Kardioloogia kliinilise praktika juhised. Kliinilised juhised erialale "kardioloogia". Kuidas operatsioon läheb

Need sisaldavad suurte kardiovaskulaarsete patoloogiate diagnoosimise ja ravi kirjeldust, samuti nõudeid dünaamilise dispanseri vaatluse korraldamiseks.

↯ Rohkem artikleid ajakirjas

Artiklist saate teada

Arteriaalne hüpertensioon

Arteriaalset hüpertensiooni nimetatakse püsivaks süstoolse rõhu tõusuks üle 140 mm Hg. ja/või diastoolne rõhk üle 90 mm Hg.

Need läved põhinevad kliiniliste uuringute tulemustel, mis on tõestanud "essentsiaalse hüpertensiooni" ja "sümptomaatilise arteriaalse hüpertensiooniga" patsientide vererõhu alandamisele suunatud ravi kasulikkust. Haigus on krooniline.

Südamepuudulikkus (äge ja krooniline)

2020. aasta riiklikud kardioloogia kliinilised juhised käsitlevad HF-i kui südamelihase funktsiooni ja struktuuri kahjustusega seotud seisundit, mille puhul müokardi hapnikuvajaduse rahuldamine saab võimalikuks alles siis, kui südame täitmisrõhk tõuseb.

Äge südamepuudulikkus kujutab endast ohtu patsiendi elule sümptomite kiire suurenemise ja kopsuturse või kardiogeense šoki tekke tõttu.

Seetõttu nõuab see seisund kiireloomulisi meetmeid ja patsiendi varajast hospitaliseerimist kardioloogilises haiglas.

Kroonilist südamepuudulikkust iseloomustab sümptomite intensiivsuse järkjärguline suurenemine kuni dekompensatsiooni tekkeni.

Südame isheemia

See võib olla orgaaniline (pöördumatu) ja funktsionaalne (mööduv). Kõige sagedasem koronaartõve põhjus on spasmi, trombotsüütide "kleepumise", intravaskulaarse tromboosi tagajärjel tekkiv stenoseeriv ateroskleroos.

Südameisheemia mõiste hõlmab nii stabiilseid kui ka ebastabiilseid seisundeid.

Südame isheemiatõve kõige tõsisema ilmingu, müokardiinfarkti, peamine põhjus on aterosklerootilisest vaskulaarsest haigusest tingitud lihaste alatoitumus.

Ateroskleroos mõjutab arteri seina. Elastsuse kaotamise tõttu kaob piisava paisumise võimalus. Aterosklerootiliste naastude ladestumine seestpoolt põhjustab veresoone läbimõõdu ahenemist, raskendab toitainete kohaletoimetamist. Kriitiline vähenemine loetakse 50% läbimõõdust. Samal ajal hakkavad ilmnema südame hüpoksia (hapnikupuuduse) kliinilised sümptomid. See väljendub stenokardia rünnakutes.

Koronaararteri täielik ummistus põhjustab müokardiinfarkti korral nekroosikoha (nekroosi) tekke. Kogu maailmas peetakse seda patoloogiat siiani üheks peamiseks täiskasvanute surmapõhjuseks.

Südame veresoonte õigeaegne stentimine aitab vältida ateroskleroosi raskete tüsistuste teket.

Mis on stentimine?

Termin "stentimine" viitab operatsioonile stendi paigaldamiseks arterisse, mille tulemusena ahenenud osa mehaaniliselt laiendatakse ja elundi normaalne verevool taastub. Operatsioon viitab endovaskulaarsetele (intravaskulaarsetele) kirurgilistele sekkumistele. See viiakse läbi veresoonte profiili osakondades. See nõuab mitte ainult kõrgelt kvalifitseeritud kirurge, vaid ka tehnilisi seadmeid.

Kirurgias on välja töötatud meetodid mitte ainult pärgarteri stentimiseks (südame veresooned), vaid ka stentide paigaldamiseks unearterisse ajuisheemia nähtude kõrvaldamiseks, reiearterisse - jalgade aterosklerootiliste muutuste raviks, kõhuaordis ja niudepiirkonnas - aterosklerootiliste kahjustuste väljendunud tunnuste esinemisel.

Mis on "stent", sordid

Stent on kerge võrgust toru, mis on piisavalt tugev, et toetada arterit pikka aega. Stendid valmistatakse kõrgtehnoloogia kohaselt metallisulamitest (tavaliselt koobaltist). Tüüpe on palju. Need erinevad suuruse, võrgustruktuuri ja katte olemuse poolest.

Eristada saab kahte stentide rühma:

• katmata – kasutatakse keskmise suurusega arterite operatsioonideks;
• Kaetud spetsiaalse polümeerkattega, mis vabastab aasta jooksul ravimi, mis hoiab ära arterite uuesti stenoosi. Selliste stentide maksumus on palju kallim. Neid soovitatakse paigaldada koronaarsoontesse ja need nõuavad pidevat ravimit verehüüvete vähendamiseks.

Kuidas operatsioon läheb?

Südame veresoonte stentimiseks sisestatakse reiearterisse kateeter, mille otsas on tilluke balloon, mille küljes on stent. Röntgeniaparaadi juhtimisel sisestatakse kateeter koronaararterite suudmesse ja viiakse soovitud ahenemiskohta. Seejärel pumbatakse õhupall vajaliku läbimõõduni täis. Sel juhul surutakse seina sisse aterosklerootilised ladestused. Vedrusarnane stent laiendatakse ja jäetakse paigale pärast ballooni tühjendamist ja kateetri eemaldamist. Selle tulemusena taastub verevool.

Operatsioon tehakse tavaliselt kohaliku tuimestuse all. Kestab üks kuni kolm tundi. Enne operatsiooni antakse patsiendile tromboosi vältimiseks verevedeldajaid. Vajadusel paigaldatakse mitu stenti.

Pärast operatsiooni viibib patsient haiglas arsti järelevalve all kuni seitse päeva. Kontrastaine eemaldamiseks uriiniga soovitatakse tal juua palju vedelikku. Trombotsüütide kokkukleepumise ja verehüüvete tekke vältimiseks on ette nähtud antikoagulandid.

Kellele on näidustatud operatsioon, läbivaatus

Südame isheemiatõvega patsientide valiku kirurgiliseks raviks viib läbi konsultandist südamekirurg. Elukohajärgses polikliinikus läbib patsient vajaliku miinimumuuringu, sealhulgas kõik kohustuslikud vere- ja uriinianalüüsid siseorganite talitluse määramiseks, lipogrammi (üldkolesterool ja selle fraktsioonid), vere hüübimise. Elektrokardiograafia võimaldab selgitada südameinfarkti järgseid müokardi kahjustuse piirkondi, protsessi levimust ja lokaliseerimist. Südame ultraheliuuring näitab piltidel selgelt kodade ja vatsakeste kõigi osade toimimist.

Statsionaarses osakonnas on angiograafia kohustuslik. See protseduur koosneb kontrastaine intravaskulaarsest süstimisest ja veresoone täitumisel tehtavatest röntgenikiirgustest. Selgitatakse välja enim mõjutatud oksad, nende lokaliseerimine ja ahenemise aste.

Intravaskulaarne ultraheli aitab hinnata arteri seina võimeid seestpoolt.

Uuring võimaldab angiokirurgil määrata kindlaks kavandatava stendi paigaldamise täpne koht, tuvastada operatsiooni võimalikud vastunäidustused.

Näidustused operatsiooniks:

• rasked sagedased stenokardiahood, mida kardioloog on määratlenud kui infarktieelset seisundit;
• koronaararteri šunteerimise (bypass on kunstliku verevoolu paigaldamine ummistunud veresoonest mööda) toetamine, mis kipub kümne aasta jooksul ahenema;
• tervislikel põhjustel raske transmuraalse infarktiga.

Vastunäidustused

Stendi paigaldamise võimatus tehakse kindlaks uuringu käigus.

• Kõigi koronaararterite laialdane haaratus, mille tõttu puudub stentimise spetsiifiline koht.
• Kitsendatud arteri läbimõõt on alla 3 mm.
• Vähendatud vere hüübimist.
• Neeru-, maksa-, hingamispuudulikkus.
• Patsiendi allergiline reaktsioon joodipreparaatidele.

Stentimise eelised teiste operatsioonide ees:

• tehnika madal invasiivsus - rindkere pole vaja avada;
• patsiendi lühike haiglas viibimise aeg;
• suhteliselt madalad kulud;
• kiire taastumine, tööle naasmine, patsiendi pikaajaline puue puudub.

Operatsiooni tüsistused

1/10-l opereeritud patsientidest olid aga tüsistused või soovimatud tagajärjed:

• veresoone seina perforatsioon;
• verejooks;
• vere kogunemine hematoomi kujul reiearteri punktsioonikohas;
• stendi tromboos ja kordusstentimise vajadus;
• neerufunktsiooni kahjustus.

Video, mis näitab operatsiooni olemust:

Taastumisperiood

Südame veresoonte edasilükatud stentimine võib oluliselt parandada patsiendi enesetunnet, kuid see ei peata aterosklerootilist protsessi, ei muuda häiritud rasvade ainevahetust. Seetõttu peab patsient järgima arsti ettekirjutusi, jälgima kolesterooli ja veresuhkru taset.

Peame toidust välja jätma loomsed rasvad ja piirama süsivesikuid. Ei ole soovitatav süüa rasvast sealiha, veiseliha, lambaliha, võid, seapekki, majoneesi ja teravaid vürtse, vorste, juustu, kaaviari, tahkete nisusortide pastat, šokolaadi, maiustusi ja küpsetisi, saia, kohvi, kanget teed, alkohol ja õlu, gaseeritud magusad joogid.

Dieet nõuab köögiviljade ja puuviljade lisamist salatitesse või värsketesse mahladesse, keedetud linnuliha, kala, teravilja, kõva pasta, kodujuustu, piimatoodete, rohelise tee lisamist.

On vaja kehtestada 5-6 söögikorda päevas, jälgida kehakaalu. Vajadusel viige läbi paastupäevi.

Igapäevased hommikused harjutused kiirendavad ainevahetust ja parandavad meeleolu. Raskeid harjutusi ei saa kohe alustada. Soovitatav on kõndida esmalt lühikeste vahemaade korral, seejärel vahemaa suurenedes. Aeglane trepist üles kõndimine on populaarne. Saate treenida simulaatoritel. Patsiendid peavad kindlasti õppima oma pulssi lugema. Vältige märkimisväärset ülekoormust suurenenud südame löögisagedusega. Sportimiseks on soovitatav sõita jalgrattaga ja ujuda.

Narkootikumide ravi taandub vererõhku langetavatele ravimitele (hüpertensiivsetel patsientidel), statiinidele, mis normaliseerivad kolesterooli taset, ja ravimitele, mis vähendavad verehüüvete teket. Suhkurtõvega patsiendid peavad jätkama endokrinoloogi määratud spetsiifilist ravi.

Parem on, kui taastusravi pärast stentimist viiakse läbi sanatooriumi-kuurortikeskkonnas arstide järelevalve all.

Stentimisoperatsiooni on tehtud umbes nelikümmend aastat. Metoodikat ja tehnilist tuge täiustatakse pidevalt. Näidustused laienevad, vanusepiirangut pole. Kõigil südame isheemiatõvega patsientidel on soovitatav mitte karta kirurgi konsultatsiooni, see on võimalus pikendada aktiivset eluiga.

Pea ja kaela veresoonte ateroskleroosi tunnused ja ravi

Aju verevoolu tagamine sõltub suuresti aordi harudeks olevate arteritüvede seisundist. Emakakaela veresoonte aterosklerootilised kahjustused on kroonilise ajuvereringe puudulikkuse patogeneesis oluline tegur. Kaela ja unearterite veresoonte ateroskleroosiga suureneb inimesel tõsiste tüsistuste oht kuni surmani.

Kaela veresoonte ateroskleroos on süsteemne haigus, mille peamiseks põhjuseks on aterosklerootilised naastud. Hilise diagnoosi ja ravi korral on sellistel patsientidel isheemilise insuldi oht. Emakakaela lülisamba veresoonte ateroskleroosi ravi toimub veresoontekirurgia ja neuroloogia spetsialistide järelevalve all.

Seisundi omadused

Emakakaela veresoonte piirkonna ateroskleroos on kolesterooli metabolismi süsteemsete häirete lokaalne ilming. Kolesterooli kontsentratsiooni suurenemine süsteemses vereringes põhjustab ateroomsete naastude moodustumist, millele järgneb unearterite stenoos. Seda tüüpi veresooned on painduvad torukujulised moodustised, mis on elastse konsistentsiga ja millel on siledad seinad.

Vanusega seotud vererõhu tõus kaela veresoontes, samuti kolesterooli kontsentratsiooni tõus veres, põhjustab eelnevalt mainitud aterosklerootiliste naastude teket. Haiguse esialgset staadiumi iseloomustab hetk, mil rasvelemendid ladestuvad veresoonte seina piirkonda, mille külge kinnitatakse seejärel sidekoe kiud ja kaltsiumiosakesed. Nende elementide kombinatsiooni nimetatakse aterosklerootiliseks naastuks. See tihe patoloogiline moodustis on selle piirkonna veresoone valendiku ahenemise ja vereringehäirete peamine põhjus.

Kaela veresoonte valendiku kitsenemisega rohkem kui 50% võrra suurendab patsient ajukudede halva perfusiooniga seotud tõsiste häirete tekke ohtu. Pikaajaline perfusioonihäire põhjustab hapnikunälga ja sellise tõsise tagajärje nagu isheemiline ajuinfarkt. Spetsialist neuroloog ja kardioloog tegeleb kaela veresoonte ateroskleroosi, sümptomite ja ravi uurimisega.

Põhjused

Aterosklerootiline kahjustus võib põhjustada keha erinevate veresoonte ummistumist. Niinimetatud veresoonte oklusioon tekib rasvade elementide, milleks on kaltsiumisoolad, kolesterool ja hävitatud vereelementide killud, lokaalse kogunemise taustal. Emakakaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste teket soodustavad sellised ebasoodsad tegurid:

• Vere glükoosisisalduse pikaajaline tõus;
• Kehv toitumine, mida iseloomustab kõrge kalorsusega toitude, rasvaste, praetud ja vürtsikute toitude liigne tarbimine;
• Alkoholi joomine ja suitsetamine;
• Ülekaalulisus;
• Istuv eluviis (füüsiline passiivsus);
• Maksa sünteetilise funktsiooni suurenemine, mille tagajärjel siseneb süsteemsesse vereringesse suur hulk endogeenset kolesterooli;
• Varem üle kantud nakkus- ja põletikulised haigused.

Eriline oht pea ja kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste tekkeks on inimestel, kelle keha mõjutavad mitmed loetletud tegurid. Aeromatoossete naastude moodustumisega suurte veresoonte ja unearterite piirkonnas langeb inimene automaatselt ajuveresoonkonna häirete ja ajukatastroofide riskirühma.

Sümptomid

Nagu igat tüüpi selle haiguse puhul, iseloomustab kaela arterite ateroskleroosi pikaajaline kliinilise pildi puudumine. Haiguse progresseerumise korral hakkab inimene muretsema minimaalsete sümptomite pärast, mida enamikul juhtudel tajutakse kui üldist väsimusega kaasnevat halba enesetunnet. Kui inimesel on kaela veresoonte ateroskleroos, võivad sümptomid olla järgmised:

• Lühiajalised pearingluse episoodid;
• Intensiivne valu pea ja kaela piirkonnas, mida kõige sagedamini tajutakse vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia ja ilmastikutundlikkuse ilmingutena;
• Nõrkus ja üldine halb enesetunne, mis esineb nii puhkusel kui ka füüsilise koormuse ajal;
• Nägemisteravuse langus, samuti nn kärbeste ilmumine silmade ette;
• Unehäired kuni unetuse tekkeni.

Kui ülaltoodud sümptomid ilmnevad, on igal inimesel soovitatav võtta ühendust eriarstiga keha terviklikuks uurimiseks. Mida kiiremini patoloogiline protsess areneb kaela veresoonte piirkonnas, seda intensiivsemalt avaldub selle haiguse kliiniline pilt.

Samuti on nimekiri kõige ohtlikumatest kliinilistest ilmingutest, mis viitavad püsivate tserebrovaskulaarsete häirete tekkele kehas. Need ilmingud hõlmavad järgmist:

• Spontaanne nägemise kaotus ühes silmas, mis ei ole seotud peapiirkonna traumaatilise kahjustusega;
• Tuimus ja kipitustunne üla- või alajäsemetes. Reeglina kaasneb sellise sümptomiga suutmatus kontrollida käte ja jalgade motoorset aktiivsust;
• põhjendamatu teadvusekaotus, millega kaasneb suurenenud higistamine ja naha kahvatus;
• Kõnefunktsiooni rikkumine, fraaside moodustamise ja mõtete väljendamise võimatus;
• Orientatsiooni kaotus ümbritsevas ruumis.

Sarnaste sümptomitega inimesel suureneb tõsiste tserebrovaskulaarsete häirete oht kuni ajuõnnetuseni. Selline inimene vajab erakorralist arstiabi, millele järgneb haiglaravi neuroloogiaosakonda.

Diagnostika

Diagnostilise läbivaatuse algfaasis kogub ja analüüsib arst patsiendi kaebusi. Tavaline meditsiiniline uuring hõlmab sel juhul teabe kogumist elundite ja süsteemide mis tahes krooniliste haiguste esinemise, erinevate ravimite rühmade tarbimise, samuti päriliku eelsoodumuse kohta selle haiguse tekkeks. Kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste diagnoosimine hõlmab järgmisi tegevusi:

1. Doppleri funktsiooniga kaela veresoonte ultraheliuuring. See mitteinvasiivne diagnostiline meetod võimaldab teil hinnata verearterite avatust antud piirkonnas ja arvutada verevoolu kiirust. Veresoonkonna valendiku stenoosi taset mõõdetakse protsentides. Võime öelda, et mida madalam on protsent, seda suurem on ajus pöördumatute protsesside tekke oht;
2. MRI angiograafia. Tänu sellele tehnikale saab kaela veresoonte seisundit üksikasjalikult hinnata. Enne uuringu algust süstitakse igale patsiendile spetsiaalset kontrastainet, tänu millele hinnatakse saadud kujutisel veresoonte läbilaskvust;
3. Kompuutertomograafiline angiograafia. See mitteinvasiivne röntgenikiirgus võimaldab teil täpselt visualiseerida aju ja veresoonte anatoomilisi struktuure. Enne uuringu algust süstitakse patsiendile spetsiaalset kontrastainet, millele järgneb hetktõmmis. Saadud pilt annab teavet arterite ahenemise astme ja ateroomsete naastude täpse lokaliseerimise kohta;
4. Aju angiograafiline uuring. See meetod viitab minimaalselt invasiivsetele meetoditele selle patoloogilise seisundi diagnoosimiseks. Kaela veresoonte seisundi kohta teabe saamiseks paigaldatakse patsiendile spetsiaalne arteriaalne kateeter, mille kaudu tarnitakse kontrastainet.

Ravi

Lülisamba kaelaosa aterosklerootiliste vaskulaarsete kahjustuste kompleksravi ei sisalda selliseid olulisi punkte:

• Dieetteraapia;
• Elustiili korrigeerimine;
• Narkootikumide ravi.

Loetletud seisundi korrigeerimise meetodite ebaefektiivsusega määratakse patsientidele kirurgilised ravimeetodid.

Dieedi ja elustiili korrigeerimine

Väga oluline on kaela veresoonte ateroskleroosi õige toitumise korraldamine. Dieetteraapia põhieesmärk on piirata selliste toiduainete tarbimist, mis võivad põhjustada kolesterooli kontsentratsiooni tõusu süsteemses vereringes. Kaela veresoonte ateroskleroosi esialgne staadium näeb ette järgmisi toitumissoovitusi:

• Igapäevases dieedis on soovitatav eelistada värskeid puuvilju, köögivilju ja puuviljamahlu;
• Igapäevasest toidust on vaja välja jätta loomsete rasvade rikkad toidud, suitsuliha, praetud toidud ja kiirtoit;
• Merekala ja mereannid on eriti kasulikud nende inimeste kehale, kes kannatavad kaela veresoonte ateroskleroosi all. Need toiduained sisaldavad bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis aitavad alandada vere kolesteroolitaset ja normaliseerida ainevahetusprotsesse organismis.

Kaelaarterite ateroskleroosi avastamisel soovitatakse inimesel võimalikult kiiresti loobuda alkoholi ja tubaka suitsetamisest. Ülekaalulisuse korral soovitatakse inimesel mitte ainult toitumist korrigeerida, vaid ka suurendada füüsilist aktiivsust. Vererõhu näitajate tõusuga määratakse patsiendile antihüpertensiivne ravi. Mõnedel patsientidel, kellel on kaela peaarterite ateroskleroos, on psühhoemotsionaalse teguri, ateroskleroosi tekke kõrvaldamiseks ette nähtud psühhoterapeudi konsultatsioonid.

Narkootikumide ravi

Kaela veresoonte ateroskleroosi uimastiravi peamine eesmärk on ajukatastroofi ennetamine. Ravi kava ja kestuse koostab arst individuaalselt. Ravi taktika valikut mõjutavad veresoonte valendiku ahenemise määr, samuti ajukoe püsiva isheemia tekke oht.

Efektiivne ravimteraapia on võimalik ainult siis, kui veresoonte valendiku ahenemise aste ei ületa 50%. Lisaks viiakse läbi ravi ravimitega, kui patsient ei nõustu operatsiooniga. Kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste ravis kasutatakse järgmisi ravimirühmi:

• Antihüpertensiivsed ravimid. Sellesse suuresse ravimite rühma kuuluvad AKE inhibiitorid, diureetikumid, kaltsiumikanali blokaatorid ja beetablokaatorid. Selle ravimirühma mõju all reguleeritakse ja jälgitakse vererõhu näitajaid. Nende vahendite kasutamine on tingitud asjaolust, et vererõhu tõus on üks peamisi ateroskleroosi tekke põhjuseid;
• Disaggregandid. Ja sellesse ravimite rühma kuuluvad klopidogreel, aspiriin, tiklopidiin. Nende ravimite toime on suunatud vere hüübimise ärahoidmisele ja selle vedeldamisele. See kehtib eriti inimeste kohta, kes kannatavad kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste all, kuna paksul verel on raske kitsenenud arteriaalsest luumenist läbida;
• Statiinid. See ravimite rühm vähendab kolesterooli kontsentratsiooni süsteemses vereringes, mis takistab ateroomsete naastude ladestumist.

Kirurgia

Kaela veresoonte kõrge ja keskmise raskusastmega stenoosiga patsientidel on soovitatav kasutada kirurgilisi ravimeetodeid. Operatsiooni peamine eesmärk on vältida sellist kohutavat tüsistust nagu insult. Operatsiooni käigus eemaldatakse ateroomsed naastud ja laiendatakse skleroseerunud veresoone luumenit.

Emakakaela veresoonte ateroskleroosi raviks kasutatakse järgmisi operatsioone:

1. Unearteri stentimine. Tänu sellele tehnikale on võimalik veresoone luumenit laiendada. See sekkumine toimub angiograafilise juhendamise all. Operatsiooni esialgne etapp on painduva kateetri toomine ateroomse naastu lokaliseerimiskohta. Selleks sisestatakse patsiendile reiearteri kateeter. Paigaldatud kateetri kaudu sisestatakse veresoone luumenisse teine ​​kateeter, mis sisaldab spetsiaalset ballooni. Selle ballooni toimel laieneb veresoonte luumen ja ateroomne naast tasandatakse;
2. Unearteri endarterektoomia. Selle kirurgilise sekkumise käigus eemaldatakse ateroomsed naastud. Operatsiooni ajal teeb arst unearteri projektsioonipiirkonnas naha sisselõike, mille järel asetatakse sellele stenoositsooni alla klamber. Operatsiooni järgmine etapp on arteri dissektsioon, selle puhastamine rasvaladestustest, millele järgneb õmblus;
3. Šuntide paigaldamine unearterile. Selle protseduuri põhiolemus on alternatiivsete vaskulaarsete radade loomine, mille kaudu veri voolab ajju. Alajäseme saphenoosveeni kasutatakse anastomoosi tekitamiseks bioloogilise materjalina. Pärast nn möödasõidutee loomist normaliseerub inimese verevool ajukudedesse, mis vähendab isheemia ja ajukatastroofi ohtu.

Profülaktika

Haiguse võimalikke tüsistusi on palju lihtsam ennetada kui neid ravida. Selle patoloogilise seisundi ennetamine sõltub otseselt selle esinemise põhjusest. Ennetusmeetmete üldkava võib jagada järgmisteks punktideks:

• Alkoholi ja tubaka kasutamisest keeldumine;
• Toitumise ratsionaliseerimine ja loomsete rasvade rikaste toitude piiramine;
• Füüsilise aktiivsuse suurendamine ja hüpodünaamia ennetamine;
• Vere glükoosisisalduse jälgimine;
• Arteriaalse hüpertensiooni tekke kalduvuse korral on soovitatav jälgida kardioloogi ja terapeudi, samuti võtta sobivaid ravimeid.

Ateroskleroosi tunnuseid on võimalik ravida rahvapäraste ravimitega ainult koos konservatiivsete meetoditega.

Rindkere aordi (südameaordi) aneurüsm: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi, prognoos

Aort on üks suurtest suurtest veresoontest, mis ulatub otse südamest ja soodustab vere liikumist väiksema läbimõõduga arteritesse. Selles liigub hapnikuga rikastatud arteriaalne veri, mis väljuvate arterite kaudu jõuab kõikidesse inimese organitesse. Aort algab südame vasakust vatsakesest umbes 2,5-3 cm läbimõõduga pirni kujul, seejärel jätkub tõusva sektsiooni, aordikaare ja laskuva sektsiooni kujul. Aordi laskuv osa jaguneb rindkere- ja kõhupiirkonnaks.

Aneurüsm on lokaalne nõrk koht veresooneseinas, mis veresoones oleva vere rõhu all paisub väljapoole. See eend võib ulatuda erineva suuruseni kuni hiiglasliku aneurüsmini (läbimõõt üle 10 cm). Selliste aneurüsmide oht seisneb selles, et vaskulaarseina ebastabiilsuse tõttu selles kohas võib veri voolata arteri sisemiste membraanide vahel koos nende delaminatsiooniga. Mõnikord võib aneurüsm rebeneda koos ulatusliku sisemise verejooksuga, mille tagajärjeks on patsiendi kohene surm. Aneurüsmaalne kott võib tekkida kõikjal aordis, kuid statistika kohaselt esineb seda rindkere piirkonnas harvemini kui kõhu piirkonnas (vastavalt 25% ja 75%). Kujult võib eend võtta spindlikujulisi ja kotikesi.

Rindkere aordi aneurüsmi põhjused

Rindkere aordi aneurüsmi põhjuslikud tegurid on konkreetse patsiendi puhul sageli ebaselged. Üldiselt võime öelda, et üle viiekümneaastastel meestel on kõige suurem tõusva aordi aneurüsmi teke, see tähendab, et sugu ja vanus mõjutavad veresoonte seina nõrkust arterites, sealhulgas aordis.

Lisaks on enamikul juhtudel seos aneurüsmi ja olemasoleva aordi ateroskleroosi vahel. Kuna ateroskleroos on teiste südamehaiguste põhjus, registreeritakse varasemate südameinfarkti, insultide ja südame isheemiatõvega patsientidel rindkere aordi aneurüsm sagedamini kui inimestel, kellel selliseid haigusi pole.

Mõnedel patsientidel on südame-veresoonkonna süsteemi kaasasündinud struktuursed tunnused. Need on eriti väljendunud Marfani sündroomiga inimestel. See on sündroom, mida iseloomustab sidekoe "nõrkus". Kuna sidekoe sorte leidub igas elundis, koosnevad veresoone seinad ka sidekoe raamist. Marfani sündroomi korral põhjustavad struktuursete valkude sünteesi rikkumised asjaolu, et veresoonte sein muutub järk-järgult õhemaks ja muutub vastuvõtlikuks aneurüsmi tekkele.

Mõnikord võib aneurüsm tekkida mitme aasta jooksul pärast rindkere seina vigastust. Aneurüsmi tekkimise aeg on kõigil erinev ja ulatub aastast või kahest kuni 15-20 või enama aastani.

Haruldasematest põhjuslikest haigustest võib märkida ülekantud tuberkuloosi ja süüfilist koos tõusva osa, aordikaare või selle laskuva osa kahjustusega, samuti muid nakkushaigusi koos aordiseina põletikuga - aordiidiga.

Lisaks soodustavatele teguritele, mis võivad põhjustada aordiseina hõrenemist, peaksid sisemised mõjud kaasa tooma väljaulatuvate osade moodustumise ja see toimub kõrge vererõhu arvelt. Seetõttu on arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel oht rindkere aordi aneurüsmi tekkeks.

Rindkere aordi aneurüsmi sümptomid

Väikese suurusega (alla 2-3 cm läbimõõduga) aneurüsmi korral võivad sümptomid puududa üsna pikka aega ja ilmneda alles siis, kui tüsistused on juba tekkinud. See on patsiendile halb, kuna inimene elab pikka aega ilma ebameeldivate sümptomiteta, midagi kahtlustamata ja seejärel võib tal tekkida aneurüsmi dissektsioon või rebend, millel on ebasoodne tulemus.

Juhul, kui tõusva osa või aordikaare aneurüsm avaldab survet rindkere mediastiinumi organitele, on patsiendil vastavad sümptomid. Tavaliselt, kui aordikaare aneurüsm saavutab märkimisväärse suuruse, ilmnevad sellised märgid nagu:

• Kuiv köha rünnakud hingetoru kokkusurumisel,
• Lämbumistunne pingutusel või puhkeolekus,
• Toidu neelamisraskused, mis on põhjustatud söögitoru kokkusurumisest
• Hääle kähedus kuni täieliku afooniani koos korduva närvi kokkusurumisega, mis innerveerib kõri ja häälepaelu,
• Valu südame piirkonnas koos kiiritusega roietevahelisele piirkonnale,
• Ülemise õõnesveeni kokkusurumisel märgib patsient näo- ja kaelanaha turset, emakakaela veenide turset, mõnikord ühel küljel, näonaha sinakat värvi,
• Närvikimpude kokkusurumisel võib täheldada pupilli ühepoolset ahenemist ja ülemise silmalau ptoosi, mis on kombineeritud silmade kuivusega ja mida ühendab Horneri sündroomi mõiste.

Keerulise rindkere aordi aneurüsmi kliiniline pilt kulgeb ägedalt ja erineb patsiendi seisundi raskusastmest.

Rindkere aordi tüsistusteta aneurüsmi diagnostika

Haiguse diagnoosi saab panna isegi patsiendi küsitlemise ja läbivaatuse etapis. Lisaks anamneesiandmetele hindab arst objektiivsete tunnuste olemasolu - pulsatsioonitunne rinnaku kohal asuva kägisoo sondeerimisel koos aordikaare aneurüsmiga, rinnaku xiphoid protsessi all silmaga nähtav pulseeriv moodustis, südame löögisageduse tõus, naha kahvatus ja tsüanoos.

Diagnoosi kinnitamiseks näidatakse patsiendile täiendavaid uurimismeetodeid:

Tüsistusteta aordi aneurüsmi ravi

Kahjuks on aordi aneurüsm täiesti pöördumatu anatoomiline moodustis, mistõttu ilma kirurgilise ravita võib selle kasv edeneda suureneva tüsistuste riskiga. Kõige sagedamini on sellele vastuvõtlikud rindkere aordi aneurüsmid, mille läbimõõt on 5–6 cm või rohkem. Sellega seoses alluvad täpselt sellise suurusega aneurüsmid kirurgilisele ravile ning alla 5 cm aneurüsmidele võib võimalusel rakendada ootuspärast taktikat ja konservatiivset ravi põhihaigust.

Näiteks vajavad isikud, kellel on rindkere aordi aneurüsm väikese suurusega, ilma lähedalasuvate organite kokkusurumisnähtudeta ja minimaalse dissektsiooniriskiga, ainult dünaamilist vaatlust koos kardioloogi läbivaatusega iga kuue kuu järel, ehhokardioskoopia ja MSCT-ga. süda iga kuue kuu või aasta tagant. Ateroskleroosi ja hüpertensiooni esinemisel näidatakse patsiendile pidevat ravimite võtmist (hüpolipideemilised - statiinid, hüpotensiivsed, diureetikumid jne).

Aneurüsmi kasvu suurenemisega, kui saadakse MSCT-st või Echo-CS-st andmeid, mis viitavad aordi seina dissektsiooni kasuks, on patsiendil näidustatud operatsioon. Seega, kui aneurüsmi läbimõõt suureneb poole sentimeetri võrra kuue kuu jooksul või sentimeetri võrra aastas, on see operatsiooni absoluutne näidustus. Kuid tavaliselt on aneurüsmi kasvu dünaamika umbes üks millimeeter aastas aordi tõusva ja laskuva osa puhul.

Kirurgiline ravimeetod hõlmab kahte tüüpi operatsioone. Esimene tehnika on avatud südameoperatsioon südame-kopsu masina abil ja see toimub rindkere seina lahkamise teel - torakotoomia. Operatsiooni nimetatakse aordi aneurüsmi resektsiooniks. Pärast rindkere aordile juurdepääsu saavutamist lõigatakse aneurüsmaalne kott välja ja aordi katkestatud seintele kantakse õmbluste abil kunstlik siirik. Pärast hoolikat ja hoolikat anastomooside paigaldamist laskuva aordi tõusva sektsiooni, kaare ja rindkere osa vahele õmmeldakse haav kihtidena.

Praegu kasutatakse aordi artroplastika jaoks materjalist nimega dacron valmistatud transplantaate. Proteesi saab paigaldada rindkere aordi mis tahes ossa – tõusvalt, kaarega või laskuvalt. Parema siirdamise tagamiseks kaetakse siirdamine kollageeni ja antibakteriaalsete ravimitega. See väldib põletikku ja parietaalset trombi moodustumist proteesi aordi luumenis.

Teine aneurüsmi kõrvaldamise tehnika seisneb selles, et arterite kaudu viiakse patsiendini sond, mille otsas on endoprotees, aneurüsmi kohale, mis on fikseeritud aneurüsmikotti kohal ja all. Seega on aneurüsm vereringest "välja lülitatud", mis takistab tüsistuste teket.

Kuna praegu on endovaskulaarsed tehnikad alles hakanud laialdaselt kasutusele võtma, kasutatakse kõige sagedamini avatud juurdepääsuga aneurüsmi resektsiooni südame-kopsu masinaga. Loomulikult on selle seadme kasutamisest tulenev risk tõsisem kui endovaskulaarsest sekkumisest tulenev risk, seega võib südamekirurg soovitada nende kahe tehnika kombineeritud kasutamist ühel patsiendil.

Millist meetodit konkreetsel patsiendil rakendada ja millal, otsustab arst patsiendi dünaamilise vaatluse käigus. Seetõttu peaksid äsja diagnoositud kaebustega ja rindkere aordi aneurüsmi diagnoosiga patsiendid õigeaegselt konsulteerima kardioloogi ja südamekirurgiga ning seejärel külastama neid iga kuue kuu tagant, järgides kõiki meditsiinilisi soovitusi.

Kas operatsioonil on vastunäidustusi?

Kuna rindkere aordi aneurüsm on äärmiselt ohtlik haigus, ei ole operatsioonil absoluutseid vastunäidustusi, eriti tervislikel põhjustel. Suhtelistest vastunäidustustest võib märkida ägedaid nakkushaigusi, ägedaid kardioloogilisi ja neuroloogilisi haigusi, samuti raske kroonilise patoloogia ägenemist. Kuid juhul, kui eeldatakse plaanilist sekkumist aordi ja hilinenud operatsiooni tõttu pole ohtu elule, võib selle edasi lükata soodsamale perioodile, kui patsiendi seisund on stabiliseerunud. Eririskirühma kuuluvad eakad (üle 70-aastased), eriti raske kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid. Sel juhul otsustatakse operatsiooni otstarbekuse küsimus rangelt individuaalselt.

Video: rindkere aordi endoproteesimise näide

Tüsistused ilma ravita

Hoolimata sellest, et rinnaaordi aneurüsmi resektsiooni operatsioon on mitu tundi ja raske, ei tasu karta, kui arst julgelt operatsiooni soovitab. Statistika kohaselt on suremus operatsioonilaual ja varases operatsioonijärgses perioodis erinevate autorite andmetel 5–15%. See on võrreldamatult väiksem kui suremus ilma ravita, sest esimese viie aasta jooksul pärast kasvavast aneurüsmist põhjustatud kaebuste ilmnemist või aneurüsmi diagnoosimise hetkest sureb kuni 60-70% patsientidest. Sellega seoses on operatsioon tegelikult ainus viis rindkere aordi aneurüsmi tüsistuste vältimiseks. Ilma ravita tekib patsiendil paratamatult aneurüsmi dissektsioon ja rebend, kuid millal see juhtub, ei oska arst ennustada. Sellega seoses meenutab aordi aneurüsm viitsütikuga pommi.

Seega on selle haiguse tüsistusteks aneurüsmi lahkamine, aneurüsmi rebend ja trombemboolilised seisundid. Kõik need väljenduvad üldise tõsise seisundina, millega kaasneb tugev valu rinnus ja kõhus (kui dissektsioon levib laskuvale aordile). Täheldatakse ka naha kahvatust, külma higi, peapööritust ja šoki pilti. Ilma ravita ja sageli isegi erakorralise operatsiooni korral patsient sureb.

Kas pärast operatsiooni on võimalikud tüsistused?

Tüsistused pärast operatsiooni on haruldased (umbes 2,7%), kuid siiski on teatud oht nende tekkeks. Niisiis, kõige ohtlikumad on aordi verejooks, äge südameatakk, äge insult ja alajäsemete halvatus (rindkere-abdominaalsete aneurüsmide ravis - rindkere ja kõhupiirkonna piiril). Tüsistusi võib põhjustada mitte ainult aordi seina õmbluste rike, vaid ka verehüüvete sattumine väiksematesse arteritesse, mis ulatuvad sibulast ja kaarest, mis varustavad südant ja aju verega. Tüsistuste tekkimine ei sõltu niivõrd operatsiooni kvaliteedist, vaid pigem aneurüsmi algseisundist ja trombootiliste masside olemasolust selles.

Kus tehakse aordi resektsioon ja mis see maksab?

Resektsioonioperatsiooni koos rindkere aordi asendamisega saab teha paljudes suuremates föderaalkeskustes. Operatsiooni saab teha nii kvoodi alusel kui ka patsiendi isiklike vahendite arvelt. Sekkumise maksumus võib sõltuvalt aneurüsmi asukohast, proteesi tüübist ja operatsiooni tüübist (avatud või intravaskulaarne) olla väga erinev. Näiteks Moskvas tehakse aneurüsmi resektsioon haiglas. Sechenov, Kirurgia Instituudis. Vishnevsky, haiglas. Botkin ja teistes kliinikutes. Hind on vahemikus 50 000 rubla kuni 150 000 rubla ja rohkem.

Prognoos

Rindkere aordi aneurüsmi prognoos sõltub aneurüsmi asukohast, suurusest ja aneurüsmi kasvu dünaamikast. Lisaks määrab prognoos kihistumise ja rebenemise ohu aste. Näiteks on üheks riskiastme hindamise kriteeriumiks aordi läbimõõdu indeksi arvutamine. See indikaator on defineeritud kui aneurüsmi läbimõõdu suhe cm-des ja patsiendi kehapindala meetrites. Näitaja alla 2,75 cm / m "näitab, et patsiendi prognoos on tõenäoliselt soodne, kuna rebenemise oht on alla 4% aastas, indikaator 2,75-4,25 näitab mõõdukat riski (8%), ja suhteliselt soodne prognoos ning indeks üle 4,25 peaks hoiatama arsti, kuna rebenemise oht on kõrge (üle 25%) ja prognoos jääb kahtlaseks. Seetõttu peaks patsient järgima südamekirurgi soovitusi ja nõustuma operatsiooniga, kui arst seda nõuab, kuna operatsioon vähendab oluliselt rindkere aordi aneurüsmi surmavate tüsistuste riski.

Video: aordi aneurüsm programmis "Ela tervislikult".

2. samm: pärast maksmist esitage oma küsimus allolevas vormis ↓ 3. samm: võite spetsialistile lisaks tänada veel ühe maksega suvalise summa eest

Kodade virvendusarütmia diagnoosimine
Kodade virvendusarütmia (AF) diagnoositakse 20–30%-l isheemilise insuldiga patsientidest (enne, pärast või insuldi ajal). Eelkõige tuleks suurt tähelepanu pöörata asümptomaatilisele (sh iseennast leevendavatele) AF-i episoodidele.

• Planeerimata AF-sõeluuringud on näidustatud üle 65-aastastele patsientidele (pulsi jälgimine või puhkeoleku EKG) (tõendite klass maB).
• Süstemaatiline EKG-ga juhitud AF-sõeluuringud on näidustatud kõigile üle 75-aastastele või kõrge insuldiriskiga patsientidele (klass IIaV).
• Patsientidel, kellel on olnud insult või TIA, on AF tuvastamiseks näidustatud puhke-EKG, millele järgneb EKG jälgimine vähemalt 72 tundi (klass maB).
• Insuldihaigetele näidatakse täiendavat pikaajalist EKG monitooringut (sealhulgas silmus-EKG salvestite implanteerimist), et tuvastada võimalik asümptomaatiline AF (klass IIaV).

Implanteeritud südamestimulaatori või defibrillaatoriga patsientidel võimaldab kodade elektroodi olemasolu jälgida kodade rütmi. Seega saab tuvastada patsiente, kellel on kodade kõrge esinemissagedusega episoodid (AHRE). Selliste episoodide esinemist seostatakse oluliselt suurema AF-i episoodide (5,56 korda) ja isheemilise insuldi või süsteemse emboolia (2,56 korda) sagedusega. Samal ajal on AHRE-ga patsientidel insuldi esinemissagedus väiksem kui kinnitatud AF-ga patsientidel; Kõigil neil patsientidel ei ole AF-i. Seda, kas antitrombootiline ravi on näidustatud AHRE-ga patsientidele, on praegu kahes kliinilises uuringus (ARTESiA ja NOAH – AFNET 6) uuritav küsimus. Hetkel soovitatakse implanteeritud südamestimulaatori või defibrillaatoriga patsientidel jälgida kodade talitluse sagedust ning kõrge kodade aktiivsuse episoodide tuvastamisel tuleks neid täiendavalt uurida AF tuvastamiseks, samuti hinnata. isheemiliste tüsistuste oht.

• Implanteeritud südamestimulaatori või kardioverteriga patsientidel tuleb kodade sagedust regulaarselt hinnata. Kui tuvastatakse sagedase kodade töö episoodid, on AF kontrollimiseks ja sobiva ravi määramiseks vajalik täiendav uuring (EKG monitooring) maV).

Joonis 1. Implanteeritud seadmetest registreeritud kõrge kodade aktiivsuse episoodidega patsientide juhtimine.

* - mõnel harvadel juhtudel võib antikoagulante välja kirjutada ilma AF-kontrollita. See lähenemisviis nõuab üksikasjalikku arutelu patsiendiga ja riski/kasu suhte hoolikat hindamist.

Verejooksu riski hindamine
See soovituste väljaanne ei soosi hemorraagiliste tüsistuste riski eristamist. On näidatud, et on välja töötatud mitmeid selliseid skaalasid (peamiselt K-vitamiini antagoniste (AVK) kasutavatel patsientidel): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Nende kasutamine peaks aitama tuvastada ja võimalusel korrigeerida muudetavaid verejooksu riskitegureid (tabel 1).

• Suukaudseid antikoagulante kasutavatel AF-i patsientidel tuleb kasutada spetsiaalseid riskikihistusskaalasid, et tuvastada potentsiaalselt muutuvaid verejooksu riskifaktoreid (klass IIaV).

Tabel 1. Hemorraagiliste tüsistuste muudetavad ja mittemodifitseeritavad riskitegurid antikoagulante saavatel patsientidel (verejooksuriski kihistumise skaalade alusel)./ p>

* -erinevates mõõtkavades

Antitrombootiliste ravimite valik
Peamised aspektid on järgmised:
- aspiriini ei tohi kasutada trombembooliliste tüsistuste vältimiseks AF-ga patsientidel
- patsiendid, kelle CHA2DS2-VASc skoor on meestel 1 ja naistel 2, peaksid kaaluma antikoagulantide (mitte aspiriini) määramist
- mittevalvulaarse AF-ga patsientidel on esmavaliku ravimid "uued" suukaudsed antikoagulandid
Joonis 2. Insuldiriski ennetamine AF-ga patsientidel.

• Antikoagulantide kasutamine trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks on näidustatud AF ja indeksiga patsientidele. CHA2DS2-VASc2 või enam meestele, 3 või enam naistele (klassmaA).
• Indeksiväärtusega meestelCHA2DS2-VASc1 ja naistel indeksi väärtusegaCHA2DS2-VASc 2 antikoagulante on võimalik välja kirjutada pärast patsiendi individuaalsete iseärasuste ja tema eelistuste hindamist (klass IIaB).
• Kui antikoagulantravi määratakse esmakordselt patsientidele, kes saavad võtta PLA-d (apiksabaan, dabigatraan, rivaroksabaan, edoksabaan), eelistatakse neid VKA-le (klass). maA).
• AVK-d saavatel tuleb hoolikalt jälgida INR-i sihtvahemikus viibimise aega, püüdlema selle maksimumväärtuste poole (klass maA).
• Kui patsient juba võtab VKA-d, on võimalik üle minna NOAC-le, kui INR-i sihtvahemikus püsimise aeg on ebarahuldav, hoolimata heast ravist kinnipidamisest või keskendudes patsiendi enda eelistustele (kui puuduvad nt vastunäidustused). kunstlikud südameklapi proteesid) (klass IIbA).

Vasaku koja lisa oklusioon või isolatsioon

• Avatud südameoperatsiooni ajal võib AF-ga patsiendil (klass IIbV).
• AF torakoskoopilise operatsiooni ajal (klass IIbV).

LA lisandi mittetäieliku isoleerimise ja jääkverevoolu olemasolu korral võib insuldirisk suureneda, mistõttu:

• Pärast LA-lisandi kirurgilist isoleerimist või oklusiooni peab AF-ga ja kõrge insuldiriskiga patsient jätkama antikoagulantide võtmist (klass maV).

• Insuldi profülaktika eesmärgil võib vasaku aatriumi liite oklusiooni teha patsiendil, kellel on vastunäidustused pikaajalisele antikoagulantravile (näiteks anamneesis taastumatu põhjusega eluohtlik verejooks) (klass IIbB).

Insuldi ravi
Tõhus ja heakskiidetud isheemilise insuldi ravimeetod on rekombinantse koe plasminogeeni aktivaatori (rtPA) manustamine 4,5 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist. Süsteemne trombolüüs on vastunäidustatud patsientidele, kes võtavad suukaudseid antikoagulante, kuid seda saab teha, kui VKA-d kasutavatel patsientidel on INR alla 1,7 või patsientidel, kes saavad dabigatraani koos aPTT-ga normi piires ja võtsid ravimi viimase annuse rohkem kui 48 tundi tagasi. PLA-le antidootide manustamise teostatavus, millele järgneb trombolüüs, nõuab uuringuid kliinilistes uuringutes. Distaalse sisemise unearteri või keskmise ajuarteri oklusiooniga patsientidel, kes saavad antikoagulante, võib trombektoomia teha 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist.
Insuldi sekundaarne ennetamine
Antikoagulantravi alustamine või jätkamine pärast isheemilist insuldi või TIA-d
Mida suurem on insult, seda suurem on hemorraagiliste tüsistuste oht antikoagulantide varajase manustamise korral. Seetõttu soovitavad eksperdid alustada antikoagulantidega 1 kuni 12 päeva, olenevalt insuldi suurusest; suurte insultidega patsientidel tuleb enne antikoagulantravi alustamist teha teine ​​tomograafiline uuring, et välistada hemorraagiline transformatsioon (joonis 3). Möödunud insult või TIA on korduva insuldi kõige olulisem riskitegur, mistõttu saavad need patsiendid antikoagulantide kasutamisest maksimaalselt kasu. Kasutada võib nii K-vitamiini antagoniste kui ka PLA-d. PLA vastuvõtmisega kaasnevad veidi paremad tulemused, mis on seotud eelkõige väiksema arvu intrakraniaalsete hemorraagiatega. Kui patsiendil on antikoagulantravi ajal esinenud TIA või insult, on soovitatav ravimit vahetada.
Joonis 3. Antikoagulantravi alustamine või jätkamine pärast isheemilist insuldi või TIA-d.

(Need soovitused põhinevad suures osas pigem ekspertarvamustel kui tulevikuuuringutel)
Antikoagulantravi alustamine pärast intrakraniaalset hemorraagiat
Teatud olukordades võib antikoagulante määrata 4-8 nädalat pärast intrakraniaalset hemorraagiat (eriti kui selle põhjus on kõrvaldatud või sellega seotud verejooksu riskifaktorid (tabel 1), nagu kontrollimatu hüpertensioon, on korrigeeritud). Antikoagulantravi sellises olukorras vähendab korduvate isheemiliste insultide ja suremuse riski. Antikoagulantravi otsustamisel on eelistatav valida parima ohutusprofiiliga ravim. Otsuse antikoagulantide taasaktiveerimise kohta peaks tegema kollegiaalne kardioloog/neuroloog/neurokirurg. Joonisel 4 on kujutatud antikoagulantide väljakirjutamise algoritm pärast intrakraniaalset verejooksu, mis põhineb ekspertarvamusel ja retrospektiivsete uuringute andmetel.
Joonis 4. Antikoagulantravi alustamine või jätkamine pärast intrakraniaalset hemorraagiat.

• Patsientidel, kellel on AF vahetult pärast isheemilist insulti, ei ole LMWH- või UFH-ravi soovitatav (soovitusklassIII, tõendite taseA).
• Patsiendid, kellel on antikoagulantravi ajal olnud TIA või insult, peaksid hindama ja optimeerima ravi järgimist (IIa C).
• Antikoagulante saavatel patsientidel, kellel on olnud mõõdukas kuni raske insult, tuleb antikoagulantravi katkestada 3–12 päevaks, olenevalt verejooksu ja korduva insuldi riski hindava multidistsiplinaarse spetsialistide meeskonna tulemustest. IIaC).
• Enne insuldi sekundaarseks ennetamiseks mõeldud antikoagulantravi alustamist või jätkamist aspiriin ( IIaB).
• Süsteemset trombolüüsi ei tohi teha patsientidel, kelle INR on üle 1,7, samuti patsientidele, kes saavad dabigatraani, kui APTT on normist kõrgem. IIIC).
• Eelneva insultiga patsientidel eelistatakse NOAC-e VKA-le või aspiriinile ( maB).
• Pärast insulti või TIA-d kombineeritud ravi suukaudse antikoagulandi + trombotsüütide agregatsiooni vastase ainega (IIIB).
• Pärast intrakraniaalset hemorraagiat AF-ga patsientidel võib suukaudseid antikoagulante uuendada 4-8 nädala pärast, kui verejooksu põhjus on kõrvaldatud või riskifaktorid korrigeeritud ( IIbB).

Kuidas minimeerida verejooksu antikoagulante kasutavatel inimestel
Peamine viis on muudetavate riskitegurite korrigeerimine (vt tabel 1). Näiteks SBP normaliseerimine vähendab verejooksu riski.
Varasemad verejooksud ja aneemia on samuti olulised riskitegurid. Kõige tavalisem verejooksu allikas on seedetrakt. Võrreldes varfariiniga suurendavad dabigatraan 150 mg kaks korda päevas, rivaroksabaan 20 mg ja edoksabaan 60 mg seedetrakti verejooksu riski. Neil, kes said dabigatraani 110 mg 2 korda päevas ja apiksabaani 5 mg 2 korda päevas, oli GCC risk võrreldav nende omaga, kes said varfariini. Hiljuti avaldatud vaatlusuuringud ei ole neid leide reprodutseerinud, mis näib viitavat PLA kergele negatiivsele mõjule. Üldiselt, kui verejooksu allikas tuvastatakse ja korrigeeritakse, võib välja kirjutada antikoagulante (see kehtib ka intrakraniaalse hemorraagia kohta).
INR-i kõikumine on samuti verejooksu riskitegur. Varfariinravi tuleks muuta PLA-ks, kui TTR (INR püsimine sihtvahemikus 2,0-3,0) on alla 70%. Samuti kohandage vajadusel PLA annust, keskendudes patsiendi vanusele, neerufunktsioonile ja kehakaalule.
Krooniline alkoholism ja liigjoomine on häired, mida tuleb CBC-d saavatel patsientidel korrigeerida (verejooksu risk suureneb maksakahjustuse, söögitoru veenilaiendite, suure vigastuse riski, halva ravist kinnipidamise tõttu).
Sagedased kukkumised ja dementsus on seotud AF-ga patsientide halva prognoosiga, ilma selgete tõenditeta, et see prognoos on seotud suurenenud verejooksu riskiga. Antikoagulante ei tohi anda ainult väga suure kukkumisriskiga patsientidele (näiteks epilepsiaga ja raske multisüsteemse atroofiaga koos lamavas asendis kukkumisega) või mõnele raske dementsusega patsientidele, kelle eest ei hoolitseta.
Geneetilised testid mõjutavad TTR-i ja varfariinravi ohutust vähe ning neid ei soovitata tavapäraseks kasutamiseks.
Mis puudutab "sildravi" invasiivsete sekkumiste ajal, siis praegu arvatakse, et enamikku südameprotseduure (PCI, südamestimulaatori implantatsioon) saab teha ilma antikoagulante tühistamata ning kui sekkumine on seotud suure verejooksu ja suukaudsete antikoagulantidega. tuleb siiski tühistada.sildravi tohib kasutada ainult mehaaniliste südameklappide proteesidega patsientidel. Insuldi vältimiseks peaks CBC katkestamise aeg olema minimaalne.

Suukaudsete antikoagulantide taustal verejooksuga patsientide ravi lähenemisviisid
Joonis 5. Antikoagulantravi ajal ägeda verejooksuga patsientide ravi.

FFP - värskelt külmutatud plasma; KKP - protrombiini kompleksi kontsentraat.

Standardsed hüübimistestid ei anna PLA-d kasutavate patsientide kohta lisateavet (erandiks on APTT dabigatraani kasutavatel patsientidel). Spetsiifilised testid on lahjendatud trombiiniaeg (HEMOCLOT) dabigatraani jaoks ja anti-Xa aktiivsuse kalibreeritud kvantifitseerimine faktori Xa inhibiitorite puhul. Kuid need testid ei ole sageli tavapäraseks kasutamiseks saadaval ja neil pole kõige sagedamini mingit väärtust ägeda verejooksu ravis.
Kui viimane NOAC annus võeti hiljuti (2–4 tundi enne verejooksu), võib olla soovitatav võtta aktiivsütt ja/või maoloputus. Dabigatraani eemaldamiseks vereringest võib kasutada dialüüsi.
Praegu on kliiniliseks kasutamiseks saadaval dabigatraani spetsiifiline antidoot – ravim idarutsisumab.

Suukaudsete antikoagulantide manustamine patsientidele, kellel on esinenud veritsust või kellel on kõrge verejooksu oht
Kuigi aktiivse verejooksu ajal tuleks antikoagulantide manustamine katkestada, tuleks need üsna harvadel juhtudel pärast seda katkestada. Kui patsiendil on esinenud verejooksu mis tahes antikoagulandi manulusel, tuleb ravimit vahetada. Enamikku suurte verejooksude põhjustest, nagu kontrollimatu hüpertensioon, peptiline haavand või koljusisene mikroaneurüsm, on võimalik kõrvaldada.
Soovitused suukaudsete antikoagulantide taustal verejooksuga patsientide raviks ja hemorraagiliste tüsistuste ennetamiseks:

• Antikoagulante saavad patsiendid peaksid otsima hüpertensiooni kontrolli, et vähendada verejooksu riski (soovitusklass IIA, tõendite tase B).
• Üle 75-aastastele patsientidele tuleb dabigatraani määrata vähendatud annuses 110 mg 2 korda päevas, et vähendada verejooksu riski. IIbB).
• Kõrge seedetrakti verejooksu riskiga patsientidel tuleks eelistada dabigatraani 150 mg 2 korda päevas, rivaroksabaani 20 mg 1 kord päevas ja enoksabaani 60 mg päevas, AVK-d või muid NOAC-sid ( IIAB).
• Patsientidele, kellele määratakse suukaudsed antikoagulandid, tuleb anda asjakohast nõu ja ravi, et vältida alkoholi liigtarbimist. IIaB).
• Enne VKA-ravi alustamist ei soovitata teha geneetilisi teste.IIIB).
• Antikoagulantide uuesti määramine pärast verejooksu episoodi on enamikul patsientidest võimalik pärast multidistsiplinaarse meeskonna olukorra hindamist, võttes arvesse kõiki antikoagulantravi võimalusi ja muid insuldi ennetamiseks mõeldud sekkumisi, samuti pärast riskifaktorite korrigeerimise parandamist. verejooks ja insult ( IIaB).
• Ägeda aktiivse verejooksu korral on soovitatav ravi suukaudsete antikoagulantidega katkestada, kuni verejooksu põhjus on kõrvaldatud ( maC).

Kombineeritud ravi: suukaudsed antikoagulandid ja trombotsüütide vastased ained
Umbes 15% AF-ga patsientidest on kunagi olnud MI; 5–15% AF-ga patsientidest võib vajada PCI-d. Antitrombootiliste ravimite samaaegne manustamine suurendab oluliselt suure verejooksu riski. NOAC-i lisamine mono- või kahekordsele trombotsüütidevastasele ravile suurendab suure verejooksu riski vastavalt 79-134%, vähendades vaid veidi isheemiliste tüsistuste riski. Seetõttu tuleks üldiselt püüda kolmekordse antitrombootilise ravi aega võimalikult vähendada (joonised 6 ja 7). Ärge kasutage PLA-d kombineeritud ravis annustes, mis on väiksemad kui need, mis on osutunud efektiivseks insuldi ennetamisel. Kombineeritud ravi osana peaksite vältima prasugreeli ja tikagreloori võtmist, eelistades klopidogreeli (välja arvatud olukorrad, mil tuleb välja kirjutada ravimid, näiteks stendi tromboosi korral aspiriini ja klopidogreeli võtmise ajal).
Joonis 6. Antitrombootiline ravi pärast ACS-i AF patsientidel, kes vajavad antikoagulante.

Joonis 7. Antitrombootiline ravi pärast plaanilist PCI-d AF patsientidel, kes vajavad antikoagulante.

• Teatud patsientide kategooriatele võib kolmikravi asemel määrata topeltravi KLA + klopidogreeliga ( IIbC).

Antikoagulandid AF-i kateetri ablatsiooni ajal ja pärast seda
Ablatsiooni saab teha ilma AVK-d tühistamata (INR 2-3). Kõrgelt kvalifitseeritud keskustest on kogunenud piisav hulk andmeid ablatsiooni ohutu läbiviimise kohta PLA juuresolekul. Ablatsiooni ajal on vaja süstida UFH-d, mille aktiivne hüübimisaeg on üle 300 sekundi. Pärast ablatsiooni tuleb kõikidele patsientidele manustada suukaudseid antikoagulante vähemalt 8 nädala jooksul. Edaspidi määratakse antikoagulantravi sõltuvalt insuldiriskist (kuna AF-i, sealhulgas asümptomaatilise AF-i kordumise oht jääb alles).

Antikoagulantravi rasedatel naistel

• Antikoagulantravi on näidustatud AF-i ja kõrge insuldiriskiga rasedatele naistele. Teratogeense toime ja verejooksu riski minimeerimiseks sünnituse ajal, raseduse esimesel trimestril ja 2-4 nädalat enne eeldatavat sünnituskuupäeva tuleb määrata hepariin (patsiendi kehakaalule kohandatud annuses). Ülejäänud aja nii hepariin kui ka AVK ( maB).
• PLA-d ei tohi manustada rasedatele ja rasedust planeerivatele naistele (III).

Kolmandal trimestril on vajalik koagulogrammi sagedasem jälgimine, kuna sageli vajavad rasedad naised sel ajal piisava antikoagulatsiooni saavutamiseks suuri annuseid hepariini või VKA-d. Kui mehaanilise klapiasendusega rasedad naised otsustavad 6–12 rasedusnädalal varfariini võtmise lõpetada, peavad nad saama UFH-d või LMWH-d piisava annuse kohandamisega.

Kõrval materjalid :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha jt. 2016. aasta ESC juhised kodade virvendusarütmia juhtimiseks, mis on välja töötatud koostöös EACTSiga. Euroopa südameajakiri
doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210

Materjali koostas RKNPK angioloogia osakonna aterotromboosi kliiniliste probleemide laboratooriumi töötaja, im. A.L. Myasnikova, Ph.D. Shakhmatovoy O.O.