კუჭის წყლულის მკურნალობის სტანდარტი. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის პეპტიური წყლული. კლინიკური პროტოკოლი. ფეკალური ფარული სისხლის ტესტი

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მკურნალობის სტანდარტები
თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მკურნალობის პროტოკოლები

Თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება

პროფილი:თერაპიული.
მკურნალობის ეტაპი:საავადმყოფო.
ეტაპის მიზანი:
H. pylori-ს ერადიკაცია. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსში აქტიური ანთების შემსუბუქება (დათრგუნვა).
წყლულის დეფექტის შეხორცება.
სტაბილური რემისიის მიღწევა.
გართულებების განვითარების პრევენცია.
მკურნალობის ხანგრძლივობა: 12 დღე

ICD კოდები:
K25 კუჭის წყლული
K26 თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული
K27 პეპტიური წყლული, დაუზუსტებელი
K28.3 გასტროდუოდენალური წყლული, მწვავე სისხლდენის ან პერფორაციის გარეშე
K28.7 გასტროდუოდენალური წყლული, ქრონიკული სისხლდენის ან პერფორაციის გარეშე
K28.9 გასტროდუოდენალური წყლული, დაუზუსტებელი, როგორც მწვავე ან ქრონიკული, სისხლდენის ან პერფორაციის გარეშე.

განმარტება:პეპტიური წყლული არის ქრონიკული მორეციდივე დაავადება, რომლის ძირითად მორფროლოგიურ სუბსტრატს წარმოადგენს წყლულოვანი დეფექტი კუჭში, 12 გვ. ნაწლავში ან პროქსიმალურ ჯეჯუნუმში, საჭმლის მომნელებელი სისტემის სხვა ორგანოების ხშირი ჩართვით პათოლოგიურ პროცესში და სხვადასხვა გართულებების განვითარებით. .
ეტიოლოგიური ფაქტორია Helicobacter pylori, გრამუარყოფითი ხვეული ბაქტერია. კოლონიები მუცელში ცხოვრობენ და ინფექციის რისკი ასაკთან ერთად იზრდება. Helicobacter pylori ინფექცია უმეტეს შემთხვევაში არის კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის, B-უჯრედოვანი ლიმფომისა და დისტალური კუჭის კიბოს მიზეზი. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების დაახლოებით 95% და კუჭის წყლულების დაახლოებით 80% დაკავშირებულია Helicobacter pylori ინფექციასთან.
არასტეროიდული პრეპარატების გამოყენებასთან დაკავშირებული სიმპტომური წყლულები
ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (აასს), სტეროიდული ჰორმონები.

კლასიფიკაცია:
I. წყლულის ლოკალიზაციით:
კუჭის წყლული (გულის, სუბკარდიალური, ანტრალური, პილორიული, დიდი ან მცირე გამრუდების გასწვრივ).

II. დაავადების ფაზის მიხედვით:
1. გამწვავება
2. გამწვავების გაქრობა.
3.რემისია

III. ქვემოთ: 1. ლატენტური, 2. მსუბუქი, 3. ზომიერი, 4. მძიმე.

IV. წყლულის ზომის მიხედვით: 1. პატარა, 2. საშუალო, 3. დიდი, 4. გიგანტური, 5. ზედაპირული, 6. ღრმა.

V. წყლულის სტადიის მიხედვით: 1. ღია წყლულის სტადია, 2. ნაწიბურის სტადია, 3. ნაწიბურის სტადია.

ვი. გასტროდუოდენალური ზონის ლორწოვანი გარსის მდგომარეობის მიხედვით:
1. გასტრიტი აქტივობის 1, 2, 3 გრადუსი (დიფუზური, შეზღუდული).
2. ჰიპერტროფიული გასტრიტი,
3. ატროფიული გასტრიტი,
4. ბოლბიტი, დუოდენიტი აქტივობის 1,2,3 ხარისხი.
5. ატროფიული ბულბიტი, დუოდენიტი,
6. ჰიპერტროფიული ბულბიტი, დუოდენიტი.

Vii. კუჭის სეკრეტორული ფუნქციის მდგომარეობის მიხედვით:
1.ნორმალური ან გაზრდილი სეკრეტორული აქტივობით.
2. სეკრეტორული უკმარისობით.

VIII. კუჭისა და 12 თითის საავტომობილო ევაკუაციის ფუნქციის დარღვევა. ნაწლავები:
1. ჰიპერტენზიული და ჰიპერკინეტიკური დისფუნქცია,
2. ჰიპოტონური და ჰიპოკინეტიკური დისფუნქცია,
3. თორმეტგოჯა ნაწლავის რეფლუქსი.

IX. გართულებები:
1. სისხლდენა, პოსტჰემორაგიული ანემია.,
2. პერფორაცია,
3. შეღწევა,
4. პილორუსის ციკატრიული დეფორმაცია და სტენოზი 12 გვ. ნაწლავის (კომპენსირებული,
სუბკომპენსირებული, დეკომპენსირებული),
5. პერივისცერიტები,
6. რეაქტიული პანკრეატიტი,
ჰეპატიტი, ქოლეცისტიტი,
7. ავთვისებიანი სიმსივნე.

X. ნაწიბურების გაჩენის დროისთვის:
1. წყლულის ნაწიბურების ჩვეულებრივი პირობები.
2. ხანგრძლივი არანაწიბუროვანი (8 კვირაზე მეტი - კუჭის ლოკალიზაციით, 4 კვირაზე მეტი - 12 სკ ლოკალიზაციით) .. 3. რეზისტენტული წყლული (შესაბამისად 12 და 8 კვირაზე მეტი.).

აქტივობის ხარისხის მიხედვით: 1 ეტაპი - ზომიერად გამოხატული, მე-2 ეტაპი - გამოხატული, მე-3 ეტაპი. - წარმოთქვა.
წყლულების ზომის (დიამეტრის) მიხედვით:
... მცირე: 0,5 სმ-მდე
... საშუალო: 0,5-1 სმ
... დიდი: 1,1-2,9 სმ
... გიგანტი: კუჭის წყლულის დროს 3 სმ ან მეტი, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დროს 2 სმ ან მეტი.

Რისკის ფაქტორები:
... Helicobacter pylori-ს არსებობა
... არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღება, სტეროიდული ჰორმონები, ოჯახის ისტორია, არარეგულარული მედიკამენტები (7), მოწევა, ალკოჰოლის მიღება.

ქვითარი:დაგეგმილი.

ჩვენებები ჰოსპიტალიზაციისთვის:
... კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის პეპტიური წყლული, ადრე გართულებული.
... პეპტიური წყლულოვანი დაავადება გამწვავების გამოხატული კლინიკური სურათით: ძლიერი ტკივილის სინდრომი, ღებინება, დისპეფსიური დარღვევები.
... პეპტიური წყლულოვანი დაავადება, რომელიც დაკავშირებულია H. pylori-სთან, რომელიც არ ექვემდებარება ერადიკაციას.
... კუჭის წყლული დატვირთული ოჯახური ანამნეზით გამორიცხვის მიზნით
ავთვისებიანი სიმსივნე.
... პეპტიური წყლული ურთიერთდამძიმების სინდრომით (თანმხლები დაავადებები).

დაგეგმილ ჰოსპიტალიზაციამდე გამოკვლევების საჭირო რაოდენობა:
1. EFGDS, 2. სისხლის სრული ანალიზი, 3. განავლის ფარული სისხლის ტესტი, 4. ურეაზას ტესტი.

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები:
1.კლინიკური კრიტერიუმები:
ტკივილი. აუცილებელია გაირკვეს ტკივილის ხასიათი, სიხშირე, გაჩენისა და გაქრობის დრო, კავშირი საკვების მიღებასთან.
... ადრეული ტკივილები ჩნდება ჭამიდან 0,5-1 საათის შემდეგ, თანდათან მატულობს ინტენსივობა, გრძელდება 1,5-2 საათის განმავლობაში, მცირდება და ქრება კუჭის შიგთავსის გადაადგილებისას თორმეტგოჯა ნაწლავში; დამახასიათებელია კუჭის სხეულის წყლულები. გულის, სუბკარდიალური და ფსკერის დაზიანებით, ტკივილი ჩნდება ჭამის შემდეგ.
... გვიანი ტკივილი ჩნდება ჭამიდან 1,5-2 საათის შემდეგ, თანდათან ძლიერდება შიგთავსის კუჭიდან ევაკუაციისას; დამახასიათებელია პილორული კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ბოლქვის წყლულებისთვის.
... „მშიერი“ (ღამის) ტკივილები ჩნდება ჭამიდან 2,5-4 საათის შემდეგ, ქრება შემდეგი ჭამის შემდეგ, დამახასიათებელია თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისა და პილორული კუჭისთვის.
... ადრეული და გვიანი ტკივილის ერთობლიობა შეინიშნება კომბინირებული ან მრავლობითი წყლულების დროს. ტკივილის სიმძიმე დამოკიდებულია წყლულის ლოკალიზაციაზე (მსუბუქი ტკივილი - კუჭის სხეულის წყლულებით, მკვეთრი ტკივილი - პილორული და თორმეტგოჯა ნაწლავის ექსტრაბოლოზური წყლულებით), ასაკზე (უფრო ინტენსიური ახალგაზრდებში), გართულებების არსებობაზე. . ტკივილის ყველაზე ტიპიური პროექცია, წყლულოვანი პროცესის ლოკალიზაციის მიხედვით, არის შემდეგი:
... კუჭის კარდიალური და სუბკარდიალური ნაწილების წყლულებით - xiphoid პროცესის რეგიონი;
... კუჭის სხეულის წყლულებით - ეპიგასტრიკული რეგიონი შუა ხაზის მარცხნივ;
... პილორული რეგიონისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულებით - ეპიგასტრიკული რეგიონი შუა ხაზის მარჯვნივ.

2. ისტორია, ობიექტური გამოკვლევა.
3. პეპტიური წყლულის არსებობა EFGDS-ზე, კუჭის წყლულით, ჰისტოლოგიური კვლევები, ავთვისებიანი სიმსივნის გამოკლებით.
4. ლორწოვან გარსში HP-ის არსებობის გამოკვლევა.
ყველა დადასტურებული დიაგნოზის მქონე პირმა უნდა გაიაროს ტესტირება Helicobacter Pylori-ზე.

Helicobacter Pylori-ის იდენტიფიკაცია:
Helicobacter Pylori-ის დიაგნოზი სავალდებულოა ყველა პაციენტისთვის, რომლებსაც ანამნეზში აქვთ კუჭის წყლული და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, ასევე ანამნეზში პეპტიური წყლული და მისი გართულებები (A).
Helicobacter Pylori-ის გამოვლენის დიაგნოსტიკური ჩარევები უნდა ჩატარდეს როგორც ერადიკაციული თერაპიის დაწყებამდე, ასევე მისი დასრულების შემდეგ, რათა შეფასდეს ღონისძიებების ეფექტურობა.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მკურნალობის დაწყებამდე Helicobacter Pylori-ის რუტინული დიაგნოზი არ არის ნაჩვენები.
არაინვაზიური დიაგნოსტიკური ჩარევები რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ დისპეფსიის გაურთულებელი სიმპტომები და ანამნეზში კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული.

1. შარდოვანაზე სუნთქვის ტესტი - პაციენტის ამოსუნთქულ ჰაერში C-13 იზოტოპების განსაზღვრა, რომლებიც გამოიყოფა კუჭში ეტიკეტირებული შარდოვანას დაშლის შედეგად Helicobacter pylori ურეაზას მოქმედებით (NICE 2004). გამოიყენება როგორც დიაგნოსტიკისთვის, ასევე ერადიკაციის ეფექტურობისთვის (უნდა ჩატარდეს მკურნალობის დასრულებიდან არანაკლებ 4 კვირის შემდეგ).
Helicobacter pylori ანტიგენების (HpSA) გამოვლენა განავალში. ახალი ტესტი შარდოვანას სუნთქვის ტესტთან შედარებითი ვალიდობით. იგი გამოიყენება როგორც Helicobacter Pylori-ის დიაგნოსტიკისთვის, ასევე ერადიკაციული თერაპიის ეფექტურობისთვის.
3. სეროლოგიური ტესტი (JgG-ის განსაზღვრა Helicobacter Pylori-მდე). მას ახასიათებს ნაკლები მგრძნობელობა და სპეციფიკა შარდოვანაზე სუნთქვის ტესტთან და განავალში Helicobacter Pylori-ის ანტიგენების გამოვლენასთან შედარებით. თუმცა, ვინაიდან პირველი 2 ტესტი ხასიათდება მაღალი ღირებულებით, სეროლოგიური ტესტის გამოყენება შეიძლება გამართლებული იყოს, როდესაც Helicobacter Pylori-ის პრევალენტობა მაღალია, განსაკუთრებით Helicobacter Pylori-ის საწყის დიაგნოზში.
4. ინვაზიური დიაგნოსტიკური პროცედურები უნდა ჩატარდეს ყველა პაციენტში სისხლდენის, ობსტრუქციის, შეღწევის და პერფორაციის სიმპტომებით. ემპირიული თერაპია არ უნდა დაიწყოს დიაგნოსტიკური ზომების დასრულებამდე.
5. ბიოფსიის ურეაზას ტესტი. ამ ტესტის მგრძნობელობა იზრდება, თუ ბიოფსია აღებულია კუჭის სხეულიდან და ანტრუმიდან. თუმცა, არაინვაზიურ ინტერვენციებთან შედარებით, ის უფრო ძვირი და ტრავმულია.
6. ტესტი დადებითად ითვლება, თუ ორგანიზმების რაოდენობა ხედვის არეში არ არის 100-ზე ნაკლები. ჰისტოლოგიური გამოკვლევა შეიძლება იყოს სასარგებლო, თუ ბიოფსიის ურეაზას ტესტი უარყოფითია. ჰისტოლოგიური მასალების შეღებვისთვის აუცილებელია ჰემატოქსილინისა და ეოზინის გამოყენება.
7. თესვის კულტურა - არ უნდა იქნას გამოყენებული Helicobacter Pylori-ის დიაგნოსტიკისთვის, ვინაიდან არსებობს დიაგნოზის დასმის უფრო მარტივი და მეტად მგრძნობიარე და სპეციფიკური მეთოდები. კულტურის გამოყენება გამართლებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ანტიბიოტიკებისადმი მგრძნობელობა და რეზისტენტობა გამოვლინდა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წარუმატებელი ერადიკაციული თერაპიის 2 ან მეტი შემთხვევა.
4. ამ დროისთვის ყველაზე ხელმისაწვდომი ექსპრეს მეთოდი ნერწყვში HP-ის დასადგენად ბიოფსიის შემდგომი დადასტურებით.

ძირითადი დიაგნოსტიკური ზომების ჩამონათვალი:
1. სისხლის სრული ანალიზი.
2. შრატის რკინის განსაზღვრა სისხლში.
3. განავლის ანალიზი ფარულ სისხლზე.
4. შარდის ზოგადი ანალიზი.
5. EFGDS მიზანმიმართული ბიოფსიით (ჩვენებების მიხედვით).
6. ბიოფსიის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა.
7. ბიოფსიის ციტოლოგიური გამოკვლევა.
8. ტესტი Nr.

დამატებითი დიაგნოსტიკური ზომების ჩამონათვალი:
1. სისხლის რეტიკულოციტები
2. ღვიძლის, სანაღვლე გზების და პანკრეასის ულტრაბგერა.
3. სისხლის ბილირუბინის განსაზღვრა.
4. ქოლესტერინის განსაზღვრა.
5. ALT, AST განსაზღვრა.
6. სისხლში გლუკოზის განსაზღვრა.
7. სისხლის ამილაზას განსაზღვრა
8. კუჭის ფლუოროსკოპია (ჩვენებების მიხედვით).

მკურნალობის ტაქტიკა
არასამკურნალო მკურნალობა
... დიეტა No1 (1a, 15) კერძების გამორიცხვით, რომლებიც იწვევენ ან აძლიერებენ დაავადების კლინიკურ გამოვლინებებს (მაგალითად, ცხელი სანელებლები, მწნილი და შებოლილი პროდუქტები).
კვება ფრაქციულია, 5-6-ჯერ დღეში.

სამედიცინო მკურნალობა
პეპტიური წყლული და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული ასოცირებული H. pylori-სთან
ნაჩვენებია ერადიკაციული თერაპია.
მოთხოვნები ერადიკაციული თერაპიის რეჟიმებისთვის:
... კონტროლირებად კვლევებში მან უნდა გამოიწვიოს H. pylori ბაქტერიის განადგურება შემთხვევების მინიმუმ 80%-ში.
... არ უნდა გამოიწვიოს თერაპიის იძულებითი შეწყვეტა გვერდითი ეფექტების გამო (დასაშვებია 5%-ზე ნაკლებ შემთხვევაში).
... რეჟიმი ეფექტური უნდა იყოს, თუ მკურნალობის კურსის ხანგრძლივობა არ აღემატება 7-14 დღეს.
პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორზე დაფუძნებული სამმაგი თერაპია ყველაზე ეფექტური ერადიკაციული თერაპიის სქემაა.
სამმაგი თერაპიის სქემების გამოყენებისას, ერადიკაცია მიიღწევა შემთხვევების 85-90%-ში მოზრდილ პაციენტებში და შემთხვევების სულ მცირე 15%-ში ბავშვებში.

მკურნალობის რეჟიმები:
პირველი ხაზის თერაპია.
პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი (ომეპრაზოლი 20 მგ, რაბეპრაზოლი 20 მგ) ან სტანდარტული დოზა რანიტიდინის ბისმუტის ციტრატი + კლარითრომიცინი 500 მგ + ამოქსიცილინი 1000 მგ ან მეტრონიდაზოლი 500 მგ; ყველა პრეპარატი მიიღება 2-ჯერ დღეში 7 დღის განმავლობაში.
კლარითრომიცინის კომბინაცია ამოქსიცილინთან სასურველია, ვიდრე კლარითრომიცინი მეტრონიდაზოლთან, რადგან ეს შეიძლება დაეხმაროს უკეთესი შედეგების მიღწევას მეორე რიგის თერაპიის დანიშვნისას. კლარითრომიცინი 500 მგ 2-ჯერ დღეში უფრო ეფექტური იყო, ვიდრე წამლების მიღება 250 მგ დოზით 2-ჯერ დღეში.
ნაჩვენებია, რომ რანიტიდინ-ბისმუთ-ციტრატის და პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების ეფექტურობა იგივეა.

თუ პირველი რიგის წამლები არაეფექტურია, რეკომენდებულია მეორე რიგის თერაპია. პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი სტანდარტული დოზით 2-ჯერ დღეში + ბისმუტის სუბსალიცილატი 120 მგ 4-ჯერ დღეში + მეტრონიდაზოლი A 500 მგ 3-ჯერ დღეში + ტეტრაციკლინი 100-200 მგ 4-ჯერ დღეში.

ჰელიკობაქტერი პილორის საწინააღმდეგო თერაპიის გამოყენების წესები
1. თუ მკურნალობის რეჟიმის გამოყენება არ იწვევს ერადიკაციის დაწყებას, ის არ უნდა განმეორდეს.
2. თუ გამოყენებულმა სქემამ არ გამოიწვია ერადიკაცია, ეს ნიშნავს, რომ ბაქტერიამ შეიძინა რეზისტენტობა მკურნალობის რეჟიმის ერთ-ერთი კომპონენტის მიმართ (ნიტროიმიდაზოლის წარმოებულები, მაკროლიდები).
3. თუ ერთი და შემდეგ სხვა მკურნალობის რეჟიმის გამოყენება არ იწვევს ერადიკაციას, მაშინ უნდა განისაზღვროს H. pylori შტამის მგრძნობელობა გამოყენებული ანტიბიოტიკების მთელი სპექტრის მიმართ.
4. როდესაც ბაქტერიები ჩნდება პაციენტის ორგანიზმში მკურნალობის დასრულებიდან ერთი წლის შემდეგ, სიტუაცია უნდა განიხილებოდეს როგორც ინფექციის რეციდივი და არა როგორც ხელახალი ინფექცია.
5. ინფექციის განმეორების შემთხვევაში საჭიროა უფრო ეფექტური მკურნალობის რეჟიმის გამოყენება.
კომბინირებული ერადიკაციული თერაპიის დასრულების შემდეგ აუცილებელია მკურნალობის გაგრძელება კიდევ 5 კვირის განმავლობაში თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულით და 7 კვირის განმავლობაში კუჭის წყლულების ლოკალიზაციით ერთ-ერთი ანტისეკრეტორული პრეპარატის გამოყენებით (პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, ჰისტამინის H2 რეცეპტორების ბლოკატორები).

პეპტიური წყლულოვანი დაავადება, რომელიც არ არის დაკავშირებული H. pylori-სთან
პეპტიური წყლულოვანი დაავადების შემთხვევაში, რომელიც არ არის დაკავშირებული H. pylori, მკურნალობის მიზნად ითვლება დაავადების კლინიკური სიმპტომებისა და წყლულის ნაწიბურების შემსუბუქება.
კუჭის სეკრეტორული აქტივობის გაზრდით, ნაჩვენებია ანტისეკრეტორული პრეპარატების დანიშვნა.
... პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები: ომეპრაზოლი 20 მგ 2-ჯერ დღეში, რაბეპრაზოლ A 20 მგ 1-2-ჯერ დღეში.
... ჰისტამინის H-რეცეპტორების ბლოკატორები: ფამოტიდინი 20 მგ 2-ჯერ დღეში, რანიტიდინი 150 მგ 2-ჯერ დღეში.
... საჭიროების შემთხვევაში - ანტაციდები, ციტოპროტექტორები.

კუჭის წყლულის მკურნალობის ეფექტურობა კონტროლდება ენდოსკოპიური მეთოდით 8 კვირის შემდეგ, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულით - 4 კვირის შემდეგ.

ა. უწყვეტი (თვეების ან თუნდაც წლების განმავლობაში) შემანარჩუნებელი თერაპია ნახევარი დოზის ანტისეკრეტორული წამლით.
ჩვენებები:
1. ჩატარებული ერადიკაციული თერაპიის არაეფექტურობა,
2. წყლულის გართულებები,
3. თანმხლები დაავადებების არსებობა, რომლებიც საჭიროებენ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენებას,
4. თანმხლები წყლულოვანი ეროზიული და წყლულოვანი რეფლუქს ეზოფაგიტი,
5. 60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტები წყლულის ყოველწლიურად განმეორებითი კურსით.

B. მოთხოვნის თერაპია, რომელიც ითვალისწინებს წყლულის გამწვავებისთვის დამახასიათებელი სიმპტომების გაჩენას, ერთ-ერთი სეკრეტორული პრეპარატის მიღება სრული დღიური დოზით 3 დღის განმავლობაში, შემდეგ ნახევარი დოზით 3 კვირის განმავლობაში. თუ სიმპტომები არ ჩერდება, მაშინ EFGDS-ის შემდეგ გამოვლინდა ხელახალი ინფექცია, განმეორებითი ერადიკაციული თერაპია.

აუცილებელი მედიკამენტების სია:
1. ამოქსიცილინი 1000 მგ, ცხრილი
2. კლარითრომიცინი 500 მგ, ცხრილი
3. ტეტრაციკლინი 100-200 მგ, ცხრილი
4. მეტრონიდაზოლი 500 მგ, ცხრილი
3. ალუმინის ჰიდროქსიდი, მაგნიუმის ჰიდროქსიდი
4. ფამოტიდინი 40 მგ, ცხრილი
5. ომეპრაზოლი 20 მგ, ტაბ.

დამატებითი მედიკამენტების სია:
1. ბისმუტის ტრიკალიუმის დიციტრატი 120 მგ, ცხრილი
2. დომპერიდონი 10 მგ, ცხრილი.

შემდეგ ეტაპზე გადასვლის კრიტერიუმები:დისპეფსიური, ტკივილის სინდრომის შემსუბუქება.
პაციენტებს ესაჭიროებათ დისპანსერული დაკვირვება.

პეპტიური წყლულოვანი დაავადება (PU) არის საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის საკმაოდ გავრცელებული პათოლოგია. სტატისტიკის მიხედვით, ზრდასრული მოსახლეობის 10-20%-მდე მას აწყდება, დიდ ქალაქებში ავადობის მაჩვენებელი გაცილებით მაღალია, ვიდრე სოფლად.

ეს დაავადება დაკავშირებულია კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსზე წყლულების წარმოქმნასთან, წყლულის სათანადო მკურნალობის არარსებობის შემთხვევაში იწვევს სერიოზულ გართულებებს და სიკვდილსაც კი. დაავადება შეიძლება დიდი ხნის განმავლობაში იყოს უსიმპტომო, მაგრამ ძალიან საშიშია გამწვავების დროს. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების სწორად შერჩეული მკურნალობის რეჟიმი უზრუნველყოფს შეხორცებას და ხელს უშლის გართულებებს.

პეპტიური წყლული იწვევს

დაავადების გაჩენის მთავარი მიზეზი არის ბაქტერია Helicobacter Pylori-ის აქტივობა: ის იწვევს ანთების პროვოცირებას, რაც საბოლოოდ იწვევს ლორწოვან გარსზე წყლულების წარმოქმნას. თუმცა, ბაქტერიული დაზიანება ამძაფრებს რამდენიმე დამატებით ფაქტორს:

არასწორი არარეგულარული კვება. საჭმელები მოგზაურობისას, სრული საუზმის, ლანჩისა და ვახშმის ნაკლებობა, სანელებლებისა და მარილიანი საკვების სიმრავლე დიეტაში - ეს ყველაფერი უარყოფითად მოქმედებს კუჭზე და ქმნის ხელსაყრელ გარემოს ბაქტერიების გამრავლებისთვის.
Ცუდი ჩვევები. პეპტიური წყლულოვანი დაავადება განსაკუთრებით ხშირია მათში, ვინც უზმოზე ეწევა, ალკოჰოლის მიღება ასევე ხელს უწყობს ლორწოვანი გარსის სერიოზულ დაზიანებას.
სტრესი და უარყოფითი ემოციები. წყლულის განვითარება და მისი გამწვავება პროვოცირებულია მუდმივი ნერვული აღგზნებით, ასევე მუდმივი ფსიქიკური გადატვირთვით.
მემკვიდრეობითი ფაქტორი. უკვე დადგენილია, რომ თუ გვარში არის წყლულების შემთხვევები, მაშინ მსგავსი საჭმლის მომნელებელი დარღვევის შანსი მნიშვნელოვნად იზრდება.

წყლული ვითარდება ხანგრძლივად: თავდაპირველად ადამიანი ამჩნევს დისკომფორტს კუჭში და მცირე დარღვევებს საჭმლის მონელების პროცესში, დროთა განმავლობაში ისინი უფრო გამოხატული ხდება.

თუ დროულად არ მიიღებთ ზომებს, შესაძლებელია გამწვავება სერიოზული გართულებებით.

წყლულის ძირითადი სიმპტომები

წყლულის გამწვავება ხდება მოულოდნელად, ხანგრძლივობა შეიძლება მიაღწიოს რამდენიმე კვირას.

სხვადასხვა ფაქტორმა შეიძლება გამოიწვიოს გამწვავება: ჭარბი კვება დიეტის სერიოზული დარღვევით, სტრესი, ზედმეტი მუშაობა და ა.შ. სიმპტომები განსხვავდება წყლულის ადგილმდებარეობის მიხედვით:

თუ ტკივილი ჩნდება ჭამის შემდეგ დაუყოვნებლივ და თანდათან მცირდება მომდევნო ორი საათის განმავლობაში, ეს ჩვეულებრივ მიუთითებს წყლულის ლოკალიზაციაზე კუჭის ზედა ნაწილში. ტკივილი მცირდება საჭმლის მონელების დროს თანდათანობით თორმეტგოჯა ნაწლავში გადასვლისას.
თუ ტკივილი, პირიქით, ჩნდება ჭამიდან 2 საათის განმავლობაში, ეს მიუთითებს კუჭის ანტრუმში მდებარე წყლულზე: მისგან საკვები შედის მე-12 თორმეტგოჯა ნაწლავში და სწორედ ამ მიდამოშია Helicobacter Pylori-ის დიდი დაგროვება. ხშირად შეინიშნება.
ღამის ტკივილები, რომლებიც ასევე გვხვდება კვებას შორის ხანგრძლივი შესვენებით, ყველაზე ხშირად ვლინდება თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაზიანებით.
მუცლის არეში სხვადასხვა სახის ტკივილების გარდა, გულძმარვა არის წყლულის დამახასიათებელი სიმპტომი, რომელიც დაკავშირებულია კუჭის წვენის მჟავიანობის მომატებასთან. გულძმარვა ჩნდება ტკივილთან ერთად ან ჩნდება მის წინ. სფინქტერის სისუსტისა და საპირისპირო პერისტალტიკის დროს პაციენტებში ჩნდება მჟავე წიაღები და გულისრევა, ეს სიმპტომები ხშირად თან ახლავს წყლულოვან დაავადებას.
კიდევ ერთი გავრცელებული სიმპტომია ღებინება ჭამის შემდეგ და მას მნიშვნელოვანი შვება მოაქვს პაციენტს. მადა ხშირად ქვეითდება, ზოგიერთ პაციენტს ტკივილის შიშის გამო უჩნდება ჭამის შიში - ამის გამო შესაძლებელია მნიშვნელოვანი დაღლილობა.

წყლულის დიაგნოსტიკის მეთოდები

კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დიაგნოსტიკისთვის აუცილებელია გასტროენტეროლოგის კონსულტაცია, რაც უფრო ადრე მივა პაციენტი დახმარებისთვის, მით უფრო მაღალია გამოჯანმრთელების ან ხანგრძლივი რემისიის შანსი გამწვავების გარეშე.

სისხლდენით მკვეთრი გამწვავებისას აუცილებელია გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა, ამ შემთხვევაში საჭიროა სასწრაფოს გამოძახება.

კუჭის გამოკვლევის ძირითადი მეთოდია ფიბროგასტროდუოდენოსკოპია: ის საშუალებას აძლევს ექიმს დაინახოს ლორწოვანი გარსის მდგომარეობა, რათა აღმოაჩინოს წყლული და შეაფასოს დაავადების უგულებელყოფა. ფასდება არა მხოლოდ წყლულის მდებარეობა, არამედ მისი მდგომარეობა: ნაწიბურების არსებობა, ზომა.

პარალელურად იღებენ ლორწოვანის ქსოვილის ნიმუშს Helicobacter Pylori-ის იდენტიფიცირებისთვის და უფრო ზუსტი დიაგნოზის დასადგენად. ასევე ტარდება კლინიკური სისხლის ტესტი, რომელიც საშუალებას გაძლევთ შეაფასოთ ნორმიდან გადახრები სხეულის მდგომარეობაში.

მიუხედავად იმისა, რომ EGD საკმაოდ უსიამოვნო კვლევის მეთოდია, ის ყველაზე ინფორმაციულია, ამიტომ მისი მიტოვება შეუძლებელია. ზოგიერთ შემთხვევაში მას ემატება რენტგენოლოგიური გამოკვლევა.

პეპტიური წყლულოვანი დაავადების მკურნალობის მეთოდები და სქემები

პეპტიური წყლულოვანი დაავადების მკურნალობის რეჟიმი ეფუძნება ანტიბიოტიკების მიღებას Helicobacter Pylori-ის მოსაშორებლად და სერიოზული გართულებების თავიდან ასაცილებლად.

სამ და ოთხკომპონენტიან სამკურნალო რეჟიმს განსაზღვრავს გასტროენტეროლოგი, მხოლოდ სპეციალისტს შეუძლია კონკრეტული პრეპარატების შერჩევა პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლების შესაბამისად. წყლულის სამკურნალოდ გამოიყენება წამლების რამდენიმე ჯგუფი:

ანტიბიოტიკები ერთდროულად ინიშნება ორი პრეპარატი, ექიმი ირჩევს პრეპარატებს შესაძლო ალერგიული რეაქციების გათვალისწინებით. ანტიბიოტიკების თვითდახმარება მიუღებელია, მხოლოდ ექიმმა უნდა აირჩიოს ისინი. მკურნალობის კურსი გრძელდება მინიმუმ 7-10 დღე, თუნდაც კეთილდღეობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესებით, არ უნდა შეწყვიტოთ აბების მიღება.
პრეპარატები, რომლებმაც უნდა გაანეიტრალონ კუჭის წვენის მოქმედება. მათ შორისაა ომეპრაზოლი, პანტოპრაზოლი და სხვა გავრცელებული მედიკამენტები, რომლებიც ნაცნობია საჭმლის მომნელებელი პრობლემების მქონე პაციენტებისთვის.
ნივთიერებები, რომლებიც ქმნიან გარსს ლორწოვანი გარსის ზედაპირზე, იცავს მას კუჭის წვენის აგრესიული ზემოქმედებისგან, რაც ხელს უწყობს წყლულის სწრაფ შეხორცებას.
ანტაციდები, რომელთა ძირითადი დანიშნულებაა კუჭის წვენის მჟავიანობის დაქვეითება. ისინი მნიშვნელოვნად ამცირებს გულძმარვას და აუმჯობესებს პაციენტების კეთილდღეობას, ასეთ პრეპარატებს აქვთ ადსორბციული ეფექტი.
პროკინეტიკა (ცერუკალი, მოტილიუმი და სხვა) არის მედიკამენტები, რომლებიც შექმნილია თორმეტგოჯა ნაწლავის მოძრაობის ნორმალიზებისთვის, საკვების ნორმალური მოძრაობის უზრუნველსაყოფად ნაწლავებში. ისინი ინიშნება მუცლის არეში სიმძიმის შეგრძნების ან ადრეული გაჯერების დროს.

კომპლექსურ თერაპიას იშვიათად სჭირდება ორ კვირაზე მეტი. ამის შემდეგ საჭიროა მხოლოდ კუჭის სწრაფ აღდგენაში დახმარება, ამისთვის გამოიყენება სპეციალური დიეტური რეჟიმები და მკურნალობის დამატებითი მეთოდები.

დიეტა კუჭის წყლულის დროს

წყლულის დიაგნოსტიკისას პაციენტებს ენიშნებათ კვების თერაპია, რომელიც შექმნილია კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ნაზი რეჟიმის უზრუნველსაყოფად დატვირთვის შემცირებით.

ამისთვის გამოიყენება დიეტების ჯგუფი No1, ისინი ინიშნება დაავადების მწვავე ფაზაში. დიეტა პაციენტებს აწესებს შემდეგ შეზღუდვებს:

საკვები, რომელიც აღიზიანებს კუჭს, მთლიანად გამორიცხულია დიეტადან. ეს არის ცხარე, მჟავე, ცხიმიანი საკვები, მარილიანობა, მწნილი და ა.შ.
არ შეიძლება დიდი რაოდენობით ბოჭკოს შემცველი ბოსტნეულის მირთმევა - მათ ასევე შეიძლება უარყოფითი გავლენა მოახდინონ საჭმლის მონელებაზე გამწვავების დროს. შეგიძლიათ მიირთვათ მხოლოდ მოხარშული ბოსტნეული, პირველ დღეებში მათი მიღება მხოლოდ პიურეს სახით შეიძლება.
მჟავე რძის პროდუქტები და მარილიანი ყველი არ უნდა მიირთვათ, რაციონიდან გამორიცხულია მჟავე ხილი და ნატურალური წვენები.
ალკოჰოლი და გაზიანი სასმელები სრულიად გამორიცხულია, ყავის მოხმარება არასასურველია.

ყველა ეს შეზღუდვა ხელს უშლის შემდგომ უარყოფით გავლენას საჭმლის მომნელებელ ტრაქტზე და ხელს უშლის გართულებების განვითარებას.

დიეტის გადახრებმა შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები, მათ შორის სისხლდენა და წყლულის პერფორაცია.

დამატებითი მკურნალობა

მედიკამენტური მკურნალობის გარდა, აღდგენის ეტაპზე ემატება ფიზიოთერაპიის მეთოდები და ფიზიოთერაპიული ვარჯიშები.

ისინი საშუალებას გაძლევთ გააძლიეროთ სხეული და შეამციროთ საჭმლის მომნელებელი დარღვევების შედეგები.

სახლში, ექიმის მითითებით, შეგიძლიათ გააკეთოთ გამათბობელი ალკოჰოლური კომპრესები - სითბო ხელს უწყობს ტკივილის შემცირებას და სისხლის მიმოქცევის გაუმჯობესებას.

პეპტიური წყლულოვანი დაავადების მქონე პაციენტებს ენიშნებათ სანატორიულ-კურორტზე მკურნალობა: გარდა ჯანმრთელობის პროცედურებისა და კურორტზე არსებული კლიმატისა, მინერალური წყლის "ბორჟომი", "სმირნოვსკაია", "ესენტუკის" დალევა სასარგებლოა.

ფიზიოთერაპიული ვარჯიშები მიზნად ისახავს სისხლის მიმოქცევის გაუმჯობესებას და შეშუპების თავიდან აცილებას, აუმჯობესებს სეკრეტორულ და მოტორულ ფუნქციას, ასტიმულირებს მადას. სამედიცინო რეკომენდაციების დაცვით სამედიცინო და ჯანმრთელობის გამაუმჯობესებელი პროცედურების კომპლექსი იძლევა შესანიშნავ შედეგს და ხელს უწყობს პეპტიური წყლულოვანი დაავადების უარყოფითი შედეგების აღმოფხვრას.

რაც უფრო ადრე მიმართავს პაციენტი სპეციალისტებს, მით მეტია წყლულის წარმატებული შეხორცების შანსი ჯანმრთელობის ნორმალიზებით. მნიშვნელოვანია დროულად იზრუნოთ საკუთარ თავზე და გასტროენტეროლოგთან პაემანზე წასვლა უკვე პირველივე უარყოფითი გამოვლინებისას.

პეპტიური წყლულის გართულებები

პეპტიური წყლულოვანი დაავადება საშიშია სერიოზული გართულებებით გამწვავების დროს, ისინი ხშირად საჭიროებენ სასწრაფო ოპერაციას სიკვდილის თავიდან ასაცილებლად. ხშირია შემდეგი გართულებები:

კუჭისა და ნაწლავების სისხლდენა. დამახასიათებელი სიმპტომია ღებინება, რომელიც ყავის ნალექის ფერია და შავი განავალი.
წყლულის პერფორაცია. გარღვევა იწვევს საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის შიგთავსის შეყვანას მუცლის ღრუში, რაც იწვევს მდგომარეობას, რომელიც საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს. საჭიროა გადაუდებელი ოპერაცია.
შეღწევა არის ეგრეთ წოდებული ლატენტური გარღვევის მდგომარეობა, რომლის დროსაც ნაწლავის შიგთავსი შეიძლება შევიდეს მუცლის ღრუს სხვა ორგანოებში. პაციენტის გადარჩენა შესაძლებელია მხოლოდ გადაუდებელი ოპერაციით.
ლორწოვან გარსებზე ნაწიბურების შეხორცებით შესაძლებელია პილორუსის შევიწროება, რაც იწვევს საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის მოშლას. მკურნალობა მხოლოდ ოპერაციულია.
პეპტიური წყლულოვანი დაავადების და შინაგანი სისხლდენის გართულებების ნიშნებია უეცარი სისუსტე, სისუსტე, წნევის მკვეთრი ვარდნა, მუცლის ძლიერი ტკივილი. სისხლით ღებინების და გართულებების სხვა ნიშნების შემთხვევაში აუცილებელია პაციენტის საავადმყოფოში გადაყვანა რაც შეიძლება მალე, გამოუსწორებელი შედეგების თავიდან ასაცილებლად.

პეპტიური წყლული არის დაავადება, რომელიც დიდწილად ასოცირდება დიდ ქალაქში ცხოვრების არასწორ რიტმთან. საჭიროა დრო გამონახოთ კარგად ჭამისთვის, საჭმლის მონელებაზე ზრუნვა მოგიხსნით უსიამოვნო შეგრძნებებს და ხანგრძლივ კომპლექსურ მკურნალობას. თუ საჭმლის მონელების პრობლემა უკვე წარმოიშვა, არ არის საჭირო ექიმთან ვიზიტის გადადება მოგვიანებით. დროული დიაგნოზი წარმატებული მკურნალობის მნიშვნელოვანი ფაქტორია.

როგორ ვუმკურნალოთ პეპტიურ წყლულს ანტიბიოტიკებით, იხილეთ ვიდეო:

Უთხარი შენს მეგობრებს! გაუზიარეთ ეს სტატია თქვენს მეგობრებს თქვენს საყვარელ სოციალურ ქსელში სოციალური ღილაკების გამოყენებით. მადლობა!

ყველაზე ხშირად, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავება ხდება დიეტის უხეში უგულებელყოფის, ალკოჰოლისა და უსარგებლო საკვების ბოროტად გამოყენების გამო, რომელიც აღიზიანებს ნაწლავის ლორწოვან გარსს, ასევე სტრესისა და დაღლილობის გამო.

გამწვავების ნიშნები ძირითადად არასეზონზე - გაზაფხულზე და შემოდგომაზე ვლინდება. ეს გამოწვეულია ამ პერიოდში ზოგადი იმუნიტეტის გაუარესებით. დაავადების მიმდინარეობას ახასიათებს ციკლური ხასიათი, როდესაც სტაბილური რემისიის პერიოდები ენაცვლება პათოლოგიის გამწვავებას.

დაავადების ფორმები

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავება, მისი სიმპტომები და მკურნალობა დამოკიდებულია დაავადების ფორმაზე.

დაავადება კლასიფიცირდება შემდეგი კრიტერიუმების მიხედვით:

შესაძლებელია თუ არა ბარდის წვნიანი წყლულის გამწვავებით
პროპოლისის მკურნალობა თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დროს
მსხვილი ნაწლავის წყლულის მკურნალობის სიმპტომები

რეციდივების სიხშირით:

ფორმა, რომელსაც აქვს გამწვავებები წელიწადში ერთიდან სამჯერ;
დაავადება, რომელიც წელიწადში სამჯერ მეორდება.

დაზიანების ლოკალიზაციისა და სიღრმის მიხედვით:

ზედაპირული ან ღრმა წყლული;
წყლული, რომელიც მდებარეობს ბოლქვის მიდამოში ან ხახვის შემდგომ მიდამოზე.

ლორწოვანის დაზიანებების კერების რაოდენობის მიხედვით:

ერთი ფოკუსი;
მრავალჯერადი ფოკუსი.

თორმეტგოჯა ნაწლავის მწვავე წყლულოვანი დაავადება იძლევა ძალიან გამოხატულ კლინიკურ სურათს ნათელი სიმპტომებით, რის გამოც ძნელია მისი აღრევა რომელიმე სხვა დაავადებასთან. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ქრონიკულმა ფორმამ გამწვავების გარეშე შესაძლოა სიმპტომები საერთოდ არ გამოიწვიოს და ლატენტურად მიმდინარეობდეს.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მიზეზები

დაავადების დაწყების მიზეზები შეიძლება იყოს მემკვიდრეობითობის, დიეტური ჩვევების და ცუდი ჩვევების გამო. ზოგიერთ შემთხვევაში დაავადება გამოწვეულია ბაქტერიით Helicobacter pylori, რომელიც აზიანებს კუჭისა და ნაწლავების ლორწოვან გარსს.

ადეკვატური და დროული მკურნალობის გარეშე წყლულმა შეიძლება განიცადოს ავთვისებიანი ტრანსფორმაცია.

დაავადების დაწყების ყველაზე სავარაუდო ფაქტორები აღიარებულია შემდეგნაირად:

ალკოჰოლისა და თამბაქოს ნაწარმის ბოროტად გამოყენება, რაც იწვევს ორგანოებში სისხლის მიმოქცევის დარღვევას, აგრეთვე კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლორწოვანი ორგანოების გაღიზიანებას;
არარეგულარული კვება დიდი ინტერვალით კვებას შორის, ასევე დიეტაში ჭარბობს ცხიმში შემწვარი, ზედმეტად მჟავე, ცხიმიანი და მწნილი საკვები. კვება, რომელიც მოიცავს დაკონსერვებულ, შებოლილ საკვებს და სოუსებს;
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების ხანგრძლივი და უკონტროლო გამოყენება, რამაც გამოიწვია ნაწლავის ლორწოვანი გარსის ანთება;
გახანგრძლივებულმა სტრესმა და დაღლილობამ შეიძლება გამოიწვიოს თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული გაუწონასწორებელი ფსიქიკის და ნერვული სისტემის მსუბუქი აგზნებადობის მქონე ადამიანებში.

ადრეულ სტადიაზე დაავადება ყოველთვის არ იძლევა ხელშესახებ სიმპტომებს, ამიტომ ავადმყოფი ხშირად მიდის ექიმთან დაავადების შორსწასული ფორმით. დაავადების გამომწვევი მექანიზმი ასევე შეიძლება იყოს ენდოკრინული სისტემის, ღვიძლისა და თირკმელების არსებული პათოლოგიები, ინფექციური დაავადებები.

ტუბერკულოზი, დიაბეტი, ჰეპატიტი, პანკრეატიტი იწვევს ნაწლავის გაღიზიანებას და შეიძლება გამოიწვიოს თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის პროვოცირება. დაავადების გამოჩენის მიზეზები ასევე შეიძლება იყოს მექანიკური დაზიანება ოპერაციის გამო.

დაავადების რეციდივის სიმპტომები

თორმეტგოჯა ნაწლავის პათოლოგიის კლინიკური სიმპტომატიკა დაუყოვნებლივ არ ვლინდება, ხშირად თავიდანვე დაავადება იმალება. პეპტიური წყლულოვანი დაავადების უგულებელყოფილი ფორმა შეიძლება მკვეთრად გამოვლინდეს სიცოცხლისთვის საშიში ნიშნებით. ასეთი პათოლოგიის მქონე ადამიანების მესამედში დაავადების არსებობა დგინდება სიკვდილის შემდგომი გაკვეთის შემდეგ.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ძირითადი დიაგნოსტიკური ნიშნები:

ეპიგასტრიკული ტკივილი;
კუჭ-ნაწლავის დისფუნქციის სიმპტომები;
ნევროლოგიური სიმპტომები.

დაავადების მთავარი სიმპტომია ტკივილი „კუჭში“ ან ჭიპის ზედა ნაწილში. რეციდივი ხშირად იწვევს ტკივილს ზურგისა და გულის არეში. ეს გამოწვეულია იმით, რომ მას შეუძლია გავრცელდეს ლოკალიზაციის ადგილიდან სხეულის სხვა ნაწილებზე, რაც ამახინჯებს ტკივილის რეალური წყაროს იდეას. ამიტომ, გასტროენტეროლოგები, პირველ რიგში, ყურადღებას ამახვილებენ ჭიპის მიდამოში არსებულ დისკომფორტზე.

ყველა მტკივნეული შეგრძნება ჩნდება უზმოზე და ჭამის შემდეგ დაუყოვნებლივ, მუცლის ტკივილი იკლებს. მაგრამ თუ პაციენტი ჭარბად ჭამს ან მოიხმარს დიეტოლოგის მიერ აკრძალულ საკვებს, მაშინ ტკივილი შეიძლება გაძლიერდეს.

ხშირად, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავების სიმპტომები ამოწურავს პაციენტს, არ აძლევს მას ღამით სრულად დასვენების საშუალებას. ეს გამოწვეულია მჟავის გადაჭარბებული წარმოებით, რომელიც აღიზიანებს ნაწლავის ლორწოვანი გარსის დაავადებულ უბანს.

სტაბილური რემისიის დროსაც კი, სტრესულმა სიტუაციამ, დიეტის დარღვევამ და ფარმაკოლოგიური პრეპარატების (ჰორმონების ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების) გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს მდგომარეობის გაუარესება, ტკივილისა და გულისრევის გამოჩენა.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მეორე ყველაზე მნიშვნელოვანი ნიშანი არის კუჭ-ნაწლავის დისფუნქცია, რომელსაც ახასიათებს პაციენტისთვის შვების მოტანის უნარი:

მუდმივი გრძელვადიანი ყაბზობა;
შებერილობა, ბუშტუკება და მეტეორიზმი;
მუქი განავალი, რაც მიუთითებს სისხლის არსებობაზე.

ნევროლოგიური სიმპტომები მესამე ადგილზეა ყველაზე მნიშვნელოვანი. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავების ნიშნები შეიძლება იყოს: გაღიზიანება, ძილის დარღვევა, დეპრესიული განწყობა და წონის დაკლება.

დიეტა თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავებით

საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის პათოლოგიების დროს კვებას უდიდესი მნიშვნელობა აქვს. დაავადების ადრეულ დღეებში საკვები შემოიფარგლება მცირე რაოდენობით დაფქული საკვებით. გამორიცხულია ბოსტნეული და საცხობი პროდუქტები.

5 დღის შემდეგ უფლება გაქვთ მიირთვათ ვეგეტარიანული სუპები, რომლებშიც შეგიძლიათ დაასველოთ თეთრი კრეკერი. გარდა ამისა, ნებადართულია კარტოფილის პიურე ან სუფლე მოხარშული ფრინველისა და თევზის ფილედან, დესერტად შეგიძლიათ მიირთვათ ხილის ჟელე.

მეორე კვირას სამედიცინო მენიუს ემატება ხორციანი კერძები, რომლებიც ორთქლზე უნდა იყოს მოხარშული, ეს შეიძლება იყოს ხორცის ბურთულები ფრინველის ან თევზისგან. გარდა ამისა, უნდა მიირთვათ კვერცხი ომლეტის ან მოხარშული რძის ფაფის სახით ცოტა კარაქით, ასევე დაფქული სტაფილო ან კარტოფილი.

უკუნაჩვენებია თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავებისას:

სოკო, ხორცის ბულიონი;
საკონდიტრო ნაწარმი და ცომეული;
ცხიმში შემწვარი კერძები;
ძალიან ცხიმიანი საკვები;
ახალი ხილი და ბოსტნეული;
ცხიმიანი ზღვის თევზი;
ალკოჰოლის შემცველი პროდუქტები;
ნებისმიერი არასამარხვო ხორცი;
სანელებლები, სოუსები და მარინადები.

მარილმჟავას აგრესიული ეფექტის გასანეიტრალებლად ცოტა და ხშირად უნდა ჭამოთ. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის მკურნალობა უმჯობესია სტაციონარულ პირობებში, მაშინ როცა ნაჩვენებია დიეტური ცხრილი No1-a ან 1-b, ასეთი კვება უნდა გაგრძელდეს 4 თვე. გამოწერის შემდეგ, შეგიძლიათ დაიცვან დიეტა ნომერი 5.

პათოლოგიის თერაპია

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, კლინიკური გამოვლინების სიმძიმის მიხედვით, შეიძლება განიხილებოდეს კონსერვატიულად და ქირურგიულად.

გავლენის მეთოდი მოიცავს შემდეგ ღონისძიებებს:

ჯანსაღი საკვები;
ფარმაკოლოგიური აგენტები (ანტიბიოტიკები, ანტაციდები და ანტისეკრეტორული პრეპარატები);
მცენარეული დეკორქცია;
ქირურგიული მკურნალობა ნაჩვენებია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ჩვეულებრივი მეთოდები არაეფექტური აღმოჩნდა. ყველაზე ხშირად პაციენტს სასწრაფო დახმარება სჭირდება დაავადების მუდმივი გამწვავების შემდეგ, წყლულების შეხორცების და უხეში ნაწიბურების დარღვევით.

თუ Helicobacter pylori გამოვლინდა, მკურნალობა უნდა მოიცავდეს რამდენიმე ანტიბიოტიკის კომპლექსს ანტიპროტოზოული და ბაქტერიციდული ეფექტებით:

ამოქსიცილინი;
ტეტრაციკლინი;
კლარითრომიცინი;
მეტრონიდაზოლი.

კუჭის წვენის მჟავიანობის გასანეიტრალებლად გამოიყენება ანტაციდები:

მაალოქსი;
რენი;
ფოსფალუგელი;
ალმაგელი;
გასტალი.

თორმეტგოჯა ნაწლავის გარსის შეხორცების გასაუმჯობესებლად ინიშნება წყლულის საწინააღმდეგო საშუალებები:

დე-ნოლი;
ვენტერი;
მიზოპროსტოლი.

გარდა ამისა, ანტისეკრეტორული პრეპარატები ინიშნება:

რაბეპროზოლი;
ომეპრაზოლი;
ეზომეპრაზოლი;
ლანზოპრაზოლი.

როდესაც ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ წამლების ხანგრძლივი მიღების შემდეგ პაციენტი ვერ გრძნობს რაიმე გაუმჯობესებას, მაშინ მიზანშეწონილია დათანხმდეს ქირურგიულ ჩარევას, რომელიც შედგება დაზიანებული უბნის მოცილებაში ან თორმეტგოჯა ნაწლავის დაკერებაში.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გართულებები

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების არასათანადო თერაპიით, პათოლოგია შეიძლება პერიოდულად გაუარესდეს და საბოლოოდ გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები.

პროცესში სისხლძარღვების ჩართვით დაავადება შეიძლება გართულდეს ჰემორაგიით. ფარული სისხლდენა შეიძლება გამოვლინდეს ისეთი დამახასიათებელი ნიშნით, როგორიცაა ანემია. თუ სისხლდენა უხვია, მაშინ მისი დადგენა შესაძლებელია განავლის ტიპის მიხედვით (შავდება).
წყლულის პერფორაცია არის თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელზე ხვრელის გამოჩენა. ეს გართულება შეიძლება განისაზღვროს პალპაციით მწვავე ტკივილის გაჩენით ან სხეულის პოზიციის ცვლილებით.
თორმეტგოჯა ნაწლავის სანათურის შევიწროება ხდება შეშუპების ან ნაწიბურის შედეგად. იგი განისაზღვრება შებერილობის, დაუოკებელი ღებინების, განავლის არარსებობით.
წყლულის შეღწევა - მეზობელ ორგანოებში შეღწევა თორმეტგოჯა ნაწლავის დეფექტის მეშვეობით. მთავარი სიმპტომია ტკივილი, რომელიც ასხივებს ზურგს.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული შეიძლება გაუარესდეს არასეზონის პერიოდში (შემოდგომა, გაზაფხული) და ყველაზე ხშირად გამოწვეულია დიეტის დარღვევით ან სტრესით. მთავარი სიმპტომია ტკივილი ჭიპის არეში. ამის თავიდან ასაცილებლად, უნდა გვახსოვდეს პრევენციული ღონისძიებები, სპეციალისტის მიერ დადგენილი ყველა პირობის დაცვა, მათ შორის იმუნიტეტის გაძლიერება და დიეტის დაცვა.

რეკომენდირებულია
საექსპერტო საბჭო
RSE REM-ზე "რესპუბლიკური ცენტრი
ჯანმრთელობის განვითარება"
ჯანდაცვის სამინისტრო
და სოციალური განვითარება
ყაზახეთის რესპუბლიკა
2015 წლის 10 დეკემბრით დათარიღებული
ოქმი No19

პროტოკოლის სახელი:კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის პერფორირებული წყლული.

პერფორირებული წყლული- ეს არის კუჭის, თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელში ან გასტროჯეუნალური ანასტომოზის მიდამოში დეფექტის გაჩენა ქრონიკული ან მწვავე წყლულის ცენტრში, რომელიც იხსნება მუცლის თავისუფალ ღრუში, ომენტალურ ბურსაში, რეტროპერიტონეალურ სივრცეში.

პროტოკოლის კოდი:

კოდი (კოდები) ICD-10-ისთვის:
K25-კუჭის წყლული
K25.1 -მწვავე პერფორაციით
K25.2 - მწვავე სისხლდენით და პერფორაციით
K25.5 - ქრონიკული ან დაუზუსტებელი პერფორაციით
K26-თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული
K26.1 -მწვავე პერფორაციით
K26.2 - მწვავე სისხლდენით და პერფორაციით
K26.5 - ქრონიკული ან დაუზუსტებელი პერფორაციით
K28 - გასტროეჯუნალური წყლული
K28.1 -მწვავე პერფორაციით
K28.2 - მწვავე სისხლდენით და პერფორაციით
K28.5 - ქრონიკული ან დაუზუსტებელი პერფორაციით

პროტოკოლში გამოყენებული აბრევიატურები:
BP - არტერიული წნევა
D-დაკვირვება - დისპანსერული დაკვირვება
DPK VIZHZH - თორმეტგოჯა ნაწლავი
ELISA - ფერმენტთან დაკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი
CT - კომპიუტერული ტომოგრაფია
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები - არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები
ONMK - მწვავე ცერებროვასკულარული შემთხვევა
KLA - ზოგადი სისხლის ტესტი
OAM - შარდის ზოგადი ანალიზი
ARF - თირკმლის მწვავე უკმარისობა
LE - მტკიცებულების დონე
ულტრაბგერა - ულტრაბგერითი გამოკვლევა
CRF - თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა
HR - გულისცემა
ეკგ - ელექტროკარდიოგრაფია
EFGDS -ეზოფაგოფიბროგასტროდუოდენოსკოპია
ASA - ამერიკის ანესთეზიოლოგთა ასოციაცია
H. pylori -Helicobacter pylori

პროტოკოლის შემუშავების თარიღი: 2015 წელი.

პროტოკოლის მომხმარებლები:ქირურგები, ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგები, ექიმები და სასწრაფო დახმარების ექიმები, ზოგადი პრაქტიკოსები, თერაპევტები, ენდოსკოპები, რადიაციული დიაგნოსტიკის განყოფილების ექიმები.

რეკომენდაცია	დამხმარე დოკუმენტების მეთოდოლოგიური ხარისხი	შენიშვნა
კლასი 1A - ძლიერი რეკომენდაცია, მტკიცებულების მაღალი ხარისხი	RCT-ები მნიშვნელოვანი შეზღუდვების გარეშე და დამაჯერებელი მტკიცებულებები დაკვირვების კვლევებიდან
კლასი 1B - ძლიერი რეკომენდაცია, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება		ძლიერი რეკომენდაცია, შეიძლება გამოყენებულ იქნას უმეტეს პაციენტებზე უმეტეს შემთხვევაში დათქმის გარეშე
კლასი 1C - ძლიერი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება	დაკვირვების კვლევები ან შემთხვევების სერია	ძლიერი რეკომენდაციაა, მაგრამ შეიძლება შეიცვალოს, როდესაც უფრო მაღალი ხარისხის მტკიცებულება გახდება ხელმისაწვდომი
კლასი 2A - სუსტი რეკომენდაცია, მტკიცებულების მაღალი ხარისხი	RCT-ები მნიშვნელოვანი შეზღუდვების გარეშე და დამაჯერებელი მტკიცებულებები დაკვირვების კვლევებიდან
კლასი 2B - სუსტი რეკომენდაცია, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება	RCT მნიშვნელოვანი შეზღუდვებით (კონფლიქტური შედეგები, მეთოდოლოგიური ხარვეზები, არაპირდაპირი ან არაზუსტი) ან უკიდურესად დამაჯერებელი მტკიცებულებები დაკვირვების კვლევებიდან	სუსტი რეკომენდაცია, რაც დამოკიდებულია გარემოებებზე, პაციენტებზე ან საზოგადოების ღირებულებებზე
კლასი 2C - სუსტი რეკომენდაცია, ცუდი ხარისხის მტკიცებულება	დაკვირვების კვლევები და შემთხვევების სერია	ძალიან სუსტი რეკომენდაციები, თანაბრად შეიძლება იყოს სხვა ალტერნატივები
GPP	საუკეთესო ფარმაცევტული პრაქტიკა

კლასიფიკაცია

კლინიკური კლასიფიკაცია V.S., Savelyeva, 2005:

ეტიოლოგიის მიხედვით:
· ქრონიკული წყლულის პერფორაცია;
· მწვავე წყლულების პერფორაცია (ჰორმონალური, სტრესული და სხვა);

ლოკალიზაციის მიხედვით:
· კუჭის წყლული (მცირე და დიდი გამრუდება, წინა და უკანა კედლები ანტრალში, პრეპილორული, პილორული, გულის, კუჭის სხეულში);
თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული (ბულბარი, პოსტბულბარი);

კლინიკური ფორმით:
· პერფორაცია მუცლის თავისუფალ ღრუში (ტიპიური, დაფარული);
· ატიპიური პერფორაცია (ომენტალურ ბურსაში, მცირე ან დიდ ომენტუმში - პერიტონეუმის ფურცლებს შორის, რეტროპერიტონეალურ ქსოვილში, ადჰეზიებით გამოყოფილ ღრუში);
· პერფორაციის კომბინაცია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში სისხლდენასთან;

პერიტონიტის ფაზაში (კლინიკური პერიოდებით):
· ქიმიური პერიტონიტის ფაზა (პირველადი შოკის პერიოდი);
ბაქტერიული პერიტონიტის და სისტემური სინდრომის ფაზა
ანთებითი რეაქცია (წარმოსახვითი კეთილდღეობის პერიოდი);
დიფუზური ჩირქოვანი პერიტონიტის ფაზა (მძიმე პერიოდი
მუცლის) სეფსისი.

აუცილებელია გავითვალისწინოთ პერფორირებული წყლულის კლინიკური მიმდინარეობის თავისებურებები, დაავადების პერიოდისა და წყლულის ლოკალიზაციის მიხედვით (დიაგნოსტიკური შეცდომები დაშვებულია როგორც წარმოსახვითი კეთილდღეობის პერიოდში, ასევე დაფარული და ატიპიური პერფორაცია!).
დაავადების მიმდინარეობისას გამოვლენილია:
· შოკის პერიოდი - პირველი 6 საათი - ძლიერი ტკივილის სინდრომი - "ხანჯლის" ტკივილი, ბრადიკარდია, მუცლის კუნთების "დაფის მსგავსი" დაძაბულობა);
· წარმოსახვითი კეთილდღეობის პერიოდი - პერფორაციიდან 6-დან 12 საათამდე - შოკის პერიოდისგან განსხვავებით, ტკივილის სინდრომი არ არის გამოხატული, პაციენტები სუბიექტურად აღნიშნავენ კეთილდღეობის გაუმჯობესებას, ტაქიკარდიას, არ არის მუცლის კუნთების "დაფის მსგავსი" დაძაბულობა. ;
· გენერალიზებული პერიტონიტის პერიოდი - პერფორაციიდან 12 საათის შემდეგ - ვლინდება პროგრესირებადი პერიტონიტის ნიშნები.
ატიპიური (პერფორაცია რეტროპერიტონეალურ სივრცეში, ომენტალური ბურსა, მცირე და დიდი ომენტუმის სისქე) და დაფარული პერფორაციის კლინიკას ახასიათებს ნაკლებად გამოხატული ტკივილის სინდრომი მკაფიო ლოკალიზაციის გარეშე, მუცლის კუნთების "დაფის მსგავსი" დაძაბულობის არარსებობა.

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები:

ჩივილები და ანამნეზი:

საჩივრები:მოულოდნელი « ხანჯალი "ტკივილი ეპიგასტრიუმში, ძლიერი სისუსტე ზოგ შემთხვევაში გონების დაკარგვამდე, ცივი ოფლი, პირის სიმშრალე.

ანამნეზის აღებათუ პერფორირებული წყლულის ეჭვი არსებობს, მას დიდი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა აქვს და განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო:
· დაავადების უეცარი მწვავე დაწყება - "ხანჯლის" ტკივილი - Dieulafoy-ის სიმპტომი, რომელიც გამოსხივდება მარცხენა მხარზე და სკაპულაზე (კუჭის წყლულის პერფორაცია), მარჯვენა მხარზე და სკაპულაში (თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი პერფორაცია) - ელეკერის სიმპტომი (ბრუნერი);
· ინსტრუმენტულად დადასტურებული პეპტიური წყლულოვანი ისტორიის არსებობა, დ-დაკვირვება წყლულოვან დაავადებაზე კლინიკაში; წინა ოპერაციები პერფორირებული წყლულების, წყლულოვანი გასტროდუოდენალური სისხლდენის, პილოროდუოდენალური სტენოზის დროს; სეზონური ტკივილი, ტკივილი ჭამის შემდეგ, ღამე, "მშიერი" ტკივილი;
რისკის ფაქტორების ისტორია, რამაც გამოიწვია ეს გართულება: გრძელვადიანი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო თერაპია გულის დაავადებების, სახსრების, ტრავმების, ნევროლოგიური დაავადებების, ურემიის ქრონიკული უკმარისობის ან თირკმლის მწვავე უკმარისობის ფონზე, ჰორმონოთერაპია, ცუდი ჩვევები, კვების დარღვევები.

ფიზიკური გამოკვლევა:
პირველ პერიოდში (6 საათამდე)ფიზიკური გამოკვლევა აჩვენებს შოკს. პაციენტი იძულებით მდგომარეობაშია მუცელთან მიტანილი ფეხებით, არ ცვლის სხეულის პოზიციას, ფერმკრთალი, ცივი ოფლით დაფარული, სახეზე შეშინებული გამომეტყველებით.
ობიექტურად: ბრადიკარდია (ვაგალური პულსი), ჰიპოტენზია, ტაქიპნოე.
ენა სუფთა და ტენიანია. მუცელი არ მონაწილეობს სუნთქვის აქტში, დაძაბულია დაფის მსგავსი, მკვეთრად მტკივნეულია ეპიგასტრიუმში, მარჯვენა გვერდითი არხის პროექციაში;
პერკუსია - ღვიძლის დაბინდვის გაქრობა პაციენტის ზურგზე - სპიჟარნის (ჟაუბერტის) სიმპტომი პერიტონეუმის გაღიზიანების სიმპტომები დადებითია: შჩეტკინ-ბლუმბერგის, რაზდოლსკის სიმპტომი რექტალური და ვაგინალური გამოკვლევით, ტკივილი. დუგლასის სივრცის პროექციაში განისაზღვრება - კულენკამპფის სიმპტომი.
მეორე პერიოდი (6-დან 12 საათამდე).პაციენტის სახე ნორმალურ ფერს იღებს. ტკივილი ხდება ნაკლებად ინტენსიური, პაციენტი სუბიექტურად აღნიშნავს მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას, თავს არიდებს გამოკვლევის უფლებას. ამიტომ მეორე პერიოდს წარმოსახვითი კეთილდღეობის პერიოდს უწოდებენ.
ობიექტურად: ბრადიკარდიას ცვლის ზომიერი ტაქიკარდია. ენა ხდება მშრალი, დაფარული.
მუცელი მტკივნეულია პალპაციით ეპიგასტრიუმში, მარჯვენა ლატერალური არხის პროექციაში, მაგრამ დაფის მსგავსი დაძაბულობა ქრება.
პერკუსია: დაქანებულ ადგილებში დგინდება სიბნელე - კერვენის სიმპტომი (De Querven), ღვიძლის სიბნელე არ არის განსაზღვრული (Spijarny-ის სიმპტომი). აუსკულტაციური: პერისტალტიკა დასუსტებულია ან არ არსებობს. პერიტონეალური გაღიზიანების სიმპტომები დადებითია, განსაკუთრებით ინფორმაციულია კულენკამპფის სიმპტომის განმარტება.
მუცლის სეფსისის მესამე პერიოდი (ავადმყოფობის მომენტიდან 12 საათის შემდეგ).
პაციენტის მდგომარეობა თანდათან უარესდება. პაციენტი მოუსვენარია პროგრესირებადი პერიტონიტის პირველი სიმპტომია ღებინება, ღებინება მეორდება, სტაგნაცია. აღინიშნება კანისა და ლორწოვანი გარსების სიმშრალე, ენა მშრალია, მოყავისფრო ფენით დაფარული. მუცელი შეშუპებულია, მკვეთრად მტკივნეულია ყველა ნაწილში, დაძაბული; პერკუსია: სითხის დაგროვების გამო დახრილ ადგილებზე სიბნელე; აუსკულტაციური: პერისტალტიკა არ არის. პერიტონეალური გაღიზიანების სიმპტომები დადებითია.

ყველაზე ხშირად, პაციენტები მიმართავენ დაავადების პირველ პერიოდში, რომელიც ხასიათდება სიმპტომების კლასიკური ტრიადით:
· დიელაფოის სიმპტომი(დიულაფოი) - უეცარი ინტენსიური « ხანჯალი "ტკივილი ეპიგასტრიუმში;
• წყლულოვანი ისტორია;
· მუცლის კუნთების დაფის მსგავსი დაძაბულობა.

ასევე განისაზღვრება შემდეგი სიმპტომები:
სიმპტომი Spijarny (Jaubert) -ღვიძლის დაბინდვის გაქრობა პერკუსიით;
Frenicus - ელეკერის სიმპტომი(Eleker - Brunner) - ტკივილის დასხივება მარჯვენა მხრის სარტყელში და მარჯვენა სკაპულაში;
კერვენის სიმპტომი(DeQuerven) - ტკივილი და სიბნელე მარჯვენა ლატერალურ არხში და მარჯვენა იღლიის ფოსოში;
კულენკამპფის სიმპტომი (მენჯის პერიტონეუმის გაღიზიანების სიმპტომი) -პერექტალური და ვაგინალური გამოკვლევა განისაზღვრება დუგლასის სივრცის პროექციაში მკვეთრი ტკივილით;
პერიტონეალური გაღიზიანების სიმპტომები (შჩეტკინ-ბლუმბერგი, რაზდოლსკი).
მუცლის სეფსისის განვითარებით(იხ. დანართი 1) ადგილობრივ გამოვლინებებს (მუცლის ტკივილი, კუნთების დაძაბულობა, პერიტონეალური გაღიზიანების დადებითი სიმპტომები), ემატება 2 ან მეტი კრიტერიუმი სისტემური ანთებითი პასუხის სინდრომისთვის:
სხეულის ტემპერატურა განისაზღვრება ≥ 38 ° C ან ≤ 36 ° C ზემოთ,
ტაქიკარდია ≥ 90/წთ, ტაქიპნოე> 20/წთ,
ლეიკოციტები> 12 x 10 9 / ლ ან< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% მოუმწიფებელი ფორმები).

მუცლის მძიმე სეფსისისა და სეპტიური შოკის დროს(იხ. დანართი ორგანოთა დისფუნქცია ვითარდება):
ჰიპოტენზია (SBP< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
ჰიპოპერფუზია (გონებრივი მდგომარეობის მწვავე ცვლილება, ოლიგურია, ჰიპერლაქტატაციდემია).

მდგომარეობის სიმძიმის ობიექტური შეფასებისთვის გამოიყენება ინტეგრალური სასწორები APACHE, SAPS, SOFA, MODS, აგრეთვე სპეციფიკური სკალები - პერიტონიტის მანჰეიმის ინდექსი, რელაპაროტომიის პროგნოზული ინდექსი (იხ. დანართები).

ძირითადი და დამატებითი დიაგნოსტიკური ღონისძიებების ჩამონათვალი

ძირითადი (პოლიკლინიკაში პაციენტის ვიზიტის შემთხვევაში ამბულატორიულად ჩატარებული სავალდებულო დიაგნოსტიკური გამოკვლევები): არა.

დამატებითი დიაგნოსტიკური ტესტები, რომლებიც ტარდება ამბულატორიულ საფუძველზე:არ ტარდება.

კვლევების მინიმალური ჩამონათვალი, რომელიც უნდა ჩატარდეს დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციის დროს: არ არის დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაცია.

სტაციონარულ დონეზე ჩატარებული ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური ტესტები:
"სეფსისის სკრინინგის" პროგრამის განხორციელება, თუ პერფორაცია 12 საათზე მეტი ხნისაა და არსებობს ფართოდ გავრცელებული პერიტონიტის ნიშნები: გამოკვლევა ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგის მიერ ჰემოდინამიკის მდგომარეობის შესაფასებლად, მუცლის სეფსისის ადრეული დიაგნოსტიკა, პრეოპერაციული ოდენობის განსაზღვრა. მომზადება (სეფსისის ნიშნების, ჰემოდინამიკური დარღვევების არსებობის შემთხვევაში, პაციენტი დაუყოვნებლივ გადაყვანილია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, სადაც ტარდება შემდგომი დიაგნოსტიკური და თერაპიული ღონისძიებები);
ლაბორატორიული კვლევა:
· სისხლის ზოგადი ანალიზი;
· შარდის ზოგადი ანალიზი;
· მიკრორეაქცია;
· სისხლის ტესტი აივ-ზე;
· სისხლის ჯგუფი და RH-ფაქტორი;
· ბიოქიმიური სისხლის ტესტი: (გლუკოზა, შარდოვანა, კრეატინინი, ბილირუბინი, ALT, AST, მთლიანი ცილა);
· ელექტროლიტები;
· KShchS;
· კოაგულოგრამა 1 (პროთრომბინის დრო, ფიბრინოგენი, APTT, INR).
ინსტრუმენტული კვლევები შემდეგი ალგორითმის შესაბამისად:
EFGDS (რეკომენდაცია 1ბ);
აბსოლუტური უკუჩვენებები: პაციენტის აგონალური მდგომარეობა, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, ინსულტი.
მუცლის ღრუს რენტგენოგრაფია ვერტიკალურ მდგომარეობაში (რეკომენდაცია 1A) (წინასწარი EFGDS-ით, საეჭვო შემთხვევებში არ არის საჭირო პნევმოგასტროგრაფიის ჩატარება);
· ეკგ, თერაპევტის კონსულტაცია;
· პერიტონეალური ექსუდატის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა;
· რეზექციის ორგანოს ჰისტოლოგიური გამოკვლევა;
· ენდოსკოპიური სერვისის არარსებობის შემთხვევაში სადღეღამისო ოპერაციით (რეგიონული საავადმყოფოები) დასაშვებია შემოვიფარგლოთ მუცლის ღრუს უბრალო რენტგენოგრაფიით დიაფრაგმის ჩამორთმევით.

სტაციონარულ დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური ღონისძიებები (დიაგნოსტიკის გასარკვევად მითითებების მიხედვით):
· პნევმოგასტროგრაფია (გადაუდებელი EFGDS-ის შესაძლებლობის არარსებობის შემთხვევაში, ფიზიკურ გამოკვლევაზე პერფორირებული წყლულის მკაფიო კლინიკური სურათის არსებობა და პნევმოპერიტონეუმის რენტგენოლოგიური ნიშნის არარსებობა);
მუცლის ღრუს ულტრაბგერა (თავისუფალი სითხის არსებობის დასადასტურებლად) (რეკომენდაცია 1ბ);
· გულმკერდის ჩვეულებრივი რენტგენი (ფილტვებისა და პლევრის დაავადებების გამორიცხვის მიზნით);
· ვაგინალური გამოკვლევა;
პნევმოპერიტონეუმის რენტგენოლოგიური ნიშნის არარსებობის შემთხვევაში - CT (თუ CT ხელმისაწვდომია საავადმყოფოში) (რეკომენდაცია 1ბ);

NB! - გავითვალისწინოთ რადიაციული ზემოქმედების რისკი CT-ის დროს ახალგაზრდა პაციენტებისთვის!
პნევმოპერიტონეუმის CT ნიშნის არარსებობისას - CT ორალური კონტრასტით - სამმაგი კონტრასტი (სტაციონარში CT არსებობისას) (რეკომენდაცია 1ბ);
ლაპაროსკოპია (რეკომენდაცია 1ბ);
· ბიოფსია კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისგან;
· სიმსივნური მარკერების განსაზღვრა ELISA-ით (თუ ტექნიკურად შესაძლებელია);
· ლაქტატის დონის განსაზღვრა;
· პროკალციტონინის ტესტი სისხლის პლაზმაში (რაოდენობრივი იმუნოლუმინომეტრიული მეთოდი ან ნახევრად რაოდენობრივი იმუნოქრომატოგრაფიული ექსპრესი მეთოდი);
· CVP-ის განმარტება;
· საათობრივი შარდის გამოყოფის განსაზღვრა;
· HBsAg-ის განსაზღვრა სისხლის შრატში;
· სისხლის შრატში C ჰეპატიტის ვირუსის (HCV) საერთო ანტისხეულების განსაზღვრა ELISA-ით.

სასწრაფო დახმარების სტადიაზე ჩატარებული დიაგნოსტიკური ღონისძიებები:
· საჩივრების შეგროვება, სამედიცინო ისტორია და სიცოცხლე;
· ფიზიკური გამოკვლევა (გასინჯვა, პალპაცია, პერკუსია, აუსკულტაცია, ჰემოდინამიკური პარამეტრების განსაზღვრა - გულისცემა, არტერიული წნევა).

ინსტრუმენტული კვლევა:
ინსტრუმენტული კვლევები საშუალებას გვაძლევს განვსაზღვროთ დაავადების უდავო ნიშნები: 1) წყლულის არსებობა, 2) პერფორირებული ხვრელის არსებობა, 3) პნევმოპერიტონეუმის არსებობა, 4) მუცლის ღრუში თავისუფალი სითხის არსებობა.
EFGDS - წყლულის არსებობა პერფორირებული ნახვრეტით (ზოგიერთ შემთხვევაში, პერფორირებული წყლულის ვიზუალიზაცია არ შეიძლება) (რეკომენდაცია 1ბ);
მუცლის ღრუს ჩვეულებრივი რენტგენი - პნევმოპერიტონეუმის არსებობა (რეკომენდაცია 1A) ;
მუცლის ღრუს ექოსკოპია - მუცლის ღრუში თავისუფალი სითხის არსებობა (რეკომენდაცია 1ბ);
CT სკანირება ორალური კონტრასტით - კონტრასტის არსებობა კუჭში, თორმეტგოჯა ნაწლავში და მუცლის ღრუში, წყლულების გამოვლენა და პერფორაცია. (რეკომენდაცია 1ბ);
CT სკანირება ორალური კონტრასტით - მუცლის ღრუში თავისუფალი აირის და თავისუფალი სითხის არსებობა, წყლულების და პერფორაციის გამოვლენა. (რეკომენდაცია 1ბ);
ლაპაროსკოპია - თავისუფალი სითხის, თავისუფალი აირის არსებობა, პერფორაცია (რეკომენდაცია 1ბ).

ჩვენებები სპეციალისტის კონსულტაციისთვის:
თერაპევტის კონსულტაცია: მიოკარდიუმის ინფარქტის მუცლის ფორმის გამორიცხვა, თანმხლები სომატური პათოლოგია
ონკოლოგთან კონსულტაცია, თუ ეჭვი გაქვთ ავთვისებიან სიმსივნეზე;
ენდოკრინოლოგის კონსულტაცია თანმხლები შაქრიანი დიაბეტით;
თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის ნიშნების არსებობისას ნეფროლოგის კონსულტაცია.
კონსულტაცია გინეკოლოგთან (გინეკოლოგიური პათოლოგიის გამორიცხვის მიზნით);
ნეფროლოგის კონსულტაცია (თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის ნიშნების არსებობის შემთხვევაში);
ენდოკრინოლოგის კონსულტაცია (შაქრიანი დიაბეტის არსებობისას).

ლაბორატორიული კრიტერიუმები:
ზოგადი სისხლის ტესტი: მზარდი ლეიკოციტოზი, ლიმფოციტოპენია, ლეიკოფორმულის მარცხნივ გადანაცვლება;
· ბიოქიმიური სისხლის ტესტი: შარდოვანას, კრეატინინის დონის მომატება;
ჰიპერლაქტატაციდემია (შოკით);
· პროკალციტონინის დონის მატება (იხ. დანართი 2);
· კოაგულოგრამა: დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაციის სინდრომი (მუცლის სეფსისის განვითარებით).

დიფერენციალური დიაგნოზიტარდება მწვავე აპენდიციტით, მწვავე პანკრეატიტით, რეტროპერიტონეალური აორტის ანევრიზმის რღვევით, მიოკარდიუმის ინფარქტით (ცხრილი 2). მაგიდა 2 პერფორირებული წყლულის დიფერენციალური დიაგნოზი

Დაავადება	ზოგადი კლინიკური სიმპტომები	გამორჩეული კლინიკური სიმპტომები
მწვავე აპენდიციტი	· ტკივილი ეპიგასტრიუმში, მარჯვენა იღლიის მიდამოში; რეფლექსური ღებინება.	· პერფორირებული წყლულის სიმპტომების კლასიკური ტრიადის არარსებობა; · EFGDS-ით წყლულების არარსებობა; · ტკივილის მოძრაობა და ლოკალიზაცია მარჯვენა იღლიის მიდამოში.
პანკრეატიტი		· პერფორირებული წყლულის სიმპტომების კლასიკური ტრიადის არარსებობა; · EFGDS-ით წყლულების არარსებობა; · პნევმოპერიტონეუმის კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნების არარსებობა; · სიმპტომების ტრიადის არსებობა: სარტყლის ტკივილი, განმეორებითი ღებინება, მეტეორიზმი; ნაღველკენჭოვანი დაავადების ისტორია, ნაღველკენჭოვანი დაავადების ულტრაბგერითი ნიშნების არსებობა, პანკრეატიტი; · სისხლში და შარდში ამილაზას დონის მატება, შესაძლოა სისხლში ბილირუბინის, გლუკოზის დონის მომატება.
რეტროპერიტონეალური აორტის ანევრიზმის rupture	· უეცარი ძლიერი ტკივილი ეპიგასტრიუმში.	· პერფორირებული წყლულის სიმპტომების კლასიკური ტრიადის არარსებობა; · EFGDS-ით წყლულების არარსებობა; · პნევმოპერიტონეუმის კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნების არარსებობა; · ხანდაზმული ასაკი; · გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგიის არსებობა; · მუცლის აორტის ანევრიზმის არსებობა; · არასტაბილური ჰემოდინამიკა არტერიული წნევის დაწევის ტენდენციით, ტაქიკარდია; · აუსკულტაციური: სისტოლური შუილი ეპიგასტრიუმში; USDG: ანევრიზმა მუცლის აორტის პროექციაში; · ანემია.
Მიოკარდიული ინფარქტი	· უეცარი ძლიერი ტკივილი ეპიგასტრიუმში.	· პერფორირებული წყლულის სიმპტომების კლასიკური ტრიადის არარსებობა; · EFGDS-ით წყლულების არარსებობა; · პნევმოპერიტონეუმის კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნების არარსებობა; · ხანდაზმული ასაკი; · გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგიის, მორეციდივე სტენოკარდიის არსებობა; ეკგ: პათოლოგიური Q ტალღა, ST სეგმენტის აწევა; კარდიომიოციტების (ტროპონინის ტესტი, იზოფერმენტ MV-CPK) დაზიანების მარკერების არსებობა სისხლში.

მკურნალობის მიზნები:
პერფორირებული ხვრელის აღმოფხვრა;
პერიტონიტის კომპლექსური მკურნალობა;
კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის კომპლექსური მკურნალობა.

მკურნალობის ტაქტიკა:
პერფორირებული წყლული გადაუდებელი ოპერაციის აბსოლუტური ჩვენებაა (რეკომენდაცია 1A) .
მუცლის სეფსისის, მძიმე სეფსისის, პერფორირებული წყლულის ფონზე განვითარებული სეპტიური შოკის მკურნალობის ძირითადი პრინციპები აღწერილია კლინიკურ პროტოკოლში „პერიტონიტი“.

არანარკოტიკული მკურნალობა:
რეჟიმი - საწოლი;
დიეტა - დიაგნოზის დადგენის შემდეგ ოპერაციამდე და ოპერაციიდან 1 დღეს - ცხრილი 0, პოსტოპერაციულ პერიოდში - ადრეული ფრაქციული ზონდი ენტერალური კვება კუჭ-ნაწლავის ლორწოვანი გარსის დასაცავად და ბაქტერიული გადაადგილების თავიდან ასაცილებლად.

წამლის მკურნალობა:

ამბულატორიული წამლის მკურნალობა:არ განხორციელებულა.

წამლისმიერი მკურნალობა , უზრუნველყოფილია სტაციონარულ დონეზე:
NB! ჰენარკოზული ანალგეტიკები წყლულების დროს უკუნაჩვენებია!

№ პ / გვ	INN სახელი	დოზა	სიმრავლე	ადმინისტრირების გზა	მკურნალობის ხანგრძლივობა	შენიშვნა	მტკიცებულების დონე ანგარიში სტი
ნარკოტიკული ანალგეტიკები (ოპერაციიდან 1-2 დღე)
1	მორფინის ჰიდროქლორიდი	1% -1 მლ	ყოველ 6 საათში	პირველი დღე / მ	1-2 დღე		ვ
2	ტრიმეპერიდინი	საინექციო ხსნარი 2% - 1 მლ	ყოველ 4-6 საათში	in / მ	1-2 დღე	ნარკოტიკული ტკივილგამაყუჩებელი, პოსტოპერაციულ პერიოდში ტკივილის შესამსუბუქებლად	ვ
ოპიოიდური ნარკოტიკული ანალგეტიკი (ოპერაციიდან 1-2 დღე)
3	ტრამადოლი	100 მგ - 2 მლ	2-3 ჯერ	in / მ	2-3 დღის განმავლობაში	შერეული ტიპის ტკივილგამაყუჩებელი - პოსტოპერაციულ პერიოდში	ა
ანტიბაქტერიული პრეპარატები (რეკომენდებული სქემები მოცემულია განყოფილებაში 14.4.2)
6	ამპიცილინი	შიგნით, ერთჯერადი დოზა მოზრდილებში - 0,25-0,5 გ, ყოველდღიურად - 2-3 გ ვ/მ 0,25-0,5 გ ყოველ 6-8 საათში	4-6 ჯერ დღეში	შიგნით, ი/ვ, ი/მ	5-10 დღიდან 2-3 კვირამდე ან მეტი		ა
7	ამოქსიცილინი	მოზრდილები და 10 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვები (წონა 40 კგ-ზე მეტი) - შიგნით, 500 მგ 3-ჯერ დღეში (0,75-1 გ-მდე 3-ჯერ დღეში მძიმე ინფექციების დროს); მაქსიმალური სადღეღამისო დოზა - 6 გ	2-3-ჯერ დღეში	შიგნით, i / m, i / v	5-10 დღე	ნახევრად სინთეზური ფართო სპექტრის პენიცილინების ჯგუფის ანტიბიოტიკი	ა
8	ცეფუროქსიმი	თითოეული 0,5-2 გ	2-3-ჯერ დღეში	ი/მ, ი/ვ	7-14 დღე	მე -2 თაობის ცეფალოსპორინები	ა
9	ცეფტაზიდიმი	თითოეული 0,5-2 გ	2-3-ჯერ დღეში	ი/მ, ი/ვ	7-14 დღე	მე -3 თაობის ცეფალოსპორინები	ა
10	ცეფტრიაქსონი	საშუალო დღიური დოზაა 1-2 გ დღეში ერთხელ ან 0,5-1 გ ყოველ 12 საათში.	1-2 ჯერ	ი/მ, ი/ვ	7-14 (დამოკიდებულია დაავადების მიმდინარეობაზე)	მე -3 თაობის ცეფალოსპორინები	ა
11	ცეფოტაქსიმი	1 გ ყოველ 12 საათის შემდეგ, მძიმე შემთხვევებში დოზა იზრდება 3 ან 4 გ-მდე დღეში	3-4 ჯერ	ი/მ, ი/ვ	7-14 დღე	მე -3 თაობის ცეფალოსპორინები ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიის დასაწყებად	ა
12	ცეფოპერაზონი	საშუალო დღიური დოზა მოზრდილებში არის 2-4 გ, მძიმე ინფექციების დროს - 8 გ-მდე; ბავშვებისთვის 50-200 მგ/კგ	ყოველ 12 საათში	ი/მ, ი/ვ	7-10 დღე	მე -3 თაობის ცეფალოსპორინები ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიის დასაწყებად	ა
13	ცეფეპიმი	0,5-1 გ (მძიმე ინფექციების დროს 2 გ-მდე).	2-3 ჯერ	ი/მ, ი/ვ	7-10 დღე ან მეტი	მე-4 თაობის ცეფალოსპორინები ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიის დასაწყებად	ა
14	გენტამიცინი	ერთჯერადი დოზა - 0,4 მგ / კგ, დღიური - 1,2 მგ / კგ-მდე, მძიმე ინფექციების დროს, ერთჯერადი დოზა - 0,8-1 მგ / კგ. დღიურად - 2,4-3,2 მგ / კგ, მაქსიმალური დღიური - 5 მგ / კგ	2-3 ჯერ	ი/ვ, ი/მ	7-8 დღე	ამინოგლიკოზიდები	ვ
15	ამიკაცინი	10-15 მგ / კგ.	2-3 ჯერ	ი/ვ, ი/მ	ინტრავენური შეყვანისას - 3-7 დღე, ინტრამუსკულური ინექციით - 7-10 დღე.	ამინოგლიკოზიდები	ა
16	ციპროფლოქსაცინი	250მგ-500მგ	2 ჯერ	შიგნით, ი/ვ	7-10 დღე	ფტორქინოლონები	ვ
17	ლევოფლოქსაცინი	შიგნით: 250-750 მგ ერთხელ დღეში. IV: წვეთოვანი ნელა 250-750 მგ ყოველ 24 საათში (დოზა 250-500 მგ მიიღება 60 წუთში, 750 მგ - 90 წუთში).		შიგნით, ი/ვ	7-10 დღე	ფტორქინოლონები	ა
18	მოქსიფლოქსაცინი	400 მგ	Დღეში ერთხელ	IV (ინფუზია 60 წთ-ზე მეტი)		IV თაობის ფტორქინოლონები	ა
19	აცტრეონები	0,5-1,0 გ		i / v ან i / m 3.0-8.0 გ/დღეში 3-4 ინექციაში; Pseudomonas aeruginosa-სთან ერთად - 12.0 გ-მდე დღეში;		მონობაქტამი, მონოციკლური β-ლაქტამი
20	მეროპენემი	500 მგ, ნოზოკომიური ინფექციების დროს - 1 გ	ყოველ 8 საათში	ი / ვ	7-10 დღე	კარბაპენემები	ა
21	იმიპენემი	0,5-1,0 გ ყოველ 6-8 საათში (მაგრამ არა უმეტეს 4,0 გ დღეში)	Დღეში ერთხელ	ი / ვ	7-10 დღე	კარბაპენემები	ა
22	ერტაპენემი	1გრ	Დღეში ერთხელ	ი/ვ, ი/მ	3-14 დღე	კარბაპენემები
23	დორიპენემი	500 მგ	ყოველ 8 საათში	ი / ვ	7-10 დღე	კარბაპენემები	ა
24	აზითრომიცინი	500 მგ დღეში	Დღეში ერთხელ	შიგნით	3 დღე	აზალიდები	ა
25	კლარითრომიცინი	250-500 მგ თითო	2-ჯერ დღეში	შიგნით	10 დღე	მაკროლიდები	ა
26	ტიგეციკლინი	100 მგ IV პირველი ინექციისთვის, 50 მგ ყოველ 12 საათში		ი / ვ	7 დღე	გლიცილციკლინი	ვ
27	ვანკომიცინი	0,5გრ ყოველ 6 საათში ან 1გ ყოველ 12 საათში	2-4 ჯერ	შიგნით, ი/ვ	7-10 დღე	გლიკოპეპტიდები	ვ
28	მეტრონიდაზოლი	ერთჯერადი დოზაა 500 მგ, ინტრავენური უწყვეტი (გამშვები) ან წვეთოვანი შეყვანის სიჩქარეა 5 მლ/წთ.	ყოველ 8 საათში	i/v, შიგნით	7-10 დღე	ნიტროიმიდაზოლები	ვ
29	ფლუკონაზოლი	2 მგ / მლ - 100 მლ	Დღეში ერთხელ	IV ნელა 60 წუთის განმავლობაში	ერთხელ	აზოლის ჯგუფის სოკოს საწინააღმდეგო საშუალება მიკოზების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის	ა
30	კასპოფუნგინი	პირველ დღეს ინიშნება 70 მგ ერთჯერადი დატვირთვის დოზა, მე-2 და მომდევნო დღეებში - 50 მგ დღეში.	Დღეში ერთხელ	ი.ვ ნელი 60 წუთის განმავლობაში	გამოყენების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პრეპარატის კლინიკურ და მიკრობიოლოგიურ ეფექტურობაზე.		ა
31	მიკაფუნგინი	50 მგ	Დღეში ერთხელ	ი / ვ ნელა 60 წუთის განმავლობაში	7-14 დღე	ექინოკანდინის ჯგუფის სოკოს საწინააღმდეგო საშუალება მიკოზების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის	ა
ანტისეკრეტორული პრეპარატები (გამოიყენება კუჭის სეკრეციის შესამცირებლად - წყლულების მკურნალობა და სტრესული წყლულების პროფილაქტიკა, ინიშნება ერთ-ერთი შემდეგი პრეპარატი)
32	პანტოპროზოლი	40-80 მგ დღეში	1-2 ჯერ	შიგნით, ი / ვ	2-4 კვირა	ანტისეკრეტორული პრეპარატი - პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი	ა
33	ფამოტიდინი	20 მგ 2-ჯერ დღეში ან 40 მგ	დღეში ერთხელ ღამით	შიგნით, ი / ვ	4-8 კვირა	ანტისეკრეტორული პრეპარატი - ჰისტამინის რეცეპტორების ბლოკატორი	ა
პირდაპირი ანტიკოაგულანტები (გამოიყენება სამკურნალოდ და პროფილაქტიკისთვის და კოაგულოპათიების მკურნალობა პერიტონიტით)
34	ჰეპარინი	საწყისი დოზა - 5000 სე, შემანარჩუნებელი: უწყვეტი ინტრავენური ინფუზია - 1000-2000 სე/სთ (20,000-40,000 სე/დღეში)	ყოველ 4-6 საათში	ი / ვ	7-10 დღე		ა
35	ნადროპარინი	0,3 მლ	Დღეში ერთხელ	i/v, s/c	7 დღე	პირდაპირი ანტიკოაგულანტი (თრომბოზის პროფილაქტიკისთვის)	ა
36	ენოქსაპარინი	20 მგ	Დღეში ერთხელ	კომპიუტერი	7 დღე	პირდაპირი ანტიკოაგულანტი (თრომბოზის პროფილაქტიკისთვის)	ა
ანტითრომბოციტული აგენტი (გამოიყენება პერიტონიტის დროს მიკროცირკულაციის გასაუმჯობესებლად)
37	პენტოქსიფილინი	600 მგ დღეში	2-3 ჯერ	შიგნით, ი/მ, ი/ვ	2-3 კვირა	ანტითრომბოციტული აგენტი, ანგიოპროტექტორი	ვ
პროტეოლიზის ინჰიბიტორი (გამოიყენება პერიტონიტის, კოაგულოპათიის კომპლექსურ მკურნალობაში)
38	აპროტინინი	როგორც დამხმარე მკურნალობა - საწყისი დოზით 200000 სე, შემდეგ 100000 სე	4-ჯერ დღეში 6 საათის ინტერვალით	IV ნელა		პროტეოლიზის ინჰიბიტორი - პოსტოპერაციული პერიოდის პროფილაქტიკისთვის ნაციონალური პანკრეატიტი	ვ
38	აპროტინინი	საწყისი დოზა 300,000 U, შემდგომი - 140,000 U	ყოველ 4 საათში	i/v (ნელი)	დაავადების კლინიკური სურათის ნორმალიზებამდე და ლაბორატორიული ანალიზების მაჩვენებლები	პროტეოლიზის ინჰიბიტორი - სისხლდენისთვის	ვ
შარდმდენი (გამოიყენება დიურეზის სტიმულირებისთვის)
39	ფუროსემიდი	20-80 მგ დღეში	1-2-ჯერ დღეში	i/v, შიგნით		მარყუჟის შარდმდენი	ა

40	ამინოფილინი	0.15 მგ თითოეული	1-3-ჯერ დღეში	შიგნით	14-28 დღემდე	მიოტროპული ანტისპაზმური	ვ
40	ამინოფილინი	0,12-0,24 გ თითოეული (5-10 მლ 2,4% ხსნარი)	ჩვენებების მიხედვით	ნელა (4-6 წუთში)	როგორც სპაზმი ჩაცხრება	მიოტროპული ანტისპაზმური	ვ
პარეზის დროს ნაწლავის ტრაქტის სტიმულირების საშუალებები
41	ნეოსტიგმინის მეთილის სულფატი	10-15 მგ დღეში, მაქსიმალური ერთჯერადი დოზაა 15 მგ, მაქსიმალური დღიური დოზა 50 მგ.	2-3-ჯერ დღეში	შიგნით, ი/მ, ი/ვ	მკურნალობის ხანგრძლივობა განისაზღვრება მკაცრად ინდივიდუალურად, რაც დამოკიდებულია ჩვენებაზე, დაავადების სიმძიმეზე, ასაკზე, პაციენტის რეაქციაზე მკურნალობაზე.	ანტიქოლინესტერაზა, ნაწლავის ატონიის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის	ვ
42	მეტოკლოპრამიდი	შიგნით - 5-10 მგ 3-ჯერ დღეში ჭამის წინ; ი/მ ან ი/ვ - 10 მგ; მაქსიმალური ერთჯერადი დოზაა 20 მგ, მაქსიმალური სადღეღამისო დოზაა 60 მგ (შეყვანის ყველა მარშრუტისთვის).	3-ჯერ დღეში	შიგნით, ი/მ, ი/ვ	ჩვენებების მიხედვით	პროკინეტიკური, ღებინების საწინააღმდეგო	ვ
43	სორბილაქტი	150-300 მლ (2,5-5 მლ / კგ სხეულის მასაზე)	ერთხელ	ინტრავენური წვეთოვანი	პრეპარატის განმეორებითი ინფუზია შესაძლებელია ყოველ 12 საათში ოპერაციიდან პირველი 2-3 დღის განმავლობაში; მამულები	წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის რეგულატორი	თან
ანტისეპტიკები
44	პოვიდონი - იოდი	გაუზავებელი 10%-იანი ხსნარი იპოხება, ინფიცირებული კანი და ლორწოვანი გარსები ირეცხება; სადრენაჟო სისტემებში გამოსაყენებლად 10%-იანი ხსნარი განზავებულია 10 ან 100-ჯერ.	ყოველდღიურად	გარეგნულად	როგორც საჭიროა	ანტისეპტიკური, კანისა და სადრენაჟო სისტემების სამკურნალოდ	ვ
45	ქლორჰექსიდინი	0,05% წყალხსნარი		გარეგნულად	ერთხელ	ანტისეპტიკური	ა
46	ეთანოლი	ხსნარი 70%;	საოპერაციო ველის სამკურნალოდ ქირურგის ხელები	გარეგნულად	ერთხელ	ანტისეპტიკური	ა
47	Წყალბადის ზეჟანგი	3% ხსნარი	ჭრილობების დასამუშავებლად	გარეგნულად	როგორც საჭიროა	ანტისეპტიკური	ვ
საინფუზიო ხსნარები
48	Ნატრიუმის ქლორიდი	0.9% - 400 მლ	1-2 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	მითითების მიხედვით	საინფუზიო ხსნარები, წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის რეგულატორები	ა
49	დექსტროზა	5%, 10% - 400 მლ, 500 მლ; ხსნარი 40% ამპულაში 5მლ, 10მლ	1 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	მითითების მიხედვით	საინფუზიო ხსნარი, ჰიპოგლიკემიით, ჰიპოვოლემიით, ინტოქსიკაციით, დეჰიდრატაციით	ა
50	ამინოპლასები - მალ	10% (5%) ხსნარი - 20 (40) მდე მლ / კგ / დღეში	1 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე	საშუალებები პარენტერალური კვებისათვის	ბ
51	ჰიდროქსი - ეთილის სახამებელი (HES) 6%, 10% - 400მლ	250-500 მლ დღეში	1-2 ჯერ	ი / ვ		პლაზმის შემცვლელი	ვ
სისხლის პრეპარატები
52	ერითროციტების სუსპენზია ლეიკოფილტრირებული, 350 მლ	ჩვენებების მიხედვით	1-2 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	ჩვენებების მიხედვით	სისხლის კომპონენტები	ა
53	თრომბოციტების კონცენტრატი აფერეზი ლეიკოფილტრირებული ვირუსით ინაქტივირებული, 360 მლ	ჩვენებების მიხედვით	1-2 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	ჩვენებების მიხედვით	სისხლის კომპონენტები	ა
54	ახლად გაყინული პლაზმა, 220 მლ	ჩვენებების მიხედვით	1-2 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	ჩვენებების მიხედვით	სისხლის კომპონენტები	ა

წამლისმიერი მკურნალობა , გადაუდებელი დახმარების ეტაპზე უზრუნველყოფილია:

N / a	INN სახელი	დოზა	სიმრავლე	ადმინისტრირების მეთოდი	განაგრძე მკურნალობის ეფექტურობა	შენიშვნა	მტკიცებულების დონე
1	Ნატრიუმის ქლორიდი	0,9% ხსნარი - 400 მლ	1-2 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	მითითების მიხედვით	საინფუზიო ხსნარი	ა
2	დექსტროზა	5%, 10% - 400 მლ, 500 მლ; ხსნარი 40% ამპულაში 5მლ, 10მლ	1 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	მითითების მიხედვით	საინფუზიო ხსნარი, ჰიპოგლიკემიით, ჰიპოვოლემიით, ინტოქსიკაციით, დეჰიდრატაციით	ა
3	ჰიდროქსიეთილის სახამებელი (HES) 6%, 10% - 400მლ	250-500 მლ დღეში	1-2 ჯერ	ი / ვ წვეთოვანი	მკურნალობის კურსის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ჩვენებაზე და BCC-ზე.	პლაზმის შემცვლელი	ვ

სხვა მკურნალობა

დამბულატორიულ საფუძველზე გათვალისწინებული სხვა სახის მკურნალობა:არ ტარდება.

დსხვა სახის მკურნალობა, რომელიც გათვალისწინებულია საავადმყოფოს დონეზე (ჩვენებების მიხედვით):
პლაზმაფერეზი;
ჰემოდიაფილტრაცია;
ენტეროსორბცია;
ILBI.

დსასწრაფო დახმარების ეტაპზე გათვალისწინებული სხვა სახის მკურნალობა:არ ტარდება.

ქირურგიული ჩარევა:

ამბულატორიულ საფუძველზე ჩატარებული ოპერაცია:
ოპერაცია არ ტარდება ამბულატორიულ საფუძველზე.

სტაციონარული ქირურგია:
ანესთეზიის მართვა: ზოგადი ანესთეზია.
პერფორირებული წყლულის ქირურგიული ჩარევის მიზანი:
პერფორირებული წყლულების აღმოფხვრა;
პათოლოგიური ექსუდატის ევაკუაცია, მუცლის ღრუს სანიტარული და დრენაჟი;
წყაროს კონტროლი (მუცლის სეფსისისთვის);
კუჭის ან ცხვირ-ნაწლავის ინტუბაციის დეკომპრესია პარეზით პერიტონიტის ფონზე;
შემდგომი ტაქტიკის განსაზღვრა პოსტოპერაციულ პერიოდში (მუცლის სეფსისით).

წინასაოპერაციო მომზადების მოცულობა
წინასაოპერაციო მომზადების რაოდენობა დამოკიდებულია პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმეზე (მუცლის სეფსისის არსებობა ან არარსებობა).
1. პერფორირებული წყლულის მქონე პაციენტის წინასაოპერაციო მომზადება მუცლის სეფსისის არარსებობისას:
1) ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკა ჭრილობამდე 60 წუთით ადრე, ინტრავენურად:
1.2 გ ამოქსიცილინი / კლავულანატი,
ან 1,5 გ ამპიცილინი / სულბაქტამი;
ან 1,5 გ ცეფუროქსიმი,
· ან ცეფალოსპორინები (ზემოაღნიშნული დოზით) + 500მგ მეტრონიდაზოლი - ანაერობული ბაქტერიებით დაბინძურების მაღალი რისკით;
ან 1 გ ვანკომიცინი - ბეტა-ლაქტამებზე ალერგიის ან ჭრილობის ინფექციის მაღალი რისკის შემთხვევაში;
2) თანმხლები პათოლოგიით გამოწვეული დისფუნქციების კორექცია;

2. პაციენტის ინტენსიური წინასაოპერაციო მომზადება პერფორირებული წყლულით და მუცლის სეფსისის ნიშნებით, მუცლის მძიმე სეფსისით და სეპტიური შოკით - გაიმართა 2 საათის განმავლობაში (რეკომენდაცია 1A):
პაციენტი პერფორირებული წყლულით და მუცლის სეფსისის ნიშნებით დაუყოვნებლივ გადაჰყავთ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. (რეკომენდაცია 1A)!
1) ეფექტური ჰემოდინამიკური თერაპია ცენტრალური ვენის კათეტერიზაციის შემდეგ - EGDT მონიტორინგით (ადეკვატურობის კრიტერიუმები: BP> 65 მმ Hg, CVP - 8-12 მმ Hg, ScvO2> 70%, შარდის გამოყოფა> 0,5 მლ/კგ/სთ):
კრისტალოიდების შეყვანა არანაკლებ 1000 მლ 30 წუთის განმავლობაში(რეკომენდაცია 1A);
ან 300-500 მლ კოლოიდები 30 წუთის განმავლობაში;
ჩვენებების მიხედვით (ჰიპოტენზია, ჰიპოპერფუზია): ვაზოპრესორები (ნორეპინეფრინი, ვაზოპრესინი, დოფამინი), კორტიკოსტეროიდები - წამლებს და დოზებს რეანიმატოლოგი ირჩევს ჩვენებების მიხედვით, მონიტორინგის მონაცემების გათვალისწინებით;
2) ადრეული (პაციენტის საავადმყოფოში მიყვანიდან პირველი საათის განმავლობაში)მაქსიმალური საწყისი ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია მოქმედების ფართო სპექტრით ერთ-ერთი შემდეგი პრეპარატიმონოთერაპიის დროს ან მეტრონიდაზოლთან კომბინაციაში:
მონოთერაპიის დროს:
პიპერაცილინი / ტაზობაქტამი - 2,25 გ x ყოველ 6 საათში ინტრავენურად, ნელა ნაკადით (3-5 წუთში) ან წვეთოვანი (მინიმუმ 20-30 წუთის განმავლობაში);
ან კარბაპენემები: იმიპენემი / ცილატინი, მეროპენემი, დორიპენემი - 500 მგ ყოველ 8 საათში, ერტაპენემი - 1 გ x 1-ჯერ დღეში IV 30 წუთის განმავლობაში;
ან ტიგეციკლინი - 100 მგ IV პირველ ინექციაში, 50 მგ ყოველ 12 საათში;
ან მოქსიფლოქსაცინი - 400 მგ x 1-ჯერ დღეში ინტრავენურად 60 წუთის განმავლობაში;
მეტრონიდაზოლთან კომბინაციაში,თუ წყარო არის აპენდიქსის, მსხვილი ნაწლავის, ტერმინალური ილეუმის განადგურება:
ან ცეფეპიმი - 1-2 გ დღეში ინტრავენურად (ან მე-3 თაობის ცეფალოსპორინები, 1-2 გ x 2-ჯერ დღეში) + მეტრონიდაზოლი 500 მგ x 2-ჯერ დღეში ი/ვ;
ან აზტრეონები - 1-2 გ დღეში iv + მეტრონიდაზოლი 500 მგ x 2-ჯერ დღეში iv;
3) ნაზოგასტრიკული მილი კუჭში კუჭის შიგთავსის ევაკუაციისთვის;
4) შარდის ბუშტის კათეტერიზაცია;
5) ქირურგიული ჩარევის არეალის ჰიგიენური მომზადება.

ქირურგია
პერფორირებული წყლული ტარდება კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავზე პალიატიური ან რადიკალური ქირურგიის მოცულობით ღია მინინვაზიური მეთოდით.
პალიატიური ოპერაციები:
· წყლულის შეკერვა;
· წყლულის ამოკვეთა, რასაც მოჰყვება წამლის მკურნალობა;

· პერფორირებული ხვრელის ტამპონადა Oppel-Polikarpov მეთოდით (Cellan-Jones) (მსხვილი კოლოზური წყლულების დროს, როდესაც არსებობს კუჭის რეზექციის უკუჩვენება, ხოლო ნაკერი იწვევს ნაკერების ამოფრქვევას).
რადიკალური ოპერაციები:
· კუჭის რეზექცია;
· წყლულის ამოკვეთა ვაგოტომიით.
ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ოპერაციის მოცულობაზე:
· წყლულის ტიპი და ლოკალიზაცია;
· პერფორაციის მომენტიდან გასული დრო;
· პერიტონიტის ბუნება და გავრცელება;
· პეპტიური წყლულოვანი დაავადების გართულებების კომბინაციის არსებობა;
· პაციენტის ასაკი;
· ოპერატიული გუნდის ტექნიკური შესაძლებლობები;
· საოპერაციო და საანესთეზიო რისკის ხარისხი.
ნაჩვენებია პალიატიური ქირურგია (რეკომენდაცია 1A) :
თუ პერფორაცია 12 საათზე მეტი ხნისაა;
ფართოდ გავრცელებული პერიტონიტის არსებობისას;
ოპერაციული და საანესთეზიო რისკის მაღალი ხარისხით (ასაკი, თანმხლები პათოლოგია, ჰემოდინამიკური დარღვევები).
ნაჩვენებია კუჭის რეზექცია (რეკომენდაციები 1ბ):
მსხვილი კოლოზური წყლულებით (2 სმ-ზე მეტი);
ავთვისებიანი სიმსივნეების მაღალი რისკის მქონე წყლულებით (გულის წყლულები, პრეპილორიული და კუჭის უფრო დიდი გამრუდება);
გართულებების კომბინაციის არსებობისას (პილოროდუოდენალური სტენოზი, სისხლდენა).
კუჭის რეზექციის უკუჩვენებები:
· პერფორაციის დანიშვნა 12 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში;
· ფართოდ გავრცელებული ფიბრინულ-ჩირქოვანი პერიტონიტი;
· ოპერაციული და საანესთეზიო რისკის მაღალი ხარისხი (ასას> 3-ის მიხედვით);
· ასაკოვანი ასაკი;
· ექსპლუატაციის ტექნიკური პირობების არარსებობა;
· ქირურგის არასაკმარისი კვალიფიკაცია.
მსხვილი კოლოზური წყლულების შემთხვევაში, როდესაც არსებობს კუჭის რეზექციის უკუჩვენებები, ხოლო ნაკერი იწვევს ნაკერების ამოფრქვევას და პერფორირებული ხვრელის ზომის ზრდას, ნაჩვენებია შემდეგი:
· პერფორირებული ხვრელის ტამპონადა Oppel-Polikarpov მეთოდით (Cellan-Jones);
· პერფორირებული ხვრელის ტამპონადა დიდი ომენტუმის იზოლირებული მონაკვეთით გრეჰემის მეთოდით;
· ფოლის კათეტერის შეყვანა პერფორირებულ ხვრელში დრენაჟის ირგვლივ დიდი ომენტუმის ფიქსაციით.
ვაგოტომია:
არ არის რეკომენდებული გადაუდებელი ოპერაციისთვის.
მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია(წყლულის ლაპაროსკოპიული ნაკერი, ტამპონადა ომენტუმით, წყლულის ამოკვეთა) ნაჩვენებია. (რეკომენდაცია 1A) :
სტაბილური ჰემოდინამიკური პარამეტრებით პაციენტში;
· თუ პერფორირებული ხვრელის ზომა 5 მმ-ზე ნაკლებია;
კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წინა კედელზე პერფორირებული ხვრელის ლოკალიზაციისას;
· ფართოდ გავრცელებული პერიტონიტის არარსებობისას.
დაპაროსკოპიული ჩარევის უკუჩვენებები:
· პერფორირებული ხვრელის ზომები 5 მმ-ზე მეტია გამოხატული პერიპროცესით;
· ფართოდ გავრცელებული პერიტონიტი;
· წყლულის ძნელად მისადგომ ლოკალიზაცია;
პაციენტებს აქვთ მინიმუმ 2 3 რისკფაქტორიდან ბოის სკალაზე (იხ. დანართი 7) (ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა ჰოსპიტალიზაციისას, გვიან ჰოსპიტალიზაცია (24 საათზე მეტი), სერიოზული თანმხლები დაავადებების არსებობა (ASA> ≥ 3).
ქირურგიულ მკურნალობაზე პაციენტის კატეგორიული უარით(პაციენტთან საუბრის შემდეგ და უარის თქმის შედეგების შესახებ გაფრთხილების შემდეგ, აუცილებელია პაციენტის წერილობითი უარი ოპერაციაზე), ასევე ქირურგიულ მკურნალობაზე აბსოლუტური უკუჩვენებების არსებობისას ტარდება პერფორირებული წყლულის კონსერვატიული მკურნალობა. როგორც სასოწარკვეთის ვარიანტი:
ტეილორის მეთოდი - კუჭის დრენაჟი მუდმივი ასპირაციით, ანტიბაქტერიული, ანტისეკრეტორული, დეტოქსიკაციის თერაპია და ანალგეზია. (რეკომენდაცია 1A) .
პოსტოპერაციული თერაპია
პოსტოპერაციულ პერიოდში თერაპიის მოცულობა დამოკიდებულია პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმეზე (მუცლის სეფსისის არსებობა ან არარსებობა).
1. პერფორირებული წყლულის მქონე პაციენტის პოსტოპერაციული პერიოდის თერაპია მუცლის სეფსისის არარსებობისას:
1) ანტიბიოტიკოთერაპია:
1.2 გ ამოქსიცილინი / კლავულანატი + 500 მგ მეტრონიდაზოლი ყოველ 6
საათები;
ან 400 მგ IV ციპროფლოქსაცინი ყოველ 8 საათში + 500 მგ მეტრონიდაზოლი
ყოველ 6 საათში;
ან 500 მგ IV ლევოფლოქსაცინი 1 ჯერ დღეში + 500 მგ მეტრონიდაზოლი
ყოველ 6 საათში;
2) სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია:

3) ანტისეკრეტორული თერაპია:

4) ადექვატური ანესთეზია „მოთხოვნის“ რეჟიმში (1 დღე - ნარკოტიკული ანალგეტიკი, 2-3 დღე - ოპიოიდური ნარკოტიკული ანალგეტიკები - იხ. 14.2.2 - მაგიდა.) NB! არ დანიშნოთ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები - წყლულისგან სისხლდენის რისკი!);
5) საინფუზიო თერაპია 2-3 დღის განმავლობაში (კრისტალოიდები, კოლოიდები);
6) ნაწლავის სტიმულაცია ჩვენების მიხედვით: კლიმატი +

7) ადრეული ფრაქციული მილის ენტერალური კვება.
2. პერფორირებული წყლულის მქონე პაციენტის პოსტოპერაციული პერიოდის ინტენსიური თერაპია მუცლის სეფსისის, მძიმე მუცლის სეფსისის, სეპტიური შოკის არსებობისას:
1) ემპირიული ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელება
მოქმედებები თერაპიის დაწყების შერჩეული სქემის მიხედვით ანტიბიოტიკოგრამის მიღებამდე;
2) ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელება დეესკალაციის რეჟიმში, გათვალისწინებით
ანტიბიოგრამა ემპირიული თერაპიის დაწყებიდან 48-72 საათში;
3) სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია:
· 400 მგ ფლუკონაზოლი x 1 ჯერ / ნელა 60 წუთში;
ან კასპოფუნგინი 50 მგ x 1 ჯერ / ნელა 60 წუთში;
ან მიკაფუნგინი 50 მგ x 1 ჯერ / ნელა 60 წუთში;
4) ეფექტური ჰემოდინამიკური თერაპია - EGDT მონიტორინგით (BP> 65 მმ Hg, CVP - 8-12 მმ Hg, ScvO2> 70%, შარდის გამოყოფა > 0,5 მლ / კგ / სთ) ინტრააბდომინალური ჰიპერტენზიის თავიდან ასაცილებლად: კრისტალოიდები (რეკომენდაცია 1A)კოლოიდები, ვაზოპრესორები (ნორეპინეფრინი, ვაზოპრესინი, დოფამინი - წამლებს და დოზებს ირჩევს რეანიმატოლოგი ჩვენებების მიხედვით, მონიტორინგის მონაცემების გათვალისწინებით), კორტიკოსტეროიდები (ცეცხლგამძლე სეპტიური შოკის დროს 200-300 მგ/დღეში ჰიდროკორტიზონი ან მისი ექვივალენტი ბოლუსი ან მუდმივად მინიმუმ 100 საათის განმავლობაში);
5) ანტისეკრეტორული თერაპია:
პანტოპროზოლი 40 მგ IV x 2-ჯერ დღეში - ჰოსპიტალიზაციის პერიოდში;
ან ფამოტიდინი 40 მგ ინტრავენურად x 2-ჯერ დღეში - ჰოსპიტალიზაციის პერიოდში;
6) გარე სუნთქვის ფუნქციის პროთეზირება;
7) ინტრა და ექსტრაკორპორალური დეტოქსიკაცია (ფორსირებული დიურეზი, პლაზმაფერეზი, ჰემოდიაფილტრაცია);
8) ადეკვატური ტკივილის შემსუბუქება "მოთხოვნის" რეჟიმში (ნარკოტიკული, ოპიოიდური ნარკოტიკული ანალგეტიკები - იხ. 14.2.2 - მაგიდა, არ დანიშნოთ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები - წყლულისგან სისხლდენის რისკი!), გახანგრძლივებული ეპიდურული ანესთეზია;
9) კოაგულოპათიის პროფილაქტიკა და მკურნალობა კოაგულოგრამის კონტროლის ქვეშ (ანტიკოაგულანტები, მიკროცირკულაციის გამაუმჯობესებელი საშუალებები, ახლად გაყინული პლაზმა, აპროტინინი - იხ. 14.2.2 - მაგიდა);
10) წყალ-ელექტროლიტური დარღვევების კორექცია;
11) ჰიპო- და დისპროტეინემიის კორექცია;
12) სისხლის გადასხმა სეპტიური ანემიისთვის (ჰემოგლობინის რეკომენდებული დონე არის მინიმუმ 90 გ/ლ);
13) ნაწლავის სტიმულაცია: enema +
ნეოსტიგმინის მეთილის სულფატი 10-15 მგ ინტრამუსკულური ან IV x 3-ჯერ დღეში;
ან მეტოკლოპრამიდი 10 მგ / მ ან / x 3-ჯერ დღეში;
· ან/და სორბილაქტი 150 მლ IV;
14) კვებითი მხარდაჭერა მინიმუმ 2500-3000 კკალ დღეში (მათ შორის ადრეული ფრაქციული მილის ენტერალური კვება);
15) ადამიანის რეკომბინანტული გააქტიურებული ცილა C (drotrecoginA, rhAPC) არარეკომენდირებულისეფსისის მქონე პაციენტებისთვის.

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების სტადიაზე ჩატარებული ქირურგიული ჩარევა:არ არის შესრულებული.

მკურნალობის ეფექტურობის ინდიკატორები:
პერიტონიტის ფენომენის შემსუბუქება;
მუცლის ღრუს ჩირქოვან-ანთებითი გართულებების არარსებობა.

ჩვენებები ჰოსპიტალიზაციისთვის

ჩვენებები დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციისთვის:არა.

ჩვენებები სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციისთვის:
პერფორირებული წყლული არის აბსოლუტური ჩვენება სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციისთვის სპეციალიზებულ საავადმყოფოში.

პრევენციული მოქმედებები:

პირველადი პრევენცია:
· კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ადრეული დიაგნოსტიკა;
· მავნე ჩვევების წინააღმდეგ ბრძოლა (მოწევა, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება);
· დიეტასთან და დიეტასთან შესაბამისობა;
· HP-ინფექციის ერადიკაციის განხორციელება ერადიკაციის კონტროლით;
· არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების და ანტიკოაგულანტების მიღებისას გასტროპროტექტორების დანიშვნა;
· სპა მკურნალობა, რომელიც ტარდება გამწვავებიდან არა უადრეს 2-3 თვისა, სპეციალიზებულ სანატორიუმებში.

მეორადი გართულებების პრევენცია:
პერიტონიტის პროგრესირების პროფილაქტიკა, ინტრააბდომინალური ჩირქოვანი გართულებები, ჭრილობის გართულებები: ოპერაციის მოცულობის ადეკვატური არჩევანი, პერფორირებული ხვრელის აღმოფხვრის მეთოდი, მუცლის ღრუს საფუძვლიანი სანიტარული და დრენაჟი, რელაპარატომიის ჩვენებების დროული დადგენა. ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა და ადექვატური ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყება (რეკომენდაცია 1A) ;
დეტოქსიკაციის თერაპია (მათ შორის ექსტრაკორპორალური დეტოქსიკაცია);
· ნაწლავის პარეზის წინააღმდეგ ბრძოლა SIAH-ის პრევენციის მიზნით;
· თრომბოჰემორაგიული გართულებების პროფილაქტიკა;
· ფილტვისმიერი გართულებების პროფილაქტიკა;
· სტრესული წყლულების პროფილაქტიკა.

შემდგომი მენეჯმენტი:
პოსტოპერაციული პერიოდის დიფერენცირებული თერაპია (პერფორირებული წყლულების სეფსისის გარეშე და პერფორირებული წყლულების სეფსისით) - პ. 14.
· მდგომარეობის სიმძიმის ყოველდღიური შეფასება (შეფასების სისტემებისთვის იხილეთ დანართები);
· ყოველდღიური სახვევები;
· დრენაჟის კონტროლი (ფუნქცია, ხასიათი და გამონადენის მოცულობა), მოცილება ექსუდატის არარსებობისას, 50,0 მლ-ზე მეტი გამონადენის მოცულობით, დრენაჟის მოცილება არ არის რეკომენდებული მუცლის აბსცესის წარმოქმნის თავიდან ასაცილებლად;
· ნაზოგასტრიკული ან ცხვირ-ნაწლავის ზონდის მოვლა ფიზიოლოგიური ხსნარით პასიური გამორეცხვით (100-200 მლ x 2-3-ჯერ დღეში) მისი სადრენაჟო ფუნქციის უზრუნველსაყოფად, მოცილება პერისტალტიკის გაჩენის შემდეგ;
· ულტრაბგერა, გულმკერდის და მუცლის ღრუს რენტგენოგრაფია (თუ მითითებულია);
ლაბორატორიული ტესტები დინამიკაში (OAK, OAM, BHAK, კოაგულოგრამა, ლაქტატის დონე, პროკალციტონინის დონე - ჩვენებების მიხედვით);
· ნაკერების ამოღების და გამონადენის საკითხი წყდება ინდივიდუალურად;
რეკომენდაციები გაწერის შემდეგ:
· ქირურგისა და გასტროენტეროლოგის მეთვალყურეობა პოლიკლინიკაში (ამბულატორიული მკურნალობის ხანგრძლივობა და შრომისუნარიანობის საკითხი წყდება ინდივიდუალურად);
· დიეტა No1 MI Pevzner-ის მიხედვით, ხშირი, ფრაქციული, ეკონომიური კვება;
· ერადიკაციული თერაპია ნაკერების და წყლულის ამოკვეთის შემდეგ - რეკომენდაციები "მაასტრიხტი-4" (ფლორენცია, 2010): თუ რეგიონში კლარითრომიცინის რეზისტენტობის მაჩვენებლები არ აღემატება 10%-ს, მაშინ პირველი რიგის სქემად ინიშნება სტანდარტული სამმაგი თერაპია. წინასწარი ტესტირების გარეშე. თუ რეზისტენტობის მაჩვენებლები 10-50%-ის ფარგლებშია, მაშინ კლარითრომიცინის მიმართ მგრძნობელობა პირველად განისაზღვრება მოლეკულური მეთოდების გამოყენებით (რეალურ დროში PCR).
არჩეულია ერთ-ერთი შემდეგი სქემა:
პირველი ხაზის სქემა სამმაგია:
პანტოპროზოლი (40 მგ x 2-ჯერ დღეში, ან 80 მგ x 2-ჯერ დღეში)
კლარითრომიცინი (500 მგ 2-ჯერ დღეში)
ამოქსიცილინი (1000 მგ 2-ჯერ დღეში) - 7-14 დღე
მეორე ხაზის დიაგრამა:
ვარიანტი 1- კვადროთერაპია:
ბისმუტის ტრიკალიუმის დიციტრატი (120 მგ 4-ჯერ დღეში)

ტეტრაციკლინი (500 მგ 4-ჯერ დღეში)
მეტრონიდაზოლი (500 მგ 3-ჯერ დღეში)
ვარიანტი 2- სამმაგი თერაპია:
პანტოპროზოლი (40 მგ x 2-ჯერ დღეში)
ლევოფლოქსაცინი (500 მგ დოზით 2-ჯერ დღეში)
ამოქსიცილინი (დოზით 1000 მგ 2-ჯერ დღეში)
მესამე ხაზის დიაგრამა H. pylori-ის ინდივიდუალური მგრძნობელობის განსაზღვრის საფუძველზე ანტიბიოტიკების მიმართ.
ერადიკაციის კონტროლი მკურნალობის კურსის შემდეგ: ურეაზას სწრაფი ტესტი + ჰისტოლოგიური მეთოდი + პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია განავალში H. pylori-ს გამოსავლენად.

RCHRH MHSD RK-ის ექსპერტთა საბჭოს სხდომების ოქმები, 2015 წ.
1. ლიტერატურა: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Adrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: რეკომენდაციების სიძლიერე და მტკიცებულების ხარისხი კლინიკურ გაიდლაინებში: მოხსენება ამერიკული კოლეჯიდან გულმკერდის ექიმთა სამუშაო ჯგუფი. გულმკერდი 2006, 129: 174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: შეფასება მტკიცებულების ხარისხი და რეკომენდაციების სიძლიერე კლინიკურ პრაქტიკაში გაიდლაინები: ნაწილი 2 of 3. GRADE მიდგომა დიაგნოსტიკური ტესტებისა და სტრატეგიების შესახებ მტკიცებულებების ხარისხის შეფასებისადმი. ალერგია 2009, 64: 1109-1116. 3. გაიდლაინები მუცლის ღრუს ორგანოების გადაუდებელი ოპერაციისათვის. // რედაქტორი V.S. Savelyev. - მ., გამომცემლობა "ტრიადა-X". 2005, - 640გვ. 4. პერფორირებული ან სისხლდენის პეპტიური წყლულების დიაგნოზი და მკურნალობა: 2013 WSES პოზიციის ქაღალდი Salomone Di Saverio, # 1 Marco Bassi, # 7 Nazareno Smerieri, 1.6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7 Lucasifania 7. 7 მატეო სერენარი, 1 ფედერიკო კოკოლინი, 3 ნოელ ნაიდუ, 4 მასიმო სარტელი, 5 გრეგორიო ტუგნოლი, 1 ფაუსტო კატენა, 2 ვინჩენცო სენამო, 7 და ელიო ჯოვინი1 5. ASGE პრაქტიკის სტანდარტების კომიტეტი, Banerjee S, Cash BD, TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. ენდოსკოპიის როლი პეპტიური წყლულოვანი დაავადების მქონე პაციენტების მართვაში . GastrointestEndosc. 2010 აპრილი; 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori არ არის პეპტიური წყლულების უპირატესი ეტიოლოგია, რომელიც საჭიროებს ოპერაციას. ვარ სურგი. 2011; 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. პერფორირებული პეპტიური წყლულის ტენდენციები: სიხშირე, ეტიოლოგია, მკურნალობა და პროგნოზი. WorldJ Surg. 2000; 24: 277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. პერფორირებული პეპტიური წყლული: როგორ გავაუმჯობესოთ შედეგი / Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. პერფორირებული პეპტიური წყლულის მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და ქირურგიული მართვის ტენდენციები. J Gastrointest Surg. 2011; 15: 1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori და პერფორირებული პეპტიური წყლულის ინფექციის გავრცელება და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების როლი. DigLiverDis. 2004; 36: 116-120. 11. კურატა ჯჰ, ნოგავა AN. პეპტიური წყლულის რისკის ფაქტორების მეტა-ანალიზი. არასტეროიდული ალანტი ანთებითი საშუალებები, Helicobacter pylori და მოწევა. J ClinGastroenterol. 1997; 24: 2-17. PMID: 9013343.12 Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. პეპტიური წყლულის ჰოსპიტალიზაციის სეზონური ნიმუში: ანალიზი იტალიის ემილია-რომანიას რეგიონის საავადმყოფოდან გამოწერის მონაცემები. BMC გასტროენტეროლი. 2010; 10:37. PMID: 20398297.13 Janik J, Chwirot P. პერფორირებული პეპტიური წყლულის ტენდენციები და შაბლონები 20 წლის განმავლობაში. MedSci Monit. 2000; 6: 369-372. PMID: 11208340. 14. დ.ფ. სკრიპნიჩენკო მუცლის გადაუდებელი ოპერაცია. კიევი.-1986 15. Yaitskiy N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულები. - M .: MEDpress-inform. - 2002 .-- 376გვ. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. ქირურგიაში ანტიმიკრობული პროფილაქტიკის კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები. Am J Health Syst Pharm. 2013 თებერვალი 1; 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. და სხვ. Helicobacter pylori ინფექციის მართვა - მაასტრიხტის IV ფლორენციის კონსენსუსის ანგარიში // გუტი. - 2012. - ტ.61. - გვ.646-664. 18. ლუნევიციუს რ, მორკევიციუს მ. სისტემატური მიმოხილვა, რომელიც ადარებს ლაპაროსკოპიულ და ღია შეკეთებას პერფორირებული პეპტიური წყლულის დროს. ძმ J Surg. 2005; 92: 1195-1207. 19.2013 WSES გაიდლაინები ინტრააბდომინალური ინფექციების მართვისთვის. მასიმო სარტელი 1*, პიერლუიჯი ვიალე 2, ფაუსტო კატენა 3, ლუკა ანსალონი 4, ერნესტ მური 5, მარკ მალანგონი 6, ფრედერიკ ა მური 7, ჯორჯ ველმაჰოსი 8, რაულ კოიმბრა 9, რაო ივატური 10, ენდრიუ პეიცმანი 1, 11 არი ლეპანიემი 13, უოლტერ ბიფლი 5, კლეი კოტრენ ბურლუი 5, ზოლტ ჯ ბალოჰი 14, კენ ბოფარდი 15, კინო ბენდინელი 14, სანჯაი გუპტა 16, იორამ კლუგერი 17, ფერდინანდო აგრესტა 18, სალომონე დი სავერიო, 19, სალომონე დი სავერიო, 19 კარლოს ორდონესი 22, გუსტავო პ ფრაგა 23, გერსონ ალვეს პერეირა ჯუნიორი 24, მიკლოშ ბალა 25, იუნფენგ კუი 26, სანჯაი მარვა 27, ბორის საკაკუშევი 28, ვიქტორ კონგი 29, ნოელ ნაიდუ 30, ადამუფ აჰმედ 31 31, , ნერეო ვეტორეტო 34, რაფაელ დიაზ-ნიეტო 35, იჰორ გერიხი 36, კრისტიან ტრანა 37, მარიო პაულო ფარო 38, კუო-ჩინგ იუანი 39, კენეტ იუ იენ კოკი 40, ალენ ჩიჩომ მეფირე 41, ჯაე 4 გილი 43, ვაგიჰ გნამ 44, ბუნინგ სირიბუმრუნგვონგი 45, ნორიო სატო 11, კიოში მურატა 46, ტაკაი უკი ირაჰარა 47, ფედერიკო კოკოლინი 4, ჰელმუტ სეგოვია ლოჰსე 48, ალფრედო ვერნი 49 და ტომოჰისა შოკო 50 20. რუსეთის გასტროენტეროლოგიური ასოციაციის რეკომენდაციები მოზრდილებში Helicobacterpylori ინფექციის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის // როსი. ჟურნი. გასტროენტეროლი. ჰეპატოლ., კოლოპროქტოლი. - 2012. - No1. - ს.87-89.

პროტოკოლის შემქმნელთა სია:
1) ახმედჟანოვა გულნარა ახმედჟანოვნა - დოქ. ასფენდიაროვი“, No1 ქირურგიული სნეულებათა დეპარტამენტის ასოცირებული პროფესორი.
2) მედეუბეკოვი ულუგბეკ შალხაროვიჩი - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, სს „ეროვნული სამეცნიერო ქირურგიული ცენტრი ა.ნ. სიზგანოვი “, დირექტორის მოადგილე სამეცნიერო და კლინიკურ სამუშაოებში.
3) ტაშევ იბრაგიმ აქჟოლული - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, სს „ეროვნული სამეცნიერო სამედიცინო ცენტრი“, ქირურგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი.
4) იჟანოვი ერგენ ბახჩანოვიჩი - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, სს ა.ნ. სახელობის ეროვნული სამეცნიერო ქირურგიული ცენტრი. სიზგანოვი“, მთავარი მკვლევარი.
5) სატბაევა ელმირა მარატოვნა - მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, RSE REM "Kazakh National Medical University S. D. Asfendiyarov-ის სახელობის", კლინიკური ფარმაკოლოგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი.

ინტერესთა კონფლიქტი:არდამსწრე.

მიმომხილველები:ტუგანბეკოვი ტურლიბეკ უმიწანოვიჩი - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, სს „ასტანას სამედიცინო უნივერსიტეტი“, No2 ქირურგიული სნეულებათა დეპარტამენტის ხელმძღვანელი.

პროტოკოლის შესწორების პირობები:ოქმის გადახედვა მისი გამოქვეყნებიდან 3 წლის შემდეგ და ძალაში შესვლის დღიდან ან/და ახალი მეთოდების არსებობისას მაღალი დონის მტკიცებულებებით.

დანართი 1

სეფსისის კლინიკური კლასიფიკაცია:

პათოლოგიური პროცესი	კლინიკური და ლაბორატორიული ნიშნები
SIRS (სისტემის ანთებითი რეაქციის სინდრომი) არის მაკროორგანიზმის სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომი ძლიერ დამაზიანებელ ეფექტზე (ინფექცია, ტრავმა, ოპერაცია).	სხეულის ტემპერატურა ≥ 38 ° C ან ≤ 36 ° C ზემოთ ტაქიკარდია (გულისცემა ≥ 90/წთ) ტაქიპნე (RR> 20 / წთ) ან ჰიპერვენტილაცია (PaCO2 ≤ 32 მმ Hg) ლეიკოციტები> 12 х10 9/ლ ან< 4 х 10 9 /л ან აქვს > 10% მოუმწიფებელი ფორმები
სეფსისი (აბდომინალური): სხეულის სისტემური პასუხი ინფექციაზე (ინფექცია + SIRS)	ინფექციური ფოკუსის არსებობა (პერიტონიტი) SIRS (SIRS) 2 ან მეტი კრიტერიუმის არსებობა ბაქტერიემიის დადგენა საჭირო არ არის
მძიმე სეფსისი	ორგანოს დისფუნქცია დარღვეული პერფუზია (ლაქტოაციდოზი, ოლიგურია, ცნობიერების დაქვეითება) ან ჰიპოტენზია (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
სეპტიური შოკი	ჰიპოტენზია რეზისტენტული BCC ჩანაცვლების მიმართ ქსოვილებისა და ორგანოების ჰიპოპერფუზია
დამატებითი განმარტებები
მრავლობითი ორგანოს დისფუნქციის სინდრომი (MDS)	სხეულის 2 ან მეტი სისტემის დისფუნქცია
ცეცხლგამძლე სეპტიური შოკი	ჰიპოტენზია, მდგრადია BCC-ის კომპენსაციის მიმართ, ინოტროპული და ვაზოპრესორული მხარდაჭერა

დანართი 2

კლინიკური ინტერპრეტაციაპროკალციტონინის კონცენტრაციის განსაზღვრის შედეგები

კონცენტრაცია პროკალციტონინი	ინტერპრეტაცია	ტაქტიკა
< 0,5	სეფსისი, მძიმე სეფსისი და სეპტიური შოკი გამორიცხულია. თუმცა, აუცილებელია ლოკალიზებული ინფექციის ფოკუსის არსებობის გამორიცხვა.	დაკვირვება დამატებითის დანიშვნა ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევა
0,5 - 2,0	შესაძლებელია ინფექცია და სეფსისი. მძიმე სეფსისი და სეპტიური შოკი ნაკლებად სავარაუდოა. საჭიროა დინამიკის კვლევა	მოძებნეთ ინფექციის ფოკუსი დაადგინეთ პროკალციტონინის კონცენტრაციის ზრდის მიზეზი განიხილეთ საჭიროება ანტიბაქტერიული თერაპია
2 - 10	მაღალი ალბათობა SVR სინდრომი, რომელიც დაკავშირებულია ბაქტერიულ ინფექციურ გართულებასთან	ინფექციის წყაროს ინტენსიური ძებნა განსაზღვრეთ PCT კონცენტრაციის ზრდის მიზეზი დაიწყეთ სპეციფიური და დამხმარე თერაპია საჭიროა ანტიბიოტიკოთერაპია
> 10	მაღალი ალბათობა მძიმე სეფსისი და სეპტიური შოკი. Მაღალი რისკის მრავალი ორგანოს დისფუნქციის განვითარება	მოძებნეთ ინფექციის ფოკუსი · დაიწყე კონკრეტული და დამხმარე თერაპია მკაცრად აუცილებელია ინტენსიური მკურნალობა

დანართი 3

მანჰეიმის პერიტონიტის ინდექსი(M. Linder et al., 1992)
MPI მნიშვნელობები შეიძლება იყოს 0-დან 47 ქულამდე. MPI უზრუნველყოფს პერიტონიტის სიმძიმის სამ ხარისხს. 21 ქულაზე ნაკლები ინდექსით (სიმძიმის პირველი ხარისხი) სიკვდილიანობა 2,3%-ია, 21-დან 29 ქულამდე (სიმძიმის მეორე ხარისხი) - 22,3%, 29 ქულაზე მეტი (სიმძიმის მესამე ხარისხი) - 59,1%.
ბილინგი და სხვ. 1994 წელს შემოგვთავაზეს ფორმულა, რომ გამოვთვალოთ პროგნოზირებული სიკვდილიანობა MPI-ზე დაყრდნობით:
სიკვდილიანობა (%) = (0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97.

დანართი 4

სეფსისში ფუნქციური ორგანო-სისტემური თანმიმდევრულობის შეფასება შეიძლება განხორციელდეს A. Baue კრიტერიუმების ან SOFA სკალის მიხედვით.
სეფსისის დროს ორგანოთა დისფუნქციის კრიტერიუმები(ა.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

სისტემა / ორგანო	კლინიკური და ლაბორატორიული კრიტერიუმები
გულ-სისხლძარღვთა სისტემა	BP ≤ 70 mm Hg მინიმუმ 1 საათის განმავლობაში, მიუხედავად ჰიპოვოლემიის კორექციისა
საშარდე სისტემა	დიურეზი< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
სასუნთქი სისტემა	რესპირატორული ინდექსი (PaO2 / FiO2) ≤ 250, ან რენტგენოგრამაზე ორმხრივი ინფილტრატების არსებობა, ან მექანიკური ვენტილაციის საჭიროება
ღვიძლი	ბილირუბინის შემცველობის მომატება 20 მკმოლ/ლ-ზე მეტი 2 დღის განმავლობაში ან ტრანსამინაზების დონის მატება ნორმიდან 2-ჯერ ან მეტით.
სისხლის კოაგულაციის სისტემა	თრომბოციტების რაოდენობა< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
მეტაბოლური დისფუნქცია	pH ≤7,3,  ბაზის დეფიციტი ≥ 5,0 მეკვ/ლ, პლაზმის ლაქტატი 1,5-ჯერ მეტი ვიდრე ნორმალური
ცნს	გლაზგოს ქულა 15-ზე ნაკლები აქვს

დანართი 5

მდგომარეობის სიმძიმე, სიმძიმის მიხედვითსისტემური ანთებითი რეაქცია და მრავალი ორგანოს დისფუნქცია

დანართი 6

ანესთეზიის რისკის შეფასება
საანესთეზიო რისკის ASA კლასიფიკაცია(ამერიკული ანესთეზიოლოგთა საზოგადოება)
ASA 1
პაციენტს არ აქვს ორგანული, ფიზიოლოგიური, ბიოქიმიური და ფსიქიკური დარღვევები. დაავადება, რომლისთვისაც სავარაუდოა ოპერაცია, ლოკალიზებულია და არ იწვევს სისტემურ დარღვევებს.
ASA 2
მსუბუქი და ზომიერი სისტემური დარღვევები გამოწვეული ან იმ დაავადებით, რომლისთვისაც იგეგმება ოპერაცია, ან სხვა პათოფიზიოლოგიური პროცესებით. მსუბუქი ორგანული გულის დაავადება, დიაბეტი, მსუბუქი ჰიპერტენზია, ანემია, სიბერე, სიმსუქნე, ქრონიკული ბრონქიტის მსუბუქი გამოვლინებები.
ASA 3
ჩვეული ცხოვრების წესის შეზღუდვა. მძიმე სისტემური დარღვევები, რომლებიც დაკავშირებულია ფუძემდებლურ დაავადებასთან ან სხვა მიზეზების გამო, როგორიცაა სტენოკარდია, ბოლოდროინდელი მიოკარდიუმის ინფარქტი, მძიმე დიაბეტი, გულის უკმარისობა.
ASA 4
მძიმე სისტემური დარღვევები, სიცოცხლისათვის საშიში. გულის მძიმე უკმარისობა, მუდმივი სტენოკარდია, აქტიური მიოკარდიტი, მძიმე ფილტვის, თირკმლის, ენდოკრინული ან ღვიძლის უკმარისობა, რომელიც ყოველთვის არ ექვემდებარება ქირურგიულ კორექციას.
ASA 5
მდგომარეობის უკიდურესი სიმძიმე. ხელსაყრელი შედეგის შანსი მცირეა, მაგრამ „სასოწარკვეთილების“ ოპერაცია კეთდება.

დანართი 7

ბოის პროგნოზირებადი მასშტაბი
შედგება 3 ფაქტორისაგან:
ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა მიღებისას (სისტოლური არტერიული წნევა 100 მმ Hg-ზე ნაკლები) - 1 ქულა
გვიანი ჰოსპიტალიზაცია (24 საათზე მეტი) - 1 ქულა
სერიოზული თანმხლები დაავადებების არსებობა (ASA ≥ 3-ზე მეტი) - 1 ქულა
ყველა რისკის ფაქტორის არარსებობის შემთხვევაში პოსტოპერაციული სიკვდილიანობა შეადგენს 1,5% (OR = 2,4), 1 ფაქტორის არსებობისას - 14,4% (OR = 3,5), 2 ფაქტორის არსებობისას - 32,1% (OR = 7,7). სამივე ფაქტორის არსებობისას, სიკვდილიანობა იზრდება 100%-მდე (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის კლინიკური ოქმები ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს საკუთრებაა.

RCHD (ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანდაცვის განვითარების რესპუბლიკური ცენტრი)
ვერსია: არქივი - ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს კლინიკური ოქმები - 2007 წელი (ბრძანება No764)

კუჭის წყლული (K25)

ზოგადი ინფორმაცია

Მოკლე აღწერა

პეპტიური წყლული- ქრონიკული მორეციდივე დაავადება, რომლის ძირითადი მორფროლოგიური სუბსტრატია კუჭის, თორმეტგოჯა 12-ის ან პროქსიმალური ჯეჯუნუმის წყლულოვანი დეფექტი, საჭმლის მომნელებელი სისტემის სხვა ორგანოების ხშირი ჩართვით პათოლოგიურ პროცესში და სხვადასხვა გართულებების განვითარებით.

ეტიოლოგიური ფაქტორია Helicobacter pylori (HP), გრამუარყოფითი ხვეული ბაქტერია. კოლონიები მუცელში ცხოვრობენ და ინფექციის რისკი ასაკთან ერთად იზრდება. HP ინფექცია უმეტეს შემთხვევაში არის კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის, B-უჯრედოვანი ლიმფომისა და დისტალური კუჭის კიბოს განვითარების მიზეზი. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების დაახლოებით 95% და კუჭის წყლულების დაახლოებით 80% ასოცირდება HP ინფექციასთან. ცალკე, განასხვავებენ სიმპტომურ წყლულებს, რომლებიც დაკავშირებულია არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების), სტეროიდული ჰორმონების გამოყენებასთან.

პროტოკოლის კოდი: H-T-029 "პეპტიური წყლული"

თერაპიული პროფილის საავადმყოფოებისთვის
კოდი (კოდები) ICD-10-ისთვის:

K25 კუჭის წყლული

K26 თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული

K27 პეპტიური წყლული, დაუზუსტებელი

K28.3 გასტროდუოდენალური წყლული, მწვავე სისხლდენის ან პერფორაციის გარეშე

K28.7 გასტროდუოდენალური წყლული, ქრონიკული სისხლდენის ან პერფორაციის გარეშე

K28.9 გასტროდუოდენალური წყლული, დაუზუსტებელი, როგორც მწვავე ან ქრონიკული, სისხლდენის ან პერფორაციის გარეშე

კლასიფიკაცია

კლასიფიკაცია (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)

ნოზოლოგიური დამოუკიდებლობის მიხედვით

1. პეპტიური წყლული.

2. სიმპტომატური გასტროდუოდენალური წყლული:

2.1 "სტრესული" წყლულები:

ა) საერთო დამწვრობით (კურლინგის წყლული);

ბ) კრანიოცერებრალური ტრავმით, ცერებრალური სისხლდენით, ნეიროქირურგიული ოპერაციებით (კუშინგის წყლული);

გ) მიოკარდიუმის ინფარქტით, სეფსისით, მძიმე ჭრილობებით და მუცლის ოპერაციებით.

2.2 სამკურნალო წყლულები.

2.3 ენდოკრინული წყლულები:

ა) ზოლინგერ-ელისონის სინდრომი;

ბ) გასტროდუოდენალური წყლულები ჰიპერპარათირეოზით.

2.4 გასტროდუოდენალური წყლული შინაგანი ორგანოების ზოგიერთ დაავადებაში:

ა) ფილტვის არასპეციფიკური დაავადებებით;

ბ) ღვიძლის დაავადებებით (ჰეპატოგენური);

გ) პანკრეასის დაავადებებით (პანკრეატოგენური);

დ) თირკმელების ქრონიკული უკმარისობით;

ე) რევმატოიდული ართრიტით;

ე) სხვა დაავადებებთან (ათეროსკლეროზი, შაქრიანი დიაბეტი, ერითრემია და სხვ.).

დაზიანების ლოკალიზაციით

1. კუჭის წყლული:

გულის და სუბკარდიალური განყოფილებები;

კუჭის სხეული და კუთხე;

ანტრალის განყოფილება;

პილორული არხი.

2. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული:

თორმეტგოჯა ნაწლავის ბოლქვები;

პოსტბულბარული განყოფილება (ინტრალუკოზური წყლულები).

3 კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების კომბინაცია. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანებების პროექცია:

მცირე გამრუდება;

დიდი გამრუდება;

წინა კედელი;

Უკანა კედელი.

წყლულების რაოდენობისა და დიამეტრის მიხედვით:

Მარტოხელა;

მრავალჯერადი;

პატარა (0,5 სმ-მდე);

საშუალო (0,6-1,9);

დიდი (2.0-3.0);

გიგანტი (> 3.0).

კლინიკური ფორმის მიხედვით:

Ტიპიური;

ატიპიური (ატიპიური ტკივილის სინდრომით, უმტკივნეულო, ასიმპტომური).

კუჭის მჟავას სეკრეციის დონის მიხედვით:

გაიზარდა;

ნორმალური;

შემცირდა.

გასტროდუოდენალური მოძრაობის ბუნებით:

კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ტონის მომატება და პერისტალტიკის მომატება;

ტონუსის დაქვეითება და კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის პერისტალტიკის შესუსტება;

თორმეტგოჯა ნაწლავის რეფლუქსი.

დაავადების ფაზის მიხედვით:

გამწვავების ფაზა;

ნაწიბურების ფაზა;

რემისიის ფაზა.

ნაწიბურების პირობებით:

ნაწიბურების ჩვეული პირობებით (1,5 თვემდე თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დროს და 2,5 თვემდე კუჭის წყლულის დროს);

რთული ნაწიბუროვანი წყლულები;

წყლულის შემდგომი დეფორმაციის არსებობით ან არარსებობით;

კუჭის ციკატრიული და წყლულოვანი დეფორმაცია;

თორმეტგოჯა ნაწლავის ბოლქვის ციკატრიული და წყლულოვანი დეფორმაცია.

დაავადების მიმდინარეობის ბუნებით:

მწვავე (ახლად დიაგნოზირებული წყლული);

ქრონიკული: იშვიათი გამწვავებით (2-3 წელიწადში ერთხელ); ყოველთვიური გამწვავებით (წელიწადში 2-ჯერ ან მეტი).

ფაქტორები და რისკის ჯგუფები

HP-ის ხელმისაწვდომობა;

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების, სტეროიდული ჰორმონების მიღება;

Ოჯახის ისტორია
- მედიკამენტების არარეგულარული მიღება;
- მოწევა;

Ალკოჰოლის დალევა.

დიაგნოსტიკა

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები

ჩივილები და ანამნეზი
ტკივილი: აუცილებელია გაირკვეს ტკივილის ხასიათი, სიხშირე, გაჩენისა და გაქრობის დრო, კავშირი საკვების მიღებასთან.

ფიზიკური გამოკვლევა

1. ადრეული ტკივილები ჩნდება ჭამიდან 0,5-1 საათის შემდეგ, თანდათან მატულობს ინტენსივობა, გრძელდება 1,5-2 საათის განმავლობაში, მცირდება და ქრება კუჭის შიგთავსის თორმეტგოჯა ნაწლავში გადაადგილებისას; დამახასიათებელია კუჭის სხეულის წყლულები. გულის, სუბკარდიალური და ფსკერის დაზიანებით, ტკივილი ჩნდება ჭამის შემდეგ.

2. გვიანი ტკივილი ჩნდება ჭამიდან 1,5-2 საათში, თანდათან ძლიერდება შიგთავსის კუჭიდან ევაკუაციისას; დამახასიათებელია პილორული კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ბოლქვის წყლულებისთვის.

3. „მშიერი“ (ღამის) ტკივილები ჩნდება ჭამიდან 2,5-4 საათის შემდეგ, ქრება შემდეგი ჭამის შემდეგ, დამახასიათებელია თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისა და პილორული კუჭისთვის.

4. ადრეული და გვიანი ტკივილის ერთობლიობა შეინიშნება კომბინირებული ან მრავლობითი წყლულების დროს. ტკივილის სიმძიმე დამოკიდებულია წყლულის ლოკალიზაციაზე (მსუბუქი ტკივილი - კუჭის სხეულის წყლულებით, მკვეთრი ტკივილი - პილორული და თორმეტგოჯა ნაწლავის ექსტრაბოლოზური წყლულებით), ასაკზე (უფრო ინტენსიური ახალგაზრდებში), გართულებების არსებობაზე. .

ტკივილის ყველაზე ტიპიური პროექცია, წყლულოვანი პროცესის ლოკალიზაციის მიხედვით, არის შემდეგი:

კუჭის კარდიალური და სუბკარდიალური ნაწილების წყლულებით - xiphoid პროცესის რეგიონი;

კუჭის სხეულის წყლულით - ეპიგასტრიკული რეგიონი შუა ხაზის მარცხნივ;

პილორული რეგიონისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულებით - ეპიგასტრიკული რეგიონი შუა ხაზის მარჯვნივ.

ლაბორატორიული კვლევა

სისხლის ზოგადი ანალიზის დროს: პოსტჰემორაგიული ანემია, რეტიკულოციტოზი, ამილაზას აქტივობის მომატება შრატში და შარდში (წყლულის შეღწევით პანკრეასში ან რეაქტიული პანკრეატიტით).
შესაძლებელია ცვლილებები ღვიძლის ბიოქიმიურ ნიმუშებში (ALT, AST-ის აქტივობის მომატება არასპეციფიკური რეაქტიული ჰეპატიტით, პირდაპირი ბილირუბინი ვატერის ძუძუს ანთებით-დესტრუქციულ პროცესში ჩართვით).

წყლულისგან სისხლდენის დროს რეაქცია განავალში ფარულ სისხლზე დადებითი ხდება.
HP-ის არსებობა დასტურდება მიკროსკოპული, სეროლოგიური ტესტებით და ურეაზას სუნთქვის ტესტით (იხ. ქვემოთ).

ინსტრუმენტული კვლევა

1. პეპტიური წყლულის არსებობა EGD-ზე. კუჭის წყლულების ლოკალიზაციით აუცილებელია ჰისტოლოგიური გამოკვლევის ჩატარება ავთვისებიანი სიმსივნეების გამოსარიცხად.

2. ლორწოვან გარსში HP-ის არსებობის გამოკვლევა. HP-ის დიაგნოზი სავალდებულოა ყველა პაციენტისთვის კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ანამნეზში, აგრეთვე პეპტიური წყლულოვანი დაავადების და მისი გართულებების ანამნეზში. დიაგნოსტიკური ჩარევები HP-ის იდენტიფიცირებისთვის უნდა ჩატარდეს როგორც ერადიკაციული თერაპიის დაწყებამდე, ასევე მისი დასრულების შემდეგ ინტერვენციების ეფექტურობის შესაფასებლად.

ADR-ის გამოსავლენად გამოიყენება ინვაზიური და არაინვაზიური მეთოდები. Maastricht-3 (2005) რეკომენდაციების მიხედვით, იმ შემთხვევებში, როდესაც EGDS არ ტარდება, სასურველია გამოიყენოს ურეაზას სუნთქვის ტესტი, HP ანტიგენების განსაზღვრა განავალში ან სეროლოგიური ტესტი პირველადი დიაგნოზისთვის. თუ EGDS ჩატარდა, ტარდება ურეაზას სწრაფი ტესტი (ბიოფსიის ნიმუშში) HP დიაგნოსტიკისთვის, თუ შეუძლებელია მისი ჩატარება ბიოფსიის ნიმუშის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა რომანოვსკი-გიემზათ, ვარტინ-ვარსკვლავური შეღებვით, ჰემატოქსილინ-ეოზინით, ფუქსინით. ან ტოლუიდინის ლურჯი შეიძლება გამოყენებულ იქნას HP-ის გამოსავლენად.

ერადიკაციის გასაკონტროლებლად ერადიკაციული თერაპიის დასრულებიდან 6-8 კვირის შემდეგ რეკომენდებულია სუნთქვის ტესტის გამოყენება ან HP ანტიგენების შესწავლა განავალში და თუ შეუძლებელია მათი ჩატარება ბიოფსიების ჰისტოლოგიური გამოკვლევა HP-ზე.

ჩვენებები სპეციალისტის კონსულტაციისთვის: ჩვენებების მიხედვით.

ძირითადი დიაგნოსტიკური ზომების ჩამონათვალი:

სისხლის ზოგადი ანალიზი;

სისხლში შრატის რკინის განსაზღვრა;

შარდის ზოგადი ანალიზი;

EGDS მიზანმიმართული ბიოფსიით (ჩვენებების მიხედვით);

ბიოფსიის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა;

ბიოფსიის ციტოლოგიური გამოკვლევა;

HP ტესტი.

დამატებითი დიაგნოსტიკური ზომების ჩამონათვალი:

სისხლის რეტიკულოციტები;

ღვიძლის, სანაღვლე გზების და პანკრეასის ულტრაბგერა;

სისხლში ბილირუბინის განსაზღვრა;

ქოლესტერინის განსაზღვრა;

ALT, AST განსაზღვრა;
- სისხლში გლუკოზის განსაზღვრა;

სისხლის ამილაზას განსაზღვრა;

კუჭის რენტგენი (ჩვენებების მიხედვით).

დიფერენციალური დიაგნოზი

ნიშნები	ფუნქციური (არაწყლულოვანი) დისპეფსია	პეპტიური წყლული
ტკივილის ყოველდღიური რიტმი	არა ტიპიური (ტკივილი დღის ნებისმიერ დროს)	დამახასიათებელი
ტკივილის სეზონურობა	Არდამსწრე	დამახასიათებელია
მრავალწლიანი რიტმი ტკივილი	Არდამსწრე	დამახასიათებელი
პროგრესული დენი დაავადება	არა ტიპიური	დამახასიათებელია
ავადმყოფობის ხანგრძლივობა	უფრო ხშირად 1-3 წელი	ხშირად 4-5 წელზე მეტია
დაავადების დაწყება	ხშირად ჯერ კიდევ საბავშვო ბაღში და მოზარდობის	უფრო ხშირად მოზარდებში ხალხის
ტკივილის შემსუბუქება ჭამის შემდეგ	არა ტიპიური	დამახასიათებელია თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება
ღამის ტკივილები	არა ტიპიური	დამახასიათებელია თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება
ტკივილის კავშირი ფსიქო-ემოციური ფაქტორები	დამახასიათებელია	Ხვდება
გულისრევა	ხშირად ხდება	იშვიათად
Სკამი	უფრო ხშირად ნორმალური	უფრო ხშირად ყაბზობა
Წონის დაკლება	არა ტიპიური	უფრო ხშირად ზომიერი
ადგილობრივი სიმპტომი პალპაცია მტკივნეულობა	არა ტიპიური	დამახასიათებელი
დაკავშირებული ნევროზული გამოვლინებები	დამახასიათებელია	შეხვდით, მაგრამ არა ბუნებრივი და არც ისე მკვეთრად გამოხატული, როგორც არაწყლულოვანი დისპეფსიის დროს
მონაცემები რადიოლოგიური კვლევა	ძრავა - ევაკუაციის დისკინეზია კუჭის	გამოვლინდა წყლულოვანი „ნიშა“, პერიდუოდენიტი, პერიგასტრიტი
FEGDS	ნორმალური ან მომატებული კუჭის ტონუსი, გამოხატული სისხლძარღვოვანი ნიმუში, მკაფიო ნაკეცები	წყლული, წყლულის შემდგომი ნაწიბური, გასტრიტი

გართულებები

Სისხლდენა;
- პერფორაცია;
- შეღწევა;
- პერიგასტრიტი;
- პერიდუოდენიტი;
- პილორუსის ციკატრიული და წყლულოვანი სტენოზი;
- ავთვისებიანი სიმსივნე.

მკურნალობა საზღვარგარეთ

გაიარეთ მკურნალობა კორეაში, ისრაელში, გერმანიაში, აშშ-ში

მიიღეთ რჩევა სამედიცინო ტურიზმის შესახებ

მკურნალობა

მკურნალობის მიზნები

H. pylori-ს ერადიკაცია. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსში აქტიური ანთების შემსუბუქება (დათრგუნვა);

წყლულის დეფექტის შეხორცება;

სტაბილური რემისიის მიღწევა;

გართულებების განვითარების პრევენცია.

ნარკოტიკების გარეშე მკურნალობა

დიეტა No1 (1a, 15) კერძების გამორიცხვით, რომლებიც იწვევენ ან აძლიერებენ დაავადების კლინიკურ გამოვლინებებს (მაგალითად, ცხელი სანელებლები, დაკონსერვებული, პიკელებული და შებოლილი საკვები).

კვება არის წილადი, 5-6-ჯერ დღეში.

წამლისმიერი მკურნალობა

კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის შემთხვევაში, რომელიც დაკავშირებულია H. pylori-სთან, ნაჩვენებია ერადიკაციული თერაპია, რომელიც აკმაყოფილებს შემდეგ მოთხოვნებს:

კონტროლირებად კვლევებში HP უნდა აღმოიფხვრას მინიმუმ 80% შემთხვევაში;

არ უნდა გაუქმდეს გვერდითი ეფექტების გამო (დასაშვებია 5%-ზე ნაკლებ შემთხვევაში);

პირველი ხაზის თერაპია (სამმაგი თერაპია)მოიცავს: პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორს (ომეპრაზოლი * 20 მგ, პანტოპრაზოლი * 40 მგ, რაბეპრაზოლი * 20 მგ) + კლარითრომიცინი * 500 მგ + ამოქსიცილინი * 1000 მგ ან მეტრონიდაზოლი * 500 მგ; ყველა პრეპარატი მიიღება 2-ჯერ დღეში. კლარითრომიცინის კომბინაცია ამოქსიცილინთან სასურველია, ვიდრე კლარითრომიცინი მეტრონიდაზოლთან, HP შტამების მეტრონიდაზოლის მიმართ რეზისტენტობის სწრაფი განვითარების გამო.

მეორე ხაზის თერაპია(კვადროთერაპია) რეკომენდებულია პირველი რიგის პრეპარატების არაეფექტურობის შემთხვევაში. ინიშნება: პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი სტანდარტული დოზით 2-ჯერ დღეში + ბისმუტის B პრეპარატები 120 მგ 4-ჯერ დღეში + მეტრონიდაზოლი ** 500 მგ 3-ჯერ დღეში + ტეტრაციკლინი ** 500 მგ 3-ჯერ დღეში.

ალტერნატიულად, შეიძლება დაინიშნოს ზემოხსენებული პირველი რიგის თერაპია ბისმუტის პრეპარატების დამატებით (480 მგ დღეში).

პირველი და მეორე რიგის ერადიკაციის რეჟიმის არაეფექტურობის შემთხვევაში, მაასტრიხტ-3 (2005) მიხედვით, ამოქსიცილინი შემოთავაზებულია დოზით 0,75 გ 4-ჯერ დღეში პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების მაღალ (ოთხჯერ) დოზებთან ერთად, რომელიც გრძელდება 14 დღე. . სხვა ვარიანტი შეიძლება იყოს მეტრონიდაზოლის შეცვლა ფურაზოლიდონით 100-200 მგ დოზით 2-ჯერ დღეში.

ჰელიკობაქტერი პილორის საწინააღმდეგო თერაპიის ჩატარების წესები:

1. თუ მკურნალობის რეჟიმის გამოყენება არ იწვევს ერადიკაციის დაწყებას, ის არ უნდა განმეორდეს.

2. თუ ზემოხსენებულმა რეჟიმებმა არ გამოიწვია ერადიკაცია, ეს ნიშნავს, რომ ბაქტერიას ადრე ან შეიძინა რეზისტენტობა მკურნალობის რეჟიმის ერთ-ერთი კომპონენტის მიმართ (ნიტროიმიდაზოლის წარმოებულები, მაკროლიდები).

3. როდესაც ბაქტერიები ჩნდება პაციენტის ორგანიზმში მკურნალობის დასრულებიდან ერთი წლის შემდეგ, სიტუაცია უნდა განიხილებოდეს როგორც ინფექციის რეციდივი და არა როგორც ხელახალი ინფექცია.

კომბინირებული ერადიკაციული თერაპიის დასრულების შემდეგ ჩვენებების მიხედვით (ჰიპერაციდიზმის სიმპტომების გახანგრძლივება, დიდი და ღრმა წყლულები, გართულებული მიმდინარეობა, თანმხლები დაავადებებისათვის წყლულოვანი პრეპარატების მიღების აუცილებლობა), ერთ-ერთი ანტისეკრეტორული პრეპარატით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს ამბულატორიულ საფუძველზე. 4 კვირამდე თორმეტგოჯა ნაწლავით და 6 კვირამდე - კუჭის წყლულის ლოკალიზაციით, რასაც მოჰყვება ჰისტოლოგიური მონიტორინგი.

იმ შემთხვევებში, როდესაც HP ვერ გამოვლინდა, უნდა გვახსოვდეს გამოყენებული ტესტების შესაძლო ცრუ-უარყოფითი შედეგები. ამის მიზეზები შეიძლება იყოს არასწორად აღებული ბიოფსია (მაგალითად, წყლულის ძირიდან), პაციენტის მიერ ანტიბაქტერიული ან ანტისეკრეტორული საშუალებების გამოყენება, მორფოლოგების არასაკმარისი კვალიფიკაცია და ა.შ.

მძიმე მიმდინარეობის პეპტიური წყლულოვანი დაავადება, რომელიც ასოცირდება H. pylori-სთან, რომელიც არ ექვემდებარება ერადიკაციას;

პეპტიური წყლულოვანი დაავადება ორმხრივი ტვირთის სინდრომით (თანმხლები დაავადებები).

დაგეგმილ ჰოსპიტალიზაციამდე გამოკვლევების საჭირო რაოდენობა:
- EGDS;
- სისხლის საერთო ანალიზი;

განავლის ფარული სისხლის ტესტი;
- ურეაზას ტესტი.

ინფორმაცია

წყაროები და ლიტერატურა

ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს დაავადებათა დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ოქმები (2007 წლის 28.12.2007 No. 764)
1. 1. Prodigy-ის სახელმძღვანელო - დისპეფსია - დადასტურებული DU, GU ან NSAID-თან ასოცირებული წყლული. NICE 2004 Helicobacter pylori ინფექციის მართვა. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. IN Denisov, YL Shevchenko. კლინიკური გაიდლაინები პლუს ფარმაკოლოგიური საცნობარო წიგნი. მ.2004წ. 3. ახალი ზელანდიის გაიდლაინების ჯგუფი / დისპეფსიისა და გულძმარვის მართვა, 2004 წლის ივნისი.) 4. Helicobacter pylori ინფექციის მართვა. ჯანდაცვის სამინისტროს კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები 9/2004/5 გაიდლაინები კლინიკური მოვლისთვის. მიჩიგანის უნივერსიტეტის ჯანდაცვის სისტემა. 2005 წლის მაისი. 6. პრაქტიკის სახელმძღვანელო პრინციპები. Helicobacter pylori ინფექციის მენეჯმენტის სახელმძღვანელო / THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY ტ. 93, No. 12, 1998. 7. კლინიკური ლაბორატორიული სტანდარტების ეროვნული კომიტეტი / განზავების მეთოდები ანტიმიკრობული მგრძნობელობის ტესტები ბაქტერიებისთვის, რომლებიც იზრდებიან აერობულად - მეხუთე გამოცემა / დამტკიცებული სტანდარტული NCCLS დოკუმენტი M7-F5, ტ.20, NCCLS, Wayne, PA, 8 იანვარი V.T. ივაშკინი. რეკომენდაციები პეპტიური წყლულოვანი დაავადების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის. სახელმძღვანელო ექიმებისთვის. მოსკოვი., 2005 წ. 9. მჟავაზე დამოკიდებული და ჰელიკობაქტერიასთან ასოცირებული დაავადებების დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. რედ. რ.რ. ბექტაევა, რ.ტ. აღზამოვა. ასტანა, 2005 წელი 10. ა.ვ. ნერსესოვი. საჭმლის მომნელებელი სისტემის ძირითადი დაავადებების კლინიკური კლასიფიკაციები სასწავლო დახმარება, ასტანა, 2003 წ.
2. მედიკამენტების არჩევანი და მათი დოზა უნდა განიხილონ სპეციალისტთან. მხოლოდ ექიმს შეუძლია დანიშნოს სწორი წამალი და მისი დოზა, დაავადების და პაციენტის სხეულის მდგომარეობის გათვალისწინებით.
3. MedElement ვებგვერდი და მობილური აპლიკაციები "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" ექსკლუზიურად საინფორმაციო და საცნობარო რესურსია. ამ საიტზე განთავსებული ინფორმაცია არ უნდა იქნას გამოყენებული ექიმის დანიშნულების არასანქცირებული ცვლილებებისთვის.
4. MedElement-ის რედაქტორები არ არიან პასუხისმგებელი ამ საიტის გამოყენების შედეგად მიყენებულ ჯანმრთელობაზე ან მატერიალურ ზიანზე.

კლასიფიკაცია.

ეტიოლოგიის მიხედვით: პეპტიური წყლული (ქრონიკული, გულმკერდის წყლული), სიმპტომური წყლულები (სტრესი, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული).
ლოკალიზაციის მიხედვით: კუჭის წყლული, პილოროდუოდენალური ზონის წყლულები.
კლინიკური ფორმების მიხედვით: პერფორაცია მუცლის ღრუში, დაფარული პერფორაცია, ატიპიური პერფორაცია (რეტროპერიტონეალურ სივრცეში, ომენტალურ ბურსა, პლევრის ღრუში).
კურსის ეტაპების მიხედვით: საწყისი ეტაპი, დელიმიტური პერიტონიტის სტადია, გენერალიზებული პერიტონიტის სტადია.

დიაგნოსტიკა.

კუჭ-თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის საეჭვო პერფორაციის დიაგნოსტიკური ალგორითმი მოიცავს: მუცლის ღრუ ორგანოს პერფორაციის ფაქტის დადგენა, წყლულის ისტორიის იდენტიფიცირება, გართულებების იდენტიფიცირება, თანმხლები პათოლოგიის შეფასება.

გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში სასწრაფოდ ტარდება ზოგადი კლინიკური სისხლის ტესტი, სისხლის ბიოქიმიური ანალიზი, კოაგულოგრამა, შარდის ზოგადი ანალიზი; სისხლის ჯგუფის და Rh ფაქტორის განსაზღვრა; ტარდება ეკგ, გულმკერდის რენტგენი ფრონტალურ პროექციაში და მუცლის ღრუს უბრალო რენტგენი (საწოლში მიჯაჭვულ პაციენტებში - ლატეროპოზიციაში), მუცლის ღრუს ექოსკოპია (მუცლის ღრუში აირისა და სითხის არსებობის შეფასება); ჩვენების მიხედვით კონსულტაციებს ატარებენ თერაპიული სპეციალობის ექიმები.

პერფორირებული წყლულის დიაგნოზი დგინდება: დამახასიათებელი ჩივილების (მწვავე ტკივილი ეპიგასტრიუმში), ანამნეზური მონაცემების (პეპტიური წყლულოვანი დაავადების ისტორია, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღება, მკვეთრი "ხანჯლის" ტკივილის უეცარი გამოჩენა ეპიგასტრიუმში) საფუძველზე. პერიტონიტის ფიზიკური ნიშნები და ღვიძლის სიმშრალის არარსებობა პერკუსიით, რენტგენოლოგიური ნიშნები მუცლის ღრუში გაზის გარეშე.

პნევმოპერიტონეუმის რადიოლოგიური ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში ტარდება ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოლია (EGDS). EGDS-ის დროს დგინდება წყლულის დეფექტის ლოკალიზაცია, ბუნება და ზომა, ვლინდება პერფორაციის ნიშნები, ვლინდება წყლულის კომბინირებული გართულებები (სისხლდენა, პილორბულბარული ზონის სტენოზი, შეღწევა). EGDS-ის შემდეგ ტარდება მუცლის ღრუს განმეორებითი ჩვეულებრივი რენტგენოგრაფია.

თუ არ არის საჭირო წინასაოპერაციო მომზადება და კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის პერფორაციის დადასტურებული დიაგნოზი, პაციენტს ექვემდებარება სასწრაფო ოპერაცია დიაგნოზის დადგენიდან 1 საათის განმავლობაში.

პაციენტებს ინტოქსიკაციის მძიმე სიმპტომებით, სინდრომული დარღვევებით და მძიმე თანმხლები დაავადებებით უჩვენებენ მოკლევადიანი (1,5-2 საათის განმავლობაში) წინასაოპერაციო მომზადებას ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. ოპერაციისთვის პაციენტის წინასაოპერაციო მომზადების აუცილებლობისა და მოცულობის საკითხს ერთობლივად წყვეტენ ქირურგი და ანესთეზიოლოგი.

ქირურგიული ტაქტიკა.

დიაგნოზირებული პერფორირებული გასტროდუოდენალური წყლული არის ოპერაციის აბსოლუტური ჩვენება. პაციენტის ოპერაციაზე კატეგორიული უარის თქმის ან პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის სიმძიმის გამო საბჭოს მიერ დადგენილი ქირურგიული ჩარევის ჩატარების ობიექტური შეუძლებლობის შემთხვევაში გამოიყენება ტეილორის მეთოდით მკურნალობა (ასპირაცია-გამორეცხვა კუჭის დრენაჟი). ანტიწყლულოვანი, ანტიბაქტერიული, ინფუზიური თერაპიის ფონზე.

ანტიბიოტიკოთერაპიაუნდა დაიწყოს უშუალოდ ოპერაციამდე (ანტიბიოტიკების პირველი შეყვანა ხდება ოპერაციის დაწყებამდე 30 წუთით ადრე) და უნდა გაგრძელდეს პოსტოპერაციულ პერიოდში. ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია ტარდება მესამე თაობის ცეფალოსპორინებით (2 გ x 2-ჯერ დღეში) მეტრონიდაზოლთან ერთად (2 გ დღეში).

ოპერაციის მოცულობა.

პერფორირებული გასტროთორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების ქირურგიის პრიორიტეტული მეთოდია პერფორირებული ხვრელის დაკერვა ვიდეო ლაპაროსკოპიული წვდომით.

ენდოქირურგიული ნაკერების უკუჩვენებებია:

1. ფართოდ გავრცელებული ფიბრინოზული და ფიბრინულ-ჩირქოვანი პერიტონიტი.

2. კედლის ძლიერი ანთებითი ინფილტრაცია პერფორაციის მიდამოში დიდი (1.0 სმ-ზე მეტი) პერფორაციის დიამეტრის კომბინაციაში.

3. პეპტიური წყლულოვანი დაავადების რამდენიმე გართულების კომბინაცია (პერფორაცია + სტენოზი, სისხლდენა, შეღწევა).

4. გულ-სისხლძარღვთა და სუნთქვის მძიმე უკმარისობა.

5. გამოხატული წებოვანი პროცესი მუცლის ღრუში.

6. უხეში ციკატრიკული პროცესი მუცლის წინა კედელზე წინა ოპერაციის გამო.

ნაკერების ენდოქირურგიულ მეთოდზე უკუჩვენებების არსებობის შემთხვევაში ქირურგიული დახმარება ტარდება ზედა-მედიანური ლაპაროტომიური მიდგომით.

პერფორაციის დახურვის ტექნიკის მახასიათებლები:

1. თუ კედლის დეფექტის ზომა (კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავი 12) არის 2 მმ ან ნაკლები, ნაჩვენებია პერიფოკალური ანთების არარსებობა პერფორაციის დასაკერებლად ერთი U- ფორმის ნაკერით.

2. როდესაც პერფორირებული ხვრელის (კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის 12) ზომა 2-დან 5 მმ-მდეა, ნაკერი ტარდება 3-4 ცალკე რუხი-სეროზული ნაკერით 1 რიგში.

3. კედლის დეფექტი 5 მმ-დან 1 სმ-მდე იკერება ცალკე ორრიგიანი ნაკერებით.

4. კუჭის წინა კედელზე პერფორაციის ლოკალიზაციის შემთხვევაში შესაძლებელია 1 სმ-ზე მეტი დიამეტრის დეფექტების შეკერვა, მაგრამ ამ შემთხვევაში გადაწყვეტილება მიიღება ინდივიდუალურად.

5. პერფორირებული ხვრელის კიდეების გამოხატული ინფილტრაციით ნაჩვენებია Welch-Polikarpov მეთოდის გამოყენება (პერფორაციის დახურვა უფრო დიდი ომენტუმის ძაფით).

ვიდეოლაპაროსკოპიული წვდომით ნაკერების ჩატარებისას ოპერაციის პირველი ეტაპია მუცლის ღრუდან ექსუდატის ევაკუაცია.

პერფორირებული წყლულების დაკერვის შემდეგ სავალდებულოა ნაზოგასტრიკული მილის დაყენება ნაკერების შებოჭილობის შემოწმებით ჰაერის ზონდში ჩასუნთქვით.

მუცლის ღრუს სანიტარია ტარდება მიღებული მეთოდით (იხ. პერიტონიტი), გასტროდუოდენალური შიგთავსისა და ექსუდატის გავრცელების მიხედვით.

ჩვენებები დისტალური კუჭის რეზექციის ჩატარების შესახებ პერფორირებული გასტროდუოდენალური წყლულების დროს:

პერფორაციასთან დაკავშირებული პეპტიური წყლულოვანი დაავადების გართულებების არსებობა - სისხლდენა (მათ შორის "სარკის წყლულიდან"), შეღწევა, სტენოზი;
კუჭის პერფორირებული წყლულის ავთვისებიანობის ან პირველადი ავთვისებიანი ბუნების დასაბუთებული ეჭვი;
დიდი (დიამეტრის ერთი მესამედი - ნახევარი) პილოროდუოდენალური პერფორირებული წყლულების შეკერვის შემდეგ დეკომპენსირებული სტენოზის წარმოქმნა;
პერფორირებული ხვრელის საიმედო შეკერვის შეუძლებლობა კედლის ინფილტრაციის გამო, მათ შორის უელჩ-პოლიკარპოვი.

პოსტოპერაციული მენეჯმენტი.

პერფორირებული ხვრელის შეკერვისას ნაკერების შეუსაბამობის თავიდან ასაცილებლად პაციენტებს უჩვენებენ კუჭის მუდმივ დეკომპრესიას ნაზოგასტრიკული მილის მეშვეობით პოსტოპერაციული პარეზის მოცილებამდე.

პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტებს უნიშნავენ ინტენსიური თერაპიის დანიშვნას კუჭის სეკრეციის ინჰიბიტორებით: ეზომეპრაზოლი, ომეპრაზოლი - თავდაპირველად 80 მგ IV ბოლუსი, შემდეგ - წვეთი ინფუზიის სახით 8 მგ/სთ, პარეზის მოხსნის შემდეგ. საჭმლის მომნელებელი მილი - ტაბლეტების ფორმებზე გადასვლა, როგორც ანტი-ჰელიკობაქტერი პილორის თერაპიის ნაწილი...