Resistensi obat adalah salah satu manifestasi alami dan paling signifikan dari variabilitas kantor, yang mencerminkan hukum biologis dasar, ekspresi adaptasi spesies biologis terhadap lingkungan.
Menurut data ilmiah terbaru, mekanisme utama untuk pengembangan resistensi obat MBT terhadap obat anti-TB adalah mutasi pada gen yang bertanggung jawab untuk proses metabolisme dan sintesis protein enzim yang menonaktifkan obat tertentu.
Studi tentang karakteristik biologis, aktivitas enzimatik, komposisi kimia MBT yang resistan terhadap obat dibandingkan dengan MBT yang peka terhadap obat dan homogen secara genetik memungkinkan untuk mengidentifikasi beberapa mekanisme utama yang bertanggung jawab atas resistensi sel bakteri terhadap agen antibakteri ini:
Munculnya jalur baru proses metabolisme, melewati proses metabolisme yang dipengaruhi oleh obat ini;
Peningkatan sintesis enzim yang menonaktifkan obat ini;
Sintesis enzim yang diubah yang lebih lemah tidak diaktifkan oleh obat ini;
Mengurangi permeabilitas sel bakteri dalam kaitannya dengan obat ini.
Semua proses ini dapat terjadi di dalam sel bakteri dan pada tingkat membran sel MBT.
Sampai saat ini, ciri-ciri khas MBT yang resisten terhadap berbagai obat anti-tuberkulosis telah ditetapkan, dan hampir semua gen yang mengendalikan resistensi obat terhadap obat ini telah dipelajari.
Dalam populasi mikobakteri yang besar dan berkembang biak secara aktif, selalu ada sejumlah kecil mutan spontan yang resistan terhadap obat.
Mempertimbangkan fakta bahwa ukuran populasi mikobakteri di rongga adalah 10 -8 ... -11 ada mutan untuk semua obat anti-tuberkulosis. Karena sebagian besar mutasi bersifat spesifik obat, mutan spontan cenderung resisten hanya terhadap satu obat. Fenomena ini disebut resistensi obat endogen (spontan) MBT.
Dengan kemoterapi yang tepat, mutan-mutan ini tidak memiliki nilai praktis, namun sebagai akibat dari pengobatan yang tidak tepat, ketika pasien diberi resep rejimen dan kombinasi obat anti-tuberkulosis yang tidak memadai dan tidak memberikan dosis optimal jika dihitung dalam mg/kg berat badan pasien. , rasio antara jumlah kantor resisten dan sensitif obat. Ada seleksi alami dari mutan yang resistan terhadap obat untuk obat anti-tuberkulosis dengan kemoterapi yang tidak memadai, yang, dengan paparan yang lama, dapat menyebabkan perubahan genom sel mikobakteri tanpa reversibilitas sensitivitas. Dalam kondisi ini, sebagian besar MBT yang resistan terhadap obat berkembang biak, bagian dari populasi bakteri ini meningkat. Fenomena ini
didefinisikan sebagai resistensi obat eksogen (diinduksi).
Bersamaan dengan ini, ada resistensi obat primer -
resistensi MBT, ditentukan pada pasien tuberkulosis yang belum minum obat anti tuberkulosis. Dalam hal ini, pasien terinfeksi MBT dengan resistensi terhadap obat anti-tuberkulosis.
Resistensi obat primer MBT pada pasien tuberkulosis ditandai dengan keadaan populasi mikobakteri yang bersirkulasi di wilayah atau negara tertentu, dan indikatornya penting untuk menilai intensitas situasi epidemi dan mengembangkan rejimen kemoterapi regional.
Resistensi obat sekunder (didapat) didefinisikan sebagai resistensi MBT, yang berkembang selama kemoterapi pada pasien tuberkulosis tertentu. Resistensi obat yang didapat harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki MBT sensitif pada awal pengobatan, dengan perkembangan resistensi setelah 3-6 bulan.
Resistensi obat sekunder MBT adalah kriteria klinis objektif untuk kemoterapi yang tidak efektif. Dalam praktik klinis, perlu untuk menyelidiki sensitivitas obat di kantor dan, berdasarkan hasil data ini, pilih rejimen kemoterapi individu yang sesuai, dan bandingkan efektivitasnya dengan dinamika proses tuberkulosis.
Menurut klasifikasi epidemiologi WHO (2008), Kantor dapat:
monoresisten (MR) - satu obat anti tuberkulosis;
tahan poli (PR) - untuk dua atau lebih obat anti-tuberkulosis, tetapi tidak untuk kombinasi isoniazid dan rifampisin;
multi-obat-tahan (MDR) - setidaknya untuk kombinasi isoniazid dan rifampisin;
sangat resistan terhadap obat (XDR) - setidaknya kombinasi isoniazid, rifampisin, fluorokuinolon dan suntikan (kanamisin, amikasin dan kapreomisin).
Klasifikasi ini memberikan gambaran tentang prevalensi resistensi obat primer dan sekunder regional MBT terhadap tiga obat anti-tuberkulosis yang paling efektif - isoniazid, rifampisin dan fluorokuinolon, terutama bila digabungkan. Ini karena kejadian MDR dan XDR berbeda dari satu negara ke negara lain.
Tuberkulosis paru merupakan penyakit menular dimana perkembangan proses epidemiologi dan kemoterapi pasien bergantung pada frekuensi dan sifat resistensi obat MBT yang beredar di wilayah tersebut, yang menyebabkan pemilihan daerah kombinasi obat antituberkulosis yang paling efektif.
Pemilihan regional kombinasi obat anti tuberkulosis untuk kemoterapi pasien tuberkulosis harus sesuai dengan tingkat prevalensi MDR-MBT di wilayah dan negara tertentu.
Dalam pengaturan klinis, untuk kemoterapi yang efektif pada pasien tertentu, perlu diketahui: spektrum individu sensitivitas obat dari kantor.
Menurut klasifikasi klinis V.Yu. Mishin (2002) pasien yang mengeluarkan MBT dibagi menjadi tiga kelompok:
Pasien dengan MBT yang sensitif terhadap semua obat antituberkulosis;
Pasien dengan PR dan MDR MBT untuk obat anti tuberkulosis utama;
Pasien dengan PR dan MDR MBT untuk kombinasi obat anti tuberkulosis dasar dan cadangan.
Klasifikasi ini menentukan resistensi individu kantor. Pembagian resistensi obat ini penting secara klinis dalam hal kecukupan rejimen kemoterapi, yang memungkinkan: sesuaikan dosis dan kombinasinya obat anti tuberkulosis dasar dan cadangan spesifik sakit.
Lembaga Negara Federal "Institut Penelitian Novosibirsk tentang Tuberkulosis Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial"
Topik "Resistensi Obat Dinas"
Pelaksana:
Penduduk klinis tahun pertama studi
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk2010
Resistensi obat MBT ………………………………………. 3
Mekanisme dan dinamika pembentukan resistensi obat ... 4
Metode untuk diagnosis resistensi obat …………………… 8
Perawatan ……………………………………………………………………… 10
Pencegahan perkembangan resistensi obat ……………… .. 22
Referensi ……………………………………………………… 24
Resistensi obat dari kantor.
Munculnya resistensi multiobat Mycobacterium tuberculosis telah menjadi ancaman serius bagi efektivitas program anti-tuberkulosis di banyak negara di dunia. Di Federasi Rusia, penyebaran mikobakteri yang resisten terhadap obat anti-TB utama adalah salah satu masalah utama layanan TB. Pada tahun 2007, 13% pasien dengan tuberkulosis yang baru didiagnosis di Federasi Rusia didiagnosis dengan resistensi multi-obat mikobakteri sebelum pengobatan. Resistensi multiobat yang didapat di sejumlah daerah di tanah air mencapai 50-60% di antara kasus pengobatan tuberkulosis yang berulang. Pengobatan pasien TB merupakan komponen utama dari program TB nasional. Seorang pasien yang sembuh dari tuberkulosis memutuskan rantai penularan. Dalam kasus di mana pasien tidak menerima pengobatan yang diperlukan dan terus menumpahkan Mycobacterium tuberculosis, infeksi menyebar di masyarakat selama beberapa tahun. Pada kebanyakan pasien dengan tuberkulosis, penyembuhan dapat dicapai, meskipun ada resistensi obat dari mycobacterium tuberculosis (MBT), penyakit penyerta dan perkembangan efek samping dari minum obat. Pasien dengan MBT yang terdiagnosis tepat waktu yang sensitif terhadap obat antituberkulosis utama menerima pengobatan minimal 6 bulan dan hampir selalu sembuh dari tuberkulosis. Situasi paling sulit muncul ketika resistensi terhadap obat anti-tuberkulosis utama ditentukan di kantor. Pasien dengan multidrug-resistant (MDR) mycobacterium tuberculosis adalah mereka yang telah didiagnosis dengan resistensi MBT terhadap aksi isoniazid dan rifampisin secara bersamaan, dengan atau tanpa resistensi terhadap obat anti-tuberkulosis lainnya. Organisasi diagnostik dan pengobatan pasien dengan MBT yang resistan terhadap banyak obat memerlukan biaya keuangan yang signifikan dalam diagnostik laboratorium, pengorganisasian departemen khusus untuk perawatan kategori pasien ini, pembelian obat anti-tuberkulosis lini kedua dan obat-obatan untuk meredakan efek samping. Pasien dengan tuberkulosis yang melepaskan jenis MBT yang resistan terhadap obat tetap melepaskan bakteri untuk waktu yang lama dan dapat menginfeksi orang lain dengan patogen yang resistan terhadap obat. Semakin besar jumlah pasien yang mengekskresikan MBT yang resistan terhadap obat, semakin tinggi risiko penyebaran infeksi di antara individu yang sehat dan munculnya kasus baru tuberkulosis dengan resistensi obat primer. Menurut definisi para ahli WHO, tuberkulosis resisten obat adalah kasus tuberkulosis paru dengan pelepasan MBT, resisten terhadap satu atau lebih obat anti tuberkulosis. Dalam beberapa tahun terakhir, karena memburuknya situasi epidemi, jumlah pasien yang mengeluarkan MBT, yang resisten terhadap obat anti-tuberkulosis utama, telah meningkat secara signifikan. Menurut Central Research Institute of Tuberculosis dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia pada tahun 2008. MBT yang resistan terhadap obat terdeteksi dalam dahak pada 50% pasien yang baru didiagnosis dan sebelumnya tidak diobati dengan obat anti-TB, di mana 27,7% memiliki resistensi terhadap 2 obat anti-tuberkulosis utama - isoniazid dan rifampisin. Pada tuberkulosis fibrosa-kavernosa kronis, tingkat deteksi MBT yang resistan terhadap obat meningkat menjadi 95,5%. Fenomena resistensi obat MBT sangat penting secara klinis. Terdapat hubungan yang erat antara perubahan kuantitatif populasi mikobakteri dan perubahan sejumlah sifat biologis MBT, salah satunya resistensi obat. Dalam populasi bakteri yang berkembang biak secara aktif, selalu ada sejumlah mutan yang resistan terhadap obat, yang tidak penting secara praktis, tetapi karena populasi bakteri menurun di bawah pengaruh kemoterapi, rasio antara jumlah MBT yang sensitif dan resisten terhadap obat perubahan. Dalam kondisi ini, reproduksi MBT yang terutama resisten terjadi, bagian dari populasi bakteri ini meningkat. Dalam praktik klinis, perlu untuk mempelajari sensitivitas obat dari kantor dan hasil penelitian ini untuk membandingkan dengan dinamika proses tuberkulosis di paru-paru.
Mekanisme dan dinamika pembentukan resistensi obat.
Perkembangan resistensi obat di MBT adalah hasil dari mutasi genetik acak. Dalam populasi MBT yang cukup besar, ada mutan mikobakterium yang terjadi secara alami. Tidak ada faktor resistensi bergerak yang mirip dengan plasmid batang gram negatif dalam kasus ini. Mutasi tidak berhubungan dan terjadi pada frekuensi yang rendah tetapi dapat diprediksi dalam 1-2 divisi per 106-108 MBT. Tabel 1 menunjukkan tingkat dan prevalensi mutasi yang menyebabkan resistensi terhadap empat obat anti-TB lini pertama.
Tabel 1. Tingkat dan prevalensi mutasi
|
Sebuah obat |
Tingkat mutasi |
Prevalensi mutasi |
|
Isoniazid |
||
|
Rifampisin |
||
|
Streptomisin |
||
|
Etambutol |
Karena mutasi tidak saling terkait, penggunaan beberapa obat secara simultan (polikemoterapi) mencegah terjadinya resistensi. Strain bermutasi yang resisten terhadap obat A (misalnya isoniazid) akan dihancurkan oleh obat B (misalnya rifampisin), dan strain yang resisten terhadap obat B akan dihancurkan oleh obat A, dan seterusnya. Dengan tuberkulosis yang parah, rongga pembusukan dapat berisi lebih dari 108 MBT aktif yang membelah dengan cepat. Munculnya mutasi spontan yang mengarah pada kombinasi resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya jarang terjadi - sekitar 1018. Namun, kemungkinan resistensi obat pada latar belakang kemoterapi yang tidak memadai meningkat secara dramatis dengan infeksi awal dengan strain dengan kandungan tinggi. MBT yang resistan terhadap obat. Dalam hal ini, pasien dengan rongga pembusukan di paru-paru, di mana terjadi multiplikasi cepat dari sejumlah besar MBT, berada pada risiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan resistensi.
Dalam praktek klinis, perkembangan resistensi obat yang signifikan di hampir semua kasus merupakan konsekuensi dari pengobatan yang tidak memadai. Perawatan yang tidak memadai, pada gilirannya, dapat disebabkan oleh beberapa alasan, termasuk:
Ketidakpatuhan oleh pasien dengan rejimen pengobatan
Regimen kemoterapi yang tidak tepat
Kurangnya pilihan dan jumlah obat kemoterapi yang dibutuhkan
Penyakit bersamaan yang mencegah terciptanya konsentrasi obat kemoterapi yang memadai baik dalam darah maupun dalam fokus lesi tuberkulosis (sindrom malabsorpsi, proses fiboro-sklerotik di paru-paru, penyakit paru obstruktif, dan lain-lain)
Salah perhitungan organisasi program anti-tuberkulosis.
Seringkali, ketidakpatuhan terhadap rejimen pengobatan oleh pasien dianggap sebagai penyebab paling luas dari resistensi obat yang didapat. Dalam kehidupan nyata, prasyarat yang paling mungkin untuk munculnya sebagian besar kasus resistensi obat yang didapat dari MBT adalah kekurangan organisasi dari banyak program anti-tuberkulosis, kurangnya obat-obatan dan kesalahan medis. Pasien yang telah mengembangkan resistensi terhadap satu obat lebih rentan terhadap perolehan resistensi lebih lanjut (dengan demikian, beberapa jenis MBT yang resistan terhadap obat dapat muncul secara berurutan). Pasien yang telah mengembangkan resistensi obat dapat menjadi sumber penyebaran strain MBT yang resisten, sebagai akibatnya pada pasien berikutnya, resistensi obat yang sudah terbentuk atau "primer" akan terungkap. Ketentuan - resistensi primer, didapat, mono-, poli- dan multiobat secara tradisional digunakan dalam literatur Barat dan definisi mereka disajikan pada Tabel 2. Meskipun demikian, banyak praktisi TB menemukan definisi ini tidak memadai. Misalnya, jika studi kerentanan obat tidak dilakukan pada awal pengobatan, maka dalam banyak kasus tidak mungkin untuk membedakan resistensi yang sebenarnya diperoleh dari yang utama, yang mengarah pada ketidakgunaan definisi ini. Selain itu, istilah resistensi multidrug dan resistensi multidrug sering membingungkan.
Tabel2: Jenis-jenis resistensi obat.
|
Pengertian jenis-jenis resistensi obat di kantor |
|
|
Resistensi obat yang didapat |
Resistensi ditemukan pada pasien yang sebelumnya telah menerima pengobatan anti-tuberkulosis setidaknya selama satu bulan. |
|
Resistensi obat primer |
Identifikasi galur MBT yang resisten pada pasien yang sebelumnya tidak pernah dirawat karena tuberkulosis, atau menerima obat tidak lebih dari satu bulan |
|
Resistensi obat kumulatif |
Prevalensi resistensi obat di antara semua kategori pasien tuberkulosis, terlepas dari pengobatan sebelumnya, di negara (wilayah) tertentu pada tahun tertentu. |
|
Monoresistensi |
Resistensi terhadap satu obat anti tuberkulosis. |
|
Poliresistensi |
Resistensi terhadap dua atau lebih obat anti TB, kecuali untuk kasus resistensi simultan terhadap isoniazid dan rifampisin. |
|
Resistensi obat multipel |
Tahan terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin. |
Federasi Rusia sedang mengalami perubahan sosial-ekonomi dan politik yang luas, skala dan kedalaman yang memiliki konsekuensi serius bagi semua sektor masyarakat. Pukulan signifikan terjadi pada kesehatan populasi, yang menyebabkan penurunan tajam pada indikator utama keadaan kesehatan. Dalam perjalanan transformasi sosial-ekonomi yang komprehensif, kerja anti-tuberkulosis telah dirusak secara serius, dan sekarang situasi dengan tuberkulosis di Federasi Rusia cukup serius.
Federasi Rusia memiliki infrastruktur TB yang patut ditiru dan sejarah panjang pengendalian TB yang efektif. Program TB disusun secara vertikal dengan jaringan institusi yang luas. Meskipun demikian, perubahan organisasi dalam sistem perawatan kesehatan, ditambah dengan pemotongan anggaran, telah secara dramatis mengurangi kemampuan sistem untuk mengatasi peningkatan jumlah pasien TB. Kembali pada 1990-an, ada kekurangan obat anti-TB dan sejak pertengahan 1990-an, dengan dua kali lipat jumlah pasien, situasinya memburuk dengan tajam.
Studi yang dilakukan pada tahun 1998-99 di dua wilayah Federasi Rusia menunjukkan bahwa tingkat MDR-TB di dalamnya di atas rata-rata. Dengan demikian, di wilayah Ivanovo, 9% pasien yang baru didiagnosis dan 25,9% dari mereka yang sebelumnya diobati memiliki MDR-TB. Indikator serupa dari prevalensi MDR-TB dicatat di wilayah Tomsk: 6,5% di antara pasien yang baru didiagnosis dan 26,7% di antara mereka yang sebelumnya dirawat.
Prevalensi TB di lembaga pemasyarakatan Federasi Rusia tetap cukup tinggi, meskipun terjadi penurunan yang signifikan selama 5 tahun terakhir. Pada akhir 1990-an, angka kematian akibat TB di penjara hampir 30 kali lebih tinggi daripada angka kematian di antara populasi lainnya, dan angka kesakitan 54 kali lebih tinggi. Tingkat MDR-TB sudah mencapai tingkat yang mengkhawatirkan. Sekitar 10% narapidana memiliki TB aktif, dan hingga 20% di antaranya menderita TB-MDR.
Perlu dicatat bahwa banyak laporan menunjukkan hasil pengobatan yang menyedihkan dari pasien dengan kombinasi MDR-TB dan infeksi HIV. Diagnosis yang cepat dan inisiasi pengobatan untuk pasien dengan infeksi kombinasi dapat mengurangi kerusakan akibat wabah tersebut. Epidemi HIV yang berkembang di Federasi Rusia dapat diharapkan untuk lebih berkontribusi pada penyebaran TB dan MDR-TB. Urgensi situasi membutuhkan tindakan segera dalam kemitraan yang efektif dengan berbagai organisasi internasional, termasuk WHO, Bank Dunia dan organisasi non-pemerintah. Mempertimbangkan pengalaman proyek percontohan pengendalian TB yang ada dan daya tarik sumber daya baru, Federasi Rusia diharapkan dapat memecahkan banyak masalah serius yang dihadapi perawatan kesehatan negara, termasuk masalah TB-MDR.
Program DOTS lengkap di wilayah Tomsk telah dilaksanakan sejak tahun 1996, tetapi program pengobatan MDR-TB yang efektif di wilayah Tomsk baru dimulai pada tahun 2000. Pada saat ini, ada lebih dari 600 di sektor sipil dan sekitar 200 di sektor lembaga pemasyarakatan dengan MDR-TB. Pada akhir tahun 2002, 256 pasien diikutsertakan dalam program ini, di mana lebih dari 100 pasien berada di lembaga pemasyarakatan di Tomsk, IK No. 1. Hasil awal menunjukkan bahwa angka kesembuhan dapat melebihi 80%. Namun, bahkan jika semua pasien menerima pengobatan yang tepat, diperkirakan akan memakan waktu beberapa tahun untuk melihat penurunan yang signifikan baik pada TB maupun TB-MDR.
Metode untuk diagnosis resistensi obat.
Identifikasi pasien dengan resistensi multidrug dapat didasarkan pada metode yang berbeda. Uji kepekaan obat mikobakteri terhadap obat anti-TB pada media kultur tetap menjadi faktor kunci dalam pemilihan strategi pengobatan. Regimen kemoterapi didasarkan pada hasil tes kerentanan obat. Peresepan tepat waktu untuk kemoterapi anti-tuberkulosis tergantung pada waktu diagnosis MDR. Oleh karena itu, untuk program anti tuberkulosis regional, penting untuk menyusun diagnosis resistensi terhadap obat anti tuberkulosis utama secara benar dan rasional. bakterioskopi dan kultur. Anda dapat mempelajari dua kultur untuk media padat dan satu kultur untuk media nutrisi cair. Dalam hal ini, hasil tes resistensi obat lini pertama akan tersedia dalam 3-4 minggu. Saat menggunakan metode konsentrasi absolut tidak langsung pada media padat, resistensi obat ditentukan dalam banyak kasus dalam waktu 8-12 minggu. Metode langsung melibatkan penggunaan langsung sampel dahak yang diperoleh untuk pengujian kerentanan obat. Jika dahak untuk metode langsung dikumpulkan dari pasien tuberkulosis paru yang telah didiagnosis dengan MBT secara mikroskopis, maka sensitivitas dan spesifisitas metode meningkat dan diagnosis tuberkulosis MDR dipercepat hingga 4-8 minggu. , yang memungkinkannya digunakan sebagai standar untuk mendiagnosis resistensi obat lini pertama. Keakuratan hasil pengujian kerentanan obat bervariasi dengan obat. Dengan demikian, hasil yang paling dapat diandalkan diamati ketika menguji sensitivitas terhadap rifampisin dan isoniazid, kurang dapat diandalkan terhadap etambutol dan streptomisin. Penentuan kerentanan terhadap obat lini kedua harus dilakukan pada semua pasien ketika resistensi terhadap obat lini pertama terdeteksi. Tes sensitivitas untuk obat lini kedua lebih sulit daripada beberapa obat lini pertama. Saat ini tidak ada kontrol kualitas eksternal untuk menentukan kerentanan terhadap obat lini kedua, jadi dokter harus menyadari bahwa pengujian menunjukkan kemungkinan bahwa obat yang diberikan akan atau tidak akan efektif. Jika resistensi yang dihasilkan terhadap obat lini kedua diulang dua kali atau lebih dalam studi media padat, kemungkinan obat tersebut tidak akan efektif dalam mengobati tuberkulosis sangat tinggi. Penentuan resistensi obat lini kedua memungkinkan diagnosis resistensi obat yang meluas dan total. Resistensi obat yang meluas adalah MDR mycobacterium tuberculosis, yang juga resisten terhadap obat apapun dari kelompok fluoroquinolones dan satu atau lebih obat suntik (kanamisin, amikasin dan kapreomisin). penggunaannya sebagai standar untuk penentuan MDR karena kurangnya kontrol kualitas eksternal dan dalam beberapa metode spesifisitas yang tinggi. Dengan peningkatan kekhususan metode diagnostik molekuler dan pengenalan kontrol kualitas eksternal, metode kerentanan obat ini akan menjadi standar utama untuk diagnosis cepat (1-2 hari) MDR MBT.
Peningkatan efektivitas pengobatan tuberkulosis yang disebabkan oleh MBT yang resistan terhadap obat dimungkinkan melalui penggunaan metode yang dipercepat untuk mendeteksi resistensi obat MBT, yang memungkinkan untuk mengubah rejimen kemoterapi secara tepat waktu, dengan membatalkan obat yang telah resistan terhadap MBT. diidentifikasi, dan untuk meresepkan obat anti-tuberkulosis yang sensitivitasnya dipertahankan. Studi resistensi obat dari Kantor dengan metode tidak langsung dilakukan setelah mendapatkan budaya Kantor, diisolasi dari pasien, yang membutuhkan 30 hingga 45 hari. Koreksi kemoterapi dalam hal ini tertunda dan biasanya dilakukan pada akhir fase intensif kemoterapi. Resistensi obat MBT saat ini ditentukan dengan metode konsentrasi absolut, yang didasarkan pada penambahan konsentrasi standar obat anti-TB, yang biasanya disebut obat pembatas, ke media nutrisi padat Levenshtein-Jensen. Untuk isoniazid, itu adalah 1 g / ml, rifampisin - 40 g / ml, streptomisin - 10 g / ml, etambutol - 2 g / ml, kanamisin - 30 g / ml, amikasin - 8 g / ml, prothionamide (ethionamide) - 30 g / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 g / ml, cycloserine - 30 g / ml dan pirazinamid - 100 g / ml. Penentuan resistensi obat MBT terhadap pirazinamid dilakukan pada media telur yang disiapkan khusus dengan pH 5,5-5,6. Kultur MBT dianggap stabil jika lebih dari 20 koloni telah tumbuh dalam tabung reaksi. Penggunaan metode langsung untuk menentukan resistensi obat MBT dimungkinkan dengan ekskresi bakteri besar-besaran dan dilakukan dengan menginokulasi bahan uji pada media nutrisi yang mengandung obat anti-TB, tanpa isolasi awal kultur MBT. Hasilnya diperhitungkan pada hari ke 21-28, yang memungkinkan koreksi kemoterapi lebih awal. Baru-baru ini, untuk penentuan resistensi obat yang dipercepat, metode radiometrik digunakan menggunakan sistem otomatis BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), yang memungkinkan pendeteksian resistensi obat MBT dalam media Middlebrook 7H20 cair setelah 8– 10 hari.
Perlakuan.
Pilihan rejimen kemoterapi dilakukan sesuai dengan perintah Kementerian Kesehatan Rusia No. 109 tanggal 21/03/03. Ada tiga jenis strategi pengobatan untuk pasien dengan mikobakteri yang resistan terhadap banyak obat.
Strategi pertama adalah pengobatan standar. Rejimen kemoterapi dikembangkan berdasarkan data representatif tentang resistensi obat pada kelompok pasien yang berbeda (kasus baru, kekambuhan penyakit, dll.) di wilayah tersebut. Strategi individual untuk kemoterapi untuk TB MDR-MBT didasarkan pada hasil uji kepekaan terhadap obat lini pertama dan kedua dan pada pengetahuan sebelumnya tentang obat anti-TB yang dikonsumsi. Strategi pengobatan empiris dalam pemilihan obat kemoterapi memperhitungkan kontak dengan pasien dengan MDR MBT, sebelum memperoleh hasil sensitivitas obat sendiri. Saat ini, banyak program tuberkulosis menggunakan pengobatan standar atau empiris dengan transisi ke terapi individual. Regimen kemoterapi untuk pasien dengan MDR MBT mencakup dua fase pengobatan: terapi intensif dan pengobatan lanjutan. Kemoterapi harus mencakup penunjukan setidaknya empat, dan paling sering lima obat, yang sensitivitas obatnya dipertahankan dan ada keyakinan akan efektivitas obat. Obat-obatan harus diambil di bawah pengawasan langsung dari staf medis atau terlatih khusus selama 6 hari seminggu. Dosis obat ditentukan tergantung pada berat badan pasien. Persiapan kelompok aminoglikosida, polipeptida, fluoroquinolones, etambutol, pirazinamid harus diambil dalam satu dosis harian. Obat lini kedua - protionamide, cycloserine dan PASK - diresepkan secara fraksional pada tahap perawatan rawat inap dan sekali dalam perawatan rawat jalan, jika pasien dapat meminum semua obat secara bersamaan. Fase perawatan intensif melibatkan penggunaan sediaan suntik aminoglikosida (kanamisin, amikasin atau streptomisin) atau polipeptida (kapreomisin) selama minimal 6 bulan pengobatan hingga 4-6 kultur negatif dan diakhiri dengan penghentian antibiotik ini. Durasi pengobatan sesuai dengan rekomendasi dari "Pedoman untuk pengobatan terprogram tuberkulosis yang resistan terhadap obat" (WHO, 2008) harus 18 bulan setelah penghentian ekskresi bakteri dengan bakterioskopi langsung. Dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip peresepan kemoterapi di atas untuk pasien dengan MDR MBT, perlu untuk memilih obat untuk rejimen kemoterapi sebagai berikut:
1. Obat-obatan lini pertama, yang sensitivitasnya dipertahankan, harus dimasukkan dalam rejimen kemoterapi. Penentuan sensitivitas terhadap pirazinamid memerlukan teknik khusus yang jarang digunakan di laboratorium rujukan regional, oleh karena itu pirazinamid selalu dimasukkan dalam rejimen kemoterapi, tetapi tidak dipertimbangkan di antara 5 obat dengan sensitivitas obat yang diketahui. Etambutol termasuk dalam rejimen kemoterapi jika sensitivitas obat MBT dipertahankan.
2. Pilihan obat suntik didasarkan pada kemanjuran yang lebih tinggi, efek samping dan biaya obat. Yang paling efektif adalah streptomisin jika sensitivitas MBT dipertahankan. Obat murah adalah kanamisin, yang resisten silang dengan amikasin. Dibandingkan dengan obat suntik lainnya, penunjukan kapreomisin lebih disukai karena persentase pasien yang rendah dengan resistensi terhadap polipeptida ini dan adanya efek samping yang lebih sedikit. Pada saat yang sama, ini adalah salah satu obat paling mahal.
3. Levofloxacin adalah obat anti tuberkulosis yang paling disukai di antara fluoroquinolones dalam hal efisiensi dan biaya. Saat ini, dalam pengobatan tuberkulosis dengan MDR MBT dengan sensitivitas mikobakteri yang dipertahankan terhadap ofloksasin, fluorokuinolon ini sering digunakan. Ini sesuai dengan parameter biaya dan efisiensi.
4. Dari kelompok obat anti-tuberkulosis keempat, dua atau ketiga obat bakteriostatik digunakan dalam pengobatan: prothionamide, cycloserine, PASK.
Dengan demikian, rejimen kemoterapi untuk pasien yang resisten terhadap banyak obat sering kali distandarisasi. Selama fase perawatan intensif, terdiri dari 6 obat. Selama fase lanjutan, pasien MBT MDR menerima regimen kemoterapi tanpa obat suntik selama minimal 12 bulan, sehingga total masa pengobatan adalah 24 bulan.
Selama masa pengobatan, dahak diperiksa setiap bulan untuk MBT - dua kali dengan bakterioskopi langsung dan dengan kultur. Untuk memantau efek samping obat anti TB, kreatinin, kalium serum dan audiometri dilakukan setiap bulan selama fase perawatan intensif. Seluruh periode pengobatan, studi bulanan analisis umum darah, urin, bilirubin, transaminase, asam urat, dan elektrokardiografi. Studi pertama hormon perangsang tiroid dilakukan setelah 6 bulan pengobatan dan kemudian diulang setiap 3 bulan sampai akhir kemoterapi.
Sistem pendaftaran dan pelaporan pasien dengan MDR-MBT diperlukan untuk memantau pencegahan penyebaran mikobakteri yang resistan terhadap obat dan pembentukan resistensi MBT total yang luas. Untuk memantau keefektifan pengobatan, kartu pengobatan MDR MBT digunakan, yang mencatat dari kelompok mana pasien TB MDR didiagnosis, ekskresi bakteri, penentuan sensitivitas obat dari setiap kultur MBT dan hasil pengobatan. Sistem informasi diperlukan untuk pendaftaran yang akurat dari semua pasien dengan mikobakteri yang resistan terhadap obat, oleh karena itu penting untuk mendaftarkan pasien dari kasus baru, kekambuhan penyakit, dari kelompok - pengobatan setelah kursus kemoterapi yang terputus, setelah kursus pertama yang tidak efektif kemoterapi dan setelah kemoterapi kedua yang tidak efektif. Penting untuk mendaftarkan pasien dengan koinfeksi HIV dan MDR-MBT, karena efektivitas pengobatan untuk kategori pasien ini sangat rendah dan tindakan mendesak diperlukan untuk mencegah penyebaran tuberkulosis di antara orang yang terinfeksi HIV, serta defisiensi imun. virus di antara pasien dengan tuberkulosis. Hasil pengobatan pasien dengan MDR-MBT ditentukan setelah 24 bulan pengobatan dan sesuai dengan hasil yang ditentukan dalam urutan Kementerian Kesehatan Rusia No. 50 dari 13.02.04: kursus kemoterapi yang efektif, dikonfirmasi dengan mikroskop , kultur sputum dan metode klinis dan radiologis; kursus kemoterapi yang tidak efektif, dikonfirmasi dengan mikroskop, kultur dahak dan metode klinis dan radiologis; kursus kemoterapi yang terputus; kematian akibat tuberkulosis; pasien keluar; diagnosis tuberkulosis ditarik.
Pentingnya masalah diagnosis dan pengobatan TB yang resistan terhadap banyak obat adalah karena tidak hanya untuk mencegah penyebarannya, tetapi juga untuk mencegah terjadinya kasus dengan resistensi obat yang meluas dan total, strategi pengobatan yang tidak akan dikembangkan di tahun-tahun mendatang. , sampai obat antituberkulosis baru tersedia.
Tugas lain yang tidak kalah pentingnya adalah pengobatan yang benar pada pasien TB paru yang baru didiagnosis dengan kombinasi 4-5 obat anti tuberkulosis dasar sebelum memperoleh data resistensi obat dari kantor. Dalam kasus ini, kemungkinan bahwa bahkan dengan adanya resistensi obat primer MBT, efek bakteriostatik akan diberikan oleh 2 atau 3 obat kemoterapi, yang sensitivitasnya dipertahankan. Ini adalah ketidakpatuhan rejimen kemoterapi gabungan yang didasarkan secara ilmiah oleh dokter spesialis mata dalam pengobatan pasien yang baru didiagnosis dan dalam kebanyakan kasus hanya meresepkan 3 obat kemoterapi untuk mereka adalah kesalahan medis yang parah, yang pada akhirnya mengarah pada pembentukan resistensi obat sekunder MBT . Kehadiran MBT yang resistan terhadap obat pada pasien dengan tuberkulosis paru secara signifikan mengurangi efektivitas pengobatan, menyebabkan munculnya bentuk kronis dan tidak dapat disembuhkan, dan dalam beberapa kasus kematian. Terutama sulit adalah lesi paru-paru yang disebabkan oleh MBT yang resistan terhadap banyak obat, yang resisten terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin, yaitu. terhadap obat antituberkulosis utama dan paling aktif. Resistensi multiobat MBT sejauh ini merupakan bentuk resistensi bakteri yang paling parah, dan lesi spesifik pada paru-paru yang disebabkan oleh mikobakteri semacam itu disebut tuberkulosis paru yang resistan terhadap banyak obat. Resistensi obat MBT tidak hanya secara klinis dan epidemiologis, tetapi juga signifikansi ekonomi, karena pengobatan pasien tersebut jauh lebih mahal daripada pasien dengan MBT yang sensitif terhadap obat kemoterapi utama. Pengembangan pengobatan TB paru yang resistan terhadap obat merupakan salah satu bidang prioritas fisiologi modern. Untuk kemoterapi yang efektif pada pasien dengan bentuk kronis tuberkulosis paru dengan resistensi multi-obat, MBT menggunakan kombinasi obat anti-tuberkulosis cadangan, termasuk pirazinamid dan etambutol, di mana resistensi obat sekunder secara perlahan dan agak jarang terbentuk. Semua obat cadangan memiliki aktivitas bakteriostatik yang agak rendah, oleh karena itu, durasi total kemoterapi pada pasien dengan TB paru berserat-kavernosa kronis dan MBT yang resistan terhadap banyak obat harus setidaknya 21 bulan. Dengan tidak adanya efek dari kemoterapi yang sedang berlangsung dengan obat anti-tuberkulosis cadangan, dimungkinkan untuk menggunakan metode pengobatan bedah, pengenaan pneumotoraks buatan terapeutik atau pneumoperitoneum. Operasikan setelah pengurangan maksimum yang mungkin dalam populasi mikobakteri, yang ditentukan dengan mikroskop atau kultur sputum. Setelah operasi, rejimen kemoterapi yang sama harus dilanjutkan setidaknya selama 18-20 bulan. Pneumotoraks buatan terapeutik harus dilanjutkan pada pasien dengan TB paru yang resistan terhadap berbagai obat selama setidaknya 12 bulan. Meningkatkan efektivitas pengobatan pasien dengan TB paru yang resistan terhadap obat sangat tergantung pada koreksi kemoterapi yang tepat waktu dan penggunaan obat anti-tuberkulosis, yang sensitivitasnya dipertahankan. Untuk pengobatan pasien dengan TB paru yang resistan terhadap obat dan, terutama, yang resistan terhadap banyak obat, perlu menggunakan obat cadangan: prothionamide (ethionamide), amikasin (kanamycin), ofloxacin. Obat-obatan ini, tidak seperti yang utama (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, streptomisin), jauh lebih mahal, kurang efektif dan memiliki banyak efek samping. Mereka seharusnya hanya tersedia untuk fasilitas TB khusus.
Hari ini, di lingkungan phthisiatric, ada pemahaman yang beralasan bahwa penyebaran resistensi obat merupakan karakteristik integral dari efektivitas tindakan anti-tuberkulosis. Alasan penyebaran resistensi obat mengacu pada berbagai tingkat proses epidemi dan dikendalikan pada berbagai tingkat organisasi kegiatan pengobatan dan pencegahan. Pemantauan resistensi obat Mycobacterium tuberculosis merupakan bagian penting dari pengendalian penyebaran penyakit menular ini. Konsep ini ditafsirkan dalam rentang yang cukup luas, namun statistik yang dikumpulkan tentang resistensi obat dari patogen tidak mencerminkan kedalaman masalah yang ada. Selain itu, kurangnya prinsip terpadu untuk mengatur pemantauan tuberkulosis yang resistan terhadap obat di Federasi Rusia saat ini menyebabkan distorsi gambaran nyata dan ketidaksesuaian informasi yang diterima dari berbagai daerah. Sejak 1999, indikator prevalensi resistensi multidrug (MDR) di antara pasien yang baru didiagnosis telah diperkenalkan dalam pelaporan statistik negara bagian. Namun sampai saat ini, aturan pendaftaran dan pencatatan pasien tersebut belum ditetapkan, aturan untuk menghitung indikator prevalensi teritorial TB resistan obat, dan mekanisme untuk memastikan keandalan hasil penelitian belum digunakan sesuai dengan yang dipersyaratkan. cakupan. Selama 15 tahun terakhir, penyebaran tuberkulosis yang resistan terhadap obat di berbagai wilayah di Federasi Rusia telah berulang kali diselidiki. Namun, agregasi data secara teritorial atau dinamis ternyata tidak mungkin, karena tidak ada prinsip yang seragam untuk mengatur pemantauan resistensi obat dari patogen tuberkulosis. Keandalan indikator resistensi obat dari agen penyebab tuberkulosis didasarkan pada kepatuhan terhadap tiga prinsip dasar: keseragaman konsep dan istilah yang digunakan, memastikan keterwakilan data awal untuk menghitung indikator resistensi obat teritorial dan memastikan keandalan data laboratorium. Konsep yang paling penting dalam menggambarkan proses infeksi adalah resistensi dari strain patogen yang bersirkulasi yang diisolasi dari pasien TB yang baru didiagnosis selama periode diagnosis, yaitu. sebelum memulai pengobatan. Konsep penting lainnya adalah resistensi patogen yang diperoleh selama pengobatan. Dalam praktiknya, konsep stabilitas primer digunakan secara aktif. Namun, dengan tidak adanya aturan untuk menghitung stabilitas primer, indikator ini tidak efektif. Konsep resistensi primer menjadi kolektif: termasuk resistensi primer nyata MBT pada pasien yang baru didiagnosis dan resistensi obat MBT pada pasien yang baru didiagnosis selama kemoterapi (pada kenyataannya, resistensi obat yang didapat). Dengan tidak adanya kontrol yang ketat, pasien dengan riwayat kemoterapi anti-tuberkulosis sebelumnya sering terdaftar sebagai pasien yang baru didiagnosis. Seringkali ternyata data tentang prevalensi teritorial sensitivitas obat, yang dikumpulkan di departemen organisasi dan metodologis, dan diperoleh di laboratorium bakteriologis, tidak sesuai secara signifikan karena perbedaan pendaftaran pasien yang baru didiagnosis. Terkadang di beberapa wilayah, indikator statistik memiliki arti yang paradoks. Misalnya, efektivitas pengobatan pasien dengan MDR ternyata lebih tinggi daripada tingkat untuk pasien yang baru didiagnosis; Prevalensi MDR di antara pasien yang kambuh lebih rendah daripada di antara pasien yang baru didiagnosis. Selama kunjungan dan percakapan yang diawasi dengan dokter spesialis mata, menjadi jelas bahwa kadang-kadang status MDR pasien ditentukan oleh hasil klinis (yang disebut resistensi "klinis"), yang tidak dapat diterima untuk menentukan indikator epidemiologi. Jadi, dalam pembentukan indikator penyebaran resistensi obat dari agen penyebab tuberkulosis, perlu untuk secara ketat menggunakan konsep yang dijelaskan dalam dokumen peraturan. Ada tiga kelompok istilah yang digunakan untuk menggambarkan penyebaran resistensi obat. Kelompok pertama mencakup konsep untuk mengkarakterisasi pasien untuk siapa tes resistensi obat dilakukan. Ini termasuk pasien dengan ekskresi bakteri, ditetapkan dengan metode kultur:
Pasien yang sebelumnya tidak diobati - pasien yang baru didiagnosis terdaftar untuk pengobatan, yang belum pernah menggunakan obat anti-tuberkulosis atau telah meminumnya kurang dari satu bulan.
Pasien yang dirawat sebelumnya - pasien yang terdaftar untuk pengobatan ulang yang sebelumnya telah menggunakan obat anti-TB untuk jangka waktu lebih dari satu bulan.
Untuk menilai indikator hasil kemoterapi, kelompok pasien yang dirawat sebelumnya dibagi menjadi:
Pasien yang sebelumnya dirawat dengan tuberkulosis berulang dan kasus pengobatan ulang lainnya.
Kelompok kedua mencakup konsep yang mencirikan galur mikobakterium tuberkulosis yang diisolasi dari satu pasien, menurut hasil tes sensitivitas obat:
Resistensi obat MBT (LU MBT) - adanya strain MBT yang resistan terhadap obat dalam kultur yang diisolasi.
Resistensi obat primer adalah resistensi MBT pada pasien yang baru didiagnosis yang belum pernah diobati sebelumnya atau yang telah menggunakan obat antituberkulosis kurang dari satu bulan (mengacu pada pasien yang sebelumnya tidak diobati).
Resistensi obat sekunder adalah resistensi MBT pada pasien setelah terapi anti-tuberkulosis, dilakukan selama satu bulan atau lebih, pada saat pendaftaran kemoterapi kedua (mengacu pada pasien yang dirawat sebelumnya).
Resistensi obat gabungan - pasien memiliki kultur MBT yang resisten terhadap lebih dari satu obat anti-TB, dengan pengecualian resistensi multiobat.
Resistensi obat yang luas (XDR) - adanya kultur MBT pada pasien yang resisten terhadap setidaknya isoniazid, rifampisin, oflokosin dan salah satu obat anti-tuberkulosis intravena (canomycin atau capriomycin).
Spektrum resistensi obat adalah karakteristik dari kantor untuk resistensi terhadap masing-masing obat anti tuberkulosis lini pertama dan / atau kedua.
Kelompok istilah ketiga mencakup indikator sensitivitas obat dari populasi Mycobacterium tuberculosis yang beredar di daerah tertentu. Ini termasuk:
Insiden resistensi obat primer. Indikator dihitung sebagai rasio jumlah pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis dengan resistensi obat primer dengan jumlah semua pasien yang baru didiagnosis yang diuji untuk kerentanan obat, dan mencirikan keadaan epidemiologi populasi agen penyebab tuberkulosis.
Frekuensi resistensi obat di antara kasus tuberkulosis yang sebelumnya diobati. Indikator dihitung sebagai rasio jumlah kultur MBT yang resisten dengan jumlah galur yang diuji untuk resistensi obat pada pasien yang terdaftar untuk pengobatan berulang setelah kemoterapi atau kekambuhan yang tidak berhasil. Faktanya, ini merupakan indikator resistensi yang didapat pada saat pendaftaran pasien untuk perawatan berulang.
Insiden resistensi obat multipel dan ekstensif dihitung dengan cara yang sama untuk masing-masing kelompok pasien (pasien yang baru didiagnosis, pasien yang dirawat sebelumnya, dan pasien yang pernah dirawat sebelumnya dengan kekambuhan)
Perlu dicatat bahwa istilah di atas diterima dan digunakan dalam praktik internasional (Organisasi Kesehatan Dunia, Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-Paru, Komite Lampu Hijau, dll.), yang memungkinkan untuk memperoleh hasil yang sebanding dan berada di format penelitian yang sama. Perlu dicatat bahwa di antara semua hasil sensitivitas obat yang diperoleh di laboratorium, hanya hasil yang diperoleh dari bahan diagnostik pada bulan pertama setelah pendaftaran pasien untuk pengobatan yang diperhitungkan untuk menghitung indikator epidemiologi. Biasanya diasumsikan bahwa akuntansi untuk semua data yang dikumpulkan untuk wilayah berarti keterwakilan mereka, tetapi dalam hal menentukan indikator sensitivitas obat dari kantor, hal ini tidak selalu terjadi.
Pertama, karena proses multitahap untuk memperoleh data, proses epidemi nyata tercermin dalam bentuk yang terdistorsi (efisiensi mendeteksi bakteri yang melepaskan bakteri dalam kasus terbaik adalah 70%, dan seringkali kurang dari 50%; cakupan dengan tes resistensi obat adalah 70-90% dari semua bakteri yang melepaskan bakteri; selain itu, hasil uji kepekaan obat merupakan konsekuensi dari kualitas pekerjaan laboratorium, yang seringkali tidak terkontrol).
Kedua, dalam praktiknya, kurangnya data tentang ekskresi bakteri dan kerentanan obat, sebagai suatu peraturan, disamakan dengan hasil penelitian yang negatif.
Ketiga, identifikasi bakteri yang mengeluarkan bakteri di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia, sebagai suatu peraturan, tidak berjalan secara seragam, oleh karena itu, representasi data tersebut untuk memperhitungkan prevalensi sensitivitas obat mungkin tidak mencerminkan nyata proses epidemiologi. Kegagalan untuk mematuhi prinsip keterwakilan data awal menyebabkan penyebaran yang tidak wajar dalam nilai-nilai prevalensi tuberkulosis MDR di berbagai wilayah Rusia, seperti yang dapat dilihat dalam laporan statistik dalam beberapa tahun terakhir.
Sebagai contoh, penyebaran distribusi MDR pada tahun 2006 adalah dari 3% (Smolensk, Kursk, Amur, Wilayah Krasnodar) menjadi 80% (Evenki Autonomous Okrug). Berdasarkan hal tersebut di atas, maka dalam menghitung indikator teritorial perlu dibentuk sampel sekunder dari sampel pasien yang diperoleh secara spontan sesuai dengan prinsip keterwakilan pasien yang seragam dari wilayah yang terpisah (representativeness by region). Dalam praktiknya, ini berarti sebagai berikut. Pertama, perlu untuk menghitung kuota jumlah pasien yang dimasukkan dalam analisis untuk setiap distrik (di mana studi bakteriologis dilakukan) berdasarkan tingkat kejadian di distrik dan jumlah ekskretor bakteri yang teridentifikasi. Artinya, untuk menghitung indikator teritorial resistensi obat, sampel sekunder harus dibentuk dari semua hasil penentuan resistensi obat yang tersedia. Di area dengan jumlah bakteri pelepas bakteri terkecil, hasil yang dapat diterima dari semua penelitian dimasukkan dalam perhitungan indikator. Kuota untuk kabupaten lain dihitung sesuai dengan prinsip keterwakilan pasien yang sama dari semua kabupaten. Dalam hal ini, jumlah total studi yang dimasukkan dalam perhitungan indikator akan lebih sedikit daripada jumlah pasien yang tersedia dengan hasil kerentanan obat. Dalam sampel untuk menghitung indikator teritorial, hasilnya dimasukkan sesuai dengan proporsi hasil positif. Misalkan di tiga kabupaten dalam suatu wilayah angka kejadian penderita tuberkulosis adalah 50, 70 dan 100 penderita per 100 ribu penduduk, sedangkan kecamatan dengan kejadian tertinggi adalah yang terkecil. Misalkan 70, 50 dan 40 pasien diidentifikasi di area ini, sedangkan jumlah orang yang mengeluarkan bakteri adalah 40, 40 dan 20 orang (Tabel 3).
Tabel 3
Contoh penghitungan indikator teritorial resistensi obat di antara pasien yang baru didiagnosis
|
Morbiditas (per 100 ribu penduduk) |
|||
|
Jumlah pasien yang teridentifikasi |
|||
|
Jumlah bakteri yang dikeluarkan |
|||
|
Jumlah pasien yang resistan terhadap obat |
|||
|
Jumlah total tes |
|||
|
Jumlah tes positif |
|||
|
indikator LU Sesuai dengan prinsip keterwakilan 31,8% Tanpa memperhatikan prinsip keterwakilan 21% |
|||
Jumlah bakteri pelepas bakteri paling sedikit terdapat di wilayah ketiga, oleh karena itu penghitungan kuota akan didasarkan pada rasio yang ditemukan untuk wilayah ketiga. Jadi, dengan angka kejadian 100, dihitung 20 ekskretor bakteri, maka dengan angka kejadian 50, harus diperhitungkan 10 ekskretor bakteri, dan dengan angka kejadian 70 - 14 eksresi bakteri. Di antara hasil tes kerentanan obat yang diperhitungkan, proporsi positif untuk setiap wilayah harus tetap. Artinya, di wilayah pertama, jika rasio hasil tes positif dan negatif adalah 1: 7, kuota akan mencakup 1 hasil positif dan 9 hasil negatif. Di wilayah kedua, jika rasio hasil tes positif dan negatif adalah 3:16, kuota akan mencakup 3 hasil positif dan 11 hasil negatif. Kemudian nilai indikator teritorial kerentanan obat, yang diperoleh sesuai dengan prinsip keterwakilan data menurut wilayah, akan sepertiga lebih dari perkiraannya berdasarkan semua hasil tes yang dikumpulkan. Pendekatan ini memberikan peran utama departemen organisasi dan metodologis lembaga anti-tuberkulosis federal dan teritorial dalam mengatur pemantauan indikator penyebaran resistensi obat dari agen penyebab tuberkulosis. Pertimbangan keterwakilan teritorial harus dilakukan untuk menilai indikator pada pasien yang baru didiagnosis. Kelayakan mempertimbangkan keterwakilan teritorial ketika menilai indikator LN pada pasien yang dirawat sebelumnya harus menjadi subjek penelitian terpisah, karena resistensi yang didapat dari MBT terhadap obat anti-tuberkulosis tergantung pada tingkat yang lebih besar pada kualitas pengobatan daripada karakteristik situasi epidemiologi. Untuk laboratorium bakteriologis, ini juga berarti langkah tambahan dalam klasifikasi hasil. Pelabelan harus ditambahkan untuk hasil yang dapat dimasukkan oleh departemen organisasi dan metodologi dalam sampel sekunder untuk menghitung indikator teritorial resistensi obat. Ini hanya mencakup hasil yang memenuhi persyaratan untuk memastikan keandalan tes laboratorium. Ini berarti kepatuhan dengan aturan berikut:
Jangan sertakan hasil kerentanan obat ketika volume pertumbuhan MBT kurang dari 5 CFU pada inokulasi awal, karena dengan jumlah koloni yang tumbuh seperti itu, hasil resistensi memiliki akurasi yang tidak memadai dan sejumlah besar kasus (dari 10 hingga 30%, tergantung pada obatnya) tidak bersamaan dengan tes kerentanan obat berulang ...
Jangan sertakan hasil kerentanan obat dalam kasus pendaftaran sensitivitas kritis MBT (ketika pertumbuhan pada tabung reaksi dengan obat anti-tuberkulosis mendekati 20 CFU), yang juga menyebabkan kesalahan besar dalam pengujian berulang untuk sensitivitas obat (hingga 25%).
Keterwakilan data tidak hanya berarti jumlah yang terkontrol, tetapi juga kepatuhan terhadap prosedur tunggal untuk mendapatkannya di semua wilayah. Pengumpulan data dasar harus dilakukan di apotik tuberkulosis kabupaten dan laboratorium mikrobiologi, atas dasar pasien dirawat. Studi sensitivitas obat kantor untuk pasien untuk membentuk indikator harus dilakukan terutama di laboratorium teritorial pusat (regional), di mana identifikasi spesies kultur untuk semua pasien juga harus dilakukan.
Sistem untuk memastikan keandalan data laboratorium adalah sistem terkoordinasi multi-level untuk memantau metode organisasi, laboratorium, dan statistik. Ini terdiri dari kontrol kualitas dokumentasi, kontrol kualitas penelitian di laboratorium, kontrol kualitas eksternal penelitian, kontrol perkiraan indikator statistik.Di negara kita, perhatian yang tidak cukup diberikan pada kontrol kualitas dokumentasi, meskipun praktik memastikan kualitas data diterima di seluruh dunia. Ini mencakup setidaknya: melakukan verifikasi rutin atas informasi akuntansi yang dikumpulkan di departemen organisasi dan metodologis dan laboratorium bakteriologis di tingkat teritorial; sebagai aturan, setiap 2-4 minggu sekali, tergantung pada jumlah data; memelihara daftar teritorial semua pasien dengan MDR dan XDR; kontrol selektif data yang ditransmisikan, di tingkat federal dan regional (kontrol selektif daftar pasien dengan MDR dan XDR, serta sampel tertentu pasien dengan kultur MBT yang sensitif dan resisten). Karena kurangnya persyaratan tegas untuk kualitas tes laboratorium, keandalan hasilnya dalam beberapa kasus tidak dapat dinilai secara objektif. Menurut data resmi, lebih dari 380 laboratorium mikrobiologi melakukan tes sensitivitas agen penyebab tuberkulosis terhadap obat anti-tuberkulosis, tetapi pada saat yang sama, berbagai laboratorium menggunakan metode, yang hasilnya mungkin tidak dapat dibandingkan. Dalam banyak kasus, data laboratorium tentang kerentanan obat di kantor diperoleh tanpa memperhatikan standar laboratorium.Selain persyaratan formal untuk kualitas pengujian laboratorium, perlu mempertimbangkan kekhasan metode pengujian yang dilakukan. , yang secara objektif tidak memungkinkan tercapainya akurasi penelitian yang dipersyaratkan (95%). Pertama-tama, ini menyangkut pasien oligobasiler, yang harus dikeluarkan dari perhitungan indikator teritorial resistensi obat. Menurut survei laboratorium, yang dilakukan selama kunjungan dan kuesioner yang diawasi, konsentrasi kritis obat yang digunakan di laboratorium bakteriologis untuk menentukan sensitivitas obat di kantor berbeda dua kali dalam satu arah dan arah lain dari standar yang direkomendasikan. Ditemukan bahwa aturan untuk menghitung pengenceran obat untuk pengujian di sebagian besar laboratorium tidak diikuti, yang mengarah pada hasil yang menyimpang. Agar tidak melebihi kesalahan pengukuran yang ditentukan, perlu:
Memastikan keakuratan hasil uji kepekaan obat minimal 95% kepatuhan hasil tes untuk isoniazid dan rifampisin dan setidaknya 85% kepatuhan hasil tes untuk etambutol dan streptomisin, yang perlu untuk memastikan partisipasi rutin laboratorium dalam kualitas eksternal siklus penilaian berdasarkan panel uji budaya bersertifikat Kantor;
meminimalkan kesalahan dalam penentuan laboratorium MBT LU (tidak lebih dari 5% untuk galur MBT dengan MDR), terlepas dari metode yang digunakan, di mana penelitian tentang MBT LU harus dipusatkan sebanyak mungkin. Pada saat yang sama, semua laboratorium harus berpartisipasi dalam siklus penilaian kualitas eksternal.
Jelas, di semua wilayah, tes laboratorium untuk kerentanan obat di kantor harus dilakukan sesuai dengan metode standar tunggal dan, terutama, di laboratorium teritorial kepala sekolah kejuruan dari entitas konstituen Federasi. Pentingnya masalah kualitas penelitian laboratorium ditentukan oleh kompleksitas metode untuk menentukan sensitivitas obat di kantor. Dari prosedur pengambilan dahak dari pasien hingga kesimpulan laboratorium bakteriologis tentang sensitivitas atau stabilitas kultur MBT yang diisolasi, sejumlah prosedur berurutan yang terpisah dilakukan. Masing-masing memiliki probabilitas kesalahannya sendiri. Akumulasi kesalahan pada saat hasil tes diterima saat ini sekitar 30%. Dalam kasus terbaik, ketika menghilangkan kesalahan yang bergantung pada kualitas pekerjaan laboratorium, akumulasi kesalahan akan menjadi 10%, pada kenyataannya, tingkat kesalahan untuk obat anti-tuberkulosis yang berbeda dapat dianggap dapat dicapai dari 12 hingga 17% (Tabel 4 )
Tabel 4
Pembentukan akumulasi kesalahan dalam menentukan resistensi obat sampel dari satu pasien
|
Prosedur (dan sumber kesalahan) |
Probabilitas kesalahan,% |
||
|
Situasi nyata |
Situasi ideal |
Situasi yang dapat dijangkau |
|
|
1 Persiapan bahan diagnostik (ketidaktepatan konsentrasi untuk dekontaminasi) |
|||
|
2 Penggunaan media nutrisi non-standar (laju penaburan tanaman sensitif dan tahan berbeda) |
|||
|
3 Kesesuaian dengan kondisi suhu (kehilangan tanaman) |
|||
|
4 Persiapan tabung dengan media dan obat anti tuberkulosis (kualitas media dan reagen, ketidaktepatan konsentrasi) |
|||
|
5 Akuntansi untuk budaya oligobacillary (dalam hal semua budaya) |
|||
|
6 Pertimbangan budaya dengan sensitivitas kritis (dalam hal semua tes |
|||
|
Akumulasi kesalahan (%) |
|||
Situasi yang dipertimbangkan menekankan pentingnya masalah memastikan kualitas tinggi pekerjaan laboratorium bakteriologis dan menyiapkan tes untuk kerentanan obat mikobakteri oleh mereka. Untuk menjamin mutu data laboratorium kerentanan obat di seluruh wilayah tanah air, maka perlu dibuat sistem jaminan mutu pemeriksaan laboratorium yang berkesinambungan untuk laboratorium bakteriologi sekolah kejuruan. Kontrol kualitas penelitian harus dilakukan di semua tingkatan. Semua laboratorium bakteriologi harus melakukan uji penjaminan mutu internal dan eksternal. Penilaian eksternal terhadap kualitas penelitian di laboratorium harus dilakukan baik berdasarkan panel referensi tunggal galur MBT, dan dalam bentuk kontrol kultur selektif. Di hadapan hasil penilaian eksternal yang tidak memuaskan dari kualitas penelitian, perhitungan rata-rata indikator Rusia harus dilakukan dua kali: dengan dan tanpa memperhitungkan hasil penelitian di entitas konstituen Federasi Rusia, di mana terdapat adalah hasil seperti itu. Untuk memastikan kualitas tes laboratorium di tingkat federal, diperlukan sistem kontrol kualitas eksternal permanen, yang terintegrasi ke dalam sistem internasional penilaian kualitas eksternal diagnostik laboratorium tuberkulosis. Praktik saat ini menyiapkan panel uji kultur MBT untuk FSVOK oleh ahli bakteriologi umum, tanpa pengalaman yang cukup dalam phthisiobacteriology, menyebabkan kesalahan sistemik tertentu sebagai akibat dari penggunaan metode lain untuk menentukan sensitivitas obat, ketidakpatuhan terhadap aturan untuk menyiapkan media nutrisi , pembibitan ulang kultur MBT, dll. ... Selain itu, laboratorium pengawas kehilangan kesempatan untuk memberikan bantuan dalam bagian pekerjaan ini. Dengan demikian, untuk memastikan keandalan perkiraan prevalensi MBT DR, kepatuhan yang ketat terhadap teknologi pembentukan indikator diperlukan. Saat ini, ini berarti perlunya sejumlah penambahan organisasi layanan anti-tuberkulosis. Penting untuk memperkenalkan fungsi tambahan untuk departemen organisasi dan metodologis dan untuk laboratorium bakteriologis baik di lembaga anti-tuberkulosis kepala dan di lembaga penelitian khusus federal. Aturan untuk mengumpulkan data yang representatif harus dikontrol oleh departemen organisasi dan metodologis dari kepala lembaga anti-tuberkulosis dari entitas konstituen Federasi Rusia. Pengembangan dan pelaksanaan aturan-aturan ini harus dilakukan dengan mengawasi lembaga penelitian khusus. Untuk mengoordinasikan kegiatan laboratorium referensi individu, diperlukan pusat metodologi terpadu khusus untuk penilaian eksternal terhadap kualitas penelitian. Dianjurkan untuk mengatur pusat metodologis seperti itu di Kementerian Kesehatan Federasi Rusia. Penerapan prinsip-prinsip pengorganisasian pemantauan resistensi obat dari patogen tuberkulosis di atas akan memungkinkan untuk memperoleh data yang representatif tentang penyebaran bentuk MBT yang resistan terhadap obat, yang akan menentukan kemungkinan memperkenalkan teknologi terapeutik modern, mengembangkan strategi negara untuk mengobati pasien dengan tuberkulosis patogen yang resistan terhadap banyak obat, menciptakan prasyarat untuk menggunakan pengalaman dalam memerangi tuberkulosis dan peluang organisasi internasional.
Pencegahan perkembangan resistensi obat.
Metode untuk mencegah mutasi alami yang mengarah pada pembentukan resistensi obat kantor tidak diketahui. Namun, pengobatan pasien TB yang bijaksana dan memadai dapat meminimalkan pemilihan jenis MBT yang resisten, baik pada pertama kali memulai pengobatan maupun pada pasien yang telah menerimanya. Selain memilih rejimen kemoterapi yang benar, sangat penting untuk memastikan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan. Terakhir, sangat penting untuk mencegah penyebaran MDR-TB di antara mereka yang memiliki kontak (atau kemungkinan kontak tersebut) dengan pasien MDR-TB.
Diagnosis tuberkulosis yang resistan terhadap banyak obat. Satu-satunya cara untuk memastikan diagnosis MDR-TB adalah dengan mempelajari kerentanan obat dari kultur mikobakteri yang diisolasi dari pasien dan membuktikan resistensinya, setidaknya, terhadap isoniazid dan rifampisin.Pada semua pasien, dianjurkan untuk mempelajari sensitivitasnya. MBT menjadi isoniazid, rifampisin, etambutol dan streptomisin sebelum memulai pengobatan. Ini akan memastikan bahwa semua pasien MDR-TB diidentifikasi. Jika memungkinkan, penentuan sensitivitas terhadap obat lain, seperti kanamisin, ofloksasin dan ethionamide, dapat dimasukkan dalam skrining primer. Jika MDR-TB terdeteksi, tes kerentanan untuk semua obat lini kedua dapat dipesan. Jika pasien terus mengeluarkan bakteri selama perawatan (menurut hasil mikroskop atau kultur sputum) atau perkembangan klinis dan radiologis dari proses tuberkulosis diamati, perlu untuk memeriksa kembali sensitivitas obat MBT. Jika sumber daya untuk pengujian kerentanan obat terbatas di wilayah tertentu, lebih praktis untuk mendekati pengujian kerentanan obat secara selektif berdasarkan indikasi individu. Dalam kasus seperti itu, hanya sampel dahak dari pasien yang diduga MDR-TB yang dikirim untuk kultur dan tes resistensi berikutnya. Kelompok pasien untuk siapa pendekatan ini mungkin berguna:
Pasien yang sebelumnya pernah dirawat karena TB
Pasien yang pernah kontak dengan pasien dengan diagnosis pasti MDR-TB.
Pasien yang pernah kontak dengan pasien TB yang meninggal saat menjalani pengobatan langsung (DOT).
Pekerja kesehatan.
Pasien terinfeksi HIV
Pasien yang hasil mikroskopis dahaknya tetap positif (atau menjadi positif lagi) setelah 4 bulan pengobatan.
Pasien yang berada di tempat perampasan kebebasan
Hasil yang dapat diandalkan dari studi kerentanan obat MBT adalah dasar untuk pengobatan TB-MDR yang optimal. Banyak laboratorium regional memiliki kemampuan untuk menguji kerentanan obat hanya terhadap obat lini pertama (H, R, E, S). Tes kerentanan obat lini kedua biasanya dilakukan di pusat-pusat khusus atau laboratorium rujukan internasional. Semua laboratorium memerlukan kontrol kualitas hasil secara teratur.
Bibliografi.
Tuberkulosis (9)
Pemeriksaan >> Kedokteran, KesehatanAtur bahkan isolasi pasien dengan secara medis berkelanjutan formulir TBC ", - kata kepala dokter sanitasi ... berbagai metode pencegahan, diagnosis, perlakuan dan rehabilitasi pada tuberkulosis yang melibatkan pengembangan implementasi ...
Tuberkulosis usus dan Tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika
Abstrak >> Kedokteran, kesehatanHal ini karena kehadiran secara medis-berkelanjutan mutan mikobakteri. Untuk ... program kemoterapi yang panjang. Perlakuan tuberkulosis usus harus dilakukan di ... rejimen yang paling efektif perlakuan tuberkulosis usus setiap hari penerimaan isoniazid dan...
Obat bahan baku nabati yang mengandung saponin
Abstrak >> Sejarah... obat bahan baku. Masalah aplikasi obat tanaman dalam produksi obat ... pada gemetar dengan air, seperti dalam kasus adanya saponin triterpen, terbentuk berkelanjutan... digunakan pada perlakuan jantung ... pada beberapa bentuk tuberkulosis ...
Balabanova Ya.M., Raddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova MV, Dorozhkova MV VV, sektor penjara Drobnevsky F. di wilayah Samara Rusia // Masalah tuberkulosis dan penyakit paru-paru. - 2005. - No. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O .S., Mannsoker T. Penyebaran resistensi obat primer tuberkulosis di empat wilayah administratif tuberkulosis di empat wilayah administratif tuberkulosis Distrik Federal Barat Laut Federasi Rusia // Masalah Tuberkulosis dan Penyakit Paru-Paru. - 2006. - No. 12. - S.9-12.
Belyakov V.D. Proses Epidemi (teori dan metode studi) .- L .: Kedokteran, 1964.- 238 hal.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Masalah pembentukan indikator epidemiologi untuk tuberkulosis // Masalah tuberkulosis dan penyakit paru-paru. - 2008. - No. 7. - C. 8-14.
Beaglehole R. Dasar-dasar Epidemiologi. SIAPA. Jenewa, 1994.- hlm. 1-16.
Vishnevsky B.I. Arah utama kerja laboratorium mikrobiologi tuberkulosis // Tuberkulosis: masalah diagnosis, pengobatan dan pencegahan. - SPb., 2003.-- S.34-38.
Vlasov V.V. Epidemiologi di Rusia modern // Jurnal Internasional Praktik Medis. - 2001, no.2 :. - S.27-29.
Vlasov V.V. Efektivitas tes diagnostik. M: Kedokteran 1988 .-- 245 hal.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Pemantauan resistensi obat dari agen penyebab tuberkulosis di Rusia 1979-1998. // Masalah TBC dan penyakit paru-paru - 2000. - 5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Komponen pemantauan resistensi obat patogen tuberkulosis untuk menilai efektivitas program nasional bantuan anti-tuberkulosis kepada penduduk // Masalah tuberkulosis dan penyakit paru-paru - 2001. - No. 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Masalah utama laboratorium bakteriologi regional lembaga anti-tuberkulosis // Masalah tuberkulosis dan penyakit paru-paru. - 2008. - No. 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Pemantauan resistensi obat mycobacterium tuberculosis di wilayah Federasi Rusia // Surat informasi (dikirim ke subjek No. 10-11 / 06-6013 tanggal 18 Mei 2007 Roszdrav 2008). - 8 hal.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Cara mengoptimalkan diagnosis laboratorium tuberkulosis. // Buku Pegangan kepala CDL, 2008, No. 12, H.17-28.
Perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia 21 Maret 2003, No. 109 "Tentang peningkatan tindakan anti-tuberkulosis di Federasi Rusia"
Pedoman Epidemiologi Penyakit Menular. - T. 1. Ed. DI DAN. Pokrovsky. - M.: Kedokteran, 1993 .-- 373 hal.
Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Pemantauan resistensi obat mycobacterium tuberculosis di Republik Mari El // Masalah tuberkulosis dan penyakit paru-paru - 2008. - No. 9. –S.13-26.
tuberkulosis, peningkatan resistensi multidrug mengancam untuk berubah tuberkulosis ke dalam yang tak tersembuhkan...
Bedakan antara resistensi obat primer dan didapat. Mikroorganisme dengan resistensi primer termasuk strain yang diisolasi dari pasien yang tidak menerima terapi spesifik atau menerima obat selama satu bulan atau kurang. Jika tidak mungkin untuk mengklarifikasi fakta penggunaan obat anti-TB, istilah "resistensi awal" digunakan.
Resistensi obat primer sangat penting secara klinis dan epidemiologis, oleh karena itu, untuk penilaian yang benar, kemoterapi pada pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis harus tidak dilakukan sebelum pemeriksaan mikrobiologis bahan diagnostik. Frekuensi resistensi obat primer dihitung sebagai rasio jumlah pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis dengan resistensi primer dengan jumlah semua pasien yang baru didiagnosis yang diuji kerentanan obat selama tahun tersebut. Jika strain resisten diisolasi dari pasien dengan latar belakang terapi anti-tuberkulosis yang dilakukan selama satu bulan atau lebih, resistensi dianggap sebagai didapat. Frekuensi resistensi obat primer mencirikan keadaan epidemiologis populasi agen penyebab tuberkulosis.
Resistensi obat yang didapat di antara pasien yang baru didiagnosis adalah hasil dari pengobatan yang tidak berhasil (pemilihan obat yang salah, ketidakpatuhan terhadap rejimen, pengurangan dosis obat, persediaan yang tidak konsisten dan kualitas obat yang buruk). Faktor-faktor ini menyebabkan penurunan konsentrasi sistemik obat dalam darah dan efektivitasnya, sekaligus memicu mekanisme pertahanan dalam sel mikobakteri.
Untuk tujuan epidemiologi, insiden kasus yang diobati sebelumnya dihitung. Untuk ini, pasien yang terdaftar untuk perawatan berulang setelah kemoterapi yang tidak berhasil atau kambuh diperhitungkan. Hitung rasio jumlah kultur resisten mycobacterium tuberculosis dengan jumlah semua strain yang diuji untuk resistensi obat selama tahun di antara pasien dari kelompok ini pada saat pendaftaran mereka.
Dalam struktur resistensi obat mycobacterium tuberculosis, ada:
Resistensi silang - Ketika munculnya resistensi terhadap satu obat menyebabkan resistensi terhadap obat lain. Pada M. tuberculosis, sebagai suatu peraturan, mutasi yang berhubungan dengan resistensi tidak saling berhubungan. Perkembangan resistensi silang disebabkan oleh kesamaan struktur kimia beberapa obat anti tuberkulosis. Terutama sering, resistensi silang terdeteksi dalam satu kelompok obat, misalnya, aminoglikosida (Tabel 5-3). Untuk memprediksi resistensi silang, studi kultur mikobakteri pada tingkat genetik dalam kombinasi dengan studi resistensi mikrobiologi diperlukan.
a) sensitif terhadap semua obat anti tuberkulosis
di sana
b) MBT mono-tahan;
c) MBT yang resistan terhadap banyak obat;
d) M BT yang resistan terhadap obat tunggal;
e) M BT yang resistan terhadap berbagai obat, resisten
untuk kombinasi anti-tuberkulosis utama dan cadangan
narkoba.
56. Resistensi obat primer dari kantor menunjukkan:
a) tentang reaktivasi endogen;
b) tentang superinfeksi eksogen;
c) tentang penyebaran hematogen;
d) tentang penyebaran limfogen;
e) tentang penyemaian bronkogenik.
57. Reaksi merugikan toksik terkait:
a) dengan dosis dan lama minum obat antituberkulosis pre-
parata;
b) dengan efek antigenik obat antituberkulosis;
e) dengan semua hal di atas.
58. Reaksi samping alergi terkait:
a) dengan sensitivitas individu tubuh pasien;
b) dengan dosis dan lama minum obat anti tuberkulosis pre-
parata;
c) dengan bentuk proses tuberkulosis;
d) dengan tempat tinggal pasien;
e) dengan semua hal di atas.
59. Apa rejimen kemoterapi standar yang diresepkan untuk pertama kali?
diungkapkan kepada pasien dengan tuberkulosis:
d)III;
E.IV.
60. Apa rejimen kemoterapi standar yang diresepkan untuk pasien dengan:
berkulosis dengan risiko tinggi berkembang menjadi resistan terhadap obat
STIMBT:
61. Rejimen kemoterapi standar apa yang harus diterima untuk pertama kalinya?
diidentifikasi oleh pasien dari kontak yang lama dengan pasien dengan fibrosis
TBC tetapi-kavernosa:
63. Dalam kasus koreksi pengobatan dalam mendeteksi resistensi obat
resistensi terhadap isoniazid atau rifampisin dalam rejimen kemoterapi
fii harus menambahkan:
a) satu obat dari jalur utama;
b) satu obat dari lini cadangan;
c) satu obat yang sensitivitasnya dipertahankan
Kantor;
d) satu obat yang resistensi MBTnya telah ditentukan;
e) dua atau lebih obat yang sensitivitasnya dipertahankan
kantor kantor.
64. Total durasi kursus utama obat kemoterapi
Tuberkulosis resisten dalam beberapa bulan:
65. Indikasi penunjukan kortikosteroid pada pasien tuberkulosis
pisau adalah:
a) pneumonia kaseosa;
b) tuberkulosis bronkial;
c) radang selaput dada eksudatif;
d) meningitis;
e) semua hal di atas.
66. Penggunaan imunomodulator pada tuberkulosis disebabkan oleh:
a) berat badan kurang;
b) ESR yang dipercepat;
c) eosinofilia;
d) defisiensi imun;
e.keracunan.
67. Pengobatan dengan pneumotoraks buatan diindikasikan untuk:
a) tuberkulosis fokal;
b) tuberkulosis kavernosa;
c) pneumonia kaseosa;
d) radang selaput dada eksudatif;
e) TBC sirosis.
68. Pneumoperitoneum diindikasikan untuk:
a) rongga di lobus atas paru-paru;
b) fokus di lobus bawah paru-paru;
c) rongga di lobus bawah paru-paru;
d) radang selaput dada eksudatif;
e.sirosis paru.
69. Sambil mempertahankan sensitivitas MBT terhadap 3-4 antituberkulosis
obat-obatan jenis utama intervensi bedah
adalah:
a) torakoplasti;
b) pneumolisis ekstrapleura;
c) kavernotomi;
d) reseksi daerah yang terkena dampak;
e) Pungsi pleura.
70. Durasi imunisasi anti tuberkulosis pasca vaksinasi
theta karena pengenalan vaksin BCG:
a) 1-2 tahun;
b) 3 - tahun;
d) 5-7 tahun;
e)
71. 1 dosis (0,1 ml larutan) vaksin BCG mengandung jumlah
obat dalam mg:
72. Cara pemberian vaksin BCG:
a) lisan;
b) intradermal;
c) kulit;
d) subkutan;
e.intramuskular.
73. Vaksinasi ulang BCG kedua dilakukan pada usia:
b) 10-11 tahun;
74. Obat anti-tuberkulosis utama untuk chi-
mioprofilaksis adalah:
a) isoniazid;
b) etambutol;
c) pirazinamid;
d) rifampisin;
e) Streptomisin.
75. Durasi kursus kemoprofilaksis adalah:
a) 1-2 minggu;
b) 2-4 minggu;
c) 4-8 minggu;
d) 3-6 bulan;
e.9 bulan.
76. Untuk kemoprofilaksis pada orang yang dapat dihubungi, yang paling
penting untuk diketahui:
a) hasil studi stabilitas sumber;
b) fase proses tuberkulosis dari sumbernya;
c) durasi penyakit sumber;
d) kondisi sanitasi dan higienis tempat tinggal;
e) kepatuhan terhadap rejimen pengobatan untuk pasien;
f) peningkatan kepekaan terhadap tuberkulin.
77. Apotik TB pertama dibuka di kota:
a) Edinburgh;
d) Moskow;
e) Kazan.
78. Hari perjuangan melawan tuberkulosis disebut hari:
a) kamomil putih;
b) kamomil biru;
c) kamomil biru;
d) teratai;
e) kemerdekaan.
79. Orang sehat yang kontak dengan sumber tuberkulosis
Infeksi Nuh diamati pada kelompok registrasi apotik:
80. Pasien yang baru didiagnosis dengan aktivitas tuba yang meragukan
proses berkulosis diamati pada kelompok pendaftaran apotek:
81. Di badan sanitasi dan pengendalian epidemi, informasi tentang pasien tuberkulosis yang pertama kali diidentifikasi dikirim dokumentasi dalam bentuk nomor formulir:
82. Pasien Y., 20 tahun. Seorang tukang kunci dengan profesi. Sebelumnya, TBC tidak
sakit. Pemeriksaan X-ray terakhir adalah dua tahun
kembali. Dia menyangkal kontak dengan pasien tuberkulosis. Sejarah krom-
nic virus hepatitis B. Jatuh sakit akut dengan kenaikan suhu
suhu tubuh hingga 38°C. Keluhan nyeri pada dada sebelah kanan
dengan nafas dalam, batuk berdahak, lemas, berkeringat. Anda-
survei radiografi organ rongga dada selesai,
tuberkulosis diberi dosis. Dikirim ke PDD di tempat tinggal. Metode-
rumah mikroskop luminescence dalam dahak ditemukan MBT. Setelah
pemeriksaan, pasien didiagnosis dengan infil-
tuberkulosis traksi dari lobus atas paru-paru kanan pada fase pembusukan,
MBT +. Dalam parameter biokimia: peningkatan aktivitas ALT
dan ACT tiga kali lipat, sedikit peningkatan pada tes timol.
Obat anti tuberkulosis apa yang tidak boleh digunakan?
a) Streptomisin.
b) Isoniazid.
c. Rifampisin.
d) Etambutol.
e) Ftivazid.
83. Pasien V., 45 tahun. Menderita alkoholisme. Menderita TBC
1997 Dalam beberapa tahun terakhir, kursus singkat kemoterapi secara berkala di rumah sakit, yang terganggu karena:
pasien karena pelanggaran rejimen rumah sakit. Tidak ada data tentang sensitivitas obat di kantor. Departemen dirawat di rumah sakit dalam keadaan keparahan sedang, kurus, suhu hingga 38 ° C, batuk, sesak napas saat beraktivitas, nyeri di sisi kiri dada. Hati menonjol dari bawah lengkung kosta sebesar 4 cm Dengan metode mikroskop menurut Ziehl-Nelsen dan dengan kultur dalam sputum, ditemukan MBT yang resisten terhadap isoniazid, rifampisin dan streptomisin. Tes darah: Hb. - 143; Eh. - 4,5; Warna hal. - 0,95; hal - 11%; dengan. - 57%; NS. - 4%; l. - dua puluh%; m - 18%; ESR - 34 mm per jam. Pasien didiagnosis dengan tuberkulosis fibrosa-kavernosa lobus atas paru kiri pada fase infiltrasi, M BT +. Resistensi obat terhadap isoniazid, rifampisin dan streptomisin. Regimen kemoterapi apa yang harus diberikan kepada pasien?
d)III;
E) IV
84. Seorang anak berusia 7 tahun, sebelum vaksinasi ulang pertama di sekolah, menjalani tes Mantoux dengan 2 TU PPD-L. Hasilnya adalah papula 10 mm. Rib di bahu kiri - 3 mm. Kesimpulan apa yang dapat diberikan berdasarkan data ini:
a) infeksi mycobacterium tuberculosis;
b) anak mempertahankan kekebalan pasca-vaksinasi;
c) infeksi primer mycobacterium tuberculosis;
d) sensitivitas hiperergik terhadap tuberkulin.
JAWABAN DAN PENJELASAN
1. Jawaban yang benar adalah b.
Hanya sapi M. tuberculosis, jenis sapi yang menyebabkan 10-15% dari semua penyakit pada manusia, yang memiliki resistensi awal terhadap pirazinamid.
2. Jawaban yang benar adalah a.
Agen penyebab tuberkulosis pada manusia pada 92% kasus adalah M. tuberculosis humanus, dan M. tuberculosis bovis dan M. tuberculosis africanum menyebabkan perkembangan tuberkulosis pada manusia, masing-masing, pada sekitar 5% dan 3% kasus.
3. Jawaban yang benar adalah c.
Ketahanan MBT terhadap asam, alkali dan alkohol disebabkan oleh tingginya kandungan asam mikolat di dinding sel.
4. Jawaban yang benar adalah c.
yang dimanifestasikan dalam kemampuannya untuk mempertahankan warna, bahkan dengan perubahan warna yang intens dengan asam, alkali dan alkohol, disebabkan oleh tingginya kandungan mikobakteri di dinding sel asam mikolat, lipid, dll.
5. Jawaban yang benar adalah c.
Siklus pembelahan sederhana sel induk menjadi dua anak perempuan
memakan waktu 13-14 jam sampai 18-24 jam. Dilihat secara mikroskopis
pertumbuhan mikrokoloni pada media cair dapat dideteksi pada:
hari, terlihat pertumbuhan koloni pada permukaan padatan
dy - selama sehari.
6. Jawaban yang benar adalah d.
Salah satu sifat karakteristik M BT adalah kemampuannya untuk berubah di bawah pengaruh faktor eksternal. Polimorfisme patogen dimanifestasikan dalam pembentukan actinomycete berserabut, coccoid dan bentuk-L. Sehubungan dengan restrukturisasi ini, tidak hanya morfologi MBT yang berubah, tetapi juga komposisi antigenik dan patogenisitas bagi manusia dan hewan.
7. Jawaban yang benar adalah d.
Salah satu sifat karakteristik MBT adalah polimorfisme dan kemampuan untuk berubah di bawah pengaruh faktor lingkungan yang tidak menguntungkan.
8. Jawaban yang benar adalah c.
Faktor tali pusat, atau faktor virulensi, terletak dalam bentuk lapisan tunggal dan terdiri dari 30% trehalase dan 70% asam mikolat; ini terkait dengan resistensi MBT terhadap larutan asam, alkali, dan alkohol.
9. Jawaban yang benar adalah Tn.
Genom MBT memiliki panjang 4.411.529 pasangan basa, yang hampir 70% guanin dan sitosin. Nukleotida mengandung
4000 gen, 60 di antaranya mengkodekan komponen PH K. Untuk MBT
ada gen unik, khususnya gen mtp40 dan mpb70, yang
rye digunakan untuk mengidentifikasi di re-
saham (PCR).
10. Jawaban yang benar adalah Tn.
Dalam dahak kering, MBT dapat bertahan hingga 10-12 bulan (di daerah perumahan).
11. Jawaban yang benar adalah Tn.
Dalam susu mentah, MBT bertahan selama 14-18 hari, susu asam tidak menyebabkan kematian mereka. Saat memanaskan susu, mereka menahan pemanasan 55-60 ° C selama 60 menit, memanaskan 70 ° C selama 20 menit, mendidih membunuh MBT dalam beberapa menit.
12. Jawaban yang benar adalah b.
Pada pasien dengan adanya rongga pembusukan di paru-paru, MBT dapat dideteksi dengan dua metode - mikroskopis dahak dan inokulasinya pada media nutrisi. Kategori pasien inilah yang saat ini merupakan reservoir utama infeksi tuberkulosis di masyarakat. Menurut WHO, satu pasien tersebut dapat mengalokasikan hingga 7 miliar MBT per hari.
14. Jawaban yang benar adalah a.
Saat batuk dan bersin, bahkan berbicara tentang pasien TBC,
yang di udara selalu ada partikel yang mengandung
Dalam hal ini, infeksi menyebar hingga jarak 80-100 cm.
bersin dapat membuat lebih dari satu juta partikel dengan diameter
itu adalah 100 mikron (rata-rata, sekitar 10 mikron).
14. Jawaban yang benar adalah d.
Ada rentang ukuran partikel kritis yang memaksimalkan inhalasi dan retensi partikel infeksius di saluran udara, yang menyebabkan infeksi. Kisaran kritis ini sekitar 1 hingga 5 mikron. Menurut data percobaan, untuk terjadinya granuloma tuberkulosis di paru-paru selama infeksi aspirasi, hanya
15. Jawaban yang benar adalah Tn.
Perkembangan tuberkulosis aktif ditentukan oleh berbagai faktor: masifnya infeksi, lamanya kontak dengan sumber infeksi, jalur masuk infeksi dan keadaan resistensi tubuh manusia. Dari empat faktor yang ditunjukkan, yang paling penting adalah tingkat ketahanan tubuh manusia. Telah ditetapkan bahwa bentuk umum dan progresif akut tuberkulosis berkembang pada orang yang lemah dalam kondisi kelaparan atau kekurangan gizi, selama bencana alam dan konflik bersenjata, dalam hal ini, tuberkulosis ditentukan oleh faktor biologis dan sosial, yang menjadikan tuberkulosis sebagai medis, masalah biologis dan sosial ....
16. Jawaban yang benar adalah c.
Jika tidak diobati, agen pelepas bakteri dapat menginfeksi rata-rata satu tahun hingga seseorang dari lingkungannya.
17. Jawaban yang benar adalah Tn.
Makrofag difiksasi pada membran sel, kemudian terbenam (invaginasi) ke dalam sitoplasma sel, dengan pembentukan kompleks fagosom-lisosom, di mana generasi hidrogen peroksida selama ledakan oksigen ditingkatkan dan oksida nitrat terbentuk melalui L- jalur sitotoksik yang bergantung pada arginin.
18. Jawaban yang benar adalah c.
MBT, masuk ke makrofag, dapat bertahan di fagosom dan bahkan terus berkembang biak. Dalam hal ini, fagositosis mungkin tidak lengkap. Telah ditetapkan bahwa MBT dapat menghasilkan amonia, yang, di satu sisi, mampu menghambat fusi fagosom dengan lisosom, dan di sisi lain, dengan mengakali isi lisosom, untuk mengurangi aktivitas enzimatiknya.
18. Jawaban yang benar adalah c.
Peningkatan virulensi MBT dikaitkan dengan aktivitas katalase / peroksidase, yang meningkatkan kelangsungan hidup patogen intraseluler, melindunginya dari mekanisme lisis di makrofag.
20. Jawaban yang benar adalah d.
Delayed type hypersensitivity (PCHT), yang merupakan mekanisme utama dalam pembentukan imunitas anti-tuberkulosis seluler, memediasi pengembangan imunitas seluler yang ditujukan untuk melokalisasi peradangan tuberkulosis pada organisme yang terinfeksi, dan penciptaan imunitas didapat yang bertujuan untuk menghancurkan
21. Jawaban yang benar adalah b.
Limfosit CD4+ dalam jumlah yang signifikan memproduksi di-yang merupakan mediator utama resistensi terhadap tuberkulosis, meningkatkan kemampuan pencernaan makrofag untuk menghancurkan MBT.
22. Jawaban yang benar adalah d.
Setara morfologi dari reaksi seluler pelindung tubuh terhadap infeksi tuberkulosis adalah granuloma spesifik. Pada saat yang sama, ada empat jenis elemen seluler di granuloma. Pusat dan massa utamanya adalah sel epiteloid. Di pinggiran, ada limfosit dan sel plasma, serta leukosit neutrofilik. Sebagai elemen keempat, ada sel raksasa berinti banyak (seperti Pirogov-Langhansa).
23. Jawaban yang benar adalah c.
Imunodefisiensi sekunder terbentuk dalam kondisi ketika fotosit tidak dapat memberikan resistensi yang memadai terhadap infeksi dan mati dalam jumlah besar (apoptosis), yang pada gilirannya menyebabkan penggandaan populasi mikobakteri yang cepat dan masif dan perkembangan proses tuberkulosis. Peningkatan apoptosis, yang menyebabkan penurunan jumlah limfosit-T, disertai dengan penurunan yang signifikan dalam sintesis interleukin-2 dan interferon-g.
24. Jawaban yang benar adalah d.
Pada tuberkulosis primer, MBT dibawa ke seluruh tubuh dengan aliran darah dan getah bening, yang disebut mikobakterium primer atau wajib (wajib). Kantor disimpan dan diperbaiki di jaringan berbagai organ, di mana jaringan kapiler mikrosirkulasi paling menonjol. Ini adalah kapiler kelenjar getah bening, glomerulus lapisan kortikal ginjal, bagian epimetaphyseal tulang tubular, bagian ampula-fimbryonic dari tuba fallopi, saluran uveal mata, dll kemungkinan mengembangkan bentuk TB ekstrapulmoner.
25. Jawaban yang benar adalah d.
Dalam pengembangan tuberkulosis sekunder, prasyaratnya adalah penurunan kekebalan, termasuk yang spesifik, yang terobosannya tidak memberikan kontrol yang cukup terhadap populasi mikobakteri yang berlipat ganda. Selain itu, sebagai suatu peraturan, 90% pasien mengembangkan manifestasi klinis penyakit dan hampir tidak ada kecenderungan untuk sembuh secara spontan, yang merupakan karakteristik tuberkulosis primer.
26. Jawaban yang benar adalah c.
Nekrosis yang menggumpal pada jaringan paru-paru ditandai dengan pembentukan lesi lobar dan lobar yang luas pada jaringan paru-paru, yang terdiri dari fokus nekrosis primer jaringan paru-paru yang bergabung satu sama lain dengan reaksi seluler spesifik yang sangat sedikit. Dengan jenis peradangan spesifik ini, degenerasi gumpalan cairan dan elemen seluler dari eksudat inflamasi dengan cepat terjadi, dengan pembentukan massa nekrotik kering pertama dan kemudian cair.
27. Jawaban yang benar adalah d.
Gejala klinis yang paling menonjol pada pasien dengan bentuk tuberkulosis destruktif akut dan meluas. Dalam bentuk kecil, perjalanan penyakit dengan gejala rendah biasanya dicatat.
28. Jawaban yang benar adalah d.
Penderita TBC mengeluh demam, berkeringat atau keringat malam, menggigil, lelah, lemas, nafsu makan menurun atau tidak ada, penurunan berat badan, takikardia. Reaksi suhu adalah yang paling mudah diukur, dan demam tercatat pada 40-80% pasien.
29. Jawaban yang benar adalah e. Keluhan bronkopulmonal tidak spesifik spesifik untuk tuberkulosis paru dan dapat terjadi pada penyakit inflamasi lain seperti pneumonia, penyakit paru obstruktif kronik, dll.
30. Jawaban yang benar adalah b. Jumlah MBT yang ditemukan selama pemeriksaan mikroskopis merupakan indikator informasi yang sangat penting, karena mencirikan tingkat bahaya epidemi pasien dan tingkat keparahan penyakit.
31. Jawaban yang benar adalah a. Ketika tes Mantoux dilakukan dengan 2 TE paru-paru PPD, hanya reaksi lokal yang berkembang, yaitu, di tempat injeksi tuberkulin (injeksi), reaksi. Reaksi ini dinilai secara kuantitatif dan dicatat dengan mengukur area pusat indurasi, yaitu papula, dalam milimeter.
32. Jawaban yang benar adalah e. Tes tuberkulin adalah tes imunologi. Mengungkapkan respon imun - hipersensitivitas tipe tertunda, oleh karena itu terdaftar setelah 72 jam.
33. Jawaban yang benar adalah c. Tes Mantoux dengan 2 TE paru-paru PPD dianggap positif jika ukuran papula 5 mm atau lebih. Keakuratan pengukuran respon sangat penting. Pengukuran yang ceroboh, dengan mempertimbangkan hasil "dengan mata" tidak dapat diterima.
34. Jawaban yang benar adalah a. Tes Mantoux dengan 2 TE diberikan kepada anak-anak dari usia satu tahun dan remaja setahun sekali, lebih disukai pada waktu yang sama dalam setahun.
35. Jawaban yang benar adalah c. Pada tuberkulosis, bersama dengan limfositosis (25-60%), ada peningkatan jumlah neutrofil, terutama dalam bentuk sekunder dari proses spesifik aktif (fibrous-cavernous dan tuberkulosis). Pada tuberkulosis primer dengan
kekalahan ditandai dengan
36. Jawaban yang benar adalah b.
Anak memiliki sensitivitas tuberkulin positif, yang disebabkan oleh kekebalan pasca-vaksinasi. Ada kecenderungan penurunan hasil tes, yang 3-4 tahun setelah pengenalan vaksin, akan meragukan dan negatif, jika anak tidak terinfeksi M BT secara alami.
37. Jawaban yang benar adalah d.
Ultrasound dan - metode pemeriksaan tambahan non-invasif yang digunakan untuk mendiagnosis radang selaput dada dan mengidentifikasi formasi bulat yang terletak di subpleural.
38. Jawaban yang benar adalah c.
Deteksi M BT memungkinkan Anda untuk menegakkan diagnosis etiologis tanpa banyak kesulitan.
39. Jawaban yang benar adalah a.
Peradangan tuberkulosis spesifik memiliki berbagai manifestasi radiologis - dari fokus konfluen tunggal atau ganda, infiltrat bulat dan perecissuritis hingga pneumonia tuberkulosis lobaris. Namun, mayoritas ditandai dengan lokalisasi proses di segmen 1-2 dan 6 paru-paru.
40. Jawaban yang benar adalah c.
Dalam kasus aktivitas yang meragukan dari perubahan tuberkulosis. Dalam hal ini, kemoterapi diresepkan dengan 4 obat - isoniazid, rifampisin pirazinamid, etambutol. Setelah 2 bulan, ulangi pemeriksaan sinar-X. Dengan penyakit etiologi tuberkulosis, ada resorpsi parsial perubahan inflamasi.
41. Jawaban yang benar adalah Tn.
Kemoterapi diberikan dengan 4 obat anti TB (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol). Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan sinar-X kedua diperlukan setelah 2 bulan. Dengan penyakit etiologi tuberkulosis, resorpsi sebagian atau lengkap dari perubahan inflamasi dicatat.
42. Jawaban yang benar adalah c.
Metode penelitian tambahan dalam diagnosis tuberkulosis adalah bronkoskopi, karena deteksi massa kaseosa dan elemen seluler dalam spesimen biopsi granuloma tuberkulosis spesifik memungkinkan verifikasi morfologi tuberkulosis paru.
43. Jawaban yang benar adalah c.
Deteksi elemen spesifik granuloma tuberkulosis dalam spesimen biopsi (sel kaseosis, epiteloid, dan berinti banyak) memungkinkan verifikasi morfologis tuberkulosis paru dan inisiasi pengobatan antituberkulosis tepat waktu.
44. Jawaban yang benar adalah a.
Deteksi pasien tuberkulosis dilakukan oleh tenaga medis jaringan medis umum (LU CHS) selama pemeriksaan pasien yang telah mengajukan permohonan bantuan medis, serta selama pemeriksaan pencegahan rutin kelompok populasi tertentu.
45. Jawaban yang benar adalah a.
Pemeriksaan fluorografi berkala pada populasi 1 kali dalam 1-2 tahun memungkinkan untuk mendeteksi tuberkulosis pernapasan pada tahap perkembangan yang relatif awal, yang sangat meningkatkan kemungkinan penyembuhan klinis lengkap.
46. Jawaban yang benar adalah Tn.
Orang yang kontak dengan penderita TBC. Terutama berbahaya adalah kontak keluarga atau kontak industri dengan ekskretoris bakteri.
47. Jawaban yang benar adalah d.
Pada pasien dari kelompok pencarian, karena penurunan daya tahan tubuh, tuberkulosis dapat berkembang dengan sangat cepat (mungkin dalam beberapa minggu, tetapi tentu saja dalam beberapa bulan), oleh karena itu, periode optimal untuk frekuensi pemeriksaan fluorografi tidak boleh melebihi 6 bulan.
48. Jawaban - Tn.
Dengan rejimen hemat, dalam semua kasus, latihan higienis pagi hari direkomendasikan, dan jika diindikasikan, latihan fisioterapi sesuai dengan teknik dengan beban yang melemah. Durasinya dalam perawatan rawat inap tidak boleh lebih dari 1 - 1,5 bulan.
49. Jawaban yang benar adalah b.
Dalam mode pelatihan - 2700-2900 kkal / hari (11,3-12,2 MJ).
50. Jawaban yang benar adalah d.
Obat yang paling efektif dari kelompok GINK adalah isoniazid dan fenosida.
51. Jawaban yang benar adalah Tn.
Dosis harian rifampisin 10 mg/kg berat badan pasien adalah
seragam untuk harian dan asupan produk obat.
karstvo (3 kali seminggu).
52. Jawaban yang benar adalah Tn.
Dosis harian streptomisin adalah 8 mg / kg berat badan pasien usia lanjut, yang dua kali lebih kecil dari dosis harian standar, yang dikaitkan dengan sejumlah besar efek samping neurotoksik, vaskular, dan efek hepatotoksik.
53. Jawaban yang benar adalah c.
Perlu untuk meningkatkan dosis rifampisin atau menggantinya dengan ri-fabutin.
54. Jawaban yang benar adalah Tn.
Fluoroquinolones telah digunakan sebagai obat anti-TB sejak tahun 1980-an.
55. Jawaban yang benar. - D.
Pasien dengan MBT yang resisten obat secara monoton, resisten terhadap kombinasi obat anti tuberkulosis dasar dan cadangan, memiliki prognosis yang tidak baik dan angka kematian yang tinggi karena tidak ada obat khusus untuk pengobatan mereka.
56. Jawaban yang benar adalah b.
Resistensi obat primer ditentukan pada pasien yang telah memakai obat anti TB kurang dari 1 bulan. Dalam hal ini, diasumsikan bahwa pasien telah tertular strain MBT ini. Di Rusia, frekuensi resistensi multiobat primer di wilayah tertentu saat ini
57. Jawaban yang benar adalah a.
Reaksi toksik tergantung pada dosis dan durasi penggunaan obat, pada sifat inaktivasi dan eliminasinya, serta pada karakteristik interaksi dengan obat lain dalam tubuh, pada keadaan fungsional mata rantai utama sistem detoksifikasi tubuh ( pengaruh usia, penyakit penyerta, pengobatan sebelumnya).
58. Jawaban yang benar adalah a.
Reaksi alergi adalah respons individu tubuh pasien terhadap obat antigen atau produk katabolismenya. Kondisi alergi dapat berkembang setelah pemberian obat pertama, tetapi biasanya disebabkan oleh sensitisasi bertahap dengan pemberian berulang. Terjadinya reaksi tidak tergantung pada dosis obat, tetapi derajatnya meningkat seiring dengan peningkatannya. Semua obat anti-tuberkulosis dapat menyebabkan sensitisasi tubuh, tetapi antibiotik memiliki sifat ini paling banyak.
59. Jawaban yang benar adalah a.
Regimen kemoterapi pertama diresepkan untuk pasien yang baru didiagnosis dengan tuberkulosis paru dengan sekresi MBT, terdeteksi dengan mikroskop sputum, dan pasien yang baru didiagnosis dengan bentuk umum (lebih dari 2 segmen) tuberkulosis paru (tuberkulosis diseminata, eksudatif luas atau pleuritis bilateral), tetapi dengan data mikroskopis dahak negatif ...
60. Jawaban yang benar adalah c.
Regimen Pb diresepkan untuk pasien yang memiliki epidemiologi (tingkat regional resistensi multiobat primer MBT, melebihi 5%), anamnestik (kontak dengan pasien yang diketahui oleh apotik yang mengeluarkan MBT yang resistan terhadap banyak obat), sosial (tunawisma yang dibebaskan dari lembaga pemasyarakatan ) dan indikasi klinis (pasien dengan pengobatan yang tidak efektif menurut regimen kemoterapi I, H, III, dengan gangguan pengobatan, dengan bentuk umum TB, baik yang baru didiagnosis maupun TB paru kambuh).
Jawaban yang benar adalah b. Seorang pasien dengan tuberkulosis fibro-kavernosa, sebagai suatu peraturan, mengekskresikan MBT yang resistan terhadap banyak obat, oleh karena itu, pasien yang kontak dengan pasien tersebut harus dirawat dalam rejimen kemoterapi untuk pasien dengan risiko resistensi obat yang tinggi.
62. Jawaban yang benar adalah d.
Sebelum memulai kemoterapi, sangat penting untuk mengklarifikasi sensitivitas obat di kantor sesuai dengan data penelitian sebelumnya, serta selama pemeriksaan pasien sebelum memulai perawatan. Oleh karena itu, diinginkan untuk menggunakan metode pemeriksaan bakteriologis yang dipercepat dari bahan yang diperoleh dan metode yang dipercepat untuk menentukan sensitivitas obat, termasuk menggunakan sistem.
63. Jawaban yang benar adalah d.
Ketika resistensi obat MBT terhadap isoniazid atau rifampisin terdeteksi, 1 obat anti-tuberkulosis tidak boleh ditambahkan ke rejimen kemoterapi karena risiko mengembangkan resistensi multiobat.
64. Jawaban yang benar adalah d.
Resep obat anti-tuberkulosis cadangan jangka panjang disebabkan oleh aktivitasnya yang rendah dan efek bakteriostatiknya.
65. Jawaban yang benar adalah d.
Indikasi untuk penunjukan kortikosteroid adalah bentuk tuberkulosis dengan reaksi eksudatif yang jelas - tuberkulosis mylar akut, tuberkulosis infiltratif dari tipe lobitis, pneumonia kaseosa, meningitis tuberkulosis, radang selaput dada eksudatif, peritonitis, perikarditis, poliserositis, lesi tuberkulosis. Mereka juga dapat digunakan dalam kasus efek samping obat anti-tuberkulosis yang terkait dengan reaksi toksik dan alergi dengan lesi pada hati, ginjal, dan kulit.
66. Jawaban yang benar adalah Tn.
Sehubungan dengan tanda-tanda defisiensi imun yang diidentifikasi dalam beberapa tahun terakhir pada pasien dengan tuberkulosis, terutama dengan perkembangan bentuk penyakit yang parah, imunomodulator (taktivin, thymalin, leva-mizol, diucifon, dll.) semakin banyak digunakan sebagai agen patogen.
V. Yu. Mishin, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor
Institut Penelitian Pusat Tuberkulosis, Akademi Ilmu Kedokteran Rusia,
MGMSU, Moskow
Apa saja pilihan yang mungkin untuk TB paru dalam kaitannya dengan pengobatan obat?
Apa peran fluorokuinolon dalam pengobatan tuberkulosis paru?
| Sebuah obat | Konsentrasi, g / ml |
| Isoniazid | 1 |
| Rifampisin | 40 |
| Streptomisin | 10 |
| Etambutol | 2 |
| Kanamisin | 30 |
| Amikasin | 8 |
| Protionamida | 30 |
| Ofloksasin | 5 |
| Sikloserin | 30 |
| pirazinamid | 100 |
Tahap pertama ditandai dengan kemoterapi intensif intensif dengan empat hingga lima obat anti-TB selama 2-3 bulan, yang mengarah pada penekanan populasi mikobakteri yang berlipat ganda, penurunan jumlah dan pencegahan perkembangan resistensi obat. Pada tahap pertama digunakan kombinasi obat yang terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin dan/atau etambutol.
Tahap kedua - kemoterapi kurang intensif - biasanya dilakukan dengan dua atau tiga obat anti-TB. Tujuan dari tahap kedua adalah untuk mempengaruhi populasi bakteri yang tersisa, yang sebagian besar secara intraseluler dalam bentuk mikobakteri yang persisten. Di sini, tugas utamanya adalah mencegah reproduksi mikobakteri yang tersisa, serta merangsang proses reparatif di paru-paru dengan bantuan berbagai agen patogen dan metode pengobatan.
Pendekatan metodologis seperti itu untuk pengobatan LCPT memungkinkan untuk melemaskan 100% pada akhir tahap pertama kemoterapi gabungan di bawah pengawasan medis langsung, dan untuk menutup rongga di paru-paru di lebih dari 80% pasien dengan yang baru didiagnosis dan tuberkulosis paru berulang pada akhir seluruh pengobatan.
Jauh lebih rumit adalah pertanyaan tentang melakukan pengobatan etiotropik dari opsi kedua, yang kami klasifikasikan LUTL yang disebabkan oleh MBT yang resistan terhadap obat (DR) menjadi satu atau lebih obat anti-TB dan / atau kombinasinya. LUTL terutama sulit pada pasien dengan RL MBT multipel terhadap isoniazid dan rifampisin, yaitu obat anti-TB utama dan paling efektif. Oleh karena itu, pencarian cara konseptual baru untuk meningkatkan efektivitas pengobatan LUTL dan pengembangan metodologi modern untuk efek spesifik pada RL MBT adalah salah satu bidang yang paling penting dan prioritas dari phthisiology modern.
Perkembangan LH dalam MBT menjadi obat anti-TB adalah salah satu alasan utama kemoterapi etiotropik yang kurang efektif. Pasien dengan tuberkulosis, mensekresi LH-strain MBT, tetap bakteriologis untuk waktu yang lama dan dapat menginfeksi LH-patogen di sekitarnya. Semakin besar jumlah pasien yang mengeluarkan DR MBT, semakin tinggi risiko penyebaran infeksi di antara individu yang sehat dan munculnya kasus baru tuberkulosis dengan resistensi primer tidak hanya pada obat utama, tetapi juga pada cadangan obat anti-TB.
Fenomena LR MBT sangat penting secara klinis. Terdapat hubungan yang erat antara perubahan kuantitatif populasi mikobakteri dan perubahan sejumlah sifat biologis MBT, salah satunya adalah LR. Dalam populasi bakteri yang berkembang biak secara aktif, selalu ada sejumlah kecil mutan LH, yang tidak penting secara praktis, tetapi karena populasi bakteri menurun di bawah pengaruh kemoterapi, rasio antara jumlah LH dan MBT yang resisten berubah. Dalam kondisi ini, reproduksi MBT yang terutama resisten terjadi, bagian dari populasi bakteri ini meningkat. Oleh karena itu, dalam praktik klinis, perlu untuk menyelidiki LR MBT dan hasil penelitian ini untuk dibandingkan dengan dinamika proses tuberkulosis di paru-paru.
Menurut pakar WHO, LUTL adalah kasus TB paru dengan pelepasan MBT yang resisten terhadap satu atau lebih obat anti TB. Menurut Central Research Institute of Tuberculosis of the Russian Academy of Medical Sciences, setiap detik pasien yang baru didiagnosis dan sebelumnya tidak diobati dengan obat anti-TB dalam dahak ditemukan memiliki LR hingga obat anti-TB MBT, sementara 27,7% di antaranya memiliki resistensi terhadap dua obat anti-tuberkulosis utama - isoniazid dan rifampisin. Pada tuberkulosis fibrokavernosa kronis, insiden LR MBT sekunder meningkat menjadi 95,5%.
Menurut pendapat kami, dan ini adalah dasar dari konsep kami, untuk meningkatkan efektivitas pengobatan tuberkulosis yang disebabkan oleh LR MBT, pertama-tama perlu menggunakan metode percepatan untuk mendeteksi LR MBT, yang memungkinkan untuk mengubah rejimen kemoterapi pada waktu yang tepat.
Studi resistensi obat di kantor saat ini dimungkinkan dengan metode langsung dan tidak langsung.
Cara langsung untuk menentukan LR MBT dilakukan dengan inokulasi sputum secara langsung pada media nutrisi padat dengan penambahan PTP konsentrasi tertentu (lihat tabel). Hasil metode mikrobiologi langsung untuk menentukan resistensi obat dari kantor diperhitungkan pada hari ke 21 - 28, yang memungkinkan untuk memperbaiki kemoterapi selama periode ini.
Metode tidak langsung untuk menentukan kerentanan obat kantor membutuhkan 30 hingga 60, dan kadang-kadang hingga 90 hari, karena fakta bahwa sputum pertama diinokulasi pada media nutrisi padat dan hanya setelah menerima kultur MBT, ditransplantasikan ke media dengan penambahan PTP. Dalam hal ini, koreksi kemoterapi tertunda, sebagai suatu peraturan, sudah pada tahap akhir dari fase intensif kemoterapi.
Baru-baru ini, untuk penentuan resistensi obat yang dipercepat, kami telah menggunakan metode radiometrik menggunakan sistem otomatis VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), yang memungkinkan pendeteksian resistensi obat MBT dalam media Middlebrook 7H10 cair setelah 6 -8 hari.
Sama pentingnya adalah pengobatan yang benar pada pasien yang baru didiagnosis dengan TB paru dan penggunaan rejimen kemoterapi modern menggunakan kombinasi empat sampai lima obat anti-TB utama pada awal pengobatan sampai diperoleh hasil resistensi obat MBT. Dalam kasus ini, kemungkinan bahwa bahkan dengan adanya LR primer MBT, efek bakteriostatik akan diberikan oleh dua atau tiga obat kemoterapi, yang sensitivitasnya dipertahankan. Ini adalah ketidakpatuhan terhadap rejimen kemoterapi gabungan yang didasarkan secara ilmiah oleh dokter spesialis mata dalam pengobatan pasien yang baru didiagnosis dan kambuh dan meresepkan hanya tiga obat anti-TB oleh mereka adalah kesalahan medis yang parah, yang pada akhirnya mengarah pada pembentukan yang paling sulit untuk mengobati LR MBT sekunder.
Kehadiran MBT pada pasien dengan TB paru LR secara signifikan mengurangi efektivitas pengobatan, menyebabkan munculnya bentuk kronis dan tidak dapat disembuhkan, dan dalam beberapa kasus, kematian. Yang paling sulit adalah lesi paru spesifik pada pasien dengan MBT yang resistan terhadap banyak obat yang memiliki RH multipel, setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin, yaitu obat anti-tuberkulosis utama dan paling aktif. LR MBT tidak hanya murni klinis dan epidemiologis, tetapi juga signifikansi ekonomi, karena pengobatan pasien tersebut dengan obat anti-TB cadangan jauh lebih mahal daripada pasien dengan MBT sensitif terhadap obat kemoterapi utama.
Dengan kondisi tersebut, perluasan daftar obat anti TB cadangan yang mempengaruhi MBT RL relevan dan sangat penting untuk meningkatkan efektivitas pengobatan pasien dengan LUTL. Selain itu, penambahan infeksi bronkopulmoner nonspesifik ke LUTL secara signifikan memperburuk jalannya proses tertentu di paru-paru, yang memerlukan resep antibiotik spektrum luas tambahan. Dalam hal ini, penggunaan antibiotik yang mempengaruhi MBT dan mikroflora bronkopulmonalis patogen nonspesifik didasarkan secara ilmiah dan bijaksana.
Dalam hal ini, obat dari kelompok fluoroquinolones seperti ofloxacin (tarivid), telah membuktikan dirinya dengan baik di Rusia. Kami memilih lomefloxacin, sebagai obat yang belum begitu banyak digunakan dalam pengobatan tuberkulosis dan di mana, dilihat dari data yang tersedia, praktis tidak ada efek samping yang terdeteksi dan RL patogen penyakit menular sangat jarang terbentuk.
Lomefloxacin (Maxaquin) adalah obat antibakteri dari kelompok fluoroquinolones. Seperti semua perwakilan dari turunan asam hidroksikuinolon karboksilat, maxaquin sangat aktif terhadap gram positif (termasuk strain Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis yang resisten methicillin) dan mikroorganisme gram negatif (termasuk Pseudomonas), termasuk terhadap berbagai jenis Micobacterium tuberculosis.
Mekanisme kerja maxaquine adalah menghambat girase DNA kromosom dan plasmid, suatu enzim yang bertanggung jawab untuk stabilitas struktur spasial DNA mikroba. Dengan menyebabkan despirilisasi DNA sel mikroba, maxaquin menyebabkan kematian yang terakhir.
Maxaquin memiliki mekanisme aksi yang berbeda dari agen antibakteri lainnya, sehingga tidak ada resistensi silang dengan antibiotik lain dan obat kemoterapi.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mempelajari kemanjuran klinis dan mikrobiologis maxaquine dalam pengobatan kompleks pasien dengan LUTL destruktif yang mengekskresikan MBT LR menjadi isoniazid, rifampisin dan obat anti-TB lainnya, serta dalam kombinasi tuberkulosis dengan bronkopulmoner nonspesifik. infeksi.
Penelitian ini melibatkan 50 pasien dengan LUTL destruktif, mengekskresikan MBT dengan LR sputum menjadi isoniazid, rifampisin dan sejumlah obat anti-TB lainnya. Orang-orang ini berusia antara 20 dan 60 tahun merupakan kelompok utama.
Kelompok kontrol juga termasuk 50 pasien dengan LUTL destruktif paru-paru pada kelompok usia yang sama, yang mengekskresikan RL MBT menjadi isoniazid, rifampisin, dan obat anti-TB lainnya. Pasien-pasien ini diobati dengan prothionamide, amikasin, pyrazinamide, dan ethambutol saja.
Pada 47 pasien dari kelompok utama dan 49 pada kelompok kontrol, metode mikrobiologi mengungkapkan berbagai agen penyebab infeksi bronkopulmoner nonspesifik.
Di antara pasien dari kelompok utama, tuberkulosis diseminata didirikan pada 5 orang, infiltratif - pada 12, pneumonia kaseosa - pada 7, kavernosa - pada 7, dan tuberkulosis fibrokavernosa - pada 17 orang. Mayoritas pasien (45 pasien) mengalami TB paru luas dengan lesi lebih dari dua lobus, 34 pasien mengalami proses bilateral. Pada semua pasien kelompok utama, MBT ditemukan dalam dahak, baik dengan cara mikroskopis menurut Ziehl-Nielsen, maupun dengan cara inokulasi pada media nutrisi. Pada saat yang sama, MBT mereka resisten terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin. Perlu dicatat bahwa semua pasien sebelumnya telah berulang kali dan tidak efektif diobati dengan obat anti-TB utama, dan proses spesifik mereka menjadi berulang dan kronis.
Gambaran klinis didominasi oleh gejala keracunan dengan suhu tubuh tinggi, berkeringat, adinamia, perubahan darah yang bersifat inflamasi, limfopenia, peningkatan LED hingga 40-50 mm per jam. Perlu dicatat adanya manifestasi dada penyakit - batuk dengan dahak, kadang-kadang dalam jumlah yang signifikan, mukopurulen, dan pada setengah pasien - purulen, dengan bau yang tidak sedap. Di paru-paru banyak dijumpai fenomena catarrhal jenis rales basah kecil, sedang, dan kadang-kadang besar.
Pada sebagian besar pasien, manifestasi klinis menang, yang lebih cocok dengan gambaran lesi bronkopulmoner nonspesifik (bronkitis, pneumonia akut, pembentukan abses) dengan eksaserbasi yang sering dan praktis tidak mereda.
Agen penyebab utama infeksi nonspesifik adalah Streptococcus hemoliticus - pada 15,3% dan Staphilococcus aureus - pada 15% pasien. Di antara mikroflora gram negatif, Enterobacter cloacae mendominasi pada 7,6% kasus. Perlu dicatat frekuensi tinggi asosiasi agen penyebab infeksi bronkopulmonalis nonspesifik.
MBT ditemukan pada semua 50 pasien. Pada 42 orang, ekskresi bakteri yang melimpah ditentukan. Pada semua pasien, strain MBT yang diisolasi resisten terhadap isoniazid dan rifampisin. Pada saat yang sama, pada 31 pasien, resistensi obat MBT terhadap isoniazid dan rifampisin dikombinasikan dengan obat anti-TB lainnya.
Penentuan konsentrasi hambat minimum (KHM) maxaquine dilakukan pada strain laboratorium H37Rv dan Academia, serta strain klinis (isolat) yang diisolasi dari 30 pasien, 12 di antaranya sensitif terhadap semua obat kemoterapi utama dan 8 memiliki resistensi terhadap isoniazid, rifampisin, dan streptomisin. Dalam percobaan in vitro, penekanan pertumbuhan strain laboratorium MBT diamati di zona 57,6 ± 0,04 hingga 61,8 ± 0,02 N / ml, yang hampir tujuh kali lebih banyak daripada indikator khas untuk obat anti-TB lainnya.
Jadi, selama studi mikrobiologis, efek bakteriologis maxaquine yang nyata pada MBT ditetapkan, sementara efek yang lebih nyata diamati ketika terkena strain dan isolat yang peka terhadap obat. Namun, pada konsentrasi maxaquine yang tinggi, efeknya juga terlihat ketika terkena MBT yang resistan terhadap berbagai obat, yang resisten terhadap PPT utama.
Pengobatan dengan maxaquin dilakukan pada semua 50 pasien dari kelompok utama dalam kombinasi yang kami kembangkan dengan obat cadangan lain: prothionamide, amikasin, pyrazinamide dan etambutol.
Maxaquin diresepkan dengan dosis 800 mg per hari secara oral sekali di pagi hari, segera bersama dengan obat anti-tuberkulosis lainnya untuk menciptakan konsentrasi bakteriostatik total maksimum dalam darah dan lesi. Dosis maxaquine dipilih dengan mempertimbangkan studi mikrobiologi dan sesuai dengan MIC, di mana ada penghambatan pertumbuhan MBT yang signifikan. Efek terapeutik ditentukan satu bulan kemudian - untuk menilai efeknya pada mikroflora bronkopulmoner patogen nonspesifik dan dua bulan kemudian - untuk menilai efek pada MBT yang resistan terhadap banyak obat. Durasi pengobatan dengan kemoterapi cadangan dalam kombinasi dengan maxaquin adalah dua bulan.
Setelah satu bulan perawatan kompleks, peningkatan signifikan dalam kondisi pasien kelompok utama dicatat, yang dimanifestasikan dalam penurunan jumlah dahak, batuk dan fenomena catarrhal di paru-paru, penurunan suhu tubuh, sementara di lebih dari dua pertiga pasien - ke nilai normal.
Pada saat ini pada semua pasien, pertumbuhan mikroflora bronkopulmonalis patogen sekunder tidak lagi ditentukan dalam dahak. Selain itu, pada 34 pasien, massivitas isolasi Mycobacterium tuberculosis menurun secara signifikan. Hampir semua pasien memiliki jumlah darah yang dinormalkan.
Perlu dicatat bahwa setelah satu bulan pengobatan dengan maxaquin dalam kombinasi dengan prothionamide, amikasin, pirazinamid dan etambutol, 28 pasien menunjukkan resorpsi parsial dari perubahan infiltrasi spesifik di paru-paru, serta penurunan yang signifikan dalam respon inflamasi pericavitary. Hal ini memungkinkan untuk diterapkan pada tahap ini pneumotoraks buatan, yang merupakan metode wajib dalam pengobatan LUTL dan merupakan bagian kedua dan tidak kalah pentingnya dari konsep kami untuk meningkatkan efektivitas pengobatan pasien dengan tuberkulosis paru destruktif yang memancarkan polidrug- MBT tahan.
Ketika menganalisis efektivitas tindakan spesifik kombinasi obat anti-TB cadangan dalam kombinasi dengan maxaquin pada MBT multi-resisten dalam pengobatan 50 pasien dari kelompok utama, kami fokus pada indikator penghentian ekskresi bakteri, baik dengan mikroskopis dahak menurut Ziehl-Nielsen dan dengan kultur pada media nutrisi setelah dua bulan setelah kemoterapi.
Analisis frekuensi penghentian ekskresi bakteri pada pasien kelompok utama dan kontrol setelah dua bulan pengobatan menunjukkan bahwa pada pasien yang menerima maxaquine dalam kombinasi dengan prothionamide, amikasin, pirazinamid dan etambutol, penghentian ekskresi bakteri dicapai pada 56% dari kasus. Pada kelompok kontrol pasien yang tidak mendapatkan maxaquine hanya terjadi pada 30% kasus.
Perlu dicatat bahwa pada pasien kelompok utama lainnya selama periode waktu ini, ekskresi MBT yang masif menurun secara signifikan.
Involusi perubahan lokal di paru-paru pada 50 pasien dari kelompok kontrol juga berlangsung lebih lambat, dan hanya pada 25 pasien pada akhir bulan kedua dimungkinkan untuk mencapai resorpsi parsial dari infiltrasi perikavitas dan menerapkan pneumotoraks buatan pada mereka. Pneumotoraks buatan diterapkan pada 39 dari 50 pasien kelompok utama selama 1,5-2 bulan, dan 17 di antaranya berhasil mencapai penutupan rongga di paru-paru. 11 pasien yang tersisa dengan kontraindikasi untuk pneumotoraks buatan dipersiapkan untuk operasi yang direncanakan selama periode ini.
Ketika menentukan resistensi obat MBT terhadap maxaquine setelah dua bulan pengobatan pada pasien kelompok utama, hanya dalam 4% kasus resistensi obat sekunder diperoleh, yang terbentuk dalam proses dua bulan kemoterapi, yang pada akhirnya memerlukan pembatalannya. dan penggantian dengan obat kemoterapi lain, yang sensitivitasnya dipertahankan oleh MBT.
Obat itu ditoleransi dengan baik. Hanya satu pasien setelah satu bulan penggunaan yang ditemukan mengalami peningkatan transaminase "hati" sementara tanpa adanya manifestasi klinis kerusakan hati. Tes hati dinormalisasi tanpa penghentian obat ketika hepatoprotektor diresepkan.
Pada akhir bulan kedua, 4% pasien menunjukkan gejala intoleransi terhadap maxaquine - dalam bentuk gejala dispepsia dan diare yang berhubungan dengan dysbiosis, manifestasi alergi pada kulit dan eosinofilia hingga 32%, yang menyebabkan penghentian obat secara total. . Dalam semua kasus lain, tidak ada efek samping yang diamati dengan penggunaan maxaquine dua bulan setiap hari dalam dosis harian 800 mg.
Kemoterapi kombinasi dengan obat cadangan yang dilakukan setelah akhir pengobatan dengan maxaquin dan pengamatan dinamis pada pasien yang sama menunjukkan bahwa hasil positif dalam penurunan dahak yang dicapai pada bulan kedua memiliki efek positif pada hasil akhir penyembuhan pasien. dengan LUTL.
Dengan demikian, penggunaan maxaquine dengan dosis 800 mg per hari dalam kombinasi dengan prothionamide, amikasin, pirazinamid dan etambutol pada pasien dengan LUTL destruktif dengan infeksi bronkopulmonalis nonspesifik bersamaan telah menunjukkan kemanjurannya yang cukup sebagai antibiotik spektrum luas yang mempengaruhi gram negatif dan gram. -mikroflora positif, dan obat yang bekerja untuk peradangan tuberkulosis.
Maksaquin dapat diklasifikasikan dengan penuh keyakinan dalam kelompok obat anti-TB cadangan. Ini secara efektif bekerja tidak hanya pada MBT, sensitif terhadap semua obat anti-TB, tetapi juga pada DR MBT terhadap isoniazid dan rifampisin, yang membuatnya disarankan untuk meresepkannya kepada pasien tersebut. Namun demikian, maxaquine tidak boleh dianggap sebagai obat utama dalam rejimen pengobatan untuk pasien dengan TB paru yang baru didiagnosis; itu harus tetap sebagai cadangan dan hanya digunakan untuk LUTL dan infeksi bronkopulmonalis nonspesifik bersamaan.
Untuk isoniazid, ini adalah 1 g / ml, untuk rifampisin - 40 g / ml, streptomisin - 10 g / ml, etambutol - 2 g / ml, kanamisin - 30 g / ml, amikasin - 8 g / ml, protionamida (ethionamide) - 30 g / ml, ofloksasin (tarivid) - 5 g / ml, cycloserine - 30 g / ml dan untuk pirazinamid - 100 g / ml.
literatur
1.
Pengobatan Tuberkulosis. Rekomendasi untuk program nasional. SIAPA. 1998.77 hal.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones dalam pengobatan tuberkulosis pernapasan // Jurnal medis Rusia. 1999. No. 5. S. 234-236.
3.
Rekomendasi untuk pengobatan bentuk resisten tuberkulosis. SIAPA. 1998.47 hal.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. dkk Efisiensi penggunaan ofloksasin dalam pengobatan kompleks pasien dengan tuberkulosis paru yang diperumit oleh infeksi bronkopulmoner nonspesifik // Obat baru. 1995. Edisi. 11, hlm. 13-20.
5.
Khomenko A.G. Kemoterapi tuberkulosis modern // Farmakologi dan terapi klinis. 1998. No. 4. S. 16-20.
Catatan!
- Saat ini, tuberkulosis paru yang sensitif terhadap obat dan resistan terhadap obat diisolasi
- Perkembangan resistensi obat MBT terhadap obat anti tuberkulosis merupakan salah satu penyebab utama ketidakefektifan terapi anti tuberkulosis.
- Fluoroquinolones (maxaquin) memiliki mekanisme kerja yang berbeda dari obat antibakteri lain, sehingga tidak ada resistensi silang dengan antibiotik lain.
- Pengenalan maxaquine dalam pengobatan kompleks dalam kombinasi dengan prothionamide, amikasin, pirazinamid dan etambutol secara signifikan meningkatkan efektivitas pengobatan etiotropik
- Maxaquin harus tetap sebagai cadangan dan hanya digunakan untuk TB paru yang resistan terhadap obat dan infeksi bronkopulmoner nonspesifik yang menyertai.
Memuat ...