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En pratique clinique, les modifications suivantes des bruits cardiaques sont déterminées :

• changement du volume des tons principaux (I et II);
• clivage pathologique (bifurcation) des tons principaux;
• l'apparition de tonalités supplémentaires: tonalités pathologiques III et IV, tonalité d'ouverture de la valve mitrale, tonalité systolique supplémentaire (clic), tonalité péricardique et autres.

Le plus souvent, les causes de l'affaiblissement et du renforcement du volume des principaux sons cardiaques sont présentées dans le tableau. une.

Tableau 1.

. Fractionnement du 1er bruit cardiaque. La principale raison de la division du premier son cardiaque est la fermeture asynchrone et les fluctuations des valves mitrale et tricuspide. Attribuer le fractionnement pathologique et physiologique.

• Rupture physiologique. Chez une personne en bonne santé, les valves mitrale et tricuspide peuvent également se fermer de manière asynchrone, ce qui s'accompagne d'un dédoublement physiologique du premier ton.
• scission pathologique. Une telle situation peut survenir, par exemple, avec un blocage de la jambe droite du faisceau de His, ce qui entraîne un début de contraction RV plus tardif que la normale et, par conséquent, une fermeture ultérieure de la valve de marée.

Le fractionnement physiologique diffère du pathologique par une incohérence significative: lors d'une respiration profonde, lorsque le flux sanguin vers les parties droites du cœur augmente, la valve tricuspide se ferme un peu plus tard, à la suite de quoi le fractionnement du premier ton devient clairement visible; lors de l'expiration, il diminue ou même disparaît complètement. La division pathologique du ton I est plus longue (plus de 0,06 s) et, en règle générale, elle peut être entendue à l'inspiration et à l'expiration.

Bifurcation et dédoublement du ton II , en règle générale, est associée à une augmentation de la durée d'éjection du sang VD et/ou à une diminution du temps d'éjection du sang VG, ce qui conduit, respectivement, à une apparition plus tardive de la composante pulmonaire et/ou à une apparition plus précoce de l'aorte composante du ton II. Mettre en relief la bifurcation pathologique et physiologique et la désagrégation du ton II.

• Dédoublement physiologique et bifurcation du ton II. Chez les jeunes en bonne santé, une division physiologique instable du ton II peut se produire. Il apparaît au début de l'inspiration, lorsque le flux sanguin vers le cœur droit et le remplissage des vaisseaux de la circulation pulmonaire augmentent, ce qui s'accompagne d'une légère augmentation de la durée d'expulsion du sang du pancréas et de l'apparition tardive du poumon composante du deuxième ton. Le remplissage du ventricule gauche à l'inspiration diminue, puisqu'une partie du sang est retenue dans les vaisseaux de la circulation pulmonaire. Cela conduit à une apparition légèrement plus précoce de la composante aortique du ton II.
• Clivage pathologique et bifurcation du ton II. Dans la plupart des cas, cela est dû à une augmentation de la durée d'expulsion du sang du pancréas avec son hypertrophie prononcée et une diminution de la contractilité. La bifurcation pathologique et la division du ton II, contrairement à la division physiologique, sont permanentes et persistent pendant l'inspiration et l'expiration.

Bruit cardiaque pathologique III se produit à la fin de la phase de remplissage rapide des ventricules 0,16-0,20 s après le deuxième ton. Elle est causée principalement par une surcharge volumique des ventricules et/ou une raideur accrue du muscle cardiaque. Il survient le plus souvent avec une insuffisance cardiaque systolique. L'apparition d'un ton III pathologique sur fond de tachycardie entraîne la formation d'un rythme de galop protodiastolique, qui peut être entendu, par exemple, chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive, d'IM aigu, de myocardite et d'autres maladies graves du muscle cardiaque. Dans ces cas, la valeur pronostique de ce phénomène auscultatoire, indiquant une forte baisse de la contractilité myocardique ventriculaire et du taux de sa relaxation diastolique, est extrêmement élevée ("un cri du cœur à l'aide").

Dans d'autres cas, l'apparition d'un tonus III pathologique peut uniquement indiquer une rigidité accrue du myocarde ventriculaire (par exemple, chez les patients présentant une hypertrophie sévère ou des modifications sclérotiques du muscle cardiaque).

Bruit cardiaque IV pathologique se produit pendant la systole auriculaire et ressemble auscultativement à une bifurcation prononcée du premier ton. Dans ces cas, un rythme cardiaque à trois termes est également déterminé (rythme de galop présystolique). Son apparition chez un adulte indique, en règle générale, une augmentation significative de la pression télédiastolique dans les ventricules du cœur, qui est souvent déterminée chez les patients présentant une hypertrophie myocardique sévère et un remplissage diastolique altéré des ventricules, par exemple, avec CHF diastolique . L'apparition du blocus AV du degré I contribue généralement à une meilleure détection du tonus IV pathologique.

Galop systolique - un rythme à trois termes qui se produit lorsqu'une tonalité courte supplémentaire, ou clic systolique, apparaît pendant la période de systole ventriculaire (entre les tonalités I et II). Dans la plupart des cas, le clic systolique supplémentaire peut être dû à l'une des deux choses suivantes :

Le coup d'une portion de sang contre la paroi compactée de l'aorte ascendante au tout début de la période d'expulsion du sang du ventricule gauche, par exemple, chez les patients atteints d'athérosclérose de l'aorte ou d'hypertension (dans ces cas, le so -appelé clic systolique précoce est enregistré, ressemblant auscultativement au fractionnement du premier ton ;

Prolapsus du feuillet de la valve mitrale au milieu ou à la fin de la phase d'exil (clic mésosystolique ou systolique tardif).

Tonalité d'ouverture de la valve mitrale (clic) apparaît exclusivement avec une sténose du foramen AV gauche au moment de l'ouverture des cuspides de la valve mitrale.

Normalement, les feuillets de la valve AV s'ouvrent silencieusement. Lorsque les cuspides chez les patients atteints de sténose mitrale au moment de leur ouverture, la portion initiale de sang de l'AL sous l'action d'un gradient de haute pression dans l'oreillette et le LV frappe les cuspides fusionnées de la valve avec une grande force, ce qui conduit à l'apparition d'un petit clic. Il vaut mieux l'écouter en haut du cœur ou à gauche du sternum dans l'espace intercostal IV-V ; il est séparé du ton II par un court intervalle (la phase de relaxation isovolumique des ventricules).

Le ton (clic) de l'ouverture de la valve mitrale, ainsi que le ton I applaudissant et le ton II accentué sur l'artère pulmonaire, forment une sorte de mélodie de sténose mitrale, appelée «rythme de caille» et rappelant une sorte de caille ("dormir sur ra").

UN V. Strutynsky
Plaintes, anamnèse, examen physique

Les sons cardiaques sont des ondes sonores qui se produisent lorsque toutes les valves cardiaques fonctionnent et que le muscle myocardique se contracte. Ces bruits cardiaques sont entendus avec un stéthoscope et peuvent également être entendus lorsque l'oreille est placée contre la poitrine.

Lors de l'écoute d'un spécialiste spécialisé, le médecin applique la tête (membrane) de l'instrument phonendoscope aux endroits où le muscle cardiaque est situé le plus près du sternum.

Cycle cardiaque

Chaque élément de l'organe cardiaque fonctionne en douceur et dans un certain ordre. Seul un tel travail peut garantir un flux sanguin normal dans le système vasculaire.

Cycle cardiaque

Lorsque le cœur est en diastole, la pression artérielle dans les cavités cardiaques est plus basse que dans l'aorte. Le sang pénètre d'abord dans les oreillettes puis dans les ventricules.

Lorsque, pendant la diastole, le ventricule est rempli de liquide biologique aux trois quarts de son volume, il se produit une contraction auriculaire, dans laquelle la chambre est remplie du reste du volume de sang.

Cette action en médecine est appelée systole auriculaire.

Lorsque les ventricules sont pleins, la valve qui sépare les ventricules des oreillettes se ferme.

Le volume de liquide biologique étire les parois des chambres des ventricules et les parois de la chambre se contractent rapidement et brusquement - cette action est appelée systole ventriculaire gauche et droite.

Lorsque la pression artérielle dans les ventricules devient plus élevée que dans la circulation sanguine, la valve aortique s'ouvre et le sang sous pression passe dans l'aorte.

Les ventricules se vident et entrent en diastole. Lorsque tout le sang est entré dans l'aorte, les valves semi-lunaires se ferment et aucun sang ne retourne dans le ventricule.

La diastole dans le temps dure 2 fois plus longtemps que la systole, donc ce temps est suffisant pour le reste du myocarde.

Le principe de formation des tons

Tous les mouvements dans le travail du muscle cardiaque, des valves cardiaques, du flux sanguin lorsqu'il est injecté dans l'aorte, créent des sons.

Il y a 4 tonalités dans l'organe cardiaque :

• № 1 - le son de la contraction du muscle cardiaque ;
• № 2 — le bruit provenant du fonctionnement des vannes ;
• № 3 - avec diastole ventriculaire (ce ton peut ne pas l'être, mais selon la norme, il est autorisé);
• № 4 - avec contraction auriculaire au moment de la systole (ce ton peut également ne pas être entendu).

La vanne qui fait le son

Le ton numéro 1 se compose de :

• Tremblement des muscles du cœur;
• Bruit du claquement des parois de la valve entre l'oreillette et le ventricule ;
• Tremblement des parois de l'aorte au moment de l'entrée dans celle-ci du flux sanguin.

Selon l'indicateur normatif, c'est le plus fort parmi tous les sons de l'organe cardiaque qui sont entendus.

Le second se manifeste, après un court laps de temps, après que le premier ait été.

Cela est dû à:

• Actionnement de la valve de la valve aortique ;
• Activation des parois de la valve pulmonaire.

Ton numéro 2. Pas aussi sonore que le premier et se fait entendre entre les deuxièmes côtes sur le côté gauche de la région du cœur, et peut également être entendu sur la droite. La pause dans les sons après la seconde est plus longue, car il y a un coup au moment de la diastole du cœur.

Ton numéro 3. Ce ton n'est pas inclus dans le nombre de coups obligatoires pour le cycle cardiaque. Mais selon la norme, ce troisième ton est autorisé et peut être absent.

Le troisième se produit lorsque les parois du ventricule gauche tremblent pendant la diastole, tout en le remplissant de liquide biologique.

Pour l'entendre pendant l'auscultation, vous devez avoir une grande expérience de l'écoute. De manière non instrumentale, ce ton ne peut être entendu que dans une pièce calme, et aussi chez les enfants, car le cœur et la poitrine sont proches.

Ton numéro 4. Ainsi que le troisième ne s'applique pas à l'obligatoire dans le cycle cardiaque. Si ce tonus est absent, ce n'est pas une pathologie du myocarde.

Avec l'auscultation, il ne peut être entendu que chez les enfants et la jeune génération de personnes à la poitrine fine.

La raison du 4ème ton est le son qui se produit pendant l'état systolique de l'oreillette, au moment où les ventricules gauche et droit sont remplis de liquide biologique.

Pendant le fonctionnement normal de l'organe cardiaque, le rythme se produit après les mêmes intervalles de temps. A un rythme normal dans un organe sain, 60 battements par minute, l'intervalle de temps entre le premier et le second est de 0,30 seconde.

L'intervalle de temps entre la seconde et la première est de 0,60 seconde. Chaque tonalité est clairement audible, elles sont fortes et claires. Le premier sonne bas et il est long.

Le début de cette première tonalité commence après une pause. Le second sonne plus haut et commence après une courte pause, et il est légèrement plus court que le premier.

Les tonalités du troisième numéro et du quatrième se font entendre après le deuxième oh, au moment où se produit la diastole du cycle cardiaque.

Comment les bruits cardiaques sont-ils entendus ?

Pour l'écoute instrumentale des tonalités cardiaques, ainsi que pour l'écoute du travail des bronches, des poumons et lors de la mesure de la pression artérielle à l'aide de la méthode Korotkov, un phonendoscope (stéthoscope) est utilisé.

Le phonendoscope se compose de : une olive, un arc, un fil sonore et une tête (avec une membrane).

Pour écouter les sons cardiaques, un type de phonendoscope cardiologique est utilisé - avec une prise de son accrue par la membrane.

La séquence d'écoute des bruits cardiaques pendant l'auscultation

Lors de l'auscultation, les valves de l'organe cardiaque sont écoutées, leur travail et leur rythme.

Localisation des tonalités à l'écoute des valves :

• Valve bicuspide au sommet de l'organe cardiaque;
• Écouter la valve aortique sous la deuxième côte du côté droit de la localisation cardiaque ;
• Écouter le travail de la valve de l'artère pulmonaire ;
• Reconnaissance de la tonalité de la valve tricuspide.

L'écoute des impulsions cardiaques et de leur tonalité lors de l'auscultation se déroule dans un certain ordre:

• Localité de la systole apicale ;
• Deuxième espace intercostal sur le côté droit du bord de la poitrine ;
• Deuxième espace intercostal sur le côté gauche de la poitrine ;
• Bas du sternum (localité du processus xiphoïde);
• Point de localisation Erb-Botkin.

Cette séquence, lors de l'écoute des bruits cardiaques, est due à des dommages aux valves de l'organe cardiaque et vous permettra d'écouter correctement le ton de chaque valve et d'identifier les performances du myocarde. La cohérence de l'œuvre se reflète immédiatement dans les tons et leur rythme.

Changements dans les bruits cardiaques

Les tonalités cardiaques sont des ondes sonores, donc toute déviation ou perturbation indique une pathologie de l'une des structures de l'organe cardiaque.

En médecine, les causes des écarts par rapport aux indicateurs normatifs du son des tons sont distinguées:

• Changements physiologiques- ce sont les raisons qui sont liées à la physiologie de la personne dont le cœur est écouté. Les sons pas clairs seront lors de l'écoute d'une personne obèse. L'excès de graisse sur la poitrine empêche une bonne audition ;
• Modification pathologique du cognement- ce sont des déviations dans le travail des structures cardiaques ou des dommages à des parties de l'organe cardiaque, ainsi qu'aux artères qui en découlent. Le coup fort vient du fait que les parois de l'amortisseur sont compactées, deviennent moins élastiques et font un bruit fort lorsqu'elles sont fermées. Il y a un déclic au premier coup.

Sons étouffés

Les coups assourdis sont des sons qui ne sont pas clairs et difficiles à entendre.

Maladie de la péricardite

Des sons faibles peuvent être un signe de pathologie dans l'organe cardiaque :

• Destruction diffuse du tissu myocardique - myocardite;
• Attaque d'infarctus du myocarde ;
• Maladie cardiosclérose;
• maladie péricardite;
• Pathologie dans les poumons - emphysème.

S'il y a un affaiblissement du premier coup ou du second, et l'audibilité lors de l'auscultation dans différentes directions n'est pas la même.

Cela exprime alors la pathologie suivante :

• S'il y a un son étouffé au-dessus de l'organe cardiaque, cela indique qu'une pathologie se développe - myocardite, sclérose myocardique, ainsi que sa destruction partielle et son insuffisance valvulaire;
• Un son sourd à la place du 2ème hypochondre indique qu'il y a un dysfonctionnement dans le fonctionnement de la valve aortique, ou une sténose des parois aortiques, dans laquelle les parois compactées n'ont pas la possibilité d'étirement élastique;

Certains changements dans le ton des sons cardiaques ont des accents caractéristiques spécifiques et ont un nom spécifique.

Avec la sténose de la valve mitrale, un son se produit - le rythme de la caille est appelé, où le premier coup est entendu comme du coton et le second se produit immédiatement.

Après la seconde, un écho d'un ton supplémentaire se produit, caractéristique de cette pathologie.

Si la pathologie du myocarde est passée à un degré sévère de l'évolution de la maladie, un son à trois ou quatre temps se produit - le rythme du galop. Avec cette pathologie, le liquide biologique étire les parois des cavités ventriculaires, ce qui entraîne des sons supplémentaires dans le rythme.

rythme de galop

• La combinaison conjointe des premier, deuxième et troisième est le rythme proto-diastolique;
• La combinaison simultanée du premier ton, du deuxième et du quatrième est le rythme présystolique ;
• Le rythme quadruple est une combinaison des quatre tons;
• Le rythme total dans la tachycardie est l'audibilité de quatre tons, mais au moment de la diastole, le troisième et le 4 se confondent en un seul son.

Sons améliorés

Le renforcement des sons cardiaques est entendu chez les enfants et les personnes minces, car leur poitrine est mince, ce qui permet au phonendoscope de mieux entendre, puisque la membrane est située à côté de l'organe cardiaque.

sténose de la valve mitrale

Si une pathologie est observée, cela s'exprime dans la luminosité et l'intensité des tons et dans une localisation spécifique:

• Le premier fort et sonore dans la partie supérieure de l'organe cardiaque, parle de la pathologie de la valve auriculo-ventriculaire gauche, à savoir, dans le rétrécissement des parois de la valve. Un tel son s'exprime avec la tachycardie, la sclérose de la valve mitrale, car les volets de la valve se sont épaissis et ont perdu leur élasticité;
• Le deuxième son à cet endroit signifie un niveau élevé de pression artérielle, qui se reflète dans le petit cercle sanguin. Cette pathologie conduit au fait que les volets valvulaires de l'artère pulmonaire se ferment rapidement car ils ont perdu leur élasticité;
• Un son fort et sonore dans le deuxième hypochondre indique la pathologie de la pression aortique élevée, la sténose des parois aortiques, ainsi que la progression de l'athérosclérose.

Arythmie des bruits cardiaques

Les tonalités qui n'ont pas de rythme (arythmie) indiquent qu'il existe une nette déviation dans le système de circulation sanguine de l'organe cardiaque.

La pulsation se produit avec un intervalle de temps différent, car toutes les contractions du cœur ne traversent pas toute l'épaisseur du myocarde.

La maladie du bloc auriculo-ventriculaire se manifeste par le travail incohérent des oreillettes et des ventricules gauche et droit, qui produit un ton - un rythme en forme de canon.

Ce ton se produit avec la systole simultanée de toutes les cavités cardiaques.

Bloc auriculo-ventriculaire

N'a pas un rythme bien coordonné et une bifurcation des tons. Cela se produit lorsqu'une tonalité est divisée en 2 courtes. Cette pathologie est due au fait que le travail des valves cardiaques n'est pas en harmonie avec le myocarde lui-même.

La division d'un ton se produit en raison de:

• La valve mitrale et la valve tricuspide ne se ferment pas en même temps. Cela se produit avec la maladie tricuspide sténose tricuspide de la valve tricuspide, ou avec une sténose des parois de la valve mitrale;
• La conduction des impulsions électriques par le muscle cardiaque vers les ventricules et les oreillettes est altérée. Avec une conductivité insuffisante, une arythmie se produit dans le travail des chambres ventriculaires et de la chambre auriculaire.

L'arythmie et la délimitation du deuxième nombre de coups, lorsque les amortisseurs se referment à différents moments, indiquent des anomalies cardiaques.

Dans le système des vaisseaux coronaires :

• L'hypertension artérielle dans la circulation pulmonaire provoque une privation d'oxygène;
• Hypertension artérielle prononcée (hypertension);
• Hypertrophie des parois du ventricule gauche, avec pathologie de la valve mitrale, ainsi que sténose de cette valve. La systole des cuspides de la valve mitrale se ferme plus tard, entraînant des anomalies de la valve aortique.

Dans les maladies coronariennes, le changement de tonus dépend du stade de l'évolution de la maladie et des dommages au myocarde et de l'état des valves.

Au stade primaire du développement de la maladie, les tonalités ne sont pas fortement déviées de la norme et les signes d'ischémie sont légers.

L'angine se manifeste par des convulsions. Lors d'une crise d'angine de poitrine, avec coronaropathie (cardiopathie ischémique), le battement du cœur devient un peu étouffé, le rythme en tonalités disparaît, le rythme du galop apparaît.

Avec la poursuite de la progression de l'angine de poitrine, le dysfonctionnement du muscle cardiaque et des valves entre les chambres du myocarde ne se produit pas au moment d'une crise d'angine de poitrine, mais se produit de manière continue.

Conclusion

Une modification du rythme des battements du cœur n'est pas toujours une maladie cardiaque ou une maladie du système vasculaire du flux sanguin, et une irrégularité peut également survenir avec la thyrotoxicose, les maladies infectieuses - la diphtérie.

De nombreuses pathologies et maladies virales affectent le rythme des impulsions cardiaques, ainsi que la tonalité de ces impulsions.

Des bruits cardiaques supplémentaires apparaissent également non seulement dans les maladies cardiaques. Par conséquent, pour établir le bon diagnostic, il est nécessaire de subir une étude instrumentale du myocarde, du système vasculaire, et également d'écouter tous les sons de l'organe cardiaque à l'aide d'un phonendoscope.

Ces dernières années, la phonocardiographie a perdu de son importance en tant que méthode d'étude du cœur. Elle a été remplacée et significativement complétée par l'échocardiographie. Or, pour former des étudiants, et même nombre de médecins, à évaluer les sons entendus lors du travail du cœur, il faut

• connaissance de l'analyse des phases de l'activité cardiaque,
• comprendre l'origine des tonalités et des bruits et
• compréhension de la PCG et de la polycardiographie.

Malheureusement, les médecins se fient souvent à la conclusion d'un échocardiologue, lui transférant la responsabilité du diagnostic.

1. TONS DU CŒUR

Pendant le travail du cœur, des sons sont produits, appelés tonalités. Contrairement aux tonalités musicales, ces sons consistent en la somme d'oscillations de fréquences et d'amplitudes différentes, c'est-à-dire d'un point de vue physique, ce sont du bruit. La seule différence entre les bruits cardiaques et les souffles, qui peuvent également survenir pendant le travail du cœur, est la brièveté du son.

Au cours du cycle cardiaque, deux à quatre bruits cardiaques peuvent se produire. Le premier ton est systolique, les deuxième, troisième et quatrième sont diastoliques. Les premier et deuxième tons sont toujours présents. Le troisième peut être entendu chez les personnes en bonne santé et dans diverses conditions pathologiques. Le quatrième ton audible, à de rares exceptions près, est pathologique. Les tonalités se forment en raison des fluctuations des structures du cœur, des segments initiaux de l'aorte et du tronc pulmonaire. La phonocardiographie a permis d'isoler des composants individuels dans les premier et deuxième sons cardiaques. Tous ne sont pas entendus directement par l'oreille ou à travers un stéthoscope (phonendoscope). Les composants audibles du premier ton se forment après la fermeture des valves auriculo-ventriculaires, et le second - après la fermeture des valves semi-lunaires de l'aorte et du tronc pulmonaire.

Systèmes cardiohémiques. Les tonalités ne se forment pas seulement en raison des vibrations des volets de soupape, comme il semblait dans le passé. Pour désigner les complexes de structures dont les vibrations provoquent l'apparition de tonalités, R. Rushmer a proposé le terme de systèmes cardiohémiques (Fig. 1.2).

Le premier ton se produit en raison d'une vibration à court terme mais assez puissante du système cardiohémique des ventricules (myocarde et valves auriculo-ventriculaires). Le deuxième ton est formé en raison des oscillations de deux systèmes cardiohémiques, constitués de 1) la valve aortique et la racine aortique et 2) la valve pulmonaire avec son segment initial. Le système cardiohémique, dont les vibrations forment les troisième et quatrième sons cardiaques, se compose des oreillettes et des ventricules avec des valves auriculo-ventriculaires ouvertes. Tous les systèmes cardiohémiques comprennent également du sang situé dans ces structures.

1.1. Origine des tons.

Premier ton survient au tout début de la systole ventriculaire. Il se compose de quatre éléments (Fig. 1).

Premier composant constituent de très faibles fluctuations dues à la contraction asynchrone du muscle ventriculaire avant la fermeture des valves auriculo-ventriculaires. À ce moment, le sang se dirige vers les oreillettes, provoquant une fermeture étanche des valves, les étirant quelque peu et se pliant vers les oreillettes.

Deuxième volet. Après la fermeture des valves auriculo-ventriculaires, un système cardiohémique fermé se forme, composé du myocarde ventriculaire et des valves auriculo-ventriculaires. Du fait de l'élasticité des feuillets valvulaires, légèrement saillants vers les oreillettes, il y a un retour vers les ventricules, ce qui provoque des vibrations des feuillets valvulaires, du myocarde et du sang en système fermé. Ces fluctuations sont assez intenses, ce qui rend la deuxième composante du premier ton bien audible.

Riz. 1. Le mécanisme de formation des bruits cardiaques selon R. Rushmer. je, II, III- bruits cardiaques. 1-4 - composants du ton I. Ce chiffre est placé dans les manuels de Propédeutique des maladies internes avec des explications déformées.

Troisième volet. Après la fermeture de la valve mitrale, la contraction isométrique du muscle ventriculaire augmente rapidement la pression intraventriculaire, qui commence à dépasser la pression dans l'aorte. Le sang, se précipitant vers l'aorte, ouvre la valve, mais rencontre une résistance inertielle importante de la colonne de sang dans l'aorte et étire sa section proximale. Cela provoque un effet rebond et une ré-oscillation du système cardiohémique (ventricule gauche, valve mitrale, racine aortique, sang). Le troisième composant a des caractéristiques similaires au second. L'intervalle entre les deuxième et troisième composantes est petit et elles se confondent souvent en une seule série d'oscillations.

L'isolement des composants musculaires et valvulaires du premier ton n'est pas pratique, car les deuxième et troisième composantes audibles du premier son sont formées par des vibrations simultanées du muscle cardiaque et des valves auriculo-ventriculaires.

Quatrième composante due aux fluctuations de la paroi aortique au début de l'éjection du sang du ventricule gauche. Ce sont des vibrations très faibles et inaudibles.

Ainsi, le premier ton est composé de quatre composantes successives. Seuls le deuxième et le troisième sont audibles, qui se fondent généralement en un seul son.

Selon A. Luizada, la puissance du premier ton n'est que de 0,1 fournie par les vibrations de l'appareil valvulaire, 0,9 tombe sur le myocarde et le sang. Le rôle du ventricule droit dans la formation d'un premier ton normal est faible, car la masse et la puissance de son myocarde sont relativement faibles. Cependant, le ton I ventriculaire droit existe et dans certaines conditions peut être entendu.

Deuxième ton.

La composante initiale du deuxième ton est représentée par plusieurs vibrations à basse fréquence, qui sont causées par l'inhibition du flux sanguin en fin de systole et son flux inverse dans l'aorte et le tronc pulmonaire au tout début de la diastole ventriculaire avant la fermeture des valves semi-lunaires. Cette composante inaudible n'a aucune signification clinique et ne sera pas mentionnée plus avant. Les principales composantes du deuxième tonus sont aortique (II A) et pulmonaire (II P).

Composante aortique du deuxième ton. Au début de la relaxation du ventricule gauche, la pression y chute brusquement. Le sang à la racine de l'aorte se précipite vers le ventricule. Ce mouvement est interrompu par la fermeture rapide de la valve semi-lunaire. L'inertie du sang en mouvement étire les valves et le segment initial de l'aorte, et la force de recul crée une puissante vibration de la valve, des parois de la partie initiale de l'aorte et du sang qu'elle contient.

Composante pulmonaire du deuxième ton. Il se forme dans le tronc pulmonaire de la même manière que celui de l'aorte. Les composants II A et II P fusionnent en un seul son ou sont entendus séparément - division du deuxième ton (voir Fig. 6).

Troisième ton.

La relaxation des ventricules entraîne une chute de pression dans ceux-ci. Lorsqu'il devient plus bas que l'intra-auriculaire, les valves auriculo-ventriculaires s'ouvrent, le sang afflue dans les ventricules. L'afflux de sang dans les ventricules qui a commencé s'arrête brusquement - la phase de remplissage rapide passe à la phase de remplissage lent des ventricules, qui coïncide avec le retour à la ligne basale de la courbe de pression ventriculaire gauche. Un changement brusque de la vitesse du flux sanguin avec des parois relâchées des ventricules donne plusieurs faibles oscillations à basse fréquence - le troisième ton. Le système cardiogémique (oreillettes, ventricules - leurs parois et le sang dans les cavités) ne peut pas donner d'oscillations puissantes, car à ce moment les oreillettes et les ventricules sont détendus, donc, pour écouter le troisième ton ventriculaire gauche, un certain nombre de les conditions sont importantes (voir 1.5).

Quatrième tonalité (Fig. 2).

A la fin de la diastole des ventricules, les oreillettes se contractent, entamant un nouveau cycle du cœur. Les parois des ventricules sont étirées au maximum par le sang qui y pénètre, ce qui s'accompagne d'une légère augmentation de la pression intraventriculaire. L'effet de recul des ventricules étirés provoque une légère oscillation du système cardiohémique (oreillettes et ventricules contenant du sang). La faible intensité des oscillations est due au fait que les oreillettes tendues sont faibles et que les ventricules puissants sont détendus. Le quatrième ton se produit après 0,09-0,12 s depuis le début de la dent R sur l'ECG. Chez les personnes en bonne santé, il n'est presque jamais ausculté et n'est généralement pas visible au PCG.

Riz. 2. À gauche - le mécanisme de formation du quatrième son cardiaque; à droite - un cas rare de bon enregistrement du tonus IV chez une personne en bonne santé (observation par I.A. Kassirsky et G.I. Kassirsky);

Ainsi, lors du travail du cœur, la formation de quatre tons est possible.

Deux d'entre eux ont des composants forts et bien audibles. Sur la fig. Les figures 4 et 5 montrent à quelles phases de l'activité cardiaque correspondent les bruits cardiaques et leurs composants.

1.2. Mécanisme fermeture de la valve mitrale.

La convergence des feuillets de la valve mitrale commence pendant la systole auriculaire en raison d'une chute de pression entre eux, due à l'écoulement rapide du sang. Un arrêt brutal de la systole auriculaire avec un flux sanguin continu entraîne une chute de pression encore plus importante entre les feuillets, ce qui provoque une fermeture valvulaire presque complète, également facilitée par la formation de vortex dans le ventricule, pressant les feuillets de l'extérieur (Fig. 3). Ainsi, au début de la systole ventriculaire, l'orifice mitral est presque complètement fermé, par conséquent, la contraction asynchrone des ventricules ne provoque pas de régurgitation, mais "scelle" rapidement l'orifice auriculo-ventriculaire, créant les conditions de puissantes oscillations du système cardiohémique (le deuxième et troisième composantes du premier ton).

Riz. 3. Le mécanisme de fermeture de la valve mitrale selon R. Rushmer (écrit dans le texte).

1.3. Phases d'activité cardiaque (Fig. 4, 5).

Le cycle cardiaque est divisé en systole et diastole selon la contraction et la relaxation des ventricules. Dans ce cas, la systole auriculaire se produit à la toute fin de la diastole ventriculaire (présystole).

La systole ventriculaire comprend quatre phases. Au début de la systole, les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes et les valves semi-lunaires de l'aorte et du tronc pulmonaire sont fermées. La phase de contraction isométrique des ventricules commence lorsque les quatre valves sont fermées, mais à la fin de ses valves semi-lunaires ouvertes, bien qu'il n'y ait toujours pas de flux sanguin vers l'aorte et le tronc pulmonaire (3e composante du ton I, voir Fig. 1 ). L'expulsion du sang se produit en deux phases - rapide et lente.

Riz. 4. Phases d'activité cardiaque. 1 - Tonalité Q-I = phase de contraction asynchrone, 2 - phase de contraction isométrique, 3 - phase d'éjection, 4 - intervalle protodiastolique, 5 - phase de relaxation isométrique, 6 - phase de remplissage rapide, 7 - phase de remplissage lent, 8 - protodiastole, 9 - mésodiastole . 10 - présystole, OMC - ouverture de la valve mitrale.

La diastole ventriculaire est divisée en trois parties :

• la protodiastole, qui se termine par l'ouverture (normalement silencieuse) des valves auriculo-ventriculaires ;
• mésodiastole - de l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires à la systole auriculaire et
• présystole - du début de la contraction auriculaire à l'onde Q ou R (en l'absence d'onde Q) sur l'ECG.

Dans la littérature clinique, la division de la systole et de la diastole en parties approximativement égales se poursuit sans tenir compte des phases physiologiques, ce qui est difficile à accepter. Si pour la systole cela ne contredit rien et est pratique pour indiquer où se situe le son pathologique (systole précoce, mésosystole, systole tardive), alors pour la diastole c'est inacceptable, car. prête à confusion : le tonus III et le souffle mésodiastolique de la sténose mitrale sont incorrectement dans le protodiastole, au lieu du mésodiastole. D'où les noms erronés : galop protodiastolique (I, II, ton pathologique III) au lieu de mésodiastole (voir 1.5), souffle protodiastolique de rétrécissement mitral au lieu de mésodiastole.

Riz. 5. Phases d'activité cardiaque, bruits cardiaques. La durée des phases est donnée à une fréquence cardiaque de »75/min. Les vannes fermées sont représentées par des cercles noirs, les vannes ouvertes sont représentées par des cercles clairs. Les flèches indiquent l'ouverture ou la fermeture des vannes pendant une phase (flèches horizontales) ou lors d'un changement de phase (flèches verticales). A droite, les chiffres romains marquent les tons, les chiffres arabes marquent les composantes du premier ton ; IIA et IIP sont respectivement les composantes aortique et pulmonaire du tonus II.

1.4. Caractéristiques des bruits cardiaques normaux.

Les premier et deuxième bruits cardiaques sont généralement, même dans des conditions pathologiques, entendus dans toute la région précordiale, mais leur évaluation est effectuée sur le lieu de formation. Les principaux paramètres des tonalités sont le volume (intensité), la durée et la hauteur (réponse en fréquence). Il faut également noter la présence ou l'absence de dédoublement de la tonalité et ses particularités (par exemple, claquement, sonnerie, métallique, etc. Ces caractéristiques s'appellent la nature des tonalités). Le médecin compare généralement les premier et deuxième tons à chaque point d'auscultation, mais il doit, et c'est une tâche plus difficile, comparer le ton entendu avec sa caractéristique due à ce stade chez une personne en bonne santé avec le même âge, le même poids corporel et physique en tant que malade.

Intensité et hauteur. Le volume absolu des tonalités dépend de nombreuses raisons, y compris celles qui ne sont pas liées au cœur lui-même. Cela inclut l'état physique et émotionnel d'une personne, son physique, le degré de développement des muscles de la poitrine et de la graisse sous-cutanée, la température corporelle, etc. Par conséquent, lors de l'évaluation de l'intensité d'un son, de nombreux points doivent être pris en compte. Par exemple, les tonalités sourdes chez une personne obèse sont un phénomène tout à fait naturel, tout comme l'augmentation des tonalités pendant la fièvre.

Il faut tenir compte de la perception inégale par l'oreille humaine de sons de même intensité, mais de hauteurs différentes. Il y a quelque chose qui s'appelle "l'intensité sonore subjective". L'oreille est beaucoup moins sensible aux sons très graves et très aigus. Les sons dont la fréquence est comprise entre 1 000 et 2 000 hertz sont mieux perçus. Les bruits cardiaques sont des sons très complexes constitués de nombreuses vibrations de fréquence et d'intensité variables. Dans le premier ton, les composants basse fréquence prédominent, dans le second - les composants haute fréquence. De plus, avec une forte pression sur la peau avec un stéthoscope, elle s'étire et, devenant une membrane, atténue les basses et améliore les composants haute fréquence. La même chose se produit lors de l'utilisation d'un instrument à membrane. Par conséquent, le deuxième ton est souvent perçu comme plus fort qu'il ne l'est en réalité. Si sur FCG chez une personne en bonne santé, lors de l'enregistrement depuis le sommet du cœur, le premier ton a toujours une amplitude plus grande que le second, alors lors de l'écoute, on peut avoir l'impression que leur volume est le même. Et pourtant, le plus souvent, le premier ton à l'apex est plus fort et plus bas que le second, et sur l'aorte et le tronc pulmonaire, le second ton est plus fort et plus haut que le premier.

durée du ton. Ce paramètre ne peut pas être évalué à l'oreille. Bien que la première tonalité FCG soit généralement plus longue que la seconde, les composantes audibles peuvent être les mêmes.

Fractionnement des bruits cardiaques normaux. Deux composants forts du premier ton fusionnent généralement en un seul son, cependant, l'intervalle entre eux peut atteindre une valeur significative (30-40 ms), qui est déjà captée par l'oreille comme deux sons proches, c'est-à-dire comme une division du premier ton. Il ne dépend pas de la respiration et est constamment entendu directement par l'oreille ou à travers un stéthoscope avec un entonnoir de petit diamètre (encore mieux à travers un stéthoscope dur), s'il n'est pas pressé fortement contre le corps du patient. Le clivage n'est entendu qu'au sommet du cœur.

L'intervalle de temps entre la fermeture des valves mitrale et tricuspide est normalement petit, généralement de 10 à 15 millisecondes, c'est-à-dire que les systèmes cardiohémiques des deux ventricules fluctuent presque simultanément, par conséquent, chez les personnes en bonne santé, il n'y a aucune raison de diviser le premier ton, en raison à un léger décalage du premier tonus ventriculaire droit par rapport au tonus ventriculaire gauche, d'autant plus que la puissance du tonus ventriculaire droit est négligeable par rapport au tonus ventriculaire gauche.

La division du deuxième ton dans la région de l'artère pulmonaire est entendue assez souvent. L'intervalle entre les composantes aortique et pulmonaire augmente pendant l'inspiration, de sorte que le dédoublement est bien entendu au plus fort de l'inspiration ou au tout début de l'expiration pendant deux à trois cycles cardiaques. Parfois, il est possible de retracer toute la dynamique sonore : un second ton non divisé, léger dédoublement lors de l'inspiration, lorsque l'intervalle II A -II P est à peine rattrapé ; une augmentation progressive de l'intervalle jusqu'à la hauteur de l'inspiration et à nouveau la convergence des composants II A et II P et un ton continu à partir du deuxième tiers ou milieu de l'expiration (voir Fig. 6).

Le dédoublement du deuxième ton lors de l'inspiration est dû au fait qu'en raison de

pression intrathoracique négative, le ventricule droit à paroi mince est plus rempli de sang, sa systole se termine plus tard, et donc, au début de la diastole ventriculaire, la valve pulmonaire se ferme beaucoup plus tard que la valve aortique. Le fractionnement n'est pas ausculté avec une respiration très fréquente et peu profonde, tk. en même temps, il n'y a pas de changements hémodynamiques conduisant à une division.

Ce phénomène est particulièrement bien entendu chez les jeunes ayant une paroi thoracique fine lors d'une respiration profonde et calme. Lors de l'écoute du tronc pulmonaire chez les personnes en bonne santé, la fréquence de division du deuxième ton est d'environ 100% chez les enfants, 60% chez les patients de moins de 30 ans et 35% chez les personnes de plus de 50 ans.

1.5. Le ton change.

Modification du volume des tonalités.

Lors de l'auscultation du cœur, on peut noter une augmentation ou une diminution des deux tonalités, ce qui peut être dû à la fois aux particularités de la conduction des sons du cœur au point d'auscultation sur la paroi thoracique et au changement réel du volume de tons.

Une violation de la conduction des sons et, par conséquent, un affaiblissement des tonalités sont observés avec une paroi thoracique épaisse (une grande masse de muscles ou une épaisse couche de graisse, un œdème) ou lorsque le cœur est repoussé de la paroi thoracique antérieure (péricardite exsudative , pleurésie, emphysème). Le renforcement des tons, au contraire, se produit avec une paroi thoracique mince, en plus de la fièvre, après un effort physique, avec excitation, thyrotoxicose, s'il n'y a pas d'insuffisance cardiaque.

L'affaiblissement des deux tonalités associé à la pathologie du cardiaque, s'observe avec une diminution de la contractilité myocardique, quelle qu'en soit la cause.

Une modification du volume de l'un des tons est généralement associée à une pathologie du cœur et des vaisseaux sanguins. L'affaiblissement du tonus I est observé avec une fermeture non hermétique des valves mitrale et aortique (la période des valves fermées est absente à la fois dans l'insuffisance mitrale et aortique), avec un ralentissement de la contraction du ventricule gauche (hypertrophie myocardique, myocardite , insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, blocage complet de la jambe gauche du faisceau Gisa, hypothyroïdie), ainsi qu'avec bradycardie et allongement p-Q.

On sait que le volume du ton I dépend du degré de divergence des feuillets de la valve mitrale au début de la systole ventriculaire. Avec un grand écart entre eux, il y a une plus grande déviation des valves dans la période des valves fermées vers les oreillettes, il y a aussi un plus grand retour vers les ventricules et une oscillation plus puissante du système cardiohémique. Par conséquent, le ton I devient plus faible avec une augmentation de p-Q et augmente avec un raccourcissement de p-Q.

Le renforcement du tonus I est principalement dû à une augmentation du taux d'augmentation de la pression intraventriculaire, qui s'observe avec une diminution de son remplissage pendant la diastole (sténose mitrale, extrasystole).

Les principales raisons de l'affaiblissement du ton II sur l'aorte sont les suivantes: violation de l'étanchéité de la fermeture de la valve semi-lunaire (insuffisance de la valve aortique), avec une diminution de la pression artérielle, ainsi qu'avec une diminution de la mobilité des valves (sténose aortique valvulaire).

AccentIItons. Il est estimé en comparant le volume du ton II dans l'espace intercostal II au bord du sternum, respectivement, à droite ou à gauche. L'accent est noté là où le ton II est le plus fort et peut être sur l'aorte ou sur le tronc pulmonaire. Le ton Accent II peut être physiologique et pathologique.

L'accent physiologique est lié à l'âge. Sur le tronc pulmonaire, on l'entend chez l'enfant et l'adolescent. Elle s'explique généralement par une localisation plus proche du tronc pulmonaire du site d'auscultation. Sur l'aorte, l'accent apparaît vers 25-30 ans et s'intensifie quelque peu avec l'âge en raison de l'épaississement progressif de la paroi aortique.

On peut parler d'accent pathologique dans deux situations :

1. lorsque l'accent ne correspond pas au bon point d'auscultation pour l'âge (par exemple, un son II fort sur l'aorte chez un jeune homme) ou
2. lorsque le volume du ton II est plus important en un point, bien que correspondant à l'âge, mais qu'il est trop élevé par rapport au volume du ton II chez une personne en bonne santé du même âge et du même physique, ou que le ton II a une particularité caractère (sonnant, métallique).

La raison de l'accent pathologique du ton II sur l'aorte est une augmentation de la pression artérielle et (ou) de l'étanchéité des feuillets valvulaires et de la paroi aortique. L'accentuation du tonus II sur le tronc pulmonaire est généralement observée dans l'hypertension artérielle pulmonaire (sténose mitrale, cœur pulmonaire, insuffisance ventriculaire gauche, maladie d'Aerza).

Fractionnement pathologique des bruits cardiaques.

Une division distincte du son cardiaque I peut être entendue avec le blocage de la jambe droite du faisceau His, lorsque l'excitation est effectuée beaucoup plus tôt dans le ventricule gauche que dans le ventricule droit, donc le premier ton ventriculaire droit est sensiblement en retard sur le gauche ventriculaire. Dans le même temps, la division du premier ton est mieux entendue dans l'hypertrophie ventriculaire droite, y compris chez les patients atteints de cardiomyopathie. Cette image sonore ressemble au rythme de galop systolique (voir ci-dessous).

Avec la division pathologique du ton II, l'intervalle II A - II P ³ 0,04 s atteint parfois 0,1 s. La scission peut être de type normal, c'est-à-dire augmentation à l'inspiration, fixe (indépendante de la respiration) et paradoxale lorsque II A vient après II P. La division paradoxale ne peut être diagnostiquée qu'à l'aide d'un polycardiogramme, comprenant un ECG, un PCG et un sphygmogramme carotidien, dont l'incisure coïncide avec II A.

Rythmes à trois termes (trois temps).

Les rythmes auxquels, en plus des tonalités principales I et II, des tonalités supplémentaires (III ou IV, tonalité d'ouverture de la valve mitrale, etc.) sont entendus, sont appelés à trois membres ou à trois temps.

Un rythme à trois termes avec un troisième ton normal est souvent entendu chez les jeunes en bonne santé, en particulier après un exercice dans une position du côté gauche. Le ton III a une caractéristique normale (calme et faible - sourd) et ne doit pas faire suspecter de pathologie. Souvent, le troisième ton est entendu chez les patients avec un cœur sain qui souffrent d'anémie.

rythmes de galop. Un troisième tonus pathologique est observé en violation de la contractilité du myocarde du ventricule gauche (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, myocardite); avec une augmentation de volume et une hypertrophie auriculaire (malformations mitrales); avec toute augmentation du tonus diastolique des ventricules ou de leur rigidité diastolique (hypertrophie prononcée ou modifications cicatricielles du myocarde, ainsi qu'avec un ulcère peptique).

Un rythme à trois termes avec un ton I affaibli et un ton III pathologique s'appelait le rythme de galop protodiastolique, parce que. avec la tachycardie, cela ressemble au bruit des sabots d'un cheval au galop. Cependant, il convient de noter que le ton III est dans le mésodiastole, c'est-à-dire nous parlons du rythme de galop mésodiastolique (voir Fig. 4.5).

Le rythme de galop présystolique est dû à l'apparition de la tonalité IV, lorsque les tonalités IV, I et II se succèdent. Il est observé chez les patients présentant une diminution significative de la contractilité myocardique ventriculaire (insuffisance cardiaque, myocardite, infarctus du myocarde), ou présentant leur hypertrophie prononcée (sténose aortique, hypertension, cardiomyopathie, Fig. 7).

Fig.7. Forte tonalité IV chez un patient atteint de cardiomyopathie hypertrophique. La courbe FKG supérieure, sur le canal basse fréquence (courbe moyenne), les vibrations des tons IV et I se confondent pratiquement, aux fréquences moyennes, elles sont clairement séparées. Lors de l'auscultation, le rythme de galop présystolique a été entendu, le ton IV a été déterminé par palpation.

Le galop sommatif est observé en présence de tons III et IV, qui se fondent en un ton supplémentaire.

Un galop systolique se fait entendre lorsqu'une tonalité supplémentaire apparaît après la tonalité I. Cela peut être dû a) à l'impact d'un flux sanguin sur la paroi aortique au tout début de la période d'exil (sténose aortique, voir Fig. 16; hypertension, athérosclérose) - il s'agit d'un déclic systolique précoce ou b) prolapsus du feuillet de la valve mitrale dans la cavité auriculaire (clic systolique tardif, il apparaît au milieu ou à la fin de la phase d'éjection).

rythme de caille. Avec la sténose mitrale, l'ouverture de la valve mitrale est souvent entendue, ce qui ressemble à un clic. Il survient souvent après 0,7 à 0,11 s à partir du début du deuxième ton (le plus tôt, plus la pression dans l'oreillette gauche est élevée). Souffle présystolique, applaudissement I ton, II ton et un ton supplémentaire d'ouverture de la valve mitrale - tout cela ressemble au chant d'une caille: "ss-pat-po-ra".

Tonus péricardique avec la péricardite adhésive, elle s'explique par un arrêt brutal du remplissage ventriculaire dû à la fusion péricardique - une coque qui limite encore l'augmentation de volume. C'est très similaire au clic d'ouverture de la valve mitrale ou au troisième ton. Le diagnostic est réalisé par un complexe de symptômes, à la fois cliniques et obtenus à l'aide de méthodes instrumentales.

En conclusion de la première partie de « L'Auscultation du Cœur », consacrée aux bruits cardiaques, il convient de noter :

Nous écoutons et évaluons les sons courts - les sons qui se produisent pendant le travail du cœur, pas les valves. Pour évaluer les tonalités, trois points d'auscultation suffisent.

La diastole est divisée en protodiastole, mésodiastole et présystole.

mécanismes physiologiques du cœur, et non en le divisant en 3 parties égales.

Lors de l'évaluation des bruits cardiaques, vous devez essayer d'écouter séparément chaque composante du cycle cardiaque : le 1er ton et l'intervalle systolique, puis le 2e ton et l'intervalle diastolique.

Le son des bruits cardiaques peut changer sous l'influence de diverses raisons. Les bruits cardiaques normaux sont clairs. Elles peuvent progressivement s'affaiblir, devenir sourdes ou sourdes (obésité, hypertrophie des muscles de la poitrine, emphysème, accumulation de liquide dans la cavité péricardique, myocardite sévère) ou augmenter (asthéniques, personnes à la poitrine fine, tachycardie).

Le 1er ton est formé à la suite des fluctuations des cuspides des valves mitrale et tricuspide lorsqu'elles sont fermées, ainsi que des fluctuations du myocarde et des gros vaisseaux directement.

Par conséquent, le 1er ton se compose de trois composants :

Valve (fermeture des valves mitrale et tricuspide), qui contribue principalement à l'intensité de 1 ton ;

Musculaire, associée à des fluctuations du muscle cardiaque lors de la contraction isométrique des ventricules ;

Vasculaire, due aux fluctuations des parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire au début de la période d'exil.

Évaluez le 1er ton au sommet du cœur, où il est toujours plus fort chez une personne en bonne santé, plus long que le 2e ton et de fréquence plus basse. Il coïncide avec le battement de l'apex et la pulsation des artères carotides.

Les facteurs qui déterminent l'intensité du 1er ton comprennent:

La position des valves en début de systole,

L'étanchéité de la chambre ventriculaire pendant la période de contraction isovolumétrique (densité de fermeture des valves),

vitesse de fermeture des vannes,

mobilité foliaire,

La vitesse (mais pas la force !) de la contraction ventriculaire (la valeur du volume télédiastolique des ventricules, l'épaisseur du myocarde, l'intensité du métabolisme dans le myocarde) ;

Il s'ensuit que plus la vitesse de fermeture des vannes est élevée, plus la 1ère tonalité sera forte (amplification de 1 tonalité). Ainsi, avec la tachycardie, lorsque le remplissage des ventricules est réduit et que l'amplitude de mouvement des valves augmente, le 1er ton sera fort. Avec l'apparition d'une extrasystole, 1 ton augmente (ton de canon de Strazhesko) en raison du petit remplissage diastolique des ventricules. Avec une sténose mitrale due à la fusion et à l'épaississement des feuillets valvulaires, qui claquent rapidement et fort, 1 ton sera également amplifié (applaudissement 1 ton).

L'affaiblissement du 1er tonus peut survenir avec dilatation des ventricules (insuffisance de la valve mitrale et aortique) ; atteinte du muscle cardiaque (myocardite, cardiosclérose), avec bradycardie (due à une augmentation du remplissage des ventricules et à une diminution de l'amplitude de l'oscillation du muscle cardiaque).

Les vibrations des valves de l'aorte et des valves de l'artère pulmonaire au moment de leur fermeture et des parois des sections supravalvulaires de l'aorte et de l'artère pulmonaire conduisent à l'apparition du 2ème ton, par conséquent, ce ton se compose de 2 composants - valvulaire et vasculaire. La qualité de son son est évaluée uniquement sur la base du cœur, où il est plus fort, plus court et plus haut que le 1er ton et suit après une courte pause.

L'évaluation du deuxième ton est réalisée en comparant l'intensité de son son sur l'aorte et l'artère pulmonaire.

Normalement, le deuxième ton sur l'aorte et l'artère pulmonaire sonne de la même manière. Si cela sonne plus fort dans le deuxième espace intercostal à droite, alors ils parlent de l'accent du ton II sur l'aorte, et s'il sonne plus fort dans le deuxième espace intercostal à gauche - de l'accent du ton II sur le artère pulmonaire. La raison de l'accentuation est le plus souvent une augmentation de la pression dans la circulation systémique ou pulmonaire. Lorsque les cuspides de la valve aortique ou de l'artère pulmonaire sont fusionnées ou déformées (avec cardiopathie rhumatismale, endocardite infectieuse), il y a un affaiblissement du ton II au-dessus de la valve affectée.

Fractionnement et bifurcation des sons Les bruits cardiaques sont constitués de plusieurs composants, mais lors de l'auscultation, ils sont entendus comme un seul son, car L'organe auditif humain n'est pas capable de percevoir deux sons séparés par un intervalle inférieur à 0,03 seconde. Si les vannes ne se ferment pas simultanément, alors pendant l'auscultation, deux composantes des 1ère ou 2ème tonalités seront entendues.Si la distance entre elles est de 0,04 à 0,06 seconde, cela s'appelle une division, si plus de 0,06 s - bifurcation.

Par exemple, une bifurcation du 1er ton est souvent entendue avec blocage de la jambe droite du faisceau His du fait que le ventricule droit commence à se contracter plus tard et que la valve tricuspide se ferme plus tard que la normale. Avec le blocage de la jambe gauche du faisceau de His, la bifurcation du 1er ton est entendue beaucoup moins fréquemment, car le retard de l'oscillation de la composante mitrale coïncide dans le temps avec le retard de la composante tricuspide.

Il existe un clivage/bifurcation physiologique du deuxième ton, qui ne dépasse pas 0,06 sec. et n'apparaît qu'à l'inspiration, ce qui est associé à un allongement de la durée d'expulsion du sang par le ventricule droit dû à une augmentation de son remplissage à l'inspiration. Il convient de souligner que la composante pulmonaire du 2e ton est souvent auscultée dans une zone limitée : dans le 2e - 4e espace intercostal le long du bord gauche du sternum, elle ne peut donc être évaluée que dans cette zone.

Dans les maladies accompagnées d'une augmentation significative de la pression dans la circulation pulmonaire ou systémique (sténose ou insuffisance de la valve mitrale, certaines malformations cardiaques congénitales), il se produit une bifurcation pathologique du ton II, clairement audible à l'inspiration et à l'expiration.

En plus des principaux bruits cardiaques (1er et 2ème), les 3ème et 4ème tonalités physiologiques peuvent également être entendues normalement actives (IV-ème) de leur remplissage. Les tonus musculaires physiologiques se retrouvent chez les enfants (jusqu'à 6 ans - ton IV), les adolescents, les jeunes, généralement minces, de moins de 25 ans (ton III). L'apparition du tonus III s'explique par l'expansion active du ventricule gauche avec son remplissage rapide en début de systole. Il est entendu au sommet du cœur et au cinquième point.

Chez les patients présentant des lésions du muscle cardiaque, des sons cardiaques pathologiques III et IV auscultés, qui sont généralement associés à un affaiblissement de la sonorité du 1er ton au-dessus de l'apex et de la tachycardie, forment donc le rythme dit de galop. Puisque le troisième ton est enregistré au début de la diastole, on l'appelle le rythme de galop proto-diastolique. Le son IV-ème pathologique se produit à la fin de la diastole et s'appelle le rythme de galop présystolique.

Lors de l'auscultation de bruits cardiaques supplémentaires, il convient de rappeler que les tonalités musculaires sont mal entendues à travers la membrane, il est donc préférable d'utiliser une «cloche» pour les ausculter.

Extratons. En plus des tonalités musculaires en diastole, un son supplémentaire peut être entendu - la tonalité d'ouverture de la valve mitrale (clic mitral), qui est déterminée immédiatement après la deuxième tonalité de la sténose mitrale. Il est mieux entendu dans la position du patient sur le côté gauche et à l'expiration sous la forme d'un son court à haute fréquence. La combinaison du 1er ton "applaudir", du 2ème ton et du clic mitral entraîne l'apparition d'un rythme spécifique à trois termes ("rythme de caille"), rappelant l'expression "heure de dormir" - en mettant l'accent sur le premier mot

De plus, pendant la diastole, une tonalité assez forte peut être entendue, très similaire à un clic mitral - c'est ce qu'on appelle la tonalité péricardique. Il est ausculté chez les patients atteints de péricardite constrictive et, contrairement au ton de l'ouverture de la valve mitrale, n'est pas associé au 1er ton «claquant».

Au milieu ou à la fin de la période systolique, une tonalité supplémentaire peut également être entendue - un clic systolique ou "clic". Cela peut être dû à l'affaissement (prolapsus) des feuillets de la valve mitrale (moins souvent les feuillets de la valve tricuspide) dans la cavité auriculaire ou au frottement des feuillets péricardiques dans la péricardite adhésive.

Le clic systolique a un son caractéristique, une tonalité courte et aiguë, semblable au son qui se produit lorsque le couvercle d'une boîte de conserve s'affaisse.

Conférence numéro 10.

Auscultation du coeur. Bruits cardiaques dans la norme et la pathologie.

L'écoute (auscultation) des phénomènes sonores formés lors du travail du cœur est généralement réalisée à l'aide d'un stéthophonendoscope. Cette méthode présente un grand avantage par rapport à l'écoute directe, car elle permet de localiser clairement divers sons et, grâce à cela, de déterminer les lieux de la formation.

L'écoute du patient doit être effectuée dans une pièce chaude et avec un instrument chaud. Lorsqu'il travaille dans une chambre froide ou avec un outil froid, le patient développe des tremblements musculaires. Dans ce cas, de nombreux sons secondaires apparaissent, ce qui complique considérablement l'évaluation de l'image auscultatoire. L'écoute du patient s'effectue avec sa respiration calme. Cependant, dans de nombreuses situations, lorsque le médecin capte des phénomènes sonores faibles, il demande au patient de retenir son souffle dans la phase d'expiration maximale. Dans le même temps, le volume des poumons contenant de l'air autour du cœur diminue, les bruits respiratoires qui se produisent dans les poumons disparaissent et l'image sonore du cœur battant est perçue plus facilement.

Dans quelle position du corps le patient doit-il être écouté ? Tout dépend de l'image auscultatoire et de l'état du patient. Habituellement, l'auscultation est réalisée en position verticale du corps du patient (debout, assis) ou allongé sur le dos. Cependant, de nombreux phénomènes sonores, comme un frottement péricardique, sont mieux entendus lorsque le patient est incliné vers l'avant ou en position sur le côté gauche, lorsque le cœur est plus proche de la paroi thoracique antérieure. Si nécessaire, l'auscultation est réalisée avec une respiration profonde avec effort (test de Valsalva). Dans de nombreux cas, l'auscultation cardiaque est répétée après un effort physique. Pour cela, on demande au patient de s'asseoir ou de s'allonger, de faire 10 à 15 redressements assis, etc.

Parallèlement à l'écoute des phénomènes sonores qui se produisent lors du travail du cœur, la technique de la phonocardiographie est désormais largement utilisée. La phonocardiographie est un enregistrement graphique sur une bande de papier des phénomènes sonores qui se produisent lors du travail du cœur, perçus par un microphone sensible. Les phénomènes sonores sont représentés comme des oscillations de diverses amplitudes et fréquences. Simultanément à l'enregistrement des phénomènes sonores, un électrocardiogramme est enregistré dans une dérivation standard, généralement dans la seconde. Ceci est nécessaire pour déterminer dans quelle phase de l'activité cardiaque le son enregistré se produit. Actuellement, la phonocardiographie consiste à enregistrer des sons dans 3 à 5 gammes de fréquences sonores différentes. Il vous permet de documenter non seulement le fait même de la présence d'un son particulier, mais également sa fréquence, sa forme, son amplitude (intensité). Avec la valeur diagnostique incontestable de la technique, il convient de tenir compte du fait que l'image sonore perçue à l'oreille s'avère parfois plus informative que celle enregistrée graphiquement. Dans certaines situations, pendant la phonocardiographie, l'énergie sonore est répartie sur 3 à 5 canaux enregistrés et est cryptée en arrière-plan, tandis qu'une image sonore claire et significative sur le plan diagnostique est déterminée par l'oreille. Par conséquent, la phonocardiographie, bien sûr, devrait être attribuée à une méthode de recherche précieuse, mais supplémentaire.

Lors de l'écoute du cœur, les tons et les bruits sont distingués. Selon la terminologie scientifique, les phénomènes sonores communément appelés tons ne méritent pas ce nom, car ils sont, comme les souffles cardiaques, produits par des vibrations sonores irrégulières et apériodiques (les intervalles entre les vibrations de chaque tonalité ne sont pas égaux). En ce sens, même de nombreux souffles cardiaques (les soi-disant musicaux) sont beaucoup plus proches des sons réels.

Normalement, physiologiquement, 2 tonalités se font entendre au-dessus du cœur. Parmi ceux-ci, dans le temps, le 1er correspond au début de la systole ventriculaire - la période des valves fermées. C'est ce qu'on appelle le tonus systolique. La seconde correspond dans le temps au tout début de la diastole du cœur et est dite diastolique.

Origine du premier ton complexe. La formation d'un son cardiaque commence au tout début de la systole cardiaque. Comme vous le savez, cela commence par la systole auriculaire, poussant le sang qui y reste dans les ventricules du cœur. Ce composant est de 1 ton, un procès, calme, de faible amplitude sur le phonocardiogramme, court. Si notre oreille pouvait percevoir séparément des sons très proches les uns des autres, nous écouterions un son auriculaire faible séparé et un son plus fort, qui se forme dans la phase de la systole ventriculaire. Mais dans des conditions physiologiques, nous percevons la composante auriculaire du 1er ton en même temps que la composante ventriculaire. Dans des conditions pathologiques, lorsque les temps de systole auriculaire et ventriculaire sont plus espacés que d'habitude, nous écoutons séparément les composantes auriculaire et ventriculaire du 1er ton.

Dans la phase de contraction asynchrone du cœur, le processus d'excitation des ventricules, dont la pression est encore proche de "0", le processus de contraction des ventricules couvre toutes les fibres myocardiques et la pression en elles commence à augmenter rapidement . A cette époque, un long terme ventriculaire ou composante musculaire du tonus 1. Les ventricules du cœur à ce moment de la systole du cœur sont 2 poches complètement fermées dont les parois se tendent autour du sang qu'elles contiennent et, de ce fait, entrent en oscillation. Toutes les parties des murs vibrent, et elles donnent toutes du tonus. Il en ressort clairement que la fermeture complète des ventricules du cœur de tous les côtés est la condition principale de la formation du premier ton.

La composante principale d'intensité du 1er ton tombe au moment où les valves à deux et trois lames du cœur se referment. Ces valves se sont fermées, mais les valves semi-lunaires ne se sont pas encore ouvertes. Le ton de la partie des parois la plus capable de vibrer, à savoir le ton des clapets élastiques minces, soupape ton composant 1, sera dominant en volume. Avec une insuffisance valvulaire importante, le tonus du ventricule correspondant disparaîtra complètement à l'oreille.

Le premier ton n'est pas seulement conduit à partir des ventricules et des valvules canines, mais se produit également en raison d'une tension et d'une vibration soudaines des parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire lorsque le sang de leurs ventricules y pénètre. Cette composante de 1 ton est appelée vasculaire. Comme cela se produit déjà dans la phase du début de la vidange des ventricules, le premier ton capture également la période du début de l'expulsion du sang des ventricules.

Ainsi, 1 bruit cardiaque se compose de 4 composants - auriculaire, musculaire, valvulaire et vasculaire.

La période d'expulsion du sang des ventricules du cœur se compose de deux phases - expulsion rapide et lente du sang. À la fin de la phase d'éjection lente, le myocarde ventriculaire commence à se détendre et sa diastole commence. La pression artérielle dans les ventricules du cœur diminue et le sang de l'aorte et de l'artère pulmonaire se précipite dans les ventricules du cœur. Il ferme les valves semi-lunaires et ressort deuxième bruit cardiaque ou diastolique. La première tonalité est séparée de la deuxième tonalité par une petite pause, d'une durée moyenne d'environ 0,2 seconde. Le deuxième ton a deux composants, ou deux constituants. Le volume principal est soupape la composante formée par les vibrations des cuspides valvulaires semi-lunaires. Après le claquement des valves semi-lunaires, le sang afflue dans les artères de la circulation systémique et pulmonaire. La pression dans l'aorte et le tronc pulmonaire diminue progressivement. Toutes les chutes de pression et les mouvements sanguins dans l'aorte et l'artère pulmonaire s'accompagnent de vibrations de leurs parois, formant une deuxième composante, moins bruyante, du 2e ton - vasculaire composant.

Le temps entre le début de la relaxation ventriculaire et la fermeture des valves semi-lunaires est appelé période proto-diastoliqueégal à 0,04 seconde. La pression artérielle dans les ventricules à ce moment tombe à zéro. Les clapets sont encore fermés à ce moment, le volume de sang restant dans les ventricules, la longueur des fibres myocardiques ne changent pas encore. Cette période est appelée une période de relaxation isométriqueégal à 0,08 seconde. À sa fin, les cavités des ventricules du cœur commencent à se dilater, la pression en elles devient négative, plus faible que dans les oreillettes. Les valvules cuspidiennes s'ouvrent et le sang commence à s'écouler des oreillettes vers les ventricules du cœur. Commence période de remplissage des ventricules avec du sang, d'une durée de 0,25 secondes. Cette période est divisée en 2 phases de remplissage rapide (0,08 seconde) et lent (0,17 seconde) des ventricules avec du sang.

Au début de l'afflux rapide de sang dans les ventricules, en raison de l'impact du sang entrant sur leurs parois, troisième son du coeur. Il est sourd, mieux entendu au-dessus de l'apex du cœur dans la position du patient sur le côté gauche et suit au début de la diastole environ 0,18 seconde après 2 tonalités.

A la fin de la phase de remplissage lent des ventricules par le sang, dans la période dite présystolique, d'une durée de 0,1 seconde, commence la systole auriculaire. Les vibrations des parois du cœur, causées par la systole auriculaire et un flux supplémentaire dans les ventricules de sang expulsé des oreillettes, entraînent l'apparition quatrième son du coeur. Normalement, une 4e tonalité de faible amplitude et basse fréquence n'est jamais entendue, mais peut être déterminée sur le FCG chez les personnes atteintes de bradycardie. En pathologie, il devient élevé, de grande amplitude et, avec la tachycardie, forme un rythme de galop.

Avec une écoute normale du cœur, seuls 1 et 2 sons cardiaques sont clairement audibles. Les tonalités 3 et 4 ne sont normalement pas audibles. Cela est dû au fait que dans un cœur sain, le sang entrant dans les ventricules au début de la diastole ne provoque pas de phénomènes sonores suffisamment forts, et le ton 4 est en fait la composante initiale du ton 1 et est perçu indissociablement du ton 1. L'apparition de 3 tons peut être associée à la fois à des modifications pathologiques du muscle cardiaque et à l'absence de pathologie du cœur lui-même. Le ton physiologique 3 est entendu plus souvent chez les enfants et les adolescents. Chez les personnes de plus de 30 ans, le 3e ton n'est généralement pas entendu en raison d'une diminution de l'élasticité de leur cœur. Il apparaît dans les cas où le tonus du muscle cardiaque diminue, par exemple avec une myocardite, et le sang pénétrant dans les ventricules provoque la vibration du myocarde ventriculaire, qui a perdu son tonus et son élasticité. Cependant, dans les cas où le muscle cardiaque n'est pas affecté par l'inflammation, mais simplement son tonus diminue, par exemple chez une personne physiquement très entraînée - un skieur ou un footballeur d'une catégorie sportive élevée, qui est dans un état physique complet repos, ainsi que chez les jeunes, chez les patients présentant une altération du tonus autonome, le sang pénétrant dans les ventricules détendus du cœur peut provoquer physiologique 3 tons. Le 3ème ton physiologique est mieux entendu directement avec l'oreille, sans l'utilisation d'un phonendoscope.

L'apparition du 4ème son cardiaque est sans ambiguïté associée à des modifications pathologiques du myocarde - avec une myocardite, une perturbation de la conduction dans le myocarde.

Endroits pour écouter les bruits du cœur. Malgré le fait que les bruits cardiaques se produisent dans un espace limité, en raison de leur force, ils sont entendus sur toute la surface du cœur et même au-delà. Cependant, sur la paroi thoracique pour chacun des tons, il y a des endroits où ils sont mieux entendus, et les sons qui se produisent dans d'autres endroits de la région cardiaque interfèrent le moins.

On pourrait supposer que les endroits de la meilleure écoute des sons cardiaques correspondent aux points de leur apparition. Cependant, cette hypothèse n'est valable que pour le tonus de l'artère pulmonaire. En réalité, les points de meilleure écoute des valves du cœur ne coïncident pas avec les points de leur projection sur la paroi thoracique. Outre la proximité du lieu d'origine des sons, la répartition des sons le long du flux sanguin, la densité d'adhérence à la paroi thoracique de la partie du cœur dans laquelle les sons se forment jouent également un rôle important. Puisqu'il y a 4 ouvertures valvulaires dans le cœur, il y a également 4 endroits pour écouter les sons cardiaques et les bruits qui se produisent dans l'appareil valvulaire.

La valve mitrale est projetée sur la zone d'attache du 3e cartilage costal gauche au sternum, mais une couche relativement épaisse de tissu pulmonaire, qui se caractérise par une mauvaise conductivité sonore, la proximité des valves semi-lunaires la rendent non rentable écouter la valve mitrale, qui forme 1 tonalité, à cet endroit. Premier bruit cardiaque mieux entendu au sommet du cœur. Cela est dû au fait que dans la région de l'apex du cœur, on place un phonendoscope sur cette partie de la poitrine, derrière laquelle se trouve l'apex du cœur, formé par le ventricule gauche. Le stress systolique du ventricule gauche est plus fort que celui du ventricule droit. Les cordes de la valve mitrale sont également attachées dans la zone proche de l'apex du cœur. Par conséquent, 1 tonalité est mieux entendue dans la zone d'ajustement de l'apex du ventricule gauche à la poitrine.

Avec l'expansion du ventricule droit et le déplacement du ventricule gauche vers l'arrière, 1 tonalité commence à être mieux entendue sur le ventricule droit du cœur. La valve tricuspide qui génère le premier tonus est située derrière le sternum sur la ligne reliant le lieu d'attache au sternum du 3e cartilage costal à gauche et du 5e cartilage à droite. Cependant, il est mieux entendu un peu en dessous de la projection de la valve tricuspide auriculo-ventriculaire sur la paroi thoracique, à l'extrémité inférieure du corps du sternum, car à cet endroit le ventricule droit est directement adjacent à la paroi thoracique. Si la partie inférieure du sternum est quelque peu déprimée chez un patient, il n'est pas possible de placer fermement le phonendoscope sur la poitrine à cet endroit. Dans ce cas, vous devez déplacer légèrement le phonendoscope vers la droite au même niveau jusqu'à ce qu'il soit bien ajusté contre la poitrine.

Deuxième bruit cardiaque mieux entendu sur la base du cœur. Puisque le deuxième ton est principalement valvulaire, il a 2 points de la meilleure auscultation - au point d'auscultation des valves pulmonaires et au point d'auscultation des valves aortiques.

Les phénomènes sonores de la valve pulmonaire, qui forment le 2e son cardiaque, sont mieux entendus à cet endroit de la paroi thoracique, qui est situé le plus près de l'embouchure de l'artère pulmonaire, à savoir dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum. . Ici, la partie initiale de l'artère pulmonaire n'est séparée de la paroi thoracique que par un mince bord du poumon.

Les valves aortiques sont posées plus profondément qu'elles, situées légèrement médialement et sous les valves de l'artère pulmonaire, et même fermées par le sternum. Le son généré par le claquement des valves aortiques est transmis le long de la colonne sanguine et des parois de l'aorte. Dans le 2e espace intercostal, l'aorte est la plus proche de la paroi thoracique. Pour évaluer la composante aortique du ton 2, un phonendoscope doit être placé dans le deuxième espace intercostal à droite du sternum.

Lors de l'auscultation du cœur, suivez un certain ordre d'écoute. Il existe 2 règles (ordres) pour l'auscultation du cœur - la règle du "huit" et la règle du "cercle".

La "règle de huit" consiste à écouter les valves du cœur dans l'ordre décroissant de la fréquence de leur défaite dans les lésions rhumatismales. Écoutez les valves cardiaques selon la règle du "huit" dans l'ordre suivant :

1 point - le sommet du cœur (le point d'écoute de la valve mitrale et de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche),

2ème point - 2ème espace intercostal au bord droit du sternum (point d'auscultation de la valve aortique et de l'orifice aortique),

3 points - 2 espace intercostal au bord gauche du sternum (le point d'écoute de la valve de l'artère pulmonaire et de sa bouche),

4 points - la base du processus xiphoïde (le point d'écoute de la valve tricuspide et de l'orifice auriculo-ventriculaire droit).

5 point de Botkin - Erb - 3e espace intercostal au bord gauche du sternum (point d'auscultation supplémentaire de la valve aortique, correspondant à sa projection).

Lors de l'auscultation, selon la règle du "cercle", écoutez d'abord les valves cardiaques "internes" (mitrale et tricuspide), puis les valves cardiaques "externes" (artères aortiques et pulmonaires), puis écoutez le 5ème point Botkin-Erb . Écoutez les valves cardiaques selon la règle du "cercle" dans l'ordre suivant :

1 point - le haut du cœur,

2 points - la base du processus xiphoïde,

3 points - 2 espace intercostal au bord droit du sternum,

4 points - 2 espace intercostal au bord gauche du sternum,

5 points Botkin - Erb - 3ème espace intercostal au bord gauche du sternum.

Écouter les bruits du cœur déterminer l'exactitude du rythme, le nombre de tons fondamentaux, leur timbre, l'intégrité du son, le rapport de volume de 1 et 2 tons. Lorsque des tonalités supplémentaires sont détectées, leurs caractéristiques auscultatoires sont notées: relation avec les phases du cycle cardiaque, intensité et timbre. Pour déterminer la mélodie du cœur, il faut la reproduire mentalement en utilisant la phonation syllabique.

Différence 1 de 2 bruits cardiaques. 1 ton est plus long et légèrement plus bas que 2 tons. Aux endroits d'écoute des clapets, il est généralement plus fort que 2 tons. Le 2e ton, au contraire, est un peu plus court, plus haut et plus fort que le 1er aux endroits où se font entendre les valves semi-lunaires. À la base du cœur, les sons du cœur sont mieux transmis en syllabes. Bu" = tu" n,

et sur le ventre Bouh" = idiot.

A noter que chez certaines personnes en parfaite santé, le 2ème ton est plus fort que le 1er et aux endroits où les folioles sont auscultées. Parfois, avec une activité arythmique rapide et, surtout, irrégulière du cœur, 1 ton peut être difficile à distinguer du 2e.

Modification de la force des bruits cardiaques.

Les sons cardiaques peuvent changer de force, de caractère, bifurquer, des tonalités supplémentaires peuvent se produire et des rythmes cardiaques particuliers se forment. Les modifications du tonus cardiaque peuvent dépendre des principaux facteurs suivants : 1. Modifications de la fonction contractile des ventricules, 2. Modifications des propriétés physiques des valves, 3. Modifications du niveau de pression artérielle dans l'aorte et l'artère pulmonaire, 4. De la non-simultanéité de l'apparition de composants individuels, 5. De facteurs externes - modifications des propriétés du milieu conducteur du son - les poumons et la paroi thoracique, l'état des organes adjacents au cœur.

Diminution des bruits cardiaques. La force des tonalités cardiaques est affaiblie, tout d'abord, chez les personnes en bonne santé avec une paroi thoracique épaisse, avec un développement musculaire puissant et, surtout, avec un développement excessif du tissu adipeux sous-cutané, chez les patients souffrant d'œdème, d'emphysème sous-cutané dans la région du cœur . Le développement de l'emphysème pulmonaire est encore plus important pour affaiblir le volume des sons cardiaques, car le tissu pulmonaire emphysémateux se caractérise par une faible conductivité sonore. Avec un emphysème sévère, les bruits cardiaques deviennent à peine audibles. Chez les patients atteints d'hydrothorax, de pneumothorax, d'hydropéricarde, il y a également une forte diminution du volume des bruits cardiaques.

L'affaiblissement des bruits cardiaques peut être associé non seulement à des causes externes, liées au cœur, mais également à une pathologie cardiaque. Les bruits cardiaques s'affaiblissent avec une diminution de la vitesse et de la force des contractions des ventricules du cœur en raison de la faiblesse du myocarde. Cela peut être observé dans les maladies infectieuses graves qui surviennent avec une intoxication myocardique élevée, avec une myocardite, chez des patients présentant une hypertrophie et une dilatation des ventricules du cœur. Étant donné que la composante la plus forte de tout son cardiaque est la composante valvulaire, si la fermeture de l'une ou l'autre des valves cardiaques est perturbée, le ton qui se forme lors du fonctionnement de la valve s'affaiblit fortement, jusqu'à sa disparition complète. Chez les patients présentant une insuffisance des valves mitrale ou tricuspide, 1 ton s'affaiblit fortement. Chez les patients présentant une insuffisance des valves de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, on note un affaiblissement du 2ème ton. L'affaiblissement du 2e bruit cardiaque est noté chez les patients présentant une baisse de la pression artérielle dans la grande circulation ou dans la circulation pulmonaire, lorsque les valves semi-lunaires se ferment moins que d'habitude.

Amplification de tous les bruits cardiaques observé avec : 1) une paroi thoracique mince, 2) lorsque le cœur est adjacent à la paroi thoracique avec une surface plus grande que d'habitude, par exemple, avec un plissement des poumons, 3) avec une anémie, lorsque, en raison d'une diminution du sang viscosité, les bruits cardiaques deviennent claquants, aigus, 4) dans les cas où la vitesse et la force de la contraction myocardique augmentent, par exemple, pendant l'effort physique, chez les patients atteints de thyrotoxicose, avec excitation neuropsychique. Avec remplissage insuffisant des ventricules avec du sang, par exemple, avec rétrécissement (sténose) de l'orifice mitral, orifice de la valve tricuspide, avec une contraction extraordinaire du cœur (avec extrasystole), contractions des ventricules du cœur qui sont mal remplis de sang se produisent plus rapidement que d'habitude. Par conséquent, chez ces patients, une forte augmentation du tonus 1 est également notée.

Gagnez 2 tons, ou comme on dit plus souvent, l'accent 2 tons sur l'aorte et l'artère pulmonaire, est courant et a une valeur diagnostique importante. Chez les enfants et les personnes de moins de 20 ans, le 2e ton sur l'artère pulmonaire est normalement plus fort que sur l'aorte. Chez les personnes âgées, le 2e ton sur l'aorte devient plus fort que sur l'artère pulmonaire. Le renforcement du 2e ton au-dessus de l'aorte, son accent, est noté avec une augmentation de la pression artérielle. Avec le scellement des cuspides de la valve aortique et, en particulier, avec la sclérose de l'aorte elle-même, le 2e ton atteint une force considérable et acquiert une teinte métallique. De même, il y aura un accent de 2 tons sur l'artère pulmonaire chez les patients souffrant d'hypertension pulmonaire de toute origine - avec des malformations cardiaques, avec une pathologie pulmonaire aiguë ou chronique, allant de la pneumonie lobaire à l'emphysème.

division des tons. La bifurcation des tons est un tel phénomène lorsque l'un des deux tons du cœur est décomposé en 2 parties, librement captées par notre oreille sous forme de sons séparés. Si cet écart est très faible et n'est pas perçu par l'oreille comme des sons séparés, on parle alors de division de tonalité. Toutes les transitions sont possibles entre la bifurcation du ton et son clivage, il n'y a donc pas de distinction nette entre elles.

Bifurcation 2 tons. La fermeture non simultanée des valves semi-lunaires est le résultat d'une durée différente de la systole des ventricules gauche et droit. La systole se termine plus tôt moins le ventricule doit transférer de sang vers l'aorte ou l'artère pulmonaire, plus il est facile de les remplir et plus la pression artérielle y est basse.

Au-dessus de la base du cœur, une bifurcation de 2 tons peut se produire chez une personne saine en fin d'inspiration et en début d'expiration comme un phénomène physiologique. En tant que phénomène pathologique, la bifurcation est souvent observée dans les défauts de la valve mitrale, et particulièrement souvent dans la sténose mitrale. Cette bifurcation de 2 tons s'entend mieux dans le 3e espace intercostal du côté gauche du sternum. Avec une sténose de la valve mitrale, le ventricule gauche est mal rempli de sang dans la phase diastolique et une quantité de sang inférieure à la normale est éjectée dans l'aorte. Par conséquent, la systole du ventricule gauche du cœur diminue dans le temps par rapport à la valeur habituelle. En même temps, ces patients ont une hypertension pulmonaire élevée, ce qui signifie que la systole du ventricule droit prend plus de temps que d'habitude. À la suite de ces modifications de l'hémodynamique, il se produit un claquement non simultané des valves de l'aorte et du tronc pulmonaire, entendu comme une bifurcation de 2 tons. Ainsi, la bifurcation de 2 tons sur l'aorte et sur l'artère pulmonaire provoque les conditions suivantes : 1) montée en pression dans l'un des vaisseaux et pression normale dans l'autre, 2) pression basse dans l'un des vaisseaux et normale dans l'autre, 3) pression élevée dans un vaisseau et faible dans l'autre, 4) apport sanguin accru dans l'un des ventricules, 5) apport sanguin réduit dans l'un des ventricules, 6) remplissage accru de l'un des ventricules et remplissage réduit de l'autre ventricule du coeur.

Bifurcation de 1 ton. On l'entend lorsqu'une tonalité normale est toujours suivie d'une tonalité anormale faible. Ce phénomène peut survenir chez 10% des personnes en bonne santé avec une auscultation en décubitus dorsal. En tant que phénomène pathologique, la bifurcation du 1er ton se produit avec la sclérose aortique et avec une augmentation de la pression artérielle dans la circulation systémique.

Tonalité d'ouverture de la valve mitrale. Chez les patients présentant une sténose mitrale, avec un rythme correct des contractions cardiaques (sans fibrillation auriculaire), une augmentation du nombre de tonalités cardiaques est observée, ressemblant à une bifurcation de 2 tonalités, car la troisième tonalité supplémentaire suit rapidement après le 2e son cardiaque normal . Ce phénomène est mieux entendu sur l'apex du cœur. Chez les personnes en bonne santé, dans la phase de remplissage rapide des ventricules du cœur avec du sang, les folioles de la valve mitrale sont silencieusement repoussées par le sang. Chez les patients présentant une sténose de la valve mitrale, au début de la phase de diastole, lorsque le remplissage rapide des ventricules avec du sang commence, les feuillets raccourcis et sclérosés de la valve mitrale forment un diaphragme en forme d'entonnoir. Ils ne peuvent pas s'ouvrir librement et s'éloignent des parois du ventricule, se resserrent fortement sous la pression du sang et génèrent une tonalité d'ouverture de la valve mitrale. Dans ce cas, une sorte de rythme cardiaque à trois membres se forme, appelé rythme de la caille. La première composante de ce rythme à trois termes est le premier ton. Elle est suivie d'une deuxième tonalité à l'intervalle de temps habituel. Presque immédiatement après la deuxième tonalité, le son de l'ouverture de la valve centrale suit à un court intervalle. Il y a un rythme qui peut être transmis par des sons Ta-tara, rappelant, dans l'expression figurative des anciens cliniciens, le cri d'une caille « dors-in-ra ». Un rythme de caille est entendu avec normo- ou bradycardie. Ce n'est qu'en l'absence de tachycardie à l'oreille que l'on peut distinguer la différence dans les intervalles entre les premier - deuxième et deuxième - troisième composants du rythme à trois termes résultant.

rythme de galop. La bifurcation du premier ton est parfois très nette. La partie séparée du ton principal en est séparée par un certain intervalle, clairement perçu à l'oreille, et est entendu comme un ton indépendant séparé. Un tel phénomène ne s'appelle plus une bifurcation de ton, mais un rythme de galop, rappelant le claquement des sabots d'un cheval au galop. Ce rythme particulier à trois termes apparaît dans le contexte de la tachycardie. Les intervalles entre les premier - deuxième et deuxième - troisième tons sont perçus par l'oreille comme identiques, l'intervalle entre le troisième et le premier son qui le suit de la triade suivante est perçu comme un peu plus grand. Le rythme naissant peut être transmis par des sons comme ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Le rythme de galop est mieux défini au-dessus de l'apex du cœur et dans 3-4 espaces intercostaux à gauche du sternum. Il s'entend mieux directement avec l'oreille qu'à l'aide d'un phonendoscope. Le rythme du galop s'intensifie après un léger effort physique, lorsque le patient passe d'une position verticale à une position horizontale, ainsi qu'à la fin de l'inspiration - au début de l'expiration chez une personne respirant lentement et profondément.

Un troisième ton supplémentaire avec un rythme de galop semble généralement étouffé et court. Il peut être situé par rapport aux tonalités principales comme suit.

Une tonalité supplémentaire peut être entendue pendant une longue pause plus proche de la première tonalité. Il est formé par la séparation des composants auriculaire et ventriculaire du premier ton. C'est ce qu'on appelle le rythme de galop présystolique.

Une tonalité supplémentaire peut être entendue au milieu d'une grande pause du cœur, c'est-à-dire au milieu de la diastole. Il est associé à l'apparition de 3 bruits cardiaques et s'appelle le rythme de galop diastolique. La phonocardiographie a permis de distinguer les rythmes de galop protodiastolique (en début de diastole) et mésodiastolique (en milieu de diastole). Le rythme de galop proto-diastolique est dû à une atteinte sévère du myocarde ventriculaire, le plus souvent à une insuffisance du ventricule gauche préalablement hypertrophié. L'apparition d'un tonus supplémentaire en diastole est causée par le redressement rapide du muscle flasque du ventricule gauche lorsqu'il est rempli de sang. Cette variante du rythme de galop peut survenir avec une normo- et même avec une bradycardie.

Une tonalité supplémentaire peut être entendue immédiatement après la première tonalité. Elle est causée par l'excitation et la contraction simultanées des ventricules gauche et droit du cœur en cas de troubles de la conduction le long des jambes du faisceau His ou le long de leurs branches. C'est ce qu'on appelle le rythme de galop systolique.

Si, avec une tachycardie élevée, il y a 3 et 4 sons cardiaques, un court intervalle entre eux peut conduire au fait que le rythme cardiaque à quatre membres enregistré sur le phonocardiogramme est perçu par l'oreille comme un rythme à trois membres et un mésodiastolique sommé rythme de galop se produit (somme de 3 et 4 tons).