Ostéosynthèse du col de l'humérus avec une plaque. Ostéosynthèse de l'humérus, principe de l'opération. Fracture du col chirurgical de l'épaule : rééducation et traitement

L'ostéosynthèse de l'humérus est indiquée dans les cas où la connexion de fragments de la structure inerte est impossible sans intervention chirurgicale. Souvent, ce phénomène est noté avec l'interposition de muscles entre eux. Pour la fixation des éléments osseux, des structures sont utilisées, qui sont des broches, des plaques et des vis. La convalescence après chirurgie est longue et nécessite une rééducation.

Indications de l'ostéosynthèse de l'humérus

L'opération d'une fracture de l'humérus est pratiquée dans les cas difficiles, lorsque l'utilisation de plâtres, d'attelles et d'orthèses de fixation ne suffit pas. La violation intra-articulaire de l'intégrité de la structure osseuse, en particulier des métaépiphyses distales, nécessite également une intervention chirurgicale urgente. Très souvent, des problèmes de fusion rapide des tissus accompagnent une fracture du col de l'humérus. Les raisons secondaires de l'ostéosynthèse de l'épaule sont :

le risque de dommages par des fragments d'os de la peau;
compression des tissus mous;
violation des terminaisons nerveuses;
dommages aux vaisseaux sanguins;
connexion incorrecte des fragments;
changements de déformation après fusion;
violations répétées de l'intégrité de l'os;
la formation de faux joints;
fusion prolongée de la structure osseuse.

Comment est-il réalisé ?

Pendant l'opération, les fragments sont fixés avec une plaque à l'extérieur de l'os.

Pour l'ostéosynthèse de l'humérus, le patient est placé en position horizontale sur la table d'opération face vers le haut. Dans ce cas, le membre affecté est placé sur une table coulissante séparée. En règle générale, l'ostéosynthèse rétrograde est réalisée sous anesthésie générale ou de conduction. Avant la mise en œuvre, la peau du bras, de la poitrine et des omoplates est traitée. À l'aide de draps stériles, le membre est relevé. Le bras et la région deltoïde restent libres.

L'incision est faite de sorte que son milieu passe sur la fracture elle-même. Avec les fractures diaphysaires, le muscle brachial est nécessairement retiré et le nerf est rétracté sur le côté. L'accès aux fragments osseux s'effectue dans deux directions : postérieure et antérieure. Après leur connexion, la plaque est appliquée uniformément sur les éléments de la structure osseuse. Ensuite, il est fixé avec une goupille ou des vis. À la fin de l'opération, la structure est recouverte de fibres musculaires et d'un nerf. L'ostéosynthèse intramédullaire est réalisée plus souvent et est utilisée pour des fractures osseuses à plusieurs extrémités articulaires. Les fragments sont fixés avec des vis qui empêchent leur rotation.

Après ostéosynthèse de l'épaule, une immobilisation du membre avec une fixation fiable est nécessaire.

Que mettent-ils ?

Plaque d'ostéosynthèse

La taille et la modification de la plaque dépendent de la localisation et de la gravité de la fracture.

La conception est présentée en plusieurs modifications, en fonction du type de fracture et de pénétration dans l'humérus. Par conséquent, la plaque peut être incurvée ou droite, ce qui correspond parfaitement à la structure anatomique de la structure osseuse. La fixation s'effectue à l'aide de vis ou de goupilles. Leur nombre varie en fonction des caractéristiques physiologiques de l'os. Chez les personnes âgées, en raison de la porosité du tissu osseux, une fixation plus sûre est établie. L'ostéosynthèse osseuse à l'aide de l'établissement d'une structure est réalisée de plus en plus souvent, grâce à I. I. Litvinov, qui a mené des travaux scientifiques et prouvé la sécurité de la technique.

épingler

Elle est réalisée dans les cas bénins, lorsqu'un fragment osseux ne s'éloigne pas du site de fracture. Dans le même temps, les lésions tissulaires sont minimisées et le membre lui-même peut être soumis à des charges le lendemain. La goupille elle-même est une longue tige avec un crochet ou un trou à l'extrémité, ce qui contribue à une fixation sûre. Il est introduit dans la région de la moelle osseuse du bras, tout en amenant les fragments osseux à leur position anatomique naturelle.

Contre-indications à la réalisation

La chirurgie n'est pas pratiquée dans les stades sévères de l'ostéoporose.

Une douleur intense en cas de fracture de l'épaule peut s'accompagner d'un état de choc, dans lequel une intervention chirurgicale n'est pas souhaitable. Et aussi l'opération n'est pas effectuée avec des saignements sévères. Les contre-indications à l'ostéosynthèse sont les anomalies pathologiques suivantes :

fractures avec lésions étendues des tissus mous ;
pénétration de contamination dans la plaie;
infection;
instabilité du patient ;
pathologies vasculaires complexes;
ostéoporose sévère;
maladies concomitantes des articulations en phase active;
enfance;
violation de la densité osseuse due aux changements liés à l'âge.

L'analyse des résultats du traitement de 328 patients présentant des lésions traumatiques de l'humérus à différents niveaux du segment (section proximale - 119, section médiane - 104, section distale - 105), dont 79 (24%) patients avec des conséquences de blessures de l'humérus, qui ont été traités au FGBI "SarNIITO" dans la période de 2009 à 2013. Pour fixer des fragments d'humérus, des plaques osseuses, des tiges intramédullaires et un dispositif de fixation externe ont été utilisés. Sur la base de l'analyse des résultats du traitement des patients, les auteurs recommandent le choix optimal d'un fixateur pour une fracture de l'humérus, en fonction du niveau de dommage. De plus, l'article propose une brève description et des exemples cliniques de l'utilisation de méthodes originales de traitement des fractures de l'humérus et de leurs conséquences, développées au SarNIITO dans le cadre de programmes de recherche. Les résultats du traitement ont été évalués sur la base de données cliniques, radiologiques et neurophysiologiques. Les résultats du traitement des fractures fraîches selon le système SOI-1 s'élevaient à 92 ± 2,3 % de la norme anatomique et fonctionnelle. L'évaluation des résultats du traitement selon le système SOI-1 chez les patients présentant des conséquences de lésions de l'humérus était de l'ordre de 68 à 90% de la norme anatomique et fonctionnelle, soit 30% de plus que les indicateurs préopératoires.

os brachial

ostéosynthèse

faux joint

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Le segment de l'épaule et ses articulations dans la vie d'une personne jouent un rôle important - d'une image cosmétique au travail. Selon la littérature, la fréquence des dommages à l'humérus est de 13,5%, entre autres herbes du système musculo-squelettique. Les lésions de la diaphyse de l'épaule sont plus fréquentes entre 20 et 50 ans et leur proportion varie de 50 à 72 % de l'ensemble des fractures de l'humérus. Les lésions des parties proximales et distales (de 5 à 15 %) sont plus fréquentes chez les personnes de plus de 50 ans. La violation du processus de consolidation d'une fracture de l'humérus, conduisant à la formation de fausses articulations, atteint 15,7%, dont la moitié des cas surviennent dans la partie diaphysaire de l'épaule, et seulement un tiers (31,6%) sont localisés dans l'épaule distale. Un pourcentage élevé de complications indique des défauts dans la méthodologie de traitement des fractures de l'humérus et leurs conséquences. Les caractéristiques de la structure anatomique du segment de l'épaule et sa participation à la fonction des articulations, différents niveaux de dommages limitent la polyvalence et la prédominance d'un type de liaison de fragment (par exemple, l'ostéosynthèse transosseuse).

But de l'étude- la promotion des nouvelles technologies pour le traitement des fractures de l'humérus et de leurs conséquences et le choix différencié du type d'ostéosynthèse en fonction du niveau d'atteinte de l'épaule.

Matériels et méthodes de recherche

Au cours de la période de 2009 à 2013, 328 patients atteints de lésions de l'humérus ont été traités à SARITO, ce qui représente 5,3% du nombre total de patients avec fractures et séquelles de lésions des os longs (6018 patients). Avec les suites de blessures (fausses articulations, malformations, fractures non consolidées), 79 patients sont venus nous voir, ce qui représentait 24% du nombre total de patients atteints de lésions de l'humérus. La répartition des fractures selon le niveau d'atteinte et les types d'ostéosynthèse est présentée dans le tableau. 1, où les niveaux de dommages sont indiqués selon le système Esperanto …, 1997 (tableau 1).

Tableau 1

Répartition des fractures selon les niveaux d'atteinte de l'humérus et les types d'interventions chirurgicales selon l'archive du SarNIITO pour 2009-2013

Dans le traitement des fractures, des méthodes fermées et ouvertes de fixation de fragments ont été utilisées. Les fractures extra-articulaires de l'humérus proximal ont été fixées avec un fixateur osseux à partir d'une approche typique, utilisant principalement des plaques avec stabilité angulaire des vis. Lorsque la fracture était localisée dans le tiers supérieur et moyen de la diaphyse jusqu'à la zone supracondylienne, la fixation intramédullaire de fragments (BIOS et Fixion system) était le plus souvent utilisée. Pour le traitement chirurgical des fractures basses de l'humérus (supracondyliennes et transcondyliennes), l'ostéosynthèse par plaques et l'ostéosynthèse transosseuse avec l'utilisation de dispositifs fil machine selon la technologie originale SARNIITO (brevets RF n° 2312632, 74798) ont été également utilisées.

La fixation de fragments de l'humérus dans les fractures à croissance lente, les fausses articulations et les fausses articulations sous la forme d'un défaut jusqu'à 5 cm, en général, ne différait pas des blessures aiguës. Par action mécanique sur les fragments de l'humérus, le processus pathologique s'est transformé en une fracture aiguë et diverses méthodes de stimulation de l'ostéogenèse ont été utilisées. Les techniques visant à améliorer la formation osseuse avaient la capacité d'améliorer la vascularisation en raison de la formation d'anastomoses périostées-médullaires aux extrémités des fragments et contribuaient à la migration des minéraux dans la zone pathologique. En fonction des manifestations pathologiques formées dans la zone des fragments d'humérus, différentes méthodes de stimulation de l'ostéogenèse ont été utilisées. En cas de retard de consolidation des fractures et de fausses articulations raides, une ostéotomie longitudinale des fragments était réalisée dans tout plan accessible avec ouverture du canal médullaire. Pour conserver la taille des fragments lors de leur sclérose, ils ont eu recours à la reconstruction artificielle du système haversien aux extrémités des fragments, en perforant les extrémités des fragments dans les directions transversale et longitudinale. Pour assurer la migration des minéraux dans la zone pathologique, une autogreffe a été insérée dans la partie métadiaphysaire de l'os proximal. La transplantation du contenu du canal de la moelle osseuse, qui est un puissant stimulateur des processus de régénération du tissu osseux, a été assurée par la formation de trous longitudinaux aux extrémités des fragments et l'expansion de la tige de fixation dans la cavité de la moelle osseuse (brevets RF n° 2181267, 2375006, 2406462, 2438608).

Pour contrôler la cicatrisation d'une plaie osseuse chez les patients, des méthodes de recherche cliniques et instrumentales (radiographie, IRM, scanner, neuromyographie) ont été utilisées. Les résultats du traitement ont été évalués à l'aide du système SOI-1, qui comprend 16 paramètres.

Résultats de la recherche et discussion

Les résultats du traitement des fractures de l'humérus ont été suivis chez tous les patients jusqu'à 1 an ou plus. La consolidation, quelle que soit la localisation du dommage et le type de fixateur, a été notée dans les 4 à 6 mois. Les signes radiologiques de cicatrisation de la plaie osseuse ont été complétés par le tableau clinique et la restauration de la pleine fonction des articulations. L'absence de diastasis entre fragments et de syndrome douloureux, une force musculaire suffisante et la restauration de la fonction articulaire étaient les principaux critères de consolidation de la fracture. En règle générale, après 4 à 6 mois de rééducation, ces patients sont retournés chez le médecin après 1 à 1,5 ans pour retirer la structure. Les indicateurs quantitatifs des résultats du traitement selon le système SOI-1 après 1 à 1,5 ans ont atteint 86 à 98%, ce qui indique la restauration presque complète du segment de l'épaule. Chez les patients présentant un traumatisme combiné (lésion de l'humérus et neuropathie du nerf radial), la fonction de la main a été restaurée 3 à 4 mois après la blessure.

Lors du choix d'un fixateur aux niveaux I-II, le nombre de fragments d'humérus formés après la fracture et la densité des structures osseuses ont été pris en compte. Pour l'ostéosynthèse de deux fractures fragmentaires dans le contexte de l'ostéoporose liée à l'âge, une ostéosynthèse combinée a été utilisée, représentée par un fil incurvé au sens figuré, qui formait une plate-forme de support pour la compression interfragmentaire avec un clip à mémoire de forme thermomécanique. Pour la fixation de deux ou trois fractures fragmentaires du col chirurgical de l'humérus dans un contexte de densité osseuse satisfaisante, la priorité a été donnée à l'ostéosynthèse externe avec la pose de plaques à stabilité angulaire des vis. Lors du choix d'un fixateur pour les fractures de l'humérus dans le tiers supérieur de la diaphyse (niveau de dommage II-III), la priorité a été donnée aux structures intramédullaires, cependant, en présence de fractures comminutives avec une transition vers la zone de l'épaule cou, des plaques osseuses ont été utilisées. Dans le contexte de l'ostéoporose liée à l'âge et de l'amincissement de la couche corticale, lorsque le diamètre du canal médullaire atteint 12 mm ou plus (Fig. 1, A).

Riz. Fig. 1. Radiographies du patient M., 70 ans : a) à l'admission ; b) introduction séquentielle antérograde fermée de l'allogreffe et de la tige Fixion IL dans le canal de l'épaule (avant son expansion) ; c) fixation de fragments avec le clou Fixion IL après son expansion et son blocage transversal

Pour la fixation de la fracture, un clou centromédullaire à expansion "Fixion" a été utilisé en combinaison avec une allogreffe osseuse insérée dans le canal médullaire (Fig. 1, B et 1, C). L'ostéosynthèse a été réalisée selon la technologie développée dans notre clinique (brevet RF n° 2402298, 2009).

Dans le traitement des fractures diaphysaires transversales, obliques et comminutives de l'humérus au niveau III-VI, la préférence a été donnée au repositionnement fermé des fractures, sous le contrôle d'un convertisseur électronique-optique, une ostéosynthèse intramédullaire bloquante a été utilisée pour fixer les fragments (Fig. 2, A) et des fixateurs externes transosseux en disposition tige-broche (Fig. 2, B).

Pour fixer les fractures de la partie distale au niveau de la transition de la diaphyse humérale à la métaphyse (niveau VII-VIII), une ostéosynthèse transosseuse (39 cas) et une ostéosynthèse externe (36 cas) ont été utilisées. En comparant les résultats du traitement, nous avons privilégié l'ostéosynthèse transosseuse combinée (fil-tige).

Riz. Fig. 2. Radiographie du patient G., 52 ans, avant et après chirurgie, bios de l'humérus réalisée (A) ; Radiographie de l'humérus du patient V., 46 ans, avant et après la chirurgie (B), l'ostéosynthèse de l'humérus a été réalisée avec un dispositif de fixation externe dans un fil-tige kosmanovka

Dans la période 2009-2012, 79 patients avec des conséquences de fractures de l'humérus ont été observés dans notre clinique. La majorité des patients étaient des femmes - 49 (62 %) âgés de 23 à 74 ans et 30 (38 %) hommes âgés de 26 à 63 ans. L'intervalle de temps entre la blessure et l'admission dans notre hôpital variait de 3 mois à 2 ans. Chez les patients ayant des séquelles de fractures de l'humérus proximal (5 cas), du fait de l'inutilité des opérations reconstructrices, une arthroplastie totale d'épaule a été réalisée.

Dans le traitement chirurgical des fractures non consolidées des parties moyenne et distale de l'humérus (16 cas) avec une prescription de 4 semaines à 3 mois à partir du moment de la blessure ou de la chirurgie primaire, dans 7 cas, l'ostéosynthèse a été réalisée avec un dispositif de fixation externe (EFF) et dans 9 cas, des clous centromédullaires avec blocage ont été utilisés . L'ostéotomie longitudinale des extrémités des fragments était le plus souvent utilisée pour stimuler la formation osseuse. Les résultats du traitement ont été suivis chez 12 patients sur une période de 6 mois à 2 ans. La consolidation de la fracture de la diaphyse de l'humérus a été réalisée dans 14 cas cliniques dans des délais de 8 à 20 semaines. Les résultats du traitement selon le système SOI - 1 étaient de 92 ± 2,3 % de la norme anatomique et fonctionnelle. Chez 2 patients, la consolidation de la fracture de l'humérus ne s'est pas produite ; plus tard, ils ont subi des interventions chirurgicales répétées.

L'étude des protocoles chirurgicaux des patients atteints de fausses articulations de la diaphyse humérale (58 cas) a montré que la tactique de traitement chirurgical dépendait de la présence et de la taille du défaut dans les structures osseuses, ainsi que de l'étendue de la zone de sclérose au niveau de la extrémités des fragments. Un fixateur externe pour la fixation de la fausse articulation a été utilisé dans 16 cas cliniques, un clou centromédullaire avec blocage a été utilisé dans 30 cas, un clou avec système de blocage intracanalaire Fixion a été utilisé dans 12 cas. Chez les patients porteurs de fausses articulations (58 patients), la consolidation a été obtenue dans 55 cas dans un délai de 6 mois à 1 an. L'évaluation des résultats du traitement selon le système SOI-1 s'inscrit dans la fourchette de 68 à 90% de la norme anatomique et fonctionnelle, soit 30 à 40% de plus que les indicateurs préopératoires.

Pour illustrer les observations, nous présentons plusieurs exemples cliniques.

Un exemple clinique de traitement chirurgical d'une fausse articulation à long terme de la diaphyse de l'humérus sous la forme d'un défaut en présence d'une sclérose sévère des extrémités des fragments. Avant de contacter notre clinique, au lieu de résidence, le patient a subi une ostéosynthèse osseuse d'une fracture de l'humérus, la fracture n'a pas guéri, une fausse articulation s'est formée. La radiographie de l'épaule montrait une fermeture complète de la lumière du canal médullaire, la présence d'un défect terminal du tissu osseux sur 2 à 3 cm et une sclérose des extrémités des fragments d'humérus (Fig. 3, A).

Riz. Fig. 3. Radiographie de l'humérus du patient K., 52 ans, 1 an après l'intervention primaire (A), radiographie de l'humérus du patient K. 1 an après l'intervention (B). Le patient a refusé de retirer la tige.

Le patient a subi le retrait de la plaque; modelage économique résection des extrémités des fragments pour créer un contact étroit entre les fragments ; par forage longitudinal et transversal des extrémités des fragments du côté de l'extrémité jusqu'à une profondeur de 1,5 à 2 cm; pour la fixation, la tige Fixion avec une expansion maximale de 13,5 mm a été choisie (Fig. 3, B).

Une fois la tige insérée dans la cavité de l'humérus, elle a été élargie, en conséquence, le contenu du canal de la moelle osseuse a été déplacé vers la zone de la fausse articulation pour stimuler les processus de régénération du tissu osseux.

La division généralement admise du segment scapulaire en 3 niveaux (proximal, distal et diaphysaire) est, à notre avis, tout à fait insuffisante. Un choix différencié de fixateur nécessite une orientation plus précise de la zone endommagée. Le système "niveau-position" selon "l'espéranto" a fait ses preuves, il aide les cliniciens à réaliser l'un ou l'autre type de collage de fragments.

Une analyse de la prise en charge de 328 patients présentant des fractures et séquelles de lésions de l'humérus ces dernières années a montré que la tendance dominante de l'ostéosynthèse interne se confirmait. En cas de lésions diaphysaires, une ostéosynthèse centromédullaire fermée avec blocage des fragments à la fois de l'extérieur (transversalement) et de l'intérieur (système Fixion) était plus souvent utilisée. La fixation externe prédominait dans la partie proximale du segment (74 patients), était moins utilisée dans la partie distale (36 patients), et très rarement dans les sections moyennes. Selon l'algorithme adopté en clinique pour les lésions mixtes (os-nerf), l'avantage a été donné à l'ostéosynthèse externe (11 patients).

L'expérience du traitement des conséquences des fractures de l'humérus (consolidation à long terme des fractures et des fausses articulations chez 79 personnes) suggère que la technique habituelle de traitement des extrémités des fragments en un os saignant conduit à un raccourcissement et ne garantit pas totalement la fusion osseuse . Après ostéosynthèse intramédullaire fermée (BIOS), 7 patients ont été réopérés. Par conséquent, la stimulation de la formation osseuse devrait être une condition préalable. Des foyers supplémentaires de formation osseuse avec revascularisation du tissu osseux altéré des extrémités des fragments fournissent l'effet de cicatrisation primaire de la plaie osseuse. Les effets de force éprouvés dans le temps (compression, distraction, torsion) sur les extrémités des fragments excitent l'ostéogenèse, et l'immobilité fournit des conditions pour la minéralisation du tissu ostéogénique nouvellement formé.

Le problème du traitement des fractures dans les conditions d'ostéoporose liée à l'âge, canal médullaire large de la partie diaphysaire du segment, nous proposons de le résoudre à l'aide de nouvelles techniques chirurgicales (association d'une tige avec un greffon). Les fausses articulations sous forme de défauts osseux jusqu'à 4 cm, à notre avis, n'ont pas besoin de compensation pour le raccourcissement (allongement) du membre.

Niveau de dégâts en espéranto		Types d'ostéosynthèse
Niveau de dégâts en espéranto		Ostéosynthèse intramédullaire	Ostéosynthèse osseuse	Ostéosynthèse transosseuse	Ostéosynthèse combinée
Proximale	Niveau I
Proximale	Niveau II
Département diaphysaire	Niveau III - VI
Département distal	Niveau VII
Département distal	Niveau VIII

La fourniture de soins médicaux spécialisés aux patients présentant des lésions des os longs oblige le traumatologue orthopédique à respecter les réglementations généralement acceptées. Cependant, cela n'est pas toujours possible pour diverses raisons, par exemple l'équipement insuffisant des institutions médicales. Les normes, sous la forme de lignes directrices cliniques fédérales pour la prestation de soins orthopédiques, ne sont pas toujours réalisables en raison de la variété des lésions osseuses et de leur localisation. Mais, néanmoins, nous recommandons de réparer les fragments en fonction de l'emplacement des dommages (tableau 2).

Lien bibliographique

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URL : https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6001 (consulté le 02/01/2020). Nous portons à votre connaissance les revues publiées par la maison d'édition "Academy of Natural History"

Saviez-vous que l'humérus est l'une des parties les plus stables du squelette ? Néanmoins, il existe des situations associées au déplacement de fragments osseux à la fois au niveau de la tête et dans la zone de la diaphyse. Il n'y a qu'une seule solution au problème - une intervention chirurgicale à l'aide d'une plaque métallique.

Pourquoi avez-vous besoin d'une plaque pour une fracture de l'humérus

Pour une bonne fusion du tissu osseux, il est nécessaire de rapprocher le plus possible les fragments les uns des autres aux endroits de fracture. Lorsque les fragments d'os sont déplacés, le faire de manière conservatrice sera une tâche difficile, car. les propriétés physiques du levier empêcheront les morceaux d'os de fusionner.

La plaque de titane est utilisée pour :

Fixation correcte des fragments les uns par rapport aux autres ;
Suppression de l'effet de levier, lorsque des fragments peuvent à nouveau sortir de leur position naturelle.

La plaque est en titane. Ce matériau est souvent utilisé en médecine opérationnelle, car. provoque des conséquences minimes pour le corps et est assez durable.

Si la plaque n'est pas placée à temps, des complications peuvent survenir :

Dommages aux grosses artères et aux nerfs ;
Développement d'une fracture ouverte;
Pseudarthrose de fragments osseux ;
L'apparition d'un faux joint.

L'avancement de la pose de la plaque

Le temps et la complexité de l'opération dépendent de la taille du site de la blessure.

Les grandes étapes de l'opération :

Le patient est allongé sur le dos, une anesthésie générale (moins souvent locale) est réalisée;
Un garrot est appliqué au-dessus du site de la blessure ;
Une incision est pratiquée dans la peau et le fascia musculaire, correspondant à la taille de la plaque de titane ;
À l'aide de vis médicales à travers les trous de la plaque, celle-ci est fixée aux tissus osseux;
Les tissus mous sont remis dans leur position d'origine, suturés au fascia et à la peau;
Mettez un plâtre.

La complexité de l'opération réside dans le passage du nerf radial directement près de l'os. Dans ce cas, une complication typique est une perte partielle de l'activité motrice de la main.

Complications postopératoires

L'implantation d'une plaque de titane équivaut à l'apparition d'un corps étranger dans l'organisme. Sans surprise, des complications surviennent souvent après la chirurgie.

Parmi eux:

gonflement de la main;
Perte de tonus musculaire, sensation de faiblesse;
Saignement dans la zone de la couture superposée;
Augmentation de la température.

L'implantation de la plaque demande de l'expérience, car il y en a plus. Le plus souvent, ils sont associés à une installation de mauvaise qualité de la plaque et à des violations des règles d'asepsie, d'antisepsie pendant l'opération.

Avant et après l'opération, une longue période de fusion osseuse sera nécessaire. Préparez-vous pour des examens interminables, y compris des radiographies.

Voici quelques exemples de complications :

Déplacement secondaire de fragments osseux ;
Ostéomyélite (infection de la plaie);
escarres internes ;
Fausse union.

Choses à retenir

Une plaque en titane pour une fracture de l'humérus est un plaisir coûteux. Le prix d'un disque de qualité peut atteindre 110 000 roubles. lorsqu'il est installé sur toute la longueur de l'épaule. Une plaque avec une fracture du cou de l'épaule est moins chère, mais un achat est toujours inévitable.

Suivez la disponibilité des certificats, car généralement, le matériel parvient immédiatement au chirurgien par l'intermédiaire de tiers. Raison : stérilité obligatoire.

Ne tardez pas à contacter un médecin. L'intervalle entre l'incident et l'hôpital ne doit pas dépasser 1 à 2 jours, sinon le mécanisme de fusion osseuse incorrecte commencera ou ils perdront complètement leur capacité à se régénérer.

Après une fusion réussie, une deuxième opération est effectuée pour retirer la plaque afin qu'elle ne provoque pas d'inflammation et ne se développe pas avec les tissus environnants. Exception: les patients âgés, ainsi que la présence d'ostéoporose.

Conclusion

La mise en place d'une plaque de titane est une mesure efficace pour le traitement des fractures déplacées de l'humérus. Une installation correcte garantit la fusion des fragments osseux, la normalisation de l'activité motrice de la main et l'élimination des défauts des membres post-rééducation.

N'ayez pas peur de l'opération, car elle est relativement simple à réaliser et laisse un minimum de défauts esthétiques.

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Les indications.

Lorsqu'il est fermé fractures de l'humérus une méthode de traitement conservatrice est utilisée avec succès (pansement en plâtre, attelles médicales, etc.) et seulement dans certains cas, selon des indications forcées, elles ont recours à la chirurgie. L'opération est réalisée lorsqu'il n'est pas possible de comparer des fragments avec des fractures transversales et hélicoïdales, ce qui est souvent dû à une interposition musculaire entre les fragments.

Une lésion ou atteinte du nerf radial est également une indication de révision nerveuse et d'ostéosynthèse. L'ostéosynthèse est utilisée dans le traitement des fausses articulations. Pour fixer des fragments, des tiges, des vis, des plaques, etc. sont utilisées.

Contre-indications.

L'ostéosynthèse interne n'est pas indiquée chez les patients dans un état grave (choc, perte de sang importante, etc.), en présence de maladies inflammatoires locales et générales, ainsi que dans tous les cas où il n'est pas possible d'obtenir une fixation solide des fragments ( fractures comminutives, ostéoporose sévère, etc.). .).

accès opérationnel.

L'exposition de la diaphyse de l'humérus peut être réalisée à partir des voies d'abord antérolatérale, postérieure et interne. Avec l'ostéosynthèse interne (plaques, vis, etc.), l'accès externe antérieur est plus souvent utilisé.

Accès antérieur.

L'incision cutanée est pratiquée le long du sulcus bicipitalis lateralis avec un prolongement jusqu'au sulcus cibitalis lateralis (Fig. 35). Dans la partie distale, une incision dans l'interstice entre le brachial et le brachioradial expose le nerf radial et, sans le prendre sur un support, il est soigneusement isolé partiellement afin que le chirurgien connaisse clairement sa localisation.

Il est impossible d'opérer dans le tiers moyen ou inférieur de l'épaule sans isoler le nerf radial et sans le voir, car son intersection est possible. À travers l'espace entre la tête externe du muscle triceps de l'épaule et le bord externe du muscle biceps de l'épaule, ils arrivent à l'humérus. Les fragments sont exposés économiquement sous-périostés. S'il est nécessaire d'isoler le tiers supérieur de l'humérus, l'incision peut être prolongée vers le haut dans l'espace entre les bords des muscles deltoïde et grand pectoral.

Accès postérieur à la diaphyse de l'humérus.

Cet accès est pratique pour l'exposition du tiers inférieur de l'humérus. La position du patient est sur le ventre. L'incision commence au bord antérieur de l'insertion du deltoïde et se poursuit distalement le long de la ligne médiane de la face postérieure de l'épaule.

Lors de l'ostéosynthèse de fragments de la tige de l'humérus, la préférence doit être donnée à une ostéosynthèse stable avec des plaques, avec des fractures hélicoïdales - vis, et s'il n'est pas possible de les utiliser, la fixation est réalisée avec des broches ou des poutres.

Ostéosynthèse avec plaques.

Pour l'ostéosynthèse des fragments de l'épaule, une plaque de compression Demyanov et des plaques de Kaplan-Antonov, Sivash, Tkachenko, etc. avec des entrepreneurs amovibles sont utilisées. Les indications pour leur utilisation sont des fractures transversales ou proches d'eux le long de la diaphyse de l'humérus avec l'inefficacité du traitement conservateur.

Méthodologie.

Procéder à l'anesthésie. La position du patient est sur le dos. Une incision chirurgicale antérolatérale est pratiquée avec exposition du nerf radial. L'accès aux fragments s'effectue le long de leur face antérieure ou postérieure, exfoliant le périoste avec les tissus mous uniquement dans la zone où la plaque est établie. Les fragments correspondent exactement. La plaque est placée sur la surface avant de l'épaule de manière à ce qu'elle soit uniformément située sur les fragments.

Réaliser une compression entre les fragments et enfin fixer la plaque avec des vis. L'os et la structure sont recouverts de tissu musculaire, sur lequel le nerf est ensuite placé. Dans la période postopératoire, l'immobilisation avec un bandage thoracobrachial en plâtre est utilisée.

Lors de l'utilisation de plaques massives de Tkachenko, fixées avec 7-8 vis (Fig. 36), l'immobilisation est réalisée avec une attelle externe et uniquement pendant les 2 premières semaines.

Ostéosynthèse avec vis.

Les fractures hélicoïdales et obliques sont fixées lorsque la ligne de fracture est 1,5 à 2 fois supérieure au diamètre de l'humérus. En règle générale, un repositionnement précis et une fixation suffisante sont obtenus à l'aide de deux vis. Dans la période postopératoire, l'immobilisation avec un bandage thoracobrachial en plâtre est utilisée pendant toute la période de consolidation.

Ostéosynthèse intramédullaire.

Cette méthode d'immobilisation de fragments de l'humérus peut être réalisée lorsque la fracture est à au moins 6 cm des extrémités articulaires.

Equipement technique: 1) tiges pour fixation intra-osseuse (Bogdanov, rainurée, du coffret Ostéosynthèse, etc.) ; 2) buse ; 3) hameçons à une pointe ; 4) petits ciseaux; 5) pinces.

Méthodologie.

Avant l'opération, la longueur et l'épaisseur appropriées des tiges sont sélectionnées. La longueur doit être telle que la tige remplisse complètement la cavité médullaire de l'un et de l'autre fragments et dépasse de 1 à 1,5 cm au-dessus de l'os pour faciliter l'extraction. La longueur de la tige lorsqu'elle est insérée dans le fragment central doit être inférieure de 3 à 4 cm à la longueur de l'épaule et le diamètre doit être de 6 à 7 mm. Lorsque la tige est insérée à travers un fragment périphérique, sa longueur doit être de 4 à 6 cm plus courte que l'épaule et son diamètre doit être de 6 à 1 mm. L'épaisseur de la tige doit être inférieure de 1 mm au diamètre de la cavité médullaire.

Lors de l'insertion de la tige intramédullaire, il convient de tenir compte du fait que la cavité médullaire de l'humérus a la plus grande largeur dans le tiers supérieur et se rétrécit à 6–9 mm dans le tiers distal. En coupe transversale, la cavité médullaire a une forme ovale. Lors de l'insertion d'une tige à travers un fragment proximal, on peut utiliser une tige suffisamment épaisse et rigide, et à travers une tige distale, d'épaisseur limitée et lamellaire, pour qu'elle puisse facilement se plier lors de son insertion.

L'introduction de la broche à travers le fragment proximal.

La méthode directe d'introduction d'un clou est réalisée comme suit. Des fragments sont exposés dans la zone de la fracture, puis la localisation d'un gros tubercule est déterminée, une incision cutanée est pratiquée dessus et les tissus mous sous-jacents sont stratifiés sans ménagement. Légèrement en arrière du sulcus bicipitalis lateralis, un trou est formé avec un poinçon vers la cavité médullaire de l'humérus. Une tige est entraînée à travers ce trou jusqu'à ce qu'elle sorte de la cavité médullaire. Les fragments sont comparés avec précision, la tige est avancée sur toute sa longueur dans la cavité médullaire du fragment périphérique. Il est nécessaire de s'efforcer non seulement de fixer fermement les fragments, mais également d'établir un contact étroit entre eux. Si le nerf radial a été isolé, lors de la suture de la plaie dans la zone de la fracture, il ne doit pas être placé directement sur l'os.

La méthode rétrograde d'insertion des clous est réalisée comme suit: des fragments sont exposés, une tige est insérée dans la cavité médullaire du fragment proximal jusqu'à ce qu'elle apparaisse au-dessus de la peau du gros tubercule. La peau sur la partie saillante de la tige est disséquée et elle est avancée à travers le fragment proximal de sorte que sa partie saillante ne dépasse pas 1 cm.Les fragments sont comparés et la tige est entraînée sur toute la longueur de la cavité médullaire du fragment périphérique pour qu'il se situe à 1 cm au-dessus du gros tubercule Ils surveillent l'obtention d'une forte ostéosynthèse et d'un contact étroit entre les fragments.

L'introduction de la broche à travers le fragment distal.

Exposez le site de la fracture. La deuxième incision de 5 à 6 cm de long est pratiquée au-dessus de la fosse cubitale à travers la peau, le tissu sous-cutané et le tendon du muscle triceps. Pliez le bras du patient au niveau de l'articulation du coude. En reculant proximalement au bord supérieur de la fosse cubitale de 1 à 1,5 cm, un trou est percé dans la couche corticale afin qu'il pénètre dans la cavité médullaire. Pour faciliter l'insertion de la broche, une rainure est enfoncée dans l'os avec un ciseau. La tige est insérée à travers le trou foré jusqu'au site de fracture, les fragments sont comparés et la tige est avancée sur toute la longueur du fragment proximal. Au site d'injection, la tige doit dépasser de l'os de 2 cm.

Il convient de garder à l'esprit que lors de l'utilisation d'une ostéosynthèse intra-osseuse de l'humérus avec une broche, il n'est souvent pas possible d'obtenir une fixation solide des fragments et une diastasis se forme souvent entre eux, ce qui s'explique par les particularités de la structure anatomique de la cavité de la moelle osseuse, par conséquent, dans la période postopératoire, une immobilisation avec un bandage thoracobrachial en plâtre ou une attelle médicale est nécessaire.

Ostéosynthèse avec poutres.

Procéder à l'anesthésie. La position du patient est sur le dos. Les fragments sont exposés à travers l'incision chirurgicale antéro-externe et soigneusement comparés. Une rainure de 0,5 à 1 cm plus longue que la poutre est pratiquée sur la surface externe de l'os. L'extrémité du faisceau avec le bec est insérée dans la cavité médullaire du fragment court, puis le faisceau est complètement martelé dans la rainure. Une fixation supplémentaire de la structure est réalisée avec des goupilles fendues ou des vis. Dans la période postopératoire, l'immobilisation avec un bandage thoracobrachial en plâtre est utilisée jusqu'à consolidation de la fracture.

Caractéristiques de l'ostéosynthèse dans les fractures ouvertes (par balle et non par balle) de l'épaule.

L'incision chirurgicale est souvent déterminée par la nature de la plaie. Effectuer le traitement chirurgical primaire de la plaie. Afin d'adapter les fragments, si nécessaire, ils ont recours à leur résection économique (Fig. 37). La fixation des fragments est réalisée selon l'une des méthodes ci-dessus. Après l'ostéosynthèse, l'os doit être recouvert de muscles sains. La plaie est bien drainée avec des tubes épais et traitée avec des antibiotiques. Dans la période postopératoire, une immobilisation avec un bandage thoracobrachial en plâtre est indiquée. Avec un déroulement favorable du processus de plaie, des sutures retardées sont appliquées.

L'ostéosynthèse est plus souvent utilisée après la cicatrisation, lorsque la menace de complications purulentes est considérablement réduite.

S.S. Tkachenko

Anesthésie générale ou anesthésie par conduction. Position sur le dos. Le torse du patient repose sur le bord de la table, l'épaule - sur le support de la table. Le champ opératoire est largement traité - du haut du cou, du bras entier, de l'arrière à l'omoplate, de l'avant, de la poitrine entière à l'abdomen. L'assistant, le cou nu stérile, lève le bras traité verticalement vers le haut par l'avant-bras de manière à élever l'omoplate au-dessus de la table. Une toile cirée stérile et une feuille stérile double pli sont placées en dessous. La deuxième feuille - le long du corps de l'aisselle aux pieds, la troisième - sur la deuxième, la quatrième sur le dessus et sur le corps, la cinquième à la quatrième avec son extrémité inférieure tirée le long du dos du corps. Toute la région du bras et du deltoïde reste libre. Les feuilles sont fixées à la peau avec des épingles ou des sutures cutanées.

Une incision le long de la rainure latérale de l'épaule, au milieu de celle-ci au-dessus de la fracture, longueur 7-8 cm La peau, le tissu sous-cutané et le propre fascia sont disséqués. Entre le biceps et le chef externe du quadriceps, le chirurgien aborde l'humérus. Dans les fractures diaphysaires basses, le muscle brachioradial est rétracté vers l'extérieur. À cet endroit, dans le tiers inférieur de l'épaule, à côté de l'os, passe le nerf radial. Il se détache, est pris sur un support en caoutchouc et soigneusement mis de côté. Dans l'ostéosynthèse des fractures basses de l'épaule, l'isolement du nerf radial avec son abduction avec un support est absolument nécessaire. Les extrémités des fragments ne sont pas exposées des muscles et du périoste, seules leurs extrémités se détachent de l'hématome et du cal primaire. Dans ce cas, le fragment central est introduit dans la plaie avec un crochet à une seule dent, dont l'extrémité pointue est insérée dans

fragment de canal osseux. Les extrémités des fragments sont nettoyées avec une cuillère pointue du cal primaire (lorsque l'opération n'est pas effectuée immédiatement, mais après 8 à 12 jours). Avec les fractures comminutives, les fragments ne se « décollent » pas du périoste et des muscles.

La tige est préparée avant l'opération. La largeur requise de son extrémité supérieure est déterminée soit à partir d'une photo d'un humérus sain prise à 120 cm (alors la largeur de la tige est inférieure de 2 mm à la largeur du canal osseux au niveau de la fracture) soit le chirurgien prépare plusieurs tiges (4-5) de largeurs différentes, et l'une est choisie lors de l'opération , qui pénètre étroitement dans le canal osseux du fragment central.

Les tiges sont préparées à partir d'une ébauche semi-finie en forme de coin, la longueur de la tige est choisie en fonction de la taille d'un os sain du gros tubercule au condyle externe, et l'ébauche est raccourcie en émeri haut et bas de sorte que la partie inférieure de la tige correspond à la largeur du canal du fragment inférieur (selon l'image en projection latérale d'un os sain de 120 cm).

La surlargeur de l'extrémité supérieure de la tige est meulée à l'émeri de sorte que cette partie de la tige présente des parois parallèles et que sa largeur corresponde à la largeur du canal osseux au niveau de la fracture.

L'extrémité supérieure de la tige est affûtée en forme de pointe de ski et modelée avec une légère déviation vers l'extérieur de sorte que lorsque la tige est enfoncée dans le canal osseux du fragment supérieur, elle ressort par le haut ou la base d'un gros tubercule. .

Les arêtes vives de l'extrémité inférieure de la tige sont roulées. L'extrémité inférieure se plie vers l'avant par la quantité de déviation physiologique du bord inférieur de l'humérus vers l'avant (selon une image d'un os sain dans une projection latérale).

Le chirurgien insère l'extrémité supérieure de la tige dans le fragment central (Fig. 13.23) en positionnant son plan large dans le sens sagittal. Dans ce cas, l'extrémité du fragment supérieur est amenée au corps. Avec de légers coups de marteau, la tige est enfoncée dans le canal osseux du fragment proximal. L'assistant avec la surface avant des phalanges terminales des 2-3 doigts de la main droite détermine la saillie de l'extrémité pointue de la tige de l'humérus.

Une petite incision longitudinale (2-3 cm) est pratiquée au-dessus. La tige est réalisée jusqu'à ce que son extrémité inférieure soit égale à l'extrémité du fragment proximal (ou il est possible que l'extrémité en ressorte de 1 cm).

Après cela, les extrémités des fragments sont comparées à des mouvements non rugueux. En se concentrant sur leur relief (petites dépressions, dents), le chirurgien élimine le déplacement en rotation. Il est très pratique de comparer des fragments en insérant des crochets à une seule pointe dans les extrémités. Si la fracture est de soutien (transversale non comminutive), alors après comparaison, l'assistant appuie le fragment inférieur sur le fragment supérieur, puis enfonce la tige dans le fragment inférieur (il frappe d'abord l'extrémité supérieure de la tige avec un marteau , puis le pilon). Au-dessus de l'os, on laisse 1 cm de tige avec une encoche transversale pour le capturer avec un instrument lors du retrait.

Si la fracture est non-portante (oblique, comminutive), alors la comparaison et la rétention des fragments s'effectuent par traction par le coude, et après repositionnement, les extrémités obliques des fragments sont comprimées par le porte-os de Farabeuf à travers les muscles et périoste (les extrémités des fragments des muscles et du périoste ne sont pas «décollées»!).

Avec une introduction rétrograde, vous pouvez prendre une tige volontairement longue et la raccourcir * pendant l'opération. Pour cela, après insertion de la tige dans le fragment proximal (l'extrémité inférieure affleure l'extrémité du fragment), la longueur du canal dans le fragment distal est mesurée avec une grosse aiguille mousse. Cette longueur se superpose à l'extrémité saillante de la tige du fragment proximal, et elle se raccourcit le long du risque transversal avec plusieurs flexions et extensions. En même temps, avec une pince, le chirurgien ou l'assistant fixe la tige juste en dessous des risques. Après avoir cassé la tige, les arêtes vives de son extrémité sont roulées avec une râpe. Ensuite, les fragments sont comparés et il est entraîné dans le fragment périphérique. Au-dessus de l'os, une extrémité de 1 cm de long est laissée avec un risque transversal de capture avec un outil spécial lors du retrait.

S'il y a de gros fragments dans la zone de fracture, ils sont fixés avec des cerclages circulaires en fil de titane.

Une fois l'ostéosynthèse terminée, un drainage tubulaire est effectué jusqu'à l'os par une ponction cutanée. Les muscles, le propre fascia sont cousus avec du catgut. Si la couche de graisse sous-cutanée est importante, un drain en caoutchouc pour gant est inséré à travers la plaie. Des sutures de soie sont appliquées sur la peau.

Un exemple serait une observation clinique (Figure 13.24).

Avec l'insertion antérograde de la tige dans le fragment proximal, une distance de l'extrémité inférieure y est mesurée, égale à la distance entre l'extrémité du fragment central palpable sous la peau et le gros tubercule. La face interne de l'extrémité inférieure de la tige doit être arrondie de sorte que lorsque la tige est enfoncée de haut en bas dans le fragment central, elle glisse avec un bord roulé le long de la paroi interne du canal osseux et ne la perfore pas.

La tige perce jusqu'à la marque, son extrémité distale se rapproche de la ligne de fracture. Une incision cutanée (3 cm) est pratiquée au-dessus de la fracture, le propre fascia est disséqué, les muscles sont élevés avec une pince. L'index est inséré dans la plaie, sous le contrôle de laquelle le repositionnement des fragments est effectué, après le repositionnement, la tige se brise dans le fragment distal. C'est l'ostéosynthèse dite semi-ouverte. Le repositionnement peut également être effectué avec un poinçon après que les muscles sont séparés avec des crochets. Il s'agit d'une ostéosynthèse à ciel ouvert avec insertion antérograde du clou.

Ostéosynthèse antérograde d'une fracture de l'humérus en tenant compte de l'anatomie stéréoscopique du canal osseux

En cas de fractures d'appui de la diaphyse de l'humérus, une technique alternative à l'ostéosynthèse par tige « cunéiforme » peut être utilisée dont l'essentiel est le suivant :

schéma. Une broche en alliage de titane VT-5, VT-6 avec une section rectangulaire d'une épaisseur de 4,0 mm est utilisée. Les sections supérieure (large) et inférieure (étroite) de la barre ont des faces parallèles. La largeur de la partie inférieure de la tige est choisie en fonction de la radiographie directe du segment en fonction de la taille de la section rétrécie du canal. La largeur de la partie supérieure de la tige est standard - 11-12 mm. L'extrémité proximale de la structure est incurvée vers l'extérieur dans un plan intermédiaire entre ses faces large et étroite. La longueur de l'ongle correspond à la distance entre l'apex du tubercule majeur et l'épicondyle externe de l'épaule moins 1,0-1,5 cm. L'immobilisation supplémentaire n'est pas appliquée. Un exemple de mise en œuvre de cette technique peut être deux observations cliniques (Fig. 13.25 et 13.26).

Riz. 13.15. Modélisation du bus de Dieterichs sous l'olécrâne pour prévenir les escarres

Riz. 13.16. Traction squelettique en cas de fracture de l'humérus selon la méthode de Kharkov

une - Fractures extra-articulaires du col chirurgical de l'humérus avec déplacement type A3. Si la réduction fermée ne réussit pas, la réduction ouverte et la fixation interne peuvent être le seul moyen de traiter la fracture ;

b - en présence d'un gros fragment de tête, une plaque en T courte est le moyen de stabiliser la fracture. Il faut veiller à ne pas gêner les mouvements du tendon du biceps ;

c - observation clinique d'une fracture du col chirurgical de l'épaule avec déplacement complet de fragments;

d - une ostéosynthèse par plaque de compression coudée a été réalisée : restauration complète de la fonction six semaines après l'intervention ;

ré - après 10 semaines, la fusion a été constatée ;

e - conception supprimée

13.18. Traction squelettique dans les fractures de l'humérus sur l'attelle CITO avec le préfixe Nazareth :

1 - support ; 2 - tube de guidage de l'unité de poussée ; 3 - ressort de l'unité de traction; 4 - douille de support; 5 - arrêt au bout du tube pour le ressort; 6 - crochet avec pas de vis; 7 - un écrou qui comprime le ressort et crée ainsi une poussée

Riz. 13.19. Appareil de Nazareth pour le traitement avec traction de l'humérus :

1 - demi-corset; 2 - lit pour l'épaule; 3 - lit pour l'avant-bras; 4 - tube de raccordement ; 5 - tige à filetage carré; 6 - écrou à oreilles; 7 - unité de traction ; 8 - poussée reliant l'épaule et le demi-corset; 9 - embrayage mobile; 10 - pivotant; 11 - tige verticale pour tourner le lit d'épaule vers l'avant et vers l'arrière; 12 - accouplement à pince; 13 - douille demi-corset; 14 - tige verticale du groupe de poussée

Riz. 13.20. Fracture de l'extenseur supracondylien de l'humérus : a - déplacement typique de fragments ;

b - schéma de traction permanente - traction squelettique derrière le processus olécrânien de l'ulna (1), traction sur la longueur de l'avant-bras (2) et contre-traction avec une boucle derrière l'épaule en arrière (3)

Riz. 13.21. Fracture en flexion supracondylienne de l'os principal : a - mélange typique de fragments ;

b - schéma de traction constante - traction squelettique derrière l'olécrâne (1), traction supplémentaire derrière ces rayons en arrière (2), boucle de contre-traction pour l'épaule en avant (3)

Riz. 13.22. Courbure antérieure physiologique de la métaphyse inférieure et des coupes transversales de l'humérus

Riz. 13.23. Etapes de synthèse à tige guidée dans une fracture diaphysaire de l'épaule :

1 - l'introduction d'une tige visant un gros tubercule; 2 - passage de la tige après appariement des fragments ; 3, 4 - opération terminée

Riz. 13.24. Observation clinique de l'ostéosynthèse d'une fracture de l'humérus avec une tige guidée en titane : 1 - avant chirurgie ; 2 - ostéosynthèse; 3 - tige retirée

Riz. 13h25. Observation clinique d'une ostéosynthèse intraosseuse semi-ouverte antérograde de l'humérus gauche chez le patient E., 34 ans :

une - sur Admission;

b - après ostéosynthèse (handicap après chirurgie - 2 semaines, restauration complète de la fonction

v dans les 4 semaines);

c - après 6 mois

Riz. 13.26. Observation clinique d'une ostéosynthèse intra-osseuse fermée chez un patient de 18 ans : a - en cours d'hospitalisation ; b - après la chirurgie