RÉACTION de rejet de greffe - (synonyme de réaction « hôte contre greffon ») - est la réponse immunitaire du corps du receveur à une transplantation, une transfusion sanguine de sang, de moelle osseuse ou d'organes génétiquement incompatibles, qui entraîne la mort.
La réaction de rejet de greffe a lieu lors de la transplantation de tissus ou d'organes d'un individu à un autre, qui est génétiquement différent de la lignée donneuse, ce qui conduit au rejet de matériel biologique. En moyenne, la réaction de rejet du greffon se produit après deux semaines. Le greffon secondaire subit un rejet plus rapide, la réaction se produit le cinquième et le septième jour. Le plus courant est le rejet aigu du greffon, qui peut durer de plusieurs jours à plusieurs mois. Dans ce cas, les premiers signes de rejet peuvent survenir même après plusieurs mois et progresser rapidement dès l'apparition. Le rejet aigu se caractérise par une nécrose cellulaire et des dysfonctionnements de divers organes. Les mécanismes humoraux et cellulaires sont impliqués dans le rejet aigu. Afin de prévenir le rejet aigu de greffe, des médicaments immunosuppresseurs sont utilisés.
Cependant, il existe un autre type de réaction de rejet courante appelée rejet chronique. Le rejet chronique survient dans le plus grand nombre de tissus transplantés et entraîne une détérioration progressive de la fonction des organes sur des mois ou des années.
La réaction de rejet a 2 composants :
- spécifique, qui est directement lié à l'activité des cellules T cytostatiques.
- non spécifique, qui est inflammatoire.
La réaction de l'immunité de transplantation se développe selon le schéma suivant:
- les antigènes de greffe étrangers sont reconnus,
- les effecteurs de la réaction de rejet du greffon mûrissent et s'accumulent dans le tissu lymphoïde périphérique le plus proche du greffon
- le greffon est détruit.
Lors de la formation de la réponse au greffon, l'activation des macrophages se produit, à la suite d'une exposition aux cytokines des cellules T ou à la suite d'une sorption passive d'immunoglobulines à la surface des macrophages, par analogie avec les cellules NK.
Les manifestations cliniques de la réaction de rejet du greffon sont la fatigue, la fièvre, l'hypotension, l'augmentation de la pression veineuse centrale, le bruit de frottement péricardique, la leucocytose, les arythmies supraventriculaires et la présence d'un rythme de galop.
Les facteurs limitant la transplantation tissulaire sont considérés comme des réactions immunologiques contre les cellules transplantées et la présence des organes donneurs correspondants.
L'autotransplantation, c'est-à-dire la transplantation des propres tissus de l'hôte d'un endroit à un autre, ne provoque pas de réaction de rejet du greffon. La réaction de rejet n'est pas observée lors d'une transplantation de tissus ou d'organes chez des jumeaux monozygotes.
La transplantation de greffons avasculaires ne provoque pas non plus de réaction de rejet du greffon et est principalement due au manque de circulation sanguine dans le greffon, ce qui réduit le contact des cellules immunitaires avec les antigènes.
Comme mentionné ci-dessus, la réaction de rejet de greffe est une réponse immunologique, tandis que la sévérité de la réaction augmente avec la croissance des différences génétiques qui ont lieu entre le receveur et le donneur.
En médecine moderne, tous les organes humains sont sujets à la transplantation.
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L'une des principales raisons des mauvais résultats après une greffe de cornée.
Étiologie
Symptômes
Vision trouble, léger inconfort, rougeur, photophobie, irritation oculaire, mais peut être asymptomatique.Signes cliniques
Injection péricornéenne du globe oculaire, signes d'une réaction inflammatoire de la chambre antérieure.Infiltrats sous-épithéliaux (taches de Cramer), ligne de rejet épithéliale, précipités, ligne de rejet endothéliale (ligne de Khodadoust) dans la cornée du donneur (Fig. 8-11, A-D).
Eddème de l'épithélium ou du stroma, néovascularisation superficielle ou stromale dans la cornée du donneur (Fig. 8-11, E).
Riz. 8-11. Réaction de rejet du greffon. A - Cette greffe cornéenne montre de multiples infiltrats sous-épithéliaux. Généralement confondus avec des infiltrats post-viraux, ils sont en fait la manifestation d'une réaction modérée de rejet de greffe. Bien que ces infiltrats ne causent pas de dommages importants au greffon ou de déficience visuelle, ils sont souvent le signe avant-coureur de formes plus graves de réactions de rejet, telles que le rejet endothélial, qui peuvent causer des dommages importants au greffon ; B - ligne épithéliale incurvée surélevée et faiblement colorée à la périphérie du greffon cornéen le long des méridiens de 10 à 6 heures, représente la ligne de rejet épithélial, la "ligne de front" entre le donneur et son propre épithélium. Ce type de rejet ne menace généralement pas non plus le greffon ou la vision, mais indique une réponse immunitaire active avec un risque accru de réaction de rejet plus prononcée.
Riz. 8-11. Continuation. B - plusieurs précipités pigmentés sur l'endothélium du greffon cornéen. Une légère opacité indique la présence d'un léger œdème cornéen. La présence de précipités frais est un signe de rejet endothélial. L'œdème cornéen indique des dommages à l'endothélium. Le rejet endothélial doit être traité activement pour préserver autant de cellules endothéliales saines que possible ; D - ligne de précipités sur l'endothélium du greffon, dite ligne de rejet endothéliale (ligne de Khodadoust), située le long des méridiens de 2 à 7 heures.Ces lignes ont tendance à se déplacer de la périphérie vers son centre et peuvent traverser tout le cornée. Notez l'œdème cornéen vers la périphérie de cette ligne de rejet endothéliale. En présence d'une ligne de rejet endothélial, un traitement actif est nécessaire.
Riz. 8-11. Continuation. D - un œdème cornéen diffus prononcé avec de multiples précipités sur l'endothélium (sous la forme d'une ligne dans la région du bord inférieur de la pupille) indique une réaction développée de rejet endothélial. L'injection conjonctivale et l'iritis sont fréquentes. Le traitement est réalisé par une corticothérapie locale et parfois systémique pour conserver le plus de cellules endothéliales possible.
Diagnostic différentiel
Rejet primaire du greffon : L'œdème du greffon est présent dès le premier jour après la chirurgie. Aucune infiltration. Habituellement associé à une greffe de donneur de mauvaise qualité ou à des dommages peropératoires à la cornée du donneur.Réactivation de la kératite herpétique : éruptions cutanées en forme de branche d'arbre, infiltrats stromales, précipités sur l'endothélium cornéen, non seulement du donneur, mais aussi du receveur. Peut progresser avec l'utilisation d'un traitement par glucocorticoïdes seuls (topique).
Uvéite : Peut être confondue avec un rejet précoce. En cas de doute, traitez de la même manière que pour la réaction de rejet.
Croissance épithéliale : Une ligne progressive avec des bords festonnés arrondis sur l'endothélium cornéen du donneur et du receveur, avec ou sans œdème cornéen minimal. L'épithélium peut se développer jusqu'à la surface de l'iris.
Elle évolue malgré une corticothérapie intensive.
Traitement
Thérapie d'urgence avec des corticoïdes locaux (prednisone 1%, dexaméthasone 0,1%) toutes les heures pendant une semaine, sauf la nuit, et une réduction de dose jusqu'à 4 fois par jour pendant 3-4 semaines. L'utilisation supplémentaire de pommade glucocorticoïde est possible 4 fois par jour.De plus, il est possible d'utiliser des instillations de cyclosporine 1 à 2 % toutes les 2 à 6 heures.
Nomination d'une corticothérapie systémique (prednisolone 1 mg/kg par jour 4 fois par jour) pendant 2 semaines, puis, en réduisant progressivement la dose sur 1 semaine, il est nécessaire de déterminer s'il existe une réponse insuffisante à la corticothérapie locale ou si celle-ci est un rejet de greffe récurrent.
En présence d'iritis sévères, les cycloplégiques topiques (cyclopentolate 1% ou scopolamine 0,25% deux fois par jour).
Antibiothérapie locale (érythromycine, bacitracine, pommade à la tétracycline 2 à 4 fois par jour) en prévention de l'infection.
Prévision
Très bon pour le diagnostic et le traitement précoces; défavorable si le traitement est commencé après 1-2 semaines après le début.AA Kasparov
(ROT) est un processus immunologique dirigé contre des tissus étrangers à l'organisme, transplantés lors de l'opération de transplantation. Il s'accompagne d'un complexe de manifestations locales (œdème, inflammation) et générales (intoxication, fièvre, faiblesse), dont la gravité et la vitesse de développement dépendent de l'option de réaction. Le diagnostic est effectué en étudiant le tableau clinique, l'examen histologique des tissus transplantés, un certain nombre de méthodes de laboratoire et instrumentales, en fonction du type de greffe. Le traitement est réduit à un traitement immunosuppresseur, à l'utilisation de médicaments cytotoxiques, certains médicaments sont prescrits à vie.
informations générales
Des réactions immunologiques de rejet de greffe se produisent lors de l'utilisation de tissus et d'organes allogéniques (transplantés de personne à personne) ou xénogéniques (de l'animal à l'homme). Les autogreffes, telles que la peau transplantée de la cuisse au visage, ont la même structure antigénique que les autres tissus du corps, elles ne provoquent donc pas de réactions. Le rejet est extrêmement rare lors de la transplantation de structures avasculaires - la cornée, certains cartilages - car dans ce cas il n'y a pas de contact de tissus étrangers avec des cellules immunocompétentes. La condition était la complication la plus courante au début de la transplantation, mais ces dernières années, elle est de moins en moins courante, malgré l'augmentation du nombre de chirurgies de ce type. Cela est dû au succès dans la détermination de l'histocompatibilité des tissus du donneur et du receveur, et au développement de méthodes plus efficaces de thérapie immunosuppressive.
Causes de la réaction de rejet du greffon
La compatibilité antigénique des tissus est due à une combinaison d'un certain nombre d'antigènes - tout d'abord, le principal complexe d'histocompatibilité (six antigènes majeurs et un certain nombre d'antigènes mineurs ou mineurs). De plus, d'autres complexes antigéniques protéiques (AB0, protéines du tissu conjonctif) peuvent également avoir un effet. À bien des égards, les réactions de rejet sont similaires à la réponse immunitaire habituelle lorsque des antigènes étrangers pénètrent dans le corps ou (dans certains cas) à des réactions d'hypersensibilité des 2e et 3e types. Les mécanismes humoraux et cellulaires de l'immunité sont impliqués dans leur développement. Le taux d'apparition de modifications pathologiques dans le greffon dépend du type de réaction, de l'activité de l'immunité du receveur, de l'ampleur de la différence antigénique dans les tissus.
La raison des variétés ultra-rapides de rejet de greffe est la sensibilisation du corps du receveur, à la suite de laquelle, pendant la transplantation, des processus similaires à des réactions d'intolérance avec formation de complexes immuns et activation du système du complément se produisent. Les types aigus les plus courants de réactions immunologiques aux tissus transplantés se développent généralement en raison d'une incompatibilité avec les antigènes du CMH ; la réponse immunitaire cellulaire est principalement impliquée dans la pathogenèse. Les formes chroniques de ROT sont causées à la fois par des réactions cellulaires et humorales ; leur cause est souvent un traitement immunosuppresseur incorrect prescrit après la chirurgie.
Pathogénèse
Les processus de la pathogenèse de la réaction de rejet du greffon diffèrent dans différentes formes de cette condition. Les réactions hyperaiguës ou rapides comme l'éclair sont causées par la sensibilisation du corps aux antigènes de l'organe transplanté. Par conséquent, elles se présentent comme une intolérance ou une allergie. Lorsque les tissus de l'allogreffe entrent en contact avec le sang du receveur, la formation d'immunocomplexes est stimulée, déposés sur la surface interne des vaisseaux. Ils provoquent l'activation du système du complément, endommageant gravement l'endomètre du système vasculaire du greffon, ce qui conduit à la formation de multiples microthrombus et à une embolisation vasculaire. Cela conduit à une ischémie des tissus transplantés, à leur œdème et, en l'absence de mesures thérapeutiques, à une nécrose. Le taux de développement des processus pathologiques n'est que de quelques heures ou jours.
Les processus de la réponse immunitaire cellulaire sont au cœur des types aigus et chroniques de ROT, par conséquent, ces réactions se développent un peu plus lentement - sur plusieurs semaines. En cas d'incompatibilité antigénique du greffon et des tissus receveurs dans le contexte d'une activité immunitaire adéquate ou accrue, les cellules étrangères sont reconnues par les macrophages et les lymphocytes T (auxiliaires ou inducteurs). Ces derniers activent les cellules T tueuses, qui sécrètent des enzymes protéolytiques qui détruisent les membranes cellulaires des structures d'allogreffe. Le résultat est le développement d'une réaction inflammatoire dans l'organe transplanté, dont la gravité dépend du niveau d'activité du système immunitaire. Avec un processus à long terme, il est possible de relier des facteurs d'immunité humorale à la synthèse d'anticorps spécifiques dirigés contre les antigènes du greffon.
Classification
Il existe plusieurs formes de réaction de rejet, différant les unes des autres par la vitesse de développement et un certain nombre de manifestations cliniques. La raison de cette différence réside dans les différents types de ROT, qui ont un taux d'occurrence inégal, ainsi qu'une lésion prédominante de certaines structures du greffon. Connaissant le moment approximatif de la formation d'un type particulier de réponse immunitaire, un spécialiste peut déterminer sa nature et prescrire le traitement optimal. Au total, il existe trois principales formes cliniques de réactions d'intolérance aux tissus du greffon :
- Rapide comme l'éclair ou super net. Elle survient dans les premières minutes ou heures après la « connexion » de l'organe greffé au flux sanguin systémique du receveur, en raison de la sensibilisation de l'organisme de ce dernier aux antigènes du greffon. Elle se caractérise par des troubles microcirculatoires massifs avec des phénomènes ischémiques dans l'allogreffe et le développement d'une nécrose, alors que l'inflammation est secondaire.
- Tranchant. Il est enregistré dans les trois premières semaines après la transplantation, la pathogenèse est basée sur la réponse immunitaire cellulaire lorsque le donneur et le receveur sont incompatibles. La principale manifestation est le développement de processus inflammatoires dans les tissus transplantés, leur gravité dépend de l'activité du système immunitaire.
- Chronique. Elle survient plusieurs mois après la transplantation, peut avoir un caractère récurrent et dépend fortement du schéma thérapeutique immunosuppresseur. Il se développe à travers les mécanismes cellulaires et humoraux de la réponse immunitaire.
Symptômes d'une réaction de rejet de greffe
Toutes les manifestations du rejet d'allogreffe sont divisées en systémiques, dépendant uniquement de la pathogenèse du processus et de la réactivité du système immunitaire, et locales, associées directement à l'organe ou au tissu transplanté. Parmi les symptômes généraux, il y a toujours une augmentation de la température, des frissons, de la fièvre plus ou moins sévères. Des manifestations d'intoxication générale sont enregistrées - maux de tête, nausées, vomissements, diminution de la pression artérielle. Les symptômes d'intoxication du corps sont fortement accrus avec le développement de processus de nécrose dans le greffon; dans les cas graves, dans ce contexte, un choc toxigène peut survenir.
Les manifestations locales de la ROT sont associées à l'organe transplanté et peuvent donc différer selon les patients. Lorsqu'un organe entier est transplanté, les symptômes causés par une violation de sa fonction apparaissent - par exemple, la cardialgie, les arythmies, l'insuffisance cardiaque lors d'une transplantation cardiaque. L'insuffisance rénale aiguë peut être associée à un rejet du rein transplanté, hépatique - foie. Avec l'allotransplantation d'un lambeau cutané, son gonflement se produit, une rougeur allant jusqu'à une teinte violette, éventuellement l'ajout d'une infection bactérienne secondaire. Le moment de l'apparition des symptômes locaux et généraux de rejet dépend de sa forme - le type fulminant se caractérise par une réaction sévère déjà 2-3 heures après la transplantation, tandis que les types aigus et chroniques peuvent apparaître après plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Complications
La complication la plus précoce et la plus grave de la réaction de rejet des tissus transplantés est le développement d'un choc associé à des processus immunologiques ou provoqué par une intoxication du corps. La nécrose et les dommages aux tissus de l'organe transplanté, dont le travail est vital pour le corps (par exemple, le cœur), sont souvent mortels. Certains experts considèrent également les maladies infectieuses causées par une thérapie immunosuppressive renforcée aux complications de l'OOT. À long terme, dans le contexte d'une diminution artificielle de l'activité de l'immunité cellulaire, le développement de maladies oncologiques est possible.
Diagnostique
Une caractéristique du diagnostic d'une réaction de rejet de greffe est la nécessité de la réaliser le plus rapidement possible, permettant non seulement d'améliorer l'état du patient, mais aussi de préserver l'organe greffé. Certains chercheurs attribuent au diagnostic de ROT un certain nombre d'études immunologiques réalisées avant l'opération au stade de la sélection des donneurs - typant le spectre des antigènes de transplantation, déterminant la compatibilité biologique des tissus. La performance qualitative de ces analyses vous permet d'éviter le développement d'une réaction hyperaiguë et de réduire considérablement la probabilité d'autres formes de rejet. Parmi les procédures de diagnostic effectuées après la transplantation, les plus informatives sont les suivantes :
- Recherche en laboratoire. Au cours du processus de rejet, le test sanguin général révélera des signes d'inflammation non spécifique - lymphocytose, augmentation de la VS. L'étude du statut immunitaire permet de détecter des complexes immuns, une augmentation du niveau de composants du complément (avec des formes fulminantes), des immunoglobulines. Sous l'influence d'un traitement immunosuppresseur, les résultats des tests peuvent être faussés, ce qui doit être pris en compte lors de leur interprétation.
- Recherche instrumentale. Des méthodes de diagnostic instrumentales (rayons X, échographie, échographie, tomodensitométrie, IRM) sont utilisées pour évaluer l'activité fonctionnelle et la structure du greffon - rein, foie, cœur, poumon. En général, la ROT se manifeste par un œdème de l'organe, une perturbation de son travail, la présence de troubles circulatoires (ischémie, crises cardiaques, nécrose). Dans les types de réactions chroniques et récurrentes, des zones de sclérose peuvent être déterminées dans la structure du greffon.
- Examens histologiques. La biopsie des tissus d'allogreffe, leur étude histologique et histochimique ultérieure est l'étalon-or pour déterminer la ROT. Avec un type de réaction fulminant, des capillaires endommagés, un œdème périvasculaire, des signes d'ischémie et de nécrose tissulaire sont détectés dans l'échantillon de biopsie, des études biochimiques déterminent des complexes immuns à la surface de l'endomètre. Dans les types de rejet chroniques ou aigus, on retrouve une infiltration lymphocytaire des tissus du greffon, la présence de zones d'ischémie et de sclérose.
Les approches pour diagnostiquer les réactions de rejet peuvent varier en fonction de l'organe spécifique transplanté. Par exemple, avec la transplantation rénale, l'analyse d'urine générale et biochimique, l'USDG et d'autres examens échographiques de l'organe sont présentés, avec prudence - urographie excrétrice. Dans le cas d'une transplantation cardiaque, une électrocardiographie, une échocardiographie et une coronarographie sont nécessaires.
Traitement de rejet de greffe
Le traitement de la ROT consiste à réduire l'activité de la réponse immunitaire, le développement des méthodes les plus efficaces est toujours en cours. Le schéma thérapeutique est établi par un immunologiste en collaboration avec un transplantologue. Le développement d'une tolérance immunologique aux allogreffes d'antigènes est considéré comme une technique prometteuse, mais ses mécanismes sont assez complexes et n'ont pas encore été suffisamment étudiés. Par conséquent, presque la seule méthode de traitement et de prévention du rejet est un traitement immunosuppresseur non spécifique, effectué par plusieurs groupes de médicaments:
- Médicaments stéroïdes. Ce groupe comprend la prednisolone et ses dérivés, la dexaméthasone et d'autres médicaments. Ils réduisent le taux de prolifération lymphocytaire, sont des antagonistes de nombreux facteurs inflammatoires et réduisent efficacement la sévérité de la réponse immunitaire. Dans certains cas, l'utilisation de ces médicaments après la transplantation est prescrite à vie.
- Analogues de bases azotées. Ces médicaments sont capables de s'intégrer dans le processus de synthèse des acides nucléiques et de l'inhiber à un certain stade, réduisant ainsi le taux de formation de cellules immunocompétentes et la gravité des processus de rejet. À des fins de prévention, ils sont utilisés peu de temps après la greffe d'organe.
- Agents alkylants. Groupe de médicaments capables de se fixer à l'ADN des cellules et de bloquer leur division. Les médicaments sont utilisés dans les formes aiguës de cette maladie en raison de l'effet cytotoxique rapide et fiable.
- Antagonistes de l'acide folique. La vitamine B9 est impliquée dans la synthèse de certaines bases azotées et la prolifération lymphocytaire ; ses antagonistes ralentissent le développement de la réponse immunitaire lors de la ROT. Les fonds sont utilisés pour des formes chroniques de réaction dans le cadre d'une thérapie complexe.
- Antibiotiques Certains médicaments de ce groupe (ciclosporine, chloramphénicol) bloquent la synthèse d'ARN, inhibant à la fois les réponses immunitaires cellulaires et humorales. Parfois, ils sont utilisés à vie après la transplantation pour éviter le rejet.
Selon les indications, d'autres médicaments peuvent être prescrits pour améliorer l'état du patient - médicaments de désintoxication, diurétiques, stimulants cardiaques, anti-inflammatoires et antipyrétiques. En cas de complications sévères (choc, insuffisance cardiaque ou rénale aiguë), une réanimation et une hémodialyse sont nécessaires. Lorsqu'une infection se joint dans le contexte d'une immunosuppression, une prescription rapide d'antibiotiques, d'agents antifongiques ou antiviraux (en tenant compte de la nature de l'agent pathogène) est requise.
Prévision et prévention
Le pronostic des types fulminants de rejet de greffe est défavorable dans près de 100 % des cas - une opération pour retirer l'organe greffé, la sélection d'un nouveau donneur et une re-transplantation sont nécessaires. Dans le même temps, le risque de développement d'une ROT lors d'une transplantation secondaire augmente plusieurs fois. L'immunosuppression initiée en temps opportun dans les variantes aiguës ou chroniques de la maladie permet souvent la préservation de l'allogreffe, mais augmente le risque de complications infectieuses et la probabilité de cancer à l'avenir. Une prévention efficace du rejet est une sélection minutieuse d'un donneur pour la transplantation, en vérifiant la compatibilité de tous les systèmes antigéniques possibles - en particulier pour le CMH, au moins 4 des 6 allèles principaux doivent être compatibles. La présence d'une relation sanguine directe entre le donneur et le receveur réduit considérablement la probabilité de développement d'une pathologie.
RCHRH (Centre républicain pour le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2014
Rein transplanté (Z94.0), Décès et rejet d'une transplantation rénale (T86.1), Insuffisance rénale terminale (N18.0)
Transplantologie
informations générales
Brève description
Conseil d'experts de l'Entreprise d'État républicaine sur le REM "Centre républicain pour le développement de la santé"
Ministère de la Santé et du Développement social de la République du Kazakhstan
Rejet de greffe rénale- un complexe de réactions immunologiques et cliniques qui se produisent dans la période post-greffe en réponse à l'interaction de l'organisme du receveur et de l'organe donneur, caractérisé par un dysfonctionnement du greffon.
Dysfonctionnement du greffon- une affection caractérisée par l'apparition d'un complexe de symptômes, qui comprend toutes les manifestations pathologiques de l'insuffisance rénale.
I. PARTIE INTRODUCTIVE
Nom du protocole : Crise de rejet de greffe de rein
Code de protocole :
Code CIM - 10
N 18,0 Insuffisance rénale chronique terminale
Z 94.0 Présence d'un rein transplanté
T 86.1 Décès et rejet d'une greffe de rein
Abréviations utilisées dans le protocole :
TA - tension artérielle
ALT / AST - alanine transférase / aspartate transférase
APTT - temps de céphaline activée
VAR MS - malformations congénitales du système urinaire
EBV - virus d'Epstein-Barr
GGTP - gamma glutamyl transpeptidase
CIVD - syndrome de coagulation disséminée
DSA - anticorps spécifiques du donneur
IPTG - hormone parathyroïdienne intacte
ISP - médicaments immunosuppresseurs
MK - acide mycophénolique
MMF - mycophénolate mofétil
INR - Ratio International Normalisé
KLA - formule sanguine complète
OAM - analyse d'urine générale
PT - temps de prothrombine
PTH - hormone parathyroïdienne
PCR - réaction en chaîne par polymérase
Radiographie OGK - radiographie pulmonaire
GFR - taux de filtration glomérulaire
MAPA - Surveillance de la tension artérielle 24 heures sur 24
CRP - Protéine C-réactive
ESRD - insuffisance rénale chronique terminale
Echographie Doppler
Échographie - examen échographique
CKD - Maladie rénale chronique
CVP - pression veineuse centrale
ALP - phosphatase alcaline
ECG - électrocardiogramme
Échocardiographie - échocardiographie
Date d'élaboration du protocole : année 2014.
Utilisateurs du protocole : néphrologues, transplantologues, anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, urologues, thérapeutes, médecins généralistes, urgentistes.
Classification
Classification clinique
Par temps de développement :
Rejet hyperaigu - dans les premières heures après la transplantation;
Rejet accéléré - 12-72 heures après la transplantation ;
Rejet aigu - 72 heures après la transplantation ;
Rejet chronique (voir CP Néphropathie chronique de transplantation).
Classement de Banff, 2007 :
Je Norme;
II Modifications médiées par les anticorps ;
III Changements limites ;
IV rejet médié par les cellules T ;
V Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire ;
VI Autres modifications.
A. Rejet hyperaigu ;
B. Rejet aigu du greffon ;
1. Rejet cellulaire aigu;
A. Tubulo-interstitiel ;
B. endoartérite ;
C. Glomérulaire (glomérulopathie aiguë du greffon);
2. Rejet humoral aigu;
A. Capillaire (péritubulaire +/- glomérulaire) ;
B. Artériel (nécrose fibrinoïde).
Diagnostique
II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires
Examens diagnostiques de base (obligatoires) réalisés en ambulatoire :
Formule sanguine complète (détermination de l'hémoglobine, des érythrocytes, des leucocytes, des plaquettes, de l'hématocrite, de la VS);
Test sanguin biochimique (détermination des protéines totales, créatinine, urée, potassium/sodium, glucose, bilirubine, ALT, AST);
Détermination de la durée du saignement, de la coagulation du sang;
échographie de transplantation ;
Radiographie pulmonaire simple (une projection).
Mesures diagnostiques complémentaires réalisées au niveau ambulatoire :
Test sanguin biochimique (détermination du phosphore, fer, ferritine, amylase, cholestérol, lipoprotéines, phosphatase alcaline, acide urique, albumine, fractions protéiques, protéine C-réactive, fer sérique, calcium, phosphore, potassium, sodium, bilirubine);
Détermination du cytomégalovirus, de l'herpès de type 1 et 2, du virus d'Epstein-Barr, du toxoplasme, du candida dans le sang par ELISA ;
ELISA pour le VIH;
ELISA pour la syphilis;
Examen bactériologique des biomatériaux (urine, crachats, écouvillonnage de gorge) ;
Détermination de la PCR quantitative pour les hépatites B, C, D
Détermination des marqueurs tumoraux par ELISA ;
échocardiographie ;
Échographie Doppler des vaisseaux greffés ;
Cystoscopie (diagnostic);
coloscopie ;
Tomodensitométrie avec rehaussement de contraste ;
profil PA ;
Échographie des organes abdominaux;
Anthropométrie, calcul de l'IMC.
La liste minimale des examens requis pour l'orientation vers une hospitalisation planifiée : non réalisée
Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués au niveau des patients hospitalisés :
Formule sanguine complète avec numération plaquettaire ;
Détermination du groupe sanguin;
Analyse d'urine générale (en présence de diurèse);
Test sanguin biochimique (détermination des protéines totales, albumine, créatinine, urée, potassium, sodium, phosphore, calcium, glucose, bilirubine, ALT, AST, protéine C-réactive);
Coagulogramme (APTT, PTT, INR, fibrinogène);
Détermination de la concentration de base du médicament immunosuppresseur -C0 (ciclosporine A, tacrolimus) dans le sang ;
Détermination du cytomégalovirus, des herpès de types 1 et 2 dans le sang par ELISA ;
échographie de transplantation ;
Échographie Doppler des vaisseaux greffés rénaux ;
Radiographie pulmonaire simple (une projection);
Détermination de la concentration de tacrolimus/ciclosporine A dans le sang.
Examens diagnostiques complémentaires réalisés au niveau stationnaire :
calcul du GFR ;
calcul de l'IMC ;
Test sanguin biochimique (détermination de la phosphatase alcaline, du GGTP, du fer, des fractions protéiques, test de tolérance au glucose pour l'amylase, le cholestérol, l'acide urique);
Détermination de l'hormone parathyroïdienne, de la ferritine dans le sang par ELISA ;
Test sanguin ELISA pour le virus d'Epstein-Barr, Toxoplasma, Candida IgG / IgM;
test sanguin ELISA pour le VIH;
Détermination des marqueurs de l'hépatite B (HBsAg) et C (anti-HCV) par ELISA ;
Détermination de la PCR quantitative au cytomégalovirus, herpès types 1 et 2, virus d'Epstein-Barr (avec Ig M positive);
Détermination des virus herpès simplex de type 6, 8, polyomavirus, parvovirus, pneumocystis IgG/IgM par ELISA ;
Détermination de la procalcitonine par ELISA ;
Immunogramme (détermination des immunoglobulines des classes A, M, G, du nombre de sous-populations de lymphocytes T et B) par ELISA ;
Détermination de la concentration sur deux heures du médicament immunosuppresseur -C2 (cyclosporine A, tacrolimus) dans le sang ;
Détermination des cellules Dekoi dans l'urine ;
Analyse d'urine selon Nechiporenko;
Échographie des organes abdominaux (rein, foie, bile ; vessie, rate, pancréas) et des cavités pleurales, des organes pelviens chez la femme, de la prostate, de la vessie ;
Cystographie vocale;
Enquête urographie;
Cystoscopie (diagnostic et traitement);
échocardiographie ;
Renographie radioisotopique du greffon ;
Ostéodensitométrie;
Examen bactériologique des biomatériaux (urine, sang, crachats, écouvillonnage de gorge, eau de lavage, séparés d'une plaie, d'un cathéter) ;
Étude des biomatériaux (urine, sang, crachats, frottis de gorge, eau de lavage) pour les champignons ;
Thromboélastogramme ;
Détermination des anticorps spécifiques du donneur par ELISA et PCR ;
IRM/TDM des segments thoraciques, abdominaux, petit bassin (selon les indications) ;
Biopsie percutanée avec examen histologique de la biopsie ;
Fibrobronchoscopie ;
Ponction pleurale avec examen cytologique des ponctuels ;
Examen des crachats (ponctués) à la recherche de Mycobacterium tuberculosis.
Détermination de la protéinurie quotidienne ;
Détermination de l'équilibre acido-basique et des gaz du sang.
Mesures diagnostiques réalisées au stade des soins d'urgence :
Recueil des plaintes et anamnèse ;
Examen physique.
Critères diagnostiques
Plaintes et anamnèse
Plaintes:
Malaise général, faiblesse;
Diminution des performances ;
Diminution de l'appétit
Mal de tête;
Trouble du sommeil;
Diminution de la quantité d'urine / manque d'urine ;
La peau qui gratte;
Augmentation de la température ;
La toux;
Dyspnée;
Nausées Vomissements;
Grumeaux / gonflement / douleur dans la zone de greffe.
Anamnèse:
Chirurgie reportée - greffe de rein ;
La présence d'une pathologie somatique concomitante/de fond (diabète sucré à long terme et/ou hypertension artérielle, maladies rénales primaires et/ou secondaires (glomérulaire, tubulo-interstitielle, VARMS), maladies systémiques, chirurgie correctrice du système urinaire).
facteur d'hypothermie ;
La présence d'hépatite virale, d'infection virale, fongique et/ou bactérienne.
Examen physique :
Crachats d'objet, ganglions lymphatiques hypertrophiés, présence d'amygdales hypertrophiées, matité du bruit pulmonaire, affaiblissement de la respiration vésiculaire, présence de râles secs, crépitants et/ou humides, troubles du rythme cardiaque, hypertension, hypotension, traces de grattage sur la peau, frontières cardiaques élargies, accent 2 tons au-dessus de l'aorte, artère pulmonaire, souffle systolique à l'apex du cœur, augmentation de la taille du foie, de la rate, augmentation de la taille du greffon, induration, sensibilité à la palpation, présence de fistule artérioveineuse, cathéter sous-clavier, suture postopératoire, tube de drainage.
Recherche en laboratoire :
Analyse sanguine générale:
Anémie rénale (hypochrome) / diminution du taux d'hémoglobine :
En dessous de 125 g/l chez la femme ;
En dessous de 135 g/l chez l'homme ;
Diminution du taux de leucocytes, plaquettes, érythrocytes ;
Leucocytose avec déplacement vers la gauche ;
Violation de la capacité de coagulation du sang;
ESR accru ;
Acidose (pH< 7,37);
Hyperkaliémie (potassium > 7 mmol/L) ;
Hypokaliémie - une diminution du potassium en dessous de 3,0 mmol / l;
Calcul du DFG: diminution du DFG en dessous de 90 ml/min.
Chimie sanguine:
Urémie - une augmentation des niveaux de créatinine au-dessus de 97 mol / L chez les femmes, 115 μmol / L chez les hommes, ou une augmentation de la dynamique par rapport au niveau initial;
Augmentation de l'urée sanguine de 3 à 5 mmol / l par jour par rapport au niveau initial;
Hyperkaliémie - une augmentation du potassium sanguin au-dessus de 7 mmol / l;
Hypokaliémie - une diminution du potassium sanguin en dessous de 3,5 mmol / l;
Violation du métabolisme phosphore-calcium (hypocalcémie, hyperphosphatémie supérieure à 1,76, augmentation des taux d'hormone parathyroïdienne supérieure à 300), hypophosphatémie);
Hypoprotéinémie - diminution des protéines sanguines totales inférieure à 60 g / l;
Hypoalbuminémie - moins de 35 g / l;
Protéinurie - perte quotidienne de protéines supérieure à 1 g / jour;
Hyposténurie - une diminution de la gravité spécifique de l'urine en dessous de 1018 ;
Bactériurie, sédiment urinaire pathologique (leucocyturie, hématurie, cylindrurie).
Recherche instrumentale
Échographie rénale:
Diminution de la taille des reins (sauf pour la néphropathie diabétique, la transplantation rénale et la maladie polykystique des reins).
Echographie des cavités abdominale et pleurale:
Modifications diffuses dans les tissus du foie et du pancréas, hépatosplénomégalie, ascite, présence de liquide dans les cavités.
Échographie Doppler des vaisseaux rénaux:
Diminution/absence des vitesses linéaires du flux sanguin, augmentation des indices de résistance supérieure à 0,7.
L'échographie de transplantation:
Augmentation du volume du greffon, expansion du système pelvi-pelvien, expansion de l'uretère, présence d'épanchement dans l'espace périrénal, lymphocèle, formations pathologiques, cavités, fistules, calculs, microlithes, fistules des voies urinaires, expansion des système pelvi-bassin, œdème (hypoéchogénicité) du tissu rénal, symptôme "Démarquez-vous des pyramides". Échographie Doppler des vaisseaux du greffon rénal - diminution/absence de vitesses linéaires du flux sanguin, augmentation des indices de résistance au-dessus de 0,7, présence d'avasculaire
Des zones de plus de 0,3 cm, une diminution ou une absence de flux sanguin artériel en diastole, l'apparition d'un flux sanguin réversible en diastole (signe d'un rejet sévère).
ECG:
Signes d'hypertrophie auriculaire et/ou ventriculaire, hyperkaliémie, troubles de la conduction, dystrophie myocardique.
Ophtalmoscopie:
Hypertensive, rétinopathie diabétique, présence de stase, pléthore, pétéchies, hémorragies.
Échocardiographie:
Signes d'insuffisance cardiaque (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
SMAD:
Augmentation de la pression artérielle, modification du rythme quotidien de la pression artérielle.
FGDS:
Gastropathie urémique : signes d'oesophagite, gastrite, bulbite, duodénite (superficielle, catarrhale, érosive, ulcéreuse).
Coloscopie:
Colite urémique, présence d'ulcères, d'hémorroïdes, de polypes.
Recherche sur le système cardiovasculaire:
Hypertension artérielle, hypotension artérielle, troubles du rythme. Radiographie des poumons :
Hydrothorax, pneumonie congestive, signes d'œdème pulmonaire / motœdème, pneumonie lobaire / radicale / subtotale / totale, bronchite, caries, formations.
Densitométrie:
Signes d'ostéodystrophie (diminution de la densité minérale osseuse).
Urographie professionnelle: signes de reflux vésico-urétéral.
Cystoscopie: signes de cystite, calculs vésicaux.
Urographie simple: néphroptose, présence de calculs, formations.
FEGDS:
Gastropathie urémique, duodénite, ulcères, érosion, reflux gastro-œsophagien, éducation.
Renographie radioisotopique du greffon: diminution / absence de perfusion du greffon.
IRM/TDM du thorax, des segments abdominaux, du petit bassin:
Agrandissement des ganglions lymphatiques, cavités, formations pathologiques, filaments, mycélium fongique, épanchement, lymphocèle, fistules.
Biopsie avec examen histologique de la biopsie: signes de rejet cellulaire ou humoral, fibrose tubulo-interstitielle, signes d'intoxication aux inhibiteurs de la calcineurine, complexes auto-immuns, fluorescence immunofluorescente, inclusions virales, stase, thrombose, pétéchies, atrophie tubulaire, tubulite, artérite, inflammation interstitielle.
Fibrobronchoscopie: signes de bronchite, bronchectasie.
Indications de consultation spécialisée :
Cardiologue - pour la correction de l'hypertension persistante, de l'insuffisance cardiaque chronique, des arythmies cardiaques.
Ophtalmologiste - pour le diagnostic de l'angiopathie, de la cataracte.
Neuropathologiste - pour le traitement de l'encéphalopathie urémique.
Psychologue - pour le diagnostic et la correction des troubles psychologiques (dépression, anorexie, etc.).
Anesthésiste - si nécessaire, cathétérisme veineux central pour hémodialyse / préparation à la chirurgie.
Hépatologue - pour le diagnostic et le traitement de l'hépatite virale.
Hématologue - afin d'exclure les maladies hématologiques avec le développement d'une réaction leucémique, la cytopénie et le développement d'une coagulation intravasculaire disséminée.
Chirurgien thoracique - pour déterminer les indications et effectuer une ponction pleurale.
Endocrinologue - pour le diagnostic et la correction du traitement des maladies du système endocrinien (diabète sucré, hyperaldostéronisme primaire et secondaire, hyperparathyroïdie, etc.)
Otorhinolaryngologiste - pour le diagnostic et le traitement de l'inflammation des sinus paranasaux.
Psychiatre - pour la correction des troubles mentaux aigus.
Diagnostic différentiel
Les autres causes de dysfonctionnement du transplant rénal (vasculaires, chirurgicales, urologiques) doivent être exclues.
Traitement à l'étranger
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Traitement
Objectifs du traitement :
Restauration ou amélioration de la fonction du greffon ;
Transplantatectomie selon les indications.
Tactiques de traitement
Les tactiques pour traiter une crise de rejet de greffe rénale comprennent :
Correction (diminution/augmentation) des doses de médicaments immunosuppresseurs ;
Conversion (remplacement) et/ou utilisation de médicaments immunosuppresseurs supplémentaires (si indiqué) ;
Plasmaphérèse ;
Biopsie diagnostique du greffon;
Mener une thérapie par impulsions avec des corticostéroïdes / un traitement avec des immunoglobulines intraveineuses / des anticorps anti-lymphocytaires (ATG / OCT3) ;
Traitement antibactérien, antiviral, antifongique et symptomatique ;
Transplantatectomie (si les mesures sont inefficaces et qu'il existe des indications).
Correction des doses de médicaments immunosuppresseurs est réalisée sous le contrôle de la concentration du taux d'immunosuppresseurs dans le sang en fonction des concentrations cibles (voir PC Prise en charge du receveur après transplantation rénale), en tenant compte du contexte et de la pathologie concomitante. En présence d'une infection active mettant en jeu le pronostic vital, il est permis de réduire les doses d'inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine / tacrolimus) et d'annuler à court terme (pendant 2-3 jours) le MMF / MK.
Conversion et/ou utilisation de médicaments immunosuppresseurs supplémentaires Elle est réalisée en présence de complications liées à la prise d'ISP, ainsi qu'en cas de développement d'une résistance aux schémas thérapeutiques standard de traitement immunosuppresseur, afin d'améliorer et / ou de prolonger l'effet immunosuppresseur.
La présence de diarrhée qui ne s'arrête pas après réduction de la dose de MMF est une indication de conversion de MMF (Cellsept) en MK (Mayfortic), alors que la dose de MK après conversion doit être standard (1440 mg/jour). En cas de crise de rejet diagnostiquée lors de la prise de cyclosporine (Sandimmuna-neoral), la question de la conversion en tacrolimus (Prograf) ou en tacrolimus à action prolongée (Advagraf) est envisagée. Avec une toxicité sévère des inhibiteurs de la calcineurine, le risque de développer une oncopathologie, il existe des indications de conversion en évérolimus (Certican).
L'inclusion de méthylprednisolone/prednisolone par voie orale dans le schéma thérapeutique avec arrêt préalable du médicament est considérée comme un PSI supplémentaire.
Pour obtenir un effet immunosuppresseur adéquat, des niveaux de concentration cibles d'IPI avec une minimisation du risque d'effets secondaires et indésirables, il est préférable d'utiliser la forme originale d'IPI.
Plasmaphérèse indiqué en présence d'un rejet (humoral) médié par les anticorps diagnostiqué. Il est prescrit 3 à 10 fois. Il est souhaitable de contrôler le niveau d'anticorps spécifiques du donneur.
Biopsie diagnostique du greffon est effectuée avant la nomination d'un traitement immunosuppresseur agressif - thérapie par impulsions avec des corticostéroïdes / traitement par immunoglobuline intraveineuse / anticorps anti-lymphocytaires (ATG / OCT3).
Technique de biopsie du greffon.
La biopsie du greffon est réalisée par un spécialiste qualifié avec la participation d'un radiologue expérimenté, sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. La zone où l'aiguille de biopsie est insérée est engourdie avec un anesthésique local. L'utilisation de la tomographie vous permet de déterminer la localisation exacte de la formation pathologique et le moyen le plus sûr d'insérer l'aiguille. Une fois qu'une lésion est trouvée, le point d'entrée de l'aiguille est marqué avec un marqueur. Les poils sont soigneusement retirés de la peau, désinfectés et un drap chirurgical stérile est appliqué. Une ponction mineure de la peau est faite au site de l'aiguille de biopsie. Sous guidage d'imagerie, le médecin insère une aiguille à travers la peau, l'avance jusqu'à la zone suspecte et prélève un échantillon de tissu. Une analyse complète peut nécessiter plusieurs échantillons. Après la fin de la procédure, les aiguilles sont retirées, le saignement est arrêté et un pansement compressif, de la glace est appliqué sur la plaie. Parfois, une suture est nécessaire. Pendant plusieurs heures après la biopsie, le patient est sous la surveillance du personnel médical, adhère au repos au lit. Pour contrôler les complications possibles, une évaluation visuelle de l'urine pour une hématurie macroscopique et une étude en laboratoire de l'OAM sont effectuées, le lendemain - une échographie de contrôle du greffon pour exclure un hématome.
Corticothérapie pulsée / Thérapie par immunoglobulines IV / Anticorps anti-lymphocytaires (ATG / muromonab CD3)
Traitement du rejet aigu de rejet cellulaire
Schémas de corticothérapie par impulsions:
500-1000 mg, dose unique de méthylprednisolone par voie intraveineuse pendant 30-60 minutes pendant 3 jours consécutifs ;
120-250 mg de prednisolone par voie orale pendant 3-5 jours.
Après la thérapie pulsée, la dose d'entretien des corticostéroïdes peut être maintenue au même niveau après la fin de la thérapie pulsée, ou leur dose peut être augmentée, suivie d'une diminution rapide. La prophylaxie au cotrimoxazole doit également être reprise pendant 3 à 6 mois. Pendant la période d'administration par impulsions de corticostéroïdes, il est nécessaire d'annuler temporairement les corticostéroïdes oraux.
L'évaluation de l'efficacité de la thérapie par impulsions GCS est réalisée le 2-3ème jour de traitement en fonction de la dynamique de la récupération du taux de créatinine. Si, au 5ème jour après la thérapie pulsée, le taux de créatinine n'est pas revenu au niveau initial depuis le début d'un épisode de rejet aigu, une deuxième biopsie par ponction avec évaluation morphologique est réalisée. Il est nécessaire de contrôler la concentration des inhibiteurs de la calcineurine dans la plage thérapeutique avec un ajustement de la dose de l'ICP. Après le traitement, la dose de MMF ne doit pas être inférieure à 2 g / jour, MK - inférieure à 1440 mg / jour. Lorsqu'un épisode de rejet aigu se développe en présence d'une concentration adéquate de cyclosporine, une conversion en tacrolimus peut être envisagée.
Les anticorps antilymphocytaires peuvent arrêter plus de 95 % des premiers épisodes de rejet.
Immunoglobuline intraveineuse il est appliqué selon le schéma 0,5-1,5 g / kg / jour pendant 3-14 jours.
Traitement des rejets répétés et résistants aux stéroïdes
La méthode de choix pour le traitement du rejet cellulaire sévère résistant aux stéroïdes est l'administration d'anticorps antithymocyte (Thymoglobuline). Un épisode répété de rejet aigu est, en règle générale, un rejet cellulaire aigu sévère résistant aux stéroïdes, nécessitant l'administration de préparations d'anticorps polyclonaux. Dans environ 50 % des cas, des signes de rejet humoral aigu sont retrouvés. Le développement de rejets répétés s'accompagne d'une aggravation du pronostic à long terme de la survie du greffon.
La thérapie pulsée répétée avec GCS peut être efficace dans le traitement du rejet aigu, cependant, plus de deux cycles de thérapie pulsée ne doivent pas être prescrits avant d'utiliser des anticorps. De nombreux protocoles impliquent un traitement avec des anticorps pour tous les rejets récurrents, à l'exception de ceux qui surviennent
Favorise ou se développe au moins quelques semaines après le premier épisode.
Il est recommandé de démarrer les anticorps immédiatement s'il n'y a pas de réponse immédiate à la thérapie par impulsions, d'autres protocoles suggèrent d'attendre plusieurs jours. Si la fonction rénale se détériore rapidement malgré un traitement par impulsions, un traitement par immunoglobuline antithymocyte (Thymoglobuline) doit être instauré immédiatement.
Les doses dans lesquelles la globuline antithymocytaire est utilisée dans le traitement du rejet peuvent être plus élevées par rapport à l'induction, et la durée du traitement doit être d'au moins 5 à 7 jours. Au cours du traitement, il est nécessaire de contrôler les paramètres hématologiques et l'utilisation prophylactique du ganciclovir pendant 2-3 semaines. Le passage de la ciclosporine au tacrolimus ou l'ajout de mycophénolates chez les patients qui n'en ont pas reçu auparavant peuvent également être indiqués après des épisodes répétés de rejet.
Traitement humoral (rejet médié par les anticorps)
Le terme « rejet réfractaire » est utilisé pour définir un rejet qui persiste malgré un traitement par corticoïdes et anticorps. Le plus souvent, il est de nature humoristique. Le traitement de ces patients est extrêmement difficile. Des traitements répétés avec des anticorps déplétifs préservent la fonction du greffon dans 40 à 50 %. Lorsqu'une décision est prise de commencer un deuxième cycle de thérapie par anticorps, la gravité et la réversibilité potentielle du rejet selon les données de la biopsie, les risques de développer des complications infectieuses et une malignité, qui sont considérablement accrus en raison d'une thérapie anti-crise massive, devraient être évalué, surtout si deux cours sont prescrits avec un intervalle court.
Un marqueur de l'activation du système du complément est la formation du fragment de complément C4d, qui n'a pas sa propre activité fonctionnelle, mais se lie de manière covalente aux tissus rénaux. Il a été montré que la luminescence C4d dans la paroi des capillaires péritubulaires est étroitement corrélée à l'apparition d'anticorps anti-donneurs dans le sérum du patient. Ainsi, un rejet humoral aigu peut être diagnostiqué et considéré comme fiable s'il existe quatre critères :
Détérioration de la fonction rénale ;
Fixation de C4d dans la paroi des capillaires péritubulaires ;
Signes histologiques de lésions du tissu rénal ;
Identification des anticorps anti-HLA spécifiques du donneur.
Si seulement deux des critères énumérés sont présents, le diagnostic est considéré comme probable, mais pas fiable.
Traitement antibactérien, antiviral, antifongique et symptomatique- voir KP Prise en charge d'un receveur après transplantation rénale.
Transplantatectomie
Indications de la transplantation:
Inefficacité des activités en cours ;
Complications infectieuses ;
Syndrome de douleur constante ;
Menace pour la vie du destinataire.
Traitement non médicamenteux :
Mode
Mode 2 - avec une gravité modérée de la maladie.
Mode 1 - dans un état grave.
Le strict respect des règles d'asepsie et d'antisepsie est nécessaire.
Diète
Le but de la thérapie diététique est de corriger la malnutrition.
Principes de la diététique:
La teneur en calories de l'alimentation quotidienne pendant la période de traitement doit être comprise entre 3 000 et 3 500 kcal / jour.
Le régime alimentaire doit être aussi équilibré que possible en termes de quantité de protéines, de graisses, de glucides, de vitamines, de macro et microéléments et de liquide.
La quantité totale de glucides dans l'alimentation devrait être de 45 à 50 %, avec la restriction des sucres raffinés rapidement absorbables et une augmentation des fibres alimentaires. La préférence doit être donnée aux produits d'origine végétale (céréales, légumes, fruits).
La préférence doit être donnée aux protéines animales et végétales (viande maigre, volaille, produits laitiers, légumineuses, etc.).
Il est nécessaire de consommer des produits alimentaires riches en vitamines et micro-éléments : acide folique, vitamines du groupe B, C, L-carnitine, etc.
Les patients doivent être formés pour calculer les besoins énergétiques quotidiens à l'aide de tableaux.
En cas d'échec de la nutrition indépendante et d'un déficit d'IMC prononcé, prendre en compte la nutrition par sonde nasogastrique.
Traitement médical
Traitement médicamenteux ambulatoire : non.
Traitement médicamenteux en milieu hospitalier
. Corticostéroïdes et analogues synthétiques:
Méthylprednisolone, poudre pour solution injectable complète avec solvant 4 ml en flacon double volume 250 mg ;
Méthylprednisolone, poudre pour solution injectable en flacon complété d'un solvant 15,6 ml en flacon de 1000 mg ;
Méthylprednisolone, poudre pour solution injectable en flacon complété d'un solvant 7,8 ml en flacon de 500 mg ;
Méthylprednisolone, comprimés en flacon 4 mg ;
Méthylprednisolone, comprimés en flacon de 16 mg ;
Comprimé de méthylprednisolone 4 mg, 16 mg;
Dexaméthasone, solution injectable à 0,4 % ;
Prednisolone, solution injectable 25 mg/ml, 30 mg/ml ;
Prednisolone, comprimé 0,005 g.
. Médicaments immunosuppresseurs:
Cyclosporine A, gélules 100 mg;
Cyclosporine A, gélules 50 mg;
Cyclosporine A, gélules à 25 mg;
Sandimmun-néoral, solution en flacon 100mg/1 ml ;
Tacrolimus 0,5 mg gélules ;
Gélules de tacrolimus 1 mg ;
Ampoule de tacrolimus 5 mg/1 ml ;
Tacrolimus à libération prolongée, gélules à 0,5 mg ;
Tacrolimus à libération prolongée, gélules à 1 mg ;
Capsules de mycophénolate de Mofetila 250 mg;
Comprimés d'acide mycophénolique 180 mg;
Comprimés d'acide mycophénolique 360 mg;
Immunoglobuline de lapin anti-thymocytaire, lyophilisat pour préparation de solution pour perfusion 25 mg;
Rituximab, un concentré pour la préparation d'une solution pour perfusion intraveineuse en flacon de 100mg/10ml ;
Rituximab, un concentré pour la préparation d'une solution pour perfusion intraveineuse en flacon de 500mg / 50ml 50ml ;
Évérolimus 0,25 mg comprimé
Comprimé d'évérolimus 0,75 mg
. Analgésiques opioïdes:
Tramadol ; solution injectable 100 mg/2 ml.
. Médicaments affectant le métabolisme phosphore-calcium:
Capsules d'alfacalcidol 0,25 mcg, 1 mcg;
Sevelamer, comprimés à 180 mg;
Cinacalcet, comprimés 30 mg, 60 mg, 90 mg ;
Comprimés de carbonate de calcium 25 mg de poudre.
. Médicaments affectant le sang
. Médicaments antianémiques:
Préparations de fer (III), injection 100 mg / 2 ml, 5 ml;
Préparations de fer (II) pour administration orale;
l'époétine bêta ; solution injectable 2000 ME / 0,3 ml., spr / tube;
Epoetin alfa, solution injectable en seringues prêtes à l'emploi 1000 UI / 0,5 ml ;
Epoetin alfa, solution injectable en seringues prêtes à l'emploi 2000 UI / 0,5 ml.
. Anticoagulants:
Héparine; solution injectable 5000 UI/ml, gel 1000 U/g ;
Nadroparine; solution injectable 3800 UI anti-Xa/0,4 ml ;
Nadroparine; solution injectable 15200 UI antiXa / 0,8 ml ;
énoxaparine ; solution injectable 4000 UI anti-Ha / 0,4 ml ;
énoxaparine ; solution injectable 8000 UI anti-Ha / 0,8 ml ;
warfarine; comprimés 5 mg.
. Agents antiplaquettaires
Clopidogrel; comprimés pelliculés, 75 mg;
Clopidogrel; comprimés pelliculés, 300 mg;
Pentoxifylline, solution injectable 2% -5ml.
. Médicaments antifibrinolytiques et médicaments hémostatiques
. Médicaments utilisés pour effacer les maladies artérielles:
Alprostadil, lyophilisat pour préparation de solution pour perfusion 20 mcg.
Autres médicaments
. Substituts du plasma:
. Moyens pour la nutrition parentérale
Albumen; solution pour perfusion 10 %, 20 % -100 ml, 200 ml ;
Émulsion grasse pour nutrition parentérale; émulsion pour infusion 10% -500 ml.
. Solutions utilisées pour corriger les violations de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique
Complexe d'acides aminés pour la nutrition parentérale; solution pour perfusion 4%, 10% -250 ml, 500 ml;
Potassium, asparaginate de magnésium, solution pour perfusion 250 ml;
Potassium, asparaginate de magnésium, solution pour perfusion 500 ml;
Comprimés de lactate de magnésium dihydraté;
Glycérophosphate de sodium, granulés en flacons de 100g.
. Agents antibactériens
B-lactamines:
Ampicilline poudre pour solution injectable 1000 mg;
Benzylpénicilline, poudre pour solution injectable 1 million d'unités ;
Céfazoline poudre pour solution injectable en flacon 1000 mg ;
Céfazoline, poudre pour solution injectable en flacon de 500 mg ;
Ceftazidime - poudre pour solution injectable en flacon de 1000 mg ;
Ceftriaxone poudre pour solution injectable 1000 mg ;
Ceftriaxone poudre pour solution injectable 500 mg ;
Ceftriaxone poudre pour solution injectable 250 mg ;
Céfuroxime, granulés pour la préparation d'une suspension pour administration orale en flacon 125mg/5ml - 50ml ;
Céfuroxime, poudre pour solution pour injection intraveineuse et intramusculaire en flacon de 750 mg ;
Céfuroxime, poudre pour solution injectable en flacon de 1500 mg ;
Céfotaxime poudre pour solution injectable 1000 mg ;
Cefepim poudre pour solution injectable 500 mg ;
Cefepim poudre pour solution injectable 1000 mg ;
Céfopérazone poudre pour solution injectable 1000 mg.
Carbopénèmes:
Doripénem poudre pour solution pour perfusion 500 mg ;
Poudre de méropénem, lyophilisat pour solution injectable 1000 mg ;
Méropénem, poudre, lyophilisat pour solution injectable 500 mg ;
Ertapenem, lyophilisat pour préparation de solution injectable 1000 mg;
Imipénem poudre pour solution pour perfusion 500 mg.
Macrolides:
Azithromycine, comprimés pelliculés, 500 mg;
Azithromycine, poudre lyophilisée pour préparation de solution pour perfusion 500 mg;
Clarithromycine, comprimés pelliculés 500 mg ;
Glycopeptides :
vancomycine; poudre, lyophilisat pour préparation de solution pour perfusion 1000 mg;
Vancomycine, poudre pour préparation de solution injectable en flacon de 500 mg.
Aminoglycosides:
Amikacine, solution injectable 500 mg/2 ml, poudre 0,5 g ;
Gentamicine, solution injectable 80 mg/2 ml.
Tétracyclines:
Doxycycline; comprimés, comprimés dispersibles, gélules 100 mg.
Amphénicols:
Chloramphénicol; poudre pour solution injectable 1000 mg; liniment 10%.
Quinolones, fluoroquinolones:
Lévofloxacine ; solution pour perfusion 500 mg/100 ml;
Moxifloxacine; solution pour perfusion 450 mg / 250 ml; comprimés pelliculés, 400 mg;
Ciprofloxacine, comprimés enrobés 500 mg;
Nitroimidazoles:
Métronidazole, solution pour perfusion 500 mg/100 ml ; Amphotéricine B + glucose, lyophilisat 500000 ED pour préparation de solution pour perfusion + 5% glucose.
Sulfonamides et triméthoprime:
Co-trimoxazole (Sulfaméthoxazole + Triméthoprime), solution pour administration intraveineuse 480 mg/5 ml;
Co-trimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime), comprimés à 480 mg ;
Co-trimoxazole (Sulfaméthoxazole + Triméthoprime), suspension en flacon 120mg/5ml 100ml ;
Co-trimoxazole (Sulfaméthoxazole + Triméthoprime), suspension en flacon 240mg/5ml 100ml.
Nitrofuranes:
Furazolidone; comprimés 0,05 g;
Agents antibactériens combinés:
Amoxicilline + acide clavulanique, comprimés solubles 625 mg;
Amoxicilline + acide clavulanique, poudre pour préparation de solution pour administration intraveineuse et intramusculaire 1000 mg + 500 mg;
Amoxicilline + Sulbactam, poudre pour solution injectable 1000 mg + 500 mg ;
Imipénème + Cilastatine ; poudre pour préparation de solution injectable, perfusion 500 mg / 500 mg;
Pipéracilline + Tazabactam, poudre pour solution injectable 4 g + 500 mg ;
Céfopérazone + Sulbactam ; poudre pour solution injectable 1,5 g.
. Autres agents antibactériens:
Isoniazide; comprimé 300 mg;
Amikacine; poudre pour solution injectable, 0,5 g;
Métronidazole, solution pour perfusion en flacon de 0,5% 100ml.
. Médicaments antifongiques:
Nystatine; comprimés 500 000 UI;
Fluconazole; comprimés enrobés 150 mg; solution pour perfusion 200 mg/100 ml;
Caspofungine, lyophilisat pour préparation de solution pour perfusion 50 mg;
Micafungine, lyophilisat pour solution injectable, 100 mg ; Micafungine, lyophilisat pour préparation de solution injectable 50 mg.
. Médicaments utilisés pour l'herpès et d'autres infections virales:
Acyclovir; comprimés pelliculés, 200 mg;
Acyclovir, poudre pour solution pour perfusion en flacon de 250 mg ;
Valganciclovir; comprimés 450 mg;
Comprimés de valganciclovir 450 mg;
Comprimés de valacyclovir 500 mg;
Ganciclovir, poudre en flacons contenant 0,546 g (546 mg) de ganciclovir sodique, sous forme de lyophilisé (déshydraté par congélation sous vide) ;
Antiseptiques:
Iode, solution alcoolique 5%;
Peroxyde d'hydrogène, comprimés 1,5 g;
Peroxyde d'hydrogène, solution 3%;
Povidone - iode, solution à usage externe;
Chlorhexidine, solution à usage externe 0,05 % ;
Éthanol, solution à 70 % ;
Éthanol, solution à 90 %.
.
. Nitrates:
Dinitrate d'isosorbide; solution injectable 0,1%; concentré pour prigot. solution pour perfusion 1 mg/ml; aérosol;
Nitroglycérine, comprimés sublinguaux 0,5 mg; concentré pour préparation de solution pour perfusion 1 mg / ml; système thérapeutique transdermique, aérosol.
. :
:
Nifédipine, solution pour perfusion 0,01 % 50 ml ;
Nifédipine, comprimés pelliculés, 10 mg ;
Comprimé d'amlodipine 10 mg;
Diltiazem, retard comprimés pelliculés, 90 mg ;
Lercanidipine 10mg comprimés pelliculés.
Médicaments antiarythmiques:
Chlorhydrate de lidocaïne; solution injectable 2%, 10%; aérosol 10%;
Amiodarone; solution injectable 150 mg/3 ml; comprimés (divisibles) 200 mg.
Bêta-bloquants:
Bisoprolol, comprimés pelliculés, 10 mg;
Métoprolol, solution pour administration intraveineuse, 5 ml;
Comprimés de bisoprolol, 10 mg;
Nébivolol 5 mg comprimés.
:
Clonidine; comprimés 0,15 mg;
Alpha-bloquants :
Urapidil; solution pour administration intraveineuse 5 mg / ml; gélules à libération prolongée 30 mg;
Doxazosine; comprimés 4 mg.
Diurétiques:
Mannitol, solution pour perfusion en flacon de 15 % 200 ml ;
Mannitol solution pour perfusion en flacon de 15 % 400 ml ;
Furosémide; solution injectable 1% -20 mg / 2 ml;
Hydrochlorothiazide; comprimés 100 mg;
Indapamide; comprimés à 2,5 mg.
. Médicaments cardiotoniques:
. Antiacides et autres médicaments antiulcéreux:
Famotidine, poudre lyophilisée pour préparation de solution injectable 20 mg;
Oméprazole, capsules entériques 20 mg;
Oméprazole, poudre lyophilisée pour préparation de solution injectable 40 mg;
Comprimés entérosolubles de pantoprazole 40 mg; Pantoprazole, poudre, lyophilisat pour préparation de solution injectable 40 mg;
Comprimés d'ésoméprazole 20 mg.
. :
. Laxatifs:
Lactulose; sirop, solution buvable;
Macrogol 4000; poudre pour préparation de solution buvable 10 g;
bisacodyle; comprimés, 5 mg; suppositoires rectaux 10 mg.
. Vitamines et mineraux:
Vitamine C; dragée 50 mg; solution injectable à 5 % ;
Un acide nicotinique ; solution injectable à 1 % ;
Pyridoxine; solution injectable à 5 % ; comprimés 2 mg;
Thiamine; solution injectable à 5 % ;
Tocophérol; gélules 100 mg;
Cyanocobalamine; solution injectable 200 µg/ml ;
Cyanocobalamine; solution injectable 500 mcg / ml;
Esters éthyliques d'acides oméga-3 90; gélule 1000 mg.
. :
Octagam, un concentré pour la préparation d'une solution pour perfusion intraveineuse en flacon de 500mg / 50ml 50ml ;
Diphenhydramine, solution injectable en ampoule 1% 1ml ;
Action quotidienne de l'insuline humaine (moyenne), suspension 100 U/ml 10,0 ml ;
Traitement médical fourni au stade d'une urgence ambulancière :
Liste des médicaments essentiels :
. Médicaments antifibrinolytiques et médicaments hémostatiques :
Agents hémostatiques locaux ; plasma natif provenant de sang de donneur humain ou de plasma sec; éponge, tampons de différentes formes et tailles; pulvérisation styptique; solution hémostatique;
Acide aminocaproïque; solution pour perfusion 5% -100ml;
Aprotinine; solution pour perfusion 10 000 KIE/ml, 20 000 KIE ; poudre lyophilisée pour préparation de solution injectable 15 UNITÉS, 10 000 ATRE ; solution injectable 20 000 KIE ;
Étamsilat ; solution injectable 12,5% -2 ml.
Médicaments dérivés du sang, substituts du plasma et produits de nutrition parentérale :
. Substituts du plasma:
Dextrose, solution pour perfusion 5 % : 10 %, 200 ml, 400 ml ;
Dextrose, solution injectable 40% -10ml.
. Moyens pour la nutrition parentérale:
Hydroxyéthylamidon (pentaamidon); solution pour perfusion 5%, 10% -250 ml, 500 ml;
. Solutions utilisées pour corriger les violations de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique :
Chlorure de sodium; solution pour perfusion 0,9 %, 3 %, 4,5 %, 10 % -200 ml, 400 ml ;
L'acétate de sodium; solution pour perfusion 200 ml;
Chlorure de calcium; solution pour perfusion 1% -200 ml;
Chlorure de calcium; solution pour perfusion 10% -5 ml;
Gluconate de calcium, solution pour perfusion 10% -5 ml;
Chlorure de potassium; solution pour perfusion 4% -10 ml;
Chlorure de potassium; solution pour perfusion 7,5% -100 ml;
Chlorure de magnesium; solution pour perfusion 25% -5 ml;
Bicarbonate de sodium; solution pour perfusion 4% -200 ml;
. Antiseptiques:
Iode, solution alcoolique 5%;
Éthanol, solution à 70 % ;
Éthanol, solution à 90 %.
. Médicaments cardiovasculaires
. Nitrates:
Dinitrate d'isosorbide; solution injectable 0,1%; concentré pour la préparation d'une solution pour perfusion 1 mg / ml; aérosol;
Isosorbide-5-mononitrate; comprimés, 40 mg;
Nitroglycérine, comprimés sublinguaux 0,5 mg; concentré pour préparation de solution pour perfusion 1 mg / ml; système transdermique thérapeutique,
Aérosol.
. Médicaments antihypertenseurs:
Antagonistes des canaux calciques:
Nifédipine, comprimés pelliculés, 10 mg.
Médicaments antiarythmiques :
chlorhydrate de vérapamil; solution injectable 0,25% -2 ml;
Chlorhydrate de lidocaïne; solution injectable 2%, 10%; aérosol 10%.
Moyens d'action centraux:
Clonidine, solution injectable 0,01% - 2 ml;
Diurétiques:
Furosémide; solution injectable 1% -20 mg/2ml.
. Médicaments cardiotoniques:
Dopamine; concentré pour préparation de solution pour perfusion 0,5%, 4%.
. Médicaments antispasmodiques:
drotavérine ; comprimés 40 mg, solution injectable 40 mg/2 ml;
Platyphylline; solution injectable à 0,2 % ;
chlorhydrate de papavérine; solution injectable à 2 % ;
Buscopan, solution injectable, 20 mg/ml.
. Autres médicaments:
Insuline humaine à courte durée d'action, solution 100 U/ml, 3,0 ml;
Métoclopramide (céruline), solution injectable en ampoule 0,5%/2ml.
Autres traitements- Gymnastique de rattrapage, exercices de respiration, physiothérapie.
Traitements extracorporels (DP aiguë, DH quotidienne intermittente au bicarbonate, MH veino-veineuse permanente, plasmaphérèse thérapeutique et adsorption plasmatique, dialyse à l'albumine / hémodiafiltration modifiée avec dialysat enrichi en albumine dans l'insuffisance rénale hépatique aiguë et le sepsis hépatorénal non sélectif.). Indications pour l'utilisation de ces méthodes de thérapie de remplacement rénal - selon les paragraphes. 37, 38, 41 de la Norme pour l'organisation de la fourniture de soins néphrologiques à la population de la République du Kazakhstan, approuvée par arrêté du ministre de la Santé de la République du Kazakhstan n° 765 du 30 décembre 2014.
Intervention chirurgicale- transplantatectomie.
Actions préventives
La prévention primaire vise à prévenir le développement de complications infectieuses, notamment virales, bactériennes, fongiques, antiulcéreuses, uroseptiques, antiplaquettaires, et comprend la prise de médicaments, le maintien de l'hygiène personnelle, l'évitement du contact avec un agent infectieux ou un allergène, l'assainissement rapide des foyers de infection, à l'exclusion de l'automédication et du strict respect des prescriptions du médecin.
La prévention des infections fongiques comprend la nomination de nystatine 10 000 U/kg 3 à 4 fois par jour par voie orale tous les jours pendant 4 semaines ou de fluconazole 3 à 6 mg/kg/jour le premier jour, puis 3 mg/kg/jour tous les deux jours (dose maximale 100 mg/jours) - 4 semaines. Une diminution du DFG ≤50 ml/min nécessite une réduction de 2 fois la dose de fluconazole. Lors de la prescription d'une antibiothérapie ou d'une augmentation des doses d'immunosuppresseurs, des cures peuvent être répétées.
La prévention de la pneumonie à Pneumocystis comprend la nomination de triméthoprime-sulfaméthoxazole (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg / jour par triméthoprime 1 fois par jour par jour par voie orale pendant 3 à 6 mois après la transplantation. Une diminution du DFG 30ml/min nécessite une réduction de moitié de la dose, le DFG 15ml/min n'est pas recommandé. Pendant et après le traitement du rejet aigu, une deuxième cure de triméthoprime-sulfaméthoxazole est nécessaire pendant au moins 6 semaines.
La prévention de l'infection à cytomégalovirus comprend la nomination de valganciclovir (comprimés 450 mg) - 450 -900 mg / jour / valacyclovir 2000 mg / jour. La durée d'admission est de 100 jours chez un receveur séropositif, et de 200 jours chez un receveur séronégatif, sous réserve d'un donneur séropositif. En cas de détection d'Ig M et/ou en présence de signes cliniques d'infection à cytomégalovirus et/ou de résultat positif pour le CMV par PCR quantitative après une cure de traitement, administration complémentaire de valganciclovir jusqu'à obtention de la séronégativité.
Gestion complémentaire
Après sa sortie de l'hôpital, le patient est observé à vie en ambulatoire selon la liste des examens du receveur au niveau des SSP, tandis que le patient doit tenir un journal d'auto-observation après sa sortie (Annexes 12-16 de la Norme pour l'organisation de la fourniture de soins néphrologiques à la population de la République du Kazakhstan, approuvé par arrêté du ministre de la Santé de la République du Kazakhstan n° 765 du 30 décembre 2014).
Dans le cas d'une opération antérieure, transplantatectomie - traitement par hémodialyse programmée ambulatoire ou dialyse péritonéale continue ambulatoire.
Indicateurs d'efficacité du traitement :
Restauration ou amélioration de la fonction du greffon (diminution ou normalisation des taux de créatinine, augmentation du débit urinaire) ;
Normalisation ou amélioration des indicateurs selon les données des méthodes de recherche clinique, de laboratoire, instrumentale (disparition de la douleur dans la zone du greffon, réduction du volume du greffon selon les données échographiques, restauration de l'index RI selon l'échographie des vaisseaux greffés, normalisation de l'OAC, de l'OAM, des études biochimiques, des résultats négatifs de l'ELISA sanguin IgM au cytomégalovirus);
Retour à l'hémodialyse programmée ambulatoire ou à la dialyse péritonéale continue ambulatoire après transplantation.
Préparations (ingrédients actifs) utilisées dans le traitement
| Azithromycine (Azithromycine) |
| Alprostadil |
| Albumine humaine |
| Alfacaltsidol (Alfakaltsidol) |
| Amikacine (Amikacine) |
| Acide aminocaproïque |
| Amiodarone (Amiodarone) |
| Amlodipine (Amlodipine) |
| Amoxicilline |
| Ampicilline |
| Aprotinine |
| Acide ascorbique |
| Acyclovir |
| Benzylpénicilline (Benzylpénicilline) |
| bisacodyle |
| Bisoprolol (Bisoprolol) |
| Valganciclovir |
| Vancomycine (Vancomycine) |
| Warfarine |
| Vérapamil |
| Peroxyde d'hydrogène |
| Ganciclovir |
| Gentamicine |
| Héparine sodique |
| Amidon d'hydroxyéthyle |
| Hydrochlorothiazide |
| butylbromure d'hyoscine |
| Dexaméthasone |
| Dextrose |
| Diltiazem |
| Diphénhydramine |
| Doxazosine (Doxazosine) |
| Doxycycline |
| Dopamine |
| Doripénem |
| Drotaverinum (Drotaverinum) |
| Une émulsion grasse pour la nutrition parentérale |
| Isoniazide (Isoniazide) |
| Mononitrate d'isosorbide |
| Dinitrate d'isosorbide |
| Imipénem |
| Antithymocyte d'immunoglobuline (Antithymocyte d'immunoglobuline) |
| Immunoglobuline humaine normale |
| Indapamide |
| Insuline humaine à courte durée d'action |
| Actions quotidiennes de l'homme à l'insuline |
| Iode |
| Aspartate de potassium |
| Chlorure de potassium |
| Gluconate de calcium |
| Carbonate de calcium |
| Chlorure de calcium |
| Caspofongine |
| Acide clavulanique |
| Clarithromycine (Clarithromycine) |
| Clonidine |
| Clopidogrel |
| Complexe d'acides aminés pour la nutrition parentérale |
| Lactulose (Lactulose) |
| Lévofloxacine |
| Lercanidipine |
| Lidocaïne |
| Aspartate de magnésium |
| Lactate de magnésium |
| Chlorure de magnesium |
| Macrogol 4000 (Macrogol 4000) |
| Mannitol (Mannitol) |
| Méropénem |
| Méthylprednisolone (Méthylprednisolone) |
| Métoclopramide |
| Métoprolol (Métoprolol) |
| Métronidazole (Métronidazole) |
| Micafungine |
| Acide mycophénolique (Mycophénolate mofétil) |
| Moxifloxacine (Moxifloxacine) |
| Nadroparine calcique |
| L'acétate de sodium |
| Hydrocarbure de sodium |
| Chlorure de sodium |
| Nébivolol |
| L'acide nicotinique |
| Nystatine |
| Nitroglycérine (Nitroglycérine) |
| Nifédipine |
| Esters éthyliques d'acides oméga-3 90 |
| Oméprazole (Oméprazole) |
| Pantoprazole (Pantoprazole) |
| Papavérine |
| Pentoxifylline |
| Pipéracilline (Pipéracilline) |
| Pyridoxine |
| Platifilline |
| Povidone - iode (Povidone - iode) |
| Prednisolone |
| Rituximab |
| Sevelamer |
| Sulbactam |
| Sulfaméthoxazole (Sulfaméthoxazole) |
| Tazobactam (Tazobactam) |
| Tacrolimus (Tacrolimus) |
| Thiamine |
| Tocophérol |
| Tramadol (Tramadol) |
| Triméthoprime |
| Urapidil |
| Famotidine |
| Fluconazole (Fluconazole) |
| Furazolidone (Furazolidone) |
| Furosémide (Furosémide) |
| Chloramphénicol |
| Chlorhexidine |
| Céfazoline (Céfazoline) |
| Céfépime |
| Céfopérazone |
| Céfotaxime |
| Ceftazidime |
| Ceftriaxone |
| Céfuroxime |
| Cyanocobalamine |
| Cyclosporine |
| cilastatine |
| Cinacalcet |
| Ciprofloxacine (Ciprofloxacine) |
| évérolimus |
| Esoméprazole (Esoméprazole) |
| Énoxaparine sodique |
| Époétine alfa |
| Époétine bêta |
| Ertapenem |
| Étamsylate |
| Éthanol |
Groupes de médicaments selon l'ATC utilisés dans le traitement
Hospitalisation
Indications d'hospitalisation programmée : pas réalisé.
Indications d'hospitalisation d'urgence :
Dysfonctionnement du greffon ;
Absence ou diminution du débit urinaire ;
Gonflement, douleur / tension / gonflement dans la zone de la greffe rénale ;
Augmentation de la pression artérielle ;
La faiblesse;
Dysurie;
Hyperthermie.
Informations
Sources et littérature
- Compte rendu des réunions du Conseil d'experts du RCHRH MHSD RK, 2014
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6) Ibragimov Ravil Pashayevich - GKP sur REM "City Clinical Hospital No. 7" du département de la santé de la ville d'Almaty.
7) Khudaibergenova Mahira Seydualievna - JSC "Centre scientifique national d'oncologie et de transplantation" chef expert pharmacologue clinique du département d'examen de la qualité des services médicaux.
Critique:
Kabulbaev Kairat Abdullaevich - Docteur en sciences médicales de l'entreprise d'État républicaine à l'Université nationale de médecine REM "Kazakh", du nom de S.D. Asfendiyarova", responsable du module de néphrologie.
Indication des conditions de révision du protocole: révision du protocole après 3 ans et/ou lorsque de nouvelles méthodes de diagnostic/traitement avec un niveau de preuve plus élevé deviennent disponibles.Fichiers joints
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Chapitre 10TRANSPLANTOLOGIE
Le corps humain ne meurt généralement pas soudainement, comme un ballon qui explose - organe par organe perd progressivement ses fonctions. Des méthodes cliniques de transplantation d'organes sont en cours de développement pour remplacer des organes irréversiblement perdus. Puisqu'il existe une barrière immunologique sur le chemin de la greffe dans le corps de tissus génétiquement étrangers, qui se manifeste par une réaction de rejet de greffe, immunologistes et chirurgiens travaillent ensemble depuis la Seconde Guerre mondiale pour trouver une solution à ce problème.
La transplantation d'organes entiers ou même de suspensions cellulaires pour le traitement du stade final des défaillances d'organes, des maladies génétiques et métaboliques est l'une des plus grandes réalisations de l'immunobiologie et de la chirurgie de ce siècle. Après la description de la technique des anastomoses vasculaires, la transplantation d'organes vascularisés est devenue techniquement possible. La réaction de rejet qui se développe contre tous les greffons, à l'exception des greffons obtenus à partir de jumeaux identiques, conduit à comprendre que chaque individu a des différences antigéniques individuelles innées d'histocompatibilité.
Immunobiologie allogreffe
En général, plus les différences génétiques entre le greffon et le receveur sont importantes, plus la réaction de rejet est prononcée. La sévérité de cette réaction lors de greffes de tissus ou d'organes chez des individus de la même espèce biologique (allogreffes ou homogreffes) est proportionnelle au degré de différence génétique entre elles. Lors de la transplantation de greffons provenant d'individus d'une autre espèce (xénogreffes ou hétérogreffes), la réaction de rejet se développe encore plus rapidement. Les greffes de jumeaux identiques (greffes isogéniques, greffons isogéniques ou syngéniques) ou transplantées au sein d'un même organisme, s'enracinent sans complications après le rétablissement de leur irrigation sanguine normale.
ANTIGÈNES DE TRANSPLANTATION (ANTIGÈNES D'HISTOCOMPATIBILITÉ)
La réaction de rejet du greffon est causée par des antigènes d'histocompatibilité étrangers à la surface des cellules du greffon. De même, les xénogreffes d'autres espèces sont rapidement rejetées, car l'incompatibilité tissulaire entre la plupart des espèces est si profonde que les 4intebodies correspondants peuvent circuler dans le sérum de l'hôte avant même la transplantation. L'incompatibilité alloantigénique entre les individus d'une même espèce est variable, cependant, des antigènes forts peuvent conduire au rejet du greffon après 8 jours, tandis que des différences plus faibles permettent au greffon de survivre plus de 100 jours.
Les gènes du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) sont répartis en trois classes : classe I, classe II, classe III. Seules les molécules de classes I et C jouent un rôle essentiel dans la transplantation. Bien que les déterminants de classe I et de classe II aient été autrefois considérés comme des antigènes, ils sont maintenant connus pour jouer un rôle clé dans l'activation des lymphocytes T et B en plus de permettre la reconnaissance de l'histocompatibilité. Les molécules de classe I de l'antigène leucocytaire humain (HLA) peuvent être trouvées à la surface de presque toutes les cellules nucléées. En revanche, les molécules HLA de classe II ne se trouvent qu'à la surface des cellules du système immunitaire - macrophages, cellules dendritiques, lymphocytes B et lymphocytes T activés. Les chaînes lourdes de classe I (37-45 kDa) sont hautement polymorphes et liées de manière non covalente à la surface cellulaire à la chaîne légère de la B2-microglobuline (B2M), qui est étonnamment stable. Les gènes de classe I, également connus sous le nom de gènes de réponse immunitaire, sont codés avec le matériel génétique pour une réponse immunitaire. Ils fournissent une réponse immunitaire à de nombreux antigènes. Ils ont également codé un certain nombre d'antigènes exprimés par les lymphocytes. Les loci de classe II chez l'homme comprennent HLA DR, DQ, DP. L'expression des antigènes de classe II est normalement présente dans les cellules dérivées d'une cellule souche de moelle osseuse.
SÉLECTION PAR HISTORIQUE COMPATIBILITÉ
Pour démontrer la similitude antigénique des tissus donneurs et receveurs avant la transplantation, diverses méthodes ont été développées afin que des paires donneur et receveur relativement histocompatibles puissent être sélectionnées. La meilleure des méthodes modernes est appelée typage sérologique ou leucocytaire. Les antigènes du système HLA exprimés par les lymphocytes circulants peuvent être déterminés à partir de sérums obtenus de patients ayant subi de multiples transfusions sanguines ou de femmes ayant eu plusieurs grossesses. En utilisant les leucocytes du patient et une gamme de sérums standards, les antigènes les plus puissants à la fois chez le donneur et le receveur peuvent être caractérisés.
Plusieurs points concernant l'ajustement d'histocompatibilité méritent une attention particulière.
1. Les receveurs qui reçoivent des greffes, même de donneurs avec des termes HLA identiques, développeront un rejet de greffe jusqu'à ce que des médicaments immunosuppresseurs soient utilisés. Seul un jumeau identique est un donneur idéal. ; ... "
2. Même avec une mauvaise sélection de l'histocompatibilité du donneur Parmi les proches du receveur, les résultats sont souvent bons.
3. Même avec une bonne compatibilité d'histocompatibilité, le greffon ne prendra pas racine si le receveur possède déjà des anticorps contre le tissu du donneur, selon le test cytotoxique.
4. La présence d'ABO-isohémagglutinines entraînera le rejet rapide de la plupart des organes transplantés porteurs de substances incompatibles avec le groupe sanguin.
5. Le typage tissulaire des tissus cadavériques de personnes qui n'étaient pas apparentées au receveur n'est pas réussi.
APPAREIL IMMUNITAIRE
À la naissance, le corps humain est déjà immunocompétent et subit un processus de développement complexe. Il est maintenant généralement admis qu'il existe une seule cellule souche hématopoïétique pluripotente trouvée dans le sac vitellin extra-embryonnaire. Les cellules souches filles migrent vers divers organes pour une différenciation plus poussée.
Ontogénie de la réponse immunitaire. Les premières lignées cellulaires immatures créées sont lymphoïdes et myéloïdes. Les cellules progénitrices lymphoïdes migrent vers le thymus (cellules T) ou l'équivalent du sac de Fabritius (cellules B) pour se différencier en lymphocytes T et B matures. Les deux principaux types de cellules lymphoïdes, les lymphocytes B et T, jouent un rôle majeur dans le rejet de greffe. Les lymphocytes B fournissent une réponse humorale, ou une réponse anticorps à un antigène, tandis que les lymphocytes T sont responsables des fonctions du système immunitaire associées aux cellules. Il existe deux principaux types de lymphocytes T. Les lymphocytes T CD8+ matures contribuent aux fonctions des cellules effectrices, comme une attaque cytotroxique directe pour le rejet du greffon, tandis que les lymphocytes T CD4+ jouent le rôle d'immunorégulateurs (helpers) par la sécrétion de cytokines, qui ont un effet paracrine visant à activer ou en supprimant presque tous les mécanismes de la réponse immunitaire.
Les lymphocytes T sont une population de cellules immunocompétentes responsables de l'immunité cellulaire plutôt que humorale. Les réponses des lymphocytes T comprennent des réactions d'hypersensibilité de type retardé, une activité antivirale et de nombreuses réactions précoces impliquées dans le rejet de greffe.
Les lymphocytes B se développent à partir des cellules souches de la moelle osseuse et deviennent responsables de la production d'immunoglobulines circulantes et donc de l'immunité humorale.
Lymphocytes -ce sont des cellules qui répondent spécifiquement au rejet de greffe. Les cellules progénitrices des lymphocytes T proviennent d'une cellule souche pluripotente de la moelle osseuse par la formation d'un certain nombre de formes intermédiaires. Ces cellules migrent ensuite vers le thymus et y mûrissent, subissant une série de modifications génétiquement déterminées, qui conduisent à l'acquisition de récepteurs membranaires spécifiques.
Les antigènes CD déterminent la fonction des lymphocytes T : le groupe CD8+ cytotoxique/suppresseur lyse les cellules cibles et détruit les cellules infectées par le virus, et les lymphocytes T CD4+ fonctionnent comme des cellules immunorégulatrices (auxiliaires/inducteurs), dont le rôle médiateur est de organiser l'interaction des lymphocytes T, des lymphocytes B, des macrophages et d'autres cellules par la libération de cytokines.
Idée généralisée de la réaction de rejet de l'organe greffé. Après la transplantation d'organes, une chaîne typique d'événements se développe. Le premier changement détectable est l'apparition d'infiltrats cellulaires périvasculaires localisés au niveau du cercle. Un complexe de cellules s'accumule : des cellules ressemblant à de petits lymphocytes sont visibles, ainsi que de gros lymphocytes transformés. De gros histiocytes, ou macrophages, commencent également à entrer ici en quantités importantes.
Les anticorps et le complément s'accumulent dans la région des capillaires et certaines cellules lymphoïdes de l'infiltrat produisent des anticorps dès le 3ème jour.
Les cellules lymphoïdes sensibilisées, lorsqu'elles reconnaissent un tissu étranger, sécrètent divers médiateurs de l'inflammation et des dommages cellulaires. Les substances cytotoxiques libérées endommagent directement les membranes des cellules voisines. Les produits mitogènes stimulent la division des cellules lymphoïdes, augmentant ainsi éventuellement la population de cellules immunocompétentes. Les macrophages phagocytaires activés sont concentrés dans cette zone en raison du facteur d'inhibition de la migration, d'autres facteurs chimiotactiques et des cytokines sécrétées par les cellules activées. De plus, des substances sont libérées qui augmentent la perméabilité vasculaire.
En attendant, le complément est fixé ici, grâce auquel des hématotractants, des anaphylatoxines sont libérés et, enfin, lorsque les fractions finales de la cascade du complément sont activées, des dommages cellulaires se produisent. En raison des anaphylatoxines, qui sont des fractions de la cascade du complément, et, probablement, des kinines, la perméabilité capillaire augmente. L'œdème interstitiel devient prononcé. Dans le même temps, divers facteurs supplémentaires affectent l'infiltration. Dans le cadre de la cascade du complément, des fractions ayant des propriétés adhésives et hématogènes sont générées. Les cellules endommagées produisent en outre des substances qui favorisent l'infiltration tissulaire par les leucocytes polymorphonucléaires (PMNL), ainsi que d'autres cellules. Les PMNL, à leur tour, libèrent des amines vasoactives (y compris l'histamine ou la sérotonine, selon les espèces) et des facteurs supplémentaires qui augmentent la perméabilité vasculaire. Les PMNL pénètrent dans les fentes interendothéliales dilatées des capillaires et sécrètent des substances protéolytiques - les cathepsines D et E, qui endommagent les membranes basales.
Au 7ème jour, la fibrine et les a-macroglobulines sont déposées, dont la signification dans la réaction de rejet du greffon n'est pas claire. À ce stade, les cellules lymphoïdes continuent de s'accumuler et, avec les plasmocytes et les PMNL, modifient l'image de la structure normale du tissu greffé. A cet endroit, l'infiltrat contient de nombreux macrophages et autres cellules immunologiquement non spécifiques. Un nombre accru de mitoses dans l'infiltrat peut indiquer la prolifération de cellules immunocompétentes dans le greffon.
Les petits vaisseaux sont bloqués par la fibrine et les plaquettes, ce qui altère la perfusion et la fonction du greffon. Dans cette chaîne d'événements qui se développe relativement rapidement, l'organe transplanté a peu de chance de réagir et le processus pathologique est dominé par la réponse du corps du receveur.
Les dommages aux cellules endothéliales provoquent également un processus traditionnellement appelé athérosclérose accélérée. Les agrégats plaquettaires de la couche supérieure se dissolvent et la lyse du thrombus s'accompagne d'une infiltration de la paroi vasculaire par des macrophages et des cellules spumeuses. En conséquence, il y a un épaississement de la couche intime avec la perte du revêtement endothélial lisse et la présence de cellules vacuolées.
Bien que les dommages aux cellules endothéliales et la prolifération distincte des cellules musculaires lisses suggèrent qu'elles sont des cellules cibles importantes dans la réponse immunitaire, il est prouvé que les membranes basales et élastiques des vaisseaux subissent la principale attaque immunitaire.
Les plaquettes peuvent jouer un rôle plus important dans les dommages que les PMNL. Les complexes immuns (qui activent le complément) conduisent à l'adhésion plaquettaire et à la libération de substances vasoactives par celles-ci. L'agrégation plaquettaire s'accompagne de la libération d'histamine, de sérotonine et d'autres facteurs qui augmentent la perméabilité capillaire, qui affectent davantage les membranes basales. Les fibres de collagène exposées de ces membranes améliorent encore l'agrégation plaquettaire.
Prévention du rejet de greffe
IMMUNOSUPPRESSION MÉDICAMENTEUSES
Le développement des médicaments immunosuppresseurs a révolutionné la transplantation. Dans la plupart des cas, si ces médicaments sont arrêtés, une réaction de rejet du greffon se produit.
Théoriquement, il existe plusieurs manières de supprimer la réaction de rejet : 1) détruire les cellules immunocompétentes avant la transplantation ; 2) rendre les cellules lymphocytaires réactives incapables de reconnaître les antigènes ou même de développer une réaction toxique contre eux ; 3) influencer la réaction des cellules receveuses avec les antigènes ; 4) inhiber la transformation et la prolifération des lymphocytes ; 5) limiter la différenciation des lymphocytes en T-killers ou en plasmocytes synthétisant des anticorps ; 6) activer un nombre suffisant de lymphocytes suppresseurs ; 7) supprimer la destruction des cellules transplantées par les cellules T tueuses ; 8) influencer l'interaction des immunoglobulines avec les antigènes cibles; 9) prévenir les lésions tissulaires par des cellules non spécifiques ou des complexes immuns ; 10) induisent une véritable tolérance immunologique spécifique aux antigènes du greffon.
MÉDICAMENTS ANTIPROLIFERATIFS
La plupart des médicaments immunosuppresseurs traditionnels agissent comme des substances qui altèrent la prolifération des lymphocytes. Ces médicaments comprennent des antimétabolites, des agents alkylants, des antibiotiques toxiques et des radio-isotopes. Ils suppriment toute la réponse immunitaire en empêchant la différenciation et la division des cellules immunocompétentes après avoir rencontré un antigène. Cependant, ils appartiennent tous à l'une des deux grandes catégories. Soit ils ressemblent structurellement aux métabolites requis, soit ils forment des combinaisons avec certains composants de la cellule, tels que l'ADN, et interfèrent ainsi avec le fonctionnement de la cellule.
Analogues de purine. L'analogue de purine azathioprine (imuran) est le médicament le plus largement utilisé en transplantation d'organes. L'azathioprine est une chaîne latérale b-mercaptopurine + qui protège le groupe sulfhydryle labile. Dans le foie, la chaîne latérale est séparée et la substance active est formée - la 6-mercaptopurine. Son principal effet toxique est l'inhibition de l'hématopoïèse, conduisant à une leucopénie. Un effet hépatotoxique est également caractéristique, probablement dû au niveau élevé de synthèse d'ARN par ces cellules.
Cyclosporines. Les cyclosporines sont une toute nouvelle classe de médicaments immunosuppresseurs. Ce sont des peptides cycliques produits par des champignons (Figure 10.1). Beaucoup de leurs effets suppresseurs sont spécifiques aux lymphocytes T. L'effet de la cyclosporine sur les lymphocytes conduit à l'inhibition de leur synthèse d'IL-2. Cependant, si les cellules T sont activées, la cyclosporine est incapable de supprimer la réponse immunitaire (figure 10.2).
Riz. 10.1. Structure moleculaire (en haut) et séquence d'acides aminés (au fond) en cyclosporine. Structure unique en position 1 ; est MeBmt, un nouvel acide aminé B-hydroxy-9-carboxylique insaturé : (4H-4 - [(E) -2-butényl)] - 4, N-diméthyl-L-thréonine. Légende: Abou - acide a-aminobutyrique, Sar - sarcosine, MeLeu - N-Meran-L-Leucine, Val - valine, Ala-L-alanine * D-Ala- alanine et MéVal - M-méthyl-b-valine. (Par- Starzl T.E., Shapiro R., Simmons R.L././ Atlas de transplantation d'organes. - N.Y. : Gower Med. Pub!., 1992. - P. 1.24)
Riz. 10.2. Pharmacodynamique de la cyclosporine (CALIFORNIE). Le médicament est absorbé dans le tractus gastro-intestinal et pénètre dans les vaisseaux, où une partie importante se lie aux cellules, et la plus grande aux lipoprotéines, tandis que seule une petite fraction reste "libre". L'entrée du médicament dans les tissus provoque une immunosuppression des cellules lymphoïdes, d'une part, et des dommages toxiques aux structures ectodermiques et mésodermiques, d'autre part. Une fois le médicament capturé par les hépatocytes, il y est métabolisé avec la participation du cytochrome P-450, qui s'accompagne de la production de métabolites, qui sont principalement excrétés dans la bile et, dans une moindre mesure, excrétés dans l'urine. Légende: SNC - système nerveux central. (Par: Starzi T.E., Shapiro R., Simmons R. L.// Atlas de la transplantation d'organes. - N. Y. : Gower Med. Publ., 1992. - P. 1.26)
Les effets secondaires de la cyclosporine sont l'hirsutisme, la neurotoxicité, l'hyperkaliémie, la néphrotoxicité et l'hépatotoxicité. Les effets toxiques les plus courants sont les lésions rénales, l'hypertension et les tremblements. Des essais cliniques avec des greffes de rein, de foie, de poumon, de cœur et d'intestin grêle ont montré que la cyclosporine fournit une immunosuppression potentielle sans la suppression de l'hématopoïèse caractéristique des médicaments antimétaboliques.
FK506. Antibiotique du groupe des macrolides, qui, comme la cyclosporine, est d'origine fongique. Comme la cyclosporine, le FK506 inhibe l'activation cellulaire, mais n'empêche pas le fonctionnement des lymphocytes T préalablement activés. Son mécanisme d'action est associé à l'inhibition de la production d'IL-2. Bien qu'il inhibe la production d'interleukine-3 (IL-3) et d'interféron-y (IFN-y), il ne supprime pas l'hématopoïèse. ^ Les essais cliniques préliminaires ont identifié deux effets secondaires majeurs : 1) l'anorexie et la perte de poids, et 2) la néphrotoxicité associée aux modifications vasculaires, y compris la nécrose fibrinoïde des petites artères et des artérioles. La gravité de ces effets dépend de la dose du médicament.
IMMUNOSUPPRESSION PAR DIMINUTION DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES
Corticoïdes. Les stéroïdes pénètrent dans la membrane cellulaire et se lient à des récepteurs spécifiques dans le cytoplasme de la plupart des cellules. Le complexe stéroïde-récepteur pénètre ensuite dans le noyau et interagit avec l'ADN par un mécanisme inconnu. La synthèse d'ADN, d'ARN et de protéines est inhibée, de même que le transport du glucose et des acides aminés. Avec des doses importantes de stéroïdes, des modifications dégénératives et nécrotiques des lymphocytes se produisent. La cytolyse peut être facilement induite in vivo, les lymphocytes T étant les plus sensibles. Le principal effet antilymphocytaire des stéroïdes peut être l'épuisement du pool de petits lymphocytes avant qu'ils ne soient activés par l'antigène. Les stéroïdes inhibent également la plupart des fonctions auxiliaires des macrophages, y compris leur capacité à sécréter l'IL-1. Bien que les stéroïdes n'aient relativement aucun effet sur l'activité des lymphocytes B et la production d'anticorps, ils endommagent de nombreux autres types de cellules impliqués dans le rejet de greffe. La chimiotaxie et la phagocytose des macrophages et des neutrophiles sont inhibées. L'accumulation de neutrophiles, de macrophages et de lymphocytes dans le domaine de l'activité immunitaire et inflammatoire diminue. L'administration de stéroïdes seuls ne peut pas empêcher les manifestations cliniques de rejet du greffon, mais en combinaison avec d'autres médicaments, ils peuvent à la fois prévenir et supprimer les réactions de rejet. Les problèmes typiques résultant de la thérapie aux stéroïdes sont l'hypertension, l'obésité, les ulcérations et les saignements du tractus gastro-intestinal, les changements de personnalité euphorique, la formation de cataracte, la sherglycémie pouvant aller jusqu'au diabète stéroïdien et l'ostéoporose avec nécrose osseuse avasculaire.
Globuline antilymphocytaire. Les globulines antilymphocytaires hétérologues (ALG) sont produites lorsque des lymphocytes du canal thoracique, du sang périphérique, des ganglions lymphatiques, du thymus ou de la rate sont injectés dans la circulation sanguine d'autres espèces. Pour la transplantation clinique, les lapins et les chevaux sont couramment utilisés à cette fin. Les anticorps produits d'une manière aussi brute sont polyclonaux et réagissent donc avec une variété d'épitopes de différents types de lymphocytes introduits.
L'action de l'ALG polyclonale hétérologue se manifeste principalement contre les lymphocytes T. L'ALH interfère donc avec la plupart des réactions à médiation cellulaire - rejet du greffon, tuberculine et greffon contre hôte.
Bien que ces médicaments, administrés sous forme intraveineuse purifiée, soient largement utilisés en transplantation clinique à la fois pour la prévention et le contrôle du rejet de greffe, des anticorps monoclonaux avec une réactivité plus prévisible sont désormais disponibles pour les cliniciens.
Les anticorps monoclonaux sont utilisés en pratique clinique pour contrôler la réaction de rejet et surveiller les changements dans les sous-populations lymphocytaires au cours d'un traitement immunosuppresseur. Leur prototype est OKTZ. OCTZ - anticorps monoclonaux dirigés contre l'antigène CD3, qui se lient au complexe récepteur (CD3) des lymphocytes T, présent à la surface de tous les lymphocytes T matures. Étant donné que le récepteur CD3, auquel OCTZ est attaché, est la partie de signalisation du complexe récepteur des lymphocytes T, la fonction de ces lymphocytes est inhibée.
La toxicité de tout anticorps hétérologue dirigé contre les tissus humains dépend en partie de leur réactivité croisée avec d'autres antigènes tissulaires et en partie de la capacité de l'organisme à produire des anticorps contre des protéines étrangères. L'ALH polyclonale peut provoquer une anémie et une thrombocytopénie, malgré leur absorption préliminaire par les plaquettes et les érythrocytes. Les anticorps monoclonaux présentent des réactions croisées mineures, mais de la fièvre, des frissons, des nausées, de la diarrhée et une méningite aseptique sont souvent observés au cours des premières doses de sérum. Toutes les globulines hétérologues peuvent être accompagnées de réactions allergiques. Ces réactions sont généralement bénignes et peu fréquentes, mais les anticorps monoclonaux sont des antigènes puissants, donc après une semaine ou deux, les anticorps dirigés contre eux deviennent moins efficaces en raison de la formation d'anticorps contre eux.
Irradiation. L'irradiation corporelle générale est d'une utilité limitée en transplantologie clinique, car l'effet toxique est trop prononcé. La possibilité d'utiliser une irradiation avec des doses fractionnées de tissus lymphoïdes (irradiation lymphoïde totale), similaire à celle utilisée dans le traitement de la maladie de Hodgkin (Hqdgkin), est à l'étude.
COMPLICATIONS DE L'IMMUNOSUPPRESSION
Les infections, les lésions organiques toxiques graves et l'apparition de tumeurs malignes sont les complications les plus fréquentes associées à l'utilisation d'immunosuppresseurs non spécifiques. Parfois, la réaction de rejet ne peut pas être contrôlée et elle peut survenir malgré la thérapie complexe.
Complications infectieuses. L'immunosuppression, en raison de son mécanisme d'action non spécifique, augmente le risque de complications infectieuses causées par des agents pathogènes viraux, fongiques et bactériens. Actuellement, l'utilisation d'antibiotiques et d'immunosuppresseurs plus efficaces a déplacé le spectre des microbes vers des agents pathogènes opportunistes, qui sont normalement faiblement ou pas du tout pathogènes.
Infections virales. Parmi les patients transplantés rénaux, les infections virales sont très répandues. Le groupe des virus herpétiques à ADN est l'un des facteurs étiologiques les plus fréquents. L'infection ou la présence d'anticorps anti-cytomégalovirus (CMV) est détectée chez 50 à 90 % des patients transplantés rénaux. L'infection par le virus d'Epstein-Barr (Epstein-Barr), accompagnée de tumeurs malignes post-greffe, est cependant rare. L'utilisation prophylactique des médicaments antiviraux acyclovir et ganciclovir a conduit à une réduction significative des complications virales.
La présence d'antigènes du virus de l'hépatite B après transplantation d'organe peut être retrouvée chez de nombreux patients, et l'hépatite non A, non B est susceptible d'être la cause d'une insuffisance hépatique chez certains patients à longue durée de vie.
Le CMV est la complication infectieuse la plus importante de l'immunosuppression dans la période post-greffe. L'infection à CMV peut provoquer un éventail de symptômes douloureux tels que fièvre, neutropénie, arthralgie, faiblesse, myocardite, pancréatite ou ulcères gastro-intestinaux. Le groupe à risque le plus élevé est constitué des receveurs qui n'ont pas d'anticorps contre le CMV et qui ont reçu des greffes d'organes de donneurs ayant eu de tels anticorps.
Tumeurs malignes. Ces tumeurs sont étonnamment fréquentes dans les greffes d'organes. L'incidence des tumeurs malignes n'est pas si élevée, mais c'est une contre-indication connue à la transplantation d'organes. Chez les patients transplantés, il existe deux principaux types de tumeurs : les lymphomes et les cancers de la peau. La transplantation accidentelle d'une tumeur maligne provenant d'un donneur cadavérique non suspecté d'en être atteint est une cause rare.
Les tumeurs malignes les plus courantes sont les tumeurs primitives chez les receveurs recevant un traitement immunosuppresseur. 75 % des tumeurs malignes sont d'origine épithéliale ou lymphoïde. Le cancer du col de l'utérus, le cancer de la lèvre, le carcinome épidermoïde et le carcinome basocellulaire de la peau représentent environ la moitié de ce sein, tandis que l'autre moitié est constituée de lymphomes à cellules B. On estime que chez les patients transplantés, le risque de développer un cancer du col de l'utérus, un cancer de la peau ou un lymphome est respectivement multiplié par 4, 40 et 350. Les lymphomes sont inhabituels non seulement par leur fréquence, mais aussi par leur comportement biologique.
Des études récentes suggèrent que tous les lymphomes ne sont pas de véritables tumeurs. L'analyse immunologique a montré que ces tumeurs sécrètent différents types d'immunoglobulines, c'est-à-dire qu'elles ne sont pas monoclonales, comme il devrait l'être dans les lymphomes malins. La plupart des preuves suggèrent que certains d'entre eux peuvent représenter une prolifération incontrôlée des cellules B en réponse au virus d'Epstein-Barr chez les patients séronégatifs. A ce stade, le traitement antiviral par l'acyclovir semble prometteur.
Le syndrome d'Itsenko-Cushing. La plupart des patients recevant une corticothérapie après une greffe d'organe développent le syndrome d'Itsenko-Cushing.
Saignements gastro-intestinaux. De tels saignements résultant de l'exacerbation d'un ulcère chronique préexistant ou d'ulcères aigus diffus de l'estomac et des intestins peuvent être mortels.
Autres complications intestinales. Le traitement immunosuppresseur est associé à diverses complications intestinales, notamment la diverticulite, les saignements intestinaux ou l'ulcération. Le syndrome des ulcères caecaux hémorragiques aigus est une manifestation de l'infection à CMV. Ce dernier sous-tend également l'apparition d'ulcères aigus dans d'autres parties de l'intestin.
Cataracte. Survient souvent chez les patients recevant une corticothérapie. Les cataractes qui se développent lentement semblent être indépendantes du dosage de la prednisone.
Hypertension. De nombreux patients qui ont besoin d'une greffe de rein souffrent déjà d'hypertension artérielle. L'hypertension est évidemment associée non seulement à la prednisone, mais aussi à une régulation inadéquate du métabolisme hydro-sodique au début de la période post-greffe et à la sécrétion de rénine par les reins. L'hypertension est également un effet secondaire bien connu de la cyclosporine.
Troubles du métabolisme du calcium. L'ostéodystrophie rénale est fréquente chez les patients nécessitant une greffe de rein. Parfois, une parathyroïdectomie est nécessaire pour arrêter la progression des lésions osseuses, mais seule l'hypercalcémie après transplantation n'est pas une indication pour cette opération.
Complications du système musculo-squelettique. La nécrose avasculaire de la tête fémorale et d'autres os est une complication redoutable de l'utilisation chronique d'immunosuppresseurs non spécifiques. Sa fréquence est fortement corrélée à la dose de stéroïdes.
"Pancréatite. Chez les patients ayant subi une greffe d'organe, la maladie peut apparaître soudainement et de manière inattendue, et sa récurrence peut être fatale. La survenue d'une pancréatite est associée à une corticothérapie, à l'action de l'azathioprine, à une infection à CMV ou à une infection par des virus de l'hépatite.
Hauteur. Les taux de croissance chez les enfants après une greffe réussie varient considérablement et peuvent être influencés par l'âge, le taux de croissance antérieur, la fonction rénale et l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs. De nombreux enfants retrouvent leur rythme de croissance normal ; malheureusement, le manque de croissance pendant la maladie n'est pas compensé.
Grossesse. De nombreux bébés issus de transplantations rénales naissent normaux malgré la prise d'immunosuppresseurs par les mères. Cependant, la grossesse chez les femmes transplantées rénales est souvent compliquée par une toxicose, des infections bactériennes et virales, en particulier des infections des voies urinaires.
Une greffe de moelle osseuse
L'autogreffe de moelle osseuse et la greffe de moelle osseuse de jumeaux identiques sont très réussies. Ces méthodes sont utilisées pour traiter le mal des rayons, l'anémie aplasique et la leucémie. Étant donné que les cellules de moelle osseuse du donneur sont identiques à celles du receveur, la moelle osseuse transplantée est bien acceptée par son organisme et la réaction du greffon contre l'hôte (voir ci-dessous) ne se produit pas. La greffe de moelle osseuse autologue (de soi-même -. à soi-même) permet de chimiothérapie des tumeurs malignes à des doses beaucoup plus élevées sans endommager involontairement la moelle osseuse, ce qui est généralement observé comme effet secondaire des médicaments anticancéreux associés à la division rapide de l'os cellules de la moelle.
La greffe allogénique est utilisée avec succès dans un certain nombre de maladies. Le corps du receveur doit être prêt à accepter la moelle osseuse du donneur en utilisant des médicaments pharmacologiques ou des radiations pour détruire les cellules souches de sa moelle osseuse. Cela se fait généralement dans la leucémie, dans laquelle le résultat souhaité est le remplacement complet de la moelle osseuse (et donc du pool de cellules tumorales) du receveur par le donneur. Contrairement à d'autres types de transplantation, si la moelle osseuse du donneur s'est greffée chez le receveur, "aucune immunosuppression permanente n'est requise dans: de plus. Une telle transplantation conduit à un état chimérique lorsque des tissus (receveur et donneur) coexistent dans le corps à partir d'organismes génétiquement différents. En effet, la greffe de moelle osseuse offre une opportunité unique de redonner à l'organisme une tolérance sous la forme d'une susceptibilité constante aux greffes, pour une transplantation ultérieure de tissus et d'organes.Le corps du receveur devient tolérant aux tissus du donneur et les perçoit comme les siens. peut attaquer l'organisme du receveur, qui lui est antigéniquement étranger, ce qui conduit au développement de la réaction du greffon contre l'hôte (GRT).Dans ce cas, les cellules cibles des lymphocytes T du donneur sont également les cellules épithéliales du receveur, y compris l'épithélium de la peau et du foie et du tractus gastro-intestinal celui qui s'accompagne de l'apparition d'une éruption cutanée généralisée, d'une insuffisance hépatique, d'une diarrhée et d'une fonte. Plus les différences génétiques entre le receveur et le donneur sont importantes, plus la réaction de GVHD est prononcée.
Bien que l'on pensait auparavant qu'une réaction de GVHD ne pouvait pas se produire en l'absence de moelle osseuse de donneur, il est maintenant devenu clair que ce n'est pas le cas. Trois facteurs sont essentiels pour le développement de la réaction GVHD : 1) des différences antigéniques reconnaissables entre le donbrom et le receveur, 2) l'immunocompétence des lymphocytes T du donneur, et 3) un déficit immunitaire relatif chez le receveur.
L'utilisation de la greffe de moelle osseuse pour créer une tolérance pour d'autres organes transplantés, tels que le foie, le cœur et les reins, est considérée comme une méthode potentielle pour garantir que le patient a une absence à long terme de réponse à l'organe transplanté sans non spécifique permanent. immunosuppression.
Greffe d'organe
PANCRÉAS
Il a maintenant été révélé que le diabète sucré de type I est une véritable maladie auto-immune dans laquelle la tolérance immunologique à ses propres tissus est perdue, ce qui s'accompagne d'une attaque immunitaire sur ces tissus. Chez les patients atteints de diabète sucré, les lésions rénales sont 17 fois plus probables, la gangrène des extrémités est 5 fois plus élevée et les maladies cardiaques sont environ 2 fois plus probables. Le diabète est aujourd'hui la première cause d'insuffisance rénale aux États-Unis nécessitant une hémodialyse ou une greffe de rein.
Diverses observations soutiennent l'hypothèse que les angiopathies sont en partie associées au diabète sucré et aux troubles métaboliques.
1. La néphropathie et la rétinopathie sont observées chez les patients qui ont développé un diabète sucré à la suite d'autres affections douloureuses.
2. De nombreuses études cliniques à long terme ont démontré une relation entre la durée de la maladie, le contrôle de la glycémie et le développement des lésions.
3. Les animaux atteints de diabète sucré expérimental développent une néphropathie et une rétinopathie.
4. Des études chez l'animal ont montré que la réduction de la hcPerglycémie par l'insulinothérapie, la transplantation pancréatique ou les îlots de Langerhans seuls prévient ou minimise les lésions diabétiques des yeux, des reins et des nerfs.
5. Lorsque des reins sont transplantés de rats normaux à des rats atteints de diabète sucré expérimental, des modifications histologiques caractéristiques du diabète se développent dans ces reins, tandis que la transplantation de reins de rats sains provenant d'animaux diabétiques s'accompagne de la disparition ou de l'inhibition de la progression de la maladie.
La technique moderne d'isolement des îlots de Langerhans du pancréas consiste en sa destruction mécanique, son traitement enzymatique et sa séparation le long du gradient de densité. La perfusion dans la veine porte des îlots isolés d'adultes s'accompagne d'une surveillance à long terme de la glycémie chez les rats atteints de diabète sucré. Cette technique a également été utilisée avec succès pour l'autogreffe d'îlots chez les personnes ayant subi une pancréatectomie totale pour pancréatite chronique.
Plus de 100 traversées des îlots de Langerhans ont été réalisées. Il est maintenant prouvé que la transplantation d'îlots producteurs d'insuline est suffisante pour assurer un métabolisme normal du glucose. L'utilisation clinique de l'allogreffe d'îlots est limitée par une nette augmentation de la sensibilité aux antigènes des îlots avec le développement d'une réaction de rejet du greffon. La survie à long terme du greffon est difficile à atteindre, même avec l'utilisation de l'immunosuppression, qui assure le fonctionnement à long terme des greffons cutanés, rénaux ou cardiaques.
En octobre 1990, plus de 3 800 greffes pancréatiques cliniques avaient été réalisées. Les organes cadavériques sont couramment utilisés et la plupart des receveurs souffrent déjà d'une insuffisance rénale terminale. Les reins et le pancréas sont transplantés en même temps. Cependant, de plus en plus, au fur et à mesure que le succès progresse, les greffes de pancréas sont effectuées avant que de graves lésions rénales ne surviennent. En effet, chez 25 % de tous les patients ayant subi une greffe de pancréas en 1986-1990, une greffe de rein simultanée n'a pas été réalisée.
Une transplantation réussie du pancréas entier ou de ses segments s'accompagne d'une normalisation des taux d'insuline et de glycémie.
Le rejet du greffon est aussi difficile à contrôler qu'à diagnostiquer. Au moment où les niveaux de glucose deviennent anormaux, le rejet est généralement de grande envergure et irréversible. L'activité des enzymes dans le sérum sanguin n'augmente pas et ne peut donc pas être utilisée pour diagnostiquer un début de rejet. Cependant, lorsqu'une anastomose est créée entre le canal pancréatique et la vessie, les taux d'amylase urinaire peuvent être surveillés. Lorsque le greffon est rejeté, il diminue précocement. Ainsi, la solution technique la plus aboutie permet également d'améliorer le système immunitaire.< логический контроль за реакцией отторжения.
L'expérience de la transplantation de pancréas humain a montré que l'allogreffe vascularisée corrige les troubles métaboliques dans le diabète sucré. La survie du greffon augmente régulièrement ; chez les patients ayant subi une transplantation au cours de la période 1988-1990, un peu plus de 60 % des greffons ont fonctionné pendant 36 mois, tandis que chez ceux qui ont subi une intervention chirurgicale en 1978-1982. - seulement 18%.
TUBE DIGESTIF
AVEC Avec un succès croissant, plusieurs organes abdominaux sont transplantés, notamment foie - duodénum - pancréas, foie - estomac - duodénum - pancréas ou foie et intestins en un seul bloc. Les greffes "Cluster" sont réalisées après ablation du foie, du pancréas, de l'estomac, de la rate, du duodénum et du jéjunum proximal du receveur. La plupart de ces opérations sont réalisées pour une lésion tumorale intra-abdominale étendue mais localisée impliquant le foie ou le pancréas. :
La clinique pratique maintenant l'allotransplantation de l'intestin grêle. Il existe un certain nombre de rapports de transactions réussies. Bien que le succès soit contré par une réaction de GVH due à la grande quantité de tissu lymphoïde dans l'intestin, cela ne limite pas de manière significative la possibilité d'une intervention chirurgicale. Le plus souvent, les receveurs sont des enfants dont l'intestin a été réséqué en raison de son volvulus ou d'une entérocolite nécrosante.
LE FOIE
La transplantation hépatique a été une solution efficace à un problème associé à des milliers de patients présentant un certain nombre de lésions congénitales ou acquises. Le foie greffé est généralement placé dans son emplacement anatomique normal (greffe orthotopique) après hépatectomie totale chez le receveur.
Riz. 10.3. Effectuer une transplantation hépatique orthotopique chez un adulte (UNE) et l'enfant (B). Les deux méthodes les plus préférées de reconstruction des voies biliaires sont présentées. (Par: Ascher N./., Najarian J.S. et. à. Manuel d'accès vasculaire, de don d'organes et de transplantation / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y. : Springer Verlag, 1984)
Les indications. Théoriquement, la transplantation hépatique est indiquée pour toute maladie entraînant une insuffisance hépatique. Chez l'enfant, l'indication la plus fréquente de transplantation est l'atrésie des voies biliaires extrahépatiques. La transplantation est contre-indiquée chez les patients suivants : 1) avec des « maladies infectieuses » mal traitables, 2) avec des lésions tumorales étendues, 3) avec une pathologie concurrente (par exemple, insuffisance cardiaque, vieillesse), qui altère significativement la survie, 4) avec une risque élevé de récidive de la maladie en L'hépatite active récidivant généralement, la présence d'antigènes HBs et HBe dans le sang peut être une contre-indication relative. Chez l'enfant, la taille des organes est un obstacle majeur à la transplantation hépatique et limite le nombre de donneurs d'organes possibles .Les petites greffes de foie apportent une solution à ce problème.
Méthodologie. La transplantation hépatique est une procédure relativement simple, bien que le saignement excessif associé à une expansion importante des collatérales veineuses à la suite d'une hypertension portale rende l'ablation du foie du receveur la partie la plus difficile de l'opération. Si des difficultés techniques empêchent la réalisation de la greffe du foie, le patient décède généralement.
Chez les enfants, le foie du donneur peut être inférieur à 20 %, le JHO peut être à peine plus grand que nécessaire.
Les anastomoses de l'allogreffe sont montrées sur la Fig. 10.3. L'anastomose cave sus-hépatique est la plus difficile à réaliser. La seconde anastomose est généralement une anastomose de la veine porte pour minimiser la congestion veineuse dans l'intestin. Après suture de la veine porte, les clamps doivent être brièvement retirés de la veine cave sous-hépatique, en les laissant clampés dans la zone sus-hépatique. La pince est retirée de la veine porte pour fournir une perfusion sanguine chaude de l'organe. Cette séquence est utilisée pour éliminer le perfusat froid du foie et prévenir l'hypothermie systémique et l'héparinisation. Dès que le perfusat est évacué du foie et qu'il s'épaissit et devient rose, un clamp est appliqué sur la partie sous-hépatique de la veine cave et retiré du clamp suprahépatique. Après cela, des anastomoses sont effectuées entre les autres vaisseaux (artère hépatique, veine cave inférieure).
Après avoir créé des anastomoses entre les vaisseaux, l'écoulement de la bile doit être assuré. Chez l'adulte, une suture directe de sections des voies biliaires est préférable. Chez les enfants, la cholédochojéjunostomie est préférée.
Traitement postopératoire. Le traitement des patients au début de la période post-transplantation est si complexe qu'il nécessite l'élaboration de protocoles spécifiques pour garantir que les détails clés ne sont pas négligés. Si la fonction rénale est satisfaisante, l'immunosuppression est de préférence réalisée avec de la cyclosporine et de la prednisone. Si la fonction rénale est mauvaise, la ciclosporine n'est pas utilisée, mais le sérum antilymphoblastique est utilisé jusqu'à ce que l'état du patient soit stabilisé au début de la période postopératoire. Le suivi obligatoire du fonctionnement du greffon hépatique est assuré par la détermination biochimique des paramètres de coagulation (notamment le temps de Quick, le taux de facteur V, l'activité de la bilirubine sérique, des transaminases et des phosphatases alcalines). Des modifications de ces indicateurs peuvent signaler une réaction de rejet du greffon, d'ischémie, d'infection virale, de cholangi ou d'obstruction mécanique.
Au cours de la réaction de rejet, les lymphocytes s'infiltrent dans les voies portes et les veines centrales avec des dommages divers à l'épithélium des voies biliaires ; par conséquent, la biopsie percutanée et l'examen microbiologique sont les seuls moyens de distinguer le rejet, l'ischémie, l'infection virale et l'angiocholite. Pour le rejet de greffe, des stéroïdes, de l'OCTZ ou des globulines antilymphoblastiques sont d'abord utilisés par voie intraveineuse. La présence de PMNL dans les voies portes indique une angiocholite. Les patients se voient prescrire des antibiotiques et sont testés pour une obstruction mécanique comme cause possible d'angiocholite. L'hépatite à CMV est traitée par le ganciclovir.
Des protocoles récents dans lesquels ce médicament est utilisé à titre prophylactique ont montré une incidence plus faible de complications infectieuses potentiellement mortelles.
Complications postopératoires. La complication la plus grave "est un organe primaire non fonctionnel, dans lequel la fonction du foie greffé est insuffisante pour le maintien de la vie du corps. Cela peut être dû à une ischémie, à des facteurs techniques ou à une réaction de rejet accélérée. 8 Fonctionnement primaire ^ doit être suspecté en premier lieu lorsque le taux de facteur V dans le sang est irréversiblement réduit.
Les saignements peropératoires surviennent pour de nombreuses raisons; un shunt porto-cave prononcé se produit presque toujours et des troubles de la coagulation presque toujours. Même lorsqu'une hémostase adéquate est obtenue pendant l'opération, il existe toujours un risque particulier de saignement dans la période postopératoire immédiate. Lors de la suture de la cavité abdominale, il est nécessaire de mesurer les paramètres de coagulation, notamment le nombre de plaquettes et le taux de calcium, afin de procéder, si nécessaire, aux ajustements appropriés.
La thrombose de l'artère hépatique ou de la veine porte provoque un dysfonctionnement hépatique soudain. Les indicateurs du niveau de bilirubine et de l'activité des transaminases augmentent fortement, il existe des signes d'altération de la coagulation sanguine, d'hyperkaliémie et d'hypoglycémie, et lors de l'analyse, il s'avère que le foie n'absorbe pas l'isotope.
L'administration orale prophylactique de Bactrim, comme dans le cas d'une transplantation rénale, réduit l'incidence des infections postopératoires causées par Pneumocistis carinii et Nocardie.
Les infections virales sont un problème majeur. La plus grave est l'infection à CMV, qui est traitée par l'acyclovir ou le ganciclovir.
Les épisodes de rejet subcliniquement réversibles qui se produisent sont généralement détectés sur une biopsie par ponction hépatique, si elle est effectuée chaque semaine. Le rejet du greffon peut survenir à tout moment après la chirurgie, y compris dans les 24 premières heures, mais dans la plupart des cas, il survient au moins plusieurs semaines après la greffe.
Résultats de la transplantation. Bien que le premier une transplantation hépatique a été réalisée dès 1963, les opérations n'ont été couronnées de succès qu'en 1967. De cette époque jusqu'en 1978, les résultats de l'opération ont été médiocres, avec un taux de survie à un an de 25 à 30 %. La supplémentation en ciclosporine avec de la prednisone ou de la prednisone plus azathioprine a entraîné une amélioration significative des résultats, avec un taux de survie à un an atteignant 80 %. La transplantation hépatique est actuellement considérée comme le traitement de choix dans le traitement de l'insuffisance hépatique terminale de toute genèse.
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
Histoire. Après la première transplantation cardiaque humaine réalisée par Christiaan Barnard en 1967, de nombreuses tentatives ont été faites à travers le monde. Les premiers résultats décevants ont conduit à un affaiblissement de l'intérêt pour l'opération.
Les indications. La plupart des cas nécessitant une transplantation cardiaque entrent dans la catégorie des cardiomyopathies congestives, qui sont un groupe de maladies d'origines diverses. i Les cardiomyopathies "idiopathiques" sont un groupe hétérogène de maladies qui constituent une proportion importante des causes du stade final de la pathologie, caractérisée par une expansion des cavités cardiaques, des modifications dystrophiques du myocarde et une cardiosclérose. Les infections virales sont considérées comme le facteur étiologique de la plupart des cardiomyopathies « idiopathiques ».
La cardiomyopathie ischémique est la manifestation ultime de l'athérosclérose coronarienne. Par rapport aux patients atteints de cardiomyopathie idiopathique, les patients atteints de cardiomyopathie ischémique sont généralement plus âgés et plus susceptibles d'avoir des problèmes associés tels que le diabète sucré et une maladie vasculaire périphérique. 90 % des patients transplantés cardiaques souffrent de cardiomyopathie idiopathique (49 %) ou ischémique (41 %). 10 % ont une insuffisance ventriculaire au stade final associée à une lésion valvulaire ou à une cardiopathie congénitale qui ne peut pas être reconstruite. Chez l'enfant, ces proportions sont différentes : 93 % de toutes les maladies en général sont des cardiomyopathies idiopathiques (49 %) et des cardiopathies congénitales (44 %).
Sélection des destinataires. Les receveurs sont sélectionnés parmi les patients atteints d'insuffisance ventriculaire de stade III-IV classe III-IV terminale selon la classification clinique de la New York Heart Association, qui ne survivront probablement pas plus d'un an sans chirurgie, et pour lesquels il n'existe pas de méthodes alternatives de traitement.
Les contre-indications comprennent les maladies systémiques qui peuvent affecter négativement la survie, telles que les tumeurs malignes, les maladies vasculaires périphériques sévères ou les vascularites auto-immunes, et les dysfonctionnements rénaux ou hépatiques, et qui sont peu susceptibles de « disparaître avec l'amélioration du débit cardiaque ».
Évaluation des donateurs. Le temps d'ischémie (le temps entre l'arrêt de la circulation coronaire et sa restauration dans le cœur déjà greffé) doit idéalement être inférieur à 4 heures. Le dimensionnement est effectué pour éviter de graves incohérences lors de la création d'anastomoses auriculaires et vasculaires et de troubles hémodynamiques. Une méthode de recherche extrêmement importante est l'échocardiographie, qui permet d'évaluer la contractilité du cœur et d'identifier les violations focales de la fonction contractile.
Opération chez le destinataire. Afin de minimiser le temps d'ischémie, un contact étroit est maintenu avec l'équipe chirurgicale en veillant à ce que le cœur du donneur soit prélevé afin que l'implantation commence dès que possible après l'accouchement du cœur du donneur en salle d'opération. L'aorte du receveur est comprimée juste avant que le tronc brachio-céphalique ne la quitte, le cœur est retiré en coupant les gros vaisseaux au niveau de leurs commissures et en séparant les oreillettes des ventricules le long du sillon auriculo-ventriculaire.L'implantation est réalisée par couture séquentielle du greffon au l'oreillette gauche, à l'oreillette droite, au tronc pulmonaire et à l'aorte. Le clamp transversal est retiré et le rythme spontané est rétabli. Le nœud sinusal du cœur du donneur devient le principal stimulateur cardiaque Le rythme propre du receveur persiste souvent, provoquant contractions conductrices du tissu de ses propres oreillettes et une onde indépendante R sur l'électrocardiogramme après transplantation.
Immunosuppression La combinaison de médicaments la plus couramment utilisée est l'administration orale quotidienne de cyclosporine, d'azathioprine et de prednisone. La posologie de la ciclosporine est ajustée pour maintenir un taux sérique approprié. Les effets secondaires de la cyclosporine sont importants et comprennent la néphrotoxicité, l'hypertension, l'hirsutisme et l'hypertrophie gingivale. La possibilité d'utiliser le FK506, le RS61443 et la rapamycine comme substituts de la cyclosporine est à l'étude.
Rejet du greffon. Le contrôle de la réaction de rejet du greffon est réalisé par des biopsies endomyocardiques du ventricule droit, réalisées au moins 1 fois par semaine pendant 1 mois, puis au moins comme indiqué dans le tableau de contrôle. Lors de chaque biopsie, le cœur droit est cathétérisé. La plupart des épisodes de rejet sont caractérisés par une hémodynamique normale, mais une diminution du débit cardiaque, une oxygénation veineuse et une augmentation de la pression auriculaire droite ou en coin font suspecter un début de rejet. Une biopsie est réalisée au cours de la même ponction veineuse à l'aide d'une pince à biopsie souple insérée dans le ventricule droit. Les signes histologiques de nécrose des cardiomyocytes (grade 2 ou plus) sont considérés comme des signes diagnostiques d'une réaction de rejet sévère. L'infiltration inflammatoire du 1er degré est considérée comme une pathologie, mais en l'absence de nécrose des cardiomyocytes, le traitement d'une réaction de rejet du greffon n'est pas effectué. Tous les épisodes suspects de réaction de rejet sont considérés dans le contexte clinique, surtout si les résultats de l'examen histologique sont ambigus.
\ Environ 95 % des cas de rejet sont initialement traités avec des stéroïdes, soit sous forme de supplément de prednisone par voie orale pendant trois jours, suivi d'une diminution de la dose aux jours 7 à 10, ou sous forme de 1 g de méthylprednisone par voie intraveineuse par jour pendant trois jours. Un traitement stéroïdien oral ou intraveineux est efficace dans 95 % de toutes les réactions de rejet, et un traitement d'urgence est nécessaire dans la moitié des cas restants. Les patients qui développent initialement une instabilité hémodynamique sont à haut risque et doivent recevoir un traitement initial intensif avec des stéroïdes intraveineux et des cytolytiques.
Résultats. Le taux de survie à un an après transplantation cardiaque réalisée au cours des 5 dernières années est de 80 %, contre 73 % au cours des 5 années précédentes. En d'autres termes, le taux de survie à cinq ans aujourd'hui est fondamentalement le même qu'au début de la dernière décennie. Les résultats de l'examen de l'état fonctionnel des patients 2 ans après la transplantation cardiaque ont montré que 85% d'entre eux ont une insuffisance cardiaque de classe I, et 13% ont une insuffisance cardiaque de classe II selon la classification de la New York Heart Association.
Le taux de survie à un an actuellement chez les patients de moins de 18 ans dépasse 80%, et chez les patients de moins de 1 an a augmenté à 70%.
La mortalité dans les 30 premiers jours est stable à 9-10%. Elle est associée à un rejet de greffe ou à des complications infectieuses chez 40 % des patients, ainsi qu'à des causes de décès « cardiaques » et à d'autres causes précoces de décès, telles qu'un mauvais appariement des donneurs, une mauvaise conservation du cœur du donneur et une hypertension pulmonaire qui interfère avec le succès de le destinataire. Un petit nombre de patients présentant un dysfonctionnement cardiaque précoce du donneur peuvent être pris en charge par des aides ventriculaires gauches. La cyclosporine et les médicaments cytolytiques réduisent considérablement l'incidence des décès prématurés associés au rejet de greffe, mais n'affectent pas de manière significative les autres causes de décès.
GREFFE DE POUMON ET COEUR-POUMON
Histoire. La première transplantation pulmonaire était une transplantation pulmonaire unique réalisée en 1963 par Hardy, qui s'est terminée fatalement dans la période postopératoire immédiate. Suite à cette tentative, au cours des 20 années suivantes, 46 transplantations pulmonaires uniques ont été réalisées, dans lesquelles le taux de mortalité au cours des 18 premiers jours était supérieur à 80 %, l'espérance de vie moyenne après la chirurgie était de 10 jours et le taux de survie à un an. était de 20 %. Presque tous les décès étaient associés à l'échec des anastomoses bronchiques.
Sélection des destinataires. Destinataires, qui ont besoin d'une transplantation pulmonaire, il s'agit de patients présentant une atteinte pulmonaire au stade final, ce qui restreint considérablement l'activité normale de la vie, et avec un mauvais pronostic pour les 1-2 prochaines années. Les maladies pulmonaires obstructives / fibrotiques telles que l'emphysème chronique, la fibrose kystique et la fibrose pulmonaire idiopathique sont les exemples les plus courants de telles lésions pulmonaires. En revanche, les maladies des vaisseaux pulmonaires, telles que l'hypertension pulmonaire primitive ou le syndrome d'Eisenmenger, sont caractérisées par une insuffisance cardiaque ventriculaire droite avec une fonction broncho-alvéolaire presque normale.
Les patients atteints d'une maladie cardiaque non corrigée et au stade final du syndrome d'Eisenmenger doivent subir une transplantation cœur-poumon.
Les receveurs qui reçoivent deux poumons subissent une opération complexe, mais elle n'est pas réalisée sur des patients âgés (jusqu'à 60 ans). L'expérience actuelle montre que les patients atteints d'emphysème chronique se portent bien après une seule transplantation pulmonaire. On pense dans divers centres de transplantation que les patients souffrant d'hypertension pulmonaire primaire ou secondaire devraient avoir deux poumons transplantés afin d'éviter des problèmes aigus ou chroniques associés à l'écoulement de sang dans les vaisseaux du poumon transplanté.
Une transplantation pulmonaire unique est techniquement plus facile qu'un complexe bipulmonaire ou cœur-poumon, et les patients plus âgés (jusqu'à 65 ans) peuvent être inclus dans la sélection des candidats à une telle opération.
Traitement postopératoire. Avec les transplantations pulmonaires, un problème particulier (par rapport à d'autres transplantations d'organes) se pose sous la forme de complications plus fréquentes et plus graves, qui doivent toujours être prises en compte lorsque des modifications de l'image radiographique ou de la composition des gaz du sang indiquent une réaction de rejet du greffon. Selon le Registre de la Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire, les complications infectieuses étaient la cause immédiate de décès dans 34 % des transplantations cœur-poumon et dans 55 % des transplantations pulmonaires uniques. La principale difficulté est le diagnostic différentiel de la réaction de rejet du greffon et de la pneumonie virale. Souvent, le diagnostic correct des lésions pulmonaires à CMV repose entièrement sur la détection de corps intracellulaires dans le tissu pulmonaire obtenus par biopsie transbronchique.
La plupart des centres utilisent une immunosuppression à trois médicaments. L'opinion dominante parmi les spécialistes est que le rejet d'une transplantation pulmonaire se produit plus souvent, est plus grave et plus difficile à inverser que le rejet d'un cœur transplanté, et l'immunosuppression dans la transplantation pulmonaire devrait être d'autant plus agressive. ... , ..; ...
Une greffe de poumon unique présente un problème unique avec le receveur ayant un deuxième poumon qui lui est propre.
Chez les receveurs souffrant d'emphysème chronique, la plus grande compliance de leur propre poumon s'accompagne d'un étirement excessif lors de la ventilation à pression positive, ce qui peut provoquer un déplacement important des organes médiastinaux, ce qui peut affecter négativement le retour du sang veineux et les échanges gazeux.
Les patients porteurs d'un complexe cœur-poumon transplanté au début de la période postopératoire ont besoin d'un soutien inotrope et chronotrope d'un cœur dénervé et, en plus du risque de rejet de transplantation pulmonaire, sont toujours à risque de rejet du cœur transplanté. Le rejet du cœur et des poumons peut se développer indépendamment l'un de l'autre.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.
Résultats. Fin 1991, en 10 ans, 1 212 transplantations cœur-poumon ont été réalisées. Le taux de survie à un an après une telle opération est décevant et, selon le Registre, est de 64%. Le taux de survie à un an pour toutes les variantes de transplantation pulmonaire est de 68%, avec une transplantation d'un ou deux poumons, les statistiques sont presque identiques - 69 et 68%, respectivement, avec un résultat pire en cas de transplantation de deux poumons avec un bloc - 57%.
D'autres perspectives. En transplantation pulmonaire, le problème du diagnostic chez un donneur potentiel n'est pas résolu de manière satisfaisante. Le nombre limité de donneurs est un argument de poids pour privilégier la chirurgie de transplantation pulmonaire unique lorsqu'elle est indiquée ; la vie peut être prolongée pour trois patients si les organes du complexe cœur-poumon sont transplantés séparément. Il ne fait aucun doute que les patients atteints d'emphysème chronique se portent bien avec une seule greffe pulmonaire. La transplantation de deux poumons entraîne sans ambiguïté une amélioration de la fonction plus sensible, malgré le fait que le taux de mortalité dans les 30 premiers jours après la transplantation est comparable à celui après transplantation d'un poumon, et en plus, elle permet d'éviter les troubles de ventilation-perfusion rencontrés. lors de la transplantation d'un poumon. La transplantation du complexe « cœur-poumon » continue d'être considérée comme une réserve chez les patients présentant une pathologie cardiaque non corrigible.
Un rein
Les concepts techniques nécessaires à la réalisation des transplantations rénales remontent au début du siècle, lorsque la technique de la suture vasculaire a été développée. La greffe de rein est aujourd'hui le traitement de choix pour de nombreux patients insuffisants rénaux, bien que l'hémodialyse et la dialyse est un substitut adéquat à cela; opérations pour la plupart des patients.
Indications et contre-indications. En principe, l'insuffisance rénale irréversible est la seule indication de transplantation rénale chez les patients sans troubles de l'écoulement urinaire, infection active, troubles sévères de l'état trophique ou lésions tumorales métastatiques. Le diabète sucré est aujourd'hui la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aux États-Unis, avec environ 30 % de toutes les greffes de rein réalisées pour une insuffisance rénale associée à une néphropathie diabétique de type I.
La transplantation rénale, si elle est réalisée avec succès, s'accompagne d'un effet de rééducation significativement plus important chez les patients atteints d'urémie que l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale. Les diabétiques semblent avoir moins de problèmes avec les greffes de rein qu'avec la dialyse. La plupart des patients transplantés rénaux, même s'ils échouent, choisissent de vivre avec une transplantation rénale plutôt qu'une dialyse chronique.
Des rechutes de plusieurs maladies peuvent survenir lors d'une transplantation rénale, mais ces maladies ne sont qu'une contre-indication relative. Parmi eux figurent la glomérulosclérose focale, le syndrome hémolytique et urémique, la glomérulonéphrite membranaire-proliférative avec dépôts denses aux électrons et la néphropathie diabétique. Un certain nombre de maladies métaboliques (goutte, oxalose, cystinose, hyperoxalurie, néphrocalcinose et amylose) jouent un rôle insignifiant, à l'exception de l'accumulation de dépôts pathologiques dans les reins associés à une insuffisance rénale. Une greffe de rein peut réussir dans la plupart de ces conditions, bien que l'oxalose puisse se développer dans le rein transplanté.
Se préparer à une greffe. Les voies urinaires doivent être examinées pour une obstruction du flux urinaire et une absence de reflux urétéro-vésical. Habituellement, il suffit d'effectuer une cystourétérographie pendant la miction.
Typage tissulaire et sélection des donneurs. En raison du nombre limité de reins de donneurs, de nombreux centres n'utilisent pas de routine d'appariement HLA des reins de donneurs cadavériques. En plus de la correspondance HLA, il est important de déterminer si un receveur potentiel possède des anticorps dirigés contre le tissu du donneur dans le corps. Les patients qui ont déjà été sensibilisés par une transfusion sanguine, une grossesse ou une transplantation antérieure peuvent être identifiés en mettant en scène la réaction de leur sérum avec un ensemble de leucocytes normaux ayant des propriétés HLA connues.
Étant donné que de nombreux patients ont des anticorps contre les tissus d'un rein de donneur potentiel dans le sang de nombreux patients avant même la greffe, immédiatement avant la greffe, un test est effectué pour la présence d'anticorps contre les leucocytes du donneur dans le sérum du patient. Si de tels anticorps préexistants s'avèrent plus tard présents, une réaction immédiate (hyperaiguë) ou accélérée de rejet du greffon se développe souvent. N.-É.
Sélection et examen des donneurs parmi les personnes vivantes. Du point de vue du receveur, il est généralement préférable que le donneur soit un parent du sang. Même sans correspondance antigénique, les reins de donneurs frères et sœurs ou parents du receveur attendent et fonctionnent mieux et plus longtemps après la transplantation que les reins cadavériques soigneusement sélectionnés. Étant donné que l'écaprésie génétiquement déterminée des antigènes d'histocompatibilité est déterminée à un seul locus (complexe), il y aura toujours une différence allélique majeure entre le parent et l'enfant. Alors qu'un quart des frères et sœurs de brousse sont identiques, la moitié différera dans un haplotype et un quart différera dans les deux haplotypes. Typage des tissus | il est généralement capable d'identifier de tels frères ou sœurs (le cas échéant) qui ont le même ensemble de tous les antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité détectables sérologiquement. De telles greffes de frères et sœurs ont plus de 95 % de chances de fonctionner à long terme.
Les principaux antigènes qui déterminent l'appartenance d'une personne à un groupe sanguin particulier (A, B, 0) sont des antigènes de transplantation puissants. Bien qu'un certain nombre d'allogreffes réussies aient été réalisées, malgré la différence antigénique de groupe entre le donneur et le receveur, il est généralement déraisonnable de transplanter un rein d'un donneur avec un groupe sanguin différent à un receveur. En transplantation clinique, la même règle s'applique que pour la transfusion sanguine, c'est-à-dire que les individus des groupes sanguins A, B sont des receveurs universels et ceux du groupe 0 sont des donneurs universels. Face à de telles barrières de groupe, le type le plus grave de rejet de greffe hyperaigu peut se développer.
Questions éthiques. Il existe une pratique d'information obligatoire du receveur sur les risques et les avantages de recevoir un rein d'un parent. Le risque pour la vie d'un receveur par ailleurs en parfaite santé est de 0,05 %. Statistiquement, le risque à long terme est égal à celui auquel une personne est exposée, parcourant 29 km chaque jour ouvrable en tant que conducteur d'une voiture. D'autre part, il a été établi que la vie avec un seul rein ne s'accompagne pas de conséquences indésirables à distance.
Sélection de reins de donneurs cadavériques. Idéalement, la personne dont le cadavre sera prélevé pour une transplantation rénale doit être : 1) assez jeune, 2) au cours de la période précédant immédiatement le décès, avoir une température corporelle normale, 3) ne pas souffrir d'une maladie infectieuse contagieuse ou d'une tumeur maligne, et 4) avant son décès à l'hôpital, il doit être examiné dans les quelques heures, au cours desquelles le groupe sanguin sera déterminé, un typage des antigènes tissulaires et une étude de la fonction urinaire seront effectués. Dans ces conditions idéales, les reins destinés à la transplantation peuvent être retirés en quelques minutes pour minimiser l'ischémie chaude. Souvent, cependant, il est nécessaire de faire des compromis par rapport aux principes idéaux mentionnés. L'âge du donneur ne joue pas un rôle décisif, bien que les reins obtenus de jeunes enfants survivent moins bien dans le corps du receveur. Les reins donnés, alors qu'ils sont encore dans le corps du donneur, peuvent tolérer un choc prolongé et une anurie, qui peuvent survenir avant le décès du donneur, mais le temps d'ischémie chaude - c'est-à-dire entre le décès et le prélèvement du rein - ne doit pas dépasser une heure.
Il est possible de prélever les reins au moment du décès et de les conserver dans une solution glacée pendant plus de 48 heures jusqu'à ce que les receveurs soient préparés. À l'heure actuelle, les reins peuvent être conservés par perfusion hypothermique pendant plus de 48 heures. L'utilisation de dispositifs spéciaux à cet effet a augmenté la disponibilité de reins cadavériques pour la transplantation, car ils peuvent être transportés sur de longues distances.
Critères de mort cérébrale. Le premier problème est d'établir le fait de la mort. Étant donné que la conclusion sur la mort est faite sur la base de signes cliniques par un médecin dans l'intérêt du patient (donneur potentiel), elle doit être basée principalement sur des signes cliniques d'altérations irréversibles du tronc cérébral : pupilles dilatées fixes, absence de réflexes et de réponses aux stimuli externes, incapacité à maintenir de manière indépendante les fonctions vitales telles que la respiration, les contractions cardiaques et la pression artérielle, sans maintien artificiel de ces fonctions. La conclusion de mort cérébrale doit être faite par des médecins qui n'ont aucune affiliation avec le receveur potentiel.
Préparation de l'opération. La plupart des patients n'ont pas besoin de se faire retirer leurs propres reins avant la transplantation : Lors de la préparation à la transplantation, le receveur doit être exclu de toute source de sepsis par un examen approfondi. Les sources courantes de sepsis comprennent : 1) les cathéters d'hémodialyse, si disponibles, 2) la vessie chez les patients présentant une infection des voies urinaires préexistante, 3) la peau avec une dermatite urémique et 4) les dents cariées. La vessie des patients anuriques est souvent infectée et doit donc être rincée avec une quantité appropriée d'agents antimicrobiens.
La dialyse doit être effectuée fréquemment et de manière intensive immédiatement avant la transplantation. Les receveurs qui recevront des greffes de rein à partir d'un cadavre ont peu de temps pour se préparer à la greffe.
Transplantation. La technique chirurgicale de transplantation rénale est devenue la norme. Une approche rétro-péritonéale est utilisée pour approcher les vaisseaux iliaques, et une anastomose est créée entre les vaisseaux rénaux et iliaques. Une fois les anastomoses appliquées, le volume sanguin circulant ne devrait pas manquer. L'hypovolémie affecte négativement la reprise rapide de la fonction du greffon rénal. L'urine apparaît généralement après l'achèvement des anastomoses vasculaires; Le musctol et le furosémide peuvent être utiles pour accélérer la production d'urine, ce qui est une bonne indication qu'il n'y a pas de déficience technique majeure.
Traitement post-transplantation. Le traitement des patients transplantés rénaux au début de la période post-transplantation ne diffère pas significativement du traitement des autres patients pendant la période postopératoire. La sonde urinaire est laissée dans la vessie, qui n'est pas rincée ; jusqu'à ce qu'il y ait un soupçon qu'il est obstrué par des caillots sanguins. Di urez est mesuré toutes les heures. Le volume d'urine doit être reconstitué : h!Yy avec une double quantité de liquide. Une solution de remplacement typique se compose d'une solution saline à moitié normale avec 5% de dextrose et d'eau avec 10 mmol / L de bicarbonate de sodium. Les patients diabétiques doivent recevoir une perfusion intraveineuse continue d'insuline pour maintenir la glycémie à des niveaux d'hyperglycémie légère (1,5 * 2 g / L). ;
La diurèse au début de la période postopératoire peut être augmentée en partie en raison d'un dysfonctionnement de l'épithélium tubulaire, mais principalement en raison de l'état d'hyperhydratation du corps, même après une bonne dialyse.
Détermination de la teneur en azote uréique dans le sang, en créatinine sérique, sa clairance est extrêmement importante pour évaluer la fonction rénale quotidienne. Périodiquement, il est nécessaire d'examiner le nombre de leucocytes et de plaquettes dans le sang pour évaluer l'état de l'hématopoïèse pendant l'immunosuppression. Rarement, l'hyperglycémie et l'hypercalcémie surviennent sous forme de complications, de sorte que les taux de glycémie et de calcium doivent être évalués de temps en temps. Les patients atteints de diabète sucré nécessitent des mesures de glycémie plus fréquentes et des ajustements des doses d'insuline.
Immunosuppression prophylactique. L'immunosuppression standard comprend aujourd'hui la cyclosporine, l'azathioprine et la prednisone. En raison des propriétés néphrotoxiques de la ciclosporine, les globulines antilymphocytaires (ALH) ou l'azathioprine, ou les deux, sont utilisées jusqu'à ce que la fonction rénale se rapproche de la normale. Lorsque cette fonction se stabilise, l'ALG est annulée et la cyclosporine est administrée. Dans la plupart des centres, une combinaison de ces quatre médicaments est actuellement administrée à chaque patient individuellement. La thérapie combinée avec des médicaments à action multidirectionnelle vous permet d'obtenir une immunosuppression maximale avec des effets secondaires minimes accompagnant l'utilisation de chaque médicament séparément à des concentrations élevées. Pour les épisodes de rejet, des doses plus élevées de prednisone ou de méthylprednisone sont utilisées. La plupart des centres utilisent des anticorps monoclonaux antilymphocytaires ; utilisé pour lutter contre les réactions de rejet en cas de résistance aux stéroïdes.
Complications. Insuffisance rénale L'insuffisance rénale est mieux évaluée en fonction du temps écoulé
après sa greffe. Le rein peut : 1) ne pas commencer à fonctionner du tout, 2) commencer à fonctionner avec un retard, 3) cesser de fonctionner après une période courte ou longue, 4) perdre progressivement sa fonction au fil des mois ou des années. Dans chaque cas, dans le plan de diagnostic, il faut penser : 1) aux lésions ischémiques du rein,
2) le rejet du rein dû à une réaction dirigée contre ses antigènes d'histocompatibilité, 3) les complications techniques, et 4) le développement de lésions rénales douloureuses - une nouvelle maladie ou la récurrence d'une maladie déjà existante.
Anurie et oligurie précoces. L'anurie et l'oligurie précoces représentent le principal problème diagnostique. Leurs causes possibles peuvent être : 1) une hypovolémie, 2) une thrombose de l'artère ou de la veine rénale
3) rejet hyperaigu, 4) lésion rénale ischémique,
5) compression du rein (hématome, liquide œdémateux ou lymphe),
6) obstruction des voies urinaires.
Si l'oligurie n'est pas associée à un blocage du cathéter, un saignement et une hypovolémie associés à une compression et un déplacement du rein par un hématome doivent être exclus. Si une anurie ou une oligurie sévère se développe, la restauration du volume sanguin aide rarement à restaurer la fonction rénale, même si du furosémide ou d'autres diurétiques sont utilisés. De nombreux patients nécessitent une réintervention pour arrêter le saignement.
Complications techniques. La thrombose de l'anastomose de l'artère rénale est rare. Beaucoup plus souvent, il existe une obstruction partielle par torsion ou déplacement des vaisseaux sanguins, qui nécessite une élimination immédiate. L'hémorragie intrachantérienne est une complication grave qui peut entraîner une infection. Il nécessite une réintervention urgente.
Réaction de rejet hyperaigu. Un rejet hyperaigu de transplantation rénale implique presque toujours des anticorps. La réaction hyperaiguë classique est maintenant rarement observée, car les méthodes de laboratoire peuvent détecter des anticorps dirigés contre les antigènes d'histocompatibilité du donneur. Parfois, une réaction hyperactive se produit en l'absence d'anticorps cytotoxiques. En effet, des anticorps cytotoxiques chez les patients en attente de transplantation sont périodiquement détectés et parfois non détectés. Dans une réaction hyperaiguë classique, le rein ne retrouve pas sa turgescence normale et sa couleur rose saine après l'application d'anastomoses vasculaires. Lors d'un examen histologique de la néphrobiopsie à ce moment, des leucocytes peuvent être détectés dans les capillaires des glomérules, puis - une thrombose vasculaire.
Nécrose épithéliale tubulaire aiguë. Si toutes les autres causes d'insuffisance rénale au début de la période post-greffe sont exclues, il faut penser à la nécrose aiguë de l'épithélium tubulaire (ONEC). Le terme "nécrose aiguë de l'épithélium tubulaire" dans la pratique clinique est utilisé pour désigner des modifications des reins, dont la fonction est altérée en raison d'une ischémie ou d'un certain nombre d'autres raisons. Si dans ce cas, une néphrobiopsie est réalisée, le plus souvent, seule une dystrophie hydropique de l'épithélium est détectée.
L'ONEC survient dans un rein cadavérique transplanté lorsqu'un stress ou une hypotension a été noté dans le fond pendant une longue période de temps. L'ischémie chaude prolongée précédant la transplantation peut être une autre cause d'ONEC. Les reins avec un intervalle de temps ischémique chaud de plus d'une heure ne doivent pas être utilisés pour la transplantation, car leur fonction est rarement restaurée à la normale. L'ischémie froide est bien mieux tolérée et la conservation du greffon jusqu'à 48 heures donne de bons résultats.
Le traitement des patients atteints d'ONEC est simple. Le débit urinaire est rétabli dans presque tous les cas après 2 ou 3 semaines, mais il existe des cas d'anurie pouvant durer jusqu'à 6 semaines, se terminant par une restauration complète de la fonction.
Rejet du greffon. La plupart des patients connaissent au moins un épisode de rejet aigu au cours des 3 à 4 premiers mois suivant la transplantation rénale. Cliniquement, le rejet est rarement tout ou rien, et le premier épisode évolue rarement vers la destruction complète du greffon. Les changements fonctionnels associés au rejet sont en grande partie réversibles. Il est donc essentiel de reconnaître et de traiter l'apparition d'une réaction de rejet avant le développement de graves « lésions rénales ».
Le tableau clinique d'une réaction de rejet peut être extrêmement similaire à un certain nombre d'autres : fuite de l'uretère ou de son obstruction, saignement avec ONEC ultérieur, infection, sténose ou torsion de l'artère ou de la veine rénale. La réaction classique de rejet du rein est caractérisée par une oligurie, une hypertrophie et une sensibilité du greffon à la palpation, une faiblesse, de la fièvre, une leucocytose, une hypertension, une prise de poids et un œdème périphérique. Dans les tests d'urine, une lymphocyturie, des moulages d'érythrocytes, des protéines, des fragments d'immunoglobuline et de fibrine sont détectés, il y a une diminution de l'excrétion de sodium, une acidose tubulaire rénale et une augmentation de l'activité de la lactate déshydrogénase dans l'urine. Le niveau d'azote uréique dans le sang, ainsi que la créatinine sérique, augmente. La clairance de la créatinine est généralement réduite; les renogrammes montrent un ralentissement de la perception rénale de l'hippurane et un ralentissement de l'excrétion urinaire. L'échographie peut révéler un gonflement des papilles rénales.
La plupart des institutions ont développé un schéma standard pour la prise en charge des patients après une transplantation rénale. Ce motif peut être répété jusqu'à trois fois pendant 2 mois chez les patients chez lesquels, après le développement d'une réaction de rejet, il n'est pas possible d'obtenir une rémission.
Résultats. Les résultats après transplantation rénale sont excellents (Figure 10.4).
Riz. 10.4. UNE - taux de survie (%) des reins cadavériques transplantés à l'UNOS en 1987-1990 par rapport aux deuxième et troisième transferts. B - survie des greffes de rein obtenues à partir de donneurs vivants, a - frères et sœurs identiques en HLA (466), o - enfants (15,1), v - frères (soeurs) avec un haplotype similaire (385), G - parents (1230), ré - conjoints (43). V - l'effet, s'il est ignoré dans la sélection des HLA A, B, Cu DR, sur le taux de survie du rein cadavérique primaire transplanté lors de sa première transplantation. Nombres signifie le nombre de cas ignorés, N.-É. - le nombre de malades. (Par: Terasaki P.I. Greffes cliniques, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - P. 2, 8, 590.)
Transplantation chez l'enfant. Le petit calibre des vaisseaux sanguins et le comportement social actif des enfants rendent leur traitement par hémodialyse extrêmement difficile. Il est généralement admis que la suppression immunitaire prolongée interfère également avec le rythme de développement de l'enfant. L'hémodialyse chronique donne rarement des résultats satisfaisants et les parents sont presque toujours disposés à faire don de leur rein en tant que donneur. La plupart des enfants avec un rein transplanté) -grandissent légèrement plus lentement que la norme ; en conséquence, leur croissance est significativement plus élevée qu'avec l'hémodialyse chronique.
Greffes répétées. Plusieurs études ont montré que les deuxième et troisième greffes de rein sont moins réussies que la première. Cela est particulièrement vrai si le greffon est rejeté peu de temps après la greffe. Le rejet d'un seul greffon peut sensibiliser le patient à un certain nombre d'antigènes d'histocompatibilité plus faibles qui ne peuvent pas être facilement identifiés par appariement des antigènes.
Techniques de conservation des organes pour la transplantation
Lorsqu'un organe est prélevé, il perd son oxygénation normale. ! Les deux approches principales de la préservation des organes peuvent être qualifiées de méthode d'inhibition du métabolisme et de méthode de maintien du métabolisme.
À dépression métabolique une tentative est faite pour empêcher des lésions tissulaires graves en inhibant les processus cataboliques normaux. Ceci est actuellement mieux réalisé avec l'hypothermie, qui protège l'organe en ralentissant les processus métaboliques et en réduisant la demande en oxygène. Actuellement, deux techniques de refroidissement sont utilisées : 1) le refroidissement simple du rein par immersion ou irrigation avec une solution froide, et 2) le refroidissement par perfusion, qui permet une durée de conservation plus longue.
À soutien métabolique, La deuxième approche de la préservation des organes consiste à essayer de maintenir l'activité métabolique à un niveau aussi proche que possible de la physiologie. Ceci est généralement accompli en perfusant l'organe in vitro avec un fluide soigneusement formulé, bien que l'oxygénation puisse être tentée. En pratique, l'assistance métabolique est toujours associée à un refroidissement par perfusion. Les meilleurs systèmes utilisent actuellement une pompe pulsée et un récipient spécial rempli de plasma homologue passé à travers un oxygénateur à membrane. Tous les organes ne peuvent pas être suffisamment perfusés avec cette approche. Il y a quelques mises en garde à faire. La période de temps entre l'arrêt du flux sanguin à travers l'organe et son placement dans un nouvel environnement (temps d'ischémie chaude) est critique pour la préservation du rein. La température est également importante. Les derniers systèmes de perfusion comprennent un dispositif d'hypothermie pour réduire les besoins de l'organe en oxygène et en nutriments. L'oxygénation joue également un rôle important. L'oxygène se dissout mieux dans une solution aqueuse à des températures plus basses ; oxygénateur à membrane intégré au système.
L'ondulation est un autre facteur. La perfusion s'accompagne de moins de dommages à l'organe lorsque le liquide est pompé dans ses vaisseaux en mode pulsé, généralement à température normale. La nécessité d'un mode pulsé d'administration du perfusat en cas d'hypothermie n'a pas été documentée avec certitude. La composition du perfusat est d'une importance incontestable. Le plasma entier est probablement le plus physiologique en tant que perfusat et contient la plus grande quantité de nutriments, y compris les acides gras, qui peuvent être nécessaires au métabolisme des organes. L'utilisation de la composition UW (Université du Wisconsin) récemment développée pour la perfusion s'accompagne d'une amélioration des résultats de la transplantation d'organes cadavériques, y compris le foie et les reins, et d'une durée plus longue d'ischémie d'organe admissible.
Il existe des preuves que la transplantation et la survie des organes après la transplantation dépendent en grande partie d'une perfusion adéquate pendant le stockage avant la transplantation.
Un autre facteur important provoquant une altération du flux sanguin et un organe transplanté est le blocage microvasculaire. De nombreuses raisons de ce blocage ont été décrites, notamment la formation de bulles dans le système de perfusion, la précipitation de la fibrine, l'agglutination des globules rouges, l'adhésion des plaquettes et des leucocytes aux cellules endothéliales, les dommages cellulaires dus à une perfusion techniquement imparfaite, la formation de cristaux et même l'agglutination bactérienne. . Les lipoprotéines ont été décrites en tant que matériau formant des agrégats. Heureusement, ces substances peuvent être facilement éliminées du plasma par congélation, provoquant une floculation (floculation) des lipoprotéines, qui peuvent ensuite être éliminées par filtration et/ou ultracentrifugation.
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