Luka hati. Klinik. Diagnostik. Perawatan konservatif dan bedah. Cedera perikardium dan jantung Apa 2 sindrom yang menyertai cedera jantung?

Sekelompok kerusakan pada perikardium, otot jantung, katup, sistem konduksi sebagai akibat dari faktor mekanis (luka pisau dan tembakan, manipulasi medis). Dimanifestasikan oleh rasa sakit, pucat, sianosis, pingsan, penurunan tekanan darah. Mungkin diperumit oleh tamponade, kehilangan banyak darah, gangguan irama yang fatal. Diagnosis patologi dilakukan menggunakan Echo-KG, EKG, tusukan perikardial, radiografi. Perawatan hanya bedah - akses langsung ke jantung dengan penutupan luka, revisi dada.

ICD-10

S26 Cedera jantung

Informasi Umum

Luka jantung adalah masalah serius perawatan kesehatan modern karena proliferasi senjata yang signifikan, terutama senjata api. Di masa damai, cedera seperti itu menyumbang sekitar 10% (di mana efek peluru, tembakan - 3%) dari semua cedera dada tembus. Cedera ventrikel kiri menyumbang 43%, kanan - 35%, atrium kanan - 6%, kiri - 4%. Kerusakan di dua atau lebih lokasi tercatat pada 11% kasus. Kematian pada tahap pra-rumah sakit berkisar antara 15 hingga 40%, di rumah sakit (selama operasi atau pada periode pasca operasi) - hingga 25%. Variabilitas indikator ditentukan oleh tingkat perkembangan sistem kesehatan di wilayah tersebut.

Alasan

Faktor etiologi paling umum dari cedera traumatis miokardium adalah dampak mekanis langsung pada area dada benda tumpul, tajam, proyektil, pecahan, peluru. Juga, cedera jantung dapat berkembang sebagai akibat dari intervensi medis yang dilakukan pada jantung terbuka atau endovaskular. Kelompok alasan utama:

Faktor fisik. Luka terbuka terjadi dengan pisau, luka tembak. Tertutup adalah hasil dari benturan pada kerangka dada benda tumpul selama transportasi, cedera industri, bencana alam dan buatan manusia, perkelahian, serangan kriminal. Mereka disertai dengan patah tulang dada, tulang rusuk, fragmen yang meninggalkan buta atau melalui cacat miokard.
Penyebab iatrogenik. Luka struktur jantung dapat diamati selama operasi dan manipulasi di mediastinum, terutama yang anterior: pulmonektomi, pleura, tusukan perikardial, penggantian katup, transplantasi organ. Jika teknik prosedur tidak diamati, dimungkinkan untuk mempengaruhi dari dalam, misalnya, fragmen probe yang digunakan dalam angiografi, angioplasti dan stenting pembuluh koroner, konduktor logam, elemen bahan jahitan.

Patogenesis

Cedera pada jantung memicu reaksi patologis yang kompleks, terutama berkembang sebagai akibat dari darah yang memasuki rongga perikardial. Pencurahan darah ke kantung perikardial mengganggu fungsi normal miokardium, mengurangi amplitudo dan kekuatan kontraksi hingga asistol. Pada saat yang sama, kompresi pembuluh koroner terjadi, yang secara signifikan mengganggu pasokan oksigen dan nutrisi ke otot jantung. Tamponade yang berkepanjangan biasanya berakhir dengan kematian kardiomiosit, perubahan nekrotik pada jaringan. Kompresi vena berongga dan paru mengurangi aliran darah ke atrium, aorta, dan batang paru - ke dalam ventrikel, yang berdampak buruk pada sirkulasi di lingkaran kecil dan besar sirkulasi darah, mengurangi pelepasan, yang mengarah ke jantung akut atau subakut kegagalan.

Penyebab tambahan gangguan hemodinamik sistemik dapat berupa darah dan udara di rongga pleura, yang dapat menggantikan mediastinum dan menyebabkan kekusutan pada berkas pembuluh darah. Kerusakan pada septum interventrikular memicu aliran darah non-fisiologis di dalam jantung, yang meningkatkan beban pada ventrikel. Pelanggaran integritas struktural sistem konduksi secara negatif mempengaruhi konduksi impuls rangsang, yang mempotensiasi blokade atrioventrikular dari berbagai tingkat, fibrilasi. Pada cedera parah, traumatis, syok hipovolemik sering berkembang karena kehilangan banyak darah, hipoksia jaringan, iritasi berlebihan pada ujung saraf di pleura dan perikardium, penghambatan progresif sistem saraf pusat dengan depresi pusat pernapasan dan vasomotor.

Klasifikasi

Nomenklatur cedera jantung didasarkan pada sifat kerusakan, konsekuensinya terhadap struktur jantung. Menurut sistematisasi umum cedera, semua lesi dibagi menjadi terbuka (dengan pelanggaran integritas kulit) dan tertutup (dengan menjaga integritas kulit). Dalam praktik klinis, kelompok cedera berikut dibedakan:

Kerusakan jantung terisolasi. Mereka termasuk tunggal dan ganda non-penetrasi, menembus, melalui luka dari organ itu sendiri. Dapat disertai dengan hemotoraks, hemoperikardium, hemopneumotoraks. Dimungkinkan untuk merusak miokardium dan pembuluh koroner, septum jantung, sistem konduksi, dan aparatus katup.
Kerusakan terkait. Cedera pada jantung digabungkan dengan cedera pada organ lain, yang secara signifikan memperburuk prognosis dan meningkatkan kemungkinan terjadinya kegagalan organ multipel. Bersama dengan struktur jantung, organ rongga dada (paru-paru, pohon bronkial, kerongkongan, diafragma), rongga perut (hati, lambung, usus, ginjal), pembuluh utama, tulang, sendi, dll. dapat terpengaruh.

Gejala

Pasien yang dibawa ke rumah sakit dengan luka tembus dada biasanya dalam keadaan serius, seringkali tidak sadar dan tidak dapat menunjukkan keluhan apapun. Dalam beberapa kasus, kerusakan mekanis pada struktur jantung berlanjut dengan gambaran klinis yang terhapus; untuk waktu yang cukup lama, praktis tidak ada apa pun, kecuali luka luar, yang menunjukkan cedera jantung. Pasien merasa puas, mampu bergerak tanpa bantuan, dengan risiko tinggi yang berkelanjutan untuk mengembangkan komplikasi fatal. Kehilangan darah besar-besaran relatif jarang terjadi.

Dengan cedera tertutup (konsekuensi manipulasi medis, kerusakan oleh fragmen tulang), gejala yang diamati pada pasien tidak memungkinkan kita untuk secara jelas berbicara tentang ada atau tidak adanya kerusakan miokard. Kemungkinan pucat dan sianosis pada kulit, terutama ekstremitas distal, keringat dingin, gangguan kesadaran. Dengan kesadaran yang terjaga, pasien mengalami perasaan takut yang berbeda, "hampir mati", mengeluh kelemahan parah, pusing, sering bernafas dalam, batuk. Dengan perkembangan tamponade jantung, fenomena gagal napas meningkat, tekanan darah turun.

Komplikasi

Konsekuensi negatif paling umum dari cedera tersebut adalah tamponade, disertai dengan pelanggaran kontraksi miokard, termasuk sampai organ berhenti total. Kompresi pembuluh koroner dapat menyebabkan infark. Kerusakan pada bundel vaskular, bagian aorta yang turun diperumit oleh kehilangan banyak darah, perkembangan kondisi syok, yang secara signifikan memperburuk prognosis. Kekalahan sistem konduksi memicu blokade konduksi impuls, gangguan rangsangan dan kontraktilitas miokardium hingga fibrilasi ventrikel.

Diagnostik

Cedera jantung dapat dicurigai dengan lokasi kerusakan di "zona bahaya" - dalam proyeksi organ ke dada. Dengan tidak adanya luka, patologi diasumsikan pada kondisi umum pasien yang serius, pucat, kebingungan, pembengkakan vena serviks. Ada gangguan progresif pada sistem kardiovaskular: penurunan tekanan darah, denyut nadi paradoks. Selama auskultasi, dimungkinkan untuk mendaftarkan nada tuli, "suara roda gilingan". Karena cedera jantung adalah kondisi yang mengancam jiwa, seringkali tidak ada waktu untuk pemeriksaan terperinci, metode instrumental hanya digunakan dengan hemodinamik yang stabil. Berlaku:

Prosedur USG. Teknik yang sangat sensitif dan sangat spesifik untuk menilai tingkat keparahan kerusakan pada struktur intrakardiak, mendiagnosis tamponade. Memungkinkan Anda mengidentifikasi darah di kantung perikardial, gangguan hemodinamik intrakardiak, menentukan lokalisasi luka. Dengan hasil USG yang ambigu, adalah mungkin untuk melakukan Echo-KG transesofageal.
Elektrokardiografi. Ini memiliki nilai diagnostik yang besar pada tahap deteksi tamponade. Ketika darah dituangkan ke dalam kantung perikardial, ada penurunan amplitudo gigi pada EKG, sifat monofasik kompleks QRST, diikuti oleh penurunan interval S-T, munculnya T negatif. Kardiogram adalah juga diresepkan untuk menentukan tanda-tanda blokade, memulai infark miokard.
Perikardiosentesis. Pungsi perikardial dilakukan setelah Echo-KG, dilakukan untuk menentukan sifat cairan di rongga perikardial, diferensiasi darah dari efusi hemoragik, eksudat dengan perikarditis, rematik. Teknik ini membantu mengurangi tekanan dan stres pada jantung.
Rontgen dada. Dapat dilakukan untuk mendeteksi tamponade. Pada radiografi, bayangan jantung yang membesar padat dari konfigurasi berbentuk lonceng, penurunan denyut bilik ditentukan. Metode ini bermanfaat dalam memperjelas diagnosis.

Dengan luka terbuka, volume kerusakan pada jantung dan organ di sekitarnya ditetapkan selama revisi. Diagnosis banding dilakukan dengan sifat kerusakan yang tertutup, dilakukan dengan penyakit yang disertai dengan rasa sakit di daerah jantung: angina pektoris, infark miokard, pembedahan aneurisma aorta. Dalam beberapa kasus, diperlukan untuk membedakan patologi dari perikarditis,

Perawatan luka hanya bedah. Dada dibuka, defek miokard dijahit dengan penghapusan tamponade secara simultan. Saat ini, torakotomi anterolateral di ruang interkostal keempat atau kelima dianggap paling efektif. Akses ini menyediakan kondisi yang diperlukan untuk revisi organ internal. Secara paralel, tindakan diambil untuk mengembalikan volume darah yang bersirkulasi, menghilangkan asidosis, dan mempertahankan aliran darah koroner.

Luka jantung terdeteksi oleh aliran darah yang berdenyut, ditutup dengan jari selama penjahitan. Untuk lesi yang besar, kateter berisi udara dapat digunakan. Pada tahap pemulihan integritas anatomi, jarum atraumatik digunakan, jahitan diterapkan tanpa ketegangan yang berlebihan. Dalam kasus henti jantung, fibrilasi ventrikel, pijat jantung langsung dilakukan, adrenalin diberikan intrakardiak, dan defibrilasi dilakukan. Pada tahap akhir operasi, rongga dada diperiksa, luka lain dijahit, diafragma diperiksa, dan saluran air dipasang.

Tugas utama periode pasca operasi adalah pemulihan volume darah, stimulasi eritropoiesis, pelestarian tingkat fisiologis hemodinamik sistemik dan jantung, dimulainya kembali sirkulasi perifer normal, pemeliharaan fungsi organ lain, dan pencegahan. infeksi. Melaksanakan transfusi darah dan pengganti darah, meresepkan terapi infus, terapi antibiotik, memantau tanda-tanda vital. Durasi perawatan rawat inap tergantung pada sifat dan tingkat keparahan cedera, dan dapat bervariasi dari 2 minggu hingga 2 bulan.

Prakiraan dan pencegahan

Tingkat kelangsungan hidup pasien yang dikirim ke klinik tepat waktu dengan tamponade yang tidak diekspresikan atau baru jadi adalah sekitar 70%, dengan perdarahan subperikardial yang signifikan, komunikasi dengan dada dan lingkungan eksternal - 10%. Cedera pada beberapa bilik jantung memperburuk prognosis. Tidak ada profilaksis khusus. Penting untuk mengikuti aturan jalan, keselamatan di tempat kerja, saat menangani senjata api, senjata bermata. Manipulasi medis invasif harus dilakukan oleh personel yang berkualifikasi sesuai dengan algoritma yang ditetapkan.

Paling sering, luka pada jantung dan perikardium adalah tusukan dan tembakan.

Dengan cedera jantung, luka jaringan lunak eksternal biasanya terlokalisasi di bagian kiri dada di depan atau di samping. Namun, pada 15-17% kasus terletak di dada atau dinding perut di luar proyeksi jantung. Luka pada jantung dan perikardium sering digabungkan dengan kerusakan pada organ lain, terutama sering terjadi kerusakan pada lobus atas atau bawah paru kiri.

Klinik- perdarahan, syok, gejala tamponade jantung. Tingkat keparahan kondisi yang terluka terutama disebabkan oleh tamponade jantung akut - kompresi jantung oleh darah yang mengalir ke rongga perikardial. Untuk terjadinya tamponade jantung, adanya 200-300 ml darah yang telah dituangkan ke dalam rongga perikardial sudah cukup.Jika jumlah darah mencapai 500 ml, maka ada ancaman henti jantung.Dalam hal ini vena sentral tekanan meningkat tajam, dan tekanan arteri sistemik menurun tajam. Gejala utama tamponade jantung akut: sianosis pada kulit dan selaput lendir, dilatasi vena superfisial leher, sesak napas yang parah, denyut nadi yang sering, pengisian yang semakin turun pada saat inspirasi, dan penurunan dalam tekanan darah. Karena anemia akut pada otak, pingsan, kebingungan tidak jarang terjadi. Terkadang ada gairah motorik. Selama pemeriksaan fisik, perluasan batas jantung, hilangnya impuls jantung dan apikal, nada jantung yang teredam ditentukan.

Jika paru-paru terluka pada saat yang sama, muncul hemopneumotoraks, yang ditunjukkan dengan adanya emfisema subkutan, pemendekan suara perkusi dan melemahnya pernapasan di sisi cedera. Pemeriksaan x-ray mengungkapkan perluasan bayangan jantung, yang sering berbentuk segitiga atau bola, melemahnya denyut jantung secara tajam. Pada elektrokardiogram, penurunan tegangan gigi utama, tanda-tanda iskemia miokard dicatat. Perawatan: dalam kasus cedera jantung, operasi segera diperlukan, yang dilakukan di bawah anestesi. sternotomi longitudinal Perikardium dibuka dan jantung cepat terekspos. Hentikan sementara pendarahan dengan menutup lubang luka dengan jari, setelah itu rongga perikardial dibebaskan dari darah dan gumpalan. Penutupan akhir dari bukaan luka dilakukan dengan menjahit luka dengan jahitan yang diikat atau berbentuk U dari bahan jahitan yang tidak dapat diserap. Saat memotong jahitan, bantalan yang terbuat dari jaringan otot atau strip sintetis digunakan. Operasi diselesaikan dengan pemeriksaan jantung secara menyeluruh agar tidak meninggalkan kerusakan di tempat lain. Selama operasi, terapi intensif yang diperlukan dilakukan, yang meliputi pengisian ulang kehilangan darah, koreksi homeostasis yang terganggu. Dalam kasus serangan jantung, pijat jantung dilakukan, tonogen (adrenalin) diberikan secara intrakardiak. Pada fibrilasi ventrikel, defibrilasi dilakukan. Semua aktivitas dilakukan dengan ventilasi paru-paru buatan yang konstan.

Pertanyaan utama dari topik.

Riwayat operasi untuk cedera jantung.
Frekuensi cedera jantung.
Klasifikasi luka hati.
Klinik cedera jantung.
Metode diagnostik.
Perbedaan diagnosa.
Indikasi dan prinsip perawatan bedah.

Ahli bedah Prancis terkenal René Leriche, dalam bukunya "Memories of a Past Life," menulis: "Saya menyukai semua yang diperlukan dalam operasi darurat - tekad, tanggung jawab, dan inklusi sepenuhnya dan sepenuhnya dalam tindakan." Pada tingkat tertinggi, persyaratan ini diperlukan dalam memberikan bantuan kepada korban cedera jantung. Bahkan pemenuhan semua persyaratan ini tidak selalu mengarah pada hasil positif jika terjadi cedera jantung.

Penyebutan pertama konsekuensi fatal dari melukai hati dijelaskan oleh penyair Yunani Homer dalam buku ke-13 Iliad (950 SM).

Pengamatan Galen membuat kesan khusus: “Ketika salah satu ventrikel jantung berlubang, para gladiator langsung mati di tempat karena kehilangan darah, terutama cepat ketika ventrikel kiri rusak. Jika pedang tidak menembus ke dalam rongga jantung, tetapi berhenti di otot jantung, maka beberapa yang terluka bertahan sepanjang hari, dan juga, meskipun terluka, pada malam berikutnya; tapi kemudian mereka mati karena peradangan.”

Pada akhir abad ke-19, ketika tingkat kelangsungan hidup untuk cedera jantung sekitar 10%, ahli bedah terkemuka, khususnya, T. Billroth, berpendapat bahwa ahli bedah yang tidak berpengalaman tanpa reputasi yang kuat mencoba menangani perawatan bedah untuk cedera jantung.

Untuk pertama kalinya, jahitan pada luka tusukan jantung dilakukan oleh Cappelen di Oslo pada tanggal 5 September 1895, tetapi orang yang terluka itu meninggal 2 hari kemudian karena perikarditis. Pada bulan Maret 1896, Farina di Roma menjahit luka di ventrikel kanan, tetapi enam hari kemudian orang yang terluka itu meninggal karena radang paru-paru.

Operasi pertama yang berhasil dari jenis ini dilakukan pada 9 September 1896 oleh L. Rehn, yang mendemonstrasikan pasien pada Kongres Ahli Bedah Jerman ke-26 di Berlin (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). Pada tahun 1897, ahli bedah Rusia A.G. Undercut adalah yang pertama di dunia yang berhasil menutup luka tembak di jantung. Pada tahun 1902 L.L. Hill adalah orang pertama di Amerika Serikat yang berhasil menjahit luka tusukan di jantung seorang anak laki-laki berusia 13 tahun (di atas meja dapur di bawah cahaya dua lampu minyak tanah). Namun, dengan akumulasi pengalaman, pewarnaan romantis dari bagian operasi darurat ini mulai menghilang, dan sudah pada tahun 1926, K. Beck dalam monografi klasiknya, yang tidak kehilangan signifikansinya hingga hari ini, menulis: “Penjahitan yang berhasil dari luka jantung bukanlah prestasi bedah khusus.”

Klasifikasi.

Luka pada jantung dibagi menjadi non-tembakan (pisau, dll) dan tembak: menembus ke dalam rongga jantung dan non-tembus. Menembus, pada gilirannya, - pada orang buta dan melalui. Ini adalah lokalisasi cedera dalam kaitannya dengan bilik jantung: cedera pada ventrikel kiri (45-50%), ventrikel kanan (36-45%), atrium kiri (10-20%) dan atrium kanan (6- 12%). Mereka, pada gilirannya, dengan dan tanpa kerusakan pada struktur intrakardiak.

Saat ini, cedera jantung menyumbang 5 hingga 7% dari semua cedera dada tembus, termasuk luka tembak - tidak lebih dari 0,5-1%. Dengan luka tusuk jantung dan perikardium, kerusakan terisolasi pada perikardium adalah 10-20%. Dengan sendirinya, cedera perikardial tidak menimbulkan bahaya bagi kehidupan korban, namun, perdarahan dari pembuluh perikardial yang ditranseksi dapat menyebabkan tamponade jantung.

Tamponade jantung adalah suatu kondisi di mana darah yang memasuki rongga perikardial, seolah-olah, "mencekik" jantung.

Tamponade jantung akut terjadi pada 53-70% dari semua cedera jantung. Derajat tamponade ditentukan oleh ukuran luka jantung, kecepatan perdarahan dari jantung ke dalam rongga baju jantung, dan ukuran luka perikardial. Luka pisau kecil pada perikardium dengan cepat menutup dengan gumpalan darah atau lemak yang berdekatan, dan tamponade jantung dengan cepat terjadi. Akumulasi lebih dari 100-150 ml darah di rongga baju jantung menyebabkan kompresi jantung, penurunan kontraktilitas miokard. Pengisian ventrikel kiri dan volume sekuncup turun dengan cepat, terjadi hipotensi sistemik yang dalam. Iskemia miokard diperburuk oleh kompresi arteri koroner. Di hadapan 300-500 ml dalam banyak kasus, serangan jantung terjadi. Harus diingat bahwa luka perikardial yang luas mencegah terjadinya tamponade, karena. darah mengalir bebas ke dalam rongga pleura atau keluar.

Menurut S.Tavares (1984), kematian pada cedera jantung dikaitkan dengan sifat, ukuran, lokalisasi luka jantung, serta cedera penyerta dan lamanya waktu dari saat cedera hingga dimulainya resusitasi dan pengobatan. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan kematian, yang terutama disebabkan oleh tingkat keparahan kerusakan jantung.

Prognosis juga dipengaruhi oleh gangguan irama. Jadi, misalnya, dengan ritme sinus, tingkat kelangsungan hidup adalah 77,8%. Menurut J.P. Binet (1985), hanya 1/3 korban luka jantung yang dirawat di rumah sakit, dan sisanya meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Perkiraan penyebab kematian pada tahap pra-rumah sakit, menurut pengamatan V.N. Wolf (1986), berikut ini: 32,8% meninggal karena kehilangan banyak darah, 26,4% - kombinasi kehilangan darah masif dan tamponade jantung, 12,7% - tamponade jantung terisolasi. Selain itu, faktor-faktor seperti durasi tamponade jantung akut, tingkat kehilangan darah, dan adanya kerusakan pada arteri koroner dan struktur intrakardiak mempengaruhi angka kematian.

Kematian tertinggi diamati pada luka tembak.

Diagnostik.

Menurut literatur, dalam diagnosis cedera jantung, faktor penentu adalah lokalisasi luka dada dalam proyeksi jantung dan tingkat kehilangan darah. Tanda penting dan dapat diandalkan dari cedera jantung adalah lokalisasi luka eksternal dalam proyeksi jantung, yang, menurut pengamatan V.V. Chalenko et al., (1992) - bertemu di 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - dalam 26,5% kasus.

Kesulitan dalam diagnosis muncul tanpa adanya tanda-tanda klinis yang khas. Menurut D.P. Chukhrienko et al., (1989), tamponade jantung terjadi pada 25,5% kasus cedera jantung. V.N. Wolf (1986) membedakan dua tahap tamponade jantung: yang pertama - tekanan darah pada tingkat 100-80 mm Hg. Pasal, sementara hemoperikardium tidak melebihi 250 ml; yang kedua, ketika tekanan darah kurang dari 80 mm Hg. Seni., yang sesuai dengan hemoperikardium lebih dari 250 ml. J.Kh. Vasiliev (1989) percaya bahwa akumulasi tiba-tiba 200 ml cairan di rongga perikardial menyebabkan gambaran klinis kompresi jantung, akumulasi sekitar 500 ml menyebabkan henti jantung.

Pneumoperikardium juga dapat menjadi penyebab tamponade jantung.

Tiga serangkai Beck, menurut A.K. Benyan et al (1992), diamati pada 73% kasus, menurut D. Demetriades (1986) - pada 65%, menurut M. McFariane et al. (1990) - dalam 33%.

Pemeriksaan rontgen pada kasus cedera jantung dilakukan pada 25% dan 31,5%. Berdasarkan radiografi, seseorang dapat menilai volume darah di rongga perikardial - volume darah dari 30 ml hingga 85 ml tidak terdeteksi; di hadapan 100 ml - ada tanda-tanda melemahnya denyut; dengan volume darah lebih dari 150 ml, peningkatan batas jantung dengan perataan "busur" dicatat.

Untuk diagnosis cedera jantung, metode penelitian tambahan digunakan - ultrasound, pericardiocentesis [Chukhrienko D.P. dkk., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotomi [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

Harus ditekankan bahwa ketika melakukan tusukan perikardium, hasil negatif palsu diperoleh pada 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] dan pada 80% kasus.

EKG dilakukan cukup sering: dalam 60%. Pada saat yang sama, tanda-tanda cedera jantung seperti lesi fokal besar dengan perubahan gelombang T, penurunan interval RST terdeteksi pada 41,1%, gangguan ritme - pada 52%.

Diagnosis cedera jantung sebelum operasi ditetapkan pada 75,3%.

Menurut penulis, kemajuan dalam diagnostik jelas, tetapi terutama karena pendekatan klinis "klasik". Pendapat ini juga dimiliki oleh K.K. Nagy et al., (1995), mereka menganggap tanda-tanda klinis kerusakan dan intervensi bedah aktif sebagai metode diagnostik yang paling dapat diandalkan.

Tiga serangkai gejala berikut harus dipertimbangkan sebagai tanda khas cedera jantung:

lokalisasi luka dalam proyeksi jantung;
tanda-tanda kehilangan darah akut;
tanda-tanda tamponade jantung akut.

Ketika luka terletak dalam batas-batas berikut: di atas - tingkat tulang rusuk kedua, di bawah - daerah epigastrium, di sebelah kiri - garis aksila anterior dan di sebelah kanan - garis parasternal, selalu ada bahaya cedera yang nyata. jantung. 76,8% dari korban kami memiliki lokalisasi luka seperti itu.

Ketika luka terlokalisasi di daerah epigastrium dan pukulan diarahkan dari bawah ke atas, saluran luka, menembus ke dalam rongga perut, berjalan lebih jauh melalui pusat tendon diagram ke rongga baju jantung dan mencapai bagian atas jantung.

Gambaran klinis klasik tamponade jantung dijelaskan oleh K. Beck (1926): tuli bunyi jantung; tekanan darah rendah dengan denyut nadi cepat kecil (dan tekanan nadi rendah); tekanan vena tinggi dengan pembengkakan vena jugularis.

Jika kondisi pasien stabil, diagnosis cedera jantung dapat dipastikan dengan pemeriksaan rontgen.

Saat ini, metode diagnostik non-invasif yang paling akurat dan tercepat adalah metode ekokardiografi. Pada saat yang sama, dalam 2-3 menit, divergensi lembaran perikardial (lebih dari 4 mm), adanya cairan dan formasi echo-negatif (bekuan darah), zona akinesia di area luka miokard, dan penurunan kontraktilitas miokard di rongga baju jantung terdeteksi dengan jelas.

Baru-baru ini, ahli bedah terkadang mulai menggunakan metode invasif minimal seperti torakoskopi untuk mendiagnosis cedera jantung. Perlu dicatat bahwa indikasi untuk metode ini jarang terjadi, misalnya, dalam kasus yang tidak jelas secara klinis, ketika tidak mungkin untuk mendiagnosis cedera jantung dengan ekokardiografi, ketika, di satu sisi, berbahaya untuk melanjutkan pemantauan dan pemeriksaan dalam dinamika. , dan di sisi lain, berbahaya untuk melakukan torakotomi klasik (misalnya, pada pasien dengan diabetes mellitus dekompensasi).

Perlakuan.

Ketika jantung atau perikardium terluka, setelah membuka rongga pleura, terlihat jelas bagaimana darah bersinar melalui dinding perikardium yang tegang. Manipulasi lebih lanjut dari ahli bedah dan asistennya, seluruh tim yang bertugas, termasuk ahli anestesi, harus dikoordinasikan dengan jelas. Dokter bedah menempatkan dua pemegang benang pada perikardium, membuka lebar secara paralel dan di depan saraf frenikus.

Asisten menyebarkan luka perikardial lebar-lebar dengan pegangan, dan pada saat yang sama membebaskan rongga perikardial dari darah cair dan gumpalan, dan ahli bedah, dipandu oleh aliran darah yang berdenyut, segera menyumbat luka kecil jantung dengan jari kedua tangan kiri, atau, jika ukuran luka melebihi 1 cm, dengan jari pertama, letakkan telapak tangan di bawah dinding belakang jantung.

Dalam kasus luka yang lebih luas, kateter Foley dapat digunakan untuk mencapai hemostasis sementara. Memasukkan kateter ke dalam ruang jantung dan menggembungkan balon dengan ketegangan lembut untuk sementara menghentikan pendarahan. Tugas ini juga dapat dilakukan dengan memasukkan jari ke dalam luka miokard. Teknik terakhir berhasil digunakan oleh kami dalam empat pengamatan. Saat menjahit luka jantung, hanya bahan jahitan yang tidak dapat diserap yang digunakan, sebaiknya dengan jarum atraumatik. Harus diingat bahwa benang tipis mudah dipotong saat menjahit dinding yang lembek, terutama di daerah atrium.

Dalam kasus ini, lebih baik menggunakan benang yang lebih tebal dan meletakkan di bawahnya tambalan yang dipotong dalam bentuk strip dari perikardium. Dalam kasus cedera pada daun telinga jantung, alih-alih menjahit, lebih baik hanya membalut telinga di pangkalan, setelah menempatkan klem Luer berfenestrasi di atasnya.

Untuk menghindari infark miokard ketika cabang arteri koroner sangat dekat dengan luka, jahitan terputus vertikal harus diterapkan dengan bypass arteri koroner.

Yang tidak kalah pentingnya untuk kursus pasca operasi adalah sanitasi menyeluruh dan drainase yang tepat dari rongga baju jantung. Jika ini tidak dilakukan, maka perikarditis pasca operasi pasti berkembang, yang menyebabkan peningkatan durasi perawatan rawat inap, dan, dalam beberapa kasus, penurunan kemampuan pasien untuk bekerja.

Oleh karena itu, rongga baju jantung dicuci secara menyeluruh dengan larutan isotonik hangat, bagian dengan diameter sekitar 2-2,5 cm dipotong di dinding posterior perikardium, membuat apa yang disebut "jendela" yang terbuka ke bebas rongga pleura, dan jahitan terputus yang jarang ditempatkan di dinding anterior perikardium untuk mencegah dislokasi jantung dan "pelanggaran" pada luka perikardium yang luas.

Dalam kasus cedera abdomino-toraks dengan kerusakan jantung dari bawah ke atas, lebih mudah untuk menjahit luka jantung melalui pendekatan transdiaphragmatic-pericardial, tanpa melakukan torakotomi lateral.

Yang perlu diperhatikan adalah usulan Trinkle J.K. (1979) fenestrasi subxiphoidal dari perikardium. Ini terdiri dari pembedahan jaringan lunak di daerah proses xiphoid, reseksi yang terakhir, mencapai perikardium, menerapkan pemegang padanya, membuka dan mengevakuasi bekuan darah secara terbuka. Operasi ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan menyelamatkan nyawa dalam kasus di mana waktu diperlukan dan torakotomi tidak memungkinkan.

Riwayat operasi cedera jantung

Penyebutan pertama konsekuensi fatal dari melukai hati dijelaskan oleh penyair Yunani Homer dalam buku ke-13 Iliad (950 SM).

Pengamatan Galen membuat kesan khusus: “Ketika salah satu ventrikel jantung berlubang, para gladiator langsung mati di tempat karena kehilangan darah, terutama cepat jika ventrikel kiri rusak. Jika pedang tidak menembus ke dalam rongga jantung, tetapi berhenti di otot jantung, maka beberapa yang terluka bertahan sepanjang hari, dan juga, meskipun terluka, pada malam berikutnya; tapi kemudian mereka mati karena peradangan.”

Operasi pertama yang berhasil dari jenis ini dilakukan pada 9 September 1896 oleh L. Rehn, yang mendemonstrasikan pasien pada Kongres Ahli Bedah Jerman ke-26 di Berlin (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). Pada tahun 1897, ahli bedah Rusia A.G. Undercut adalah yang pertama di dunia yang berhasil menutup luka tembak di jantung. Pada tahun 1902 L.L. Hill adalah orang pertama di Amerika Serikat yang berhasil menjahit luka tusukan di jantung seorang anak laki-laki berusia 13 tahun (di atas meja dapur di bawah cahaya dua lampu minyak tanah). Namun, dengan akumulasi pengalaman, pewarnaan romantis dari bagian operasi darurat ini mulai menghilang, dan sudah pada tahun 1926, K. Beck, dalam monografi klasiknya, yang tidak kehilangan maknanya hingga hari ini, menulis: “Penjahitan yang berhasil luka jantung bukanlah prestasi bedah khusus”.

Klasifikasi.

Luka jantung dibagi menjadi non-tembakan (pisau, dll) dan tembak: tembus ke dalam rongga jantung dan non-penetrasi. Menembus, pada gilirannya, - pada orang buta dan melalui. Ini adalah lokalisasi cedera dalam kaitannya dengan bilik jantung: cedera pada ventrikel kiri (45-50%), ventrikel kanan (36-45%), atrium kiri (10-20%) dan atrium kanan (6- 12%). Mereka, pada gilirannya - dengan kerusakan dan tanpa kerusakan pada struktur intrakardiak.

Tamponade jantung adalah suatu kondisi di mana darah yang menembus ke dalam rongga perikardial, seolah-olah, "mencekik" jantung.

Tamponade jantung akut terjadi pada 53-70% dari semua cedera jantung. Derajat tamponade ditentukan oleh ukuran luka jantung, kecepatan perdarahan dari jantung ke dalam rongga baju jantung, dan ukuran luka perikardial. Luka pisau kecil pada perikardium dengan cepat menutup dengan gumpalan darah atau lemak yang berdekatan, dan tamponade jantung dengan cepat terjadi. Akumulasi lebih dari 100-150 ml darah di rongga baju jantung menyebabkan kompresi jantung, penurunan kontraktilitas miokard. Pengisian ventrikel kiri dan volume sekuncup turun dengan cepat, terjadi hipotensi sistemik yang dalam. Iskemia miokard diperburuk oleh kompresi arteri koroner. Di hadapan 300-500 ml, dalam banyak kasus, serangan jantung terjadi. Harus diingat bahwa luka perikardial yang luas mencegah terjadinya tamponade, karena. darah mengalir bebas ke dalam rongga pleura atau keluar.

Kematian tertinggi diamati pada luka tembak.

Diagnostik.

Pneumoperikardium juga dapat menjadi penyebab tamponade jantung.

Tiga serangkai Beck, menurut A.K. Benyan et al (1992), diamati pada 73% kasus, menurut D. Demetriades (1986) - pada 65%, menurut M.McFariane et al. (1990) - dalam 33%.

Harus ditekankan bahwa ketika melakukan tusukan perikardium, hasil negatif palsu diperoleh pada 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] dan pada 80% kasus.

Diagnosis cedera jantung sebelum operasi ditetapkan pada 75,3%.

Tiga serangkai gejala berikut harus dipertimbangkan sebagai tanda khas cedera jantung:

1) lokalisasi luka dalam proyeksi jantung;

2) tanda-tanda kehilangan darah akut;

3) tanda-tanda tamponade jantung akut.

Jika kondisi pasien stabil, diagnosis cedera jantung dapat dipastikan dengan pemeriksaan rontgen.

Dalam kasus luka yang lebih luas, kateter Foley dapat digunakan untuk mencapai hemostasis sementara. Memasukkan kateter ke dalam ruang jantung dan menggembungkan balon dengan ketegangan lembut untuk sementara menghentikan pendarahan. Tugas ini juga dapat dilakukan dengan memasukkan jari ke dalam luka miokard. Teknik terakhir berhasil digunakan oleh kami dalam empat pengamatan. Saat menjahit luka jantung, hanya bahan jahitan yang tidak dapat diserap yang digunakan, sebaiknya dengan jarum atraumatik. Harus diingat bahwa benang tipis mudah terpotong saat menjahit dinding yang lembek, terutama di daerah atrium.

Untuk menghindari infark miokard ketika cabang arteri koroner sangat dekat dengan luka, jahitan terputus vertikal harus diterapkan dengan bypass arteri koroner.

Kami mempelajari hasil pericardectomy parsial subxiphoid pada 10 pasien dengan cedera jantung. Operasi diakhiri dengan pemasangan tabung drainase silikon dengan diameter 5 mm ke dalam rongga baju jantung. Untuk meningkatkan aliran keluar dari rongga perikardial, ujung distal saluran dipasang ke sistem aspirasi.

Jadi, tergantung pada kondisi untuk memberikan bantuan, mungkin ada berbagai solusi untuk masalah taktis jika terjadi cedera jantung.

Klasifikasi:

1) Luka hanya perikardium

2) Luka hati:

A) non-penetrasi B) penetrasi - LV, RV, LA, RA (melalui, multipel, dengan kerusakan pada arteri koroner)

Klinik:

syok, kehilangan darah akut, tamponade jantung (lebih dari 200 ml dalam perikardium)

Gejala tamponade jantung akut:

sianosis pada kulit dan selaput lendir, pelebaran vena superfisial leher, sesak napas yang parah, denyut nadi yang sering, yang isinya semakin turun pada saat inspirasi, penurunan tekanan darah.

Karena anemia akut pada otak, pingsan, kebingungan tidak jarang terjadi. Terkadang ada gairah motorik.

Secara fisik:

perluasan batas jantung, hilangnya detak jantung dan apikal, nada jantung yang teredam.Rg: perluasan bayangan jantung, (bentuk segitiga atau bola), melemahnya tajam denyut jantung.

EKG: penurunan tegangan gigi utama, tanda-tanda iskemia miokard.

Diagnosa:

suara jantung teredam; pembesaran batas jantung; menggembungkan vena jugularis; penurunan tekanan darah; peningkatan denyut jantung, denyut nadi lemah; ada luka luar. Pertolongan pertama: terapi anti-shock, anestesi, mendesak pengiriman ke rumah sakit. Penghapusan diri dari objek traumatis tidak dapat diterima.

Perlakuan:

Pilihan akses tergantung pada lokalisasi luka eksternal.

Paling sering - torakotomi anterolateral sisi kiri di VI-V m\f Ketika luka luar terletak di dekat tulang dada, sternotomi longitudinal menghentikan sementara pendarahan dengan menutup lubang luka dengan jari. Rongga perikardial dibebaskan dari darah dan gumpalan. Penutupan akhir dari bukaan luka dilakukan dengan menjahit luka dengan jahitan yang diikat atau berbentuk U dari bahan jahitan yang tidak dapat diserap. Jahitan jantung - jika lukanya kecil, maka jahitan berbentuk p (ikatan tebal, sutra, nilon, kami menjahit epi- dan miokardium di bawah endokardium), jika lukanya besar, maka pada awalnya di tengah adalah pengikat biasa , di kedua sisinya ada 2 jahitan berbentuk p menggunakan bantalan yang terbuat dari jaringan otot atau strip sintetis. Operasi diselesaikan dengan pemeriksaan jantung secara menyeluruh agar tidak meninggalkan kerusakan di tempat lain IT: pengisian kembali kehilangan darah , koreksi homeostasis terganggu. Dalam kasus serangan jantung, pijat jantung dilakukan, adrenalin disuntikkan ke dalam jantung.Pada fibrilasi ventrikel, defibrilasi dilakukan. Semua aktivitas dilakukan dengan ventilasi buatan yang konstan dari paru-paru jahitan.

Pengobatan memar jantung umumnya mirip dengan perawatan intensif untuk insufisiensi koroner akut atau infark miokard. Ini termasuk penghilangan rasa sakit dan penunjukan glikosida jantung, antihistamin, obat-obatan yang meningkatkan sirkulasi koroner dan menormalkan metabolisme miokard. Menurut indikasi, obat antiaritmia dan diuretik diresepkan. Terapi infus yang diperlukan dilakukan di bawah kendali tekanan vena sentral, dan, jika mungkin, intra-aorta melalui kateter di arteri femoralis. Dalam kasus memar jantung dengan kecenderungan hipotensi, torakotomi lebar harus ditunda, jika mungkin, sampai aktivitas jantung stabil, jika diindikasikan, kecuali untuk operasi darurat.