Stargardto ligos gydymas: neįmanoma tapo įmanoma. Stargardto liga – patologijos priežastys, diagnostikos priemonės, gydymo metodai Stargardto liga

- paveldima tinklainės liga, pasireiškianti jos geltonosios dėmės zonos distrofiniais pokyčiais ir dėl to prarandamas centrinis regėjimas. Liga debiutuoja vaikystėje ar paauglystėje. Pacientams yra centrinės skotomos ir spalvos matymo sutrikimai. Stargardto ligos progresavimas sukelia visišką aklumą. Diagnostika atliekama naudojant oftalmoskopiją, fluorescencinę angiografiją ir tinklainės EFI. Gydymui taikoma injekcijų terapija (vitaminai, antioksidantai, angioprotektoriai), fizioterapija, atliekamos revaskuliarizacinės operacijos, kuriamas autologinio audinio terapijos metodas.

Bendra informacija

Kitas Stargardto ligos pavadinimas – juvenilinė geltonosios dėmės degeneracija – atspindi ligos esmę: ji prasideda jauname (juveniliniame) amžiuje ir pasižymi geltonosios dėmės – regos analizatoriaus receptorių aparato – pažeidimu. Šią ligą XX amžiaus pradžioje vokiečių oftalmologas Karlas Stargardtas apibūdino kaip įgimtą akies geltonosios dėmės srities pažeidimą, kuris buvo paveldėtas vienoje šeimoje. Tipiški oftalmoskopiniai Stargardto ligos požymiai yra polimorfiniai: „gyslainės atrofija“, „jaučio akis“, „mušta (kaltinė) bronza“. Patogenetinis patologijos pavadinimas – „geltonadėmė tinklainės abiotrofija“ – atspindi dugno pakitimus.

1997 metais genetikai atrado ABCR geno mutaciją, dėl kurios sutrinka baltymo, kuris turi nešti energiją į fotoreceptorių ląsteles, gamyba. ATP transporterio trūkumas sukelia tinklainės fotoreceptorių mirtį. Įvairių tipų paveldima geltonosios dėmės distrofija pasireiškia 50% akių patologijos atvejų. Iš jų Stargardto liga sudaro apie 7 proc. Nosologinė forma diagnozuojama 1:10000 dažniu ir jai būdinga progresuojanti eiga. Dvišalė akių patologija prasideda jauname amžiuje (nuo 6 iki 21 metų) ir sukelia rimtų pasekmių iki visiško regėjimo praradimo. Liga turi socialinę reikšmę, nes ji sukelia neįgalumą jauname amžiuje.

Stargardto ligos priežastys

Paveldėjimas nepriklauso nuo paciento ir tėvų lyties. Patologija dažniausiai perduodama autosominiu recesyviniu būdu, tai yra, patologijos paveldėjimas nėra susijęs su lytimi (autosominis - susijęs su ne lytinėmis chromosomomis) ir ne visada perduodamas ateities kartai (recesinis paveldėjimas). Naujausiais genetikų duomenimis, genų patologija gali būti perduodama dominuojančiu būdu. Esant dominuojančiam geno – ATP transporterio baltymo sintezės kontrolieriaus – defektų paveldėjimo tipui, liga progresuoja lengviau ir retai sukelia negalią. Dauguma geltonosios dėmės dugno geltonosios dėmės (viršūnės) receptorių ląstelių veikia. Pacientams, kuriems būdingas dominuojantis paveldėjimo tipas, liga pasireiškia su minimaliomis apraiškomis. Pacientai išlieka darbingi ir netgi gali vairuoti transporto priemones.

Pagrindinė geltonosios dėmės ląstelių degeneracijos priežastis yra ta, kad jos kenčia nuo energijos trūkumo. Dėl geno defekto sintezuojamas defektuotas baltymas, pernešantis ATP molekules per geltonosios dėmės ląstelių membraną – tinklainės centrą, kuriame sufokusuojamas grafinis ir spalvotas vaizdas. Geltonosios dėmės srityje nėra kraujagyslių. Kūgio ląstelės maitinamos ATP nešiklio baltymais iš šalia esančio gyslainės (gyslainės). Pro membraną baltymai pernešami į ATP molekulės kūgines ląsteles.

Normaliomis sąlygomis fotoreceptorius rodopsinas sugeria šviesos fotoną, virsdamas transtinklaine ir opsinu. Tada trans-tinklainė, veikiama ATP energijos, kurią atneša baltymai nešikliai, paverčiama tinklaine, kuri susijungia su opsinu. Taip rodopsinas atkuriamas. Su paveldima geno mutacija susidaro defektinis nešiklis. Dėl to sutrinka rodopsino atstatymas ir kaupiasi trans-tinklainė. Jis virsta lipofuscinu ir turi tiesioginį toksinį poveikį kūgio ląstelėms.

Stargardto ligos klasifikacija

Ligos tipai priklauso nuo geltonosios dėmės pažeidimo srities paplitimo. Oftalmologijoje išskiriamos šios Stargardto ligos formos: centrinė, pericentrinė, centroperiferinė (mišri). Esant centrinei formai, pažeidžiamos geltonosios dėmės centre esančios ląstelės. Tai atsispindi centrinio regėjimo praradime. Ligoniui yra centrinė skotoma (iš gr. „Scotos“ – tamsa). Centrinė zona iškrenta iš akių. Pacientas mato vaizdą su tamsia dėme žvilgsnio fiksavimo taške.

Pericentrinei formai būdinga skotomos atsiradimas toliau nuo fiksavimo taško. Žmogus sugeba sufokusuoti žvilgsnį, tačiau pastebi nukritimą vienoje regėjimo lauko centro pusėje pusmėnulio pavidalu. Laikui bėgant skotoma įgauna tamsaus žiedo išvaizdą. Centroperiferinė forma prasideda nuo centro ir greitai plinta į periferiją. Tamsi dėmė auga ir visiškai užblokuoja matymo lauką.

Stargardto ligos simptomai

Ligos apraiškos prasideda 6-7 metų amžiaus. Visi pacientai, nepriklausomai nuo paveldėjimo tipo, turi centrines skotomas. Esant palankiai eigai, skotomos yra santykinės: pacientas mato ryškius objektus su aiškiais kontūrais ir neskiria objektų su silpna spalvų gama. Daugeliui pacientų yra raudonai žalios spalvos dischromazijos tipo spalvų matymo pažeidimas, kai žmogus mato šviesiai žalią spalvą kaip tamsiai raudoną. Tuo pačiu metu kai kurie pacientai nepastebi spalvų suvokimo pokyčių.

Pradinėje ligos fazėje periferinio regėjimo ribos nekinta, progresuojant plečiasi centrinės skotomos, dėl kurių atsiranda visiškas aklumas. Kartu su centrinio regėjimo praradimu sumažėja jo aštrumas. Paskutinėje Stargardto ligos stadijoje regos nervas atrofuojasi. Žmogus visiškai praranda regėjimą. Kituose organuose pokyčių tiek pradinėje, tiek galutinėje ligos stadijoje nėra.

Stargardto ligos diagnozė

Liga prasideda vaikystėje – tai vienas pagrindinių diferencinės diagnostikos požymių. Oftalmoskopija atskleidžia platų sumažėjusios pigmentacijos žiedą, kuris supa tamsų centrą. Aplink blyškų žiedą pažymėtas kitas hiperpigmentuotų ląstelių žiedas. Paveikslas primena „jaučio akį“ arba „kaltą bronzą“. Foveolinis refleksas yra neigiamas. Geltonosios dėmės iškilimas yra neaptinkamas. Tiriant geltonąją dėmę, pastebimos įvairaus dydžio ir konfigūracijos gelsvai baltos dėmės. Laikui bėgant inkliuzų ribos susilieja, dėmės įgauna pilką atspalvį arba visiškai išnyksta.

Perimetrijos metu su Stangardto liga yra teigiamų arba neigiamų (pacientas jų nejaučia) centrinės skotomos. Su centrine ligos forma išsivysto raudonai žalia deuteranopija. Periferinei formai nebūdingas spalvų suvokimo pažeidimas. Erdvinio kontrasto jautrumas kinta visame diapazone: jo nėra aukšto dažnio srityje (centrinėje srityje iki 6-10 laipsnių), o mažėja vidutinio dažnio srityje.

Pradinėje ligos stadijoje sumažėja geltonosios dėmės elektrografijos rodikliai su centrine distrofijos forma. Toliau progresuojant, elektriniai potencialai nėra registruojami. Kai distrofija yra vidurinėje periferinėje zonoje, pradiniame etape pastebima normali elektrografija ir elektrookulografija. Tada elektroretinografijos kūgio ir strypo komponentų vertės sumažinamos iki nenormalių. Liga yra besimptomė – nepažeidžiant regėjimo aštrumo ir spalvų suvokimo. Regėjimo lauko ribos yra normaliose ribose. Tamsus prisitaikymas šiek tiek sumažintas.

Fluorescencinės angiografijos pagalba „galvijų akies“ fone hipofluorescencinių zonų neaptinkama, matomi kapiliarai, „tylus“ ar „tamsi“ gyslainė. Atrofijos zonose matomos hiperfluorescencinės tinklainės pigmentinio epitelio ląstelių sritys. Histologiniu tyrimu centrinėje dugno zonoje nustatomas padidėjęs pigmento – lipofuscino – kiekis. Yra hipertrofuotų ir atrofuotų pigmentinio epitelio ląstelių derinys.

Molekulinė genetinė analizė leidžia aptikti genų mutaciją prieš prasidedant ligai. Nukleotidų pakeitimui nustatyti realaus laiko PGR atliekama naudojant kelis DNR zondus – „molekulinius švyturius“. Stargardto ligos diferencinė diagnostika atliekama esant įgytoms vaistinėms distrofijoms, Kandori tinklainės dėmėms, šeimyninėms druzėms, jaunatvinei retinoschizei, dominuojančiai progresuojančiai foveal, kūgio, kūgio-stiebo ir lazdele-kūgio distrofijai.

Stargardto ligos gydymas ir prognozė

Etiologinio gydymo nėra. Kaip bendras pagalbinis gydymas, naudojamos taurino ir antioksidantų parabulbarinės injekcijos, kraujagysles plečiančių vaistų (pentoksifilino, nikotino rūgšties), steroidinių vaistų įvedimas. Kraujagyslėms stiprinti ir aprūpinti krauju gerinti atliekama vitaminų terapija (vit. B, A, C, E grupės). Rodomi fizioterapiniai gydymo metodai: vaistų elektroforezė, ultragarsas, tinklainės stimuliavimas lazeriu. Tinklainės revaskuliarizacijos technika taikoma persodinant raumeninių skaidulų pluoštą į geltonosios dėmės sritį. Kuriama patogenetinė regeneracinė oftalmologinė autologinio audinio terapijos technologija, naudojant paciento riebalinio audinio kamienines ląsteles.

Stargardto liga prasideda ankstyvame amžiuje ir greitai sukelia regėjimo negalią. Retais atvejais, esant dominuojančiam paveldėjimo tipui, regėjimas silpsta lėtai. Pacientus patariama stebėti oftalmologo, vartoti vitaminų kompleksus ir nešioti akinius nuo saulės.

Stargardto liga yra paveldima liga, kai pažeidžiama akies tinklainė ir palaipsniui vystosi aklumas.

Šiandien žinomi trys genai, turintys mutacijų, susijusių su šia liga: ABCA4 (I tipo liga), ELOVL4 (II tipas) ir PROM1 (III tipas). Dažniausios mutacijos yra pirmame gene. Apskritai, ligos paplitimas vertinamas 1 atveju 10 tūkst. Tuo pačiu metu iki 40% Šiaurės Europos gyventojų yra ABCA4 geno mutacijos nešiotojai, kuri pietų šalyse yra mažiau paplitusi.

Stargardto liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu: jei abu tėvai yra mutacijų nešiotojai, vaikas su šia patologija gali gimti 25 proc.

Dėl genetinių mutacijų atsiranda ydingas ląstelių funkcionavimas, dėl to ląstelėse kaupiasi lipofuscinas (toksiškas pigmentas), sutrinka pagrindinio regėjimo pigmento atkūrimo procesas.

Stargardto liga nepažeidžia kitų organų ir sistemų ir dažniausiai išsivysto nuo 6 iki 20 metų amžiaus. Dar nėra veiksmingo gydymo, tačiau vyksta klinikiniai tyrimai, kurie jau parodė džiuginančius rezultatus.

Diagnostika

Tėvų genetinis tyrimas šeimos planavimo etape yra veiksmingiausias būdas apsisaugoti nuo šios vaiko ligos. Jei abu tėvai yra mutacijos nešiotojai, tada tikimybė susilaukti vaiko, sergančio šia liga, yra 25%. Genetinius tyrimus galima atlikti tik dėl šios ligos arba kartu su kitomis paveldimomis. Tyrimams dažniausiai imamas kraujas arba seilės, o rezultatai būna paruošti po kelių savaičių. Jei abu tėvai yra mutacijos nešiotojai, rekomenduojama pasikonsultuoti su genetiku.
Prenatalinė patikra. Paprastai mutacijos, susijusios su Stargardt liga, neįtraukiamos į šį diagnostikos metodą, nes jos jokiu būdu neturi įtakos vaisiaus vystymuisi ir ankstyvam vystymuisi. Tačiau jei šeimoje buvo aklumo atvejų ir dėl kokių nors priežasčių genetinis tyrimas nebuvo atliktas planuojant vaiką, šie rodikliai gali būti įtraukti į prenatalinę patikrą: kuo anksčiau bus pradėta prevencija, tuo ilgiau bus galima. išsaugoti regėjimą.
Optinė koherentinė tomografija (OCT). Tai vienas informatyviausių metodų gydytojams, besispecializuojantiems tinklainės ligų srityje. Metodas yra didelio tikslumo tinklainės nuskaitymas, pagrįstas infraraudonosios spinduliuotės atspindžiu. Dėl to gydytojas gauna objektyvų tinklainės būklės vaizdą. Tai padeda nustatyti pažeidimo laipsnį ir pobūdį bei vėliau sekti pokyčių dinamiką.
Molekulinė genetinė diagnostika. Diagnozei patvirtinti būtina genetinė įtariamos Stargardt ligos analizė. Jei šeimoje nebuvo susirgimo atvejų, o mutacija randama, tuomet ją reikia dar kartą patikrinti tiesioginiu sekos nustatymu – tai tikslesnis metodas pilnai nuskaityti geną, kuriame yra mutacija.
Autofluorescencijos registracija. Metodas pagrįstas tuo, kad veikiant tam tikro tipo lazeriui aiškiai matomi tinklainės audiniuose besikaupiantys lipofuscino židiniai. Šis metodas leidžia gauti objektyvų tinklainės pažeidimo vaizdą ir sekti ligos dinamiką. Ekspertų teigimu, šis metodas gali sėkmingai pakeisti tinklainės fluorescencinę angiografiją.
Elektrofiziologinis akių tyrimas (EPI, ERG). Ši technika leidžia įvertinti tinklainės ląstelių funkcionalumą. Naudojant UŠT, tikrinamas tinklainės struktūrinis vientisumas, o EFI būtina norint įvertinti funkciją, nes struktūrinis vaizdas gali būti patenkinamas, o ląstelės gali neveikti tinkamai.
Tinklainės fluorescencinė angiografija. Šis tyrimas būtinas patvirtinus diagnozę, siekiant įvertinti tinklainės pažeidimo mastą. Į veną suleidžiama speciali kontrastinė medžiaga, kuri žiūrint prietaise „išryškina“ paveiktas kraujagysles.

Simptomai

Pirmaisiais vaiko gyvenimo metais Stargardto liga niekaip nepasireiškia.

Skundai dėl regėjimo gali atsirasti nuo 6 metų, vaikas gali skųstis neryškiu, iškreiptomis spalvomis, neryškiu matymu esant silpnam apšvietimui.

Pagrindinis simptomas yra laipsniškas regėjimo sumažėjimas dviem akimis vienu metu.

Jei jūsų šeima sirgo Stargardt liga arba buvo aklu, tyrimą reikia pradėti kuo anksčiau, ar nėra regėjimo sutrikimo požymių.

Išskirtinis Stargardto distrofijos simptomas yra centrinio regėjimo pablogėjimas, išlaikant (daugeliu atvejų) periferinį regėjimą. Tačiau kai kuriais atvejais periferinis regėjimas taip pat rimtai pažeidžiamas dėl mutacijų sunkumo.

Gydymas

Šiandien visiškai išgydyti dar neįmanoma. Pacientams, kuriems diagnozuota Stargardto distrofija, skiriama palaikomoji priežiūra, kuria siekiama sulėtinti ligos progresavimą.

Kai kuriais atvejais gydytojas gali skirti taurino injekcijas po akies obuoliais ir fizinę terapiją, pvz., stimuliavimą mažos energijos infraraudonųjų spindulių lazeriu.

Tuo pačiu metu mokslininkai aktyviai kuria kamieninių ląstelių pagrindu pagamintą vaistą, galintį pašalinti lipofusciną iš tinklainės ląstelių.

Pastaraisiais metais aktyviai tiriami ir šios ligos genų terapijos metodai. Genų terapija paremta specialių virusų vektorių, kurie į tinklainės ląsteles įterpia sveiką ABCA4 geno versiją, dėl to sulėtėja toksinio lipofuscino kaupimasis, naudojimu. Šį metodą tiria Oxford Biomedica ir šiuo metu vyksta pirmasis klinikinių tyrimų etapas. Svarbu suprasti, kad šis metodas nenaudoja jokių kenksmingų virusų, o, priešingai, naudinga virusų savybė efektyviai integruotis į genomą.

Kitas šiuo metu klinikinius tyrimus atliekantis gydymo metodas pagrįstas modifikuoto vitamino A vartojimu. Jo pagrindu pagaminti vaistai gali sulėtinti medžiagų apykaitą tinklainėje ir dėl to sumažinti toksinių medžiagų kaupimąsi.

Taip pat bandymo stadijoje yra tinklainės pigmento epitelio transplantacijos metodas.

Visi šie metodai sėkmingai išlaikė pirmuosius testavimo etapus. Tikėtina, kad jie bus patvirtinti artimiausiais metais.

Kaip su tuo gyventi

Šiuolaikinė medicina turi pakankamai priemonių Stargardto ligai diagnozuoti ir palaikomajam gydymui.

Svarbu suprasti, kad žmogus, turintis tokią diagnozę, netenka regėjimo iš karto ir staiga, tai vyksta palaipsniui. Todėl šį procesą reikia kiek įmanoma sulėtinti, naudojant visas turimas priemones: nuo akinių su UV apsauga iki individualių gydančio gydytojo nurodymų laikymosi.

2017 m. Rusijos Federacijos darbo ir socialinės apsaugos ministerijos 2017 m. birželio 13 d. įsakymas Nr. 486n „Dėl Neįgaliojo individualios reabilitacijos ar habilitacijos programos rengimo ir įgyvendinimo tvarkos patvirtinimo, 2017 m. neįgalus vaikas, išduotas federalinių valstijų medicinos ir socialinės ekspertizės institucijų, ir jų formos“ , pagal kurią galima įsigyti specialius didinamuosius prietaisus paveldimai tinklainės distrofijai: rankinį ar stacionarų vaizdo didintuvą, garso knygų skaitymo prietaisą, didinamasis stiklas su apšvietimu. Norėdami patekti į šią programą, turite gauti medicininės ir socialinės ekspertizės biuro gydytojo siuntimą ir pereiti komisiją.

Naudingos svetainės

http://looktosee.ru/- Tarpregioninė visuomeninė organizacija "Pamatyti!" (informacinė parama ir pagalba pacientams, sergantiems paveldima tinklainės distrofija, ir jų šeimoms)
www.clinicaltrials.gov – privačių ir viešų klinikinių tyrimų, atliktų visame pasaulyje, duomenų bazė
www.centerwatch.com – privačiai finansuojamų klinikinių tyrimų duomenų bazė

Stargardto liga yra pavojinga liga, kuri medicinos praktikoje yra gana reta. Tai gali sukelti visišką regėjimo praradimą ir ne visada išgydoma. Liaudis patologiją vadina galvijų akimi. Tai provokuoja centrinės tinklainės membranos – geltonosios dėmės, kurioje lokalizuojasi šviesai jautrios ląstelės, sunaikinimą.

Stargardto liga išsivysto vaikystėje. Dažniausiai diagnozuojama 8-11 metų vaikams, paaugliams – rečiau.

Kodėl atsiranda tinklainės pigmentinė distrofija – Stargardto ligos priežastis

Bet kokie išoriniai veiksniai nesukelia akies tinklainės degeneracijos sergant Stargardto liga. Tai genetiškai nulemta liga, visiškai nepriklausoma nuo lyties. Tuo pačiu metu Stargardto distrofija ne visada perduodama sergančių žmonių vaikams.

Stargardto ligos tipai

Priklausomai nuo tinklainės pigmento degeneracijos zonos lokalizacijos ir paplitimo, Stargardto liga skirstoma į tris formas:

Centrinis. Oftalmologinio tyrimo metu paaiškėja, kad yra pažeistos ląstelės, esančios pačiame akies geltonosios dėmės centre. Paciento centrinis regėjimas „iškrenta“. Nagrinėdamas objektus, jis mato tamsesnę dėmę jų viduryje.
Pericentrinis. Liga pažeidžia ląsteles, esančias centrinės dėmės šone – aukščiau, žemiau, į dešinę arba į kairę nuo žvilgsnio fiksavimo taško. Subjektyviai tai pasireiškia taip: žiūrėdamas į kokį nors vaizdą žmogus pastebi, kad viena jo pusė iškrenta iš jo regėjimo lauko, atrodo kaip juodas mėnuo. Bėgant metams paveikta vieta įgauna juodo apskritimo formą.
Mišrus. Tinklainės pigmento abiotrofija prasideda centrinės optinės dėmės viduryje ir greitai pasislenka į vieną pusę. Dėl to akis visiškai apaksta.

Kaip pasireiškia Stargardto liga

Stargardto geltonosios dėmės degeneracija, kaip dar vadinama aprašyta liga, pradeda jaustis, kai vaikui sukanka 6 ar 7 metai. Pacientas pradeda skųstis juoda dėme, kurią jis pastebi žiūrėdamas į kokius nors objektus. Tai trukdo jam juos svarstyti. Ryškūs sočiųjų spalvų objektai jam matomi geriau, blyškūs, juodai balti - blogiau. Taip pat gali pasikeisti įprastos spalvų schemos suvokimas.

Iš pradžių juodoji dėmė būna nedidelė, tačiau ligai progresuojant jos tūris didėja. Tai gali sukelti negrįžtamą aklumą, regos nervo sunaikinimą.

Kaip greitai progresuoja Stargardto liga

Sunku numatyti ligos eigą. Ji gali pamažu progresuoti, tada „užšalti“. Kai pacientas atsipalaiduoja ir tiki, kad jo regėjimas nebeblogės, Stargardto liga gali pasireikšti atnaujinta jėga ir po kelerių metų sukelti visišką aklumą.

Remiantis statistika, iki 50 metų pusė sergančių žmonių turi labai silpną regėjimą - 20/200, o norma išreiškiama 20/20 rodikliu. Dėl to jis sumažėja iki 20/400.

Kadangi Stargardto ligos metu sutrinka regėjimo organų darbas, miršta nerviniai audiniai, padėties ištaisyti akiniais, kontaktiniais lęšiais ir net šiuolaikinės refrakcijos chirurgijos metodais neįmanoma.

Stargardto ligos diagnostikos priemonės

Stargardto liga serga vienas iš 20 tūkstančių žmonių, todėl ne visi oftalmologai su ja susiduria savo medicinos praktikoje. Norėdami suprasti, kad pacientas turi šią genetinę ligą, gydytojas turi atlikti išsamų tyrimą ir kompetentingą diferencinę diagnozę. Tai įeina:

Visometrija – regėjimo aštrumo nustatymas, kai žmogus žiūri į tolį (dažniausiai naudojama speciali oftalmologinė lentelė su raidėmis).
Tonometrija – akispūdžio matavimas.
Refraktometrija – regėjimo organo optinės galios įvertinimas.
Spalvų matymo tyrimas naudojant specialias Rabkin oftalmologines lenteles.
Perimetrija yra paciento periferinio regėjimo tyrimo metodas.
Elektrookulografija – pastovaus akies potencialo registravimas taikant specialius elektrodus, fiksuojamus tiesiai ant apatinio voko srities iš abiejų pusių. Metodas leidžia nustatyti nenormalius tinklainės pigmentinio epitelio pokyčius, ištirti fotoreceptorius.
Oftalmoskopija – akių dugno, kraujagyslių ir tinklainės tyrimas.
Elektroretinografija yra informatyvus būdas ištirti tinklainės funkcinę būklę.
Kampimetrija – centrinio matymo lauko nustatymas.
Elektrofiziologinis tyrimas – skirtas tinklainės, regos nervo funkcijoms tirti, įvertinti smegenų žievės būklę.
Fluorescencinė angiografija yra tinklainę maitinančių kraujagyslių tyrimo metodas.
OTS (optinė koherentinė tomografija) yra optinė koherentinė tomografija, naudojama tinklainės ir regos nervo ligoms nustatyti.

Vienas pagrindinių ligos požymių – jos pradžia 6-8 metų amžiaus. Vaikas tėvams skundžiasi juoda dėme, kurią nuolat mato. Apžiūros metu gydytojas akyje aptinka sumažėjusios pigmentacijos dėmę su tamsiu centru. Aplink jį yra pigmentuotos ląstelės. Vizualiai jis primena jaučio akį (iš čia ir kilęs minėtasis populiarus pavadinimas).

Dėmės srityje yra įvairių dydžių ir formų gelsvų ar balkšvų dėmių. Laikui bėgant, aiškios šių darinių ribos išnyksta – jos susilieja, įgauna pilkšvą atspalvį. Gali būti visiškai absorbuojamas.

Nereikėtų manyti, kad sergant Stargardto liga pacientas visada labai greitai apaksta. Vaikas ilgą laiką gali turėti gerą regėjimo aštrumą ir patirti sunkumų tik dėl prasto prisitaikymo prie judėjimo tamsoje.

Molekulinis genetinis tyrimas gali galutinai patvirtinti arba paneigti preliminarią diagnozę tinklainės abiotrofijos atveju.

Stargardto ligos gydymas

Pašalinti priežastinius veiksnius ir taip išvengti akių ligos išsivystymo ar progresavimo neįmanoma. Paprastai, siekiant pagerinti pacientų būklę ir sulėtinti patologinį procesą, pacientams skiriami:

antioksidaciniai vaistai;
Taurino aminorūgščių šūviai;
Kraujagysles plečiantys lašai;
Hormoniniai tirpalai;
Vitaminai (ypač svarbūs A, B, C, E);
Priemonės, gerinančios kraujotaką.

Iš fizioterapinių procedūrų oftalmologas gali skirti elektroforezę, naudodamas daugybę vaistų, tinklainės stimuliavimą lazeriu ir ultragarsu.

Radikalus Stargardto ligos gydymas

Šiandien jie aktyviai naudoja šiuolaikines technologijas, tokias kaip:

Tinklainės revaskuliarizacija;
Autologinių audinių terapija.

Pirmuoju atveju chirurgas pažeistos geltonosios dėmės srityje sumontuoja ryšulį, susidedantį iš raumenų skaidulų. Taip kurį laiką išsaugoma regėjimo funkcija, nes pakeičiamas atrofuotas nervas. Tačiau persodinimas neleidžia išvengti aklumo – bėgant metams tamsi dėmė tampa platesnė.

Kalbant apie autologinį audinių gydymą, tai yra modernesnė technika. Tai apima kamieninių ląstelių, gautų iš paties paciento riebalinio audinio, naudojimą. Technologiją sukūrė rusų mokslininkas V.P. Filatovas. Pagal jo teoriją Stargardto liga turėtų būti gydoma ląstelių lygiu.

Tokia terapija yra saugi, nes sunaikintos akies ląstelės pakeičiamos naujomis, sveikomis.

Jų atmetimo rizika yra minimali, nes operacijos metu naudojama ne donorinė medžiaga, o medžiaga, gauta iš paties paciento. Greitai įsišaknija ir atkuria regėjimo organų funkcijas.

Negalima sakyti, kad audinių autologinė terapija suteikia 100% garantiją regėjimo atstatymui. Tačiau šiandien tai yra vienintelė technika, kuri gerai priešinasi tolimesniam ligos vystymuisi ir padeda pagerinti regėjimo aštrumą net tada, kai pacientas labai blogai mato jį supantį pasaulį.

Stargardt geltonosios dėmės distrofija(Stargardto geltonosios dėmės distrofija, STGD) – dažniausia paveldima geltonosios dėmės distrofija, jos dažnis yra 1 iš 10 000; liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Dauguma atvejų pasireiškia centrinio regėjimo susilpnėjimu antrojo gyvenimo dešimtmečio pradžioje. Geltonosios dėmės atrofija dažniausiai išsivysto su geltonai baltomis flokuliuojančiomis nuosėdomis tinklainės pigmentinio epitelio (RPE) lygyje užpakaliniame akies poliuje.

Nuosėdos gali būti apvalios, ovalios, pusmėnulio arba panašios į žuvį (žuvies formos). Ovali geltonosios dėmės atrofijos zona ankstyvosiose stadijose gali atrodyti kaip „kalta bronza“. Tačiau ligos pradžioje flokuliacijos gali nebūti, o geltonosios dėmės atrofija gali būti vienintelė anomalija; bet, kaip taisyklė, nuosėdos atsiranda vėliau. Geltonai dėmėto dugno vaizdas (fundus flavimaculatus, FFM) atsiranda, kai atsiranda flokuliuotų nuosėdų, nesant geltonosios dėmės atrofijos.

IR geltonai dėmėtas dugnas sukeltas to paties geno mutacijų; toje pačioje šeimoje galima stebėti abiejų tipų pokyčius. Daugeliui pacientų, kurių dugnas yra geltonai, vėliau išsivysto geltonosios dėmės atrofija.

Ir pas Stargardto liga, ir adresu geltonai dėmėtas dugnas atliekant fluorescencinę angiografiją ankstyvoje fazėje, klasikinis yra tamsus arba latentinis gyslainis. Taip yra dėl pernelyg didelio lipofuscino kaupimosi tinklainės pigmento epitelyje, dėl kurio yra tikrinama gyslainės kapiliarų fluorescencija. Dribsniuotos tinklainės nuosėdos ankstyvosiose PAH vystymosi stadijose atrodo hipofluorescencinės, tačiau vėliau jos tampa hiperfluorescuojančios dėl tinklainės pigmentinio epitelio atrofijos.

Diagnozei patvirtinti, kaip alternatyva PAH, atliekamas autofluorescencinis tyrimas, pagrįstas tinklainės pigmentinio epitelio lipofuscino fluorescencijos fiksavimu. Nenormalus lipofuscino kaupimasis, aktyvių ir rezorbuojančių flokuliuojančių nuosėdų buvimas ir RPE atrofija yra būdingi autofluorescencinių tyrimų požymiai. Vaikams, turintiems regėjimo sutrikimų dėl geltonosios dėmės disfunkcijos ir nesant pakitimų dugne, PAH vis dar yra informatyvus; Subtilus įbrėžtas defektas geltonosios dėmės zonos arba tamsios gyslainės centre padeda patvirtinti diagnozę.

At optinė koherentinė tomografija(OCT) dažnai atskleidžia geltonosios dėmės srities centrinės zonos išorinių tinklainės sluoksnių architektonikos praradimą arba ryškų pažeidimą, santykinai išsaugant geltonosios dėmės periferinės zonos struktūrą.

Geltonai baltos flokulinės nuosėdos užpakalinio poliaus tinklainės pigmentinio epitelio lygyje.
Ankstyva geltonosios dėmės atrofija.

b) Elektrofiziologija... Elektrofiziologiniai Stargardto ligos pokyčiai yra įvairūs. Dažnai registruojama nenormali elektrookulograma (EOG), rodanti bendrą tinklainės pigmentinio epitelio disfunkciją. Modelinė elektroretinograma (PERG) ir židininė elektroretinograma dažniausiai išnyksta arba jų amplitudė gerokai sumažėja, o tai rodo geltonosios dėmės disfunkciją. Ganzfeld-ERG diagnozės metu negali būti pakeistas (1-oji trupė) arba rodyti didelį tinklainės pažeidimą (2 ir 3 grupės):
1 grupė: sunkūs modelio ERG anomalijos su normaliu Ganzfeldo ERG.
2 grupė; papildomai apibendrinta kūgio disfunkcija.
3 grupė: apibendrinta kūgio ir strypų disfunkcija.

Šios grupės nepriklauso nuo ligos pradžios amžiaus ar jos trukmės; elektrofiziologinės grupės gali atstovauti skirtingus fenotipinius potipius ir todėl gali būti informatyvios prognozuojant. Pirmos grupės pacientams regėjimo aštrumas yra didesnis, flokuliuojančių nuosėdų pasiskirstymo sritys yra ribotos, geltonosios dėmės atrofija; trečios grupės pacientams pastebimas smarkesnis regėjimo aštrumo sumažėjimas, platesnė flokuliuojančių nuosėdų pasiskirstymo zona ir bendra geltonosios dėmės atrofija.

v) Molekulinė genetika ir patogenezė... Stargardt / geltonai dėmių akių dugno ligos patogenezės pagrindas yra ABCA4 geno mutacijos, kurios taip pat sukelia pigmentinio retinito ir kūgio lazdelės distrofijos vystymąsi. ABCA4 koduoja išorinių lazdelių ir kūgių segmentų transmembraninį apvado baltymą, kuris dalyvauja pernešant retinoidus iš fotoreceptoriaus į tinklainės pigmentinį epitelį. Dėl šio transportavimo defekto tinklainės pigmento epitelyje kaupiasi fluoroforas lipofuscinas A2E (N-retiniliden-N-retiniletanolaminas), o tai sukelia jo mirtį ir antrinę fotoreceptorių degeneraciją.

Aprašyta daugiau nei 500 ABCA4 sekos variantų, kurie rodo didelį alelinį heterogeniškumą; todėl tokio didžiulio (50 egzonų) polimorfinio geno patogeninės sekos nustatymas kelia didelių sunkumų. Galima drąsiai nuspėti, kad nesąmoningos mutacijos, turinčios ryškų poveikį koduojamam baltymui, bus patogeniškos. Analizuojant missense mutacijas, kyla didelių sunkumų, nes tokie sekos variantai dažnai randami kontroliniuose mėginiuose; dėl to gali būti labai sunku patvirtinti nustatytos mutacijos patogeniškumą.

Tiesioginį patogeniškumo patvirtinimą galima gauti tik atlikus mutantinio geno koduojamo baltymo funkcinę analizę. Sergant Stargardto liga, dažniausiai nustatoma ABCA4 Gly-1961Glu geno mutacija; mutacija Ala1038Val taip pat dažna.

Dažnai galima nustatyti ryšį tarp ABCA4 mutacijų tipo ir derinio bei fenotipinių apraiškų sunkumo. Pavyzdžiui, dvialelinės nulinės mutacijos paprastai sukelia kūgio lazdelės fenotipą, o ne Stargardto ligą. Fenotipinių pokyčių tinklainėje kintamumas paaiškinamas įvairiomis ABCA4 mutacijų kombinacijomis, vykstančiomis toje pačioje šeimoje; tikėtina, kad papildomi modifikuojantys genai arba aplinkos veiksniai taip pat turi įtakos šeiminiam kintamumui.

Lipofuscino metabolinių produktų, įskaitant A2E, kaupimasis stebimas sergant Stargardto liga ir ABCA4 išmuštomis pelėmis (abca4 - / -); tai veda prie laisvųjų radikalų susidarymo, proapoptotinių mitochondrijų baltymų išsiskyrimo ir lizosomų disfunkcijos. Dėl to vystosi tinklainės pigmentinio epitelio ląstelių disfunkcija ir žūva, dėl ko miršta fotoreceptoriai.

A2E sintezė sulėtėja, kai abca4 - / - pelės yra patalpintos į visišką tamsą ir pagreitėja, kai į jų racioną pridedamas vitaminas A. Atrodo pagrįsta patarti pacientams, sergantiems Stargardt liga, vengti papildomo vitamino A vartojimo ir naudoti tamsius akinius nuo saulės su ultravioletiniais filtrais. Taip pat rekomenduojame antioksidantų turinčią dietą, kuri, kaip įrodyta, sulėtino fotoreceptorių mirtį tinklainės distrofijos gyvūnų modeliuose. Sergantiems vaikams gali prireikti pagalbos dėl regėjimo sutrikimų ir švietimo pagalbos.

Rizika, kad pacientui susirgs vaikas, yra 1% (ši tikimybė didėja, jei paciento partneris yra jo artimas giminaitis). Stargardto ligos nešiojimo dažnis yra 1 iš 50; tikimybė, kad partneris yra besimptomis patogeninės pakitusios ABCA4 geno sekos nešiotojas, yra 1 iš 50.

G) Terapijos sritys yra perspektyvios... Nauji Stargardto ligos gydymo metodai apima vaistus, kurie veikia nuo ATP priklausomą transportavimo mechanizmą ir taip pagreitina nuo ABCA4 priklausomą retinoidų transportavimą arba sulėtina regėjimo ciklą, mažindami A2E gamybą. Tiesioginis A2E toksinio poveikio slopinimas gali būti veiksmingesnis. Buvo sukurti vaistai, kurie veikia kiekviena iš šių trijų krypčių; tikėtina, kad artimiausiu metu bus atlikti klinikiniai tyrimai su žmonėmis. Tokie vaistai gali būti veiksmingi gydant kitas geltonosios dėmės degeneracijas, kurias lydi lipofuscino kaupimasis, pavyzdžiui, Besto ligą.

Kiti gydymo būdai apima genų papildymą, ląstelių terapiją arba kamieninių ląstelių terapiją, skirtą atitinkamai padidinti augimo faktoriaus lygį arba persodinti tinklainės pigmento epitelį / fotoreceptorių ląsteles. Tikėtina, kad netrukus bus atlikti ląstelių terapijos / kamieninių ląstelių klinikiniai tyrimai.

Fluorescencinė angiograma; matosi „tamsi gyslainė“ ir išsilieję taškai.
Palyginimui aukščiau parodyta dugno nuotrauka.

Būdingas dugno autofluorescencijos tyrimo vaizdas – nenormalus lipofuscino kaupimasis,
aktyvios ir rezorbuojamos flokuliuojančios nuosėdos ir RPE atrofija.
Palyginimui parodyta dugno nuotrauka (aukščiau).

Stargardto liga. Spektrinės srities optinė koherentinė tomografija (SD-OCT),
geltonosios dėmės srities centrinėje zonoje prarandama išorinių tinklainės sluoksnių architektonika, o periferinėse geltonosios dėmės zonose tinklainės struktūra yra santykinai nepažeista.
Centrinės duobės srityje matomas išorinių tinklainės sluoksnių sunaikinimas.

Stargardto ligą, kuri yra klasikinis centrinės pigmentinės degeneracijos pavyzdys, XX amžiaus pradžioje aprašė K. Stargardtas (1909, 1913). kaip paveldima geltonosios dėmės srities liga, pasireiškianti vaikystėje ir jauname amžiuje (7-20 metų). Dugno pakitimams, nors ir polimorfiniams, būdingi pigmentuotų apvalių taškelių atsiradimas abiejose akyse, tinklainės pigmentinio epitelio (RPE) depigmentacijos ir atrofijos sritys, kai kuriais atvejais „jaučio akies“ tipo, dažnai kartu su balkšvais. -gelsvos dėmės paramakulinėje zonoje. Panašus klinikinis progresuojančios tinklainės geltonosios dėmės srities degeneracijos vaikams vaizdas buvo aprašytas dar XIX a.

Gelsvai balkšvų taškelių ir juostelių formos pokyčius su geltonosios dėmės srities pokyčiais arba be jų A. Franceschetti įvardijo terminu „fundus flavimaculatus“. Literatūroje terminai "Stargardt liga" ir "fundus flavimaculatus" dažnai derinami (Stargardt liga / fundus flavimaculatus), taip pabrėžiant tariamą kilmės vienovę ir (arba) perėjimą nuo vienos ligos formos (Stargardt liga) prie kitos. (fundus flavimaculatus), kai jis vystosi ...

Jei regėjimo susilpnėjimas, kurį sukelia tipiški geltonosios dėmės distrofiniai pokyčiai, prasideda per pirmuosius du gyvenimo dešimtmečius, tuomet geriau vartoti terminą „Stargardto liga“. Jeigu vėlesniame amžiuje atsiranda pakitimų centrinėje ir periferinėje tinklainės dalyse ir liga progresuoja smarkiau, tuomet rekomenduojama vartoti terminą „fundus flavimaculatus“.

Nustatyta, kad tai nevienalytė ligų grupė, kuri perduodama paveldimu būdu.

Simptomai (išvaizdos tvarka):

Fovea - nepakitęs arba su pigmento persiskirstymu
Ovalūs pažeidimai, tokie kaip „sraigės pėdsakas“ arba bronzinis refleksas, kuriuos gali supti baltai geltonos dėmės.
„Geografinė“ atrofija, gali turėti „jaučio akies“ išvaizdą.

klasifikacija

Kartu su klasikiniu dviejų Stadgardto ligos tipų išskyrimu, įskaitant geltonosios dėmės srities distrofiją su flavimaculatus ir be jos, buvo pasiūlyta keletas kitų klasifikacijų, remiantis klinikinio dugno vaizdo skirtumais.

Taigi, K. G. Noble ir R.E. Carr (1971) nustatė keturias ligų rūšis:

I tipas – geltonosios dėmės degeneracija be dėmių (dėmėtumo). Anksti sumažėja regėjimo aštrumas.
II - su parafovealiniu margumu,
III - geltonosios dėmės degeneracija su difuzine dėmėmis,
IV tipas – difuzinis marumas be geltonosios dėmės degeneracijos. Regėjimo aštrumas išlieka gana aukštas, nes tinklainės pažeidimas nepaveikia fovealinės srities.

Genetiniai tyrimai

Stargardto distrofija dažniausiai paveldima autosominiu recesyviniu būdu, tačiau buvo aprašyta daug šeimų, kuriose liga perduodama autosominiu dominuojančiu būdu. Yra nuomonė, kad dominuojantis paveldėjimo tipas daugiausia būdingas III ir IV Stargardto ligos tipams.

Pozicinis klonavimas nustatė ligą sukeliančio Stargardto ligos geno, išreikšto fotoreceptoriuose, lokusą, kuris buvo pavadintas ABCR. Įrodyta, kad ABCR seka yra identiška žmogaus RmP genui.

RmP baltymas yra vientisas membraninis glikoproteinas, kurio molekulinė masė yra 210 kDa, kuris yra lokalizuotas palei optinių ląstelių išorinių segmentų diskų kraštą. Buvo įrodyta, kad RmP priklauso ATP surišančių kasečių ABC pernešėjų šeimai, kurios stimuliuoja ATP hidrolizę ir veikia nuo ATP priklausomą specifinių substratų judėjimą per ląstelių membranas.

Buvo atskleista, kad kelių ABC vektorių superšeimos narių genai yra susiję su daugelio paveldimų žmogaus tinklainės ligų vystymusi. Taigi, autosominiu dominuojančiu Stargardto ligos paveldėjimo būdu, buvo parodyta mutavusių genų lokalizacija 13q ir 6ql4 chromosomose, o naujos dominuojančios į Stargardtą panašios tinklainės ligos formos (galbūt susijusios su IV tipu) genas. 4p chromosoma tarp žymenų D4S1582 ir D4S2397.

Žmogaus RmP genas yra susietas tarp žymenų D1S424 ir D1S236 lp chromosomoje (Ip21-pl3). Ten taip pat yra lokalizuoti ir dažniausios autosominės recesyvinės Stargardto distrofijos formos bei akių dugno genai, o tarp lp chromosomoje esančių žymenų D1S435-D1S236 nustatoma pigmentinio retinito pigmentosa RP19 autosominės recesyvinės formos geno vieta. Tyrime S.M. Azarian ir kt. (1998) nustatė visą ABCR geno smulkiąją intron-ekzono struktūrą.

Naudojant imunofluorescencinę mikroskopiją ir Western blot analizę, buvo įrodyta, kad ABCR yra foveal ir periferiniuose kūgiuose, todėl manoma, kad centrinio regėjimo praradimas sergant Stargardt distrofija gali būti tiesioginė foveal kūgio degeneracijos, kurią sukelia ABCR geno mutacijos, pasekmė.

Taip pat buvo atskleista, kad ABCR mutacijos yra pacientų, sergančių neeksudacine su amžiumi susijusia geltonosios dėmės degeneracija (AMD) ir kūgio lazdelės distrofija, pogrupyje, o tai rodo genetiškai nulemtą AMD riziką Stargardto liga sergančių pacientų giminaičiams. . Tačiau šiam teiginiui pritaria ne visi mokslininkai, nors faktas, kad fenotipinės ir genotipinės Stargardto ligos ir AMD apraiškos yra susijusios su ABCR geno mutacijomis, nekelia abejonių.

J.M. Rozet ir kt. (1999), nagrinėjant šeimą, kurioje tarp jos narių yra sergančių pigmentiniu retinitu ir Stargardto liga, nustatyta, kad dėl ABCR geno heterozigotiškumo išsivysto Stargardt distrofija, o dėl homozigotiškumo – į pigmentinį retinitą.

Taigi, pastarųjų metų genetinių tyrimų rezultatai rodo, kad nepaisant akivaizdžių pigmentinio retinito, Stargardto ligos, flavimaculatus ir AMD klinikinio vaizdo skirtumų, tai yra aleliniai ABCR lokuso sutrikimai.

Dėl plataus spektro fenotipinių Stargardto distrofijos apraiškų ir klinikinių požymių nustatymo amžiaus (nuo pirmo iki septinto gyvenimo dešimtmečio), stebimų net vienoje šeimoje, sunku atskirti ir numatyti regėjimo aštrumo pokyčius. Diagnozę nustatyti padeda angiografiniai duomenys, ligos istorija, susilpnėjusi regėjimo funkcija, pakitę kūgio komponentai ERG, vietinės ir daugiažidininės ERG pokyčių specifiškumas.

Taigi pastaraisiais metais vis didesnę reikšmę diagnostikai suteikia genetinių tyrimų rezultatai. Taigi G.A. Fishman ir kt. (1999), ištyrę didelę grupę pacientų, sergančių Stargardto distrofija ir akių dugnu su ABCR genų mutacijomis, parodė, kad fenotipinių apraiškų kintamumas tam tikru būdu priklauso nuo konkrečios aminorūgščių sekos variacijos. Pagal fluorescencinės angiografijos, oftalmoskopijos, elektroretinografinių ir perimetrinių tyrimų rezultatus jie nustatė trys ligos fenotipai

Vienam iš šių fenotipų, kartu su atrofiniu geltonosios dėmės pažeidimu, būdingas periferinių gelsvai baltų dėmių atsiradimas, tamsaus gyslainės nebuvimas ir normali ERG bangų amplitudė. Naudojant šį fenotipą, buvo nustatytas ABCR geno 42 egzono sekos pokytis, kurį sudaro glicino pakeitimas glutaminu (Gly] 961Glu).
Kitas fenotipas išsiskyrė tamsiu gyslainiu ir gelsvai baltomis dėmėmis, difuziškai išsibarsčiusiomis virš dugno, tačiau Glyl961Glu pakaitalas nebuvo aptiktas.
Esant fenotipui su ryškiais atrofiniais RPE pokyčiais ir sumažėjusiu lazdelės ir kūgio ERG, ABCR mutacija buvo nustatyta tik vienam pacientui iš 7.

Kadangi ABCR mutacijas lydi skirtingos fenotipinės apraiškos, manoma, kad pažanga nustatant koreliacijas tarp specifinių genų mutacijų ir klinikinių fenotipų palengvins pacientų konsultavimą dėl regėjimo aštrumo prognozės.

Visais šiais tyrimais siekiama ne tik atskleisti subtilius tinklainės genetinių ligų mechanizmus, bet ir rasti galimą jų gydymą.

Klinikinis vaizdas

matymo linija

Esant fundus flavimaculatus, matymo laukas gali nepasikeisti, ypač pirmaisiais dviem gyvenimo dešimtmečiais, visiems Stargardto liga sergantiems pacientams, priklausomai nuo proceso išplitimo geltonojoje dėmėje, išryškėja įvairaus dydžio santykinės arba absoliučios centrinės skotomos. regione.

Spalvinis matymas

Dauguma pacientų, sergančių I tipo Stargardt liga, turi deuteranopiją; sergant II tipo Stargardto liga, spalvinio matymo sutrikimai yra ryškesni ir negali būti klasifikuojami. Spalvos anomalijos tipas, matyt, priklauso nuo to, kokio tipo kūgiai daugiausia dalyvauja patologiniame procese, todėl, esant fundus flavimaculatus, spalvinis matymas gali nepasikeisti arba pastebima raudonai žalia dichromazija.

Tamsi adaptacija

Pasak O. Geliskeno, J.J. De Jaey (1985), iš 43 pacientų, sergančių Stargardto liga ir akių dugnu, 4 buvo padidintas galutinis jautrumo šviesai slenkstis, 10 neturėjo tamsaus prisitaikymo kreivės kūgio segmento.

Erdvinio kontrasto jautrumas

Sergant distrofija, Stargardt keičiasi visame dažnių diapazone, žymiai sumažinant vidutinių erdvinių dažnių sritį ir visiškai jo nebuvimą aukštų erdvinių dažnių srityje – kūgio distrofijos modelį.

Kontrastinis jautrumas , kūgio sistemos aktyvumo įjungimo ir išjungimo, įvertinto pagal sensomotorinės reakcijos laiką, kai atsiranda tamsesnis ir šviesesnis už foną dirgiklis, nėra centrinėje tinklainės srityje, o išsaugomas nejautrumas. zona 10 ° nuo centro.

Elektroretinografija ir elektrookulografija

Iš elektrofiziologinių metodų elektroretinografija ir elektrookulografija yra informatyviausios diagnozuojant ir diferencijuojant tinklainės geltonosios dėmės srities ligas.
Literatūros duomenimis, pradinėse Stargardto distrofijos ir fundus flavimaculatus common arba ganzfeld stadijose ERG yra normalus. Tačiau įvairių metodinių elektroretinografijos metodų naudojimas leidžia įvertinti tinklainės funkcinių sutrikimų temą įvairių jos sluoksnių ir skyrių lygmeniu.

Taigi, registruojant vietinį ERG (LERG), naudojant LED, įmontuotą į įsiurbimo objektyvą, geltonosios dėmės srities biopotencialai yra nenormalūs jau pradinėje Stargardt distrofijos stadijoje, priešingai nei įprastos Ganzfeld ERG amplitudės. Procesui progresuojant LERG mažėja, kol visiškai išnyksta. Kiti autoriai taip pat pažymi, kad pailgėjo didžiausias latentinis laikotarpis ir sumažėjo vietinių fovealinių reakcijų amplitudės; 64% pacientų, sergančių akių dugnu, kurių regėjimo aštrumas yra 20/20–20/30.

Zoninės elektroretinografijos naudojimas leido atskleisti išorinio tinklainės sluoksnio (fotoreceptorių) reakcijos slopinimą ne tik geltonosios dėmės zonoje, bet ir paramakuliniame bei periferiniame regione ankstyvosiose Stargardt ligos stadijose, o proksimalinėje buvo išsaugoti tinklainės sluoksniai.

A- ir 1a ERG bangų amplitudės sumažėjimas skirtingose tinklainės zonose (centre, paracentre, periferijoje) rodo apibendrintą abiejų sistemų (kūgio ir lazdelės) viso fotoreceptorių sluoksnio pažeidimą jau pirmoje ligos stadijoje. . Proceso vystymąsi lydi patologinių pokyčių plitimas giliai į tinklainę, kuris išreiškiamas aptikimo dažnio padidėjimu ir visų ERG komponentų pokyčių sunkumu.

Tačiau jau pradinėse (I-II) Stargardt ligos stadijose atskleidžiamas didesnis ERG kūgio komponentų slopinimo laipsnis, palyginti su lazdelės komponentais.

P. A. Blacharskio (1988) teigimu, po ilgos adaptacijos tamsoje (45 min.) pacientams, sergantiems akių dugnu, pastebimas didesnis (29%) ERG fotopinių komponentų sumažėjimas nei sveikiems asmenims. Skotopiniai ERG atsakai sumažėja nežymiai, tik 6-10 proc. Pasak J. B. M. Moloney ir kt. (1983), kūgio ERG slopinimas nustatytas 100% tirtų pacientų, o lazdelės ERG sumažėjimas – 50%.

R. Itabashi ir kt. (1993) pateikė didelės Stargardto liga sergančių pacientų grupės tyrimo rezultatus, lygindami įvairių ERG komponentų slopinimo laipsnį.

Pagal K. G. pasiūlytą klasifikaciją. Noble ir R.E. Carg (1971), pagal ligos stadijas išskirtos kelios pacientų grupės: 1-4. Visų ERG komponentų vidutinės amplitudės pasirodė esančios mažesnės nei normalios vertės, o tinklainės kūgio sistemoje buvo ryškesni pokyčiai. Fotopinė b banga siekė 57,4 % normos, skotopinė b banga – 77,9 %, atsakai į „baltą“ mirksintį 32 Hz dirgiklį – 78,9 %, a banga – 87,7 %, b banga – 95,8 % normos. Didžiausias visų ERG komponentų sumažėjimas buvo pastebėtas 3 grupės pacientams.

Taip pat buvo pakeisti laiko parametrai; piko laiko pailgėjimas yra reikšmingiausias a-bangai, ypač 3 grupės pacientams. Šiai stadijai taip pat būdingas dažniausias nenormalus EOG šviesos ir tamsos santykis (73,5%). Pasak autorių, 3 grupės pacientų prognozė yra nepalankiausia.

7-14 metų pacientų stebėjimas leido atsekti elektrofiziologinių parametrų dinamiką, palyginti su klinikiniu proceso vaizdu. Ryškesnius oftalmoskopinius pokyčius lydėjo tiek elektroretinografinių, tiek elektrookulografinių parametrų sumažėjimas. Šie rezultatai atitinka kitų tyrėjų nuomonę, kurie, remdamiesi elektroretinografiniais ir histologiniais duomenimis, rodo pradinį RPE pažeidimą fundus flavimaculatus ir tolesnį tinklainės fotoreceptorių pažeidimą sergant Stargardt distrofija.

Literatūroje yra tam tikrų elektrookulografijos rezultatų neatitikimų. Dažniausiai normalus arba šiek tiek sumažėjęs EOG stebimas daugumai pacientų, sergančių akių dugnu ir Stargardto distrofija. Tačiau daugelis tyrėjų pažymi didelį nenormalaus EOG procentą pagal Ardeno koeficiento reikšmę: 75–80% pacientų, sergančių FF. Reikia nepamiršti, kad daugumoje publikacijų pateikiami nedidelio pacientų grupių skaičiaus tyrimo rezultatai: nuo 3 iki 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) koreliavo fundus flavimaculatus stadijas ir EOG rezultatus. Jis parodė, kad sergant I-II ligos stadijomis EOG nepasikeitė visiems tirtiems ligoniams (28/28), o III-IV stadijoje jis buvo nenormalus 90 proc. Pasak G.A. Fishman ir kt. (1976–1977 1979), tik jei patologinio proceso metu bus pažeista didelė tinklainės sritis, EOG bus nenormalus. Kiti mokslininkai taip pat pažymi, kad EOG pokyčių nėra daugumoje pacientų, sergančių akių dugnu. Gali būti, kad tyrimo rezultatams įtakos turi metodologinių technikų skirtumai, nepaisant bandymų juos standartizuoti.

Taigi elektrofiziologiniai tyrimai labiau atskleidžia tinklainės kūgio ir strypų sistemų pokyčių buvimą ir sunkumą, taip pat įvertina RP būklę, o ne padeda diferencijuoti Stargardto ligą ir akių dugną.

Diferencinė diagnostika

Kai kurių paveldimų ligų klinikinis vaizdas gali būti panašus į Stargardto ligos vaizdą. Tokios ligos apima dominuojančią progresuojančią foveal distrofiją, kūgio-stiebo ir lazdelės-kūgio (pigmentinio retinito) distrofijas, jaunatvinę retinoschizę. Atrofinė geltonosios dėmės degeneracija buvo aprašyta esant įvairiems spinocerebriniams ir smegenų spazminiams sutrikimams, įskaitant oligopontocerebrinę atrofiją. Panašūs morfologiniai radiniai buvo aprašyti sergant nepaveldimomis ligomis, pavyzdžiui, sergant chlorokvinine retinopatija arba sunkios toksikozės apraiškomis nėščioms moterims.

Remdamasis dugno vaizdo skirtumais, amžiumi, ligos pradžia, funkcinių tyrimų metodų duomenimis, S. Merin (1993) išskyrė du pagrindinius Stargardto ligos tipus.

I tipo Stargardto liga

Šis tipas labiausiai atitinka iš pradžių aprašytą Stargardt ligą. Tai jaunatvinė paveldima geltonosios dėmės degeneracija, kurios klinikinės apraiškos pastebimos jau 6-12 metų vaikams. Berniukai ir mergaitės serga vienodai dažnai, paveldimas perdavimas vyksta autosominiu recesyviniu būdu.

Liga pasireiškia abipusiai ir simetriškai. Pažengusiose stadijose fovealinio reflekso nėra. Pokyčiai tinklainės pigmento epitelio (RPE) lygyje atrodo kaip rusvos spalvos pigmento sankaupa centre, apsupta hiper- ir depigmentacijos zonų. Klinikinis vaizdas primena „jaučio akį“.

Fluoresceino angiografija patvirtina tipišką buliaus akies reiškinį. Tamsų, fluoresceiną blokuojantį centrą supa platus hipofluorescencinių taškų žiedas, po kurio paprastai seka kitas hiperpigmentacijos žiedas. Šis modelis paaiškinamas pigmento kiekio padidėjimu centrinėje dugno zonoje, gretimų RPE ląstelių atrofija ir pigmentinio epitelio atrofijos ir hipertrofijos deriniu. Fluoresceino nebuvimas geltonosios dėmės srityje vadinamas „tyliuoju gyslainiu“ arba tamsiu gyslainiu ir paaiškinamas rūgščių mukopolisacharidų kaupimu RPE. Pasak D.A. Kleinas ir A.E. Krilis (1967), jaučio akies reiškinys aptinkamas beveik visiems pacientams, sergantiems I tipo Stargardt liga.

Ligai progresuojant mažėja regėjimo aštrumas, dėl to išsivysto silpnas regėjimas. Jei pradinėse ligos stadijose ERG ir EOG išsivysčiusiose stadijose išlieka normalūs, kūgio sistemos atsakai pagal ERG duomenis mažėja, o EOG indeksai tampa vidutiniškai subnormalūs. Dėl vyraujančios kūgio sistemos pažeidimo pacientams taip pat pablogėja spalvų matymas, dažniau deuteranopijos tipo.

Histologiškai ištyrus dvi akis tipine I tipo Stargardto liga sergančiam pacientui, žuvusiam dėl autoavarijos, R.C. Eagl ir kt. (1980) nustatė reikšmingą RPE ląstelių dydžio kintamumą – nuo 14 iki 83 μm. Didelės RPE ląstelės sudarė granuliuotą medžiagą, kuri savo ultrastruktūra, autofluorescencinėmis ir histocheminėmis savybėmis atitiko patologinį (nenormalų) lipofusciną. Sumažėjo melanino kiekis, o melanino granulės pasislinko link ląstelės vidaus

Vėlesnėse Stargardt ligos stadijose dauguma fotoreceptorių ir RPE ląstelių išnyko iš tinklainės geltonosios dėmės srities. Tuo pačiu metu kai kurios RPE ląstelės buvo degeneracijos stadijoje, kai kaupėsi lipofuscinas; atrofijos vietų kraštuose buvo pastebėta RPE ląstelių hiperplazija.

F. Schutt ir kt. (2000) parodė, kad sergant tinklainės ligomis, susijusiomis su intensyviu lipofuscino kaupimu, įskaitant Stargardto ligą, AMD ir tinklainės senėjimą, lipofuscino A2-E (N-retiniliden-N-retinil-etanol-amino) retinoidinis fluorescencinis komponentas. Jis susilpnina lizosomų degradacinę funkciją ir padidina RPE ląstelių intralizosominį pH, todėl prarandamas jų membranos vientisumas. Be lizosomotropinių savybių, parodytos A2-E fotoreaktyvios savybės ir jo fototoksiškumas.

II tipo Stargardto liga

Skirtingai nuo I tipo, be tipiškų tinklainės geltonosios dėmės srities pokyčių, ant dugno yra daug ir plačiai paplitusių FF dėmių, kurios gali pasiekti pusiaują. Liga prasideda kiek vėliau, nors tai gali būti dėl to, kad sergant II tipo Stargardto liga regėjimo aštrumo mažėjimas vyksta lėčiau ir dėl to pacientai vėliau kreipiasi į oftalmologą. Dėl to, kad sergant II tipo Stargardto liga yra daugiau pokyčių, peržengiančių geltonosios dėmės srities ribas, elektrofiziologiniai duomenys skiriasi nuo I tipo.

Taigi, ERG, strypo sistemos atsakai žymiai sumažėja. EOG rodikliai taip pat keičiami didesniu mastu. Dėl gelsvų dėmių atsiradimo daugeliu atvejų už geltonosios dėmės srities ribų (dėmės dėmės) sunku aiškiai atskirti Stargardt ligą nuo FF.

Fundus flavimaculatus

Paprastai dugnas flavimaculatus arba geltonai dėmėtasis dugnas yra derinamas su Stargardt liga ir, kaip atskira tinklainės ligos forma, nėra dažna. Tipiniais („grynaisiais“) atvejais ligoniams ligos simptomų praktiškai nėra. Regėjimo aštrumas, spalvų matymas, regėjimo laukas yra normos ribose. Tamsos adaptacija gali būti normali arba šiek tiek susilpnėjusi. Ant dugno dėmė ir tinklainės periferija nepakitusios, tik tarp duobės ir pusiaujo matomos kelios pilkšvos ar gelsvos įvairių formų dėmės: apvalios, ovalios, pailgos, kablelio ar žuvies uodegos formos, kurios gali susijungti arba išsidėstyti atskirai viena nuo kitos, būti mažos – 200-300 mikronų arba 3-5 kartus daugiau. Dinaminio stebėjimo metu gali keistis šių dėmių spalva, forma, dydis. Dėmės, iš pradžių gelsvos ir aiškiai išreikštos, gali papilkėti su neaiškiomis ribomis arba išnykti po kelerių metų.

Tuo pačiu metu fluorescencinės angiografijos vaizdas tampa kitoks: hiperfluorescencinės sritys tampa hipofluorescencinėmis. Vėlesniuose ligos vystymosi etapuose RPE atrofija pasireiškia kaip atskirų dėmių išnykimas ir jų pakeitimas netaisyklingomis hipofluorescencijos sritimis.
Panašūs dėmių pokyčiai esant fundus flavimaculatus (FF) būdingi abiem Stargardto ligos rūšims, tačiau „grynoje“ FF formoje jie yra ne tokie ryškūs.

Ligos pradžia ir greičiausiai jos nustatymo laikas nepriklauso nuo amžiaus. Manoma, kad yra autosominis recesyvinis FF paveldėjimo tipas, tačiau kai kuriais atvejais neįmanoma nustatyti šios patologijos paveldimo pobūdžio.