Blessures aux tendons extenseurs des phalanges distale et moyenne de l'orteil. Doigts Phalange base

Les phalanges des doigts humains ont trois parties : proximale, principale (milieu) et terminale (distale)... Il existe une tubérosité unguéale bien visible sur la partie distale de la phalange unguéale. Tous les doigts sont formés de trois phalanges, appelées principale, moyenne et ongle. La seule exception est les pouces - ils se composent de deux phalanges. Les phalanges les plus épaisses des doigts forment les pouces et les plus longues forment le majeur.

Structure

Les phalanges des doigts appartiennent à des os tubulaires courts et ont la forme d'un petit os allongé, en forme de demi-cylindre, avec la partie convexe tournée vers l'arrière de la paume. Aux extrémités des phalanges, se trouvent des surfaces articulaires qui participent à la formation des articulations interphalangiennes. Ces articulations sont en forme de bloc. En eux, il est possible d'effectuer des extensions et des flexions. Les articulations sont bien renforcées avec des ligaments collatéraux.

L'apparition des phalanges des doigts et le diagnostic des maladies

Dans certaines maladies chroniques des organes internes, les phalanges des doigts sont modifiées et prennent la forme de "pilons" (épaississement sphérique des phalanges terminales), et les ongles commencent à ressembler à des "lunettes de montre". De telles modifications sont observées dans les maladies pulmonaires chroniques, la mucoviscidose, les malformations cardiaques, l'endocardite infectieuse, la leucémie myéloïde, le lymphome, l'œsophagite, la maladie de Crohn, la cirrhose du foie, le goitre diffus.

Fracture de la phalange du doigt

Les fractures des phalanges des doigts sont le plus souvent causées par un coup direct... La fracture de la plaque unguéale des phalanges est généralement toujours fragmentée.

Tableau clinique: la phalange des doigts fait mal, gonfle, la fonction du doigt blessé devient limitée. Si la fracture est déplacée, la déformation de la phalange devient clairement visible. Avec les fractures des phalanges des doigts sans déplacement, les entorses ou les déplacements sont parfois diagnostiqués à tort. Par conséquent, si la phalange du doigt fait mal et que la victime associe cette douleur à une blessure, alors un examen radiologique (fluoroscopie ou radiographie en deux projections) devrait être obligatoire, ce qui permet de poser un diagnostic correct.

Le traitement d'une fracture de la phalange des doigts sans déplacement est conservateur. Une attelle en aluminium ou un plâtre est appliqué pendant trois semaines. Après cela, des exercices de physiothérapie, de massage et de physiothérapie sont prescrits. La mobilité totale de l'orteil blessé est généralement restaurée en un mois.

Lorsque les phalanges des doigts sont fracturées avec déplacement, des fragments d'os sont comparés (repositionnés) sous anesthésie locale. Ensuite, une attelle métallique ou un plâtre est appliqué pendant un mois.

En cas de fracture de la phalange unguéale, celle-ci est immobilisée avec un plâtre circulaire ou un plâtre adhésif.

Les phalanges des doigts font mal: causes

Même les plus petites articulations du corps humain, les articulations interphalangiennes, peuvent être affectées par des maladies qui altèrent leur mobilité et s'accompagnent d'une douleur atroce. Ces maladies comprennent l'arthrite (rhumatoïde, goutteuse, psoriasique) et l'arthrose déformante. Si ces maladies ne sont pas traitées, elles entraînent avec le temps une déformation sévère des articulations endommagées, une perturbation complète de leur fonction motrice et une atrophie des muscles des doigts et des mains. Bien que le tableau clinique de ces maladies soit similaire, leur traitement est différent. Par conséquent, si vous avez mal aux phalanges des doigts, vous ne devez pas vous soigner vous-même.... Seul un médecin, ayant effectué l'examen nécessaire, peut poser le bon diagnostic et, en conséquence, prescrire le traitement nécessaire.

Les luxations des phalanges des doigts représentent de 0,5 à 2% de toutes les blessures de la main. Les luxations les plus courantes surviennent dans l'articulation interphalangienne proximale - environ 60%. Les luxations des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes distales surviennent approximativement à la même fréquence. Les luxations des articulations des doigts de la main sont plus souvent observées à la main droite chez les personnes en âge de travailler en raison d'un traumatisme domestique.

Luxations des articulations interphalangiennes proximales. L'articulation interphalangienne proximale est caractérisée par deux types de lésions :

1) luxation postérieure, antérieure, latérale ;

2) fracture-luxation.

Les luxations postérieures surviennent lors d'une extension excessive de l'articulation interphalangienne proximale. Cette blessure est caractérisée par une rupture de la plaque palmaire ou des ligaments collatéraux.

Les luxations latérales sont une conséquence de l'impact sur le doigt de forces d'abduction ou d'adduction lors de l'extension du doigt. Le ligament collatéral radial est beaucoup plus souvent endommagé par le ligament ulnaire. En règle générale, une réduction spontanée se produit avec cette blessure. La réduction des luxations latérales et postérieures fraîches n'est souvent pas difficile et est réalisée de manière fermée.

La luxation antérieure se produit à la suite de forces combinées - menant ou abductrice - et d'une force dirigée vers l'avant et déplaçant la base de la phalange moyenne vers l'avant. Dans ce cas, le faisceau central du tendon extenseur est détaché du point d'attache à la phalange moyenne. Les luxations palmaires se produisent beaucoup moins fréquemment que d'autres, car il existe une plaque fibreuse dense dans la composition de la paroi antérieure de la capsule, ce qui empêche la survenue de ces dommages.

Cliniquement, avec ce type de blessure en période aiguë, l'œdème et la douleur peuvent masquer la déformation ou la luxation existante. À l'examen, les patients présentant des luxations latérales montrent une douleur lors du test de bascule et une sensibilité à la palpation du côté latéral de l'articulation. Instabilité latérale indiquant une rupture complète.

À la radiographie, avec une rupture du ligament collatéral ou avec un gonflement sévère, un petit fragment d'os est révélé à la base de la phalange moyenne.

Avec les luxations de fracture, il existe une subluxation dorsale de la phalange moyenne avec une fracture de la lèvre palmaire de la phalange moyenne, qui peut couvrir jusqu'à 1/3 de la surface articulaire.

Luxations des articulations interphalangiennes distales.

Les articulations interphalangiennes distales sont stables dans toutes les positions, car l'appareil de soutien est constitué de ligaments collatéraux collatéraux denses reliés à la plaque fibreuse du côté palmaire externe. Ici, des luxations sont également possibles, à la fois dans le dos et dans la face palmaire. La réduction des luxations fraîches n'est pas difficile. Le seul inconvénient est le levier de réduction court représenté par la phalange de l'ongle. La réduction des luxations chroniques dans les articulations interphalangiennes est beaucoup plus difficile, car la contracture se développe rapidement avec des changements cicatriciels dans les tissus environnants et l'organisation de l'hémorragie dans l'articulation. Par conséquent, vous devez recourir à diverses méthodes de traitement chirurgical.

Luxations des articulations métacarpophalangiennes.

Les articulations métacarpophalangiennes sont des articulations condyliennes qui, en plus de la flexion et de l'extension, se caractérisent par un mouvement latéral d'au moins 30 ° avec l'articulation étendue. De par sa forme, cette articulation est plus stable en flexion lorsque les ligaments collatéraux sont tendus qu'en extension, ce qui permet un mouvement latéral de l'articulation. Le premier doigt souffre plus souvent.

Avec les anciennes luxations des phalanges des doigts de la main, la principale méthode de traitement est l'imposition de dispositifs de compression-distraction. Cette méthode est souvent associée à une réduction ouverte. Dans d'autres cas, si la réduction est impossible et que les surfaces articulaires sont détruites, une arthrodèse de l'articulation est réalisée dans une position fonctionnellement avantageuse. L'arthroplastie à l'aide de tampons biologiques et synthétiques est également utilisée.

Traitement des fractures métacarpiennes

Les principales méthodes de restauration de la fonction des articulations des doigts sont les repositionnements ouverts et fermés des fragments dès que possible après un traumatisme, l'arthroplastie à l'aide de divers matériaux auto-, homo- et alloplastiques, le traitement avec des dispositifs de fixation externe de différentes conceptions. Récemment, avec le développement des techniques microchirurgicales, de nombreux auteurs ont proposé l'utilisation de greffons vascularisés pour la destruction totale et subtotale des surfaces articulaires, comme la transplantation d'une articulation vascularisée. Cependant, ces opérations sont longues, ce qui est défavorable pour le patient, elles présentent un pourcentage élevé de complications vasculaires et le traitement de rééducation ultérieur est difficile en raison d'une immobilisation prolongée.

Pour le traitement non opératoire des fractures et des fractures par luxation, la méthode la plus courante est l'utilisation de plâtres, de torsions et d'attelles. En pratique clinique, l'immobilisation avec des attelles et des plâtres circulaires est utilisée. Récemment, divers types de pansements en plastique ont été de plus en plus utilisés.

Les délais d'immobilisation avec des moulages en plâtre pour les fractures et les luxations des phalanges des doigts et des os métacarpiens de la main sont de 4 à 5 semaines.

Lors de la réduction à ciel ouvert ou du repositionnement de fragments des phalanges et des os métacarpiens de la main pour l'ostéosynthèse, divers fixateurs extra-osseux et intra-osseux de différentes tailles sont largement utilisés - tiges, broches, broches, vis en divers matériaux.

Des difficultés particulièrement importantes surviennent dans le traitement des fractures intra-articulaires complexes - à la fois la tête et la base des os dans la même articulation, avec de multiples fractures comminutives, accompagnées de ruptures de la capsule et de l'appareil ligamentaire de l'articulation et en tant que résultat d'une luxation ou d'une subluxation. Souvent, ces blessures s'accompagnent de l'interposition de fragments d'os avec blocage articulaire. Les auteurs proposent également différentes méthodes de traitement : l'imposition de fixateurs externes, l'arthrodèse primaire de l'articulation lésée. Le traitement chirurgical le plus efficace consiste en une réduction à ciel ouvert et une connexion des fragments avec divers fixateurs.

Il existe un avis selon lequel en cas de lésions graves des articulations des doigts de la main, il ne faut pas restaurer l'intégrité des surfaces articulaires, mais fermer l'articulation par arthrodèse primaire, depuis la création d'un doigt de soutien lors de la fixation du blessé articulation dans une position fonctionnellement avantageuse contribue à une rééducation plus rapide et plus complète d'un patient dont la profession n'est pas associée à des mouvements fins et différenciés de la main. L'arthrodèse est largement utilisée pour les blessures des articulations interphalangiennes distales. La priorité est donnée à cette opération et aux atteintes chroniques des articulations avec des atteintes importantes des surfaces articulaires.

Au cours de la dernière décennie, de nombreuses solutions techniques ont été décrites liées à la modernisation des dispositifs existants et à la création de nouveaux modèles de dispositifs de compression-distraction et charnière-distraction.

M.A. Boyarshinov a développé une méthode pour fixer les fragments de la phalange du doigt avec une structure d'aiguilles à tricoter, qui est montée comme ceci. À travers le fragment proximal de la phalange, plus près de la base, une broche de Kirschner est passée transversalement, une broche mince est passée à travers le même fragment, mais plus près de la ligne de fracture, et une paire de broches minces est également passée à travers le fragment distal . Les extrémités saillantes de la broche de Kirschner, passées à travers le fragment proximal à la base de la phalange, à une distance de 3 à 5 mm de la peau, sont pliées dans la direction distale à un angle de 90 ° et placées le long du doigt. À une distance de 1 cm de l'extrémité distale de la phalange endommagée, les extrémités du rayon sont à nouveau pliées l'une contre l'autre à un angle de 90 ° et tordues ensemble. En conséquence, un cadre rigide à un plan est formé. Pour cela, des fils minces sont fixés avec pour effet de compression ou de distraction des fragments de phalange refoulés. Selon la localisation et la nature de la fracture, la technique d'introduction des aiguilles peut être différente. Pour les fractures transversales et proches de celles-ci, nous utilisons la fixation de fragments à la jonction sous la forme d'un verrou à l'aide d'aiguilles incurvées en forme de L selon E.G. Gryaznoukhine.

Pour éliminer la contracture des doigts dans les deux articulations interphalangiennes, un dispositif I.G. externe peut être utilisé. Korshunov, équipé d'un cadre trapézoïdal supplémentaire en rayons Kirschner et d'une paire de vis du haut du cadre. L'appareil externe se compose de deux arcs d'un diamètre de 3-3,5 cm, dans la zone des extrémités de l'arc il y a des trous: 0,7-0,8 mm de diamètre - pour tenir les rayons et 2,5 mm de diamètre - pour filetés des tiges reliant les arcs entre eux. Un arc est fixé avec un fil à la phalange proximale, l'autre à la phalange moyenne. Une aiguille est passée dans la phalange distale au niveau de la base de l'ongle, les extrémités du rayon sont pliées vers l'extrémité de la phalange et attachées ensemble. Le cadre résultant est fixé à la paire de vis du cadre trapézoïdal extérieur. Dans ce cas, un ressort peut être placé entre la paire de vis et le cadre qui fixe la phalange d'extrémité pour une poussée plus douce et efficace.

A l'aide de paires de vis, la distraction-extension des phalanges est réalisée à raison de 1 mm/jour les 4-5 premiers jours, puis jusqu'à 2 mm/jour jusqu'à extension complète et création de diastasis dans les articulations interphalangiennes jusqu'à à 5 mm. Le redressement du doigt est obtenu en 1-1 / 2 semaines. La distraction des articulations interphalangiennes est maintenue pendant 2 à 4 semaines. et plus longtemps selon la gravité et la durée des contractures. Tout d'abord, la phalange distale est libérée et l'articulation interphalangienne distale est développée. Après la restauration des mouvements actifs de la phalange distale, l'articulation interphalangienne proximale est libérée. Des mesures finales de réhabilitation sont effectuées.

Lors de l'utilisation d'un traitement chirurgical et d'une ostéosynthèse selon la méthode AO, il est recommandé de commencer les mouvements précoces de la main opérée. Mais à l'avenir, il sera nécessaire de procéder à des interventions chirurgicales répétées pour retirer les structures métalliques. Dans le même temps, lors de la fixation de fragments avec des fils, leur retrait ne présente aucune difficulté technique.

Dans la pratique otropedo-traumatologique, seuls certains des dispositifs présentant une originalité et des différences fondamentalement significatives sont largement utilisés: dispositifs Ilizarov, Gudushauri, dispositifs articulés et de repositionnement Volkov-Oganesyan, dispositifs "stress" et "rigides" de Kalnberz, dispositif "cadre" de Tkachenko. De nombreuses constructions n'ont été utilisées que par les auteurs et n'ont pas trouvé une large application en chirurgie de la main.

Le principal avantage de l'appareil Ilizarov est la variété des options de disposition, ainsi que la technologie simple de fabrication des éléments de l'appareil. Les inconvénients de cet appareil incluent l'ensemble multi-sujets; la pénibilité et la durée des processus d'assemblage, l'imposition et le remplacement d'éléments sur le patient ; la possibilité de déplacements fixes dans l'appareil; difficultés à éliminer les déplacements en rotation; possibilités limitées de réduction matérielle contrôlée avec précision et strictement dosée.

Lors de l'utilisation de dispositifs de distraction, il faut tenir compte de la durée assez longue du traitement, de l'impossibilité de restauration complète des surfaces articulaires. En conséquence, la gamme de leur application pour divers types de blessures aux articulations des doigts de la main est limitée.

Pour restaurer la mobilité articulaire, depuis les années 40 du siècle dernier, les structures métalliques et plastiques ont commencé à être largement utilisées, qui ont remplacé diverses parties des articulations, des extrémités articulaires et des articulations entières. La solution au problème des endoprothèses des articulations des doigts de la main est allée dans deux directions principales :

développement d'endoprothèses articulées;

création d'endoprothèses à partir de matériaux élastiques.

Une composante obligatoire du complexe de traitement reconstructif et réparateur des patients présentant des lésions des os de la main est la rééducation postopératoire, qui comprend une thérapie par l'exercice et un complexe de mesures physiothérapeutiques. Un ensemble de mesures est utilisé dans le traitement de rééducation, récemment la photothérapie a été activement utilisée. Ces procédures aident à améliorer le trophisme, à réduire l'enflure et la douleur.

La perte du premier doigt entraîne une diminution de la fonction de la main de 40 à 50 %. Le problème de sa récupération continue d'être d'actualité aujourd'hui, malgré le fait que les chirurgiens le fassent depuis plus de cent ans.

Les premiers pas dans cette direction appartiennent aux chirurgiens français. En 1852, P. Huguier réalise la première chirurgie esthétique de la main, appelée plus tard phalangisation. Le but de cette opération est d'approfondir le premier écart carte à carte sans augmenter la longueur de 1 poutre. De cette façon, seule la prise de clé a été restaurée. En 1886, Ouernionprez a développé et réalisé une opération basée sur un principe complètement nouveau - la transformation du doigt II en I. Cette opération s'appelait la pollicisation. En 1898, le chirurgien autrichien S. Nicoladom réalisa pour la première fois une greffe en deux temps du deuxième orteil. En 1906, F. Krause a utilisé le premier orteil pour la transplantation, le jugeant plus approprié en forme et en taille, et en 1918, I. Joyce a replanté le doigt de la main opposée pour remplacer l'orteil perdu. Les méthodes basées sur le principe de la transplantation en deux temps sur un pédicule nourricier temporaire ne se sont pas généralisées en raison de la complexité technique, des faibles résultats fonctionnels et de l'immobilisation prolongée en position forcée.

La méthode de reconstruction peau-os du premier doigt de la main est également due à l'émergence de C. Nicoladoni, qui a développé et décrit la technique opératoire en détail, mais pour la première fois en 1909, K. Noesske a appliqué la méthode de Nikoladoni. Dans notre pays V.G. Shchipachev en 1922 a effectué une phalangisation des os métacarpiens.

B.V. Parii, dans sa monographie publiée en 1944, systématise toutes les méthodes de reconstruction connues à cette époque et propose une classification basée sur la provenance de la matière plastique. En 1980, V.V. Azolov a complété cette classification par de nouvelles méthodes plus modernes de reconstruction du premier doigt : allongement par distraction du premier rayon à l'aide de dispositifs de fixation externe et méthodes microchirurgicales pour la transplantation libre de complexes tissulaires.

Avec le développement de la microchirurgie, il est devenu possible de replanter des doigts complètement décollés de la main. De toute évidence, la replantation fournit la restauration la plus complète de la fonction, par rapport à toute opération de reconstruction, même avec un raccourcissement et une perte de mouvement possible dans les articulations des doigts.

Toutes les méthodes modernes de restauration du premier doigt de la main peuvent être divisées comme suit.

plastique avec tissus locaux :

plastique avec rabats déplacés;

croix en plastique;

plastique avec rabats sur le pédicule vasculaire :

plastique selon Holevich;

Petit plastique;

lambeau à rotation radiale ;

2) plastique distant :

sur un tronçon de ravitaillement temporaire :

tige Filatov pointue;

plastique selon Blokhin-Conyers;

transplantation gratuite de complexes tissulaires avec des techniques microchirurgicales :

lambeau du premier espace interdigital du pied ;

d'autres complexes tissulaires irrigués par le sang.

Méthodes de restauration de la longueur du segment :

replantation hétérotopique;

pollicisation;

greffe de l'orteil II :

greffe du segment I de l'orteil.

Méthodes qui n'augmentent pas la longueur du segment :

phalangisation.

Méthodes pour augmenter la longueur des segments :

1) méthodes utilisant les tissus de la main blessée :

allongement du segment par distraction;

pollicisation;

reconstruction os-dermique avec un lambeau os-dermique à rotation radiale ;

2) chirurgie plastique à distance utilisant la transplantation libre de complexes tissulaires à l'aide de techniques microchirurgicales :

greffe du doigt de la main opposée;

greffe du deuxième orteil;

greffe du segment III de l'orteil ;

reconstruction simultanée de la peau et des os à l'aide d'une greffe de peau et d'os libres.

Le critère de récupération primaire et secondaire est le temps écoulé après la blessure. Les termes admissibles dans ce cas sont les délais pendant lesquels la replantation est possible, soit 24 heures.

Les principales exigences pour un doigt I reconstruit sont les suivantes :

longueur suffisante;

peau stable;

sensibilité;

mobilité;

apparence acceptable;

la capacité de grandir chez les enfants.

Le choix d'une méthode pour sa restauration dépend du niveau de perte, en plus du sexe, de l'âge, de la profession, de la présence de blessures aux autres doigts de la main, de l'état de santé du patient, ainsi que de son désir et des capacités de le chirurgien sont pris en compte. Traditionnellement, on pense que l'absence de la phalange unguéale du 5e orteil est un dommage compensé et qu'un traitement chirurgical n'est pas indiqué. Cependant, la perte de la phalange de l'ongle du premier doigt est une perte de 3 cm de sa longueur et, par conséquent, une diminution de la capacité fonctionnelle du doigt et de la main dans son ensemble, à savoir l'incapacité de saisir de petits objets avec le bout des doigts. De plus, de nos jours, de plus en plus de patients souhaitent avoir une brosse à part entière en termes esthétiques. La seule méthode de reconstruction acceptable dans ce cas est la greffe d'une partie du premier orteil.

La longueur du moignon du 1er rayon est un facteur déterminant dans le choix de la méthode de traitement chirurgical.

En 1966, aux États-Unis, N. Buncke a réalisé pour la première fois avec succès une greffe en une étape du premier orteil à la main chez un singe présentant des anastomoses microvasculaires, et Cobben en 1967 a été le premier à effectuer une telle opération en clinique. . Au cours des deux décennies suivantes, la technique de réalisation de cette opération, les indications, les contre-indications, les résultats fonctionnels et les conséquences de l'emprunt du premier orteil au pied ont été étudiés en détail par de nombreux auteurs, y compris dans notre pays. Des études ont montré qu'en termes fonctionnels et cosmétiques, le 1er orteil correspond presque totalement au 1er orteil de la main. Quant à la fonction du pied donneur, ici les avis des chirurgiens divergent. N. Buncke et al. et T. Mau, réalisant des études biomécaniques des pieds, sont arrivés à la conclusion que la perte du premier orteil n'entraînait pas de restrictions significatives de la marche. Cependant, ils ont noté que la cicatrisation à long terme de la plaie du donneur est possible en raison d'une mauvaise prise de greffe d'une greffe de peau libre, ainsi que de la formation de cicatrices hypertrophiques grossières sur le dos du pied. Ces problèmes, selon les auteurs, peuvent être minimisés en respectant les règles de la technique de précision lors de l'extraction d'un orteil sur le pied et de la fermeture d'un défaut donneur, ainsi qu'avec une bonne prise en charge postopératoire.

Des études spéciales menées par d'autres auteurs ont montré qu'au stade final de l'étape I, l'orteil chute à 45% du poids corporel. Après son amputation, une instabilité latérale de la partie médiale du pied peut survenir en raison d'un dysfonctionnement de l'aponévrose plantaire. Ainsi, lorsque la phalange principale du 1er doigt est déplacée en position de dorsiflexion, le poids du corps se déplace vers la tête du 1er os métatarsien. Dans ce cas, l'aponévrose plantaire est étirée et les muscles interosseux à travers les os sésamoïdes stabilisent l'articulation métatarsophalangienne et soulèvent la voûte plantaire longitudinale. Après la perte du premier orteil, et surtout de la base de sa phalange proximale, l'efficacité de ce mécanisme diminue. L'axe de charge est déplacé latéralement vers les têtes des os métatarsiens II et III, ce qui chez de nombreux patients conduit au développement d'une métatarsalgie. Par conséquent, lors de la prise du premier doigt, il est conseillé soit de quitter la base de sa phalange proximale, soit de suturer fermement les tendons des muscles courts et de l'aponévrose à la tête du premier métatarsien.

Greffe I toe gémit par Buncke

Planification préopératoire.

L'examen préopératoire doit comporter un bilan clinique de la vascularisation du pied : détermination de la pulsation artérielle, échographie Doppler et artériographie en deux projections. L'angiographie permet de documenter l'adéquation de l'apport sanguin au pied par l'artère tibiale postérieure. De plus, une artériographie de la main doit être réalisée en cas de doute sur l'état des vaisseaux receveurs potentiels.

L'artère dorsale du pied est une extension de l'artère tibiale antérieure, qui s'étend profondément sous le ligament de soutien au niveau de la cheville. L'artère dorsale du pied est située entre les tendons de m. extensor hallucis longus médialement, etc. extensor digitorum longus latéralement. L'artère est accompagnée de veines engagées. Le nerf fibulaire profond est situé latéralement à l'artère. En passant par-dessus les os du tarse, l'artère dorsale du pied dégage les artères tarsiennes médiale et latérale et dans la zone de la base des os métatarsiens forme un arc artériel qui s'étend dans le sens latéral. Les deuxième, troisième et quatrième artères métatarsiennes dorsales sont des branches de l'arc artériel et longent le dos des muscles interosseux dorsaux correspondants.

La première artère métatarsienne dorsale est une extension de l'artère dorsale du pied. Il est généralement situé sur le dos du premier muscle interosseux dorsal et irrigue la peau du dos du pied, les os métatarsiens I et II et les muscles interosseux. Dans la zone du premier espace interdigital, la première artère métatarsienne dorsale est divisée en au moins deux branches, dont l'une s'étend profondément jusqu'au tendon long extenseur du 1er orteil, alimentant en sang la surface médiale du 1er orteil, et l'autre branche alimente les côtés adjacents des 1er et 2e orteils.

La branche plantaire profonde part de l'artère dorsale du pied au niveau de la base du premier métatarsien et se dirige vers la surface plantaire du pied entre les têtes du premier muscle interosseux dorsal. Il se connecte à l'artère plantaire médiale et forme l'arc artériel plantaire. L'artère plantaire profonde dégage également des branches du côté médial du premier orteil. La première artère métatarsienne plantaire est une continuation de l'artère plantaire profonde, qui est située dans le premier espace intermétatarsien et fournit du sang aux côtés adjacents des orteils I et II à partir du côté plantaire.

Selon le groupe d'études, l'artère dorsale du pied est absente dans 18,5% des cas. La nutrition du système artériel tibial antérieur est réalisée dans 81,5% des cas. Parmi ceux-ci, 29,6% ont une vascularisation principalement dorsale, 22,2% ont une vascularisation principalement plantaire et 29,6% ont une vascularisation mixte. Ainsi, dans 40,7 % des cas, il existait un apport sanguin de type plantaire aux orteils I et II.

L'écoulement veineux s'effectue par les veines du dos du pied, qui se jettent dans l'arc veineux dorsal, qui forme le grand et le petit système saphène. Un écoulement supplémentaire se produit par les veines qui accompagnent l'artère dorsale du pied.

Le dos des orteils est innervé par les branches superficielles du nerf péronier, et le premier espace interdigital est innervé par la branche du nerf péronier profond et la surface plantaire des orteils I-II - par les branches digitales de la plante médiale nerf. Tous ces nerfs peuvent être utilisés pour réinnerver les complexes transplantés.

Habituellement, un orteil sur le côté du même nom est utilisé, en particulier si une greffe de peau supplémentaire est nécessaire pour couvrir l'orteil de la main, qui peut être prélevée sur le pied avec l'orteil transplanté. Le problème de la déficience des tissus mous dans la zone receveuse peut être résolu par des méthodes plastiques traditionnelles, telles que la greffe de peau libre, la greffe avec un lambeau pédiculaire et la greffe de tissu libre avant ou pendant la reconstruction de l'orteil.

Mettre en valeur sur le pied

Avant l'opération, le trajet de la grande veine saphène et de l'artère dorsale du pied est marqué. Un garrot est appliqué sur le bas de la jambe. Sur le dos du pied, une incision droite, incurvée ou en zigzag est pratiquée le long de l'artère dorsale du pied, en préservant les veines saphènes, l'artère dorsale du pied et son prolongement - la première artère métatarsienne dorsale. Si la première artère métatarsienne dorsale est présente et localisée superficiellement, alors elle est tracée distalement et toutes les branches latérales sont ligaturées. Si l'artère métatarsienne plantaire est l'artère dominante, la dissection commence à partir du premier espace interdigital dans la direction proximale, en pratiquant une incision longitudinale dans la plante du pied pour une vue plus large de la tête métatarsienne. L'allocation dans le sens proximal est poursuivie jusqu'à l'obtention d'une artère de longueur suffisante. Parfois, le ligament métatarsien transverse doit être sectionné pour mobiliser l'artère métatarsienne plantaire. S'il est impossible de déterminer lequel des vaisseaux est dominant, la sélection commence dans le premier espace intermétatarsien et est effectuée dans la direction proximale. Dans le premier espace interdigital, l'artère est ligaturée au deuxième doigt et la première artère intermétatarsienne est tracée jusqu'à ce qu'il devienne clair comment l'isoler - de l'approche dorsale ou plantaire. Le faisceau vasculaire n'est pas sectionné tant que le doigt n'est pas convaincu de la possibilité d'un apport sanguin à travers celui-ci et que la préparation de la main pour la transplantation n'est pas terminée.

Tracer l'artère dorsale du pied jusqu'à l'extenseur court du premier orteil, le traverser, soulever et ouvrir le nerf fibulaire profond situé latéralement à l'artère dorsale du pied. Le nerf fibulaire profond est isolé pour le restaurer avec le nerf receveur sur la main. La première artère métatarsienne est tracée jusqu'à l'espace interdigital, gardant toutes les branches allant jusqu'au premier orteil et attachant le reste. Les veines superficielles sont isolées et mobilisées de manière à obtenir un long pédicule veineux. Dans le premier espace interdigital, le nerf digital plantaire est isolé le long de la surface latérale du doigt et séparé du nerf digital menant au deuxième doigt en séparant soigneusement le nerf digital commun. De même, le nerf plantaire est isolé sur la face médiale du premier orteil et mobilisé au maximum. La longueur des nerfs sécrétés dépend des exigences de la zone receveuse. Parfois, une chirurgie plastique des nerfs peut être nécessaire. Déterminez la longueur approximative des tendons de la main. Le tendon du long extenseur du 1er doigt est sectionné au niveau du ligament de soutien ou plus proximalement si nécessaire. Pour exposer le tendon fléchisseur long d'une longueur suffisante, une incision supplémentaire est pratiquée sur la plante du pied. Au niveau de la plante du pied, entre le tendon fléchisseur long du premier doigt et les tendons fléchisseurs des autres doigts, il existe des ponts qui l'empêchent de se séparer de l'incision derrière la cheville. Le doigt est isolé de l'articulation métatarsophalangienne. Si vous devez restaurer l'articulation métacarpophalangienne de la main, vous pouvez prendre la capsule articulaire avec votre doigt.

La surface plantaire de la tête de l'os métatarsien I doit être conservée, mais le dos de celle-ci peut être prélevé au doigt si une ostéotomie oblique de la tête est réalisée. Après avoir retiré le garrot, l'hémostase est soigneusement réalisée sur le pied. Après ligature des vaisseaux greffés et leur intersection, leur doigt est transféré à la main. La plaie du pied est drainée et suturée.

Préparation au pinceau.

L'opération commence par l'application d'un garrot sur l'avant-bras. Deux incisions sont généralement nécessaires pour préparer le site receveur. Une incision incurvée est pratiquée à partir de la surface dorso-radiale du moignon du 1er doigt à travers la paume le long du pli thénar et, si nécessaire, elle est prolongée jusqu'à la partie distale de l'avant-bras, ouvrant le canal du poignet. Une incision est pratiquée le long du dos de la main dans la projection de la tabatière anatomique, en la poursuivant jusqu'au bout du moignon du doigt. Les tendons des extenseurs longs et courts du 1er doigt, le muscle long abducteur du 1er doigt, la veine céphalique et ses branches, l'artère radiale et sa branche terminale, le nerf radial superficiel et ses branches sont isolés et mobilisés.

Allouer le moignon du premier doigt. A partir de l'incision palmaire, les nerfs digitaux sont mobilisés vers le 1er doigt, le tendon du fléchisseur long, le muscle adducteur du 1er doigt et le muscle court abducteur, si possible, ainsi que les artères digitales palmaires, s'ils sont adaptés pour l'anastomose. Maintenant, le garrot est retiré et une hémostase approfondie est effectuée.

En fait, transplanter un orteil sur une main.

La base de la phalange principale de l'orteil et le moignon de la phalange principale de l'orteil sont adaptés, et l'ostéosynthèse est réalisée avec des broches de Kirschner.

Les tendons fléchisseurs et extenseurs sont réparés de manière à équilibrer au maximum les forces sur l'orteil transplanté. T. Mau et al. a proposé un schéma de reconstruction des tendons.

Vérifier l'afflux par l'artère radiale receveuse et imposer une anastomose entre l'artère dorsale du pied et l'artère radiale.

L'anastomose est appliquée à la veine de la tête et à la grande veine saphène du pied. Habituellement, une anastomose artérielle et une anastomose veineuse sont suffisantes. Le nerf plantaire latéral de l'orteil et le nerf digital ulnaire de l'orteil, ainsi que le nerf plantaire médial de l'orteil avec le nerf radial de l'orteil, sont suturés en épineural. Si possible, les branches superficielles du nerf radial peuvent être suturées à une branche du nerf péronier profond. La plaie est suturée sans tension et drainée avec des gradins en caoutchouc. Si nécessaire, utilisez des plastiques de greffe de peau gratuits. L'immobilisation est réalisée avec un pansement longitudinal en plâtre afin d'éviter la compression du doigt transplanté dans le pansement et d'assurer le contrôle de l'état de sa vascularisation.

Greffe d'un fragment du premier orteil

En 1980, W. Morrison a décrit un complexe tissulaire complexe vascularisé libre du premier orteil, « enveloppant » une greffe osseuse traditionnelle non fournie en sang de la crête iliaque pour la reconstruction de l'orteil perdu.

Ce lambeau comprend la plaque unguéale, le dos, la peau latérale et plantaire du premier orteil et est considéré comme indiqué pour la reconstruction du premier orteil en cas de perte au niveau ou en aval de l'articulation métacarpophalangienne.

Les avantages de cette méthode sont :

restauration de la longueur, de la taille, de la sensibilité, du mouvement et de l'apparence de l'orteil perdu ;

une seule opération est nécessaire ;

préservation du squelette de l'orteil;

perturbation minimale de la marche et dommages mineurs au pied du donneur.

Les inconvénients sont :

la nécessité de la participation de deux équipes ;

perte potentielle de la totalité du lambeau en raison d'une thrombose ;

capacités de résorption osseuse;

l'absence de l'articulation interphalangienne du doigt reconstruit ;

la possibilité de cicatrisation à long terme de la plaie du donneur en raison du rejet d'une greffe de peau libre ;

l'incapacité de l'utiliser chez les enfants en raison du manque de capacité de croissance.

Comme pour toutes les chirurgies microvasculaires du pied, l'adéquation de la première artère métatarsienne dorsale doit être évaluée avant la chirurgie. Sur les pieds où elle est absente, un abord plantaire peut être nécessaire pour isoler la première artère métatarsienne plantaire. Avant l'opération, il est nécessaire de mesurer la longueur et la circonférence de l'index d'une main saine. Utilisez l'orteil du côté du même nom pour suturer le nerf plantaire latéral au nerf digital ulnaire de la main. Deux équipes chirurgicales sont impliquées pour accélérer l'opération. Une équipe isole le complexe sur le pied, tandis que l'autre prépare la main, prélève une greffe osseuse de la crête iliaque et la fixe.

Technique d'opération

Un lambeau cutané-gras est isolé de manière à ce que tout l'orteil du pied soit squelettisé, à l'exception d'une bande de peau du côté médial et de l'extrémité distale de l'orteil. L'extrémité distale de cette bande doit s'étendre presque jusqu'au bord latéral de la plaque à ongles. La largeur de cette bande est déterminée par la quantité de peau nécessaire pour s'adapter à la taille d'un orteil normal. Habituellement, une bandelette de 1 cm de large est laissée.Le lambeau ne doit pas s'étendre trop proximalement à la base du premier orteil. Il reste suffisamment de peau dans l'espace interdigital pour que la plaie puisse être suturée. La direction de la première artère métatarsienne dorsale est notée. Avec le pied vers le bas et à l'aide d'un garrot veineux, les veines dorsales appropriées du pied sont marquées.

Une incision longitudinale est pratiquée entre les os métatarsiens I et II. L'artère dorsale du pied est identifiée. Ensuite, il est isolé en aval de la première artère métatarsienne dorsale. Si la première artère métatarsienne dorsale est profonde dans l'espace interdigital, ou si l'artère digitale plantaire est dominante pour le premier orteil, une incision plantaire est pratiquée dans le premier espace interdigité. L'artère digitale latérale est isolée dans le premier espace interdigital, et son isolement est poursuivi de manière proximale par une incision linéaire. Les branches vasculaires sont attachées à l'orteil II, gardant toutes les branches au lambeau. La branche du nerf péronier profond est tracée, passant à côté de l'artère digitale latérale jusqu'au premier orteil, et le nerf est divisé proximalement de sorte que sa longueur réponde aux exigences de la zone receveuse.

Les veines dorsales menant au lambeau sont isolées. Les branches latérales sont coagulées pour obtenir un pédicule vasculaire de la longueur requise. Si l'artère métatarsienne plantaire est utilisée, elle peut nécessiter une chirurgie plastique avec une greffe veineuse pour obtenir un pédicule vasculaire de la longueur requise.

Une fois le pédicule vasculo-nerveux exposé, une incision transversale est pratiquée à la base de l'orteil, évitant d'endommager la veine drainant le lambeau. Le lambeau d'orteil est relevé, déplié et le faisceau neurovasculaire plantaire latéral est identifié. Le faisceau neurovasculaire médial est isolé et mobilisé, gardant sa connexion avec le lambeau cutané médial.

Séparez le rabat de l'orteil sous la plaque de l'ongle par une décharge sous-périostée prudente, en évitant d'endommager la matrice de la plaque de l'ongle. Retirer avec un lambeau environ 1 cm de tubérosité de la phalange unguéale sous la plaque unguéale. Le paratenon est retenu sur le tendon du long extenseur du premier orteil pour permettre une chirurgie plastique avec une greffe de peau fendue libre. La partie plantaire du lambeau est soulevée, laissant le tissu sous-cutané le long de la surface plantaire de l'orteil. Le nerf digital plantaire latéral est coupé du nerf digital commun au niveau approprié. Si l'artère digitale plantaire latérale n'est pas l'artère d'alimentation principale du lambeau, alors elle est coagulée et sectionnée.

A ce stade, le lambeau ne conserve sa connexion avec le pied que grâce au faisceau vasculaire, constitué de l'artère digitale dorsale, qui est une branche de la première artère métatarsienne dorsale et des veines s'écoulant dans le système de la grande veine saphène de la jambe. . Le garrot est retiré et l'approvisionnement en sang du lambeau est assuré. Cela peut prendre 30 à 60 minutes pour rétablir le flux sanguin dans le lambeau. Envelopper avec une serviette trempée dans une solution chaude de chlorure de sodium isotonique ou une solution de lidocaïne peut aider à arrêter le vasospasme persistant. Lorsque le rabat devient rose et que la préparation de la main est terminée, des microclips sont appliqués sur les vaisseaux, noués et croisés. Effectuez soigneusement la chirurgie plastique du premier orteil avec une greffe de peau fendue. Le retrait de 1 cm de la phalange distale permet d'envelopper la pointe de l'orteil dans un lambeau cutané médial. Une greffe de peau fendue libre est utilisée pour couvrir la plante, le dos et la surface latérale de l'orteil. W. Morrison a suggéré d'utiliser une plastie croisée pour couvrir le défaut du donneur sur le premier orteil, mais ce n'est généralement pas nécessaire.

Préparation au pinceau.

L'équipe de préparation de la main doit également prélever une greffe corticale spongieuse de la crête iliaque et la traiter à la taille d'un doigt sain. Normalement, le bout du premier doigt de la main, en adduction du deuxième doigt, est à 1 cm en amont de l'articulation interphalangienne proximale du deuxième doigt. En revanche, deux domaines nécessitent une préparation. Il s'agit de la surface du rayon dorsal légèrement distale par rapport à la tabatière anatomique et au moignon d'amputation lui-même. Une incision longitudinale est pratiquée sous le garrot dans le premier espace interdigital. Deux ou plusieurs veines dorsales de la main sont isolées et mobilisées. A est mobilisé entre le premier muscle interosseux dorsal et le muscle adducteur I du doigt. radiale. Le nerf radial superficiel est identifié. Le pédicule artériel est mobilisé en le mettant en évidence proximalement au niveau de l'anastomose proposée au niveau de l'articulation métacarpo-carpienne ou métacarpophalangienne.

La peau du moignon du premier doigt est disséquée avec une coupe droite à travers son extrémité de la ligne médiane à la ligne médiane, mettant en évidence le lambeau sous-périosté dorsal et palmaire d'environ 1 cm. est isolé et excisé. L'extrémité du moignon est rafraîchie pour une ostéosynthèse avec un greffon. Une dépression est réalisée dans le moignon de la phalange principale du premier doigt ou dans l'os métacarpien afin d'y placer un greffon osseux puis de le fixer avec des broches de Kirschner, une vis ou une miniplaque avec vis. Le lambeau est enroulé autour de l'os de sorte que son côté latéral repose sur le côté ulnaire du greffon osseux. Si la greffe osseuse est trop grande, elle doit être réduite à la taille requise. Le lambeau est fixé par des sutures interrompues en place de manière à positionner la plaque unguéale en arrière et le faisceau vasculo-nerveux dans le premier espace intercarpien. En utilisant un grossissement optique, une suture épineurale est appliquée sur le nerf digital ulnaire du 1er orteil et le nerf plantaire latéral de l'orteil avec un fil 9/0 ou 10/0. L'artère digitale propre du doigt est suturée à la première artère métatarsienne dorsale du lambeau. L'afflux artériel est rétabli et les veines dorsales sont suturées. Le nerf fibulaire profond est suturé avec une branche du nerf radial superficiel. La plaie est suturée sans tension, et l'espace sous le lambeau est drainé en évitant de placer le drain à proximité des anastomoses. Ensuite, appliquez un pansement lâche et un plâtre pour ne pas pincer le doigt et laissez le bout de celui-ci surveiller l'apport sanguin.

La prise en charge postopératoire est réalisée selon la technique usuelle développée pour toutes les interventions microchirurgicales. Les mouvements actifs des doigts commencent après 3 semaines. Dès que la plaie du pied guérit, le patient est autorisé à marcher avec un appui sur le pied. Aucune chaussure spéciale requise.

Reconstruction ostéoplastique du doigt

Lambeau radial insulaire composite de l'avant-bras.

Cette opération présente les avantages suivants : une bonne vascularisation de la peau et du greffon osseux ; la surface de travail du doigt est innervée par transplantation d'un lambeau insulaire sur un pédicule neurovasculaire ; méthode en une étape; il n'y a pas de résorption de la partie osseuse du greffon.

Les inconvénients de l'opération incluent un défaut esthétique important après le retrait du lambeau d'avant-bras et la possibilité d'une fracture du radius dans le tiers distal.

Avant l'opération, une angiographie est réalisée pour déterminer la consistance de l'artère ulnaire et de l'arc palmaire superficiel, qui irriguent tous les doigts de la main blessée. Révéler l'apport sanguin prédominant dû à l'artère radiale ou l'absence de l'artère ulnaire exclut la possibilité de réaliser cette opération dans la version de l'auteur, mais la transplantation gratuite d'un complexe de tissus d'un membre sain est possible.

L'opération est réalisée sous le garrot. Le lambeau est soulevé de la surface palmaire et dorso-radiale de l'avant-bras, sa base est positionnée à plusieurs centimètres en amont de l'apophyse styloïde de l'os radial. Le lambeau doit mesurer 7-8 cm de long et 6-7 cm de large.Après préparation de la partie distale du moignon du premier orteil, le lambeau est levé en s'appuyant sur l'artère radiale et ses veines concomitantes. Des précautions particulières doivent être prises pour ne pas endommager les branches cutanées du nerf radial ou perturber l'irrigation sanguine de l'os radial juste en amont du processus styloïde. De petites branches de l'artère radiale sont identifiées, allant jusqu'au muscle du pronateur carré et plus loin au périoste de l'os radial. Ces vaisseaux sont soigneusement mobilisés et protégés, après quoi une ostéotomie du radius est réalisée et un fragment du radius est relevé à l'aide d'instruments osseux. La longueur de la greffe peut varier en fonction de la longueur du moignon du 1er orteil et de l'allongement prévu. Le greffon osseux doit comporter un fragment cortico-spongieux de la face latérale du radius d'au moins 1,5 cm de large, et doit être soulevé de manière à préserver les connexions vasculaires au lambeau. Les vaisseaux radiaux sont ligaturés proximalement, et l'ensemble du lambeau est mobilisé comme un complexe complexe au niveau de la tabatière anatomique. Le tendon du muscle long abducteur I de l'orteil et le court extenseur de l'orteil I sont libérés proximalement en disséquant la partie distale du premier ligament dorsal de soutien. Une greffe cutanée et osseuse complexe est ensuite réalisée sous ces tendons en arrière jusqu'à la plaie distale du moignon du premier orteil. Le greffon osseux est fixé avec l'os métacarpien I avec la partie spongieuse en position opposée au doigt II. La fixation s'effectue longitudinalement ou obliquement avec des aiguilles à tricoter, ou à l'aide d'une mini-plaque. L'extrémité distale de la greffe est traitée pour lui donner une forme lisse. La partie cutanée du lambeau est ensuite enroulée autour du greffon et du reste de l'os métacarpien ou de la base de la phalange.

A ce stade, un lambeau insulaire sur un pédicule vasculaire est soulevé du côté ulnaire du doigt III ou IV et placé sur la surface palmaire du greffon osseux pour assurer la sensibilité. Une greffe de peau de pleine épaisseur est utilisée pour couvrir le défaut donneur du doigt. Une greffe de peau fendue ou de pleine épaisseur est prélevée à l'avant de la cuisse pour couvrir l'avant-bras du donneur après avoir recouvert le défaut du radius avec les muscles. Après avoir retiré le garrot, il est nécessaire de contrôler la vascularisation des deux lambeaux et, en cas de problème, de réviser le pédicule vasculaire.

Un plâtre est appliqué et des portions suffisantes des lambeaux sont laissées ouvertes pour assurer une surveillance constante de leur apport sanguin. L'immobilisation est maintenue pendant 6 semaines ou plus jusqu'à l'apparition de signes de consolidation.

Greffe du deuxième orteil.

La première transplantation réussie du deuxième orteil dans la position du deuxième orteil a été réalisée par les chirurgiens chinois Yang Dong-Yue et Chen Zhang-Wei en 1966. Le deuxième orteil est alimenté en sang par les première et deuxième artères métatarsiennes dorsales s'étendant de l'artère dorsale du pied, et les première et deuxième artères métatarsiennes plantaires s'étendant de l'arc plantaire profond. La première artère métatarsienne dorsale passe dans le premier espace intermétatarsien. Ici, il est divisé en artères digitales dorsales, allant aux doigts I et II. La branche profonde de l'artère dorsale du pied passe entre les os métatarsiens I et II, se connectant à l'artère plantaire latérale, et forme un arc plantaire profond. Les première et deuxième artères métatarsiennes plantaires s'étendent à partir de l'arcade plantaire profonde. Sur la surface plantaire de chaque espace interdigital, l'artère plantaire bifurque et forme les artères digitales plantaires aux orteils adjacents. Dans le premier espace interdigital, se trouvent les vaisseaux digitaux des doigts I et II. Le deuxième orteil est transplanté soit sur la première artère métatarsienne dorsale s'étendant de l'artère dorsale du pied comme artère nourricière, soit sur la première artère métatarsienne plantaire s'étendant à partir de l'arcade plantaire profonde. Il existe des variantes de l'anatomie des vaisseaux des orteils, dans lesquelles le deuxième orteil est alimenté en sang principalement par le système de l'artère dorsale du pied et de la voûte plantaire. L'identification des orteils peut être simple ou difficile, selon les caractéristiques anatomiques. Sur la base de la technique proposée par S. Poncber en 1988, une méthode a été développée pour isoler le deuxième orteil sur le pied, qui permet d'isoler tous les vaisseaux alimentant le deuxième orteil de l'approche dorsale.

Isolement du greffon sur le pied. Pour la transplantation, un doigt du côté du même nom est préférable, car normalement les orteils du pied ont une déviation du côté latéral, et donc le doigt transplanté est plus facile à orienter vers les doigts longs. Avant l'opération, la pulsation de l'artère dorsale du pied est déterminée et le trajet de l'artère et de la grande veine saphène est marqué. Ensuite, un garrot est appliqué sur le membre.

À l'arrière du pied, une incision courbe est pratiquée dans la projection de l'artère dorsale du pied et du premier espace intermétatarsien. À la base du deuxième orteil, une incision de bordure est pratiquée avec des lambeaux triangulaires découpés le long du dos et de la surface plantaire du pied. La taille des rabats découpés peut être différente. Après avoir séparé la peau et permis un large accès aux structures dorsales du pied, les veines sont soigneusement isolées - de la grande veine saphène au niveau de l'articulation de la cheville à la base du lambeau triangulaire au niveau du deuxième orteil. Le tendon de l'extenseur court du 1er orteil est sectionné et rétracté, après quoi l'artère dorsale du pied est isolée à la longueur requise en amont et en aval de la base du 1er métatarsien. A ce niveau je définis ! la présence de la première artère métatarsienne dorsale et son diamètre. Si la première artère métatarsienne dorsale mesure plus de 1 mm de diamètre, elle doit alors être tracée jusqu'à la base du deuxième orteil. Après l'isolement et l'intersection des tendons extenseurs du doigt II, une ostéotomie sous-périostée de l'os métatarsien II est réalisée dans la région de sa base, les muscles interosseux sont exfoliés et l'os métatarsien II est soulevé par flexion dans l'articulation métatarsophalangienne . Cela permet d'ouvrir un large accès aux vaisseaux plantaires et de tracer la branche profonde reliant l'artère dorsale du pied à la voûte plantaire. À partir de l'arcade plantaire, les artères métatarsiennes plantaires menant au deuxième orteil sont tracées et évaluées. Habituellement, l'artère digitale plantaire médiale du deuxième orteil est de grand diamètre et part de la première artère métatarsienne plantaire dans le premier espace interdigital perpendiculaire à l'axe de l'orteil. Avec cette variante de l'anatomie, la première artère métatarsienne plantaire, partant de l'arc plantaire, pénètre dans le premier espace intermétatarsien et passe sous la tête de l'os métatarsien I, où, en abandonnant les branches latérales, elle se dirige vers la surface plantaire de l'orteil. Il ne peut être isolé qu'après l'intersection du ligament intermétatarsien et des muscles attachés à la face latérale de la tête du premier métatarsien. L'excrétion est facilitée en tirant le récipient sur la poignée en caoutchouc. Après mobilisation de l'artère, les branches allant jusqu'au 1er doigt sont coagulées et croisées. Si nécessaire, une deuxième artère métatarsienne plantaire peut être isolée, circulant dans le deuxième espace intermétatarsien. Ensuite, les nerfs plantaires du doigt commun sont isolés, les faisceaux allant aux doigts adjacents sont séparés et les nerfs digitaux du deuxième doigt sont coupés. Les tendons fléchisseurs du doigt II sont isolés et croisés. Après avoir traversé les vaisseaux allant au troisième doigt, le deuxième doigt reste relié au pied uniquement par l'artère et la veine. Retirez le garrot. Il faut attendre le rétablissement complet du flux sanguin dans le doigt.

Sélection sur pinceaux. Un garrot est appliqué sur l'avant-bras. Une incision est pratiquée à travers l'extrémité du moignon du 1er rayon avec un prolongement vers l'arrière et la surface palmaire de la main. Toutes les structures à restaurer sont mises en évidence :

veines saphènes dorsales;

extenseurs du premier doigt;

le tendon du long fléchisseur du premier doigt ;

nerfs digitaux palmaires;

artère receveuse;

enlever les cicatrices et la plaque d'extrémité du moignon du rayon I.

Après avoir retiré le garrot, la présence d'un afflux par l'artère receveuse est vérifiée.

Greffe de main... Le greffon est préparé pour l'ostéosynthèse. Ce moment de l'opération dépend du niveau du défaut de l'index de la main. Si la première articulation métacarpophalangienne est intacte, le deuxième os métatarsien est retiré et le cartilage et la plaque corticale de la base de la phalange principale du deuxième doigt sont retirés. En présence d'un moignon au niveau de l'articulation métacarpophalangienne, 2 options sont possibles - la restauration articulaire et l'arthrodèse. Lors de la réalisation d'une arthrodèse, la préparation du greffon est réalisée comme décrit ci-dessus. Lors de la restauration de l'articulation, une ostéotomie oblique de l'os métatarsien est réalisée sous la tête au niveau de l'attache de la capsule articulaire métatarsophalangienne à un angle de 130°, ouverte du côté plantaire. Cela élimine la tendance à l'hyperextension dans l'articulation après une transplantation de doigt dans la main, puisque l'articulation métatarsophalangienne est anatomiquement une articulation extenseur. De plus, une telle ostéotomie peut augmenter la quantité de flexion dans l'articulation.

En présence d'un moignon du premier doigt au niveau de l'os métacarpien, la longueur requise de l'os métatarsien est laissée dans le greffon. Après préparation du greffon, l'ostéosynthèse est réalisée avec des broches de Kirschner. De plus, nous fixons l'articulation interphalangienne distale du deuxième doigt en extension avec un fil afin d'exclure la possibilité de développer une contracture en flexion du doigt. Lors de la réalisation d'une ostéosynthèse, il est nécessaire d'orienter le doigt transplanté sur les doigts longs existants de la main pour pouvoir effectuer une prise en pincement. Ensuite, les tendons extenseurs sont suturés, tandis qu'une condition préalable est la position d'extension complète du doigt. Les tendons fléchisseurs sont ensuite suturés. La suture est appliquée avec une légère tension sur l'extrémité centrale du tendon fléchisseur long pour éviter le développement d'une contracture en flexion du doigt. Ensuite, les artères et les veines sont anastomosées et les nerfs sont suturés en épineural. Lors de la suture d'une plaie, il est nécessaire d'éviter les tensions cutanées pour exclure la possibilité d'une compression vasculaire. Lors de la transplantation d'un orteil avec une articulation métatarsophalangienne, le plus souvent, il n'est pas possible de couvrir les surfaces latérales dans la zone de l'articulation. Dans une telle situation, le plastique est le plus souvent utilisé avec une greffe de peau gratuite de pleine épaisseur. Les rouleaux ne sont pas fixés à ces greffons.

S'il existe une déformation cicatricielle dans la zone du moignon du 1er rayon de la main ou si une greffe de doigt avec un os métatarsien est prévue, une greffe de peau supplémentaire peut être nécessaire, qui peut être réalisée avant la greffe de doigt ou au moment de l'opération. L'immobilisation est réalisée avec une longuette en plâtre.

Suture de la plaie du donneur au pied. Après une hémostase soigneuse, le ligament intertarsien est restauré et les muscles intersectés sont suturés au 1er doigt. Les os métatarsiens sont rapprochés et fixés avec des broches de Kirschner. Après cela, la plaie est facilement suturée sans tension. L'espace entre les os métatarsiens I et II est drainé. L'immobilisation est réalisée avec un pansement longitudinal en plâtre sur la face arrière de la jambe et du pied.

La prise en charge postopératoire est effectuée comme dans toute opération microchirurgicale.

L'immobilisation de la main est maintenue jusqu'à consolidation, en moyenne 6 semaines. Du 5 au 7ème jour après l'opération, vous pouvez commencer à faire des mouvements doucement actifs du doigt transplanté dans le pansement sous la supervision d'un médecin. Après 3 semaines, le fil est retiré pour fixer l'articulation interphalangienne distale. L'immobilisation du pied est réalisée pendant 3 semaines, après quoi les aiguilles sont retirées, le plâtre est retiré. Dans les 3 mois. après l'opération, il n'est pas recommandé au patient de charger complètement la jambe. Dans les 6 mois. après l'opération, un bandage du pied est recommandé pour éviter que l'avant-pied ne s'aplatisse.

Pollicisation

L'opération de transposition tissulaire, qui transforme l'un des doigts de la main blessée en premier doigt, a plus d'un siècle d'histoire.

Le premier rapport sur la véritable pollicisation du deuxième orteil avec isolement du faisceau neurovasculaire et la description de la technique de transplantation appartient à Gosset. Une condition nécessaire pour une pollicisation réussie est la séparation des artères digitales palmaires communes correspondantes de l'arc artériel superficiel.

Des études anatomiques ont établi que dans 4,5% des cas, tout ou partie des artères digitales communes partent de l'arc artériel profond. Dans ce cas, le chirurgien doit sélectionner un doigt donneur auquel s'étendent les artères digitales palmaires communes à partir de l'arc artériel superficiel. Si toutes les artères digitales palmaires communes partent de l'arc artériel profond, alors le chirurgien peut transposer le deuxième doigt, qui, contrairement aux autres doigts, peut être déplacé dans ce cas.

Pollicisation du doigt II... Sous le garrot, des lambeaux sont prévus autour de la base du deuxième orteil et sur le deuxième métacarpien. Une incision en forme de raquette est pratiquée autour de la base du doigt II, en commençant par la paume au niveau du pli proximal du doigt et en continuant autour du doigt, se reliant à une incision en forme de V sur la partie médiane de l'os métacarpien avec un coude s'étendant jusqu'à la base de l'os métacarpien, où il dévie latéralement vers la zone du moignon I os métacarpien.

Les lambeaux cutanés sont soigneusement isolés et les restes du deuxième métacarpien sont retirés. Dans la paume de la main, des faisceaux neurovasculaires sont isolés jusqu'au deuxième doigt et aux tendons fléchisseurs. L'artère digitale du côté radial du troisième doigt est identifiée et sectionnée derrière la bifurcation de l'artère digitale commune. Une division minutieuse des faisceaux du nerf digital commun aux doigts II et III est effectuée.

Sur le dos, plusieurs veines dorsales sont isolées jusqu'au doigt II, mobilisées en bandant toutes les branches latérales qui gênent son mouvement. Le ligament intermétacarpien transverse est sectionné et les muscles interosseux sont sectionnés. Les tendons extenseurs du deuxième doigt sont mobilisés. De plus, le déroulement de l'opération change en fonction de la longueur du moignon du premier rayon. Si l'articulation de la selle est préservée, le deuxième doigt est isolé dans l'articulation métacarpophalangienne et la base de la phalange principale est réséquée. Ainsi, la phalange principale du deuxième doigt remplira la fonction de l'os métacarpien I. Si l'articulation de la selle est absente, seul l'os polygonal est conservé, puis l'os métacarpien est réséqué sous la tête, ainsi, l'articulation métacarpophalangienne II remplira la fonction de l'articulation de la selle. Le deuxième doigt reste maintenant sur les faisceaux vasculaires et les tendons et est prêt pour la transplantation.

Préparer le premier os métacarpien ou, s'il est petit ou absent, un os polygonal pour l'ostéosynthèse. Le canal médullaire du moignon du premier métacarpien ou de l'os trapézoïdal est élargi et un petit clou osseux prélevé sur la partie retirée du deuxième métacarpien est inséré dans la base de la phalange proximale du deuxième doigt, dès qu'il est transféré dans une nouvelle position et fixé avec des broches de Kirschner. Il est important de positionner le doigt à déplacer dans une position d'abduction, d'opposition et de pronation suffisante. Si possible, les tendons extenseurs du deuxième doigt sont suturés avec le moignon mobilisé du long extenseur du premier doigt. Le deuxième doigt étant sensiblement raccourci, il peut parfois être nécessaire de raccourcir les tendons fléchisseurs jusqu'au deuxième doigt. Le garrot est retiré, la viabilité du doigt déplacé est évaluée. La plaie cutanée est suturée après avoir déplacé le volet latéral de l'espace interdigital dans une nouvelle fente entre le doigt déplacé et le troisième doigt.

L'immobilisation du premier rayon est maintenue pendant 6 à 8 semaines, jusqu'à ce que la fusion se produise. Des interventions chirurgicales supplémentaires sont possibles, notamment un raccourcissement des tendons fléchisseurs, une ténolyse des extenseurs, une opponoplastie, si la fonction des muscles thénariques est perdue et si des mouvements de rotation satisfaisants de l'articulation de la selle sont préservés.

Pollicisation du doigt IV.

Sous le garrot, une incision palmaire commence au niveau du pli palmaire distal, se poursuit de chaque côté du doigt IV à travers les espaces interdigitaux et se connecte distalement sur l'os métacarpien IV approximativement au niveau de son milieu. Ensuite, l'incision est poursuivie jusqu'à la base de l'os métacarpien IV.

Les lambeaux sont séparés et levés et identifiés par l'incision palmaire, les faisceaux vasculo-nerveux sont mobilisés. La ligature de la branche artérielle digitale ulnaire au troisième doigt et de la branche artérielle du doigt radial au cinquième doigt est réalisée légèrement en aval de la bifurcation de l'artère digitale commune dans les troisième et quatrième espaces interdigitaux, respectivement. Sous un microscope, les nerfs digitaux communs sont soigneusement séparés aux doigts III et IV et aux doigts IV et V, ce qui est nécessaire pour déplacer le doigt dans la paume sans tension des nerfs digitaux ni endommager les nerfs des nerfs III et Doigts en V.

Les ligaments intermétacarpiens transversaux sont disséqués de chaque côté, laissant une longueur suffisante pour permettre la connexion des deux ligaments après la greffe d'orteil IV. Le tendon extenseur du doigt IV est sectionné au niveau de la base de l'os métacarpien IV et est mobilisé distalement à la base de la phalange proximale. L'os métacarpien est libéré des muscles interosseux qui lui sont attachés et les tendons des muscles courts du 4e doigt sont coupés distalement. Ensuite, une ostéotomie de l'os métacarpien IV est réalisée au niveau de la base et retirée. Les tendons fléchisseurs sont mobilisés au milieu de la paume et tous les tissus mous restants attachés au quatrième doigt sont sectionnés en vue de leur passage dans le tunnel sous-cutané de la paume.

L'os métacarpien I est préparé pour la greffe d'orteil IV, et s'il est court ou absent, alors la surface articulaire de l'os polygonal est enlevée en une substance spongieuse. Il est possible de réaliser un canal dans le I métacarpien ou dans l'os trapèze pour l'introduction du clou osseux lors de la fixation du doigt transplanté. À l'arrière de l'os métacarpien I, une incision est pratiquée dans la direction proximale pour identifier et mobiliser le moignon du tendon du long extenseur du doigt I. Les cicatrices dans la zone du moignon du premier orteil sont enlevées, laissant une peau bien perfusée pour couvrir la saumure après une greffe d'orteil.

Un tunnel est formé sous la peau de la surface palmaire de la main pour maintenir le 4e doigt sur le moignon du 1er rayon. Le doigt est soigneusement passé à travers le tunnel. Dans sa nouvelle position, le doigt est tourné de 100° le long de l'axe longitudinal pour atteindre une position satisfaisante avec une tension minimale des faisceaux neurovasculaires. La surface articulaire de la phalange proximale du 4e doigt est retirée et l'os est modelé pour obtenir la longueur requise de l'orteil. La fixation est réalisée avec des aiguilles de Kirschner. L'utilisation d'un clou centromédullaire osseux à travers le contact osseux n'est pas nécessaire.

L'opération se termine par la suture du tendon extenseur du 4e doigt avec le moignon distal du long extenseur du 1er doigt. La suture du tendon est réalisée avec une tension suffisante jusqu'à ce que l'extension complète du doigt IV soit obtenue dans les articulations interphalangiennes proximale et distale. Le reste du tendon du muscle court abducteur I du doigt est connecté au reste des tendons des muscles interosseux du doigt IV du côté radial. Parfois, il est possible de suturer le reste du tendon adducteur aux moignons du tendon du muscle court le long du côté ulnaire de l'orteil transplanté. L'écoulement du sang s'effectuant principalement par les veines dorsales, et lorsque le doigt est retiré et passé dans le tunnel, il faut les traverser, il est souvent nécessaire de rétablir l'écoulement veineux en suturant les veines du doigt greffé avec les veines du dos de la main dans une nouvelle position. Le garrot est ensuite retiré pour contrôler le flux sanguin et l'hémostase.

La plaie donneuse est suturée après restauration du ligament intercarpien transverse des doigts III et V.

Dans le premier espace interdigital, la plaie est suturée de manière à ce qu'il n'y ait pas de fente de la main. Lors de la suture de la plaie à la base de l'orteil transplanté, il peut être nécessaire d'effectuer plusieurs Z-plastiques pour empêcher la formation d'une cicatrice de compression circulaire qui interfère avec l'approvisionnement en sang de l'orteil transplanté.

L'immobilisation est maintenue jusqu'à la fusion osseuse, environ 6 à 8 semaines. Les mouvements du quatrième doigt commencent dans 3-4 semaines, bien que lors de la fixation avec une plaque, les mouvements puissent être commencés plus tôt.

Méthode de pollicisation en deux étapes.

Il est basé sur la méthode de "préfabrication", qui consiste en une transplantation microchirurgicale par étapes d'un complexe de tissus irrigués, comprenant un faisceau vasculaire avec son fascia environnant, dans la zone donneuse proposée pour créer de nouvelles connexions vasculaires entre ce faisceau vasculaire et le futur complexe tissulaire. Le fascia entourant le faisceau vasculaire contient un grand nombre de petits vaisseaux qui, déjà 5 à 6 jours après la transplantation, se développent dans les tissus environnants et forment des connexions avec le système vasculaire de la région receveuse. La méthode de "préfabrication" vous permet de créer un nouveau faisceau vasculaire du diamètre et de la longueur requis.

Une pollicisation en deux temps peut être indiquée en présence de blessures à la main qui excluent la possibilité d'une pollicisation classique due à des lésions de l'arc artériel superficiel ou des artères digitales communes.

Technique d'opération... La première étape est la formation du pédicule vasculaire du doigt donneur sélectionné. Préparation du pinceau... Les cicatrices sur la paume sont excisées. Une incision est pratiquée le long de la surface palmaire de la phalange principale du doigt donneur, qui est reliée à l'incision dans la paume. Ensuite, une petite incision longitudinale est pratiquée le long de l'arrière de la phalange principale du doigt donneur. Retirez délicatement la peau le long des surfaces latérales de la phalange principale du doigt pour former un lit pour le fascia du lambeau. Ensuite, une incision est pratiquée dans la projection des futurs vaisseaux receveurs au niveau de la « tabatière anatomique ». Les vaisseaux receveurs sont mobilisés et préparés pour l'anastomose.

Formation de lambeau fascial... Un lambeau cutané fascial radial est utilisé à partir de l'autre membre afin, en plus de former le pédicule vasculaire du doigt donneur, de remplacer le défaut sur la surface palmaire de la main. Tout lambeau fascial avec une vascularisation de type axial peut être utilisé. Les détails de l'opération sont connus. La longueur du pédicule vasculaire du lambeau est déterminée dans chaque cas en mesurant depuis le bord du défaut ou la base du doigt donneur, s'il n'y a pas de défaut, puis jusqu'aux vaisseaux receveurs.

Formation du pédicule vasculaire du doigt donneur... Le lambeau est placé sur la paume de la main blessée de sorte que la partie fasciale distale du lambeau soit maintenue sous la peau de la phalange principale du doigt du donneur dans un tunnel préalablement formé, enroulé autour de la phalange principale et suturé à lui-même dans un incision palmaire. S'il y a un défaut cutané sur la main, la partie cutanée du lambeau le remplace. Le pédicule vasculaire du lambeau est amené au site des vaisseaux receveurs par une incision supplémentaire reliant la zone d'anastomose et la plaie palmaire. Ensuite, des anastomoses sont appliquées sur l'artère et les veines du lambeau et des vaisseaux receveurs. La plaie est suturée et drainée. L'immobilisation est réalisée avec un plâtre pendant 3 semaines.

Seconde phase... En fait pollicisation du doigt donneur à la position du 1er doigt. Préparation de la souche. Les cicatrices au bout du moignon sont excisées, elles sont rafraîchies pour préparer l'ostéosynthèse, et la peau est mobilisée. Les tendons extenseurs de l'index et les veines dorsales sont distingués.

Sur la face palmaire, les nerfs digitaux et le tendon du long fléchisseur de l'index sont mobilisés.

Isolement d'un doigt donneur sur un pédicule... Initialement, sur la face palmaire, avant la pose du garrot, le trajet du pédicule vasculaire est marqué par une pulsation. Une incision cutanée est pratiquée à la base du doigt du donneur, avec des lambeaux triangulaires découpés sur le dos et la surface palmaire. Sur le dos du doigt, les veines saphènes sont isolées, et après marquage, elles sont croisées. Le tendon extenseur du doigt est sectionné. Une incision est pratiquée le long de la surface palmaire à partir de l'apex du lambeau triangulaire le long du pédicule vasculaire marqué. Les nerfs digitaux eux-mêmes sont soigneusement isolés. La désarticulation du doigt dans l'articulation métacarpophalangienne est réalisée en disséquant la capsule articulaire et en coupant les tendons des muscles courts. Le doigt est levé sur le nouveau pédicule vasculaire en l'extrayant soigneusement en direction du moignon du premier orteil.

L'isolement du pédicule vasculaire est poursuivi jusqu'à ce qu'une longueur suffisante soit allouée pour une rotation sans tension. À ce stade, le garrot est retiré et l'apport sanguin au doigt est surveillé. L'incision le long de la surface palmaire du moignon du rayon I est reliée à l'incision de la paume dans la zone du pédicule vasculaire sélectionné.

Le pédicule vasculaire est déroulé et placé dans l'incision.

Fixation du doigt donneur en positionjedoigt... Une résection de la surface articulaire de la base de la phalange principale du doigt donneur est réalisée. Le doigt est tourné de 100-110° dans la direction palmaire afin de positionner la surface palmaire du doigt donneur dans une position d'opposition aux doigts longs restants.

L'ostéosynthèse est réalisée avec des broches de Kirschner, en essayant de ne pas restreindre le mouvement dans les articulations interphalangiennes du doigt transplanté. Les tendons extenseurs et fléchisseurs sont restaurés et les nerfs digitaux eux-mêmes sont suturés en épineural. En présence de signes d'insuffisance veineuse au microscope, des anastomoses sont appliquées sur 1-2 veines du doigt donneur et les veines de la surface dorsale du moignon du 1er doigt.

Sur le dos du moignon, une incision cutanée est pratiquée pour placer un lambeau triangulaire afin d'éviter une cicatrice de compression circulaire.

La plaie est suturée et drainée. L'immobilisation est réalisée avec une longuette en plâtre avant le début de la consolidation.

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Cette section examine chaque doigt à tour de rôle, en analysant des facteurs tels que la longueur, la largeur, les marques et les phalanges de chaque doigt individuellement. Chaque doigt est associé à une planète spécifique, dont chacune, à son tour, est associée à la mythologie classique. Chaque doigt est considéré comme l'expression d'une facette différente du caractère humain. Les phalanges sont la longueur des doigts entre les articulations. Chaque doigt a trois phalanges : la principale, la moyenne et l'initiale. Chaque phalange est associée à un symbole astrologique particulier et révèle certains traits de personnalité.

Le premier doigt ou l'index. Dans l'ancien panthéon romain, Jupiter était la divinité suprême et le souverain du monde - l'équivalent de l'ancien dieu grec Zeus. En pleine conformité avec cela, le doigt portant le nom de ce dieu est associé à l'ego, à la capacité de diriger, à l'ambition et au statut dans le monde.

Second doigt ou majeur. Saturne est considéré comme le père de Jupiter et correspond à l'ancien dieu grec Kronos, le dieu du temps. Le doigt de Saturne est associé à la sagesse, au sens des responsabilités et à une attitude générale dans la vie, par exemple, qu'une personne soit heureuse ou non.

Troisième ou annulaire. Apollon, dieu du Soleil et de la jeunesse dans la mythologie romaine antique ; dans la Grèce antique, il était associé à une divinité du même nom. Puisque le dieu Apollon est associé à la musique et à la poésie, le doigt d'Apollon reflète la créativité d'une personne et son sentiment de bien-être.

Le quatrième doigt, ou petit doigt. Mercure, chez les Grecs, le dieu Hermès, le messager des dieux, et ce doigt est le doigt des rapports sexuels ; il exprime à quel point une personne est claire, c'est-à-dire si elle est vraiment aussi honnête qu'il le dit à ce sujet.

Définition des phalanges

Longueur. Afin de déterminer les phalanges, le palmiste considère des facteurs tels que sa longueur par rapport aux autres phalanges et la longueur totale. En général, la longueur de la phalange reflète à quel point une personne est expressive dans un domaine particulier. Une longueur insuffisante indique un manque d'intelligence.

Largeur. La largeur est également importante. La largeur de la phalange indique à quel point une personne est expérimentée et pratique dans ce domaine. Plus le doigt est large, plus la personne utilise activement les particularités guidées par cette phalange.

Des marques

Ce sont des lignes verticales. Ce sont généralement de bons signes car ils canalisent l'énergie de la phalange, mais trop de sillons peuvent indiquer un stress.

Rayures sont des lignes horizontales à travers la phalange qui agissent à l'inverse des sillons : on pense qu'elles bloquent l'énergie libérée par la phalange.

Fractures de la phalange distale divisé en extra-articulaire (longitudinal, transversal et comminutif) et intra-articulaire. La connaissance de l'anatomie de la phalange distale est essentielle pour le diagnostic et le traitement de ces types de blessures. Comme le montre la figure, des ponts fibreux sont tendus entre l'os et la peau, aidant à stabiliser la fracture de la phalange distale.

Dans l'espace entre ces ponts, un hématome traumatique provoquant une douleur intense due à une pression accrue à l'intérieur de cet espace confiné.
À phalanges distales des doigts II-V deux tendons sont attachés. Comme le montre la figure, le fléchisseur profond est attaché à la surface palmaire et la partie terminale du tendon extenseur est attachée à la surface dorsale. Avec une force excessive, ces tendons peuvent se rompre. Cliniquement, il y a une perte de fonction et la radiographie peut révéler des fractures par avulsion mineures à la base de la phalange. Ces fractures sont considérées comme intra-articulaires.

Le mécanisme des dommages dans tous les cas il y a un coup direct au distal. La force de l'impact détermine la gravité de la fracture. La fracture comminutive la plus typique.
À inspection révèle généralement une sensibilité et un gonflement de la phalange distale du doigt. Des hématomes sous-unguéaux sont souvent observés, indiquant un lit unguéal rompu.

V Diagnostique la fracture et le déplacement possible sont des images tout aussi informatives dans les projections frontales et latérales.
Comme mentionné précédemment, il y a souvent hématomes sous-unguéaux et les larmes du lit de l'ongle. Souvent, en combinaison avec une fracture transversale de la phalange distale, une séparation incomplète du clou est notée.

Attelle de type épingle à cheveux utilisée pour les fractures de la phalange distale

Traitement des fractures extra-articulaires des phalanges distales des doigts

Classe A : Type I (longitudinal), Type II (transversal), Type III (broyé)... Ces fractures sont traitées avec une attelle de protection, un soulèvement du membre pour réduire l'enflure et des analgésiques. Une simple attelle palmaire ou une attelle de type épingle à cheveux est recommandée. Les deux permettent un certain degré d'expansion des tissus en raison de l'œdème.

Subungual hématomes doit être vidangé en alésant la plaque à ongles avec un trombone chaud. Ces fractures nécessitent une attelle de protection pendant 3 à 4 semaines. Les fractures comminutives peuvent rester douloureuses pendant plusieurs mois.

Drainer un hématome sous-unguéal avec un trombone

Classe A : type IV (avec décalage)... Les fractures transversales avec déformation angulaire ou déplacement en largeur peuvent être difficiles à repositionner en raison de l'interposition probable de tissus mous entre les fragments. En l'absence de correction, cette fracture peut se compliquer de pseudarthrose.

Repositionner souvent effectuer par traction en direction dorsale pour le fragment distal, suivie d'une immobilisation avec une gouttière palmaire et d'une radio de contrôle pour confirmer la bonne réduction. En cas d'échec, l'orientation du patient vers un orthopédiste pour un traitement chirurgical est indiquée.

Classe A (fractures ouvertes avec rupture du lit unguéal)... Les fractures des phalanges distales associées à une rupture de la plaque unguéale doivent être considérées comme des fractures ouvertes et traitées en salle d'opération. Le traitement de ces fractures est décrit ci-dessous.
1. Pour l'anesthésie, un poignet régional ou un bloc métacarpien doit être utilisé. Ensuite, la brosse est traitée et recouverte de matériel stérile.
2. La plaque de l'ongle est nettement séparée du lit (à l'aide d'une cuillère ou d'une sonde) et de la matrice.
3. Après avoir retiré la plaque à ongles, le lit de l'ongle peut être relevé et repositionné. Ensuite, le lit de l'ongle est suturé avec la ligature Dexon n° 5-0, en appliquant un nombre minimum de points de suture.
4. La gaze Xeroform est placée sous le toit de la matrice, la séparant de la racine. Cela empêche le développement de synéchies, qui peuvent entraîner une déformation de la plaque unguéale.
5. Tout le doigt est bandé et attaché pour se protéger. Le pansement externe est changé au besoin, mais la couche d'adaptation séparant la racine du toit de la matrice doit rester en place pendant 10 jours.
6. Pour confirmer l'exactitude de la réduction, des radiographies de contrôle sont affichées. Si les fragments osseux restent non appariés, une ostéosynthèse avec un fil peut être réalisée.

A. Technique de traitement d'une fracture ouverte de la phalange distale.
B. Retirer l'ongle et suturer le lit de l'ongle avec un fil résorbable.
B. Une simple suture du lit de l'ongle permet un bon alignement des fragments d'os de la phalange.
D. Le lit de l'ongle est recouvert d'une petite bande de gaze imprégnée de xéroforme, qui est placée sur le lit de l'ongle et sous le pli de l'éponychium.

Complications des fractures extra-articulaires des phalanges distales des doigts

Fractures des phalanges distales plusieurs complications graves peuvent accompagner.
1. Les fractures ouvertes se compliquent souvent d'ostéomyélite. Les fractures ouvertes comprennent les fractures associées à la rupture du lit de l'ongle et les fractures avec un hématome sous-unguéal drainé.
2. La pseudarthrose est généralement une conséquence de l'interposition du lit de l'ongle entre les fragments.
3. Avec les fractures comminutives, en règle générale, une consolidation lente est observée.

Tous les doigts sont formés de trois phalanges, appelées principale, moyenne et ongle. La seule exception est les pouces - ils se composent de deux phalanges. Les phalanges les plus épaisses des doigts forment les pouces et les plus longues forment le majeur.

Structure

Les phalanges des doigts appartiennent à des os tubulaires courts et ont la forme d'un petit os allongé, en forme de demi-cylindre, avec la partie convexe tournée vers l'arrière de la paume. Aux extrémités des phalanges, se trouvent des surfaces articulaires qui participent à la formation des articulations interphalangiennes. Ces articulations sont en forme de bloc. En eux, il est possible d'effectuer des extensions et des flexions. Les articulations sont bien renforcées avec des ligaments collatéraux.

L'apparition des phalanges des doigts et le diagnostic des maladies

Dans certaines maladies chroniques des organes internes, les phalanges des doigts sont modifiées et prennent la forme de "pilons" (épaississement sphérique des phalanges terminales), et les ongles commencent à ressembler à des "lunettes de montre". De telles modifications sont observées dans les maladies pulmonaires chroniques, la mucoviscidose, les malformations cardiaques, l'endocardite infectieuse, la leucémie myéloïde, le lymphome, l'œsophagite, la maladie de Crohn, la cirrhose du foie, le goitre diffus.

Fracture de la phalange du doigt

Les fractures des phalanges des doigts sont le plus souvent causées par un coup direct. La fracture de la plaque unguéale des phalanges est généralement toujours fragmentée.

Tableau clinique: la phalange des doigts fait mal, gonfle, la fonction du doigt blessé devient limitée. Si la fracture est déplacée, la déformation de la phalange devient clairement visible. Avec les fractures des phalanges des doigts sans déplacement, les entorses ou les déplacements sont parfois diagnostiqués à tort. Par conséquent, si la phalange du doigt fait mal et que la victime associe cette douleur à une blessure, alors un examen radiologique (fluoroscopie ou radiographie en deux projections) devrait être obligatoire, ce qui permet de poser un diagnostic correct.

Le traitement d'une fracture de la phalange des doigts sans déplacement est conservateur. Une attelle en aluminium ou un plâtre est appliqué pendant trois semaines. Après cela, un traitement de physiothérapie, des massages et des exercices de physiothérapie sont prescrits. La mobilité totale de l'orteil blessé est généralement restaurée en un mois.

Lorsque les phalanges des doigts sont déplacées, les fragments osseux sont comparés (repositionnés) sous anesthésie locale. Ensuite, une attelle métallique ou un plâtre est appliqué pendant un mois.

En cas de fracture de la phalange unguéale, celle-ci est immobilisée avec un plâtre circulaire ou un plâtre adhésif.

Les phalanges des doigts font mal: causes

Même les plus petites articulations du corps humain, les articulations interphalangiennes, peuvent être affectées par des maladies qui altèrent leur mobilité et s'accompagnent d'une douleur atroce. Ces maladies comprennent l'arthrite (rhumatoïde, goutteuse, psoriasique) et l'arthrose déformante. Si ces maladies ne sont pas traitées, elles entraînent avec le temps une déformation sévère des articulations endommagées, une perturbation complète de leur fonction motrice et une atrophie des muscles des doigts et des mains. Bien que le tableau clinique de ces maladies soit similaire, leur traitement est différent. Par conséquent, si vous avez mal aux phalanges des doigts, vous ne devez pas vous soigner vous-même. Seul un médecin, ayant effectué l'examen nécessaire, peut poser le bon diagnostic et, en conséquence, prescrire le traitement nécessaire.

Os des doigts (phalanges)

Les os des doigts (phalanges), ossa digitorum (phalanges) (voir Fig. 127, 149, 150, 151, 163), sont représentés par des phalanges, des phalanges, de forme apparentée aux os longs. La première, le pouce, a deux phalanges : la proximale, la phalange proximale, et la distale, la phalange distale. Le reste des doigts a également une phalange moyenne, une phalange médiane. Dans chaque phalange, on distingue un corps et deux glandes pinéales - proximale et distale.

L'extrémité supérieure, proximale, de la phalange, ou base, base de la phalange, est épaissie et présente des surfaces articulaires. Les phalanges proximales sont articulées avec les os du métacarpe et les phalanges moyenne et distale sont reliées les unes aux autres.

L'extrémité inférieure, distale, des phalanges I et II a une tête de phalange, caput phalangis.

Dans la zone des articulations métacarpophalangiennes des 1er, 2e et 4e doigts et de l'articulation interphalangienne du 1er doigt sur la surface palmaire, dans l'épaisseur des tendons musculaires, il y a des os sésamoïdes, ossa sesamoidea.

Caractéristiques de l'anatomie et de la structure des phalanges des doigts chez l'homme

La phalange du doigt humain comprend 3 parties : proximale, principale (milieu) et terminale (distale). Il existe une tubérosité unguéale bien visible sur la partie distale de la phalange unguéale. Tous les doigts sont formés de 3 phalanges, appelées principale, moyenne et ongle. La seule exception est les pouces, ils sont constitués de 2 phalanges. Les phalanges les plus épaisses des doigts forment les pouces et les plus longues forment le majeur.

Main et pied humains à la suite de l'évolution

Nos lointains ancêtres étaient végétariens. La viande ne faisait pas partie de leur alimentation. La nourriture était faible en calories, ils passaient donc tout leur temps dans les arbres, obtenant de la nourriture sous forme de feuilles, de jeunes pousses, de fleurs et de fruits. Les doigts et les orteils étaient longs, avec un réflexe de préhension bien développé, grâce auquel ils étaient maintenus sur les branches et grimpaient adroitement sur les troncs. Cependant, les doigts sont restés inactifs dans la projection horizontale. Les paumes et les pieds étaient mal révélés dans un plan aux doigts écartés. L'angle d'ouverture ne dépassait pas 10-12°.

À un certain stade, l'un des primates a goûté la viande et a constaté que cette nourriture était beaucoup plus nutritive. Il eut soudain le temps d'examiner le monde qui l'entourait. Il a partagé sa découverte avec ses frères. Nos ancêtres sont devenus carnivores et sont descendus des arbres jusqu'au sol et se sont levés.

Cependant, la viande devait être découpée. Puis l'homme a inventé la hache. L'homme utilise activement des versions modifiées du hack, même aujourd'hui. Au cours du processus de fabrication de cet instrument et de son utilisation, les gens ont commencé à changer de doigt. Sur les mains, ils sont devenus mobiles, actifs et forts, et sur les jambes, ils se sont raccourcis et ont perdu leur mobilité.

À l'époque préhistorique, les doigts et les orteils humains avaient acquis un aspect presque moderne. L'angle d'ouverture des doigts au niveau de la paume et sur le pied a atteint 90°. Les gens ont appris à effectuer des manipulations complexes, à jouer des instruments de musique, à dessiner, à dessiner, à pratiquer les arts du cirque et les sports. Toutes ces activités se sont reflétées dans la formation de la base squelettique des doigts.

Le développement est devenu possible grâce à la structure particulière de la main et du pied humains. Elle, en termes techniques, est toute "pivot". Les petits os sont reliés par des articulations en une forme unique et harmonieuse.

Les pieds et les paumes sont devenus mobiles, ils ne se cassent pas lors des mouvements de pivotement et d'éversion, de flexion et de torsion. Avec les doigts et les orteils, une personne moderne peut appuyer, ouvrir, déchirer, couper et effectuer d'autres manipulations complexes.

Anatomie et structure du doigt

L'anatomie est une science fondamentale. La structure de la main et du poignet est un sujet qui n'intéresse pas seulement les médecins. Sa connaissance est nécessaire pour les athlètes, les étudiants et les autres catégories de personnes.

Chez l'homme, les doigts et les orteils, malgré des différences externes notables, ont la même structure de phalange. À la base de chaque orteil se trouvent de longs os tubulaires appelés phalanges.

Les orteils et les mains ont la même structure. Ils sont constitués de 2 ou 3 phalanges. Sa partie médiane est appelée corps, la partie inférieure est appelée base ou extrémité proximale et la partie supérieure est appelée bloc ou extrémité distale.

Chaque doigt (sauf le pouce) est constitué de 3 phalanges :

• proximal (principal) ;
• moyen;
• distal (ongle).

Le pouce est constitué de 2 phalanges (proximale et unguéale).

Le corps de chaque phalange des doigts a un haut du dos aplati et de petits peignes latéraux. Il y a une ouverture d'alimentation dans le corps, qui passe dans un canal dirigé de l'extrémité proximale à l'extrémité distale. L'extrémité proximale est épaissie. Il a développé des surfaces articulaires qui assurent la connexion avec d'autres phalanges et avec les os du métacarpe et du pied.

L'extrémité distale des 1ère et 2ème phalanges a une tête. Sur la 3ème phalange, cela a l'air différent : l'extrémité est pointue et a une surface bosselée et rugueuse sur le dos. L'articulation avec les os du métacarpe et du pied est formée par les phalanges proximales. Le reste des phalanges des doigts assure une connexion fiable des os du doigt les uns aux autres.

Les déformations de la phalange et leurs causes

Parfois, une phalange déformée d'un doigt devient le résultat de processus pathologiques se produisant dans le corps humain.

Si des épaississements ronds apparaissent sur les phalanges des doigts et que les doigts deviennent comme des pilons et que les ongles se transforment en griffes acérées, la personne a probablement des maladies des organes internes, qui peuvent inclure :

• malformations cardiaques;
• dysfonctionnements des poumons;
• endocardite infectieuse;
• goitre diffus, maladie de Crohn (maladie grave du tractus gastro-intestinal);
• lymphome;
• cirrhose du foie;
• oesophagite;
• une leucémie myéloïde.

Si de tels symptômes apparaissent, vous devez immédiatement consulter un médecin, car dans un état négligé, ces maladies peuvent devenir une menace sérieuse pour votre santé et même votre vie. Il arrive que la déformation des phalanges des doigts et des orteils s'accompagne de douleurs atroces, tiraillantes et d'une sensation de raideur dans la main et le pied. Ces symptômes indiquent que les articulations interphalangiennes sont affectées.

Les maladies affectant ces articulations comprennent :

• arthrose déformante;
• arthrite goutteuse;
• la polyarthrite rhumatoïde;
• rhumatisme psoriasique.

En aucun cas, vous ne devez vous soigner vous-même, car en raison d'une thérapie analphabète, vous pouvez perdre complètement la mobilité de vos doigts, ce qui réduira considérablement la qualité de vie. Le médecin vous prescrira des examens qui permettront d'identifier les causes de la maladie.

Déterminer les causes permettra de poser un diagnostic précis et de prescrire un schéma thérapeutique. En cas de strict respect de toutes les recommandations du médecin dans de telles maladies, le pronostic deviendra positif.

Si des bosses douloureuses apparaissent sur les phalanges des doigts, vous développez activement la goutte, l'arthrite, l'arthrose ou des dépôts de sels se sont accumulés. Un trait caractéristique de ces maladies est l'induration dans la zone des cônes. Un symptôme très inquiétant, car c'est un tel sceau qui conduit à l'immobilisation des doigts. Avec une telle clinique, vous devriez aller chez le médecin afin qu'il vous prescrive un régime thérapeutique, compile un ensemble d'exercices de gymnastique, prescrit des massages, des applications et d'autres procédures physiothérapeutiques.

Blessures aux articulations et aux structures osseuses

Qui d'entre nous n'a pas enfoncé ses doigts avec des portes, frappé ses ongles avec un marteau ou laissé tomber un objet lourd sur ses pieds ? Souvent, de tels incidents se terminent par des fractures. Ces blessures sont très douloureuses. Ils sont presque toujours compliqués par le fait que le corps fragile de la phalange se brise en de nombreux fragments. Parfois, la cause de la fracture peut être une maladie chronique qui détruit la structure osseuse de la phalange. Ces maladies comprennent l'ostéoporose, l'ostéomyélite et d'autres lésions tissulaires graves. Si vous courez un risque élevé de subir une telle fracture, vous devez prendre soin de vos bras et de vos jambes, car le traitement de telles fractures phalangiennes est fastidieux et coûteux.

Les fractures traumatiques par la nature des dommages peuvent être fermées et ouvertes (avec des ruptures traumatiques et des lésions tissulaires). Après un examen détaillé et une radiographie, le traumatologue détermine si les fragments ont bougé. Sur la base des résultats obtenus, le médecin traitant détermine comment il traitera cette blessure. Les victimes de fractures ouvertes vont toujours chez le médecin. Après tout, la vue d'une telle fracture est très inesthétique et effraie une personne. Mais les fractures fermées des phalanges sont souvent tentées de durer. Vous avez une fracture fermée si, après une blessure, vous avez :

• douleur à la palpation (toucher);
• gonflement du doigt;
• restriction de mouvement;
• hémorragie sous-cutanée;
• déformation du doigt.

Rendez-vous immédiatement chez un traumatologue et faites-vous soigner ! Les luxations des phalanges, les lésions des tendons, les ligaments peuvent être associés à des fractures fermées des doigts, vous ne pouvez donc pas vous en sortir sans l'aide d'un spécialiste.

Règles de premiers secours

Si la phalange est endommagée, même s'il ne s'agit que d'une ecchymose, il vaut la peine d'appliquer immédiatement une attelle ou un pansement en polymère serré. Toute plaque solide (bois ou plastique) peut être utilisée comme pneu. Les attelles en latex sont vendues dans les pharmacies aujourd'hui, qui sont bonnes pour réparer un os fendu. Vous pouvez utiliser le doigt sain adjacent ensemble. Pour ce faire, bandez-les étroitement ensemble ou collez-les avec un pansement. Cela immobilisera la phalange blessée et vous permettra de travailler calmement avec votre main. Cela aidera également à empêcher les os cassés de bouger.

Le traitement conservateur (port de bandages serrés et plâtre) des fractures dure environ 3 à 4 semaines. Pendant ce temps, le traumatologue effectue deux examens radiographiques (aux jours 10 et 21). Après avoir retiré le plâtre, les doigts et les articulations se développent activement pendant six mois.

La beauté des mains et des pieds est déterminée par la justesse de la forme des phalanges des doigts. Vous devez prendre soin de vos mains et de vos pieds régulièrement.

Blessures aux tendons extenseurs des phalanges distale et moyenne de l'orteil

Riz. 27.2.40. Les types les plus courants de rupture des tendons extenseurs au niveau de l'articulation interphalangienne distale du doigt.

a - en dehors de la capsule articulaire ; b - dans la capsule de l'articulation; c - détachement du lieu de fixation à la phalange distale; d - séparation avec un fragment de la phalange distale.

Le traitement conservateur est très efficace pour les lésions fermées. Le principal problème du traitement est de maintenir les articulations des doigts dans une position qui assure la convergence maximale de l'extrémité du tendon et de la phalange distale (Fig. 27.2.41, d). Pour ce faire, le doigt doit être plié au niveau de l'articulation interphalangienne proximale et complètement étendu (sur-étiré) au niveau de l'articulation distale.

Riz. 27.2.41. L'utilisation d'une attelle dans le traitement conservateur des ruptures fermées du tendon extenseur dans la zone de l'articulation interphalangienne distale.

a, b - options d'application des pneus ; c - l'apparition d'un doigt avec une simple attelle ; d - la position du doigt à laquelle les faisceaux latéraux du tendon s'étirent le plus possible (explication dans le texte).

La tâche du patient (et du chirurgien) est grandement simplifiée avec une fixation transarticulaire supplémentaire de l'articulation interphalangienne distale avec un fil pendant toute la période d'immobilisation. La technique pour effectuer cette technique consiste dans le fait qu'après avoir passé le rayon à travers l'articulation, la phalange distale est trop étendue, réalisant ainsi une flexion du rayon (Fig. 27.2.42). Dans le même temps, la surextension de l'articulation ne doit pas être excessive, car cela peut entraîner un syndrome douloureux sévère dû à la tension des tissus.

Riz. 27.2.42. Étapes de fixation de la phalange distale du doigt en position de surextension à l'aide d'un fil à maintien transarticulaire.

a - application d'un trou de perforation sur le bout du doigt ; b - mordre le rayon inséré; c - surextension de la phalange sur le rayon.

Traitement chirurgical. Le traitement chirurgical des indications primaires est conseillé lorsqu'un fragment osseux important est arraché avec le tendon extenseur. Dans ce cas, soit une suture CP transosseuse est réalisée avec fixation du fragment osseux, soit (si le fragment osseux est suffisamment gros), une ostéosynthèse au fil s'y ajoute.

Riz. 27.2.43. Fixation transosseuse du tendon extenseur à la phalange distale de l'orteil en cas de lésion chronique.

Une suture cutanéo-tendineuse peut également être appliquée (Fig. 27.2.44). Il est retiré au bout de 2 semaines. Dans tous les cas, l'immobilisation des doigts est poursuivie jusqu'à 6-8 semaines.

Riz. 27.2.44. Utilisation de sutures cutanéo-tendineuses amovibles pour les blessures ouvertes du tendon extenseur dans la zone de l'articulation interphalangienne distale (a).

b - couture en forme de 8; c - couture continue enveloppante.

Dommages anciens. 2 semaines après la lésion CP fermée, le traitement conservateur n'est plus efficace. Dans ces cas, une suture transosseuse ou par immersion est appliquée sur le tendon. Dans le même temps, une attention particulière est accordée aux détails techniques suivants de l'opération :

1) l'accès est effectué de manière à ne pas endommager la zone de croissance de l'ongle;

2) le tissu cicatriciel entre les extrémités du tendon est excisé ;

3) une suture tendineuse est appliquée avec une phalange de l'ongle complètement étendue (trop étendue).

1) effectuer une arthrodèse de l'articulation interphalangienne distale ;

2) tendon plastique selon Iselin (Fig. 27.2.45).

Riz. 27.2.45. Schéma de tendoplastie pour lésions chroniques du tendon extenseur dans la zone de l'articulation interphalangienne distale (selon Iselin)

Les lésions des tendons extenseurs au niveau de la phalange moyenne de l'orteil sont ouvertes et suggèrent une lésion d'une ou des deux pattes latérales de l'extension des tendons extenseurs. Si une seule jambe est endommagée, la fonction d'extension de la phalange distale peut être préservée. La tactique de traitement généralement acceptée consiste à suturer les éléments endommagés de l'extension du tendon, suivie d'une immobilisation du doigt pendant 6 à 8 semaines en position de flexion dans les articulations proximales et d'extension dans les articulations interphalangiennes distales.

Phalange distale

Os du pied (ossa pcdis).

5-tubérosité de l'os métatarsien V ;

surface de la malléole 8-latérale ;

Processus 10-latéral de la bouffée calcanéenne;

11-tubercule du calcanéum ;

Processus 12-postérieur du talus;

13-bloc de talus;

14-soutien de l'astragale,

15-col du talus;

os sphénoïde 17-latéral ;

18-os sphénoïde intermédiaire ;

os sphénoïde 19-médial ;

4-tubérosité de l'os métatarsien I ;

os sphénoïde 5-latéral ;

6-os sphénoïde intermédiaire ;

Os sphénoïde 7-médial ;

8-tubérosité de l'os métatarsien V ;

9-rainure du tendon du muscle long péronier;

12-tête du talus;

13-soutien de l'astragale ;

15-tubercule du calcanéum.

Atlas d'anatomie humaine. Academic.ru. 2011.

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Phalanges distales des doigts

Les fractures des phalanges distales sont divisées en extra-articulaires (longitudinales, transversales et comminutives) et intra-articulaires. La connaissance de l'anatomie de la phalange distale est essentielle pour le diagnostic et le traitement de ces types de blessures. Comme le montre la figure, des ponts fibreux sont tendus entre l'os et la peau, aidant à stabiliser la fracture de la phalange distale.

Dans l'espace entre ces ponts, un hématome traumatique peut se former, provoquant une douleur intense due à l'augmentation de la pression au sein de cet espace confiné.

Deux tendons sont attachés aux phalanges distales des doigts II-V. Comme le montre la figure, le fléchisseur profond est attaché à la surface palmaire et la partie terminale du tendon extenseur est attachée à la surface dorsale. Avec une force excessive, ces tendons peuvent se rompre. Cliniquement, il y a une perte de fonction et la radiographie peut révéler des fractures par avulsion mineures à la base de la phalange. Ces fractures sont considérées comme intra-articulaires.

Le mécanisme des dommages dans tous les cas est un coup direct à la phalange distale. La force de l'impact détermine la gravité de la fracture. La fracture comminutive la plus typique.

L'examen révèle généralement une sensibilité et un gonflement de la phalange distale de l'orteil. Des hématomes sous-unguéaux sont souvent observés, indiquant un lit unguéal rompu.

Dans le diagnostic de fracture et de déplacement possible, les images sont également informatives à la fois dans les projections frontales et latérales.

Comme mentionné précédemment, les hématomes sous-unguéaux et les ruptures du lit unguéal sont fréquents. Souvent, en combinaison avec une fracture transversale de la phalange distale, une séparation incomplète du clou est notée.

Attelle de type épingle à cheveux utilisée pour les fractures de la phalange distale

Traitement des fractures extra-articulaires des phalanges distales des doigts

Classe A : Type I (longitudinal), Type II (transversal), Type III (broyé). Ces fractures sont traitées avec une attelle de protection, un soulèvement du membre pour réduire l'enflure et des analgésiques. Une simple attelle palmaire ou une attelle de type épingle à cheveux est recommandée. Les deux permettent un certain degré d'expansion des tissus en raison de l'œdème.

Les hématomes sous-unguéaux doivent être drainés en alésant la plaque à ongles avec un trombone chaud. Ces fractures nécessitent une attelle de protection pendant 3 à 4 semaines. Les fractures comminutives peuvent rester douloureuses pendant plusieurs mois.

Drainer un hématome sous-unguéal avec un trombone

Classe A : type IV (avec déport). Les fractures transversales avec déformation angulaire ou déplacement en largeur peuvent être difficiles à repositionner en raison de l'interposition probable de tissus mous entre les fragments. En l'absence de correction, cette fracture peut se compliquer de pseudarthrose.

Le repositionnement est souvent réalisé par traction dorsale pour le fragment distal, suivie d'une immobilisation avec une gouttière palmaire et d'une radio de contrôle pour confirmer la bonne réduction. En cas d'échec, l'orientation du patient vers un orthopédiste pour un traitement chirurgical est indiquée.

Classe A (fractures ouvertes avec rupture du lit unguéal). Les fractures des phalanges distales associées à une rupture de la plaque unguéale doivent être considérées comme des fractures ouvertes et traitées en salle d'opération. Le traitement de ces fractures est décrit ci-dessous.

1. Pour l'anesthésie, un poignet régional ou un bloc métacarpien doit être utilisé. Ensuite, la brosse est traitée et recouverte de matériel stérile.

2. La plaque de l'ongle est nettement séparée du lit (à l'aide d'une cuillère ou d'une sonde) et de la matrice.

3. Après avoir retiré la plaque à ongles, le lit de l'ongle peut être relevé et repositionné. Ensuite, le lit de l'ongle est suturé avec la ligature Dexon n° 5-0, en appliquant un nombre minimum de points de suture.

4. La gaze Xeroform est placée sous le toit de la matrice, la séparant de la racine. Cela empêche le développement de synéchies, qui peuvent entraîner une déformation de la plaque unguéale.

5. Tout le doigt est bandé et attaché pour se protéger. Le pansement externe est changé au besoin, mais la couche d'adaptation séparant la racine du toit de la matrice doit rester en place pendant 10 jours.

6. Pour confirmer l'exactitude de la réduction, des radiographies de contrôle sont affichées. Si les fragments osseux restent non appariés, une ostéosynthèse avec un fil peut être réalisée.

A. Technique de traitement d'une fracture ouverte de la phalange distale.

B. Retirer l'ongle et suturer le lit de l'ongle avec un fil résorbable.

B. Une simple suture du lit de l'ongle permet un bon alignement des fragments d'os de la phalange.

D. Le lit de l'ongle est recouvert d'une petite bande de gaze imprégnée de xéroforme, qui est placée sur le lit de l'ongle et sous le pli de l'éponychium.

Complications des fractures extra-articulaires des phalanges distales des doigts

Plusieurs complications graves peuvent accompagner les fractures des phalanges distales.

1. Les fractures ouvertes se compliquent souvent d'ostéomyélite. Les fractures ouvertes comprennent les fractures associées à la rupture du lit de l'ongle et les fractures avec un hématome sous-unguéal drainé.

2. La pseudarthrose est généralement une conséquence de l'interposition du lit de l'ongle entre les fragments.

3. Avec les fractures comminutives, en règle générale, une consolidation lente est observée.

Os des doigts (phalanges).

Les os des doigts (phalanges), ossa digitorum (phalanges), sont représentés par des phalanges, des phalanges, de forme apparentée aux os longs. Le premier, le pouce, le doigt a deux phalanges : la proximale, la phalange proximale. et distale, la phalange distale. Le reste des doigts a également une phalange moyenne, une phalange médiane. Dans chaque phalange, on distingue un corps et deux glandes pinéales - proximale et distale.

Le corps, corpus, de chaque phalange est aplati du côté avant (palmaire). La surface du corps de la phalange est délimitée latéralement par de petits peignes. Sur celui-ci se trouve un trou d'alimentation, qui se poursuit dans le canal d'alimentation orienté distalement.

L'extrémité supérieure, proximale, de la phalange, ou base, la phalange du bassin, est épaissie et présente des surfaces articulaires. Les phalanges proximales sont articulées avec les os du métacarpe et les phalanges moyenne et distale sont reliées les unes aux autres.

L'extrémité inférieure, distale, des 1ère et 2ème phalanges a une tête de phalange, caput phalangis.

À l'extrémité inférieure de la phalange distale, à l'arrière, il y a une légère rugosité - la tubérosité de la phalange distale, tuberositas phalangis distalis.

Dans la zone des articulations métacarpophalangiennes des 1er, 2e et 5e doigts et de l'articulation interphalangienne du 1er doigt sur la surface palmaire, dans l'épaisseur des tendons musculaires, il y a des os sésamoïdes, ossa sesamoidea.

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Panteleeva A.S. : Maladies et blessures de la main (Monographie 2008)

La main humaine a une structure complexe et effectue une variété de mouvements subtils. C'est un organe qui fonctionne et, par conséquent, il est plus susceptible d'être endommagé que d'autres parties du corps.

Dans la structure des blessures, les types de blessures industrielles (63,2 %), domestiques (35 %) et de rue (1,8 %) prédominent. Les blessures liées au travail sont généralement ouvertes et représentent 78 % de toutes les blessures ouvertes des membres supérieurs. Les blessures à la main droite et aux doigts représentent 49% et les blessures à la gauche - 51%. Les blessures ouvertes de la main dans 16,3% des cas s'accompagnent de lésions combinées des tendons et des nerfs en raison de leur localisation anatomique proche. Les blessures et les maladies de la main et des doigts entraînent une altération de leur fonction, une incapacité temporaire et souvent une incapacité de la victime. Les conséquences des blessures aux mains et aux doigts représentent plus de 30% dans la structure du handicap dû aux blessures de l'appareil locomoteur. La perte d'un ou plusieurs doigts entraîne des difficultés professionnelles et psychologiques. Le pourcentage élevé d'invalidité résultant de blessures à la main et aux doigts s'explique non seulement par la gravité des blessures, mais également par un diagnostic et un choix de tactique de traitement incorrects ou inopportuns. Lors du traitement de ce groupe de patients, il convient de s'efforcer de restaurer non seulement l'intégrité anatomique de l'organe, mais également sa fonction. Le traitement chirurgical des blessures est effectué selon un plan individuel et conformément aux principes énoncés ci-dessous.

Caractéristiques du traitement des patients souffrant de blessures et de maladies de la main.

Un soulagement adéquat de la douleur est la principale condition préalable à une intervention manuelle subtile. L'anesthésie locale par infiltration ne peut être utilisée que pour les défauts superficiels, son utilisation est limitée sur la surface palmaire de la main en raison de la faible mobilité cutanée.

Dans la plupart des cas, lors des opérations de la main, une anesthésie par conduction est réalisée. Le blocage des principaux troncs nerveux de la main peut être réalisé au niveau du poignet, du coude, des régions axillaire et cervicale. Pour la chirurgie des doigts, une anesthésie selon Oberst-Lukashevich ou un bloc au niveau des espaces intercarpiens est suffisant (voir Fig. 1)

Fig. 1 Points d'injection d'anesthésique lors d'une anesthésie par conduction du membre supérieur.

Au niveau des doigts et du poignet, il faut éviter l'utilisation d'anesthésiques prolongés (lidocaïne, marcaïne), car, en raison de la résorption prolongée du médicament, de la compression des faisceaux vasculo-nerveux et de la survenue de syndromes tunnel, et dans certains cas, une nécrose des doigts peut survenir. Pour les blessures graves à la main, une anesthésie doit être utilisée.

Exsanguination du champ opératoire.

Parmi les tissus imbibés de sang, il est impossible de différencier les vaisseaux, les nerfs et les tendons de la main, et l'utilisation de tampons pour éliminer le sang du champ opératoire nuit à l'appareil coulissant. Par conséquent, l'exsanguination est obligatoire non seulement pour les interventions majeures sur la main, mais également pour le traitement des blessures mineures. Pour exsanguer la main, un bandage en caoutchouc élastique ou une manchette pneumatique est appliqué sur le tiers supérieur de l'avant-bras ou le tiers inférieur de l'épaule, dans lequel la pression du domHg est injectée, ce qui est plus préférable, car cela réduit le risque de nerf paralysie. Avant de les utiliser, il est conseillé d'appliquer un bandage en caoutchouc élastique sur le bras précédemment levé, ce qui permet d'extraire une partie importante du sang du bras. Pour la chirurgie du doigt, il suffit d'appliquer un garrot en caoutchouc à sa base. Si l'opération dure plus d'une heure, il est alors nécessaire de libérer l'air du brassard pendant quelques minutes avec la position surélevée du membre, puis de le remplir à nouveau.

L'épiderme de la main forme un réseau complexe de lignes dont la direction est due à une variété de mouvements des doigts. Sur la surface palmaire de la peau de la main, il existe de nombreux sillons, rides et plis, dont le nombre est variable. Certaines d'entre elles, qui ont une certaine fonction et sont des repères de formations anatomiques profondes, sont appelées formations cutanées primaires (Fig. 2).

Fig. 2 Formations cutanées primaires de la main.

1 sillon palmaire distal, 2 sillon palmaire proximal. 3 sillons interphalangiens, 4 sillons palmaires du poignet, 5 plis interdigitaux, 6 plis interphalangiens

Les faisceaux de tissu conjonctif s'étendent verticalement de la base des sillons principaux à l'aponévrose palmaire et aux gaines tendineuses. Ces sillons sont les « articulations » de la peau de la main. Le sillon joue le rôle d'un axe articulaire, et les zones adjacentes effectuent des mouvements autour de cet axe : rapprochement - flexion, distance - extension. Les rides et les plis sont des réservoirs de mouvement et contribuent à l'élargissement de la surface de la peau.

Une incision cutanée rationnelle doit être soumise au minimum d'étirement pendant le mouvement. En raison de l'étirement constant des bords de la plaie, il se produit une hyperplasie du tissu conjonctif, la formation de cicatrices rugueuses, leurs rides et, par conséquent, une contracture dermatogène. Les incisions perpendiculaires sont les plus affectées par le mouvement, tandis que les incisions parallèles aux sillons guérissent avec un minimum de cicatrices. Il y a des zones de la peau de la main qui sont neutres en termes d'étirement. Cette zone est la ligne médiane latérale (Fig. 3) le long de laquelle l'étirement dans des directions opposées est neutralisé.

Fig. 3 Ligne médio-latérale du doigt.

Ainsi, les incisions optimales sur la main sont des incisions parallèles aux lésions cutanées primaires. S'il est impossible de fournir un tel accès aux structures endommagées, il est nécessaire de choisir le type de section acceptable le plus correct (Fig. 4) :

1.Une coupe parallèle aux rainures est complétée par une ligne droite ou arquée dans le mauvais sens,

2.la coupe est faite le long de la ligne neutre,

3.L'incision perpendiculaire aux rainures est complétée par un plastique en forme de Z,

4. l'incision traversant les lésions cutanées primaires doit être arquée ou en forme de Z pour redistribuer les forces de traction.

Pour un traitement chirurgical primaire optimal des blessures à la main, il est nécessaire d'élargir les plaies au moyen d'incisions supplémentaires et d'allongement dans la bonne direction (Fig. 5).

Fig. 5 Coupes supplémentaires et d'allongement sur la brosse.

Technique de chirurgie atraumatique.

La chirurgie de la main est une chirurgie à surface glissante. Le chirurgien doit être conscient de deux dangers : l'infection et la blessure, qui conduisent finalement à une fibrose. Pour l'éviter, une technique spéciale est utilisée, que Bunnel a appelée atraumatique. Pour mettre en œuvre cette technique, il est nécessaire de respecter l'asepsie la plus stricte, d'utiliser uniquement des instruments tranchants et du matériel de suture fin, et une humidification constante des tissus. Les blessures aux tissus avec des pinces à épiler et des pinces doivent être évitées, car une micronécrose se forme au site de compression, entraînant des cicatrices et laissant des corps étrangers dans la plaie sous la forme de longues extrémités de ligatures, de gros nœuds. Il est important d'exclure l'utilisation d'écouvillons secs pour arrêter le sang et la dissection des tissus, et pour éviter un drainage inutile de la plaie. La jonction des bords de la peau doit être effectuée avec une tension minimale et l'apport sanguin au lambeau ne doit pas être entravé. Le soi-disant "facteur temps" joue un rôle énorme dans le développement de complications infectieuses, car des opérations trop longues entraînent une "fatigue" des tissus, une diminution de leur résistance à l'infection.

Après une intervention atraumatique, les tissus conservent leur éclat et leur structure caractéristiques, et seule une réaction tissulaire minimale se produit pendant le processus de guérison.

Immobilisation de la main et des doigts.

La main humaine est en mouvement constant. La condition d'immobilité n'est pas naturelle pour la main et a de graves conséquences. La main qui ne travaille pas prend une position de repos : légère extension de l'articulation du poignet et flexion des articulations des doigts, abduction du pouce. La main prend une position de repos allongée sur une surface horizontale et suspendue (Fig. 6)

Fig. 6 Main au repos

En position fonctionnelle (position d'action), l'extension de l'articulation du poignet est de 20, l'abduction du coude est de 10, la flexion des articulations métacarpophalangiennes est de 45, dans les articulations interphalangiennes proximales - 70, dans les articulations interphalangiennes distales - 30, le premier métacarpien l'os est en opposition, et le grand doigt forme une lettre incomplète "O" avec l'index et le milieu, et l'avant-bras occupe une position intermédiaire entre la pronation et la supination. L'avantage de la position fonctionnelle est qu'elle crée la position de départ la plus favorable pour l'action de n'importe quel groupe musculaire. La position des articulations des doigts dépend de la position de l'articulation du poignet. La flexion de l'articulation du poignet provoque l'extension des doigts et l'extension - flexion (Figure 7).

Fig. 7 Position fonctionnelle de la main.

Dans tous les cas, en l'absence de circonstances forcées, il est nécessaire d'immobiliser la main en position fonctionnelle. L'immobilisation du doigt dans une position redressée est une erreur irréparable et entraîne une raideur des articulations du doigt en peu de temps. Ce fait s'explique par la structure particulière des ligaments collatéraux. Ils courent distalement et palmaire des points de pivot. Ainsi, en position redressée du doigt, les ligaments se relâchent, et en position pliée ils s'étirent (Fig. 8).

Fig. 8 Biomécanique des ligaments collatéraux.

Par conséquent, lorsque le doigt est fixé dans une position étendue, le ligament se contracte. Si un seul doigt est endommagé, le reste doit être laissé libre.

Fractures de la phalange distale.

Les cloisons de tissu conjonctif, s'étendant de l'os à la peau, forment une structure cellulaire et participent à la stabilisation de la fracture et à la minimisation du déplacement des fragments (Fig. 9)

Fig. 9 Structure anatomique de la phalange unguéale : 1-fixation des ligaments collatéraux, 2- septa conjonctif, 3-ligament interosseux latéral.

D'autre part, un hématome qui se produit dans des espaces fermés du tissu conjonctif est à l'origine d'un syndrome douloureux éclatant qui accompagne les lésions de la phalange de l'ongle.

Les tendons extenseurs et fléchisseurs profonds qui s'attachent à la base de la phalange distale ne jouent pas de rôle dans le déplacement des fragments.

Il existe trois principaux types de fractures (selon Kaplan L.) : longitudinales, transversales et comminutives (type coquille d'œuf) (Fig. 10).

Riz. 10 Classification des fractures de la phalange unguéale : 1-longitudinale, 2-transverse, 3-commininée.

Les fractures longitudinales dans la plupart des cas ne s'accompagnent pas de déplacement de fragments. Les fractures transversales de la base de la phalange distale s'accompagnent d'un déplacement angulaire. Les fractures comminutives touchent la phalange distale et sont souvent associées à des lésions des tissus mous.

Les fractures sans déplacement et les fractures comminutives sont traitées de manière conservatrice. Pour l'immobilisation, des attelles palmaires ou dorsales sont utilisées pendant 3 à 4 semaines. Lors de la pose d'une attelle, il est nécessaire de laisser libre l'articulation interphalangienne proximale (Fig. 11).

Fig. 11 Attelles utilisées pour immobiliser la phalange unguéale

Les fractures transversales avec déplacement angulaire peuvent être traitées de manière conservatrice et opératoire - réduction fermée et ostéosynthèse avec une fine broche de Kirschner (Fig. 12).

Fig. 12 Ostéosynthèse de la phalange unguéale avec une fine broche de Kirschner : A, B - étapes de l'intervention, C - Type final d'ostéosynthèse.

Fractures des phalanges principale et moyenne.

Le déplacement des fragments des phalanges est principalement déterminé par la traction musculaire. Avec les fractures instables de la phalange principale, les fragments sont déplacés selon un angle ouvert vers l'arrière. Le fragment proximal prend une position courbée en raison de la traction des muscles interosseux attachés à la base de la phalange. Le fragment distal ne sert pas de site d'attache pour les tendons et son hyperextension se produit en raison de la traction de la partie centrale du tendon extenseur du doigt, qui est attaché à la base de la phalange moyenne (Fig. 13).

Fig. 13 Mécanisme de déplacement des fragments dans les fractures de la phalange principale

Dans les fractures de la phalange moyenne, il faut prendre en compte deux structures principales qui affectent le déplacement des fragments : la partie médiane du tendon extenseur, qui est attachée à la base de la phalange par l'arrière, et le tendon fléchisseur superficiel , qui est attaché à la surface palmaire de la phalange (Fig. 14)

Fig. 14 Mécanisme de déplacement des fragments dans les fractures de la phalange moyenne

Une attention particulière doit être portée aux fractures avec déplacement en rotation, qui doivent être réparées avec un soin particulier. En position pliée, les doigts ne sont pas parallèles entre eux. Les axes longitudinaux des doigts sont dirigés vers le scaphoïde (Fig. 15)

Avec les fractures déplacées de la phalange, les doigts se croisent, ce qui rend le fonctionnement difficile. Chez les patients présentant des fractures phalangiennes, la flexion des doigts est souvent impossible en raison de la douleur, c'est pourquoi le déplacement en rotation peut être établi par l'emplacement des plaques à ongles dans la position pliée des doigts (Fig. 16)

Fig. 16 Détermination de la direction de l'axe longitudinal des doigts avec fractures des phalanges

Il est extrêmement important que la fracture guérisse sans déformation permanente. Les gaines des tendons fléchisseurs passent dans le sillon palmaire des phalanges et toute irrégularité empêche les tendons de glisser.

Les fractures non déplacées ou les fractures perforées peuvent être traitées avec ce qu'on appelle une attelle dynamique. Le doigt blessé est fixé au doigt adjacent et les premiers mouvements actifs commencent, ce qui empêche le développement de la raideur des articulations. Les fractures déplacées nécessitent une réduction fermée et une fixation avec un plâtre (Fig. 17)

Fig. 17 l'utilisation d'une attelle en plâtre pour les fractures des phalanges des doigts

Si après réduction la fracture n'est pas stable, les fragments ne peuvent pas être maintenus à l'aide d'une attelle, alors une fixation percutanée avec des broches de Kirschner fines est nécessaire (Fig. 18)

Fig. 18 Ostéosynthèse des phalanges des doigts avec broches de Kirschner

En cas d'impossibilité de réduction fermée, une réduction ouverte est montrée, suivie d'une ostéosynthèse de la phalange avec broches, vis, plaques (Figure 19).

Fig. 19 Etapes d'ostéosynthèse des phalanges des doigts avec vis et plaque

En cas de fractures intra-articulaires, ainsi que de fractures multi-éclats, le meilleur résultat de traitement est fourni par l'utilisation de dispositifs de fixation externes.

Les os métacarpiens ne sont pas situés dans le même plan, mais forment l'arc de la main. L'arc du poignet passe dans l'arc de la main, formant un demi-cercle, qui se termine en un cercle complet avec l'index. Ainsi, le bout des doigts se touche en un point. Si l'arc de la main, en raison de lésions osseuses ou musculaires, s'aplatit, une main plate traumatique se forme.

Selon la localisation anatomique des dommages, il existe : des fractures de la tête, du cou, de la diaphyse et de la base de l'os métacarpien.

Les fractures de la tête métacarpienne nécessitent une réduction à ciel ouvert et une fixation avec des broches ou des vis de Kirschner minces, en particulier dans le cas d'une fracture intra-articulaire.

Les fractures du col métacarpien sont une blessure courante. La fracture du col du cinquième métacarpien, la plus courante, est appelée "fracture du boxeur" ou "fracture du combattant".

Fig. 20 Fracture du col métacarpien avec destruction de la plaque palmaire de la couche corticale

Avec un traitement conservateur par immobilisation avec un plâtre, il n'est généralement pas possible d'éliminer le déplacement. La déformation de l'os n'affecte pas de manière significative la fonction de la main, il ne reste qu'un petit défaut esthétique. Pour éliminer efficacement le déplacement des fragments, une réduction fermée et une ostéosynthèse avec deux broches de Kirschner croisées ou une transfixation avec des broches à l'os métacarpien adjacent sont utilisées. Cette méthode permet de commencer les mouvements tôt et d'éviter les raideurs dans les articulations de la main. Les broches peuvent être retirées 4 semaines après la chirurgie.

Les fractures de la diaphyse des os métacarpiens s'accompagnent d'un déplacement important de fragments et sont instables. Avec l'action directe de la force, en règle générale, des fractures transversales se produisent, avec l'action indirecte - oblique. Le déplacement des fragments entraîne les déformations suivantes : la formation d'un angle ouvert sur la paume (Fig. 21)

Fig. 21 Le mécanisme de déplacement des fragments dans une fracture de l'os métacarpien.

Raccourcissement de l'os métacarpien, hyperextension de l'articulation métacarpophalangienne due à l'action des tendons extenseurs, flexion des articulations interphalangiennes provoquée par le déplacement des muscles interosseux, qui, en raison du raccourcissement des os métacarpiens, ne sont plus en mesure de fonctionner la fonction d'extension. Le traitement conservateur dans un plâtre n'élimine pas toujours le déplacement des fragments. Pour les fractures transversales, la transfixation la plus efficace avec des broches à l'os métacarpien adjacent ou l'ablation centromédullaire avec une broche (Figure 22)

Fig. 22 Types d'ostéosynthèse métacarpienne : 1- avec broches, 2- avec plaque et vis

Pour les fractures obliques, l'ostéosynthèse est réalisée avec des miniplaques AO. Avec ces méthodes d'ostéosynthèse, une immobilisation supplémentaire n'est pas nécessaire. Des mouvements actifs des doigts de la main sont possibles dès les premiers jours après l'opération après la disparition de l'œdème et la diminution du syndrome douloureux.

Les fractures de la base métacarpienne sont stables et faciles à traiter. Une immobilisation avec une gouttière dorsale, atteignant le niveau des têtes des os métacarpiens, pendant trois semaines est suffisante pour la guérison de la fracture.

Fractures du premier os métacarpien.

La particularité de la fonction du premier doigt explique sa position particulière. La plupart des fractures du premier métacarpien sont des fractures de la base. Par Green D.P. ces fractures peuvent être divisées en 4 types, et seulement deux d'entre elles (fracture-luxation de Bennett et fracture de Rolando) sont intra-articulaires (Fig. 23)

Riz. 23 Classification des fractures de la base du premier métacarpien : 1- Fracture de Bennet, 2- Fracture de Rolando, 3,4 - Fractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien.

Pour comprendre le mécanisme de la blessure, il est nécessaire de considérer l'anatomie de la première articulation carpométacarpienne. La première articulation carpométacarpienne est l'articulation de la selle formée par la base du premier os métacarpien et l'os trapézoïdal. Il existe quatre principaux ligaments impliqués dans la stabilisation articulaire : l'oblique antérieur, l'oblique postérieur, l'intercarpien et le dorso-radial (Fig. 24).

Fig. 24 Anatomie de la première articulation métacarpophalangienne

La partie palmaire de la base du premier os métacarpien est quelque peu allongée et est le site d'attache du ligament oblique antérieur, qui est la clé de la stabilité articulaire.

Pour la meilleure visualisation de l'articulation, la radiographie est nécessaire dans la projection antéropostérieure dite « vraie » (projection Robert), lorsque la main est en position de pronation maximale (Fig. 25)

Fig. 25 Projection de Robert

La fracture-luxation de Bennett est le résultat d'un traumatisme direct dirigé vers l'os métacarpien plié. En même temps, elle

luxation, et un petit fragment d'os palmaire de forme triangulaire reste en place en raison de la force du ligament oblique antérieur. L'os métacarpien est déplacé vers le côté radial et vers l'arrière en raison de la traction du muscle abducteur long (Fig. 26).

Fig. 26 Mécanisme de fracture-luxation de Bennett

La méthode de traitement la plus fiable est la réduction fermée et la fixation percutanée avec des broches de Kirschner au deuxième métacarpien ou au trapèze ou à l'os trapèze (Fig. 27)

Fig. 27 Ostéosynthèse avec broches de Kirschner.

Pour la réduction, une traction est effectuée sur le doigt, abduction et opposition du premier os métacarpien, au moment où une pression est appliquée à la base de l'os et réduction. Dans cette position, les aiguilles sont insérées. Après l'opération, l'immobilisation est réalisée dans un plâtre pendant une période de 4 semaines, après quoi l'attelle et les rayons sont retirés et la rééducation commence. En cas d'impossibilité de réduction fermée, ils ont recours à une réduction ouverte, après quoi l'ostéosynthèse des broches de Kirschnen et des vis minces AO de 2 mm est possible.

Une fracture de Rolando est une fracture intra-articulaire en forme de T ou de Y et peut être classée comme une fracture multi-éclats. Le pronostic pour la restauration de la fonction dans ce type de dommages est généralement mauvais. En présence de gros fragments, une réduction à ciel ouvert et une ostéosynthèse par vis ou rayons sont indiquées. Pour maintenir la longueur de l'os métacarpien en combinaison avec une fixation interne, des dispositifs de fixation externe ou une transfixation au deuxième os métacarpien sont utilisés. En cas de compression de la base de l'os métacarpien, une greffe osseuse primaire est nécessaire. En cas d'impossibilité de restauration chirurgicale de la congruence des surfaces articulaires, ainsi que chez les patients âgés, un mode de traitement fonctionnel est indiqué : immobilisation pendant une durée minimale pour que la douleur s'atténue, puis mouvements actifs précoces.

Les fractures extra-articulaires du troisième type sont les fractures les plus rares du premier métacarpien. De telles fractures répondent bien au traitement conservateur - immobilisation dans un plâtre en position d'hyperextension dans l'articulation métacarpophalangienne pendant 4 semaines. Les fractures obliques avec une longueur du trait de fracture peuvent être instables et nécessiter une ostéosynthèse percutanée avec des broches. La réduction d'ouverture avec ces fractures est très rarement utilisée.

Fractures du scaphoïde

Les fractures du scaphoïde représentent jusqu'à 70 % de toutes les fractures du poignet. Ils viennent en tombant sur une main tendue d'une extension excessive. Selon Russe, on distingue les fractures horizontales, transversales et obliques du scaphoïde. (fig28)

Ces fractures peuvent être difficiles à reconnaître. La douleur locale lors de la pression dans la zone de la tabatière anatomique, la douleur lors de la dorsiflexion de la main, ainsi que la radiographie en projection directe avec une certaine supination et abduction du coude de la main sont d'une grande importance.

Il est indiqué pour les fractures sans déplacement de fragments. Immobilisation de plâtre dans un pansement couvrant le pouce pendant 3 à 6 mois. Les plâtres sont changés toutes les 4 à 5 semaines. Pour évaluer la consolidation, il est nécessaire de réaliser des radiographies par étapes, et dans certains cas, une IRM (Fig. 29).

Fig. 29 1- Image IRM d'une fracture du scaphoïde, 2- immobilisation en cas de fracture du scaphoïde

Réduction ouverte et vissage.

L'os scaphoïde s'ouvre à partir de l'accès le long de la surface palmaire. Ensuite, une broche de guidage est passée à travers elle le long de laquelle la vis est insérée. La vis la plus couramment utilisée est Herbert, Acutrak, AO. Après ostéosynthèse, immobilisation plâtrée pendant 7 jours (Fig. 30)

Fig. 30 Ostéosynthèse du scaphoïde par vis

Pseudarthroses du scaphoïde.

Pour les pseudarthroses du scaphoïde, une greffe osseuse selon Matti-Russe est utilisée. Grâce à cette technique, un sillon est formé dans les fragments dans lequel l'os spongieux est prélevé de la crête iliaque ou du radius distal (D.P. Green) (Fig. 31). Plâtre d'immobilisation pendant 4 à 6 mois.

Fig. 31 Greffe osseuse avec pseudarthrose du scaphoïde.

La fixation par vis avec ou sans greffe osseuse peut également être utilisée.

Dommages aux petites articulations de la main.

Dommages à l'articulation interphalangienne distale.

Les luxations de la phalange unguéale sont assez rares et surviennent généralement dans le dos. Le plus souvent, les luxations de la phalange unguéale s'accompagnent de fractures par avulsion des points d'attache des tendons fléchisseurs ou extenseurs profonds du doigt. Dans les cas frais, une réduction ouverte est effectuée. Après la réduction, la stabilité latérale et le test de surextension de la phalange unguéale sont vérifiés. En l'absence de stabilité, la fixation transarticulaire de la phalange unguéale est réalisée avec un fil pendant une période de 3 semaines, après quoi le fil est retiré ; sinon, l'immobilisation de l'articulation interphalangienne distale dans une attelle en plâtre ou une attelle spéciale est indiquée pour une journée. Dans les cas où plus de trois semaines se sont écoulées après la blessure, il est nécessaire de recourir à une réduction à ciel ouvert, suivie d'une fixation transarticulaire avec un fil.

Dommages à l'articulation interphalangienne proximale.

L'articulation interphalangienne proximale occupe une place particulière parmi les petites articulations de la main. Même en l'absence de mouvements dans les articulations restantes du doigt, avec des mouvements conservés dans l'articulation interphalangienne proximale, la fonction de la main reste satisfaisante. Lors du traitement des patients, il convient de garder à l'esprit que l'articulation interphalangienne proximale est sujette à la raideur non seulement en cas de blessure, mais également en cas d'immobilisation prolongée, même d'une articulation saine.

Les articulations interphalangiennes proximales ont la forme d'un bloc et sont renforcées par des ligaments collatéraux et le ligament palmaire.

Dommages au ligament collatéral.

Les lésions du ligament collatéral se produisent à la suite d'une force latérale appliquée à un orteil redressé, ce qui est le plus souvent observé dans les sports. Le ligament radial est plus souvent blessé que le ligament ulnaire. Les lésions du ligament collatéral diagnostiquées 6 semaines après la lésion doivent être considérées comme chroniques. Pour poser un diagnostic, il est important de vérifier la stabilité latérale et d'effectuer une radiographie d'effort. Lors de l'évaluation des résultats de ces tests, il est nécessaire de se concentrer sur le volume des mouvements latéraux des doigts sains. Pour le traitement de ce type de blessure, la méthode de l'attelle élastique est utilisée : le doigt blessé est fixé au doigt voisin pendant 3 semaines avec une rupture partielle du ligament et pendant 4 à 6 semaines avec un doigt complet, puis, pour encore 3 semaines, il est recommandé d'épargner les doigts (par exemple, l'exclusion des charges sportives) (Fig. 32)

Fig. 32 Attelle élastique pour les lésions des ligaments collatéraux

Pendant la période d'immobilisation, les mouvements actifs dans les articulations du doigt blessé ne sont pas seulement contre-indiqués, mais absolument nécessaires. Dans le traitement de ce groupe de patients, les faits suivants doivent être pris en compte : l'amplitude complète des mouvements est restaurée dans l'écrasante majorité des cas, tandis que la douleur persiste pendant plusieurs mois, et l'augmentation du volume de l'articulation dans un nombre de patients et tout au long de la vie.

Luxations de la phalange moyenne.

Il existe trois principaux types de luxations de la phalange moyenne : dorsale, palmaire et rotative (rotative). Pour le diagnostic, il est important de faire une radiographie de chaque doigt blessé séparément en projections frontales et strictement latérales, car les projections obliques sont moins informatives (Fig. 33)

Fig. 33 Radiographie avec luxations dorsales de la phalange moyenne.

Le type de blessure le plus courant est la luxation dorsale. Elle est facile à éliminer, souvent effectuée par les patients eux-mêmes. Pour le traitement, une attelle élastique est suffisante pendant 3 à 6 semaines.

En cas de luxation palmaire, une lésion de la partie centrale du tendon extenseur est possible, ce qui peut conduire à la formation d'une déformation en "boutonnière" (Fig. 34)

Fig. 34 Déformation en boutonnière de l'orteil

Pour éviter cette complication, une gouttière dorsale est utilisée, qui ne fixe que l'articulation interphalangienne proximale pendant 6 semaines. Pendant la période d'immobilisation, des mouvements passifs sont effectués dans l'articulation interphalangienne distale (Fig. 35)

Fig. 35 Prévention de la déformation de la boutonnière

La subluxation rotationnelle est facilement confondue avec la subluxation palmaire. Sur une radiographie strictement latérale du doigt, on peut voir une projection latérale d'une seule des phalanges et une projection oblique de l'autre (Fig. 36)

Fig. 36 Luxation rotationnelle de la phalange moyenne.

La raison de cette lésion est que le condyle de la tête de la phalange principale tombe dans une boucle formée par les portions centrale et latérale du tendon extenseur, qui est intacte (Fig. 37).

Fig. 37 mécanisme de luxation rotationnelle

Les ajustements sont effectués selon la méthode Eaton : après anesthésie, le doigt est fléchi dans l'articulation métacarpophalangienne et interphalangienne proximale, puis, une rotation prudente de la phalange principale (Fig. 38)

Fig. 38 Réduction de la luxation des rotateurs selon Eaton

Dans la plupart des cas, la réduction fermée est inefficace et une réduction ouverte doit être utilisée. Après réduction, des attelles élastiques et des mouvements actifs précoces sont effectués.

Fracture-luxation de la phalange moyenne.

En règle générale, une fracture du fragment palmaire de la surface articulaire se produit. Ces dommages à l'articulation peuvent être traités avec succès avec un diagnostic précoce. La méthode de traitement la plus simple, non invasive et efficace est l'utilisation d'une gouttière de blocage des extenseurs dorsaux (Fig. 39), qui est appliquée après repositionnement de la luxation et permet une flexion active des doigts. La réduction complète nécessite une flexion du doigt dans l'articulation interphalangienne proximale. L'évaluation de la réduction est faite par radiographie de profil : l'adéquation de la réduction est appréciée par la congruence du dos intact de la surface articulaire de la phalange moyenne et de la tête de la phalange proximale. Le signe dit en V proposé par Terri Light aide à évaluer la radiographie (Fig. 40)

Fig. 39 Attelle de blocage des extenseurs dorsaux.

Fig. 40 Fonction en V pour évaluer la congruence de la surface articulaire.

L'attelle est appliquée pendant 4 semaines et est prolongée chaque semaine pour des récompenses.

Dommages aux articulations métacarpophalangiennes.

Les articulations métacarpophalangiennes sont des articulations condyliennes qui permettent, avec la flexion et l'extension, l'adduction, l'abduction et les mouvements circulaires. La stabilité articulaire est assurée par les ligaments collatéraux et la plaque palmaire, qui forment ensemble une forme de capsule (Figure 41)

Fig. 41 Appareil ligamentaire des articulations métacarpophalangiennes

Les ligaments collatéraux se composent de deux faisceaux - propre et supplémentaire. Les ligaments collatéraux sont plus tendus en flexion qu'en extension. Les plaques palmaires de 2 à 5 doigts sont reliées entre elles par un ligament métacarpien transverse profond

Il existe deux types de luxation des doigts : simple et complexe (irréductible). Pour le diagnostic différentiel des luxations, il faut se souvenir des signes suivants de luxation complexe : sur le radiogramme, l'axe de la phalange principale et l'os métacarpien sont parallèles, la localisation des os sésamoïdes dans l'articulation est possible, et il existe un approfondissement de la peau sur la surface palmaire de la main à la base du doigt. Une simple luxation peut être facilement corrigée par une légère pression sur la phalange principale, sans besoin de traction. L'élimination de la luxation complexe n'est possible que par chirurgie.

Dommages au lit de l'ongle.

Le clou donne une prise ferme à la phalange distale, protège le bout du doigt des blessures, joue un rôle important dans la fonction du toucher et dans la perception de l'apparence esthétique d'une personne. Les blessures du lit unguéal sont parmi les blessures de la main les plus courantes et accompagnent les fractures ouvertes de la phalange distale et les blessures des tissus mous des doigts.

Le lit de l'ongle est la couche du derme qui se trouve sous la plaque de l'ongle.

Riz. 42 Structure anatomique du lit de l'ongle

Il y a trois zones principales de tissu situées autour de la plaque de l'ongle. Le pli de l'ongle (toit de la matrice), recouvert d'un revêtement épithélial - éponychium, empêche la croissance incontrôlée de l'ongle vers le haut et sur les côtés, en le dirigeant distalement. Dans le tiers proximal du lit de l'ongle se trouve la matrice dite embryonnaire, qui assure la croissance de l'ongle. La partie croissante de l'ongle est délimitée par une demi-lune blanche - un trou. Si cette zone est endommagée, la croissance et la forme de la plaque à ongles sont considérablement altérées. Une matrice stérile est située en aval du trou, adhérant étroitement au périoste de la phalange distale, ce qui assure l'avancement de la plaque unguéale pendant sa croissance et, ainsi, joue un rôle dans la formation de la forme et de la taille du ongle. Les dommages à la matrice stérile s'accompagnent d'une déformation de la plaque à ongles.

L'ongle pousse à une vitesse moyenne de 3 à 4 mm par mois. Après blessure, l'avancée du clou dans le sens distal est suspendue pendant 3 semaines, puis la croissance du clou se poursuit au même rythme. En raison du retard proximal par rapport au site de la blessure, un épaississement se forme, qui persiste pendant 2 mois et s'amincit progressivement. Il faut environ 4 mois pour qu'une plaque à ongles normale se forme après une blessure.

La blessure la plus courante est un hématome sous-unguéal, qui se manifeste cliniquement par l'accumulation de sang sous la plaque unguéale et s'accompagne souvent d'un syndrome douloureux sévère de nature pulsatile. La méthode de traitement est la perforation de la plaque de l'ongle sur le site de l'hématome avec un instrument tranchant ou l'extrémité d'un trombone chaud sur un feu. Cette manipulation est indolore et soulage instantanément le stress et, par conséquent, le syndrome douloureux. Après l'évacuation de l'hématome, un pansement aseptique est appliqué sur le doigt.

Lorsqu'une partie ou la totalité de la plaque à ongles est arrachée sans endommager le lit de l'ongle, la plaque séparée est traitée et mise en place, en la fixant avec une couture (Figure 43).

Fig. 43 Refixation de la plaque à ongles

La plaque à ongles est une attelle naturelle pour la phalange distale, un conduit pour la croissance d'un nouvel ongle et assure la cicatrisation du lit de l'ongle avec la formation d'une surface lisse. Si la plaque à ongles est perdue, elle peut être remplacée par un ongle artificiel constitué d'une fine plaque de polymère, qui fournira des pansements indolores à l'avenir.

Les plaies du lit unguéal sont les blessures les plus complexes, entraînant à terme une déformation importante de la plaque unguéale. De telles plaies sont soumises à un traitement chirurgical primaire approfondi avec une excision minimale des tissus mous, une correspondance précise des fragments du lit de l'ongle et une suture de son matériau de suture fin (7 \ 0, 8 \ 0). La plaque à ongles retirée est refixée après le traitement. En période postopératoire, une immobilisation de la phalange est nécessaire pendant 3 à 4 semaines pour prévenir son traumatisme.

Le choix de la méthode de reconstruction tendineuse se fait en tenant compte du temps écoulé depuis la blessure, de la prévalence des modifications cicatricielles le long des tendons, de l'état de la peau au site opératoire. La suture du tendon est montrée lorsqu'il est possible de connecter le tendon endommagé bout à bout, l'état normal des tissus mous dans la zone d'opération. Une suture tendineuse primaire est isolée, réalisée dans les jours suivant la blessure en l'absence de signes d'infection dans la zone de la plaie et de sa nature coupée, et une suture retardée, qui est appliquée dans les 12 jours à 6 semaines après la blessure sous moins conditions favorables (plaies lacérées). Dans de nombreux cas, dans une période ultérieure, la suture est impossible en raison de la rétraction musculaire et de l'apparition d'un diastasis important entre les extrémités du tendon. Tous les types de sutures tendineuses peuvent être divisés en deux groupes principaux - amovibles et à immersion (Fig. 44).

Fig. 44 Types de sutures tendineuses (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - Suture intra-tronc, e, f - Suture adaptative. Étapes de la suture dans la zone critique.

Les sutures amovibles, proposées en 1944 par Bunnell S., sont utilisées pour fixer le tendon à l'os et dans les zones où un mouvement précoce n'est pas si nécessaire. La suture est retirée une fois que le tendon est fermement attaché au tissu au point de fixation. Les coutures d'immersion restent dans le tissu, supportant les contraintes mécaniques. Dans certains cas, des sutures supplémentaires sont utilisées pour fournir un alignement plus parfait des extrémités des tendons. Dans les cas anciens, ainsi qu'avec un défaut primaire, une plastie tendineuse (tendoplastie) est indiquée. La source de l'autogreffe de tendon est constituée de tendons dont l'ablation ne provoque pas de troubles fonctionnels et esthétiques importants, par exemple le tendon palmaire long, les fléchisseurs superficiels des doigts, les extenseurs longs des orteils, les muscles plantaires.

Blessures aux tendons fléchisseurs des doigts.

La flexion de 2 à 5 doigts est réalisée grâce à deux longs tendons - superficiels, se fixant à la base de la phalange moyenne et profonds, se fixant à la base de la phalange distale. La flexion d'1 doigt est réalisée par le tendon du long fléchisseur d'1 doigt. Les tendons fléchisseurs sont situés dans des canaux ostéo-fibreux étroits et de forme complexe, qui changent de forme en fonction de la position du doigt (Fig. 45)

Fig. 45 Modification de la forme des canaux ostéo-fibreux de 2 à 5 doigts de la main lors de leur flexion

Aux endroits de plus grande friction entre la paroi palmaire des canaux et la surface des tendons, ces derniers sont entourés par la membrane synoviale qui forme le vagin. Les tendons fléchisseurs profonds des doigts sont reliés par les muscles en forme de ver à l'appareil extenseur des tendons.

En cas de lésion du tendon du fléchisseur profond du doigt avec une phalange moyenne fixe, la flexion de l'ongle est impossible, avec des lésions combinées des deux tendons, la flexion de la phalange moyenne est également impossible.

Riz. 46 Diagnostic des dommages aux tendons fléchisseurs (1, 3 - profond, 2, 4 - les deux)

La flexion de la phalange principale est possible en raison de la contraction des muscles interosseux et vermiformes.

Il y a cinq zones de la main, au sein desquelles les caractéristiques anatomiques affectent la technique et les résultats de la suture tendineuse primaire.

Dans la zone 1 du canal ostéo-fibreux, seul le tendon fléchisseur profond passe, sa lésion est donc toujours isolée. Le tendon a une petite amplitude de mouvement, l'extrémité centrale est souvent maintenue par le mésoténon et peut être facilement retirée sans élargir considérablement la zone endommagée. Tous ces facteurs déterminent le bon résultat de la mise en place de la suture tendineuse primaire. La suture amovible transosseuse du tendon la plus couramment utilisée. L'utilisation de joints immergés est possible.

Au cours de la zone 2, les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts se croisent, les tendons sont étroitement adjacents les uns aux autres et ont une grande amplitude de mouvement. Les résultats de la suture tendineuse sont souvent insatisfaisants en raison de la fusion de la cicatrice entre les surfaces de glissement. Cette zone est appelée critique ou "no-man's".

En raison de l'étroitesse des canaux ostéo-fibreux, la suture des deux tendons n'est pas toujours possible ; dans certains cas, l'excision du tendon du fléchisseur superficiel des doigts et une suture uniquement sur le tendon fléchisseur profond sont nécessaires. Dans la plupart des cas, cela évite les contractures des doigts et n'affecte pas de manière significative la fonction de flexion.

Dans la zone 3, les tendons fléchisseurs des doigts adjacents sont séparés par des faisceaux neurovasculaires et des muscles vermiformes. Par conséquent, les dommages aux tendons dans cette zone s'accompagnent souvent de dommages à ces structures. Après la suture tendineuse, une suture nerveuse digitale est nécessaire.

Dans la zone 4, les tendons fléchisseurs sont situés dans le canal carpien avec le nerf médian, qui est situé superficiellement. Les lésions tendineuses dans cette zone sont assez rares et sont presque toujours associées à des lésions du nerf médian. L'opération implique la dissection du ligament transverse du poignet, la suture des tendons fléchisseurs profonds des doigts, les tendons des fléchisseurs superficiels sont excisés.

Tout au long de la 5ème zone, les gaines synoviales se terminent, les tendons des doigts adjacents passent près les uns des autres et lorsque la main est serrée en poing, ils se déplacent ensemble. Par conséquent, la fusion cicatricielle des tendons entre eux n'affecte pratiquement pas le volume de flexion des doigts. Les résultats de la suture tendineuse dans cette zone sont généralement bons.

Le doigt est immobilisé à l'aide d'une attelle dorsale en plâtre pendant une durée de 3 semaines. À partir de la deuxième semaine après la disparition de l'œdème et la diminution du syndrome douloureux de la plaie, une flexion passive du doigt est effectuée. Après avoir retiré l'attelle en plâtre, les mouvements actifs commencent.

Blessures aux tendons extenseurs des doigts.

Dans la formation de l'appareil extenseur, le tendon de l'extenseur commun du doigt et les tendons des muscles interosseux et vermiformes, reliés par de nombreux ligaments latéraux, forment un tronçon tendon-aponévrotique (Fig. 48,49)

Fig. 48 La structure de l'appareil extenseur de la main: 1 - le ligament triangulaire, 2 - le lieu de fixation du tendon extenseur, 3 - la connexion latérale du ligament collatéral, 4 - le disque au-dessus de l'articulation médiane, 5 - fibres en spirale, 5 - le faisceau médian du tendon extenseur long, 7 - latéral un faisceau du tendon extenseur long, 8 - fixation du tendon extenseur long sur la phalange principale, 9 - le disque au-dessus de l'articulation principale, 10 et 12 - le tendon extenseur long, 11 - les muscles vermiformes, 13 - les muscles interosseux.

Riz. 49 Extenseurs des doigts et des mains.

Il faut se rappeler que l'index et l'auriculaire, en plus du commun, ont également leur propre tendon extenseur. Les faisceaux moyens du tendon extenseur des doigts sont attachés à la base de la phalange moyenne, en la dépliant, et les faisceaux latéraux sont connectés aux tendons des petits muscles de la main, attachés à la base de la phalange de l'ongle et effectuent la fonction d'étendre ce dernier. L'aponévrose des extenseurs au niveau des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne proximale forme un disque fibrocartilagineux semblable à la rotule. La fonction des petits muscles de la main dépend de la stabilisation de la phalange principale par l'extenseur du doigt. Lorsque la phalange principale est pliée, ils agissent comme des fléchisseurs et, lorsqu'ils sont étendus avec l'extenseur des doigts, ils deviennent des extenseurs des phalanges distale et moyenne.

Ainsi, on ne peut parler d'une parfaite fonction extenseur-flexion du doigt qu'avec l'intégrité de toutes les structures anatomiques. La présence d'une telle interconnexion complexe d'éléments favorise dans une certaine mesure la guérison spontanée des lésions partielles de l'appareil extenseur. De plus, la présence des ligaments latéraux de la surface extenseur du doigt empêche le tendon de se contracter en cas de blessure.

La position caractéristique que prend le doigt en fonction du niveau de lésion permet un diagnostic rapide (Fig. 50).

Fig. 50 Diagnostic des lésions des tendons extenseurs

extenseurs au niveau de la phalange distale, le doigt prend une position de flexion dans l'articulation interphalangienne distale. Cette déformation est appelée le doigt de maillet. Dans la plupart des cas de lésions fraîches, un traitement conservateur est efficace. Pour ce faire, le doigt doit être fixé en position trop étendue dans l'articulation interphalangienne distale à l'aide d'une attelle spéciale. Le degré d'hyperextension dépend du niveau de mobilité des articulations du patient et ne doit pas provoquer d'inconfort. Les articulations restantes du doigt et de la main doivent être laissées libres. La période d'immobilisation est de 6 à 8 semaines. Cependant, l'utilisation d'attelles nécessite une surveillance constante de la position du doigt, de l'état des éléments de l'attelle, ainsi que de la compréhension par le patient de la tâche qui lui est confiée, donc, dans certains cas, une fixation transarticulaire de la phalange de l'ongle avec un fil pour la même période est possible. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque le tendon est arraché du site d'insertion avec un fragment osseux important. Dans ce cas, une suture transosseuse du tendon extenseur est réalisée avec fixation du fragment osseux.

Lorsque les tendons extenseurs sont lésés au niveau de la phalange moyenne, le ligament triangulaire est simultanément lésé et les faisceaux tendineux latéraux divergent en direction palmaire. Ainsi, ils ne se déplient pas, mais plient la phalange moyenne. Dans ce cas, la tête de la phalange principale est déplacée vers l'avant à travers la fente de l'appareil extenseur, comme un bouton passant dans une boucle. Le doigt prend une position courbée dans l'articulation interphalangienne proximale et une position trop étendue dans l'articulation interphalangienne distale. Cette déformation est appelée "boutonnière". Avec ce type de blessure, un traitement chirurgical est nécessaire - couture des éléments endommagés avec immobilisation ultérieure pendant 6 à 8 semaines.

Le traitement des blessures au niveau de la phalange principale, des articulations métacarpophalangiennes, du métacarpe et du poignet est uniquement chirurgical - la suture tendineuse primaire suivie d'une immobilisation de la main en position d'extension au niveau du poignet et des articulations métacarpophalangiennes et d'une légère flexion des articulations interphalangiennes pour une période de 4 semaines, suivie d'un développement des mouvements pendant 4 semaines.

L'innervation de la main est assurée par trois nerfs principaux - le médian, l'ulnaire et le radial. Dans la plupart des cas, le nerf sensitif principal de la main est le nerf médian, et le nerf moteur principal est le nerf ulnaire, qui innerve les muscles de l'éminence du petit doigt, les muscles interosseux, 3 et 4 vermiformes et le muscle qui adduit le pouce. La branche motrice du nerf médian s'étendant de sa branche cutanée latérale immédiatement après la sortie du canal carpien est d'une grande importance clinique. Cette branche innerve le court fléchisseur d'un doigt, ainsi que le court abducteur et les muscles opposés de plusieurs. les muscles de la main ont une double innervation, ce qui préserve à un degré ou à un autre la fonction de ces muscles lorsqu'un des troncs nerveux est endommagé. La branche superficielle du nerf radial est la moins importante, offrant une sensibilité sur le dos de la main. Si les deux nerfs digitaux sont endommagés en raison d'une perte de sensibilité, le patient ne peut pas utiliser les doigts, leur atrophie se produit.

Le diagnostic de lésion nerveuse doit être posé avant la chirurgie, car cela n'est pas possible après l'anesthésie.

La suture sur les nerfs de la main nécessite l'utilisation de techniques microchirurgicales et d'un matériel de suture adéquat (fil 6 \ 0-8 \ 0). Dans le cas de lésions fraîches, les tissus mous et osseux sont d'abord traités, après quoi ils procèdent à la suture nerveuse (Fig. 51)

Fig. 51 Suture du nerf épineural

Le membre est fixé dans une position qui fournit le moins de tension dans la ligne de suture pendant 3 à 4 semaines.

Défauts des tissus mous de la main.

La fonction normale de la main n'est possible qu'avec l'intégrité de sa peau. Chaque cicatrice crée un obstacle à sa mise en place. La peau dans la zone de la cicatrice a une sensibilité réduite et est facilement endommagée. Par conséquent, l'une des tâches les plus importantes de la chirurgie de la main est de prévenir la formation de cicatrices. Ceci est réalisé en appliquant une suture primaire sur la peau. Si, en raison d'un défaut cutané, l'imposition d'une suture primaire est impossible, alors son remplacement plastique est nécessaire.

Avec des défauts superficiels, le fond de la plaie est représenté par des tissus bien fournis - tissu adipeux sous-cutané, muscle ou fascia. Dans ces cas, de bons résultats sont obtenus par la transplantation de greffes de peau non fournies en sang. Selon la taille et la localisation du défaut, des lambeaux fendus ou de pleine épaisseur sont utilisés. Les conditions nécessaires à la réussite de la prise de greffe du lambeau sont : un bon apport sanguin au fond de la plaie, l'absence d'infection et un contact étroit du greffon avec le lit récepteur, ce qui est assuré par l'imposition d'un pansement compressif (Fig. 52)

Fig52 Étapes de l'application d'un pansement compressif

Le pansement est retiré pendant 10 jours.

Contrairement aux défauts superficiels, avec un fond profond de la plaie, il existe des tissus avec un niveau d'apport sanguin relativement faible - tendons, os, capsule des articulations. Pour cette raison, l'utilisation de lambeaux non alimentés en sang est inefficace dans ces cas.

Les dommages les plus courants sont des défauts tissulaires dans la phalange de l'ongle. Il existe de nombreuses méthodes pour les fermer avec des lambeaux alimentés en sang. Lorsque la moitié distale de la phalange de l'ongle est détachée, le plastique est efficace avec des volets coulissants triangulaires, qui sont formés sur les surfaces palmaires ou latérales du doigt (Fig. 53)

Fig. 53 Chirurgie plastique avec lambeau coulissant triangulaire en cas de défaut cutané de la phalange unguéale

Fig. 54 Chirurgie plastique avec un lambeau coulissant pour doigt palmaire

Les zones triangulaires de la peau sont reliées à l'orteil par une jambe en tissu adipeux. Si le défaut des tissus mous est plus étendu, un lambeau coulissant du doigt palmaire est utilisé (Fig. 54)

En cas de défauts de la pulpe de la phalange unguéale, des lambeaux croisés du doigt adjacent le plus long sont largement utilisés (Fig. 55), ainsi qu'un lambeau cutané gras de la surface palmaire de la main.

Fig. 55 Chirurgie plastique utilisant un lambeau de peau et de graisse de la surface palmaire de la main.

Le type le plus grave de défaut du tissu de la main se produit lorsque la peau est décollée des doigts comme un gant. Dans ce cas, le squelette et l'appareil tendineux peuvent être complètement préservés. Pour le doigt blessé, un lambeau tubulaire est formé sur la jambe (tige pointue de Filatov) ; lors du squelettisation de toute la main, le plastique est réalisé avec des lambeaux de peau et de graisse de la paroi abdominale antérieure (Fig. 56).

Fig. 56 Plastie d'une plaie scalpée de la phalange moyenne avec la tige « pointue » de Filatov

Sténoses des canaux tendineux.

La pathogenèse des maladies dégénératives-inflammatoires des canaux tendineux n'est pas entièrement comprise. Les femmes sont plus souvent malades. Les surcharges de brosse statiques et dynamiques sont un facteur contributif.

La maladie de De Quervain

1 canal ostéo-fibreux et les tendons du long muscle abducteur du pouce et de son court extenseur sont touchés.

La maladie se caractérise par une douleur dans le processus styloïde, la présence d'un compactage douloureux sur celui-ci, un symptôme positif de Finkelstein: douleur aiguë dans la région du processus styloïde de l'os radial, apparaissant dans l'abduction ulnaire de la main, avec 1 doigt pré-plié et fixe (Fig. 57)

Fig. 57 Symptôme de Finkelstein

L'examen aux rayons X permet d'exclure d'autres maladies de l'articulation du poignet, ainsi que de révéler une ostéoporose locale de l'apex du processus styloïde et un compactage des tissus mous au-dessus.

Le traitement conservateur implique l'administration locale de stéroïdes et l'immobilisation.

Le traitement chirurgical vise à décompresser le 1er canal en disséquant son toit.

Après l'anesthésie, une incision cutanée est pratiquée sur la masse douloureuse. La branche dorsale du nerf radial est située immédiatement sous la peau et doit être soigneusement reculée vers l'arrière. Faire des mouvements passifs avec le pouce, un canal et le site de la sténose sont examinés. Plus loin le long de la sonde, le ligament dorsal est soigneusement disséqué et partiellement excisé. Après cela, les tendons sont exposés et examinés, en s'assurant que rien n'interfère avec leur glissement. L'opération se termine par une hémostase complète et la fermeture de la plaie.

Ligamentite sténosante des ligaments annulaires.

Les ligaments annulaires des gaines tendineuses des fléchisseurs des doigts sont formés par un épaississement de la membrane fibreuse et sont situés au niveau de la diaphyse des phalanges proximale et moyenne, ainsi qu'au-dessus des articulations métacarpophalangiennes.

On ne sait toujours pas ce qui est principalement touché - le ligament annulaire ou le tendon qui le traverse. Dans tous les cas, il est difficile pour le tendon de glisser à travers le ligament annulaire, ce qui se traduit par un « claquement » du doigt.

Le diagnostic est simple. Les patients eux-mêmes montrent un « doigt qui claque », un sceau douloureux est palpé au niveau de l'atteinte.

Le traitement chirurgical donne un effet rapide et bon.

L'incision est réalisée selon les règles décrites dans la section « Accès au pinceau ». Le ligament annulaire épaissi est exposé. Ce dernier est disséqué le long d'une sonde cannelée, et sa partie épaissie est excisée. La flexion et l'extension du doigt évaluent la liberté de glissement du tendon. Avec des procédés anciens, une ouverture supplémentaire de la gaine tendineuse peut être nécessaire.

La contracture de Dupuytren (maladie) se développe à la suite d'une dégénérescence cicatricielle de l'aponévrose palmaire avec formation de cordons sous-cutanés denses.

Ce sont surtout les hommes âgés (5 % de la population) qui sont touchés.

Les diagnostics, en règle générale, ne posent pas de difficultés. La maladie se développe généralement sur plusieurs années. Des cordons se forment qui sont indolores, denses à la palpation et limitent l'extension active et passive des doigts. Le plus souvent, les 4e et 5e doigts sont touchés et les deux mains sont souvent touchées. (fig. 58)

Fig. 58 Contracture de Dupuytren 4 doigts de la main droite.

Pas exactement connu. Les principales théories sont traumatiques, héréditaires. Il existe un lien avec la prolifération des cellules endothéliales des vaisseaux de l'aponévrose palmaire et une diminution de la teneur en oxygène, ce qui conduit à l'activation des processus fibroplastiques.

Souvent associée à la maladie de Ledderhose (modifications cicatricielles de l'aponévrose plantaire) et à l'induration fibroplastique du pénis (maladie de La Peyronie).

1 h palmaris brevis. 2. m. palmaris longus. 3.volar ligament communis du carpe. 4.volar ligament carpien proprius. 5. Aponévrose palmaire. 6. Tendon de l'aponévrose palmaire. 7. Ligament palmaire transverse. 8.vagin et ligaments de mm. muscles fléchisseurs. 9. tendon de m. fléchisseur ulnaire du carpe. 10. tendon de m. fléchisseur radial du carpe.

L'aponévrose palmaire a la forme d'un triangle dont le sommet est dirigé de manière proximale, le tendon du long muscle palmaire y est tissé. La base du triangle se divise en faisceaux allant à chaque doigt, qui se croisent avec des faisceaux transversaux. L'aponévrose palmaire est étroitement liée au squelette de la main ; elle est séparée de la peau par une fine couche de tissu adipeux sous-cutané.

Selon la gravité des manifestations cliniques, on distingue 4 degrés de contracture de Dupuytren :

Grade 1 - caractérisé par la présence d'un épaississement sous la peau, qui ne limite pas l'extension des doigts. À ce degré, les patients ont tendance à confondre cette masse avec « namin » et consultent rarement un médecin.

2ème degré. A ce degré, il y a une extension limitée du doigt à 30 0

3 degré. Limitation d'extension de 30 0 à 90 0.

4 degré. Le déficit d'extension dépasse 90 0.

Le traitement conservateur est inefficace et ne peut être recommandé qu'au premier degré et comme étape de préparation préopératoire.

La principale méthode de traitement de la contracture de Dupuytren est opératoire.

Un grand nombre d'opérations ont été proposées pour cette maladie. Les éléments suivants sont d'une importance primordiale :

Aponévrectomie - excision d'une aponévrose palmaire cicatricielle. Il est composé de plusieurs coupes transversales, qui sont réalisées selon les règles décrites dans la section «coupes au pinceau». Les brins de l'aponévrose palmaire altérée sont isolés et excisés par voie sous-cutanée. Dans ce cas, les nerfs digitaux communs peuvent être endommagés, cette étape doit donc être réalisée avec une extrême prudence. Au fur et à mesure que l'aponévrose est excisée, le doigt est progressivement retiré de la position de flexion. La peau est suturée sans tension et un bandage compressif est appliqué pour éviter la formation d'hématomes. Quelques jours après l'opération, les doigts sont déplacés en position d'extension à l'aide d'attelles dynamiques.

Aponévrotomie - l'intersection des cordons de l'aponévrose palmaire. Chirurgie palliative Les cordons sont sectionnés sans excision.

Dermo-aponévrectomie. Avec des degrés sévères de contracture de Dupuytren, l'aponévrose palmaire est étroitement fusionnée avec une peau amincie, qui subit également des cicatrices. Dans de tels cas, après excision de l'aponévrose et des zones de peau altérée au-dessus, l'opération est complétée par des méthodes de greffe de peau.

La main humaine a une structure complexe et effectue une variété de mouvements subtils. C'est un organe qui fonctionne et, par conséquent, il est plus susceptible d'être endommagé que d'autres parties du corps.

Introduction.

Dans la structure des blessures, les types de blessures industrielles (63,2 %), domestiques (35 %) et de rue (1,8 %) prédominent. Les blessures liées au travail sont généralement ouvertes et représentent 78 % de toutes les blessures ouvertes des membres supérieurs. Les blessures à la main droite et aux doigts représentent 49% et les blessures à la gauche - 51%. Les blessures ouvertes de la main dans 16,3% des cas s'accompagnent de lésions combinées des tendons et des nerfs en raison de leur localisation anatomique proche. Les blessures et les maladies de la main et des doigts entraînent une altération de leur fonction, une incapacité temporaire et souvent une incapacité de la victime. Les conséquences des blessures aux mains et aux doigts représentent plus de 30% dans la structure du handicap dû aux blessures de l'appareil locomoteur. La perte d'un ou plusieurs doigts entraîne des difficultés professionnelles et psychologiques. Le pourcentage élevé d'invalidité résultant de blessures à la main et aux doigts s'explique non seulement par la gravité des blessures, mais également par un diagnostic et un choix de tactique de traitement incorrects ou inopportuns. Lors du traitement de ce groupe de patients, il convient de s'efforcer de restaurer non seulement l'intégrité anatomique de l'organe, mais également sa fonction. Le traitement chirurgical des blessures est effectué selon un plan individuel et conformément aux principes énoncés ci-dessous.

Caractéristiques du traitement des patients souffrant de blessures et de maladies de la main.

Anesthésie.

Un soulagement adéquat de la douleur est la principale condition préalable à une intervention manuelle subtile. L'anesthésie locale par infiltration ne peut être utilisée que pour les défauts superficiels, son utilisation est limitée sur la surface palmaire de la main en raison de la faible mobilité cutanée.

Dans la plupart des cas, lors des opérations de la main, une anesthésie par conduction est réalisée. Le blocage des principaux troncs nerveux de la main peut être réalisé au niveau du poignet, du coude, des régions axillaire et cervicale. Pour la chirurgie des doigts, une anesthésie selon Oberst-Lukashevich ou un bloc au niveau des espaces intercarpiens est suffisant (voir Fig. 1)

Fig. 1 Points d'injection d'anesthésique lors d'une anesthésie par conduction du membre supérieur.

Au niveau des doigts et du poignet, il faut éviter l'utilisation d'anesthésiques prolongés (lidocaïne, marcaïne), car, en raison de la résorption prolongée du médicament, de la compression des faisceaux vasculo-nerveux et de la survenue de syndromes tunnel, et dans certains cas, une nécrose des doigts peut survenir. Pour les blessures graves à la main, une anesthésie doit être utilisée.

Exsanguination du champ opératoire.

Parmi les tissus imbibés de sang, il est impossible de différencier les vaisseaux, les nerfs et les tendons de la main, et l'utilisation de tampons pour éliminer le sang du champ opératoire nuit à l'appareil coulissant. Par conséquent, l'exsanguination est obligatoire non seulement pour les interventions majeures sur la main, mais également pour le traitement des blessures mineures. Pour exsanguer la main, un bandage en caoutchouc élastique ou un brassard pneumatique est appliqué sur le tiers supérieur de l'avant-bras ou le tiers inférieur de l'épaule, dans lequel la pression est pompée jusqu'à 280-300 mm Hg, ce qui est plus préférable, car elle réduit le risque de paralysie nerveuse. Avant de les utiliser, il est conseillé d'appliquer un bandage en caoutchouc élastique sur le bras précédemment levé, ce qui permet d'extraire une partie importante du sang du bras. Pour la chirurgie du doigt, il suffit d'appliquer un garrot en caoutchouc à sa base. Si l'opération dure plus d'une heure, il est alors nécessaire de libérer l'air du brassard pendant quelques minutes avec la position surélevée du membre, puis de le remplir à nouveau.

Incisions cutanées sur la main.

L'épiderme de la main forme un réseau complexe de lignes dont la direction est due à une variété de mouvements des doigts. Sur la surface palmaire de la peau de la main, il existe de nombreux sillons, rides et plis, dont le nombre est variable. Certaines d'entre elles, qui ont une certaine fonction et sont des repères de formations anatomiques profondes, sont appelées formations cutanées primaires (Fig. 2).

Fig. 2 Formations cutanées primaires de la main.

1 sillon palmaire distal, 2 sillon palmaire proximal. 3 sillons interphalangiens, 4 sillons palmaires du poignet, 5 plis interdigitaux, 6 plis interphalangiens

Les faisceaux de tissu conjonctif s'étendent verticalement de la base des sillons principaux à l'aponévrose palmaire et aux gaines tendineuses. Ces sillons sont les « articulations » de la peau de la main. Le sillon joue le rôle d'un axe articulaire, et les zones adjacentes effectuent des mouvements autour de cet axe : rapprochement - flexion, distance - extension. Les rides et les plis sont des réservoirs de mouvement et contribuent à l'élargissement de la surface de la peau.

Une incision cutanée rationnelle doit être soumise au minimum d'étirement pendant le mouvement. En raison de l'étirement constant des bords de la plaie, il se produit une hyperplasie du tissu conjonctif, la formation de cicatrices rugueuses, leurs rides et, par conséquent, une contracture dermatogène. Les incisions perpendiculaires sont les plus affectées par le mouvement, tandis que les incisions parallèles aux sillons guérissent avec un minimum de cicatrices. Il y a des zones de la peau de la main qui sont neutres en termes d'étirement. Cette zone est la ligne médiane latérale (Fig. 3) le long de laquelle l'étirement dans des directions opposées est neutralisé.

Fig. 3 Ligne médio-latérale du doigt.

Ainsi, les incisions optimales sur la main sont des incisions parallèles aux lésions cutanées primaires. S'il est impossible de fournir un tel accès aux structures endommagées, il est nécessaire de choisir le type de section acceptable le plus correct (Fig. 4) :

1.Une coupe parallèle aux rainures est complétée par une ligne droite ou arquée dans le mauvais sens,

2.la coupe est faite le long de la ligne neutre,

3.L'incision perpendiculaire aux rainures est complétée par un plastique en forme de Z,

4. l'incision traversant les lésions cutanées primaires doit être arquée ou en forme de Z pour redistribuer les forces de traction.

Riz. 4A-Coupes manuelles optimales,B-Z-plastiques

Pour un traitement chirurgical primaire optimal des blessures à la main, il est nécessaire d'élargir les plaies au moyen d'incisions supplémentaires et d'allongement dans la bonne direction (Fig. 5).

Fig. 5 Coupes supplémentaires et d'allongement sur la brosse.

Technique de chirurgie atraumatique.

La chirurgie de la main est une chirurgie à surface glissante. Le chirurgien doit être conscient de deux dangers : l'infection et la blessure, qui conduisent finalement à une fibrose. Pour l'éviter, une technique spéciale est utilisée, que Bunnel a appelée atraumatique. Pour mettre en œuvre cette technique, il est nécessaire de respecter l'asepsie la plus stricte, d'utiliser uniquement des instruments tranchants et du matériel de suture fin, et une humidification constante des tissus. Les blessures aux tissus avec des pinces à épiler et des pinces doivent être évitées, car une micronécrose se forme au site de compression, entraînant des cicatrices et laissant des corps étrangers dans la plaie sous la forme de longues extrémités de ligatures, de gros nœuds. Il est important d'exclure l'utilisation d'écouvillons secs pour arrêter le sang et la dissection des tissus, et pour éviter un drainage inutile de la plaie. La jonction des bords de la peau doit être effectuée avec une tension minimale et l'apport sanguin au lambeau ne doit pas être entravé. Le soi-disant "facteur temps" joue un rôle énorme dans le développement de complications infectieuses, car des opérations trop longues entraînent une "fatigue" des tissus, une diminution de leur résistance à l'infection.

Après une intervention atraumatique, les tissus conservent leur éclat et leur structure caractéristiques, et seule une réaction tissulaire minimale se produit pendant le processus de guérison.

Immobilisation de la main et des doigts.

La main humaine est en mouvement constant. La condition d'immobilité n'est pas naturelle pour la main et a de graves conséquences. La main qui ne travaille pas prend une position de repos : légère extension de l'articulation du poignet et flexion des articulations des doigts, abduction du pouce. La main prend une position de repos allongée sur une surface horizontale et suspendue (Fig. 6)

Fig. 6 Main au repos

En position fonctionnelle (position d'action), l'extension de l'articulation du poignet est de 20, l'abduction du coude est de 10, la flexion des articulations métacarpophalangiennes est de 45, dans les articulations interphalangiennes proximales - 70, dans les articulations interphalangiennes distales - 30, le premier métacarpien l'os est en opposition, et le grand doigt forme une lettre incomplète "O" avec l'index et le milieu, et l'avant-bras occupe une position intermédiaire entre la pronation et la supination. L'avantage de la position fonctionnelle est qu'elle crée la position de départ la plus favorable pour l'action de n'importe quel groupe musculaire. La position des articulations des doigts dépend de la position de l'articulation du poignet. La flexion de l'articulation du poignet provoque l'extension des doigts et l'extension - flexion (Figure 7).

Fig. 7 Position fonctionnelle de la main.

Dans tous les cas, en l'absence de circonstances forcées, il est nécessaire d'immobiliser la main en position fonctionnelle. L'immobilisation du doigt dans une position redressée est une erreur irréparable et entraîne une raideur des articulations du doigt en peu de temps. Ce fait s'explique par la structure particulière des ligaments collatéraux. Ils courent distalement et palmaire des points de pivot. Ainsi, en position redressée du doigt, les ligaments se relâchent, et en position pliée ils s'étirent (Fig. 8).

Fig. 8 Biomécanique des ligaments collatéraux.

Par conséquent, lorsque le doigt est fixé dans une position étendue, le ligament se contracte. Si un seul doigt est endommagé, le reste doit être laissé libre.

Fractures de la phalange distale.

Anatomie.

Les cloisons de tissu conjonctif, s'étendant de l'os à la peau, forment une structure cellulaire et participent à la stabilisation de la fracture et à la minimisation du déplacement des fragments (Fig. 9)

R Fig. 9 Structure anatomique de la phalange unguéale :1-fixation des ligaments collatéraux,2- les cloisons du tissu conjonctif,Ligament interosseux 3-latéral.

D'autre part, un hématome qui se produit dans des espaces fermés du tissu conjonctif est à l'origine d'un syndrome douloureux éclatant qui accompagne les lésions de la phalange de l'ongle.

Les tendons extenseurs et fléchisseurs profonds qui s'attachent à la base de la phalange distale ne jouent pas de rôle dans le déplacement des fragments.

Classification.

Il existe trois principaux types de fractures (selon Kaplan L.) : longitudinales, transversales et comminutives (type coquille d'œuf) (Fig. 10).

Riz. 10 Classification des fractures de la phalange unguéale : 1-longitudinale, 2-transverse, 3-commininée.

Les fractures longitudinales dans la plupart des cas ne s'accompagnent pas de déplacement de fragments. Les fractures transversales de la base de la phalange distale s'accompagnent d'un déplacement angulaire. Les fractures comminutives touchent la phalange distale et sont souvent associées à des lésions des tissus mous.

Traitement.

Les fractures sans déplacement et les fractures comminutives sont traitées de manière conservatrice. Pour l'immobilisation, des attelles palmaires ou dorsales sont utilisées pendant 3 à 4 semaines. Lors de la pose d'une attelle, il est nécessaire de laisser libre l'articulation interphalangienne proximale (Fig. 11).

Fig. 11 Attelles utilisées pour immobiliser la phalange unguéale

Les fractures transversales avec déplacement angulaire peuvent être traitées de manière conservatrice et opératoire - réduction fermée et ostéosynthèse avec une fine broche de Kirschner (Fig. 12).

Fig. 12 Ostéosynthèse de la phalange unguéale avec une fine broche de Kirschner : A, B - étapes de l'intervention, C - Type final d'ostéosynthèse.

Fractures des phalanges principale et moyenne.

Le déplacement des fragments des phalanges est principalement déterminé par la traction musculaire. Avec les fractures instables de la phalange principale, les fragments sont déplacés selon un angle ouvert vers l'arrière. Le fragment proximal prend une position courbée en raison de la traction des muscles interosseux attachés à la base de la phalange. Le fragment distal ne sert pas de site d'attache pour les tendons et son hyperextension se produit en raison de la traction de la partie centrale du tendon extenseur du doigt, qui est attaché à la base de la phalange moyenne (Fig. 13).

Fig. 13 Mécanisme de déplacement des fragments dans les fractures de la phalange principale

Dans les fractures de la phalange moyenne, il faut prendre en compte deux structures principales qui affectent le déplacement des fragments : la partie médiane du tendon extenseur, qui est attachée à la base de la phalange par l'arrière, et le tendon fléchisseur superficiel , qui est attaché à la surface palmaire de la phalange (Fig. 14)

Fig. 14 Mécanisme de déplacement des fragments dans les fractures de la phalange moyenne

Une attention particulière doit être portée aux fractures avec déplacement en rotation, qui doivent être réparées avec un soin particulier. En position pliée, les doigts ne sont pas parallèles entre eux. Les axes longitudinaux des doigts sont dirigés vers le scaphoïde (Fig. 15)

Avec les fractures déplacées de la phalange, les doigts se croisent, ce qui rend le fonctionnement difficile. Chez les patients présentant des fractures phalangiennes, la flexion des doigts est souvent impossible en raison de la douleur, c'est pourquoi le déplacement en rotation peut être établi par l'emplacement des plaques à ongles dans la position pliée des doigts (Fig. 16)

Fig. 16 Détermination de la direction de l'axe longitudinal des doigts avec fractures des phalanges

Il est extrêmement important que la fracture guérisse sans déformation permanente. Les gaines des tendons fléchisseurs passent dans le sillon palmaire des phalanges et toute irrégularité empêche les tendons de glisser.

Traitement.

Les fractures non déplacées ou les fractures perforées peuvent être traitées avec ce qu'on appelle une attelle dynamique. Le doigt blessé est fixé au doigt adjacent et les premiers mouvements actifs commencent, ce qui empêche le développement de la raideur des articulations. Les fractures déplacées nécessitent une réduction fermée et une fixation avec un plâtre (Fig. 17)

Fig. 17 l'utilisation d'une attelle en plâtre pour les fractures des phalanges des doigts

Si après réduction la fracture n'est pas stable, les fragments ne peuvent pas être maintenus à l'aide d'une attelle, alors une fixation percutanée avec des broches de Kirschner fines est nécessaire (Fig. 18)

Fig. 18 Ostéosynthèse des phalanges des doigts avec broches de Kirschner

En cas d'impossibilité de réduction fermée, une réduction ouverte est montrée, suivie d'une ostéosynthèse de la phalange avec broches, vis, plaques (Figure 19).

Fig. 19 Etapes d'ostéosynthèse des phalanges des doigts avec vis et plaque

En cas de fractures intra-articulaires, ainsi que de fractures multi-éclats, le meilleur résultat de traitement est fourni par l'utilisation de dispositifs de fixation externes.

Fractures des os métacarpiens.

Anatomie.

Les os métacarpiens ne sont pas situés dans le même plan, mais forment l'arc de la main. L'arc du poignet passe dans l'arc de la main, formant un demi-cercle, qui se termine en un cercle complet avec l'index. Ainsi, le bout des doigts se touche en un point. Si l'arc de la main, en raison de lésions osseuses ou musculaires, s'aplatit, une main plate traumatique se forme.

Classification.

Selon la localisation anatomique des dommages, il existe : des fractures de la tête, du cou, de la diaphyse et de la base de l'os métacarpien.

Traitement.

Les fractures de la tête métacarpienne nécessitent une réduction à ciel ouvert et une fixation avec des broches ou des vis de Kirschner minces, en particulier dans le cas d'une fracture intra-articulaire.

Les fractures du col métacarpien sont une blessure courante. La fracture du col du cinquième métacarpien, la plus courante, est appelée "fracture du boxeur" ou "fracture du combattant".

Fig. 20 Fracture du col métacarpien avec destruction de la plaque palmaire de la couche corticale

Avec un traitement conservateur par immobilisation avec un plâtre, il n'est généralement pas possible d'éliminer le déplacement. La déformation de l'os n'affecte pas de manière significative la fonction de la main, il ne reste qu'un petit défaut esthétique. Pour éliminer efficacement le déplacement des fragments, une réduction fermée et une ostéosynthèse avec deux broches de Kirschner croisées ou une transfixation avec des broches à l'os métacarpien adjacent sont utilisées. Cette méthode permet de commencer les mouvements tôt et d'éviter les raideurs dans les articulations de la main. Les broches peuvent être retirées 4 semaines après la chirurgie.

Les fractures de la diaphyse des os métacarpiens s'accompagnent d'un déplacement important de fragments et sont instables. Avec l'action directe de la force, en règle générale, des fractures transversales se produisent, avec l'action indirecte - oblique. Le déplacement des fragments entraîne les déformations suivantes : la formation d'un angle ouvert sur la paume (Fig. 21)

Fig. 21 Le mécanisme de déplacement des fragments dans une fracture de l'os métacarpien.

Raccourcissement de l'os métacarpien, hyperextension de l'articulation métacarpophalangienne due à l'action des tendons extenseurs, flexion des articulations interphalangiennes provoquée par le déplacement des muscles interosseux, qui, en raison du raccourcissement des os métacarpiens, ne sont plus en mesure de fonctionner la fonction d'extension. Le traitement conservateur dans un plâtre n'élimine pas toujours le déplacement des fragments. Pour les fractures transversales, la transfixation la plus efficace avec des broches à l'os métacarpien adjacent ou l'ablation centromédullaire avec une broche (Figure 22)

Fig. 22 Types d'ostéosynthèse métacarpienne : 1- avec broches, 2- avec plaque et vis

Pour les fractures obliques, l'ostéosynthèse est réalisée avec des miniplaques AO. Avec ces méthodes d'ostéosynthèse, une immobilisation supplémentaire n'est pas nécessaire. Des mouvements actifs des doigts de la main sont possibles dès les premiers jours après l'opération après la disparition de l'œdème et la diminution du syndrome douloureux.

Les fractures de la base métacarpienne sont stables et faciles à traiter. Une immobilisation avec une gouttière dorsale, atteignant le niveau des têtes des os métacarpiens, pendant trois semaines est suffisante pour la guérison de la fracture.

Fractures du premier os métacarpien.

La particularité de la fonction du premier doigt explique sa position particulière. La plupart des fractures du premier métacarpien sont des fractures de la base. Par Green D.P. ces fractures peuvent être divisées en 4 types, et seulement deux d'entre elles (fracture-luxation de Bennett et fracture de Rolando) sont intra-articulaires (Fig. 23)

Riz. 23 Classification des fractures de la base du premier métacarpien : 1- Fracture de Bennet, 2- Fracture de Rolando, 3,4 - Fractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien.

Pour comprendre le mécanisme de la blessure, il est nécessaire de considérer l'anatomie de la première articulation carpométacarpienne. La première articulation carpométacarpienne est l'articulation de la selle formée par la base du premier os métacarpien et l'os trapézoïdal. Il existe quatre principaux ligaments impliqués dans la stabilisation articulaire : l'oblique antérieur, l'oblique postérieur, l'intercarpien et le dorso-radial (Fig. 24).

Fig. 24 Anatomie de la première articulation métacarpophalangienne

La partie palmaire de la base du premier os métacarpien est quelque peu allongée et est le site d'attache du ligament oblique antérieur, qui est la clé de la stabilité articulaire.

Pour la meilleure visualisation de l'articulation, la radiographie est nécessaire dans la projection antéropostérieure dite « vraie » (projection Robert), lorsque la main est en position de pronation maximale (Fig. 25)

Fig. 25 Projection de Robert

Traitement.

La fracture-luxation de Bennett est le résultat d'un traumatisme direct dirigé vers l'os métacarpien plié. En même temps, elle
luxation, et un petit fragment d'os palmaire de forme triangulaire reste en place en raison de la force du ligament oblique antérieur. L'os métacarpien est déplacé vers le côté radial et vers l'arrière en raison de la traction du muscle abducteur long (Fig. 26).

Fig. 26 Mécanisme de fracture-luxation de Bennett

La méthode de traitement la plus fiable est la réduction fermée et la fixation percutanée avec des broches de Kirschner au deuxième métacarpien ou au trapèze ou à l'os trapèze (Fig. 27)

Fig. 27 Ostéosynthèse avec broches de Kirschner.

Pour la réduction, une traction est effectuée sur le doigt, abduction et opposition du premier os métacarpien, au moment où une pression est appliquée à la base de l'os et réduction. Dans cette position, les aiguilles sont insérées. Après l'opération, l'immobilisation est réalisée dans un plâtre pendant une période de 4 semaines, après quoi l'attelle et les rayons sont retirés et la rééducation commence. En cas d'impossibilité de réduction fermée, ils ont recours à une réduction ouverte, après quoi l'ostéosynthèse des broches de Kirschnen et des vis minces AO de 2 mm est possible.

Une fracture de Rolando est une fracture intra-articulaire en forme de T ou de Y et peut être classée comme une fracture multi-éclats. Le pronostic pour la restauration de la fonction dans ce type de dommages est généralement mauvais. En présence de gros fragments, une réduction à ciel ouvert et une ostéosynthèse par vis ou rayons sont indiquées. Pour maintenir la longueur de l'os métacarpien en combinaison avec une fixation interne, des dispositifs de fixation externe ou une transfixation au deuxième os métacarpien sont utilisés. En cas de compression de la base de l'os métacarpien, une greffe osseuse primaire est nécessaire. En cas d'impossibilité de restauration chirurgicale de la congruence des surfaces articulaires, ainsi que chez les patients âgés, un mode de traitement fonctionnel est indiqué : immobilisation pendant une durée minimale pour que la douleur s'atténue, puis mouvements actifs précoces.

Les fractures extra-articulaires du troisième type sont les fractures les plus rares du premier métacarpien. De telles fractures répondent bien au traitement conservateur - immobilisation dans un plâtre en position d'hyperextension dans l'articulation métacarpophalangienne pendant 4 semaines. Les fractures obliques avec une longueur du trait de fracture peuvent être instables et nécessiter une ostéosynthèse percutanée avec des broches. La réduction d'ouverture avec ces fractures est très rarement utilisée.

Fractures du scaphoïde

Les fractures du scaphoïde représentent jusqu'à 70 % de toutes les fractures du poignet. Ils viennent en tombant sur une main tendue d'une extension excessive. Selon Russe, on distingue les fractures horizontales, transversales et obliques du scaphoïde. (fig28)

Ces fractures peuvent être difficiles à reconnaître. La douleur locale lors de la pression dans la zone de la tabatière anatomique, la douleur lors de la dorsiflexion de la main, ainsi que la radiographie en projection directe avec une certaine supination et abduction du coude de la main sont d'une grande importance.

Un traitement conservateur.

Il est indiqué pour les fractures sans déplacement de fragments. Immobilisation de plâtre dans un pansement couvrant le pouce pendant 3 à 6 mois. Les plâtres sont changés toutes les 4 à 5 semaines. Pour évaluer la consolidation, il est nécessaire de réaliser des radiographies par étapes, et dans certains cas, une IRM (Fig. 29).

Fig. 29 1- Image IRM d'une fracture du scaphoïde,2- immobilisation pour fractures du scaphoïde

Traitement chirurgical.

Réduction ouverte et vissage.

L'os scaphoïde s'ouvre à partir de l'accès le long de la surface palmaire. Ensuite, une broche de guidage est passée à travers elle le long de laquelle la vis est insérée. La vis la plus couramment utilisée est Herbert, Acutrak, AO. Après ostéosynthèse, immobilisation plâtrée pendant 7 jours (Fig. 30)

Fig. 30 Ostéosynthèse du scaphoïde par vis

Pseudarthroses du scaphoïde.

Pour les pseudarthroses du scaphoïde, une greffe osseuse selon Matti-Russe est utilisée. Grâce à cette technique, un sillon est formé dans les fragments dans lequel l'os spongieux est prélevé de la crête iliaque ou du radius distal (D.P. Green) (Fig. 31). Plâtre d'immobilisation pendant 4 à 6 mois.

Fig. 31 Greffe osseuse avec pseudarthrose du scaphoïde.

La fixation par vis avec ou sans greffe osseuse peut également être utilisée.

Dommages aux petites articulations de la main.

Dommages à l'articulation interphalangienne distale.

Les luxations de la phalange unguéale sont assez rares et surviennent généralement dans le dos. Le plus souvent, les luxations de la phalange unguéale s'accompagnent de fractures par avulsion des points d'attache des tendons fléchisseurs ou extenseurs profonds du doigt. Dans les cas frais, une réduction ouverte est effectuée. Après la réduction, la stabilité latérale et le test de surextension de la phalange unguéale sont vérifiés. En l'absence de stabilité, la fixation transarticulaire de la phalange unguéale est réalisée avec un fil pendant une période de 3 semaines, après quoi le fil est retiré ; sinon, l'immobilisation de l'articulation interphalangienne distale dans une attelle en plâtre ou une attelle spéciale est indiquée pendant 10-12 jours. Dans les cas où plus de trois semaines se sont écoulées après la blessure, il est nécessaire de recourir à une réduction à ciel ouvert, suivie d'une fixation transarticulaire avec un fil.

Dommages à l'articulation interphalangienne proximale.

L'articulation interphalangienne proximale occupe une place particulière parmi les petites articulations de la main. Même en l'absence de mouvements dans les articulations restantes du doigt, avec des mouvements conservés dans l'articulation interphalangienne proximale, la fonction de la main reste satisfaisante. Lors du traitement des patients, il convient de garder à l'esprit que l'articulation interphalangienne proximale est sujette à la raideur non seulement en cas de blessure, mais également en cas d'immobilisation prolongée, même d'une articulation saine.

Anatomie.

Les articulations interphalangiennes proximales ont la forme d'un bloc et sont renforcées par des ligaments collatéraux et le ligament palmaire.

Traitement.

Dommages au ligament collatéral.

Les lésions du ligament collatéral se produisent à la suite d'une force latérale appliquée à un orteil redressé, ce qui est le plus souvent observé dans les sports. Le ligament radial est plus souvent blessé que le ligament ulnaire. Les lésions du ligament collatéral diagnostiquées 6 semaines après la lésion doivent être considérées comme chroniques. Pour poser un diagnostic, il est important de vérifier la stabilité latérale et d'effectuer une radiographie d'effort. Lors de l'évaluation des résultats de ces tests, il est nécessaire de se concentrer sur le volume des mouvements latéraux des doigts sains. Pour le traitement de ce type de blessure, la méthode de l'attelle élastique est utilisée : le doigt blessé est fixé au doigt voisin pendant 3 semaines avec une rupture partielle du ligament et pendant 4 à 6 semaines avec un doigt complet, puis, pour encore 3 semaines, il est recommandé d'épargner les doigts (par exemple, l'exclusion des charges sportives) (Fig. 32)

Fig. 32 Attelle élastique pour les lésions des ligaments collatéraux

Pendant la période d'immobilisation, les mouvements actifs dans les articulations du doigt blessé ne sont pas seulement contre-indiqués, mais absolument nécessaires. Dans le traitement de ce groupe de patients, les faits suivants doivent être pris en compte : l'amplitude complète des mouvements est restaurée dans l'écrasante majorité des cas, tandis que la douleur persiste pendant plusieurs mois, et l'augmentation du volume de l'articulation dans un nombre de patients et tout au long de la vie.

Luxations de la phalange moyenne.

Il existe trois principaux types de luxations de la phalange moyenne : dorsale, palmaire et rotative (rotative). Pour le diagnostic, il est important de faire une radiographie de chaque doigt blessé séparément en projections frontales et strictement latérales, car les projections obliques sont moins informatives (Fig. 33)

Fig. 33 Radiographie avec luxations dorsales de la phalange moyenne.

Le type de blessure le plus courant est la luxation dorsale. Elle est facile à éliminer, souvent effectuée par les patients eux-mêmes. Pour le traitement, une attelle élastique est suffisante pendant 3 à 6 semaines.

En cas de luxation palmaire, une lésion de la partie centrale du tendon extenseur est possible, ce qui peut conduire à la formation d'une déformation en "boutonnière" (Fig. 34)

Fig. 34 Déformation en boutonnière de l'orteil

Pour éviter cette complication, une gouttière dorsale est utilisée, qui ne fixe que l'articulation interphalangienne proximale pendant 6 semaines. Pendant la période d'immobilisation, des mouvements passifs sont effectués dans l'articulation interphalangienne distale (Fig. 35)

Fig. 35 Prévention de la déformation de la boutonnière

La subluxation rotationnelle est facilement confondue avec la subluxation palmaire. Sur une radiographie strictement latérale du doigt, on peut voir une projection latérale d'une seule des phalanges et une projection oblique de l'autre (Fig. 36)

Fig. 36 Luxation rotationnelle de la phalange moyenne.

La raison de cette lésion est que le condyle de la tête de la phalange principale tombe dans une boucle formée par les portions centrale et latérale du tendon extenseur, qui est intacte (Fig. 37).

Fig. 37 mécanisme de luxation rotationnelle

Les ajustements sont effectués selon la méthode Eaton : après anesthésie, le doigt est fléchi dans l'articulation métacarpophalangienne et interphalangienne proximale, puis, une rotation prudente de la phalange principale (Fig. 38)

Fig. 38 Réduction de la luxation des rotateurs selon Eaton

Dans la plupart des cas, la réduction fermée est inefficace et une réduction ouverte doit être utilisée. Après réduction, des attelles élastiques et des mouvements actifs précoces sont effectués.

Fracture-luxation de la phalange moyenne.

En règle générale, une fracture du fragment palmaire de la surface articulaire se produit. Ces dommages à l'articulation peuvent être traités avec succès avec un diagnostic précoce. La méthode de traitement la plus simple, non invasive et efficace est l'utilisation d'une gouttière de blocage des extenseurs dorsaux (Fig. 39), qui est appliquée après repositionnement de la luxation et permet une flexion active des doigts. La réduction complète nécessite une flexion du doigt dans l'articulation interphalangienne proximale. L'évaluation de la réduction est faite par radiographie de profil : l'adéquation de la réduction est appréciée par la congruence du dos intact de la surface articulaire de la phalange moyenne et de la tête de la phalange proximale. Le signe dit en V proposé par Terri Light aide à évaluer la radiographie (Fig. 40)

Fig. 39 Attelle de blocage des extenseurs dorsaux.

Fig. 40 Fonction en V pour évaluer la congruence de la surface articulaire.

L'attelle est appliquée pendant 4 semaines et est prolongée de 10 à 15 degrés par semaine.

Dommages aux articulations métacarpophalangiennes.

Anatomie.

Les articulations métacarpophalangiennes sont des articulations condyliennes qui permettent, avec la flexion et l'extension, l'adduction, l'abduction et les mouvements circulaires. La stabilité articulaire est assurée par les ligaments collatéraux et la plaque palmaire, qui forment ensemble une forme de capsule (Figure 41)

Fig. 41 Appareil ligamentaire des articulations métacarpophalangiennes

Les ligaments collatéraux se composent de deux faisceaux - propre et supplémentaire. Les ligaments collatéraux sont plus tendus en flexion qu'en extension. Les plaques palmaires de 2 à 5 doigts sont reliées entre elles par un ligament métacarpien transverse profond

Traitement.

Il existe deux types de luxation des doigts : simple et complexe (irréductible). Pour le diagnostic différentiel des luxations, il faut se souvenir des signes suivants de luxation complexe : sur le radiogramme, l'axe de la phalange principale et l'os métacarpien sont parallèles, la localisation des os sésamoïdes dans l'articulation est possible, et il existe un approfondissement de la peau sur la surface palmaire de la main à la base du doigt. Une simple luxation peut être facilement corrigée par une légère pression sur la phalange principale, sans besoin de traction. L'élimination de la luxation complexe n'est possible que par chirurgie.

Dommages au lit de l'ongle.

Le clou donne une prise ferme à la phalange distale, protège le bout du doigt des blessures, joue un rôle important dans la fonction du toucher et dans la perception de l'apparence esthétique d'une personne. Les blessures du lit unguéal sont parmi les blessures de la main les plus courantes et accompagnent les fractures ouvertes de la phalange distale et les blessures des tissus mous des doigts.

Anatomie.

Le lit de l'ongle est la couche du derme qui se trouve sous la plaque de l'ongle.

Riz. 42 Structure anatomique du lit de l'ongle

Il y a trois zones principales de tissu situées autour de la plaque de l'ongle. Le pli de l'ongle (toit de la matrice), recouvert d'un revêtement épithélial - éponychium, empêche la croissance incontrôlée de l'ongle vers le haut et sur les côtés, en le dirigeant distalement. Dans le tiers proximal du lit de l'ongle se trouve la matrice dite embryonnaire, qui assure la croissance de l'ongle. La partie croissante de l'ongle est délimitée par une demi-lune blanche - un trou. Si cette zone est endommagée, la croissance et la forme de la plaque à ongles sont considérablement altérées. Une matrice stérile est située en aval du trou, adhérant étroitement au périoste de la phalange distale, ce qui assure l'avancement de la plaque unguéale pendant sa croissance et, ainsi, joue un rôle dans la formation de la forme et de la taille du ongle. Les dommages à la matrice stérile s'accompagnent d'une déformation de la plaque à ongles.

L'ongle pousse à une vitesse moyenne de 3 à 4 mm par mois. Après blessure, l'avancée du clou dans le sens distal est suspendue pendant 3 semaines, puis la croissance du clou se poursuit au même rythme. En raison du retard proximal par rapport au site de la blessure, un épaississement se forme, qui persiste pendant 2 mois et s'amincit progressivement. Il faut environ 4 mois pour qu'une plaque à ongles normale se forme après une blessure.

Traitement.

La blessure la plus courante est un hématome sous-unguéal, qui se manifeste cliniquement par l'accumulation de sang sous la plaque unguéale et s'accompagne souvent d'un syndrome douloureux sévère de nature pulsatile. La méthode de traitement est la perforation de la plaque de l'ongle sur le site de l'hématome avec un instrument tranchant ou l'extrémité d'un trombone chaud sur un feu. Cette manipulation est indolore et soulage instantanément le stress et, par conséquent, le syndrome douloureux. Après l'évacuation de l'hématome, un pansement aseptique est appliqué sur le doigt.

Lorsqu'une partie ou la totalité de la plaque à ongles est arrachée sans endommager le lit de l'ongle, la plaque séparée est traitée et mise en place, en la fixant avec une couture (Figure 43).

Fig. 43 Refixation de la plaque à ongles

La plaque à ongles est une attelle naturelle pour la phalange distale, un conduit pour la croissance d'un nouvel ongle et assure la cicatrisation du lit de l'ongle avec la formation d'une surface lisse. Si la plaque à ongles est perdue, elle peut être remplacée par un ongle artificiel constitué d'une fine plaque de polymère, qui fournira des pansements indolores à l'avenir.

Les plaies du lit unguéal sont les blessures les plus complexes, entraînant à terme une déformation importante de la plaque unguéale. De telles plaies sont soumises à un traitement chirurgical primaire approfondi avec une excision minimale des tissus mous, une correspondance précise des fragments du lit de l'ongle et une suture de son matériau de suture fin (7 \ 0, 8 \ 0). La plaque à ongles retirée est refixée après le traitement. En période postopératoire, une immobilisation de la phalange est nécessaire pendant 3 à 4 semaines pour prévenir son traumatisme.

Dommages aux tendons.

Le choix de la méthode de reconstruction tendineuse se fait en tenant compte du temps écoulé depuis la blessure, de la prévalence des modifications cicatricielles le long des tendons, de l'état de la peau au site opératoire. La suture du tendon est montrée lorsqu'il est possible de connecter le tendon endommagé bout à bout, l'état normal des tissus mous dans la zone d'opération. Une suture tendineuse primaire est isolée, réalisée dans les 10-12 jours après la blessure en l'absence de signes d'infection dans la zone de la plaie et de sa nature coupée, et une suture retardée, qui est appliquée dans les 12 jours à 6 semaines après blessure dans des conditions moins favorables (plaies lacérées-ecchymoses). Dans de nombreux cas, dans une période ultérieure, la suture est impossible en raison de la rétraction musculaire et de l'apparition d'un diastasis important entre les extrémités du tendon. Tous les types de sutures tendineuses peuvent être divisés en deux groupes principaux - amovibles et à immersion (Fig. 44).

Fig. 44 Types de sutures tendineuses (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - Suture intra-tronc, e, f - Suture adaptative. Étapes de la suture dans la zone critique.

Les sutures amovibles, proposées en 1944 par Bunnell S., sont utilisées pour fixer le tendon à l'os et dans les zones où un mouvement précoce n'est pas si nécessaire. La suture est retirée une fois que le tendon est fermement attaché au tissu au point de fixation. Les coutures d'immersion restent dans le tissu, supportant les contraintes mécaniques. Dans certains cas, des sutures supplémentaires sont utilisées pour fournir un alignement plus parfait des extrémités des tendons. Dans les cas anciens, ainsi qu'avec un défaut primaire, une plastie tendineuse (tendoplastie) est indiquée. La source de l'autogreffe de tendon est constituée de tendons dont l'ablation ne provoque pas de troubles fonctionnels et esthétiques importants, par exemple le tendon palmaire long, les fléchisseurs superficiels des doigts, les extenseurs longs des orteils, les muscles plantaires.

Blessures aux tendons fléchisseurs des doigts.

Anatomie.

La flexion de 2 à 5 doigts est réalisée grâce à deux longs tendons - superficiels, se fixant à la base de la phalange moyenne et profonds, se fixant à la base de la phalange distale. La flexion d'1 doigt est réalisée par le tendon du long fléchisseur d'1 doigt. Les tendons fléchisseurs sont situés dans des canaux ostéo-fibreux étroits et de forme complexe, qui changent de forme en fonction de la position du doigt (Fig. 45)

Fig. 45 Modification de la forme des canaux ostéo-fibreux de 2 à 5 doigts de la main lors de leur flexion

Aux endroits de plus grande friction entre la paroi palmaire des canaux et la surface des tendons, ces derniers sont entourés par la membrane synoviale qui forme le vagin. Les tendons fléchisseurs profonds des doigts sont reliés par les muscles en forme de ver à l'appareil extenseur des tendons.

Diagnostique.

En cas de lésion du tendon du fléchisseur profond du doigt avec une phalange moyenne fixe, la flexion de l'ongle est impossible, avec des lésions combinées des deux tendons, la flexion de la phalange moyenne est également impossible.

Riz. 46 Diagnostic des dommages aux tendons fléchisseurs (1, 3 - profond, 2, 4 - les deux)

La flexion de la phalange principale est possible en raison de la contraction des muscles interosseux et vermiformes.

Traitement.

Il y a cinq zones de la main, au sein desquelles les caractéristiques anatomiques affectent la technique et les résultats de la suture tendineuse primaire.

Fig. 47 Zones de brosse

Dans la zone 1 du canal ostéo-fibreux, seul le tendon fléchisseur profond passe, sa lésion est donc toujours isolée. Le tendon a une petite amplitude de mouvement, l'extrémité centrale est souvent maintenue par le mésoténon et peut être facilement retirée sans élargir considérablement la zone endommagée. Tous ces facteurs déterminent le bon résultat de la mise en place de la suture tendineuse primaire. La suture amovible transosseuse du tendon la plus couramment utilisée. L'utilisation de joints immergés est possible.

Au cours de la zone 2, les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts se croisent, les tendons sont étroitement adjacents les uns aux autres et ont une grande amplitude de mouvement. Les résultats de la suture tendineuse sont souvent insatisfaisants en raison de la fusion de la cicatrice entre les surfaces de glissement. Cette zone est appelée critique ou "no-man's".

En raison de l'étroitesse des canaux ostéo-fibreux, la suture des deux tendons n'est pas toujours possible ; dans certains cas, l'excision du tendon du fléchisseur superficiel des doigts et une suture uniquement sur le tendon fléchisseur profond sont nécessaires. Dans la plupart des cas, cela évite les contractures des doigts et n'affecte pas de manière significative la fonction de flexion.

Dans la zone 3, les tendons fléchisseurs des doigts adjacents sont séparés par des faisceaux neurovasculaires et des muscles vermiformes. Par conséquent, les dommages aux tendons dans cette zone s'accompagnent souvent de dommages à ces structures. Après la suture tendineuse, une suture nerveuse digitale est nécessaire.

Dans la zone 4, les tendons fléchisseurs sont situés dans le canal carpien avec le nerf médian, qui est situé superficiellement. Les lésions tendineuses dans cette zone sont assez rares et sont presque toujours associées à des lésions du nerf médian. L'opération implique la dissection du ligament transverse du poignet, la suture des tendons fléchisseurs profonds des doigts, les tendons des fléchisseurs superficiels sont excisés.

Tout au long de la 5ème zone, les gaines synoviales se terminent, les tendons des doigts adjacents passent près les uns des autres et lorsque la main est serrée en poing, ils se déplacent ensemble. Par conséquent, la fusion cicatricielle des tendons entre eux n'affecte pratiquement pas le volume de flexion des doigts. Les résultats de la suture tendineuse dans cette zone sont généralement bons.

Prise en charge postopératoire.

Le doigt est immobilisé à l'aide d'une attelle dorsale en plâtre pendant une durée de 3 semaines. À partir de la deuxième semaine après la disparition de l'œdème et la diminution du syndrome douloureux de la plaie, une flexion passive du doigt est effectuée. Après avoir retiré l'attelle en plâtre, les mouvements actifs commencent.

Blessures aux tendons extenseurs des doigts.

Anatomie.

Dans la formation de l'appareil extenseur, le tendon de l'extenseur commun du doigt et les tendons des muscles interosseux et vermiformes, reliés par de nombreux ligaments latéraux, forment un tronçon tendon-aponévrotique (Fig. 48,49)

Fig. 48 La structure de l'appareil extenseur de la main: 1 - le ligament triangulaire, 2 - le lieu de fixation du tendon extenseur, 3 - la connexion latérale du ligament collatéral, 4 - le disque au-dessus de l'articulation médiane, 5 - fibres en spirale, 5 - le faisceau médian du tendon extenseur long, 7 - latéral un faisceau du tendon extenseur long, 8 - fixation du tendon extenseur long sur la phalange principale, 9 - le disque au-dessus de l'articulation principale, 10 et 12 - le tendon extenseur long, 11 - les muscles vermiformes, 13 - les muscles interosseux.

Riz. 49 Extenseurs des doigts et des mains.

Il faut se rappeler que l'index et l'auriculaire, en plus du commun, ont également leur propre tendon extenseur. Les faisceaux moyens du tendon extenseur des doigts sont attachés à la base de la phalange moyenne, en la dépliant, et les faisceaux latéraux sont connectés aux tendons des petits muscles de la main, attachés à la base de la phalange de l'ongle et effectuent la fonction d'étendre ce dernier. L'aponévrose des extenseurs au niveau des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne proximale forme un disque fibrocartilagineux semblable à la rotule. La fonction des petits muscles de la main dépend de la stabilisation de la phalange principale par l'extenseur du doigt. Lorsque la phalange principale est pliée, ils agissent comme des fléchisseurs et, lorsqu'ils sont étendus avec l'extenseur des doigts, ils deviennent des extenseurs des phalanges distale et moyenne.

Ainsi, on ne peut parler d'une parfaite fonction extenseur-flexion du doigt qu'avec l'intégrité de toutes les structures anatomiques. La présence d'une telle interconnexion complexe d'éléments favorise dans une certaine mesure la guérison spontanée des lésions partielles de l'appareil extenseur. De plus, la présence des ligaments latéraux de la surface extenseur du doigt empêche le tendon de se contracter en cas de blessure.

Diagnostique.

La position caractéristique que prend le doigt en fonction du niveau de lésion permet un diagnostic rapide (Fig. 50).

Fig. 50 Diagnostic des lésions des tendons extenseurs

extenseurs au niveau de la phalange distale, le doigt prend une position de flexion dans l'articulation interphalangienne distale. Cette déformation est appelée le doigt de maillet. Dans la plupart des cas de lésions fraîches, un traitement conservateur est efficace. Pour ce faire, le doigt doit être fixé en position trop étendue dans l'articulation interphalangienne distale à l'aide d'une attelle spéciale. Le degré d'hyperextension dépend du niveau de mobilité des articulations du patient et ne doit pas provoquer d'inconfort. Les articulations restantes du doigt et de la main doivent être laissées libres. La période d'immobilisation est de 6 à 8 semaines. Cependant, l'utilisation d'attelles nécessite une surveillance constante de la position du doigt, de l'état des éléments de l'attelle, ainsi que de la compréhension par le patient de la tâche qui lui est confiée, donc, dans certains cas, une fixation transarticulaire de la phalange de l'ongle avec un fil pour la même période est possible. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque le tendon est arraché du site d'insertion avec un fragment osseux important. Dans ce cas, une suture transosseuse du tendon extenseur est réalisée avec fixation du fragment osseux.

Lorsque les tendons extenseurs sont lésés au niveau de la phalange moyenne, le ligament triangulaire est simultanément lésé et les faisceaux tendineux latéraux divergent en direction palmaire. Ainsi, ils ne se déplient pas, mais plient la phalange moyenne. Dans ce cas, la tête de la phalange principale est déplacée vers l'avant à travers la fente de l'appareil extenseur, comme un bouton passant dans une boucle. Le doigt prend une position courbée dans l'articulation interphalangienne proximale et une position trop étendue dans l'articulation interphalangienne distale. Cette déformation est appelée "boutonnière". Avec ce type de blessure, un traitement chirurgical est nécessaire - couture des éléments endommagés avec immobilisation ultérieure pendant 6 à 8 semaines.

Le traitement des blessures au niveau de la phalange principale, des articulations métacarpophalangiennes, du métacarpe et du poignet est uniquement chirurgical - la suture tendineuse primaire suivie d'une immobilisation de la main en position d'extension au niveau du poignet et des articulations métacarpophalangiennes et d'une légère flexion des articulations interphalangiennes pour une période de 4 semaines, suivie d'un développement des mouvements pendant 4 semaines.

Dommages aux nerfs de la main.

L'innervation de la main est assurée par trois nerfs principaux - le médian, l'ulnaire et le radial. Dans la plupart des cas, le nerf sensitif principal de la main est le nerf médian, et le nerf moteur principal est le nerf ulnaire, qui innerve les muscles de l'éminence du petit doigt, les muscles interosseux, 3 et 4 vermiformes et le muscle qui adduit le pouce. La branche motrice du nerf médian s'étendant de sa branche cutanée latérale immédiatement après la sortie du canal carpien est d'une grande importance clinique. Cette branche innerve le court fléchisseur d'un doigt, ainsi que le court abducteur et les muscles opposés de plusieurs. les muscles de la main ont une double innervation, ce qui préserve à un degré ou à un autre la fonction de ces muscles lorsqu'un des troncs nerveux est endommagé. La branche superficielle du nerf radial est la moins importante, offrant une sensibilité sur le dos de la main. Si les deux nerfs digitaux sont endommagés en raison d'une perte de sensibilité, le patient ne peut pas utiliser les doigts, leur atrophie se produit.

Le diagnostic de lésion nerveuse doit être posé avant la chirurgie, car cela n'est pas possible après l'anesthésie.

La suture sur les nerfs de la main nécessite l'utilisation de techniques microchirurgicales et d'un matériel de suture adéquat (fil 6 \ 0-8 \ 0). Dans le cas de lésions fraîches, les tissus mous et osseux sont d'abord traités, après quoi ils procèdent à la suture nerveuse (Fig. 51)

Fig. 51 Suture du nerf épineural

Le membre est fixé dans une position qui fournit le moins de tension dans la ligne de suture pendant 3 à 4 semaines.

Défauts des tissus mous de la main.

La fonction normale de la main n'est possible qu'avec l'intégrité de sa peau. Chaque cicatrice crée un obstacle à sa mise en place. La peau dans la zone de la cicatrice a une sensibilité réduite et est facilement endommagée. Par conséquent, l'une des tâches les plus importantes de la chirurgie de la main est de prévenir la formation de cicatrices. Ceci est réalisé en appliquant une suture primaire sur la peau. Si, en raison d'un défaut cutané, l'imposition d'une suture primaire est impossible, alors son remplacement plastique est nécessaire.

Avec des défauts superficiels, le fond de la plaie est représenté par des tissus bien fournis - tissu adipeux sous-cutané, muscle ou fascia. Dans ces cas, de bons résultats sont obtenus par la transplantation de greffes de peau non fournies en sang. Selon la taille et la localisation du défaut, des lambeaux fendus ou de pleine épaisseur sont utilisés. Les conditions nécessaires à la réussite de la prise de greffe du lambeau sont : un bon apport sanguin au fond de la plaie, l'absence d'infection et un contact étroit du greffon avec le lit récepteur, ce qui est assuré par l'imposition d'un pansement compressif (Fig. 52)

Fig52 Étapes de l'application d'un pansement compressif

Le pansement est retiré pendant 10 jours.

Contrairement aux défauts superficiels, avec un fond profond de la plaie, il existe des tissus avec un niveau d'apport sanguin relativement faible - tendons, os, capsule des articulations. Pour cette raison, l'utilisation de lambeaux non alimentés en sang est inefficace dans ces cas.

Les dommages les plus courants sont des défauts tissulaires dans la phalange de l'ongle. Il existe de nombreuses méthodes pour les fermer avec des lambeaux alimentés en sang. Lorsque la moitié distale de la phalange de l'ongle est détachée, le plastique est efficace avec des volets coulissants triangulaires, qui sont formés sur les surfaces palmaires ou latérales du doigt (Fig. 53)

Fig. 53 Chirurgie plastique avec lambeau coulissant triangulaire en cas de défaut cutané de la phalange unguéale

Fig. 54 Chirurgie plastique avec un lambeau coulissant pour doigt palmaire

Les zones triangulaires de la peau sont reliées à l'orteil par une jambe en tissu adipeux. Si le défaut des tissus mous est plus étendu, un lambeau coulissant du doigt palmaire est utilisé (Fig. 54)

En cas de défauts de la pulpe de la phalange unguéale, des lambeaux croisés du doigt adjacent le plus long sont largement utilisés (Fig. 55), ainsi qu'un lambeau cutané gras de la surface palmaire de la main.

Fig. 55 Chirurgie plastique utilisant un lambeau de peau et de graisse de la face palmaire de la main.

Le type le plus grave de défaut du tissu de la main se produit lorsque la peau est décollée des doigts comme un gant. Dans ce cas, le squelette et l'appareil tendineux peuvent être complètement préservés. Pour le doigt blessé, un lambeau tubulaire est formé sur la jambe (tige pointue de Filatov) ; lors du squelettisation de toute la main, le plastique est réalisé avec des lambeaux de peau et de graisse de la paroi abdominale antérieure (Fig. 56).

Fig. 56 Plastie d'une plaie scalpée de la phalange moyenne avec la tige « pointue » de Filatov

Sténose du canal tendineux.

La pathogenèse des maladies dégénératives-inflammatoires des canaux tendineux n'est pas entièrement comprise. Le plus souvent, les femmes de 30 à 50 ans sont malades. Les surcharges de brosse statiques et dynamiques sont un facteur contributif.

La maladie de De Quervain

1 canal ostéo-fibreux et les tendons du long muscle abducteur du pouce et de son court extenseur sont touchés.

La maladie se caractérise par une douleur dans le processus styloïde, la présence d'un compactage douloureux sur celui-ci, un symptôme positif de Finkelstein: douleur aiguë dans la région du processus styloïde de l'os radial, apparaissant dans l'abduction ulnaire de la main, avec 1 doigt pré-plié et fixe (Fig. 57)

Fig. 57 Symptôme de Finkelstein

L'examen aux rayons X permet d'exclure d'autres maladies de l'articulation du poignet, ainsi que de révéler une ostéoporose locale de l'apex du processus styloïde et un compactage des tissus mous au-dessus.

Traitement.

Le traitement conservateur implique l'administration locale de stéroïdes et l'immobilisation.

Le traitement chirurgical vise à décompresser le 1er canal en disséquant son toit.

Après l'anesthésie, une incision cutanée est pratiquée sur la masse douloureuse. La branche dorsale du nerf radial est située immédiatement sous la peau et doit être soigneusement reculée vers l'arrière. Faire des mouvements passifs avec le pouce, un canal et le site de la sténose sont examinés. Plus loin le long de la sonde, le ligament dorsal est soigneusement disséqué et partiellement excisé. Après cela, les tendons sont exposés et examinés, en s'assurant que rien n'interfère avec leur glissement. L'opération se termine par une hémostase complète et la fermeture de la plaie.

Ligamentite sténosante des ligaments annulaires.

Les ligaments annulaires des gaines tendineuses des fléchisseurs des doigts sont formés par un épaississement de la membrane fibreuse et sont situés au niveau de la diaphyse des phalanges proximale et moyenne, ainsi qu'au-dessus des articulations métacarpophalangiennes.

On ne sait toujours pas ce qui est principalement touché - le ligament annulaire ou le tendon qui le traverse. Dans tous les cas, il est difficile pour le tendon de glisser à travers le ligament annulaire, ce qui se traduit par un « claquement » du doigt.

Le diagnostic est simple. Les patients eux-mêmes montrent un « doigt qui claque », un sceau douloureux est palpé au niveau de l'atteinte.

Le traitement chirurgical donne un effet rapide et bon.

L'incision est réalisée selon les règles décrites dans la section « Accès au pinceau ». Le ligament annulaire épaissi est exposé. Ce dernier est disséqué le long d'une sonde cannelée, et sa partie épaissie est excisée. La flexion et l'extension du doigt évaluent la liberté de glissement du tendon. Avec des procédés anciens, une ouverture supplémentaire de la gaine tendineuse peut être nécessaire.

La contracture de Dupuytren.

La contracture de Dupuytren (maladie) se développe à la suite d'une dégénérescence cicatricielle de l'aponévrose palmaire avec formation de cordons sous-cutanés denses.

Ce sont surtout les hommes âgés (5 % de la population) qui sont touchés.

Les diagnostics, en règle générale, ne posent pas de difficultés. La maladie se développe généralement sur plusieurs années. Des cordons se forment qui sont indolores, denses à la palpation et limitent l'extension active et passive des doigts. Le plus souvent, les 4e et 5e doigts sont touchés et les deux mains sont souvent touchées. (fig. 58)

Fig. 58 Contracture de Dupuytren 4 doigts de la main droite.

Étiologie et pathogenèse.

Pas exactement connu. Les principales théories sont traumatiques, héréditaires. Il existe un lien avec la prolifération des cellules endothéliales des vaisseaux de l'aponévrose palmaire et une diminution de la teneur en oxygène, ce qui conduit à l'activation des processus fibroplastiques.

Souvent associée à la maladie de Ledderhose (modifications cicatricielles de l'aponévrose plantaire) et à l'induration fibroplastique du pénis (maladie de La Peyronie).

Anatomie de l'aponévrose palmaire.

1 h palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3.volar ligament communis du carpe.4.volar ligament carpien proprius.5. Aponévrose palmaire.6. Tendon de l'aponévrose palmaire.7. Ligament palmaire transverse.8.vagin et ligaments de mm. muscles fléchisseurs.9. tendon de m. fléchisseur ulnaire du carpe.10. tendon de m. fléchisseur radial du carpe.

L'aponévrose palmaire a la forme d'un triangle dont le sommet est dirigé de manière proximale, le tendon du long muscle palmaire y est tissé. La base du triangle se divise en faisceaux allant à chaque doigt, qui se croisent avec des faisceaux transversaux. L'aponévrose palmaire est étroitement liée au squelette de la main ; elle est séparée de la peau par une fine couche de tissu adipeux sous-cutané.

Classification.

Selon la gravité des manifestations cliniques, on distingue 4 degrés de contracture de Dupuytren :

Grade 1 - caractérisé par la présence d'un épaississement sous la peau, qui ne limite pas l'extension des doigts. À ce degré, les patients ont tendance à confondre cette masse avec « namin » et consultent rarement un médecin.

2ème degré. A ce degré, il y a une extension limitée du doigt à 30 0

3 degré. Limitation d'extension de 30 0 à 90 0.

4 degré. Le déficit d'extension dépasse 90 0.

Traitement.

Le traitement conservateur est inefficace et ne peut être recommandé qu'au premier degré et comme étape de préparation préopératoire.

La principale méthode de traitement de la contracture de Dupuytren est opératoire.

Un grand nombre d'opérations ont été proposées pour cette maladie. Les éléments suivants sont d'une importance primordiale :

Aponévrectomie- l'excision de l'aponévrose palmaire cicatricielle. Il est composé de plusieurs coupes transversales, qui sont réalisées selon les règles décrites dans la section «coupes au pinceau». Les brins de l'aponévrose palmaire altérée sont isolés et excisés par voie sous-cutanée. Dans ce cas, les nerfs digitaux communs peuvent être endommagés, cette étape doit donc être réalisée avec une extrême prudence. Au fur et à mesure que l'aponévrose est excisée, le doigt est progressivement retiré de la position de flexion. La peau est suturée sans tension et un bandage compressif est appliqué pour éviter la formation d'hématomes. Quelques jours après l'opération, les doigts sont déplacés en position d'extension à l'aide d'attelles dynamiques.

Évaluation de l'instabilité du composant fémoral de l'endoprothèse de la hanche à l'aide d'un examen TDM (imagerie)

Zagorodny N.V., Seyidov I.I., Khadzhikharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan ...

Zagorodny N.V., Seyidov I.I., Khadzhikharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S. ...

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Parmi les phalanges, l'ongle est le plus souvent endommagé, puis les proximales et moyennes, le plus souvent sans déplacement des fragments. En cas de fractures marginales, l'immobilisation avec un plâtre dure 1 à 1 semaines 1/2, avec des fractures de la phalange unguéale, le clou agit comme une attelle.

Les fragments sont repositionnés par étirement le long de l'axe du doigt tout en lui conférant une position fonctionnellement avantageuse. L'immobilisation est réalisée avec deux attelles plâtrées (palmaire et dorsale) du bout du doigt jusqu'au tiers supérieur de l'avant-bras (Fig. 1). Avec les fractures intra-articulaires, des périodes plus courtes sont nécessaires (jusqu'à 2 semaines), avec les fractures périarticulaires - jusqu'à 3 semaines, avec les fractures diaphysaires - jusqu'à 4-5 semaines. Les fractures de la phalange proximale guérissent plus rapidement que les fractures du milieu.

Riz. 1. Immobilisation thérapeutique pour fractures des phalanges des doigts de la main : a - attelle en plâtre ; b - L'autobus de Boehler ; c - pneu arrière simulé

Réadaptation - 1-3 semaines.

Traitement opératoire indiqué pour les fractures des os métacarpiens et des phalanges avec une tendance au déplacement secondaire. Les fragments sont comparés et fixés avec des fils par voie percutanée (Fig. 2). L'immobilisation est réalisée avec un plâtre sur la face palmaire pendant 4 semaines. Les aiguilles sont retirées après 3-4 semaines. Pour les fractures intra-articulaires et périarticulaires des phalanges avec déplacement de fragments, un appareil de distraction est utilisé.

Riz. 2. Fixation transosseuse avec fils de fractures et luxations des phalanges des doigts de la main : a - avec fils (options) ; b - appareil externe de distraction

Blessures aux ligaments des articulations des doigts

Causes. Les dommages aux ligaments latéraux surviennent à la suite d'une déviation brutale du doigt au niveau de l'articulation (impact, chute, «rupture»). Le plus souvent, les ligaments sont partiellement déchirés, une rupture complète entraîne une instabilité articulaire. Les ligaments des articulations interphalangiennes proximales et I des articulations métacarpophalangiennes sont principalement endommagés.

Panneaux: douleur et gonflement dans la zone articulaire, limitation des mouvements, mobilité latérale. Clarifier le diagnostic par une palpation précise avec une sonde en forme de cloche ou la fin d'une allumette. Pour exclure la séparation du fragment osseux, il est nécessaire de faire des radiographies en deux projections. Avec une rupture du ligament latéral ulnaire de l'articulation métacarpophalangienne du premier doigt, le gonflement peut être insignifiant. Caractérisé par une douleur lorsque le doigt est déplacé du côté radial, une diminution de la force de préhension. Les dommages au ligament peuvent être terminés, ou il se détache du lieu de fixation à la phalange proximale.

Traitement. Refroidissement local, immobilisation du doigt en position courbée sur un rouleau de gaze de coton. L'imposition d'une attelle en plâtre simulée sur la surface palmaire du doigt jusqu'au tiers moyen de l'avant-bras. Flexion dans l'articulation à un angle de 150°. La thérapie UHF est prescrite comme décongestionnant.

La période d'immobilisation est de 10 à 14 jours, puis - procédures thermiques légères et thérapie par l'exercice.

L'immobilisation du premier doigt est réalisée en position de légère flexion et adduction du coude, pendant une durée de 3 à 4 semaines. Avec les phénomènes de rupture complète du ligament ou de sa séparation, un traitement chirurgical précoce (suture, plastique) est indiqué dans un établissement médical spécialisé. Après l'opération - immobilisation avec un plâtre également pendant 3-4 semaines. Rééducation - 2-3 semaines.

La capacité de travailler est rétablie après 1-1 1/2 mois.

Blessure aux tendons extenseurs des doigts

Les caractéristiques de l'anatomie sont illustrées à la Fig. 3.

Riz. 3. Schéma de la structure de l'aponévrose dorsale : a - tendon extenseur commun ; b - le tendon des muscles interosseux ; c - tendon des muscles vermiformes; d - fibres en spirale; e - ligaments rétinaculaires; e - ligaments triangulaires; g - bande centrale; h - bandes latérales; et - une portion de l'aponévrose à la base de la phalange proximale ; k - bandes médiales des tendons des muscles interosseux et vermiformes; l - la partie médiane de l'aponévrose ; m - bandes latérales des tendons des muscles interosseux et vermiformes; n - portions latérales de l'aponévrose; o - la partie finale de l'extension tendino-aponévrotique ; n - ligaments intercarpiens transversaux; p - partie transversale du ligament réticulaire

Les blessures aux tendons extenseurs des doigts et de la main représentent 0,6 à 0,8 % de toutes les blessures fraîches. De 9 à 11,5% des patients sont hospitalisés. Les blessures ouvertes représentent 80,7 %, les blessures fermées 19,3 %.

Causes des blessures ouvertes des tendons extenseurs :

• plaies coupées (54,4%);
• blessures contusionnées (23 %) ;
• plaies lacérées (19,5%);
• blessures par balle et blessures thermiques (5 %).

Causes des blessures fermées des tendons extenseurs:

• traumatique - à la suite d'un mécanisme indirect de blessure;
• spontané - se produisent à la suite de modifications dégénératives-dystrophiques des tendons et d'une charge inhabituelle sur les doigts.

La rupture sous-cutanée du tendon extenseur long de l'index a été décrite en 1891 par Sander sous le nom de « paralysie du batteur ». Chez les batteurs de l'armée, avec une charge prolongée sur la main en position de dorsiflexion, une tendovaginite chronique se développe, provoquant une dégénérescence des tendons et, par conséquent, sa rupture spontanée. Une autre raison de la rupture sous-cutanée du tendon du long extenseur du premier orteil est le microtraumatisation après une fracture du radius dans un endroit typique.

Diagnostique les lésions ouvertes fraîches des tendons extenseurs ne sont pas particulièrement difficiles. La localisation des plaies sur le dos des doigts et de la main doit alerter le médecin, qui portera une attention particulière à l'étude de la fonction motrice. L'atteinte des tendons extenseurs, selon la zone lésée, s'accompagne de dysfonctionnements caractéristiques (Fig. 4).

Riz. 4.

1ère zone - la zone de l'articulation interphalangienne distale jusqu'au tiers supérieur de la phalange moyenne - perte de la fonction d'extension de la phalange distale du doigt.

Traitement opératoire - couture du tendon extenseur. Si le tendon extenseur est endommagé au niveau de son attache à la phalange distale, une suture transosseuse est utilisée. Après l'opération, la phalange distale est fixée en position d'extension avec un fil passé dans l'articulation interphalangienne distale pendant 5 semaines.

2ème zone - la zone de la base de la phalange moyenne, l'articulation interphalangienne proximale et la phalange principale - perte de la fonction d'extension de la phalange moyenne des doigts II-V. Si le faisceau central de l'extenseur est endommagé, ses faisceaux latéraux sont déplacés vers le côté palmaire et commencent à déplier la phalange distale, la phalange moyenne prend la position de flexion et la phalange distale - extension.

Traitement opérationnel - couture du faisceau central du tendon extenseur, rétablissant la connexion des faisceaux latéraux avec le central. Si les trois faisceaux de l'appareil extenseur sont endommagés, une suture primaire est appliquée avec une restauration séparée de chaque faisceau.

Après la chirurgie - immobilisation pendant 4 semaines. Après suture sur le tendon et immobilisation pendant la période de fusion, une contracture des extenseurs des articulations se développe, ce qui nécessite une réactivation prolongée.

3ème zone - zone des articulations métacarpophalangiennes et métacarpe - perte de la fonction d'extension de la phalange principale (Fig. 5).

Riz. 5.

Traitement opératoire - couture du tendon extenseur, immobilisation avec un plâtre du bout des doigts au tiers moyen de l'avant-bras pendant 4 à 5 semaines.

4ème zone - la zone allant de l'articulation du poignet à la transition des tendons vers les muscles de l'avant-bras - perte de la fonction d'extension des doigts et de la main.

Traitement opérationnel. Lors de la révision de la plaie pour mobiliser les tendons extenseurs à proximité de l'articulation du poignet, il est nécessaire de disséquer le ligament dorsal du poignet et les canaux fibreux des tendons, qui sont endommagés. Chaque tendon est suturé séparément. Le ligament dorsal du poignet est reconstruit avec allongement. Les canaux fibreux ne sont pas restaurés. L'immobilisation est réalisée avec un plâtre pendant 4 semaines.

Diagnostic, présentation clinique et traitement des blessures fermées fraîches des tendons extenseurs des doigts. Des lésions sous-cutanées (fermées) des tendons extenseurs des doigts sont observées dans des localisations typiques - le long extenseur du premier doigt au niveau du troisième canal fibreux du poignet; doigts triphalangiens - au niveau des articulations interphalangiennes distales et proximales.

Avec une nouvelle rupture sous-cutanée du tendon extenseur long du 1er doigt au niveau de l'articulation du poignet, la fonction d'extension de la phalange distale est perdue, l'extension au niveau des articulations métacarpophalangienne et métacarpophalangienne est limitée. La fonction de stabilisation de ces articulations est perdue : le doigt s'affaisse et perd sa fonction de préhension.

Traitement opérationnel. La méthode la plus efficace est la transposition du tendon de l'extenseur du deuxième doigt vers l'extenseur I.

Les nouvelles ruptures sous-cutanées des tendons extenseurs des doigts II-V au niveau de la phalange distale avec décollement du fragment osseux et au niveau de l'articulation interphalangienne distale s'accompagnent de la perte de la fonction d'extension de la phalange unguéale. En raison de la traction du tendon fléchisseur profond, la phalange unguéale est en position de flexion forcée.

Le traitement des ruptures sous-cutanées fraîches des tendons extenseurs des doigts II-V est conservateur. Pour la fusion fermée du tendon, la phalange distale est fixée en position d'extension ou de surextension à l'aide de différentes attelles pendant 5 semaines. ou la fixation est réalisée avec une broche de Kirschner à travers l'articulation interphalangienne distale.

En cas de déchirures sous-cutanées fraîches des tendons extenseurs avec un fragment osseux présentant un diastasis important, un traitement chirurgical est indiqué.

Une nouvelle rupture sous-cutanée de la partie centrale de l'appareil extenseur au niveau de l'articulation interphalangienne proximale s'accompagne d'une extension limitée de la phalange moyenne et d'un œdème modéré. Avec un diagnostic correct dans les cas frais, le doigt est fixé en position d'extension de la phalange moyenne et de flexion modérée de la phalange distale. Dans cette position du doigt, les muscles vermiformes et interosseux sont les plus détendus et les faisceaux latéraux sont déplacés vers le faisceau central de l'appareil extenseur. L'immobilisation dure 5 semaines. (fig. 6).

Riz. 6.

Ancienne lésion des tendons extenseurs des doigts. Une grande variété de déformations secondaires de la main avec des lésions chroniques des tendons extenseurs est due à une violation de la biomécanique complexe de l'appareil fléchisseur-extenseur des doigts.

Les dommages dans la 1ère zone se manifestent par deux types de déformation du doigt.

1. En cas de lésion complète du tendon extenseur au niveau de l'articulation interphalangienne distale, la fonction d'extension de la phalange distale est perdue. Sous l'influence de la tension du tendon fléchisseur profond, une contracture de flexion persistante de la phalange distale se forme. Cette déformation est appelée « doigt de marteau ». Une déformation similaire se produit lorsque le tendon extenseur est arraché avec un fragment de la phalange distale.

2. En cas de lésion du tendon extenseur au niveau de la phalange moyenne, en amont de l'articulation interphalangienne distale, les faisceaux latéraux, ayant perdu la connexion avec la phalange moyenne, divergent et se déplacent en direction palmaire. Dans ce cas, l'extension active de la phalange distale est perdue, elle prend la position de flexion. En relation avec la violation du point de fixation des faisceaux latéraux au fil du temps, la fonction du faisceau central, qui prolonge la phalange moyenne, commence à prévaloir. Ce dernier prend la position d'hyperextension. Cette déformation est appelée "col de cygne".

Le traitement des lésions chroniques des tendons extenseurs de la 1ère zone est opératoire. La condition la plus importante est la restauration complète des mouvements passifs de l'articulation.

L'opération la plus courante est la formation d'une duplication de la cicatrice avec ou sans dissection, et la fixation de l'articulation interphalangienne distale avec un fil. Après retrait de l'aiguille après 5 semaines. après l'opération, un traitement de rééducation est effectué. Avec des blessures anciennes et une contracture en flexion persistante, une arthrodèse de l'articulation interphalangienne distale dans une position fonctionnellement avantageuse est possible.

La lésion ancienne de l'extension tendino-aponévrotique de la 2ème zone au niveau de l'articulation interphalangienne proximale s'accompagne de deux principaux types de déformations.

1. En cas de lésion du faisceau central du tendon extenseur, la fonction d'extension de la phalange moyenne est perdue. Les faisceaux latéraux sous la tension des muscles vermiformes se déplacent dans les directions proximale et palmaire, contribuant à la flexion de la phalange moyenne et à l'extension de la phalange distale du doigt. Dans l'espace formé dans l'aponévrose des extenseurs, la tête de la phalange proximale se déplace comme un bouton passant dans une boucle.

Il existe une déformation typique en flexion-hyperextension, qui a reçu plusieurs noms : rupture en forme de boucle, phénomène de boucle boutonnée, triple contracture et double contracture de Weinstein.

2. Avec des dommages chroniques aux trois faisceaux de l'appareil extenseur du tendon, une installation de flexion de la phalange moyenne se produit. Dans ce cas, la surextension de la phalange distale ne se produit pas en raison de dommages aux faisceaux latéraux.

Le traitement des lésions chroniques de l'appareil tendineux extenseur au niveau de l'articulation interphalangienne proximale est opératoire. En période préopératoire, pour éliminer les contractures et restaurer le volume des mouvements passifs, un traitement de rééducation est effectué.

L'opération de Weinstein : après mobilisation des faisceaux latéraux d'étirement tendino-aponévrotique, ils sont rapprochés et cousus « côte à côte » sur l'articulation interphalangienne proximale. Dans ce cas, une tension excessive des faisceaux latéraux se produit, ce qui peut conduire à une limitation de la flexion du doigt (Fig. 7).

Riz. 7.

Pour les lésions chroniques des tendons extenseurs avec dysfonctionnement des doigts, un traitement chirurgical est indiqué. Le choix de la méthode de traitement chirurgical dépend de l'état de la peau, de la présence de cicatrices, de déformations et de contractures. L'une des méthodes les plus courantes est la formation d'une duplication de la cicatrice.

Au cours de la période postopératoire, l'immobilisation dure 4 à 5 semaines, après quoi un traitement de rééducation est effectué - application d'ozokérite, électrophorèse de la lidase, massage, thérapie par l'exercice sur les doigts et la main.

Traumatologie et orthopédie. N.V. Kornilov