Акутната венска тромбоза е честа и опасна болест. Според статистичките податоци, неговата фреквенција кај општата популација е околу 160 на 100.000 жители. Тромбозата во системот на долната шуплива вена (IVC) е најчестиот и најопасниот вид на овој патолошки процес и е главен извор на белодробна емболија (84,5%). Системот на горната вена кава дава 0,4-0,7% белодробна емболија (PE), десното срце - 10,4%. Уделот на венска тромбоза на долните екстремитети сочинува до 95% од сите случаи на тромбоза во IVC системот. Дијагнозата на акутна венска тромбоза се дијагностицира in vivo кај 19,2% од пациентите. Долгорочно, длабоката венска тромбоза (ДВТ) доведува до формирање на посттромбофлебитична болест, манифестирана со хронична венска инсуфициенција до развој на трофични улкуси, што значително ја намалува работната способност и квалитетот на животот на пациентите.
Главните механизми за формирање на интраваскуларен тромб, познати уште од времето на R. Virchow, се забавување на протокот на крв (стаза), хиперкоагулација, траума на ѕидот на крвниот сад (оштетување на ендотелот). Акутната венска тромбоза често се развива на позадината на разни онколошки заболувања (малигни тумори на гастроинтестиналниот тракт, женски генитален дел итн.) поради фактот што интоксикацијата со рак предизвикува развој на хиперкоагулабилни промени и сузбивање на фибринолизата, како и поради механичка компресија на вените од туморот и ртење неа во васкуларниот ѕид. Дебелината, бременоста, земање орални хормонски контрацептиви, наследна тромбофилија (недостаток на антитромбин III, протеин C и S, мутација на Лајден итн.), системски заболувања на сврзното ткиво, хронични гнојни инфекции, алергиски реакции исто така се сметаат за предиспонирачки фактори за ДВТ. Пациенти на постара и сенилна возраст и лица кои страдаат од хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети, како и пациенти со миокарден инфаркт, декомпензирана срцева слабост, мозочен удар, рани, гангрена на долните екстремитети, се изложени на најголем ризик од развој на ДВТ. Трауматолошките пациенти се особено загрижувачки, бидејќи фрактурите на бедрената коска главно се среќаваат кај постари и сенилни луѓе кои се најмногу оптоварени со соматски заболувања. Тромбозата кај трауматолошките пациенти може да се појави со каква било повреда на долните екстремитети, бидејќи се случуваат сите етиолошки фактори на тромбоза (васкуларно оштетување, венска конгестија и промени во својствата на коагулација на крвта).
Сигурната дијагноза на флеботромбозата е една од итните клинички задачи. Методите на физички преглед овозможуваат да се постави правилна дијагноза само во типични случаи на болеста, додека зачестеноста на дијагностички грешки достигнува 50%. На пример, тромбозата на вените на мускулите на гастрокемиус со зачувана проодност на преостанатите вени често е асимптоматска. Поради опасноста од пропуштање на акутен ДВТ на нозете, лекарите често ја поставуваат оваа дијагноза за секоја болка во мускулите на потколеницата. Посебно внимание треба да се посвети на пациентите со „траума“ кај кои присуството на болка, едем и промена на бојата на екстремитетот може да биде резултат на самата траума, а не на ДВТ. Понекогаш првата и единствена манифестација на таква тромбоза е масивна ПЕ.
Задачите на инструменталното испитување вклучуваат не само потврда или побивање на присуството на тромб, туку и одредување на неговата должина и степен на емболија. Изолацијата на тромби склони кон емболија во посебна група и проучувањето на нивната морфолошка структура се од големо практично значење, бидејќи без ова е невозможно да се развие ефикасна превенција на белодробна емболија и избор на оптимални тактики за третман. Тромбоемболичните компликации почесто се забележуваат во присуство на лебдечки тромб со хетерогена структура, нерамна хипо- или изоехоична контура, за разлика од тромби со хиперехоична контура и хомогена структура. Важен критериум за емболија на тромб е степенот на неговата подвижност во луменот на садот. Емболични компликации почесто се забележуваат со изразена и умерена подвижност на тромбозата.
Венската тромбоза е прилично динамичен процес. Со текот на времето, процесите на повлекување, хуморална и клеточна лиза придонесуваат за намалување на големината на тромбот. Паралелно, течат процесите на негова организација и реканализација. Во повеќето случаи, проодноста на садовите постепено се обновува, вентилскиот апарат на вените е уништен, а остатоците од згрутчување на крвта во форма на париетални прекривки го деформираат васкуларниот ѕид. Тешкотиите во дијагнозата може да бидат во случај на рекурентна акутна тромбоза наспроти позадината на делумно реканализираните вени кај пациенти со пост-тромбофлебитична болест. Во овој случај, прилично сигурен критериум е разликата во вените во дијаметар: кај пациенти со знаци на реканализација на тромбоза, вената во дијаметар се намалува поради слегнување на акутниот процес; со развојот на ретромбоза, повторно се јавува значително зголемување на дијаметарот на вената со нејасни („заматени“) контури на ѕидовите и околните ткива. Истите критериуми се користат при диференцијална дијагноза на акутна париетална тромбоза со пост-тромботични промени во вените.
Од сите неинвазивни методи кои се користат за дијагностицирање на тромбоза, во последно време сè почесто се користи ултразвучно скенирање на венскиот систем. Методот на триплекс ангиоскенирање, предложен од Барбер во 1974 година, вклучува проучување на крвните садови во Б-режим, анализа на доплеровото поместување на фреквенцијата во форма на класична спектрална анализа и флукс (во режими на брзина и енергија). Употребата на спектрален овозможи прецизно да се измери протокот на крв во луменот на вените. Примената на методот () овозможи брзо да се разликува оклузивната тромбоза од неоклузивна тромбоза, да се идентификуваат почетните фази на реканализација на тромбите, а исто така да се одреди локацијата и големината на венските колатерали. Во динамичните студии, методот на ултразвук обезбедува прилично точна контрола врз ефективноста на тромболитичката терапија. Дополнително, со помош на ултразвучен преглед, можно е да се утврдат причините за појава на клинички симптоми слични на оние во патологијата на вените, на пример, да се идентификува циста на Бејкер, интермускулен хематом или тумор. Воведувањето на ултразвучни уреди од експертска класа со трансдуктори со фреквенција од 2,5 до 14 MHz овозможи да се постигне речиси 99% дијагностичка точност.
Материјал и методи
Испитувањето опфати преглед на пациенти со клинички знаци на венска тромбоза и ПЕ. Пациентите се жалеа на едем и болка во долниот (горниот) екстремитет, болка во мускулот гастрокемиус (почесто со пукање), болка „влечење“ во поплитеалната регија, болка и индурација долж сафенозните вени. Прегледот откри умерена цијаноза на потколеницата и стапалото, густ едем, болка при палпација на мускулите на долниот дел на ногата, кај повеќето пациенти позитивни симптоми на Хоманс и Мозес.
Сите испитаници беа подложени на триплекс скенирање на венскиот систем со помош на современи ултразвучни уреди со линеарен трансдуцер со фреквенција од 7 MHz. Истовремено беше проценета состојбата на вените на бутот, поплитеалната вена, вените на нозете, како и големите и малите сафенозни вени. Конвексна сонда со фреквенција од 3,5 MHz беше искористена за да се визуелизираат илијачните вени и IVC. При скенирање на IVC, илијачни вени, голема сафена вена, феморални вени и вени на потколеницата во дисталниот дел на долните екстремитети, пациентот бил во лежечка положба. Студијата на поплитеалните вени, вените на горната третина на ногата и помалата сафена вена беше спроведена во положба на склон на пациентот со валјак поставен под пределот на зглобот на глуждот. Тешкотиите во дијагностиката се појавија при визуелизација на дисталниот дел од површната феморална вена кај дебели пациенти, визуелизација на вените на нозете со изразени трофични и индурални ткивни промени. Во овие случаи се користела и конвексна сонда. Длабочината на скенирањето, засилувањето на ехото и другите параметри на студијата беа избрани поединечно за секој пациент и се задржаа непроменети во текот на целиот преглед, вклучувајќи ги и набљудувањата во динамиката.
Скенирањето беше започнато во пресек за да се исклучи присуството на лебдечки врв на тромбот, како што беше потврдено со целосен контакт на венските ѕидови за време на лесна компресија со трансдуцерот. Откако се уверивме дека нема слободен лебдечки врв на тромбот, тестот за компресија со сензорот беше извршен од сегмент до сегмент, од проксимален до дистален. Предложената техника е најточна не само за откривање на тромбоза, туку и за одредување на нејзината должина (со исклучок на илијачните вени и IVC, каде што проодноста на вените беше одредена во режимот ЦДЦ). вените го потврдија присуството и карактеристиките на венската тромбоза. Дополнително, се користеше надолжен пресек за лоцирање на анатомската фузија на вените. За време на прегледот беше проценета состојбата на ѕидовите, луменот на вените, локализацијата на тромбот, неговата должина и степенот на фиксација на васкуларниот ѕид.
Ултразвучната карактеристика на венските тромби беше спроведена во однос на луменот на садот: тие се разликуваа како париетални, оклузивни и лебдечки тромби. Знаци на париетална тромбоза беа визуелизација на тромб со присуство на слободен проток на крв во луменот на вената, отсуство на целосен колапс на ѕидовите при компресија на вената од страна на сензорот, присуство на дефект на полнење во ЦДЦ и присуство на спонтан проток на крв во спектрален доплер (сл. 1).
Ориз. 1.Не-оклузивна тромбоза на поплитеална вена. Скенирање на надолжна вена. Протокот на крв во обвивката во режимот за кодирање на протокот на енергија.
Ултразвучните критериуми за лебдечки тромби беа: визуелизација на тромб како ехогена структура лоцирана во луменот на вената со присуство на слободен простор, осцилаторни движења на врвот на тромбот, без контакт на ѕидовите на вената за време на компресија со сензор. , присуство на слободен простор при вршење на тестови за дишење, свиткување на типот на проток на крв во CPC, присуство на спонтан проток на крв со спектрален доплер. Кога беше откриен лебдечки тромб, беше проценет степенот на неговата подвижност: изразен - во присуство на спонтани движења на тромби со мирно дишење и / или задржување на здивот; умерено - кога се откриваат осцилаторни движења на тромб при функционални тестови (тест за кашлица); незначителен - со минимална подвижност на тромб како одговор на функционалните тестови.
Резултати од истражувањето
Од 2003 до 2006 година биле прегледани 236 пациенти на возраст од 20 до 78 години, од кои 214 со клиника за акутна тромбоза и 22 со клиника за белодробна емболија.
Во првата група, во 82 (38,3%) случаи, проодноста на длабоките и површни вени не била нарушена, а клиничките симптоми се должат на други причини (Табела 1).
Табела 1... Состојби со симптоми слични на ДВТ.
Дијагнозата на тромбоза е потврдена кај 132 (61,7%) пациенти, додека во повеќето случаи (94%) тромбоза е откриена во IVC системот. ДВТ е откриен во 47% од случаите, површни вени - во 39%, оштетување и на длабокиот и на површинскиот венски систем е забележано кај 14%, вклучително и кај 5 пациенти со вклучување на перфорирани вени.
Веројатните причини (фактори на ризик) за развој на венска тромбоза се претставени во Табела. 2.
табела 2... Фактори на ризик за тромбоза.
| Фактор на ризик | Број на пациенти | |
|---|---|---|
| стомачни мускули. | % | |
| Траума (вклучувајќи продолжена имобилизација на гипс) | 41 | 31,0 |
| Проширени вени | 26 | 19,7 |
| Малигни неоплазми | 23 | 17,4 |
| Операции | 16 | 12,1 |
| Земање хормонални лекови | 9 | 6,8 |
| Тромбофилија | 6 | 4,5 |
| Хронична исхемија на екстремитетите | 6 | 4,5 |
| Јатрогени причини | 5 | 4,0 |
Во нашите согледувања, најчесто беа откриени најчестите форми на тромбоза, како и лезии на вените на ниво на поплитеално-тибијален и феморално-поплитеален сегмент (Табела 3).
Табела 3... Локализација на ДВТ.
Почесто (63%) имаше тромбоза, целосно затварајќи го луменот на садот, на второ место по фреквенција (30,2%) беа париеталните тромби. Пловечки тромби биле дијагностицирани во 6,8% од случаите: кај 1 пациент - кај сафенофеморалната анастомоза со асцендентна тромбоза на стеблото на сафенозната вена, кај 1 - илеофеморална тромбоза со лебдечки врв во заедничката илијачна вена, кај 5 - во заедничката феморална вена. со тромбоза на феморопоплитеалниот сегмент и во 2 - во поплитеалната вена со ДВТ на долниот дел на ногата.
Должината на нефиксираниот (лебдечки) дел од тромбот, според податоците од ултразвук, варирала од 2 до 8 см. Почесто била откриена умерена подвижност на тромботични маси (5 пациенти), во 3 случаи подвижноста на тромбот била минимална. Кај 1 пациент, со мирно дишење, беа визуелизирани спонтани движења на тромбот во луменот на садот (висок степен на подвижност). Во нашите набљудувања, почесто беа откриени пловечки тромби со хетерогена ехо структура (7 лица), додека хиперехоичната компонента преовладуваше во дисталниот дел, а хипоехоичната компонента во пределот на главата на тромбот (сл. 2).
Ориз. 2.Пловечки тромб во заедничката феморална вена. Б-режим, надолжно скенирање на вените. Тромб на хетероехоична структура со јасна хиперехоична контура.
Во динамика, за да се процени текот на тромботичниот процес, прегледани се 82 пациенти, од кои 63 (76,8%) имале делумна реканализација на тромботичните маси. Во оваа група, 28 (44,4%) пациенти имале централен тип на реканализација (со надолжно и попречно скенирање во режимот ЦДЦ, каналот за реканализација беше визуелизиран во центарот на садот); кај 23 (35%) пациенти, беше дијагностицирана париетална реканализација на тромботични маси (почесто се одредуваше протокот на крв долж ѕидот на вената веднаш во непосредна близина на истоимената артерија); Кај 13 (20,6%) пациенти, откриена е нецелосна реканализација со фрагментарно асиметрично боење во ЦДЦ режимот. Тромботична оклузија на луменот на вената е забележана кај 5 (6,1%) пациенти, во 6 (7,3%) случаи, луменот на вената е обновен. Знаците на ретромбоза опстојувале кај 8 (9,8%) пациенти.
заклучоци
Сеопфатниот ултразвучен преглед, вклучително и ангиоскенирање со користење на спектрални, колор и моќен доплер режими и ехографија на меките ткива, е високо информативен и безбеден метод кој овозможува најсигурно и брзо решение за прашањата за диференцијалната дијагноза и тактиката на третман во амбулантската флеболошка пракса. Препорачливо е да се спроведе оваа студија во амбулантска фаза за претходна идентификација на пациенти на кои не им е индицирана (а понекогаш и контраиндицирана) тромболитичка терапија и нивно упатување до специјализирани одделенија; кога се потврдува присуството на венска тромбоза, неопходно е да се идентификуваат лица со висок ризик од тромбоемболични компликации; набљудувајте ја динамиката на текот на тромботичниот процес и со тоа прилагодете ја тактиката на лекување.
Литература
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Инциденцата на венски тромбоемболизам потврдена со некропсија во текот на 30 години. // Бр. Мед.Ј. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Савелиев В.С. Белодробна емболија - класификација, прогноза и хируршка тактика. // Хирургија на дојка и кардиоваскуларна хирургија 1985 година. N ° 5. S. 10-12.
- Баркаган З.С. Хеморагични болести и синдроми. Ед. 2-ри, вр. и додадете. М.: Медицина 1988; 525 с.
- Bergqvist D. Постоперативна тромбоемболија. // Њујорк 1983. стр. 234.
- Савелиев В.С. Флебологија. М .: Медицина 2001 година; 664 с.
- Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани предавања по ангиологија. Москва: Наука 2000. С. 210, 218.
- Хал Р., Хирш Ј., Сакет Д.Л. et al. Комбинирана употреба на скенирање на нозете и плетизмографија на импеданса кај сомнителна венска тромбоза. Алтернатива на венографија. // N.Engl.J.Med. 1977. N ° 296. P. 1497-1500.
- Савелиев В.С., Дампе Е.П., Јаблоков Е.Г. Болести на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
- Албитски А.В., Богачев В.Ју., Леонтиев С.Г. и други Ултразвучно дуплекс ангиоскенирање во дијагнозата на длабока венска ретромбоза на долните екстремитети. // Медицина во Кремљ 2006 година. бр. 1. S. 60-67.
- Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котљаров П.М. Ултразвучна флебологија. М .: ЗОА „Еники“. 176 с.
Тромботичната лезија на венското корито на долните екстремитети, особено на длабоките вени, е акутна состојба која се развива како резултат на сложеното дејство на голем број фактори. Според статистичките извештаи на Министерството за здравство на Руската Федерација, секоја година кај нас се регистрираат 80.000 нови случаи на оваа болест. Во староста и сенилната возраст, фреквенцијата на длабока венска тромбоза се зголемува неколку пати. Во Западна Европа, оваа патологија се јавува кај 3,13% од населението. Венската тромбоза е главната причина за пулмонален тромбоемболизам. Масивен тромбоемболизам на пулмоналните артерии се развива кај 32-45% од пациентите со акутна длабока венска тромбоза на долните екстремитети и се рангира на третото место во целокупната структура на ненадејна смртност.
Длабока венска тромбоза - Ова е формирање на згрутчување на крвта во садот. Кога се формираат згрутчување на крвта, постои пречка за одлив на крв. Венската тромбоза може да се појави кога е нарушена циркулацијата на крвта (стагнација на крв), оштетување на внатрешниот ѕид на садот, зголемена способност на крвта да формира згрутчување на крвта или комбинација од овие причини. Формирањето на тромби може да започне каде било во венскиот систем, но најчесто во длабоките вени на ногата.
Ултразвучно компресија дуплекс ангиоскенирање е главниот метод на испитување за сомнителна венска тромбоза. Главните задачи се идентификација на тромб, опис на неговата густина (овој знак е важен за дијагностицирање на времето на тромбоза), фиксација на ѕидовите на вените, должина, присуство на пловечки области (способни за одвојување од васкуларниот ѕид и движење со протокот на крв), степенот на опструкција.
Исто така, ултразвучниот преглед овозможува динамично следење на состојбата на тромбот во текот на лекувањето. Активната потрага по длабока венска тромбоза со користење на дуплекс скенирање изгледа соодветно во предоперативниот период, како и кај пациенти со рак. Значењето на ултразвучните методи во дијагнозата на тромбозата се смета за доста високо: чувствителноста се движи од 64-93%, а специфичноста - 83-95%.
Ултразвучниот преглед на вените на долните екстремитети се врши со помош на линеарни трансдуктори 7 и 3,5 MHz. Студијата започнува со препоните во попречните и надолжните делови во однос на васкуларниот сноп. Задолжителниот опсег на студијата вклучува испитување на сафенозните и длабоките вени на двата долни екстремитети. Кога се добива слика на вените, се проценуваат следните параметри: дијаметар, компресибилност (компресија од сензорот додека протокот на крв во вената не престане додека се одржува протокот на крв во артеријата), карактеристики на текот на садот, состојба на внатрешниот луменот, безбедноста на апаратот на вентилот, промените во ѕидовите, состојбата на околните ткива. Протокот на крв во соседната артерија е нужно проценет. Состојбата на венската хемодинамика се проценува и со помош на специјални функционални тестови: респираторен тест и тест за кашлица или тест за напрегање (Валсалва тест). Тие се користат првенствено за проценка на состојбата на вентилите на длабоките и сафенозните вени. Дополнително, употребата на функционални тестови ја олеснува визуелизацијата и проценката на венската проодност во области со мала брзина на протокот на крв. Некои од функционалните тестови може да бидат корисни за да се разјасни проксималната граница на венската тромбоза. Главните знаци на тромбоза вклучуваат присуство на ехо-позитивни тромботични маси во луменот на садот, чија густина на ехо се зголемува со возраста на тромбот. Во исто време, вентилите на вентилите престануваат да се разликуваат, пренесувачката артериска пулсација исчезнува, дијаметарот на тромбозираната вена се зголемува за 2-2,5 пати во споредба со контралатералниот сад, кога е компресиран од сензорот, не е компресирана.
Постојат 3 типа на венска тромбоза: пловечка тромбоза, оклузивна тромбоза, париетална (не-оклузивна) тромбоза.
Оклузивната тромбоза се карактеризира со целосна фиксација на тромбовите маси на венскиот оџак, што спречува тромбот да се претвори во емболија. Знаците на париеталната тромбоза вклучуваат присуство на згрутчување на крвта со слободен проток на крв во отсуство на целосен колапс на венските ѕидови за време на тест за компресија. Критериуми за лебдечки тромб се визуелизација на тромб во луменот на вената со присуство на слободен простор, осцилаторни движења на главата на тромбот, без контакт на ѕидовите на вената при компресија со сензор и присуство на слободен простор при изведување. тестови за дишење. За конечно разјаснување на природата на тромбот, се користи специјален тест Валсалва, кој треба да се спроведе со претпазливост со оглед на дополнителната флотација на тромбот.
Ултразвукот е дијагностичка метода од прва линија за сомнителна длабока венска тромбоза на долните екстремитети. Ова е олеснето со релативно ниската цена, достапноста и безбедноста на техниката. Во ГБУЗ „Регионална клиничка болница Тамбов на име В.Д. Бабенко „ултразвучно дуплекс ангиоскенирање на периферни вени се врши од 2010 година. Годишно се вршат околу 2000 студии. Висококвалитетната дијагностика може да ги спаси животите на голем број луѓе. Нашата институција е единствена во регионот која има оддел за васкуларна хирургија, што овозможува да се одредат тактиките на лекување веднаш по поставувањето на дијагнозата. Високо квалификувани лекари успешно ги користат современите методи за лекување на венска тромбоза.
Е.А. МАРУШЧАК, д-р, А.Р. д-р ЗУБАРЕВ, д-р, професор, А.К. ДЕМИДОВА
Руски научно-истражувачки медицински универзитет. Н.И. Пирогов, Москва
Методологија на ултразвучно испитување на венска тромбоза
Статијата претставува четиригодишно искуство во изведување ултразвучни студии за венскиот крвен проток (12 394 амбуланти и болнички пациенти со акутна венска патологија на Централната клиничка болница на Руската академија на науките). Методологијата на вршење на примарни и динамични ултразвучни прегледи кај пациенти со конзервативен третман на венска тромбоза и различни методи за хируршка превенција на белодробна емболија е опишана на голем клинички материјал. Особено внимание се посветува на толкувањето на резултатите од ултразвучните студии во однос на веројатноста за белодробна емболија. Анализирани се резултатите од примената на предложената методологија на ултразвучен преглед во практиката на мултидисциплинарна амбулантна болница и дијагностичко-третмански центар.
Клучни зборови: ултразвучно ангиоскенирање, вена, акутна венска тромбоза, длабока венска тромбоза, белодробна емболија, хируршка превенција на белодробна емболија
За Вовед
Епидемиологијата на акутна венска тромбоза (АВТ) се карактеризира со разочарувачки податоци: инциденцата на оваа патологија во светот достигнува 160 луѓе на 100 илјади луѓе годишно, а во Руската Федерација - најмалку 250 илјади луѓе. Според М.Т. Северинсен (2010) и Л.М. Lapie1 (2012), инциденцата на флеботромбоза (FT) во Европа е 1: 1000 годишно и достигнува 5: 1000 кај пациенти со скелетна траума. Голема анализа на инциденцата на длабока венска тромбоза (ДВТ) спроведена во Соединетите Држави во 2012 година покажа дека годишно 300-600 илјади Американци се дијагностицираат со оваа патологија, а 60-100 илјади од нив умираат од белодробна емболија (ПЕ ). Овие показатели се должат на фактот дека OBT се јавуваат кај пациенти со широк спектар на патологии и често се секундарни, комплицирајќи какви било болести или хируршки интервенции.
На пример, инциденцата на венски тромбоемболични компликации (VTEC) кај болнички (вклучувајќи хируршки) пациенти достигнува 10-40%. В.Е. Баринов и сор. цитираат податоци за зачестеноста на ПЕ кај патниците во авион, еднаква на 0,5-4,8 случаи на 1 милион патници, а фаталната ПЕ е причина за 18% од смртните случаи во авиони и аеродроми. ПЕ е причина за смрт кај 5-10% од болничките пациенти, а оваа бројка постојано се зголемува. Масивната и, како последица на тоа, смртоносна ПЕ кај некои пациенти е единствената, прва и последна манифестација на ОБТ. Во студија на Л.А. Laberco et al., Посветен на проучувањето на ПЕ кај хируршки пациенти, обезбедува податоци за смртноста од VTEC во Европа: нивниот број ја надминува вкупната смртност од рак на дојка, синдром на стекната имунодефициенција и сообраќајни несреќи и е повеќе од 25 пати повисок од смртноста од инфекции предизвикани од Staphylococcus aureus ...
Интересно, 27 до 68% од сите смртни случаи од ПЕ се потенцијално спречени. Високата вредност на методот на ултразвук (САД) во дијагнозата на ОБТ се должи на неговата неинвазивност и приближување до 100% чувствителност и специфичност. Физичките методи на испитување на пациенти со сомневање за ОБТ овозможуваат да се постави правилна дијагноза само во типични случаи на болеста, додека зачестеноста на дијагностички грешки достигнува 50%. Така, ултразвучниот дијагностичар има 50/50 шанси да ја потврди или исклучи OVT.
Инструменталната дијагностика на ОБТ е една од итните задачи во однос на визуелната проценка на супстратот на болеста, бидејќи дефиницијата на ангиохируршката тактика зависи од добиените податоци и, доколку е потребно, хируршка профилакса на белодробна емболија, изборот на неговиот метод. Извршување на динамички
Ултразвукот е неопходен и при спроведување на конзервативен третман на ОВТ со цел да се проценат новите промени во засегнатиот венски кревет и во постоперативниот период.
Лекарите за ултразвук се во првите редови на визуелната проценка на ОБТ. Токму ултразвукот е метод на избор за оваа категорија пациенти, кој ја диктира потребата не само да се открие ОБТ, туку и правилно да се опишат и интерпретираат сите можни карактеристики на оваа патолошка состојба. Целта на оваа работа беше да се стандардизира методологијата за вршење на ултразвучен преглед кај ОВТ, насочена кон минимизирање на веројатните дијагностички грешки и максимално прилагодување кон потребите на лекарите кои одредуваат тактика на лекување.
За материјали
Во периодот од октомври 2011 до октомври 2015 година во Централната клиничка болница на Руската академија на науките (Централна клиничка болница на Руската академија на науките, Москва), 12.068 примарни ултразвучни прегледи на протокот на крв на системот на долната шуплива вена и 326 направени се на горната вена кава систем (вкупно 12.394 ултразвучни прегледи). Важно е да се нагласи дека Централната клиничка болница на Руската академија на науките намерно не прифаќа акутна венска патологија преку каналот за брза помош. Од 12.394 студии, 3.181 се спроведени на амбулантско основа за пациенти на медицинскиот дијагностички центар, 9.213 - за болнички пациенти со сомневање за акутна венска патологија или за профилактички цели кај пациенти со ризик од венски тромбоемболични компликации, како и за индикации како предоперативна подготовка . ОБТ бил дијагностициран кај 652 болнички пациенти (7%) и кај 86 амбуланти (2,7%)
(вкупно 738 лица или 6%). Од нив, локализацијата на OVT во креветот на долната шуплива вена е откриена кај 706 (95%), во креветот на горната вена кава - кај 32 пациенти (5%). Васкуларниот ултразвук беше изведен на следниве уреди: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) со користење мултифреквентни конвексни (2,0-5,5 MHz) и линеарни (5-13 MHz) трансдуцери во следните режими: B-режим, колор доплер мапирање, енергија Доплер мапирање, режим на пулсен бран и не-доплер слика на протокот на крв (Б-проток); Logiq E9 Expert (GE HC, САД) со сличен сет на трансдуцери и програми плус висококвалитетна ултразвучна еластографија.
За Методологијата
Првата задача за време на ултразвукот е да се открие супстратот на болеста - самата венска тромбоза. OVT се карактеризираат со индивидуална и често мозаична анатомска локализација во шуплината на вена кава. Затоа е неопходно детално и полипозициски да се проучува не само површинскиот и длабокиот кревет на двата долни (или горните) екстремитети, туку и илеокавалниот сегмент, вклучително и оние со бубрежни вени. Пред да се спроведе ултразвучно скенирање, неопходно е да се запознаете со достапните податоци за медицинската историја на пациентот, што во некои случаи ќе помогне да се усоврши пребарувањето и да се предложат атипични извори на формирање на ОБТ. Секогаш треба да запомните за постоечката веројатност за билатерален и/или мултифокален тромботичен процес долж венскиот кревет. Информативноста и вредноста на ултразвукот за ангиохирурзите е поврзана не толку со фактот на верификацијата на ОБТ колку со толкувањето на добиените резултати и со нивното де-
тализација. Значи, врз основа на заклучокот од ултразвук, претставен како „неоклузивна тромбоза на заедничката феморална вена“, ангиохирург, освен што го потврдува фактот на ОБТ, не добива никакви други информации и, соодветно, не може детално да определи понатамошни тактики. Затоа, во протоколот за ултразвук, идентификуваниот OBT мора да биде придружен со сите негови карактеристики (граница, природа, извор, должина, должина на флотација, однос кон анатомски обележја итн.). Во заклучокот на ултразвукот, треба да има толкување на резултатите насочени кон понатамошно одредување на тактиката од страна на клиничарот. Термините илиокавал, илиофеморален се исто така клинички, а не ултразвук.
За примарниот ултразвук
Главната техника за проверка на OBT за време на ултразвук е компресија на зоната на интерес (фрагмент од визуелизираниот сад) од сензорот. Треба да се напомене дека силата на компресија треба да биде доволна, особено при испитување на длабок кревет, за да се избегне добивањето лажно позитивни информации за присуството на тромботични маси каде што тие се отсутни. Чист сад кој нема патолошки интравенски подмножества, кој содржи само течна крв, се подложува на целосна компресија кога се стега, неговиот лумен „исчезнува“. Во присуство на тромботични маси во луменот (второто може да биде со различна структура и густина), нема да биде можно целосно да се компресира луменот, што може да се потврди со компресија на непроменетата контралатерална вена на слично ниво. Тромбозираниот сад има поголем дијаметар во однос на слободниот контралатерален и негово обојување во боја
Доплер снимката (CDM) ќе биде барем нерамна или целосно отсутна.
Студијата на илеокавалниот сегмент се изведува со конвексен трансдуцер со ниска фреквенција, меѓутоа, во некои случаи, високофреквентните линеарни трансдуктори може да се користат кај пациенти со мала телесна тежина. Кај дебели пациенти со тешка надуеност, како и во присуство на адхезивна болест по операцијата, визуелизацијата на илеокавалниот сегмент ќе биде остро тешко. Употребата на лекови кои ги потиснуваат и намалуваат манифестациите на формирање гасови, како и за чистење на клизма, ги подобруваат условите за сликање само малку, а дополнително, бара дополнително време или дури може да биде контраиндицирано кај пациенти со сомневање за неоклузивна OBT. Употребата на помошни режими, како што е ЦДЦ, во овие случаи не го намалува ризикот од дијагностички грешки. На пример, во случај на неоклузивна локална тромбоза на надворешната илијачна вена кај дебел пациент, луменот на садот во режимот ЦДЦ може да биде целосно обоен и не е можно да се компресира вената. За проучување на карличните вени и некои фрагменти од илијачните вени во случај на слаба визуелизација од трансабдоминалниот пристап, можно е да се користат интракавитарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При испитување на длабокиот венски кревет на долните екстремитети кај дебели пациенти, како и во присуство на лимфостаза, кога длабочината на пенетрација на ултразвучниот зрак од линеарниот високофреквентен трансдуцер е недоволна, неопходно е да се користи ниско- фреквенција конвексен еден. Во овој случај, можете да дефинирате
граница на тромбоза, но квалитетот на визуелизација на вистинскиот врв на тромбот во Б-режим ќе биде неважен. Со лоша визуелизација на горната граница и природата на тромбозата или венскиот сегмент како таква, не е неопходно да се наведат овие карактеристики како заклучок, сеќавајќи се на главното правило на лекарот за ултразвучна дијагностика: не опишувајте го она што не сте го виделе или виделе. лошо. Во овој случај, вреди да се забележи дека добивањето на овие информации со методот на ултразвук за време на испитувањето не е можно од технички причини. Треба да се разбере дека ултразвукот како техника има свои ограничувања и недостатокот на јасна визуелизација на горната граница и природата на тромбозата е причина да се користат други методи на истражување.
Во голем број случаи, визуелизацијата на горната граница и природата на тромбозата е помогната со тестот Val-salvi (напрегање на пациентот да создаде ретрограден проток на крв во испитуваниот сад, во кој дијаметарот на вената ќе се зголеми и, можеби, , ќе биде видлива флотација на тромб) и дистален тест за компресија (компресија на луменот на вената над нивото на тромбоза, при што ќе се зголеми и дијаметарот на садот, што ќе ја подобри визуелната проценка). Слика 1 го покажува моментот на ретрограден проток на крв во OBV за време на тестот Valsalvi, како резултат на кој лебдечкиот тромб, измиен од сите страни од протокот на крв, зазеде централна позиција во однос на оската на садот. Тестот Valsalvi, како и тестот со дистална компресија, мора да се користи со претпазливост, бидејќи во случај на емболична тромбоза, тие можат да предизвикаат ПЕ. Во однос на OVT, тоа е B-режимот кој има најголема дијагностичка вредност. Со добра визуелизација, едно се-
за детален опис на сите OVT карактеристики. Останатите режими (CDM, енергетско мапирање (EC), B-A ^, еластографија) се помошни. Покрај тоа, дополнителните режими имаат некои својствени артефакти кои можат да го доведат во заблуда лекарот. Овие артефакти го вклучуваат феноменот на „поплавување“ на луменот во режимот ЦДЦ со неоклузивна тромбоза или, обратно, целосно отсуство на боење на луменот на познат прооден сад. Има мали шанси да се дијагностицира тромбоза која не е препознаена во Б-режим користејќи само помошни. Исто така, при изготвување заклучок за ултразвук, не треба целосно да се потпирате на податоците добиени само со дополнителни режими.
Погоре беше споменато дека за компетентна конструкција на ултразвучен заклучок, еден факт за откривање на тромботични маси во луменот на вената не е доволен. Заклучокот треба да содржи информации за природата на тромбозата, нејзиниот извор, границата во однос на ултразвукот и анатомските обележја и, во случај на лебдечка тромбоза, индивидуална карактеристика на нејзината потенцијална ембологеност. Деталната проценка на горенаведените параметри овозможува да се утврдат индикациите за конзервативен третман или за хируршка профилакса на ПЕ, вклучително и со изборот на неговиот тип.
Оклузивниот OBT и не-оклузивниот OBT од париетална природа, кои се фиксирани на ѕидовите на садот целосно или на едната страна, соодветно, имаат низок степен на емболија и, по правило, се третираат конзервативно. Пловечки тромб е тромб кој има една точка на фиксација и е рационализиран со протокот на крв од сите страни. тоа
СЛИКА 1. Примена на тестот Valsalvi за подобрување на визуелизацијата на пловечката глава на тромб во Б-режим (заедничка феморална вена во проекцијата на сафенофеморалниот спој)
1 - ретрограден проток на крв во заедничката феморална вена за време на напрегање со ефект на „спонтан контраст“; 2 - луменот на заедничката феморална вена; 3 - лебдечки тромб; 4 - сафено-феморална анастомоза
СЛИКА 2. Пловечки тромби со различни степени на емболија (горе - тромб со мала закана од ПЕ, дното - тромб со висока закана од ПЕ)
класична дефиниција на FT. Меѓутоа, кај различни пациенти со пловечка тромбоза, дури и со еднаква должина на флотација, степенот на емболија ќе биде различен, и затоа треба да се одредува поединечно во реално време. Значи, кај лебдечки тромб со кратка должина на телото и локализација во површната феморална вена, емболијата ќе биде прилично ниска. Кај долг лебдечки тромб, кој изгледа како „црв“ и се наоѓа во луменот на заедничката феморална вена и погоре, емболијата е поголема (сл. 2). Подолу ќе ги разгледаме подетално карактеристиките на лебдечката глава на тромбот од гледна точка на одредување на неговата емболија.
Потребата од мерење на должината на флотацијата, по правило, не е доведена во прашање, како и фактот дека колку е поголема добиената вредност, толку е полоша прогнозата во однос на можна фрагментација на тромбот. Дебелината на вратот на тромбот и неговиот сооднос со должината на лебдечката глава, како и амплитудата и видот на вибрационите (всушност лебдечки) движења на главата во луменот на вената ги карактеризираат еластичните деформациони сили кои делуваат на тромбот, води кон разделба. ехо-
Геничноста и структурата на тромбот исто така даваат информации за веројатноста за фрагментација: колку е помала ехогеноста и помалку хомогена структурата на тромбот, толку е поголема веројатноста за негова фрагментација. Покрај карактеристиките на врвот на лебдечкиот тромб, горната граница на тромбот (зоната каде што садот почнува целосно да се компресира и повеќе не содржи тромботични маси) и неговиот извор се важни за одредување на степенот на потенцијална емболија. Колку е поголема границата на тромбозата, толку е поголема брзината на протокот на крв таму. Колку повеќе венскиот сегмент има анастомоза, толку повеќе има турбулентни текови што „испуштаат“. Колку е поблиску локализацијата на главата на тромбот до природните свиоци на екстремитетот (препоните, коленото), толку е поголема веројатноста за трајна компресија на луменот што го содржи тромбот. Кога се карактеризира изворот на тромбоза, треба да се запомни дека типичната ОБТ „потекнува“ од малите мускулни гранки што доведува до медијалната група на сурални вени и напредува од дното нагоре, се шири кон поплитеалната (ПВ), потоа до површна феморална (PBV), заедничка феморална вена (OBV) и повисока. Типично
Тромбофлебитисот се формира во проширените големи сафенозни (GSV) и мали сафенозни (SSV) вени.
Дефиницијата и описот на типичен OBT при ултразвук е јасна. Тромб со атипичен извор во голем број случаи останува воопшто недијагностициран, имено, атипичната тромбоза е најембололошка. Извори на атипични OBT може да бидат: длабоки феморални вени (HDV), карлични вени, места за инјектирање наркотични дроги (т.н. кожна-васкуларна фистула), област за вметнување венски катетер и самиот катетер, бубрежни вени, инвазија на тумор, гонадални вени , хепатални вени, како и транзиција на тромбоза во длабоки вени преку фистулите и комуникациите на зафатените сафенозни вени (сл. 3). Најчесто, атипичната тромбоза е од лебдечка природа со слаба фиксација во вратот и се наоѓа во феморалниот и илиокавалниот сегмент. Интервентни OBT (пост-инјекција и пост-катетер) се формираат на местото на оштетување (измена) на садот, исто така е единствената точка на фиксација на тромбот. Интервентната тромбоза често е локализирана
nye, или сегментални, односно се одредуваат само во еден венски сегмент (обично OBV), додека длабоките вени над и под тромбот се проодни. Друга група на атипични OBT се комбинирани длабоки и површни венски тромбоза. Меѓу нив, според сликата со ултразвук, може да се издвојат 3 опции: 1. Асцендентен тромбофлебитис во ГСВ базенот и тромбоза на медијалната група (најчесто) на суралните вени (се јавува преку премин на тромб од површните вени низ тромбозирани перфорирачки вени).
2 Асцендентен тромбофлебитис во GSV и/или SSV слив со премин кон длабокиот венски систем на местото на анастомозата на стеблата (сафено-феморална, сафено-поплитеална флеботромбоза).
3 Разни комбинации од горенаведените опции, до тромбоза на OBV со неколку лебдечки глави. На пример, асцендентен тромбофлебитис во сливот на GSV со транзиција кон OBV на местото на сафенофеморалната анастомоза (SPS) плус OBV тромбоза за време на прогресијата на тромбозата од длабоките вени на ногата преку преминот на тромб од површните вени низ тромбозирани перфоратори (сл. 4). Веројатноста за развој на комбинирана
тромбозата на системите на површински и длабоки вени и билатералните ПТ уште еднаш ја потврдуваат потребата да се изврши целосен ултразвук на венскиот проток на крв на системот на долната шуплива вена и во текот на примарните и динамичките студии.
Атипичната тромбоза, исто така, вклучува ОВТ што го комплицира текот на онколошките заболувања (тромбозата на бубрежните вени со транзиција кон долната шуплива вена не е невообичаена). Друг нетипичен извор се длабоките феморални вени, кои најчесто се зафатени при операции на зглобот на колкот, како и карличните вени, во кои се јавува тромбоза со голем број на болести на органите од овој регион. Најподмолната варијанта на атипична тромбоза е in situ тромбозата. Ова е варијанта на локална сегментална тромбоза без очигледен извор. Како по правило, местото на формирање на тромб во овие случаи се валвуларни синуси со мала брзина на протокот на крв во оваа област. Често in situ тромби се јавуваат во илијачните вени или OBV, и во повеќето случаи тие се дијагностицираат по ПЕ, користејќи техники на сликање од втор ред (компјутерска томографија).
флебографија, ангиографија) или воопшто не се дијагностицирани, со што се извор на „ПЕ без извор“, целосно одлепувајќи се од ѕидот на крвниот сад, не оставајќи супстрат во луменот на вената.
Описот на мозаикот или билатералната OBT треба да содржи детални информации за двата долни екстремитети и за сите сегменти на лезијата посебно. Евалуацијата на потенцијалната опасност од емболија на лебдечки тромб се врши со помош на агрегатна анализа на добиените карактеристики. За да се олесни овој процес, на секој од критериумите за пловечка глава на тромб му се доделуваат 1 или 0 условни поени според шемата опишана подолу (Табела 1). Резултирачкиот вкупен резултат дава попрецизна слика за потенцијалната ПЕ. Работењето според оваа шема ви овозможува да избегнете празнина во проценката на еден или голем број критериуми и, на тој начин, не само да ја стандардизирате техниката на ултразвук, туку и да ја подобрите нејзината ефикасност. При дијагностицирање на ОБТ со висока закана од ПЕ, неопходно е да се разбере дека, веројатно, ќе му се покаже дека врши еден или друг вид хируршка профилакса на оваа компликација. Главната операција во OVT на
СЛИКА 3. Различни извори на атипична тромбоза (проекција на сафено-феморалната анастомоза на заедничката феморална вена)
1 - извор - феморален катетер; 2 - извор - кожно-васкуларна фистула (зависници од дрога); 3 - извор - голема сафена вена; 4 - извор - длабока феморална вена; 5 - извор - површна феморална вена
ТАБЕЛА 1. Определување на потенцијалниот степен на емболија на лебдечка флеботромбоза
Критериуми за ултразвук Интерпретација на критериуми за ултразвук Поени
Флебохемодинамика во областа на локализација на пловечката глава Актив 1
Зона на „одлив“ на тромб Атипична тромбоза 1
Типична тромбоза 0
Сооднос ширина на вратот и должина на флотација (мм, фактор) Помал од 1,0 1
Поголемо или еднакво на 1,0 0
Дишење мирна флотација Да 1
Пролетниот ефект со тестот Валсалва Да 1
Должина на флотација Повеќе од 30 mm 1
Помалку од 30 mm 0
Структура на пловечка глава Хетерогена, намалена ехогеност, со контурни дефекти или скинат врв 1
Хомогена, зголемена ехогеност 0
Динамика на растот на тромбозата Негативно 1
Отсутни или минимални 0
Забелешка. Проценка на добиените податоци. 0-1 бод - низок степен на потенцијална емболија. 2 поени - просечниот степен на потенцијална емболија. 3-4 поени - висок степен на потенцијална емболија. Повеќе од 4 поени - исклучително висок степен на потенцијална емболија.
нивото на долните екстремитети правилно е лигатурата на ПМБ. Предуслов за оваа интервенција е констатација на фактот за проодност на РН, како и горната граница на тромбоза. Значи, ако лебдечката глава го напушти PBV во OBV, тогаш ќе биде неопходно да се изврши тромбектомија од OBV. Во овој случај, информациите за должината на флотацијата и анатомското обележје на локацијата на врвот на тромбот (на пример, во однос на ингвиналниот набор, SPS, анастомоза на PBV со дистален GBV) ќе бидат многу важни. Во случај на транзиција на тромбоза значително над нивото на ингвиналниот набор, најверојатно ќе се изврши лигатура на надворешната илијачна вена (NarPV), за што исто така е неопходно да се добијат информации за анатомскиот белег на горната граница.
тромбоза (на пример, нејзината поврзаност со анастомозата со внатрешната илијачна вена (SVV) или нејзиното растојание од ингвиналниот набор) и за проодноста на SVC. Сите овие информации треба да бидат содржани во описниот дел од протоколот за ултразвук.
Во случај на локализација на емболичен OBT во илиокавалниот сегмент, најчесто се врши имплантација на кава филтер или пликација на долната шуплива вена (IVC). Кава филтерот или зоната на пликација треба да се наоѓа под бубрежните отвори
СЛИКА 5. Горна граница на асцендентен тромбофлебитис на големата сафена вена
1 - лумен на заедничката феморална
2 - тромб во луменот на големата сафена вена; стрелка - растојание до безбедна без феморална анастомоза
вени за да се исклучат нарушувањата на венскиот одлив низ бубрежните вени во случај на затворање на луменот на IVC дистално од оваа локација. Дополнително, неопходно е да се процени проодноста на бубрежните вени правилно, како и длабокото корито на контралатералната страна и вените на системот на горната вена кава, бидејќи преку овие вени, доколку се патентирани, пристапот за интервенција ќе бидат обезбедени. Исто така, неопходно е да се означи растојанието од врвот на тромбот до бубрежната вена најблиску до него, бидејќи кава филтрите се од различни типови и се разликуваат еден од друг барем во нивната големина. За истите цели, неопходно е да се наведе дијаметарот на IVC при вдишување и издишување. Кога пловечката глава на тромбот се наоѓа над устата на бубрежните вени, неопходно е да се означи каде точно во однос на устата на бубрежните вени тромбозата го менува својот карактер од оклузивна или париетална во всушност лебдечка, и да се измери должина на флотација. Ако флотацијата започне под отворите на бубрежните вени, можно е да се изврши ендоваскуларна тромбектомија од IVC. При асцендентен тромбофлебитис, неопходно е да се наведе горната граница на тромбозата во однос на анатомските обележја (на пример, растојанието до SPS, Сл. 5), како и присуството и дијаметарот на горните притоки на GSV (во некои случаи, со изразена варикозна трансформација на горните притоки, нивниот дијаметар е поголем од дијаметарот на трупот GSV, што може да доведе до лигатура на погрешен сад). Исто така, важно е да се наведе фактот на недопреност на луменот на длабоките садови (OBV, HBV, PBV), со исклучок на варијантата на комбинирана тромбоза. Како по правило, индикации за хируршка интервенција се прикажуваат кога тромбозата поминува на бутот. Треба да се запомни дека со асцендентен тромбофлебитис, вистинската граница на тромбозата е практично
секогаш над клиничката зона на хиперемија! Во случај на тромбофлебитис на GSV со премин на тромб во луменот на OBV (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза), треба да се запамети потребата за венотомија и тромбектомија од OBV, за што ќе бидат потребни информации за должината на пловечката глава на тромбот во OBV луменот и анатомското обележје на локализацијата на неговиот врв во длабокото корито ... Во голем број случаи, во присуство на истовремена тромбоза, ќе биде неопходно да се изврши симултана лигатура на PBV и лигатура на GSV, можеби во комбинација со тромбектомија. Во овие случаи, мора детално да се дадат информации за длабокиот и површинскиот кревет одделно: за тромбофлебитис (тромбоза на површни вени со или без премин кон длабок кревет и во однос на анатомски обележја) и флеботромбоза (длабока венска тромбоза, исто така во врска со до анатомски обележја) според алгоритмите опишани погоре.
За повторените ултразвук
Ултразвучната динамика на ОБТ во конзервативниот третман се толкува како позитивна со намалување на должината на флотација и/или нивото на тромбоза, како и со појава на знаци на реканализација. Исто така, позитивна точка е зголемувањето на ехогеноста и хомогеноста на тромботичните маси, отсуството на лебдечки движења. Регистрацијата на обратни процеси е негативен тренд. Ултразвучната динамика на ОБТ во постоперативниот период се толкува како позитивна во отсуство на присуство на тромботични маси над нивото на длабока венска лигатура и во присуство на знаци на реканализација на тромботичните маси под местото на лигатура; со недопрена крв
тече низ вените над нивото на облекувањето. Ултразвучната динамика се толкува како негативна во случај на присуство на тромботични маси над местото на длабока венска лигатура, во случај на оштетување на ХБВ или појава на билатерална флебо-тромбоза.
Според динамичниот ултразвук, вклучувајќи го и степенот на реканализација на тромботичните маси во постоперативниот период (како и во конзервативниот третман), се проценува ефективноста на антикоагулантната терапија и се прилагодува дозата на лекови. Кога се врши ултразвучно скенирање по операцијата, треба да се запамети за можноста за прогресија на тромбозата. Најголем ризик од оваа компликација се јавува во ситуација кога покрај лигатурата на ПМВ била извршена тромбектомија од ОБВ. Со прогресијата на тромбозата, „свежи“ тромботични маси се наоѓаат над местото на лигатура на вените. Изворот може да биде РН, вистинското место на облекување или местото на тромбектомија. Причината за прогресијата на тромбозата може да биде несоодветна антикоагулантна терапија и/или технички грешки на хируршката интервенција (на пример, при лигатура на вената над анастомозата со РН - оваа ситуација се толкува не како лигатура на PBV, туку како лигатура на OBV).
Во случај на асцендентен тромбофлебитис на GSV, може да се изврши лигатура на GSV на анастомозата со OBV или пери-остиумска ресекција на GSV. Можен наод во случај на технички грешки во операцијата може да биде преостанат трупец GSV, често со горните притоки што се отвораат во него или присуство на тромбоза на трупецот. Во присуство на остаток на трупецот, т.н. „второто уво на Мики Маус“, односно при попречно скенирање во проекцијата на препоните се одредуваат 3 лумени.
ТАБЕЛА 2. Намалување на смртноста од белодробна емболија
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Третирани 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Починал 119 132 110 128 143 105 61
Починал од ПЕ б 12 11 0 4 3 3
садови: заедничка феморална артерија, OBV и GSV трупецот што се отвора во неа. Трупецот на GSV, особено ако горните притоки се влеваат во него, може да послужи како извор на прогресија на тромбозата со преминот кон OBV. Друг наод може да биде изјавата за вистински неуспех да се изврши операцијата. Ова е можно во случај на лигатура или ресекција не на самото стебло на GSV, туку на една од неговите големи варикозно трансформирани притоки. Оваа ултразвучна слика треба да се разликува од горната притока што тече одделно во OBV или од удвојувањето на багажникот на BPV. Со истовремено изведување на пери-остеална ресекција на ГСВ и лигатура на ПМВ (со или без тромбектомија од ОБВ) за истовремена тромбоза за време на постоперативниот ултразвук, протокот на крв низ ОБВ што потекнува само од РН е локализиран. Присуството на дополнителни текови во овој случај може да укаже на технички грешки во работењето.
Кава филтерот се наоѓа во форма на јасни хиперехоични сигнали, различни по форма, во зависност од видот на филтерот: како чадор или спирала. Присуството на јасен проток на крв во проекцијата на филтерот кава, кој го зафаќа целиот лумен на вената во ЦДЦ, укажува на неговата целосна проодност. Во режимот Б, целосната пропустливост на филтерот се карактеризира со отсуство на тромботични маси во него, кои изгледаат како ехо-позитивни фрагменти.
Постојат 3 типа на тромботични лезии на кавафилтерот. 1. Емболија на филтерот поради одвојување на пловечката глава на тромбот (во зависност од големината на главата што го затвара, може да биде целосна или нецелосна, со целосно преклопување на луменот или со присуство на париетален проток на крв) .
2. Филтер ртење поради прогресијата на илиофеморалната тромбоза. Во овој случај, исто така е неопходно да се процени безбедноста или отсуството на проток на крв во долната шуплива вена.
3. Филтер тромбоза како нов извор на формирање на тромб (кава филтерот е туѓо тело и самиот може да послужи како интравенска матрица за формирање на тромб).
Исклучително ретки, изолирани набљудувања се случаите на миграција на филтерот кава над воспоставената положба и прогресија на тромбозата над нивото на бубрежните вени низ филтерот (вториот го спречува протокот на крв од бубрежните вени). Во вториот случај, неопходно е да се утврдат анатомските обележја на горната граница на тромбозата веќе над нивото на филтерот, да се утврди неговата природа, присуството или отсуството на флотација и да се измери нејзината должина, односно да се опишат сите оние карактеристики кои се опишани при првичниот преглед.
Кај пациенти со вграден кава филтер или IVC пликација, треба да се обрне внимание на присуството или отсуството на ретроперитонеален хематом и слободна течност во абдоминалната празнина.
Ако на пациентот му бил вграден отстранлив кава филтер, тогаш неопходен услов за негово отстранување ќе биде комбинација од два фактори утврдени со ултразвук: отсуство на тромботични маси во филтерот и отсуство на емболично-опасни тромби во долната вена. кава кревет. Можеби ме има -
сто варијанта на текот на лебдечкиот FT, кога емболијата не се јавува во филтерот: главата не се откинува, но неколку дена продолжува да остане на своето ниво, одржувајќи ја заканата од одвојување; во исто време, со текот на времето, под влијание на антикоагулантна терапија, неговата лиза се јавува "на место". Ова е самиот случај кога филтерот кава се отстранува без да се исполни намената.
0 Ултразвук за OBT на горната вена кава систем
Во повеќето случаи на ОБТ на горните екстремитети се од оклузивна природа и не се емболистички. Авторите не го пронајдоа лебдечкиот карактер на ФТ на креветот на горната вена кава кај ниту еден пациент. Креветот на горната шуплива вена е добро достапен за ултразвук; тешкотии може да се појават само кога се визуелизираат некои фрагменти од субклавијалните вени. Овде, како и во проучувањето на илеокавалниот сегмент, можно е да се користи конвексен сензор со ниска фреквенција, како и употреба на помошни режими. Главните информации што се бараат од лекарот за ултразвучна дијагностика е да се потврди OBT на површинскиот или длабокиот кревет, или нивната комбинирана лезија, како и да се опише оклузивната или париеталната природа на тромбозата, бидејќи тромбозата на површинскиот и длабокиот кревет има различен конзервативен третман. Ултразвукот станува особено важен
во случај на сомневање за ОБТ на креветот на горната вена кава кај пациенти со интравенски катетри (кубитални, субклавијални). Во случај на оклузивна тромбоза на венскиот сегмент што го носи катетерот, индицирано е негово отстранување, а во случај на атипична неоклузивна тромбоза на катетерот, кога тромботичните маси, локализирани на катетерот, пливаат во луменот, венотомија со тромбектомија и отстранување на катетерот. веројатно. Самиот факт на дијагностицирање на тромбоза на катетерот како веројатен извор на ангиосепса може да обезбеди дополнителни информации во врска со
носејќи ја сериозноста на состојбата на пациентот и понатамошната тактика на нејзиното управување.
За Заклучок
Ултразвукот на венскиот проток на крв е задолжителна студија и за примарната дијагноза на ОБТ и во текот на болничката фаза на лекување на пациентот. Пошироката имплементација на ултразвук со превентивна цел, земајќи ги предвид ризиците од венски тромбоемболични компликации кај соодветните категории на пациенти, го минимизира почетокот на двете само-
мојата ТЕЛА, и, соодветно, смрт од неа. Методологијата претставена во статијата за изведување на ултразвук на венски проток на крв во комбинација со висока фреквенција на назначување на самата студија, како и со активно воведување на ендоваскуларни методи за хируршка превенција на ПЕ (се користи во Централната клиничка болница на Руската Федерација Академија на науките од 2012 година) доведе до значително намалување на смртноста од ПЕ, што се гледа во Табела 2. (2015 година - податоци во моментот на доставување на статијата до уредниците заклучно со почетокот на октомври).
ИЗВОРИ
1. Шчеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Акутна тромбоза на големите вени. Насоки. М .: RGMU, 2005.23 стр.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Висина на телото и разлики поврзани со полот во инциденцата на венска тромбоемболија: Данска последователна студија. Евра. J. Практикант. Мед 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматска длабока венска тромбоза во болница и белодробна емболија по артропластика на колкот и коленото кај пациенти кои примаат препорачана профилакса: систематски преглед. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Длабока венска тромбоза / белодробна емболија (ДВТ/ПЕ). Центрите за контрола и превенција на болести. 8 јуни 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузњецов Н.А. Тромбоза на патници со авион: фактори на ризик, карактеристики на лезијата и пристапи кон превенција. Флебологија, 2011, 1: 7-12.
6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиологија на венски тромбоемболизам кај високоризични хируршки пациенти и улогата на суралниот синус во започнувањето на тромботичниот процес. Хирургија, 2013, 6: 38-43.
7. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвучна дијагностика на интервентна флеботромбоза на системот на долната шуплива вена. Ултразвук и функционална дијагностика, 2011, 4: 26-36.
8. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Карактеристики на ултразвучна дијагностика на акутна венска тромбоза во мултидисциплинарна болница. Ултразвук и функционална дијагностика, 2010, 5: 64-72.
9. Покровски А.В. Клиничка ангиологија. М .: Медицина. 2: 752-788.
10. Канингем Р, Мареј А, Бирн Ј. Усогласеност со упатствата за профилакса на венски тромбоемболизам: пилот студија на табели за зголемени лекови. Ирски весник за медицинска наука, 2015, 184: 469-474.
11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венска тромбоза како независен предиктор на смрт. Материјали на 5-тиот венски форум во Санкт Петербург. Санкт Петербург, 7 декември 2012 година: 3-6.
12. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Современи методи за ултразвучна дијагностика на венска тромбоза на системот на долната шуплива вена. Амбулантска хирургија, 2014 година, 3-4: 38-47.
13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Шастливцев И.В. Предвидувачи за развој на венски тромбоемболични компликации кај оперирани пациенти со висок ризик. Флебологија, 2014, 1: 21-30.
14. Шишкевич А.Н. Ендоваскуларна превенција на белодробна емболија. Апстрактна дисертација. Канд. мед. науки. Санкт Петербург, Воено медицинска академија именувана по В.И. ЦМ. Киров, 2006: 21.
15. Куликов В.П. Ултразвучна дијагностика на васкуларни заболувања. Москва: Стром, 2007 година.512 стр.
16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котљаров П.М. Ултразвучна флебологија. Москва: Еники, 2005 година.176 стр.
17. Eftychiou V. Клиничка дијагноза и третман на пациент со длабок венски тромбоемболизам и акутна белодробна емболија. Медицинска сестра 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Јансен КЈ, ван дер Велде ЕФ, Десет Кејт-Хук Еј Џеј. Оптимизација на дијагностичката стратегија за сомнителна длабока венска тромбоза во примарната здравствена заштита. Тромб Хемост., 2010, 3: 105-111.
19. Марушчак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Комраков В.Е., Жданова О.А., Горбенко М.Ју. Ултразвучен преглед како основа за одредување на ангиохируршка тактика во итна флебологија. Амбулантска хирургија, материјали од IV конгрес на амбулантски хирурзи на Руската Федерација (24-25 ноември 2011 година, Москва), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Марушчак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Папојан С.А., Мутаев М.М., Жданова О.А. Ултразвучно следење на состојбата на венскиот проток на крв за време на хируршка профилакса на белодробна емболија. Општа медицина, 2013, 4: 61-68.
21. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р., Гороваја Н.С. Динамика на ултразвук за време на акутна венска тромбоза на системот на долната шуплива вена. Медицински слики, 2011, 6: 118-126.
22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвучна дијагностика на длабока венска тромбоза. Флебологија, 2007, 1: 18-27.
23. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвучна дијагноза на атипична венска тромбоза во системот на долната шуплива вена како еден од методите за диференцијална дијагноза на белодробна емболија од нејасен извор. Руски медицински весник, 2013, 3: 33-36.
Книга „Ултразвучна дијагностика на акутна венска тромбоза“
ISBN: 978-5-900094-51-9
Прирачникот ги рефлектира прашањата за променливата анатомија на системите на горната и долната вена кава, ги презентира основните принципи и карактеристики на ултразвучниот преглед кај пациенти со сомневање за акутна венска патологија, ги истакнува прашањата за диференцијална дијагноза. Особено внимание се посветува на улогата на ултразвучната дијагностика во одредувањето на потенцијалната емболија на флеботромбозата како основа за конструирање на индивидуални ангиохируршки тактики. Прашањата за ултразвучна дијагностика на венска тромбоза со атипичен извор на формирање како причина за дијагнозата на "ПЕ од нејасен извор" се разгледуваат одделно. Принципите на динамичен ултразвучен преглед, вклучувајќи ги и оние за хируршка превенција на белодробна емболија, се детално опишани. Во поглавјето посветено на посебни случаи на венска тромбоза, се разгледуваат прашањата за дијагностика на оваа патологија од интервентна генеза. Прирачникот е комплетиран со ЦД со видео фрагменти од истражувањето.Публикацијата содржи клинички примери, како и илустрирани и дополнети со коментари ултразвучни протоколи за различни видови на венска тромбоза. Посебен додаток е посветен на коментарите на видео клиповите кои ја надополнуваат визуелната содржина на публикацијата. Наменет е за доктори по ултразвучна дијагностика, кадети на примарни циклуси на преквалификација во специјалитетот „ултразвучна дијагностика“, високи студенти на медицински универзитети, флеболози и доктори од други клинички дисциплини, во чија пракса се среќава акутна венска патологија.
Методологија на ултразвук во дијагнозата на акутна венска тромбоза
Методологија на истражување
Ултразвучни техники за одредување на присуство на акутна венска тромбоза
Карактеристики на ултразвук на акутна венска тромбоза
Комбинирана длабока и површна венска тромбоза
Критериуми за ултразвук и алгоритам за одредување на потенцијалната емболија на лебдечка флеботромбоза
Критериуми за ултразвук за проценка на емболија на лебдечка флеботромбоза
Локација и хемодинамика во областа на лебдечката глава на тромбот
Извор на тромбоза
Ширината на вратот и должината на флотацијата, нивниот сооднос
Флотација со мирно дишење
Пролетниот ефект во тестот Валсалва
Структурата на пловечката глава на тромб
Динамиката на зголемување на нивото и / или должината на флотација на тромб
Алгоритам за одредување на степенот на потенцијална емболија на лебдечка флеботромбоза
Карактеристики на ултразвучен преглед пред да се изврши хируршка профилакса на белодробна емболија
Диференцијална дијагноза на акутна венска тромбоза
Посебни случаи на акутна венска тромбоза
Флеботромбоза кај пациенти со рак
Флеботромбоза кај бремени жени
Интервентна флеботромбоза
Динамичен ултразвучен преглед во третман на акутна венска тромбоза
Со конзервативен третман
Со конзервативен третман во услови на појава на знаци на реканализација
За хируршка профилакса на белодробна емболија
По имплантација на филтерот кава
Во екстремни случаи на негативна динамика на текот на акутна венска тромбоза
Ултразвучна дијагноза на атипична венска тромбоза како
еден од методите за диференцијална дијагноза на белодробна емболија од нејасен извор
Карактеристики на ултразвучен преглед
акутна венска тромбоза на горниот систем на вена кава
Примери на протоколи за ултразвук
Список на кратенки
Анекс 1
Тест прашања
Се вчитува...