RCRR (Republikāņu centrs veselības attīstībai MD RK)
Versija: Klīniskie protokoli MOR RK - 2016
Neiroloģija, neiroloģija bērnu, pediatrija
Galvenā informācija
Īss apraksts
Ieteicams
Ekspertu padome
RGP uz PVV "Republikāņu centrs veselības attīstībai"
Veselības un sociālās attīstības ministrija Kazahstānas Republikas
No "26" 2015. gada maijs
5. protokols.
Meningīts - galvas un muguras smadzeņu čaulu iekaisums. Cietā smadzeņu čaulas iekaisums ir apzīmēts ar terminu "aršana", un mīksto un zirnekļa čaulu iekaisums ir "lephiningīts". Visbiežāk sastopamā mīksto smadzeņu čaulu iekaisums, vienlaikus izmantojot terminu "meningīts". Tās patogēni var būt dažādi patogēni mikroorganismi: vīrusi, baktērijas, vienkāršākais.
Protokola izstrādes datums: 2016 gads.
Protokolu lietotāji: Terapeiti, ģimenes ārsti, infekcijas slimības, neiropatologi, atdzīvinātie pētījumi, klīniskie farmakologi, ārsti - eksperti, ārsti / slimnīcā ambulance.
Pierādīts mēroga līmenis:
Attiecība starp pārliecinības pakāpi pierādījumu un zinātnisko pētījumu veidu
| Bet | Augstas kvalitātes meta-analīze, sistemātisks pārskats par RCA vai lieliem RCC ar ļoti zemu varbūtību (++) sistemātisku kļūdu, kuru rezultātus var izplatīt attiecīgajiem iedzīvotājiem. |
| Iebildums | Augstas kvalitātes (++) sistemātisks pārskats par kohortas vai studijām lietu kontroles vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai studiju gadījumu kontrole ar ļoti zemu risku sistemātiskas kļūdas vai RCK ar ne augstu (+) risku sistemātisku kļūdu , kuru rezultātus var sadalīt attiecīgajā populācijā. |
| No | Kohortas vai studiju gadījuma kontrole vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar ne augstu risku sistemātisku kļūdu (+), kuru rezultātus var izplatīt attiecīgajiem iedzīvotājiem vai klintīm ar ļoti zemu vai zemu risku sistemātisku kļūdu (++ vai + ) Rezultātus nevar tieši izplatīt attiecīgajiem iedzīvotājiem. |
| D. | Aprakstu par virkni lietu vai nekontrolētu pētījumu vai ekspertu viedokli. |
Klasifikācija
Klasifikācija :
1.
Etioloģija:
· Baktēriju (meningokoku, pneimokoku, stafilokoku, tuberkulozi utt.),
· Vīrusu (akūta limfocītu horiominingīts, ko izraisa cokes un ESNO enterovīruss un ESNO, epidēmijas parotīts utt.), \\ T
· Sēnīšu (kandidāls, kriptokoku uc), \\ t
· Pērlē (ar toksoplazmozi, malāriju) un citu meningītu.
2. Ar iekaisuma procesa raksturuČaumalās un izmaiņas šķidrumā atšķirt serozu un strutainu meningītu. Serous meningīta laikā limfocīti pārsvarā šķidrumā, ar strutainiem neitrofiliem.
3. Patoģenēze Meningīts ir sadalīts primārajā un sekundārajā. Primārais meningīts attīstās bez iepriekšējās vispārējās infekcijas vai infekcijas slimības jebkura orgāna, un sekundārais ir komplikācija par infekcijas slimību (vispārējās un vietējās).
4. Izplatībāprofesionālais smadzeņu čaumalu process ir izolēts vispārināts un ierobežots meningīts (piemēram, pamatojoties uz smadzeņu - bazālo meningītu, uz izliektas virsmas lielo puslodes smadzeņu - izliekt meningītu).
5. Atkarībā no principa likmes un slimības gaita:
· Zibens;
· Sharp;
· Uzvarēt (gausa);
· Hronisks meningīts.
6. Saskaņā ar smagumu Piešķirt:
· Mazliet;
· Vidējā smagums;
· Smags;
· Ļoti smagas formas.
Diagnostika (ambulatorā)
Diagnostika ambulatorajā līmenī
Diagnostikas kritēriji
Sūdzības :
· Palielināta ķermeņa temperatūra līdz 38 s;
· Galvassāpes;
· Sadalība;
· Reibonis;
· slikta dūša un vemšana;
· Vājums, invaliditātes trūkums;
· Krampju ar apziņas zudumu;
· Miegainība.
Anamnēze:
Anamnēze - īpaša uzmanība jāpievērš:
· Saistību noteikšana starp slimības simptomu sākumu un attīstību ar infekcijas slimības pazīmēm pārbaudes brīdī;
· Epidemioloģiskās vēstures vākšana, proti, ņemt vērā slimības sezonalitāti, patogēna ģeogrāfisko sadalījumu, ceļojumu, pacienta funkciju, kontaktu ar infekcijas pacientiem, dzīvniekiem un kukaiņiem - infekcijas;
· Pacienta perspitalizācija un imūna statuss, tostarp tie, ko izraisa hroniskas intoksikācijas (narkomānijas, alkoholisms, toksikomīnisms) un sekundārās imūndeficīta valstis.
Fiziskā pārbaude:
Valsts vispārējā pārbaude Ar uzsvaru uz svarīgu orgānu un sistēmu funkcijas kontroli (ķermeņa temperatūra, elpošanas ātrums, asinsspiediens, biežums un pulsa ritms).
Neiroloģiskais stāvoklis:apziņas līmeņa novērtējums (apdullināšanas, koplietošanas, koma), izmantojot 15 punktu skalu Glāzgovā;
Vispārējā padomju sindroms.:
· Vispārējā sindroma smaguma noteikšana (gaisma, mērena, izteikta);
· Reibonis, fotofobija, vemšana, apziņas depresija, krampji.
MeningKeal sindroms:meningālo zīmju klātbūtne (paklāju muskuļu stingrība, KERNIGA simptomi, Burutsinsky, Bekhtereva, Leszaza, Bogolepovs);
Fokusa neiroloģiskā sindroms:
· Coreal smadzeņu nervu sakāve;
· Fokusa neiroloģisko simptomu klātbūtne, kas ir saistīta ar kaitējumu noteiktai smadzeņu laukumam.
Vispārējā infekcijas sindroms:palieliniet ķermeņa temperatūru, drebuļus.
Laboratorijas pētījumi:
· Vispārējā asins analīzes - leikocitoze, anēmija ir iespējama;
· Vispārējā urīna analīze - leikocitūrija, bakteriurija, proteīnūrija, microhematūrija (ar smagu plūsmu nieru bojājumu dēļ).
· Datoru tomogrāfija smadzeņu - pazīmes smadzeņu tūskas, fokusa smadzeņu izmaiņas;
· Elektrokardiogrāfija - netiešās miokardīta pazīmes, endokardīts;
· Krūšu orgānu radiogrāfija - pneimonijas pazīmes;
Diagnostikas algoritms:
Diagnostika (ātrā palīdzība)
Diagnoze ātrās palīdzības posmā
Diagnostikas pasākumi:datu novērtējums ir uzbrukuma apziņas, raksturs un ilgums, asinsspiediena kontrole, elpošanas frekvence, pulss, temperatūra.
Diagnoze (slimnīca)
Diagnostika stacionārajā līmenī
Diagnostikas kritēriji stacionārajā līmenī
Sūdzības un vēsture:skatīt ambulatoro līmeni.
Fiziskā pārbaude: skatīt ambulatoro līmeni.
Laboratorijas pētījumi:
· Kopējais asins analīzes - lai noskaidrotu iekaisuma asins izmaiņas (neitrofilā raksturs leikocitoze ir iespējama ar liktu maiņu, pieaugums EEI; ir iespējama anēmija, trombocitopēnija;
· Vispārējā urīna analīze - iekaisuma izmaiņu diagnostikai (proteīnūrija, leikocitūrija, hematūrija ar smagu kursu ar nieru bojājumiem);
· Vispārēja analīze mugurkaula šķidruma - lai noteiktu raksturu iekaisuma un to smaguma (līmeņa un raksturu citozozes, pārredzamības, proteīna līmeni);
· Bioķīmiskā asins analīze - lai noskaidrotu rādījumus, elektrolītiem, aknu paraugiem, iekaisuma marķieriem (glikozes, urīnvielas, kreatinīna, alanīna substransferāzes (amalāta), aspartataminotransferāzes (ASAT), kopējā bilirubīna, kālija, nātrija, kalcija, c- reaktīvā proteīna, kopējā vāveres);
Instrumenti:
· CT / MRI smadzenes bez kontrastējošām - lai novērstu brainstant bojājumus un atklāt smadzeņu tūsku;
· Radiogrāfija no zemākajām korpusiem krūtīs - lai novērstu patoloģiju plaušu;
· Elektrokardiogrāfiskais pētījums (12 vadībā) - novērtēt sirdsdarbību);
Diagnostikas algoritms
Galveno diagnostikas darbību saraksts:
· Kopējais asins analīzes 6 parametri;
· Urīna vispārējā kristāla izpēte (vispārējā urīna analīze);
· Pētījums muguras šķidruma parasti kristāla;
· Glikozes noteikšana asins serumā;
· Calate pētījumi (coprogram) ir vispārināts;
· Creatinine noteikšana asins serumā;
· ALT noteikšana serumā;
· Asāta definīcija serumā;
· Elektrokardiogrāfiskais pētījums (12 vadībā);
· Radiogrāfija krūšu zemākajām korpusiem (1 projekcija);
· Datoru tomogrāfijas smadzenes bez kontrasta;
Papildu diagnostikas notikumu saraksts:
· Wasserman reakcija serumā;
· Trombocītu aprēķināšana asinīs;
· Leukoformulu skaitīšana asinīs;
· Bakterioloģiskā analīze asinīm sterilitātei (tīra kultūras izkraušana);
· Jutīguma noteikšana pret izvēlēto struktūru pretmikrobu preparātiem;
· Reaktīvās olbaltumvielu (CRH) daļēji kvantitatīvā / ļoti asins serumā "C" noteikšana "C";
· Kopīgas olbaltumvielu noteikšana serumā;
· Vispārējās bilirubīna noteikšana serumā;
· Asins gāzu (PCO2, PO2, CO2) noteikšana;
· Kālija (K) noteikšana asins serumā;
· Kalcija (CA) noteikšana serumā;
· Nātrija (NA) noteikšana asins serumā;
· Asins koagulācijas laika noteikšana;
· Protrombīna laika (PV) noteikšana, kam seko protrombīna indeksa (PT) un starptautisko normalizēto attiecību (MN) aprēķināšana asins plazmā (PV-PV-PMO);
· IG M noteikšana ar vienkāršu herpes 1 un 2 veidu vīrusiem (WSG-I, II) asins serumā;
· Mugurkaula šķidruma bakterioloģiskais pētījums par neisseria meningītu;
· Transūdtuves bakterioloģiskā pārbaude, eksudāta sterilitātei;
· IG M noteikšana uz Epstein-Barras vīrusa (WSV-IV) antigēnu serumā ar imūnsistēmas metodi;
· IG g noteikšana citomegalovīrusu (WSG-V) serumā ar imūnsistēmas metodi;
· Laktāta (pienskābes) definīcija asins serumā
· Progralcitonīna noteikšana asins serumā
· Magnētiskās rezonanses tomogrāfijas smadzenes bez un kontrastiem;
· Elektronvarogrāfija;
· X-starojums no redzamajiem deguna sinusus (lai izslēgtu ent patoloģiju);
· Datoru tomogrāfijas piramīdas laika kauliem.
Diferenciāldiagnoze
1. tabula. Papildu pētījumu diferenciālā diagnoze un pamatojums.
| Diagnoze | Attiecības diagnozes pamatojums | Aptaujas | Kritēriji diagnostikas izslēgšanai |
| Hemorāģiskais insults | hemorāģiskais insults liek debitēt no vispārējas pārdošanas un meningkālās sindroma attīstības, un to var papildināt arī ķermeņa temperatūras pieaugums. | smadzeņu tomogrāfija, acu DNS pārbaude, konsultācija par terapeitu, infekcijas fonu. |
· Akūts sākums fiziskās un / vai emocionālas pārsprieguma dēļ augsts asinsspiediens; · Iepriekšējās asinsvadu anamnēzes klātbūtne; · Galvassāpes paroksīzi; · Pieejamība CT skenē asiņošanas pazīmes; · Tīmekļa kuģu hiperopātija, hiperēmija; · Arteriālās hipertensijas terapeita apstiprinājums; |
| Išēmisks insults | išēmiskā insults liek debitēt no vispārējās pārdošanas un meningālas sindromas attīstības ar turpmāku fokusa simptomu attīstību | Ātra algoritma, aprēķināta tomogrāfija | · Galvenā neiroloģisko simptomu pārsvars par meningālo sindromu; |
| Smadzeņu tilpuma process (abscess, asiņošana smadzeņu audzējs) | volumetriskās smadzeņu procesa klīnisko priekšstatu raksturo vispārēja sindroma klātbūtne un fokusa smadzeņu bojājumu simptomi, un ir iespējams palielināt ķermeņa temperatūru un intoksikācijas simptomu klātbūtni. | smadzeņu tomogrāfija, acu DNS pārbaude, konsultācijas par neiroķirurgu, konsultācijas ar terapeitu, infekciozistu. |
· Kopējās sēžamās sindroma apakšakāta attīstība, infekcijas un epidemioloģiskās vēstures trūkums; · CT-SCANNES, beztaras cerebrālās veidošanās klātbūtne; · Uz acu dienā - pazīmes intrakraniālās hipertensijas, parādības sastrēguma disku optisko nervu; · Akūtās infekcijas slimības infekcijas slimības izslēgšana; · Terapeitiskās slimības trūkums, kam ir cēloņsakarības ar šā pacienta stāvokli; · Apstiprinājums par neiroķirurgu smadzeņu tilpuma veidošanās klātbūtni; |
| Brainstorm septiskā tromboze | septisko trombozi smadzeņu vēnā ir raksturīga klātbūtne meningheal, vispārējās pārdošanas sindromiem un simptomus fokusa smadzeņu bojājumu, un ir iespējams palielināt ķermeņa temperatūru un klātbūtni intoksikācijas simptomus. | aprēķina tomogrāfijas smadzenes ar kontrastējošu, pārbaudi acs DNS, konsultācijas neiroķirurga, infekcijas eksaminētājs, terapeits. |
· Akūts vispārējās pārdošanas un fokusa neiroloģisko simptomu sākums un attīstība pret vispārējās infekcijas sindromu / intoksikācijas fonu; · Venous sinusa lokalizācijas fokusa neiroloģisko simptomu atbilstība; · Smadzeņu vielas fokusa bojājuma pazīmju trūkums CT skenē; · Pie acu dienā - pazīmes intrakraniālās hipertensijas; · Neiroķirurgona smadzeņu apjoma veidošanās izpilde; · Akūtās infekcijas slimības infekcijas slimības izslēgšana; · Septiskā valsts terapeita klātbūtnes apstiprināšana; |
| Intoksikācija | nervu sistēmas nepietiekamību raksturo vispārējas sindroma klātbūtne, meningisma parādības un fokusa smadzeņu bojājumu simptomi, kā arī vispārējās intoksikācijas simptomu klātbūtne. | ||
| Migrēna | tipisks modelis klīniskajā attēlā izrunāts ar kopējo sindromu | datortomogrāfija | · Somatisko traucējumu, ģenerālmetu un meningālas sindromes trūkums. |
2. tabula. Diferenciālā diagnoze strutainu un serozu meningītu.
| Pamata zīmes | Strutains meningīts | Serozs meningīts | |||||||
| meningokoku |
pneumococco ārā |
h.Influenzae sauca | stafilokoku | kvibakteriāls | enterovīruss | parotīts | tuberkuloze | ||
| Premorbid Pats | Nemainās |
Pneimonija, himorīts otīts, Nodots Arvi |
Vājinātie bērni (rahit, hipotrofija, bieža ARVI, pneimonija un otīts) | Dārulīti ādas, kaulu, iekšējo orgānu, sepsis bojājumi. | Bieži vien perinatālā patoloģija, sepsis |
Nemainās |
Nemainās |
Primārā tuberkulozes fokuss | |
| Slimības sākums | ostīms | Bija bērni subakute, vecāki - akūti vētry | Biežāk subakūti | Subacūta, mazāk strauji | Subacīda | Akūts |
Akūts |
Pakāpeniska, progresīva | |
| Ķermeņa temperatūras augstums, ilgums | Augsts (39-40c), 3-7 dienas | Augsts (39-40c), 7-25 dienas | Pirmais augsts (39-40C), tad subfebrilu līdz 4-6 nedēļām | Augsts (38-39C), retāk par subdzvielu, viļņa līdzīgu | Subdebrēšana, retāk augsts, 15-40 dienas | Vidējais augstums (37.5-38,5С), 2-5 dienas | Vidēja augstums vai augsts (37,5-39,5 ° C), 3-7 dienas | Febrile, subdebrēšana | |
| Meningleal sindroms | Strauji izteikts no pirmajām slimības stundām | Izteikts, dažreiz nepilnīgs | Izteikts, dažreiz nepilnīgs | Mēreni izteikti | Slikti vai nav | Pazemināts, atdalīts, 15-20% nav klāt | Mēreni, atdalīti, \\ t | Uz 2. nedēļas mēreni izrunā, tad nepārtraukti palielinās | |
| Galvenā klīniskā sindroms | INXICICATY, encefalīta | Meningoeal, intoksikācija | Septisks | INXICATION, HYDROCEFALIC | Hipertensija | Hipertensija | Nelikumība | ||
| CNS bojājuma simptomi. | Pirmajās apziņas pārkāpuma dienās, krampjiem. Dzirdes traucējumi, Hemisindrom, ataksija | Attēls Meningoencefalitis: no pirmajām dienām, apziņas, fokusa krampju, paralīzes pārkāpums, chmn sakāve. Hydrocephalus. | Dažreiz bojājumi Chmn, parers | Epileptiformu lēkmes, chmn bojājumi, pagasts | Krampji, ribisms, hemipreps, hydrocephalus |
Dažreiz pārejošs anisuflexia, Viegli sakāva chmn |
Sejas un dzirdes nervu, ataksijas, hipercīnu simbols | No 2. nedēļas konverģējošiem insultu, krampjiem, paralīzi, SOPOR | |
| Iespējamie somatiskie pārkāpumi | Artrīts, miokardi, ar jauktu formu -hemorrhagic izsitumi | Pneimonija, otīts, sinusīts | Trahahīts, bronhīts, rinīts, dziedāšana, artrīts, konjunktivīts, bukcal celulīts, osteomielīts | Strutains ādas, iekšējo orgānu, sepsis | Enterīts, enterokolīts, sepsis | Herpety dusmīgs, Maly, Exanthema, caureja | Parotīts, pankreatīts, orchit | Iekšējo orgānu, ādas, limfmezglu tuberkuloze | |
| Plūsma | Spicy, LicVore sanitārija 8-12 dienas | Vecāki bērni ir asas, jaunākais nav reti ilgstošs, sanācija par dzērienu 14-30 dienas | Viļņveida, dzērienu sanitārija 10-14 dienas, dažreiz 30-60 dienas | Ilgstoša, tendence bloķēt likvorn ceļus, izlādi | Aizsargājošs, viļņains, Sanation par dzērienu 20-60s | Akūts, dzērienu sanitārija 7-14 dienas | Spicy, Sanation of Likovore 15-21 dienas | Akūta, ārstējot - subacūtu, atkārtoti | |
| Asins krāsošana | Leikocitoze, neitrofileja ar leikocītu formulu levo maiņu, palielinot ESP | Anēmija, leikocitoze, neitrofilenēze, paaugstinot so | Leikocitoze, neitrofilezs, paaugstināšana | Augsta leikocitoze, (20-40 * 109) neitropilgrupa, augsta soe | Norma, dažreiz maza leikocitoze vai leukopēnija, mērena paaugstināta soe | Mērena leikocitoze, limfocitoze, mēreni paaugstināts soe | |||
| Dzērienu raksturs: | |||||||||
| Pārredzamība | Dubļains, bālgans | Dubļains, zaļīgs | Dubļains, zaļīgs | Dubļains, dzeltenīgs | Dubļains, zaļīgs | Caurspīdīgs | Caurspīdīgs | Caurspīdīgs, Xanohromisks, stāvošā filmu stāvā | |
| Citoze, * 109 / l | NEUTROOFYL, 0.1-1.0 | NEUTROOFYL, 0.01-10.0 | NEUTROOFYL, 0.2-13.0 | NEUTROOFYL, 1.2-1.5 | NEUTROOFYL, 0.1-1.0 | Pirmais jaukts, tad limfocītiskais, 0.02-1.0 | Vispirms jaukts, tad limfocīts, 0,1- 0,5, reti 2.0 un augstāks | Limfocītiskie, jaukti, 0,2-0.1 | |
| Olbaltumvielu saturs, g / l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Ārstēšana ārzemēs
Ārstēt ārstēšanu Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Iegūstiet padomus par medicīnisko pārbaudi
Ārstēšana
Preparāti (aktīvās vielas), ko izmanto ārstēšanā
| Aztreonāms (aztreonāms) |
| Amikacīns (amikacīns) |
| Ampicilīns (ampicilīns) |
| Amphotericin B (amphotericīns b) |
| Acetilsalicilskābe (acetilsalicilskābe) |
| Benzilpenicilīns (benzilpenicilīns) |
| Vankomicīns (vankomicīns) |
| Gentamicīns (gentamicīns) |
| Hydroxyetil starch (hidroksitilgriežu) |
| Deksametazons (deksametazons) |
| DEXTROSE (DEXTROSE) |
| Diazepāms (diazepāms) |
| Ibuprofēns (ibuprofēns) |
| Kālija hlorīds (kālija hlorīds) |
| Kalcija hlorīds (kalcija hlorīds) |
| Ketoprofēns (ketoprofēns) |
| Clindamicin (Clindamicin) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Lorunoksikāms (lornoksikāms) |
| Mannitols (mannīts) |
| Meloksikāms (meloksikāms) |
| Meropenēma (meropeem) |
| Metoclopramīds (metoklopramīds) |
| Metronidazols (metronidazols) |
| Nātrija hidrokarbonāts (nātrija hidrokarbonāts) |
| Nātrija hlorīds (nātrija hlorīds) |
| Oxacillin (Oxacillin) |
| Paracetamols (Paracetamols) |
| Prednizolons (prednizolons) |
| Rifampicīns (rifampicīns) |
| Sulfametoksazols (sulfametoksazols) |
| Tobamicīns (tubramicīns) |
| Trimetoprims (trimetoprims) |
| Flukonazols (flukonazols) |
| Fosfomicīns (fosfomicīns) |
| Furosemīds (furosemīds) |
| Hloramfenikols (hloramfenikols) |
| Hloropiramīns (hloropiramīns) |
| CEFEPIME (CEFEPIME) |
| Cefotaxime (cefotakse) |
| Ceftazidim (ceftazidime) |
| Ceftriaksons (ceftriaksons) |
| Ciprofloksacīns (ciprofloksacīns) |
Ārstēšana (ambulatorā)
Ambulatorā ārstēšana
Ārstēšanas taktika:nosaka infekcijas veids, izplatības pakāpe un patoloģiskā procesa smagums, komplikāciju klātbūtne un vienlaicīgas slimības.
Ārstēšana bez narkotikām:
· Galvas augstākā pozīcija attiecībā pret ķermeni;
· Vomēšanas masu aspirācijas novēršana elpceļos (ieslēdziet sānu).
Medicīniskā palīdzība:
· Simptomātiska terapija :
Viegla smaguma - terapija uz ambulatorās stadijas netiek nodrošināta; Ārstēšana, lai sāktu hospitalizācijas posmā.
Vidējā un smagā smaguma pakāpe:
Ar hipertermiju (38 - 39 grādi. C)
· Paracetamols 0,2 un 0,5 g:
pieaugušajiem 500 - 1000 mg iekšpusē;
Bērniem vecumā no 6 - 12 gadiem - 250 - 500 mg, 1 - 5 gadi 120 - 250 mg no 3 mēnešiem līdz 1 gadu 60 - 120 mg, līdz 3 mēnešiem 10 mg / kg iekšpusē;
· Ibuprofēns 0,2 g pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 12 gadiem 300 - 400 mg iekšpusē.
Vemšanā
· Metoklopramīds 2.0 (10 mg):
Pieaugušie intramuskulāri vai intravenozi lēni (vismaz 3 minūtes) 10 mg.
Bērni no 1 līdz 18 gadiem, intramuskulāri vai intravenozi lēni (vismaz 3 minūtes) 100-10 μg / kg (maks. 10 mg).
Infekciozā toksiskā šoks
· Prednizolons 30 mg vai deksametazona 4 mg
Pieaugušo prednizolons 10 - 15 mg / kg svars, vienreizējs varbūt
Ievads 120 mg prednizolona.
Bērnu prednizons vai deksametazons 5 - 10 mg / kg (pamatojoties uz
prednizons).
Ar epilepsijas lēkmi un / vai psihomotora ierosmi
· Diazepam 10 mg
Pieaugušie: intravenozi vai intramuskulāri 0,15 - 0,25 mg / kg (parasti 10-20 mg); Devu var atkārtot pēc 30 - 60 minūtēm. Lai novērstu krampju novēršanu, var veikt lēnu intravenozu infūziju (maksimālā deva 3 mg / kg ķermeņa masas 24 stundas);
Gados vecāki cilvēki:devām nedrīkst būt vairāk nekā puse no parasti ieteicamo devu;
Bērni0,2 - 0,3 mg / kg ķermeņa masas (vai 1 mg gadā gadā) intravenozi. Devu var atkārtot, ja nepieciešams pēc 30 - 60 minūtēm.
Dezinfekcijas terapija
· Fizioloģiskā nātrija nātrija hlorīda infūzija 200 ml intravenozi.
Saraksts ar pamata zālēm
| Preparāti | Motherwise deva | LIETOŠANAS Daudzība | Ud |
| paracetamols | 0,2 un 0,5 g |
pieaugušajiem 500 - 1000 mg; Bērniem vecumā no 6 līdz 12 gadiem 250-500 mg, 1 - 5 gadi 120 - 250 mg no 3 mēnešiem līdz 1 gadam 60 - 120 mg līdz 3 mēnešiem 10 mg / kg iekšpusē |
Bet |
| metoklopramīds | 2.0 (10 mg) |
pieaugušie: intramuskulāri vai intravenozi lēni (vismaz 3 minūtes) 10 mg. Bērni 1 - 18 gadus veci, intramuskulāri vai intravenozi lēni (vismaz 3 minūtes) 100 - 150 μg / kg (maks. 10 mg). |
No |
| prednizolons | 30 mg |
pieaugušo prednizolons 10 - 15 mg / kg svars, vienreizējs varbūt Ievads 120 mg prednizolona. Bērnu prednizons vai deksametazons 5 - 10 mg / kg (pamatojoties uz prednizons). |
Iebildums |
| diazepāms | 10 mg |
Pieaugušie: intravenozi vai intramuskulāri 0,15 - 0,25 mg / kg (parasti 10-20 mg); Devu var atkārtot pēc 30 - 60 minūtēm. Lai novērstu krampju novēršanu, var veikt lēnu intravenozu infūziju (maksimālā deva 3 mg / kg ķermeņa masas 24 stundas); Gados vecāki pacienti: devām nedrīkst būt vairāk par pusi no parasti ieteicamo devu; Bērni 0,2 - 0,3 mg / kg ķermeņa masas (vai 1 mg katru gadu) intravenozi. Devu var atkārtot, ja nepieciešams pēc 30 - 60 minūtēm. |
No |
Papildu narkotiku saraksts
Darbības algoritms ārkārtas situācijās:
Tabula - 3. ALGORITHM darbības ārkārtas situācijās
| Sindroms | Narkotika | Devu un daudzveidība pieaugušajiem | Deva un daudzveidība bērniem |
| Konvulsīvs | Diazepāms | 10 - 20 mg 2.0 vienu reizi. | Bērni no 30 dienām līdz 5 gadiem - in / in (lēni) 0,2 - 0,5 mg ik pēc 2 - 5 minūtēm līdz maksimālajai devai 5 mg no 5 gadiem un vecākiem par 1 mg ik pēc 2 - 5 minūtēm līdz maksimālajai devai 10 mg; Ja nepieciešams, ārstēšanu var atkārtot pēc 2 - 4 stundām. |
| Psihomotora arousal | Diazepāms | 10 - 20 mg - 2.0 vienu reizi. | Bērni no 30 dienām līdz 5 gadiem (lēni) 0,2 - 0,5 mg ik pēc 2 - 5 minūtēm līdz maksimālajai 5 mg devai no 5 gadiem un vecāki - 1 mg ik pēc 2-5 minūtēm līdz maksimālajai devai 10 mg ; Ja nepieciešams, ārstēšanu var atkārtot pēc 2 - 4 stundām. |
| Strīds | Metoklopramīds 5,27 mg | Pieaugušie un pusaudži vecāki par 14 gadiem: 3 - 4 reizes dienā 10 mg metoklopramīda (1 ampulā) intravenozi vai intramuskulāri. | Bērni 3 - 14 gadus veci: Maksimālā dienas deva - 0,5 mg metoklopramīda uz 1 kg ķermeņa masas, terapeitiskā deva - 0,1 mg metoklopramīda uz 1 kg ķermeņa masas. |
| Cefalģisks |
Ketoprofēns. Lorunoksikov |
100 mg, 2 reizes dienā |
|
| Hipertermija |
Paracetamols Acetilsalicilskābe |
500-1000 mg iekšpusē |
Kontrindicēti bērni līdz 15 gadu vecumam |
| Infekciozs toksisks šoks |
Prednizolons / dexametan |
Devas - prednizons 10 - 15 mg / kg svara, tas ir vienlaicīgi ievadīts līdz 120 mg prednizona. | Prednizolons vai deksametazons 5 - 10 mg / kg (pamatojoties uz prednizonu). |
Citi ārstēšanas veidi: nē.
· Konsultācijas otorininaringologist - lai izslēgtu ent orgānu patoloģiju;
· Pediatru konsultācijas - novērtēt bērnu somatisko stāvokli;
· Apspriešanās ar oftalmologu - acu DNS pārbaudi;
· Konsultācijas neiroķirurgs - lai atrisinātu operatīvo apstrādi.
Preventīvie pasākumi:
Galvenie un sekundārie profilakses pasākumi ir:
· Premorbīdu fona savlaicīga ārstēšana - somatiskie traucējumi (otīts, sinusīts, pneimonija, sepsis uc);
· Hronisku fokusu sanitārija.
Pacienta stāvokļa uzraudzība:
· Dzīvības atbalstīšanas funkciju novērtējums - elpošana, hemodinamika;
· Novērtējums neiroloģiskā statusa identificēšanai un uzraudzībai iepriekš aprakstīto vispārējās pārdošanas, meningeal, audingfeit sindromiem ar ārsta ierakstiem saskaņā ar noteikumiem par medicīnisko dokumentu veikšanu šīs iestādes (PMS, medicīnas centri, uc).
dzīvības atbalstīšanas funkciju saglabāšana stabila ar pacienta pārcelšanu uz ātrās palīdzības stadiju transportēšanai uz slimnīcu.
Ārstēšana (ātrā palīdzība)
Ārstēšana ātrās palīdzības stadijā
Ārstēšana bez medijiem: Likt pacientu uz sāniem, novērst aspirācijas ar partijām masu, aizsardzība galvu no ietekmes uzbrukuma laikā, unbutton vārtiem, svaigu gaisa piekļuvi, skābekļa piegādi.
Medicīniskā palīdzība:skatīt ambulatoro līmeni.
Ārstēšana (slimnīca)
Stacionārā ārstēšana
Ārstēšanas taktika:meningīta ārstēšanas taktikas izvēle būs atkarīga no tā veida un patogēna.
- ārstēšana bez narkotiku: \\ t
· II režīms, bagātīga dzeršana, nazogastriskās zondes uzstādīšana un zondes barošana ar aspirācijas risku un apspiešanu;
· Galvas augstākā pozīcija attiecībā pret ķermeni;
· Vomēšanas masu aspirācijas novēršana elpceļos (ieslēdziet sānu).
Ārstēšana ar strutainu meningītu bērniem.
Hospitalizācija
Visi pacienti ar strutainu meningītu, neatkarīgi no klīniskās formas un slimības smaguma pakāpes, ir pakļauta obligātajai hospitalizācijai specializētā infekcijas nodaļā. Bērnam pirmajā dienā atrast slimnīcā vajadzētu gulēt uz sāniem, lai novērstu aspirāciju.
Bērni ar intrakraniālās hipertensijas (RFG) un smadzeņu tūsku (OGM) ir hospitalizēts atdzīvināšanas vai intensīvās terapijas nodaļā. Ja pacientam ir HFG un / vai OGM pazīmes, gultā, uz kuras tā atrodas, jābūt ar paaugstinātu galvas galvu 30 °. Lai novērstu bojājumus, ir nepieciešams pārvērst bērnu ik pēc 2 h.
Uzraudzība bērna stāvokli slimnīcā veic medicīnas māsa pirmajā hospitalizācijas laikā ik pēc 3 stundām, pēc tam ik pēc 6 stundām. Ārsts novērtē bērna stāvokli 2 reizes dienā, ja nepieciešams, vairāk.
Antibakteriāla terapija
Saskaņā ar meningītu, to piemēro gadījumos, kad pirmo reizi hospitalizācijas etioloģijas meningīta nevarēja noteikt, izziņas punkcija tika atlikta vai dati par iekrāsošanu Liko uztriepes uz gramu par neinformatīvu.
| Pacientu vecums | Vislielākais patogēns | Ieteicamā antibiotika |
| No 0 līdz 4 nedēļām |
Str.agalacticae.
E.s. oli K. Pneumoniae. St aureus. L.Monocytogenes |
Ampicilīns + cefotaxim ± gentamicīns vai amikacīns |
| No 4 nedēļām līdz 3 mēnešiem |
H. drudzis
S. pneumoniae. N. Meningitidis |
Ampicilīns + Cefalosporin 3 paaudzes (cefotaxim, ceftriaksons) |
| No 4 mēnešiem līdz 18 gadiem |
N. Meningitidі
s.
S.pneumoniae. H. gripa. |
Cefalosporin 3 paaudzes (cefotaxim, ceftriaksons) vai benzilpenicilīnu |
| Ar galvas traumu, pēc neiroķirurģiskās operācijas, cerebrospinālie manevrēšanas, skokomial, pudelē meningīts |
St bet
ureus.
Iela. R neumbijae. Enterococcus Pseudomonas aeruginosa. |
Vankomicīns + ceftazidim |
Etiotropiskā terapija ar strutainu meningītu, ņemot vērā īpašo patogēnu
| Patogēns | Antibiotika 1 rinda | Antibiotiku rezervāts |
| Str.pneumoniae.* |
Atbrīvojot Penicyil un jutīgus celmus: Benzilpenicilīns; Ampicilīns Ja nav datu par jutību vai aizdomas par pretestību penicilīnam: \\ t Vankomicīns + cefotaxim vai ceftriukson |
Cefotaxim Ceftriaksons Hloramfenikols (levomycetin sukcināts) Cefepim Meropēma Linezolīds |
| H. gripa. |
Ceftriaksons Cefotaxim |
Cefepim Meropēma Ampicilīns |
| N. Meningitidi. |
Bezelpenicilīns Ceftriaksons Cefotaxim |
Hloramfenikols (levomycetin sukcināts) Ampicilīns |
| St Aureus. | Oksacilīns |
Vankomicīns, rifampicīns Linezolīds |
| St Epidermidis. | Vankomicīns + rifampicīns | Linezolīds |
| L. monocytogenes |
Meropēma |
|
| Iela. Agalaktisae. | Ampicilīns vai benzilpenicilīns + amikacīns |
Ceftriaksons Cefotaxim Vankomicīns |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
Ceftriaksons vai Cefotaxim + amicacīns |
Ampicilīns Meropēma [Sulfametoksazols, trimetoprims] |
| Pseudomonas aeruginosa, acinetobacterspp. | Ceftazidim vai cefepim + gentamicīnu vai amikacīnu | Ciprofloksacīns + gentamicīns vai amikacīns |
| Candida Albicans | Flukonazols. | Amphotericin B. |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicilīns + gentamicīns vai amikacīns | Vankomicīns + gentamicīns vai amikacīna linesolid |
Tabula - 6. Antibiotiku devas ar strutainu meningītu bērniem *
| Narkotika | Ikdienas devas uz kg ķermeņa masas atkarībā no bērna vecuma | ||
| 0 - 7 dienas | 8 - 28 dienas | Vairāk nekā 1 mēneša | |
| Bezelpenicilīns | 100 tūkstoši vienību. | 200 tūkstoši vienību | 250 - 300 tūkstoši vienību. |
| Ampicilīns | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| Oksacilīns | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| Cefotaxim | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg |
| Ceftriaksons | - | - | 100 mg |
| Ceftazidim | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| Cefepim | - | - | 150 mg |
| Amicacīns | 15 - 20 mg | 20 - 30 mg | 20 - 30 mg |
| Gentamīnīns | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Hloramfenikols (levomycetin sukcināts) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| Vankomicīns | 20 mg | 30 mg | 50 - 60 mg |
| Meropēma | - | 120 mg | 120 mg |
| Neultimicīns | 6 mg | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg |
| Flukonazols. | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amphotericin B. |
Sākotnējā deva 0,25 - 0,5 mg Atbalsta deva 0,125 - 0,25 mg |
Sākotnējā deva 0,25 - 0,5 mg Atbalsta deva 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| Linezolīds | - | - | 30 mg |
| Rifampicīns | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloksacīns | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Sulfametoksazols, trimetoprims] | - | - | 30 mg ** |
* Visas zāles tiek ieviestas intravenozi
** Deva attiecība 1: 5. Un Trimoxazole ir kopā - Trimetopris un sulfatetexazol
Tabula - 7. antibiotiku ieviešanas daudzveidība dienā
| Narkotika | Jaundzimušais | Bērni vecāki par 1 mēnesi |
| Bezelpenicilīns | 2 - 4 | 6 |
| Ampicilīns | 4 | 6 |
| Cefotaxim | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriaksons | - | 2 |
| Ceftazidim | 2 | 2-3 |
| Cefepim | - | 3 |
| Amicacīns | 2 | 3 |
| Gentamīnīns | 2 | 3 |
| Hloramfenikols (levomycetin sukcināts) | 2 | 4 |
| Vankomicīns | 2-3 | 2-3 |
| Meropēma | 3 | 3 |
| Neultimicīns | 2 | 3 |
| Flukonazols. | 1 | 1 |
| Amphotericin B. | 1 | 1 |
| Linezolīds | 3 | 3 |
| Rifampicīns | 2 | 2 |
| Ciprofloksacīns | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoksazols, trimetoprims] | - | 2 - 4 |
Tabula - 8. ilgums antimikrobiālās terapijas strutainu meningītu bērniem
| Patogēns | Ieteicamais antibiotiku terapijas ilgums dienās |
| N. Meningitidi. | 7 |
| H. gripa. | 10 |
| Iela. Pneimonija. | 10 - 14 |
| Iela. Agalaktisae. | 14 |
| L.Monocytogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae. | 21 |
|
St aureus, St. Upidermidis. Enterococcus |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa. | 28 |
Pēc 24-48 stundām sākums terapijas veic kontroles jostas punkciju, lai kontrolētu efektivitāti sākotnējās terapijas. Tās efektivitātes kritērijs ir samazināt peytozi vismaz 1/3.
Rezervju antibiotikas tiek izmantotas, ja nav efektivitātes sākuma antibiotiku terapija 48-72 stundas vai noteiktā pretestības mikroorganismu uz iecelto antibiotiku.
Kritērijs Antibiotiku terapijas atcelšanai strutainai meningītu ir dzērienu sanitārija. Kontroles mugurkaula tiek veikta pēc izturīgas ķermeņa temperatūras normalizācijas, meningālās sindroma izzušana, normalizējot asins analīzi. Terapija tiek izbeigta, ja šūnu skaits 1 μl šķidruma nepārsniedz 50 limfocītu dēļ.
Papildu terapija
Indikācijas galamērķim deksametazons
1. Meningīts bērniem vecumā no 1 līdz 2 mēnešiem. Newborn ar meningītu deksametazonu nav piešķirts.
2. Bērni, kuri identificēja gram-negatīvus bacilos Likovorā uztriepes.
3. Pacienti ar augstu GFD.
4. Pacienti ar OGM.
Deksametazonu ir paredzēts devā 0,15 mg / kg ik pēc 6 stundām 2-4 dienas. Zāles tiek ieviestas 15-20 minūtes pirms pirmās antibiotiku vai 1 stundas devas ieviešanas.
Infūzijas terapija
Infūzijas terapija attiecībā uz strutainu meningītu prasa ievērot sakarā ar tendenci uz hypervolēmiju, kas ir saistīta ar sindromu nepietiekami produktiem antidiurētiskā hormona, pārkāpjot caurlaidību kapilāru caurlaidību un risku RFG attīstības un / vai OGM.
5-10% glikozes šķīdums (ar kālija hlorīda šķīdumu - 20-40 mmol / l) un nātrija hlorīda fizioloģisko šķīdumu attiecība 1: 1 ir ieteicams strutainai meningītu. Bērnos 1 gadu dzīvi, šī attiecība ir 3: 1.
Ar asinsspiediena samazināšanos, diurīnijas kā sākuma šķīduma samazināšanās, III paaudzes (130 / 0,4) hidroelektrostacijas (GEC) preparāti devā 10-20 ml / kg devā 10-20 ml / kg. Stabilizējot asinsspiedienu, diurēzes atsākšana, infūzijas terapija tiek veikta ar glikozes sāls šķīdumiem.
Intravenozo infūziju apjoms pirmajā dienā ir ierobežota sakarā ar RFG un OGM draudiem. Ar stabilu hemodinamiku pirmajā dienā, tas būtu ne vairāk kā puse no fizioloģiskā pieprasījuma, ar nosacījumu, ka parastā diurēze un trūkums simptomu dehidratācijas. Intravenozo infūziju apjoms dienā ir aptuveni 30-50 ml / kg ķermeņa masas un nedrīkst pārsniegt diurēzi. Kopējais šķidruma tilpums (intravenozs un caur muti) pirmajā dienā tiek piešķirts fizioloģisko vajadzību aprēķināšanai. Saskaņā ar pozitīvo dinamiku, ir pieļaujama vienreizēja infūzija 6-8 stundu laikā.
Mannīts (10-20%) kā sākuma risinājums, ar CBF pieaugumu, to izmanto OGM, kompresijas stāvokļa vai krampju draudā vai klātbūtnē, hipolmatija plazmā, kas ir mazāka par 260 mosmolu / l Mannitolu, injicē ar bolus, \\ t Ja nepieciešams, 2-4 reizes dienā. Bērni līdz 2 gadu vecumam - vienā devā 0,25-0,5 g / kg (5-10 minūtes), vecāki bērni - 0,5-1,0 g / kg (15-30 minūtes). Dienas deva bērniem līdz 2 gadu vecumam nedrīkst pārsniegt 0,5-1,0 g / kg, vecāku vecumu - 1-2 g / kg. Mannīta atkārtota lietošana jāveic ne agrāk kā 4 stundas, bet ir vēlams izvairīties, jo tās spēja uzkrāties smadzeņu intersticiālajā telpā, kas var izraisīt apgrieztu osmotisko gradientu un palielinot OGM.
4. Nieru mazspēja.
5. koma.
Pēc mannīta infūzijas un 2 stundas pēc tam, kad tas ir piešķirts furosemīds devā 1-3 mg / kg. Arī pēc šīs infūzijas beigām deksametazons tiek ieviests ar devu 1-2 mg / kg, pēc 2 stundām - atkārtoti ar devu 0,5-1 mg / kg.
Pēc mannīts tiek ieviesti koloidāli risinājumi (GEK IISI zāles; 130 / 0.4) ar devu 10-20 ml / kg. Bērniem 1 dzīves gads - 5% albumīna šķīdums devā 10-20 ml / kg.
Standarta atbalsta infūzijas tiek veiktas ar 5 - 10% glikozes šķīdumu (ar šķīdumu kālija hlorīda - 20 - 40 mmol / l) un nātrija nātrija ārsts 1: 1 attiecība. Bērnos 1 gadu dzīvi, šī attiecība ir 3: 1.
Šķidruma injekcijas ātrums ar strutainu meningītu ar fenomenām HFG un OGM ir bērniem pirmajos 2 dzīves gados 10 - 15 ml gadā, vecākiem bērniem - 60 - 80 ml / gadā, izņemot mannītu.
a) Normopesia kontrole - centrālais venozais spiediens (CV) 8-12 mm Hg. Māksla. vai spiediens Jack plaušu kapilāru (DZLK) 8-16 mm Hg. st.; Vidējais asinsspiediens (SAT) 65 mm Hg. Māksla. Un vairāk, centrālās venozās asiņu piesātinājums ir vairāk nekā 70%, mikrocirkulācijas stabilizācija.
b) Isosmolaritātes un plazmas izopošās atšķirības kontrole - hematokrīts 35-40% apmērā bērniem līdz 6 mēnešiem, 30-35% - bērniem, kas vecāki par 6 mēnešiem, nātrija līmenis plazmas līmenis - 145-150 mmol / l, asins albumīna līmenis - 48-52 g / l, plazmas osmolaritāte - līdz 310-320 mosmol / kg, normoglikēmija, Normocalēmija.
Elpošanas atbalsts
Ar strutainu meningītu bērniem:
1. Apziņas pārkāpums: sarežģīta koma i un dziļāka apziņas apspiešanas pakāpe (mazāk nekā 8 punkti Glāzgovas mērogā), augsts HFG, dislokācijas sindromu draudi, atkārtoti krampji.
2. Pieaugums pazīmēm elpošanas ciešanas sindroms (augsta elpošanas cena, pieaugums psihomotoram uzbudinājums, atkarība no ieelpojot augstu skābekļa koncentrāciju - daļējs skābekļa spiediens (RAO2) 60 mm Hg. Vai cianoze ar skābekļa koncentrāciju (FIO2) 0.6 , palielinot plaušu manevru virs 15-20% - Pao2 / Fio2<200).
3. Saglabājot tās, neskatoties uz šķidrumu infūziju ar tilpumu 60-90 ml / kg ķermeņa masas.
Elpošanas atbalsts jāveic attiecībā uz plaušu ventilācijas principiem:
1. Palēnināt plūsmas izmantošana.
2. optimāla pozitīva spiediena izvēle izelpošanas beigās (REUR) - 8-15 cm ūdens attālumā.
3. Elpošanas līdzekļa 6-8 ml / kg ķermeņa masas, bet ne vairāk kā 12 ml / kg ķermeņa masas.
4. Spiediena plato ir ne vairāk kā 32 cm ūdens.
5. Pieņemšanas un kinētisko terapijas metožu izmantošana, ja nav kontrindikāciju.
Ārstēšana bērniem ar strutainu meningītu, kas ir kopā ar tās, tiek veikta kā zem meningochēmija.
Ārstēšana ar strutainu meningītu pieaugušajiem
HospitalizācijaVisi pacienti ar strutainu meningītu, neatkarīgi no klīniskās formas un slimības smaguma pakāpes, ir pakļautas obligātajai hospitalizācijai.
Pacientiem ar smadzeņu tūsku (OGM) būtu hospitalizēts atdzīvināšanas atdalīšanā vai intensīvajā terapijā.
Antibakteriāla terapija
Empīriskā antibakteriālā terapija Saskaņā ar meningītu, to piemēro gadījumos, kad hospitalizācijas pirmajā brīdī nevarēja noteikt meningīta etioloģiju, cerebrospinālās punkcijas vadīšana tika atlikta.
Etiotropiskā terapija ar strutainu meningītu, ņemot vērā īpašo patogēnu
Pētījumā par kultūru izolēta no dzēriena, antibakteriāla terapija ir parakstīta, ņemot vērā patogēnu specifiku, tās jutību vai antibiotiku rezistenci.
| Patogēns | Pirmās rindas līdzekļi | Otrās rindas fondi |
| Gram-pozitīvas baktērijas | ||
| St. .. pneimonija | ||
|
penicyllain jutīga (MPK≤ 0,1 μg / ml) |
Bezelpenicilīns | Cefotaxim vai ceftriaksons |
|
penicilīna bērns (MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml) |
Cefotaxim vai ceftriaksons | |
|
penicilinoresistant (MPK≥ 0,5 μg / ml) |
Cefotaxim vai ceftriaksons | Cefepim vai meropenēma, rifampicīns |
| cephaloresistant (IPC≥ 0,5 μg / ml) | Cefotaxim vai ceftriaksons + vankomicīns | Meropenēma, rifampicīns |
| Listera monocytogenes | Ampicilīns + gentamicīns | Vankomicīns + gentamicīns |
| S. AgalAactiae. | Benzilpenicilīns + gentamicīns | Ampicilīns + gentamicīns |
| Gram-negatīvas baktērijas | ||
| N.meningīts | ||
|
-Nicyīnaokozitāte (MPK≤ 0,1 μg / ml) |
Bezelpenicilīns | Cefotaxim vai ceftriaksons |
|
penicilīna bērns (MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml) |
Bezelpenicilīns | Cefotaxim, ceftriaksons, vankomicīns |
| β-laktamazo-pozitīvs | Vankomicīns | |
| H.Influenzae. | ||
| ampicilnģija |
Ampicilīns |
Cefotaxim, ceftriaksons, hloramfenikols |
| ampicilinoresistante | Cefotaxim vai ceftriaksons | Hloramfenisks |
| Enterobacteriaceae. | Cefotaxim vai ceftriaksons | Cefepim, meropem |
| P.Aeruginosa. | Ceftadisim + gentamika | Cefepim, meropem |
| Salmonella spp. | Hloramfenikols (levomycin succinate) gentamicin | Ampicilīns |
| C.albicans. | Flukonazols. | Flukonazols + amfotcīns |
IPC ir minimālais milzīgais gals.
Antibiotiku terapijas efektivitātes kontrole
Pēc 48 - 72 stundas no terapijas sākuma tiek veikta kontrole lumped punkcija, lai kontrolētu terapijas uzsākšanas efektivitāti. Tās efektivitātes kritērijs ir samazināt peytozi vismaz 1/3.
Nosakot slimības etioloģisko cēloni, antibiotiku iedarbināšanu var aizstāt ar citiem, saskaņā ar patogēna jutību. Tomēr, ja pastāv izteikta pozitīva dinamika, proti, intoksikācijas sindroma samazināšana, ķermeņa temperatūras normalizācija, meningāla simptomu izzušana, ievērojams peytozes samazinājums, samazina leikocitozi, neitrofilu maiņu asinīs - tas ir ieteicams turpināt to.
Rezerves antibiotikas tiek izmantotas, ja nav efektivitātes sākuma antibiotiku terapija 48-72 stundu laikā vai noteiktā mikroorganisma pret iecelto antibiotiku.
Kritērijs Antibiotiku terapijas atcelšanai strutainai meningītu ir dzērienu sanitārija. Kontroles mugurkaula tiek veikta pēc izturīgas ķermeņa temperatūras normalizācijas, meningālās sindroma izzušana, normalizējot asins analīzi. Terapija tiek izbeigta, ja šūnu skaits 1 μl šķidruma nepārsniedz 50.
Kad atkārtojas strutains meningīts, rezerves antibiotikas ir parakstītas.
Papildu terapija
Indikācijas nolūkā deksametazonu ar strutainu meningītu pieaugušajiem:
1. Pacienti ar augstu VCHD.
2. Pacienti ar OGM.
Deksametazons ir noteikts devā 4 - 8mg ik pēc 6 stundām 4 dienas. Zāles tiek ieviestas 15 - 20 minūtes pirms pirmās antibiotiku vai 1 h ieviešanas.
Infūzijas terapija
Ar asinsspiediena samazināšanos diurīnvielas samazinājums kā sākuma risinājums, III paaudzes hidroetiltrochmal (GEEK) (130 / 0.4) preparāti 10 - 20 ml / kg devā 10 - 20 ml / kg. Stabilizējot asinsspiedienu, diurēzes atsākšana, infūzijas terapija tiek veikta ar glikozes sāls šķīdumiem.
Hypovolevia, pilienu intravenoza ievadīšana izotonisku risinājumu (nātrija hlorīds, komplekss šķīdums (kālija hlorīds, kalcija hlorīds, nātrija hlorīda). Lai novērstu skābes bāzes stāvokli, lai cīnītos pret acidozi, 4-5% nātrija hidrokarbonāta šķīduma (līdz 800%) ml). Dezoksikācijas nolūkā plazmas aizvietojošie šķīdumi tiek injicēti intravenozi, kas saistās ar asinīm cirkulējošiem toksīniem.
Intravenozo infūziju apjoms pirmajā dienā ir ierobežota sakarā ar RFG un OGM draudiem. Ar stabilu hemodinamiku pirmajā dienā, tas būtu ne vairāk kā puse no fizioloģiskā pieprasījuma, ar nosacījumu, ka parastā diurēze un trūkums simptomu dehidratācijas. Intravenozo infūziju apjoms dienā ir aptuveni 30 - 50 ml / kg ķermeņa masas un nedrīkst pārsniegt diurēzi. Kopējais šķidruma tilpums (intravenozs un caur muti) pirmajā dienā tiek piešķirts fizioloģisko vajadzību aprēķināšanai. Saskaņā ar pozitīvo dinamiku, vienreizēja infūzija ir pieļaujama 6 līdz 8 stundām.
Dehidratācijas terapija
Klātbūtnē pazīmes pieaug HBD vai OGM, infūzijas terapija ir paredzēta, lai regulētu apjomu un optimizāciju smadzeņu mikrocirkulācijas dēļ atbalsts Isoovolēmija, izopmolitāte un izopotiskums.
Lai samazinātu intrakraniālo spiedienu, tiek veikta dehidratācijas terapija.
· Paceliet gultas galvas galu 30 gadu leņķī, pacienta galva dod vidējo pozīciju - tas sasniedz intrakraniālā spiediena samazināšanos 5 - 10 mm rt. Māksla.
· Intrakraniālā spiediena samazināšana pirmajās slimības dienās var sasniegt, ierobežojot šķidruma apjomu, kas ieviests 75% no fizioloģiskajām vajadzībām, līdz antidiurētiskā hormona nepietiekamā sekrēcijas sindroms (var rasties 48-72 stundu laikā no sākuma slimības). Ierobežojumi pakāpeniski tiek atcelti kā intrakraniālā spiediena stāvoklis un samazinājums. Priekšroka tiek dota izotonisks šķīdums nātrija hlorīda, visas narkotikas arī injicē uz tā.
· Jūs varat piemērot dehidratācijas tipa piespiedu diurīniju. Sākuma šķīdums kalpo mannīts (20% šķīdums) ar likmi 0,25 - 1,0 g / kg, tas tiek ieviests intravenozi 10 līdz 30 minūtes, tad ieviešot furosemīda devā 1 - 2 mg / kg ķermeņa svara ir Ieteicams pēc 60-0-0 minūtēm. Paceļot intrakraniālo spiedienu, ir dažādas dehidratācijas shēmas.
Kontrindikācijas mannīta lietošanai:
1. Nātrija līmenis asinīs plazmā ir lielāks par 155 mmol / l.
2. Plazmas osmolaritāte ir lielāka par 320 mosmol / kg.
3. Sirds mazspēja.
4. Nieru mazspēja.
Pēc mannīta infūzijas un 2 stundas pēc tam, kad tā ir parakstīta furosemīdu devā 1 - 3 mg / kg.
Koloidālie šķīdumi tiek izmantoti kā start-up pie HFG, OGM kombinācijā ar hipovolēmiju, arteriālo hipotensiju.
Infūzijas apjoms pirmajā dienā ar strutainu meningītu no HFG vai OGM nedrīkst pārsniegt 50% no fizioloģiskā pieprasījuma, ar nosacījumu, ka Diururēze uzglabā, stabilu ģeodinamiku un vienotu tā sadalījumu dienas laikā. Kopējais šķidruma apjoms ir 75% no fizioloģiskās vajadzības.
Subarachnoid asiņošanas, perifēro kuģu klātbūtnē kolektīvo šķīdumu ieviešana ir kontrindicēta. No kristālveida šķīdumiem tiek ieviests tikai nātrija hlorīda fizioloģiskais risinājums.
No otrās dienas infūziju terapijas mērķis ir saglabāt nulles ūdens bilanci, kurā piešķirtā urīna daudzums nedrīkst būt ne mazāk kā intravenozi ieviestā šķidruma tilpums un vismaz 75% no kopējā injicētā ikdienas tilpuma šķidrums.
Infūzijas terapijas uzraudzība smagos strutainas meningīta formās: \\ t
1. Simptomu dinamika no CNS, skolēnu lieluma kontrole.
2. Ķermeņa temperatūras un kravas kontrole;
3. Hemodinamikas, stundas diurīnvielas kontrolēšana (vismaz 0,5 ml / kg / h).
4. Nātrija līmeņa, kālija līmeņa kontrole ar iespēju magnija asins plazmā, glikozes līmenis asinīs, asins plazmas osmolaritāte, skābes-sārmaina asins bilance.
5. Normopesia, izopmolitātes un plazmas izopošības saglabāšana:
Indikācijas trahejas intubācijai un sākumam plaušu mākslīgā ventilācija (IVL)
Ar strutainu meningītu pieaugušajiem:
1. Apziņas pārkāpums: sarežģīts koma i un dziļākas apziņas apspiešanas pakāpes, dislokācijas sindromu attīstības draudi, atkārtoti krampji.
2. pieaugums pazīmju elpošanas mazspēja, elpceļu ciešanas sindroms (augsta elpošanas cena, palielinot psihomotora ierosmi, atkarība no ieelpojot augstu skābekļa koncentrāciju - daļējs skābekļa spiediens (RAO2) 60 mm Hg. Vai cianoze ar skābekļa koncentrāciju ( Fio2) 0.6, palielinot plaušu manevru virs 15 - 20% - Pao2 / Fio2<200).
3. Saglabājot tās, neskatoties uz šķidrumu infūziju ar tilpumu 60 - 90 ml / kg ķermeņa masas.
4. Kreisās kambara trūkums, draudi attīstībai tūsku plaušu.
Zāļu saraksts:
| Preparāti | Pierādījumu līmenis |
| Bezelpenicilīns | Bet |
| Oksacilīns | Bet |
| Amicacīns | Bet |
| Tobramicīns | Bet |
| Ampicilīns | Bet |
| Cefotaxim | Bet |
| Cefepim | |
| Ceftriaksons | Bet |
| Ceftazidim | Bet |
| Vankomicīns | Bet |
| Fosfomicīns | Iebildums |
| Meropēma | Bet |
| Linezolīds | No |
| Klindamicīns | Iebildums |
|
Ciprofloksacīns |
Iebildums |
| Metronidazols. | Iebildums |
| Trimetopris + sulfametoksazols | No |
| Rifampicīns | No |
| Aztreonāms | Bet |
| Ampotececin B. | No |
| Gentamīnīns | Bet |
| Tilororons | Bet |
| Flukanazols. | Iebildums |
| Dexamezons | Iebildums |
| Mannīts | Iebildums |
| Furosemīds | Iebildums |
| Diazepāms | No |
| Hloramfenisks | No |
| Paracetomols | Bet |
| Ibuprofēns. | Bet |
| Nātrija hlorīds | No |
| Metoklopramīds | No |
| Meloksikāls | No |
| Hloropiramīns | No |
Ķirurģiska iejaukšanās: nē.
- Citi ārstēšanas veidi: nav sniegti.
Indikācijas konsultācijām ar speciālistiem:
· Apspriešanās ar oftalmologu - nepieciešamību vizualizēt acs DNS filmu, lai izslēgtu optiskās nerva pietūkumu;
· Apspriešanās ar ENT ārstu - diagnosticēt patoloģiju LOR - orgāniem;
· Konsultācijas par pulmonologu - lai novērstu pneimoniju;
· Konsultācijas par infekciozo fonu - lai novērstu infekcijas raksturu meningītu;
· Atjaunošanas konsultācijas - lai noteiktu liecību pārcelšanai uz oarship;
· Apspriešanās ar fthisiard - diferenciāldiagnozi ar tuberkulozi meningītu (pēc norādēm);
· Neiroķiregona konsultācijas - diferenciāldiagnozei ar lielapjoma smadzeņu procesiem (abscess, epidrīts, audzējs utt.), Oklūzijas pazīmju klātbūtne;
· Kanādas konsultācijas - smagu sirds bojājumu klīnisko un elektrokardiogrāfisko pazīmju klātbūtnē (endokardīts, miokardīts, perikardīts);
· Pediatrijas konsultācijas - novērtēt bērnu somatisko stāvokli.
Indikācijas nodošanai intensīvās aprūpes un atdzīvināšanas nodaļai:
Indikācijas tulkošanai intensīvās terapijas un atdzīvināšanas bērniem:
· Apziņas pārkāpums: apdullināšanas, kopētāja, koma i un dziļākas apziņas pakāpes (mazāk nekā 8 punkti Glāzgovas mērogā), augsta HFG, dislokācijas sindromu draudi, atkārtoti krampji;
· Pieredzes elpošanas ciešanas sindroms (augsta elpošanas cena, palielinot psihomotora ierosmi, atkarība no augstas skābekļa koncentrācijas ieelpošanas - daļējs skābekļa spiediens (RAO2) 60 mm Hg. Vai cianoze ar skābekļa koncentrāciju (FIO2) 0.6, palielinot Plaušu shunting vairāk nekā 15-20% - Pao2 / Fio2<200);
· Neskatoties uz šķidrumu infūziju ar 60-90 ml / kg ķermeņa masas infūziju;
Norādes par nodošanu intensīvās terapijas vienībai un atdzīvināšana pieaugušajiem:
· Apziņas pārkāpums: apdullināšanas, kopētāja, koma;
· Elpošanas mazspēja;
· Infekcijas toksiskā šoka pazīmes ar akūtu virsnieru mazspējas parādībām;
· Trešās kambara trūkums, draudi plaušu tūskas attīstībai.
Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
Klīniskie kritēriji:
· Izturīga normālā temperatūra;
· Kopējā sindroma izdzīvošana;
· Meningkālās sindroma atvieglojums;
· Simptomu izlaišana.
Laboratorijas kritēriji:
· Alkoholijas sanitārija, citoze ir mazāka par 50 šūnām 1 μl.
Papildu uzturēšana:
Bērnu novērošana klīnikā dzīvesvietā
Tabula - 12. Amatniecības uzraudzība bērnu
|
N. P / p. |
Obligāto kontroles eksāmenu biežums pēc infekcijas slimības (pediatrs) | Novērošanas ilgums | Indikācijas un speciālistu ārsti konsultāciju biežums |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Pēc izlādes · No slimnīcas. Nākamais - ar liecību. |
3-5 gadi, atkarībā no neiroloģisko simptomu smaguma un saglabāšanas. Hroniskajā strāvā - pirms tulkojuma pieaugušo tīklā. |
· Neirologs · 1. gads - pēc 1 mēneša, tad 1 reizi 3 mēnešu laikā; 2-3 gadu - 1 reizi 6 mēnešu laikā, 4-5 gadi - 1 laiks gadā. Saskaņā ar liecību - biežāk. Ortopēdam ārsts, ārsts - Oftalmologs - 1 mēnesis pēc izlādes, turpmāk - ar liecību |
|
N. P / p. |
Laboratorijas, radioloģisko un citu īpašo pētījumu saraksts un biežums | Medicīniskie un preventīvie pasākumi. | Klīniskie kritēriji avārijas efektivitātei | Procedūra, lai pieņemtu darbu, lai strādātu pirmsskolas izglītības iestādēs, skolās - internātskolās, vasaras labsajūtas un slēgtas iestādes. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
· Galvas un / vai muguras smadzeņu MRI 1,5-2 mēneši pēc akūta perioda (ja ir izmaiņas akūtā periodā) · Izraisa smadzeņu potenciālu - pēc 3 mēnešiem, 12 mēnešiem. Nākamais - ar liecību. · Engm (tikai mielitis un encefalomielīts) - 60 dienas pēc 12 mēnešiem, turpmāk - ar liecību. · EEG, dupleksa skenēšana - pēc 3 mēnešiem, 12 mēnešiem, pēc tam - ar liecību. |
Medicīnas terapijas kursi 2-4 reizes gadā atkarībā no slimības smaguma. · Fizioterapijas kursi, masāža, dziedināšanas fiziskā izglītība 2-4 reizes gadā atkarībā no slimības smaguma. · Sanatorija kūrorta ārstēšana vismaz 1 reizi gadā (Bet ne agrāk kā 3 mēnešus pēc akūta perioda). |
· Nav hroniskas plūsmas; · Relapses trūkums un hroniska slimības paasinājumu plūsma; · Uzlabošana (vai pilnīga atgūšana) Motora deficīts, kognitīvais deficīts un citi simptomi |
Radi pieļaujams bez papildu laboratorijas apsekojumiem sporādiskajā encefalītī. Saskaņā ar epidēmijām un uzliesmojumu gadījumos noteiktās grupās, kas ir infekcijas inspekcijas lēmums |
Pieaugušo novērošana poliklīnikā dzīvesvietā:ar meningītu ar meningītu, izveidojot ambulatorā grāmatvedību, pamatojoties uz poliklīniku ar neiropatologa novērošanu uz 2 gadiem, pārbauda atkārtotu cenu reizi mēnesī 3 mēnešu laikā pēc slimības nodošanas, pēc tam apmeklējumi ir 1 reizi 3 mēnešu laikā visu gadu, un nākamā - 1 reizi reizi 6 mēnešos. Transportlīdzekļa novērošanas ilgums var būt 2 gadi vai vairāk.
Medicīniskā rehabilitācija
Tas tiek veikts atbilstoši standartam, organizējot medicīniskās rehabilitācijas nodrošināšanu Kazahstānas Republikas iedzīvotājiem, ko apstiprinājusi Kazahstānas Republikas Veselības ministra rīkojums, kas datēts ar 27. decembra Nr 759.
Hospitalizācija
Indikācijas plānotajai hospitalizācijai: nav veikta.
Norādes par ārkārtas hospitalizāciju:
· Akūta meningīta attīstība;
· Lielāki un meningeal simptomi pacientiem (pazīmes pietūkums smadzeņu, smadzeņu struktūra dislokācija, apziņas pārkāpums, sērija epilepsijas lēkmes, epilepsijas statusu).
Informācija
Avoti un literatūra
- Ekspertu padomes RCRS MZSR RK 2015. gada sanāksmju protokoli
- 1. svārki A.A., svārki A.P., Skripchenko N.V., Kryukova iela. Meningīts. // neiroloģija. Nacionālā ceļvedis, Maskava, 2009. 2. Lobsin B.C. Meningīts un arachnoidits.- l.: Medicīna, 1983.-192. Lpp. 3. Kramarev S.A. Pieejas antibiotiku terapijai ar strutainu meningītu bērniem. // Lychatnі іnfektsії. 2000, P.84-89. 4. BERLIT.P., Neiroloģija // Maskava, 2010, p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kiškirno E.P., Kachanko E.F. // Pārskats par praktiskiem ieteikumiem, lai veiktu pacientus ar amerikāņu infekcijas slimību biedrības baktēriju meningītu 6. Fitch M.T., Van de Beek D. avārijas diagnostika un pieaugušo meningīta ārstēšana.Lancet inficēt DIS 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portem P, Kojar M, Steiner I, EFNS darba grupa. EFNS Vadlīnijas par Kopienas iegādāto baktēriju meningītu vadību: EFNS darba grupas ziņojums par akūtu baktēriju meningītu vecākiem bērniem un pieaugušajiem. EUR J neirol. 2008. gada jūlijs; 15 (7): 649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Olu R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Vadlīnijas par ikdienas cerebrospinālā šķidruma analīzi. Ziņojums no EFN darba grupas. EUR J neirol. 2006. gada septembris; 13 (9): 913-22. 9. Brouwer M.C, Mcintyre P., Prasad K., van de beek D. kortikosteroīdi akūtam baktēriju meningītu. Cochrane akūta elpceļu infekcijas Group / Cochrane Datubāze Sistemātiski Atsauksmes / Publicēts: 2015. gada 12. septembris / 10. Bhimraj A. Akūta kopienas iegādāts baktēriju meningīts pieaugušajiem: uz pierādījumiem balstīta pārskatīšana. Cleve Clin J med. 2012. gada jūnijs; 79 (6): 393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S jostas punkcija pieaugušo ar aizdomās par baktēriju meningītu - pētījumu par praksi. J inficēt. 2006. gada maijā; 52 (5): 315-9. 12. Schut E.S., De Gans J., Van de Beek D. Kopienas ieguvis baktēriju meningīts pieaugušajiem. Praktizēt neirolu. 2008 februāris; 8 (1): 8-23. 13. Van de Beek D., De Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Kopienas ieguvis baktēriju meningīts pieaugušajiem. N engl j med. 2006. gada 5. janvāris; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero JM, Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari MD, LEAL-Noval SR, Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Akūta kopienas iegūtā baktēriju meningīts pieaugušajiem, kas atzīti par Intensīvā aprūpes nodaļa: klīniskās izpausmes, vadības un prognostiskie faktori. Intensīva aprūpe med. 2003 novembris; 29 (11): 1967-73. 15. Aronin S.I., Peduszi P., Quagliarello V.J. Kopienas ieguvis baktēriju meningīts: riska stratifikācija nelabvēlīgu klīnisko rezultātu un antibiotiku laika ietekmi. Ann intern med. 1998. gada 1. decembris; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leibs S.L., Koedel U. Kopienas ieguvušās akūta baktēriju meningīta terapija: pulkstenis darbojas. Eksperts Apskatīt farmakiotru. 2009. gada novembris; 10 (16): 2609-23.
Informācija
Protokolā izmantotie saīsinājumi
| ВчГ. | - | intrakraniāla hipertensija |
| Ogle | - | salda smadzeņu tūska |
| Eeg | - | elektroencefalogrāfija |
| Airis | - | anestezioloģijas katedra un atdzīvināšana, intensīva terapija |
| Adg | - | antidiurētisks hormons |
| Nieki | - | non-steroīdi pretiekaisuma līdzekļi |
| Ipc | - | minimālā milzīgā koncentrācija |
| Pv | - | promrombīns |
| N. | - | starptautiskā normalizēta attieksme |
| CNS. | - | centrālā nervu sistēma |
| T. | - | infekciozs toksisks šoks |
|
Bsf Ud |
- - |
biosociālas iezīmes Pierādījumu līmenis |
Protokolu izstrādātāju saraksts ar kvalificētiem datiem:
| PILNAIS VĀRDS. | Amats | Paraksts |
| Zhusupova Alma Seidualievna | Āda medicīnas zinātņu doktora, doktora neiropatologistologa doktora, AS Medicīnas University Astana vadītāja neiropatopatoloģijas katedra ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu, Freelance Neiropatolijas MZSR RK, naftas priekšsēdētājs "Naftas Republikas neirologu asociācija Kazahstāna ". | |
|
Dairbaeva Leyla oralgazievna |
kazahstānas Nacionālā līgas izpilddirektors pret epilepsiju, neiroloģijas katedras asistentu, doktorantu gz. | |
| Yelubaeva Altynai Mūkashkyzy | medicīnas zinātņu kandidāts, augstākās kategorijas doktora neiropatologs, AS neiropatoloģijas departamenta Astana asociētais profesors ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu, neiroloģijas un epileptoloģijas centra direktoru "Kazahstānas Republikas bērnu neirologu asociācija ". | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smeagulovna | medicīnas zinātņu kandidāts, AS "Kazahstānas tālākizglītība", neiroloģijas katedras vadītājs, sertifikāts "neiropatologs pieaugušais", "Pasaules neirologu asociācijas biedrs", Kazahstānas Republikas neirologu asociācijas asociācija ", Kazahstānas Republikas neirologu līgas loceklis. | |
| Zharkinbekova nazir asanna | medicīnas zinātņu kandidāts, augstākās kategorijas ārsta neiropatologs Dienvidkazahstānas reģionālā klīniskā slimnīca Neiroloģiskā departamenta vadītājs. | |
| Jumhaeva aliya serikovna | medicīnas zinātņu kandidāts, Astana GB Nr. 2 neiroloģiskā departamenta vadītājs, augstākās kategorijas doktora neiropatologs, Automātiskās kategorijas loceklis "Kazahstānas Republikas neirologu asociācija". | |
| Zhumagulova Kulaparāze gabibulovna | kandidāts medicīnas zinātņu, AS "Kazahas Medicīnas universitātes Turpinātizglītības", asociētais profesors departamenta neiroloģijas, loceklis "Pasaules asociācijas neirologu", biedrības neirologu Kazahstānas asociācijas asociācijas Andoologisti League League Kazahstānas Republikas neirologi. | |
| Kenezhulova Raushan Bazargalievna | medicīnas zinātņu kandidāts, AS "Nacionālais dzimtenes zinātniskais centrs un bērnības" Ārsts neirologs - neirofiziologs bērnu, augstākās kategorijas ārsts, Kazahstānas Republikas Bērnu neirologu asociācijas biedrs. | |
| Lepolsova Marzhan Makhmutovna | medicīnas zinātņu doktors, profesors, AS "Kazahstānas Medicīnas universitāte", Bērnu neiroloģijas katedras vadītājs, Kazahstānas Bērnu neirologu neirologu asociācijas prezidents, pilntiesīgs Starptautiskās, Eiropas, Āzijas un okeāna loceklis , Baltijas Bērnu neirologu asociācija. | |
| Ibatova syrdankyz sultanhanovna | medicīnas zinātņu, AS "Nacionālais zinātniskais centrs neiroķirurģijai", ārsta neirologs, "Kazahstānas Republikas Bērnu neirologu asociācijas biedrs", Kazahstānas Republikas neirofizogu asociācijas biedrs, loceklis "Kazahstānas Republikas neiroķiruru asociācija". | |
|
Tulewaeva Richan Esenzhanovna |
medicīnas zinātņu kandidāts, Farmakoloģijas katedras vadītājs, GMU. G Ģimenes, Ārstu asociācijas biedrs Terapeitiskais profils. |
17. Piezīme par interešu konflikta trūkumu:ne.
18. Recenzenta saraksts:Gulsim Abdurakhmanovna - medicīnas zinātņu doktors, profesors, Dienvidu Kazahstānas Valsts farmācijas akadēmijas neiroloģijas, psihiatrijas un psiholoģijas katedras vadītājs.
19.
Piezīme Protokola pārskatīšanas nosacījumi: Protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tās publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašregulāciju jūs varat piemērot neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- Informācija, kas publicēta Medelement tīmekļa vietnē un Medelement Mobile Applications, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita direktorija", nevar un nedrīkst aizstāt pilna laika ārsta konsultācijas. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādēm, klātbūtnē jebkuru slimību vai traucējošiem simptomiem.
- Zāļu un to devu izvēle jānorāda ar speciālistu. Tikai ārsts var izrakstīt nepieciešamās zāles un devu, ņemot vērā slimības un stāvokli pacienta ķermeņa.
- Tīmekļa vietne Medelement un mobilās lietojumprogrammas "Medelement (Medleylement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: direktorijs terapeits" ir tikai informācijas un atsauces resursi. Šajā vietnē publicēto informāciju nedrīkst izmantot neatļautām izmaiņām ārsta receptēs.
- Medelement redakcionālais birojs nav atbildīgs par jebkādu kaitējumu veselībai vai materiālam kaitējumam, kas izriet no šīs vietnes izmantošanas.
Serozu meningītu izpaužas ar smadzeņu čaulas iekaisumu, izraisīja patogēnu baktēriju, sēnīšu un vīrusu ietekmi. Slimība tiek uzskatīta par raksturīgu bērnu 3-8 gadus, pieaugušo slimību nenotiek. Par SEROUS meningītu ICD-10 (starptautiskās klasifikatoru slimības) piešķir kodu A87,8.
Slimības iezīmes ir tās attīstības būtība. Šis meningīts strauji attīstās, bet bez izrunāmiem simptomiem. Šīs slimības simptomi:
- nelabums;
- vemšana;
- galvassāpes bez precīzas lokalizācijas;
- vispārējā nespēks;
- palielināt ķermeņa temperatūru.
Nav novērotas meningleal komplikācijas slimības serzeņa veidā. Patoloģija neizraisa domāšanas pārkāpumu, samaņas sajaukšanu un citus meningīta raksturīgus simptomus.
Diagnozes noteikšana
Iemesls pievilcīgam ārstam ir bērna sūdzības uz galvassāpēm, kurām ir vemšana, slikta dūša un vispārēja nespēks. Primārā pārbaude ir bērnu terapeits, kas pēc tam nosūta uz neirologu detalizētai pārbaudei.
Pēc bakterioloģiskā pētījuma par mugurkaula šķidrumu diagnosticēta un ārstēšana tiek piešķirta.
ICD-10 kodekss
Serozs meningīts biežāk izraisa vīrusus. Tomēr iekaisums var sākties saistībā ar smadzeņu čaumalu baktēriju vai sēnīšu bojājumiem. Sakarā ar to, ka serozu meningītu var izraisīt dažādi patogēni faktori, tam nav precīza klasifikācija ICD-10 un atsaucas uz kategoriju "Citi vīrusu meningit".
Slimība ir saskaņā ar kodu A87.8, kur A87 ir vīrusu smadzeņu bojājumu klasifikācija, un 8. attēlā ir smadzeņu vīrusu iekaisums, ko izraisīja citu vīrusu iedarbība, kas nav ņemti vērā klasifikatorā.
Ja iekaisumu izraisa baktēriju bojājums, tas ir klasificēts kā G00.8. Šis marķējums apraksta (G00 klases), ko izraisa citas baktērijas (norāda 8. kodā).
Patoloģijas ārstēšana
Slimības ārstēšana sākas pēc iekaisuma procesa cēloņa noteikšanas. Ja meningīts izraisīja vīrusa rīcību, tiek piešķirta pretvīrusu terapija. Baktēriju slimībās tiek izmantotas antibiotikas, un ar sēnīšu bojājumiem - īpašas antimotikas līdzekļi, kuru mērķis ir apkarot konkrētu sēnīšu veidu.
Papildus ārstēšanai, kuras mērķis ir novērst slimības cēloņus, tiek izmantota simptomātiska terapija, kas ļauj pacienta labklājībai pēc iespējas īsākā laikā. Vīrusu un baktēriju smadzeņu bojājumiem var papildināt ar pieaugošo temperatūru, tāpēc tiek parakstītas pretdrudža zāles. Lai uzlabotu smadzeņu cirkulāciju, bieži tiek izmantoti narkotikas grupu nootropijas. Terapija obligāti papildina vitamīnu kompleksu uzņemšana ar grupas vitamīnu saturu.
Ar savlaicīgu ārstēšanu patoloģija veiksmīgi iet, neradot sarežģījumus.
Serozs meningīts ir viena no smagajām smadzeņu slimībām, ko raksturo viņa čaulu iekaisums. Parasti vīrusu bojājuma vai baktēriju un sēnīšu floras reproducēšana, bet lielākā daļa no ierakstītajiem šīs slimības gadījumiem joprojām bija vīrusi. Visbiežāk tas ir noteikts jaunākās skolas un pirmsskolas vecuma bērniem.
Tas parasti sākas ar simptomiem raksturīgs un ar strutainu iekaisumu smadzeņu čaumalas - slikta dūša un vemšana, galvassāpes. Galvenā atšķirība no šāda veida slimības no visiem pārējiem ir tas, ka iekaisums attīstās strauji, bet tas nav izceļas ar vētraina klīniku. Drīzāk tas plūst gaismas formā, bez pārkāpuma skaidrības apziņas un iet bez meningeal komplikācijas.
Diagnozi nosaka klīniskā izpausme un mugurkaula šķidruma bakterioloģiskās analīzes dati, PCR analīze.
Ārstēšana ir vērsta uz patogēna un vispārējā stāvokļa atvieglojumu - pretsāpju līdzekļu, pretsvīrusu, pretvīrusu iecelšanu. Ja saskaņā ar ārstēšanas plānu pacienta stāvoklis nav stabilizējies, papildus izraksta antibakteriālas zāles, kas saistītas ar plašu spektra antibiotikām.
, , , , , , , , ,
ICD-10 kodekss
A87,8 Cits vīrusu meningīts
Serous meningīta cēloņi
Serous meningīta cēloņi var būt visdažādākie. Forma atšķir primāro un sekundāro. Ar primāro iekaisumu sāpīga valsts ir neatkarīgs process. Ar sekundāru izpausmi, tas rodas kā sarežģīts infekcijas vai baktēriju slimības kurss.
Serozijas meningīta simptomi
Kopsavilkuma meningīta simptomi agrīnā stadijā ir līdzīgi aukstai parādībai - parādās nogurums, aizkaitināmība, pasivitāte, temperatūra, kaklā un nepatīkamu vāciņu nazharynge. Nākamajā posmā temperatūras lēciens notiek - tas palielinās līdz 40 grādiem, stāvoklis pasliktinās, parādās spēcīgas galvassāpes, ko papildina dispepsijas traucējumi, muskuļu spazmas, muļķības. Iekšējās iekaisuma galvenās izpausmes:
- pozitīva reakcija brudezinskas paraugā;
- "Smadzeņu" vemšana;
- ekstremitāšu muskuļu aktivitātes traucējumi, rīšanas grūtības;
- nozīmīga hipertermija - 38-40 grādi.
5-7 dienas no slimības sākuma pazīmes var izpausties vājāka, siltums samazinās. Šis periods ir visbīstamākais, jo, ja jūs pārtraucat terapeitiskus pasākumus pirmajā atveseļošanās izpausmē, meningīts var atkal attīstīties. Atkārtošanās ir īpaši bīstama, jo to var papildināt ar smagu izturīgu smadzeņu bojājumu un nervu sistēmas patoloģijām. Ir iespējams apstiprināt patogēnu raksturu, izmantojot asinsoloģisko un seroloģisko pētījumu par asinīm un mugurkaula šķidrumu.
Serous meningīta inkubācijas periods ilgst no cēloņa līdzekļa brīža uz nazofarynx gļotādu līdz pirmajām slimības pazīmēm. Tas var ieņemt laika periodu no divām līdz piecām dienām, bet lielā mērā sakarā ar patogēna raksturu un cilvēka imunitātes pretestību. Pagarināšanas posmā slimība izpaužas kopējā tonī, galvassāpes, neliela temperatūras paaugstināšanās un līdzīga ORVI pieaugumam. Inkubācijas posmā persona jau ir patogēna pārvadātājs un izceļ to uz vidi, tāpēc, kad diagnoze ir apstiprināta, ir nepieciešams izolēt ikviens pēc iespējas ātrāk, kurš sazinājās ar pacientiem.
Bet ļoti bieži serozs smadzeņu iekaisums sākas akūti - ar augstām temperatūrām, vemšana, gandrīz nekavējoties raksturīgie simptomi smadzeņu čaulu iekaisuma izpaužas:
- kakla muskuļu stingrības izskats;
- pozitīva reakcija CERNG paraugā;
- pozitīva reakcija brudezinskas paraugā.
Prognoze galvenokārt ir labvēlīga, bet retos gadījumos ir komplikācijas - redzes traucējumi, dzirdes, noturīgas izmaiņas centrālajā nervu sistēmā. Pirmās dienas pēc diagnozes apstiprinājuma tiek atzīmēts paaugstināts lumphocytes. Un dažas dienas vēlāk, lai limfocitoze.
Kā tiek nosūtīts serozs meningīts?
Smadzeņu čaumalas vai meningīta iekaisums strauji attīstās. Galvenais iemesls ir pārstāvji no Enterovīrusa grupas. Tas ir viegli inficēt vai kļūt par vīrusa nesēju šādās situācijās:
- Kontaktinformācija infekcija. Baktērijas un mikroorganismi nonāk organismā ar netīru pārtiku - augļi un dārzeņi ar netīrumiem daļiņām, ja to lieto nepiemērotas ūdens dzeršanai, ja ignorē personīgo higiēnas noteikumus.
- Gaisa pilienu infekcija. Infekcijas dabas aģenti nokrīt gļotādus nazofarīnam, sazinoties ar slimu personu vai ar vīrusa turētāju. Visbiežāk cēloņu aģenti vispirms izceļ pacienti ar vidi un pēc tam nokārtot deguna gļotādu un veselīgas personas rīkošanos.
- Infekcijas ūdens ceļš. Tas ir iespējams, peldoties netīrās rezervuāros, kad augsts inficētā ūdens uzņemšanas risks.
Īpaši bīstams serozs iekaisums smadzeņu čaulas bērniem pirmajā dzīves gadā - šajā periodā infekcijas aģentu tik daudz ietekmē bērnu smadzenes un nervu sistēmu, kas var izraisīt garīgās attīstības kavēšanos, daļēju vizuālās attīstības traucējumus un dzirdes funkcijas.
Akūta serozs meningīts
Tā attīstās, ievadot enterovīrusus, kā arī vīrusus, kas izraisa vapotītu, limfocītu choriomengit, vienkāršas otrā tipa herpes, ērču encefalīts. Šīs slimības vīrusu etioloģijā asins un mugurkaula dzērienu bakterioloģiskā pārbaude nedos pozitīvus datus, diagnosticēta limfocītu pleostase izpausme, saturs ir nedaudz augstāks nekā norma.
Klīniskais slimības klīniskais attēls atšķiras no strutainas formas gleznas. Slimības gaita ir vieglāks, izpaužas galvassāpes, sāpes, kad kustīgas acis, spazmas rokās, kāju (īpaši flexors) muskuļos, simptomi KERNIG un Brudzinsky ir pozitīvi. Turklāt slima vemšana un slikta dūša, gumija epigastra jomā, pret fonu, kura attīstās fiziskais izsīkums, attīstās gaismas kanāls. Nav fiksēti arī izturīgi apziņas traucējumi, epilepsijas uzbrukumi, smadzeņu fokusa bojājumi un galvaskausa nervi.
Akūta serozs meningīts nesniedz smagas komplikācijas un ir viegli apstrādāta, atgūšana nāk uz 5-7 dienām slimības, bet galvassāpes un vispārējs nespēks var palikt no dažām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem.
, , , , ,
Sekundārais serozs meningīts
Meningoencefalīts notiek ar pavadošajām vīrusu valstīm, ko izraisa vapotīts, herpes uc vīruss utt. Visbiežāk šī procesa cēlonis joprojām ir vapotīts. Tas izpaužas pati, piemēram, asa meningīts - temperatūra palielinās, tas uztrauc stipras sāpes galvā, acis piedzīsies no gaismas, slikta dūša, vemšana, berzes kuņģī. Galvenā loma, diagnosticējot smadzeņu čaumalu apstiprinājumu spēlē ar pozitīvu reakciju KERNIG un Brudzinsky, kam pievienots stingrība dzemdes kakla muskuļiem.
Nopietnas izmaiņas ir noteiktas tikai ar vidējo un smago slimības formām, bet kopumā smadzeņu čaumalu otrreizējā forma ir diezgan viegli. Smago lietu raksturo ne tikai smadzeņu siekalu dziedzeru un čaulas, bet arī pankreatīts, iekaisuma procesi sēkliniekos. Slimības gaitu pavada drudzis, pamata smadzeņu simptomi, dispeptic traucējumi, laringīts, faringīts, dažreiz ar iesnas. Pēc 7-12 dienām, ar nelielu kursu, vispārējais nosacījums tiek uzlabots, bet vēl 1-2 mēnešiem persona var būt patogēna pārvadātājs un pārstāv draudus citiem.
Vīrusu serozs meningīts
Tas tiek uzskatīts par vienu no visbiežāk sastopamajām neatgriezeniskākajām šai slimības veidiem. Sauc ar cokiem, vapotītu, ētera herpes, kodolu, enterovīrusu un dažreiz adenovīrusiem. Slimības sākums ir asas, tas sākas ar strauju temperatūras paaugstināšanos, sāpīgas sajūtas rīklē, dažreiz iesnas, dispeptic traucējumi, muskuļu spazmas. Smagos gadījumos - mākoņainību apziņas un diagnozes spin, koma. Meningālās sindroma pazīmes izpaužas otrajā dienā - tās ir degvielas uz kakla muskuļu, Kerga, Burnzinsky sindroma stingrība, palielina spiedienu, ļoti spēcīgas galvassāpes, smadzeņu vemšana, berzēšana kuņģī. Analīzē mugurkaula dzērienu, izteiktu veidlapu citozs, daudz limfocītu.
Gandrīz visi pieaugušie prognoze ar vīrusu neprecētu smadzeņu čaumalu iekaisumu ir labvēlīga - pilnīga atveseļošanās notiek 10-14 dienu laikā. Kopumā vairākos gadījumos slimības cieta galvassāpes, baumas traucējumi un vīzija, koordinācija un izsīkšana. Pirmā dzīves gada bērni var attīstīt noturīgas attīstības disfunkcijas - neliela garīgā atpalicība, inhibīcija, dzirdes kritums, vīzija.
Serozs eneber meningīts
Tas ir sava veida meningīts, ko izraisa coxxa un atbalss vīrusi. Tas notiek kā vienu ierakstītu infekcijas gadījumu, tāpēc var būt epidēmijas raksturs. Bērni vasarā un pavasara laikā bieži ir inficēti ar viņiem, īpaši ātri epidēmija tiek izplatīta komandā - bērnudārzos, skolās, nometnēs. Jūs varat inficēties no slimības vai bērna, kā arī no veselīga pārvadātāja, šāda veida smadzeņu čaumalu iekaisumu izplata galvenokārt ar gaisa pilienu vai kad higiēnas noteikumi netiek salīdzināti.
Pēc ienākšanas vīrusu aģentu uz ķermeni, trīs, trīs parādās pirmās pazīmes - apsārtums un pietūkums no rīkles, limfmezgli pieaugums, uztraucas par vēdera un sāpīgums no izlijušas dabas, temperatūra pieaug. Nākamajā posmā slimība iet, kad patogēns iekļūst tieši asinīs un koncentrējas uz asinīm nervu sistēmā, kas rada iekaisuma procesu smadzeņu apvalkā. Šajā posmā tas kļūst izteikts meningeal sindroms.
Slimības gaita vispārējās dinamikas reti rada smagas komplikācijas. Otrajā vai trešajā dienā smadzeņu sindroms pazūd, bet 7-9 slimības diena ir iespējams atgriezt serozā iekaisuma klīniskos simptomus un temperatūru var palielināties. Bērniem līdz gada procesam dažkārt tiek papildināts ar muguras smadzeņu čaulu iekaisuma fokusēšanu, centrālās nervu sistēmas elastīgu sakāvi.
, , , , , , ,
Serozs meningīts pieaugušajiem
Tā turpina diezgan viegli un nerada nopietnas komplikācijas. Tā iemesli ir vīrusu aģenti, baktērijas un sēnītes, primāro iekaisumu smadzeņu čaumalu izraisa koksa vīruss, Echo enterovīruss. Sekundārus gadījumus izraisa vīruss, kas izraisa poliomielītu, tvaicējot, masalas.
Pieaugušajiem, vīrusu iekaisums ieņem nekomplicētu formu, bet tas nenozīmē, ka šai veidlapai nav nepieciešama ārstēšana. Sākums izskatās kā auksts - galvassāpes, iekaisis kakls, muskuļu sāpes un dispeptiskās parādības, meningāla sindroms un smagi krampji gadījumos parādās. Līdz pirmās nedēļas beigām temperatūra ir noteikta parastā zīmē, neuztraucas muskuļu spazmas un galvassāpes. Šajā posmā ir nepieciešams īpašs novērojums, jo atkārtošanās varbūtība ir novērtēta, kā arī var izpausties pirmās CNS patoloģiju un intrakraniālo nervu pazīmes.
Visefektīvākais veids, kā noteikt patogēnu, ir asins seroloģiskais un bakterioloģiskais analīze un mugurkaula dzēriens, PCR. Pēc tam īpaša antibakteriāla un pretvīrusu ārstēšana ir noteikta kompleksā ar pretdrudža, pretvaktu, pretsāpju līdzekļiem un nomierinošām zālēm.
Serozs meningīts pieaugušajiem ir pakļauta ārstēšanai, un agrāk tas ir sākt, mazāks risks atmaksāt slimības un attīstību komplikācijas.
Serozs meningīts bērniem
Viņš ir smagāks nekā pieaugušajiem un novēlotajā ārstēšanā var radīt smagas komplikācijas. Inkubācijas periods ilgst aptuveni 2-4 dienas, biežāk slims tiem, kas apmeklē notikumus ar lielu dažādu vecumu bērnu uzkrāšanos - skolu un pirmsskolas iestādēm, aprindām, dažādām sekcijām, nometni. Slimības cēlonis ir vīrusi, kas izraisa cortes, vapotītu, herpes, dažādus eminorovīrusus utt. Sākumā smadzeņu čaulas iekaisums ir līdzīgs citiem meningīta veidiem - arī mocītājiem spēcīgas galvassāpes, dispeptic traucējumi, izpaužas ar cerebrālo sindromu. Galvenā atšķirība starp vīrusu veidlapu no citiem ir asa, akūta slimības princips, ar relatīvi skaidru apziņu.
Diagnoze saskaņā ar PCR datiem tiek apstiprināta muguras leikor analīze. Pēc patogēna rakstura noteikšanas ārstēšanas plāns ir noteikts - vīrusu etioloģijā tiek noteikts pretvīrusu līdzekļu valūtas maiņas kurss, nosakot citus patogēnus - antibiotikas, pretsēnīšu zāles. Papildus smadzeņu čaumalu iekaisuma cēloņa novēršanai terapeitiskos pasākumus mērķis ir veicināt vispārējo stāvokli - par to, antipirētiskiem, pretsāpju līdzekļiem, anti-ansify nomierinošās zāles ir parakstītas.
Serozs meningīts bērniem beidzas ātri un bez komplikācijām, bet pirmajā dzīves gadā ir briesmas.
Serous meningīta komplikācijas
Serous meningīta komplikācijas pieaugušajam personai ir minimāla apdraudējums, bet pirmajam dzīves gadam ir īpaši bīstami. Visbiežāk smadzeņu čaumalu iekaisuma sekas pašas zināt ar apgrūtinātu kursu ar nekvalificētu narkotiku terapiju vai neievērojot medicīniskās receptes.
Pārkāpumi, kas izriet no smaga brainstone iekaisuma patoloģijas kursa:
- Dzirdes nerva darba traucējumi ir dzirdes zudums, kustību koordinācijas disfunkcija.
- Vizuālās funkcijas vājināšanās ir samazināt asumu, squint, nekontrolētas acs ābolu kustības.
- Acu muskuļu vīzijas un motora aktivitātes samazināšana ir pilnīgi atjaunota, bet izturīgi dzirdes traucējumi galvenokārt ir neatgriezeniski. Meningālās patoloģijas sekas, kas nodotas bērnībā nākotnē, izpaužas intelekta, stingrības dēļ.
- Artrīta, endokardīta, plaušu iekaisuma attīstība.
- Insultu draudi (smadzeņu kuģu šķēršļu dēļ).
- Epilepsijas lēkmes, augsts intrakraniālais spiediens.
- Smadzeņu tūskas attīstība, plaušas, kas ir iemācījušās nāvi.
Ar savlaicīgu apstrādi kvalificētai medicīniskajai aprūpei ārstēšanas laikā var izvairīties no smagām sistēmiskām izmaiņām, nebūs recidīva.
, , , , , , , , , ,
Serous meningīta sekas
{!LANG-526fb17c40f4010dd973d7c689adf451!}
{!LANG-4635a3f5554fb4b7d237768ae84a3209!}
{!LANG-7bb9806a9aca5a9530b6ebc57ed361c6!}
, , , , ,
{!LANG-6407f964907ed76ba832ccd7fa2a5878!}
{!LANG-eec8f634f85fccb9ecfd54fbd448b41a!}
{!LANG-9a3a674fd628873494f13eff8e95f765!}
- {!LANG-8ac3e0f79b31e8ee28a6458f5619769e!}
- {!LANG-7aa4e7a912f0a4eed0f3de69cd783622!}
- {!LANG-e799524adb039af01705216d94d55db8!}
{!LANG-a7c9b9310cc17552627ae3633c49364b!}
- {!LANG-245ab74c9297fdd1ca86ed516715c9ff!}
- {!LANG-6c3d7dc64e0ee28694431e44f4740dd3!}
- {!LANG-661ff06a5b26b059ebe97db6b8d0b510!}
, , , , , , , , ,
{!LANG-9cab14dca574ca740cd89eb32a66549a!}
{!LANG-900693981bf56fe41edf83a6e4273bef!}
{!LANG-301ee42ca15606e698aa6677eb48712b!}
{!LANG-5087630d3eaf828f8a3033f777085d7f!}
{!LANG-c199b451dab12b1ca3a9367e2e6dd62f!}
{!LANG-e458c59b747e6ac103783eb4f8c21e24!}
{!LANG-2b9dc58cca975ef93b81c814e5ecdebc!}
{!LANG-50169417b43b8aa7feccb8c5817be3e1!}
{!LANG-8b2e2b5b1d79c760d4ebd15ed34ec575!}
{!LANG-90f2d4ae1d1f7c0f2d1d74a18b8b9691!}
{!LANG-28e06f3f0cda1cb6b92bcc680786516f!}
{!LANG-a59459ad7a5642d61f15323276ec3fdd!}
{!LANG-a90fd6c2ea39504e345990762a1dcaf3!}
{!LANG-035008c1f9afb06b4154b3457aebde22!}
{!LANG-17051a58aafa37494c7c2919faeed34e!}
{!LANG-768a62ee348d5ab5a66599b70431ab13!}
{!LANG-3b0915b4ade585fe2a99e206a1a27abc!}
{!LANG-f36c3eb10c6ba78456f06a14a306ca90!}
- {!LANG-648c4a691f951a4ff7c37eaadd564c00!}
- {!LANG-b729825dd905c40b3b62229fe01a0ad8!}
- {!LANG-64b77d95ca4e3c905a61c0c84a6f94db!}
- {!LANG-145a1cce6d5802c274d7ceb71a72da77!}
- {!LANG-9da6df25247fb1df11a963fd2406c4c6!}
- {!LANG-6d60c9fc860d3d58aaedeab81f0a936c!}
{!LANG-6d530bc209eaf0444e406a5d6564f77c!}
{!LANG-c44cc2fa703eb2d09da9d390c6884181!}
{!LANG-44c15890fa5153a2fabe6963d4108698!}
{!LANG-4b3fd36f39f2dcf6aaa3d2d9cb1c0660!}
{!LANG-f569add371cdd3beb2d8f139e3317a28!}
{!LANG-d4e67499a7c191863357f8fab86656b5!}
{!LANG-92cde9aa311c8ba7a24f62c7cfd55972!}
{!LANG-c2ae9d2789496eac636db8e06732412f!}
{!LANG-5e4ba375019ca3ffbc0acf6e6708e592!}
{!LANG-163a27c16cedf9df6f1e381097941ac0!}{!LANG-4b85d824721039273478b1e14fd01728!}
{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-702a4a13e1a774f8234e75b22226dfd1!}
{!LANG-7ac0f96d38900b53a1292fe61c665b66!} {!LANG-6fca172e9bf9570f0cc6b021cd77e7ef!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-ae958e9346aaa3566f62c34a6afb4341!}
{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!} {!LANG-64c85cfc54a06bad56b497ac701327ba!}
{!LANG-2579563834a8cf74ba685c039c3ea6f7!}{!LANG-f921e1d5f12947adb3244ae9228f5213!}
{!LANG-35c9d941130189f05f8bf48b9a0a32e4!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-50ce3d5f2fbb68ff47b57f3a7f46b02a!}
{!LANG-6f0ddfc944c57c3e0a66f7f8be0751d1!}{!LANG-9894a521d19e8d54ae79581c395a446c!}
{!LANG-fba839f51a1848c1749139ec935c2a5d!}
{!LANG-566fb1ec63f805445ac5d2c24b45c79a!}
{!LANG-98c274d6edbb268fe36e13531f91d6af!}{!LANG-879eabcbfb271f0dc5d865483e3fbc88!}
{!LANG-a8b7c1beda30db9b9e594e84abe3a417!}
{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-9bf5f0b4a475ac9d68c2310b768096e5!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-e4d69248c46a83a4c85419d1d3b21e96!}
{!LANG-4ca36edbd4d4cd6ecbeb40def1095969!}
{!LANG-77cbf0cd6909d76740b87bd8751281b9!}{!LANG-a0546e6c7cfd1deef6cdf4f686971e09!}
{!LANG-bb758500838bf7b1134a53e117d44642!}
{!LANG-1d7e97cf7dceef499ee85aa57aff1ed9!}{!LANG-c294269b8ee2cfc4ebda796b390591e7!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-44b385bbf2bf83e48e2009cfb136a517!}
{!LANG-61523d8d78f65939e47636d32c64215d!}{!LANG-53f60b9e48f433f9e7fc5fa9630436f1!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-633a409959a09b953ae375c567d0c8a7!}
{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!} {!LANG-8153b3f065c8024122cd19f51eb108c3!}
{!LANG-eb18cca8c70a2002464c1f5c4fcdc14e!}
{!LANG-3718a04edca91ae877e73d913b71c967!}
{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-0c62fbf2b586ff68fcb51ae2627007f9!}{!LANG-3a2395c800b4a8fd3229958ade13b5b2!}
{!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!}-{!LANG-32c4f3aee76c763c8a2539a9bd78d89c!}{!LANG-ff8d8fc5865e6ef105bf27e063cb1ab8!}
{!LANG-a6ef39600877fe8936c8fb7023a1bd7a!}-{!LANG-4bf81934c586eab3126837b6324070e9!}{!LANG-8020e238bb5164cb7ad701bef90b6b13!}
{!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}-{!LANG-a862cd967f7d6b17a8c7c3568fa18d4f!}{!LANG-de478913c7d912893840340d7272f2cf!}
{!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!}-{!LANG-c21f88a36455bf1b5f275584f276f748!}{!LANG-1480961b91c542bb05da9e0e58086a21!}
{!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}-{!LANG-8a5c2df12127f465bcf7cf31f045a5c0!}{!LANG-659f389ee80ed98d77448af1137490ac!}
{!LANG-40754b1aece25e1fcf19a88a9e57deda!}
{!LANG-b710fd452e92f8406a25ea599aae5f07!}
{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-f6d4a0b421a3897790b95340b872014d!}
{!LANG-0d92289f9e24097bad441d0aba45b796!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-49c3473dfa6d8d82184264a0c0c0b602!}
{!LANG-414075ce8d8b12fe16f63d77018cb48c!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})
{!LANG-976186a4ed668a239cb6959af59dd1a6!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})
{!LANG-e5efc5b0bd6cefc3cf9d8c546903f256!}{!LANG-af07760d28d15a6826a69b3f6bb04c91!}
{!LANG-5baca49707c4d30771b3f587f5e8976f!}{!LANG-04bf59db090c8f8d46d596815c3da777!}
{!LANG-87409a2a91961735d45c17d91a45df36!}{!LANG-4cde6ba5bef2c82017e867c5cc7f8f86!}
{!LANG-215da749c58b3cf3f852ae2be916a881!}{!LANG-ac80db100c3254ed1f7867b8804d995d!}
{!LANG-942f0944f31e2edd41bc4589bb390cbe!}{!LANG-5651da135d9324d5ee3b41eb2b3e2932!}
{!LANG-7f852844f386d48006308b58886929ba!}
{!LANG-117a99cc2df298b9947643b0d11ea77c!}
{!LANG-da20261f7cfe39ea5c39546cf8dc80ea!}
{!LANG-c37ee152a338ab8ab899e4d8cac9d910!}
{!LANG-a1da3c369d5dfc968329d49effe6bbdb!}{!LANG-feb39c6a368b0416544e60fa194e41e0!}
{!LANG-fa1597077a854cd4fe46db6d84b749e7!}
{!LANG-04820c158eb862e7fef32f4bd4ffd4d5!}
{!LANG-02a1c1bc328d194ad533acc07785136d!}
{!LANG-180e624e577099a82b7b8d46a121cdb2!}
{!LANG-29ade733691668903f6b59f013283279!}
{!LANG-545253747243df6dde2685d7fa24c1ab!}
{!LANG-780d4b0bc642bb13a2f786ac32322a1b!} {!LANG-b3c84a12034ae296075beab7a720cc95!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d992a5b0b8ddbd09faa2e61519b0550e!} {!LANG-d85128af2bdfd15b80f695ba4606725c!}. -+)
{!LANG-974f821d171ca9e31ed6f0516c6c6538!} {!LANG-d86081571b38a0b632faddb56d4bf949!}+)
{!LANG-241d6f8d5cc10d97fab8989d012942ca!} {!LANG-c07ac91fb12546f897b1ad55670a1b3a!}+)
{!LANG-39be03650cbccc75132420da972fff55!} {!LANG-6785b412b9525a170b13f9d5f31405fb!}+)
{!LANG-91a67e16007dd21a87f7dc559f484e41!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)
{!LANG-d8f70b9324025f1221f8c310a486ed60!} {!LANG-c9d703bdcd776a6022598fa577bec047!}+)
{!LANG-c9518b3d15ea536d96e0bc1932209967!}
{!LANG-f8c028d3725803ff0810731e2dc3f077!} {!LANG-e8be31cb82d9ce9056ff2a44c9f888a5!}+)
{!LANG-a1751ea02e32f85390b13858536fa78f!} {!LANG-3bba50b8dde5e68212393448f79102f0!}+)
{!LANG-c3f0712536f14581e86d702dfbb2d51a!} {!LANG-15b9f7df935b999c646bff7f10c5755c!}+)
{!LANG-7ad0a5225d6659f427fe938330cdd296!} {!LANG-fa386678af9ff4d16b484b1c2bb01be6!}+)
{!LANG-9038faae8eef2c53e44b9990683868b6!}
{!LANG-630c1901ad37152032bc68736b315f9c!} {!LANG-4a746d8d06df91558d2b486d43f5abec!}*)
{!LANG-94d5b3e5711ff02fbd77e305fc3eae81!}{!LANG-5030656e904fc557b04d78f2abe970fa!}
{!LANG-758c24762c574ea04d80ed85cee1a13e!}
{!LANG-c1f492db4733e928c8d689fc2c99b82c!} {!LANG-68b06a275c75978c77a13e7485608652!}+)
{!LANG-2c362278ddd4b9393dc714da581973eb!} {!LANG-5761ae25cd108923b5bd8be2471d1234!}+)
{!LANG-c62ca55e9d429ca1037f99b47763cc43!} {!LANG-2f4df70938f98ac87585e3c1f1369cbb!}+)
{!LANG-78ac9cc088aac042d40fc6b8ee37c482!} {!LANG-ee72ebf6add52b29d43f37e0524c50e7!}. -+)
{!LANG-6e199e1ab08515cea143b8883e2bb432!} {!LANG-a54ee93138a833701b32aef78f6f1cfe!}+)
{!LANG-dd2e3b6c7fba241e30826efa55e4c754!} {!LANG-1f8e0ca3a5f525a279d06f2f86312ddb!}+)
{!LANG-a9539d54b18f6b64c8962e0e9bfefdc6!} {!LANG-5febb7b6bad83454c6c65075b7e90174!}+)
{!LANG-a440cb9be9f2eb549553a7518374d252!} {!LANG-f30580e07be27d51294c8725329ce9ef!}+)
{!LANG-9cb610fc33d844e5e3d69599bca58bbb!} {!LANG-258aba35eebce81fb2ae8e8f78d13eb7!}+)
{!LANG-28c32251bac281666a6bbfe6a79e1d62!}{!LANG-c127bfaaf10f52b8377dc684e7d4c454!}
{!LANG-646e0b7113d8d559df8478b7b4232f41!}
{!LANG-73def5558a58a587fb970e12fb63763e!} {!LANG-b4ec5acfe2ce270ab9db762de456be9e!}+)
{!LANG-3b7fcbc8cd7aac0e63c99a6d4bf440ab!} {!LANG-7565eb90af38deadb2fae068571703c0!}+)
{!LANG-a1d8b4b9f118ffd9f24a14b5aa952e8d!} {!LANG-edcad1ebc0e40199c471e9b0cb09e995!}+)
{!LANG-4ffbb6430702a42b8325eb1dd5e4a01a!}{!LANG-cedf086d742ea6b56df68aac21d27a99!}
{!LANG-67bedc48704c63e1d0be3f047694f9d1!}
{!LANG-e805ddcac54dac180d686cc8ff9d4ae1!} {!LANG-dbfbcbb08becabdd58d6d6a16105ed0c!}. -+)
{!LANG-6e915b3f4d5e03191f4684a605a67ca1!} {!LANG-264c557affa61e125a6e06d2cbc2cce9!}+)
{!LANG-85c3f0d43fe49cc6dbb5b58a9d60c5aa!}
{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-b5126ad3b7dd63dcd3c9b4db83b5c4e2!}
{!LANG-51503b46f36883751f9ee3015f0fdcc4!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-ef7726370789c1f0ce5b4cec955ffdce!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)
{!LANG-d0fa2f2883ac2ef95f7492f733a37b0b!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)
{!LANG-68ceb63385696e7d14f8f39c787b7b87!}{!LANG-d6e48ec736e39ce5291f01eab04a922d!}
{!LANG-79bf30dd9412db7dade933d67524f3ca!}{!LANG-e28daf3308caee0e62f18c7f71907329!}
{!LANG-d49cdc579d92a1f3013f8f298ce1b3e2!}{!LANG-0b2bebe57fa6670bd6a02335310bd1b4!}
{!LANG-f2a811d6ca0ec755c29d62f10fe5445a!}{!LANG-1f925ffe0d8fe3d595aef8364ae9308d!}
{!LANG-e001fad5bc1dfd9b5293fb8560b726bd!}{!LANG-63cdf86495af532cbbc92a9322443bda!}
{!LANG-c7a4a74434b70420fccaa0926afb8b74!}
{!LANG-40931b19fbffa51433ce69c12897d25d!}
{!LANG-8e2cf95370a35f22f795df7a713cb16c!}
{!LANG-7904e47769aa8bd1b3696d6f44aaea36!}
{!LANG-ddeff6c536ab9ca95650f722a91516e6!} {!LANG-cb893cd1bb66d358a5f146e98ceea4ad!})
{!LANG-4fc002e9b046498c80b0ad37ebfb3c80!}
{!LANG-7e548ad25b00e671152cc1c353b7c278!} {!LANG-97f2bfa4d0b5a5dc96b954ccaba6a087!})
{!LANG-2a683db222a919fb0ad765d1d19ab82f!} {!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!})
{!LANG-5860d8f84cbd467556e92b999734e079!} {!LANG-0862237a7b58f3d91c302a8079bbc883!})
{!LANG-5226bc52be41be6760b4792291b25918!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-beadbb47da97d279f25d851f9e8a2047!}
{!LANG-6464e68d0bc7f9fe3bd89a1904455a54!} {!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!})
{!LANG-ce06032671ace8ae6a60ebeea3212f74!} {!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!})
{!LANG-6618de2ea1d37be7ba04a775c569beb5!}{!LANG-d8ffc8359000252f5ff072ae3e20029b!}
{!LANG-70c3a50e7ee92bbc9af4e5258295909c!}
{!LANG-1b4c07c042b3acf7a435981e0cbbfc9e!}
{!LANG-4766b5637006e4e86dfcd6fabd77f558!}
{!LANG-6c17c045dcf9f1ef03cadb9a86d0ccda!}{!LANG-d7eefaccf3917516d9bac22e3bdeb7e8!}
{!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!}{!LANG-b83362ee5df4d4143d6871374fcb1dd2!}
{!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!}{!LANG-b6646a427d98768bfc216ae9d9a91a60!}
{!LANG-eefb5b45fa7fc4ce2d6a8871ab5ca679!}{!LANG-c3cd63d478b5cdf8bdd51b21e63bbd25!}
{!LANG-5ab37c91995fa6ca7186c9ea751bb3e5!}
{!LANG-eafc11af37dfca34872558275217b59e!}
{!LANG-76cd51d31f557cb7024f4746357c6296!}
{!LANG-6105adff1c05792b5244515646d93a98!} {!LANG-db2b7e36d481f4e10b4adf5593bdfe6a!}-{!LANG-33a38def48f7f7cf06e905213ab1a87d!}).
{!LANG-c355747ea13715a3e69574cf61e39453!}{!LANG-dc7d6dde23ca0bcfb4772b0f7b6a2d15!}
{!LANG-700c8d5c475e768afbc2f2ebe4e8e393!}
{!LANG-28fd5ff802db4468d47da8e7ebe78424!}
{!LANG-8358f5094dea5216f0beb0864573af43!}
{!LANG-007a6a1ec2f6f163b43f5a57d356aeae!}
{!LANG-a6877cd28a66414fe3a5ef06360fe82a!}
{!LANG-e2434c281086c86388849258ca9ba428!}
{!LANG-1a141b924b38f7a81f204ab4e7c9f0bb!}
{!LANG-c8a56116b1aad5906ce70e5abe0ff863!}
{!LANG-3d9a1a2b594e3234a6db9b6cd002bf66!}
{!LANG-a877fd9977f411605c7084622f1d48bc!}{!LANG-eeabad78520da98e698670ef090697ab!}
{!LANG-fa4c6cfd7938a53d30a18fe2c71e926b!}
{!LANG-f09ee62772d948f2976d4544a764174d!}
{!LANG-c4ce8945f5783d7c46a117b77b0bdf65!}
{!LANG-49c5b144fae6ce1dd319bb3059aa34c7!}
{!LANG-4f392b3295f5b3d335427512e8a0486a!}{!LANG-3ae43546ee32c34292c87bbf15b520a3!}
{!LANG-aa1141f0d94db764fc05efc8da3a24a6!}
{!LANG-0673d681fa30459549104e59341d017a!}
{!LANG-d3943dc40cca850477443823a311a90f!} {!LANG-789bc2480593505cf3ae8d68219191f4!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d12dba9cb00e1393e0505e8d310d4f83!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-cdd0020c32a0722fabc29ae32e629c5a!} {!LANG-475ea2afc5aeaa634dea96dc81a5043a!}. -+)
{!LANG-cddda6a98134ab2fc1001c2f2ffea27c!}
{!LANG-cbed0abe261b9505762cf6706f94cfdf!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-4e15637e57f3a04b1819c0526fc52c5b!} {!LANG-9c2bb30e985b0e3edee98bf147cf017d!}+)
{!LANG-c890cab389bd9dc701c262a78cab5148!}
{!LANG-ed9d481f0a252ad577df843998dfc948!}
{!LANG-e03e0a415153700f5178074e046c2150!}
{!LANG-c66a455d6dd606b68722ed917275a156!}
{!LANG-ac14d25d7df498846a01871eea3a3286!}
{!LANG-712f9dc3c33dd1222dc0d7c38dd9696a!}
{!LANG-a8e1a4443c7e39bdf7e96c68899ca92c!}
{!LANG-006e2e16bbdb4605e48c7d8f9bbd6f28!}
{!LANG-4be8e4551a6fc22e4992f819b08bf0df!}
{!LANG-5ac6264ab7699066d75a3286d6e98744!} {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}00
-{!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}07
, {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}08.7
)
{!LANG-00e5d62cc692547354b465e0025476d2!} {!LANG-dbbb5657d66a74ea0df73c715882dfa7!}, {!LANG-dddcf1a452133f08cc13108c7b66dd58!})
{!LANG-f8d03db0459583470fde8cc0e729be8f!} {!LANG-bf96b3a3f4844ca4243e90eb30d3c2ca!}{!LANG-7ea720ca198747f40fe9f52e512b9447!} {!LANG-9a50166aa8577dea03663d32560c9f93!})
{!LANG-bd2679bd9ae49301045e845df09b858f!}
{!LANG-706f951475643ef0e9ff124215aef7fa!}
{!LANG-45eb60b8386dbecd07009f1cde3a7e43!}
{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-518ec4b7441201473b7260715b5cce5d!}{!LANG-b3a00e9551118913dad1797d2c5bfeda!}
{!LANG-3b52561055f9ab85fbd61cebc0c13a78!}
{!LANG-f8058fb90ac5ca6f2e444540487bba73!}
{!LANG-4dcd672d8dfab2f37042a8740df6cb19!}
{!LANG-0d9b7eba027ef26de35e2ea2cb9ed2df!}
{!LANG-ce8c37118be8b732c962148267dcaeaa!}
{!LANG-4aa9ce4e53b5083a66d64fb50f8eb583!} {!LANG-e9f6a3f565d3b80d5799d4425205edaf!}. -)
{!LANG-4bd8fe023e1bd5b657c9b46aa04f68f9!} {!LANG-1ef3c0c37cc09606a784151d062195aa!}. -)
{!LANG-5c40153f43e93ef60357ea22a9a291ba!} {!LANG-ce44927f5fa4038bea7a95830af4ef43!}-{!LANG-e935d8303d423fecb2c9816477083d2d!})
{!LANG-41e494aa0efed91297daf22479edf52a!}{!LANG-83a46f480f48cc8f59b265f8d7e1b606!}
{!LANG-f493fd87f640534def6bf3f9d6c7b39f!}{!LANG-57daa1fcf9136879fc2760a4e1bb37f9!}
{!LANG-ed6161ef0ad4c897e4dbf16ea2fb2a7e!}
{!LANG-25cb00a83e23dbbcb4947e44699ae44b!}
{!LANG-43a3484743aec056eb999bb8ce0edcf9!}
{!LANG-ea6d585beb0edc6fb2a5496ac307235b!}
{!LANG-ed55dd82175e4da9ddc51fd40306872f!}
{!LANG-679da32e6f3169f3697d2a1c885dab5b!}
{!LANG-4ecb001222f09e4b39a5d4d7ad0f7abb!}
{!LANG-4271a93afe06b7f55ee647a9b9529191!}{!LANG-2d04697df9da96f983aa6c75f781401b!}
{!LANG-abb316135a1d075f3cdf7c6c4ed9181a!}
{!LANG-200c0db463004cfd122d8b424aa6f14c!}{!LANG-3a8c77b6e0de6287ef9740e4af8b8bc1!}
{!LANG-1163641a2aa387badcb3cca050ba6078!} {!LANG-b1c49d05cd3c9909be38ff601668bad1!})
{!LANG-7f338da672c3a8f749f1b88096337dfd!} {!LANG-8d98a879a200d120237022d2c4f88c71!})
{!LANG-cfac0f27b9fe8404df889fb144033b96!}{!LANG-81a8b8e411e6f7cc9416b344022bc5c5!}
{!LANG-a41f6e1671285e5751e93616894153e6!}{!LANG-bf5c2c0cea5c76c201b05dac093dcfda!}
{!LANG-ddc0197cbdd3b00e08b690078709e53a!}{!LANG-a8d171d9c6973e66d95be4efc05ad5da!}
{!LANG-5cf7a0882d98e3d52faedd5a36f411f2!}
{!LANG-2c6d3e31c47dab81b04332ad1b9a11a8!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-ee41e0dea0410d15e009b219ced52828!}
{!LANG-4ac76430092e927f644a56f5e07da534!}
{!LANG-924c044c49326dbc8c159e20052b703d!}
{!LANG-3ad9c0c8b6676addc5742c36f12d8b0c!}{!LANG-be5c14467547f5c4dd6ced38110e490d!}
{!LANG-94a62c7bfd905d83c994af51fffd8962!}{!LANG-8cb54f00ec5c220e334bfeb26ade8bbe!}
{!LANG-83e01836d4a3238370023724a6d67937!}
{!LANG-0f29f758d1121a97c03129ec2e8252c6!}
{!LANG-5683eeb819d034afc8252ff36dff5306!}
{!LANG-16b4ccccd13f86cda4c175c4778b5244!}
{!LANG-737214a490e88f651b5f3915f34477a3!}
{!LANG-f540c0832f6b649d5d2b348fc033ffbf!}
{!LANG-6b05ad9ff912f99cc1c7247246140648!}{!LANG-93a50d62c20c568d133f6d6d8decede1!}
{!LANG-a2e5eb0f39a25428e76e2abd403aa0e2!}
{!LANG-8085f595b5251db9f1bc65aa0fbcf963!}
{!LANG-cb0d5cd25d843c2cfaf78c54d87bc16f!}
{!LANG-bc49f4d381108fbd373ec9f89a7d1889!}
{!LANG-17de5b227357373e8fa51b6338ff4290!}
{!LANG-89e62470ff6a293509da1205a5f637f1!}
{!LANG-d9479769d403523aa969f3eba666ac6c!}{!LANG-683e284fb0c5ee792bc8310ef2177948!}
{!LANG-11a9db6aec5a7e11cc1ec9b823b0be8f!}{!LANG-77b162eaec0decc40226b0fe1314a172!}
{!LANG-6ea0a6308d537151a084a0a4f7723951!}
{!LANG-f1c1dafa7b519e4c8b3c550b8fa85bcd!}{!LANG-4590cdf4a99b3ec5f75f652fb461aee9!}
{!LANG-9794bc71c42422fc08fc95167893cb69!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-7ca97d1b18ff60529c9e3ac863b1476c!}+)
{!LANG-0ea496089a78bb5b2c0cb54733d811f3!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-b67303927d100d972262501bb792e66e!}{!LANG-89aeadcca4f1d44246602b767e05a24e!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-80af34d7be1b09f4db27c8e383cf6f28!}{!LANG-b3eb053bccab3353c90940f2c00e259c!} {!LANG-a80e6c24d116e68aee8892485d073396!}+, {!LANG-e846d146080e4ea2b4ab1bc57fc9f1f3!}. -+)
{!LANG-664955c3e3031a715940699408593ef9!}{!LANG-fb7114a521c0d0b5cd9a5fcfc3d7c412!}
{!LANG-4abf10e702cd2c7f0562a1b335b33822!}
{!LANG-923471bd40fdb952f79e617c80f29c99!}
{!LANG-97bf9e6b18607744da6b65157b4979c2!}
{!LANG-8d4b118a6fbc33429857fb30ae8a3f14!}
{!LANG-38e60b4a83426bd406d590b4c1b52ee5!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-ece4b606893c18db01fc7fb85262a975!}
{!LANG-3376eaebe6fb08fed44efc84713da4ef!}
{!LANG-510c4bdaec78d40eaf856723c6e5e60c!}
{!LANG-ed02b686c7faa3f856f0a2afcbbf114b!}{!LANG-44ef16fde12d52125c554a0ea7eab5cc!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-40f9bdd62388b3acab31be39ccb08dc5!}{!LANG-8bd38fc77deb846824cfc2ff26d4f4bb!}
{!LANG-89f3ff0b04724b021f7fecbe926b7685!}{!LANG-f42a2ed33be93e52db47d5dee6349b52!}
{!LANG-25c0c944a7e77bbf61e0b2957dfcc629!}
{!LANG-1bf07c013210645d1e1f49ed1b22de1b!}{!LANG-8ecf9157f33f20db93bcb70def47a261!}
{!LANG-daaa25bb6e041b4e9287a31409e0cf50!}{!LANG-6a6c55bef76851a7e83cd3e9203947db!}
{!LANG-3f25e2800deb3b8d6cf9fde890b20d94!}{!LANG-748e01a3a95148ac68a1fbe499341767!}
{!LANG-521fdbabb7086fcdaf5880aa8cbb90f5!}
{!LANG-3de859f8930601c09a46f0b22e55e788!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)
{!LANG-03df1f071fa60d759303cc53484f4322!}
{!LANG-d3ff60342212e960bd84a864cca7edc1!} {!LANG-eaf556e785870cbdec216d7ab7e144b7!})
{!LANG-170adfdde562cf7028d9132a2850743a!}{!LANG-bb9087b597679568e34c408472bf71a9!}
{!LANG-64f240b0dc2052f39c9f1f1c9bc29166!}{!LANG-c026c72ea07c513e1aded0efbd45eaa3!}
{!LANG-53366f24c41adaa9bf04e9365c90f7bf!}{!LANG-48ebb6bf2f45b65952d29cb43aa134af!}
{!LANG-e8c080d0ed0c52576b56de19ccdcb7ba!}{!LANG-0f6d480cde66df33fe0ff97c1c1c9f2f!}
{!LANG-5ec9d38f3efbe889e66938ac99b317c6!}{!LANG-a2b22823a314dd32cfeb4bfc9d0db3e4!}
{!LANG-284a73f7838c47207808d1b9e8984d24!}
{!LANG-3ede066d8b668c12338bfc6a102ea1cc!}
{!LANG-0eecc1190f94a8c2ed49277e9439654c!} {!LANG-272edfbbc32fccaf0c2b27e2d4b3c969!})
{!LANG-40e27a3d003b64ec56564686b366ba21!}{!LANG-5d20869c30e6fc72d866a118cd3e437c!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-a08fa4f2c2cf80a25d2b796f5ea357eb!}{!LANG-51bff358d5f2ff674df529432e0c7d0c!}
{!LANG-1afdba0c60f81aafd76b8f20eb5c8588!}{!LANG-3ad16226b18388987ef6263ad28feb73!}
{!LANG-6b28fdff256bbb432ca9157dce58083f!}{!LANG-d54c3421916e4d91906d3a8a739b8420!}
{!LANG-a204a6017d1ef9ec8aae24b5e9bf5eea!} {!LANG-8cb29728061a1e97c20fed0ccf20cf3d!})
{!LANG-35d8802d20f66596fc873f39fdf3f248!}{!LANG-0a2580b8cd5292d654270b3cd5389e31!}
{!LANG-d2967d9393553fea395af133334195a0!}{!LANG-17071c356a19c47f5f6fd8e1899d01c3!}
{!LANG-a0e8ea5767861718cc359c5c13eddf08!}{!LANG-fb5cb895d3e1e35b5d0af766139c35ed!}
{!LANG-a26ceda97dadb3b5c19c0e4010e7b3e1!}{!LANG-972ec2f79eb52994eb043d9ac85c33e8!}
{!LANG-dbe159949e4b379a1a3f892061f2b230!}
{!LANG-f73ee66df921d16d61367639c0a264bd!}{!LANG-5f48dd8cb0b6e3beb0b6c7eb24eb79bd!}
{!LANG-46639d184e9d9018b8f63afd99db303e!} {!LANG-3d27b7213e5e65610c290ffff4ed9baf!})
{!LANG-85d3da78547f9ba9b1162ce6fe462f3d!}{!LANG-fde54f1bd540730e27073d6492a7c4b8!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4499c625aab73471849f9ac1eff804ee!}{!LANG-5508915953c3162cad53c05e45b35d61!}
{!LANG-1b990c88a2405da20ebabeaa0c2e2246!}{!LANG-64fc2394a71e74bbcd902e8df56796e4!}
{!LANG-99ccbcdc2efc48e92513488ab07e4020!} {!LANG-e7916343c807ea7f762bc33a9dbc454d!})
{!LANG-7e0ff2648da5f21c4c1e1a865e9b9e90!} {!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}. -)
{!LANG-b609b6ef3639915e21ee20057ae99c61!}{!LANG-41fabde78f33727a0827c5ec4f6537f3!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-f27669e7b9c3b78089cdfe8d290990f0!}{!LANG-42d3fe4bf442ada9cbb2242dd550934e!}
{!LANG-4cccffaa2c5aa0ca9f5beb679123e91f!} {!LANG-8fa481d75aec3a16925c8d28ae6d6aea!})
{!LANG-09c487c337cfb0bf08903bfdf0133eb2!} {!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!})
{!LANG-732c59319cca83101cbb4092def6901d!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-6fe54aa859fb374a70c9c22e653d1c78!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-ed38efce009cf980dafb4b019c269df3!}{!LANG-09a8199ad57e6779490a96010011b2fa!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-99c3477ab06ec062034884093f958008!} {!LANG-2db25b47557bd2847bcee1ceb436fafb!})
{!LANG-1792c51385bfd85333495107c30e0656!} {!LANG-8dec5920ce5eaa498e381220f1437ff4!})
{!LANG-178d76264c88598dbd4a6d9a76f29b6b!}{!LANG-5a1dbe0b455782633179a63766579ce7!}
{!LANG-52286ee714d0603e3de1036d5bf6f533!}
{!LANG-6146721389188ecaaed3ec40c6729b31!}{!LANG-304d85590e333cf21aea5a8b712b4506!}
{!LANG-805189f11eb285e1adee4ab19c9582d5!}
{!LANG-dfb06e407b6c7023001d3e7525463ef4!}
{!LANG-22b7d2f8e126d8e0acb46bc32ce89195!}
{!LANG-e00d0596a78412798adc4d3e8e2923df!}
{!LANG-d7a695006fdee18bd7286a82be1d3e0f!}
{!LANG-4b97a09492817ac6fe85a099c2b23c02!} {!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!})
{!LANG-ef0eec986e0a66617d3ca3db628c4af8!} {!LANG-a93bd94af9f62dfb8e4ef49bfa187764!})
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})
{!LANG-21fd4053c38acb61b23c1a9c6264f88d!}{!LANG-6ca3888baf0d8412d93ae29d33b54b50!}
{!LANG-a956053c94d716891e38a65d65284527!}
{!LANG-525b632f17e6259de224fe0180f2c66f!}{!LANG-7a9eb59149bfed5c067fc03a8d1adfe8!}
{!LANG-31b7003d00cdd6aaadb4f77f8d53dc19!}
{!LANG-2c8f4ef9aa974d6847ff5aca7ea8118e!}{!LANG-53de84dab1532e1fc177f0cbd3e66260!}
{!LANG-b7cf8fd8bf6a29ab9897c1cf45385fc6!}{!LANG-05d309f2a3beee43a2fb20f7d23c6b74!}
{!LANG-0e8392546ec28f0778b09a658073fa49!}
{!LANG-944b268d9f6977e31c87cbdcdcba2102!} {!LANG-9d1c112a18e7aa4c6ec91cccb48d1a3a!})
{!LANG-265f71b04cbfd45ca2f8c4ce87a496b1!}{!LANG-0ea51483fca9fd7ac28e94982116a6f5!}
{!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!}{!LANG-d89a150be0eb951d8183c8914222f7b1!}
{!LANG-c2873fc289f6e94945d6a4e4c3c90747!} {!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}. -)
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})
{!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!}{!LANG-cab479f059f7af35de2cfaafd5c1d31f!}
{!LANG-876681c681f299147a9e82670ee0efe4!}
{!LANG-50f9412a2746bc96c81c130a85305eae!}
{!LANG-2ecded4bd1b92d1e5d20ac9714b81108!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-5f4ce1dc4d3985649a34d24c49ddb67a!}
{!LANG-16154aaf0a6a887e87f3997b95549238!}
{!LANG-c90a199a477c2731086df18194adbdec!}
{!LANG-cd2cf02b89719c8282e458f16249c730!}{!LANG-cad79e53792605becdfc4c4cb263d8ee!}
{!LANG-6c23635a46c5b2689e1b3fd61c9fa810!}
{!LANG-2ba712a4a435888d5e891beb4cdd2d91!}{!LANG-bde8b3e23f1ba6a15a1f15343da94c9a!}
{!LANG-2752321137d6f9e7341497007a3ecffe!}
{!LANG-bfed8018c347b2f03b27af91c1822150!}{!LANG-bbdb38e5a8410054db78c7ee455974e4!}
{!LANG-a73cfcc2c304db1d1957f7a5e224b853!} {!LANG-fc380afbc91fbbfecf967fa26531cede!} ({!LANG-a6d9ef8f71be8688359dcaf4296e59cb!}+)
{!LANG-64328cc5ebca3ff44121a611a479ee47!}{!LANG-da7975939151bcf8c52f1b2433d707d8!}
{!LANG-95518400914512aa3264e8f293780ee3!}
{!LANG-0cecf62f2fc8f0ea8642876b7e754d3b!}
{!LANG-481d884d628f8ac4107b0b0eb76b168d!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-47d3bdc109214599e46891a7e50093bd!}
{!LANG-f38efd23c2c714e5a98f022b5cdd8611!}
{!LANG-3f88acc5be7ecfc6c90cec0b85fa7e39!}
{!LANG-f96e41b9c6cab5aae9d5ad8adba15d33!}
{!LANG-a0c60d516dd42096ae377d6fee3904a4!}
{!LANG-570ca8e0f6a1ee42195c09c10ec1910c!} {!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!})
{!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!}{!LANG-4622cabee0bc1cf697521400f55148d2!}
{!LANG-0141f8dfb4f22d5607dab8f5e921d0d9!} {!LANG-ac33125db68e70825442ec7f796c49dd!})
{!LANG-a475aa7c50b38914f5bd783e6c0cb887!}{!LANG-e872dccf7c0d854cad7a747b8cef4b9e!}
{!LANG-9d40bf0b139c0c3964afad0654ea5e0f!}{!LANG-c6054396a6ea6e444eaf78cae75e2d76!}
{!LANG-88678e4ac731c5bdd55fb12aa124b789!}{!LANG-679ae3f88f31b6f23d0b8e87064d28d6!}
{!LANG-c56c9508538a14abdbb4822532a1469d!}
{!LANG-b9d1582a1efd1f000665d20af8789c8a!}{!LANG-b18b5eb85308a0abb5e1329abe2f6db5!}
{!LANG-ba1036b5f772fd87b3c1a426878796f9!} {!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!})
{!LANG-4918c81997c0e5b367b3800a2d0112e0!}{!LANG-9bfde72f77eb391d9ad61b4326209cbc!}
{!LANG-266f37195b1fbdf65b8a9605d9514be9!}{!LANG-e3cf55bbc9369dd39dee30476d05779a!}
{!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!}{!LANG-1e93958163cd5e4977029851f58e34e3!}
{!LANG-5528e58e1adbf23760e158d8850896d6!}
{!LANG-3e22e8e566d062de01561a0901f5a05d!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-6c320473abce9de1e43f34913d9a4935!} {!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!})
{!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!}{!LANG-cfe45ac54a47e03ba14ac67327546189!}
{!LANG-c2fb122764f8e91947f9b74a8071a067!}{!LANG-7952c781bf9b4d603847b39a48e850be!}
{!LANG-3f5fa0ed080927391f00a1747587f0e6!}{!LANG-0684ecd559851376e1b7d93b0a44826f!}
{!LANG-c4b6d960f8f315195c7f102cbd50a254!}{!LANG-f46f1a7fd56280e2c64dc372eaa0aa59!}
{!LANG-e88d20df0509579d3711563c4f896e85!}
{!LANG-6e523471e5e91f8d2541a9257cbf8d31!}
{!LANG-1101c3d92f586333909a423d49c9d4f7!} {!LANG-ad2da8d8fd4c655f6cd73d23a52f5ab8!})
{!LANG-3da38082333b5c9ec1bce957627961cd!} {!LANG-09983b98d430f19852247f9d4ae12973!})
{!LANG-d771feb94a6406077adf15596279111a!} {!LANG-fb839b1d218e28a75907ca753559d31f!}. -)
{!LANG-66ccce34a1be44b74509ba07797d4364!} {!LANG-984181e9d36005a836209cf5281eac04!})
{!LANG-2b33412ab6ebbd8f22dd7d4af65fd946!}{!LANG-d4783a0fd73a2bba081b01311b8b7b25!}
{!LANG-f8d49f0bffd409c84a018ac07585e328!}
{!LANG-bafca11bb4fa4b82892070b361ee61f7!}{!LANG-ff1c6e14fc325c63e54bd59048ab6395!}
{!LANG-4741433d7ba970992fcc9e45ce45e54f!}
{!LANG-d875c8c756e436ac09281c8d44156cf7!}{!LANG-c30bcd2c34e3d3b707dd615044ed4de2!}
{!LANG-1a1636ab6342986e87224ecaf702ee3f!}
{!LANG-c05ee748cbdd940e05cb662b551c5d40!}{!LANG-97fefc64f56f36718d08b32ca81ec4f3!}
{!LANG-f132d69ecc404c30e74348dd947f2b5d!}
{!LANG-ead2f390a900d3996c005efce20db997!}
{!LANG-144c8c1ec1097b5827ebd39afd5ff22a!}
{!LANG-d595a083ef1fb317d57fdf8c5341926a!}
{!LANG-49a84c579300832a35569d7f8b269413!}
{!LANG-9227f0ca4e3387ab2a2f2fbc3852b3d2!}
{!LANG-164f032c66a1e8e433de86eb5e8ab2f2!}
{!LANG-6da0849ec307be587d7ecb68e87c1b94!}
{!LANG-67100bb9795cc09cbcc704e77f3081a2!}
{!LANG-2473067b50fdda8238a34d4f4ea5a154!}
{!LANG-ab058b83d0f254bc66c0aae5198aba0a!}
{!LANG-a3212700c288b42fe52c9fad622cd00f!}
{!LANG-aaf025d61a427888ada6f03f0ec2b853!}
{!LANG-6b86a973bbdcf3011e195ef6468af5c1!}{!LANG-4b6f25dd60f3ddbc29bb3de651a61ccb!}
{!LANG-e98095bfd5dbfbd7a5471bcad69425fc!}
{!LANG-15c969c874226da1fc280dc1d6451123!}
{!LANG-af9a61f3bc52a6f5beb00fc361f48b6a!}
{!LANG-a19619030335be1eaa9c1e34e2c8c470!}
{!LANG-6f0bc29b348ba1b9f22a1e3fe3365cb6!}
{!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!}{!LANG-a32470e08394c6da616ff0759eb784ec!}
{!LANG-c6350f950907aafd2c73a653c494b022!}
{!LANG-0d4b8445caaffa1b3ef0a0b947f007a8!}
{!LANG-9cbd09a1f622b263e38b65db49f9fb90!}
{!LANG-686bd508728d17d6ed388f780f0001d5!}
{!LANG-b0b15ce29989a59c41a45ca163877e3b!}
{!LANG-01dacb2067e46ae41351f90e46e20427!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4ef856b67ea6bc33135f928e2a0fbb1e!}{!LANG-79973e44e57d2bf1c9be0fc2e0884d19!}
{!LANG-bb63ff7da7d2f679f3a4b813168988a2!}{!LANG-bb457b10de6ea3a5fde8a2e0ba0dd913!}
{!LANG-7aed0d32526a353d64383c7e5a10c27e!}{!LANG-f9312816dc5de7be7b2758a1c82fd8a4!}
{!LANG-dbe49a5a6e8aef3e31544a5845f9b96e!}{!LANG-5e2d469b2317452d554d46a7235fbbbb!}
{!LANG-20083e92a8e7d27a3010eb92434ad3ec!}
{!LANG-7a3c1595caf571f510670bc6184c6218!}
{!LANG-8b93c7d8577f582cab46543907f2bca7!}
{!LANG-ea16a566804c014ef46f49069ea0bb73!}
{!LANG-f41d54c2c504b1b1882365bad48cd1fa!}
{!LANG-05fa456d89902677ca919609ce4e8d62!}{!LANG-f3e27a38e12f66eb8853246de566e444!}
{!LANG-0f3dd8420b168f2b32447ddd9feb1e19!} {!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!})
{!LANG-f419ad479ad998194922c1f54675e643!}{!LANG-5c4a03127a79560a065e0df9b4671680!}
{!LANG-f2b2d4b4e5d6796a46a7ea0121161c78!}{!LANG-312484e27ea83a332f223ec92be1d977!}
{!LANG-699107ad8f5d1fe545acbb8310fd7f26!}{!LANG-a53b148e2273e75c0e4ce9c6fd5711fe!}
{!LANG-c907f13b707a2b7f759530584fea712e!}{!LANG-4ff299c1967e4639ca4172b86863e8ee!}
{!LANG-fe6858c3a9cdbdc91ac239e22fabe2ac!}
{!LANG-2d7da1325c5daf58a61cc01126c827d2!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})
{!LANG-f5b2fd924c1e836ad7238a8ce3918a10!}{!LANG-f4a806d238749020a6ff2ab0011f9b30!}
{!LANG-31acb72ac459dcf82d8c7b9a3a7bb85a!}{!LANG-2e8d2f7d22fdf7d376398e4bfac17638!}
{!LANG-70dc74aee7b648eb5da9aa308a35e24e!}
{!LANG-494db6169f262147410d7f3f1848cfff!}
{!LANG-1418f153c921adca8885dbd8ddaf420e!}
{!LANG-0fc6f07dbcc1555e8b325f8dbf3c2aef!}
{!LANG-df1bbae57a9889b80057686c6ed49410!}
{!LANG-f4c378310d45e43ec06238b934388a9a!}
{!LANG-02fd729b9bbea03be4993d5a10ce0fb3!}
{!LANG-425bb8fc1d482a1cf459642fd8e8c61e!}
{!LANG-77747ed3421aed6125806bec2267141a!}
{!LANG-9136f267f2aa2f270fa8081d42e36dec!}
{!LANG-737d429792120e0655a39c4396251b0d!}{!LANG-c8b460ef26bba0e18450335f211cd75d!}
{!LANG-4deb9dfdcd1a560b56d4c08c5db11de0!}{!LANG-6335784dec8fe5d232320e88c5dd5477!}
{!LANG-98d6924ba42a0faa1e75e8c4a675c179!}{!LANG-a7e0bc5ae78b1a377ff8347cf67009ff!}
{!LANG-efec0aa36fc4902b826cbcf4e57490c6!}{!LANG-881bd5553be85cf9071e0e5b1fe9da4d!}
{!LANG-efc35331f201ba3f143bda2223ae1af6!}
{!LANG-b1a741723079c4c0cea5626222accef5!} {!LANG-a22681839f6643fd372ae28890ed5896!})
{!LANG-07e7ada5d5b122f062e042793f69e12b!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})
{!LANG-b110f2d19224c5290a562de493c159d8!} {!LANG-7ae059997fa27943010f7d5185d0e7ee!})
{!LANG-ca3bed32ffc636f13ffa8178abfdc0db!}{!LANG-2b7edae770bf51d206c271b7fd4e87eb!}
{!LANG-4d13add503f42c2a850a0a120f8c021d!}
{!LANG-e357632ab1b1b474daa015d33c679653!}
{!LANG-16932b3cdc576578b34c80ca8eab08bb!}
{!LANG-763e91585cf21ed24808a15419841d5b!}{!LANG-155c03a72dbd8c7e62e29130535248f6!}
{!LANG-c26e5552c73b9f766c5364065fdc4085!}{!LANG-b11bd4fc661afaef538a5178ce1b3447!}
{!LANG-119df3e6dd04d0d6a0a7b5b089c203e3!}
{!LANG-50d84c1ea9922b1ef4c7decf43b27fed!}{!LANG-7f9bac2d9781e100bc52576836448a7e!}
{!LANG-b0fde1f129289bac906cb961e55b8cc7!}{!LANG-60d80a6c79fbca14d8e6e4864baf1ccd!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-c6aa035bb6e1a3d00432472600a4992a!}{!LANG-330ca5a7cde81dd931fde17486355bc3!}
{!LANG-1692e4d48b4bd3d0ccfd22dad573f865!}
{!LANG-9ac7c9707700acdf2eac507a65f0d24d!} {!LANG-a967ef811fea017ca018164b9947310a!})
{!LANG-9520e5f70e1710ec10a8798c3690e799!}{!LANG-7c9f9ce813dd4070143ea31f9821dbff!}
{!LANG-c71d13dbeb910fee222313bd15685513!}{!LANG-46a21b3816d83fc0c955e78a2b7b7f5d!}
{!LANG-ce40525c5282fad9daf067f1299bd088!}{!LANG-53499605461ef77be5a8dc9c7c606ff8!}
{!LANG-99ed026b15070ef244f9ebbd5c993f70!}{!LANG-e27093c3524ab926e8295663f6f18009!}
{!LANG-1c51ac4783a43750f7ae5a194767a524!}{!LANG-2916fb0a5cbbe6da948ad9fcf11b8a7a!}
{!LANG-043f47cdbf962bf595373141449c1bbc!} {!LANG-7712553b58d7df560648a616a94b6c56!})
{!LANG-26a5772fd8e14aa1ee9836062ef107d6!}{!LANG-f95e786f5c6ff91d6fd1ba131c3d13a1!}
{!LANG-0806702ee90d02d037fa2b357fe52138!}{!LANG-6a37a018aa1ecb2a3c7eebe882faa38a!}
{!LANG-1cb9131ffcac05a21b73b379476b815b!}
{!LANG-bc93c8b491ca34583a685a6ef0e2356e!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-73675911dfbc5c03d7c9f9467c85a0f7!}{!LANG-7d11df3ca53ac419390e0b58bc177e5c!} {!LANG-deef2dfa98b9f07b202dbea3e2562fec!}+)
{!LANG-fabb53778bbe5bce31e3aeb1c24a71a6!}{!LANG-634631b4b90276c48f4b819be54325e8!} {!LANG-ce60f3fc96551920c17a4e105b5c6c8c!}+)
{!LANG-2385b4cbb16cf6390a3038c7e7c7ea59!}{!LANG-8d115813c3e282c1f17c7f757376aecf!} {!LANG-47fea7be41589527710d38f2066d394a!}+)
{!LANG-8dcdd021de83d567c7b59c9ce5e62b58!}{!LANG-fac0d092b38bb3ddb4593380ef4c8240!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-fa2f37ac0829d9822c3ada9ac2929f47!}
{!LANG-a1401fc3e73e2d6eaa201742e6a57a24!}
{!LANG-4b28e75b82fa0520bcc96234a89ba32f!}
{!LANG-8e851c0d6fa85e516bfb4ee3d266623c!}
{!LANG-02a39c1ceb9864265c2d286ca0685cbb!}
{!LANG-22327bbd553a9be7dc2ad60a7cf72235!}
{!LANG-f60f8b6dd5544cc2e9f41bc0c9da608e!}{!LANG-0fc65f7cc5928174bc8f8d6fa8be8aa2!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d8e9c9a6c8791e693383c9d2efb5b15d!}{!LANG-d20b62dfeedeb073d6f082a002513ed5!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-b9f004d1ae6ca11b4bce685fd3848d7d!}{!LANG-f561b96f8fbab3318deca0f803124dfb!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-da4468bac483785dc0ae90e5da5513d1!}{!LANG-3b54e9381d80fe99eaf456147bf93126!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-8fa764fc4343169bfa6a05a066f6587d!}{!LANG-7a5d747ce48acf10d3b0a5f90e0ff27c!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-95e4f1f05514621424df0e8e7416f1d8!}
{!LANG-49266c23f68c7cc62b32bcc62a486d11!} {!LANG-d769c257ba50135cc67b2c5035e7c84e!})
{!LANG-cba567441bb87032dbda0db7caef3bab!} {!LANG-bc6bd9d9d2db0bed4818f7940401ef0c!}. -)
{!LANG-7fcc01bff531843782079f1fa177bb27!} {!LANG-9d5fab04d5bed05d72f28540bff96131!})
{!LANG-332c824da7be38e19d05273727052b5b!} {!LANG-53b7ac25c1c88931c92ab91162d9244d!})
{!LANG-2a1977dcadd5e97ffbd9470f66ec395b!}{!LANG-213f7df366e185a31460bd3c86a18eae!}
{!LANG-aed5484da361ac94bbd2587ba7c9344c!}{!LANG-43b96aa7b7c324b0292aa7f87866a63e!}
{!LANG-cc334191a6174f52e4976c6b8864b430!}{!LANG-34c7a66d8b044221edf507bf639893d8!}
{!LANG-883375a784316b80622716425106c5d2!}{!LANG-337cf1d6f0f13ac6be3e4ce96288fcb5!}
{!LANG-43d4193dbcd5df4b5fb0231b69189e76!}
{!LANG-4832a4a43793535e93761bb44c60c322!}
{!LANG-2e3c3b8b2b074dcfc6005f8560c81f70!}
{!LANG-f4b20cc8cff395343b11cbc35794351f!} {!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!})
{!LANG-11015d762004b94dce5d465d11c6b529!} {!LANG-013f6c832703aeff611d2c887c81402f!})
{!LANG-ebfc268aed34e1207616ba296285a80a!}{!LANG-f0af9988dc93db673153d2faa00dabf9!}
{!LANG-dc9677aee3512f8996092a41134720fa!}{!LANG-3b05914f8a4645307aceba669d9041c5!}
{!LANG-c5ff85e1ccaa219ee3f8e23d59750b99!}{!LANG-58737313c2467010191f02b38e04eb56!}
Loading ...