Antimikrobiālie līdzekļi ir būtiska sepses ārstēšanas sastāvdaļa. Pēdējos gados ir iegūti pārliecinoši dati, ka agrīna, adekvāta sepses empīriskā antibiotiku terapija samazina mirstību un komplikāciju biežumu (pierādījumu kategorija C). Vairāki retrospektīvi pētījumi arī liecina, ka adekvāta antibiotiku terapija samazina mirstību no sepses, ko izraisa gramnegatīvi organismi (pierādījumu kategorija C), grampozitīvi mikroorganismi (pierādījumu kategorija D) un sēnītes (pierādījumu kategorija C). Ņemot vērā datus par slimības iznākumu uzlabošanos ar agrīnu adekvātu antibiotiku terapiju, antibiotikas sepsei jāizraksta steidzami pēc nozoloģiskās diagnozes precizēšanas un pirms bakterioloģiskās izpētes rezultātu iegūšanas (empīriskā terapija). Pēc bakterioloģisko pētījumu rezultātu saņemšanas antibiotiku terapijas režīmu var mainīt, ņemot vērā izolēto mikrofloru un tās jutīgumu pret antibiotikām.
Sepses etioloģiskā diagnoze
Sepses mikrobioloģiskā diagnoze ir izšķiroša adekvātu antibiotiku terapijas shēmu izvēlē. Antibiotiku terapija, kas vērsta uz zināmu patogēnu, nodrošina ievērojami labāku klīnisko efektu nekā empīriskā terapija, kas vērsta uz plašu iespējamo patogēnu loku. Tāpēc sepses mikrobioloģiskajai diagnostikai jāpievērš ne mazāka uzmanība kā terapijas režīma izvēlei.
Sepses mikrobioloģiskā diagnostika ietver iespējamās infekcijas un perifēro asiņu fokusa (-u) izpēti. Gadījumā, ja no iespējamā infekcijas perēkļa un perifērajām asinīm izdalās viens un tas pats mikroorganisms, tā etioloģiskā loma sepses attīstībā jāuzskata par pierādītu.
Izolējot dažādus patogēnus no infekcijas perēkļa un perifērajām asinīm, jānovērtē katra no tiem etioloģiskā nozīme. Piemēram, sepses gadījumā attīstās
uz vēlīnās nozokomiālās pneimonijas fona, ar izdalījumiem no elpceļiem P. aeruginosa augstā titrā un no perifērajām asinīm - koagulāzes negatīvs stafilokoks, pēdējais, visticamāk, ir jāuzskata par piesārņojošu mikroorganismu.
Mikrobioloģiskās diagnostikas efektivitāte pilnībā ir atkarīga no pareizas patoloģiskā materiāla savākšanas un transportēšanas. Galvenās prasības tam ir: maksimāla tuvināšana infekcijas fokusam, materiāla piesārņojuma ar svešu mikrofloru un mikroorganismu savairošanās novēršana transportēšanas un uzglabāšanas laikā pirms mikrobioloģiskās izpētes uzsākšanas. Norādītās prasības vislielākajā mērā var izpildīt, izmantojot īpaši izstrādātas rūpnieciskās ražošanas ierīces (speciālas adatas vai sistēmas asins savākšanai, savietojamas ar transporta līdzekļiem, konteineriem u.c.).
Jāizslēdz laboratorijā sagatavotu barotņu izmantošana asins kultūrai, vates tamponi materiāla paraugu ņemšanai, kā arī dažāda veida improvizēti līdzekļi (trauki pārtikas produktiem). Konkrēti patoloģiskā materiāla savākšanas un transportēšanas protokoli jāsaskaņo ar iestādes mikrobioloģisko dienestu un stingri jāievēro.
Īpaša nozīme sepses diagnostikā ir perifēro asiņu izpētei. Vislabākos rezultātus iegūst, izmantojot komerciālos barotnes (flakonus) kopā ar automātiskajiem baktēriju augšanas analizatoriem. Tomēr jāpatur prātā, ka bakterēmija mikroorganisma klātbūtne sistēmiskajā cirkulācijā nav patognomoniska sepses pazīme. Mikroorganismu noteikšana pat riska faktoru klātbūtnē, bet bez sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma klīniska un laboratoriska apstiprinājuma jāuzskata nevis par sepsi, bet gan par pārejošu bakterēmiju. Tās rašanās aprakstīta pēc medicīniskām un diagnostiskām procedūrām, piemēram, bronho- un fibrogastroskopijas, kolonoskopijas.
Ievērojot stingras prasības par pareizu materiāla paraugu ņemšanu un modernu mikrobioloģisko paņēmienu izmantošanu, pozitīva asins kultūra sepses gadījumā tiek novērota vairāk nekā 50% gadījumu. Izolējot tipiskus patogēnus, piemēram, Stafilokoks aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseidomonas aeruginosa, sēnes, diagnozei, kā likums, pietiek ar vienu pozitīvu rezultātu. Tomēr, izolējot mikroorganismus, kas ir ādas saprofīti un var piesārņot paraugu ( Stafilokoks epidermidis, citi koagulāzes negatīvi stafilokoki, difteroīdi), ir nepieciešamas divas pozitīvas asins kultūras, lai apstiprinātu patieso bakterēmiju. Mūsdienu automātiskās asins kultūru izpētes metodes ļauj fiksēt mikroorganismu augšanu 6-8 stundu laikā pēc inkubācijas (līdz 24 stundām), kas ļauj iegūt precīzu patogēna identifikāciju vēl 24-48 stundās.
Lai veiktu atbilstošu mikrobioloģisko asins analīzi, stingri jāievēro šādi noteikumi.
1. Pirms antibiotiku izrakstīšanas ir jāņem asinis pētniecībai. Ja pacients jau saņem antibiotiku terapiju, tad asinis jāņem tieši pirms nākamās zāļu lietošanas. Vairāki komerciāli asins analīžu līdzekļi satur antibakteriālu zāļu sorbentus, kas palielina to jutību.
2. Asins sterilitātes pārbaudes standarts ir materiāla paraugu ņemšana no divām perifērajām vēnām ar intervālu līdz 30 minūtēm, savukārt asinis no katras vēnas jāievelk divos flakonos (ar barotni aerobu un anaerobu izolēšanai). Tomēr pēdējā laikā anaerobu pētījumu iespējamība tika apšaubīta neapmierinošā izmaksu efektivitātes koeficienta dēļ. Tā kā pētniecībā izmantojamo palīgmateriālu izmaksas ir augstas, anaerobu izdalīšanās biežums ir ārkārtīgi zems. Praksē ar ierobežotiem finanšu resursiem aerobu pētīšanai pietiek aprobežoties ar asins paraugu ņemšanu vienā pudelē. Ja ir aizdomas par sēnīšu etioloģiju, nepieciešams izmantot īpašus barotnes sēnīšu izolēšanai.
Ir pierādīts, ka lielākam paraugu skaitam nav priekšrocību patogēnu noteikšanas biežuma ziņā. Asins paraugu ņemšana drudža augstumā nepalielina metodes jutīgumu ( Pierādījumu kategorija C). Ir ieteikumi par asins ņemšanu divas stundas pirms drudža maksimuma sasniegšanas, taču tas ir iespējams tikai tiem pacientiem, kuriem temperatūras paaugstināšanās biežums ir stabils.
3. Asinis pētniecībai jāņem no perifērās vēnas. Asins ņemšanas no artērijas priekšrocības nav pierādītas ( Pierādījumu kategorija C).
Asins paraugu ņemšana no katetra nav atļauta! Izņēmumi ir gadījumi, kad ir aizdomas par sepsi, kas saistīta ar katetru. Šajā gadījumā pētījuma mērķis ir novērtēt katetra iekšējās virsmas mikrobu piesārņojuma pakāpi un asins paraugu ņemšana no katetra ir adekvāta izvirzītajam pētījuma mērķim. Šim nolūkam vienlaikus jāveic kvantitatīvs bakterioloģiskais asins pētījums, kas iegūts no neskartas perifērās vēnas un no aizdomīga katetra. Ja no abiem paraugiem ir izdalīts viens un tas pats mikroorganisms un katetra un vēnas paraugu piesārņojuma kvantitatīvais koeficients ir vienāds ar 5 vai vairāk, tad katetrs, visticamāk, ir sepses avots. Šīs diagnostikas metodes jutīgums ir vairāk nekā 80%, un specifika sasniedz 100%.
4. Asins paraugu ņemšana no perifērās vēnas jāveic, rūpīgi ievērojot aseptiku. Ādu venopunktūras vietā divreiz apstrādā ar joda vai povidona joda šķīdumu ar koncentriskām kustībām no centra uz perifēriju vismaz 1 minūti. Tūlīt pirms savākšanas āda tiek apstrādāta ar 70% spirtu. Venipunktūras laikā operators izmanto sterilus cimdus un sterilu sausu šļirci. Katrs paraugs (apmēram 10 ml asiņu vai tilpumā, kas ieteikts ražotāja instrukcijās flakoniem) tiek ņemts atsevišķā šļircē. Katra flakona vāciņu ar barotni apstrādā ar spirtu, pirms tas tiek caurdurts ar adatu, lai inokulētu asinis no šļirces. Dažās asiņu sēšanas sistēmās tiek izmantotas īpašas līnijas, kas ļauj paņemt asinis no vēnas bez šļirces palīdzības - ar gravitācijas spēku, vakuuma sūkšanas iedarbībā flakonā ar barotni. Šo sistēmu priekšrocība ir tā, ka tās ir novērš vienu no manipulācijas posmiem, potenciāli palielinot piesārņojuma iespējamību – šļirces lietošanu.
Rūpīga apstrāde ar ādu, flakonu vāciņi un komerciālu adaptera tipa asins savākšanas sistēmu izmantošana var samazināt parauga piesārņojumu līdz 3% vai mazāk)
Notiek ielāde...