Местный гиалиноз. Стромально-сосудистые дистрофии. Причины появления патологии

Рис. 11. Фибриноидное набухание.

а - фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная
волчанка); б - электронограмма: в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность
коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). х 35000 (по Гизекингу).

ные (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болез-
нях; капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите), ангионевроти-
ческие (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных ги-
пергензиях). В таких случаях фибриноидное набухание имеет распростра-
ненный (системный) характер. В качестве проявления воспаления, особенно
хронического, фибриноидное набухание возникает местно (фибриноид
в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка,
трофических язв кожи и т. д.).

В исходе фибриноидных изменений развивается некроз, замещение очага
деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз.

Значение фибриноидного набухания огромно. Оно ведет к нарушению,
а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недо-
статочность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибри-
ноидным некрозом артериол клубочков).

При гиалинозе (от греч. hyalos - прозрачный, стекловидный), или
гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются одно-
родные полупрозрачные плотные массы (гиалин) 2 напоминающие гиалиновый
хрящ. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная ди-
строфия) к гиалинозу отношения не имеет.

Гиалин - это фибриллярный белок, в образовании которого большая роль
принадлежит белкам плазмы, в частности фибрину. При иммуногистохимиче-
ском исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компо-
ненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента),
а также липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к кислотам,

щелочам, ферментам, хорошо окрашиваются кислыми красителями (эозин,
кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет,
ШИК-положительны.

Механизм гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструк-
ция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости
(плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метабо-
лическими и иммунопатолотическими процессами. С плазморрагией связаны
пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волок-
нистых структурах с последующей преципитацией и образованием белка -
гиалина. Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазмати-
ческого пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления,
некроза, склероза.

Классификация гиалиноза. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз соб-
ственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распростра-
ненным(системным) и местным.

Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мел-
кие артерии и артериолы. Ему предшествует повреждение эндотелия, аргиро-
фильных мембран и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плаз-
мой крови.

Микроскопическая картина: гиалин выпадает в субэндотелиальном про-
странстве, гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую
пластинку, ведут к истончению средней оболочки, в результате чего арте-
риолы превращаются в утолщенные плотные стекловидные трубочки с резко
суженным или полностью закрытым просветом (рис. 12).

Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наибо-
лее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, полжелудочной желе-
зе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни и гипертони-
ческих состояний (гипертонический артериологиалиноз), диабетической ми-
кроангиопатии (диабетический артериологиалиноз) и заболеваний с наруше-
ниями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий
наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функцио-
нально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования
крови.

Сосудистый гиалин - вещество гематогенной природы. В его образовании
играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные
механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, вы-
деляют 3 вида сосудистого гиалина: 1) простой, возникающий
вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы
крови; встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного те-
чения, атеросклерозе и у здоровых людей; 2) л и п о г и а л и н, содержащий
липиды и В-липопротеиды; обнаруживается чаще всего при сахарном диабете;
3) сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина
и разрушающихся структур сосудистой стенки (см. рис. 12), характерен для
болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматиче-
ских заболеваний.

Гиалиноз собственно соединительной ткани. Развивается
обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена
и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.

Микроскопическая картина: соединительнотканные пучки разбухают, те-
ряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную
массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.

Подобный механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани
особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (рев-
матические болезни). Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения

Рис. 12. Гиалиноз сосудов селезенки.

а - стенка центральной артерии фолликула селезенки представлена гомогенными гиалиноподобными
массами; 6 - фибрин среди гиалиновых масс при окраске по методу Вейгерта; в - фиксация в гиалине
иммуноглобулина класса G (антитело) иммунных комплексов; люминесцентный микроскоп; г - электро-
нограмма: массы гиалина (Г) в стенке аргериолы; Эn - эндотелий; Пр - просвет артериолы. х 15000.

в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппенди-
ците; подобен механизму местного гиалиноза в очаге хронического вос-
паления.

В качестве своеобразного исхода склероза гиалиноз имеет в основном так-
же местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных
полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе ар-
терий, при организации тромба,в капсулах(рис. 13), строме опухоли и т. д.
В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена в соединительной
ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фи-
бринозных наложений.

Внешний вид органов при гиалинозе обычно сохранен. Однако в тех слу-
чаях, когда процесс выражен резко, ткань становится бледной, плотной и по-
лупрозрачной. Гиалиноз может вести к деформации и сморщиванию органа
(например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного по-
рока сердца).

Рис. 13. Гиалиноз капсулы печени -
глазурная печень (вид сверху).

Исход в большинстве слу-
чаев гиалиноза неблагоприят-
ный, но возможно и рассасы-
вание гиалиновых масс. Так,
гиалин в рубцах, так называе-
мых келоидах, может подвер-
гаться разрыхлению и рассасы-
ванию. Обратим гиалиноз мо-
лочной железы,причем расса-
сывание гиалиновых масс про-
исходит в условиях гиперфунк-
ции желез. Иногда гиалинизи-
рованная ткань ослизняется..

Функциональное значение гиалиноза различно в зависимости от его локали-
зации, степени и распространенности. Например, в рубцах он может не причи-
нять особых расстройств. Распространенный гиалиноз, напротив, ведет к зна-
чительным функциональным нарушениям и может иметь тяжелые послед-
ствия, как это наблюдается, например, при ревматизме, склеродермии,
гипертонической болезни, диабете и других болезнях.

Гиалиноз – это появление в клетках и тканях своеобразного вещества, неоднородного по составу и механизму своего появления. Основу гиалина составляет фибриллярный белок, сюда примешивается фибрин, иммуноглобулины (иммунные комплексы), липиды. На основании различий в составе гиалина выделяют:

а) простой гиалин – основную его часть составляют белки плазмы крови, иммуноглобулины;

б) липогиалин – в его составе обнаруживают липопротеиды. Липогиалин чаще всего встречается при сахарном диабете;

в) сложный гиалин – к плазменным белкам в значительном количестве присоединяются обломки клеток, разрушенные соединительно-тканные компоненты и иммунные комплексы.

Несмотря на свою неоднородность, гиалин, различный по локализации и происхождению, обладает общими тинкториальными свойствами при окраске гематоксилин-эозином; при окраске по Ван-Гизон пикринофилен и дает ШИК положительную реакцию.

Гиалиноз правильнее относить не к дистрофиям, а к исходам дистрофий, к исходам альтерации, причем в основном – к альтерации соединительной ткани. Гиалин можно обнаружить в эпителии, в тромботических массах, а главным образом – в соединительной ткани. В зависимости от характера отложения гиалина различают: гиалиноз сосудов и гиалинизацию соединительной ткани. Гиалин по красочным свойствам похож на фибриноид. Он оксифилен, отличается гомогенностью и плотностью. Соединительная ткань, подвергавшаяся гиалинизации, напоминает по внешнему виду гиалиновый хрящ – стекловидный и полупрозрачный. Очень типична гиалинизация рубцов или рубцовых утолщений серозных покровов, капсулы внутренних органов (например, так называемая, "глазурная" селезенка, как исход перенесенного периспленита). В эпителии капли гиалина появляются в исходе белковых дистрофий (гиалиново-капельное перерождение эпителия извитых канальцев почки). В гепатоцитах при алкогольной интоксикации или при гепатите появляются "тельца Маллори" – капли гиалина в цитоплазме. По сути дела гиалиновые капли – это мертвые ультраструктуры, пропитанные белком – фокальные некрозы.

В механизме гиалиновых изменений соединительной ткани прослеживается стереотипный механизм. Он состоит в структурных изменениях соединительной ткани, которые вызывают повышение проницаемости и приводят к инсудации белков, пропитывающих измененную соединительную ткань.

Гиалинизация соединительной ткани состоит в пропитывании белками протофибрилл, раздвигании их. В гиалинизированной ткани происходит размонтировка элементарных фибрилл, но коллагеновая матрица сохраняется, клетки сдавливаются и атрофируются. Гиалинизация соединительной ткани ускоряется при извращении функции фибробластов и синтезе атипичного коллагена. Факторы, ускоряющие гиалинизацию, многочисленны: гипоксия, интоксикация, снижение содержания железа, авитаминоз С, воздействие иммунных комплексов, генетические дефекты. Гиалинизация соединительной ткани чаще всего бывает очаговой. Однако, при некоторых заболеваниях, определяемых как патология иммунитета, воздействие ИК с повреждением соединительной ткани и последующей гиалинизацией приобретает системный характер. К числу таких заболеваний относится системная склеродермия.

Гиалиноз сосудов чаще всего носит системный характер. Чаще всего он бывает в артериолах (артериолосклероз при гипертонической болезни). Гиалиноз капилляров типичен для сахарного диабета. В артериях гиалиноз наблюдается в местах расположения атеросклеротических бляшек. Местный гиалиноз сосудов наблюдается в органах, подвергающихся инволюции (яичник, тимус).

Наибольшее значение имеет системный гиалиноз сосудов при гипертонической болезни. Процесс гиалиноза в силу своей системности определяет течение гипертонической болезни, ее прогрессирование и развитие осложнений. Распространенность и степень поражения артериол определяется:

1) степенью альтерации сосудистой стенки,

2) степенью инсудации,

3) наличием присоединения иммунного повреждения при структурной дезорганизации стенки артериол и изменении антигенных свойств структур ее доставляющих.

Поэтому при гипертонической болезни различают две формы поражения сосудов.

1. Гиалиновый артериолярный склероз. Происходит спазм сосудов, повреждение гликокаликса эндотелиальных клеток, усиливается пиноцитоз, и внутренний слой сосуда становится повышенно проницаемым для плазменных белков и альфа-липопротеидов. Волокнистые структуры (базальные мембраны) находятся в состоянии мукоидного набухания. Происходит медленная инсудация с накоплением плазменных белков. Одновременно через отверстие базальных мембран во внутренний слой из среднего слоя проникают гладкомышечные клетки. Они располагаются циркулярно, образуя так называемый "внутренний мышечный слой". Идет медленное образование гиалина. Пикринофильные свежие белки становятся оксифильными. Кроме гиалина, образующегося путем инсудации (инфильтративный механизм), гиалин появляется в небольшом количестве гладкомышечных клеток, которые начинают синтезировать фибриллярные белки. Постепенно нарастает фиброз, идет коллагенизация с последующим склерозом. Такие изменения приводят к функциональной инертности артериол, сужение просветов фиксирует артериальное давление на высоком уровне, ткани этого региона испытывают состояние гипоксии из-за нарушения микроциркуляции.

2. Плазматический артериолонекроз. Возникает при быстром нарушении сосудистой проницаемости вследствие сильных и стойких спазмов (кризы). Воздействие катехоламинов и глюкокортикоидов на эндотелий приводит к некрозу. Происходят разрывы базальных мембран, фибриноидное набухание волокнистых структур. Возникает острая инсудация, плазморрагия с гибелью гладкомышечных клеток. На этом фоне идет депозиция иммунных комплексов. В составе гиалина выявляется ферритин, иммуноглобулины M и G, иммунные комплексы с АГ поврежденных структур и комплементом. Иммунное воздействие углубляет повреждение, развивается фибриноидный некроз. Белковые отложения имеют характер сложного гиалина. Так возникает плазматический артериолонекроз или острое плазматическое пропитывание. Некроз сосудистой стенки с полной облитерацией просвета сопровождается прекращением транскапиллярного обмена и приводит к гибели ткани в пораженном регионе. Итогом этого является склероз и рубцевание с облитерацией сосуда и рубцовым склерозом паренхимы. Такие изменения представляют собой морфологический субстрат злокачественной формы гипертонической болезни.

Подробности

Мезенхимальные дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строе органов и стенках сосудов. При нарушениях обмена в соединительной ткани, преимущественно, в ее межклеточном веществе, накапливаются продукты метаболизма, которые могут приноситься с кровью и лимфой, быть результатом извращенного синтеза или появляться в результате дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани.

1. Стромально-сосудистые диспротеинозы

С дистрофиям такого типа относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.

Нередко мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. В основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия ), деструкция элементов соединительной ткани и образование белково-полисахаридных комплексов. Амилоидоз отличается тем, что в состав образующихся комплексом входит аномальный белок, который синтезируют амилоидобласты.

1) Мукоидное набухание

Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания прежде всего глюкуроновой кислоты. Так как гликозаминогликаны обладают повышенными гидрофильными свойствами, их накопление обуславливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате к ГАГ примешиваются белки плазмы (в основном, глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.

Микроскопия : основное вещество базофильное. Возникает феномен метахромазии – изменение состояния основного межуточного вещества из-за изменения рН с накоплением хромотропных веществ. Коллагеновые волокна набухают, обычно сохраняют пучковое строение. Становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы.

Изменения могут сопровождаться появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.

Такой тип набухания встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде, эпикарде, то есть там, где хромотропные вещества встречаются и в норме (однако при патологии их количество резко возрастает).

Внешний вид: ткань или орган сохранены.

Причины : гипоксия, инфекционные и аллергические заболевания, ревматические болезни, атеросклероз, эндокринопатия и т.д.

Исход : двоякий. Либо полное восстановление ткани, либо переход в фибриноидное набухание.

2) Фибриноидное набухание.

Глубока и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образование фибриноида. Фибриноид – сложное вещество, в состав входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови, а также клеточные нуклеопротеиды. Обязательным компонентом является фибрин.

Микроскопия : пучки коллагеновых волокон, пропитанные плазмой, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые прочные эозинофильные соединения. Метахромазия тканей не выражена или выражена слабо (так как ГАГ основного вещества деполимеризованы).

Внешний вид : внешне органы и ткани мало изменяются.

Причины : чаще всего это проявление инфекционно-аллергических, аутоиммунных и ангионевротических реакций. В таких случаях набухание носит системный характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно, хроническом.

Исход: характеризируется развитием фибриноидного некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом.

Такое набухание ведет к нарушению, иногда к прекращению функции органа.

3) Гиалиноз

В соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы, напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань при этом уплотняется.

В развитии гиалиноза ведущую роль играют деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующей преципитацией и образованием гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз может развиваться в исходе различных процессов: плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, воспаления.

Различают:

А) гиалиноз сосудов

Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждения эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плазмой крови.

Микроскопия : гиалин обнаруживается в субэндотелиальном пространстве6 он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в фиале артериолы превращаются в утолщенные стеклянные трубки с резко суженным или полностью закрытым просветом.

Такой гиалиноз носит системный характер, однако6 наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе., коже. Характерен для гипертонической болезни, диабетической микроангиопатии и заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей (отражает функционально-морфологические особенности этого органа – депонирование крови).

Сосудистый гиалин – вещество преимущественно гематогенной природы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют:

- простой сосудистый гиалин

Возникает вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, Такой тип гиалина чаще встречается у пациентов с доброкачественной гипертензией, атеросклерозе, а также у здоровых людей.

- липогиалин

Содержит липиды и бета-липопротеиды. Такой тип гиалина часто обнаруживается при сахарном диабете.

- сложный гиалин

Строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки. Такой гиалин характерен для пациентов с иммунопатологиями, например, с ревматическими заболеваниями.

Б) гиалиноз собственно соединительной ткани

Развивается, как правило, в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.

Имеет большое клиническое значение гиалиноз миометрия. После выполнения Кесарево сечения на матке остается рубец, на границе с мышцей в клетках откладывается гиалин. Если женщина будет рожать второго ребенка естественным путем, то произойдет разрыв.

Микроскопия : соединительнотканные пучки теряют фибриллярность, а клеточные элементы превращаются в хрящеподобную массу.

Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в очаге хронического воспаления. Гиалиноз как исход склероза имеет, в основном, местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе.

Внешний вид : при выраженном гиалинозе внешний вид органов изменяется. Гиалиноз артериол и мелких артерий ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа. При гиалинозе собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой, полупрозрачной.

Исход : в большинстве случаев неблагоприятный, однако, возможно и рассасывание гиалиновых масс.

4) Амилоидоз

Сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов амилоида.

Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентном которого являются фибриллярные белки (F-компонент, синтезируется амилоидобластами). Они образуют фибриллы. Фибриллярные белки амилоида неоднородны:

а) AA белок: неассоциированный с иммуноглобулинами, образующийся из своего сывороточного аналога – белка SAA

б) AL белок: ассоциированный с иммуноглобулинами, его предшественником являются легкие цепи иммуноглобулинов

в) AF белок: в его образовании участвует преальбумин

г) ASC 1 белок – белок, предшественником которого также является преальбумин

Эти фибриллярные белки входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Этот плазменный компонент (Р-компонент) амилоида представлен палочковидными структурами.

И F, и P-компоненты обладают антигенными свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения в хондроитин-сульфатами ткани, а к образующемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки», среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы. Все связи в амилоиде очень прочные, поэтому на него не действуют ферменты организма.

Классификация амилоидоза основывается на возможных причинах, специфике фибриллярных белков, распространенности, клинических проявлениях.

А. По причинам возникновения:

Первичный (идиопатический) амилоидоз

Для него характерно: отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей – ССС, скелетных и гладких мышц, нервов и кожи; склонность к образованию узловатых отложений, непостоянство красочных реакций амилоидного вещества

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз

Наследственный амилоидоз с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).

Вторичный (приобретенный) амилоидоз

В отличие от других форм развивается как осложнение, а не как самостоятельная болезни. К такому амилоидозу приводят хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, туберкулез, остеомиелит, злокачественные новообразования, ревматические болезни.

Такой амилоидоз, как правило, генерализован и встречается наиболее часто.

Старческий амилоидоз

Типичны поражения сердца, артерий, головного мозга, островков Лангерганса. Эти изменения обуславливают физическую и психическую старческую деградацию. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы, хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз.

Б. По специфике фибриллярных белков:

AL-амилоидоз

Включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы, злокачественные лимфомы и др.

Всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов.

AA-амилоидоз

Охватывает вторичный амилоидоз и болезни Маккла и Уэльса. Также генерализован, но преимущественно поражает почки.

AF-амилоидоз

Наследственный, представлен семейной амилоидной нефропатией. Поражаются, главным образом, периферические нервы.

ASC 1 -амилоидоз

Старческий генерализованный или системный с преимущественным поражением сердца и сосудов.

В. По распространенности

- генерализованная форма

Первичный амилоидоз, амилоидоз при “плазмоклеточной дискразии” (AL), вторичный амилоидоз и некоторые типы наследственного (AA), старческий системный амилоидз (ASC 1).

Локальный амилоидоз

Объединяет ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз.

Г. По клиническим проявлениям

- кардиопатический

Чаще встречается при первичном и старческом системном амилоидозе.

- нефропатический

При вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса.

- нейропатический

Как правило, имеет наследственный характер.

Гепатопатический

Эпинефропатический

- смешанный

Вторичный амилоидоз.

APUD-амилоидоз

Развивается в органах APUD системы при развитии в них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.

Морфо- и патогенез амилоидоза

Иногда функцию амилоидобластов выполняют макрофаги, плазматические клетки, фибробласты и т.д. При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кардиомиоциты, гладкомышечные клетки, кератиноциты.

При вторичном амилоидозе (исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии») мутации и появление амилоидобластов можно связать длительной антигенной стимуляции.

Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и при амилоидозе опухолей обусловлено опухолевыми мутагенами.

При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и различаются составы амилоидных белков. Вероятно, имеют место подобные механизмы и при старческом амилоидозе.

Поскольку антигены белка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами, мутирующие клетки не распознаются и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что приводит к прогрессированию амилоидоза.

Образование амилоидного белка может быть связано с:

Ретикулярными волокнами (периретикулярный амилоидоз)

Амилоид выпадает по ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов. Характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз).

Коллагеновыми волокнами (периколлагеновый)

Амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).

Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен. Лучше всего изучен патогенез AA – и AL-амилоидоза.

При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг предшественника фибриллярного белка амилоида – белка SAA, который синтезируется в печени. Синтез SAA стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению SAA в крови. В этих условиях макрофаги не осуществляют полную деградацию SAA, и из его фрагментов и инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Эту сборку стимулирует амилоидстимулярующий фактор – АСФ, который обнаруживается в тканях в предамилоидной стадии.

Итак, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет магрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез SAA,она же участвует в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов белка.

При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Возможны два механизма образования AL-фибрилл: 1) нарушение деградации легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации а фибриллы; 2) появление легких цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах.

Синтез амилоидных фибрилл может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины.

Соответственно, с извращенной функцией лимфоидной системы связано появление амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов – предшественника амилоидных фибрилл.

Макро- и микроскопия

Внешний вид органов зависит от степени процесса, Если отложения небольшие, внешний вид органа мало изменен. При выраженном амилоидозе орган увеличивается, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет восковидный, сальный вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (саговая селезенка - плотная, увеличена, на разрезе полупрозрачные зерна) или равномерно по всей пульпе (сальная селезенка - увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе).

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в стреме. Почки становятся плотными, большими, сальными. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание.

В печени отложение амилоида наблюдается по ходу ретикулярной стромы долек. В стенках сосудов, протоков, соединительной ткани портальных трактов. Гепатоциты сморщиваются и погибают. Печень увеличена, плотная, выглядит сальной.

В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение ведет к амилоидной кардиомегалии. Сердце становится плотным, сальным.

Исход амилоидоза неблагоприятный.

2. Стромально-сосудистые липидозы

Возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.

Нейтральные жиры – лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запас организма.

Ожирение – увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке. средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она в норме отсутствует, например, в строме миокарда, поджелудочной железе.

Классификация основывается на различных принципах:

А. По этиологическому признаку:

Первичная форма

Его причина неизвестна, поэтому его называют идиопатическим.

Вторичная форма

Представлено следующими видами:

Алиментарное, причина которого – гиподинамия и несбалансированное питание

Церебральное, развивающееся при травме, опухолях, ряде нейротропных инфекций

Эндокринное-синдромы Иценко-Кушинга, Фрелиха

Наследственное – синдром Лоренса-Муна-Бидля, болезнь Гирке

Б. По внешним проявлениям:

Симметричный тип

Жиры откладываются равномерно в разных частях тела.

Накопление в подкожной клетчатке лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез.

Жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука

В области бедер и голеней

В. По превышению массы тела:

I степень – 20-29% избыточной массы тела

II степень – 30-49%

III степень - 50-99%

IV степень – 100% и более

Г. По характеристике морфологических изменений

Учитывают число адипоцитов и их размер.

Гипертрофический тип

Жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные. Число адипоцитов не меняется. Адипоциты малочувствительны к инсулину, но высокочувствительны к липолитическим гормонам.

Гиперпластический тип

Число адипоцитов увеличивается. Функция адипоцитов не нарушена, метаболические изменения отсутствуют, течение болезни доброкачественное.

Причины и механизмы развития

Большое значение имеют несбалансированное питание, гиподинамия, нарушение ЦНС, эндокринной регуляции, наследственные факторы.

Непосредственный механизм ожирения лежит в нарушении равновесия липогенеза и липолиза в жировой клетке в пользу липогенеза.

Исход : редко бывает благоприятным.

Нарушения обмена холестерина и его эфиров.

Такие нарушения лежат в основе атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются и холестерин и его эфиры, но и бета-липопротеиды низкой плотности, и белки плазмы крови, чему способствует повышение сосудистой проницаемости.

Накопление ведет к деструкции интимы.

В результате в интиме образуется жиробелковый детрит, разрастается соединительная ткань, формируется фиброзная бляшка, сужающая просвет сосуда.

3. Стромально-сосудистые углеводные дистрофии

Могут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов.

Ослизнение тканей – дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопротеидов. Хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и накапливаются в межуточном веществе. В отличие от мукоидного набухания при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их – звездчатыми.

Причина : чаще всего вследствие дисфункции эндокринных желе, истощения (например, микседема, слизистый отек, ослизнение соединительных тканей при кахексии).

Исход : процесс может быть обратимым, однако его прогрессирование приводит к колликвации и некрозу.

Гиалиноз артериол - характернейшее явление в патологической картине гипертонической болезни.

Гиалиновые массы откладываются во внутренней оболочке артериол под эндотелиальным покровом между внутренним и наружным листками эластической пластинки; средняя мышечная оболочка сосудов оттесняется гиалиновыми массами кнаружи. Отложение гиалиновых масс приводит к сильному утолщению стенок сосуда, сужению сосудистого просвета, а иногда и к полному его закрытию. Возможно, что гиалин образуется в стенках сосуда в результате коагуляции жидкой белковой массы, поступающей во внутренние слои сосуда из кровеносного русла. С этой точки зрения гиалиноз можно рассматривать как исход белкового пропитывания. Гиалиновые массы более гомогенны и плотны. Реактивных явлений вокруг скопившихся в стенках сосудов гиалиновых масс обычно не наблюдается.

Гиалиноз артериол встречается не только у больных гипертонией. В большом числе случаев и в слабой форме он может быть найден у людей пожилого возраста, не страдавших гипертонической болезнью. Гиалиноз артериол поражает различные сосудистые области далеко не одинаково. В наибольшей мере он бывает выражен в артериях селезенки, притом не только у больных гипертонией, но и у пожилых людей с нормальным давлением. Очень часто и в выраженной степени он встречается при гипертонической болезни в сосудах почек, надпочечников, поджелудочной железы. Если гиалиноз артериол почек при гипертонической болезни встречается в 97% случаев, то среди нормотоников он наблюдается только у 2%. Следовательно, гиалиноз почечных артериол является феноменом, достаточно характерным для гипертонии.

Белковые массы, поступающие в толщу сосудистых стенок при гипертонии, могут в дальнейшем подвергаться рассасыванию. Таким образом, белковое пропитывание на первых порах, если оно не достигло большой степени, есть процесс обратимый. Это чрезвычайно важное для обстоятельство должно послужить дополнительным стимулом к энергичному лечению гипертоников.

Но чаще всего белковое пропитывание и гиалиноз артериол при гипертонии сопровождаются деструктивными и склеротическими изменениями. Артериолосклероз есть обычный исход более поздних стадий повышенного давления. Он приводит к последующим расстройствам кровоснабжения и питания тканей и органов, еще более сильно суживая кровеносное русло в дополнение к тому сужению, которое создается в результате гипертонического изменения тонуса сосудов.

Белковое пропитывание и гиалиноз артериол часто можно наблюдать при гипертонии одновременно, причем в разных органах эти изменения могут находиться в различных фазах своего развития, то более свежих, то более поздних. Это говорит, что плазматическое пропитывание, гиалиноз и артериолосклероз - формы одного процесса, протекающие в виде повторных вспышек, «причем каждый раз в процесс вовлекаются все новые участки артериальной сети». В одних органах наблюдается главным образом гиалиноз, в других - плазматическое пропитывание, в третьих - их сочетание.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Большая частота изменений почек при гипертонической болезни, особенно в ее поздней стадии, делает понятным то...
В какой мере в реакции повышения давления со стороны надпочечников принимает участие их корковый слой,...
Гипертония сопровождается некоторыми нарушениями углеводного обмена. Одним из элементарных показателей этих нарушений может служить наклонность...

В настоящее время какие только болезни не встречаются в медицине. Исключение не составляют и заболевания соединительной ткани, в частности гиалиноз. Это разрастание в соединительной ткани гиалина, образующего плотные массы, что напоминают хрящ. Эта патология наблюдается при различных болезнях, например, гипертонии, красной волчанке, атеросклерозе, сахарном диабете и так далее. Она характеризуется увеличением проницаемости сосудов и тканей организма, а также пропиткой тканей белками плазмы. При этом сосуды человека имеют суженный просвет и напоминают по своему строению плотные трубочки. Этот процесс необратим, но в некоторых случаях возможно частичное рассасывание гиалина. В ряде случаев эта патология может быть отнесена к физиологическому процессу организма в пожилом и зрелом возрасте. Это может быть, например, гиалиноз сосудов селезенки и прочее.

Определение проблемы

Гиалиноз является патологией, при которой в стенках сосудов и соединительной ткани откладывается гиалин (фибриллярный белок) в виде плотных полупрозрачных масс. Гиалин, представляющий собой белок, имеет в своем составе фибрин, плазменные белки, липиды и иммуноглобулины. Он не подвергается воздействиям кислот, ферментов и щелочей. В настоящее время гиалиноз - это заболевание, которое очень распространено и наблюдается у большей части людей преклонного возраста, что имеют гипертонию, гипертензию или сахарный диабет. В большей степени поражаются сосуды, соединительная ткань страдает в меньшей степени. При этой патологии ткань уплотняется, поэтому недуг относят к разновидности склероза.

Возникновение и развитие патологии

Морфогенез гиалиноза является очень сложным и зависит от вида патологии (сосудов, соединительной ткани или серозных оболочек). Главным в его образовании служит разрушение клеток волокнистых структур и негерметичность сосудов в результате патологических процессов в иммунной и нервной системе, метаболизме. При этом из гладкомышечных клеток стенок сосудов образуется гиалин. В большинстве случаев может появиться как следствие разных заболеваний: гипертонии, ревматизма, воспалительных процессов, некроза или склероза. Как результат склероза данная патология образуется в рубцах и спайках, стенках сосудов или участвует в появлении тромбов. Происходит это из-за нарушений обмена веществ в соединительной ткани. Существует также , при котором капсула увеличивается в объеме и пропитывается белками.

Сосудистый гиалиноз

Этой патологии подвергаются небольшие артерии и ареолы. Возникает она в результате разрушения эндотелия и мембран клеток, что выстилают стенки сосудов. При этом происходит утончение оболочек сосудов, они превращаются в утолщенные трубочки со суженным или закрытым просветом. Этот процесс чаще всего наблюдается в головном мозге, почках, ПЖЖ и Характерно такое проявление при гипертонии, сахарном диабете и нарушениях иммунной системы человека. Как физиологический процесс протекает у пожилых людей в селезенке.

Виды сосудистого гиалиноза

В медицине принято выделять три разновидности гиалиноза сосудов:

Простой, характеризующийся возникновением из-за выхода плазмы из кровеносного русла. Часто это явление наблюдается при атеросклерозе и гипертонии.
Липогиалин, что имеет в составе липиды и свойственен людям, которые страдают сахарным диабетом.
Сложный гиалиноз, что состоит из иммуноглобулина, фибрина и характерен для людей с заболеваниями иммунной системы, ревматизмами.

В результате гиалиноза развивается при гипертонии становятся сморщенными и имеют мелкозернистую поверхность.

Последствия

При сосудистом гиалинозе последствия являются необратимыми, поэтому прогноз неблагоприятный. Патология приводит к деформации и атрофии органа, в результате этого развивается его недостаточность, появляются кровоизлияния (инсульт). В случае гиалиноза соединительной ткани возможно частичное рассасывание гиалина, поэтому в какой-то мере патологический процесс может быть обратимым. Относится это, например, к молочным железам. Эта патология также может приводить к недостаточности органа. Что касается рубцов, то здесь не наблюдаются особые расстройства, а только косметический дефект.

Клиническая картина

Сосудистый гиалиноз клинически не проявляется, исключением является поражение сосудов глазного дна, которое можно определить при помощи офтальмоскопии. Мелкие артерии при этом выглядят утолщенными и изогнутыми. Соединительная ткань, что поражена этим недугом, плотная, неэластичная, кремового оттенка. Хорошо это просматривается в келоидных рубцах и сердечных клапанах. При поражении серозных оболочек наблюдается утолщение ткани, она приобретает молочный оттенок. Если существует или печени, то эти органы будут выглядеть так, как будто их облили сахарной глазурью. В этом случае заболевание будет именоваться глазурной селезенкой или глазурной печенью.

Невидимая картина патологии

При данной патологии наблюдается утолщение стенок артерий из-за скопления в них гиалиновых масс, которые закрывают частично или полностью просвет. При этом почечные клубки замещаются этой массой. При патологиях соединительной ткани и серозных оболочек просматривается наличие гиалиновых масс с гликопротеидами крови. Сужение просвета сосудов приводит к баротравме, которая не предотвращается сокращением ареолы, поскольку она потеряет эту способность. Это ведет к пропитыванию участков ткани, которая снабжается кровью, плазмой, поэтому она утрачивает свою функцию. Таким образом, постепенно развивается гиалиноз почечных клубков, появляется хроническая почечная недостаточность и ретинопатия, что ведет к полной слепоте. Поскольку гиалиноз - это и патология в соединительной ткани, если она возникает в клапанах сердца, это способствует их деформации и ведет к их недостаточности. Патология серозных оболочек чаще всего выявляется при операциях или аутопсии. Если она обнаруживается в селезенке или печени, это может приводить к наполнению этих органов кровью, растяжению их капсулы и появлению болевых ощущений. В ткани довольно часто откладываются липоиды и соли в результате ее распада на несложные химические соединения.

Диагностика

Для выявления гиалина производят окрашивание эозином, при этом он будет иметь розовый цвет. Окраска по Ван Гизону будет иметь результат в зависимости от возраста пациента (от желтого до красного цвета). Здесь красителями выступают фуксин и пикриновая кислота. О появлении гиалина в мертвой ткани свидетельствуют тромботические массы и воспалительный экссудат. С целью диагностики проводят гистологические исследования, при этом гиалиноз наблюдается в соединительной ткани. Происходит некроз тканей, что нередко сопровождается разрывом сосудистой стенки, появлением кровоизлияний и тромбозов. Под микроскопом можно обнаружить набухание атрофию клеток, потерю эластичности сосудов, уплотнение органов, изменение их окраски. Внешне ткани, что поражены гиалинозом, не изменены.

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать физиологический гиалиноз, который появляется в результате старения организма, и патологический процесс. На этот недуг также похоже превращение отмерших тканей и продуктов секреции. Необходимо помнить о том, что патологические процессы в матке и молочных железах являются обратимыми, так как функции этих органов усиливаются.

Прогноз

Исходом сегментарного гиалиноза является почечная недостаточность. В редких случаях наблюдается нефротический синдром, который передается по наследству. Нефрит часто сочетается с патологиями развития почек. Дети, в основном, умирают из-за недостаточности этого органа.

Таким образом, гиалиноз - это изменения в соединительной ткани, которые приводят к патологиям и являются следствием различных заболеваний. Также этот процесс наблюдается при старении организма и носит физиологический характер.