Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.
Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.
Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.
Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).
Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.
Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.
Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.
Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.
Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.
Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)
Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.
Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.
Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.
С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).
Перевязка подмышечной артерии
Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.
Коллатеральное кровообращение после перевязки подмышечное артерии осуществляется ветвями подключичной артерии (аа. transversa colli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Перевязка плечевой артерии
Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, но для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец срединного нерва. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5-6 см ведут по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, на 1-1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязывают.
Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий.
Перевязка лучевой артерии
Проекционная линия лучевой артерии соединяет середину локтевого сгиба с пульсовой точкой. Рука находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри) в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья - в желобке между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.
Перевязка локтевой артерии
Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу локтевой артерии лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение локтевой артерии соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении супинации.
Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и перевязывают.
Перевязка бедренной артерии
Проекционная линия при ротированной кнаружи, несколько согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра. Перевязка артерии может быть произведена под паховой связкой, в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале.
Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8-9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под артерию, которая лежит поверх бедренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра осуществляется ветвями последней.
Перевязка подколенной артерии
Положение больного - на животе. Проекционную линию проводят через середину подколенной ямки. Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Под фасцией в клетчатке проходит n. tibialis, который тупым крючком осторожно отводят кнаружи. Под ним находят подколенную вену, а еще глубже и несколько кнутри в клетчатке около бедренной кости выделяют подколенную артерию и перевязывают ее. Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями артериальной сети коленного сустава.
Перевязка передней большеберцовой артерии
Проекционная линия артерии соединяет середину расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae с серединой расстояния между лодыжками. Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций отводят крючками медиально m. tibialis anterior и латерально - m. extensor digitorum longus. В нижней трети голени нужно проникнуть между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерия с сопровождающими венами расположена на межкостной мембране. Кнаружи от нее лежит глубокий малоберцовый нерв. Выделенную артерию перевязывают.
Перевязка задней большеберцовой артерии
Проекционная линия артерии проходит от точки, находящейся на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), до середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу).
Перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени. Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени. Медиальный край икроножной мышцы крючком отводят кзади. Разрезают по ходу волокон камбаловидную мышцу, отступя 2-3 см от линии прикрепления ее к кости, и крючком отводят край мышцы кзади. Артерию отыскивают за глубоким листком собственной фасции голени, которую рассекают по желобоватому зонду. Отделяют артерию от сопровождающих ее вен и проходящего кнаружи большеберцового нерва и перевязывают по общим правилам.
Оглавление темы "Плечевой сустав (articulatio humeri). Передняя область плеча.":1. Плечевой сустав (articulatio humeri). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.
2. Анатомическая шейка плечевой кости. Хирургическая шейка плечевой кости. Суставная капсула плечевого сустава.
3. Фиброзный слой суставной капсулы. Связки плечевого сустава. Мышцы укрепляющие плечевой сустав.
4. Синовиальные сумки плечевого сустава. Топография синовиальных сумок плечевого сустава. Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава.
5. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.
6. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.
7. Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.
8. Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.
9. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. Отверстия передней области плеча. Сообщения передней области плеча.
Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.
В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей - лопаточная и акромиально-дельтовидная .
Рис. 3.14. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке по магистральной артерии . 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subclavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг . В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.14).
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям - надлопаточной и поперечной артерии шеи - кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем - в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 3.15).
Рис 3.15. Коллатеральный кровоток
.
А - при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между подлопаточной и грудоакромиальной артерией; Б - при окклюзии между огибающими артериями и фудоакромиальной; В - при окклюзии между грудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча
Во вторую - акромиально-дельтовидную сеть - входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15).
При медленно нарастающем стенозе (сужении ) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).
.
93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.
Проекция подмышечной артерии : по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).
Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:
1. Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик
2. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы
3. По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.
4. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)
5. Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.
6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr. thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).
94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.
П
роекция плечевой артерии
определяется как линия от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между медиальным мышелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.
Обнажение и перевязка плечевой артерии возможна в:
а) в средней трети плеча:
1. Положение больного: на спине, рука отведена в сторону на приставочной столик
2. Пальпаторно определяем медиальный край двуглавой мышцы плеча, затем на 2 см кнаружи от проекционной линии по выпуклости брюшка этой мышцы делаем разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 6-8 см.
3. Растягиваем края кожной раны и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекаем переднюю стенку ее фасциального влагалища.
4. Оттягиваем двуглавую мышцу латерально и по желобоватому зонду рассекаем заднюю стенку фасциального влагалища мышцы (которая является одновременно передней стенкой сосудистого влагалища)
5. Определяем плечевую артерию (наиболее поверхностно у края двуглавой мышцы расположен срединный нерв, под ним проходит плечевая артерия)
6. Перевязываем подмышечную артерию ниже отхождения a.profunda brachii (тогда коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между глубокой артерией плеча и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий)
б
) в локтевой ямке:
1. Положение больного: на спине, артерия отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации
2. Разрез кожи длиной 6-8 см в средней трети проекционной линии от точки на 2 см выше медиального мышелка плеча через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.
3. Между двумя лигатурами пересекают v.mediana basilica, следя за тем, чтобы не повредить внутренний кожный нерв предплечья в медиальном углу раны
4. Тонкую фасцию и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущие от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально, надсекаем скальпелем и разрезаем затем по желобоватому зонду по линии кожного разреза
5. Рану растягиваем, у медиального края сухожилия двуглавой мышцы находим плечевую артерию, несколько кнутри от нее – срединный нерв.
6. Перевязываем плечевую артерию (коллатеральное кровообращение в данной области хорошо развито за счет анастомозов между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий)
95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.
1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.
Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:
а) травматических и операционных повреждений сосудов
б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.
Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).
Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.
Виды сосудистого шва:
А. ручной шов
а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой
б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный
В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами
Основные положения техники наложения сосудистого шва:
1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)
2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)
3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов
4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой
5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.
6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.
7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального , а затем проксимального зажимов.
8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)
Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля
(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):
1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.
2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.
3
. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:
а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.
Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):
1
. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити.
2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.
Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:
1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.
2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.
3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда , подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.
Методика наложения механического шва.
Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).
Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.
Операции при ранениях крупных сосудов:
1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)
2. Основные виды выполняемых операций:
а) наложение бокового шва раны
NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.
б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)
в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)
г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:
1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия
Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии
96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.
Тенорафия – сшивание сухожилий.
Требования к сухожильным швам:
1. Шов должен быть простым и технически выполнимым
2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий
3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей
4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Показания для наложения сухожильного шва:
а) свежие ранения с повреждением сухожилия
б) сшивание сухожилий в отсроченном периоде для восстановления функции сгибателей и разгибателей
Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.):
1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий)
2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге)
3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео)
4. другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия)
Т
ехника сухожильного шва Кюнео:
1. Оба конца длинной шелковой нити надевают на две прямые тонкие иглы.
2. Сначало делают тонкий прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца, затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами. В результате нити перекрещиваются.
3. Этот прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия.
4. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом.
5. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются.
Шов нерва впервые разработал Нелатон (1863), а применил на практике Лангер (1864).
Основное назначение шва: точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные явления в нервном стволе и способствует развитию рубцовых тканей в его окружности.
Показания к наложению шва нерва:
а) полный анатомический перерыв нервного ствола
По способу наложения различают 1. эпиневральный и 2. периневральный нервные швы.
Техника наложения эпиневрального шва:
1. Выделение со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения
2. Концы нерва или неврому иссекают в пределах неизмененных тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной
3. Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле.
4. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. Сопоставление концов не должно быть слишком плотным (диастаз 0,5-1 мм).
5. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только эпиневрий
6. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри.
7. Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см.
8. Аналогично накладывают второй направляющий шов под углом 180 по отношению к первому.
9. Расстягивают эпиневрий и накладывают еще 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва.
10. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь
11. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей
Т
ехника наложения периневрального шва:
1. Нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.
2. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (2-3 шва на каждую группу). Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубоко расположенных пучков.
97. Ампутация плеча.
Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:
а) в нижней трети.
1. Анальгезия: как правило, общий наркоз.
2. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут.
3. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции
4. Спереди на сгибательной поверхности из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи над передне-внутренней поверхностью составляет 3 см, на задне-наружной 1 см)
6. Оттянув кожу и мышцы, второй раз разрезают мышцы до костей. Важно не забыть рассечь находящийся на задне-наружной поверхности лучевой нерв.
7. На 0,2 см выше предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость.
8. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой, лучевой, латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.
9. Сняв жгут, накладывают лигатуру на мелкие сосуды.
1
0. Сшивают собственную фасцию и накладывают кожные швы с дренажом на 2-ое суток.
б) в средней трети – выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом
1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскута. Отсепаровывают лоскуты кверху.
2. На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных.
3. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость.
4. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.
5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом.
в) в верхней трети – ампутация производится с образованием культи с двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча (для косметических и функциональных преимуществ; обеспечивает возможность носить на плече тяжесть, улучшает условия протезирования):
1. Выкраивают первый лоскут , включающий дельтовидную мышцу с покрывающей ее кожей, сохраняя подмышечный нерв.
2. Выкраивают второй кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскут на медиальной поверхности плеча
3. Закрывают первым лоскутом опил плечевой кости, соединяя его швами со вторым лоскутом.
4. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.
При перевязке подключичной артерии, a. subclavia , развивается коллатеральное кровообращение через анастомозы между поперечной артерией шеи, a. transversa colli , и надлопаточной артерией, a. suprascapularis , с задней и передней окружающими артериями плеча, аа. circumflexa humeri anterior et posterior , и артерией окружаюшую лопатку, a. circumflexa scapulae , а также анастомозы между внутренней и боковой грудными артериями, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis .
В окружности плечевого сустава образуется две сети – сеть лопатки, rete scapulae , и надплечевая сеть, rete acromiale .
При перевязке подмышечной артерии, a. axillaris , коллатеральное кровообращение осуществляется через сеть лопатки, rete scapulae , или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии – поперечной артерией шеи, a . transversa colli , инадлопаточной артерией, a. suprascapularis ; с ветвями подмышечной артерии – грудо-спинной артерией, a. thoracodorsalis , и окружающей артерией лопатки, a. circumflexa scapulae.
Вокруг хирургической шейки плечевой кости, путём анастомоза передней и задней огибающих артерий, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,подмышечной артерии формируется плечевое сплетение rete humere . Это сплетение обеспечивает кровоснабжение плечевого сустава и прилежащих мышц.
Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии, a. brachialis , развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерией плеча, a. profunda brachii, средней и лучевой обходной артериями, a.collaterales radialis et media, верхней и нижней локтевыми обходными артериями, a. collateralis ulnaris superior et interior , с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерии, аа. reccrrens radialis et ulnaris .
В окружности локтевого сустава сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti , в которой отдельно рассматривают сеть локтевого отростка, rete olecrani . Обе они образуются ветвями верхней и нижней локтевых обходных артерий (ветви плечевой артерии), средней и лучевой обходных артерий (ветви глубокой артерии) плеча с одной стороны и ветвями возвратной лучевой артерий (ветвь лучевой артерии), возвратными локтевыми артериями, (ветви локтевой артерии) и возвратной межкостной артерии (ветвь задней межкостной артерии) с другой стороны.
На ладонной поверхности располагается ладонная сеть запястья, rete carpi palmare , образована из запястных ладонных ветвей, rami carpei palmares , излучевой и локтевой артерий, а также передней межкостной артерии, a. interossea anterior .
На тыльной поверхности кисти, в области retinaculum extensorum , залегает тыльная сеть запястья, rete carpi dorsale . Она делится на поверхностную тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale superficiale , располагающуюся под кожей и глубокую тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale profundum , – на костях и связках суставов запястья.Образуется из анастомозов тыльных запястных ветвей, rami carpei dorsales, лучевой и локтевой артерий и задней межкостной артерией, a. interossea posterior.
Артерии туловища, аrteriae trunci
Грудная аорта, aorta thoracica , имеет длину около 17 см, диаметр её от 2,1 до 3,8 см. Она располагается слева от тел V-VIII и спереди тел IX-XII грудных позвонков. Через hiatus aorticus диафрагмы аорта проникает в брюшную полость. Грудная аорта лежит в заднем нижнем средостении, непосредственно на позвоночном столбе. Слева от аорты располагается полунепарная вена, v . hemiazygos , спереди – околосердечная сумка и левый бронх. Справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus , и непарная вена, v. azygos. На уровне IV-VII грудных позвонков аорта лежит слева от пищевода, на уровне VIII-IX позвонков – позади и на уровне Х-ХП – справа и позади от него. От грудной аорты отходит два вида ветвей, внутренностные или висцеральные ветви, rr. viscerales , и пристеночные, или париетальные ветви, rr. parietales.
Внутренностные ветви грудной аорты, rr. viscerales :
1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales , в количестве 3-4 штук вступают в ворота правого и левого легких и кровоснабжают бронхи, соединительнотканную строму легкого, околобронхиальные лимфатические узлы, околосердечную сумку, плевру и пищевод;
2. Пищеводные ветви, rr. esophagei, от 3 до 6 штук кровоснабжают пищевод;
3. Средостенные ветви, rr. mediastinales, многочисленные ветви, кровоснабжающие соединительную ткань и лимфатические узлы средостения;
4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, направляются к задней поверхности сердечной сумки.
Пристеночные ветви грудной аорты, rr. parietales :
1. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, в количестве двух, кровоснабжают поясничную часть диафрагмы;
2. Задние межреберные артерии, аа. intercostales posteriores, в количестве 9-10 пар. Девять из них залегают в межреберных промежутках, от третьего до одиннадцатого включительно, самые нижние идут под XII ребрами и называются подреберными артериями, a. subcostalis ;в каждой из межрёберных артерий различают дорсальную ветвь, r. dorsalis , к глубоким мышцам и коже спиныи спинальную ветвь, r. spinalis , к спинному мозгу и его оболочкам.
Верхние межреберные артерии кровоснабжают грудную стенку; от IV-VI межреберных артерий отходят ветви к молочной железе, нижние три кровоснабжают брюшную стенку и диафрагму.
Брюшная аорта, aorta abdominalis , является продолжением грудной аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Располагается слева от срединной линии, длина ее 13-14 см, диаметр 17-19 мм. Затем брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra . От места деления аорты книзу отходит, являясь ее продолжением, тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца – срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.
От брюшной аорты отходит два вида ветвей пристеночные ветви, rr. parietals , и внутренностные ветви, rr. viscerales.
Пристеночные ветви брюшной аорты, rr. parietales:
1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior , отходит сразу по выходе аорты через диафрагмальное отверстие на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая – позади пищевода. Кровоснабжает диафрагму, отдает верхние надпочечниковые артерии, aа. suprarenales superiores .
Рис. 2.14. Ветви брюшной части аорты (схема).
1 – colon transversum; 2 – truncus coeliacus; З – a. gástrica sinistra; 4 – а. splenica (Henaus); 5 – cauda pancreatis; 6 – v. henaus; 7 – а. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 – а. cólica sinistra; 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. sigmoidea; 12 – a. iliaca communis; 13 – a. rectalis superior; 14 – rectum; 15 – colon sigmoideum; 16 – a. appendicularis; 17 – caecum; 18 – a. ileocaecalis; 19 – a. cólica dextra; 20 – a. cólica media; 21 – v. mesenterica superior; 22 – v. mesenterica inferior; 23 – v. porta hepatis; 24 – caput pancreatis; 25 – duodenum; 26 - hepar; 27 – vesica felae; 28 – a. hepática communis.
2. Поясничные артерии, аа. lumbales , в количестве 4-5 ветвей, отходят на уровне тел I-IV поясничных позвонков, идут параллельно задним межреберным артериям. Две верхние ветви проходят позади почек и диафрагмы, две нижние ложатся позади m. psoas major . Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия делится на спинномозговую и дорсальную ветви, r. spinalis et r. dorsalis . Кровоснабжают мышцы и кожу спины, спинной мозг с его оболочками.
3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana , является продолжением брюшной аорты у места ее деления на две общие подвздошные артерии. Кровоснабжает крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.
Внутренностные ветви брюшной аорты , rr. viscerales , делятся на парные и непарные.
Непарные висцеральные ветви:
1. Чревный ствол , truncus coeliacus . Сосуд длиной 1-2 см, отходит на уровне XII грудного – верхнего края тела I поясничного позвонка, разделяется на три ветви:
1.1. Левая желудочная артерия , a. gastrica sinistra , подойдя к кардиальной части желудка, отдает пищеводные ветви, rr. esophagei , затем идет между листками малого сальника по малой кривизне желудка слева направо, посылая веточки к передней и задней стенкам желудка;
Рис. 2.15. Артерии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы
и селезёнки. Желудок отвёрнут кверху.
1 – a. gastrica sinistra; 2 – a. splenica; 3 – a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6 – a. caude pancreatis; 7 – a. pancreatica magna; 8 – a. pancreatica inferior; 9 – a. pancreatica dorsalis; 10 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 – a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 – a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 – a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 – a. gastroduodenalis; 17 – a. gastroepiploica dextra; 18 – a. hepatica propria; 19 – a. gastrica dextra; 20 – a. hepatica communis; 21 – truncus coeliacus.
1.2. Общая печеночная артерия , a. heratica communis , располагается позади и параллельно пилорической части желудка, входит в толщу малого сальника и разделяется на две ветви:
1.2.1.Желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis , которая идет книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая её сверху вниз, и разделяется на два сосуда:
· Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior , которая располагается между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью 12-перстной кишки и отдает ветви к головке поджелудочной железы, rr.pancreatici , кдвенадцатиперстной кишке, rr . duodenales .
· Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra , проходит вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника и отдает веточки: кпередней и задней поверхности желудка, rr. gastrici , а также к большому сальнику, rr.omentales .
1.2.2. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria , направляется к воротам печени в толще lig. hepatoduodenale , слева от ductus choledochus и несколько кпереди от v . portae . Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на правую, r. dextra , и левую, r. sinistra, ветви. От неё отходят:
· Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra , направляясь к малой кривизне желудка, идет между листками малого сальника справа налево, где анастомозирует с левой желудочной артерией.
· Желчнопызырная артерия, а. cystica , отходит от правой ветви собственной печеночной артерии.
1.3. Селезеночная артерия , a. lienalis , проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку, lig. gastrolienale , и в воротах селезенки разделяется на 3 – 6 ветвей. Селезеночная артерия дает ветви:
1.3.1. К телу и хвосту поджелудочной железы, rr. pancreatici ;
1.3.2. Короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves , к задней стенке желудка;
1.3.3. Левую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroomentalis sinistra , самая крупная ветвь,находится между листками большого сальника по большой кривизне желудка, идет слева направо и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.
2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior , отходит на уровне I поясничного позвонка. Начало ее располагается между головкой поджелудочной железы и горизонтальной частью 12-перстной кишки, затем она проходит в щель между нижним краем поджелудочной железы и восходящей частью дуоденум, вступает в корень брыжейки тонкой кишки на уровне II поясничного позвонка, образуя дугу, выпуклостью обращенную влево, и доходит до правой подвздошной ямки.
От верхней брыжеечной артерии отходят:
2.1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior , которая идет по передней поверхности поджелудочной железы, огибает ее головку, где анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Отдает веточки к поджелудочной железе и 12-перстной кишке.
2.2. Артерии тощей, aa. jejunales , и подвздошной кишок, aa. ilei , в количестве 16-20, заходят между листками брыжейки тонкой кишки. Идут веерообразно, соединяясь между собой 3-4 артериальными дугами. Кровоснабжают тонкую кишку и ее брыжейку.
2.3. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ilеocolica . Кровоснабжает слепую и концевой отдел подвздошной кишок. Отдает артерию червеобразного отростка, a.appendicularis , которая располагается в брыжеечке отростка.
2.4. Правая ободочная артерия, a. colica dextra , кровоснабжает восходящую ободочную кишку. Дает восходящие и нисходящие ветви.
2.5. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media , идет в толще брыжейки поперечной ободочной кишки, кровоснабжает кишку, отдавая правые и левые ветви.
3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior .
Отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Отдает следующие ветви:
3.1. Левая ободочно-кишечная артерия, a. colica sinistra , располагается забрюшинно, впереди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой артерии). Делится на восходящие и нисходящие ветви, кровоснабжает нисходящую ободочную кишку. Все ободочные артерии образуют между собой анастомозы (риолановы дуги).
3.2. Сигмовидные артерии, aa. sigmoideaе , кровоснабжают сигмовидную кишку, располагаются сначала забрюшинно, а затем между листками ее брыжейки.
3.3. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , кровоснабжает верхнюю треть прямой кишки.
Loading...