La thrombose veineuse aiguë est une maladie courante et dangereuse. Selon les statistiques, sa fréquence dans la population générale est d'environ 160 pour 100 000 habitants. La thrombose dans le système de la veine cave inférieure (VCI) est le type le plus courant et le plus dangereux de ce processus pathologique et est la principale source d'embolie pulmonaire (84,5 %). Le système de la veine cave supérieure donne 0,4 à 0,7% d'embolie pulmonaire (EP), le cœur droit - 10,4%. La part de thrombose des veines des membres inférieurs représente jusqu'à 95% des cas de toutes les thromboses dans le système IVC. Le diagnostic de thrombose veineuse aiguë est posé in vivo chez 19,2 % des patients. A long terme, la thrombose veineuse profonde (TVP) entraîne la formation d'une maladie post-thrombophlébite, se manifestant par une insuffisance veineuse chronique pouvant aller jusqu'au développement d'ulcères trophiques, ce qui réduit considérablement la capacité de travail et la qualité de vie des patients.
Les principaux mécanismes de formation de thrombus intravasculaires, connus depuis l'époque de R.Virchow, sont le ralentissement du flux sanguin (stase), l'hypercoagulabilité, la lésion de la paroi vasculaire (endommagement de l'endothélium). La thrombose veineuse aiguë se développe assez souvent dans le contexte de diverses maladies oncologiques (tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal, région génitale féminine, etc.) en raison du fait que l'intoxication cancéreuse provoque le développement de changements hypercoagulables et l'inhibition de la fibrinolyse, ainsi que à la compression mécanique des veines par la tumeur et sa germination dans la paroi vasculaire. L'obésité, la grossesse, les contraceptifs hormonaux oraux, les thrombophilies héréditaires (déficit en antithrombine III, protéines C et S, mutation de Leiden, etc.), les maladies systémiques du tissu conjonctif, les infections purulentes chroniques, les réactions allergiques sont également considérées comme des facteurs prédisposant à la TVP. Les patients âgés et séniles et les personnes souffrant d'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs, ainsi que les patients souffrant d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque décompensée, d'accident vasculaire cérébral, d'escarres et de gangrène des membres inférieurs sont les plus à risque de développer une TVP. Les patients traumatisés sont particulièrement concernés, car les fractures du fémur se retrouvent principalement chez les personnes âgées et séniles qui sont les plus touchées par les maladies somatiques. La thrombose chez les patients traumatisés peut survenir avec toute blessure aux membres inférieurs, car dans ce cas, tous les facteurs étiologiques de la thrombose (dommages au vaisseau, congestion veineuse et modifications des propriétés de coagulation du sang) ont lieu.
Le diagnostic fiable de la phlébothrombose est l'un des problèmes cliniques urgents. Les méthodes d'examen physique ne permettent de poser un diagnostic correct que dans les cas typiques de la maladie, tandis que la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50%. Par exemple, thrombose des veines des muscles gastrocnémiens avec la perméabilité restante des veines restantes souvent asymptomatiques. En raison du risque de manquer une TVP aiguë du mollet, les cliniciens posent souvent ce diagnostic dans tous les cas de douleur au mollet. Une attention particulière doit être portée aux patients «traumatisés», chez qui la présence de douleur, d'enflure et de décoloration du membre peut être une conséquence de la blessure elle-même, et non d'une TVP. Parfois, la première et unique manifestation d'une telle thrombose est une embolie pulmonaire massive.
Les tâches de l'examen instrumental comprennent non seulement la confirmation ou la réfutation de la présence d'un thrombus, mais également la détermination de son étendue et de son degré d'embologénicité. L'attribution des thrombus emboliques dans un groupe séparé et l'étude de leur structure morphologique sont d'une grande importance pratique, car sans cela, il est impossible de développer une prévention efficace de l'embolie pulmonaire et le choix des tactiques de traitement optimales. Les complications thromboemboliques sont plus souvent observées en présence d'un thrombus flottant à structure hétérogène, de contour hypo- ou isoéchogène irrégulier, contrairement aux thrombus à contour hyperéchogène et à structure homogène. Un critère important pour l'embologénicité d'un thrombus est le degré de sa mobilité dans la lumière du vaisseau. Les complications emboliques sont plus souvent observées avec une mobilité sévère et modérée des masses de thrombus.
La thrombose veineuse est un processus plutôt dynamique. Au fil du temps, les processus de rétraction, de lyse humorale et cellulaire contribuent à une diminution de la taille du thrombus. Parallèlement, les processus de son organisation et de sa recanalisation se poursuivent. Dans la plupart des cas, la perméabilité des vaisseaux est progressivement restaurée, l'appareil valvulaire des veines est détruit et les restes de caillots sanguins sous forme de superpositions pariétales déforment la paroi vasculaire. Des difficultés de diagnostic peuvent survenir lorsque des thromboses aiguës répétées surviennent dans le contexte de veines partiellement recanalisées chez des patients atteints d'une maladie post-thrombophlébitique. Dans ce cas, un critère assez fiable est la différence de diamètre des veines : chez les patients présentant des signes de recanalisation du thrombus, la veine diminue de diamètre en raison de l'affaissement du processus aigu ; avec le développement de la rétrombose, une augmentation significative du diamètre de la veine se produit à nouveau avec des contours flous («flous») des parois et des tissus environnants. Les mêmes critères sont utilisés dans le diagnostic différentiel de la thrombose pariétale aiguë avec des modifications post-thrombotiques des veines.
De toutes les méthodes non invasives utilisées pour diagnostiquer la thrombose, l'échographie du système veineux est récemment de plus en plus utilisée. La méthode d'angioscanning triplex, proposée par Barber en 1974, comprend l'étude des vaisseaux sanguins en mode B, l'analyse du décalage de fréquence Doppler sous forme d'analyse spectrale classique et de flux (en modes haute vitesse et énergie). L'utilisation du spectral a permis de mesurer avec précision le flux sanguin à l'intérieur de la lumière des veines. L'utilisation de la méthode () a permis de distinguer rapidement les thromboses occlusives et non occlusives, d'identifier les stades initiaux de la recanalisation du thrombus et de déterminer l'emplacement et la taille des collatérales veineuses. Dans les études en dynamique, la méthode par ultrasons permet un contrôle assez précis de l'efficacité de la thérapie thrombolytique. De plus, à l'aide de l'échographie, il est possible d'établir les causes de l'apparition de symptômes cliniques similaires à ceux de la pathologie des veines, par exemple pour identifier un kyste de Baker, un hématome intermusculaire ou une tumeur. L'introduction dans la pratique d'appareils à ultrasons d'une classe experte avec des capteurs d'une fréquence de 2,5 à 14 MHz a permis d'atteindre près de 99% de la précision du diagnostic.
matériel et méthodes
L'examen comprenait l'examen de patients présentant des signes cliniques de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire. Les patients se sont plaints de gonflement et de douleur dans le membre inférieur (supérieur), de douleur dans le muscle gastrocnémien (habituellement éclatant), de douleur "tirante" dans la région poplitée, de douleur et d'induration le long des veines saphènes. L'examen a révélé une cyanose modérée du bas de la jambe et du pied, un œdème dense, une douleur à la palpation des muscles du bas de la jambe, la plupart des patients présentaient des symptômes positifs de Homans et de Moïse.
Tous les sujets ont subi un balayage triplex du système veineux à l'aide d'appareils à ultrasons modernes avec un transducteur linéaire d'une fréquence de 7 MHz. Parallèlement, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines du bas de la jambe, ainsi que des grandes et petites veines saphènes ont été évalués. Un transducteur convexe de 3,5 MHz a été utilisé pour visualiser les veines iliaques et la VCI. Lors de la numérisation de la VCI, des iliaques, des grandes veines saphènes, des veines fémorales et des veines de la jambe dans les membres inférieurs distaux, le patient était en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée chez le patient allongé sur le ventre avec un rouleau placé sous la zone des articulations de la cheville. Des difficultés de diagnostic sont apparues lors de la visualisation de la veine fémorale superficielle distale chez les patients obèses, visualisant les veines de la jambe inférieure avec des modifications tissulaires trophiques et indurales prononcées. Dans ces cas, une sonde convexe a également été utilisée. La profondeur de balayage, l'amplification du signal d'écho et d'autres paramètres d'étude ont été sélectionnés individuellement pour chaque patient et sont restés inchangés pendant tout l'examen, y compris les observations de suivi.
Le balayage a été démarré en coupe transversale pour exclure la présence d'un sommet flottant du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses lors de la légère compression par la sonde. Après s'être assuré qu'il n'y avait pas de sommet flottant du thrombus, un test de compression a été réalisé avec un capteur de segment en segment, de proximal en distal. La technique proposée est la plus précise non seulement pour détecter la thrombose, mais aussi pour déterminer son étendue (excluant les veines iliaques et la VCI, où la perméabilité veineuse a été déterminée en mode CFM). veines ont confirmé la présence et les caractéristiques de la thrombose veineuse. De plus, la coupe longitudinale a été utilisée pour localiser la confluence anatomique des veines. Au cours de l'examen, l'état des parois, la lumière des veines, la localisation du thrombus, sa longueur et le degré de fixation à la paroi vasculaire ont été évalués.
La caractérisation échographique des thrombi veineux a été réalisée en fonction de la lumière du vaisseau : ils ont été distingués en thrombi pariétal, occlusif et flottant. Visualisation d'un thrombus avec la présence d'un flux sanguin libre dans la lumière de la veine, l'absence d'effondrement complet des parois lors de la compression de la veine avec un transducteur, la présence d'un défaut de remplissage lors de l'imagerie Doppler couleur, et la présence de Les écoulements sanguins spontanés au cours de la Dopplerographie spectrale (Fig. 1) étaient considérés comme des signes de thrombose pariétale.
Riz. un. Thrombose non occlusive de la veine poplitée. Coupe longitudinale de la veine. Flux sanguin enveloppant dans le mode d'encodage de flux d'énergie.
Les critères échographiques de thrombi flottant étaient : visualisation d'un thrombus comme structure échogène située dans la lumière d'une veine à espace libre, mouvements oscillatoires de l'apex du thrombus, absence de contact des parois veineuses lors de la compression par un transducteur, présence de espace lors de la réalisation de tests respiratoires, enveloppant le type de flux sanguin en CDI, la présence d'un flux sanguin spontané en dopplerographie spectrale. Lorsqu'un thrombus flottant a été détecté, le degré de sa mobilité a été évalué : prononcé - en présence de mouvements spontanés de thrombus lors d'une respiration calme et/ou d'une apnée ; modéré - lors de la détection de mouvements oscillatoires d'un caillot sanguin lors de tests fonctionnels (test de toux); insignifiant - avec une mobilité minimale du thrombus en réponse aux tests fonctionnels.
Résultats de recherche
De 2003 à 2006, 236 patients âgés de 20 à 78 ans ont été examinés, dont 214 avec une thrombose aiguë et 22 avec une EP.
Dans le premier groupe, dans 82 (38,3 %) cas, la perméabilité des veines profondes et superficielles n'était pas altérée et les symptômes cliniques étaient dus à d'autres raisons (Tableau 1).
Tableau 1. Conditions qui ont des symptômes similaires à la TVP.
Le diagnostic de thrombose a été confirmé chez 132 (61,7 %) patients, tandis que dans la plupart des cas (94 %), une thrombose a été détectée dans le système IVC. La TVP a été détectée dans 47 % des cas, les veines superficielles - dans 39 %, des lésions à la fois du système veineux profond et superficiel ont été observées dans 14 %, dont 5 patients avec une atteinte des veines perforantes.
Les causes probables (facteurs de risque) du développement de la thrombose veineuse sont présentées dans le tableau. 2.
Tableau 2. Facteurs de risque pour le développement de la thrombose.
| facteur de risque | Nombre de patients | |
|---|---|---|
| abdos. | % | |
| Traumatisme (y compris immobilisation prolongée au plâtre) | 41 | 31,0 |
| Maladie variqueuse | 26 | 19,7 |
| Néoplasmes malins | 23 | 17,4 |
| Opérations | 16 | 12,1 |
| Prendre des médicaments hormonaux | 9 | 6,8 |
| Thrombophilie | 6 | 4,5 |
| Ischémie chronique des membres | 6 | 4,5 |
| Causes iatrogènes | 5 | 4,0 |
Dans nos observations, la forme de thrombose la plus fréquente a été détectée, ainsi que des lésions des veines au niveau des segments poplité et fémoro-poplité (Tableau 3).
Tableau 3. Localisation de la TVP.
Plus souvent (63 %) il y avait des thromboses qui obstruaient complètement la lumière du vaisseau, en deuxième place en fréquence (30,2 %) étaient des thrombus pariétaux. Des thrombus flottants ont été diagnostiqués dans 6,8 % des cas : chez 1 patient - dans la fistule saphéno-fémorale avec une thrombose ascendante du tronc de la grande veine saphène, chez 1 - thrombose iléo-fémorale avec une pointe flottante dans la veine iliaque commune, chez 5 - dans la veine fémorale commune avec thrombose du segment fémoro-poplité et en 2 - dans la veine poplitée avec TVP de la jambe.
La longueur de la partie non fixe (flottante) du thrombus, selon les données échographiques, variait de 2 à 8 cm.Une mobilité modérée des masses thrombotiques était plus souvent détectée (5 patients), dans 3 cas la mobilité du thrombus était minimal. Chez 1 patient, lors d'une respiration calme, des mouvements spontanés d'un thrombus dans la lumière du vaisseau ont été visualisés (haut degré de mobilité). Dans nos observations, les thrombus flottants avec une échostructure hétérogène ont été plus souvent détectés (7 personnes), alors que la composante hyperéchogène prédominait dans la partie distale, et la composante hypoéchogène prévalait dans la zone de la tête du thrombus (Fig. 2).
Riz. 2. Thrombus flottant dans la veine fémorale commune. Mode B, balayage longitudinal d'une veine. Un thrombus de structure hétéroéchogène avec un contour hyperéchogène clair.
En dynamique, 82 patients ont été examinés pour évaluer l'évolution du processus thrombotique, dont 63 (76,8 %) avaient une recanalisation partielle des masses thrombotiques. Dans ce groupe, 28 (44,4 %) patients avaient une recanalisation de type central (lors du balayage longitudinal et transversal en mode CFM, le canal de recanalisation était visualisé au centre du vaisseau) ; 23 (35%) patients ont reçu un diagnostic de recanalisation pariétale de masses thrombotiques (le plus souvent, le flux sanguin a été déterminé le long de la paroi de la veine directement adjacente à l'artère du même nom); 13 (20,6%) patients avaient une recanalisation incomplète avec coloration asymétrique fragmentaire en mode CDI. Une occlusion thrombotique de la lumière de la veine a été observée chez 5 (6,1%) patients, dans 6 (7,3%) cas une restauration de la lumière de la veine a été notée. Des signes de rétrombose ont persisté chez 8 (9,8 %) patients.
conclusion
Un examen échographique complet, y compris l'angioscanning utilisant les modes Doppler spectral, couleur et puissance et l'échographie des tissus mous, est une méthode très informative et sûre qui vous permet de résoudre de manière plus fiable et rapide les problèmes de diagnostic différentiel et de tactiques thérapeutiques dans la pratique phlébologique ambulatoire. Cette étude doit être réalisée en ambulatoire pour identifier plus tôt les patients non indiqués (et parfois contre-indiqués) à un traitement thrombolytique et les orienter vers des services spécialisés ; lors de la confirmation de la présence d'une thrombose veineuse, il est nécessaire d'identifier les personnes présentant un risque élevé de développer des complications thromboemboliques ; surveiller la dynamique de l'évolution du processus thrombotique et ainsi ajuster les tactiques de traitement.
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La lésion thrombotique du lit veineux des membres inférieurs, en particulier des veines profondes, est une affection aiguë qui se développe à la suite de l'action complexe d'un certain nombre de facteurs. Selon les rapports statistiques du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, 80 000 nouveaux cas de cette maladie sont enregistrés chaque année dans notre pays. Chez les personnes âgées et séniles, la fréquence des thromboses veineuses profondes augmente plusieurs fois. Dans les pays d'Europe occidentale, cette pathologie touche 3,13% de la population. La thrombose veineuse est la principale cause d'embolie pulmonaire. L'embolie pulmonaire massive se développe chez 32 à 45 % des patients atteints de thrombose veineuse profonde aiguë des membres inférieurs et se classe au troisième rang dans la structure globale de la mort subite.
Thrombose veineuse profonde est la formation d'un caillot de sang à l'intérieur d'un vaisseau. Lors de la formation de caillots sanguins, il y a une obstruction à la sortie du sang. Une thrombose veineuse peut survenir lorsque la circulation sanguine est perturbée (stase sanguine), des dommages à la paroi interne du vaisseau, une capacité accrue du sang à former un caillot sanguin, ainsi qu'une combinaison de ces causes. La formation d'un thrombus peut commencer n'importe où dans le système veineux, mais le plus souvent dans les veines profondes de la jambe.
L'angioscanner écho-doppler compressif est la principale méthode d'examen des suspicions de thrombose veineuse. Les principales tâches sont l'identification d'un thrombus, une description de sa densité (cette caractéristique est importante pour diagnostiquer le terme de thrombose), la fixation aux parois de la veine, sa longueur, la présence de sections flottantes (capables de se détacher de la veine vasculaire paroi et se déplaçant avec le flux sanguin), degré d'obstruction.
L'examen échographique permet également un suivi dynamique de l'état du thrombus pendant le traitement. La recherche active d'une thrombose veineuse profonde par échodoppler semble appropriée en période préopératoire, ainsi que chez les patients cancéreux. L'importance des méthodes échographiques dans le diagnostic de la thrombose est considérée comme assez élevée: la sensibilité varie de 64 à 93% et la spécificité de 83 à 95%.
L'échographie des veines des membres inférieurs est réalisée à l'aide de transducteurs linéaires de 7 et 3,5 MHz. L'étude commence par la région inguinale en coupes transversale et longitudinale par rapport au faisceau vasculaire. La portée obligatoire de l'étude comprend un examen des veines saphènes et profondes des deux membres inférieurs. Lors de l'obtention d'une image des veines, les paramètres suivants sont évalués : diamètre, compressibilité (compression par le capteur jusqu'à l'arrêt du flux sanguin dans la veine tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), caractéristiques du trajet du vaisseau, état de la lumière interne, la sécurité de l'appareil valvulaire, les modifications des parois, l'état des tissus environnants. Assurez-vous d'évaluer le flux sanguin dans une artère voisine. L'état de l'hémodynamique veineuse est également évalué à l'aide de tests fonctionnels particuliers : tests respiratoires et de toux ou tests d'effort (test de Valsalva). Ils sont principalement utilisés pour évaluer l'état des valves des veines profondes et saphènes. De plus, l'utilisation de tests fonctionnels facilite la visualisation et l'évaluation de la perméabilité veineuse dans les zones à faible débit sanguin. Certains des tests fonctionnels peuvent être utiles pour clarifier le bord proximal de la thrombose veineuse. Les principaux signes de la présence d'une thrombose comprennent la présence de masses thrombotiques échopositives dans la lumière du vaisseau, dont la densité d'écho augmente avec l'âge du thrombus. Dans le même temps, les feuillets valvulaires cessent de se différencier, la pulsation artérielle de transmission disparaît, le diamètre de la veine thrombosée augmente de 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral et il n'est pas comprimé lorsqu'il est comprimé par le transducteur.
Il existe 3 types de thrombose veineuse : la thrombose flottante, la thrombose occlusive, la thrombose pariétale (non occlusive).
La thrombose occlusive se caractérise par une fixation complète des masses de thrombus à la pile veineuse, ce qui empêche la transformation d'un thrombus en embolie. Les signes de thrombose pariétale incluent la présence d'un thrombus à circulation sanguine libre en l'absence d'affaissement complet des parois veineuses lors d'un test de compression. Les critères d'un thrombus flottant sont la visualisation d'un thrombus dans la lumière d'une veine avec la présence d'espace libre, des mouvements oscillatoires de la tête du thrombus, l'absence de contact entre les parois de la veine lors de la compression par le capteur, la présence d'espace libre lors de la réalisation de tests respiratoires. Pour la clarification finale de la nature du thrombus, un test spécial de Valsalva est utilisé, qui doit être effectué avec prudence compte tenu de la flottaison supplémentaire du thrombus.
L'examen échographique est la méthode diagnostique de première intention en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Ceci est facilité par le coût, la disponibilité et la sécurité relativement faibles de la technique. Dans GBUZ "Hôpital clinique régional de Tambov nommé d'après V.D. L'angioscanner échographique duplex Babenko des veines périphériques est pratiqué depuis 2010. Environ 2 000 études sont réalisées chaque année. Des diagnostics de haute qualité peuvent sauver la vie d'un grand nombre de personnes. Notre établissement est le seul de la région à disposer d'un service de chirurgie vasculaire, ce qui nous permet de déterminer les tactiques de traitement immédiatement après l'établissement du diagnostic. Des médecins hautement qualifiés utilisent avec succès les méthodes modernes de traitement de la thrombose veineuse.
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, docteur en sciences médicales, professeur, A.K. DEMIDOVA
Université médicale russe de recherche. NI Pirogova, Moscou
Méthodologie de l'examen échographique de la thrombose veineuse
L'article présente une expérience de quatre ans dans la réalisation d'examens échographiques du flux sanguin veineux (12 394 patients ambulatoires et hospitalisés atteints de pathologie veineuse aiguë de l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie). Sur la base d'un matériel clinique étendu, la méthodologie pour effectuer des examens échographiques primaires et dynamiques chez les patients avec un traitement conservateur de la thrombose veineuse et avec diverses méthodes de prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire est décrite. Une attention particulière est accordée à l'interprétation des résultats des études échographiques en termes de probabilité d'embolie pulmonaire. Les résultats de l'application de la méthodologie d'examen échographique proposée dans la pratique d'un hôpital d'urgence multidisciplinaire et d'un centre de traitement et de diagnostic sont analysés.
Mots clés : angioscanner échographique, veine, thrombose veineuse aiguë, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, prévention chirurgicale de l'EP
À propos Présentation
L'épidémiologie de la thrombose veineuse aiguë (AVT) se caractérise par des données décevantes: l'incidence de cette pathologie dans le monde atteint 160 personnes pour 100 000 personnes par an, et en Fédération de Russie - au moins 250 000 personnes. D'après M.T. Severinsen (2010) et L.M. Lapie1 (2012), l'incidence de la phlébothrombose (FT) en Europe est de 1:1000 par an et atteint 5:1000 chez les patients présentant un traumatisme squelettique. Menée aux États-Unis en 2012, une analyse à grande échelle de l'incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) a montré que 300 à 600 000 Américains sont diagnostiqués avec cette pathologie chaque année et que 60 à 100 000 d'entre eux meurent d'embolie pulmonaire (PE ). Ces indicateurs sont dus au fait que les OBE surviennent chez des patients présentant une grande variété de pathologies et sont souvent secondaires, compliquant toute maladie ou intervention chirurgicale.
Par exemple, la fréquence des complications thromboemboliques veineuses (VTEC) chez les patients hospitalisés (y compris chirurgicaux) atteint 10 à 40 %. V.E. Barinov et al. citent des données sur la fréquence de l'EP chez les voyageurs aériens, égale à 0,5 à 4,8 cas pour 1 million de passagers, l'EP mortelle étant la cause de 18 % des décès dans les avions et les aéroports. L'EP est la cause du décès de 5 à 10 % des patients hospitalisés, et ce chiffre ne cesse d'augmenter. L'EP massive et, par conséquent, létale chez certains patients est la seule, première et dernière manifestation de l'OBE. Dans l'étude de L.A. Laberko et al., consacrés à l'étude de l'EP chez les patients chirurgicaux, fournissent des données sur la mortalité par VTEC en Europe : leur nombre dépasse la mortalité totale par cancer du sein, syndrome d'immunodéficience acquise et accidents de voiture et est plus de 25 fois supérieur à la mortalité d'infections causées par Staphylococcus aureus.
Un fait intéressant est que 27 à 68% de tous les décès dus à l'EP sont potentiellement évitables. La valeur élevée de la méthode par ultrasons dans le diagnostic de l'OVT est due à son caractère non invasif et à sa sensibilité et sa spécificité proches de 100 %. Les méthodes physiques d'examen des patients suspects d'OBE ne permettent de poser un diagnostic correct que dans les cas typiques de la maladie, tandis que la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50%. Ainsi, l'échographiste a 50/50 de chances de vérifier ou d'exclure l'OBE.
Le diagnostic instrumental de l'OBE est l'une des tâches urgentes en termes d'évaluation visuelle du substrat de la maladie, puisque les données obtenues déterminent la tactique angiochirurgicale et, si nécessaire, la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire, le choix de sa méthode. Exécution de la dynamique
L'échographie est nécessaire à la fois pendant le traitement conservateur de l'OBT afin d'évaluer les changements émergents dans le lit veineux affecté, et dans la période postopératoire.
Les médecins échographistes sont à la pointe de l'évaluation visuelle de l'OBT. C'est l'échographie qui est la méthode de choix dans cette catégorie de patients, ce qui impose non seulement la détection de l'OBE, mais également la description et l'interprétation correctes de toutes les caractéristiques possibles de cet état pathologique. Le but de ce travail était de standardiser la méthodologie d'exécution des examens échographiques en OBT, visant à minimiser les erreurs de diagnostic possibles et à maximiser l'adaptation aux besoins des cliniciens qui déterminent les tactiques de traitement.
À propos des matériaux
Au cours de la période d'octobre 2011 à octobre 2015, 12 068 échographies primaires du flux sanguin du système de la veine cave inférieure et 326 du système de la veine cave supérieure ont été réalisées à l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie (hôpital clinique central du Académie russe des sciences, Moscou) (un total de 12 394 échographies). Il est important de souligner que l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie n'accepte délibérément pas la pathologie veineuse aiguë par le canal des ambulances. Sur 12 394 études, 3 181 ont été réalisées en ambulatoire pour des patients du centre de traitement et de diagnostic, 9 213 - pour des patients hospitalisés avec suspicion de pathologie veineuse aiguë ou à des fins prophylactiques chez des patients à risque de complications thromboemboliques veineuses, ainsi que selon aux indications comme préparation préopératoire. La TVO a été diagnostiquée chez 652 patients hospitalisés (7 %) et 86 patients ambulatoires (2,7 %)
(total 738 personnes, soit 6%). Parmi ceux-ci, la localisation de l'OVT dans le lit de la veine cave inférieure a été détectée chez 706 (95%), dans le lit de la veine cave supérieure - chez 32 patients (5%). L'échographie vasculaire a été réalisée sur les appareils suivants : Voluson E8 Expert (GE HC, États-Unis) utilisant des transducteurs multifréquences convexes (2,0-5,5 MHz) et linéaires (5-13 MHz) dans les modes suivants : mode B, cartographie Doppler couleur, puissance Cartographie Doppler, mode onde pulsée et mode d'imagerie du flux sanguin Doppler (B-flow) ; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) avec un ensemble similaire de capteurs et de programmes ainsi qu'un mode d'élastographie ultrasonique de haute qualité.
À propos de la méthodologie
La première tâche lors de l'échographie consiste à détecter le substrat de la maladie - la thrombose veineuse proprement dite. Les OBT se caractérisent par une localisation anatomique individuelle et souvent en mosaïque dans le lit de la veine cave. C'est pourquoi il est nécessaire d'étudier en détail et en polyposition non seulement le lit superficiel et profond des deux membres inférieurs (ou supérieurs), mais également le segment ilio-cave, y compris avec les veines rénales. Avant d'effectuer une échographie, il est nécessaire de se familiariser avec les données disponibles sur les antécédents médicaux du patient, ce qui, dans certains cas, permettra d'affiner la recherche et de suggérer des sources atypiques d'OBT. Il faut toujours être conscient de la possibilité existante d'un processus thrombotique bilatéral et/ou multifocal dans tout le lit veineux. Le caractère informatif et la valeur de l'échographie pour les angiochirurgiens ne sont pas tant liés au fait même de la vérification OBT, mais à l'interprétation des résultats obtenus et à leur analyse.
talisation. Ainsi, sur la base du rapport d'échographie, présenté comme une «thrombose non occlusive de la veine fémorale commune», l'angiochirurgien, en plus de confirmer le fait de l'OVT, ne reçoit aucune autre information et, par conséquent, ne peut pas déterminer d'autres tactiques en détail. Ainsi, dans le protocole échographique, l'OBT identifié doit obligatoirement être accompagné de toutes ses caractéristiques (limite, nature, source, étendue, longueur de flottaison, rapport aux repères anatomiques, etc.). À la fin de l'échographie, il devrait y avoir une interprétation des résultats, visant à déterminer davantage la tactique par le clinicien. Les termes « ilio-cave », « ilio-fémoral » sont également cliniques et non ultrasonores.
À propos de l'échographie primaire
La principale technique de vérification OBE lors d'une échographie est la compression de la zone d'intérêt (un fragment du vaisseau visualisé) par le capteur. Il est à noter que la force de compression doit être suffisante, notamment lors de l'examen d'un canal profond, afin d'éviter d'obtenir des informations faussement positives sur la présence de masses thrombotiques là où elles ne le sont pas. Un vaisseau propre qui n'a pas d'inclusions intraveineuses pathologiques, ne contenant que du sang liquide, subit une compression complète lorsqu'il est pressé, sa lumière «disparaît». S'il existe des masses thrombotiques dans la lumière (celle-ci peut être de structure et de densité différentes), il ne sera pas possible de comprimer complètement la lumière, ce qui peut être confirmé par la compression de la veine controlatérale inchangée à un niveau similaire. Le vaisseau thrombosé a un diamètre plus grand par rapport au vaisseau controlatéral libre, et sa coloration en mode couleur
La cartographie Doppler (CDM) sera au moins inégale ou totalement absente.
L'étude du segment ilio-cave est réalisée avec une sonde convexe à basse fréquence, cependant, dans certains cas, chez les patients de faible poids corporel, il est possible d'utiliser des sondes linéaires à haute fréquence. Chez les patients obèses présentant des flatulences sévères, ainsi qu'en présence d'une maladie adhésive après des interventions chirurgicales, la visualisation du segment ilio-cave sera très difficile. L'utilisation de médicaments qui suppriment et réduisent les manifestations de la formation de gaz, ainsi que des lavements nettoyants, améliore légèrement les conditions d'imagerie et, en outre, elle nécessite un temps supplémentaire ou peut être contre-indiquée chez les patients suspectés d'OBE non occlusif. L'utilisation de modes auxiliaires, tels que le flux de couleurs, ne réduit pas le risque d'erreurs de diagnostic dans ces cas. Par exemple, avec une thrombose locale non occlusive de la veine iliaque externe chez un patient obèse, la lumière du vaisseau en mode CDI peut être complètement colorée et il n'est pas possible de comprimer la veine. Pour étudier les veines pelviennes et certains fragments de veines iliaques en cas de mauvaise visualisation depuis l'accès transabdominal, il est possible d'utiliser des capteurs intracavitaires (échographie transvaginale ou transrectale). Lors de l'examen du lit veineux profond des membres inférieurs chez les patients obèses, ainsi qu'en présence de lymphostase, lorsque la profondeur de pénétration du faisceau ultrasonore du transducteur linéaire à haute fréquence est insuffisante, il est nécessaire d'utiliser une basse fréquence convexe. Dans ce cas, on peut définir
frontière de la thrombose, mais la qualité de visualisation du sommet réel du thrombus en mode B sera sans importance. Avec une mauvaise visualisation du bord supérieur et de la nature de la thrombose ou du segment veineux en tant que tel, il n'est pas nécessaire de donner ces caractéristiques dans la conclusion, en rappelant la règle principale du médecin échographiste: ne décrivez pas ce que vous n'avez pas vu ou vu pauvrement. Dans ce cas, il convient de noter que l'obtention de ces informations par échographie au moment de l'examen n'est pas possible pour des raisons techniques. Il faut comprendre que l'échographie en tant que technique a ses limites et l'absence d'une visualisation claire de la limite supérieure et de la nature de la thrombose est une raison d'utiliser d'autres méthodes de recherche.
Dans certains cas, la visualisation du bord supérieur et de la nature de la thrombose est facilitée par le test de Val-salvi (forcer le patient afin de créer un flux sanguin rétrograde dans le vaisseau à l'étude, dans lequel le diamètre de la veine va augmenter et , éventuellement, la flottation du thrombus sera visible) et le test de compression distale (clampage de la lumière de la veine au-dessus du niveau de la thrombose, auquel le diamètre du vaisseau augmentera également, ce qui améliorera l'évaluation visuelle). La figure 1 montre le moment d'apparition du flux sanguin rétrograde dans l'OBV lors du test de Valsalvi, à la suite duquel le thrombus flottant, lavé de tous les côtés par le flux sanguin, a pris une position centrale par rapport à l'axe du vaisseau . Le test de Valsalvi, ainsi que le test avec compression distale, doivent être utilisés avec prudence, car en cas de thrombose embolique, ils peuvent provoquer une EP. Par rapport à l'OBT, c'est le mode B qui a la plus grande valeur diagnostique. Avec une bonne visualisation, un se-
mode ro-scale pour une description détaillée de toutes les caractéristiques de l'OBE. Les autres modes (CFM, cartographie énergétique (EC), V-A^, élastographie) sont auxiliaires. De plus, les modes supplémentaires sont des artefacts quelque peu inhérents qui peuvent induire le médecin en erreur. De tels artéfacts incluent le phénomène de « remplissage » de la lumière en mode CDI en cas de thrombose non occlusive ou, à l'inverse, l'absence totale de coloration de la lumière d'un vaisseau de perméabilité connue. Il y a peu de chance de diagnostiquer une thrombose non reconnue en mode B en utilisant uniquement un ancillaire. De plus, lors de la rédaction d'un rapport d'échographie, vous ne devez pas vous fier entièrement aux données obtenues uniquement par des modes supplémentaires.
Il a été mentionné ci-dessus que pour la construction compétente d'une conclusion échographique, un seul fait de détecter des masses thrombotiques dans la lumière d'une veine ne suffit pas. La conclusion doit contenir des informations sur la nature de la thrombose, sa source, la limite par rapport aux repères ultrasonores et anatomiques et - dans le cas d'une thrombose flottante - une caractéristique individuelle de son embologénicité potentielle. Une évaluation détaillée des paramètres énumérés permet de déterminer les indications d'un traitement conservateur ou d'une prévention chirurgicale de l'EP, y compris le choix de son type.
Les OBE occlusifs et les OBE non occlusifs de nature pariétale, étant complètement fixés aux parois du vaisseau ou d'un côté, respectivement, ont un faible degré d'embologénicité et, en règle générale, sont traités de manière conservatrice. Un thrombus flottant est un thrombus qui a un seul point de fixation et est entouré de flux sanguin de tous les côtés. Cette
FIGURE 1. Application du test de Valsalvi pour améliorer la visualisation de la tête flottante d'un thrombus en mode B (veine fémorale commune dans la projection de l'anastomose saphéno-fémorale)
1 - flux sanguin rétrograde dans la veine fémorale commune lors d'efforts avec effet de "contraste spontané"; 2 - lumière de la veine fémorale commune ; 3 - thrombus flottant; 4 - fistule saphéno-fémorale
FIGURE 2. Thrombus flottants avec divers degrés d'embologénicité (ci-dessus, un thrombus PE à faible risque ; ci-dessous, un thrombus PE à risque élevé)
définition classique du FT. Cependant, chez différents patients présentant des thromboses flottantes, même avec la même durée de flottaison, le degré d'embologénicité sera différent et doit donc être déterminé individuellement en temps réel. Ainsi, dans un thrombus flottant avec une petite longueur de corps et une localisation dans la veine fémorale superficielle, l'embologénicité sera assez faible. Dans un long thrombus flottant, qui ressemble à un "ver" et est situé dans la lumière de la veine fémorale commune et au-dessus, l'embolie est plus dangereuse (Fig. 2). Ci-dessous, nous examinerons plus en détail les caractéristiques de la tête flottante d'un thrombus du point de vue de la détermination de son embolie.
La nécessité de mesurer la longueur de flottaison, en règle générale, ne fait pas de doute, de même que le fait que plus la valeur obtenue est grande, plus le pronostic en termes d'éventuelle fragmentation du thrombus est mauvais. L'épaisseur du col du thrombus et son rapport à la longueur de la tête flottante, ainsi que l'amplitude et le type de mouvements oscillatoires (en fait flottants) de la tête dans la lumière de la veine, caractérisent les forces élastiques de déformation agissant sur le thrombus, conduisant à la séparation. Écho-
La génicité et la structure du thrombus renseignent également sur la probabilité de fragmentation : plus l'échogénicité est faible et moins la structure du thrombus est homogène, plus la probabilité de sa fragmentation est élevée. Outre les caractéristiques de la pointe du thrombus flottant, le bord supérieur du thrombus (la zone où le vaisseau commence à être complètement comprimé et ne contient plus de masses thrombotiques) et sa source sont importants pour déterminer le degré d'embologénicité potentielle. Plus la limite de thrombose est élevée, plus la vitesse du flux sanguin y est élevée. Plus il y a de fistules dans un segment veineux, plus il y a de flux turbulents « emportés ». Plus la localisation de la tête du thrombus est proche des endroits des plis naturels du membre (aine, genou), plus la probabilité de compression permanente de la lumière contenant le thrombus est élevée. Lors de la caractérisation de l'origine de la thrombose, il convient de rappeler qu'un OVT typique « prend naissance » dans de petites branches musculaires qui donnent naissance au groupe médial des veines surales et progresse de bas en haut, se propageant au poplité (PV), puis au fémorale superficielle (SFS), veine fémorale commune (CFV). ) et plus. Typique
la thrombophlébite se forme dans les veines dilatées de la grande saphène (GSV) et de la petite saphène (MSV).
La définition et la description d'un OBE typique à l'échographie n'est pas difficile. Un thrombus de source atypique reste dans certains cas complètement non diagnostiqué, à savoir que les thromboses atypiques sont les plus dangereuses sur le plan embolique. Les sources d'OVT atypiques peuvent inclure : les veines fémorales profondes (TFV), les veines pelviennes, les sites d'injection de stupéfiants (ce que l'on appelle la fistule vasculaire), le site de placement du cathéter veineux et le cathéter lui-même, les veines rénales, l'invasion tumorale, les veines gonadiques, les veines hépatiques veines , ainsi que la transition de la thrombose aux veines profondes à travers les fistules et les communicantes des veines saphènes touchées (Fig. 3). Le plus souvent, les thromboses atypiques sont de nature flottante avec une faible fixation au niveau du cou et sont localisées dans les segments fémoral et ilio-cave. Les OBT interventionnels (post-injection et post-cathéter) sont formés au point d'endommagement (altération) du vaisseau, qui est également le seul point de fixation du thrombus. Les thromboses interventionnelles sont souvent locales
nymi, ou segmentaire, c'est-à-dire, ne sont déterminés que dans un seul segment veineux (généralement, OBV), tandis que les veines profondes au-dessus et au-dessous du thrombus sont passables. Un autre groupe de TVO atypique est la thrombose veineuse profonde et superficielle combinée. Parmi eux, selon l'image échographique, 3 options peuvent être distinguées: 1. Thrombophlébite ascendante dans le bassin de la GSV et thrombose du groupe médial (le plus souvent) des veines surales (se produit par le passage d'un caillot sanguin des veines superficielles à travers les veines perforantes thrombosées).
2 Thrombophlébite ascendante dans le bassin de la GSV et/ou SSV avec passage au système veineux profond au niveau du site d'anastomose des troncs (phlébothrombose saphéno-fémorale, saphéno-poplitée).
3 Diverses combinaisons des options ci-dessus, jusqu'à la thrombose CVR avec plusieurs têtes flottantes. Par exemple, thrombophlébite ascendante dans le bassin GSV avec une transition vers OBV au site de la fistule saphéno-fémorale (SFJ) plus thrombose OBV avec progression de la thrombose des veines profondes de la jambe par le passage d'un thrombus des veines superficielles à travers les veines thrombosées perforatrices (Fig. 4). La probabilité de développer combiné
L'étude des thromboses des systèmes veineux superficiel et profond et du PT bilatéral confirme une fois de plus la nécessité de réaliser une échographie complète du flux sanguin veineux du système de la veine cave inférieure tout au long des études primaires et dynamiques.
La thrombose atypique comprend également l'OVT, ce qui complique l'évolution des maladies oncologiques (la thrombose des veines rénales avec passage à la veine cave inférieure n'est pas rare). Une autre source atypique est les veines fémorales profondes, qui sont le plus souvent touchées lors d'opérations sur l'articulation de la hanche, ainsi que les veines pelviennes, dans lesquelles la thrombose survient dans un certain nombre de maladies des organes de cette région. La variante la plus insidieuse de la thrombose atypique est la thrombose in situ. Il s'agit d'une variante de la thrombose segmentaire locale sans source apparente. En règle générale, le site de formation de thrombus dans ces cas est les sinus valvulaires avec une faible vitesse d'écoulement sanguin dans cette zone. Les thrombi in situ se produisent souvent dans les veines iliaques ou OBV et dans la plupart des cas sont diagnostiqués après que l'EP a déjà eu lieu, en utilisant des techniques d'imagerie de second ordre (tomographie par ordinateur).
phlébographie, angiographie) ou ne sont pas diagnostiqués du tout, étant ainsi à l'origine d'"EP sans source", se détachant complètement de la paroi vasculaire, ne laissant aucun substrat dans la lumière de la veine.
La description de la mosaïque ou de l'OBE bilatéral doit contenir des informations détaillées pour les deux membres inférieurs et pour tous les segments de la lésion séparément. L'évaluation de l'embolie potentielle d'un thrombus flottant est réalisée par une analyse cumulative de ses caractéristiques. Pour faciliter ce processus, chacun des critères de la tête flottante d'un thrombus se voit attribuer 1 ou 0 points conditionnels selon le schéma décrit ci-dessous (tableau 1). Le score total qui en résulte donne une idée plus précise du PE potentiel. Travailler selon ce schéma vous permet d'éviter de manquer un ou plusieurs critères dans l'évaluation et, ainsi, non seulement de normaliser la technique échographique, mais également d'améliorer son efficacité. Lors du diagnostic d'un patient OBE à haut risque d'EP, il est nécessaire de comprendre qu'il sera probablement amené à effectuer l'un ou l'autre type de prévention chirurgicale de cette complication. L'opération principale en OBT pour
FIGURE 3. Diverses sources de thrombose atypique (projection de l'anastomose saphéno-fémorale de la veine fémorale commune)
1 - source - cathéter fémoral; 2 - source - fistule cutanéo-vasculaire (patients toxicomanes); 3 - source - grande veine saphène; 4 - source - veine fémorale profonde; 5 - source - veine fémorale superficielle
TABLEAU 1. Détermination du degré potentiel d'embologénicité de la phlébothrombose flottante
Critères échographiques Interprétation des critères ultrasonores Points
Phlébohémodynamique dans la zone de localisation de la tête flottante Actif 1
Zone de sortie du thrombus Thrombose atypique 1
Thrombose typique 0
Rapport entre la largeur du col et la longueur du flotteur (en mm, rapport) Moins de 1,0 1
Supérieur ou égal à 1,0 0
Flottaison lors d'une respiration calme Oui 1
Effet ressort lors de la manœuvre de Valsalva Oui 1
Longueur de flottaison Plus de 30 mm 1
Moins de 30 mm 0
La structure de la tête flottante Hétérogène, faible échogénicité, avec défauts de contour ou sommet déchiré 1
Échogénicité homogène et accrue 0
Augmentation de la dynamique de la thrombose Négatif 1
Aucun ou minime 0
Noter. Évaluation des données reçues. 0-1 point - faible degré d'embologénicité potentielle. 2 points - le degré moyen d'embologénicité potentielle. 3-4 points - un degré élevé d'embologénicité potentielle. Plus de 4 points - un degré extrêmement élevé d'embologénicité potentielle.
le niveau des membres inférieurs proprement dits est la ligature PMB. Une condition nécessaire à la mise en œuvre de cette intervention est une déclaration du fait de la perméabilité de la VBG, ainsi que la limite supérieure de la thrombose. Ainsi, si la tête du flotteur se déplace du PBV au PBV, une thrombectomie du PBV sera nécessaire. Dans ce cas, les informations sur la longueur de la flottaison et le repère anatomique de l'emplacement de l'apex du thrombus (par exemple, par rapport au pli inguinal, SPS, fistule du PMB avec GBV distal) seront très importants. En cas de transition de la thrombose significativement au-dessus du niveau du pli inguinal, une ligature de la veine iliaque externe (NarIV) est susceptible d'être réalisée, pour laquelle il est également nécessaire d'obtenir des informations sur le repère anatomique du bord supérieur
thrombose (par exemple, sa relation avec l'anastomose avec la veine iliaque interne (SVC) ou sa distance par rapport au pli inguinal) et la perméabilité de la SVC. Toutes ces informations doivent être contenues dans la partie descriptive du protocole échographique.
Lorsqu'un OVT sujet à l'embolie est situé dans le segment ilio-cave, l'implantation d'un filtre cave ou la plicature de la veine cave inférieure (VCI) est le plus souvent réalisée. Le filtre cave ou la zone de plication doit se situer sous les orifices rénaux.
FIGURE 5. Limite supérieure de la thrombophlébite ascendante de la grande veine saphène
1 - lumière du fémur commun
2 - thrombus dans la lumière de la grande veine saphène ; flèche - distance à l'anastomose saphéno-fémorale
veines pour exclure les violations de l'écoulement veineux à travers les veines rénales en cas de fermeture de la lumière de la VCI distale à cette zone. De plus, il est nécessaire d'évaluer la perméabilité des veines rénales proprement dites, ainsi que le lit profond du côté controlatéral et les veines du système de la veine cave supérieure, car ces veines, si elles sont percées, permettront l'accès pour l'intervention. Il est également nécessaire d'indiquer la distance entre le sommet du thrombus et la veine rénale la plus proche, car les filtres caves sont de types différents et diffèrent les uns des autres au moins par leur taille. Aux mêmes fins, il est nécessaire d'indiquer le diamètre de la VCI lors de l'inspiration et de l'expiration. Lorsque la tête flottante du thrombus est située au-dessus de l'ostium de la veine rénale, il convient d'indiquer exactement où, par rapport aux ostia des veines rénales, la thrombose change son caractère d'occlusif ou pariétal à réellement flottant, et de mesurer la durée de flottaison . Si la flottaison commence sous les ostia de la veine rénale, il est possible de réaliser une thrombectomie endovasculaire à partir de la VCI. Dans la thrombophlébite ascendante, il est nécessaire d'indiquer la limite supérieure de la thrombose par rapport à des repères anatomiques (par exemple, la distance au SPS, Fig. 5), ainsi que la présence et le diamètre des affluents supérieurs du GSV (en certains cas, avec transformation variqueuse sévère des affluents supérieurs, leur diamètre est supérieur au diamètre du tronc GSV, ce qui peut entraîner une ligature du mauvais vaisseau). Il est également important de préciser que la lumière des vaisseaux du canal profond est intacte (GVV, GVV, PBV), à l'exclusion de la variante de thrombose combinée. En règle générale, les indications d'intervention chirurgicale sont définies lorsque la thrombose passe à la cuisse. Il faut se rappeler qu'avec la thrombophlébite ascendante, la véritable frontière de la thrombose est pratiquement
toujours au-dessus de la zone clinique d'hyperémie ! En cas de thrombophlébite de la GSV avec transition d'un thrombus dans la lumière de l'OBV (phlébothrombose saphéno-fémorale combinée), il faut rappeler la nécessité d'une veinotomie et d'une thrombectomie à partir de l'OBV, ce qui nécessitera des informations sur la longueur de la tête flottante de le thrombus dans la lumière de l'OBV et le repère anatomique de localisation de son apex dans un canal profond. Dans certains cas, en présence d'une thrombose concomitante, il sera nécessaire de réaliser simultanément une ligature du PMB et une ligature de la GSV, éventuellement en association avec une thrombectomie. Dans ces cas, il convient de donner des informations détaillées sur les canaux profonds et superficiels séparément : sur la thrombophlébite (thrombose des veines superficielles avec ou sans passage au canal profond et en relation avec des repères anatomiques) et sur la phlébothrombose (thrombose veineuse profonde, également en rapport aux repères anatomiques) selon les algorithmes décrits ci-dessus.
À propos des échographies répétées
La dynamique échographique de l'OBT lors d'un traitement conservateur est interprétée comme positive avec une diminution de la durée de flottaison et/ou du niveau de thrombose, ainsi qu'avec l'apparition de signes de recanalisation. Un autre point positif est l'augmentation de l'échogénicité et de l'homogénéité des masses thrombotiques, l'absence de mouvements flottants. La dynamique négative est l'enregistrement de processus inverses. La dynamique échographique de l'OBT en période postopératoire est interprétée comme positive s'il n'y a pas de masses thrombotiques au-dessus du niveau de ligature veineuse profonde et s'il existe des signes de recanalisation des masses thrombotiques sous le site de ligature ; avec du sang conservé
courant dans les veines au-dessus du niveau de ligature. La dynamique échographique est interprétée comme négative en présence de masses thrombotiques au-dessus du site de ligature veineuse profonde, avec des lésions de la VBG ou l'apparition d'une phlébo-thrombose bilatérale.
Selon les données échographiques dynamiques, y compris le degré de recanalisation des masses thrombotiques dans la période postopératoire (ainsi que pendant le traitement conservateur), l'efficacité du traitement anticoagulant est évaluée et les doses de médicament sont ajustées. Lors de l'exécution d'une échographie après une intervention chirurgicale, il faut être conscient de la possibilité de progression de la thrombose. Le plus grand risque de cette complication survient dans une situation où, en plus de la ligature du PBV, une thrombectomie de l'OBV a été réalisée. Avec la progression de la thrombose, des masses thrombotiques "fraîches" se situent au-dessus du site de ligature de la veine. Dans ce cas, le VHB, le site de ligature lui-même ou le site de thrombectomie peuvent en être la source. La cause de la progression de la thrombose peut être un traitement anticoagulant inadéquat et / ou des erreurs techniques d'intervention chirurgicale (par exemple, lors de la ligature d'une veine au-dessus de l'anastomose avec HVD - cette situation est interprétée non pas comme une ligature PBV, mais comme une ligature OBV).
En cas de thrombophlébite ascendante du GSV, la ligature du GSV au niveau de l'anastomose avec l'OBV ou la résection ostiale du GSV peut être réalisée. Une découverte possible avec des erreurs techniques dans l'opération peut être un moignon résiduel de GSV, souvent avec des affluents supérieurs s'y débouchant ou la présence d'une thrombose de moignon. En présence d'une souche résiduelle, la soi-disant. "La deuxième oreille de Mickey Mouse", c'est-à-dire avec un balayage transversal dans la projection de l'aine, 3 lacunes sont déterminées
TABLEAU 2. Diminution de la mortalité due à l'EP
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Traités 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Décédé 119 132 110 128 143 105 61
Mort d'EP b 12 11 0 4 3 3
vaisseau : artère fémorale commune, moignon OBV et GSV débouchant dans celle-ci. Le moignon GSV, surtout si les affluents supérieurs s'y jettent, peut servir de source de progression de la thrombose avec le passage à l'OBV. Une autre constatation peut être une déclaration de l'échec réel de l'opération. Ceci est possible en cas de ligature ou de résection non pas du tronc du GSV lui-même, mais d'un de ses gros affluents transformés en varices. Cette image échographique doit être différenciée de l'affluent supérieur s'écoulant séparément dans le CWT ou du doublement du tronc du GSW. Réalisation simultanée d'une résection ostiale de la GSV et d'une ligature de la GSV (avec ou sans thrombectomie de la GSV) due à une thrombose concomitante lors de l'échographie postopératoire, le flux sanguin le long de la GSV, provenant uniquement de la GSV, est localisé. La présence de flux supplémentaires dans ce cas peut indiquer les erreurs techniques de l'opération.
Le filtre cave se présente sous la forme de signaux hyperéchogènes clairs, de forme différente selon le type de filtre : comme un parapluie ou une spirale. La présence d'un flux sanguin clair dans la projection du filtre cave, qui occupe toute la lumière de la veine pendant l'ICD, indique sa perméabilité complète. En mode B, la perméabilité complète du filtre est caractérisée par l'absence de masses thrombotiques, qui ressemblent à des fragments écho-positifs.
Il existe 3 types de dommages thrombotiques au filtre cave. 1. Embolie filtrante par décollement de la tête flottante du thrombus (selon la taille de la tête qui l'obstrue, elle peut être complète ou incomplète, avec occlusion complète de la lumière ou avec présence de flux sanguin pariétal).
2. Germination du filtre due à la progression de la thrombose ilio-fémorale. Il est également nécessaire d'évaluer la sécurité ou l'absence de flux sanguin dans la veine cave inférieure.
3. Thrombose du filtre en tant que nouvelle source de formation de thrombus (le filtre cave est un corps étranger et peut à lui seul servir de matrice intraveineuse pour la formation de thrombus).
Extrêmement rares, les observations uniques sont des cas de migration du filtre cave au-dessus de la position établie et la progression de la thrombose au-dessus du niveau des veines rénales à travers le filtre (ce dernier est empêché par le flux sanguin des veines rénales). Dans ce dernier cas, il faut établir les repères anatomiques de la limite supérieure de la thrombose déjà au-dessus du niveau du filtre, établir sa nature, la présence ou l'absence de flottaison, et mesurer sa longueur, c'est-à-dire décrire tous les caractéristiques décrites dans l'étude initiale.
Chez les patients porteurs d'un filtre cave implanté ou d'une plicature de la VCI, il convient de prêter attention à la présence ou à l'absence d'hématome rétropéritonéal, ainsi que de liquide libre dans la cavité abdominale.
Si un patient a été implanté avec un filtre cave amovible, une combinaison de deux facteurs déterminés par ultrasons sera une condition nécessaire pour son retrait : l'absence de fragments de masses thrombotiques dans le filtre et l'absence de thrombus dangereux pour l'embolie dans le canal de la veine cave inférieure. Peut-être que je-
cent variantes du flux de FT flottant, lorsqu'il n'y a pas d'embolie dans le filtre : la tête ne se détache pas, mais reste à son niveau pendant plusieurs jours, entretenant la menace de décollement ; dans le même temps, au fil du temps, sous l'action d'un traitement anticoagulant, sa lyse se produit « en place ». C'est le cas lorsque le filtre cava est retiré sans remplir sa fonction prévue.
0 Échographie en OBT du système de la veine cave supérieure
Dans la plupart des cas, les OBT des membres supérieurs sont de nature occlusive et ne sont pas sujets à l'embolie. Les auteurs n'ont rencontré le caractère flottant du PT du lit de la veine cave supérieure chez aucun patient. Le lit de la veine cave supérieure est bien accessible pour l'échographie, des difficultés peuvent survenir uniquement lors de la visualisation de certains fragments des veines sous-clavières. Ici, comme dans l'étude du segment ilio-cave, il est possible d'utiliser un capteur basse fréquence convexe, ainsi que l'utilisation de modes auxiliaires. Les principales informations requises d'un médecin échographiste sont de vérifier l'OBT d'un canal superficiel ou profond, ou de leur lésion combinée, ainsi que de décrire la nature occlusive ou pariétale de la thrombose, car la thrombose des canaux superficiels et profonds a différents un traitement conservateur. L'échographie devient particulièrement importante
en cas de suspicion de TVO du lit de la veine cave supérieure chez les patients porteurs de cathéters intraveineux (cubitaux, sous-claviers). En cas de thrombose occlusive du segment veineux portant le cathéter, son retrait est indiqué, et en cas de thrombose atypique non occlusive du cathéter, lorsque des masses thrombotiques, localisées sur le cathéter, flottent dans la lumière, une veinotomie avec thrombectomie et retrait du cathéter est probable. Le fait même de diagnostiquer une thrombose de cathéter comme source probable d'angiosepsie peut fournir des informations supplémentaires concernant
portant la gravité de l'état du patient et d'autres tactiques de sa gestion.
À propos Conclusion
L'échographie du flux sanguin veineux est une étude obligatoire à la fois pour le diagnostic primaire de l'OBE et tout au long de la phase hospitalière du traitement du patient. Une mise en œuvre plus large de l'échographie préventive, prenant en compte les risques de complications thromboemboliques veineuses dans les catégories de patients concernées, minimise l'apparition des deux
mon TELA, et, par conséquent, un résultat mortel de celui-ci. La méthodologie d'exécution des ultrasons du flux sanguin veineux présentée dans l'article, combinée à la fréquence élevée de la nomination de l'étude elle-même, ainsi qu'à la mise en œuvre active de méthodes endovasculaires pour la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire (utilisées à l'hôpital clinique central de l'Académie russe des sciences depuis 2012), a entraîné une diminution significative de la mortalité par embolie pulmonaire, ce qui est reflété dans le tableau 2 (2015 - données au moment de la soumission de l'article à l'éditeur début octobre).
SOURCES
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Le livre "Diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë"
ISBN : 978-5-900094-51-9
Le manuel reflète les problèmes d'anatomie variable des systèmes de la veine cave supérieure et inférieure, présente les principes de base et les caractéristiques de l'examen échographique chez les patients suspects de pathologie veineuse aiguë, met en évidence les problèmes de diagnostic différentiel. Une attention particulière est accordée au rôle des diagnostics échographiques dans la détermination de l'embologénicité potentielle de la phlébothrombose comme base pour la construction de tactiques angiochirurgicales individuelles. Séparément, les problèmes de diagnostic échographique de la thrombose veineuse avec une source de formation atypique comme cause du diagnostic de "EP d'une source incertaine" sont examinés. Les principes de l'échographie dynamique sont décrits en détail, y compris dans la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. Dans le chapitre consacré aux cas particuliers de thrombose veineuse, les enjeux du diagnostic de cette pathologie de genèse interventionnelle sont abordés. Le guide est accompagné d'un CD avec des clips vidéo de la recherche. La publication contient des exemples cliniques, ainsi que des protocoles illustrés et commentés d'examen échographique dans divers types de thrombose veineuse. Une annexe distincte est consacrée aux commentaires sur les clips vidéo qui complètent le contenu visuel de la publication. Il est destiné aux docteurs en diagnostic échographique, aux cadets des cycles de reconversion primaire dans la spécialité "diagnostic échographique", aux étudiants seniors des facultés de médecine, aux phlébologues et aux médecins d'autres disciplines cliniques, dans la pratique desquels se produit la pathologie veineuse aiguë.
Méthodologie échographique dans le diagnostic de la thrombose veineuse aiguë
Méthodologie de recherche
Techniques échographiques pour déterminer la présence d'une thrombose veineuse aiguë
Caractéristiques échographiques de la thrombose veineuse aiguë
Thrombose combinée des veines profondes et superficielles
Critères échographiques et algorithme pour déterminer l'embologénicité potentielle de la phlébothrombose flottante
Critères échographiques d'évaluation de l'embologénicité de la phlébothrombose flottante
Localisation et hémodynamique dans la zone de la tête flottante du thrombus
Source de thrombose
Largeur du cou et longueur de flottaison, leur rapport
Flotte pendant une respiration calme
Effet de ressort dans la manœuvre de Valsalva
La structure de la tête flottante d'un thrombus
Dynamique d'augmentation du niveau et/ou de la durée de flottaison du thrombus
Algorithme de détermination du degré d'embologénicité potentielle de la phlébothrombose flottante
Caractéristiques de l'examen échographique avant d'effectuer une prophylaxie chirurgicale de l'embolie pulmonaire
Diagnostic différentiel de la thrombose veineuse aiguë
Cas particuliers de thrombose veineuse aiguë
Phlébothrombose chez les patients cancéreux
Phlébothrombose chez la femme enceinte
Phlébothrombose interventionnelle
L'échographie dynamique dans le traitement de la thrombose veineuse aiguë
Avec un traitement conservateur
Avec traitement conservateur dans des conditions d'apparition de signes de recanalisation
Pour la prophylaxie chirurgicale de l'EP
Après l'implantation du filtre cave
Dans les variantes extrêmes de la dynamique négative de l'évolution de la thrombose veineuse aiguë
Diagnostic échographique de la thrombose veineuse atypique
l'une des méthodes de diagnostic différentiel de l'embolie pulmonaire à partir d'une source peu claire
Caractéristiques de l'échographie
thrombose veineuse aiguë du système de la veine cave supérieure
Exemples de protocoles d'échographie
Liste des abréviations
Annexe 1
Question test
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