Idiopātiska plaušu fibroze ar šūnu plaušu veidošanos. Idiopātiskā plaušu fibroze - ārstēšana un ieteikumi. Plaušu fibrozes cēloņi

Kurā šķiedru izmaiņu (rētu) un plaušu audu sablīvēšanās dēļ tiek traucēta normāla plaušu darbība. Slimībai progresējot, plaušu audi kļūst rētāki, kā rezultātā samazinās skābekļa daudzums, kas nonāk asinīs.

IPF pacientu piecu gadu dzīvildze nepārsniedz 30%, un tikai nesenā antifibrotiskās terapijas parādīšanās ir ļāvusi palēnināt slimības progresēšanu un pagarināt pacientu dzīvi. Diemžēl šāda terapija nav pieejama katram Krievijas pacientam: tas ir saistīts ar zemo informētības līmeni par slimību - par to bieži nezina ne tikai pacienti, bet arī medicīnas speciālisti. Tagad Krievijā oficiāli reģistrēti tikai daži simti saslimšanas gadījumu, bet pēc speciālistu aplēsēm valstī ir vairāk nekā 10 tūkstoši šādu pacientu.

Grūtības diagnosticēt IPF ir saistītas ar to, ka slimības simptomi tiek konstatēti arī citās slimībās - pacientiem tiek noteikta nepareiza diagnoze un tiek nozīmēta terapija, kas nekādā veidā neatvieglo viņu stāvokli. Apmēram 60% pacientu ar IPF nesaņem ārstēšanu laikā.

"IPF diagnoze ir objektīvi sarežģīta," saka Aleksandrs Averjanovs, Federālās valsts budžeta iestādes Pulmonoloģijas pētniecības institūta direktors, Krievijas FMBA, MD, profesors. - No vienas puses, tās simptomi: sauss klepus, elpas trūkums pie slodzes un plaušu trokšņi auskultācijas laikā, kas atgādina celofāna gurkstēšanu, ir raksturīgi daudzām citām elpceļu un sirds un asinsvadu slimībām. Taču slimības retuma un sliktās izpratnes dēļ lielākajai daļai terapeitu un pat pulmonologu nav pietiekamas pieredzes šīs slimības diagnosticēšanā un ārstēšanā. Rezultātā vairāk nekā 50% gadījumu pacientiem ar idiopātisku plaušu fibrozi sākotnēji tiek noteikta pavisam cita diagnoze: HOPS, sirds mazspēja - un tiek nozīmēta terapija, kas nepalīdz un nevar palīdzēt, un atsevišķos gadījumos pat sāp. Vidēji no došanās pie ārsta brīža līdz pareizas diagnozes noteikšanai paiet vairāk nekā gads, un šajā laikā slimība progresē, pastiprinās fibrotiskie procesi plaušās, padarot elpošanu arvien grūtāku, izraisot invaliditāti un agri. nāve."

Dažos gadījumos nav iespējams noteikt pareizu diagnozi visā pacienta dzīves laikā - tas noved pie tā, ka slimība tiek uzskatīta par retāku slimību, nekā tā patiesībā ir. Rezultātā finansējums IPF pacientiem ir nepietiekams, lai nodrošinātu efektīvu terapiju visiem pacientiem. Tradicionālās shēmas, kurās tiek izmantoti glikokortikosteroīdi un citostatiķi, nedod gaidīto rezultātu, un inovatīvās zāles, kas patiešām var pagarināt dzīvi, valsts neapmaksā.

Lai veicinātu izpratni par idiopātisko plaušu fibrozi un nodrošinātu pacientu aprūpi, no 16. līdz 23. septembrim visā pasaulē, tostarp Krievijā, norisinās Starptautiskā IPF nedēļa. Medicīnas sabiedrības un pacientu organizāciju pārstāvji ir ieinteresēti, lai pēc iespējas vairāk cilvēku būtu informēti par slimības simptomiem, tās bīstamību un iespējamo ārstēšanu. Savlaicīga terapijas ievadīšana drīz pēc diagnozes noteikšanas palīdzēs novērst strauju slimības progresēšanu un paildzināt aktīvās dzīves periodu.

Vīrieši daudz biežāk nekā sievietes cieš no idiopātiskas plaušu fibrozes, un mirstība no šīs slimības pārsniedz mirstību no daudziem vēža veidiem. Vīriešiem, kas vecāki par 60 gadiem, smēķētājiem (kā arī tiem, kas atmet) ar elpas trūkumu un klepu, jāsazinās ar specializētu plaušu centru, lai veiktu izmeklēšanu, kas izslēdz IPF.

"Plaušu fibrozes" diagnoze daudziem pacientiem nozīmē sarežģītas cīņas ar slimību sākumu, kas prasa milzīgas pūles.

Cik šī slimība ir bīstama, vai tiešām nav izdomāts efektīvs līdzeklis pret to, un kāds ir šīs slimības paredzamais mūža ilgums – šie jautājumi pirmām kārtām uztrauc pacientu.

Saskarsmē ar

klasesbiedriem

Dzīves ilgums dažādos slimības posmos

Plaušu fibrozei ir vairākas stadijas un gaitas formas, kas tieši ietekmē slimības prognozi, dzīves kvalitāti un ilgumu. Ārsti mēdz klasificēt slimību agrīnās un vēlīnās stadijās, kurās esošie simptomi atšķiras pēc intensitātes.

• Agrīnajai stadijai raksturīga neliela cilvēka vispārējās labklājības pasliktināšanās. Visbiežāk tiek diagnosticēta pirmās vai otrās pakāpes elpošanas mazspēja, pacients sūdzas par elpas trūkumu, ilgstošu nespēku un apātiju, svīšanu naktī, sāpēm locītavās no rīta. Laboratorijas pētījumi uzrāda nelielas izmaiņas asins sastāvā, izmaiņas ir skaidri redzamas plaušu rentgenogrammās.
• Vēlīnā stadija izpaužas ar smagu, ilgstošu elpas trūkumu, paaugstinātu elpošanas mazspēju līdz trešajai vai ceturtajai pakāpei. Parādās ādas cianoze, gļotādas iegūst zilganu-pelnu krāsu. Palielinās pirkstu formas izmaiņas, nagi kļūst izliekti, pirksti veidojas kā stilbiņi.

Fibroze atkarībā no slimības gaitas un ilguma ir sadalīta hroniskā un akūtā.

• Akūts slimības veids attīstās strauji, to sarežģī hipoksēmiskā koma un akūta elpošanas mazspēja, kas ir letālas;
• hroniskajai formai ir lēna gaita, pakāpeniski samazinot aktivitātes ilgumu. Šī slimības forma ir sadalīta: agresīva, fokāla, lēni progresējoša un noturīga.

Hroniskas plaušu fibrozes agresīvā tipa simptomu palielināšanās notiek daudz lēnāk nekā akūtā slimības formā. Pastāvīgu hronisku fibrozi raksturo pakāpeniska, ilgstoša simptomu intensitātes palielināšanās. Pakāpeniskākā slimības attīstība tiek novērota ar lēni progresējošu hronisku fibrozi.

Kādos gadījumos ir iespējams nelabvēlīgs iznākums?

• Akūta forma ir salīdzinoši reta, tikai divdesmit procentos gadījumu. To raksturo pēkšņa parādīšanās ar strauji pieaugošiem simptomiem. Elpošanas mazspējas pakāpes ātri nomaina viena otru, pacients cieš no smagas elpas trūkuma. Akūta progresējoša fibroze praktiski nav piemērota konservatīvās terapijas metodēm, pacients mirst pēc pāris mēnešiem.
• Agresīvas formas hroniska fibroze ar konservatīvu ārstēšanu krasi samazina nepieciešamo kustību ilgumu un noved pie pacienta nāves gada laikā. Elpas trūkums un sirds mazspēja pasliktina pacienta stāvokli, jo simetrisku šķiedru audu augšanu plaušās nevar kontrolēt ar zāļu ievadīšanu.

Hroniska noturīga plaušu fibroze ļauj pacientam ar līdzīgu diagnozi dzīvot ne vairāk kā trīs līdz piecus gadus.

Ķirurģiskā ārstēšana, plaušu transplantācija ar šo patoloģiju pusē gadījumu pacientam dod iespēju turpināt dzīvi. Statistika liecina, ka savlaicīga operācija var palīdzēt pagarināt darbības ilgumu par aptuveni pieciem gadiem.

Svara zudums, neliels drudzis norāda uz nopietnām problēmām plaušās. Lai savlaicīgi organizētu terapeitiskos pasākumus, uzziniet, cik agri tas tiek veikts.

Darbs darba vietā ar pastāvīgi piesārņotu gaisu var izraisīt silikozes attīstību. par pasākumiem šīs slimības profilaksei.

Kādos gadījumos ir iespējams labvēlīgs iznākums

Lēni progresējošu hronisku slimību raksturo diezgan vienmērīga, ilgstoša slimības attīstība. Pacients ar adekvātu ārstēšanu un vienlaicīgu sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju neesamību var dzīvot desmit un vairāk gadus.

Ārsti var sniegt labvēlīgu prognozi, diagnosticējot pacienta fokālo fibrozi. Ja slimība neprogresē, tad nav simptomu, kas pasliktinātu dzīves kvalitāti un ilgumu un izraisītu pacienta nāvi.

Kā uzlabot stāvokli un dzīves prognozi

Terapeitiskie pasākumi plaušu fibrozes ārstēšanā ir vērsti uz normālas elpošanas un gāzu apmaiņas atjaunošanu, šķiedru veidojumu proliferācijas patoloģiskā procesa apturēšanu un ar elpošanas sistēmu saistīto traucējumu stabilizēšanu. Metodes ir klasificētas:

• Narkotiku terapija;
• nemedikamentoza terapija;
• rehabilitācijas pasākumi;
• operācija.

Medikamentozā terapijas galvenais mērķis ir samazināt izaugumu veidošanos plaušās un palielināt paredzamo dzīves ilgumu. Patoloģiskā procesa pārtraukšana dod cerību pacientiem, jo ​​vienlaicīgai sirds un elpošanas sistēmas traucējumu terapijai ir tikai palīgdarbība.

Tā kā fibrozes ārstēšanai lietotās zāles negatīvi ietekmē organismu, mazinot imunitāti, pacientiem tiek nozīmēta ikgadēja gripas vakcinācija, kā arī pneimokoku vakcīnu ieteicams veikt reizi piecos gados. Ārstēšana ir ilgstoša, to veic obligātā regulārā ārsta uzraudzībā.

Nemedikamentoza ārstēšana ietver skābekļa terapiju, kas tiek veikta gan slimnīcas apstākļos, gan ambulatorā ārstēšanā. Skābekļa ieelpošana ļauj normalizēt gāzu apmaiņu, mazina elpas trūkumu un ļauj palielināt fizisko aktivitāti. Pēc ārsta receptes tiek veikta plazmaforēze un hemosorbcija.

Lai novērstu ar slimību saistītos vielmaiņas traucējumus, ir nepieciešami rehabilitācijas pasākumi. Lai uzlabotu dzīves kvalitāti un ilgumu, palīdziet:

• Fizioterapijas vingrinājumi, pastaigas un skriešana svaigā gaisā;
• gulēšana svaigā gaisā īpaši ieteicama pie plaušu fibrozes, kā arī atrašanās pie dabas;
• - viens no spēcīgākajiem līdzekļiem plaušu slimību ārstēšanai;
• kvalitatīva, barojoša pārtika, izņemot tādu produktu izmantošanu, kas satur konservantus un ķīmiskas vielas. Ķermenis ir jāatbalsta, ēdienam jābūt maigam, vieglam, barojošam un vitamīniem bagātam;
• dažādu ārsta ieteiktu vitamīnu kompleksu lietošana.

Diemžēl šī ir nopietna slimība, kas vairumā gadījumu noved pie pacienta nāves. Bet medicīnisko ieteikumu ievērošana, vēlme apturēt slimību, vēlme palielināt dzīves ilgumu kļūst par faktoriem, kas palīdz cilvēkam cīņā pret nopietnu slimību.

Video redzams 13 elpošanas vingrinājumu komplekts.

Saskarsmē ar

Raksts veltīts idiopātiskās plaušu fibrozes (IPF) patoģenēzei un biomarķieru lomas noteikšanai slimības diagnosticēšanā un smaguma novērtēšanā. IPF ir īpaša hroniskas progresējošas fibrozes intersticiālas pneimonijas forma ar nezināmu etioloģiju. Ir pierādīts, ka IPF ir plaušu epitēlija slimība, kas izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem kā fibroze, t.i., ir tās plaušu epitēlija disfunkcijas sekas. Tiek aplūkota IPF 3 posmu attīstības teorija. No diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, ja ir aizdomas par IPF, ir svarīgi noteikt seruma SP-A līmeni. Citu biomarķieru (novērtēts šajos pētījumos) diagnostiskā loma nav noteikta. Pētījumi arī atklāja, ka seruma biomarķieri SP-A,
MMP-7 un KL-6 spēlē diagnostisku un prognostisku lomu: pētījumi ir parādījuši apgrieztu saistību starp biomarķieru MMP-7 un KL-6 koncentrāciju un 5 gadu dzīvildzes prognozi pacientiem ar IPF. IPF prognozei svarīgs ir interleikīna-8 līmenis, kas korelē ar slimības smagumu. Biomarķieru diagnostisko un prognostisko nozīmi pacientiem ar IPF var noteikt, tikai ņemot vērā klīniski anamnētisko, radioloģisko un atsevišķos gadījumos morfoloģisko pētījumu metodes.

Atslēgvārdi: idiopātiskā plaušu fibroze, patoģenēze, biomarķieri.

Citēšanai: I.V. Leščenko, A.D. Žerebcovs Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienīgs skatījums uz patoģenēzi un biomarķieru lomu // BC. 2018. Nr.10 (I). S. 6-10

Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu skatījums uz patoģenēzi un biomarķieru lomu
I.V. Leščenko 1,2, A.D. Žerebcovs 1

1 Urālas Valsts medicīnas universitāte, Jekaterinburga
2 Ārstu biedrība “Novaja Bolnitsa”, Jekaterinburga

Raksts ir veltīts idiopātiskās plaušu fibrozes (IPF) patoģenēzei un biomarķieru lomai slimības diagnosticēšanā un smaguma novērtēšanā. IPF ir īpaša hroniskas progresējošas fibrozes intersticiālas pneimonijas forma ar nezināmu etioloģiju. Parādīts, ka IPF ir plaušu epitēlija slimība, kas izpaužas kā fibroze, t.i. e.to izraisa plaušu epitēlija disfunkcija. Tiek aplūkota IPF trīspakāpju attīstības teorija. No diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, ja ir aizdomas par IPF, ir svarīgi noteikt SP-A līmeni serumā. Citu biomarķieru (novērtēta šajos pētījumos) diagnostiskā loma nav noteikta. Nosakot prognozi, IPF var būt IL-8 vērtība, kuras līmenis korelē ar slimības smagumu. Pētījumi liecina, ka seruma biomarķieriem SP-A, MMP-7 un KL-6 var būt diagnostiska un prognostiska nozīme IPF pacientiem. Tika konstatēta apgriezta sakarība starp biomarķieru MMP-7 un KL-6 koncentrāciju un 5 gadu dzīvildzes prognozi pacientiem ar IPF. Biomarķieru diagnostisko un prognostisko nozīmi IPF pacientiem var noteikt, tikai ņemot vērā klīniski anamnestiskās, radioloģiskās un atsevišķos gadījumos morfoloģiskās izmeklēšanas metodes.

Atslēgas vārdi: idiopātiskā plaušu fibroze, patoģenēze, biomarķieri.
Citēšanai: Leščenko I. V., Žerebcovs A. D. Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu skatījums uz patoģenēzi un biomarķieru lomu // RMJ. 2018. Nr.10 (I). P. 6-10.

Raksts veltīts idiopātiskās plaušu fibrozes patoģenēzei un biomarķieru lomas noteikšanai slimības diagnosticēšanā un smaguma novērtēšanā.

Ievads

Intersticiāla plaušu slimība (ILD) kopumā, tostarp idiopātiskā plaušu fibroze (IPF), ir daudzpusīga plaušu patoloģija. Tiek uzskatīts, ka pirmo intersticiālo plaušu bojājumu aprakstu veica G. E. Rindfleišs 1897. gadā, nosaucot šo slimību cistiskā ciroze, un gadu vēlāk P. fon Hansemann lietoja šo terminu reticularis limfangīts... No mūsdienīgāka viedokļa pirmo intersticiālo plaušu bojājumu aprakstu sniedza Hammans un Ričs, kuri savam gadījumam deva nosaukumu "fulminating difūza plaušu intersticiāla fibroze", kas vēlāk tika mainīta uz "Hamman-Rich sindromu". Neskatoties uz to, ka šis nosaukums pašlaik netiek lietots, Hamman-Rich sindroma atklāšana sniedza nozīmīgu ieguldījumu intersticiālu plaušu bojājumu izpratnē. Pirmkārt, pamatojoties uz pacientu ar šo sindromu novērojumiem, tika identificēts pirmais histoloģiskais modelis, kas saistīts ar specifisku intersticiālu plaušu bojājumu, un, otrkārt, kļuva skaidrs, ka daži pacienti var reaģēt uz kortikosteroīdu terapiju, savukārt citiem šīs grupas medikamenti izraisa paasinājums.slimība. 1948. gadā Robbins bija pirmais, kurš lietoja terminu idiopātiska plaušu fibroze, lai aprakstītu pacientus ar intersticiālām izmaiņām krūškurvja rentgenogrammās, kas bija līdzīgas plaušu fibrozei, bet bez noteikta iemesla. Tajā pašā laikā tika atzīta saistība starp plaušu fibrozi un pēcinfekciozo fibrozi, pneimokoniozi, staru terapijas ietekmi, autoimūnām slimībām, piemēram, reimatoīdo artrītu vai sistēmisko sklerozi.
Saskaņā ar mūsdienu izpratni IPF tiek definēts kā īpaša hroniskas progresējošas fibrozes formas nezināmas etioloģijas intersticiāla pneimonija, kas galvenokārt rodas gados vecākiem cilvēkiem, skar tikai plaušas un ir saistīta ar parastās intersticiālās pneimonijas histoloģisko un/vai radioloģisko modeli. Vairāki mūsdienu pētnieki uzskata, ka šis nosaukums neatbilst pašreizējiem atklājumiem IPF izpētē. Uzkrātā informācija ļauj identificēt daudzus šīs slimības attīstības iemeslus, tāpēc termins "idiopātisks" vairs nav piemērots.

Mūsdienu patoģenēzes jautājumi

Ātri kļuva skaidrs, ka IPF pamatā ir saistaudu aizaugšana. Pirmā IPF patoģenēzes koncepcija bija alveolārās sienas iekaisuma koncepcija, kas noveda pie fibrogēno mediatoru ražošanas. Tomēr steroīdu pretiekaisuma līdzekļu lietošana nedeva vēlamos rezultātus un tikai noveda pie slimības progresēšanas. Pakāpeniski alveolārā epitēlija bojājuma koncepcija radīja teoriju par IPF 3 stadijas attīstību (1. att.).

Skatuves I - predispozīcija (noteikums). Tās būtība slēpjas faktoru klātbūtnē, kas nosaka alveolārā epitēlija paaugstinātu jutību pret iespējamiem etioloģiskiem līdzekļiem. Vīrusi, piemēram, Epšteina-Barra vīruss, citomegalovīruss, C hepatīta vīruss, gripa, kā arī tabakas dūmi, koksnes putekļi, mājlopi, vides faktori, kas izraisa II tipa alveolocītu paātrinātu dalīšanos ģenētiski predisponētiem indivīdiem, ko mediē endoplazmatiskais tīkls (ER-stress), paplašinātās proteīna atbildes reakcijas (UPR) aktivācija, apoptoze. , kas galu galā noved pie pakāpeniskas telomēru izsīkšanas (saīsināšanas). Šajā posmā virsmaktīvās vielas stāvoklis iegūst noteiktu nozīmi, jo ar to saskaras kaitīgi faktori. Virsmaktīvās vielas proteīnu SP-A un SP-D anomālijas var noteikt iepriekš minēto antigēnu kaitīgā faktora stiprumu.
Skatuves II - aktivizēšana.

Uzkrātie vides faktori ģenētiski predisponētiem indivīdiem izraisa patoloģiskas izmaiņas plaušu epitēlijā (bronhoalveolārajā un alveolārajā): šūnu fizioloģiskās novecošanās pārprogrammēšana un profibrotisku mediatoru atbrīvošanās no alveolārā epitēlija, piemēram, transformējošā augšanas faktora β (TGFβ) un trombocītu- atvasināts augšanas faktors α PDG ... Šie mediatori tieši vai netieši caur leikocītiem aktivizē fibroblastus, kas sāk ražot patoloģisku ārpusšūnu matricu (ārpusšūnu vielu).
Skatuves III - progresēšana. Ekstracelulārā viela veicina fibroblastu papildu diferenciāciju miofibroblastos, kas nogulsnē vēl vairāk matricas un vēl vairāk aktivizē fibroblastus, kas noved pie plaušu audu remodelācijas. Plaušu audu remodelācija maina vairāku ārpusšūnu matricu vielu ekspresiju, no kurām daudzas spēj aktivizēt profibrotiskus signālu ceļus mezenhimālajās šūnās. Fibroblasti ar IPF iegūst destruktīvas īpašības, kas var veicināt hronisku pārveidošanu.

Biomarķieru loma IPF diagnostikā un ārstēšanā, prognozes novērtēšanā

Pētījumos IPF biomarķieri tiek uzskatīti par nepieciešamu instrumentu diferenciāldiagnozei, slimības progresēšanas un atbildes reakcijas uz ārstēšanu prognozēšanai.
Pašlaik nav vispārpieņemtas plaušu fibrozes biomarķieru klasifikācijas. Mēs esam sadalījuši visus galvenos biomarķierus trīs lielās grupās, pamatojoties uz to nozīmīgumu:
- IPF diagnostikai un diferenciāldiagnozei;
- ILF prognozes noteikšana;
- mērķtiecīgas antifibrotiskās terapijas efektivitātes izvērtēšana.

Biomarķieri IPF diagnostikai un diferenciāldiagnozei

Lielākais pētījumu skaits veikts biomarķieru novērtēšanas jomā kā IPF diagnostikas metode un tā diferenciāldiagnoze ar citām plaušu slimībām. Pirmās un visvairāk pētītās ir virsmaktīvās olbaltumvielas. Seruma SP-A līmenis IPF pacientiem bija ievērojami augstāks nekā pacientiem ar citiem IPL. Arī SP-A līmenis bija ievērojami augstāks IPF pacientiem nekā pacientiem ar plaušu sarkoidozi un pneimoniju. Arī SP-D līmenis IPF pacientu serumā, līdzīgi kā SP-A, bija ievērojami augstāks nekā pacientiem ar pneimoniju, plaušu sarkoidozi un kontroles grupas pacientiem. Atšķirībā no SP-A, netika konstatētas būtiskas atšķirības SP-D saturā pacientiem ar IPF un citiem IPL (ieskaitot progresējošu sistēmisku sklerozi, plaušu alveolāro proteinozi, idiopātisku nespecifisku intersticiālu pneimoniju un sarkoidozi).
Matricas metaloproteināzes(MMR). Tās ir no cinka un kalcija atkarīgo endopeptidāžu saime. Tiem ir svarīga loma daudzos normālos fizioloģiskos procesos, piemēram, embrionālajā attīstībā, morfoģenēzē, reprodukcijā un audu pārveidošanā, kā arī dažādos patoloģiskos procesos: artrīts, ļaundabīga augšana un sirds un asinsvadu slimības. MMP līmenis veselos plaušu audos ir zemāks nekā plaušās ar IPF. Pēc to specifikas MMP iedala kolagenāzēs (MMP-1, -8 un -13), želatināzēs (MMP-2 un -9) un stromelizīnus (MMP-3 un -10). Šķiet, ka želatināze A (MMP-2) un želatināze B (MMP-9) ir iesaistītas plaušu fibrozē, taču to īpašā loma šajā procesā joprojām nav skaidra. Lai gan MMP-9 drīzāk atbrīvo iekaisuma šūnas, un tas var būt saistīts ar iekaisuma procesu, ko izraisa audu remodelācija, MMP-2 sintezē strukturālās šūnas, tostarp fibroblasti, endotēlija un epitēlija šūnas, un tas var būt saistīts ar hroniski traucētu audu remodelāciju, izraisot patoloģisku kolagēna nogulsnēšanos.
Normāli plaušu fibroblasti neizpauž MMP-9 in vitro, savukārt fibroblasti no IPF skartajām plaušām, gluži pretēji, to izsaka intensīvi. Šķiet, ka šis process vismaz daļēji ir saistīts ar želatināžu MMP-2 un MMP-9 sekrēciju. Šajā kontekstā gan MMP-2, gan MMP-9 ir novēroti subepiteliāli izvietotos miofibroblastos un dažreiz atklātās alveolārās bazālās membrānas zonās, kas liecina, ka šiem MMP var būt nozīme miofibroblastu migrācijā alveolārajās telpās. MMP-7 tiek ekspresēts normālās un patoloģiskās epitēlija šūnās. MMP-7 sintezē dažādi audzēji: krūts, resnās zarnas, prostatas, kuņģa, augšējo elpceļu un barības vada, plaušu un ādas.
Periostīns... Ir ziņots, ka periostīna līmenis ir paaugstināts IPF pacientiem, taču tā avoti un darbības mehānismi joprojām nav skaidri. Autori atklāja, ka IPF pacientiem palielinājās periostīna līmenis serumā, kas korelēja ar samazinātu piespiedu vitālo kapacitāti (FVC) un plaušu difūzijas spēju (DLco). Tika konstatēts, ka galvenokārt periostīns serumā eksistē oligomērā formā, un monomērs periostīns tiek parādīts kā tā nenozīmīgā frakcija. Diagnostiskā vērtība tiek piešķirta monomēram periostīnam, kura līmenis IPF ir ievērojami paaugstināts, salīdzinot ar citām slimībām, kas saistītas arī ar periostīna līmeni (Alcheimera slimība, sistēmiskā sklerodermija un bronhiālā astma).

Biomarķieri IPF prognozes noteikšanai

Par IPF saasināšanos var liecināt virsmaktīvās vielas līmeņa paaugstināšanās. Pētījumos ir konstatēta augsta SP-A līmeņa saistība ar ievērojami lielāku nāves risku IPF pacientiem. Bija arī līdzīga spēcīga saikne starp augstu SP-D līmeni un paaugstinātu nāves risku. Viens pētījums parādīja, ka IL-8 mRNS un IL-8 proteīns korelē ar slimības smagumu. Ley et al. Ieteicams izmantot GAP indeksu, kas ietver dzimumu, vecumu un 2 plaušu funkcijas mainīgos (FVC un DLco), kā nāves prognozi pacientiem ar IPF, pamatojoties uz vienkāršu punktu sistēmu un izstrādāts pētījuma rezultātā. no 558 pacientiem ar IPF. Tikai kompleksā esošais GAP indekss, radiācijas diagnostika un seruma biomarķieri var palielināt IPF pacientu prognozes noteikšanas precizitāti un jutīgumu.
Japānas pētījumā autori salīdzināja vairāku seruma biomarķieru (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D) diagnostisko un prognostisko vērtību IPF un salīdzināšanas grupās. 1. tabulā ir parādītas pētījumā iesaistīto subjektu īpašības.


Piecu biomarķieru (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D) vērtību atšķirības, izmantojot ROC līknes analīzes metodi pacientiem ar IPF (n = 65), pacientiem ar bakteriālu pneimoniju (n = 31) un veseli indivīdi (n = 101) ir atspoguļoti 2. tabulā.


Statistiski nozīmīgas atšķirības biomarķieru MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D līmeņos pacientiem ar IPF, bakteriālo pneimoniju un kontroles grupā (veseliem indivīdiem) parādītas 2. attēlā.

Tika arī noteikts, kuri biomarķieri ir neatkarīgi prognozes prognozētāji pacientiem ar IPF. Šajā biomarķieru pētījumā IPF, pneimonijas un kontroles grupās pētītā daudzfaktoru Koksa jutības un specifiskuma analīze parādīja, ka biomarķieru MMP-7 un KL-6 līmeņi ir neatkarīgi prognozes rādītāji pacientiem ar IPF. Turklāt IPF pacientiem ar paaugstinātu MMP-7 un KL-6 līmeni bija zemāks izdzīvošanas rādītājs, un abu marķieru kombinācija atbilda augstākajam mirstības līmenim. Iegūtie rezultāti liecina, ka gan MMP-7, gan KL-6 ir daudzsološi IPF prognostiski marķieri, un abu marķieru kombinācija var uzlabot izdzīvošanas prognozes novērtējumu pacientiem ar IPF. Turklāt šī pētījuma autori parādīja, ka MMP-7 un KL-6 var skaidri atšķirt pacientus ar IPF no pacientiem ar bakteriālu pneimoniju un veseliem indivīdiem, vēl vairāk norādot uz viņu potenciālu kā diagnostikas biomarķieriem.
Pacientu ar IPF dzīvildzes korelācijas, kas sadalītas 3 grupās pēc dažādu biomarķieru attiecības un dzīvildzes, parādītas 3. attēlā.

Šie rezultāti apstiprina, ka IPF pacientiem ar paaugstinātu MMP-7 un KL-6 līmeni bija zemāks izdzīvošanas rādītājs, kas liecina, ka abu faktoru novērtēšana ir efektīvāka augsta riska apakšgrupas identificēšanā nekā abu biomarķieru individuālie novērtējumi. Tiek uzskatīts, ka MMP-7, cinku saturošu enzīmu grupa ar proteolītisko aktivitāti, un KL-6, augstas molekulmasas glikoproteīns, kas klasificēts kā mucīns MUC1, ir iesaistīti IPF progresēšanā ar dažādiem mehānismiem, un tiem ir nepieciešami turpmāki daudzsološi pētījumi.

Biomarķieri mērķtiecīgas antifibrotiskās terapijas efektivitātes novērtēšanai

MMP-8 un MMP-9 ražošanas palielināšanās nav saistīta ar to galvenā endogēnā inhibitora, audu metaloproteināzes-1 inhibitora (TIMP-1) kompensācijas palielināšanos. Tā kā šo divu enzīmu kopējā aktivitāte var iznīcināt fibrilārās šķiedras un kolagēna bazālās membrānas plaušu intersticiumā, to palielinātā aktivitāte veicinās matricas iznīcināšanu un remodelāciju fibrozes attīstībā. MMP-8 un MMP-9 analīze no bronhoalveolārā skalošanas šķidruma var nodrošināt noderīgus bioķīmiskos marķierus efektivitātes un blakusparādību uzraudzībai turpmākajā pacientu ar IPF un plaušu sarkoidozi ārstēšanā.
Interesanti analizēt, vai monomērs periostīns var paredzēt divu antifibrotisko zāļu, pirfenidona un nintadaniba, efektivitāti, ko apstiprinājusi Starptautiskā IPF komiteja ATS / ERS / JRS / ALAT. Lai gan ir pierādīts, ka šīs zāles ir efektīvas pacientu ar IPF ārstēšanā, nav atrasti atbilstoši biomarķieri, kas prognozētu šo zāļu efektivitāti, kas ļautu izstrādāt nepieciešamo taktiku IPF pacientu ārstēšanā.

Secinājums

Tādējādi no mūsdienu zinātnes pozīcijām IPF patoģenēze tiek uzskatīta par 3 posmu procesu, kā rezultātā plaušu epitēlija (bronhoalveolārā un alveolārā) disfunkcijas dēļ attīstās plaušu fibroze.
Attiecībā uz IPF biomarķieriem ir noteikts šāds. No diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, ja ir aizdomas par IPF, ir jānosaka SP-A līmenis serumā. Citu biomarķieru diagnostiskā loma nav noteikta. Nosakot IPF prognozi, IL-8 var būt vērtība, kuras līmenis korelē ar slimības smagumu. Tika noteikta apgriezti proporcionāla sakarība starp biomarķieru MMP-7 un KL-6 koncentrāciju un 5 gadu dzīvildzes prognozi pacientiem ar IPF; tomēr to diagnostiskā un prognostiskā loma vēl nav ticami noteikta. Ir interesanti izpētīt izmaiņas un IPF biomarķieru attiecību nevis atsevišķi, bet gan kopumā. Nopietnu darbu biomarķieru koncentrācijas izmaiņu ārstēšanas efektivitātes izvērtēšanas jomā ir maz, un pieejamie dati ir nepietiekami pat, lai izdalītu potenciāli noderīgu biomarķieri šādiem mērķiem. Vēl viens līdz šim publicēto pētījumu trūkums ir to ilgums. Ir nepieciešami perspektīvi pētījumi, lai novērtētu biomarķieru paredzamo spēku. Biomarķieru diagnostisko un prognostisko nozīmi pacientiem ar IPF var noteikt, tikai ņemot vērā klīniski anamnētisko, radioloģisko un atsevišķos gadījumos morfoloģisko pētījumu metodes.

Literatūra

1. Homolka J. Idiopātiskā plaušu fibroze: vēsturisks pārskats // CMAJ. 1987. sēj. 137. P. 1003-1005.
2. Intersticiālas plaušu slimības / Rediģēt. autors Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Elpojiet. Monogrāfija, M: ERS. 2009.395 lpp.
3. Idiopātiskās plaušu fibrozes diagnostika un ārstēšana. Federālās klīniskās vadlīnijas [Elektroniskais resurss]. URL: www.pulmonology.ru. 2016. (aplūkošanas datums: 17.08.2018.). URL: www.pulmonology.ru. 2016 (dati obrashhenija 17.08.2018) (krievu valodā)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Jauns ieskats IPF patoģenēzē un ārstēšanā: atjauninājums // Narkotikas. 2011. sēj. 71 (8). P. 981-1001.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Laiks pārmaiņām: vai idiopātiskā plaušu fibroze joprojām ir idiopātiska un tikai fibrotiska? // Lancet Respir. Med. 2018. sēj. 6. P. 154-160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Idiopātiskā plaušu fibroze: patoģenēze un vadība // Respir. Res. 2018. sēj. 19 (1). P. 32. DOI: 10.1186 / s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R. C., Mark G. J. Idiopathic pulmonary fibrosis // Lancet. 2017. sēj. 389 (10082). P. 1941-1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. et al. Seruma SP-A un SP-D līmeņu ietekme uz idiopātiskās plaušu fibrozes salīdzināšanu un prognozi // Medicīna. 2017. sēj. 96. P. 23. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Matricas metaloproteināžu loma idiopātiskās plaušu fibrozes patofizioloģijā // Plaušu Indija. 2007. sēj. 24. P. 61–65.
10. Henrijs M. T., Makmahons K., Makarels A. J. u.c. Matricas metaloproteināzes un metaloproteināzes-1 audu inhibitors sarkoidozes un IPF gadījumā // Eur. Resp. J. 2002. sēj. 20.P. 1220-1227.
11. Šoičiro O., Masaki O., Kiminori F. u.c. Monomēra periostīna kā idiopātiskas plaušu fibrozes biomarķiera lietderība // PLOS ONE. 2017. sēj. 12 (3). P. 1-17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J. - L. et. al. Krēpu biomarķieri IPF: pierādījumi par paaugstinātu IGFBP-2, IL-8 un MMP-7 gēnu ekspresiju un proteīna līmeni // PLOS ONE. 2017. sēj. 12 (2). P. 1-2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Periostin veicina fibrozi un prognozē progresēšanu pacientiem ar idiopātisku plaušu fibrozi // AJP Lung Cell / Mol. Fiziol. 2012. sēj. 303. P. 12. DOI: 10.1152 / ajplung.00139.2012. Epub 2012, 5. okt.
14. Ley B. Idiopātiskas plaušu fibrozes daudzdimensiju indekss un stadiju sistēma // Ann. Intern. Med. 2012. sēj. 15, 156 (10). 684.-691. lpp.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Salīdzinošs pētījums par cirkulējošo MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D kā idiopātiskās plaušu fibrozes slimības marķieriem // Slimību marķieri. 2016. sēj. 3. P. 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. u.c. Potenciālie idiopātiskās plaušu fibrozes biomarķieri, kas atklāti serumā ar proteomiskā masīva analīzi // Int. Dž.Klins. Exp. Pathol. 2016. sēj. 9 (9). P. 8922-8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Matricas metaloproteināžu loma elpceļu iekaisuma un remodelācijas attīstībā // Brazīlijas J. Med. Biol. Res. 2005. sēj. 38. P. 1521-1530.
18. Raghu G., Collard H. R., Egan J. J. u.c. ATS / ERS / JRS / ALAT Idiopātiskās plaušu fibrozes komiteja. Oficiāls ATS / ERS / JRS / ALAT paziņojums: idiopātiska plaušu fibroze; uz pierādījumiem balstītas diagnozes un pārvaldības vadlīnijas // Am. J. Respir. Krit. Care Med. 2011. sēj. 183. P. 788-824.

Idiopātiska plaušu fibroze, Hammena-Riča sindroms, difūzā plaušu fibroze, fibrozējošs kriptogēns alveolīts, idiopātisks fibrozējošs alveolīts

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013

Citas intersticiālas plaušu slimības ar pieminētu fibrozi (J84.1)

Pulmonoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts ar sēdes protokolu
Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisija

Nr.23 12.12.2013

Definīcija: idiopātiskā plaušu fibroze (IPF) ir specifiska nezināmas etioloģijas hroniskas, progresējošas fibrozes intersticiālas pneimonijas forma, kas rodas galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem, tikai plaušās un saistīta ar parastās intersticiālās pneimonijas histopatoloģisko un/vai radioloģisko ainu.

Iepriekšējais nosaukums: idiopātisku fibrozējošu alveolītu nav ieteicams lietot slimības patomorfoloģisko īpašību – straujas fibrozes veidošanās – dēļ.

I. IEVADA DAĻA

Protokola nosaukums: Idiopātiskās plaušu fibrozes diagnostika un ārstēšana.

Protokola kods:

ICD-10 kods(-i):

J84.1. Citas intersticiālas plaušu slimības ar pieminētu fibrozi:

Difūzā plaušu fibroze. Fibrozējošais alveolīts (kriptogēns). Hammena-Riča sindroms. Idiopātiska plaušu fibroze

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

DIP - desquamative intersticiāla pneimonija

IIP – idiopātiska intersticiāla pneimonija

IPF - idiopātiska plaušu fibroze

ILD — intersticiāla plaušu slimība

HRCT - augstas izšķirtspējas datortomogrāfija

LIP - limfoīdā intersticiāla pneimonija

NSIP - nespecifiska intersticiāla pneimonija

UIP - bieži sastopama intersticiāla pneimonija

SDPA - vidējais plaušu artērijas spiediens

FBS - fibrobronhoskopija

EKG - elektrokardiogrāfija

ECHO-KG - ehokardiogrāfija

DLCO — plaušu difūzijas kapacitāte

Protokola izstrādes datums: 04.2013 r.

Protokola lietotāji:Ģimenes ārsti, terapeiti, pulmonologi, izpilddirektori, māsu personāls

Klasifikācija

Klīniskā klasifikācija

IPF ir letāla plaušu slimība ar mainīgu un neparedzamu gaitu. Neskatoties uz to, ka nav vispārpieņemtas klasifikācijas pēc posmiem un plūsmas iespējām, ir ieteicams atšķirt
- strauji progresē,
- lēni progresējoša un
- recidivējoša gaita (saasināšanās un stabilizācijas fāze).
Vidējā dzīvildze ir 2 līdz 5 gadi pēc diagnozes noteikšanas.

Lielākajai daļai pacientu ar IPF plaušu funkcija laika gaitā pakāpeniski pasliktinās; nelielai daļai pacientu plaušu funkcija paliek stabila vai strauji pasliktinās.

Recidivējoša kursa laikā pacientiem var rasties akūtas elpošanas pasliktināšanās epizodes, neskatoties uz iepriekšēju stabilitāti. Novērojumi liecina, ka nelielam skaitam pacientu ar IPF (apmēram 5-10%) rodas akūta elpošanas funkcijas pasliktināšanās.

Šīs epizodes var rasties sekundāri pneimonijas, plaušu embolijas vai sirds mazspējas dēļ.

Ja akūtas elpošanas funkcijas samazināšanās cēloni nevar noteikt, tiek lietots termins "IPF saasināšanās". Pašlaik nav skaidrs, vai IPF saasināšanās ir vienkārši neidentificētas elpceļu komplikācijas (piemēram, plaušu embolijas, infekcijas) izpausme, kas izraisīja akūtu pacienta IPF pasliktināšanos, vai arī ar IPF saistīto patobioloģisko procesu paātrinājums ir raksturīgs pati slimība.

Ja netiek identificēts cits cēlonis, jebkādu turpmāku izmaiņu esamība jāuzskata par slimības progresēšanu:

Progresējoša aizdusa (vēlams, izmantojot vērtēšanas skalu, piemēram, Borga skalu)

Progresīva, vienmērīga absolūto FVC vērtību samazināšanās, salīdzinot ar sākotnējo līmeni.

Progresīva, vienmērīga Dlco absolūto vērtību samazināšanās salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni.

Fibrozes progresēšana ar HRCT.

Slimības progresēšana jāuzrauga 4 līdz 6 mēnešus, bet, ja nepieciešams, īsāku laiku.

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKAS UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS, PROCEDŪRAS

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts

Pirms plānotās hospitalizācijas:

Pamata:

Vispārēja asins analīze;

Koagulogramma;

Spirometrija;

Echo-KG (ar SDL punktu skaitu)

Papildus:

Slimnīcā papildus iepriekšminētajam tiek veiktas:

Asins analīze ar proteinogrammas novērtējumu

Asins analīzes, lai noteiktu Epšteina-Barra vīrusa (EBV), citomegalovīrusa (CMV), herpevīrusu, hepatīta vīrusu klātbūtni

pulsa oksimetrija;

Arteriālās asins gāzes;

FBS (pēc indikācijām);

DLCO definīcija,

Videotorakoskopiskā plaušu biopsija (ja norādīts)

Neatliekamā hospitalizācija tiek veikta bez iepriekšējas (ambulatorās) laboratorijas un instrumentālās izpētes.

Diagnostikas kritēriji:

Likvidējiet citus zināmus intersticiālas plaušu slimības (ILD) cēloņus (piemēram, mājsaimniecības vai darba vides iedarbība, saistaudu slimības, zāļu toksicitāte).

UIP modeļa klātbūtne augstas izšķirtspējas datortomogrāfijā (HRCT) pacientiem, kuriem nav veikta ķirurģiska plaušu biopsija.

RIP modeļa kombinācija HRCT un specifisks plaušu biopsijas materiāla RIP modelis pacientiem, kuriem tiek veikta ķirurģiska plaušu biopsija.

IPF diagnozes precizitāti uzlabo starpdisciplināra diskusija starp pulmonologiem, radiologiem un patologiem, kuriem ir pieredze IPF diagnostikā.

2000. gada ATS/ERS konsensā ierosinātie lielie un mazie IPF kritēriji ir atcelti.

IPF jāapsver visiem pieaugušiem pacientiem ar progresējošu, neizskaidrojamu aizdusu slodzes laikā. Citas izplatītas izpausmes ir neproduktīvs klepus, paaugstināts nogurums, dažreiz svīšana, drudzis un svara zudums. Nav tipisks: hemoptīze, pleiras iesaistīšanās, smaga bronhu obstrukcija. Slimības iespējamība palielinās līdz ar vecumu, parasti slimība sākas sestajā vai septītajā dzīves desmitgadē. IPF reti sastopams pirms 50 gadu vecuma; šādiem pacientiem pēc tam var parādīties saistaudu slimības simptomi, kas IPF diagnozes laikā noritēja subklīniskā formā. IPF rodas gandrīz vienādi vīriešiem un sievietēm.

Plkst fiziskā pārbaude vadošie kritēriji ir divpusējs bazālais ieelpas krepīts, izmaiņas pirkstos "stilbiņu" veidā.

Tipiski laboratorijas kritēriji Nē. Varbūt mērens leikocītu līmeņa pieaugums, ESR, disproteinēmija.

Instrumentālie kritēriji IPF: pamatojoties uz parastajām intersticiālās pneimonijas (IPP) pazīmēm saskaņā ar HRCT (1. tabula), IPP histopatoloģiskajiem kritērijiem (2. tabula) un funkcionālo pētījumu datiem.

1. tabula. HRCT kritēriji OIP modelim.

OIP attēls (visas četras zīmes)	Iespējamais OIP rasējums (visi trīs kritēriji)	Pretrunā intelektuālā īpašuma tiesībām (jebkura no septiņām pazīmēm)
Retikulāra deformācija - "Šūnu plaušas" ar/vai bez vilces bronhektāzes	Subpleiras un bazālās lokalizācijas pārsvars Retikulāra deformācija Nav pazīmju, kas būtu pretrunā UIP attēlam (skatīt trešo sleju)	Plaušu augšējās vai vidējās daivas bojājumu pārsvars Pārsvarā peribronhovaskulāra lokalizācija Plašs plaušu caurspīdīguma samazinājums pēc "slīpēta stikla" veida ("slīpēta stikla" laukums ir lielāks par retikulāro deformāciju) Mezgliņu pārpilnība (divpusēji, pārsvarā augšējā daivā) Atsevišķi izvietotas cistas (vairākas, divpusējas, atsevišķas no "šūnu" plaušu zonām) Plaušu rakstu difūzā mozaīkas vājināšanās / gaisa slazdi (divpusēji, trīs vai vairākās daivās) Konsolidācija bronhopulmonārajos segmentos / daivas / daivas segmentos

2. tabula. OIP specifiskie histopatoloģiskie kritēriji

OIP krāsošana (visi 4 kritēriji)	Iespējamās IĪT	Iespējamās IĪT (visi trīs kritēriji)	Nav IĪT (neviens no sešiem kritērijiem)
Fibrozes/arhitektūras anomāliju pierādījumi,  šūnveida pārsvarā subpleurāla/paraseptāla Plaušu parenhīmas neviendabīga iesaistīšanās fibrozē Fibroblastu kopas Nav norāžu pret AIP diagnozi, kas liecina par alternatīvu diagnozi (skatīt 4. sleju).	Fibrozes/arhitektūras anomāliju pierādījumi,  šūnveida Nav neviendabīgas fibrozes pazīmju vai fibroblastu uzkrāšanās, bet ne tajā pašā laikā Nav norāžu pret AIE diagnozi, kas ieteiktu alternatīvu diagnozi (skatīt 4. sleju) vai Tikai šūnveida maiņa ***	Heterogēna vai difūza plaušu parenhīmas iesaistīšanās fibrozē ar vai bez intersticiāla iekaisuma Citu intelektuālā īpašuma tiesību kritēriju trūkums (skatīt sleju “IĪT attēls) Nav norāžu pret AIE diagnozi, kas liecina par alternatīvu diagnozi (skatīt 4. sleju)	Hialīna membrānas* Pneimonijas organizēšana** Granulomas Intersticiālas iekaisuma šūnas infiltrējas ārpus šūnveida Izmaiņas galvenokārt ir lokalizētas peribronhiālas Citas pazīmes, kas atbalsta alternatīvu diagnozi

Spirometrija: ierobežojošu elpošanas disfunkciju pazīmes - samazināts VC (FVC)<80% от должных величин.

3. tabula. Pazīmes, kas saistītas ar paaugstinātu mirstības risku IPF.

Pamatfaktori *: Elpas trūkums ** Dlco  40% no maksājuma Piesātinājums ≤ 88% 6 minūšu pastaigas testa laikā (6MWT) "Šūnu plaušas" HRCT Plaušu hipertensija Pagaidu faktoru maiņa: Paaugstināta aizdusa** Samazināta piespiedu vitālā kapacitāte (FVC) ≥ 10% no absolūtās vērtības Dlco samazinājums ≥ 15% no absolūtās vērtības Fibrozes pasliktināšanās, izmantojot HRCT

* Sākotnējā piespiedu vitālā kapacitāte — paredzamā vērtība nav skaidra. ** Pašlaik nav vienotas pieejas kvantitatīvai noteikšanai

Indikācijas speciālista konsultācijai:

Diagnozes noteikšanai nepieciešama pulmonologu, radiologu, patomorfologu konsultācija.

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze, pirmkārt, tas jāveic ar citām idiopātiskās intersticiālās pneimonijas formām:

Nespecifiska intersticiāla pneimonija (NISP)

Salīdzinot ar IPF, NSIP attīstās jaunākā vecumā (vidēji no 40 līdz 50 gadiem) ar tādu pašu biežumu vīriešiem un sievietēm. Slimība sākas pakāpeniski, nelielai daļai pacientu ir iespējama subakūta parādīšanās. NSIP klīniskā aina ir līdzīga IPF, bet elpas trūkums un klepus ir mazāk izteikti un nepalielinās tik vienmērīgi. Apmēram pusei pacientu ir ķermeņa masas samazināšanās (vidēji līdz 6 kg). Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un nagu falangu izmaiņas ir salīdzinoši reti. PVD izpētē tiek noteikti nenozīmīgi vai vidēji izteikti ierobežojoši plaušu ventilācijas traucējumi, DLCO samazināšanās, slodzes laikā var rasties hipoksēmija. Vairumā gadījumu NSIP labi reaģē uz ārstēšanu ar glikokortikosteroīdiem (GCS), un tai ir labvēlīga prognoze līdz klīniskai izārstēšanai. Uz HRCT visbiežāk tiek noteiktas simetriskas subpleurāli izvietotas "matēta stikla" zonas. Trešdaļai pacientu šis simptoms ir vienīgā slimības izpausme. Retikulāras izmaiņas tiek novērotas apmēram pusē gadījumu. "Šūnveida plaušu" pazīmes, plaušu audu sablīvēšanās vietas ir salīdzinoši reti. Ar atkārtotiem pētījumiem ārstēšanas laikā lielākajai daļai pacientu ir pozitīva rentgenstaru dinamika. Histoloģiskajā izmeklēšanā šūnu modelis atbilst vieglam vai vidēji smagam intersticiālam hroniskam iekaisumam; II tipa pneimocītu hiperplāzija iekaisuma zonās Raksturīga izmaiņu viendabīgums ar iekaisuma un fibrozes pārsvaru, atšķirībā no OIP neviendabīguma rupjas fibrozes parasti nav, fibroblastu perēkļi ir maz vai vispār nav.

Desquamative intersticiāla pneimonija (DIP)

DIP ir reta (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Limfoīda intersticiāla pneimonija (LIP)

LIP ir reti, parasti sievietēm, biežāk pēc 40 gadiem. Slimība attīstās lēni, elpas trūkums un klepus pakāpeniski palielinās 3 gadu laikā vai ilgāk. Raksturīgs drudzis, sāpes krūtīs, artralģija, svara zudums. Plaušās ir dzirdami krakšķoši rāvieni. Var rasties anēmija, hipergammaglobulinēmija. Slimība ir pakļauta GCS terapijai un tai ir labvēlīga prognoze, bet apmēram 1/3 pacientu attīstās difūza intersticiāla fibroze. Plaušu rentgenogrāfijā var novērot divu veidu izmaiņas: apakšējā daivā sajaukti alveolāri intersticiāli infiltrāti un difūzi bojājumi ar "šūnveida plaušu" veidošanos. HRCT parasti identificē "matēta stikla" zonas. Dažreiz tiek noteiktas perivaskulāras cistas un "šūnu plaušu" zonas. Retikulārā rakstura izmaiņas tiek novērotas aptuveni 50% gadījumu. Histoloģijā skarto zonu difūza intersticiāla infiltrācija; izplatība pārsvarā alveolārajās starpsienās. Infiltrāti ietver T limfocītus, plazmas šūnas un makrofāgus. Limfoīda hiperplāzija.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi:
- palēnina plaušu intersticiālās fibrozes progresēšanas ātrumu,
- lai novērstu dzīvībai bīstamas komplikācijas.

Ārstēšanas taktika

Ārstēšana bez narkotikām

Skābekļa terapija pacientiem ar klīniski nozīmīgu hipoksēmijas pakāpi (parasti to nosaka SpO2 88% vai PaO2 60 mm Hg).

Mērķis: palielināt fizisko toleranci, uzlabot izdzīvošanu pacientiem ar klīniski nozīmīgu miera stāvoklī esošu hipoksēmiju.

Plaušu rehabilitācija: ar pacienta individuālās vadības plāna izstrādi, tajā skaitā izglītojošas lekcijas, uztura plāna izstrādi, fizisko sagatavotību ar individuāli izvēlētu spēka vingrinājumu iekļaušanu, psiholoģisko atbalstu. Ieteicams lielākajai daļai pacientu ar IPF. Nav indicēts nelielam pacientu skaitam.

Plaušu rehabilitācijas loma: funkcionālā stāvokļa un slimības gaitas individuālo īpašību uzlabošana.

Narkotiku ārstēšana

Glikokortikosteroīdi (GCS) un citostatiskie līdzekļi- galvenās zāles pacientu ar IPF ārstēšanai, lai gan lielākajai daļai pacientu šīm zālēm nav būtiskas ietekmes uz paredzamo dzīves ilgumu. Pašlaik nav zāļu, kas varētu apturēt iekaisumu vai fibrozi IPF.

Tikai 10-40% pacientu ar IPF sākotnējā terapija ar GCS noved pie daļēja stāvokļa uzlabošanās, savukārt atsevišķos gadījumos tiek novērota pilnīga slimības remisija. Ar IPF spontānas remisijas netiek novērotas, un vidējais dzīves ilgums saskaņā ar jaunākajiem datiem svārstās no 2 līdz 4 gadiem no diagnozes brīža. Neskatoties uz slikto prognozi, ārstēšana jāparedz visiem pacientiem ar progresējošu kursu, kuriem nav kontrindikāciju GCS vai citostatiskiem līdzekļiem.

Tomēr jāpatur prātā, ka paredzamajam terapeitiskajam efektam jāatsver terapijas komplikāciju risks. Pirmkārt, tas attiecas uz pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, pacientiem ar izteiktu aptaukošanos, vienlaikus smagām sirds un asinsvadu slimībām, cukura diabētu, osteoporozi, smagu elpošanas mazspēju, "šūnu plaušu" klātbūtnē rentgena izmeklēšanā. .

Pirms terapijas uzsākšanas pacienti jāinformē par kortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu terapijas iespējamiem riskiem un blakusparādībām. Tikai pēc pacienta piekrišanas var uzsākt ārstēšanu.

Ieteicamās GCS devas: 1 mg prednizolona uz 1 kg ķermeņa svara iekšķīgi, bet ne vairāk kā 60 mg dienā. Šī deva ir paredzēta 2-4 mēnešus. ar sekojošu samazinājumu līdz uzturēšanai - 15-20 mg / dienā. Citostatiskā terapija (ciklofosfamīds un azatioprīns) iepriekš tika lietota pacientiem ar IPF, kuri nereaģēja uz GCS terapiju, pacientiem ar komplikācijām vai augstu komplikāciju risku no GCS. Pašlaik tiek uzskatīts, ka kortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu kombinētā ārstēšana palielina efektivitāti un vienlaikus var ievērojami samazināt šo un citu zāļu kopējās devas. Parasti katru dienu lieto 15-25 mg prednizolona un 2 reizes nedēļā 200 mg ciklofosfamīda. Kortikosteroīdu monoterapijas lietošana stabila IPF gadījumā nav ieteicama.

Kortikosteroīds (prednizons vai ekvivalents) - 0,5 mg / kg ķermeņa svara dienā iekšķīgi 4 nedēļas; 0,25 mg/kg dienā 8 nedēļas. Pakāpeniska samazināšana līdz 0,125 mg / kg dienā vai 0,25 mg / kg katru otro dienu;

Plus azatioprīns - 2-3 mg / kg dienā; maksimālā deva ir 150 mg dienā. Ārstēšana sākas ar 25-50 mg dienā, palielinot par 25 mg ik pēc 1-2 nedēļām, līdz tiek sasniegta maksimālā deva;

Vai ciklofosfamīds 2 mg / kg dienā. Maksimālā deva ir 150 mg dienā. Ārstēšana sākas ar 25-50 mg dienā, palielinot devu par 25 mg ik pēc 1-2 nedēļām, līdz tiek sasniegta maksimālā deva.

Terapija jāturpina vismaz 6 mēnešus. Efektivitāti nosaka katru mēnesi, pamatojoties uz klīniskajiem, radioloģiskajiem un funkcionālajiem datiem. Vissvarīgākā ārstēšanas procesa sastāvdaļa ir terapijas nevēlamās ietekmes uzraudzība.

Ārstēšanai ar ciklofosfamīdu un azatioprīnu nepieciešama iknedēļas leikocītu un trombocītu līmeņa kontrole asinīs. Ja leikocītu skaits samazinās ≤ 4000 / mm3 un trombocītu skaits nokrītas zem 100 000 / mm3, ārstēšana tiek pārtraukta vai deva tiek nekavējoties samazināta par 50%. Leikocītu un trombocītu skaita atjaunošanas kontrole tiek veikta katru nedēļu. Ja atveseļošanās netiek novērota, citostatiskie līdzekļi ir jāatceļ, līdz tiek panākta asins šūnu sastāva normalizēšana.

Azatioprīnam ir arī hepatotoksiska iedarbība. Šajā sakarā pacientiem, kuri lieto azatioprīnu, katru mēnesi jānosaka transamināžu līmenis. Ārstēšana tiek pārtraukta vai deva tiek samazināta, ja alanīna aminotransferāzes saturs ir vairāk nekā 3 reizes lielāks par normu.

Lietojot ciklofosfamīdu, var attīstīties hemorāģisks cistīts. Profilaksei ieteicams dzert daudz šķidruma, ik mēnesi kontrolējot sarkano asins šūnu skaitu urīnā.

Kolagēna sintēzi un fibrozi kavējošo zāļu (D-penicilamīns, kolhicīns, interferoni) efektivitāte vēl nav pierādīta. Agrāk plaši izmantotais D-penicilamīns (kuprenils) vairāk nekā pusei pacientu izraisa nopietnas blakusparādības, kas pēc smaguma pakāpes konkurē ar pamatslimību.

Randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījuma IFIGENIA apkopotie rezultāti parādīja iespējamību pievienoties GCS terapijai pacientiem ar N-acetilcisteīna IPF lielās devās (1800 mg dienā). N-acetilcisteīns palēnina VC un DLCO samazināšanos. Zāles ļauj veiksmīgāk nekā tikai imūnsupresīva terapija stabilizēt klīniskos un funkcionālos parametrus pacientiem ar IPF un mazināt GCS un citostatisko līdzekļu izraisītās nevēlamās blakusparādības. Tajā pašā laikā monoterapija ar N-acetilcisteīnu nav indicēta efekta trūkuma dēļ.

Citas ārstēšanas metodes: nē (ņemot vērā pierādījumu bāzi)

Dažos gadījumos var apsvērt PDE-5 inhibitoru (sildenafila) lietošanu, lai samazinātu vidējo spiedienu plaušu artērijā dažiem pacientiem ar PAPA> 25 mm/h.

Ķirurģiskā iejaukšanās: plaušu transplantācija (ar narkotiku ārstēšanas neefektivitāti noteiktā laika posmā, ja nav pozitīvas galveno ārstēšanas efektivitātes rādītāju dinamikas) utt.

Profilaktiskās darbības: nav izstrādāts

Turpmākā vadība:

Ar iesāktās medikamentozās terapijas efektivitāti tās turpināšana pēc individuāli izstrādātas programmas, ņemot vērā atbildes reakciju uz ārstēšanu un blakusparādības;

Ja nav terapijas efekta un/vai slimības progresēšanas (ņemot vērā efektivitātes un drošības rādītājus), lēmums par plaušu transplantācijas lietderību;

Pacienta darbaspēju jautājuma risināšana, ņemot vērā elpošanas mazspējas smagumu.

Protokolā aprakstītie ārstēšanas efektivitātes un diagnostikas un ārstēšanas metožu drošuma rādītāji:

ERS un ATS eksperti ir izstrādājuši šādus IPF terapijas efektivitātes kritērijus:

Klīniskais uzlabojums: vismaz divu no tālāk norādītajiem kritērijiem divu secīgu apmeklējumu laikā laika posmā no 3 līdz 6 ārstēšanas mēnešiem:

Elpas trūkuma pakāpes un klepus smaguma samazināšana;

Rentgena uzlabošana: parenhīmas izmaiņu samazināšana saskaņā ar plaušu rentgenu vai HRCT;

Funkcionālais uzlabojums: vismaz divu kritēriju klātbūtne: - ≥ 10% TLC vai FVC pieaugums (vismaz 200 ml); - DLco pieaugums par ≥ 15% (minimums 3 ml / min / mm Hg); - ievērojams SaO2 vai PaO2 uzlabojums (≥ 4% vienību, ≥ 4 mm Hg), ko mēra slodzes testa laikā.

Terapijas nopietnu nevēlamu blakusparādību trūkums.

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai:

Plaušu biopsija diagnozes precizēšanai (plānota)

Imūnsupresīvās terapijas uzsākšana, zāļu izvēle, pulsa terapija (plānota)

Asa progresēšana vai saasināšanās ar dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību: elpošanas mazspējas palielināšanās, plaušu hipertensijas progresēšana, plaušu sirds dekompensācijas pazīmju parādīšanās, infekcijas pazīmju parādīšanās (ārkārtas situācija)

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisijas sēžu protokoli, 2013.g.
   1. 1. Oficiāls ATS / ERS / JRS / ALAT paziņojums: Idiopātiska plaušu fibroze: uz pierādījumiem balstītas vadlīnijas diagnostikai un pārvaldībai./ Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- sēj. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Intersticial Pneumonias // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Sēj. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Idiopātiskās plaušu fibrozes sastopamība un izplatība // Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA u.c., Idiopātiskās plaušu fibrozes pētījumu grupa. Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija idiopātiskās plaušu fibrozes gadījumā: diagnoze un prognoze // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Fibrotiskas idiopātiskas intersticiālas pneimonijas klīnisko, plānas sekciju CT un histopatoloģisku atklājumu prognostiskie faktori: terciārais slimnīcas pētījums // Radioloģija 2008; 249: 328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Idiopātisku intersticiālu pneimoniju histoloģiskais spektrs // Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 322–329. 7. Labākie AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopātiskā plaušu fibroze: fizioloģiskie testi, kvantitatīvie CT indeksi un CT vizuālie rādītāji kā mirstības prognozētāji // Radiology 2008; 246: 935-940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopātiska plaušu fibroze: skābekļa un kolhicīna, prednizona vai bez terapijas ietekme uz izdzīvošanu // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroīdi idiopātiskās plaušu fibrozes gadījumā: perspektīvs blakusparādību novērtējums, reakcija uz terapiju un izdzīvošana // Am. J. Med., 2001. - 110. sēj. - R. 278-282. 10. Popova LV Idiopātiska intersticiāla pneimonija: klīniskā aina, diagnoze, ārstēšana // Ārstējošais ārsts. - 2005.- № 9. 11. Feschenko Yu. I., Gavrisyuk VK, Monogarova N. Ye. Idiopātiska intersticiāla pneimonija: klasifikācija, diferenciāldiagnoze // Ukrainas pulmonoloģijas žurnāls, 2007. - № 2. 12. Amerikas Thorecis biedrība, Eiropas Elpošanas biedrība. Idiopātiskā plaušu fibroze: diagnostika un ārstēšana. Starptautiskā vienprātības paziņojums // Am. J. Respir. Krit. Care Med. -2000. - Vol. 161. - P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F u.c.; IFIGENIA studiju grupa. Lielas acetilcisteīna devas idiopātiskās plaušu fibrozes gadījumā // N Engl J Med, 2005. - Vol. 353. - P. 2229-2242.

Informācija

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZATORISKIE ASPEKTI

Protokolu izstrādātāju saraksts ar kvalifikācijas datiem:

Kozlova I.Ju. - medicīnas zinātņu doktors, profesors, vadītājs. Astanas Medicīnas universitātes Pulmonoloģijas un ftizioloģijas nodaļa;

Latypova N.A. - medicīnas zinātņu doktors, Astanas Medicīnas universitātes Iekšķīgo slimību katedras asociētais profesors;

Bakenova R.A. - medicīnas zinātņu doktors, Astanas Medicīnas universitātes profesors, MC UDP RK galvenais terapeits;

Garkalovs K.A. - medicīnas zinātņu kandidāts, RCC "RTSRZ" Republikāniskā valsts uzņēmuma Primārās veselības aprūpes pilnveidošanas nodaļas vadītājs

Recenzenti:
Ainabekova B.A. - medicīnas zinātņu doktors, profesors, vadītājs. AS "MUA" Internās medicīnas prakses un rezidentūras nodaļa

Paziņojums par interešu konfliktu: Protokola izstrādātāji apstiprina, ka nepastāv interešu konflikts saistībā ar vēlamo attieksmi pret konkrētu medikamentu grupu, izmeklēšanas vai ārstēšanas metodēm pacientiem ar idiopātisku plaušu fibrozi.

Norāde par protokola pārskatīšanas nosacījumiem: protokola pārskatīšana tiek veikta, kad kļūst pieejama jauna informācija par IPF, bet ne retāk kā reizi 2 gados.

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Pašārstēšanās var radīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju pie ārsta. Noteikti sazinieties ar veselības aprūpes sniedzēju, ja jums ir kādi veselības traucējumi vai simptomi, kas jūs traucē.
• Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Nepieciešamās zāles un to devas var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai veiktu neatļautas izmaiņas ārsta receptēs.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par kaitējumu veselībai vai materiālajiem zaudējumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Šolomova, M.V. Ļebedeva

Idiopātiskā plaušu fibroze (IPF) ir idiopātiskas intersticiālas pneimonijas (IIP) variants, kam raksturīga vienmērīga progresējoša gaita un augsta mirstība. Atšķirībā no vairuma IIP, imūnsupresīvā terapija neietekmē IPF progresēšanas ātrumu. Pēdējās desmitgades laikā ir noskaidrota divu antifibrotisko zāļu – pirfenidona un nintedaniba – efektivitāte IPF ārstēšanā. Lai savlaicīgi uzsāktu patoģenētisko terapiju, ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk noteikt IPF diagnozi, pamatojoties uz diagnostikas algoritmu, kas ietver klīnisko, laboratorisko un instrumentālo datu analīzi, galvenokārt augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas (HRCT) rezultātus. ). Pie nepietiekama informācijas satura pēdējo var izmantot minimāli invazīvu plaušu transbronhiālo kriobiopsiju, kas pēc precizitātes ir salīdzināma ar ķirurģisko plaušu biopsiju. Turpinās IPF molekulāri bioloģisko un ģenētisko marķieru meklēšana.

Satura rādītājs

American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS) klasifikācija: 1-112. / ERS): 1-112.), Idiopātiskā plaušu fibroze (IPF) ir idiopātiskas intersticiālas pneimonijas (IIP) forma (1. tabula). IPF īpatsvars ir 20-30% visu IIP struktūrā, un saslimstība ir no 7 līdz 17 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju. Vīrieši slimo biežāk nekā sievietes (vīriešu/sieviešu attiecība aptuveni 1,5:1). IPF attīstās galvenokārt pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem: 65% pacientu vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir 60 gadi vai vairāk.

1. TABULA. Idiopātiskās intersticiālās pneimonijas (IIP) klasifikācija ATS/ERS (2013)

Biežas SMPS formas

Idiopātiskā plaušu fibroze (IPF)

Idiopātiska nespecifiska intersticiāla pneimonija

Elpošanas bronhiolīts, kas saistīts ar intersticiālu plaušu slimību

Desquamative intersticiāla pneimonija

Kriptogēna organizējoša pneimonija

Akūta intersticiāla pneimonija

Retas SMPS formas

Idiopātiska limfocītu intersticiāla pneimonija

Idiopātiska pleuroparenhimāla fibroelastoze

Neklasificējamas formas (UIS)

2018. gadā P. Volters u.c. ierosināja atšķirt 4 plaušu fibrozes variantus atkarībā no slimības patoģenēzes (2. tabula). IPF raksturo progresējoša gaita ar elpošanas mazspējas attīstību, un starp visiem IIP tai ir visnelabvēlīgākā prognoze: vidējais izdzīvošanas rādītājs ir no 2 līdz 5 gadiem. IPF pacientu augstais mirstības rādītājs ir skaidrojams ar slimības patoģenēzes īpatnībām - fibrozes pārsvaru ar nelielu iekaisuma izmaiņu smagumu. Galvenais mehānisms, kas izraisa progresējošas plaušu fibrozes attīstību, ir pastāvīgi alveolārā epitēlija bojājumi ar sekojošiem tā reģenerācijas procesu traucējumiem, pārmērīga ekstracelulārās matricas komponentu nogulsnēšanās, fibroblastu un miofibroblastu aktivizēšana. Šīs izmaiņas nosaka tradicionālās imūnsupresīvās terapijas neefektivitāti pacientiem ar IPF. Tomēr šobrīd ir panākts ievērojams progress IPF ārstēšanā, kas saistīts ar antifibrotisko zāļu lietošanu - pirfenidonu (transformējošā augšanas faktora beta antagonistu - TGF β) un nintedanibu (vairāku tirozīna kināžu inhibitoru), kas palēnina samazināšanos. plaušu tilpumos, galvenokārt, piespiedu vitālo plaušu kapacitāti (FVC) un uzlabo dzīvildzi bez slimības progresēšanas. Ja nav kontrindikāciju, plaušu transplantācija tiek uzskatīta arī par ārstēšanas iespēju pacientiem ar progresējošu IPF, ko sarežģī smaga elpošanas mazspēja.

2. TABULA. Plaušu fibrozes patoģenētiskie varianti

1. grupa: Lf, ko izraisa epitēlija šūnu disfunkcija	ILF
2. grupa: Lf, ko izraisa iekaisuma šūnu disfunkcija	Sistēmiskā sklerodermija, reimatoīdais artrīts, Sjogrena sindroms, eksogēns alerģisks alveolīts, sarkoidoze, NSIP
3. grupa: DF, ko izraisa medikamenti vai arodekspozīcija	Azbestoze, silikoze, zāļu bojājumi plaušās
4. grupa: DF, kas saistīts ar smēķēšanu	Desquamative intersticiāla pneimonija, elpceļu bronhiolīts, kas saistīts ar intersticiālu plaušu slimību, Langerhansa šūnu histiocitoze

Klīniskā aina

Galvenās sūdzības pacientiem ar IPF ir progresējoša aizdusa un sauss klepus, ko pastiprina piepūle. Retāk ir sāpes un diskomforts krūtīs, paaugstināts nogurums, vispārējs vājums un svara zudums. Dažos gadījumos slimība sākotnējā stadijā ir asimptomātiska, un pirmās izpausmes ir plaušu funkcionālo parametru izmaiņas. Tipiska auskultācijas parādība IPF ir krepīts, galvenokārt plaušu aizmugurējos-bazālos reģionos. Pacientiem ar progresējošu IPF stadiju var būt sekundāras arteriālas plaušu hipertensijas pazīmes, attīstoties cor pulmonale un labā kambara sirds mazspējai.

Ar IPF var konstatēt nelielu ESR pieaugumu. Neskatoties uz progresējošu elpošanas mazspēju, izteikts hemoglobīna koncentrācijas pieaugums ir ārkārtīgi reti. visu plaušu tilpumu samazināšanās kombinācijā ar plaušu difūzijas kapacitātes (DLCO) samazināšanos. Viena no agrīnajām IPF izpausmēm var būt izolēta DLCO samazināšanās ar relatīvu plaušu tilpuma saglabāšanu. IPF agrīnās izpausmes ietver arī alveoloarteriālā skābekļa gradienta palielināšanos, ko bieži raksturo normāls asins piesātinājums miera stāvoklī un piesātinājums slodzes laikā.

Diagnostikas algoritms

IPF diagnoze balstās uz zināmu plaušu fibrozes cēloņu neesamību un parastās intersticiālās pneimonijas (IPP) modeļa klātbūtni. Pat tad, ja ķirurģiskās plaušu biopsijas (CLL) laikā ir akūtu elpceļu infekcijas histoloģiskais attēls, galīgajā diagnozē ir jāizslēdz citi patoloģiski stāvokļi, kas saistīti ar akūtu elpceļu infekciju attīstību, ieskaitot difūzās saistaudu slimības, pneimokoniozi, medikamentu saistīta plaušu slimība un ģimenes plaušu fibroze. Ja nav datu alternatīvai diagnozei, saskaņā ar pašreizējām klīniskajām vadlīnijām IPF tiek diagnosticēts, pamatojoties uz raksturīgiem augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas (HRCT) datiem un, ja nepieciešams, plaušu biopsijas rezultātiem (3. tabula). Jāatzīmē, ka uzrādītajā histoloģiskajā klasifikācijā "iespējamais IPF" un "iespējamais IPF" ir izcelti, ja nav iespējams viennozīmīgi apstiprināt vai izslēgt IPF klātbūtni. Šajā gadījumā tiek parādīta HRCT datu un plaušu biopsijas atkārtota novērtēšana, lai precizētu diagnozi.

3. TABULA. HRCT un plaušu biopsijas kombinācija IPF diagnostikai

CT attēls	Histoloģiskie dati	Diagnoze
OIP	OIP	ILF
	Iespējamās IĪT
	Iespējamās IĪT
	Neklasificēta fibroze
	Neatbilst OIP	Ne-ILF
Iespējamās IĪT	RRP Iespējamais RRP	ILF
	Iespējamās IĪT	Iespējams, ILF
	Neklasificēta fibroze
	Neatbilst OIP	Ne-ILF
Neatbilst OIP	OIP	Potenciāls ILF
	Iespējamās IĪT	Ne-ILF
	Iespējamās IĪT
	Neklasificēta fibroze
	Neatbilst OIP

CT diagnostika

HRCT ir galvenā loma IPF diagnostikā un ļauj noteikt diagnozi aptuveni 2/3 gadījumu. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka tipiska RIP CT attēls saskaņā ar HRCT datiem atbilst tipiska RIP histoloģiskā attēla klātbūtnei saskaņā ar plaušu biopsijas datiem 90–100% gadījumu. Uzticamu TIP CT pazīmju klātbūtne pašlaik tiek uzskatīta par pietiekamu, lai diagnosticētu IPF bez plaušu biopsijas. Ķirurģiskā plaušu biopsija (CLL) ir ieteicama, ja CT skenēšana nav raksturīga PIU. Šādos gadījumos diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz HRCT datu un histoloģiskā attēla kombināciju (3. tabula). Tādējādi precīza HRCT datu interpretācija ir diagnozes priekšnoteikums.

Pašlaik ir trīs OIP CT varianti "tipisks OIP", kas novērš nepieciešamību pēc HLD, "iespējams OIP" un "neatbilst OIP". Izmantojot pēdējās divas iespējas, ir nepieciešama CBD.

Tipiska RIP CT attēls ietver galvenokārt bazālās un perifērās retikulārās izmaiņas ar šūnu plaušu veidošanos kombinācijā ar vilkšanas bronhektāzi vai bez tās. "Šūnu plaušu" kritēriji galvenokārt ir subpleiras cistas ar diametru 3-10 mm ar skaidrām, salīdzinoši biezām sienām (1-3 mm), kas atrodas slāņos. Visām CT pazīmēm, kas tiek uzskatītas par "neatbilstošām" RIP, nevajadzētu būt (1. att.). Ja ir izpildīti visi iepriekš minētie kritēriji, HRCT rādījumi ir pietiekami, lai diagnosticētu AIP, un nav nepieciešama plaušu biopsija. Runājot par tipisku IĪT iezīmēm, dažādu speciālistu secinājumi parasti labi sakrīt. Tomēr jāatzīmē, ka OIP un IPF nav sinonīmi, jo OIP raksturīgās CT izmaiņas var novērot vairākās citās slimībās, galvenokārt difūzās saistaudu slimībās.

Rīsi. 1. Tipiska RIP CT attēls 77 gadus vecai sievietei.

Ar iespējamu RIP tiek novērotas pārsvarā bazālās un perifērās retikulārās izmaiņas, neveidojot šūnu plaušu zonas. Tajā pašā laikā nav izmaiņu, kas neatbilst OIP (2. att.). Iespējamās TTI modelis ir mazāk specifisks IPF nekā tipiska TIA modelis. Šajā gadījumā diferenciāldiagnoze, pirmkārt, jāveic ar nespecifisku intersticiālu pneimoniju (NISP), kurai raksturīgs šūnu plaušu zonu trūkums, "slīpēta stikla" necaurredzamības pārsvars pār retikulārām izmaiņām un subpleiras zonu relatīvā drošība. Šūnu transformācijas apgabali NSPI ir reti sastopami. Vienā pētījumā tie tika konstatēti mazāk nekā 5% pacientu ar idiopātisku NISP.

Rīsi. 2. CT attēls par iespējamo IUP 75 gadus vecam vīrietim.(A) Aksiālajā griezumā tiek noteiktas retikulāras izmaiņas, vilces bronhektāzes, "šūnu plaušu" zonas. (B) Koronālā rekonstrukcija parāda apikobazālo gradientu plaušu audu bojājumos.

Izmaiņas saskaņā ar HRCT datiem, kas tiek uzskatītas par neatbilstošām AIP, ietver: a) izmaiņu pārsvaru plaušu augšdaļā un vidusdaļā; b) pārsvarā peribronhovaskulāras izmaiņas; c) "slīpēta stikla" tipa tumšuma zonas ar ievērojamu izmēru, kuru izplatība pārsniedz retikulāro izmaiņu izplatību; d) divpusējas fokusa izmaiņas, galvenokārt plaušu augšējās daļās; e) cistu (vairāku, divpusēju) klātbūtne ārpus fibrozes zonām; f) plaušu audu mozaīkas tumšuma attēls / "gaisa slazdu" klātbūtne (divpusējas izmaiņas trīs vai vairākās daivās); g) konsolidācijas zonu klātbūtne (3. att.).

3. att. CT attēls, kas neatbilst RIP 61 gadu vecam pacientam ar hronisku eksogēnu alerģisku alveolītu. Aksiālajā griezumā retikulāras izmaiņas tiek atklātas kombinācijā ar "slīpēta stikla" tipa aptumšoto zonu mozaīkas sadalījumu.

Neskatoties uz lielo IPF klātbūtnes iespējamību tipiskā IPF saskaņā ar HRCT datiem, transcendentāla CT attēla neesamība nedrīkst būt par pamatu IPF diagnozes izslēgšanai. 2017. gadā D. Linčs u.c. ierosināja jaunu RIP CT klasifikāciju, kurā pirmo reizi tika izdalīta nedefinētu RIP grupa (4. tabula).

4. TABULA. RIP diagnostikas grupas pēc CT datiem

Tipisks IPP	Iespējamās IĪT	Nedefinētas IĪT	Vismazākā iespēja atbilst IĪT
Izplatība bazālajā un subpleirālajā reģionā (reti difūzas izmaiņas); bieži neviendabīgs "šūnu plaušu" zonas sadalījums; retikulāras izmaiņas ar perifēro vilces bronhektāzēm un bronhoektāzēm; datu trūkums alternatīvai diagnozei	Pārsvars bazālajā un subpleirālajā reģionā; bieži neviendabīgs sadalījums Retikulāras izmaiņas ar perifēro vilces bronhektāzi un bronhektāzi; "šūnu plaušu" zonu trūkums; datu trūkums alternatīvai diagnozei	Mainīgs vai difūzs sadalījums Fibrozes klātbūtne kombinācijā ar nelielām tilpuma izmaiņām, kas neatbilst IUI	Pārsvars plaušu augšējā un vidējā daļā; peribronhovaskulārais sadalījums ar relatīvu subpleirālo zonu saglabāšanos Jebkurš no šiem: konsolidācijas zonu pārsvars; Nozīmīgas "matēta stikla" aptumšošanas zonas (ja nav IPF saasināšanās); difūzās fokālās vai cistiskās izmaiņas; izteikta plaušu audu mozaīkas tumšošana ar "gaisa slazdu" klātbūtni

IPF klīniskā gaita var atšķirties. Lielākajai daļai pacientu ir lēni progresējoša gaita, tomēr dažiem pacientiem patoloģiskais process stabilizējas, savukārt citiem tiek novērota diezgan strauja slimības progresēšana. Runājot par plaušu izmaiņu smagumu pēc HRCT datiem, "slīpētās stikla" aptumšošanās zonas visbiežāk tiek pārveidotas par retikulārām izmaiņām, kas savukārt var progresēt un veidot "šūnu plaušu" zonas, kuru izmērs parasti palielinās līdz ar laiks. Jāņem vērā, ka var mainīties arī vispārējais plaušu izmaiņu modelis: piemēram, iespējamās TIA CT modelis var pārveidoties par tipisku TIA.

Plaušu biopsija

Ja nav viennozīmīgu datu par IPF klātbūtni HRCT, tad diagnozes apstiprināšanai indicēta plaušu ķirurģiskā biopsija, kas biežāk tiek veikta ar videotorakoskopijas tehniku. Lai veiktu lielāku efektivitāti, plaušu biopsijas jāveic no dažādām plaušu daivām. Lai gan CPD ir visdrošākā metode IIP histoloģiskā attēla noteikšanai, tās ieviešana ir saistīta ar vairāku komplikāciju risku, no kurām smagākā ir IPF saasināšanās, īpaši pacientiem ar smagu elpošanas un/vai sirds mazspēju. . Šajā sakarā lēmums par tā veikšanu jāpieņem individuāli, ņemot vērā klīnisko ainu, iespējamās priekšrocības precīzas diagnozes noteikšanai, kā arī pacienta piekrišanu.

Pēdējo desmit gadu laikā ir izstrādāta plaušu transbronhiālās kriobiopsijas (TBCLB) metode IPF un citu IIP diagnozes histoloģiskai apstiprināšanai. Tās galvenās priekšrocības ir minimāli invazivitāte, nepieciešamība pēc intubācijas un inhalācijas anestēzijas un līdz ar to maza komplikāciju sastopamība kombinācijā ar iespēju iegūt lielu plaušu biopsijas paraugu, kas vairumā gadījumu ir pietiekams histoloģiskai pārbaudei. no diagnozes. Tādējādi pacientiem bez tipiska RIP attēla saskaņā ar HRCT TBKLD ļāva noteikt diagnozi aptuveni 2/3 gadījumu, kas ir salīdzināma ar HNS efektivitāti līdzīgā situācijā. Vienlaikus TBKLD raksturīgs mazāks perioperatīvo komplikāciju (visbiežāk pneimotoraksa attīstība un dzīvībai neapdraudoša asiņošana biopsijas vietā) un nāves risks, īsāks hospitalizācijas periods, kas ļauj TBKLD veikt plkst. pacientiem ar augstu anestēzijas riska līmeni un kontrindikāciju esamību CPD.Tādējādi TBKLD ieviešana klīniskajā praksē var paplašināt plaušu biopsijas indikācijas un palielināt pacientu ar aizdomām par IPF izmeklēšanas algoritma diagnostisko precizitāti.

Morfoloģiskā pētījumā pacientiem ar aizdomām par IPF G. Raghu et al. ir pieci iespējamie slimības histoloģiskie modeļi (5. tabula). Kombinācijā ar radioloģiskiem datiem tos izmanto, lai apstiprinātu/izslēgtu IPF diagnozi (3. tabula).

Diferenciāldiagnoze

Pacientiem, kuriem ir aizdomas par IPF, jāveic rūpīga diferenciāldiagnoze. Konstatējot CT attēlu, kas atbilst iespējamai vai iespējamai IUI, kas notiek diezgan bieži, diferenciāldiagnozes lokā, pirmkārt, jāiekļauj hronisks eksogēns alerģisks alveolīts un NIIP fibrotiskais variants. Tomēr dažiem pacientiem šajā gadījumā ieteiktā HNS netiek veikta kontrindikāciju (smaga elpošanas mazspēja, blakusslimības, vecuma ierobežojumi) vai pacienta nevēlēšanās dēļ.

Veicot diferenciāldiagnozi, ir svarīgi arī izslēgt plaušu bojājumus sistēmiskas saistaudu slimības, jo īpaši reimatoīdā artrīta, sistēmiskas sklerodermijas, dermatomiozīta, Sjogrena sindroma gadījumā, tostarp tipiska CT attēla klātbūtnē. OIP. Ja pacientam ir individuālas klīniskas izpausmes vai laboratorisko autoimūno marķieru līmeņa paaugstināšanās, kas neatbilst konkrētai sistēmiskai saistaudu slimībai, var noteikt intersticiālas pneimonijas diagnozi ar autoimūnām pazīmēm.

IPF ģenētiskie marķieri

Pašlaik ir identificētas vairākas mutācijas un polimorfismi gēnu, kas iesaistīti plaušu audu pārveidošanā un iedzimtas un iegūtas imunitātes regulēšanā, kas saistītas ar IPF attīstību. Tie jo īpaši ietver mutācijas gēnos, kas kodē virsmaktīvās vielas proteīnus A un D (S): 1–112. P-A un S): 1-112. PD), kas aprakstīts ģimenes IPF. Vairāki pētījumi ir atklājuši ģenētisko polimorfismu saistību ar slimības prognozi: jo īpaši atsevišķu viena nukleotīda polimorfismu klātbūtne TLR-3 gēnā (3. tipa Toll-like receptoru) ir saistīta ar ātrāku slimības progresēšanu. slimība. Turklāt ar IPF ir aprakstīti vairāki polimorfismi mucīna 5B (MUC5B) un TOLLIP (olbaltumvielas, kas mijiedarbojas ar Toll līdzīgu receptoru) gēnos. Lai gan ģenētisko polimorfismu izpēte neietilpst IPF diagnostikas algoritmā, turpinās ģenētisko marķieru meklēšana, kas varētu kalpot par dažādu slimības gaitas un atbildes reakcijas uz terapiju variantu prognozētājiem.

IPF saasināšanās

IPF paasinājums ir smags dzīvībai bīstams stāvoklis, kas izpaužas kā strauja elpošanas mazspējas palielināšanās pacientiem ar iepriekš noteiktu IPF diagnozi. Kā likums, to raksturo ārkārtīgi smaga gaita; mirstība vairākos pētījumos sasniedza 85%. Atšķirībā no stabilas vai lēni progresējošas IPF gaitas, tās saasināšanās diagnosticēšanas kritēriji nav tik skaidri definēti. Saskaņā ar N. Collard et al. , IPF saasināšanās kritēriji ietver iepriekšēju vai nesen diagnosticētu IPF klātbūtni ar strauju elpas trūkuma pieaugumu, elpošanas mazspējas attīstību pēdējo 30 dienu laikā bez noteikta iemesla, kā arī jaunu aptumšojošu zonu parādīšanos. plaušu audi, piemēram, "slīpēts stikls" un/vai konsolidācija uz esošo agrāko izmaiņu fona, kas atbilst RIP - retikulāro izmaiņu zonas un "šūnveida plaušu" (4. att.). Tomēr iepriekšminētajiem kritērijiem ir zema specifika, un tādēļ, ja ir aizdomas par IPF paasinājumu, jāveic diferenciāldiagnoze ar infekcijas procesu, plaušu artērijas un tās atzaru trombemboliju, pneimotoraksu, kā arī akūtu kreisā kambara mazspēju ar plaušu tūskas attīstība.

Rīsi. 4. IPF multifokāls paasinājums. Saskaņā ar HRCT tiek noteikta "slīpētā stikla" tipa plaušu audu aptumšošanās un konsolidācija plaušu centrālajā un perifēriskajā daļā kombinācijā ar "šūnu plaušu" tipa subpleurālām izmaiņām.

Secinājums

Jaunu terapiju, jo īpaši antifibrotisko zāļu, parādīšanās un tradicionālās imūnsupresīvās terapijas neefektivitāte IPF gadījumā uzsver agrīnas diagnostikas un terapijas uzsākšanas nozīmi. Pēdējo desmit gadu laikā ir panākts ievērojams progress diagnostikas algoritmu izstrādē pacientiem ar IPF. To veicināja uzlabotas attēlveidošanas metodes, labāka izpratne par plaušu biopsijas lomu un IPF histoloģisko kritēriju izstrāde. Visi iepriekš minētie parametri ir jāpārbauda daudznozaru speciālistu komandai, kas pašlaik ir IPF diagnostikas standarts. Neskatoties uz sasniegtajiem panākumiem, IPF diagnostikā ir neatrisināti jautājumi, kas galvenokārt saistīti ar invazīvu diagnostikas metožu izmantošanu, jo īpaši ar plaušu ķirurģisko biopsiju. Nepieciešams turpināt IPF molekulāri bioloģisko un ģenētisko marķieru meklēšanu un minimāli invazīvu biopsijas metožu izstrādi pēc iespējas ātrākai diagnostikai, prognozei un IPF terapijas stratēģijas izstrādei.

Izmantotie avoti

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM u.c. Oficiālais amerikāņu torakālais S): 1–112. sabiedrība / European Respiratory S): 1-112. sabiedrības paziņojums: idiopātisko intersticiālo pneimoniju starptautiskās daudznozaru klasifikācijas atjauninājums. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48.
2. Fernandess Peress, ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Idiopātiskās plaušu fibrozes sastopamība, izplatība un klīniskā gaita populācijas pētījums. Lāde 2010; 137: 129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J u.c. Idiopātiskās plaušu fibrozes sastopamība un izplatība. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ u.c. Oficiālais ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. paziņojums: Idiopātiska plaušu fibroze: uz pierādījumiem balstītas vadlīnijas diagnostikai un ārstēšanai. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1:112. , Eikelbergs O u.c. Laiks pārmaiņām: vai idiopātiskā plaušu fibroze joprojām ir idiopātiska un tikai fibrotiska? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
6. King TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI u.c. Izdzīvošanas prognozēšana idiopātiskās plaušu fibrozes gadījumā: vērtēšanas sistēma un izdzīvošanas modelis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
7. Fomins V.V., Popova E.N., Ļebedeva M.V. Idiopātiskā plaušu fibroze: vai mēs esam tuvu vispārpieņemtiem diagnostikas un ārstēšanas standartiem? Pharmateca 2012, 5: 10-4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L u.c. S): 1-112. horta telomēri ir idiopātiskas plaušu fibrozes riska faktors. Proc Natl Acad S): 1-112. ci ASV): 1–112. A 2008; 105: 13051–6.
9. Leslija KO. Idiopātiskā plaušu fibroze var būt slimība, kas saistīta ar atkārtotu, novecojošu plaušu perifērisko ievainojumu: vienojoša hipotēze par etioloģiju un patoģenēzi. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 591-600.
10. Blackwell TS): 1-112. , Tager AM, Borok Z u.c. Nākotnes virzieni idiopātiskās plaušu fibrozes izpētē NHLBI semināra ziņojumā. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 214-22.
11. Idiopātiskās plaušu fibrozes klīnisko pētījumu tīkls, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednizons, azatioprīns un N-acetilcisteīns plaušu fibrozei. N Engl J Med 2012; 366: 1968-77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y u.c. Oficiālais ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT klīniskās prakses vadlīnijas: Idiopātiskās plaušu fibrozes ārstēšana. 2011. gada klīniskās prakses vadlīniju atjauninājums. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
13. Yusen RD, S): 1-112. Heaon TH, Qian Y u.c. Plaušu transplantācija ASV): 1-112. tates, 1999-2008: S): 1-112. īpaša iezīme. Am J Transplant, 2010; 10: 1047–68.
14. Avdejevs S.N. Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu koncepcija un diagnostikas pieejas. Praktiskā pulmonoloģija 2014, 4: 16–23.
15. American Thoracic S): 1-112. sabiedrība. Idiopātiskā plaušu fibroze: diagnostika un ārstēšana. Starptautiskā vienprātības paziņojums. American Thoracic S): 1-112. sabiedrība (ATS): 1-112.), un Eiropas elpošanas sistēma S): 1-112. sabiedrība (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Plaušu funkciju pārbaude idiopātiskās intersticiālās pneimonijas gadījumā. Proc Am Thorac S): 1-112. oc, 2006, 3: 315-21.
17. Cepika A-M, Marinic I, Morovic-Vergles J u.c. Steroīdu ietekme uz regulējošo T šūnu biežumu un FOXP3 ekspresiju pacientam ar sistēmisku sarkano vilkēdi: divu gadu novērošana. Lupus 2007, 16: 374-7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. , un citi. Brazīlijas krūškurvja asociācijas vadlīniju intersticiālu plaušu slimību svarīgākie punkti. J Bras Pneumol, 2012; 38 (3): 282-91.
19. Vizel A.A., Vizel I.Yu. Idiopātiska plaušu fibroze: problēmas stāvoklis. Mūsdienu klīniskās medicīnas biļetens 2017; 10: 14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Fibrozējoša intersticiāla plaušu slimība: praktiska, uz augstas izšķirtspējas datortomogrāfiju balstīta pieeja diagnostikai un pārvaldībai un literatūras apskats. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA u.c. Radioloģiskā un histoloģiskā diagnoze UIP un NS): 1-112. IP: S): 1-112. ietekme uz dzīvi. Thorax 2003, 58: 143-8.
22. Paulo P, Torres S): 1:112. , Rabahi MF, et al. Parasta intersticiāla pneimonija: tipiski, iespējami un “nekonsekventi” modeļi. J Bras Pneumol 2017; 43: 393-8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE u.c. Idiopātiska nespecifiska intersticiāla pneimonija: ziņojums par amerikāņu krūškurvja S): 1-112. biedrības projekts. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
24. Lynch DA, S): 1-112. verzellati N, Trevis WD u.c. Idiopātiskas plaušu fibrozes diagnostikas kritēriji: A Fleischner S): 1–112. sabiedrības Baltā grāmata. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
25. Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Plaušu operācija intersticiālas plaušu slimības gadījumā – droša un noderīga procedūra? J Thorac Dis 2013; 5: 375-7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H u.c. Transbronhiālā kriobiopsija intersticiālas plaušu slimības gadījumā: pieredze 106 gadījumos - kā to izdarīt. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV u.c. Transbronhiālā kriobiopsija difūzai parenhīmas plaušu slimībai: mūsdienīgs procesuālo metožu, pašreizējo pierādījumu un nākotnes izaicinājumu pārskats. J Thorac Dis 2017; 9: 2186-203.
28. Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U u.c. Bronhoskopiskā plaušu kriobiopsija palielina diagnostikas pārliecību par idiopātiskās plaušu fibrozes daudznozaru diagnostiku. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 745-52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH u.c. Jaunums par idiopātiskās plaušu fibrozes diagnostiku un ārstēšanu. J Bras Pneumol, 2015; 41: 454–66.
30. Cvetkova O.A., Voronkova O.O. Mūsdienīga pieeja idiopātiskas plaušu fibrozes pacientu ārstēšanai. Klīniskā medicīna 2017; 95: 281–5.
31. Avdejevs S.N. Idiopātiskā plaušu fibroze: pašreizējās terapijas pieejas. Praktiskā pulmonoloģija 2015;1 22.–31.
32. Fišers A, Antoniou KM, Brauns KK u.c. Oficiālā Eiropas elpošanas sistēma S): 1–112. sabiedrība / American Thoracic S): 1-112. sabiedrības pētījuma paziņojums: intersticiāla pneimonija ar autoimūnām iezīmēm. Eur Respir J 2015; 46: 976-87.
33. Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG u.c. Precīzijas medicīna: jauna robeža idiopātiskās plaušu fibrozes ārstēšanā. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J u.c. Heterozigozitāte virsmaktīvās vielas C proteīna gēna mutācijai, kas saistīta ar parasto intersticiālu pneimonītu un šūnu nespecifisku intersticiālu pneimonītu vienā sugā. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G u.c. Maksas līdzīgā receptora 3 L412F polimorfisms un slimības progresēšana idiopātiskās plaušu fibrozes gadījumā. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442-50.
36. Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ u.c. TOLLIP, MUC5B un reakcija uz N-acetilcisteīnu indivīdiem ar idiopātisku plaušu fibrozi. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ u.c. Starptautiskās darba grupas ziņojums par idiopātiskas plaušu fibrozes akūtu paasinājumu. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265-75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Akūti idiopātiskas plaušu fibrozes paasinājumi: grūti definēt; grūtāk pārvaldīt. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR u.c. Akūti idiopātiskas plaušu fibrozes paasinājumi. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 636-43. "
40. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1–112. , S): 1–112. akatani M. Datortomogrāfijas atradumi idiopātiskas plaušu fibrozes akūtā paasinājuma gadījumā. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG u.c. Akūts idiopātiskas plaušu fibrozes paasinājums — pašreizējo un jauno farmakoterapiju pārskats. J Thorac Dis 2015; 7: 499-519