Strategi resusitasi pengendalian kerusakan ditujukan untuk memerangi komponen "triad mematikan" - koagulopati, hipotermia, dan asidosis, yang terjadi dengan latar belakang kehilangan darah traumatis dan berkontribusi pada kelanjutannya. Hipoperfusi yang berkembang menyebabkan penurunan pengiriman oksigen, transisi ke metabolisme anaerob, akumulasi laktat, dan asidosis metabolik. Metabolisme anaerob membatasi produksi panas endogen, memperburuk hipotermia. Sebuah lingkaran patogenetik setan muncul. Suhu tubuh inti kurang dari 35 ° C merupakan prediktor independen kematian pada trauma berat (R.S. Martin et al., 2005).

Komponen utama dari strategi resusitasi pengendalian kerusakan adalah:

1) hipotensi yang diizinkan (disengaja) dengan membatasi volume infus sampai hemostasis yang andal terbentuk;

2) strategi resusitasi hemostatik, termasuk penggunaan komponen darah sedini mungkin sebagai terapi infus primer dan penunjukan agen farmakologis hemostatik;

3) kontrol bedah cedera.

Strategi resusitasi hipotensi (dengan mempertimbangkan kebutuhan suboptimal untuk perfusi organ target) melibatkan penundaan atau pembatasan volume infus koloid dan kristaloid sampai hemostasis yang andal tercapai dan ditujukan untuk mencegah koagulopati pengenceran. Jadi, dalam penelitian itu ditunjukkan bahwa tekanan arteri rata-rata (MAP), sama dengan 40 mm Hg. dalam waktu 2 jam, menyebabkan perkembangan hipoperfusi yang fatal, dan sebaliknya, hipertensi, ketika SBP lebih dari 80% lebih tinggi dari normal, menyebabkan perkembangan perdarahan ulang yang fatal (T. Li et al., 2011). Dalam studi lain, tercatat bahwa tekanan darah sistolik (BPsyst.) Pada 80 mm Hg. dibandingkan dengan kelompok pasien dengan ADsyst. > 100 mm Hg memberikan kontrol yang efektif atas perdarahan. Oleh karena itu, pada pasien dengan perdarahan aktif, dianjurkan untuk mempertahankan target BPsyst. kurang dari 100 mm Hg Efektivitas pendekatan ini juga telah dikonfirmasi oleh sejumlah penelitian lain (R.P. Dutton et al., 2012), meskipun masih menjadi bahan diskusi. Rekomendasi untuk hipotensi yang dapat diterima termasuk dalam doktrin medis militer AS (T.J. Hodgetts et al., 2007) dan dalam edisi ke-8 Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hipotensi yang diizinkan dikontraindikasikan pada TBI karena kebutuhan untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral.

Strategi resusitasi hemostatik ditujukan untuk pengobatan cepat dan aktif koagulopati pasca-trauma akut dan diakui sebagai faktor penting dalam meningkatkan hasil terapi (E. Kirkman et al., 2008). Ini termasuk penggunaan plasma beku segar, trombosit, kriopresipitat, fibrinogen, faktor VIIa rekombinan, asam traneksamat, konsentrat kompleks protrombin, dan pengisian kekurangan kalsium. Untuk mengontrol keadaan sistem hemostasis, tidak cukup hanya menggunakan tes diagnostik yang tersedia untuk umum (waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial teraktivasi) karena sensitivitas dan durasinya yang rendah untuk memperoleh hasil, dan teknik tromboelastografi "samping tempat tidur" direkomendasikan.

Keputusan tentang perlunya transfusi darah masif didasarkan pada penilaian klinis (pendarahan masif secara visual; amputasi traumatis proksimal bilateral pada ekstremitas; perdarahan di regio trunkus dan amputasi traumatis proksimal unilateral), serta adanya tanda-tanda klinis seperti amputasi. penurunan suhu tubuh di bawah 35 ° C, tekanan darah ... kurang dari 90 mm Hg dan pergeseran laboratorium (INR> 1,5; defisiensi basa (BE> -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Koreksi asidosis metabolik memerlukan pemulihan perfusi organ normal dan hanya sesekali menggunakan larutan buffer (Boyd J.H. et al., 2008).

Kontrol bedah cedera merupakan komponen penting dari terapi anti-shock dan mengandaikan pemulihan utama parameter fisiologis normal, daripada integritas anatomi: menghentikan perdarahan, perawatan bedah primer luka, pencegahan sindrom kompartemen, osteosintesis primer (lebih sering ekstrafokal) dari patah tulang. Pembedahan rekonstruktif dan rekonstruktif dilakukan setelah pasien pulih ke parameter fisiologis normal (Saphiro M.B. et al., 2000).

Dengan demikian, pembentukan dan pengembangan berkelanjutan dari strategi "pengendalian kerusakan" selama terapi intensif untuk pasien politrauma memungkinkan mempengaruhi komponen "triad mematikan" dan merupakan dasar untuk meningkatkan hasil perawatan dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien baik di masa damai maupun selama operasi militer. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

ptomatics lebih berisiko mengalami perkembangan aterosklerosis di situs implan. Penting untuk mempertimbangkan faktor prognostik gejala depresi saat menilai kemungkinan perubahan aterosklerotik pada pasien yang menjalani pencangkokan bypass arteri koroner.

Peran penting dalam penyakit miokard dimainkan oleh kekurangan oksigen, yang mengarah pada pembatasan produksi energi aerobik karena pelanggaran fungsi sintesis energi dari rantai pernapasan mitokondria. Akibatnya, terjadi akumulasi spesies oksigen reaktif, penipisan cadangan antioksidan endogen dan aktivasi peroksidasi lipid membran sel. Beberapa obat antioksidan yang paling menjanjikan adalah turunan dari 3-hidroksipiridin, yang dapat menembus sawar darah-otak. Terapi gangguan kognitif yang berkembang sebagai akibat dari gangguan kecemasan-depresi dan neurologis yang disebabkan oleh aterosklerosis dan hipertensi arteri pada pasien dengan kecelakaan serebrovaskular kronis memerlukan penggunaan obat-obatan dengan sifat vasoaktif, psikostimulasi, dan nootropik.

Dengan demikian, mengingat hal di atas, penggunaan antidepresan, terutama inhibitor reuptake serotonin selektif, dalam kombinasi dengan antihipoksan pada pasien kardiovaskular dengan depresi, telah menjadi lebih umum di antara pasien ini. Terapi kombinasi dengan antidepresan deprivox dan antihypoxanth meksiprim pada pasien dengan keadaan kecemasan-depresi dengan latar belakang patologi kardiovaskular relevan.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Institusi Negara "Akademi Kedokteran Zaporozhye Pendidikan Pascasarjana Kementerian Kesehatan Ukraina"

KONSEP KONTROL KERUSAKAN UNTUK CEDERA (pandangan ahli bedah)

Sedikit sejarah, atau segala sesuatu yang baru akan terlupakan lama

Pengalaman militer negara-negara NATO baru-baru ini telah menghidupkan kembali penggunaan torniket hemostatik, dan torniket baru yang mudah digunakan (bahkan dengan satu tangan) telah mendapatkan popularitas di dunia kedokteran sipil. Untuk sementara, pemikiran bijak yang diucapkan oleh Walter B. Cannon pada tahun 1918, tentang tidak baiknya memulihkan tekanan darah (BP) normal sampai pendarahan berhenti, terlupakan. Itu digantikan oleh terapi cairan pra-rumah sakit dan praoperasi yang agresif, yang dianggap sebagai standar

Tolong. Jelas, kurangnya sirkulasi darah (oksigen) selama beberapa menit akan menyebabkan kematian sel, pertama di otak dan kemudian di organ vital lainnya. Untuk mencapai kompromi antara mempertahankan perfusi yang cukup dan erosi gulungan darah dari lokasi cedera, menyebabkan lebih banyak perdarahan setelah normalisasi tekanan darah, pendekatan baru telah diperkenalkan untuk penyediaan perawatan pra-rumah sakit, seperti resusitasi hipotensi, resusitasi volume rendah (atau resusitasi volume terbatas), hipotensi terkontrol, dan bahkan konsep seperti "scoop and run" (berlawanan dengan "stay and play") sebelumnya. Di daerah perkotaan, aturan "ambil dan lari", yang berarti pengiriman pasien yang cepat ke pusat trauma terdekat, adalah yang paling populer, dan sebuah penelitian di Kanada menunjukkan bahwa, secara paradoks, kehadiran seorang dokter di tim ambulans di rumah sakit. lokasi cedera memperburuk prognosis, mungkin dari - karena dokter cenderung melakukan prosedur yang lebih invasif, sehingga menunda evakuasi.

Pengalaman beberapa tahun terakhir, terutama militer Amerika di Irak dan Afghanistan, telah menunjukkan bahwa pada trauma, transfusi darah lengkap lebih efektif daripada transfusi eritrosit saja. Kebijakan saat ini di Mobile Army Surgical (MASH) dan Rumah Sakit Militer adalah menggunakan darah utuh segar (MWB) bila tersedia, atau sebagai alternatif dosis sel darah merah, plasma beku segar dan trombosit yang sama dalam rasio 4: 1: 1. Antara lain keuntungan dari rasio ini, ada penurunan volume infus larutan lain, akibatnya kemungkinan komplikasi yang disebabkan oleh infus kristaloid masif berkurang. Kristaloid tidak mengangkut oksigen dan tidak memiliki faktor pembekuan. Pendekatan serupa secara bertahap menyebar ke praktik sipil.

Tamponade kerusakan hati pertama kali dijelaskan oleh James Pringle (dibuat terkenal dengan teknik Pringle-nya yang terkenal) pada tahun 1908. Dia memasang tampon di sekitar hati pada 4 pasien, salah satunya selamat dari operasi pertama tetapi meninggal 4 hari kemudian karena emboli paru. Pada bagian itu, pendarahan dari hati (juga dari ginjal kanan, yang juga dia tampon) dihentikan. William Halsted menggunakan teknik yang sama, tetapi untuk mencegah tampon menempel kuat pada jaringan hati, ia menempatkan lembaran karet di antara mereka. Dengan demikian, ia mencegah terulangnya pendarahan setelah melepas tampon. Selain itu, perlu dicatat bahwa tamponade hati dengan kerusakan parah dan kondisi serius para korban digunakan selama Perang Patriotik Hebat oleh ahli bedah Soviet, dan dalam pedoman Kementerian Kesehatan

va USSR dari 1984, dikompilasi di N.V. N.V. Lembaga Penelitian Sklifosovsky untuk Pengobatan Darurat, berisi instruksi tentang penggunaan tampon sementara rongga perut dan penghentian prosedur bedah untuk menstabilkan hemodinamik pada pasien dengan trauma perut parah. Sisi positif dari konsep ini adalah tingkat kelangsungan hidup hingga 70%, sisi negatifnya adalah komplikasi pasca operasi yang terutama terkait dengan penutupan sementara rongga perut. Bagaimanapun, tamponade dilupakan selama sekitar 70 tahun, dan mencoba mengurangi volume operasi untuk setiap kerusakan disamakan dengan "kehilangan keberanian bedah ..." Pada tahun 1983, Harlan Stone dkk. Menunjukkan bahwa pendekatan ini benar-benar menyelamatkan nyawa.

Pada tahun 80-an abad terakhir, konsep perawatan total dini (ETC) diusulkan, yang memungkinkan perawatan bedah simultan dalam 24 jam pertama setelah cedera dari semua cedera, baik kavitas dan ortopedi. Konsep ETS telah menjadi standar emas untuk perawatan korban politrauma. Itu diterapkan secara universal di semua kelompok korban, terlepas dari tingkat keparahan cedera. Namun, pada akhir 1980-an, dengan perkembangan cedera dan operasi cedera, terbukti tidak efektif pada pasien cedera kritis. Intervensi bedah jangka panjang pada pasien dengan politrauma, terutama dengan cedera toraks, perut dan kranioserebral, dengan parameter hemodinamik yang tidak stabil, menyebabkan kematian baik selama operasi ini dan pada hari ke 5-7 dari komplikasi parah yang berkembang - sindrom gangguan pernapasan dewasa, multiple gagal organ, pneumonia dan sepsis. Dalam literatur asing, periode ini disebut era negara-negara perbatasan - era perbatasan. Untuk menilai negara-negara perbatasan pada tahun 1990, sekolah politrauma Go-nover mengusulkan sistem pengendalian kerusakan - pengendalian kerusakan. Istilah pengendalian kerusakan datang kepada kami dari Angkatan Laut (jangan menghentikan kapal yang rusak, yang akan menjadi mangsa empuk musuh, tetapi tutup lubang dengan cara apa pun dan pergi ke galangan kapal terdekat untuk perbaikan penuh) dan dipindahkan ke operasi Mike Rotondo dan Bill Schwab dari Philadelphia ... Prinsip ini mengasumsikan pembagian perawatan bedah untuk cedera parah menjadi dua tahap atau lebih, ketika trauma dan durasi intervensi bedah mendesak melebihi kemampuan fungsional tubuh, dan pemulihan satu langkah dan terakhir dari struktur yang rusak akan mengarah pada kematian korban atau komplikasi pasca operasi yang parah. Perbandingan karakteristik ETC dan taktik pengendalian kerusakan yang dilakukan oleh G. Taeger et al

kontrol kerusakan kehilangan darah operasional 10 kali lebih sedikit, efek traumatis dari operasi dan komplikasi pasca operasi berkurang secara signifikan.

Penggunaan taktik pengendalian kerusakan bisa dibilang kemajuan terbesar dalam operasi cedera dalam 50 tahun.

Penerapan taktik pengendalian kerusakan pada tahap evakuasi medis

Dalam dukungan medis operasi tempur modern, peningkatan persyaratan dikenakan pada tahap pra-rumah sakit, di mana pertolongan medis pertama dianggap sebagai pelatihan pra-evakuasi yang optimal. Namun, sebagian besar pasien cedera serius dengan pendarahan internal yang sedang berlangsung dan konsekuensi mengancam jiwa lainnya yang tidak dapat dihilangkan dengan tindakan pertolongan pertama meninggal sebelum mencapai meja operasi.

Salah satu cara untuk mengurangi kematian di antara yang terluka adalah pendekatan perawatan bedah ke medan perang, yang dikembangkan sebagai hasil dari penggunaan taktik perawatan bedah bertingkat pada tahap evakuasi medis. Faktor kunci dalam mengurangi risiko komplikasi setelah trauma adalah mempersingkat waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan operasi untuk membalikkan kerusakan fisiologis alami yang disebabkan oleh trauma.

Taktik perawatan bedah multitahap (atau operasi pengendalian kerusakan) ditujukan untuk mencegah perkembangan hasil yang tidak menguntungkan dengan mengurangi volume intervensi bedah pertama (operasi darurat yang disingkat dilakukan) dan menggeser restorasi akhir organ dan struktur yang rusak sampai fungsi vital tubuh menjadi stabil.

Dalam versi standar, taktik pengendalian kerusakan dilakukan pada yang terluka pada saat masuk ke ahli bedah.

Taktik pengendalian kerusakan diimplementasikan dalam 3 tahap. Tahap pertama adalah operasi darurat utama dalam volume yang dikurangi; Tahap 2 - terapi intensif sampai fungsi vital tubuh stabil; Tahap 3 - operasi berulang untuk memperbaiki semua cedera.

Taktik pengendalian kerusakan untuk indikasi vital, berdasarkan keparahan kondisi umum yang terluka, yang tidak akan menjalani volume penuh intervensi bedah mendesak, harus digunakan di rumah sakit militer multidisiplin dalam penyediaan perawatan bedah khusus untuk yang terluka parah.

Namun, saat ini, tujuan dan cakupan taktik pengendalian kerusakan telah diperluas. Indikasi untuk penggunaannya ditetapkan pada luka parah dan dengan kompensasi fisiologis

indikator logis dalam hal ketidakmungkinan organisasi atau taktis untuk mematuhi standar untuk penyediaan perawatan bedah (penerimaan massal yang terluka, kekurangan tenaga medis, kurangnya spesialis yang diperlukan, kekurangan meja operasi, produk darah, dll.). Jenis aplikasi pengendalian kerusakan untuk indikasi medis dan taktis ini menyiratkan, antara lain, kinerja intervensi bedah yang dikurangi pada satu tahap evakuasi medis (ketika memberikan perawatan bedah yang memenuhi syarat), diikuti oleh evakuasi mendesak dan perawatan bedah akhir pada tahap lain dari evakuasi medis (saat memberikan perawatan bedah khusus). Dengan demikian, saat ini, taktik pengendalian kerusakan digunakan tidak hanya sebagai tindakan terakhir yang bermanfaat dalam perawatan bedah orang yang terluka parah, tetapi juga sebagai strategi untuk memberikan perawatan bedah untuk luka dan cedera dalam perang. Dalam aspek ini, taktik pengendalian kerusakan memungkinkan Anda menghemat waktu untuk menyelamatkan yang terluka, menggunakan kekuatan dan sarana layanan medis secara rasional.

Indikasi untuk penggunaan taktik pengendalian kerusakan pada yang terluka

1. Kehidupan berhubungan dengan tingkat kerusakan dan kompleksitas intervensi bedah yang diperlukan.

A. Kegagalan menghentikan pendarahan secara langsung:

Kerusakan pada pembuluh darah besar leher lokalisasi yang sulit dijangkau (arteri karotis interna dan vena jugularis interna di dasar tengkorak, arteri vertebralis);

Kerusakan pembuluh darah besar mediastinum dan banyak luka pembuluh darah di dinding dada;

Kerusakan parah pada hati dan pembuluh darah di ruang peritoneum (bagian hepatik posterior dari vena cava inferior, aorta perut dan cabang visceralnya);

Kerusakan pada pembuluh darah besar panggul kecil (termasuk hematoma intrapelvis yang pecah);

Fraktur yang tidak stabil pada semi-cincin posterior tulang panggul.

B. Adanya cedera bersamaan dan multipel yang parah:

Beberapa cedera gabungan pada leher, dada, perut, panggul dan kerusakan pada pembuluh darah besar;

Lesi terkait dengan sumber perdarahan yang bersaing;

Cedera yang membutuhkan intervensi rekonstruktif kompleks (plastik trakea dan laring, reseksi pankreatoduodenal, prostetik pembuluh darah besar).

2. Kehidupan berhubungan dengan keparahan kondisi dan komplikasi yang berkembang.

A. Indikasi fisiologis:

Hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan dukungan inotropik (tekanan darah sistolik)< 70 мм рт.ст.);

Asidosis metabolik berat (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Peningkatan serum laktat (> 5 mmol/L);

Hipotermia (suhu tubuh< 35 °C);

Ketidakstabilan listrik miokardium.

B. Peningkatan kebutuhan penyembuhan:

Transfusi darah masif (lebih dari 3,0 liter atau lebih dari 10 dosis eritrokonsentrat atau eritroplastik);

Intervensi bedah jangka panjang (lebih dari 90 menit).

B. Terjadinya komplikasi intraoperatif:

Fibrinolisis umum;

Ketidakmampuan untuk menutup luka laparotomi karena paresis usus dan peritonitis.

3. Indikasi medis dan taktis.

A. Kedatangan massal orang-orang yang terluka.

B. Kualifikasi ahli bedah yang tidak memadai untuk melakukan bedah rekonstruktif yang kompleks atau sangat khusus.

B. Keterbatasan tenaga dan sumber daya layanan medis.

Tahapan dan elemen taktik pengendalian kerusakan

Tujuan dari taktik pengendalian kerusakan tahap 1 adalah:

Penghentian pendarahan sementara atau permanen;

Penghapusan sementara atau permanen gangguan pada pernapasan eksternal;

Pencegahan kontaminasi lebih lanjut dan infeksi rongga dan jaringan tubuh dengan isi organ berongga (isi usus, empedu, urin, air liur);

Penyegelan sementara rongga, penutupan sementara luka dan imobilisasi transportasi medis patah tulang panggul dan ekstremitas.

Pendarahan dihentikan:

Ligasi restorasi jahitan sekunder atau lateral dari pembuluh darah utama yang rusak;

Dengan menerapkan klem lunak ke kaki vaskular organ parenkim (ginjal, limpa) atau dengan melepasnya saat dihancurkan;

Prostetik sementara dari kapal besar yang rusak;

Pengenaan tourniquet hemostatik (dengan pemisahan dan penghancuran anggota badan);

Tamponade ketat pada area perdarahan yang rusak (rongga hidung, mulut, nasofaring, tempat patah tulang rusuk multipel, luka hati, ruang retroperitoneal dan jaringan panggul, massa otot daerah gluteal dan lumbar). Harus diingat bahwa tamponade dapat bersifat resusitasi (manual

kompresi baru aorta perut di bawah diafragma atau penjepitan digital ligamen hepatoduodenal), dan dilakukan untuk mencapai hemostasis jangka panjang (penyumbatan luka hati, ruang retroperitoneal, massa otot besar);

Penggunaan berbagai kateter balon (dalam kasus cedera pada jantung, hati, pembuluh darah kavitas besar), yang dapat digunakan baik dengan memasukkan balon ke dalam saluran luka dengan inflasi berikutnya, dan endovaskular;

Pengenaan bingkai Gantz atau aparatus batang (dengan fraktur tulang yang tidak stabil pada semi-cincin posterior panggul dengan perdarahan intra-panggul yang sedang berlangsung).

Teknik pelaksanaan semua metode ini memiliki karakteristiknya sendiri.

Penghapusan sementara gangguan pernapasan eksternal pada pasien yang terluka parah dilakukan dengan intubasi trakea, konikotomi. Cedera trakea yang luas dapat dihilangkan sementara dengan tabung intubasi (atau kanula trakeostomi) melalui luka (pembebanan trakeostomi atipikal), dan bronkus besar - dengan reseksi perangkat keras lobus atau seluruh paru-paru.

Pencegahan kontaminasi lebih lanjut dan infeksi rongga dan jaringan dengan isi organ berongga dicapai sebagai berikut:

Menjahit luka kecil organ berongga (kerongkongan, usus kecil, usus besar, kandung kemih) dengan jahitan satu baris terus menerus;

Reseksi obstruktif alat pada area organ berongga yang hancur tanpa mengembalikan integritasnya atau memaksakan stoma;

Pengenaan stoma yang ditangguhkan sementara (dalam kasus kerusakan pada saluran empedu, saluran pankreas, kantong empedu, ureter, kerongkongan) atau delimitasi area yang rusak dengan tampon dengan drainase yang dibawa langsung ke luka struktur ini.

Penyegelan sementara rongga dan penutupan luka dilakukan:

Luka torakotomi - jahitan kontinu tunggal melalui semua lapisan dinding dada;

Luka laparotomi - dengan menerapkan jahitan terputus satu baris pada kulit, meratakan kulit perut dengan cakar linen, meratakan tepi luka dengan jarum Kirschner subkutan, menjahit kantong plastik steril ke tepi luka. Saat menutup luka laparotomi, sangat penting untuk memasang tabung drainase dengan lumen lebar di rongga panggul untuk mengontrol hemostasis, dan untuk mencegah sindrom kompartemen perut - bukan untuk menjahit aponeurosis;

Luka berdarah pada jaringan lunak - dengan mengenakan jahitan kulit langka di atas tampon yang dimasukkan ke dalam saluran luka (menurut A. Beer).

Dalam kasus patah tulang ekstremitas, taktik pengendalian kerusakan tahap pertama diakhiri dengan fiksasi eksternal patah tulang dengan cara yang sangat penting atau disederhanakan.

ny berbicara aparat dalam mode imobilisasi medis dan transportasi. Durasi tahap 1 tidak boleh lebih dari 90 menit.

Bersamaan dengan intervensi bedah, terapi intensif dilakukan, yang berlanjut pada tahap selanjutnya dari taktik pengendalian kerusakan.

Tugas tahap ke-2 dari taktik pengendalian kerusakan:

Pengisian volume darah yang bersirkulasi (BCC); koreksi koagulopati;

Eliminasi asidosis;

Koreksi gangguan air dan elektrolit;

Ventilasi buatan jangka panjang pada paru-paru;

terapi antibiotik pencegahan;

Menghangatkan yang terluka.

Pengisian BCC harus dilakukan dengan infus dan transfusi volume besar, termasuk melalui sirkulasi sistemik (intra-aorta). Reinfusi darah harus sangat penting pada mereka yang terluka di dada dan perut. Koreksi koagulopati dilakukan dengan transfusi plasma beku segar, cryo-presipitat, massa trombosit, pengenalan inhibitor protease dosis besar dan glukokortikoid. Dengan infus ulang besar-besaran, perlu untuk menonaktifkan kelebihan heparin secara tepat waktu dengan memasukkan protamine sulfate. Semua yang terluka harus tetap hangat dengan cara yang mudah dijangkau (dibungkus dengan selimut, bantalan pemanas, media infus pemanasan). Hemodinamik sentral didukung oleh obat inotropik (dopamin, adrenalin). Terapi antibiotik pencegahan dilakukan dengan sefalosporin generasi II-III dalam kombinasi dengan aminoglikosida dan metronidazol. Selama perawatan intensif, pemantauan parameter utama aktivitas vital (nadi, tekanan darah, saturasi darah, jumlah eritrosit dan hemoglobin, koagulogram dan indikator biokimia darah) harus dilakukan. Pada periode pasca operasi, anestesi bertingkat (blokade jangka panjang dengan anestesi lokal dalam kombinasi dengan analgesia sentral). Pemberian energoplastik dilakukan dengan campuran, dan dalam beberapa kasus - nutrisi parenteral lengkap. Durasi taktik pengendalian kerusakan tahap ke-2 (saat merawat yang terluka dalam kondisi tidak stabil yang sangat parah) rata-rata 1-1,5 hari. Kriteria stabilisasi kondisi luka adalah: tekanan darah sistolik > 100 mm Hg, denyut jantung< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l / l. Setelah mencapai indikator ini, tahap ke-3 dari taktik pengendalian kerusakan dilakukan.

Tugas taktik pengendalian kerusakan tahap ke-3 adalah koreksi bedah terakhir dari semua cedera.

Intervensi bedah prioritas adalah:

Restorasi akhir pembuluh darah besar, rongga, panggul dan ekstremitas;

Revisi area tampon dengan penghentian pendarahan terakhir atau penggantian tampon menggunakan obat hemostatik (spon atau film hemostatik);

Intervensi rekonstruktif pada organ berongga (penjahitan, reseksi, restorasi kontinuitas, penempatan stoma, dekompresi probe);

Sanitasi dan drainase rongga dan ruang seluler (rongga dada dan perut, ruang paravesikal dan pararektal, dll.);

Debridement bedah primer atau sekunder untuk luka tembak.

Dalam hal ini, waktu operasi berulang dapat ditentukan oleh waktu transportasi yang terluka, stabilisasi kondisi umum atau perkembangan komplikasi dan situasi mendesak lainnya (perdarahan sekunder, sindrom kompartemen rongga perut, iskemia tungkai yang tidak terkompensasi, peritonitis progresif, dll).

Fitur dari taktik bedah pengendalian kerusakan tahap ke-3 di perut yang terluka tidak hanya kinerja operasi rekonstruktif, tetapi juga relaparotomi sanitasi berulang (sesuai indikasi) berikutnya. Reduksi akhir dan fiksasi fraktur panggul dan ekstremitas setelah kontraksi primer

Intervensi apa pun dapat dilakukan dari 3-7 hingga 15 hari, dan operasi stabilisasi pada tulang belakang dilakukan secara terencana - dengan latar belakang kompensasi untuk kondisi yang terluka.

1. Taktik pengendalian kerusakan digunakan untuk menyelamatkan nyawa orang yang terluka parah yang tidak mampu menanggung volume penuh intervensi bedah karena tingkat keparahan cedera. Ketika sumber daya terbatas, taktik pengendalian kerusakan dapat digunakan untuk indikasi medis dan taktis.

2. Arti taktik pengendalian kerusakan terdiri dari penggunaan intervensi darurat sederhana dan cepat yang disingkat (tahap 1) dengan operasi rekonstruktif yang tertunda setelah stabilisasi keadaan (tahap 3). Tahap kedua dari taktik pengendalian kerusakan termasuk tindakan resusitasi dan perawatan intensif, evakuasi yang terluka.

3. Tamponade ketat, ligasi atau prostetik sementara pembuluh darah, penyediaan pernapasan eksternal, penyegelan organ berongga, imobilisasi patah tulang medis dan transportasi - konten utama dari tahap pertama taktik pengendalian kerusakan.

4. Transisi ke taktik pengendalian kerusakan tahap ke-3 hanya mungkin dilakukan setelah kondisi yang terluka stabil.

5. Penilaian obyektif dari tingkat keparahan cedera membantu mengidentifikasi kelompok orang yang terluka yang perlu menggunakan taktik pengendalian kerusakan. ■

Peningkatan terus-menerus dalam cedera yang diamati dalam beberapa tahun terakhir lebih dan lebih disertai dengan cedera gabungan dan multipel pada organ dan sistem korban, yang membuat mereka tidak mungkin melakukan operasi pemulihan besar dalam satu tahap. Keberhasilan dalam pengobatan pasien tersebut sangat ditentukan tidak hanya oleh ketersediaan spesialis yang berpengalaman dan kondisi untuk penyediaan perawatan khusus, tetapi juga oleh penggunaan sejumlah pendekatan baru yang dikembangkan berdasarkan kemajuan modern dalam pembedahan, anestesiologi dan resusitasi. Meningkatkan perawatan bagi korban dengan polytrauma adalah tugas paling mendesak dari traumatologi modern, karena merupakan penyebab kematian pada orang muda dan setengah baya. Kerusakan serius pada tulang panjang terjadi pada 70% pasien dengan politrauma, yang lebih memperburuk kondisi umum dan mempersulit perawatan. Di sisi lain, fraktur ini tidak menimbulkan ancaman langsung terhadap kehidupan, dan perawatannya dapat dibagi menjadi dua atau lebih tahap menggunakan, pada tahap pertama, metode sederhana dan aman bagi korban, dan pada tahap selanjutnya - restoratif kompleks. , perawatan bedah yang dilakukan dalam kondisi penuh atau sebagian.kompensasi kondisi pasien dengan risiko minimal terhadap nyawanya.

Pada tahun 80-an, konsep perawatan total segera - ETC (perawatan total dini) diusulkan, yang memungkinkan perawatan bedah simultan dalam 24 jam pertama setelah cedera dari semua cedera, baik perut maupun ortopedi. Konsep ETS telah menjadi standar emas untuk perawatan korban politrauma. Itu diterapkan secara universal di semua kelompok korban, terlepas dari tingkat keparahan cedera. Setelah osteosintesis, pasien menjadi mobile, yang mengurangi jumlah komplikasi paru, menghentikan impuls nyeri dari zona fraktur, menghentikan pendarahan, yang mengurangi durasi syok. Konsep ini juga memiliki efek ekonomi, karena mempersingkat waktu perawatan. Namun, pada akhir 1980-an, dengan perkembangan cedera dan operasi cedera, terbukti tidak efektif pada pasien cedera kritis.

Intervensi bedah jangka panjang pada pasien dengan politrauma, terutama dengan cedera toraks, perut dan kranioserebral, dengan parameter hemodinamik yang tidak stabil, menyebabkan kematian, baik selama operasi ini dan pada hari ke 5-7, dari komplikasi parah yang berkembang - RDS Dewasa, multipel gagal organ, pneumonia dan sepsis. Dalam literatur asing, periode ini disebut era negara-negara perbatasan - era perbatasan. Untuk menilai negara-negara perbatasan pada tahun 1990. Sekolah politrauma Gonover mengusulkan sistem pengendalian kerusakan, pengendalian kerusakan. Prinsip ini mengasumsikan pembagian perawatan bedah untuk cedera parah menjadi dua tahap atau lebih, ketika trauma dan durasi intervensi bedah mendesak melebihi kemampuan fungsional tubuh, dan pemulihan satu langkah dan terakhir dari struktur yang rusak akan mengarah pada kematian korban atau komplikasi pasca operasi yang parah. Karakteristik komparatif taktik ETC dan DCS, yang dilakukan oleh G. Taeger et al., Menunjukkan bahwa di DCS, kehilangan darah bedah 10 kali lebih sedikit, efek traumatis dari operasi dan komplikasi pasca operasi berkurang secara signifikan.

Menurut P. Harwood et al., Ketika menggunakan protokol pengendalian kerusakan, RDS pada orang dewasa dan sepsis berkembang lebih jarang daripada ketika memberikan bantuan sesuai dengan prinsip ETC. Istilah operasi pengendalian kerusakan diusulkan pada tahun 1993 oleh M. Rotondo et al. untuk operasi cedera perut dan terdiri dari tiga tahap. Tahap pertama adalah menghentikan pendarahan dan kontaminasi bakteri pada rongga perut. Yang kedua adalah terapi anti-shock intensif di unit perawatan intensif, yang bertujuan menstabilkan fungsi vital tubuh (mengisi ulang volume darah yang bersirkulasi, mengoreksi koagulopati, menghangatkan korban, mendukung hemodinamik, mendukung ventilasi, menghilangkan asidosis). Tahap ketiga adalah perawatan bedah terakhir. Pada tahun 2001 J. Johnson dkk. memperluas konsep pengendalian kerusakan, menyoroti tahap keempat - titik nol, yang menyiratkan penyediaan perawatan medis pra-rumah sakit (transportasi tercepat ke rumah sakit, tindakan paling sederhana untuk menghentikan pendarahan, pencegahan hipotermia, persiapan untuk terapi transfusi masif). Taktik semacam itu secara signifikan meningkatkan hasil polytraumas parah dan memungkinkan untuk melestarikan kehidupan dan kesehatan para korban, yang sebelumnya dianggap putus asa. Protokol terpisah telah disorot pengendalian kerusakan untuk cedera perut, toraks, kranioserebral, tulang belakang dan ortopedi, yang menerima sebutan yang sesuai - DCS (operasi pengendalian kerusakan- pengendalian kerusakan kontrol kerusakan sistem muskuloskeletal).

Prasyarat patofisiologi utama untuk taktik pengendalian kerusakan pada politrauma berat adalah asidosis metabolik, pH kurang dari 7,2, hipotermia, suhu tubuh korban kurang dari 340C, hipotensi, dan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg. Seni., koagulopati, indikator waktu tromboplastin parsial teraktivasi lebih dari 60 detik. Triad ini mendefinisikan batas fisiologis organisme di mana bahkan operasi yang paling sukses secara teknis akan gagal. Untuk keberhasilan penerapan pengendalian kerusakan dalam praktik, perlu untuk mengevaluasi tiga faktor dengan hati-hati: 1) tingkat keparahan cedera awal, pukulan pertama, 2) konstitusi biologis pasien, usia, berat badan, penyakit penyerta, 3) kondisi biologis pasien, usia, berat badan, penyakit penyerta, dan jumlah operasi yang diperlukan, dengan mempertimbangkan durasi dan kemungkinan kehilangan darah (hit kedua). Bahaya serangan kedua implementasi stabil dan batas dari semua jenis osteosintesis secara mendesak tidak menyebabkan penurunan kondisi umum. Pada kelompok yang tidak stabil pada tahap pertama, hanya operasi traumatis rendah dan metode konservatif yang digunakan. Pada kelompok kritis pada tahap pertama, hanya metode fiksasi konservatif yang digunakan. Osteosintesis stabil-fungsional pada kelompok ini dilakukan pada tahap kedua, setelah stabilisasi kondisi umum, pada hari ke 4-14 setelah cedera.

Dengan demikian, tindakan seorang ahli traumatologi ketika menerapkan taktik pengendalian kerusakan pada kasus politrauma berat adalah sebagai berikut: prioritas diberikan pada operasi pada organ rongga perut, panggul kecil, dada, dan otak. Operasi ini dipecah menjadi dua dan terkadang tiga fase. Pertama, setelah stabilisasi minimal (tekanan darah pada 90 mm Hg, denyut nadi 120 per menit), drainase dada, laparotomi dengan tampon atau penjepitan pembuluh darah atau organ yang berdarah dilakukan sesuai indikasi. Usus yang rusak dikeluarkan dan diisolasi dari rongga perut yang bebas. Luka dijahit dengan jahitan terus menerus, hanya kulit. Setelah stabilisasi, setelah 24-36 jam, luka laparotomi dibuka kembali dan perawatan bedah tahap kedua dilakukan dengan jahitan terakhir pada luka. Tergantung pada tingkat keparahan kondisi pada pasien yang tidak stabil dan kritis dengan kerusakan tulang panjang pada fase pertama, fiksasi dilakukan dengan alat fiksasi eksternal (ANF), traksi tulang, dan bidai plester. Dalam kasus patah tulang terbuka, luka dalam kondisi kritis hanya dicuci dengan antiseptik, benda asing yang terlihat dikeluarkan, dan pembalut antiseptik. Pemrosesan bedah juga dilakukan setelah 24-36 jam. Osteosintesis submersible untuk fraktur tertutup ditunda selama 6-8 hari.

Berdasarkan hal di atas, kami mengusulkan suatu algoritma untuk pengobatan fraktur tulang tubular panjang pada politrauma. rongga perut dan dada), DCO (kerusakan kontrol ortopedi- ditandai dengan peradangan sistemik dalam kombinasi dengan lesi mikrovaskular, peningkatan edema interstisial, terutama paru-paru, dan kegagalan beberapa organ. Kehilangan darah diisi ulang oleh transfusi darah donor, asam-basa dan elektrolit keseimbangan dipulihkan, bagaimanapun, komplikasi serius dengan hasil yang fatal berkembang setelah 1-2 hari.Konsep pengendalian kerusakan dalam ortopedi digunakan untuk fraktur pinggul, panggul dengan gangguan setengah lingkaran anterior dan posterior, fraktur panjang multipel tulang tubular, detasemen paha dan kaki bagian bawah. Sangat penting melekat pada hal-hal berikut: kerusakan pada area mana yang dikombinasikan dengan trauma pada sistem muskuloskeletal. Trauma dada tertutup dan cedera otak traumatis paling mempengaruhi hasil yang merugikan dan perkembangan komplikasi. ntrol, tergantung pada tingkat keparahan cedera dan kondisi umum, pasien dengan politrauma dibagi menjadi empat kelompok: stabil, batas, tidak stabil, kritis. Tingkat keparahan cedera yang diterima ditentukan dengan menggunakan skor keparahan politrauma menurut AIS dan ISS, tingkat keparahan cedera otak traumatis menurut skala Glasgow (CGS), serta indikator tekanan darah sistolik, detak jantung (HR ), laju pernapasan (RR), kadar hemoglobin, hematokrit ...

Dengan demikian, pengendalian kerusakan merupakan taktik untuk merawat pasien politrauma yang berada dalam kondisi tidak stabil atau kritis. Damage control orthopaedics berlaku untuk pasien yang tingkat keparahan kondisinya menurut ISS lebih dari 20 poin yang dikombinasikan dengan trauma pada tengkorak, dada, dan rongga perut. Perawatan terdiri dari dua tahap: Tahap I - untuk korban dalam kondisi kritis, dalam 24 jam pertama dari saat cedera, manfaat trauma minimal dilakukan, setelah operasi pada otak dan organ perut; Tahap II - setelah 6-8 hari dari saat cedera, setelah stabilisasi lengkap, osteosintesis akhir dilakukan.

literatur

Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kontrol kerusakan: apa yang baru? Operasi. Jurnal mereka. N.I. Pirogov, 2007, 11, hlm. 59-62.
Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Fitur taktik bedah kontrol kerusakan pada trauma perut yang parah. Operasi. Jurnal mereka. N.I. Pirogova, 2007, 11, hal.55-58.
E.K. Humanenko Penilaian obyektif tingkat keparahan cedera. SP, 1999.
Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Pendekatan modern untuk perawatan korban dengan cedera cincin panggul yang tidak stabil. Madu militer. zurn. 2003, 4, hal. 17-24.
Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Kondisi tubuh yang ekstrem. SPb., 1999.
A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Taktik bedah kontrol kerusakan dalam perawatan luka tempur yang parah dan cedera. Madu militer. Majalah. 2001, 10, hlm. 27-31.
Sokolov V.A. Pengendalian kerusakan adalah konsep modern perawatan korban dengan polytrauma kritis. Buletin Traumatologi dan Ortopedi. 2005.1, hal. 81-84.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Penerapan praktis konsep pengendalian kerusakan dalam pengobatan fraktur ekstremitas panjang pada pasien politrauma. Buletin Traumatologi dan Ortopedi. 2005,1, hal.3-7.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Taktik Perawatan Bedah Fraktur Tulang Panjang Ekstremitas pada Periode Awal Trauma Gabungan: Metode. rekomendasi. M, 2000.
Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Tentang ortopedi kontrol kerusakan.
Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Trauma multipel dan bersamaan, disertai syok. Kishenev, 1993.
Bacicchio G.V. Penatalaksanaan cedera hati kompleks. Trauma Quart.2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. dkk. J. Bedah Sendi Tulang 1997. Vol.79A, hal.799-809.
Boss M., Tejwani N.C. Tren yang berkembang dalam perawatan pasien politrauma. Cedera 2004; 37; 1; 20-28.
Eppiheimer M.J., Granger D.N. Kejutan, 1997, Jil. 8, hlm. 16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. dkk. Kritis. Care Med.2000.Jil.28, hal.1370-1375.
Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, hal.895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Buletin Traumatologi dan Ortopedi, 2003, Vol.3, hlm. 16-19.
Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, Jilid 77. hal.302-309 /
Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, hal. 989-1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. dkk. Syok, 2003, Vol.19, hlm. 299-304.
Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, hal. 765-769.
Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, Vol. 35, hal. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. dkk. Ibid, 2000, Jil. 48, hal. 613-621.

Setiap tahun, hingga 800 pasien dengan fraktur tulang tungkai multipel dan bersamaan yang memerlukan rawat inap untuk indikasi mendesak melewati departemen penerimaan Pusat Traumatologi Rumah Sakit Klinik Republik di Kazan. Dari jumlah tersebut, 12-15% adalah korban dengan polytrauma berat. Semua pasien dengan politrauma berat dibawa ke bagian rawat inap Center dengan gejala syok traumatis, seringkali dalam keadaan koma. Artikel ini menyajikan hasil langsung dari memberikan perawatan khusus kepada 180 pasien dengan beberapa patah tulang ekstremitas yang parah, yang dikirim ke departemen rawat inap di Pusat Trauma Rumah Sakit Klinis Republik. Arah dan tahapan utama tindakan terapeutik dan diagnostik pada pasien dengan politrauma parah, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan cedera, tingkat keparahan kondisi pasien, telah ditentukan. Metode perawatan bedah yang paling dibenarkan dan hemat dari beberapa fraktur tulang tungkai pada tahap pertama perawatan khusus adalah metode osteosintesis transosseous dengan perangkat fiksasi eksternal. Dalam semua kasus, hasil pengobatan positif dicapai.

perangkat fiksasi eksternal

osteosintesis transosseous

beberapa patah tulang pada tulang tungkai

politrauma

1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: masalah dan masalah praktis // Polytrauma. - 2006. - No. 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Imobilisasi preventif dalam sistem perawatan pasien dengan polytrauma / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Politrauma. - 2009. - No. 2. - S. 5-12.

3. Gilev Y.K. Osteosintesis intramedullary dengan pin dengan pemblokiran pada pasien dengan polytrauma / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Politrauma. - 2009. - No. 1. - S. 53-57.

4. Humanenko E.K. Politrauma. Masalah aktual dan teknologi baru dalam perawatan // Teknologi baru dalam operasi lapangan militer dan operasi cedera masa damai: bahan internasional. konf. - SPb., 2006. - S. 4-14.

5. Humanenko E.K. Polytrauma: penyakit traumatis, disfungsi sistem kekebalan tubuh, strategi pengobatan modern / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008 .-- 608 hal.

6. Koltovich P.I. Diagnostik dan perawatan luka ranjau gabungan dan ledakan perut pada tahap evakuasi medis Pasukan Internal Kementerian Dalam Negeri Rusia: penulis. ... dis. Cand. sayang. ilmu pengetahuan. - M., 2008.

7. Korzh A.A. Prinsip perawatan patah tulang terbuka secara bertahap // Ortopedi, traumatologi, dan prostetik. - 2007. - No. 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Taktik pengobatan cedera sistem muskuloskeletal pada pasien dengan polytrauma // Polytrauma. - 2006. - No. 1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Obat bencana (masalah organisasi). - M.: GOU VUNMTs MH RF, 2001 .-- 560 hal.

10. Sokolov V.A. Pencegahan dan pengobatan komplikasi politrauma pada periode pasca resusitasi. N.N. Sebelum. - 2002. - No. 1 - S. 78-84.

11. Sokolov V.A. "Pengendalian Kerusakan" - konsep modern perawatan korban dengan politrauma kritis Buletin Traumatologi dan Ortopedi dinamai V.I. N.N. Sebelum. - 2005. - No. 1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologi untuk menilai kesiapan rumah sakit untuk memberikan bantuan kepada korban dengan cedera penyerta yang parah / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materi Kongres XI Ahli Bedah Federasi Rusia. - Volgograd, 2011 .-- S.636.

pengantar... Keadaan darurat yang disertai dengan ledakan, kebakaran, kehancuran, dengan risiko tinggi kerusakan termomekanis, adalah penyebab munculnya cedera politrauma, lebih dari setengahnya dalam kondisi serius.

Republik Tatarstan pada umumnya, dan kota Kazan pada khususnya, adalah wilayah dengan konsentrasi faktor risiko yang tinggi untuk keadaan darurat seperti ini. Ini adalah industri yang menggunakan hidrokarbon dan zat yang mudah terbakar dan meledak lainnya, jalur pipa produk, rute transportasi.

Kecelakaan lalu lintas jalan (RTA) adalah sumber tak berujung dari mereka yang terkena polytrauma. Secara umum, di Republik Tatarstan, jumlah mereka mencapai 10-12 ribu orang per tahun.

Di negara-negara industri, trauma adalah penyebab utama kematian pada orang di bawah usia 40 tahun. Pada kelompok usia 1 hingga 34 tahun, trauma merupakan penyebab utama kematian, dan di kalangan remaja dan pria muda angka ini mencapai 80%. Cedera mekanis gabungan adalah salah satu penyebab utama kematian pada populasi Federasi Rusia di bawah usia 39-44 tahun. Tempat khusus ditempati oleh kecelakaan lalu lintas jalan, tingkat kematiannya mencapai 60%.

Pasien dengan politrauma berat mewakili kategori khusus pasien dengan cedera parah dan kompleks pada sistem muskuloskeletal. Ciri-ciri cedera tersebut termasuk syok dan kehilangan darah masif akut yang menyertai fraktur multipel paling parah pada tulang ekstremitas dan cedera terkait, serta perkembangan komplikasi parah awal dari sistem pembekuan darah, kardiovaskular, pernapasan, dan sistem tubuh lainnya, yang sering menyebabkan sampai mati.... Gambaran klinis dan tingkat keparahan kondisi pasien secara signifikan diperburuk oleh kombinasi yang sering dari patah tulang tungkai dengan cedera otak traumatis yang parah, trauma parah pada dada dan perut.

Saat ini, masalah perawatan politrauma parah menjadi fokus perhatian sebagian besar ahli traumatologi ortopedi di negara kita dan di luar negeri.

Kematian pada politrauma berat mencapai 40% dan lebih. Penyebab utama kematian pada jam-jam pertama setelah politrauma parah adalah syok dan kehilangan banyak darah akut, di kemudian hari - gangguan otak parah dan komplikasi yang menyertainya. Di antara komplikasi awal politrauma, komplikasi dari sistem pembekuan darah adalah yang pertama. Insiden trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah, menurut literatur, adalah 60-80%, emboli paru tercatat pada 2-10% kasus. Komplikasi serius lain dari fraktur multipel tulang tungkai, serta cedera terkait, adalah perkembangan sindrom emboli lemak, yang frekuensinya tidak kalah dengan komplikasi tromboemboli vena.

Di antara komplikasi akhir dari beberapa cedera pada tulang kerangka, yang sering menyebabkan kecacatan permanen dan penurunan kualitas hidup, perlu dicatat konsolidasi fraktur yang tertunda, pembentukan sendi palsu, perkembangan kontraktur persisten. dan deformasi arthrosis sendi ekstremitas. Disabilitas mencapai 25-45%.

Munculnya komponen fungsional independen yang penting - sindrom kejengkelan timbal balik cedera pada cedera bersamaan, secara signifikan meningkatkan tingkat keparahan cedera secara keseluruhan, menyebabkan hasil yang mematikan yang tak terhindarkan. Waktu dan volume intervensi bedah penting untuk hasil yang menguntungkan dalam pengobatan pasien dengan cedera terkait.

Perawatan fraktur ekstremitas pada politrauma berat adalah salah satu masalah yang paling mendesak dari traumatologi dan ortopedi modern. Perawatan bedah saat ini adalah yang utama untuk beberapa fraktur tulang ekstremitas dan kombinasi fraktur dengan cedera otak traumatis yang parah dan kerusakan organ dalam. Pada saat yang sama, sebagian besar ahli traumatologi menganut konsep perawatan bedah dini untuk patah tulang. Dalam beberapa dekade terakhir, konsep mengatur proses perawatan dan memberikan perawatan yang berkualitas tinggi kepada pasien dengan politrauma berat, dengan mempertimbangkan prinsip pengendalian kerusakan (damage control) ketika mereka dirawat di departemen penerimaan rumah sakit khusus dari klinik multidisiplin, telah memperoleh relevansi terbesar.

Bahan dan metode penelitian... Setiap tahun, rata-rata, hingga 5700 pasien yang membutuhkan rawat inap untuk indikasi mendesak dan mendesak melewati departemen penerimaan Pusat Traumatologi Rumah Sakit Klinik Republik Kazan (pusat trauma tingkat I), termasuk sekitar 760-800 pasien dengan multiple patah tulang dan cedera terkait. Dari jumlah ini, korban dengan politrauma parah (patah tulang multipel parah pada tulang tungkai, cedera gabungan - patah tulang dalam kombinasi dengan trauma kranioserebral parah, cedera pada dada dan perut) berjumlah 12-15%. Dalam kebanyakan kasus, ini adalah pasien dengan cedera otak traumatis berat (fraktur tulang ekstremitas, memar serebral dengan tingkat keparahan parah atau sedang, hematoma intrakranial). Pasien dengan fraktur monolokal dan multipel yang parah pada tulang ekstremitas dalam kombinasi dengan cedera otak traumatis ringan, cedera dada dan perut menyumbang sekitar 35-40% dari total jumlah pasien dengan politrauma. Pada saat yang sama, setiap tahun jumlah mereka yang membutuhkan bantuan berkualifikasi tinggi yang mendesak semakin meningkat.

Semua korban dengan politrauma parah dibawa ke bagian rawat inap Center dengan gejala syok traumatis (biasanya grade III-IV). Pasien dengan cedera otak traumatis berat memiliki berbagai tingkat kehilangan kesadaran yang mendalam. Semua ini membutuhkan penerapan tindakan darurat untuk penyediaan perawatan medis khusus. Ketika pasien dirawat dalam keadaan syok traumatis yang parah, tindakan anti-shock adalah yang pertama. Seluruh kompleks tindakan medis dan diagnostik dilakukan dengan latar belakang terapi anti-shock. Pemberian pertolongan darurat kepada korban dilakukan di ruang operasi syok unit gawat darurat.

Kami telah mengidentifikasi arah dan tahapan utama tindakan terapeutik dan diagnostik pada pasien dengan politrauma parah saat masuk ke unit gawat darurat pusat trauma: akurasi dan ketepatan waktu diagnosis semua jenis cedera, termasuk pemeriksaan klinis dan radiologis lengkap; ketepatan waktu dan kecukupan penyediaan spesialis, termasuk perawatan berkualifikasi tinggi, pilihan metode pengobatan, metode reduksi dan fiksasi patah tulang; ketepatan waktu dan kebenaran pelaksanaan manipulasi medis dan bantuan operasional; kesinambungan dalam pengobatan pasien (prinsip pengendalian kerusakan). Perlu dicatat di sini bahwa urutan bantuan, serangkaian tindakan terapeutik, termasuk bantuan bedah, harus dilakukan sesuai dengan jenis dan tingkat keparahan cedera yang menentukan kemungkinan perkembangan penyakit traumatis.

Dalam kasus fraktur tulang ekstremitas dalam kombinasi dengan cedera organ dalam, hematoma intrakranial, intervensi bedah untuk indikasi darurat dilakukan oleh dua atau lebih tim operasi di ruang operasi syok di departemen darurat. Reduksi bedah dan stabilisasi patah tulang merupakan komponen penting dari terapi anti-shock dan pencegahan komplikasi penyakit traumatis. Kondisi yang sangat diperlukan untuk pemberian bantuan adalah keakuratan melakukan manipulasi bedah dan meminimalkan waktu intervensi bedah.

Pada cedera parah yang menyertai pasien sakit kritis, penyediaan perawatan bedah khusus harus diminimalkan (prinsip pengendalian kerusakan). Pada tahap pertama pengobatan, bersamaan dengan terapi anti-shock, intervensi bedah dilakukan pada organ vital (pengangkatan hematoma intrakranial, penghentian perdarahan eksternal dan internal). Intervensi bedah untuk patah tulang ekstremitas dilakukan secara tertunda setelah pemulihan korban dari keadaan syok parah dan normalisasi parameter fisiologis dasar. Upaya untuk mereposisi fraktur tulang ekstremitas secara operatif pada pasien sakit kritis dengan politrauma berat dapat memperburuk syok dengan kemungkinan hasil yang fatal. Pada tahap perawatan ini, perlu untuk membatasi diri pada imobilisasi penuh (belat) dari anggota badan yang terluka.

Untuk fraktur monolokal dan multipel yang parah pada tulang tungkai tanpa ancaman perdarahan, intervensi bedah dilakukan setelah mengeluarkan korban dari syok dan menstabilkan tekanan darah. Pengurangan fraktur secara bedah dan stabilisasi fragmen tulang adalah tindakan paling penting yang ditujukan untuk menghilangkan fokus syokogenik dan mencegah kemungkinan perkembangan sindrom emboli lemak dan gangguan pada sistem pembekuan darah. Metode pengobatan yang paling dibenarkan ketika pasien dirawat di rumah sakit pada tahap penerimaan dan departemen diagnostik adalah osteosintesis transosseous dengan perangkat fiksasi eksternal. Dalam kasus fraktur terbuka untuk indikasi darurat, perawatan bedah primer, osteosintesis transosseous di bawah kontrol visual dilakukan. Dengan fraktur tertutup tulang ekstremitas, intervensi bedah dilakukan sesuai indikasi mendesak. Pengurangan operatif dicapai pada meja operasi ortopedi; osteosintesis transosseous tertutup dengan perangkat fiksasi eksternal digunakan.

Dengan emboli lemak yang mengancam atau berkembang, intervensi bedah dilakukan atas indikasi darurat untuk menstabilkan fragmen tulang. Osteosintesis transosseous tertutup dengan perangkat fiksasi eksternal digunakan.

Setelah masuk pasien dengan patah tulang tungkai dengan latar belakang politrauma parah, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan cedera, kondisi pasien untuk indikasi mendesak (mendesak), osteosintesis transosseous Ilizarov digunakan sebagai metode perawatan bedah yang paling hemat. . Kami telah mengembangkan dan berhasil menerapkan tata letak perangkat fiksasi eksternal asli yang dibuktikan secara klinis dan biomekanik berdasarkan metode G.A. Ilizarov, serta metode perawatan bedah patah tulang. Reduksi tertutup satu tahap di meja operasi ortopedi dicapai dalam waktu sesingkat mungkin (5-10 menit). Anestesi - anestesi atau blokade segmental sentral, tergantung pada jenis cedera.

Sebagai aturan, peralatan dipasang dari 2-3 penyangga busur atau cincin dari set Ilizarov dengan tanda kurung, yang saling berhubungan melalui batang berulir. Batang tulang-sekrup Shants dimasukkan ke dalam fragmen di atas dan di bawah lokasi fraktur, yang dipasang dalam kurung pada penyangga perangkat. Fragmen menengah besar dengan fraktur kominutif dan ganda juga diperbaiki dengan sekrup atau pin Shants dengan penghenti. Dengan menggerakkan penyangga di sepanjang batang-sekrup Shantz, fraktur direposisi. Setelah mencapai pengurangan fraktur, perangkat dipindahkan ke mode fiksasi stabil.

Setelah memperbaiki kondisi pasien dengan tujuan aktivasi awal mereka dalam sejumlah kasus (sebagai aturan, dengan patah tulang paha, tulang kaki bagian bawah), dimungkinkan untuk mengganti perangkat fiksasi eksternal dengan berbagai struktur submersible modern. - prinsip pengendalian kerusakan dalam traumatologi. Dalam proses intervensi bedah berulang, pembongkaran berurutan dari perangkat fiksasi eksternal dilakukan tanpa melanggar pengurangan fraktur yang dicapai sebelumnya. Untuk fraktur tulang tubular panjang, osteosintesis dengan pin pengunci digunakan. Dalam kasus fraktur perio- dan intra-artikular, sebagai suatu peraturan, berbagai pelat khusus digunakan untuk memastikan osteosintesis yang stabil. Imobilisasi eksternal tambahan dari anggota badan tidak diterapkan. Ini mempromosikan timbulnya gerakan aktif awal pada persendian, serta beban anggota badan yang terluka, yang merupakan pencegahan kemungkinan pengembangan kontraktur sendi yang persisten, serta kondisi untuk pemulihan fungsi anggota badan yang terluka. .

dalam gambar. 1 (a, b, c) menunjukkan radiografi saat masuk ke unit gawat darurat pusat trauma pasien L., lahir pada tahun 1971, dan / b No. 14536, yang dirawat di klinik traumatologi dari 15.05. pada 14 Juni 2010. Disampaikan oleh tim ambulans atas indikasi mendesak pada 15 Mei 2010. Belum diketahui keadaan lukanya, ditemukan oleh orang yang lewat di trotoar dekat rumahnya. Saat masuk, kondisinya dinilai sangat serius. Diperiksa oleh tim yang bertugas yang terdiri dari ahli traumatologi, ahli bedah saraf, ahli bedah, resusitasi di ruang operasi syok unit gawat darurat. Dz: Cedera penyerta yang parah. Cedera otak traumatis terbuka, kontusio serebral dengan tingkat keparahan sedang, fraktur terbuka piramida tulang temporal, otogemorrhage kanan. Fraktur terbuka rahang bawah di sebelah kanan. Fraktur tertutup pada leher bedah bahu kanan dengan sedikit perpindahan fragmen. Fraktur tertutup femur kiri proksimal dengan perpindahan fragmen, fraktur tertutup intra-artikular epimetafisis distal femur kiri dengan perpindahan fragmen. Fraktur tertutup kalkaneus kiri dengan perpindahan fragmen. Kejutan III Seni.

Saat masuk, tindakan resusitasi dimulai. Pemeriksaan klinis dan sinar-X dengan latar belakang terapi resusitasi. Anggota badan yang terluka dibebat. Setelah resusitasi awal dan tindakan diagnostik, pasien dirawat di unit perawatan intensif. Pada normalisasi kondisi umum dan indikator klinis dan laboratorium utama pada 18 Mei 2014, ia dipindahkan ke departemen khusus traumatologi. Setelah pemeriksaan komprehensif, operasi dilakukan: 25/05/2014 - perawatan tertunda utama dari fraktur rahang bawah, belat. 06/01/2014 - reduksi terbuka fraktur femur kiri proksimal, osteosintesis dengan pin pengunci. Osteosintesis transosseous dengan peralatan untuk fiksasi eksternal fraktur intra-artikular epimetafisis distal femur kiri. Osteosintesis transosseous dengan alat untuk fiksasi eksternal fraktur kalkaneus kiri. Reposisi dicapai di meja operasi. Dibebaskan dengan peningkatan 14/06/2014

A) B)

Beras. 1. Radiografi fraktur ekstremitas bawah pasien L., lahir pada tahun 1971, dan / b 14536 dengan politrauma berat (a - femur kiri proksimal, b - fraktur intra-artikular epimetafisis distal femur kiri, c - intra -fraktur kominutif artikular kalkaneus kiri).

dalam gambar. 2 (a, b, c) menunjukkan radiografi saat masuk ke unit gawat darurat pusat trauma pasien E., lahir tahun 1953, dan / b No. 150, yang dirawat di klinik sejak 16.01. pada 10.02.2008. Disampaikan oleh brigade ambulans atas indikasi darurat dari lokasi kecelakaan pada 16.01.2008. Ditabrak mobil. Saat masuk, kondisinya dinilai sangat serius. Dz: Politrauma berat. Fraktur polifragmental terbuka pada tulang kaki kiri. Fraktur ganda terbuka pada tulang kering kanan. Fraktur tertutup sepertiga tengah humerus kanan. Syok derajat III-IV. Intoksikasi alkohol.

Saat masuk, tindakan anti-kejutan komprehensif diambil. Setelah mengeluarkan korban dari syok dan menormalkan parameter klinis dan laboratorium utama, ia dibawa ke ruang operasi. Operasi dilakukan: perawatan bedah utama fraktur tulang kaki kanan dan kiri bawah, osteosintesis transosseous dengan perangkat fiksasi eksternal. Ekstremitas atas kanan difiksasi dengan gips. Setelah 7 hari, dilakukan osteosintesis pada fraktur humerus kanan dengan pin Sternberg. Setelah 4 bulan, karena keterlambatan konsolidasi fraktur tibialis dan pembentukan sendi palsu pada tingkat sepertiga bagian bawah kedua tulang tibialis, perangkat fiksasi eksternal dibongkar, osteosintesis intramedullary tibia kiri dan kanan dengan pin dengan pemblokiran. Pasien dipulangkan dengan perbaikan dalam kondisi yang memuaskan.

A) B)

Beras. 2. Radiografi pasien E., lahir pada tahun 1953, dan / b No. 150 dengan fraktur multipel yang parah pada tulang ekstremitas (a - sebelum operasi; b - selama perawatan dengan perangkat fiksasi eksternal; c - tahap osteosintesis terendam humerus)

Hasil pengobatan dan pembahasannya. Hasil langsung dari perawatan khusus dan berkualifikasi tinggi dievaluasi pada 180 pasien dengan politrauma parah pada tulang ekstremitas yang dirawat di departemen penerimaan Pusat Traumatologi untuk periode 2012-2013. Hasil mematikan segera setelah rawat inap (di departemen penerimaan, departemen anestesiologi dan perawatan intensif) dicatat di 22. Ini adalah korban yang dirawat di departemen penerimaan dalam kondisi yang sangat serius, dalam beberapa kasus terminal, yang terluka akibat jatuh dari ketinggian, -kecelakaan transportasi. Semua korban diberikan bantuan khusus dan berkualifikasi tinggi untuk indikasi darurat. Tergantung pada jenis cedera, tingkat keparahan kondisi umum pasien, mereka menjalani intervensi bedah untuk indikasi darurat atau mendesak (secara tertunda karena kondisi yang sangat serius setelah terapi anti-shock kompleks). Semua pasien yang dirawat dengan fraktur multipel yang parah dan fraktur tulang ekstremitas secara bersamaan memiliki hasil pengobatan yang positif pada saat dipulangkan.

Dengan demikian, algoritma untuk penyediaan bantuan khusus, termasuk berkualifikasi tinggi, kepada korban dengan politrauma parah yang dirawat di unit gawat darurat pusat trauma tingkat I ditentukan dengan mempertimbangkan jenis dan tingkat keparahan cedera, tingkat keparahan kondisi umum pasien, dan tingkat syok traumatis.

Semua tindakan medis dan diagnostik dilakukan sesuai dengan indikasi darurat atau mendesak dengan latar belakang terapi anti-shock yang kompleks.

Dengan fraktur tulang tungkai dalam kombinasi dengan hematoma intrakranial, trauma tertutup pada dada dan perut dengan perdarahan internal yang mengancam, evakuasi hematoma dengan penghapusan kompresi serebral, menghentikan perdarahan internal dengan metode yang paling lembut muncul ke permukaan. Setelah menghentikan pendarahan intra-abdomen jika terjadi trauma parah pada organ dalam, dimungkinkan untuk melakukan intervensi bedah restoratif berulang pada organ perut setelah menghentikan fenomena syok traumatis (prinsip pengendalian kerusakan). Pada saat yang sama, dengan fenomena syok traumatis yang parah dengan ancaman terhadap nyawa yang terluka, intervensi bedah pada anggota badan yang terluka dilakukan sesuai dengan indikasi mendesak secara tertunda setelah pemulihan dari syok dan normalisasi klinis dan laboratorium utama. parameter. Dalam kasus ini, imobilisasi penuh dengan bidai atau gips pada anggota tubuh yang terluka dilakukan. Imobilisasi penuh juga merupakan tindakan anti-kejut yang andal yang membantu mencegah kemungkinan berkembangnya komplikasi penyakit traumatis.

Dalam kasus pemisahan dan penghancuran anggota badan pada tahap pertama terapi anti-shock, perdarahan eksternal untuk sementara dihentikan dengan menerapkan torniket atau klem hemostatik. Operasi perawatan bedah primer dengan pembentukan tunggul anggota badan untuk indikasi darurat dilakukan setelah pengangkatan korban sepenuhnya dari syok.

Dalam kasus parah, termasuk beberapa patah tulang panggul dan tungkai tanpa ancaman perdarahan, pengurangan operasi dan stabilisasi patah tulang dilakukan sesuai indikasi mendesak juga setelah menghilangkan fenomena syok traumatis, normalisasi klinis utama dan laboratorium. parameter di ruang operasi kejut departemen darurat. Pada saat yang sama, pengurangan dan stabilisasi fragmen tulang adalah tindakan paling penting yang bertujuan untuk menghilangkan fokus shockogenic dan mencegah kemungkinan perkembangan komplikasi dari gangguan reologi dan sistem pembekuan darah (sindrom emboli lemak, phlebothrombosis vena). Metode perawatan bedah yang paling dibenarkan dan hemat ketika pasien dirawat di rumah sakit adalah osteosintesis transosseous dengan perangkat fiksasi eksternal. Pada saat yang sama, di masa depan, dimungkinkan untuk mengganti perangkat fiksasi eksternal dengan struktur submersible untuk dengan cepat mengembalikan fungsi segmen sistem muskuloskeletal yang rusak (kontrol kerusakan dalam traumatologi dan ortopedi).

Dalam semua kasus pemberian perawatan khusus, termasuk perawatan yang sangat berkualitas, kepada pasien dengan politrauma parah pada tulang ekstremitas, hasil pengobatan langsung yang positif diperoleh.

Pengulas:

Mikusev I.E., Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor, Profesor Departemen Traumatologi dan Ortopedi Akademi Medis Negeri Kazan dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Kazan.

Skvortsov A.P., Doktor Ilmu Kedokteran, Associate Professor dari Departemen Traumatologi dan Ortopedi Akademi Medis Negeri Kazan dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Kazan.

Referensi bibliografi

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINSIP-PRINSIP PEMBERIAN PERAWATAN KHUSUS PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR GANDA YANG PARAH DALAM KONDISI PUSAT TRAUMA TINGKAT I PADA TAHAP MODERN. PENGENDALIAN KERUSAKAN DALAM TRAUMATOLOGI // Masalah sains dan pendidikan modern. - 2014. - No.3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (tanggal akses: 02/01/2020). Kami menyampaikan kepada Anda jurnal-jurnal yang diterbitkan oleh "Academy of Natural Sciences"

«© V.A. Sokolov, 2005 “KONTROL KERUSAKAN” - KONSEP MODERN PENGOBATAN KORBAN DENGAN CRITICAL POLYTRAUMA V.А. Institut Penelitian Sokolov Moskow ... "

Teks Rusia Asli © V.A. Sokolov, 2005

"KONTROL KERUSAKAN" - MODERN

KONSEP PERAWATAN KORBAN DENGAN

POLITRAUMA KRITIS

V.A. Sokolov

Institut Penelitian Ambulans Moskow

mereka. N.V. Sklifosovsky

Meningkatkan bantuan kepada korban dengan polytrauma adalah salah satu yang paling

tugas mendesak traumatologi modern, karena polytrauma adalah penyebab utama kematian di kalangan orang muda dan setengah baya dan berkontribusi pada depopulasi populasi Rusia.

Paruh kedua abad ke-20 adalah periode kemajuan signifikan dalam pengobatan cedera parah, terutama di negara-negara maju di Barat. Jumlah kasus politrauma fatal telah berkurang 2 kali lipat atau lebih, jumlah kasus kecacatan persisten menurun dengan jumlah yang sama, dan durasi pengobatan berkurang 4 kali lipat.

Pada awal 80-an, konsep perawatan total segera (segera) (awal total saga - ETC) diusulkan, yang melibatkan perawatan bedah semua cedera, baik kavitas dan ortopedi, dalam 24 jam pertama.

Konsep ini diterapkan secara universal di semua kelompok korban, terlepas dari tingkat keparahan dan tingkat cedera. Keberhasilan difasilitasi oleh pengembangan metode baru osteosintesis - awalnya stabil menurut prinsip-prinsip AO-ASIF, dan kemudian osteosintesis tulang panjang yang diblokir secara minimal invasif.

Setelah osteosintesis, pasien menjadi mobile, impuls nyeri dari zona fraktur berhenti, dan perdarahan berhenti. Ada juga efek ekonomi, karena persyaratan pengobatan dikurangi beberapa kali.

Namun, pada akhir 1980-an, menjadi jelas bahwa ETC bukanlah sistem universal dan hanya efektif pada pasien yang tidak mengalami cedera kritis (walaupun mereka merupakan mayoritas). Prosedur bedah jangka panjang pada periode awal nolitrauma berakibat fatal, terutama dengan cedera toraks, abdomen, dan kranioserebral yang signifikan.

Kematian korban terjadi baik pada jam pertama setelah cedera selama operasi ini dan pada hari ke 5-7 - dari komplikasi parah yang berkembang: sindrom gangguan pernapasan pada orang dewasa, kegagalan organ ganda, pneumonia, sepsis.

Untuk meningkatkan hasil pengobatan politrauma paling parah oleh sekolah politrauma Hannover pada tahun 1990, sebuah sistem yang disebut pengendalian kerusakan diusulkan, yang menurutnya perawatan bedah untuk cedera organ dalam dan sistem muskuloskeletal dibagi menjadi dua tahap: pada hari pertama, operasi jangka pendek yang menyelamatkan jiwa minimal dilakukan seperti trifination dekompresi atau kraniotomi mini untuk hematoma epi dan subdural, laparotomi. N.N. Sebelum. 2005, No. 1, pp. 81-84 dengan pembebanan klem pada kaki limpa dan tamponade pecahnya hati, tusukan epicystomy, dll, dan patah tulang besar, terutama paha, diimobilisasi dengan eksternal perangkat fiksasi. Kemudian korban menjalani terapi intensif sampai hemodinamik dan indikator homeostasis lainnya benar-benar stabil, dan setelah 1-2 hari, operasi restoratif pada organ internal dilakukan, dan setelah 5-7 hari dan kemudian, osteosintesis invasif minimal pada patah tulang panjang. dilakukan. Taktik semacam itu secara signifikan meningkatkan hasil polytraumas parah dan memungkinkan untuk melestarikan kehidupan dan kesehatan para korban, yang sebelumnya dianggap putus asa. Protokol terpisah untuk "kontrol kerusakan" diidentifikasi untuk cedera perut, toraks, kranioserebral, tulang belakang dan ortopedi, yang menerima singkatan yang sesuai - misalnya, DCS (operasi pengendalian kerusakan - "kontrol kerusakan"

rongga perut dan dada), DCO (kerusakan kontrol ortopedi - "kontrol kerusakan" dari sistem muskuloskeletal).

Istilah "pengendalian kerusakan" masih sedikit diketahui oleh sebagian besar ahli traumatologi domestik, dan masih ada rekomendasi untuk mengoperasi pasien dengan politrauma dengan dua atau tiga tim ahli bedah, untuk melakukan amputasi pada tekanan darah rendah, untuk melakukan osteosintesis terbuka pinggul jika terjadi cedera otak yang sangat parah, dll. Adalah keliru untuk menganggap pendapat bahwa intervensi bedah adalah tindakan anti-shock, meskipun ada trauma tambahan yang ditimbulkan. Faktanya, setiap operasi adalah agresi dan, sampai taraf tertentu, memperburuk kondisi pasien. Pada korban yang mengalami politrauma, bahkan kehilangan darah operasi kecil bisa berakibat fatal.

Menurut penilaian tingkat keparahan cedera menurut AIS (Abbreviated Injury Scale), yang saat ini diadopsi di sebagian besar negara, cedera yang memberikan tingkat kematian 25% atau lebih dianggap kritis. Ini termasuk, misalnya, hematoma intrakranial dengan volume lebih dari 80 cm3, hemotoraks besar bilateral, ruptur hati multipel dengan hemoperitoneum lebih dari 1500 ml, fraktur panggul multipel yang tidak stabil dengan ruptur sendi, dan cedera serupa di masing-masing dari enam regio anatomis. (struktur) tubuh manusia. Kerusakan ini sesuai dengan skor AIS 5. Situasi yang sama muncul jika korban memiliki dua atau lebih luka pada saat yang sama dengan skor AIS 4, yaitu. kerusakan yang mengancam jiwa.

Dasar pengenalan sistem "pengendalian kerusakan" adalah studi imunologis yang dilakukan pada pasien dengan politrauma pada tahun 80-90-an abad XX. Menurut hasil penelitian tersebut, kerusakan, yaitu kerusakan jaringan, menyebabkan respon inflamasi lokal (MVR) dengan peningkatan konsentrasi total sitokin pro-inflamasi. Tingkat sitokin berkorelasi dengan tingkat kerusakan jaringan lunak dan tulang. MVO mengaktifkan leukosit polimorfonuklear, yang menempel pada sel endotel kapiler dan merangsang pelepasan radikal oksigen bebas dan protease, yang mengakibatkan kerusakan pada dinding pembuluh darah, yang menyebabkan edema interstisial. Semua proses ini dikenal di luar negeri sebagai sindrom disfungsi organ ganda (MODS), dan di negara kita sebagai sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC), dikembangkan secara mendalam oleh Acad. A.P. Vorobyov dan sekolahnya. Pelepasan cntokin proinflamasi dan produk sel yang rusak membentuk sistem. N.N. Sebelum. 2005, No. 1, pp. 81-84 perubahan inflamasi, yang difasilitasi oleh adanya iskemik. jaringan yang mati dan terinfeksi. Ini menjelaskan tingginya frekuensi komplikasi infeksi (terutama pneumonia) pada pasien dengan trauma penuh dan komplikasi spesifik seperti sindrom gangguan pernapasan pada orang dewasa, kegagalan organ multipel dini, dll.

Untuk menerapkan pengendalian kerusakan dalam praktik, tiga faktor harus dievaluasi dengan cermat:

1) tingkat keparahan cedera awal ("hit pertama" - pukulan pertama);

2) konstitusi biologis pasien (usia, berat badan, penyakit penyerta);

3) jumlah operasi trauma yang diperlukan, durasi dan trauma yang diharapkan (kehilangan darah). Operasi ini adalah "serangan kedua" bagi orang yang terluka parah.

Mekanisme mendalam dari aksi fatal "pukulan kedua" tidak sepenuhnya dipahami, tetapi jelas bahwa mereka ditandai dengan peradangan sistemik dalam kombinasi dengan lesi mikrovaskular, peningkatan edema interstisial, terutama paru-paru, dan kegagalan organ multipel. Ini dapat menjelaskan kasus-kasus ketika pada pasien yang terluka parah yang menjalani beberapa operasi, kehilangan darah secara resmi diisi ulang oleh transfusi darah donor, keseimbangan asam-basa dan elektrolit dipulihkan, namun, komplikasi parah dengan hasil yang fatal berkembang setelah 1-2 hari.

Dengan kemajuan teknologi laboratorium, menjadi mungkin untuk mengukur respons inflamasi terhadap trauma dan prosedur bedah. Sitokin (interleukin) adalah penanda peradangan. Penanda yang paling dapat diandalkan adalah interleukin-6, yang dapat digunakan untuk memprediksi perkembangan DIC.

Konsep "kontrol kerusakan" dalam ortopedi hanya digunakan untuk patah tulang pinggul, panggul dengan kerusakan pada setengah lingkaran anterior dan posterior, beberapa patah tulang panjang ekstremitas bawah, detasemen paha, dan tungkai bawah. Yang sangat penting adalah kerusakan pada area mana trauma sistem muskuloskeletal digabungkan. Trauma dada tertutup dan trauma kranioserebral sebagian besar mempengaruhi hasil trauma dan perkembangan komplikasi.

Trauma dada tertutup yang parah selalu disertai dengan kerusakan parenkim paru, yang dalam semua kasus tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan sinar-X. Fraktur paha dan tungkai bawah disertai dengan emboli lemak pada sirkulasi paru, yang memperburuk gangguan paru. Bos dkk. menunjukkan bahwa osteosintesis intraosseous femur dengan reaming kanal sumsum tulang, dilakukan pada hari pertama setelah cedera, meningkatkan embolisasi lemak secara tajam, oleh karena itu, sindrom gangguan pernapasan pada orang dewasa dan pneumonia berkembang pada korban tersebut lebih sering daripada pada pasien yang tidak dioperasi.

Jika pasien memiliki trauma kranioserebral yang parah bersama dengan patah tulang pinggul dan tungkai bawah, maka dengan osteosintesis dini, perfusi serebral menurun dan stroke tambahan pada otak yang rusak mungkin terjadi. Ini dapat menjelaskan kasus-kasus ketika pasien setelah osteosintesis pinggul tidak dapat dipindahkan ke pernapasan spontan, sedangkan sebelum operasi ia bernapas sendiri.

Buletin Traumatologi dan Ortopedi. N.N. Sebelum. 2005, 1, hlm. 81-84 Untuk penggunaan "pengendalian kerusakan" yang efektif, perlu ditentukan kelompok korban yang tepat.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa disarankan untuk mematuhi taktik mengendalikan tingkat keparahan kerusakan dalam apa yang disebut kasus "garis batas" berikut:

Polytrauma dengan ISS20 dengan adanya cedera toraks dengan AIS2. Skor ISS (Injury Severity Score) diperoleh dengan menjumlahkan skor AIS dari tiga area yang paling parah rusak dikuadratkan. Misalnya: trauma dada gabungan - fraktur tulang rusuk V-IX di sebelah kanan dengan kerusakan jaringan paru-paru, pneumotoraks dan pneumomediastinum (AIS = 4);

fraktur supracondylar tertutup pada femur kanan (AIS = 3); fraktur tertutup poros femur kiri (AIS = 3); fraktur tertutup leher bahu kiri (AIS = 2). ISS = 42 + 2 + 2 = 34 poin.

Politrauma dengan adanya kerusakan pada rongga perut atau panggul (AIS3) dan syok dengan TD 90 mm Hg. Seni. Misalnya: fraktur tertutup tulang iskiadika di kedua sisi, pecahnya sendi sakroiliaka di sebelah kiri dengan perpindahan setengah panggul ke atas (AIS = 4); fraktur terbuka bahu kanan (AIS = 3);

fraktur tertutup ulna kanan (AIS = 2); syok derajat II. ISS = 42 + 2 = 25 poin.

Polytrauma dengan ISS40 tanpa cedera toraks. Misalnya: kontusio serebral dengan tingkat keparahan sedang, hematoma epidural 40 cm3 (AIS = 4); trauma abdomen tertutup, ruptur limpa (AIS = 4); pecahnya sendi sakroiliaka, patah tulang kemaluan (AIS = 3); fraktur tertutup poros femur kiri (AIS = 3);

fraktur terbuka kedua tulang tungkai kiri (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 poin.

Memar paru-paru bilateral menurut pemeriksaan sinar-X.

Selain itu, pilihan klinis berikut dapat membantu mengidentifikasi pasien yang ETC bukan pilihan terbaik:

Kesulitan dalam resusitasi dan stabilisasi kondisi korban, ketika periode hemodinamik yang tidak stabil berlangsung lebih dari 2 jam;

Koagulopati dengan trombositopenia di bawah 90x109 L;

Hipotermia (T32 ° C);

Cedera otak traumatis dengan skor koma Glasgow kurang dari 8 poin atau hematoma intraserebral;

Durasi operasi yang diharapkan lebih dari 6 jam;

Kerusakan pada arteri utama dan ketidakstabilan hemodinamik;

Respon inflamasi sistemik (interleukin-6 lebih dari 80 pg/mm: :).

Tindakan khusus seorang ahli traumatologi ketika menerapkan taktik "pengendalian kerusakan" adalah sebagai berikut. Setelah masuknya orang yang terluka parah, prioritas tetap diberikan pada operasi pada organ dalam perut, panggul kecil, dada, dan otak.

Namun, pelaksanaan operasi ini juga dibagi menjadi dua dan, dalam kasus luar biasa, menjadi tiga fase. Pada fase pertama, dengan stabilisasi minimal kondisi korban (tekanan darah pada 90 mm Hg, denyut nadi 120 per menit), rongga pleura dikeringkan untuk menghilangkan pneumo- atau hemotoraks, kemudian laparotomi dengan penjepitan pembuluh darah yang berdarah (kaki limpa, ginjal). ) dengan klem sementara (dengan klip), hati yang pecah ditampon, usus yang rusak dikeluarkan dan Buletin Traumatologi dan Ortopedi dinamai N.I. N.N. Sebelum. 2005, No. 1, pp. 81-84 diisolasi dari rongga perut bebas. Pada luka, hanya kulit yang dijahit dengan jahitan terus menerus. Setelah itu, tindakan resusitasi dilanjutkan. Jika memungkinkan untuk menstabilkan kondisi pasien, setelah 24-36 jam ia dibawa kembali ke ruang operasi, luka laparotomi dibuka dan dilakukan perawatan bedah tahap kedua - splenektomi, penjahitan luka hati, luka usus dengan lengkap penjahitan luka laparotomi.

Pada fase pertama, cedera pada sistem muskuloskeletal diperbaiki dengan bidai plester, patah tulang pinggul dan kaki bagian bawah diperbaiki dengan perangkat batang untuk fiksasi eksternal.

Luka dan patah tulang terbuka pada pasien yang sangat serius tidak menjalani perawatan bedah, tetapi hanya dicuci dengan antiseptik, benda asing yang terlihat dihilangkan, ujung-ujungnya disuntik dengan antibiotik dan ditutup dengan perban dengan antiseptik. Dalam kasus pemisahan traumatis pada tungkai, klem diterapkan pada pembuluh utama, luka dirawat dengan hidrogen peroksida dan antiseptik, disuntik dengan antibiotik dan perban dengan antiseptik diterapkan. Setelah itu, terapi intensif dilanjutkan.

Perawatan bedah fraktur terbuka, amputasi juga dilakukan setelah 24 jam, setelah operasi fase kedua untuk cedera perut, istirahat di antara operasi ini selama 2-3 jam, terutama jika penurunan tekanan dicatat selama laparotomi. Melakukan operasi satu tahap oleh dua atau tiga tim ahli bedah tidak termasuk.

Osteosintesis submersible untuk fraktur tertutup ditunda pada hari ke 6-8, tetapi osteosintesis intramedulla minimal invasif pada paha dan tungkai bawah diperbolehkan pada hari ke-3 untuk memfasilitasi perawatan korban dan membuatnya lebih mobile.

Langka dkk. mengusulkan skema yang relatif sederhana yang mencerminkan algoritma untuk pengobatan patah tulang panjang pada pasien dengan polytrauma (lihat di bawah).

Penggunaan pendekatan fleksibel seperti itu untuk pengobatan "patah tulang besar" pada pasien dengan politrauma memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi kejadian komplikasi umum. Dengan demikian, frekuensi sindrom gangguan pernapasan pada orang dewasa menurun dari 40 menjadi 15-20%, pneumonia dan sepsis - lebih dari 2 kali. Angka kematian juga menurun.

Harus dikatakan bahwa "pengendalian cedera ortopedi" bukanlah posisi baru yang fundamental. Pendekatan individu untuk pengobatan korban oleh ilmuwan domestik telah dipromosikan selama 15-20 tahun terakhir. Kontribusi besar untuk pengembangan masalah ini dibuat oleh spesialis dari St. Petersburg. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) dan Departemen Bedah Lapangan Militer dari Akademi Medis Militer (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), yang telah menciptakan berbagai skema perawatan dan taktis untuk menyediakan bantuan kepada korban dengan trauma penyerta, tergantung pada tingkat keparahan kondisi mereka. Perkembangan serupa telah berlangsung sejak 1975 di Institut Penelitian Kedokteran Darurat Moskow dinamai V.I. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik). Kelebihan dari perwakilan sekolah politrauma Hanoverian, yang mengajukan konsep "pengendalian kerusakan" pada tahun 1990, adalah bahwa mereka memperkuat taktik ini, tidak hanya dari pengalaman klinis, tetapi juga dari studi mendalam tentang perubahan sistem kekebalan tubuh. sistem, pergeseran biokimia, perubahan morfologis di paru-paru , yang memungkinkan untuk mengobjektifikasi pilihan taktik pengobatan tergantung pada berbagai kombinasi cedera dan tingkat keparahan kondisi pasien.

Buletin Traumatologi dan Ortopedi. N.N. Sebelum. 2005, No. 1, hlm. 81-84

- & nbsp– & nbsp–

KESIMPULAN 1. "Pengendalian kerusakan" adalah taktik untuk mengobati politrauma yang mengancam jiwa dan kritis, yang menurutnya, tergantung pada tingkat keparahan kondisi korban, dinilai dengan indikator objektif, pada periode awal hanya metode yang digunakan yang tidak menyebabkan memburuknya kondisi pasien secara serius.

2. “Pengendalian cedera ortopedi” berlaku untuk korban dengan tingkat keparahan total cedera menurut ISS lebih dari 20 poin dengan adanya cedera serius pada dada, tengkorak, organ perut, dan ruang retroperitoneal.

3. "Kontrol kerusakan" dalam traumatologi sistem muskuloskeletal terdiri dari dua fase. Pada tahap pertama, dalam waktu 24 jam sejak saat cedera, korban yang berada dalam kondisi kritis menerima manfaat traumatologis minimal (kedua setelah operasi pada otak dan organ dalam perut) dengan imobilisasi patah tulang dengan gips dan eksternal perangkat fiksasi, setelah itu terapi intensif. Osteosintesis submersible dilakukan pada hari ke 6-8 setelah cedera dengan stabilisasi lengkap kondisi pasien (fase kedua).

4. Pada pasien yang sangat serius pada tahap awal, dua atau tiga tim ahli bedah tidak boleh melakukan operasi; jika selama operasi minimal kondisi pasien memburuk, istirahat dibuat antara operasi untuk melanjutkan terapi intensif.

LI T E RAT U RA

1. Humanenko E.K. Penilaian obyektif tingkat keparahan cedera. - SPb, 1999-109 hal.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Kondisi tubuh yang ekstrem. - SPb, 1999 .-- 109 hal.

3. Okhotskiy V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktik pengobatan patah tulang tungkai di Buletin Traumatologi dan Ortopedi. N.N. Sebelum. 2005, No. 1, pp. 81-84 pasien dengan cedera otak traumatis. Di dalam buku. Prosiding III All-Union Congress of Orthopaedic Traumatologists. M. 1976 hal. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. dan Taktik lain perawatan bedah patah tulang panjang ekstremitas pada periode awal cedera gabungan. Pedoman. M.2000.17 hal.

5. Tsibin Yu.N. Penilaian multivariat dari tingkat keparahan syok traumatis. J. Buletin operasi. 1980, no.9, hal. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. dan lain-lain Trauma multipel dan bersamaan, disertai syok. Chisinau, 1993, hal. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. dkk. ARDS, pneumonia, dan morfalitas setelah cedera toraks dan fraktur femur yang dirawat baik dengan paku tramedullary dengan reaming atau dengan plate. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interferensi leukosit-endotel yang diinduksi oleh iskemia / reperfusi di venula pasca kapiler. kaget. 1997; 8: 16-26.

9. Greene R. Perubahan paru pada trauma toraks. J Thorac Gambar 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluasi kegunaan computed tomography dalam penilaian awal paten perawatan kritis dengan trauma dada. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, dkk. Lingkungan mikro imun dari fraktur manusia / hematoma jaringan lunak dan hubungannya dengan imunitas sistemik. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Mekanisme molekuler dari peradangan awal. Trom Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, dkk. Operasi sekunder besar pada pasien trauma tumpul dan pembebasan sitokin perioperativ: penentuan relevansi klinis penanda biokimia. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, dkk. Pola sitokin yang terbentuk sebelumnya dalam jaringan sering dipengaruhi oleh trauma tumpul. Kejutan 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal dkk. "Damade contol" sebuah pendekatan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada luka tembus perut exsanguinafing. J. Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle dkk. Ortopedi pengendalian kerusakan: Laporan kasus J Trauma 2002: 53, no.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID dkk. Fiksasi eksternal sebagai jembatan ke intramedullary

memaku untuk pasien dengan beberapa cedera: ortopedi kontrol kerusakan. J Trauma, 2000; 48:

Karya serupa:

TK "MADOU" tipe gabungan No. 13, Shebekino, wilayah Belgorod "MADOU" Taman kanak-kanak tipe gabungan No. 13, Shebekino, wilayah Belgorod "ISI I. Bagian target program .. 3 Jam wajib ..." ANOTASI Program kerja disiplin dalam struktur Program pendidikan utama dalam spesialisasi 23.05.03 PRTPORTER PRTPORTER bergerak bak mandi gabungan terbaru dari Teuco Nama Prancis mendefinisikan esensi produk dan mengingatkan asal perancangnya. Bathtub kombinasi ramping ini sederhana, elegan dan praktis, cocok untuk penggunaan sehari-hari. Keluar dari bawah ... "

“Bagian 2. Bidang moneter dan anggaran 2.1. Kebijakan Moneter dan Valuta Asing Situasi di bidang moneter pada tahun 2004 lebih menarik perhatian dibandingkan 3-4 tahun sebelumnya. Alasan utama untuk ini adalah peristiwa di ... "

“Saya bertanggung jawab atas hidupnya di koloni. Salah satu contohnya adalah transformasi murid pertamanya: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Guda dan Taranets, yang memiliki pengalaman kehidupan kriminal yang bebas dari semua disiplin dan tidak mengakui ... "

2017 www.site - "Perpustakaan elektronik gratis - berbagai materi"

Materi di situs ini diposting untuk ditinjau, semua hak milik penulisnya.
Jika Anda tidak setuju bahwa materi Anda diposting di situs ini, silakan menulis kepada kami, kami akan menghapusnya dalam waktu 1-2 hari kerja.