Полипы в кишечнике: признаки, симптомы, лечение у взрослых. Принципы удаления полипов путем эндоскопии Дополнительные методы проверки

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Прежде считалось, что удаление полипов в кишечнике целесообразно только при больших или множественных новообразованиях. Однако статистика перерождения этих доброкачественных опухолей в злокачественные (10-30% случаев) показала специалистам, что для профилактики рака важно избавляться даже от маленьких полипов.

Сегодня для удаления полипов в толстой и тонкой кишке используется эндоскопическое лечение, за исключением случаев, когда новообразование расположено в недоступных для эндоскопа отделах кишечника. Большие и множественные полипы, высокий риск перерождения в рак – показание к проведению операции сегментарной резекции.

Тактика лечения

При обнаружении небольшого полипа может быть назначена выжидательная тактика – врач наблюдает за динамикой роста опухоли в течение года, и если никаких существенных изменений не обнаруживается, операцию по удалению полипов не проводят. Однако в этом случае обязательно продолжать регулярно обследоваться, чтобы вовремя исключить риск перерождения.

Из-за психологии российских пациентов, в большинстве случаев вместо выжидательной тактики сразу же назначается эндоскопическое удаление. Люди считают, что о маленьких полипах беспокоиться не стоит, и игнорируют назначения врачей на повторные обследования, поэтому специалисты сразу подходят к проблеме радикально – это наиболее безопасный вариант. Даже мелкое новообразование может быстро малигнизироваться.

Консервативного лечения полипов в кишечнике не существует – оно просто неэффективно.

При наличии других возможных осложнений полипов – кровотечения, непрекращаемой диареи, обильного слизеотделения или сильных воспалительных процессов – выжидательная тактика не применяется, операцию назначают сразу.

Удаление полипов в толстой кишке

В большинстве случаев удаление полипов в прямой кишке с неосложненным течением проводится эндоскопическим методом во время колоноскопии. Такое же лечение применяется и для полипов сигмовидной кишки. Операция называется полипэктомией.

Подготовка к операции

При подготовке к операции необходимо очистить кишечник. Для этого за сутки до проведения пациенту показано выпить не менее 3,5 литра чистой воды, питание включает в себя только жидкую, легкую пищу. В вечер перед процедурой нельзя есть и пить. Может быть назначена очистительная клизма.

Иногда назначается употребление специального раствора с водой и слабительным. Чаще всего это раствор полиэтиленгликоля (4 литра), который пьют в течение 180 минут в вечер перед операцией, или лактулозные препараты (растворы Дюфалака или иных содержащих этот компонент лекарств). Во втором случае 3 литра жидкости делят на два приема – до обеда в день перед операцией и вечером. После приема этих растворов должна открыться диарея, возможно вздутие и болезненные ощущения в животе.

Если пациент принимает разжижающие кровь препараты (Аспирин, Варфарин, Ибупрофен и пр.), важно сообщить об этом лечащему врачу. Скорее всего, за 1-2 дня до проведения колоноскопии от них придется отказаться.

Проведение полипэктомии

колоноскопия

Колоноскопию проводят только в специально оборудованных кабинетах. Пациент ложится на кушетку левым боком, вводятся препараты для наркоза. Доступ к полипам осуществляется через анальное отверстие, в него вводится гибкий и тонкий эндоскоп (колоноскоп) с небольшим фонариком и видеокамерой, что позволяет визуально контролировать ход операции.

Если полип плоский, в него вводится специальный препарат (часто адреналин), который приподнимает его над поверхностью слизистой. Новообразование удаляют при помощи инструмента с диатермической петлей на конце. Ей подцепляют основание полипа и подсекают его, одновременно воздействуя электрическим током для прижигания поврежденного участка и предотвращения кровотечения.

Важно! Вырезанные полипы в обязательном порядке отправляют на гистологический анализ, только после этого ставится окончательный диагноз. Если обнаруживаются атипичные клетки, говорящие о малигнизации опухоли, пациенту назначается частичная резекция кишечника.

В редких случаях применяют лазерную операцию по удалению полипов. Она не так эффективна, как колоноскопия, поскольку при этом нет возможности получить материал тканей для гистологии (полип просто выжигается до корня) и возникают сложности с визуальным контролем (из-за задымленности).

Трансанальное иссечение полипов

При невозможности провести колоноскопическую операцию может быть назначено прямое хирургическое вмешательство через анальное отверстие. Такое лечение невозможно при расположении полипов дальше 10 см от ануса.

Перед операцией проводят местную анестезию по Вишневскому, иногда назначается общий наркоз. В анальное отверстие вводится ректальное зеркало. Основание/ножку полипа иссекают специальными инструментами (зажим Бильрота), ранку ушивают 2-3 кетгутовыми узлами.

Если полип расположен в промежутке 6-10 см от отверстия, то при операции после введения ректального зеркала пальцами расслабляют сфинктер, после чего вводится большое гинекологическое зеркало, которым отводят в сторону не пораженную полипами стенку кишки. Затем вставляется короткое зеркало и по такой же схеме удаляется новообразование. Полипы отправляются на гистологию.

Сегментарная резекция толстого кишечника

Такая операция назначается только при высоком риске малигнизации опухоли толстой кишки или наличии множественных близко расположенных полипов. Проводится под общим наркозом. В зависимости от месторасположения новообразований выбирают тип операции:

Передняя резекция прямой кишки . Назначается при опухоли выше 12 см от анального отверстия. Врач удаляет пораженные части сигмовидной и прямой кишок, после чего сшивает оставшиеся части кишечника вместе. Сохраняются нервные окончания, здоровое мочеиспускание и половая функция, кал держится в кишечнике нормально.
Низкая передняя . Применяется при расположении опухоли на 6-12 см от ануса. Удаляется часть сигмовидной и вся прямая кишка, анальное отверстие сохраняется. Формируется временный «резервуар» для удержания кала и стома (часть кишечника выводится наружу через брюшину), которая позволяет предотвратить попадание экскрементов в заживающую сшитую область кишечника. Спустя 2-3 месяца проводится восстановительная операция по закрытию стомы и возвращению нормальной функции дефекации.
Брюшно-анальная . Проводится при расположении новообразований на расстоянии 4-6 см от ануса. Удаляется часть сигмовидной кишки, вся прямая кишка и, возможно, часть заднего прохода. Формируется стома, которую закрывают спустя 2-3 месяца.
Брюшно-промежностная. Показана при расположении опухоли близко к заднему проходу. Удаляют часть сигмовидной кишки, всю прямую, задний проход и часть мышц тазового дна. Формируется постоянная стома, так как сохранить функцию нормального опорожнения кишечника невозможно (сфинктер вырезается).

Важно! При открытии постоянной стомы пациенту дают рекомендации по уходу за ней и организации жизненной деятельности. В большинстве случаев можно добиться высокого качества жизни, несмотря на неудобства и эстетический дефект.

Лечение полипов в тонкой кишке

Одиночные небольшие полипы тонкого кишечника на ножке удаляются с помощью энтеротомии, при наличии иных новообразований показана резекция тонкой кишки.

Проведение энтеротомии

Это хирургическое вмешательство опасно, оно намного серьезнее эндоскопических методов и требует высокой квалификации врача-хирурга. Этапы проведения:

Пациента вводят в состояние общего наркоза.
Над необходимым участком тонкой кишки проводится поперечный разрез скальпелем или электрическим ножом.
Через разрезанную область иссекаются полипы, отправляются на гистологию.
Все разрезы ушиваются.

После операции пациент должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга и гастроэнтеролога. Необходим постельный режим, для купирования болей назначают обезболивающие препараты, соблюдается жесткая диета. При недостаточном профессионализме врача возможно сужение тонкого кишечника, кровотечение.

Сегментарная резекция тонкого кишечника

Операцию проводят открытым или лапароскопическим методом, второе предпочтительнее, поскольку имеет меньше негативных последствий – рубцы мельче, вероятность инфицирования ниже, быстрая реабилитация пациента. Подготовка к вмешательству проводится по стандартной схеме, описанной выше. Выполнение проходит следующим образом:

Операция длится до 3 часов, после чего пациента постепенно выводят из-под наркоза (до 2 часов). На восстановление требуется 3-7 дней в стационаре. При проведении резекции открытого типа выполняется один большой разрез брюшины, на реабилитацию требуется до 10 суток в стационаре, в остальном различий нет.

Период реабилитации

В течение 2 лет после удаления полипов высок риск рецидивов и возникновения рака кишечника. Больным показано прохождение регулярных обследований – каждые 3-6 месяцев. Первый осмотр назначается спустя 1-2 месяца после операции. В последующее время (с третьего года после лечения) обязательно обследование раз в 12 месяцев.

Не игнорируйте профилактические осмотры, приходите к врачу в назначенное время, соблюдайте его рекомендации.
Откажитесь от вредных привычек, курение и употребление алкоголя крайне нежелательны.
Нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, поднимать тяжести – это увеличит риск кровотечения.
Избегайте переохлаждения и перегрева, не находитесь долго под солнечными лучами, откажитесь от солярия и соблюдайте предписанные гигиенические мероприятия.
Постарайтесь ограничить стрессы, предотвратить переутомление. Здоровый отдых играет значительную роль в выздоровлении.

В период реабилитации необходимо соблюдать диету. В течение первой недели после эндоскопической операции следует питаться измельченной пищей, пюре, мягкими жидкими кашами. Жесткие и трудноперевариваемые, богатые грубой клетчаткой продукты исключены. Питание должно быть дробным – принимайте пищу до 6 раз в сутки.

Важно! После открытых операций диету назначает врач, она очень жесткая и исключает практически всю пищу.

Срочно обратиться к врачу придется при наличии следующих осложнений:

Повышение температуры, озноб;
Тяжесть в животе, тянущие боли;
Покраснение, отеки в области ануса;
Почернение стула, примеси крови при дефекации, запоры;
Тошнота, рвота и другие признаки интоксикации.

Это может говорить об опасных последствиях операции, среди которых числятся кровотечения, перфорация стенки кишечника, кишечная непроходимость, энтероколит, образование каловых камней или малигнизация.

Средние цены

Стоимость операций по удалению полипов в кишечнике сильно варьируется в зависимости от клиники, квалификации врача и объема работ. Примерный разброс цен представлен в таблице.

Бесплатное лечение возможно в государственных клиниках по полису ОМС. Также возможна помощь по программе ВМП, если подтверждена малигнизация полипа.

В отзывах пациентов часто упоминается сомнение по поводу необходимости проведения операции по удалению полипов в кишечнике. Однако врачи в один голос утверждают, что ее выполнение оправдано, поскольку это существенно снижает риск развития рака. Люди, прошедшие малоинвазивные операции, довольны результатами и скоростью реабилитации. Главное в лечении – найти опытного и надежного врача, на помощь которого можно положиться.

Видео: эндоскопическое удаление полипов кишечника

Видео: полипы толстого кишечника в программе “О самом главном”

Удаление полипов в кишечнике представляет собой хирургическую операцию, состоящую в устранении этих доброкачественных новообразований, прикрепляющихся к стенкам кишок и растущим вглубь кишечного просвета.

Имеющие обыкновение разрастаться в любом отделе толстого или тонкого кишечника, полипы, отличающиеся своими размерами и структурой, могут носить дискретный и множественный характер.

Полипы дискретного характера отличаются одиночным расположением нескольких доброкачественных новообразований, расположенных вдали друг от друга.

При наличии сотни таких новообразований говорят о множественном характере полипов. Если же их количество существенно превышает этот показатель, пациенту выставляется диагноз: диффузный полипоз. Именно в этом случае наиболее велик риск их озлокачествления.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показанием к удалению является:

наличие кровотечения и обильное выделение слизи из анального канала;
ощущение сильного дискомфорта;
постоянная боль в нижней части живота;
нарушение активной перистальтики кишечника;
развитие ;
изъязвление слизистых оболочек кишечника.

Оперативное удаление полипов в кишечнике категорически противопоказано при наличии у пациента:

сахарного диабета;
инфекционных болезней;
кардиостимулятора;
острого воспалительного процесса в участке кишечника, подлежащем оперативному вмешательству, поскольку это увеличивает вероятность перфорации пораженной полипами кишечной стенки.

Подготовка

Поскольку большинство полипов кишечника может быть удалено в ходе процедуры колоноскопии и ректороманоскопии, алгоритм подготовки к операции сводится к идентичному комплексу мероприятий по очищению кишечника, выполняемых перед этими диагностическими исследованиями.

В клинической практике чаще всего применяют следующие варианты подготовки к процедуре колоноскопии:

За 48 часов перед процедурой пациенту предписывается соблюдение строгой бесшлаковой диеты. Во второй половине дня, предшествующего операции, больной обязательно должен принять касторовое масло. Одна очистительная клизма в домашних условиях выполняется вечером и три (с получасовыми интервалами) – в утренние часы перед колоноскопией. Поскольку процедура, как правило, назначается на первую половину дня, прием пищи противопоказан. За несколько часов до операции пациент может выпить чашку некрепкого чая или стакан сока.
Второй вариант подготовки, чрезвычайно востребованный в наши дни в клиниках всего мира, основан на методике очищения кишечника при помощи лекарственного препарата фортранс. Для приготовления лекарства один пакетик порошка растворяют в 1000 мл воды. Приготовленный раствор принимают по стакану через каждые двадцать минут в вечерние часы накануне назначенной операции. Для больных, избавленных от необходимости соблюдать бесшлаковую диету и выполнять очистительные клизмы, этот способ подготовки является более привлекательным. Большим недостатком этого варианта очищения кишечника является то, что далеко не каждый пациент способен выпить такое количество лекарственного средства в столь сжатые сроки. У некоторых больных прием фортранса может спровоцировать приступы тошноты и рвоты, ощущение дискомфорта и тяжести в брюшной полости. Обычно такая симптоматика характерна для пациентов, страдающих сопутствующими болезнями.

Большое количество нареканий вынуждает медиков к поиску новых схем приема препарата фортранс. Наибольшее распространение получили следующие варианты:

Предлагается, разделив весь приготовленный раствор на две равные части, принимать одну его половину в утренние, а вторую – в послеобеденные часы дня, предшествующего операции. В день хирургического вмешательства пациент должен выпить еще один литр лекарственного раствора.
Согласно второму варианту два литра разведенного препарата больной принимает в послеобеденное время суток, предшествующих процедуре удаления полипов. Еще один литр лекарства принимается им утром операционного дня. По отзывам, именно этот вариант очищения кишечника переносится пациентами легче всего; к тому же, при нем наблюдается значительно меньшее количество побочных эффектов, нежели при всех методиках, описанных выше.

Употребление фортранса не может помочь пациентам, страдающим тяжелыми формами сердечной недостаточности и эрозивно-язвенными поражениями кишечника, при которых прием такого количества жидкости попросту противопоказан.

В этих случаях для очищения кишечника применяют осмотическое слабительное форлакс, которое применяют для избавления от запоров у взрослых пациентов. Большим преимуществом этого препарата является то, что одна его порция растворяется всего в стакане воды.

Поскольку действие форлакса дает результат спустя 24 или 48 часов после приема, больным назначают прием двух пакетиков этого препарата в течение одних суток. Принимают их в процессе завтрака в утренние часы на протяжении 72 часов до назначенной операции.

В некоторых случаях применяется схема, когда больному назначается прием двух пакетиков форлакса утром и такого же количества – вечером. Благодаря этим действиям удается разгрузить проксимальные отделы кишечника. Для очищения других его отделов выполняют легкую клизму.

Иногда вместо клизмы практикуют прием половинной дозы препарата накануне операции. Никаких осложнений после очищения кишечника с помощью форлакса в медицинской практике не зарегистрировано.

Еще одним преимуществом использования форлакса является отсутствие в его составе сахара, что дает возможность принимать его диабетикам и пациентам, имеющим противопоказания к приему галактозы.

Способы удаления полипов в кишечнике

Консервативное лечение полипов ввиду его незначительной результативности применяется только при наличии серьезных противопоказаний к выполнению хирургического вмешательства или для временного облегчения симптоматики.

При хирургическом вмешательстве удалению подвергается каждый обнаруженный полип с последующим гистологическим исследованием с целью выявления раковых клеток.

По мнению специалистов, своевременно выполненная операция по удалению полипов является ведущей мерой профилактики по предотвращению колоректального рака.

В современной медицинской практике наиболее востребованы операции:

эндоскопической полипэктомии с электрокоагуляцией удаляемого новообразования;
трансанального иссечения полипа;
удаления доброкачественных новообразований методом колотомии.

Очень часто полипы в кишечнике удаляются в ходе выполнения диагностической процедуры колоноскопии. В этом случае диагностическая процедура легко трансформируется в лечебную.

Иногда таким образом удаляют даже озлокачествившиеся полипы, имеющие ножку и лишенные сетки венозных и лимфатических сосудов, но только если перерождение коснулось лишь головки новообразования.

Эндоскопическая полипэктомия

Этот вид операции применяется по отношению к доброкачественным новообразованиям, локализованным в средних отделах кишечника. Относящаяся к числу малоинвазивных внутрипросветных хирургических вмешательств, эндоскопическое удаление полипов кишечника чаще всего выполняется с применением местной анестезии.

Видеоролик об эндоскопическом удалении полипов кишечника:

В ходе операции четко прослеживается несколько этапов:

сначала в кишечник пациента к месту локализации полипа подводится эндоскоп;
к пояснице больного прибинтовывают свинцовую пластину (пассивный электрод);
зафиксировав эндоскоп на уровне удаляемого полипа, в его биопсийный канал вводят специальную эндопетлю, выполняющую функцию второго электрода и набрасывают ее на основание доброкачественного новообразования;
петлю постепенно затягивают и подают на нее ток высокой частоты;
в результате двухсекундного воздействия тока происходит обугливание места, обхваченного раскаленной петлей, приводящее к надежному запаиванию концов обрезанных сосудов;
после этого специалист контролирует процесс гемостаза;
в случае необходимости осуществляют меры по дополнительной электрокоагуляции основания удаленного полипа;
отсеченный полип извлекают из организма пациента.

Крупные новообразования удаляют методом кускования, поскольку слишком глубокий ожог кишечной стенки чреват ее перфорацией и взрывом кишечных газов. Для удаления крупных полипов вместо эндопетли применяют биопсийные щипцы.

Отщипывание частей от головки новообразования осуществляется в несколько приемов. Тактика поэтапного удаления применяется и при множественном характере полипов с кучным расположением новообразований.

Операцию эндоскопической полипэктомии может выполнить либо квалифицированный эндоскопист, либо врач-проктолог, владеющий навыками выполнения как диагностической, так и хирургической лечебной колоноскопии.

При эндоскопическом удалении крупных (свыше двух сантиметров) новообразований, ворсинчатых или множественных полипов через год выполняют процедуру контрольной эндоскопии. Если рецидив полипоза отсутствует – контролировать состояние кишечника с помощью колоноскопии рекомендуется раз в три года.

Лапароскопия

Лапароскопические операции применяют по отношению к доброкачественным новообразованиям крупных (свыше двух сантиметров) размеров.

В отличие от классических операций, требующих выполнения больших разрезов, они осуществляются через небольшие проколы брюшной стенки с применением специальных лапароскопических хирургических инструментов.

Операции этого типа требуют применения общего наркоза и достаточно продолжительного реабилитационного периода.

Лапаротомия

Если удалить полипы методом эндоскопической полипэктомии невозможно (обычно это касается полипов, имеющих широкое основание), выполняют лапаротомическую (с вскрытием брюшной полости) операцию по их иссечению через разрез в стенке пораженной кишки.

Для удаления таких полипов и ворсистых новообразований на толстых ножках применяют также колотомию – операцию, требующую доступа через брюшную стенку. Через разрез в нижнеподвздошной области или нижнесрединный разрез выводят пораженную полипозом сигмовидную кишку.

Наощупь определив место локализации полипа, на оба конца извлеченной кишки накладывают мягкие жомы и, выполнив продольный разрез кишечной стенки, иссекают новообразование вместе с частью прилегающих к нему тканей слизистой оболочки (после иссечения на них накладывают швы). Для ушивания кишечной стенки применяют шов в два ряда, а для брюшной стенки – глухой послойный.

Резекция кишечника

Резекция кишечника представляет собой операцию по устранению полипов, сопряженную с необходимостью разрезания брюшной стенки и удаления части кишки, пораженной множественными новообразованиями. Этот метод используется по отношению именно к скоплению полипов, локализованных в определенном участке кишечника.

Если это скопление сосредоточено в верхнем сегменте прямой кишки, выполняют переднюю резекцию. В ходе хирургического вмешательства удалению подлежит именно эта часть прямой кишки вместе с нижним сегментом расположенной над ней сигмовидной кишки. На завершающем этапе операции сшивают концы обеих кишок.

Если скопление новообразований сосредоточено в самом центре прямой кишки, выполняют низкую переднюю резекцию.

Локализация полипов в нижнем сегменте прямой кишки является показанием для выполнения трансанального иссечения, производимого через анальный канал. Полное восстановление пациента, перенесшего операцию резекции кишечника, требует не менее четырех недель.

Осложнения

Операция полипэктомии может привести к ряду осложнений, наиболее частыми из которых являются:

Кровотечения. Вероятность возникновения сохраняется на протяжении десяти суток после удаления полипов. Кровотечение из заднего прохода, развившееся на следующий же день после полипэктомии, свидетельствует о недостаточной эффективности коагуляции основания удаленного полипа. Кровотечение, возникшее через несколько дней после операции, чаще всего бывает обусловлено отторжением тромба, образовавшегося на концах обрезанных кровеносных сосудов. Интенсивность как ранних, так и поздних кровотечений может быть либо незначительной, либо достаточно существенной для того, чтобы угрожать жизни пациента. В этом случае необходимо экстренное оперативное вмешательство, проводимое с помощью эндоскопических инструментов и состоящее в прижигании (коагуляции) кровоточащих кровеносных сосудов. Если остановить кровотечение с помощью коагуляции не удалось, специалисты прибегают к лапаротомии – операции, требующей вскрытия брюшной полости.
Повреждения (перфорация) кишечных стенок. Это осложнение может возникнуть и во время хирургического вмешательства, и после него. Образование отверстия в стенке кишки является следствием глубокого ожога, возникающего в результате прижигания удаленного полипа. Через это отверстие содержимое кишечника может попасть в брюшную полость, давая толчок процессу ее инфицирования. Для устранения этого осложнения выполняют лапаротомию (разрез брюшной стенки) с последующим ушиванием появившегося отверстия и наложением (она необходима для того, чтобы на время исключить травмированный участок кишки из пассажа каловых масс). После окончательного заживления устраненного дефекта (обычно это происходит через 8-16 недель) колостому устраняют.
Случаи рецидивирования доброкачественных новообразований. После операции по иссечению полипов у 15% пациентов сохраняется риск их повторного появления в течение двух ближайших лет.

Восстановление в послеоперационный период

Важнейшим составным моментом послеоперационного периода для пациента, перенесшего операцию по удалению полипов в кишечнике, является тщательное соблюдение щадящей диеты, способствующей восстановлению моторно-эвакуационных функций кишечника.

Лечебная диета прооперированного пациента состоит из трех этапов:

Первый этап наступает сразу после операции и продолжается трое суток после нее. На протяжении первых 24 часов после хирургического вмешательства пациенту полностью запрещены и еда, и питье. По истечении этого срока ему разрешается утолить жажду небольшим (не более 50 мл) количеством воды, чуть позже – выпить немного овощного бульона и компота. Через двенадцать часов больному предлагают немного рисового отвара, мясного бульона или киселя. Все ограничения направлены на минимизацию двигательной активности кишечника и снижение его выделительных функций, поскольку пищеварительные ферменты и желчь, выделяемые при переваривании пищи, могут оказать негативное воздействие на состояние швов и травмированных тканей.
По истечении 72 часов после операции в рацион пациента, внимательно следя за его состоянием, вводят слизистые супы, жиденькие каши (из риса, пшена и овсянки), суфле из постного мяса. Если после употребления того или иного блюда у пациента наблюдается появление болей или усиленное газообразование, его удаляют из рациона. Целью этого этапа лечебной диеты является нормализация стула и постепенное увеличение нагрузки на кишечник.
Через две недели после операции начинается третий этап щадящей диеты (продолжительностью не менее четырех месяцев). Употребление продуктов, богатых грубыми растительными волокнами, губительно для прооперированного пациента. Его рацион должен состоять из бульонов, овощных и крупяных супов, протертых каш, диетических паштетов и суфле.

Из рациона пациента полностью исключаются:

все виды специй, острых приправ, соусов и соль;
кислая, соленая, перченая и острая пища;
грибы (в любом виде);
жирные сорта рыбы и мяса;
сырые фрукты и овощи;
консервированные продукты;
чересчур горячая или холодная еда;
свежеиспеченный хлеб. Вместо свежего хлеба, вызывающего процессы брожения в кишечнике, пациенту рекомендуется употребление сухарей. По этой же причине ему следует отказаться от употребления бобовых культур, спаржи и орехов.

Предпочтительными способами кулинарной обработки продуктов должны стать варка, запекание и приготовление на пару. В качестве питья будут полезны фруктовые компоты и чаи, травяные отвары, молоко и кефир.

Принимать пищу (не менее шести раз в сутки) идущему на поправку пациенту надлежит в одни и те же часы, очень маленькими порциями: моторные функции кишечника от этого улучшатся, а нагрузка будет не слишком значительной.

Истинным (аденоматозным) полипом называют разрастание железистого эпителия, возвышающегося над уровнем слизистой оболочки.

Истинные полипы прямой кишки часто путают с фиброзными полипами и гипертрофированными анальными сосочками которые располагаются в самом нижнем отделе кишечника — границе прямой кишки и анального канала и являются по сути разрастанием рубцовой ткани либо переходного эпителия. Поэтому, если врач поставил диагноз » полипы прямой кишки», следует уточнить о каких полипах идет речь — истинных, фиброзных, или доктор таким образом охарактеризовал анальные сосочки.

Этиология и патогенез

Установить частоту появления доброкачественных полипов толстой кишки очень трудно, поскольку чаще всего они протекают практически бессимптомно. Обнаруживают их чаще всего случайно у больных, которые обследуются по поводу кишечных дискомфортов, патологических выделений из заднего прохода и т. п. В связи с этим близкую к истинной частоту полипов можно установить только в результате проведения целевых профилактических обследований населения или вскрытий. В результате работ российских и зарубежных ученых установлено, что частота выявления аденом толстой кишки (при использовании только ректороманоскопии) колеблется от 2,5 до 7,5 % общего количества обследованных. Однако истинная частота их возникновения, безусловно, выше, так как при обследовании авторы не осматривали другие отделы толстой кишки, в которых располагается около 50 % всех аденом толстой кишки.

По данным литературы, частота выявления полипов толстой кишки при аутопсиях для экономически развитых стран составляет в среднем около 30 %. По данным ГНЦК (1987), при изучении результатов профилактических осмотров (пальцевое исследование и ректороманоскопия) двух групп больных (15 000 человек) - практически здоровых и предъявляющих жалобы на дискомфорт в аноректальной области - установлено, что в структуре болезней толстой кишки полипы составили только 16 %, в то время как в группе практически здоровых лиц этот показатель значительно выше - 40,6 %. Такое различие обусловлено тем, что часть больных, полипы у которых протекают бессимптомно, не попадают в поле зрения врачей.

Этиология полипов прямой и ободочной кишки не выяснена. Работы, в которых изучена вирусная природа этих заболеваний, имеют теоретический характер, так же как и создание модели толстокишечного полипоза на животных.

Увеличение частоты появления доброкачественных опухолей толстой кишки связывают с влиянием окружающей среды (мегаполисы, наличие крупных производств), уменьшением физической активности. Важным фактором, влияющим на увеличение частоты развития заболевания толстой кишки, многие исследователи считают изменение характера питания населения в условиях индустриализации.

Установлено, что основной особенностью питания жителей экономически развитых стран является преобладание в рационе высококалорийных продуктов с большим содержанием животных жиров при небольшом количестве клетчатки. Все это приводит к тому, что в толстую кишку попадает химус, содержащий мало клетчатки, что сказывается на снижении моторной активности кишки, и большое количество желчных кислот, которые, как установлено, в процессе пищеварения превращаются в вещества, оказывающие канцерогенное влияние на слизистую оболочку. Снижение скорости прохождения химуса по кишке создает более длительный контакт канцерогенов и слизистой. Все это вызывает нарушение и микробного пейзажа, что в свою очередь изменяет состав ферментов микробного происхождения.

Некоторые исследователи установили определенную зависимость между частотой обнаружения аденом и мужским полом умерших, а также такими заболеваниями, как атеросклероз, злокачественные опухоли, дивертикулез и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких.

Патологическая анатомия

Согласно Международной гистологической классификации опухолей, доброкачественные новообразования толстой кишки представлены следующим образом.

1. Аденома:

а) тубулярная (аденоматозный полип),

б) ворсинчатая,

в) тубулярно-ворсинчатая.

2. Аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).

Опухолеподобные поражения.

а) полип Пейтца-Егерса и полипоз;

б) ювенильный полип и полипоз.

Гетеротопии.

Гиперпластический (метапластический) полип.

Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.

Воспалительный полип.

Глубокий кистозный колит.

Эндометриоз.

Гиперпластические полипы выглядят как мелкие (до 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Они характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт. Эпителий в таких полипах пилообразно извитой, с уменьшенным количеством бокаловидных клеток.

Железистые и железисто-ворсинчатые (тубулярные аденомы) представляют собой более крупные образования (до 2-3 см в диаметре), имеющие, как правило, выраженную ножку или широкое основание. По окраске они близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При слабой степени сохраняется архитектоника желез и ворсин; уменьшается количество бокаловидных клеток, ядра их вытягиваются, несколько увеличиваются, но располагаются в один ряд; число митозов увеличено незначительно. При выраженной дисплазии нарушается строение желез и ворсин, ядра могут располагаться во всех отделах клетки, отмечается их увеличение, появляется много митозов, в том числе патологических; бокаловидные клетки исчезают. Умеренная дисплазия характеризуется промежуточными изменениями.

Ворсинчатые аденомы имеют слегка дольчатую поверхность, напоминая ягоду малины. По размеру, как правило, бывают больше тубулярной аденомы.

Ювенильные полипы нельзя относить к аденомам, потому что в них не бывает гиперплазии желез и атипических изменений железистого эпителия. Такое образование довольно крупное часто свисает в просвет кишки на длинной ножке, гладкое, более интенсивно окрашенное (ярко-красное, вишневого цвета). При микроскопии представляет собой кистозно-гранулирующий полип, расширенные железы которого выстланы типичным кишечным эпителием и содержат слизистый секрет.

Классификация

По клинической картине все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на две основные группы: эпителиальные опухоли, встречающиеся чаще всего (92 %) и представляющие наибольшую опасность роста и малигнизации, и редкие новообразования, частота отдельных форм которых колеблется в пределах 0,2-3,5 % (в целом 8 %), вероятность их малигнизации мала, кроме меланомы и карциноида.

Важное клиническое значение имеет подразделение эпителиальных опухолей по гистологическому строению, величине и фактору множественности.

По гистологическому строению полипы подразделяются на:

— гиперпластические (2 %);

— железистые (51,6 %);

— железисто-ворсинчатые (21,5 %);

— ворсинчатые (14,7 %).

От величины доброкачественного новообразования зависит вероятность его малигнизации: чем больше размер доброкачественной опухоли, тем выше вероятность ее малигнизации.

По фактору множественности эпителиальные опухоли делят на:

1. одиночные;

2. множественные:

— групповые;

— рассеянные.

3. диффузный (семейный) полипоз.

Фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания - одиночные полипы редко малигнизируются (1-4 %)и имеют более благоприятный прогноз. Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки компактно или обнаруживаются по 1-2 и более в каждом отделе (рассеянные), малигнизируются до 20 %. Рассеянные множественные полипы трудно дифференцировать от диффузного полипоза толстой кишки. Последний обычно характеризуется массивностью поражения (насчитываются сотни и тысячи полипов, а иногда вообще не остается участков непораженной слизистой оболочки), а главное - передается по наследству, т. е. носит семейный, генетически обусловленный характер и обладает значительной склонностью к малигнизации (80-100 %).

Среди эпителиальных полиповидных образований толстой кишки встречаются своеобразные, экзофитно растущие, стелющиеся по кишечной стенке, мягкие на ощупь образования мелкодольчатого строения. Гистологически это ворсинчатые аденомы, и к ним может быть применен клинический термин «ворсинчатая опухоль».

Выделяют две формы ворсинчатых аденом по микроскопической картине - стелющуюся и узловую. Узловая форма встречается чаще и располагается на одной из стенок кишки в виде компактного экзофитного узла с широким и коротким основанием или ножкой. При стелющейся форме ворсинчатые разрастания располагаются по поверхности слизистой оболочки плоско, почти циркулярно охватывая стенку кишки.

Макроскопически ворсинчатая опухоль окрашена в красноватый цвет из-за обилия кровеносных сосудов в их строме. Тонкие и нежные ворсинки легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является свидетельством озлокачествления этих образований.

Злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки может быть диагностирована с высокой степенью вероятности при наличии двух или более из следующих эндоскопических признаков малигнизации: плотная консистенция ворсинчатого образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наложение фибрина, изъязвление поверхности и контактная кровоточивость.

Ворсинчатую опухоль толстой кишки целесообразно выделять как самостоятельную нозологическую единицу.

Большинство эпителиальных новообразований (полипов) проходит последовательные стадии развития от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до перехода в инвазивный раковый процесс.

Появление гиперпластических полипов предшествует возникновению железистых (аденоматозных) полипов, которые по мере роста могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинах удается обнаружить признаки инвазивного роста. Развитие полипов происходит медленно от простейшего строения к резким степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки, вплоть до развития рака, причем этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10-15 лет.

Клиническая картина

У большинства больных доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их, в основном, при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров (2-3 см) ворсинчатых опухолей могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боль в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, анемия). При них возможно появление симптомов острой полной или частичной непроходимости (вследствие инвагинации). Индекс малигнизации ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40 %.

Диагностика

При наличии перечисленных выше симптомов необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.

При пальцевом исследовании удается изучить участок прямой кишки до 10 см от края заднего прохода. Этот первичный метод диагностики необходимо применять всегда. Он обязательно должен предшествовать ректороманоскопии, поскольку это достаточно информативный способ выявления и других заболеваний прямой кишки (геморрой, свищи, трещины и др.), окружающей клетчатки (кисты и опухоли) и предстательной железы у мужчин (аденома, простатит, рак).

Ректороманоскопия требует специальной подготовки с помощью очистительных клизм или пероральных слабительных (фортранс и др.). Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, так как более 50 % из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т. е. в пределах достижимости ректоскопа (25-30 см от края заднего прохода). При обнаружении полипов в прямой или сигмовидной кишке необходимо тщательное исследование вышележащих отделов толстой кишки и желудка, так как нередко сочетанное поражение полипами различных отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей используются рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки и желудка.

Ирригоскопия имеет важное клиническое значение, она позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже. Поэтому при профилактических осмотрах лучше воспользоваться колоноскопом, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования (размером менее 0,5 см).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки гиперпластические полипы выглядят как мелкие (менее 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Нередко гипертрофированные лимфатические фолликулы симулируют гиперпластические полипы (подтверждением этого является гистологическое исследование).

Аденоматозные полипы имеют размеры более 0,5 см и могут достигать 2-3 см в диаметре, иметь ножку или располагаться на широком основании, по окраске близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются со слизистой оболочкой, изъязвляются и кровоточат редко.

Аденопапилломатозные полипы (железисто-ворсинчатые) обычно превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, что создает впечатление матовости окраски, иногда представляются мелкодольчатыми из-за неровной поверхности, могут эрозироваться, причем дно язв покрывается фибрином, из-под которого выделяется в небольшом количестве кровь.

Ворсинчатые полипы имеют большие размеры (от 2 см и более), могут иметь толстую ножку (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), иногда принимая стелящийся характер. Они занимают большую площадь, лишь слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не имеют четких границ. Цвет таких образований мало отличается от цвета слизистой оболочки, характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие изъязвлений позволяет заподозрить начало малигнизации. Отрицательные результаты биопсии не могут служить доказательством отсутствия злокачественного роста, и окончательное заключение делают после удаления всей ворсинчатой опухоли.

Лечение

Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки к настоящему времени не существует. Предложенный А. М. Аминевым (1965) метод лечения полипоза соком травы чистотела не нашел широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его нецелесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до малигнизации полипа.

Биопсия не имеет существенного значения в определении тактики лечения полипов толстой кишки. Небольшие участки полипа, взятые для биопсии, не могут характеризовать сущность патологического процесса во всей опухоли. Информация о полипе на основании биопсии неполная и может быть ошибочной. Полностью иссеченный полип - лучший материал для гистологического исследования.

В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путем гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:

Полипэктомия с помощью ректоскопа или колоноскопа с электрокоагуляцией ножки или ложа полипа;

Трансанальное иссечение новообразования;

Колотомия или резекция кишки с опухолью;

Трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки;

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразования.

Все методы удаления полипов применяют после специальной подготовки толстой кишки с помощью слабительных и очистительных клизм. Такая подготовка служит также профилактикой осложнений.

Одно из основных осложнений - кровотечение, может возникнуть на протяжении до 10 сут после вмешательства. Появление крови из заднего прохода в 1-е сутки после удаления полипа связано с недостаточной коагуляцией сосудов ножки полипа. Более позднее кровотечение развивается в результате отторжения струпа, что чаще всего наблюдается через 5-12 дней после операции. И ранние, и поздние кровотечения могут быть незначительными, а могут быть массивными, представляющими опасность для жизни больного. Для ликвидации этого осложнения требуется повторное эндоскопическое исследование, во время которого производится электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Иногда такие мероприятия не помогают, и приходится прибегать к лапаротомии и резекции кишки.

Вторым по частоте осложнением является перфорация стенки кишки, которая также может возникнуть или во время вмешательства, или спустя некоторое время, даже несколько суток, после него. Возникновение позднего осложнения объясняется глубоким ожогом стенки кишки в области основания удаленной опухоли во время электрокоагуляции.

При возникновении этого осложнения на внутрибрюшной части толстой кишки выполняют лапаротомию и ушивание дефекта стенки кишки, отключение этого отдела из пассажа кала путем наложения на вышележащие отделы колостомы или, если перфорация произошла достаточно высоко, поврежденный участок выводят в виде двуствольной колостомы. В дальнейшем таких больных ведут, как больных с перитонитом, несмотря на то что в кишке после подготовки отсутствует содержимое и при перфорации в брюшную полость попадает только газ. При наличии современных антибактериальных средств и противовоспалительной терапии с этим удается справиться без осложнений.

При благоприятном послеоперационном течении вопрос о закрытии колостомы может ставиться через 2-4 мес.

После удаления все новообразования толстой кишки в обязательном порядке подвергаются гистологическому исследованию, чтобы можно было судить о степени дисплазии эпителия или наличии озлокачествления.

Если обнаружены аденоматозные и ворсинчатые полипы, больного можно выписать из стационара под обязательное диспансерное наблюдение.

Если же обнаружены участки перехода в аденокарциному, необходима повторная колоно- или ректоскопия с взятием материала из ложа новообразования для гистологического или цитологического исследования. При отсутствии комплексов аденокарциномы больной может быть выписан из стационара с обязательным ежемесячным эндоскопическим обследованием; при подозрении на рецидив опухоли необходимы повторная госпитализация, тщательное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При обнаружении комплексов злокачественных клеток в материале из ложа опухоли принимается решение о радикальной операции.

Отдаленные результаты лечения и диспансерное наблюдение

Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований толстой кишки и возникновения рака, особенно в первые 2 года после операции, больные должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. После удаления доброкачественных полипов первый осмотр производится через 1,5-2 мес., затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях - каждые 3 мес. в течение первого года после удаления. Далее осмотр производится 1 раз в год.

После удаления озлокачествленных полипов в 1-й год после операции необходим ежемесячный осмотр, на 2-м году наблюдения - каждые 3 мес. И только спустя 2 года возможны регулярные осмотры каждые 6 мес.

В первые 2 года после удаления доброкачественных новообразований возникновение рецидива отмечено у 13 % больных, а новые полипы в различных отделах толстой кишки - у 7 %. Рецидивы после железистых полипов наблюдались в 8 % случаев, железисто-ворсинчатых- в 13 %, а ворсинчатых- в 25 %. Принимая во внимание, что индекс озлокачествления ворсинчатой опухоли равен 40 %, возможно увеличение числа злокачественных новообразований. Появление рецидива служит показанием к срочному повторному оперативному вмешательству.

в ЦКБ Управделами Президента эндоскопическая операция по удалению полипов из желудка и кишечника проводится практически ежедневно. Это несложная, на первый взгляд, процедура имеет целый ряд нюансов и тонкостей выполнения. И эти нюансы могут в итоге стоить вам жизни. Поскольку в случае с полипами кишечника важно все - начиная от размера и морфологии (гистологии) найденного полипа и заканчивая опытом врача-эндоскописта и типа используемого им для удаления инструмента.

При удалении полипов безусловно существуют определенные нюансы, чтобы, во-первых, сделать эту манипуляцию (а правильнее сказать малоинвазивную эндоскопическую операцию) безопасно, т.е. без осложнений для больного; а во-вторых, избежать повторного развития (рецидива) полипа на том же самом месте. Несмотря на то, что "живот не разрезается", удаление полипа считается в медицине операцией. И оттого, что она проводится через эндоскопический аппарат, операция переносится легче больным, но она не становится от этого легче для врача, скорее наоборот - требуется большой опыт диагностических осмотров, чтобы перейти к эндоскопическим операциям на кишечнике. Благодаря огромному опыту наших сотрудников все тонкости нам известны и, при необходимости, успешно применяются.

Это настолько распространенная процедура, что описание ее есть даже в Википедии. Поэтому мы не стали подробно описывать ее технологии (во множественном числе, потому что их несколько на самом деле), они широко освещены в доступной форме на информационных сайтах для пациентов.

Мы просто приведем ниже ответы на наиболее частые вопросы, которые задают нам наши пациенты по телефону и на консультациях.

Проводится эндоскопическая полипэктомия в эндоскопическом отделении ЦКБ Управделами?

Да, мы проводим эти процедуры. Удаление полипа из желудка или удаление полипа из толстой кишки это, по сути, рутинная процедура для эндоскопического отделения любого стационара.

Часто ли выполняется у вас эта процедура? Как давно выполняются в ЦКБ Управделами эти манипуляции?

Да, мы проводим их ежедневно и много. Особенно часто, по сравнению с желудком, мы выполняем удаление полипов в кишечнике (из толстой кишки). Как головное учреждение Медицинского Управления делами Президента к нам стекаются все самые сложные случаи, в частности, стелящиеся аденомы и очень крупные полипы. Удаления полипов начались практически сразу после открытия эндоскопического отделения, т.е. в нашем отделении полипы из желудка и кишки удаляются уже более 30 лет.

Как правильно выбрать клинику для безопасного проведения манипуляции?

Не нужно делать ее в первом попавшемся на глаза медцентре. Особенно по принципу "приходите, мы удалим и вы сразу пойдете домой" - подобная спешка может привести вас через пару дней с тяжелым кровотечением из места удаления полипа в ближайшую скоропомощную больницу, в тот самый "бомжатник", в который вы не хотели идти по ОМС и, заплатив деньги, пошли в "приличный медцентр". А медцентру будет уже все равно - деньги он уже получил, и обратно вы их с него уже не взыщите никогда - вы подписали "согласие на операцию", по которому что бы ни случилось с вами после их операции - медцентр не при чем.

Удаляют ли у вас полипы больших размеров? Есть ли ограничения по размеру полипа, который может быть удален эндоскопически?

Да, мы удаляем полипы любых размеров, наибольший удаленный нами полип был с 7-сантиметровой головкой. При удалении крупных полипов всегда есть опасность сильного кровотечения, чтобы избежать его применяется специальная технология и инструмент.

Осложнения после удаления полипа желудка или кишки возможны?

Да, после удаления полипов возможны осложнения, именно поэтому мы не рекомендуем проводить их в мед.центрах, не имеющих стационара. Частота осложнений различается в зависимости:

от размера полипа - чем больше полип, тем чаще наблюдаются осложнения во время операции (так называемые интраоперационные осложнения) или в течение нескольких дней после нее (послеоперационные осложнения в послеоперационный период).

от толщины ножки - чем толще ножка, тем больше вероятность, что через нее проходит крупный питающий полип кровеносный сосуд.

от вида полипа - при удалении стелящихся аденом возрастает риск перфорации (надрыва) стенки кишки.

Частота осложнений в опытных руках обычно не превышает 0,5% при полипах до 1,0 см и 3-5% при полипах больше 1,5-2,0см.

Опытный врач-эндоскопист может и должен справится с любым возникающим в процессе операции осложнением.

Безопаснее всего первые сутки после операции провести в стационаре под наблюдением дежурных врачей (а еще правильнее - дежурных хирургов). Особенно при удалении полипов от 1,0 см и больше. Поэтому уважающие себя клиники, и наша в том числе, обычно наблюдают больных в 1-е сутки на своей стационарной базе - это своеобразная "гарантия" клиники на отличный результат без осложнений .

Удаление полипа из желудка и удаление полипа из толстой кишки считается операцией?

Да, это на самом деле эндоскопическая операция по удалению полипов в кишечнике или желудке. Чтобы было понятно - небольшое терминологическое пояснение.

Эндоскопические операции бывают двух видов:

Через кожу и брюшную полость посредством "жестких" тонких инструментов - так называемые лапароскопические

Через естественные отверстия внутри полости органов гибкими эндоскопами, точнее через рабочие каналы в этих гибких эндоскопах, соответственно гибкими и тонкими инструментами.

Цена - Удаление полипа желудка или кишечника цена - 5 тыс.рубл.,

Полипы, как правило, не проявляются какими-либо симптомами . Диарея, вызывающая потерю калия, при ворсинчатых аденомах наблюдается редко. При нейроэндокринных опухолях прямой или сигмовидной кишки, обычно обладающих гормональной активностью, клинические проявления отмечаются лишь тогда, когда происходит метастазирование в печень. Единственным симптомом в таких случаях бывает появление крови в кале. Но уже этого симптома достаточно, чтобы заподозрить опухоль или полип кишечника. Если не считать семейных синдромов, проявляющихся полипозом кишечника, полипы в большинстве случаев бывают случайной находкой, в том числе при профилактических колоноскопиях.

При полипах нет необходимости проводить дифференциальную диагностику, поскольку при выявлении полипа его следует удалить. Оставлять или иссекать небольшие аденомы, проводить или не проводить гистологическое исследование удаленных опухолей? На сегодняшний день эти вопросы являются объектом научных дискуссий, но в качестве стандартного подхода рекомендуется иссечение с последующим гистологическим исследованием операционного препарата. Особая ситуация складывается при многолетнем течении неспецифического язвенного колита. В этих случаях отдифференцировать неопластические полипы от псевдополипов бывает непросто, так же как и спорадическую аденому от опухоли, ассоциированной с хроническим воспалительным процессом в кишечнике.

Выявление полипов требует немедленного принятия решения относительно их лечения. Ранее уже говорилось о том, что небольшие гиперпластические полипы в прямой кишке являются частой находкой и могут быть оставлены. Это не исключает образования в прямой кишке аденомы. Дифференциальная диагностика полипов, выявляемых в верхнем отделе прямой кишки, непроста. Для мелких гиперпластических полипов, в отличие от аденомы, характерна мелкозернистая поверхность, которая при рассмотрении под оптическим увеличением испещрена многочисленными ямочками.

При отсутствии уверенности в том, что выявленное образование является безобидным полипом, его следует удалить. Множественные мелкие белесые полиповидные образования в дистальном отделе прямой кишки обычно имеют гиперпластическую природу и могут быть оставлены.

Помимо главного вопроса , надо ли удалять эндоскопически выявленную при колоноскопии аденому, важно также, чтобы врач-эндоскопист владел техникой удаления. Перфорация стенки кишки при недостаточных навыках у врача является лишь одной стороной повышенного риска. Неполное удаление крупной аденомы представляет для пациента в среднесрочной перспективе больший риск. Образующийся при этом рубец затрудняет удаление резидуальной аденомы при повторном вмешательстве, причем надежно предупредить рецидив невозможно даже при применении аргоноплазменной коагуляции. При возникновении сомнений у врача ему следует обратиться за помощью к более опытному коллеге.
В обновленных рекомендациях DGVS «Коlorektales Karzinom» имеются также сведения по лечению полипов.

Полипы диаметром менее 5 мм можно удалить с помощью щипцов. Вероятность того, что в удаляемом полипе имеются атипичные клетки, крайне мала. Исключение составляют лишь очень маленькие плоские или даже вдавленные полипы (аденомы). Определить размер полипа можно с помощью щипцов. Зазор между браншами при раскрытых щипцах колеблется от 2 до 6 мм.

При удалении полипа с помощью щипцов, даже если он маленький, важно, чтобы оно было полным. Выполнять биопсию не следует. Удаляя полип, необходимо захватить его щипцами вместе с макроскопически видимыми границами.

Полипы диаметром более 5 мм следует удалять с помощью петли. Существует целый ряд вариантов петли, отличающихся по своим размерам и форме. Выбор петли зависит от предпочтений врача-эндоскописта. Это относится также к применению монофильной петли, которую предпочитают некоторые врачи-эндоскописты, особенно при удалении плоских аденом. Эта петля более ригидная, чем полифильные плетеные ее аналоги и, кроме того, обеспечивает более прецизионное воздействие (коагуляцию) на ткань электрическим током. Следует учесть также зависимость коагулирующего действия петли от формы электрического тока. В некоторых случаях в зависимости от материала, из которого сделана петля, существует риск «холодного» удаления полипа. Это зависит также от манипуляций ассистента, в частности от того, насколько он затягивает петлю. Следует учесть также, что риск перфорации стенки кишки при монофильной петле также более высок, так как она глубже врезается в ткань. Тем не менее нет ни научных, ни эмпирических данных, подтверждающих, что такой риск действительно существует.

Независимо от типа петли обычно через нее подают постоянный ток. Петля может функционировать в режиме коагуляции и резания, например ENDO CUT (фирма «ERBE», Тюбинген). Нажатием на желтую педаль подается ток для резания, который в начальной фазе, когда сопротивление тканей еще низкое, вызывает мягкую коагуляцию. По мере высыхания ткани ее электрическое сопротивление растет, вызывая повышение напряжения до тех пор, пока не произойдет разряд в виде световой дуги, распознаваемый системой. Фаза резания длится в зависимости от системы, использованной в аппарате, примерно 50 мс и отстоит от фазы коагуляции примерно на 750 мс. Фаза резания и фаза коагуляции сменяют друг друга, пока полип не будет удален. Настройку режима ENDO CUT в принципе можно изменить, однако на практике оснований для этого обычно не возникает. Например, если необходимо усилить коагулирующий эффект, то манипулируют не ручкой «Режим быстрой коагуляции», а в основном ручкой «Эффект» режима ENDO CUT. Поворот ручки «Эффект» до деления «4» означает уменьшение тока резания в пользу тока коагуляции.

При удалении маленьких полипов важное значение имеет начальная фаза режима резания (параметры которой не меняют), так как эти полипы обычно отсекаются при первых же импульсах тока. Коагулируя, петлю необходимо удерживать параллельно стенке кишки, чтобы лучше охватить основание полипа, что важно для эффективного затягивания петли. «Сажать» петлю надо не слишком низко, но и не очень высоко, так как в этом случае часть полипа может остаться неудаленной. Особенно тщательно следует удалять полипы, располагающиеся в складке слизистой оболочки. Обхватив петлей основание полипа, его подтягивают и отсекают. Маленькие полипы после отсечения можно втянуть в рабочий канал колоноскопа. При этом следует установить фильтр (ловушку для полипа) между тубусом колоноскопа и отсасывающим шлангом. Если фильтров нет, можно воспользоваться марлей, сложенной в несколько слоев, которую помещают в месте соединения отсасывающего шланга с вакуумным резервуаром.

Засасываемые полипы часто обтурируют рабочий канал в тубусе колоноскопа. В таких случаях рекомендуется ввести под напором через резиновый клапан 20 мл воды в шприце и одновременно закрыть отсасывающий клапан. Возникающее при этом отрицательное давление часто оказывается достаточным, чтобы вытолкнуть полип. Удаление полипов на ножке не представляет особых трудностей, по крайней мере, если полипы небольшие. Далее мы подробно рассмотрим технику таких вмешательств на примере аденом. С помощью видеоэндоскопии высокого разрешения удается четко идентифицировать границы основания аденом толстой кишки. Отсечение аденомы осуществляют на уровне базальной трети ее ножки. В идеале полип на ножке можно захватить и извлечь.

Полипы могут проявиться кишечным кровотечением. Однако по макроскопической картине нельзя судить о том, какова степень риска кровотечения из того или иного полипа. Профилактика кровотечения, например, путем наложения клипсы «Hamoclip» или инъекции в основание полипа раствора адреналина в разведении 1:10 000, как правило, не требуется. При удалении полипа следует тщательно скоагулировать мелкие сосуды. Возможны исключения, например, когда полипэктомию выполняют пациенту, принимающему ацетилсалициловую кислоту. В отдельных случаях в зависимости от морфологических особенностей удаляемой аденомы прибегают к наложению одной или нескольких клипс.

При удалении очень большой аденомы на ножке риск осложнений особенно высок. Это связано, с одной стороны, с обильным кровоснабжением такой аденомы, с другой - с применением высокочастотного тока. Если из-за значительной плотности основания полипа наложить надежно клипсы перед его удалением невозможно, то полип удаляют с применением петли «Endoloop». Эта петля после наложения остается в кишке. Об эффекте метода можно судить сразу после наложения такой петли. Прекращение поступления крови в полип приводит к его синюшности. При удалении полипа следует обратить внимание на то, чтобы проволочная петля при наложении оказалась над гемостатической петлей «Endoloop». Вопрос о том, накладывать ли гемостатическую петлю или нет, врач решает в каждом случае индивидуально. При относительно короткой ножке риск вмешательства обусловлен тем, что гемостатическая петля после отсечения полипа может соскользнуть. Это может произойти также спустя некоторое время после отсечения полипа.

Риск удаления связан также с образованием перемычек. Они возникают тогда, когда полип касается противоположной стенки толстой кишки. Ток в таких случаях течет не только из проволочной петли через основание полипа к нейтральному электроду, но и через полип в стенку кишки.

Во избежание нежелательных термических эффектов полип при удалении следует оттянуть петлей. Если объем ткани, охваченный проволочной петлей, очень большой и удаление полипа длится слишком долго, то чрезмерный термический эффект может вызвать обширную деструкцию основания полипа.

Макроскопическая картина при аденоме отличается многообразием . В каждом случае необходимо перед вмешательством составить четкое представление о форме аденомы. Это облегчается с помощью таких манипуляций, как смещение аденомы колоноскопом или каким-либо инструментом, например затянутой проволочной петлей, и инсуффляция различного объема воздуха. Особенно важно уточнить локализацию аденомы относительно складок слизистой оболочки. Нередко аденомы, особенно плоские, оказываются более протяженными, чем кажутся на первый взгляд.

При удалении «маятникообразного » полипа на узком основании, располагающегося в складке слизистой оболочки, может образоваться неожиданно широкая раневая поверхность. Инъекция раствора в основание полипа уменьшает риск перфорации.

Для удаления полипа на широком основании предпочтение следует отдать монофильной петле. Правильно наложенная проволочная петля обеспечивает прецизионную коагуляцию тканей на оптимальном уровне. Четкость краев слизистой оболочки позволяет выяснить, нет ли резидуальной ткани полипа. Если она имеется, то ее следует удалить с помощью той же самой проволочной петли.

Наиболее тонкую стенку из всех отделов толстой кишки имеет слепая кишка, поэтому риск ее перфорации особенно высок. Даже при удалении маленьких полипов, образовавшихся в слепой кишке, следует прибегнуть к инъекции раствора натрия хлорида в основание полипа. Такая инъекция не только уменьшает риск первичной перфорации стенки кишки, но и препятствует обширному термическому повреждению тканей. В инъецируемый физиологический раствор натрия хлорида добавляют несколько капель метиленового синего. Он позволяет лучше идентифицировать структуры, расположенные под слизистой оболочкой и отделенные от нее мышечной пластинкой, а также выявить резидуальную ткань полипа.

Для удаления полипов на широкой ножке и ворсинчатой аденомы рекомендуется инъекция в основание физиологического раствора натрия хлорида. Инфильтрация раствором расширяет подслизистое пространство и облегчает отделение от мышечной пластинки слизистой оболочки. В раствор следует добавить несколько миллилитров метиленового синего, что существенно облегчает осмотр основания полипа и оценку краев слизистой оболочки (возможность оставления резидуальной ткани аденомы!). Незначительное кровотечение из раневой поверхности удается остановить путем инъекции в кровоточащее основание полипа раствора адреналина. Ее следует отличать от инъекции, которую выполняют с профилактической целью и эффективность которой не доказана. Инъекцию можно повторять по мере необходимости. Полип удаляют мелкими кусочками, следя при этом за тем, чтобы не оставить резидуальную ткань. Остающиеся фрагменты удаляют с помощью щипцов, захватывая эти фрагменты на всю глубину бранш. Если раневая поверхность после отсечения полипа большая, то можно наложить клипсы «Hamoclip»; для лучшего прилегания их концов из кишки следует отсосать воздух.

При удалении полипа кускованием («кусочек за кусочком») не важно, на сколько фрагментов его разделить. Следует лишь стараться, чтобы эти фрагменты были не слишком крупными. Удаление полипа мелкими кусочками позволяет свести к минимуму риск перфорации кишки.

Удаление ворсинчатых аденом таит в себе риск не только перфорации кишки и кровотечения, но и развития рецидива при оставлении резидуальной ткани полипа. Удалять рецидивные полипы сложно из-за образующихся после первого вмешательства рубцов. Поэтому после удаления полипа необходимо тщательно проверить раневую поверхность и края слизистой оболочки, чтобы убедиться в отсутствии оставленной ткани полипа. Эта задача облегчается применением эндоскопов с высокой разрешающей способностью (структурное усиление изображения). Остатки полипа, выявляемые при осмотре раневой поверхности и краев слизистой оболочки, следует удалить с помощью проволочной петли или щипцов. Применяя аргоноплазменную коагуляцию для обработки краев основания полипа, коагулировать саму раневую поверхность (мышечную пластинку слизистой оболочки) не следует. Коагуляция, согласно литературным данным, уменьшает риск рецидивов, но следует ли предпочесть ее удалению остатков полипа с помощью щипцов, пока не ясно.

При описании техники удаления больших , и особенно плоских, полипов после инъекции в основание физиологического раствора натрия хлорида в издании используется понятие «мукозэктомия». Это эндоскопическая резекция слизистой оболочки, которую часто выполняют в верхнем отделе ЖКТ в основном с помощью специальной насадки на эндоскоп (лигатурная мукозэктомия). В применении к толстой кишке это вмешательство называют полипэктомией с гидравлической препаровкой; название, принятое в англоязычной литературе, - Saline-assisted Polypectomy. Мукозэктомию с помощью насадки выполняют в основном при поражении прямой кишки, так как более проксимально расположенные отделы кишечника имеют тонкую стенку. Аналогично при подслизистой диссекции (эндоскопическая подслизистая диссекция) под полип в подслизистую основу вводят физиологический раствор и, отступив от него на определенное расстояние, выполняют с помощью ножа окаймляющий разрез слизистой оболочки. Последнюю отсепаровывают с помощью того же ножа от глубоких слоев подслизистой основы. Этот метод, в отличие от описанного выше, отнимает больше времени и чаще вызывает осложнения, и если при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, и в частности желудка, подслизистая диссекция утвердилась как метод лечения, то место ее в лечении поражений толстой кишки пока не ясно.

Профилактика кровотечения при полипах толстой кишки . Риск кровотечения после полипэктомии, по данным разных авторов, колеблется от 0,3 до 6%. К факторам, которые ассоциируются с высоким риском, относятся:
прием антикоагулянтов и в меньшей степени - антиагрегантов;
большие размеры аденомы (более 2 см) на ножке;
проксимальная локализация аденомы;
недостаточный опыт врача.

Крупные аденомы на широком основании («сидячие») также связаны с повышенным риском, как и полипы на плотной ножке. Свертывание крови является важной частью профилактики кровотечения. Рекомендации, основывающиеся на этом факте, не столь очевидны, как убежденность, с которой эти рекомендации даются.

Наиболее часто рекомендуют вводить в ткань раствор адреналина в разведении 1:10 000. При полипах, диаметр которых превышает 1 см, инъекция раствора адреналина в его основание снижает риск кровотечения. Однако работы, подтверждающие эффективность этого метода, основаны на недостаточном количестве клинических наблюдений, а необходимость добавления адреналина в инъецируемый раствор вовсе не доказана (S.-H.Lee, World J. Gastroenterology 2007). Остается неясным также, почему инъекция одного лишь физиологического раствора натрия хлорида оказывается эффективной. Объяснение, по-видимому, кроется в том, что он уменьшает сопротивление ткани и тем самым удлиняет начальную фазу резания при подаче высокочастотного электрического тока. Не выяснено окончательно также, каким образом петля «Endoloop» оказывает гемостатиче-ское действие при удалении крупных полипов (размером более 2 см) на ножке. Результаты сравнительного изучения эффекта разбавленного (1:10 000) и концентрированного раствора адреналина при инъекции в основание полипа оказались противоречивыми. Данных о профилактике позднего кровотечения путем наложения клипс «Hamoclip» нет, несмотря на то что этот метод остановки кровотечения, по-видимому, применяется наиболее часто.