Selama pemeriksaan abdomen pasien dengan kecurigaan obstruksi usus akut, dinding abdomen sering lunak. Dengan palpasi yang dalam, rasa sakit di area loop usus yang bengkak dapat ditentukan. Dalam beberapa kasus, dengan latar belakang asimetri perut, adalah mungkin untuk meraba loop usus (gejala Valya). Di atasnya, dimungkinkan, dengan perkusi, untuk menentukan suara timpani dengan semburat logam (gejala Kivul).Pada tahap akhir penyakit, dengan peregangan usus yang kuat, dinding perut bisa menjadi kaku. Saat diguncang, suara percikan dapat dideteksi (gejala Sklyarov). Hal ini disebabkan oleh adanya cairan dan gas dalam lumen usus.

Pada jam-jam pertama penyakit, selama auskultasi perut, terdengar suara peristaltik yang meningkat. Dengan berkembangnya peritonitis, murmur peristaltik tidak dapat ditentukan, tetapi murmur pernapasan dan jantung dapat terdengar.

Pemeriksaan digital rektum sangat penting dalam diagnosis obstruksi usus akut. Dalam hal ini, tidak hanya sifat pelepasan patologis (darah, lendir, nanah) yang dinilai, tetapi penyebab obstruksi juga dapat ditentukan: tumor, "penyumbatan" tinja, benda asing, dll. Perluasan ampula dubur, dicatat dalam obstruksi usus akut, dikenal sebagai gejala rumah sakit Obukhov. Kondisi umum pasien dengan obstruksi usus akut berubah seiring perkembangan penyakit. Pada awal penyakit, suhu tubuh tetap normal atau hanya mencapai angka subfebrile. Dengan perkembangan peritonitis, suhu naik secara signifikan. Lidah menjadi kering dan dilapisi. Pada tahap akhir penyakit, retakan dapat diamati di lidah karena keracunan parah dan dehidrasi.

Sistem kardiovaskular adalah yang pertama bereaksi terhadap proses patologis di rongga perut yang disebabkan oleh obstruksi usus akut. Takikardia sering melampaui respons suhu. Peningkatan keracunan menyebabkan gagal napas dan gangguan neuropsikiatri. Dehidrasi berkembang dimanifestasikan oleh penurunan output urin, kulit kering dan selaput lendir, haus, dan penajaman fitur wajah. Pada tahap selanjutnya dari obstruksi usus akut, fenomena gagal hati dan ginjal diamati.

Sehubungan dengan dehidrasi tubuh dan hemokonsentrasi dalam studi darah, peningkatan jumlah eritrosit, peningkatan kadar hemoglobin, dan hematokrit tinggi terungkap. Sehubungan dengan perkembangan peradangan di rongga perut dalam studi darah tepi, leukositosis dengan pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan ESR dapat dicatat. Perubahan metabolisme yang parah dapat disertai dengan penurunan BCC dan penurunan kadar elektrolit dalam darah. Dengan meningkatnya durasi penyakit, hipoproteinemia, bilirubinemia, azotemia, anemia, dan asidosis berkembang.

Dalam perjalanan klinis obstruksi usus akut, ada tiga periode:

awal (periode "ileus cry"), di mana tubuh mencoba mengembalikan pergerakan bolus makanan melalui usus. Pada saat ini, sindrom nyeri dan gangguan refleks berlaku dalam gambaran klinis penyakit ini;
upaya kompensasi, ketika tubuh mencoba mengkompensasi fenomena endotoksikosis yang berkembang;
dekompensasi atau terminal, terkait dengan perkembangan komplikasi dan peritonitis.

Karena polietiologi penyakit, diagnosis klinis obstruksi usus akut seringkali sulit. Untuk memperjelas diagnosis, menentukan tingkat dan penyebab obstruksi, metode penelitian khusus digunakan.

Pemeriksaan sinar-X sangat penting dalam diagnosis obstruksi usus akut. Ini dimulai dengan x-ray polos dada dan organ perut.

Saat rontgen dada, perhatian diberikan pada tanda-tanda tidak langsung dari obstruksi usus akut: ketinggian diafragma, mobilitasnya, ada tidaknya pleuritis basal, atelektasis berbentuk cakram.

Biasanya, pada rontgen polos perut, gas di usus kecil tidak terdeteksi. Obstruksi usus akut disertai dengan pneumatosis usus. Paling sering, akumulasi gas di usus diamati di atas level cairan ("mangkuk" Schwarz-Kloyber). Karena lipatan mukosa usus, garis melintang yang menyerupai kerangka ikan sering diamati di mangkuk Schwarz-Kloyber dengan sinar-X. Dengan ukuran mangkuk Schwarz-Kloyber, bentuk dan lokalisasinya, seseorang dapat menilai dengan akurasi relatif tingkat obstruksi usus. Dengan obstruksi usus kecil dari mangkuk Schwarz-Kloyber berukuran kecil, lebar level cairan horizontal di dalamnya lebih besar dari ketinggian strip gas di atasnya. Dengan obstruksi kolon, kadar cairan horizontal lebih sering terletak di panggul perut, dan jumlah kadarnya lebih sedikit dibandingkan dengan obstruksi usus halus. Ketinggian strip gas dalam mangkuk Schwarz-Kloyber dengan obstruksi kolon melebihi tingkat cairan di dalamnya. Berbeda dengan obstruksi usus akut mekanis dengan bentuknya yang dinamis, tingkat horizontal diamati baik di usus kecil maupun di usus besar.

Enterografi digunakan sebagai studi radiopak untuk obstruksi usus akut. Dalam hal ini, perluasan lumen usus di atas zona hambatan terungkap, penyempitan dan cacat pengisian yang disebabkan oleh tumor ditemukan, dan waktu lewatnya agen kontras melalui usus ditentukan. Untuk mengurangi waktu studi, kadang-kadang digunakan probe enterografi, di mana tindakan terapeutik konservatif juga dilakukan.

Untuk tujuan diagnosis dini obstruksi usus besar, klarifikasi penyebabnya (dan dalam beberapa kasus untuk tujuan terapeutik), rekto- atau kolonoskopi digunakan. Manipulasi endoskopi dan enema tidak dilakukan sebelum pemeriksaan sinar-X, karena interpretasi data sinar-X dan fluoroskopi bergantung pada hal ini.

Pemeriksaan ultrasonografi rongga perut pada obstruksi usus akut kurang penting dibandingkan dengan metode rontgen. Dengan bantuan pemeriksaan ultrasonografi untuk obstruksi usus akut, cairan ditentukan baik di rongga perut bebas maupun di loop usus individu.

Karena taktik dan metode pengobatan obstruksi usus akut mekanis dan dinamis berbeda, diagnosis banding dari bentuk-bentuk obstruksi usus ini memiliki arti khusus.

Tidak seperti obstruksi usus mekanis akut dengan bentuknya yang dinamis, nyeri perut kurang intens dan seringkali tidak bersifat kram. Dengan obstruksi paralitik dinamis, sebagai suatu peraturan, gejala penyakit yang menyebabkan ileus berlaku. Jenis obstruksi usus akut ini dimanifestasikan oleh perut kembung yang seragam, yang tetap lunak saat dipalpasi. Selama auskultasi perut dengan obstruksi usus paralitik dinamis, suara peristaltik melemah atau tidak terdengar sama sekali. Bentuk kejang dari obstruksi usus akut dapat dimanifestasikan oleh nyeri kram, tidak disertai kembung.

Diagnosis banding bentuk-bentuk obstruksi usus akut sering memerlukan pemantauan dinamis terhadap pasien, sementara pemeriksaan rontgen berulang pada organ perut sangat penting.

H. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov

"Diagnosis obstruksi usus akut" dan artikel lain dari bagian

MUSIM 12

Pleuritis eksudatif

Ini adalah penyakit yang ditandai dengan kerusakan pada pleura, diikuti dengan pembentukan cairan dari berbagai sifat di rongganya. Paling sering, penyakit ini bertindak sebagai faktor sekunder dalam setiap perubahan patologis.

Etiologi:

Sebagian besar radang selaput dada eksudatif menular merupakan komplikasi dari proses paru patologis. Selain itu, sekitar 80% kasus hidrotoraks terdeteksi pada pasien dengan tuberkulosis paru.

-Eksudatif tidak menular radang selaput dada berkembang dengan latar belakang berbagai kondisi patologis paru dan ekstrapulmoner.

gagal ginjal kronis;

Cedera dada, di mana perdarahan mulai masuk ke rongga pleura;

Tumor darah, sebagian besar bersifat ganas;

kegagalan sirkulasi kronis;

infark paru-paru;

Sirosis hati (penyebab umum hidrotoraks sisi kanan);

Penyakit jaringan ikat yang bersifat autoimun. Ini termasuk collagenoses, rematik, dan sebagainya;

Karsinomatosis, mesothelioma dan formasi mirip tumor ganas lainnya di paru-paru;

Dengan peradangan pankreas, pengembangan hidrotoraks sisi kiri mungkin terjadi.

Klasifikasi:

Pleuritis eksudatif, menurut etiologinya, dibagi menjadi: menular dan aseptik.

Mengingat sifat eksudasi, radang selaput dada bisa menjadi serosa, serosa-fibrin, hemoragik, eosinofilik, kolesterol, chyle (chylothorax), purulen (pleural empyema), busuk, campuran.

Bedakan dengan alurnya akut, subakut dan kronis pleuritis eksudatif.

Tergantung pada lokalisasi eksudat, radang selaput dada dapat menyebar atau dienkapsulasi (dibatasi)... Pleuritis eksudatif yang dienkapsulasi, pada gilirannya, dibagi lagi menjadi apikal (apikal), parietal (parakostal), osteo-diafragma, diafragma (basal), interlobar (interlobar), paramediastinal.

Semitik sinar-X:
Gambaran rontgen dengan pleuritis eksudatif bergantung pada seberapa banyak eksudat yang terbentuk dan tidak diresorbsi (diserap kembali) oleh lembaran pleura. Efusi minimal dapat dicurigai dengan adanya manifestasi tidak langsung. Ini termasuk:

Posisi aperture tinggi.
Pembatasan atau gangguan mobilitasnya.
Peningkatan tajam dalam jarak antara bidang paru dan gelembung gas (lebih dari 1,5 cm, sedangkan nilai normal tidak melebihi 0,5 cm).

Pleuritis suprafrenikus 2 sisi

Hal pertama yang harus diperhatikan adalah sinus. Ini adalah semacam kantong yang dibentuk oleh pleura di daerah frenikus-kosta. Dengan tidak adanya patologi, sinus bebas dan mewakili sudut yang mengarah ke bawah (antara tepi rusuk lateral dan diafragma medial).Jika sinus kostofrenikus menjadi gelap, ini menunjukkan keterlibatan pleura dalam proses peradangan. Atau ada penyakit lain yang disertai dengan peningkatan sintesis cairan.

Kemungkinan tanda X-ray berikutnya dari munculnya cairan di celah pleura adalah penggelapan jas hujan. Istilah ini mencerminkan munculnya bayangan yang menutupi seluruh permukaan paru-paru seperti jubah. Pada saat yang sama, penggelapan dapat dilihat dari sisi lateral dada, serta sepanjang sulkus pleura interlobar (membagi paru-paru menjadi lobus). Dengan peningkatan volume cairan yang terakumulasi, batas atas area yang digelapkan pada pola difraksi sinar-X dihaluskan. Dengan tingkat perbatasan ini di sepanjang tulang rusuk, derajat hidrotoraks ditentukan - suatu kondisi yang ditandai dengan efusi masif ke dalam celah pleura dari berbagai etiologi dan patogenesis. Tapi pleuritis eksudatif jarang mencapai proporsi seperti itu dan terbatas pada sinus.

Sinus kosta-frenikus posterior tidak terlacak

Akumulasi sejumlah besar cairan pleura, terlepas dari penyebabnya, menyebabkan fenomena seperti perpindahan mediastinum (bayangan median) ke arah yang berlawanan dengan yang terkena (ini berlaku untuk pleuritis unilateral). Tingkat bias ini tergantung pada sejumlah faktor:

Volume eksudat.
Tingkat berdiri diafragma.
Tingkat mobilitas struktur mediastinum.
Keadaan fungsional formasi paru

Ketika pasien diperiksa dalam posisi horizontal, bayangan yang lebih kuat sudah muncul di daerah lateral dada. Gejala ini menyandang nama penulis - fenomena Lenka. Ini dimainkan dalam posisi horizontal atau dalam posisi Trendelenburg. Juga khas untuk situasi ini adalah penurunan indikator seperti transparansi jaringan paru-paru. Ini homogen dan menyebar.

Cairan bebas menyebar di sepanjang dinding dada dengan lapisan 3,2 cm

Pleuritis yang melibatkan pleura mediastinum (mediastinum) lebih jarang terjadi. Karakteristiknya:

Penggelapan tambahan di area bayangan tengah.
Kejelasan kontur formasi tersebut.
Ragam bentuk bayangan: segitiga, berbentuk gelendong atau bergaris (seperti pita).

Ketika efusi terletak di pleura interlobar, gambar rontgen memiliki kekhasan tersendiri. Itu terletak pada kenyataan bahwa pemadaman listrik terletak di sepanjang perbatasan antara lobus paru-paru. Pada saat yang sama, bayangan menyerupai lensa: mereka memiliki bentuk formasi simetris dengan garis bikonkaf atau bikonveks. Mediastinum biasanya tidak bergerak secara utuh dengan bentuk pleuritis ini.

.
pleuritis interlobaris

Dengan resorpsi eksudat yang tidak tepat waktu, risiko hasil seperti adhesi pleura, garis tambat, yang akan membatasi perjalanan pernapasan paru-paru, meningkat.

Pleuritis berkapsul dari fisura interlobar kecil.

Gejala rontgen obstruksi usus

Diagnosis obstruksi usus biasanya ditujukan untuk menentukan, memperjelas sifatnya, membedakan obstruksi mekanis dari paralitik, menetapkan tingkat obstruksi, keadaan suplai darah ke daerah yang terkena.

Bedakan antara obstruksi usus mekanik dan dinamis.

Obstruksi dinamis (fungsional atau paralitik) berkembang secara refleks dalam berbagai kondisi kritis: peritonitis, pankreatitis, abses rongga perut dan ruang retroperitoneal, perforasi organ berongga, serangan urolitiasis, gangguan sirkulasi mesenterika, keracunan dengan berbagai obat, setelah trauma bedah.
Tanda utama obstruksi paralitik adalah penurunan nada, pembengkakan usus kecil dan besar. Mangkuk Kloyber dengan obstruksi paralitik biasanya tidak ada.
Dengan obstruksi usus paralitik, agen kontras yang larut dalam air dapat digunakan, karena mereka, memiliki sifat pencahar, dapat mempercepat pergerakan isi usus, sehingga memberikan efek terapeutik.

Obstruksi usus halus mekanis. Penyebab obstruksi usus halus mekanis paling sering adalah pencekikan (volvulus, nodulasi), pelanggaran, intususepsi, lebih jarang - obstruksi.

Tanda-tanda radiologis klasik dari obstruksi usus halus mekanis, yang dideteksi dengan radiografi polos abdomen, adalah:
1) lengkung usus halus yang berlebihan di atas tempat obstruksi dengan adanya lurik melintang karena lipatan kercring;

2) adanya kadar cairan dan gas di lumen usus halus (mangkuk Kloyber);

3) lengkungan udara;

4) kekurangan gas di usus besar.

Biasanya, usus kecil, tidak seperti usus besar, tidak mengandung gas. Namun, dengan obstruksi usus yang tinggi, gas dari usus besar keluar secara alami dan oleh karena itu mungkin tidak terdeteksi pada radiografi. Tidak adanya gas di usus besar menunjukkan obstruksi total usus kecil. Dengan obstruksi usus halus yang tinggi, sejumlah kecil gas terdeteksi di jejunum, karena isi jejunum, yang terletak di proksimal tempat obstruksi, dibuang ke dalam perut.
Tanda yang relatif awal dari obstruksi usus kecil adalah distensi usus kecil yang terisolasi tanpa tingkat cairan (gejala dari "loop terisolasi"). Pada posisi vertikal pasien, lengkung lengkung gas usus halus berbentuk lengkungan. Kemudian muncul level cairan, yang awalnya berbentuk huruf "J" dengan gelembung gas di atas dua level cairan yang terletak pada ketinggian yang berbeda. Terkadang Anda dapat melihat perpindahan cairan dari satu putaran ke putaran lainnya. Saat cairan menumpuk, kedua level terhubung, akibatnya gambar mangkuk terbalik (mangkuk Kloyber) terbentuk.
Mangkuk Kloyber adalah tanda radiologis yang paling khas dari obstruksi usus halus. Mereka mewakili tingkat cair dengan akumulasi gas semi-oval yang terletak di atasnya.
Dengan peningkatan obstruksi dengan peningkatan jumlah cairan, lengkungan dapat berubah menjadi mangkuk, dan dengan penurunan jumlah cairan, gambar sebaliknya muncul - mangkuk berubah menjadi lengkungan.
Dalam kasus yang khas, mangkuk usus kecil Kloyber berbeda dari yang kolon karena lebar tingkat cairan dalam mangkuk ini lebih besar dari ketinggian gelembung gas di atasnya. Dalam kasus obstruksi usus besar, rasionya adalah sebaliknya - ketinggian gelembung gas lebih besar dari lebar permukaan cairan.
Obstruksi usus kecil ditandai dengan adanya beberapa mangkuk di tengah rongga perut, di mana loop usus kecil berada. Saat obstruksi berlangsung, lebar level cairan meningkat dan ketinggian kolom udara berkurang.
Dalam kasus obturasi di bagian usus kecil yang lebih distal, loop yang diperluas terletak sejajar satu sama lain, membentuk gambaran karakteristik "tangga langkah" pada radiografi. Lengkungan usus halus biasanya berorientasi miring dari kanan bawah ke kuadran kiri atas perut. Dalam hal ini, area penyumbatan biasanya terletak di bawah level cairan terendah. Loop usus kecil yang diregangkan sedang pada radiografi dapat dengan mudah dibedakan dari kolon loop yang mengandung gas.
Obstruksi usus halus ditandai dengan lurik melintang usus, karena tampilan lipatan kerkring yang terletak melingkar, memanjang ke seluruh diameter usus. Ini menciptakan gambar yang menyerupai pegas yang diregangkan. Lurik melintang hanya terlihat di jejunum, di ileum tidak ada, karena di sana lipatan kercring kurang menonjol. Saat usus kecil membentang, pola lipatan menjadi kabur, dan mungkin sulit untuk membedakan lengkung usus kecil dari usus besar.

Relief usus besar saat bengkak diwakili oleh lipatan semilunar yang lebih tebal dan jarang yang memisahkan gaustra, yang tidak melintasi seluruh diameter usus.
Dengan obstruksi pencekikan, gejala "sidik jari" dapat diidentifikasi.

Obstruksi kolon mekanik biasanya terjadi karena penyumbatan lumen oleh tumor; Kanker kolorektal adalah penyebab paling umum dari obstruksi usus besar. Tanda-tanda klinis utama dari obstruksi kolon adalah retensi tinja, perut kembung dan kembung. Gejala klinis muncul lebih lambat dibandingkan dengan obstruksi usus halus.
Dengan obstruksi usus besar, mangkuk Kloyber lebih jarang diamati; lebih sering ada kembung suprastenotic usus yang tajam.
Dengan pengenalan retrograde suspensi air-barium atau udara, dimungkinkan untuk menetapkan tingkat hambatan, serta untuk menentukan sifat tumor yang menghalangi, seringkali cacat pengisian dengan kontur yang tidak rata atau bayangannya dengan latar belakang udara yang disuntikkan terungkap.

Intususepsi disebut pengenalan bagian proksimal usus ke bagian distal. Bedakan antara usus, usus kecil-kolon (ileocecal) dan intususepsi usus besar. Yang paling umum adalah intususepsi ileocecal.
Pada radiografi polos abdomen pada stadium akut obstruksi usus halus proksimal atau distal, ditemukan lengkung yang bengkak dengan tingkat cairan. Dengan intususepsi ileocecal, tidak ada gas di sekum dan kolon asendens. Sebuah metode yang berharga untuk mendiagnosis intususepsi usus besar adalah enema kontras, yang juga dapat menjadi prosedur terapeutik.Setelah pengenalan agen kontras, intususepsi dapat menyebar. Dengan irrigoskopi, tanda-tanda berikut dapat dideteksi: cacat pengisian bentuk setengah lingkaran, tampilan morfologis yang merupakan usus yang terinvaginasi, gejala bident dan trisula, gejala
cockades.

Volvulus.
Selama volvulus, segmen usus (kecil, buta, atau sigmoid) berputar di sekitar porosnya sendiri, dan sirkulasi darah usus terganggu. Penghentian total suplai darah ke usus dengan cepat menyebabkan perkembangan gangren, diikuti oleh perforasi dan perkembangan peritonitis. Penyebab paling umum dari kembung adalah makan makanan yang sulit dicerna dalam jumlah besar setelah puasa. Faktor predisposisi yang menyebabkan volvulus adalah mesenterium yang panjang dengan akar yang sempit. Diagnosis dini kembung sangat penting untuk prognosis. Gambaran umum tergantung pada tingkat volvulus: volvulus usus kecil dimanifestasikan oleh gambar yang tinggi, dan volvulus ileocecal - dengan gambar obstruksi rendah.
Dengan volvulus tinggi pada radiografi polos, ada pembengkakan lambung dan duodenum. Usus halus mengandung banyak cairan dan sedikit gas. Gambar yang diambil dalam posisi tegak pasien dan dalam posisi lateroposisi menunjukkan tingkat cairan. Untuk perkembangan obstruksi subakut, agen kontras yang larut dalam air digunakan untuk menentukan tingkat obstruksi. Massa kontras berhenti pada tingkat obstruksi usus. Namun, menurut data studi kontras, tingkat obstruksi dapat ditentukan tidak lebih dari 50% kasus.
Dengan volvulus caecum, ada ekspansi signifikan dari segmen di atas torsi. Dalam hal ini, segmen yang diregangkan digeser ke daerah mesogastrik dan epigastrium kiri.
Untuk volvulus kolon sigmoid, gejala "ban mobil" adalah karakteristik. Tampaknya dengan ekspansi yang signifikan dari loop usus di atas torsi. Pada saat yang sama, usus membengkak, tampak seperti ruang bengkak, dibagi oleh septum pusat. Beberapa peneliti membandingkan gambar ini dengan bentuk biji kopi yang dibagi menjadi dua lobus. Dengan pengisian usus secara retrograde dengan bantuan enema kontras, bagian usus di bawah obstruksi tampak seperti paruh burung. Saat berputar searah jarum jam, paruh diarahkan ke kanan, saat memutar usus berlawanan arah jarum jam, paruh diarahkan ke kiri.

UNIVERSITAS MEDIS DAN GIGI NEGARA MOSKOW

Departemen Bedah Rumah Sakit

Kepala Ketua, Anggota Terkait. RAMS, Ilmuwan Terhormat,

profesor Yarema I.V.

PENGEMBANGAN METODOLOGI PADA TOPIK:

"OBSTRUKSI Usus Akut"

(untuk guru)

Disusun oleh: asisten M.I. Filchev

Tujuan pelajaran:

Atas dasar pengetahuan tentang anatomi, etiologi, patogenesis obstruksi usus akut, kekhasan manifestasi klinis penyakit di kelas, siswa harus diajarkan metode pengumpulan data klinis yang ditargetkan, mengajarkan metode pemeriksaan pasien, mengajarkan kemampuan menyusun rencana ujian dan cara mengumpulkan informasi, serta menguraikan data yang diperoleh,

Selama pelajaran, perlu memperhatikan diagnosis banding, kekhasan taktik medis, pilihan metode perawatan konservatif dan bedah. Perhatikan fitur persiapan dan manajemen pra operasi, periode pasca operasi.

LOKASI PELAJARAN: Ruang belajar, bangsal bedah, ruang diagnostik, ruang operasi, ruang ganti, unit perawatan intensif,

WAKTU PELAJARAN: 4 jam pelajaran.

Rencana belajar:

Pidato pengantar guru (5 menit);

Kontrol dasar. Jawaban pribadi tertulis atas pertanyaan yang diajukan (15 menit);

Pembentukan kemampuan diri melakukan gaya bebas: mengambil anamnesis, pemeriksaan objektif, membangun diagnosis rinci. Perawatan obat resep (20 menit);

Pembentukan kemampuan untuk menerapkan metode pemeriksaan klinis pasien, konsolidasi informasi yang diterima, diagnosis banding, pengembangan pemikiran klinis (60 menit);

Demonstrasi metode utama pemeriksaan pasien, konsolidasi gejala penyakit yang dipelajari (jika perlu);

Indikasi untuk metode perawatan bedah. Menguasai prinsip dasar melakukan operasi yang diterapkan. Analisis taktik pengobatan (20 menit);

Kontrol akhir (20 menit);

Kesimpulan. Menetapkan topik untuk pelajaran berikutnya.

KOMENTAR METODOLOGI

Kata pengantar guru

Obstruksi usus akut dipahami sebagai sindrom (AIO) yang berkembang sebagai akibat dari pelanggaran lewatnya isi usus melalui saluran pencernaan (GIT).

Pasien dengan AIO merupakan 1,2% dari jumlah orang yang dirawat di departemen bedah, dan 9,4% pasien dengan penyakit bedah akut pada organ perut.

Kesamaan manifestasi klinis obstruksi usus dengan banyak penyakit pada organ lain - sebagai akibat dari beberapa penyakit radang akut pada organ perut, kompleksitas diagnosis, kemungkinan besar pasien yang menderita penyakit ini pergi ke dokter dari mana pun. khusus, tingkat keparahan kondisi pasien dan kebutuhan dalam beberapa kasus khusus perawatan darurat - adalah alasan untuk mempelajari patologi ini dalam perjalanan penyakit bedah.

Faktor kerusakan utama pada obstruksi usus adalah perubahan lokal pada usus mengenai metabolisme, fungsi dan strukturnya. Gangguan ini didasarkan pada stasis isi usus dengan peningkatan tekanan dan peregangan usus selama obstruksi, serta pelanggaran pembuluh mesenterika dan, pada tingkat lebih rendah, stasis isi selama pencekikan usus. Dengan perkembangan obstruksi usus, tekanan intratestinal dapat mencapai 5-18 mm Hg, dan dengan kontraksi otot aktif usus, meningkat menjadi 20-45 mm Hg.

Pelanggaran sirkulasi darah regional di usus dan pertumbuhan flora usus yang signifikan (peningkatan aerob masing-masing 105 dan 106 kali, untuk obstruksi usus kecil dan besar) dianggap sebagai faktor lokal utama dalam patogenesis obstruksi usus. Dalam hal ini, peningkatan terjadi terutama karena mikroorganisme gram negatif.

Hiperosmolaritas progresif ditentukan, di satu sisi, oleh aksi enzim pencernaan, dan, di sisi lain, dengan penurunan penggunaan komponen makanan yang dicerna, menyebabkan penurunan reabsorpsi air, ketika kapasitas penyerapan membran mukosa. sangat berkurang. Faktor osmolaritas juga berperan penting dalam proses sekuestrasi cairan di usus dengan obstruksi usus.

Puncak perubahan usus dengan obstruksinya karena hipoksia, kerusakan hipoksia pada dinding usus dan aksi faktor bakteri adalah pelanggaran integritasnya dan perkembangan peritonitis.

Perkembangan yang cepat dan sering dari kegagalan organ multipel pada obstruksi usus terutama disebabkan oleh gangguan volemik, sentralisasi sirkulasi darah, depresi mikrosirkulasi dan hipoksia jaringan.

M.F. Otterson

Obstruksi usus adalah pelanggaran lewatnya isi usus.

I. Etiologi

Bedakan antara penyebab mekanis dan fungsional dari obstruksi usus (Tabel 1). Obstruksi mekanis lebih sering terjadi dan biasanya memerlukan pembedahan. Dalam 70-80 / 6 kasus, itu karena obstruksi usus kecil, pada 20-3096 - usus besar. Pada usia tua, dengan peningkatan insiden penyakit neoplastik dan divertikulosis kolon, insiden obstruksi kolon juga meningkat.

A. Patologi peritoneum, organ perut dan dinding perut.

Penyebab paling umum dari obstruksi usus kecil adalah perlengketan yang terbentuk setelah perbaikan hernia dan operasi pada organ perut. Obstruksi perekat sering mempersulit intervensi bedah di dasar perut bagian bawah. Di negara berkembang, di antara penyebab obstruksi, tempat pertama ditempati oleh pelanggaran hernia eksternal perut. Volvulus adalah torsi patologis dari loop usus. Volvulus paling umum dari sigmoid (70-80% kasus) dan sekum (10-20%). Volvulus kolon sigmoid diamati dengan mesenterium yang terlalu panjang (dolichosigmoid); sembelit sering menjadi faktor pemicu. Volvulus sekum dimungkinkan dengan pelanggaran kongenital fiksasinya (caecum seluler). Gangguan mental, usia tua dan gaya hidup yang tidak aktif merupakan predisposisi volvulus usus besar. Sebuah loop dari usus kecil dapat memutar di sekitar adhesi peritoneal atau tali pusat. Ketika usus kecil terjepit di dua titik sekaligus (adhesi atau lubang hernia), loop usus "off" terbentuk. Terkadang penyebab obstruksi adalah massa besar yang menekan usus besar atau kecil dari luar.

B. Patologi usus.

Di antara penyakit usus yang menyebabkan penyumbatan, yang paling umum adalah tumor. Tumor usus besar lebih umum daripada tumor usus kecil. Pada 50-70% kasus, obstruksi usus besar disebabkan oleh kanker; pada 20% pasien dengan kanker usus besar, obstruksi usus akut pertama kali dimanifestasikan. Obstruksi usus adalah karakteristik lokalisasi tumor di bagian kiri usus besar. Volvulus dan divertikulitis juga lebih mungkin mempengaruhi kolon kiri dan merupakan penyebab paling umum kedua dari obstruksi kolon.

Tabel 1. Penyebab obstruksi usus

Mekanis

Patologi peritoneum, organ perut dan dinding perut

Hernia perut (eksternal dan internal)

Volvulus (kecil, sigmoid, sekum)

Tali bawaan peritoneum

Kompresi usus luar (tumor, abses, hematoma, anomali vaskular, endometriosis)

Patologi usus

Tumor (jinak, ganas, metastasis)

Penyakit inflamasi (penyakit Crohn, divertikulitis, enteritis radiasi)

Malformasi (atresia, stenosis, aplasia)

Intususepsi

Trauma (hematoma duodenum, terutama dengan latar belakang pemberian antikoagulan dan dengan hemofilia)

Obturasi usus

Benda asing
Batu empedu

Batu tinja
Suspensi barium

Helminthiasis (cacing gelang)

Fungsional

Obstruksi spastik

Penyakit Hirschsprung

Obstruksi semu usus
-Gangguan akut sirkulasi mesenterika
-Oklusi arteri mesenterika
-Oklusi vena mesenterika

Pada bayi baru lahir, obstruksi usus pada kebanyakan kasus disebabkan oleh atresia. Atresia esofagus, anus, dan rektum lebih sering terjadi daripada atresia usus halus. Penyebab lain dari obstruksi pada bayi baru lahir, dalam urutan frekuensi, adalah: penyakit Hirschsprung, buang air besar tidak lengkap (sindrom Ladd), dan obstruksi mekonium.

B. Obturasi usus.

Obstruksi usus dapat disebabkan oleh benda asing yang tertelan atau dimasukkan ke dalam anus. Kurang umum adalah penyumbatan usus besar dengan batu tinja dan suspensi barium; bahkan lebih jarang - obstruksi batu empedu. Batu empedu yang sudah masuk ke lumen usus biasanya tersangkut di area katup ileocecal.

D. Obstruksi usus paralitik berkembang di hampir setiap pasien yang telah menjalani operasi perut. Penyebab lain termasuk pankreatitis, radang usus buntu, pielonefritis, pneumonia, patah tulang belakang dada dan lumbar, dan gangguan elektrolit. Daftar penyebab obstruksi usus paralitik disajikan pada Tabel 2.

D. Obstruksi kejang sangat jarang - dengan keracunan dengan garam logam berat, uremia, porfiria.

E. Penyakit Hirschsprung (gangliosis kongenital pada kolon) pada bayi baru lahir dan anak-anak pada bulan-bulan pertama kehidupan dapat dipersulit oleh obstruksi usus.

G. Pseudo-obstruksi usus adalah penyakit kronis yang ditandai dengan gangguan motilitas saluran pencernaan (biasanya usus kecil, lebih jarang usus besar dan kerongkongan). Serangan penyakit terjadi dengan klinik obstruksi mekanis yang cerah, yang tidak dikonfirmasi baik dengan radiografi atau selama operasi. Terkadang penyakit ini bersifat familial, terkadang dikombinasikan dengan neuropati otonom atau miopati. Namun, dalam kebanyakan kasus, penyebabnya tidak dapat ditentukan. Saat membuat diagnosis, Anda harus mengandalkan data sinar-X, terkadang laparotomi diagnostik diperlukan. Diagnosis banding yang tepat waktu dapat mengurangi mortalitas dan keparahan komplikasi obstruksi usus mekanis.

Tabel 2. Penyebab obstruksi usus paralitik

Penyakit peritoneum dan organ perut:

Peradangan, infeksi (radang usus buntu, kolesistitis, pankreatitis)

Peritonitis: bakterial (perforasi usus), aseptik (empedu, getah pankreas, getah lambung)

Perbedaan luka operasi

Emboli arteri mesenterika

Vena mesenterika * atau trombosis arteri

Iskemia usus: syok *, gagal jantung, penggunaan vasokonstriktor

Trauma tumpul abdomen *

Dilatasi lambung akut

Penyakit Hirschsprung

Aortoarteritis (penyakit Takayasu) yang mempengaruhi arteri mesenterika

Penyakit ruang retroperitoneal dan panggul kecil

Infeksi: pielonefritis, paranefritis,

Kalkulus ureter, obstruksi ureter

Hematoma retroperitoneal: trauma, hemofilia, terapi antikoagulan

Tumor: primer (sarkoma, limfoma) atau metastasis

Retensi urin

Pelanggaran korda spermatika, torsi testis

Fraktur panggul

Penyakit sistem saraf pusat

Fraktur tulang belakang: lumbar atau toraks

Trauma, tumor otak atau sumsum tulang belakang

Meningitis

Penyakit paru-paru dan sistem kardiovaskular

Emboli paru

Pneumonia, terutama lobus bawah

Empiema pleura

Emfisema paru-paru

Keracunan dan gangguan metabolisme

Kekurangan kalium

Kekurangan natrium

Obat-obatan: penghambat ganglion, antikolinergik

Ketoasidosis diabetik, neuropati diabetik

keracunan timbal

Porfiria

Catatan: * Kemungkinan nekrosis usus.

H. Gangguan akut sirkulasi mesenterika.

Oklusi arteri mesenterika dapat terjadi akibat emboli atau aterosklerosis progresif; itu menyumbang 75% dari kasus obstruksi yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah akut. Bagian dari trombosis vena mesenterika menyumbang 25% sisanya. Trombosis vena mesenterika sering berkembang dengan latar belakang penurunan perfusi. Semua jenis gangguan peredaran darah akut dapat menyebabkan nekrosis usus dan disertai dengan kematian yang tinggi, terutama di kalangan orang tua.

II. Patogenesis

A. Akumulasi gas di usus adalah gejala utama obstruksi usus. Pelanggaran perjalanan isi usus disertai dengan pertumbuhan intensif bakteri aerob dan anaerob yang membentuk metana dan hidrogen. Namun, sebagian besar gas usus adalah udara yang tertelan, yang pergerakannya melalui usus juga terganggu.

Biasanya, kelenjar saluran pencernaan mengeluarkan sekitar 6 liter cairan pada siang hari, yang sebagian besar diserap di usus kecil dan besar. Peregangan loop usus dengan obstruksi lebih lanjut merangsang sekresi, tetapi menghambat penyerapan. Hasilnya adalah muntah, yang menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit. Hipokalemia dan alkalosis metabolik berkembang.

B. Obstruksi mekanis usus, di mana sirkulasi darah di dinding usus terganggu, disebut pencekikan. Ini dapat terjadi ketika usus atau mesenteriumnya terjepit, serta ketika tekanan di lumen usus melebihi tekanan intravaskular. Akibatnya, iskemia, nekrosis, dan perforasi usus berkembang. Diagnosis dini obstruksi strangulasi dan intervensi bedah segera dapat mencegah perforasi usus, mengurangi keparahan penyakit dan mengurangi angka kematian. Persiapan praoperasi harus cepat dan mencakup koreksi gangguan air-elektrolit.

B. Obstruksi obstruktif usus besar pada kanker dan divertikulitis jarang disertai gangguan peredaran darah. Pengecualian adalah kasus ketika fungsi katup ileocecal dipertahankan. Dalam hal ini, usus besar terus meregang hingga terjadi perforasi. Menurut hukum Laplace, tegangan dinding tabung berbanding lurus dengan jari-jari dan tekanan internalnya. Perforasi lebih sering terjadi pada sekum, yang memiliki radius terbesar dan karena itu lebih teregang daripada bagian lain dari usus besar. Jika diameter sekum melebihi 10-12 cm, kemungkinan perforasi sangat tinggi.

AKU AKU AKU. Gambaran klinis

Gambaran klinis tergantung pada jenis obstruksi usus dan tingkat hambatan (Tabel 3). Gejala utamanya adalah mual, muntah, sakit perut, kembung, tinja dan retensi gas. Gejala iritasi peritoneum adalah tanda-tanda nekrosis atau perforasi usus. Leukositosis (atau leukopenia), demam, takikardia, nyeri tekan lokal pada palpasi perut menunjukkan kondisi pasien yang sangat serius (terutama jika keempat tanda ada).

Selama pemeriksaan fisik, perhatian diberikan pada bekas luka pasca operasi dan hernia strangulasi, terkadang hal ini memungkinkan diagnosis segera. Pastikan untuk melakukan pemeriksaan dubur (batu tinja) dan analisis tinja untuk darah gaib. Tinja berdarah mungkin karena penyakit Crohn, kanker, nekrosis usus, atau divertikulitis. Jika hati yang membesar dengan permukaan bergelombang teraba, tumor metastasis dapat diasumsikan. Auskultasi paru-paru mengungkapkan pneumonia - salah satu penyebab obstruksi usus paralitik.

IV. Pemeriksaan rontgen

Jika ada kecurigaan obstruksi usus, pertama-tama, rontgen gambaran rongga perut (dalam posisi berdiri dan berbaring telentang) dan dada (di belakang, bukan proyeksi anterior dan lateral) dilakukan. Rontgen dada dapat menyingkirkan pneumonia. CT scan perut dapat menentukan tingkat dan penyebab obstruksi usus.

Tabel 3. Gambaran klinis berbagai jenis obstruksi usus

Jenis obstruksi	Kembung, Muntah			Suara usus	Nyeri tekan pada palpasi
Tanpa gangguan peredaran darah Usus halus tinggi	Kram, di sepertiga tengah dan atas perut		Onset dini, bercampur empedu, membandel		Lemah, tumpah
Usus halus rendah	Kram, di sepertiga tengah perut	Muncul pada tahap awal	Muncul pada tahap selanjutnya dengan bau feses	Diperkuat, naik dan turun dalam gelombang	Lemah, tumpah
kolon	Kram, di sepertiga tengah dan bawah perut	Muncul di tahap selanjutnya	Muncul sangat terlambat dengan bau tinja	Biasanya diperkuat	Lemah, tumpah
Pencekikan	Konstan, kuat, terkadang terlokalisasi		Keras kepala	Biasanya melemah, tetapi tidak ada pola yang jelas	Kuat, terlokalisasi
Orang lumpuh	Ringan, tumpah	Muncul sangat awal		melemah	Lemah, tumpah
Obstruksi akibat gangguan akut sirkulasi mesenterika	Persisten, di sepertiga tengah perut atau punggung, bisa sangat parah	Muncul di tahap awal		Lemah atau tidak ada	Kuat, tumpah, atau terlokalisasi
Jumlah persilangan mencerminkan tingkat keparahan gejala

Tabel 4. Tanda-tanda rontgen obstruksi usus

	Obstruksi paralitik	Obstruksi mekanis
Gas di perut
Gas di lumen usus	Tersebar di seluruh usus besar dan usus kecil	Hanya proksimal dari rintangan
Cairan di lumen usus
Mangkuk Kloyber (X-ray dalam posisi terlentang)
Mangkuk Kloyber (radiograf dalam posisi berdiri)
Level Cairan di Lutut Berdekatan dari Loop (X-ray Berdiri)	Tingginya hampir sama - lengkungan, mirip dengan U terbalik, menempati sepertiga tengah perut	Memiliki ketinggian yang berbeda - lengkungan yang terlihat seperti terbalik Js Jumlah salib mencerminkan tingkat keparahan gejala
Jumlah persilangan mencerminkan tingkat keparahan gejala

A. Radiografi rongga perut mengungkapkan akumulasi sejumlah besar gas di lumen usus (Gbr. 1). Biasanya, dari gambar, dimungkinkan untuk menentukan loop usus mana - kecil, besar, atau keduanya - yang diregangkan oleh gas. Dengan adanya gas di usus kecil, lipatan spiral selaput lendir terlihat jelas, menempati seluruh diameter usus (Gbr. 2). Ketika gas menumpuk di usus besar, gaustra terlihat, yang hanya menempati sebagian dari diameter usus (Gbr. 3).

B. Dengan obstruksi usus halus mekanis di usus besar, sedikit atau tidak ada gas. Dengan obstruksi usus besar dan fungsi katup ileocecal yang utuh, pembengkakan usus besar yang signifikan dicatat; gas mungkin tidak ada di usus kecil. Insufisiensi katup ileocecal menyebabkan peregangan usus kecil dan besar.

C. Radiografi yang diambil sambil berdiri atau berbaring miring biasanya menunjukkan tingkat horizontal cairan dan gas. Lingkaran usus berisi gas terlihat seperti mangkuk terbalik (mangkuk Kloyber) atau lengkungan, mirip dengan huruf terbalik J dan U. Membedakan obstruksi usus paralitik dari obstruksi usus kecil mekanis menggunakan fluoroskopi biasa bisa sangat sulit (Tabel 4). Ini memerlukan studi radiopak dari saluran usus (dengan pengenalan cepat barium atau kontras yang larut dalam air ke dalam jejunum melalui tabung pazogastrik). Jika Anda mencurigai adanya obstruksi kolon, pemeriksaan kontras sinar-X dikontraindikasikan.

V. Pengobatan

A. Obstruksi usus mekanis, sebagai suatu peraturan, memerlukan intervensi bedah segera. Durasi operasi ditentukan oleh tingkat keparahan gangguan metabolisme, durasi onset dan jenis obstruksi (jika ada kecurigaan obstruksi strangulasi, operasi tidak dapat ditunda). Pada periode pra operasi, terapi infus dan koreksi gangguan elektrolit air dilakukan, dan dekompresi usus melalui nasogastrik atau selang usus panjang juga dimulai. Antibiotik diresepkan, terutama jika dicurigai adanya obstruksi strangulasi.

B. Operasi dapat ditunda dalam kasus berikut:

1. Jika obstruksi usus berkembang pada periode awal pasca operasi, dekompresi usus dilakukan menggunakan nasogastrik atau selang usus panjang. Setelah beberapa saat, adhesi dapat larut, dan permeabilitas usus dipulihkan.

2. Dalam kasus karsinomatosis peritoneal, mereka mencoba menghindari pembedahan dan melakukan dekompresi usus melalui selang nasogastrik. Biasanya, patensi usus dipulihkan dalam tiga hari. Jika obstruksi usus pada pasien tersebut bukan karena tumor, tetapi karena alasan lain, pembedahan dapat memperbaiki kondisi secara signifikan.

3. Obstruksi usus selama eksaserbasi penyakit Crohn dapat diatasi dengan obat-obatan dan dekompresi usus melalui nasogastrik atau selang usus panjang.

4. Dengan intususepsi usus pada anak-anak, pengobatan konservatif mungkin dilakukan: observasi dan upaya hati-hati untuk meluruskan intususepsi menggunakan tekanan hidrostatik (barium enema). Pada orang dewasa, metode ini tidak dapat diterapkan, karena tidak menghilangkan penyakit yang mendasari yang menyebabkan intususepsi; intervensi bedah mendesak diindikasikan.

5. Dalam kasus obstruksi usus parsial kronis dan enteritis radiasi, operasi dapat ditunda hanya jika tidak ada kecurigaan obstruksi strangulasi.

B. Jenis operasi ditentukan oleh penyebab obstruksi, kondisi usus dan temuan operasional lainnya. Diseksi adhesi, perbaikan hernia dengan lubang hernia plastik (untuk hernia perut internal dan eksternal) digunakan. Dengan massa yang menutup lumen usus, mungkin perlu untuk membuat anastomosis interintestinal bypass, untuk memaksakan kolostomi proksimal penghalang, atau untuk reseksi usus dengan pemulihan kontinuitas usus berikutnya.

Masih belum ada konsensus mengenai taktik optimal untuk mengobati obstruksi mekanik usus halus berulang. Dua metode telah diusulkan: "pembidaian" usus kecil dengan probe usus panjang dan enteroplikasi.

Dari dewan redaksi

Beras. 1. Diagram akumulasi gas di lumen usus dengan berbagai jenis obstruksi usus.

Tanda-tanda obstruksi usus pada sinar-X memungkinkan diagnosis patologi pada tahap awal perjalanannya. Dalam hal ini, ahli radiologi mengambil gambar rongga perut, baik dalam format proyeksi ikhtisar, maupun dalam proyeksi lateral, tentu posterior. Ini akan dibahas di bawah ini.

Tanda-tanda obstruksi usus

Berbicara tentang tanda-tanda medis obstruksi usus apa yang ada pada sinar-X, yang memanifestasikan dirinya pada sinar-X yang diperoleh, semuanya tergantung pada klasifikasi dan jenisnya - mekanis atau lumpuh:

1. Pada rontgen peritoneum dan rongganya, ahli radiologi mengungkapkan akumulasi gas tertentu. Sebagai aturan, gambar memungkinkan Anda untuk secara akurat menunjukkan apakah loop usus besar atau kecil, atau keduanya secara bersamaan diregangkan di bawah pengaruh akumulasi gas. Jadi, ketika mendiagnosis gas di usus kecil, lipatan yang terbentuk pada selaput lendir dalam bentuk spiral, yang menempati seluruh ruang diameter usus, akan terlihat jelas pada sinar-X. Jika akumulasi terjadi di usus besar, gambar akan dengan jelas menunjukkan gaustra, yang hanya menempati sebagian diameter usus yang diperiksa.
2. Dalam kasus mendiagnosis jenis obstruksi usus mekanis, sedikit atau tidak ada gas yang akan menumpuk di usus besar itu sendiri. Ketika katup ileocecal malfungsi, gambar akan dengan jelas menunjukkan kembung, peregangan yang tidak wajar dari akumulasi gas dari usus besar dan usus kecil.
3. Jika rontgen dilakukan dalam posisi terlentang, di samping atau berdiri pasien, maka saat mendiagnosis patologi, tanda-tanda obstruksi usus pada rontgen akan menampakkan diri dalam bentuk kadar gas horizontal dan cairan. Dalam hal ini, loop usus berisi gas akan terlihat seperti mangkuk terbalik - dalam kedokteran ini disebut mangkuk Kloyber, lengkungan yang akan menyerupai huruf terbalik dari alfabet Inggris. Ini bisa menjadi J atau U Inggris terbalik dan akan menempati bagian tengah perut, sekitar sepertiga dari area tersebut.

Akibatnya, adalah mungkin untuk meringkas apa yang membedakan di antara mereka sendiri, untuk secara akurat mendiagnosis obstruksi paralitik di usus dari obstruksi mekanis dengan bantuan survei fluoroskopi sangat bermasalah. Dalam kasus ini, dokter meresepkan studi sinar-X menggunakan agen kontras - solusi semacam itu disuntikkan barium atau agen kontras yang larut dalam air yang disuntikkan ke usus dengan probe. Tetapi semua ini hanya menyangkut metode mempelajari sembelit dan penyumbatan usus kecil, karena ketika memeriksa usus besar dan mendiagnosis perkembangan obstruksi di dalamnya, penelitian semacam itu dikontraindikasikan.