Gagal ginjal kronis - pengobatan. Pengobatan hipertensi pada gagal ginjal kronis APF inhibitor pada penyakit ginjal kronis

Pada tahun 2005, Kongres II Nefrologi Ukraina menyetujui istilah "penyakit ginjal kronis" (CKD) untuk pasien dewasa dan "penyakit ginjal kronis" untuk anak-anak. Istilah-istilah ini kolektif dan mirip dengan konsep penyakit arteri koroner (CAD) dan penyakit paru-paru nonspesifik kronis.

DD. Ivanov, Departemen Nefrologi, Akademi Nasional Pendidikan Pascasarjana dinamai P.L. Shupika

Kegunaan pengenalan mereka dalam nefrologi adalah karena kebutuhan untuk menunjukkan perjalanan progresif penyakit ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan atau awalnya disertai dengan penurunan fungsi ginjal.

Tahapan PGK sesuai dengan laju filtrasi glomerulus (LFG), dihitung berdasarkan penentuan kadar kreatinin darah, disajikan pada Tabel 1. Perlu dicatat bahwa formula untuk menghitung GFR (C-G, MDRD) mengecualikan kemungkinan mendeteksi hiperfiltrasi, yang diamati pada tahap awal disfungsi ginjal dan dianggap sebagai kompensasi fungsional. Misalnya, hiperfiltrasi adalah karakteristik tahap pertama nefropati diabetik dan didiagnosis dengan skintigrafi ginjal atau dengan tes Robert-Tareev tradisional.

Peningkatan tahunan jumlah pasien dengan dialisis gagal ginjal kronis (CRF) - CKD tahap 5. adalah sekitar 100 orang per 1 juta penduduk (60-150). Pada saat yang sama, ada sekitar 100 kali lebih banyak pasien dengan semua derajat CKD. Misalnya, ada data tentang prevalensi CKD di Inggris dari studi NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (Tabel 2).

Jika dicurigai CKD, pedoman NKF KDOQI merekomendasikan:

  1. menentukan tingkat kreatinin darah untuk perhitungan GFR selanjutnya;
  2. menganalisis urin untuk albuminuria.

Rekomendasi ini didasarkan pada fakta bahwa paling sering CKD disertai dengan penurunan GFR dan adanya mikroalbuminuria. Menurut hasil studi NHANES III (Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional), 20% penderita diabetes dan 43% penderita hipertensi tanpa adanya proteinuria memiliki GFR kurang dari 30 ml/menit. 20% pasien diabetes dan 14,2% individu hipertensi non-diabetes memiliki GFR kurang dari 60 ml / menit, dan jumlah pasien tersebut meningkat seiring bertambahnya usia. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi sebenarnya dari CKD secara signifikan lebih tinggi. Dalam hal ini, indikasi untuk merujuk pasien ke ahli nefrologi adalah tingkat kreatinin 133-177 mmol / l (atau GFR kurang dari 60 ml / menit).

Untuk menentukan stadium CKD, disarankan menggunakan turunan kadar kreatinin darah, yaitu GFR yang dihitung. Penggunaan GFR daripada kreatinin serum memiliki sejumlah alasan. Hubungan antara konsentrasi kreatinin dan GFR adalah nonlinier; oleh karena itu, pada tahap awal CKD, dengan kadar kreatinin serum yang sangat mirip, nilai GFR dapat berbeda hampir dua kali lipat (gambar). Dalam hal ini, GFR harus dianggap sebagai indikator yang jauh lebih sensitif dari keadaan fungsional ginjal.

Dalam nefrologi, sejumlah prinsip telah dirumuskan yang dipatuhi dalam pengobatan pasien dengan CKD:

  1. Mencapai target tekanan darah<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
  2. Tidak ada target tingkat proteinuria, harus minimal atau tidak ada. Periode untuk mengurangi proteinuria hingga setengahnya tidak boleh melebihi 6 bulan (J. Redon, 2006).
  3. Mencapai tingkat tekanan darah target dan menghilangkan proteinuria adalah tugas independen dan melibatkan penggunaan semua obat antihipertensi yang mungkin sesuai dengan urutan tertentu.
  4. Obat pilihan (biasanya dalam kombinasi) dalam urutan berikut: penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE), sartans, diuretik / moxonidine, penghambat saluran kalsium selektif, -blocker selektif. Di antara penghambat kalsium, preferensi diberikan pada diltazem (verapamil), felodipine, lecandipine, di antara -blocker - nevibolol, carvedilol, bisoprolol dan metoprolol suksinat.

Ada tiga kemungkinan hasil untuk pengobatan CKD:

  1. perkembangan CKD terbalik (jika eGFR> 60 ml / menit);
  2. stabilisasi CKD dengan perpanjangan periode pra-dialisis yang signifikan;
  3. melanjutkan perkembangan CKD menjadi CRF dialisis.

Pasien dengan CKD Tahap 1-4 memiliki risiko kematian 6-12 kali lebih besar daripada hidup sampai stadium terminal. Dalam lima tahun tindak lanjut, 27.998 pasien dengan CKD grade 3. kematian terjadi pada 24,3% pasien. Pada saat yang sama, risiko kematian akibat kejadian kardiovaskular lebih tinggi daripada kemungkinan berkembang menjadi gagal ginjal kronis terminal. Risiko mengembangkan kejadian kardiovaskular meningkat dengan penurunan GFR kurang dari 90 ml / menit.

Apa penyebab utama kematian pada pasien? Jawaban atas pertanyaan ini diperoleh dalam studi HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Tabel 3, 4).

Dalam rekomendasi European Society of Cardiology (ESC) 2006, untuk mengkonfirmasi diagnosis penyakit jantung koroner, pada awalnya diusulkan untuk menggunakan metode non-invasif seperti: EKG latihan, stres echo atau skintigrafi perfusi miokard. Jelas, metode ini dapat diterapkan untuk pasien dengan CKD untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular.

Kebutuhan untuk mencegah perkembangan komplikasi dari sistem kardiovaskular harus diperhitungkan ketika memilih obat untuk terapi antihipertensi dan menghilangkan proteinuria (yaitu, memperlambat perkembangan CKD). Dalam hal ini, ACE inhibitor sebagai kelompok pilihan utama mungkin diberi peringkat dengan mempertimbangkan tidak hanya efek renoprotektif kelasnya, tetapi juga perbedaan intrakelas berdasarkan bukti dasar mengenai pencegahan kejadian kardiovaskular. Akibatnya, ketika meresepkan ACE inhibitor dengan fungsi ginjal yang diawetkan, jelas bahwa preferensi harus diberikan pada obat yang memiliki dasar bukti mengenai pencegahan kejadian kardiovaskular, dan ketika fungsi ginjal menurun, inhibitor ACE dengan sifat nefroprotektif.

Pedoman NKF (2004) dan ESC (2004) mendefinisikan ACE inhibitor sebagai obat pilihan untuk pengobatan hipertensi pada diabetes, nefropati diabetik, disfungsi ventrikel kiri, dan semua penyakit ginjal kronis. Pada saat yang sama, efek kelas ACE inhibitor dalam mengurangi tekanan darah (ESC, 2004; NKF, 2004) dan proteinuria (NKF, 2004) sebenarnya diakui.

Dasar bukti untuk ACE inhibitor pada CKD disajikan untuk ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). Untuk ACE inhibitor ini (kecuali benazepril), rekomendasi dari European Society of Cardiology menunjukkan dosis awal dan target untuk pengobatan gagal jantung.

Pada pasien dengan nefropati awal pada diabetes mellitus tipe 1, basis bukti (tingkat bukti 1A) adalah kaptopril, lisinopril, enalapril, perindopril dan ramipril. Dengan nefropati lanjut dari diabetes mellitus tipe 1, hanya kaptopril yang memiliki basis bukti. Pada nefropati diabetik awal yang terkait dengan diabetes mellitus tipe 2, ramipril dan enalapril mengurangi insiden titik akhir gabungan - infark miokard, stroke, atau kematian kardiovaskular.

Untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular tanpa gagal jantung atau disfungsi ventrikel kiri (ESC, 2004), serta untuk angina pektoris stabil, penyakit arteri koroner asimtomatik atau dicurigai (ACP, 2004; ESC, 2004), ramipril dan perindopril direkomendasikan. Yang terakhir ini juga sangat efektif pada orang tua (PREAMI). Namun, harus diingat tentang gangguan subklinis fungsi ginjal, yang dideteksi oleh GFR yang dihitung, dalam kategori pasien ini. Dalam hal ini, penunjukan perindopril memerlukan konsultasi dengan ahli nefrologi. Pada saat yang sama, kombinasi ACE inhibitor dengan obat-obatan yang tidak termasuk dalam kelompok nefroprotektif (amlodipine - ASCOT, atenolol / nitrendipine; GM London, 2001) mengurangi risiko pengembangan infark miokard nonfatal, kejadian koroner yang fatal, kerusakan ginjal dan kematian.

Dengan demikian, penunjukan ACE inhibitor pada CKD adalah karena efek obat pada risiko kardiovaskular yang menentukan kelangsungan hidup pasien. Kriteria praktis efektivitas ACE inhibitor adalah normalisasi tekanan darah dan eliminasi proteinuria/albuminuria sebagai salah satu manifestasi disfungsi endotel. Di antara obat-obatan dengan basis bukti, enalapril, ramipril dan perindopril tersedia di Ukraina. Semuanya memiliki jalur eliminasi dominan ginjal, yang tampaknya menentukan aktivitas penghambatan tinggi mereka pada jaringan angiotensin II (analogi dengan -blocker nonselektif) dan pada saat yang sama adalah sisi lemah mereka dengan penurunan progresif GFR, memaksa pengurangan dosis dengan kreatinin darah lebih dari 221 mmol / l (ESC, 2004) atau beralih ke ACE inhibitor dengan rute ekskresi ekstrarenal (monopril, quadropril, moexipril). Melanjutkan terapi dengan ACE inhibitor dengan dosis terapeutik pada gangguan ginjal berat juga mengurangi risiko kardiovaskular dan proteinuria, tetapi disertai dengan peningkatan kadar kreatinin darah. Dalam hal ini, jika ada kecurigaan gangguan fungsi ginjal, disarankan untuk menghitung laju filtrasi glomerulus. Inhibitor ACE harus digunakan pada awal perkembangan CKD untuk membuatnya reversibel dan mengurangi mortalitas kardiovaskular.

Meringkas di atas, kita dapat menyimpulkan bahwa pilihan inhibitor ACE pada penyakit ginjal kronis ditentukan oleh risiko kejadian kardiovaskular atau ginjal. Dengan fungsi ginjal yang utuh dan adanya hipertensi, gagal jantung dan penyakit arteri koroner, serta pada pasien pasca infark, basis bukti memungkinkan penggunaan ramipril dan perindopril untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Pada CKD disertai dengan risiko ginjal (penurunan GFR, diabetes), preferensi harus diberikan pada ACE inhibitor dengan jalur ganda eliminasi ginjal / hati. Meskipun efeknya berkurang, obat dengan rute ekskresi non-ginjal (moexipril) adalah yang paling aman. Penguatan tindakan antihipertensi dan antiproteinuria dicapai dengan kombinasi inhibitor ACE dan sartan.

literatur

  1. Ivanov D.D. Kontinum ginjal: apakah mungkin untuk membalikkan perkembangan CKD? // Nefrologi. - 2006. - T. 10. - No. 1. - S. 103-105.
  2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Toleransi jangka panjang perindopril pada pasien hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Suppl 7): 40-44.
  3. Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. et al. Dampak atenuasi kekakuan aorta pada kelangsungan hidup pasien gagal ginjal stadium akhir. Sirkulasi 2001; 103: 987-992.
  4. Pedoman pengelolaan angina pektoris stabil. Gugus Tugas Penatalaksanaan Angina Pectoris Stabil dari European Society of Cardiology // ESC, 2006 .-- 63 p.
  5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP - Program manajemen untuk Penyakit Ginjal Kronis // Dialisis @ Transplantasi, Mei 2006. - P. 294-302.
  6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. dkk. Proteinuria, target renoprotection pada pasien dengan nefropati diabetes tipe 2: pelajaran dari RENAAL. Ginjal Int 2004; 65: 2309-2320.
  7. Ruilope L., Segura J. Penurunan tekanan darah atau pemilihan agen antihipertensi: mana yang lebih penting? Transplantasi Dial Nephrol 2006; 21 (4): 843-846.
  8. Shlipak M. Nefropati diabetik. Bukti Klinis Ringkas oleh BMJ Publishing Group. Am Fam Dokter 2005; 72 (11): 2299-2302.
  9. Snyder S., Pendergraph B. Deteksi dan Evaluasi Penyakit Ginjal Kronis. Am Fam Dokter 2005; 72 (9): 1723-1732.
  10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Laju filtrasi glomerulus pada populasi yang tampaknya sehat dan hubungannya dengan mortalitas kardiovaskular selama 10 tahun. Eur Hati J 2007; 28 (4): 478-483.
  11. www.aakp.org (Asosiasi Pasien Ginjal Amerika).
  12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Yayasan Ginjal Nasional).
  13. www.InfoPOEMs.com.
  14. www.nephrology.kiev.ua (Situs nefrologi Ukraina pertama).
  15. www.niddk.nih.gov (Institut Nasional Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal).

Gagal ginjal kronis (CRF) sering mengarah pada perkembangan bentuk parah pada pasien hipertensi arteri membutuhkan perlakuan khusus.

Tidak seperti hipertensi esensial maligna, secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk menyebabkan nefrosklerosis dan gagal ginjal kronis, namun, hipertensi ginjal, yang frekuensinya meningkat dengan penurunan fungsi ginjal, merupakan salah satu faktor yang menentukan tidak hanya perkembangan gagal ginjal kronis, tetapi juga kematian. Pada 90% pasien dengan gagal ginjal kronis, hipertensi dikaitkan dengan overhidrasi karena keterlambatan ekskresi natrium dan cairan.

Diuretik untuk gagal ginjal kronis

Penghapusan kelebihan natrium dan cairan dari tubuh dicapai dengan meresepkan saluretik, yang paling efektif adalah furosemid (lasix), asam etakrinat (uregit), bufenoks (analog domestik bumetanid). Dengan gagal ginjal kronis, dosis furosemide ditingkatkan menjadi 160-240 mg / hari, uregita - hingga 100 mg / hari, bufenoks - hingga 4 mg / hari. Obat-obatan sedikit meningkatkan CF dan secara signifikan meningkatkan ekskresi kalium.

Diuretik biasanya diresepkan dalam tablet, untuk edema paru dan kondisi mendesak lainnya - secara intravena. Harus diingat bahwa dalam dosis tinggi, furosemide dan asam etakrinat dapat mengurangi pendengaran, meningkatkan efek toksik seporin, bufenoks mampu menginduksi nyeri dan kekakuan otot.

Pada gagal ginjal kronis, spironolactone (veroshpiron), triamterene, amiloride dan obat lain yang meningkatkan retensi kalium digunakan dengan hati-hati. Minoxidil menyebabkan hiperaldosteronisme sekunder dengan retensi air dan natrium, sehingga disarankan untuk menggabungkannya dengan -blocker dan diuretik.

Dengan gagal ginjal kronis yang parah dalam kondisi peningkatan beban filtrasi pada nefron yang berfungsi karena pengangkutan kompetitif asam organik, aliran diuretik ke ruang luminal tubulus terganggu, di mana mereka, dengan mengikat pembawa yang sesuai , menghambat reabsorbsi natrium.

Dengan meningkatkan konsentrasi luminal obat, misalnya diuretik loop, dengan meningkatkan dosis atau dengan pemberian intravena terus menerus dari yang terakhir, dimungkinkan sampai batas tertentu meningkatkan efek diuretik furosemide (lasix), bufenox, tosemide dan obat lain dari kelas ini.

Tiazid, tempat kerjanya adalah tubulus distal kortikal, dengan fungsi ginjal normal, memiliki efek natrium dan diuretik moderat (di tempat kerjanya di nefron, hanya 5% natrium yang disaring direabsorbsi), dengan CF kurang dari 20 ml / menit, mereka menjadi sedikit atau sama sekali tidak efektif.

Pada laju filtrasi glomerulus 100 ml / menit, 144 liter darah melewati ginjal per hari dan 200 meq Na (1%) diekskresikan. Pada pasien dengan filtrasi glomerulus 10 ml / menit melalui ginjal, 14,4 l / hari darah perfusi dan, untuk menghilangkan 200 meq Na, fraksi yang diekskresikan harus 10%. Untuk menggandakan ekskresi Na, ekskresi fraksionalnya pada orang sehat harus meningkat sebesar 1%, dan pada pasien sebesar ~ 10%. Tiazid, bahkan dalam dosis tinggi, tidak dapat memberikan penghambatan reabsorpsi Na yang begitu nyata.

Pada hipertensi arteri refrakter berat pada pasien dengan gagal ginjal kronis, aktivitas renin dan kadar aldosteron plasma meningkat.

Penghambat reseptor -adrenergik pada gagal ginjal kronis

Penghambat reseptor -adrenergik - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxyprenolol (trazicor), dll. dapat mengurangi sekresi renin. Karena gagal ginjal kronis tidak mempengaruhi farmakokinetik -blocker, mereka dapat digunakan dalam dosis tinggi (360-480 mg / hari). Penghambat reseptor - dan -adrenergik labetolol dengan dosis 600-1000 mg / hari juga secara signifikan mengurangi aktivitas renin plasma. Pada hipertensi dan gagal jantung, -blocker harus diresepkan dengan hati-hati, menggabungkannya dengan glikosida jantung.

Penghambat saluran kalsium untuk gagal ginjal kronis

Penghambat saluran kalsium (verapamil, nifedipine, diltiazem) sekarang semakin banyak digunakan untuk mengobati hipertensi ginjal pada pasien dengan gagal ginjal kronis. Mereka, sebagai suatu peraturan, tidak memiliki efek negatif pada hemodinamik ginjal, dan dalam beberapa kasus mereka dapat sedikit meningkatkan CF karena penurunan resistensi pembuluh darah preglomerulus.

Pada pasien dengan gagal ginjal kronis, eliminasi nifedipin (corinfar) melambat sebanding dengan penurunan bersihan kreatinin, dan efek hipotensi meningkat. Farmakokinetik dan efek hipotensi verapamil pada pasien dengan berbagai tingkat gangguan fungsi ginjal dan individu sehat praktis sama dan tidak berubah selama hemodialisis.

Ketika uremia tidak mengubah farmakokinetik dan mibefradil, yang merupakan kelas baru penghambat saluran kalsium. Sebagai turunan dari tetralol, obat ini memiliki ketersediaan hayati 80% setelah pemberian oral dan waktu paruh rata-rata 22 jam, yang memungkinkannya diminum sekali sehari. Mibefradil dimetabolisme terutama di hati, dan dalam serum 99,5% terikat pada protein plasma (terutama asam 1-glikoprotein), oleh karena itu eliminasinya selama hemodialisis tidak signifikan.

Inhibitor enzim pengubah angiotensin

Sebagian besar ACE inhibitor (kaptopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) dieliminasi dari tubuh oleh ginjal, yang harus diperhitungkan saat meresepkannya untuk pasien dengan gagal ginjal kronis. Fozinopril, ramipril, temocapril dan lainnya diekskresikan tidak berubah dan dalam bentuk metabolit tidak hanya dalam urin, tetapi juga dalam empedu, dan pada gagal ginjal kronis, jalur eliminasi hati mereka ditingkatkan sebagai kompensasi. Untuk obat semacam itu, pengurangan dosis tidak diperlukan saat meresepkan pasien bahkan dengan gangguan fungsi ginjal yang parah, meskipun frekuensi reaksi yang merugikan mungkin sedikit meningkat. Yang paling serius di antaranya adalah hiperkalemia (hiperreninemia hipoaldosteronisme) dan penurunan fungsi ginjal, yang terutama mengancam pasien dengan hipertensi renovaskular (lebih sering dengan stenosis arteri ginjal bilateral) dan penerima transplantasi ginjal dengan perkembangan stenosis arteri ginjal yang ditransplantasikan.

Z.Wu dan H. Vao (1998) menemukan bahwa ACE inhibitor benazepril dengan dosis 10-20 mg/hari, bersama dengan penurunan tekanan darah, juga menurunkan resistensi insulin dan intoleransi glukosa pada pasien dengan uremia preterminal.

Sebagian besar ACE inhibitor, yang mengurangi konsentrasi AN II dalam sirkulasi, tidak dapat memblokir pembentukan AN II di tingkat jaringan, karena hingga 80% AN II terbentuk di jantung tanpa partisipasi ACE di bawah aksi ACE. proteinase serin (chymase), dan 70% dari AN II dihasilkan di dinding arteri di bawah pengaruh enzim mirip-chymase CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II-generating enzyme).

Hal ini dimungkinkan untuk melemahkan aktivasi yang tidak diinginkan dari sistem renin-angiotensin, termasuk pada tingkat jaringan, dengan memblokir reseptor spesifik (AT1) yang memediasi aksi AN II.

Peptida AT1 blocker pertama yang disintesis adalah saralazine, yang menyebabkan penurunan tekanan darah yang persisten pada tikus dengan satu arteri ginjal terjepit dan pada manusia ketika diberikan secara intravena dengan dosis 0,1 hingga 10 mg / kg.

Pada tahun 1982, kemampuan turunan imidazol untuk memblokir beberapa efek AN II terungkap, yang menjadi dasar untuk pengembangan selanjutnya dan penggunaan klinis penghambat AT1 non-peptida. Losartan adalah salah satu obat pertama dalam kelompok ini yang memiliki efek antihipertensi bila diminum secara oral. Selanjutnya, ia dan obat serupa, seperti ACE inhibitor, mulai digunakan secara luas tidak hanya untuk hipertensi arteri, tetapi juga untuk gagal jantung, untuk mencegah perkembangan gagal ginjal kronis dan mengurangi proteinuria. Dalam percobaan, AT1 blocker meningkatkan fungsi miokardium dalam hipertrofi, lesi virus, dll.

Pada pasien dengan gagal ginjal kronis, praktis tidak perlu mengurangi dosis AT1 blocker, dan efek samping (batuk, angioedema, dll.), karakteristik ACE inhibitor, jarang terjadi.

Saat ini, terapi obat hipertensi arteri sangat efektif sehingga memungkinkan, dalam kombinasi dengan metode non-obat (ultrafiltrasi, hemodiafiltrasi), untuk meninggalkan praktik yang baru-baru ini dilakukan pada pasien yang menjalani hemodialisis, binfrektomi atau embolisasi arteri ginjal.

    Meredakan krisis hipertensi

    Untuk menghilangkan krisis hipertensi pada gagal ginjal kronis yang parah, selain penghambat ganglion tradisional, simpatolitik, dll., Antagonis kalsium parenteral verapamil (isoptin) dan vasodilator perifer: diazoksida dan natrium nitroprusid dapat digunakan. Efek antihipertensi obat ini terjadi dalam beberapa menit setelah pemberian, tetapi tidak berlangsung lama. Isoptin diberikan secara intravena dalam aliran dengan dosis 5-10 mg, efeknya dapat diperpanjang dengan pemberian tetes hingga dosis total 30-40 mg. Natrium nitroprusside vasodilator paling kuat hanya diresepkan secara intravena (50 mg dalam 250 ml larutan glukosa 5%) selama 6-9 jam dengan pemantauan tekanan darah yang konstan dan pengaturan kecepatan pemberian. Diazoxide (hyperstat, eudemin) 300 mg disuntikkan secara intravena selama 15 detik, efek hipotensinya bertahan hingga 6-12 jam, metabolit thiocyanate, dan diazoxide dapat mengurangi, meskipun secara reversibel, aliran darah ginjal dan CF).

    Seringkali, bantuan cepat dari krisis hipertensi diamati dengan pemberian sublingual 5-10 mg nifedipine atau 12,5-25 mg kaptopril.

    CRF dan gagal jantung

    Hipertensi jangka panjang dalam kombinasi dengan keracunan uremik, hiperhidrasi, asidosis, anemia, elektrolit dan perubahan lainnya adalah penyebab kerusakan otot jantung, yang menyebabkan gagal jantung, di mana glikosida jantung diindikasikan. Saat meresepkan glikosida jantung, perlu untuk memperhitungkan jalur dan kecepatan ekskresi mereka dari tubuh dan kandungan kalium dalam plasma. Strofantin diekskresikan terutama oleh ginjal, oleh karena itu, dengan gagal ginjal kronis yang parah, waktu paruhnya meningkat lebih dari 2 kali lipat, dan dosisnya harus dikurangi menjadi 50-75% dari biasanya. Dosis harian digoksin untuk gagal ginjal kronis tidak boleh melebihi 50-60% dari normal, mis. tidak lebih dari 0,5 mg / hari, lebih sering 0,125 mg / hari. Digitoxin terutama dimetabolisme di hati, waktu paruhnya pada gagal ginjal kronis hampir sama dari biasanya, namun, karena perubahan sensitivitas miokardium terhadap glikosida, dianjurkan untuk meresepkan 60-80% dari dosis biasa (0,15 mg/hari).

    Namun, pelanggaran fungsi sistolik jantung jarang diamati dengan gagal ginjal kronis sedang. Disfungsi diastolik dikoreksi dengan penunjukan penghambat ACE, penghambat reseptor AT1, nitrat.

    Steroid anabolik - methandrostenolone (nerobol) 5 mg 1-2 kali sehari, retabolil, methyandrostenediol, zat anabolik non-steroid (kalium orotat), vitamin B, dll.

    Asidosis pada gagal ginjal kronis

    Asidosis biasanya tidak menimbulkan gejala klinis yang parah. Alasan utama koreksinya adalah pencegahan perkembangan perubahan tulang dengan retensi ion hidrogen yang konstan, serta hiperkalemia. Pembatasan protein membantu dengan asidosis ringan. Untuk koreksi asidosis parah, natrium bikarbonat direkomendasikan pada 3-9 g / hari, dalam situasi akut - pemberian larutan natrium bikarbonat 4,2% secara intravena (diberikan perlahan). Besarannya tergantung dari defisit basa penyangga (DBB).

    Mempertimbangkan bahwa 1 ml larutan natrium bikarbonat 4,2% mengandung 0,5 mmol bikarbonat, dimungkinkan untuk menghitung volume larutan yang diperlukan untuk mengisi kembali RBS, namun, pengenalan lebih dari 150 ml larutan dalam 1 dosis tidak diinginkan. karena bahaya depresi jantung dan perkembangan gagal jantung. Kalsium karbonat agak kurang efektif (2 g 4-6 kali sehari). Mengambil dosis besar kalsium karbonat dapat menyebabkan sembelit.

    Koreksi asidosis yang mendesak diperlukan dengan peningkatan hiperkalemia yang berkembang dengan oliguria atau penunjukan diuretik hemat kalium (verospiron, triamterene). Peningkatan kalium serum hingga 6 mmol/L biasanya tidak disertai gejala klinis. Dengan hiperkalemia parah, adalah mungkin untuk mengembangkan kelumpuhan otot dan, yang sangat berbahaya, aritmia jantung, hingga henti jantung total.

    Hiperkalemia pada CRF

    Pengobatan hiperkalemia akut yang mengancam jiwa dimulai dengan infus antagonis fisiologis kalium kalsium, yang diberikan secara intravena dengan dosis 2 g dalam bentuk larutan kalsium glukonat 10% setiap 2-3 jam. sampai 15 mmol / l) dan zink-insulin kristal (15-30 U, setiap 3 jam dengan 2-5 g glukosa per unit insulin untuk mencegah hipoglikemia). Insulin meningkatkan aktivitas pompa natrium-kalium dalam sel dan pengambilan kalium ke dalam sel.

    Penghapusan kalium dari tubuh dicapai dengan mengambil resin penukar ion pada 40-80 mg / hari, yang mengurangi konsentrasi kalium dalam serum sebesar 0,5-1 mmol / L. Obat ini sering dikombinasikan dengan sorbitol, yang menyebabkan diare. Pemberian resin direkomendasikan untuk pencegahan hiperkalemia dan gagal ginjal akut. Dengan hiperkalemia yang sulit diatasi, hemodialisis atau dialisis peritoneal dilakukan.

    Penggunaan antibiotik untuk gagal ginjal kronis

    Sehubungan dengan potensi nefrotoksisitas banyak obat, penting untuk mengobati berbagai komplikasi infeksi uremia dengan benar. Untuk infeksi bakteri lokal, seperti pneumonia, disarankan untuk meresepkan penisilin dan sefalosporin, yang memiliki toksisitas rendah bahkan dengan akumulasi yang signifikan dalam plasma. Aminoglikosida, yang memiliki "koridor keamanan sempit" - celah kecil antara dosis terapeutik dan toksik, dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, blok neuromuskular, dan neuritis saraf pendengaran. Penggunaannya dibenarkan dalam kondisi septik yang parah. Konsentrasi gentamisin, tobramycin dan obat lain dari kelompok ini dalam serum dapat dikurangi menjadi subterapeutik bila dikombinasikan dengan karbenisilin atau heparin. Eliminasi tetrasiklin pada pasien dengan gagal ginjal kronis diperlambat, yang membutuhkan pengurangan yang sesuai dari dosis biasa sekitar 1/3. Harus diingat bahwa obat dalam kelompok ini dapat memperburuk azotemia dan meningkatkan asidosis.

    Demikian pula, perlu untuk mengurangi dosis fluoroquinolones, meskipun sebagian dimetabolisme di hati.

    Pada infeksi saluran kemih, preferensi juga diberikan pada penisilin dan sefalosporin, yang disekresikan oleh tubulus. Ini memastikan konsentrasi yang cukup bahkan dengan penurunan CF. Hal ini berlaku sama untuk sulfonamida, termasuk yang bekerja berkepanjangan. Tidak mungkin untuk mencapai konsentrasi terapeutik aminoglikosida di saluran kemih dengan CF kurang dari 10 ml / menit.

    Catad_tema Diabetes mellitus tipe II - artikel

    Catad_tema Patologi ginjal - artikel

    Penggunaan penghambat enzim pengubah angiotensin spirapril pada gagal ginjal kronis, hipertensi dan nefropati diabetik

    H. L. Elliot
    Fakultas Kedokteran dan Terapi, Universitas Glasgow, Skotlandia

    Ringkasan

    Data dari uji klinis terkini tentang hipertensi (AT) dan rekomendasi dari masyarakat nasional dan internasional untuk pengobatannya menunjukkan pentingnya pengaturan tekanan darah (BP) yang ketat. Ini, khususnya, diilustrasikan dengan baik oleh fakta bahwa dalam pengobatan pasien dengan diabetes mellitus (DM) dengan pengaturan tekanan darah yang ketat, hasil klinis meningkat secara nyata dengan penurunan frekuensi komplikasi kardiovaskular yang mematikan dan tidak mematikan.

    Uji klinis untuk pengobatan hipertensi telah menunjukkan bahwa sejumlah obat antihipertensi berhasil menurunkan tekanan darah, tetapi ada sejumlah besar informasi bahwa pengobatan optimal nefropati diabetik dan (mikro) albuminuria harus didasarkan pada penggunaan ACE inhibitor. Meskipun perdebatan yang sedang berlangsung mengenai apakah manfaat mengobati pasien dengan diabetes dan hipertensi dikaitkan dengan penurunan tekanan darah, secara luas diyakini bahwa penghambatan sistem renin-angiotensin intrarenal memberikan keberhasilan yang lebih besar daripada mencapai perubahan hemodinamik saja. Dengan demikian, adalah mungkin untuk mengatasi hipertensi dan nefropati pada diabetes dan bentuk penyakit ginjal lainnya dengan bantuan ACE inhibitor.

    Tidak ada perbandingan langsung antara keduanya untuk pemilihan inhibitor ACE spesifik untuk nefropati diabetik. Ada bukti bahwa spirapril setidaknya sama efektifnya dengan enalapril ACE inhibitor referensi, tetapi dengan kecenderungan penurunan tekanan darah diastolik yang lebih signifikan.

    Jelas, pasien dengan nefropati diabetik dan / atau gagal ginjal kronis berada pada risiko potensial akumulasi obat jika ekskresi dipastikan hanya dengan filtrasi glomerulus. Spirapril memiliki keunggulan dalam hal ini. Data telah dipublikasikan menunjukkan bahwa spirapril (at) tidak memberikan perubahan nyata dalam konsentrasi akhir (24 jam setelah dosis) obat, bahkan dengan gagal ginjal lanjut (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

    Kata kunci: Spirapril, gagal ginjal kronis, nefropati diabetik, hipertensi arteri, penghambat enzim pengubah angiotensin

    ACE INHIBITOR SPIRAPRIL PADA GAGAL GINJAL KRONIS, HIPERTENSI DAN NEPHROPATI DIABETES

    H.L. Elliott

    Bukti dari uji hasil klinis baru-baru ini pada hipertensi arteri (AH) dan pedoman pengobatan dari otoritas nasional dan internasional telah menempatkan penekanan yang jelas pada kontrol tekanan darah (BP) "ketat". Ini telah diilustrasikan dengan sangat baik dalam pengobatan pasien dengan diabetes mellitus dan AH di mana kontrol BP "ketat" jelas meningkatkan hasil dengan pengurangan jumlah kejadian kardiovaskular fatal dan non-fatal. Sementara uji klinis di AH telah mengidentifikasi manfaat melalui pengurangan BP dengan berbagai obat antihipertensi, ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa pengobatan optimal untuk nefropati diabetik dan mikroalbuminuria harus didasarkan pada penghambatan ACE. Diakui secara luas bahwa penghambatan sistem renin angiotensin intra-ginjal menghasilkan manfaat yang lebih besar daripada yang dapat dicapai dengan perubahan hemodinamik saja. Dengan demikian, pengelolaan AH dan nefropati pada DM dan bentuk penyakit ginjal lainnya berkisar pada pengurangan tekanan darah melalui rejimen pengobatan berbasis ACE inhibitor.

    Bila terdapat gagal ginjal, mungkin bijaksana untuk memberikan obat seperti spirapril yang memiliki mekanisme eliminasi non-ginjal dan yang telah terbukti tidak memiliki masalah akumulasi atau peningkatan efek samping.

    Kata kunci: spirapril, gagal ginjal kronis, nefropati diabetik, hipertensi, penghambat ACE

    Hipertensi arteri (AH) ditemukan pada sekitar 50% kasus dengan penyakit ginjal parenkim, terlepas dari diagnosis yang mendasarinya. Namun, secara kuantitatif, diabetes mellitus (DM) adalah penyebab paling sering dari disfungsi ginjal, dan prevalensi nefropati diabetik dan tekanan darah tinggi meningkat tergantung pada usia pasien dan durasi penyakit. Pada setiap tingkat tekanan darah, pasien dengan diabetes secara signifikan lebih berisiko terkena penyakit kardiovaskular, dan ini merupakan indikasi yang jelas untuk terapi antihipertensi yang efektif.

    Manfaat menurunkan tekanan darah pada hipertensi pada pasien diabetes didukung oleh hasil sejumlah studi klinis terbaru, dan ada sejumlah besar bukti yang mendukung penggunaan rejimen pengobatan antihipertensi berdasarkan penggunaan angiotensin-converting. inhibitor enzim (ACE).

    Dalam studi mani oleh E. J. Lewis et al. manfaat pengobatan pasien dengan diabetes tipe 1 berdasarkan penggunaan kaptopril sehubungan dengan tidak hanya penurunan laju kerusakan lebih lanjut dari fungsi ginjal, tetapi juga penurunan yang signifikan dalam kematian dan perlambatan penampilan kebutuhan terapi pengganti ginjal menggunakan dialisis atau transplantasi (Tabel 1). Captopril juga telah digunakan di United Kingdom Prospective Diabetes Study (UK-PDS), yang menyelidiki manfaat dari pengaturan tekanan darah yang ketat dan tidak terlalu ketat dalam pengobatan pasien dengan diabetes tipe 2. Berdasarkan data yang diperoleh pada kaptopril dan hasil serupa dari penelitian tentang inhibitor ACE lainnya, sebagian besar rekomendasi nasional dan internasional untuk pengobatan hipertensi telah mengidentifikasi inhibitor ACE sebagai obat pilihan untuk pasien dengan risiko tinggi morbiditas kardiovaskular dan kematian akibat kombinasi tersebut. dari hipertensi dan diabetes.

    Tabel 1
    Hasil pengobatan dengan ACE inhibitor pada pasien dengan diabetes mellitus tergantung insulin (tipe 1) dengan nefropati diabetik

    Penyakit ginjal, pengaturan tekanan darah dan pilihan terapi obat antihipertensi

    Telah lama diketahui bahwa penurunan laju filtrasi glomerulus pada pasien dengan nefropati diabetik dapat diperlambat dengan terapi antihipertensi yang efektif dan penurunan tekanan darah. Sebagai hasil dari uji klinis penggunaan ACE inhibitor, sekarang diketahui secara luas bahwa ACE inhibitor sangat penting untuk pengobatan pasien dengan kombinasi hipertensi, diabetes mellitus dan nefropati diabetik atau penyakit ginjal. Namun, dalam praktik klinis rutin, sejumlah tugas dan aspek tambahan muncul: a) kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang ditentukan; b) pengaturan tekanan darah yang ketat; c) mekanisme eliminasi non-ginjal; d) keamanan dan portabilitas.

    Kepatuhan pasien dengan pengobatan yang ditentukan. Terlepas dari apakah pasien diabetes atau memiliki kondisi medis lain, mereka sama-sama buruk dalam mematuhi terapi obat yang diresepkan. Untuk alasan ini, ACE inhibitor yang dapat diminum sekali sehari memiliki keuntungan yang jelas. Dengan mengingat hal ini, dan meskipun uji klinisnya baik, kaptopril, dengan kebutuhan untuk memberikannya 2 atau 3 kali sehari, mungkin bukan obat pilihan.

    Pengaturan tekanan darah yang ketat. Jelas, terlepas dari frekuensi minum obat, perlu untuk mencapai pengaturan tekanan darah sepanjang waktu yang andal. Meskipun ini mungkin sering memerlukan kombinasi obat yang berbeda, rejimen harus didasarkan pada inhibitor ACE yang mampu memberikan efek antihipertensi yang persisten dan tahan lama. Berkenaan dengan kualitas pengaturan tekanan darah, hasil penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa spirapril setidaknya sama efektifnya dengan enalapril, baik dalam besaran maupun ketahanan efek antihipertensinya.

    Mekanisme eliminasi nonrenal. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, penurunan klirens ginjal dapat menyebabkan akumulasi obat yang berlebihan (atau metabolit aktif), yang pada gilirannya dapat meningkatkan risiko efek samping dan kemungkinan keracunan obat. Oleh karena itu, yang paling disukai adalah obat yang dieliminasi seluruhnya atau sebagian melalui jalur non-ginjal (yaitu melalui hati).

    Keamanan dan portabilitas. Jelas, diperlukan obat yang tidak dengan sendirinya merusak fungsi ginjal. Selain itu, pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, kejadian efek samping atau penurunan toleransi obat tidak boleh meningkat.

    Penggunaan Spirapril pada pasien dengan gangguan ginjal

    Spirapril adalah inhibitor ACE dengan dua jalur eliminasi, dengan sekitar 50% metabolisme hati dan 50% ekskresi ginjal. Efek kerusakan ginjal dari berbagai tingkat keparahan pada farmakokinetik spirapril dipelajari secara rinci pada pasien dengan bersihan kreatinin dari 11 hingga 126 ml / menit. Dalam penelitian ini, 34 pasien dibagi menjadi 4 kelompok menurut klirens kreatinin: pada kelompok I, klirens kreatinin rata-rata adalah 102 ml / menit, pada II, III, dan IV - masing-masing 63, 32, dan 17 ml / menit. Meskipun peningkatan yang signifikan secara statistik dalam konsentrasi maksimum (C max) dan area di bawah kurva "konsentrasi obat dalam plasma - waktu" (AUC) sesuai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus terbukti, itu tidak mungkin untuk menemukan peningkatan yang signifikan dalam konsentrasi minimum obat dalam plasma (C min ) baik setelah dosis tunggal spirapril (6 mg) dan pada konsentrasi plasma konstan setelah 4 minggu pengobatan dengan spirapril ketika diminum sekali sehari, 6 mg. Dengan demikian, tidak ada bukti akumulasi obat yang signifikan bahkan pada pasien dengan bersihan kreatinin di bawah 20 ml / menit.

    Fitur tambahan dari studi farmakologi klinis ini adalah data bahwa tingkat penghambatan ACE dan penurunan tekanan darah dipertahankan di semua rentang fungsi ginjal baik dengan dosis tunggal spirapril dan dengan pengobatannya pada konsentrasi darah yang konstan. Misalnya, dalam kondisi konsentrasi konstan, tingkat penghambatan ACE yang jauh lebih tinggi tercatat selama konsentrasi maksimum dan minimum obat pada pasien dengan kerusakan ginjal yang lebih parah (Tabel 2). Namun, tidak ada perubahan fungsi ginjal; tidak ada peningkatan frekuensi efek samping, serta perbedaan yang signifikan pada tingkat tekanan darah yang dicapai (Tabel 3).

    Kemanjuran antihipertensi spirapril telah didokumentasikan dalam banyak studi klinis. Yang menarik adalah studi perbandingan dengan ACE inhibitor enalapril, yang mengevaluasi respons terhadap pengobatan selama 6 minggu. Secara umum derajat penurunan tekanan darah hampir sama yaitu sebesar 13/7 mm Hg. Seni. (dibandingkan dengan plasebo) untuk enalapril dan 12/10 mm Hg. Seni. untuk spirapril. Penurunan tekanan darah diastolik yang lebih besar selama pengobatan dengan spirapril signifikan secara statistik (p< 0,01).

    Meja 2
    Penghambatan aktivitas ACE pada konsentrasi obat maksimum dan minimum setelah dosis tunggal spirapril dan dalam kondisi konsentrasi konstan

    * R< 0,01 по сравнению с исходными.

    Tabel 3
    Tekanan darah dalam posisi duduk pasien setelah 4 minggu pengobatan dengan spirapril

    * R< 0,01 по сравнению с исходными.

    Fitur dari penelitian ini adalah penentuan rasio T / P (efek hipotensi akhir dan puncak) sebagai indikator durasi kerja obat (Tabel 4). Untuk spirapril dengan dosis 6 mg, rasio T / R adalah 83%, untuk enalapril dengan dosis hingga 10 mg - hanya 71%. Ketika dosis enalapril ditingkatkan menjadi 20 mg, rasio T / P meningkat menjadi 82%, dan nilai komparatif yang sesuai untuk 6 mg spirapril adalah 84%. Spirapril pada dosis standar 6 mg memberikan rasio T / P yang memuaskan secara konsisten melebihi tingkat yang dicapai dengan pengobatan enalapril. Studi ini menemukan keuntungan praktis penting lainnya - baik titrasi maupun penyesuaian dosis dinamis tidak diperlukan untuk mencapai efek antihipertensi spirapril yang optimal.

    Tabel 4
    Perbandingan aksi spirapril dan enalapril - titik akhir / efek puncak untuk tekanan darah diastolik

    Belum ada penelitian yang meneliti spirapril yang melibatkan sejumlah besar pasien dengan nefropati diabetik, tetapi informasi yang tersedia sepenuhnya konsisten dengan hasil penelitian dengan ACE inhibitor lainnya. Sebagai contoh, studi perbandingan spirapril dan isradipine pada sejumlah kecil pasien menunjukkan bahwa spirapril secara signifikan mengurangi proteinuria dan tidak mempengaruhi laju filtrasi glomerulus (Tabel 5). Sebaliknya, penggunaan isradipin dikaitkan dengan peningkatan proteinuria yang signifikan dan dengan kecenderungan memburuknya filtrasi glomerulus.

    Tabel 5
    Pengobatan nsfropati diabetik: hasil perbandingan penggunaan spirapril dan isradipine setelah 6 bulan pengobatan

    Pengobatan kombinasi dengan spirapril.

    Diketahui bahwa lebih dari 50% pasien dengan hipertensi esensial (hipertensi) memerlukan pengobatan kombinasi obat. Manfaat terapi kombinasi ditunjukkan dalam studi UKPD, yang menunjukkan penurunan signifikan 24% dalam jumlah titik akhir terkait diabetes sebesar 24% pada pasien dengan kontrol tekanan darah yang ketat dibandingkan dengan mereka yang memiliki kontrol tekanan darah yang kurang ketat (hal.< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

    Baru-baru ini, kombinasi penghambat ACE dan penghambat saluran kalsium menjadi semakin umum karena kombinasi aksi antihipertensinya dan tidak adanya efek metabolik jangka panjang yang tidak diinginkan.

    Efek pengobatan dengan spirapril dalam kombinasi dengan penghambat saluran kalsium isradipine pada tekanan darah, hipertrofi ventrikel kiri dan fungsi ginjal dipelajari. Pada pasien rawat jalan, dalam salah satu studi ini, kombinasi ini menghasilkan tingkat tekanan darah terendah, terutama tekanan darah sistolik, yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan salah satu obat saja. Rata-rata (perkiraan) mencapai tingkat tekanan darah saat menggabungkan spirapril dengan isradipin adalah 132/88 mm Hg selama pengukuran siang hari. Seni. dan dengan pengukuran malam hari 130/80 mm Hg. Seni. Monoterapi dengan masing-masing obat ini tidak memungkinkan tingkat tekanan darah sistolik di bawah 140 mm Hg. Seni.

    Kesimpulan.

    Pasien dengan kombinasi hipertensi dan diabetes mellitus berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular. Ada bukti bahwa terapi antihipertensi tidak hanya menghambat perkembangan kerusakan ginjal lebih lanjut, tetapi juga meningkatkan hasil dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Hal ini tidak begitu jelas untuk penyakit ginjal lainnya, tetapi bukti yang tersedia konsisten dengan konsep bahwa pengaturan tekanan darah yang dapat diandalkan adalah bagian sentral dari manajemen pasien dengan hipertensi dan kerusakan ginjal.

    Keuntungan dari spirapril adalah kemungkinan untuk meminumnya sekali sehari, serta fakta bahwa itu tidak menumpuk pada tingkat yang cukup dengan adanya disfungsi ginjal. Untuk alasan ini, obat dengan mekanisme eliminasi ganda lebih disukai sebagai agen pilihan, dan untuk spirapril telah terbukti bahwa tidak ada akumulasi obat yang signifikan, bahkan pada pasien dengan gagal ginjal sedang hingga berat.

    Dengan demikian, spirapril merupakan obat lini pertama untuk pasien dengan hipertensi dan kerusakan ginjal, termasuk pasien dengan nefropati diabetik.

    LITERATUR
    1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. untuk Grup Kolaborasi. Efek penghambatan angiotensin-converting-en-zyme pada nefropati diabetik. N. Inggris. J. Med. 1993; 329: 1456-1462.
    2. Kelompok Studi Diabetes Calon Inggris. Kontrol tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular pada diabetes tipe 2: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317: 703-713.
    3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. Perbandingan kemanjuran spirapril dan enalapril dalam mengendalikan hipertensi ringan hingga sedang. Kardiovaskular. Seret Ada. 1997; 11: 449-457.
    4. Rumput P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: sifat farmakokinetik dan interaksi obat. Tekanan Darah 1994; 3 (lampiran 2): 7-13.
    5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Pharmacoki-netics spirapril pada gangguan ginjal. Ibid. 1993 (lampiran 2): 14-19.
    6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Perbandingan spirapril dan isradipine pada pasien dengan nefropati diabetik dan hipertensi. Ibid. 1993; 2: 301-308.
    7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Efek isradipine dan spirapril sebagai monoterapi dan terapi kombinasi pada tekanan darah, hemodinamik ginjal, natriuresis dan kallikrein urin pada nefropati hipertensi. NS. J. Hipertensi. 1997; 10: 541-545.
    8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Perbandingan spirapril, isradipin, atau kombinasi pada pasien hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri. Efek pada regresi LVH dan kecenderungan aritmogenik. Ibid. 1998; 11: 640-648.

    Catad_tema Diabetes mellitus tipe II - artikel

    Kombinasi Tetap Obat Antihipertensi dan Manajemen Risiko Nefropati pada Diabetes Mellitus Tipe 2

    Dipublikasikan di jurnal:
    "KARDIOLOGI"; 10; 2012; hal 110-114.

    V.V. Fomin
    GBOU VPO Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama. MEREKA. Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Sechenov Federasi Rusia, 119992 Moskow, st. Trubetskaya, 8, gedung 2

    Kombinasi Dosis Tetap Obat Antihipertensi Dan Penatalaksanaan Risiko Perkembangan Nefropati Pada Diabetes Mellitus Tipe 2

    V.V. Fomin
    SAYA. Universitas Negeri Medis Moskow Pertama Sechenov, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moskow, Rusia

    Pentingnya penurunan tekanan darah (BP) sebagai salah satu alat utama untuk mengelola risiko berkembangnya kerusakan organ pada diabetes mellitus (DM) tipe 2 saat ini tidak diragukan lagi, dan secara umum dari sudut pandang ini, sebagai salah satu bukti yang menentukan masih hasil survei UKPDS dapat dipertimbangkan. Terlepas dari kenyataan bahwa hasil dari beberapa uji klinis terkontrol, yang diterbitkan selama 5 tahun terakhir, telah menjadi dasar untuk diskusi lain tentang topik tentang seberapa perlu penurunan maksimum tekanan darah pada diabetes tipe 2 dan, secara umum, apakah khusus standar diperlukan untuk pasien dalam kategori ini target tekanan darah, tidak ada alasan untuk percaya bahwa adalah mungkin untuk menghindari munculnya tanda-tanda kerusakan organ di dalamnya tanpa bantuan obat antihipertensi. Jelas, tidak akan ada perubahan "revolusioner" dalam taktik mengelola pasien dengan diabetes tipe 2 dalam waktu dekat, dan posisi utama dari rekomendasi ahli yang diterima secara umum akan tetap sama.

    Masalah nefropati diabetik telah menjadi objek independen dari studi klinis besar karena sejumlah keadaan: pertama, prevalensi epidemik dan peran utama dalam struktur penyebab gagal ginjal stadium akhir telah menjadi jelas; kedua, tanda-tandanya, khususnya, mikroalbuminuria (MAU) - faktor yang relatif dini dan berpotensi dapat dilepas - dapat dianggap sebagai salah satu penanda paling andal dari prognosis jangka panjang yang tidak menguntungkan; dari sudut pandang praktis, kita dapat mengatakan bahwa di antara semua pasien dengan diabetes tipe 2, risiko kematian maksimal, dan harapan hidup minimal pada mereka yang berhasil mendeteksi tanda-tanda kerusakan ginjal. Harus ditekankan bahwa pernyataan ini dapat dengan alasan yang baik diekstrapolasikan ke populasi umum: studi epidemiologi besar dan meta-analisis yang dilakukan atas dasar mereka dengan jelas menunjukkan bahwa risiko pengembangan komplikasi kardiovaskular (CVC) paling tinggi dengan adanya tanda-tanda kronis. penyakit ginjal (CKD). ) - albuminuria dan / atau penurunan perkiraan laju filtrasi glomerulus. Ada banyak pasien seperti itu: tanda-tanda CKD ini dapat dideteksi pada 5-15% dari populasi umum, tergantung pada komposisi etnis dan usia yang diperiksa. Pada gilirannya, hipertensi arteri (AH) dan diabetes tipe 2, terutama dalam kombinasi, mempertahankan posisi terdepan mereka di antara penentu CKD pada populasi umum, dan oleh karena itu pentingnya uji klinis terkontrol yang ditujukan untuk meningkatkan taktik pencegahannya dalam kategori ini. pasien sangat besar.

    Apa hasil uji klinis terkontrol yang mengevaluasi komponen "ginjal" dari efektivitas obat antihipertensi pada diabetes tipe 2, yang dapat dianggap tidak dapat direvisi? Pertama-tama, hasil penelitian yang menunjukkan kemampuan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) (misalnya, salah satu yang paling awal - EUCLID) dan, agak kemudian, penghambat reseptor angiotensin II (RENAAL, IDNT, dll.) secara signifikan mengurangi ekskresi albumin urin ... Dinamika indikator ini secara signifikan terkait dengan peningkatan kelangsungan hidup ginjal (UNCLEAR!) Dan penurunan risiko penurunan fungsi ginjal lebih lanjut hingga gagal ginjal stadium akhir. Dari sudut pandang ini, hasil studi HOPE dan bagiannya MICRO-HOPE sangat instruktif, menunjukkan bahwa penggunaan ACE inhibitor pada pasien dengan diabetes tipe 2 dapat mengurangi albuminuria dan secara signifikan meningkatkan prognosis ginjal (UNCLEAR!), Termasuk jika mereka memiliki faktor risiko lain untuk pengembangan CVD, yang secara bersamaan merupakan penentu CKD, khususnya, tanpa adanya hipertensi yang terdokumentasi. Namun demikian, dengan kombinasi diabetes tipe 2 dan hipertensi, penggunaan kombinasi penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron dan, jika mungkin, mencapai dosis maksimumnya dianggap sebagai elemen awal dan mutlak diperlukan dari taktik perlindungan ginjal.

    Jelas, terapi antihipertensi yang digunakan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan termasuk penghambat ACE atau penghambat reseptor angiotensin II harus menyarankan kemungkinan kombinasi. Dari sudut pandang patogenetik, kombinasi ACE inhibitor dengan antagonis kalsium nondihydropyridine dapat mengklaim peran salah satu yang paling dibenarkan. Studi BENEDICT menunjukkan kemampuan kombinasi obat antihipertensi ini untuk menghambat perkembangan tahap awal nefropati diabetik. Tentu saja, kombinasi penghambat ACE (harus ditekankan bahwa penghambat reseptor angiotensin II dalam kombinasi semacam itu belum dipelajari) dengan antagonis kalsium nondihidropiridin layak digunakan secara luas pada pasien dengan diabetes tipe 2, tetapi tidak dapat diklaim sebagai hanya mungkin satu, jika hanya karena antagonis kalsium nondihidropiridin (verapamil atau diltiazem) tidak selalu dapat digunakan. Dengan demikian, adanya gagal jantung kronis dan/atau gangguan konduksi intrakardiak dapat menjadi batasan yang signifikan.

    Pertanyaan tentang kombinasi prioritas obat antihipertensi dalam hal meningkatkan prognosis ginjal pada diabetes tipe 2 untuk waktu yang lama tetap menjadi salah satu yang paling akut, dan jawabannya sebagian besar diperoleh berkat studi ADVANCE. Dalam penelitian ini, penggunaan obat kombinasi perindopril dan indapamide mengurangi risiko semua jenis kerusakan ginjal diabetes sebesar 21% (hal.<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

    Terutama instruktif adalah hasil analisis data yang dilakukan secara khusus dari studi ADVANCE dalam hal pengaruh dinamika tekanan darah yang dicapai sebagai hasil pengobatan pada tanda-tanda nefropati diabetik. Pada awal penelitian, tekanan darah pada pasien yang disertakan rata-rata 145/81 mm Hg, pada 20% dari mereka awalnya tidak melebihi 130/80 mm Hg. Selama pengobatan, pada kelompok yang menerima persiapan kombinasi perindopril dengan indapamide, tekanan darah dicapai pada 134,7 / 74,8 mm Hg, pada kelompok plasebo - 140,3 / 77,0 mm Hg. (P<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

    Efek antialbuminuric dari kombinasi perindopril dengan indapamide bertahan terlepas dari tingkat dasar tekanan darah sistolik (SBP), termasuk pada kelompok pasien yang awalnya kurang dari 120 mm Hg. Efek ini bertahan pada semua kelompok pasien, dibagi menurut tingkat awal SBP (misalnya, kurang dan lebih dari 130/80 mm Hg, kurang dan lebih dari 140/90 mm Hg). Namun demikian, risiko berkembangnya hasil yang terkait dengan ukuran gabungan fungsi ginjal berkurang secara signifikan pada kelompok dengan SBP minimum yang dicapai, paling rendah pada pasien yang memiliki SBP rata-rata 106 mm Hg pada akhir pengobatan. Pola serupa diperoleh ketika menganalisis hubungan antara risiko ginjal dan tekanan darah diastolik (DBP).

    Analisis hasil studi ADVANCE dalam hal pengaruh dinamika tekanan darah yang dicapai pada risiko perkembangan nefropati diabetik sangat instruktif dan memungkinkan kita untuk menarik sejumlah kesimpulan praktis yang penting. Pertama-tama, jelas bahwa kombinasi perindopril dengan indapamide memiliki efek positif pada prognosis ginjal terlepas dari tingkat tekanan darah awal, dan ini memungkinkan kita untuk membahas perluasan kelompok pasien dengan diabetes tipe 2, di antaranya penggunaan dapat dianggap diindikasikan, terhadap orang dengan tekanan darah normal. Namun demikian, perbandingan dinamika tekanan darah dengan risiko peningkatan albuminuria dan penurunan fungsi filtrasi ginjal menunjukkan bahwa pada diabetes tipe 2 masih perlu diupayakan penurunan tekanan darah semaksimal mungkin, yang pada gilirannya , menunjukkan kelayakan menggunakan obat kombinasi perindopril dengan indapamide dalam dosis maksimum. Mendukung kelayakan mencapai tingkat dosis maksimum dalam kombinasi ini dibuktikan, khususnya, oleh pengalaman analisis gabungan data dari studi PIXCEL dan PREMIER. Seiring dengan penurunan SBP dan DBP terbesar, dicapai dengan penggunaan dosis maksimum perindopril dan indapamide, berkat penggunaan kombinasi ini, dimungkinkan untuk mencapai penurunan paling nyata dalam indeks massa miokard ventrikel kiri. Dalam studi PREMIER, kombinasi perindopril dengan indapamide pada dosis maksimum menyebabkan penurunan kadar albumin / kreatinin terbesar (perlu dicatat bahwa ini tidak dicapai pada kelompok pasien yang menerima 40 mg enalapril). Oleh karena itu, dapat dikatakan bahwa kombinasi perindopril dengan indapamide dari sudut pandang nephroprotection pada diabetes tipe 2 memiliki keuntungan yang signifikan dibandingkan monoterapi dengan ACE inhibitor pada dosis maksimum, terutama karena sering tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien.

    Taktik untuk meningkatkan dosis secara maksimal ketika menggunakan persiapan gabungan dari inhibitor ACE dengan diuretik seperti thiazide diakui sebagai rasional. Contohnya adalah pedoman Inggris untuk pengelolaan hipertensi, yang dikenal sebagai salah satu pendekatan yang paling ketat untuk analisis basis bukti, membenarkan penggunaan satu atau lain taktik terapi antihipertensi. Kombinasi perindopril dengan indapamide pada dosis maksimum (10 mg / 2,5 mg) yang saat ini tersedia dalam bentuk tetap (Noliprel A Bi-Forte) telah menjadi subjek dari sejumlah uji coba terkontrol. Studi FALCO-FORTE melibatkan 2237 pasien dengan tekanan darah > 140/90 mm Hg. atau dengan TD > 130/85 mm Hg. dan 3 faktor risiko atau lebih, yang diresepkan persiapan kombinasi perindopril dengan indapamide dengan dosis 2,5 mg / 0,625 mg per hari (noliprel A) atau 5 mg / 2,5 CHECK OUT !! mg per hari (noliprel A forte); dalam waktu 3 bulan pengobatan, dosis dibiarkan meningkat menjadi 10 mg / 2,5 mg per hari (Noliprel A Bi-forte). Dari mereka yang termasuk dalam studi FALCO-FORTE, 69% pasien sebelumnya telah menerima obat antihipertensi lain yang tidak efektif, 4,6% tidak dapat mentolerir rejimen terapi sebelumnya, dan pada 26,8% AH terdeteksi untuk pertama kalinya. Dalam 52,6% dari pasien yang disertakan, AH diidentifikasi, yang diklasifikasikan sebagai risiko tinggi atau sangat tinggi perkembangan CVD (misalnya, 24,3% memiliki 2, dan 21,9% memiliki 3 faktor risiko CVD bersamaan). Setelah 3 bulan pengobatan, tekanan darah rata-rata adalah 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 mm Hg, dibandingkan dengan tingkat awal, perbedaannya sangat signifikan. Target tekanan darah tercapai pada 81,7% pasien. Dinamika tekanan darah berbeda dan tingkat keparahannya tidak tergantung pada adanya diabetes (19,2% pasien), sindrom metabolik (32,7% pasien), serta hipertrofi ventrikel kiri (31,6% pasien). Derajat penurunan tekanan darah meningkat dengan meningkatnya dosis obat: misalnya, pada mereka yang menerima perindopril / indapamide dengan dosis 2,5 mg / 0,625 mg per hari (Noliprel A), SBP menurun rata-rata 21,5 ± 11,5 mm Hg, dan pada mereka yang menerima perindopril / indapamide dengan dosis 10 mg / 2,5 mg per hari (Noliprel A Bi-forte) - sebesar 29,7 ± 14,5 mm Hg. Terapi antihipertensi dengan persiapan gabungan perindopril dan indapamide juga memungkinkan untuk mencapai peningkatan kualitas hidup pasien yang jelas. Dengan demikian, hasil studi FALCO-FORTE memungkinkan kita untuk menyimpulkan bahwa kombinasi perindopril dengan indapamide sangat efektif dalam menurunkan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi risiko tinggi, khususnya yang terkait dengan diabetes, tetapi efisiensi terbesar dapat dicapai. ketika obat ini digunakan pada dosis maksimum. Oleh karena itu, dari kombinasi perindopril dengan indapamide dalam dosis maksimum, tindakan organoprotektif yang paling menonjol, termasuk nefroprotektif, dapat diharapkan.

    Saat ini, sudah dapat dinyatakan bahwa persiapan kombinasi perindopril dan indapamide dengan dosis maksimum tetapnya memiliki efek nefroprotektif pada diabetes tipe 2. Ini didukung, khususnya, oleh hasil studi VECTOR OF LIFE yang dilakukan di Ukraina, yang mencakup 2.747 pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik dan diabetes tipe 2. Semua pasien diberi resep obat kombinasi dosis tetap perindopril dan indapamide 10 mg / 2,5 mg per hari (Noliprel A Bi-forte), durasi pengobatan adalah 60 hari. Usia rata-rata pasien yang termasuk dalam studi VECTOR OF LIFE adalah sekitar 60 tahun, di lebih dari 50% dari mereka durasi diabetes melebihi 5 tahun, semua menerima terapi antihiperglikemik (lebih dari 80% - obat oral, kurang dari 15% - insulin, termasuk dalam kombinasi dengan obat hipoglikemik oral). Awalnya, tingkat tekanan darah sangat tinggi (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 mm Hg) dengan kecenderungan prevalensi hipertensi sistolik terisolasi, yang ditandai dengan risiko komplikasi yang sangat tinggi, termasuk kerusakan ginjal, bahkan tanpa adanya hipertensi sistolik. diabetes tipe 2. Pada pemeriksaan awal, ada hubungan yang jelas antara peningkatan tekanan darah dan peningkatan berat badan, serta durasi diabetes; dengan bertambahnya usia, peningkatan SBP yang jelas dicatat dengan penurunan DBP. Sebagian besar pasien awalnya menerima monoterapi dengan ACE inhibitor, sekitar 10% - antagonis kalsium, hampir 8% - p-blocker, sekitar 3% - diuretik. Monoterapi, serta terapi kombinasi, pada pasien yang termasuk dalam studi VECTOR OF LIFE tidak memberikan kontrol tekanan darah yang diperlukan.

    Dinamika tekanan darah yang jelas dicapai berkat terapi dengan obat kombinasi perindopril dengan indapamide pada dosis maksimum (10 mg / 2,5 mg per hari) sudah pada hari ke-14 pengobatan: SBP menurun rata-rata 26,4 mm Hg, DBP - sebesar 11,9 mm Hg Setelah 60 hari minum obat, SBP menurun 39,5 mm Hg, DBP - 18,2 mm Hg. Dengan demikian, pada akhir penelitian, normalisasi tekanan darah (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) ditetapkan pada kelompok secara keseluruhan. Dalam 6%, pada akhir penelitian, tekanan darah tetap dalam<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

    Strategi nefroproteksi pada diabetes tipe 2 jelas akan lebih ditingkatkan. Pada saat yang sama, tidak ada keraguan bahwa strategi terapi antihipertensi berdasarkan penggunaan kombinasi ACE inhibitor dengan diuretik seperti thiazide akan mempertahankan posisi prioritas dalam hal ini. Saat ini, sangat mungkin untuk mencapai efek maksimal dari penggunaan obat kombinasi ini karena kombinasi perindopril dan indapamide dalam dosis tetap maksimum. Penggunaan kombinasi ini dibenarkan dalam semua situasi di mana ada tanda-tanda kerusakan ginjal diabetes dan / atau risiko kemunculannya yang signifikan, termasuk ketika kombinasi dosis penuh obat antihipertensi lainnya belum cukup efektif.

    Informasi tentang penulis:
    GBOU VPO Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama. MEREKA. Sechenov, Moskow
    Fomin V.V. - Doktor Ilmu Kedokteran, Prof. Jurusan Terapi dan Penyakit Akibat Kerja Fakultas Kedokteran dan Pencegahan, Dekan Fakultas Kedokteran.

    LITERATUR

    1. Kelompok Studi Diabetes Calon Inggris. Kontrol tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular pada diabetes tipe 2: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
    2. Kelompok Studi ACCORD. Efek kontrol tekanan darah intensif pada diabetes mellitus tipe 2. N Engl J Med 2010; 362:1575-1585.
    3. Komite Ahli RMOAG/VNOC. Diagnostik dan pengobatan hipertensi arteri. (Rekomendasi Masyarakat Medis Rusia untuk Hipertensi Arteri dan Masyarakat Kardiologi Ilmiah Seluruh Rusia). Hipertensi Sistemik 2010; 3: 5-26.
    4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. dkk. Prevalensi penyakit ginjal kronis penyakit kardiovaskular prematur dan hubungannya dengan kematian jangka pendek. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
    5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. dkk. Konsorsium Prognosis Penyakit Ginjal Kronis. Asosiasi perkiraan laju filtrasi glomerulus dan albuminuria dengan semua penyebab dan kematian kardiovaskular pada kohort populasi umum: Sebuah meta-analisis kolaboratif. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
    6. Chen J., Muntner P., Hamm L. dkk. Sindrom metabolik dan penyakit ginjal kronis pada Dewasa AS. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
    7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Hubungan antara mikroalbuminuria dan sindrom metabolik: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16:952-958.
    8. Platinga L. C., Crews D. C., Coresh J. et al. Prevalensi penyakit ginjal kronis pada orang dewasa AS dengan diabetes atau pradiabetes yang tidak terdiagnosis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
    9. Kelompok Studi EUCLID. Uji coba terkontrol plasebo acak dari lisinopril pada pasien normotensif dengan diabetes normotensi dan normoalbuminuria atau mikroalbuminuria. Kelompok Studi EUCLID. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
    10. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. et al. Efek losartan pada hasil ginjal dan kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan nefropati. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
    11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. dkk. Efek renoprotektif dari antagonis reseptor angiotensin irbesartan pada pasien dengan nefropati akibat diabetes tipe 2. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
    12. Kelompok Studi HARAPAN. Pengaruh ramipril pada hasil kardiovaskular dan mikrovaskular pada orang dengan diabetes mellitus: Hasil Studi HARAPAN dan substudi HARAPAN MIKRO. Penyelidik Studi Evaluasi Pencegahan Hasil Jantung. Lancet 2000; 355: 253-259.
    13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. dkk. Mencegah mikroalbuminuria pada diabetes mellitus tipe 2. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
    14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Efek dari kombinasi tetap perindopril dan indapamide pada hasil makrovaskular dan mikrovaskular pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 (Uji coba ADVANCE): uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2007; 370: 829-840.
    15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Efek kombinasi tetap perindopril dan indapamide pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan penyakit ginjal kronis. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
    16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. atas nama Grup Kolaborasi ADVANCE. Menurunkan tekanan darah mengurangi kejadian ginjal pada diabetes tipe 2. J Am Soc Nephrol 2009; 20:883-892.
    17. Mourad J.J., Le Jeune S. Evaluasi kombinasi tetap perindopril / indapamide dosis tinggi dalam mengurangi tekanan darah dan meningkatkan perlindungan organ akhir pada pasien hipertensi. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
    18. Pusat Pedoman Klinis Nasional. Hipertensi. Manajemen klinis hipertensi primer pada orang dewasa. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis. 2011.
    19. Pella D. Khasiat dan keamanan pengobatan pasien hipertensi dengan kombinasi tetap perindopril / indapamide hingga 10 / 2,5 mg. Hasil dari program FALCO FORTE. Tekanan Darah Tinggi Cardiovasc Sebelum 2011; 18: 107-113.
    20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Kemanjuran terapi antihipertensi dengan kombinasi tetap perindopril 10 mg dan indapamide 2,5 mg dalam studi multisenter terbuka VEKTOR KEHIDUPAN pada pasien dengan hipertensi arteri yang tidak terkontrol terkait dengan diabetes mellitus tipe 2. proCardio 2011; 8:1-8.

Memuat ...Memuat ...