Основные достижения современной хирургии. Современные проблемы науки и образования Общая и абдоминальная хирургия

Введение

Глава 1. Решение основных проблем в хирургии до периода великих открытий

1 Основные этапы развития хирургии

2 Асептика и антисептика древности

3 Анестезиология в древние времена

4 Переливание крови (эмпирический и анатомо-физиологический периоды развития)

Глава 2. Решение основных проблем в хирургии, начиная с периода великих открытий (XIX-XX вв.)

1 Асептика и антисептика XIX века. Современная асептика

2 Анестезиология

2.1 Рождение анестезиологии

3 Переливание крови

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность исследования.

Актуальность выбранной темы заключается в том, что история хирургии не ограничивается изучением только ее прошлого. Развитие хирургии, как науки продолжается до сих пор, но

история основных проблем хирургии - отдельный интереснейший ее раздел, заслуживающий большого внимания. Историю хирургии можно написать во многих томах в виде интригующего триллера, где порой комичные ситуации соседствуют с полными трагизма событиями, причем печальных, трагичных фактов в развитии хирургии было, безусловно, больше. История медицины - отдельная специальность, которую преподают в вузах. Но начать знакомство с хирургией и её основными проблемами, такими как - асептика и антисептика, анестезиология и переливание крови, без упоминания об их истории и развитии просто невозможно. Поэтому в данной курсовой работе сделан акцент на наиболее важные принципиальные открытия и события, значительно повлиявшие на дальнейшее развитие хирургии и всей медицины.

Возникновение хирургии относится к самым истокам человеческого общества. Начав охотиться, трудиться, человек столкнулся с необходимостью залечивания ран, обезболивания, извлечения инородных тел, остановки кровотечения и других хирургических манипуляций. Хирургия - наидревнейшая медицинская специальность. В то же время она вечно молода, так как немыслима без использования новейших достижений человеческой мысли, прогресса науки и техники.

Цель работы.

Целью работы стало рассмотрение основных вопросов в хирургии: асептики и антисептики, анестезиологии, переливания крови. Для достижения поставленной цели нам предстояло решить следующие задачи:

ознакомиться с многовековой историей основных проблем хирургии

проанализировать основные вопросы асептики и антисептики, начиная с древних времён

рассмотреть такие важные вопросы в хирургии, как анестезиология и наркоз, а также их историю

убедиться в том, что такой процесс, как переливание крови, выполняет одну из основных ролей в хирургии с недавних времён и до сих пор.

Глава 1. Решение основных проблем в хирургии до периода великих открытий

.1 Основные этапы развития хирургии

Развитие хирургии можно представить в виде классической спирали, каждый виток которой связан с определенными важнейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины. История хирургии состоит из 4 основных периодов:

■ Эмпирический период, охватывающий время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры.

■ Анатомический период - с конца XVI до конца XIX века.

■ Период великих открытий конца XIX - начала XX века.

■ Физиологический период - хирургия XX века.

1.2 Асептика и Антисептика древности

Значение антисептики и асептики в развитии хирургии переоценить невозможно. Именно они позволили расширить объем оперативных вмешательств и проникнуть хирургии во все области человеческого тела. До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

■ эмпирический период (период применения отдельных научно не обоснованных методов),

■ долистеровская антисептика XIX века,

■ антисептика Листера,

■ возникновение асептики,

■ современная асептика и антисептика.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Первые, как мы теперь называем «антисептические методы», можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры.

■ Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

■ Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

■ Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.

Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались значительно позже - лишь в середине XIX века.

1.3 Анестезиология в древние времена

Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезболивание считалось невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии.

Современные историки медицины полагают, что первые методы анестезии возникли еще на заре развития человечества. Разумеется, тогда было принято действовать просто и грубо: например, вплоть до XVIII века общий наркоз пациент получал в виде сильного удара дубинкой по голове; после того, как он терял сознание, врач мог приступать к операции.

В Китае и Индии опиум долгое время был неизвестен, однако там довольно рано открыли чудесные свойства марихуаны. Во II веке н.э. знаменитый китайский врач Хуа То во время операций давал пациентам в качестве анестезии изобретенную им смесь вина и растертой в порошок конопли.

Цивилизация древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах. В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древней Греции, Риме, Китае, Индии.

В Египте и Сирии знали оглушение путем сдавливания сосудов шеи и применяли это при операциях обрезания. Был испытан смелый метод общего обезболивания путем кровопускания до наступления глубокого обморока вследствие анемии мозга. Аурелио Саверино из Неаполя (1580-1639),чисто эмпирически, рекомендовал для достижения местного обезболивания натирание снегом за 15 мин. до операции.

Тем временем на территории еще не открытой Колумбом Америки местные индейцы активно использовали в качестве анестезии кокаин из листьев растения кока. Достоверно известно, что инки в высокогорных Андах использовали коку для местной анестезии: местный знахарь жевал листья, а потом капал насыщенной соком слюной на рану пациента, чтобы облегчить его боль.

Когда люди научились производить крепкий алкоголь, анестезия стала более доступна. Многие армии стали брать с собой в поход запасы спиртного, чтобы давать его в качестве обезболивающего раненым солдатам. Не секрет, что этот метод анестезии до сих пор используется в критических ситуациях (в походах, во время катастроф), когда нет возможности использовать современные препараты.

В редких случаях врачи пытались использовать в качестве анестезии силу внушения, например, погружали пациентов в гипнотический сон.

Ларрей,г лавный хирург наполеоновской армии, (1766-1842) ампутировал конечности у солдат на поле боя без боли, при температуре -29 градусов по Цельсию. В начале 19-го века, японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, состоящий из смеси трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконитин. Под таким обезболиванием удавалось успешно ампутировать конечности, молочную железу, проводить операции на лице. 19-й век был веком промышленной революции и преобразованием феодальной формации в капиталистическую. Это был век великих научных открытий. Идея обезболивания принадлежит не одному человеку. Дэви, изучая закись азота, обнаружил, что она оказывает своеобразное веселящее действие, поэтому он назвал ее "веселящим газом" и высказал предположение, что она может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Однако, он был химиком, а врачи были еще не готовы к такому открытию. Англичанин Генри Хикмен (1800-1830) первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих экспериментах Хикмен изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и влияния на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) специальными мехами, а для восстановления работы сердца- электрический ток. Однако его предложения были отвергнуты современниками. В состоянии глубокой депрессии, Хикмен скончался в 30-летнем возрасте.

Столь же трагична судьба Хораса Уэлса, который в 1844 г испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 успешных наркозов при удалении зубов. Однако, отсутствие знаний о клинике и механизмах действия наркоза, а также- обычное невезение привело к тому, что официальная демонстрация этого метода оказалась неудачной. Наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован - типичный пример того, как неграмотное и неумелое использование ценного метода приносит не пользу, а вред. Уэлс в 1848 г. покончил жизнь самоубийством.

На 2 года раньше Уэлса, наркоз при удалении опухоли головы применил Лонг, однако, он не оценил важности своего открытия и сообщил о нем лишь спустя 10 лет. Поэтому справедливо считать днем открытия наркоза 16 октября 1846 г., когда другой зубной врач из Филадельфии -Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Этот день считается днем анестезиолога.

1.4 Переливание крови

История переливания крови своими корнями уходит вглубь веков. Люди издавна оценили значение крови для жизнедеятельности организма, и первые мысли о применении крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. В древности в крови видели источник жизненной силы и с ее помощью искали исцеления от тяжелых болезней. Значительная кровопотеря служила причиной смерти, что неоднократно подтверждалось в ходе войн и стихийных бедствий. Все это способствовало возникновению идеи о перемещении крови из одного организма в другой.

Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В ней можно выделить три основных периода:

■ эмпирический,

■ анатомо-физиологический,

■ научный.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым длительным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови с лечебной целью. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада баранов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочинениях древнегреческих поэтов есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка с целью омоложения.

Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628 г. законов кровообращения. С этого момента благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.

В 1666 г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр успешно перелил с помощью серебряных трубочек кровь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой манипуляции у человека. Р. Лоуэру принадлежит приоритет первых опытов по внутривенному вливанию лечебных растворов. В вены собакам он вводил вино, пиво и молоко. Полученные хорошие результаты от переливания крови и введения некоторых жидкостей позволили Лоуэру рекомендовать их применение у людей.

Попытки произвести переливание крови возобновились лишь в конце XVIII века. А в 1819 г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузии, которым он пользовался для лечения обескровленных рожениц. Всего он со своими учениками произвел 11 переливаний крови, причем кровь для переливания забиралась у родственников пациентов. Уже в то время Блендель заметил, что в некоторых случаях при гемотрансфузии у больных возникают реакции, и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекратить. При вливании крови Блендель использовал подобие современной биологической пробы.

Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считаются Матвей Пэкэн и С. Ф. Хотовицкий. Они в конце XVIII - начале XIX века детально описали технику переливания крови, влияние перелитой крови на организм больного.

В1830 г. московский химик Герман предложил внутривенно вливать подкисленную воду для лечения холеры. В Англии врач Латта в 1832 г. во время эпидемии холеры произвел внутривенное вливание раствора поваренной соли. Эти события стали началом применения кровезамещающих растворов.

хирургия асептика анестезиология кровь переливание

Глава 2. Решение основных проблем в хирургии, начиная с периода великих открытий (XIX-XX вв.)

.1 Асептика и Антисептика

.1.1 Долистеровская антисептика. Антисептика Листера. Возникновение асептики

ДОЛИСТЕРОВСКАЯ АНТИСЕПТИКА XIX ВЕКА

В середине XIX века еще до трудов Дж. Листера ряд хирургов стал использовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н.И. Пирогов.

а) И. Земмельвейс

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре).

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был помещен в психиатрическую лечебницу, а затем, по печальной иронии судьбы, в 1865 г. умер от сепсиса, вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.

б) Н.И. Пирогов

Н.И. Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был в полшаге от создания учения об антисептике. Еще в 1844 г. Пирогов писал: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление» (miasma -- загрязнение, греч.). Н.И. Пирогов почтительно отнесся к трудам И. Земмельвейса и сам, еще до Листера, применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирт, сернокислый цинк).

Работы И. Земмельвейса, Н.И. Пирогова и других не могли совершить переворот в науке. Такой переворот мог быть осуществлен только при помощи метода, основывающегося на бактериологии. Появлению листеровской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863 г).

АНТИСЕПТИКА ЛИСТЕРА

В 60-е гг. XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», в которой были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в полном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

■ распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

■ обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

■ обработка тем же раствором операционного поля;

■ использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики.

Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Особую роль в распространении листеровской антисептики в России сыграли Н.И. Пирогов, П.П. Пелехин и И.И. Бурцев.

Н.И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал «antiseptica в виде впрыскиваний» .

Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознакомился с трудами Листера, стал горячо проповедовать антисептику в России. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России. Нужно сказать, что такие работы были и раньше, но они долго не выходили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов.

Иван Иванович Бурцев - первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в России в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И. И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.

Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисептическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга заставляло порой хирургов усомниться и в ценности самого метода.

Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод «листерированием». Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько микробы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисептике постепенно пришла асептика.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСЕПТИКИ

Успехи микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха выдвинули ряд новых принципов в основу профилактики хирургической инфекции. Главным из них было не допускать загрязненности бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух ученых: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса - коробки, до сих пор использующейся для стерилизации - бикс Шиммельбуша.

На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

Для стерилизации перевязочного материала-использовалась прежде всего высокая температура. Р. Кохом (1881 г.) и Э. Эсмархом был предложен метод стерилизации текучим паром. В то же время в России Л.Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.

В том же 1884 г. А.П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был пар солевого раствора, кипевшего при 108С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга принадлежит российским хирургам М.С Субботину и Л.Л Левшину, создавшим по существу прообраз современных операционных. Н.В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязненности операций.

После сказанного выше, да и зная современное положение дел, весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887 г.): «Вооруженный антисептическим методом, я готов делать операцию в железнодорожной уборной», но оно еще раз подчеркивает огромную историческую значимость листеровской антисептики.

Результаты асептики были столь удовлетворительными, что применение антисептических средств стало считаться излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено.

СОВРЕМЕННАЯ АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран.

Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали использоваться для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.

В результате распространения асептического и антисептического методов тот же Теодор Бильрот, еще недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сейчас самый рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность по России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. - 2,1%.

В современной асептике и антисептике широко используются термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

Асептика - это метод хирургической работы, предупреждающий попадание микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, которые будут с ней соприкасаться. Основной закон асептики - «все, что приходит в соприкосновение с раной должно быть свободно от бактерий, т. е. стерильно».

Антисептика - это единый лечебно-профилактический комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение их жизнеспособности, опасности проникновения в окружающие ткани и другие среды организма, а также на снятие интоксикации, повышение иммунно-биологической активности больного организма и его реактивности.

Современная хирургическая антисептика неразрывно связана с асептикой и объединяется с ней в одну общую систему. В зависимости от принципуа действия различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

2.2 Анестезиология

Обезболивание и предупреждение нежелательного воздействия хирургического вмешательства достигаются с помощью местной анестезии (обезболивание с сохранением сознания) или наркоза (обезболивание с временным выключением сознания и рефлексов).

Анестезиология - это наука об обезболивании и методах зашиты организма больного от чрезвычайных воздействий операционной травмы (боли).

Общее обезболивание, или наркоз, - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры.

Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое средство накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические свойства клеток, и пару тает их функцию, что вызывает состояние наркоза,

В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912), наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.

Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931), наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению наркотического сна.

Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркотического сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. К действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга (ПА Анохин).

Задачи анестезиологии

За годы своего существования обезболивание проделало огромный путь от прикладных умений по обеспечению безболезненного проведения операций до науки, которая контролирует и регулирует жизненно важные функции организма в течении операционного и послеоперационного периодов.

В современных условиях анестезиолог является одновременно и врачом консультантом, и врачом, оказывающим первичную помощь. Работу анестезиолога можно считать консультативной потому, что для достижения главной цели анестезии - обеспечения безопасности комфорта больного во время операции - обычно отводится очень немного времени (минуты или часы). Так как анестезиолог отвечает за все "нехирургические" аспекты состояния больного в периоперационный период, то он является еще и врачом, оказывающим первичную помощь. Концепция "капитана корабля", согласно которой хирург ответствен за любой аспект ведения больного в периоперационном периоде, включая анестезию, более не имеет под собой оснований. Хирург и анестезиолог должны действовать совместно и эффективно, и оба ответственны скорее перед больным, чем друг перед другом. Больные могут сами выбирать анестезиологов, но их выбор обычно ограничен медицинским штатом данного лечебного учреждения, предпочтениями хирурга (если таковые существуют) или анестезиологами, дежурящими в определенный день по графику.

2.2.1 Рождение анестезиологии

а) Дата рождения анестезиологии

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать эфир при экстракции зубов.

октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (!) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считается датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечается как день анестезиолога.

б) Первый наркоз в России

февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвел профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А.М. Филамофитский и Н.И. Пирогов.

Н.И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения эфира (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принадлежат слова: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847 г.).

РАЗВИТИЕ НАРКОЗА

а) Введение новых веществ для ингаляционного наркоза

В 1947 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон применил хлороформный наркоз.

В 1895 г. стал применяться хлорэтиловый наркоз. В 1922 г. появились этилен и ацетилен.

В1956 г. вошел в анестезиологическую практику фторотан, в 1959 г. - метоксифлюран.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяются галотан, изофлуран, энфлуран.

б) Открытие препаратов для внутривенного наркоза

В 1902 г. В. К. Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедо-налом. В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин.

В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован пернок-тон - первое наркотическое средство барбитурового ряда.

В 1934 г. открыт тиопентал-натрия - барбитурат, до сих пор широко использующийся в анестезиологии.

В 60-х гг. появились оксибутират натрия и кетамин, также применяющиеся до сих пор.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (бриетал, пропанидид, диприван).

в) Возникновение эндотрахеального наркоза

Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации (расслабления) мышц курареподобных веществ, что связано с именем Г. Грифиттса(1942 г.). Во время операций стало применяться искусственное управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Создание аппаратов для искусственной вентиляции легких и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.

С1946 г. эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в России, и уже в 1948 г. вышла монография М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова «Интратрахеалъный наркоз в грудной хирургии».

ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Открытие русским ученым В.К. Анрепом в 1879 г. местных анестезирующих свойств кокаина и введение в практику менее токсичного новокаина (А. Эйнгорн, 1905 г.) послужили началом развития местного обезболивания.

Огромный вклад в учение о местной анестезии внес русский хирург А.В. Вишневский (1874-1948 гг.).

Вот такое бурное развитие претерпела анестезиология за сто с небольшим лет.

2.3 Переливание крови

Донорство

Вся история переливания крови неразрывно связана с развитием донорства. Донорская кровь является основным источником для производства компонентов и препаратов крови Донором (от лат. dono-дарить) может быть каждый здоровый человек в возрасте от 18 до 60 лет, добровольно согласившийся сдать кровь.

Физиологической дозой крови считается 400 мл, однако у допоров oт 18 до 20 лет, а также у тех, кто дает кровь впервые, берут, как правило, половину этой дозы. Термин «физиологическая доза» объясняется: без ущерба для здоровья. Данный объем крови восстанавливается в организме в течение 30-35 дней.

Состояние здоровья доноров устанавливают при обследовании Полная безопасность для донора - первейший закон трансфузиологии. Перед дачей крови определяют содержание в ней гемоглобина. Величина гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин является противопоказанием для забора крови.

Взятие крови осуществляется на станциях переливания крови (СПК) и в отделениях переливания крови (ОПК) лечебных учреждений.

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки, возникновением учения об иммунитете, появлением иммуногематологии, предметом изучения которой стала антигенная структура крови человека, и ее значение в физиологии и клинической практике.

Важнейшие события этого периода:

■ 1901 г. - открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трех групп крови человека (А, В, С). Он разделил всех людей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритроцитов).

■ 1902 г. - сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.

г. - чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, III и IV).

■ 1910-1915 гг. - открытие способа стабилизации крови. В работах В.А. Юревича и Н.К. Розенгарта (1910), Юстена (1914), Левисона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и таким образом препятствующим свертыванию крови. Это было важнейшее событие в истории переливания крови, так как сделало возможным консервирование и хранение донорской крови.

■ 1919 г. - В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский и И.Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.

■ 1926 г. - в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови (ныне Центральный институт гематологии и переливания крови). Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обеспечивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное медицинское обследование и гарантию безопасности как для донора, так и для реципиента.

■ 1940 г. - открытие К. Ландштейнером и А. Винером резус-фактора- второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека. Кроме уже известных эритроцитарных антигенов в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. - лейкоцитарные, а в 1956 г. выявлены антигенные различия глобулинов крови.

Во второй половине XX века стали разрабатываться способы консервирования крови, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

В это же время начинается интенсивная работа по созданию кровезаменителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим заместительным функциям и лишенные антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и применяются новые методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными методами коррекции состава и функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента.

Заключение

Досконально рассмотрев основные проблемы хирургии мы ознакомились с:

)Историей асептики и антисептики, анестезиологии и переливания крови, начиная с древних времён, и, заканчивая XX веком

)Такими терминами, как «асептика» и «антисептика». Ведь без знания значений этих слов рассматривать историю - крайне затруднительно

Так же мы рассмотрели:

)Решение основных вопросов анестезиологии и наркоза в разные времена

А также узнали:

)Что вся история переливания крови неразрывно связана с развитием донорства, а донорская кровь является основным источником для производства компонентов и препаратов крови

И проанализировали то, что:

)История донорства и переливания крови началась с таких важных открытий, как

группы крови

резус фактора крови

способов, препятствующих свёртыванию крови

В заключении мы можем сделать вывод о том, что:

Асептика и антисептика, анестезиология и учение о переливании крови стали теми тремя китами, на которых хирургия развивалась уже в новом качестве. Зная суть патологических процессов, хирурги стали корригировать нарушенные функции различных органов. При этом значительно снизился риск развития фатальных осложнений, но главное - смертности.

Список используемой литературы:

1.Общая хирургия. Гостищев В.К. (2002)

Общая хирургия. Петров С.В.(1999)

Общая хирургия. Под редакцией Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика, Ю.Б. Мартова(2002)

Асептика и антисептика. Методическая разработка для студентов. Тюменская государственная медицинская академия(2007).Доцент Горбачёв В.Н., асс. Чернов И.А., д.м.н. Цирятьева С.Б.

5.Клиническая Анестезиология. Дж. Эдвард Морган. Перевод с английского под редакцией академика PAMH А.А. Бунятяна, канд. мед. наук А.М. Цейтлина(2003)

6. Журнал «Будь Здорова». Статья «История анестезии: опиум, водка, кокаин».(16.10.2008) Автор- Алексей Михайловский

Правда о пластической хирургии за границей

И, в отличие от постсоветского пространства, за границей пластическая хирургия уже давно стала абсолютно обыденным явлением. Например, в США такие вмешательства покрывают страховкой, потому там на почти каждый второй к тридцати годам уже хотя бы раз ложился «под нож». А в Бразилии вообще «подарочный сертификат» на эстетическую коррекцию является лучшим подарком от родителей на совершеннолетие дочери.

Правда о пластической хирургии - о ней вообще не принято говорить в слух

И лишь у нас до сих пор даже обсуждение подобных вмешательств является моветоном, а при любых подозрениях на таковые принято что есть мочи открещиваться. В подтверждение: наши пациенты в отличие от европейских, выбирая пути «проникновения», отдают предпочтение тем, которые пусть более опасны и травматичны, но менее заметны. В то же время на западе пациент выберет более «простой» вариант вмешательства, даже не заморачиваясь о будущих следах. Он подумает прежде о безопасности и здоровье, чем о эстетике. Так, например, если наша пациентка, определяясь с видом доступа для установки протеза груди, выберет подмышечную впадину (там шрам будет совершенно незаметен), даже не смотря на большое количество возможных осложнений и высокую травматичность, то европейка даже не задумываясь предпочтет разрез под ареолой, т. к. такая операция проводится и гораздо быстрее, и предусматривает меньшие риски.

Проблемы пластической хирургии сильно раздуты

На фоне такой таинственности в народе начали формироваться бесчисленные стереотипы, мифы и домыслы, которые в большинстве своем к реальности не имеют никакого отношения. А наши СМИ, возможно, сами того не сознавая, только подливали масло в огонь все это время, освещая лишь неудачные случаи. На самом же деле таковых не больше, чем в обычной хирургии - где-то около 9. И проблема чаще всего в недостаточном профессионализме пластического хирурга, а таких, к сожалению, здесь довольно много.

Некомпетентность специалистов- проблема пластической хирургии

Потому, если вы укрепились в намерении сделать подобного рода операцию, то к выбору клиники и хирурга нужно со всей присущей вам ответственностью.

Чтобы помочь вам избежать проблем пластической хирургии, связанных с некомпетентностью хирурга, ниже приведен перечень вопросов, которые помогут вам оценить собеседника во время первой же консультации:

имеются ли у специалиста соответствующее образование и высшая категория (попросите предъявить сертификаты, дипломы, грамоты и т. д.);
уточните опыт в пластической хирургии (у профессионального хирурга он должен быть более 10 лет, но будьте бдительны: едва ли за этот период он бы физически успел провести 10 - 30 тыс. вмешательств);
попросите портфолио (можете даже взять номера бывших пациентов);
узнайте обо всех возможных рисках, осложнениях после операции, пусть хирург сделает предварительные прогнозы (таковые он делать может), чтобы вы смогли сориентироваться, устраивает ли вас его подход;
обязательно выясните, во-первых, каким образом оформляется юридическое соглашение сторон, во-вторых, кто несет ответственность в случае появления побочных эффектов.

В случае, если ни тон, ни поведение, ни предъявленные документы у вас не вызывают подозрения, то риск появления проблем пластической хирургии заметно снижается. Остаются лишь те риски, которые характерны для всей хирургии, и связаны они прежде всего с недостаточной изученностью человеческого организма на данном этапе развития медицины.

Современная пластическая хирургия: проблема безопасности решилась с переходом к высоким технологиям

В целом же, современная эстетическая хирургия уже далеко ушла от тех прежних консервативных техник с их глубокими разрезами, длительной реабилитацией, непредсказуемостью результатов и заметными с шрамами. Сегодня пластическая хирургия- малоинвазивна. Чтобы провести манипуляцию в подкожном пространстве сейчас хирург даже не посмотрит в сторону скальпеля. В случае, если он профессионал, в его арсенале будут сверхтонкие инструменты, гибкие и оснащенные микроскопическими камерами, которые проникают сквозь верхние ткани почти не оставляя следов, и транслируют персоналу суперточное изображение на экраны с высоким разрешением в режиме онлайн. Так они могут наблюдать за поведением тканей в процессе операции. К тому же, как показывает практика, с внедрением таких техник заметно снизилась еще одна распространенная проблема пластической хирургии - риск травмирования тканей в процессе операции.

Не требуется сегодня и длительная реабилитация - после большинства вмешательств пациент возвращается домой уже через 2 дня, а на людях показываться может через 5 дней после выписки. И еще один важный момент: сегодняшние вмешательства не требуют даже общего наркоза, ограничиваясь лишь местной анестезией, что также сокращает риски появления прежних проблем пластической хирургии.

Вообще именно технологичность и малоинвазивность являются отличительными чертами современной пластической хирургии, и проблемы, с которыми здесь сталкивались во время классических вмешательств, в большинстве своем утратили актуальность с переходом ее к высоким технологиям.

Нерешенная проблема пластической хирургии - наличие многочисленных противопоказаний

Единственное, сегодня, как и прежде, пластическая хирургия все также противопоказана при:

сахарном диабете;
при беременности и лактации;
в период обострения хронических заболеваний;
при нарушении свертываемости крови;
при инфекционных заболеваниях;
при болезнях сердечно-сосудистой системы;
онкологические заболевания.

Все эти факторы, кстати, выявляются задолго до самой операции. На первой же консультации хирург должен направиться пациента на обследование, которое включает следующие анализы:

общий анализ крови;
биохимический анализ;
кровь на коагулограмму;
анализы на ВИЧ и другие инфекции;
заключение кардиолога на основании ЭКГ;
заключение гинеколога.

И только на основании результатов этих анализов хирург принимает решение о проведении или отказе в операции.

В.В. Ключевский, К.А. Гураль

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Ярославская государственная медицинская академия (Ярославль) Томский медицинский университет (Томск)

Социально-политические кризисы вследствие ухудшения социально-бытовых условий, экономического спада и миграции населения обычно сопровождаются увеличением числа пострадавших. Продолжающиеся локальные войны и конфликты в различных регионах бывшего СНГ привели к неконтролируемому перемещению населения по политическим, национальным и иным соображениям. Кроме того, масштабные природные катаклизмы, техногенные катастрофы, урбанизация и рост количества автотранспорта усугубляют данную проблему. Ярославль остро испытывает на себе все вышеуказанные социальные факторы, так как занимает выгодное географическое положение. Ярославль, являясь инвестиционно привлекательным регионом, крупным туристическим и промышленным центром, узлом железнодорожного, водного, автомобильного и авиационного транспорта как зеркало отражает всю гамму возникших в последние десятилетия проблем.

Город Ярославль с населением 680 тыс. человек имеет 470 ортопедо-травматологических коек, 400 из которых развернуто в МУЗ КБ СМП им.

Н.В. Соловьева. Фактически это единый для города и области клинический ортопедо-травматоло-гический центр, оказывающий круглосуточно и ежесуточно весь необходимый объем помощи пострадавшим. Население других городов и районов области (700 тыс.) обслуживаются в 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделениях районных больниц, в двух из которых выделено по 20 травматологических коек. В Ярославле на основании теоретических изысканий и практических наработок кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА (зав. каф. д.м.н. профессор В.В. Ключевский, главный травматолог области) при административной поддержке главного управления здравоохранения Ярославской области и департамента здравоохранения города Ярославля выработана и функционирует система медицинского маршрута - оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным. Медицинский маршрут травматологического больного - динамическая оценка состояния пострадавшего и эффективности оказываемой ему медицинской помощи на этапах эвакуации с привязкой к лечебно-профилактическим учреждениям и службам с перечнем диагностических и лечебных мероприятий.

Характеризуя систему оказания помощи травматологическим больным, необходимо отметить следующие этапы:

1. Этап само- и взаимопомощи. На данном этапе медицинская помощь оказывается силами са-

мого пострадавшего и/или силами окружающих на месте происшествия. Объем помощи включает в себя обеспечение покоя пострадавшего и/или конечности, выполнение иммобилизации подручными средствами; прием анальгетиков; наложение асептической, давящей, удерживающей повязки или жгута; вызов бригады скорой помощи. Как правило, учесть количество пострадавших не представляется возможным, но ряд пострадавших обращается в центр в связи с развитием поздних осложнений после «светлого промежутка». Обычно такая ситуация складывается в случае первоначальной положительной динамики. Особенности повреждения проявляются спустя некоторое время развившимися осложнениями, чаще воспалительного характера. Подобные пострадавшие направляются в травмоцентр уже с этапа реабилитации для оказания им специализированной помощи. Результаты лечения учитываются и анализируются звеньями контрольного этапа.

Пример. Больной Г., 42 года. И.Б. № 12970.

12.07.2001 г. обратился в травмоцентр по поводу гнойной раны передней поверхности груди в проекции VI ребра по около грудинной линии слева. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски слизистые бледные, розовые. Ps - 92 уд./мин. АД - 140/75мм рт. ст., ЧДД - 20 в 1 мин., Т - 37,3 °С. На передней поверхности груди в проекции VIребра по около грудинной линии слева колото-резаная рана 2,5 х 0,8 см с гиперемией кожи вокруг, налетом фибрина и серозно-фибринозным отделяемым из самой раны. Аускультативно: дыхание проводится симметрично с обеих сторон, жесткое. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Верхушечный толчок не определяется. Отмечается увеличение в объеме поверхностных вен шеи. Выполнена компьютерная томография органов груди - в полости перикарда определяется жидкая кровь и сгустки. Выполнена левосторонняя торакотомия, ревизия перикарда. После удаления сгустков - кровотечение из раны правого желудочка. Произведен шов раны сердца и дренирование плевральной полости. Послойно наложены швы. Послеоперационный период осложнен левосторонней пневмонией и плевритом. Через 22 дня после операции выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

2. Этап первой медицинской помощи. На этом этапе (не касаясь вопросов диагностики, которая должна быть максимально быстрой и точной и направленной на выделение доминирующих повреждений) осуществляется осмотр пострадавшего, как правило, врачом или фельдшером прибывшей на место происшествия линейной бригады

скорой помощи или специализированной - реанимационной, реже фельдшерами ФАПов или здравпунктов заводов, врачом поликлиники или травмпункта, а в ЦРБ - дежурным хирургом или травматологом.

На этапе первой медицинской помощи осуществляется проведение доступных лечебных мероприятий - правильное наложение повязки, по возможности временная остановка кровотечения; наложение или перекладывание жгута (с указанием времени наложения жгута в сопроводительной записке); придание физиологически выгодного положения и выполнение транспортной иммобилизации поврежденного сегмента табельными шинами; введение анальгетиков, аналептиков, глюкокортикоидов, пункция или катетеризация вены и налаживание инфузионного введения кровезаменителей и транспортировка на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

3. Этап квалифицированной помощи - осуществляется по области силами 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделений районных больниц. В городе - дежурной службой МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которая при необходимости оказывает и специализированную помощь. Под квалифицированной помощью мы понимаем весь объем реанимационнопротивошоковых мероприятий. Объем помощи на данном этапе включает консервативные и оперативные методики (окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения; устранение тампонады сердца, гемо- и пневмотораксов; наложение временных сосудистых шунтов для спасения конечности при невозможности выполнения шва; первичную стабилизацию переломов длинных трубчатых костей и костей таза стержневыми аппаратами, декомпрессивные операции на головном мозге).

Важной отличительной чертой в условиях города Ярославля и области является поддержка сотрудниками МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева медицинского персонала этапа первой медицинской помощи и квалифицированной помощи в ЛПУ города и области. Эта поддержка осуществляется в виде консультаций, телефонного или радиотелефонного обсуждения клинического случая медицинским работником, оказывающим помощь, и травматологами или реаниматологами травмоцентра. Кроме консультационного обсуждения в сложных случаях добавляется лечебно-консультативный визит. Своевременность лечебно-консультативных визитов обеспечивается службой санитарной авиации. Суть данного мероприятия в следующем: в результате консультативного обсуждения врачом этапа квалифицированной помощи и травматологом МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева принимается решение о необходимости проведения на месте осмотра пострадавшего и лечебно-диагностических мероприятий врачом травмоцентра для определения дальнейшей программы действий.

Специалист травмоцентра (как правило - травматолог), осуществляющий дежурства на дому в системе санитарной авиации, выезжает на этап квалифицированной помощи в ЛПУ, где находится пострадавший. После осмотра больного и уточнения диагноза вырабатывается последующая лечебная и хирургическая тактика. При наличии экстренных показаний проводится оперативное лечение пациента на месте. В сложных клинических случаях (вертельные переломы, переломы позвоночника, вертлужной впадины, суставов, стопы) лечебные мероприятия согласовываются и определяются сроки и медико-техническое обеспечение перевода пострадавшего в одно из отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, где ему окажут специализированную помощь. Повышению качества операций, проводимых силами хирургов и травматологов этапа квалифицированной помощи, способствует регулярное и планомерное обучение специалистов всех ЛПУ области, оказывающих неотложную травматологическую помощь, на циклах ПДО ФУВ, проводимых на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА.

4. Этап специализированной помощи. В условиях города Ярославля помощь на этапе квалифицированной и специализированной помощи осуществляется дежурной службой и сотрудниками девяти травматологических отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (далее травмоцентра). Для оказания специализированной помощи лечебное учреждение имеет все необходимые функциональные подразделения (3 операционных блока для проведения ургентных, плановых и микрохирургических вмешательств; рентгенологическое отделение; лабораторное отделение, включающее лабораторию экспресс-диагностики; отделение функциональной диагностики; кабинеты УЗИ, эндоскопии, компьютерной томографии), позволяющие быстро определить ведущее повреждение, сформулировать диагноз, выработать тактику и провести весь объем неотложной хирургической помощи пострадавшим, независимо от наличия и характера повреждений. В травмоцентре экстренная помощь ежесуточно оказывается силами дежурной бригады, состоящей из руководителя бригады, 2 травматологов, 1 нейрохирурга, 1 анестезиолога, 1 реаниматолога, 1 терапевта и 1 кардиолога. Микрохирургическая помощь ежедневно с 8 до 15 часов проводится сотрудниками отделения. Затем с 15 до 21 часа назначается дежурный, который находится в отделении микрохирургии, а с 21 часа до 8 часов следующего дня другой врач отделения осуществляет дежурство на дому (время доставки 20 мин.). Особенностью является то, что руководитель травматологической бригады - «поливалентный» хирург. Он назначается из числа наиболее опытных врачей травматологического центра. Как правило, это общий хирург, прошедший специализацию по травматологии и имеющий достаточный опыт по оказанию помощи постра-

давшим с политравмой, либо травматолог, имеющий специализацию и владеющий опытом работы общего хирурга. Кроме того, руководитель травматологической бригады обязан уметь выполнять декомпрессивные операции на головном и спинном мозге и владеть техникой сосудистого шва. В случае одновременного поступления нескольких пострадавших к оказанию помощи привлекаются под началом руководителя травматологической бригады все дежурные травматологи и хирурги по другим службам. Кроме того, для усиления бригада имеет возможность в случае необходимости привлечь сотрудников больницы, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и стационаров города.

5. Реабилитационный этап. Пациенты, пролеченные в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, а также в других ЛПУ города и области, не остаются без поддержки травматологов и на реабилитационном этапе. Курсы восстановительной терапии и реабилитации проводятся на базе городского реабилитационного центра и санатория «Большие соли». Однако большая часть травматологических больных проходит восстановительное лечение в поликлиниках по месту жительства. Несмотря на это, любой пациент может получить консультацию травматолога, одного из врачей травмоцентра, ведущего ежедневный амбулаторный прием. Кроме того, любой пациент может получить консультацию у сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и ведущих специалистов травмо-центра в любой день недели, кроме воскресенья.

6. Контрольный этап. Контроль над качеством лечения и правильностью ведения медицинской документации осуществляется следующим образом: во-первых, первичную внутреннюю проверку медицинской документации после завершения курса лечения осуществляет заведующий отделением. Затем проверку медицинской документации осуществляют заместители главного врача по хирургической работе и экспертизы. Кроме того, на ежедневных утренних врачебных конференциях проводится обсуждение объема и эффективности оказанной помощи пострадавшим, поступившим за минувшие сутки, и обсуждение реанимационных больных. Еженедельно проводится обсуждение и планирование операционных пособий, которые необходимо провести нуждающимся больным стационара. Еженедельно проводится обсуждение выписываемых больных с обязательным анализом выполненных оперативных пособий и в случае возникновения осложнений. В случае неэффективности лечения и летального исхода в обязательном порядке травматологи, оказывавшие помощь пациенту, присутствуют на судебно-медицинском исследовании трупа. У секционного стола они принимают участие в оценке объема и характера повреждений, в посмертной диагностике и установлении причин смерти, определении эффективности оказанной

помощи. По медицинской документации предшествующих этапов и по материалам судебномедицинских исследований проводятся клинико-анатомические конференции, целью которых является повторная оценка фактов, сопровождающих подлежащий разбору случай. Проводится повторная оценка механизма травмы, клинической картины, объема и характера диагностических и лечебных мероприятий, выполненных на каждом этапе; анализ возникших трудностей, возможных ошибок и осложнений; и после раскрытия причин неблагоприятного исхода обсуждаются предложения по улучшению качества оказания помощи пострадавшим. Во вторых, экспертные отделы страховых компаний (после перехода нашей страны на рыночную экономику) осуществляют проверку медицинской документации после завершения пациентом стационарного курса лечения, высказывают замечания, иногда при обнаружении дефектов применяют штрафные санкции. В-третьих, контроль осуществляется службой главных специалистов города и области. В-четвертых, - службой судебномедицинской экспертизы. В областное бюро судебно-медицинской экспертизы попадают все погибшие пострадавшие. По материалам судебно-медицинских исследований решаются клинико-анатомические и процессуальные вопросы.

Пример. Больной Т., 43 года. И.Б. № 11162. Поступил в травмоцентр по поводу несостоявшего-ся артродеза левого коленного сустава через год после резекции коленного сустава по поводу гнойного артрита и выполнения артродеза по Илиза-рову. При выяснении причины несращения установлено, что через 2мес. после артродезирования КДА был снят врачом поликлиники (раннее снятие). Случай разобран на врачебной конференции.

Использование системы оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным позволяет оказывать специализированную помощь всем нуждающимся травматологическим больным г. Ярославля. Существующий на протяжении 36 лет опыт такой организации травматологической помощи подтвердил ее целесообразность и выявил недостатки.

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Смена экономических формаций, изменение условий жизни и труда, расслоение общества выявили социально незащищенные группы населения и деклассированные элементы. Низкая социальная адаптация населения привела к немотивированной жестокости и к выяснениям отношений с нанесением травм (часто в состоянии алкогольного опьянения). В состоянии алкогольного опьянения в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля в 2001 г. было доставлено 14704 человек из 19589, в 2002 г. - 12862 из 19772 и в 2003 г. - 13102 из 19679 (табл. 1).

Сохраняется рост экстренной госпитализации травматологических больных при некотором снижении числа обращений в стационар за неотложной помощью.

Следует отметить действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи, в том числе и травмопункта МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которые, не имея должной специализированной подготовки по вопросам травматологии или опыта, направляют в травмоцентр больных, не требующих госпитализации, что отражено в таблице 2 .

Как видно из приведенных данных, сохраняется большое количество амбулаторной помощи на этапах квалифицированной и специализированной помощи, что при новых экономических условиях является недопустимой роскошью.

Основной причиной отказов в стационарном лечении, на наш взгляд, является невозможность на ранних этапах медицинских маршрутов выполнить четкую постановку диагноза вследствие недостаточной подготовки медицинского персонала к экстремальным ситуациям и выраженного алкогольного опьянения пострадавших, что вынуждает проводить их обследование и динамическое наблюдение за ними на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Во-вторых, неадекватность состояния больных, связанная с опьянением, приводит к тому, что большое количество пострадавших отказываются от госпитализации и получают дальнейшую помощь по месту жительства либо самовольно

уходят и обращаются в стационар только в случае развития осложнений.

Следующей проблемой при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой в условиях города и области является то, что часто не выставляется диагноз легкого шока при нормальном или несколько повышенном систолическом давлении при переломах вертельной зоны у пожилых и стариков; при переломах голени, при политравме, особенно в сочетании с ЧМТ; при повреждениях и ранениях груди, а также переломах костей таза.

Пример. Больная Е., 54 года. И.Б. № 12480. Поступила в травмоцентр 26.12.01 г. через 40 минут после ДТП (была сбита грузовым автомобилем). Диагноз: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытый перелом правого бедра. Рваная рана правого бедра. Разрыв акромиально-ключичного сочленения. Алкогольное опьянение (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении сознание сохранено, общее состояние оценено как средней степени тяжести - тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 130/80 мм рт. ст., Ps-88 уд./мин. При поступлении на фоне реанимации под спинальной анестезией выполнена ПХО раны, наложен стержневой КДА на бедро. 10.01.02 г. после заживления раны в удовлетворительном состоянии выполнен накостный остеосинтез правого бедра с костной аутопластикой.

Таблица 1

Обращаемость в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Общее количество госпитализированных больных 19205 19772 19744

Госпитализировано в состоянии алкогольного опьянения (всего) 14704 (76,6 %) 12862 (80,2 %) 13102 (66,4 %)

Госпитализировано по экстренным показаниям в травму (всего) 15729 15609 15499

Госпитализировано экстренно в травму 5118 5143 5372

Обращались в травматологические отделения, но не госпитализированы (амбулаторная помощь) 10611 10464 10127

Таблица 2

Некоторые результаты действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Не госпитализированы 10611 10464 10127

Из них направлены скорой помощью 5725 5750 5745

Из них направлены травмопунктом 2098 1851 1876

Из них направлены другими ЛПУ 1703 1679 1698

Без направления 1085 1184 878

Таблица 3

Основные причины отказов в госпитализации

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Амбулаторная помощь 10611 10464 10127

Нет показаний 6581 6396 6122

Отказались от госпитализации или ушли самовольно 3754 3690 3764

Направлены в другие ЛПУ 276 378 241

Выписана в удовлетворительном состоянии на долечивание 23.01.2002 г.

Пример. Больная Е., 18лет. И.Б. № 13944. Поступила в травмоцентр 18.12.01 г. с диагнозом: Комбинированная травма (политравма). ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Колото-резаные раны груди с обеих сторон. Правосторонний пневмоторакс. Резаные раны обоих плеч и бедер. Ожог пламенем лица, шеи, груди I-III а степени, общей площадью 7 %. (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении общее состояние оценено как тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 150/100 мм рт. ст., Ps -98 уд./мин. 18.12.02 г. на фоне проведения интенсивной терапии выполнена ПХО ран головы, груди, обоих бедер, плеч, торако-центез справа во 2-м межреберье, дренирование плевральной полости. После проведения лечения выписана в удовлетворительном состоянии 30.12.02г.

К сожалению, до сих пор неправильно осуществляется транспортная иммобилизация при переломах бедра, что, несомненно, утяжеляет состояние больных при транспортировке. Из 675 таких больных, доставленных в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за последние 12 лет, шина Дитерихса была использована только в 3,5 % случаев. Как на этапах первой медицинской и квалифицированной помощи, так и на этапе специализированной помощи не уделяется должного внимания диагностике и лечению «легкого шока» и значимой кровопотери при политравме, открытых и закрытых переломах. Легкий шок следует выставлять всем больным с политравмой; при переломах бедренной кости, а у пожилых и стариков и при вертельных переломах; при переломах костей голени, если нет адекватной транспортной иммобилизации; при переломах таза и позвоночника; при возможной кровопотере более 1 литра. Всем этим больным следует проводить раннюю стабилизацию переломов и противошоковую терапию 2 - 4 дня. В травматологических стационарах ЦРБ не нашла еще должного применения на период выведения из шока первичная лечебная иммобилизация (стержневые аппараты) и малоинвазивный погружной остеосинтез при переломах бедра, таза и особенно при политравме. Считаем, что применение традиционного скелетного вытяжения для этих целей не оправдано, так как оно не обездвиживает костные отломки, способствуя развитию осложнений острого периода.

Пример. Больной Б., И.Б. № 13408. Поступил в травмоцентр переводом из Переславской ЦРБ

04.12.2002 г. в 20 часов с диагнозом: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Перелом средней трети правого бедра. Состояние после скелетного вытяжения. Из анамнеза: травма автодорожная 03.12.02 г. около 8 ч. 30 мин., обстоятельств не помнит - уснул за рулем. Доставлен в Переславскую ЦРБ примерно через 2 часа после травмы (нога была зажата в искореженном автомобиле). При поступлении состояние расценено как удовлетворительное, в сознании, адекватен. АД 140/ 90 мм рт. ст., Ps - 96 уд./мин. При поступлении выполнена новокаиновая блокада места перелома, на-

лажено демпферное скелетное вытяжение, выполнена инфузионная терапия в объеме 800 мл. Через 12 часов после поступления появилась одышка до 30 в 1 мин., поднялась температура до 38,5 °С, участился пульс до 130 уд./мин., АД - 100/70 мм рт. ст., мочеиспускание по катетеру соответственно объему инфузии. Выполнена лапараскопия крови, кишечного содержимого не выявлено. На рентгенограммах костей черепа и органов груди травматических изменений не выявлено. На ЭКГ данных за ушиб сердца нет. Несмотря на начатую и проводимую интенсивную терапию, состояние больного продолжало ухудшаться. Появилась спутанность сознания, заторможенность. После консультации по телефону специалисты травмоцентра на реанимобиле выехали на место. При оценке ситуации после осмотра пострадавшего и ввиду отсутствия необходимой материальной базы для проведения дальнейшей терапии больной на фоне проводимой интенсивной терапии и адекватной транспортной иммобилизации (шина Дитерихса) был переведен в травмоцентр г. Ярославля. Время в пути 2 часа.

При поступлении в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева через 36 часов после травмы состояние больного тяжелое, Ps - 108 уд./мин., АД - 110/ 70 мм рт. ст., одышка до 28 в 1 мин. Осуществлен перемонтаж ДСВ. Выполнена на фоне реанимации и респираторной поддержки (в режиме BiPAP, аппарат Dreiger) КТ головного мозга (умеренный диффузный отек мозга), органов груди (отмечено умеренное расширение крупных легочных сосудов, участков гиповентиляции не выявлено). Общий анализ крови: Эр - 2,49 х 106; Hb - 64; Ht - 0,2; L -18,0 х 103; Н - 2; П - 14; С - 68; Л - 16; СОЭ - 57; время свертывания крови по Сухареву - 5"25"; pH

7,352; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2І mmHg; HCO3a

27,7 mm/L; HCO3s - 24,7 mm/L; tCO2 - 29,2 mm/ L; BE (vt) - 1,6 mm/L; BE (vv) - 0,6 mm/L; PO2 -

29.2 mmHgi; O2SAT- 51,6 %; Na - 161,6T mm/L; K

4,2 mm/L; Ca - 1,09 mm/L.

05.12.02 г. возникло психомоторное возбуждение. После консилиума под руководством проф. В.В. Ключевского 05.12.02 г. выполнена операция: открытый ретроградный внутрикостный остеосинтез правого бедра стержнем прямоугольного сечения. ЭКГ -

05.12.02 г. ЭОС норм. Синусовая тахикардия -109 уд./мин. Повышена нагрузка на левый желудочек (вероятна его гипертрофия). Нарушение питания миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации. Поворот сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. 06.12.02 г. по сравнению с

05.12.02 г. несколько более выражены признаки нарушения питания миокарда передних отделов левого желудочка. В остальном - состояние то же;

06.12.02 г. выполнена трахеостомия. В дальнейшем на фоне интенсивной терапии состояние больного постепенно улучшилось, 21.12.02 г. переведен полностью на самостоятельное дыхание. 30.12.02 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Данный пример показывает неэффективность скелетного вытяжения при политравме и

возможность проведения раннего остеосинтеза на фоне развившегося синдрома жировой эмболии. Но только в условиях специализированного стационара! Мы считаем, что проведение раннего внутрикостного остеосинтеза у больных в состоянии легкого шока (при сохранении высоких и устойчивых показателей гемодинамики) является перспективным направлением профилактики ранних осложнений.

Пример. Больной М., 32 года. И.Б. № 2920. Поступил в травмоцентр 13.03.03 г. через 25мин. после производственной травмы с диагнозом: Закрытый неосложненный перелом правого бедра на границе верхней и средней трети. Ссадина кожи лба справа. Ушибленная рана правой голени в средней трети. Шок. При поступлении состояние удовлетворительное. Ps - 72 уд./мин., АД - 140/ 90 мм рт. ст. Больному на фоне противошоковой терапии через 2 часа после поступления выполнен внутрикостный остеосинтез стержнем прямоугольного сечения. В удовлетворительном состоянии выписан 24.03.03 г. на амбулаторное лечение.

Пример. Больная Е., 19 лет. И.Б. № 6516. Доставлена в травмоцентр 12.06.02 г. через 1 ч. 30 мин. после травмы в удовлетворительном состоянии. При поступлении: Ps - 81 уд./мин.; АД - 120/80 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Закрытый перелом костей таза. Перелом лонных и седалищных костей таза с обеих сторон. Перелом боковых масс крестца справа. Разрыв слизистой влагалища. Шок. Травма бытовая. При поступлении на фоне интенсивной противошоковой терапии проведено наложение КДА на кости таза, кольпоско-пия. 18.06.02 г. после стабилизации состояния больной проведена операция: Демонтаж КДА. Накостный остеосинтез лонных костей. 03.07.02 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное долечивание.

Как видно из приведенных примеров, раннее проведение стабилизации переломов, позволяет избежать осложнений острого периода травматической болезни. При нормальном давлении выставлен диагноз шока. Мы считаем, что период первичной стабилизации показателей гемодинамики после перенесенной травмы является проявлением шока в стадии скрытой декомпенсации.

СПОСОБЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Считаем, что для эффективной борьбы с негативными явлениями, экстренной хирургии, необходимо более углубленное изучение проблемы легкого шока в хирургии неотложных состояний, к которым, несомненно, относится травматология. Для осуществления преемственности в лечении травматологических больных и особенно с политравмой хирургов для ЦРБ необходимо готовить через двухгодичную интернатуру, причем один год отдавать обучению госпитальной и общей хирургии и только затем второй - по травме и нейрохирургии. Подобная система подготовки специалистов позволит выстроить логичную цепь оказания помощи при острой травме.

Мы расцениваем травматический шок как стадийный и фазный процесс, характеризующийся нарушением функций всех органов и систем организма в ответ на тяжелую травму. Исходя из этого определения, для оптимизации оказания экстренной помощи пострадавшим в условиях многопрофильного стационара мы используем при медицинской сортировке следующую классификацию острого периода травматической болезни - травматического шока. Согласно классификации с определенной долей условности выделяем 4 степени и фазу скрытой декомпенсации торпидной фазы травматического шока .

Степени тяжести травматического шока:

А) Стадия компенсации жизненно важных функций (экстремальное состояние). Экстремальные состояния - «состояния организма, которые возникают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма» .

Легкий шок

а) ТШ 0 - фаза скрытой декомпенсации - (вероятно - период первичной стабилизации или скрытый шок или прешок) - когда имеются местные первичные нарушения, нет клинических проявлений, но уже произошло частичное развитие органного вне зоны первичного очага гипо-циркуляторного и гипоперфузионного синдрома

АД больше 100 мм рт. ст., пульс меньше 100 уд./мин., общее состояние удовлетворительное; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной терапии углубления ТШ не происходит.

б) ТШ I степени - период компенсированного обратимого шока - собственно легкий шок - когда появляется тенденция к угнетению центральной гемодинамики, есть не выраженные клинические проявления - систолическое АД меньше или равно 100, но больше 90 мм рт. ст., пульс меньше 100, но уже произошло развитие органного, вне зоны поражения, гипоциркуляторного и гипоперфузион-ного синдрома, и развивается общий гипоцирку-ляторный и гипоперфузионный синдром; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной инфузионной терапии углубления ТШ не происходит. Назначение адекватной терапии в фазе скрытой декомпенсации и периоде компенсированного обратимого шока является профилактикой развития возможных ранних осложнений травматической болезни. Можно выполнять весь комплекс костных операций.

в) Стадия декомпенсации жизненно важных функций (критическое состояние) - крайняя степень - нарушение «ауторегуляции функций и компенсаторных механизмов, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций» .

Шок средней степени тяжести

ТШ II степени - период декомпенсированно-го обратимого шока - когда усугублены клинические нарушения центральной гемодинамики (местные не устраненные первичные нарушения, и/

или неэффективность лечения способствовали развитию общего гипоциркуляторного и гипопер-фузионного синдрома, но не произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома с развитием некроза в тканях) - АД меньше 90, но больше 70 мм рт. ст., пульс больше 100, при устранении первичного очага и адекватной терапии углубления ТШ не происходит. Можно выполнять весь комплекс стабилизирующих костных операций на фоне адекватной терапии.

Тяжелый шок

ТШ III степени - период декомпенсированно-го условно обратимого шока, есть более выраженные клинические нарушения (местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения позволила произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфузионно-го синдрома, произошло развитие ациркуляторного синдрома в одном органе с развитием некроби-отических процессов на фоне органного и орга-низменного гипоциркуляторного и гипоперфузи-онного синдрома), когда АД меньше 70, но больше 50 мм рт. ст, пульс больше 120 уд./мин., на фоне инфузионной терапии гемодинамику удается стабилизировать в течение 12 часов. С этого периода развивается множественная недостаточность органов. Стабилизация переломов проводится как реанимационное пособие - минимально инвазивными способами (стабилизация костей таза, крупных костей стержневыми аппаратами), на фоне адекватной терапии.

г) Стадия утраты жизненно важных функций (терминальное состояние), которое определяется как состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью .

Терминальный шок

ТШ IV степени - декомпенсированный необратимый шок. Имеются более выраженные клинические нарушения. Местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения (в более поздних стадиях травматической болезни - осложнения) позволили произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфу-зионного синдрома, произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома более чем в в одном органе), когда АД меньше 50, пульс больше 120 на сонных артериях, дыхание поверхностное или периодическое, сознание отсутствует или сомнолентное. На фоне инфузионной терапии гемодинамику не удается стабилизировать. Стабилизация переломов проводится минимально инвазивными способами, или пострадавший остается в условиях транспортной иммобилизации.

Пример. Больной А., 19 лет. И.Б. № 3226. Поступил в терминальном состоянии 07.07.01 г. с диагнозом: Автодорожная политравма. ОЧМТ. Перелом основания черепа через переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга. Перелом нижней челюсти. Оскольчатый перелом левого бедра в средней трети. Шок IVстепени. Больной на каталке бригады СМП поднят в предоперационную. АД не определяется. Ps - 130 в 1 мин на сонных артериях.

Дыхание периодическое. На фоне реанимационных мероприятий и ИВЛ стабилизация перелома бедра стержневым аппаратом (через 10 мин. от момента госпитализации), после чего пострадавший переложен на каталку стационара. Через 15 суток

Остеосинтез бедра пластиной, через 23 дня - остеосинтез нижней челюсти. 07.09.01 г. (через 62 дня после травмы) в удовлетворительном состоянии выписан.

ТШ V степени - агония - пульс и АД не определяются, дыхание агональное, выраженная общая гипоциркуляция, органная ациркуляция или гипоперфузия, но сохраняется клеточный метаболизм.

ТШ VI степени - клиническая смерть - сохраняется клеточный метаболизм в течение того или другого времени.

Считаем, что более широкое внедрение приведенной классификации позволит более раннее применение противошоковой терапии с комплексом реанимационных мероприятий, что позволит снизить число осложнений острого периода травматической болезни.

Все вышеперечисленное указывает на необходимость создания системы алгоритмов лечения травматологических больных на всех этапах оказания помощи с их экономическим обоснованием. Для эффективной борьбы с шоком необходимо дооборудовать автомобили скорой помощи вакуумными костюмами и шинами Дитерихса. Шире внедрять в клиническую практику интегративные системы диагностики экстремальных состояний. Необходимо разграничить объем оказания помощи в зависимости от этапа, основываясь на квалификации персонала и осуществлять финансирование в зависимости от объема оказываемой помощи. Для контроля работы данной системы необходимы стандарты качества оказания медицинских услуг, основываясь на которые, хирург мог бы ориентироваться, какому этапу лечения соответствует конкретный пострадавший.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ключевский В.В. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания. Жировая эмболия / В.В. Ключевский, К.А. Гураль // В кн.: Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский. - Изд. 2-е. - Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. -

2. Ключевский В.В. Современные проблемы российской травматологии / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Ю.А. Филимендиков // Современные проблемы Российской травматологии и ортопедии: Сб. научн. тр. - Воронеж, 2004. - С. 26-28.

3. Саркисов Д.С. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. - М., 1997. - С. 269.

4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний / А.П. Зильбер. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Ун-та, 1995. - Кн. 1. - 358 с.

9884 0

Сегодня мир, а вместе с ним и хирургия шагнули в III тысячелетие, куда совсем недавно осмеливались заглядывать лишь писатели-фантасты. Накоплен огромный багаж знаний, опыта, умения и мастерства. Открывающиеся перспективы поистине безграничны. Но претворятся в реальность они лишь тогда, когда мы сможем не только оценить победы и достижения хирургов, но и осмыслить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые создаёт быстро летящее время. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс нашей специальности.

Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом тому способствовала стремительная специализация. Не случайно лучшие результаты сложнейших операций на сердце, сосудах, лёгких, печени достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, общий уровень хирургии определяется не отдельными, самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы в районных и областных больницах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами.

Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые 3D-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.

Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.

Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.

Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.

Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих Традиции и перспективы развития хирургии аппаратов и оборудования, и ещё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте - клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем - даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.

Правильно и своевременно поставить больному диагноз - важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие - период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия - широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические - через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции - через малые хирургические доступы. Мини-инвазивные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.

Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.

Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно используются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.

Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.

В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.

Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.

Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.

На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление.

На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.

В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. Наряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.

Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи микроорганизм-человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого - селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.

Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, - послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.

Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.

Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.

Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.

Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.

Савельев В.С.
Хирургические болезни

Похожие работы на - Решение основных проблем в хирургии, начиная с периода великих открытий (XIX-XX вв.)

Правда о пластической хирургии за границей

Правда о пластической хирургии - о ней вообще не принято говорить в слух

Проблемы пластической хирургии сильно раздуты

Некомпетентность специалистов- проблема пластической хирургии

Современная пластическая хирургия: проблема безопасности решилась с переходом к высоким технологиям

Нерешенная проблема пластической хирургии - наличие многочисленных противопоказаний