2005 में, यूक्रेन के नेफ्रोलॉजिस्ट की द्वितीय कांग्रेस ने वयस्क रोगियों के लिए "क्रोनिक किडनी रोग" (सीकेडी) और बच्चों के लिए "क्रोनिक किडनी रोग" शब्दों को मंजूरी दी। ये शब्द सामूहिक हैं और कोरोनरी धमनी रोग (सीएचडी) और पुरानी गैर-विशिष्ट फेफड़ों की बीमारी की अवधारणाओं के समान हैं।

डी.डी. इवानोव, नेफ्रोलॉजी विभाग, राष्ट्रीय स्नातकोत्तर शिक्षा अकादमी का नाम पी.एल. शुपिका

नेफ्रोलॉजी में उनके परिचय की उपयुक्तता 3 महीने से अधिक समय तक चलने वाले गुर्दे की बीमारी के प्रगतिशील पाठ्यक्रम को इंगित करने की आवश्यकता के कारण होती है या शुरुआत में गुर्दे की क्रिया में कमी के साथ होती है।

रक्त क्रिएटिनिन स्तर के निर्धारण के आधार पर गणना की गई ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) के अनुसार सीकेडी के चरणों को तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जीएफआर (सीजी, एमडीआरडी) की गणना के लिए सूत्र हाइपरफिल्ट्रेशन का पता लगाने की संभावना को बाहर करते हैं, जो कि गुर्दे की शिथिलता के शुरुआती चरणों में मनाया जाता है और इसे कार्यात्मक मुआवजे के रूप में माना जाता है। उदाहरण के लिए, हाइपरफिल्ट्रेशन डायबिटिक नेफ्रोपैथी के पहले चरण की विशेषता है और इसका निदान रीनल स्किन्टिग्राफी या पारंपरिक रॉबर्ट-तारेव परीक्षण द्वारा किया जाता है।

डायलिसिस क्रोनिक रीनल फेल्योर (सीआरएफ) के रोगियों की संख्या में वार्षिक वृद्धि - सीकेडी 5 वां चरण। प्रति 1 मिलियन जनसंख्या (60-150) पर लगभग 100 लोग हैं। वहीं, सीकेडी के सभी डिग्री वाले करीब 100 गुना ज्यादा मरीज हैं। उदाहरण के लिए, यूके में नियोएरिका (कंप्यूटरीकृत आकलन द्वारा प्रारंभिक गुर्दे के हस्तक्षेप के लिए नए अवसर) अध्ययन (तालिका 2) से यूके में सीकेडी के प्रसार पर डेटा हैं।

यदि सीकेडी का संदेह है, तो एनकेएफ केडीओक्यूआई दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं:

1. जीएफआर की बाद की गणना के लिए रक्त क्रिएटिनिन का स्तर निर्धारित करें;
2. एल्बुमिनुरिया के लिए मूत्र का विश्लेषण करें।

ये सिफारिशें इस तथ्य पर आधारित हैं कि अक्सर सीकेडी जीएफआर में कमी और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की उपस्थिति के साथ होता है। NHANES III (राष्ट्रीय स्वास्थ्य और पोषण परीक्षा सर्वेक्षण) अध्ययन के परिणामों के अनुसार, प्रोटीनूरिया की अनुपस्थिति में मधुमेह वाले 20% लोगों और उच्च रक्तचाप वाले 43% रोगियों में GFR 30 मिली / मिनट से कम है। मधुमेह के 20% रोगियों और 14.2% गैर-मधुमेह उच्च रक्तचाप वाले व्यक्तियों का जीएफआर 60 मिली / मिनट से कम है, और ऐसे रोगियों की संख्या उम्र के साथ बढ़ती जाती है। अध्ययन के नतीजे बताते हैं कि सीकेडी का वास्तविक प्रसार काफी अधिक है। इस मामले में, रोगी को नेफ्रोलॉजिस्ट के पास रेफर करने का संकेत 133-177 mmol / l (या GFR 60 मिली / मिनट से कम) का क्रिएटिनिन स्तर है।

सीकेडी के चरण को निर्धारित करने के लिए, रक्त क्रिएटिनिन स्तर के व्युत्पन्न, अर्थात् गणना किए गए जीएफआर का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। सीरम क्रिएटिनिन के बजाय जीएफआर के उपयोग के कई कारण हैं। क्रिएटिनिन एकाग्रता और जीएफआर के बीच संबंध अरेखीय है; इसलिए, सीकेडी के शुरुआती चरणों में, बहुत समान सीरम क्रिएटिनिन स्तरों के साथ, जीएफआर मान लगभग दो गुना (आंकड़ा) भिन्न हो सकते हैं। इस संबंध में, जीएफआर को गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति का अधिक संवेदनशील संकेतक माना जाना चाहिए।

नेफ्रोलॉजी में, कई सिद्धांत तैयार किए गए हैं जिनका पालन सीकेडी के रोगियों के उपचार में किया जाता है:

1. लक्ष्य रक्तचाप तक पहुँचना<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. प्रोटीनमेह का कोई लक्ष्य स्तर नहीं है, यह न्यूनतम या अनुपस्थित होना चाहिए। प्रोटीनमेह को आधे से कम करने की अवधि 6 महीने से अधिक नहीं होनी चाहिए (जे रेडॉन, 2006)।
3. लक्ष्य रक्तचाप स्तर की उपलब्धि और प्रोटीनमेह का उन्मूलन स्वतंत्र कार्य हैं और इसमें एक निश्चित अनुक्रम के अनुसार सभी संभव एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का उपयोग शामिल है।
4. निम्नलिखित क्रम में पसंद की दवाएं (आमतौर पर संयोजन में): एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक, सार्टन, मूत्रवर्धक / मोक्सोनिडाइन, चयनात्मक कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स, चयनात्मक β-ब्लॉकर्स। कैल्शियम ब्लॉकर्स में, डिल्टज़ेम (वेरापामिल), फेलोडिपाइन, लेकंडिपाइन को वरीयता दी जाती है, β-ब्लॉकर्स के बीच - नेविबोलोल, कार्वेडिलोल, बिसोप्रोलोल और मेटोप्रोलोल सक्सिनेट।

सीकेडी उपचार के तीन संभावित परिणाम हैं:

1. सीकेडी का उल्टा विकास (यदि ईजीएफआर> 60 मिली / मिनट);
2. पूर्व-डायलिसिस अवधि के एक महत्वपूर्ण विस्तार के साथ सीकेडी का स्थिरीकरण;
3. सीकेडी से डायलिसिस सीआरएफ तक निरंतर प्रगति।

सीकेडी चरण 1-4 वाले रोगी अंतिम चरण तक जीने की तुलना में मरने का जोखिम 6-12 गुना अधिक होता है। पांच साल के अनुवर्ती में, सीकेडी ग्रेड 3 वाले 27,998 रोगी। 24.3% रोगियों में मृत्यु हुई। साथ ही, कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं से मृत्यु का जोखिम टर्मिनल क्रोनिक रीनल फेल्योर की प्रगति की संभावना से अधिक है। 90 मिली / मिनट से कम जीएफआर में कमी के साथ हृदय संबंधी घटनाओं के विकास का जोखिम बढ़ जाता है।

रोगी की मृत्यु के मुख्य कारण क्या हैं? इस प्रश्न का उत्तर HOT (उच्च रक्तचाप इष्टतम उपचार अध्ययन) अध्ययन (तालिका 3, 4) में प्राप्त किया गया था।

यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) 2006 की सिफारिशों में, कोरोनरी धमनी रोग के निदान की पुष्टि करने के लिए, शुरू में इस तरह के गैर-आक्रामक तरीकों का उपयोग करने का प्रस्ताव है: व्यायाम ईसीजी, तनाव ईसीएचओ या छिड़काव मायोकार्डियल स्किन्टिग्राफी। जाहिर है, कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए सीकेडी वाले मरीजों के लिए इन विधियों को लागू किया जा सकता है।

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के लिए दवाओं का चयन करते समय और प्रोटीनूरिया को खत्म करने (यानी, सीकेडी की प्रगति को धीमा करने) के लिए कार्डियोवास्कुलर सिस्टम से जटिलताओं के विकास को रोकने की आवश्यकता को ध्यान में रखा जाना चाहिए। इस संबंध में, एसीई अवरोधकों को पसंद के मुख्य समूह के रूप में न केवल उनके वर्ग रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव को ध्यान में रखते हुए रैंक किया जाता है, बल्कि कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं की रोकथाम के संबंध में साक्ष्य आधार के आधार पर इंट्राक्लास मतभेद भी होते हैं। इसलिए, संरक्षित गुर्दे समारोह के साथ एक एसीई अवरोधक निर्धारित करते समय, यह स्पष्ट है कि उन दवाओं को वरीयता दी जानी चाहिए जिनके पास कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं को रोकने के लिए सबूत आधार है, और जैसे गुर्दे की क्रिया कम हो जाती है, नेफ्रोप्रोटेक्टिव गुणों वाला एसीई अवरोधक।

एनकेएफ (2004) और ईएससी (2004) दिशानिर्देश एसीई इनहिबिटर को मधुमेह, मधुमेह अपवृक्कता, बाएं निलय की शिथिलता और सभी क्रोनिक किडनी रोग में उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए पसंद की दवाओं के रूप में परिभाषित करते हैं। उसी समय, रक्तचाप (ईएससी, 2004; एनकेएफ, 2004) और प्रोटीनूरिया (एनकेएफ, 2004) को कम करने में एसीई अवरोधकों के वर्ग प्रभाव को वास्तव में मान्यता प्राप्त है।

सीकेडी में एसीई इनहिबिटर के लिए साक्ष्य आधार रामिप्रिल (माइक्रोहोप, आरईआईएन, डायबीकार, ट्रेंडी), लिसिनोप्रिल (ऑलहैट, कैलम, ईयूसीएलआईडी, ब्रिलियंट), ट्रैंडोलैप्रिल (कोऑपरेट), बेंजाप्रिल (एआईपीआरआई), एनालाप्रिल (विवरण) के लिए प्रस्तुत किया गया है। इन एसीई इनहिबिटर (बेनाज़िप्रिल को छोड़कर) के लिए, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ कार्डियोलॉजी की सिफारिशें दिल की विफलता के उपचार के लिए प्रारंभिक और लक्षित खुराक का संकेत देती हैं।

टाइप 1 डायबिटीज मेलिटस में प्रारंभिक नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में, साक्ष्य आधार (साक्ष्य 1 ए का स्तर) कैप्टोप्रिल, लिसिनोप्रिल, एनालाप्रिल, पेरिंडोप्रिल और रामिप्रिल है। टाइप 1 मधुमेह मेलिटस के देर से नेफ्रोपैथी के साथ, केवल कैप्टोप्रिल का सबूत आधार होता है। टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस से जुड़ी प्रारंभिक मधुमेह अपवृक्कता में, रामिप्रिल और एनालाप्रिल संयुक्त समापन बिंदु की घटनाओं को कम करते हैं - मायोकार्डियल रोधगलन, स्ट्रोक, या हृदय की मृत्यु।

दिल की विफलता या बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन (ईएससी, 2004) के बिना हृदय रोग की माध्यमिक रोकथाम के लिए, और स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के लिए, स्पर्शोन्मुख या संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग (एसीपी, 2004; ईएससी, 2004), रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल की सिफारिश की जाती है। उत्तरार्द्ध बुजुर्गों (PREAMI) में अच्छी प्रभावकारिता दिखाता है। हालांकि, यह रोगियों की इस श्रेणी में गणना किए गए जीएफआर द्वारा पता लगाए गए गुर्दे की क्रिया के उपनैदानिक ​​​​क्षति के बारे में याद किया जाना चाहिए। इस संबंध में, पेरिंडोप्रिल की नियुक्ति के लिए एक नेफ्रोलॉजिस्ट के परामर्श की आवश्यकता होती है। उसी समय, दवाओं के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन जो नेफ्रोप्रोटेक्टिव समूह (एम्लोडिपाइन - एएससीओटी, एटेनोलोल / नाइट्रेंडिपिन; जीएम लंदन, 2001) से संबंधित नहीं है, गैर-घातक रोधगलन, घातक कोरोनरी के विकास के जोखिम में कमी की ओर जाता है। घटनाओं, गुर्दे की क्षति और मृत्यु दर।

इस प्रकार, सीकेडी में एक एसीई अवरोधक की नियुक्ति हृदय संबंधी जोखिमों पर दवा के प्रभाव के कारण होती है जो रोगी के अस्तित्व को निर्धारित करती है। एक एसीई अवरोधक की प्रभावशीलता के लिए व्यावहारिक मानदंड रक्तचाप का सामान्यीकरण और एंडोथेलियल डिसफंक्शन की अभिव्यक्तियों में से एक के रूप में प्रोटीनुरिया / एल्बुमिनुरिया का उन्मूलन है। सबूत के आधार वाली दवाओं में, यूक्रेन में एनालाप्रिल, रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल उपलब्ध हैं। उन सभी में मुख्य रूप से वृक्क उन्मूलन मार्ग होता है, जो स्पष्ट रूप से ऊतक एंजियोटेंसिन II (गैर-चयनात्मक β-ब्लॉकर्स के साथ सादृश्य) पर उनकी उच्च निरोधात्मक गतिविधि को निर्धारित करता है और साथ ही साथ जीएफआर में प्रगतिशील कमी के साथ उनका कमजोर पक्ष होता है, जिससे खुराक में कमी होती है। 221 mmol / l (ESC, 2004) से अधिक रक्त क्रिएटिनिन या ACE अवरोधक को उत्सर्जन के एक अतिरिक्त मार्ग (मोनोप्रिल, क्वाड्रोप्रिल, मोएक्सिप्रिल) के साथ स्विच करें। गंभीर गुर्दे की हानि में एक चिकित्सीय खुराक पर एक एसीई अवरोधक के साथ चिकित्सा जारी रखने से हृदय संबंधी जोखिम और प्रोटीनूरिया भी कम हो जाता है, लेकिन रक्त क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि के साथ होता है। इस संबंध में, यदि बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह का संदेह है, तो ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर की गणना करना उचित है। सीकेडी के विकास में एक एसीई अवरोधक का उपयोग जल्दी किया जाना चाहिए, जो इसे प्रतिवर्ती बनाता है और हृदय मृत्यु दर को कम करता है।

उपरोक्त को सारांशित करते हुए, हम यह निष्कर्ष निकाल सकते हैं कि क्रोनिक किडनी रोग में एसीई अवरोधक का चुनाव कार्डियोवैस्कुलर या गुर्दे की घटनाओं के जोखिमों से निर्धारित होता है। बरकरार गुर्दे समारोह और उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता और कोरोनरी धमनी रोग की उपस्थिति के साथ-साथ पोस्टिनफार्क्शन रोगियों में, साक्ष्य आधार रोगी के अस्तित्व को बढ़ाने के लिए रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल के उपयोग की अनुमति देता है। सीकेडी में गुर्दे के जोखिम (जीएफआर, मधुमेह में कमी) के साथ, गुर्दे / यकृत उन्मूलन के दोहरे मार्ग वाले एसीई अवरोधक को वरीयता दी जानी चाहिए। कम प्रभाव के बावजूद, उत्सर्जन के गैर-गुर्दे मार्ग वाली दवाएं (मोएक्सिप्रिल) सबसे सुरक्षित हैं। ऐस इनहिबिटर और सार्टन के संयोजन से एंटीहाइपरटेन्सिव और एंटीप्रोटीन्यूरिक क्रियाओं को मजबूत किया जाता है।

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चिरकालिक गुर्दा निष्क्रियता (सीआरएफ) अक्सर रोगियों में गंभीर रूपों के विकास की ओर जाता है धमनी का उच्च रक्तचापविशेष उपचार की आवश्यकता है।

घातक आवश्यक उच्च रक्तचाप के विपरीत, बहुत कम अक्सर नेफ्रोस्क्लेरोसिस और पुरानी गुर्दे की विफलता की ओर जाता है, हालांकि, गुर्दे का उच्च रक्तचाप, जिसकी आवृत्ति गुर्दे की कमी के साथ बढ़ जाती है, उन कारकों में से एक है जो न केवल पुरानी गुर्दे की विफलता की प्रगति को निर्धारित करते हैं, बल्कि मृत्यु दर भी निर्धारित करते हैं। . क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले 90% रोगियों में, सोडियम और तरल पदार्थ के उत्सर्जन में देरी के कारण उच्च रक्तचाप अतिहाइड्रेशन से जुड़ा होता है।

जीर्ण गुर्दे की विफलता के लिए मूत्रवर्धक

शरीर से अतिरिक्त सोडियम और तरल पदार्थ का उन्मूलन सैल्यूरेटिक्स निर्धारित करके प्राप्त किया जाता है, जिनमें से सबसे प्रभावी फ़्यूरोसेमाइड (लासिक्स), एथैक्रिनिक एसिड (यूरेजिट), बुफेनॉक्स (बुमेटेनाइड का घरेलू एनालॉग) हैं। पुरानी गुर्दे की विफलता के साथ, फ़्यूरोसेमाइड की खुराक 160-240 मिलीग्राम / दिन तक बढ़ जाती है, यूरेगिटा - 100 मिलीग्राम / दिन तक, बुफेनॉक्स - 4 मिलीग्राम / दिन तक। दवाएं सीएफ को थोड़ा बढ़ाती हैं और पोटेशियम के उत्सर्जन में काफी वृद्धि करती हैं।

मूत्रवर्धक आमतौर पर गोलियों में निर्धारित किया जाता है, फुफ्फुसीय एडिमा और अन्य जरूरी स्थितियों के लिए - अंतःशिरा में। यह याद रखना चाहिए कि उच्च खुराक में, फ़्यूरोसेमाइड और एथैक्रिनिक एसिड सुनवाई को कम कर सकते हैं, सेपोरिन के विषाक्त प्रभाव को बढ़ा सकते हैं, बुफेनॉक्स मांसपेशियों में दर्द और कठोरता को प्रेरित करने में सक्षम है।

पुरानी गुर्दे की विफलता में, स्पिरोनोलैक्टोन (वेरोशपिरोन), ट्रायमटेरिन, एमिलोराइड और अन्य दवाएं जो पोटेशियम प्रतिधारण को बढ़ावा देती हैं, सावधानी से उपयोग की जाती हैं। मिनोक्सिडिल पानी और सोडियम प्रतिधारण के साथ माध्यमिक हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म का कारण बनता है, इसलिए इसे -ब्लॉकर्स और मूत्रवर्धक के साथ संयोजित करने की सलाह दी जाती है।

कार्बनिक अम्लों के प्रतिस्पर्धी परिवहन के कारण कामकाजी नेफ्रॉन पर निस्पंदन भार में वृद्धि की स्थितियों में गंभीर पुरानी गुर्दे की विफलता के साथ, नलिकाओं के ल्यूमिनल स्पेस में मूत्रवर्धक का प्रवाह बाधित होता है, जहां वे संबंधित वाहकों से जुड़कर बाधित होते हैं। सोडियम पुनर्अवशोषण को रोकता है।

दवाओं की ल्यूमिनल सांद्रता में वृद्धि करके, उदाहरण के लिए लूप डाइयुरेटिक्स, खुराक बढ़ाकर या बाद के निरंतर अंतःशिरा प्रशासन द्वारा, कुछ हद तक फ़्यूरोसेमाइड (लासिक्स), बुफ़ेनॉक्स, टोसेमाइड और अन्य दवाओं के मूत्रवर्धक प्रभाव को बढ़ाना संभव है। इस वर्ग के।

थियाज़ाइड्स, जिनकी क्रिया का स्थान कॉर्टिकल डिस्टल नलिकाएं हैं, सामान्य गुर्दे समारोह के साथ, एक मध्यम सोडियम और मूत्रवर्धक प्रभाव होता है (नेफ्रॉन में उनकी क्रिया के स्थल पर, फ़िल्टर किए गए सोडियम का केवल 5% पुन: अवशोषित होता है), सीएफ कम के साथ 20 मिली / मिनट से अधिक, वे बहुत कम या पूरी तरह से अप्रभावी हो जाते हैं।

100 मिली / मिनट की ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर पर, प्रति दिन 144 लीटर रक्त गुर्दे से गुजरता है और 200 meq Na (1%) उत्सर्जित होता है। गुर्दे के माध्यम से 10 मिली / मिनट के ग्लोमेरुलर निस्पंदन वाले रोगियों में, 14.4 लीटर / दिन रक्त का छिड़काव किया जाता है और 200 meq Na को खत्म करने के लिए, उत्सर्जित अंश 10% होना चाहिए। Na के उत्सर्जन को दोगुना करने के लिए, स्वस्थ व्यक्तियों में इसके आंशिक उत्सर्जन में 1% और रोगियों में ~ 10% की वृद्धि होनी चाहिए। थियाजाइड्स, उच्च खुराक में भी, Na पुनर्अवशोषण का इतना स्पष्ट निषेध प्रदान नहीं कर सकते हैं।

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में गंभीर दुर्दम्य धमनी उच्च रक्तचाप में, रेनिन गतिविधि और प्लाज्मा एल्डोस्टेरोन का स्तर बढ़ जाता है।

क्रोनिक रीनल फेल्योर में -एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के ब्लॉकर्स

-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के अवरोधक प्रोप्रानोलोल (एनाप्रिलिन, ओबज़िडान, इंडरल), ऑक्सीप्रेनोलोल (ट्रैज़िकोर), आदि रेनिन के स्राव को कम कर सकते हैं। चूंकि पुरानी गुर्दे की विफलता -ब्लॉकर्स के फार्माकोकाइनेटिक्स को प्रभावित नहीं करती है, इसलिए उनका उपयोग उच्च खुराक (360-480 मिलीग्राम / दिन) में किया जा सकता है। 600-1000 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर α- और β-adrenergic रिसेप्टर्स लेबेटोलोल का अवरोधक भी प्लाज्मा रेनिन गतिविधि को काफी कम कर देता है। उच्च रक्तचाप और दिल की विफलता में, ß-ब्लॉकर्स को सावधानी के साथ निर्धारित किया जाना चाहिए, उन्हें कार्डियक ग्लाइकोसाइड के साथ मिलाना चाहिए।

क्रोनिक रीनल फेल्योर के लिए कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स

कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (वेरापामिल, निफेडिपिन, डिल्टियाजेम) अब क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में गुर्दे के उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए तेजी से उपयोग किया जाता है। वे, एक नियम के रूप में, गुर्दे के हेमोडायनामिक्स पर नकारात्मक प्रभाव नहीं डालते हैं, और कुछ मामलों में वे प्रीग्लोमेरुलर वाहिकाओं के प्रतिरोध में कमी के कारण सीएफ को थोड़ा बढ़ाने में सक्षम होते हैं।

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में, निफ़ेडिपिन (कोरिनफ़र) का उत्सर्जन क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में कमी के अनुपात में धीमा हो जाता है, और काल्पनिक प्रभाव बढ़ जाता है। गुर्दे की शिथिलता और स्वस्थ व्यक्तियों की अलग-अलग डिग्री वाले रोगियों में फार्माकोकाइनेटिक्स और काल्पनिक प्रभाव व्यावहारिक रूप से समान होते हैं और हेमोडायलिसिस के दौरान नहीं बदलते हैं।

यूरीमिया के साथ, मिबेफ्रैडिल के फार्माकोकाइनेटिक्स, जो कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स का एक नया वर्ग है, नहीं बदलता है। टेट्रालोल का व्युत्पन्न होने के कारण, दवा में मौखिक प्रशासन के बाद 80% जैवउपलब्धता है और औसतन 22 घंटे का आधा जीवन है, जो इसे दिन में एक बार लेने की अनुमति देता है। Mibefradil मुख्य रूप से यकृत में चयापचय होता है, और सीरम में यह 99.5% प्लाज्मा प्रोटीन (मुख्य रूप से अम्लीय α1-ग्लाइकोप्रोटीन) से जुड़ा होता है, इसलिए हेमोडायलिसिस के दौरान इसका उन्मूलन नगण्य है।

एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक

अधिकांश एसीई अवरोधक (कैप्टोप्रिल, एनालाप्रिल, लिसिनोप्रिल, ट्रैंडोलैप्रिल) गुर्दे द्वारा शरीर से समाप्त हो जाते हैं, जिन्हें क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों को निर्धारित करते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए। Fozinopril, ramipril, temocapril, आदि अपरिवर्तित उत्सर्जित होते हैं और चयापचयों के रूप में न केवल मूत्र में, बल्कि पित्त में भी होते हैं, और पुरानी गुर्दे की विफलता में उनके यकृत उन्मूलन मार्ग को प्रतिपूरक बढ़ाया जाता है। ऐसी दवाओं के लिए, गंभीर रूप से बिगड़ा गुर्दे समारोह के साथ भी रोगियों को निर्धारित करते समय खुराक में कमी की आवश्यकता नहीं होती है, हालांकि प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की आवृत्ति थोड़ी बढ़ सकती है। उनमें से सबसे गंभीर हाइपरकेलेमिया (हाइपररेनिनमिक हाइपोएल्डोस्टेरोनिज़्म) और गुर्दे के कार्य में गिरावट है, जो मुख्य रूप से रेनोवैस्कुलर हाइपरटेंशन (अधिक बार द्विपक्षीय वृक्क धमनी स्टेनोसिस के साथ) और वृक्क प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं को प्रत्यारोपित गुर्दे की धमनी के स्टेनोसिस के विकास के साथ खतरा है।

जेड। वू और एच। वाओ (1998) ने पाया कि एसीई अवरोधक बेनाज़िप्रिल 10-20 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर, रक्तचाप में कमी के साथ, प्रीटरमिनल यूरीमिया के रोगियों में इंसुलिन प्रतिरोध और ग्लूकोज असहिष्णुता को भी कम करता है।

परिसंचरण में एएन II की एकाग्रता को कम करने वाले अधिकांश एसीई अवरोधक, ऊतक स्तर पर एएन II के गठन को अवरुद्ध करने में सक्षम नहीं हैं, क्योंकि एएन II का 80% तक एसीई की भागीदारी के बिना हृदय में बनता है। सेरीन प्रोटीनेस (काइमेज़) का, और एएन II का 70% धमनी की दीवार में काइमेज़-जैसे एंजाइम केज (काइमोसिन-संवेदनशील एंजियोटेंसिन II - उत्पन्न करने वाला एंजाइम) के प्रभाव में उत्पन्न होता है।

एएन II की क्रिया में मध्यस्थता करने वाले विशिष्ट रिसेप्टर्स (एटी 1) को अवरुद्ध करके, ऊतक स्तर सहित, रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के अवांछित सक्रियण को कमजोर करना संभव है।

पहला संश्लेषित पेप्टाइड AT1 अवरोधक सरलाज़िन था, जिसके कारण चूहों में एक चुटकी गुर्दे की धमनी के साथ रक्तचाप में लगातार कमी आई और मनुष्यों में जब 0.1 से 10 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया गया।

1982 में, एएन II के कुछ प्रभावों को अवरुद्ध करने के लिए इमिडाज़ोल डेरिवेटिव की क्षमता का पता चला था, जो गैर-पेप्टाइड एटी 1 ब्लॉकर्स के बाद के विकास और नैदानिक ​​उपयोग के आधार के रूप में कार्य करता था। लोसार्टन इस समूह की पहली दवाओं में से एक थी जिसका मौखिक रूप से लेने पर एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव होता है। इसके बाद, वह और एसीई इनहिबिटर जैसी इसी तरह की दवाओं का व्यापक रूप से न केवल धमनी उच्च रक्तचाप के लिए, बल्कि दिल की विफलता के लिए भी, पुरानी गुर्दे की विफलता की प्रगति को रोकने और प्रोटीनूरिया को कम करने के लिए उपयोग किया जाने लगा। प्रयोग में, AT1 ब्लॉकर्स ने इसकी अतिवृद्धि, वायरल घाव, आदि में मायोकार्डियम के कार्य में सुधार किया।

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में, एटी 1 ब्लॉकर्स की खुराक को कम करने की व्यावहारिक रूप से कोई आवश्यकता नहीं होती है, और साइड इफेक्ट (खांसी, एंजियोएडेमा, आदि), एसीई अवरोधकों की विशेषता, शायद ही कभी होती है।

वर्तमान में, धमनी उच्च रक्तचाप के लिए ड्रग थेरेपी इतनी प्रभावी है कि यह गैर-दवा विधियों (अल्ट्राफिल्ट्रेशन, हेमोडायफिल्ट्रेशन) के संयोजन में, हेमोडायलिसिस, बिनफ्रेक्टोमी या रीनल आर्टरी एम्बोलिज़ेशन के लिए हाल ही में अभ्यास किए गए रोगियों को छोड़ने की अनुमति देता है।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट से राहत

गंभीर क्रोनिक रीनल फेल्योर के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकटों से राहत के लिए, पारंपरिक गैंग्लियन ब्लॉकर्स, सिम्पैथोलिटिक्स, आदि के अलावा, पैरेंट्रल कैल्शियम एंटागोनिस्ट वेरापामिल (आइसोप्टीन) और पेरिफेरल वैसोडिलेटर्स: डायज़ोक्साइड और सोडियम नाइट्रोप्रासाइड का उपयोग किया जा सकता है। इन दवाओं का एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव प्रशासन के कुछ मिनटों के भीतर होता है, लेकिन लंबे समय तक नहीं रहता है। आइसोप्टीन को 5-10 मिलीग्राम की खुराक पर एक धारा में अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, इसके प्रभाव को ड्रिप द्वारा 30-40 मिलीग्राम की कुल खुराक तक बढ़ाया जा सकता है। सबसे शक्तिशाली वैसोडिलेटर सोडियम नाइट्रोप्रासाइड रक्तचाप की निरंतर निगरानी और प्रशासन की दर के नियमन के साथ 6-9 घंटे के लिए केवल अंतःशिरा (5% ग्लूकोज समाधान के 250 मिलीलीटर में 50 मिलीग्राम) निर्धारित किया जाता है। डायज़ॉक्साइड (हाइपरस्टैट, ईडेमिन) 300 मिलीग्राम को 15 सेकंड के लिए अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, हाइपोटेंशन प्रभाव 6-12 घंटे तक रहता है। मेटाबोलाइट थियोसाइनेट, और डायज़ोक्साइड कम कर सकते हैं, हालांकि विपरीत रूप से, गुर्दे के रक्त प्रवाह और सीएफ)।

5-10 मिलीग्राम निफ्फेडिपिन या 12.5-25 मिलीग्राम कैप्टोप्रिल के सब्लिशिंग प्रशासन के साथ अक्सर उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट की तेजी से राहत देखी जाती है।

सीआरएफ और दिल की विफलता

यूरीमिक नशा, हाइपरहाइड्रेशन, एसिडोसिस, एनीमिया, इलेक्ट्रोलाइट और अन्य परिवर्तनों के संयोजन में लंबे समय तक उच्च रक्तचाप हृदय की मांसपेशियों को नुकसान का कारण है, जो हृदय की विफलता की ओर जाता है, जिसमें कार्डियक ग्लाइकोसाइड का संकेत दिया जाता है। कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स को निर्धारित करते समय, शरीर से उनके उत्सर्जन के मार्ग और दर और प्लाज्मा में पोटेशियम सामग्री को ध्यान में रखना आवश्यक है। स्ट्रोफैंटिन मुख्य रूप से गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होता है, इसलिए, गंभीर पुरानी गुर्दे की विफलता के साथ, इसका आधा जीवन 2 गुना से अधिक बढ़ जाता है, और खुराक को सामान्य से 50-75% तक कम किया जाना चाहिए। क्रोनिक रीनल फेल्योर के लिए डिगॉक्सिन की दैनिक खुराक सामान्य से 50-60% से अधिक नहीं होनी चाहिए, अर्थात। 0.5 मिलीग्राम / दिन से अधिक नहीं, अधिक बार 0.125 मिलीग्राम / दिन। डिजिटॉक्सिन मुख्य रूप से यकृत में चयापचय होता है, पुरानी गुर्दे की विफलता में इसका आधा जीवन लगभग सामान्य जैसा ही होता है, हालांकि, ग्लाइकोसाइड के लिए मायोकार्डियल संवेदनशीलता में बदलाव के कारण, सामान्य खुराक के 60-80% (0.15) को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। मिलीग्राम / दिन)।

हालांकि, मध्यम क्रोनिक रीनल फेल्योर के साथ दिल के सिस्टोलिक फ़ंक्शन का उल्लंघन शायद ही कभी देखा जाता है। डायस्टोलिक डिसफंक्शन को एसीई इनहिबिटर, एटी 1 रिसेप्टर ब्लॉकर्स, नाइट्रेट्स की नियुक्ति से ठीक किया जाता है।

एनाबॉलिक स्टेरॉयड - मेथेंड्रोस्टेनोलोन (नेरोबोल) 5 मिलीग्राम दिन में 1-2 बार, रेटाबोलिल, मेथेंड्रोस्टेनडिओल, नॉन-स्टेरायडल एनाबॉलिक पदार्थ (पोटेशियम ऑरोटेट), बी विटामिन, आदि।

क्रोनिक रीनल फेल्योर में एसिडोसिस

एसिडोसिस आमतौर पर गंभीर नैदानिक ​​​​लक्षणों का कारण नहीं बनता है। इसके सुधार का मुख्य कारण हाइड्रोजन आयनों की निरंतर अवधारण के साथ-साथ हाइपरकेलेमिया के साथ हड्डी में परिवर्तन के विकास की रोकथाम है। प्रोटीन प्रतिबंध हल्के एसिडोसिस में मदद करता है। गंभीर एसिडोसिस के सुधार के लिए, सोडियम बाइकार्बोनेट को 3-9 ग्राम / दिन पर अनुशंसित किया जाता है; तीव्र स्थितियों में, 4.2% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान (धीरे-धीरे प्रशासित) का अंतःशिरा प्रशासन। इसकी मात्रा बफर बेस (डीबीबी) की कमी पर निर्भर करती है।

यह ध्यान में रखते हुए कि 4.2% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान के 1 मिलीलीटर में 0.5 मिमी बाइकार्बोनेट होता है, आरबीएस को फिर से भरने के लिए आवश्यक समाधान की मात्रा की गणना करना संभव है, हालांकि, 1 खुराक में 150 मिलीलीटर से अधिक समाधान की शुरूआत अवांछनीय है। हृदय अवसाद और विकास दिल की विफलता के जोखिम के लिए। कैल्शियम कार्बोनेट कुछ हद तक कम प्रभावी है (दिन में 2 ग्राम 4-6 बार)। कैल्शियम कार्बोनेट की बड़ी खुराक लेने से कब्ज हो सकता है।

बढ़ते हाइपरकेलेमिया के साथ एसिडोसिस का तत्काल सुधार आवश्यक है, जो ऑलिगुरिया या पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक (वेरोस्पिरॉन, ट्रायमटेरिन) की नियुक्ति के साथ विकसित होता है। सीरम पोटेशियम में 6 मिमीोल / एल की वृद्धि आमतौर पर नैदानिक ​​​​लक्षणों के साथ नहीं होती है। गंभीर हाइपरकेलेमिया के साथ, मांसपेशियों के पक्षाघात को विकसित करना संभव है और, जो विशेष रूप से खतरनाक है, कार्डियक अतालता, कार्डियक अरेस्ट तक।

सीआरएफ . में हाइपरकेलेमिया

तीव्र, जानलेवा हाइपरकेलेमिया का उपचार पोटेशियम कैल्शियम के एक शारीरिक विरोधी के जलसेक के साथ शुरू होता है, जिसे हर 2-3 घंटे में कैल्शियम ग्लूकोनेट के 10% समाधान के रूप में 2 ग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। सीरम बाइकार्बोनेट 15 मिमीोल / एल तक) और क्रिस्टलीय जस्ता-इंसुलिन (15-30 यू, हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने के लिए इंसुलिन की प्रति यूनिट 2-5 ग्राम ग्लूकोज के साथ हर 3 घंटे)। इंसुलिन कोशिका के सोडियम-पोटेशियम पंप की गतिविधि और कोशिकाओं में पोटेशियम के अवशोषण को बढ़ाता है।

40-80 मिलीग्राम / दिन पर आयन-एक्सचेंज राल लेने से शरीर से पोटेशियम का निष्कासन प्राप्त होता है, जो सीरम में पोटेशियम की एकाग्रता को 0.5-1 mmol / l तक कम कर देता है। इस दवा को अक्सर सोर्बिटोल के साथ जोड़ा जाता है, जो दस्त का कारण बनता है। हाइपरकेलेमिया और तीव्र गुर्दे की विफलता की रोकथाम के लिए राल प्रशासन की सिफारिश की जाती है। असाध्य हाइपरकेलेमिया के साथ, हेमोडायलिसिस या पेरिटोनियल डायलिसिस किया जाता है।

क्रोनिक रीनल फेल्योर के लिए एंटीबायोटिक का उपयोग

कई दवाओं की संभावित नेफ्रोटॉक्सिसिटी के संबंध में, यूरीमिया के लिए विभिन्न संक्रामक जटिलताओं का सही ढंग से इलाज करना महत्वपूर्ण है। स्थानीय जीवाणु संक्रमण, जैसे कि निमोनिया के लिए, पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जिनमें प्लाज्मा में महत्वपूर्ण संचय के साथ भी कम विषाक्तता होती है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स, जिनमें "संकीर्ण सुरक्षा गलियारा" होता है - चिकित्सीय और विषाक्त खुराक के बीच एक छोटा सा अंतर, गुर्दे के कार्य में गिरावट, न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक और श्रवण तंत्रिकाओं के न्यूरिटिस का कारण बन सकता है। गंभीर सेप्टिक स्थितियों में उनका उपयोग उचित है। सीरम में जेंटामाइसिन, टोबरामाइसिन और इस समूह की अन्य दवाओं की सांद्रता को कार्बेनिसिलिन या हेपरिन के साथ मिलाने पर उप-चिकित्सीय में कम किया जा सकता है। क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में टेट्रासाइक्लिन का उन्मूलन धीमा हो जाता है, जिसके लिए सामान्य खुराक में लगभग 1/3 की कमी की आवश्यकता होती है। यह याद रखना चाहिए कि इस समूह की दवाएं एज़ोटेमिया को बढ़ा सकती हैं और एसिडोसिस को बढ़ा सकती हैं।

इसी तरह, फ्लोरोक्विनोलोन की खुराक को कम करना आवश्यक है, हालांकि वे यकृत में आंशिक रूप से चयापचय होते हैं।

मूत्र पथ के संक्रमण में, पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन को भी वरीयता दी जाती है, जो नलिकाओं द्वारा स्रावित होते हैं। यह सीएफ़ में कमी के साथ भी उनकी पर्याप्त एकाग्रता सुनिश्चित करता है। यह लंबे समय तक कार्रवाई सहित सल्फोनामाइड्स पर समान रूप से लागू होता है। 10 मिली / मिनट से कम सीएफ के साथ मूत्र पथ में एमिनोग्लाइकोसाइड्स की चिकित्सीय एकाग्रता प्राप्त करना असंभव है।

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पुरानी गुर्दे की विफलता, उच्च रक्तचाप और मधुमेह अपवृक्कता में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक स्पाइराप्रिल का उपयोग

एच. एल. इलियट
चिकित्सा और चिकित्सा संकाय, ग्लासगो विश्वविद्यालय, स्कॉटलैंड

सारांश

उच्च रक्तचाप (एटी) पर वर्तमान नैदानिक ​​परीक्षणों के डेटा और इसके उपचार के लिए राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय समाजों की सिफारिशें रक्तचाप (बीपी) के सख्त नियमन के महत्व को दर्शाती हैं। यह, विशेष रूप से, इस तथ्य से अच्छी तरह से स्पष्ट है कि सख्त रक्तचाप विनियमन वाले मधुमेह मेलेटस (डीएम) के रोगियों के उपचार में, घातक और गैर-घातक हृदय संबंधी जटिलताओं की आवृत्ति में कमी के साथ नैदानिक ​​​​परिणामों में उल्लेखनीय सुधार होता है।

उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए नैदानिक ​​परीक्षणों से पता चला है कि कई उच्चरक्तचापरोधी दवाएं रक्तचाप को सफलतापूर्वक कम करती हैं, लेकिन इस बात की पर्याप्त जानकारी है कि मधुमेह अपवृक्कता और (सूक्ष्म) एल्बुमिनुरिया का इष्टतम उपचार एसीई अवरोधकों के उपयोग पर आधारित होना चाहिए। इस बात पर चल रही बहस के बावजूद कि क्या मधुमेह और उच्च रक्तचाप के रोगियों के इलाज के लाभ रक्तचाप में कमी के साथ जुड़े हुए हैं, यह व्यापक रूप से माना जाता है कि इंट्रारेनल रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली का निषेध अकेले हेमोडायनामिक परिवर्तनों को प्राप्त करने की तुलना में अधिक सफलता प्रदान करता है। इस प्रकार, एसीई इनहिबिटर की मदद से मधुमेह और अन्य प्रकार के गुर्दे की बीमारी में उच्च रक्तचाप और नेफ्रोपैथी का सामना करना संभव है।

मधुमेह अपवृक्कता के लिए एक विशिष्ट एसीई अवरोधक के चयन के लिए दोनों के बीच कोई सीधी तुलना नहीं है। इस बात के प्रमाण हैं कि स्पाइराप्रिल कम से कम संदर्भ एसीई अवरोधक एनालाप्रिल के रूप में प्रभावी है, लेकिन डायस्टोलिक रक्तचाप में अधिक महत्वपूर्ण कमी की प्रवृत्ति के साथ।

जाहिर है, मधुमेह अपवृक्कता और / या पुरानी गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में दवा जमा होने का संभावित खतरा होता है यदि उत्सर्जन केवल ग्लोमेरुलर निस्पंदन द्वारा सुनिश्चित किया जाता है। इस संबंध में स्पाइराप्रिल के फायदे हैं। डेटा प्रकाशित किया गया है जिसमें दिखाया गया है कि स्पाइराप्रिल (एट) उन्नत गुर्दे की विफलता (जीएफआर) के साथ भी दवा के अंतिम सांद्रता (खुराक के 24 घंटे बाद) में स्पष्ट परिवर्तन नहीं देता है।< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

कीवर्ड: स्पाइराप्रिल, क्रोनिक रीनल फेल्योर, डायबिटिक नेफ्रोपैथी, धमनी उच्च रक्तचाप, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक

क्रोनिक रीनल फेल्योर, हाइपरटेंशन और डायबिटिक नेफ्रोपैथी में ऐस इनहिबिटर स्पाइरप्रिल

एच. एल. इलियट

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) में हाल के नैदानिक ​​​​परिणाम परीक्षणों और राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय अधिकारियों के उपचार दिशानिर्देशों के साक्ष्य ने "तंग" रक्तचाप (बीपी) नियंत्रण पर स्पष्ट जोर दिया है। यह मधुमेह मेलिटस और एएच के रोगियों के उपचार में विशेष रूप से अच्छी तरह से चित्रित किया गया है जहां "तंग" बीपी नियंत्रण स्पष्ट रूप से घातक और गैर-घातक कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं की कम संख्या के साथ परिणाम में सुधार करता है। जबकि एएच में नैदानिक ​​परीक्षणों ने एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की एक श्रृंखला के साथ बीपी में कमी के माध्यम से लाभों की पहचान की है, यह सुझाव देने के लिए काफी मात्रा में सबूत हैं कि मधुमेह अपवृक्कता और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के लिए इष्टतम उपचार एसीई निषेध पर आधारित होना चाहिए। यह व्यापक रूप से माना जाता है कि इंट्रा-रीनल रेनिन एंजियोटेंसिन सिस्टम के निषेध से अकेले हेमोडायनामिक परिवर्तनों से अधिक लाभ प्राप्त किया जा सकता है। इस प्रकार, डीएम और गुर्दे की बीमारी के अन्य रूपों में एएच और नेफ्रोपैथी का प्रबंधन एसीई अवरोधक-आधारित उपचार आहार के माध्यम से बीपी में कमी के इर्द-गिर्द घूमता है।

जहां गुर्दे की विफलता होती है, वहां स्पाइराप्रिल जैसी दवा का प्रशासन करना समझदारी हो सकती है जिसमें गैर-गुर्दे उन्मूलन तंत्र होता है और जिसमें कोई संचय समस्या नहीं होती है या प्रतिकूल प्रभाव बढ़ता है।

मुख्य शब्द: स्पाइराप्रिल, पुरानी गुर्दे की विफलता, मधुमेह अपवृक्कता, उच्च रक्तचाप, एसीई अवरोधक

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) लगभग 50% मामलों में पैरेन्काइमल किडनी रोग के साथ पाया जाता है, अंतर्निहित निदान की परवाह किए बिना। हालांकि, मात्रात्मक शब्दों में, मधुमेह मेलेटस (डीएम) गुर्दे की शिथिलता का सबसे आम कारण है, और रोगी की उम्र और रोग की अवधि के आधार पर मधुमेह अपवृक्कता और उच्च रक्तचाप दोनों की व्यापकता बढ़ जाती है। रक्तचाप के किसी भी स्तर पर, मधुमेह के रोगी को हृदय रोग का खतरा काफी अधिक होता है, और यह प्रभावी उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा के लिए एक स्पष्ट संकेत है।

मधुमेह के रोगियों में उच्च रक्तचाप में रक्तचाप को कम करने के लाभों को हाल के कई नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों द्वारा समर्थित किया गया है, और एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम के उपयोग के आधार पर एंटीहाइपरटेंसिव रेजिमेंस के उपयोग के पक्ष में एक महत्वपूर्ण प्रमाण है। (एसीई) अवरोधक।

ई जे लुईस एट अल द्वारा एक मौलिक अध्ययन में। कैप्टोप्रिल के आधार पर टाइप 1 मधुमेह के रोगियों के उपचार के लाभों की पुष्टि न केवल गुर्दे के कार्य में और गिरावट की दर में कमी के संबंध में की गई, बल्कि मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी और आवश्यकता की उपस्थिति में देरी से भी हुई। डायलिसिस या प्रत्यारोपण (तालिका 1) का उपयोग करके गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए। कैप्टोप्रिल का उपयोग यूनाइटेड किंगडम प्रॉस्पेक्टिव डायबिटीज स्टडी (यूके-पीडीएस) में भी किया गया है, जिसने टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के उपचार में सख्त और कम प्रतिबंधात्मक रक्तचाप विनियमन के लाभों की जांच की है। कैप्टोप्रिल पर प्राप्त आंकड़ों और अन्य एसीई अवरोधकों पर अध्ययन के इसी तरह के परिणामों के आधार पर, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए अधिकांश राष्ट्रीय और अंतरराष्ट्रीय सिफारिशों ने एसीई अवरोधकों को हृदय की रुग्णता और संयोजन के कारण मृत्यु के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए पसंद की दवाओं के रूप में पहचाना है। उच्च रक्तचाप और मधुमेह के।

तालिका नंबर एक
मधुमेह अपवृक्कता के साथ इंसुलिन पर निर्भर मधुमेह मेलिटस (टाइप 1) के रोगियों में एसीई अवरोधकों के साथ उपचार के परिणाम

गुर्दा रोग, रक्तचाप विनियमन और उच्चरक्तचापरोधी दवा चिकित्सा का विकल्प

यह लंबे समय से ज्ञात है कि मधुमेह अपवृक्कता वाले रोगियों में ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी को प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी और रक्तचाप कम करके धीमा किया जा सकता है। एसीई अवरोधकों के उपयोग पर नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामस्वरूप, अब यह व्यापक रूप से मान्यता प्राप्त है कि उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलेटस और मधुमेह अपवृक्कता या गुर्दे की बीमारी के संयोजन वाले रोगियों के उपचार के लिए एसीई अवरोधक आवश्यक हैं। हालांकि, नियमित नैदानिक ​​अभ्यास में, कई अतिरिक्त कार्य और पहलू सामने आते हैं: ए) निर्धारित उपचार के साथ रोगी अनुपालन; बी) रक्तचाप का सख्त विनियमन; ग) गैर-गुर्दे के उन्मूलन के तंत्र; घ) सुरक्षा और सुवाह्यता।

निर्धारित उपचार के साथ रोगी अनुपालन।भले ही रोगी मधुमेह के हों या अन्य चिकित्सीय स्थितियां हों, वे निर्धारित दवा चिकित्सा का पालन करने में समान रूप से गरीब हैं। इस कारण से, एक एसीई अवरोधक जिसे दिन में एक बार लिया जा सकता है, उसका स्पष्ट लाभ होता है। इसे ध्यान में रखते हुए, और अच्छे नैदानिक ​​परीक्षणों के बावजूद, कैप्टोप्रिल, इसे प्रतिदिन 2 या 3 बार देने की आवश्यकता के साथ, शायद पसंद की दवा नहीं है।

सख्त रक्तचाप विनियमन। जाहिर है, दवा लेने की आवृत्ति की परवाह किए बिना, विश्वसनीय चौबीसों घंटे रक्तचाप विनियमन प्राप्त करना आवश्यक है। यद्यपि इसके लिए अक्सर विभिन्न दवाओं के संयोजन की आवश्यकता हो सकती है, आहार एक एसीई अवरोधक पर आधारित होना चाहिए जो एक सतत और लंबे समय तक चलने वाला एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभाव प्रदान करने में सक्षम हो। रक्तचाप विनियमन की गुणवत्ता के संबंध में, एक हालिया अध्ययन से पता चलता है कि स्पाइराप्रिल कम से कम एनालाप्रिल के रूप में इसके एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभाव की परिमाण और स्थिरता दोनों में प्रभावी है।

गैर-गुर्दे उन्मूलन के तंत्र। बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह वाले रोगियों में, गुर्दे की निकासी में कमी से दवा (या सक्रिय मेटाबोलाइट) का अत्यधिक संचय हो सकता है, जो बदले में प्रतिकूल प्रभाव और संभावित नशीली दवाओं के नशा के जोखिम को बढ़ा सकता है। इसलिए, सबसे पसंदीदा एक दवा है जो पूरी तरह या आंशिक रूप से गैर-गुर्दे मार्ग (यानी, यकृत के माध्यम से) से समाप्त हो जाती है।

सुरक्षा और पोर्टेबिलिटी। जाहिर है, एक ऐसी दवा की आवश्यकता होती है जो अपने आप में गुर्दे के कार्य को ख़राब न करे। इसके अलावा, बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह वाले रोगियों में, साइड इफेक्ट की घटनाओं या दवा की सहनशीलता में कमी नहीं बढ़नी चाहिए।

गुर्दे की कमी वाले रोगियों में स्पाइराप्रिल का उपयोग

स्पिराप्रिल एक एसीई अवरोधक है जिसमें उन्मूलन के दो मार्ग हैं, लगभग 50% यकृत चयापचय और 50% गुर्दे का उत्सर्जन। स्पाइराप्रिल के फार्माकोकाइनेटिक्स पर अलग-अलग गंभीरता के गुर्दे की क्षति के प्रभाव का 11 से 126 मिली / मिनट तक क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों में विस्तार से अध्ययन किया गया था। इस अध्ययन में, 34 रोगियों को क्रिएटिनिन निकासी के अनुसार 4 समूहों में विभाजित किया गया था: समूह I में, औसत क्रिएटिनिन निकासी क्रमशः 102 मिली / मिनट, II, III और IV में - 63, 32 और 17 मिली / मिनट थी। यद्यपि ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी के अनुसार अधिकतम एकाग्रता (सी अधिकतम) और वक्र के तहत क्षेत्र "प्लाज्मा-समय में दवा एकाग्रता" (एयूसी) में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि साबित हुई थी, लेकिन यह खोजना संभव नहीं था स्पाइराप्रिल (6 मिलीग्राम) की एक खुराक के बाद प्लाज्मा (सी मिनट) में दवा की न्यूनतम एकाग्रता में उल्लेखनीय वृद्धि और स्पाइराप्रिल के साथ 4 सप्ताह के उपचार के बाद लगातार प्लाज्मा सांद्रता में, जब दिन में एक बार 6 मिलीग्राम लिया जाता है। इस प्रकार, 20 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों में भी दवा के महत्वपूर्ण संचय का कोई सबूत नहीं है।

इस नैदानिक ​​औषधीय अध्ययन की एक अतिरिक्त विशेषता इस बात का प्रमाण है कि स्पाइराप्रिल की एक खुराक और एक निरंतर रक्त एकाग्रता पर इसके उपचार के साथ, गुर्दे के कार्य के सभी क्षेत्रों में एसीई निषेध और रक्तचाप कम करने की डिग्री को बनाए रखा गया था। उदाहरण के लिए, निरंतर एकाग्रता की स्थितियों में, अधिक गंभीर गुर्दे की क्षति (तालिका 2) वाले रोगियों में दवा की अधिकतम और न्यूनतम एकाग्रता दोनों के दौरान एसीई निषेध का एक उच्च स्तर नोट किया गया था। हालांकि, गुर्दे के कार्य में कोई बदलाव नहीं आया; साइड इफेक्ट की आवृत्ति में कोई वृद्धि नहीं हुई, साथ ही प्राप्त रक्तचाप के स्तर में महत्वपूर्ण अंतर (तालिका 3)।

कई नैदानिक ​​​​अध्ययनों में स्पाइराप्रिल की एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता का दस्तावेजीकरण किया गया है। विशेष रुचि एसीई अवरोधक एनालाप्रिल के साथ एक तुलनात्मक अध्ययन है, जिसने 6 सप्ताह के उपचार की प्रतिक्रिया का आकलन किया। सामान्य तौर पर, रक्तचाप में कमी की डिग्री लगभग समान थी, अर्थात् 13/7 मिमी एचजी। कला। (प्लेसीबो की तुलना में) एनालाप्रिल और 12/10 मिमी एचजी के लिए। कला। स्पाइराप्रिल के लिए स्पाइराप्रिल के साथ उपचार के दौरान डायस्टोलिक रक्तचाप में अधिक कमी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी (पी< 0,01).

तालिका 2
स्पाइराप्रिल की एक खुराक के बाद और निरंतर एकाग्रता की स्थिति के तहत अधिकतम और न्यूनतम दवा एकाग्रता पर एसीई गतिविधि का निषेध

* आर< 0,01 по сравнению с исходными.

टेबल तीन
स्पाइराप्रिल के साथ 4 सप्ताह के उपचार के बाद रोगियों के बैठने की स्थिति में रक्तचाप

* आर< 0,01 по сравнению с исходными.

इस अध्ययन की एक विशेषता दवा कार्रवाई की अवधि (तालिका 4) के एक संकेतक के रूप में टी / पी अनुपात (समापन बिंदु और शिखर हाइपोटेंशन प्रभाव) का निर्धारण था। 6 मिलीग्राम की खुराक पर स्पाइराप्रिल के लिए, टी / आर अनुपात 83% था, एनालाप्रिल के लिए 10 मिलीग्राम तक, केवल 71%। जब एनालाप्रिल की खुराक को बढ़ाकर 20 मिलीग्राम कर दिया गया, तो टी / पी अनुपात बढ़कर 82% हो गया, और 6 मिलीग्राम स्पाइराप्रिल के लिए संबंधित तुलनात्मक मूल्य 84% था। 6 मिलीग्राम की मानक खुराक पर स्पाइराप्रिल एक संतोषजनक टी / पी अनुपात देता है जो लगातार एनालाप्रिल उपचार के साथ प्राप्त स्तर से अधिक होता है। इस अध्ययन में एक और महत्वपूर्ण व्यावहारिक लाभ मिला - स्पाइराप्रिल के इष्टतम एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव को प्राप्त करने के लिए न तो अनुमापन और न ही गतिशील खुराक समायोजन की आवश्यकता है।

तालिका 4
स्पाइराप्रिल और एनालाप्रिल की क्रिया की तुलना - डायस्टोलिक रक्तचाप के लिए अंतिम-बिंदु / शिखर प्रभाव

मधुमेह अपवृक्कता वाले बड़ी संख्या में रोगियों में स्पाइराप्रिल की जांच करने वाला कोई अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन उपलब्ध जानकारी अन्य एसीई अवरोधकों के साथ अध्ययन के परिणामों के अनुरूप है। उदाहरण के लिए, कम संख्या में रोगियों में स्पाइराप्रिल और इसराडिपिन के तुलनात्मक अध्ययन से पता चला है कि स्पाइराप्रिल ने प्रोटीनुरिया को काफी कम कर दिया और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (तालिका 5) को प्रभावित नहीं किया। इसके विपरीत, इसराडिपिन का उपयोग प्रोटीनमेह में उल्लेखनीय वृद्धि और ग्लोमेरुलर निस्पंदन बिगड़ने की प्रवृत्ति के साथ जुड़ा था।

तालिका 5
मधुमेह अपवृक्कता का उपचार: 6 महीने के उपचार के बाद स्पाइराप्रिल और इसराडिपिन के उपयोग के तुलनात्मक परिणाम

स्पाइराप्रिल के साथ संयुक्त उपचार।

यह सर्वविदित है कि आवश्यक उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप) वाले 50% से अधिक रोगियों में संयुक्त दवा उपचार की आवश्यकता होती है। यूकेपीडी अध्ययन में संयोजन चिकित्सा के लाभों का प्रदर्शन किया गया, जिसमें कम कठोर बीपी नियंत्रण वाले लोगों की तुलना में तंग बीपी नियंत्रण वाले रोगियों में मधुमेह से संबंधित समापन बिंदु में 24% की महत्वपूर्ण कमी देखी गई।< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

हाल ही में, एसीई इनहिबिटर और कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स के संयोजन उनके एंटीहाइपरटेन्सिव एक्शन के संयोजन और दीर्घकालिक अवांछनीय चयापचय प्रभावों की अनुपस्थिति के कारण तेजी से सामान्य हो गए हैं।

रक्तचाप, बाएं निलय अतिवृद्धि और गुर्दे के कार्य पर कैल्शियम चैनल अवरोधक इसराडिपिन के संयोजन में स्पाइराप्रिल के साथ उपचार के प्रभाव का अध्ययन किया गया था। इन अध्ययनों में से एक में बाह्य रोगी के आधार पर, इस संयोजन के परिणामस्वरूप निम्नतम रक्तचाप का स्तर, विशेष रूप से सिस्टोलिक रक्तचाप, जो अकेले दवा के मुकाबले काफी कम था। औसत (अनुमानित) रक्तचाप के स्तर को प्राप्त किया जब इसराडिपिन के साथ स्पाइराप्रिल का संयोजन दिन के माप के दौरान 132/88 मिमी एचजी था। कला। और रात में माप 130/80 मिमी एचजी। कला। इनमें से प्रत्येक दवा के साथ मोनोथेरेपी ने सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर को 140 मिमी एचजी से नीचे नहीं होने दिया। कला।

निष्कर्ष।

उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलिटस के संयोजन वाले मरीजों को कार्डियोवैस्कुलर बीमारी का उच्च जोखिम होता है। इस बात के प्रमाण हैं कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी न केवल गुर्दे की क्षति के आगे के विकास को रोकती है, बल्कि हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर को कम करके परिणामों में भी सुधार करती है। यह अन्य किडनी रोगों के लिए इतना स्पष्ट नहीं है, लेकिन उपलब्ध साक्ष्य इस अवधारणा के अनुरूप है कि विश्वसनीय रक्तचाप विनियमन उच्च रक्तचाप और गुर्दे की क्षति वाले रोगियों के प्रबंधन का एक केंद्रीय हिस्सा है।

स्पाइराप्रिल का लाभ इसे दिन में एक बार लेने की संभावना है, साथ ही यह तथ्य भी है कि यह गुर्दे की शिथिलता की उपस्थिति में किसी भी प्रशंसनीय डिग्री तक जमा नहीं होता है। इस कारण से, दोहरी उन्मूलन तंत्र वाली दवा को पसंद की दवा के रूप में पसंद किया जाता है, और स्पाइराप्रिल के लिए यह साबित हो गया है कि मध्यम से गंभीर गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में भी दवा का कोई महत्वपूर्ण संचयन नहीं है।

इस प्रकार, डायबिटिक नेफ्रोपैथी के रोगियों सहित उच्च रक्तचाप और गुर्दे की क्षति वाले रोगियों के लिए स्पाइराप्रिल पहली पंक्ति की दवा है।

साहित्य
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Catad_tema टाइप II डायबिटीज मेलिटस - लेख

टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस में एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स और नेफ्रोपैथी के जोखिम प्रबंधन के निश्चित संयोजन

जर्नल में प्रकाशित:
"कार्डियोलॉजी"; नंबर 10; 2012; पीपी 110-114।

वी.वी. फोमिन
GBOU VPO फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। उन्हें। सेचेनोव रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय, 119992 मास्को, सेंट। ट्रुबेत्सकाया, 8, भवन 2

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित खुराक संयोजन और टाइप 2 मधुमेह मेलेटस में विकास के जोखिम का प्रबंधन नेफ्रोपैथी

वी.वी. फोमिन
मैं हूँ। सेचेनोव फर्स्ट मॉस्को मेडिकल स्टेट यूनिवर्सिटी, उल। ट्रुबेटके 8 स्ट्र। 2, 119992 मास्को, रूस

टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस (डीएम) में अंग क्षति के विकास के जोखिम के प्रबंधन के लिए मुख्य उपकरणों में से एक के रूप में रक्तचाप (बीपी) को कम करने का महत्व वर्तमान में संदेह में नहीं है, और सामान्य तौर पर, इस दृष्टिकोण से, में से एक के रूप में निर्णायक सबूत अभी भी यूकेपीडीएस सर्वेक्षण के परिणामों पर विचार किया जा सकता है। इस तथ्य के बावजूद कि पिछले 5 वर्षों में प्रकाशित कुछ नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणाम इस विषय पर एक और चर्चा का आधार बन गए हैं कि टाइप 2 मधुमेह में रक्तचाप में अधिकतम संभव कमी कितनी आवश्यक है और सामान्य तौर पर, क्या विशेष है इस श्रेणी के रोगियों के लिए रक्तचाप को लक्षित करने के लिए मानकों की आवश्यकता होती है, यह मानने का कोई कारण नहीं है कि एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की मदद के बिना उनमें अंग क्षति के संकेतों की उपस्थिति से बचना संभव है। जाहिर है, निकट भविष्य में टाइप 2 मधुमेह वाले रोगी के प्रबंधन की रणनीति में कोई "क्रांतिकारी" परिवर्तन नहीं होगा, और आम तौर पर स्वीकृत विशेषज्ञ सिफारिशों की मुख्य स्थिति वही रहेगी।

मधुमेह अपवृक्कता की समस्या कई परिस्थितियों के कारण बड़े नैदानिक ​​अध्ययनों का एक स्वतंत्र उद्देश्य बन गई है: सबसे पहले, इसकी महामारी की व्यापकता और अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता के कारणों की संरचना में अग्रणी भूमिका स्पष्ट हो गई है; दूसरे, इसके संकेत, विशेष रूप से, माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (एमएयू) - एक अपेक्षाकृत प्रारंभिक और संभावित रूप से हटाने योग्य कारक - को प्रतिकूल दीर्घकालिक पूर्वानुमान के सबसे विश्वसनीय मार्करों में से एक माना जा सकता है; व्यावहारिक दृष्टिकोण से, हम कह सकते हैं कि टाइप 2 मधुमेह वाले सभी रोगियों में मृत्यु का जोखिम अधिकतम होता है, और जीवन प्रत्याशा उन लोगों में न्यूनतम होती है जो गुर्दे की क्षति के लक्षणों का पता लगाने में कामयाब होते हैं। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इस कथन को अच्छे कारण के साथ सामान्य आबादी के लिए एक्सट्रपलेशन किया जा सकता है: बड़े महामारी विज्ञान के अध्ययन और उनके आधार पर किए गए मेटा-विश्लेषणों ने स्पष्ट रूप से दिखाया है कि हृदय संबंधी जटिलताओं (सीवीसी) के विकास का जोखिम लक्षणों की उपस्थिति में सबसे अधिक है। क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी)। ) - एल्बुमिनुरिया और / या अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी। ऐसे बहुत से रोगी हैं: सर्वेक्षण की जातीय और आयु संरचना के आधार पर, सामान्य आबादी के 5-15% में सीकेडी के इन लक्षणों का पता लगाया जा सकता है। बदले में, धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) और टाइप 2 मधुमेह, विशेष रूप से संयोजन में, सामान्य आबादी में सीकेडी के निर्धारकों के बीच अपनी अग्रणी स्थिति बनाए रखते हैं, और इसलिए इस श्रेणी में इसकी रोकथाम की रणनीति में सुधार के उद्देश्य से नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणों का महत्व है। रोगियों की संख्या बहुत अधिक है।

टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस में एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स की प्रभावशीलता के "गुर्दे" घटक का मूल्यांकन करने वाले नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों के कौन से परिणाम संशोधन के अधीन नहीं माने जा सकते हैं? सबसे पहले, उन अध्ययनों के परिणाम जिन्होंने एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधकों की क्षमता का प्रदर्शन किया (उदाहरण के लिए, जल्द से जल्द - ईयूसीएलआईडी में से एक) और कुछ समय बाद, एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स (प्रसिद्ध रेनाल, आईडीएनटी, आदि) मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन को काफी कम करते हैं ... इस सूचक की गतिशीलता गुर्दे की उत्तरजीविता में वृद्धि (UNCLEAR!) के साथ महत्वपूर्ण रूप से जुड़ी हुई थी और अंत-चरण गुर्दे की विफलता तक गुर्दे के कार्य में और गिरावट के जोखिम में कमी आई थी। इस दृष्टिकोण से, HOPE अध्ययन और इसके भाग MICRO-HOPE के परिणाम विशेष रूप से शिक्षाप्रद निकले, यह प्रदर्शित करते हुए कि टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में ACE अवरोधक के उपयोग से एल्ब्यूमिन्यूरिया कम हो सकता है और गुर्दे की बीमारी में काफी सुधार हो सकता है (UNCLEAR! ), इसमें शामिल है कि क्या उनके पास सीवीडी विकास के लिए अन्य जोखिम कारक हैं, जो एक साथ सीकेडी के निर्धारक हैं, विशेष रूप से, प्रलेखित उच्च रक्तचाप की अनुपस्थिति में। फिर भी, टाइप 2 मधुमेह और उच्च रक्तचाप के संयोजन के साथ, रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली के अवरोधक के संयुक्त उपयोग और, यदि संभव हो तो, इसकी अधिकतम खुराक तक पहुंचने को गुर्दे की सुरक्षा रणनीति के प्रारंभिक और बिल्कुल आवश्यक तत्व माना जाता है।

जाहिर है, टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में उपयोग की जाने वाली एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी और एसीई इनहिबिटर या एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर सहित संयोजन की संभावना का सुझाव देना चाहिए। एक रोगजनक दृष्टिकोण से, एक नॉनडिहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम प्रतिपक्षी के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन सबसे उचित में से एक की भूमिका का दावा कर सकता है। BENEDICT अध्ययन मधुमेह अपवृक्कता के प्रारंभिक चरणों की प्रगति को रोकने के लिए उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के इस संयोजन की क्षमता को प्रदर्शित करता है। बेशक, एक एसीई अवरोधक का संयोजन (इस पर जोर दिया जाना चाहिए कि इस तरह के संयोजन में एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स का अध्ययन नहीं किया गया है) एक नॉनडिहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी के साथ टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में व्यापक उपयोग के योग्य है, लेकिन यह होने का दावा नहीं कर सकता है केवल एक ही संभव है, यदि केवल इसलिए कि एक नॉनडिहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम प्रतिपक्षी (वेरापामिल या डिल्टियाज़ेम) का उपयोग हमेशा नहीं किया जा सकता है। इस प्रकार, पुरानी दिल की विफलता और / या इंट्राकार्डियक चालन विकारों की उपस्थिति एक महत्वपूर्ण सीमा बन सकती है।

लंबे समय तक टाइप 2 मधुमेह में गुर्दे के रोग का निदान करने के मामले में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के प्राथमिकता संयोजन का सवाल सबसे तीव्र में से एक बना रहा, और इसका उत्तर काफी हद तक एडवांस अध्ययन के लिए धन्यवाद मिला। इस अध्ययन में, संयोजन दवा पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड के उपयोग ने सभी प्रकार के मधुमेह के गुर्दे की क्षति के जोखिम को 21% तक कम कर दिया (पी)<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

मधुमेह अपवृक्कता के लक्षणों पर उपचार के परिणामस्वरूप प्राप्त रक्तचाप की गतिशीलता के प्रभाव के संदर्भ में एडवांस अध्ययन से डेटा के विशेष रूप से किए गए विश्लेषण के परिणाम विशेष रूप से शिक्षाप्रद थे। अध्ययन की शुरुआत में, शामिल रोगियों में रक्तचाप औसतन 145/81 मिमी एचजी था, उनमें से 20% में यह शुरू में 130/80 मिमी एचजी से अधिक नहीं था। उपचार के दौरान, इंडैपामाइड के साथ संयुक्त दवा पेरिंडोप्रिल प्राप्त करने वाले समूह में, बीपी 134.7 / 74.8 मिमी एचजी, प्लेसीबो समूह में - 140.3 / 77.0 मिमी एचजी पर हासिल किया गया था। (पी<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल के संयोजन का एंटीएल्ब्यूमिन्यूरिक प्रभाव सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी) के आधारभूत स्तर की परवाह किए बिना बना रहता है, जिसमें रोगियों के समूह में यह शुरू में 120 मिमी एचजी से कम था। यह प्रभाव रोगियों के सभी समूहों में बना रहा, बेसलाइन एसबीपी के अनुसार विभाजित (उदाहरण के लिए, 130/80 मिमी एचजी से कम और 140/90 मिमी एचजी से कम और अधिक)। फिर भी, संयुक्त रीनल फंक्शन इंडिकेटर से संबंधित परिणामों के विकास के जोखिम को न्यूनतम प्राप्त एसबीपी वाले समूहों में काफी कम कर दिया गया था, उन रोगियों में सबसे कम था जिनका उपचार के अंत में औसत एसबीपी 106 मिमी एचजी था। गुर्दे के जोखिम और डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी) के बीच संबंधों का विश्लेषण करते समय एक समान पैटर्न प्राप्त किया गया था।

मधुमेह अपवृक्कता की प्रगति के जोखिम पर रक्तचाप की प्राप्त गतिशीलता के प्रभाव के संदर्भ में अग्रिम अध्ययन के परिणामों का विश्लेषण बहुत शिक्षाप्रद है और हमें कई महत्वपूर्ण व्यावहारिक निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है। सबसे पहले, यह स्पष्ट है कि इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल का संयोजन प्रारंभिक रक्तचाप स्तर की परवाह किए बिना गुर्दे के रोग का निदान पर सकारात्मक प्रभाव डालता है, और यह हमें टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों के समूह के विस्तार पर चर्चा करने की अनुमति देता है, जिसमें इसकी सामान्य रक्तचाप वाले लोगों के लिए उपयोग का संकेत दिया जा सकता है। फिर भी, एल्बुमिनुरिया बढ़ने और गुर्दे के निस्पंदन कार्य के बिगड़ने के जोखिम के साथ रक्तचाप की गतिशीलता की तुलना इंगित करती है कि टाइप 2 मधुमेह में रक्तचाप में अधिकतम संभव कमी के लिए प्रयास करना अभी भी आवश्यक है, जो बदले में , अधिकतम खुराक में इंडैपामाइड के साथ संयुक्त दवा पेरिंडोप्रिल का उपयोग करने की सलाह को इंगित करता है। इस संयोजन में अधिकतम खुराक स्तर प्राप्त करने की उपयुक्तता का प्रमाण है, विशेष रूप से, PIXCEL और PREMIER अध्ययनों के डेटा के संयुक्त विश्लेषण के अनुभव से। एसबीपी और डीबीपी में सबसे बड़ी कमी के साथ, पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड की अधिकतम खुराक के उपयोग के साथ हासिल किया गया, इस संयोजन के उपयोग के लिए धन्यवाद, बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल मास इंडेक्स में सबसे अलग कमी हासिल करना संभव था। प्रीमियर अध्ययन में, अधिकतम खुराक पर पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड के संयोजन से एल्ब्यूमिन / क्रिएटिनिन के स्तर में सबसे बड़ी कमी आई (यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह 40 मिलीग्राम एनालाप्रिल प्राप्त करने वाले रोगियों के समूह में हासिल नहीं किया गया था)। इसलिए, यह तर्क दिया जा सकता है कि टाइप 2 मधुमेह में नेफ्रोप्रोटेक्शन के दृष्टिकोण से इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल का संयोजन अधिकतम खुराक पर एसीई अवरोधक के साथ मोनोथेरेपी पर महत्वपूर्ण लाभ है, खासकर जब से यह अक्सर रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन नहीं किया जाता है।

थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ एसीई अवरोधक की संयुक्त तैयारी का उपयोग करते समय अधिकतम खुराक बढ़ाने की रणनीति को तर्कसंगत माना जाता है। एक उदाहरण उच्च रक्तचाप के प्रबंधन के लिए ब्रिटिश दिशानिर्देश हैं, जो अलग-अलग हैं, जैसा कि ज्ञात है, साक्ष्य आधार के विश्लेषण के लिए सबसे कठोर दृष्टिकोणों में से एक है, जो एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की एक या दूसरी रणनीति के उपयोग को सही ठहराता है। वर्तमान में एक निश्चित (Noliprel A Bi-Forte) रूप में उपलब्ध अधिकतम (10 मिलीग्राम / 2.5 मिलीग्राम) खुराक पर इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल का संयोजन कई नियंत्रित परीक्षणों का विषय रहा है। FALCO-FORTE अध्ययन में बीपी> 140/90 मिमी एचजी वाले 2237 रोगी शामिल थे। या बीपी> 130/85 मिमी एचजी के साथ। और 3 जोखिम कारक या अधिक जिन्हें प्रति दिन 2.5 मिलीग्राम / 0.625 मिलीग्राम (नोलिप्रेल ए) या 5 मिलीग्राम / 2.5 की खुराक पर इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल की एक संयुक्त तैयारी निर्धारित की गई थी। प्रति दिन मिलीग्राम (नोलिप्रेल ए फोर्ट); उपचार के 3 महीने के भीतर, खुराक को 10 मिलीग्राम / 2.5 मिलीग्राम प्रति दिन (नोलिप्रेल ए बीआई-फोर्ट) तक बढ़ाने की अनुमति दी गई थी। FALCO-FORTE अध्ययन में शामिल लोगों में से, 69% रोगियों को पहले अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाएं मिली थीं जो अप्रभावी थीं, 4.6% पिछले चिकित्सीय नियमों को बर्दाश्त नहीं कर सकीं, और 26.8% में पहली बार एएच का पता चला था। शामिल रोगियों में से 52.6% में, एएच की पहचान की गई थी, जिसे सीवीडी विकास के उच्च या बहुत उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत किया गया था (उदाहरण के लिए, 24.3% में 2, और 21.9% में 3 सहवर्ती सीवीडी जोखिम कारक थे)। 3 महीने के उपचार के बाद, प्रारंभिक स्तर की तुलना में औसत रक्तचाप 132.3 ± 10.6 / 81.3 ± 6.3 मिमी एचजी था, इसका अंतर अत्यधिक महत्वपूर्ण था। 81.7% रोगियों में लक्ष्य रक्तचाप प्राप्त किया गया था। रक्तचाप की गतिशीलता अलग थी और इसकी गंभीरता मधुमेह (19.2% रोगियों), चयापचय सिंड्रोम (32.7% रोगियों), साथ ही बाएं निलय अतिवृद्धि (31.6% रोगियों) की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करती थी। दवाओं की खुराक में वृद्धि के साथ रक्तचाप में कमी की डिग्री बढ़ गई: उदाहरण के लिए, जिन लोगों ने प्रति दिन 2.5 मिलीग्राम / 0.625 मिलीग्राम (नोलिप्रेल ए) की खुराक पर पेरिंडोप्रिल / इंडैपामाइड प्राप्त किया, उनमें एसबीपी औसतन 21.5 ± 11.5 की कमी हुई मिमी एचजी, और उन लोगों में जो प्रति दिन 10 मिलीग्राम / 2.5 मिलीग्राम (नोलिप्रेल ए बीआई-फोर्ट) की खुराक पर पेरिंडोप्रिल / इंडैपामाइड प्राप्त करते हैं - 29.7 ± 14.5 मिमी एचजी तक। पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड की संयुक्त तैयारी के साथ एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी ने भी रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में स्पष्ट सुधार प्राप्त करना संभव बना दिया। इस प्रकार, FALCO-FORTE अध्ययन के परिणाम हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देते हैं कि इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल का संयोजन उच्च जोखिम वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप को कम करने में अत्यधिक प्रभावी है, विशेष रूप से मधुमेह से जुड़े लोगों में, लेकिन सबसे बड़ी दक्षता हासिल की जा सकती है। जब इन दवाओं का अधिकतम मात्रा में उपयोग किया जाता है। इसलिए, यह अधिकतम खुराक में इंडैपामाइड के साथ पेरिंडोप्रिल के संयोजन से है कि नेफ्रोप्रोटेक्टिव सहित सबसे स्पष्ट ऑर्गोप्रोटेक्टिव, कार्रवाई की उम्मीद की जा सकती है।

वर्तमान में, यह पहले से ही कहा जा सकता है कि पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड की संयुक्त तैयारी उनकी निश्चित अधिकतम खुराक के साथ टाइप 2 मधुमेह में नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव डालती है। यह विशेष रूप से यूक्रेन में किए गए जीवन के वेक्टर अध्ययन के परिणामों द्वारा समर्थित है, जिसमें खराब नियंत्रित उच्च रक्तचाप और टाइप 2 मधुमेह वाले 2747 रोगी शामिल थे। सभी रोगियों को पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड 10 मिलीग्राम / 2.5 मिलीग्राम प्रति दिन (नोलिप्रेल ए बीआई-फोर्ट) की एक निश्चित खुराक संयोजन दवा निर्धारित की गई थी, उपचार की अवधि 60 दिन थी। जीवन के वेक्टर अध्ययन में शामिल रोगियों की औसत आयु लगभग 60 वर्ष थी, उनमें से 50% से अधिक में मधुमेह की अवधि 5 वर्ष से अधिक थी, सभी को एंटीहाइपरग्लाइसेमिक थेरेपी (80% से अधिक - मौखिक दवाएं, 15% से कम) प्राप्त हुई। - इंसुलिन, मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं के संयोजन सहित)। प्रारंभ में, रक्तचाप का स्तर बहुत अधिक था (174.4 ± 0.3 / 62.0 ± 0.3 मिमी एचजी) पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप के प्रसार की प्रवृत्ति के साथ, जो कि गुर्दे की क्षति सहित जटिलताओं के एक बहुत उच्च जोखिम की विशेषता है, यहां तक ​​​​कि अनुपस्थिति में भी मधुमेह प्रकार 2। प्रारंभिक परीक्षा के दौरान, रक्तचाप में वृद्धि और शरीर के वजन में वृद्धि के साथ-साथ मधुमेह की अवधि के बीच एक स्पष्ट संबंध था; बढ़ती उम्र के साथ, डीबीपी में कमी के साथ एसबीपी में स्पष्ट वृद्धि देखी गई। अधिकांश रोगियों ने शुरू में एसीई अवरोधक के साथ मोनोथेरेपी प्राप्त की, कैल्शियम विरोधी के साथ लगभग 10%, पी-ब्लॉकर्स के साथ लगभग 8% और मूत्रवर्धक के साथ लगभग 3%। जीवन के वेक्टर अध्ययन में शामिल रोगियों में मोनोथेरेपी, साथ ही संयोजन चिकित्सा, आवश्यक रक्तचाप नियंत्रण प्रदान नहीं करती थी।

उपचार के 14 वें दिन पहले से ही अधिकतम खुराक (10 मिलीग्राम / 2.5 मिलीग्राम प्रति दिन) पर इंडैपामाइड के साथ संयुक्त दवा पेरिंडोप्रिल के साथ चिकित्सा के कारण रक्तचाप की एक स्पष्ट गतिशीलता प्राप्त की गई थी: एसबीपी औसतन 26.4 मिमी एचजी, डीबीपी कम हो गया। - 11.9 मिमी एचजी . द्वारा दवा लेने के 60 दिनों के बाद, एसबीपी 39.5 मिमी एचजी, डीबीपी - 18.2 मिमी एचजी कम हो गया। इस प्रकार, अध्ययन के अंत तक, पूरे समूह में रक्तचाप का सामान्यीकरण (134.9 ± 0.8 / 82.4 ± 0.1 मिमी एचजी) स्थापित किया गया था। 6% में, अध्ययन के अंत तक, रक्तचाप भीतर रहा<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

जाहिर है, टाइप 2 मधुमेह में नेफ्रोप्रोटेक्शन की रणनीति में और सुधार किया जाएगा। साथ ही, इसमें कोई संदेह नहीं है कि थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ एसीई इनहिबिटर के संयोजन के उपयोग पर आधारित एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की रणनीति इस संबंध में प्राथमिकता वाली स्थिति बनाए रखेगी। वर्तमान में, अधिकतम निश्चित खुराक में पेरिंडोप्रिल और इंडैपामाइड के संयोजन के कारण इस संयोजन दवा के उपयोग से अधिकतम प्रभाव प्राप्त करना काफी संभव है। इस संयोजन का उपयोग उन सभी स्थितियों में उचित है जहां मधुमेह के गुर्दे की क्षति के संकेत हैं और / या उनके प्रकट होने का जोखिम महत्वपूर्ण है, जिसमें एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के अन्य निश्चित पूर्ण-खुराक संयोजन पर्याप्त प्रभावी नहीं हैं।

लेखकों के बारे में जानकारी:
GBOU VPO फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। उन्हें। सेचेनोव, मास्को
फोमिन वी.वी. - डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रो. चिकित्सा और रोकथाम संकाय के चिकित्सा और व्यावसायिक रोग विभाग, चिकित्सा संकाय के डीन।

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