Distinguer en termes d'exécution PHO précoce, retardé et tardif... La PCO précoce et la PCO retardée sont effectuées dans la plaie lorsqu'il n'y a aucun signe d'inflammation (il n'y a toujours pas de gonflement des bords de la plaie, d'écoulement sacré), et elle est conçue pour une cicatrisation sans complications ; La PCO tardive est réalisée dans une plaie lorsqu'il existe des signes généraux et locaux d'inflammation (œdème, écoulement sacré), et elle est conçue pour prévenir les complications infectieuses graves.
Selon les canons des chirurgiens militaires de terrain, le PHO précoce est effectué dans les 24 premières heures après la blessure ; retardé - jusqu'à 48 heures, si des mesures ont été prises pour prévenir les complications infectieuses; tard - après 24 heures, si des antibiotiques n'ont pas été administrés, et après 48 heures, si des antibiotiques ont été administrés pour prévenir les complications infectieuses.
À l'heure actuelle, en raison de l'introduction de conservateurs de plaies en chirurgie, ces périodes sont portées à 3-4 jours.
Le débridement primaire n'est pas réalisé en état de choc (mais sauf s'il s'agit d'arrêter une hémorragie externe ou interne). En cas de destruction étendue des membres, le traitement chirurgical primaire avec formation d'un moignon est réalisé simultanément à l'ablation du choc. Le traitement chirurgical primaire peut être omis en cas de plaies traversantes des extrémités, s'il n'y a pas de grande destruction des tissus (balle à faible vitesse de vol), lésions des vaisseaux sanguins, des nerfs, des os ; avec des plaies traversantes et aveugles de la poitrine, s'il n'y a pas d'hémorragie interne,
pneumothorax ouvert et croissant. Cette hypothèse est particulièrement rationnelle lorsqu'un grand nombre de victimes sont admises en même temps. Dans un environnement favorable, un traitement chirurgical primaire doit être effectué s'il n'est pas plus traumatisant que la blessure elle-même. Mais si le traitement n'est pas effectué, une antibiothérapie intensive est effectuée et le chirurgien observe de près les blessés. Au moindre signe d'infection de la plaie (température, augmentation de l'œdème, apparition de douleurs au niveau de la plaie), un traitement chirurgical primaire tardif est immédiatement réalisé.
Dans les conditions d'un hôpital régional, il est conseillé d'effectuer l'opération de traitement chirurgical primaire d'une plaie soit dans un bloc opératoire d'urgence (fracture ouverte, plaies étendues, blessures par balle, écrasement et déchirure des membres), soit dans un local propre vestiaire (plaies des tissus mous sans endommager les gros vaisseaux, les nerfs et les organes internes). Lors de la planification des travaux des locaux fonctionnels du service, le chirurgien doit prévoir, en plus du bloc opératoire d'urgence, où sont pratiquées les opérations pour les maladies aiguës des organes abdominaux, la possibilité d'opérer dans un vestiaire propre. Par conséquent, cette pièce doit être grande, de sorte qu'une table d'opération, des tables pour le matériel stérile et des ensembles d'instruments dans des oxygénateurs de paraformol puissent y être placés. Dans ce bloc opératoire de pansement, il est possible de prévoir l'ablation des victimes de choc, la réalisation d'actes diagnostiques et thérapeutiques mineurs (thoracocentèse, ponction de la cavité pleurale, laparocentèse, laparotomie diagnostique, imposition de traction squelettique, ponction lombaire, blessures aux toilettes, immobilisation du transport avant d'évacuer la victime vers le stade des soins spécialisés, repositionnement des fractures du radius dans un endroit typique et fractures-luxations de l'articulation de la cheville, imposition d'un plâtre). Il est inapproprié de réaliser tout cela au bloc opératoire d'urgence en raison de la contamination possible de celui-ci par des victimes de la rue et d'une contamination possible de celui-ci lors des opérations abdominales d'urgence.
Bien sûr, le traitement chirurgical primaire des plaies thoraciques et abdominales, la tête doit être effectué dans la salle d'opération.
Conditions de réalisation de l'opération de traitement chirurgical primaire (PHO).
Une condition indispensable pour le traitement chirurgical primaire devrait être une anesthésie complète et un lavage complet de la plaie elle-même de la saleté avant le traitement chirurgical primaire.
Le second sans le premier est tout simplement impossible à réaliser correctement. L'anesthésie locale par infiltration ne permet pas non plus de relâcher les muscles et d'élargir l'accès opératoire pour une mise en œuvre complète de tous les éléments du traitement chirurgical primaire.
Sous anesthésie locale avec une solution de novocaïne 0,25% -0,5%, il est possible d'effectuer un traitement chirurgical primaire des plaies qui ne font pas l'objet d'un traitement hospitalier (plaies qui ne pénètrent pas plus profondément que leur propre fascia).
L'analyse du matériel de la clinique a montré que lors du traitement des plaies sous anesthésie locale, la suppuration primaire se produisait 5 fois plus souvent que lors du traitement sous anesthésie.
Quels types de soulagement de la douleur faut-il privilégier dans l'hôpital de district ?
Tout dépend de l'expérience de l'anesthésiste qui y travaille. Bien sûr, l'anesthésie est le meilleur soulagement de la douleur. Mais en raison de l'examen impossible, parfois même minime, d'un patient admis en urgence dans les conditions de CRH, les possibilités de la période d'inhalation avec intubation et relaxation musculaire sont limitées. Et c'est l'un des obstacles à la réalisation d'un traitement chirurgical primaire complet et exhaustif des fractures ouvertes au CRH.
Nous déconseillons l'anesthésie intra-osseuse pour le traitement chirurgical primaire des plaies des extrémités, des blessures de la main, du pied, des fractures ouvertes et des luxations, car cela nécessite l'application d'un garrot, ce qui, d'une part, limite le temps opératoire, et d'autre part, augmente l'ischémie tissulaire et, par conséquent, augmente la possibilité de complications infectieuses.
Dans les conditions de la CRH, il convient de privilégier l'anesthésie par conduction. Il, avec l'ajout d'autres méthodes d'anesthésie qui ne sont pas dangereuses pour un patient d'urgence, fournit une anesthésie complète lors des opérations sur la clavicule, l'ensemble du membre supérieur, sur le pied, la jambe et l'articulation du genou. La méthode supraclaviculaire d'anesthésie par conduction est indiquée pour les opérations de l'articulation de l'épaule et de l'épaule, de l'articulation du coude, de l'avant-bras et de la main.
"Chirurgie des dommages"
V.V. Klyuchevsky
Le traitement chirurgical primaire des plaies faciales est une combinaison de mesures chirurgicales et conservatrices visant à créer des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies.
PHO prévient les complications qui menacent la vie (hémorragie externe, insuffisance respiratoire), préserve la capacité de manger, la fonction d'élocution, prévient la défiguration du visage, le développement d'infections.
Lorsque les blessés sont admis au visage dans un hôpital spécialisé (service spécialisé), leur traitement est commencé déjà dans le service d'admission. Fournir une assistance d'urgence si indiqué. Les blessés sont enregistrés, le triage et la désinfection sont effectués. Tout d'abord, ils apportent une aide pour des raisons de santé (saignement, asphyxie, choc). Deuxièmement - aux blessés avec une destruction étendue des tissus mous et des os du visage. Puis aux victimes avec des blessures légères et modérées.
N.I. Pirogov a noté que la tâche du traitement chirurgical des plaies est "la transformation d'une plaie contusionnée en une plaie coupée".
Les chirurgiens dentistes et chirurgiens maxillo-faciaux sont guidés par les dispositions de la doctrine médicale militaire et les principes de base du traitement chirurgical des plaies de la MAP, qui ont été largement utilisés pendant la Grande Guerre patriotique.
Selon eux, le traitement chirurgical des plaies doit être précoce, en une seule étape et complet. L'attitude envers les tissus doit être extrêmement douce.
Distinguer:
Traitement chirurgical primaire d'une plaie - le premier traitement d'une blessure par balle ;
Le traitement chirurgical secondaire d'une plaie est la deuxième intervention chirurgicale dans une plaie qui a déjà subi un traitement chirurgical. Elle est entreprise lorsque
complications de nature inflammatoire qui se sont développées dans la plaie, malgré le traitement chirurgical primaire précédent.
Selon le moment de l'intervention chirurgicale, il y a :
PHO précoce (effectué jusqu'à 24 heures à partir du moment de la blessure);
PHO retardé (effectué jusqu'à 48 heures);
PHO tardif (effectué 48 heures après la blessure).
Selon A.V. Lukyanenko (1996), PHO est une intervention chirurgicale conçue pour créer des conditions optimales pour la guérison d'une blessure par balle. De plus, sa tâche est la restauration primaire des tissus en effectuant des mesures thérapeutiques en influençant les mécanismes qui assurent le nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques pendant la période postopératoire et la restauration de la circulation sanguine dans les tissus adjacents.
Sur la base de ces tâches, l'auteur a formulé les principes des soins chirurgicaux spécialisés pour les blessés au visage, qui visent dans une certaine mesure à aligner les exigences classiques de la doctrine médicale militaire sur les acquis de la chirurgie militaire de campagne et les caractéristiques de blessures par balle au visage infligées par les armes modernes. Ceux-ci inclus:
1) PHO exhaustif en une étape de la plaie avec fixation de fragments d'os, restauration des défauts des tissus mous, drainage d'entrée et de sortie de la plaie et des espaces cellulaires adjacents ;
2) soins intensifs des blessés pendant la période postopératoire, comprenant non seulement le remplacement du sang perdu, mais également la correction des troubles hydroélectrolytiques, le blocage sympathique, l'hémodilution contrôlée et l'analgésie adéquate;
3) thérapie intensive d'une plaie postopératoire, visant à créer des conditions favorables à sa cicatrisation et incluant un effet sélectif ciblé sur la microcirculation dans la plaie et les processus protéolytiques locaux.
Avant le traitement chirurgical, chaque personne blessée doit subir un traitement antiseptique (médicamenteux) du visage et de la cavité buccale. Le plus souvent, ils commencent par la peau. La peau autour des plaies est particulièrement soignée. Utilisez une solution à 2-3% de peroxyde d'hydrogène, une solution à 0,25% d'ammoniac, le plus souvent de l'iode-essence (1 g d'iode cristallisé par litre d'essence). L'utilisation d'essence iodée est préférable car elle est bonne
dissout le sang collé, la saleté, la graisse. Ensuite, la plaie est irriguée avec n'importe quelle solution antiseptique, ce qui vous permet d'en éliminer la saleté et les petits corps étrangers libres. Après cela, la peau est rasée, ce qui nécessite des compétences et des compétences, en particulier en présence de lambeaux de tissus mous suspendus. Après le rasage, vous pouvez à nouveau rincer la plaie et la cavité buccale avec une solution antiseptique. Il est rationnel d'effectuer un tel traitement hygiénique en introduisant au préalable un analgésique sur le blessé, car l'intervention est assez douloureuse.
Après le traitement ci-dessus du visage et de la cavité buccale, la peau est séchée avec des lingettes de gaze et traitée avec 1-2% de teinture d'iode. Après cela, le blessé est emmené au bloc opératoire.
Le volume et la nature de l'intervention chirurgicale sont déterminés par les résultats de l'examen des blessés. Cela prend en compte non seulement le degré de destruction des tissus et des organes du visage, mais également la possibilité de leur combinaison avec des lésions des organes ORL, des yeux, du crâne et d'autres zones. Ils décident de la nécessité de consulter d'autres spécialistes, de la possibilité d'un examen aux rayons X, en tenant compte de la gravité de l'état de la victime.
Ainsi, la quantité de traitement chirurgical est déterminée individuellement. Cependant, si possible, elle doit être radicale et pleinement mise en œuvre.
L'essence de PHO radical implique la mise en œuvre du volume maximal d'interventions chirurgicales dans une séquence stricte de ses étapes:
Traitement des plaies osseuses ;
Traitement des tissus mous adjacents à la plaie osseuse ;
Immobilisation de fragments de mâchoire ;
Suture de la membrane muqueuse de la région hyoïde, de la langue, du vestibule de la bouche;
Suture (selon indications) sur la peau avec drainage obligatoire de la plaie.
L'intervention chirurgicale peut être réalisée sous anesthésie générale (environ 30% des blessés graves) ou sous anesthésie locale (environ 70% des blessés).
Environ 15 % des blessés, admis dans un hôpital spécialisé (département), n'auront pas besoin d'un PHO. Il leur suffit d'effectuer la toilette de la plaie.
Après l'anesthésie, les corps étrangers libres (terre, saleté, restes de vêtements, etc.), les petits fragments d'os, les coquilles de blessure secondaire (fragments de dents), les caillots sont retirés de la plaie
du sang. La plaie est en outre traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3%. Un audit est effectué sur tout le canal de la plaie, si nécessaire, des poches profondes sont disséquées. Les bords de la plaie sont élevés avec des crochets émoussés. Les corps étrangers sont retirés le long du canal de la plaie. Procédez ensuite au traitement du tissu osseux. Sur la base du concept généralement accepté d'une attitude économe envers les tissus, les arêtes vives des os sont mordues et lissées avec une cuillère à curette ou un cutter. Les dents sont retirées des extrémités des fragments d'os lorsque les racines sont exposées. De petits fragments d'os sont retirés de la plaie. Les fragments associés aux tissus mous sont stockés et placés à leur place prévue. Cependant, l'expérience des cliniciens montre qu'il est également nécessaire de retirer des fragments d'os dont la fixation rigide est impossible. Ceci est dû au fait que les fragments mobiles finissent par perdre leur vascularisation, se nécroser et devenir un substrat morphologique de l'ostéomyélite. Par conséquent, à ce stade, un « radicalisme modéré » devrait être considéré comme approprié.
Compte tenu des particularités des armes à feu modernes à grande vitesse et à haute énergie cinétique, les dispositions énoncées dans la doctrine médicale militaire doivent être repensées (Shvyrkov M.B., 1987). La pratique montre que les gros fragments associés aux tissus mous meurent généralement et se transforment en séquestres. Cela est dû à la destruction du système tubulaire intra-osseux dans le fragment osseux, qui s'accompagne de la sortie de liquide de type plasmatique de l'os et de la mort des ostéocytes due à l'hypoxie et aux métabolites accumulés.
En revanche, la microcirculation est perturbée dans le pédicule nourricier lui-même et dans le fragment osseux. Se transformant en séquestres, ils favorisent une inflammation purulente aiguë de la plaie, qui peut également être causée par une nécrose du tissu osseux aux extrémités des fragments de la mâchoire inférieure.
Sur la base de ce qui précède, il semble conseillé de ne pas mordre et lisser les protubérances osseuses aux extrémités des fragments de mâchoire inférieure, comme recommandé précédemment, mais de scier les extrémités des fragments avec une zone de nécrose secondaire suspectée avant le saignement capillaire. Cela permet d'exposer des tissus viables contenant des granules de protéines-régulateurs de l'ostéogenèse réparatrice, des ostéoclastes capables, des péricytes et est conçu pour créer les conditions préalables à une ostéogenèse réparatrice à part entière.
Lors du tir de la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure, le traitement chirurgical consiste à retirer la section fracturée de l'os, si
il a conservé un lien avec les tissus mous. Les protubérances osseuses résultantes sont lissées avec un cutter. La plaie osseuse est fermée par une membrane muqueuse, la déplaçant des zones voisines. Si cela ne peut pas être fait, il est fermé avec un tampon en gaze iodoforme.
Au cours du traitement chirurgical des plaies par balle dans la mâchoire supérieure, si le canal de la plaie traverse son corps, en plus des mesures ci-dessus, un audit du sinus maxillaire, des voies nasales et du labyrinthe ethmoïdal est effectué.
Le sinus maxillaire est révisé par accès par le canal de la plaie (plaie), s'il est de taille importante. Des caillots sanguins, des corps étrangers, des fragments d'os et un projectile blessant sont retirés du sinus. La muqueuse sinusale altérée est excisée.
La membrane muqueuse viable n'est pas retirée, mais placée sur la charpente osseuse et ensuite fixée avec un écouvillon iodoforme. Assurez-vous d'imposer une fistule artificielle avec le passage nasal inférieur, à travers lequel l'extrémité du tampon iodoforme est amenée dans le nez depuis le sinus maxillaire. La plaie externe des tissus mous est traitée selon la technique généralement admise et suturée de manière serrée, faisant parfois appel à des plastiques avec des « tissus locaux ». Si cela ne peut pas être fait, des sutures en plaque sont appliquées.
Avec une petite entrée, le sinus maxillaire est révisé selon le type de sinusite de Caldwell-Luke classique avec accès depuis le vestibule de la cavité buccale. Parfois, il est conseillé d'insérer un cathéter vasculaire perforé ou un tube dans le sinus maxillaire par une rhinostomie superposée pour le rincer avec une solution antiseptique.
Si la blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne de la destruction du nez externe, des voies nasales moyennes et supérieures, le labyrinthe ethmoïde peut être blessé et l'os ethmoïde peut être endommagé. Pendant le traitement chirurgical, il est nécessaire d'enlever soigneusement les fragments d'os, les caillots sanguins, les corps étrangers, afin d'assurer un écoulement libre de l'écoulement de la plaie de la base du crâne afin de prévenir la méningite basale. Il faut s'assurer de la présence ou de l'absence de liquorrhée. Un audit des voies nasales est réalisé selon le principe énoncé ci-dessus. Les tissus non viables sont retirés.
Les os du nez, du vomer et des coquilles sont ajustés, la perméabilité des voies nasales est vérifiée. Dans ce dernier, des tubes en PVC ou en caoutchouc enveloppés de deux ou trois couches de gaze sont insérés sur toute la profondeur (jusqu'au choan). Ils assurent la fixation de la muqueuse nasale préservée, la respiration nasale et, dans certaines
dans une moindre mesure, ils préviennent le rétrécissement cicatriciel des voies nasales en période postopératoire. Des sutures sont appliquées sur les tissus mous du nez, si possible. Après réduction, les fragments d'os du nez sont fixés dans la bonne position à l'aide de rouleaux de gaze serrés et de bandes de pansement adhésif.
Si la plaie de la mâchoire supérieure s'accompagne d'une fracture de l'os zygomatique et de l'arcade, après avoir traité les extrémités des fragments, les fragments sont repositionnés et fixés à l'aide d'une suture osseuse ou d'une autre manière pour empêcher la rétraction des fragments osseux . Selon les indications, le sinus maxillaire est révisé.
En cas de lésion du palais dur, qui est le plus souvent associée à une fracture par balle (tir) du processus alvéolaire, un défaut se forme qui communique la cavité buccale avec le nez, le sinus maxillaire. Dans cette situation, la plaie osseuse est traitée selon le principe exposé ci-dessus, et le défaut de la plaie osseuse doit être fermé (éliminé) avec un lambeau de tissus mous prélevé à proximité (restes de la muqueuse du palais dur, la muqueuse de la joue, de la lèvre supérieure). Si cela n'est pas possible, la production d'une plaque de protection en plastique anti-adhésive est illustrée.
Dans le cas d'une blessure au globe oculaire, lorsque le blessé, de par la nature des dommages prédominants, pénètre dans le service maxillo-facial, il faut se rappeler le danger de perte de vision dans l'œil intact en raison de la propagation du processus inflammatoire par le croisement du nerf optique du côté opposé. La prévention de cette complication est l'énucléation du globe oculaire détruit. Une consultation avec un ophtalmologiste est souhaitable. Cependant, le chirurgien-dentiste doit pouvoir retirer les petits corps étrangers de la surface de l'œil, rincer les yeux et les paupières. Lors du traitement d'une plaie à la mâchoire supérieure, il est nécessaire de maintenir l'intégrité ou de restaurer la perméabilité du canal lacrymo-nasal.
Après avoir terminé le traitement chirurgical de la plaie osseuse, il est nécessaire d'exciser les tissus mous non viables le long de ses bords jusqu'à l'apparition d'un saignement capillaire. Le plus souvent, la peau est excisée à une distance de 2 à 4 mm du bord de la plaie, le tissu adipeux est légèrement plus important.
La suffisance de l'excision du tissu musculaire est déterminée non seulement par le saignement capillaire, mais également par la contraction de ses fibres individuelles lors de la stimulation mécanique avec un scalpel.
Il est conseillé de disséquer les tissus morts sur les parois et le fond de la plaie, si cela est techniquement possible et n'est pas associé à un risque de lésion des gros vaisseaux ou des branches du nerf facial.
Ce n'est qu'après une telle excision des tissus que toute plaie du visage peut être suturée avec son drainage obligatoire. Cependant, les recommandations pour épargner l'excision des tissus mous (uniquement ceux non viables) restent en vigueur. Dans le processus de traitement des tissus mous, il est impératif d'éliminer du canal de la plaie les corps étrangers, les coquilles de blessure secondaires, y compris les fragments de dents cassées.
Toutes les plaies buccales doivent être soigneusement examinées, quelle que soit leur taille. Les corps étrangers qui s'y trouvent (fragments de dents, os) peuvent provoquer des processus inflammatoires sévères dans les tissus mous. Assurez-vous d'examiner la langue, examinez les canaux de la plaie afin d'y détecter des corps étrangers.
De plus, des fragments d'os sont repositionnés et immobilisés. Pour cela, les mêmes méthodes conservatrices et chirurgicales (ostéosynthèse) d'immobilisation sont utilisées que dans les fractures non-feu : pneus de conceptions diverses (y compris dentaires), plaques extra-buccales avec vis, dispositifs extra-buccaux d'orientation fonctionnelle différente, y compris compression-distraction. L'utilisation d'une suture osseuse et de broches de Kirschner est peu pratique.
Avec les fractures de la mâchoire supérieure, recourez assez souvent à l'immobilisation selon la méthode d'Adams. La réduction et la fixation rigide des fragments d'os de la mâchoire sont un élément de l'opération de reconstruction. Ils aident également à arrêter le saignement d'une plaie osseuse, à prévenir la formation d'hématomes et le développement d'une infection de la plaie.
L'utilisation d'attelles et d'ostéosynthèse consiste à fixer les fragments dans la bonne position (sous contrôle de la morsure), ce qui, en cas de défaut par balle au maxillaire inférieur, contribue à sa préservation. Ceci rend en outre nécessaire la réalisation d'opérations ostéoplastiques en plusieurs temps.
L'utilisation d'un appareil de compression-distraction permet de rapprocher les fragments de leur contact, crée des conditions optimales de suture de la plaie en bouche du fait de sa réduction de taille, et permet de débuter l'ostéoplastie presque immédiatement après la fin de la PHO. Il est possible d'utiliser différentes options pour l'ostéoplastie, en fonction de la situation clinique.
Après avoir immobilisé les fragments des mâchoires, ils commencent à suturer la plaie. Tout d'abord, de rares sutures sont appliquées sur les plaies de la langue, qui peuvent être localisées sur ses surfaces latérales, pointe, dos, racine, surface inférieure. Les points doivent être appliqués
le long du corps de la langue et non en travers. La plaie de la région hyoïde est suturée avec accès par la plaie externe dans des conditions d'immobilisation des fragments, notamment avec des gouttières bimaxillaires. Après cela, des sutures aveugles sont appliquées sur la membrane muqueuse du vestibule de la bouche. Tout cela est conçu pour isoler la plaie externe de la cavité buccale, ce qui est essentiel pour prévenir le développement d'une infection de la plaie. Parallèlement à cela, vous devriez essayer de couvrir les zones exposées de l'os avec des tissus mous. Ensuite, des sutures sont appliquées sur la bordure rouge, les muscles, le tissu adipeux sous-cutané et la peau. Ils peuvent être sourds ou lamellaires.
Les sutures sourdes, selon la doctrine médicale militaire, après PHO peuvent être appliquées sur les tissus des lèvres supérieures et inférieures, les paupières, les ouvertures nasales, l'oreillette (autour des ouvertures dites naturelles), sur la muqueuse buccale. Dans d'autres zones du visage, des sutures en plaques ou autres (matelas, ganglions) sont appliquées, afin uniquement de rapprocher les bords de la plaie.
Selon le moment de l'imposition de points de suture aveugles sur la plaie, il existe:
Une suture primaire précoce (appliquée immédiatement après le PHO de la blessure par balle) ;
Suture primaire retardée (appliquée 4 à 5 jours après la PST dans les cas où une plaie contaminée ou une plaie présentant des signes d'inflammation purulente naissante a été traitée, ou il n'a pas été possible d'exciser complètement les tissus nécrotiques lorsqu'il n'y a aucune confiance dans le déroulement de la période postopératoire selon la meilleure option : sans complications. Appliquez-le jusqu'à ce qu'une croissance active du tissu de granulation apparaisse dans la plaie);
Suture secondaire précoce (appliquée pendant 7 à 14 jours sur une plaie en granulation, complètement débarrassée du tissu nécrotique. L'excision des bords de la plaie et la mobilisation des tissus sont possibles, mais pas obligatoires) ;
Suture secondaire tardive (imposée sur une plaie cicatrisante pendant 15-30 jours, dont les bords sont épithélisés ou sont déjà épithélisés et deviennent inactifs. Il est nécessaire d'excision des bords épithélialisés de la plaie et de mobiliser les tissus proches du contact avec un scalpel et ciseaux).
Dans certains cas, pour réduire la taille de la plaie, en particulier en présence de grands lambeaux de tissus mous pendants, ainsi que de signes d'infiltration tissulaire inflammatoire, une suture en plaque peut être appliquée.
Par objectif fonctionnel, une couture de plaque se distingue:
Réunissant;
Déchargement;
Guider;
Sourd (sur une plaie granuleuse).
Au fur et à mesure que l'œdème des tissus ou le degré de leur infiltration diminue à l'aide d'une suture en plaque, il est possible de rapprocher progressivement les bords de la plaie, dans ce cas la suture est appelée « redressement ». Après le nettoyage complet de la plaie des détritus, lorsqu'il devient possible d'amener les bords de la plaie granuleuse en contact étroit, c'est-à-dire pour suturer fermement la plaie, cela peut être fait à l'aide d'une suture en plaque, qui dans ce cas remplira la fonction d'une "suture aveugle".
Dans le cas où des sutures interrompues ordinaires ont été imposées sur la plaie, mais avec une certaine tension tissulaire, une suture en plaque supplémentaire peut être appliquée, ce qui réduira la tension des tissus dans la zone des sutures interrompues. Dans cette situation, la couture de la plaque remplit la fonction de "déchargement".
Pour fixer les lambeaux de tissus mous à un nouvel endroit ou dans une position optimale qui imite la position du tissu avant la blessure, vous pouvez également utiliser une suture en plaque, qui servira de "guide".
Pour appliquer une suture lamellaire, une longue aiguille chirurgicale est utilisée, à l'aide de laquelle un fil mince (ou polyamide, fil de soie) est passé sur toute la profondeur de la plaie (vers le bas), à 2 cm des bords de la blessure. Une plaque métallique spéciale est enfilée aux deux extrémités du fil jusqu'à ce qu'il touche la peau (vous pouvez utiliser un gros bouton ou un bouchon en caoutchouc d'une bouteille de pénicilline), puis 3 pastilles de plomb chacune. Ces derniers servent à fixer les extrémités du fil après avoir ramené la lumière de la plaie dans la position optimale (aplatir d'abord les pastilles supérieures situées plus loin de la plaque métallique). Des pastilles libres, situées entre la pastille déjà aplatie et la plaque, sont utilisées pour réguler la tension de la suture, rapprocher les bords de la plaie et réduire sa lumière au fur et à mesure que l'œdème inflammatoire s'atténue.
Des fils de lavsan, de polyamide ou de soie peuvent être noués sur le liège en un nœud "arc", qui peut être dénoué si nécessaire.
Le principe de la radicalité de la plaie PHO, selon les vues modernes, implique l'excision des tissus non seulement dans le domaine de la primaire
nécrose, mais aussi dans la zone de la nécrose secondaire présumée qui se développe à la suite d'un "impact latéral" (au plus tôt 72 heures après la blessure). Le principe économe de PHO, bien qu'il déclare l'exigence de radicalisme, présuppose une excision économique des tissus. En cas de blessures par balle au PCO précoces et tardives, dans ce cas, les tissus ne seront excisés que dans la zone de nécrose primaire.
Le PCO radical pour les blessures par balle au visage peut réduire de 10 fois le nombre de complications sous forme de suppuration de la plaie et de divergence de suture par rapport au PCO d'une plaie en utilisant le principe d'une attitude d'épargne vis-à-vis des tissus excisés.
A noter encore une fois que lors de la suture d'une plaie au visage, les sutures sont d'abord appliquées sur la muqueuse, puis sur les muscles, la graisse sous-cutanée et la peau. En cas de lésion de la lèvre supérieure ou inférieure, les muscles sont d'abord suturés, puis une suture est appliquée sur le bord de la peau et le bord rouge, la peau est suturée, puis la muqueuse de la lèvre. En présence d'un défaut étendu des tissus mous, lorsque la plaie pénètre dans la bouche, la peau est suturée à la muqueuse buccale, ce qui crée des conditions plus favorables pour la fermeture plastique ultérieure de ce défaut, réduisant considérablement la zone de tissu cicatriciel.
Un point important du PHO des plaies faciales est leur drainage. Il existe 2 méthodes de drainage.
1. La méthode d'entrée et de sortie, lorsqu'un tube principal d'un diamètre de 3 à 4 mm avec des trous est amené à la partie supérieure de la plaie par une ponction dans les tissus. Un tube de décharge d'un diamètre intérieur de 5 à 6 mm est également amené à la partie inférieure de la plaie par une ponction séparée. À l'aide d'une solution d'antiseptiques ou d'antibiotiques, un lavage prolongé d'une plaie par balle est effectué.
2. Drainage prophylactique des espaces cellulaires de la région sous-maxillaire et du cou adjacents à la plaie par balle avec un tube à double lumière selon la méthode de N.I. Kanshin (par une crevaison supplémentaire). Le tube va à la plaie, mais ne communique pas avec elle. Une solution de lavage (antiseptique) est introduite à travers le capillaire (lumière étroite du tube), et le liquide de lavage est aspiré à travers sa large lumière.
Sur la base des vues modernes sur le traitement des blessures au visage, une thérapie intensive est indiquée dans la période postopératoire, et elle devrait être en avance sur le calendrier. Les soins intensifs comprennent plusieurs composantes fondamentales (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Élimination de l'hypovolémie et de l'anémie, troubles de la microcirculation. Ceci est réalisé en effectuant une infusion
thérapie transfusionnelle. Au cours des 3 premiers jours, jusqu'à 3 litres de milieux (préparations sanguines, sang total, solutions salines cristalloïdes, albumine, etc.) sont transfusés. À l'avenir, l'hémodilution sera le principal maillon de la thérapie par perfusion, ce qui est extrêmement important pour la restauration de la microcirculation dans les tissus lésés.
2. Analgésie postopératoire. Un bon effet est donné par l'introduction de fentanyl (50-100 mg toutes les 4-6 heures) ou de tramal (50 mg toutes les 6 heures par voie intraveineuse).
3. Prévention du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et de la pneumonie. Il est obtenu par un soulagement efficace de la douleur, une thérapie rationnelle par perfusion-transfusion, une amélioration des propriétés rhéologiques du sang et une ventilation artificielle des poumons. La ventilation mécanique est la principale méthode de prévention du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte. Il vise à réduire le volume de liquide extravasculaire pulmonaire, à normaliser le rapport ventilation-perfusion et à éliminer les microatélectasies.
4. Prévention et traitement des troubles du métabolisme eau-sel. Il consiste à calculer le volume et la composition de la thérapie par perfusion quotidienne, en tenant compte de l'état initial de l'eau et des sels et de la perte de liquide extrarénal. Plus souvent au cours des 3 premiers jours de la période postopératoire, la dose de liquide est de 30 ml pour 1 kg de poids corporel. En cas d'infection de la plaie, elle est portée à 70-80 ml pour 1 kg de poids corporel blessé.
5. Élimination du catabolisme excessif et apport à l'organisme de substrats énergétiques. L'approvisionnement énergétique est assuré par la nutrition parentérale. Les milieux de culture doivent comprendre une solution de glucose, des acides aminés, des vitamines (groupe B et C), de l'albumine, des électrolytes.
Le traitement intensif d'une plaie postopératoire est essentiel, visant à créer des conditions optimales pour sa cicatrisation en influençant la microcirculation et les processus protéolytiques locaux. Pour ce faire, utilisez de la rhéopolyglucine, une solution de novocaïne à 0,25%, une solution de Ringer-Locke, des enzymes trental, contrikal, protéolytiques (solution de trypsine, chimiotrypsine, etc.).
L'approche moderne des soins chirurgicaux spécialisés pour les blessés au visage combine une intervention chirurgicale dans la plaie avec des soins intensifs de la victime et un traitement intensif de la plaie.
Tout plus loin sort dépend en grande partie de son traitement chirurgical primaire.
Principes de base d'une gestion correcte des plaies:
1.prévention du développement de l'infection dans la plaie,
2.réduction des saignements selon les conditions,
3. fermeture de défaut,
4. restauration des fonctions (dans la mesure du possible).
Le but du débridement chirurgical primaire le temps de paix est sa fermeture en appliquant une suture primaire; IP Pavlov a écrit dans ses écrits que seules les conditions les plus favorables sont créées pour le processus biologique de cicatrisation des plaies dans les plus brefs délais.
Tout Blessure accidentelle doivent être traités comme infectés. La période de latence d'une infection de la plaie dure généralement de 6 à 8 heures. Lors du traitement initial de la plaie, il est nécessaire de créer des conditions favorables à sa cicatrisation, ceci est obtenu en nettoyant la peau autour de la plaie, si nécessaire, en excisant les bords de la plaie, en suturant et en créant un repos pour la partie affectée de la plaie. corps.
Défaut de la peau plus de 1 cm, lorsque les bords divergent, il est relié par des coutures. Les méthodes de suture de la plaie ne sont données ici que schématiquement :
a) suture primaire avec ou sans excision des bords de la plaie ;
b) la suture retardée primaire,
c) couture secondaire.
Les zones tissulaires excisées et contaminées sont envoyées pour examen bactériologique.
Technique d'excision des plaies à PHO
Tranchant scalpel l'excision séquentielle d'une moitié de la plaie est effectuée, et seulement après cela, il est possible de procéder à l'excision de son autre moitié, et, si possible, avec de nouveaux instruments propres. L'excision idéale « à un seul lambeau » de la plaie, proposée par Friedrich, ne peut être réalisée qu'en présence de petites plaies de la main.
Les bords blessures excisé seulement à une distance de 1-2 mm; L'excision de la peau doit être évitée, ou du moins effectuée avec une extrême prudence, en particulier sur les doigts. Lors de la suture d'une plaie, il faut s'efforcer d'obtenir une surface lisse, sans laisser de cavité dans la profondeur de la plaie, car l'hématome remplissant la cavité gauche crée un bon sol pour les bactéries. Tant l'excision de la plaie que sa suture sont effectuées sous réserve des exigences de l'asepsie.
Peau autour de la plaie doit être rasé, la peau adjacente désinfectée. Le chirurgien effectue l'opération avec des mains stériles, des instruments stériles et travaille dans un masque. La restauration du membre blessé est essentielle car le mouvement agit comme une "pompe lymphatique", augmentant la quantité de drainage de la plaie, ce qui empêche la délimitation de l'infection et la cicatrisation de la plaie.
Médecin généraliste Au médicin vous ne devez pas entreprendre le traitement des blessures des tendons, des nerfs, des blessures par écrasement, des défauts cutanés, des blessures articulaires accompagnées de saignements, ainsi que des fractures ouvertes. La tâche du médecin généraliste dans de tels cas est de prodiguer les premiers soins (pansement compressif protecteur, immobilisation, administration d'analgésiques, remplissage d'une carte spéciale) et d'envoyer le patient dans une institution spéciale avec du personnel d'accompagnement.
Dans le cas de ce qu'on appelle banal, blessures légères, le médecin généraliste doit tenir compte de toutes les circonstances. Les blessures des travailleurs impliqués dans le nettoyage des canalisations d'égouts urbains dans l'industrie du cuir et en général en contact avec des matières organiques en décomposition sont considérées comme infectées par des bactéries très virulentes. Cela comprend également les blessures de la rue, ainsi que les blessures chez les vétérinaires et les travailleurs médicaux.
Suture de la plaie après excision complète des bords (a) et suture sans tension après excision des bords de la plaie contaminée (b)
Blessures, contaminé par le sol(jardiniers, paysans), doit alerter le médecin de la possibilité de développer le tétanos et la gangrène gazeuse. Il faut se rappeler que les plaies perforantes sont sujettes aux infections anaérobies.
Flynn après traitement de 618 blessures à la main avec exérèse primaire de la plaie, on a observé la survenue d'une infection rampante dans seulement 5 cas. Après avoir suturé la plaie, la main blessée doit être immobilisée dans une position fonctionnellement avantageuse. En cas de lésion grave de la main, le patient est laissé à l'hôpital tant qu'il existe un risque d'infection de la plaie.
Prophylaxie antitétanique en cas de blessures à la main, elle ne diffère en rien de celle précisée dans les décisions de la Société des Chirurgiens, adoptées lors de la réunion sur la question « Sur le traitement primaire des plaies » Presque toutes les blessures de la main, en particulier les blessures contaminées par de la terre, du fumier ou des objets de transport en commun, ainsi que les blessures par couteau, écrasement, par balle, sont à risque de tétanos. Les traumatismes du membre supérieur en termes d'incidence du tétanos arrivent en deuxième position après le membre inférieur. Le taux de mortalité est encore élevé : avec le tétanos, qui s'est développé sur la base de blessures au membre supérieur, il est de 30 à 60 %.
Par conséquent à prévention du tétanos si la main est endommagée, prenez-la au sérieux. Les patients pré-vaccinés reçoivent une injection "réminiscence" d'anatoxine (injection rapell), et le reste des patients reçoit une injection combinée d'antitoxine et d'anatoxine. Bien sûr, il ne faut pas oublier la prophylaxie chirurgicale du tétanos, c'est-à-dire l'élimination des morts, non alimentés en tissus sanguins et en corps étrangers, qui sont des nids de spores tétaniques. Dans les tissus bien approvisionnés en sang, les bâtonnets tétaniques ne sont pas capables de se reproduire.
Vidéo sur la technique du bandage au poignet
Vous pouvez trouver d'autres vidéos sur la technique d'application des bandages dans la section ""L'essentiel dans le traitement des plaies infectées est leur traitement chirurgical primaire. Son but est d'éliminer les tissus endommagés et contaminés, la microflore qu'ils contiennent et d'empêcher ainsi le développement d'une infection de la plaie.
Distinguer de bonne heure traitement chirurgical primaire effectué le premier jour après la blessure, différé- pendant 2 jours, tard- 48 heures après la blessure. Plus le traitement chirurgical primaire est effectué tôt, plus la probabilité de prévenir les complications infectieuses de la plaie est grande, l'opération peut être retardée jusqu'à ce que le blessé soit sorti du choc.
Pendant la Grande Guerre patriotique 1941-1945. 30 % des plaies n'ont pas été traitées chirurgicalement : petites plaies superficielles, à travers des plaies avec de petites ouvertures d'entrée et de sortie sans signes de dommages aux organes vitaux, aux vaisseaux sanguins, aux multiples plaies aveugles. Dans des conditions paisibles, les plaies perforantes non pénétrantes ne sont pas traitées sans endommager les gros vaisseaux et les plaies coupées qui ne pénètrent pas plus profondément que le tissu adipeux sous-cutané, de multiples petites plaies superficielles (par exemple, une blessure par balle), des égratignures et des écorchures.
Le traitement chirurgical primaire doit être immédiat et radical, ceux. effectuée en une seule étape, et au cours de celle-ci, les tissus non viables doivent être complètement éliminés. Tout d'abord, ils opèrent les blessés avec un garrot hémostatique imposé et des plaies étendues par éclats d'obus, avec des plaies contaminées par la terre, dans lesquelles il existe un risque élevé de développer une infection anaérobie.
Le traitement chirurgical primaire de la plaie consiste en l'excision des bords, des parois et du fond de la plaie dans les tissus sains avec restauration des relations anatomiques (Fig. 64, 65, voir couleur incl.). Si la plaie est étroite et profonde et qu'il y a des poches, elle est pré-élargie, c'est-à-dire faire une dissection. L'épaisseur de la couche de tissus prélevés varie de 0,5 à 1 cm. La peau et le tissu sous-cutané autour de la plaie sont excisés et l'incision cutanée est prolongée le long de l'axe du membre le long du faisceau neurovasculaire sur une longueur suffisante pour inspecter tous les aveugles. poches de la plaie et exciser les tissus non viables. Plus loin le long de l'incision cutanée, le fascia et l'aponévrose sont disséqués avec une incision en forme de Z ou arquée. Cela permet un bon examen de la plaie et réduit la compression musculaire due à leur œdème, ce qui est particulièrement important pour les blessures par balle.
Riz. 64.Traitement chirurgical primaire de la plaie (schéma) : a - excision des bords, des parois et du fond de la plaie ; b - l'imposition de la suture primaire.
Après avoir coupé la plaie, les morceaux de vêtements, les caillots sanguins, les corps étrangers libres sont retirés et l'excision des tissus écrasés et contaminés est commencée.
Les muscles sont excisés dans les tissus sains. Les muscles qui ne sont pas viables sont rouge foncé, ternes, ne saignent pas lorsqu'ils sont coupés et ne se contractent pas lorsqu'ils sont touchés avec une pince à épiler.
Les gros vaisseaux intacts, les nerfs et les tendons doivent être préservés pendant le traitement de la plaie et les tissus contaminés doivent être soigneusement retirés de leur surface. De petits fragments d'os se trouvant librement dans la plaie sont retirés; tranchants, dépourvus de périoste, les extrémités des fragments d'os faisant saillie dans la plaie sont mordues avec des tenailles. Lors de la détection de dommages aux vaisseaux sanguins, aux nerfs, aux tendons, leur intégrité est restaurée. Lors du traitement de la plaie, un arrêt prudent du saignement est nécessaire. Si, lors du débridement chirurgical de la plaie, les tissus non viables et les corps étrangers sont complètement retirés, la plaie est suturée (suture primaire).
Débridement chirurgical tardif est effectuée selon les mêmes règles que la première, mais avec des signes d'inflammation purulente, cela se résume à éliminer les corps étrangers, nettoyer la plaie de la saleté, éliminer les tissus nécrotiques, ouvrir les fuites, les poches, les hématomes, les abcès, afin de fournir bonnes conditions pour la sortie de la décharge de la plaie.
En règle générale, l'excision des tissus n'est pas effectuée en raison du risque de généralisation de l'infection.
La dernière étape du traitement chirurgical primaire des plaies est couture primaire, restaurer la continuité anatomique des tissus. Son objectif est de prévenir l'infection secondaire des plaies et de créer les conditions de la cicatrisation des plaies en première intention.
La suture primaire est appliquée sur la plaie le premier jour après la blessure. En règle générale, ils complètent également les interventions chirurgicales lors d'opérations aseptiques. Dans certaines conditions, les plaies purulentes sont fermées avec une suture primaire après ouverture des abcès sous-cutanés, phlegmon et excision des tissus nécrotiques, offrant dans la période postopératoire de bonnes conditions de drainage et de lavage prolongé des plaies avec des solutions antiseptiques et des solutions d'enzymes protéolytiques.
Suture primaire retardée imposée dans les 5-7 jours après le traitement chirurgical initial des plaies (avant l'apparition de granulations), à condition que la plaie n'ait pas suppuré. Les sutures retardées peuvent être appliquées comme pharmaciens : l'opération se termine en suturant les bords de la plaie et en les resserrant au bout de quelques jours, si la plaie n'a pas suppuré.
Dans les plaies suturées avec une suture primaire, le processus inflammatoire est mal exprimé, la cicatrisation se fait en première intention.
Pendant la Grande Guerre patriotique de 1941-1945. le traitement chirurgical primaire des plaies, en raison du risque d'infection, n'a pas été effectué intégralement - sans l'imposition d'une suture primaire; utilisé des coutures provisoires à retardement primaire. Lorsque l'inflammation aiguë s'est calmée et que des granulations sont apparues, une suture secondaire a été appliquée. L'utilisation généralisée de la suture primaire en temps de paix, même lors du traitement des plaies à une date ultérieure (12-24 heures), est possible grâce à une antibiothérapie ciblée et à un suivi systématique du patient. Aux premiers signes d'infection de la plaie, il est nécessaire de retirer partiellement ou complètement les points de suture. L'expérience de la Seconde Guerre mondiale et des guerres locales ultérieures a montré l'inopportunité d'utiliser une suture primaire pour les blessures par balle, non seulement en raison des particularités de cette dernière, mais aussi en raison de l'absence de possibilité d'observation systématique des blessés dans les conditions de terrain et aux étapes de l'évacuation sanitaire.
La dernière étape du traitement chirurgical primaire des plaies, retardée pendant un certain temps, est couture secondaire. Il est appliqué sur une plaie granuleuse dans des conditions où le danger de suppuration est passé. Le moment de la suture secondaire est de plusieurs jours à plusieurs mois après la blessure. Il est utilisé pour accélérer la cicatrisation des plaies.
Suture secondaire précoce imposer sur les plaies granuleuses en termes de 8 à 15 jours. Les bords de la plaie sont généralement mobiles, ils ne sont pas excisés.
Suture secondaire tardive imposer à une date ultérieure (après 2 semaines), lorsque des changements cicatriciels se sont produits dans les bords et les parois de la plaie. La convergence des bords, des parois et du fond de la plaie dans de tels cas est impossible, par conséquent, les bords sont mobilisés et le tissu cicatriciel est excisé. Avec un grand défaut de la peau, une greffe de peau est effectuée.
Les indications pour l'utilisation d'une suture secondaire sont la normalisation de la température corporelle, la composition sanguine, un état général satisfaisant du patient et, du côté de la plaie, la disparition de l'œdème et de l'hyperémie de la peau qui l'entoure, un nettoyage complet du pus et les tissus nécrotiques, la présence de granulations saines, brillantes et juteuses.
Différents types de sutures sont utilisés, mais quel que soit le type de suture, les règles de base doivent être respectées : il ne doit pas y avoir de cavités fermées, de poches dans la plaie, l'adaptation des bords et des parois de la plaie doit être maximisée. Les sutures doivent être amovibles et les ligatures ne doivent pas rester dans la plaie suturée, non seulement à partir de matériau non résorbable, mais également à partir de catgut, car la présence de corps étrangers à l'avenir peut créer des conditions pour la suppuration de la plaie. Avec les sutures secondaires précoces, le tissu de granulation doit être préservé, ce qui simplifie la technique chirurgicale et préserve la fonction barrière du tissu de granulation, ce qui empêche la propagation de l'infection aux tissus environnants.
La cicatrisation des plaies suturées avec une suture secondaire et cicatrisées sans suppuration est généralement appelée cicatrisation par le type de tension primaire (par opposition à la vraie tension primaire), car bien que la plaie guérisse avec une cicatrice linéaire, les processus de formation de tissu cicatriciel s'y produisent par la maturation des granulations.
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