RCRZ (Republican Center for Health Development MD RK)
Versjon: Klinisk protokoll MOR RK - 2016
Neurologi, nevrologi barnas, pediatri
generell informasjon
Kort beskrivelse
Anbefalt
Ekspertråd
RGP på PVV "Republican Center for Health Development"
Helse- og sosial utvikling av Republikken Kasakhstan
fra "26" mai 2015
Protokoll nr. 5.
Meningitt - Betennelse i skallene i hodet og ryggmargen. Betennelsen i det faste cerebrale skallet er betegnet med begrepet "pløying", og betennelsen i de myke og edderkoppskjellene er "leptheningittitt". Den vanligste oppstått betennelse i myke cerebrale skall, mens du bruker begrepet "meningitt". Dens patogener kan være forskjellige patogene mikroorganismer: virus, bakterier, enkleste.
Protokollutviklingsdato: 2016 år.
Protokollbrukere: Terapeuter, lege, smittsomme sykdommer, nevropatologer, resuscitative studier, kliniske farmakologer, leger - eksperter, leger / hospersons ambulanse.
Skala nivå bevist:
Forholdet mellom graden av overbevisning av bevis og typen vitenskapelig forskning
| MEN | Meta-analyse av høy kvalitet, systematisk oversikt over RCA eller store RCCs med en svært lav sannsynlighet (++) systematisk feil, hvor resultatene kan distribueres til tilsvarende populasjon. |
| I | Høy kvalitet (++) Systematisk oversikt over kohort eller studier Case-Control eller høy kvalitet (++) Cohort eller studies Cases Control med svært lav risiko for en systematisk feil eller RCK med ikke høy (+) risiko for systematisk feil , resultatene som kan distribueres til den aktuelle populasjonen. |
| FRA | Cohort eller Study Case-Control eller kontrollert studie uten randomisering med ikke høy risiko for systematisk feil (+), hvor resultatene kan distribueres til den tilsvarende populasjonen eller steinen med en svært lav eller lav risiko for systematisk feil (++ eller + ), resultatene kan ikke distribueres direkte til tilsvarende populasjon. |
| D. | En beskrivelse av en rekke saker eller ukontrollert forskning eller oppfatning av eksperter. |
Klassifisering
Klassifisering :
1.
Av etiologi:
· Bakteriell (meningokokk, pneumokok, stafylokokk, tuberkulose, etc.),
· Viral (akutt lymfocytisk choriomennitt forårsaket av kokene og ESNO-enterovirus og ESNO, epidemisk parotitt, etc.),
· Svamp (kandidal, kryptokok, etc.),
· Procular (med toxoplasmose, malaria) og annen meningitt.
2. av naturen til den inflammatoriske prosesseni skall og endringer i væsken skiller mellom serøs og purulent meningitt. Under serøs meningitt dominerer lymfocytter i væsken, med purulente - nøytrofiler.
3. av patogenesen Meningitt er delt inn i primær og sekundær. Primær meningitt utvikler seg uten en tidligere total infeksjon eller smittsom sykdom i et hvilket som helst organ, og den sekundære er en komplikasjon av en smittsom sykdom (generell og lokal).
4. I prevalensprosessen i hjerneskall er isolert generalisert og begrenset meningitt (for eksempel på grunnlag av hjernens basal meningitt, på den konvekse overflaten av store halvkule av hjernen - konveksital meningitt).
5. Avhengig av prinsippet og sykdomsfrekvensen:
· Lightning;
· Skarp;
· Subacute (treg);
· Kronisk meningitt.
6. I henhold til alvorlighetsgraden Tildele:
· Litt;
· Middle alvorlighetsgrad;
· Tungt;
· Ekstremt tunge former.
Diagnostikk (ambulatorisk)
Diagnostikk på et poliklinisk nivå
Diagnostiske kriterier
Klager :
· Økt kroppstemperatur på opptil 38 s;
· hodepine;
· Breakiness;
· svimmelhet;
· kvalme og oppkast;
· Svakhet, disaggerende funksjonshemming;
· Et anfall med tap av bevissthet
· Søvnløshet.
Anamnesis:
Anamnesis - Spesiell oppmerksomhet bør betales til:
· Bestemme forholdet mellom begynnelsen og utviklingen av symptomer på sykdommen med tegn på smittsomme sykdommer i øyeblikket inspeksjon;
· Innsamling av epidemiologisk historie, nemlig, ta hensyn til sesongens sykdom, den geografiske fordelingen av patogen, reise, pasientens funksjon, kontakt med smittsomme pasienter, dyr og insekter - infeksjoner;
· Vakserings- og immunstatus for pasienten, inkludert de som skyldes kroniske rusmidler (narkotikamisbruk, alkoholisme, toksikominasjon) og sekundære immundefektstilstander.
Fysisk undersøkelse:
Nasjonal generell undersøkelse Med vekt på kontrollen av funksjonen av vitale organer og systemer (kroppstemperatur, respirasjonsfrekvens, blodtrykk, frekvens og rytme av pulsen).
Neurologisk status:evaluering av bevissthetsnivået (fantastisk, cobror, koma) ved hjelp av en 15-punkts skala av Glasgow Coms;
Generelt Sovjetisk syndrom:
· Bestemmelse av alvorlighetsgraden av det generaliserte syndromet (lys, moderat, uttalt);
· Svimmelhet, fotofobi, oppkast, depresjon av bevissthet, kramper.
MeningKeal syndrom:tilstedeværelsen av meningeale tegn (stivheten til de occipitale musklene, symptomene på Kerniga, Burutsinsky, Bekhtereva, Leszaza, Bogolepov);
Fokal nevrologisk syndrom:
· Nederlag av kranial hjerne nerver;
· Tilstedeværelsen av fokale nevrologiske symptomer, det vil si, forbundet med skaden på et bestemt område i hjernen.
Generelt infeksjonssyndrom:Øk kroppstemperaturen, kuldas.
Laboratorieforskning:
· Generell blodprøve - leukocytose, anemi er mulig;
· Generell urinanalyse - Leukocyturia, bakteriuri, proteinuri, mikrohematuri (med alvorlig strøm som følge av nyreskader).
· Computer Tomography of the Brain - tegn på cerebral ødem, brennhjerne endringer;
· Elektrokardiografi - indirekte tegn på myokarditt, endokarditt;
· Radiografi av brystorganer - tegn på lungebetennelse;
Diagnostisk algoritme:
Diagnostikk (ambulanse)
Diagnose på scenen av ambulanse
Diagnostiske tiltak:evalueringen av dataene er nivået av bevissthet, karakter og varighet av angrepet, kontrollen av blodtrykk, respiratorisk frekvens, puls, temperatur.
Diagnose (sykehus)
Diagnostikk på det stasjonære nivået
Diagnostiske kriterier på stasjonært nivå
Klager og historie:se poliklinisk nivå.
Fysisk undersøkelse: se poliklinisk nivå.
Laboratorieforskning:
· Vanlig blodprøve - For å klargjøre inflammatoriske blodendringer (en nøytrofil karakter Leukocytose er mulig med et fastsatt skift, en økning i Eee; anemi, trombocytopeni er mulig;
· Generell urinanalyse - for diagnose av inflammatoriske endringer (proteinuri, leukocyturi, hematuri, med alvorlig kurs med nyreskader);
· Generell analyse av spinalvæsken - for å bestemme naturen av betennelse og deres alvorlighetsgrad (nivå og natur av cytose, åpenhet, proteinnivå);
· Biokjemisk blodprøve - for å klargjøre indikatorene for slagg, elektrolytter, hepatiske prøver, inflammatoriske markører (definisjon av glukose, urea, kreatinin, alanin-substransferase (amalat), aspartataminotransferase (asat), total bilirubin, kalium, natrium, kalsium, c- reaktivt protein, total ekorn);
Verktøy:
· CT / MRI hjerne uten kontrast - for å eliminere lesjonens lesjon og oppdage hjerneødem;
· Radiografi av de dårlige kroppene i brystet - for å eliminere lungens patologi;
· Elektrokardiografisk studie (i 12 ledere) - for å vurdere hjertets aktiviteter);
Diagnostisk algoritme
Liste over store diagnostiske aktiviteter:
· Vanlige blodprøve 6 parametere;
· Studie av urin generell krystall (generell urinanalyse);
· Forskning av spinalvæske generelt krystall;
· Bestemme glukose i blodserum;
· Calate Research (coprogram) er generalisert;
· Bestemmelse av kreatinin i blodserum;
· Bestemmelse av alt i serum;
· Definisjon av asate i serum;
· Elektrokardiografisk studie (i 12 ledere);
· Radiografi av de dårlige kroppene i brystet (1 projeksjon);
· Datatomografi hjernen uten kontrast;
Liste over flere diagnostiske hendelser:
· Reaksjon av Wasserman i serumet;
· Beregning av blodplater i blodet;
· Telling av leukoformuler i blodet;
· Bakteriologisk undersøkelse av blod for sterilitet (utslipp av ren kultur);
· Bestemmelse av følsomhet for antimikrobielle preparater av utvalgte strukturer;
· Bestemmelse "C" av reaktivt protein (CRH) halvkvantitativ / høyt i blodserum;
· Bestemmelse av et vanlig protein i serum;
· Bestemmelse av den generelle bilirubin i serum;
· Bestemmelse av blodgasser (PCO2, PO2, CO2);
· Bestemmelse av kalium (K) i blodserum;
· Bestemmelse av kalsium (CA) i serum;
· Bestemmelse av natrium (Na) i blodserum;
· Bestemmelse av blodkoagulasjonstid;
· Bestemmelse av protrombintid (PV), etterfulgt av beregningen av protrombinindeksen (PT) og det internasjonale normaliserte forholdet (Mn) i blodplasmaet (PV-PV-PMO);
· Bestemmelse av Ig M til virusene av enkle herpes 1 og 2 typer (WSG-I, II) i blodserum;
· Bakteriologisk studie av spinalvæsken på Neisseria meningitt;
· Bakteriologisk undersøkelse av transvisat, ekssudat for sterilitet;
· Bestemmelse av Ig M til et tidlig antigen av Epstein-Barra-virus (WSV-IV) i serumet ved metoden for immunhemilisering;
· Bestemmelse av IG G til cytomegalovirus (WSG-V) i serumet ved metoden for immunhemilisering;
· Definisjon av laktat (melkesyre) i blodserum
· Bestemmelse av prokalcitonin i blodserum
· Magnetisk resonansomografi hjerne uten og kontrast;
· Elektrisk profil
· Røntgen av de tilsynelatende bihulene i nesen (for å utelukke ENT patologi);
· Datatomografi pyramider av temporale bein.
Differensial diagnose
Tabell 1. Differensial diagnose og underbygging av ytterligere forskning.
| Diagnose | Begrunnelse for differensialdiagnose | Undersøkelser | Kriterier for utelukkelse av diagnose |
| Hemorragisk slag | hemorragisk strekk gjør debut fra utviklingen av generelle salgs- og meningskals syndrom og kan også ledsages av en økning i kroppstemperaturen. | beregnet tomografi av hjernen, inspeksjon av øyet DNA, konsultasjon av terapeuten, smittsom bakgrunn. |
· Akutt start på grunn av fysisk og / eller følelsesmessig overspenning mot bakgrunnen av høyt blodtrykk; · Tilstedeværelsen av foregående vaskulære anamnese; · Tilstedeværelsen av hodepine paroksyse; · Tilgjengelighet på CT-skanninger av tegn på blødning; · Hyperopati av retinale fartøy, hyperemi; · Bekreftelse av terapeut av arteriell hypertensjon; |
| Iskemisk hjerneslag | iskemisk stroke gjør debut fra utviklingen av generelle salgs- og meningssyndrom med den påfølgende utviklingen av fokale symptomer | rask algoritme, beregnet tomografi | · Overveielse av fokale nevrologiske symptomer på Meningeal syndrom; |
| Den volumetriske prosessen i hjernen (abscess, blødning i hjernens svulst) | det kliniske bildet av den volumetriske hjerneprosessen er preget av tilstedeværelsen av generalisert syndrom og symptomer på fokal hjerneskade, og det er også mulig å øke kroppstemperaturen og tilstedeværelsen av symptomer på forgiftning. | beregnet tomografi av hjernen, inspeksjon av øyet DNA, konsultasjon av nevrokirurgen, konsultasjon av terapeuten, smittsomheten. |
· Subakuttutviklingen av det totale sittende syndromet, mangelen på smittsom og epidemiologisk historie; · På CT-Scannes, tilstedeværelsen av bulk cerebral formasjon; · På øyedagen - tegn på intrakraniell hypertensjon, fenomenene av kongestive disker av optiske nerver; · Utelukkelse av akutt smittsom sykdom infeksjonssykdom; · Mangel på en terapeutisk sykdom som har et årsakssammenheng med tilstanden til denne pasienten; · Bekreftelse av tilstedeværelsen av volumetrisk dannelse av nevrokirurgen hjernen; |
| Septisk trombose av brainstorm | septisk trombose i hjernevenen er preget av tilstedeværelsen av meningheal, generell solgte syndromer og symptomer på fokal hjerneskade, og det er også mulig å øke kroppstemperaturen og tilstedeværelsen av symptomer på forgiftning. | beregnet tomografi hjerne med kontrast, inspeksjon av øyet DNA, konsultasjon av nevrokirurg, smittsom eksaminator, terapeut. |
· Akutt start og utvikling av generelle solgte og fokale nevrologiske symptomer mot bakgrunnen for generelt smittsomt syndrom / forgiftning; · Overholdelse av fokale nevrologiske symptomer på lokalisering av venøs sinus; · Mangel på tegn på fokal lesjon av hjernens stoff på CT-skanninger; · På øyedagen - tegn på intrakraniell hypertensjon; · Utførelse av volumdannelsen av hjernen til nevrokirurgen; · Utelukkelse av akutt smittsom sykdom infeksjonssykdom; · Bekreftelse av tilstedeværelsen av en septisk statsterapeut; |
| Rus | inxication av nervesystemet er preget av tilstedeværelsen av et generelt-basert syndrom, meningismfenomener og symptomer på fokal hjerneskade, samt tilstedeværelse av symptomer på generell forgiftning. | ||
| Migrene | typisk mønster i et klinisk bilde uttalt av det overordnede syndromet | cT skann | · Mangel på somatiske lidelser, General og Meningeale syndrom. |
Tabell 2. Differensiell diagnose av purulent og serøs meningitt.
| Grunnleggende tegn | Purulent meningitt | Serøs meningitt | |||||||
| meningokoccal. |
pneumokoko. ute |
h.influenzae kalt | staphylococcal. | quibacterial. | enterovirus. | parotitt | tuberkulose | ||
| Premorbid bakgrunn | Ikke endre |
Lungebetennelse, Hymorite. otitis, Overført Arvi. |
Svekket barn (Rahit, hypotrofi, hyppig Arvi, lungebetennelse og otitis) | Purulente lesjoner av huden, bein, indre organer, sepsis. | Ofte perinatal patologi, sepsis |
Ikke endre |
Ikke endre |
Primær tuberkulose fokus | |
| Begynnelsen av sykdommen | ostive. | Hadde barn subakutt, eldre - akutt stormfulle | Oftere subakute. | Subakute, mindre raskt | Subakute | Akutt |
Akutt |
Gradvis, progressiv | |
| Kroppstemperaturhøyde, varighet | Høy (39-40C), 3-7 dager | Høy (39-40C), 7-25 dager | Første høy (39-40C), deretter underfeil opptil 4-6 uker | Høy (38-39c), mindre ofte subfir, bølge-lignende | Subfebrile, mindre ofte høy, 15-40 dager | Midthøyde (37,5-38,5,5С), 2-5 dager | Middels høyde eller høy (37,5-39,5 ° C), 3-7 dager | Feber, subfebrile. | |
| MeningLeal syndrom. | Kraftig uttrykt fra de første sykdommene | Uttrykt, noen ganger ufullstendig | Uttrykt, noen ganger ufullstendig | Moderat uttrykt | Discelled eller fraværende | Den senkede, dissocierte, i 15-20% er fraværende | Moderat, dissociated, | På den andre uken moderat uttalt, så stadig økende | |
| Chief Clinical Syndrome | Inxication, encefalitic. | Meningoeal, rus | Septisk | Inxication, hydrocephalic. | Hypertensjon | Hypertensjon | Inxication. | ||
| Symptomer på lesjonen av CNS. | I de første dagene av brudd på bevissthet, kramper. Hørselshemmede, Hemisindrom, Asaksia | Bilde av meningoenceFalitt: Fra de første dagene, et brudd på bevissthet, fokalkramper, lammelse, nederlag av CHMN. Hydrocephalus. | Noen ganger lesjoner av CHMN, Parers | Epileptiform anfall, lesjoner av chmn, sogn | Kramper, rybism, hemipreps, hydrocephalus |
Noen ganger forbigående anisuflexia, Enkel nederlag av CHMN |
Symbol på ansikts- og auditive nerve, ataksi, hyperkanjer | Fra 2. uke konvergerende slag, kramper, lammelse, sopor | |
| Mulige somatiske brudd | Leddgikt, myokplasser, med blandet former-hemorragisk utslett | Lungebetennelse, otitis, bihulebetennelse | Tracheit, bronkitt, rhinitt, sang, leddgikt, konjunktivitt, bukkalcellulitt, osteomyelitt | Purulent foci av hud, indre organer, sepsis | Enteritis, Enterocolitis, Sepsis | Herpeety sint, Maly, Exanthema, Diaré | Parotitis, Pankreatitt, Orchit | Tuberkulose av indre organer, lær, lymfeknuter | |
| Strømme | Spicy, Licgore Sanitation i 8-12 dager | De eldre barna er skarpe, jo yngre er ikke sjelden langvarig, sanasjonen av brennevin i 14-30 dager | Bølgeaktig, brennevin sanitet i 10-14 dager, noen ganger i 30-60 dager | Langvarig, tendens til å blokkere likvornbanene, fraværet | Beskyttende, bølgete, sanering av brennevin for 20-60 | Akutt, brennevin Sanitæranlegg i 7-14 dager | Krydret, Sanation of Likvore i 15-21 dager | Akutt, i behandlingen - subakutt, tilbakevendende | |
| Maleri av blod | Leukocytose, nøytrofilea med en leukocytformel levo skift, raising esp | Anemi, leukocytose, nøytrofilenese, hevende soe | Leukocytose, nøytrofilez, heving | Høy leukocytose, (20-40 * 109) nøytropyl, høy SOE | Norm, noen ganger liten leukocytose eller leukopeni, moderat forhøyet soe | Moderat leukocytose, lymfocytose, moderat forhøyet SOE | |||
| Karakter av brennevin: | |||||||||
| Gjennomsiktighet | Gjørmete, hvite | Gjørmete, grønn | Gjørmete, grønn | Gjørmete, gulaktige | Gjørmete, grønn | Gjennomsiktig | Gjennomsiktig | Transparent, Xanochromic, i stående delikat film faller | |
| Cytose, * 109 / l | Neutroofyl, 0,1-1,0. | Neutroofyl, 0,01-10,0. | Neutroofyl, 0,2-13,0. | Neutroofyl, 1,2-1,5. | Neutroofyl, 0,1-1,0. | Først blandet, deretter lymfocytisk, 0,02-1,0 | Først blandet, deretter lymfocytisk, 0,1- 0,5, sjelden 2,0 og høyere | Lymfocytisk, blandet, 0,2-0,1 | |
| Proteininnhold, G / L | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Behandling i utlandet
Behandle behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA
Få råd om medisinsk undersøkelse
Behandling
Forberedelser (aktive stoffer) som brukes i behandlingen
| Aztreonam (Aztreonam) |
| Amikacin (Amikacin) |
| Ampicillin (ampicillin) |
| Amfotericin b (amfotericin b) |
| Acetylsalisylsyre (acetylsalisylsyre) |
| Benzylpenicillin (benzylpenicillin) |
| Vancomycin (vancomycin) |
| Gentamicin (gentamicin) |
| Hydroksyetylstivelse (hydroksythylstivelse) |
| Dexamethason (Dexamethason) |
| Dextrose (dextrose) |
| Diazepam (Diazepam) |
| Ibuprofen (ibuprofen) |
| Kaliumklorid (kaliumklorid) |
| Kalsiumklorid (kalsiumklorid) |
| Ketoprofen (ketoprofen) |
| Clindamycin (Clindamycin) |
| Linezolid (linezolid) |
| Lorunoxicam (Lornoxicam) |
| Mannitol (mannitol) |
| Meloxicam (Meloxicam) |
| Meropenem (Meropeem) |
| Metoklopramid (metoklopramid) |
| Metronidazol (Metronidazole) |
| Natriumhydrokarbonat (natriumhydrokarbonat) |
| Natriumklorid (natriumklorid) |
| Oxacillin (Oxacillin) |
| Paracetamol (paracetamol) |
| Prednisolon (prednisolon) |
| Rifampicin (rifampicin) |
| Sulphametoksazol (sulfametoksazol) |
| Tobramycin (tubramycin) |
| Trimethoprim (trimethoprim) |
| Fluconazol (flukonazol) |
| Fosfomycin (Fosfomycin) |
| Furosemid (furosemid) |
| Kloramfenicol (kloramfenicol) |
| Kloropyramin (kloropyramin) |
| Cefepime (cefepime) |
| Cefotaxime (Cefotaxime) |
| Ceftazidim (ceftazidime) |
| Ceftriaxone (Ceftriaxone) |
| Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) |
Behandling (ambulatorisk)
Poliklinisk behandling
Taktikk for behandling:bestemt av infeksjonens art, graden av utbredelse og alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen, tilstedeværelsen av komplikasjoner og samtidige sykdommer.
Ikke-narkotikabehandling:
· Den sublime posisjonen til hodet i forhold til kroppen;
· Forebygging av aspirasjon av oppkastningsmasser i luftveiene (Slå på siden).
Medisinsk behandling:
· Symptomatisk terapi :
Enkel alvorlighetsgrad - terapi på poliklinikken er ikke gitt; Behandling for å starte på sykehusinnlegget.
Midt og alvorlig alvorlighetsgrad:
Med hypertermi (38 - 39 grader. C)
· Paracetamol 0,2 og 0,5 g:
for voksne 500 - 1000 mg inne;
For barn i alderen 6-12 år - 250 - 500 mg, 1 - 5 år 120 - 250 mg, fra 3 måneder til 1 år 60 - 120 mg, opptil 3 måneder 10 mg / kg inne;
· Ibuprofen 0,2 g for voksne og barn over 12 år 300 - 400 mg inne.
I oppkast
· Metoklopramid 2,0 (10 mg):
Voksne intramuskulært eller intravenøst \u200b\u200bsakte (i minst 3 minutter) 10 mg.
Barn fra 1 til 18 år, intramuskulært eller intravenøst \u200b\u200bsakte (i minst 3 minutter) 100-10 μg / kg (maks 10 mg).
I smittsomt giftig sjokk
· Prednisolon 30 mg eller dexamethason 4 mg
Voksen Prednisolon 10 - 15 mg / kg Vekt, engang Kanskje
Introduksjon til 120 mg prednisolon.
Barn prednison eller dexamethason 5 - 10 mg / kg (basert på
prednison).
Med epileptisk anfall og / eller psykomotorisk eksitasjon
· Diazepam 10 mg
Voksne: intravenøst \u200b\u200beller intramuskulært 0,15 - 0,25 mg / kg (vanligvis 10-20 mg); Dosen kan gjentas etter 30 - 60 minutter. For forebygging av kramper kan en langsom intravenøs infusjon utføres (maksimal dose på 3 mg / kg kroppsvekt i 24 timer);
Eldre:doser bør ikke være mer enn halvparten av vanligvis anbefalte doser;
Barn0,2 - 0,3 mg / kg kroppsvekt (eller 1 mg per år per år) intravenøst. Dosen kan gjentas om nødvendig etter 30 - 60 minutter.
Desinfiserende terapi
· Infusjon av fysiologisk natriumnatriumklorid 200 ml intravenøst.
Liste over grunnleggende medisiner
| Forberedelser | Motherwise dose | Multiplikasjon av administrasjon | UD. |
| paracetamol. | 0,2 og 0,5 g |
for voksne 500 - 1000 mg; For barn i alderen 6-12 år 250-500 mg, 1 - 5 år 120 - 250 mg, fra 3 måneder til 1 år 60 - 120 mg, opptil 3 måneder 10 mg / kg inne |
MEN |
| metoklopramID. | 2,0 (10 mg) |
voksne: intramuskulært eller intravenøst \u200b\u200bsakte (i minst 3 minutter) 10 mg. Barn 1 - 18 år, intramuskulært eller intravenøst \u200b\u200bsakte (i minst 3 minutter) 100 - 150 μg / kg (maks 10 mg). |
FRA |
| prednisolon | 30 mg. |
voksen Prednisolon 10 - 15 mg / kg Vekt, engang Kanskje Introduksjon til 120 mg prednisolon. Barn prednison eller dexamethason 5 - 10 mg / kg (basert på prednison). |
I |
| diazepam | 10 mg. |
Voksne: intravenøst \u200b\u200beller intramuskulært 0,15 - 0,25 mg / kg (vanligvis 10-20 mg); Dosen kan gjentas etter 30 - 60 minutter. For forebygging av kramper kan en langsom intravenøs infusjon utføres (maksimal dose på 3 mg / kg kroppsvekt i 24 timer); Eldre: Doser bør ikke være mer enn halvparten av vanligvis anbefalte doser; Barn 0,2 - 0,3 mg / kg kroppsvekt (eller 1 mg per hvert år) intravenøst. Dosen kan gjentas om nødvendig etter 30 - 60 minutter. |
FRA |
Liste over flere stoffer
Algoritme for handling for nødsituasjoner:
Tabell - 3. Algoritme for handling for nødsituasjoner
| Syndrom | Et stoff | Dose og multiplikasjon for voksne | Dose og mangfold for barn |
| Konvulsiv | Diazepam | 10 - 20 mg 2,0 en gang. | Barn fra 30 dager til 5 år - inn / i (sakte) 0,2 - 0,5 mg hver 2 - 5 minutter til en maksimal dose på 5 mg, fra 5 år og eldre enn 1 mg hver 2 - 5 minutter til en maksimal dose på 10 mg; Om nødvendig kan behandlingen gjentas etter 2 - 4 timer. |
| Psykomotorisk Arousal. | Diazepam | 10 - 20 mg - 2,0 en gang. | Barn fra 30 dager til 5 år i / in (sakte) 0,2 - 0,5 mg hver 2 - 5 minutter til en maksimal dose på 5 mg, fra 5 år og eldre - 1 mg hver 2.-5 minutter til en maksimal dose på 10 mg ; Om nødvendig kan behandlingen gjentas etter 2 - 4 timer. |
| Tvist | Metoklopramid 5,27 mg. | Voksne og ungdommer over 14 år: 3 - 4 ganger om dagen ved 10 mg metoklopramid (1 ampulle) intravenøst \u200b\u200beller intramuskulært. | Barn 3 - 14 år: Maksimal daglig dose - 0,5 mg metoklopramid pr. 1 kg kroppsvekt, terapeutisk dose - 0,1 mg metoklopramid per 1 kg kroppsvekt. |
| Cephalgic. |
Ketoprofen. Lorunoksikov. |
100 mg, 2 ganger om dagen |
|
| Hypertermia |
Paracetamol Acetylsalisylsyre |
500-1000 mg inne |
Kontraindiserte barn under 15 år |
| Smittsomt-giftig sjokk |
Prednisolon / dexametan |
Doser - Prednison 10 - 15 mg / kg vekt, det samtidig administreres opptil 120 mg prednison. | Prednisolon eller dexamethason 5 - 10 mg / kg (basert på prednison). |
Andre typer behandling: Nei.
· Konsultasjon av otorinolaryngologist - å ekskludere patologien til ENT organer;
· Barnelege konsultasjon - for å vurdere den somatiske statusen til barn;
· Konsultasjon av en oftalmolog - inspeksjon av øyet DNA;
· Konsultasjon av nevrokirurg - for å løse operativ behandling.
Forebyggende tiltak:
De primære og sekundære forebyggende tiltakene er:
· Tidlig behandling av premorbid bakgrunn - Somatiske lidelser (otitis, bihulebetennelse, lungebetennelse, sepsis, etc.);
· Sanitet av kronisk foci av infeksjon.
Overvåking av pasientens tilstand:
· Vurdering av livsstøttefunksjoner - pust, hemodynamikk;
· Evaluering av nevrologisk status for å identifisere og overvåke de ovenfor beskrevne generelle selger, meningeal, Generalfeit Syndromer med doktorgradene i henhold til reglene for å gjennomføre medisinske registre av denne institusjonen (PMS, medisinske sentre, etc.).
opprettholde livsstøttefunksjoner stabile med overføring av pasienten til ambulansstadiet for transport til sykehuset.
Behandling (ambulanse)
Behandling på scenen av ambulanse
Ikke-media behandling: Å sette pasienten på siden, forebygging av aspirasjon av mange massene, beskyttelse av hodet fra virkningen under et angrep, unbutton porten, frisk lufttilgang, oksygenforsyning.
Medisinsk behandling:se det polikliniske nivået.
Behandling (sykehus)
Inpatient behandling
Taktikk for behandling:valget av taktikk for behandling av meningitt vil avhenge av sin type og patogen.
- Ikke-narkotikabehandling:
· Modus II, rikelig drikking, installasjon av en nasogastrisk probe og sondefôring i fare for aspirasjon og undertrykkelse;
· Den sublime posisjonen til hodet i forhold til kroppen;
· Forebygging av aspirasjon av oppkastningsmasser i luftveiene (Slå på siden).
Behandling av purulent meningitt hos barn.
Sykehusinnleggelse
Alle pasienter med purulent meningitt, uavhengig av den kliniske form og alvorlighetsgraden av sykdommen, er utsatt for obligatorisk sykehusinnleggelse i en spesialisert smittsom avdeling. Barnet i den første dagen med å finne på sykehuset skal ligge på siden for å hindre aspirasjon.
Barn med tegn på intrakranielt hypertensjon (RFG) og ødem i hjernen (OGM) bør sykehus på innholdsreise i gjenoppliving eller intensivavdeling. Hvis det er tegn på HFG og / eller OGM i pasienten, bør sengen som den ligger, være med en hevet hodeendring på 30 °. For å forhindre sammenbrudd, er det nødvendig å snu barnet hver 2. time.
Overvåking av barnets tilstand på sykehuset utføres av en medisinsk søster ved første gangs sykehusinnleggelse hver tredje time, hver 6. time. Legen vurderer barnets tilstand 2 ganger per dag, om nødvendig mer.
Antibakteriell terapi
Under meningitt blir den påført i tilfeller der ved første gangs sykehusinnleggelse etiologi av meningitt ikke kunne etableres, ble kognisjonspunkten utsatt eller data om farging av likvore smører på gram av ikke-informativ.
| Pasientens alder | Det mest ytterste patogen | Anbefalt antibiotika |
| Fra 0 til 4 uker |
Str.Agalacticae.
E.S. oli. K. Pneumoniae. St. aureus. L.Monocytogenes |
Ampicillin + Cefotaxim ± Gentamicin eller Amikacin |
| Fra 4 uker til 3 måneder |
H. Influensa
S. pneumoniae. N. Meningitidis. |
Ampicillin + cephalosporin 3 generasjoner (Cefotaxim, Ceftriaxone) |
| Fra 4 måneder til 18 år |
N. meningitidі.
s.
S.PNEUMONIAE. H. influensae. |
Cephalosporin 3 generasjoner (Cefotaxim, Ceftriaxon) eller Benzylpenicillin |
| Med hodeskader, etter nevrokirurgisk drift, cerebrospinal shunting, nosokomial, utfangerende meningitt |
St. men
ureus.
Str. R. neumoniae. Enterococcus. Pseudomonas aeruginosa. |
Vancomycin + ceftazidim. |
Etiotropisk terapi av purulent meningitt, med tanke på det dedikerte patogenet
| Patogen | Antibiotika 1 rad | Antibiotisk reserve. |
| Str.Pneumoniae.* |
Med frigjøring av penicyl og sensitive stammer: Benzylpenicillin; Ampicillin. I fravær av data om følsomhet eller mistenkt motstand mot penicillin: Vancomycin + cefotaxim eller ceftriaKson |
Cefotaxim. Ceftriaxon. Kloramfenicol (levomycetin succinat) Cefepim. Meropem. Linezolid. |
| H. influensae. |
Ceftriaxon. Cefotaxim. |
Cefepim. Meropem. Ampicillin. |
| N. meningitid. |
Bezylpenicillin. Ceftriaxon. Cefotaxim. |
Kloramfenicol (levomycetin succinat) Ampicillin. |
| St. Aureus. | Oxacillin. |
Vancomycin, rifampicin. Linezolid. |
| St. Epidermidis. | Vancomycin + rifampicin. | Linezolid. |
| L. Monocytogenes |
Meropem. |
|
| Str. Agalactisae. | Ampicillin eller Benzylpenicillin + Amikacin |
Ceftriaxon. Cefotaxim. Vancomycin. |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
Ceftriaxone or. Cefotaxim + Amicacin. |
Ampicillin. Meropem. [Sulfametoksazol, trimethoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, acinetobacterspp. | Ceftazidim eller cefepim + gentamicin eller amikacin | Ciprofloxacin + Gentamicin eller Amikacin |
| Candida Albicans. | Flukonazol. | Amphotericin B. |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicillin + Gentamicin eller Amikacin | Vancomycin + gentamicin eller amikacin linonolid |
Tabell - 6. Doser av antibiotika med purulent meningitt hos barn *
| Et stoff | Daglige doser per kg kroppsvekt, avhengig av barnets alder | ||
| 0 - 7 dager | 8 - 28 dager | Over 1 måned | |
| Bezylpenicillin. | 100 tusen enheter. | 200 tusen enheter | 250 - 300 tusen enheter. |
| Ampicillin. | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| Oxacillin. | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| Cefotaxim. | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg. |
| Ceftriaxon. | - | - | 100 mg. |
| Ceftazidim. | 50 mg. | 50-100 mg. | 100 mg. |
| Cefepim. | - | - | 150 mg. |
| Amicacin. | 15 - 20 mg | 20 - 30 mg | 20 - 30 mg |
| Gentamicin. | 5 mg. | 7,5 mg. | 7,5 mg. |
| Kloramfenicol (levomycetin succinat) | 50 mg. | 50 mg. | 100 mg. |
| Vancomycin. | 20 mg. | 30 mg. | 50 - 60 mg |
| Meropem. | - | 120 mg. | 120 mg. |
| Neultimicin. | 6 mg. | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg. |
| Flukonazol. | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amphotericin B. |
Første dose 0,25 - 0,5 mg Støtte dose 0,125 - 0,25 mg |
Første dose 0,25 - 0,5 mg Støtte dose 0,125 - 0,25 mg |
1 mg. |
| Linezolid. | - | - | 30 mg. |
| Rifampicin. | 10 mg. | 10 mg. | 20 mg. |
| Ciprofloxacin. | - | 10 mg. | 15-20 mg. |
| [Sulfametoksazol, trimethoprim] | - | - | 30 mg ** |
* Alle stoffer blir introdusert intravenøst
** Dose i forholdet 1: 5. Og trimoksazol er en total - trimethopris og sulfateteaxazol
Tabell - 7. Multiplikasjon av innføringen av antibiotikumet per dag
| Et stoff | Nyfødt | Barn eldre enn 1 måned |
| Bezylpenicillin. | 2 - 4 | 6 |
| Ampicillin. | 4 | 6 |
| Cefotaxim. | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriaxon. | - | 2 |
| Ceftazidim. | 2 | 2-3 |
| Cefepim. | - | 3 |
| Amicacin. | 2 | 3 |
| Gentamicin. | 2 | 3 |
| Kloramfenicol (levomycetin succinat) | 2 | 4 |
| Vancomycin. | 2-3 | 2-3 |
| Meropem. | 3 | 3 |
| Neultimicin. | 2 | 3 |
| Flukonazol. | 1 | 1 |
| Amphotericin B. | 1 | 1 |
| Linezolid. | 3 | 3 |
| Rifampicin. | 2 | 2 |
| Ciprofloxacin. | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoksazol, trimethoprim] | - | 2 - 4 |
Tabell - 8. Varighet av antimikrobiell terapi av purulent meningitt hos barn
| Patogen | Anbefalt antibiotisk terapi varighet i dager |
| N. meningitid. | 7 |
| H. influensae. | 10 |
| Str. Pneumoniae. | 10 - 14 |
| Str. Agalactisae. | 14 |
| L.Monocytogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae. | 21 |
|
St. Aureus, St. Upidermids. Enterococcus. |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa. | 28 |
Etter 24-48 timer utfører starten på behandlingen kontroll lumbal punktering, for å kontrollere effektiviteten av den opprinnelige behandlingen. Kriteriet for effektiviteten er å redusere omslaget minst 1/3.
Reserve antibiotika brukes i fravær av effektiviteten av å starte antibiotikabehandling i 48-72 timer eller ved en viss motstand av mikroorganismen til det utpekte antibiotika.
Kriterium for kansellering av antibiotikabehandling for purulent meningitt er en brennevin. Kontrollsporpunktet utføres etter en motstandsdyktig normalisering av kroppstemperatur, forsvinneren av meningsealsyndrom, som normaliserer den samlede analysen av blodet. Terapi er avsluttet dersom antall celler i 1 μl av væsken ikke overstiger 50 på grunn av lymfocytter.
Auxiliary terapi
Indikasjoner for destinasjonen dexamethazon.
1. Meningitt hos barn i alderen 1 til 2 måneder. Nyfødt med meningitt Dexametason er ikke tildelt.
2. Barn som identifiserte gram-negative bacillos i likvore smøret.
3. Pasienter med høy GFD.
4. Pasienter med OGM.
Dexametason er foreskrevet i en dose på 0,15 mg / kg hver 6. time i 2-4 dager. Legemidlet er introdusert 15-20 minutter før innføringen av den første dosen av antibiotikumet eller 1 time etter.
Infusjonsterapi
Infusjonsbehandling for purulent meningitt krever visse forsiktighet på grunn av trenden mot hypervolemi, som er forbundet med syndromet av utilstrekkelige produkter av antidiuretisk hormon, brudd på permeabiliteten av kapillærer og faren for RFG-utvikling og / eller OGM.
En 5-10% glukoseoppløsning (med en oppløsning av kaliumklorid - 20-40 mmol / L) og en fysiologisk oppløsning av natriumklorid i et forhold på 1: 1 anbefales for purulent meningitt. Hos barn på 1 år av livet er dette forholdet 3: 1.
Med en reduksjon i blodtrykket, en reduksjon i diurea som en startløsning, ble preparatene av vannkraftslag (GEC) i III-generasjonen (130 / 0,4) i en dose på 10-20 ml / kg vist. Ved stabilisering av blodtrykk utføres gjenopptakelsen av diuresis, infusjonsterapi med glukose-saltvannsløsninger.
Volumet av intravenøse infusjoner i den første dagen er begrenset på grunn av trusselen om RFG og OGM. Med stabil hemodynamikk i den første dagen, bør det ikke være mer enn halvparten av den fysiologiske etterspørselen, forutsatt at normal diuresis og fraværet av symptomer på dehydrering. Volumet av intravenøse infusjoner per dag er ca. 30-50 ml / kg kroppsvekt og bør ikke overstige diuresis. Det totale volumet av væske (intravenøs og gjennom munnen) i den første dagen er tildelt beregningen av fysiologiske behov. Med forbehold for den positive dynamikken, er engangsinfusjon innen 6-8 timer tillatt.
Mannitol (10-20%) Som en startløsning, med en økning i CBF, brukes den i trusselen eller tilstedeværelsen av OGM, comatose-tilstand eller kramper, plasma hyposmolaritet mindre enn 260 mosmol / l mannitol injiseres med en bolus, Om nødvendig, 2-4 ganger per dag. Barn under 2 år - i en enkelt dose på 0,25-0,5 g / kg (i 5-10 minutter), eldre barn - 0,5-1,0 g / kg (i 15-30 minutter). Den daglige dosen hos barn under 2 år bør ikke overstige 0,5-1,0 g / kg, eldre alder - 1-2 g / kg. Re-administrasjonen av mannitol skal utføres ikke tidligere enn 4 timer, men det er ønskelig å unngå at dets evne til å akkumulere i hjernens interstitiale rom, som kan føre til en invers osmotisk gradient og økende ogm.
4. Nyresvikt.
5. Coma.
Etter mannitolinfusjon og 2 timer etter at den er tildelt en furosemid i en dose på 1-3 mg / kg. Etter slutten av denne infusjonen blir dexametason innført i en dose på 1-2 mg / kg, etter 2 timer - inn i en dose på 0,5-1 mg / kg.
Etter mannitol innføres kolloidale løsninger (GEK IISI-stoffer; 130 / 0,4) i en dose på 10-20 ml / kg. Hos barn 1 år av livet - 5% albuminløsning i en dose på 10-20 ml / kg.
Standardstøtteinfusjon utføres med en 5-10% glukoseoppløsning (med en oppløsning av kaliumklorid - 20 - 40 mmol / L) og natriumnatriumlege i et 1: 1-forhold. Hos barn på 1 år av livet er dette forholdet 3: 1.
Hastigheten på injeksjon av væske under purulent meningitt med fenomener HFG og OGM er hos barn de første 2 årene av livet 10 - 15 ml / år, i eldre barn - 60 - 80 ml / år, med unntak av mannitol.
a) Kontroll av normopesi - Sentral venøs trykk (CV) 8-12 mm Hg. Kunst. eller trykk på jacken i pulmonal kapillærer (DZLK) 8-16 mm Hg. Kunst.; Gjennomsnittlig blodtrykk (SAT) 65 mm Hg. Kunst. Og mer er metningen av sentralt venøst \u200b\u200bblod over 70%, stabiliseringen av mikrosirkulasjon.
b) Kontroll av isosmolaritet og plasma isopotikk - hematokrit på nivået på 35-40% hos barn opp til 6 måneder, 30-35% - hos barn over 6 måneder, plasma natriumnivå - 145-150 mmol / l, blodalbumin nivå - 48-52 g / l, plasma osmolaritet - opp til 310-320 mosmol / kg, normoglykemi, normokalemi.
Åndedrettsstøtte
Med purulent meningitt hos barn:
1. Krenkelse av bevissthet: Komplisert koma I og dypere grad av undertrykkelse av bevissthet (mindre enn 8 poeng på Glasgow-skalaen), High HFG, trusselen om dislokaliseringssyndrom, gjentatte kramper.
2. Økningen i tegn på respiratorisk nødsyndrom (høy pustingspris, voksende psykomotorisk eksitasjon, avhengighet av innånding av høy oksygenkonsentrasjoner - delvis oksygentrykk (RAO2) 60 mm Hg. Art. Eller cyanose med oksygenkonsentrasjon (FIO2) 0,6 , øker pulmonal shunting over 15-20% - PAO2 / FIO2<200).
3. Lagring av tegn på sin til tross for infusjon av væsker med et volum på 60-90 ml / kg kroppsvekt.
Åndedrettsstøtte bør utføres på prinsippene for lungeventilasjon:
1. Bruk av sakte strømning.
2. Valget av optimalt positivt trykk på slutten av utånding (REUR) - innen 8-15 cm vann.
3. Åndedrettsvolum 6-8 ml / kg kroppsvekt, men ikke mer enn 12 ml / kg kroppsvekt.
4. Trykkplatå er ikke mer enn 32 cm vann.
5. Bruk av rekruttering og kinetisk terapi teknikker i fravær av kontraindikasjoner.
Behandling av barn med purulent meningitt, som er ledsaget av sin, utføres som under meningochemia.
Behandling av purulent meningitt hos voksne
SykehusinnleggelseAlle pasienter med purulent meningitt, uavhengig av den kliniske form og alvorlighetsgraden av sykdommen, er utsatt for obligatorisk sykehusinnleggelse.
Pasienter med et ødem i hjernen (OGM) bør være innlagt på sykehus i resuscitation separasjon eller intensiv terapi.
Antibakteriell terapi
Empirisk antibakteriell terapi Under meningitt blir den påført i tilfeller der det første av sykehusinnsamlingen ikke kunne etableres etiologien av meningitt, at den cerebrospinale punkteringen ble utsatt.
Etiotropisk terapi av purulent meningitt, med tanke på det dedikerte patogenet
I studien av kulturen som er isolert fra væsken, er antibakteriell terapi foreskrevet, med tanke på spissenes spesifisitet, dens følsomhet eller antibiotikaresistens.
| Patogen | Midler av den første raden | Andre rad midler |
| Gram-positive bakterier | ||
| St. .. pneumonia. | ||
|
penicyllain sensitiv (MPK≤ 0,1 μg / ml) |
Bezylpenicillin. | Cefotaxim eller ceftriaxon |
|
penicillinchilding. (MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml) |
Cefotaxim eller ceftriaxon | |
|
penicillinoresistant. (MPK≥ 0,5 μg / ml) |
Cefotaxim eller ceftriaxon | Cefepim eller meropenem, rifampicin |
| cephaloresistant (IPC≥ 0,5 μg / ml) | Cefotaxim eller Ceftriaxone + Vancomycin | Meropenem, rifampicin. |
| Listera monocytogenes | Ampicillin + Gentamicin. | Vancomycin + gentamicin. |
| S. AgalaActiae. | Benzylpenicillin + gentamicin. | Ampicillin + Gentamicin. |
| Gram-negative bakterier | ||
| N.meningitt | ||
|
-Nicylinocositive. (MPK≤ 0,1 μg / ml) |
Bezylpenicillin. | Cefotaxim eller ceftriaxon |
|
penicillinchilding. (MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml) |
Bezylpenicillin. | Cefotaxim, Ceftriaxone, Vancomycin |
| β-laktamazo-positiv | Vancomycin. | |
| H.influenzae. | ||
| ampicillinchiveness |
Ampicillin. |
Cefotaxim, Ceftriaxone, Chloramphenicol |
| ampicillinoresistante. | Cefotaxim eller ceftriaxon | Kloramfenisk |
| Enterobacteriaceae. | Cefotaxim eller ceftriaxon | Cefepim, Meropem. |
| P.AeraGinosa. | Ceftadisim + gentamics | Cefepim, Meropem. |
| Salmonella spp. | Kloramfenicol (levomycin succinat) gentamicin | Ampicillin. |
| C.albicans. | Flukonazol. | Flukonazol + amfothercin i |
IPC er minimum overveldende slutt.
Antibiotika terapi effektivitetskontroll
Etter 48 - 72 timer fra begynnelsen av behandlingen utføres kontrolllumpet punktering for å kontrollere effektiviteten av initiering av behandlingen. Kriteriet for effektiviteten er å redusere omslaget minst 1/3.
Når du identifiserer den etiologiske årsaken til sykdommen, kan start antibiotika erstattes med andre, i samsvar med sensitiviteten til patogenet. Men hvis det er en uttalt positiv dynamikk, nemlig reduksjon av forgiftningssyndrom, normalisering av kroppstemperatur, forsvinning av meningsealsymptomer, en signifikant reduksjon i soldosen, reduserer leukocytose, nøytrofilskift i blodformelen - det er tilrådelig å fortsette det.
Reserve Antibiotika brukes i fravær av effektiviteten av å starte antibiotikarapi i løpet av 48 til 72 timer eller i en viss motstand av mikroorganismen til det utpekte antibiotikumet.
Kriterium for kansellering av antibiotikabehandling for purulent meningitt er en brennevin. Kontrollsporpunktet utføres etter en motstandsdyktig normalisering av kroppstemperatur, forsvinneren av meningsealsyndrom, som normaliserer den samlede analysen av blodet. Terapi er avsluttet dersom antall celler i 1 μl av væsken ikke overstiger 50.
Ved gjentakende purulent meningitt er reserve antibiotika foreskrevet.
Auxiliary terapi
Indikasjoner på formålet med dexametason med purulent meningitt hos voksne:
1. Pasienter med høy VCHD.
2. Pasienter med OGM.
Dexametason er foreskrevet i en dose på 4 - 8 mg hver 6. time i 4 dager. Legemidlet blir introdusert i 15-20 minutter før innføringen av den første dosen av antibiotikumet eller 1 time etterpå.
Infusjonsterapi
Med en reduksjon i blodtrykket, en reduksjon i diurea som utgangsløsning, ble preparatene av hydroeetylkrokamal (GEK) i III-generasjonen (130 / 0,4) i en dose på 10-20 ml / kg vist. Ved stabilisering av blodtrykk utføres gjenopptakelsen av diuresis, infusjonsterapi med glukose-saltvannsløsninger.
I hypovolevi, drypp intravenøs administrering av isotoniske løsninger (natriumklorid, kompleks løsning (kaliumklorid, kalsiumklorid, natriumklorid) for å korrigere syrebasen for å bekjempe acidose, 4-5% natriumhydrokarbonatløsning (opptil 800 ml). Med hensyn til deinoxication injiseres plasma-substituerende løsninger intravenøst, som binder giftstoffer som sirkulerer i blodet.
Volumet av intravenøse infusjoner i den første dagen er begrenset på grunn av trusselen om RFG og OGM. Med stabil hemodynamikk i den første dagen, bør det ikke være mer enn halvparten av den fysiologiske etterspørselen, forutsatt at normal diuresis og fraværet av symptomer på dehydrering. Volumet av intravenøse infusjoner per dag er ca. 30 - 50 ml / kg kroppsvekt og bør ikke overstige diuresis. Det totale volumet av væske (intravenøs og gjennom munnen) i den første dagen er tildelt beregningen av fysiologiske behov. Med forbehold for den positive dynamikken, er engangsinfusjon tillatt i 6 til 8 timer.
Dehydreringsterapi
I nærvær av tegn på økt HBD eller OGM, er infusjonsterapi rettet mot å regulere volumet og optimaliseringen av cerebral mikrosirkulasjon på grunn av støtte for isoovolemi, isosmolaritet og isopotikk.
For å redusere intrakranielt trykk utføres dehydreringsbehandling.
· Løft hodet på sengen i en vinkel på 30s, pasientens hode gir medianposisjonen - dette når en nedgang i intrakranialtrykk på 5 - 10 mm RT. Kunst.
· Reduksjon av intrakranielt trykk i de første dagene av sykdommen kan oppnås ved å begrense volumet av væske innført til 75% av de fysiologiske behovene til syndromet til den utilstrekkelige sekresjon av det antidiuretiske hormonet (kan forekomme innenfor 48 - 72 timer fra begynnelsen av sykdommen). Begrensninger blir gradvis kansellert som tilstand og reduksjon av intrakranielt trykk. Preferanse er gitt til en isotonisk oppløsning av natriumklorid, alle legemidler injiseres også på den.
· Du kan bruke tvungen diurea av dehydreringstype. Utgangsløsningen tjener mannitol (20% løsning) med en hastighet på 0,25 - 1,0 g / kg, den innføres intravenøst \u200b\u200bi 10 til 30 minutter, deretter innføringen av furosemid i en dose på 1 - 2 mg / kg kroppsvekt er Anbefales etter 60-0-0 minutter. Det er forskjellige dehydreringsordninger når de løfter intrakranisk trykk.
Kontraindikasjoner for administrasjon av mannitol:
1. Natriumnivå i blodplasma er større enn 155 mmol / l.
2. Plasma osmolaritet større enn 320 mosmol / kg.
3. Hjertesvikt.
4. Nyresvikt.
Etter infusjonen av mannitol og 2 timer etter at den er foreskrevet en furosemid i en dose på 1 - 3 mg / kg.
Kolloidale løsninger brukes som oppstart på HFG, OGM i kombinasjon med hypovolemi, arteriell hypotensjon.
Volumet av infusjon i den første dagen med purulent meningitt fra HFG eller OGM bør ikke overstige 50% av den fysiologiske etterspørselen, forutsatt at diuresis lagret, stabil geodynamikk og den ensartede fordelingen av den i løpet av dagen. Det totale volumet av væske er 75% av det fysiologiske behovet.
I nærvær av subarachnoid blødning, perifere fartøy, er innføringen av kolloidale løsninger kontraindisert. Fra krystalloidløsninger innføres bare den fysiologiske løsningen av natriumklorid.
Fra den andre dagen er formålet med infusjonsterapi å opprettholde en null vannbalanse, hvor mengden av tildelte urin ikke skal være mindre enn det intravenøst \u200b\u200binnførte volumet av væsken og minst 75% av det totale daglige volumet av det injiserte væske.
Overvåking av infusjonsterapi i alvorlige former for purulent meningitt:
1. Dynamikk av symptomer fra CNS, kontroll av elevers omfang.
2. Kontroll av kroppstemperatur og kramper;
3. Kontroll av hemodynamikk, diurea hver time (minst 0,5 ml / kg / t).
4. Kontroll av nivået av natrium, kalium, med mulighet for magnesium i blodplasma, blodsukkernivå, blodplasma osmolaritet, syre-alkalisk blodbalanse.
5. Opprettholde normopesi, isosmolaritet og plasma-isopotikk:
Indikasjoner for luftrøret intubasjon og start kunstig ventilasjon av lungene (IVL)
Med purulent meningitt hos voksne:
1. Krenkelse av bevissthet: Komplisert koma I og dypere grader av undertrykkelse av bevissthet, trusselen om utviklingen av dislokasjonssyndrom, gjentatte kramper.
2. Økningen i tegn på respiratorisk svikt, respiratorisk nødsyndrom (høy pustpris, økende psykomotorisk eksitasjon, avhengighet av innånding av høy oksygenkonsentrasjoner - delvis oksygentrykk (RAO2) 60 mm Hg. Art. Eller cyanose med oksygenkonsentrasjon ( FIO2) 0,6, økende lungehjul over 15-20% - PAO2 / FIO2<200).
3. Lagring av tegn på dens til tross for infusjon av væsker med et volum på 60-90 ml / kg kroppsvekt.
4. Mangel på venstre ventrikel, trusselen mot utviklingen av ødem i lungene.
Liste over medisiner:
| Forberedelser | Nivå av bevis |
| Bezylpenicillin. | MEN |
| Oxacillin. | MEN |
| Amicacin. | MEN |
| Tobramycin. | MEN |
| Ampicillin. | MEN |
| Cefotaxim. | MEN |
| Cefepim. | |
| Ceftriaxon. | MEN |
| Ceftazidim. | MEN |
| Vancomycin. | MEN |
| Fosfomycin. | I |
| Meropem. | MEN |
| Linezolid. | FRA |
| Clindamycin. | I |
|
Ciprofloxacin. |
I |
| Metronidazol. | I |
| Trimethopris + sulfametoksazol. | FRA |
| Rifampicin. | FRA |
| Aztreonam | MEN |
| Ampotececin B. | FRA |
| Gentamicin. | MEN |
| Tilororon. | MEN |
| Flucanazol. | I |
| Dexamezon. | I |
| Mannitol | I |
| Furosemid. | I |
| Diazepam | FRA |
| Kloramfenisk | FRA |
| Paracetomol. | MEN |
| Ibuprofen. | MEN |
| Natriumklorid | FRA |
| MetoklopramID. | FRA |
| Meloksikam | FRA |
| Kloropyramin | FRA |
Kirurgisk innblanding: Nei.
- Andre typer behandling: Ikke gitt.
Indikasjoner for konsultasjon av spesialister:
· Konsultasjon av en oftalmolog - behovet for å visualisere filmen av øyet DNA for å utelukke hevelsen av optisk nerve;
· Konsultasjon av ENT-legen - for å diagnostisere patologien til lor-organene;
· Konsultasjon av pulmonologen - for å eliminere lungebetennelse;
· Konsultasjon av smittsombakgrunnen - for å eliminere smittsomheten av meningitt;
· Resuscitation Consultation - for å bestemme vitnesbyrdet om å overføre til Oarship;
· Konsultasjon av phthisiart - for differensiell diagnose med tuberkuløs meningitt (i henhold til indikasjoner);
· Neurosurgeon konsultasjon - for differensiell diagnose med bulk hjerneprosesser (abscess, epidritis, tumor, etc.), tilstedeværelsen av tegn på okklusjon;
· Konsultasjon av kardiologen - i nærvær av kliniske og elektrokardiografiske tegn på alvorlig hjerteskader (endokarditt, myokarditt, perikarditt);
· Pediatrisk konsultasjon - for å vurdere den somatiske statusen til barn.
Indikasjoner for overføring til intensivavdelingen og gjenopplivningsavdelingen:
Indikasjoner for oversettelse til separasjonen av intensiv terapi og gjenopplivning hos barn:
· Krenkelse av bevissthet: Stunning, COPOR, COMA I og dypere grad av bevissthet (mindre enn 8 poeng på Glasgow-skalaen), høy HFG, trusselen om dislokaliseringssyndrom, gjentatte kramper;
· Stigningen av tegn på respiratorisk nødsyndrom (høy pustingspris, økende psykomotorisk eksitasjon, avhengighet av innånding av høye oksygenkonsentrasjoner - delvis oksygentrykk (RAO2) 60 mm Hg. Art. Eller cyanose med oksygenkonsentrasjon (FIO2) 0,6, øker Pulmonal shunting over 15-20% - PAO2 / FIO2<200);
· Lagring av tegn på ith (smittsomme giftig sjokk) til tross for infusjonen av væsker på 60-90 ml / kg kroppsvekt;
Indikasjoner for overføring til intensivavdelingen og gjenopplivning hos voksne:
· Krenkelse av bevissthet: Stunning, COPOR, COMA;
· Respirasjonssvikt;
· Tegn på smittsomt giftig sjokk med fenomener akutt adrenal insuffisiens
· Mangel på venstre ventrikel, trusselen mot utviklingen av ødem i lungene.
Behandlingseffektivitetsindikatorer:
Kliniske kriterier:
· Resistent normal temperatur;
· Overlevelse av total syndrom;
· MeningKeal syndrom lettelse;
· Hoppet symptomer det er.
Laboratorie kriterier:
· Sanitet av brennevin, cytose mindre enn 50 celler i 1 μl.
Videre vedlikehold:
Dispensary observasjon av barn i klinikken på bostedet
Tabell - 12. Dispensary overvåking av barn
|
N. P / P. |
Frekvens av obligatoriske kontrollundersøkelser av en lege-smittsom sykdom (barnelege) | Observasjonsvarighet | Indikasjoner og hyppighet av konsultasjon av spesialist leger |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Etter utslipp · Fra sykehuset. Neste - ved vitnesbyrd. |
3-5 år, avhengig av alvorlighetsgraden og bevaring av nevrologiske symptomer. I kronisk strøm - før oversettelsen i det voksne nettverket. |
· Neurolog · 1. år - etter 1 måned, deretter 1 gang i 3 måneder; 2-3-årig - 1 gang i 6 måneder, 4-5 år - 1 gang per år. Ifølge vitnesbyrdet - oftere. Ortopedist lege, lege - Oftalmologen - 1 måned etter utslipp, i det etterfølgende - ved vitnesbyrd |
|
N. P / P. |
Liste og frekvens av laboratorie, radiologisk og annen spesiell forskning | Medisinske og forebyggende tiltak. | Kliniske kriterier for behandling av dispensering | Prosedyren for å innrømme å arbeide for å jobbe, i pre-school utdanningsinstitusjoner, skoler - ombordstigning skoler, sommer velvære og lukkede institusjoner. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
· MR av hodet og / eller ryggmargen 1,5-2 måneder etter en akutt periode (hvis det er endringer i akuttperioden) · Forårsaket av hjernepotensialene - etter 3 måneder, 12 måneder. Neste - ved vitnesbyrd. · Engm (kun i myelitt og encefalomyelitt) - 60 dager, etter 12 måneder, i det etterfølgende - ved vitnesbyrd. · EEG, dupleksskanning - etter 3 måneder, 12 måneder, deretter - etter vitnesbyrd. |
Medisinske terapi kurs 2-4 ganger i året, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. · Kurs av fysioterapi, massasje, helbredende fysisk utdanning 2-4 ganger i året, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. · Sanatorium-resort behandling minst 1 gang per år (Men ikke tidligere enn 3 måneder etter en akutt periode). |
· Ingen kronisk strømning; · Mangel på tilbakefall, og i den kroniske strømmen av forverring av sykdommen; · Forbedring (eller full gjenoppretting) Motorunderskudd, kognitivt underskudd og andre symptomer |
Gruvt tillatt uten ekstra laboratorieundersøkelser i sporadisk encefalitt. Under epidemier og i tilfeller av utbrudd i enkelte grupper, en smittsom inspeksjonsbeslutning |
Dispensary observasjon av voksne i polyklinikken på bostedet:ved meningitt ved meningitt ved å sette opp for dispensar regnskap, på grunnlag av polyklinikken med observasjon av en nevropatolog i en periode på 2 år, inspiserer den reconvaluerte prisen en gang i måneden innen 3 måneder etter overføring av sykdommen, senere, besøk er 1 gang i 3 måneder gjennom året, og i løpet av de neste - 1 en gang hver 6. måned. Varigheten av den dispensære observasjonen kan være 2 år eller mer.
Medisinsk rehabilitering
Det utføres i henhold til standarden for å organisere levering av medisinsk rehabilitering til befolkningen i Republikken Kasakhstan, godkjent av rekkefølgen av ministeren i Helse i Republikken Kasakhstan datert 27. desember 2013 nr. 759.
Sykehusinnleggelse
Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse: Ikke utført.
Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
· Akutt utvikling av meningitt;
· Større og meningsløse symptomer hos pasienter (tegn på hevelse i hjernen, hjernestrukturen dislokasjon, brudd på bevissthet, serie epileptiske angrep, epileptisk status).
Informasjon
Kilder og litteratur
- Protokoller av møtene i ekspertrådet RCRS MZSR RK, 2015
- 1. Skjørt A.A., Skjørt A.p., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitt. // Neurologi. National Guide, Moskva, 2009. 2. Lobsin B.C. Meningitt og arachnoidits.- l.: Medisin, 1983.-192 s. 3. Kramarev S.A. Tilnærminger til antibiotikabehandling av purulent meningitt hos barn. // lychatnіvtsії. 2000, s.84-89. 4. Berlit.p., Neurologi // Moskva, 2010, s. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkirno E.P, Kachanko E.F. // Oversikt over praktiske anbefalinger for å gjennomføre pasienter med bakteriell meningitt i det amerikanske samfunnet for smittsomme sykdommer 6. Fitch M.T., Van de Beek D. Nøddiagnose og behandling av voksen meningitt. Lancet Infile Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS Retningslinje om styringen av samfunnsoppkjøpt bakteriell meningitt: Rapport om en EFNS-arbeidsstyrke på akutt bakteriell meningitt hos eldre barn og voksne. EUR J Neurol. 2008 JUL; 15 (7): 649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Retningslinjer for rutinemessig cerebrospinalvæskeanalyse. Rapporter fra en EFNS-arbeidsstyrke. EUR J Neurol. 2006 SEP; 13 (9): 913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., Van de Beek D. Kortikosteroider for akutt bakteriell meningitt. Cochrane Akutte respiratoriske infeksjoner Gruppe / Cochrane Database med systematiske anmeldelser / Publisert: 12. september 2015/10. Bhimraj A. Akutt fellesskapskaffet bakteriell meningitt hos voksne: En bevisbasert gjennomgang. Cleve Clin J med. 2012 Jun; 79 (6): 393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S lumbal punktering i styringen av voksne med mistenkt bakteriell meningitt - en undersøkelse av praksis. J infisere. 2006 Mai; 52 (5): 315-9. 12. Schut E.S., De Gans J., Van de Beek D. Fellesskapskaffet bakteriell meningitt hos voksne. Pract neurol. 2008 februar; 8 (1): 8-23. 13. Van de Beek D., De Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Fellesskapskaffet bakteriell meningitt hos voksne. N Engl j med. 2006 Jan 5; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero JM, Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari MD, Leal-Noval SR, Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Akutt samfunnskaffet bakteriell meningitt hos voksne innrømmet til Intensiv omsorgsenhet: kliniske manifestasjoner, ledelse og prognostiske faktorer. Intensiv omsorg med. 2003 november; 29 (11): 1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Fellesskapskaffet bakteriell meningitt: Risikobestifisering for ugunstige klinisk utfall og effekt av antibiotisk timing. Ann intern med. 1998 des 1; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of Community-Acquired Akutt bakteriell meningitt: Klokken kjører. Ekspert Opin Pharmacere. 2009 november; 10 (16): 2609-23.
Informasjon
Forkortelser som brukes i protokollen
| Вчг. | - | intrakraniell hypertensjon |
| OGM. | - | søt hjerneødem |
| EEG. | - | elektroencefalografi |
| Åre | - | institutt for anestesiologi og gjenopplivning, intensiv terapi |
| ADG | - | antidiuretisk hormon |
| NSAID | - | ikke-steroide antiinflammatoriske midler |
| IPC. | - | minimum overveldende konsentrasjon |
| PV. | - | promrombin. |
| N. | - | internasjonal normalisert holdning |
| CNS. | - | sentralnervesystemet |
| T. | - | smittsomt-giftig sjokk |
|
BSF. UD. |
- - |
biosocial funksjoner Nivå av bevis |
Liste over protokollutviklere med kvalifiserende data:
| FULLT NAVN. | Posisjon | Signatur |
| Zhusupova Alma Seidualievna | doktor i medisinsk vitenskap, professor, lege Neuropatolog i den høyere kategorien, JSC Medical University Astana Head of Institutt for neuropatologi med et kurs av psykiatri og narkologi, Chief Freelance Neuropatolog MZSR RK, leder av Olje "Association of Neurologists of Republikken Kasakhstan ". | |
|
Dairbaeva Leyla OralgaziVna. |
konvensjonsdirektør, OO fra Kasakhh National League mot epilepsi, assisterende Institutt for nevrologi, doktorgradsstudent Goz. | |
| Yelubaeva Altynai Mukashkyzy | kandidat av medisinsk vitenskap, lege nevropatolog i den høyere kategorien, JSC medisinsk universitet Astana Lektor i Institutt for nevropatologi med et kurs av psykiatri og narkologi, direktør for Senter for Neurologi og Epileptologi, "Forening av barnas nevrologer i Republikken Kasakhstan ". | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smeagulovna. | medisinsk kandidat, JSC "Kasakakh Medical University of Continuing Education", leder av Institutt for Neurologi, Sertifikat "Neuropatolog Voksen", Medlem av "World Association of Neurologists", medlem av "Association of Neurologists of Republic of Kasakhstan ", Medlem av ligaen av nevrologer i Republikken Kasakhstan. | |
| Zharkinbekova Nazir Asanna. | kandidat av medisinsk vitenskap, lege nevropatolog av den høyere kategorien Sør-Kasakhstan regionalt klinisk sykehus leder av den nevrologiske avdelingen. | |
| Jumhaeva Aliya Serikovna | kandidat av medisinsk vitenskap, leder av den nevrologiske avdelingen i GB nr. 2 i Astana, Doctor Neuropatolog i den høyere kategorien, medlem av Auto-Association of Neurologists of Republikken Kasakhstan ". | |
| Zhumagulova kulparase gabibulovna. | kandidat av medisinsk vitenskap, JSC "Kasakhakh Medical University of Contacation Education", lektor i Institutt for Neurologi, Medlem av "World Association of Neurologists", medlem av Association of Neurologists of Republic of Kasakhstan, medlem av League of Neurologer i Republikken Kasakhstan. | |
| Kenezhulova Raushan BazarGalievna. | kandidat of Medical Sciences, JSC "Nasjonalt vitenskapelig senter for moderskap og barndom" Doktor Neurologer - Neurofysiolog Barn, Legen i den høyeste kategorien, medlem av Association of Children's Neurologists of Republikken Kasakhstan. | |
| Lepolsova Marzhan Makhmutovna | doktor i medisinsk vitenskap, professor, jsc "Kasakhh Medical University of Contacation Education", leder av Institutt for barns nevrologi, president i Foreningen av barnas nevrologer i Republikken Kasakhstan, et fullt medlem av det internasjonale, europeiske, Asia-havet , Baltic Association of Children's Neurologists. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultanhanovna | kandidat of Medical Sciences, JSC "National Scientific Center for Neurokirurgi", Doktor Neurolog, Et medlem av "Association of Children's Neurologists of Republic of Kasakhstan", medlem av Association of Neurofysiologists av Republikken Kasakhstan, medlem av "Association of Neurosurigues of Republikken Kasakhstan". | |
|
Tulewaeva Richan Esenzhanovna |
kandidat av medisinsk vitenskap, leder av institutt for farmakologi og bevis medisin, GMU. G Familier, et medlem av foreningen av leger terapeutisk profil. |
17. Note for mangel på interessekonflikt:ikke.
18. Anmelderliste:Gulsim Abdurakhmanovna - lege av medisinsk vitenskap, professor, leder av Institutt for nevrologi, psykiatri og psykologi i Sør-Kasakhstan State Pharmaceutical Academy.
19.
MERK Protokoll Review betingelser: Revisjonen av protokollen 3 år etter offentliggjøring og fra datoen for ikrafttredelsen eller i nærvær av nye metoder med bevisnivået.
Vedlagte filer
Merk følgende!
- Ved selvmedisinering kan du bruke uopprettelig skade på helsen din.
- Informasjonen som er lagt ut på medelementets nettside og i Medelement Mobile Applications, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Directory", kan ikke og bør ikke erstatte en heltidsskonsulent. Sørg for å kontakte medisinske anlegg i nærvær av eventuelle sykdommer eller forstyrrende symptomer.
- Valget av medisiner og doser skal oppgis med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive nødvendig medisin og dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
- Nettstedmedlement og mobilapplikasjoner "Medlement (Medleylement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Directory of Therapist" er eksklusivt informasjon og referansressurser. Informasjonen som er lagt ut på dette nettstedet, bør ikke brukes til uautoriserte endringer i legenes resepter.
- Det redaksjonelle kontoret til medelement er ikke ansvarlig for skade på helse eller materiell skade som skyldes bruken av dette nettstedet.
Serous meningitt er manifestert av betennelse i hjernens skall, provosert av effekten av patogene bakterier, sopp og virus. Sykdommen anses som karakteristisk for barn i 3-8 år, i voksen sykdom forekommer ikke. For serøs meningitt av ICD-10 (internasjonale klassifiserings sykdommer) tilordner koden A87.8.
Egenskaper av sykdommen består i naturen av utviklingen. Denne form for meningitt utvikler seg raskt, men uten uttalt symptomer. Symptomer på denne sykdommen:
- kvalme;
- oppkast;
- hodepine uten nøyaktig lokalisering;
- generell ubehag;
- Øk kroppstemperaturen.
MeningLeal komplikasjoner i den serøse formen av sykdommen er ikke observert. Patologi provoserer ikke et brudd på å tenke, forvirring av bevissthet og andre symptomer som er karakteristiske for meningitt.
Etablering av diagnose
Årsaken til at legen er klager på et barn på hodepine, som er ledsaget av oppkast, kvalme og generell ubehag. Den primære inspeksjonen har en barns terapeut, som deretter sender til en nevrolog for en detaljert undersøkelse.
Etter at en bakteriologisk studie av spinalvæsken er diagnostisert og behandlingen er tildelt.
Kode for ICD-10
Serous meningitt prociserer oftere virus. Imidlertid kan betennelse begynne på grunn av bakteriell eller sopplesning av hjerneskaller. På grunn av det faktum at serøs meningitt kan skyldes forskjellige patogene faktorer, har det ikke en nøyaktig klassifisering på ICD-10 og refererer til kategorien "Andre Viral Meningit".
Sykdommen er under kode A87,8, hvor A87 er klassifiseringen av virushjerneadistene, og figur 8 betyr viral betennelse i hjernen, provosert av effekten av andre virus som ikke er tatt i betraktning i klassifikatoren.
Hvis betennelse skyldes en bakteriell lesjon, er den klassifisert som G00.8. Denne merkingen beskriver (klasse G00), provosert av andre bakterier (angir nummer 8 i koden).
Behandling av patologi
Behandling av sykdommen begynner etter å ha bestemt årsaken til den inflammatoriske prosessen. Hvis meningitt er provosert av virkningen av viruset, blir antiviral terapi tildelt. I bakteriell sykdom brukes antibiotika, og med sopplesjoner - spesielle antimikotikk rettet mot å bekjempe en bestemt type sopp.
I tillegg til behandlingen med sikte på å eliminere årsakene til sykdommen, brukes symptomatisk terapi, noe som gjør at pasientens velvære på kortest mulig tid. Virale og bakterielle hjerneskader kan ledsages av økt temperatur, slik at antipyretiske legemidler er foreskrevet. For å forbedre cerebral sirkulasjon brukes narkotika gruppe av nootropika ofte. Terapi er nødvendigvis komplementert av mottak av vitaminkomplekser med innholdet i gruppens vitaminer delvis.
Med rettidig behandling går patologi vellykket uten å forårsake komplikasjoner.
Serøs meningitt er en av de alvorlige hjernesykdommene, karakterisert ved betennelse i hans skall. Vanligvis var årsaken i viral lesjon eller reproduksjon av bakteriell og soppflora, men de fleste av de registrerte tilfellene av denne sykdommen fortsatt forårsaket av virus. Oftest er det løst i barn av yngre skole og førskolealderen.
Det begynner vanligvis med symptomene karakteristiske og med purulent betennelse i hjerneskallene - kvalme og oppkast, hodepine. Hovedforskjellen i denne form for sykdommen fra alle de andre er at betennelse utvikler seg kraftig, men det skiller seg ikke ut av en stormfull klinikk. Snarere strømmer det i en lysform, uten et brudd på klarhet i bevissthet og passerer uten meningale komplikasjoner.
Diagnosen er etablert ved klinisk manifestasjon og data av bakteriologisk analyse av ryggvannet, analysen av PCR.
Behandlingen er rettet mot å eliminere patogenet og lindring av den generelle tilstanden - utnevnelse av smertestillende midler, antipirectrics, antiviraler. Hvis, ifølge behandlingsplanen, stabiliserer pasientens tilstand ikke, foreskriver i tillegg antibakterielle legemidler relatert til brede spektrumantibiotika.
, , , , , , , , ,
Kode for ICD-10
A87.8 Andre Viral Meningitt
Årsaker til serøs meningitt
Årsakene til serøs meningitt kan være den mest varierte. Skjemaet skiller primær og sekundær. Med primærbetennelse er en smertefull tilstand en uavhengig prosess. Med en sekundær manifestasjon oppstår den som et komplisert løpet av en smittsom eller bakteriell sykdom.
Symptomer på serøs meningitt
Sammendrag Meningitt Symptomer på et tidlig stadium ligner et kaldt fenomen - Tretthet vises, irritabilitet, passivitet, temperaturen stiger, i halsen og nasopharynge av ubehagelige jager. På neste trinn oppstår et temperatur sprang - det stiger til 40 grader, tilstanden forverres, en sterk hodepine vises, ledsaget av dyspepsiske lidelser, muskelspasmer, tull. Viktige manifestasjoner av betennelse:
- positiv reaksjon i prøven av brudzinsky;
- "Hjerne" oppkast;
- nedskrivning av muskulær aktivitet av lemmer, vanskeligheter med å svelge;
- betydelig hypertermi - 38-40 grader.
I 5-7 dager fra begynnelsen av sykdommen kan tegnene manifestere seg svakere, varmen minker. Denne perioden er farlig, siden hvis du avbryter terapeutiske tiltak ved den første manifestasjonen av utvinning, kan meningitt utvikle seg igjen. Tilbakevendelsen er spesielt farlig, da den kan ledsages av en tung motstandsdyktig hjernelesjon og patologiene i nervesystemet. Det er mulig å bekrefte patogens natur ved hjelp av en virologisk og serologisk studie av blod og spinalvæsken.
Inkubasjonsperioden for serøs meningitt varer fra øyeblikket av det forårsakende middel på nasopharynx slimhinnen til de første tegn på sykdommen. Dette kan okkupere en periode fra to til fem dager, men i stor grad på grunn av arten av patogenet og motstanden til menneskelig immunitet. I forlengelsesstadiet manifesteres sykdommen av en reduksjon i total tone, hodepine, en mindre økning i temperaturen og mer lik Orvi. I inkubasjonsstadiet er en person allerede en bærer av patogenet og fremhever det til miljøet, så når en diagnose er bekreftet, er det nødvendig å isolere noen så snart som mulig, som kontaktet pasientene.
Men veldig ofte serous hjernebetennelse begynner akutt - med høye temperaturer, oppkast, nesten umiddelbart de karakteristiske symptomene på betennelse i hjerneskallene manifesteres:
- utseendet på stigningen i nakkenes muskler;
- positiv reaksjon i prøven av cernig;
- positiv reaksjon i prøven av brudzinsky.
Prognosen er hovedsakelig gunstig, men i sjeldne tilfeller er det komplikasjoner - nedsatt syn, hørsel, vedvarende endringer i sentralnervesystemet. De første dagene etter bekreftelse på diagnosen, øker forhøyede lumphocytter. Og noen dager senere, sikte lymfocytose.
Hvordan overføres serøs meningitt?
Betennelsen i hjerneskallet eller meningitt utvikler seg raskt. Hovedårsaken er representanter for enterovirusgruppen. Det er enkelt å infisere eller bli en bærer av viruset i følgende situasjoner:
- Kontakt infeksjon. Bakterier og mikroorganismer faller inn i kroppen med skitten mat - frukt og grønnsaker med smusspartikler, når de brukes uegnet for vanndrikk, når de forsømmer personlige hygieneregler.
- Air-drypp infeksjon. Agenter av en smittsom natur faller på slimete nasopharynx når du kontakter allerede med en syk person eller med en bærer av et virus. Ofte blir de forårsakende agenter først preget av pasienter med miljøet, og deretter bosette seg på neseslimhinnen og svindelen til en sunn person.
- Vannvei av infeksjon. Det er mulig når du bader i skitne reservoarer, når høy risiko for inntak av infisert vann.
Spesielt farlig serøs betennelse i cerebral skallet for barn i det første året av livet - i løpet av denne perioden påvirker virkningen av smittsomme midler så mye barnas hjerne og nervesystemet, noe som kan føre til en forsinkelse i mental utvikling, en delvis svekkelse av visuell og hørefunksjoner.
Akutt serøs meningitt
Den utvikler seg når de kommer inn i enterovirus, samt virus som forårsaker vapotitt, lymfocytisk koriomengit, enkle herpes av andre type, tikfrie encefalitt. I den virale etiologien av denne sykdommen vil bakteriologisk undersøkelse av blodet og spinalvæsken ikke gi positive data, manifestasjonen av lymfocytisk pleidase diagnostiseres, innholdet er litt høyere enn normen.
Det kliniske bildet av sykdommen er forskjellig fra maleriet av purulentform. Sykdommen er lettere, manifestert av hodepine, ømhet når de beveger øynene, spasmer i musklene i hendene, benene (spesielt flexors), symptomene på Kernig og Brudzinsky er positive. I tillegg utvikler den dårlige oppkastet og kvalme, gummi i Epigastra-feltet, mot bakgrunnen til hvilken fysisk utmattelse, lysekanal utvikler seg. Resistente forstyrrelser av bevissthet, angrep av epilepsi, fokuserte lesjoner av hjernen og kraniske nerver er heller ikke løst.
Akutt serøs meningitt gir ikke store komplikasjoner og er lett behandlet, gjenoppretting kommer på 5-7 dager med sykdom, men hodepine og generell ubehag kan holde seg fra noen få uker til flere måneder.
, , , , ,
Sekundær serøs meningitt
MeningoencePhalitis oppstår med de medfølgende virusstatene forårsaket av viruset av vapotitt, herpes, etc. Ofte er årsaken til denne prosessen fortsatt vapotitt. Det manifesterer seg som skarp meningitt - temperaturen stiger, det bekymrer alvorlig smerte i hodet, øynene vil bli full av lyset, kvalme, oppkast, gni i magen. Hovedrollen i diagnosen Bekreftelse av hjerneskall spilles av den positive reaksjonen av Kernig og Budzinsky, ledsaget av livmorhalsens stivhet.
Alvorlige endringer er bare fastsatt med gjennomsnittlig og alvorlige former for sykdommen, men generelt passerer den sekundære form for betennelse i hjerneskallet ganske enkelt. Tunge tilfeller er preget av det proliferative fenomenet av ikke bare spyttkjertler og skall i hjernen, men også pankreatitt, inflammatoriske prosesser i testiklene. Sykdomsforløpet er ledsaget av feber, grunnleggende cerebrale symptomer, dyspeptiske lidelser, laryngitt, faryngitt, noen ganger med en rennende nese. Etter 7-12 dager, med en liten kurs, er den generelle tilstanden forbedret, men i ytterligere 1-2 måneder kan en person være en bærer av patogenet og representere faren for andre.
Viral Serous Meningitt
Det regnes som en av de vanligste ukompliserte former for denne sykdommen. Kalt med kokker, vapotitt, eter herpes, kjerne, enterovirus, og noen ganger adenovirus. Begynnelsen på sykdommen er skarp, det begynner med en kraftig økning i temperaturen, smertefulle følelser i halsen, noen ganger rennende nese, dyspeptiske lidelser, muskelspasmer. I alvorlige tilfeller - skyet av bevisstheten og diagnosen av spinnen, koma. Tegn på Meningeal Syndrome manifesteres på den andre dagen - Dette er stivheten til livmorhalske musklene, Kerniga, Burnzinsky syndrom, øke presset, veldig sterk hodepine, hjerneoppkast, gni i magen. I analysen av ryggvæsken, en uttalt form for cytose, mange lymfocytter.
Prognosen for nesten alle voksne med viral ugift betennelse i hjerneskallene er gunstig - fullstendig gjenoppretting skjer i 10-14 dager. Totalt har sykdommer i flere tilfeller hatt hodepine, ryktesykdommer og syn, koordinering og uttømming. Barn i det første livsåret kan utvikle vedvarende utviklingsdysfunksjoner - mindre mental retardasjon, inhibering, nedgang i hørsel, syn.
Serous Eneber meningitt
Dette er en slags meningitt forårsaket av Coxica og ekko virus. Det skjer som et enkelt registrert tilfelle av infeksjon, så det kan være karakteren til epidemien. Barn om sommeren og våren er ofte smittet med dem, spesielt raskt, epidemien er distribuert i teamet - i barnehager, skoler, leirer. Du kan bli smittet av en syk person eller barn, så vel som fra en sunn transportør, distribueres denne typen hjerneskallbetennelse, hovedsakelig av luftdråper eller når hygieneglene ikke sammenlignes.
Etter å ha kommet inn i det virale middelet til kroppen, i en dag, ser tre de første tegnene - rødhet og hevelse i svelget, lymfeknuterene øker, bekymret for buk og sårhet i den spildte naturen, temperaturen stiger. Ved neste trinn passerer sykdommen når patogenet trenger direkte inn i blodet og konsentreres på blodet i nervesystemet, noe som fører til en inflammatorisk prosess i hjerneskallet. På dette stadiet blir det uttalt meningalt syndrom.
Lykket av sykdommen for generell dynamikk innebærer sjelden tunge komplikasjoner. På den andre eller tredje dagen forsvinner hjernens syndrom, men med 7-9 sykdomsdagen er det mulig å returnere de kliniske symptomene på serøs betennelse, og temperaturen kan også stige. Hos barn til året, blir prosessen noen ganger ledsaget av dannelsen av inflammatorisk foci av meningealskjellene i ryggmargen, et elastisk nederlag i sentralnervesystemet.
, , , , , , ,
Serøs meningitt hos voksne
Det fortsetter ganske enkelt og forårsaker ikke alvorlige komplikasjoner. Årsakene til det er virale agenter, bakterier og sopp, den primære betennelsen i hjerneskallene er forårsaket av koksiruset, ekko enterovirus. Sekundære tilfeller er forårsaket av et virus som forårsaker polio, damping, meslinger.
I voksen alder fortsetter viral betennelse i ukomplisert form, men dette betyr ikke at dette skjemaet ikke krever behandling. Begynnelsen ser ut som en kald - hodepine, ondt i halsen, muskelsmerter og dyspeptiske fenomener, meningeal syndrom og i alvorlige tilfeller av kramper vises. Ved slutten av den første uken er temperaturen festet på et normalt merke, ikke bry deg muskelspasmer og hodepine. Dette stadiet krever spesiell observasjon, siden sannsynligheten for gjentakelse er vurdert, så vel som de første tegnene på CNS-patologier og intrakranielle nerver kan manifesteres.
Den mest effektive måten å identifisere patogenet er serologisk og bakteriologisk analyse av blod og spinallut, PCR. Deretter foreskrives en spesifikk antibakteriell og antiviral behandling i et kompleks med antipyretiske, antivest, smertestillende midler og beroligende legemidler.
Serøs meningitt hos voksne er egnet til behandling, og jo tidligere er det å starte, jo mindre risiko for tilbakebetaling av sykdommen og utviklingen av komplikasjoner.
Serøs meningitt hos barn
Han er tyngre enn hos voksne, og i sen behandling kan det innebære tunge komplikasjoner. Inkubasjonsperioden varer ca 2-4 dager, oftere de som besøker hendelser med en stor akkumulering av barn i ulike aldre - skole og førskoleinstitusjoner, sirkler, en rekke seksjoner, leir. Årsaken til sykdommen er virus som forårsaker cortes, vapotitt, herpes, ulike eminorovirus, etc. I begynnelsen er betennelsen i hjernens skall ligner andre former for meningitt - også plager sterk hodepine, dyspeptiske lidelser, manifesterer seg med cerebral syndrom. Hovedforskjellen mellom det virale formen fra andre er et skarpt, akutt prinsipp av sykdommen, med en relativt klar bevissthet.
Diagnosen i henhold til PCR-data er analysen av spinal Leikor bekreftet. Etter å ha bestemt arten av patogenet, er behandlingsplanen foreskrevet - i viral etiologi er valutakursen av antivirale legemidler foreskrevet, når de identifiserer andre patogener - antibiotika, antifungale legemidler. I tillegg til å eliminere årsaken til betennelse i hjerneskaller, er terapeutiske tiltak for å lette den generelle tilstanden - for dette antipiretiske, smertestillende midler, anti-ansify de beroligende legemidlene er foreskrevet.
Serøs meningitt hos barn slutter raskt og uten komplikasjoner, men for barna i det første året av livet er fare.
Komplikasjoner av serøs meningitt
Komplikasjoner av serøs meningitt for en voksen person er minimal fare, men for barn i det første året av livet er det spesielt farlig. Ofte gjør konsekvensene av betennelse i cerebral skall seg selv å vite med et belastet kurs, med ukvalifisert medisinering eller i manglende overholdelse av medisinske resept.
Brudd som oppstår fra det alvorlige kurset av inflammatorisk patologi av brainstone:
- Forstyrrelser i Auditive Nerve er hørselstap, dysfunksjon av koordinering av bevegelser.
- Svekkelsen av den visuelle funksjonen er å redusere skarpheten, kutte, ukontrollerte bevegelser av øynene.
- Redusere visjonen og motoraktiviteten til øyemuskulaturen er fullstendig restaurert, men motstandsdyktige hørselsforstyrrelser er hovedsakelig irreversible. Konsekvensene av meningal patologi, overført i barndommen i fremtiden, manifesteres i forsinkelsen av intellekt, tetthet.
- Utviklingen av leddgikt, endokarditt, lungebetennelse.
- Trusselen om slag (på grunn av hindring av hjernefartøyene).
- Epileptiske anfall, høyt intrakranielt trykk.
- Utvikling av hjerneødem, lunger som har lært døden.
Med rettidig håndtering for kvalifisert medisinsk behandling kan alvorlige systemiske endringer unngås under behandling. Det vil ikke være noen tilbakefall.
, , , , , , , , , ,
Konsekvensene av serøs meningitt
{!LANG-526fb17c40f4010dd973d7c689adf451!}
{!LANG-4635a3f5554fb4b7d237768ae84a3209!}
{!LANG-7bb9806a9aca5a9530b6ebc57ed361c6!}
, , , , ,
{!LANG-6407f964907ed76ba832ccd7fa2a5878!}
{!LANG-eec8f634f85fccb9ecfd54fbd448b41a!}
{!LANG-9a3a674fd628873494f13eff8e95f765!}
- {!LANG-8ac3e0f79b31e8ee28a6458f5619769e!}
- {!LANG-7aa4e7a912f0a4eed0f3de69cd783622!}
- {!LANG-e799524adb039af01705216d94d55db8!}
{!LANG-a7c9b9310cc17552627ae3633c49364b!}
- {!LANG-245ab74c9297fdd1ca86ed516715c9ff!}
- {!LANG-6c3d7dc64e0ee28694431e44f4740dd3!}
- {!LANG-661ff06a5b26b059ebe97db6b8d0b510!}
, , , , , , , , ,
{!LANG-9cab14dca574ca740cd89eb32a66549a!}
{!LANG-900693981bf56fe41edf83a6e4273bef!}
{!LANG-301ee42ca15606e698aa6677eb48712b!}
{!LANG-5087630d3eaf828f8a3033f777085d7f!}
{!LANG-c199b451dab12b1ca3a9367e2e6dd62f!}
{!LANG-e458c59b747e6ac103783eb4f8c21e24!}
{!LANG-2b9dc58cca975ef93b81c814e5ecdebc!}
{!LANG-50169417b43b8aa7feccb8c5817be3e1!}
{!LANG-8b2e2b5b1d79c760d4ebd15ed34ec575!}
{!LANG-90f2d4ae1d1f7c0f2d1d74a18b8b9691!}
{!LANG-28e06f3f0cda1cb6b92bcc680786516f!}
{!LANG-a59459ad7a5642d61f15323276ec3fdd!}
{!LANG-a90fd6c2ea39504e345990762a1dcaf3!}
{!LANG-035008c1f9afb06b4154b3457aebde22!}
{!LANG-17051a58aafa37494c7c2919faeed34e!}
{!LANG-768a62ee348d5ab5a66599b70431ab13!}
{!LANG-3b0915b4ade585fe2a99e206a1a27abc!}
{!LANG-f36c3eb10c6ba78456f06a14a306ca90!}
- {!LANG-648c4a691f951a4ff7c37eaadd564c00!}
- {!LANG-b729825dd905c40b3b62229fe01a0ad8!}
- {!LANG-64b77d95ca4e3c905a61c0c84a6f94db!}
- {!LANG-145a1cce6d5802c274d7ceb71a72da77!}
- {!LANG-9da6df25247fb1df11a963fd2406c4c6!}
- {!LANG-6d60c9fc860d3d58aaedeab81f0a936c!}
{!LANG-6d530bc209eaf0444e406a5d6564f77c!}
{!LANG-c44cc2fa703eb2d09da9d390c6884181!}
{!LANG-44c15890fa5153a2fabe6963d4108698!}
{!LANG-4b3fd36f39f2dcf6aaa3d2d9cb1c0660!}
{!LANG-f569add371cdd3beb2d8f139e3317a28!}
{!LANG-d4e67499a7c191863357f8fab86656b5!}
{!LANG-92cde9aa311c8ba7a24f62c7cfd55972!}
{!LANG-c2ae9d2789496eac636db8e06732412f!}
{!LANG-5e4ba375019ca3ffbc0acf6e6708e592!}
{!LANG-163a27c16cedf9df6f1e381097941ac0!}{!LANG-4b85d824721039273478b1e14fd01728!}
{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-702a4a13e1a774f8234e75b22226dfd1!}
{!LANG-7ac0f96d38900b53a1292fe61c665b66!} {!LANG-6fca172e9bf9570f0cc6b021cd77e7ef!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-ae958e9346aaa3566f62c34a6afb4341!}
{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!} {!LANG-64c85cfc54a06bad56b497ac701327ba!}
{!LANG-2579563834a8cf74ba685c039c3ea6f7!}{!LANG-f921e1d5f12947adb3244ae9228f5213!}
{!LANG-35c9d941130189f05f8bf48b9a0a32e4!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-50ce3d5f2fbb68ff47b57f3a7f46b02a!}
{!LANG-6f0ddfc944c57c3e0a66f7f8be0751d1!}{!LANG-9894a521d19e8d54ae79581c395a446c!}
{!LANG-fba839f51a1848c1749139ec935c2a5d!}
{!LANG-566fb1ec63f805445ac5d2c24b45c79a!}
{!LANG-98c274d6edbb268fe36e13531f91d6af!}{!LANG-879eabcbfb271f0dc5d865483e3fbc88!}
{!LANG-a8b7c1beda30db9b9e594e84abe3a417!}
{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-9bf5f0b4a475ac9d68c2310b768096e5!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-e4d69248c46a83a4c85419d1d3b21e96!}
{!LANG-4ca36edbd4d4cd6ecbeb40def1095969!}
{!LANG-77cbf0cd6909d76740b87bd8751281b9!}{!LANG-a0546e6c7cfd1deef6cdf4f686971e09!}
{!LANG-bb758500838bf7b1134a53e117d44642!}
{!LANG-1d7e97cf7dceef499ee85aa57aff1ed9!}{!LANG-c294269b8ee2cfc4ebda796b390591e7!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-44b385bbf2bf83e48e2009cfb136a517!}
{!LANG-61523d8d78f65939e47636d32c64215d!}{!LANG-53f60b9e48f433f9e7fc5fa9630436f1!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-633a409959a09b953ae375c567d0c8a7!}
{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!} {!LANG-8153b3f065c8024122cd19f51eb108c3!}
{!LANG-eb18cca8c70a2002464c1f5c4fcdc14e!}
{!LANG-3718a04edca91ae877e73d913b71c967!}
{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-0c62fbf2b586ff68fcb51ae2627007f9!}{!LANG-3a2395c800b4a8fd3229958ade13b5b2!}
{!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!}-{!LANG-32c4f3aee76c763c8a2539a9bd78d89c!}{!LANG-ff8d8fc5865e6ef105bf27e063cb1ab8!}
{!LANG-a6ef39600877fe8936c8fb7023a1bd7a!}-{!LANG-4bf81934c586eab3126837b6324070e9!}{!LANG-8020e238bb5164cb7ad701bef90b6b13!}
{!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}-{!LANG-a862cd967f7d6b17a8c7c3568fa18d4f!}{!LANG-de478913c7d912893840340d7272f2cf!}
{!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!}-{!LANG-c21f88a36455bf1b5f275584f276f748!}{!LANG-1480961b91c542bb05da9e0e58086a21!}
{!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}-{!LANG-8a5c2df12127f465bcf7cf31f045a5c0!}{!LANG-659f389ee80ed98d77448af1137490ac!}
{!LANG-40754b1aece25e1fcf19a88a9e57deda!}
{!LANG-b710fd452e92f8406a25ea599aae5f07!}
{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-f6d4a0b421a3897790b95340b872014d!}
{!LANG-0d92289f9e24097bad441d0aba45b796!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-49c3473dfa6d8d82184264a0c0c0b602!}
{!LANG-414075ce8d8b12fe16f63d77018cb48c!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})
{!LANG-976186a4ed668a239cb6959af59dd1a6!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})
{!LANG-e5efc5b0bd6cefc3cf9d8c546903f256!}{!LANG-af07760d28d15a6826a69b3f6bb04c91!}
{!LANG-5baca49707c4d30771b3f587f5e8976f!}{!LANG-04bf59db090c8f8d46d596815c3da777!}
{!LANG-87409a2a91961735d45c17d91a45df36!}{!LANG-4cde6ba5bef2c82017e867c5cc7f8f86!}
{!LANG-215da749c58b3cf3f852ae2be916a881!}{!LANG-ac80db100c3254ed1f7867b8804d995d!}
{!LANG-942f0944f31e2edd41bc4589bb390cbe!}{!LANG-5651da135d9324d5ee3b41eb2b3e2932!}
{!LANG-7f852844f386d48006308b58886929ba!}
{!LANG-117a99cc2df298b9947643b0d11ea77c!}
{!LANG-da20261f7cfe39ea5c39546cf8dc80ea!}
{!LANG-c37ee152a338ab8ab899e4d8cac9d910!}
{!LANG-a1da3c369d5dfc968329d49effe6bbdb!}{!LANG-feb39c6a368b0416544e60fa194e41e0!}
{!LANG-fa1597077a854cd4fe46db6d84b749e7!}
{!LANG-04820c158eb862e7fef32f4bd4ffd4d5!}
{!LANG-02a1c1bc328d194ad533acc07785136d!}
{!LANG-180e624e577099a82b7b8d46a121cdb2!}
{!LANG-29ade733691668903f6b59f013283279!}
{!LANG-545253747243df6dde2685d7fa24c1ab!}
{!LANG-780d4b0bc642bb13a2f786ac32322a1b!} {!LANG-b3c84a12034ae296075beab7a720cc95!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d992a5b0b8ddbd09faa2e61519b0550e!} {!LANG-d85128af2bdfd15b80f695ba4606725c!}. -+)
{!LANG-974f821d171ca9e31ed6f0516c6c6538!} {!LANG-d86081571b38a0b632faddb56d4bf949!}+)
{!LANG-241d6f8d5cc10d97fab8989d012942ca!} {!LANG-c07ac91fb12546f897b1ad55670a1b3a!}+)
{!LANG-39be03650cbccc75132420da972fff55!} {!LANG-6785b412b9525a170b13f9d5f31405fb!}+)
{!LANG-91a67e16007dd21a87f7dc559f484e41!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)
{!LANG-d8f70b9324025f1221f8c310a486ed60!} {!LANG-c9d703bdcd776a6022598fa577bec047!}+)
{!LANG-c9518b3d15ea536d96e0bc1932209967!}
{!LANG-f8c028d3725803ff0810731e2dc3f077!} {!LANG-e8be31cb82d9ce9056ff2a44c9f888a5!}+)
{!LANG-a1751ea02e32f85390b13858536fa78f!} {!LANG-3bba50b8dde5e68212393448f79102f0!}+)
{!LANG-c3f0712536f14581e86d702dfbb2d51a!} {!LANG-15b9f7df935b999c646bff7f10c5755c!}+)
{!LANG-7ad0a5225d6659f427fe938330cdd296!} {!LANG-fa386678af9ff4d16b484b1c2bb01be6!}+)
{!LANG-9038faae8eef2c53e44b9990683868b6!}
{!LANG-630c1901ad37152032bc68736b315f9c!} {!LANG-4a746d8d06df91558d2b486d43f5abec!}*)
{!LANG-94d5b3e5711ff02fbd77e305fc3eae81!}{!LANG-5030656e904fc557b04d78f2abe970fa!}
{!LANG-758c24762c574ea04d80ed85cee1a13e!}
{!LANG-c1f492db4733e928c8d689fc2c99b82c!} {!LANG-68b06a275c75978c77a13e7485608652!}+)
{!LANG-2c362278ddd4b9393dc714da581973eb!} {!LANG-5761ae25cd108923b5bd8be2471d1234!}+)
{!LANG-c62ca55e9d429ca1037f99b47763cc43!} {!LANG-2f4df70938f98ac87585e3c1f1369cbb!}+)
{!LANG-78ac9cc088aac042d40fc6b8ee37c482!} {!LANG-ee72ebf6add52b29d43f37e0524c50e7!}. -+)
{!LANG-6e199e1ab08515cea143b8883e2bb432!} {!LANG-a54ee93138a833701b32aef78f6f1cfe!}+)
{!LANG-dd2e3b6c7fba241e30826efa55e4c754!} {!LANG-1f8e0ca3a5f525a279d06f2f86312ddb!}+)
{!LANG-a9539d54b18f6b64c8962e0e9bfefdc6!} {!LANG-5febb7b6bad83454c6c65075b7e90174!}+)
{!LANG-a440cb9be9f2eb549553a7518374d252!} {!LANG-f30580e07be27d51294c8725329ce9ef!}+)
{!LANG-9cb610fc33d844e5e3d69599bca58bbb!} {!LANG-258aba35eebce81fb2ae8e8f78d13eb7!}+)
{!LANG-28c32251bac281666a6bbfe6a79e1d62!}{!LANG-c127bfaaf10f52b8377dc684e7d4c454!}
{!LANG-646e0b7113d8d559df8478b7b4232f41!}
{!LANG-73def5558a58a587fb970e12fb63763e!} {!LANG-b4ec5acfe2ce270ab9db762de456be9e!}+)
{!LANG-3b7fcbc8cd7aac0e63c99a6d4bf440ab!} {!LANG-7565eb90af38deadb2fae068571703c0!}+)
{!LANG-a1d8b4b9f118ffd9f24a14b5aa952e8d!} {!LANG-edcad1ebc0e40199c471e9b0cb09e995!}+)
{!LANG-4ffbb6430702a42b8325eb1dd5e4a01a!}{!LANG-cedf086d742ea6b56df68aac21d27a99!}
{!LANG-67bedc48704c63e1d0be3f047694f9d1!}
{!LANG-e805ddcac54dac180d686cc8ff9d4ae1!} {!LANG-dbfbcbb08becabdd58d6d6a16105ed0c!}. -+)
{!LANG-6e915b3f4d5e03191f4684a605a67ca1!} {!LANG-264c557affa61e125a6e06d2cbc2cce9!}+)
{!LANG-85c3f0d43fe49cc6dbb5b58a9d60c5aa!}
{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-b5126ad3b7dd63dcd3c9b4db83b5c4e2!}
{!LANG-51503b46f36883751f9ee3015f0fdcc4!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-ef7726370789c1f0ce5b4cec955ffdce!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)
{!LANG-d0fa2f2883ac2ef95f7492f733a37b0b!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)
{!LANG-68ceb63385696e7d14f8f39c787b7b87!}{!LANG-d6e48ec736e39ce5291f01eab04a922d!}
{!LANG-79bf30dd9412db7dade933d67524f3ca!}{!LANG-e28daf3308caee0e62f18c7f71907329!}
{!LANG-d49cdc579d92a1f3013f8f298ce1b3e2!}{!LANG-0b2bebe57fa6670bd6a02335310bd1b4!}
{!LANG-f2a811d6ca0ec755c29d62f10fe5445a!}{!LANG-1f925ffe0d8fe3d595aef8364ae9308d!}
{!LANG-e001fad5bc1dfd9b5293fb8560b726bd!}{!LANG-63cdf86495af532cbbc92a9322443bda!}
{!LANG-c7a4a74434b70420fccaa0926afb8b74!}
{!LANG-40931b19fbffa51433ce69c12897d25d!}
{!LANG-8e2cf95370a35f22f795df7a713cb16c!}
{!LANG-7904e47769aa8bd1b3696d6f44aaea36!}
{!LANG-ddeff6c536ab9ca95650f722a91516e6!} {!LANG-cb893cd1bb66d358a5f146e98ceea4ad!})
{!LANG-4fc002e9b046498c80b0ad37ebfb3c80!}
{!LANG-7e548ad25b00e671152cc1c353b7c278!} {!LANG-97f2bfa4d0b5a5dc96b954ccaba6a087!})
{!LANG-2a683db222a919fb0ad765d1d19ab82f!} {!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!})
{!LANG-5860d8f84cbd467556e92b999734e079!} {!LANG-0862237a7b58f3d91c302a8079bbc883!})
{!LANG-5226bc52be41be6760b4792291b25918!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-beadbb47da97d279f25d851f9e8a2047!}
{!LANG-6464e68d0bc7f9fe3bd89a1904455a54!} {!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!})
{!LANG-ce06032671ace8ae6a60ebeea3212f74!} {!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!})
{!LANG-6618de2ea1d37be7ba04a775c569beb5!}{!LANG-d8ffc8359000252f5ff072ae3e20029b!}
{!LANG-70c3a50e7ee92bbc9af4e5258295909c!}
{!LANG-1b4c07c042b3acf7a435981e0cbbfc9e!}
{!LANG-4766b5637006e4e86dfcd6fabd77f558!}
{!LANG-6c17c045dcf9f1ef03cadb9a86d0ccda!}{!LANG-d7eefaccf3917516d9bac22e3bdeb7e8!}
{!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!}{!LANG-b83362ee5df4d4143d6871374fcb1dd2!}
{!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!}{!LANG-b6646a427d98768bfc216ae9d9a91a60!}
{!LANG-eefb5b45fa7fc4ce2d6a8871ab5ca679!}{!LANG-c3cd63d478b5cdf8bdd51b21e63bbd25!}
{!LANG-5ab37c91995fa6ca7186c9ea751bb3e5!}
{!LANG-eafc11af37dfca34872558275217b59e!}
{!LANG-76cd51d31f557cb7024f4746357c6296!}
{!LANG-6105adff1c05792b5244515646d93a98!} {!LANG-db2b7e36d481f4e10b4adf5593bdfe6a!}-{!LANG-33a38def48f7f7cf06e905213ab1a87d!}).
{!LANG-c355747ea13715a3e69574cf61e39453!}{!LANG-dc7d6dde23ca0bcfb4772b0f7b6a2d15!}
{!LANG-700c8d5c475e768afbc2f2ebe4e8e393!}
{!LANG-28fd5ff802db4468d47da8e7ebe78424!}
{!LANG-8358f5094dea5216f0beb0864573af43!}
{!LANG-007a6a1ec2f6f163b43f5a57d356aeae!}
{!LANG-a6877cd28a66414fe3a5ef06360fe82a!}
{!LANG-e2434c281086c86388849258ca9ba428!}
{!LANG-1a141b924b38f7a81f204ab4e7c9f0bb!}
{!LANG-c8a56116b1aad5906ce70e5abe0ff863!}
{!LANG-3d9a1a2b594e3234a6db9b6cd002bf66!}
{!LANG-a877fd9977f411605c7084622f1d48bc!}{!LANG-eeabad78520da98e698670ef090697ab!}
{!LANG-fa4c6cfd7938a53d30a18fe2c71e926b!}
{!LANG-f09ee62772d948f2976d4544a764174d!}
{!LANG-c4ce8945f5783d7c46a117b77b0bdf65!}
{!LANG-49c5b144fae6ce1dd319bb3059aa34c7!}
{!LANG-4f392b3295f5b3d335427512e8a0486a!}{!LANG-3ae43546ee32c34292c87bbf15b520a3!}
{!LANG-aa1141f0d94db764fc05efc8da3a24a6!}
{!LANG-0673d681fa30459549104e59341d017a!}
{!LANG-d3943dc40cca850477443823a311a90f!} {!LANG-789bc2480593505cf3ae8d68219191f4!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d12dba9cb00e1393e0505e8d310d4f83!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-cdd0020c32a0722fabc29ae32e629c5a!} {!LANG-475ea2afc5aeaa634dea96dc81a5043a!}. -+)
{!LANG-cddda6a98134ab2fc1001c2f2ffea27c!}
{!LANG-cbed0abe261b9505762cf6706f94cfdf!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-4e15637e57f3a04b1819c0526fc52c5b!} {!LANG-9c2bb30e985b0e3edee98bf147cf017d!}+)
{!LANG-c890cab389bd9dc701c262a78cab5148!}
{!LANG-ed9d481f0a252ad577df843998dfc948!}
{!LANG-e03e0a415153700f5178074e046c2150!}
{!LANG-c66a455d6dd606b68722ed917275a156!}
{!LANG-ac14d25d7df498846a01871eea3a3286!}
{!LANG-712f9dc3c33dd1222dc0d7c38dd9696a!}
{!LANG-a8e1a4443c7e39bdf7e96c68899ca92c!}
{!LANG-006e2e16bbdb4605e48c7d8f9bbd6f28!}
{!LANG-4be8e4551a6fc22e4992f819b08bf0df!}
{!LANG-5ac6264ab7699066d75a3286d6e98744!} {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}00
-{!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}07
, {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}08.7
)
{!LANG-00e5d62cc692547354b465e0025476d2!} {!LANG-dbbb5657d66a74ea0df73c715882dfa7!}, {!LANG-dddcf1a452133f08cc13108c7b66dd58!})
{!LANG-f8d03db0459583470fde8cc0e729be8f!} {!LANG-bf96b3a3f4844ca4243e90eb30d3c2ca!}{!LANG-7ea720ca198747f40fe9f52e512b9447!} {!LANG-9a50166aa8577dea03663d32560c9f93!})
{!LANG-bd2679bd9ae49301045e845df09b858f!}
{!LANG-706f951475643ef0e9ff124215aef7fa!}
{!LANG-45eb60b8386dbecd07009f1cde3a7e43!}
{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-518ec4b7441201473b7260715b5cce5d!}{!LANG-b3a00e9551118913dad1797d2c5bfeda!}
{!LANG-3b52561055f9ab85fbd61cebc0c13a78!}
{!LANG-f8058fb90ac5ca6f2e444540487bba73!}
{!LANG-4dcd672d8dfab2f37042a8740df6cb19!}
{!LANG-0d9b7eba027ef26de35e2ea2cb9ed2df!}
{!LANG-ce8c37118be8b732c962148267dcaeaa!}
{!LANG-4aa9ce4e53b5083a66d64fb50f8eb583!} {!LANG-e9f6a3f565d3b80d5799d4425205edaf!}. -)
{!LANG-4bd8fe023e1bd5b657c9b46aa04f68f9!} {!LANG-1ef3c0c37cc09606a784151d062195aa!}. -)
{!LANG-5c40153f43e93ef60357ea22a9a291ba!} {!LANG-ce44927f5fa4038bea7a95830af4ef43!}-{!LANG-e935d8303d423fecb2c9816477083d2d!})
{!LANG-41e494aa0efed91297daf22479edf52a!}{!LANG-83a46f480f48cc8f59b265f8d7e1b606!}
{!LANG-f493fd87f640534def6bf3f9d6c7b39f!}{!LANG-57daa1fcf9136879fc2760a4e1bb37f9!}
{!LANG-ed6161ef0ad4c897e4dbf16ea2fb2a7e!}
{!LANG-25cb00a83e23dbbcb4947e44699ae44b!}
{!LANG-43a3484743aec056eb999bb8ce0edcf9!}
{!LANG-ea6d585beb0edc6fb2a5496ac307235b!}
{!LANG-ed55dd82175e4da9ddc51fd40306872f!}
{!LANG-679da32e6f3169f3697d2a1c885dab5b!}
{!LANG-4ecb001222f09e4b39a5d4d7ad0f7abb!}
{!LANG-4271a93afe06b7f55ee647a9b9529191!}{!LANG-2d04697df9da96f983aa6c75f781401b!}
{!LANG-abb316135a1d075f3cdf7c6c4ed9181a!}
{!LANG-200c0db463004cfd122d8b424aa6f14c!}{!LANG-3a8c77b6e0de6287ef9740e4af8b8bc1!}
{!LANG-1163641a2aa387badcb3cca050ba6078!} {!LANG-b1c49d05cd3c9909be38ff601668bad1!})
{!LANG-7f338da672c3a8f749f1b88096337dfd!} {!LANG-8d98a879a200d120237022d2c4f88c71!})
{!LANG-cfac0f27b9fe8404df889fb144033b96!}{!LANG-81a8b8e411e6f7cc9416b344022bc5c5!}
{!LANG-a41f6e1671285e5751e93616894153e6!}{!LANG-bf5c2c0cea5c76c201b05dac093dcfda!}
{!LANG-ddc0197cbdd3b00e08b690078709e53a!}{!LANG-a8d171d9c6973e66d95be4efc05ad5da!}
{!LANG-5cf7a0882d98e3d52faedd5a36f411f2!}
{!LANG-2c6d3e31c47dab81b04332ad1b9a11a8!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-ee41e0dea0410d15e009b219ced52828!}
{!LANG-4ac76430092e927f644a56f5e07da534!}
{!LANG-924c044c49326dbc8c159e20052b703d!}
{!LANG-3ad9c0c8b6676addc5742c36f12d8b0c!}{!LANG-be5c14467547f5c4dd6ced38110e490d!}
{!LANG-94a62c7bfd905d83c994af51fffd8962!}{!LANG-8cb54f00ec5c220e334bfeb26ade8bbe!}
{!LANG-83e01836d4a3238370023724a6d67937!}
{!LANG-0f29f758d1121a97c03129ec2e8252c6!}
{!LANG-5683eeb819d034afc8252ff36dff5306!}
{!LANG-16b4ccccd13f86cda4c175c4778b5244!}
{!LANG-737214a490e88f651b5f3915f34477a3!}
{!LANG-f540c0832f6b649d5d2b348fc033ffbf!}
{!LANG-6b05ad9ff912f99cc1c7247246140648!}{!LANG-93a50d62c20c568d133f6d6d8decede1!}
{!LANG-a2e5eb0f39a25428e76e2abd403aa0e2!}
{!LANG-8085f595b5251db9f1bc65aa0fbcf963!}
{!LANG-cb0d5cd25d843c2cfaf78c54d87bc16f!}
{!LANG-bc49f4d381108fbd373ec9f89a7d1889!}
{!LANG-17de5b227357373e8fa51b6338ff4290!}
{!LANG-89e62470ff6a293509da1205a5f637f1!}
{!LANG-d9479769d403523aa969f3eba666ac6c!}{!LANG-683e284fb0c5ee792bc8310ef2177948!}
{!LANG-11a9db6aec5a7e11cc1ec9b823b0be8f!}{!LANG-77b162eaec0decc40226b0fe1314a172!}
{!LANG-6ea0a6308d537151a084a0a4f7723951!}
{!LANG-f1c1dafa7b519e4c8b3c550b8fa85bcd!}{!LANG-4590cdf4a99b3ec5f75f652fb461aee9!}
{!LANG-9794bc71c42422fc08fc95167893cb69!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-7ca97d1b18ff60529c9e3ac863b1476c!}+)
{!LANG-0ea496089a78bb5b2c0cb54733d811f3!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-b67303927d100d972262501bb792e66e!}{!LANG-89aeadcca4f1d44246602b767e05a24e!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-80af34d7be1b09f4db27c8e383cf6f28!}{!LANG-b3eb053bccab3353c90940f2c00e259c!} {!LANG-a80e6c24d116e68aee8892485d073396!}+, {!LANG-e846d146080e4ea2b4ab1bc57fc9f1f3!}. -+)
{!LANG-664955c3e3031a715940699408593ef9!}{!LANG-fb7114a521c0d0b5cd9a5fcfc3d7c412!}
{!LANG-4abf10e702cd2c7f0562a1b335b33822!}
{!LANG-923471bd40fdb952f79e617c80f29c99!}
{!LANG-97bf9e6b18607744da6b65157b4979c2!}
{!LANG-8d4b118a6fbc33429857fb30ae8a3f14!}
{!LANG-38e60b4a83426bd406d590b4c1b52ee5!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-ece4b606893c18db01fc7fb85262a975!}
{!LANG-3376eaebe6fb08fed44efc84713da4ef!}
{!LANG-510c4bdaec78d40eaf856723c6e5e60c!}
{!LANG-ed02b686c7faa3f856f0a2afcbbf114b!}{!LANG-44ef16fde12d52125c554a0ea7eab5cc!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-40f9bdd62388b3acab31be39ccb08dc5!}{!LANG-8bd38fc77deb846824cfc2ff26d4f4bb!}
{!LANG-89f3ff0b04724b021f7fecbe926b7685!}{!LANG-f42a2ed33be93e52db47d5dee6349b52!}
{!LANG-25c0c944a7e77bbf61e0b2957dfcc629!}
{!LANG-1bf07c013210645d1e1f49ed1b22de1b!}{!LANG-8ecf9157f33f20db93bcb70def47a261!}
{!LANG-daaa25bb6e041b4e9287a31409e0cf50!}{!LANG-6a6c55bef76851a7e83cd3e9203947db!}
{!LANG-3f25e2800deb3b8d6cf9fde890b20d94!}{!LANG-748e01a3a95148ac68a1fbe499341767!}
{!LANG-521fdbabb7086fcdaf5880aa8cbb90f5!}
{!LANG-3de859f8930601c09a46f0b22e55e788!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)
{!LANG-03df1f071fa60d759303cc53484f4322!}
{!LANG-d3ff60342212e960bd84a864cca7edc1!} {!LANG-eaf556e785870cbdec216d7ab7e144b7!})
{!LANG-170adfdde562cf7028d9132a2850743a!}{!LANG-bb9087b597679568e34c408472bf71a9!}
{!LANG-64f240b0dc2052f39c9f1f1c9bc29166!}{!LANG-c026c72ea07c513e1aded0efbd45eaa3!}
{!LANG-53366f24c41adaa9bf04e9365c90f7bf!}{!LANG-48ebb6bf2f45b65952d29cb43aa134af!}
{!LANG-e8c080d0ed0c52576b56de19ccdcb7ba!}{!LANG-0f6d480cde66df33fe0ff97c1c1c9f2f!}
{!LANG-5ec9d38f3efbe889e66938ac99b317c6!}{!LANG-a2b22823a314dd32cfeb4bfc9d0db3e4!}
{!LANG-284a73f7838c47207808d1b9e8984d24!}
{!LANG-3ede066d8b668c12338bfc6a102ea1cc!}
{!LANG-0eecc1190f94a8c2ed49277e9439654c!} {!LANG-272edfbbc32fccaf0c2b27e2d4b3c969!})
{!LANG-40e27a3d003b64ec56564686b366ba21!}{!LANG-5d20869c30e6fc72d866a118cd3e437c!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-a08fa4f2c2cf80a25d2b796f5ea357eb!}{!LANG-51bff358d5f2ff674df529432e0c7d0c!}
{!LANG-1afdba0c60f81aafd76b8f20eb5c8588!}{!LANG-3ad16226b18388987ef6263ad28feb73!}
{!LANG-6b28fdff256bbb432ca9157dce58083f!}{!LANG-d54c3421916e4d91906d3a8a739b8420!}
{!LANG-a204a6017d1ef9ec8aae24b5e9bf5eea!} {!LANG-8cb29728061a1e97c20fed0ccf20cf3d!})
{!LANG-35d8802d20f66596fc873f39fdf3f248!}{!LANG-0a2580b8cd5292d654270b3cd5389e31!}
{!LANG-d2967d9393553fea395af133334195a0!}{!LANG-17071c356a19c47f5f6fd8e1899d01c3!}
{!LANG-a0e8ea5767861718cc359c5c13eddf08!}{!LANG-fb5cb895d3e1e35b5d0af766139c35ed!}
{!LANG-a26ceda97dadb3b5c19c0e4010e7b3e1!}{!LANG-972ec2f79eb52994eb043d9ac85c33e8!}
{!LANG-dbe159949e4b379a1a3f892061f2b230!}
{!LANG-f73ee66df921d16d61367639c0a264bd!}{!LANG-5f48dd8cb0b6e3beb0b6c7eb24eb79bd!}
{!LANG-46639d184e9d9018b8f63afd99db303e!} {!LANG-3d27b7213e5e65610c290ffff4ed9baf!})
{!LANG-85d3da78547f9ba9b1162ce6fe462f3d!}{!LANG-fde54f1bd540730e27073d6492a7c4b8!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4499c625aab73471849f9ac1eff804ee!}{!LANG-5508915953c3162cad53c05e45b35d61!}
{!LANG-1b990c88a2405da20ebabeaa0c2e2246!}{!LANG-64fc2394a71e74bbcd902e8df56796e4!}
{!LANG-99ccbcdc2efc48e92513488ab07e4020!} {!LANG-e7916343c807ea7f762bc33a9dbc454d!})
{!LANG-7e0ff2648da5f21c4c1e1a865e9b9e90!} {!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}. -)
{!LANG-b609b6ef3639915e21ee20057ae99c61!}{!LANG-41fabde78f33727a0827c5ec4f6537f3!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-f27669e7b9c3b78089cdfe8d290990f0!}{!LANG-42d3fe4bf442ada9cbb2242dd550934e!}
{!LANG-4cccffaa2c5aa0ca9f5beb679123e91f!} {!LANG-8fa481d75aec3a16925c8d28ae6d6aea!})
{!LANG-09c487c337cfb0bf08903bfdf0133eb2!} {!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!})
{!LANG-732c59319cca83101cbb4092def6901d!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-6fe54aa859fb374a70c9c22e653d1c78!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-ed38efce009cf980dafb4b019c269df3!}{!LANG-09a8199ad57e6779490a96010011b2fa!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-99c3477ab06ec062034884093f958008!} {!LANG-2db25b47557bd2847bcee1ceb436fafb!})
{!LANG-1792c51385bfd85333495107c30e0656!} {!LANG-8dec5920ce5eaa498e381220f1437ff4!})
{!LANG-178d76264c88598dbd4a6d9a76f29b6b!}{!LANG-5a1dbe0b455782633179a63766579ce7!}
{!LANG-52286ee714d0603e3de1036d5bf6f533!}
{!LANG-6146721389188ecaaed3ec40c6729b31!}{!LANG-304d85590e333cf21aea5a8b712b4506!}
{!LANG-805189f11eb285e1adee4ab19c9582d5!}
{!LANG-dfb06e407b6c7023001d3e7525463ef4!}
{!LANG-22b7d2f8e126d8e0acb46bc32ce89195!}
{!LANG-e00d0596a78412798adc4d3e8e2923df!}
{!LANG-d7a695006fdee18bd7286a82be1d3e0f!}
{!LANG-4b97a09492817ac6fe85a099c2b23c02!} {!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!})
{!LANG-ef0eec986e0a66617d3ca3db628c4af8!} {!LANG-a93bd94af9f62dfb8e4ef49bfa187764!})
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})
{!LANG-21fd4053c38acb61b23c1a9c6264f88d!}{!LANG-6ca3888baf0d8412d93ae29d33b54b50!}
{!LANG-a956053c94d716891e38a65d65284527!}
{!LANG-525b632f17e6259de224fe0180f2c66f!}{!LANG-7a9eb59149bfed5c067fc03a8d1adfe8!}
{!LANG-31b7003d00cdd6aaadb4f77f8d53dc19!}
{!LANG-2c8f4ef9aa974d6847ff5aca7ea8118e!}{!LANG-53de84dab1532e1fc177f0cbd3e66260!}
{!LANG-b7cf8fd8bf6a29ab9897c1cf45385fc6!}{!LANG-05d309f2a3beee43a2fb20f7d23c6b74!}
{!LANG-0e8392546ec28f0778b09a658073fa49!}
{!LANG-944b268d9f6977e31c87cbdcdcba2102!} {!LANG-9d1c112a18e7aa4c6ec91cccb48d1a3a!})
{!LANG-265f71b04cbfd45ca2f8c4ce87a496b1!}{!LANG-0ea51483fca9fd7ac28e94982116a6f5!}
{!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!}{!LANG-d89a150be0eb951d8183c8914222f7b1!}
{!LANG-c2873fc289f6e94945d6a4e4c3c90747!} {!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}. -)
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})
{!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!}{!LANG-cab479f059f7af35de2cfaafd5c1d31f!}
{!LANG-876681c681f299147a9e82670ee0efe4!}
{!LANG-50f9412a2746bc96c81c130a85305eae!}
{!LANG-2ecded4bd1b92d1e5d20ac9714b81108!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-5f4ce1dc4d3985649a34d24c49ddb67a!}
{!LANG-16154aaf0a6a887e87f3997b95549238!}
{!LANG-c90a199a477c2731086df18194adbdec!}
{!LANG-cd2cf02b89719c8282e458f16249c730!}{!LANG-cad79e53792605becdfc4c4cb263d8ee!}
{!LANG-6c23635a46c5b2689e1b3fd61c9fa810!}
{!LANG-2ba712a4a435888d5e891beb4cdd2d91!}{!LANG-bde8b3e23f1ba6a15a1f15343da94c9a!}
{!LANG-2752321137d6f9e7341497007a3ecffe!}
{!LANG-bfed8018c347b2f03b27af91c1822150!}{!LANG-bbdb38e5a8410054db78c7ee455974e4!}
{!LANG-a73cfcc2c304db1d1957f7a5e224b853!} {!LANG-fc380afbc91fbbfecf967fa26531cede!} ({!LANG-a6d9ef8f71be8688359dcaf4296e59cb!}+)
{!LANG-64328cc5ebca3ff44121a611a479ee47!}{!LANG-da7975939151bcf8c52f1b2433d707d8!}
{!LANG-95518400914512aa3264e8f293780ee3!}
{!LANG-0cecf62f2fc8f0ea8642876b7e754d3b!}
{!LANG-481d884d628f8ac4107b0b0eb76b168d!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-47d3bdc109214599e46891a7e50093bd!}
{!LANG-f38efd23c2c714e5a98f022b5cdd8611!}
{!LANG-3f88acc5be7ecfc6c90cec0b85fa7e39!}
{!LANG-f96e41b9c6cab5aae9d5ad8adba15d33!}
{!LANG-a0c60d516dd42096ae377d6fee3904a4!}
{!LANG-570ca8e0f6a1ee42195c09c10ec1910c!} {!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!})
{!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!}{!LANG-4622cabee0bc1cf697521400f55148d2!}
{!LANG-0141f8dfb4f22d5607dab8f5e921d0d9!} {!LANG-ac33125db68e70825442ec7f796c49dd!})
{!LANG-a475aa7c50b38914f5bd783e6c0cb887!}{!LANG-e872dccf7c0d854cad7a747b8cef4b9e!}
{!LANG-9d40bf0b139c0c3964afad0654ea5e0f!}{!LANG-c6054396a6ea6e444eaf78cae75e2d76!}
{!LANG-88678e4ac731c5bdd55fb12aa124b789!}{!LANG-679ae3f88f31b6f23d0b8e87064d28d6!}
{!LANG-c56c9508538a14abdbb4822532a1469d!}
{!LANG-b9d1582a1efd1f000665d20af8789c8a!}{!LANG-b18b5eb85308a0abb5e1329abe2f6db5!}
{!LANG-ba1036b5f772fd87b3c1a426878796f9!} {!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!})
{!LANG-4918c81997c0e5b367b3800a2d0112e0!}{!LANG-9bfde72f77eb391d9ad61b4326209cbc!}
{!LANG-266f37195b1fbdf65b8a9605d9514be9!}{!LANG-e3cf55bbc9369dd39dee30476d05779a!}
{!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!}{!LANG-1e93958163cd5e4977029851f58e34e3!}
{!LANG-5528e58e1adbf23760e158d8850896d6!}
{!LANG-3e22e8e566d062de01561a0901f5a05d!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-6c320473abce9de1e43f34913d9a4935!} {!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!})
{!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!}{!LANG-cfe45ac54a47e03ba14ac67327546189!}
{!LANG-c2fb122764f8e91947f9b74a8071a067!}{!LANG-7952c781bf9b4d603847b39a48e850be!}
{!LANG-3f5fa0ed080927391f00a1747587f0e6!}{!LANG-0684ecd559851376e1b7d93b0a44826f!}
{!LANG-c4b6d960f8f315195c7f102cbd50a254!}{!LANG-f46f1a7fd56280e2c64dc372eaa0aa59!}
{!LANG-e88d20df0509579d3711563c4f896e85!}
{!LANG-6e523471e5e91f8d2541a9257cbf8d31!}
{!LANG-1101c3d92f586333909a423d49c9d4f7!} {!LANG-ad2da8d8fd4c655f6cd73d23a52f5ab8!})
{!LANG-3da38082333b5c9ec1bce957627961cd!} {!LANG-09983b98d430f19852247f9d4ae12973!})
{!LANG-d771feb94a6406077adf15596279111a!} {!LANG-fb839b1d218e28a75907ca753559d31f!}. -)
{!LANG-66ccce34a1be44b74509ba07797d4364!} {!LANG-984181e9d36005a836209cf5281eac04!})
{!LANG-2b33412ab6ebbd8f22dd7d4af65fd946!}{!LANG-d4783a0fd73a2bba081b01311b8b7b25!}
{!LANG-f8d49f0bffd409c84a018ac07585e328!}
{!LANG-bafca11bb4fa4b82892070b361ee61f7!}{!LANG-ff1c6e14fc325c63e54bd59048ab6395!}
{!LANG-4741433d7ba970992fcc9e45ce45e54f!}
{!LANG-d875c8c756e436ac09281c8d44156cf7!}{!LANG-c30bcd2c34e3d3b707dd615044ed4de2!}
{!LANG-1a1636ab6342986e87224ecaf702ee3f!}
{!LANG-c05ee748cbdd940e05cb662b551c5d40!}{!LANG-97fefc64f56f36718d08b32ca81ec4f3!}
{!LANG-f132d69ecc404c30e74348dd947f2b5d!}
{!LANG-ead2f390a900d3996c005efce20db997!}
{!LANG-144c8c1ec1097b5827ebd39afd5ff22a!}
{!LANG-d595a083ef1fb317d57fdf8c5341926a!}
{!LANG-49a84c579300832a35569d7f8b269413!}
{!LANG-9227f0ca4e3387ab2a2f2fbc3852b3d2!}
{!LANG-164f032c66a1e8e433de86eb5e8ab2f2!}
{!LANG-6da0849ec307be587d7ecb68e87c1b94!}
{!LANG-67100bb9795cc09cbcc704e77f3081a2!}
{!LANG-2473067b50fdda8238a34d4f4ea5a154!}
{!LANG-ab058b83d0f254bc66c0aae5198aba0a!}
{!LANG-a3212700c288b42fe52c9fad622cd00f!}
{!LANG-aaf025d61a427888ada6f03f0ec2b853!}
{!LANG-6b86a973bbdcf3011e195ef6468af5c1!}{!LANG-4b6f25dd60f3ddbc29bb3de651a61ccb!}
{!LANG-e98095bfd5dbfbd7a5471bcad69425fc!}
{!LANG-15c969c874226da1fc280dc1d6451123!}
{!LANG-af9a61f3bc52a6f5beb00fc361f48b6a!}
{!LANG-a19619030335be1eaa9c1e34e2c8c470!}
{!LANG-6f0bc29b348ba1b9f22a1e3fe3365cb6!}
{!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!}{!LANG-a32470e08394c6da616ff0759eb784ec!}
{!LANG-c6350f950907aafd2c73a653c494b022!}
{!LANG-0d4b8445caaffa1b3ef0a0b947f007a8!}
{!LANG-9cbd09a1f622b263e38b65db49f9fb90!}
{!LANG-686bd508728d17d6ed388f780f0001d5!}
{!LANG-b0b15ce29989a59c41a45ca163877e3b!}
{!LANG-01dacb2067e46ae41351f90e46e20427!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4ef856b67ea6bc33135f928e2a0fbb1e!}{!LANG-79973e44e57d2bf1c9be0fc2e0884d19!}
{!LANG-bb63ff7da7d2f679f3a4b813168988a2!}{!LANG-bb457b10de6ea3a5fde8a2e0ba0dd913!}
{!LANG-7aed0d32526a353d64383c7e5a10c27e!}{!LANG-f9312816dc5de7be7b2758a1c82fd8a4!}
{!LANG-dbe49a5a6e8aef3e31544a5845f9b96e!}{!LANG-5e2d469b2317452d554d46a7235fbbbb!}
{!LANG-20083e92a8e7d27a3010eb92434ad3ec!}
{!LANG-7a3c1595caf571f510670bc6184c6218!}
{!LANG-8b93c7d8577f582cab46543907f2bca7!}
{!LANG-ea16a566804c014ef46f49069ea0bb73!}
{!LANG-f41d54c2c504b1b1882365bad48cd1fa!}
{!LANG-05fa456d89902677ca919609ce4e8d62!}{!LANG-f3e27a38e12f66eb8853246de566e444!}
{!LANG-0f3dd8420b168f2b32447ddd9feb1e19!} {!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!})
{!LANG-f419ad479ad998194922c1f54675e643!}{!LANG-5c4a03127a79560a065e0df9b4671680!}
{!LANG-f2b2d4b4e5d6796a46a7ea0121161c78!}{!LANG-312484e27ea83a332f223ec92be1d977!}
{!LANG-699107ad8f5d1fe545acbb8310fd7f26!}{!LANG-a53b148e2273e75c0e4ce9c6fd5711fe!}
{!LANG-c907f13b707a2b7f759530584fea712e!}{!LANG-4ff299c1967e4639ca4172b86863e8ee!}
{!LANG-fe6858c3a9cdbdc91ac239e22fabe2ac!}
{!LANG-2d7da1325c5daf58a61cc01126c827d2!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})
{!LANG-f5b2fd924c1e836ad7238a8ce3918a10!}{!LANG-f4a806d238749020a6ff2ab0011f9b30!}
{!LANG-31acb72ac459dcf82d8c7b9a3a7bb85a!}{!LANG-2e8d2f7d22fdf7d376398e4bfac17638!}
{!LANG-70dc74aee7b648eb5da9aa308a35e24e!}
{!LANG-494db6169f262147410d7f3f1848cfff!}
{!LANG-1418f153c921adca8885dbd8ddaf420e!}
{!LANG-0fc6f07dbcc1555e8b325f8dbf3c2aef!}
{!LANG-df1bbae57a9889b80057686c6ed49410!}
{!LANG-f4c378310d45e43ec06238b934388a9a!}
{!LANG-02fd729b9bbea03be4993d5a10ce0fb3!}
{!LANG-425bb8fc1d482a1cf459642fd8e8c61e!}
{!LANG-77747ed3421aed6125806bec2267141a!}
{!LANG-9136f267f2aa2f270fa8081d42e36dec!}
{!LANG-737d429792120e0655a39c4396251b0d!}{!LANG-c8b460ef26bba0e18450335f211cd75d!}
{!LANG-4deb9dfdcd1a560b56d4c08c5db11de0!}{!LANG-6335784dec8fe5d232320e88c5dd5477!}
{!LANG-98d6924ba42a0faa1e75e8c4a675c179!}{!LANG-a7e0bc5ae78b1a377ff8347cf67009ff!}
{!LANG-efec0aa36fc4902b826cbcf4e57490c6!}{!LANG-881bd5553be85cf9071e0e5b1fe9da4d!}
{!LANG-efc35331f201ba3f143bda2223ae1af6!}
{!LANG-b1a741723079c4c0cea5626222accef5!} {!LANG-a22681839f6643fd372ae28890ed5896!})
{!LANG-07e7ada5d5b122f062e042793f69e12b!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})
{!LANG-b110f2d19224c5290a562de493c159d8!} {!LANG-7ae059997fa27943010f7d5185d0e7ee!})
{!LANG-ca3bed32ffc636f13ffa8178abfdc0db!}{!LANG-2b7edae770bf51d206c271b7fd4e87eb!}
{!LANG-4d13add503f42c2a850a0a120f8c021d!}
{!LANG-e357632ab1b1b474daa015d33c679653!}
{!LANG-16932b3cdc576578b34c80ca8eab08bb!}
{!LANG-763e91585cf21ed24808a15419841d5b!}{!LANG-155c03a72dbd8c7e62e29130535248f6!}
{!LANG-c26e5552c73b9f766c5364065fdc4085!}{!LANG-b11bd4fc661afaef538a5178ce1b3447!}
{!LANG-119df3e6dd04d0d6a0a7b5b089c203e3!}
{!LANG-50d84c1ea9922b1ef4c7decf43b27fed!}{!LANG-7f9bac2d9781e100bc52576836448a7e!}
{!LANG-b0fde1f129289bac906cb961e55b8cc7!}{!LANG-60d80a6c79fbca14d8e6e4864baf1ccd!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-c6aa035bb6e1a3d00432472600a4992a!}{!LANG-330ca5a7cde81dd931fde17486355bc3!}
{!LANG-1692e4d48b4bd3d0ccfd22dad573f865!}
{!LANG-9ac7c9707700acdf2eac507a65f0d24d!} {!LANG-a967ef811fea017ca018164b9947310a!})
{!LANG-9520e5f70e1710ec10a8798c3690e799!}{!LANG-7c9f9ce813dd4070143ea31f9821dbff!}
{!LANG-c71d13dbeb910fee222313bd15685513!}{!LANG-46a21b3816d83fc0c955e78a2b7b7f5d!}
{!LANG-ce40525c5282fad9daf067f1299bd088!}{!LANG-53499605461ef77be5a8dc9c7c606ff8!}
{!LANG-99ed026b15070ef244f9ebbd5c993f70!}{!LANG-e27093c3524ab926e8295663f6f18009!}
{!LANG-1c51ac4783a43750f7ae5a194767a524!}{!LANG-2916fb0a5cbbe6da948ad9fcf11b8a7a!}
{!LANG-043f47cdbf962bf595373141449c1bbc!} {!LANG-7712553b58d7df560648a616a94b6c56!})
{!LANG-26a5772fd8e14aa1ee9836062ef107d6!}{!LANG-f95e786f5c6ff91d6fd1ba131c3d13a1!}
{!LANG-0806702ee90d02d037fa2b357fe52138!}{!LANG-6a37a018aa1ecb2a3c7eebe882faa38a!}
{!LANG-1cb9131ffcac05a21b73b379476b815b!}
{!LANG-bc93c8b491ca34583a685a6ef0e2356e!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-73675911dfbc5c03d7c9f9467c85a0f7!}{!LANG-7d11df3ca53ac419390e0b58bc177e5c!} {!LANG-deef2dfa98b9f07b202dbea3e2562fec!}+)
{!LANG-fabb53778bbe5bce31e3aeb1c24a71a6!}{!LANG-634631b4b90276c48f4b819be54325e8!} {!LANG-ce60f3fc96551920c17a4e105b5c6c8c!}+)
{!LANG-2385b4cbb16cf6390a3038c7e7c7ea59!}{!LANG-8d115813c3e282c1f17c7f757376aecf!} {!LANG-47fea7be41589527710d38f2066d394a!}+)
{!LANG-8dcdd021de83d567c7b59c9ce5e62b58!}{!LANG-fac0d092b38bb3ddb4593380ef4c8240!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-fa2f37ac0829d9822c3ada9ac2929f47!}
{!LANG-a1401fc3e73e2d6eaa201742e6a57a24!}
{!LANG-4b28e75b82fa0520bcc96234a89ba32f!}
{!LANG-8e851c0d6fa85e516bfb4ee3d266623c!}
{!LANG-02a39c1ceb9864265c2d286ca0685cbb!}
{!LANG-22327bbd553a9be7dc2ad60a7cf72235!}
{!LANG-f60f8b6dd5544cc2e9f41bc0c9da608e!}{!LANG-0fc65f7cc5928174bc8f8d6fa8be8aa2!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d8e9c9a6c8791e693383c9d2efb5b15d!}{!LANG-d20b62dfeedeb073d6f082a002513ed5!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-b9f004d1ae6ca11b4bce685fd3848d7d!}{!LANG-f561b96f8fbab3318deca0f803124dfb!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-da4468bac483785dc0ae90e5da5513d1!}{!LANG-3b54e9381d80fe99eaf456147bf93126!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-8fa764fc4343169bfa6a05a066f6587d!}{!LANG-7a5d747ce48acf10d3b0a5f90e0ff27c!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-95e4f1f05514621424df0e8e7416f1d8!}
{!LANG-49266c23f68c7cc62b32bcc62a486d11!} {!LANG-d769c257ba50135cc67b2c5035e7c84e!})
{!LANG-cba567441bb87032dbda0db7caef3bab!} {!LANG-bc6bd9d9d2db0bed4818f7940401ef0c!}. -)
{!LANG-7fcc01bff531843782079f1fa177bb27!} {!LANG-9d5fab04d5bed05d72f28540bff96131!})
{!LANG-332c824da7be38e19d05273727052b5b!} {!LANG-53b7ac25c1c88931c92ab91162d9244d!})
{!LANG-2a1977dcadd5e97ffbd9470f66ec395b!}{!LANG-213f7df366e185a31460bd3c86a18eae!}
{!LANG-aed5484da361ac94bbd2587ba7c9344c!}{!LANG-43b96aa7b7c324b0292aa7f87866a63e!}
{!LANG-cc334191a6174f52e4976c6b8864b430!}{!LANG-34c7a66d8b044221edf507bf639893d8!}
{!LANG-883375a784316b80622716425106c5d2!}{!LANG-337cf1d6f0f13ac6be3e4ce96288fcb5!}
{!LANG-43d4193dbcd5df4b5fb0231b69189e76!}
{!LANG-4832a4a43793535e93761bb44c60c322!}
{!LANG-2e3c3b8b2b074dcfc6005f8560c81f70!}
{!LANG-f4b20cc8cff395343b11cbc35794351f!} {!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!})
{!LANG-11015d762004b94dce5d465d11c6b529!} {!LANG-013f6c832703aeff611d2c887c81402f!})
{!LANG-ebfc268aed34e1207616ba296285a80a!}{!LANG-f0af9988dc93db673153d2faa00dabf9!}
{!LANG-dc9677aee3512f8996092a41134720fa!}{!LANG-3b05914f8a4645307aceba669d9041c5!}
{!LANG-c5ff85e1ccaa219ee3f8e23d59750b99!}{!LANG-58737313c2467010191f02b38e04eb56!}
{!LANG-8524de963f07201e5c086830d370797f!}