Pharmacothérapie de l'hypertension. Résumé : Pharmacothérapie de l'hypertension Algorithme d'individualisation du traitement antihypertenseur

Pour citer : Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. PHARMACOTHERAPIE DE L'HYPERTENSION // BC. 1998. N° 8. S. 1

L'article est une introduction à une série de publications consacrées à la pharmacothérapie de l'hypertension.

L'article traite des questions générales liées à la classification de l'hypertension artérielle, des lésions des organes cibles, discute des objectifs et des principes de la thérapie.

Cet article est une introduction à une série de publications sur la pharmacothérapie des maladies hypertensives. Il considère les problèmes généraux de classification de l'hypertension artérielle, des lésions des organes cibles, discute des objectifs et des principes de la thérapie.

BA Sidorenko, D.V. Préobrajenski Centre médical du Cabinet du Président de la Fédération de Russie, Moscou
B.A.Sidorenko, Centre médical D.V.Preobrazhensky, Administration des affaires du Président de la Fédération de Russie, Moscou

Première partie
Classification, organes cibles, objectifs et principes de traitement

L'hypertension est la maladie la plus courante du système cardiovasculaire dans de nombreux pays du monde. La part de l'hypertension représente au moins 90 à 95% de tous les cas d'hypertension artérielle. Par conséquent, la prévalence de l'hypertension dans une population donnée peut être jugée par la fréquence de détection de l'hypertension artérielle - pression artérielle (c'est-à-dire pression artérielle systolique - au moins 140 mm Hg et / ou pression artérielle diastolique - au moins 90 mm Hg. Art . ) pour des mesures répétées. Aux États-Unis, par exemple, selon une enquête épidémiologique à grande échelle menée en 1988 - 1991, une pression artérielle élevée (? 140/90 mm Hg. Art.) s'est produite chez environ 25 % de la population adulte. La prévalence de l'hypertension artérielle n'était que de 4 % chez les 18-29 ans, mais elle augmentait fortement après 50 ans. Chez les personnes âgées de 50 à 59 ans, la prévalence de l'hypertension artérielle (c'est-à-dire essentiellement l'hypertension) était de 44 %, chez les personnes de 60 à 69 ans - 54 % et chez les personnes de 70 ans et plus - 65 %.
À la fin des années 1980, le Comité national conjoint pour Détection, évaluation et traitement de l'hypertension artérielle Les États-Unis ont resserré les critères de diagnostic de l'hypertension. Dans son Quatrième rapport (1988), il recommandait de référer à l'hypertension artérielle les cas où le niveau de tension artérielle systolique, selon des mesures répétées, est d'au moins 140 mm Hg. Art. Dans le cinquième rapport du Comité national mixte sur la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle aux États-Unis (1993), lors du diagnostic de l'hypertension artérielle, il est recommandé de prendre en compte les valeurs moyennes non seulement diastoliques, mais aussi la pression artérielle systolique. Pour le diagnostic de l'hypertension artérielle, il est considéré comme suffisant qu'au moins deux mesures de la pression artérielle lors d'au moins deux visites chez le médecin, les valeurs moyennes de la pression artérielle systolique étaient d'au moins 140 mm Hg. Art. et (ou) tension artérielle diastolique - pas moins de 90 mm Hg. Art.
Dans les recommandations des experts de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de la Société Internationale d'Hypertension (1993 et 1996), il est recommandé de considérer une pression artérielle systolique égale à 140 mm Hg comme critère d'hypertension artérielle. Art. et au-dessus et (ou) pression artérielle diastolique - 90 mm Hg. Art. et plus haut .
Tableau 1. Classification de l'hypertension artérielle
(OMS et International Society of Hypertension Expert Recommendations 1993 et 1996)

Stades de l'hypertension artérielle
		Les symptômes
je		Absence de signes objectifs de lésions des organes cibles
II		Présence d'au moins un des signes suivants de lésion de l'organe cible : . hypertrophie ventriculaire gauche (selon radiographie pulmonaire, électrocardiographie ou échocardiographie) . rétrécissement généralisé ou focal des artères rétiniennes . microalbuminurie, protéinurie et/ou légère augmentation de la créatinine plasmatique (1,2 - 2,0 mg/dl) . lésion athérosclérotique de l'aorte, des artères carotides, coronaires, iliaques ou fémorales (selon échographie ou angiographie)
III		Présence de symptômes et de signes de lésions des organes cibles Cœur : angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque Cerveau : accident vasculaire cérébral, transitoire troubles de la circulation cérébrale, encéphalopathie hypertensive, démence vasculaire Rétine : hémorragies et exsudats avec ou sans œdème papillaire Reins : créatinine plasmatique supérieure à 2,0 mg/dl, insuffisance rénale Vaisseaux : anévrisme aortique disséquant, symptômes de maladie artérielle occlusive
Formes d'hypertension artérielle
La forme	la pression artérielle systolique, mmHg Art.		pression sanguine diastolique, mmHg Art.
Mou, tendre
Modéré
lourd

Le niveau de pression artérielle est inférieur à 140/90 mm Hg. Art. conventionnellement considéré comme "normal", cependant, selon des études épidémiologiques, le risque de développer des complications cardiovasculaires, il s'est avéré, est augmenté chez les personnes ayant une pression artérielle comprise entre 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Art. par rapport à ceux dont la tension artérielle est plus basse. Niveaux de pression artérielle systolique de 130 à 139 mm Hg. Art. et la pression artérielle diastolique - de 85 à 89 mm Hg. Art. les experts du Comité national mixte sur la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle aux États-Unis la définissent comme une pression artérielle "haute normale" (haute normale). À leur avis, les personnes ayant une tension artérielle normale élevée devraient être examinées au moins une fois par an et, si possible, modifier leur mode de vie afin de réduire la tension artérielle à des valeurs inférieures.
Dans la population générale, le risque de développer une maladie cardiovasculaire est le plus faible chez les adultes ayant une pression artérielle systolique moyenne inférieure à 120 mm Hg. Art. et tension artérielle diastolique inférieure à 80 mm Hg. Art. Par conséquent, du point de vue du risque de développer des maladies cardiovasculaires, une pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg doit être considérée comme optimale. Art. et une pression artérielle diastolique inférieure à 80 mm Hg. Art.
Tableau 2. Recommandations pour les changements de style de vie dans le traitement des patients souffrant d'hypertension

Des mesures aux bénéfices prouvés
1. Réduire l'excès de poids, en particulier chez les personnes souffrant d'obésité abdominale (indice de masse corporelle optimal ? 26).
2. Restriction des apports en sodium avec les aliments à 2 g/jour (88 mmol/jour), soit jusqu'à 5 g de sel de table par jour.
3. Limiter la consommation de boissons alcoolisées à 168 ml d'alcool à 100 % par semaine pour les hommes et jusqu'à 112 ml par semaine pour les femmes.
4. Activité physique isotonique régulière (exercice en plein air d'intensité modérée et d'une durée d'au moins 30 à 60 minutes 3 à 4 fois par semaine).
5. Augmenter l'apport alimentaire en potassium.
Interventions sans bénéfice prouvé
6. Ajoutez du calcium aux aliments.
7. Ajoutez du magnésium aux aliments.
8. Ajout d'huiles de poisson (par exemple, eikonol).
9. Exercices relaxants.
10. Limiter la consommation de caféine (avec thé, café, etc.).

Il n'y a pas de classification généralement acceptée de l'hypertension. La classification la plus répandue de l'hypertension artérielle, proposée par les experts de l'OMS en 1962. En 1978, 1993 et 1996. certaines modifications ont été apportées à cette classification. La dernière édition de la classification de l'hypertension artérielle, recommandée par les experts de l'OMS en collaboration avec la Société internationale d'hypertension artérielle, prévoit l'attribution de trois stades de maladies et de trois degrés de gravité (ou formes). En tableau. une Les critères de diagnostic des différents stades de l'hypertension artérielle (c'est-à-dire essentiellement l'hypertension) et les niveaux de pression artérielle caractéristiques des formes légères (légères), modérées et sévères de la maladie sont donnés.
Rappelons que les critères de diagnostic des formes légères, modérées et sévères d'hypertension artérielle dans la classification des experts de l'OMS et de l'International Society on Hypertension diffèrent de ceux de la classification du Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Tension artérielle aux États-Unis. Ainsi, par exemple, dans le cinquième rapport, il est d'usage d'attribuer les cas de tension artérielle systolique de 140 à 159 mm Hg à une hypertension légère. Art. et (ou) tension artérielle diastolique de 90 à 99 mm Hg. Art. Pour modérer l'hypertension, les experts américains attribuent une pression artérielle systolique comprise entre 160 et 179 mm Hg. Art. et (ou) tension artérielle diastolique entre 100 et 109 mm Hg. Art. . Apparemment, pour éviter toute confusion dans la terminologie, le sixième rapport du US Joint National Committee (1997) n'utilise pas de termes tels que hypertension légère, modérée ou sévère pour caractériser la sévérité de l'hypertension artérielle. Au lieu de cela, les termes 1er, 2e et 3e stades de l'hypertension artérielle sont utilisés pour caractériser le degré d'augmentation de la pression artérielle. L'utilisation du terme "stade" pour caractériser le degré d'augmentation de la pression artérielle dans la classification du Joint National Committee américain ne peut être considérée comme un succès, étant donné que depuis 1962, dans la classification des experts de l'OMS, ce terme a été utilisé pour décrire le degré d'implication des organes cibles dans le processus pathologique chez les patients souffrant d'hypertension artérielle .
Ainsi, à l'heure actuelle, il existe au moins deux classifications de l'hypertension artérielle développées par des chercheurs et des cliniciens réputés - la classification des experts de l'OMS et de la Société internationale d'hypertension (1996) et la classification du Comité national conjoint des États-Unis (1997). L'utilisation de la classification des experts de l'OMS, à notre avis, est préférable, car elle permet d'unifier les approches du diagnostic et du traitement de l'hypertension dans divers pays du monde.
L'hypertension n'est pas dangereuse en soi. Après tout, l'augmentation de la pression artérielle ne constitue pas une menace directe pour la vie et la santé des patients. Mais l'hypertension artérielle est l'un des principaux facteurs de risque de développement des maladies cardiovasculaires d'origine athéroscléreuse, qui est associée à environ 1/2 de tous les décès dans le monde développé. Par conséquent, les complications de l'hypertension sont dangereuses.
Les principales complications vasculaires de l'hypertension peuvent être conditionnellement divisées en deux groupes: le 1er - hypertensif, c'est-à-dire associé directement à la surcharge du système cardiovasculaire avec pression, et le 2ème - athérosclérotique, c'est-à-dire associé au développement accéléré de lésions athéroscléreuses de l'aorte et ses grosses branches dans des conditions d'hypertension artérielle.
Les complications hypertensives comprennent : une phase rapidement progressive ou maligne dans le développement de l'hypertension artérielle, un accident vasculaire cérébral hémorragique, une insuffisance cardiaque congestive, une néphrosclérose et un anévrisme aortique disséquant. Des exemples de complications athérosclérotiques de l'hypertension sont : les maladies coronariennes (CHD), la mort subite, d'autres arythmies, les accidents vasculaires cérébraux athérothrombotiques et l'athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs.
Parmi les lésions organiques qui précèdent le développement de l'insuffisance cardiaque congestive chez les patients hypertendus, l'hypertrophie ventriculaire gauche a été la mieux étudiée.
La fréquence de détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients hypertendus varie dans une très large mesure en fonction de la sévérité et de la durée de l'hypertension et, en particulier, des méthodes instrumentales utilisées pour son diagnostic. La méthode la plus largement utilisée pour le diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche est l'électrocardiographie. Des signes électrocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche sont retrouvés chez environ 3 à 8 % des patients souffrant d'hypertension légère. Les indicateurs électrocardiographiques les plus sensibles de l'hypertrophie ventriculaire gauche sont le signe de Sokolov-Lyon (Sv1 + Rv5-v6) et le signe de Cornell (Ravl + Sv3).
L'échocardiographie est environ 5 à 10 fois plus sensible que l'électrocardiographie, méthode de diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Avec l'échocardiographie, l'hypertrophie myocardique est détectée chez 20 à 60% des patients hypertendus, et chez les hommes plus souvent que chez les femmes.
La détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche par électrocardiographie ou échocardiographie est importante dans l'hypertension. Premièrement, la détection d'une hypertrophie ventriculaire gauche chez un patient hypertendu asymptomatique sert de base au diagnostic du stade II de la maladie (selon la classification spécialistes de l'OMS). Deuxièmement, chez les patients hypertendus présentant des signes électrocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche, le risque de développer des complications cardiovasculaires est 3 à 6 fois plus élevé que chez les patients du même âge et du même sexe, mais sans signes d'hypertrophie. Selon certaines observations, chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche, selon l'échocardiographie, la mortalité d'origine cardiovasculaire est 30 fois plus élevée que chez les patients présentant une masse normale du myocarde ventriculaire gauche. Troisièmement, et surtout, certains médicaments antihypertenseurs administrés à long terme peuvent provoquer la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et ainsi améliorer le pronostic à long terme chez les patients hypertendus.
Ainsi, l'approche d'un patient hypertendu présentant des signes électro- ou échocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche diffère significativement de celle des patients sans hypertrophie. Chez les patients atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche, la pression artérielle doit être étroitement surveillée et certains médicaments antihypertenseurs semblent être préférés pour le traitement, tandis que d'autres médicaments sont préférables de ne pas utiliser. Dans tous les cas, il est important de s'assurer que le traitement antihypertenseur en cours entraîne, si possible, la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche.
Les reins sont le deuxième organe cible le plus étudié chez les patients hypertendus. Dans les cas typiques, les lésions rénales dans la maladie hypertensive, qui sont basées sur l'angionéphrosclérose, se caractérisent par une diminution du taux de filtration glomérulaire. Selon certains rapports, l'hypertension est la principale ou l'une des principales causes d'insuffisance rénale terminale chez 10 à 30 % des patients sous hémodialyse programmée. Aux États-Unis, au cours des deux dernières décennies, grâce à l'utilisation généralisée de médicaments antihypertenseurs efficaces, la mortalité par accident vasculaire cérébral a été réduite de 60 % et la mortalité par maladie coronarienne de 53 %. Dans le même temps, le nombre de cas d'insuffisance rénale terminale a augmenté de plus de 2,5 fois, dont les deux principales causes sont considérées comme le diabète sucré et l'hypertension artérielle.
Un certain nombre d'études à long terme ont montré que les diurétiques, les b-bloquants et les vasodilatateurs directs, tout en abaissant efficacement la pression artérielle, n'empêchent pas la progression de la dysfonction rénale chez les patients hypertendus. On pense que tous les médicaments antihypertenseurs ne sont pas également utiles dans le traitement des patients hypertendus présentant des lésions rénales. Selon certaines observations, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les antagonistes du calcium et l'indapamide, un diurétique aux propriétés vasodilatatrices, sont plus efficaces que les autres antihypertenseurs pour ralentir le taux de diminution du taux de filtration glomérulaire chez les patients hypertendus.
Difficultés dans le traitement des reins hypertendus dans les derniers stades de son développement a incité à rechercher des méthodes de diagnostic précoce des lésions rénales chez les patients souffrant d'hypertension. Actuellement, deux indicateurs sont connus qui indiquent un risque accru de développer une angionéphrosclérose hypertensive - l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie.
Selon R. Schmieder et al. , chez les patients hypertendus avec un débit de filtration glomérulaire élevé (plus de 130 ml/min), par la suite, les concentrations de créatinine sérique augmentent plus rapidement que chez les patients avec un débit de filtration glomérulaire normal.
La microalbuminurie est un autre indicateur pronostique significatif de l'hypertension. La microalbuminurie est comprise comme l'excrétion urinaire d'albumine dans la gamme de 30 à 300 mg par 24 heures ou de 20 à 200 microgrammes par minute. Dans de telles quantités, les albumines ne sont pas détectées dans l'urine par les méthodes classiques, telles que la précipitation à l'acide sulfasalicylique. Pour déterminer la teneur en albumine dans l'urine, des méthodes radioimmunes, immunoenzymatiques et immunonéphélamétriques sont utilisées.
Les médicaments antihypertenseurs ont des effets différents sur la microalbuminurie chez les patients hypertendus. Les inhibiteurs de l'ECA, par exemple, réduisent la microalbuminurie, tandis que les diurétiques ne l'affectent pas de manière significative. Considérant que la microalbuminurie est un indicateur pronostique défavorable chez les patients hypertendus, lors du choix d'un médicament antihypertenseur, son effet sur l'excrétion urinaire d'albumine doit être pris en compte, si possible.
Dans la grande majorité des cas, l'hypertension et les autres formes d'hypertension artérielle sont asymptomatiques et, par conséquent, l'élimination des symptômes ne peut être l'objectif d'un traitement antihypertenseur. De plus, lors du choix des médicaments antihypertenseurs pour un traitement à long terme, il faut, si possible, privilégier ceux qui n'entraînent pas de modification significative de la qualité de vie du patient et qui peuvent être pris une fois par jour. Sinon, il est très probable qu'un patient hypertendu asymptomatique ne prendra pas un médicament qui aggrave son bien-être. Lors de la prescription de l'un ou l'autre médicament antihypertenseur, il ne faut pas oublier le degré de sa disponibilité (principalement à un prix) pour ce patient.
Le traitement à long terme des patients hypertendus a trois objectifs principaux :
1) réduire la pression artérielle en dessous de 140/90 mm Hg. Art., et chez les patients de moins de 60 ans souffrant d'hypertension légère - jusqu'à 120 - 130/80 mm Hg. Art.;
2) prévenir l'apparition de lésions d'organes cibles (principalement le cœur et les reins) ou favoriser leur régression ;
3) réduire le risque accru de développer des complications cardiovasculaires et, si possible, augmenter l'espérance de vie du patient.
Pour atteindre ces trois objectifs, l'administration à long terme d'agents antihypertenseurs efficaces en monothérapie ou en association les uns avec les autres est nécessaire. Un traitement médicamenteux est instauré dans les cas où les recommandations au patient sur la modification de son mode de vie ne sont pas suffisamment efficaces (tableau 2). hypertension associée à une cardiopathie ischémique, au diabète sucré, à la dyslipidémie athérogène, il convient de choisir des médicaments efficaces pour le traitement des maladies concomitantes (nitrovasodilatateurs, hypoglycémiants, hypolipidémiants, acide acétylsalicylique, etc.). Il est important de prendre en compte à la fois les effets des antihypertenseurs sur l'évolution des comorbidités, et les effets associés à l'interaction des antihypertenseurs et des médicaments utilisés dans le traitement des comorbidités.
Actuellement, plusieurs groupes de médicaments sont utilisés pour traiter les patients souffrant d'hypertension. Les médicaments antihypertenseurs adaptés à la fois au traitement à long terme et au traitement combiné sont :
1) les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique ;
2) b - les adrénobloquants ;
3) inhibiteurs de l'ECA ;
4) antagonistes du calcium ;
5) un 1 - les adrénobloquants ;
6) un B - les adrénobloquants ;
7) Bloqueurs AT 1 - les récepteurs de l'angiotensine ;
8) agonistes centraux récepteurs a 2 -adrénergiques;
9) I 1 agonistes -récepteurs de l'imidazoline Les diurétiques de l'anse sont rarement utilisés pour traiter l'hypertension, principalement chez les patients présentant une fonction rénale altérée. Les diurétiques épargneurs de potassium, les vasodilatateurs directs et les sympatholytiques d'action centrale et périphérique (réserpine, guanéthidine) n'ont été utilisés ces dernières années qu'en association avec d'autres antihypertenseurs.
Une certaine place dans le traitement de l'hypertension est occupée par les médicaments les médicaments qui ne sont pas formellement classés comme antihypertenseurs (par exemple, les nitrates) ou qui ont un mécanisme d'action antihypertenseur complexe ou inconnu (par exemple, le sulfate de magnésium, le dibazole).
La pharmacologie clinique des principaux groupes d'antihypertenseurs et leur place dans le traitement des diverses formes et stades de l'hypertension, les auteurs se proposent d'examiner dans des articles ultérieurs sur la pharmacothérapie de l'hypertension.

Littérature:

1. Note de service d'une réunion OMS/JSH - 1993 GnidLignes directrices pour la prise en charge de l'hypertension légère. Clin Exp Hypertens 1993;15:1363-95.
2. Comité OMS d'experts de la lutte contre l'hypertension - Lutte contre l'hypertension. Série de rapports techniques de l'OMS #862. Genève 1996. (Traduction russe : La lutte contre l'hypertension artérielle. Rapport du Comité d'experts de l'OMS. - M. - 1997)
3. Le cinquième rapport du Comité national conjoint sur la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle. Béthesda, 1993.
4. Le sixième rapport du Comité national mixte sur la défection, l'évaluation,et le traitement de l'hypertension artérielle. Béthesda, 1997.
5. Kaplan NM. Hypertension clinique - 5e éd. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, et al. Relation entre la masse et la géométrie du ventricule gauche et la morbidité et la mortalité dans l'hypertension essentielle non compliquée. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Prédicteurs de la néphropathie hypertensive : résultats d'une étude de suivi de 6 ans dans l'hypertension essentielle. J Hypertension 1994;13:357-65.

Yu.A. Bounine
Académie médicale russe de formation postdoctorale, Moscou

Classification, principales causes de développement
et principes généraux de traitement des crises hypertensives
Malgré l'étude intensive de l'hypertension artérielle (AH) et l'existence d'un certain nombre de recommandations nationales et internationales pour son traitement, il est souvent difficile pour les praticiens de diverses spécialités de décider quand et comment commencer à traiter les patients présentant une augmentation significative de la pression artérielle. , car il n'y a pas de consensus sur la question de savoir quel type d'augmentation de la pression artérielle est une condition nécessitant des soins médicaux d'urgence. De plus, il n'existe toujours pas de médicaments antihypertenseurs efficaces pour l'administration parentérale et orale en Russie.
Dans la pratique clinique internationale, les situations associées à une hypertension artérielle sévère (TA à partir de 180/110 mm Hg et plus) sont réparties en trois groupes :
1) conditions d'urgence (urgences hypertensives);
2) conditions d'urgence (urgences hypertensives);
3) hypertension sévère stable, asymptomatique (peu symptomatique) non contrôlée.
Les conditions d'urgence et d'urgence, en règle générale, sont le résultat d'une crise hypertensive.
La plupart des urgences incluent :
hypertension rapidement progressive ou maligne;
maladies du système nerveux central :
encéphalopathie hypertensive;
AVC hémorragique;
hémorragie sous-arachnoïdienne;
infarctus cérébral athérothrombotique avec hypertension très élevée ;
maladies du système cardiovasculaire:
dissection aortique aiguë;
insuffisance ventriculaire gauche aiguë ;
infarctus aigu du myocarde ou angor instable;
maladie du rein:
glomérulonéphrite aiguë;
crises rénales avec collagénoses ;
hypertension artérielle sévère après transplantation rénale;
augmentation de la concentration des catécholamines :
crises hypertensives avec phéochromocytome ;
crises hypertensives (« rebond ») après un arrêt brutal des antihypertenseurs ;
l'utilisation de médicaments sympathomimétiques;
interactions alimentaires ou médicamenteuses avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase* ;
troubles neurologiques (dysfonctionnement autonome) dans le syndrome de Guillain-Barré ou après une lésion de la moelle épinière ;
prééclampsie/éclampsie ;
interventions chirurgicales :
hypertension artérielle sévère chez les patients nécessitant une intervention chirurgicale urgente ;
hypertension artérielle postopératoire;
saignement postopératoire dans la zone de la suture vasculaire;
état après un pontage coronarien ;
brûlures corporelles graves;
saignements de nez sévères.
Une augmentation soudaine, généralement significative, de la pression artérielle (souvent une pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 220-230 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 120-130 mm Hg) s'accompagne de lésions aiguës des organes cibles : - système vasculaire, cerveau, reins, yeux. Cette crise hypertensive compliquée est assez rare et nécessite une diminution rapide mais contrôlée de la pression artérielle à un niveau sûr (pas nécessairement à des valeurs normales), ce qui est généralement obtenu par l'administration de médicaments par voie intraveineuse. Les patients doivent être immédiatement hospitalisés dans des services d'urgence spécialisés dotés d'un personnel formé et d'équipements modernes pour l'administration intraveineuse dosée de médicaments et la surveillance dynamique, y compris invasive, de l'hémodynamique et de l'état des organes cibles. L'objectif principal du traitement de la plupart d'entre eux est de réduire la pression artérielle moyenne (APm) d'au plus 25 % en quelques minutes à une à deux heures, selon l'état du patient. Ensuite, vous pouvez continuer à réduire la pression artérielle à environ 160/100 mm Hg. Art. au cours des deux à six prochaines heures. Une baisse excessive de la pression artérielle doit être évitée, car cela peut provoquer une ischémie, voire un infarctus de l'organe cible.
Le terme "urgence" (urgence hypertensive) est utilisé pour l'hypertension sévère (selon certains auteurs, pas toujours une crise), qui n'entraîne pas de lésions rapides des organes cibles. Si ces patients reçoivent un diagnostic de crise hypertensive, il convient alors de l'attribuer à la forme "sans complication". D'un point de vue pratique, cela signifie que la baisse de la pression artérielle peut ne pas être réalisée aussi rapidement qu'en urgence (urgence hypertensive), mais en quelques heures ou un à deux jours et souvent avec l'utilisation de médicaments oraux. Probablement, parfois, à haut risque de complications, le traitement des urgences doit être débuté dans un hôpital (service des urgences) puis poursuivi en ambulatoire.
Shayne P.H. et Pitts S.R. proposent d'inclure dans le groupe des urgences les patients présentant une augmentation significative de la pression artérielle (pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 115-120 mm Hg) et un risque élevé de progression rapide des lésions des organes cibles, mais sans développement de lésions aiguës . Selon eux, ce groupe devrait avant tout inclure les patients ayant déjà des antécédents de maladie des organes cibles : accident vasculaire cérébral entrant ou accident vasculaire cérébral, syndrome coronarien aigu, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, altération de la fonction rénale, etc. Ces auteurs font également référence à l'urgence hypertensive en tant qu'hypertension artérielle chez les femmes enceintes qui ne s'accompagne pas de prééclampsie. Nous présentons l'opinion de Shayne P.H. et Pitts S.R. tout à fait spécifique et remarquable en termes d'utilisation pratique.
Ainsi, les deux premiers groupes d'affections (urgences hypertensives et urgences hypertensives) nécessitent une intervention rapide, tandis que dans l'hypertension artérielle sévère mais stable et asymptomatique, un examen programmé en temps opportun (selon certains auteurs, dans la semaine) et la sélection d'un traitement antihypertenseur efficace sont nécessaires. .
La crise hypertensive, considérée comme une affection caractérisée par une élévation soudaine, en règle générale, importante de la pression artérielle, qui s'accompagne de lésions des organes vitaux ou constitue une menace réelle de les endommager, est la principale situation clinique nécessitant un traitement antihypertenseur urgent. Cependant, le besoin de soins médicaux d'urgence chez les patients souffrant d'hypertension artérielle ne survient pas seulement pendant son évolution de crise, et le niveau de pression artérielle n'est pas considéré comme le principal critère de diagnostic des conditions d'urgence et urgentes. Les principales raisons du développement des crises hypertensives sont :
augmentation soudaine de la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension artérielle chronique;
arrêt soudain de certains médicaments antihypertenseurs ;
maladies parenchymateuses des reins (glomérulonéphrite aiguë, collagénoses);
hypertension artérielle rénovasculaire (athérosclérose des artères rénales, dysplasie fibromusculaire, etc.);
phéochromocytome, tumeur sécrétant de la rénine, hyperaldostéronisme primaire (rare) ;
l'utilisation d'antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine, etc.), de cocaïne, d'amphétamines, de sympathomimétiques, de cyclosporine, d'érythropoïétines ;
l'utilisation de produits contenant de la tyramine lors de l'utilisation d'inhibiteurs de la MAO ; prendre des glucocorticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens;
prééclampsie, éclampsie;
traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral ischémique, tumeur au cerveau.
Les crises hypertensives sont plus souvent enregistrées chez les patients âgés. Des crises hypertensives compliquées se développent chez moins de 1 à 2 % des patients. Environ 500 000 cas de ce type sont enregistrés chaque année aux États-Unis. Dans la plupart d'entre eux, la cause des crises hypertensives est un traitement inefficace de l'hypertension essentielle (hypertension). Cependant, selon certains rapports, plus de 20 % de ces patients souffrent d'hypertension artérielle symptomatique (secondaire). Parmi eux, prédominent les maladies parenchymateuses des reins, l'hypertension rénovasculaire (elle est le plus souvent (2/3 des cas) à base d'athérosclérose des artères rénales) et le phéochromocytome, et l'hyperaldostéronisme primitif (syndrome de Conn) est rare. La cause des crises hypertensives peut être l'arrêt rapide des médicaments antihypertenseurs (en particulier les b-bloquants et les agonistes a-adrénergiques centraux, comme la clonidine), l'utilisation de certains médicaments ou la consommation de médicaments.
Les plaintes, l'anamnèse, l'examen physique, étayés par un certain nombre d'études de laboratoire et instrumentales, déterminent les tactiques de prise en charge des patients atteints du syndrome d'hypertension aiguë (nécessité d'une hospitalisation, taux de diminution de la pression artérielle, choix et mode d'administration d'un médicament antihypertenseur, etc.). La clé du succès de leur traitement est de différencier les crises hypertensives compliquées et non compliquées, de découvrir et, si possible, d'éliminer la cause de la crise hypertensive et/ou de déterminer le traitement approprié pour la maladie sous-jacente qui a conduit à son développement.
L'examen physique doit viser directement à rechercher des signes de lésions des organes cibles. La pression artérielle doit être mesurée aux deux bras (une différence significative de pression artérielle peut indiquer, en particulier, la dissection d'un anévrisme de l'aorte) en position couchée et debout (si possible). L'examen du système cardiovasculaire se concentre principalement sur l'identification des symptômes de l'insuffisance cardiaque (essoufflement, respiration sifflante dans les poumons, rythme de galop, etc.). L'examen neurologique détermine la présence d'une altération de la conscience, de symptômes cérébraux ou focaux. L'ophtalmoscopie permet de détecter les modifications du fond d'œil (hémorragie, exsudat, gonflement de la papille du nerf optique, etc.).
L'enregistrement d'un ECG, une numération globulaire complète, une étude de la concentration de créatinine, d'urée dans le plasma sanguin et un test d'urine sont effectués chez tous les patients présentant une crise hypertensive. Dans le même temps, une radiographie pulmonaire, une échocardiographie, un scanner, une IRM sont effectués selon les indications. Dans la plupart des cas, ces études sont réalisées en même temps que le début du traitement antihypertenseur.

Médicaments antihypertenseurs essentiels
utilisé pour traiter les crises hypertensives
Un assez grand nombre de médicaments (parentéraux et oraux) (tableaux 1 et 2) sont utilisés pour traiter les crises hypertensives. Les principales exigences pour eux sont: un début d'action rapide et une manifestation rapide de l'effet maximal (la préférence est donnée aux médicaments à courte durée d'action), la possibilité de titrer la dose sur une large plage et une faible incidence d'effets secondaires graves . Si la cause de la crise hypertensive est inconnue, une thérapie empirique est effectuée et, dans certains cas, un traitement spécifique est utilisé (syndrome coronarien aigu, phéochromocytome, éclampsie, etc.). En l'absence d'agents hypertenseurs pour le traitement des crises hypertensives énumérées dans le tableau. 1, les formes intraveineuses d'autres médicaments peuvent être utilisées : antagonistes du calcium (vérapamil, diltiazem, etc.), b-bloquants (par exemple, propranolol : bolus intraveineux de 2,5 à 10 mg en 3 à 5 minutes ; perfusion intraveineuse de 3 mg/h) . Dans le même temps, la nomination de diurétiques dans les crises hypertensives ne doit pas être systématique, mais uniquement pour des indications particulières (par exemple, un œdème pulmonaire).
Le nitroprussiate de sodium, actif nitrovasodilatateur artériel et veineux, reste l'un des principaux médicaments du soulagement des crises hypertensives compliquées. Avec une perfusion intraveineuse, il commence à agir en quelques secondes et son effet disparaît dans les trois à cinq minutes après l'arrêt du médicament, ce qui vous permet de bien contrôler la diminution de la pression artérielle et de minimiser le risque d'hypotension.
L'utilisation de la nitroglycérine est préférable au nitroprussiate de sodium chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et de maladie coronarienne (angine de poitrine instable, pontage coronarien, infarctus du myocarde) en raison du fait qu'il est connu pour avoir, avec un antihypertenseur, également un antiangineux prononcé ( effet anti-ischémique). Chez les patients atteints de maladie coronarienne, il est nécessaire de surveiller attentivement la pression artérielle, car une diminution significative de celle-ci peut augmenter l'ischémie myocardique. Avec une perfusion continue prolongée (plus de 24 à 48 heures), une tolérance à la nitroglycérine peut se développer.
Le fénoldopam est un agoniste sélectif des récepteurs dopaminergiques postsynaptiques, dont l'utilisation n'altère pas la perfusion rénale, malgré une diminution de la pression artérielle systémique. Il peut être utilisé dans la plupart des crises hypertensives compliquées (le "rival" du nitroprussiate de sodium) et constitue une alternative aux antihypertenseurs traditionnels pour le traitement des insuffisants rénaux.
Selon de nombreux cardiologues, les médicaments qui sont, selon de nombreux cardiologues, une alternative au nitroprussiate de sodium dans le traitement des crises hypertensives compliquées (haute efficacité et pas de danger d'accumulation de métabolites toxiques) comprennent la nicardipine (un antagoniste calcique de la dihydropyridine), utilisée comme perfusion intraveineuse et le labétalol (un bloqueur des récepteurs b-adrénergiques et a-adrénergiques), administré à la fois en bolus intraveineux et en goutte-à-goutte intraveineux (tableau 1).
L'utilisation de labétalol entraîne un blocage combiné des récepteurs a- et b-adrénergiques, une diminution de la résistance vasculaire périphérique totale (OPVR), sans effet négatif sur le flux sanguin coronaire, cérébral et rénal. Par conséquent, il est efficace et sûr dans de nombreuses crises hypertensives compliquées, y compris les cas d'exacerbation de maladies coronariennes (angine de poitrine instable, infarctus du myocarde) et de pathologie du système nerveux central (encéphalopathie hypertensive, accident vasculaire cérébral aigu, etc.).
Semblable à l'utilisation sublinguale du captopril, l'énalaprilat intraveineux est utilisé avec succès depuis environ 20 ans pour traiter les crises hypertensives. Dans un certain nombre d'études, il a été noté que son efficacité (la sévérité de la réduction de la pression artérielle) est en corrélation avec la concentration d'angiotensine II et l'activité de la rénine dans le plasma sanguin. L'administration intraveineuse d'énalaprilate ne provoque pas d'effets indésirables graves. Cependant, son utilisation, comme les autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, est contre-indiquée chez la femme enceinte. Il ne doit pas être utilisé pendant la période aiguë de l'infarctus du myocarde.
Les propriétés pharmacologiques de l'esmolol en font un "β-bloquant idéal" à utiliser dans les situations d'urgence car il a une action rapide (dans les 60 à 120 secondes) et de courte durée (10 à 20 minutes). Esmolol est recommandé pour la réduction de l'hypertension artérielle chez les patients atteints d'ischémie myocardique aiguë, d'anévrisme aortique disséquant et d'hypertension artérielle survenant au cours d'une intervention chirurgicale, à la sortie de l'anesthésie et pendant la période postopératoire.
L'hydralazine est utilisée comme antihypertenseur depuis plus de 40 ans. La durée assez longue (jusqu'à 8 heures ou plus) et l'imprévisibilité de son action antihypertensive créent, selon certains auteurs, des difficultés importantes dans l'utilisation de ce médicament chez les patients présentant des crises hypertensives compliquées, y compris dans le traitement de l'éclampsie. L'utilisation d'hydralazine est contre-indiquée pour abaisser la pression artérielle chez les patients atteints de maladie coronarienne et de dissection aortique.
Des indications plutôt étroites dans le traitement de l'hypertension sévère sont définies pour l'utilisation de la phentolamine et du triméthaphan, et le diazoxide est en cours d'élimination, bien que notre expérience clinique limitée indique son efficacité et sa sécurité suffisantes.
Pour le traitement des crises hypertensives non compliquées, les antihypertenseurs oraux sont plus souvent utilisés (Tableau 2).
La nifédipine n'est pas incluse dans le tableau. 2, car l'utilisation de sa forme galénique conventionnelle (sans libération prolongée), notamment par voie sublinguale, pour le soulagement des crises hypertensives n'est pas recommandée par la plupart des cliniciens. Il existe suffisamment de preuves convaincantes de la possibilité de développer des complications graves lors de l'utilisation de la nifédipine, qui sont associées à une diminution rapide et significative de la pression artérielle, entraînant une détérioration du flux sanguin coronaire et cérébral. Ainsi, il ne doit pas être prescrit pour le traitement des crises hypertensives ni utilisé avec beaucoup de prudence par voie orale (5-10 mg). La nifédipine est clairement contre-indiquée chez les patients présentant une crise hypertensive et un syndrome coronarien aigu, un accident vasculaire cérébral, une classe fonctionnelle d'angor III-IV.

Caractéristiques du traitement de certains types
conditions d'urgence pour artériel
hypertension (crises hypertensives compliquées)
De brèves recommandations pour la pharmacothérapie de certaines conditions d'urgence dans l'hypertension artérielle sont présentées dans le tableau. 3 et sur la figure.

Ischémie ou infarctus du myocarde
Le but du traitement de ces patients étant d'arrêter ou de réduire l'ischémie myocardique, la préférence est donnée au/à l'introduction de la nitroglycérine qui, associée à une diminution de la pression artérielle (diminution des résistances vasculaires périphériques), provoque la dilatation des grosses artères coronaires , diminue le retour veineux vers le cœur (diminution de la précharge) et la pression télédiastolique VG. Tout cela contribue à l'amélioration de la perfusion myocardique. Chez les patients présentant une exacerbation de la maladie coronarienne et une hypertension artérielle élevée, en l'absence de contre-indications, il est possible d'utiliser du labétalol, des b-bloquants (esmolol, etc.), ainsi que des antagonistes calciques non dihydropyridines (vérapamil, diltiazem). Le nitroprussiate de sodium ou le fénoldopam sont recommandés uniquement pour les réfractaires à la nitroglycérine, au labétalol et aux b-bloquants. Il est déconseillé d'utiliser des médicaments provoquant une tachycardie réflexe (diazoxide, hydralazine, antagonistes calciques de la dihydropyridine), ce qui peut entraîner une expansion de la zone d'ischémie myocardique.

Œdème pulmonaire
La réduction de l'hypertension artérielle chez les patients présentant une dysfonction systolique aiguë du VG, qui a provoqué un œdème pulmonaire, doit être réalisée avec des vasodilatateurs qui réduisent à la fois la précharge et la postcharge (nitroprussiate de sodium), en association avec des diurétiques de l'anse. La nitroglycérine intraveineuse, l'énalaprilat (contre-indiqué dans l'infarctus du myocarde) et le fénoldopam peuvent également être efficaces.
Les médicaments qui augmentent la fonction myocardique (diazoxide, hydralazine) ou aggravent sa fonction contractile (labétalol, b-bloquants, antagonistes calciques) ne doivent pas être utilisés dans l'insuffisance cardiaque systolique aiguë.

Dissection de l'aorte
Il s'agit de la maladie aiguë la plus dangereuse de l'aorte, qui constitue une menace importante pour la vie du patient. Aux États-Unis, environ 2 000 dissections aortiques sont enregistrées chaque année, dont le taux de mortalité est de 3 à 4 % de tous les cas de mort subite due à des maladies cardiovasculaires. Le facteur de risque le plus fréquent de dissection aortique est l'hypertension. L'aorte ascendante et descendante peut être affectée.
Un traitement antihypertenseur intraveineux doit être instauré immédiatement chez tous les patients suspects de dissection aortique (bien sûr, sauf chez les patients souffrant d'hypotension). Dans le même temps, le syndrome douloureux est arrêté par l'administration intraveineuse de morphine. En règle générale, il est recommandé de réduire la pression artérielle plus rapidement que dans les autres crises hypertensives compliquées. Réduction de la PAS à 100-120 mm Hg. Art. (ou APmoyen jusqu'à 60-75 mm Hg. Art.) est atteint en quelques minutes, à condition qu'il n'y ait aucun symptôme d'hypoperfusion d'organe. L'objectif de la pharmacothérapie est de réduire la tension artérielle, la contractilité myocardique (dp/dt), la fréquence cardiaque et finalement la tension de la paroi aortique. Ainsi, le traitement standard comprend une association d'un vasodilatateur (nitroprussiate de sodium) et d'un b-bloquant (esmolol, propranolol, métoprolol, etc.).
Le fénoldopam peut être utilisé à la place du nitroprussiate de sodium. Lorsqu'il existe des contre-indications à l'utilisation de b-bloquants, il est conseillé de prescrire l'administration intraveineuse de vérapamil ou de diltiazem, qui réduisent la pression artérielle et la contractilité myocardique. L'administration intraveineuse du labétalol, antagoniste des récepteurs α et β-adrénergiques, est une alternative à l'association d'un vasodilatateur et d'un β-bloquant. L'utilisation du gangliobloquant triméthaphan, qui provoque une diminution à la fois de la pression artérielle et de la dp/dt, est également probablement possible sans b-bloquants. Dans le même temps, la monothérapie avec des médicaments pouvant augmenter la tachycardie, le débit cardiaque et la tension de la paroi aortique (hydralazine, diazoxide, antagonistes calciques de la dihydropyridine) ne doit pas être effectuée dans ces cas.
En cas de dissection de l'aorte ascendante, un traitement chirurgical d'urgence (remplacement aortique et parfois remplacement valvulaire aortique) est indiqué, et chez les patients présentant des lésions de l'aorte descendante, un traitement médical à long terme est possible.

Encéphalopathie hypertensive
La stabilité du débit sanguin cérébral est maintenue par le mécanisme d'autorégulation lors des variations de pression artérielle chez les individus sains allant de 60 à 120 mm Hg. Art., et chez les patients souffrant d'hypertension chronique - de 110 à 160 mm Hg. Art. . Si la pression artérielle systémique dépasse la limite supérieure d'autorégulation, une augmentation significative du débit sanguin cérébral et le développement d'un œdème cérébral, qui est la principale cause d'encéphalopathie hypertensive, sont possibles.
Les principaux symptômes de l'encéphalopathie hypertensive sont les maux de tête, les nausées, les vomissements, la vision floue, la léthargie. Il peut y avoir une violation de la conscience, des convulsions et, en l'absence de traitement adéquat, le développement d'hémorragies cérébrales, le coma et la mort. Lors de l'examen, en outre, un œdème papillaire du nerf optique est détecté, associé ou non à d'autres manifestations de la rétinopathie. Pour confirmer le diagnostic d'encéphalopathie hypertensive, il est nécessaire d'exclure un certain nombre de maladies présentant des symptômes similaires (accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, tumeur cérébrale, etc.). À cette fin, il est démontré que la plupart des patients effectuent un ordinateur ou une imagerie par résonance magnétique.
En cas d'encéphalopathie hypertensive, il est nécessaire de réduire la pression artérielle assez rapidement (environ en moins d'une heure) (TAmoy moyenne de 25 % ou TAD à 100-110 mm Hg) par administration intraveineuse de labétalol, de nitroprussiate de sodium, de nicardipine ou de fénoldopam.
L'utilisation de médicaments antihypertenseurs à effet sédatif (clonidine, méthyldopa, réserpine) est contre-indiquée. Après une diminution de la pression artérielle, les symptômes de l'encéphalopathie hypertensive disparaissent en quelques heures.

AVC ischémiques, hémorragiques
et hémorragie sous-arachnoïdienne
Les recommandations actuelles suggèrent que le traitement antihypertenseur soit suspendu pendant au moins 10 jours après le début d'un AVC ischémique. L'exception concerne les patients chez qui un accident vasculaire cérébral est associé à une insuffisance cardiaque aiguë, un syndrome coronarien aigu, une dissection aortique ou lorsque leur tension artérielle dépasse 220/120 mm Hg. Art. .
Ces recommandations sont justifiées par le fait que chez la plupart des personnes ayant subi un AVC ischémique, l'hypertension artérielle, qui est probablement une réaction protectrice dans ces cas, diminue d'elle-même en quelques jours, et une diminution de la pression artérielle dans les premières heures et jours de la maladie peut entraîner une détérioration du débit sanguin dans la zone péri-infarctus et une expansion du foyer de lésions cérébrales.
Si la pression artérielle doit être abaissée (PAM inférieure à 25 % en quelques heures), la recommandation actuelle est d'utiliser le labétalol en premier, plutôt que le nitroprussiate de sodium, qui, comme d'autres vasodilatateurs (par exemple, la nitroglycérine), devrait être un traitement de deuxième intention. médicament en raison du risque d'augmentation de la pression intracrânienne lors de son utilisation (Kaplan N.M., 2003).
Comme pour l'AVC ischémique, chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), il n'est pas recommandé de réduire la pression artérielle, sauf dans des cas particuliers où elle est excessivement élevée (plus de 220/120 mm Hg. Art.). Comme un certain nombre d'études l'ont montré, le traitement antihypertenseur n'améliore pas l'évolution de la maladie : une diminution de la pression artérielle dans l'HSA, réduisant le risque d'hémorragies récurrentes, augmente significativement le nombre de cas d'infarctus cérébral.
Si une décision est prise quant à la nécessité de contrôler la pression artérielle chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne, il faut être conscient de la possibilité d'augmenter la pression intracrânienne lors de l'utilisation de nitroprussiate de sodium ou de nitroglycérine (bien que cela soit assez rare en clinique), le labétalol est donc préféré . Il est conseillé de prescrire de la nimodipine qui permet de réduire les cas de vasospasme cérébral (caractéristique de cette maladie) et donc de diminuer le risque d'ischémie cérébrale.
Malgré le fait que la tactique optimale pour contrôler l'hypertension artérielle chez les patients ayant subi un AVC hémorragique n'est toujours pas claire, il est conseillé à la plupart d'entre eux de réduire progressivement et soigneusement la pression artérielle si elle est supérieure à 180/105 mm Hg. Art. (i.v. labétalol, nitroprussiate de sodium, etc., voir tableau 3). L'objectif du traitement est de maintenir la PAS entre 140 et 160 mmHg. Art., surveiller attentivement l'état du patient afin de prévenir la croissance de symptômes neurologiques associés à une diminution de la pression artérielle et à une hypoperfusion cérébrale.
Dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, hémorragiques et les hémorragies sous-arachnoïdiennes, comme dans l'encéphalopathie hypertensive, l'utilisation de médicaments antihypertenseurs ayant un effet dépresseur sur le système nerveux central (clonidine, méthyldopa, réserpine) est contre-indiquée.
Prééclampsie et éclampsie
Les femmes enceintes atteintes de prééclampsie et d'éclampsie doivent être hospitalisées et alitées. En cas de prééclampsie résistante au traitement ou de développement d'éclampsie, un accouchement immédiat est indiqué. Pour une diminution rapide mais contrôlée de la pression artérielle dans ces situations cliniques, des médicaments parentéraux sûrs et efficaces sont recommandés : hydralazine, labétalol, nicardipine. Malgré le fait que l'hydralazine est traditionnellement largement utilisée dans le traitement de la prééclampsie et de l'éclampsie, certains experts préfèrent le labétalol et la nicardipine en raison du nombre réduit d'effets indésirables et de leur grande efficacité. Ainsi, plusieurs études ont montré que l'administration intraveineuse de labétalol à la dose de 1 mg/kg à des femmes hypertendues au cours du dernier trimestre de la grossesse n'affectait pas le débit sanguin utéroplacentaire et le rythme cardiaque fœtal, malgré une diminution significative de la tension artérielle et fréquence cardiaque chez la mère.
Dans le même temps, il existe des preuves que le nitroprussiate de sodium peut présenter un certain danger pour le fœtus, il devrait donc être un médicament de réserve et utilisé pendant la grossesse uniquement en dernier recours. Non recommandé pour le traitement de la prééclampsie et de l'éclampsie trimétafan - en raison d'un risque accru de développer un iléus méconial - et des diurétiques, car dans la prééclampsie, il y a presque toujours une diminution du flux sanguin utéroplacentaire. Pour la prévention des convulsions, le sulfate de magnésium est utilisé : 4 à 6 g par voie intraveineuse pendant 15 à 20 minutes, puis en perfusion intraveineuse prolongée à un débit de 1 à 2 g/h.

Hypertension postopératoire
L'hypertension artérielle assez souvent, dans 25 à 75% des cas, se développe après la chirurgie. Il augmente le nombre de complications dans la période postopératoire (saignement de la zone des sutures vasculaires, ischémie myocardique, insuffisance cardiaque aiguë, etc.) et a également un impact négatif sur le pronostic. L'HTA postopératoire sévère est plus souvent enregistrée chez les patients dont la tension artérielle était mal contrôlée avant l'intervention. De toute évidence, de nombreux patients en période postopératoire ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale pendant un certain temps et doivent donc utiliser l'administration parentérale de médicaments antihypertenseurs.
Avant la chirurgie non cardiaque chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, il est nécessaire d'obtenir une diminution stable de la pression artérielle. La plupart des antihypertenseurs oraux peuvent être administrés le matin de l'intervention, à l'exception des diurétiques en raison du risque d'hypovolémie. Les médicaments qui ne peuvent pas être interrompus (p. ex., b-bloquants) doivent être administrés par voie parentérale. Dans les jours qui suivent l'intervention, le traitement antihypertenseur, choisi avant l'intervention, est poursuivi.
Après un pontage coronarien, la tension artérielle augmente dans plus de 33 % des cas. L'hypertension artérielle, dans la pathogenèse de laquelle la dénervation cardiaque et la thérapie immunosuppressive jouent le rôle principal, est un compagnon fréquent de la transplantation cardiaque.
Les principaux médicaments pour abaisser la pression artérielle chez les patients subissant une chirurgie cardiaque sont le nitroprussiate de sodium, la nitroglycérine, le labétalol, les b-bloquants et les antagonistes du calcium. Il existe des preuves de l'utilisation efficace du fénoldopam à cette fin, y compris après un pontage coronarien. Après une chirurgie cardiaque, il est déconseillé de prescrire de l'hydralazine et du diazoxide qui, en provoquant une tachycardie, augmentent la charge sur le myocarde.

Crises hypertensives dues à
une augmentation de l'activité sympathique
système nerveux
Le phéochromocytome dans 85 à 90 % des cas est une tumeur bénigne de la médullosurrénale qui produit des catécholamines. Environ 70% des cas d'hypertension artérielle dans le phéochromocytome sont de nature crise. Les crises hypertensives se caractérisent par des palpitations, des maux de tête, des sueurs, une pâleur de la peau, une polyurie. Dans le sang, la leucocytose, l'éosinophilie, l'hyperglycémie sont souvent déterminées.
Pour arrêter une crise hypertensive avec phéochromocytome, 5 à 10 mg de phentolamine sont administrés par voie intraveineuse (l'utilisation de b-bloquants sans a-bloquants est contre-indiquée). Les médicaments de réserve peuvent être le nitroprussiate de sodium et le labétalol. Dans le même temps, selon certains rapports, l'utilisation du labétalol à cette fin n'est pas pratique en raison d'une efficacité insuffisante ou même d'une augmentation de la pression artérielle.
L'arrêt brutal de certains médicaments antihypertenseurs qui affectent l'activité du système nerveux sympathique (clonidine, b-bloquants) peut également entraîner une augmentation significative de la pression artérielle (hypertension "de rebond") et l'apparition d'un certain nombre d'autres symptômes, tels que la tachycardie. , troubles du rythme cardiaque, etc.. Le traitement de l'hypertension rebond consiste à poursuivre le traitement antihypertenseur interrompu après une baisse rapide de la pression artérielle avec de la phentolamine, du nitroprussiate de sodium ou du labétalol. Il faut se rappeler que l'utilisation de b-bloquants chez les patients prenant de la clonidine affecte négativement l'évolution de l'hypertension "de rebond".
Certaines autres situations cliniques entraînent également une augmentation significative de l'activité adrénergique et l'apparition d'une hypertension artérielle sévère :
1) l'utilisation de drogues à activité sympathomimétique (cocaïne, amphétamines, phencyclidine, phénylpropanolamine, etc.);
2) l'interaction des inhibiteurs de la monoamine oxydase avec les aliments contenant de la tyramine (nous en avons parlé précédemment) ;
3) syndrome de Guillain-Barré (maladie inflammatoire du système nerveux) ;
4) dommages à la moelle épinière.
Dans le traitement de ces hypertensions artérielles (comme chez les patients atteints de phéochromocytome), la monothérapie par b-bloquants doit être évitée, car l'inhibition de la vasodilatation associée à la stimulation des récepteurs b-adrénergiques entraîne l'élimination du contrepoids de la vasoconstriction a-adrénergique et d'une augmentation supplémentaire de la tension artérielle. L'hypertension artérielle est réduite par l'administration intraveineuse de phentolamine, de nitroprussiate de sodium, de fénoldopam et de labétalol. Cependant, les données sur l'efficacité de ce dernier chez ces patients sont contradictoires et demandent à être précisées.

insuffisance rénale
Pour le traitement antihypertenseur chez les patients insuffisants rénaux, on utilise des médicaments qui n'affectent pas le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire: antagonistes du calcium, fénoldopam, labétalol, nitroprussiate de sodium, a-bloquants. Les diurétiques (principalement des diurétiques de l'anse et souvent à des doses assez élevées) ne sont utilisés qu'en présence d'hypervolémie. Les diurétiques thiazidiques à un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min sont inefficaces. Étant donné que les β-bloquants peuvent réduire le débit sanguin rénal, ils doivent être évités chez les patients insuffisants rénaux. Les patients atteints de cette pathologie, aggravée par une hyperémie, sont contre-indiqués aux diurétiques épargneurs de potassium. Il est nécessaire d'ajuster la dose de médicaments antihypertenseurs excrétés par les reins.
Un certain nombre d'études cliniques contrôlées ont montré que, par rapport au nitroprussiate de sodium, la perfusion de fénoldopam améliore la diurèse, la natriurèse et la clairance de la créatinine. Avec l'introduction du nitroprussiate de sodium chez les patients insuffisants rénaux, le risque d'intoxication au cyanure et au thiocyanate augmente (il est nécessaire de réduire le débit initial d'administration du médicament et de contrôler leur taux dans le plasma sanguin). Dans le cadre de ce qui précède, il est probablement nécessaire de privilégier le fénoldopam, plutôt que le nitroprussiate de sodium, lorsqu'un traitement d'urgence de l'hypertension dans le contexte d'une insuffisance rénale est nécessaire. Certains patients peuvent nécessiter une hémodialyse d'urgence pour contrôler la tension artérielle. La néphrectomie bilatérale suivie d'une hémodialyse permanente ou d'une transplantation rénale est également utilisée comme option de traitement de l'hypertension réfractaire aux médicaments.

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PARTIE II. PHARMACOTHERAPIE ET QUESTIONS PARTICULIERES DE PHARMACOLOGIE. Chapitre 10. HYPERTENSION ARTÉRIELLE

10.1. SYNDROME D'HYPERTENSION

Hypertension artérielle (AH)- un syndrome qui consiste en une augmentation du niveau de la pression artérielle (pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mm Hg).

Le syndrome d'hypertension peut accompagner un certain nombre de maladies, mais le plus souvent, une seule cause étiologique d'augmentation de la pression artérielle ne peut être identifiée - c'est ce que l'on appelle essentiel(primaire ou idiopathique) AG. D'autres noms pour cette maladie sont également courants - hypertension, hypertension artérielle. Les causes de l'hypertension essentielle ne sont pas encore bien comprises, bien que parmi tous les patients ayant une pression artérielle élevée, l'hypertension essentielle survienne dans 90 à 94 % des cas.

Si les raisons de l'augmentation de la pression artérielle sont connues, il est d'usage de parler de hypertension secondaire ou symptomatique.

Épidémiologie de l'hypertension. L'AH est le facteur de risque le plus important pour les maladies cardiovasculaires majeures et est l'une des conditions pathologiques les plus courantes du système cardiovasculaire. Une augmentation de la tension artérielle est constatée chez environ 25 % de la population adulte totale des pays industrialisés. Une pression artérielle élevée a été diagnostiquée chez 40% de la population adulte de la Fédération de Russie. Aux États-Unis seulement, l'hypertension entraîne 100 millions de visites médicales chaque année, et une moyenne de 31,7 milliards de dollars est dépensée chaque année pour le traitement des patients souffrant d'hypertension. La sensibilisation des patients AH à la présence de la maladie dans la Fédération de Russie est de 77,9 %. Les antihypertenseurs sont pris par 59,4% des patients hypertendus, le traitement est efficace chez 21,5%.

Étiologie et pathogenèse de l'hypertension secondaire. La cause de l'hypertension secondaire ne peut être qu'une maladie quelconque (tableau 10-1). Le plus souvent, la pression artérielle augmente dans les maladies rénales qui se produisent avec la rétention d'eau et les ions sodium dans le corps. Certaines tumeurs peuvent produire de grandes quantités d'hormones (aldostérone, thyroxine, hormone adrénocorticotrope) ou de substances biologiquement actives (rénine), qui ont un effet vasopresseur prononcé (augmentation

AD). Ce groupe de maladies comprend le phéochromocytome 1 - une tumeur des glandes surrénales qui produit des catécholamines. La pression artérielle dans cette maladie atteint parfois des chiffres très élevés. Chez les femmes enceintes, la cause de l'augmentation de la pression est considérée comme une augmentation du volume de liquide circulant et une altération de la fonction rénale (néphropathie de grossesse, éclampsie). L'hypertension secondaire est souvent due à l'utilisation de médicaments - principalement des glucocorticoïdes et des contraceptifs oraux.

Tableau 10-1. Types et causes d'hypertension

1 L'utilisation de BAB dans le phéochromocytome provoque une augmentation paradoxale de la pression artérielle due au blocage des récepteurs β-adrénergiques périphériques qui dilatent les vaisseaux sanguins.

Étiologie et pathogenèse de l'hypertension essentielle. Les causes de cette forme d'AH sont actuellement mal comprises. On pense qu'un certain nombre de facteurs contribuent au développement de la maladie, parmi lesquels le plus important est la consommation excessive de sel, le stress 1 , une diminution du nombre de néphrons fonctionnellement actifs 2 , des défauts génétiques et l'obésité. Ainsi, l'hypertension essentielle peut être attribuée à des maladies polyétiologiques.

Le niveau de pression artérielle chez l'homme dépend du débit cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique. Chez les patients hypertendus, une augmentation du débit cardiaque peut être due à deux raisons principales :

Une augmentation du volume de liquide causée par un excès d'ions sodium (augmentation de l'apport en sodium, altération de l'excrétion rénale, augmentation de la synthèse d'aldostérone);

Une augmentation de la contractilité du muscle cardiaque sous l'influence des catécholamines et une innervation sympathique excessive (stress).

D'autre part, les catécholamines, l'angiotensine II et les ions sodium provoquent une vasoconstriction périphérique et une hypertrophie irréversible de la couche musculaire de la paroi vasculaire, ce qui entraîne une augmentation de la résistance vasculaire périphérique et un dysfonctionnement endothélial.

La pathogenèse de l'AH implique principalement les systèmes presseurs du corps - les systèmes sympatho-surrénalien et rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) - Fig. 10-1. Dans le même temps, les systèmes dépresseurs centraux (SNC) et périphériques (système kallikréine-kinine) 3 neutralisent une augmentation à long terme des niveaux de pression artérielle. Cependant, l'activité élevée existante à long terme des facteurs presseurs entraîne des modifications irréversibles de la structure des reins et de la paroi vasculaire et la «fixation» d'un niveau accru de pression artérielle.

Le RAAS a une importance particulière dans la régulation de la pression artérielle, il détermine le BCC, la pression artérielle et les fonctions du système cardiovasculaire. Le RAAS est activé en réponse à une diminution du BCC, à une diminution de la pression artérielle et à une augmentation de l'activité du système nerveux sympathique.

1 Le stress est un état pathologique caractérisé par une activation excessive du système sympatho-surrénalien et une production accrue de catécholamines sous l'influence de stimuli externes ou internes.

2 Le néphron est l'unité structurelle et fonctionnelle des reins.

3 Le système kallcréine-kinine synthétise les kinines (bradykinine) - des composés actifs qui ont un effet antihypertenseur. La synthèse de ces composés se produit dans les reins.

Riz. 10-1. Système rénine-angiotensine-aldostérone

Le RAAS est impliqué dans la régulation de la pression artérielle et du volume de liquide, puisque la rénine catalyse la conversion de l'angiotensinogène en angiotensine I, qui est transformée en angiotensine II à l'aide de l'ACE 1. L'angiotensine II, agissant par l'intermédiaire de quatre types de récepteurs - AT 1 , AT 2 , AT 3 , AT 4 , remplit la fonction de lien actif central du RAAS. Les deux premiers sont les mieux étudiés - les récepteurs de l'angiotensine II des 1er (AT 1) et 2ème (AT 2) types. Dans le corps humain, il y a significativement plus de récepteurs AT 1 que d'AT 2, donc les effets de la stimulation de l'angiotensine II sont principalement dus à la stimulation des récepteurs AT 1 : vasoconstriction artérielle et surtout augmentation de la pression hydraulique dans les glomérules rénaux (vasoconstriction des afférentes et, plus encore, les artérioles de sortie), contraction des cellules mésangiales et diminution du débit sanguin rénal, augmentation de la réabsorption de sodium dans les tubules rénaux proximaux, sécrétion d'aldostérone

1 ACE - enzyme de conversion de l'angiotensine.

cortex surrénalien, sécrétion de vasopressine, d'endothéline-1, libération de rénine, augmentation de la libération de norépinéphrine par les terminaisons nerveuses sympathiques, activation du système sympatho-surrénalien (central au niveau présynaptique et périphérique dans les glandes surrénales), stimulation des processus de remodelage vasculaire et myocardique ( prolifération et migration des cellules musculaires lisses vasculaires, hyperplasie intima, hypertrophie cardiomyocytaire et fibrose myocardique).

Les effets cardiovasculaires de l'angiotensine II médiés par les récepteurs AT 2 sont opposés à ceux provoqués par l'excitation des récepteurs AT 1 et sont moins prononcés. Les récepteurs AT 2 sont abondants dans les tissus fœtaux ; dans les tissus adultes, ils se trouvent dans le myocarde, la médullosurrénale, les reins, les organes reproducteurs et le cerveau ; l'apoptose cellulaire est régulée par eux. La stimulation des récepteurs AT 2 s'accompagne d'une vasodilatation, d'une inhibition de la croissance cellulaire, d'une suppression de la prolifération cellulaire (cellules endothéliales et musculaires lisses de la paroi vasculaire, fibroblastes) et d'une inhibition de l'hypertrophie des cardiomyocytes. De plus, la production d'oxyde nitrique (NO) est augmentée. Il existe également la prorénine, un précurseur de la rénine, qui était auparavant considérée comme une molécule inactive. Cependant, des données récentes suggèrent que la prorénine pourrait avoir une activité de formation d'angiotensine I. La rénine et la prorénine ont également des effets directs par interaction avec des récepteurs (pro)rénine nouvellement découverts.

Une pression artérielle élevée chez les patients hypertendus est dangereuse en raison d'un certain nombre de complications. Ces patients ont un risque accru d'athérosclérose et de développer une maladie coronarienne (voir chapitre 11) ou une maladie cérébrovasculaire [accident vasculaire cérébral aigu (ACV)]. Une pression artérielle élevée provoque des dommages, la mort des néphrons et le développement d'une insuffisance rénale; dommages aux vaisseaux de la rétine et maladies des artères des membres inférieurs. Une augmentation de la postcharge provoque une hypertrophie du myocarde dont la progression conduit au développement d'une insuffisance cardiaque (voir chapitre 14). Les organes dans lesquels les changements pathologiques se développent le plus souvent sont appelés organes cibles(Tableau 10-2).

Facteurs de risque de l'hypertension. Le niveau de pression artérielle est considéré comme le plus important, mais loin d'être le seul facteur qui détermine la gravité de l'hypertension, son pronostic et les tactiques de traitement. L'évaluation du risque cardiovasculaire total est d'une grande importance, dont le degré dépend de l'ampleur de la pression artérielle, ainsi que de la présence ou de l'absence de facteurs de risque concomitants, de lésions des organes cibles et de conditions cliniques concomitantes.

Tableau 10-2. Facteurs dont la présence affecte négativement le pronostic chez les patients souffrant d'hypertension

Classement AG. La gravité de l'évolution de la maladie est évaluée par la valeur de la pression artérielle. Le risque de complications et l'espérance de vie des patients dépendent principalement de cet indicateur (tableau 10-3). De plus, la présence de lésions aux organes cibles et d'un certain nombre de conditions concomitantes, ainsi que le tabagisme et l'âge avancé, affectent négativement le pronostic de l'hypertension (voir le tableau 10-2).

Complexe de symptômes de l'AG. Habituellement, la maladie est asymptomatique, ce qui rend son diagnostic rapide difficile. Les patients hypertendus se plaignent le plus souvent de maux de tête, vertiges, vision floue, malaise général, troubles sensoriels et moteurs, palpitations, essoufflement, bouche sèche, sensation de "bouffées de chaleur", chaleur, extrémités froides sont également possibles. Dans le même temps, les symptômes d'autres maladies (CHD, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale) qui compliquent l'évolution de l'hypertension sont souvent détectés.

La maladie peut survenir avec des augmentations soudaines de la pression artérielle (GK) de durée variable (de quelques heures à plusieurs jours). GC 1, en règle générale, se développe chez les patients qui ne reçoivent pas de traitement adéquat, ou avec un arrêt brutal des médicaments antihypertenseurs, ainsi que du stress, des changements météorologiques soudains ou en raison d'un apport excessif en sel et en liquide.

GC - crise hypertensive (voir chapitre 10.12).

Tableau 10-3. Classification du degré d'augmentation de la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension, proposée par l'OMS et la Société internationale d'hypertension artérielle en 1999.

L'évolution et la gravité de la maladie. L'hypertension secondaire se développe généralement à un jeune âge et se caractérise par une progression rapide et des crises fréquentes. L'hypertension essentielle, au contraire, se caractérise par une progression lente, la maladie peut être asymptomatique pendant de nombreuses années (une augmentation de la pression artérielle chez ces patients est constatée pour la première fois après 30 à 40 ans). Progressivement, avec la progression de la maladie, des lésions des organes cibles apparaissent et d'autres maladies du système cardiovasculaire se développent. L'apparition de complications indique une évolution sévère de la maladie et un risque accru de développer

MI et ONMK.

La forme la plus défavorable sur le plan pronostique de l'évolution de l'hypertension, qui entraîne un grand nombre de complications, d'invalidité, de perte de capacité de travail et de décès, est un cours de crise.

Diagnostic et méthodes d'examen. Le diagnostic d'hypertension est posé sur la base de la présence d'une pression artérielle élevée chez le patient (l'augmentation de la pression artérielle doit être enregistrée au moins deux fois lors de deux visites consécutives en position assise du patient). L'utilisation de café et de thé fort est exclue 1 heure avant l'étude ; recommande de ne pas fumer pendant 30 minutes avant de mesurer la tension artérielle ; annuler la réception de sympathomiméti-

kov, y compris les gouttes nasales et oculaires; La PA est mesurée au repos après 5 minutes de repos ; si la procédure de mesure de la pression artérielle est précédée d'un stress physique ou émotionnel important, la période de repos doit être prolongée à 15-30 minutes.

L'examen des patients a deux objectifs principaux.

Exclusion du caractère secondaire de l'HTA :

Test sanguin biochimique (une augmentation de la concentration d'urée et de créatinine est caractéristique du CRF);

Examen échographique (échographie) des organes abdominaux, ainsi que tomodensitométrie et scintigraphie (permet d'identifier certaines maladies des reins et des glandes surrénales qui provoquent une hypertension);

Échographie Doppler des artères rénales: vous permet de détecter la sténose (rétrécissement) de l'artère rénale (avec la sténose, le flux sanguin vers les reins est réduit, ce qui, à son tour, provoque l'activation du RAAS) et les méthodes de recherche de contraste (angiographie) ;

Etude de la concentration des hormones thyroïdiennes, du cortisol (une hormone du cortex surrénalien), des métabolites des catécholamines dans les urines (augmente avec le phéochromocytome) ;

radiographie du crâne (zone de la selle turque) pour exclure une tumeur hypophysaire 1 ;

Mesure de la pression artérielle dans les membres inférieurs et échographie de l'aorte abdominale pour exclure une coarctation (rétrécissement congénital) de l'aorte.

Détermination de l'état des organes cibles :

Échocardiographie (EchoCG) (hypertrophie myocardique) et dopplerographie des gros vaisseaux (athérosclérose);

ECG (hypertrophie myocardique, signes d'ischémie et / ou modifications cicatricielles du myocarde);

Test d'urine pour la présence de protéines;

Examen du fond d'œil ;

La concentration de glucose dans le sang (hors diabète) ;

Examen neurologique (détection d'encéphalopathie hypertensive), y compris imagerie par résonance magnétique du cerveau, échographie Doppler des principales artères.

1 L'hypophyse est une glande endocrine directement reliée au cerveau, les hormones sécrétées par cette glande régulent les fonctions des autres glandes endocrines.

La surveillance quotidienne de la pression artérielle fournit des informations importantes sur l'état du système cardiovasculaire. Grâce à cette méthode, il est possible de déterminer la variabilité quotidienne de la pression artérielle, de l'hypotension artérielle nocturne et de l'hypertension, de retracer le lien avec le fond émotionnel du sujet. Tous ces facteurs sont importants lors du choix des médicaments antihypertenseurs et lors de l'évaluation de leur efficacité. Il convient également de noter que certains patients présentent une hypertension blouse blanche avec un faible risque de maladie cardiovasculaire, qui peut également être détectée à l'aide de cette méthode.

Approches cliniques et pharmacologiques du traitement de l'hypertension artérielle

Le traitement de l'hypertension secondaire consiste principalement à corriger la maladie sous-jacente, les médicaments à action antihypertensive remplissant la fonction de traitement symptomatique.

Selon les directives nationales modernes, les recommandations de la Société européenne d'hypertension artérielle et de la Société européenne de cardiologie, les tactiques de traitement de l'hypertension essentielle dépendent du niveau de pression artérielle et du risque de complications cardiovasculaires. L'objectif principal du traitement est de minimiser le risque de développer des complications cardiovasculaires et d'en mourir. Les principaux objectifs du traitement sont la normalisation de la tension artérielle, la prévention des complications en l'absence ou au niveau minimum d'ALR, la correction de tous les facteurs de risque modifiables (tabagisme, dyslipidémie, hyperglycémie, obésité), la prévention et le ralentissement de la vitesse de progression et/ou réduction des dommages aux organes cibles, ainsi que des maladies associées au traitement et concomitantes (CHD, DM).

Lors du traitement de patients souffrant d'hypertension, il est nécessaire de maintenir la pression artérielle en dessous de 140/90 mm Hg. Art., qui s'appelle niveau visé. Avec une bonne tolérance du traitement prescrit, il est conseillé d'abaisser la tension artérielle à des valeurs inférieures. Chez les patients à risque élevé et très élevé de complications cardiovasculaires, il est nécessaire de réduire la pression artérielle à 140/90 mm Hg. Art. et moins de 4 semaines. Ensuite, sous réserve d'une bonne tolérance, une diminution de la tension artérielle à 130/80 mm Hg est recommandée. Art. et moins. Chez les patients atteints de maladie coronarienne, les niveaux de pression artérielle doivent être réduits à une valeur cible de 130/85 mm Hg. Art. Chez les patients atteints de diabète et/ou de maladie rénale, le niveau de tension artérielle cible doit être inférieur à 130/85 mm Hg. Art.

Avec un faible risque de complications, le traitement commence par des mesures visant à modifier le mode de vie du patient.

aller. Des modifications du mode de vie et de l'alimentation doivent être recommandées à tous les patients, quelle que soit la gravité de l'hypertension. Il faut tenter d'éliminer tous les facteurs relativement réversibles, ainsi que les concentrations élevées de cholestérol (cholestérol) et/ou de glucose sanguin. Parmi les recommandations pour les changements de style de vie, les suivantes sont particulièrement pertinentes :

Réduire l'excès de poids [indice de masse corporelle (IMC)<25 кг/ м 2 ];

Limiter la consommation de sel à 5 g ou moins par jour ;

Arrêter de fumer;

Diminution de la consommation de boissons alcoolisées -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Exercice régulier d'intensité modérée d'au moins 30 à 60 minutes en plein air 3 à 4 fois par semaine ;

Changer votre alimentation pour augmenter votre consommation d'aliments végétaux, de potassium, de calcium (présent dans les légumes, les fruits et les céréales) et de magnésium (présent dans les produits laitiers) et diminuer votre consommation de graisses animales.

Ces mesures permettent, d'une part, de réduire la vitesse de progression de la maladie, et d'autre part, de diminuer les doses d'antihypertenseurs.

Il est nécessaire d'expliquer au patient les objectifs du traitement et d'enseigner la technique de mesure de la pression artérielle (seul ou avec l'aide de proches), de lui apprendre à prendre les bonnes décisions dans des situations cliniques spécifiques (par exemple, les premiers secours pour une crise hypertensive). Il faut expliquer au patient l'importance des mesures thérapeutiques non médicamenteuses (restriction sodée, perte de poids, etc.).

Si chez un patient à faible risque de complications, ces mesures ne permettent pas de normaliser le niveau de pression artérielle pendant 6 à 12 mois, il faut procéder à la prise de médicaments antihypertenseurs. Chez les patients présentant une hypertension de degré II-III, un risque élevé de développer des complications cardiovasculaires, des lésions des organes cibles et la présence de maladies concomitantes, un traitement médicamenteux est instauré immédiatement et un traitement non médicamenteux est effectué en parallèle.

Classification des médicaments utilisés pour traiter l'hypertension artérielle

Inhibiteur de l'ECA 1 - captopril, énalapril, périndopril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, etc.

Bloqueurs des récepteurs AT 1 (ARA) - valsartan, losartan, telmisartan, candésartan, irbésartan, etc.

BMKK 2 - nifédipine, amlodipine.

BAB 3 - carvédilol, bisoprolol, nébivolol, métoprolol, aténolol.

Diurétiques thiazidiques et de type thiazidique - hydrochlorothiazide, indapamide, etc.

En tant que classes supplémentaires de médicaments antihypertenseurs pour le traitement combiné, les α-bloquants (prazosine, doxazosine), les agonistes des récepteurs de l'imidazoline (moxonidine), les inhibiteurs directs de la rénine (aliskirène) peuvent être utilisés.

Lors du choix d'un médicament antihypertenseur, il est tout d'abord nécessaire d'évaluer l'efficacité, la probabilité d'effets secondaires et les avantages des médicaments dans une situation clinique particulière (tableaux 10-4, 10-5).

Le choix du médicament est influencé par de nombreux facteurs, dont les plus importants sont considérés:

La présence de facteurs de risque chez le patient;

Dommages aux organes cibles ;

Conditions cliniques concomitantes, lésions rénales, syndrome métabolique (SEP), DM ;

Maladies concomitantes nécessitant la nomination ou la restriction de l'utilisation de médicaments antihypertenseurs de différentes classes;

Réactions individuelles antérieures du patient aux médicaments de différentes classes ;

La probabilité d'interaction avec des médicaments prescrits au patient pour d'autres raisons ;

Facteurs socio-économiques, y compris le coût du traitement.

Inhibiteurs de l'ECA - inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. BMKK - bloqueurs des canaux calciques lents. BAB - bloqueurs des récepteurs β-adrénergiques.

Tableau 10-4. Indications principales pour la nomination de divers groupes de médicaments antihypertenseurs

* MAU - microalbuminurie.

** ISAH - hypertension artérielle systolique isolée.

Tableau 10-5. Contre-indications absolues et relatives à la nomination de divers groupes de médicaments antihypertenseurs

* IGT - Tolérance au glucose avec facultés affaiblies. ** DLP - dyslipoprotéinémie.

Il est nécessaire de commencer le traitement avec la nomination d'un médicament à la dose quotidienne minimale (cette recommandation ne s'applique pas aux patients souffrant d'hypertension sévère ou à ceux chez qui le traitement précédent était inefficace). La réception de nouveaux médicaments doit commencer avec de faibles doses, l'objectif de chaque étape suivante du traitement doit être de réduire le niveau de pression artérielle de 10 à 15 mm Hg. Art. Chez les patients souffrant d'hypertension de degré II et III, il est recommandé de commencer le traitement par un rendez-vous combiné de deux (et parfois trois) médicaments sélectionnés de manière rationnelle. Si la pression artérielle ne diminue pas au niveau souhaité, un traitement supplémentaire est effectué en augmentant progressivement les doses ou en ajoutant de nouveaux médicaments. Médicaments inefficaces (ne provoquant pas de diminution de la pression artérielle de 10-15 mm Hg. Art.) Et les médicaments qui provoquent une NLR doivent être remplacés.

Il n'y a pas de recommandations uniques quant aux médicaments à utiliser pour commencer le traitement d'un patient. Le choix du médicament dépend de l'âge, du sexe et de la présence de maladies concomitantes. Chez les patients souffrant d'hypertension sévère et avec l'inefficacité du traitement avec un médicament, des combinaisons de médicaments sont prescrites.

Traitement antihypertenseur combiné présente de nombreux avantages.

Renforcement de l'effet antihypertenseur dû à l'action multidirectionnelle des médicaments sur les mécanismes pathogéniques du développement de l'hypertension, ce qui augmente le nombre de patients présentant une diminution stable de la pression artérielle.

Réduire l'incidence des effets secondaires dus à la fois à des doses plus faibles d'antihypertenseurs combinés et à la neutralisation mutuelle de ces effets.

Fournir la protection des organes la plus efficace et réduire le risque et la fréquence des complications cardiovasculaires.

La prise de médicaments sous forme de traitement combiné doit répondre aux conditions suivantes :

Les médicaments doivent avoir un effet complémentaire ;

Lorsqu'ils sont utilisés ensemble, les meilleurs résultats sont obtenus;

Les médicaments doivent avoir des paramètres pharmacodynamiques et pharmacocinétiques similaires, ce qui est particulièrement important pour les combinaisons fixes.

La combinaison de deux médicaments antihypertenseurs est divisée en rationnel (efficace), possible et irrationnel. Tous les avantages du traitement combiné ne sont inhérents qu'aux combinaisons rationnelles de médicaments antihypertenseurs.

Ceux-ci inclus:

Inhibiteur de l'ECA + diurétique ;

ARA + diurétique ;

Inhibiteur de l'ECA + dihydropyridine BMCC ;

ARB + dihydropyridine BMCC ;

Dihydropyridine BMCC + BAB ;

Dihydropyridine BMCC + diurétique ;

BAB + diurétique ;

BAB + α-bloquant.

Pour le traitement combiné de l'hypertension, des combinaisons de médicaments non fixes et fixes (deux médicaments dans un comprimé) peuvent être utilisées.

Les avantages des combinaisons fixes (officielles) incluent :

La potentialisation de l'effet antihypertenseur des médicaments ;

Facilité d'administration et processus de titration de la dose ;

Réduire l'incidence des effets secondaires (faible dose, neutralisation mutuelle des effets indésirables) ;

Accroître l'adhésion des patients au traitement ;

Réduire le coût du traitement.

Actuellement, il existe de nombreuses associations médicamenteuses officielles : Capozid* (captopril + hydrochlorothiazide), Co-renitek* (énalapril + hydrochlorothiazide), Noliprel* (périndopril + indapamide), Akkuzid* (quinapril + hydrochlorothiazide), Co-diovan* (valsartan + hydrochlorothiazide), Gizaar* (losartan + hydrochlorothiazide), Exforge* (valsartan + amlodipine), Equator* (lisinopril + amlodipine), Logimax* (métoprolol + félodipine), Tarka* (vérapamil + trandolapril), etc.

Suivi de l'efficacité du traitement des artériels

hypertension

Lors de l'évaluation de l'efficacité du traitement de l'hypertension, les points suivants sont distingués.

Objectifs à court terme:

Diminution de la pression artérielle systolique et/ou diastolique de 10 % ou plus ;

Absence de crises hypertensives ;

Maintenir ou améliorer la qualité de vie.

Objectifs à moyen terme :

Atteindre les valeurs cibles de la pression artérielle ;

Absence de lésion de l'organe cible ou dynamique inverse des complications existantes ;

Élimination des facteurs de risque modifiables.

Enfin, l'objectif à long terme du traitement est le maintien stable de la pression artérielle au niveau cible et l'absence de progression des lésions des organes cibles.

L'efficacité du traitement est contrôlée sur la base d'une mesure régulière de la pression artérielle et d'examens médicaux réguliers du patient (voir la rubrique "Diagnostic et méthodes d'examen").

Surveillance de la sécurité du traitement de l'hypertension. Lors de la prescription de prazosine, de clonidine, de guanéthidine, il existe un risque de développer un collapsus orthostatique et la pression artérielle est mesurée avec le patient allongé et debout. Différence de 20 mmHg. Art. indique une forte probabilité de développer une hypotension orthostatique chez un patient.

La plupart des médicaments qui réduisent le tonus vasculaire (nitrates, BMCC, α-bloquants non sélectifs) provoquent une tachycardie réflexe, tandis que certains médicaments peuvent provoquer une bradycardie, une diminution de la force des contractions cardiaques et de la conduction intracardiaque (agonistes des récepteurs α-adrénergiques centraux, sympatholytiques , pyrroxane ).

Lors de la prescription d'un inhibiteur de l'ECA, ARA, indapamide, la concentration de potassium dans le plasma sanguin doit être surveillée.

Lors de la prise de méthyldopa, de térazosine, d'inhibiteurs de l'ECA, d'anémie, de leucopénie peut se développer et lors de la prescription de nifédipine, une thrombocytopénie peut également survenir.

De plus, lors de la prescription de BAB, d'α-agonistes centraux, de sympatholytiques, d'inhibiteurs de l'ECA, il faut être conscient de la possibilité d'augmenter le tonus bronchique et de l'apparition de bronchospasme, et dans le traitement des sympatholytiques, de l'apparition de douleurs dans la région épigastrique.

10.2. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES INHIBITEURS DE LA CONVERSION DE L'ANGIOTENSE

ENZYME

La recherche de médicaments qui régulent l'activité du RAAS a commencé dans les années 1960, immédiatement après que son importance dans la pathogenèse de l'AH a été élucidée. Le premier régulateur efficace de l'activité du SRAA était le captopril, un inhibiteur de l'ECA, qui est utilisé en pratique clinique.

depuis 1979

Il existe cinq groupes de médicaments qui régulent l'activité du RAAS.

BAB: bloque les récepteurs P 1 -adrénergiques de l'appareil juxtaglomérulaire des reins, réduit la synthèse, la libération de rénine et indirectement AT II.

Inhibiteurs de l'ECA : réduisent la concentration d'AT II en bloquant l'enzyme principale qui catalyse la transition d'AT I en AT II.

ARB : interfèrent avec l'interaction de l'AT II avec les tissus cibles via les récepteurs AT 1 , mais en même temps l'AT II interagit avec les récepteurs AT 2 .

Bloqueurs des récepteurs de l'aldostérone : interfèrent avec l'interaction de l'aldostérone avec les tissus cibles.

Inhibiteur sélectif de la rénine : en se liant à la molécule de rénine, il empêche la liaison de la rénine à l'angiotensinogène et réduit ainsi la formation d'AT II.

Classification des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

La classification des inhibiteurs de l'ECA est basée sur le principe pharmacocinétique: on distingue un groupe de médicaments actifs (captopril et lisinopril) et de promédicaments (autres inhibiteurs de l'ECA), à partir desquels se forment dans le foie des métabolites actifs ayant des effets thérapeutiques (tableau 10-6 ).

Tableau 10-6. Classification des inhibiteurs de l'ECA par Opie, 1999

Pharmacocinétique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Les caractéristiques pharmacocinétiques des inhibiteurs de l'ECA les plus couramment prescrits sont présentées dans le tableau. 10-7.

Pharmacodynamique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

La pharmacodynamique des inhibiteurs de l'ECA est associée à la suppression de la voie principale de synthèse de l'AT II, qui détermine leur effet antihypertenseur, un effet positif sur la fonction cardiaque dans l'ICC et l'IHD (tableau 10-8).

Tableau 10-8. Les principales propriétés pharmacologiques des inhibiteurs de l'ECA

La prise d'inhibiteurs de l'ECA entraîne une diminution du tonus vasculaire et, chez les patients souffrant d'hypertension, de la pression artérielle systémique. Il convient de noter que la diminution de la pression artérielle sous l'influence des inhibiteurs de l'ECA ne s'accompagne pas du développement de la tachycardie. Il existe des effets antihypertenseurs « aigus » et « chroniques » des médicaments.

L'effet "aigu" est dû à une diminution de la concentration d'AT II dans le lit circulatoire et à l'accumulation de bradykinine dans l'endothélium avec une diminution de la vitesse de sa dégradation. La bradykinine provoque directement une diminution du tonus des muscles lisses de la paroi vasculaire et favorise également la libération de facteurs relaxants endothéliaux - l'oxyde nitrique et la prostaglandine E 2 . Cela peut entraîner une baisse de la pression de perfusion dans les reins et une augmentation de la formation de rénine, ce qui provoque le phénomène de "fuite" - une diminution de

action hypotensive des médicaments pendant 7 à 10 jours. Avec un apport supplémentaire d'inhibiteurs de l'ECA, la formation d'aldostérone diminue, l'excrétion de sodium et d'eau augmente, ce qui stabilise l'effet antihypertenseur.

L'effet antihypertenseur «chronique» des médicaments survient lors d'une administration prolongée (plusieurs mois ou années) et est dû à leur capacité à réduire la gravité de l'hypertrophie (principalement par les composants du tissu conjonctif) de la couche musculaire de la paroi vasculaire et du myocarde. L'inhibition de la croissance, la prolifération des cellules musculaires lisses et des fibroblastes dans les médias artériels entraîne une augmentation de leur lumière et restaure ou améliore également l'élasticité de la paroi artérielle. La restauration de la structure myocardique, d'une part, contribue à la normalisation de l'hémodynamique centrale, d'autre part, elle abaisse le niveau de résistance vasculaire périphérique par des mécanismes réflexes.

Dans le contexte de l'utilisation à long terme des inhibiteurs de l'ECA, le risque de développer un infarctus du myocarde et la mortalité des patients sont considérablement réduits (d'environ 8% par an).

Étant donné que les inhibiteurs de l'ECA augmentent l'excrétion d'acide urique, ils devraient être le premier choix chez les patients souffrant de goutte. Cependant, il convient de rappeler qu'un fort effet uricosurique peut contribuer à la formation de calculs d'acide urique.

Utilisation clinique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Les principales indications pour la nomination d'inhibiteurs de l'ECA sont les suivantes :

Hypertension artérielle de toute étiologie (en monothérapie et en association avec des diurétiques et des agents antihypertenseurs d'autres groupes);

Soulagement des crises hypertensives (pour le captopril) ;

CHF ;

Dysfonctionnement systolique et diastolique du VG ;

IHD (pour réduire la zone d'infarctus, la dilatation des vaisseaux coronaires et réduire le dysfonctionnement lors de la reperfusion, réduire le risque de développer un IM récurrent);

Angiopathie diabétique (en particulier pour ralentir la progression de la néphropathie diabétique);

Diagnostic d'hypertension rénovasculaire et d'hyperaldostéronisme primaire (dose unique de captopril).

Surveillance de l'efficacité et de la sécurité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

L'efficacité du traitement par inhibiteur de l'ECA dans l'hypertension est déterminée par la dynamique

ENFER.

Pour surveiller la sécurité du traitement, il est également nécessaire de mesurer la pression artérielle pour exclure une éventuelle hypotension. L'hypotension se développe plus souvent chez les patients atteints d'ICC, d'insuffisance rénale, de sténose de l'artère rénale, c'est pourquoi la première dose du médicament doit être prise en position assise ou couchée. Le développement de l'hypotension nécessite une réduction de la dose du médicament, suivie d'une titration sous le contrôle de la pression artérielle.

Pour exclure la croissance de calculs d'urate chez les patients atteints de lithiase urinaire, il est nécessaire de déterminer la concentration d'urates dans l'urine et d'exclure l'hypoglycémie chez les patients diabétiques afin de contrôler la concentration de glucose dans le sang.

Les inhibiteurs de l'ECA sont l'un des médicaments antihypertenseurs les plus sûrs. Les hommes tolèrent mieux que les femmes un traitement à long terme avec ces médicaments.

L'effet indésirable le plus fréquent (de 1 à 48 % dans le traitement de divers inhibiteurs de l'ECA) est la toux sèche, qui nécessite dans certains cas l'arrêt du médicament. Le mécanisme de son apparition est le plus souvent associé à une augmentation de la concentration de bradykinine dans le tissu bronchique. En règle générale, la toux ne dépend pas de la dose du médicament.

Le deuxième inhibiteur de l'ECA NLR le plus courant (de moins de 1 à 10-15 % dans l'insuffisance cardiaque) est le développement d'une hypotension orthostatique, ce que l'on appelle "l'effet de la première dose", qui survient chez les patients présentant une activité RAAS élevée. Il contribue également au développement d'une réaction hypotensive, à l'utilisation simultanée de diurétiques et d'autres médicaments antihypertenseurs.

Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque (rarement d'hypertension), les inhibiteurs de l'ECA peuvent altérer la filtration glomérulaire et d'autres fonctions rénales, et la fréquence de ces effets indésirables augmente avec une utilisation prolongée. Le plus souvent, cela se produit dans le contexte d'une pathologie latente des reins et (ou) chez les patients recevant des diurétiques et des AINS.

Une hyperkaliémie cliniquement significative (plus de 5,5 mmol / l) est observée principalement chez les patients atteints de pathologie rénale. Ainsi, en cas d'insuffisance rénale, sa fréquence varie de 5 à 50%.

L'angio-œdème (œdème de Quincke) se développe dans 0,1 à 0,5 % des cas pendant le traitement par les inhibiteurs de l'ECA, et chez les femmes, il est 2 fois plus susceptible que chez les hommes.

Dans certains cas, les inhibiteurs de l'ECA peuvent provoquer une cytopénie (plus souvent une leucopénie, moins souvent une thrombo- et une pancytopénie). Le mécanisme de ce NLR est lié au fait que l'un des substrats de l'ECA est le peptide N-acétyl-séryl-aspartyl-lysyl-proline circulant dans le sang, qui agit comme un régulateur négatif de l'hématopoïèse. Avec le blocage de l'enzyme, la quantité de ce peptide dans le sang peut augmenter. Lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA, des effets indésirables non spécifiques tels que vertiges, maux de tête, fatigue, faiblesse, dyspepsie (nausées, diarrhée), troubles du goût et éruptions cutanées peuvent se développer.

La prise d'inhibiteurs de l'ECA au cours des trimestres II et III de la grossesse entraîne le développement d'hypotension artérielle, d'hypoplasie crânienne, d'anurie, d'insuffisance rénale réversible et irréversible et de mort fœtale. De plus, une diminution de la quantité de liquide amniotique, le développement de contractures articulaires, des déformations craniofaciales et une hypoplasie pulmonaire sont possibles.

Contre-indications à l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA

Absolu: intolérance aux médicaments; réactions allergiques; Grossesse et allaitement; sténose bilatérale des artères rénales (le risque d'hypotension sévère augmente), insuffisance rénale chronique sévère (concentration de créatinine sérique supérieure à 300 mmol/l), hyperkaliémie sévère (plus de 5,5 mmol/l) ; cardiomyopathie hypertrophique avec obstruction des voies d'éjection du VG, sténose hémodynamiquement significative des valves aortique ou mitrale, péricardite constrictive, transplantation d'organe interne.

Relatif: hypotonie; insuffisance rénale chronique modérée, hyperkaliémie modérée (5,0-5,5 mmol / l), rein goutteux (avec action uricosurique, les inhibiteurs de l'ECA peuvent accélérer la croissance des calculs d'urate); cirrhose du foie, hépatite chronique active; athérosclérose oblitérante des artères des membres inférieurs; maladie pulmonaire obstructive sévère.

Interaction des inhibiteurs de l'ECA avec d'autres médicaments

L'interaction pharmacocinétique la plus significative dans les inhibiteurs de l'ECA est notée avec les antiacides contenant de l'hydroxyde d'aluminium ou (et) du magnésium. Ces antiacides interfèrent avec l'absorption du captopril et du fosinopril par le tube digestif.

Plus importante pour la pratique clinique est l'interaction pharmacodynamique des inhibiteurs de l'ECA avec d'autres groupes de médicaments qui diffèrent d'eux par le mécanisme d'action (tableau 10-9).

Captopril(Capotin*). La force avec laquelle le captopril se lie à l'enzyme de conversion de l'angiotensine est faible, ce qui conduit à la nomination de fortes doses. Le captopril dans le groupe des inhibiteurs de l'ECA a la durée d'action la plus courte (6 à 8 heures contre 24 heures pour les autres médicaments), mais le début de l'effet le plus précoce, ce qui lui permet d'être utilisé par voie sublinguale pour une aide d'urgence dans les conditions d'hypertension. Lors de la prise de captopril sous la langue, l'effet antihypertenseur se produit après 5 à 15 minutes. Une différence importante entre le captopril et les autres inhibiteurs de l'ECA est la présence du groupe SH, qui détermine ses principaux effets secondaires - néphrotoxicité et protéinurie associée (à une dose supérieure à 150 mg / jour), cholestase, neutropénie (généralement chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif et insuffisance rénale en cas d'utilisation à long terme). Dans le même temps, la présence du groupe SH dans le captopril favorise la manifestation de l'effet antioxydant, augmente le flux sanguin coronaire et augmente la sensibilité des tissus à l'insuline.

L'utilisation du captopril chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde entraîne une réduction significative de la mortalité. L'utilisation à long terme du médicament - plus de 3 ans - réduit le risque d'IM récurrent de 25% et le risque de décès - de 32%.

Le test au captopril est utilisé dans le diagnostic radio-isotopique de l'hypertension rénovasculaire et dans le diagnostic biochimique de l'hyperaldostéronisme primaire (maladie de Kon).

Enalapril(Renitek *) dans le foie est transformé en énalaprilat (40-60% de la dose prise par voie orale), qui a un degré élevé de liaison à l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

Lors de la prescription d'énalapril pour le traitement de l'hypertension, les diurétiques doivent être temporairement annulés pendant 2-3 jours, si cela n'est pas possible, la dose initiale du médicament (5 mg) est réduite de 2 fois. De plus, les premières doses d'énalapril doivent être minimes chez les patients présentant une activité SRAA initialement élevée. L'évaluation de l'efficacité de la dose prescrite est effectuée toutes les deux semaines. Le médicament est prescrit 1 à 2 fois par jour.

Lisinopril(Diroton*) est le métabolite actif de l'énalapril. Une diminution de la pression artérielle est notée 1 heure après la prise du médicament. Lors de la nomination

lisinopril 1 fois par jour, sa concentration stable dans le sang est atteinte après 3 jours. Le médicament est excrété par les reins sous forme inchangée, en cas d'insuffisance rénale, il a un cumul prononcé (la demi-vie augmente à 50 heures). Chez les patients âgés, sa concentration dans le sang est 2 fois plus élevée que chez les jeunes. Avec l'administration intraveineuse de lisinopril, son effet antihypertenseur commence en 15 à 30 minutes, ce qui permet de l'utiliser pour le soulagement des crises hypertensives.

Périndopril(Prestarium *) - un promédicament, dans le foie, il est transformé en le métabolite actif périndoprilate (20% du périndopril administré), qui a un degré élevé de liaison à l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Le médicament réduit l'hypertrophie de la paroi vasculaire et du myocarde. Dans le cœur, dans le contexte de son apport, la quantité de collagène sous-endocardique diminue.

Ramipril(Tritace*) dans le foie est transformé en ramiprilate, qui se lie fortement à l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Deux caractéristiques pharmacocinétiques du ramipril sont d'une grande importance clinique - une élimination lente de l'organisme et une double voie d'élimination (jusqu'à 40 % du médicament est excrété dans la bile). Cependant, en cas d'insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire 5-55 ml/min), il est recommandé de réduire de moitié sa dose.

Trandolapril(Gopten*) a 6 à 10 fois plus d'effet sur l'ECA tissulaire que l'énalapril. Bien que le trandolapril soit considéré comme un promédicament, il a une activité pharmacologique en soi, mais le trandolaprilat est 7 fois plus actif que le trandolapril. L'effet hypotenseur du médicament avec une dose unique dure jusqu'à 48 heures.

Moexipril(Moex*) devient actif après biotransformation dans le foie en moexiprilat. Contrairement à la plupart des inhibiteurs de l'ECA, il a une double voie d'excrétion : jusqu'à 50 % du moexipril est excrété dans la bile, ce qui le rend plus sûr chez les patients insuffisants rénaux.

Moexipril est principalement prescrit pour le traitement de l'hypertension, son effet antihypertenseur dure jusqu'à 24 heures.

Fosinopril(Monopril *) fait référence à des promédicaments, transformant le foie en substance active fosinoprilate.

Le médicament a une double voie d'excrétion : son élimination se fait également par les reins et par le foie. En cas d'insuffisance rénale, l'excrétion de fosinopril du corps par le foie augmente, et en cas d'insuffisance hépatique, par les reins, ce qui permet de ne pas se corroder.

pour rectifier la dose du médicament en présence de ces maladies chez les patients.

Le médicament est utilisé 1 fois par jour.

Le fosinopril provoque rarement une toux sèche ; si cette complication survient lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA, il est recommandé de passer au fosinopril.

10.3. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES BLOQUEURS DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

La prise d'inhibiteurs de l'ECA ne permet pas d'arrêter complètement la formation d'AT II dans les organes et les tissus des personnes malades en raison de l'existence d'une voie indépendante de l'ECA pour la formation d'AT II à partir d'AT I. Cela peut se produire à l'aide de cathepsine G, tonine, activateur tissulaire du plasminogène, peptidyl dipeptidase endothéliale, carboxypeptidase rénale, enzyme formant l'AT II sensible à la chymostatine (CAGE) et chymase. Cette dernière enzyme est une sérine protéine kinase du cœur et contribue à la formation de jusqu'à 80 % de l'AT II myocardique. De ce fait, chez certains patients, l'effet thérapeutique des inhibiteurs de l'ECA est insuffisant et, dans ce cas, les ARA deviennent d'une grande importance, limitant leur effet biologique dans les tissus.

Actuellement, plusieurs bloqueurs AT 1 sélectifs non peptidiques synthétiques sont utilisés dans la pratique médicale mondiale - valsartan, irbésartan, candésartan, losartan, telmisartan et éprosartan.

Il existe plusieurs classifications des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II : par structure chimique, caractéristiques pharmacocinétiques, mécanisme de liaison aux récepteurs, etc.

Selon le mécanisme de liaison aux récepteurs, les ARA (ainsi que leurs métabolites actifs) sont divisés en antagonistes de l'angiotensine II compétitifs et non compétitifs. Ainsi, le losartan et l'éprosartan se lient de manière réversible aux récepteurs AT 1 et sont des antagonistes compétitifs (c'est-à-dire que dans certaines conditions, par exemple, avec une augmentation du taux d'angiotensine II en réponse à une diminution du CBC, ils peuvent être déplacés des sites de liaison) , tandis que le valsartan, l'irbésartan, le candésartan, le telmisartan et le métabolite actif du losartan EXP-3174 agissent comme des antagonistes non compétitifs et se lient aux récepteurs de manière irréversible.

Pharmacocinétique des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine

Tous les ARA agissent progressivement, l'effet antihypertenseur se développe en douceur, quelques heures après la prise d'une dose unique, et dure jusqu'à 24 heures.Pris régulièrement, un effet thérapeutique prononcé est généralement obtenu après 2 à 4 semaines (jusqu'à 6 semaines) de traitement.

Les caractéristiques pharmacocinétiques de ce groupe de médicaments facilitent leur prise par les patients. Ces médicaments peuvent être pris avec ou sans nourriture. Une seule dose suffit à procurer un bon effet hypotenseur au cours de la journée. Ils sont tout aussi efficaces chez les patients de sexe et d'âge différents, y compris les patients de plus de 65 ans.

Pharmacodynamique des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine

Le principal mécanisme d'action de ce groupe de médicaments est associé au blocage des récepteurs AT 1. Les ARA ont une affinité et une sélectivité élevées pour le sous-type de récepteur AT 1, à travers lequel les principaux effets de l'angiotensine II sont réalisés. Selon divers auteurs, leur affinité pour les récepteurs AT 1 dépasse celle des récepteurs AT 2 de milliers de fois: pour le losartan et l'éprosartan, plus de 1 000 fois, pour le telmisartan - plus de 3 000, pour l'irbésartan - 8,5 000, le métabolite actif de losartan EXP-3174 et candésartan - 10 000, valsartan - 20 000 fois.

Ils bloquent les principaux effets négatifs de l'angiotensine II, qui sous-tendent la pathogenèse des maladies cardiovasculaires : augmentation de la pression artérielle, libération d'aldostérone, de rénine, de vasopressine et de noradrénaline, développement de l'hypertrophie myocardique VG et du muscle lisse vasculaire.

Plusieurs mécanismes sous-tendent l'action antihypertensive et d'autres effets pharmacologiques des ARA - un direct et au moins deux indirects (intermédiaires).

Le mécanisme direct de l'action antihypertensive des ARA est associé à l'affaiblissement des effets de l'angiotensine II, qui sont médiés par les récepteurs AT 1 . En bloquant les récepteurs AT 1, les ARA réduisent la vasoconstriction artérielle induite par l'angiotensine II, réduisent l'augmentation de la pression hydraulique dans les glomérules rénaux et réduisent également la sécrétion de substances vasoconstrictrices et anti-natriurétiques telles que l'aldostérone, l'arginine-vasopressine,

endothéline-1 et norépinéphrine. Avec l'utilisation à long terme des ARA, les effets prolifératifs de l'angiotensine II, ainsi que de l'aldostérone, de l'arginine-vasopressine, de l'endothéline-1 et de la noradrénaline, affaiblissent les effets prolifératifs de l'angiotensine II sur les cardiomyocytes et les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, ainsi sous forme de fibroblastes et de cellules mésangiales.

Les mécanismes indirects des effets pharmacologiques des ARA sont associés à une hyperactivation réactive du SRAA dans des conditions de blocage des récepteurs AT 1 , ce qui conduit notamment à une production accrue d'angiotensine II et d'angiotensinogène. Ces peptides effecteurs RAAS dans des conditions de blocage des récepteurs AT 1 provoquent une stimulation supplémentaire des récepteurs AT 2 et AT x , provoquant une vasodilatation artérielle, exerçant un effet antiprolifératif et augmentant l'excrétion de sodium par les reins.

Des études récentes sur la dysfonction endothéliale dans l'hypertension suggèrent que les effets cardiovasculaires des ARA peuvent également être liés à la modulation endothéliale et aux effets sur la production d'oxyde nitrique (NO). Les données expérimentales obtenues et les résultats des études cliniques individuelles sont plutôt contradictoires. Dans le contexte du blocage des récepteurs AT 1, la synthèse dépendante de l'endothélium et la libération d'oxyde nitrique augmentent, ce qui contribue à la vasodilatation, à une diminution de l'agrégation plaquettaire et à une diminution de la prolifération cellulaire.

Ainsi, le blocage spécifique des récepteurs AT 1 permet un effet antihypertenseur et organoprotecteur prononcé. Dans le contexte du blocage des récepteurs AT 1, l'effet indésirable de l'angiotensine II (et de l'angiotensine III, qui a une affinité pour les récepteurs de l'angiotensine II) sur le système cardiovasculaire est inhibé et son effet protecteur se manifeste vraisemblablement (en stimulant les récepteurs AT 2), et l'action de l'angiotensine- (I-VII) en stimulant les récepteurs AT x . Tous ces effets contribuent à la vasodilatation et à l'affaiblissement de l'action proliférative de l'angiotensine II vis-à-vis des cellules vasculaires et cardiaques.

Les ARA peuvent traverser la barrière hémato-encéphalique et inhiber l'activité des processus médiateurs dans le système nerveux sympathique. En bloquant les récepteurs AT 1 présynaptiques des neurones sympathiques du SNC, ils inhibent la libération de noradrénaline et réduisent la stimulation des récepteurs adrénergiques des muscles lisses vasculaires, ce qui entraîne une vasodilatation. Selon des études expérimentales, ce mécanisme supplémentaire d'action vasodilatatrice est plus caractéristique de l'éprosartan. Données d'action

le losartan, l'irbésartan, le valsartan et d'autres médicaments de ce groupe sur le système nerveux sympathique (qui se sont manifestés à des doses dépassant les doses thérapeutiques) sont très controversés.

Indications pour la nomination de bloqueurs des récepteurs

angiotensine

Les indications pour la nomination des ARA comprennent l'hypertension et l'ICC.

Effets indésirables du médicament

Les résultats d'études multicentriques contrôlées par placebo indiquent une efficacité élevée et une bonne tolérance des antagonistes des récepteurs AT 1 -angiotensine II. Les ARA sont parmi les médicaments antihypertenseurs les plus sûrs. Leurs principaux effets secondaires (céphalées, vertiges, asthénie, toux sèche) sont comparables à ceux du placebo. Il n'y a pas de syndrome de sevrage.

Contre-indications à la prescription de bloqueurs

récepteurs de l'angiotensine

Les contre-indications aux ARA sont l'intolérance aux médicaments, la grossesse, l'allaitement.

Caractéristiques des principaux médicaments

Valsartan(Diovan*). Le médicament le plus étudié du groupe. Le nombre total de patients inclus dans les essais cliniques atteint 100 000, dont plus de 40 000 sont inclus dans des études étudiant la morbidité et la mortalité (critères durs).

La biodisponibilité du médicament est de 23%. Bien que la prise alimentaire ralentisse son absorption, cela n'entraîne pas de diminution de l'efficacité clinique. Communication avec les protéines plasmatiques - 94-97%. Le valsartan est excrété par le foie (70 %) et les reins (30 %) sous forme inchangée. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale, aucun ajustement posologique n'est nécessaire.

Pour le traitement de l'hypertension, le valsartan est prescrit 1 fois par jour. Chez la plupart des patients, l'apparition de son effet antihypertenseur est notée dans les 2 heures, maximum - 4-6 heures, durée - plus de 24 heures.

Plus de 150 études cliniques ont été menées avec l'étude de plus de 45 points d'évaluation d'efficacité. Le médicament est efficace à la fois chez les patients souffrant d'hypertension nouvellement diagnostiquée et dans l'inefficacité du traitement précédent. Le valsartan a une efficacité au moins comparable aux autres groupes d'antihypertenseurs. Dans un certain nombre d'études, le valsartan a montré des avantages par rapport à d'autres ARA - losartan, telmisartan, irbésartan et candésartan. Le nombre de patients qui ont répondu à la nomination de valsartan à une dose de 80-160 mg / jour atteint 75%. En plus de l'efficacité antihypertensive, le valsartan réduit significativement la concentration de la protéine C-réactive hautement sensible, un marqueur de l'inflammation et de la dysfonction endothéliale ; Les propriétés néphroprotectrices du valsartan ont été confirmées chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère, ainsi que chez les patients sous hémodialyse. Lors de la prise de valsartan, une diminution de 23% du risque de développer un diabète a été notée par rapport à l'amlodipine et une diminution du risque de développer une insuffisance cardiaque. Des études ont montré l'effet cardioprotecteur du valsartan, qui se traduisait par une diminution du coefficient d'hypertrophie VG et une amélioration de la fonction diastolique VG. L'inclusion du valsartan dans le schéma thérapeutique standard de l'hypertension réduit le risque de complications cardiovasculaires et de mortalité de 39 % par rapport à un schéma thérapeutique sans ARA. Selon diverses études, lors de l'utilisation de valsartan, le risque d'AVC primaire et récurrent a été réduit de 40%.

Losartan(Cozaar *). Le médicament est bien absorbé après administration orale, subit une carboxylation dans l'intestin pour former le métabolite actif E-3174. La biodisponibilité du médicament est de 33%, la concentration maximale dans le sang est atteinte en 1 heure, 92% du losartan se lie à l'albumine. Le losartan est excrété à 90 % par le foie.

Dans des études comparatives chez des patients âgés, le losartan a entraîné une réduction relative du risque de décès de 46 % de plus que le captopril. .

Chez les patients insuffisants rénaux, le médicament réduit la sévérité de la protéinurie, maintient un taux de filtration glomérulaire et un débit sanguin rénal acceptables.

Le losartan augmente l'excrétion d'acide urique par les reins (en inhibant la réabsorption tubulaire), réduisant sa concentration dans le sang et les tissus.

Irbésartan(Aprovel*). La biodisponibilité du médicament est de 60 à 80%. La concentration maximale dans le sang est atteinte en 1,5 à 2 heures.T 1 / 2 -11-15 heures.Liaison aux protéines plasmatiques - 96%. L'irbésartan est excrété par le foie et les reins sous forme inchangée et sous forme de métabolites (6%). Les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale ne nécessitent pas d'ajustement posologique.

L'effet maximal du médicament après une dose unique se développe après 3 à 6 heures et un effet clinique stable est obtenu après 1 à 2 semaines d'administration.

Candésartan(Atakand*). La biodisponibilité absolue de la forme de comprimé du médicament est de 14%. Manger n'affecte pas la biodisponibilité. La concentration maximale dans le sang est atteinte au bout de 3 à 4 heures T 1/2 à 9 heures, aucun cumul n'est observé. Liaison aux protéines plasmatiques - plus de 99 %. Le candésartan est excrété dans la bile et l'urine principalement sous forme inchangée et dans une faible mesure sous forme de métabolites. Les patients présentant une insuffisance rénale sévère et les patients sous hémodialyse nécessitent une réduction de dose de 2 fois.

Éprosartan(Teveten *) est un bloqueur non peptidique sélectif des récepteurs de l'angiotensine II, qui confère un effet pharmacodynamique supplémentaire médié par les récepteurs présynaptiques de l'angiotensine: vasodilatation supplémentaire sans tachycardie réflexe résultant du blocage non seulement du SRAA, mais également du système sympathosurrénal . L'éprosartan n'interagit pas avec les isoenzymes du cytochrome P-450 et, par conséquent, a un faible potentiel d'interaction avec d'autres médicaments. Le médicament a un effet prononcé sur la pression artérielle systolique.

Après administration orale d'une dose unique de 300 mg, la biodisponibilité du médicament est d'environ 13%, l'ingestion avec de la nourriture réduit l'absorption. La liaison aux protéines plasmatiques est élevée (98 %) et reste constante après avoir atteint les concentrations thérapeutiques. La Cmax est atteinte en 1 à 2 heures et ne s'accumule pratiquement pas. T 1 / 2 -5-9 heures Excrété principalement sous forme inchangée par les intestins et les reins.
Telmisartan(Micardis*). La biodisponibilité du médicament est d'environ 50%, l'apport alimentaire réduit légèrement le taux d'absorption. T 1 / 2 -20 h Liaison aux protéines plasmatiques - 99%. Le telmi-sartan est excrété par le foie. Les patients dont la fonction hépatique est altérée nécessitent un ajustement de la dose.
L'indication principale est le traitement de l'hypertension. L'action après une dose unique du médicament dure 24 à 48 heures et l'effet clinique maximal se développe 4 à 8 semaines après le début du traitement.
10.4. PHARMACOLOGIE CLINIQUEβ -ADRÉNOBLOQUANTS
BAB - médicaments qui bloquent les récepteurs β-adrénergiques.
Les premiers bloqueurs sont apparus au début des années 60 du XXe siècle, ils étaient principalement prescrits pour le traitement des arythmies cardiaques aiguës, puis pour le traitement de l'hypertension, de l'angine de poitrine, de l'infarctus aigu du myocarde, de l'ICC.
Classificationβ - adrénobloquants
Dans la pratique clinique, plus de 30 BB sont utilisés, répartis dans les groupes suivants.
Médicaments agissant sur les récepteurs β 1 - et β 2 -adrénergiques ou non sélectifs (propranolol, nadolol) et agissant sur les récepteurs β 1 -adrénergiques ou cardiosélectifs (aténolol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol).
Médicaments à activité sympathomimétique intrinsèque (pin-dolol) et sans activité sympathomimétique intrinsèque (propranolol, nadolol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol).
Médicaments à effet stabilisateur de membrane (propranolol, pindolol, talinolol) et sans effet stabilisateur de membrane (nadolol).

Médicaments à mécanisme d'action combiné :
Blocage des récepteurs α- et β-adrénergiques (labétalol®);
β-blocage non sélectif + blocage des récepteurs a 1 -adrénergiques (car-vedilol);
β-blocage non sélectif + a 2 -adrénostimulation (dilévalol);
Blocage hautement sélectif des récepteurs β 1 + effet vasodilatateur direct associé à l'activation du système monoxyde d'azote d'origine endothéliale (nébivolol).
Il existe une autre classification qui caractérise le BAD par générations (tableaux 10-10).
Tableau 10-10. Classement BAB selon M. brisow, 1998
Pharmacocinétiqueβ - adrénobloquants
La pharmacocinétique du BAB dépend largement de la solubilité dans les graisses et l'eau (tableau 10-11). Sur cette base, tous les BAB sont divisés en trois groupes : liposolubles (lipophiles) ; soluble dans l'eau (hydrophile); liposoluble et soluble dans l'eau.
Tableau 10-11. Caractéristiques pharmacocinétiques des BAB liposolubles et hydrosolubles
BAB lipophile(bétaxolol, carvédilol, métoprolol, oxprénolol®, propranolol, timolol, nébivolol) sont rapidement et bien (plus de 90%) absorbés par le tractus gastro-intestinal, la connexion avec les protéines plasmatiques est de 80 à 95%. 80 à 100 % subissent une transformation métabolique dans le foie. Pour cette raison, chez les patients présentant un débit sanguin hépatique réduit (âge âgé et sénile, insuffisance cardiaque sévère) et des maladies du foie (hépatite, cirrhose), les doses de β-bloquants lipophiles doivent être réduites. Les médicaments de ce groupe peuvent eux-mêmes réduire le flux sanguin hépatique (par exemple, le propranolol - de 30%), ce qui entraîne un ralentissement du métabolisme du foie, une prolongation de la demi-vie, en particulier en cas d'utilisation prolongée. Les β-bloquants lipophiles ont généralement une courte demi-vie (de 1 à 5 heures) et de ce fait ils doivent être prescrits au moins 2 à 3 fois par jour (parfois jusqu'à 4 à 6). Les β-bloquants lipophiles se lient plus fortement aux récepteurs β-adrénergiques. L'inconvénient de ces médicaments est la capacité de provoquer des troubles dépressifs légers en raison de leur pénétration à travers la barrière hémato-encéphalique.

BAB hydrophile(aténolol, nadolol, sotalol) ne sont pas complètement absorbés dans le tractus gastro-intestinal (30-70%), excrétés, en règle générale, sous forme inchangée (40-70%) ou sous forme de métabolites par les reins et seulement légèrement
dans une large mesure (jusqu'à 20 %) subissent une biotransformation dans le foie. Les médicaments hydrophiles ont une demi-vie plus longue (de 6 à 24 heures). Ils sont généralement prescrits 1 à 3 fois par jour. Il convient de noter qu'il n'y a pas de différences significatives dans la demi-vie et la durée d'action des formes hydrophiles et prolongées des BB lipophiles. Cependant, des différences significatives dans les voies d'élimination subsistent, qui doivent être prises en compte lors du choix des médicaments pour un traitement à long terme. Par exemple, la demi-vie des β-bloquants hydrophiles augmente dans l'insuffisance rénale, chez les personnes âgées et séniles, lorsque le débit de filtration glomérulaire diminue. Certaines BB lipophiles (propranolol) ont des métabolites actifs qui, comme les médicaments hydrophiles, sont excrétés par les reins et peuvent s'accumuler en cas d'insuffisance rénale. Des BAB lipophiles tels que le métoprolol ou le timolol n'ont pas de métabolites actifs. Ainsi, dans l'IRC, ils sont plus préférables pour un traitement à long terme. Avec une tendance aux états dépressifs, en particulier chez les personnes âgées et séniles, il est plus opportun de prescrire des médicaments hydrosolubles.
Lipo- et BAB soluble dans l'eau bien soluble dans les graisses et dans l'eau (bisoprolol, pindolol, celiprolol®). Ces médicaments ont deux voies d'élimination approximativement équivalentes - hépatique et rénale. Jusqu'à 40 à 60% du médicament absorbé subit une biotransformation dans le foie, le reste est excrété par les reins sous forme inchangée. Habituellement, les médicaments ont une demi-vie courte - de 3 à 12 heures.Cependant, les effets dus au blocage des récepteurs β-adrénergiques peuvent être plus longs, et le degré et la durée de l'action adrénobloquante augmentent à mesure que la dose du médicament augmente. .

Les principaux indicateurs de la pharmacocinétique de certains BAB sont présentés dans le tableau. 10-12.
Les BAB à longue demi-vie sont considérés comme prometteurs. Ceci est particulièrement important dans le traitement de l'hypertension, CHF, lorsque des fonds sont nécessaires pour contrôler le niveau de pression artérielle lorsqu'ils sont pris 1 à 2 fois par jour.
Pharmacodynamieβ - adrénobloquants
Le blocage des récepteurs β-adrénergiques réduit l'activité de l'adénylate cyclase, en raison de laquelle la concentration de calcium intracellulaire diminue, la cellule se détend et devient moins excitable.
Myocarde. BAB - antagonistes compétitifs des catécholamines, réduisent les effets sympathiques sur le système cardiovasculaire, réduisent la pression artérielle. Diminution de la fréquence cardiaque, de la contractilité myocardique et donc de la demande myocardique en oxygène. Cela détermine l'activité anti-angineuse des médicaments, bien que leur utilisation augmente le temps d'éjection et le volume VG, tandis que le débit sanguin coronaire ne change pas ou même diminue. En réponse à un stress physique ou psycho-émotionnel, les β-bloquants contribuent à la stabilisation des membranes lysosomales et augmentent la résistance des cellules à l'ischémie. En raison du blocage des récepteurs β-adrénergiques, le courant d'ions sodium dans les phases 0 et 4 diminue, l'activité du nœud sinusal et des foyers ectopiques diminue.
L'action de stabilisation membranaire est associée à la capacité de certains BAB à influencer les canaux potassiques membranaires et à stabiliser la teneur en potassium intracellulaire. Cependant, il n'est pas d'une grande importance et n'est pas exprimé lors de la prise de doses thérapeutiques de médicaments.
Reins. Avec le blocage du BAB de l'appareil juxtaglomérulaire, la production de rénine diminue de 60%.
Navires. Le blocage des récepteurs β 2 -adrénergiques conduit d'abord à la prédominance des effets vasoconstricteurs des récepteurs α-adrénergiques et à une augmentation du tonus vasculaire périphérique. Ensuite, le tonus vasculaire revient à la normale ou diminue par des réactions autorégulatrices inverses, ce qui explique également le mécanisme de l'action hypotensive à plus long terme du BAB.

Sang. Les BAB inhibent l'agrégation plaquettaire et contribuent au fait que les érythrocytes "donnent" mieux de l'oxygène aux cellules ischémiques.
DYS. Certains BB soulagent les symptômes de l'anxiété. Peut-être le développement de troubles dépressifs, troubles de la concentration, diminution de la vitesse de réaction, somnolence. BAB réduit également les tremblements.
Utérus. Les médicaments améliorent l'activité rythmique et contractile du myomètre.
Bronches. Augmente le tonus des bronches. De plus, BAB augmente le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage. L'effet est plus prononcé dans le BAB non sélectif, il est utilisé pour le traitement et la prévention de l'oesophagite par reflux. Les BAB peuvent également améliorer la motilité gastro-intestinale, détendre le muscle qui expulse l'urine (violation de la vidange de la vessie). Certains BAB (propranolol) inhibent la formation de formes actives d'hormones thyroïdiennes au niveau des tissus périphériques.
En général, toutes les BB ont des propriétés pharmacologiques similaires et leurs différences ne sont pas toujours significatives. Les médicaments cardiosélectifs ont un effet prédominant sur les récepteurs β 1 -adrénergiques. Cependant, la sélectivité de la plupart des BB est relative ; elle se stabilise avec l'augmentation des doses du médicament. La cardiosélectivité la plus prononcée du nébivolol. Le coefficient de cardiosélectivité pour le nébivolol est de 288, pour le bisoprolol - 75, tandis que pour l'aténolol, il n'est que de 19. De ce fait, le nébivolol et le bisoprolol, contrairement à l'aténolol, ne réduisent pas la tolérance à l'exercice, ne provoquent pas de fatigue et n'affectent pas la performance maximale, de plus, les médicaments ont peu d'effet sur la perméabilité bronchique et le taux métabolique (peuvent être prescrits aux patients atteints de SEP et de DM).
La présence d'une activité sympathomimétique interne s'est longtemps vu accorder une grande importance. (Ces médicaments, ainsi que le blocage des récepteurs, sont capables de les exciter quelque peu.) Les médicaments à activité sympathomimétique interne (pindolol, acebutolol ®) ont peu d'effet sur la fréquence cardiaque au repos, mais réduisent le degré de tachycardie pendant l'exercice. On supposait que ces médicaments réduisaient moins le débit cardiaque, dilataient les artères périphériques et causaient moins souvent des troubles circulatoires périphériques que les autres BB. Cependant, l'expérience de l'utilisation de ces médicaments suggère que l'activité sympathomimétique intrinsèque du BAB n'est pas d'une importance clé pour leur efficacité.

Une application cliniqueβ - adrénobloquants
L'hypertension artérielle est l'indication la plus importante pour la nomination de BAB. Les médicaments réduisent le risque de complications cardiovasculaires, d'hypertrophie du myocarde, réduisent la mortalité, augmentent l'espérance de vie des patients souffrant d'hypertension. Ils peuvent être prescrits en monothérapie ou en association avec d'autres antihypertenseurs : diurétiques, inhibiteurs lents des canaux calciques (dihydro-pyridine) et 1-bloquants. L'association avec un inhibiteur de l'ECA est considérée comme une association moins efficace dans certaines lignes directrices, mais il n'existe aucune étude clinique fondée sur des preuves à ce sujet.
Dans le traitement de l'hypertension, il faut privilégier les BAB aux propriétés vasodilatatrices (carvédilol, nébivolol) et les médicaments cardiosélectifs (bisoprolol, métoprolol, bétaxolol, aténolol). Il est recommandé de prescrire les premiers en raison de l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique chez la plupart des patients. Ces derniers ont
moins d'effet négatif sur le tonus vasculaire. Dans l'hypertension, il est conseillé d'utiliser des médicaments à action prolongée (nébivolol, bisoprolol, métoprolol, bétaxolol, talinolol). Premièrement, en raison de la commodité de prendre 1 fois par jour (dans de rares cas, 2), et deuxièmement, la nomination de BB à action prolongée permet de maintenir une concentration constante du médicament dans le sang, et donc d'éviter les fluctuations de l'activité du système sympatho-surrénalien.
Un effet antihypertenseur stable du BAB se développe 3 à 4 semaines après le début du médicament. Elle est stable et ne dépend pas de l'activité physique et de l'état psycho-émotionnel du patient.
Lors de la prescription de β-bloquants en monothérapie, ils réduisent significativement la pression artérielle chez 50 à 70% des patients. L'effet hypotenseur du BAB est renforcé en association avec des diurétiques, des inhibiteurs calciques lents, des α-bloquants, des inhibiteurs de l'ECA.

Les principes de choix des BB chez les patients hypertendus, en fonction des maladies, syndromes ou affections concomitants, sont indiqués dans le tableau. 10-13.
Surveillance de l'efficacité et de la sécurité de l'utilisation du BAB
Le niveau initial d'activité sympathique chez différents patients étant inconnu, les médicaments sont prescrits au début du traitement à des doses thérapeutiques minimales, en les augmentant progressivement jusqu'à l'obtention d'un effet clinique (titration de la dose). Le critère pour une dose correctement choisie est le niveau de pression artérielle. Allongement de l'intervalle QP sur l'ECG indique une violation de la conduction auriculo-ventriculaire et nécessite l'arrêt ou l'ajustement de la dose du médicament. Il est nécessaire de contrôler la fonction contractile du cœur à l'aide de méthodes de recherche supplémentaires (EchoCG). Chez les patients âgés et séniles en début de traitement, la dose de BAB est réduite de 2 à 4 fois par rapport à la dose thérapeutique moyenne. La dose choisie peut être prescrite pendant une longue période comme traitement d'entretien en raison du fait qu'il n'y a pas de tolérance au BAB.
Critères d'efficacité et de sécurité
Clinique:
La fréquence cardiaque au repos doit être d'environ 60 par minute (au moins 50); avec un effort physique modéré (pendant les squats, l'ergométrie cycliste), la fréquence cardiaque ne doit pas dépasser 100-120 par minute;
Diminution de la tension artérielle ;
Pas d'augmentation des signes d'insuffisance cardiaque.
Laboratoire, fonctionnel :
La détermination de la concentration de BAB dans le sang n'a aucune importance pratique en raison de la variabilité individuelle de la réponse au médicament et du taux de biotransformation ;
ECG : augmentation de l'intervalle QPà l'ECG, plus de 25 % sont considérés comme dangereux ;
Examen de la fonction de la respiration externe avec tendance au bronchospasme ;
Contrôle de la glycémie et du spectre lipidique
(LDL et VLDL, ainsi que HDL). Effets indésirables du médicament

Les effets secondaires reflètent un blocage non spécifique des récepteurs β 1 ou β 2 adrénergiques. Pour les éliminer, il est nécessaire d'annuler complètement le médicament ou de limiter la dose. Les principaux NLR inhérents au BAB sont énumérés ci-dessous.
Provoquée principalement par le blocage des récepteurs β 2 -adrénergiques :
Bronchospasme ;
Troubles du système vasculaire périphérique (extrémités froides ; exacerbation du syndrome de Raynaud, claudication intermittente) ;
Détérioration du flux sanguin cérébral, se manifestant dans certains cas par une sensation de fatigue, de somnolence ;
La possibilité d'un état hypoglycémique chez les patients diabétiques (les BAB sont des antagonistes de l'adrénaline par rapport à son action hyperglycémiante, en particulier la glycogénolyse dans le foie est inhibée). Il est acceptable de prescrire des BB, en particulier des cardiosélectifs, aux patients atteints de diabète compensé ;
Une augmentation de la concentration de cholestérol dans le sang due à l'antagonisme avec l'adrénaline, qui a un effet lipolytique (la concentration de cholestérol total ne change pas, la teneur en cholestérol HDL diminue, le cholestérol VLDL augmente). Cependant, ces changements ne conduisent pas nécessairement à l'athérogenèse.
Provoquée principalement par le blocage des récepteurs β 1 -adrénergiques :
Bloc AV.
Causé par le blocage des récepteurs β 1 - et β 2 -adrénergiques :
Effet direct sur le système nerveux central (pour les médicaments liposolubles) - insomnie, rêves troublants, hallucinations, rarement - dépression ;
hypotension orthostatique;
Impuissance.
Les effets pharmacologiques suivants du BAB sont moins importants.
Augmentation de la motilité du tractus gastro-intestinal, qui peut se manifester par des douleurs abdominales, des vomissements, de la diarrhée, moins souvent - constipation.
Relaxation du muscle qui expulse l'urine. Cela peut provoquer une gêne chez les patients atteints d'hyperplasie prostatique et est utile dans le traitement de l'incontinence urinaire, en particulier de nature neurogène.
Syndrome oculocutané. Peut réduire la sécrétion des glandes lacrymales (cet effet peut entraîner le développement d'une conjonctivite ou d'une kératoconjonctivite, en particulier chez les patients portant des lentilles de contact).

Contre-indications au rendez-vousβ - adrénobloquants
BA.
DM insulino-dépendant.
Maladies obstructives des récipients périphériques.
Violation de la conduction cardiaque.
L'allaitement est une contre-indication relative. Certains BAB s'accumulent dans le lait maternel (nadolol). Prendre du BAB à dose adéquate, 1 à 2 fois par jour, prescrire des médicaments cardiosélectifs réduit le risque d'effets indésirables.
Phéochromocytome. Il est possible de développer des GC lors de la prescription de médicaments sans activité α-bloquante.
La grossesse avec l'avènement des β-bloquants hautement sélectifs a cessé d'être une contre-indication à la nomination de ce groupe de médicaments.
La possibilité d'une forte détérioration de l'évolution de la maladie coronarienne et de l'hypertension doit être prise en compte avec un arrêt soudain de la prise de BAB (syndrome de sevrage). Dans le même temps, il y a une augmentation des crises d'angine, une augmentation de la pression artérielle et une augmentation de l'agrégation plaquettaire. BAB doit être arrêté progressivement, avec une réduction de dose de 50 % par semaine.
Interactionβ - adrénobloquants avec d'autres
médicaments
L'effet anti-angineux est renforcé lorsque le BAB est associé à des nitrates, les effets secondaires de la nifédipine sont réduits, en raison de
associée à l'activation du système sympatho-surrénalien. L'association avec le vérapamil est considérée comme efficace, mais du fait de l'action additive, des effets indésirables sont possibles (bradycardie, bloc AV, hypotension artérielle, insuffisance cardiaque). Augmentation de la bradycardie causée par la digoxine. Effet accru des barbituriques. L'effet inotrope négatif de la quinidine, procaïnamide est potentialisé. Lors de la prescription de BAB avec de la clonidine, une diminution de la pression artérielle et une bradycardie sont notées, en particulier lorsque le patient est en position verticale. L'association avec l'amiodarone renforce les effets anti-arythmiques et anti-angineux. Il est recommandé d'éviter l'anesthésie par inhalation avec de l'éther diéthylique, du cyclopropane, du chloroforme en raison de l'effet β-bloquant accru (l'halothane est sans danger).

De plus, il convient de noter que les médicaments qui réduisent l'activité des enzymes hépatiques microsomales (cimétidine, chlorpromazine) ralentissent l'élimination des β-bloquants lipophiles. Les médicaments qui augmentent l'activité des enzymes hépatiques microsomales (barbituriques, phénytoïne, rifampicine), ainsi que le tabagisme, au contraire, accélèrent l'élimination des β-bloquants lipophiles et n'affectent pratiquement pas le métabolisme des β-bloquants hydrophiles.
Caractéristiques des principaux médicaments
Non sélectifβ - adrénobloquants
propranolol(Obzidan *) - une sorte de norme de fonds avec une activité de blocage β-adrénergique. La biodisponibilité lorsqu'il est pris par voie orale est de 36x10%. Environ 93 % du médicament dans le sang est à l'état lié aux protéines. T 1 / 2 est de 2 à 3 heures (chez les patients insuffisants hépatiques, T 1 / 2 augmente). Le volume de distribution est de 3,9 l/kg. Le médicament subit une biotransformation dans le foie avec formation de métabolites actifs. Seulement 0,5 % de la dose est excrétée par les reins. Le médicament est pris avec un intervalle de 4 à 6 heures.
nadolol(Corgard*). Il se distingue des autres médicaments de ce groupe par son effet à long terme et sa capacité à améliorer la fonction rénale. L'activité anti-angineuse est supérieure à celle du propranolol. L'effet cardiodépresseur est moins prononcé. La biodisponibilité du nadolol lorsqu'il est pris par voie orale est de 30 x 10 %. Seulement 30% du médicament dans le sang est à l'état lié aux protéines. T 1 / 2 nadolol est de 20 à 24 heures (chez les patients insuffisants rénaux, T 1 / 2 augmente). Concentration efficace
atteint après 6-9 jours d'admission. Le volume de distribution est de 2,1 l/kg. Au cours du métabolisme, les métabolites inactifs ne se forment pas. Jusqu'à 76 % de la dose est excrétée par les reins.
Pindolol(Fouetter*). Provoque un effet inotrope négatif moins prononcé que le propranolol. Dans une moindre mesure que les autres BAB non sélectifs, il affecte les récepteurs β 2 -adrénergiques. Plus sûr pour le bronchospasme et le diabète. Dans l'hypertension, l'effet du pindolol est inférieur à celui du propranolol.

Le pindolol est presque complètement absorbé dans le tractus gastro-intestinal, sa biodisponibilité orale est de 95%, seulement 40% du médicament dans le sang est à l'état lié aux protéines. T 1 / 2 pindolol est de 3 à 4 heures, le volume de distribution est de 2,0 l / kg. Au cours du métabolisme, les métabolites inactifs ne se forment pas. Environ 35 à 40 % de la dose est excrétée par les reins. Le médicament est pris par voie orale 3-4 fois par jour.
BAB cardiosélectif
Aténolol(Tenoretic*) est un β 1 -bloquant sélectif sans sa propre activité sympathomimétique et stabilisatrice de membrane. Le médicament peut être pris 2 fois par jour, il a une faible cardiosélectivité, est pratiquement dépourvu d'effets secondaires centraux. Les avantages du médicament incluent son faible coût.
La biodisponibilité de l'aténolol lorsqu'il est pris par voie orale est de 40 ± 10 %. Seulement 5% du médicament dans le sang est à l'état lié. T 1/2 est de 6 à 7 heures, T 1/2 augmente significativement chez les insuffisants rénaux chroniques. Le volume de distribution est de 0,7 l/kg. Environ 85 % du médicament est excrété par les reins et un ajustement de la dose est nécessaire dans l'IRC.
métoprolol(Betaloc*, Betaloc-ZOK*). β 1 -bloquant cardiosélectif avec sa propre activité sympathomimétique. La biodisponibilité lorsqu'il est pris par voie orale est de 50%, subit un métabolisme intensif de premier passage dans le foie, n'a pas de métabolites actifs. Il pénètre bien à travers la barrière hémato-encéphalique et se trouve en fortes concentrations dans le lait maternel. T 1/2 varie de 3 à 7 heures, une augmentation de T 1/2 est notée chez les personnes appartenant à la catégorie des métaboliseurs « lents » (voir chapitre 9). Le volume de distribution est de 5,6 l/kg. Seulement 5% de la dose est excrétée par les reins, et en cas d'insuffisance rénale, aucun cumul significatif dans l'organisme n'est observé, chez les patients atteints de cirrhose du foie, la biotransformation ralentit. L'effet hypotenseur se produit rapidement : la pression artérielle systolique commence à diminuer après 15 minutes. Attribuer à l'hypertension et à l'angine de poitrine 2 fois par jour.

bisoprolol(Concor *) - l'un des β 1 -bloquants les plus sélectifs. Il a des propriétés antihypertensives, antiarythmiques,
action anti-angineuse. Aux doses thérapeutiques, il n'a pas d'activité sympathomimétique interne ni de propriétés stabilisatrices de membrane cliniquement significatives. Absorption - 80-90%, la prise alimentaire n'affecte pas l'absorption, le temps nécessaire pour atteindre C max - 2-4 heures, la liaison aux protéines - 26-33%, la biotransformation dans le foie, T 1 / 2 -9-12 heures, l'excrétion - par les reins (50 % inchangés), moins de 2 % - avec les matières fécales. La pénétration à travers la barrière hémato-encéphalique (BBB) et la barrière placentaire est faible, la sécrétion avec le lait maternel est faible.
Le bisoprolol fournit une diminution contrôlée de la pression artérielle, en fonction de la dose du médicament, réduit en douceur la pression artérielle tout au long de la journée, y compris tôt le matin, il peut être pris pendant une longue période sans développement de tolérance. Une sélectivité β élevée permet l'utilisation du bisoprolol chez des groupes particuliers de patients: patients diabétiques, métabolisme lipidique altéré; deux voies d'excrétion permettent de prescrire le bisoprolol aux patients présentant une insuffisance hépatique et rénale, ainsi que pour le traitement de l'ICC (provoque la régression de l'hypertrophie myocardique).
Bétaxolol(Lockren*). Il n'a pas d'activité sympathomimétique interne. Lorsqu'il est administré à fortes doses, il a un effet stabilisateur de membrane. Environ 89 à 95% sont absorbés par le tractus gastro-intestinal, environ la moitié du médicament dans le sang est à l'état lié aux protéines. T 1 / 2 bétaxolol est de 14 à 22 heures Le volume de distribution est de 6,1 l / kg. Il subit une biotransformation dans le foie, les métabolites ne possèdent pas d'activité pharmacologique et sont excrétés par les reins. Environ 15 % de la dose est excrétée par les reins sous forme inchangée. Le bétaxolol est prescrit 1 fois par jour.
Médicaments à mécanisme d'action combiné

La biodisponibilité lorsqu'il est pris par voie orale est de 25%, après 2 heures atteignant la concentration maximale dans le sang. 50% lié aux protéines plasmatiques. T 1 / 2 labetolol® est de 6 à 8 heures Le volume de distribution est de 9,4 l / kg. Subit une biotransformation dans le foie. Au cours du métabolisme, les produits inactifs ne se forment pas. Seulement 5 % de la dose est excrétée par les reins. En cas d'insuffisance rénale, l'excrétion du médicament ne change pas de manière significative.
Carvédilol(Dilatrend *) - bloqueur des récepteurs α 1 - et β 12 -adrénergiques. Le blocage des récepteurs β 1 -adrénergiques entraîne une diminution de la fréquence et de la force des contractions cardiaques sans bradycardie aiguë, une diminution de la conductivité. À la suite du blocage des récepteurs α 1 -adrénergiques, les vaisseaux périphériques se dilatent. Le blocage des récepteurs β 2 -adrénergiques provoque une certaine augmentation du tonus des bronches, des vaisseaux du lit microcirculatoire, une augmentation du tonus et de la motilité intestinale.
Rapidement absorbé lorsqu'il est pris par voie orale, l'apport alimentaire peut réduire le degré d'adsorption, mais ne réduit pas son intensité. Lorsqu'il est pris simultanément avec de la nourriture, le risque de développer une hypotension orthostatique est réduit. La biodisponibilité du carvédilol est de 25 à 35 %. Il existe un effet de premier passage dans le foie et les inhibiteurs du CYP2D6 peuvent affecter le taux de métabolisme. T 1/2 est de 7 à 10 heures.
L'hypotension orthostatique (environ 2% des cas) est considérée comme l'EI le plus grave lors de la prise de carvédilol, de ce fait, après la première administration du médicament, le patient doit être en position assise ou allongée pendant plusieurs heures. Parfois, après avoir pris du carvédilol, il y a des douleurs dans la poitrine, une tolérance au glucose altérée; somnolence, passant par 7 à 10 jours d'utilisation régulière du médicament. Le carvédilol est pris par voie orale 1 à 2 fois par jour.
Nébivolol(Nebilet*) est un BAB de nouvelle génération à haute sélectivité pour les récepteurs β 1 -adrénergiques, qui se distingue des autres médicaments de cette classe par son effet vasodilatateur direct en stimulant la production de monoxyde d'azote par l'endothélium. Il est prescrit pour le traitement de l'hypertension, de la coronaropathie, de l'ICC. Les effets secondaires caractéristiques des autres BAB sont observés beaucoup moins fréquemment. Il n'est pas nécessaire d'ajuster la dose pour obtenir l'effet désiré.

10.5. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES BLOQUANTS CALCIQUES LENTS
CANAUX
BMKK - médicaments qui, en bloquant les canaux membranaires des cellules, empêchent le flux d'ions calcium.
Classification des bloqueurs lents
canaux calciques
Il existe plusieurs options pour classer les BMCC. MAIS. par nature chimique.
Phénylalkylamines (vérapamil).
Benzothiazépines (diltiazem).
Dihydropyridines (nifédipine, nisoldipine*3, amlodipine).
Diphénylpipérazines (cinnarizine, flunarizine®).
Les caractéristiques structurelles des préparations de différents groupes chimiques déterminent les différences de sélectivité tissulaire (tableaux 10 à 14). Ainsi, les phénylalkylamines (vérapamil) agissent principalement sur le cœur (en particulier sur le système de conduction) et dans une moindre mesure sur les vaisseaux artériels. Le diltiazem agit à peu près également sur le système de conduction du cœur et des vaisseaux sanguins. Les dihydropyridines (nifédipine), au contraire, affectent principalement les vaisseaux artériels et, dans une moindre mesure, le cœur. Les diphénylpipérazines (cinnarizine, flunarizine®) affectent sélectivement les vaisseaux artériels du cerveau.
Tableau 10-14. Sélectivité (vasculaire/myocardique) et action pharmacologique de divers BMC
B. Il existe une division du BMKK selon la durée d'action.
Médicaments à courte durée d'action : vérapamil, nifédipine, dil-thiazem.
Médicaments à action prolongée : isoptine SR 240*, altiazem PP*, adalat SR, amlodipine.
L'inconvénient du BMCC à courte durée d'action est considéré comme des fluctuations quotidiennes fréquentes de la concentration du médicament dans le sang, donc un effet instable. Les médicaments à action prolongée sont représentés par deux sous-groupes.
Formes posologiques spéciales à libération lente d'un médicament à action brève:
Forme retard sous forme de comprimés ou de gélules à libération lente du médicament à partir de la forme posologique (Isoptin SR 240 *, Altiazem RR *);

Formulations à libération biphasique rapide et retardée (adalat CL*>);
Systèmes thérapeutiques médicamenteux d'action quotidienne (adalat GITS* 3).
Nouveaux dérivés des dihydropyridines : nitrendipine, amlodipine, etc.
Il y a aussi une division du BMKK par générations. En particulier, la première génération comprend les médicaments à courte durée d'action et la seconde, les médicaments à longue durée d'action.
Pharmacocinétique des inhibiteurs calciques lents
Les paramètres pharmacocinétiques des principaux BMCC sont présentés dans le tableau. 10-15 et 10-16.
Tableau 10-15. Paramètres pharmacocinétiques de quelques BMC (partie 1)
Tableau 10-16. Paramètres pharmacodynamiques de certains BCCA (partie 2)
Pharmacodynamique des inhibiteurs calciques lents
Les ions calcium remplissent une fonction particulière dans le maintien de l'activité fonctionnelle des cellules. Ils régulent la contraction des fibres musculaires, la libération de neurotransmetteurs par les cellules nerveuses, la sécrétion d'enzymes et d'hormones. La valeur du calcium extracellulaire et intracellulaire dans la contraction des différents types de muscles n'est pas la même. Par exemple, seul le calcium du réticulum sarcoplasmique est utilisé pour contracter le muscle squelettique. La contraction du muscle cardiaque de 95% est assurée par le calcium du réticulum sarcoplasmique, de 5% - par le calcium "semence" extracellulaire. Dans les cellules musculaires lisses vasculaires, le réticulum sarcoplasmique n'est pas développé et la contraction dépend presque entièrement du calcium extracellulaire. Pour l'entrée du calcium dans la cellule, on utilise des canaux ioniques : dépendants du potentiel et dépendants du récepteur. Les canaux potentiellement dépendants s'ouvrent lorsque le potentiel de membrane change. Il existe plusieurs types de canaux calciques voltage-dépendants : L, T, N, P, R.
Les BMCC bloquent les canaux conducteurs de calcium L et T des cellules musculaires lisses et réduisent leur apport en calcium. Ce mécanisme entraîne une diminution du débit cardiaque (phénylalkylamines et benzothiazépines), une diminution de la résistance périphérique des artérioles (dihydropyridines) et une diminution de la pression artérielle. Ensuite, le système sympatho-surrénalien et le RAAS sont activés. Dans le même temps, les phénylalkylamines et les benzothiazépines neutralisent l'effet stimulant des catécholamines sur le myocarde par un effet cardiodépresseur direct, et l'utilisation de dihydropyridines (en particulier celles à courte durée d'action) peut entraîner une tachycardie et une augmentation de la demande en oxygène du myocarde.

Les médicaments de ce groupe réduisent le tonus des vaisseaux coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. La relaxation des artérioles sous l'influence du BMCC réduit considérablement la postcharge sur le cœur. Ces effets créent des conditions d'épargne pour l'activité cardiaque et augmentent l'apport d'oxygène au myocarde. Ces médicaments ont des propriétés cardioprotectrices : ils réduisent les dommages aux mitochondries dans les cardiomyocytes, augmentent la concentration d'ATP et stimulent le flux sanguin collatéral dans le myocarde ischémique. Dans l'hypertension, ils provoquent une régression de l'hypertrophie du VG.
Le vérapamil et le diltiazem réduisent l'automatisme du nœud AV sinusal et des lésions ectopiques, diminuent la conduction du nœud AV et augmentent la période réfractaire auriculaire effective.
BMKK ont un effet bénéfique sur les reins. Ils diminuent le tonus des artères rénales, améliorent la filtration glomérulaire et augmentent l'excrétion de sodium par les reins, ce qui contribue à l'effet hypotenseur.
Les médicaments de ce groupe inhibent l'agrégation plaquettaire, ont des propriétés anti-athérogéniques. BMKK est prescrit pour l'hypertension, la coronaropathie, les arythmies, la cardiomyopathie hypertrophique, les accidents vasculaires cérébraux.
Surveillance de l'efficacité et de la sécurité du BMCC
Lors de la prescription de BMCC, il est nécessaire de contrôler la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la conduction (les dihydropyridines augmentent le rythme, les phénylalkylamines et les benzothiazépines ralentissent le rythme, réduisent la conduction et allongent l'intervalle QP), ainsi que la contractilité myocardique (EchoCG).
De plus, il faut tenir compte du fait que l'utilisation de dihydropyridines à courte durée d'action (nifédipine) pour le traitement de l'hypertension augmente le risque de décès ou de développement de complications cardiovasculaires. Les médicaments à courte durée d'action doivent être évités chez les patients post-IM. Il n'est pas recommandé de prendre des formes de nifédipine à action brève dans les crises hypertensives, car elles provoquent une forte diminution de la pression artérielle et peuvent ainsi provoquer le développement d'une ischémie myocardique, cérébrale et rénale. Les formes à action prolongée du vérapamil, du diltiazem et de la nifédipine sont mieux tolérées. L'utilisation à long terme de BMCC est indésirable pour le dysfonctionnement systolique VG, le syndrome du sinus malade, le bloc AV de degré II-III, au début de la grossesse et pendant l'allaitement.

Effets indésirables du médicament
Des effets indésirables importants sont rarement observés lors de la prescription de BMCC à des doses thérapeutiques. Les principaux NLR sont divisés en trois groupes.
Effet sur les vaisseaux sanguins : céphalées, vertiges, bouffées de chaleur chez 7 à 10 % des patients, palpitations, gonflement des pieds chez 5 à 15 % des patients, hypotension passagère.
Influence sur le cœur : diminution de la conductivité et de la force des contractions cardiaques (en particulier avec le vérapamil), bradycardie (vérapamil et diltiazem - chez 25 % des patients).
Troubles gastro-intestinaux (constipation chez 20 % des patients, diarrhée, nausées - chez 3 %).
Les médicaments ne sont pas prescrits pour le choc cardiogénique, la bradycardie sévère, l'hypotension artérielle, l'insuffisance cardiaque.
Interactions des inhibiteurs calciques lents avec d'autres médicaments
moyens
Les interactions médicamenteuses sont présentées dans le tableau. 10-17.
Caractéristiques des principaux médicaments
Vérapamil(Isoptin*) est un dérivé des phénylalkylamines. Premier BMKK. Il a des effets antiarythmiques, antiangineux et hypotenseurs, réduit la demande myocardique en oxygène en réduisant la contractilité myocardique et la fréquence cardiaque. Il provoque l'expansion des artères coronaires et une augmentation du débit sanguin coronaire. En tant qu'antiarythmique, il est efficace dans les arythmies supraventriculaires (pour plus de détails, voir le chapitre 13).
Diltiazem- un dérivé des benzothiazépines. En termes de propriétés pharmacodynamiques, le diltiazem occupe une position intermédiaire entre le vérapamil et la nifédipine. Il réduit l'activité du nœud sinusal et inhibe la conduction auriculo-ventriculaire dans une moindre mesure que le vérapamil, et la résistance vasculaire périphérique totale (OPVR) est moins affectée que la nifédipine.
Le diltiazem subit une biotransformation dans le foie avec la formation d'un métabolite actif - le déacétyldilthiazem, est excrété par les reins, principalement sous forme de métabolites, et seulement 2 à 4% du médicament est excrété sous forme inchangée.

Le médicament est prescrit pour l'hypertension, pour la prévention des crises d'angor, y compris vasospastique (angine de Prinzmetal), arythmies supraventriculaires (tachycardie supraventriculaire paroxystique, fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, extrasystole).
Le médicament est contre-indiqué dans le syndrome de faiblesse du nœud sinusal, altération de la conduction auriculo-ventriculaire.
Suite du tableau. 10-17
Le bout du tableau. 10-17
Nifédipine(Adalat*, Corinfar*) est un dérivé de la dihydropyridine. Réduit le tonus des vaisseaux coronaires et périphériques et la pression artérielle, augmente le flux sanguin coronaire dans l'obstruction athérosclérotique. Le médicament a un effet inotrope négatif, n'affecte pas la conduction dans le myocarde et n'a pas de propriétés antiarythmiques. Avec une utilisation prolongée, il réduit la fréquence de formation de nouvelles lésions athérosclérotiques des vaisseaux coronaires, bloque l'agrégation plaquettaire.
Chez les patients âgés, le médicament est 2 fois plus que chez les jeunes. Avec l'application sublinguale, l'action commence après 5-10 minutes, atteignant un maximum après 15-30 minutes. Le médicament est moins lipophile que le vérapamil et pénètre moins dans les tissus. La nifédipine subit une biotransformation dans le foie; les métabolites inactifs sont excrétés par les reins.
La nomination de formes à courte durée d'action de la nifédipine entraîne une tachycardie et une augmentation de la demande en oxygène du myocarde, ce qui limite considérablement son utilisation dans l'hypertension et les maladies coronariennes. L'inconvénient de la nifédipine est la courte durée d'action, ainsi que la nécessité de son administration répétée, ce qui non seulement crée des inconvénients pour les patients, mais provoque également des fluctuations quotidiennes importantes de la pression artérielle. Pour le traitement au long cours de l'hypertension, il est recommandé de prescrire des formes retard de nifédipine ou des CMO dihydropyridines de seconde génération.

Adalat SL* est une formulation à libération biphasique de nifédipine contenant des microgranules à libération rapide (5 mg) et de la nifédipine à libération prolongée (15 mg). Le résultat de cette combinaison est un début d'action rapide et une durée accrue de l'effet thérapeutique (jusqu'à 8-10 heures).
Adalat GITS* 3 (GITS - système thérapeutique gastro-intestinal)- les systèmes thérapeutiques à longue durée d'action. De tels systèmes thérapeutiques sont basés sur la libération du médicament de la forme posologique sous l'influence de l'osmose. Le système GITS se compose de deux couches: la première contient le médicament et la seconde - la substance polymère osmotiquement active. Un tel comprimé à deux couches est enrobé d'une membrane insoluble perméable à l'eau, dans laquelle un trou est percé du côté de la préparation par un laser. Lorsque le système pénètre dans l'estomac, l'eau, pénétrant à travers la membrane, transforme la substance active en suspension, tout en se liant simultanément à la charge osmotiquement active. La charge pousse la suspension de nifédipine à travers le trou du laser à une vitesse constante.
La durée d'action d'un tel médicament est de 24 heures.Dans ce cas, en raison du développement lent de l'effet vasodilatateur, le système sympatho-surrénalien est légèrement activé. Lors de l'utilisation de préparations prolongées, la concentration de noradrénaline dans le sang ne change pratiquement pas. Cela peut réduire considérablement la sévérité de la tachycardie réflexe et accélérer la régression de l'hypertrophie du VG. En général, la nomination de médicaments prolongés peut réduire l'incidence de
NLR 3-4 fois.
Lors de la prise de nifédipine, des réactions allergiques (éruptions cutanées et fièvre), des troubles du sommeil et de la vision peuvent se développer. Très rarement, des troubles hématologiques (thrombocytopénie, leucopénie, anémie), hépatite allergique, gingivite, dépression et syndrome paranoïaque, évanouissement, dysfonctionnement hépatique temporaire sont notés. La nifédipine à courte durée d'action se caractérise par une tachycardie, une augmentation de la demande en oxygène du myocarde et des fluctuations de la pression artérielle.

Lors de la prescription de nifédipine en association avec des glycosides cardiaques, la dose de ces derniers doit être réduite de 40 à 50%. L'association de la nifédipine avec le BAB peut provoquer le développement d'une hypotension. La cimétidine et le diltiazem augmentent la concentration de nifédipine dans le sang.
Amlodipine(Norvask *) - BMCC à action prolongée. Le médicament est bien absorbé dans le tractus gastro-intestinal. Manger n'affecte pas l'absorption de l'amlodipine. Biodisponibilité - 60-80%. La concentration maximale dans le sang est observée après 6 à 12 heures, une concentration plasmatique stable est atteinte après 7 à 8 jours d'administration continue du médicament. L'amlodipine subit une biotransformation dans le foie avec formation de métabolites inactifs, T 1 / 2 - jusqu'à 50 heures.Avec l'IHD, l'amlodipine peut être prescrite en monothérapie et en association avec d'autres agents anti-angineux. Peut-être l'utilisation de l'amlodipine dans le dysfonctionnement myocardique diastolique.
Nitrendipine(Octidipine*) est un dérivé à action prolongée de la dihydropyridine. Il a une activité antihypertensive et anti-angineuse. Biodisponibilité - 60-70%. T 1/2 -8-12 heures
Félodipine(Plendil*) est un médicament à haute vasosélectivité, 7 fois supérieure à celle de la nifédipine. Il a un effet diurétique modéré (natriurétique). Le médicament a une faible biodisponibilité - 15%. La période de latence avec administration intraveineuse est de 10-15 minutes, avec entérale - 45 minutes.
10.6. PHARMACOLOGIE CLINIQUEα -ADRÉNOBLOQUANTS
Les inhibiteurs des récepteurs α-adrénergiques sont utilisés depuis plus de 40 ans dans le traitement de l'hypertension et sont actuellement considérés comme des médicaments d'appoint en association avec les principales classes de médicaments.
La classification des médicaments est basée sur leur sélectivité pour différents récepteurs.
α-bloquants non sélectifs : alcaloïdes de l'ergot de seigle dihydratés, tropodifen, phentolamine ;

A 1 -bloquants sélectifs : prazosine, doxazosine, térazosine.
Actuellement, des bloqueurs α1-adrénergiques sélectifs sont prescrits pour l'hypertension, qui, avec une utilisation à long terme, sont comparables dans leur effet hypotenseur aux diurétiques thiazidiques, aux BAB, aux BMCC et aux inhibiteurs de l'ECA. Les médicaments, bloquant les récepteurs 1-adrénergiques, réduisent la résistance vasculaire systémique, provoquent le développement inverse de l'hypertrophie VG, améliorent la composition lipidique du sang. Ils réduisent significativement la concentration dans le sang de cholestérol total dû au LDL et augmentent en même temps la concentration de HDL. Les médicaments augmentent la sensibilité des tissus à l'insuline et provoquent une légère diminution de la concentration de glucose. La présence d'un grand nombre de récepteurs a-1-adrénergiques dans les muscles lisses de la prostate et du col de la vessie vous permet de prescrire des médicaments aux patients atteints d'adénome de la prostate pour améliorer la miction.
Prazosine- un bloqueur 1 -adrénergique sélectif d'action courte, lorsqu'il est pris par voie orale, il est rapidement absorbé dans le tractus gastro-intestinal. Biodisponibilité - 60%. Plus de 90 % de la prazosine se lie aux protéines plasmatiques. La concentration maximale dans le sang est déterminée après 2-3 heures.T 1 / 2 -3-4 heures.L'action du médicament commence après 30-60 minutes, la durée est de 4-6 heures.La prazosine subit une biotransformation dans le foie . 90% du médicament et de ses métabolites sont excrétés par les intestins, le reste par les reins. Multiplicité de réception - 2-3 fois par jour. La prazosine se caractérise par l'effet de la "première dose" - une forte diminution de la pression artérielle après la prise de la première dose du médicament, de ce fait elle est prise allongée, surtout la première fois, et le traitement commence par de petites doses (0,5 -1 mg). Le médicament provoque une hypotension posturale, une faiblesse, une somnolence, des vertiges, des maux de tête. En raison de la courte durée d'action et de la prazosine NLR

pas largement utilisé pour le traitement de l'hypertension.
Doxazosine(Kardura*) est un a1-bloquant à longue durée d'action qui ne provoque pas l'effet « première dose ». La doxazosine est presque complètement absorbée par le tractus gastro-intestinal. La nourriture ralentit l'absorption du médicament d'environ 1 heure.La biodisponibilité est de 65 à 70%. La concentration maximale dans le sang est déterminée 2 à 3,5 heures après l'administration. T 1 / 2 -16-22 heures Durée d'action - 18-36 heures La doxazosine est prescrite 1 fois par jour. Lors de la prise du médicament la nuit, l'effet maximal se produit lors de l'augmentation matinale de la pression artérielle, qui est associée à une activation circadienne du système sympatho-surrénalien. Selon des observations cliniques à long terme, la monothérapie par la doxazosine est efficace chez 66 % des patients. La doxazosine provoque la régression de l'hypertrophie du VG, réduit le risque accru de complications cardiovasculaires chez les patients souffrant d'hypertension. Le médicament facilite le passage de l'urine chez les patients atteints d'adénome de la prostate. Pour la doxazosine, les RNL suivants sont caractéristiques : étourdissements, faiblesse, somnolence, hypotension artérielle. Avec une efficacité insuffisante, la doxazosine est associée au BMKK, au BAB, aux inhibiteurs de l'ECA, aux diurétiques.
Phentolamine- a-bloquant non sélectif. Il est principalement indiqué dans le traitement des crises hypertensives associées à une hyperproduction de catécholamines, par exemple chez les patients atteints de phéochromocytome. De plus, la phentolamine est prescrite à des fins diagnostiques en cas de suspicion de phéochromocytome. La phentolamine et les autres a-bloquants non sélectifs ne sont pas actuellement utilisés pour traiter l'hypertension en raison du développement fréquent d'hypotension orthostatique, de tachycardie, de vertiges et de faiblesse.
10.7. USAGE DIURÉTIQUE POUR LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Les diurétiques sont prescrits depuis longtemps pour l'hypertension, au début ils étaient utilisés comme médicaments auxiliaires. Actuellement, les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique sont considérés comme les médicaments de choix pour le traitement combiné à long terme et la monothérapie de l'hypertension.

Le rôle de l'augmentation de la concentration d'ions sodium dans le plasma et la paroi vasculaire dans la pathogenèse de l'hypertension est bien connu, et les salurétiques sont d'une importance primordiale dans le traitement de l'hypertension - médicaments, mécanisme
qui est associée à l'inhibition de la réabsorption du sodium et du chlore. Ceux-ci comprennent les dérivés de benzothiadiazine et les diurétiques de type thiazidique. En monothérapie, les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique à faibles doses sont efficaces chez 25 à 65 % des patients souffrant d'hypertension légère à modérée. Dans les situations d'urgence, par exemple lors d'une crise hypertensive, on utilise des diurétiques de l'anse : furosémide et acide éthacrynique. Parfois, les diurétiques épargneurs de potassium sont prescrits en monothérapie. Ce groupe remplit souvent une fonction auxiliaire, ils sont généralement prescrits avec des diurétiques thiazidiques et de l'anse pour réduire la perte de potassium.
La diminution initiale de la pression artérielle avec la nomination de salurétiques est associée à une augmentation de l'excrétion de sodium, une diminution du volume plasmatique et une diminution du débit cardiaque. Après 2 mois de traitement, l'effet diurétique diminue, le débit cardiaque se normalise. Cela est dû à une augmentation compensatoire de la concentration de rénine et d'aldostérone, qui empêchent la perte de liquide. L'effet hypotenseur des diurétiques à ce stade s'explique par une diminution de la résistance vasculaire périphérique, probablement due à une diminution de la concentration des ions sodium dans les cellules musculaires lisses vasculaires. Les diurétiques réduisent à la fois la pression artérielle systolique et diastolique et ont peu d'effet sur le débit cardiaque.
Lorsque des diurétiques sont utilisés comme antihypertenseurs, il convient de tenir compte de la durée de leur action (tableaux 10 à 18) pour assurer la constance de l'effet hypotenseur de ces médicaments tout au long de la journée.
Tableau 10-18. La durée de l'effet hypotenseur de certains diurétiques

L'utilisation de diurétiques dans l'hypertension réduit le risque d'accident vasculaire cérébral. La possibilité de développer un accident vasculaire cérébral et une ICC décompensée est plus nettement réduite avec l'utilisation à long terme de doses comparables de diurétiques thiazidiques et de type thiazidique (au moins 25 mg d'hydrochlorothiazide par jour). Lors de la prescription de thiazidiques et analogues aux thiazidiques
les diurétiques nye peuvent diminuer le débit de filtration glomérulaire, et ces médicaments (à l'exception de l'indapamide) ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients présentant une insuffisance rénale. Les diurétiques thiazidiques ne sont pas souhaitables pour la monothérapie à long terme de l'hypertension chez les patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant. Selon diverses études, l'utilisation de diurétiques thiazidiques chez ces patients augmente significativement leur mortalité. Dans le traitement de l'hypertension chez les patients atteints de diabète sucré non insulino-dépendant, la nomination de diurétiques thiazidiques est acceptable à petites doses (pas plus de 25 mg d'hydrochlorothiazide ou de clopamide par jour). Les diurétiques provoquent une régression de l'hypertrophie du VG. En monothérapie, les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique sont prescrits à faible dose. Une augmentation de la dose de diurétique entraîne une augmentation de l'effet hypotenseur, mais augmente également le risque de NLR. Les diurétiques renforcent l'effet hypotenseur du BAB, des inhibiteurs de l'ECA, des bloqueurs des récepteurs AT 1.
10.8. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES MÉDICAMENTS HYPOTENSIFS CENTRAUX
ACTIONS
Les médicaments à action centrale réduisent l'activité du centre vasomoteur du bulbe rachidien et sont actuellement prescrits comme médicaments supplémentaires pour le traitement de l'hypertension.
Clonidine(Gemiton*®, clonidine*) est un dérivé de l'imidazoline, un stimulateur des récepteurs a2-adrénergiques et ^ centraux. Non recommandé pour une utilisation permanente sauf en cas d'hypertension réfractaire au traitement ou maligne.
Pharmacocinétique de la clonidine. Le médicament est bien absorbé par le tractus gastro-intestinal. Lorsqu'il est pris par voie orale, l'effet du médicament se produit après 30 à 60 minutes, administration intraveineuse - 3 à 6 minutes. Lorsqu'elle est administrée par voie entérale, la concentration maximale dans le sang est enregistrée après 3 à 5 heures, T 1 / 2 -12-16 heures, en cas d'insuffisance rénale, elle augmente jusqu'à 41 heures.La clonidine est excrétée du corps par les reins principalement sous forme de métabolites.

Pharmacodynamique de la clonidine. Le médicament stimule les récepteurs des noyaux du tractus solitaire de la moelle allongée, ce qui entraîne une inhibition des neurones du centre vasomoteur et une diminution de l'innervation sympathique. L'effet hypotenseur du médicament est dû à une diminution du débit cardiaque et de l'OPSS. Avec l'administration intraveineuse du médicament
cet effet hypotenseur peut être précédé d'une augmentation à court terme de la pression artérielle due à la stimulation des récepteurs a 2 -adrénergiques des vaisseaux sanguins.
NLR. Lorsque vous arrêtez de prendre le médicament, un syndrome de «sevrage» se produit - une forte augmentation de la pression artérielle. La clonidine a un effet sédatif et hypnogène, potentialise les effets centraux de l'alcool, des sédatifs et des dépresseurs. Lorsque la clonidine est associée à des antidépresseurs tricycliques, la pression artérielle augmente. Le médicament réduit l'appétit, la sécrétion des glandes salivaires, retient le sodium et l'eau.
Contre-indications. La clonidine est contre-indiquée dans l'athérosclérose cérébrale, la dépression, la décompensation de l'ICC, ainsi que chez les patients dont la profession nécessite une attention accrue.
Méthyldopa(Dopegyt *) se transforme en a-méthylnorépinéphrine, qui stimule les récepteurs centraux a 2 -adrénergiques dans le tractus solitaire.
Pharmacocinétique de la méthyldopa. Lorsqu'il est pris par voie orale, 20 à 50% du médicament est absorbé. L'effet hypotenseur maximal se développe après 4 à 6 heures, la durée d'action peut aller jusqu'à 24 heures, la liaison aux protéines plasmatiques est de 20%. Subit une biotransformation dans le foie, excrété par les reins.
Pharmacodynamique de la méthyldopa. Une diminution indirecte de l'activité du centre vasomoteur entraîne une diminution de la résistance vasculaire périphérique et une diminution de la pression artérielle. Le médicament a peu d'effet sur l'activité cardiaque. Augmente le taux de filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal. Il a un léger effet sédatif. Dans les études expérimentales, aucun effet indésirable du médicament sur le fœtus n'a été révélé, grâce auquel la méthyldopa peut être considérée comme le médicament de choix dans le traitement de l'hypertension chez les femmes enceintes.

NLR. La méthyldopa peut provoquer somnolence, bouche sèche, rétention d'ions sodium et eau, rarement - agranulocytose, myocardite, anémie hémolytique. La méthyldopa n'est pas associée aux antidépresseurs tricycliques et aux amines sympathomimétiques en raison de la possibilité d'augmenter la pression artérielle.
Moxonidine(Physiotens *) - agoniste des récepteurs α.
Pharmacocinétique de la moxonidine. Le médicament est bien absorbé par le tractus gastro-intestinal et a une biodisponibilité élevée (88%). La concentration maximale dans le sang est enregistrée après 0,5 à 3 heures.90% du médicament est excrété par les reins, principalement (70%) sous forme inchangée. Malgré la courte demi-vie (environ 3 heures), il contrôle la tension artérielle pendant la journée.
Pharmacodynamique. L'activation des récepteurs de l'imidazoline dans le SNC entraîne une diminution de l'activité du centre vasomoteur et une diminution de la résistance vasculaire périphérique. La moxonidine est efficace en monothérapie pour l'hypertension. Il est plus sûr que la clonidine, le propranolol, le captopril, la nifédipine. L'effet sédatif est beaucoup moins prononcé que celui des autres médicaments à action centrale.
NLR. La moxonidine peut provoquer de la fatigue, des maux de tête, des étourdissements, des troubles du sommeil.
Contre-indications d'utilisation médicament - syndrome du sinus malade, degré AV bloc II et III, bradycardie sévère, arythmies sévères, angine de poitrine instable.
Interaction de la moxonidine avec d'autres médicaments. L'association de la moxonidine avec d'autres médicaments antihypertenseurs renforce leur effet antihypertenseur. Le médicament potentialise les effets des médicaments qui dépriment le système nerveux central - éthanol, tranquillisants, barbituriques.
10.9. PHARMACOLOGIE CLINIQUE
VASODILATEURS
Les vasodilatateurs pour le traitement de l'hypertension sont représentés par des médicaments de deux groupes: à effet prédominant sur les artères (hydralazine, minoxidil) et à action mixte (nitroprussiate de sodium) - tableau. 10-19. Les vasodilatateurs artériolaires dilatent les vaisseaux résistifs (artérioles et petites artères) et réduisent la résistance vasculaire périphérique. Dans ce cas, il y a une augmentation réflexe de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque. L'actif

Tableau 10-19. Effets des vasodilatateurs
système sympatho-surrénalien et sécrétion de rénine. Les médicaments provoquent une rétention de sodium et d'eau. Les vasodilatateurs à action mixte provoquent également une dilatation des vaisseaux capacitifs (veinules, petites veines) avec une diminution du retour veineux du sang vers le cœur.
Hydralazine en raison du grand nombre de NLR (tachycardie, douleurs cardiaques, rougeur du visage, maux de tête, syndrome pseudo-lupique) sont rarement prescrits et uniquement sous la forme de combinaisons de médicaments prêtes à l'emploi (adelfan-ezidrex *). Il est contre-indiqué dans l'ulcère gastrique, les processus auto-immuns.
Diazoxide- vasodilatateur artériolaire, activateur des canaux potassiques. L'effet sur les canaux potassiques entraîne une hyperpolarisation de la membrane des cellules musculaires, ce qui réduit l'apport d'ions calcium nécessaires au maintien du tonus vasculaire. Le médicament est prescrit par voie intraveineuse pour la crise hypertensive. La durée d'action est d'environ 3 heures.L'hyperglycémie, l'ischémie cérébrale ou myocardique sont considérées comme des réactions indésirables lorsqu'elles sont utilisées. Le médicament est contre-indiqué dans les troubles de la circulation cérébrale, dans la période aiguë de l'infarctus du myocarde.
Minoxidil(Regaine *) - vasodilatateur artériolaire, activateur des canaux potassiques. Le médicament est bien absorbé dans le tractus gastro-intestinal. T 1 / 2 - 4 heures Le minoxidil est pris par voie orale 2 fois par jour, en augmentant progressivement la dose. Lorsqu'il est appliqué localement, il provoque une croissance active des cheveux, qui peut être utilisé pour traiter la calvitie.
Nitroprussiate de sodium- vasodilatateur artério-veineux mixte. L'effet hypotenseur est associé à la libération d'oxyde nitrique de la molécule médicamenteuse, qui agit de manière similaire au facteur de relaxation de l'endothélium endogène. Ainsi, son mécanisme d'action est similaire à celui de la nitroglycérine. Le nitroprussiate de sodium provoque une augmentation de la fréquence cardiaque sans augmenter le débit cardiaque. Cependant, avec une diminution de la contractilité du VG, le médicament augmente le débit cardiaque et peut être prescrit pour l'insuffisance cardiaque et l'œdème pulmonaire. Le nitroprussiate de sodium est prescrit par voie intraveineuse car pris par voie orale, il n'a pas d'effet hypotenseur. Avec l'administration intraveineuse, la période de latence du médicament est de 1 à 5 minutes, après la fin de l'administration, 10 à 15 minutes supplémentaires sont efficaces. Le nitroprussiate de sodium est utilisé dans les crises hypertensives, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë. De NLR a noté des maux de tête, de l'anxiété, de la tachycardie.

10.10. PHARMACOLOGIE CLINIQUE
INHIBITEUR DE RÉNINE
L'aliskirène, le premier inhibiteur sélectif de la rénine non peptidique à activité prononcée, a maintenant passé avec succès les essais cliniques et est enregistré dans de nombreux pays du monde, y compris la Fédération de Russie.
Aliskiren(Rasilez*) agit en se liant au site actif de la molécule de rénine, empêchant ainsi la rénine de se lier à l'angiotensinogène et bloquant la formation d'angiotensine I, précurseur de l'angiotensine II. La dose initiale optimale d'aliski-ren est de 150 mg une fois par jour; si nécessaire, la dose est augmentée à 300 mg. Dans l'hypertension artérielle légère à modérée, l'aliskirène peut être administré en monothérapie une fois par jour, permettant une réduction dose-dépendante significative de la pression artérielle. L'effet antihypertenseur de l'aliskirène persiste plus de 24 heures après administration.
L'aliskirène a une efficacité au moins comparable à celle des autres groupes d'antihypertenseurs. Son effet antihypertenseur est renforcé lorsqu'il est co-administré avec des inhibiteurs de l'ECA, des ARA, des CBCC ou des diurétiques. De plus, trois études ont démontré des propriétés cardioprotectrices et néphroprotectrices supplémentaires du médicament. L'ajout d'aliskirène au traitement standard des patients hypertendus et atteints d'ICC entraîne une diminution significativement plus importante de la concentration du peptide natriurétique cérébral dans le plasma sanguin (un marqueur de la sévérité de l'insuffisance cardiaque). L'aliskirène réduit l'hypertrophie du myocarde VG chez les patients souffrant d'hypertension comparable au losartan, et lorsqu'il est ajouté au losartan, il fournit une diminution supplémentaire du rapport albumine / créatinine dans l'urine par rapport au placebo chez les patients souffrant d'hypertension, de diabète et de néphropathie, ce qui indique une propriétés néphroprotectrices prononcées de la drogue. La sévérité de l'effet antihypertenseur de l'aliskirène ne dépend pas de l'âge, du sexe, de la race et de l'indice de masse corporelle.

10.11. PHARMACOLOGIE CLINIQUE
SYMPATOTIQUE
Dans la pratique moderne de la cardiologie, ces médicaments sont rarement utilisés. Les sympatholytiques comprennent la réserpine, la guanéthidine. Ces médicaments perturbent la transmission de l'excitation en agissant présynapti-
Tchèque. En agissant sur les terminaisons des fibres nerveuses adrénergiques, ces substances réduisent la quantité de noradrénaline libérée en réponse à l'influx nerveux. Ils n'affectent pas les récepteurs adrénergiques.
Réserpine- Alcaloïde Rauwolfia. Le médicament perturbe le dépôt de noradrénaline dans les vésicules, ce qui conduit à sa destruction par la monoamine oxydase cytoplasmique. La réserpine réduit la teneur en norépinéphrine du cœur, des vaisseaux sanguins, du système nerveux central et d'autres organes. L'effet hypotenseur de la réserpine lorsqu'elle est prise par voie orale se développe progressivement sur 7 à 10 jours, après administration intraveineuse du médicament - dans les 2 à 4 heures.La réserpine n'a d'effet hypotenseur que chez 25% des patients, même dans des conditions d'hypertension "légère".
RNL : somnolence, dépression, douleurs à l'estomac, diarrhée, bradycardie, bronchospasme. Le médicament provoque une rétention de sodium et d'eau dans le corps. Avec une utilisation prolongée, le développement d'un parkinsonisme médicamenteux est possible.
Pour le traitement de l'hypertension, des combinaisons officielles de médicaments contenant des sympatholytiques sont encore utilisées : réserpine, hydralazine et hydrochlorothiazide ; réserpine, dihydralazine®, hydrochlorothiazide, chlorure de potassium ; réserpine, a-bloquants - dihydroergocristine et clopamid.
Guanéthidine perturbe la libération de norépinéphrine et empêche la recapture du neurotransmetteur par les terminaisons sympathiques. La diminution de la pression artérielle est due à une diminution du débit cardiaque et à une diminution de la résistance vasculaire périphérique. La biodisponibilité du médicament est de 50%. T 1/2 - environ 5 jours.
RNL : le médicament provoque une hypotension posturale, une bradycardie sévère, une rétention de sodium et d'eau dans le corps, des vertiges, une faiblesse, un gonflement de la muqueuse nasale, de la diarrhée.

Contre-indications : athérosclérose sévère, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, insuffisance rénale, phéochromocytome.
10.12. PRINCIPES DE PHARMACOTHERAPIE
CRISE D'HYPERTENSION
GC est une augmentation aiguë marquée de la pression artérielle, accompagnée de symptômes cliniques, nécessitant une diminution immédiate contrôlée de la pression artérielle pour prévenir ou limiter les dommages aux organes cibles.
Les crises hypertensives sont divisées en deux grands groupes - compliquées (menant la vie) et non compliquées (non mortelles).
GC est considéré comme compliqué dans les cas suivants :
encéphalopathie hypertensive;
ONMK ;
Syndrome coronarien aigu (SCA) ;
Insuffisance ventriculaire gauche aiguë ;
Anévrisme de l'aorte disséquant ;
GC dans le phéochromocytome ;
Prééclampsie ou éclampsie ;
Hypertension sévère associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne ou à une lésion cérébrale ;
AH chez les patients en période postopératoire et avec menace de saignement;
GC dans le contexte de la prise d'amphétamines, de cocaïne et d'autres drogues. Dans la plupart des cas, le GC se développe pendant la systolique
TA >180 mmHg Art. et/ou tension artérielle diastolique > 120 mm Hg. Art., mais le développement de cette condition d'urgence est également possible avec une augmentation moins prononcée de la pression artérielle. Tous les patients atteints de GC ont besoin d'une réduction rapide de la pression artérielle.
Le GC s'accompagne généralement de maux de tête sévères, d'étourdissements, de nausées, de vomissements, d'une sensation de chaleur, de transpiration, de palpitations, d'un essoufflement. Une augmentation particulièrement prononcée de la pression artérielle peut entraîner le développement encéphalopathie hypertensive(somnolence, stupeur, accident vasculaire cérébral) ou le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë (œdème pulmonaire).
GC nécessite un traitement urgent, car une forte augmentation de la pression artérielle constitue une menace d'accident vasculaire cérébral et le développement d'une insuffisance cardiaque aiguë.

Dans les GC non compliqués, l'administration intraveineuse ou sublinguale et l'administration orale de médicaments antihypertenseurs sont possibles (selon la gravité de l'augmentation de la pression artérielle et des symptômes). Le traitement doit être commencé immédiatement, le taux de réduction de la pression artérielle ne doit pas dépasser 25 % au cours des 2 premières heures, suivi de l'atteinte de la pression artérielle cible en quelques heures (pas plus de 24 à 48 heures) à compter du début du traitement. Les médicaments à action relativement rapide et courte sont administrés par voie orale ou sublinguale: captopril (25-50 mg), clonidine (0,1-0,2 mg), nifédipine précédemment utilisée (10-20 mg) et nitroglycérine (0,5 mg). Le patient peut prendre ces médicaments par lui-même, en suivant les instructions du médecin traitant. Cependant, il convient de rappeler qu'avec l'administration sublinguale de clonidine, nifédipine, captopril, une forte diminution de la pression artérielle et une détérioration de la circulation cérébrale sont possibles, en particulier chez les patients âgés.
Le traitement des patients atteints de GC compliqué est effectué dans le service de cardiologie d'urgence ou dans l'unité de soins intensifs du service de cardiologie, de neurologie ou thérapeutique.
Les médicaments suivants sont utilisés pour traiter la GC (tableaux 10 à 20) :
Vasodilatateurs :
Énalapril (préféré en cas d'insuffisance aiguë du VG) ;
Nitroglycérine à une dose de 5-100 mcg/min (préférée pour le SCA et l'insuffisance aiguë du VG) ;
Nitroprussiate de sodium 0,5-10 mcg/kg par minute (médicament de choix pour l'encéphalopathie hypertensive, mais sachez qu'il peut augmenter la pression intracrânienne).
BAB.
Antiadrénergiques (phentolamine en cas de suspicion de phéochromocytome).
Diurétiques (furosémide dans l'insuffisance aiguë du VG).
Antipsychotiques (dropéridol).
bloqueurs de ganglions (pentamine).
Tableau 10-20. Les principaux médicaments utilisés pour soulager les crises hypertensives, en fonction de l'atteinte des organes cibles

Lors du traitement de patients atteints de GC, il convient de rappeler qu'une diminution rapide de la pression artérielle peut provoquer le développement d'une insuffisance cérébrovasculaire ou d'autres complications dangereuses.
Lorsqu'une HC non compliquée est détectée pour la première fois chez des patients dont la genèse de l'AH n'est pas claire, avec une HC intraitable, des crises répétées fréquentes, une hospitalisation dans le service de cardiologie ou thérapeutique de l'hôpital est indiquée.
10.13. RÉFRACTAIRE ET MALIGNE
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Selon les directives nationales en vigueur, réfractaire ou résistant aux traitements considérer l'hypertension dans laquelle le traitement prescrit (modifications du mode de vie et traitement antihypertenseur combiné rationnel avec la nomination de doses adéquates d'au moins trois médicaments, y compris les diurétiques) ne conduit pas à une diminution suffisante de la pression artérielle et à l'atteinte de son niveau cible. Dans de tels cas, un examen détaillé des organes cibles est indiqué - avec une hypertension réfractaire, des changements prononcés y sont souvent observés. Il est nécessaire d'exclure les formes secondaires d'hypertension, qui provoquent une réfractaire au traitement. Des doses inadéquates de médicaments et leurs combinaisons irrationnelles peuvent également entraîner une réduction insuffisante de la pression artérielle. Le caractère réfractaire à l'hypertension peut être dû à une pseudohypertension, telle que "l'hypertension de la blouse blanche" ou à l'utilisation d'un brassard inapproprié.
Les principales causes d'hypertension réfractaire
Manque d'observance du traitement (non-respect du régime et des doses de médicaments prescrits).
Surcharge volémique due aux causes suivantes : apport excessif en sel, traitement diurétique inadéquat, progression de l'IRC, hyperaldostéronisme.

Utilisation continue de médicaments qui augmentent la tension artérielle ou réduisent l'efficacité du traitement (glucocorticoïdes, AINS).
Formes secondaires d'hypertension non diagnostiquées.
Syndrome d'apnée obstructive du sommeil non traité.
Dommages graves aux organes cibles.
Une analyse minutieuse de toutes les causes possibles d'hypertension réfractaire contribue au choix rationnel du traitement antihypertenseur. Plus de trois médicaments antihypertenseurs peuvent être nécessaires pour contrôler la pression artérielle dans l'hypertension réfractaire.
Le problème de l'association de trois médicaments ou plus est encore insuffisamment étudié, car il n'existe pas de résultats d'essais cliniques contrôlés randomisés ayant étudié la triple association d'antihypertenseurs. Cependant, chez de nombreux patients, y compris
y compris chez les patients souffrant d'hypertension réfractaire, seul l'aide de trois médicaments ou plus peut atteindre le niveau cible de pression artérielle.
ARB + dihydropyridine BMCC + diurétique ;
Inhibiteur de l'ECA + dihydropyridine BMCC + diurétique ;
ARB + dihydropyridine BMCC + BAB ;
Inhibiteur de l'ECA + dihydropyridine BMCC + BAB ;
ARB + diurétique + BAB ; Inhibiteur de l'ECA + diurétique + BAB ;
Dihydropyridine BMCC + diurétique + BAB. Hypertension maligne c'est rare. Avec hypertension maligne
une pression artérielle extrêmement élevée (> 180/120 mm Hg) est observée avec le développement de modifications sévères de la paroi vasculaire (nécrose fibrinoïde), ce qui entraîne des hémorragies et / ou un gonflement de la papille du nerf optique, une ischémie tissulaire et un dysfonctionnement de divers organes . La transition de l'hypertension vers une forme maligne est possible sous toutes ses formes, mais elle survient le plus souvent chez les patients souffrant d'hypertension secondaire ou sévère. Divers systèmes neurohormonaux sont impliqués dans le développement de l'hypertension maligne. L'activation de leur activité augmente l'excrétion de sodium, l'hypovolémie, endommage également l'endothélium et provoque la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. Tous ces changements s'accompagnent d'une libération continue de vasoconstricteurs dans le sang et d'une augmentation encore plus importante de la pression artérielle. Le syndrome d'hypertension maligne s'accompagne généralement de symptômes du système nerveux central, d'une progression de l'insuffisance rénale chronique, d'une déficience visuelle, d'une perte de poids, de modifications des propriétés rhéologiques du sang, jusqu'au développement d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou hémolytique. anémie. Un traitement efficace et opportun améliore le pronostic, alors qu'en son absence, 50% des patients meurent dans l'année.

La présence d'hypertension maligne est considérée comme une affection grave et nécessite une diminution de la pression artérielle diastolique à 100-110 mm Hg. Art. dans les 24 heures.Les patients souffrant d'hypertension maligne sont traités avec trois médicaments antihypertenseurs ou plus. Il convient de rappeler la possibilité d'une excrétion excessive de sodium par le corps, en particulier lorsque des diurétiques sont prescrits, qui s'accompagne d'une activation supplémentaire du SRAA et d'une augmentation de la pression artérielle. Un patient souffrant d'hypertension maligne doit être soigneusement examiné pour la présence d'hypertension secondaire.
10.14. HYPERTENSION ARTÉRIELLE CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES
Selon les directives internationales et nationales actuelles pour le traitement de l'hypertension, les principes de traitement des patients âgés sont les mêmes que dans la population générale. Le traitement doit commencer par des changements de style de vie. La restriction de l'apport en sel et la perte de poids chez cette catégorie de patients ont un effet antihypertenseur significatif. Pour le traitement médicamenteux, des médicaments de différentes classes peuvent être utilisés : diurétiques thiazidiques, CBCA, BAB, inhibiteurs de l'ECA et ARA. La plupart des patients âgés ont d'autres facteurs de risque, des comorbidités, qui doivent être pris en compte lors du choix des médicaments de première ligne.
En général, comme en témoignent les résultats d'études à grande échelle achevées, les diurétiques thiazidiques, les CBMC et les ARA sont les plus efficaces dans le traitement de l'hypertension chez les personnes âgées. La dose initiale de médicaments antihypertenseurs peut être réduite chez certains patients âgés; cependant, la plupart des patients de cette catégorie nécessitent la nomination de doses standard pour atteindre la tension artérielle cible. Les patients âgés nécessitent une attention particulière lors de la prescription et de la titration de la dose de médicaments antihypertenseurs en raison du risque accru d'effets secondaires. Dans ce cas, une attention particulière doit être accordée à la possibilité de développer une hypotension orthostatique et la pression artérielle doit être mesurée également en position debout.

Le niveau cible de pression artérielle systolique doit être inférieur à 140 mm Hg. Art., et pour y parvenir nécessite souvent une combinaison de deux ou plusieurs médicaments antihypertenseurs. La valeur optimale de la pression artérielle diastolique chez les patients âgés n'a pas été déterminée avec précision, mais, selon les résultats de l'analyse de plusieurs études, sa diminution est inférieure à 70 mm Hg. Art. et surtout moins de 60 mm Hg. Art. aggrave le pronostic de la maladie.
10.15. HYPERTENSION ARTÉRIELLE
CHEZ LES FEMMES ENCEINTES
L'hypertension et les complications qui y sont associées restent l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les mères, les fœtus et les nouveau-nés. L'objectif du traitement des femmes enceintes souffrant d'hypertension est de prévenir le développement de complications causées par l'hypertension artérielle, d'assurer la préservation de la grossesse, le développement normal du fœtus et la réussite de l'accouchement.
La pression artérielle cible pour les femmes enceintes est inférieure à 140/90 mm Hg. Art., mais les épisodes d'hypotension doivent être évités, évitant ainsi les violations du flux sanguin placentaire. Un traitement non médicamenteux est conseillé pour la tension artérielle - 140-149 / 90-94 mm Hg. Art. et surveillance active. L'activité physique doit être limitée; il n'y a pas suffisamment de preuves pour soutenir la restriction de sel chez les femmes enceintes. La perte de poids pendant la grossesse n'est pas recommandée même pour les patientes obèses. Chez les femmes souffrant d'hypertension de longue durée, accompagnée de lésions des organes cibles, et nécessitant également des doses élevées d'antihypertenseurs avant la grossesse, le traitement antihypertenseur doit être poursuivi pendant la grossesse. Les femmes dont la pression artérielle était bien contrôlée avant la grossesse peuvent prendre les mêmes médicaments, à l'exception des inhibiteurs de l'ECA et des ARA. Pratiquement tous les médicaments antihypertenseurs traversent le placenta et peuvent avoir des effets indésirables sur le développement du fœtus, du nouveau-né et/ou de l'enfant. Ainsi, la gamme de médicaments utilisés pendant la grossesse est limitée. La méthyldopa, les dihydropyridines CBCA (nifédipine) et les β-bloquants cardiosélectifs sont considérés comme des médicaments de première intention. En tant que médicaments supplémentaires pour un traitement combiné, il est possible de prescrire des diurétiques (hypothiazide). Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les préparations de rauwolfia sont contre-indiqués en raison de la manifestation possible de malformations et de mort fœtale. Vous devez vous abstenir de prescrire des médicaments mal étudiés pendant la grossesse, tels que les agonistes des récepteurs de l'indapamide et de l'imidazoline.

Selon les directives internationales et nationales actuelles pour le traitement de l'hypertension, la pression artérielle systolique > 170 et la pression artérielle diastolique > 110 mm Hg. Art. chez une femme enceinte est considérée comme une urgence nécessitant une hospitalisation. La règle principale dans le traitement du GC est une diminution prudente et contrôlée de la pression artérielle d'au plus 20% de l'original. À l'intérieur prescrire de la méthyldopa ou de la nifédipine; en cas d'inefficacité, une administration à court terme de nitroprussiate de sodium ou d'hydralazine est possible. La nitroglycérine est le médicament de choix pour le traitement de la prééclampsie avec œdème pulmonaire. Son introduction est possible pendant 4 heures maximum, en raison de l'impact négatif sur le fœtus et du risque de développer un œdème cérébral chez la mère. L'utilisation de diurétiques n'est pas justifiée - avec la prééclampsie, le BCC diminue.
10.16. HYPERTENSION ARTÉRIELLE CHEZ LES PATIENTS
AVEC SYNDROME MÉTABOLIQUE ET SUCRE
DIABÈTE
La combinaison du diabète et de l'hypertension mérite une attention particulière, car les deux maladies augmentent considérablement le risque de développer des lésions micro- et macrovasculaires, y compris la néphropathie diabétique, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronariennes, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque chronique, les maladies vasculaires périphériques, et contribuent à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.
Les interventions sur le mode de vie, en particulier un régime hypocalorique, une activité physique accrue et une consommation réduite de sel, doivent être maximisées car l'obésité joue un rôle important dans la progression du diabète de type II. La réduction du poids corporel des patients souffrant d'hypertension et de diabète contribue à réduire davantage la pression artérielle et à augmenter la sensibilité des tissus à l'insuline. Le traitement antihypertenseur chez les patients hypertendus et diabétiques doit être débuté à une tension artérielle normale élevée.
Selon les directives internationales et nationales modernes pour le traitement de l'hypertension, pour les patients diabétiques, un niveau de tension artérielle cible inférieur à 130/80 mm Hg est fixé. Art. Avec une pression artérielle normale élevée, il est possible d'atteindre son niveau cible dans le contexte de la monothérapie. En règle générale, les autres patients ont besoin d'une prescription combinée de deux médicaments ou plus. Les ARA ou les inhibiteurs de l'ECA sont considérés comme des médicaments de première intention, en raison de leur meilleur effet néphroprotecteur. En traitement combiné, il est conseillé d'y adjoindre du CBCA, des agonistes des récepteurs de l'imidazoline, des diurétiques thiazidiques à faible dose, du nébivolol ou du carvédilol. L'efficacité du traitement par une association fixe de périndopril et d'indapamide chez les patients atteints de diabète de type II a également été prouvée pour réduire le risque de complications cardiovasculaires et de décès. Compte tenu du risque accru d'hypotension orthostatique, il est nécessaire de mesurer en plus la tension artérielle en position debout. Dans le traitement des patients souffrant d'hypertension et de diabète, il est nécessaire de contrôler tous les facteurs de risque du patient.

La présence de néphropathie diabétique, en particulier de microalbuminurie, chez les patients hypertendus est associée à un risque très élevé de développer des complications cardiovasculaires. La correction de la néphropathie nécessite un contrôle strict de la pression artérielle au niveau<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.
Le syndrome métabolique (SEP) est abordé en détail au chapitre 16.
Selon les recommandations internationales et nationales modernes, le traitement d'un patient atteint de SEP repose sur des mesures non médicamenteuses visant à réduire le poids corporel, à modifier les habitudes alimentaires et à augmenter l'activité physique - la formation d'un mode de vie sain. Avec une efficacité insuffisante des méthodes de traitement non médicamenteuses ou la présence d'indications, une correction médicale ou chirurgicale du poids corporel est possible. La correction des troubles existants du métabolisme des glucides, des lipides et des purines est considérée comme obligatoire.
Le choix des tactiques de prise en charge des patients atteints de SEP est individuel et dépend du degré d'obésité, de la présence ou de l'absence d'hypertension et d'autres manifestations de la SEP. Chez les patients présentant un risque élevé et très élevé de complications cardiovasculaires, il est nécessaire de prescrire immédiatement des médicaments antihypertenseurs et d'effectuer un traitement visant à éliminer l'obésité abdominale, la résistance à l'insuline, l'hyperglycémie, la dyslipidémie.
Lors du choix d'un médicament, il est nécessaire de prendre en compte son effet sur le métabolisme des glucides et des lipides. Les médicaments métaboliquement neutres doivent être préférés. Les médicaments de première intention pour le traitement de l'hypertension chez les patients atteints de SEP sont les ARA ou les inhibiteurs de l'ECA, dont la neutralité métabolique et les effets organoprotecteurs sont prouvés. Avec une efficacité insuffisante de la monothérapie pour atteindre le niveau cible de pression artérielle, il est conseillé de leur ajouter des agonistes des récepteurs BMCC ou imidazoline. Il a été prouvé que ces combinaisons réduisent bien la pression artérielle, ont un effet bénéfique sur les organes cibles et réduisent le risque de développer un diabète.

Sans indications claires, les patients atteints d'AH et de SEP ne devraient pas se voir prescrire de BAB, car nombre d'entre eux affectent négativement la sensibilité à l'insuline, le métabolisme des glucides et des lipides. Une exception peut être considérée comme le nébivolol et le carvédilol, qui ont des propriétés vasodilatatrices supplémentaires, ainsi que le bisoprolol hautement sélectif. Ces médicaments peuvent être recommandés aux patients souffrant d'hypertension et de SEP dans le cadre d'un traitement combiné.
Des diurétiques thiazidiques ou de l'anse peuvent également être administrés aux patients souffrant d'hypertension et de SEP dans le cadre d'un traitement combiné avec des ARA ou des inhibiteurs de l'ECA. L'indapamide, un diurétique de type thiazidique, est considéré comme le diurétique le plus sûr. Les patients hypertendus en présence de troubles métaboliques doivent éviter l'association de BB
et les diurétiques en raison du fait que les deux médicaments affectent négativement le métabolisme des lipides, des glucides et des purines.
Ainsi, lors de la correction de l'hypertension chez les patients atteints de SEP, il est nécessaire d'obtenir une normalisation complète de la pression artérielle. L'exigence la plus importante lors du choix d'un traitement antihypertenseur est l'absence d'effet métabolique négatif du médicament.

Pharmacologie clinique et pharmacothérapie : manuel. - 3e éd., révisée. et supplémentaire / éd. V.G. Kukes, A.K. Starodubtsev. - 2012. - 840 p. : malade.

Buts et objectifs du traitement antihypertenseur

§ L'objectif du traitement des patients hypertendus est de minimiser le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire. L'essentiel pour atteindre cet objectif est de réduire l'hypertension artérielle aux valeurs cibles, de corriger tous les facteurs de risque modifiables (tabagisme, dyslipidémie, hyperglycémie, obésité) et de traiter adéquatement les maladies concomitantes (diabète sucré, etc.).

§ TA cible dans la population générale des patients hypertendus< 140/90 мм рт.ст.

§ Lorsque l'HTA est associée à un diabète sucré et/ou une altération de la fonction rénale (créatinine sérique > 1,5 mg/dl, protéinurie, DFG<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Algorithme de prise en charge des patients hypertendus selon la catégorie de risque

§ Dans les groupes à haut et très haut risque, parallèlement à la mise en place d'un programme de traitement non médicamenteux, il est recommandé de commencer immédiatement un traitement médicamenteux.

§ Dans les groupes de patients à risque moyen, il est permis de surveiller un patient avec une surveillance régulière de la tension artérielle et de mener un programme de traitement non médicamenteux pendant 3 à 6 mois avant de prendre la décision de commencer un traitement médicamenteux. Les médicaments antihypertenseurs sont prescrits pour une tension artérielle stable > 140/90 mm Hg.

§ Un traitement médicamenteux actif précoce est indiqué chez les patients ayant une tension artérielle normale élevée (130-139 / 85-89 mm Hg), qui souffrent de diabète sucré, d'insuffisance rénale ou cardiaque, ainsi que ceux qui ont subi un accident vasculaire cérébral ou un accident vasculaire cérébral transitoire. accident.

Tactiques d'initiation du traitement antihypertenseur

Il existe deux stratégies pour le traitement initial de l'hypertension : la monothérapie et la polythérapie (Fig. 4).

Riz. 4. Stratégie de traitement de l'hypertension

Justification du choix d'un médicament antihypertenseur pour commencer le traitement de l'hypertension artérielle

Actuellement, sept classes d'antihypertenseurs sont recommandées pour le traitement à long terme de l'hypertension :

§ les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique ;

§ bêta-bloquants ;

§ antagonistes du calcium ;

§ Inhibiteurs de l'ECA ;

§ bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ;

§ agonistes des récepteurs de l'imidazoline ;

§ alpha-bloquants.

Les lignes directrices modernes mettent en évidence les principales indications de prescription de médicaments antihypertenseurs, sur la base de données de médecine factuelle (tableau 1).

Tableau 1. Indications de prescription des antihypertenseurs

Classe de drogue Situations cliniques favorables à la candidature Contre-indications absolues Contre-indications relatives
Diurétiques thiazidiques CHF ISAH AH chez les personnes âgées Goutte Grossesse Dyslipidémie
Diurétiques de l'anse CHF CHF
Antagonistes de l'aldostérone CHF après infarctus du myocarde Hyperkaliémie CRF
Bêta-bloquants Angine de poitrine Après un infarctus du myocarde ICC (en commençant par de faibles doses) Grossesse Tachyarythmies blocus AV II-III st. L'asthme bronchique Athérosclérose des artères périphériques IGT MPOC Athlètes et personnes physiquement actives
Antagonistes calciques de la dihydropyridine ISAH Hypertension chez les personnes âgées Angine de poitrine Athérosclérose des artères carotides Grossesse Tachyarythmie CHF
Antagonistes calciques non dihydropyridiniques Angine de poitrine Athérosclérose des artères carotides Tachycardie supraventriculaire Bloc AV II-III c. CHF
Inhibiteur de l'ECA ICC Dysfonctionnement du VG Après un infarctus du myocarde Néphropathie Protéinurie
Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine Néphropathie diabétique dans le diabète de type 2 MAU diabétique Protéinurie HVG Toux induite par les inhibiteurs de l'ECA Grossesse Hyperkaliémie Sténose bilatérale de l'artère rénale
α1-bloquants Hyperplasie bénigne de la prostate Dyslipidémie Hypotension orthostatique CHF
Agonistes des récepteurs de l'imidazoline syndrome métabolique diabète sucré CHF Bloc AV sévère II-III st.
CHAPITRE 3. MÉDICAMENTS ANTIHYPOTENSIFS

Diurétiques.

Les diurétiques sont des médicaments dont l'action directe sur les reins entraîne une inhibition de la réabsorption du sodium et de l'eau et, par conséquent, une augmentation du volume de liquide excrété.

Conformément aux dernières recommandations du United States Joint National Committee on the Control of Hypertension (JNC VII, 2003) et aux compléments aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé et de la Société internationale d'hypertension (WHO/IOHA, 2003), les diurétiques doivent être prescrit comme traitement initial de l'hypertension chez tous les patients souffrant d'hypertension, à l'exception de ceux qui ont des contre-indications.

Classification des diurétiques

Les médicaments diurétiques peuvent être classés de différentes manières :

1) par structure chimique,

2) selon le mécanisme d'action diurétique,

3) par localisation de l'action dans le néphron.

Selon le mécanisme d'action, on distingue les groupes de diurétiques suivants:

§ les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ;

§ diurétiques osmotiques;

§ améliorant l'excrétion du corps principalement de Na +, K +, Cl - (diurétiques de l'anse);

§ améliorant l'excrétion de Na +, Cl - du corps (diurétiques thiazidiques et de type thiazidique);

§ antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes ;

§ les inhibiteurs des canaux sodiques épithéliaux rénaux (antagonistes indirects de l'aldostérone, diurétiques épargneurs de potassium).

Le plus souvent, les diurétiques sont divisés en trois groupes en fonction du site d'application de leur action dans le néphron, qui détermine la sévérité de l'effet natriurétique, exprimée en pourcentage de sodium excrété par rapport à la quantité totale de sodium filtrée dans les glomérules rénaux.

§ Diurétiques puissants (c'est-à-dire provoquant l'excrétion de plus de 15 à 20 % de sodium filtré) :

Composés organiques du mercure (non utilisés actuellement en pratique clinique);

Dérivés de l'acide sulfamonlanthranilique (furosémide, bumétanide, pyrétanide, torasémide...) ;

Dérivés de l'acide phénoxyacétique (acide éthacrynique, indacrinon, etc.).

§ Diurétiques à effet natriurétique modéré (c'est-à-dire provoquant l'excrétion de 5 à 10 % de sodium filtré) :

Dérivés de benzothiadiazine (thiazides et hydrothiazides) - chlorthiazide, hydrochlorothiazide, bendrofluméthiazide, polythiazide, cyclothiazide, etc. ;

Semblable au mécanisme d'action tubulaire avec les diurétiques thiazidiques, les composés hétérocycliques - chlorthalidone, métolazone, clopamide, indapamide, xipamide, etc.

§ Diurétiques à faible action (c'est-à-dire provoquant l'excrétion de moins de 5 % de sodium filtré) :

Diurétiques épargneurs de potassium - amiloride, triamtérène, spironolactone;

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique - acétazolamide, etc. (non utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle);

Diurétiques osmotiques - mannitol, urée, glycérine, etc. (ils ne sont pas utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle).

Les diurétiques thiazidiques, de l'anse et d'épargne potassique utilisés dans le traitement de l'hypertension se distinguent par leur site d'action au niveau des tubules rénaux.

§ Les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique inhibent la réabsorption des ions sodium au niveau de la partie du segment épais du genou ascendant de l'anse de Henle, qui se situe dans la couche corticale des reins, ainsi que dans la partie initiale partie des tubules distaux.

§ Les diurétiques de l'anse affectent la réabsorption des ions sodium dans la partie du segment épais de la branche ascendante de l'anse de Henle, qui est située dans la moelle des reins. Dans cette section, les tubules sont imperméables à l'eau, mais il y a un transport actif de chlore dans les cellules des tubules, qui s'accompagne d'une importante réabsorption de sodium. C'est le blocage du transport du chlore qui entraîne une augmentation de la natriurèse et de la diurèse.

§ Les diurétiques épargneurs de potassium bloquent l'échange des ions sodium contre les ions potassium au niveau des tubules contournés distaux et des canaux collecteurs. Cela conduit à une rétention de potassium et à une inhibition de la réabsorption des ions sodium.

La localisation de l'action des diurétiques est représentée sur la figure 5.

H2O

Passif

Cl-

H2O

le transport

SDG

Actif
le transport

Riz. 5. Localisation de l'action des diurétiques.

Remarques : 1 - inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ; 2 - diurétiques osmotiques; 3 - diurétiques de l'anse ; 4 - diurétiques thiazidiques et de type thiazidique ; 5 - diurétiques épargneurs de potassium.

L'effet des diurétiques sur l'hémodynamique rénale et l'excrétion des ions majeurs est présenté dans le tableau 2.

Tableau 2. Effet des diurétiques sur l'hémodynamique rénale et l'excrétion des ions majeurs

Diurétiques KF PC Excrétion ionique
Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- HCO3-
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ↓ # # #
Osmotique
Bouclage
Thiazidiques et apparentés aux thiazidiques # # ↓
Antagonistes indirects de l'aldostérone # # ↓ ↓ ↓ #
Antagonistes directs de l'aldostérone # # ↓ # ↓ #
Remarque : - augmentation ; ↓ - diminuer; # - aucune influence.

Pharmacocinétique des diurétiques

Les paramètres pharmacocinétiques des diurétiques sont présentés dans le tableau 3.

Tableau 3. Paramètres pharmacocinétiques des diurétiques

Les préparatifs Dose, mg/jour DB, % Durée d'élimination Voies d'élimination
Diurétiques thiazidiques et de type thiazidique
Hydrochlorothiazide 12,5-50 60-80 6-18 reins
Chlorthiazide 250-500 6-12 reins
Indapamide 1,5-2,5 12-24 rein + foie
Xipamide 10-40 12-24 rein + foie
Métolazone 2,5-5 50-60 12-24 rein + foie
Chlortalidone 12,5-50 24-72 rein + foie
Diurétiques de l'anse
Bumétanide 0,5-4 60-90 2-5 rein + foie
torasémide 2,5-10 80-90 6-8 rein + foie
Furosémide 20-240 10-90 2-4 reins
Diurétiques épargneurs de potassium
Amiloride 5-10 6-24 reins
triamtérène 50-150 8-12 rein + foie
Spironolactone 25-100 3 à 5 jours foie
Remarque : DB - biodisponibilité.

Les TD sont bien absorbés dans le tractus gastro-intestinal, ils sont donc prescrits pendant ou après les repas, une fois le matin ou 2 fois le matin. Pendant le traitement, une alimentation riche en potassium et pauvre en chlorure de sodium est recommandée.Les diurétiques de l'anse sont des diurétiques puissants qui provoquent un effet rapide et à court terme. Leur effet hypotenseur est beaucoup moins prononcé que celui des médicaments thiazidiques, l'augmentation de la dose s'accompagnant d'une déshydratation. Nommé le matin à jeun.

Mécanisme d'action hypotensive des diurétiques thiazidiques (TD)

L'action TD par rapport à la tension artérielle est divisée en 3 phases : aiguë, subaiguë et chronique. La phase aiguë dure 3 à 4 semaines et la diminution de la pression artérielle se produit en raison d'une augmentation de la natriurèse, d'une diminution du volume de liquide extracellulaire et de BCC et de la diminution associée du CO. Lorsque de grandes quantités de sodium sont prises avec de la nourriture, l'efficacité du traitement de la DT peut être faible ou totalement absente.

À l'avenir, dans les 2-3 semaines (phase subaiguë), après une diminution du CO, une augmentation de l'activité du RAS et du SAS est notée. Cette activation neurohumorale provoque une augmentation compensatoire du BCC, qui reste encore quelque peu réduit.

Dans la phase chronique de la prise de TD, une diminution de l'OPSS est notée. Ce processus est associé à une modification de l'activation des canaux ioniques SMC et à une diminution du tonus vasculaire.

Caractéristiques des diurétiques thiazidiques

1) Effet natriurétique (et diurétique) modéré et durée d'action plus longue que les diurétiques de l'anse.

2) Le plus grand effet diurétique et hypotenseur est obtenu avec la nomination de doses relativement faibles de TD (12,5 à 25 mg d'hydrochlorothiazide par jour ou des doses équivalentes d'autres diurétiques thiazidiques). Avec une nouvelle augmentation de la dose, une augmentation de l'effet antihypertenseur ne se produit pas.

3) Diminution de l'effet chez les patients insuffisants rénaux (taux de créatinine sérique supérieur à 2,0 mg/dl ; débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min).

4) Diminution de l'excrétion des ions calcium dans l'urine (effet d'épargne du calcium).

Un certain nombre de médicaments diurétiques dont la structure chimique diffère de la TD ont des propriétés pharmacologiques similaires à celles-ci, ce qui donne des raisons de les appeler des diurétiques de type thiazidique. L'indapamide occupe une place particulière dans le groupe des diurétiques de type thiazidique. L'indapamide diffère des autres diurétiques thiazidiques et de type thiazidique en ce qu'en plus d'un effet diurétique, il a un effet vasodilatateur direct sur les artères systémiques et rénales. La vasodilatation périphérique est associée à la capacité du médicament à inhiber l'entrée des ions calcium dans le SMC et à stimuler la synthèse de la prostacycline. On sait que l'indapamide est capable de provoquer une réversion de l'HVG. La fréquence des effets secondaires avec le traitement par l'indapamide est plus faible qu'avec les autres diurétiques thiazidiques.

Près de l'indapamide se trouvent deux autres médicaments - le xipamide et la métolazone. Ces médicaments ont un effet sodé et diurétique important même chez les insuffisants rénaux sévères (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min).

Caractéristiques des diurétiques de l'anse (PD)
1) Effet diurétique prononcé mais de courte durée.

Pendant la période d'action de la MP, l'excrétion des ions sodium dans l'urine augmente de manière significative, cependant, après la cessation de l'effet diurétique des médicaments, le taux d'excrétion des ions sodium diminue à un niveau inférieur au niveau initial. Ce phénomène est appelé « phénomène de rebond » (ou recul). On suppose que le « phénomène de rebond » est basé sur une activation brutale du SRA et, éventuellement, d'autres systèmes neurohumoraux antinatriurétiques en réponse à une diurèse massive causée par la MP. L'existence du « phénomène de rebond » explique pourquoi les diurétiques de l'anse, pris une fois par jour, peuvent ne pas avoir d'effet significatif sur l'excrétion quotidienne des ions sodium. Pour obtenir l'excrétion des ions sodium du corps et obtenir un effet hypotenseur, les PD à courte durée d'action (furosémide et bumétanide) doivent être prescrits 2 fois par jour. Les PD à longue durée d'action (torasemide) ne donnent pas d'effet rebond et sont donc plus efficaces dans le traitement de l'hypertension.

2) L'effet diurétique augmente de manière significative à mesure que la dose augmente.

3) Préservation de l'efficacité à faible débit de filtration glomérulaire, ce qui permet l'utilisation de la DP pour le traitement de l'hypertension chez les insuffisants rénaux.

4) Augmentation de l'excrétion des ions calcium dans l'urine.

5) Plus grande gravité des réactions indésirables aux médicaments.

Caractéristiques des diurétiques épargneurs de potassium (KD)

1) Les KD préviennent la perte de potassium urinaire en agissant au niveau des tubules contournés distaux et des canaux collecteurs soit comme antagoniste compétitif de l'aldostérone (spironolactone) soit comme inhibiteurs directs de la sécrétion d'ions potassium (amiloride, triamtérène).

2) Ils sont prescrits en association avec des diurétiques thiazidiques ou de l'anse comme médicaments épargneurs de potassium.

3) En monothérapie, la spironolactone est utilisée dans le traitement de « l'hyperaldostéronisme idiopathique », lorsque l'hypersécrétion d'aldostérone est due à une hyperplasie bilatérale de la corticosurrénale.

4) Les effets indésirables des médicaments comprennent : hyperkaliémie, gynécomastie et impuissance chez les hommes, irrégularités menstruelles et hirsutisme chez les femmes.

Les effets secondaires des diurétiques

1. Troubles électrolytiques :

§ l'hypokaliémie, qui peut provoquer des arythmies ventriculaires ;

§ Hypomagnésémie.

2. Influences métaboliques :

§ violation de la tolérance aux glucides,

§ augmentation du taux sanguin de TG, cholestérol LDL,

§ hyperuricémie.

3. Dysfonction sexuelle :

§ impuissance.

4. Effet sur le sang :

§ thrombocytopénie,

§ leucopénie.

5. Ototoxicité (diurétiques de l'anse).

Contre-indications à la nomination de diurétiques

§ la goutte,

§ Hypokaliémie.

Interactions

Les interactions médicamenteuses impliquant le BAB sont présentées dans le tableau. quatre.

Tableau 4. Interactions médicamenteuses impliquant des diurétiques

PARTIE II. PHARMACOTHERAPIE ET ​​QUESTIONS PARTICULIERES DE PHARMACOLOGIE. Chapitre 10. HYPERTENSION ARTÉRIELLE

PARTIE II. PHARMACOTHERAPIE ET QUESTIONS PARTICULIERES DE PHARMACOLOGIE. Chapitre 10. HYPERTENSION ARTÉRIELLE