Klinikai irányelvek a kardiológiához. Klinikai ajánlások a „kardiológia” szakirányhoz. Milyen a művelet

Tartalmazza a jelentősebb kardiovaszkuláris patológiák diagnózisának és kezelésének leírását, valamint a dinamikus rendelői megfigyelés megszervezésének követelményeit.

↯ További cikkek a folyóiratban

A cikkből megtudhatja

artériás magas vérnyomás

Az artériás hipertónia a szisztolés nyomás tartós emelkedése 140 Hgmm fölé. és/vagy 90 Hgmm feletti diasztolés nyomás.

Ezek a küszöbértékek olyan klinikai vizsgálatok eredményein alapulnak, amelyek bebizonyították a vérnyomás csökkentését célzó terápia előnyeit „hipertóniában” és „tünetekkel járó artériás hipertóniában” szenvedő betegeknél. A betegség krónikus.

Szívelégtelenség (akut és krónikus)

A 2020-as Országos Kardiológiai Klinikai Útmutató a szívelégtelenséget a szívizom diszfunkciójával és szerkezetével összefüggő állapotnak tekinti, amelyben a szívizom oxigénigényének kielégítése csak a szív töltőnyomásának növekedésével válik lehetővé.

Az akut szívelégtelenség életveszélyes a tünetek gyors fellépése és a tüdőödéma vagy a kardiogén sokk kialakulása miatt.

Ezért ez a feltétel sürgős intézkedések elfogadását és a beteg kardiológiai kórházban történő gyors kórházi kezelését teszi szükségessé.

A krónikus szívelégtelenségre jellemző a tünetek intenzitásának fokozatos növekedése egészen a dekompenzáció kialakulásáig.

Szív ischaemia

Lehet szerves (irreverzibilis) és funkcionális (tranziens). A koszorúér-betegség leggyakoribb oka a görcs, a vérlemezkék "ragadása", intravaszkuláris trombózis következtében kialakuló szűkületes érelmeszesedés.

A szív ischaemia fogalma magában foglalja a stabil és instabil állapotokat is.

A szívkoszorúér-betegség legsúlyosabb megnyilvánulásának, a szívinfarktusnak a fő oka az izomzat atheroscleroticus érkárosodása miatti alultápláltsága.

Az ateroszklerózis az artériák falát érinti. A rugalmasság elvesztése miatt a kellő tágulás lehetősége elvész. Az ateroszklerotikus plakkok belülről történő lerakódása az ér átmérőjének szűkülését okozza, ami megnehezíti a tápanyagok szállítását. Kritikus csökkenésnek tekintjük az átmérő 50%-át. Ezzel egyidejűleg megjelennek a szív hipoxiájának (oxigénhiánynak) klinikai tünetei. Ez anginás rohamokban fejeződik ki.

A szívkoszorúér teljes elzáródása szívizominfarktusban nekrózis (nekrózis) helyének kialakulásához vezet. Világszerte ezt a patológiát még mindig a felnőttek egyik fő halálokának tekintik.

A szíverek időben történő stentelésével megelőzhető az érelmeszesedés súlyos szövődményeinek kialakulása.

Mi az a "stentelés"?

A "stentelés" kifejezés egy stent artériába történő beépítésére irányuló műveletre utal, amely a beszűkült rész mechanikus kitágulását és a szerv normális véráramlásának helyreállítását eredményezi. A műtét endovaszkuláris (intravascularis) sebészeti beavatkozásokra vonatkozik. Az érprofil osztályaiban végzik. Nemcsak magasan képzett sebészekre, hanem technikai eszközökre is szükség van.

A sebészetben nemcsak a szívkoszorúér stentelésre (szíverek), hanem a nyaki artériába az agyi ischaemia jeleinek kiküszöbölésére, a femoralis artériába a lábak ateroszklerotikus elváltozásainak kezelésére is kidolgoztak technikákat. a hasi aorta és a csípősztentek az ateroszklerotikus elváltozások kifejezett jeleinek jelenlétében.

Mi az a "stent", fajták

A stent egy könnyű, hálós cső, amely elég erős ahhoz, hogy hosszú ideig állványzatot biztosítson az artériának. A sztentek fémötvözetekből (általában kobaltból) készülnek a csúcstechnológiának megfelelően. Sok fajta létezik. Különböznek méretükben, rácsszerkezetükben, a bevonat jellegében.

A stentek két csoportja különböztethető meg:

• bevonat nélküli - közepes méretű artériákon végzett műveleteknél használják;
• speciális polimer héjjal borítva, amely az év során olyan gyógyászati ​​anyagot bocsát ki, amely megakadályozza az artéria újbóli szűkületét. Az ilyen sztentek ára sokkal magasabb. Javasoljuk, hogy beépítsék a koszorúerekbe, állandó bevitelt igényelnek, amelyek csökkentik a vérrögképződést.

Hogyan zajlik a műtét?

A szíverek stenteléséhez katétert helyeznek be a femoralis artériába, amelynek végén egy apró ballon található, amelyre stentet helyeznek. A röntgengép vezérlése alatt a katétert behelyezik a koszorúerek szájába, és áthelyezik a szűkület kívánt területére. Ezután a ballont felfújják a kívánt átmérőre. Ebben az esetben az ateroszklerotikus lerakódások a falba nyomódnak. A stent, mint egy rugó, kitágul és a helyén marad a ballon leeresztése és a katéter eltávolítása után. Ennek eredményeként a véráramlás helyreáll.

A műtétet általában helyi érzéstelenítésben végzik. Egytől három óráig tart. A műtét előtt a beteg vérhígító gyógyszereket kap a trombózis megelőzésére. Ha szükséges, szereljen fel több stentet.

A műtét után a beteg legfeljebb hét napot tölt a kórházban orvos felügyelete mellett. Javasoljuk, hogy sok folyadékot igyon, hogy eltávolítsa a kontrasztanyagokat a vizeletből. Antikoagulánsokat adnak, hogy megakadályozzák a vérlemezkék összetapadását és vérrögképződést.

Ki a műtét, vizsgálat

A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek műtéti kezelésre történő kiválasztását szívsebész szakorvos szakorvos végzi. A lakóhelyi klinikán a páciens átesik a szükséges minimális vizsgálaton, beleértve az összes kötelező vér- és vizeletvizsgálatot a belső szervek működésének megállapítására, lipogramot (összkoleszterin és frakciói), véralvadást. Az elektrokardiográfia lehetővé teszi a szívroham utáni szívizom károsodásának területeinek, a folyamat előfordulásának és lokalizációjának tisztázását. A szív ultrahangvizsgálata a képeken jól láthatóan mutatja a pitvarok és a kamrák összes részlegének működését.

A fekvőbeteg osztályon az angiográfia kötelező. Ez az eljárás egy kontrasztanyag intravaszkuláris injekciójából és egy sor röntgenfelvételből áll, amikor az érágy megtelik. Meghatározzuk a leginkább érintett ágakat, lokalizációjukat és a szűkület mértékét.

Az intravaszkuláris ultrahang segít belülről felmérni az artéria falának képességeit.

A vizsgálat lehetővé teszi az érsebész számára, hogy meghatározza a stent tervezett bevezetésének pontos helyét, azonosítsa a műtét lehetséges ellenjavallatait.

Működési jelzések:

• súlyos, gyakori anginás rohamok, amelyeket a kardiológus az infarktus előtti állapotként határoz meg;
• a koszorúér bypass graft támogatása (a bypass az elzáródott eret megkerülő mesterséges véráramlás telepítése), amely tíz év alatt hajlamos leszűkülni;
• létfontosságú indikációk szerint súlyos transzmurális infarktusban.

Ellenjavallatok

A stent behelyezésének képtelenségét a vizsgálat során állapítják meg.

• Valamennyi koszorúér széles körben elterjedt elváltozása, ami miatt nincs külön hely a stenteléshez.
• A szűkült artéria átmérője kevesebb, mint 3 mm.
• Csökkentett véralvadás.
• A vesék, a máj, a légzési elégtelenség működésének megsértése.
• A páciens allergiás reakciója a jódkészítményekre.

A stentelés előnyei más műveletekkel szemben:

• a technika alacsony invazivitása - nincs szükség a mellkas kinyitására;
• a beteg rövid ideig tartó kórházi tartózkodása;
• viszonylag alacsony költség;
• gyors felépülés, munkába való visszatérés, a betegnek nincs hosszú távú rokkantsága.

Működési komplikációk

Az operált betegek 1/10-énél azonban voltak szövődmények vagy nemkívánatos következmények:

• az érfal perforációja;
• vérzés;
• a vér felhalmozódása hematoma formájában a femorális artéria szúrási helyén;
• stent trombózis és az újbóli stentelés szükségessége;
• károsodott veseműködés.

A művelet lényegét bemutató videó:

Gyógyulási időszak

A szíverek elhalasztott stentelése nagymértékben javíthatja a beteg közérzetét, de ez nem állítja le az érelmeszesedési folyamatot, nem változtat a zavart zsíranyagcserén. Ezért a betegnek követnie kell az orvos receptjét, figyelemmel kell kísérnie a koleszterinszintet és a vércukorszintet.

Ki kell zárnunk az állati zsírokat az étrendből, és korlátoznunk kell a szénhidrátokat. Nem ajánlott zsíros sertéshúst, marhahúst, bárányt, vajat, zsírt, majonézt és fűszeres fűszereket, kolbászt, sajtot, kaviárt, nem durumbúzából készült tésztát, csokoládét, édességeket és péksüteményeket, fehér kenyeret, kávét, erős teát, alkoholt fogyasztani. és sör, szénsavas édes italok.

Az étrend megköveteli, hogy az étrendben szerepeljenek zöldségek és gyümölcsök salátákban vagy friss gyümölcslevekben, főtt baromfihús, hal, gabonafélék, durumtészta, túró, savanyú tejtermékek, zöld tea.

Napi 5-6 étkezést kell kialakítani, figyelemmel kell kísérni a testsúlyt. Szükség esetén végezzen kirakodási napokat.

A napi reggeli gyakorlatok fokozzák az anyagcserét, javítják a hangulatot. Nem lehet azonnal nehéz gyakorlatokat végezni. Gyaloglás javasolt, először rövid távon, majd a távolság növelésével. Népszerű a lassú séta a lépcsőn. Edzhet az edzőteremben. Ügyeljen arra, hogy a betegek megtanulják számolni a pulzusukat. Kerülje el a megnövekedett pulzusszámmal járó jelentős túlterhelést. A sportok közül a kerékpározás és az úszás ajánlott.

A gyógyszeres terápia csökkenti a vérnyomást csökkentő gyógyszereket (hipertóniás betegeknél), a koleszterinszintet normalizáló sztatinokat és a vérrögképződést csökkentő gyógyszereket. A diabetes mellitusban szenvedő betegeknek az endokrinológus által előírt specifikus kezelést kell folytatniuk.

Jobb, ha a stentelés utáni rehabilitációt szanatóriumi-üdülőkörnyezetben, orvosi felügyelet mellett végezzük.

A stentelés műveletét mintegy negyven éve végzik. A módszertan és a technikai támogatás folyamatosan fejlődik. Az indikációk bővülnek, nincs korhatár. Javasoljuk, hogy minden koszorúér-betegségben szenvedő beteg ne féljen sebészhez fordulni, ez egy lehetőség az aktív élet meghosszabbítására.

A fej és a nyak ereinek érelmeszesedésének jelei és kezelése

Az agyi véráramlás biztosítása nagymértékben függ az artériás törzsek állapotától, amelyek az aorta ágai. A nyaki erek ateroszklerotikus elváltozásai elengedhetetlenek a krónikus agyi keringési elégtelenség kialakulásának patogenezisében. A nyaki erek és a nyaki artériák érelmeszesedése esetén az embernek megnövekszik a súlyos szövődmények kockázata, akár halálig is.

A nyaki erek ateroszklerózisa szisztémás betegség, amelynek fő oka az atheroscleroticus plakkok. Korai diagnózis és kezelés esetén az ilyen betegek ischaemiás stroke kockázatának vannak kitéve. A nyaki régió ereinek atherosclerosisának kezelését az érsebészet és a neurológia szakemberei felügyelete mellett végzik.

Állapot jellemzők

A nyaki erek ateroszklerózisa a koleszterin-anyagcsere szisztémás rendellenességének helyi megnyilvánulása. A szisztémás keringésben a koleszterin koncentrációjának növekedése ateromás plakkok képződéséhez vezet, majd a nyaki artériák szűkületéhez. Ez a fajta véredény rugalmas csőszerű képződmény, amely rugalmas és sima falú.

Az életkorral összefüggő vérnyomás-emelkedés a nyaki erekben, valamint a koleszterin koncentrációjának emelkedése a vérben a korábban említett atherosclerotikus plakkok kialakulásához vezet. A betegség kezdeti szakaszát az a pillanat jellemzi, amikor zsíros elemek rakódnak le az érfal területén, amelyhez kötőszöveti rostok és kalciumrészecskék kapcsolódnak. Ezen elemek kombinációját ateroszklerotikus plakknak nevezik. Ez a sűrű kóros képződés a fő oka a véredény lumenének szűkülésének és a keringési zavaroknak ezen a területen.

A nyaki erek lumenének több mint 50% -kal történő szűkülése esetén a beteg fokozottan veszélyezteti az agyszövetek rossz perfúziójával kapcsolatos súlyos rendellenességek kialakulását. A perfúzió hosszan tartó megsértése oxigén éhezéshez és olyan súlyos következményekhez vezet, mint az agy ischaemiás strokeja. A nyaki erek érelmeszesedésének, a tüneteknek és a kezelésnek a tanulmányozását neurológus és kardiológus szakorvos végzi.

Okoz

Az ateroszklerózisos elváltozások a test különböző ereinek elzáródását okozhatják. Az úgynevezett vaszkuláris elzáródás a zsíros elemek helyi felhalmozódásának hátterében következik be, amelyek kalcium-sók, koleszterin és elpusztult vérelemek töredékei. A következő kedvezőtlen tényezők hozzájárulnak a nyaki erek ateroszklerotikus elváltozásainak kialakulásához:

• A glükóz koncentrációjának hosszan tartó növekedése a vérben;
• Irracionális táplálkozás, amelyet a magas kalóriatartalmú ételek, zsíros, sült és fűszeres ételek túlzott fogyasztása jellemez;
• Alkohol és dohányzás;
• Túlzott testsúly;
• Ülő életmód (mozgáshiány);
• A máj szintetikus funkciójának növekedése, amelynek eredményeként nagy mennyiségű endogén koleszterin kerül a szisztémás keringésbe;
• Korábban átvitt fertőző és gyulladásos betegségek.

Azok az emberek, akiknek testét a felsorolt ​​tényezők közül több is befolyásolja, különösen ki van téve a fej és a nyak ereinek ateroszklerózisos elváltozásainak kialakulásának. Az ateromás plakkok kialakulásával a fő erek és a nyaki artériák területén egy személy automatikusan az agyi érrendszeri rendellenességek és agyi balesetek kockázati csoportjába kerül.

Tünetek

Mint ennek a betegségnek minden fajtája, a nyaki artériák atherosclerosisát is a klinikai kép hosszú távú hiánya jellemzi. A betegség előrehaladása esetén az embert minimális tünetek kezdik megzavarni, amelyeket a legtöbb esetben a fáradtsággal járó általános rossz közérzetként érzékelnek. Ha egy személynek a nyaki erek érelmeszesedése van, a tünetek a következők lehetnek:

• Rövid szédülési epizódok;
• Intenzív fájdalom a fejben és a nyakban, amelyeket leggyakrabban a vegetatív-érrendszeri dystonia és a meteorológiai érzékenység megnyilvánulásaként észlelnek;
• Gyengeség és általános rossz közérzet, amely mind nyugalomban, mind fizikai erőfeszítés során jelentkezik;
• Csökkent látásélesség, valamint az úgynevezett legyek megjelenése a szem előtt;
• Alvászavar, az álmatlanság kialakulásáig.

Ha a fenti tünetek jelentkeznek, minden személynek ajánlott orvoshoz fordulni a test átfogó vizsgálata céljából. Minél gyorsabban fejlődik a kóros folyamat a nyaki erek régiójában, annál intenzívebb a betegség klinikai képe.

Van egy lista a legveszélyesebb klinikai megnyilvánulásokról is, amelyek a szervezetben tartós cerebrovaszkuláris rendellenességek kialakulását jelzik. Ilyen megnyilvánulások a következők:

• Az egyik szem spontán látásvesztése, amely nem jár semmilyen traumás sérüléssel a fej területén;
• Zsibbadás és bizsergés érzése a felső vagy alsó végtagokban. Általában egy ilyen tünetet a karok és lábak motoros aktivitásának szabályozásának képtelensége kísér;
• Ok nélküli eszméletvesztés, amelyet túlzott izzadás és a bőr sápadtsága kísér;
• A beszédfunkció megsértése, a kifejezések kialakításának és a gondolatok kifejezésének lehetetlensége;
• A tájékozódás elvesztése a környező térben.

A hasonló tüneteket mutató személynél megnő a súlyos agyi érrendszeri rendellenességek kockázata, akár agyi katasztrófáig. Az ilyen személynek sürgősségi orvosi ellátásra van szüksége, amelyet kórházi kezelés követ a neurológiai osztályon.

Diagnosztika

A diagnosztikus vizsgálat kezdeti szakaszában a szakorvos összegyűjti és elemzi a páciens panaszait. A szokásos orvosi felmérés ebben az esetben magában foglalja az információk gyűjtését a szervek és rendszerek krónikus betegségeinek jelenlétére, a különböző gyógyszercsoportok bevitelére, valamint a betegség kialakulására való örökletes hajlam jelenlétére vonatkozóan. A nyaki erek ateroszklerotikus elváltozásainak diagnosztizálása a következő tevékenységeket foglalja magában:

1. A nyak ereinek ultrahangvizsgálata Doppler funkcióval. Ez a nem invazív diagnosztikai technika lehetővé teszi a vérerek átjárhatóságának értékelését ezen a területen, valamint a véráramlás sebességének kiszámítását. A véredény lumenének szűkületének mértékét százalékban mérjük. Elmondható, hogy minél alacsonyabb ez a százalék, annál nagyobb a kockázata a visszafordíthatatlan folyamatok kialakulásának az agyban;
2. MRI angiográfia. Ennek a technikának köszönhetően lehetőség nyílik a nyaki erek állapotának részletes felmérésére. A vizsgálat megkezdése előtt minden pácienst speciális kontrasztanyaggal fecskendeznek be, aminek köszönhetően az erek átjárhatóságát a kapott képen értékelik;
3. Számítógépes tomográfiai angiográfia. Ez a nem invazív röntgentechnika lehetővé teszi az agy és az erek anatómiai struktúráinak pontos megjelenítését. A vizsgálat megkezdése előtt a pácienst speciális kontrasztanyaggal fecskendezik be, majd képet készítenek. Az így kapott kép információt nyújt az artériák szűkületének mértékéről és az atheromatosus plakkok pontos lokalizációjáról;
4. Az agy angiográfiás vizsgálata. Ez a technika minimálisan invazív módszerekre vonatkozik a kóros állapot diagnosztizálására. A nyaki erek állapotával kapcsolatos információk megszerzéséhez a páciens számára egy speciális artériás katétert szerelnek fel, amelyen keresztül kontrasztanyagot szállítanak.

Kezelés

A nyaki gerinc ereinek ateroszklerotikus elváltozásainak komplex terápiája nem tartalmaz ilyen fontos pontokat:

• Diétás terápia;
• Életmód-korrekció;
• Orvosi terápia.

Az állapot javítására szolgáló fenti módszerek hatástalansága miatt a betegek sebészeti kezelési módszereket írnak elő.

Diéta és életmód módosítás

A nyaki erek atherosclerosisának megfelelő étrend megszervezése nagy jelentőséggel bír. A diétaterápia fő célja az olyan élelmiszerek bevitelének korlátozása, amelyek a szisztémás keringésben a koleszterin koncentrációjának növekedését okozhatják. A nyaki erek ateroszklerózisának kezdeti szakasza a következő étrendi ajánlásokat írja elő:

• A napi étrendben ajánlatos előnyben részesíteni a friss gyümölcsöket, zöldségeket és gyümölcsleveket;
• A napi étrendből ki kell zárni az állati zsírokban gazdag ételeket, a füstölt húsokat, a sült ételeket és a gyorséttermeket;
• A tengeri halak és a tenger gyümölcsei különösen előnyösek a nyaki érrendszeri érelmeszesedésben szenvedők szervezetében. Ezek az élelmiszerek biológiailag aktív anyagokat tartalmaznak, amelyek segítenek csökkenteni a vér koleszterinszintjét és normalizálni az anyagcsere folyamatokat a szervezetben.

Ha a nyaki artériák érelmeszesedését észlelik, ajánlott a lehető leghamarabb abbahagyni az alkoholfogyasztást és a dohányzást. Túlsúly jelenlétében az embernek nem csak az étrend korrigálása, hanem a fizikai aktivitás növelése is ajánlott. A vérnyomás emelkedésével a beteg vérnyomáscsökkentő terápiát ír elő. Egyes betegek számára, akiknek a nyak fő artériáinak érelmeszesedése van, a pszicho-érzelmi tényező, az atherosclerosis kialakulásának megszüntetése érdekében pszichoterapeuta konzultációit írnak elő.

Orvosi terápia

A nyaki erek atherosclerosisának gyógyszeres kezelésének fő célja az agyi katasztrófa megelőzése. A kezelés tervét és időtartamát szakorvos állítja össze egyénileg. A kezelési taktika megválasztását befolyásolja az erek lumenének szűkülésének mértéke, valamint az agyszövet tartós ischaemia kialakulásának kockázata.

Hatékony gyógyszeres terápia csak akkor lehetséges, ha az erek lumenének szűkülésének mértéke nem haladja meg az 50% -ot. Ezenkívül gyógyszeres kezelést végeznek, ha a beteg nem ért egyet a műtéti beavatkozással. A nyaki erek ateroszklerotikus elváltozásainak kezelésében a következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák:

• Vérnyomáscsökkentő szerek. A gyógyszerek ebbe a nagy csoportjába tartoznak az ACE-gátlók, diuretikumok, kalciumcsatorna-blokkolók és béta-blokkolók. Ennek a gyógyszercsoportnak a hatása alatt a vérnyomásmutatók szabályozását és ellenőrzését végzik. Ezen alapok felhasználása annak a ténynek köszönhető, hogy a vérnyomás emelkedése az ateroszklerózis kialakulásának egyik fő oka;
• Diszaggregátorok. És ebbe a gyógyszercsoportba tartozik a Clopidogrel, Aspirin, Ticlopidin. Ezeknek a gyógyszereknek a célja a véralvadás megakadályozása és a vérrögképződés. Ez különösen igaz azokra az emberekre, akik a nyaki erek atherosclerotikus elváltozásaiban szenvednek, mivel nehéz a vastag vér átjutni a szűkült artériás lumenen;
• Statinok. Ez a gyógyszercsoport csökkenti a koleszterin koncentrációját a szisztémás keringésben, ami megakadályozza az ateromás plakkok lerakódását.

Sebészet

A sebészi kezelési módszerek javasoltak a nyaki erek magas és közepes fokú szűkülete esetén. A műtét fő célja egy olyan félelmetes szövődmény megelőzése, mint a stroke. A műtét során az ateromás plakkokat eltávolítják, és a szklerotikus ér lumenét kiterjesztik.

A nyaki erek atherosclerosisának kezelésére a következő műveleteket alkalmazzák:

1. carotis stentelés. Ennek a technikának köszönhetően lehetőség nyílik a véredény lumenének bővítésére. Ez a beavatkozás angiográfiás kontroll alatt történik. A műtét kezdeti szakaszában rugalmas katétert kell bevinni az ateromás plakk lokalizációjának helyére. Ebből a célból a páciensnek artériás femorális katétert helyeznek el. A beépített katéteren keresztül egy másik katétert helyeznek be az ér lumenébe, amely egy speciális ballont tartalmaz. Ennek a ballonnak a hatására a vaszkuláris lumen kitágul, és az ateromatózus plakk ellaposodik;
2. Carotis endarterectomia. A sebészeti beavatkozás során az ateromás plakkokat eltávolítják. A műtét során a szakorvos a nyaki artéria vetületének területén bőrmetszést végez, majd a szűkületi zóna alá szorítót helyez rá. A műtét következő szakasza az artéria boncolása, zsírlerakódásoktól való tisztítása, majd varrás;
3. Söntök felszerelése a nyaki artériára. Ennek az eljárásnak a lényege, hogy alternatív vaszkuláris útvonalakat hozzon létre, amelyeken keresztül a vér az agyba áramlik. Az alsó végtag saphena vénáját biológiai anyagként használják az anasztomózis létrehozására. Az úgynevezett bypass létrehozása után az ember véráramlása az agyszövetekben normalizálódik, ami csökkenti az ischaemia és az agyi katasztrófa kockázatát.

Megelőzés

Sokkal könnyebb megelőzni a betegség lehetséges szövődményeit, mint kezelni őket. Ennek a kóros állapotnak a megelőzése közvetlenül az előfordulásának okától függ. A megelőző intézkedések általános terve a következő pontokra osztható:

• Az alkohol és a dohányzás megtagadása;
• A táplálkozás racionalizálása és az állati zsírokban gazdag élelmiszerek korlátozása;
• Fokozott motoros aktivitás és hipodinamia megelőzése;
• A vércukorszint ellenőrzése;
• Az artériás hipertónia kialakulására való hajlam esetén javasolt kardiológus és terapeuta megfigyelése, valamint megfelelő gyógyszerek szedése.

Az érelmeszesedés jeleit népi gyógymódokkal csak konzervatív módszerekkel kombinálva lehet gyógyítani.

A mellkasi aorta (szívaorta) aneurizma: okok, tünetek, diagnózis, kezelés, prognózis

Az aorta az egyik nagy fő ér, amely közvetlenül a szívből indul ki, és elősegíti a vér mozgását a kisebb átmérőjű artériákba. Oxigénnel dúsított artériás vér mozog benne, amely a kilépő artériákon keresztül minden emberi szervhez eljut. Az aorta a szív bal kamrájából körülbelül 2,5-3 cm átmérőjű bura formájában indul ki, majd a felszálló szakasz, az aortaív és a leszálló szakasz formájában folytatódik. A leszálló aorta mellkasi és hasi részre oszlik.

Az aneurizma egy lokalizált gyenge pont az érfalban, amely az érben lévő vér nyomása alatt kifelé domborodik. Ez a kiemelkedés különböző méreteket érhet el, egészen egy óriási aneurizmáig (több mint 10 cm átmérőjű). Az ilyen aneurizmák veszélye, hogy ezen a helyen az érfal instabilitása miatt az artéria belső membránjai között vér áramolhat el delaminációjukkal. Néha az aneurizma felszakadhat, súlyos belső vérzéssel, ami a beteg azonnali halálához vezet. Aneurizmális zsák az aortában bárhol előfordulhat, de a statisztikák szerint a mellkasi régióban kevésbé gyakori, mint a hasi régióban (25%, illetve 75%). A kiemelkedés alakja orsó alakú és zsák alakú lehet.

A mellkasi aorta aneurizma okai

A thoracalis aorta aneurizma kiváltó tényezői gyakran nem határozhatók meg egy-egy betegnél. Általánosságban elmondható, hogy az ötven év feletti férfiak leginkább hajlamosak a felszálló aorta aneurizma kialakulására, vagyis a nem és az életkor befolyásolja az érfal gyengeségét az artériákban, így az aortában is.

Ezenkívül a legtöbb esetben kapcsolat van az aneurizma és a fennálló aorta atherosclerosis között. Tekintettel arra, hogy az érelmeszesedés más szívbetegségek okozója, a mellkasi aorta aneurizmáját gyakrabban regisztrálják a korábban szívinfarktuson, stroke-on és szívkoszorúér-betegségen átesett betegeknél, mint az ilyen betegségben nem szenvedőknél.

Egyes betegeknél a szív- és érrendszer veleszületett szerkezeti jellemzői vannak. Különösen kifejezettek a Marfan-szindrómás betegeknél. Ez egy olyan szindróma, amelyet a kötőszövet "gyengesége" jellemez. Mivel minden szervben különféle kötőszövet található, az ér falai is kötőszöveti keretből állnak. Marfan-szindrómában a szerkezeti fehérjék szintézisének megsértése azt a tényt eredményezi, hogy az érfal fokozatosan elvékonyodik, és érzékeny lesz az aneurizma kialakulására.

Néha aneurizma alakulhat ki a mellkasi sérülést követő néhány éven belül. Az aneurizma előfordulási ideje mindenkinél eltérő, és egy-két évtől 15-20 vagy még tovább terjed.

A ritkább kórokozók közül a felszálló rész, az aortaív vagy annak leszálló szakaszának károsodásával járó tuberkulózis és szifilisz, valamint egyéb, az aortafal gyulladásával járó fertőző betegségek - aortitissel - figyelhetők meg.

Az aortafal elvékonyodását előidéző ​​hajlamosító tényezők mellett a belső behatásnak is kiemelkedés kialakulásához kell vezetnie, ennek oka a magas vérnyomás. Ezért az artériás hipertóniában szenvedő betegeknél fennáll a mellkasi aorta aneurizma kialakulásának veszélye.

A mellkasi aorta aneurizma tünetei

Kis méretű (2-3 cm-nél kisebb átmérőjű) aneurizma esetén a tünetek meglehetősen hosszú ideig hiányozhatnak, és csak akkor jelennek meg, ha már szövődmények jelentkeztek. Ez rossz a betegnek, mert az ember sokáig kellemetlen tünetek nélkül él, anélkül, hogy bármit is sejtene, majd előfordulhat, hogy az aneurizma boncolása vagy repedése következik be, aminek kedvezőtlen a kimenetele.

Abban az esetben, ha a felszálló aorta vagy az aorta ívének aneurizmája nyomást gyakorol a mellkas mediastinalis szerveire, a betegnek megfelelő tünetek jelentkeznek. Általában, amikor az aneurizma eléri a jelentős méretű aortaívet, a következő jelek jelennek meg:

• Száraz köhögés rohamai a légcső összenyomásával,
• fulladás érzése terhelés közben vagy nyugalomban,
• Étel nyelési nehézség a nyelőcsőre nehezedő nyomás miatt
• Rekedt hang, egészen a teljes aphoniaig, a gégét és a hangszálakat beidegző visszatérő ideg összenyomásával,
• Fájdalom a szív régiójában, amely az interkostális régióba sugárzik,
• A felső vena cava összenyomásakor a páciens az arc és a nyak bőrének duzzadását, a nyaki vénák duzzadását, néha egyrészt az arcbőr kékes elszíneződését észleli,
• Az idegkötegek összenyomásakor a pupilla egyoldalú összehúzódása és a felső szemhéj lelógása figyelhető meg, amelyet szemszárazság kísér, és egyesít a Horner-szindróma fogalma.

A mellkasi aorta bonyolult aneurizmájának klinikai képe gyorsan fejlődik, és a beteg állapotának súlyosságától függően eltérő.

A szövődménymentes mellkasi aorta aneurizma diagnózisa

A betegség diagnózisa a beteg kikérdezésének és vizsgálatának szakaszában állapítható meg. Az anamnesztikus adatokon kívül az orvos értékeli az objektív jelek jelenlétét - pulzálás érzése a szegycsont feletti jugularis gödröcskék szondázásakor az aortaív aneurizmával, a szemmel látható pulzáló képződmény a szegycsont xiphoid folyamata alatt, fokozott pulzusszám, sápadtság és a bőr cianózisa.

A diagnózis megerősítéséhez a betegnek további kutatási módszereket mutatnak be:

Szövődménymentes aorta aneurizma kezelése

Sajnos az aorta aneurizma egy teljesen visszafordíthatatlan anatómiai képződmény, ezért műtéti kezelés nélkül lehetséges a növekedésének előrehaladása a szövődmények növekvő kockázatával. Leggyakrabban a mellkasi aorta aneurizmák, amelyek átmérője eléri az 5-6 cm-t vagy annál nagyobb, hajlamosak erre. Ebben a tekintetben a pontosan ekkora aneurizmákat sebészi kezelésnek vetik alá, az 5 cm-nél kisebb aneurizmákat pedig lehetőség szerint várható kezelésnek és az alapbetegség konzervatív kezelésének.

Így például a kis mellkasi aorta aneurizmában szenvedő, a közeli szervek összenyomódásának jelei nélkül és a disszekció minimális kockázatával rendelkező egyének csak dinamikus megfigyelést igényelnek félévente kardiológus vizsgálattal, echocardioscopiával és szív MSCT-vel félévente, ill. Egy év. Érelmeszesedés és magas vérnyomás jelenlétében a betegnek állandó gyógyszereket kell szednie (lipidcsökkentő gyógyszerek - sztatinok, vérnyomáscsökkentők, diuretikumok stb.).

Az aneurizma növekedésének növekedésével az MSCT vagy echo-CS adatok kézhezvételekor, amelyek az aortafal disszekciója mellett szólnak, a beteg műtétre javallt. Tehát, ha az aneurizma átmérője több mint fél centiméterrel hat hónap alatt vagy évente egy centiméterrel nő, ez abszolút indikáció a műtétre. De általában az aneurizma növekedésének dinamikája körülbelül egy milliméter évente a felszálló és a leszálló aortában.

A sebészeti kezelés kétféle műtétet foglal magában. Az első technika a nyitott szívműtét szív-tüdő géppel történő végrehajtása, amelyet a mellkasfal feldarabolásával – thoracotomiával – hajtanak végre. A műtétet aorta aneurizma reszekciónak nevezik. A mellkasi aortához való hozzáférés után az aneurizmazsákot kivágják, és az aorta leszakadt falaira varratokkal mesterséges graftot helyeznek. A felszálló aorta, az ív és a leszálló aorta mellkasi része közötti gondos anasztomózisok gondos felhelyezése után a seb rétegenkénti varrását végzik.

Jelenleg a dacron nevű anyagból készült graftokat használják az aorta arthroplasztikára. A protézis a mellkasi aorta bármely részébe felhelyezhető - felszálló, ívben vagy leszálló irányban. A transzplantáció jobb beültetése érdekében kollagénnel és antibakteriális gyógyszerekkel borítják. Ezzel elkerülhető a gyulladás és a parietális trombusképződés a protetikus aorta lumenében.

Az aneurizma megszüntetésének második módszere az, hogy a végén endoprotézissel ellátott szondát juttatnak a pácienshez az artériákon keresztül az aneurizma helyére, amely az aneurizma felett és alatt van rögzítve. Így az aneurizma "ki van kapcsolva" a véráramból, ami megakadályozza a szövődmények kialakulását.

Tekintettel arra, hogy az endovaszkuláris technikák jelenleg csak kezdenek tömegesen elterjedni, leggyakrabban szív-tüdő géppel nyílt hozzáféréssel történő aneurizma reszekciót alkalmaznak. Természetesen ennek az eszköznek a kockázata komolyabb, mint az endovaszkuláris beavatkozásból eredően, ezért a szívsebész javasolhatja e két technika együttes alkalmazását egy betegnél.

Azt, hogy egy adott betegnél melyik módszert és mikor kell alkalmazni, az orvos dönti el a beteg dinamikus monitorozása során. Ezért az újonnan diagnosztizált panaszokkal, valamint a mellkasi aorta aneurizma már megállapított diagnózisával kellő időben fel kell venniük a kapcsolatot kardiológussal és szívsebészsel, majd félévente egyszer fel kell keresniük őket az összes orvosi ajánlásnak megfelelően.

Van-e ellenjavallat a műtétnek?

Tekintettel arra, hogy a mellkasi aorta aneurizma rendkívül veszélyes betegség, a műtétnek nincs abszolút ellenjavallata, különösen, ha azt egészségügyi okokból végzik. A relatív ellenjavallatok közé tartoznak az akut fertőző, akut kardiológiai és neurológiai betegségek, valamint a súlyos krónikus patológia súlyosbodása. De abban az esetben, ha tervezett beavatkozást terveznek az aortán, és a műtét elhúzódása miatt nincs életveszély, azt a beteg állapotának stabilizálódása után egy kedvezőbb időszakra is el lehet halasztani. Speciális kockázati csoportba tartoznak az idős betegek (70 év felettiek), különösen a súlyos krónikus szívelégtelenségben szenvedők. Ebben az esetben a művelet célszerűségének kérdése szigorúan egyénileg dől el.

Videó: példa a mellkasi aorta arthroplastiájára

Szövődmények kezelés nélkül

Annak ellenére, hogy a mellkasi aorta aneurizma reszekciójának műtétje sok óra és nehéz, nem kell félnie tőle, ha az orvos magabiztosan javasolja a műtétet. A statisztikák szerint a halálozás a műtőasztalon és a korai posztoperatív időszakban 5-15% között mozog a különböző szerzők szerint. Ez összehasonlíthatatlanul kevesebb, mint a kezelés nélküli halálozás, mert a növekvő aneurizma okozta panaszok megjelenését követő első öt évben, vagy az aneurizma diagnosztizálásától számítva a betegek 60-70%-a meghal. Ebben a tekintetben a műtét valójában az egyetlen módja annak, hogy megelőzzük a mellkasi aorta aneurizma szövődményeit. Kezelés nélkül a betegnél elkerülhetetlenül az aneurizma disszekciója és szakadása alakul ki, de amikor ez megtörténik, azt egyetlen orvos sem tudja megjósolni. Ebben a tekintetben az aorta aneurizma időzített bombára emlékeztet.

Tehát ennek a betegségnek a szövődményei az aneurizma boncolása, az aneurizma ruptura és a tromboembóliás állapotok. Mindegyikük általános súlyos állapotban nyilvánul meg, súlyos mellkasi és hasi fájdalommal (amikor a disszekció a leszálló aortára terjed). A bőr sápadtsága, hideg verejtékezés, ájulás és sokk képe is megfigyelhető. Kezelés nélkül, sőt gyakran sürgősségi műtéttel is a beteg meghal.

Vannak-e komplikációk a műtét után?

A műtét utáni szövődmények ritkán fordulnak elő (kb. 2,7%), de még mindig fennáll ezek kialakulásának bizonyos kockázata. Tehát a legveszélyesebbek az aorta vérzése, az akut szívroham, az akut stroke és az alsó végtagok bénulása (thoracoabdominalis aneurizmák kezelésében - a mellkasi és a hasi szakaszok határán). Nemcsak az aortafalon lévő varratok meghibásodása okozhat szövődményeket, hanem az is, hogy a vérrögök a bulbból és a szívet és agyat ellátó ívből kinyúló kisebb artériákba jutnak. A szövődmények előfordulása nem annyira a műtét minőségétől, hanem sokkal inkább az aneurizma kezdeti állapotától és a benne lévő trombotikus tömegek jelenlététől függ.

Hol végeznek aorta reszekciót és mennyibe kerül?

A mellkasi aortapótlással járó reszekciós műtét számos nagy szövetségi központban elvégezhető. A műtét kvótával és a beteg személyes pénzeszközeinek terhére is elvégezhető. A beavatkozás költsége nagymértékben változhat az aneurizma helyétől, a protézis típusától és a műtét típusától (nyílt vagy intravascularis) függően. Így például Moszkvában az aneurizma reszekcióját a kórházban végzik. Sechenov, a Sebészeti Intézetben. Vishnevsky, a kórházban. Botkin és más klinikákon. Az ár 50 000 rubel és 150 000 rubel és több között mozog.

Előrejelzés

A mellkasi aorta aneurizmájának prognózisa az aneurizma helyétől, méretétől és az aneurizma növekedésének dinamikájától függ. Ezenkívül a prognózist a delamináció és a szakadás kockázatának mértéke határozza meg. Például a kockázat mértékének felmérésének egyik kritériuma az aorta átmérő indexének kiszámítása. Ezt a mutatót az aneurizma cm-ben kifejezett átmérőjének és a páciens testfelületének arányaként határozzák meg. A 2,75 cm/m-nél kisebb mutató azt jelzi, hogy a beteg prognózisa valószínűleg kedvező, mivel a szakadás kockázata kevesebb, mint évi 4%, a 2,75-4,25 mutató mérsékelt kockázatot jelez (8%) , és a viszonylag kedvező prognózis és a 4,25-nél nagyobb index figyelmezteti az orvost, mivel a szakadás kockázata magas (több mint 25%), és a prognózis továbbra is kétséges. Éppen ezért a betegnek követnie kell a szívsebész ajánlásait, és ha az orvos ragaszkodik a műtéthez, bele kell egyeznie a műtétbe, mivel a műtét jelentősen csökkenti a mellkasi aorta aneurizma halálos szövődményeinek kialakulásának kockázatát.

Videó: aorta aneurizma az „Élj egészségesen” programban

2. lépés: fizetés után tedd fel kérdésedet az alábbi űrlapon ↓ 3. lépés: Ezen felül tetszőleges összegű újabb fizetéssel is megköszönheti a szakembert

A pitvarfibrilláció diagnózisa
Az ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek 20-30%-ában pitvarfibrillációt (AF) diagnosztizálnak (stroke előtt, után vagy alatt). Különösen nagy figyelmet kell fordítani az AF tünetmentes (beleértve az önkorlátozó) epizódjaira.

• Az AF nem tervezett szűrése 65 év feletti betegeknél javasolt (pulzus vagy nyugalmi EKG monitorozásával) (bizonyítékok osztálya énB).
• A szisztematikus szűrés EKG-monitorozással AF-re minden 75 évnél idősebb vagy magas stroke-kockázatú betegnél javasolt (osztály IIaV).
• Nyugalmi EKG, majd legalább 72 órás EKG-monitorozás a stroke vagy TIA utáni betegeknél az AF kimutatására (osztály énB).
• A stroke-on átesett betegek további hosszú távú EKG-monitorozást kapnak (beleértve a hurok-EKG-rögzítők beültetését is) az esetleges tünetmentes AF kimutatására (osztály IIaV).

Beültetett pacemakerrel vagy defibrillátorral rendelkező betegeknél a pitvari vezeték jelenléte lehetővé teszi a pitvari ritmus szabályozását. Így azonosíthatók a pitvari magas gyakoriságú epizódok (AHRE) betegek. Az ilyen epizódok jelenléte az AF igazolt epizódjainak szignifikánsan magasabb gyakoriságával (5,56-szor) és ischaemiás stroke-tal vagy szisztémás embóliával (2,56-szor) társul. Ugyanakkor az AHRE-ben szenvedő betegeknél a stroke incidenciája alacsonyabb, mint az igazolt AF-ben szenvedő betegeknél; AF nem minden ilyen betegnél észlelhető. Jelenleg két klinikai vizsgálatban (ARTESiA és NOAH – AFNET 6) vizsgálják, hogy javallott-e az antitrombotikus terápia az AHRE-ben szenvedő betegeknél. Jelenleg a beültetett szívritmus-szabályozóval vagy defibrillátorral rendelkező betegek pitvari frekvenciájának monitorozása javasolt, és ha magas pitvari frekvenciájú epizódokat észlelnek, további vizsgálatot kell végezni az AF kimutatására, valamint az ischaemiás szövődmények kockázatának felmérésére.

• Beültetett pacemakerrel vagy kardioverterrel rendelkező betegeknél a pitvari frekvenciát rendszeresen ellenőrizni kell. Ha magas pitvari gyakoriságú epizódokat észlelnek, további vizsgálat (EKG-monitoring) szükséges az AF igazolására és a megfelelő kezelés előírására (osztály énV).

1. ábra. A beültetett eszközökkel rögzített magas pitvari gyakoriságú epizódokkal rendelkező betegek kezelése.

* - Bizonyos ritka esetekben antikoagulánsok írhatók fel az AF ellenőrzése nélkül. Ez a megközelítés a beteggel való részletes megbeszélést és a kockázat/haszon arány alapos értékelését igényli.

A vérzés kockázatának felmérése
Az ajánlások jelen kiadása nem részesít előnyben semmilyen speciális skálát a vérzéses szövődmények kockázatának rétegzésére. Jelzik, hogy számos ilyen skálát fejlesztettek ki (főleg K-vitamin antagonistát (VKA) szedő betegeknél): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Használatuk segíthet azonosítani és lehetőség szerint korrigálni a vérzés módosítható kockázati tényezőit (1. táblázat).

• Az orális antikoagulánsokat szedő AF-ben szenvedő betegeknél speciális kockázati rétegződési skálákat kell alkalmazni a vérzés potenciálisan módosítható kockázati tényezőinek azonosítására (osztály IIaV).

1. táblázat: Vérzéses szövődmények módosítható és nem módosítható rizikófaktorai antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél (vérzéskockázati skálák alapján)./p>

*-különböző léptékben

Az antitrombotikus gyógyszerek kiválasztása
A legfontosabb pontok a következők:
Az aszpirin nem alkalmazható thromboemboliás események megelőzésére AF-ben szenvedő betegeknél
- Azoknak a betegeknek, akiknél a CHA2DS2-VASc pontszám 1 a férfiaknál és 2 a nőknél, fontolóra kell venniük az antikoagulánsok (nem az aszpirin) alkalmazását.
- a nem billentyűs AF-ben szenvedő betegeknél az első vonalbeli gyógyszerek az "új" orális antikoagulánsok
2. ábra A stroke kockázatának megelőzése AF-ben szenvedő betegeknél.

• A thromboemboliás szövődmények megelőzésére véralvadásgátló szerek szedése AF és index esetén javasolt CHA2DS2-VASC2 vagy több férfiaknak, 3 vagy több nőknek (osztályénA).
• Index értékű férfiaknakCHA2DS2-VASC1 és nőknél indexértékkelCHA2DS2-VASC 2 véralvadásgátló szerek felírása a páciens egyéni jellemzőinek és preferenciáinak felmérése után lehetséges (osztály IIaB).
• Amikor az antikoaguláns kezelést először olyan betegeknek adják, akik szedhetnek NOAC-t (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), akkor ezeket előnyben részesítik a VKA-kkal szemben (osztály). énA).
• A VKA felhasználóknál az INR által a céltartományban eltöltött időt gondosan figyelemmel kell kísérni, és törekedni kell a maximális értékeire (osztály énA).
• Ha a beteg már VKA-t szed, akkor a NOAC-ra való átállás megfontolható, ha az INR a céltartományban marad a megfelelő terápiakövetés ellenére, vagy a beteg preferenciája alapján (ha nincs ellenjavallat, pl. műszívbillentyű) (osztály IIbA).

A bal pitvari függelék elzáródása vagy izolálása

• A bal pitvari függelék műtéti izolálása vagy elzárása végezhető nyitott szívműtét során AF-ben szenvedő betegnél (osztály IIbV).
• A bal pitvari függelék műtéti izolálása vagy elzárása elvégezhető az AF thoracoscopos beavatkozása során (osztály IIbV).

Az LA függelék hiányos izolációja és a reziduális véráramlás jelenléte esetén megnőhet a stroke kockázata, ezért:

• Az LA függelék műtéti izolálása vagy elzárása után a stroke magas kockázatának kitett AF-ben szenvedő betegnek folytatnia kell az antikoagulációt (osztály énV).

• A bal pitvari függelék elzáródása a stroke megelőzésére olyan betegeknél végezhető, akiknél a hosszú távú véralvadásgátló terápia ellenjavallt (pl. az anamnézisében életveszélyes, helyrehozhatatlan okú vérzés szerepel) (osztály IIbB).

Stroke kezelés
Az ischaemiás stroke hatékony és jóváhagyott kezelése a rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (rtPA) beadása a tünetek megjelenésétől számított 4,5 órán belül. A szisztémás thrombolysis ellenjavallt orális antikoagulánsokat szedő betegeknél, de elvégezhető, ha az INR 1,7-nél kisebb VKA-t szedő betegeknél, vagy olyan betegeknél, akik dabigatránt és APTT-t kapnak a normál határokon belül, és a gyógyszer utolsó adagját több mint 48 órája szedték. Klinikai vizsgálatok során meg kell vizsgálni a NOAC elleni antidotumok és azt követő trombolízis megvalósíthatóságát. Azoknál a betegeknél, akiknél a distalis belső nyaki artéria vagy a középső agyi artéria elzáródása van, és antikoagulánsokat kapnak, a thrombectomia a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül elvégezhető.
A stroke másodlagos megelőzése
Az antikoaguláns terápia megkezdése vagy folytatása ischaemiás stroke vagy TIA után
Minél nagyobb a stroke, annál nagyobb a vérzéses szövődmények kockázata korai antikoaguláns adás esetén. Ezért a szakértők azt javasolják, hogy az 1. és 12. nap között kezdjék el az antikoaguláns kezelést, a stroke méretétől függően; nagy agyvérzésben szenvedő betegeknél az antikoaguláns terápia megkezdése előtt egy második tomográfiás vizsgálatot kell végezni, hogy kizárjuk a vérzéses átalakulást (3. ábra). A korábbi stroke vagy TIA a visszatérő stroke legjelentősebb kockázati tényezője, így ezek a betegek részesülnek a legtöbbet az antikoagulánsokból. K-vitamin antagonisták és NOAC-k egyaránt használhatók. A NOAC-ok alkalmazása valamivel jobb eredményekkel jár, ami mindenekelőtt a koponyaűri vérzések alacsonyabb számával jár. Ha a beteg véralvadásgátló kezelés alatt TIA-t vagy stroke-ot kapott, tanácsos a gyógyszert megváltoztatni.
3. ábra Az antikoaguláns terápia megkezdése vagy folytatása ischaemiás stroke vagy TIA után.

(ezek az ajánlások többnyire szakértői véleményen, nem pedig prospektív tanulmányok eredményein alapulnak)
Intracranialis vérzés után antikoaguláns terápia megkezdése
Egyes helyzetekben antikoagulánsok írhatók fel az intracranialis vérzés után 4-8 héttel (különösen, ha az okát megszüntették, vagy az egyidejű vérzési kockázati tényezőket (1. táblázat), például a nem kontrollált magas vérnyomást korrigálták). Az antikoaguláns terápia ebben a helyzetben csökkenti az ismétlődő ischaemiás stroke és a halálozás kockázatát. Ha az antikoaguláns terápia mellett döntenek, célszerű a legjobb biztonsági profillal rendelkező gyógyszert választani. A véralvadásgátló kezelés újrakezdéséről szóló döntést kardiológusnak/neurológusnak/idegsebésznek kollegiálisan kell meghoznia. A 4. ábra az intracranialis vérzés utáni véralvadásgátlók felírásának algoritmusát mutatja be szakértői vélemény és retrospektív vizsgálatok adatai alapján.
4. ábra Antikoaguláns terápia megkezdése vagy folytatása intracranialis vérzés után.

• Közvetlenül ischaemiás stroke után AF-ben szenvedő betegeknél az LMWH vagy UFH terápia nem javasolt (ajánlási osztályIII, bizonyítékok szintjeA).
• Azoknál a betegeknél, akiknek véralvadásgátló kezelés alatt TIA-ja vagy szélütése volt, a kezelés betartását fel kell mérni és optimalizálni kell (IIa. C).
• A véralvadásgátlóval kezelt, közepesen súlyos vagy súlyos stroke-on átesett betegeknél az antikoaguláns kezelést 3-12 napra meg kell szakítani, attól függően, hogy egy multidiszciplináris szakembergárda értékelte a vérzés és a visszatérő stroke kockázatát. IIaC).
• Aszpirint kell adni a véralvadásgátló kezelés megkezdése vagy folytatása előtt a stroke másodlagos megelőzésére. IIaB).
• Nem szabad szisztémás trombolízist végezni 1,7-nél nagyobb INR-értékkel rendelkező betegeknél, illetve dabigatránt szedő betegeknél, ha az aPTT a normál felett van. IIIC).
• A NOAC-t előnyben részesítik a VKA-kkal vagy az aszpirinnel szemben olyan betegeknél, akik korábban stroke-on átestek. énB).
• Sztrók vagy TIA után az orális antikoaguláns + thrombocytaaggregáció gátló kombinációs terápia nem javasolt (IIIB).
• AF-ben szenvedő betegek intracranialis vérzése után az orális antikoagulánsok 4-8 ​​hét elteltével újrakezdhetők, ha a vérzés okát kijavítják vagy a kockázati tényezőket kijavítják. IIbB).

Hogyan lehet minimalizálni a vérzést az antikoagulánsokat szedő betegeknél
A fő módszer a módosítható kockázati tényezők korrekciója (lásd 1. táblázat). Például az SBP normalizálása csökkenti a vérzés kockázatát.
Jelentős kockázati tényező a korábbi vérzés és vérszegénység is. A vérzés leggyakoribb forrása a gyomor-bél traktus. A warfarinhoz képest a napi kétszer 150 mg dabigatrán, a 20 mg a rivaroxaban és a 60 mg az edoxaban növeli a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatát. A napi kétszer 110 mg dabigatránnal és naponta kétszer 5 mg apixabannal kezelteknél a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata hasonló volt a warfarint kapó betegekéhez. A közelmúltban publikált megfigyelési vizsgálatok eredményei nem reprodukálják ezeket az eredményeket, amelyek a NOAC-ok enyhe negatív hatását jelzik. Általában, ha a vérzés forrását azonosítják és kijavítják, véralvadásgátló szerek írhatók fel (ez vonatkozik a koponyaűri vérzésre is).
Az INR ingadozása szintén a vérzés kockázati tényezője. A warfarin-terápiát NOAC-ra kell váltani, ha a TTR (az INR 2,0-3,0 céltartományban maradáshoz szükséges idő) kevesebb, mint 70%. A NOAC-ok adagját szükség esetén módosítani kell a beteg életkora, vesefunkciója és testsúlya alapján.
A krónikus alkoholizmus és a mértéktelen ivás olyan rendellenességek, amelyeket korrigálni kell az OAC-t kapó betegeknél (májkárosodás, nyelőcső visszér, nagy a sérülésveszély, a kezelés rossz betartása miatt a vérzés kockázata nő).
A gyakori esések és a demencia rossz prognózissal jár AF-ben szenvedő betegeknél, anélkül, hogy egyértelmű bizonyíték lenne arra, hogy ez a prognózis a vérzés fokozott kockázatával jár. Az antikoagulánsokat nem szabad csak olyan betegeknek adni, akiknél nagyon nagy az esés kockázata (pl. epilepsziában szenvedők és hanyatt eséssel járó súlyos multiszisztémás atrófiában szenvedők), valamint néhány súlyos demenciában szenvedő betegnek, akikről nem gondoskodnak.
A genetikai tesztek csekély hatással vannak a warfarinterápia TTR-ére és biztonságosságára, ezért rutinszerű használatuk nem javasolt.
Az invazív beavatkozások idején alkalmazott „hídterápiával” kapcsolatban jelenleg úgy vélik, hogy a legtöbb szívműtét (PCI, pacemaker beültetés) elvégezhető a véralvadásgátló kezelés megszakítása nélkül, illetve ha a beavatkozás magas vérzés- és szájüregi kockázattal jár. a véralvadásgátlók szedését továbbra is abba kell hagyni, hídterápiát csak mechanikus szívbillentyű-protézissel rendelkező betegek kaphatnak. Az OAC megvonásának ideje minimális legyen a stroke megelőzése érdekében.

Az orális antikoagulánsok hátterében vérző betegek kezelésének megközelítései
5. ábra Akut vérzéses betegek kezelése antikoaguláns kezelés alatt.

FFP - frissen fagyasztott plazma; CCP - protrombin komplex koncentrátum.

A standard véralvadási tesztek nem adnak további információt a NOAC-t szedő betegeknél (kivéve az aPTT-t a dabigatránt szedőknél). Specifikus tesztek a híg trombinidő (HEMOCLOT) a dabigatrán és a kalibrált anti-Xa mennyiségi meghatározása a Xa faktor inhibitorok esetében. Ezek a tesztek azonban gyakran nem állnak rendelkezésre rutinszerű használatra, és legtöbbször nincs értékük az akut vérzés kezelésében.
Ha a NOAC utolsó adagját a közelmúltban (2-4 órával a vérzés előtt) vették be, célszerű lehet aktív szén és/vagy gyomormosás. Dialízis alkalmazható a dabigatrán eltávolítására a véráramból.
A dabigatrán specifikus ellenszere, az idarucizumab jelenleg elérhető klinikai használatra.

Orális antikoagulánsok alkalmazása olyan betegeknek, akiknek vérzése volt, vagy akiknél magas a vérzés kockázata
Habár az antikoagulánsok alkalmazását fel kell függeszteni az aktív vérzés idején, nagyon ritka esetekben abba kell hagyni azt követően. Ha a betegnek vérzése van a véralvadásgátló hátterében, a gyógyszert módosítani kell. A súlyos vérzések legtöbb oka, mint például az ellenőrizetlen magas vérnyomás, a peptikus fekélyek vagy az intracranialis mikroaneurizmák, kezelhető.
Javaslatok az orális antikoagulánsok miatti vérzéses betegek kezelésére és a vérzéses szövődmények megelőzésére:

• Az antikoagulánsokat szedő betegeknél az artériás hipertónia kontroll alatt kell állnia a vérzés kockázatának csökkentése érdekében (ajánlási osztály IIA, bizonyíték szintje B).
• A 75 év feletti betegeknek a dabigatránt csökkentett, napi kétszer 110 mg-os adagban kell adni a vérzés kockázatának csökkentése érdekében. IIbB).
• Azoknál a betegeknél, akiknél magas a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata, a napi kétszer 150 mg dabigatrán, a napi egyszeri 20 mg rivaroxaban és a napi 60 mg enoxaban előnyben részesítendő a VKA-kkal vagy más NOAC-okkal szemben. IIAB).
• A túlzott alkoholfogyasztás megelőzése érdekében megfelelő tanácsot és kezelést kell nyújtani azoknak a betegeknek, akiknek orális véralvadásgátlót írnak fel ( IIaB).
• A VKA-kezelés megkezdése előtt genetikai vizsgálat nem javasolt (IIIB).
• Az antikoagulánsok újrakezdése vérzéses epizód után a legtöbb betegnél lehetséges egy multidiszciplináris csoport által végzett értékelést követően, figyelembe véve az antikoaguláns kezelés és a stroke megelőzésére irányuló egyéb beavatkozások összes lehetőségét, valamint a vérzés és a stroke kockázati tényezőinek kezelésének javítását követően. IIaB).
• Akut aktív vérzés esetén javasolt az orális antikoaguláns kezelés megszakítása, amíg a vérzés okát meg nem szüntetik. énC).

Kombinált terápia: orális antikoagulánsok és thrombocyta-aggregációt gátló szerek
Az AF-ben szenvedő betegek körülbelül 15%-a tapasztalt már MI-t; Az AF-ben szenvedő betegek 5-15%-a igényelhet PCI-t. Az antitrombotikus gyógyszerek egyidejű alkalmazása jelentősen növeli a súlyos vérzés kockázatát. A NOAC-ok mono- vagy kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiához való hozzáadása rendre 79-134%-kal növeli a súlyos vérzés kockázatát, miközben csak kis mértékben csökkenti az ischaemiás szövődmények kockázatát. Ezért általában arra kell törekedni, hogy a hármas antitrombotikus kezelés idejét a lehető legkisebbre csökkentsük (6. és 7. ábra). A NOAC-okat nem szabad kombinált terápiában alkalmazni azoknál a dózisoknál, amelyekről kimutatták, hogy hatékonyak a stroke megelőzésében. A kombinált terápia részeként a prasugrel és a ticagrelor alkalmazása kerülendő a klopidogrél helyett (kivéve olyan helyzeteket, amikor gyógyszereket kell felírni, például stent trombózis esetén aszpirin és klopidogrél szedése közben).
6. ábra: Antitrombotikus terápia ACS után AF-ben szenvedő betegeknél, akiknek antikoagulánsra van szükségük.

7. ábra Antitrombotikus terápia elektív PCI után AF-ben szenvedő betegeknél, akiknek antikoagulánsra van szükségük.

• A betegek bizonyos kategóriáinál a hármas terápia helyett OAC + klopidogrél kettős terápia írható elő ( IIbC).

Antikoagulánsok az AF katéteres ablációja alatt és után
Az abláció a VKA törlése nélkül is elvégezhető (INR 2-3). Elegendő mennyiségű adat halmozódott fel a magasan képzett központoktól az abláció biztonságos lefolytatásáról a NOAC-ok hátterében. Az abláció során UFH-t kell beadni, miközben az aktív alvadási időt több mint 300 másodpercig tartjuk. Az ablációt követően minden betegnek legalább 8 hétig orális antikoagulánsokat kell adni. A jövőben az antikoaguláns terápiát a stroke kockázatától függően írják elő (mivel az AF megismétlődésének kockázata továbbra is fennáll, beleértve a tünetmentességet is).

Antikoaguláns terápia terhes nőknél

• Az antikoaguláns terápia AF-ben szenvedő terhes betegek számára javasolt, akiknél magas a stroke kockázata. A teratogén hatás és a szülés során a vérzés kockázatának minimalizálása érdekében a terhesség első trimeszterében és 2-4 héttel a születés várható időpontja előtt heparint kell felírni (a beteg testtömegéhez igazított dózisban). A fennmaradó időben mind a heparin, mind a VKA használható ( énB).
• A NOAC-t nem szabad terhes nőknek vagy terhességet tervező nőknek adni (III).

A harmadik trimeszterben a koagulogram gyakoribb ellenőrzése szükséges, mivel a terhes nőknek ebben az időben gyakran nagyobb dózisú heparint vagy VKA-t kell adni a megfelelő antikoaguláció eléréséhez. Ha a mechanikus billentyűprotézissel rendelkező terhes nők úgy döntenek, hogy a terhesség 6-12. hetében abbahagyják a warfarin szedését, mindenképp UFH-t vagy LMWH-t kell kapniuk megfelelő dózismódosítás mellett.

Által anyagokat :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha és mtsai. 2016. évi ESC Irányelvek a pitvarfibrilláció kezelésére, amelyet az EACTS-szel együttműködésben fejlesztettek ki. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Az anyagot az RKNPK V. I. Angiológiai Osztálya Aterotrombózis Klinikai Problémái Laboratóriumának munkatársa készítette. A.L. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.