A bőrelváltozások a kis és közepes méretű ereket érintő szisztémás vasculitis gyakori klinikai tünete. A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulások jellege nagymértékben függ a kóros folyamatban részt vevő erek méretétől és a vasculitis immunológiai sajátosságától. A bőr szövettani vizsgálata fontos a vyskulit diagnózisának megerősítéséhez, segít a korai differenciáldiagnózisban és a megfelelő terápia időben történő kijelölésében. Az orvos fontos feladata, hogy gyanakodjon, amikor súlyos, többszörös szervi károsodással járó szisztémás vasculitis bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásokkal rejtőzik. Ez a cikk bemutatja a különböző szisztémás vasculitisek bőrelváltozásainak klinikai és szövettani adatait, valamint a differenciáldiagnózis meglévő algoritmusait.

A szisztémás vasculitis a betegségek heterogén csoportja, amelynek fő morfológiai jellemzője az érfal gyulladása, és a klinikai megnyilvánulások spektruma az érintett erek típusától, méretétől és lokalizációjától, valamint az egyidejű gyulladásos rendellenességek súlyosságától függ. A bőrelváltozásokkal járó vasculitis incidenciája 15,4-29,7 eset/millió lakos évente. A nők gyakrabban érintettek, mint a férfiak, felnőttek, kivéve a hemorrhagiás vasculitist, amely szinte kizárólag (90%) gyermekeknél fordul elő. A bőr megnyilvánulásai lehetnek a vasculitis első klinikai tünetei, de általában más szisztémás tünetek hátterében jelentkeznek. Klinikailag a bőr vaszkulitisz nem specifikus vagy nem specifikus bőrgyógyászati ​​tünetek arzenáljával járhat, beleértve a bőr alatti csomókat, tapintható purpurát, hólyagokat, papulákat, élőlényeket, fekélyeket, digitális infarktusokat és gangrénát. A szisztémás vasculitisben szenvedő betegek bőrelváltozásai nem befolyásolják a betegség prognózisát, de visszatérhetnek és nehezen kezelhetők. Tekintettel a szisztémás vasculitisben előforduló bőrmegnyilvánulások széles skálájára és a vasculitist utánzó betegségek jelentős számára, nem meglepő, hogy a klinikai gyakorlatban gyakran nehézségekbe ütközik a bőrérgyulladásban szenvedő betegek diagnosztizálása és helyes osztályozása. Ma a legelfogadhatóbb a szisztémás vasculitisek kórszövettani besorolása a Chapel Hillben, 2012-ben megrendezett Nemzetközi Megbékélési Konferencián (1. táblázat).

1. táblázat: A szisztémás vasculitis frissített osztályozása és nómenklatúrája (Chapel Hill, 2012)

A nagy erek vasculitise		Óriássejtes arteritis (GCA)
		Arteritis Takayasu
Közepes erek vasculitis		Polyarteritis nodosa (PN)
		Kawasaki betegség
A kis erek vasculitise	ANCA-asszociált vasculitis	Mikroszkópos polyangiitis (MPA)
		Granulomatosis polyangiitissel (Wegener granulomatosis) (GPA)
		Eozinofil granulomatózis polyangiitissel (Churg-Strauss szindróma) (EGPA)
	Immunkomplex vasculitis	Krioglobulinémiás vasculitis
		IgA-asszociált vasculitis (Schonlein-Henoch-kór)
		Hipokomplementer urticariás vasculitis
		A vesék glomeruláris kapillárisainak alapmembránjaihoz képződő autoantitestekkel kapcsolatos vasculitis
Vasculitis változó érbetegséggel		Behçet-betegség
		Kogan-szindróma
Egy szervet érintő vasculitis		Bőr leukocytoclasticus vasculitis
		Bőr arteritis
		A központi idegrendszer elsődleges vasculitise
		Izolált aortitis
Szisztémás betegségekhez társuló vasculitis		Szisztémás lupus erythematosushoz (SLE) társuló vasculitis
		Rheumatoid arthritishez (RA) társuló vasculitis
		Szarkoidózishoz társuló vasculitis
Ismert (feltételezett) etiológiájú vasculitis		HCV-vel összefüggő krioglobulinémiás vasculitis
		Orvosilag kiváltott immunkomplex vasculitis
		Orvosilag kiváltott ANCA vasculitis
		Paraneoplasztikus vasculitis

A vasculitisek másik gyakran használt osztályozása az American College of Rheumatology (ACR) osztályozása, amely elsősorban klinikai adatokon alapul. Mindazonáltal mindkét osztályozást a vasculitisben szenvedő betegek csoportjainak összehasonlítására fejlesztették ki, nem pedig az egyes betegek diagnosztikai kritériumaiként.

Csak néhány vasculitis rendelkezik patognomonikus klinikai, műszeres (PET angiográfia) és laboratóriumi megnyilvánulásokkal, ami ismét megerősíti a bőrbiopszia szükségességét, mint a legpontosabb diagnózist (1. ábra). Másrészt a vasculitis szövettani megerősítése nem maradhat el a klinikai anamnézistől, a klinikai és laboratóriumi leletektől és/vagy az angiográfiás jellemzőktől.

1. ábra A bőrelváltozásokkal járó vasculitisek szövettani osztályozása (az optimális biopsziás módszer kiválasztása) Carlson J. A., 2010)

A Henoch-Schonlein-kórban és a bőr leukocytoclasticus vasculitisében a bőr felületes erei érintettek, míg a polyarteritis nodosa és az óriássejtes arteritis az izmos típusú mélyereket érinti, amelyek a bőr alatti zsírszövetben helyezkednek el. A vasculitis legtöbb egyéb formája, mint például a krioglobulinémiás és az ANCA-asszociált vasculitis egyaránt érintheti a kis és nagy ereket. A bőrbiopszia diagnosztikai értéke nagymértékben függ a biopszia mélységétől. Az összes vasculitis pontos diagnosztizálásához, a leukocytoclasticus és a Shenlein-Genoch-kór kivételével, incisionális (szövetvágás) vagy excisiós (szövetdarab kivágása) biopszia szükséges a bőr alatti zsírszövetből.

A kis kaliberű vasculitisben szenvedő betegek bőrelváltozásainak jellegzetes jele a purpura, amely tapintható. A bőrkiütés ezen eleme a vörösvérsejteknek az érfalon keresztül a dermisbe történő extravazációjának eredménye. A purpura domináns lokalizációja az alsó végtagok és a hát szimmetrikus területei (1. fotó). Leukocitoklasztikus vasculitis esetén aszeptikus pustuláris elemek képződhetnek a purpura tetején (2. kép), a nagyszámú elpusztult leukocita miatt. A purpura tünetmentes lehet, néha viszkető vagy égető, és hiperpigmentációt hagy maga után.

Fénykép 1. Különböző korú purpura a lábakon vérzéses érgyulladással

2. fotó. Purpura pustuláris elemekkel a lábszáron leukocytoclasticus vasculitissel

Az egyes típusú bőrkiütések és a különböző típusú vasculitisek összefüggésére vonatkozó adatokat a 2. táblázat tartalmazza.

2. táblázat: A bőrkiütés elemei szisztémás vasculitisben szenvedő betegeknél (a szerintXu L.Y.et al., 2009)

Vasculitis típusa	Purpura, ami tapintható	papulák	Hólyagok	szubkután csomók	livedo	fekélyek	Digitális nekrózis
Schonlein-Henoch betegség	++++
Krioglobulinémiás vasculitis	++++
Hipokomplementer urticariás vasculitis
Bőr leukocytoclasticus vasculitis	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Mikroszkópos polyangiitis	++++
Granulomatosis polyangiitissel	++++

2009-ben T. Kawakami japán bőrgyógyász immunológiai (ANCA, krioglobulin, IgA) és szövettani adatokon alapuló diagnosztikai algoritmust készített a bőrérgyulladásra (2. ábra).

2. ábra: Diagnosztikai algoritmus az elsődleges bőrvaszkulitiszhez (T. Kawakami, 2010 szerint)

Ennek az algoritmusnak az a hátránya, hogy nem veszi figyelembe a betegség klinikai képét és az ismert immunológiai jellemzőket (a GPA-ban szenvedő betegek 24%-a pozitív MPO-ANCA-ra, az MPA-ban szenvedő betegek 26%-a és a betegek kevesebb mint 5%-a EGPA-val pozitív a PR-3-ANCA), ami ismét bizonyítja a szisztémás vasculitis diagnózisának integrált megközelítésének fontosságát.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) egy szisztémás necrotizáló vasculitis, amelyet a közepes és kis artériák károsodása jellemez, mikroaneurizmák kialakulásával, ami szöveti ischaemia és infarktus kialakulásához vezet.

A szakirodalom szerint bőrmegnyilvánulások a polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegek 26-60%-ánál figyelhetők meg. A bőrelváltozásokat általában az UP egyéb szisztémás megnyilvánulásai (láz, fogyás, izomfájdalom, ízületi fájdalom, perifériás neuropátia) kísérik. Agard C. és munkatársai tanulmányai szerint a bőrelváltozások (purpura, subcutan csomópontok) voltak az első tünetek a polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegek 11%-ánál. A szisztémás megnyilvánulások csak 1-20 évvel a bőrkiütés megjelenése után jelentkezhetnek. A polyarthritis nodosa leggyakoribb bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásai az infarktusok, fekélyek, livedo reticularis, subcutan csomók és ischaemiás elváltozások az ujjak distalis phalangusában (3. kép). A bőrkiütés leggyakoribb lokalizációja az alsó végtagok (95%). A bőr alatti csomók az élénkvöröstől a cianotikus színig 0,5-2 cm méretűek, általában kétoldaliak, a lábakon és a combokon, ritkábban a karokon, törzsön, fejen, nyakon, fenéken lokalizálódnak. A csomópontok ischaemiájával kapcsolatban fekélyek jelennek meg (4. kép). A Livedo reticularis előfordulhat önmagában vagy szubkután csomókkal egyidejűleg. A livedo leggyakoribb lokalizációja az alsó és felső végtag, ritkábban a törzs. A Livedo egy cianotikus színű, gyűrű alakú makula kiütés, amely rácsot alkot. Az UP patognomonikus tünete az úgynevezett "stellate" vagy arboreszcens livedo megjelenése, amely a livedo reticularistól a kiütés alakjában különbözik (a livedo arborescens törött vagy szabálytalan gyűrűkből áll) (5. ábra). A klinikai különbségek ellenére a szakirodalomban a "reticulate livedo" kifejezést nagyon gyakran használják bármilyen livedo megjelölésére. Egyes polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegeknél atrófiás, csillag alakú hegek alakulnak ki (fehér bőr atrófia).

3. fotó Az ujjak distalis falángjainak gangrénája polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegnél

4. fotó Lábfekélyek polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegnél

Fénykép 5. Faszerű livedo polyarteritis nodosa-ban szenvedő betegnél

A polyarthritis nodosa egyéb megnyilvánulásai közé tartozik a csalánkiütés, átmeneti erythema, felületes flebitis, Raynaud-szindróma és subungualis vérzések. A pustuláris elváltozások az UP-re jellemzőek, és általában a nekrotikus elváltozások másodlagos fertőzéseként jelentkeznek.

Egy retrospektív vizsgálatban a polyarteritis nodosában szenvedő betegek felénél (52%) figyeltek meg bőrelváltozásokat (n=112). A tipikus megnyilvánulások a bőr alatti csomók és a fekélyes nekrotikus elváltozások voltak (a betegek 20,7%-ánál), az élőkép (a betegek 15,5%-ánál) és a polimorf bőrkiütés (13,8%). A bőrelváltozások egyéb elemei ritkábban fordultak elő (3. ábra).

3. ábra A bőr manifesztációinak felépítése polyarteritis nodosában szenvedő betegeknél a betegség kezdetén

A polyarteritis nodosa klasszikus szövettani jele a közepes átmérőjű erek nekrotikus gyulladásának jelenléte (6. kép). A polyarteritis nodosa kialakulásának négy szövettani szakasza van: degeneratív, akut gyulladás, granulációs szövet fejlődése és terminális. A degeneratív stádium magában foglalja a vaszkuláris közeg koagulációs nekrózisát, a külső rugalmas membrán körüli fibrines váladékokat, a neutrofil infiltrációt, valamint a külső és belső rugalmas membránok részleges károsodását. Az akut gyulladás stádiumát neutrofil, limfocitás és eozinofil beszűrődés, a belső elasztikus membrán teljes pusztulása, a teljes érfal fibrines váladéka a középső membrán teljes pusztulásával, fibroblaszt proliferáció, ödémás elváltozások a környező kötőszövetben és össz. az ér lumenének obliterációja fibrin trombus képződésével. A granulációs szövet fejlődési szakaszában a limfociták helyettesítik a neutrofileket, elválasztva a granulációs szövetet, amely lefedi az ér középső és külső héját, és a belső rugalmas membrán hibáin keresztül behatolhat az erek lumenébe, és hozzájárulhat az ér megvastagodásához. intima. A terminális szakasz magában foglalja a hegszövet képződését az érfalban és a fibroblasztok perivaszkuláris proliferációját.

Fotó 6. Polyarteritis nodosa. Közepes méretű erek nekrotizáló vasculitise (Carlson J.A., 2010 szerint)

Fekélyes elváltozások esetén a szövettani vizsgálat kimutatja a közepes átmérőjű bőr alatti zsír vyskulit ereit neutrofil infiltrációval, leukocytoclasia, endoteliális ödéma és fibrózis, a dermis nekrózisával és az epidermisz fekélyes defektusával. A szubkután csomópontokat szövettanilag az izmos típusú neutrofil vaszkuláris vasculitis képviseli, amely túlnyomórészt a bifurkációk területén lokalizálódik.

Mikroszkópos polyangiitis

Mikroszkópos polyangiitis(MPA) - szisztémás vasculitis a kis erek (arteriolák, kapillárisok és venulák) károsodásával, extravascularis granulomák kialakulása nélkül. A mikroszkópos polyangiitist a szegmentális nekrotizáló glomerulonephritis kialakulása, a hemoptysis és az ANCA-val való kapcsolat jellemzi (a betegek 26%-a pozitív PR-3 antitestekre és a betegek 58%-a MPO antitestekre). A legtöbb mikroszkopikus polyangiitisben szenvedő betegnél a pulmológiai és nephrológiai tünetek kialakulását ízületi fájdalom, izomfájdalom és alkati tünetek (láz, fogyás) előzik meg.

A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásokat a betegek 15%-ánál észlelik az MPA kezdetén, és a betegek 65%-ánál a betegség csúcspontjában. A mikroszkopikus polyangiitis legjellemzőbb bőrgyógyászati ​​tünete a purpura, amely tapintható és a betegek mintegy 50%-ánál megtalálható, és az alsó végtagokon lokalizálódik. Egyéb bőrgyógyászati ​​megnyilvánulások közé tartoznak a subungualis vérzések, a bőr alatti csomók, a tenyér erythema, a livedo, a hemorrhagiás bullák, a hólyagok, az infarktusok, a erythema annulus, a fekélyek és a telangiectasias. Egyes beszámolók szerint a mikroszkopikus polyangiitis (n=14) bőrmegnyilvánulásai közül gyakoribb a tapintható purpura, a fekélyes necroticus elváltozások és a livedo.

Az MPA klasszikus szövettani jelei a bőrbiopsziás adatok szerint a dermiszben és a bőr alatti zsírban található kis erek neutrofil vasculitise. Ritkán közepes átmérőjű erek vesznek részt a kóros folyamatban. További szövettani jellemzők közé tartozik a felső dermisz limfocitás perivaszkuláris infiltrációja, vegyes limfocitás és neutrofil perivaszkuláris infiltráció a dermisz közepén és mélyén, valamint vegyes limfocitás és hisztiocitás infiltráció a dermisz közepén. A faszerű livedo-t szövettanilag a dermisz és a bőr alatti zsír mélyrétegeinek ereinek vasculitise képviseli. A kis érbetegség az MPA diagnosztikai kritériuma, amely magában foglalja a polyarteritis nodosa diagnózisát. A GPA és az MPA közötti szövettani különbség az, hogy az MPA-ban nincs granuloma.

Granulomatosis polyangiitissel (Wegener granulomatosis)

Granulomatosis polyangiitissel(GPA) - szisztémás vasculitis, amely a Chapel Hill-i Nemzetközi Megbékélési Konferencia besorolása szerint a következő triádot tartalmazza: a légutak granulomatózus gyulladása, közepes és kis átmérőjű erek necrotizáló vasculitise, necrotizáló glomerulonephritis. Azonban a GPA-ban szenvedő betegek mindössze 16%-a rendelkezik mindhárom besorolási kritériummal. A GPA jellegzetes laboratóriumi megnyilvánulásai a PR-3 elleni antitestek (66%) és az MPO elleni antitestek (24%) pozitivitása. A GPA klinikai lefolyását gyakran kísérik alkotmányos megnyilvánulások (láz, fogyás), ízületi fájdalom, izomfájdalom és felső légúti elváltozások (nátha, arcüreggyulladás, orrüreg- és szájfekély, orrsövény perforáció, nyereg orr deformitás, a légcső granulomatózus gyulladása subpharyngealis szűkület kialakulásával).

A GPA-ban szenvedő betegek bőrelváltozásai különböző vizsgálatok szerint 14-77%-ban fordulnak elő, és a betegek 10%-ánál a betegség első tünetei. A bőrkiütés leggyakoribb eleme a GPA-ban a purpura, amely tapintható, és az alsó végtagokon lokalizálódik.

A papulo-nekrotikus elváltozások kevésbé gyakoriak a GPA-ban szenvedő betegeknél, de specifikusabbak, mint a tapintható purpura. A rheumatoid csomók tipikus helyein extravascularis necrotizáló granulomák vagy papulo-nekrotikus elváltozások jelenhetnek meg (7. ábra). Tekintettel arra, hogy a betegek egyharmada pozitív GPA-ra a rheumatoid faktorra és az ízületi szindróma jelenléte a kezdeteknél, az ilyen betegeknél gyakran rheumatoid arthritist diagnosztizálnak. Ilyen esetekben a ciklikus citrullin fehérje elleni antitestek meghatározása, amelyek nem mutathatók ki GPA-ban szenvedő betegeknél, fontosak a differenciált diagnózis felállításában.

7. kép Papulo-nekrotikus kiütés a könyökön GPA-ban szenvedő betegnél

A GPA-ban szenvedő betegek bőrelváltozásainak egyéb megnyilvánulásai a bőr alatti csomók, hólyagok, digitális infarktusok, subungualis vérzések, pyoderma gangrenosumra emlékeztető fekélyek és polimorf kitörések. A polyarteritis nodosával ellentétben a GPA-ra nem jellemző a livedo jelenléte. A megfigyelés alatt álló GPA-ban szenvedő betegeknél (n=25) az esetek 52%-ában bőrelváltozások, köztük necroticus papulák - 28%-ban -, digitális infarktusok - 16%-ban, polimorf kiütések - 12%-ban fordultak elő.

A GPA-ban szenvedő betegek bőrbiopsziáján négy szövettani lelet található:

1. Kis és közepes méretű dermális erek nekrotizált neutrofil vasculitise.
2. Palisade granuloma központi maggal, amelyet bazofil kollagén képvisel, hisztiociták és neutrofilek veszik körül (az úgynevezett "kék" granuloma).
3. Granulomatosus vasculitis perivaszkuláris limfohisztiocita beszűrődéssel és a bőr alatti zsírszövet izomtípusú edényeinek falának óriássejtekkel való beszűrődésével.
4. Perivaszkuláris infiltráció atípusos limfocitákkal.

GPA-ban szenvedő betegek bőrelváltozásainak biopsziája gyakran granulomatózus elváltozásokat mutat, és ritkán mutat vasculitis jeleit.

Eozinofil granulomatózis polyangiitissel (Churg-Strauss szindróma)

Eozinofil granulomatózis polyangiitissel(EGPA) - szisztémás vasculitis, amelyet a bronchiális asztma jelenléte (általában későn), allergiás tünetek (allergiás nátha, orrpolipok), perifériás és szöveti eozinofília, valamint a kis és közepes átmérőjű erek necrotizáló vasculitise jellemez. Az EGPA-ban szenvedő betegek 40% -ában az MPO elleni antitesteket, a betegek 5% -ában - a PR-3 elleni antitesteket. A perifériás neuropátiával járó bőrelváltozások a Churg-Strauss-szindróma jellegzetes jellemzői. Egyéb klinikai tünetek közé tartoznak a tüdőbeszűrődések, a hasi fájdalom, az ileus, az arthralgiák, az izomfájdalmak és az alkotmányos tünetek. A bőrelváltozások az EGPA-ban szenvedő betegek 40-75%-ánál figyelhetők meg, és a betegek 6%-ánál a betegség első tünetei. A többi ANCA-val összefüggő vasculitishez hasonlóan az EGPA-ra is jellemző bőrelváltozás a tapintható purpura, amely jellemzően az alsó végtagokon található, amelyet a bőrmegnyilvánulásokkal rendelkező betegek felénél észlelnek. A betegek harmadánál szubkután csomókat és papulo-nekrotikus elváltozásokat észlelnek az alsó végtagokban, az ulnaris extensor felszínén, az ujjakon és a fejbőrön. Az EGPA egyéb bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásai közé tartozik a livedo reticularis, fekélyek, hólyagok, erythema multiforme, digitális arteritis, panniculitis és arcödéma. Az EGPA-ban szenvedő betegek körében az esetek 36%-ában találtak bőrelváltozást, elsősorban fekélyes necroticus elváltozásokat, digitális arteritist, tapintható purpurát és panniculitist. A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulások viszonylag alacsony gyakorisága annak tudható be, hogy a legtöbb ilyen vasculitisben szenvedő beteg reumatológus látókörébe került, már pulmonológus által felírt glükokortikoid kezelésben részesült.

A bőrbiopszia az EGPA három fő szövettani jellemzőjét mutatja:

1. A dermis felületes és középső rétegeinek kis és közepes méretű ereinek eozinofil és neutrofil vasculitise.
2. A dermis intersticiális beszűrődése eozinofilekkel.
3. "Vörös" granuloma kialakulása (8. fotó). A "vörös" granuloma egy központi magból áll, amelyet az eozinofilek és a kollagénrostok bomlástermékei, valamint a periféria mentén elhelyezkedő hisztiociták képviselnek.

8. fotó Eosinophil granulomatosis polyangiitissel. Közepes átmérőjű erek vasculitise eozinofil infiltrátumokkal (Carlson J.A., 2010 szerint)

A szisztémás vasculitisben szenvedő betegek bőrelváltozásai a betegség gyakori klinikai tünetei. A bőrelváltozások spektruma meglehetősen széles, míg a bőrgyógyászati ​​elváltozások egyes változatai a szisztémás vasculitis bizonyos formáira jellemzőek (például polyarthritis nodosa esetén - faszerű livedo, a distalis ujjak gangrénája, GPA és EGPA esetén - papulo-nekrotikus változtatások). A bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásokkal járó szisztémás vasculitis korai diagnosztizálásához és a megfelelő terápia kijelöléséhez a klinikai tünetek és az immunológiai adatok mellett fontos a bőr és a bőr alatti szövet szövettani vizsgálata is.

- Ez egy krónikus, visszaeső jellegű gyomorbetegség, amely a gyomornyálkahártya és az alatta lévő szövetek hibáinak kialakulásával jár. A fő tünet az epigasztrikus fájdalom éhgyomorra vagy étkezés után, gyakran a hátba és a mellkasba sugárzik. Gyakran előfordul hányás, böfögés, gyomorégés, hányinger. A legveszélyesebb szövődmények a vérzés, a gyomorfal perforációja, a pylorus szűkület, a fekély rosszindulatú degenerációja. A gyomor gasztroszkópiájával és röntgenfelvételével, valamint a Helicobacter pylori fertőzésre vonatkozó tesztekkel diagnosztizálják. A szövődménymentes gyomorfekélyt konzervatív módon kezelik, bonyolult esetekben sebészeti segítséget kell igénybe venni.

Általános információ

Orvosi fekélyek

A gyomorfekély ugyanazokkal a fejlődési mechanizmusokkal rendelkezik, mint a nyombélfekély, és szintén besorolható.

A gyomorfekély tünetei

A nyombélfekélytől eltérően a gyomorfekélyt fájdalom jellemzi, amely közvetlenül étkezés után jelentkezik és fokozódik. A gyomorfekéllyel járó hányás megkönnyebbülést hoz. Gyakori tünet a gyomorégés, valamint a gyomor nehézsége (az ürítés megsértésével összefüggésben), a puffadás. Az étvágy általában csökken. Néha azonban a gyomor antrumában lokalizált fekély éhséggel és éjszakai fájdalmakkal nyilvánulhat meg.

A nyombélfekély mellett a gyomorfekély is veszélyes szövődményekkel, például vérzéssel, gyomorperforációval. A fekély lokalizációjával a pylorusban lehetséges a pyloroduodenalis régió szűkületének kialakulása. A gyomorban lokalizált fekélyeknél is magas a rosszindulatú daganatok kockázata, ellentétben a nyombélfekéllyel.

Diagnosztika

A gyomorfekély pontos diagnózisához a fő információkat a gasztroszkópia - a gyomor endoszkópos vizsgálata - adja. A gyomor kontrasztos radiográfiájával kifejezett fekélyesedés is kimutatható. A gyomortartalom tanulmányozása során bakposev-t végeznek a Helicobacter pylori kimutatására. Ugyanebből a célból kilégzési tesztet alkalmaznak, a Helicobacter kimutatását PCR-rel és ELISA-val. Az általános és biokémiai vérvizsgálat vérszegénységre utalhat, ha fekélyes falból vérzik, a fekély konkrét jelei laboratóriumi vizsgálatokban nem mutathatók ki. Az ürüléket is lehet vizsgálni rejtett vérzésre (okkult székletvérvizsgálat).

Gyomorfekély kezelése

A gyomorfekély kezelésében nagy jelentőséggel bír az étrend szigorú betartása - a gyomorfalat irritáló és a gyomornedv-termelés fokozódásához hozzájáruló élelmiszerek elutasítása. A gyomorfekélyben szenvedő betegeket ki kell zárni a fűszeres, sós, savanyú, sült és füstölt ételek, valamint a durva rostokban gazdag ételek étrendjéből. Az ételeket főzve vagy párolva ajánlott fogyasztani. A gyógyszeres terápia magában foglalja:

• protonpumpa-gátlók (omeprazol, rebeprazol, ezomeprazol és analógjai) vagy H2-hisztamin receptor blokkolók a gyomorszekréció elnyomására (ranitidin csoportba tartozó gyógyszerek);
• gyomorvédő (bizmut, szukralfát) és savkötők;
• antibakteriális gyógyszerek a Helicobacter pylori fertőzés visszaszorítására (metronidazol). A H. pylori kiirtását célzó gyógyszeres terápiát általában 10-14 napig végzik, majd ezt követően a savcsökkentő gyógyszerekkel végzett fenntartó terápiát folytatják.

A szövődménymentes gyomorfekély nem igényel sebészeti kezelést. A gyomor egy részének műtéti eltávolítása (reszekció) csak súlyos szövődmények esetén írható elő: perforáció, elzáródás, a fekély rosszindulatú daganata gyomorrák kialakulásával. Ritkán fordul elő sebészeti kezelés tartós, gyakran visszatérő betegség esetén, amely nem alkalmas konzervatív terápiára.

A tünetekkel járó gyomorfekélyek kezelése mindenekelőtt a fekélyt kiváltó tényező eltávolítását igényli. Általában ez elegendő a pozitív hatáshoz. Kiegészítő terápiaként a sósav szekrécióját csökkentő szereket (protonpumpa-gátlók, H2-gasztroprotektorok) alkalmaznak. A gyomorfekély szekréciós aktivitásának csökkenése műtéti úton - vagotómia végrehajtásával érhető el.

Előrejelzés és megelőzés

A gyomorfekély, valamint a nyombélfekély megelőzése a gyomor-bél traktus Helicobacter pylori fertőzésének időben történő felismerése és kezelése, a stresszes helyzetek elkerülése, a kontrollálatlan gyógyszerek szedése és a rendszeres kiegyensúlyozott táplálkozás. A szövődménymentes gyomorfekély időben történő felismeréssel és megfelelő terápiával sikeresen gyógyítható. Kedvezőtlen prognózis a szövődmények kialakulásával.

A szisztémás scleroderma (SS) egy szisztémás kötőszöveti betegség, amelyet fibrózis, érkárosodás és immunológiai rendellenességek jellemeznek, különböző mértékű szervi érintettséggel. Bár az SJS-t klinikailag gyakran két altípusra osztják a bőrérintettség mértéke alapján: diffúz és lokalizált (korlátozott), a Raynaud-jelenség és szövődményei a betegség univerzális jelei, amelyek a betegek több mint 95%-ában fordulnak elő. Ez potenciálisan veszélyes tünet, mivel gyakran (a betegek 50%-ánál) fekélyesedéshez vezet, és a végtag gangrénájához vezet. A helyzet súlyossága a Raynaud-jelenségben az SJS részeként strukturális rendellenességek és funkcionális vaszkuláris anomáliák kialakulásával függ össze, ellentétben a Raynaud-jelenség elsődleges (idiopátiás) formáival, amikor az érrendszeri rendellenességek teljesen reverzibilisek, és soha nem fejlődnek vissza irreverzibilis szövetté. sérülés/ischaemia. Így a digitális vasculopathia az egyik olyan tényező, amely krónikus ischaemiás fájdalomhoz és rokkantsághoz vezet SJS-ben szenvedő betegeknél.

Az elsődleges Raynaud-jelenség átmeneti, reverzibilis vasospasticus jelenség. A Raynaud-jelenség az ujjak kis artériáinak, a prekapilláris arterioláknak és a bőr arteriovenosus anasztomózisainak vazospasmusa következtében fellépő átmeneti digitális ischaemia epizódja hideg hőmérséklet és érzelmi stressz hatására. Leggyakrabban a kéz- és lábujjakat, a fülhegyeket, az orrot és a mellbimbókat érinti. A bőrszín változása általában három fázison megy keresztül: kezdeti sápadtság, cianózis és végül bőrpír, mint a kompenzáló értágulat kifejeződése. A Raynaud-jelenség klinikai megnyilvánulásai az alábbiak szerint csoportosíthatók:

• A színváltozásokat leggyakrabban a kezek ujjain figyelik meg.
• A változások az egyik ujjon kezdődnek, majd átterjednek a többi ujjra, és szimmetrikussá válnak mindkét kézen.
• Leggyakrabban a kezek II-IV. ujjai érintettek, a hüvelykujj általában sértetlen marad.
• A bőrszín változása más területeken is megfigyelhető - a fülkagylókban, az orrhegyen, az arcon, a térd felett.
• Rohamok során a végtagokon livedo reticularis jelenhet meg, amely a vasospasmus befejeződése után eltűnik.
• Ritka esetekben előfordul a nyelv elváltozása, amely zsibbadásában és átmeneti beszédzavarában nyilvánul meg (a beszéd elmosódottá, elmosódottá válik).
• A betegek jelentős része érzékszervi zavarokra (zsibbadás, bizsergés, fájdalom) panaszkodik roham közben.

A Raynaud-jelenség prevalenciája az általános populációban kevesebb, mint 10%. N.A. Flavahan (2015) egy közelmúltbeli áttekintésében a hőszabályozási mechanizmusokra fókuszál, mint a Raynaud-jelenség megértésének alapjára, hangsúlyozva az arteriovenosus anasztomózisok és az α 2 -adrenerg receptor blokkolók fokozott aktivitását a véráramlás csökkentésében.

A Raynaud-jelenség SJS-ben a strukturális és funkcionális vaszkuláris rendellenességek következménye a distalis végtagi artériák (digitális artériák) intimának kifejezett proliferációjával. Az érrendszeri változások kétféleek. Egyrészt az intima jelentős proliferációja és fibrózisa, az endothel károsodás az érszűkítő mediátorok fokozott felszabadulásához és ezzel egyidejűleg az értágító molekulák szintjének csökkenéséhez vezet. Másrészt a gyakori érgörcsös epizódok végül progresszív szöveti ischaemiához, szabad szuperoxid gyökök termelődéséhez vezetnek, és tovább fokozzák a szövetek patológiás elváltozásait, és olyan feltételeket teremtenek, amelyek ellen trofikus rendellenességek – ujjfekélyek – léphetnek fel.

Az ujjvégek (párnák) fekélyesedését általában „ischaemiásnak” tekintik, míg az ujjak extensor felszínén kialakuló fekélyesedést „traumás” jellegű. A mai napig kevés bizonyíték állt rendelkezésre erre az elméletre. B. Ruaro és munkatársai (2015) tanulmányában azonban, amelyben 20 SJS-ben és ujjfekélyben szenvedő beteg vett részt, szignifikánsan csökkent a véráramlás az ujjfekély kialakulásának helyén, és a gyógyulás során javult. A szöveti ischaemia az osteolysis kialakulásának hátterében is áll, főként a köröm phalangusaiban.

R. Saigusa és munkatársai (2015) kísérletsorozatot végeztek a CCN1 (ciszteinben gazdag fehérje 61 - egy, a fibrotikus hatású, ciszteinben gazdag fehérje) szerepének tanulmányozása érdekében, és a keringési szintje jelenlegi vagy korábbi ujjfekélyben szenvedő betegeknél. Azt is feltételezték, hogy ennek a fehérjének a csökkent szintjét legalább részben a Fli1 (Friend leukemia integration-1) hiánya okozta. Az Fli1 egy olyan transzkripciós faktorcsalád tagja, amely konstitutívan elnyomja az SSc-betegek bőrének különböző sejttípusait, legalábbis részben epigenetikai mechanizmus révén. Így az Fli1-hiány potenciális hajlamosító tényező az SSc-re és az érrendszeri szövődményekre, tükrözve a környezeti hatásokat. Az Fli1 patogenetikai szerepe egyértelműen meghatározott a vasculopathiák kialakulásában, ma már vizsgálják annak lehetőségét, hogy biomarkerként és korai prediktorként használják fel az SJS érrendszeri rendellenességeit. ábrán 1. Sematikusan szemlélteti az Fli1-hiány hatását a vaszkuláris patológia kialakulására SJS-ben.

Fli1-hiány hatása a vaszkuláris patológia kialakulására SSc-ben. Az endothelsejtek epigenetikai mechanizmusa által okozott Fli1-hiány a 2-es típusú cadherin-5, PECAM-1, PDGF-B szuppressziójához és az MMP-9 fokozott termeléséhez vezet. Ennek eredményeként kapilláris dilatáció, értörékenység és arteriola szűkület alakul ki, amelyek az SJS vasculopathiájának szövettani jellemzői. Klinikailag a telangiectasia kialakulása a körömágy tipikus capillaroscopos képéhez kapcsolódik - óriási kapilláris hurkok és vérzések. A digitális fekélyek és gangréna kialakulása az artériás pulmonális hipertóniához kapcsolódik SJS-ben. Átalakítottuk: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - mátrix metalloproteinázok; VE-cadherin - 2-es típusú cadherin-5, a cadherin család vaszkuláris endotéliumának sejtadhéziós fehérje; PECAM-1 - thrombocyta/endothel sejt adhéziós molekula 1, az immunglobulin szupercsalád membránfehérje, a sejtadhéziós molekulák osztályába tartozik; PDGF-B – A thrombocyta eredetű növekedési faktor B alegysége, az e gén által kódolt fehérje, a vérlemezkéből származó növekedési faktor család tagja.

I. Chora és munkatársai (2015) összefoglaló cikkében összefoglalták a nagyszámú biomarker és a körömágy kapillaroszkópos elváltozásai és a digitális fekélyek közötti összefüggéseket. A vaszkuláris biomarkerek hasznos előrejelzői lehetnek az SSc érkárosodásának, lehetővé téve a betegek korai rétegződését és az érrendszeri szövődmények korábbi kezelését. Nagy klinikai jelentőséggel bír annak pontos előrejelzése, hogy mely SJS-ben szenvedő betegeknél alakul ki a legnagyobb valószínűséggel digitális fekély, mivel ez lehetővé teszi a célzott megelőző beavatkozásokat és szisztematikus monitorozást igénylő betegek csoportjának azonosítását.

A közelmúltban számos tanulmány írt le fekélyes prediktorokat az SSc-ben és a prognosztikai tényezőkben. Egy 623 SJS-ben szenvedő beteg bevonásával végzett nagy prospektív vizsgálatban a következő 6 hónap során az új ujjfekélyek kialakulásának legerősebb kockázati tényezői a következők voltak: a domináns kéz középső ujjának kapillárissűrűsége (kóros kapillaroszkópos kép), a fekélyek száma az emésztőrendszer és a kezdeti kritikus ischaemia jelenléte. Az ujjbegy fekélyesedésének további előrejelzői közé tartoznak a topoizomeráz elleni antitestek (anti-Scl-70), az endotelin (ET)-1 A típusú receptor elleni antitestek jelenléte és az ET-1 megnövekedett keringési szintje, valamint a termográfiai változások súlyossága. Egy másik szisztematikus áttekintésben PRISMA, I. Silva és munkatársai (2015) összefoglalták a digitális fekélyek kialakulásának kockázati tényezőit, amelyek a következők: a diffúz bőrelváltozások egy altípusa SJS-ben, a Raynaud-jelenség korai megjelenése, a topoizomeráz elleni antitestek jelenléte (anti-Scl-70), abnormális képe köröm capillaroscopy, emelkedett ET-1 szint, és alacsony szintje vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF).

Ugyanakkor a szakértők széles körben elismerik, hogy a digitális fekélyek jelenléte a betegség súlyos lefolyásával, sőt a mortalitás növekedésével jár. Egy 3196 EUSTAR-beteg többváltozós elemzésében a digitális fekélyek kórtörténete a betegek mortalitásának jelentős előrejelzője volt (esélyhányados 1,53).

Az SJS-ben szenvedő betegek ujjfekélyeinek klinikai és szerológiai összefüggéseit az 1. táblázat foglalja össze. Ezen asszociációk közül sokat javasoltak biomarkerként a fekélyek kialakulásához, és további kutatásokat érdemelnek, hogy megerősítsék prediktív értéküket.

A digitális fekélyek kialakulásának mechanizmusát SJS-ben számos tényező magyarázza, amelyek közé tartozik az ismételt mikrotrauma, a bőr elvékonyodása, a bőr szárazsága és a meszesedés jelenléte. Úgy gondolják, hogy a fekélyek 8-12%-a a bőr és a bőr alatti szövet meszesedése következtében alakul ki. Azonban a Raynaud-jelenség miatti elhúzódó szöveti ischaemia a legfontosabb mechanizmus. A digitális fekélyek mérete és határai, a fedetlen mögöttes szövetek (csont, inak) és a szövetek meszesedésének jelenléte különbözik. A fekélyeket akutnak tekintik 3 hónapig, krónikusnak - több mint 6 hónapig. A fekélyek klinikai kimenetele számos tényezőtől függ. Azt találták, hogy az SJS-ben és ujjfekélyben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál lágyrész- és csontvesztés tapasztalható. A fekélyes betegek szövődményeinek elemzése során egy 7 éves monitorozás során kiderült, hogy a betegek 11%-ánál diagnosztizáltak gangrénát; Az eredménytelen kezelés, annak hiánya és ismétlődő ischaemiás rohamok hatására a betegek 100%-ában gangréna kialakulását észlelték. A digitális fekélyes betegek 12%-a igényel kórházi kezelést és műtétet.

Asztal 1

A digitális fekélyek klinikai összefüggései SJS-ben szenvedő betegeknél

Növelje a digitális fekélyek kockázatát	Betegséggel kapcsolatos	A digitális fekélyek története
		Ízületi kontraktúrák
		Diffúz bőrelváltozások
		A betegség korai megjelenése
		A Raynaud-jelenség időtartama és a betegség időtartama
		Megnövekedett eritrocita ülepedési sebesség
		Az értágító terápia hiánya vagy késői megkezdése
	A belső szervek érintettsége	Tüdőérintettség: intersticiális tüdőbetegség
		Nyelőcső sérülés
		Szív elégtelenség
	Antitestek	A topoizomeráz elleni antitestek (anti-Scl-70)
		Anticentromer antitestek
		Anti-fibrilláris antitestek
		Anti-endothel antitestek
Ellentmondó bizonyítékok a digitális fekély kialakulására	Egyéb	Dohányzó
		Pulmonális artériás hipertónia
		Padló
Nincs összefüggés a digitális fekély kialakulásával		Scleroderma vese krízis

2. táblázat

A digitális fekélyek szerológiai és vaszkuláris összefüggései SJS-ben szenvedő betegeknél

Szerológiai markerek	Az aszimmetrikus dimetil-arginin (ADMA) növekedése
	Az angiopoietin-2 és az angiopoietin-szerű fehérje 3 (ANGPTL3) növekedése
	Az oldható endoglin növelése
	Az endotélsejtek prekurzorainak csökkenése
	Az ET-1 és az ET A receptorok elleni autoantitestek emelkedése
	Megnövekedett galectin-1 (csökkent digitális fekélyekkel összefüggésben)
	Az 1-es típusú interferongén fokozott expressziója
	A vérlemezke átlagos térfogatának növekedése
	A Pentraxin-3 (PTX-3) emelkedése
	A placenta növekedési faktor (PIGF) növekedése
	Emelkedett thrombocyta-aktivált acetilhidroláz faktor (a fekélyek csökkenésével összefüggésben)
	Raising Soluble CD40 ligand (sCD40L)
Vaszkuláris markerek	A körömágy kapillaroszkópiája
	A veseerek fokozott merevsége
	A termikus hiperémia helyi aránya a csúcsterheléshez ≥1 (lézeres Doppler áramlásmérő szerint)

A Raynaud-jelenséggel, digitális fekélyekkel/nekrózissal szenvedő betegek kezelése SJS-ben nem gyógyszeres, farmakológiai megközelítéseket és sebészeti beavatkozást foglal magában (3. táblázat). Az alkalmazott nem gyógyszeres módozatok közé tartozik az iszkémiás epizódokat kiváltó triggerek elkerülése, ideértve a hidegkontaktust, az érzelmi stresszt vagy az érszűkületet elősegítő gyógyszereket, beleértve a β-adrenerg blokkolókat, a migrén elleni szerek (például szumatriptán és ergotamin), fogamzásgátló tabletták, bizonyos kemoterápiás szerek (például ciszplatin, vinblasztin, célzott tirozin-kináz blokkolók stb.) és amfetaminok. A dohányzás abbahagyása elengedhetetlen az amúgy is sérülékeny ischaemiás szövet további érkárosodásának megelőzése érdekében.

3. táblázat

A Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek/nekrózis terápiás beavatkozásainak listája

Nem gyógyszeres kezelés

Leszokni a dohányzásról

Kerülje a megfázást, a stresszt, az érszűkítő szerek, például a béta-blokkolók és az amfetaminok használatát

Kéz-/lábmelegítő és védőruházat használata

Raynaud-jelenség gyógyszeres kezelése

Kalciumcsatorna-blokkolók

Angiotenzin receptor blokkolók

α-adrenerg blokkolók

Digitális fekélyek kezelése

Foszfodiészteráz inhibitorok

Prosztaciklin analógok

ET receptor antagonisták

Nitrátok

Statinok

Fekélyek helyi kezelése

Bőrhidratáló, E-vitaminos gél

Helyi/szisztémás antibiotikum terápia egyidejűleg fertőzések

Megfelelő fájdalomcsillapítás

Letisztítás, ha jelezzük

Raynaud-jelenség és digitális fekélyek sebészeti kezelése

Központi sympathectomia (endoszkópos mellkasi sympathectomia)

Digitális sympathectomia

Botulinum toxin

Autológ zsírátültetés

Sebészeti amputáció

A vazoaktív terápiák központi szerepet töltenek be az SJS vaszkuláris szövődményeinek farmakológiai kezelésében. E. Hachulla és munkatársai (2007) arról számoltak be, hogy az értágító terápia jelentősen késleltette a digitális fekélyek kialakulását (kockázati arány (RR) 0,17, 95%-os konfidencia intervallum (CI) 0,09–0,32). A Raynaud-jelenség és szövődményei terápiájában leggyakrabban használt értágító gyógyszerek dózisait a táblázat tartalmazza. 4.

A kalciumcsatorna-blokkolókat kevéssé tanulmányozták a digitális fekélyek kezelésében/megelőzésében, bár sok klinikus alkalmaz kalciumcsatorna-blokkolókat (leggyakrabban nifedipint) a súlyos Raynaud-jelenség kezelésére. Egy randomizált, kettős vak vizsgálatban az orális nifedipint (30 mg naponta 4 héten keresztül, majd 60 mg naponta 12 héten át) és intravénás iloprosztot hasonlították össze a súlyos Raynaud-jelenségben szenvedő betegek kezelésében. Ugyanakkor a digitális fekélyek átlagos száma 4,3-ról 1,4-re csökkent 16 hetes nifedipin-kezelés után. Az iloprost alkalmazásával a digitális elváltozások száma 3,5-ről 0,6-ra csökkent. A kézhőmérséklet növekedését és a mikrocirkuláció javulását csak az iloproszt alkalmazásakor figyelték meg.

4. táblázat

Értágító gyógyszerek adagjai a Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek kezelésében

Drogosztály	Drog	Szokásos gyógyszeradagok
Kalciumcsatorna-blokkolók	Nifedipin (lassú felszabadulás)	10 mg naponta kétszer → 40 mg naponta kétszer
	Amlodipin	5 mg naponta egyszer → 10 mg naponta egyszer
	Diltiazem	60 mg naponta kétszer → 120 mg naponta kétszer
Blokkolók angiotenzin I receptorok	Losartan	25 mg naponta egyszer → 100 mg naponta egyszer
α-adrenerg blokkolók	Prazosin	0,5 mg naponta kétszer → 2 mg naponta kétszer
Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók	Lizinopril	5 mg naponta egyszer → 20 mg naponta egyszer
Inhibitorok PDE-5*	szildenafil	20/25 mg naponta háromszor → 50 mg naponta háromszor
	Tadalafil	10 mg minden második nap → 20 mg naponta egyszer

Bár erős terápiás indokok szólnak az angiotenzin-konvertáló enzim gátlásának SSc-ben és vaszkuláris szövődményekben, mint vaszkuláris remodelling szerekben betöltött szerepéről (ahogyan koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél alkalmazzák), jelenleg nincs elegendő bizonyíték e beavatkozás hatékonyságának alátámasztására. Egy multicentrikus, kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatban, amelyben 210 korlátozott SSc-ben vagy autoimmun Raynaud-jelenségben szenvedő beteg vett részt (specifikus scleroderma autoantitestekkel), a 3 éves quinapril-kezelés nem járt együtt az új ujjfekélyek számának jelentős csökkenésével. RR -0,08; 95% CI 0,23–0,06) .

Fontos és ígéretes irány a PDE-5 gátlók alkalmazása. A PDE-5-inhibitorok gátolják a ciklikus guanozin-monofoszfát (GMP) lebomlását (és ezáltal növelik a biohasznosulását), amit klinikailag jelentős értágulat követ. A digitális fekélyterápia hatékonyságának metaanalízisében, amely 31 randomizált, kontrollos vizsgálatot tartalmazott, a PDE-5 gátlók alkalmazása (három, összesen 85 beteg bevonásával végzett RCT alapján) a fekélyek gyógyulásával és a betegek állapotának javulásával járt együtt. feltétel. A szerzők azonban megjegyezték, hogy a vizsgálatok nem voltak elegendőek a PDE-5 inhibitorok jelentős előnyeinek azonosításához.

Egy közelmúltban végzett multicentrikus, kettős-vak, randomizált, kontrollos vizsgálatban, amelyben 84 beteg vett részt, a 12 hetes szildenafil-kezelés az új ujjfekélyek számának jelentős csökkenésével járt (0,86 vs 1,51). Ezeknek a fekélyeknek a gyógyulási ideje (a vizsgálat elsődleges végpontja) azonban nem csökkent. Három kereskedelmi forgalomban kapható PDE-5 inhibitor a szildenafil, a vardenafil és a tadalafil. A szildenafil és a vardenafil felezési ideje rövidebb, körülbelül 4 óra, míg a tadalafil felezési ideje sokkal hosszabb, 18 óra.

A prosztanoidok erős értágítók, és gátolják a vérlemezke-aggregációt és a vaszkuláris simaizomsejtek proliferációját is. Az Európában az SSc-vel kapcsolatos digitális fekélyek kezelésére jóváhagyott Iloprost egy kémiailag stabil prosztaciklin analóg, kettős értágító és vérlemezke hatással. Az Iloprost a prosztaciklin szintetikus analógja, gátolja a vérlemezke-aggregációt és -aktivációt, az arteriolák és venulák dilatációját, növeli a kapilláris sűrűséget és csökkenti a mikrokeringési rendszerben a mediátorok, például a szerotonin és a hisztamin által okozott megnövekedett vaszkuláris permeabilitást. Aktiválja az endogén fibrinolízist, gyulladáscsökkentő hatást fejt ki, gátolja a leukociták adhézióját és migrációját az endothel károsodás után, valamint a leukociták felhalmozódását ischaemiás szövetekben.

A prosztanoidok intravénás beadásakor általában meglehetősen gyakoriak a mellékhatások és a rossz gyógyszer-tolerancia, beleértve a szisztémás hipotenziót, szédülést, kipirulást, gyomor-bélrendszeri zavarokat, állkapocsfájdalmat és izomfájdalmat.

Intravénás prosztanoid terápia megfontolandó a Raynaud-jelenség refrakter lefolyása esetén, különösen generalizált SJS-ben szenvedő betegeknél és különösen a hideg évszakban. A leggyakrabban alkalmazott intravénás iloproszt (3-5 napos kezelés 0,5±2 ng/ttkg/perc sebességgel 6-8 órán keresztül) és az epoprosztenol. Ha a gyógyszer infúziója során mellékhatások jelentkeznek, javasolt a gyógyszer beadási sebességének lassítása.

Az intravénás prosztanoid terápia szintén javítja a digitális fekélyek gyógyulását és csökkenti az újak számát. Két multicentrikus, kettős-vak, randomizált vizsgálatban az intravénás prosztanoid terápia (iloproszt 0,5-2,0 ng/kg/perc 6 órán keresztül, 5 egymást követő napon) szignifikánsan nagyobb mértékben gyógyul a digitális fekélyekből, mint a placebó.

A második vizsgálatban 126 olyan beteg vett részt, akik befejezték az infúziós kúrát. 3 hetes kezelés után az iloproszttal kezelt betegek 14,6%-ának volt ≥50%-a gyógyult ujjfekély. A Raynaud-rohamok átlagos heti száma 39,1%-kal csökkent iloproszt mellett és 22,2%-kal placebóval (p = 0,005). Ezenkívül a globális Raynaud súlyossági pontszám javulásának aránya a teljes 9 hetes követés alatt átlagosan nagyobb volt az iloproszttal kezelt betegeknél (34,8%), mint a placebóval kezelt betegeknél (19,7%) (p = 0,011). ). A mellékhatások nagyon gyakoriak voltak, az iloproszttal kezelt betegek 92%-ánál egy vagy több prosztanoiddal kapcsolatos mellékhatás jelentkezett (bár a placebóval kezelt betegek 57%-a mellékhatásokról is beszámolt).

Súlyos vasculopathia, visszatérő, nem gyógyuló fekélyek esetén a betegeknek ismételt prosztanoid-kúrákat kell kapniuk; klinikailag elakadt helyzetekben fontolóra kell venni az intravénás kezelés folyamatos vagy kiterjesztett kezelését.

Meg kell jegyezni, hogy az orális prosztanoid készítmények (iloproszt, valamint új gyógyszerek - beraprost, cizaprost, treprostinil) nem mutattak javulást a digitális fekélyek gyógyulásában.

Egy másik prosztaglandin analógot, az alprostadilt, amelyet 5 egymást követő napon intravénásan adnak be, szintén alkalmaztak ellenszegülő Raynaud-jelenségben szenvedő betegeknél.

A prazosin mint α 1 -adrenerg receptor antagonista két randomizált vizsgálatban javulást mutatott a Raynaud-jelenség lefolyásában. A napi háromszori 1 mg-os adagról beszámoltak arról, hogy a placebóhoz képest javítja a Raynaud-jelenség lefolyását és prognózisát, és kevesebb mellékhatással tolerálható a magasabb dózisokhoz képest. Sajnos nem áll rendelkezésre elegendő publikált adat a digitális fekélyekre gyakorolt ​​hatásáról.

A lokális nitrátokat a helyi véráramlás javítására használták, de tekintettel az interdigitális terek közötti viszonylag nehéz alkalmazásra és a változó szisztémás felszívódásból adódó lehetséges mellékhatásokra, ma már kevesebb a lelkesedés rendszeres használatuk iránt. NEKEM. Anderson és munkatársai (2002) a glicerin-trinitrát gél helyi alkalmazásának a véráramra gyakorolt ​​hatását vizsgálták, lézeres Doppler képalkotással mérve olyan betegeknél, akiknél primer és másodlagos Raynaud-jelenség társul lokalizált szklerodermával. A 2%-os glicerin-trinitrát gél 1 perces alkalmazása után statisztikailag szignifikáns javulást tapasztaltunk a véráramlásban a placebo géllel felvitt ujjakhoz képest (p=0,004). Nem észleltek szisztémás mellékhatásokat a gyógyszer helyi alkalmazásakor ebben a kis betegcsoportban, ami életképes megoldássá teheti az orális értágítókat nem toleráló betegek számára.

Két másik randomizált, kontrollos vizsgálatban a viszonylag új, lokális nitroglicerint, az MQX-503-at vizsgálták Raynaud-jelenségben szenvedő betegek kezelésére. Az első vizsgálat kimutatta a Raynaud-jelenség javulását a placebocsoporthoz képest, de nem mutatott ki statisztikai különbséget a Raynaud-jelenséggel kapcsolatos rohamok gyakoriságában vagy időtartamában. A második vizsgálat a véráramlás javulását mutatta lézer-dopplerrel mérve, azonban nem változott a fájdalom pontszáma vagy a bőr hőmérséklete.

Az ET-1 nemcsak erős vazokonstriktor, hanem kifejezett proliferatív hatása is van a simaizomsejtekre és a fibroblasztokra, két receptoron (A típusú - ETA és B típusú - ETB) keresztül hat. Általánosságban elmondható, hogy a simaizomsejteken található ETA és ETB elősegíti az érszűkületet és a hiperpláziát, míg az ETB, amely az endotélsejteken is megtalálható, az értágulatot.

A boszentán egy kettős ET-1 receptor antagonista, amely Európában engedélyezett a pulmonális artériás hipertónia kezelésére és a visszatérő ujjfekély megelőzésére. Két nagy, többközpontú, kettős vak, randomizált, kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a boszentán-kezelés jelentősen csökkentette az új fekélyek számát. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a boszentánnak az ischaemiás ujjfekély gyógyulására és megelőzésére gyakorolt ​​hatásáról SSc-ben szenvedő betegeknél, amelybe 188 SSc-ben szenvedő beteget vontak be, boszentánt (62,5 mg naponta kétszer 4 héten keresztül és 125 mg-ot) végeztek. naponta kétszer) 24 hetes napon át) az új ujjfekélyek számának 30%-os csökkenésével járt. A boszentánt Európában engedélyezték a sclerodermában kialakuló digitális fekélyek megelőzésére, de az FDA alapos vizsgálatot követően nem hagyta jóvá. A boszentán fontos kezelés lehet, tekintettel szájon át történő alkalmazására, és potenciálisan egyedülálló képessége miatt, hogy megakadályozza az új digitális fekélyek kialakulását.

Gyógyíthatatlan, refrakter ujjfekélyben szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a PDE-5 gátló terápiára és az intravénás prosztanoid infúziókra, az ET-1 receptor antagonisták különösen előnyösek lehetnek.

A mai napig két új ET-1 receptor antagonistát, a macitentánt és az ambriszentánt hagyták jóvá Európában artériás pulmonális hipertóniában szenvedő betegek kezelésére, és tanulmányozás alatt állnak az SJS-ben szenvedő ujjfekélyes betegek kezelésében.

A fekélyt körülvevő szövetek meszesedése sebészeti eltávolítást igényelhet, ha a fekély gyógyítására irányuló egyéb intézkedések sikertelenek voltak. A digitális (tenyér) sympathectomia jelentős előnyökkel járhat azon betegek számára, akik nem reagáltak a konzervatív terápiákra. Egy abszolút korlátozás az, hogy ezt a technikát külön speciális sebészeti központokban hajtják végre.

A digitális fekélyek (az ujjakon és a lábujjakon) az SJS vasculopathia súlyos megnyilvánulása. Általában az ujjbegyeken vagy a kezek feszítőfelületein, a kis ízületek felett, vagy az ujjak elmeszesedett területein fordulnak elő. Általában a digitális fekélyben szenvedő betegek fele számol be korábbi fekélyesedésről, így a fekélyek általában visszatérően jelentkeznek. Jelentős fájdalommal és rokkantsággal járnak együtt, ami negatívan befolyásolja az életminőséget és a normál munkavégzés képességét. Megállapítást nyert, hogy a dohányosoknál háromszor nagyobb a digitális vasculopathia kialakulásának kockázata, mint a nemdohányzókban; gyakrabban igényelnek intravénás értágítókat, debrideciót és amputációt. A digitális fekélyek nagy kockázatnak vannak kitéve a fertőzésre, leggyakrabban a Staphylococcus aureus-szal, amely osteomyelitiszbe fejlődhet. Ezért a fekélyek korai felismerése a betegség korai szakaszában prioritást élvez annak érdekében, hogy megakadályozzuk a fekély méretének növekedését és fertőzését.

Fekély esetén az értágító terápia optimalizálása vagy intravénás prosztanoid terápia kiegészítése javasolt. A kezelés megválasztása a fekély súlyosságától függ. A beteg esetleges ambuláns kezelésével az orális értágító terápiát kombinálják: az adagot növelik, vagy alternatív gyógyszert adnak hozzá. Súlyos és rezisztens esetekben prosztanoid terápiát írnak elő.

ábrán A 2. és 3. ábra a British Scleroderma Study Group adaptált ajánlásai a Raynaud-jelenségben és a digitális fekélyben szenvedő betegek kezelésére. Lépésenkénti megközelítést képviselnek a terápia növelésére a korábbi terápia sikere vagy kudarca alapján, a legjobb klinikai gyakorlat alapján.

Raynaud-szindrómás betegek kezelése a valós klinikai gyakorlatban a British Study Group on Scleroderma ajánlásaival összhangban (általunk átdolgozva: Herrick AL (2016) és Hughes M., Ong VH, Anderson ME et al. (2015) ) . ACE - angiotenzin-megelőző enzim; CCB - kalciumcsatorna-blokkolók; ARB-k - angiotenzin receptor blokkolók; in / in - intravénásan; SSRI-k – szerotonin újrafelvétel-gátlók

Digitális fekélyes betegek kezelése a British Study Group on Scleroderma ajánlásaival összhangban (átdolgoztuk: Herrick A.L. (2016) és Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). in / in - intravénásan

Az SJS-hez kapcsolódó vasculopathia (Raynaud-jelenség, digitális fekély és kritikus ischaemia) súlyos és sürgető probléma, amely jelentősen súlyosbítja az SJS lefolyását. Ezért továbbra is prioritást élvez a jól tolerálható, olcsó, megfizethető terápiás lehetőségek felkutatása és fejlesztése a Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek formájában jelentkező szövődményeinek kezelésére. A javasolt sokoldalú terápiás megközelítés alkalmazása a Raynaud-jelenséggel és a digitális fekélyekkel küzdő betegek kezelésének optimalizálására lehetővé teszi az ilyen betegek megfelelő kezelését, és megakadályozza az új elváltozások kialakulását, hogy a betegek megfelelő életminőséget biztosítsanak.

Felhasznált irodalom jegyzéke

• 1. Alekperov R.T.(2014) A Raynaud-szindróma mint multidiszciplináris probléma. Almanach of Clinical Medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravénás iloproszt az érrendszeri betegségek komplex terápiájában szisztémás kötőszöveti betegségekben szenvedő betegeknél. Modern Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) A scleroderma vasculopathiák diagnosztizálása és kezelése: a probléma modern nézete. Gyógyszerek. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) A digitális fekélyek optimális kezelése szisztémás szklerózisban. Ther Clin Risk Management, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Digitális vaszkuláris válasz lokális gliceril-trinitrátra, lézeres Doppler képalkotással mérve, elsődleges Raynaud-jelenségben és szisztémás szklerózisban. Rheumatology, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Az Fli1-hiány hatása a szisztémás szklerózis patogenezisére. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Az A típusú endothelin 1 receptor elleni autoantitestek erős előrejelzői a digitális fekélyek kialakulásának szisztémás szklerózisban. J. Rheumatol., 42, 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. et al.(2005) Súlyos Raynaud-jelenség kezelése kollagénbetegségekben alprostadillal IV. Ann. Nyálka. Dis., 64 (III. melléklet): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) A digitális termikus hiperémia mintázata a szisztémás sclerosisban a digitális fekélyek kialakulásával jár a 3 éves követés során. microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Raynaud-jelenség. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) A Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek kezelése szisztémás szklerózisban. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Vaszkuláris biomarkerek és korreláció a perifériás vasculopathiával szisztémás szklerózisban. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) Az MQX-503, a nitroglicerin új készítménye javítja a Raynaud-jelenség súlyosságát: egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Arthritis Rheum., 60, 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Körömredős videokapillaroszkópos és egyéb klinikai kockázati tényezők a digitális fekélyek szisztémás szklerózisban: többközpontú, prospektív kohorsz vizsgálat. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Vaszkuláris mechanikus megközelítés a Raynaud-jelenség megértéséhez. Nat. Fordulat. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Scleroderma digitális fekélyek, amelyeket széklet kórokozóival való fertőzés bonyolít. Arthritis Care Res., 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) A vaszkuláris károsodás megelőzése scleroderma és autoimmun Raynaud-jelenség esetén: egy multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat az angiotenzin-konvertingenzim-gátló quinaprilról. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Az ischaemiás digitális fekélyek természetrajza szisztémás szklerózisban: egyközpontú retrospektív longitudinális vizsgálat. J. Rheumatol., 34, 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) A szildenafil hatékonysága az ischaemiás digitális fekély gyógyulására szisztémás szklerózisban: a placebo-kontrollos SEDUCE vizsgálat. Ann. Nyálka. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) A cigarettázás mint a digitális érbetegségek jelentős kockázati tényezője szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) A Raynaud-jelenség és a digitális ischaemia kezelése. Curr. Rheumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) A Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek patogenezise és kezelése terén elért legújabb eredmények. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digitális fekélyek szisztémás szklerózisban. Rheumatology (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) A brit Scleroderma Study Group konszenzusos legjobb gyakorlati útja: digitális vasculopathia szisztémás szklerózisban. Reumatology, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Egy többközpontú, vak, randomizált, placebo-kontrollos, laboratóriumi alapú vizsgálat az MQX-503-ról, egy új, helyileg alkalmazható nitroglicerin-gélkészítményről Raynaud-jelenségben szenvedő betegeknél. Ann. Nyálka. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) The Predict Study: alacsony a digitális fekély kialakulásának kockázata szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél, a betegség időtartamának növekedésével és a topoizomeráz-1 antitestek hiányával. Br. J. Dermatol., 174:1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digitális fekélyek szisztémás szklerózisban: megelőzés boszentánnal, orális endotelin receptor antagonistával. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) A szisztémás szklerózishoz kapcsolódó ujjfekélyek boszentán kezelése: a RAPIDS-2 randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat eredményei. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Frissítés az EUSTAR kohorsz profiljáról: az EULAR Scleroderma Trials and Research Group adatbázisának elemzése. Ann. Nyálka. Dis., 71, 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) A digitális fekélyek rosszabb lefolyást jósolnak a szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digitális fekélyek és kalcinózis a szklerodermában. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Az iloproszt és az orális nifedipin intravénás infúziójának összehasonlítása a Raynaud-jelenség kezelésében szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél: kettős vak, randomizált vizsgálat. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Digitális fekélyek rövid távú követése lézeres foltkontraszt elemzéssel szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Microvasc Res., 101: 82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Raynaud-jelenség prazosin-kezelése: kettős vak, egyszeri keresztezési vizsgálat. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Az Fli1-hiány miatti endoteliális CCN1-csökkenés lehetséges hozzájárulása a digitális fekélyek kialakulásához szisztémás szklerózisban. Exp. Dermatol., 24, 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) A PRISMA által vezérelt szisztematikus áttekintés a digitális fekélyek előrejelző kockázati tényezőiről szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Endothel diszfunkció és körömredő videokapillaroszkópia minta a digitális fekélyek előrejelzőjeként szisztémás szklerózisban: kohorsz tanulmány és az irodalom áttekintése. klinika. Fordulat. Allerg. Immunol., 49, 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digitális fekélyek: nyilvánvaló vaszkuláris betegség szisztémás szklerózisban. Rheumatology (Oxford), 4 (3. melléklet): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Korábbi vagy jelenlegi ischaemiás digitális fekélyes vagy anélküli sclerodermás betegek klinikai jellemzői: egy országos multicentrikus kohorsz post-hoc elemzése (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36:1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) A digitális fekélyek gyógyulásának és megelőzésének metaanalízise szisztémás szklerózisban. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinikai gyakorlat. Raynaud-jelenség. N. Engl. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Raynaud-jelenség és szisztémás szklerózis következtében kialakuló ischaemiás fekélyek intravénás iloproszt kezelése. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravénás iloproszt infúzió szisztémás szklerózis miatt másodlagos Raynaud-jelenségben szenvedő betegeknél. Többközpontú, placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálat. Ann. Gyakornok. Med., 120(3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) A bőr megnyilvánulásainak előfordulása és előrejelzői a szisztémás szklerózis korai lefolyása során: 10 éves longitudinális vizsgálat az EUSTAR adatbázisból. Ann. Nyálka. Dis., 75, 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat a prazozinról Raynaud-jelenségben. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

A RAYNAUD ÉS A DIGITÁLIS LÁTÁS JELENSÉGE SYSTEMIC SKLERODERMIABAN: TÁPLÁLKOZÁSI KÓRÉSZLET ÉS MENEDZSMENT A SZOCIÁLIS SZAKASZBAN

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Összegzés.Ebben a cikkben tekintse meg a szisztémás sclerodermával összefüggő vasculopathia (Raynaud-jelenség és digitális vénák) kialakulásának mechanizmusait. Leírják a vasculopathia kialakulásának és súlyos progressziójának klinikai, kapilláris és immunológiai előrejelzőit. A láb, a szív és a stravokhod fertőzése, a Raynaud-jelenség trivaliuma, a bőr diffúz sérülése, a betegség korai kezdete, nagy aktivitás, az értágító terápia késői kezdete - a digitális vénák kialakulásának és progressziójának lehetséges tényezői. A topoizomeráz (anti-Scl-70) elleni antitestek jelenléte, a kapillaroszkópia rendellenes mintázata, megnövekedett endotelin-1 szint és a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) alacsony szintje, mint a súlyos vasculopathia szerológiai markerei. A cikk bemutatja a Raynaud-jelenség és a digitális jelek felemelkedésének modern megközelítését, valamint a betegek triviális kezelésének algoritmusát. A Raynaud-jelenséggel és digitális jelekkel küzdő betegek kezelése nem gyógyszeres, farmakológiai megközelítéseket és sebészeti beavatkozásokat foglal magában. A vazoaktív kezelési módszerek központi szerepet játszanak a szisztémás scleroderma juvenilis elváltozásaiban szenvedő betegek gyógyszeres kezelésében.

Kulcsszavak:szisztémás scleroderma, vasculopathia, Raynaud-jelenség, digitális jelek, patogenezis, prediktorok, világosság.

RAYNAUD JELENSÉGE ÉS DIGITÁLIS FEKÉLYEI A SYSTEMIC SKLEROSISBAN: KÓRÉLETI KÉRDÉSEK ÉS MENEDZSMENT A JELEN SZAKASZBAN

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

összefoglaló. A cikk modern nézeteket mutat be a szisztémás szklerózissal összefüggő vasculopathia (Raynaud-jelenség és digitális fekélyek) kialakulásának mechanizmusairól. Leírják a vasculopathiák kialakulásának és súlyos lefolyásának klinikai, capillaroscopos és immunológiai előrejelzőit. A tüdő, a szív és a nyelőcső elváltozásai, a Raynaud-jelenség hosszú lefolyása, a diffúz bőrelváltozások, a betegség korai kezdete, a magas aktivitás, az értágító terápia késői kezdete potenciális tényezők a digitális fekélyek kialakulásában és progressziójában. A topoizomeráz (anti-Scl-70) elleni antitestek jelenléte, a köröm capillaroscopiájának rendellenes képe, az endotelin-1 szint emelkedése és a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) alacsony szintje a súlyos vasculopathia szerológiai markerei. A cikk bemutatja a Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek kezelésének modern megközelítéseit, valamint egy algoritmust a hosszú távú betegkezeléshez. A Reynaud-jelenséggel, digitális fekélyekkel küzdő betegek kezelése nem gyógyszeres, farmakológiai megközelítéseket és sebészeti beavatkozást foglal magában. A vazoaktív kezelési módszerek központi szerepet töltenek be a szisztémás sclerosis vaszkuláris szövődményeinek gyógyszeres kezelésében.

kulcsszavak: szisztémás sclerosis, vasculopathia, Raynaud 's jelenség, digitális fekélyek, patogenezis, prediktorok, kezelés

Levelezési cím:
Golovacs Irina Jurjevna
03680, Kijev, st. Zabolotny akadémikus, 21
"Feofaniya" klinikai kórház
Email: [e-mail védett]

A szisztémás scleroderma vagy progresszív szisztémás szklerózis a kötőszövet autoimmun szisztémás gyulladásos betegségeinek csoportjába tartozik. Jellemzője a szakaszos lefolyás és a klinikai megnyilvánulások nagy polimorfizmusa, amely a bőr, egyes belső szervek és a mozgásszervi rendszer jellegzetes elváltozásaihoz kapcsolódik.

Ezek az elváltozások egy széles körben elterjedt lépcsőzetes mikrokeringési zavaron, gyulladáson és generalizált fibrózison alapulnak. A szisztémás scleroderma várható élettartama a lefolyás természetétől, a stádiumtól és a szervek és testrendszerek károsodásától függ.

A betegek életkorral összefüggő morbiditása és túlélése

Az átlagos statisztikai adatok szerint az elsődleges incidencia 1 év alatt 1 000 000 lakosonként 2,7-12 eset, ennek a patológiának a prevalenciája 30-450 eset / 1 000 000 lakos. A betegség kialakulása különböző korcsoportokban lehetséges, beleértve a fiatalokat is (juvenilis scleroderma).

Leggyakrabban azonban 30 és 50 éves kor között észlelhető, bár a kezdeti jelek részletes tanulmányozása gyakran korábbi életkorban derül ki. A betegség a nőket (különböző források szerint) 3-7-szer gyakrabban érinti, mint a férfiakat. Kisebb nemi különbség figyelhető meg az előfordulási statisztikákban a gyermekek és a 45 év feletti felnőttek körében.

A betegek túlélési (hányan élnek) vizsgálatából származó retrospektív adatok a betegség lefolyásának változataitól és természetes fejlődésétől függően a következő eltéréseket mutatják:

• akut, gyorsan progresszív lefolyásban a szöveti fibrózis túlsúlya és a kezdeti tünetek bőrelváltozások formájában, a várható élettartam nem haladja meg az 5 évet, míg a túlélés csak 4%;
• szubakut, mérsékelten progresszív lefolyásban az immunrendszer károsodása dominál, kezdeti tünetekkel ízületi szindróma formájában; a várható élettartam akár 15 év is lehet, míg a túlélés az első 5 évben 75%, 10 év körülbelül 61%, 15 év átlagosan 50%;
• krónikus, lassan progresszív lefolyásban az érrendszeri patológia dominál, kezdeti jelekkel Raynaud-szindróma formájában; túlélés a betegség első 5 évében - átlagosan 93%, 10 év - körülbelül 87%, és 15 év - 85%.

A betegség etiológiája és patogenezise

A szisztémás scleroderma kialakulásának okai nem teljesen ismertek. Ma már multifaktoriális betegségnek tekintik, amelyet a következők okoznak:

1. Genetikai hajlam, melynek egyedi mechanizmusait már megfejtették. Feltárták a betegség egyes szöveti kompatibilitási antigénekkel való összefüggését, a klinikai megnyilvánulások kapcsolatát specifikus autoantitestekkel stb.. Korábban a genetikai hajlamot a szisztémás scleroderma vagy más, ahhoz közel álló esetek jelenléte állították. patológia vagy immunrendszeri zavarok a családtagokban vagy rokonokban.

2. Vírusoknak való kitettség, amelyek között a citomegalovírus és a retrovírusok fő hatását tekintjük. Figyelmet fordítanak még az aktivált látens (látens) vírusfertőzés szerepének vizsgálatára, a molekuláris mimikri jelenségére stb. Ez utóbbi az immunrendszer humorális antitestek termelésében nyilvánul meg, amelyek immunrendszer képződésével elpusztítják az antigéneket. komplexek, valamint a celluláris toxikus T-limfociták reprodukciójában. Elpusztítják a szervezet sejtjeit, amelyekben a vírusok találhatók.

3. Exogén és endogén kockázati tényezők hatása. Különös jelentőséget tulajdonítanak:

• hipotermia és gyakori és hosszan tartó napfénynek való kitettség;
• rezgések;
• ipari szilícium por;
• ipari és hazai eredetű vegyszerek - kőolajtermékek feldolgozásából származó gőzök, vinil-klorid, peszticidek, szerves oldószerek;
• egyes repceolajat tartalmazó élelmiszerek és L-triptofánt tartalmazó étrend-kiegészítők;
• implantátumok és bizonyos gyógyászati ​​készítmények, például bleomicin (daganatellenes antibiotikum), vakcinák;
• neuroendokrin rendellenességek, gyakori stresszes állapotok, vaszkuláris spasztikus reakciókra való hajlam.

A betegség kialakulásának összetett mechanizmusának sematikus bemutatása

A szisztémás scleroderma jellemző vonása a fibroblasztok túlzott kollagénfehérje termelése. Normális esetben ez hozzájárul a sérült kötőszövet helyreállításához, és heggel való helyettesítéséhez vezet (szklerózis, fibrózis).

Az autoimmun kötőszöveti betegségekben a fiziológiai változások normál körülmények között túlzottan felerősödnek, kóros formákat öltve. Ennek a jogsértésnek a következtében a normál kötőszövetet hegszövet váltja fel, a bőr megvastagodik, az ízületekben és szervekben elváltozások következnek be. Ennek a folyamatnak a kidolgozásának általános sémája a következő.

A genetikai hajlam hátterében álló vírusok és kockázati tényezők befolyásolják:

1. Kötőszöveti struktúrák, ami a sejtmembránok hibájához és a fibroblasztok fokozott működéséhez vezet. Ennek eredménye a kollagén, a fibrokinetin (az intercelluláris mátrix nagy glikoproteinje), a proteoglikánok és a glükózaminoglikánok túlzott termelése, amelyek összetett fehérjék, amelyek magukban foglalják az immunglobulinokat (antitesteket), a legtöbb fehérje hormont, interferont stb.
2. A mikrovaszkulatúra, ami az endotélium (az erek belső falának epitéliumának) károsodását eredményezi. Ez pedig a miofibroblasztok (a fibroblasztokhoz és a simaizomsejtekhez egyidejűleg hasonló sejtek) szaporodásához, a kis erekben a vérlemezkék ülepedéséhez és az érfalakon való adhéziójához (tapadáshoz), fibrinszálak lerakódásához vezet. a kis erek belső membránján ödéma és az utóbbiak károsodott permeabilitása.
3. A szervezet immunrendszere, ami az immunválasz kialakulásában részt vevő T- és B-limfociták egyensúlyának felbomlásához vezet, aminek következtében előbbiek működése károsodik, utóbbiak aktivizálódnak.

Mindezek a tényezők viszont a következő rendellenességek további fejlődését okozzák:

• A kollagénrostok túlzott képződése, majd progresszív generalizált fibrózissal a dermisben, a mozgásszervi rendszerben és a belső szervekben. A fibrózis a kötőszövet túlzott növekedése.
• A kiserek falában a kollagén fehérjék túlzott termelése, bennük az alaphártyák megvastagodása és érfibrózis, fokozott véralvadás és trombózis a kiserekben, lumenük szűkülése. Mindez a kis erek károsodásához vezet a Raynaud-szindróma típusú vaszkuláris görcsök kialakulásával és a belső szervek szerkezetének és működésének megsértésével.
• A citokinek (specifikus peptid információs molekulák), az immunkomplexek és az autoantitestek képződésének fokozódása, ami a kis erek belső bélésének gyulladásához (vaszkulitisz) és ennek megfelelően a belső szervek károsodásához is vezet.

Így a patogenetikai lánc fő láncszemei ​​a következők:

• a sejtes és humorális típusú immunitás mechanizmusainak megsértése;
• a kis erek károsodása az érfal endotéliumának megsemmisülésével és diszfunkciójával, belső membránjának megvastagodásával és mikrotrombózissal, a vér mikrocirkulációs ágyának lumenének szűkülésével és magának a mikrocirkulációnak a megsértésével;
• a kollagénfehérjék képződési folyamatainak megsértése a simaizomrostok és a kollagén fokozott képződésével, ami a szervek és rendszerek kötőszövetének rostos átstrukturálódásában nyilvánul meg, működésük megsértésével.

A szisztémás scleroderma osztályozása és az egyes formák rövid leírása

A diagnózis felállításakor a szisztémás scleroderma jeleit olyan jellemzőkkel összhangban határozzák meg, mint a betegség klinikai formája, lefolyásának változata és a patológia fejlődési stádiuma.

A következő klinikai formákat különböztetjük meg

diffúz

Hirtelen alakul ki, és 3-6 hónap elteltével számos tünetegyüttesben nyilvánul meg. 1 éven belül kiterjedt, generalizált elváltozás jelentkezik a felső és alsó végtagok, az arc, a törzs bőrén. Ezzel egy időben vagy valamivel később Raynaud-szindróma alakul ki. A tüdő, a vese, a gyomor-bél traktus és a szívizmok szöveteinek károsodása korán jelentkezik. Amikor a körömágy videokapillaroszkópiáját a kis erek kifejezett elhagyása (csökkenése) határozza meg a körömágy vaszkuláris területeinek (avaszkuláris zónáinak) kialakulásával. A vérvizsgálatok antitesteket mutatnak ki egy enzim (topoizomeráz 1) ellen, amely befolyásolja a sejtes DNS-molekula folytonosságát.

Korlátozott

Jellemzők a ritkábban előforduló induratív bőrelváltozások, a patológia későbbi és lassabb kialakulása, csak Raynaud-szindróma hosszan tartó időszaka, a pulmonalis artériában a magas vérnyomás késői kialakulása, az arc, a kéz és a láb bőrelváltozásainak korlátozottsága, a bőr késői fejlődése. meszesedés, telangiectasia és az emésztőrendszer elváltozásai. A kapillaroszkópia során a kitágult kis ereket kifejezett vaszkuláris zónák jelenléte nélkül határozzák meg. A vénás vérvizsgálat során specifikus anticentromer (antinukleáris) autoantitesteket mutatnak ki a sejtmag különböző komponensei ellen.

kereszt

Erre a formára jellemző a szisztémás scleroderma tüneteinek kombinációja egy vagy több egyéb szisztémás kötőszöveti patológia tüneteivel - rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis vagy polymyositis stb.

Szkleroderma szkleroderma nélkül

Vagy zsigeri forma, amely a bőr megvastagodása nélkül megy végbe, de Raynaud-szindrómával és a belső szervek károsodásának jeleivel - tüdőfibrózissal, akut szkleroderma kialakulásával, szív-, emésztőrendszeri károsodással. Az Scl-70 (nukleáris topoizomeráz) elleni autoimmun antitesteket a vérben határozzák meg.

Fiatalkori szisztémás scleroderma

A fejlődés kezdete 16 éves kor előtt a lineáris (általában aszimmetrikus) vagy fokális scleroderma típusa szerint. Lineáris - a cicatricialis változásokkal járó bőrterületek (általában a fejbőrön, az orr hátsó részén, a homlokon és az arcon, ritkábban az alsó végtagokon és a mellkason) lineárisak. Ennél a formánál hajlamosak a kontraktúrák kialakulása (az ízületi mozgások korlátozása) és a végtagok fejlődési rendellenességeinek lehetősége. A belső szervek kóros elváltozásai meglehetősen csekélyek, és főleg műszeres vizsgálatok során észlelhetők.

indukált

Amelynek kialakulása időben egyértelműen összefügg a környezeti tényezők (kémiai, hideg stb.) hatásával. A bőr megvastagodása gyakori, gyakran diffúz, néha érelváltozásokkal kombinálva.

Prescleroderma

Klinikailag izolált Raynaud-szindrómában nyilvánul meg, kapillaroszkópos képpel és/vagy betegségekre jellemző immunológiai változásokkal kombinálva.

A szisztémás scleroderma változatai a lefolyás jellegétől és a progresszió sebességétől függően

1. Akut, gyorsan progresszív változat - a betegség kezdetétől számított első 2 évben a bőr és a belső szervek, elsősorban a tüdő, a szív és a vesék generalizált diffúz fibrózisa alakul ki. Korábban a legtöbb esetben a betegség gyorsan halállal végződött. A korszerű adekvát terápia alkalmazásával a prognózis valamelyest javult.
2. Szubakut, mérsékelten progresszív. A klinikai tünetek és a laboratóriumi adatok szerint az immunrendszer gyulladásos folyamatának jelei túlsúlyban vannak - sűrű bőrödéma, myositis, ízületi gyulladás. A keresztszindrómák nem ritkák.
3. Krónikus, lassan progresszív. A szisztémás scleroderma ezen változatát a következők jellemzik: az érrendszeri elváltozások túlsúlya - a betegség korai szakaszában hosszú (sok éven át), a Raynaud-szindróma fennállása, amelyet a mérsékelten kifejezett bőrelváltozások lassú fejlődése kísér; a szövetek ischaemiájával (alultápláltsággal) kapcsolatos rendellenességek fokozatos növekedése; a pulmonalis hipertónia és az emésztőrendszer elváltozásainak fokozatos kialakulása.

A betegség szakaszai

1. Kezdeti - a betegség 1-3 lokalizációjának jelenléte.
2. Az általánosítás szakasza, amely tükrözi a léziók szisztémás jellegét a folyamat megnyilvánulásainak poliszindróma jellegével.
3. Terminális vagy késői, amelyet egy vagy több szerv - légzési, szív- vagy veseelégtelenség - működésének elégtelensége jellemez.

A felsorolt ​​három paraméter alkalmazása a betegség diagnózisának megfogalmazásakor lehetővé teszi, hogy tájékozódjon a betegkezelési program elkészítésében.

Fő tünetek

A szisztémás scleroderma kialakulásának mechanizmusa és az elváltozások elterjedtsége alapján a betegség tüneteinek nagy száma és változatossága érthető. A folyamat fejlődésének stádiumában azonban vannak bizonyos lehetőségek a patológia diagnosztizálására a fejlődés korai szakaszában, a betegek várható élettartamának előrejelzésére és befolyásolására.

A diagnózist a fő jellemző kezdeti és távolabbi jelek figyelembevételével végzik:

1. A bőr veresége sűrű ödéma formájában.
2. Érrendszeri betegségek és Raynaud-szindróma.
3. A mozgásszervi rendszer károsodása.
4. Változások a belső szervekben.

A betegek panaszai a korai szakaszban

A betegek általános gyengeséget, fáradtságot, rossz közérzetet, gyakran 38°-ot meg nem haladó lázat, étvágytalanságot, testtömeg-csökkenést stb. észlelnek. Ezek a megnyilvánulások főként a szisztémás scleroderma diffúz formáiban fordulnak elő, nem specifikusak, és nem teszik lehetővé a szkleroderma kialakulásának gyanúját. patológia a jellegzetes tünetek megjelenése előtt.

A bőr és a nyálkahártyák

A bőrelváltozások a betegség egyik fő diagnosztikai tünete, és a legtöbb szisztémás sclerodermában szenvedő betegnél kialakulnak. A bőr jellegzetes elváltozásainak folyamata, amelyek elsősorban az arcon és a kézen lokalizálódnak, fejlődésében a következő szakaszokon megy keresztül:

• sűrű ödéma;
• induktív;
• atrófiás.

Az arckifejezések elszegényedéséhez ("hipomimia") vezetnek. A beteg ember arca jellegzetes "maszkszerű" megjelenést kölcsönöz - az arc bőre megvastagszik, tömörödik és megnyúlik, az orr hegye élesebbé válik, a száj körül függőleges redők és ráncok jelennek meg, amelyek tasakszerűen összegyűlnek ( "tasak" tünet), a szájüreg bejáratának átmérője csökken. A szisztémás scleroderma kombinálható Sjögren-szindrómával.

A kezek elváltozásai sclerodactyliában fejeződnek ki, amelyet sűrű ödéma, fibrózis és bőrkeményedés is jellemez, ami különösen reggel merevség érzéséhez, a mozgáskorlátozás növekedéséhez, a bőr megváltozásához vezet. az ujjak megjelenése, "kolbász" alakjának megszerzése.

Ezek a tünetek lehetővé teszik a diagnózis pontos felállítását már a beteg első felületes vizuális vizsgálatakor is.

A betegség diffúz formájában az ödéma, a bőr megkeményedése és sorvadása túlmutat az arcon és a kezeken. A törzs, az alsó és a felső végtagok bőrére terjednek. Ezekkel a jelekkel együtt gyakran figyelhetők meg korlátozottan vagy diffúzan elterjedt csökkent pigmentációjú vagy teljesen depigmentált bőrterületek, valamint fokális vagy diffúz hiperpigmentáció.

A bőr alatt későbbi megnyilvánulásként meszesedések (kalcium-sók felhalmozódása) képződnek, amelyek a természetben sajtos massza (morzsa formájában) felszabadulásával sajtos nekrózishoz, szövetpusztuláshoz, fekélyesedéshez vezethetnek.

A korai diagnózis felállításához fontos a 4 pontos „bőrpontszám” technika, amely lehetővé teszi olyan korai megnyilvánulások felmérését, mint az ödéma miatti bőrtömörödés kezdeti foka. A módszer alapja a bőr tapintása 17 területen - az arcon, a mellkason, a hason, valamint a felső és alsó végtagok szimmetrikus területein. A vizsga eredményeit pontokban értékeljük:

• változás hiánya - 0 pont;
• a bőr sűrűsége jelentéktelen, ha a bőr viszonylag könnyű, de a szokásosnál nehezebben hajtogatható - 1 pont;
• a sűrűség mérsékelt, ha a bőr alig van összehajtva - 2 pont;
• kifejezett sűrűség, "táblaszerű" - 3 pont.

A bőrbiopszia vizsgálatakor intenzív fibrózist határoznak meg.

A szisztémás scleroderma okozhat tartós orrfolyást?

A nyálkahártyákat gyakran a bőrrel egyidejűleg érintik. Ez szubatrofiás vagy atrófiás nátha formájában nyilvánul meg, amelyet tartós szárazság és nehezen korrigálható orrdugulás kísér, pharyngitis, stomatitis, vastagság növekedése, a nyelv atrófiája és megrövidülése, ami a nyálkahártya érintettségének jellegzetes jele. a folyamat.

Érrendszeri patológia

Gyakran bőrbetegségekkel társul. A szisztémás scleroderma korai és gyakori megnyilvánulása, amely a betegség általános (általános) természetét tükrözi. A vaszkuláris patológia legjellemzőbb tünete a Raynaud-szindróma. Ez a terminális artériák és arteriolák szimmetrikus vaszkuláris spasztikus krízise, ​​melynek következtében a szövetek vérellátása zavart okoz (ischaemia).

A támadásokat az ujjak, ritkábban a lábujjak bőrének egymást követő két- vagy háromfázisú színváltozása (sápadtság - cianózis - vörösség) kíséri, fájdalom, paresztézia, zsibbadás egyidejű előfordulásával. Bár a fő lokalizáció az ujjak, ezek a tünetek hajlamosak közvetlenül az egész kézre, lábfejre, és néha az orrhegyekre, a nyelvre és az állra is átterjedni, dysartriát (beszédartikulációs zavart) okozva.

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a görcsök a már megváltozott falú edényekben fordulnak elő, a rohamok elhúzódnak. A Raynaud-szindróma rohamok spontán módon is előfordulhatnak, de gyakrabban hideg vagy pszichogén tényező hatására alakulnak ki.

Súlyosságukat fokokban vagy pontokban értékelik:

• I fokozat - csak a bőrszín változásainak jelenléte szubjektív érzések és trofikus változások nélkül.
• II fokozat - fájdalom, bizsergés vagy zsibbadás érzése az ujjakban a szindróma támadása során. Az ujjak bőrén egyedi hegek lehetnek.
• III fokú - erős fájdalom roham alatt vagy/és be nem gyógyult egyetlen sebek.
• IV fok - többszörös fekélyek vagy gangréna területek.

Az érgörcsök és falukban bekövetkező változások a szövetek alultápláltságához és trofikus rendellenességekhez vezetnek - fejlődéshez, kiszáradáshoz és a bőr könnyedségének megsértéséhez, körömdeformációkhoz, fájdalmas, hosszan tartó, nem gyógyuló és visszatérő fekélyekhez és gennyedéshez.

A trofikus fekélyek elsősorban az ujjak terminális falain ("digitális fekélyek"), valamint a legnagyobb mechanikai hatású helyeken találhatók - a könyök- és térdízületek, a sarokcsontok és a bokák területén. Az ujjak disztális falán gyakran találhatók pontozott hegek (a "patkányharapás" tünete), amelyek atrófiás folyamatok eredményeként alakulnak ki.

Az ujjbegyek térfogata csökken, vékonyabbá válnak a körömfalángok csontjainak felszívódása (akroosteolízis) miatt. Ezenkívül bőrelhalás és gangréna alakulhat ki, majd önamputáció következik be a distalis, sőt a középső phalangusban.

A folyamat krónikus lefolyása során az arcon, a mellkas elülső és hátsó felületén, a végtagokon, az ajkak nyálkahártyáján, a kemény szájpadláson, a nyelven gyakran kimutatható a több hónapos, ill. akár évekkel a betegség kezdetétől, és a meszesedésekhez hasonlóan a szisztémás scleroderma késői megnyilvánulásai.

Vázizom rendszer

Az ízületek és a periartikuláris szövetek károsodása

A szisztémás scleroderma leggyakoribb és néha első megnyilvánulása az ízületi károsodás, amely a következőkben nyilvánul meg:

• az "ínsúrlódás" tünete, amely gyakran megelőzi a bőr keményedését; az ínhüvelyek szövetének szklerózisa és maguk az inak szklerózisa következtében alakul ki, és az ízületek tapintásának „ropogása” az aktív mozgások során;
• polyarthralgia, ritkábban rheumatoid polyarthritis, de az ízületek kifejezett destruktív változásai nélkül; ugyanakkor a betegek 20% -ánál eróziós elváltozásokat találnak az ízületi felületeken;
• merevség az ízületekben, különösen a kézben, főleg egy éjszakai alvás után;
• flexiós kontraktúra kialakulása az ízületekben, elsősorban az ízületi membránok, a periartikuláris szalagok, az inak és az izmok változásai miatt;
• csontok oszteolízise (reszorpció) az ujjak disztális végfalangjainak területén, amely az utóbbi deformációjában és lerövidülésében nyilvánul meg, és néha a mandibuláris folyamatok és a sugárcsontok disztális harmadának oszteolízise.

Az ízületi gyulladással járó betegség kialakulása leginkább a szisztémás scleroderma keresztes formájára és szubakut lefolyására jellemző.

Az izomszövet bevonása

A myopathia (izomdystrophia) egyik formája fejezi ki:

• nem gyulladásos természetű, nem progresszív rostos myopathia - a betegség leggyakoribb formája; a proximális izomcsoportok mérsékelt izomgyengeségében és a kreatin-foszfokináz (az izomszövetekben található enzim) vérszintjének enyhe növekedésében nyilvánul meg;
• gyulladásos izomgyengeséggel és izomfájdalommal, a kreatin-foszfokináz vérszintjének kétszeresére vagy annál nagyobb emelkedése kíséretében, valamint gyulladásos változások az izombiopsziás minták vizsgálati eredményeiben és az elektromiográfia eredményeiben.

Ezenkívül a betegség diffúz formáját a kontraktúrák okozta izomsorvadás és az ízületi mobilitás károsodása is kíséri.

Belső szervek

Gasztrointesztinális traktus (GI)

Szisztémás scleroderma a gyomor-bél traktus elváltozásaival a betegek 70% -ánál fordul elő. Az emésztőrendszer bármely része érintett lehet, de 70-85%-ban a nyelőcső (scleroderma oesophagitis) és a belek.

Nyelőcső

A nyelőcső hipotenziója (csökkent tónusa) nemcsak az utóbbi, hanem az egész gyomor-bélrendszer károsodásának leggyakoribb formája. Morfológiai alapja a nyelőcsőfalak fibrózisa és kiterjedt simaizomsorvadása. Jellemző tünetek a nyelési nehézség, az állandó gyomorégés, a szegycsont mögötti táplálékbolus érzése, evés után és/vagy vízszintes helyzetben súlyosbodva.

Az oesophagogastroszkópia és a röntgenvizsgálat során meghatározzák a nyelőcső szűkült alsó szakaszait, amelyek miatt a szilárd és száraz táplálék felvétele jelentősen megnehezül, valamint a kitágult felső (2/3) szakaszokat, a perisztaltika hullámok hiányát és a a falak rugalmasságának hiánya (merevség), néha a nyelőcső sérve lehetséges.nyílás lyukak. Az alsó nyelőcső-záróizom alacsony tónusa miatt a savas gyomortartalom a nyelőcsőbe kerül (gasztrooesophagealis reflux), és benne eróziók, fekélyek és cicatricialis szűkületek képződnek, amihez gyötrelmes gyomorégés és erős szegycsont mögötti fájdalom társul.

A gastrooesophagealis reflux betegség hosszan tartó lefolyása esetén egyes betegeknél a nyelőcső nyálkahártya epitéliumának pótlása a gyomor, vagy akár a vékonybél nyálkahártyájának hámjával azonos sejtekkel (metaplasia) fordulhat elő, ami hajlamosít a nyelőcsőrák kialakulására. .

Gyomor és nyombél

A gyomor és a nyombél hipotenziója az élelmiszertömeg kiürítésének és a gyomorban való visszatartásának megsértésének oka. Ez étkezés közben gyors jóllakottság érzést, gyakori böfögést, fájdalmat és elnehezülést okoz az epigasztrikus régióban, néha gyomorvérzést okoz többszörös teleangiectasia kialakulása miatt, eróziók és fekélyek a nyálkahártyán.

Változások a bélben

Sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a nyelőcsőben, kivéve a vastagbelet, amelynek gyakorisága közel azonos. A szisztémás scleroderma teljes klinikáján azonban gyakran a bélpatológia tünete válik vezetővé. A legjellemzőbbek a következők:

• peptikus fekélyhez hasonló duodenitis jelei;
• a vékonybélben kialakuló patológia túlnyomórészt a felszívódás zavart okoz, puffadásban nyilvánul meg, részleges bénulásos vékonybél-elzáródás tünetei (ritkán), felszívódási szindróma - gyakori hasmenés nagy mennyiségű zsírral a székletben (steatorrhoea), felváltva székrekedés és a testtömeg jelentős csökkenéséhez vezet;
• a vastagbél károsodásával tartós és gyakori székrekedés lép fel (hetente kevesebb, mint 2 független székletürítés), széklet inkontinencia, részleges visszatérő bélelzáródás alakulhat ki.

Légzőrendszer

Az esetek több mint 70%-ában érintettek, és az elmúlt évtizedekben a szisztémás sclerodermában szenvedő betegek fő halálokává váltak. A tüdőkárosodást ismétlődő perifokális tüdőgyulladás kíséri, tüdőtágulat kialakulása, subpleurális ciszták, tályogok, mellhártyagyulladás, ismételt spontán pneumothorax előfordulása, tüdőrák, amely 3-5-ször gyakrabban fordul elő, mint a megfelelő korcsoportokban szisztémás scleroderma nélkül, fokozatos (2-10 éven belül) tüdőelégtelenség kialakulása. A tüdőben bekövetkező változások két klinikai és morfológiai változatban fordulnak elő:

1. A lézió intersticiális típusa szerint (intersticiális tüdőbetegség), amelyet tüdőfibrózis és diffúz pneumoszklerózis jellemez, legkifejezettebben a tüdő alsó részein. A kóros elváltozások már a betegség első öt évében kialakulnak, és a betegség diffúz formában szenvedő betegeknél a legkifejezettebbek. A szisztémás scleroderma klinikai tünetei nem specifikusak - száraz köhögés, gyakran hackelés, légszomj és nehézlégzés, fáradtság és „celofán recsegésre” emlékeztető zihálás (auszkultáció során) a tüdő hátsó alsó részén.
   A vizsgálat kimutatja a tüdő életkapacitásának csökkenését, az alsó szakaszokon fokozott és deformált tüdőmintázatot (röntgen), komputertomográfiával - a tüdőszövet egyenetlen elsötétülését (csiszolt üveg tünet) és képet. "méhsejt tüdő" (későbbi szakaszokban).
2. Izolált (elsődleges) pulmonális hipertónia, amely a tüdő vaszkuláris elváltozásaiból ered, vagy másodlagos (10%), amely intersticiális patológia következtében alakul ki a szisztémás scleroderma késői szakaszában. Mindkét típusú pulmonalis hypertonia gyakran 10-40%-ban alakul ki a betegség kezdete után 10 évvel. Fő tünete a gyorsan (több hónapon át tartó) előrehaladó légszomj. A pulmonalis hypertonia fő szövődményei a jobb kamrai elégtelenséggel járó cor pulmonale, valamint a rendszerint halálos kimenetelű pulmonalis artériás trombózis.

Változások a szívben

A betegség egyik legkedvezőtlenebb és leggyakrabban előforduló (16-90%) lokalizációját jelentik, és a szisztémás sclerodermában szenvedő betegek hirtelen halálozási okai között az első helyen állnak. A változások a következők:

• vezetési zavarok és szívritmuszavarok (70%-ban), amelyek különösen rontják a betegség prognózisát;
• szívizomgyulladás kialakulása (ebben az esetben a legalacsonyabb a túlélési arány), különösen a polymyositisben szenvedők körében;
• a szív belső membránjának (endokardium) károsodása billentyűhibák kialakulásával, elsősorban a kéthúsbillentyű;
• adhezív vagy (ritkábban) exudatív pericarditis kialakulása, amely szívtamponádot okozhat;
• szívelégtelenség, amely nagyon ritkán alakul ki, de a korrekciós gyógyszerek alkalmazásával szembeni ellenállás jellemzi.

A fő tünetek a légszomj kisebb fizikai megterhelésnél vagy nyugalomban, kellemetlen érzés és tompa, hosszan tartó fájdalom a szegycsontban és attól balra, szívdobogásérzés és a szív elhalványulása, remegés érzése a szív területén. .

Vesekárosodás

A modern hatékony gyógyszerek elérhetősége miatt viszonylag ritka. A vesék arterioláiban bekövetkezett változásokon alapulnak, amelyek a veseszövet korlátozott nekrózisának okai a megfelelő vérellátás megsértése miatt.

Ezek a változások gyakrabban látensen mennek végbe, kisebb funkcionális zavarokkal, amelyeket csak vizelet- és vérvizsgálatok határoznak meg. Ritkábban glomerulonephritis vagy látens krónikus nephropathia alakul ki.

A scleroderma vesekrízis (akut nephropathia) formájában kifejezett elváltozások 5-10% között alakulnak ki (főleg a szisztémás scleroderma diffúz formájával). Jellemzője a hirtelen fellépő és gyorsan progresszív vese artériás hipertónia, a vizelet magas fehérjetartalma és a veseelégtelenség. Az akut nephropathiában szenvedő betegek mindössze 23%-a éli túl 5 évnél tovább. Általában 15 évnél hosszabb vesekárosodás esetén csak 13% él túl, míg e szövődmény nélkül körülbelül 72%.

A legújabb módszerek a szisztémás scleroderma diagnosztizálására

A viszonylag új laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak az antinukleáris antitestek (ANA) meghatározására szolgáló módszerek:

• topoizomeráz-1 (Scl-70) elleni antitestek, amelyek izolált Raynaud-szindróma jelenlétében a szisztémás scleroderma (általában diffúz) kialakulásának előhírnökei;
• immunogenetikai markerek HLA-DR3/DRw52; jelenlétük az Scl-70 elleni antitestekkel kombinálva 17-szeres növekedést jelent a tüdőfibrózis kockázatában;
• anticentromer antitestek - általában a betegek 20% -ában vannak jelen, a patológia korlátozott formájával; izolált Raynaud-szindróma jelenlétében is betegségmarkernek tekinthető;
• RNS-polimeráz III elleni antitestek - 20-25%-ban találhatók, főleg diffúz formában és vesekárosodásban; rossz prognózissal járnak.

Ritkábban más autoantitestek jelenlétét határozzák meg, amelyek gyakorisága a betegségben sokkal kisebb. Ezek közé tartoznak a Pm-Scl (3-5%), az U 3 -RNP (7%), az U 1 -RNP (6%) és néhány egyéb antitestek.

Az Orosz Reumatológusok Szövetsége által javasolt szisztémás scleroderma klinikai ajánlásai további műszeres vizsgálati módszereket tartalmaznak a különböző szervek elváltozásainak természetének és mértékének tisztázására:

• az emésztőrendszer számára - esophagogastroduodenoscopy, kontrasztos radiográfia, nyomásmanometria a nyelőcsőben, endoszkópos gyomor pH-metria, a nyelőcső metaplasztikus területének biopsziája;
• a légzőrendszer számára - test pletizmográfia, nagy felbontású számítógépes tomográfia, a külső légzés és a tüdő diffúziós kapacitásának meghatározása spirometriával és egyszeri légzéstechnika légzésvisszatartással;
• pulmonalis hypertonia és szívkárosodás megállapítására - Doppler echokardiográfia, jobb szív elektrokardiográfiája és katéterezése, Holter elektrokardiográfiás monitorozás, radioizotópos szcintigráfia;
• bőrre, izmokra, ízületek szinoviális membránjára és belső szervek szöveteire - biopsziás vizsgálatok;
• a körömágy széles látóterű videokapillaroszkópiája, "bőrpontszám" (leírás fent).

Megkülönböztető diagnózis

A szisztémás scleroderma differenciáldiagnózisát olyan kötőszöveti betegségek és szindrómák esetén végzik, mint a szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis, rheumatoid arthritis, Raynaud-kór, korlátozott scleroderma, Buschke scleroderma, pszeudoscleroderma, multifokális fibrózis, daganatos betegségek és rokonszenvedélyek. szindrómák.

A szisztémás scleroderma diagnosztizálása klinikai tünetek (előnyben részesített), műszeres és laboratóriumi módszerek kombinációja alapján történik. Ebből a célból az Orosz Reumatológusok Szövetsége olyan kritériumok alkalmazását javasolja, mint az alapvető és kiegészítő szolgáltatások, amelyek lehetővé teszik a differenciáldiagnózist. A megbízható diagnózis felállításához elegendő az alábbi jelek közül 3 fő vagy az egyik fő tünet (scleroderma bőrelváltozások, jellegzetes elváltozások az emésztőszervekben, a köröm phalangus osteolízise) három vagy több további tünet kombinációjával.

A főbb jellemzők a következők:

1. Szklerodermiás bőrelváltozások.
2. Raynaud-szindróma és digitális fekélyek és/vagy hegek.
3. Izom-ízületi elváltozások kontraktúrák kialakulásával.
4. A bőr meszesedése.
5. Osteolízis.
6. A tüdő bazális részének fibrózisa.
7. A gyomor-bél traktus scleroderma jellegének veresége.
8. Macrofokális cardiosclerosis kialakulása vezetési és szívritmuszavarokkal.
9. Scleroderma akut nephropathia.
10. A körömágy videokapillaroszkópiájának jellemző eredményei.
11. Ilyen specifikus antinukleáris antitestek kimutatása, mint például főleg Scl-70, anticentromer antitestek és RNS polimeráz III elleni antitestek.

További jelek:

• 10 kg-ot meghaladó testsúlycsökkenés.
• A szövetek trofikus rendellenességei.
• A polyserositis jelenléte, mint általában, ragasztó (ragasztó) formában.
• Telangiectasias.
• A nephropathia krónikus lefolyása.
• Polyarthralgia.
• Trigeminus neuralgia (trigimenitis), polyneuritis.
• Az ESR növekedése több mint 20 mm/óra.
• A gamma-globulinok emelkedett szintje a vérben, meghaladja a 23%-ot.
• Antinukleáris faktor (ANF) vagy autoantitestek jelenléte a DNS ellen.
• A rheumatoid faktor azonosítása.

Szisztémás scleroderma kezelése

A betegség kezelése hosszú, általában élethosszig tartó. Átfogóan kell elvégezni, a patológia formájától, a lefolyás természetétől és bizonyos szervek és rendszerek folyamatban való részvételétől függően.

A terápia hatékonysága jelentősen csökken a fenti kockázati tényezők jelenléte, valamint olyan provokáló tényezők jelenléte esetén, mint az egészségtelen táplálkozás, a dohányzás (!), az alkohol és az energiafogyasztás (!) Italok, kávé és erős főzött tea, fizikai és neuropszichés stressz, elégtelen pihenés.

Lehet-e napozni szisztémás szklerodermával?

Az ultraibolya sugárzás az egyik meglehetősen magas kockázati tényező, amely a betegség lefolyásának súlyosbodásához vezethet. Ezért nem kívánatos a napfénytől nem védett helyen tartózkodni, különösen a fokozott naptevékenység időszakában. A tenger partján való pihenés nem ellenjavallt, de csak az őszi hónapokban és az árnyékban való tartózkodás mellett. Ezenkívül mindig olyan krémeket kell használni, amelyek maximális védelmet nyújtanak az ultraibolya sugarakkal szemben.

Táplálkozási jellemzők

A szisztémás sclerodermában bizonyos jelentőséggel bír a táplálkozás, amelynek újrafelhasználhatónak kell lennie az étkezések közötti rövid szünetekkel, kis mennyiségben, különösen a nyelőcső károsodása esetén. Javasoljuk az allergén élelmiszerek kizárását és a megfelelő fehérjetartalmú élelmiszerek (tej és tejtermékek, nem fűszeres sajtok, hús és hal), mikro- és makroelemek, különösen kalciumsók fogyasztása.

Károsodott veseműködés esetén (nefropátia, veseelégtelenség) a fehérjebevitelt szigorúan adagolni kell, az emésztőrendszer különböző részeinek károsodása esetén pedig olyan étrendet és élelmiszer-feldolgozást kell betartani, amely megfelel e szervek rendellenességeinek, figyelembe véve a táplálkozás sajátosságait szklerodermában.

Szintén kívánatos a szénhidrátok bevitelének korlátozása, különösen a glükokortikoszteroid gyógyszerek, valamint a megfelelő mennyiségű, alacsony cukortartalmú zöldség, bogyó és gyümölcs bevitele esetén.

A gyógyszeres kezelés és rehabilitáció elvei

A terápia fő céljai a következők:

• a remisszió szakaszának elérése vagy a folyamat aktivitásának maximális lehetséges elnyomása;
• a funkcionális állapot stabilizálása;
• a vérerek változásaival és a fibrózis progressziójával kapcsolatos szövődmények megelőzése;
• a belső szervek károsodásának megelőzése vagy a működésük meglévő megsértésének korrekciója.

Különösen aktív terápiát kell végezni a betegség észlelését követő első években, amikor a fő és legjelentősebb változások a szervezet rendszereiben és szerveiben intenzíven mennek végbe. Ebben az időszakban még lehetséges a gyulladásos folyamatok súlyosságának csökkentése és a fibrotikus elváltozások formájában jelentkező következmények csökkentése. Sőt, még van lehetőség a már kialakult fibrotikus elváltozások befolyásolására részleges visszafejlődésük szempontjából.

1. Kuprenil (D-penicillamin) tablettákban, amely gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, hatással van a kötőszövetek anyagcsere folyamataira és kifejezett antifibrotikus hatással. Ez utóbbit csak hat hónapos - egy év - alkalmazás után hajtják végre. A Kuprenil a választott gyógyszer a patológia gyors progressziójára, a bőr diffúz induratív folyamatára és az aktív fibrózisra. Fokozatosan növekvő, majd csökkenő adagokban írják fel. A fenntartó adagokat 2-5 évig szedik. A betegek megközelítőleg 30%-ánál megfigyelhető lehetséges mellékhatások (vesetoxikus hatások, károsodott bélműködés, dermatitisz, vérképzőszervekre gyakorolt ​​hatások stb.) miatt a gyógyszert állandó orvosi felügyelet mellett szedik.
2. Immunszuppresszorok: metotrexát, azatioprin, ciklofoszfamid és mások. A metotrexát hatékonyan hat a bőrszindrómára, amely károsítja az izmokat és az ízületeket, különösen a betegség korai, gyulladásos szakaszában. A ciklofoszfamidot a folyamat nagy aktivitásával, intersticiális tüdőkárosodással, tüdőfibrózis kialakulásával (abszolút indikáció a felhasználásra), kifejezett immunológiai változások jelenlétével és olyan esetekben alkalmazzák, amikor a korábban alkalmazott kezelésnek nincs észrevehető hatása.
3. Enzimatikus szerek (Lidase és Ronidase) - lebontják a mukopoliszacharidokat és csökkentik a hialuronsav viszkozitását. Krónikus folyamatokra írják fel szubkután vagy intramuszkuláris injekciók során, valamint iontoforézis formájában és a szöveti induráció vagy kontraktúrák területén.
4. Glükokortikoszteroidok (Dexametazon, Metipred, Prednizolon, Triamcinolon) - a II vagy III fokú folyamat aktivitására, valamint akut vagy szubakut lefolyás esetén írják elő. Alkalmazásukat a vesefunkció folyamatos ellenőrzése mellett végzik.
5. Érrendszeri gyógyszerek - a főbbek a kalciumcsatorna-blokkolók (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (Captopril, Kapoten stb.), amelyeket már a betegség kezdeti szakaszában írtak fel, prosztanoidok (Iloprost, Vazaprostan). , endotelin receptor antagonisták (Traklir, Bosentan), ami csökkenti a rezisztenciát mind a szisztémás, mind a pulmonalis erekben.
6. Thrombocyta-aggregációt gátló szerek (Curantil, Trental) és véralvadásgátlók (kis dózisú acetilszalicilsav, Fraxiparine).
7. Nem szteroid gyulladáscsökkentő (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) és aminokinolin (Plaquenil) szerek.

Új módszer a génmanipulált biológiai termékek alkalmazása szisztémás sclerodermában. Jelenleg folytatódik a hatékonyságuk és a szisztémás scleroderma súlyos formáiban való alkalmazásuk kilátásainak vizsgálata. Viszonylag új irányt képviselnek a kötőszövet egyéb szisztémás betegségeinek terápiájában.

Ezek a szerek közé tartozik az Etarnecept és az Inflixicamb, amelyek elnyomják az autoimmun reakciókat, az immunszuppresszáns Rituximab, amely a B-limfocita receptorok elleni monoklonális antitest (kis dózisú glükokortikoszteroidokkal kombinálva), a transzformáló béta-I növekedési faktor elleni antitestek, az antimonocitikus immunglobutikumok. Az imatinib, amely gátolja az intercelluláris mátrix túlzott szintézisét, ami csökkent bőrszindrómát és jobb tüdőfunkciót eredményez a szisztémás scleroderma, gamma- és alfa-interferonok diffúz formájában.

Kezelés hagyományos orvoslással

Kívánatos a hagyományos orvoslás bevonása a kezelési komplexumba. Mindig emlékezni kell azonban arra, hogy a szisztémás scleroderma népi gyógymódokkal történő kezelése soha nem lehet az egyetlen, vagy nem lehet fő. Csak másodlagos kiegészítésként (!) szolgálhat a szakorvosok által felírt fő terápia mellé.

Erre a célra növényi olajokat, valamint gyógynövény-infúziókat (St. Az ízületek, a bőr és az erek számára hasznos meleg fürdőt venni muskátli, rebarbara, fenyőbimbók vagy tűlevelek, nyírfalevél, zabszalma infúziójával.

Gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív tulajdonságokkal rendelkezik a Saponaria officinalis alkoholos tinktúrái vagy infúziói (szájon át történő adagolásra), a szahalini hajdina, a harpagophytum gyökértea, a zsurló, a tüdőfű és a göncölő gyógynövények infúziója. A következő növénykeverékek infúziója gyulladáscsökkentő és értágító hatású: immortelle, St. A gyógynövényeknek sok más kombinációja is létezik díjak formájában.

Masszázs és testmozgás, gyógytorna

A komplex terápia és rehabilitáció rendszerébe tartozik még (aktivitás hiányában vagy a folyamat enyhe aktivitása esetén): masszázs és szisztémás scleroderma gyakorlatok sorozata, amelyek javítják a légzés és a szív működését, szabályozzák az érrendszeri tónust, javítják az ízületek mozgékonyságát, stb.; fizioterápiás kurzusok - iontoforézis gyulladáscsökkentő, érrendszeri és enzimkészítményekkel (Lidase), termikus eljárások (paraffin, ozocerit), dimetil-szulfoxid alkalmazása a leginkább érintett ízületeken; szanatóriumi kezelés (iszapterápia és balneoterápia).

Lehetséges a terhesség és van-e esély a gyermekvállalásra?

A terhességet jelentős hormonális változások kísérik a szervezetben, ami meglehetősen nagy kockázatot jelent egy nő számára a betegség lefolyásának súlyosbodását illetően, valamint kockázatot jelent a magzatra és a születendő gyermekre nézve. Ez azonban lehetséges. A szisztémás scleroderma nem abszolút ellenjavallat a terhességre és a szülésre, még természetesen. Különösen nagy esély van a gyermek hordozására a szubakut vagy krónikus lefolyású betegség kezdeti szakaszában, folyamataktivitás és a belső szervek, különösen a vesék és a szív kifejezett kóros elváltozásai hiányában.

A terhesség megtervezését azonban meg kell egyeztetni a kezelőorvossal, hogy megoldják bizonyos gyógyszerek lemondásának lehetőségét és általában a kezelés korrekcióját hormonális, citosztatikus, érrendszeri, vérlemezke-gátló, szöveti anyagcserét javító gyógyszerek stb. alkalmazásával. , terhesség időszakában trimeszterenként legalább 1 alkalommal meg kell figyelni és ki kell vizsgálni, nem csak szülész-nőgyógyász, hanem reumatológus szakorvos által is.

A terhesség meghosszabbításának lehetőségének eldöntése érdekében a nőt kórházba kell helyezni az első trimeszterben, és a jövőben - ha a betegség aktiválódásának vagy a terhesség szövődményeinek gyanúja merül fel.

A megfelelő időben történő megfelelő kezelés végrehajtása, a megfelelő foglalkoztatás, a beteg betartása az állandó orvosi megfigyelés szabályainak betartása, a provokáló tényezők megszüntetése vagy minimalizálása, a rizikófaktorok hatása lassíthatja a betegség előrehaladását, jelentősen csökkentheti lefolyásának agresszivitását. , javítja a túlélési prognózist és javítja az életminőséget.

Hazánkban a "gyomorfekély és 12 nyombélfekély" kifejezést alkalmazzák. Serdülőkorban azonban a gyomorfekély lokalizációja gyakorlatilag nem fordul elő, ezért a "nyombélfekély" kifejezést használják.

nyombélfekély– Ez egy krónikus, kiújuló betegség, amelyet a duodenumban kialakuló fekély jellemez a gyomor-nyombélrendszer idegi és humorális szabályozásának zavara miatt.

Etiológia. Elsődleges jelentőségű a terhelt öröklődés, amely a következő tényezőkön keresztül valósul meg:

§ leukocita hisztokompatibilitási antigének, amelyek közül néhány gyakran megtalálható a betegekben;

§ vércsoport 0 (I), Rh (+);

§ a sósav termelését meghatározó parietális sejtek összlétszáma és reakcióképessége;

§ a pepszinogént termelő fősejtek száma és reakcióképessége;

§ további sejtek (nyálka) száma és reakcióképessége;

§ a nyálkahártya vérellátásának jellege;

§ A Helicobacter pylori jelenléte - egy baktérium, amely támogatja, és esetleg súlyosbítja a betegséget. A prepylorus régió submucosális rétegében lokalizálódik, befolyásolja a nyálkahártyát, megváltoztatja annak hámját, és ellenáll a sósavnak. Méreganyagai blokkolják a sósavszekréció gátlását.

Súlyosbodott öröklődés esetén a betegség kialakulását elősegítik a kórokozó nevelési típusok - a szülők érzelmi elutasítása és a család bálványához való hozzáállás. A krónikus duodenitis hátterében gyakran nyombélfekély alakul ki.

Olyan tényezők, mint a rendszertelen étkezés, az ún. "idegélmények", az egészséges életmódtól való eltérések, irracionális táplálkozás, dohányzás, alkoholfogyasztás dacosnak tartotta a betegség súlyosbodása.

Így eredményeként fekély képződik egyensúlyhiány között védekezési és agressziós tényezők.

Az agressziós tényezők közé tartoznak a következők: magas savképződés, annak folytonossága, beleértve az éjszakát is, a gyomornedv magas proteolitikus aktivitása, felgyorsult gyomorürülés, a nyombél nyálkahártyájának csökkent ellenállása.

Klinika.

A betegek panaszai:

§ Fájdalom - elhúzódó, órákig tartó, gyakran rágcsáló jellegű, intenzitása egyéni. Lehet, hogy nincs fájdalom, akkor a megfelelője gyomorégés, hányinger. A fájdalom étkezés és meleg italok, lúgok bevétele vagy vérzés után megszűnik. A fájdalom lokalizációja: gyakrabban in gyomortáj a középvonal mentén vagy az ún gastroduodenális zóna, néha a jobb hypochondriumban. A fájdalmak ritmikusak, étkezés után 1,5-2 órával jelentkeznek, pl. az emésztés csúcspontján ("késői"), hosszú szünetekkel az étkezések között (éhesen, éjszaka és éhgyomorra). Az exacerbációk gyakran tavasszal és ősszel fordulnak elő. A fájdalom jellege megváltozik az emésztőrendszer más részeinek egyidejű elváltozásaival.

§ Dyspeptikus panaszok– hányinger és hányás a vagus ideg hipertóniája következtében. A hányás megkönnyebbülést hoz, megszünteti a fájdalmat és könnyen rögzíthető a „szokásos hányás” szindróma formájában. Megőrzött vagy megnövekedett étvágy.

A nyombélfekély jellemzői serdülőknél.

A betegség gyakran serdülőkorban kezdődik. A betegség klinikai megnyilvánulásai gyermekeknél atipikus, a kezdeti időszakban uralta aszténikus panaszok. Emellett a serdülők kevésbé figyelnek betegségükre, ritkán vesznek részt röntgen és endoszkópos vizsgálatokon, ami hozzájárul késői diagnózis betegségek. A többi emésztőszerv (epeutak, hasnyálmirigy, vastagbél) kóros folyamataiban való gyors részvétel jellemzi, lányoknál a petefészek-menstruációs funkció zavara.

M.V. Lukasheva (1976) kiemeli látens és akut formák.

Nál nél látens forma homályosan kezdődik, a fájdalom aritmiás, nem kapcsolódik az étkezéshez; gyötrő hányinger és heves hányás a nap bármely szakában fellép. Gyomorégés, csuklás, levegővel való böfögés és fokozott nyálfolyás jellemző. Csökken az étvágy, hiányzik a testsúly. A fáradtság, az ingerlékenység és az ingerlékenység élesen kifejeződik.

akut forma a betegség kialakulása neuro-érzelmi stressz után vagy a lányok menstruációs ciklusának kialakulása során jelentkezik. A fájdalmak ritmikusak, étkezéssel kapcsolatosak, gyakran éjszakaiak, jellegzetes lokalizációval. Gyomorégés, hányás a fájdalom magasságában, székrekedés van.

Az előfordulás emelkedése egybeesik a pubertással. A pubertás kezdete után az incidencia többszöröse a fiúknál, mint a lányoknál.

Diagnosztika.

A terhelt öröklődés azonosítása.

A jellemkiemelés típusának meghatározása (érzelmileg labilis és labilis hyszteroid), pszichológiai jellemzők a szorongás rögzítésére hajlamossal.

Műszeres módszerek - fibrogastroduodenoscopy, amely feltárja a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának változásait.

Kiegészítő diagnosztikai módszerként a gyomor és a duodenum 12 radiográfiáját használják.

Komplikációk. Vérzés, perforáció, penetráció, szűkület.

Kezelés.

1. Ágynyugalom az exacerbáció során, segít csökkenteni a gyomor tónusát és mozgékonyságát, csökkenti a fájdalmat és a fekély gyors gyógyulását;

2. testi-lelki pihenés megteremtése;

3. Táplálkozás – hagyományosan az 1-es számú diétát írják elő, de az utóbbi időben elvetették. Rendszeres 4-5-szöri táplálékfelvétel javasolt a gyomor-bél traktus termikus, mechanikai és kémiai kímélésével. Az élelmiszer fehérjékkel, zsírokkal, vitaminokkal és vassal gazdagodik.

4. Serdülőknél kötelező a fekvőbeteg kezelés, felnőtteknél időszakos fekvőbeteg kezelés lehetséges.

5. Pszichoterápia.

6. A gyógyszeres kezelés a gyomornedv agresszív tulajdonságainak csökkentését, a H. pylori visszaszorítását, a motoros rendellenességek, a túlzott sav- és enzimképződés megszüntetését, a nyálkahártya védelmét, a gyógyulási folyamatok serkentését célzó gyógyszerek minimális mennyiségét foglalja magában:

§ Nem felszívódó savkötők, amelyek semlegesítik a HCl-t, burkoló hatásúak (magnézium-triszilikátot vagy alumínium-hidroxidot tartalmaznak) - almagel 1 ek. kanál naponta 4 alkalommal étkezés után 1 órával; alfogel, savsav, gelusil, maalox.

§ Burkoló savkötők - szukralfát, venter, andapsin, ulcogant. Ezek a gyógyszerek védőfóliát hoznak létre a nyálkahártyán, és adszorbeálják a pepszint, a HCl-t és az epesavat.

§ Perifériás M-antikolinerg szerek - a gastrocepin (gasztrozem) gátolja a HCl szekréciót és a pepszinogén termelődését, lassítja a gyomorból való kiürülést, naponta kétszer 50-75 mg-ot írnak fel szájon át.

§ H 2 receptor blokkolók - csökkentik a sósav és pepszinogén szekréciót, fokozzák a nyálkakiválasztást, normalizálják a gyomor és a nyombél motilitását 12, elősegítve a fekély gyógyulásának felgyorsítását.

A H2-blokkolók öt generációja van a piacon:

1. generáció - cimetidin (gistodil) - nem alkalmazható;

2. generáció - ranitidin (ranisan, zantac), 4-5-ször erősebb, mint a cimetidin, nem befolyásolja a májat és az ivarmirigyeket;

3. generáció - famotidin (gasztrosztdin, kvamatel).A mellékhatások nagyon ritkák;

4. és 5. generáció - nizatidin és roxatidin.

§ Protonszivattyú blokkoló - omeprazol (losec, omeprol, omez).

Megakadályozza a sósav szintézisét.

§ H. Pylori megsemmisítése – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Ez a gyógyszer elnyomja a H. Pylori-t, védi a nyálkahártyát a fekély területén, adszorbeálja a pepszint és a sósavat, valamint felgyorsítja a fekély gyógyulását. Naponta 3-szor 1-2 tablettát vagy 1-2 teáskanálnyit használunk étkezés előtt 30 perccel, valamint éjszaka is.

Ugyanerre a célra használják bismofalk.

Antibakteriális terápiát is végeznek:

v félszintetikus penicillinek - ampicillin, ampioks 0,5 g naponta négyszer 10-14 napig. Hatékonyabb amoxicillinés stabilabb származéka augmentin.

v Eritromicin készítmények - klaritromicin.

A gyógyszerek kombinációit alkalmazzák: metronidazol, De-Nol, tetraciklin vagy amoxicillin; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Reparants - dalargin, - elősegíti a nyálkahártya regenerálódását.

Az új generációs reparátorok közé tartozik prosztaglandinok E 2 és I - enprostil, misoprostol, Cytotec, rioprostil.

A kezelés lefolytatása után másodlagos megelőzésre van szükség, különösen azoknál a betegeknél, akiknél magas a visszaesések és szövődmények kockázata: erős dohányosok, hosszú ideig fekélyesek, túlsavas állapotban.

A szövődmények vagy azok veszélye esetén műtéti kezelésre van szükség. A szövődménymentes fekélyt konzervatív módon kezelik.

Helyi kezelés - lézerterápia, UV fény, heparin vagy lidáz injekció.

Ellátó megfigyelés biztosítja a rendszeres gasztroenterológusi vizsgálatot, sebész, fül-orr-gégész orvosi konzultációt az indikációk szerint, a testtömeg, a fizikai és nemi fejlődés, az FGDS ellenőrzését évente legalább 1 alkalommal.

Exacerbáció után 1 hónapig kímélő diéta, majd szabad diéta 4-5 alkalommal étkezéssel. Alkohol és dohányzás tilos. A fertőzési gócok fertőtlenítése. Relapszus elleni kezelés.

Testnevelés órák speciális csoport legkorábban egy évvel a kezelés befejezése után, azaz stabil remisszió esetén.

Az iskolások mentesülnek a záróvizsgák alól.