Les indications. Technologie moderne de traitement chirurgical de l'achalasie du cardia stade II-III

L'achalasie est un trouble de la fonction motrice de l'œsophage, qui se caractérise par une combinaison d'une relaxation incomplète du sphincter inférieur de l'œsophage (SOI) avec l'absence de péristaltisme du corps œsophagien. Cette maladie affecte également les deux sexes et survient aux États-Unis avec une fréquence de 0,5 à 1 pour 100 000 personnes. Des études ont suggéré que de nombreux facteurs héréditaires, dégénératifs, auto-immuns et infectieux pourraient jouer un rôle dans le développement de l'achalasie, mais l'étiologie de la maladie reste incertaine. L'examen anatomopathologique des patients atteints d'achalasie terminale a révélé une perte de cellules ganglionnaires inhibitrices non adrénergiques et non cholinergiques dans le plexus œsophagien, une fibrose d'éléments nerveux d'un certain degré et une réponse inflammatoire constituée de lymphocytes T, d'éosinophiles et de mastocytes. cellules. La perte d'éléments inhibiteurs et la présence d'un gradient latent contribuent à la survenue de contractions successives, conduisant à un relâchement insuffisant du sphincter et à un état apéristaltique de l'œsophage.

Les signes cliniques classiques de l'achalasie œsophagienne sont une dysphagie thoracique avec une intolérance progressive aux aliments solides et liquides. Aux premiers stades de la maladie, les symptômes peuvent être surmontés grâce à certaines techniques, telles que boire de l'eau, s'asseoir droit, lever les bras au-dessus de la tête, se tenir debout ou sauter de haut en bas. Chez les patients, la régurgitation d'aliments non digérés est également possible, surtout après avoir mangé ou en position couchée. De nombreux patients se plaignent de brûlures d'estomac dues à une stase alimentaire dans l'œsophage, ce qui peut retarder davantage le diagnostic d'achalasie. Après élimination des autres causes de dysphagie et de douleurs thoraciques, le traitement de l'achalasie consiste à retirer chirurgicalement l'obstruction et à prévenir le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.

DISCUSSION D'ANATOMIE

L'œsophage est un tube musculaire de 25 cm de long, dépourvu de couche séreuse et tapissé d'épithélium pavimenteux. Les 5 % supérieurs de la paroi musculaire de l'œsophage sont constitués de muscles striés, les 35 à 40 % moyens de la paroi sont une combinaison de muscles striés et lisses, et les 50 à 60 % inférieurs ne sont que des muscles lisses. La couche musculaire interne de l'œsophage est circulaire, elle part du sphincter supérieur de l'œsophage jusqu'au sphincter inférieur de l'œsophage. La couche externe des muscles est longitudinale, elle commence sous le muscle cricopharyngé, à partir de laquelle elle va dans une direction dans tout l'œsophage.

L'apport sanguin à l'œsophage est segmentaire et possède un nombre limité de collatérales, ce qui suggère la possibilité d'une dévascularisation et d'une ischémie. Pour le chirurgien laparoscopique, il est très important que l'œsophage thoracique soit alimenté par l'aorte, les artères intercostales et bronchiques, tandis que la région abdominale courte est alimentée par les artères gastriques gauche, gastrique courte et phrénique inférieure gauche.

TABLEAU CLINIQUE ET ÉTAPES INITIALES DU DIAGNOSTIC

Les symptômes chez les patients atteints d'achalasie progressent généralement avec le temps avant d'attirer des soins médicaux. La durée moyenne des symptômes est d'environ 2 ans ou plus si les symptômes ressemblent à un reflux gastro-œsophagien ou à d'autres troubles de l'alimentation. Après la suspicion d'achalasie, il est nécessaire d'effectuer des mesures diagnostiques initiales, consistant en un examen physique approfondi et en prenant des antécédents de la présence de symptômes d'achalasie chez les membres de la famille, car il existe des preuves d'une prédisposition familiale à l'achalasie. Le «gold standard» dans le diagnostic de l'achalasie est un examen manométrique de l'œsophage - d'autres techniques de diagnostic telles que le baryum et la fibroesophagogastroduodénoscopie (FEGDS) sont également importantes dans l'évaluation d'un patient atteint de dysphagie œsophagienne.

MÉTHODES DE VISUALISATION

L'œsophagographie avec baryum dans l'achalasie peut révéler une ouverture minimale du LPS avec une image caractéristique du bec d'un oiseau et, dans les cas avancés, une dilatation et une tortuosité de l'œsophage à des degrés divers. À l'aide de la radioscopie, il est possible d'établir la faiblesse ou l'absence d'ondes péristaltiques, qui est une caractéristique de l'achalasie. La tomodensitométrie ou l'échographie de l'œsophage permettront de différencier l'achalasie de la pseudoachalasie et de déterminer le stade de la tumeur, mais n'est pas nécessaire dans le cas d'une achalasie manifeste.

Un examen endoscopique doit être effectué chez tous les patients atteints d'achalasie. La pseudoachalasie associée à une tumeur survient dans 5% des cas et peut avoir un tableau clinique identique à l'achalasie. L'examen endoscopique permet un diagnostic différentiel de ces affections, et exclut également une infection fongique de l'œsophage distal, qui nécessite un traitement préalable. Le retard dans les masses alimentaires est fréquent, ce qui peut également être confirmé par un examen endoscopique.

Manométrie

La manométrie est la méthode la plus sensible et la plus spécifique pour diagnostiquer l'achalasie, car elle révèle la pathologie fonctionnelle de l'œsophage. La méthode permet également de différencier l'achalasie d'autres maladies fonctionnelles de l'œsophage, qui présentent des symptômes cliniques similaires : sclérodermie, tumeurs bénignes et malignes et sténoses. La triade classique des signes manométriques : faiblesse ou absence de péristaltisme, augmentation de la pression du sphincter inférieur de l'œsophage au repos et relaxation insuffisante du sphincter inférieur de l'œsophage en réponse à la déglutition. Ces trois caractéristiques, en particulier l'hypertension du sphincter inférieur de l'œsophage, ne sont pas retrouvées chez tous les patients. Pour l'achalasie, l'incapacité du sphincter inférieur de l'œsophage à se détendre est pathognomonique.

Technique de chirurgie laparoscopique dans le traitement de l'achalasie œsophagienne Après avoir obtenu le consentement éclairé pour la myotomie de Geller avec fundoplicature, le patient est conduit au bloc opératoire, où il est placé sur le dos sur la table d'opération. Si le chirurgien préfère opérer dans une position entre les jambes du patient, les jambes sont placées sur des supports, mais les auteurs de cette publication préfèrent la position couchée en raison de la facilité de positionnement et de la bonne visibilité.

L'abdomen est traité et recouvert de la manière habituelle dans des conditions stériles, le nombril est effectué chez un patient atteint d'achalasie. Avec l'achalasie, il y a un manque de péristaltisme propulsif dans le corps de l'œsophage (notez les contractions simultanées), une pression accrue du sphincter inférieur de l'œsophage au repos et un manque de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage. Incision médiane de 1 cm de long avec dissection de l'aponévrose. Le port doit être installé à environ 15 cm sous le processus xiphoïde. Le fascia est saisi avec des pinces de Kocher, la cavité abdominale est ouverte selon la technique de Hasson. Ensuite, un trocart de 10-12 mm est inséré, qui est fixé avec des supports, et un pneumopéritoine est créé avec une pression de 15 mm Hg. Alternativement, un accès à l'aiguille de Veress peut être utilisé.

PRÉPARATION

Le patient n'est autorisé à boire que 48 heures avant la chirurgie afin de minimiser le risque d'aspiration. Les patients ne prennent rien par voie orale pendant au moins 7 heures avant la chirurgie. Si la muqueuse de l'œsophage a été endommagée pendant la procédure, des antibiotiques à large spectre (par exemple, la céfazoline) sont administrés par voie intraveineuse avant l'intervention. Un cathéter urétral est placé pour la surveillance. Il est nécessaire d'avoir les outils pour passer à une transaction ouverte.

OPÉRATION

La mobilisation du ligament gastro-colique facilite la dissection de la jonction gastro-œsophagienne, l'assistant déplace l'estomac vers le bas et latéralement pour améliorer la visualisation. Ensuite, avec précaution, afin de ne pas endommager le nerf vague ou ses branches, le ligament phréno-œsophagien est disséqué. L'initiation de la dissection sur le coussinet adipeux œsophagien permet d'identifier et de protéger le nerf vague. Il n'est généralement pas nécessaire de mobiliser le fond de l'estomac. La dissection postérieure minimale a le potentiel de prévenir le reflux postopératoire. L'utilisation de laparoscopes à 30 et 45 degrés améliore la visualisation à toutes les étapes de l'opération. Le patient est placé en position Trendelenburg inversée, ce qui améliore l'accès au hiatus. Après avoir installé les ports, le lobe gauche du foie est rétracté à l'aide d'un écarteur flexible. Cette manœuvre est réalisée pour accéder au ligament gastro-hépatique, qui est ensuite disséqué.

La myotomie débute dans le tiers moyen de l'œsophage mobilisé, latéralement au nerf vague antérieur. Un crochet électrochirurgical est utilisé pour identifier et séparer les fibres musculaires individuelles. Pendant le fonctionnement, des réglages très bas de l'électrocoagulateur sont nécessaires - entre 15 et 25 W. Le crochet est passé doucement autour de chaque faisceau musculaire avec de légers mouvements de va-et-vient. Il est nécessaire de travailler la coagulation avec précaution, d'éviter tout contact avec la surface de l'œsophage et de ne pas utiliser la surface postérieure du crochet. L'initiation de la dissection au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne facilite les étapes ultérieures de la procédure. Les fibres longitudinales sont divisées sur ⁄3 ou 1/2 de la surface antérieure de l'œsophage. A - l'incision est approfondie jusqu'à l'identification des fibres musculaires circulaires. B - à ce stade, la myotomie s'étend de haut en bas, également à l'aide d'un crochet électrochirurgical. La myotomie s'étend aussi proximalement que possible avant de commencer le travail sur le site distal. L'intersection des fibres dans l'estomac rend la dissection dans cette zone difficile. Une myotomie complète nécessite une section des fibres sous le coussinet adipeux œsophagien. En parallèle, une endoscopie peropératoire est réalisée pour évaluer immédiatement l'adéquation de la myotomie et confirmer l'intégrité de la membrane muqueuse à la fin de la procédure. B - la myotomie est confirmée par l'intersection des muscles de la boucle de la jonction gastro-œsophagienne et s'étend jusqu'à la paroi de l'estomac sur au moins 1,5 à 2 cm, ce qui est visualisé lors d'une endoscopie simultanée. La membrane musculaire dans la zone du fond de l'estomac est beaucoup plus fine et la membrane muqueuse adhère ici plus étroitement à la couche musculaire. Ainsi, lors de la dissection de cette zone, la probabilité de dommages iatrogènes augmente considérablement.

Une fois la myotomie terminée, une fundoplicature est réalisée. Certains chirurgiens préfèrent une fundoplicature postérieure partielle (Toupe), mais la formation d'une fundoplicature antérieure partielle (Dor) évite la dissection œsophagienne postérieure et offre une protection supplémentaire pour la myotomie. La fundoplicature du Douro est formée en utilisant les bords de la myotomie, le fond de l'estomac et les jambes du diaphragme à l'aide de sutures séparées. La fundoplicature de la porte est réalisée avec trois points de suture : 1 - la jambe gauche est suturée, la surface inférieure gauche et le bord gauche des muscles intersectés ; 2 - la surface inférieure droite et la jambe droite sont suturées ; 3 - la jambe droite, la droite la surface inférieure et le bord droit des muscles croisés sont connectés.

GESTION POSTOPÉRATOIRE ET RÉSULTATS GÉNÉRAUX DES FUNDOPLICATIONS LAPAROSCOPIQUES

Après la chirurgie, les patients restent généralement à la clinique pendant la nuit et sortent le lendemain matin si la période de récupération postopératoire se déroule sans incident. Boire est autorisé immédiatement après l'opération, un régime liquide est prescrit le matin du lendemain. Les patients sont invités à élargir leur régime alimentaire si la condition le permet. Dans une revue des cas d'achalasie opérés par l'auteur principal de ce chapitre, la durée d'hospitalisation médiane était de 34. Un traitement agressif des nausées et vomissements est essentiel pour prévenir la rupture potentielle de la coiffe créée, bien que cela soit rare. Les patients retournent à la clinique pour examen 2-3 semaines après la chirurgie. Il leur est conseillé de subir un examen endoscopique du tube digestif supérieur au cours de la première année après la chirurgie et périodiquement tout au long de leur vie pour exclure tout changement dysplasique.

Bien que d'autres méthodes non chirurgicales soient utilisées pour traiter l'achalasie, telles que la bougie œsophagienne, les injections de toxine botulique ou de nitrates, le traitement chirurgical continue d'être l'étalon-or pour ces patients. Cependant, les médecins généralistes peuvent adhérer à des méthodes non chirurgicales, et de nombreux patients ne sont référés à un chirurgien qu'après un tel traitement. Plusieurs auteurs ont trouvé que les complications per et postopératoires sont plus fréquentes chez les patients après traitement endoscopique et que le traitement préopératoire peut rendre la myotomie plus difficile. De plus, une étude prospective randomisée européenne comparant les injections de toxine botulique avec la myotomie de Geller et la fundoplicature de Dor a révélé que les patients du groupe chirurgical s'amélioraient après l'opération, mais n'ont pas montré de différences dans la pression du sphincter inférieur de l'œsophage entre les deux groupes. Cette courte étude de suivi a également montré que les symptômes réapparaissent plus fréquemment chez les patients après des injections de toxine botulique par rapport au groupe chirurgical. Un autre essai contrôlé randomisé comparant la bougie œsophagienne à la myotomie de Geller a montré une résolution presque complète des symptômes dans le groupe chirurgical contre 51 % dans le groupe post-bougie (p

En général, la résolution de la dysphagie après traitement chirurgical de l'achalasie est observée dans plus de 90 % des cas, avec un taux de reflux postopératoire de l'ordre de 10 à 30 %. Une étude récente de patients subissant une myotomie de Geller sur une période de 30 ans a montré qu'il existe une diminution significative de la pression au repos par rapport aux valeurs préopératoires dans l'année suivant la chirurgie, et ces différences restent stables dans le temps. Dans cette étude, le pourcentage de relaxation avant la chirurgie variait de 20 à 79 contre 90 et 100 longtemps après la chirurgie. Trois patients ont été diagnostiqués avec un cancer de l'œsophage 5, 7 et 15 ans après la chirurgie. Des complications peropératoires telles qu'une perforation de l'œsophage ont été rapportées chez 5 à 10 % des patients. Les saignements, les infections des plaies et les complications cardiovasculaires étaient relativement rares. Pour des raisons inconnues, les complications postopératoires souvent méconnues dans cette population étaient la détresse respiratoire. À la clinique de l'auteur, jusqu'à 7 % des patients souffraient de certains types de détresse respiratoire après une intervention chirurgicale, bien que d'autres complications aient été rares. Des lésions peropératoires de la membrane muqueuse dans une série d'études menées par l'auteur ont été enregistrées dans moins de 2% des cas.

Bien qu'il soit généralement admis que l'approche laparoscopique offre une excellente visualisation de l'œsophage distal et de l'estomac, il existe des divergences concernant l'étendue de la myotomie de Geller et la nécessité d'une chirurgie antireflux chez ces patients. Il est généralement admis que pour de meilleurs résultats d'une myotomie laparoscopique, elle doit couvrir au moins 1,5 à 3 cm de l'estomac. Cette myotomie étendue détruit efficacement le sphincter inférieur de l'œsophage, améliorant ainsi le résultat de la chirurgie.

Vidéo : Favoris

FONDATION

Étant donné que la destruction du sphincter inférieur de l'œsophage contribue au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, la myotomie de Geller est généralement complétée par une fundoplicature. Les adeptes de la fundoplicature partielle postérieure de Toupe s'accordent à dire que cette technique constitue une excellente barrière au reflux tout en maintenant la séparation des marges de la myotomie. En revanche, la fundoplicature partielle antérieure du Douro protège la myotomie en évitant la nécessité d'une dissection post-œsophagienne. La technique de fundoplicature du Douro, proposée par les auteurs de la publication, consiste à attacher les bords de la myotomie aux jambes, préservant ainsi également la séparation des bords de la myotomie. Un petit essai randomisé a montré que le reflux postopératoire est moins fréquent chez les patients atteints d'achalasie après une fundoplicature de la Toupe qu'après une fundoplicature du Douro. Cependant, ces données n'ont pas été confirmées par d'autres chercheurs - ils ont mené une revue rétrospective de 51 patients après myotomie laparoscopique de Geller avec fundoplicature de Dor ou de Tupe. Les auteurs n'ont noté aucune différence dans les résultats postopératoires dans les deux groupes. Une étude plus large comparant les fundoplicatures Dor et Toupe a examiné 78 patients pour des symptômes de dysphagie postopératoire ou de reflux. L'étude a montré qu'il n'y avait aucune différence entre les groupes dans l'évaluation par le médecin des symptômes postopératoires et la résolution de la dysphagie, l'évaluation des résultats par les patients ou l'utilisation postopératoire d'inhibiteurs de la pompe à protons. À ce jour, il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés prospectifs comparant les deux techniques dans la littérature chirurgicale.

Vidéo : Myotomie laparoscopique de Geller pour achalasie œsophagienne de stade II.

CONCLUSION

La myotomie de Geller est le traitement de choix pour les patients atteints d'achalasie. La technique peut être réalisée en toute sécurité par laparoscopie avec de bons résultats à long terme et relativement peu de complications per et postopératoires. En raison du fait que la rupture du sphincter inférieur de l'œsophage prédispose au reflux, il est nécessaire de compléter la procédure par une fundoplicature partielle. En attendant l'obtention de données plus précises, le choix de la technique de fundoplicature repose sur la maîtrise de cette technique par le chirurgien. Pour évaluer les changements dysplasiques dans l'œsophage, les patients en période postopératoire doivent subir un examen endoscopique de routine, qui commence un an après la chirurgie.

UDC 616 - 072.1

N.Kh. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDYBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B. E. NAZAROV

MÉTHODES MODERNES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CARDIOSPASME

De manière plus générale, on peut noter que de bons résultats postopératoires immédiats et à long terme, selon les données de synthèse, sont obtenus chez 79 à 91 % des opérés. La mortalité est de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). La méthode de choix est les opérations qui éliminent les complications (œsophagite par reflux, ulcères gastroduodénaux, sténoses œsophagiennes et cardiospasme récurrent) : œsophagocardiomyotomie extramuqueuse laparoscopique avec fundoplicature incomplète, opération de Geller avec fundoplicature de Nissen. Aux stades (III-IV) du cardiospasme - l'œsophage est pathologiquement altéré, son péristaltisme est fortement affaibli ou absent - la méthode de traitement est la résection subtotale ou l'extirpation de l'œsophage avec sa greffe gastrique en plastique en une étape.

Mots clés : œsophagocardiomyotomie, fundoplicature, chirurgie antireflux.

Introduction. Actuellement, un certain nombre d'auteurs considèrent le cardiospasme et l'achalasie comme deux maladies différentes.Le cardiospasme est un rétrécissement spastique persistant de l'œsophage terminal, se manifestant par une dysphagie et, à un stade avancé, accompagné de modifications organiques dans ses parties sus-jacentes. Avec l'achalasie du cardia, il y a un manque de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage (SOI) lors de l'acte de déglutition. L'absence de ce réflexe entraîne une violation du tonus et de la motilité de l'œsophage, ce qui provoque un retard dans le passage du bol alimentaire. Parmi les maladies de l'œsophage, le cardiospasme est la maladie bénigne la plus fréquente, sa fréquence est de 0,51 à 1 cas pour 100 000 habitants (Mayberry JF, Rodes J., (980 ; Atkinson M., 1992). Le plus souvent (22,4%) cardiospasme survient à l'âge de 20-50 ans (Tulupov VI 1981).

Parmi les méthodes chirurgicales de traitement, les plus reconnues et les plus populaires parmi les chirurgiens dans de nombreux pays sont diverses modifications de la chirurgie plastique pour l'œsophagocardiomyotomie extramuqueuse selon Geller. De bons résultats postopératoires immédiats et à long terme, selon les données de synthèse, sont obtenus chez 79-91% des opérés. La mortalité est de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

L'efficacité de toutes les modifications de l'opération, malgré leurs nombreuses, s'est avérée insuffisante en raison du développement en période postopératoire de complications telles que l'œsophagite par reflux, les ulcères gastroduodénaux, les sténoses œsophagiennes et

rechutes de la maladie (Bondi J., 1972; Ganichkin LA, 1983; Chernousov A.F, 2000). Toutes ces complications aggravent la qualité de vie des personnes préalablement opérées, entraînent des incapacités, des incapacités fréquentes, et nécessitent parfois des opérations complexes répétées. Ainsi, le traitement chirurgical du cardiospasme reste pertinent, puisqu'il n'y a toujours pas d'opinion généralement acceptée « laquelle » des « opérations existantes » « devrait » être préférée. Opération. Les indications du traitement chirurgical du cardiospasme sont :

l'incapacité de passer un cardiodilatateur à travers le cardia

incertitude dans le diagnostic correct avec suspicion raisonnable de cancer de la zone cardio-œsophagienne restauration insuffisante de la perméabilité du cardia après une cure complète de cardiodilatation pneumatique, inefficacité de trois cures de cardiodilatation en association avec d'autres maladies nécessitant un traitement chirurgical

obstruction fonctionnelle du cardia dans le contexte d'un tonus normal du sphincter inférieur de l'œsophage, la principale place dans le traitement des stades III-IV de la maladie appartient aux méthodes chirurgicales.Plus de 60 méthodes de traitement chirurgical des maladies neuromusculaires de l'œsophage ont été proposées, ce qui indique la complexité de ce problème.

Figure 1 - Oesophagocardiomyotomie selon Geller

Dissection de la membrane musculaire de l'œsophage et du cardia. 1-diaphragme ; 2 truncusvagalis antérieur ; 3-œsophage (pars abdominalis) ; 4 ventricule ; 5-lobushepatis sinistre. Après dissection de la membrane musculaire, la membrane muqueuse de l'œsophage et de l'estomac fait saillie, ce qui doit être soigneusement examiné afin de ne pas y laisser de dommages mineurs.

Les opérations les plus courantes du cardiospasme sont l'œsophagocardiomyotomie (opération de Geller) et ses nombreuses modifications.

Cependant, une production techniquement irréprochable de l'opération de Geller n'est pas toujours possible. Avec des modifications sclérotiques importantes de la paroi œsophagienne, il est difficile d'effectuer une myotomie complète. Il existe un risque élevé de lésion accidentelle de la membrane muqueuse, ce qui conduit au développement d'une médiastinite et / ou d'une péritonite après la chirurgie. À long terme, un diverticule épiphrénal de l'œsophage peut se former en raison d'un prolapsus de la membrane muqueuse à travers l'ouverture de la myotomie. Il y a souvent une rétraction du tissu disséqué avec une cicatrisation supplémentaire, ce qui conduit à une rechute de la dysphagie. Une myotomie excessive entraîne

le développement d'une oesophagite par reflux sévère. Pour éliminer les défauts de l'opération d'origine, ses modifications ont été proposées, qui prévoyaient le recouvrement de l'ouverture de la myotomie: avec la méthode de B.V. Petrovsky, un lambeau découpé dans le diaphragme. V.I.Kolesov - une boîte à garniture sur une jambe.

Plastie du cardia avec un lambeau diaphragmatique sur la jambe selon BV Petrovsky : La membrane musculaire de l'œsophage et de l'estomac est disséquée sur une longueur de 8 à 10 cm.L'incision est pratiquée verticalement le long de la surface antérieure de l'œsophage et du cardia. Les bords de la membrane musculaire disséquée sont brusquement poussés sur les côtés, exposant la membrane muqueuse dans une zone de 8x4 cm.Ensuite, un rabat triangulaire avec la base tournée vers la colonne vertébrale est découpé dans la partie externe du diaphragme. La longueur du lambeau est de 10 cm, la largeur à la base est de 5 à 6 cm.Les vaisseaux saignants du diaphragme sont soigneusement ligaturés. Le lambeau du diaphragme est placé avec son apex vers le haut sur la membrane muqueuse exposée et suturé aux bords de la membrane musculaire disséquée, fermant complètement le défaut sur l'œsophage et l'estomac (Figure 2). Le diaphragme est suturé avec des fils de soie interrompus et suturé à l'œsophage.

Figure 2 - Chirurgie plastique du cardia avec un lambeau diaphragmatique. Méthode B. V. Petrovsky. Suture du lambeau diaphragmatique au bord de la membrane musculaire de l'œsophage et du cardia

1 - pulmosine.; 2 - œsophage; 3 - pleuramediastinalis (disséqué et pris sur des poignées); 4 - un rabat du diaphragme; 5 - diaphragme 6 - ventricule (parscardiaque); 7 - truncusvagalisantérieur; 8 - péricarde.

N.M.Shevchenko ferme le défaut formé après dissection de la membrane musculaire de l'œsophage et de l'estomac avec un lambeau alloplastique et le fixe avec des

sutures interrompues. V.I.Kolesov utilise à cet effet un joint d'huile sur la jambe.

Cependant, les résultats à long terme de ces opérations n'étaient pas très bons, principalement en raison de la cicatrisation grossière des lambeaux déplacés. Des méthodes bien meilleures ont été trouvées pour couvrir la ligne d'incision avec un épiploon et la paroi antérieure du fond de l'estomac, qui est tournée de 180 degrés (Figures 3 et 4).

Figure 3 - Oesophagocardiomyotomie avec omentoplastie selon V.P. Kolesov :

A - couture de l'épiploon aux bords des muscles disséqués de l'œsophage; B - le dernier type d'opération.

Cette opération permet de rendre l'angle His plus aigu et ainsi de réduire le risque de développer une insuffisance cardiaque et une œsophagite peptique en période postopératoire.

Figure 4 - Oesophagocardiomyotomie avec fundoplicature partielle selon la méthode de T. A. Suvorova: A - suture du bas de l'estomac jusqu'aux bords des muscles disséqués de l'œsophage; B - le dernier type d'opération

Une réalisation très sérieuse de ces dernières décennies a été le développement innovant d'une technique pour effectuer une œsophagocardiomyotomie en utilisant des techniques endovidéochirurgicales. Dans de nombreuses cliniques étrangères, l'œsophagocardiomyotomie laparoscopique avec fundoplicature partielle est actuellement le "gold standard" de l'intervention chirurgicale pour le cardiospasme. Le principal type de chirurgie endochirurgicale vidéo est l'œsophagocardiomyotomie extramuqueuse avec fundoplicature incomplète.

L'abord laparoscopique est moins traumatisant, ne nécessite pas de ventilation unipulmonaire et de mesures associées à la rétraction pulmonaire.

L'œsophage abdominal est généralement accessible pour la manipulation, et la région thoracique inférieure peut être isolée de l'approche laparoscopique même sans l'utilisation d'une diaphragmotomie. L'opération commence par une révision des organes abdominaux. La traction de l'estomac dans la direction caudale doit être effectuée avec une pince souple pour exclure les dommages à la membrane séreuse et doit être dosée. Dans ce cas, l'œsophage devient plus accessible pour la manipulation. Le lobe gauche du foie est rétracté avec un écarteur trilobé. Le ligament triangulaire gauche ne doit pas être sectionné, car le lobe gauche excessivement mobile du foie peut rendre la chirurgie difficile.

Le péritoine recouvrant l'œsophage abdominal et l'estomac cardiaque est disséqué. Le diaphragme est exfolié de manière aiguë et émoussée, tandis que les espaces cellulaires du médiastin sont bien visualisés. À l'aide d'un crochet électrochirurgical, les fibres musculaires longitudinales puis circulaires sont d'abord disséquées sur 6 à 7 cm le long de l'œsophage et 1,5 à 2 cm le long de l'estomac (Figure 5).

Cette étape de l'opération est très importante, toutes les manipulations doivent être effectuées avec une bonne visualisation des tissus afin d'exclure des dommages aux feuilles pleurales et au péricarde. Les lésions de la muqueuse œsophagienne surviennent le plus souvent au site des plus grands changements cicatriciels, mais ne nécessitent généralement pas de conversion. Le défaut muqueux est suturé avec des points de suture interrompus séparés sur une aiguille atraumatique droite ou en forme de ski. Après

Une oesophagocardiomyotomie doit être réalisée pour fermer le défaut musculaire. À cette fin, la fundoplicature antérieure du Douro est le plus souvent utilisée. La fundoplicature du Douro ne nécessite pas l'intersection de l'appareil ligamentaire et des vaisseaux courts de l'estomac et est réalisée en cousant la paroi du fond de l'estomac aux bords de l'incision de la membrane musculaire avec des sutures interrompues séparées avec une sonde préalablement insérée dans la lumière de l'œsophage. La cavité abdominale est drainée.

Figure 5 - Oesophagocardiomyotomie laparoscopique La chirurgie antireflux pour le cardiospasme est l'opération de Geller en association avec la fundoplicature de Nissen :

Figure 6 - Représentation schématique de l'opération de Geller en combinaison avec la fundoplicature de Nissen : 1 - œsophagocardiomyotomie de Geller ; 2 - préparation des parois postérieure et antérieure de l'estomac (indiquée par des flèches) pour former une « manchette » ; 3 - le début de la formation de la "manchette" en cousant les deux parois de l'estomac et de l'œsophage; 4 - la "manchette" est entièrement formée

Selon des données sommaires, la mortalité après l'opération de Geller est en moyenne de 1,5%, elle atteint parfois 4%. La principale cause de décès est une lésion inaperçue de la membrane muqueuse de l'œsophage, entraînant une médiastinite, une pleurésie, une péritonite. Ces blessures sont observées dans 6 à 12,8% des opérations. Au site de dissection de la membrane musculaire après l'opération de Geller, le développement de diverticules, de cicatrices, déformant le cardia, est décrit. Pour prévenir les rechutes, Lorta-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) a suggéré de ne pas disséquer, mais d'exciser une bande de la membrane musculaire.

Si des lésions muqueuses sont trouvées, elles doivent être suturées. C'est plus dangereux si cette blessure passe inaperçue. Ainsi, différentes méthodes ont été proposées pour recouvrir la muqueuse : avec un épiploon, la paroi antérieure de l'estomac, etc.

Au stade IV de la maladie, en particulier chez les patients ayant déjà subi des opérations cardioplastiques infructueuses, compliquées par le développement d'une œsophagite par reflux et d'une sténose peptique, l'opération de choix est la résection subtotale de l'œsophage avec œsophagoplastie simultanée. Au stade IV de la maladie, notamment en cas de rechute après chirurgie, l'opération de choix est l'extirpation de l'œsophage, qui peut être réalisée par voie thoracoscopique.

Cependant, dans les derniers stades de la maladie (III-! Y), l'œsophagomyotomie ne doit pas être réalisée, car chez ces patients, tout l'œsophage est pathologiquement altéré et son péristaltisme est fortement affaibli ou absent. Ensuite, la méthode de traitement fondée sur la pathogénie est la résection subtotale ou l'extirpation de l'œsophage avec son plastique en une étape, généralement une greffe gastrique. La chirurgie de résection est également indiquée après

myotomie inefficace et avec le développement d'une sténose peptique de l'œsophage (comme complication de l'œsophagite par reflux). L'expérience des chirurgiens a montré de bons résultats immédiats et à long terme de telles opérations.

Conclusion. Ainsi, comme déjà indiqué, dans les termes les plus généraux, on peut noter que de bons résultats postopératoires immédiats et à long terme, selon les données sommaires, sont obtenus chez 79-91% des opérés. La mortalité est de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). La méthode de sélection est les opérations

éliminer les complications (œsophagite par reflux,

ulcères peptiques, sténoses œsophagiennes, ainsi que récidive de cardiospasme) : extramuqueux laparoscopique

oesophagocardiomyotomie avec fundoplicature incomplète, opération de Geller avec fundoplicature selon Nissen, Au stade (III-IV) du cardylospasme - l'œsophage est pathologiquement altéré, son péristaltisme est fortement affaibli ou absent - la méthode de traitement est la résection subtotale ou l'extirpation de l'œsophage avec sa greffe gastrique en plastique en une étape.

BIBLIOGRAPHIE

1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Evaluation de l'efficacité de la fundoplicature selon la méthode RSCH // Bulletin de gastro-entérologie chirurgicale. -2010. - N ° 3. - Art. 126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. et autres Traitement chirurgical du cardiospasme // Bulletin de gastroentérologie chirurgicale. -2010. - N ° 3. - Art. 111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chirurgie de l'œsophage // Guide pour les médecins. - M. : Médecine, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Etat actuel de la chirurgie œsophagienne. // Chirurgie, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Prise en charge de la sténose anastomotique œsophagogastrique cervicale // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.

H.X. MUSABAEB, E.M. IMHTAEB, M.K. ABDYKADYROB, D.O. ABEHOB, D.B. KALDYBEKOB, C.K. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB

KARDIOSPAZMDA OPERATIVT1 EMDEUDII ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm№ EmnN zha ^ sy netizheleri 79-91% operationga alyngan nau ^ astarda bay ^ alada. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. épouse Chissov V.I. un ^ paratars du boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraides. Reflux oesophagien, peptique ^ fièvre, sténose etsh, cardiospasme récidive dégénérescence ^ vous comme ^ ynulardyts aldyn alatyn bolypkelesiler opérationnel : laparoscopies ^ extramuqueuse de tola ^ emes fundoplicature ^ tabeliophagomypitis de furoncle. ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ pathologies ^ ezgergen, péristaltisme d'elas nemese zho ^. Bul kezde tatsdauli edis bolip etsestits subtotaldy résections nememes extirpationas (protedeumen) bolip tabylady.

Tyndi svzder : œsophagocardiomyotomie, fundoplicature, opération antirefluxpk.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

NOUVELLES MÉTHODES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SPASME CARDIO

Le résumé : Dans les lignes les plus générales on peut remarquer, que les bons résultats postopératoires directs et éloignés, sur les données sommaires, sont atteints près de 79-91% opérés. Par VancyanE.N. etChissovV.I du coefficient de mortalité de 1974 est d'environ 0,7-1,5%.La méthode de choix sont les opérations de liquidation des complications (reflux-œsophagite, pepticulcers, sténoses de l'œsophage et reculs de cardiospasme) : cardiospasme -l'œsophage devient pathologiquement modifié, son péristaltisme a diminué ou a échoué- dans ce cas, la méthode de choix est la résection subtotale ou l'extirpation de l'œsophage avec une greffe gastrique en plastique d'un instant.

CDU : 616.34-007.43-089.168-089.844 : 340.115.4

N.Kh. MUSABAEV, A. M. MUSINA, Yu. I. MALAKHOVA, V. E. SAYUTIN, V. V. EISMONT, J. M. TUIGYNOV, R. K. SAGADIEV

Université nationale de médecine kazakhe. S. D. Asfendiyarova, Département d'internat et de résidence en chirurgie n° 2

HERNIOPLASTIE LAPAROSCOPIQUE DANS LE TRAITEMENT DE LA HERNIE VENTRALE POSTOPÉRATOIRE

Les hernies incisionnelles sont l'une des complications les plus courantes après une chirurgie abdominale et sont d'une grande importance socio-économique. Pour cette raison, dans le traitement chirurgical des hernies, le principe d'un choix différencié de la technique plastique est justifié. La justification clinique du choix d'une endoprothèse est basée sur la sélection individuelle du greffon, qui est basée sur les propriétés du tissu conjonctif du patient, la méthode de réparation de la hernie, ainsi que la tendance du treillis à se froisser à long -terme postopératoire. L'allohernioplastie laparoscopique avec allogreffes est une méthode très efficace pour le traitement des hernies ventrales. De petits traumatismes tissulaires, une réduction des jours d'hospitalisation, de bons résultats esthétiques et une récupération rapide de la capacité de travail, permettent de constater les aspects positifs de ce type d'hernioplastie.

Mots clés : hernie ventrale, hernioplastie laparoscopique, alloplastie

Pertinence : Les hernies incisionnelles sont l'une des complications les plus courantes après une chirurgie abdominale et sont d'une grande importance socio-économique. Malgré la variété des propositions

méthodes de plastie des hernies ventrales incisionnelles

tissus locaux, le taux de récidive après 5 ans seulement avec les petites hernies (jusqu'à 5 cm) ne dépasse pas 10 %, et avec les hernies larges et géantes, les rechutes surviennent dans 25 % à 60 % des cas. Résultats extrêmement insatisfaisants du traitement des patients atteints de

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. A.V.Zykov Karpovich, T.G. Zherlova, N.-É. Rudaya

Une méthode a été développée pour le traitement chirurgical des patients atteints d'achalasie cardiaque de stade II-III, qui consiste en une démuscularisation totale de l'œsophage rétréci, une vagotomie proximale sélective et la formation d'une valve d'invagination à partir des tissus intrinsèques de l'œsophage abdominal et du cardia de l'estomac. Grâce à cette technique, 39 patients âgés de 23 à 62 ans atteints d'achalasie des stades cardia II (6) et III (33) ont été opérés. Il n'y a pas eu de complications postopératoires dues au mode opératoire. La durée de séjour du patient au lit après l'opération était en moyenne de 6,5 ± 1,2 jours. Les données d'observation de 1,5 mois à 5 ans après l'opération indiquent des résultats satisfaisants de l'opération réalisée non seulement sur le plan anatomique, mais également sur le plan fonctionnel, ce qui est confirmé par des méthodes de recherche instrumentale, ainsi que par l'étude de la qualité de vie des patients. à l'aide de l'échelle GIQLI.

introduction

L'achalasie du cardia (achalasie cardiaque ; préfixe négatif a + chalasis - relaxation ; kardia - l'entrée de l'estomac, en grec) est une maladie de l'œsophage, caractérisée par une altération de l'ouverture réflexe de l'ouverture cardiaque lors de la déglutition, une altération du péristaltisme et une diminution du tonus de l'œsophage tubulaire. Parfois, le terme "cardiospasme" est utilisé pour désigner l'achalasie du cardia, ce qui est inexact, car dans cette maladie, un véritable spasme du sphincter inférieur de l'œsophage ne se produit pas. La maladie a été décrite pour la première fois par Th. Willis en 1674.

L'achalasie du cardia représente 3 à 20 % de toutes les maladies de l'œsophage et survient dans toutes les tranches d'âge, cependant, elle touche le plus souvent les hommes et les femmes âgés de 20 à 50 ans, alors que le traitement chirurgical n'est pratiqué que chez 10 à 15 % des patients. .

En règle générale, les premiers symptômes de la maladie sont des signes transitoires de dysphagie, ainsi que des douleurs dans la poitrine ou dans la région épigastrique après l'acte de déglutition. Ensuite, la dysphagie chez les patients devient permanente. Les symptômes de la dysphagie augmentent ou diminuent selon l'état émotionnel. Au stade suivant de la maladie, les symptômes de dysphagie et de douleur diminuent, mais en même temps de nouvelles souffrances apparaissent - la régurgitation, qui est d'abord de nature réflexe, apparaissant au plus fort de la difficulté à avaler, et plus tard est causée par la patient lui-même.

Certains changements se produisent également avec l'œsophage au cours de la maladie. La présence d'un obstacle dans la zone cardia entraîne son expansion et son allongement. Et si, aux premiers stades de la maladie, la capacité de l'œsophage est de 150 à 200 ml, elle passe à 2 à 3 litres. De plus, on note un allongement et une déformation très spécifique (fusiforme, en S, sacculaire) de l'œsophage.

Et si en ce qui concerne les patients atteints d'achalasie du cardia de stade IV, la question du traitement chirurgical radical avec résection subtotale de l'œsophage et de sa chirurgie plastique en un temps ne fait généralement aucun doute, alors en ce qui concerne les patients atteints de stade II- III de la maladie, ils essaient de recourir à des opérations moins sévères et traumatisantes. La modification la plus courante de l'opération, proposée par B. Heller (1913), qui fut le premier à pratiquer une œsophagocardiomyotomie extra-muqueuse. L'essence de l'opération réside dans le fait que la partie rétrécie de l'œsophage est mobilisée de l'accès abdominal et descendue dans la cavité abdominale. Après cela, la membrane musculaire dans le segment rétréci de l'œsophage est coupée longitudinalement le long des parois antérieure et postérieure jusqu'à la muqueuse. L'opération de Geller implique la divergence des bords des muscles disséqués de l'œsophage, le prolapsus de la membrane muqueuse et l'expansion de la lumière rétrécie de l'œsophage. Pour plus d'efficacité, une intersection complète de toutes les fibres musculaires circulaires est requise. L'efficacité de l'opération est assez élevée - de bons et excellents résultats sont obtenus dans 79 à 91% des cas. La mortalité, selon les données récapitulatives, est de 0,7 à 1,5 %. Beaucoup de rechutes (36-50%) et aucun effet (9-14%), diverses complications dans la période immédiate et tardive après l'opération de Geller sont associées à une dissection incomplète des muscles du cardia en raison du risque d'endommager l'œsophage muqueuse. La rechute est due au développement d'une cicatrice entre les bords des muscles croisés avec la restauration de leur tonus.

Souvent après la chirurgie, une insuffisance cardiaque survient avec le développement ultérieur d'une œsophagite par reflux et de sténoses peptiques de l'œsophage, de l'œsophage de Barrett et du cancer de l'œsophage. Certains auteurs considèrent l'oesophagite par reflux comme une complication fréquente et sévère de l'opération de Geller et la trouvent chez 14 à 37 % des patients.

Ainsi, jusqu'à présent, le problème du traitement des patients atteints d'achalasie cardiaque de stade II-III reste d'actualité et nécessite des recherches plus approfondies. matériel et méthodes

Nous avons observé 39 patients atteints d'achalasie cardiaque de stade II-III (voir tableau), dont 16 (41,0%) hommes et 23 (59,0%) femmes âgés de 23 à 62 ans (âge moyen 34, 1 ± 6,2 ans).

Table. Répartition des patients opérés pour achalasie du cardia selon le sexe et le stade de l'achalasie

Paul Akhalazie II
stade Achalasie III
stades Total patients Hommes 3 13 16 Femmes 3 20 23 Total 6 33 39

La répartition selon le stade de la maladie a été effectuée sur la base de la classification des B.V. Petrovsky (1962):

Stade I - difficulté périodique à court terme dans le passage des aliments à travers le sphincter inférieur en raison de perturbations du processus de relaxation de ce dernier et de modifications du péristaltisme de l'œsophage;

Stade II - la rétention alimentaire est plus longue en raison d'un spasme stable, ce qui conduit à une expansion modérée de l'œsophage sur le site du rétrécissement;

Stade III - rétrécissement cicatriciel de la région cardiaque avec une expansion stable des zones sus-jacentes;

Stade IV - sténose prononcée du cardia avec dilatation des sections sus-jacentes, développement d'une œsophagite ulcéreuse nécrosante, d'une péri-œsophagite et d'une médiastinite fibreuse.

La durée de la maladie variait de 3 à 25 ans (moyenne 12,4 ± 3,6 ans).

Les principaux symptômes de la maladie étaient la dysphagie, notée chez 36 (92,3 %) patients, les régurgitations - chez 32 (82,1 %), les douleurs thoraciques lors de la déglutition - chez 21 (53,8 %) patients.

L'achalasie a été diagnostiquée à l'aide de méthodes cliniques et instrumentales (radiographie, fibro-oesophagogastroscopie, échographie endoscopique et transabdominale, manométrie oesophagienne et pH-métrie intragastrique), la qualité de vie a été évaluée sur la base de l'étude de l'index gastro-intestinal - GIQLI.

Tous les patients ont été opérés selon la technique d'origine.

résultats et discussion

Avant l'opération, tous les patients ont subi un examen complet, selon les résultats duquel le stade de l'achalasie a été spécifié et les indications du traitement chirurgical ont été déterminées et la méthode de sa mise en œuvre a été choisie.

Lors de l'examen endoscopique chez les patients atteints d'achalasie du cardia de stade II, la membrane muqueuse de l'œsophage dans les tiers supérieur et moyen n'a pas été modifiée. Le ton de la paroi a été maintenu jusqu'à la zone rétrécie, où une expansion suprasténotique modérée a été notée. Le cardia était bien fermé et ne s'ouvrait pas pendant l'insufflation d'air. Le tube de l'appareil, quel que soit son diamètre, passait librement dans l'estomac, contournant la zone rétrécie, dont la membrane muqueuse était également intacte.

Dans l'achalasie de stade III, une dilatation importante de l'œsophage a été trouvée, qui contenait du mucus et des débris alimentaires à jeun. La membrane muqueuse de l'œsophage avait des zones d'atrophie, dans le tiers inférieur elle était œdémateuse, hyperémique, par endroits elle saignait au contact. Le cardia était fermé, ne s'ouvrait pas lors de l'insufflation, tandis que le tube de l'appareil d'un diamètre de 11 mm passait dans l'estomac sans effort.

L'échographie endoscopique a révélé un épaississement de la couche musculaire circulaire de l'œsophage dans son tiers inférieur (Fig. 1).

Riz. 1. Échographie de l'œsophage. Noter. a est l'épaisseur normale de la couche musculaire ; b - la couche musculaire est épaissie à 3,5 mm dans la zone du rétrécissement de l'œsophage.

L'épaisseur de la couche musculaire était corrélée au stade d'achalasie et atteignait 3-4 mm au stade II et 5-6 mm au stade III. Dans l'achalasie de stade III, dans la plupart des cas, une hyperéchogénicité diffuse de la couche musculaire au site du rétrécissement a été notée, signe du développement du tissu conjonctif et de modifications cicatricielles de la couche musculaire.

Avec la manométrie œsophagienne, tous les patients ont montré une augmentation de la pression respiratoire moyenne dans le sphincter inférieur de l'œsophage de plus de 40 mm Hg, une diminution de l'amplitude des ondes péristaltiques dans le corps de l'œsophage ou sa partie distale de moins de 35 mm Hg ; la relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage lors de la déglutition était inférieure à 60 %.

Selon les données de la pH-métrie intragastrique à court terme, 31 (79,5%) des 39 patients présentaient une hyperacidité sur fond de sécrétion basale.

Dans le contexte de la stimulation, la proportion de patients présentant une hyperacidité a atteint 92,3% (36 patients).

Au cours de la radioscopie, un rétrécissement persistant du cardia a été enregistré sur 3 à 4 cm. À proximité du site de rétrécissement, une expansion cylindrique de l'œsophage a été déterminée sur toute la longueur, atteignant 3 à 5 cm au stade II, 5 à 6,5 cm au stade III avec une diminution du tonus de la paroi (Fig. 2 ).

Riz. 2. Radiographie de l'œsophage dans l'achalasie cardiaque de stade III. Noter. 1 - un site de rétrécissement de l'œsophage; 2 - expansion suprasténotique

Les ondes péristaltiques sont ralenties avec une amplification sur le cardia rétréci et un affaiblissement ultérieur. L'évacuation primaire de l'œsophage s'est produite en 5,8 ± 1,3 min (de 4,5 à 7,5 min) dans de petites et rares portions.

Après avoir déterminé les indications de l'intervention chirurgicale et réalisé la préparation préopératoire, les patients ont été opérés.

Les indications du traitement chirurgical selon la méthode proposée pour l'achalasie de stade II sont :

Inefficacité ou faible efficacité du traitement conservateur (rechute de la maladie en moins de 6 mois), alors que le traitement conservateur comprenait 4 à 6 séances de cardiodilatation pneumatique à intervalles de 4 à 5 jours et une exposition de 3 à 5 minutes, suivies du rendez-vous de nitrosorbide ou de corinfar (1 comprimé chacun avant les repas) et de sédatifs ; refus du patient d'effectuer une cardiodilation ; gravité des symptômes cliniques (dysphagie, douleur, régurgitation); préservation de l'activité péristaltique dans la paroi de l'œsophage au-dessus du rétrécissement selon les données de l'examen aux rayons X et de la manométrie œsophagienne.

Dans l'achalasie de stade III, l'opération est indiquée pour :

Inefficacité ou faible efficacité du traitement conservateur (rechute de la maladie en moins de 3 mois) ; refus du patient d'effectuer une cardiodilation ; signes de changements cicatriciels dans la couche musculaire de l'œsophage au site de rétrécissement selon l'échographie endoscopique; préservation de l'activité péristaltique dans la paroi de l'œsophage au-dessus du rétrécissement selon les données de l'examen aux rayons X et de la manométrie œsophagienne.

La méthode chirurgicale développée comprend une démuscularisation totale de l'œsophage rétréci avec une vagotomie proximale sélective (SPV) et la formation d'une valve d'invagination dans la zone cardio-œsophagienne et est réalisée comme suit. Une laparotomie médiane supérieure est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Après révision, une SPV est réalisée, mobilisation des parties abdominales, intra-hiatales de l'œsophage. Dans la zone de la jonction cardio-œsophagienne, une démuscularisation totale de l'œsophage et de la partie cardiaque de l'estomac est réalisée sur toute la zone rétrécie avec la préservation obligatoire des nerfs vagues. Pour cela, des incisions myotomiques circulaires transversales sont réalisées : l'une à 10 mm en amont du site de rétrécissement et l'autre à 10 mm en aval de la jonction cardio-œsophagienne, la membrane séreuse et les fibres musculaires sont disséquées jusqu'à la couche sous-muqueuse. Parlant de la direction des incisions myotomiques, il convient de préciser que, contrairement à l'incision distale, qui répète traditionnellement le contour de la jonction cardio-œsophagienne, située 10 mm en dessous, l'incision circulaire proximale est située à un angle de 60-70 ° dans le plan frontal (Fig. 3, a) ...

Riz. 3. Schéma de l'opération. Noter. a - direction des incisions myotomiques : 1 - incision myotomique circulaire sur l'œsophage, 2 - le bord supérieur de la zone de rétrécissement, 3 - jonction cardio-œsophagienne, 4 - incision de sérosomyotomie sur l'estomac ; b - lors du nouage des sutures nodales, une valve d'invagination se forme

Avec cette direction des incisions, un angle aigu de His (proche de l'anatomique) se forme lors de la juxtaposition des tissus lors de la suture, qui est une autre composante du mécanisme antireflux. Sans ouvrir la lumière de l'œsophage, une élimination circulaire complète de la couverture musculaire, des membranes séreuses et adventives de l'œsophage et de l'estomac est effectuée; après cela, sur le bord inférieur de la membrane musculaire de l'œsophage et de la membrane séreuse-musculaire de l'estomac, des sutures interrompues sont appliquées;

La formation d'une valve de reflux invaginante et la restauration de l'angle anatomique du His sont nécessaires pour prévenir l'apparition de complications liées au reflux du contenu gastrique acide dans l'œsophage.

Tous les 39 patients ont montré une évolution favorable de la période postopératoire précoce. La durée moyenne d'hospitalisation après chirurgie était de 6,5 ± 1,2 jours.

Au début de la période postopératoire, 1 patient (2,6%) a développé une parésie des cordes vocales en réaction à l'intubation trachéale, qui a été complètement arrêtée dans les 3 premiers jours après l'opération à l'aide de médicaments nootropes, vitamines du groupe B. Autre complications liées à la technique de réalisation de l'opération , nous n'avons pas observé. La nutrition entérale chez tous les patients a commencé le 3e jour après l'opération ; il n'y avait aucun signe de dysphagie en réponse à la prise d'aliments liquides ou solides.

Tous les patients ont été examinés dans un délai de 1,5 mois à 5 ans après la chirurgie.

Aucune rechute n'a été signalée. Tous les patients en âge de travailler ont repris leur travail précédent dans les 12 à 16 jours. La durée de l'invalidité était en moyenne de 14,2 ± 1,3 jours.

Fibrooesophagogastroscopie le 6ème jour après l'opération: l'œsophage était librement praticable, au niveau de l'ouverture oesophagienne du diaphragme il y a une valve d'invagination, qui est fermée, librement praticable, il n'y a pas de défauts muqueux. Il y a une petite quantité de liquide dans l'estomac. Lors de l'examen de la section cardiaque, un pli circulaire d'invagination caractéristique jusqu'à 11-15 mm de hauteur avec une hyperémie modérée, un œdème et des défauts de la muqueuse n'ont pas été détectés.

Données d'examen 3 ans et 5 ans après l'opération : la muqueuse œsophagienne n'est pas modifiée dans son ensemble, la section cardiaque est fermée, lors de son examen rétrograde, un pli circulaire d'invagination caractéristique jusqu'à 15 mm de haut en forme de cône est visible, serré recouvrant le tube de l'endoscope - rose pâle, brillant, aucun défaut visible. Les reflux gastro-œsophagiens n'ont été enregistrés dans aucune observation (Fig. 4).

Riz. 4. Vanne Areflux (indiquée par des flèches). Noter. Endophotographie (examen rétrograde)

Radioscopie à long terme (de 1 à 5 ans) : l'apport de la masse de contraste dans l'estomac par la jonction œsophage-cardiaque est fractionné. Il n'y a pas d'élargissement de l'œsophage. Le cardia s'ouvre jusqu'à 15-17 mm, se refermant complètement chez tous les patients examinés.

La bulle de gaz dans l'estomac est bien exprimée chez tous les patients. Lors de l'examen des patients en position de Trendelenburg, aucune projection de la masse de contraste dans l'œsophage n'a été observée (Fig. 5).

Riz. 5. Radiographie 5 ans après la chirurgie en position de Trendelenburg sur le ventre. Noter. Le reflux gastro-œsophagien est absent. Les flèches indiquent le contour de la valve

L'étude de la qualité de vie avant et après chirurgie sur l'échelle GIQLI a montré une amélioration significative de l'état des patients, surtout à long terme. Ainsi, si avant l'opération le score GIQLI moyen était de 89,6 ± 6,9, alors un an après la correction il était de 121,9 ± 5,2. Dans le même temps, un résultat positif de l'opération a été noté sur les cinq échelles : perception subjective générale de sa santé ; état mental et physique; fonctionnement social et de rôle (fig. 6).

Riz. 6. Dynamique de la qualité de vie après traitement chirurgical de l'achalasie cardiaque stade II-III

Ainsi, la méthode développée pour le traitement chirurgical de l'achalasie cardiaque de stade II-III, qui consiste en la démuscularisation totale de la partie rétrécie de l'œsophage sans ouvrir la lumière de l'organe, exclut la possibilité de l'une des complications les plus graves - anastomotique échec; la valve d'invagination formée conserve sa consistance organique et fonctionnelle, assurant la prévention des rechutes et un haut niveau de qualité de vie pour les patients dans la période postopératoire à long terme.

Littérature Anischenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Méthode pour le traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne. Brevet RF n° 2236181, pub. à partir du 20.09.94. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Achalasie du cardia. M : Médecine 1976 ; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. Traitement chirurgical de l'achalasie cardiaque de stade IV. Chirurgie 2005 ; 11 : 42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Technologies chirurgicales modernes pour créer un aréflux cardia dans diverses formes d'achalasie œsophagienne. Problèmes de reconstruction et couche. opération. 2005 ; 1 : 25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. Cas de diagnostic tardif de cardia achalasie. Médecine du Kremlin. Wedge vestn 1998; 2: 34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chirurgie oesophagienne: Un guide pour les médecins. M : Médecine 2000 ; 352. Chernousov A.F. et d'autres Traitement chirurgical du cardiospasme. Chirurgie 1986; 12 : 14-19.

Journal les. N.I. Pirogov. - 2007. - N° 9.

L'invention concerne la médecine, à savoir la chirurgie, et peut s'appliquer au traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne. Les parties abdominales, intra-hiatales de l'œsophage, le cardia, la petite courbure et le fond de l'estomac sont mobilisés tout en préservant les troncs et les branches principales des nerfs vagues. L'œsophage est amené dans la cavité abdominale. La gastrotomie est réalisée le long de la grande courbure. Une agrafeuse avec une lame de dissection est introduite dans le trou. Les branches de l'appareil sont élevées. Une branche est passée dans l'œsophage. Laissez l'autre branche dans le fond de l'estomac. Une incision est pratiquée avec l'appareil avec suture simultanée le long des deux bords de l'incision, tandis que la ligne de dissection tissulaire est située dans le plan frontal et la ligne de suture est dans le plan sagittal. La méthode permet de réduire la destruction des muscles lisses, d'améliorer les résultats fonctionnels de l'opération. 7 ill.

L'invention concerne la médecine, à savoir des méthodes d'exécution d'opérations, et peut être utilisée en gastro-entérologie chirurgicale dans le traitement de l'achalasie œsophagienne.

L'achalasie de l'œsophage est une maladie neuromusculaire chronique de l'ensemble du muscle lisse de l'œsophage, causée par un certain nombre de raisons. Il est d'usage de faire la distinction entre une évolution récurrente par étapes, se manifestant par l'absence d'ouverture réflexe du cardia lors de la déglutition, ainsi qu'une expansion, des modifications de la forme des parties supérieures de l'œsophage, une violation de son tonus et de son activité péristaltique, le développement d'une périsophagite.

Il existe une grande variété de traitements chirurgicaux et thérapeutiques pour l'achalasie œsophagienne. Le traitement chirurgical est effectué soit par thoracotomie, soit par laparotomie et est divisé en trois groupes - divers types de cardiomyotomie, œsophagogastrostomie au-dessus du site de sténose et diverses méthodes de résection du cardia. Récemment, presque toutes les techniques ont été complétées par diverses constructions antireflux.

L'efficacité de toutes les interventions chirurgicales, malgré les nombreuses modifications proposées (une cinquantaine environ), reste insuffisamment élevée en termes de développement de complications en période postopératoire (œsophagite par reflux, ulcères peptiques de l'œsophage, sténoses), ainsi que de récidive de la maladie. Toutes ces complications perturbent gravement la qualité de vie des patients opérés, entraînent des incapacités, des incapacités fréquentes, et nécessitent des opérations complexes répétées. Ainsi, le développement et l'introduction généralisée de nouvelles méthodes de traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne est un problème urgent de la gastro-entérologie moderne.

Il existe une méthode connue de traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne, au cours de laquelle Heller B (1913) (journal Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., 1913, 27, p. 141) a réalisé pour la première fois une œsophagocardiomyotomie extramuqueuse. L'essence de l'opération réside dans le fait que la partie rétrécie de l'œsophage est mobilisée par l'accès abdominal et descendue dans la cavité abdominale. Après cela, la membrane musculaire dans le segment rétréci de l'œsophage est coupée longitudinalement le long des parois antérieure et postérieure jusqu'à la membrane muqueuse.

Le chirurgien hollandais De Bruin-Groeneveldt (1918), ayant légèrement modifié l'opération de Geller, proposa de disséquer uniquement la paroi antérieure de l'œsophage et du cardia. Sous cette forme, il a commencé à être utilisé par des chirurgiens de différents pays, non seulement par accès abdominal, mais également par voie transthoracique. L'opération de Geller implique la divergence des bords des muscles disséqués de l'œsophage, le prolapsus de la membrane muqueuse et l'expansion de la lumière rétrécie de l'œsophage. Pour plus d'efficacité, une intersection complète de toutes les fibres musculaires circulaires est requise. L'efficacité de l'opération est assez élevée - de bons et excellents résultats sont obtenus dans 79-91%. La mortalité, selon les données récapitulatives, est de 0,7 à 1,5 %. Beaucoup de rechutes (36-50%) et aucun effet dans 9-14%, diverses complications dans la période immédiate et tardive après l'opération de Geller sont associées à une dissection incomplète des muscles du cardia en raison du danger d'endommager la muqueuse œsophagienne . La rechute est due au développement d'une cicatrice entre les bords des muscles croisés avec la restauration de leur tonus.

Souvent après la chirurgie, une insuffisance cardiaque survient avec le développement ultérieur d'une œsophagite par reflux et de sténoses peptiques de l'œsophage. Certains auteurs considèrent l'oesophagite par reflux comme une complication fréquente et sévère de l'opération de Geller et la trouvent chez 14 à 37 % des patients. D'autres complications sont également rencontrées - péritonite due à des lésions visuelles de la membrane muqueuse de l'œsophage, formation de diverticules, saignement des ulcères peptiques de l'œsophage et de sa sténose cicatricielle.

Avec le développement des technologies endovidéoscopiques, la préférence est donnée à la cardiomyotomie (opération de Geller) thoracoscopique ou laparoscopique avec fundoplicature. En présence d'une maladie de grade 1-3, cette technologie présente un net avantage en raison du caractère peu invasif de l'intervention, mais avec une achalasie de grade 4, l'exécution laparoscopique du fundoesophagoanastomosis ou de la résection du cardia est extrêmement problématique.

Opération connue proposée par Chernousov AF et al. (Surgery, 1986, No. 12, pp. 14-19), qui est une opération cardioplastique antireflux : cardiomyotomie en combinaison avec une vagotomie proximale sélective (SPV) et une correction du cardia. Dans ce cas, une squelettisation couche par couche de la petite courbure de l'estomac est réalisée, en commençant légèrement en amont du lieu d'entrée dans l'antre de la dernière branche du nerf antérieur du Laterger. Après avoir pris l'œsophage sur le support, ses segments abdominaux et intra-hiataux sont mobilisés. Ensuite, le cardia et le fond de l'estomac sont mobilisés vers la rate. Dans ce cas, les nerfs vagues sont soigneusement séparés de l'œsophage. Dans certains cas, 1 à 2 artères courtes sont ligaturées pour créer une plus grande mobilité du fond de l'estomac. Après avoir effectué une SPV et une cardiomyotomie, le défaut musculaire de l'œsophage est recouvert sur toute la longueur de la paroi antérieure du fond de l'estomac, en appliquant des sutures interrompues séparées. Péritoniser la petite courbure de l'estomac. Ensuite, par l'imposition de 2-3 points de suture entre les parois antérieure et postérieure de l'estomac avec capture de la membrane musculaire de l'œsophage, une coiffe de fundoplicature est formée sur 2 cm (pas plus) de l'œsophage abdominal. La paroi postérieure du fond de l'estomac est en outre fixée avec deux sutures interrompues à la paroi postérieure droite de l'œsophage de sorte que toute la partie mobilisée de l'œsophage soit en demi-circonférence "enveloppée" dans les parois du fond de l'estomac divergent en forme de cône.

Sur la base de cette opération, Onopriev V.I. a proposé une méthode pour le traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne (brevet RF n° 2128950, publ. 20.04.99), comprenant la mobilisation des parties abdominale et intra-hiatale de l'œsophage, du cardia, de la petite courbure et du fond de l'estomac tout en préserver les troncs et les branches principales des nerfs vagues, la formation d'un cardia anatomiquement intégré, la mise en œuvre de l'œsophagocardiotomie longitudinale et de l'œsophagocardioplastie avec suture au bord droit de l'incision myotomique de la paroi postérieure du fond de l'estomac et à gauche - la paroi antérieure du fond de l'estomac et le défaut de la couche musculaire de l'œsophage sont recouverts d'une paroi antérieure mobile du fond de l'estomac. Cette conception contribue à la découverte constante des bords musculaires disséqués dans un état de diastasis en raison de la traction élastique des deux parois du fond de l'estomac dirigées dans des directions opposées. Cette conception empêche le contact, la fusion et la cicatrisation des bords de l'incision du myotome. Cette méthode de traitement chirurgical de l'achalasie est prise comme prototype.

Inconvénients des opérations connues, y compris le prototype : haute invasivité de l'accès chirurgical ; difficulté technique importante pour effectuer ces opérations lors de l'utilisation de la technologie laparoscopique; destruction transversale complète des muscles lisses de la «boucle helvétique» au site d'entrelacement dans la paroi antérieure de l'estomac et du cardia, c'est-à-dire destruction complète du mécanisme de rétention tonale de l'angle His ; avec une achalasie de grade 4 et une œsophagite prononcée, le processus cicatriciel affecte à la fois la sous-muqueuse et la membrane muqueuse, ce qui peut constituer un obstacle à une expansion suffisante de la lumière œsophagienne après myotomie.

L'objectif de l'invention est de développer une méthode de traitement chirurgical de l'achalasie, qui garantirait la possibilité de préserver la restauration naturelle et maximale des fonctions altérées de l'œsophage et du cardia et d'améliorer les résultats fonctionnels immédiats et à long terme du traitement chirurgical. d'achalasie de l'œsophage.

Le problème est résolu par le fait que dans la méthode de traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne, y compris la mobilisation des parties abdominale et intra-hiatale de l'œsophage, du cardia, de la petite courbure et du fond de l'estomac en préservant les branches principales du nerfs vagues, abaissement de l'œsophage dans la cavité abdominale, formation d'un cardia anatomiquement intégré, réalisation d'une œsophagiocardie longitudinale , l'œsophagocardioplastie est réalisée avec un instrument laparoscopique dans le plan frontal de la lumière de l'estomac après alignement dans le processus d'abaissement de la paroi de la l'œsophage et la paroi du fond de l'estomac avec des sutures simultanées le long des deux bords de l'incision, et les sutures sont placées dans le plan sagittal.

L'essence de la méthode.

Après une forte mobilisation des segments abdominaux et intra-hiataux de l'œsophage, du cardia, de la petite courbure et du fond de l'estomac tout en préservant les troncs et les branches principales des nerfs vagues, l'agrafeuse est insérée dans la lumière de l'estomac, suivie d'une dissection et couture simultanée des parois de l'œsophage et du fond de l'estomac dans le plan frontal le long du coin du His de l'intérieur. Ensuite, une fundoplicature de type porte antérieure est réalisée.

La mise en œuvre de la méthode en dynamique est illustrée à la Fig. 1-5. 6 montre des radiographies de l'œsophage avant et après la chirurgie. La figure 7 montre des oesophagomanogrammes avant et après la chirurgie.

L'opération revendiquée est effectuée comme suit.

Un pneumopéritoine est imposé. Ensuite, 5 thoracoports sont placés : en paraombilical 10 mm à gauche sur 3-4 cm, 10 mm latéralement dans l'hypochondre à droite pour l'écarteur, deux 5 mm dans l'épigastre le long des lignes médioclaviculaires, latéralement dans l'hypochondre à gauche 12 mm pour la pince Babcock, puis pour l'introduction de l'agrafeuse... L'opération commence par la dissection du ligament triangulaire gauche du foie, le lobe gauche du foie est enlevé en dedans, ce qui améliore considérablement l'accès à l'œsophage abdominal et au cardia. Réalisez ensuite une squelettisation de l'orifice œsophagien du diaphragme et de ses deux jambes en croisant les ligaments œsophagien-diaphragmatique 1, diaphragmatique-cardiaque 2 et diaphragmatique-fundal 3. Le cardia et l'œsophage abdominal 4 sont réduits ainsi que la fibre, l'appareil ligamentaire, les troncs des nerfs vagues 5, 6 et leurs branches principales. Ensuite, croisez la partie proximale du ligament gastro-splénique avec 1-2 vaisseaux gastriques courts 7 (Fig. 1). Le fond de l'estomac mobilisé est tourné vers l'avant et vers le bas, la paroi postérieure du fond de l'estomac est ouverte, ce qui donne un large accès au pilier gauche du diaphragme et au ligament gastro-pancréas, qui se sépare progressivement des parois de le fond de l'estomac de la porte de la rate au cardia. Les parois de l'œsophage, du cardia et de la partie proximale de l'estomac sont mobilisées par l'arrière avec l'intersection de la première branche vasculaire transversale postérieure. Pendant 5-6 cm, les segments abdominaux et intra-hiataux de l'œsophage sont mobilisés. Dans ce cas, les ponts de tissu conjonctif situés entre les nerfs vagues et l'œsophage sont disséqués, ce qui confère aux nerfs la plus grande mobilité. Squeletter la partie proximale de la petite courbure du corps de l'estomac avec l'intersection de 1-2 vaisseaux transversaux 8 (Fig. 1).

L'œsophage est abaissé au maximum dans la cavité abdominale.

L'étape suivante est un fil de garrot autour de l'œsophage, lors de la traction vers le bas, la mobilité du fond de l'estomac est vérifiée et la possibilité de faire correspondre le fond et l'œsophage au-dessus du rétrécissement pour effectuer la phase principale de l'opération (Fig. 2).

L'étape principale suivante est illustrée à la figure 3 :

La gastrotomie le long de la grande courbure jusqu'à 1 cm est réalisée avec un crochet cauter 9. Une agrafeuse linéaire endoscopique avec une lame de dissection (fabriquée par Auto Suture ou ETHICON), de préférence avec une cassette de 60 mm, ou la couture est réalisée deux fois avec des cassettes de 35 mm dix.

Les branches de l'appareil sont croisées dans le plan frontal, puis lors de la traction par le porte-fil 11, une fine branche métallique est passée dans l'œsophage 12, la branche plastique 13 reste dans le fond de l'estomac. Ainsi, entre les branches 11 et 13 se trouve la paroi de l'œsophage au niveau du rétrécissement et la paroi du fond de l'estomac 14. Lors de l'application du matériel de suture, l'appareil est maintenu de manière à ce que le plan de la suture soit sagittal, et la ligne de dissection des tissus est frontale.

Sur la figure 4, une ligne pointillée montre une ligne de coupe 15 à l'intérieur de la lumière de l'estomac, et en même temps la couture de l'estomac et de l'œsophage 12. Ensuite, l'ouverture de gastrotomie 16 est suturée. L'étape suivante est la fundoplicature antérieure de le type de porte avec des sutures séparées.

La forme finale de la fundocardio-œsophagoplastie est illustrée à la Fig. 5.

La méthode a été testée chez 3 patients atteints d'achalasie de grade 4 dans le cadre clinique de l'hôpital clinique d'État, Art. Novossibirsk.

Patient T, 45 ans, antécédent n°218.

Date de réception 10.12.01

Diagnostic : Achalasie œsophagienne du 4e degré.

Plaintes : incapacité à avaler des aliments solides et même liquides dans l'estomac, douleur et sensation de plénitude derrière le sternum, palpitations, perte de poids de 17 kg au cours de la dernière année, faiblesse générale, éructations et vomissements constants d'aliments récemment consommés.

Anamnèse morbide : Malade depuis environ 10 ans, lorsque, après avoir subi un stress nerveux, il a ressenti pour la première fois des difficultés à avaler. Il a été traité à plusieurs reprises dans le service de chirurgie du lieu de résidence, des cures de bougienage et de cardiodilatation ont été menées avec des périodes d'amélioration insignifiantes. Récemment, j'ai ressenti une forte violation du passage d'aliments même liquides dans l'estomac, il y avait de fortes douleurs thoraciques, une faiblesse générale. Référé à l'hôpital clinique d'État pour un traitement chirurgical.

Anamnèse vitae : Dénie la tuberculose, la maladie de Botkin, les maladies veineuses. Les antécédents allergiques ne sont pas alourdis.

Statuts présents : L'état est satisfaisant. Un patient au physique correct, nutrition réduite. La peau est propre, les ganglions lymphatiques périphériques ne sont pas hypertrophiés, indolores. Dans les poumons, respiration vésiculaire, pas de respiration sifflante. Les bruits cardiaques sont clairs, rythmés. Pouls 80 battements par minute, A/D 120/80 mm Hg. La langue est humide, l'abdomen est mou, indolore dans toutes les parties. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés. Le symptôme de Shchetkin est négatif. Les fonctions physiologiques sont normales.

Résultats des études instrumentales :

FGDS - contenu de l'œsophage à jeun : mucus et liquide mélangés à de la nourriture en grande quantité. La lumière de l'œsophage est considérablement élargie, le diamètre peut atteindre 4 à 5 cm.La membrane muqueuse est œdémateuse, il existe des érosions uniques. Le cardia ne s'ouvre pas à l'air, il est difficilement praticable pour l'endoscope, il se situe à une distance de 45 cm des incisives, au niveau du diaphragme. Muqueuse gastrique avec symptômes d'inflammation superficielle sur fond d'atrophie focale.

Conclusion : Achalasie de l'œsophage. Oesophagite érosive. Gastrite atrophique focale.

Radiographie de l'œsophage : la forme de l'œsophage est en forme de S. Le diamètre est de 6-7 cm, les contours sont indistincts, inégaux, avec des défauts de remplissage, il n'y a pas de péristaltisme. La forme de la constriction de la partie distale est en forme de queue de souris. Le diamètre du cardia est de 0,3-0,4 cm, la longueur du rétrécissement peut aller jusqu'à 3 cm, pendant l'acte d'avaler le cardia ne s'ouvre pas. La suspension de baryum passe dans l'estomac en un mince trajet sous son propre poids, la vidange de 1/3 se produit 10 minutes lorsque l'œsophage est rempli jusqu'à l'entrée. L'ampoule supraphrénique et la bulle de gaz de l'estomac sont absentes, le test au siphon d'eau est négatif (Fig. 6, cliché radiographique 1).

Conclusion : Achalasie de l'œsophage du 4e degré.

Les résultats des études de laboratoire n'ont révélé aucun changement.

Une étude manométrique multicanal a révélé l'absence totale d'onde péristaltique avec un pharynx « sec » et « humide », il n'est pas possible d'entrer dans la zone d'achalasie (Fig. 5, manogramme 1).

26/12/01 l'opération a été réalisée - oesophagocardiofundoplastie laparoscopique selon la méthode décrite.

La période postopératoire s'est déroulée sans complications, la nutrition entérale du patient a été rétablie dès la fin du premier jour, et est sortie dans un état satisfaisant le 04.01.02.

L'examen s'est terminé en 3 mois.

L'état du patient est satisfaisant. Aucune plainte au moment de l'examen. Le passage des aliments liquides et solides à travers l'œsophage dans l'estomac est libre. Aucune douleur thoracique. Gain de poids de 9,5 kg.

Avec EGD: l'œsophage à jeun ne contient pas de résidus de liquide et de nourriture. La muqueuse est rose, il n'y a pas d'œsophagite stagnante. Il n'y a aucun signe de reflux gastro-œsophagien.

Radiographie de l'œsophage: le diamètre a considérablement diminué (3 cm), le relief des plis n'est pas modifié, il existe un péristaltisme primaire propulsif prononcé de l'œsophage. Le cardia s'ouvre lors de l'acte de déglutition, son diamètre est de 1,2 cm.La suspension de baryum passe par portions dans l'estomac, son évacuation complète se fait en 0,5 minutes. Il n'y a pas de reflux gastro-œsophagien en position de Trendelenburg et de tension des muscles de la paroi abdominale antérieure. L'angle de His est formé, il y a une bulle de gaz de l'estomac (Fig. 6, radiographie 2).

Avec l'œsophagomanométrie multicanal, la restauration du péristaltisme du corps œsophagien, également la normalisation de la pression dans la zone de fundoplicature antérieure, la restauration de l'onde péristaltique le long du corps de l'œsophage lors d'une gorgée d'eau (Fig. 7, manogramme 2) .

Cette méthode de traitement de l'achalasie œsophagienne peut être utilisée dans les derniers stades de la maladie, permet de préserver les troncs et les branches principales des nerfs vagues, ne viole pas les fonctions sécrétoires et motrices de l'estomac, prévient l'apparition de reflux du contenu acide de l'estomac dans l'œsophage et des complications associées, prévient le développement d'une récidive de la maladie, réduit les délais de rééducation et améliore significativement la qualité de vie des patients opérés.

RÉCLAMER

Méthode de traitement chirurgical de l'achalasie œsophagienne, comprenant la mobilisation des parties abdominales, intra-hiatales de l'œsophage, du cardia, de la petite courbure et du fond de l'estomac tout en préservant les troncs et les branches principales des nerfs vagues, en abaissant l'œsophage dans le cavité abdominale, formant un cardia anatomiquement intégré, réalisant une œsophagocardiotomie et une œsophagie longitudinales qu'une gastrotomie est réalisée le long de la plus grande courbure, une agrafeuse avec une lame de dissection est insérée dans le trou, les branches de l'appareil sont élevées, une branche est passée dans l'œsophage , l'autre est laissé dans le fond de l'estomac, une incision est pratiquée avec l'appareil avec suture simultanée le long des deux bords de l'incision, tandis que la ligne de dissection tissulaire est située dans le plan frontal et la ligne de suture est dans le plan sagittal .

Après l'opération avec cardiospasme, le patient est transféré à l'unité de soins intensifs, où il est sous surveillance médicale 24 heures sur 24. Un ensemble de mesures thérapeutiques est en cours visant à restaurer le métabolisme, à soulager la réponse du corps au stress en cas de blessure et à soulager la douleur. À l'hôpital de notre clinique, le patient passe 1 à 2 jours avec un déroulement simple de la phase postopératoire.

Afin d'éviter les complications pulmonaires et vasculaires et afin d'améliorer le péristaltisme, une activité physique précoce est pratiquée - le patient s'assoit, se lève et se déplace dans le service. Tout au long de son séjour à l'hôpital de notre Centre de Chirurgie, il bénéficie d'un confort et d'excellents soins. Après la sortie, il est nécessaire de poursuivre l'observation du dispensaire par un chirurgien et un gastro-entérologue. Le patient opéré doit suivre les recommandations de régime et de régime général données par le médecin tout au long de sa vie.

Des qualifications élevées et une expérience avancée dans la conduite de ces opérations permettent aux médecins de notre Centre de Chirurgie "CM-Clinic" de redonner la qualité de vie à des centaines de patients chaque année. Ne déclenchez pas la maladie. Appelez-nous et nos médecins feront de leur mieux pour vous aider, vous ou vos proches.