A Equine -szindróma elsődleges aldoszteronizmusa nyilvánul meg. Primer hiperaldoszteronizmus (Conn -szindróma). Etiológia és patogenezis

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Republikánus Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2017

Elsődleges hiperaldoszteronizmus (E26.0)

Endokrinológia

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyott
Az orvosi szolgáltatások minőségével foglalkozó vegyes bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2017. augusztus 18 -án kelt
26. jegyzőkönyv

PGA- kollektív diagnózis, amelyet az aldoszteron fokozott szintje jellemez, amely viszonylag független a renin-angiotenzin rendszertől, és nem csökken a nátrium-terheléssel. Az aldoszteronszint emelkedése a szív- és érrendszeri rendellenességek, a plazma reninszint csökkenésének, az artériás magas vérnyomásnak, a nátrium -visszatartásnak és a kálium felgyorsult kiválasztásának az oka, ami hipokalémiához vezet. A PHA okai közé tartozik a mellékvese adenoma, az egy- vagy kétoldalú szuprarenális hiperplázia, ritka esetekben - örökletes HZHA.

BEVEZETŐ RÉSZ

ICD kód (ok):

A protokoll kidolgozásának / felülvizsgálatának dátuma: 2013 (felülvizsgált 2017).

A protokollban használt rövidítések:

AG	-	artériás hipertónia
POKOL	-	artériás nyomás
APA	-	aldoszteront termelő adenoma
APRA	-	aldoszteront termelő renin-érzékeny adenoma
APF	-	angiotenzin -konvertáló enzim
ARS	-	aldoszteron-renin arány
GZGA	-	glükokortikoid-függő hiperaldoszteronizmus HPHA-glükokortikoid-elnyomott hiperaldoszteronizmus
IGA	-	idiopátiás hiperaldoszteronizmus
PGA	-	elsődleges hiperaldoszteronizmus
PGN	-	primer mellékvese hiperplázia
RCC	-	a renin közvetlen koncentrációja
Ultrahang	-	ultrahang eljárás

Protokoll felhasználók Háziorvosok, endokrinológusok, belgyógyászok, kardiológusok, sebészek és érsebészek.

Bizonyítékszint skála:

DE	Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus felülvizsgálata, vagy nagy RCT-k, nagyon alacsony valószínűséggel (++) az elfogultsággal, amelyek eredményei a megfelelő populációra általánosíthatók
BAN BEN	Magas színvonalú (++) szisztematikus felülvizsgálat a kohorsz- vagy esettanulmány-vizsgálatokból, vagy magas színvonalú (++) kohorsz- vagy esettanulmány-tanulmányok nagyon alacsony elfogultság-kockázattal vagy RCT-k alacsony (+) elfogultság-kockázattal, amelyek általánosíthatók az érintett lakosságnak
VAL VEL	Kohorsz- vagy esettanulmány-vizsgálat vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony elfogultság-kockázattal (+), amelynek eredményei általánosíthatók a releváns populációra, vagy RCT-k, amelyeknél nagyon alacsony vagy alacsony az elfogultság kockázata (++ vagy+ ), amelynek eredményeit nem lehet közvetlenül kiterjeszteni az érintett populációra
D	Esettani leírás vagy ellenőrizetlen kutatás vagy szakértői vélemény
GPP	A legjobb klinikai gyakorlat

Osztályozás

A PHA etiopatogenetikai és klinikai és morfológiai jelei (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, módosítás).
· Aldosteron -termelő mellékvesekéreg -adenoma (APA) - aldosteroma (Conn -szindróma);
Kétoldali hiperplázia vagy a mellékvesekéreg adenomatózisa:
- idiopátiás hiperaldoszteronizmus (IHA, elnyomott aldoszteron hiperprodukció);
- meghatározatlan hiperaldoszteronizmus (szelektíven elnyomott aldoszteron -termelés);
- glükokortikoid-elnyomott hiperaldoszteronizmus (HPHA);
· Aldoszteron-termelő, glükokortikoidok által elnyomott adenoma;
· A mellékvesekéreg karcinóma;
· Extra-mellékvese hiperaldoszteronizmus (petefészek, belek, pajzsmirigy).

Diagnosztika

DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK, MÓDSZEREK ÉS ELJÁRÁSOK

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis

: fejfájás, fokozott vérnyomás, izomgyengeség, különösen a vádliizmokban, görcsök, paresztézia a lábakban, poliuria, nocturia, polidipszia. A betegség kialakulása fokozatos, a tünetek 40 év után jelentkeznek, gyakrabban diagnosztizálják az élet 3-4 évtizedében.

Fizikális vizsgálat:
· Hipertóniás, neurológiai és húgyúti szindrómák.

Laboratóriumi kutatás:
· A kálium meghatározása a vérszérumban;
· Az aldoszteron szintjének meghatározása a vérplazmában;
· Az aldoszteron-renin arány (ARS) meghatározása.
A pozitív APC -vel rendelkező betegeknek ajánlott a 4 megerősítő PHA -teszt egyikét elvégezni a PHA formák differenciáldiagnosztikája előtt (A).

PHA -t igazoló tesztek

Megerősítés PHA teszt	Módszertan	Értelmezés	Megjegyzések (1)
Nátrium teszt Betöltés	Növelje a nátriumbevitelt> 200 mmol (~ 6 g) naponta 3 napig, a napi nátrium -kiválasztás ellenőrzése mellett, a normokalémia folyamatos monitorozása kálium -kiegészítők szedése közben. Az aldoszteron napi kiválasztását a vizsgálat 3. napjának reggelétől határozzák meg.	A PHA nem valószínű, ha az aldoszteron napi kiválasztása kevesebb, mint 10 mg vagy 27,7 nmol (kivéve a krónikus veseelégtelenséget, amelyben az aldoszteron kiválasztása csökken). A PHA diagnózisa nagy valószínűséggel több mint 12 mg (> 33,3 nmod) aldoszteron napi kiválasztódásával a Mayo Clinic szerint és> 14 mg (38,8 nmol) a Cleveland Clinic szerint.	A vizsgálat ellenjavallt a magas vérnyomás, krónikus veseelégtelenség, szívelégtelenség, aritmiák vagy súlyos hypokalemia súlyos formái esetén. A napi vizelet összegyűjtése kényelmetlen. A diagnosztikai pontosság csökken a radioimmunológiai vizsgálati módszer laboratóriumi problémái miatt (18 -oxo -aldoszteron -glükuronid, savas környezetben instabil metabolit). Jelenleg HPLC tandem tömegspektrometria áll rendelkezésre, és a legelőnyösebb. Krónikus veseelégtelenség esetén előfordulhat, hogy a 18-oxoglukoronid-aldoszteron felszabadulása nem emelkedik
Sóoldat teszt	Fekvő helyzet 1 órával a reggel kezdete előtt (8:00 - 9:30) 4 órás intravénás infúzióban, 2 liter 0,9% -os NaCl oldattal. Vér renium, aldoszteron, kortizon, kálium a bazális ponton és 4 óra múlva. A vérnyomás, a pulzus ellenőrzése a vizsgálat során.	A PHA nem valószínű az infúzió utáni 10 ng / dL aldoszteronszint mellett. Szürke zóna 5 és 10 ng / dL között	A vizsgálat ellenjavallt súlyos hipertónia, krónikus veseelégtelenség, szívelégtelenség, aritmiák vagy súlyos hypokalemia esetén.
Kaptopril teszt	A betegek 25-50 mg kaptoprilt kapnak szájon át legkorábban reggel után egy órával emelés. Az ARP, az aldoszteron és a kortizol vérvételét a gyógyszer bevétele előtt és 1-2 óra elteltével kell elvégezni (mindezt amíg a beteg ül)	A kaptopril általában több mint 30% -kal csökkenti az aldoszteron szintet a kiindulási értékhez képest. PHA esetén az aldoszteron emelkedett marad alacsony ARP mellett. Az IHA -val az APA -val ellentétben az aldoszteron enyhe csökkenése lehet.	Jelentések vannak jelentős számú hamis negatív és megkérdőjelezhető eredményről.

Műszeres kutatás:

· A mellékvesék ultrahangja (ennek a módszernek az érzékenysége azonban nem elegendő, különösen 1,0 cm -nél kisebb átmérőjű apró elváltozások esetén);
· A mellékvesék CT -je (ezzel a módszerrel a tumorképződések kimutatásának pontossága eléri a 95%-ot). Lehetővé teszi a tumor méretének, alakjának, lokális helyének meghatározását, a kontraszt felhalmozódásának és kimosódásának felmérését (megerősíti vagy kizárja a mellékvesekéreget). Kritériumok: a jóindulatú képződmények általában homogének, sűrűségük alacsony, a kontúrok világosak;
· Szcintigráfia 131 I-koleszterinnel-kritériumok: az aldoszterómát a radiofarmakon aszimmetrikus felhalmozódása jellemzi (egy mellékvesében), ellentétben a mellékvesekéreg kétoldalú diffúz kis göbös hiperpláziájával;
A mellékvesék szelektív katéterezése és az aldoszteron és a kortizol szintjének meghatározása a jobb és bal mellékvesékből áramló vérben (vérmintákat vesznek a mellékvesék mindkét vénájából, valamint az alsó vena cava -ból). Kritériumok: Az aldoszteron / kortizol arány ötszörös növekedése az aldoszteróma jelenlétének megerősítésére tekinthető.

A szakorvosi konzultáció indikációi:
· Konzultáció kardiológussal a vérnyomáscsökkentő terápia kiválasztása érdekében;
· Endokrinológus konzultációja a kezelési taktika kiválasztása érdekében;
· Érsebész konzultációja a sebészeti kezelés módjának megválasztására.

Diagnosztikai algoritmus:(rendszer)




Az ARS jelenleg a legmegbízhatóbb és legolcsóbb módszer a PHA szűrésre. Az APC meghatározásakor - más biokémiai vizsgálatokhoz hasonlóan - hamis pozitív és hamis negatív eredmények is lehetségesek. Az ARS-t az elsődleges diagnózis során használt tesztnek tekintik, amelynek eredményei megkérdőjelezhetők a különböző külső hatások (gyógyszerek, a vérvétel feltételeinek be nem tartása) miatt. A gyógyszerek és a laboratóriumi körülmények hatása az ARS -re a 2. táblázatban látható.

2. táblázat: Az aldoszteron szintjét minimálisan befolyásoló gyógyszerek, amelyek segítségével szabályozhatjuk a vérnyomást a PHA diagnózisában

Kábítószer -csoport	Nemzetközi, nem szabadalmazott gyógyszernév	Alkalmazás módja	Egy komment
nem -hidropiridin kalcium -blokkoló csatornák	Verapamil, hosszan tartó forma	90-120 mg. naponta kétszer	Egyedül vagy másokkal együtt használva táblázatban szereplő gyógyszerek
értágító	* Hidralazin	10-12,5 mg. naponta kétszer a dózis titrálása	Verapamil után írják fel, mint reflex tachycardia stabilizátor. Az alacsony dózis alkalmazása csökkenti a kockázatot mellékhatások (fejfájás, remegés)
A-adrenerg blokkoló receptorok	* Prazozin hidroklorid	0,5-1 mg két -három naponta egyszer, dózis titrálással hatása előtt	A poszturális hipotenzió ellenőrzése!

Az aldoszteron-renin arány mérése:
A. Felkészülés az ADR azonosítására

1. A plazma káliummérés után korrigálni kell a hipokalémiát. A műtermékek kizárása és a valós káliumszint túlbecsülése érdekében a vérvételnek meg kell felelnie az alábbi feltételeknek:
· Fecskendős módszerrel hajtják végre (vákuummentesítővel nem kívánatos);
· Kerülje az ököl szorítását;
· Vért kell gyűjteni legkorábban 5 másodperccel a forgókapu eltávolítása után;
· A plazma elválasztása legalább 30 perccel a mintavétel után.
2. A beteg nem korlátozhatja a nátriumbevitelt.
3. Az APC mutatókat befolyásoló gyógyszerek törlése legalább 4 héttel azelőtt:
Spironolakton, triamteren;
Vizelethajtók;
· Édesgyökérből származó termékek.
4. Ha az ARS eredményei a fent említett gyógyszerek szedésének hátterében nem diagnosztikusak, és ha a magas vérnyomás szabályozását olyan gyógyszerekkel végzik, amelyek minimális hatással vannak az aldoszteron szintjére (lásd a 2. táblázatot) - legalább törölje. 2 hét, egyéb gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják az ARS szintjét:
Béta-blokkolók, központi alfa-adrenerg agonisták (klonidin, a-metildopa), NSAID-ok;
ACE -gátlók, angiotenzin -receptor -blokkolók, renin -gátlók, dihidropiridin -kalciumcsatorna -blokkolók.
5. Ha szükséges a magas vérnyomás szabályozása, a kezelést olyan gyógyszerekkel végezzük, amelyek minimális hatással vannak az aldoszteron szintjére (lásd 2. táblázat).
6. Szükséges információkkal rendelkezni az orális fogamzásgátlók (OC) és a hormonpótló kezelés alkalmazásáról, mert az ösztrogént tartalmazó gyógyszerek csökkenthetik a közvetlen renin koncentrációt, ami hamis pozitív APC eredményt okoz. Ne írja felül az OK -t, ebben az esetben az ATM -szintet használja, ne az RPC -t.

B. Mintavételi feltételek:
· Kerítés reggel, miután a beteg 2 órán keresztül függőleges helyzetben volt, miután körülbelül 5-15 percig ült.
· Az A. 1 szerinti mintavétel, a sztázis és a hemolízis új mintavételt igényel.
· A centrifugálás előtt tartsa a kémcsövet szobahőmérsékleten (és ne jégen, mivel a hideg rendszer növeli az APP -t); centrifugálás után a plazmakomponenst gyorsan le kell fagyasztani.

C. Az eredmények értelmezését befolyásoló tényezők:
· A 65 évnél idősebb kor befolyásolja a reninszint csökkenését, az ARS mesterségesen emelkedik;
· A napszak, az étkezési (sós) étrend, a testtartás helyzete;
· Gyógyszerek;
· A vérvétel módszerének megsértése;
Káliumszint;
· Kreatinin szint (a veseelégtelenség hamis pozitív ARS -hez vezet).

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnosztika és további kutatások indoklása

3. táblázat: PHA diagnosztikai tesztek

Diagnosztikai vizsgálat	Mellékvese adenoma		Mellékvese hiperplázia
	APA	APRA	IGA	PGN
Ortosztatikus teszt (az aldoszteron meghatározása a plazmában 2 óra egyenes állás után	Csökken vagy nem változik	Növekedés	Növekedés	Csökken vagy nem változik
18-hidrokortikoszteron szérum	> 100 ng / dL	> 100 ng / dL	< 100 нг/дл	> 100 ng / dL
18-hidroxi-kortizol kiválasztása	> 60 mcg / nap	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg / nap
A tetra-hidro-18-hidroxi-kortizol kiválasztása	> 15 mcg / nap	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
A mellékvesék számítógépes tomográfiája	Csomó az egyik oldalon	Csomó az egyik oldalon	Kétoldalú hiperplázia, ± csomópontok	Egyoldalú hiperplázia, ± csomó
A mellékvese katéterezése	Lateralizáció	Lateralizáció	Nincs lateralizáció	Nincs lateralizáció

Kezelés

A kezelésben használt készítmények (hatóanyagok)

A kezelésben használt ATC szerinti gyógyszercsoportok

Kezelés (ambulancia)

KEZELÉSI TAKTIKÁK AMBULATORI SZINTEN: csak műtét előtti előkészítés esetén (lásd a lépésenkénti betegkezelési táblázatot):
1) egy aldoszteron -antagonista - spironolakton - kinevezése napi 2 -szer 50 mg kezdő dózisban, 7 nap múlva további emelkedéssel, 200-400 mg / nap átlagos dózisra 3-4 adagban. Ha hatástalan, az adagot 600 mg / nap -ra emelik;
2) a vérnyomás csökkentése érdekében, amíg a káliumszint normalizálódik, dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolókat lehet felírni 30-90 mg / nap dózisban;
3) a hipokalémia korrekciója (káliummegtakarító vízhajtók, káliumkészítmények);
4) A spironolaktont az IHA kezelésére használják. Férfiaknál fellépő merevedési zavarok esetén ez helyettesíthető amiloriddal * 10-30 mg / nap dózisban 2 részre osztva vagy triamterennel 300 mg / nap-ig 2-4 adagban. Ezek a gyógyszerek normalizálják a káliumszintet, de nem csökkentik a vérnyomást, ezért saluretikumokat, kalcium -antagonistákat, ACE -gátlókat és angiotenzin II -antagonistákat kell hozzáadni;
5) HPHA esetén a dexametazont egyénileg kiválasztott dózisokban írják fel a hipokalémia megszüntetéséhez, esetleg vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva.
* a Kazah Köztársaság területén történő regisztráció után kell alkalmazni

Nem gyógyszeres kezelés:
· Mód: takarékos mód;
< 2 г/сут.

Gyógyszeres kezelés(preoperatív előkészítés)

Az alapvető gyógyszerek listája(100% esélye van az alkalmazásra):

Kábítószer -csoport	Nemzetközi, nem szabadalmazott gyógyszernév	Javallatok	Bizonyítási szint
Aldoszteron antagonisták	spironolakton	preoperatív előkészítés	DE
Kalcium antagonisták	nifedipin, amlodipin	a vérnyomás csökkentése és korrekciója	DE
Nátrium -csatorna blokkolók	triamterén amilorid	káliumszint korrekció	VAL VEL

A kiegészítő gyógyszerek listája (100% -nál kevesebb valószínűséggel használják fel): nincs.

További kezelés:
· Beutalás kórházba sebészeti kezelésre.

Sebészeti beavatkozás: nem.

· A vérnyomás szintjének stabilizálása;
· A káliumszint normalizálása.

Kezelés (kórház)

TAKTIKASTACIONÁLIS KEZELÉS

Sebészet(betegirányítás)

Nem gyógyszeres kezelés:
· Mód: takarékos mód;
Diéta: az asztali só korlátozása< 2 г/сут.

Gyógyszeres kezelés:

Az alapvető gyógyszerek listája (100% -os valószínűséggel használatos):

További gyógyszerek listája (100% -nál kevesebb valószínűséggel kerül felhasználásra):

További menedzsment: vérnyomás -szabályozás a betegség kiújulásának kizárására, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egész életen át tartó bevitele IHA és HPHA betegeknél, terapeuta és kardiológus megfigyelése.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
· Szabályozott vérnyomás, a vér káliumszintjének normalizálása.

Kórházi ápolás

JELZÉSEK KÓRHÁZTALANÍTÁSRA A KÓRHÁZTÍPUS TÍPUSÁNAK JELZÉSÉVEL

A tervezett kórházi kezelés indikációi:

· Sebészeti kezelésre.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
Hipertóniás krízis / stroke;
· Súlyos hipokalémia.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának orvosi szolgáltatások minőségével foglalkozó vegyes bizottság üléseinek jegyzőkönyvei, 2017
   1. 1) Elsődleges hiperaldoszteronizmus. klinikai irányelvek. Endokrin Sebészet 2. sz. (3), 2008, 6-13. 2) Klinikai endokrinológia. Kézikönyv / Szerk. N. T. Starkova. - 3. kiadás, Rev. és hozzá. - SPb.: Péter, 2002.- S. 354-364. - 576 p. 3) Endokrinológia. Kötet 1. Az agyalapi mirigy, a pajzsmirigy és a mellékvesék betegségei. Szentpétervár. SpetsLit., 2011.4) Endokrinológia. Szerk .: N. Lavin. Moszkva. 1999. 191-204. 5) Funkcionális és helyi diagnosztika az endokrinológiában. S. B. Shustov., Yu. Sh. Halimov., G.E. Trufanov. P. 211-216. 6) Belső betegségek. R. Harrison. 6. kötet. Moszkva. 2005. p. 519-536. 7) Endokrinológia Williams szerint. A mellékvesekéreg és az endokrin artériás hipertónia betegségei. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moszkva. 2010. p. 176-194. 8) Klinikai irányelvek "A mellékvesék incidentaloma (diagnózis és differenciáldiagnózis)". Módszertani ajánlások az alapellátó orvosoknak. Moszkva, 2015.9) Az elsődleges aldoszteronizmusban szenvedő betegek esetfelismerése, diagnosztizálása és kezelése: egy endokrin társadalom klinikai gyakorlati útmutatója 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Az elsődleges aldoszteronizmus kezelése: Esetfelismerés, diagnózis és kezelés: Endokrin Társadalom Klinikai Gyakorlati Irányelv. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210 / jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM és MacDonald TM. Kettős vak, randomizált vizsgálat, amely összehasonlította az eplerenon és a spironolakton vérnyomáscsökkentő hatását magas vérnyomásban szenvedő betegeknél és az elsődleges aldoszteronizmus bizonyítékait. Journal of hypertonia, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Gyógyszerhatások az aldoszteron / plazma renin aktivitás arányára primer aldoszteronizmusban. Magas vérnyomás. 2002. december; 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE / SFHTA / AFCE konszenzus az elsődleges aldoszteronizmusról, 7. rész: Az elsődleges aldoszteronizmus orvosi kezelése. Ann Endocrinol (Párizs). 2016. július; 77 (3): 226-34. doi: 10.1016 / j.ando.2016.01.010. Epub 2016, június 14.

Információ

A PROTOKOLL SZERVEZETI SZEMPONTOI

A protokollfejlesztők listája:

1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - Orvostudományi kandidátus, endokrinológus, a REM "Kardiológiai és Belső Betegségek Tudományos Kutatóintézete" köztársasági állami vállalat endokrinológiai osztályának vezetője.
2) Raisova Aigul Muratovna - az orvostudományok kandidátusa, a REM "Kardiológiai és Belső Betegségek Tudományos Kutatóintézete" köztársasági állami vállalat terápiás osztályának vezetője.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - az orvostudományok kandidátusa, a REM "Nyugat -Kazahsztáni Állami Orvostudományi Egyetem M. Ospanovról elnevezett Nyugat -Kazahsztáni Állami Orvostudományi Egyetem belgyógyászati ​​és klinikai farmakológiai tanszékének vezetője".

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: nem.

Véleményezők:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Orvostudományok doktora, professzor, a JSC Kazakh Medical University of Continuous Education Endokrinológiai Tanszékének vezetője.

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételtől számított 5 év elteltével és a hatálybalépésétől számítva, vagy új, bizonyítékokkal rendelkező módszerek jelenlétében.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítás helyrehozhatatlan kárt okozhat az egészségben.
• A MedElement weboldalán és a "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Betegségek: Terapeuta útmutatója" mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal folytatott személyes konzultációt. Feltétlenül lépjen kapcsolatba egy egészségügyi szolgáltatóval, ha bármilyen egészségügyi állapota vagy tünete van, amely zavarja Önt.
• A gyógyszerek kiválasztását és azok adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak az orvos írhatja fel a szükséges gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és mobil alkalmazások "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Betegségek: Terapeuta útmutatója" kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információkat nem szabad felhasználni az orvos receptjének jogosulatlan módosítására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget a webhely használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi kárért.

A Conn -szindróma az endokrin rendszer betegsége, amelyet nagy mennyiségű aldoszteron -termelés jellemez. Az orvostudományban primer aldoszteronizmusnak nevezik. Ezt a betegséget a fő betegség következményének nevezhetjük, amely előrehaladva komplikációkat okoz. A fő betegségek közé tartozik a mellékvese daganat, a mellékvese rák, az agyalapi mirigy daganata, az adenoma és a karcinóma.

Általános információ

Az aldoszteronizmus elsődleges és másodlagos. Mindkettő oka az aldoszteron hormon túltermelődése, amely felelős a nátrium szervezetben való visszatartásáért és a kálium vesékből történő kiválasztásáért. Ezt a hormont mellékvesekéreg hormonnak és mineralokortikoidnak is nevezik. A betegség leggyakoribb és legsúlyosabb kísérője az artériás magas vérnyomás. Az elsődleges és másodlagos aldoszteronizmus nem egy betegség két szakasza, hanem két teljesen különböző betegség. Különböznek a megjelenés okaiban, a testre gyakorolt ​​hatásban és ennek megfelelően a kezelés módjában is.

Elsődleges (Connes -szindróma) aldoszteronizmus

1955 -ben nyitotta meg Mr. Conn -t. A nők háromszor gyakrabban szenvednek aldoszteronizmusban. A kockázati zónában a szépneműek 25-45 évesek. Az elsődleges aldoszteronizmus a mellékvesekéreg neoplazmái (egyoldalú adenoma) miatt következik be. Sokkal ritkábban az ok hiperplázia vagy mellékvese rák. Az aldoszteron fokozott termelésével a vesékben a nátrium mennyisége nő, a kálium pedig csökken.

A vizsgálatot egy patológus végzi, aki diagnosztizálja a mellékvesekéreg daganatát. Lehet egyszeri vagy többszörös, és érintheti az egyik vagy mindkét mellékvesét. Az esetek több mint 95% -ában a daganat jóindulatú. Emellett tanulmányként az orvosok gyakran írnak elő egy enzim immunvizsgálatot, ahol a vénás vért használják bioanyagként. ELISA -t írnak elő a szervezetben lévő aldoszteron mennyiségének meghatározására és az elsődleges hiperaldoszteronizmus szűrésére.

A Conn -szindróma mellékvese patológiával, daganatos daganatokkal fordul elő.

A vizsgálat indikációi leggyakrabban a magas vérnyomás, amely terápiás manipulációkkal nem tér vissza a normális szintre, a veseelégtelenség kialakulásának gyanúja. A véradáshoz megfelelően fel kell készülnie. Először korlátozza a szénhidrátban gazdag ételek bevitelét 2-4 hétig. Továbbá ebben az időszakban zárja ki a diuretikumokat, ösztrogéneket, orális fogamzásgátlókat, szteroidokat. 1 hétig hagyja abba a renin -gátló terápiát, távolítsa el 3 napra, szélsőséges esetekben - limit, mentális és fizikai túlterhelés. Ne dohányozzon három órával az eljárás előtt. Az eredmények birtokában, figyelembe véve a renin, aldoszteron és kortizon hormonok mennyiségét, a kezelőorvos képes lesz helyesen diagnosztizálni és hatékony gyógyszeres kezelést előírni.

Másodlagos kompenzációs (tüneti)

Az elsődleges aldoszteronizmustól eltérően a másodlagos aldoszteronizmust nem a mellékvesékhez kapcsolódó betegségek váltják ki, hanem a máj, a szív és a vesék problémái. Vagyis néhány súlyos betegség szövődményeként működik. Veszélyben vannak azok a betegek, akiknél diagnosztizálják:

• mellékvese rák;
• számos szívbetegség;
• eltérések a pajzsmirigy, a belek munkájában;
• idiopátiás hiperaldoszteronizmus;
• a mellékvesekéreg adenoma.

Ezenkívül fel kell venni a listára a vérzésre való hajlamot, a gyógyszerek hosszú távú expozícióját. Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden beteg, aki ezekben a betegségekben szenved, hozzáadja a "másodlagos aldoszteronizmus" diagnózist a kórtörténetéhez, csak jobban oda kell figyelnie az egészségére.

A betegség tünetei

A tartós artériás hipertónia a Conn -szindróma jellegzetes tünete.

Az elsődleges és másodlagos aldoszteronizmus a következő tünetekkel jár:

1. puffadtság, amely a testben lévő folyadékvisszatartás miatt jelenik meg;
2. az izomerő gyengülése, fáradtság;
3. gyakori vágy a WC használatára, különösen éjszaka (pollakiuria);
4. magas vérnyomás (magas vérnyomás);
5. szomjúság;
6. látási problémák;
7. rossz közérzet, fejfájás;
8. izombénulás rövid ideig, testrészek zsibbadása, enyhe bizsergés;
9. a szívkamrák méretének növekedése;
10. gyors súlygyarapodás - több mint 1 kg naponta.

A kálium kiürítése hozzájárul az izomgyengeség, a paresisia, néha az izombénulás és sok más vesebetegség megjelenéséhez.Az aldoszteronizmus tünetei meglehetősen veszélyesek, de a következmények nem kevésbé veszélyesek. Ezért ne habozzon, a lehető leghamarabb orvoshoz kell fordulnia segítségért.

Bonyodalmak és következmények

Az elsődleges aldoszteronizmus, ha figyelmen kívül hagyják a tüneteket és elhagyják a terápiát, számos szövődményhez vezet. Először is a szív szenvedni kezd (iszkémia), szívelégtelenség, koponyaűri vérzés alakul ki. Ritka esetekben a beteg stroke -ot kapott. Mivel a kálium mennyisége csökken a szervezetben, hipokalémia alakul ki, ami aritmiát vált ki, ami pedig végzetes lehet. A másodlagos hiperaldoszteronizmus maga más súlyos betegségek szövődménye.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A betegség helyes és pontos diagnosztizálására vizelet- és vérvizsgálatokat írnak elő.

Ha a kezelőorvost aldoszteronizmus gyanújával gyanítják, számos vizsgálatot és tesztet írnak elő az állítólagos diagnózis megerősítésére vagy megcáfolására, valamint a helyes további gyógyszeres kezelésre. Először is vizelet- és vérvizsgálatokat végeznek. A laboratóriumban megállapítják vagy tagadják a poliuria jelenlétét, vagy elemzik a vizelet sűrűségét. Az aldoszteron, a kortizol és a renin koncentrációját a vérben vizsgálják. Az elsődleges hiperaldoszteronizmusnál kevés a renin, a kortizol mennyisége normális, és sok az aldoszteron. A másodlagos aldoszteronizmus esetében némileg eltérő helyzet rejlik, a renin jelenlétének elengedhetetlennek kell lennie. A pontosabb eredmény érdekében gyakran ultrahangot használnak. Ritkábban a mellékvesék MRI és CT. Ezenkívül a beteget kardiológusnak, szemésznek, nefrológusnak kell megvizsgálnia.

Aldoszteronizmus kezelés

Az elsődleges vagy másodlagos aldoszteronizmus kezelésének átfogónak kell lennie, és nem csak gyógyszeres terápiát, hanem megfelelő táplálkozást, bizonyos esetekben műtétet is magában kell foglalnia. A Connes -szindróma gyógyításának fő célja a szövődmények megelőzése A Crohn -betegség étrendje a betegség tüneteinek súlyosságától függ.

Ezzel párhuzamosan étrendet kell követnie. Ennek alapja a káliumtartalmú termékek és további káliumtartalmú készítmények növekedése. Szüntesse meg vagy korlátozza a sóbevitelt. A káliumban gazdag élelmiszerek a következők:

• szárított gyümölcsök (mazsola, aszalt szilva, sárgabarack);
• friss gyümölcsök (szőlő, dinnye, sárgabarack, szilva, alma, banán);
• friss zöldségek (paradicsom, burgonya, fokhagyma, sütőtök);
• zöldek;
• hús;
• diófélék;
• Fekete tea.

Az aldoszteronizmus egy klinikai szindróma, amely az aldoszteron mellékvese hormon fokozott termelődésével jár. Megkülönböztetni az elsődleges és a másodlagos aldoszteronizmust. Az elsődleges aldoszteronizmus (Connes -szindróma) akkor fordul elő, ha a mellékvese daganata. Ez a vérnyomás emelkedésében, az ásványi anyagcsere megváltozásában (a vér tartalma meredeken csökken), izomgyengeségben, görcsökben, az aldoszteron vizelettel történő kiválasztódásának növekedésében nyilvánul meg. A másodlagos aldoszteronizmust a normál mellékvesék fokozott aldoszteron termelése hozza összefüggésbe a szekrécióját szabályozó túlzott ingerek miatt. Szívelégtelenségben, a krónikus nephritis egyes formáiban és a májcirrhosisban figyelhető meg.

Az ásványi anyagcsere zavarai a másodlagos aldoszteronizmusban ödéma kialakulásával járnak. Vesekárosodás esetén az aldoszteronizmus fokozódik. Az elsődleges aldoszteronizmus kezelése sebészeti: a mellékvese daganat eltávolítása gyógyuláshoz vezet. Másodlagos aldoszteronizmus mellett az aldoszteronizmust kiváltó betegség kezelésével együtt aldoszteron-blokkolókat (100-200 mg aldacton naponta négyszer szájon át egy héten keresztül) diuretikumokat írnak fel.

Az aldoszteronizmus a szervezetben bekövetkező változások összessége, amelyet az aldoszteron szekréciójának növekedése okoz. Az aldoszteronizmus lehet elsődleges vagy másodlagos. Az elsődleges aldoszteronizmust (Connes -szindróma) az aldoszteron hormontermelő mellékvese daganat túltermelésének okozza. Klinikailag hipertónia, izomgyengeség, görcsök, poliuria, a szérum káliumszintjének éles csökkenése és az aldoszteron vizelettel történő fokozott kiválasztása; ödéma, mint általában, nem fordul elő. A daganat eltávolítása a vérnyomás csökkenéséhez és az elektrolit -anyagcsere normalizálásához vezet.

A másodlagos aldoszteronizmus az aldoszteron szekréció diszregulációjával jár a mellékvese glomeruláris zónájában. Az intravaszkuláris ágy térfogatának csökkenése (hemodinamikai zavarok, hipoproteinémia vagy a vérszérum elektrolitkoncentrációjának megváltozása következtében), a renin, az adrenoglomerulotropin, az ACTH fokozott szekréciója az aldoszteron hiperszekréciójához vezet. Másodlagos aldoszteronizmust figyelnek meg szívelégtelenség (torlódás), májcirrhosis, krónikus diffúz glomerulonephritis ödémás és ödémás hipertóniás formái esetén. A megnövekedett aldoszteron -tartalom ezekben az esetekben fokozza a nátrium reabszorpcióját a vesetubulusokban, és ezáltal hozzájárulhat az ödéma kialakulásához. Ezenkívül az aldoszteron szekréció fokozódása a diffúz glomerulonephritis, pyelonephritis vagy a veseartériák elzáródó elváltozásainak hipertóniás formájában, valamint a magas vérnyomás kialakulásának késői szakaszában és a rosszindulatú lefolyásban az elektrolitok újraeloszlásához vezet a falakban. arteriolák és a hipertónia növekedése. Az aldoszteron hatásának elnyomását a vesetubulusok szintjén az antagonistája - az aldakton - napi 400-800 mg per os egy héten keresztül (az elektrolitok vizelettel történő kiválasztásának ellenőrzésével) alkalmazásával érik el. vízhajtó gyógyszerek. Az aldoszteron szekréciójának elnyomására (krónikus diffúz glomerulonephritis, májcirrhosis ödémás és ödémás-hipertóniás formáival) prednizolont írnak fel.

Aldoszteronizmus. Különbséget kell tenni az elsődleges (Conn -szindróma) és a másodlagos hiperaldoszteronizmus között. Az elsődleges hiperaldoszteronizmust J. Conn írta le 1955 -ben. Ennek a klinikai szindrómának a kialakulásában a vezető szerepet a mellékvesekéreg túlzott mennyiségű aldoszteron termelése képezi.

A betegek többségében (85%) a betegség oka adenoma (szinonima "aldosteroma"), ritkábban kétoldalú hyperplasia (9%) vagy a glomeruláris és fascicularis zónák mellékvesekéregének karcinóma.

Gyakrabban a szindróma nőknél alakul ki.

Klinikai megjelenés (tünetek és jelek). A betegséggel időszakos rohamok fordulnak elő különböző izomcsoportokban, normál kalcium- és foszforszinttel a vérben, de a sejteken kívüli alkalózis és a sejteken belüli acidózis, a Trousseau és a Chvostek pozitív jelei, éles fejfájás, néha rohamok izomgyengeség, amely több órától három hétig tart. Ennek a jelenségnek a kialakulása hipokalémiával és a szervezet káliumtartalmának kimerülésével jár.

A betegséggel artériás magas vérnyomás, poliuria, polidipszia, nocturia, a száraz evés során kifejezett vizeletkoncentrációs képtelenség, antidiuretikus gyógyszerekkel szembeni rezisztencia alakul ki. Az antidiuretikus hormon tartalma normális. Van még hypochloremia, achilia, lúgos vizeletreakció, periodikus proteinuria, a vér kálium- és magnéziumszintjének csökkenése. A nátriumtartalom emelkedik, ritkábban marad változatlan. Általában nincs ödéma. EKG változások a szívizomban, jellemző a hipokalémiára (lásd Hegglin -szindróma).

A 17-hidroxi-kortikoidok és a 17-ketoszteroidok vizeletszintje normális, csakúgy, mint a plazma ACTH-szintje.

A Connes -szindrómás gyermekek elakadnak.

Az artériás vér oxigéntartalma csökken. A betegek uropepsin tartalma megnövekszik.

Diagnosztikai módszerek. Suprapneumorenorrhoidográfia és tomográfia, az aldoszteron és a kálium meghatározása a vizeletben és a vérben.

Sebészeti kezelést, adrenalectomiát végeznek.

A prognózis jó, de csak addig, amíg rosszindulatú magas vérnyomás kialakul.

Másodlagos hiperaldoszteronizmus. A jelek ugyanazok, mint a Connes -szindrómában, számos esetben alakul ki az aldoszteron hiperszekréciója formájában, válaszul a mellékveséken kívüli ingerekre, és az aldoszteron kiválasztását szabályozó fiziológiai mechanizmusokon keresztül. Az ödémás állapotokkal járó másodlagos hiperaldoszteronizmust a következők okozzák: 1) pangásos szívelégtelenség; 2) nephrosis szindróma; 3) májcirrhosis; 4) "idiopátiás" ödéma.

A jelentős mennyiségű folyadékveszteség kezeletlen diabetes insipidus és diabetes mellitus esetén, sóvesztéssel járó vesegyulladás, nátriumkorlátozás az étrendben, vízhajtók alkalmazása, túlzott fizikai megterhelés is másodlagos hiperaldoszteronizmust okoz.

Az aldoszteronszint emelkedése (hiperaldoszteronizmus) az egyik oka a megnövekedett vérnyomásnak, a szív- és érrendszeri szövődményeknek, a veseműködés csökkenésének és az elektrolit -arányok változásának. Osztályozzák az elsődleges és másodlagos hiperaldoszteronizmust, amelyek különböző etiológiai tényezőkön és patogenetikai mechanizmusokon alapulnak. Az elsődleges típusú patológia kialakulásának leggyakoribb oka a Conn -szindróma.

Mutasd az összeset

Connes -szindróma

Connes -szindróma- olyan betegség, amely a mellékvesekéreg daganatának fokozott aldoszteron -termeléséből ered. A primer aldoszteronizmus (PHA) szerkezetében e patológia előfordulási gyakorisága eléri az esetek 70% -át, ezért egyesek kombinálják ezeket a fogalmakat. A legfrissebb adatok szerint az artériás hipertóniában szenvedő betegek körében, akik rosszul reagálnak a gyógyszeres kezelésre, az esetek 5-10% -ában fordul elő Conn-szindróma. A nők 2-szer gyakrabban betegek, míg a patológia kialakulása fokozatos, a tünetek 30-40 év után jelentkeznek.

Az elsődleges és másodlagos hiperaldoszteronizmus fogalma és okai:

	Elsődleges hiperaldoszteronizmus	Másodlagos hiperaldoszteronizmus
Meghatározás	Szindróma, amely a mellékvesekéreg túlzott aldoszteron termelése következtében alakul ki (ritkán extraadrenális lokalizációjú aldoszteron-termelő daganat), amelynek szintje viszonylag független a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszertől (RAAS) és nincs elnyomva nátrium terheléssel	Szindróma, amely a kolloid-ozmotikus vérnyomás csökkenéséből és a RAAS stimulációjából ered (számos betegség szövődményeként)
Okoz	A betegség a mellékvesék patológiájához kapcsolódik: aldoszteron -termelő adenoma (Conn -szindróma) - 70%; a mellékvesekéreg glomeruláris zónájának kétoldalú hiperplázia (idiopátiás hiperaldoszteronizmus) - akár 30%; ritka betegségek (aldoszteron -termelő karcinóma, a glomeruláris mellékvesekéreg egyoldalú hiperplázia, I., II., III., FÉRFI -I típusú családi hiperaldoszteronizmus).	Más szervek és rendszerek patológiájához kapcsolódik: vesebetegség (nefrotikus almabor, veseartéria -szűkület, vese daganatok stb.); szívbetegség (pangásos szívelégtelenség); egyéb okok (az ACTH hiperszekréciója, diuretikumok szedése, májzsugorodás, éhezés)

Etiológia

Az aldoszteront termelő adenoma leggyakoribb lokalizációja a bal mellékvese. A daganat magányos, nem éri el a nagy méreteket (3 cm -ig), jóindulatú (rosszindulatú aldosterómák rendkívül ritkán fordulnak elő).



A has CT -vizsgálata. Mellékvese adenoma



Patogenezis

Az aldoszteron a mellékvesekéreg által termelt mineralokortikoid hormon. Szintézise a glomeruláris zónában megy végbe. Az aldoszteron vezető szerepet játszik a test víz- és elektrolit -egyensúlyának szabályozásában. Szekrécióját főleg a PAA rendszer szabályozza.

Az aldoszteron feleslege nagy szerepet játszik a Connes -szindróma patogenezisében. Elősegíti a kálium fokozott vesekiválasztását (hipokalémia) és nátrium -felszívódást (hipernatrémia), a vér lúgosodásához (alkalózis) vezet. A nátriumionok folyadékot halmoznak fel a szervezetben, növelve a keringő vér (BCC) térfogatát, ami a vérnyomás növekedéséhez vezet. A magas BCC gátolja a renin szintézisét a vesén keresztül. A káliumionok hosszantartó elvesztése tovább vezet nefron -disztrófiához (kálium -pénsav -vese), aritmiához, szívizom hipertrófiához és izomgyengeséghez. Meg kell jegyezni, hogy a kardiovaszkuláris katasztrófák miatti hirtelen halál kockázata élesen megnő a betegeknél (átlagosan 10–12 -szer).






Klinika

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus tünetei fokozatosan alakulnak ki. A Conn -szindrómában szenvedő betegek a következők:

• a vérnyomás tartós emelkedése, ellenáll a gyógyszeres kezelésnek a betegség történetében;
• fejfájás;
• a szívverés ritmusának zavarai káliumhiány miatt, bradycardia, U hullám megjelenése az EKG -n;
• neuromuszkuláris tünetek: gyengeség (különösen a vádliizomzatban), görcsök és paresztézia a lábakban, tetania léphet fel;
• károsodott vesefunkció (hypokalemicus nephrogenic diabetes insipidus): a napi vizeletmennyiség növekedése (poliuria), az éjszakai diurézis túlsúlya nappal (nocturia);
• szomjúság (polidipszia).

A másodlagos aldoszteronizmus az alapbetegség megnyilvánulásaiban fejeződik ki, az artériás magas vérnyomás és a hypokalemia nem lehet jelen, az ödéma jelenléte jellemző.

Diagnosztika

A Conn -szindróma diagnosztizálása ajánlott olyan gyógyszeres kezelésre nem alkalmas artériás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknél a vérnyomás emelkedése és a hipokalémia kombinációja (klinikai tünetek vagy vérvizsgálati eredmények alapján azonosítható), és a magas vérnyomás kialakulása 40 éves korig , terhelt családi kórtörténetében szív- és érrendszeri betegségek, valamint ha a hozzátartozók megerősített PHA diagnózissal rendelkeznek. A laboratóriumi diagnosztika meglehetősen nehéz, és funkcionális tesztek és műszeres kutatási módszerek segítségével megerősítést igényel.

Laboratóriumi kutatás

A kockázati csoport kialakulása után a betegeket meghatározzák:

• plazma aldoszteron szint (70%-os növekedés);
• vér kálium (csökkenés a betegek 37-50% -ában);
• plazma renin aktivitás (ARP) vagy annak közvetlen koncentrációja (RCC) (csökkenés a legtöbb betegnél);
• az aldoszteron-renin arány (ARC) kötelező szűrési módszer.

Az APC szint megbízható eredményeinek megszerzése attól függ, hogy a beteg felkészült -e az elemzésre, és megfelel -e a protokoll szerinti vérvétel feltételeinek. A betegnek ki kell zárnia a Veroshpiront és más diuretikumokat, édesgyökér gyógyszereket, és körülbelül 2 hét múlva más olyan gyógyszereket, amelyek befolyásolják az aldoszteron és a renin szintjét: b-blokkolók, ACE-gátlók, AR I-blokkolók, központi a-adrenomimetikumok, NSAID-ok, renin-gátlók , dihidropiridinek. A magas vérnyomás szabályozását olyan gyógyszerek alkalmazásával kell elvégezni, amelyek minimális hatással vannak az aldoszteron szintjére (Verapamil, Hydralazin, Prazosin hydrochloride, Doxazosin, Terazosin). Ha a beteg rosszindulatú hipertóniás lefolyású, és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek visszavonása súlyos következményekhez vezethet, az ARS -t a bevitelük hátterében határozzák meg, figyelembe véve a hibát.

Az ARS eredményét befolyásoló gyógyszerek:

A különböző gyógyszerek szedése mellett más tényezők is befolyásolják az eredmények értelmezését. :

• életkor> 65 év (a renin szint csökken, ami az ARS mutatók túlértékeléséhez vezet);
• napszak (a vizsgálatot reggel végezzük);
• az elfogyasztott só mennyisége (általában nem korlátozott);
• a testhelyzettől való függőség (ébredéskor és függőleges helyzetbe való áttéréskor az aldoszteron szintje harmadával nő);
• a veseműködés jelentős csökkenése (az APC növekedése);
• nőknél: a menstruációs ciklus fázisa (a vizsgálatot a folliculin fázisban végzik, mivel a luteális fázisban fiziológiai hiperaldoszteronémia fordul elő), fogamzásgátlók szedése (a plazma renin csökkenése), terhesség (az ARS csökkenése).

Ha az APC pozitív, akkor az egyik funkcionális teszt ajánlott. Ha a beteg spontán hipokalémiában szenved, a renin nincs meghatározva, és az aldoszteron koncentrációja magasabb, mint 550 pmol / l (20 ng / dl), akkor a PHA diagnózisát nem kell stresszteszttel megerősíteni.

Funkcionális tesztek az aldoszteron szintjének meghatározására:

Funkcionális tesztek	Módszertan	A teszteredmények értelmezése
Nátrium -terhelési teszt	Három napon belül a sóbevitelt napi 6 g -ra emelik. Szükséges a nátrium napi kiválasztásának szabályozása, a káliumtartalom normalizálása gyógyszerek segítségével. Az aldoszteron napi kiválasztását (SEA) a vizsgálat harmadik napján reggel kell meghatározni	PHA valószínűtlen - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA nagyon valószínű - SEA> 12 mg (> 33,3 nmol)
Vizsgálja meg 0,9% -os nátrium -klorid -oldattal	Reggel végezzen intravénás infúziót 2 liter 0,9% -os oldatból 4 órán keresztül (fekvő helyzetben, egy órával a kezdés előtt). Az aldoszteron, a renin, a kortizon, a kálium vérvizsgálata a vizsgálat elején és 4 óra múlva. Figyelje a vérnyomást, a pulzusszámot. 2. lehetőség: a beteg ülő helyzetbe kerül 30 perccel az infúzió előtt és alatt	A PHA nem valószínű az infúzió utáni aldoszteronszint mellett< 5 нг/дл; Kétes - 5-10 ng / dL; PHA valószínű> 10 ng / dL (ülve> 6 ng / dL)
Kaptopril teszt	Kaptopril 25-50 mg dózisban egy órával az ébredés után. Az aldoszteront, az ARP-t és a kortizolt a Captopril bevétele előtt és 1-2 óra elteltével határozzák meg (ez idő alatt a betegnek ülő helyzetben kell lennie)	A norma az aldoszteron szintjének a kezdeti értékhez képest több mint harmadával történő csökkenése. A PHA - az aldoszteron emelkedett marad alacsony ARP mellett
Fludrokortizon szuppresszió teszt	0,1 mg fludrokortizon 4 r / d 4 napig, kálium készítmények 4 r / d (célszint 4,0 mmol / l) korlátlan sóbevitel. A 4. napon reggel 7 órakor meghatározzák a kortizolt, 10 órakor - az aldoszteront és az ARP -t ülve, a kortizolt megismételik	PHA - aldoszteronnal> 170 pmol / l, ARP< 1 нг/мл/ч; A kortizol 10: 00 -kor nem alacsonyabb, mint 7: 00 -kor (kizárva a kortizol hatását)

Műszeres kutatás

A laboratóriumi vizsgálatok eredményének kézhezvételét követően minden beteg esetében elvégezték:

• A mellékvesék ultrahangja - 1,0 cm -nél nagyobb átmérőjű daganatok kimutatása.
• A mellékvesék CT - 95% -os pontossággal meghatározza a daganat méretét, alakját, helyét, megkülönbözteti a jóindulatú daganatokat és a rákot.
• Szcintigráfia - aldoszteromával 131 I -koleszterin egyoldalú felhalmozódása, a mellékvesekéreg hiperpláziája - felhalmozódás mindkét mellékvese szövetében.
• A mellékvesék katéterezése és összehasonlító szelektív vénás vérvétel (CVVS) - lehetővé teszi az elsődleges aldoszteronizmus típusának tisztázását, ez az előnyös módszer az egyoldalú aldoszteronszekréció differenciáldiagnosztikájára adenomában. A lateralizációs gradienst az aldoszteron és a kortizol szintjének arányából számítják ki mindkét oldalról. A végrehajtás indikációja a diagnózis tisztázása a sebészeti kezelés előtt.
Megkülönböztető diagnózis

A Connes-szindróma differenciáldiagnosztikáját a mellékvesekéreg idiopátiás hiperpláziájával végzik, másodlagos hiperaldoszteronizmussal, esszenciális magas vérnyomással, endokrin betegségekkel, amelyek vérnyomásemelkedéssel járnak (Itsenko-Cushing-szindróma, feokromocitóma), hormonálisan inaktív daganatokkal és rákos megbetegedésekkel. A rosszindulatú aldoszteront termelő daganat CT-n nagyméretű lehet, nagyon sűrű, inhomogén és homályos.

Megkülönböztető diagnózis:

	Connes-szindróma (aldoszteron-termelő adenoma)	Idiopátiás hiperaldoszteronizmus	Másodlagos hiperaldoszteronizmus
Laboratóriumi mutatók		aldoszteron, ↓↓ renin, ARS, ↓ kálium	aldoszteron, renin, - ARS, ↓ kálium
Ortosztatikus (menetelő) teszt - az aldoszteron szintjének vizsgálata vízszintes helyzetben való ébredés után, újbóli vizsgálat 3 órás függőleges helyzetben (gyaloglás) után	Kezdetben magas az aldoszteron szint, néhány csökken az újbóli tesztelés során, vagy ugyanazon a szinten	Megnövekedett aldoszteron szint (fenntartva az AT-II érzékenységet)	Megnövekedett aldoszteron szint
CT vizsgálat	az egyik mellékvese kis tömege	a mellékvesék nem változnak, vagy mindkét oldalon kis göbös képződmények vannak	A mellékvesék nincsenek megnagyobbodva, a vesék mérete csökkenhet
A mellékvese katéterezése szelektív vérvétellel	Lateralizáció	-	-

Kezelés

Aldosteroma esetén laparoszkópos adrenalectomiát végeznek (4 hetes preoperatív előkészítés után járóbeteg szinten). A gyógyszeres kezelést a műtét vagy a hiperaldoszteronizmus más formái ellenjavallataival végzik:

• A fő patogenetikai kezelés az aldoszteron antagonisták - Veroshpiron 50 mg 2 r / d, az adag növelése 7 nap után 200-400 mg / nap 3-4 adagban (legfeljebb 600 mg / nap);
• A vérnyomás csökkentésére - dihidropiridin 30-90 mg / nap;
• A hipokalémia korrekciója - kálium -kiegészítők.



A spironolaktont az idiopátiás HA kezelésére használják. A vérnyomás csökkentéséhez saluretikumokat, kalcium -antagonistákat, ACE -gátlókat és angiotenzin II -antagonistákat kell hozzáadni. Ha a differenciáldiagnózis során glükokortikoid-elnyomott hiperaldoszteronizmust észlelnek, dexametazont írnak fel.

Connes -szindróma (elsődleges aldoszteronizmus, Conn-szindróma) az aldoszteron autonóm (azaz a renin-aldoszteron rendszertől független) hiperszekréciója által okozott szindróma a mellékvesekéregben.

A Connes -szindróma okai

Kialakulásának leggyakoribb közvetlen okai az aldoszteront termelő mellékvese adenoma vagy a bilaterális mellékvese hiperplázia; sokkal ritkábban - egyoldalú hiperplázia, mellékvese -karcinóma vagy családi hiperaldoszteronizmus (I. és II. típust különböztetünk meg). 40 év alatti személyeknél a Connes -szindróma oka szignifikánsan gyakrabban a mellékvese adenoma, mint a kétoldalú mellékvese -hiperplázia.

A mineralokortikoid -túlzott szekréció okai:

• Aldoszteront termelő mellékvese adenoma

Az aldoszteront termelő adenomák az esetek mintegy 35-40% -át teszik ki az elsődleges aldoszteronizmus szerkezetében. A magányos jóindulatú adenomák szinte mindig egyoldalúak (egyoldalúak). A legtöbb esetben kicsik (a megfigyelések 20-85% -ában - kevesebb, mint 1 cm). Az adenomán kívül, a mellékvese többi szövetében, valamint az ellenoldali mellékvesében fokális vagy diffúz szöveti hiperplázia léphet fel (ami bonyolítja a differenciáldiagnózist a kétoldalú hiperpláziával).

• Kétoldali mellékvese hiperplázia
• Elsődleges egyoldalú mellékvese -hiperplázia (ritka)
• Családi hiperaldoszteronizmus (I. és II. Típus), glükokortikoid-kontrollos (ritka)
• Mellékvese karcinóma (ritka)

A klinikai gyakorlatban előforduló aldoszteronizmus (a vérplazmában megnövekedett aldoszteronszint) esetek többsége másodlagos a renin-aldoszteron rendszer fokozott aktivitása miatt (válaszul a csökkent vese perfúzióra, például veseartéria szűkület vagy bizonyos krónikus állapotok esetén, ödéma kialakulásával együtt). A differenciáldiagnózishoz használhatja a plazma renin aktivitás (ARP) meghatározását:

• másodlagos aldoszteronizmus esetén ez a mutató növekszik,
• Conn -szindrómával - csökkent.

Korábban a domináns nézőpont az elsődleges aldoszteronizmus viszonylagos ritkasága volt. Azonban az aldoszteron-renin arány (ARC) technika szélesebb körű alkalmazásával, amely lehetővé teszi az állapot enyhébb formáinak kimutatását (általában kétoldalú mellékvese-hiperpláziával), megváltoztak a Connes-szindróma előfordulásáról szóló korábbi elképzelések. Jelenleg úgy vélik, hogy az elsődleges aldoszteronizmus a tüneti artériás hipertónia egyik leggyakoribb (ha nem a leggyakoribb) oka. Tehát egyes jelentések azt mutatják, hogy a Connes -szindrómás emberek aránya az artériás hipertóniában szenvedő betegek körében eléri a 3-10%-ot, és a 3. fokú artériás hipertóniában szenvedő betegek körében - akár 40%.

A Conn-szindróma bármely korcsoportban kimutatható (a legjellemzőbb életkor 30-50 év), gyakrabban nőknél. Az elsődleges aldoszteronizmus klasszikus klinikai és laboratóriumi tünetei a következők:

• artériás hipertónia;
• hipokalémia;
• a kálium túlzott kiválasztása a vesék által;
• hipernatrémia;
• metabolikus alkalózis.

Nézzük meg közelebbről ezeket a megnyilvánulásokat.

Artériás hipertónia

Az artériás magas vérnyomás szinte minden Connes -szindrómás betegnél jelen van.

Az artériás hipertónia kialakulásának mechanizmusai

A túlzott mennyiségű aldoszteron nyomáscsökkentő hatásai elsősorban a nátrium -visszatartás kialakulásához (ez a hatás a csöves hámsejtek nátriumcsatornáira gyakorolt ​​aldoszteron hatású genomiális mechanizmusok komplexén keresztül valósul meg) és a hipervolemiához kapcsolódnak; egy bizonyos szerepet a teljes perifériás érrendszeri rezisztencia növekedéséhez is rendelnek.

A Connes -szindrómás betegek artériás hipertóniáját általában magas vérnyomás jellemzi, gyakran rezisztens, rosszindulatú magas vérnyomásként. Jelentős bal kamrai hipertrófia észlelhető, gyakran aránytalan az artériás hipertónia súlyosságával és időtartamával. Fejlődésében fontos szerepet tulajdonítanak a miokardiális fibrózis folyamatainak fokozásának, mivel túlzott mennyiségű aldoszteron hat a miokardiális fibroblasztokra. Az aldoszteron túlzott koncentrációjának profibrotikus hatásai (amelyek a célsejtekre gyakorolt ​​nem genomiális hatásmechanizmusain keresztül valósulnak meg) meglehetősen egyértelműen ábrázolhatók az érfalban (az ateroszklerotikus elváltozások gyorsabb progressziójával) és a vesékben (növekvő mértékben) az intersticiális fibrózis és a glomerulosclerosis folyamataiban).

Hipokalémia

A hipokalémia a Connes -szindróma gyakori, de nem egyetemes megnyilvánulása. A hipokalémia jelenléte és súlyossága számos tényezőtől függhet. Tehát szinte mindig jelen van, és elég egyértelműen kifejeződik az aldoszteront termelő mellékvese adenomában, de hiányozhat a bilaterális mellékvese-hiperplázia esetén. A hipokalémia a Connes -szindróma kialakulásának korai szakaszában is hiányozhat vagy jelentéktelen lehet, valamint a nátriumbevitel jelentős korlátozása az étellel (például az étkezési só korlátozása során az ajánlott életmód megváltoztatásakor) artériás hipertóniában szenvedő betegnél).

A szakértők rámutatnak, hogy a káliumszint emelkedhet (és a hipokalémia kiküszöbölhető / elfedhető) az alábbiakkal:

• a vénás punkció hosszú távú és fájdalmas végrehajtása (a mechanizmusok közé tartozhat a légzőszervi alkalózis hiperventilációval; kálium felszabadulása az izomraktárakból, ismételt ökölösszeszorítással; vénás pangás, hosszan tartó szorítás és zsákvászon);
• bármilyen típusú hemolízis;
• a kálium felszabadulása az eritrocitákból késleltetett vér centrifugálás esetén, és ha a vér hidegben / jégben van.

A Connes -szindróma diagnosztikája

A Connes -szindróma diagnosztizálásának szakaszai, a mellékvese elváltozás típusának megállapítása és a kezelési taktika kiválasztása

A Conn -szindróma diagnosztizálása artériás hipertóniában szenvedő betegeknél több szakaszból áll:

1. maga az elsődleges aldoszteronizmus azonosítása, amelyhez a vér- és vizelet-elektrolitok vizsgálatát, szűrővizsgálatokat (mindenekelőtt az aldoszteron-renin arányának meghatározása) és ellenőrző teszteket (nátriumterheléssel, kaptoprillel stb.) használnak;
2. a mellékvese elváltozás típusának meghatározása - egy- vagy kétoldalú (CT -vizsgálat és külön tanulmány az egyes mellékvesék vérének aldoszteron tartalmáról).

Maga a Connes -szindróma azonosítása

A vér kálium- és nátriumszintjének vizsgálata rutin laboratóriumi vizsgálat a magas vérnyomás kezelésére. A hypokalemia és hypernatremia kimutatása már a diagnosztikai keresés kezdeti szakaszában Conn -szindróma jelenlétére utal. Az elsődleges aldoszteronizmus diagnosztizálása nem túl bonyolult azoknál a betegeknél, akik részletes képet kapnak a Connes -szindrómáról (először is, más hipokalémiával, amely nem kapcsolódik más okokhoz). Ugyanakkor az előző két évtizedben gyakori lehetőség volt az elsődleges aldoszteronizmus jelenlétére a normokalemiában szenvedők körében. Ezt figyelembe véve szükségesnek tartják további vizsgálatok elvégzését a Connes -szindróma kizárására az artériás hipertóniában szenvedő betegek meglehetősen széles körében:

• > 160/100 mm Hg vérnyomásnál. Művészet. (és különösen> 180/110 Hgmm és);
• rezisztens artériás hypetnesiával;
• hipokalémiában szenvedő betegeknél (mind spontán, mind vízhajtó alkalmazása által kiváltott, különösen, ha a kálium -kiegészítők szedése után is fennáll);
• artériás hipertóniában szenvedő betegeknél, akiknél a műszeres vizsgálatok szerint a mellékvese mérete megnövekedett (mellékvese incidaloma; kimutatták azonban, hogy az összes mellékvese -incidenoma csak ~ 1% -a okozza az elsődleges aldoszteronizmust).

Az elektrolitok (kálium és nátrium) vizelettel történő kiválasztódásának értékelése

Ez a tanulmány meglehetősen fontos helyet foglal el a hipokalémia okainak diagnosztizálásában. A kálium- és nátriumszintek vizsgálatát 24 órán belül összegyűjtött vizeletben végzik el olyan pácienstől, aki nem kap kálium-kiegészítőt, és tartózkodik a vízhajtók szedésétől legalább 3-4 napig. Ha a nátrium -kiválasztás meghaladja a 100 mmol / nap értéket (ezen a szinten lehet egyértelműen megbecsülni a káliumveszteség mértékét), a> 30 mmol / nap feletti kálium -kiválasztás hiperkaliuriát jelez. Az elsődleges aldoszteronizmussal együtt a kálium kiválasztódásának növekedése számos okból következhet be.

A kálium fokozott vesekiválasztásával összefüggő hipokalémia okai:

1. A kálium fokozott kiválasztása a nephron gyűjtőcsatornái által:
   1. fokozott nátrium -kiválasztás (pl. diuretikummal)
   2. fokozott vizelet ozmolaritás (glükóz, karbamid, mannit)
2. Magas káliumkoncentráció a nephron gyűjtőcsatornáiban:
   • az intravaszkuláris vér térfogatának növekedésével (alacsony plazma renin):
     • elsődleges aldoszteronizmus
     • Liddle szindróma
     • amfotericin B szedése
   • az intravaszkuláris vérmennyiség csökkenésével (magas plazma reninszint):
     • Bartter -szindróma
     • Giletman szindróma
     • hipomagnesémia
     • fokozott bikarbonát -kiválasztás
     • másodlagos aldoszteronizmus (pl. nephrotikus szindrómával)

Miután megállapítást nyert, hogy a páciens hipokalémiájának oka a kálium vizelettel történő fokozott kiválasztódásának növekedése, kívánatosnak tűnik a hipokalémia kijavítására tett kísérlet. Ellenjavallatok hiányában kálium-kiegészítőket írnak fel (kálium 40-80 mmol / nap), a diuretikumokat abbahagyják. Három héttől több hónapig is eltarthat, amíg helyreáll a káliumhiány a diuretikumok tartós alkalmazása után. Ezen időszak után a kálium -kiegészítést abba kell hagyni, és a vér káliumát meg kell ismételni> 3 nappal az abbahagyás után. Ha a vér káliumszintje normalizálódik, a plazma renint és az aldoszteront újra kell értékelni.

Az aldoszteron-renin arány értékelése

Ezt a tesztet jelenleg a fő szűrőmódszernek tekintik a Connes -szindróma diagnosztizálásakor. Az aldoszteron szint normális értékei fekvő helyzetben végzett vérvétel során 5-12 ng / dl (SI egységekben-180-450 pmol / l), plazma renin aktivitás-1-3 ng / ml / h, aldoszteron-renin arány - akár 30 (SI egységekben - akár 750). Fontos megjegyezni, hogy a feltüntetett normál értékek csak hozzávetőleges értékek; minden egyes laboratórium esetében (és bizonyos laboratóriumi készleteknél) eltérőek lehetnek (összehasonlítás szükséges az egészséges és az esszenciális artériás hipertóniában szenvedő egyének mutatóival). Tekintettel a módszer egységesítésének hiányára, egyet lehet érteni azzal a véleménnyel, hogy az aldoszteron-renin arány értékelésének eredményeinek értelmezésekor "az orvosnak rugalmasan kell döntenie". Az alábbiakban az aldoszteron-renin arány értékelésének fő iránymutatásai találhatók.

Ajánlások az aldoszteron-renin arány felmérésére

A beteg előkészítése:

• A hipokalémia korrekciója, ha van.
• A sóbevitel liberalizálása.
• Legalább 4 hétre visszavonni azokat a gyógyszereket, amelyek növelik a renin szintjét és csökkentik az aldoszteron koncentrációját, ami hamis eredményeket okoz:
  • spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren;
  • édesgyökeret tartalmazó termékek.
• A vizsgálat eredményét befolyásoló egyéb gyógyszerek legalább 2 hétre történő lemondása:
  • β-AB, központi a2-agonisták (klonidin), NSAID-ok (csökkentik a renin szintjét);
  • ACE -gátlók, szartánok, közvetlen renin -gátlók, dihidropiridin -kalciumcsatorna -blokkolók (növelik a renin szintjét, csökkentik az aldoszteron tartalmát).

Ha lehetetlen abbahagyni ezeket a gyógyszereket a 3. fokú artériás hipertóniában szenvedő betegeknél, akkor a vizsgálat előtt legalább 6 hétig a spironolakton, az eplerenon, a triamteren és az amilorid kötelező felfüggesztésével lehet továbbra is szedni őket.

• Az ösztrogént tartalmazó gyógyszerek törlése.

Vérvétel feltételei:

• A vért reggel közepén kell venni, körülbelül 2 órával azután, hogy a beteg felébred és felkel az ágyból. Közvetlenül a vérvétel előtt a betegnek 5-15 percig kell ülnie.
• A vért óvatosan kell venni, elkerülve a pangást és a hemolízist.
• A centrifugálás előtt a vérmintának szobahőmérsékleten kell lennie (nem jégen, ami megkönnyíti az inaktív renin aktívvá alakítását); centrifugálás után a plazmát gyorsan le kell fagyasztani.

Az eredmények értelmezésekor figyelembe veendő tényezők

• Életkor (a 65 év feletti embereknél az aldoszteronhoz képest nagyobb mértékben csökken a renin szintje a korral).
• A napszak, a legutóbbi étrend, a testhelyzet, a tartózkodási idő ebben a helyzetben.
• Gyógyszereket szednek.
• A vérmintavétel sajátosságai, beleértve az esetlegesen felmerülő szövődményeket.
• A vér káliumszintje.
• Csökkent vesefunkció (a hiperkalémia és az reninszekréció csökkenése miatt előfordulhat az aldoszteron növekedése).

Gyakorlatilag fontos a Kaplan N.M. ajánlása:

„Az aldoszteron-renin arány felmérésére vonatkozó ajánlásokat a lehető legszorosabban kell követni. Továbbá külön kell értékelni az aldoszteron és a plazma renin aktivitásának szintjét, miközben még nem kell kiszámítani a köztük lévő arányt. Ha a plazma renin aktivitása egyértelműen alacsony (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 mg / dl), célszerű ezt a mérést megismételni. Ha a plazma renin aktivitásának alacsony értéke és az aldoszteron magas szintje megerősítést nyer, akkor ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. "

Az aldoszteron-renin arány tanulmányozása, valamint minden további vizsgálat lefolytatása megköveteli a beteggel való megbeszélést céljukról; diagnosztikai keresést (idő- és pénzköltséggel) kell megtervezni, figyelembe véve a beteg felkészültségét és vágyát, hogy a jövőben laparoszkópiás adrenalectomiát végezzen, ha mellékvese -adenoma található.

Ellenőrző teszt - kaptopril minta

A plazma aldoszteron szintjét 1 mg / kg testtömeg dózisú kaptopril orális beadása előtt és 3 órával azután kell értékelni (egészséges embereknél, esszenciális és renovascularis artériás hipertóniában szenvedő betegeknél az aldoszteronszint egyértelműen csökken, és ez nem fordul elő Conn -szindrómában). A normális válasz az aldoszteron> 30% -os csökkenése a kiindulási értékhez képest.

Connes -szindróma kezelése

Hosszú távú kezelés mineralokortikoid receptor antagonisták (spironolakton vagy eplerenon) alkalmazásával, intoleranciájukkal - amilorid; gyakran a tiazid diuretikummal való kombináció lehet a választott terápiás megközelítés a betegeknél:

• akik nem tudják elvégezni a műtétet;
• akik nem akarják teljesíteni;
• akiknél az artériás magas vérnyomás műtét után is fennáll;
• a Conn -szindróma diagnózisa, amelyben a vizsgálat ellenére sem maradéktalanul megerősített.

Az ásványi -kortikoid receptorok antagonistáinak alkalmazása Connes -szindrómában szenvedő betegeknél meglehetősen egyértelmű vérnyomáscsökkenést eredményez, és lehetővé teszi a bal kamra hipertrófia visszafejlődését. A kezelés kezdeti szakaszában szükség lehet 50-100 mg / nap vagy annál nagyobb mennyiségű spironolaktonra vagy eplerenonra; ezt követően az alacsonyabb adagok (25-50 mg / nap) meglehetősen hatékonyak. A tiazid diuretikumokkal való kombinációjuk csökkentheti ezen gyógyszerek adagját. A Connes-szindróma hosszú távú kezelése során a mineralokortikoid receptor antagonisták szelektív képviselője, az eplerenon, a vele járó lényegesen alacsonyabb mellékhatások gyakoriságával, mint a spironolakton, tekinthető választott gyógyszernek.

Ha másokra van szükség, a kezdeti választás a kalciumcsatorna -blokkolókat (pl. Amlodipin) tartalmazza, mivel nagy dózisokban bizonyos mértékben képesek blokkolni az aldoszteron receptorokat. Az artériás magas vérnyomás szabályozására más osztályú vérnyomáscsökkentő gyógyszerek is alkalmazhatók a kezelési taktika összetevőiként.

Mellékvese karcinómában szenvedő betegeknél a szteroidképződés antagonisták csoportjából származó gyógyszerek alkalmazhatók.