Топографија на вените на задниот медијастинум. Тумор на медијастинумот. Клеточни простори на градната празнина

Постојат неколку пристапи за поделба на нашето тело на делови. Јасни граници на органи и системи, како и нивната целокупност, им помагаат на лекарите попрецизно да се движат низ телото, пропишувајќи третман, опишувајќи ги сите неуспеси и патологии. Во исто време, лекарите, без оглед на нивниот профил, ги користат истите термини за да се однесуваат на одредени области на телото. Значи, таа зона што е локализирана во средината и во горниот дел од телото може да се нарече градната коска. Сепак, медицинските специјалисти го нарекуваат медијастинум. Денеска ќе зборуваме за медијастинумот, медијастиналните тумори, медијастиналните јазли, каква е неговата анатомија, каде се наоѓа.

Структура

За попрецизно опишување на локацијата на патологиите и планирање методи за корекција, медијастинумот е поделен на горниот и долниот, како и предниот, задниот и средниот.

Предниот дел од оваа област е ограничен од напред со градната коска, а одзади со брахиоцефаличните садови, како и перикардот и брахиоцефалното стебло. Внатре во овој простор се наоѓаат торакалните вени, покрај тоа, тимусот се наоѓа во него, со други зборови, тимусната жлезда. Токму пред медијастинумот одат торакалната артерија и лимфните јазли. Средниот дел од областа што се разгледува вклучува срце, шупливи, брахиоцефални, дијафрагмални, пулмонални вени. Покрај тоа, таа вклучува брахиоцефална багажникот, аортен лак, душникот, главните бронхии, пулмонални артерии. Што се однесува до задниот медијастинум, тој е ограничен со трахеата, како и перикардот од фронталната област, 'рбетот од задниот дел. Овој дел ги вклучува хранопроводникот и опаѓачката аорта, покрај тоа, ги вклучува полу-неспарените и неспарените вени и торакалниот лимфен канал. Лимфните јазли се исто така присутни во задниот медијастинум.

Супериорната медијастинална зона се состои од сите анатомски структури лоцирани над горната граница на перикардот, претставена со супериорната отвора на градната коска, како и линија што се протега од аголот на градниот кош и интервертебралниот диск Th4-Th5.

Што се однесува до долниот медијастинум, тој е ограничен со горните рабови на дијафрагмата и перикардот.

Тумори на медијастинумот

Во медијастиналниот регион, може да се развијат разни формации слични на тумор. Во исто време, не само вистинските формации се упатуваат на неоплазми на овој орган, туку и оние цисти и заболувања слични на тумори кои имаат одлична етиологија, локација и друг тек на болеста. Секоја неоплазма на таков план потекнува од ткива од различно потекло, тие се обединети исклучиво од местото на локализација. Во овој случај, лекарите сметаат:

Клиника за неоплазми

Туморските формации обично се наоѓаат кај претставници на младата и средната возрасна група, без оглед на полот. Како што покажува практиката, медијастиналните болести честопати не се покажуваат себеси на кој било начин, тие можат да се откријат само за време на превентивно истражување. Во исто време, се разликуваат некои симптоми кои можат да укажуваат на такви прекршувања и на кои мора да се обрне внимание.

Значи, туморските формации во медијастинумот честопати се чувствуваат со неинтензивни болни сензации кои можат да зрачат кон вратот, пределот на рамото и помеѓу лопатките. Во случај кога формацијата расте во граничното симпатичко стебло, зениците на пациентот се шират, може да има овенати на очниот капак и повлекување на очното јаболко.

Поразот на периодичниот ларингеален нерв често се чувствува со засипнатост на гласот. Класичните симптоми на туморските формации се болни сензации во пределот на градниот кош, како и чувство на тежина во главата. Покрај тоа, може да се појави отежнато дишење, цијаноза, едем на лицето и нарушувања во минувањето на храната преку хранопроводот.

Ако болестите од туморска природа достигнат напредна фаза на развој, пациентот развива забележливо зголемување на индикаторите на телесната температура, како и тешка слабост. Покрај тоа, постои артралгија, неуспех во ритамот на срцето, одредено отекување на екстремитетите.

Медијастинални лимфни јазли

Како што споменавме погоре, многу лимфни јазли се наоѓаат во внатрешноста на медијастинумот. Најчеста штета на овие органи е лимфаденопатија, која може да се развие на позадината на метастази на карцином, лимфом, како и некои не-неопластични заболувања, на пример, саркоидоза, туберкулоза итн.

Во прилог на промена на големината на лимфните јазли, лимфаденопатија се чувствува со треска, како и прекумерно потење. Покрај тоа, се јавува сериозно губење на тежината, се развива хепатомегалија и спленомегалија. Болестите предизвикуваат честа инфекција на горниот респираторен тракт во форма на тонзилитис, разни видови тонзилитис и фарингитис.

Во некои случаи, лимфните јазли може да бидат засегнати изолирано, а понекогаш туморите прераснуваат во други органи.

Елиминацијата на туморските заболувања и другите проблеми со медијастинумот се изведуваат според општо прифатените норми за терапевтско дејство.

Медијастинумот е дел од торакалната празнина ограничен одоздола со дијафрагмата, напред со градната коска, позади торакалниот 'рбет и вратот на ребрата, а од страните со плевралните листови (десна и лева медијастинална плевра). Над рачката на градната коска, медијастинумот поминува во клеточните простори на вратот. Условната горна граница на медијастинумот е хоризонтална рамнина што минува по горниот раб на рачката на градната коска. Условна линија извлечена од местото на прицврстување на рачката на градната коска на неговото тело кон IV торакален пршлен го дели медијастинумот на супериорен и инфериорен. Фронталната рамнина, нацртана долж задниот ѕид на душникот, го дели горниот медијастинум на предни и задни делови. Бурсата го дели долниот медијастинум на предни, средни и долни делови (сл. 16.1).

Во предниот дел на горниот медијастинум, се наоѓаат проксималните делови на душникот, цефаличната жлезда, аортниот лак и гранките што се разгрануваат од него, горниот дел од горната шуплива вена и нејзините главни притоки. Во задниот дел е горниот дел на хранопроводот, симпатични стебла, вагусни нерви, торакален лимфен канал. Во предниот медијастинум помеѓу перикардот и градната коска се наоѓаат дисталниот дел од тимусната жлезда, масното ткиво

ка, лимфни јазли. Средниот медијастинум ги содржи перикардот, срцето, интраперикардијалните делови на големите крвни садови, трахеалната бифуркација и главните бронхии, бифуркационите лимфни јазли. Во задниот медијастинум, ограничен напред со бифуркацијата на душникот и перикардот, а зад долниот торакален 'рбет, хранопроводникот, десцендентната торакална аорта, торакалниот лимфен канал, симпатичките и парасимпатичните (вагусните) нерви и се наоѓа.

Методи на истражување

За дијагностицирање на медијастинални заболувања (тумори, цисти, акутен и хроничен медијастинитис), се користат истите инструментални методи кои се користат за дијагностицирање на лезии на органи лоцирани во овој простор. Тие се опишани во соодветните поглавја.

16.1. Оштетување на медијастинумот

Алоцирајте отворено и затворено оштетување на медијастинумот и органите лоцирани во него.

Клиничка презентација и дијагноза.Клиничките манифестации зависат од природата на повредата и кој медијастинален орган е оштетен, од интензитетот на внатрешно или надворешно крварење. Со затворена повреда, скоро секогаш се појавуваат крварења со формирање на хематом, што може да доведе до компресија на виталните органи (првенствено вените на медијастинумот со тенки ledидови). Кога се раскинуваат хранопроводот, душникот и главните бронхии, се развива медијастинален емфизем и медијастинитис. Клинички, емфиземот се манифестира со интензивна болка зад градната коска, карактеристичен крепитус во поткожното ткиво на предната површина на вратот, лицето и поретко wallидот на градниот кош.

Дијагнозата се заснова на податоците од анамнезата (појаснување на механизмот на повреда), редоследот на развојот на симптомите и податоците од физичкиот преглед, идентификацијата на симптомите карактеристични за оштетениот орган. Рендгенски преглед покажува поместување на медијастинумот во една или друга насока, проширување на нејзината сенка, поради крварење. Значително просветлување на медијастиналната сенка е рендгенски симптом на медијастинален емфизем.

Отворени повреди

обично во комбинација со оштетување на медијастиналните органи (што е придружено со соодветни симптоми), како и крварење, развој на пневмо-

Ориз. 16.1. Анатомија на медијастинумот (шематски MOMediastinum.

слика). Третманиспратени претходно

1 - горен преден медијастинум; 2 - заден медијастинум - САМО НА НОРМЗ ФУНКЦИИ ЗА ЛИЗИРАЕ

ние; 3 - преден медијастинум; 4 - среден медијастинум. IИВОТ ВАORTНИ ОРГАНИ (SvrD-

и белите дробови). Се спроведува анти-шок терапија, во случај на повреда на рамковната функција на градниот кош, се користи вештачка вентилација на белите дробови и разни методи на фиксација. Индикации за хируршки третман се компресија на виталните органи со остра повреда на нивните функции, руптури на хранопроводникот, душникот, главните бронхии, големите крвни садови со тековно крварење.

За отворени лезии, индициран е хируршки третман. Изборот на методот на операција зависи од природата на оштетувањето на одреден орган, степенот на инфекција на раната и општата состојба на пациентот.

16.2. Воспалителни заболувања

16.2.1. Опаѓачки некротизирачки акутен медијастинитис

Акутно гнојно воспаление на медијастиналното ткиво се јавува во повеќето случаи во форма на некротизирачки брзо прогресивен флегмон.

Етиологија и патогенеза.Оваа форма на акутен медијастинитис, што произлегува од акутни гнојни фокуси лоцирани на вратот и главата, е најчеста. Просечната возраст на болните е 32-36 години, мажите се разболуваат 6 пати почесто од жените. Причината во повеќе од 50% од случаите е одонтогена мешана аеробна-анаеробна инфекција, поретко инфекцијата доаѓа од ретрофарингеални апсцеси, јатрогени лезии на фаринксот, лимфаденит на цервикалните лимфни јазли и акутен тироидитис. Инфекцијата брзо се спушта по фасцијалните простори на вратот (главно долж висцералната - постеозофагеална) во медијастинумот и предизвикува тешко некротизирачко воспаление на ткивата на второто. Брзото ширење на инфекцијата до медијастинумот се јавува поради гравитацијата и градиентот на притисокот што произлегува од дејството на вшмукување на респираторните движења.

Опаѓачкиот некротизирачки медијастинит се разликува од другите форми на акутен медијастинитис со невообичаено брзиот развој на воспалителниот процес и тешката сепса, која може да биде фатална во рок од 24-48 часа.И покрај агресивната операција и модерната антибиотска терапија, стапката на смртност достигнува 30%.

Перфорација на хранопроводот (оштетување од туѓо тело или инструмент за време на дијагностички и терапевтски процедури), неуспехот на конците по операцијата на хранопроводот, исто така, може да стане извор на опаѓачка инфекција на медијастинумот. Медијастинитот што се јавува под овие околности треба да се разликува од некротизирачки опаѓачки медијастинитис, бидејќи претставува посебна клиничка единица и бара посебен алгоритам за лекување.

Клиничка презентација и дијагноза.Карактеристичните знаци на десцендентен некротизирачки медијастинитис се висока телесна температура, треска, болка локализирана во вратот и во орофаринксот и респираторна инсуфициенција. Понекогаш има црвенило и оток во брадата или вратот. Појавата на знаци на воспаление надвор од устата служи како сигнал за започнување на итен хируршки третман. Крепитусот во оваа област може да биде поврзан со анаеробна инфекција или емфизем предизвикан од повреда на душникот или хранопроводот. Тешкотиите со дишењето се знак на закана од ларингеален едем, опструкција на дишните патишта.

Х-зраци испитување покажува зголемување на ретро-

висцерален (пост-езофагеален) простор, присуство на течност или едем во оваа област, поместување на душникот напред, медијастинален емфизем, измазнување на лордоза во цервикалниот 'рбет. Компјутеризирана томографија треба веднаш да се направи за да се потврди дијагнозата. Откривање на ткивен едем, акумулација на течност во медијастинумот и во плевралната празнина, емфизем на медијастинумот и вратот ви овозможува да ги дијагностицирате и разјасните границите на ширењето на инфекцијата.

Третман.Брзото ширење на инфекцијата и можноста за развој на сепса со фатален исход во рок од 24-48 часа, обврзуваат да започнат со третман што е можно порано, дури и ако постои сомневање за претпоставната дијагноза. Неопходно е да се одржува нормално дишење, да се примени масивна антибиотска терапија и е индицирана рана хируршка интервенција. Со едем на гркланот и гласните жици, проодноста на дишните патишта се обезбедува со трахеална интубација или трахеотомија. За антибиотска терапија, емпириски се избираат лекови со широк спектар кои можат ефикасно да го потиснат развојот на анаеробни и аеробни инфекции. По утврдување на чувствителноста на инфекцијата на антибиотици, се пропишуваат соодветни лекови. Третманот се препорачува да започне со пеницилин Г (бензилпеницилин)-12-20 милиони IU интравенозно или интрамускулно во комбинација со клиндамицин (600-900 mg интравенозно со брзина не повеќе од 30 mg во минута) или метронидазол. Добар ефект е забележан со комбинација на цефалоспорини, карбопенеми.

Најважната компонента на третманот е операцијата. Засекот се прави по должината на предниот раб на м. стерноклеидомастоидеус. Ви овозможува да ги отворите сите три фасцијални простори на вратот. За време на операцијата, неизводливите ткива се отсекуваат и шуплините се исцедуваат. Од овој засек, хирургот не може да пристапи до заразените ткива на медијастинумот, затоа, во сите случаи се препорачува дополнително да се изврши торакотомија (попречна стернотомија) за да се отворат и исцедат апсцесите. Во последниве години, видео интервенции се користат за да се исцеди медијастинумот. Заедно со хируршка интервенција, се користи целиот арсенал производи за интензивна нега. Смртноста со интензивен третман е 20-30%

5139 0

Торакалната аорта го претставува третиот дел од аортата. Неговата должина е околу 17 cm Неговата проекција на 'рбетот одговара на растојанието помеѓу IV и XII торакални пршлени. Потоа следи низ аортниот прозорец на дијафрагмата во ретроперитонеалниот простор. Десно се граничи со торакалниот канал и вената азигос, лево - на полупарираната вена, пред него е перикардот и левиот бронх, позади - 'рбетот.

9-10 пара меѓуребрени артерии заминуваат од торакалната аорта, лоцирана париетално. До внатрешните органи, бронхијалните, езофагеалните, перикардијалните и медијастиналните артерии заминуваат од него. Неспарената вена е директно продолжение на десната растечка лумбална вена; границата меѓу нив е дупката помеѓу внатрешните и средните краци на дијафрагмата. Неспарената вена се наоѓа десно од аортата, торакалниот канал и телата на пршлените. На својот пат, потребни се до 9 долни меѓуребрени вени на десната страна, езофагеални вени, задни бронхијални вени и медијастинални вени на задниот медијастинум.

На ниво на IV-V торакални пршлени, азигозната вена се наведнува околу десниот корен на белите дробови од назад кон напред и се отвора во горната шуплива вена. Полу-неспарената вена е продолжение на левата растечка лумбална вена; границата меѓу нив е дупка слична на процеп помеѓу внатрешните и средните краци на дијафрагмата. Се наоѓа зад торакалната аорта и се протега по страничната површина на телата на пршлените; го зема својот пат повеќето од меѓуребрените вени. Горниот дел од меѓуребрените вени се отвора во горната дополнителна полу-непарена вена или директно во вената на азигос.

Торакалниот канал се протега од аортниот отвор на дијафрагмата до горната торакална отвори. Во близина на дијафрагмата, торакалниот канал е покриен со работ на аортата, погоре - со задниот wallид на хранопроводот, неговата должина е 35-45 см.

Обично, торакалниот канал тече пред меѓуребрените артерии. Откако го достигна нивото на пршленот III-IV-V, се свртува налево зад хранопроводот, аортниот лак и левата субклавијална вена, се искачува на VII цервикален пршлен и се влева во субклавијалната вена лево.

На пат, торакалниот канал прима лимфа од задните делови на градниот кош и органите на левата половина од градната празнина.

Езофагусот се протега од VI цервикален до XI торакален пршлен. Во просек, неговата должина е 25 см.Во однос на средната линија, хранопроводот прави две свиоци. Горниот лев свиок на хранопроводот се формира на ниво на III торакален пршлен, отстапувајќи лево од средната линија. На ниво IV на торакалниот пршлен, хранопроводот зазема строго средна позиција и на ниво VII на торакалниот пршлен повторно ја менува насоката налево. Во основата на X торакален пршлен, хранопроводот поминува низ дијафрагмата.

Кога хранопроводот поминува низ горниот отвор во градната празнина, душникот лежи пред него, а на ниво на V торакален пршлен, бронхот на левото мозочно стебло се вкрстува напред.

Во долниот дел на градниот кош, торакалниот канал и 'рбетот се во непосредна близина на хранопроводникот, срцето е напред, азигосната вена е десно, а торакалниот дел од аортата е лево.

Вагусните нерви

Левиот вагус нерв продира во градната празнина помеѓу заедничката каротидна и левата субклавијална артерија и го преминува аортниот лак напред. На ниво на долниот раб на аортата, левиот рекурентен нерв заминува од левиот вагус нерв, кој се наведнува околу лакот на аортата одзади и се враќа на вратот. Понатаму, вагусниот нерв се наоѓа долж задната површина на левиот стеблен бронх и долж предната површина на хранопроводот.

Десниот вагус нерв влегува во градната празнина помеѓу субклавијалната артерија и вената. На раскрсницата на субклавијалната артерија пред неа, заминува десниот повторлив нерв, кој, зад десната субклавијална артерија, се враќа во вратот. Под вагусниот нерв поминува зад десниот бронх на мозочното стебло и се спушта по задната површина на хранопроводот.

Вагусниот нерв, заедно со симпатичните стебла, ги формираат предните и задните белодробни плексуси, го инервира перикардот. Симпатичните стебла се спарена формација лоцирана на страната на 'рбетот на ниво на крајбрежните глави.

Интраторакалните лимфни јазли се поделени на париетални и висцерални. Париеталните лимфни јазли се поделени на предни (долж интраторакалните артерии) и задни - паравертебрален простор. Постојат предни, задни и пери-бронхијални јазли на медијастинумот. Задните медијастинални лимфни јазли се наоѓаат околу хранопроводот и аортата. Предните ги формираат горните, или преваскуларните, а долните - дијафрагмалните лимфни јазли. Перибронхијалните лимфни јазли се претставени со група паратрахеална, бифуркација и хиларни јазли.

Физиологијата на медијастинумот како анатомски комплекс е недоволно проучена, и покрај добро познатите физиолошки карактеристики на секој орган посебно. За време на вдишување и издишување, како и за време на кашлање, принудно дишење, се менува обликот и положбата на медијастинумот. Овие поместувања не предизвикуваат никакви функционални нарушувања од страна на виталните органи. За време на активно дишење, срцето и аортата се движат малку повеќе од азигозната вена, торакалниот канал.

Склеротичните промени во ткивото на медијастинумот го нарушуваат протокот на крв во венскиот систем на горната шуплива вена. Медијастинумот се поместува кога интраплевралниот притисок е нарушен, особено кога вториот е намален. Средната позиција на медијастинумот зависи од негативниот притисок во плевралните шуплини. Во медијастинумот, нормално постои негативен интрамедијастинален притисок (А.И. Трухалев, 1958). Кога вдишувате, овој притисок се намалува, а кога издишувате, се зголемува. Овие флуктуации на притисокот во медијастинумот создаваат услови за движење на крвта низ вените до десната преткомора.

Лабилноста на медијастинумот, присуството на голем нервен прием се една од причините за брзи нарушувања во хемодинамиката и дишењето при патолошки состојби (пневмоторакс, хемоторакс итн.). Од друга страна, компензаторно-адаптивните механизми дизајнирани за адаптација на телото се доста добро изразени во патолошки состојби, кога има значително поместување на медијастинумот, на пример, по пулмонектомија, обемни ресекции на белите дробови итн.

К.Т. Овнанатан, В.М. Кравец

Кои лекари треба да ги контактирате ако имате малигни неоплазми на предниот медијастинум?

Што е малигни неоплазми на предниот медијастинум

Малигни неоплазми на предниот медијастинумво структурата на сите онколошки заболувања се 3-7%. Најчесто, малигните неоплазми на предниот медијастинум се откриваат кај лица на возраст од 20-40 години, односно во најсоцијално активниот дел од населението.

Медијастинумсе нарекува дел од торакалната празнина, ограничен напред со градната коска, делумно со ребрена 'рскавица и задна фасција на градната коска, позади со предната површина на торакалниот' рбет, вратот на ребрата и превертебралната фасција, и од страни од лисјата на медијастиналната плевра. Одоздола, медијастинумот е ограничен со дијафрагмата, а одозгора - со условна хоризонтална рамнина нацртана низ горниот раб на рачката на градната коска.

Најзгодно шема за поделба на медијастинумот, предложена во 1938 година од Твининг - две хоризонтални (над и под корените на белите дробови) и две вертикални рамнини (пред и зад корените на белите дробови). Така, во медијастинумот се разликуваат три дела (преден, среден и заден) и три ката (горен, среден и долен).

Во предниот дел на горниот медијастинум има: тимусна жлезда, горниот дел од горната шуплива шуплина, брахиоцефалични вени, аортниот лак и гранките што се разгрануваат од него, брахиоцефаличното стебло, левата заедничка каротидна артерија, левата субклавијална артерија На

Во задниот дел на горниот медијастинум се наоѓаат: хранопроводникот, торакалниот лимфен канал, стеблата на симпатичкиот нерв, вагусните нерви, нервните плексуси на органи и садовите на градната празнина, фасцијата и клеточното ткиво.

Во предниот медијастинум се лоцирани: влакно, спарси на интраторакалната фасција, во чии листови се затворени внатрешните торакални садови, ретростерналните лимфни јазли, предните медијастинални јазли.

Во средниот дел на медијастинумот има: перикардот со срцето затворено во него и интраперикардијалните делови на големите садови, бифуркација на душникот и главните бронхии, пулмонални артерии и вени, френични нерви со нивните придружни френично-перикардни садови , формации на фасцијални клетки, лимфни јазли.

Во задниот дел на медијастинумот се наоѓаат: опаѓачката аорта, непарирани и полупарирани вени, стебла на симпатични нерви, вагусни нерви, хранопровод, торакален лимфен канал, лимфни јазли, влакна со прскања на интраторакалната фасција, кои ги опкружуваат медијастиналните органи .

Според одделите и подовите на медијастинумот, може да се забележат одредени повластени локализации на повеќето нејзини неоплазми. Значи, се забележува, на пример, дека интраторакалната гушавост почесто се наоѓа во горниот кат на медијастинумот, особено во неговиот преден дел. Тимоми се наоѓаат, како по правило, во средниот преден медијастинум, перикардни цисти и липоми - во долниот преден медијастинум. Горниот кат на средниот дел на медијастинумот е најчеста локализација на тератодермоидите. Во средниот кат на средниот дел на медијастинумот најчесто се среќаваат бронхогени цисти, додека гастроентерогените цисти се откриваат во долниот кат на средниот и задниот дел. Најчестите неоплазми на задниот медијастинум по целата должина се неврогените тумори.

Патогенеза (што се случува?) За време на малигни неоплазми на предниот медијастинум

Малигните неоплазми на медијастинумот потекнуваат од различни ткива и се обединети со само една анатомска граница. Тие вклучуваат не само вистински тумори, туку и цисти и формации слични на тумор со различна локализација, потекло и тек. Сите неоплазми на медијастинумот, според нивниот извор на потекло, можат да се поделат во следниве групи:
1. Примарни малигни неоплазми на медијастинумот.
2. Секундарни малигни тумори на медијастинумот (метастази на малигни тумори на органи лоцирани надвор од медијастинумот, до лимфните јазли на медијастинумот).
3. Малигни тумори на медијастиналните органи (хранопровод, душник, перикард, торакален лимфен канал).
4. Малигни тумори од ткива што го ограничуваат медијастинумот (плевра, градната коска, дијафрагма).

Симптоми на малигни неоплазми на предниот медијастинум

Малигните неоплазми на медијастинумот се наоѓаат главно во млада и средна возраст (20-40 години), подеднакво често и кај мажите и кај жените. За време на болеста со малигни неоплазми на медијастинумот, може да се разликува асимптоматски период и период на изразени клинички манифестации. Времетраење асимптоматски периодзависи од локацијата и големината на малигната неоплазма, стапката на раст, односот со органите и формациите на медијастинумот. Многу често, неоплазмите на медијастинумот се асимптоматски долго време, и тие се случајно откриени за време на превентивниот преглед на градите на Х-зраци.

Клиничките знаци на малигни неоплазми на медијастинумот се состојат од:
- симптоми на компресија или раст на тумор во соседните органи и ткива;
- општи манифестации на болеста;
- специфични симптоми карактеристични за разни неоплазми;

Најчести симптоми се болка која произлегува од компресија или раст на тумор во нервните стебла или нервни плексуси, што е можно и кај бенигните и кај малигните неоплазми на медијастинумот. Болката, по правило, не е интензивна, локализирана на страната на лезијата и често зрачи до рамото, вратот, интерскапуларниот регион. Болките од левата страна често се слични на болките во ангина. Ако се појави болка во коските, треба да се посомневаме во метастази. Компресија или ртење на граничното симпатичко стебло од тумор предизвикува појава на синдром кој се карактеризира со овенати на горниот очен капак, проширена зеница и повлекување на очното јаболко на засегнатата страна, нарушено потење, промени во локалната температура и дермографизам. Поразот на периодичниот ларингеален нерв се манифестира со засипнатост на гласот, френичен нерв - со висока положба на куполата на дијафрагмата. Компресијата на 'рбетниот мозок доведува до дисфункција на' рбетниот мозок.

Манифестација на синдромот на компресија е компресија на големи венски стебла и, пред сè, на горната шуплива вена (синдром на горната вена кава). Се манифестира со кршење на одливот на венска крв од главата и горната половина на телото: пациентите имаат бучава и тежина во главата, отежната во навалена положба, болка во градите, отежнато дишење, оток и цијаноза на лицето , горната половина од телото, отекување на вените на вратот и градите. Централниот венски притисок се зголемува до 300-400 мм вода. Уметност. Кога душникот и големите бронхи се компресирани, се јавува кашлање и отежнато дишење. Компресија на хранопроводот може да предизвика дисфагија - нарушување на минувањето на храната.

Во подоцнежните фази на развој на неоплазми, постојат: општа слабост, треска, потење, губење на тежината, кои се карактеристични за малигни тумори. Кај некои пациенти, забележани се манифестации на нарушувања поврзани со интоксикација на телото со производи што се излачуваат од растечки тумори. Тие вклучуваат артралгичен синдром, кој потсетува на ревматоиден артритис; болка и оток на зглобовите, оток на меките ткива на екстремитетите, зголемување на отчукувањата на срцето, неправилен срцев ритам.

Некои тумори на медијастинумот имаат специфични симптоми. Значи, чешање на кожата, ноќно потење се карактеристични за малигните лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосарком). Спонтано намалување на нивото на шеќер во крвта се развива со фибросаркоми на медијастинумот. Симптомите на тиреотоксикоза се типични за интраторакална тиреотоксична гушавост.

Така, клиничките знаци на неоплазми, медијастинумот се многу разновидни, но тие се појавуваат во доцните фази на развојот на болеста и не ни дозволуваат секогаш да воспоставиме точна етиолошка и топографска анатомска дијагноза. Податоците на рендгенските и инструменталните методи се важни за дијагноза, особено за препознавање на раните фази на болеста.

Неврогени тумори на предниот медијастинумсе најчести и сочинуваат околу 30% од сите примарни неоплазми на медијастинумот. Тие произлегуваат од обвивките на нервите (невроми, неврофиброми, неврогени саркоми), нервни клетки (симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Најчесто, неврогените тумори се развиваат од елементите на граничното стебло и меѓуребрените нерви, ретко од вагусните и френичните нерви. Вообичаеното место на овие тумори е задниот медијастинум. Многу поретко неврогените тумори се наоѓаат во предниот и средниот медијастинум.

Ретикулосарком, дифузен и нодуларен лимфосарком(гигантски фоликуларен лимфом) се нарекува и „малигнен лимфом“. Овие неоплазми претставуваат малигни тумори од лимфоретикуларното ткиво, почесто ги погодуваат лицата од млада и средна возраст. Првично, туморот се развива во еден или повеќе лимфни јазли со последователно ширење на соседните јазли. Генерализацијата доаѓа рано. Во процесот на метастатски тумор, покрај лимфните јазли, се вклучени црниот дроб, коскената срцевина, слезината, кожата, белите дробови и други органи. Болеста напредува побавно со медуларна форма на лимфосарком (гигантски фоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (Хочкинова болест)обично има повеќе бениген тек од малигните лимфоми. Во 15-30% од случаите во фаза I на развојот на болеста, може да се забележи примарно локално оштетување на лимфните јазли на медијастинумот. Болеста е почеста на возраст од 20-45 години. Клиничката слика се карактеризира со неправилен повлажен тек. Слабост, потење, периодично зголемување на телесната температура, се појавуваат болки во градите. Но, чешање, зголемување на црниот дроб и слезината, промени во крвта и коскената срцевина, карактеристични за лимфогрануломатоза, често се отсутни во оваа фаза. Примарната лимфогрануломатоза на медијастинумот може да биде асимптоматска долго време, додека зголемувањето на медијастиналните лимфни јазли може да остане единствената манифестација на процесот долго време.

На медијастинални лимфоминајчесто погодени се лимфните јазли на предниот и предниот горен медијастинум, корените на белите дробови.

Диференцијална дијагноза се спроведува со примарна туберкулоза, саркоидоза и секундарни малигни тумори на медијастинумот. Тестирањето на зрачењето може да помогне во дијагнозата, бидејќи малигните лимфоми во повеќето случаи се чувствителни на терапија со зрачење (симптом на „топење снег“). Конечната дијагноза се утврдува со морфолошки преглед на материјалот добиен со биопсија на неоплазмата.

Дијагноза на малигни неоплазми на предниот медијастинум

Главниот метод за дијагностицирање на малигни неоплазми на медијастинумот е рентген. Употребата на сеопфатен рендгенски преглед овозможува во повеќето случаи да се одреди локализацијата на патолошката формација - медијастинумот или соседните органи и ткива (бели дробови, дијафрагма, chestид на градниот кош) и распространетоста на процесот.

Задолжителните методи на испитување на Х-зраци кај пациент со неоплазма на медијастинумот вклучуваат:-флуороскопија, рентген и томографија на градниот кош, контрастно испитување на хранопроводот.

Флуороскопијата овозможува да се идентификува „патолошка сенка“, да се добие идеја за нејзината локализација, форма, големина, мобилност, интензитет, контури, да се утврди отсуството или присуството на пулсирање на нејзините ѕидови. Во некои случаи, можно е да се суди за поврзаноста на откриената сенка со блиските органи (срце, аорта, дијафрагма). Појаснувањето на локализацијата на неоплазмата во голема мера ви овозможува да ја предодредите неговата природа.

За да се разјаснат податоците добиени за време на флуороскопија, се изведува рентген. Во исто време, се наведува структурата на затемнување, нејзините контури, односот на неоплазмата со соседните органи и ткива. Спротивно на езофагусот помага да се процени неговата состојба, да се одреди степенот на поместување или ртење со неоплазма на медијастинумот.

Ендоскопските методи на истражување се широко користени во дијагнозата на неоплазмите на медијастинумот. Бронхоскопија се користи за да се исклучи бронхогена локализација на тумор или циста, како и да се одреди растот на малигнен тумор на медијастинумот на душникот и големите бронхии. За време на оваа студија, можно е да се спроведе трансбронхијална или транстрахеална пункциона биопсија на формациите на медијастинумот, локализирани во областа на трахеалната бифуркација. Во некои случаи, медијастиноскопија и видеоторакоскопија, во која биопсијата се изведува под визуелна контрола, е многу информативна. Земање материјал за хистолошки или цитолошко испитување е можно и со трансторакална пункција или аспирациона биопсија изведена под контрола на Х-зраци.

Во присуство на зголемени лимфни јазли во супраклавикуларните области, се врши нивна биопсија, што овозможува да се утврди нивната метастатска лезија или да се воспостави системска болест (саркоидоза, лимфогрануломатоза итн.). Ако постои сомневање за медијастинална гушавост, се користи скенирање на пределот на вратот и градниот кош по администрација на радиоактивен јод. Во присуство на синдром на компресија, се мери централниот венски притисок.

Пациентите со неоплазми на медијастинумот вршат општ и биохемиски тест на крвта, реакција на Васерман (за да се исклучи сифилитичната природа на формирањето), реакција со туберкулински антиген. Ако постои сомневање за ехинококоза, се покажува определување на реакцијата на латексаглутинација со ехинококен антиген. Промените во морфолошкиот состав на периферната крв се наоѓаат главно кај малигни тумори (анемија, леукоцитоза, лимфопенија, зголемен ESR), воспалителни и системски заболувања. Ако се сомневате во системски заболувања (леукемија, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза, итн.), Како и незрели неврогени тумори, со проучување на миелограмот се изведува пункција на коскената срцевина.

Третман на малигни неоплазми на предниот медијастинум

Третман на малигни неоплазми на медијастинумот- оперативен. Отстранување на тумори и цисти на медијастинумот треба да се направи што е можно порано, бидејќи ова е спречување на нивната малигност или развој на синдром на компресија. Единствен исклучок може да бидат малите липоми и келомични цисти на перикардот во отсуство на клинички манифестации и тенденција за нивно зголемување. Третманот на малигни тумори на медијастинумот во секој случај бара индивидуален пристап. Обично се заснова на операција.

Употребата на зрачење и хемотерапија е индицирана за повеќето малигни тумори на медијастинумот, но во секој конкретен случај, нивната природа и содржина се одредуваат според биолошките и морфолошките карактеристики на процесот на туморот, неговата распространетост. Зрачењето и хемотерапијата се користат и во комбинација со хируршки третман и независно. Како по правило, конзервативните методи ја формираат основата на терапијата за напредните фази на туморскиот процес, кога радикалната операција е невозможна, како и за медијастиналните лимфоми. Хируршки третман за овие тумори може да се оправда само во раните фази на болеста, кога процесот локално влијае на одредена група на лимфни јазли, што не е толку вообичаено во пракса. Во последниве години, техниката на видеоторакоскопија е предложена и успешно се користи. Овој метод овозможува не само да се визуелизираат и документираат неоплазмите на медијастинумот, туку и да се отстранат со помош на торакоскопски инструменти, предизвикувајќи минимална хируршка траума кај пациентите. Добиените резултати укажуваат на високата ефикасност на овој метод на лекување и можноста за изведување интервенција дури и кај пациенти со тешки истовремени заболувања и ниски функционални резерви.

Медијастиналната хирургија, една од најмладите гранки на хирургија, претрпе значителен развој поради развојот на прашањата за управување со анестетици, хируршки техники, дијагностика на различни процеси на медијастинумот и неоплазми. Новите дијагностички методи овозможуваат не само точно да се утврди локализацијата на патолошката формација, туку и да се овозможи проценка на структурата и структурата на патолошкиот фокус, како и да се добие материјал за патолошка дијагностика. Последните години се карактеризираат со проширување на индикациите за хируршки третман на медијастинални заболувања, развој на нови високоефикасни ниско-трауматски терапевтски техники, чие воведување ги подобри резултатите од хируршките интервенции.

Класификација на медијастинални заболувања.

Медијастинално оштетување:

1. Затворена траума и повреда на медијастинумот.

2. Оштетување на торакалниот лимфен канал.

Специфични и неспецифични воспалителни процеси во медијастинумот:

1. Туберкулозен аденитис на медијастинумот.

2. Неспецифичен медијастинитис:

А) преден медијастинитис;

Б) заден медијастинитис.

Според клиничкиот тек:

А) акутен не-супуративен медијастинитис;

Б) акутен гноен медијастинитис;

В) хроничен медијастинитис.

Медијастинални цисти.

1. Вродени:

А) целомични цисти на перикардот;

Б) цистичен лимфангитис;

В) бронхогени цисти;

Г) тератоми

Д) од ембрионалниот ембрион на предното црево.

2. Купено:

А) цисти по хематом во перикардот;

Б) цисти формирани како резултат на распаѓање на тумор на перикардот;

Г) медијастинални цисти кои произлегуваат од пограничните области.

Медијастинални тумори:

1. Тумори со потекло од медијастиналните органи (хранопровод, душник, големи бронхии, срце, тимус, итн.);

2. Тумори кои потекнуваат од ѕидовите на медијастинумот (тумори на граден ѕид, дијафрагма, плевра);

3. Тумори кои потекнуваат од ткивата на медијастинумот и се наоѓаат помеѓу органите (екстраоргански тумори). Туморите од третата група се вистински тумори на медијастинумот. Тие се поделени со хистогенеза на тумори од нервно ткиво, сврзно ткиво, крвни садови, мазно мускулно ткиво, лимфоидно ткиво и мезенхим.

А. Неврогени тумори (15% од оваа локализација).

I. Тумори кои потекнуваат од нервното ткиво:

А) симпатонеуром;

Б) ганглионеуром;

В) феохромоцитом;

Г) хемодектом.

II. Тумори кои потекнуваат од обвивките на нервите.

А) невром;

Б) неврофибром;

В) невроген сарком.

Г) шваноми.

Д) ганглионеуроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на сврзното ткиво:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) медијастинален остеохондром;

Г) липом и липосарком;

Д) тумори што произлегуваат од садовите (бенигни и малигни);

Д) миксоми;

Г) хиберноми;

Д) тумори од мускулното ткиво.

В. Тумори на тимусната жлезда:

А) тимом;

Б) цисти на тимусната жлезда.

D. Тумори од ретикуларното ткиво:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосарком и ретикулосарком.

Е. Тумори од ектопични ткива.

А) ретростернална гушавост;

Б) интрастернална гушавост;

В) аденом на паратироидна жлезда.

Медијастинумот е сложена анатомска формација лоцирана во средината на градната празнина, затворена помеѓу париеталните листови, 'рбетниот столб, градната коска и под дијафрагмата, која содржи влакна и органи. Анатомските односи на органите во медијастинумот се доста сложени, но нивното знаење е задолжително и неопходно од гледна точка на барањата за обезбедување хируршка нега на оваа група пациенти.

Медијастинумот е поделен на преден и заден. Условната граница меѓу нив е фронталната рамнина, извлечена низ корените на белите дробови. Во предниот медијастинум се наоѓаат: тимусната жлезда, дел од аортниот лак со гранки, горната шуплива вена со нејзините извори (брахиоцефални вени), срцето и перикардот, торакалниот дел на вагусните нерви, френичните нерви, душникот и почетни делови на бронхиите, нервни плексуси, лимфни јазли. Во задниот медијастинум се наоѓаат: опаѓачкиот дел од аортата, непарени и полупарирани вени, хранопровод, торакални вагусни нерви под корените на белите дробови, торакален лимфен канал (торакален регион), граничен симпатичен багажник со целијачни нерви, нервни плексуси , лимфни јазли.

За да се утврди дијагнозата на болеста, локализацијата на процесот, нејзиниот однос со соседните органи, кај пациенти со медијастинална патологија, пред с all, потребно е да се спроведе целосен клинички преглед. Треба да се напомене дека болеста во почетните фази е асимптоматска, а патолошките формации се случајно откритие за време на флуороскопија или флуорографија.

Клиничката слика зависи од локацијата, големината и морфологијата на патолошкиот процес. Обично, пациентите се жалат на болка во пределот на градниот кош или срцето, интерскапуларниот регион. Често, на болката и претходи чувство на непријатност, изразено во чувство на тежина или необично формирање во градите. Често се забележуваат останување без здив и отежнато дишење. Кога горната шуплива шуплина е компресирана, може да се забележи цијаноза на кожата на лицето и горната половина на телото.

При испитување на медијастиналните органи, неопходно е да се спроведе темелна перкусија и аускултација, за да се утврди функцијата на надворешното дишење. Електро- и фонокардиографски студии, податоци за ЕКГ, рендгенски студии се важни за време на прегледот. Радиографијата и флуороскопијата се изведуваат во две проекции (фронтална и латерална). Ако се открие патолошки фокус, се прави томографија. Студијата, доколку е потребно, е дополнета со пневмомедијастинографија. Ако постои сомневање за ретростернална гушавост или аберантна тироидна жлезда, се изведува ултразвук и сцинтиграфија со I-131 и Tc-99.

Во последниве години, инструменталните методи на истражување се широко користени во испитувањето на пациентите: торакоскопија и медијастиноскопија со биопсија. Тие овозможуваат визуелна проценка на медијастиналната плевра, делумно на медијастиналните органи и земање мостри од материјал за морфолошко испитување.

Во моментов, главните методи за дијагностицирање на медијастинални заболувања, заедно со радиографија, се компјутерска томографија и нуклеарна магнетна резонанца.

Карактеристики на текот на одредени болести на медијастиналните органи:

Оштетување на медијастинумот.

Фреквенцијата е 0,5% од сите продорен рани на градниот кош. Штетата е поделена на отворена и затворена. Карактеристиките на клиничкиот тек се должат на крварење со формирање на хематом и компресија на органи, крвни садови и нерви.

Знаци на медијастинален хематом: мала отежнато дишење, блага цијаноза, оток на цервикалните вени. На радиографија - затемнување на медијастинумот во областа на хематом. Често, хематом се развива на позадината на поткожен емфизем.

Со крвна имбибиција на вагусните нерви, се развива вагален синдром: респираторна инсуфициенција, брадикардија, нарушена циркулација на крвта, пневмонија од конфлуентна природа.

Третман: соодветно олеснување на болката, одржување на срцевата активност, антибактериска и симптоматска терапија. Со прогресивен медијастинален емфизем, индицирана е пункција на плеврата и поткожното ткиво на градниот кош и вратот со кратки и дебели игли за отстранување на воздухот.

Кога медијастинумот е повреден, клиничката слика е надополнета со развој на хемоторакс и хемоторакс.

Активни хируршки тактики се индицирани за прогресивно нарушување на функцијата на надворешно дишење и тековно крварење.

Оштетувањето на торакалниот лимфен канал може да биде предизвикано од:

1. затворена повреда на градниот кош;
2. нож и прострелни рани;
3. при интраторакални операции.

Како по правило, тие се придружени со тешка и опасна компликација на хилоторакс. Со неуспешна конзервативна терапија во рок од 10-25 дена, неопходен е хируршки третман: лигатура на торакалниот лимфен канал над и под оштетувањето, во ретки случаи, париетално шиење на раната на каналот, имплантација во азигозната вена.

Воспалителни заболувања.

Акутен неспецифичен медијастинитис- воспаление на медијастиналното ткиво предизвикано од гнојна неспецифична инфекција.

Акутниот медијастинитис може да биде предизвикан од следниве причини.

Отворено оштетување на медијастинумот.
1. Компликации на операции на органите на медијастинумот.
2. Контактно ширење на инфекција од соседните органи и шуплини.
3. Метастатско ширење на инфекцијата (хематогена, лимфогена).
4. Перфорација на душникот и бронхиите.
5. Перфорација на хранопроводникот (трауматска и спонтана руптура, инструментална повреда, оштетување од туѓи тела, распаѓање на туморот).

Клиничката слика на акутниот медијастинитис се состои од три главни комплекси на симптоми, чија различна тежина доведува до различни нејзини клинички манифестации. Првиот комплекс на симптоми ги одразува манифестациите на тешка акутна гнојна инфекција. Вториот е поврзан со локалната манифестација на гноен фокус. Третиот симптом комплекс се карактеризира со клиничка слика на оштетување или болест, што му претходи на развојот на медијастинитис или предизвикува.

Вообичаени манифестации на медијастинитис: треска, тахикардија (пулс - до 140 отчукувања во минута), треска, намален крвен притисок, жед, сува уста, отежнато дишење до 30-40 во минута, акроцијаноза, вознемиреност, еуфорија со премин во апатија .

Во ограничените задни апсцеси на медијастиналот, дисфагија е најчестиот симптом. Може да има сува лаење кашлица до гушење (вклучување во процесот на душникот), засипнатост (вклучување на периодичниот нерв), како и синдром на Хорнер - ако процесот се прошири на стеблото на симпатичкиот нерв. Позицијата на пациентот е принудена, полуседечка. Може да има оток на вратот и горниот дел од градите. На палпација, може да има крепитус поради поткожен емфизем, како резултат на оштетување на хранопроводникот, бронхот или трахеата.

Локални знаци: болката во градите е најраниот и најупорниот симптом на медијастинитис. Болката се зголемува со голтање и фрлање на главата назад (симптом на Романов). Локализацијата на болката главно ја одразува локализацијата на апсцесот.

Локалните симптоми зависат од локализацијата на процесот.

Предниот медијастинитис	Заден медијастинитис
Болка во градите	Болка во градите што зрачи во меѓускапуларниот простор
Зголемена болка при допирање на градната коска	Зголемена болка со притисок врз спинозните процеси
Зголемена болка при фрлање назад на главата - симптом на Герке	Зголемена болка при голтање
Пасти во градната коска	Пасти во пределот на торакалните пршлени
Симптоми на компресија на горната вена кава: главоболка, тинитус, цијаноза на лицето, отекување на вените на вратот	Симптоми на компресија на спарени и полу-неспарени вени: проширување на меѓуребрените вени, излив во плеврата и перикардот
КТ и МРИ - затемнета област во проекцијата на предниот медијастинум	КТ и МРИ - затемнетата област во проекцијата на задниот медијастинум
Х -зраци - сенка во предниот медијастинум, присуство на воздух	Х -зраци - сенка во задниот медијастинум, присуство на воздух

Во третманот на медијастинитис се користат активни хируршки тактики, проследени со интензивна детоксикација, антибактериска и имуностимулативна терапија. Хируршкиот третман се состои од обезбедување на оптимален пристап, изложување на повредената област, шиење на јазот, одвод на медијастинумот и плевралната празнина (доколку е потребно) и примена на гастростомска цевка. Смртноста кај акутен гноен медијастинитис е 20-40%. При одводнување на медијастинумот, најдобро е да се користи техниката на Н.Н. Каншин (1973): дренажа на медијастинумот со тубуларни одводи проследено со фракционо перење со антисептички раствори и активна аспирација.

Хроничен медијастинитиссе делат на асептични и микробни. Асептичните се идеопатски, постхеморагични, кониотски, ревматски, дисметаболични. Микробите се поделени на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Заедничко за хроничниот медијастинитис е продуктивната природа на воспалението со развојот на склероза на медијастиналното ткиво.

Најголемо хируршко значење е идиопатскиот медијастинитис (фиброзен медијастинитис, медијастинална фиброза). Во локализирана форма, овој тип на медијастинитис наликува на тумор или циста на медијастинумот. Во генерализирана форма, медијастиналната фиброза е комбинирана со ретроперитонеална фиброза, фиброзен тироидитис и орбитален псевдотумор.

Клиниката се должи на степенот на компресија на медијастиналните органи. Следниве синдроми на компресија се идентификувани:

Синдром на супериорна вена кава
Синдром на компресија на пулмонална вена
Трахеобронхијален синдром
Езофагеален синдром
Синдром на болка
Синдром на компресија на нервно стебло

Третманот на хроничен медијастинитис е главно конзервативен и симптоматски. Ако се открие причината за медијастинитис, неговата елиминација води кон лек.

Тумори на медијастинумот.Сите клинички симптоми на различни маси на медијастинумот обично се поделени во три главни групи:

1. Симптоми од медијастиналните органи компресирани од туморот;

2. Васкуларни симптоми кои произлегуваат од компресија на крвните садови;

3. Неврогени симптоми кои се развиваат во врска со компресија или ртење на нервните стебла

Синдромот на компресија се манифестира со компресирани органи на медијастинумот. Прво на сите, брахиоцефалните вени и горната шуплива вена се компресирани - синдром на супериорна шуплива вена. Со понатамошен раст, се забележува компресија на душникот и бронхиите. Ова се манифестира со кашлање и отежнато дишење. Кога хранопроводот е компресиран, голтањето и минувањето на храната се нарушени. Кога туморот на нервот што се повторува е компресиран, нарушувања на фонацијата, парализа на гласниот кабел на соодветната страна. Со компресија на френичниот нерв - високо стоење на парализираната половина од дијафрагмата.

Со компресија на граничното симпатично стебло на Хорнеров синдром - птоза на горниот очен капак, стегање на зеницата, повлекување на очното јаболко.

Невроендокрините нарушувања се манифестираат во форма на оштетување на зглобовите, нарушувања на срцевиот ритам, нарушувања во емоционално-волевната сфера.

Симптоматологијата на туморите е разновидна. Водечката улога во дијагнозата, особено во раните фази пред појавата на клиничките симптоми, припаѓа на компјутерската томографија и радиолошките методи.

Диференцијална дијагноза на медијастинални тумори правилно.

		Локација		содржина		Малигнитет	Густина
Тератома	Највообичаен тумор на медијастинумот	Предниот медијастинум	Значајни	Мукозни, маснотии, коса, зачетоци на органи	Бавно		Еластично
Неврогена	Втор по фреквенција	Заден медијастинум	Значајни	Хомогена	Бавно			Нејасни
Сврзното ткиво	Трет по фреквенција	Различни, често предниот медијастинум	Разновидни	Хомогена	Бавно
Липом, хиберном		Разновидни	Разновидни	Мешана структура	Бавно			Нејасни
Хемангиом, лимфангиом		Разновидни						Нејасни

Тимомите (тумори на тимусната жлезда) не се класифицирани како тумори на медијастинумот, иако се разгледуваат заедно со нив во врска со особеностите на локализација. Тие можат да се однесуваат бенигни како малигни тумори, давајќи метастази. Тие се развиваат или од епително или од лимфоидно ткиво на жлездата. Често придружено со развој на мијастенија гравис (Мијастенија гравис). Малигната варијанта се јавува 2 пати почесто, обично е многу тешко и брзо доведува до смрт на пациентот.

Хируршки третман е индициран:

со утврдена дијагноза и сомневање за тумор или циста на медијастинумот;
со акутен гноен медијастинитис, туѓи тела на медијастинумот, предизвикувајќи болка, хемоптиза или супурација во капсулата.

Операцијата е контраиндицирана за:

воспоставени далечни метастази на други органи или цервикални и аксиларни лимфни јазли;
компресија на горната шуплива вена со транзиција кон медијастинумот;
постојана парализа на гласниот кабел во присуство на малигнен тумор, манифестиран со засипнатост на гласот;
дисеминација на малигнен тумор со појава на хеморагичен плеврит;
општата сериозна состојба на пациентот со симптоми на кахексија, хепатално-бубрежна инсуфициенција, пулмонална и срцева слабост.

Треба да се напомене дека при изборот на обемот на хируршка интервенција кај пациенти со рак, треба да се земе предвид не само природата на растот и преваленцата на туморот, туку и општата состојба на пациентот, возраста и состојбата на витално органи.

Хируршкиот третман на малигните тумори на медијастинумот дава лоши резултати. Лимфогрануломатозата и ретикулосаркомот добро реагираат на третман со зрачење. Кај вистински тумори на медијастинумот (тератобластоми, невроми, тумори на сврзното ткиво), зрачењето е неефективно. Хемотерапевтските методи за лекување на малигни вистински тумори на медијастинумот се исто така неефикасни.

Гноен медијастинитис бара итна хируршка интервенција како единствен начин да се спаси пациентот, без оглед на тежината на неговата состојба.

За изложување на предниот и задниот медијастинум и органите лоцирани таму, се користат различни оперативни пристапи: а) целосна или делумна надолжна дисекција на градната коска; б) попречна дисекција на градната коска, притоа отворање на двете плеврални шуплини; в) и предниот и задниот медијастинум може да се отворат преку левата и десната плеврална празнина; г) дијафрагмотомија со и без отворање на абдоминалната празнина; д) отворање на медијастинумот преку засек на вратот; ѓ) задниот медијастинум може да се пробие екстраплеврално одзади по страничната површина на 'рбетот со ресекција на главите на неколку ребра; е) можно е екстраплеврално да се влезе во медијастинумот по ресекција на ребрена 'рскавица на градната коска, а понекогаш и со делумна ресекција на градната коска.

Рехабилитација. Испитување на способноста за работа.

Клинички преглед на пациенти

За да се утврди способноста на пациентите да работат, се користат општи клинички податоци со задолжителен пристап кон секое испитувано лице. При првичниот преглед потребно е да се земат предвид клиничките податоци, природата на патолошкиот процес - болест или тумор, возраст, компликации од третманот и во присуство на тумор - и можна метастаза. Пренесувањето на попреченост пред враќање на професионална работа е вообичаено. Со бенигни тумори по радикален третман, прогнозата е поволна. Кај малигните тумори, прогнозата е лоша. Туморите од мезенхимално потекло се склони кон релапс со последователна малигност.

Потоа, радикалноста на третманот, компликациите по третманот, се важни. Ваквите компликации вклучуваат лимфостаза на екстремитетите, трофични чиреви по третманот со зрачење и нарушена вентилациона функција на белите дробови.

Контролни прашања

1. Класификација на медијастинални заболувања.
2. Клинички симптоми на медијастинални тумори.
3. Методи за дијагностицирање на неоплазми на медијастинумот.
4. Индикации и контраиндикации за хируршки третман на тумори и цисти на медијастинумот.
5. Хируршки пристап до предниот и задниот медијастинум.
6. Причини за гноен медијастинитис.
7. Клиника за гноен медијастинитис.
8. Методи за отворање на апсцеси со медијастинитис.
9. Симптоми на руптура на хранопроводникот.

10. Принципи на третман на руптури на хранопроводот.

11. Причини за оштетување на торакалниот лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медијастинитис.

14. Класификација на тумори на медијастинумот.

Ситуациони задачи

1. 24-годишен пациент бил примен со поплаки за раздразливост, потење, слабост, палпитации. Болен 2 години. Тироидната жлезда не е зголемена. Основна размена + 30%. Физичкиот преглед на пациентот не откри патологија. Кога испитување на Х-зраци во предниот медијастинум на ниво на II ребро десно, се одредува формирање на тркалезна форма 5x5 cm со јасни граници, ткивото на белите дробови е транспарентно.

Кои дополнителни истражувања се потребни за да се разјасни дијагнозата? Која е вашата тактика во лекувањето на пациент?

2. Пациент 32 години. Пред три години, одеднаш почувствував болка во десната рака. Се лекуваше со физиотерапија - болките се намалија, но не поминаа целосно. Потоа, забележав густа, туберозна формација на десниот врат во супраклавикуларниот регион. Во исто време, болката во десната половина на лицето и вратот се зголеми. Во исто време, забележав стеснување на десната палпебрална пукнатина и отсуство на потење на десната половина од лицето.

Испитувањето во десната клавикуларна област откри густ, грутлив, неподвижен тумор и проширување на површинскиот венски дел на горната половина на телото од предната страна. Мала атрофија и намалена мускулна сила во десниот рамен појас и горниот екстремитет. Заматеност на ударни звуци над врвот на десното белодробно крило.

Каков вид на тумор можете да помислите? Кои дополнителни истражувања се потребни? Вашата тактика?

3. Пациент 21 година. Таа се пожалила на чувство на притисок во градите. Радиографски, десно, дополнителна сенка се спојува со горниот дел од медијастиналната сенка напред. Надворешната контура на оваа сенка е јасна, внатрешната се спојува со сенката на медијастинумот.

За каква болест можете да помислите? Која е вашата тактика во лекувањето на пациентот?

4. Во текот на последните 4 месеци, пациентот развил нејасни болки во десниот хипохондриум, придружени со зголемени дисфагични промени. Рендгенскиот преглед на десната страна откри сенка во десното белодробно крило, кое се наоѓа зад срцето, со јасни контури со дијаметар од околу 10 см. Езофагусот е компресиран на ова ниво, но неговата мукозна мембрана не се менува. Над компресијата има долго доцнење во хранопроводникот.

Која е вашата претпоставена дијагноза и тактика?

5. Пациент на 72-годишна возраст веднаш по фиброгастроскопија разви болка во градите и оток во пределот на десниот врат.

За каква компликација може да помислите? Кои дополнителни истражувања ќе ги направите за да ја разјасните дијагнозата? Вашата тактика и третман?

6. Болен 60 години. Пред еден ден во болница беше отстранета рибна коска на ниво C 7. После тоа, имаше оток во вратот, температура до 38 °, обилна саливација, палпација на десната страна почна да дефинира инфилтрација од 5x2 cm, болна На Х-зраци знаци на флегмона на вратот и проширување на медијастиналното тело одозгора.

Која е вашата дијагноза и тактика?

1. За да се разјасни дијагнозата на интрастернална гушавост, неопходно е да се спроведат следните дополнителни методи на испитување: пневмомедијастинографија - со цел да се разјасни локалната локација и големината на туморите. Контрастно испитување на хранопроводникот - со цел да се идентификува дислокација на медијастиналните органи и поместување на туморите при голтање. Томографски преглед - со цел да се идентификува стеснување или туркање на вената од неоплазма; скенирање и радиоизотоп студија за функциите на тироидната жлезда со радиоактивен јод. Клиничките манифестации на тиреотоксикоза ги одредуваат индикациите за хируршки третман. Отстранувањето на ретростерналната гушавост при оваа локализација е помалку трауматично да се спроведе цервикалниот пристап, следејќи ги препораките на В.Г. Николаев да ги премине стернохиоидните, стерно-тироидните, стерноклеидомастоидните мускули. Ако постои сомневање за фузија на гушавост со околните ткива, можен е трансторакален пристап.

2. Можете да помислите на невроген тумор на медијастинумот. Заедно со клиничкото и невролошкото испитување, неопходна е радиографија при фронтални и странични проекции, томографија, пневмомедијастинографија, дијагностички пневмоторакс, ангиокардиопулмографија. Со цел да се откријат нарушувања на симпатичкиот нервен систем, се користи дијагностички тест Линар, базиран на употреба на јод и скроб. Тестот е позитивен ако, за време на потењето, скроб и јод реагирале, добивајќи кафеава боја.

Третман на тумор што предизвикува компресија на нервните завршетоци, хируршки.

3. Можете да помислите на невроген тумор на задниот медијастинум. Главната работа во дијагнозата на туморот е да се утврди нејзината точна локализација. Третманот се состои од хируршко отстранување на туморот.

4. Пациентот има тумор на задниот медијастинум. Најверојатно неврогена. Дијагнозата ви овозможува да разјасните повеќесложно испитување на Х-зраци. Во исто време, можно е да се идентификува интересот на соседните тела. Со оглед на локализацијата на болката, најверојатната причина е компресија на френичните и вагусните нерви. Хируршки третман, во отсуство на контраиндикации.

5. Може да помислите на јатрогена руптура на хранопроводникот со формирање на цервикален медијастинитис. По испитување на Х-зраци и рентгенско контрастно испитување на хранопроводот, се укажува итна операција-отворање и одводнување на зоната на руптура, проследено со дебридман на раната.

6. Пациентот има перфорација на хранопроводникот со последователно формирање на флегмона на вратот и гноен медијастинитис. Третман хируршко отворање и дренажа на флегмона на вратот, гнојна медијастинотомија проследена со дебридман на раната.