Artikkelen presenterer resultatene av en undersøkelse blant 85 pasienter med nyfødte anfall (NS). Spørsmålene om patogenese og terapi av disse tilstandene diskuteres, viktigheten av moderne instrumentelle undersøkelsesmetoder og de hyppigste langsiktige konsekvensene av NS er vist.
Moderne tilnærming til forståelse og behandling av nyfødte anfall
Artikkelen gjennomførte resultatene av undersøkelsen 85 pasienter med nyfødte anfall (NS). Diskuterte spørsmål om patogenesen og behandlingen av disse tilstandene, viktigheten av moderne instrumentelle undersøkelsesmetoder og de hyppigste langsiktige konsekvensene av NA.
Til tross for at nyfødte anfall (NS) er et resultat av mange årsaker, er de viktigste, ifølge de fleste forskere, iskemisk-hypoksisk encefalopati, intrakraniell blødning, infeksjoner og medfødte misdannelser. Alle disse diagnosene er veldig generaliserte og oppfyller ikke kravene til den moderne klassifiseringen av perinatale lesjoner i nervesystemet. Til tross for at nyfødte anfall troverdig betraktes som et tegn på alvorlig nevrologisk skade på hjernen, forårsaker de mye vitenskapelig kontrovers om patogenesen. Er NS for eksempel en konsekvens av hjerneskade, eller er det som kalles anfall som skader hjernen? Dessverre er risikofaktorene for NA fortsatt ikke godt forstått. Neonatale anfall er hyppige og kan være de første manifestasjonene av nevrologisk dysfunksjon etter forskjellige skader. Beslag hos nyfødte er klinisk signifikante, først og fremst fordi svært få er idiopatiske. Videre forskning som fører til rettidig diagnose av den underliggende tilstanden er viktig fordi en tidlig start kan forbedre prognosen.
Neonatale anfall fører til ikke-fysiologisk apoptose, men det er ikke klart om dette fører til ytterligere klinisk signifikant nevronskade ved alle typer anfall, om det er mulig å forhindre negative konsekvenser ved hjelp av terapien. Derfor er mange klinikere usikre på når de skal behandle anfall og hvordan de skal vurdere tilstrekkelig behandling.
En umoden hjerne virker mer utsatt for anfall; de er mer vanlige i den nyfødte perioden enn på noe annet tidspunkt i livet. Dette kan indikere en tidligere utvikling av eksitatoriske synapser, som råder over hemmende påvirkning, i de tidlige stadiene av modning. Forekomsten av kliniske anfall hos spedbarn født på termin er 0,7-2,7 per 1000 levendefødte. Forekomsten er høyere hos premature spedbarn - fra 57,5 til 132 per 1000 levendefødte (fødselsvekt<1500 г).
Hos 75% av pasientene debuterer epilepsi i barndommen. Således observerer nevrologer i fremtiden i de fleste tilfeller utviklingen av epilepsi. Derfor er den mest betydningsfulle tiden begynnelsen av epilepsi, dens tilstrekkelige terapi med hovedmålet å unngå transformasjon av noen epileptiske anfall til andre, etter å ha oppnådd sin maksimale kontroll.
Neonatale anfall er pålitelig anerkjent som et av de viktigste nevrologiske syndromene hos barn i løpet av de første 4 ukene av livet. I dag er det et av de mest kontroversielle problemene innen nevrologi, som begynner med definisjonen. Hvis vi antar at NS er en generalisert reaksjon av det nyfødte nervesystemet på forskjellige nevrologiske, somatiske, endokrine og metabolske lidelser, så kan vi behandle dem som et forbigående symptom som ikke krever terapi, som er svært utbredt i neonatologi. Mange andre definisjoner av nyfødte anfall er kjent. Dessverre krever ingen av dem verken et søk etter årsakene eller en studie av konsekvensene av NA. Vi foretrekker synspunktet til de fleste nevrologer, som anser NA som det første pålitelige tegn på alvorlig hjerneskade hos en nyfødt, med unntak av idiopatiske anfall, som er mye mindre vanlige. En stor spredning i statistikk indikerer oftest dens ufullkommenhet av mange objektive årsaker. Minste forekomst av NS er mest typisk for underutviklede land, der NS ofte går upåaktet hen av hverken neonatologer eller foreldre til nyfødte, og diagnostiske metoder er ufullkomne. Det er veldig viktig for klinikere og lite kjent faktum at latente anfall er mer typiske for nyfødte, de kalles også elektrografiske anfall. De fleste elektriske anfall ledsages ikke av kliniske korrelater. Samtidig korrelerer ikke alle kliniske anfall med EEG -endringer. Beslag hos nyfødte adskiller seg i klinisk beskrivelse fra anfall hos voksne, og anfall hos premature spedbarn skiller seg fra anfall hos spedbarn født på termin. Organiseringen av hjernebarken, synaptogenese og myelinisering av efferente nevroner er dårlig utviklet hos nyfødte, noe som sjelden fører til bisynkron spredning av eksitasjon. Derfor er fragmenterte anfall mer vanlige hos nyfødte, og elektrisk aktivitet kan ikke spre seg til overflaten av EEG -elektrodene. Bare ved hjelp av en slik forskningsmetode som video-EEG-overvåking er det mulig å foreta differensialdiagnostikk av ulike typer apné. Fenomenet elektroklinisk frakobling bestemmes oftest hos nyfødte med fragmenterte anfall, generaliserte toniske og fokale myokloniske paroksysmer, som kanskje ikke ledsages av samtidige EEG -korrelater.
En analyse av litteraturen fra de siste tiårene viser at flertallet av forfatterne både i Russland og i utlandet er tilbøyelige til hypoksisk-iskemiske hjerneskader i perinatalperioden som hovedårsak til forekomsten av NA. J.M. Rennie (1997) mener at anfall representerer en vanlig hjernerespons på et slag. D. Evans, M. Levene (1998) legger særlig vekt på viktigheten av hypoksi-iskemi av moderat alvorlighetsgrad og alvorlig, når NS vises i de første 24 timene av et barns liv og har en ugunstig prognose. Og H. Tekgul, K. Gauvreau et al (2006), etter å ha gjennomført en studie av 89 barn med NS, indikerer at det i 82% av tilfellene hos nyfødte i denne gruppen ble påvist global cerebral hypoksi-iskemi, noe som førte til døden i 7% av barna og hos 28%, grove nevrologiske endringer i alderen 12-18 måneder. Det allment aksepterte begrepet i litteraturen om hypoksisk-iskemisk hjerneskade blir noen ganger erstattet av det utdaterte begrepet "hypoksisk-iskemisk encefalopati". På en eller annen måte er kriteriene for denne hyppigste og livstruende tilstanden i perinatologi ennå ikke bestemt. Dette er et sett med indikatorer, som inkluderer Apgar -poengsummen ikke bare ved fødselen, men også etter 5 minutter, alvorlighetsgraden av acidose, behovet for mekanisk ventilasjon, kramper og andre. Årsakene til NS er mange patologiske prosesser hos mor og barn, inkludert metabolske forstyrrelser, medfødte kortikale misdannelser, infeksjoner, hvorav bakteriell meningitt er vanligst.
Relevansen av studiet av nyfødte anfall bestemmes ikke bare av deres utilstrekkelige kunnskap, men også i større grad av deres alvorlige nevrologiske konsekvenser, som inkluderer motoriske svekkelser, kognitive underskudd, sosial feiljustering og dannelse av sen epilepsi. Mange vitenskapelige studier er viet til søket etter risikofaktorer for utvikling av NS, noe som kan bidra til å forbedre algoritmen for behandling av en pasient med NS, avhengig av årsak, nevrologiske symptomer i de første timene av livet, indikatorer på energibalansen av den nyfødte kroppen og instrumentelle forskningsmetoder.
Med tanke på den symptomatiske naturen til de fleste nyfødte anfall, satte vi oss hovedoppgaven - å bestemme andelen perinatal hjernepatologi og spesielt intranatal i utviklingen av NS. Det er like viktig for oss å evaluere moderne tilnærminger til observasjon og behandling av pasienter med NS i praktisk helsehjelp. Vi anser opprettelsen av en algoritme for behandling av en nyfødt med NA som en av oppgavene.
Materialer og metoder... Studien inkluderte 85 barn i alderen 1 måned til 17 år som hadde fått nyfødte anfall. Unntaket var nyfødte med idiopatisk NS. En grundig vurdering av obstetrisk og tidlig postnatal historie ble kombinert med en nevrologisk undersøkelse av barnet. Pasienter i alderen 1 måned. opp til 1 år var det 33 (1. gruppe), fra 1 til 5 år - 40 (2. gruppe) og fra 5 til 17 år - 12 (3. gruppe).
I den første aldersgruppen, hos 76% av pasientene i de første dagene av livet, bortsett fra NS, ble grad II -III cerebral iskemi verifisert, og hos 24% av nyfødte ble den kombinert med intraventrikulær blødning og i 18% - med CNS depresjonssyndrom. Det er vanlig å snakke om de nevrologiske konsekvensene av perinatal hjernepatologi i alderen 12-18 måneder. Ved 1 års alder ble 52% av pasientene med NS diagnostisert med epilepsi, og 71% utviklet et vedvarende nevrologisk underskudd. Hos alle spedbarn, ifølge USDG -resultatene, ble forstyrrelser i blodstrømmen kombinert med tegn på tidligere hypoksi. Neuroimaging (MR og CT) er en udiskutabel, allment akseptert algoritme for å undersøke nyfødte med NS i verden. Ingen av de nyfødte til barna i den første gruppen som ble undersøkt av oss hadde nevrobilder i den første måneden av livet. Hos 29% av de undersøkte barna med tilbakevendende epileptiske anfall, ifølge MR og CT, ble det avdekket grove endringer - ved 1 års alder rådet bildet av indre ventrikulær hydrocephalus og cystisk -atrofiske endringer i hjernehalvkule. NSH, som den mest tilgjengelige diagnostiske metoden, ble utført hos 60% av pasientene med NS. Hos 9 undersøkte barn var det periventrikulære cyster, i 4 - intraventrikulære blødninger, hos 5 flere - tegn på intraventrikulær hydrocephalus. Dataene for oftalmoskopi utført hos 65% av pasientene viste delvis atrofi av optiske nerver hos 30%, og i 70% - fenomener av retinal angiopati av varierende alvorlighetsgrad.
Når vi analyserte dataene for anamnese til pasienter i 2. aldersgruppe (1 år - 5 år), merket vi ikke store statistiske forskjeller i symptomene på de første dagene i livet. Senere utviklet infantil cerebral parese seg hos 60% av barna, hos 22% av pasientene ble den kombinert med symptomatisk fokal epilepsi og hos 18% med symptomatisk West syndrom. Det vil si at i en alder av 5 år led mer enn en tredjedel (40%) av barna som gjennomgikk NS av epilepsi. I følge MR-data, utført hos 13 av 40 barn, hadde 13% blandet ventrikulær hydrocephalus, 10% hadde cystisk-atrofiske endringer og 7% hadde en abnormitet i hjernens utvikling, spesielt hypoplasi av corpus callosum. Ifølge resultatene av USDG, hos 30% av pasientene, hersket asymmetri av blodstrømmen gjennom vertebralarteriene, og hos 20% av dem ble det kombinert med alvorlig venøs dystoni, hos 7% av pasientene ble tegn på tidligere hypoksi beskrevet.
Alle 12 pasientene i den tredje gruppen (5-17 år) hadde cerebral iskemi av II-III-graden i den nyfødte perioden; Etter vår mening har 100% indikator på iskemiske lidelser i denne gruppen ingen objektive årsaker, men igjen lar det oss merke den høye hyppigheten av hypoksi-iskemi hos nyfødte med NS. Graden av iskemi rådet hos svært premature spedbarn, så vel som hyppigheten av nevrologiske følgetilfeller. Dataene for nevrologisk undersøkelse og instrumentelle forskningsmetoder skilte seg ikke fra de to tidligere gruppene, noe som gjorde at vi kunne trekke en konklusjon om dannelsen av nevrologiske utfall i alderen 12-18 måneder hos barn med NS. Vi anser frekvensen av hodepine (73%) og kognitive svekkelser i form av redusert hukommelse, oppfatning, konsentrasjon av oppmerksomhet hos 62% av pasientene testet av en psykolog som en signifikant forskjell mellom 3. aldersgruppe og de to første. Det er i denne gruppen pasienter man på en pålitelig måte kan bedømme de langsiktige konsekvensene av nyfødte anfall. Og den vanligste av de sene komplikasjonene var cefalalgi, faktisk perinatalt forårsaket ogrelse.
Diagnosen epilepsi i dag krever obligatorisk EEG -overvåking, det vil si fortsatt EEG -registrering. Dessverre fant vi ut at selv en rutinemessig EEG ikke utføres for alle pasienter med NS, verken i de første dagene av livet eller i løpet av det første året. Årsaken til denne studien var bare begynnelsen av anfall, noe som krevde differensiering fra epileptiske anfall. Kontinuerlig EEG anbefales for barn med perinatal CNS- og NA -patologi, for ikke å gå glipp av kramper ved visuelt fravær, for å bestemme frekvensen og varigheten av anfall. Dessverre er tilgangen til EEG -overvåking begrenset i de fleste klinikker, og tolkning er i stor grad avhengig av at spesialisten utfører EEG, noe som krever betydelig erfaring. Påvisning av interiktale abnormiteter i baseline EEG er nyttig for å bestemme prognosen hos både termin og premature spedbarn. Den verste prognosen er forbundet med "flash-suppression" -mønsteret og utholdenheten til vedvarende lavamplitudebølger.
33 pasienter med NS i en alder av 3 måneder. opptil 17 år på et sykehus, ble video-EEG-overvåking utført. Ved overvåking av våkenhet i bakgrunnsopptaket ble organiske endringer registrert på EEG i 60,6% av tilfellene (20 personer). I de aller fleste - 72,7% av pasientene (24 personer) ble epileptiform aktivitet registrert under studien. Hos 15,2% (5 personer) innlagt på avdeling for spedbarn og småbarn med lesjoner i sentralnervesystemet og psykiske lidelser diagnostisert med symptomatisk West syndrom, var det elektroencefalografiske endringer som var karakteristiske for forskjellige varianter av modifisert hypsarytmi.
Ved symptomatisk fokal og multifokal epilepsi ble regionale og multiregionale epileptiforme endringer registrert i 51,5% (17 personer) av tilfellene, i 3% av tilfellene (1 person) ble det observert komplekser som lignet godartede epileptiforme barndomsmønstre. Hos ett barn registrerte EEG inhibering av kortikal rytme.
Video-EEG-overvåking ble utført hos 21 pasienter etter å ha mottatt resultatene av rutinemessig EEG. Under den første rutinemessige EEG ble det påvist epileptiforme lidelser hos 23,8% av barna med en historie med nyfødte anfall. Video-EEG-overvåking av våkenhet og søvn avslørte epileptiform aktivitet i 85,7% av tilfellene, og i 61,9% av tilfellene ble epileptiform aktivitet oppdaget for første gang bare under en EEG-overvåkingsundersøkelse, det vil si en rutinemessig EEG-metode ved bruk av en standard teknikk for registrering av bioelektrisk aktivitet i hjernen avslørte ikke epileptiforme lidelser. Isolert sett, bare i en søvnstilstand, ble epileptiform aktivitet påvist i 28,6% av tilfellene, noe som øker betydningen av EEG -overvåkingsstudier i denne fysiologiske tilstanden.
Hovedmålet i behandlingen av nyfødte anfall er å lindre symptomene på den underliggende sykdommen og opprettholde optimale respiratoriske parametere, glukose-elektrolyttblodsammensetning og termisk regime. Den største debatten er spørsmålet - å behandle eller ikke behandle NS? Langvarige eller dårlig kontrollerte nyfødte anfall er forbundet med dårligere utfall enn sjeldne eller lett kontrollerte anfall, men alvorlighetsgraden av de underliggende lidelsene kan føre til dårlig anfallskontroll og dårlig utfall. Det er ingen kliniske data som viser at antikonvulsiv behandling endrer nevrologisk utfall mens den kontrollerer underliggende nevrologiske lidelser. Mange av de mest brukte AED -regimene er ineffektive for å lindre alle anfall, enten de er kliniske eller elektriske. Unormal EEG -aktivitet vedvarer hos en betydelig andel nyfødte, som viser en klinisk positiv respons på AED.
Det kan være nødvendig å prøve å kontrollere hyppige eller langvarige anfall, spesielt hvis homeostase, ventilasjon og blodtrykk er svekket. Det anses nødvendig å foreskrive AED hvis det er tre angrep i timen eller mer, eller hvis ett angrep varer 3 minutter eller mer. Etter klinisk anfallskontroll blir vedvarende EEG -anfall sjelden behandlet fordi de vanligvis er korte og fragmentariske - ytterligere doseøkning øker risikoen for bivirkninger. Mange antikonvulsiva hemmer respirasjon og svekker myokardfunksjonen. Varigheten av behandlingen medfører også betydelig debatt, men når anfall kontrolleres innen en uke og den nevrologiske statusen er normal, blir AED vanligvis avbrutt.
Legemidlet til førstevalg i nyfødt praksis er fortsatt fenobarbital (PB) i en dose på 20-40 mg / kg / dag i 2 doser. Samtidig viser nyere studier at FB bare lindrer den kliniske komponenten i anfall og ikke påvirker frekvensen og varigheten av "elektriske anfall", det vil si at fenomenet elektroklinisk frakobling dannes. Legemidlet i den andre linjen av valget er difenin i en dose på 10-20 mg / kg / dag. Nyere studier viser god effekt av valproat i en dose på 20 mg / kg / dag. Det er tegn på den positive effekten av topiramat i nyfødt praksis. Til dags dato er det ikke oppnådd pålitelige komparative data om fordelen med en bestemt AED ved behandling av NA.
konklusjoner
1. Neonatale anfall er i de fleste tilfeller en konsekvens av perinatal hjerneskade hos det nyfødte, og oftest hypoksi-iskemi.
2. Det meste av NS er ikke visualisert og manifesterer seg bare i latente, "elektriske" angrep.
3. Til dags dato er det ingen algoritme for behandling av pasienter med NS. EEG -overvåking og nevrobilder er ekstremt sjeldne de første dagene og månedene av et barns liv.
4. Behandling av NA diskuteres, men krever først og fremst eliminering av årsaken til utviklingen av NA, fra de første minuttene av livet.
5. Konsekvensene av NS er vedvarende nevrologiske underskudd, kognitive svekkelser, epilepsi.
E.A. Morozova
Kazan State Medical Academy
Morozova Elena Aleksandrovna - Kandidat for medisinsk vitenskap, førsteamanuensis ved Institutt for pediatrisk nevrologi
Litteratur:
1. Arpino C. Prenatal og perinatal prediktorer for nyfødte anfall den første uken i livet C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - Nr. 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Neonatal anfall / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - Nr. 78. - S. 70-75.
3. Murrey D.M. Forutsigelse av anfall hos kvelte nyfødte: korrelasjon med kontinuerlig video-elektroencefalografisk overvåking / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pediatrics. - 2006. - Nr. 1. - S. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Neonatale anfall på et landlig kenyansk distriktssykehus: etiologi, forekomst og utfall av sykehusinnleggelse / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicine. - 2010. - Nr. 8. - S. 8-16.
5. Rennie J.M. Neonatale anfall / J.M. Rennie // Eur. J Pediatr. - 1997. - Nr. 156. - S. 83-87.
6. Tekgul H. Den nåværende etiologiske profilen og nevroutviklingsresultatet av anfall hos nyfødte barn / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics.2006. - nr. 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N., Prediktorer for epilepsi hos nyfødte med hjerneskade / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - Nr. 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Epilepsi og ikke-epileptiske paroksysmale tilstander hos barn / V.I. Guzev. - M., 2007.- 568 s.
9. Epileptologi i medisin fra XXI århundre / А.А. Kholin, E.S. Ilyina, K.V. Voronkova, A.S. Petrukhin / red. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009.- 572 s.
For å bestemme den videre prognosen, spiller de etiologiske faktorene for anfall den største rollen. For eksempel, hos barn hvis anfall utviklet seg mot bakgrunn av medfødte hjerneavvik, hypoksi-iskemi eller postnatal, er prognosen dårligere sammenlignet med barn med mindre subaraknoid blødninger eller forbigående hypokalsemi.
EEG er også et verdifullt prognostisk kriterium hos nyfødte med anfall. For prognosen er den viktigste bakgrunnen for bioelektrisk aktivitet viktigere enn epileptiforme endringer. Barn med hyppige og langvarige anfall har vanligvis en dårligere prognose enn barn med sjeldne anfall. Imidlertid er det unntak: Barn med godartede familiære nyfødte anfall har hyppige anfall og en utmerket prognose. Til slutt har barn med normal nevrologisk status under anfallsperioder en bedre prognose enn barn med nevrologiske lidelser.
Godartede familiære nyfødte anfall
I motsetning til eldre barn har færre epileptiske syndrom blitt beskrevet hos nyfødte fordi ikke alle nyfødte anfall er symptomatiske. Oftere utvikler nyfødte anfall som svar på akutt cerebrovaskulær ulykke. Imidlertid er fem epileptiske syndrom kjent hos nyfødte og spedbarn, hvorav tre har en god prognose og to har en dårlig prognose: godartede familiære nyfødte anfall (også kalt familiære nyfødte anfall), godartede nyfødte anfall, godartet delvis epilepsi i spedbarnsalderen, tidlig infantil epileptiske anfall), tidlig myoklonisk epileptisk encefalopati (EMEE).
Diagnosen godartede familiære nyfødte anfall hos nyfødte med anfall er basert på fem kriterier:
- normal nevrologisk status;
- mangel på andre årsaker til anfall;
- normal videreutvikling og normal intelligens;
- positiv familiær anamnese for anfall hos nyfødte eller spedbarn;
- anfall i begynnelsen av nyfødt eller spedbarn.
Hos mange barn vil anfall debutere i den første uken i livet, og bare i et lite antall tilfeller senere. Denne tilstanden er en av flere arvelige neonatale epileptiske syndromer. Koblingsanalyse i store familier av pasienter med godartede nyfødte anfall avslørte to sykdomssteder lokalisert på kromosomer 20ql3.3 og 8q24. Disse genene koder for spenningsavhengige kaliumkanaler uttrykt i hjernen (KCNQ2 og KCNQ3). Angrep, vanligvis hyppige i de første dagene av livet, for deretter å stoppe. Barn er vanligvis helt friske mellom angrepene. Den vanligste typen anfall er kloniske anfall, fokale eller multifokale, men det er også generaliserte anfall. Generaliserte anfall er korte, varer ikke mer enn 1-2 minutter, men kan utvikle seg ofte, opptil 20-30 ganger om dagen.
Interictal EEG er til liten hjelp for å diagnostisere godartede familiære nyfødte anfall fordi det kan være normalt eller patologisk. Ingen spesifikke diagnostiske endringer ble funnet på EEG. Hvis det oppdages abnormiteter på EEG, er de vanligvis forbigående. Den ictale EEG er preget av en utflating av grunnrytmen, og deretter skjer det bilaterale endringer i form av pigger og skarpe bølger. Disse endringene kan korreleres med generalisert anfall.
Den vanligste årsak til nyfødte anfall, hypoksisk-iskemisk encefalopati. Mange andre sykdommer kan forårsake nyfødte anfall, inkludert metabolske sykdommer, infeksjoner, traumer, abnormiteter i hjernen, blødning, emboli og mors sykdom. Siden anfall i nyfødtperioden kan indikere en alvorlig, potensielt farlig og potensielt reversibel tilstand, er det nødvendig å organisere en rettidig og kompetent tilnærming til undersøkelse av nyfødte med anfall.
Detaljert studere Den nevrologiske statusen til den nyfødte kan avsløre årsaken til anfallene. Fundusundersøkelse kan avsløre tegn på chorioretinitt, noe som tyder på intrauterin infeksjon. I dette tilfellet vises bestemmelsen av titere av antistoffer mot patogener av medfødte infeksjoner (TORCH) hos mor og barn. Ecardis syndrom, som bare er diagnostisert hos jenter, inneholder en rekke funksjoner: iris coloboma, netthinnelakuner, ildfaste anfall og fravær av corpus callosum. Ved undersøkelse av huden kan man se hypopigmenterte flekker som er karakteristiske for tuberøs sklerose, eller typiske skorpe -vesikulære utslett med pigmentinkontinenssyndrom. Begge nevrokutane syndromer er assosiert med generaliserte myokloniske anfall som begynner i en tidlig alder. Uvanlig kroppslukt antyder en medfødt metabolsk lidelse.
Behov for analyser blod for å bestemme konsentrasjonen av glukose, kalsium, magnesium, elektrolytter og urea nitrogen. Hvis det er mistanke om hypoglykemi, er serumtesting med Dextrostix teststrimmel indikert slik at behandlingen kan starte umiddelbart. Hypokalsemi kan forekomme isolert eller i kombinasjon med hypomagnesemi. Reduserte serumkalsiumnivåer er ofte forbundet med fødselsskade eller hjerneslag (hypoksisk-iskemisk encefalopati) i perinatalperioden. Andre årsaker til nyfødte anfall inkluderer mors diabetes, prematuritet, DiGeorge syndrom og høyt fosfor i kosten. Hypomagnesemi (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Studere elektrolytter serumkurv kan avsløre alvorlig hyponatremi (serumnatrium< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol / L), som kan forårsake anfall hos nyfødte.
LP indikert for nesten alle nyfødte med anfall, hvis årsaken til anfallene ikke er forbundet med metabolske forstyrrelser, for eksempel gipsglykemi eller sekundær hypokalsemi på grunn av et høyt innhold av fosfater i kosten; i sistnevnte tilfelle, i den interiktale perioden, er barnets tilstand normal og en rask effekt observeres med tilstrekkelig terapi. LP -resultater kan indikere bakteriell meningitt eller aseptisk encefalitt. Rask diagnose og tilstrekkelig terapi forbedrer prognosen hos disse barna.
Blod inn CSF indikerer traumer til choroid plexus under punktering eller subaraknoid / intraventrikulær blødning. Undersøkelse av cerebrospinalvæske etter sentrifugering kan hjelpe til med differensialdiagnose av andre tilstander. En klar supernatant indikerer vaskulær skade (pathway -blod), mens den xantokromiske fargen tillater diagnosen subaraknoid blødning. Friske spedbarn med moderat fysiologisk gulsott kan imidlertid ha en gulaktig CSF -fargetone, noe som gjør supernatanttesten mindre pålitelig i den nyfødte perioden.
En rekke medfødt metabolske lidelser kan forårsake anfall hos nyfødte. Fordi disse tilstandene ofte er arvet i et autosomalt recessivt eller X-koblet recessivt mønster, må en detaljert familiehistorie tas for å avgjøre om det har vært tidlige anfall eller død blant søsken og nære slektninger til pasienten. Bestemmelse av serumammoniumnivåer er viktig for å påvise abnormiteter i ureasyklusen (Krebs-syklusen), for eksempel mangler i ornitintrans-karbamylase, argininosuksinatlyase og karbamoylfosfatsyntetase. I tillegg til generaliserte kloniske anfall, i de første dagene av livet, har nyfødte med disse sykdommene sløvhet, utvikler seg til koma, anoreksi, oppkast og en bulende fontanelle. Hvis det oppdages anionisk mangel og metabolsk acidose med hyperammonemi i studiet av gassammensetningen i blodet, er det nødvendig å fastslå nivået av organiske syrer i urinen for å utelukke metylmalonsyre eller propionsyre.
Lønnesirup sykdom urin bør mistenkes hvis metabolsk acidose er forbundet med generaliserte kloniske anfall, oppkast og økt muskeltonus (muskelstivhet) i den første uken i livet.
Resultat screening en test med 2,4-dinitrofenylhydrazin, som påviser ketorivater i urinen, er positiv for denne sykdommen. Andre metabolske sykdommer som kan forårsake anfall hos nyfødte inkluderer ikke-ketotisk hyperglykemi (en alvorlig, dødelig sykdom med markerte forhøyede plasma- og CSF-glycinivåer, vedvarende generaliserte anfall og sløvhet som raskt utvikler seg til koma), ketotisk hyperglykemi (der anfall er assosiert med oppkast, elektrolyttavvik og metabolsk acidose), Lees sykdom (som kan antas med en økning i nivået av laktat og CSF i blodet eller en økning i forholdet mellom laktat og pyruvat). Biotinidase -mangel må også utelukkes.
I tilfelle brudd teknikere lokalbedøvelse under fødsel, er det mulig ved et uhell å injisere lokalbedøvelse i fosteret, noe som kan forårsake alvorlige toniske kramper. Tilstanden til nyfødte i disse tilfellene blir ofte sett på som en konsekvens av traumatisk fødsel; ved fødsel noteres muskelhypotensjon, svekkede stamreflekser, tegn på respiratoriske lidelser, som noen ganger krever mekanisk ventilasjon. Ved undersøkelse kan du se punkteringsstedet i huden og brudd på det myke vevet i hodet. En økning i nivået av bedøvelsesmiddel i plasmaet til den nyfødte bekrefter diagnosen. Behandlingen inkluderer støttende behandling og tvungen diurese gjennom intravenøs væskeadministrasjon, kombinert med overvåkning for å forhindre overflødig væskeinntak.
Godartet familiær nyfødte er preget av en autosomal dominant arvemåte; anfall debuterer den 2-3. dagen i livet, frekvensen når 10-20 anfall per dag. I den interiktale perioden oppdages ikke patologien. Kramper stopper spontant ved 1-6 måneders levetid. De såkalte anfallene på femte dagen forekommer på femte (4-6) dag i livet hos friske nyfødte uten nevrologiske lidelser. Anfallene er multifokale. De varer bare i løpet av dagen (24 timer), prognosen er gunstig.
Pyridoksinavhengighet- en sjelden sykdom som må utelukkes hos nyfødte med tegn på fosterskader (patologisk tilstand hos fosteret under intrauterin hypoksi, asfyksi), hvis generaliserte kloniske anfall debuterer like etter fødselen. Beslag er resistente mot tradisjonelle antikonvulsiva som fenobarbital og fenytoin. Når du tar anamnese, er det mulig å anta at anfall av denne art skjedde i livmoren. I noen tilfeller vises symptomer på pyridoksinavhengighet senere - i barndommen eller tidlig barndom. Sykdommen er arvet på en autosomal recessiv måte. Selv om den eksakte biokjemiske defekten ved denne sykdommen er ukjent, er pyridoksin nødvendig for syntesen av glutamatdekarboksylase, som er involvert i syntesen av GABA. Spedbarn med denne tilstanden trenger høye doser pyridoksin for å opprettholde tilstrekkelige nivåer av GABA -syntese.
På mistanke for pyridoksinavhengige kramper anbefales intravenøs administrering av pyridoksin i en dose på 100-200 mg under EEG-registrering. Hvis diagnosen pyridoksinavhengighet er korrekt, opphører anfallene kort tid etter administrering av pyridoksin, og EEG går tilbake til det normale innen få timer. Imidlertid er denne effekten fra den første intravenøse administreringen av pyridoksin ikke observert i alle tilfeller av pyridoksinavhengighet. Oral administrering av pyridoksin i en dose på 10-20 mg / dag i 6 uker. anbefales for nyfødte i tilfeller der mistanke om pyridoksinavhengighet vedvarer etter mangel på effekt fra intravenøs administrering av pyridoksin. I fremtiden kan studien av nivået av pyridoksal-5-fosfat i blodet og CSF være en mer nøyaktig diagnostisk metode for å bekrefte pyridoksinavhengighet. Pasienter med pyridoksinavhengighet krever livslang pyridoksinerstatningsterapi (oralt i en dose på 10 mg / dag). Generelt, jo tidligere diagnosen blir stilt og pyridoksinbehandling startes, desto bedre er prognosen. Barn som ikke får terapi har vedvarende, ildfaste anfall og utvikler uunngåelig mental retardasjon.
Kramper som en manifestasjon av narkotikaavhengighet kan forekomme i de første dagene av livet, men noen ganger utvikle seg bare etter noen få uker på grunn av forlengelsen av eliminasjonsperioden (utskillelse) av stoffet hos nyfødte. Årsaken til anfall kan være mors inntak av barbiturater, benzodiazepinmedisiner, heroin og metadon under graviditet. Spedbarn kan oppleve irritabilitet, sløvhet, myoklonus eller kloniske anfall. Moren til barnet kan nekte å ta disse stoffene, men en blod- eller urintest kan hjelpe til med å identifisere stoffet som forårsaker barnets anfall.
Hos spedbarn barn med fokale anfall med mistanke om slag eller intrakranial blødning og alvorlige abnormiteter i hjernens struktur, inkludert lisencephaly og schizencephaly (uten kliniske manifestasjoner eller manifestert i form av mikrocefali), er MR eller CT indikert. Neuroimaging anbefales for nyfødte og i tilfeller der anfall ikke kan forklares med endringer i glukose-, kalsium- og elektrolyttforstyrrelser i blodprøver. Nyfødte med kromosomavvik og ALD har stor risiko for å utvikle anfall. Disse pasientene bør testes for henholdsvis serum karyotype og serum langkjedede fettsyrer.
Behandling av nyfødte anfall... Antiepileptisk behandling bør gis til nyfødte med anfall som følge av hypoksisk iskemisk encefalopati eller akutt intrakranial blødning. Doser og anbefalinger for inntak av fenobarbital, diazepam og andre legemidler som brukes ved behandling av nyfødte anfall. Den antikonvulsive aktiviteten til fenytoin og fenobarbital er ekvivalent, men er ikke høy nok hos nyfødte og gjør det mulig å oppnå kontroll over anfall i mindre enn 50% av tilfellene. Den utbredte bruken av EEG hos nyfødte med atypiske nyfødte anfall har identifisert mange pasienter med patologisk motorisk aktivitet av ikke-epileptisk karakter.
De tilhører sjeldne former for epilepsi; til dags dato har mindre enn 200 tilfeller blitt beskrevet. Like ofte hos gutter og jenter, i 100% av tilfellene - arvelig byrde med lignende angrep i nyfødtperioden.
Hva forårsaker godartede familiære idiopatiske neonatale anfall:
En autosomal dominerende type arv er påvist. Genet er kartlagt på den lange armen til kromosom 20, lokus 20q13.2, det andre genet på den lange armen til kromosom 8, lokus 8q24.
Symptomer på godartede familiære idiopatiske neonatale anfall:
Startalderen er den første-syvende dagen i livet, oftest den andre-tredje dagen.
Angrep når en frekvens på opptil 3-6 per dag, som varer i 1-8 minutter. Kramper er knyttet til søvn-våknerytmen, oftere under søvn. Anfallene er ofte fokale i naturen: mildt rennende kortsiktige anfall som apné eller kloner, toniske manifestasjoner, okulære symptomer er karakteristiske (fiksering av blikket til vidåpne øyne, avvik i øynene, oppover, nystagmoid rykninger, blinking av øyelokkene, pupillvidelse), oroautomatika (orofacial), oroalimentær. Perioden med vedvarende anfall er opptil flere uker.
Psyken er umerkelig.
Nevrologi var normal.
Diagnose av godartede familiære idiopatiske neonatale anfall:
Grunnlaget for diagnosen er beslagets beskaffenhet, de spesifiserte etiologiske faktorene og EEG -data, selv om de selvfølgelig er utilstrekkelig undersøkt. Den svært lave amplituden av aktivitet i denne alderen er sammenlignbar med "støy" -nivået til selve encefalografen. Det interiktale EEG inneholder ikke spesifikke fenomener. Under et angrep - bilateral symmetrisk undertrykkelse av amplituden i 5-19 s (tonisk fase med apné), deretter - rytmiske utbrudd av "bratte" langsomme bølger, avbrutt av polyspiker med høy amplitude og skarpe bølger (klonisk fase).
Differensialdiagnose
Det utføres med metabolske forstyrrelser, perinatale skader og hjerneavvik, godartede idiopatiske anfall av nyfødte ("femte dages anfall"), infeksjoner, kolekalsiferolmangel.
Prognose
Angrepene stopper spontant etter noen ukers liv (68% - i de første 6 ukene), uten konsekvenser. Hos noen barn gjentar kramper på 3-4 måneder. liv, blir 10-15% omdannet til epilepsi.
Behandling for godartede familiære idiopatiske neonatale anfall:
Fenobarbital 5 mg / kg / dag
5. Zhulev, E.N. Metallkeramiske proteser: manuell / E.N. Zhulev. - N. Novgorod: NGMA, 2005.- 288 s.
6. Tannteknologi: lærebok / utg. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M .: Medisinsk informasjonsbyrå, 2005. - 448 s.
7. Ipatova, E. V. Kjennetegn ved effektiviteten ved bruk av urtepreparater i kompleks behandling av kronisk periodontitt når det gjelder mikrobiologiske indikatorer / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Rehabilitering av pasienter med maxillofacial patologi: Material IV interregion. vitenskapelig-praktisk Konf., Dedikert til 60 -årsjubileet for Ryazan -staten. honning. University (Ryazan, 20.-21. Mai 2004). - Ryazan, 2004.- S. 89-93.
8. Krasshnshov, AP Handbook of antiseptics / AP Krasilnikov. - Minsk: Høyere skole, 1995.- 367 s.
9. Kulsky, L. A. Sølvvann / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Naukova dumka zhurn. - 1978. - Nr. 5.
10. Kulsky, L. A. Sølvvann / L. A. Kulsky. - 9. utg. -Kiev: Naukova Dumka, 1987.-134 s.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Aktuelle spørsmål om ortopedisk tannbehandling / V. Yu. Kurlyandsky [og andre]. - M., 1968.- S. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Bruken av innenlandske legeringer av edle metaller i ortopedisk tannbehandling / I. Yu. Lebedenko, VA Parunov, SV Anisimova // Dentistry. - 2006. -№ 5. - S. 52-55.
13. Nikolaev, VA Laboratorie-eksperimentell underbygging av bruk av et nytt kadmiumfritt tannlegeringslodder basert på gull: forfatter. dis ..... cand. honning. Vitenskap /
B. A. Nikolaev. - M., 2001.- 20 s.
14. Nye metoder for diagnostikk av terapeutiske sykdommer i medisin. - 2000.- S. 194-195.
15. Popkov, VA Dental material science: lærebok. godtgjørelse / V. A. Popkov [og andre]. -M .: MEDpress -inform, 2006. -384 s.
16. Ruzuddinov, S. Påvirkning av protetiske materialer på aktiviteten til enzymer av blandet spytt: dis. ... Cand. honning. Vitenskap /
C. Ruzuddinov. - M., 1974.
17. Tannlege. - 1976. - Nr. 5. - S. 57-60.
18. Tkachenko, TB Forstyrrelser i periodontal mikrosirkulasjon ved gingivitt og mild periodontitt og deres farmakologiske korreksjon: forfatter. dis. ... Cand. honning. Sciences / TB Tkachenko. - SPb., 1999.- 16 s.
19. Trezuboe, VN Ortopedisk tannbehandling / VN Tretenner [og andre] // Propedeutikk og grunnleggende om et privat kurs: lærebok. for honning. universiteter; red. prof. V.N. Trezubova. - 3. utg., Rev. og legg til. - M .: MEDpress-inform, 2008.- 416 s.
20. Trident, VN Ortopedisk tannbehandling / VN Trezubov [et al.] // Teknologi for terapeutiske og profylaktiske enheter: lærebok. for honning. universiteter / red. prof. V.N. Trezubova. - 2. utg., Rev. og legg til. - M .: MEDpress-inform, 2008.- 320 s.
21. Trident, VN Ortopedisk tannbehandling. Anvendt materialvitenskap: lærebok. for honning. universiteter / V. N. Trezubov [og andre]; red. prof. V.N. Trezubova. - 4. utg., Rev. og legg til. -M. : MEDpress-inform, 2008.-384 s.
22. Trident, VN Ortopedisk behandling ved bruk av metallkeramiske proteser: lærebok. manual / VN Trezubov [og andre]; red. V.N. Trezubova. - M .: Medisinsk informasjonsbyrå, 2007.- 200 s.
23. Trident, VN Anvendelse av den antiseptiske bionedbrytbare sammensetningen "Argakol" ved behandling av proteseskader i munnslimhinnen / VN Trezubov [et al.] // Materialer for vitenskapelig og praktisk forskning. konf. "Tannlege på XXI århundre". -N. Novgorod, 2008.-S. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Akutt peritonitt / A. A. Shalimov. -Kiev, 1981.
25. Shcherbakoe, AS Ortopedisk tannbehandling: lærebok. for honning. universiteter / AS Shcherbakov [og andre]. - 5. utg., Legg til. og rev. - SPb. : Folio, 1999.- 516 s.
26. Saxen, L. Det vitenskapelige grunnlaget for periodontal behandling / L. Saxen // Int. Bulk. J. - 1985. - Vol. 35. - Nr. 4. - S. 291-296.
27. Seymour, R. A. Farmakologisk kontroll av periodontal sykdom / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimikrobielle midler // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - Nr. 1. - S. 5-14.
A. E. Ponyatishin, AB Palchik,
V. N. Berezin, V. L. Parshina
FORvirring av nyfødte. ETABLERTE, Tvistede og uløste spørsmål
Institutt for psykoneurologi FPK og PP, St. Petersburg State Pediatric Medical Academy; Children's City Hospital of St. Olga, St. Petersburg
En komplikasjon, og noen ganger den eneste kliniske manifestasjonen av en rekke nevrologiske sykdommer og patologiske tilstander hos nyfødte, er "nyfødte anfall" (NS), hvis utvikling er pålitelig korrelert med ugunstige utfall. Hos nyfødte er det begrenset
et repertoar av nevrologiske symptomer, mens anfall er det mest skisserte kliniske fenomenet som indikerer akutt cerebral dysfunksjon, det vil si at NS faktisk er en uspesifikk respons fra en "umoden" hjerne på en skadelig effekt. Bare i sjeldne tilfeller kan nyfødte kramper være korrelert med utbruddet av epilepsi som en nosologisk uavhengig sykdom. Det er tre aldersavhengige epileptiske syndromer fra den nyfødte perioden inkludert i den internasjonale klassifiseringen av epilepsier (1989, 2001) - "godartet familiær NS", "tidlig myoklonisk" og "tidlig infantil" epileptisk encefalopati. Definisjonen av "epilepsi" til "idiopatisk ikke-familiær NS" ("kramper på den femte dagen"), ifølge J. Engel (2006), er valgfri.
Tradisjonelt er "nyfødte anfall" definert som patologiske, stimulusuavhengige, gjentatte, relativt kortsiktige kliniske fenomener som manifesterer paroksysmale endringer i de viktigste
nevrologiske funksjoner hos den nyfødte og er et resultat av overdreven utslipp av nevroner i hjernebarken. I dette tilfellet kan NS ledsages av nedsatt bevissthet og manifesteres ikke bare ved krampaktige sammentrekninger av musklene i lemmene, men ofte med uvanlige motoriske, atferdsautomatiske, okulære og autonome reaksjoner. For tiden anbefales det å bruke begrepet "kramper" med forsiktighet og å bruke definisjonen av "epileptiske anfall" mer bredt, siden dette mer nøyaktig gjenspeiler de kliniske og elektrografiske manifestasjonene hos nyfødte. På mange intensivavdelinger vedtas en taktikk for diagnostisering av HC, utelukkende basert på kliniske kriterier, dvs. uten EEG -bekreftelse. Imidlertid indikerer dataene som er avslørt de siste tiårene at det ofte ikke er noen ictale (angrep) elektrografiske korrelater med paroksysmale fenomener, som tradisjonelt regnes som NS. På den annen side, hos kritisk syke nyfødte, registrerer EEG noen ganger "angrep" aktivitet uten tilstedeværelse av paroksysmale manifestasjoner i det øyeblikket. De etablerte fakta gir vanskeligheter med korrekt diagnose av epileptiske anfall, tolkning av elektrografiske endringer, valg av optimal behandlingstaktikk og forutsigelse av utfall.
Det er kjent at anfall hos nyfødte er mer vanlige enn i befolkningen av eldre barn, og diagnosen deres er ofte vanskelig, siden epileptiske anfall hos spedbarn er fenomenologisk ikke så godt dannet og strukturelt organisert. Undervurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden til nyfødte kan være årsaken til underdiagnostisering av krampaktig syndrom, sen oppstart av behandlingen og følgelig en økning i risikoen for å utvikle vedvarende nevrologisk underskudd.
Behovet for tidlig diagnose av NA bestemmes av følgende aspekter:
1) Kramper hos nyfødte er vanligvis forårsaket av alvorlige intrakranielle lidelser, og i noen tilfeller - livstruende tilstander, hvis rettidig diagnose krever spesiell behandling;
2) anfallets statusforløp krever tilstrekkelig støtte for funksjonen til barnets indre organer og systemer;
3) det antas at anfall "av seg selv" kan forårsake skade på barnets hjerne;
4) diagnosen NA i kombinasjon med etablering av etiologi er et viktig klinisk kriterium for å forutsi utviklingen av barn.
Ofte skjer den motsatte prosessen - overdiagnose av konvulsivt syndrom, etterfulgt av urimelig resept på antikonvulsiva, noe som teoretisk sett kan føre til negative konsekvenser.
Til tross for det store antallet studier som er viet til studiet av NS, er det den dag i dag
Det er mange uidentifiserte, kontroversielle og ofte motstridende synspunkter på nesten alle aspekter av problemet.
Etiologi av nyfødte kramper og nyfødte epilepsier
Neonatale anfall som et klinisk symptom er en uspesifikk respons fra et umodent barns hjerne på uønskede faktorer. I mer enn 90% av tilfellene er anfall hos nyfødte faktisk symptomatiske og bare 5-7% oppfyller kriteriene for idiopatisk, det vil si genetisk bestemt eller av ukjent etiologi. Nesten alle forskjellige patologiske intrakranielle prosesser, en rekke somatiske, endokrine og metabolske lidelser som forekommer hos små barn, kan føre til utvikling av krampaktig syndrom. Mange av dem er unike og bare signifikante i den nyfødte perioden. Neonatale anfall er oftere et symptom på et akutt forbigående hjerneslag, for eksempel asfytisk encefalopati, intrakranielle blødninger, etc., men de kan også være den kliniske debuten til en rekke statiske nevrologiske sykdommer - cerebral dysgenese, fakomatose og noen genetiske og kromosomale syndromer. Hypoksisk-iskemisk encefalopati er hovedårsaken (50-60%) til symptomatiske anfall hos modne nyfødte, mens det hos premature spedbarn er intraventrikulære blødninger. Hypoglykemiske tilstander og elektrolyttubalanse er vanlige hos nyfødte, men er relativt sjeldne som eneste årsak til anfall.
"Godartede familiære nyfødte anfall" er en form for nyfødt epilepsi overført på en autosomalt dominerende måte. Dette er en genetisk bestemt sykdom, som er et illustrerende eksempel, en slags klinisk modell av "canalopathies". Genene som koder for syntesen av proteiner som er nødvendige for funksjonen av spenningsavhengige nevronale kaliumkanaler er lokalisert på den lange armen til 20d (KSKr2-genet) og 8d (KSKr3-genet) kromosomene. De tilsvarende genmutasjonene fører til utvikling av et karakteristisk klinisk bilde. Etiologien til "godartede ikke -familiære nyfødte anfall" er ukjent. Det er fakta som indikerer lave nivåer av sink i cerebrospinalvæsken. Det antas at utviklingen av sykdommen er assosiert med rotavirusinfeksjon. Tilfeller av sporadiske mutasjoner i KSKr2 -genet hos barn med "godartet NS" uten familiehistorie har blitt beskrevet, noe som kan samle de etiopatogenetiske mekanismene for godartede "familiære" og "ikke -familiære" former for nyfødt epilepsi.
"Tidlig infantil epileptisk encefalopati" (Otahar syndrom) er en polyetiologisk sykdom, hvis utvikling er assosiert i 90-95% av tilfellene
med cerebrale strukturelle og morfologiske lidelser av forskjellig opprinnelse, for eksempel med kortikale misdannelser, med cystisk-atrofiske endringer i hjernen og med fakomatose. Hos barn med en kryptogen variant av syndromet er en mutasjon av BTXVR1 -genet, som koder for funksjonen til synaptisk frigjøring og transport av eksitatoriske nevrotransmittere, blitt beskrevet. Etiologien til tidlig myoklonisk encefalopati (EME) er ofte uklar. De siste årene har det dukket opp rapporter som viser sammenhengen mellom sykdomsutviklingen og medfødte metabolske defekter (ikke-ketonisk hyperglycinemi, propionsyreuri, pyridoksinavhengige tilstander, etc.). Hos en rekke barn med RME ble en genmutasjon i 11p15.5 -kromosomet, som koder for frigjøring og transport av mitokondrielt glutamat, isolert.
Klinisk begrunnet bruk av neuroimaging -metoder, biokjemisk, immunologisk, cerebrospinalvæske og, om nødvendig, genetiske og histologiske studier kan diagnostisere de fleste nevrologiske sykdommer hos nyfødte. Selv i moderne tilstand, i 3-10% av tilfellene, er det imidlertid ikke mulig å fastslå årsaken til nyfødte anfall.
PATOFYSIOLOGISKE ASPEKTER AV NEONATALE KONSUSJONER OG NEONATALE EPILEPTISKE SYNDROMER
Patogenesen av nyfødte anfall, som epilepsi generelt, er kompleks og ikke fullt ut forstått. Det antas at det fysiologiske grunnlaget for utvikling av anfall er overdreven depolarisering av membranene i nerveceller, noe som fører til forekomst av hypersynkron elektrisk utladning i bassenget av nevroner i hjernebarken. Normalt gir de dynamiske prosessene for depolarisering og repolarisering et stabilt membranpotensial til nevronet.
Klinikere har lenge visst at anfall er mer vanlig hos nyfødte enn hos eldre barn og voksne. De fine molekylære membranens aldersavhengige (forbigående) mekanismer for cellemembranen til et "umodent" nevron, som ble oppdaget de siste årene, har delvis brakt nærmere forståelsen av fenomenet med en økt tendens til at den "utviklende" hjernen anfall. Følgende aldersavhengige funksjoner kan bidra til en ubalanse i ionisk likevekt på cellemembranen:
1) forekomsten av kloridbotransportøren KKSS1 over KSS2 hos nyfødte, noe som fører til en økning, i sammenligning med det "modne" nevronet, i den intracellulære konsentrasjonen av C1-ioner. Under disse forholdene forårsaker aktivering av GABA-ergiske membranreseptorer ikke C1-inntreden i cellen (hyperpolarisering), slik det skjer i den "modne hjernen", men tvert imot, langs konsentrasjonsgradienten, frigjøring av C1-inn i ekstracellulær plass (depolarisering). Følgelig er den "hemmende" nevro-
GABA -mekleren i de første ukene / månedene av barns liv har en paradoksal, "spennende" effekt;
2) signifikant uttrykk i sammenligning med den modne hjernen til "eksitatoriske" glutamatergiske membranreseptorer - NMDA og AMPA;
3) forsinket modning i den nyfødte hjernen til det anti-krampaktige GABA-systemet i substantia nigra. Under disse forholdene kan eksponering for utløsende faktorer (hypoksi-iskemi, metabolske forstyrrelser, etc.) føre til overdreven depolarisering av det "umodne" nevronet.
Patogenesen av "godartede familiære nyfødte anfall" er forbundet med kalium "canalopathy". Genmutasjoner KCNQ2-Q3 fører til dysfunksjon av neuronale kaliumkanaler, som et resultat av at transporten av K + -ioner til det ekstracellulære rommet reduseres, noe som fører til overdreven depolarisering på nevronmembranen. Kaliumkanaler er diffust og ujevnt representert i hjernebarken, noe som kan være en av forklaringene på overvekten av multifokale epileptiske anfall i DSS. Det er ikke helt klart hvorfor de kliniske manifestasjonene av sykdommen er begrenset til en strengt definert, relativt kort periode i et barns liv. To hypoteser blir vurdert. Det antas at dysfunksjon av neuronale kaliumkanaler alene ikke kan forårsake anfall hos et barn. For utvikling av epileptiske anfall er det nødvendig å kombinere "canalopathy" med en ubalanse mellom eksitatoriske og hemmende nevrotransmittere, som er den fysiologiske "normen" hos små barn. I løpet av uker / måneder noteres det at neurodiator-ubalansen forsvinner, noe som klinisk uttrykkes ved selvbegrensning av det epileptiske syndromet. En annen forklaring på dette faktum er forbundet med forskjellige uttrykk for kaliumkanaler i forskjellige perioder med tidlig kortikal ontogenese.
Det er foreløpig ingen overbevisende eksperimentelle modeller for å studere patogenesen av neonatal epileptisk encefalopati - "tidlig myoklonisk encefalopati" og "tidlig infantil epileptisk encefalopati".
I motsetning til voksne og eldre barn har anfall hos nyfødte sjelden et detaljert klinisk bilde og er oftere representert ved abortive eller fokale anfall. Det antas at den fenomenologiske "umodenhet" til NS er forbundet med de ontogenetiske trekkene i fosterhjernen - dette er først og fremst ufullstendighet ved fødselen av den kortikale -neuronale organisasjonen, synaptogenese og myelinisering av hjernestrukturer; utilstrekkelig utviklede kommissurale interhemisfæriske forbindelser; hjernens limbiske system og dets forbindelser med stamkonstruksjonene er relativt godt dannet; ujevn representasjon av ionekanaler i cortex. De bemerkede anatomiske og fysiologiske trekkene til den umodne hjernen forklarer delvis overvekt av fokal
anfall, en tendens til å utvikle fragmenterte anfall, fravær av primære generaliserte tonisk-kloniske anfall og fravær i noen tilfeller av registrering på EEG av epileptiforme utslipp på tidspunktet for klinisk paroksysme. På den annen side er det generelt akseptert at ethvert paroksysmal klinisk fenomen faktisk er epileptisk hvis det utvikler seg som et resultat av en hypersynkron utladning av et stort antall nevroner i hjernebarken. Denne definisjonen innebærer at epileptisk aktivitet startes i hjernebarken og følgelig bør registreres på det konveksitale EEG på tidspunktet for klinisk paroksysme. Imidlertid viste bruken av video -EEG -overvåking at det hos nyfødte i 2/3 av tilfellene ikke er noen streng sammenheng mellom de kliniske fenomenene som tradisjonelt betraktes som anfall og registrering av epileptisk anfallsaktivitet. Denne tilstanden er blitt beskrevet som "kliniske" eller "elektrografisk ubekreftede anfall". Ganske ofte oppstår den motsatte situasjonen, når på EEG av et barn i kritisk tilstand, registreres et utbrudd av epileptiform aktivitet i fravær av kliniske paro-xizmale manifestasjoner ("elektrografiske kramper"). Disse forholdene er definert av begrepet "klinisk-elektrografisk dissosiasjon (QED)". I forbindelse med oppdagelsen av QED -fenomenet de siste årene har spørsmålet om hva som generelt regnes som anfall hos nyfødte og hva som bør være taktikken for å håndtere barn med "kliniske" og "elektrografiske" anfall blitt diskutert de siste årene.
Følgende forklaringer foreslås for utvikling av "kliniske anfall" hos nyfødte, det vil si anfall uten EEG -samsvar:
1) disse fenomenene er epileptiske, men generering av paroksysmal aktivitet kommer fra kjernene i hjernestammen, subkortiske formasjoner og / eller dype deler av tinninglappene, og på grunn av ufullstendig myelinisering strekker epileptisk aktivitet seg ikke til overflaten og er ikke registrert på EEG;
2) et alternativt synspunkt antyder at ikke-epileptiske mekanismer ligger til grunn for noen av de paroksysmale fenomenene, som tidligere ble ansett som a priori anfall. Faktisk er dette primitive reflekser som manifesterer seg som et resultat av funksjonell depresjon av hjernebarken og "frigjøring" av stamme strukturer fra under sin hemmende innflytelse, dvs. realiseringen av "stamfrigjøringsfenomenet".
"Elektrografiske anfall", dvs. tilfeller der EEG registrerer anfallsaktivitet uten kliniske manifestasjoner, representerer også et uløst problem med tolkning og valg av optimal behandlingstaktikk. Dette elektrografiske fenomenet forekommer: 1) hos barn som bruker muskelavslappende midler for å synkronisere pusten med en ventilator; 2) hos en nyfødt med opprinnelig epileptisk
stupaer som får antikonvulsiv terapi; 3) hos barn med diffuse cerebrale fornærmelser, som er i en pre- eller koma-tilstand. Dermed antas det at "elektrografiske anfall" er en refleksjon av funksjonell eller medisinsk undertrykkelse av kliniske manifestasjoner, og deres utvikling er basert på de samme grunnleggende patofysiologiske prosessene som ved sanne epileptiske anfall. Hyppigheten av nyfødte "elektrografiske anfall" er ukjent. M. Scher et al. (2002) bemerket dette EEG -fenomenet hos nyfødte betydelig oftere enn tilfeller av fullstendig klinisk og elektrografisk tilfeldighet. Ifølge noen forfattere bør disse elektrografiske fenomenene betraktes som en slags "epileptiske anfall1" med passende behandlingstaktikk og forutsigelse av utfall. Imidlertid er diagnosen deres bare mulig ved registrering av EEG i nyfødtperioden.
Frem til nå er spørsmålet om hvor høye rollene selve anfallene er i skade på hjernen til nyfødte fortsatt uavklart, og følgelig hvor mye tilrådelig er den langsiktige profylaktiske behandlingen av krampeanfall. Eksperimentelle studier har vist at gjentatte anfall med tendens til langvarig kurs som følge av systemiske hemodynamiske og metabolske forstyrrelser kan føre til endringer i cerebral blodstrøm, reduksjon i ATP -nivåer, aktivering av glutamatergiske mekanismer og initiering av apoptoseprosesser, og til slutt , til nevronal død. Senere eksperimenter har utfordret denne teorien. Det har blitt vist at den "umodne hjernen" opprettholder tilstrekkelige "energinivåer" under status epilepticus. Det har blitt antydet at nyfødte er relativt motstandsdyktige mot de skadelige effektene av isolerte anfall. På den annen side indikerer studier som er fullført de siste årene at kramper hos nyfødte, hvis de ikke direkte fører til nevroners død, som følge av aktivering av komplekse molekylær-biokjemiske prosesser kan forårsake en reduksjon i proteinsyntese, brudd på glialproliferasjon, cellemigrasjon, endret neuronal synaptogenese og forsinket cerebral myelinisering. Eksperimentelt induserte kramper hos nyfødte rotteunger korrelerte pålitelig med påfølgende læringsvansker.
Bruk av antiepileptika hos nyfødte med paroksysmale kliniske fenomener uten EEG -bekreftelse på epileptisk opphav, reiser spørsmålet om hvordan dette kan påvirke den påfølgende utviklingen av barn. I kliniske observasjoner har det blitt vist at bivirkningene av tradisjonelle antikonvulsiva kan være årsaken til den påfølgende utviklingen av kognitive og atferdsforstyrrelser hos barn. I tillegg ble det vist under eksperimentelle forhold at
fenobarbital, fenytoin, klonazepam, valproat er i stand til å aktivere apoptosemekanismer, i motsetning til topiramat. Dermed skyldes negative nevrologiske konsekvenser hos nyfødte spedbarn med anfall primær hjerneskade hos spedbarn som følge av eksponering for etiologiske faktorer; mediert skadevirkning av anfall på hjernen til nyfødte; bivirkninger av langvarig bruk av antikonvulsiva.
EPIDEMIOLOGI
Den sanne hyppigheten av forekomst av NS er ikke fastslått, noe som er forbundet med klinisk polymorfisme, vanskeligheter og kontroversielle begreper om elektroklinisk diagnostikk, ulike metodiske tilnærminger til inkludering av barn med anfall i analysen, samt med en endring i spekteret cerebral patologi hos nyfødte som har skjedd de siste tiårene. Mangelen på en nøyaktig og omfattende definisjon av nyfødte anfall kompliserer epidemiologiske studier og korrekt sammenligning av resultatene.
I studier basert på kliniske diagnostiske kriterier ble det indikert at anfall forekommer hos 0,5-0,8% av fullfødte nyfødte, og når 22,7% hos barn med ekstremt kort svangerskapsalder. Nyere epidemiologiske studier har vist at "kliniske anfall", dvs. uten EEG -bekreftelse, forekommer hos 0,2% av spedbarn og 1,1% av premature spedbarn. I utviklingsland kan forekomsten av "kliniske anfall" i den nyfødte befolkningen være så høy som 12%.
Elektrografisk bekreftede kramper er observert mye sjeldnere - i 0,7-2,7 tilfeller per 1000 barn født i live. I en populasjonsstudie, M. Carrascosa et al. (1996) i gruppen med spedbarn ble EEG-bekreftede anfall diagnostisert i 0,14% av tilfellene. På samme tid var frekvensen av konvulsivt syndrom blant nyfødte i 3236 svangerskapsuker 1,3%, og blant barn med ekstremt kort svangerskapsalder ble det funnet en fullstendig klinisk og elektrografisk korrelasjon i 2,8% av tilfellene.
Til tross for de forskjellige tilnærmingene til diagnosen HC, reflekterer dataene som presenteres en generell trend mot en nedgang i forekomsten av anfall, avhengig av økningen i svangerskapsalderen til nyfødte.
KLASSIFISERING OG KLINISK
Fenotyper av nyfødte kramper
Til tross for forskjellige kliniske manifestasjoner, er det fire hovedtyper av anfall som oppstår hos nyfødte - fragmentert, klonisk, tonisk og myoklonisk. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) foreslår å isolere "epileptiske spasmer". Foreløpig er det ingen allment akseptert klassifisering av NS. I mange nyfødte sentre
Den populære klassifiseringen foreslått av I. Walpe (1989), som inkluderer kliniske fenomener som tradisjonelt regnes som "nyfødte anfall", det vil si at forfatteren a priori anser dem som "epileptiske" når det gjelder genese.
Det er betydelige fenomenologiske forskjeller mellom NA og typer anfall som oppstår hos eldre barn. Nyfødte har ikke generaliserte tonisk-kloniske anfall, fravær, psykomotoriske anfall. Samtidig identifiserer forfatteren en rekke kliniske fenomener som er unike på sin egen måte og karakteristiske for små barn.
Fragmenterte anfall (AF) er det vanligste anfallet hos nyfødte. Samtidig forårsaker de ofte problemer med diagnosen, siden de er forkledd som ikke-epileptiske fenomener. Paroksysmale tilstander som, basert på kliniske manifestasjoner, ikke klart kan klassifiseres som kloniske, toniske eller myokloniske anfall, omtales som fragmentariske anfall. AF blir oftere observert hos nyfødte ved utbruddet av omfattende intraventrikulære blødninger eller ved diffuse hjerneslag. Følgelig er AF ofte forbundet med dårlige utfall. Ved diagnostisering og differensiering av AF med ikke-epileptiske fenomener blir video EEG-overvåking relevant. Imidlertid har det blitt vist at ved fragmentariske anfall i 7585% av tilfellene er det ikke mulig å registrere "angrep" -aktivitet på EEG. Ifølge en rekke forfattere er fraværet av ictal korrelasjon et kriterium for å ekskludere epileptisk opphav til paroksysm.
Kloniske anfall (CS) er rytmiske, langvarige sammentrekninger av lemmer og / eller ansiktsmuskler med en gjennomsnittlig frekvens på 1-4 per sekund. Fenomenologisk dannet CS finnes hos nyfødte eldre enn 34-36 ukers svangerskap. Utilstrekkelig utviklet kortikal-nevronal organisasjon hos barn under 28-30 ukers svangerskap forklarer den lave forekomsten av CS hos premature spedbarn. Det er fokale CS -er, som korrelerer med ensidig cerebral patologi, og multifokale CS -er, som forekommer i diffuse slag. Primær generalisert CS hos nyfødte forekommer ikke. I det overveldende flertallet av tilfellene med CS er det en ictal elektrografisk korrelasjon - registrering i øyeblikket av et angrep av fokal eller multifokal rytmisk "peak -wave" aktivitet.
Toniske kramper (TS) manifesteres av kortsiktige, symmetriske spenninger i lemmer (generalisert TS) eller spenning av en av lemmer og / eller motgang i hode og øyne (fokal TS). Primære generaliserte tonisk-kloniske anfall, som starter fra tonicfasen og blir til klonisk, forekommer ikke hos nyfødte og barn i de første månedene av livet, noe som er forbundet med anatomisk og funksjonelt
umodenhet i spedbarnets hjerne. På EEG i begynnelsen av fokal TS, registreres regionale, fortsatte blink av rytmiske theta / delta-bølger eller "toppbølge" -komplekser nesten konstant. Med generalisert TS er det i de fleste tilfeller ikke noe ictalt mønster på EEG, mens bakgrunnsaktiviteten ofte blir kraftig undertrykt. Noen forfattere anser HCS som en manifestasjon av primitive reflekser i strukturen av "stammeutslipp" -fenomenet, mens prognosen regnes som ekstremt ugunstig.
Myokloniske anfall (MS) er serielle skjelvinger i lemmer og stamme med involvering av ansiktsmuskulaturen. Skill mellom fokale, multifokale og generaliserte myokloniske anfall. Myokloniske anfall må differensieres med patologisk hyperkinesis ("spinal", "subkortikal" myoklonus), samt med "godartet neonatal søvnmyklonus". De vanligste årsakene til MS hos små barn er cerebrale misdannelser, metabolske defekter og genetiske syndromer. Myoklonier er ofte notert i strukturen av neonatale abstinenssymptomer. Imidlertid er det ikke alltid mulig å etablere deres epileptiske opphav. MS er et obligatorisk klinisk symptom på den aldersavhengige formen for epilepsi - "Tidlig myoklonisk encefalopati". Fremtidige observasjoner har i de fleste tilfeller vist en dårlig prognose hos barn som hadde MS i en tidlig alder. Med multifokal MS på EEG blir ikke det ictale mønsteret registrert i alle tilfeller. Med generalisert MS på EEG registreres diffuse utslipp av akutt aktivitet med høy amplitude.
Epileptiske spasmer (ES) er en sjelden type epileptiske anfall hos barn i nyfødtperioden, som er representert ved serielle paroksysmer i form av kortsiktige (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Beskrivelsen av fenomenet "klinisk og elektrografisk dissosiasjon" reiste en rekke spørsmål, og spesielt hva som bør betraktes som nyfødte kramper, på grunnlag av hvilke kriterier for å diagnostisere NA - bare klinisk eller bare elektrografisk? Tatt i betraktning de moderne begrepene om opprinnelsen til "nyfødte anfall" (epileptisk og ikke-epileptisk opphav til noen kliniske fenomener som på forhånd anses som "anfall"), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987), avhengig av registrering på EEG for "anfall" epileptiform aktivitet i sammenligning med klinisk
kliniske manifestasjoner foreslo en elektro-klinisk klassifisering av nyfødte anfall.
1. "Kliniske kramper." Kliniske fenomener, ofte uten ictal elektrografisk bekreftelse, er hoveddelen av AF, generalisert TS og fokal og multifokal MS.
2. "Elektrokliniske kramper". Kliniske fenomener med kontinuerlig EEG -bekreftelse. Dette er alle typer CS, fokal TS, generalisert MS, epileptiske spasmer, anfall som manifesteres ved avvik i øyebollene og isolert apné.
3. "Elektrografiske kramper". Tilfeller der et barn har "anfall" epileptiform aktivitet uten kliniske manifestasjoner i det øyeblikket.
I følge forfatterne er det grunnleggende viktig å diagnostisere og skille mellom disse tilstandene, siden dette bestemmer behandlingstaktikken i den akutte perioden (utnevnelse av antikonvulsiva midler for "elektrokliniske" og "elektrografiske anfall" og uhensiktsmessigheten av behandling for "kliniske ") og prognosen for barnets utvikling (de mest ugunstige resultatene hos barn med" kliniske "og" elektrografiske kramper ").
DIAGNOSTISK EEG -BETYDNING Hos nyfødte barn med konsuler
EEG og dens modifikasjoner forblir de viktigste, objektive metodene for diagnose og differensiering av epileptiske og ikke-epileptiske paroksysmer hos barn, inkludert nyfødte. Ulike forstyrrelser i bakgrunnsaktivitet er uspesifikke markører for dysfunksjon i spedbarnshjernen og pålitelige prediktorer for prognosen for psykomotorisk utvikling. En rekke elektrografiske mønstre av bakgrunns-EEG for nyfødte med anfall, for eksempel "vedvarende amplitude-depresjon", "flash-depresjon" og andre, er ofte korrelert med ugunstige langsiktige utfall av barns utvikling.
Morfologisk epileptiforme skarpe bølger på det nyfødte EEG er på den ene siden et karakteristisk og hyppig funn, og på den andre siden det vanskeligste tolkningsproblemet, spesielt hos barn med kramper i perioden mellom anfall. Akutte bølger på det nyfødte EEG kan være en manifestasjon av både normale ("frontale skarpe bølger", "sporadiske adhesjoner", etc.) og patologisk, men ikke-epileptisk aktivitet (for eksempel "positiv rolandisk adhesjon"). Registrering av akutte bølger på EEG hos eldre barn og voksne med epilepsi er ofte et kriterium for å bekrefte diagnosen i den interiktale perioden. Imidlertid er patologiske, enkelt akutte bølger ofte funnet hos nyfødte som aldri har hatt anfall. I tillegg har patologisk "akutt" aktivitet ofte fokal / multifokal lokalisering, noe som ikke sammenfaller med fokuset på "begynnende" epileptiform aktivitet hos nyfødte.
med kramper. I følge E. Mizrahi et al. (2005), enkle, uregelmessige skarpe bølger, samt korte (mindre enn 10 s) "raser" av fokale rytmiske skarpe bølger registrert hos nyfødte i den interiktale perioden med anfall, bør ikke vurderes i sammenheng med epileptiform aktivitet. I dette tilfellet anses den diagnostiske verdien av patologisk aktivitet å være en uspesifikk markør for parenkymskade. Følgelig, ifølge forfatterne, er bare påvisning av et anfallsmønster et ubetinget elektrografisk kriterium for diagnose og bekreftelse av krampaktig syndrom hos nyfødte.
Ictal aktivitet på et nyfødt EEG er vesentlig forskjellig fra den hos eldre barn. Primær generalisert epileptiform aktivitet er ekstremt sjelden, om i det hele tatt, hos nyfødte. Oftere har elektrografisk paroksisme et (multifokalt) utbrudd over de sentrale eller tidsmessige områdene og sprer seg langs hjernehalvdelene, endrer morfologi og andre egenskaper etter hvert som det kliniske bildet utspiller seg. Ofte er det to eller flere uavhengige fokusområder for patologisk aktivitet. Morfologien og lokaliseringen av "angrep" -aktivitet kan variere vesentlig hos ett barn med samme type kliniske paroksysmale fenomener. Ictal aktivitet på et nyfødt EEG er oftest representert ved et (multifokalt) mønster i lokalisering som skiller seg fra bakgrunnsaktiviteten i morfologi, amplitude og frekvens i form av et rytmisk utbrudd av aktivitet som varer mer enn 10 sekunder med en tydelig begynnelse og slutt.
M. Scher (2002) identifiserer fire ictale mønstre på det nyfødte EEG: fokal rytmisk "akutt" aktivitet mot en endret og uendret bakgrunn; multifokal rytmisk aktivitet; fokalt / multifokalt rytmisk mønster i området med grunnleggende rytmer (pseudo-alfa / beta / theta / delta-aktivitet). Primære generaliserte utbrudd av epileptiforme komplekser forekommer bare ved generaliserte myokloniske anfall. Litt oftere på det nyfødte EEG noteres fenomenet "sekundær bilateral synkronisering", det vil si den sekvensielle diffuse spredningen av epileptiform aktivitet fra hovedfokuset.
Ictal aktivitet kan korrelere med et klinisk paroksysmal fenomen, men det blir oftere registrert uten klinisk korrespondanse ("elektrografiske kramper"). Gjennomsnittlig varighet av ett isolert "elektrografisk epileptisk anfall" hos nyfødte overstiger som regel ikke 2-3 minutter, men deres kumulative varighet kan være betydelig. "Neonatal electrographic status epilepticus" defineres vanligvis hvis kontinuerlig epileptiform aktivitet registreres i mer enn 20-30 minutter eller den totale varigheten
er mer enn 50% av den totale EEG -opptakstiden. Det antas at prognosen for et barns psykomotoriske utvikling i stor grad ikke er avhengig av registrering av "anfall" epileptiform aktivitet, men snarere korrelerer med graden av forstyrrelser i bakgrunnen EEG.
Tekniske og organisatoriske vanskeligheter under langsiktig EEG-overvåking av nyfødte krevde valg av en gruppe med risiko for utvikling av "elektrokliniske" og "elektrografiske" NS for å optimalisere videre undersøkelse og bekrefte diagnosen. Studier av N. barola e! a1. (1998) viste at ved registrering av betydelige endringer i bakgrunnsaktivitet på en rutinemessig EEG hos nyfødte i de første timene av livet, når risikoen for å utvikle "elektrografiske anfall" i løpet av de neste 24 timene 80-90%. E.V. Gumennik (2007) identifiserte 3 grupper av nyfødte med hypoksisk-iskemisk encefalopati, som har høy risiko for å utvikle "elektrografiske anfall", som trenger EEG-overvåking. Dette er barn: 1) med grove brudd på bakgrunnsaktiviteten på kortsiktig EEG; 2) ved registrering av epileptiform aktivitet på en rutinemessig EEG; 3) barn med alvorlig asfyksi eller i pre- / koma.
På grunn av at hastende EEG-overvåking ofte er vanskelig på grunn av tekniske vanskeligheter, har teknikken med "overvåking av cerebral funksjon" eller amplitudeintegrerende EEG (aEEG) blitt populær på intensivavdelinger for nyfødte de siste årene. Tolkning og evaluering av aEEG -data er ganske enkel og mulig ved praktisering av neonatologer. Bruken av et lite antall elektroder tillater mange timer eller til og med daglige observasjoner. Det ble vist en høy korrelasjon mellom resultatene av standard EEG og aEEG, spesielt ved vurdering av normal og grovt patologisk bakgrunnsaktivitet. Effektiviteten av aEEG -teknikken ved diagnosen "elektrografiske anfall" er noe lavere i forhold til standard EEG. På grunn av det lille antallet elektroder som brukes og det elektrografiske bildet betydelig "komprimert" i tid, andre fokale anfall enn Roland (fører C3-C4), lokalisering, samt lav amplitude (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
I følge I. Walpe (2001) er visuell observasjon og vurdering av det paroksysmale fenomenet tilstrekkelig for diagnosen NA etterfulgt av umiddelbar oppstart av behandlingen. For tiden blir taktikk populært før starten av introduksjonen av antikonvulsiva midler.
en signifikant EEG -bekreftelse av epileptisk opphav til det paroksysmale fenomenet, det vil si bare registrering av ictal aktivitet. Dette er den eneste og nødvendige betingelsen for diagnosen "nyfødte anfall". De fleste forfattere er enige om at den umiddelbare og langsiktige prognosen for barn med NA i stor grad bestemmes av etiologien. I denne forbindelse er det en viss skepsis til utsiktene til forbedrede utfall til tross for vellykket behandling av anfall. På den annen side har den skadelige effekten av anfall "av seg selv" på utviklingen av hjernen til spedbarnet blitt vist. Følgelig bør behandlingen av NS startes umiddelbart etter riktig elektroklinisk diagnose.
Fenobarbital, fenytoin og benzodiazepiner er fortsatt de første medisinene for behandling av anfallssyndrom hos nyfødte. En nylig observasjons- og analytisk studie har vist at det foreløpig ikke er overbevisende data som viser større effekt ved behandling av NS av andre legemidler enn tradisjonelle antikonvulsiva.
Standardbehandlingsregimer kan stoppe kliniske manifestasjoner i 70-90% av tilfellene. Imidlertid har video-EEG-overvåkingsteknikken vist at fullstendig klinisk og elektrografisk kontroll over NS ved bruk av tradisjonelle legemidler bare oppnås i 20-40% av tilfellene. Det ble funnet at bevaring av epileptisk aktivitet på EEG selv i fravær av kliniske manifestasjoner ikke har mindre skadelig effekt på hjernen til nyfødte. I forbindelse med medisinsk praksis kan dømmekraft som bare er basert på kliniske utfall, skape et feilaktig inntrykk av effektiviteten av behandlingen av nyfødte anfall. R. Sancar, M. Painter (2005) kommer med en retorisk bemerkning i tittelen på artikkelen: "Etter så mange år med bruk av tradisjonelle antikonvulsiva, elsker vi fremdeles det som egentlig ikke fungerer!" ...
Det er isolerte studier utført på en liten kontingent av nyfødte som indikerer effektiviteten av valproat, karbamazepin, topiramat. Disse fakta krever ytterligere studier og bekreftelse.
Eksperimentelle studier har vist at den "hemmende" nevrotransmitteren GABA i de første ukene av postnatal liv har en paradoksal, spennende effekt. Dette forklarer delvis den lave effekten av fenobarbital og benzodiazepiner ved behandling av NS, siden disse stoffene stimulerer GABA-ergiske reseptorer. De siste årene har spørsmålet om behovet for å lete etter fundamentalt nye antikonvulsiva i behandlingen av nyfødte anfall blitt reist. For eksempel er det for tiden en aktiv studie av effektiviteten av stoffet bumetanid, som brukes i USA som et vanndrivende middel. Bumetanid blokkerer inntreden av klioner i det intracellulære rommet
tilstanden til det "umodne" nevronet, reduserer og utjevner dens intracellulære konsentrasjon, og reduserer derved den paradoksale, aldersavhengige, "spennende" effekten av GABA. Tidlige forsøk på dyremodeller har vist lovende resultater.
Spørsmålet om varigheten av profylaktisk behandling av NS er fortsatt uavklart. Det anbefales å bruke antiepileptika i flere dager hvis anfallene ikke gjentar seg og det ikke er endringer i barnets nevrologiske status. Mens du opprettholder en deprimert tilstand, fortsetter behandlingsvarigheten i en måneds levetid og i sjeldne tilfeller opptil tre måneders alder. På den annen side er en lav risiko (8%) for tilbakefall av epileptiske anfall hos nyfødte etter tidlig seponering av antikonvulsiva vist. Det er også rapporter om at risikoen for å utvikle epilepsi hos barn med NS i løpet av de neste to til tre årene ikke statistisk korrelerer med behandlingstiden for konvulsivt syndrom i nyfødtperioden. Det må huskes på at langvarig bruk av antikonvulsiva midler, spesielt fenobarbital, også har en skadelig effekt på utviklingen av hjernen til spedbarnet.
LITTERATUR
1. Guzeea, VI Bruk av topiramat i kombinert terapi av ondartet epileptisk encefalopati med debut i nyfødtperioden / VI Guzeva [et al.] // Rus. zhurn. barneurologi. - 2006. - Nr. 1. - S. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsi og ikke-epileptiske paroksysmale tilstander hos barn / V. I. Guzeva. - M .: MIA, 2007.- 563 s.
3. Gumenik, EV Posthypoksiske anfall hos fullfødte nyfødte (diagnose, behandling, prognose): forfatter. dis. ... Cand. honning. Sciences / E.V. Gumenik. - SPb., 2007.- 22 s.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsi. Atlas for elektro-klinisk diagnostikk / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M .: Alvarez Pabli-shing, 2004.- 439 s.
5. Finger, A. B. Hypoksisk-iskemisk encefalopati hos nyfødte / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - M .: MEDpress-inform, 2009.- 253 s.
6. Ponyatishin, AE Elektroencefalografi i neonatal nevrologi / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : SOTIS, 2010.- 172 s.
7. Ben-Ari, Y. Effekter av anfall på utviklingsprosesser i den umodne hjernen / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -Nr. 5. - R.1055-1063.
8. Bergman, I. Utfall hos nyfødte med kramper behandlet på intensivavdeling / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. -Nr. 14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Antikonvulsiva midler for nyfødte med anfall / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Fenobarbiton, nyfødte anfall, og video- EEG./ G. Boylan, G. Arch. Dis. Fosterbarn. Neonat. Ed. - 2002. -Nr. 86. - P. F165 -F170.
11. Clansy, R. Den nøyaktige ictal og interictal varigheten av elektroencefalograf "; nyfødte anfall / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsi. -1987. - nr. 28. - s. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Tidlig myoklonisk epileptisk encefalopati (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. -Nr. 140. - S. 248-252.
13. Engel, J. Rapport fra ILAE -klassifiseringskjernegruppen / J. Engel // Epilepsi. - 2006. - Nr. 47. - S. 1558-1568.
14. Evans, D. Neonatale anfall / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Fosterbarn. Nyfødt. Ed. - 1998. - Nr. 78. - P. F70 -F75.
15. Ferriero, D. Neonatal hjerneskade / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - Nr. 351. - S. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Lav risiko tilbakefall etter tidlig seponering av antiepileptisk behandling i nyfødtperioden / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Fosterbarn. Nyfødt. Ed. - 1995. - Nr. 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Konsekvenser av nyfødte anfall hos rotte: morfologiske og atferdsmessige effekter / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - nr. 44. - s. 845-857.
18. Holmes, G. Nye konsepter ved nyfødte anfall / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - Nr. 13. - S. 3-8.
19. Gal, P. Valproinsyreeffekt, toksisitet og farmakokinetikk hos nyfødte med uhåndterbare anfall / P. Gal // Nevrologi. - 1988. - Nr. 38. - S. 467-471.
20. Gilman, J. Rask sekvensiell fenobarbital behandling av nyfødte anfall / J. Gilman // Pediatrics. - 1989. - Nr. 83. - S. 674-678.
21. Kahle, K. Den bumetanidfølsomme Na-K-2Cl-transportøren NKCC1 som et potensielt mål for en ny mekanismebasert behandlingsstrategi for nyfødte anfall / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - nr. 25. - s. 1-8.
22. Kato, M. Klinisk spekter av Ohtahara syndrom forårsaket av STXBP1 mutasjon / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budapest, 2009. - S. 124.
23. Koenigsberger, R. Neonatal anfall / R. Koenigsberger // International Pediatrics. - 1999. - Nr. 14. - S. 204-207.
24. Laroia, N. Aktuelle kontroverser i diagnostikk og håndtering av nyfødte anfall / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - Nr. 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus og nevroutviklingsresultat ved 2 års alder hos et ekstremt lavt spedbarn / G. Latini // Biol. Nyfødt. - 2004. - Nr. 85. - S. 68-72.
26. Lombroso, C. Neonatale anfall: hull mellom laboratoriet og klinikken / C. Lombroso // Epilepsi. - 2007. - Nr. 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Elektrografiske anfall hos nyfødte korrelerer med dårlig nevroutviklingsresultat / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - Nr. 55. - S. 506-513.
28. Mizrahi, E. Karakterisering og klassifisering av nyfødte anfall / E. Mizrahi, P. Kellaway // Nevrologi. - 1987. - Nr. 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Neonatale anfall: Earl-debut epileptiske anfallssyndromer og deres konsekvenser for utvikling / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Tilbakestående. Dev. Res. Rev. - 2000. - Nr. 6. - S. 220-241.
30. Mizrahi, E. Atlas of neonatal EEG / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-utg. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Symptomatiske neonatale anfall / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptiske syndromer i spedbarn, barndom og ungdom. - 4. utg. / red. av J. Roger. - Un. Rike: John Libbey & Co Ltd, 2005. - s. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epileptiske encefalopatier i tidlig barndom med suppression-burst / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - nr. 20. - s. 398-407.
33. Patrizi, S. Neonatale anfall: karakteristisk for EEG ictal aktivitet hos premature og fullfødte spedbarn / S. Patrizi // Brain. Dev. - 2003. - Nr. 25. - S. 427-437.
34. Perlman, J. Anfall hos premature spedbarn: effekter på cerebral blodstrømshastighet, intrakranielt trykk og arterielt blodtrykk / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - Nr. 102. - S. 288-293.
35. Rennie, J. Neonatal anfall / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - nr. 156. - S. 83-87.
36. Ronen, G. Langsiktig prognose hos barn med nyfødte anfall / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. -№ 69. - S. 1816-1822.
37. Sancar, R. Neonatale anfall: etter alle disse årene elsker vi fremdeles det som ikke fungerer / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -Nr. 64. - S. 776-777.
38. Scher, M. Kontroverser angående anerkjennelse av nyfødte anfall / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - Nr. 4. - S. 139-158.
39. Scher, M. Prenatal bidrag til epilepsi: leksjoner fra sengen / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - Nr. 5. - S. 77-91.
40. Sheth, R. Bekreftelsesfrekvens for elektroencefalogram ved nyfødte anfall / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - Nr. 20. - S. 27-30.
41. Silverstein, F. Neonatale anfall / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - Nr. 62. - S. 112-120.
42. Stafstrom, C. Neurobiologiske mekanismer for utviklingsepilepsi: oversetter eksperimentelle funn til klinisk anvendelse / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. - 2007. - Nr. 14. - S. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Sen kognitive effekter av tidlig behandling med Phenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - Nr. 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Godartet neonatal søvn myoklonus etterligner status epilepticus / G. Turanli // J. Child. Neurol. - 2004. - Nr. 19. - S. 62-63.
45. Udani, V. Langsiktig prognose for nyfødte anfall-hvor er vi? / V. Udani // Indian Pediatr. - 2008. - Nr. 45. - S. 739-741.
46. Verroti, A. Nye trender i nyfødte anfall / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - Nr. 2. - S. 191-197.
47. Volpe, J. Neonatale anfall: nåværende konsepter og revidert klassifisering / J. Volpe // Pediatrics. - 1989. - Nr. 84. - S. 422-428.
48. Volpe, J. Neurology of the newborn / J. Volpe. - 5.. red. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Neonatale anfall elektroklinisk dissosiasjon / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - Nr. 7. - S. 363-368.
Laster inn ...