Терминальная (абсолютная) глаукома – последняя стадия такого распространенного на сегодняшний день заболевания, как глаукома, сопровождающаяся необратимыми последствиями во всех отделах глазного яблока и полной атрофией зрительного нерва, приводящей к слепоте.
Степень заболевания определяется состоянием передних цилиарных сосудов и уровнем внутриглазного давления. Когда заболевание только начинает развиваться, показатели глазного давления обычно не превышают 28 мм.рт.ст. Давление выше этого показателя приводит к расширению сосудов глаза, отеку роговицы и тканей глаза. Постоянно повышенное давление нарушает нормальное функционирование и обмен веществ глазных тканей, приводя в последствии к необратимым изменениям зрительной функции.
Абсолютная глаукома сопровождается сильными болями, поражением роговицы, неправильным восприятием светоощущения, внутренними разрывами, истончением и растяжением заднего и переднего глазных отделов, сопутствующими инфекционными заболеваниями глаз, и часто имеет неблагоприятный исход. В случае возникновения прободения глазной роговицы отмечается разрыв задних артерий и выталкивание оболочек глаза из глазного яблока во время высокого глазного давления.
Абсолютная глаукома имеет ярко выраженные симптомы, среди которых:
- сильная резь и боль роговицы, продолжающаяся на протяжении длительного времени;
- изменение внешнего вида глаза (он приобретает каменистый вид);
- отсутствие реакции восприятия света зрачками;
- выраженное выделение оттока жидкости с глаз;
- полное отсутствие зрения;
- повышенное внутриглазное давление;
- сдавливание глазных нервных волокон;
- плохое кислородное кровоснабжение клеток глаза;
- снижение кровообращения глазных тканей;
- неполноценное питание и разрушение зрительных волокон;
- атрофия зрительного нерва.
Клинические проявления абсолютной глаукомы у взрослых
При абсолютной глаукоме слепой глаз может длительное время на вид напоминать здоровый глаз и не вызывать дискомфорта у больного.
Позже могут возникнуть осложнения, например, не подлежащая операции глаукоматозная катаракта, язвы роговицы, дистрофический кератит. Иногда осложнения могут возникнуть не сразу, а медленно прогрессировать некоторое время, после чего глаза резко становятся красными (как будто налитые кровью), возникает сильная боль, наблюдается резкое ухудшение здоровья пациента.
Бывают случаи, когда происходит частичная атрофия зрительных волокон. В таких случаях пациенты имеют шанс на успешное лечение, заключающееся в частичном восстановлении зрения.
Важность своевременной диагностики заболевания
Ранняя диагностика заболевания очень важна, т.к. в некоторых случаях оперативное вмешательство в запущенной или развитой стадиях не дает гарантий даже на частичное восстановление зрения.
Поскольку абсолютная глаукома развивается незаметно, часто без ярко выраженных симптомов, своевременно выявить ее очень непросто даже опытным специалистам. Поэтому проявление даже самых незначительных симптомов, таких как дискомфорт, сухость, резь, боль глаз – повод обратиться к врачу для обследования.
Методы консервативного и оперативного лечения
При сильных глазных болях, сопровождающихся потерей зрения, применяются следующие методы лечения:
- рентгенотерапия;
- нейрэктомия;
- лечение с помощью ретробульбарного введения в глазное яблоко аминазина или спирта;
- в редких случаях удаление глаза.
При абсолютной глаукоме зрение равно нулю. Оценка зрительной функции определяется степенью компенсации стадии заболевания врачом во время измерения уровня внутриглазного давления и оценки состояния передних цилиарных сосудов. Декомпенсированная стадия заболевания – это стопроцентная абсолютная глаукома.
После неудачного консервативного лечения самым эффективным методом избавления от абсолютной глаукомы считается операция, во время которой устраняются сильные боли, возникшие в результате дегенеративных изменений нервных окончаний.
В основном хирургическое лечение направлено на снижение внутриглазного давления, сокращение болевого порога, сохранение слепого глаза. При абсолютной глаукоме, постоянно сопровождающейся сильным воспалением и болью, предстоит операция по удалению глаз. Прогноз в этом случае неблагоприятный, т.к. восстановление зрительных функций уже невозможно.
Очень важно, чтобы операции диатермокоагуляции цилиарных нервов и цилиаротомии при лечении абсолютной глаукомы прошли без осложнений (бывают случаи перерезки во время операции зрительного нерва), т.к. это наиболее благоприятно для снятия болевых ощущений и восстановления роговицы глаза. Обе операции сложны технически, но не опасны. Послеоперационное восстановление наступает очень быстро.
Когда возможности спасти глаза нет, проводится операция по удалению глазных яблок, после которой в косметических целях проводится интраокулярное протезирование.
Осложнения, возникающие после операции
Профессиональные офтальмологи все чаще говорят о неэффективности проведения обычных операций пациентам при глаукоме, объясняя это различными осложнениями, среди которых широко распространены:
- частые обильные глазные кровотечения;
- невозможность снижения внутриглазного давления;
- зияние раны;
- усиление боли.
На сегодняшний день, как показывает многолетняя мировая практика, лучшим вариантом офтальмологической хирургии при терминальной глаукоме считается оптикоцилиарная нейрэктомия. Это технически несложная операция, позволяющая быстро устранить боль, нормализовать внутриглазное давление, а главное – сохранить глаз как косметический орган.
Несомненно, существуют и противопоказания к проведению отпикоцилиарной нейрэктомии, к которым относят:
- запущенные дистрофические изменения роговицы;
- онкологию органов зрения;
- очень высокое внутриглазное давление, которое во время операции может привести к летальному исходу;
- тяжелое предоперационное состояние пациента.
Очень осторожно следует применять оптикоцилиарную нейрэктомию как метод оперативного лечения при трофических изменениях роговицы во избежание риска неблагоприятного результата.
Существует ли угроза невынашивания беременности при абсолютной глаукоме?
Абсолютная глаукома не оказывает негативного влияния на процесс зачатия и вынашивание плода. По результатам некоторых исследований, проводимых в Европе, у определенного процента женщин с патологией абсолютной глаукомы, наоборот, беременность способствовала нормализации глазного давления.
В основном, негативное влияние на развитие плода оказывают лекарства, которые принимает женщина во время лечения. Некоторые компоненты лекарств попадают в грудное молоко, нанося вред малышу.
Причины абсолютной глаукомы у детей
С каждым годом учащаются случаи диагностирования терминальной глаукомы у детей.
Абсолютная глаукома у детей возникает вследствие:
- генетической предрасположенности к заболеванию;
- внутриутробных нарушений развития плода;
- влияния неких факторов (лекарств, наркотиков, алкоголя) на плод во время беременности;
- перенесенных вирусных инфекций беременной (гриппа, краснухи, токсоплазмоза, сифилиса, кори и т.п.);
- патологий нервной, сердечнососудистой и эндокринной систем плода;
- гипоксии плода во время родов;
- механических травм беременной;
- интоксикации, авитаминоза матери;
- аномального внутриутробного развития глазных яблок плода.
Подобное заболевание у младенцев встречается редко. Если же оно возникает, остановить процесс развития и вовремя прооперировать ребенка гораздо проще, чем взрослого. Послеоперационное лечение в 94% случаев дает ребенку шансы нормально видеть. Чтобы не упустить возможность восстановления полноценного зрения малыша, важно вовремя диагностировать данное заболевание.
Признаки абсолютной глаукомы у детей
Очень часто удается диагностировать абсолютную глаукому у младенцев по определенным симптомам, а у детей постарше – по определенным поведенческим признакам, среди которых выделяют:
- беспокойное поведение ребенка;
- резкое снижение аппетита;
- беспокойный сон новорожденных;
- боязнь восприятия света;
- жалобы на плохое зрение;
- постоянное покраснение глаз;
- расширение зрачков;
- изменение структуры роговицы;
- расширенные сосуды склеры;
- резь и боль в глазах;
- изменение оттенка склеры;
- частые слезотечения и моргания.
Обычно, в начальной стадии, заболевание протекает без каких-либо симптомов, поэтому родителям, чтобы не упустить начало развития глаукомы, рекомендуется на протяжении первого года жизни малыша каждый месяц посещать педиатра.
Методы диагностики абсолютной глаукомы у детей
Абсолютная глаукома чаще всего диагностируется во время осмотра ребенка педиатром либо офтальмологом, реже – генетиком. Во время осмотра устанавливаются причины и стадия заболевания, подбираются наиболее эффективные варианты лечения. На первых этапах заболевания симптомы абсолютной глаукомы схожи с конъюнктивитом, поэтому для уточнения диагноза обязательно необходимо измерение внутриглазного давления и тщательный осмотр роговицы.
При лечении абсолютной глаукомы у детей применяют как медикаментозное, так и оперативное лечение.
Медикаментозное лечение представляет собой закапывание глазных капель новорожденным для нормализации внутриглазного давления. Но оно не является эффективным для восстановления нормальной функции зрения, поэтому, если нет противопоказаний, необходимо проведение операции, цель которой – снижение давления путем усиления оттока жидкости из глаза. Эффективность операции зависит от стадии болезни, наличия или отсутствия сопутствующих глазных заболеваний и возраста ребенка.
Послеоперационное лечение предусматривает дополнительную медикаментозную терапию для быстрейшего выздоровления. Если первая проведенная операция не дала положительных результатов, необходимо проведение второй операции. Важно провести ее как можно раньше, так как абсолютная глаукома развивается в детском возрасте очень быстро.
Измерять внутриглазное давление новорожденным лучше всего во время обычного сна, используя дополнительно снотворные препараты либо наркоз.
В связи с быстрым прогрессированием болезни в младенческом возрасте и с целью повышения шансов ребенка на сохранение в дальнейшем нормального зрения любые проявления глаукомы необходимо диагностировать как можно раньше и начинать их лечение в начальной стадии.
Диагноз абсолютная глаукома у детей – не приговор остаться слепым на всю жизнь. Современная микрохирургическая офтальмология позволяет остановить развитие заболевания, а в случае своевременного диагностирования, полностью восстановить зрение.
Серьезное офтальмологическое заболевание, которое приводит к полной потере зрения на последней стадии, называется терминальная глаукома. При развитии клинической картины стоит незамедлительно проконсультироваться с врачом, поскольку затягивание лечения может спровоцировать устойчивые сильные боли, слепоту или иссечение атрофированного органа.
Причины, вызывающие развитие недуга
Абсолютная болящая глаукома получила свое название из-за непрекращающихся болей, которые невозможно купировать, а также развивающейся слепоты. Заболевание формируется под воздействием ряда факторов, которые в совокупности запускают патологический процесс. К главным причинам относятся:
- наследственность;
- сердечные заболевания;
- резкое повышение артериального давления;
- нарушения эндокринной и нервной системы;
- аномалии глазного яблока;
- поздно начатая терапия;
- неправильная методика лечения.
Симптомы, характеризующие отклонение
Для данного типа глаукомы характерна боль, которая распространяется на лицо и голову.
Каждый недуг обладает характерной клинической картиной, которая зависит от стадии развития. Терминальной глаукоме свойственны такие проявления:
- резкий, непереносимый болевой синдром;
- проецирование боли на лицо и голову;
- узкая глазная щель;
- экскавация диска зрительного нерва;
- отсутствие реакции зрачка;
- дистрофическое изменение радужки;
- уровень глазного давления 50-60 мм рт. ст.
- дурнота;
- атрофия нервных окончаний;
- отечность роговицы;
- полная утрата зрения.
Как проводится диагностика?
При проявлении тревожных признаков следует обратиться за помощью в больницу. Сначала стоит посетить терапевта, который выдаст медицинскую карту. После этого больного отправят на консультацию к узкопрофильному специалисту, а именно окулисту. Он проведет первичный осмотр, составит анамнез, измерит показания давления. После этого выписываются вспомогательные исследования, которые помогут установить масштабы деструктивных изменений. К ним относятся:
Дополнительные обследования дадут полную информацию о болезни. - тонометрия;
- периметрия;
- гейдельбергская ретинотомография;
- поляриметрия сканирующая.
Как проводится лечение заболевания?
Особенности медикаментозного метода
Если боли в глазном яблоке не сильно выражены, то первым шагом в борьбе с абсолютной глаукомой выступает лекарственная терапия. К основным группам препаратов относятся:
| Группа | Препарат | Действие |
| Холиномиметики | «Пилокарпин» | Помогают восстановить отток глазной жидкости |
| «Карбахол» | ||
| Симпатомиметики | «Глауконит» | Эффективно воздействуют на глазное давление, препятствуют закупорке протоков |
| «Эпинефрин» | ||
| «Клофелин» | ||
| Простагладины | «Травопрост» | Взаимодействуют с рецепторами ресничного тела, минимизируют влияние на зрачок и улучшают слезный отток |
| «Тафлупрост» | ||
| «Латанопрост» | ||
| Адреноблокаторы | «Арутимол» | Контролируют уровень глазной влаги, снижают уровень давления |
| «Окумед» | ||
| Ингибиторы карбоангидразы | «Азопт» | Работает с ферментом, вырабатываемым цилиарным телом глазного яблока |
| «Трусопт» | ||
| Комбинированные средства | «Косопт» | Комплексное воздействие увеличивает лечебный эффект и снижает уровень давления, слезоточивость |
| «Ксалаком» | ||
| «Азарга» |
Когда проводится оперативное лечение недуга?
Лазерное лечение имеет целый ряд преимуществ перед обычной операцией. Лазерное вмешательство считается самым популярным методом устранения терминальной болящей глаукомы, когда медикаменты оказываются бесполезными. Такой подход позволяет избежать разрезания глазной стенки, является безболезненным и мгновенным. К главным хирургическим процедурам относятся:
- Тракционная. Лазерокоагулянт воздействует в области трабекулы передних камер глаз. Это позволяет восстановить отток внутриглазной жидкости.
- Транссклеральная. Термически убирается часть ресниц, что позволяет значительно сократить слезоотделение и давление в глазу.
- Иридотомия. Выступает дополнительным методом, который проводится после внутриглазной операции. Такое вмешательство имеет строгие противопоказания, такие как отечность, маленькая передняя камера.
- Иридо- и папиллопластика. Края радужки покрываются облегченных коагулянтами, что позволяет расширить передний угол глазной камеры.
- Удаление глаза. Когда органосохраняющие операции неэффективны, врачи вынуждены иссечь пораженный орган.
Методики подбираются на основе полученных результатов обследований и проводятся строго под контролем врача.
Абсолютная (терминальная) глаукома - конечная стадия хронически повышенного внутриглазного давления, характеризующаяся буфтальмом, тяжелыми дегенеративными изменениями в большинстве глазных тканей, слепотой и сильно выраженным болевым синдромом. Хотя животные с такой патологией часто не проявляют болевых реакций при пальпации, наблюдения, проведенные Magrane(1965), и подтвержденные многими клиентами, показывают, что энуклеация пораженного глаза, обычно, приводит к улучшению состояния животного, повышению игривости и темперамента, что не оставляет сомнений в том, что такие глаза являются источником сильного физического страдания для большинства собак и кошек.
К сожалению, глаукома достаточно часто возникает у собак , что связано со следующими факторами:
Владельцы животных часто не замечают заболевание на ранней стадии.
- Была проведена некорректная или недостаточная ранняя диагностика или несвоевременное или неэффективное лечение.
- Слабой чувствительность собак и кошек к терапевтическому или хирургическому лечению глаукомы.
При отсутствии лечении на стадии буфтальма, конечным итогом процесса является корнеальная дегенерация и изъязвление с возможным последующим разрывом роговицы, что делает необратимым необходимость энуклеации. Это является результатом потери чувствительности центральной части роговицы, лагофтальма и высыхания роговицы, дегенеративного кератита и травмы в результате «выпирания» глазного яблока. Временной интервал до конечного разрыва роговицы непредсказуем, и лишь минимальное число пациентов достигают стабильного, безболезненного, хотя и уродливого состояния глаза.
Патологические эффекты хронически повышенного ВГД на ткани глаза
При хронической глаукоме поражаются большинство глазных тканей. Зрение наиболее сильно повреждается за счет поражения зрительного нерва и сетчатки.
Зрительный нерв: драматически и необратимо поражается в области диска зрительного нерва, который становится кратерообразным или чашевидным. Вначале, ткани, лежащие впереди склеральной решетчатой пластинки испытывают компрессию. Повышенное ВГД сдавливает и деформирует решетчатую пластинку склеры и нарушает кровоснабжение диска зрительного нерва. Данный процесс механически вызывает прерывание нормального заднего аксоплазменного тока и ишемию аксонов, выходящих из диска зрительного нерва. Данный аксоплазменный ток в норме идет от тел ганглиозных клеток, лежащих в слое ганглиозных клеток сетчатки по направлению к дендритам клеток, расположенных в латеральных коленчатых телах В конечно итоге происходит атрофия аксонов и давление выгибает решетчатую пластинку наружу. Далее следует вторичная дегенерация восходящих нервных волокон. Кратерообразная деформация диска зрительного нерва может быть видна офтальмоскопически.
Сетчатка: увеличение ВГД уменьшает аксоплазменный ток в сетчатке и кровоснабжение глазного яблока в целом, вызывая ишемию. Как только пульсовое давление (систолическое давление - внутриглазное давление) падает, возникает ишемия. Данная ишемия может быть продемонстрирована функционально в виде угнетения электроретинограммы. Даже небольшое повышение ВГД
уменьшает аксоплазменный ток и индуцирует коллапс аксонов. Даже после короткого периода ишемии восстановление ганглиозных клеток сетчатки маловероятно. Нервные волокна и слой ганглиозных клеток сетчатки начинает дегенерировать уже на ранней стадии глаукомы и может даже не обнаруживаться при гистологических срезах. При хронической прогрессирующей глаукоме исчезают и наружные слои сетчатки, и в конечном итоге вся сетчатка замещается глиальным рубцом. Офтальмоскопически, это проявляется усилением рефлекса тапетума, как и при прочих тяжелых ретинальных атрофиях. Данное состояние является необратимым.
Сосудистая оболочка: при остром повышении ВГД (между 40 и 50 мм рт.ст. у собак) констриктор зрачковой мышцы парализуется, что вызывает дилатацию зрачка. При постоянном, длительно высоком давлении мышцы и строма радужной оболочки, цилиарноетело и его отростки атрофируются, вследствие снижения кровоснабжения в результате высокого ВГД. Атрофия цилиарного тела и связанное с этим уменьшение продукции внутриглазной жидкости, заслуживает особого внимания, поскольку объясняет баланс между повышением ВГД и растяжением склеры и возникновением буфтальма при прогрессирующей хронической глаукоме у собак. В таких глазах продукция внутриглазной жидкости снижается, глаз более не растягивается и состояние становится терпимым для животного, несмотря на прогрессирующие патологические изменения и уродливый внешний вид. Атрофия радужной оболочки видна клинически, поскольку радужка приобретает вид редкого кружева, через отверстия в котором хорошо заметен рефлекс тапетума (ретроиллюминация). У животных, в отличие от человека, атрофия радужной оболочки не является причиной глаукомы, а лишь ее следствием.
Хрусталик: катаракта часто возникает при хронической глаукоме, часто в ассоциации с люксацией или сублюксацией хрусталика. Одновременное сочетание глаукомы и люксации хрусталика, требуют выяснения, является ли люксация хрусталика причиной или результатом глаукомы. Поскольку, при увеличении внутриглазного давления, склера растягивается, ресничные волокна разрываются и хрусталик смещается. Сходным образом, первичное формирование катаракты часто приводит к люксации хрусталика и глаукоме. Таким образом, комбинация глаукомы, катаракты и люксации хрусталика в любом отдельном глазу, может возникать различными путями. Любая из приведенных трех патологий может быть первичной. Первичная люксация хрусталика, которая характерна для терьеров и бордер-колли, может вызывать зрачковый блок с острым повышением ВГД. Вторичная люксация хрусталика, возникшая в результате глаукомы, также может вызывать зрачковый блок и усугублять течение глаукомы. Хрусталико-индуцированный увеит, из-за вторично люксированного хрусталика, который становится катарактозным из-за повышения ВГД, может вызывать понижение ВГД (вследствие развития увеита и, соответственно, снижения продукции внутриглазной жидкости), что еще более осложняет диагностику и лечение.
Роговица: при острой глаукоме, нарушение функции корнеального эндотелия из-за высокого ВГД и нарушение баланса между процессами гидратации и дегидратации в корнеальной строме, вызывает отек роговицы. Также может возникать эпителиальный отек, с формированием эпителиальных пузырей. При хроническом отеке роговицы, являющимся следствием глаукомы, часто возникает как поверхностная, так и глубокая васкуляризация и пигментация. Наличие данной васкуляризации, делает еще более принципиальным дифференциальную диагностику глаукомы и увеита, особенно, в случае сохранения глаза.
Склера: при хронической глаукоме, склера растягивается, и глазное яблоко увеличивается в размерах (буфтальм). Растяжение склеры - необратимо, даже, если ВГД позже возвращается к норме. Увеличение глазного яблока происходит значительно быстрее у молодых собак, по сравнению с взрослыми, однако, не все глаза с глаукомой подвергаются растяжению. К тому моменту, как развился буфтальм, зрение потеряно, хотя интенсивность болевых ощущений может быть различна.
Методы лечения абсолютной (терминальной) глаукомы
Абсолютная глаукома может быть чрезвычайно болезненной и истощающей для животного. Комфорт пациента должен являться основополагающим, при лечении заболевания на этой стадии.
Существуют несколько методов лечения:
Применение фильтрующих/дренажных устройств для лечения глаукомы у собак и кошек показало неприемлемо, недопустимо высокий уровень осложнений, при наблюдениях в течение нескольких десятилетий (Magrane, 1965; Gelatt et al, 1987). Процент неудачных результатов операций составил 66,6% в течение 3 месяцев при лечении, и 71,4% в течение 2-х лет при профилактике глаукомы (Bentley et al, 1996).
Циклокриотерапия или лазерная циклоабляция
Сущность данных методов заключается в разрушении ресничного тела с помощью воздействия холода (циклокриотерапия) или лазерной энергии (лазерная циклоабляция). В качестве носителя холода, обычно, используют жидкий оксид азота; а в качестве источника лазерной энергии - неодим: иттрий-аллюминиевый-рубиновый (Nd: YAG) лазер. Данные техники приводят к улучшению только в случае наличия достаточного для повреждения количества цилиарного тела, поскольку, только в этом случае, продукцию внутриглазной жидкости удается уменьшить. Наблюдения показывают, что существует вероятность достижения подобного же успеха при применении ингибиторов карбоангидразы. При наличии буфтальма, глазное яблоко не уменьшается после циклоабляции, и применение интраокулярного протеза, косметически, более приемлемо.
Эвисцерация
Метод заключается в удалении внутреннего содержимого глазного яблока через лимбальный разрез. Оставшийся соединительнотканный каркас глаза заполняется кровью, которая, после завершения процесса свертывания, прорастает соединительной тканью, формируя естественный внутриглазной эндопротез. Метод эвисцерации технически прост, процент послеоперационных осложнений достаточно низок, но, из-за сильного уменьшения, впоследствии, глазного яблока, косметический эффект операции недостаточный, а возникающий из-за несоответствия размеров орбиты и глазного яблока заворот век, в сочетании с обильными выделениями из конъюнктивальной полости, может являться источником дискомфорта для животного и вызывать необходимость дополнительного ухода для владельца.
Интраокулярное протезирование
Проводят эвисцерацию глазного яблрка, удаляя внутренние компоненты глаза через лимбальный разрез, оставляя только соединительнотканный каркас глаза - роговицу и склеру. После остановки кровотечения, имплантируют силиконовый протез. Поскольку, большинство владельцев категорически предпочитают сохранить глаз, как орган, данный метод чрезвычайно удобен и практичен. Послеоперационные осложнения минимальны, и не требуется проведение длительной послеоперационной терапии.
Увеличенное глазное яблоко уменьшается до размера протеза через 3-4 недели после операции. В течение этого периода, роговица может интенсивно васкуляризироваться и приобретать красный цвет. Данный процесс постепенно идет на спад и, в конечном итоге, роговица приобретает серый или черный цвет. Степень пигментации невозможно предугадать заранее, и владельцы должны быть предупреждены об этом до операции. Протезирование также может применяться после тяжелых травм, для предотвращения атрофии и уменьшения глазного яблока и сохранения косметически приемлемого глаза. При выполнении интраокулярного протезирования квалифицированным хирургом, достигается очень высокий процент успеха. Число осложнений составляет менее 1% (Koch SA, 1998). Наиболее частым осложнением после операции является развитие язвенного кератита, который, в большинстве случаев поддается лечению. Содержимое глазного яблока, удаленное при протезировании, должно быть исследовано гистологически для исключения неоплазии.
Энуклеация (удаление глазного яблока)
Если глаз был полностью и тщательно обследован и был поставлен диагноз: абсолютная глаукома с сильным болевым синдромом, владелец может принять решение об удалении глазного яблока. Это редко бывает необходимым, за исключением случает подозрения на неоплазию или неконтролируемую инфекцию, поскольку методика интраокулярного протезирования чрезвычайно успешна и практически не влечет за собой проблем и осложнений. Та же самая степень уменьшения боли и восстановления нормального поведения животного достигается при внутриглазном протезировании, как и при энуклеации в случае хронической глаукомы, поэтому внутриглазное протезирование можно рассматривать как прогрессивную модификацию процесса эвисцерации и энуклеации.Для защиты пациента и ветеринарного врача и в интересах общей медицинской практики, все энуклеированные глазные яблоки должны быть исследованы опытным ветеринарным офтальмопатологом.
Для большинства пациентов с глаукомой, энуклеация не является заменой специфической диагностики и лечения; это показатель того, что диагностика, терапия, а также и терпение и желание клиента потерпели крах, и, часто, данную процедуру выбирают по экономическим соображениям.
surgeries in terminal aching glaucoma
A.D. Chuprov, I.A. Gavrilova
Kirov Ophthalmologic Hospital, Kirov
Purpose: to compare results of various types of preserving surgery in terminal aching glaucoma.
Methods: analysis included indices of visual acuity, tonometry (by Maklakov), measured before operation, in early postoperative period (5-7 days) and in 1-2 year after surgical antiglaucomatous treatment.
Results: Data of 72 patients with terminal aching glaucoma which underwent surgical treatment in period of 2005-2010 was analyzed. Visual acuity varied from complete blindness to light sensitivity with incorrect projection. Average level of ophthalmotonus on the background of medicamental treatment was 41,6±0,91 mm Hg, and there was also pain syndrome in all patients. All patients were divided into 3 groups depending on the type of the surgery. First group included patients after filtering surgery (22 eyes), second (20 eyes) - after sclerectomy with cyclocryopexy, and third (30 eyes) - after diode laser transcyclocoagulation.
Stable normalization of IOP level was reached in 18 patients of 1st group (81,8%), in 18 patients of second group (90%) and in 26 patients of the 3rd group (86,7%). Pain syndrome was eliminated in all patients.
Conclusion: preserving surgery may be considered as efficient treatment of patients with terminal aching glaucoma.
Актуальность
Глаукома является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний глаз: число ослепших вследствие глаукомы по данным различных авторов варьирует от 5,2 до 9,1 млн человек. В России глаукома занимает 1-е место в нозологической структуре инвалидности по зрению, ее доля возросла с 14% в 1997 г. до 28% в 2005 г. Кроме того, при переосвидетельствовании инвалидов с III группой через год после первичного установления инвалидности относительная стабилизация заболевания констатирована лишь в 54,8% случаев; у 29% инвалидов вследствие прогрессирования была установлена II группа, а у 16,2% - I группа [Либман Е.С., 2000-2005]. Таким образом, число пациентов с терминальной стадией глаукомы с годами не уменьшается.
Целью лечения таких пациентов, как правило, является устранение болевого синдрома. Медикаментозная терапия при терминальной глаукоме зачастую бывает неэффективной из-за выраженных дистрофических изменений дренажной системы глаза и цилиарного тела, рубеоза радужки. В то же время хирургическое лечение сопровождается значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений, поэтому выбор метода лечения зачастую бывает неоднозначным. В настоящее время применяются различные виды органосохранных операций, как фистулизирующих, так и циклодеструктивных.
Цель исследования: сравнить результаты различных органосохранных операций при терминальной болящей глаукоме.
Материалы и методы
Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с терминальной болящей глаукомой в Кировской клинической офтальмологической больнице за 2005-2010 гг. Возраст больных 48-79 лет; мужчины составили 47,2% (34 человека), женщины - 52,8% (38 че-ловек). Первичная глаукома была диагностирована у 40 пациентов, различные формы вторичной глаукомы - у 32 пациентов. Острота зрения равная нулю была у 47 человек, светоощущение с неправильной светопроекцией - у 25 человек. Средний уровень офтальмотонуса по Маклакову на фоне максимальной медикаментозной терапии составил 41,6±0,91 мм рт.ст., у всех больных наблюдался болевой синдром различной степени выраженности.
Пациентам 1-й группы (22 глаза) были произведены различные фистулизирующие операции (глубокая склерэктомия с предварительной задней трепанацией склеры, глубокая склерэктомия с дренированием, двухкамерное дренирование), пациентам 2-й группы (20 глаз) - множественная склерэктомия с прямой циклокриопексией, пациентам 3-й группы (30 глаз) - диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦФК). Сроки наблюдения больных после операции - от 1 до 2 лет.
Результаты и обсуждение
Стойкая нормализация офтальмотонуса была достигнута у 18 пациентов 1-й группы (81,8%), 18 пациентов 2-й группы (90%) и 26 пациентов 3-й группы (86,7%). Болевой синдром был устранен у всех больных, что имеет огромное значение для пациентов с терминальной болящей глаукомой. Гипотензивный эффект оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (через 5-7 дней после операции) и отдаленном периоде (через 1-2 года) представлен в таблице 1.
Как следует из представленных данных, в раннем послеоперационном периоде снижение ВГД более выражено у пациентов 1-й группы (фистулизирующие операции). Но в отдаленном периоде давление в этой группе вновь возрастает, в то время как после циклодеструктивных вмешательств имеет место постепенное стойкое снижение офтальмотонуса.
Были зафиксированы следующие интра- и послеоперационные осложнения (табл. 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что преобладающие осложнения в 1-й группе и 2-3-й группах различные. Цилиохориоидальная отслойка - наиболее частое осложнение фистулизирующих операций, зачастую требующее проведения задней склеротомии, - при циклодеструктивных вмешательствах практически не встречается. Грозное интраоперационное осложнение - экспульсивное кровотечение - наблюдалось в ходе 1 операции в 1-й группе. В то же время более чем у половины пациентов 2-3-й групп послеоперационный период осложнялся иридоциклитом различной тяжести (зачастую с фибринозным выпотом в переднюю камеру), у многих он сопровождался болевым синдромом в течение 1-2 нед. Частота возникновения геморрагических осложнений, дистрофии роговицы, а также послеоперационой гипотонии и субатрофии сопоставима во всех группах. Таким образом, число осложнений в 1-й группе выше, чем во 2-й и 3-й группах.
Мы обратили внимание, что гипотензивный эффект во 2-й и 3-й группе различается незначительно. Также в этих группах наблюдается практически одинаковое количество осложнений, за исключением выпадения стекловидного тела, которое было зафиксировано только при перфорирующих вмешательствах.
При выборе метода оперативного вмешательства у пациентов с терминальной болящей глаукомой, следует принимать во внимание несколько моментов. Во-первых, как было показано выше, число осложнений при неперфорирующих вмешательствах меньше, чем при перфорирующих. Во-вторых, ТЦФК является технически простой процедурой и доступна даже начинающим хирургам. В-третьих, пациенты пожилого и преклонного возраста зачастую имеют «букет» сопутствующих заболеваний, поэтому важна продолжительность операции и анестезиологического пособия, что опять-таки является доводом в пользу транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции.
Выводы
1. Органосохранные операции являются эффективным методом лечения пациентов с терминальной болящей глаукомой.
2. Транссклеральные лазерные операции являются менее продолжительными, технически более простыми и безопасными, чем перфорирующие вмешательства, что позволяет рекомендовать их как операции выбора при терминальной болящей глаукоме.
Литература
1. Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Марченко А.Н., Сорокин Е.Л. Транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы // РМЖ. 2007. Т. 8. № 4.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное лечение неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома. 2004. № 2. С. 34-37.
3. Думнов Е.В., Лебедев О.И. Использование комбинированного метода лазерного лечения при вторичной неоваскулярной глаукоме // Глаукома. 2009. № 1. С. 40-42.
4. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Сравнительная оценка эффективности способов диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журнал. 2006. № 3. С. 156-157.
5. Клюев Г.О. Лазерная транссклеральная контактно-компрессионная циклокоагуляция при возрастных изменениях структур глаза // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 273-281.
6. Мазунин И.Ю., Краева А.А., Кравецкая Е.И. Динамическая микроимпульсная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция (ДМИДТЦК) в лечении далекозашедших стадий глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 357-360.
7. Михеева Е.Г., Попова О.Е., Яблонская Л.Я. Клиническая эффективность органосохранных операций при терминальной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 462-465.
8. Поступаев А.В., Нетребенко Н.В. Оптимизация проведения циклофотокоагуляции при лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 455-458.
9. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. 2003. № 1. С. 40-46.
Основным признаком заболевания является повышение внутриглазного давления. Патологический процесс проходит несколько этапов, из которых конечной стадией является терминальная глаукома. В этой стадии может наступить необратимая слепота, иногда возможно сохранение светоощущения.
Развитие терминальной глаукомы
При отсутствии соответствующего лечения заболевания глаукома переходит в конечную стадию, которая называется терминальной. Постепенно прогрессируют изменения на : развивается атрофия зрительного нерва, происходят дистрофические процессы . Это сопровождается снижением остроты зрения и нарушением .
Если заболевание сопровождается выраженной болью в глазу, то говорят о «терминальной болящей глаукоме». Она сопровождается резкой, изматывающей болью, которая иррадиирует в соответствующую очагу поражения половину лица и головы. Она так же сильна, как при невралгии тройничного нерва или воспалении пульпы кариозного зуба. Такая боль не поддается лечению медикаментами. Избавиться от нее можно только при помощи оперативного вмешательства, которое лечение позволяет нормализовать внутриглазное давление.
Имеются и другие признаки этого заболевания:
- глазного яблока;
- тошнота и рвота.
Описанные выше симптомы возникают вследствие отека , а также раздражения ее нервных окончаний. При таких патологических изменениях ткань роговичной оболочки глаза становится восприимчивой к разным инфекционным заболеваниям. Довольно часто встречаются такие осложнения этого заболевания:
- (воспаление роговицы);
- (воспаление тканей );
- прободение роговицы.
Методы профилактики терминальной глаукомы
Глаукома опасна тем, что она проявляется минимальным количеством симптомов. Пока пациента ничего не беспокоит, он не спешит обращаться к врачу. Время идет, и патологические изменения, которые имеют место на глазном дне, нарастают, в то время как острота зрения снижается. Врачи рекомендуют даже практически здоровым людям проходить профилактические осмотры офтальмолога не менее одного раза в год.
После того как установлен диагноз глаукомы, пациентам необходимо осматриваться у офтальмолога не реже трех раз в год. При регулярных осмотрах врача, комплексном лечении и своевременной коррекции проводимой терапии можно избежать прогрессирования заболевания и слепоты.
Методы лечение терминальной глаукомы
Прогноз для выздоровления и сохранения зрения при терминальной стадии глаукомы неблагоприятный. Те патологические изменения, которые происходят на глазном дне, являются необратимыми, а это значит, что восстановить зрение практически невозможно. Лечение терминальной стадии глаукомы заключается в снятии болевого синдрома и, по возможности, сохранении косметической функции глазного яблока.
Сегодня разрабатываются малоинвазивные оперативные вмешательства, целью которых является нормализация внутриглазного давления путем улучшения дренажной функции и сохранение глаза. В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальный план лечения глаукомы. Если не представляется возможным провести органосохраняющую операцию, то глазное яблоко убирают.
Loading...