მძიმე სეფსისის ემპირიული ანტიბაქტერიული მკურნალობის ეფექტურობა. სეფსისის და სეპტიური შოკის მკურნალობა სეფსისის ანტიბაქტერიული თერაპია

ანტიმიკრობული აგენტები სეფსისის კომპლექსური თერაპიის აუცილებელი კომპონენტია. ბოლო წლებში მოპოვებული იქნა დამაჯერებელი მტკიცებულება, რომ ადრეული, ადეკვატური ემპირიული ანტიბაქტერიული თერაპია სეფსისისთვის იწვევს სიკვდილიანობის და გართულებების სიხშირის შემცირებას (მტკიცებულება C კატეგორია). რეტროსპექტული კვლევების სერია ასევე ვარაუდობს, რომ ადეკვატური ანტიბიოტიკოთერაპია ამცირებს სიკვდილიანობას გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმებით (მტკიცებულების კატეგორია C), გრამდადებითი მიკროორგანიზმებით (მტკიცებულების კატეგორია D) და სოკოებით (მტკიცებულებათა კატეგორია C) გამოწვეული სეფსისის დროს. ადრეული ადექვატური ანტიბაქტერიული თერაპიით დაავადების შედეგების გაუმჯობესების შესახებ მონაცემების გათვალისწინებით, სეფსისის ანტიბიოტიკები უნდა დაინიშნოს სასწრაფოდ ნოზოლოგიური დიაგნოზის დაზუსტების შემდეგ და ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევის შედეგების მიღებამდე (ემპირიული თერაპია). შედეგების მიღების შემდეგ ბაქტერიოლოგიური კვლევაანტიბაქტერიული თერაპიის რეჟიმი შეიძლება შეიცვალოს იზოლირებული მიკროფლორისა და მისი ანტიბიოტიკების მგრძნობელობის გათვალისწინებით.

სეფსისის ეტიოლოგიური დიაგნოზი

სეფსისის მიკრობიოლოგიური დიაგნოზი გადამწყვეტია ადექვატური ანტიბაქტერიული თერაპიის სქემების შერჩევისას. ანტიბაქტერიული თერაპია, რომელიც მიმართულია ცნობილ პათოგენზე, იძლევა მნიშვნელოვნად უკეთეს კლინიკურ ეფექტს, ვიდრე ემპირიული თერაპია, რომელიც მიმართულია სავარაუდო პათოგენების ფართო სპექტრზე. ამიტომ სეფსისის მიკრობიოლოგიურ დიაგნოზს არანაკლებ ყურადღება უნდა მიექცეს, ვიდრე მკურნალობის რეჟიმის არჩევას.

სეფსისის მიკრობიოლოგიური დიაგნოზი გულისხმობს ინფექციის სავარაუდო წყარო(ებ)ის და პერიფერიული სისხლის გამოკვლევას. თუ იგივე მიკროორგანიზმი იზოლირებულია ინფექციის საეჭვო ფოკუსიდან და პერიფერიული სისხლიდან, მისი ეტიოლოგიური როლი სეფსისის განვითარებაში უნდა ჩაითვალოს დადასტურებულად.

ინფექციის წყაროდან და პერიფერიული სისხლიდან სხვადასხვა პათოგენების იზოლირებისას აუცილებელია თითოეული მათგანის ეტიოლოგიური მნიშვნელობის შეფასება. მაგალითად, სეფსისის შემთხვევაში, განვითარებული

წარმოიქმნება გვიანი ნოზოკომიური პნევმონიის ფონზე, როდესაც იზოლირებულია სასუნთქი გზები პ. აერგინოზამაღალ ტიტრში, ხოლო პერიფერიული სისხლიდან - კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკი, ეს უკანასკნელი, დიდი ალბათობით, უნდა ჩაითვალოს დამაბინძურებელ მიკროორგანიზმად.

მიკრობიოლოგიური დიაგნოსტიკის ეფექტურობა მთლიანად დამოკიდებულია პათოლოგიური მასალის სწორ შეგროვებასა და ტრანსპორტირებაზე. ძირითადი მოთხოვნებია: ინფექციის წყაროსთან მაქსიმალური სიახლოვე, მასალის უცხო მიკროფლორით დაბინძურების პრევენცია და მიკროორგანიზმების გამრავლება ტრანსპორტირებისა და შენახვის დროს მიკრობიოლოგიური კვლევის დაწყებამდე. ჩამოთვლილი მოთხოვნები მაქსიმალურად შეიძლება დაკმაყოფილდეს სპეციალურად შექმნილი სამრეწველო მოწყობილობების გამოყენებისას (სპეციალური ნემსები ან სისხლის შეგროვების სისტემები, რომლებიც თავსებადია სატრანსპორტო საშუალებებთან, კონტეინერებთან და ა.შ.).

გამორიცხული უნდა იყოს ლაბორატორიაში მომზადებული სისხლის კულტურისთვის მკვებავი საშუალებების, მასალის შესაგროვებლად ბამბის ტამპონების, აგრეთვე სხვადასხვა სახის იმპროვიზირებული საშუალებების (საკვების კონტეინერების) გამოყენება. პათოლოგიური მასალის შეგროვებისა და ტრანსპორტირების სპეციფიკური პროტოკოლები უნდა იყოს შეთანხმებული დაწესებულების მიკრობიოლოგიურ სამსახურთან და მკაცრად დაცული იყოს.

სეფსისის დიაგნოსტიკაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება პერიფერიული სისხლის შესწავლას. საუკეთესო შედეგი მიიღწევა სამრეწველო წარმოების საშუალებების (vias) გამოყენებისას ბაქტერიების ზრდის ავტომატურ ანალიზატორებთან ერთად. თუმცა, გასათვალისწინებელია, რომ ბაქტერიემია - მიკროორგანიზმის არსებობა სისტემურ მიმოქცევაში არ არის სეფსისის პათოგნომონური ნიშანი. მიკროორგანიზმების გამოვლენა რისკის ფაქტორების არსებობის შემთხვევაშიც კი, მაგრამ სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომის კლინიკური და ლაბორატორიული დადასტურების გარეშე, უნდა ჩაითვალოს არა სეფსისად, არამედ როგორც გარდამავალ ბაქტერიემიად. მისი გაჩენა აღწერილია თერაპიული და დიაგნოსტიკური პროცედურების შემდეგ, როგორიცაა ბრონქო- და ფიბროგასტროსკოპია, კოლონოსკოპია.

მასალის სწორი შეგროვებისა და თანამედროვე მიკრობიოლოგიური ტექნიკის გამოყენების მკაცრი მოთხოვნების გათვალისწინებით, სეფსისის დროს დადებითი სისხლის კულტურა შეინიშნება შემთხვევების 50%-ზე მეტში. ტიპიური პათოგენების იზოლირებისას, როგორიცაა სტაფილოკოკი aureus, კლებსიელა პნევმონია, ფსევდომონასი აერგინოზა, სოკო, დიაგნოზის დასაყენებლად, როგორც წესი, საკმარისია ერთი დადებითი შედეგი. თუმცა, მიკროორგანიზმების იზოლირებისას, რომლებიც კანის საპროფიტები არიან და შეუძლიათ ნიმუშის დაბინძურება ( სტაფილოკოკი ეპიდერმიდისსხვა კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკები, დიფტეროიდები), საჭიროა ორი დადებითი სისხლის კულტურა ჭეშმარიტი ბაქტერიემიის დასადასტურებლად. სისხლის კულტურის შესწავლის თანამედროვე ავტომატური მეთოდები შესაძლებელს ხდის მიკროორგანიზმების ზრდის აღრიცხვას ინკუბაციიდან 6-8 საათის განმავლობაში (24 საათამდე), რაც საშუალებას იძლევა გამომწვევის ზუსტი იდენტიფიკაცია კიდევ 24-48 საათის შემდეგ.

ადეკვატური მიკრობიოლოგიური სისხლის ტესტის ჩასატარებლად მკაცრად უნდა დაიცვან შემდეგი წესები.

1. ანალიზისთვის სისხლი უნდა შეგროვდეს ანტიბიოტიკების დანიშვნამდე. თუ პაციენტი უკვე ღებულობს ანტიბაქტერიულ თერაპიას, მაშინ სისხლი უნდა შეგროვდეს უშუალოდ პრეპარატის მომდევნო მიღებამდე. სისხლის ტესტირებისთვის განკუთვნილი კომერციული მედია შეიცავს ანტიბაქტერიული პრეპარატების სორბენტებს, რაც ზრდის მათ მგრძნობელობას.

2. სტერილობაზე სისხლის შემოწმების სტანდარტია მასალის აღება ორი პერიფერიული ვენიდან 30 წუთამდე ინტერვალით და თითოეული ვენიდან სისხლი უნდა იქნას აღებული ორ ბოთლში (აერობებისა და ანაერობების გამოყოფის საშუალებებით). თუმცა, ბოლო დროს ანაერობების ტესტირების მიზანშეწონილობა ეჭვქვეშ დადგა არადამაკმაყოფილებელი ხარჯ-ეფექტურობის თანაფარდობის გამო. კვლევისთვის სახარჯო მასალების მაღალი ღირებულების გათვალისწინებით, ანაერობების იზოლაციის სიხშირე უკიდურესად დაბალია. პრაქტიკაში, შეზღუდული ფინანსური რესურსებით, საკმარისია სისხლის აღება ერთი ბოთლით შემოიფარგლოს აერობების შესასწავლად. სოკოვანი ეტიოლოგიის ეჭვის შემთხვევაში, სოკოების გამოსაყოფად უნდა იქნას გამოყენებული სპეციალური საშუალებები.

ნაჩვენებია, რომ ნიმუშების დიდ რაოდენობას არ აქვს უპირატესობა პათოგენის გამოვლენის სიჩქარის თვალსაზრისით. მაღალი სიცხის დროს სისხლის აღება არ ზრდის მეთოდის მგრძნობელობას ( მტკიცებულების კატეგორია C). არსებობს რეკომენდაციები სისხლის აღების შესახებ სიცხის პიკამდე ორი საათით ადრე, მაგრამ ეს შესაძლებელია მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომლებშიც ტემპერატურის მატებას აქვს სტაბილური პერიოდულობა.

3. გამოკვლევისთვის სისხლი უნდა იქნას აღებული პერიფერიული ვენიდან. არ არის გამოვლენილი სარგებელი არტერიიდან სისხლის აღებით ( მტკიცებულების კატეგორია C).

კათეტერიდან სისხლის აღება დაუშვებელია!გამონაკლისი არის კათეტერთან დაკავშირებული სეფსისის საეჭვო შემთხვევები. ამ შემთხვევაში კვლევის მიზანია კათეტერის შიდა ზედაპირის მიკრობული დაბინძურების ხარისხის შეფასება და კათეტერიდან სისხლის აღება ადეკვატურია კვლევის მიზნებისათვის. ამისათვის უნდა ჩატარდეს ხელუხლებელი პერიფერიული ვენიდან და საეჭვო კათეტერიდან მიღებული სისხლის ერთდროული რაოდენობრივი ბაქტერიოლოგიური კვლევა. თუ ორივე ნიმუშიდან იზოლირებულია ერთი და იგივე მიკროორგანიზმი და კათეტერისა და ვენის ნიმუშების დაბინძურების რაოდენობრივი თანაფარდობა უდრის ან აღემატება 5-ს, მაშინ კათეტერი, სავარაუდოდ, სეფსისის წყაროა. ამ დიაგნოსტიკური მეთოდის მგრძნობელობა 80%-ზე მეტია, სპეციფიკა კი 100%-ს აღწევს.

4. პერიფერიული ვენიდან სისხლის აღება უნდა ჩატარდეს ფრთხილად ასეპსისით. ვენის პუნქციის ადგილზე კანი ორჯერ მუშავდება იოდის ან პოვიდონ-იოდის ხსნარით კონცენტრირებული მოძრაობებით ცენტრიდან პერიფერიამდე მინიმუმ 1 წუთის განმავლობაში. შეგროვებამდე უშუალოდ კანს ამუშავებენ 70%-იანი სპირტით. ვენის პუნქციის ჩატარებისას ოპერატორი იყენებს სტერილურ ხელთათმანებს და სტერილურ მშრალ შპრიცს. თითოეული ნიმუში (დაახლოებით 10 მლ სისხლი ან ბოთლის მწარმოებლის ინსტრუქციებით რეკომენდებული მოცულობით) მიიღება ცალკე შპრიცში. ყოველი ბოთლის თავსახური დამუშავებულია სპირტით, სანამ ნემსით გაიჭრება შპრიციდან სისხლის აცრის მიზნით. სისხლის ინოკულაციის ზოგიერთ სისტემაში გამოიყენება სპეციალური ხაზები, რომლებიც საშუალებას იძლევა სისხლის აღება ვენიდან შპრიცის დახმარების გარეშე - გრავიტაციით, ვაკუუმის შეწოვის მოქმედებით ბოთლში. მკვებავი საშუალება. ამ სისტემებს აქვთ უპირატესობა, რადგან გამორიცხავს მანიპულირების ერთ-ერთ ეტაპს, რომელიც პოტენციურად ზრდის დაბინძურების ალბათობას - შპრიცის გამოყენებას.

კანის ფრთხილად დამუშავებამ, ფლაკონის თავსახურს და სისხლის შეგროვების კომერციული სისტემების გამოყენებას ადაპტერით შეუძლია შეამციროს ნიმუშის დაბინძურების ხარისხი 3%-მდე ან ნაკლებამდე)