В данной статье речь идет преимущественно о нарушениях мочеиспускания , так как они значительно чаще служат ведущим симптомом в клинической картине, чем нарушения дефекации. Для правильного понимания и системного анализа этих нарушений необходимо точное представление об анатомических и физиологических особенностях строения системы мочеиспускания. Поэтому здесь они подробно рассмотрены.
Анатомические структуры , важные для опорожнения мочевого пузыря и кишечника, а также осуществления сексуальной функции у мужчин, представлены на рисунке.
Мочевой пузырь представляет собой полый орган, стенки которого состоят прежде всего из слоев гладких мышечных волокон, образующих мышцу-детрузор. Они располагаются таким образом, что их сокращение приводит к уменьшению объема мочевого пузыря.
Одновременно особенности их строения в форме лучей , направленных в сторону уретры, способствуют тому, что при сокращении детрузора открываются внутренний сфинктер пузыря, охватывающий выход из мочевого пузыря и образованный также из гладких мышечных волокон, и, соответственно, вход в уретру.
Регуляция функции мочевого пузыря , кишечника и половых органов происходит преимущественно из парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
- В стенке мочевого пузыря
рецепторы, реагирующие на растяжение, располагаются в гладких мышечных волокнах. Исходящие из них афферентные волокна достигают в составе тазового нерва и задних корешков S1-S4 центра регуляции мочеиспускания в крестцовом сплетении, расположенного в двух из трех упомянутых выше сегментов конуса спинного мозга.
- Одновременно афферентные импульсы
устремляются непосредственно в головной мозг, к центру регуляции мочеиспускания в варолиевом мосту.
От крестцового центра эфферентные импульсы идут в составе передних корешков S2, S3 и S4 к конскому хвосту и попадают через соответствующие отверстия крестца в тазовые нервы. Преганглионарные волокна переключаются на постганглионарные в ганглиях пузырного сплетения, непосредственно в стенке мочевого пузыря. Раздражение тазового нерва приводит к резкому сокращению мышцы-детрузора.
Одновременно происходит иннервация мочевого пузыря
и из симпатического отдела вегетативной нервной системы:
- Преганглионарные симпатические нейроны
расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне Thl2, L1 и L2. Преганглионарные волокна покидают спинной мозг в составе соответствующих передних корешков и, не переключаясь, достигают в составе симпатического пограничного ствола и затем внутренностных нервов симпатических ганглиев, расположенных в области бифуркации аорты, например нижнего брыжеечного ганглия.
После переключения постганглионарные волокна
идут в составе пресакрального нерва и поджелудочного сплетения с двух сторон, достигая мочевого пузыря (попадая в основном в его треугольник).
- Другие постганглионарные волокна
проходят в составе тазовых внутренностных (возбуждающих) и тазового нерва в пещеристые тела полового члена.
- Функция симпатической иннервации до конца не ясна. Раздражение симпатического ствола должно оказывать тормозящее действие на парасимпатические импульсы и таким образом уменьшать сокращение стенки мочевого пузыря. Однако симпатэктомия не оказывает существенного клинического воздействия на функцию мочевого пузыря (однако благоприятно влияет на мужскую потенцию).
Поперечнополосатые мышцы тазового дна , к которым относится и произвольный наружный сфинктер мочеиспускательного канала, а также мышцы брюшной стенки, тоже играют важную роль в акте мочеиспускания. Регуляция их соматоформной функции происходит следующим образом:
- Двигательные нейроны
, соответствующие мышцам тазового дна, располагаются в передних рогах 1-го и 2-го крестцовых сегментов спинного мозга.
- Исходящие из них в составе передних корешков и конского хвоста
и проходящие через соответствующие отверстия крестца спинальные корешки образуют срамное сплетение, конечная ветвь которого, промежностный нерв, идет к наружному сфинктеру и мышцам тазового дна.
Соматосенсорные афферентные волокна от толстого кишечника , полового члена и наружной уретры попадают в составе промежностного и прямокишечных нервов, а также дорсального нерва полового члена через задние корешки в сегметы S2 и S3 конуса спинного мозга. В норме в контроле и регуляции акта мочеиспускания также участвуют супраспинальные структуры:
Один из важных центров , расположенный в ретикулярной формации варолиева моста (центр Баррингтона), направляет стимулирующие мочеиспускание импульсы. Другой центр находится в преоптической области промежуточного мозга; его раздражение в экспериментах на животных вызывает попытку мочеиспускания и принятие соответствующей позы. Корковое представительство мочевого пузыря располагается в прецентральной доле вблизи наружного слоя коры. Его раздражение приводит к сокращению мочевого пузыря.
Корковый центр во второй лобной извилине оказывает тормозное влияние на опорожнение мочевого пузыря. Исходящие из этих центров эфферентные волокна проходят в передненаружных отделах спинного мозга с двух сторон вблизи кортико-спинальных и ретикулоспинальных путей.
Трофическая функция нервов имеет меньшее значение для нормальной жизнедеятельности тканей, чем кровоснабжение, но в то же время нарушение иннервации может привести к развитию поверхностных некрозов - нейротрофических язв.
Особенность нейротрофических язв - резкое угнетение репаративных процессов. Во многом это связано с тем, что трудно устранить или хотя бы уменьшить влияние этиологического фактора (нарушенной иннервации).
Нейротрофические язвы могут образоваться при повреждении и заболеваниях спинного мозга (травма позвоночника, сирингомиелия), повреждёнии периферических нервов.
Основные виды некрозов
Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существенное влияние на тактику лечения.
Сухой и влажный некрозы
Принципиально важно разделение всех некрозов на сухие и влажные.
Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их объёма (мумификация) и образованием чёткой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от нормальных, жизнеспособных. При этом инфекция не присоединяется, воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не выражена, признаков интоксикации нет.
Влажный (колликвационный) некроз характеризуется развитием отёка, воспалением, увеличением органа в объёме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия, имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, истечение мутного экссудата из дефектов кожи. Чёткой границы поражённых и интактных тканей нет: воспаление и отёк распространяются за пределы некротизированных тканей на значительное расстояние. Характерно присоединение гнойной инфекции. При влажном некрозе развивается тяжёлая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, тахикардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера), которая при прогрессировании процесса может привести к нарушению функции органов и гибели пациента. Различия сухого и влажного некроза представлены в табл. 13-2.
Таким образом, сухой некроз протекает более благоприятно, ограничивается меньшим объёмом погибших тканей и несёт в себе значительно меньшую угрозу для жизни больного. В каких же случаях развивается сухой, а в каких влажный некроз?
Таблица 13-2. Основные различия сухого и влажного некроза
Сухой некроз обычно формируется при нарушении кровоснабжения небольшого, ограниченного участка тканей, возникающем не сразу, а постепенно. Чаще сухой некроз развивается у больных с пониженным питанием, когда практически отсутствует богатая водой жировая клетчатка. Для возникновения сухого некроза нужно, чтобы в данной зоне отсутствовали патогенные микроорганизмы, чтобы у пациента не было сопутствующих заболеваний, значительно ухудшающих иммунные реакции и репаративные процессы.
В отличие от сухого некроза развитию влажного способствуют:
Острое начало процесса (повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия);
Ишемия большого объёма тканей (например, тромбоз бедренной артерии);
Выраженность в поражённом участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы);
Присоединение инфекции;
Сопутствующие заболевания (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кровообращения и пр.).
Иннервация мочевого пузыря обеспечивает формирование позыва к мочеиспусканию, расслабление мускулатуры для выведения мочи, сдерживание ее выделения на необходимое время.
Фильтрация крови от токсических продуктов азотистого обмена и образование мочи осуществляются в специфических клетках почки — нефронах. Затем по собирательным трубочкам она перетекает в почечные чашечки и лоханку.
А оттуда — в мочеточник. Благодаря ритмическим сокращениям мышечных стенок мочеточника, моча попадает в мочевой пузырь.
Он обеспечивает накопление и выведение мочи. Формирование позыва к мочевыделению начинается, когда мочевой пузырь наполняется на 250 – 300 мл.
Критический же объем, при котором его опорожнение происходит бесконтрольно, – около 700 мл.
В анатомическом строении мочевого пузыря различают несколько отделов. Это суженная верхушка, тело и дно с находящейся в самом низу шейкой.
Ее еще иногда называют мочепузырным треугольником – в двух углах расположены устья мочеточников, в третьем внутренний сфинктер мочеиспускательного канала.
Мышечную оболочку мочевого пузыря составляют три слоя гладкой мускулатуры – два продольных и один циркулярный. Она называется детрузором. Под действием системы иннервации мышцы сокращаются, пузырь сжимается и опорожняется.
Изнутри он покрыт слизистой оболочкой, которая состоит переходного эпителия. Слизистая образует выраженные складки по всей внутренней поверхности за исключением области шейки.
Механизм мочевыделения
Нервная система человека разделяется на две большие группы: симпатическую и парасимпатическую. Нервные узлы парасимпатической системы расположены в ткани органа или в непосредственной близости от него.
А сплетения симпатической нервной системы находятся на удалении от регулируемого ими органа.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет мочепузырного сплетения. Оно представлено несколькими видами нервных волокон.
Сокращение и расслабление детрузора регулируются парасимпатической иннервацией. Нервные волокна подходят к мускулатуре вместе с тазовыми нервами из крестцового отдела позвоночника.
Строение мочевого пузыря
Возбуждение нервных окончаний приводит к одновременному сокращению детрузора и расслаблению сфинктеров уретры.
Под влиянием импульса от симпатических нервных окончаний внутренний сфинктер мочевого пузыря сокращается, а гладкой мускулатуры его стенки расслабляется При этом происходит задержка мочевыделения.
Также в составе тазовых нервов есть чувствительные волокна, которые передают сигналы о степени наполнения мочевого пузыря. Этот тип иннервации отвечает за формирование позыва к мочеиспусканию.
Мочеиспускательный рефлекс образуется следующим образом. По мере заполнения мочевого пузыря повышается внутрипузырное давление.
Патологии мочевого пузыря
При этом происходит активация рецепторов растяжения системы иннервации. От них сигнал передается в спинной мозг и возвращается по парасимпатическим волокнам, вызывая сокращение мускулатуры и мочеиспускание.
Внутрипузырное давление становится прежним. Если акта мочевыделения не произошло, то продолжается дальнейшее наполнение пузыря.
Импульсы постоянно усиливаются и учащаются, и при достижении критического объема наполнения мочеиспускание происходит самопроизвольно. Рефлекторный контроль мочевыделения осуществляется в головном мозге.
Благодаря системе иннервации взрослый человек в состоянии в течение определенного времени сдерживать позыв к его опорожнению. Нарушение ее работы приводит к синдрому нейрогенного мочевого пузыря.
Патология нервной регуляции мочеиспускания
Чаще всего нарушение иннервации мочевого пузыря выражается в недержании мочи или, наоборот, – в задержке мочеиспускания.
Болезнь Паркисона
Причинами поражения нервных волокон могут быть, рассеянный склероз, сосудистые или опухолевые заболевания головного и спинного мозга, травмы.
Проявления дисфункции зависят от того, какой отдел системы иннервации поврежден.
При повышенном тонусе детрузора критическое увеличение внутрипузырного давления происходит даже при небольшом наполнении пузыря. Это является причиной учащенного мочеиспускания.
Частые позывы
Также может возникнуть так называемое ургентное недержание мочи. Это настолько сильный позыв к мочевыделению, что человек не в состоянии сдерживать его дольше нескольких секунд.
Нарушение иннервации сфинктеров мочеточника ведет к задержке мочи или затрудненному мочеиспусканию. После мочевыделения в пузыре может оставаться еще достаточно большое количество мочи.
При полном прекращении мочеиспускания необходима срочная госпитализация для восстановления оттока мочи. С этой целью мочевой пузырь через уретру или напрямую вводятся специальные катетеры.
При нейрогенных нарушениях в системе формирования рефлекса к мочеиспусканию больной не чувствует симптомов наполнения мочевого пузыря.
Об этом можно судить только по косвенным признакам – повышении артериального давления или потливости, спазмам.
Лечение
При терапии патологий иннервации мочевого пузыря прежде всего необходимо выявить ее причину. Для этого проводят полное обследование нервной системы.
УЗИ головного мозга
Делают рентген черепа и позвоночника, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга, энцефалограмму, УЗИ головного мозга.
Кроме того диагностика направлена на определение возможных других причин задержки или недержания мочи.
К ним относятся воспалительные заболевания, обструктивные процессы при мочекаменной болезни, атония мускулатуры, опухолевые процессы, анатомические патологии, проблемы психологического характера.
Для этого проводят ультразвуковое исследование всех отделов мочеполовой системы, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию, клинические исследования крови и мочи.
Для определения причин патологии мочевыделения широко используются уродинамические методы исследования. С их помощью можно выяснить, на каком этапе иннервации мочевого пузыря произошло нарушение.
Урофлуометрия – это регистрация скорости потока мочи при свободном мочеиспускании.
Данное исследование позволяет определить сократительную способность детрузора, внутрибрюшинное давление, оценить работу сфинктеров мочеиспускательного канала.
При цистометрии мочевой пузырь наполняют жидкостью и регистрируют изменение показателей внутрипузырного и детрузорного давления. Этот способ позволяет выявить нарушение работы детрузора при наполнении пузыря мочой.
Диагностические исследования
Микционная цистометрия – метод регистрации изменения мочепузырного давления при мочеиспускании. При этом исследовании проверяется работа системы детрузор – сфинктеры.
При электромиографии регистрируется активность мышц тазового дна, участвующих в удержании мочи. Это обследования выявляет нарушение иннервации при передаче импульса о наполнении пузыря в головной мозг.
Для симптоматической терапии дисфункции мочевого пузыря широко применяются такие группы препаратов: антихолинергические, адренергические средства, холиномиметики и адреномиметики.
Это объясняется особенностями иннервации гладкой мускулатуры мочевого пузыря.
Сокращение детрузора осуществляется при воздействии вещества ацетилхолина на М-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря. А его расслабление вызывается стимулирующим действием норадреналина на β-адренорецепторы.
Поэтому грамотный подбор препаратов, влияющих работу этих рецепторов, нормализует частоту мочевыделения и облегчает состояние больного
Также в сочетании с указанными препаратами назначают антидепрессанты.
Нарушение мочеиспускания корректируется физиотерапевтическими процедурами.
СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.
Спинномозговые нервы (СМН) формируются при слиянии передних (двигательных) и задних (чувствительных) корешков спинного мозга.
Каждый СМН после выхода из позвоночного канала делится на 4 ветви :
1. Задние.
2. Передние –образуют сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое.
3. Менингиальные –возвращаются к спинному мозгу и иннервируют его оболочки.
4. Соединительные – относятся к вегетативной нервной системе.
Спиной мозг растёт неравномерно, поэтому корешки СМН в верхнем отделе расположены горизонтально, в среднем - косо вниз, в нижнем - отвесно, образуя пучок нервов - «конский хвост ».
По функции большинство СМН смешанные, поэтому они имеют 2 ветви:
1. Двигательные (мышечные);
2. Чувствительные (кожные)
ЗАДНИЕ ВЕТВИ СМН.
Тоньше передних, проходят между поперечными отростками позвонков.
1) Подзатылочный нерв - только двигательный, образован задними ветвями С1 СМН. Иннервирует большие и малые прямые задние мышцы головы.
2) Большой затылочный нерв – образован задними ветвями С1и С2 СМН. Двигательная ветвь иннервирует полуостистую мышцу головы, ременную мышцу головы и шеи, длиннейшую мышцу головы.
Чувствительная ветвь иннервирует кожу затылочной области, ближе к срединной линии.
3) Задние ветви СЗ – Со1 СМН иннервируют мышцы и кожу спины, а также кожу верхней и средней части ягодиц.
ГРУДНЫЕ СМН (nervi thoracici)
Сплетений не образуют. Их 12 пар они отделяются от задних ветвей и называются межреберные нервы. 12 пара грудных СМНназывается подрёберным нервом . Грудные СМН иннервируют межрёберные мышцы, поперечную мышцу груди, мышцу, поднимающую рёбра, задние зубчатые мышцы, наружные и внутренние косые мышцы живота, прямую и поперечную мышцы живота, кожу передней и боковой поверхности груди и живота..Нервы, идущие в 4 – 6 межреберьях, иннервируют молочную железу.
СПЛЕТЕНИЯ СМН
Сплетения образованы передними ветвями СМН.
| Название нерва | Передними ветвями, каких СМН образован | Характер иннервации ветвей нерва | Зона иннервации | |||
| ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ (plexus cervicalis) | ||||||
| Образовано передними ветвями С1 - С4 СМН. | ||||||
| Двигательные ветви | Лестничные, трапециевидную, грудинно -ключично - сосцевидную мышцы, длинные мышцы головы и шеи, переднюю и латеральную прямую мышцы головы. | |||||
| Чувствительные ветви | ||||||
| Малый затылочный нерв | С2 – СЗ | чувствительный | Кожа затылка. | |||
| Большой ушной нерв | СЗ - С4 | чувствительный | Кожа спереди и сзади уха. | |||
| Поперечный нерв шеи | С2 - СЗ | чувствительный | Кожа передней и боковой поверхности шеи | |||
| Надключичные нервы | СЗ - С4 | чувствительный | Кожа под и над ключицей. | |||
| Смешанная ветвь | ||||||
| диафрагмальный нерв | СЗ - С4. | -двигательные волокна -чувствительные волокна | диафрагма плевра и перикард | |||
| ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ (plexus brachialis) | ||||||
| Образовано передними ветвями С5 - С8 и частью Тh1 СМН. В сплетении 2 части – надключичная - короткие ветви и подключичная - длинные ветви. | ||||||
| Надключичная часть Образована С5 – С8 СМН. | ||||||
| Дорсальный нерв лопатки | С5 | двигательный | мышца, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы. | |||
| Длинный грудной нерв | С5 - С6 | двигательный | передняя зубчатая мышца. | |||
| Подключичный нерв | С5, | двигательный | подключичная мышца. | |||
| Надлопаточный нерв | С5 - С8 | двигательный | надостную, подостную мышцы | |||
| Подлопаточный нерв | С5- С8 | двигательный | подлопаточная мышца, большая круглая мышца | |||
| Грудоспинной нерв | С5 - С7 | двигательный | широчайшая мышца спины. | |||
| Латеральный и медиальный грудные нервы | С5 – Th1 | двигательный | большая и малая грудные мышцы. | |||
| Подключичная часть Делится на латеральный, медиальный и задний пучки. | ||||||
| Подмышечный нерв | С5 - С8 | двигательный | дельтовидная и малая круглая мышца | |||
| От медиального пучка отходят: | ||||||
| Медиальный кожный нерв плеча | С8 – Тh1 | чувствительный | кожа медиальной поверхности плеча до локтя. | |||
| Медиальный кожный нерв предплечья | С8 – Th1 | чувствительный | кожа переднемедиальной стороны предплечья. | |||
| Локтевой нерв | С7 - С8 | -чувствительный (тыльный нерв) -двигательный | кожа тыла кисти мышца возвышения мизинца, мышца, приводящая большой палец, червеобразные, межкостные мышцы. | |||
| Срединный нерв | С6 - С7 | -чувствительный (ладонный нерв) -двигательный | кожа ладони и пальцев. все мышцы сгибатели, мышца возвышения большого пальца, червеобразные мышцы. | |||
| От заднего пучка отходит: | ||||||
| Лучевой нерв | С5 – С8 | -чувствительный (задний кожный нерв плеча и предплечья -двигательный | кожа задней поверхности плеча и предплечья. мышцы разгибатели на плече и предплечье. | |||
| От латерального пучка отходит: | ||||||
| Мышечно – кожный нерв | С5 – С8 | -чувствительный (латеральный кожный нерв предплечья ) -двигательный | кожа латеральной стороны предплечья двуглавая мышца плеча, клювовидно – плечевая и плечевая мышцы. | |||
| ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ(plexus lumbalis) Образовано передними ветвями L1 - L3 и частично Th12 и L4 СМН. | ||||||
| Мышечные ветви | Th12 - L4 | двигательный | большая и малая поясничные мышцы, квадратная мышца поясницы. | |||
| Подвздошно - подчревный нерв | Th12 – L1 | кожа верхнелатеральной области ягодиц и бедра и кожа живота над лобком. внутренняя и наружная косые мышцы живота, поперечная и прямая мышцы живота. | ||||
| Подвздошно - паховый нерв | Th12 - L4 | -чувствительный -двигательный | кожа верхнемедиальной поверхности бедра, паховой области, мошонки, лобка, больших половых губ. поперечную, внутреннюю, наружную, косую мышцы живота. | |||
| Бедренно - половой нерв | L1 - L2 | чувствительный (бедренная ветвь) двигательный (половая ветвь ) | кожа бедра мышца, поднимающая яичко | |||
| Латеральный кожный нерв бедра | L1 - L2 | -чувствительный | кожи заднелатеральной поверхности бедра до колена. | |||
| Запирательный нерв | L2 - L4 | -передняя чувствительная ветвь -передняя двигательная ветвь -задняя двигательная ветвь | кожа медиальной поверхности бедра короткие и длинные приводящие мышцы и гребенчатая мышца. наружная запирательная и большая, приводящая мышцы | |||
| Бедренный нерв | L1 - L4 | чувствительный двигательный | переднемедиальная поверхность бедра. четырёхглавая мышца бедра, портняжная и гребенчатая мышцы | |||
| Подкожный нерв чувствительнаяветвь бедренного нерва | чувствительный | кожа передней и медиальной поверхности голени, медиальной поверхности стопы (до большого пальца). | ||||
| КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ(plexus sаcralis). Самое мощное из всех сплетений. Образовано передними ветвями L5, частью L4 и S1 – S4 СМН. | ||||||
| Короткие ветви | ||||||
| Внутренний запирательный нерв | L4 - S1 | двигательный | внутренняя запирательная мышца. | |||
| Грушевидный нерв | S1 - S2 | двигательный | грушевидная мышца | |||
| Нерв квадратной мышцы бедра | S1 - S4 | двигательный | квадратная мышца бедра. | |||
| Верхний ягодичный нерв | L4 - S1 | двигательный | средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции. | |||
| Нижний ягодичный нерв | L5 - S2 | двигательный | большая ягодичная мышца | |||
| Половой нерв Его ветви: - нижние прямокишечные нервы; - промежностные нервы - чувствительные ветви | S1 - S4 | -двигательный -чувствительный -двигательный -чувствительный | сфинктер заднего прохода кожа в области заднего прохода мышцы промежности кожа промежности и наружных половых органов | |||
| Длинные ветви. | ||||||
| Задний кожный нерв бедра | S2 - S3 | чувствительный | кожа ягодиц, промежности, заднемедиальной поверхности бедра. | |||
| Седалищный нерв делится на 2крупные ветви: 1.Большеберцовый нерв. Имеет ветви: - медиальный кожный нерв икры - медиальный подошвенный нерв - латеральный подошвенный нерв 2.Общий малоберцовый Имеет ветви: - латеральный кожный нерв икры - поверхностный малоберцовый нерв - медиальный тыльный кожный нерв - промежуточный тыльный кожный нерв - глубокий малоберцовый нерв | L4 - S3 L4 - S2 L4 - S1 | -двигательные -чувствительный -чувствительный -чувствительный и двигательный -двигательный -двигательный -чувствительный -чувствительный -двигательный | икроножная, камбаловидная, подошвенная, подколенная мышцы, длинный сгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца. кожа заднемедиальной поверхности голени. кожа латерального и медиального края стопы мышцы стопы, кожа пальцев кожа латеральной стороны голени длинная и короткая малоберцовая мышцы. кожа медиального края стопы. кожа пальцев передняя большеберцовая мышца | |||
| КОПЧИКОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ(plexus coccygeus). Образовано передними ветвями S5 и Со1 СМН. Иннервирует кожу копчика и вокруг заднего прохода. | ||||||
Нарушение иннервации.
Мочеиспускание - процесс, в результате которого опорожняется наполненный мочевой пузырь. Процесс состоит из двух этапов. Первый этап - постепенное наполнение мочевого пузыря до тех пор, пока напряжение его стенок не достигнет предельного уровня, что приводит ко второму этапу, на котором благодаря рефлексу мочеиспускания происходит опорожнение мочевого пузыря или возникает осознанный позыв к мочеиспусканию. Несмотря на то, что рефлекс мочеиспускания регулируется автономной нервной системой с центрами в спинном мозге, он может быть заторможен или активирован под влиянием корковых или стволовых структур.
Мочевой пузырь , изображенный на рисунке, представляет собой камеру из гладких мышц и состоит из двух основных частей: (1) тела, в котором собирается моча; (2) шейки - воронкообразного продолжения тела, идущего вниз и кпереди в область урогенитального треугольника, соединяясь с уретрой. Нижнюю часть шейки пузыря из-за связи с уретрой также называют задней уретрой.
Гладкую мышцу пузыря называют детрузором . Его мышечные волокна распространяются во всех направлениях, при сокращении мышцы давление в пузыре возрастает от 40 до 60 мм рт. ст. Следовательно, сокращения детрузора является главным моментом опорожнения пузыря. Гладкие мышцы детрузора, соединяясь в единое целое, создают между собой электрические контакты с низким сопротивлением. Следовательно, потенциал действия способен распространяться по детрузору от клетки к клетке, вызывая затем одновременное сокращение всего органа целиком.
На задней стенке пузыря , сразу выше шейки, находится небольшая треугольная область, называемая мочевым треугольником. Самый нижний угол треугольника обращен к задней уретре. Два мочеточника впадают в мочевой пузырь в области верхних углов треугольника. Опознать область треугольника можно по следующему признаку: слизистая оболочка, выстилающая пузырь изнутри, в области треугольника является гладкой в отличие от других частей, где она образует складки. Каждый мочеточник перед впадением в мочевой пузырь направляется к нему под косым углом, проходя в толще детрузора под слизистой на протяжении 1-2 см.
Длина шейки пузыря (задней уретры) составляет 2-3 см, ее стенка состоит из мышечных волокон детрузора, переплетенных с большим количеством эластических волокон. Мышечную ткань данной области называют внутренним сфинктером. Его тонические сокращения в норме не позволяют моче находиться в шейке и задней уретре, предотвращая таким образом опорожнение мочевого пузыря до тех пор, пока давление в нем не достигнет критической величины.
Задняя уретра , продолжаясь, прободает урогенитальную диафрагму, содержащую мышечный слой, называемый наружным сфинктером мочевого пузыря. Эта мышца - поперечнополосатая, ее сокращения - произвольные в отличие от других отделов мочевого пузыря, стенка которого содержит гладкие мышцы. Мускулатура наружного сфинктера находится под контролем нервной системы, подчиняясь сознанию. Такой осознанный контроль способен подавить непроизвольную попытку опорожнить мочевой пузырь.
Иннервация мочевого пузыря . Основная иннервация мочевого пузыря осуществляется тазовыми нервами, являющимися частью крестцового сплетения спинного мозга, в основном на уровне S2 и S3. В состав тазовых нервов входят как чувствительные, так и двигательные волокна. Информация о степени растяжения стенки мочевого пузыря распространяется по чувствительным волокнам. Сигналы о растяжении задней уретры особенно интенсивны, именно они в основном ответственны за активацию рефлексов, направленных на опорожнение мочевого пузыря.
Двигательные волокна тазовых нервов являются парасимпатическими, они заканчиваются в ганглиях стенки пузыря, откуда берут начало короткие постганглионарные волокна, иннервирующие детрузор.
Помимо парасимпатической иннервации с помощью тазовых нервов в нервной регуляции мочевого пузыря участвуют еще два вида волокон. Наиболее важными являются соматические двигательные волокна, иннервирующие с помощью срамного нерва произвольную скелетную мускулатуру наружного сфинктера пузыря. Мочевой пузырь также получает симпатическую иннервацию от подчревного нерва, содержащего волокна в основном от сегмента L2 спинного мозга. Эти симпатические волокна иннервируют преимущественно сосуды и мало влияют на сокращения стенки. В составе симпатических нервов содержатся также чувствительные волокна, способные играть важную роль в формировании ощущений переполнения пузыря и в некоторых случаях - боли.
Loading...