Diagnosis banding kolesistitis akut. Diagnosis banding kolesistitis akut Diagnosis banding kolesistitis kalkulus akut

Pengakuan kolesistitis akut dalam perjalanan klinis yang khas dan rawat inap tepat waktu tidak terlalu sulit. Diagnostik menjadi sulit dalam perjalanan atipikal, ketika tidak ada korespondensi antara perubahan patomorfologis dan manifestasi klinisnya, serta dalam bentuk yang rumit. Kesalahan diagnostik terjadi pada 10-15% kasus. Dalam kasus ini, kesalahan diagnosis yang paling umum adalah radang usus buntu akut, pankreatitis akut, perforasi ulkus gastroduodenal, obstruksi usus akut, pielonefritis atau paranefritis sisi kanan, pneumonia lobus bawah kanan.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan apendisitis akut.

Diagnosis banding kolesistitis akut dengan apendisitis akut seringkali sulit. Ini terjadi ketika kantong empedu rendah, ketika turun ke daerah iliaka kanan dan peradangannya mensimulasikan radang usus buntu akut. Dan, sebaliknya, dengan lokasi apendiks subhepatik yang tinggi, peradangannya secara klinis sedikit berbeda dari kolesistitis akut. Untuk membedakan antara kedua penyakit, rincian sejarah harus dipertimbangkan. Pasien dengan kolesistitis akut sering mencatat bahwa rasa sakit di hipokondrium kanan lebih awal, sebagai aturan, mereka terjadi setelah konsumsi makanan berlemak dan pedas.

Nyeri pada kolesistitis akut lebih intens dengan iradiasi karakteristik ke bahu kanan, skapula, dan daerah supraklavikula. Gejala keracunan dan manifestasi umum peradangan pada kolesistitis akut lebih menonjol daripada radang usus buntu akut. Saat meraba perut, adalah mungkin untuk lebih jelas mengidentifikasi lokalisasi rasa sakit dan ketegangan di dinding perut, yang merupakan karakteristik dari masing-masing penyakit. Dalam hal ini, kandung empedu yang membesar terdeteksi sangat penting. Pada kolesistitis akut, gejala apendikular tidak ditentukan. Pemeriksaan ultrasonografi yang dilakukan memungkinkan mendeteksi tanda-tanda kolesistitis akut dan komplikasinya. Dalam situasi diagnostik yang paling sulit, laparoskopi diagnostik memungkinkan Anda untuk menyelesaikan semua keraguan.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan pankreatitis akut

Ada banyak kesamaan dalam gambaran klinis kolesistitis akut dan pankreatitis akut, terutama karena kombinasi penyakit ini mungkin terjadi. Pada kedua penyakit, onsetnya dikaitkan dengan kesalahan dalam diet, ada nyeri di epigastrium, muntah berulang. Ciri khas pankreatitis akut adalah sifat nyeri yang melingkari. Pada palpasi, rasa sakit terbesar adalah di daerah epigastrium, di hipokondrium kanan kurang terasa daripada di kolesistitis akut, peningkatan kantong empedu tidak terdeteksi. Pankreatitis akut ditandai dengan peningkatan kadar enzim pankreas dalam plasma darah, terutama amilase, serta diastasuria. USG dan laparoskopi diagnostik sangat penting dalam diagnosis banding. Yang terakhir ini sangat penting dalam situasi diagnostik yang sulit. Selain itu, memungkinkan, setelah konfirmasi diagnosis, untuk memecahkan masalah pengobatan dengan melakukan operasi yang memadai.

Karena fakta bahwa pada kolesistitis akut, gangguan gastrointestinal terkadang sangat menonjol - muntah berulang, kembung, paresis usus dengan retensi gas dan tinja - perlu untuk melakukan diagnosis banding dengan obstruksi usus akut. Ini membantu dalam diagnosis banding bahwa dengan obstruksi usus akut, nyeri sering kali bersifat kram. Gejala klinis seperti "suara percikan", peristaltik yang beresonansi, gejala Valya positif dan tanda-tanda spesifik lain dari obstruksi usus akut juga berkontribusi pada diagnosis yang benar. Sinar-X polos rongga perut, yang memperlihatkan cangkir Kloyber, sangat penting.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan tukak lambung dan duodenum

Dengan perjalanan atipikal perforasi tukak lambung dan duodenum, ketika lubang perforasi ditutup, gambaran klinisnya mungkin menyerupai kolesistitis akut. Dalam kasus ini, karakteristik data anamnestik dari kedua penyakit harus diperhitungkan. Untuk borok berlubang, muntah bukanlah karakteristik, tanda umum peradangan pada awal penyakit. Pemeriksaan sinar-X, yang mengungkapkan gas bebas di rongga perut selama perforasi, memberikan bantuan penting dalam diagnosis.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan penyakit ginjal inflamasi

Gambaran klinis kolesistitis akut dapat disimulasikan oleh kolik ginjal sisi kanan atau penyakit radang ginjal (pielonefritis, paranefritis). Rasa sakit di daerah lumbar, karakteristik penyakit ini, dapat menyebar ke hipokondrium kanan. Nyeri dapat ditentukan pada palpasi perut di hipokondrium kanan dan di kanan pusar. Penyakit akut pada ginjal kanan ditandai dengan rasa sakit saat mengetuk daerah lumbar di sebelah kanan, gejala positif Pasternatsky. Saat memeriksa pasien, perhatian harus diberikan pada data anamnesis tentang adanya penyakit urologis, analisis urin, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi hematuria atau perubahan karakteristik peradangan (protein, leukosituria). Dalam beberapa kasus, berguna untuk melakukan urografi ekskretoris, pemindaian ultrasound, chromocystoscopy.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan hepatitis virus akut.

Hepatitis virus akut dapat disertai dengan nyeri di kuadran kanan atas. Berbeda dengan kolesistitis akut, penyakit ini dapat mengungkapkan periode prodromal, data epidemiologi penting (kontak dengan pasien hepatitis, transfusi darah, pemberian produk biologis). Saat memeriksa pasien dengan hepatitis, sebagai aturan, kantong empedu yang membesar, infiltrasi di hipokondrium kanan, fenomena peritoneum tidak ditemukan. Dalam kasus dugaan hepatitis, studi tentang kandungan enzim hati dalam plasma darah sangat penting.

Hepatitis virus ditandai dengan peningkatan kadar transaminase yang stabil. Meskipun enzim hati ini dapat ditingkatkan pada kolesistitis akut, setelah 24-48 jam konsentrasinya kembali ke tingkat normal dan, dengan pengecualian yang jarang, nilainya mencapai tingkat yang sama seperti pada hepatitis.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan hepatitis non-virus.

Eksaserbasi hepatitis non-virus kronis pada pecandu alkohol secara klinis sulit dibedakan dari kolesistitis akut. Dalam hal ini, ada juga rasa sakit yang parah dan nyeri tekan pada palpasi di hipokondrium kanan. Saat mempelajari anamnesis, adalah mungkin untuk mengidentifikasi fakta penyalahgunaan alkohol. Tanda-tanda peradangan lokal dan umum tidak terlalu terasa. Hepatomegali sering ditemukan. Leukositosis darah tepi dan transaminase plasma biasanya normal atau sedikit meningkat. Tanda-tanda penting dari perubahan degeneratif dan inflamasi pada hati dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis yang sangat akurat dapat dibuat dengan biopsi hati di bawah kendali ultrasound. Dalam kasus diagnostik yang sulit, seseorang harus menggunakan laparoskopi diagnostik.

Diagnosis banding kolesistitis akut dengan pneumonia sisi kanan akut dan radang selaput dada.

Pneumonia akut sisi kanan dan radang selaput dada ditandai dengan batuk, nyeri dada yang berhubungan dengan gerakan pernapasan. Data auskultasi dan perkusi dada membantu dalam diagnosis banding. Pada saat yang sama, melemahnya pernapasan, mengi, nada perkusi kusam, karakteristik pneumonia dan radang selaput dada, terungkap. Rontgen dada akan mengungkapkan infiltrasi jaringan paru-paru, adanya cairan di rongga pleura.

- Diagnosis banding kolesistitis akut dengan infark miokard akut.

Diagnosis banding dengan infark miokard akut didasarkan pada data klinis dan elektrokardiografi. Tidak seperti kolesistitis akut, nyeri pada infark miokard akut terlokalisasi di belakang tulang dada dan di bagian kiri dada, disertai dengan gangguan hemodinamik. Dalam hal ini, tanda-tanda peradangan umum dan lokal tidak khas. Perubahan EKG dari waktu ke waktu sangat penting.

Kolesistitis akut dibedakan dari penyakit berikut:

1) Apendisitis akut. Pada radang usus buntu akut, rasa sakitnya tidak begitu kuat, dan, yang paling penting, tidak menyebar ke bahu kanan, tulang belikat kanan, dll.

Juga, radang usus buntu akut ditandai dengan perpindahan rasa sakit dari epigastrium ke daerah iliaka kanan atau di seluruh perut; dengan kolesistitis, rasa sakit terlokalisasi secara tepat di hipokondrium kanan; muntah dengan radang usus buntu, tunggal. Biasanya, palpasi menunjukkan pemadatan konsistensi kandung empedu dan ketegangan lokal otot-otot dinding perut. Gejala Ortner dan Murphy sering positif.

2) Pankreatitis akut. Penyakit ini ditandai dengan rasa sakit yang melingkari, rasa sakit yang tajam di epigastrium. Gejala Mayo-Robson positif. Pasien dalam kondisi sulit, ia mengambil posisi terpaksa. Tingkat diastase dalam urin dan serum darah sangat menentukan dalam diagnosis; angka lebih dari 512 unit berdasarkan bukti. (dalam urin).

Dengan batu di saluran pankreas, nyeri biasanya terlokalisasi di hipokondrium kiri.

3) Obstruksi usus akut. Pada obstruksi usus akut, rasa sakitnya kram, tidak terlokalisasi. Tidak ada kenaikan suhu. Peningkatan peristaltik, fenomena suara ("suara percikan"), tanda-tanda radiologis obstruksi (mangkuk Kloyber, arcade, gejala bulu) tidak ada pada kolesistitis akut.

4) Obstruksi akut arteri mesenterika. Dengan patologi ini, rasa sakit parah yang bersifat konstan muncul, tetapi biasanya dengan intensitas yang berbeda, sifatnya kurang menyebar dibandingkan dengan kolesistitis (lebih menyebar). Pastikan untuk memiliki riwayat patologi dari sistem kardiovaskular. Perut dapat diakses dengan baik untuk palpasi, tanpa gejala iritasi peritoneum yang jelas. Fluoroskopi dan angiografi sangat menentukan.

5) Perut berlubang dan tukak duodenum. Lebih sering pria menderita ini, sementara wanita lebih sering menderita kolesistitis. Dengan kolesistitis, intoleransi terhadap makanan berlemak adalah karakteristik, mual dan malaise sering terjadi, yang tidak terjadi pada tukak lambung dan duodenum yang berlubang; nyeri terlokalisasi di hipokondrium kanan dan menyebar ke skapula kanan, dll., Dengan maag, nyeri menyebar terutama ke punggung. Sedimentasi eritrosit dipercepat (dalam kasus maag - sebaliknya). Gambaran ini diperjelas dengan adanya riwayat ulseratif dan tinja yang tertinggal. Secara radiografis, gas bebas ditemukan di rongga perut.

6) Kolik ginjal. Perhatikan riwayat urologi. Area ginjal diperiksa dengan cermat, gejala Pasternatsky positif, analisis urin, urografi ekskretoris, chromocystography dilakukan untuk memperjelas diagnosis, karena kolik ginjal sering memicu kolik bilier.

Tujuan dari pekerjaan ini adalah untuk mempertimbangkan tanaman obat beracun yang selain manfaatnya dapat berbahaya bagi anak-anak. Tanaman ini mengandung zat beracun yang kuat, alkaloid,.

Infeksi HIV, seperti api, kini telah menyebar ke hampir semua benua. Dalam waktu yang sangat singkat, itu menjadi masalah nomor satu bagi Organisasi Kesehatan Dunia dan Perserikatan Bangsa-Bangsa, disingkirkan.

Tidak ada definisi resmi penyakit paraveneral dalam kedokteran. Namun demikian, banyak venereologist yang menggunakannya. Karena tidak ada nama resmi, namanya “Infection.

Metode dan metode untuk diagnosis kolesistitis akut

Kolesistitis akut adalah peradangan kandung empedu yang terjadi ketika gerakan normal empedu tiba-tiba terganggu ketika aliran keluarnya tersumbat. Dalam kondisi ini, pelanggaran patologis pada dinding organ juga dapat terjadi.

Sangat sering, di hampir 90% kasus, penyakit ini dikombinasikan dengan batu di kantong empedu (kalkuli), dan pada 60% pasien, empedu juga terinfeksi berbagai bakteri patogen.

Metode untuk diagnosis kolesistitis akut

Banyak metode yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit secara akurat. Diagnostik selalu dilakukan secara komprehensif, karena hanya dalam kasus ini dimungkinkan untuk mengidentifikasi penyakit secara akurat, karena gejalanya hampir sepenuhnya bertepatan dengan penyakit lain pada sistem pencernaan.

Pertama-tama, dokter melakukan percakapan terperinci dengan pasien, di mana ia mengetahui secara spesifik gejala yang ada, karakteristik gaya hidup seseorang, keluhan spesifik, dan segala sesuatu yang mengkhawatirkan pasien. Setelah itu, dokter mengarahkan pasien untuk pemeriksaan tambahan, serta berkonsultasi dengan beberapa spesialis, khususnya ahli bedah.

Dokter juga dapat merujuk pasien untuk berkonsultasi dengan spesialis terkait, seperti spesialis penyakit menular, ahli paru, ahli gastroenterologi, dan ahli jantung. Konsultasi dengan spesialis terkait dalam banyak kasus diperlukan dalam kasus di mana kesulitan muncul dalam membuat diagnosis spesifik.

Juga, pasien dikirim untuk diagnosa laboratorium, analisis dan diagnosa perangkat keras dengan berbagai metode.

Penelitian laboratorium

Jika ada kecurigaan kolesistitis pada pasien, dokter harus mengarahkannya untuk melakukan tes dan melakukan penelitian tertentu, karena satu percakapan dengan pasien dan mengidentifikasi gejalanya tidak akan cukup untuk membuat diagnosis yang akurat.

Sebagai aturan, diagnostik laboratorium untuk dugaan kolesistitis terdiri dari:

Diagnostik instrumental mencakup beberapa prosedur berbeda sekaligus, memungkinkan untuk secara akurat mengidentifikasi keberadaan penyakit dan kekhasan perjalanannya.

Jika seorang pasien mencurigai kolesistitis, wajib untuk melakukan:

Pemeriksaan ultrasonografi organ perut, yang memungkinkan Anda untuk menentukan adanya penebalan dinding kandung empedu dan penggandaan konturnya, serta untuk mengungkapkan akumulasi cairan di dekat organ dan batu di dalamnya. Juga, menggunakan ultrasound, Anda dapat mengidentifikasi kondisi patologis lainnya, misalnya, yang terkait dengan peradangan.
FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy). Prosedur penelitian ini dilakukan untuk mengecualikan kemungkinan tukak lambung, karena penyakit inilah yang sering menyebabkan rasa sakit pada pasien.
Rontgen dada. Studi semacam itu diperlukan untuk mengecualikan kemungkinan adanya penyakit dan patologi pleura atau paru-paru.

Metode diagnostik tambahan juga dapat ditentukan, khususnya, computed tomography, yang sering dilakukan sebagai alternatif pemeriksaan ultrasound. Pasien dapat dirujuk untuk MRI saluran empedu, serta untuk kolangiopankreatografi retrograde endoskopik, jika ada kecurigaan bahwa lesi saluran empedu bersifat tumor.

Ultrasonografi

Ultrasound dapat disebut praktis sebagai metode diagnostik terkemuka, karena dapat digunakan untuk mengidentifikasi banyak jenis penyakit dan menentukan ciri-cirinya.

Saat melakukan pemindaian ultrasound, dokter memiliki kesempatan untuk menilai secara akurat skala masalah yang ada dan menguraikan pilihan pengobatan yang memadai untuk membantu pasien sebanyak mungkin. Metode diagnostik semacam itu dilakukan secara ketat dengan perut kosong sehingga massa makanan tidak menciptakan hambatan untuk mempelajari keadaan organ dalam.

Dengan bantuan pemeriksaan ultrasonografi, dokter juga dapat menentukan bentuk penyakit kronis, yang memiliki tanda-tanda tertentu:

Deformasi organ, yang sering terjadi selama perkembangan penyakit;
Perubahan ukuran organ, karena dengan kolesistitis, kantong empedu bisa sangat bertambah atau berkurang;
Adanya heterogenitas dalam struktur rongga kandung empedu ketika terkena penyakit;
Penebalan dinding organ, yang bisa lebih dari 3 mm.

Dengan bantuan ultrasound, dimungkinkan untuk menetapkan tidak hanya keberadaan penyakit itu sendiri, tetapi juga semua fitur perjalanannya, serta komplikasi yang ada, tetapi dalam beberapa kasus mungkin perlu untuk melakukan metode diagnostik lainnya. .

Laparoskopi

Saat melakukan ultrasound, jauh dari selalu mungkin untuk memberikan karakteristik yang jelas dari keadaan kantong empedu yang terkena, khususnya, perubahan pada organ itu sendiri, ligamen hepatoduodenal dan daerah serviks yang muncul selama perkembangan penyakit, karena perubahan tersebut membuat kesulitan untuk USG.

Saat melakukan survei laparoskopi diagnostik, dokter memiliki kesempatan untuk memeriksa semua organ internal dengan cermat dan menilai kondisinya secara akurat. Juga, selama laparoskopi, rongga diperiksa untuk menentukan adanya efusi patologis dan sifatnya. Pelanggaran seperti itu terlokalisasi dalam banyak kasus di bawah hati, serta di sepanjang kanal lateral di sisi kanan. Kondisi umum hati dan hubungannya dengan tepi kandung empedu juga dinilai.

Jika kantong empedu meradang, maka biasanya menonjol dari tepi hati, sementara itu dapat terbuka atau diselimuti oleh untaian omentum yang lebih besar. Untuk penelitian, trocar khusus dengan diameter hanya 6 mm dimasukkan ke dalam area hipokondrium kanan. Endo-clamp dimasukkan melalui trocar ini, dengan bantuan yang memungkinkan untuk menilai adanya perubahan pada dinding kantong empedu, serta pada jaringan di sekitar organ.

Jika tidak ada perubahan padat dan infiltrasi, dan periode umum perkembangan penyakit ini singkat, maka dokter dapat segera melakukan kolesistektomi laparoskopi. Dalam beberapa kasus, misalnya, ketika dokter tidak memiliki kualifikasi yang memadai untuk melakukan operasi dengan metode laparoskopi, operasi dilakukan dengan akses terbuka.

Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik

Jika kolesistitis dalam bentuk akut diperumit oleh ikterus obstruktif, maka prosedur ERCP ditentukan untuk tujuan diagnostik. Metode diagnostik ini memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi penyebab pasti stasis bilier yang bersifat ekstrahepatik, serta lokasi oklusi saluran empedu. Jika striktur saluran distal ditemukan, maka panjangnya dihitung selama prosedur.

Juga, jenis diagnosis ini digunakan untuk menghilangkan tumor, batu empedu. Dengan bantuan prosedur ini, perluasan saluran empedu juga dilakukan, jika ada area penyempitan di dalamnya.

Sebelum memulai prosedur, pasien diberikan obat penenang tertentu melalui jalur intravena sehingga dia benar-benar rileks. Selain itu, perawatan tenggorokan dilakukan, yang menggunakan anestesi lokal, dan pelindung mulut khusus ditempatkan di mulut pasien, yang dirancang untuk melindungi giginya.

Setelah itu, sebuah endoskop dimasukkan melalui mulut pasien ke dalam sistem pencernaannya, yang perlahan-lahan dimajukan sepanjang esofagus ke dalam lambung dan, kemudian, ke duodenum. Kemudian kateter tipis khusus dilewatkan melalui endoskop, yang dimasukkan ke dalam saluran kandung empedu dan pankreas.

Saluran kandung empedu dan pankreas diisi dengan zat radiopak, yang dilakukan melalui kateter, setelah itu gambar segera diambil. Selama prosedur seperti itu, biasanya dimungkinkan untuk memperluas saluran ketika menyempit, serta membersihkan batu-batu kecil darinya, dan mendiagnosis keadaan kantong empedu. Jika perlu, selama prosedur, jaringan kandung kemih, pankreas, dan salurannya juga diambil untuk penelitian lebih lanjut.

Prosedur seperti itu harus dilakukan dengan perut kosong, sementara penting untuk berhenti minum obat untuk sementara, karena banyak dari mereka dapat menyebabkan komplikasi.

sinar-X

Saat mendiagnosis kondisi kandung empedu dan salurannya, serta berbagai prosedur, pemeriksaan sinar-X juga digunakan, seperti rontgen ikhtisar, kolegrafi, kolesistografi, dan kolangiografi.

Cukup sering, ketika memeriksa kantong empedu selama radiografi survei, dokter juga menemukan patologi organ lain, serta beberapa penyakit terkait, yang sering terjadi di bawah gejala kolesistitis.

Untuk melakukan rontgen dan mendapatkan hasil yang paling informatif, perlu memasukkan agen kontras khusus ke dalam rongga organ yang diteliti dan salurannya.

Pengenalan zat kontras dapat dilakukan dengan berbagai cara, tetapi paling sering pasien diberikan obat khusus dalam dosis yang diperlukan, khususnya Holevid dalam jumlah 4 - 6 gram atau Bilitrast dalam jumlah 3 - 3,5 gram , yang diserap ke dalam darah di usus dan masuk ke organ yang sedang diselidiki. Dalam hal ini, prosedur dilakukan 14-16 jam setelah masuknya dana.

Sekarang Anda mengetahui semua metode untuk mendiagnosis kolesistitis akut, Anda dapat mempelajari lebih lanjut tentang gejala penyakit dan metode pengobatan di sini.

Varietas kolesistitis

Kata-kata diagnosis kolesistitis akut dapat sebagai berikut:

Kolesistitis akut tipe akalkulus dalam bentuk kronis, dengan perjalanan ringan.
Kolesistitis akut tipe tanpa batu dalam bentuk kronis, dengan tingkat keparahan rata-rata saja. Adanya disfungsi kandung empedu dari kategori sekunder tipe hiperkinetik.
Kolesistitis akut tipe akalkulus dalam bentuk kronis, dengan perjalanan yang parah. Adanya disfungsi kandung empedu dari kategori sekunder tipe hipotonik dan hipokinetik.

Batu empedu (kolelitiasis). Kolesistitis tipe kalkulus dengan serangan kolik bilier, ringan, sedang atau berat.
Kolesistitis kalkulus akut dari kategori destruktif.
Kolesistitis kalkulus akut dari kategori catarrhal. Koledokolitiasis.

Diagnosis banding kolesistitis akut

Jika pasien memiliki kecurigaan kolesistitis akut, diagnosis banding dilakukan untuk penyakit radang akut lainnya pada organ perut.

Secara khusus, penyakit yang mendasari harus dibedakan dari abses hati, kolangitis akut, pankreatitis, apendisitis akut, perforasi ulkus duodenum atau lambung. Selain itu, penyakit ini harus diisolasi dan serangan pleuritis sisi kanan, pielonefritis atau urolitiasis harus disingkirkan.

Dalam beberapa kasus, triad Charcot dapat dilengkapi dengan gangguan kesadaran, serta hipotensi arteri. Kombinasi gejala ini disebut pentad Reino.

Jika sekum tinggi, maka dengan adanya gejala kolesistitis, langkah pertama adalah menyingkirkan kemungkinan radang usus buntu.

Pankreatitis dalam bentuk akut ditandai dengan adanya mual dan muntah, nyeri di daerah epigastrium, yang dapat diberikan ke punggung, serta peningkatan aktivitas lipase dan amilase dalam darah.

Dengan pielonefritis tipe sisi kanan, nyeri biasanya diamati selama palpasi, serta tanda-tanda proses inflamasi di saluran kemih.

Kolesistitis harus dibedakan dari penyakit lain, misalnya, dari infark miokard dengan sifat diafragma yang lebih rendah, hepatitis virus akut, patologi pleura dan paru-paru, iskemia vaskular, tumor hati, perihepatitis gonokokal.

Diagnosis banding kolesistitis akut

Kolik ginjal, berbeda dengan kolesistitis akut, ditandai dengan serangan nyeri akut di daerah lumbar dengan penyinaran ke pangkal paha, pinggul, dan gangguan disurik. Suhu tetap dalam batas normal, tidak ada leukositosis. Perubahan perut dengan kolik ginjal jarang terjadi. Pada kasus kolik ginjal yang parah, terutama dengan batu ureter, kembung, ketegangan otot di dinding perut anterior, dan muntah berulang dapat terjadi. Berbeda dengan kolesistitis akut, gejala Pasternatsky positif diamati dan tidak ada gejala iritasi peritoneal.

Saat memeriksa urin, ditemukan eritrosit, leukosit, dan garam.

APENDISITIS AKUT dengan lokalisasi apendiks yang tinggi dapat mensimulasikan kolesistitis.

Berbeda dengan apendisitis akut, kolesistitis akut terjadi dengan muntah empedu berulang, iradiasi nyeri yang khas di area skapula dan bahu kanan, area supraklavikula kanan.

Diagnosis difasilitasi oleh adanya riwayat pasien dengan indikasi kolesistitis atau kolelitiasis. Apendisitis akut biasanya ditandai dengan perjalanan yang lebih parah dengan perkembangan pesat peritonitis purulen difus. Gejala apendisitis akut. Seringkali, diagnosis yang benar dibuat selama operasi.

ULTRA PERFORATIF PERUT DAN Usus 12-JENIS (terutama menutupi bentuk perforasi). Dapat salah didiagnosis sebagai kolesistitis akut. Oleh karena itu, perlu untuk mempelajari riwayat pasien dengan cermat. Kolesistitis akut, berbeda dengan ulkus perforasi, ditandai dengan tidak adanya riwayat ulkus, adanya indikasi serangan cholelithiasis yang sebelumnya ditransfer.

Kolesistitis akut terjadi dengan muntah berulang, iradiasi nyeri yang khas, demam dan leukositosis, yang tidak khas untuk perforasi ulkus (trias gejala).

Perforasi tertutup terjadi dengan onset akut dan ketegangan otot-otot dinding perut anterior pada jam-jam pertama setelah timbulnya penyakit; seringkali nyeri lokal dicatat di daerah ileum kanan karena kebocoran isi lambung dan duodenum, yang tidak khas untuk kolesistitis akut. Pemeriksaan rontgen, EGDS, laparoskopi.

PANKREATITIS AKUT, berbeda dengan radang kandung empedu, berlanjut dengan gejala keracunan, takikardia, dan paresis usus yang meningkat pesat. Ditandai dengan nyeri pada korset epigastrium, disertai dengan muntah yang sering dan terkadang tak tertahankan.

Diagnosis difasilitasi oleh adanya peningkatan kandungan diastase dalam urin dan darah dan hiperglikemia, karakteristik pankreatitis akut. Gejala pankreatitis.

Diagnosis banding menghadirkan kesulitan besar (teori "saluran tunggal").

DYSKINESIA TRACT ANAK berlangsung dengan suhu normal, kondisi pasien memuaskan, tidak ada ketegangan pada otot-otot dinding perut anterior dan gejala iritasi peritoneum. Analisis darah dan urin tanpa perubahan.

GALERI, berbeda dengan kolesistitis akut, ditandai dengan serangan nyeri akut, tanpa demam dan leukositosis. Setelah serangan, pasien biasanya tidak mengalami ketegangan pada otot-otot dinding perut anterior dan gejala iritasi peritoneum, khas untuk kolesistitis akut. Harus diingat bahwa setelah serangan kolik bilier, kolesistitis akut yang parah dapat berkembang dan, oleh karena itu, perawatan bedah akan diperlukan.

Dalam kasus ini, setelah serangan kolik bilier, rasa sakit di hipokondrium kanan tetap ada dan kondisi pasien memburuk. Ada peningkatan suhu, leukositosis, ketegangan otot dinding perut anterior dan nyeri pada palpasi di hipokondrium kanan.

INFARC MIOKARDIAL. Patologi jantung bersifat refleks, dan setelah penyembuhan kolesistitis menghilang. Nyeri di jantung dengan kolesistitis disebut sindrom kolesistokardial Botkin.

Diagnosis banding antara infark miokard dan kolesistitis bukanlah tugas yang mudah ketika, bersama dengan gejala kolesistitis akut, ada gejala kerusakan otot jantung dan data EKG tidak mengecualikan serangan jantung. Ultrasonografi dan laparoskopi diagnostik sangat penting, yang memerlukan dukungan anestesi khusus dan pneumoperitoneum yang dikontrol secara ketat, agar tidak semakin memperumit kerja jantung.

Jika seorang pasien menderita kolesistitis yang diperumit oleh penyakit kuning, perlu dilakukan diagnosis banding penyakit kuning, yang ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Ada tiga jenis utama penyakit kuning.

Ikterus hemolitik (suprahepatik) terjadi sebagai akibat kerusakan sel darah merah yang hebat dan produksi bilirubin tidak langsung yang berlebihan. Penyebabnya adalah anemia hemolitik yang berhubungan dengan hiperfungsi limpa pada hipersplenisme primer dan sekunder. Dalam hal ini, hati tidak mampu melewatkan sejumlah besar bilirubin melalui sel hati (bilirubin tidak langsung). Kulitnya kuning lemon, tidak ada rasa gatal. Pucat dicatat dalam kombinasi dengan penyakit kuning. Hati tidak membesar. Urine berwarna gelap, feses sangat berwarna. Ada anemia, retikulositosis.

Ikterus parenkim (hati) - hepatitis virus, sirosis hati, keracunan dengan beberapa racun hepatotropik (senyawa tetrakloroetana, arsenik dan fosfor). Terjadi kerusakan pada hepatosit, kemampuan sel hati untuk mengikat bilirubin bebas dan menerjemahkannya menjadi garis lurus menurun. Bilirubin langsung hanya sebagian memasuki kapiler empedu, sebagian besar kembali ke darah.

Penyakit ini memiliki periode prodromal yang jelas dalam bentuk kelemahan, kurang nafsu makan, demam ringan. Di hipokondrium kanan ada nyeri tumpul. Hati membesar dan mengeras. Kulitnya berwarna kuning kunyit dengan warna ruby. Dalam darah, tingkat bilirubin langsung dan tidak langsung, aminotransferase meningkat, konsentrasi protrombin menurun. Feses berwarna. Tetapi dengan hepatitis virus yang parah pada puncak penyakit, dengan kerusakan signifikan pada sel hati, empedu mungkin tidak masuk ke usus, maka tinja akan menjadi acholic. Dengan penyakit kuning parenkim, gatal ringan.

Untuk memperjelas diagnosis, USG, laparoskopi.

Ikterus obstruktif (subhepatik, obstruktif) berkembang sebagai akibat dari penyumbatan saluran empedu dan pelanggaran aliran empedu ke usus. Alasannya adalah batu di saluran, kanker kandung empedu dengan transisi ke saluran empedu, kanker selaput lendir saluran itu sendiri, OBD, kepala pankreas, metastasis tumor lokalisasi lain di gerbang hati, atau kompresi saluran oleh tumor perut.

Penyebab yang jarang adalah striktur sikatrik pada duktus, cacing gelang di lumen duktus, limfadenitis pericholedochea, ligasi duktus selama operasi.

Kulitnya berwarna hijau-kuning, terkadang kuning-abu-abu. Gatal-gatal terus-menerus pada kulit. Obstruksi saluran menyebabkan hipertensi bilier, yang mempengaruhi parenkim hati. Ketika kolangitis melekat, demam diamati. Urine pasien berwarna gelap, feses berwarna acholic. Dalam darah - peningkatan kandungan bilirubin langsung. USG. BPH.

HOLANGITIS adalah peradangan akut atau kronis pada saluran empedu. Ini adalah komplikasi yang hebat, menyebabkan keracunan parah, penyakit kuning, sepsis. Detoksifikasi. Terapi antibiotik.

Fistula cholecystoduodenal - serangan teratasi, namun, refluks isi usus ke dalam kantong empedu berkontribusi pada kelanjutan peradangan dinding kandung kemih. Batu di usus - obstruksi usus obstruktif.

11. Pengobatan kolesistitis (skema)

KONSERVATIF. Rawat inap di bagian bedah. Istirahat di tempat tidur. Eliminasi nutrisi enteral (air mineral). Dingin di perut. Bilas lambung dengan air dingin. Terapi infus. Antispasmodik. Analgesik. Antihistamin. Jika rasa sakit tidak berkurang, promedol. Omnipon dan morfin tidak boleh diresepkan - mereka menyebabkan kejang pada sfingter Oddi dan Lutkens. Blokade novocaine pada ligamen bulat hati.

Urutan perkembangan perubahan lokal terdiri dari komponen-komponen berikut:

1) obstruksi duktus sistikus;

2) peningkatan tajam dalam tekanan di kantong empedu;

3) stasis di pembuluh kandung empedu;

5) penghancuran dinding kandung kemih;

7) peritonitis lokal dan difus.

Makanan Kalengan rumit yang tidak rumit. perlakuan,

(hipertensi bilier) (sederhana) pemeriksaan

Pemeropan kolesistitis Dengan hipertensi Berencana operasi

saluran (KhE, LCE, MCE)

Membuka Blokir Dropsy Destructive Stenosis BDS Choledo-

kantong empedu Litiasis kolesistitis kandung kemih

Operasi yang direncanakan Tingkatkan grup Opera mendesak- Penyakit kuning Holan-

(HE) radio risiko (HE, LHE, MHE) git

Pra operasi Melepaskan Operasi dalam urutan yang mendesak

persiapan kandung kemih berturut-turut (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Proses ini dapat berkembang dalam tiga arah:

1. Pelepasan gelembung. Dalam hal ini, pengobatan berlanjut sampai gejala akut hilang sepenuhnya, kemudian pasien diperiksa untuk mengidentifikasi batu, keadaan kantong empedu, dll.

2. Batu empedu kandung empedu - dengan infeksi virulen rendah atau tidak adanya, dengan kemampuan dinding kandung kemih yang terpelihara untuk meregang lebih jauh. Nyeri dan respon perifokal mereda. Untuk waktu yang lama, gelembung seperti itu mungkin tidak mengganggu, tetapi cepat atau lambat terjadi eksaserbasi. Karena bahaya ini, pembengkakan kandung kemih merupakan indikasi langsung untuk operasi yang direncanakan.

3. Kolesistitis destruktif. Jika pengobatan konservatif tidak berhasil, pemblokiran tidak terjadi, dan proses infeksi berkembang di kantong empedu yang dimatikan, yang dimanifestasikan oleh peningkatan suhu tubuh, leukositosis, munculnya gejala iritasi peritoneum, maka ini berarti timbulnya kolesistitis destruktif (phlegmonous atau gangrenous). Dalam hal ini, proses menjadi tidak terkendali dan mendikte adopsi tindakan yang paling mendesak.

Jika dalam 24 - 48 jam dengan terapi konservatif berkelanjutan, kandung kemih tidak terbuka, maka perlu untuk memastikan adanya kolesistitis destruktif pada pasien.

Pengobatan kolesistitis obstruktif (konservatif dan bedah).

Operasi darurat dilakukan segera setelah pasien dirawat di rumah sakit atau setelah persiapan vital jangka pendek, yang memakan waktu tidak lebih dari beberapa jam. Indikasi - peritonitis.

Pembedahan dini (24–72 jam) - dengan ketidakefektifan pengobatan konservatif, serta dalam kasus kolangitis, ikterus obstruktif tanpa kecenderungan untuk menghilangkannya, terutama pada pasien lanjut usia dan pikun;

Terlambat (direncanakan) - 10-15 hari dan kemudian setelah kolesistitis akut mereda.

1. Persiapan pra operasi.

3. Akses. Kocher, Fedorov, Kera, sayatan Rio Branco, Laparotomi median.

4. Kolesistektomi. segitiga callot. Antegrade dan retrograde ChE. Ada sejumlah aturan untuk mencegah persimpangan saluran empedu yang umum. Yakinkan:

Bahwa duktus sistikus merupakan kelanjutan langsung dari leher kandung kemih;

Bahwa ligasi duktus sistikus dapat dilakukan di bawah kendali visual;

Bahwa duktus sistikus dan hanya itu yang memasuki ligatur, dan empedu umum terlihat di kedua sisi kistik;

Ligasi duktus sistikus dilakukan langsung di leher.

Kolangiografi intraoperatif. DPP.

Ikterus obstruktif pada saat operasi.

Batu teraba di hepaticoholedochus.

Adanya cacat pengisian dan tidak adanya evakuasi kontras ke duodenum pada radiografi.

BDS batu tertanam.

Riwayat penyakit kuning dan pada saat masuk.

Duktus sistikus lebar dan batu kecil di kantong empedu.

Saluran empedu ekstrahepatik yang lebar.

Penyempitan bagian terminal saluran empedu dengan gangguan evakuasi kontras pada radiografi.

Drainase eksternal dari saluran.

Menyediakan pengalihan empedu eksternal, menetralkan efek samping hipertensi bilier pasca operasi, memungkinkan kolefistulografi dilakukan sesuai indikasi.

Drainase menurut Vishnevsky. Kerugiannya adalah fiksasi yang tidak dapat diandalkan di saluran, dalam beberapa kasus, pelepasan dini.

Perbedaan diagnosa

Pengenalan bentuk klasik kolesistitis akut, terutama dengan rawat inap pasien yang tepat waktu, tidaklah sulit. Kesulitan dalam diagnosis muncul dalam perjalanan penyakit yang tidak khas, ketika tidak ada paralelisme antara perubahan patomorfologis pada kantong empedu dan manifestasi klinis, serta dalam komplikasi kolesistitis akut dengan peritonitis tak terbatas, ketika, karena keracunan parah dan sifat difus. nyeri perut, tidak mungkin untuk mengetahui sumber peritonitis.

Kesalahan diagnostik pada kolesistitis akut terjadi pada 12-17% kasus. Diagnosis yang salah dapat berupa diagnosis penyakit akut pada organ perut seperti radang usus buntu akut, perut berlubang atau tukak duodenum, pankreatitis akut, obstruksi usus dan lain-lain. Terkadang diagnosis kolesistitis akut dibuat dengan pleuropneumonia sisi kanan, paranefritis, pielonefritis. Kesalahan dalam diagnosis menyebabkan pilihan metode pengobatan yang salah dan intervensi bedah yang tertunda.

Paling sering, pada tahap pra-rumah sakit, radang usus buntu akut, obstruksi usus dan pankreatitis akut didiagnosis alih-alih kolesistitis akut. Perhatian diberikan pada fakta bahwa ketika merujuk pasien ke rumah sakit, kesalahan diagnostik lebih sering terjadi pada kelompok usia yang lebih tua (10,8%) dibandingkan dengan kelompok pasien di bawah usia 60 tahun.

Kesalahan semacam ini, yang dibuat pada tahap pra-rumah sakit, sebagai suatu peraturan, tidak menimbulkan konsekuensi khusus, karena setiap diagnosis yang tercantum di atas merupakan indikasi mutlak untuk rawat inap darurat pasien di rumah sakit bedah. Namun, jika diagnosis yang salah seperti itu dikonfirmasi di rumah sakit juga, ini mungkin menjadi penyebab kesalahan perhitungan taktis dan teknis yang serius (akses bedah yang dipilih secara tidak benar, pengangkatan usus buntu yang diubah secara salah, dll.). Itulah mengapa diagnosis banding antara kolesistitis akut dan penyakit yang serupa secara klinis sangat penting secara praktis.

Bedakan kolesistitis akut dari radang usus buntu akut dalam beberapa kasus itu adalah tugas klinis yang agak sulit. Diagnosis banding sangat sulit ketika kantong empedu terletak rendah dan peradangannya menyerupai apendisitis akut atau, sebaliknya, dengan lokasi apendiks yang tinggi (subhepatik), apendisitis akut dalam banyak hal menyerupai kolesistitis akut secara klinis.

Saat memeriksa pasien, harus diingat bahwa pasien dari kelompok usia yang lebih tua paling sering menderita kolesistitis akut. Pasien dengan kolesistitis akut memiliki riwayat serangan nyeri berulang pada hipokondrium kanan dengan penyinaran yang khas, dan dalam beberapa kasus indikasi langsung kolelitiasis. Nyeri pada apendisitis akut tidak separah pada kolesistitis akut dan tidak menjalar ke korset bahu kanan, bahu dan skapula. Kondisi umum pasien dengan kolesistitis akut, hal lain dianggap sama, biasanya lebih parah. Muntah pada apendisitis akut - tunggal, pada kolesistitis akut - berulang. Palpasi perut memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi lokalisasi nyeri dan ketegangan pada otot-otot dinding perut yang menjadi ciri masing-masing penyakit ini. Kehadiran kandung empedu yang membesar dan menyakitkan akhirnya menyingkirkan keraguan diagnostik.

Ada banyak kesamaan dalam manifestasi klinis kolesistitis akut dan pankreatitis akut: indikasi anamnesis kolelitiasis, onset akut penyakit setelah kesalahan dalam diet, lokalisasi nyeri di perut bagian atas, muntah berulang. Ciri khas pankreatitis akut adalah: nyeri korset, nyeri hebat di daerah epigastrium dan jauh lebih sedikit di hipokondrium kanan, kurangnya pembesaran kandung empedu, diastasuria, keparahan kondisi umum pasien, yang merupakan ciri khas pankreatonkrosis. .

Karena pada kolesistitis akut, muntah berulang diamati, dan juga sering ada fenomena paresis usus dengan kembung dan retensi tinja, kecurigaan Obstruksi usus obstruktif akut... Yang terakhir dibedakan oleh sifat nyeri kram dengan lokalisasi yang tidak seperti biasanya untuk kolesistitis akut, peristaltik yang beresonansi, "suara percikan", gejala Valya positif dan tanda-tanda spesifik lainnya dari obstruksi usus akut. Fluoroskopi polos rongga perut sangat penting dalam diagnosis banding, memungkinkan untuk mendeteksi pembengkakan loop usus (gejala "pipa organ") dan tingkat cairan (cangkir Kloyber).

Gambaran klinis ulkus berlubang lambung dan duodenum sangat khas sehingga jarang dibedakan dari kolesistitis akut. Pengecualian adalah perforasi tertutup, terutama jika diperumit oleh pembentukan abses subhepatik. Dalam kasus seperti itu, Anda harus memperhitungkan riwayat bisul, timbulnya penyakit akut dengan nyeri "belati" di epigastrium, tidak adanya muntah. Bantuan diagnostik penting disediakan oleh studi sinar-X, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi keberadaan gas bebas di rongga perut.

kolik ginjal, serta penyakit inflamasi pada ginjal kanan dan jaringan perirenal (pielonefritis, paranefritis, dll.) dapat disertai dengan rasa sakit di hipokondrium kanan dan karenanya mensimulasikan gambaran klinis kolesistitis akut. Dalam hal ini, ketika memeriksa pasien, sangat penting untuk memperhatikan riwayat urologis, hati-hati memeriksa area ginjal, dan dalam beberapa kasus menjadi perlu untuk menggunakan studi yang ditargetkan dari sistem kemih (urinalisis, urografi ekskretoris, chromocystoscopy, dll. .).

Diagnosis instrumental kolesistitis akut

Mengurangi kejadian misdiagnosis pada kolesistitis akut adalah tugas penting dalam operasi praktis. Ini dapat berhasil diselesaikan hanya dengan meluasnya penggunaan metode diagnostik modern seperti ultrasound, laparoskopi, retrograde cholangiopancreatography (RPCH).

Gema kolesistitis akut termasuk penebalan dinding kandung empedu dan lingkaran eko-negatif di sekitarnya (penggandaan dinding) (Gbr. 9).

Beras. 9. Gambaran ultrasonografi kolesistitis akut. Ada penebalan dinding kandung empedu (antara panah hitam dan putih) dan sedikit cairan di sekitarnya (panah putih tunggal)

Akurasi diagnostik laparoskopi yang tinggi pada perut akut memungkinkan metode ini digunakan secara luas untuk tujuan diagnostik diferensial. Indikasi laparoskopi pada kolesistitis akut adalah sebagai berikut:

1. Ambiguitas diagnosis karena gambaran klinis kolesistitis akut yang tidak meyakinkan dan ketidakmampuan untuk menetapkan penyebab "perut akut" dengan metode diagnostik lainnya.

2. Kesulitan dalam menentukan dengan metode klinis tingkat keparahan perubahan inflamasi pada kantong empedu dan rongga perut pada pasien dengan tingkat risiko operasional yang tinggi.

3. Kesulitan dalam memilih metode pengobatan (konservatif atau operatif) dengan gambaran klinis "kabur" dari kolesistitis akut.

Menurut indikasi, laparoskopi pada pasien dengan kolesistitis akut memungkinkan tidak hanya untuk memperjelas diagnosis dan kedalaman perubahan patomorfologis pada kantong empedu dan prevalensi peritonitis, tetapi juga untuk menyelesaikan masalah pengobatan dan taktis dengan benar. Komplikasi dengan laparoskopi sangat jarang terjadi.

Dalam kasus komplikasi kolesistitis akut dengan ikterus obstruktif atau kolangitis, penting untuk memiliki informasi yang akurat tentang penyebab perkembangannya dan tingkat penyumbatan saluran empedu sebelum operasi. Untuk mendapatkan informasi ini, RPHG dilakukan dengan mengkanulasi puting duodenum besar di bawah kendali duodenoskop (Gbr. 10, 11). RPHG harus dilakukan dalam setiap kasus kolesistitis akut, terjadi dengan tanda-tanda klinis yang jelas dari gangguan aliran empedu ke usus. Dengan studi kontras yang berhasil, dimungkinkan untuk mengidentifikasi batu di saluran empedu, untuk menentukan lokalisasi dan tingkat penyumbatan di saluran, untuk menentukan panjang penyempitan saluran empedu. Penentuan sifat patologi di saluran empedu menggunakan metode endoskopi memungkinkan Anda untuk memecahkan pertanyaan dengan benar tentang waktu operasi, jumlah operasi pada saluran empedu ekstrahepatik, serta kemungkinan melakukan papilotomi endoskopi untuk menghilangkan penyebab. menyebabkan ikterus obstruktif dan kolangitis.

Saat menganalisis cholangiopancreatograms, paling sulit untuk menafsirkan dengan benar keadaan bagian terminal dari saluran empedu yang umum karena kemungkinan tanda-tanda palsu dari lesi yang muncul pada radiografi. Kesalahan diagnosis yang paling umum adalah stenosis sikatrik pada puting duodenum besar, sedangkan gambaran rontgen stenosis dapat disebabkan oleh alasan fungsional "(pembengkakan puting, sfingterospasme persisten). Menurut data kami, diagnosis yang salah dari stenosis organik dari papila duodenum besar dibuat pada 13% kasus. Kesalahan diagnosis stenosis puting dapat menyebabkan taktik yang tidak tepat. Untuk menghindari intervensi bedah yang tidak dapat dibenarkan pada papila duodenum yang besar, diagnosis stenosis endoskopik harus diverifikasi selama operasi menggunakan serangkaian studi intraoperatif yang optimal.

Beras. 10. RPHG normal. PP - saluran pankreas; F - kantong empedu; - saluran hepatik umum

Beras. 11. RPHG. Batu saluran empedu umum divisualisasikan (ditandai dengan panah).

Untuk mempersingkat masa praoperasi pada pasien dengan ikterus obstruktif dan kolangitis, dilakukan endoskopik retrograde cholangiopancreatography pada hari pertama setelah pasien masuk rumah sakit.

Taktik terapi untuk kolesistitis akut

Ketentuan utama tentang taktik terapeutik untuk kolesistitis akut dikembangkan pada tanggal 6 dan dilengkapi pada sesi pleno ke-15 Dewan Ahli Bedah All-Union Society (Leningrad, 1956 dan Kishinev, 1976). Menurut ketentuan ini, taktik ahli bedah pada kolesistitis akut harus aktif hamil. Taktik menunggu dan melihat dianggap kejam, karena keinginan untuk menyelesaikan proses inflamasi dengan tindakan konservatif menyebabkan komplikasi serius dan operasi yang terlambat.

Prinsip-prinsip taktik pengobatan calon aktif adalah sebagai berikut.

1. Indikasi untuk operasi darurat, yang dilakukan dalam 2-3 jam pertama setelah rawat inap pasien, adalah kolesistitis gangren dan berlubang, serta kolesistitis yang diperumit oleh peritonitis difus atau difus.

2. Indikasi pembedahan darurat yang dilakukan 24-48 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit adalah kurangnya efek pengobatan konservatif sementara gejala intoksikasi dan fenomena peritoneum lokal tetap ada, serta kasus peningkatan keracunan umum dan munculnya gejala iritasi peritoneum, yang menunjukkan perkembangan perubahan inflamasi pada kantong empedu dan rongga perut.

3. Dengan tidak adanya gejala keracunan dan fenomena peritoneum lokal, pasien menjalani pengobatan konservatif. Jika, sebagai hasil dari tindakan konservatif, adalah mungkin untuk menghentikan peradangan di kantong empedu, pertanyaan tentang pembedahan pada pasien ini diputuskan secara individual setelah pemeriksaan klinis yang komprehensif, termasuk pemeriksaan sinar-X pada saluran empedu dan saluran pencernaan. Intervensi bedah dalam kategori pasien ini dilakukan pada periode "dingin" (tidak lebih awal dari 14 hari sejak timbulnya penyakit), sebagai suatu peraturan, tanpa mengeluarkan pasien dari rumah sakit.

Dari indikasi yang terdaftar, dapat disimpulkan bahwa metode pengobatan konservatif hanya dapat digunakan dalam bentuk kolesistitis catarrhal dan dalam kasus kolesistitis phlegmonous, berlanjut tanpa peritonitis atau dengan tanda-tanda ringan peritonitis lokal. Dalam semua kasus lain, pasien dengan kolesistitis akut harus dioperasi segera atau segera.

Keberhasilan operasi pada kolesistitis akut sangat tergantung pada kualitas persiapan pra operasi dan organisasi yang benar dari operasi itu sendiri. Dalam operasi darurat, pasien memerlukan terapi intensif jangka pendek yang ditujukan untuk detoksifikasi tubuh dan memperbaiki gangguan metabolisme. Persiapan pra operasi tidak boleh lebih dari 2-3 jam.

Operasi darurat yang dilakukan untuk kolesistitis akut memiliki sisi bayangan, yang terkait dengan pemeriksaan pasien yang tidak memadai sebelum operasi dan dengan ketidakmungkinan, terutama pada malam hari, untuk melakukan studi lengkap pada saluran empedu. Sebagai hasil dari pemeriksaan saluran empedu yang tidak lengkap, batu dan striktur pada puting duodenum besar terlihat, yang kemudian menyebabkan kekambuhan penyakit. Dalam hal ini, disarankan untuk melakukan operasi darurat untuk kolesistitis akut di pagi dan sore hari, ketika memungkinkan ahli bedah yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam operasi dan menggunakan metode khusus untuk mendiagnosis lesi saluran empedu selama operasinya. Ketika pasien dirawat di malam hari yang tidak memerlukan operasi mendesak, mereka perlu melakukan terapi infus intensif selama sisa jam malam.

Pengobatan konservatif kolesistitis akut

Melakukan terapi konservatif secara penuh dan pada tahap awal penyakit biasanya memungkinkan untuk menghentikan proses inflamasi di kantong empedu dan dengan demikian menghilangkan kebutuhan akan intervensi bedah yang mendesak, dan dengan periode penyakit yang panjang - untuk mempersiapkan pasien untuk operasi.

Terapi konservatif, berdasarkan prinsip-prinsip patogenetik, mencakup serangkaian tindakan terapeutik yang ditujukan untuk meningkatkan aliran empedu ke usus, menormalkan proses metabolisme yang terganggu dan memulihkan aktivitas normal sistem tubuh lainnya. Kompleks tindakan terapeutik harus mencakup:

kelaparan selama 2-3 hari;

hipotermia lokal - penerapan gelembung es ke hipokondrium kanan;

bilas lambung sambil mempertahankan mual dan muntah;

penunjukan antispasmodik dalam suntikan (atropin, platifillin, no-shpa, atau papaverine);

terapi antihistamin (diphenhydramine, pipolfen atau suprastin);

terapi antibiotik. Untuk terapi antibiotik, obat harus digunakan yang mampu bekerja melawan mikroorganisme yang signifikan secara etiologis dan menembus dengan baik ke dalam empedu.

Ceftriaxone 1-2 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Sefopirazon 2-4 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Ampisilin / sulbaktam 6 g / hari;

Amoksisilin / klavulanat 3,6-4,8 g / hari;

Gentamisin atau tobramycin 3 mg / kg per hari + ampisilin 4 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Netilmisin 4-6 mg / kg + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Cefepime 4 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Fluoroquinolones (ciprofloxacinmg intravena) + metronidazol 1,5-2 g / hari;

untuk koreksi proses metabolisme yang terganggu dan detoksifikasi, 1,5-2 liter media infus disuntikkan secara intravena: larutan Ringer-Locke atau laktasol - 500 ml, campuran glukosa-novokain - 500 ml (larutan novokain 0,25% - 250 ml dan glukosa 5% larutan - 250 ml), hemodez - 250 ml, larutan glukosa 5% - 300 ml bersama dengan larutan kalium klorida 2% - 200 ml, sediaan protein - kasein hidrolisat, aminopeptida, alvezin dan lainnya;

meresepkan vitamin kelompok B, C, preparat kalsium;

dengan mempertimbangkan indikasi, glikosida, cocarboxylase, panangin, euphyllin dan obat antihipertensi digunakan.

Penunjukan obat anestesi (promedol, pantopon, morfin) untuk kolesistitis akut dianggap tidak dapat diterima, karena penghilang rasa sakit sering kali menghaluskan gambaran penyakit dan menyebabkan melihat momen perforasi kantong empedu.

Komponen penting dari tindakan terapeutik untuk kolesistitis akut adalah blokade ligamen bundar hati dengan larutan novocaine 0,25% dalam jumlah tertentu. Ini tidak hanya mengurangi rasa sakit, tetapi juga meningkatkan aliran keluar empedu yang terinfeksi dari kantong empedu dan saluran empedu karena 'peningkatan kontraktilitas kandung kemih dan penghapusan kejang sfingter Oddi. Pemulihan fungsi drainase kantong empedu dan mengosongkannya dari empedu purulen berkontribusi pada meredanya proses inflamasi dengan cepat.

Perawatan bedah kolesistitis akut

Pendekatan bedah... Untuk akses ke kandung empedu dan saluran empedu ekstrahepatik, banyak sayatan dinding perut anterior telah diusulkan, tetapi sayatan yang paling luas adalah Kocher, Fedorov, Cherni dan laparotomi garis tengah atas.

Volume bedah... Dengan kolesistitis yang tersisa, itu ditentukan oleh kondisi umum pasien, tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya dan adanya perubahan bersamaan pada saluran empedu ekstrahepatik. Tergantung pada keadaan ini, sifat operasi dapat terdiri dari kolesistostomi atau kolesistektomi, yang, jika diindikasikan, dilengkapi dengan koledokotomi dan drainase eksternal dari saluran empedu atau pembuatan anastomosis biliodigestive.

Keputusan akhir tentang ruang lingkup operasi dibuat setelah revisi menyeluruh dari saluran empedu ekstrahepatik, yang dilakukan dengan menggunakan metode penelitian yang sederhana dan dapat diakses (pemeriksaan, palpasi, pemeriksaan melalui tunggul duktus sistikus atau saluran empedu terbuka), termasuk intraoperatif kolangiografi. Kolangiografi intraoperatif dapat dengan andal menilai keadaan saluran empedu, lokasinya, lebarnya, ada tidaknya batu dan striktur. Berdasarkan data kolangiografi, intervensi pada saluran empedu umum dan pilihan metode untuk mengoreksi lesinya diperdebatkan.

Kolesistektomi . Pengangkatan kantong empedu adalah intervensi utama untuk kolesistitis akut, yang mengarah pada pemulihan total pasien. Operasi ini pertama kali dilakukan oleh K. Langenbuch pada tahun 1882. Dua metode kolesistektomi digunakan - "dari leher" dan "dari bawah". Metode mengeluarkan kantong empedu "dari leher" memiliki keuntungan yang tidak diragukan lagi (Gbr. 12).

Untuk melanjutkan mengunduh, Anda perlu mengumpulkan gambar.

Manifestasi klinis utama kolelitiasis, kolesistitis kalkulus: nyeri tajam di hipokondrium kanan terkait dengan asupan makanan berlemak dan pedas, mual, bersendawa dengan kepahitan. Karena batu di kantong empedu biasanya tidak bermanifestasi secara subyektif, diagnosis banding kolesistitis kalkulus harus dilakukan. Ini dibedakan dengan penyakit berikut:

1) Apendisitis akut. Pada apendisitis akut, rasa sakitnya tidak begitu kuat, dan, yang paling penting, tidak menyebar ke bahu kanan, skapula kanan, dll. Juga, radang usus buntu akut ditandai dengan perpindahan rasa sakit dari epigastrium ke daerah iliaka kanan atau di seluruh perut; dengan kolesistitis, rasa sakit terlokalisasi secara tepat di hipokondrium kanan ; muntah dengan radang usus buntu, tunggal. Biasanya, palpasi menunjukkan pemadatan konsistensi kandung empedu dan ketegangan lokal otot-otot dinding perut. Gejala Ortner dan Murphy sering positif.

Dengan batu di saluran pankreas, nyeri biasanya terlokalisasi di hipokondrium kiri.

I pengobatan konservatif.

Indikasi:

batu tunggal;

Volume batu tidak lebih dari setengah kantong empedu;

batu terkalsifikasi;

kandung empedu yang berfungsi.

Terapi konservatif adalah sebagai berikut:

diet. Penting untuk mengecualikan rempah-rempah, acar, daging asap, pedas, goreng, makanan berlemak dari makanan. Makanlah dalam porsi kecil 5-6 kali sehari. Disarankan untuk membatasi konsumsi garam meja hingga 4 g per hari. Alkohol dikecualikan secara kategoris. Antibiotik tidak diindikasikan selama remisi.

b) Air mineral yang digunakan.

c) UHF - terapi, diatermi dan inductothermy daerah kantong empedu, serta terapi lumpur.

d) Dengan adanya nyeri tumpul yang berulang atau persisten di hipokondrium kanan pada periode interiktal, disarankan untuk melakukan terapi dengan atropin, tanpa spa, papaverin. Blokade ligamen bulat hati.

e) Metode litolitik didasarkan pada pelarutan batu di kantong empedu. Asam chenodeoxycholic digunakan sebagai litolitik. Hanya batu empedu yang terpengaruh. Kursus pengobatan adalah 1-1,5 tahun. Setelah penghentian obat, dalam beberapa kasus, pembentukan kembali batu dimungkinkan.

Penyakit bedah Tatiana Dmitrievna Selezneva

38. Diagnosis banding dan pengobatan kolesistitis akut

Diagnostik diferensial. Kolesistitis akut harus dibedakan dari perforasi tukak lambung dan duodenum, pankreatitis akut, apendisitis akut, insufisiensi koroner akut, infark miokard, obstruksi usus akut, pneumonia, radang selaput dada, trombosis pembuluh mesenterika, batu ginjal kanan atau mars juga dengan penyakit hati (hepatitis). , sirosis) dan diskinesia bilier. Diskinesia traktus biliaris harus dibedakan dari kolesistitis akut, yang praktis penting bagi ahli bedah dalam pengobatan penyakit ini. Diskinesia pada saluran empedu adalah pelanggaran fungsi fisiologisnya, yang menyebabkan stagnasi empedu di dalamnya, dan di masa depan menjadi penyakit. Diskinesia pada saluran empedu terutama terdiri dari gangguan kandung empedu dan alat penutup ujung bawah saluran empedu.

Diskinesia meliputi:

1) kantong empedu atonik dan hipotonik;

2) kantong empedu hipertensi;

3) hipertensi dan spasme sfingter Oddi;

4) atonia dan insufisiensi sfingter Oddi. Penggunaan kolangiografi sebelum operasi memungkinkan untuk mengenali jenis utama gangguan ini pada pasien.

Intubasi duodenum memungkinkan untuk menegakkan diagnosis kandung empedu atonik jika ada aliran keluar empedu yang sangat banyak secara abnormal, yang terjadi segera atau hanya setelah injeksi magnesium sulfat kedua atau ketiga.

Dengan kolesistografi pada posisi pasien tengkurap, kolesistogram menunjukkan gambaran kandung kemih yang lembek memanjang, melebar dan memberikan bayangan yang lebih intens di bagian bawah, tempat semua empedu terkumpul.

Perlakuan. Ketika diagnosis kolesistitis akut ditegakkan, pasien harus segera dirawat di rumah sakit di rumah sakit bedah. Semua operasi untuk kolesistitis akut dibagi menjadi darurat, mendesak dan tertunda. Operasi darurat dilakukan untuk alasan kesehatan sehubungan dengan diagnosis yang jelas dari perforasi, gangren atau dahak kandung empedu, mendesak - dengan kegagalan pengobatan konservatif yang kuat dalam 24-48 jam pertama sejak timbulnya penyakit.

Operasi dilakukan dalam 5 hingga 14 hari dan kemudian dengan serangan kolesistitis akut yang memudar dan peningkatan yang diamati pada kondisi pasien, yaitu, dalam fase penurunan keparahan proses inflamasi.

Operasi utama dalam perawatan bedah kolesistitis akut adalah kolesistektomi, yang, jika diindikasikan, dilengkapi dengan drainase eksternal atau internal dari saluran empedu. Tidak ada alasan untuk memperluas indikasi kolesistostomi.

Indikasi untuk koledokotomi - ikterus obstruktif, kolangitis, obstruksi pada saluran empedu distal, batu di saluran.

penulis

Dari buku Penyakit Bedah penulis Tatiana Dmitrievna Selezneva

Dari buku Urologi penulis O.V. Osipova

Dari buku Fakultas Pediatri penulis N.V. Pavlova

Dari buku Terapi Rumah Sakit penulis O. S. Mostovaya

Dari buku Penyakit Menular Anak. Referensi lengkap penulis penulis tidak diketahui

Dari buku Penyakit Dalam penulis Alla Konstantinovna Myshkina

Dari buku Penyakit Bedah penulis Tatiana Dmitrievna Selezneva

penulis N.V. Gavrilova

Dari buku Penyakit Menular: Catatan Kuliah penulis N.V. Gavrilova

Dari buku Bagaimana menghindari kesalahan medis penulis Richard K. Riegelman

Dari buku Senestopati penulis Imant R. Eglitis

Dari buku Mengobati Anjing: Buku Pegangan Dokter Hewan penulis Nika Germanovna Arkadieva-Berlin

Karena pada kolesistitis akut, muntah berulang diamati, dan sering ada fenomena paresis usus dengan kembung dan retensi tinja, kecurigaan Obstruksi usus obstruktif akut... Yang terakhir dibedakan oleh sifat nyeri kram dengan lokalisasi yang tidak seperti biasanya untuk kolesistitis akut, peristaltik yang beresonansi, "suara percikan", gejala Valya positif dan tanda-tanda spesifik lainnya dari obstruksi usus akut. Fluoroskopi polos rongga perut sangat penting dalam diagnosis banding, memungkinkan untuk mendeteksi pembengkakan loop usus (gejala "pipa organ") dan tingkat cairan (cangkir Kloyber).

Diagnosis instrumental kolesistitis akut

Gema kolesistitis akut termasuk penebalan dinding kandung empedu dan lingkaran eko-negatif di sekitarnya (penggandaan dinding) (Gbr. 9).

Beras. 9. Gambaran ultrasonografi kolesistitis akut. Ada penebalan dinding kandung empedu (antara panah hitam dan putih) dan sedikit cairan di sekitarnya (panah putih tunggal)

1. Ambiguitas diagnosis karena gambaran klinis kolesistitis akut yang tidak meyakinkan dan ketidakmampuan untuk menetapkan penyebab "perut akut" dengan metode diagnostik lainnya.

2. Kesulitan dalam menentukan dengan metode klinis tingkat keparahan perubahan inflamasi pada kantong empedu dan rongga perut pada pasien dengan tingkat risiko operasional yang tinggi.

3. Kesulitan dalam memilih metode pengobatan (konservatif atau operatif) dengan gambaran klinis "kabur" dari kolesistitis akut.

Saat menganalisis cholangiopancreatograms, paling sulit untuk menafsirkan dengan benar keadaan bagian terminal dari saluran empedu yang umum karena kemungkinan tanda-tanda palsu dari lesi yang muncul pada radiografi. Kesalahan diagnosis yang paling umum adalah stenosis sikatrik pada puting duodenum besar, sedangkan gambaran rontgen stenosis dapat disebabkan oleh alasan fungsional "(pembengkakan puting, sfingterospasme persisten). Menurut data kami, diagnosis yang salah dari stenosis organik dari papila duodenum besar dibuat pada 13% kasus. Kesalahan diagnosis stenosis puting susu dapat menyebabkan "tindakan taktis yang salah. Untuk menghindari intervensi bedah yang tidak perlu pada papila duodenum, diagnosis stenosis endoskopik harus diverifikasi selama operasi menggunakan serangkaian studi intraoperatif yang optimal.

Beras. 10. RPHG normal. PP - saluran pankreas; F - kantong empedu; - saluran hepatik umum

Beras. 11. RPHG. Batu saluran empedu umum divisualisasikan (ditandai dengan panah).

Untuk mempersingkat masa praoperasi pada pasien dengan ikterus obstruktif dan kolangitis, dilakukan endoskopik retrograde cholangiopancreatography pada hari pertama setelah pasien masuk rumah sakit.

Taktik terapi untuk kolesistitis akut

Prinsip-prinsip taktik pengobatan calon aktif adalah sebagai berikut.

3. Dengan tidak adanya gejala keracunan dan fenomena peritoneum lokal, pasien menjalani pengobatan konservatif. Jika, sebagai hasil dari tindakan konservatif, adalah mungkin untuk menghentikan peradangan di kantong empedu, pertanyaan tentang pembedahan pada pasien ini diputuskan secara individual setelah pemeriksaan klinis yang komprehensif, termasuk pemeriksaan sinar-X pada saluran empedu dan saluran pencernaan. Intervensi bedah dalam kategori pasien ini dilakukan pada periode "dingin" (tidak lebih awal dari 14 hari sejak timbulnya penyakit), sebagai suatu peraturan, tanpa mengeluarkan pasien dari rumah sakit.

Pengobatan konservatif kolesistitis akut

Terapi konservatif, berdasarkan prinsip-prinsip patogenetik, mencakup serangkaian tindakan terapeutik yang bertujuan untuk meningkatkan aliran empedu ke dalam usus, menormalkan proses metabolisme yang terganggu dan memulihkan aktivitas normal sistem tubuh lainnya. Kompleks tindakan terapeutik harus mencakup:

kelaparan selama 2-3 hari;

hipotermia lokal - penerapan gelembung es ke hipokondrium kanan;

bilas lambung sambil mempertahankan mual dan muntah;

penunjukan antispasmodik dalam suntikan (atropin, platifillin, no-shpa, atau papaverine);

terapi antihistamin (diphenhydramine, pipolfen atau suprastin);

terapi antibiotik. Untuk terapi antibiotik, obat harus digunakan yang mampu bekerja melawan mikroorganisme yang signifikan secara etiologis dan menembus dengan baik ke dalam empedu.

Obat pilihan:

Ceftriaxone 1-2 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Sefopirazon 2-4 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Ampisilin / sulbaktam 6 g / hari;

Amoksisilin / klavulanat 3,6-4,8 g / hari;

Modus alternatif:

Gentamisin atau tobramycin 3 mg / kg per hari + ampisilin 4 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Netilmisin 4-6 mg / kg + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Cefepime 4 g / hari + metronidazol 1,5-2 g / hari;

Fluoroquinolones (ciprofloxacin 400-800 mg intravena) + metronidazol 1,5-2 g / hari;

meresepkan vitamin kelompok B, C, preparat kalsium;

dengan mempertimbangkan indikasi, glikosida, cocarboxylase, panangin, euphyllin dan obat antihipertensi digunakan.

Komponen penting dari tindakan terapeutik untuk kolesistitis akut adalah blokade ligamen bundar hati dengan larutan novocaine 0,25% dalam jumlah 200-250 ml. Ini tidak hanya mengurangi rasa sakit, tetapi juga meningkatkan aliran empedu yang terinfeksi dari kantong empedu dan saluran empedu karena "meningkatkan kontraktilitas kandung kemih dan menghilangkan kejang sfingter Oddi. Pemulihan fungsi drainase kandung empedu dan mengosongkannya dari empedu purulen berkontribusi pada pengurangan cepat proses inflamasi.

Perawatan bedah kolesistitis akut