Classification des cardiopathies ischémiques selon µb 10. Coder µb cardiopathies ischémiques. Protocole clinique pour le diagnostic et le traitement des maladies "IHD, angine d'effort stable"

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Le diagnostic de la cardiopathie ischémique est réalisé par des cardiologues dans un hôpital ou un dispensaire cardiologique à l'aide de techniques instrumentales spécifiques. Lors de l'entretien du patient, les plaintes et la présence de symptômes caractéristiques d'une maladie coronarienne sont déterminées. À l'examen, la présence d'œdème, de cyanose de la peau, de souffles cardiaques, de troubles du rythme est déterminée.
Les tests de diagnostic de laboratoire impliquent l'étude d'enzymes spécifiques qui augmentent l'angine de poitrine instable et la crise cardiaque (créatine phosphokinase (pendant les 4-8 premières heures), troponine-I (pendant 7-10 jours), troponine-T (pendant 10-14 jours), aminotransférase , lactate déshydrogénase, myoglobine (le premier jour)). Ces enzymes protéiques intracellulaires sont libérées dans le sang lors de la destruction des cardiomyocytes (syndrome de résorption-nécrotique). Une étude du taux de cholestérol total, des lipoprotéines de densité faible (athérogène) et élevée (antithérogène), des triglycérides, de la glycémie, des ALT et AST (marqueurs non spécifiques de la cytolyse) est également réalisée.
La méthode la plus importante pour diagnostiquer les maladies cardiologiques, y compris les maladies coronariennes, est l'ECG - enregistrement de l'activité électrique du cœur, qui permet de détecter les violations du mode normal du myocarde. EchoCG - une méthode d'échographie du cœur vous permet de visualiser la taille du cœur, l'état des cavités et des valves, d'évaluer la contractilité du myocarde et le bruit acoustique. Dans certains cas, avec une cardiopathie ischémique, une échocardiographie de stress est réalisée - un diagnostic par ultrasons utilisant une activité physique dosée, qui enregistre l'ischémie myocardique.
Les tests d'effort fonctionnels sont largement utilisés dans le diagnostic des maladies coronariennes. Ils sont utilisés pour détecter les premiers stades de la maladie coronarienne, lorsque les violations ne peuvent pas encore être déterminées au repos. Comme tests d'effort, la marche, la montée d'escaliers, les charges sur simulateurs (vélo d'exercice, tapis roulant), accompagnées d'une fixation ECG d'indicateurs de performance cardiaque, sont utilisées. L'utilisation limitée des tests fonctionnels dans un certain nombre de cas est causée par l'impossibilité d'effectuer la charge requise par les patients.
La surveillance ECG Holter sur 24 heures consiste à enregistrer un ECG, effectué pendant la journée et à identifier les irrégularités survenant périodiquement dans le travail du cœur. Pour l'étude, un appareil portable (moniteur Holter) est utilisé, fixé sur l'épaule ou la ceinture du patient et prenant des lectures, ainsi qu'un journal d'auto-observation, dans lequel le patient note ses actions et les changements de bien-être à l'heure. . Les données obtenues lors de la surveillance sont traitées sur ordinateur. La surveillance ECG permet non seulement d'identifier les manifestations de la maladie coronarienne, mais également les causes et les conditions de leur apparition, ce qui est particulièrement important dans le diagnostic de l'angine de poitrine.
L'électrocardiographie transœsophagienne (TEEKG) fournit une évaluation détaillée de l'excitabilité et de la conductivité électriques du myocarde. L'essence de la méthode consiste à introduire un capteur dans l'œsophage et à enregistrer des indicateurs de performance cardiaque, en contournant les interférences créées par la peau, la graisse sous-cutanée et la poitrine.
La coronarographie dans le diagnostic des maladies coronariennes permet de contraster les vaisseaux myocardiques et de déterminer les violations de leur perméabilité, le degré de sténose ou d'occlusion. La coronarographie est utilisée pour résoudre le problème de la chirurgie des vaisseaux cardiaques. Avec l'introduction d'un agent de contraste, des phénomènes allergiques sont possibles, y compris l'anaphylaxie.

Le code CIM 10 pour la maladie coronarienne fait référence à la classification des symptômes associés à la maladie coronarienne. L'abréviation CIM signifie "Classification internationale des maladies" et représente la liste complète des maladies et pathologies du développement humain actuellement reconnues.

Le nombre 10 indique le nombre de révisions de la liste - la CIM 10 est le résultat de la dixième révision mondiale. Les codes sont des aides dans la recherche des symptômes et des troubles nécessaires de l'activité du corps.

Cardiopathie ischémique, ou "maladie coronarienne" - une maladie associée à un enrichissement insuffisant en oxygène du tissu musculaire du cœur - myocarde. La cause la plus fréquente du développement de la maladie coronarienne est l'athérosclérose - un dysfonctionnement caractérisé par le dépôt de plaque sur les parois des artères.

Il existe un certain nombre de complications et de syndromes coronariens concomitants. Ils sont décrits dans le code ICD du numéro I20 au numéro I25.

Codes MBK

L'angine de poitrine est répertoriée sous le numéro I20. La classification des maladies le divise en: instable et autres types d'angine de poitrine. L'angor instable est une période intermédiaire dans le développement de la maladie coronarienne, entre une évolution stable du dysfonctionnement et une complication. Pendant cette période, la probabilité d'une crise cardiaque de la couche musculaire moyenne du cœur est particulièrement élevée.

Le numéro I21 est un infarctus aigu du myocarde, qui peut être causé par une angine de poitrine instable. L'infarctus du myocarde est une forme aiguë de maladie ischémique et survient lorsque l'apport sanguin à l'organe est interrompu.

Si le flux sanguin normal ne revient pas, la zone du cœur privée de sang meurt sans pouvoir reprendre ses fonctions.

Le code I22 parle d'infarctus du myocarde répété. Il est divisé en infarctus de la paroi antérieure et inférieure du myocarde, autre localisation spécifiée et localisation non spécifiée. Un nouvel infarctus comporte un risque de décès pour le patient.

La deuxième fois, la maladie peut se manifester avec les mêmes symptômes que la première - une douleur intense au sternum, irradiant vers le bras, l'espace entre les omoplates, le cou et la mâchoire. Le syndrome peut durer de 15 minutes à plusieurs heures. L'apparition de complications est possible - œdème pulmonaire, perte de création, suffocation, chute de pression instantanée.

Mais une variante d'une crise cardiaque presque inaperçue est également possible, lorsque le patient ne constate qu'une faiblesse générale de l'état.

Pour l'évolution de la forme arythmique, les plaintes d'un rythme cardiaque rapide sont typiques, le type abdominal peut être accompagné de douleurs abdominales et le type asthmatique peut être accompagné d'un essoufflement.

Il est impossible de déterminer exactement quels patients auront une deuxième crise cardiaque - parfois, cela n'est pas lié au mode de vie et aux habitudes.

I23 énumère certaines des complications actuelles de l'infarctus aigu du myocarde. Parmi eux : hémopéricarde, communication interauriculaire et ventriculaire, lésion de la paroi cardiaque sans hémopéricarde, notocorde tendineuse et muscle papillaire, thrombose auriculaire, appendice auriculaire et ventricule d'organe, ainsi que d'autres complications possibles.

Le code I24 suggère des variantes pour d'autres formes de maladie coronarienne aiguë.

Parmi eux: thrombose coronarienne, qui ne conduit pas à un infarctus du myocarde, syndrome post-infarctus - une complication auto-immune d'une crise cardiaque, insuffisance et infériorité coronariennes, cardiopathie ischémique aiguë non précisée. Conclut la liste énumérant le numéro de code I25, avec une maladie coronarienne chronique.

Il comprend la maladie athéroscléreuse - un syndrome dans lequel les vaisseaux sont obstrués par des dépôts athérosclérotiques, un infarctus du myocarde reporté et guéri, qui ne présente pas ses symptômes à ce moment-là, un anévrisme du cœur et de l'artère coronaire, une cardiomyopathie, une ischémie du myocarde et d'autres formes répertoriées de la maladie, y compris et sans précision.

RCHRH (Centre républicain pour le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2013

Autre angine de poitrine (I20.8)

Cardiologie

informations générales

Brève description

Approuvé par le Protocole
Commission d'experts sur le développement des soins de santé
du 28 juin 2013


La cardiopathie ischémique- Il s'agit d'une maladie cardiaque aiguë ou chronique causée par une diminution ou un arrêt de l'apport sanguin au myocarde en raison d'un processus douloureux dans les vaisseaux coronaires (définition OMS 1959).

Angine de poitrine- Il s'agit d'un syndrome clinique se manifestant par une sensation d'inconfort ou de douleur au thorax d'un caractère compressif, pressant, qui se localise le plus souvent derrière le sternum et peut irradier vers le bras gauche, le cou, la mâchoire inférieure, la région épigastrique. La douleur est provoquée par l'effort physique, sortir dans le froid, manger abondamment, stress émotionnel; passe au repos ou est éliminé par prise de nitroglycérine sublinguale pendant quelques secondes ou minutes.

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom: Cardiopathie ischémique angine d'effort stable
Code de protocole :

Codes MKB-10 :
I20.8 - Autres formes d'angine de poitrine

Abréviations utilisées dans le protocole :
AH - hypertension artérielle
AA - anti-angineux (thérapie)
TA - tension artérielle
CABG - pontage aortocoronarien
ALT - alanine aminotransférase
AO - obésité abdominale
ACT - aspartate aminotransférase
CCB - bloqueurs des canaux calciques
GP - médecins généralistes
UPN - limite supérieure de la norme
VPU - Syndrome de Wolff-Parkinson-White
HCM - cardiomyopathie hypertrophique
LVH - hypertrophie ventriculaire gauche
DBP - pression artérielle diastolique
DLP - dyslipidémie
PVC - battements prématurés ventriculaires
La cardiopathie ischémique
IMC - indice de masse corporelle
ICD - insuline à courte durée d'action
CAG - coronarographie
CA - artères coronaires
CPK - créatine phosphokinase
SEP - syndrome métabolique
IGT - intolérance au glucose
NVII - insulinothérapie intraveineuse continue
CT - cholestérol total
ACS BPST - syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
ACS CPST - syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
OT - tour de taille
PAS - tension artérielle systolique
DM - diabète sucré
GFR - taux de filtration glomérulaire
MAPA - Surveillance de la tension artérielle 24 heures sur 24
TG - triglycérides
TIM - l'épaisseur du complexe intima-média
TSH - test de tolérance au glucose
U3DG - Échographie Doppler
AF - activité physique
FC - classe fonctionnelle
FN - activité physique
RF - facteurs de risque
MPOC - maladie pulmonaire obstructive chronique
CHF - insuffisance cardiaque chronique
Cholestérol HDL - cholestérol à lipoprotéines de haute densité
Cholestérol LDL - cholestérol à lipoprotéines de basse densité
4KB - Intervention coronarienne percutanée
FC - fréquence cardiaque
ECG - électrocardiographie
EKS - stimulateur cardiaque
EchoCG - échocardiographie
VE - volume respiratoire minute
Le VCO2 est la quantité de dioxyde de carbone émise par unité de temps ;
RER (Rapport Respiratoire) - Rapport VCO2 / VO2 ;
BR est la réserve respiratoire.
BMS - Stent à élution non médicamenteuse
DES - stent à élution médicamenteuse

Date d'élaboration du protocole : année 2013.
Catégorie de patients : patients adultes hospitalisés avec un diagnostic de maladie coronarienne, angor d'effort stable.
Utilisateurs du protocole : médecins généralistes, cardiologues, cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques.

Classification


Classification clinique

Tableau 1. Classification de la sévérité de l'angor d'effort stable selon la classification de l'Association canadienne de cardiologie (Campeau L, 1976)

FC Panneaux
je L'activité physique quotidienne normale (marcher ou monter des escaliers) ne provoque pas d'angine de poitrine. La douleur ne survient que lors de l'exécution d'une FN très intense et pi très rapide ou prolongée.
II Légère limitation de l'activité physique normale, ce qui signifie la survenue d'une angine de poitrine lors de la marche ou de la montée d'escaliers, par temps froid ou venteux, après avoir mangé, en cas de stress émotionnel ou dans les premières heures après le réveil ; en marchant > 200 m (deux blocs) sur terrain plat ou en montant des escaliers plus d'une volée en temps normal
III Limitation significative de l'activité physique normale - l'angine de poitrine survient à la suite d'une marche calme d'un à deux pâtés de maisons (100-200 m) sur un terrain plat ou lors de la montée d'escaliers un vol dans un état normal
IV L'incapacité d'effectuer une activité physique sans l'apparition de sensations désagréables, ou l'angine de poitrine peut survenir au repos, avec un effort physique mineur, en marchant sur un terrain plat sur une distance inférieure

Diagnostique


II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

Tests en laboratoire :
1. CHÊNE
2. OAM
3. Glycémie
4. Créatinine sanguine
5. Protéines totales
6. ALT
7. Électrolytes sanguins
8. Spectre lipidique du sang
9. Coagulogramme
10. ELISA pour le VIH (avant CAG)
11. ELISA pour les marqueurs de l'hépatite virale (avant CAG)
12. Balle sur i/r
13. Sang pour micro-réaction.

Examens instrumentaux :
1. ECG
2. ÉchoCG
3. FG / radiographie de l'OGK
4. EFGDS (à titre indicatif)
5. ECG d'effort (VEM, test sur tapis roulant)
6. Echocardiographie d'effort (selon indications)
7. Suivi quotidien de l'ECG par Holter (selon indications)
8. Coronarographie

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse
Le principal symptôme de l'angor stable est une sensation d'inconfort ou de douleur dans la poitrine d'un caractère compressif et pressant, qui est localisé le plus souvent derrière le sternum et peut irradier vers le bras gauche, le cou, la mâchoire inférieure et la région épigastrique.
Les principaux facteurs provoquant des douleurs thoraciques : activité physique - marche rapide, montée d'une montagne ou d'un escalier, port de charges lourdes ; augmentation de la pression artérielle; froid; apport alimentaire abondant; stress émotionnel. Habituellement, la douleur disparaît au repos après 3 à 5 minutes. ou quelques secondes ou minutes après la prise de comprimés ou de spray de nitroglycérine sublinguaux.

Tableau 2 - Complexe symptomatique de l'angine de poitrine

Panneaux Caractéristique
Localisation de la douleur/inconfort le plus typique derrière le sternum, plus souvent dans la partie supérieure, un symptôme de « poing fermé ».
Irradiation dans le cou, les épaules, les bras, la mâchoire inférieure plus souvent à gauche, l'épigastre et le dos, parfois il ne peut y avoir que des douleurs irradiantes, sans douleur rétrosternale.
Personnage gêne, sensation de constriction, oppression, brûlure, suffocation, lourdeur.
Durée (durée) plus souvent 3-5 minutes
Paroxystique a un début et une fin, grandit progressivement, s'arrête rapidement, ne laissant aucune sensation désagréable.
Intensité (gravité) modérée à insupportable.
Conditions d'apparition des convulsions/douleurs activité physique, stress émotionnel, dans le froid, avec de la nourriture abondante ou en fumant.
Conditions (circonstances) provoquant l'arrêt de la douleur arrêter ou réduire la charge, prendre de la nitroglycérine.
Uniformité (stéréotype) chaque patient a son propre stéréotype de douleur
Symptômes associés et comportement du patient la position du patient est figée ou agitée, essoufflement, faiblesse, fatigue, vertiges, nausées, transpiration, anxiété, m. b. confusion de la conscience.
Durée et nature de l'évolution de la maladie, dynamique des symptômes connaître l'évolution de la maladie chez chaque patient.

Tableau 3 - Classification clinique des douleurs thoraciques


Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de noter les facteurs de risque de cardiopathie ischémique : sexe masculin, vieillesse, dyslipidémie, hypertension, tabagisme, diabète sucré, accélération du rythme cardiaque, faible activité physique, surpoids, abus d'alcool.

Les conditions qui provoquent l'ischémie myocardique ou aggravent son évolution sont analysées :
augmentation de la consommation d'oxygène :
- non cardiaques : hypertension, hyperthermie, hyperthyroïdie, intoxication aux sympathomimétiques (cocaïne, etc.), agitation, fistule artérioveineuse ;
- cardiaque : HCM, malformations cardiaques aortiques, tachycardie.
réduction de l'apport d'oxygène :
- non cardiaques : hypoxie, anémie, hypoxémie, pneumonie, asthme bronchique, BPCO, hypertension pulmonaire, syndrome d'apnée du sommeil, hypercoagulabilité, polyglobulie, leucémie, thrombocytose ;
- cardiaque : malformations cardiaques congénitales et acquises, dysfonction systolique et/ou diastolique du ventricule gauche.


Examen physique
Lors de l'examen d'un patient :
- il est nécessaire d'évaluer l'indice de masse corporelle (IMC) et le tour de taille, de déterminer la fréquence cardiaque, les paramètres du pouls, la pression artérielle aux deux bras ;
- des signes de troubles du métabolisme lipidique peuvent être détectés : xanthomes, xanthélasmes, opacité marginale de la cornée de l'œil ("arc sénile") et lésions sténosantes des artères principales (artères carotides, périphériques sous-clavières des membres inférieurs, etc. );
- lors d'une activité physique, parfois au repos, lors de l'auscultation, on peut entendre le 3e ou le 4e bruit cardiaque, ainsi qu'un souffle systolique à l'apex du cœur, signe d'un dysfonctionnement ischémique des muscles papillaires et d'une régurgitation mitrale ;
- une pulsation pathologique dans la région précordiale indique la présence d'un anévrisme du cœur ou d'une expansion des bords du cœur due à une hypertrophie sévère ou à une dilatation du myocarde.

Recherche instrumentale

Électrocardiographie en 12 dérivations est une méthode obligatoire : diagnostic d'ischémie myocardique avec angine de poitrine stable. Même chez les patients souffrant d'angine de poitrine sévère, les modifications de l'ECG au repos sont souvent absentes, ce qui n'exclut pas le diagnostic d'ischémie myocardique. Cependant, l'ECG peut montrer des signes de maladie coronarienne, tels qu'un infarctus du myocarde antérieur ou des troubles de la repolarisation. Un ECG peut être plus informatif s'il est enregistré lors d'une crise de douleur. Dans ce cas, il est possible d'identifier un déplacement du segment ST lors d'une ischémie myocardique ou des signes d'atteinte du péricarde. L'enregistrement d'un ECG pendant les selles et la douleur est particulièrement indiqué si un vasospasme est suspecté. D'autres changements peuvent être détectés sur l'ECG, tels qu'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), un bloc de branche, un syndrome d'excitation ventriculaire prématurée, des arythmies ou des troubles de la conduction.

Échocardiographie: L'échocardiographie 2D et Doppler au repos peut exclure d'autres affections cardiaques, telles qu'une maladie valvulaire ou une cardiomyopathie hypertrophique, et examiner la fonction ventriculaire.

Recommandations pour l'échocardiographie chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable
Classe I :
1. Modifications auscultatoires indiquant la présence d'une cardiopathie valvulaire ou d'une cardiomyopathie hypertrophique (B)
2. Signes d'insuffisance cardiaque (B)
3. Infarctus du myocarde reporté (B)
4. Blocage de la branche gauche du faisceau, ondes Q ou autres changements pathologiques importants sur l'ECG (C)

La surveillance quotidienne de l'ECG est affichée :
- pour le diagnostic d'ischémie myocardique indolore ;
- déterminer la gravité et la durée des modifications ischémiques ;
- pour identifier l'angine vasospastique ou l'angine de Prinzmetal.
- diagnostiquer les troubles du rythme ;
- évaluer la variabilité de la fréquence cardiaque.

Le critère d'ischémie myocardique au cours de la surveillance ECG de 24 heures est une dépression du segment ST > 2 mm avec une durée d'au moins 1 min. La durée des changements ischémiques selon les données SM ECG est importante. Si la durée totale de la réduction du segment ST atteint 60 minutes, cela peut être considéré comme une manifestation d'une cardiopathie coronarienne sévère et constitue l'une des indications d'une revascularisation myocardique.

ECG d'effort : L'épreuve d'effort est une méthode plus sensible et spécifique pour diagnostiquer l'ischémie myocardique que l'ECG de repos.
Recommandations pour l'épreuve d'effort chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable
Classe I :
1. Le test doit être effectué en présence de symptômes d'angine de poitrine et de probabilité modérée/élevée de maladie coronarienne (en tenant compte de l'âge, du sexe et des manifestations cliniques), à moins que le test ne puisse être effectué en raison d'une intolérance à la charge ou de modifications de la ECG au repos (V).
Classe IIb :
1. Présence d'une dépression du segment ST au repos ≥ 1 mm ou traitement à la digoxine (B).
2. Faible probabilité d'avoir une maladie coronarienne (moins de 10 %), compte tenu de l'âge, du sexe et de la nature des manifestations cliniques (B).

Raisons de l'arrêt des tests d'effort :
1. Apparition de symptômes tels que douleur thoracique, fatigue, essoufflement ou claudication intermittente.
2. Combinaison de symptômes (par exemple, douleur) avec des modifications prononcées du segment ST.
3. Sécurité des patients :
a) dépression sévère du segment ST (> 2 mm ; si la dépression du segment ST est de 4 mm ou plus, il s'agit alors d'une indication absolue pour arrêter le test) ;
b) Élévation du segment ST ≥2 mm ;
c) l'apparition d'un trouble du rythme menaçant ;
d) une diminution persistante de la pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg. De l'art .;
e) hypertension artérielle élevée (pression artérielle systolique supérieure à 250 mm Hg ou pression artérielle diastolique supérieure à 115 mm Hg).
4. L'atteinte de la fréquence cardiaque maximale peut également servir de base à l'arrêt du test chez les patients présentant une excellente tolérance à la charge et ne présentant aucun signe de fatigue (la décision est prise par le médecin à sa propre discrétion).
5. Refus du patient de poursuivre les recherches.

Tableau 5 - Caractéristiques de la FC chez les patients atteints de maladie coronarienne avec angine de poitrine stable selon les résultats d'un test avec FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Indicateurs FC
je II III IV
Unités métaboliques (tapis roulant) >7,0 4,0-6,9 2,0-3,9 <2,0
"Double travail" (HR. SAD. 10-2) >278 218-277 15l-217 <150
Puissance de la dernière étape de charge, W (VEM) >125 75-100 50 25

Échocardiographie d'effort surpasse l'ECG d'effort en valeur prédictive, a une plus grande sensibilité (80-85 %) et spécificité (84-86 %) dans le diagnostic de la maladie coronarienne.

Scintigraphie de perfusion myocardique avec une charge. La méthode est basée sur le principe fractionnaire de Sapirstein, selon lequel le radionucléide lors de la première circulation est distribué dans le myocarde en quantités proportionnelles à la fraction coronaire du débit cardiaque, et reflète la distribution régionale de la perfusion. Le test FN est une méthode plus physiologique et préférée pour reproduire l'ischémie myocardique ; cependant, des tests pharmacologiques peuvent être utilisés.

Recommandations pour l'échocardiographie d'effort et la scintigraphie myocardique chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable
Classe I :
1. Présence d'altérations ECG au repos, bloc de branche gauche, dépression du segment ST de plus de 1 mm, stimulateur cardiaque ou syndrome de Wolff-Parkinson-White, qui ne permettent pas d'interpréter les résultats de l'ECG d'effort (B).
2. Résultats ambigus de l'ECG à l'effort avec sa tolérance acceptable chez un patient à faible probabilité de maladie coronarienne, si le diagnostic est douteux (B)
Classe IIa :
1. Détermination de la localisation de l'ischémie myocardique avant revascularisation myocardique (intervention percutanée sur les artères coronaires ou pontage aorto-coronarien) (B).
2. Une alternative à l'ECG d'effort avec l'équipement, le personnel et les installations appropriés (B).
3. Une alternative à l'ECG d'effort lorsque le risque de maladie coronarienne est faible, par exemple chez les femmes souffrant de douleurs thoraciques atypiques (B).
4. Evaluation de la signification fonctionnelle d'une sténose modérée des artères coronaires détectée par angiographie (C).
5. Détermination de la localisation de l'ischémie myocardique lors du choix d'une méthode de revascularisation chez les patients ayant subi une angiographie (B).

Recommandations pour l'utilisation de l'échocardiographie ou de la scintigraphie myocardique avec test pharmacologique chez les patients atteints d'angine de poitrine stable
Classe I, IIa et IIb :
1. Les indications énumérées ci-dessus, si le patient ne peut pas effectuer une charge adéquate.

Tomodensitométrie multicoupes du cœur et des vaisseaux coronaires :
- il est prescrit pour l'examen des hommes âgés de 45 à 65 ans et des femmes de 55 à 75 ans sans maladie cardiovasculaire établie afin de détecter les premiers signes d'athérosclérose coronarienne ;
- comme test diagnostique initial en ambulatoire chez les patients âgés< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- comme test diagnostique supplémentaire chez les patients âgés< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- pour le diagnostic différentiel entre ICC de genèse ischémique et non ischémique (cardiopathie, myocardite).

Imagerie par résonance magnétique du cœur et des vaisseaux sanguins
L'IRM de stress peut être utilisée pour détecter une asynergie de la paroi VG induite par la dobutamine ou des anomalies de perfusion induites par l'adénosine. La technique est récente et donc moins bien connue que d'autres techniques d'imagerie non invasives. La sensibilité et la spécificité des troubles de la contractilité du VG détectés par l'IRM sont respectivement de 83 % et 86 % et des troubles de la perfusion - 91 % et 81 %. L'IRM de perfusion d'effort a une sensibilité tout aussi élevée mais une spécificité réduite.

Coronarographie par résonance magnétique
L'IRM se caractérise par un taux d'efficacité et une précision inférieurs dans le diagnostic de la maladie coronarienne que la TDM.

Coronarographie (CAT)- la principale méthode de diagnostic de l'état du lit coronaire. La CAG vous permet de choisir la méthode de traitement optimale : médication ou revascularisation myocardique.
Indications pour la nomination du CAG pour un patient souffrant d'angine de poitrine stable au moment de décider s'il faut effectuer une ICP ou un pontage coronarien :
- angine de poitrine sévère III-IV FC, persistant avec un traitement anti-angineux optimal ;
- signes d'ischémie myocardique sévère selon les résultats des méthodes non invasives ;
- le patient a des antécédents d'épisodes de VS ou d'arythmies ventriculaires dangereuses ;
- évolution de la maladie selon la dynamique des tests non invasifs ;
- développement précoce d'une angine de poitrine sévère (FC III) après IM et revascularisation myocardique (jusqu'à 1 mois) ;
- des résultats douteux de tests non invasifs chez des personnes exerçant des professions socialement significatives (conducteurs de transports publics, pilotes, etc.).

Actuellement, il n'y a pas de contre-indications absolues pour la nomination du CAG.
Contre-indications relatives au CAG :
- Insuffisance rénale aiguë
- Insuffisance rénale chronique (taux de créatinine sanguine 160-180 mmol/l)
- Réactions allergiques au produit de contraste et intolérance à l'iode
- Hémorragie gastro-intestinale active, exacerbation de l'ulcère gastroduodénal
- Coagulopathie sévère
- Anémie sévère
- Violation aiguë de la circulation cérébrale
- Trouble mental grave du patient
- Comorbidités graves qui raccourcissent considérablement la vie du patient ou augmentent considérablement le risque d'interventions thérapeutiques ultérieures
- Refus du patient d'un éventuel traitement ultérieur après l'étude (intervention endovasculaire, pontage coronarien)
- Lésion sévère des artères périphériques, limitant l'accès artériel
- Insuffisance cardiaque décompensée ou œdème pulmonaire aigu
- Hypertension artérielle maligne, peu propice au traitement médicamenteux
- Intoxication aux glycosides cardiaques
- Violation grave du métabolisme électrolytique
- Fièvre d'étiologie inconnue et maladies infectieuses aiguës
- Endocardite infectieuse
- Exacerbation d'une maladie chronique non cardiaque sévère

Recommandations pour la radiographie pulmonaire chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable
Classe I :
1. La radiographie pulmonaire est indiquée en présence de symptômes d'insuffisance cardiaque (C).
2. La radiographie pulmonaire est justifiée s'il existe des signes d'atteinte pulmonaire (B).

Fibrogastroduodénoscopie (FGDS) (selon indications), recherche sur Helicobtrcter Pylori (selon indications).

Indications pour une consultation spécialisée
Endocrinologue- diagnostic et traitement des troubles de l'état glycémique, traitement de l'obésité, etc., enseignement au patient des principes de la nutrition diététique, passage au traitement par insuline à courte durée d'action avant revascularisation chirurgicale envisagée ;
Neurologue- la présence de symptômes d'atteinte cérébrale (accidents vasculaires cérébraux aigus, troubles circulatoires cérébraux transitoires, formes chroniques de pathologie vasculaire cérébrale, etc.) ;
Oculiste- la présence de symptômes de rétinopathie (selon les indications) ;
Angiochirurgien- le diagnostic et les recommandations thérapeutiques des lésions athérosclérotiques des artères périphériques.

Diagnostic de laboratoire

Classe I (tous les patients)
1. Taux de lipides à jeun, y compris cholestérol total, LDL, HDL et triglycérides (B)
2. Glycémie à jeun (B)
3. Formule sanguine complète, y compris la détermination de l'hémoglobine et de la formule leucocytaire (B)
4. Taux de créatinine (C), calcul de la clairance de la créatinine
5. Indicateurs de la fonction thyroïdienne (selon les indications) (C)

Classe IIa
Test de charge en glucose par voie orale (B)

Classe IIb
1. Protéine C réactive hautement sensible (B)
2. Lipoprotéine (a), ApoA et ApoB (B)
3. Homocystéine (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

Tableau 4 - Evaluation d'indicateurs du spectre lipidique

Lipides Niveau normal
(mmol/l) 		Niveau cible pour les cardiopathies ischémiques et le diabète (mmol/l)
CS général <5,0 <14,0
cholestérol LDL <3,0 <:1.8
cholestérol HDL ≥1,0 chez les hommes, ≥1,2 chez les femmes
Triglycérides <1,7

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires

Recherche basique
1. Formule sanguine complète
2. Détermination de la glycémie
3. Détermination de la créatinine
4. Détermination de la clairance de la créatinine
5. Définition de l'ALT
6. Définition du PTI
7. Détermination du fibrinogène
8. Définition de mutuelle
9. Détermination du cholestérol total
10 Détermination du LDL
11 définition du HDL
12. Détermination des triglycérides
13. Détermination du potassium / sodium
14.Détermination du calcium
15. Analyse d'urine générale
16.ECG
17.3XOK
18.Test EKG avec exercice (VEM / tapis roulant)
19 échocardiographie d'effort

Recherche complémentaire
1. Profil glycémique
2. Radiographie des organes thoraciques
3. EFGDS
4. Hémoglobine glyquée
5 .. Test de charge en glucose par voie orale
6. NT-proBNP
7. Détermination de la HF-CRP
8. Définition de ABC
9. Définition de l'APTT
10. Détermination du magnésium
11. Détermination de la bilirubine totale
12.CM ENFER
Holter ECG 13.CM
14. Coronarographie
15. Scintigraphie de perfusion myocardique / SPECT
16. Tomodensitométrie multicoupe
17. Imagerie par résonance magnétique
18. ANIMAL FAMILIER

Diagnostic différentiel


Diagnostic différentiel

Tableau 6 - Diagnostic différentiel des douleurs thoraciques

Causes cardiovasculaires
Ischémique
Sténose de l'artère coronaire qui limite le flux sanguin
Vasospasme coronaire
Dysfonctionnement microvasculaire
Non ischémique
Étirement de la paroi de l'artère coronaire
Contraction incohérente des fibres myocardiques
Dissection de l'aorte
Péricardite
Embolie pulmonaire ou hypertension
Causes non cardiaques
Gastro-intestinal
Spasme oesophagien
Reflux gastro-oesophagien
Gastrite / duodénite
Ulcère peptique
Cholécystite
Respiratoire
Pleurésie
Médiastinite
Pneumothorax
Neuromusculaire / squelettique
Syndrome de douleur thoracique
Névrite / sciatique
Zona
syndrome de Tietze
Psychogène
Anxiété
Dépression
Syndrome coronarien X

Le tableau clinique suggère la présence de trois signes :
- angine de poitrine typique qui survient avec la FN (moins souvent - angine de poitrine ou dyspnée au repos);
- un résultat positif d'un ECG avec FN ou d'autres tests d'effort (dépression du segment ST sur l'ECG, défauts de perfusion myocardique sur les scintigrammes) ;
- artères coronaires normales sur CAG.

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Traitement


Objectifs du traitement :
1. Améliorer le pronostic et prévenir la survenue d'infarctus du myocarde et de mort subite et, par conséquent, augmenter l'espérance de vie.
2. Réduire la fréquence et l'intensité des crises d'angine et ainsi améliorer la qualité de vie du patient.

Tactiques de traitement

Traitement non médicamenteux :
1. Information et éducation du patient.

2. Arrêter de fumer.

3. Recommandations individuelles sur l'activité physique autorisée en fonction du FC de l'angine de poitrine et de l'état de la fonction VG. L'exercice est recommandé comme ils entraînent une augmentation du TFN, une diminution des symptômes et ont un effet bénéfique sur le poids corporel, les taux de lipides, la pression artérielle, la tolérance au glucose et la sensibilité à l'insuline. Charges modérées pendant 30-60 minutes ≥5 jours par semaine selon le FC de l'angine de poitrine (marche, jogging léger, natation, vélo, ski).

4. Régime alimentaire recommandé : manger une large gamme d'aliments ; contrôle de la teneur en calories des aliments, afin d'éviter l'obésité; une consommation accrue de fruits et légumes, ainsi que de céréales complètes et de pains, de poisson (en particulier les variétés grasses), de viande maigre et de produits laitiers faibles en gras ; remplacer les graisses saturées et les graisses trans par des graisses monoinsaturées et polyinsaturées d'origine végétale et marine, et réduire la graisse totale (dont moins d'un tiers devrait être saturé) à moins de 30 % des calories totales consommées, et réduire l'apport en sel, avec une augmentation dans la pression artérielle. Un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 kg/m est considéré comme normal et recommande une perte de poids avec un IMC de 30 kg/m 2 ou plus, ainsi qu'avec un tour de taille supérieur à 102 cm chez l'homme ou supérieur à 88 cm chez les femmes, car la perte de poids peut améliorer de nombreux facteurs de risque liés à l'obésité.

5. L'abus d'alcool est inacceptable.

6. Traitement des maladies concomitantes : dans l'hypertension - atteindre la pression artérielle cible<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Recommandations pour l'activité sexuelle - les rapports sexuels peuvent provoquer le développement de l'angine de poitrine, de sorte que la nitroglycérine peut être prise avant. Inhibiteurs de la phosphodiestérase : le sildénafil (Viagra), le tadafil et le vardénafil, utilisés pour traiter la dysfonction sexuelle, ne doivent pas être utilisés en association avec des nitrates à libération prolongée.

Traitement médical
Médicaments qui améliorent le pronostic chez les patients souffrant d'angine de poitrine :
1. Médicaments antiplaquettaires :
- acide acétylsalicylique (dose 75-100 mg/jour - à long terme).
- chez les patients présentant une intolérance à l'aspirine, le clopidogrel 75 mg par jour est indiqué en alternative à l'aspirine
- une bithérapie antiplaquettaire avec aspirine et utilisation orale d'antagonistes des récepteurs de l'ADP (clopidogrel, ticagrelor) doit être appliquée jusqu'à 12 mois après 4KB, avec un strict minimum pour les patients avec BMS -1 mois, les patients avec DES - 6 mois.
- une protection de l'estomac par des inhibiteurs de la pompe à protons doit être réalisée lors d'une bithérapie antiplaquettaire chez les patients à haut risque hémorragique.
- chez les patients ayant des indications claires pour l'utilisation d'anticoagulants oraux (fibrillation auriculaire sur l'échelle CHA2DS2-VASc ≥2 ou présence de prothèses valvulaires mécaniques), ils doivent être utilisés en complément d'un traitement antiplaquettaire.

2. Médicaments hypolipémiants qui réduisent les taux de LDL-C :
- Les statines. Les statines les plus étudiées dans la maladie coronarienne sont l'atorvastatine 10-40 mg et la rosuvastatine 5-40 mg. La dose de l'une des statines doit être augmentée en respectant un intervalle de 2 à 3 semaines, car l'effet optimal du médicament est obtenu pendant cette période. Le niveau cible est déterminé par le LDL-C - moins de 1,8 mmol / l. Indicateurs de suivi sous traitement par statines :
- il est nécessaire de faire dans un premier temps une prise de sang pour le profil lipidique, ACT, ALT, CPK.
- après 4 à 6 semaines de traitement, la tolérance et l'innocuité du traitement doivent être évaluées (plaintes du patient, bilans sanguins répétés pour les lipides, ACT, ALT, CPK).
- lors de la titration des doses, d'une part, ils sont guidés par la tolérance et la sécurité du traitement, et d'autre part, par l'atteinte des taux lipidiques cibles.
- avec une augmentation de l'activité des transaminases hépatiques de plus de 3 VPN, il est nécessaire de refaire le test sanguin. Il faut exclure d'autres causes d'hyperenzymémie : consommation d'alcool la veille, lithiase biliaire, exacerbation d'hépatite chronique, ou autres maladies hépatiques primaires et secondaires. La raison de l'augmentation de l'activité CPK peut être une atteinte des muscles squelettiques : activité physique intense la veille, injections intramusculaires, polymyosite, dystrophies musculaires, traumatisme, chirurgie, atteinte myocardique (IM, myocardite), hypothyroïdie, CHF.
- avec des indicateurs d'ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN, les statines sont annulées.
- Un inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol - l'ézétimibe 5-10 mg une fois par jour - inhibe l'absorption du cholestérol alimentaire et biliaire dans l'épithélium villeux de l'intestin grêle.

Indications pour la nomination de l'ézétimibe :
- sous forme de monothérapie pour le traitement des patients atteints d'une forme hétérozygote d'HCF ne tolérant pas les statines ;
- en association avec les statines chez les patients atteints d'une forme hétérozygote de FHC, si le taux de LDL-C reste élevé (supérieur à 2,5 mmol/L) dans le contexte des plus fortes doses de statines (simvastatine 80 mg/jour, atorvastatine 80 mg / jour) ou une mauvaise tolérance aux fortes doses de statines. L'association fixe est la préparation Ineji, qui contient 10 mg d'ézétimibe et 20 mg de simvastatine dans un comprimé.

3. -bloquants
Les effets positifs de l'utilisation de ce groupe de médicaments sont basés sur une diminution de la demande en oxygène du myocarde. Les bloqueurs sélectifs Bl comprennent: l'aténolol, le métoprolol, le bisoprolol, le nébivolol, les non sélectifs - le propranolol, le nadolol, le carvédilol.
- les bloquants doivent être privilégiés chez les patients présentant une maladie coronarienne avec : 1) la présence d'une insuffisance cardiaque ou d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche ; 2) hypertension artérielle concomitante; 3) arythmies supraventriculaires ou ventriculaires ; 4) infarctus du myocarde différé; 5) il existe un lien clair entre l'activité physique et le développement d'une crise d'angine de poitrine
L'effet de ces médicaments dans l'angine de poitrine stable ne peut être assuré que si, lors de leur prescription, un blocage distinct des récepteurs β-adrénergiques est obtenu. Pour ce faire, il est nécessaire de maintenir une fréquence cardiaque au repos dans les 55-60 battements/min. Chez les patients présentant une angine de poitrine plus prononcée, la fréquence cardiaque peut être réduite à 50 battements / min, à condition qu'une telle bradycardie ne provoque pas de sensations désagréables et ne développe pas de bloc AV.
Succinate de métoprolol 12,5 mg deux fois par jour, si nécessaire, en augmentant la dose à 100-200 mg par jour en cas d'utilisation deux fois.
Bisoprolol - à partir d'une dose de 2,5 mg (avec la décompensation existante de CHF - à partir de 1,25 mg) et, si nécessaire, en augmentant à 10 mg, avec un seul rendez-vous.
Carvédilol - dose initiale de 6,25 mg (avec hypotension et symptômes de CHF 3,125 mg) le matin et le soir avec une augmentation progressive à 25 mg deux fois.
Nébivolol - à partir d'une dose de 2,5 mg (avec décompensation CHF existante - à partir de 1,25 mg) et, si nécessaire, en augmentant à 10 mg, une fois par jour.

Contre-indications absoluesà la nomination de bêta-bloquants dans les maladies coronariennes - bradycardie sévère (fréquence cardiaque inférieure à 48-50 par minute), bloc auriculo-ventriculaire 2-3 degrés, syndrome du sinus malade.

Contre-indications relatives- asthme bronchique, BPCO, insuffisance cardiaque aiguë, dépression sévère, maladie vasculaire périphérique.

4. Inhibiteurs de l'ECA ou ARA II
Les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits aux patients atteints de maladie coronarienne en présence de signes d'insuffisance cardiaque, d'hypertension artérielle, de diabète sucré et en l'absence de contre-indications absolues à leur rendez-vous. Les médicaments sont utilisés avec un effet prouvé sur le pronostic à long terme (ramipril 2,5-10 mg une fois par jour, périndopril 5-10 mg une fois par jour, fosinopril 10-20 mg par jour, zofénopril 5-10 mg, etc.) . En cas d'intolérance aux IEC, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être prescrits avec un effet positif prouvé sur le pronostic à long terme dans l'IHD (valsartan 80-160 mg).

5. Antagonistes du calcium (inhibiteurs calciques).
Ils ne sont pas les agents principaux dans le traitement de la maladie coronarienne. Peut soulager les symptômes de l'angine de poitrine. L'effet sur la survie et le taux de complications, contrairement aux bêta-bloquants, n'a pas été prouvé. Ils sont prescrits pour les contre-indications à la nomination de b-bloquants ou leur efficacité insuffisante en association avec eux (avec des dihydropyridines, à l'exception de la nifédipine à courte durée d'action). Une autre indication est l'angine vasospastique.
Actuellement, les ICC à action prolongée (amlodipine) sont généralement recommandés pour le traitement de l'angine de poitrine stable ; ils sont utilisés comme médicaments de deuxième intention si les symptômes persistent avec les b-bloquants et les nitrates. La CCB doit être privilégiée en cas de : 1) maladies pulmonaires obstructives ; 2) bradycardie sinusale et violations graves de la conduction auriculo-ventriculaire ; 3) angine variante (Prinzmetal).

6. Thérapie d'association (associations fixes) patients atteints d'angine de poitrine stable II-IV FC est réalisée selon les indications suivantes: impossibilité de sélectionner une monothérapie efficace; la nécessité d'améliorer l'effet de la monothérapie (par exemple, pendant une période d'activité physique accrue du patient); correction des changements hémodynamiques défavorables (par exemple, la tachycardie causée par le CCB du groupe dihydropyridine ou les nitrates); avec une association d'angine de poitrine avec hypertension ou troubles du rythme cardiaque non compensés en cas de monothérapie ; en cas d'intolérance aux doses généralement admises de médicaments AA par les patients en monothérapie (afin d'obtenir l'effet AA requis, de petites doses de médicaments peuvent être associées ; en plus des principaux médicaments AA, d'autres agents sont parfois prescrits (activateurs des canaux potassiques , inhibiteurs de l'ECA, agents antiplaquettaires).
Lors de la conduite d'une thérapie AA, il faut s'efforcer d'éliminer presque complètement la douleur angineuse et de ramener le patient à une activité normale. Cependant, les tactiques thérapeutiques ne donnent pas l'effet souhaité chez tous les patients. Chez certains patients présentant une exacerbation de la maladie coronarienne, il y a parfois une aggravation de la gravité de l'affection. Dans ces cas, la consultation de chirurgiens cardiaques est nécessaire afin de proposer au patient une chirurgie cardiaque.

Soulagement et prévention des douleurs angineuses :
La thérapie angineuse résout les problèmes symptomatiques pour rétablir l'équilibre entre le besoin et l'apport d'oxygène au myocarde.

Nitrates et analogues aux nitrates. Avec le développement d'une crise d'angine de poitrine, le patient doit arrêter l'activité physique. Le médicament de choix est la nitroglycérine (NTG et ses formes inhalées) ou le dinitrate d'isosorbide à courte durée d'action pris par voie sublinguale. L'angine de poitrine est prévenue par diverses formes de nitrates, y compris les comprimés oraux de di- ou de mononitrate d'isosorbide ou (moins fréquemment) un timbre transdermique de nitroglycérine une fois par jour. Le traitement à long terme avec des nitrates est limité par le développement d'une tolérance à ceux-ci (c'est-à-dire une diminution de l'efficacité du médicament avec une utilisation prolongée et fréquente), qui apparaît chez certains patients, et le syndrome de sevrage - avec un arrêt brutal des médicaments (symptômes d'exacerbation de la maladie coronarienne).
L'effet indésirable du développement de la tolérance peut être évité en créant un intervalle sans nitrate de plusieurs heures, généralement pendant que le patient est endormi. Ceci est réalisé par l'administration intermittente de nitrates à courte durée d'action ou de formes spéciales de mononitrates retard.

Si inhibiteurs de canaux.
Inhibiteurs des canaux If des cellules du nœud sinusal - L'ivabradine, réduisant sélectivement le rythme sinusal, a un effet anti-angineux prononcé, comparable à l'effet des b-bloquants. Recommandé pour les patients présentant des contre-indications aux b-bloquants ou une incapacité à prendre des b-bloquants en raison d'effets secondaires.

Recommandations de pharmacothérapie pour améliorer le pronostic chez les patients atteints d'angine de poitrine stable
Classe I :
1. Acide acétylsalicylique 75 mg/jour. chez tous les patients en l'absence de contre-indications (hémorragie gastro-intestinale active, allergie ou intolérance à l'aspirine) (A).
2. Les statines chez tous les patients atteints de maladie coronarienne (A).
3. Inhibiteurs de l'ECA en présence d'hypertension artérielle, d'insuffisance cardiaque, de dysfonctionnement ventriculaire gauche, d'infarctus du myocarde avec dysfonctionnement ventriculaire gauche ou de diabète sucré (A).
4. β-AB chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance cardiaque (A).
Classe IIa :
1. Inhibiteurs de l'ECA chez tous les patients présentant une angine de poitrine et un diagnostic confirmé de maladie coronarienne (B).
2. Clopidogrel comme alternative à l'aspirine chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable qui ne peuvent pas prendre d'aspirine, par exemple en raison d'allergies (B).
3. Statines à fortes doses en présence d'un risque élevé (mortalité cardiovasculaire > 2 % par an) chez les patients ayant une maladie coronarienne avérée (B).
Classe IIb :
1. Fibrates avec de faibles taux de lipoprotéines de haute densité ou des taux élevés de triglycérides chez les patients atteints de diabète sucré ou de syndrome métabolique (B).

Recommandations pour le traitement antiangineux et/ou anti-ischémique chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable.
Classe I :
1. Nitroglycérine à courte durée d'action pour soulager l'angine de poitrine et prophylaxie situationnelle (les patients doivent recevoir des instructions adéquates pour l'utilisation de la nitroglycérine) (B).
2. Évaluer l'efficacité de β, -AB et titrer sa dose à la dose thérapeutique maximale ; évaluer la faisabilité de l'utilisation d'un médicament à action prolongée (A).
3. En cas de mauvaise tolérance ou de faible efficacité des -AB, prescrire une monothérapie par AK (A), nitrate d'action prolongée (C).
4. Si la monothérapie β-AB n'est pas assez efficace, ajouter de la dihydropyridine AA (B).
Classe IIa :
1. En cas de mauvaise tolérance de β-AB, prescrire un inhibiteur des canaux I du nœud sinusal - l'ivabradine (B).
2. Si la monothérapie avec AK ou la thérapie combinée avec AK et -AB est inefficace, remplacer AK par un nitrate prolongé. Évitez de développer une tolérance aux nitrates (C).
Classe IIb :
1. Des médicaments à action de type métabolique (trimétazidine MB) peuvent être prescrits pour renforcer l'efficacité anti-angineuse des médicaments standards ou en alternative à ceux-ci en cas d'intolérance ou de contre-indications d'utilisation (B).

Médicaments essentiels
Nitrates
- Comprimé de nitroglycérine. 0,5 mg
- Bouchon mononitrate d'isosorbide. 40 mg
- Bouchon mononitrate d'isosorbide. 10-40 mg
Bêta-bloquants
- Succinate de métoprolol 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
Inhibiteurs de l'AIF
- Onglet Ramipril. 5 mg, 10 mg
- Zofénopril 7,5 mg (prescription préférable pour IRC - ​​GFR inférieur à 30 ml/min)
Agents antiplaquettaires
- Comprimé d'acide acétylsalicylique. enrobé 75, 100 mg
Médicaments hypolipémiants
- Onglet rosuvastatine. 10 mg

Médicaments supplémentaires
Nitrates
- Comprimé de dinitrate d'isosorbide. 20 mg
- Dose de dinitrate d'isosorbide aérosus
Bêta-bloquants
- Carvédilol 6,25 mg, 25 mg
Antagonistes du calcium
- Onglet Amlodipine. 2,5 mg
- Bouchon en diltiazem. 90 mg, 180 mg
- Onglet vérapamil. 40 mg
- Onglet nifédipine. 20 mg
Inhibiteurs de l'AIF
- Onglet périndopril. 5 mg, 10 mg
- Onglet Captopril. 25 mg
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
- Onglet Valsartan. 80 mg, 160 mg
- Onglet candésartan. 8 mg, 16 mg
Agents antiplaquettaires
- Comprimé clopidogrel. 75 mg
Médicaments hypolipémiants
- Onglet Atorvastatine. 40 mg
- Onglet fénofibrate. 145 mg
- Onglet Tofisopam. 50mg
- Onglet Diazépam. 5mg
- Ampli diazépam 2ml
- Onglet Spironolactone. 25 mg, 50 mg
- Onglet Ivabradine. 5 mg
- Onglet trimétazidine. 35 mg
- Amplificateur de lyophilisat d'ésoméprazole. 40 mg
- Comprimé d'ésoméprazole. 40 mg
- Comprimé de pantoprazole. 40 mg
- Solution de chlorure de sodium à 0,9% 200 ml, 400 ml
- Dextrose 5% solution 200 ml, 400 ml
- Dobutamine* (tests de charge) 250 mg/50 ml
Noter:* Médicaments non enregistrés en République du Kazakhstan, importés en vertu d'un permis d'importation unique (arrêté du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan du 27 décembre 2012 n° 903 « sur l'approbation des prix maximaux des médicaments achetés dans le volume garanti de soins médicaux gratuits pour 2013 »).

Intervention chirurgicale
Le traitement invasif de l'angine de poitrine stable est indiqué principalement chez les patients à haut risque de complications. la revascularisation et le traitement médicamenteux ne diffèrent pas en termes de fréquence d'infarctus du myocarde et de mortalité. L'efficacité de l'ICP (stenting) et du traitement médicamenteux a été comparée dans plusieurs méta-analyses et un vaste ECR. Dans la plupart des méta-analyses, il n'y avait aucune réduction de la mortalité, une augmentation du risque d'IM périprocédural non fatal et une diminution du besoin de revascularisation après une ICP.
Angioplastie par ballonnet associée à la mise en place d'un stent pour prévenir la resténose. Les stents revêtus de cytostatiques (paclitaxel, sirolimus, évérolimus et autres) réduisent la fréquence des resténoses et des revascularisations répétées.
Il est recommandé d'utiliser des stents répondant aux spécifications suivantes :
Stent coronaire à élution médicamenteuse
1. Stent extensible au Baolon avec évérolimus à élution médicamenteuse sur un système d'administration à changement rapide, 143 cm de long. Alliage cobalt-chrome Matera L-605, épaisseur de paroi 0,0032 ". Matériau du ballon - Pebax. Profil de passage 0,041". La tige proximale est de 0,031 ", la tige distale est de 034". La pression nominale est de 8 atm pour 2,25-2,75 mm, 10 atm pour 3,0-4,0 mm. Pression d'éclatement - 18 atm. Longueur 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Diamètres 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dimensions sur demande.
2. Le matériau du stent est un alliage cobalt-chrome L-605. Matériau du cylindre - Fulcrum. Enduit d'un mélange de médicament Zotarolimus et de polymère BioLinx. Épaisseur de la cellule 0,091 mm (0,0036 "). Système de livraison 140 cm de long. Taille de la tige proximale 0,69 mm, tige distale 0,91 mm. Pression nominale : 9 atm. Pression d'éclatement 16 atm. Pour diamètres 2,25-3,5 mm, 15 atm. Pour diamètre 4,0 mm.Dimensions : diamètre 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 et longueur du stent (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Matériau du stent - alliage platine-chrome. La part de platine dans l'alliage est d'au moins 33 %. La part de nickel dans l'alliage ne dépasse pas 9 %. L'épaisseur des parois du stent est de 0,0032 ". Le revêtement médicamenteux du stent se compose de deux polymères et d'un médicament. L'épaisseur du revêtement polymère est de 0,007 mm. Le profil du stent sur le système de pose ne dépasse pas 0,042 " (pour un stent d'un diamètre de 3 mm). Le diamètre maximal de la cellule de stent expansée est d'au moins 5,77 mm (pour un stent d'un diamètre de 3,00 mm). Diamètres de stent - 2,25 mm; 2,50 mm ; 2,75 mm ; 3,00 mm ; 3,50 mm, 4,00 mm. Longueurs de stent disponibles - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Pression nominale - pas moins de 12 atm. Pression ultime - pas moins de 18 atm. Le profil de la pointe du ballon du système de pose du stent ne dépasse pas 0,017 ". La longueur utile du cathéter à ballon sur lequel le stent est monté n'est pas inférieure à 144 cm. La longueur de la pointe du ballon du système de distribution est de 1,75 mm - alliage d'iridium La longueur des marqueurs radio-opaques est de 0,94 mm.
4. Matériau du stent : alliage cobalt-chrome, L-605. Revêtement passif : carbure de silicone amorphe, revêtement actif : polylactide biodégradable (L-PLA, Poly-L-Acide lactique, PLLA) dont Sirolimus. L'épaisseur du cadre du stent avec un diamètre nominal de 2,0 à 3,0 mm ne dépasse pas 60 µm (0,0024 "). Profil de stent croisé - 0,039 "(0,994 mm). Longueur du stent : 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Diamètre nominal du stent : 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm. Diamètre de l'extrémité distale ( profil d'entrée) - 0,017 "(0,4318 mm). La longueur utile du cathéter est de 140 cm et la pression nominale est de 8 atm. La pression d'éclatement calculée du ballon est de 16 atm. Diamètre du stent 2,25 mm à une pression de 8 atmosphères : 2,0 mm. Stent diamètre 2,25 mm à une pression de 14 atmosphères : 2,43 mm.

Pas de stent coronaire à élution médicamenteuse
1. Stent expansible par ballonnet sur un système de mise en place rapide 143 cm.Matériau du stent : alliage cobalt-chrome non magnétique L-605. Matériau du cylindre - Pebax. Épaisseur de paroi : 0,0032" (0,0813 mm). Diamètres : 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Longueurs : 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Profil stent sur ballon 0,040" (stent 3,0x18 mm). La longueur de la surface de travail du ballon au-delà des bords du stent (surplomb du ballon) ne dépasse pas 0,69 mm. Conformité : pression nominale (NP) 9 atm., Pression d'éclatement de conception (RBP) 16 atm.
2. Le matériau du stent est un alliage cobalt-chrome L-605. Épaisseur de la cellule 0,091 mm (0,0036 "). Système de livraison 140 cm de long. Taille de la tige proximale 0,69 mm, tige distale 0,91 mm. Pression nominale : 9 atm. Pression d'éclatement 16 atm. Pour les diamètres 2,25-3,5 mm, 15 atm. Pour un diamètre de 4,0 mm.Dimensions : diamètre 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 et longueur du stent (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Matériau du stent - acier inoxydable 316L sur un système de mise en place rapide de 145 cm de long. Tige distale revêtue de M (sauf pour le stent). La conception du système de livraison est un bateau ballon à trois pales. Épaisseur de paroi du stent, pas plus de 0,08 mm. La conception du stent est à cellule ouverte. Profil bas de 0,038 "pour stent de 3,0 mm. Possibilité d'utiliser un cathéter de guidage avec un DI de 0,056" / 1,42 mm. Pression nominale du cylindre 9 atm pour un diamètre de 4 mm et 10 atm pour des diamètres de 2,0 à 3,5 mm; pression d'éclatement 14 atm. Le diamètre de la tige proximale est de 2,0 Fr, la tige distale est de 2,7 Fr, Diamètres : 2,0 ; 2,25 ; 2,5 ; 3.0 ; 3.5 ; 4.0 Longueur 8; Dix; 13 ; 15 ; dix-huit; vingt; 23 ; 25 ; 30 millimètres.
Par rapport au traitement médicamenteux, la dilatation des artères coronaires n'entraîne pas de diminution de la mortalité et du risque d'infarctus du myocarde chez les patients atteints d'angine de poitrine stable, mais augmente la tolérance à l'effort, diminue l'incidence de l'angine de poitrine et des hospitalisations. Avant l'ICP, le patient reçoit une dose de charge de clopidogrel (600 mg).
Après l'implantation d'endoprothèses non à élution médicamenteuse, un traitement d'association avec de l'aspirine 75 mg/jour est recommandé pendant 12 semaines. et clopidogrel 75 mg / jour, puis continuer à prendre une aspirine. Si un stent à élution médicamenteuse est implanté, la thérapie combinée est poursuivie jusqu'à 12-24 mois. Si le risque de thrombose vasculaire est élevé, le traitement avec deux agents antiplaquettaires peut être poursuivi pendant plus d'un an.
L'association d'agents antiplaquettaires en présence d'autres facteurs de risque (âge > 60 ans, prise de corticoïdes/AINS, dyspepsie ou brûlures d'estomac) nécessite des inhibiteurs prophylactiques de la pompe à protons (ex : rabéprazole, pantoprazole…).

Contre-indications à la revascularisation myocardique.
- Sténose limite (50-70%) des CA, à l'exception du tronc du LCA, et l'absence de signes d'ischémie myocardique en examen non invasif.
- Sténose CA insignifiante (< 50%).
- Patients présentant une sténose de 1 ou 2 artères coronaires sans rétrécissement proximal prononcé de l'artère descendante antérieure, qui présentent des symptômes légers d'angine de poitrine ou aucun symptôme, et n'ont pas reçu de traitement médicamenteux adéquat.
- Risque opérationnel élevé de complications ou de décès (mortalité possible > 10-15%) sauf s'il est compensé par l'amélioration significative attendue de la survie ou de la qualité de vie.

Pontage aortocoronarien
Il existe deux indications pour le pontage coronarien : un pronostic amélioré et une diminution des symptômes. La réduction de la mortalité et du risque de développer un infarctus du myocarde n'a pas été prouvée de manière concluante.
La consultation d'un chirurgien cardiaque est nécessaire pour déterminer les indications d'une revascularisation chirurgicale dans le cadre d'une décision collégiale (cardiologue + chirurgien cardiaque + anesthésiste + cardiologue interventionnel).

Tableau 7 - Indications de revascularisation chez les patients atteints d'angine de poitrine stable ou d'ischémie latente

Sous-population anatomique de cardiopathie ischémique Classe et niveau de preuve
Pour améliorer les prévisions Lésion du tronc LCA > 50 % avec
Lésion de la partie proximale du PNA > 50 % avec
Dommages à 2 ou 3 artères coronaires avec fonction VG altérée
Ischémie généralisée prouvée (> 10 % LV)
Lésion d'un seul vaisseau perméable > 500
Dommages à un vaisseau sans atteinte de la partie proximale de l'ANP et ischémie > 10 % 		??
??
IB
IB
CI
IIIA
Pour soulager les symptômes Toute sténose > 50 % accompagnée d'angine ou d'équivalents d'angine qui persiste avec l'OMT
Dyspnée / insuffisance cardiaque chronique et ischémie > 10 % du VG alimenté par une artère sténosée (> 50 %)
L'absence de symptômes sur le fond de l'HTA 		AI

OMT = traitement médicamenteux optimal ;

PRK = réserve de débit sanguin fractionnaire ;
ANP = artère descendante antérieure ;
LCA = artère coronaire gauche ;
PCB = intervention coronarienne percutanée.

Recommandations pour la revascularisation myocardique afin d'améliorer le pronostic chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable
Classe I :
1. Pontage aortocoronarien avec sténose sévère du tronc principal de l'artère coronaire gauche ou rétrécissement important du segment proximal des artères coronaires descendante et circonflexe gauche (A).
2. Pontage aortocoronarien dans les sténoses proximales sévères de 3 artères coronaires principales, en particulier chez les patients présentant une fonction ventriculaire gauche réduite ou une ischémie myocardique réversible d'apparition rapide ou généralisée au cours des tests fonctionnels (A).
3. Pontage aortocoronarien dans la sténose d'une ou deux artères coronaires en association avec un rétrécissement sévère de l'artère descendante antérieure gauche proximale et une ischémie myocardique réversible dans les études non invasives (A).
4. Pontage aortocoronarien en cas de sténose sévère des artères coronaires associée à une altération de la fonction ventriculaire gauche et à la présence d'un myocarde viable selon des tests non invasifs (B).
Classe IIa :
1. Pontage aortocoronarien avec sténose d'une ou de 2 artères coronaires sans rétrécissement prononcé de l'artère descendante antérieure gauche chez les patients ayant subi une mort subite ou une tachycardie ventriculaire persistante (B).
2. Pontage aortocoronarien avec sténose sévère de 3 artères coronaires chez des patients diabétiques, chez lesquels les signes d'ischémie myocardique réversible sont déterminés lors des tests fonctionnels (C).

Actions préventives
Les interventions clés sur le mode de vie comprennent le sevrage tabagique et un contrôle strict de la pression artérielle, des conseils diététiques et un contrôle du poids, et l'encouragement à l'activité physique. Bien que les médecins généralistes soient responsables de la prise en charge à long terme de cette population de patients, ces mesures seront plus susceptibles d'être mises en œuvre si elles sont initiées pendant le séjour à l'hôpital. De plus, les bénéfices et l'importance des changements de mode de vie doivent être expliqués et proposés au patient - qui est un acteur clé - avant sa sortie. Cependant, les habitudes de vie ne sont pas faciles à changer, et la mise en œuvre et le suivi de ces changements sont une entreprise à long terme. À cet égard, une étroite collaboration entre le cardiologue et le médecin généraliste, les infirmières, les spécialistes de la réadaptation, les pharmaciens, les nutritionnistes, les kinésithérapeutes est essentielle.

Pour arrêter de fumer
Les patients qui ont arrêté de fumer ont réduit leur mortalité par rapport à ceux qui ont continué à fumer. Le sevrage tabagique est la plus efficace de toutes les mesures de prévention secondaire et, par conséquent, tout doit être fait pour y parvenir. Cependant, il est courant que les patients recommencent à fumer après leur congé, et un soutien et des conseils continus sont nécessaires pendant la période de rééducation. L'utilisation de substituts nicotiniques, de bupropion et d'antidépresseurs peut être utile. Un protocole de sevrage tabagique doit être adopté par chaque hôpital.

Régime et contrôle du poids
Les directives de prévention recommandent actuellement :
1. une alimentation équilibrée et rationnelle ;
2. contrôle de la teneur en calories des aliments pour éviter l'obésité ;
3. une augmentation de la consommation de fruits et légumes, ainsi que de céréales complètes, de poissons (surtout les variétés grasses), de viandes maigres et de produits laitiers allégés ;
4. Remplacer les graisses saturées par des graisses monoinsaturées et polyinsaturées d'origine végétale et marine, et réduire la quantité totale de graisses (dont moins d'un tiers devrait être saturé) à moins de 30 % de l'apport calorique total ;
5. Restriction de l'apport en sel avec hypertension artérielle et insuffisance cardiaque concomitantes.

Obésité est un problème croissant. Les directives actuelles de l'EOC définissent un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 kg / m 2 comme niveau optimal, et recommandent une perte de poids avec un IMC de 30 kg / m 2 ou plus, ainsi qu'avec un tour de taille supérieur plus de 102 cm chez les hommes ou plus de 88 cm chez les femmes, car la perte de poids peut améliorer de nombreux facteurs de risque associés à l'obésité. Cependant, il n'a pas été démontré que la perte de poids réduisait la mortalité en elle-même. Indice de masse corporelle = poids (kg) : taille (m 2).

Activité physique
L'exercice régulier est bénéfique pour les patients atteints d'une maladie coronarienne stable. Chez les patients, il peut réduire les sentiments d'anxiété associés aux maladies potentiellement mortelles et augmenter la confiance en soi. Il est recommandé de faire trente minutes d'aérobic d'intensité modérée au moins cinq fois par semaine. Chaque étape d'augmentation de la puissance maximale de l'exercice entraîne une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues de l'ordre de 8 à 14 %.

Contrôle de la pression artérielle
La pharmacothérapie (bêta-bloquants, inhibiteurs de l'ECA ou ARA - bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) en plus des changements de mode de vie (réduction de l'apport en sel, augmentation de l'activité physique et perte de poids) aide généralement à atteindre ces objectifs. Un traitement médicamenteux supplémentaire peut également être nécessaire.

Gestion complémentaire:
Rééducation des patients souffrant d'angine de poitrine stable
L'activité physique dosée permet :
- optimiser l'état fonctionnel du système cardiovasculaire du patient en activant des mécanismes de compensation cardiaque et extracardiaque ;
- augmenter le TFN ;
- pour ralentir la progression des cardiopathies ischémiques, pour prévenir la survenue d'exacerbations et de complications ;
- remettre le patient au travail professionnel et augmenter sa capacité de libre-service ;
- réduire la dose de médicaments anti-angineux ;
- améliorer le bien-être et la qualité de vie du patient.

Contre-indicationsà la nomination de l'entraînement physique dosé sont:
- angine de poitrine instable ;
- arythmies cardiaques : forme paroxystique constante ou fréquente de fibrillation auriculaire ou flutter auriculaire, parasystole, migration du stimulateur cardiaque, polytope fréquent ou extrasystole de groupe, bloc AV de degré II-III ;
- hypertension non contrôlée (pression artérielle > 180/100 mm Hg) ;
- pathologie du système musculo-squelettique;
- antécédents de thromboembolie.

Réadaptation psychologique.
Pratiquement tous les patients souffrant d'angine stable ont besoin d'une réadaptation psychologique. En ambulatoire, avec la présence de spécialistes, les cours les plus accessibles sont la psychothérapie rationnelle, la psychothérapie de groupe (club coronarien) et la formation autogène. Si nécessaire, les patients peuvent se voir prescrire des psychotropes (tranquillisants, antidépresseurs).

L'aspect sexuel de la réadaptation.
Avec une proximité intime chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable, en raison d'une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, des conditions peuvent survenir pour le développement d'une crise angineuse. Les patients doivent en être conscients et prendre des médicaments anti-angineux à temps pour prévenir les crises d'angine de poitrine.
Les patients présentant une angine de poitrine élevée à FC (IIІ-IV) doivent évaluer adéquatement leurs capacités à cet égard et prendre en compte le risque de développement de MCV. Les patients atteints de dysfonction érectile, après consultation d'un médecin, peuvent utiliser des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, vardanafil, tardanafil, mais en tenant compte des contre-indications : prise prolongée de nitrates, hypotension artérielle, TFN.

Capacité de travail.
Une étape importante dans la rééducation des patients atteints d'angine de poitrine stable est l'évaluation de leur capacité de travail et d'emploi rationnel. La capacité de travail des patients atteints d'angine de poitrine stable est déterminée principalement par son FC et les résultats des tests d'effort. En outre, il convient de prendre en compte l'état de la capacité contractile du muscle cardiaque, la présence possible de signes d'ICC, des antécédents d'infarctus du myocarde, ainsi que des indicateurs CAG, indiquant le nombre et le degré de maladie coronarienne.

Observation du dispensaire.
Tous les patients atteints d'angine de poitrine stable, quel que soit leur âge et la présence de maladies concomitantes, doivent être enregistrés au dispensaire. Parmi eux, il convient de distinguer un groupe à haut risque : antécédents d'infarctus du myocarde, périodes d'instabilité au cours d'une cardiopathie ischémique, épisodes fréquents d'ischémie myocardique indolore, troubles du rythme cardiaque graves, insuffisance cardiaque, maladies concomitantes sévères : diabète sucré, accidents vasculaires cérébraux, etc. L'observation du dispensaire implique des visites systématiques chez un cardiologue (thérapeute) une fois tous les 6 mois avec les méthodes d'examen instrumentales obligatoires : ECG, Echo KG, tests d'effort, détermination du profil lipidique, ainsi que ECG, MAPA suivi selon les indications de Holter. Un point essentiel est la nomination d'un traitement médicamenteux adéquat et la correction de la RF.

Indicateurs de l'efficacité du traitement et de la sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrites dans le protocole :
Le traitement anti-angineux est considéré comme efficace s'il est possible d'éliminer complètement l'angine de poitrine ou de transférer le patient d'un FC supérieur à un FC inférieur tout en maintenant une bonne qualité de vie.

Hospitalisation


Indications d'hospitalisation
Maintien d'une classe fonctionnelle élevée d'angine de poitrine stable (III-IV FC), malgré un traitement médicamenteux complet.

Informations

Sources et littérature

  1. Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2013
    1. 1. Lignes directrices du CES sur la gestion de l'angine de poitrine stable. Journal Européen du Coeur. 2006 ; 27 (11) : I341-8 I. 2. BHOK. Diagnostic et traitement de l'angine de poitrine stable. Recommandations russes (deuxième révision). Cardiovasculaire ter. et prophylaxie. 2008 ; Annexe 4. 3. Recommandations pour la revascularisation myocardique. Société Européenne de Cardiologie 2010.

Informations


III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN UVRE DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles :
1. Berkinbaev S.F. - Docteur en Sciences Médicales, Professeur, Directeur de l'Institut de Recherche en Cardiologie et Maladies Internes.
2. Dzhunusbekova G.A. - Docteur en Sciences Médicales, Directeur Adjoint de l'Institut de Recherche en Cardiologie et Maladies Internes.
3. Musagalieva A.T. - Candidat en Sciences Médicales, Chef du Département de Cardiologie, Institut de Recherche en Cardiologie et Maladies Internes.
4. Salikhova ZI - Chercheur junior, Département de cardiologie, Institut de recherche en cardiologie et maladies internes.
5. Amantaeva A.N. - Chercheur junior, Département de cardiologie, Institut de recherche en cardiologie et maladies internes.

Réviseurs :
Abseitova SR. - Docteur en sciences médicales, cardiologue en chef du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan.

Aucune déclaration de conflit d'intérêts : absent.

Indication des conditions de révision du protocole : Le protocole est révisé au moins une fois tous les 5 ans, ou à la réception de nouvelles données sur le diagnostic et le traitement de la maladie, de l'affection ou du syndrome correspondant.

Fichiers joints

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COMMISSION DE PROFIL POUR LA SPÉCIALITÉ « ANATOMIE PATHOLOGIQUE » DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA FÉDÉRATION DE RUSSIE

SOCIETE RUSSE DES PATHOLOGOANATOMES

FGBNU "INSTITUT DE RECHERCHE DE MORPHOLOGIE HUMAINE"

GBOU DPO "ACADÉMIE MÉDICALE RUSSE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR" DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA FÉDÉRATION DE RUSSIE

Établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur « UNIVERSITÉ MÉDICALE-DENTAIRE D'ÉTAT DE MOSCOU NOMME D'APRÈS A.I. EVDOKIMOVA "MINISTRE DE LA SANTE DE RUSSIE

Établissement d'enseignement budgétaire de l'État de l'enseignement professionnel supérieur "Université nationale de recherche médicale russe nommée d'après N.I. Pirogov"

GBOU VPO " PREMIÈRE UNIVERSITÉ DE MÉDECINE D'ÉTAT DE SAINT-PÉTERSBOURG NOMMÉ D'ACADÉMICIEN I.P. PAVLOV "MINISTRE DE LA SANTE DE RUSSIE

Le libellé
diagnostic pathologique
avec une cardiopathie ischémique
(classe IX "maladies de l'appareil circulatoire" CIM-10)

Moscou - 2015

Compilé par:

Frank G.A., académicien de l'Académie des sciences de Russie, docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d'anatomie pathologique de l'établissement d'enseignement budgétaire public de l'enseignement professionnel supérieur de l'Académie de médecine russe de l'enseignement supérieur du ministère de la Santé de Russie, chef Pathologiste indépendant du ministère de la Santé de Russie, premier vice-président de la Société russe des pathologistes ;

Zayratyants O.V., docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d'anatomie pathologique, Université d'État de médecine et de dentisterie de Moscou A.I. Evdokimova du ministère de la Santé de Russie, vice-président de la Fédération de Russie et président de la Société des pathologistes de Moscou;

Shpektor A.V., Docteur en Sciences Médicales, Professeur, Chef du Département de Cardiologie, FPDO GBOU VPO MGMSU du nom A.I. Evdokimova du ministère de la Santé de Russie, cardiologue en chef indépendant du ministère de la Santé de Moscou;

L.V. Kaktursky, membre correspondant de l'Académie des sciences de Russie, docteur en sciences médicales, professeur, chef du département administratif central de l'Institut fédéral de recherche budgétaire de l'Institut de recherche en morphologie humaine, pathologiste en chef indépendant de Roszdravnadzor, président de la Société russe des pathologistes ;

Mishnev O.D., docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d'anatomie pathologique et d'anatomie pathologique clinique, NI Pirogova du ministère de la Santé de Russie, vice-président de la Société russe des pathologistes ;

Rybakova M.G., docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d'anatomie pathologique, établissement d'enseignement budgétaire de l'État de l'enseignement professionnel supérieur First St. acad. I.P. Pavlova du ministère de la Santé de Russie, pathologiste indépendant en chef du Comité de la santé de Saint-Pétersbourg;

Chernyaev A.L., Docteur en sciences médicales, professeur, chef du département de pathologie de l'Institut de recherche de l'institution budgétaire fédérale de l'État en pneumologie, FMBA de Russie ;

Orekhov O.O., candidat en sciences médicales, chef du service de pathologie de l'hôpital clinique municipal n° 67, pathologiste en chef indépendant du service de santé de la ville de Moscou ;

A.V. Losev, candidat en sciences médicales, chef du département de pathologie de l'établissement de santé budgétaire de l'État, hôpital clinique régional du ministère de la Santé de la région de Toula, pathologiste en chef indépendant du ministère de la Santé de la région de Toula et du ministère de la Santé de la Russie dans le District fédéral central de la Fédération de Russie.

Abréviations

  • CABG - pontage aortocoronarien
  • La cardiopathie ischémique
  • MI - infarctus du myocarde
  • CIM-10 - Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision
  • MND - nomenclature internationale des maladies
  • SCA - syndrome coronarien aigu
  • MCV - maladie cardiovasculaire
  • PCI - intervention coronarienne percutanée

Méthodologie

Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :

Recherche dans les bases de données électroniques.

Description des méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :

Méthodes utilisées pour évaluer la qualité et la force des preuves :

  • - consensus d'experts
  • - élaboration du MKB-10
  • - étude des MNS.

Méthodes utilisées pour formuler les recommandations :

Consensus d'experts

Consultation et expertise :

La version préliminaire a été discutée lors d'une réunion de la commission de profil sur la spécialité « anatomie pathologique » du ministère de la Santé de la Russie le 19 février 2015, lors d'une réunion de la Société des pathologistes de Moscou le 21 avril 2015, après quoi elle a été publié sur le site Web de la Société russe des pathologistes (www.patolog.ru) pour une large discussion, afin que les spécialistes qui n'ont pas participé à la commission de profil et à la préparation des recommandations aient la possibilité de se familiariser avec eux et d'en discuter . L'approbation finale des recommandations a été effectuée lors du VIIIe plénum de la Société russe des pathologistes (22-23 mai 2015, Petrozavodsk).

Groupe de travail:

Pour la révision finale et le contrôle qualité des recommandations, celles-ci ont été ré-analysées par les membres du groupe de travail, qui sont parvenus à la conclusion que tous les commentaires et remarques des experts étaient pris en compte, le risque d'erreurs systématiques dans l'élaboration les recommandations ont été minimisées.

Formule de méthode :

Les règles de formulation des diagnostics médicaux cliniques, anatomopathologiques et médico-légaux finaux, de remplissage d'un document d'enregistrement statistique - un certificat médical de décès par maladie coronarienne conformément aux exigences de la législation en vigueur de la Fédération de Russie et de la CIM-10 sont données. L'adaptation des règles nationales pour la formulation du diagnostic et de la terminologie diagnostique aux exigences et codes de la CIM-10 a été réalisée.

Indications pour l'utilisation:

Des règles unifiées pour la formulation du diagnostic médical clinique, anatomopathologique et médico-légal final, l'enregistrement d'un certificat médical de décès par maladie coronarienne conformément aux exigences de la législation en vigueur de la Fédération de Russie et de la CIM-10 dans tout le pays sont nécessaires pour assurer la comparabilité interrégionale et internationale des données statistiques sur la morbidité et les causes de décès de la population.

Logistique:

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM-10), telle que modifiée pour 1996-2015.

"" - approuvé par arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 241 du 07.08.1998.

annotation

Les lignes directrices cliniques sont destinées aux pathologistes, aux experts médico-légaux, aux cardiologues et aux médecins d'autres spécialités, ainsi qu'aux enseignants des départements cliniques, aux étudiants diplômés, aux résidents et aux étudiants supérieurs des universités de médecine.

Les recommandations sont le résultat d'un consensus entre cliniciens, pathologistes et experts médico-légaux et visent à améliorer la qualité du diagnostic des unités nosologiques incluses dans le concept de groupe de « maladie coronarienne » (IHD), et leur comptabilisation statistique parmi les causes de mortalité dans la population. Le but des recommandations est d'introduire dans la pratique des règles unifiées pour la formulation du diagnostic pathologique et l'enregistrement des certificats médicaux de décès par maladie coronarienne conformément aux dispositions de la loi fédérale du 21 novembre 2011, n ° 323-FZ " Sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie" et les exigences de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé de la 10e révision (CIM-10). Les règles s'appliquent aux diagnostics cliniques et médico-légaux finaux en rapport avec les exigences générales sous-jacentes de la formulation et la nécessité de leur comparaison (rassemblement) lors de la réalisation de travaux cliniques et d'experts. Des exemples de construction (formulation) de diagnostics pathologiques et d'enregistrement de certificats médicaux de décès sont donnés.

Des recommandations cliniques ont été élaborées sur la base d'une synthèse des données de la littérature et de la propre expérience des auteurs. Les auteurs sont conscients que la construction et la formulation des diagnostics peuvent changer à l'avenir à mesure que de nouvelles connaissances scientifiques s'accumulent. Par conséquent, malgré la nécessité d'unifier la formulation du diagnostic pathologique, certaines suggestions peuvent servir de motif de discussion. A cet égard, toutes autres opinions, remarques et souhaits de spécialistes seront perçus par les auteurs avec gratitude.

introduction

Le diagnostic est l'un des objets les plus importants de la normalisation dans les soins de santé, la base de la gestion de la qualité des services médicaux, la preuve documentaire des qualifications professionnelles d'un médecin. La fiabilité des données fournies par les autorités sanitaires sur la morbi-mortalité de la population dépend de l'unification et du strict respect des règles de formulation des diagnostics et de délivrance des certificats médicaux de décès. La responsabilité assignée aux pathologistes et aux experts médico-légaux est particulièrement élevée.

Les recommandations sont le résultat d'un consensus entre cliniciens, pathologistes et experts médico-légaux et visent à améliorer la qualité du diagnostic des unités nosologiques incluses dans le concept de groupe de « maladie coronarienne » (IHD), et leur comptabilisation statistique parmi les causes de mortalité dans la population.

Leur besoin est dû à :

  • - des données statistiques sur les excès multiples et disproportionnés de taux de mortalité par maladies cardiovasculaires (MCV), coronaropathies et infarctus du myocarde (IM) en Russie par rapport aux pays de l'UE et aux États-Unis, ce qui peut indiquer des approches différentes de leur diagnostic et de leur comptabilisation. Ainsi, les maladies du groupe IHD en Russie sont choisies comme cause initiale de décès 3 fois plus souvent qu'en Europe. En raison du surdiagnostic des formes chroniques de cardiopathie ischémique, les variantes de la cardiosclérose constituent l'écrasante majorité (jusqu'à 20%) de toutes les unités nosologiques - les causes initiales de décès. Leur part parmi les décès dans le groupe IHD atteint 90 %, bien plus que les taux de mortalité dus à ces maladies dans l'UE et aux États-Unis. Le taux de mortalité à la fois par maladie coronarienne dans son ensemble, atteignant 30%, et par MCV, dépassant 60% parmi toutes les causes de décès, est artificiellement surestimé, ce qui est 3 fois plus élevé que dans l'UE et aux États-Unis.
  • - l'introduction ces dernières années dans la pratique clinique internationale de nouvelles définitions et classifications du syndrome coronarien aigu (SCA) et de l'IM.
  • - introduction de plus de 160 modifications et mises à jour dans la CIM-10 par des experts de l'OMS au cours des dernières décennies.
  • - la publication de l'Institut central de recherche sur l'organisation et l'informatisation des soins de santé du ministère de la Santé de la Fédération de Russie et du ministère de la Santé de la Russie de nouvelles recommandations sur le codage des maladies CIM-10 de la classe IX "Maladies de l'appareil circulatoire. "

Ischémie cardiaque

Cardiopathie ischémique (ou maladie coronarienne) - un concept de groupe (générique) qui inclut les processus pathologiques (formes nosologiques) résultant d'une ischémie myocardique aiguë ou chronique (un écart entre le niveau d'apport sanguin oxygéné et le niveau des besoins du muscle cardiaque) provoqués par un spasme, un rétrécissement ou une obstruction de les artères coronaires dans leur athérosclérose.

L'IHD de la CIM-10 est incluse dans la classe IX « Maladies de l'appareil circulatoire », qui regroupe un grand nombre de concepts de groupe (génériques) et d'unités nosologiques, identifiés à la fois sur la base de leur étiologie et de leur pathogenèse, et sur la base de données médicales. et critères sociaux (beaucoup représentent pathogéniquement des complications de l'athérosclérose, de l'hypertension artérielle, du diabète sucré). En particulier, de telles le concept de groupe est la maladie coronarienne. Il comprend un certain nombre de formes nosologiques, à savoir les types d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, de cardiosclérose, etc. Dans la CIM-10, même des unités nosologiques telles que l'infarctus du myocarde aigu et récurrent sont divisées par la localisation du processus pathologique et certains autres critères. dans des formulaires séparés, dont il faut tenir compte lors de leur codage.

L'hypertension et l'hypertension artérielle secondaire avec les maladies qui les ont provoquées ne peuvent pas être exposées en tant que formes nosologiques indépendantes dans le diagnostic, si des unités nosologiques du groupe IHD sont diagnostiquées (ainsi que des groupes de maladies cérébrovasculaires, lésions ischémiques des intestins, des membres et autres artères principales).

La classe IX comprend un certain nombre de termes, tels que "maladie hypertensive", "maladie cardiaque athéroscléreuse", "infarctus du myocarde passé", etc. Pour eux, il existe des analogues domestiques: "hypertension" ou "hypertension artérielle", "cardiosclérose athéroscléreuse" ou « petite cardiosclérose focale diffuse », « cardiosclérose post-infarctus » ou « grande cardiosclérose focale ». Lors de la formulation d'un diagnostic, il est permis d'utiliser les termes adoptés dans les classifications nationales et de délivrer un certificat de décès médical - leurs analogues de la CIM-10 avec les codes correspondants.

Non utilisé dans les diagnostics, puisqu'ils représentent des états pathologiques de groupe et/ou non spécifiés dans l'IHD (donnés dans la CIM-10 pas pour leur utilisation dans un diagnostic détaillé) : cardiopathie ischémique aiguë, non spécifiée (I24.9), maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, telle que décrite (I25. 0), cardiopathie ischémique chronique, sans précision (I25.9).

Ne peut pas figurer comme une maladie sous-jacente processus pathologiques qui représentent des complications ou des manifestations de la maladie coronarienne et de certaines autres formes nosologiques (syndromes, symptômes) : complications actuelles de l'infarctus du myocarde aigu (I23.0-I23.8), insuffisance cardiaque (I50), variantes d'arythmie (I44-I49 ), en plus des troubles congénitaux du rythme et de la conduction conduisant à une asystolie mortelle, la plupart des processus pathologiques du groupe des « complications et maladies cardiaques mal définies » (I51), anévrisme cardiaque aigu (mais non chronique), embolie pulmonaire ( embolie, à l'exception de la pratique obstétricale pour laquelle dans la CIM-10 il existe une classe spéciale XV "Grossesse, accouchement et période post-partum" et les codes correspondants), cœur pulmonaire (aigu ou chronique), hypertension pulmonaire (sauf pour primaire, idiopathique, qui est une forme nosologique), la phlébothrombose (mais pas la thrombophlébite) et etc.

En tant qu'unité nosologique - la principale maladie en cas d'issue létale (la cause initiale du décès) n'est pas utilisée les processus pathologiques suivants présents dans le groupe des cardiopathies ischémiques de la classe IX de la CIM-10 : thrombose coronarienne, qui n'entraîne pas d'infarctus du myocarde (I24.0), troubles du système circulatoire après des actes médicaux, non classés ailleurs (I97).

Avec toute mention dans les rubriques du diagnostic clinique d'athérosclérose des artères coronaires, il est conseillé (si des études vasculaires appropriées ont été réalisées, par exemple, une angiographie), et dans les diagnostics pathologiques ou médico-légaux, il faut indiquer :

  • - localisation et degré de sténose maximale d'artères spécifiques (en %),
  • - localisation et particularités (variante de complication) des plaques athéroscléreuses instables ("facilement blessées").

De plus, il est conseillé d'indiquer le stade de l'athérosclérose et son degré (zone de lésion). Il existe 4 stades de l'athérosclérose: I - taches lipidiques, II - taches lipidiques et plaques fibreuses, III - taches lipidiques, plaques fibreuses et "lésions compliquées" (hémorragies dans les plaques fibreuses, athéromatose, leur ulcération, complications thrombotiques), IV - la présence d'athérocalcinose avec des modifications préexistantes. Il existe 3 degrés de gravité de l'athérosclérose de l'aorte et des artères : modérée, affection jusqu'à 25 % de la zone intimale, prononcée, la zone de la lésion est de 25 % à 50 %, prononcée, la zone de ​la lésion est supérieure à 50 %.

Il est inacceptable de remplacer le terme "athérosclérose" par les termes "calcification" ou "sclérose" de l'artère, car de telles lésions peuvent être causées non seulement par l'athérosclérose, mais également par des vascularites ou des maladies héréditaires.

Les unités nosologiques du groupe IHD sont exclues si la lésion myocardique révélée (syndrome d'angine de poitrine, IM, cardiosclérose) n'est pas causée par l'athérosclérose des artères coronaires, mais par d'autres causes (nécrose coronarienne et non coronaire et leurs issues). Dans de tels cas, l'atteinte myocardique est indiquée dans le diagnostic sous la rubrique « Complications de la maladie sous-jacente », ou, lorsqu'elle est dictée par la logique de construction d'un diagnostic, dans le cadre des manifestations de la maladie sous-jacente.

Lors de la formulation d'un diagnostic, vous devez choisir l'une des formes nosologiques qui composent l'IHD. Il est inacceptable d'indiquer plusieurs de ces unités en même temps dans différentes rubriques du diagnostic, par exemple, MI dans la rubrique "Maladie principale", et cardiosclérose post-infarctus - "Maladie concomitante", ou post-infarctus et cardiosclérose athéroscléreuse, même dans une seule rubrique .

La classification clinique moderne des cardiopathies ischémiques ne correspond pas à toutes les morphologies et CIM-10 :

1. Formes aiguës de cardiopathie ischémique :

1.1 Mort coronarienne aiguë (soudaine) ;

1.2. Syndrome coronarien aigu :

1.2.1 .. Angine de poitrine instable;

1.2.2. IM sans élévation du segment ST (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST - NSTEMI) ;

1.2.3. Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) MI.

2. Formes chroniques de cardiopathie ischémique :

2.1. Angine de poitrine (sauf instable),

2.2. Cardiosclérose athéroscléreuse (petite focale diffuse) ;

2.3. Cardiomyopathie ischémique;

2.4. Cardiosclérose focale étendue (post-infarctus);

2.5. Anévrisme chronique du coeur.

2.6. Autres formes rares (ischémie myocardique indolore, etc.).

Le terme « dystrophie myocardique focale » est exclu de l'utilisation et est absent des classifications et de la CIM-10("Dystrophie myocardique ischémique focale aiguë"), proposée par A.L. Myasnikov (1965). Dans le diagnostic, au lieu de ce terme, l'IM (comme son stade ischémique) doit être indiqué, et pas toujours dans le cadre de l'IHD.

L'angine de poitrine est un groupe d'unités cliniquement nosologiques isolées incluses dans la CIM-10 (I20.0-I20.9). Son substrat morphologique peut être une variété de changements aigus et chroniques du myocarde. Il n'est pas utilisé dans les diagnostics cliniques, post-mortem et médico-légaux définitifs.

Cardiomyopathie ischémique(code I25.5) - une manifestation extrême d'ischémie myocardique chronique prolongée avec sa lésion diffuse (cardiosclérose athéroscléreuse diffuse sévère, semblable à une cardiomyopathie dilatée). Le diagnostic de cardiomyopathie ischémique est établi avec une dilatation sévère de la cavité ventriculaire gauche avec une fonction systolique altérée (fraction d'éjection de 35% et moins). L'utilisation de ce diagnostic n'est conseillée que dans les institutions médicales cardiologiques spécialisées.

Diagnostic « anévrisme cardiaque chronique »(dans la CIM-10 - " Anévrisme du coeur " avec le code I25.3) ne nécessite pas d'indication supplémentaire de la présence d'une cardiosclérose post-infarctus, si elle est limitée aux parois de l'anévrisme. Diagnostic "Cardiosclérose post-infarctus (grande focale) ne nécessite pas d'indication supplémentaire de la présence d'une cardiosclérose athéroscléreuse (petite focale diffuse).

Ischémie myocardique indolore(ischémie asymptomatique, code I25.6) est diagnostiquée chez un patient lorsque des épisodes d'ischémie myocardique sont détectés sur l'ECG, mais en l'absence de crises d'angine. Comme l'angine de poitrine, l'ischémie myocardique indolore n'est pas peut apparaître dans les diagnostics cliniques, post-mortem ou médico-légaux finaux.

Syndrome X dans le diagnostic clinique est établi chez un patient qui, en présence de crises d'angine, ne détecte pas de maladie coronarienne (angiographique, etc.), il n'y a aucun signe de vasospasme, et d'autres causes de syndrome d'angine de poitrine qui ne sont pas incluses dans le groupe IHD sont exclus. Myocarde étourdi- dysfonctionnement du ventricule gauche du cœur après des épisodes d'ischémie aiguë sans nécrose myocardique (y compris, après revascularisation myocardique). Myocarde « hibernant », « endormi » (en hibernation)- le résultat d'une diminution prolongée de la perfusion coronaire tout en maintenant la viabilité du myocarde (mais avec son dysfonctionnement prononcé). Dans le diagnostic, les termes « syndrome X », « étourdi » et « hibernant » myocarde ne sont pas utilisés, il n'y a pas de codes ICD-10 pour eux.

Dans la littérature étrangère, au lieu de termes « Cardiosclérose athéroscléreuse » et « cardiosclérose focale diffuse » utiliser des concepts essentiellement similaires : "Atrophie diffuse ou petite focale des cardiomyocytes avec fibrose myocardique interstitielle" ou "Maladie cardiaque athéroscléreuse." Le dernier terme inclus dans CIM-10 (code I25.1).

Éviter le surdiagnostic injustifié de cardiosclérose athéroscléreuse (petite focale diffuse) ou post-infarctus (grande focale) en tant que maladie principale, concurrente ou combinée. Ainsi, ce diagnostic est souvent établi à tort avec une autopsie insuffisamment professionnelle et une analyse superficielle de la thanatogénèse, en particulier dans les observations de décès aigu, lorsque la véritable cause primaire de décès est la mort coronaire aiguë (soudaine). Il est également important de différencier l'atrophie myocardique brune (avec sclérose périvasculaire sévère et myofibrose) dans diverses maladies graves et chez les personnes âgées décédées, et diffuser la petite cardiosclérose focale comme une forme de maladie coronarienne. Souvent, les unités nosologiques du groupe des IHD chroniques qui ne jouent pas un rôle significatif dans la thanatogenèse sont enregistrées à tort comme des maladies concurrentes ou combinées. Elles doivent être répertoriées sous la rubrique « Maladies concomitantes » (exemples 1 à 5).

  • La maladie sous-jacente : pneumonie confluente focale bilatérale dans les segments VI-X des poumons avec formation d'abcès (bactériologiquement - S. pneumoniae, date) J13.
  • Maladie de fond : Intoxication alcoolique chronique avec lésions multiviscérales :…. (F10.1)
  • Complications de la maladie sous-jacente : Congestion veineuse générale aiguë. Œdème cérébral.
  • Maladies d'accompagnement : Petite cardiosclérose focale diffuse. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose des branches principalement de l'artère gauche jusqu'à 50%). Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) dème cérébral.

b) Pneumonie bilatérale à pneumocoques (J 13)

II. Intoxication chronique à l'alcool (F10.1).

  • Maladie principale : Encéphalopathie athéroscléreuse (discirculatoire). Athérosclérose sténosante des artères cérébrales (2e degré, stade II, sténose des artères carotides internes principalement jusqu'à 50 %) (I67.8).
  • Maladie de fond : Hypertension essentielle : néphrosclérose artérioloscléreuse (I10).
  • Cachexie : atrophie myocardique brune, foie, muscles squelettiques.
  • Maladies d'accompagnement : Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) Cachexie

b) Encéphalopathie athéroscléreuse (discirculatoire) (I67.8).

  • Maladie principale : Hématome intracérébral non traumatique dans les noyaux sous-corticaux de l'hémisphère droit du cerveau (volume de l'hématome). Athérosclérose des artères cérébrales (2e degré, stade II, sténose de l'artère cérébrale moyenne gauche à prédominance jusqu'à 30%) (I61,0).
  • Maladie de fond : Hypertension essentielle: hypertrophie myocardique concentrique (poids du cœur 430 g, épaisseur de la paroi du ventricule gauche 1,8 cm, droite - 0,3 cm), néphrosclérose artérioloscléreuse (I10).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Percée de sang dans la cavité des ventricules latéraux droits et du troisième ventricules cérébraux. Eddème du cerveau avec luxation de son tronc.
  • Maladies d'accompagnement : Cardiosclérose focale large la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose des branches principalement de l'artère gauche jusqu'à 50%). Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

b) Percée du sang dans les ventricules du cerveau.

c) Hématome intracérébral (I61,0).

II. Hypertension (I10).

  • Maladie principale : Infarctus cérébral ischémique (athérothrombotique) dans les lobes frontaux, pariétaux et sous-corticaux de l'hémisphère gauche (la taille du foyer de nécrose). Athérosclérose sténosante des artères cérébrales (grade 3, stade III, sténose de l'artère cérébrale à prédominance antérieure et moyenne gauche jusqu'à 30%, thrombus rouge obstruant 2 cm de long et plaque athérosclérotique instable de l'artère cérébrale moyenne gauche) (I63.3).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Eddème du cerveau avec luxation de son tronc.
  • Maladies d'accompagnement : Petite cardiosclérose focale diffuse... Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, à prédominance de la sténose de l'artère droite jusqu'à 50%). Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) Eddème du cerveau avec luxation de son tronc.

  • Maladie principale : Effets résiduels après hémorragie intracérébrale (date - selon l'histoire de la maladie) : kyste brun dans les noyaux sous-corticaux de l'hémisphère droit du cerveau. Athérosclérose sténosante des artères cérébrales (grade 2, stade II, sténose des artères cérébrales postérieures, moyennes et basilaires à prédominance droite jusqu'à 30%) (I69.1).
  • Maladie de fond : Hypertension essentielle : hypertrophie myocardique concentrique (poids du cœur 390 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 1,7 cm, ventricule droit 0,2 cm), néphrosclérose artérioloscléreuse (I10).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Pneumonie confluente focale totale bilatérale (étiologie).
  • Maladies d'accompagnement : Cardiosclérose focale large la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose de l'artère circonflexe gauche à prédominance jusqu'à 50%). Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) Pneumonie confluente focale.

b) Effets résiduels après hémorragie intracérébrale (I69.1).

II. Hypertension (I10).

Syndrome coronarien aigu

Le terme « syndrome coronarien aigu » (SCA) a été proposé par V. Fuster et al. (1985), cependant, sa définition a subi un certain nombre de changements au cours des dernières années. Actuellement L'ACS est un concept clinique de groupe au sein de la cardiopathie ischémique, qui combine diverses manifestations de l'ischémie myocardique aiguë causée parplaque athérosclérotique instable compliquée de l'artère coronaire du cœur... L'introduction du concept de SCA a conduit à l'élimination du terme « insuffisance coronarienne aiguë », qui apparaît toujours dans la CIM-10 dans le groupe « autres formes aiguës de maladie coronarienne » avec le code général I24.8. Des termes tels que "état de pré-infarctus" et "insuffisance coronarienne aiguë" ne sont pas utilisés dans le diagnostic.

L'ACS comprend les formes nosologiques suivantes:

    Une angine instable

    IM sans élévation du segment ST (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST - NSTEMI) ;

    Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) MI.

Ils peuvent entraîner une mort coronarienne (cardiaque) aiguë (soudaine), qui, dans certaines classifications, est incluse dans l'ACS. Cependant, il convient de garder à l'esprit que la mort coronarienne aiguë et, de plus, cardiaque ne se limite pas au SCA, ainsi qu'à l'IM. Le symptôme précédemment utilisé en clinique sous la forme d'apparition d'une onde Q pathologique sur l'ECG n'est plus un critère pour le diagnostic et la classification du SCA. Le SCA, en tant que concept de groupe, et absent de la CIM-10, ne peut pas figurer dans le diagnostic. Il s'agit d'un diagnostic préliminaire, d'un concept « logistique » indiquant la nécessité de certaines mesures médicales et diagnostiques d'urgence. En cas de décès, l'angine de poitrine instable ne peut être indiquée dans le diagnostic. Dans les diagnostics cliniques, pathologiques ou médico-légaux finaux, selon la situation spécifique, soit la mort coronarienne aiguë (soudaine) (code CIM-10 - I24.8) ou MI (codes CIM-10 - I21.- et I22.-) . Dans les diagnostics pathologiques et médico-légaux, les modifications du segment ST dans l'IM ne sont indiquées que s'il existe des données appropriées dans le diagnostic clinique final, avec la référence "selon la fiche d'un patient hospitalisé ou ambulatoire", "selon l'historique du maladie").

La raison du développement du SCA est une occlusion partielle (avec angine de poitrine instable et IM sans élévation du segment ST) ou complète (avec IM avec élévation du segment ST) de l'artère coronaire du cœur par un thrombus dans une plaque athérosclérotique instable compliquée. Les complications d'une plaque athérosclérotique instable comprennent une hémorragie dans la plaque, une érosion ou une rupture, une dissection de sa paroi, un thrombus, une thrombose ou une athéroembolie des parties distales de la même artère. Les critères cliniques pour diagnostiquer les causes du SCA en termes d'atteinte des artères coronaires du cœur se limitent aux concepts de « plaque athéroscléreuse instable compliquée » ou « d'athérothrombose », qui sont souvent utilisés comme synonymes. Cependant, il convient de préciser que des lésions de l'endothélium avec le développement d'une thrombose de l'artère coronaire peuvent également être observées dans les plaques athéroscléreuses qui ne répondent pas aux critères morphologiques de leur instabilité. A cet égard, d'un point de vue pathologique général, il est plus juste de parler de « plaque athéroscléreuse compliquée ».

La plaque athéroscléreuse compliquée (le plus souvent instable) de l'artère coronaire du cœur est un critère morphologique obligatoire pour le diagnostic des formes nosologiques incluses dans le SCA. Il est important de noter que la sténose des artères coronaires par les plaques athéroscléreuses avant que leurs complications ne se développent chez 50 % des patients n'est pas significativement exprimée et est inférieure à 40 %. En raison d'une autothrombolyse ou d'un traitement thrombolytique, une autopsie peut ne plus détecter les thrombus des artères coronaires du cœur diagnostiqués au cours de la vie (angiographie, etc.). Même sans traitement thrombolytique, après 24 heures, les caillots sanguins persistent chez seulement 30 % des patients. Par conséquent, à l'autopsie, il est d'une importance fondamentale de détecter une plaque d'athérosclérose instable compliquée, même sans thrombose de l'artère coronaire.

Les définitions du SCA et de l'infarctus du myocarde de type 1 (voir ci-dessous) dictent les exigences pour l'étude des artères coronaires du cœur à l'autopsie : il est impératif de couper les artères coronaires longitudinalement, se limiter aux seules sections transversales est inacceptable... Il est conseillé d'utiliser la méthode d'ouverture du cœur selon G.G. Avtandilov. Dans les diagnostics pathologiques et médico-légaux, il est nécessaire d'indiquer la localisation, le type (stable, instable) et la nature des complications des plaques d'athérosclérose, le degré de sténose d'artères spécifiques et la description du stade et du degré (zone) de l'athérosclérose lésions des artères est facultative.

Ainsi, par exemple, l'entrée : « IM aigu (localisation, prescription, taille) est inadmissible. Athérosclérose des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose jusqu'à 30%, thrombose de l'artère coronaire gauche) ». Un exemple d'entrée recommandée peut être la formulation suivante : « IM aigu (localisation, prescription, taille). Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (plaque d'athérosclérose instable compliquée avec rupture de la muqueuse, thrombus rouge obstruant 1 cm de long de l'artère coronaire gauche à une distance de 1,5 cm de sa bouche ; plaques d'athérosclérose, sténosant la lumière de principalement la artère circonflexe gauche jusqu'à 40%) ».

Pour le diagnostic pathologique des formes nosologiques entrant dans la composition du SCA, une vérification morphologique de l'ischémie myocardique focale est requise. Bien que des modifications nécrotiques irréversibles des cardiomyocytes se développent après 20 à 40 minutes d'ischémie, le taux de développement de la nécrose est influencé par l'état des collatérales et de la microvascularisation, ainsi que par les cardiomyocytes eux-mêmes et la sensibilité individuelle à l'hypoxie. De plus, les signes morphologiques macro et microscopiques de nécrose, qui ne nécessitent pas l'utilisation de méthodes de diagnostic spéciales, n'apparaissent pas avant 4 à 6 heures (jusqu'à 12 heures).

En cas de suspicion d'ischémie myocardique de quelque genèse que ce soit, il est impératif de réaliser un test macroscopique, par exemple au nitro bleu de tétrazolium ou au tellurite de potassium. Le diagnostic histologique de l'ischémie myocardique est moins spécifique et plus laborieux, en fonction du choix correct de la zone myocardique suspecte d'ischémie et des méthodes de recherche. Plus fiable est la microscopie polarisante, qui peut, dans une certaine mesure, remplacer un échantillon macroscopique.

Il convient de garder à l'esprit que les résultats positifs des tests macroscopiques ou des modifications histologiques relativement spécifiques apparaissent environ 30 minutes après le début du développement de l'ischémie myocardique aiguë. Ils ne constituent pas non plus un critère pour qualifier le foyer d'ischémie ou de nécrose de forme nosologique de lésion myocardique du groupe des cardiopathies ischémiques.

Mort coronarienne aiguë (soudaine)

Sous le terme « Mort coronarienne aiguë (soudaine) »en clinique, ils signifient la mort subite dans l'heure (selon d'autres définitions - de 6 à 12 heures) à partir du moment de l'apparition des premiers symptômes (signes) d'ischémie myocardique dans l'IHD... Dans la CIM-10, elle est incluse dans le groupe des « autres formes aiguës de maladie coronarienne » (code I24.8). Le diagnostic pathologique ou médico-légal de la mort coronarienne aiguë (soudaine) est établi en excluant les autres causes de décès sur la base de l'analyse clinique et morphologique... Il est nécessaire d'exclure l'ischémie myocardique focale. Dans les cas où il existe des données cliniques et de laboratoire sur le SCA ou l'IM, et une autopsie révèle une plaque athérosclérotique compliquée des artères coronaires et une ischémie myocardique focale, l'IM de type I, son stade ischémique, est diagnostiqué. Si une autopsie révèle une ischémie myocardique focale coronarienne ou non coronaire non associée à une cardiopathie ischémique, les maladies qui l'ont provoquée sont diagnostiquées, qui deviennent la maladie sous-jacente.

Concept« Mort cardiaque aiguë (soudaine) » défini comme une mort subite « cardiaque » (arrêt circulatoire primaire), de nature et d'heure de survenue inattendues, même dans le cas d'une cardiopathie préalablement établie, dont la première manifestation est une perte de conscience en moins d'une heure (selon d'autres définitions - de 6 à 12 heures.) dès l'apparition des premiers symptômes. Le plus souvent, elle est causée par des arythmies mortelles (tachycardie ventriculaire, se transformant en fibrillation ventriculaire, fibrillation ventriculaire primaire, bradyarythmies avec asystolie). En clinique, les termes « mort cardiaque aiguë » et « mort coronarienne aiguë » sont souvent utilisés comme synonymes, et la mort cardiaque aiguë (soudaine) est un concept plus large, un syndrome clinique dans toute maladie cardiaque. mais dans la CIM-10, le terme « mort cardiaque aiguë (soudaine) » exclut la mort coronarienne aiguë et la présence d'une maladie coronarienne . Diagnostic "mort cardiaque aiguë (soudaine)" (code CIM-10 - I46.1) - "diagnostic d'exclusion", autorisé après exclusion absolue du caractère violent de la mort, de la mort coronarienne aiguë, de toute maladie cardiaque et autres formes nosologiques, lorsque la nature du processus pathologique et le substrat morphologique correspondant sous-jacent à la lésion cardiaque ne peuvent être établis (exemples 6, 7).

  • Maladie principale : Mort coronarienne aiguë(disons le terme "mort coronarienne subite"). Des foyers de sang myocardique inégal remplissant le septum interventriculaire. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (grade 3, stade II, sténose jusqu'à 50% des branches des artères gauche et droite) (I24.8).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Fibrillation ventriculaire (selon les données cliniques). Congestion veineuse générale aiguë. Sang liquide dans les cavités du cœur et la lumière de l'aorte. dème pulmonaire et cérébral. Petites hémorragies ponctuées sous l'épicarde et la plèvre.
  • Maladies d'accompagnement : Cholécystite chronique calculeuse, stade de rémission.

Certificat médical de décès

I. a) Mort coronarienne aiguë (disons le terme "mort coronarienne subite") (I24.8).

  • Maladie principale : Mort cardiaque subite... Fibrillation ventriculaire (selon les données cliniques) (I46.1).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Congestion veineuse générale aiguë. Sang liquide dans les cavités du cœur et des gros vaisseaux. dème pulmonaire et cérébral.
  • Maladies d'accompagnement : Bronchite chronique

Certificat médical de décès

I. a) Mort subite cardiaque (I46.1).

Infarctus du myocarde

L'IM est une nécrose myocardique coronarienne (ischémique), qui peut être à la fois une forme nosologique dans la composition de la maladie coronarienne, et une manifestation ou une complication de diverses maladies ou lésions accompagnées d'une altération de la perfusion coronaire (coronaryite, thrombose et thromboembolie des artères coronaires, leurs anomalies de développement, etc.) .).

Définition moderne, critères de diagnostic clinique et classification de l'infarctus du myocarde, appelés "La troisième définition universelle de l'infarctus du myocarde" sont le résultat du 3e consensus international atteint en 2012 entre la Société européenne de cardiologie, l'American College of Cardiology Foundation, l'American Heart Association et la World Heart Federation (Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force for the Universal Definition of Infarctus du myocarde). Ils sont basés sur des dispositions affinées décrites pour la première fois dans les documents du 2e consensus international en 2007 (Tâche conjointe ESC / ACCF / AHA / WHF pour la redéfinition de l'infarctus du myocarde, 2007). Certaines des définitions présentées dans la CIM-10 ont été retenues.

La MI est considérée comme aiguë 28 jours. et moins.

L'IM récurrent doit être appelé avec une récidive d'un accident ischémique plus de 3 jours plus tard. et en moins de 28 jours. après le précédent.

MI répété est reconnu lorsqu'il se développe après 28 jours. après la primaire. Les MI récurrents et répétés dans la CIM-10 ont un code commun (I22), dont le quatrième signe dépend de la localisation du foyer de nécrose.

Conformément à la « troisième définition universelle », "Le terme infarctus aigu du myocarde doit être utilisé lorsqu'il existe des signes avérés de nécrose du myocarde résultant d'une ischémie aiguë prolongée." La classification IM comprend 5 types. Il est conseillé d'indiquer les types d'infarctus du myocarde dans le diagnostic, bien qu'ils n'aient pas de codes spéciaux dans la CIM-10 .

IM spontané (IM type 1) est causée par la rupture, l'ulcération ou la stratification d'une plaque d'athérosclérose instable avec le développement d'une thrombose intracoronaire dans une ou plusieurs artères coronaires, entraînant une diminution de la perfusion myocardique avec une nécrose ultérieure des cardiomyocytes. Comme déjà mentionné dans la rubrique « syndrome coronarien aigu », dû à une thrombolyse (spontanée ou induite), un thrombus intracoronaire peut ne pas être détecté à l'autopsie. D'autre part, une thrombose de l'artère coronaire peut également se développer lorsqu'une plaque athérosclérotique stable est endommagée. De plus, un infarctus du myocarde de type 1 peut se développer avec une athérocalcinose des artères coronaires du cœur, due à une plasmorragie et à une fissuration de la pétrification, entraînant une augmentation rapide du degré de sténose artérielle et/ou de thrombose.

L'IM de type 1 est inclus dans le concept de groupe de SCA et est toujours une forme nosologique faisant partie de la maladie coronarienne, par conséquent, le diagnostic est indiqué dans la rubrique « Maladie principale » ou une maladie concurrente ou combinée (exemples 8 à 11).

  • Maladie principale : Infarctus aigu du myocarde transmural (type 1) la paroi antérolatérale et l'apex du ventricule gauche (environ 4 jours, la taille du foyer de nécrose). Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (sténose jusqu'à 50% de la gauche et instable, avec hémorragie, plaque athéroscléreuse de l'artère descendante gauche) (I21.0).
  • Maladie de fond : Hypertension artérielle rénale : hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 390 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 2,0 cm, ventricule droit 0,3 cm). Pyélonéphrite chronique bilatérale en rémission, néphrosclérose pyélonéphritique (poids des deux reins - ... ans) (I15.1).
  • Admettons aussi l'option : 2. Maladie de fond : pyélonéphrite chronique bilatérale en rémission, néphrosclérose pyélonéphritique (poids des deux reins -… an). Hypertension artérielle rénale : hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 390 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 2,0 cm, ventricule droit 0,3 cm).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Myomalacie et rupture de la paroi antérieure du ventricule gauche du cœur. Hémotamponade du péricarde (volume de sang sortant, ml). Congestion veineuse générale aiguë. dème pulmonaire et cérébral.
  • Maladies d'accompagnement : Ulcère peptique, stade de rémission: ulcère épithélialisé calleux chronique (diamètre du défaut ulcéreux) du corps de l'estomac dans la zone de sa moindre courbure. Pancréatite chronique inductive en rémission.

Certificat médical de décès

I. a) Hémotamponade du péricarde.

b) Rupture de la paroi antérieure du ventricule gauche du cœur.

c) Infarctus aigu antérieur du myocarde apical (I21.0).

II. Hypertension artérielle rénale (I15.1).

  • Maladie principale : Infarctus du myocarde macrofocal récurrent (type 1) paroi postéro-latérale du ventricule gauche avec transition vers la paroi postérieure du ventricule droit (environ 3 jours, la taille du foyer de nécrose), cardiosclérose macrofocale de la paroi latérale du ventricule gauche (taille de la cicatrice). Hypertrophie myocardique excentrique (masse cardiaque 360 ​​g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 1,7 cm, ventricule droit 0,3 cm). Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (grade 3, stade II, plaque athéroscléreuse instable avec hémorragie de la branche descendante de l'artère gauche, sténose jusqu'à 60% de l'orifice de l'artère gauche) (I21.2).
  • Maladie de fond : Diabète sucré de type 2, au stade de décompensation (glycémie -…, date). Macro- et microangiopathie diabétique : athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade III), artères cérébrales (3e degré, stade II, sténose des artères de la base du cerveau jusqu'à 25 %), rétinopathie diabétique (selon l'anamnèse de la maladie), néphrosclérose diabétique (hypertension artérielle - cliniquement) (E11.7).
  • Complications de la maladie sous-jacente: Congestion veineuse générale aiguë. Œdème pulmonaire.

Certificat médical de décès

I. a) dème pulmonaire.

b) Infarctus du myocarde récurrent, postéro-latéral avec transition vers le ventricule droit (I21.2).

  • Maladie principale : Infarctus du myocarde récurrent (type 1) : frais (environ 3 jours - ou "de ... date") et des foyers de nécrose organisatrice (environ 25 jours) dans la paroi postérieure et le muscle papillaire postérieur du ventricule gauche et du septum interventriculaire (taille des foyers de nécrose). Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, plaque athéroscléreuse de l'artère circonflexe gauche instable avec hémorragie, sténose des branches de l'artère gauche jusqu'à 60%) (I22.1).
  • Maladie de fond : Hypertension artérielle rénovasculaire : hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 360 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 1,9 cm, ventricule droit 0,2 cm). Athérosclérose sténosante des artères rénales (grade 3, stade III, obstruant un thrombus organisé de la gauche et sténose allant jusqu'à 25 % des artères droites). Rein gauche principalement ridé (poids 25 g), néphrosclérose athéro-artérioloscléreuse du rein droit (I15.0).
  • Admettons aussi l'option : 2. Maladie de fond : Athérosclérose sténosante des artères rénales (grade 3, stade III, obstruant un thrombus organisé de la gauche et sténose allant jusqu'à 25 % des artères droites). Rein gauche principalement ridé (poids 25 g), néphrosclérose athéro-artérioloscléreuse du rein droit. Hypertension artérielle rénovasculaire : hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 360 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 1,9 cm, ventricule droit 0,2 cm).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Séparation du muscle papillaire postérieur du ventricule gauche. Choc cardiogénique (clinique), sang noir liquide dans les cavités du cœur et la lumière des gros vaisseaux. Repérer les hémorragies sous la plèvre et l'épicarde. Congestion veineuse générale aiguë. Syndrome de détresse respiratoire.
  • Maladies d'accompagnement : Démence athéroscléreuse (type, une autre caractéristique - cliniquement), athérosclérose sténosante des artères cérébrales (2e degré, stade II, sténose de l'artère cérébrale moyenne à prédominance gauche jusqu'à 50%), atrophie modérée des hémisphères cérébraux et hydrocéphalie interne. Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) Choc cardiogénique.

b) Séparation du muscle papillaire postérieur du ventricule gauche du cœur

c) Infarctus du myocarde récurrent de la paroi postérieure et du septum interventriculaire (I22.1).

II. Hypertension artérielle rénovasculaire (I15.0).

  • Maladie principale : Infarctus cérébral ischémique (athérothrombotique) dans les noyaux sous-corticaux de l'hémisphère droit du cerveau (la taille du foyer de nécrose). Athérosclérose sténosante des artères cérébrales (grade 3, stade III, sténose des artères cérébrales à prédominance antérieure et moyenne gauche jusqu'à 30%, thrombus rouge obstruant et plaque athérosclérotique instable de l'artère cérébrale moyenne gauche avec hémorragie) (I63.3).
  • Maladie concurrente :Infarctus aigu du myocarde sous-endocardique (type 1) la paroi postérieure du ventricule gauche (environ 15 jours, la taille du foyer de nécrose). Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (grade 2, stade II, sténose jusqu'à 50% et instable, avec hémorragies, plaques athéroscléreuses de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche) (I21.4).
  • Maladie de fond : Hypertension essentielle: hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 430 g, épaisseur de la paroi du ventricule gauche 1,8 cm, ventricule droit - 0,3 cm), néphrosclérose artérioloscléreuse (I10).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Pneumonie focale bilatérale dans les lobes moyen et inférieur du poumon droit (étiologie). Congestion veineuse générale aiguë. dème pulmonaire et cérébral.

Certificat médical de décès

I. a) Pneumonie focale.

b) Infarctus cérébral ischémique (I63.3).

II. Infarctus aigu du myocarde sous-endocardique (I21.4). Hypertension (I10).

IM secondaire à un déséquilibre ischémique (IM de type 2) se développe lorsqu'une affection autre que la coronaropathie entraîne un déséquilibre entre la demande en oxygène et/ou son apport (dysfonctionnement endothélial, spasme coronaire, embolie, tachy/bradyarythmies, anémie, insuffisance respiratoire, hypotension ou hypertension avec ou sans hypertrophie myocardique). Les plaques athéroscléreuses instables compliquées ou l'athérothrombose sont absentes à l'autopsie.

L'IM de type 2 dans la plupart des cas n'est pas une forme nosologique dans la composition de la maladie coronarienne et dans le diagnostic il doit être indiqué dans la rubrique "Complications de la maladie sous-jacente". La comorbidité est d'une importance primordiale dans sa pathogenèse (et son diagnostic) : la présence, en plus de l'athérosclérose des artères coronaires et de la cardiopathie ischémique, de maladies associées et/ou de leurs complications, qui contribuent au développement d'un déséquilibre myocardique ischémique. Ces maladies combinées peuvent être des maladies pulmonaires, des maladies oncologiques, etc. Même avec un syndrome sévère d'insuffisance cardiovasculaire chronique chez une personne décédée avec une cardiosclérose athéroscléreuse ou post-infarctus avec cardiopathie ischémique, des foyers d'ischémie ou de nécrose myocardique (avec cardiosclérose post-infarctus, généralement le long de la périphérie des cicatrices) doivent être considérés comme une complication de la maladie sous-jacente, et non comme un infarctus du myocarde récurrent dans le cadre d'une cardiopathie ischémique. L'infarctus du myocarde récurrent est diagnostiqué lorsque des signes d'infarctus du myocarde de type 1 sont détectés.

La formulation du diagnostic repose sur les résultats de l'analyse clinique et morphologique. Il n'y a pas de critères spécifiques permettant de différencier morphologiquement l'infarctus du myocarde de petite taille dans l'IHD d'une nécrose myocardique à large foyer de genèse hypoxique et mixte, qui peut se développer chez des patients, par exemple, présentant une anémie sévère et la présence d'athérosclérose ( mais pas l'athérothrombose, comme dans l'infarctus du myocarde de type 1) artères coronaires du cœur. Dans de telles observations dans le diagnostic pathologique sous la rubrique "Complications de la maladie sous-jacente", il est plus approprié d'utiliser le terme infarctus du myocarde de type 2 plutôt que "nécrose du myocarde", bien que le facteur hypoxique non coronaire joue un rôle important dans sa pathogenèse. (exemples 12, 13).

  • Maladie principale : BPCO : bronchite chronique obstructive purulente au stade aigu. Pneumonie focale dans les segments III-IX des deux poumons (étiologie). Pneumosclérose réticulaire diffuse, emphysème pulmonaire obstructif chronique. Hypertension pulmonaire secondaire. Cœur pulmonaire (épaisseur de la paroi ventriculaire droite - 0,5 cm, IV - 0,8) (J44.0).
  • Maladie concomitante : grande cardiosclérose focale de la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (grade 2, stade II, sténose de l'artère circonflexe gauche à prédominance jusqu'à 40 %) (I25.8).
  • Maladie de fond : Hypertension essentielle : hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 390 g, épaisseur de la paroi ventriculaire gauche 1,7 cm), néphrosclérose artérioloscléreuse (I10).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Congestion veineuse générale aiguë. Infarctus du myocarde de type 2 dans la paroi postérieure du ventricule gauche et l'apex du cœur. Induration brune des poumons, foie muscade, induration cyanotique des reins, rate. dème pulmonaire et cérébral.

Certificat médical de décès

b) BPCO au stade aigu avec bronchopneumonie (J44.0).

II. Cardiosclérose focale large (I25.8)

Hypertension (I10).

  • Maladie principale : Cardiosclérose focale importante de la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (grade 2, stade II, sténose de l'artère circonflexe gauche à prédominance jusqu'à 40 %) (I25.8).
  • Maladie de fond :
  • Complications de la maladie sous-jacente : Congestion veineuse générale chronique : induration brune des poumons, foie muscade, induration cyanotique des reins, rate. Foyers sous-endocardiques de nécrose myocardique (infarctus du myocarde type 2) dans la région de la paroi postérieure du ventricule gauche. dème pulmonaire et cérébral.

Certificat médical de décès

I. a) Insuffisance cardiovasculaire chronique

b) Cardiosclérose focale large (I25.8)

II. Hypertension (I10).

Dans de rares cas, l'infarctus du myocarde de type 2 peut être classé comme une forme de cardiopathie ischémique et est répertorié dans la rubrique « Maladie principale » en l'absence de toute maladie et de ses complications entraînant des lésions hypoxiques ou métaboliques du myocarde (absence de comorbidité) et la présence d'athérosclérose des artères coronaires du cœur avec sténose de la lumière de plus de 50%. Un exemple est l'IM sous-endocardique circulaire, qui s'est développée dans des lésions athérosclérotiques de 2 ou 3 artères coronaires du cœur sans plaque compliquée ni athérothrombose (exemple 14).

  • Maladie principale : Infarctus aigu du myocarde (type 2) la paroi postéro-latérale du ventricule gauche avec le passage à la paroi postérieure du ventricule droit (environ 2 jours, la taille du foyer de nécrose), Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (grade 3, stade III, sténose principalement de l'artère circonflexe gauche jusqu'à 70%) (I21. 2).
  • Maladie de fond : Hypertension essentielle : hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 390 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 1,7 cm, ventricule droit 0,2 cm), néphrosclérose artérioloscléreuse (I10).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Aigu général congestion veineuse. dème pulmonaire et cérébral.

Certificat médical de décès

I. a) Insuffisance cardiovasculaire aiguë

b) Infarctus aigu du myocarde, postéro-latéral avec transition vers le ventricule droit (I21.2).

II. Hypertension (I10).

IM de type 3 (IM entraînant la mort lorsque les biomarqueurs cardiaques ne sont pas disponibles)- est une mort cardiaque avec des symptômes suspects d'ischémie myocardique et, vraisemblablement, de nouvelles modifications ischémiques sur l'ECG ou un nouveau blocage de la branche du faisceau gauche, si la mort est survenue avant le prélèvement d'échantillons sanguins, ou avant que le niveau de biomarqueurs cardiospécifiques n'augmente, ou en ces rares situations où elles ne font pas l'objet d'une enquête.

L'IM de type 3 est un concept clinique. L'autopsie peut diagnostiquer une mort coronarienne aiguë, un infarctus du myocarde de type 1 ou 2, ainsi que d'autres nécroses coronariennes ou non coronaires de diverses pathogenèses. En fonction de cela, ce type de nécrose myocardique peut apparaître dans différentes rubriques du diagnostic.

L'IM de type 4, a est une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou IM associée à une ICP.

L'IM de type 4b est un IM associé à une thrombose du stent de l'artère coronaire du cœur.

L'IM de type 5 est un IM associé à un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un IM associé à un PAC.

Les types d'IM 4 a, 4 b et 5 sont des formes nosologiques entrant dans la composition de la maladie coronarienne, se développent comme une complication de divers types d'interventions coronariennes percutanées ou de pontages coronariens pratiqués pour des lésions athéroscléreuses des artères coronaires du cœur chez les patients atteints d'une artère coronaire maladie. Dans le diagnostic, ces types d'infarctus du myocarde sont indiqués comme la maladie sous-jacente, et les modifications des artères coronaires du cœur et le type d'intervention - comme sa manifestation, s'il n'y a aucune raison de formuler le diagnostic comme dans la pathologie iatrogène.

Ainsi, dans les diagnostics cliniques, anatomopathologiques ou médico-légaux définitifs, l'IM ne peut être présenté comme une maladie sous-jacente (ou comme une maladie concurrente ou combinée), que s'il est qualifié de forme nosologique du groupe IHD. Tous les autres types de nécrose myocardique (y compris, apparemment, la majorité des IM de type 2) sont une manifestation ou une complication de diverses maladies, blessures ou états pathologiques.

La nécrose myocardique est un groupe hétérogène de lésions myocardiques focales irréversibles en termes d'étiologie, de pathogenèse et de morphogenèse, ainsi qu'en termes d'étendue de la lésion, de manifestations cliniques et de pronostic. Du point de vue de la pathologie générale, la nécrose myocardique est habituellement divisée en coronaire (ischémique, ou MI [le terme « MI » n'est pas équivalent à sa forme nosologique dans le cadre de l'IHD]) et non coronaire (hypoxique, métabolique, etc.) . Selon les critères cliniques, conformément au "Troisième Consensus International", on distingue les lésions myocardiques (principalement non coronaires) et l'infarctus du myocarde. Dans le cadre de l'introduction dans la pratique clinique de tests hautement sensibles pour déterminer le niveau de biomarqueurs cardiospécifiques dans le sang (en particulier, la troponine cardiaque I ou T), il convient de garder à l'esprit qu'ils peuvent augmenter avec un minimum de myocarde coronaire et non coronaire. dommages (tableau 1).

Tableau 1

Lésion myocardique avec taux de troponine cardiaque élevés

Dommages causés par l'ischémie myocardique primaire

Rupture d'une plaque d'athérosclérose instable de l'artère coronaire du cœur

Thrombose intra-coronaire

Dommages secondaires à un déséquilibre ischémique dans le myocarde

Tachy / bradyarythmies

Anévrisme disséquant, rupture d'anévrisme aortique ou valvulopathie aortique grave

Cardiomyopathie hypertrophique

Choc cardiogénique, hypovolémique ou septique

Détresse respiratoire sévère

Anémie sévère

Hypertension artérielle avec ou sans hypertrophie myocardique

Spasme des artères coronaires

Thromboembolie des artères coronaires du cœur ou coronariite

Dysfonctionnement endothélial avec lésion des artères coronaires du cœur sans sténose hémodynamiquement significative

Lésions non associées à une ischémie myocardique

Lésion myocardique, chirurgie cardiaque, ablation par radiofréquence, stimulation et défibrillation

Rhabdomyolyse avec atteinte myocardique

Myocardite

Effets des médicaments cardiotoxiques (p. ex., anthracyclines, herceptine)

Lésion myocardique multifactorielle ou inexpliquée

Insuffisance cardiaque

Cardiomyopathie de stress (takotsubo)

EP massive ou hypertension pulmonaire sévère

Sepsis et état terminal du patient

Insuffisance rénale

Pathologie neurologique sévère (AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne)

Maladies infiltrantes (p. ex., amylose, sarcoïdose)

Surmenage physique

La pathogenèse de la nécrose myocardique est souvent mixte, par conséquent, l'attribution de leurs espèces coronaires et non coronaires est souvent plutôt arbitraire. Par exemple, la pathogenèse de la nécrose myocardique dans le diabète sucré est associée à des troubles ischémiques et microcirculatoires, à des facteurs métaboliques, hypoxiques et neurogènes.

Nécrose myocardique coronaire (ischémique) développer à la suite d'une violation de l'apport sanguin au myocarde associée à des lésions des artères coronaires du cœur. Les principales raisons du développement de la nécrose ischémique qui ne sont pas incluses dans le groupe IHD sont les suivantes :

  • - la vascularite (thrombotique) (coronarite) et la sclérose des artères coronaires (maladies rhumatismales, vascularites systémiques, maladies infectieuses et allergiques, etc.) ;
  • - vasculopathie - épaississement de l'intima et de la média des artères coronaires avec troubles métaboliques, prolifération de leur intima (homocystéinurie, syndrome de Hurler, maladie de Fabry, amylose, calcification artérielle juvénile, etc.) ;
  • - myocardite d'étiologie diverse;
  • - thromboembolie des artères coronaires (avec endocardite, thrombus du coeur gauche, thromboembolie paradoxale) ;
  • - lésions traumatiques du cœur et de ses vaisseaux ;
  • - tumeur primitive du cœur ou métastases d'autres tumeurs du myocarde (embolie tissulaire) ;
  • - malformations congénitales du cœur et des artères coronaires du cœur, anévrismes non athérosclérotiques avec thrombose ou rupture ;
  • - maladies systémiques avec développement d'un rétrécissement des artères coronaires d'origines diverses, mais pas de nature athéroscléreuse;
  • - disproportions entre la demande myocardique en oxygène et son apport (sténose aortique, insuffisance aortique, thyréotoxicose, etc.) ;
  • - coagulopathie congénitale et acquise avec hypercoagulabilité (thrombose et thromboembolie : syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, syndrome paranéoplasique, syndrome des antiphospholipides, érythrémie, thrombocytose, coagulation sanguine, etc.) ;
  • - violation de la géométrie structurelle du cœur avec diminution locale prononcée du débit sanguin coronaire dans les cardiomyopathies, hypertrophie myocardique de toute genèse,
  • - usage de drogues (par exemple, IDM associé à la cocaïne, etc.).

En particulier, l'anévrisme congénital de l'artère coronaire du cœur avec rupture (code Q24.5 selon la CIM-10) et le développement d'une hémotamponade cardiaque ne doivent pas être attribués aux maladies du groupe IHD. Le diagnostic permet à la fois l'utilisation du terme « IM », qui est plus cohérent avec leur essence pathologique générale, et de « nécrose myocardique » (exemples 15, 16).

  • Maladie principale : Cancer gastrique subtotal ulcéré avec désintégration tumorale étendue (biopsie - adénocarcinome modérément différencié, n°, Date). Métastases cancéreuses aux ganglions lymphatiques périgastriques, foie, poumons (T4N1M1). C16.8
  • Complications de la maladie sous-jacente : Syndrome paranéoplasique (syndrome hypercoagulable...). Caillot rouge obstruant... l'artère coronaire. Infarctus du myocarde la paroi antérieure du ventricule gauche.
  • Maladies d'accompagnement : Cholécystite chronique calculeuse, stade de rémission

Certificat médical de décès

I. a) Infarctus du myocarde

b) Syndrome paranéoplasique

c) Cancer gastrique subtotal (adénocarcinome) avec métastases, T4N1M1 (C16.8)

  • Maladie principale : Périartérite noueuse (périartérite) avec une lésion prédominante des artères coronaires du cœur, des artères mésentériques,…. (M.30.0)
  • Complications de la maladie sous-jacente : Infarctus du myocarde dans la région des parois postérieure et latérale du ventricule gauche,….

Certificat médical de décès

I. a) Infarctus du myocarde

b) Périartérite noueuse (M30.0)

Nécrose non coronaire développer tout en maintenant le flux sanguin coronaire en raison de :

  • - hypoxie (absolue ou relative, avec augmentation de la demande en oxygène du myocarde), caractéristique de nombreuses maladies et de leurs complications,
  • - exposition à des substances toxiques cardiotropes, à la fois exogènes, y compris les médicaments (glycosides cardiaques, antidépresseurs tricycliques, antibiotiques, cytostatiques, glycocorticoïdes, médicaments de chimiothérapie, etc.), et endogènes,
  • - une variété de troubles métaboliques et électrolytiques (avec pathologie métabolique, défaillance d'organe, etc.),
  • - troubles dyshormonaux (avec diabète sucré, hypo- et hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, acromégalie),
  • - troubles neurogènes, par exemple, avec syndrome cérébrocardique chez les patients présentant des lésions cérébrales sévères (infarctus ischémiques, hématomes traumatiques et non traumatiques), qui se caractérisent également par une insuffisance de l'apport sanguin au myocarde (coronaire, composante ischémique),
  • - des lésions infectieuses-inflammatoires et immunitaires (auto-immunes, immunocomplexes) du myocarde et souvent des vaisseaux cardiaques, c'est-à-dire avec une composante coronarienne, ischémique (maladies infectieuses, septicémie, maladies rhumatismales et auto-immunes, myocardite).

L'hypoxie relative se produit dans diverses arythmies, hypertrophie myocardique, hypo- et hypertension artérielle, hypertension pulmonaire, malformations cardiaques, ainsi que de nombreuses autres conditions, y compris la chirurgie et les traumatismes. Une nécrose non coronaire du myocarde peut être observée dans les cardiomyopathies, les maladies graves avec insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, pulmonaire ou multiviscérale, l'anémie sévère, la septicémie et le choc de toute genèse, ainsi qu'en période postopératoire, en phase terminale et en maladie de réanimation (exemples 17-23).

  • Maladie principale : Nécrose pancréatique mixte subtotale alcoolique. Opération laparotomie, débridement et drainage de la bourse omentale et de la cavité abdominale (date) (K85).
  • Maladie de fond : Intoxication alcoolique chronique avec manifestations multiviscérales : cardiomyopathie alcoolique, encéphalopathie alcoolique, polyneuropathie, hépatose graisseuse (F10.2).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Choc pancréatogène (enzymatique). Nécrose myocardique dans la région des parois antérieure et latérale du ventricule gauche. Syndrome de détresse respiratoire. Néphrose nécrosante. Œdème cérébral.
  • Maladies d'accompagnement : Cardiosclérose focale importante de la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose de l'artère circonflexe gauche à prédominance jusqu'à 40%).

Certificat médical de décès

I. a) Choc pancréatogène

b) Nécrose pancréatique alcoolique (K85)

II. Intoxication chronique à l'alcool (F10.2)

Opération laparotomie, débridement et drainage de la bourse omentale et de la cavité abdominale (date).

  • Maladie principale : Cancer nodulaire ramifié de la bronche lobaire supérieure du poumon gauche avec désintégration tumorale massive (… - histologiquement). Métastases cancéreuses multiples vers ... ganglions lymphatiques, os (...), foie, ... (T4N1M1) (C34.1).
  • Maladie de fond : BPCO au stade aigu : (c) Bronchite chronique obstructive purulente. Maille diffuse et pneumosclérose péribronchique. Emphysème pulmonaire obstructif chronique. Pneumonie focale dans ... segments des deux poumons (étiologie). Foyers de dysplasie et de métaplasie de l'épithélium bronchique (histologiquement) (J44.0).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Hypertension pulmonaire secondaire, cœur pulmonaire (masse cardiaque - ... g, épaisseur de la paroi ventriculaire droite - ... voir, index ventriculaire - ...). Congestion veineuse générale aiguë. Empyème de la plèvre à gauche. Foyers de nécrose myocardique dans l'apex du cœur et la paroi postérieure du ventricule gauche.Œdème pulmonaire. Œdème cérébral.
  • Maladies d'accompagnement :

Certificat médical de décès

I. a) Foyers de nécrose myocardique

b) Empyème de la plèvre

c) Cancer de la bronche lobaire supérieure gauche avec métastases étendues (T4N1M1) (C34.1).

II. BPCO au stade aigu avec bronchopneumonie (J44.0).

  • Maladie principale : Cancer du sein gauche (… - histologiquement). Métastases vers ... ganglions lymphatiques, poumons, foie. Radiothérapie et chimiothérapie (….) (T4N1M1) (C50.8).
  • Maladie concomitante : Pyélonéphrite bilatérale chronique au stade aigu…. (N10).
  • Maladie de fond : Diabète sucré de type 2, décompensé (biochimie sanguine -…, date). Atrophie pancréatique et lipomatose. Macro- et microangiopathie diabétique (…).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Congestion veineuse générale aiguë. Pneumonie confluente focale dans ... segments du poumon gauche (étiologie). Foyers de nécrose myocardique à l'apex du cœur... Œdème pulmonaire.
  • Maladies d'accompagnement : Cardiosclérose focale importante de la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose de l'artère circonflexe gauche à prédominance jusqu'à 50%).

Certificat médical de décès

I. a) Foyers de nécrose myocardique

b) Pneumonie focale

c) Cancer du sein gauche avec métastases étendues (T4N1M1) (C50.8).

II. Pyélonéphrite bilatérale chronique au stade aigu (N10)

  • Maladie principale : Maladie hypertensive avec dommages prédominants au cœur et aux reins. Hypertrophie myocardique excentrique (poids du cœur 510 g, épaisseur de la paroi du ventricule gauche 2,2 cm, ventricule droit - 0,4 cm) avec dilatation prononcée des cavités cardiaques. Athérosclérose non sténotique des artères coronaires du cœur (grade 1, stade II). Néphrosclérose artérioloscléreuse avec une évolution dans les reins contractés primaires (poids des deux reins 160 g) (I13.1).
  • Complications de la maladie sous-jacente : CRF, urémie (biochimie du sang -…, date) : pangastrite érosive-ulcéreuse urémique, entérocolite fibrineuse, péricardite fibrineuse, dégénérescence graisseuse du foie. Congestion veineuse générale chronique. Foyers de nécrose myocardique dans les parois antérieure et postérieure du ventricule gauche (dimensions). dème pulmonaire et cérébral.
  • Maladies d'accompagnement : Athérosclérose de l'aorte, des artères cérébrales (2e degré, stade II).

Certificat médical de décès

I. a) Urémie.

b) Hypertension avec atteinte du cœur et des reins (I13.1).

  • Maladie principale : Cancer du plancher buccal (… - histologiquement). Métastases cancéreuses dans les ganglions lymphatiques cervicaux et sous-maxillaires des deux côtés (T4N1M0) (C04.8).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Nécrose des métastases du ganglion lymphatique sous-maxillaire gauche avec arrosie... de l'artère. Saignement arrosif massif. Opération pour arrêter le saignement (date). Choc hémorragique (...). Anémie post-hémorragique aiguë (données d'analyse clinique). Anémie générale aiguë des organes internes. Foyers de nécrose myocardique dans la paroi postérieure du ventricule gauche. Syndrome de détresse respiratoire. Néphrose nécrosante.
  • Maladies d'accompagnement : Petite cardiosclérose focale diffuse. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose des branches principalement de l'artère gauche jusqu'à 50%). Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) Choc hémorragique

b) Nécrose des métastases dans le ganglion lymphatique avec arthrose de l'artère et

saignement.

c) Cancer du plancher de la cavité buccale avec métastases (T4N1M0) (C04.8).

  • Maladie principale : Phlegmon du tiers supérieur et moyen de la cuisse (L03.1).
  • Maladie de fond : Diabète sucré de type 2, stade de décompensation (biochimie sanguine -…, date). Atrophie, sclérose et lipomatose du pancréas. Macro- et microangiopathie diabétique, rétinopathie, polyneuropathie, néphrosclérose diabétique. E11.7
  • Complications de la maladie sous-jacente : Sepsis (bactériologiquement -…, date), septicémie, choc septique : syndrome de réponse inflammatoire systémique (indicateurs…). Hyperplasie de la rate (masse...). Syndrome de défaillance multiviscérale (indicateurs...). Syndrome de détresse respiratoire. Néphrose nécrosante. Syndrome CIVD. Nécrose myocardique les parois postérieure et latérale du ventricule gauche.

Certificat médical de décès

I. a) Sepsis, choc septique

b) Phlegmon du tiers supérieur et moyen de la cuisse (L03.1)

II. Diabète sucré de type 2 (E11.7)

  • Maladie principale : Cholécystite phlegmoneuse aiguë calculeuse perforée. Opération de laparotomie, cholécystectomie, débridement et drainage de la cavité abdominale (date) (K80.0).
  • Complications de la maladie sous-jacente : Insuffisance rénale hépatique, troubles électrolytiques (indicateurs - selon les données cliniques). Foyers de nécrose myocardique dans la région des parois postérieure et latérale du ventricule gauche.
  • Maladies d'accompagnement : Cardiosclérose focale importante de la paroi postérieure du ventricule gauche. Athérosclérose sténosante des artères coronaires du cœur (2e degré, stade II, sténose de l'artère circonflexe gauche à prédominance jusqu'à 40%). Hypertension essentielle : hypertrophie myocardique concentrique (poids du cœur 390 g, épaisseur de paroi du ventricule gauche 1,7 cm, ventricule droit 0,2 cm), néphrosclérose artérioloscléreuse (I10). Athérosclérose de l'aorte (3e degré, stade IV).

Certificat médical de décès

I. a) Foyers de nécrose myocardique

b) Insuffisance rénale hépatique

c) Cholécystite phlegmoneuse calcique perforée aiguë (K80.0)

II. Opération laparotomie, cholécystectomie, assainissement et drainage de la cavité abdominale (date)

Avec le développement d'une nécrose myocardique au cours des 4 premières semaines après la chirurgie et l'absence de plaques athéroscléreuses instables compliquées dans les artères coronaires du cœur (athérothrombose), elles doivent être considérées comme une complication et indiquées dans les "Complications de la maladie sous-jacente" section. L'exception est la détection de signes morphologiques d'infarctus du myocarde de type 1.

Ainsi, le seul critère de diagnostic morphologique spécifique de l'IM en tant que forme nosologique de l'IHD est une plaque athérosclérotique compliquée et principalement instable de l'artère coronaire du cœur. Dans les autres cas, la qualification de nécrose myocardique doit être le résultat d'une analyse clinique et morphologique.

Dans le diagnostic différentiel de la nécrose coronaire et non coronaire avec IM comme forme nosologique dans la composition de la maladie coronarienne, les critères cliniques et morphologiques suivants doivent être pris en compte :

  • - les données anamnestiques et cliniques et biologiques (si disponibles, et un antécédent de cardiopathie ischémique et/ou une légère augmentation du taux de troponine cardiaque ne peuvent pas être des critères de diagnostic d'infarctus du myocarde du groupe cardiopathie ischémique) ;
  • - la présence de maladies et de leurs complications, qui peuvent être à l'origine du développement de certains types de nécrose myocardique (la comorbidité est plus caractéristique de l'IM de type 2) ;
  • - des modifications des artères coronaires et intra-muros du cœur (mais la présence d'athérosclérose sténosante sans plaque athéroscléreuse compliquée ou athérothrombose ne peut pas être un critère de diagnostic d'infarctus du myocarde du groupe des cardiopathies ischémiques) ;
  • - les caractéristiques morphologiques (macro et microscopiques) du cœur et de son appareil valvulaire (modifications de la géométrie structurelle du cœur, lésions valvulaires, etc.) ;
  • - le nombre, la taille, la localisation et les caractéristiques histologiques des foyers de nécrose (les nécroses non coronaires du myocarde sont généralement multiples, de petite taille, localisées simultanément dans les bassins d'approvisionnement en sang de différentes artères, avec parfois des modifications spécifiques caractéristiques de la maladie sous-jacente ou ne correspondant pas en morphologie aux termes de nécrose) ;
  • - caractéristiques morphologiques du myocarde en dehors de la zone de nécrose (modifications des cardiomyocytes - dégénérescence graisseuse, etc., stroma - infiltration inflammatoire, etc., vaisseaux - vascularite, vasculopathie, etc., souvent caractéristiques de la maladie sous-jacente).

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