Stargardts sykdomsbehandling: det umulige ble mulig. Stargardts sykdom - årsaker til patologi, diagnostiske tiltak, behandlingsmetoder Stargardts sykdom

- arvelig retinal sykdom, som manifesteres av dystrofiske endringer i makulær sone og fører til tap av sentralsyn. Debuten av sykdommen skjer i barndommen eller ungdomsårene. Pasienter har sentrale skotomer og fargesynsforstyrrelser. Progresjonen av Stargardts sykdom fører til fullstendig blindhet. Diagnostikk utføres ved hjelp av oftalmoskopi, fluorescensangiografi og EFI av netthinnen. Til behandling brukes injeksjonsbehandling (vitaminer, antioksidanter, angioprotektorer), fysioterapi, revaskulariserende operasjoner utføres og en teknikk for autolog vevsterapi utvikles.

Generell informasjon

Et annet navn for Stargardts sykdom - juvenil makuladegenerasjon - gjenspeiler essensen av sykdommen: den begynner i en ung (ungdom) alder og er preget av skade på makula - reseptorapparatet til den visuelle analysatoren. Sykdommen ble beskrevet av den tyske øyelegen Karl Stargardt på begynnelsen av det tjuende århundre som en medfødt lesjon i øyets makulære område, som ble arvet i én familie. Typiske oftalmoskopiske tegn på Stargardts sykdom er polymorfe: "koroidal atrofi", "bull's eye", "banket (smidd) bronse". Det patogenetiske navnet på patologien - "gulflekket retinal abiotrofi" - gjenspeiler endringer i fundus.

I 1997 oppdaget genetikere en mutasjon i ABCR-genet, noe som forårsaket en forstyrrelse i produksjonen av et protein som må frakte energi til fotoreseptorceller. Mangel på ATP-transportøren fører til død av retinale fotoreseptorer. Ulike typer arvelig makulær dystrofi forekommer i 50% av tilfellene av øyepatologi. Av disse utgjør Stargardts sykdom om lag 7 %. Den nosologiske formen er diagnostisert med en frekvens på 1:10000 og er preget av et progressivt forløp. Bilateral øyepatologi begynner i ung alder (fra 6 til 21 år) og fører til alvorlige konsekvenser, opp til fullstendig synstap. Sykdommen har sosial betydning fordi den fører til uførhet i ung alder.

Årsaker til Stargardts sykdom

Arv avhenger ikke av kjønnet til pasienten og foreldrene. Patologi overføres hovedsakelig på en autosomal recessiv måte, det vil si at arv av patologi ikke er assosiert med sex (autosomal - assosiert med ikke-kjønnskromosomer) og overføres ikke alltid til den fremtidige generasjonen (recessiv arv). I følge de siste dataene fra genetikere kan genpatologi overføres på en dominerende måte. Med den dominerende typen arv av defekter i genet - kontrolløren av syntesen av ATP-transportproteinet - utvikler sykdommen seg lettere og fører sjelden til funksjonshemming. De fleste av reseptorcellene i makula (apex) av makulafundus fungerer. Hos pasienter med en dominerende type arv, fortsetter sykdommen med et minimum av manifestasjoner. Pasienter fortsetter å jobbe og kan til og med kjøre kjøretøy.

Hovedårsaken til makuladegenerasjon er at de lider av et energiunderskudd. En genfeil fører til syntese av et defekt protein som transporterer ATP-molekyler over membranen til makulære celler - sentrum av netthinnen, der et grafisk bilde og et fargebilde er fokusert. Det er ingen blodårer i makulaområdet. Kjeglecellene får næring av ATP-bærerproteinene fra den nærliggende årehinnen (choroid). Proteiner overføres gjennom membranen til kjeglecellene til ATP-molekylet.

Under normale forhold absorberer fotoreseptor rhodopsin et foton av lys, og transformeres til trans-retinal og opsin. Deretter omdannes trans-retinal, under påvirkning av ATP-energi, som bringes av bærerproteiner, til retinal, som kombineres med opsin. Slik gjenopprettes rhodopsin. Ved en arvelig genmutasjon dannes et defekt bærerprotein. Som et resultat blir restaureringen av rhodopsin forstyrret og trans-retinal akkumuleres. Det omdannes til lipofuscin og har en direkte giftig effekt på kjegleceller.

Klassifisering av Stargardts sykdom

Sykdomstypene avhenger av forekomsten av makulalesjonsområdet. I oftalmologi skilles følgende former for Stargardts sykdom ut: sentral, perisentral, sentroperifer (blandet). Med den sentrale formen påvirkes celler i midten av makulaen. Dette gjenspeiles i tap av sentralsyn. Pasienten har et sentralt skotom (fra gr. "Scotos" - mørke). Den sentrale sonen faller ut av syne. Pasienten ser et bilde med en mørk flekk ved festepunktet for blikket.

Den perisentrale formen er preget av utseendet til et skotom borte fra fikseringspunktet. En person er i stand til å fokusere blikket, men merker et frafall på den ene siden av midten av synsfeltet i form av en halvmåne. Over tid får scotoma utseendet til en mørk ring. Den sentroperifere formen starter fra sentrum og sprer seg raskt til periferien. Den mørke flekken vokser og blokkerer synsfeltet fullstendig.

Symptomer på Stargardts sykdom

Sykdommens manifestasjoner begynner i en alder av 6-7 år. Alle pasienter, uavhengig av arvetype, har sentrale skotomer. Med et gunstig kurs er scotomene relative: pasienten ser lyse gjenstander med klare konturer og skiller ikke gjenstander med en svak fargeskala. Hos mange pasienter er det et brudd på fargesyn av typen rødgrønn dyschromasi, der en person ser en lysegrønn farge som mørk rød. Samtidig merker noen pasienter ikke endringer i fargeoppfatningen.

I den innledende fasen av sykdommen endres ikke grensene for perifert syn; med progresjon utvides sentrale skotomer, noe som fører til fullstendig blindhet. Samtidig med utseendet av tap av sentralsyn, reduseres skarpheten. I sluttfasen av Stargardts sykdom, atrofierer synsnerven. Personen mister synet fullstendig. Det er ingen endringer i andre organer, både i de innledende og i terminale stadier av sykdommen.

Diagnose av Stargardts sykdom

Sykdommen begynner i barndommen - dette er et av hovedtegnene for differensialdiagnose. Oftalmoskopi avslører en bred ring med redusert pigmentering som omgir det mørke sentrum. Rundt den bleke ringen er neste ring av hyperpigmenterte celler notert. Maleriet ligner et "bull's eye" eller "smidd bronse". Foveolarrefleksen er negativ. Makulaeminens er uoppdagelig. Når man undersøker makulaen, noteres gulhvite flekker av forskjellige størrelser og konfigurasjoner. Over tid blir grensene for inneslutningene uskarpe, flekkene får en grå fargetone eller forsvinner helt.

Under perimetri med Stangardts sykdom er det positive eller negative (pasienten føler dem ikke) sentrale skotomer. Med den sentrale formen av sykdommen utvikler rødgrønn deuteranopia. Den perifere formen er ikke preget av et brudd på fargeoppfatningen. Romlig kontrastfølsomhet varierer over hele området: den er fraværende i høyfrekvensområdet (i det sentrale området opptil 6-10 grader) og avtar i midtfrekvensområdet.

I den innledende fasen av sykdommen er det en nedgang i makulære elektrografiindekser med en sentral form for dystrofi. Med ytterligere progresjon registreres ikke elektriske potensialer. Når dystrofien er lokalisert i den midtre perifere sonen, noteres normal elektrografi og elektrookulografi i det innledende stadiet. Deretter reduseres verdiene til kjegle- og stavkomponentene ved elektroretinografi til subnormale. Sykdommen er asymptomatisk - uten svekkelse av synsstyrke og fargeoppfatning. Synsfeltets grenser er innenfor normale grenser. Mørketilpasning er noe redusert.

Ved hjelp av fluorescerende angiografi oppdages ingen hypofluorescenssoner mot bakgrunnen av "bovint øye", kapillærer, "stille" eller "mørk" årehinne er synlige. I atrofisonene er hyperfluorescerende områder av cellene i retinalpigmentepitelet synlige. Histologisk undersøkelse i den sentrale sonen av fundus bestemmer en økt mengde pigment - lipofuscin. Det er en kombinasjon av hypertrofierte og atrofierte celler i pigmentepitelet.

Molekylærgenetisk analyse lar deg oppdage en genmutasjon før sykdomsutbruddet. For å oppdage substitusjon av nukleotider, utføres sanntids-PCR ved hjelp av flere DNA-prober - "molekylære beacons". Differensialdiagnose av Stargardts sykdom utføres med ervervede legemiddeldystrofier, Kandori retinale flekker, familiære druser, juvenil retinoschisis, dominant progressiv foveal, kjegle, kjeglestav og stavkjegledystrofi.

Behandling og prognose av Stargardts sykdom

Det er ingen etiologisk behandling. Som en generell hjelpebehandling brukes parabulbare injeksjoner av taurin og antioksidanter, innføring av vasodilatatorer (pentoksifyllin, nikotinsyre), steroidmedisiner. Vitaminterapi utføres for å styrke blodårene og forbedre blodtilførselen (vit. Gruppe B, A, C, E). Fysioterapeutiske behandlingsmetoder er vist: medikamentelektroforese, ultralyd, laserstimulering av netthinnen. Teknikken for revaskularisering av netthinnen brukes ved å transplantere en bunt med muskelfibre inn i området av makulaen. En patogenetisk regenerativ oftalmisk teknologi for autolog vevsterapi ved bruk av stamceller fra pasientens fettvev er under utvikling.

Stargardts sykdom begynner i tidlig alder og fører raskt til synshemming. I sjeldne tilfeller, med en dominerende type arv, avtar synet sakte. Pasienter anbefales å bli overvåket av en øyelege, ta vitaminkomplekser og bruke solbriller.

Stargardts sykdom er en arvelig sykdom der netthinnen i øyet påvirkes og blindhet gradvis utvikler seg.

I dag er det kjent tre gener med mutasjoner assosiert med denne sykdommen: ABCA4 (type I sykdom), ELOVL4 (type II) og PROM1 (type III). De vanligste mutasjonene er i det første genet. Generelt er forekomsten av sykdommen estimert til 1 tilfelle per 10 tusen. Samtidig er opptil 40 % av befolkningen i Nord-Europa bærere av en mutasjon i ABCA4-genet, som er mindre vanlig i sørlige land.

Stargardts sykdom arves på en autosomal recessiv måte: hvis begge foreldrene er bærere av mutasjonene, kan barnet bli født med denne patologien med 25 % sannsynlighet.

Genetiske mutasjoner fører til defekt cellefunksjon, på grunn av hvilken lipofuscin (giftig pigment) akkumuleres i cellene, og prosessen med å gjenopprette det viktigste visuelle pigmentet blir forstyrret.

Stargardts sykdom påvirker ikke andre organer og systemer og utvikler seg vanligvis mellom 6 og 20 år. Det er ingen effektiv behandling ennå, men kliniske studier er i gang og har allerede vist oppmuntrende resultater.

Diagnostikk

Genetisk testing av foreldre på stadiet av familieplanlegging er den mest effektive metoden for å forhindre denne sykdommen hos et barn. Hvis begge foreldrene er bærere av mutasjonen, er sannsynligheten for å få et barn med sykdommen 25%. Genetiske tester kan gjøres kun for denne sykdommen eller i kombinasjon med andre arvelige. For forskning tas vanligvis blod eller spytt, og resultatene er klare om noen uker. Hvis begge foreldrene er bærere av mutasjonen, anbefales konsultasjon med en genetiker.
Prenatal screening. Vanligvis inkluderer ikke denne diagnostiske metoden mutasjoner assosiert med Stargardts sykdom, siden de ikke på noen måte påvirker utviklingen av fosteret og tidlig utvikling. Imidlertid, hvis det var tilfeller av blindhet i familien og av en eller annen grunn ikke ble utført genetisk testing på stadiet av planlegging av et barn, kan disse indikatorene inkluderes i prenatal screening: jo tidligere forebygging begynner, jo lenger vil det være mulig. for å bevare synet.
Optisk koherenstomografi (OCT). Dette er en av de mest informative metodene for leger som spesialiserer seg på netthinnesykdommer. Metoden er en høypresisjonsskanning av netthinnen basert på refleksjon av infrarød stråling. Som et resultat får legen et objektivt bilde av tilstanden til netthinnen. Dette hjelper til med å bestemme graden og arten av lesjonen og deretter spore dynamikken til endringer.
Molekylær genetisk diagnostikk. Genetisk analyse for mistenkt Stargardt sykdom er nødvendig for å bekrefte diagnosen. Hvis det ikke har vært noen tilfeller av sykdommen i familien, og mutasjonen er funnet, bør den kontrolleres på nytt ved direkte sekvensering - dette er en mer nøyaktig metode for å fullstendig lese genet som inneholder mutasjonen.
Registrering av autofluorescens. Metoden er basert på det faktum at foci av lipofuscin, som akkumuleres i netthinnens vev, blir tydelig synlige under påvirkning av en viss type laser. Denne metoden lar deg få et objektivt bilde av netthinneskader og spore dynamikken til sykdommen. Ifølge eksperter kan metoden med hell erstatte fluorescerende angiografi av netthinnen.
Elektrofysiologisk undersøkelse av øynene (EPI, ERG). Teknikken lar deg vurdere funksjonaliteten til netthinneceller. Med OCT kontrolleres den strukturelle integriteten til netthinnen, EFI er nødvendig for å vurdere funksjonen, siden det strukturelle bildet kan være tilfredsstillende, og cellene kanskje ikke fungerer som de skal.
Retinal fluorescens angiografi. Denne undersøkelsen er nødvendig med en bekreftet diagnose for å vurdere omfanget av netthinneskade. Et spesielt kontrastmiddel injiseres i venen, som "fremhever" de berørte karene når de ses på enheten.

Symptomer

I de første årene av et barns liv manifesterer ikke Stargardts sykdom seg på noen måte.

Klager på syn kan dukke opp fra 6-årsalderen, barnet kan klage over uskarphet, forvrengte farger og tåkesyn i dårlig lys.

Hovedsymptomet er en gradvis reduksjon i synet på to øyne samtidig.

Hvis familien din har hatt Stargardts sykdom eller blindhet, bør undersøkelsen startes så tidlig som mulig for tegn på synshemming.

Et karakteristisk symptom på Stargardts dystrofi er forringelsen av det sentrale synet samtidig som det perifere synet opprettholdes (i de fleste tilfeller). Men i noen tilfeller er perifert syn også alvorlig påvirket, noe som skyldes alvorlighetsgraden av mutasjoner.

Behandling

I dag er en fullstendig kur ennå ikke mulig. Pasienter diagnostisert med Stargardts dystrofi får støttende behandling som tar sikte på å bremse utviklingen av sykdommen.

I noen tilfeller kan legen din foreskrive taurininjeksjoner under øyeeplene og fysioterapi, for eksempel stimulering med en lavenergi infrarød laser.

Samtidig utvikler forskere aktivt et stamcellebasert medikament som kan fjerne lipofuscin fra netthinneceller.

De siste årene har metoder for genterapi for denne sykdommen også blitt aktivt undersøkt. Genterapi er basert på bruk av spesielle vektorer av virus som setter inn en sunn versjon av ABCA4-genet i cellene i netthinnen, noe som fører til en nedgang i akkumuleringen av giftig lipofuscin. Denne teknikken blir undersøkt av Oxford Biomedica og gjennomgår for tiden den første fasen av kliniske studier. Det er viktig å forstå at denne metoden ikke bruker noen skadelige virus, men tvert imot en nyttig funksjon av virus for å effektivt integreres i genomet.

En annen behandlingsmetode som for tiden er under kliniske utprøvinger er basert på bruk av modifisert vitamin A. Legemidler basert på det kan bremse stoffskiftet i netthinnen og som et resultat redusere opphopning av giftige stoffer.

Også på teststadiet er metoden for transplantasjon av retinal pigmentepitel.

Alle disse teknikkene har bestått de første testfasene. Det er sannsynlig at de vil bli godkjent i årene som kommer.

Hvordan leve med det

Moderne medisin har tilstrekkelige midler for å diagnostisere Stargardts sykdom og støttende terapi.

Det er viktig å forstå at en person med en slik diagnose ikke mister synet på en gang, og plutselig skjer det gradvis. Derfor må du bremse denne prosessen så mye som mulig, ved å bruke alle tilgjengelige midler: fra å bruke briller med UV-beskyttelse til å følge de individuelle reseptene fra den behandlende legen.

I 2017 ble en ordre utstedt av departementet for arbeid og sosial beskyttelse i Den russiske føderasjonen av 13. juni 2017 nr. 486n "Ved godkjenning av prosedyren for utvikling og implementering av et individuelt rehabilitering eller habiliteringsprogram for en funksjonshemmet person, et funksjonshemmet barn, utstedt av føderale statlige institusjoner for medisinsk og sosial ekspertise, og deres former" , ifølge hvilke du kan få spesielle forstørrelsesenheter for arvelig retinal dystrofi: en manuell eller stasjonær videoforstørrelsesglass, en enhet for å lese lydbøker, et forstørrelsesglass med belysning. For å komme inn i dette programmet, må du få en henvisning fra en lege i byrået for medisinsk og sosial undersøkelse og gå gjennom en kommisjon.

Nyttige nettsteder

http://looktosee.ru/- Interregional offentlig organisasjon "Å se!" (informasjonsstøtte og bistand til pasienter med arvelig retinal dystrofi og deres familier)
www.clinicaltrials.gov - Database over private og offentlige kliniske studier utført over hele verden
www.centerwatch.com - En database med privatfinansierte kliniske studier

Stargardts sykdom er en farlig sykdom som er ganske sjelden i medisinsk praksis. Det kan føre til fullstendig synstap og kan ikke alltid behandles. Folket kaller patologi et bovint øye. Det provoserer ødeleggelsen av den sentrale membranen i netthinnen - makulaen, der lysfølsomme celler er lokalisert.

Stargardts sykdom utvikler seg i løpet av barndommen. Vanligvis diagnostiseres det hos barn 8-11 år, hos ungdom - sjeldnere.

Hvorfor oppstår retinal pigmentær dystrofi - årsaken til Stargardts sykdom

Eventuelle ytre faktorer fører ikke til degenerasjon av netthinnen i øyet ved Stargardts sykdom. Dette er en genetisk betinget sykdom som er helt uavhengig av kjønn. Samtidig smitter ikke alltid Stargardts dystrofi til barn av syke mennesker.

Typer Stargardts sykdom

Avhengig av lokalisering og utbredelse av retinal pigmentdegenerasjonssone, er Stargardts sykdom klassifisert i tre former:

Sentral. Ved en oftalmologisk undersøkelse viser det seg at cellene som ligger helt i midten av øyets gule flekker er skadet. Pasientens sentrale syn «faller ut». Når han undersøker gjenstander, ser han en mørkere flekk i midten.
Perisentral. Sykdommen rammer celler som er plassert på siden av det sentrale punktet - over, under, til høyre eller til venstre for blikkfikseringspunktet. Subjektivt manifesterer dette seg som følger: ser på et bilde, legger en person merke til at en av sidene hans faller ut av synsfeltet, ser ut som en svart måned. Gjennom årene tar det berørte området form av en svart sirkel.
Blandet. Retinal pigmentabiotrofi begynner i midten av det sentrale optiske punktet og skifter raskt til den ene siden. Som et resultat blir øyet helt blindt.

Hvordan viser Stargardts sykdom seg

Stargardts makuladegenerasjon, som den beskrevne sykdommen også kalles, begynner å gjøre seg gjeldende når barnet fyller 6 eller 7 år. Pasienten begynner å klage over en svart flekk som han observerer når han ser på gjenstander. Det hindrer ham i å vurdere dem. Lyse gjenstander med mettede farger er synlige for ham bedre, bleke, svarte og hvite - verre. Det er også mulig at oppfatningen av det vanlige fargeskjemaet endres.

Til å begynne med er den svarte flekken liten, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, øker volumet. Dette kan føre til irreversibel blindhet, ødeleggelse av synsnerven.

Hvor raskt utvikler Stargardts sykdom seg

Det er vanskelig å forutsi sykdomsforløpet. Hun kan utvikle seg sakte, for så å "fryse". Når pasienten slapper av og tror at synet ikke lenger vil forringes, kan Stargardts sykdom manifestere seg med fornyet kraft og forårsake utvikling av fullstendig blindhet i løpet av få år.

I følge statistikk, i en alder av 50, har halvparten av syke mennesker svært dårlig syn - 20/200, mens normen er uttrykt av 20/20-indikatoren. Som et resultat faller den til 20/400.

Siden under Stargardts sykdom blir arbeidet til synsorganene forstyrret, nervevev dør av, er det umulig å rette opp situasjonen ved hjelp av briller, kontaktlinser og til og med metoder for moderne refraktiv kirurgi.

Diagnostiske tiltak for Stargardts sykdom

Stargardts sykdom forekommer hos én av 20 tusen mennesker, så ikke alle øyeleger møter det i sin medisinske praksis. For å forstå at pasienten har denne spesielle genetiske sykdommen, må legen gjennomføre en omfattende undersøkelse og kompetent differensialdiagnose. Det inkluderer:

Visometri - bestemmelse av synsskarphet når en person ser i avstanden (vanligvis brukes en spesiell oftalmologisk tabell med bokstaver).
Tonometri - måling av intraokulært trykk.
Refraktometri - en vurdering av den optiske kraften til synsorganet.
Studiet av fargesyn ved hjelp av spesielle Rabkin oftalmologiske tabeller.
Perimetri er en teknikk for å undersøke pasientens perifere syn.
Elektrookulografi - registrering av et konstant øyepotensial ved å bruke spesielle elektroder, festet direkte på det nedre øyelokkområdet på begge sider. Metoden gjør det mulig å etablere unormale endringer i det pigmenterte epitelet i netthinnen, for å undersøke fotoreseptorene.
Oftalmoskopi - undersøkelse av fundus, blodårer og netthinnen.
Elektroretinografi er en informativ måte å studere netthinnens funksjonelle tilstand.
Campimetri - bestemmelse av det sentrale synsfeltet.
Elektrofysiologisk studie - rettet mot å studere funksjonene til netthinnen, synsnerven, vurdere tilstanden til hjernebarken.
Fluorescerende angiografi er en teknikk for å studere karene som mater netthinnen.
OTS (optical coherence tomography) er en optisk koherenstomografi som brukes til å oppdage sykdommer i netthinnen og synsnerven.

Et av hovedtegnene på sykdommen er dens utbrudd i en alder av 6-8 år. Barnet klager til foreldrene sine over en svart flekk som han stadig ser. Under undersøkelsen oppdager legen en flekk med redusert pigmentering med et mørkt senter i øyet. Pigmenterte celler er plassert rundt den. Visuelt ligner det et okseøye (derav det ovennevnte populære navnet).

I området av makulaen er det gulaktige eller hvitaktige flekker i forskjellige størrelser og former. Over tid forsvinner de klare grensene for disse formasjonene - de blir uskarpe, får en gråaktig fargetone. Kan absorberes fullstendig.

Man skal ikke tro at med Stargardts sykdom blir pasienten alltid blind veldig raskt. Et barn kan ha god synsskarphet i lang tid og oppleve vanskeligheter kun på grunn av dårlig tilpasning til bevegelse i mørket.

Molekylærgenetisk undersøkelse kan endelig bekrefte eller avkrefte den foreløpige diagnosen ved netthinneabiotrofi.

Behandling av Stargardts sykdom

Det er umulig å eliminere årsaksfaktorene og dermed unngå utvikling eller progresjon av en oftalmisk sykdom. Vanligvis, for å forbedre pasientens tilstand og bremse den patologiske prosessen, foreskrives pasienter:

Antioksidanter;
Taurin aminosyre skudd;
vasodilator dråper;
Hormonelle løsninger;
Vitaminer (A, B, C, E er spesielt viktige);
Midler for å forbedre blodsirkulasjonen.

Fra fysioterapeutiske prosedyrer kan en øyelege foreskrive elektroforese ved bruk av en rekke medikamenter, laserstimulering av netthinnen og ultralyd.

Radikale behandlinger for Stargardts sykdom

I dag bruker de aktivt moderne teknikker som:

Revaskularisering av netthinnen;
Autolog vevsterapi.

I det første tilfellet installerer kirurgen en bunt bestående av muskelfibre i området av den berørte makulaen. Dette bevarer visuell funksjon i noen tid, siden den atrofierte nerven erstattes. Men transplantasjon lar deg ikke unngå blindhet - med årene blir den mørke flekken bredere.

Med hensyn til autolog vevsterapi er dette en mer moderne teknikk. Det innebærer bruk av stamceller hentet fra pasientens eget fettvev. Teknologien ble utviklet av den russiske forskeren V.P. Filatov. Ifølge hans teori skal Stargardts sykdom behandles på cellenivå.

Slik terapi er trygg, siden de ødelagte øyecellene erstattes med nye, sunne.

Risikoen for deres avvisning er minimal, siden det ikke brukes donormateriale under operasjonen, men materiale hentet fra pasienten selv. Det slår raskt rot og gjenoppretter funksjonene til synsorganene.

Det kan ikke sies at autolog vevsterapi gir en 100 % garanti for gjenoppretting av synet. Men i dag er dette den eneste teknikken som godt motstår den videre utviklingen av sykdommen og bidrar til å forbedre synsstyrken selv når pasienten ser verden rundt seg veldig dårlig.

Stargardt makulær dystrofi(Stargardts makuladystrofi, STGD) - den vanligste arvelige makuladystrofien, dens forekomst er 1 av 10 000; sykdommen arves på en autosomal recessiv måte. De fleste tilfeller manifesterer seg med en reduksjon i sentralsyn i begynnelsen av det andre tiåret av livet. Makulaatrofi utvikler seg vanligvis med gulhvite flokkulente avleiringer i nivå med retinalt pigmentepitel (RPE) i øyets bakre pol.

Avsetninger kan være runde, ovale, halvmåne eller fiskelignende (fiskeformet) i form. Den ovale sonen av makulær atrofi i de tidlige stadiene kan se ut som "smidd bronse". Men ved sykdomsutbruddet kan flokkulering være fraværende, og makulaatrofi kan være den eneste abnormiteten; men som regel kommer innskudd senere. Bildet av den gulflekkede fundus (fundus flavimaculatus, FFM) utvikler seg når flokkulente avleiringer vises i fravær av makulær atrofi.

OG gulflekket fundus forårsaket av mutasjoner i samme gen; begge typer endringer kan observeres i samme familie. De fleste pasienter med gulflekket fundus utvikler deretter makulaatrofi.

Og kl Stargardt sykdom, og kl gulflekket fundus med fluorescerende angiografi i tidlig fase observeres en mørk eller latent årehinne klassisk. Dette skyldes overdreven akkumulering av lipofuscin av retinalpigmentepitelet, som et resultat av at fluorescensen til årehinnekapillærene blir screenet. Flaskede retinale avleiringer på de tidlige stadiene av utviklingen på PAH ser hypofluorescerende ut, men senere blir de hyperfluorescerende på grunn av atrofi av retinalt pigmentepitel.

For å bekrefte diagnosen utføres en autofluorescensstudie som et alternativ til PAH, som er basert på fiksering av lipofuscinfluorescensen til retinalpigmentepitelet. Unormal lipofuscinakkumulering, tilstedeværelsen av aktive og resorberbare flokkulente avleiringer og RPE-atrofi er karakteristiske trekk ved autofluorescensstudier. Hos barn, med synshemming på grunn av makulær dysfunksjon og fravær av endringer i fundus, er PAH fortsatt informativ; En subtil fenestrert defekt i midten av makulær sone eller mørk årehinne bidrar til å bekrefte diagnosen.

På optisk koherenstomografi(OCT) avslører ofte et tap eller et uttalt brudd på arkitekturen til de ytre lagene av netthinnen i den sentrale sonen i makularegionen, med en relativ bevaring av strukturen til den perifere sonen til makulaen.

Gul-hvite flokkulente avleiringer på nivå med retinal pigmentepitel i bakre pol.
Tidlig innsettende makulaatrofi.

b) Elektrofysiologi... Elektrofysiologiske endringer ved Stargardts sykdom er variable. Et unormalt elektrookulogram (EOG) blir ofte registrert, noe som indikerer generalisert dysfunksjon av retinal pigmentepitel. Mønsterelektroretinogrammet (PERG) og det fokale elektroretinogrammet er vanligvis utdødd eller deres amplitude er betydelig redusert, noe som indikerer makulær dysfunksjon. Ganzfeld-ERG på diagnosetidspunktet kan ikke endres (1. gruppe) eller indikere omfattende netthinneskade (2. og 3. gruppe):
Gruppe 1: Alvorlige ERG-avvik med normal ganzfeld ERG.
Gruppe 2; i tillegg generalisert kjegledysfunksjon.
Gruppe 3: Generalisert kjegle- og stavdysfunksjon.

Disse gruppene er ikke avhengige av sykdommens debutalder eller dens varighet; elektrofysiologiske grupper kan representere forskjellige fenotypiske undertyper og kan derfor være informative for å lage en prognose. Pasienter i den første gruppen har en høyere synsskarphet, mer begrensede distribusjonsområder av flokkulente avleiringer og makulaatrofi; hos pasienter i den tredje gruppen observeres en mer alvorlig reduksjon i synsskarphet, en mer omfattende distribusjonssone av flokkulente avleiringer og total makulær atrofi.

v) Molekylær genetikk og patogenese... I hjertet av patogenesen til Stargardt / gulflekket fundussykdom er mutasjoner i ABCA4-genet, som også forårsaker utvikling av retinitis pigmentosa og kjeglestavdystrofi. ABCA4 koder for det transmembrane randproteinet til de ytre segmentene av stenger og kjegler, som er involvert i transporten av retinoider fra fotoreseptoren til retinalt pigmentepitel. En defekt i denne transporten fører til akkumulering av fluoroforen lipofuscin, A2E (N-retinyliden-N-retyletanolamin) i retinalpigmentepitelet, som forårsaker dets død og fører til sekundær degenerasjon av fotoreseptorer.

Mer enn 500 varianter av ABCA4-sekvensen er beskrevet, som viser høy allelisk heterogenitet; derfor utgjør identifikasjon av den patogene sekvensen til et så stort (50 eksoner) polymorft gen betydelige vanskeligheter. Det er trygt å forutsi at nonsensmutasjoner som har en uttalt effekt på det kodede proteinet vil være patogene. Ved analyse av missense-mutasjoner oppstår det store vanskeligheter, siden slike sekvensvarianter ofte finnes i kontrollprøver; som et resultat kan det være svært problematisk å bekrefte patogenisiteten til den identifiserte mutasjonen.

Direkte bekreftelse av patogenisitet kan kun oppnås ved funksjonell analyse av proteinet kodet av mutantgenet. Ved Stargardts sykdom påvises ABCA4 Gly-1961Glu-genmutasjonen oftest; mutasjon Ala1038Val er også vanlig.

Det er ofte mulig å etablere en korrelasjon mellom type og kombinasjon av ABCA4-mutasjoner og alvorlighetsgraden av fenotypiske manifestasjoner. For eksempel forårsaker bialleliske nullmutasjoner vanligvis kjeglestav-fenotypen i stedet for Stargardts sykdom. Variasjonen av fenotypiske endringer i netthinnen forklares av ulike kombinasjoner av ABCA4-mutasjoner som forekommer innenfor samme familie; det er sannsynlig at ytterligere modifiseringsgener eller miljøfaktorer også påvirker intrafamiliær variabilitet.

Akkumulering av lipofuscin metabolske produkter, inkludert A2E, er observert i Stargardts sykdom og i ABCA4 knockout mus (abca4 - / -); dette fører til dannelse av frie radikaler, frigjøring av pro-apoptotiske mitokondrielle proteiner og dysfunksjon av lysosomer. Som et resultat utvikler dysfunksjon og død av celler i retinalpigmentepitelet, noe som fører til død av fotoreseptorer.

A2E-syntese bremses når abca4 - / - mus plasseres i fullstendig mørke og akselereres når vitamin A tilsettes kosten. Det virker rimelig å råde pasienter med Stargardt sykdom til å unngå ekstra vitamin A-inntak og bruke mørke solbriller med ultrafiolett filtre. Vi anbefaler også et antioksidantrikt kosthold som har vist seg å bremse døden av fotoreseptorer i dyremodeller av retinal dystrofi. Syke barn kan trenge hjelp med synshemming og pedagogisk støtte.

Risikoen for å få et sykt barn hos en pasient er 1 % (denne sannsynligheten øker dersom pasientens partner er hans nære slektning). Hyppigheten av å bære Stargardts sykdom er 1 av 50; Sannsynligheten for at en partner er en asymptomatisk bærer av en patogen endret ABCA4-gensekvens er 1 av 50.

G) Terapiområder er lovende... Nye terapeutiske tilnærminger til behandling av Stargardts sykdom inkluderer legemidler som virker på den ATP-avhengige transportmekanismen, og dermed akselererer den ABCA4-avhengige transporten av retinoider, eller bremser den visuelle syklusen ved å redusere A2E-produksjonen. Direkte hemming av de toksiske effektene av A2E kan være mer effektivt. Det er utviklet legemidler som opererer i hver av disse tre retningene; det er sannsynlig at det vil være kliniske studier på mennesker i nær fremtid. Slike legemidler kan være effektive i behandlingen av andre makuladegenerasjoner, ledsaget av akkumulering av lipofuscin, slik som Bests sykdom.

Andre terapier inkluderer gentilskudd, celleterapi eller stamcelleterapier for å øke vekstfaktornivåer eller transplantere retinal pigmentepitel / fotoreseptorceller, henholdsvis. Celleterapi/stamcelle kliniske studier vil sannsynligvis bli utført snart.

Fluorescerende angiografi; "mørk choroid" og sivepunkter er synlige.
Til sammenligning er et bilde av fundus vist ovenfor.

Et karakteristisk bilde i studiet av fundus autofluorescens, en unormal akkumulering av lipofuscin er sett,
aktive og resorberbare flokkulente avleiringer og RPE-atrofi.
Til sammenligning er et bilde av fundus vist (over).

Stargardts sykdom. Spektraldomene optisk koherenstomografi (SD-OCT),
det er et tap av arkitekturen til de ytre lagene av netthinnen i den sentrale sonen av makularegionen, mens strukturen til netthinnen i de perifere sonene av makula er relativt intakt.
I området til den sentrale fossa er ødeleggelse av de ytre lagene av netthinnen synlig.

Stargardts sykdom, som er et klassisk eksempel på sentral pigmentdegenerasjon, ble beskrevet av K. Stargardt (1909, 1913) på begynnelsen av 1900-tallet. som en arvelig sykdom i makulærområdet, manifestert i barndom og ung alder (7-20 år). Endringer i fundus, selv om de er polymorfe, er preget av utseendet i begge øyne av pigmenterte runde prikker, områder med depigmentering og atrofi av retinalt pigmentepitel (RPE), i noen tilfeller av typen "bull's eye", ofte kombinert med hvitaktig -gulaktige flekker i paramakulær sone. Et lignende klinisk bilde av progressiv degenerasjon av makularegionen av netthinnen hos barn ble beskrevet allerede på 1800-tallet.

Endringer i form av gulaktig-hvitaktige prikker og striper med eller uten endringer i makularegionen ble betegnet av A. Franceschetti med begrepet "fundus flavimaculatus". I litteraturen er begrepene "Stargardt sykdom" og "fundus flavimaculatus" ofte kombinert (Stargardt sykdom / fundus flavimaculatus), og understreker dermed den påståtte opprinnelsesenheten og/eller overgangen fra en form for sykdommen (Stargardt sykdom) til en annen (fundus flavimaculatus) når den utvikler seg ...

Hvis reduksjonen i synet, forårsaket av typiske dystrofiske endringer i makula makula, begynner i de to første tiårene av livet, er det å foretrekke å bruke begrepet "Stargardts sykdom". Hvis det oppstår endringer i de sentrale og perifere delene av netthinnen i en senere alder og sykdommen utvikler seg kraftigere, anbefales det å bruke begrepet "fundus flavimaculatus".

Det er slått fast at dette er en heterogen gruppe sykdommer med arvelig overføring.

Symptomer (i rekkefølge av utseende):

I fovea - uendret eller med omfordeling av pigment
Ovale lesjoner som "sneglespor" eller bronserefleks, som kan være omgitt av hvit-gule flekker.
"Geografisk" atrofi, kan ha utseendet til en "bull's eye".

Klassifisering

Sammen med den klassiske isolasjonen av to typer Stadgardts sykdom, inkludert dystrofi av makularegionen med og uten fundus flavimaculatus, er det foreslått flere andre klassifiseringer basert på variasjoner i det kliniske bildet av fundus.

Dermed har K.G. Noble og R.E. Carr (1971) identifiserte fire typer sykdommer:

Type I - makuladegenerasjon uten flekker (flekker). Synsstyrken avtar tidlig.
II - med parafoveal flekker,
III - makuladegenerasjon med diffuse flekker,
Type IV - diffus flekking uten makuladegenerasjon. Synsstyrken forblir ganske høy, siden netthinneskader ikke påvirker fovealregionen.

Genetisk forskning

Stargardts dystrofi arves oftest autosomalt recessivt, men det er beskrevet mange familier hvor sykdommen overføres autosomalt dominant. Det er en oppfatning at den dominerende arvetypen hovedsakelig er karakteristisk for III- og IV-typene av Stargardts sykdom.

Posisjonell kloning identifiserte et sted for et sykdomsfremkallende gen for Stargardts sykdom uttrykt i fotoreseptorer, som ble kalt ABCR. ABCR ble vist å være identisk i sekvens med det humane RmP-genet.

RmP-proteinet er et integrert membranglykoprotein med en molekylvekt på 210 kDa, som er lokalisert langs kanten av skivene til de ytre segmentene til optiske celler. Det ble vist at RmP tilhører superfamilien av ABC-transportører av ATP-bindende kassetter, som stimulerer ATP-hydrolyse og påvirker ATP-avhengig bevegelse av spesifikke substrater over cellemembraner.

Det ble avslørt at gener for flere medlemmer av ABC-vektor-superfamilien er involvert i utviklingen av en rekke arvelige sykdommer i den menneskelige netthinnen. I den autosomalt dominante arvemåten av Stargardts sykdom ble således lokaliseringen av muterte gener på kromosom 13q og 6ql4 vist, og genet for en ny dominerende form for Stargardt-lignende netthinnesykdom (muligens relatert til type IV) ble kartlagt på kromosom 4p mellom markørene D4S1582 og D4S2397.

Det humane RmP-genet er kartlagt mellom markørene D1S424 og D1S236 på lp-kromosomet (Ip21-pl3). Genene for den vanligste autosomale recessive formen av Stargardts dystrofi og fundus flavimaculatus er også lokalisert der, og stedet for genet for den autosomale recessive formen av retinitis pigmentosa RP19 bestemmes mellom markørene D1S435-D1S236 på lp-kromosomet. I en studie av S.M. Azarian et al. (1998) etablerte den fullstendige fine intron-eksonstrukturen til ABCR-genet.

Ved bruk av immunfluorescensmikroskopi og Western blot-analyse har ABCR vist seg å være tilstede i foveale og perifere kjegler, og derfor antas det at sentralt synstap i Stargardts dystrofi kan være en direkte konsekvens av foveal kjegledegenerasjon forårsaket av mutasjoner i ABCR-genet.

Det ble også avslørt at ABCR-mutasjoner er tilstede i en underpopulasjon av pasienter med ikke-eksudativ aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) og kjeglestavdystrofi, noe som tyder på tilstedeværelsen av en genetisk bestemt risiko for AMD hos slektninger til pasienter med Stargardts sykdom . Denne påstanden støttes imidlertid ikke av alle forskere, selv om det ikke er tvil om at fenotypiske og genotypiske manifestasjoner av Stargardts sykdom og AMD er assosiert med mutasjoner i ABCR-genet.

J.M. Rozet et al. (1999), som undersøkte en familie med pasienter med retinitis pigmentosa og Stargardts sykdom blant medlemmene, viste at heterozygositet av ABCR-genet fører til utvikling av Stargardt-dystrofi, og homozygositet fører til utvikling av retinitis pigmentosa.

Dermed indikerer resultatene av genetiske studier de siste årene at, til tross for de åpenbare forskjellene i det kliniske bildet av retinitis pigmentosa, Stargardts sykdom, fundus flavimaculatus og AMD, er de alleliske lidelser i ABCR-lokuset.

Det brede spekteret av fenotypiske manifestasjoner av Stargardts dystrofi og alderen for påvisning av kliniske tegn (fra det første til det syvende tiåret av livet), observert selv i en familie, gjør det vanskelig å differensiere og forutsi endringer i synsskarphet. Angiografiske data, sykehistorie, nedsatt synsfunksjon, endrede kjeglekomponenter i ERG, spesifisitet av endringer i den lokale og multifokale ERG hjelper til med å stille diagnosen.

I de senere årene tilskrives resultatene av genetiske studier mer og mer betydning for diagnose. Så G.A. Fishman et al. (1999), som undersøkte en stor gruppe pasienter med Stargardts dystrofi og fundus flavimaculatus med ABCR-genmutasjoner, viste at variasjonen av fenotypiske manifestasjoner på en bestemt måte avhenger av variasjonen i den spesifikke aminosyresekvensen. I følge resultatene av fluorescerende angiografi, oftalmoskopi, elektroretinografiske og perimetriske studier, identifiserte de tre fenotyper av sykdommen

For en av disse fenotypene, sammen med atrofisk skade på makulaen, er utseendet til perifere gulhvite flekker karakteristisk, fraværet av en mørk årehinne og en normal amplitude av ERG-bølger. Med denne fenotypen ble det etablert en endring i sekvensen i ekson 42 av ABCR-genet, bestående av erstatning av glycin med glutamin (Gly] 961Glu).
En annen fenotype ble kjennetegnet ved en mørk årehinne og gulhvite flekker mer diffust spredt over fundus, men Glyl961Glu-substitusjonen ble ikke oppdaget.
I en fenotype med uttalte atrofiske endringer i RPE og redusert stang- og kjegle-ERG, ble ABCR-mutasjonen funnet hos bare én av 7 pasienter.

Fordi ABCR-mutasjoner er ledsaget av forskjellige fenotypiske manifestasjoner, antas det at fremskritt med å identifisere korrelasjoner mellom spesifikke genmutasjoner og kliniske fenotyper vil lette pasientrådgivning om synsskarphetprognose.

Alle disse studiene er ikke bare rettet mot å avsløre de subtile mekanismene til genetiske sykdommer i netthinnen, men også på å finne deres mulige terapi.

Klinisk bilde

siktelinjen

Med fundus flavimaculatus kan det hende at synsfeltet ikke endres, spesielt i de to første tiårene av livet, hos alle pasienter med Stargardts sykdom avsløres relative eller absolutte sentrale scotomer av forskjellige størrelser, avhengig av spredningen av prosessen i makulæren. region.

Fargesyn

De fleste pasienter med Type I Stargardt sykdom har deuteranopi; ved type II Stargardts sykdom er fargesynsforstyrrelser mer uttalt og kan ikke klassifiseres. Typen fargeanomali avhenger tilsynelatende av hvilken type kjegler som hovedsakelig er involvert i den patologiske prosessen, og derfor, med fundus flavimaculatus, kan fargesynet ikke endres eller rød-grønn dikromasi er notert.

Mørk tilpasning

Ifølge O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), av 43 pasienter med Stargardts sykdom og fundus flavimaculatus, hadde 4 en økt endelig terskel for lysfølsomhet, 10 manglet et kjeglesegment av den mørke tilpasningskurven.

Romlig kontrastfølsomhet

Med dystrofi endres Stargardt i hele frekvensområdet med en betydelig reduksjon i området med mellomromlige frekvenser og fullstendig fravær i området med høye romlige frekvenser - kjegledystrofimønsteret.

Kontrastfølsomhet , på- og av-aktivitet av kjeglesystemet, vurdert av tidspunktet for den sensorimotoriske reaksjonen ved presentasjon av en stimulus mørkere og lysere enn bakgrunnen, er fraværende i den sentrale delen av netthinnen med en viss bevaring av off-sensitivitet i sone 10° fra sentrum.

Elektroretinografi og elektrookulografi

Av de elektrofysiologiske metodene er elektroretinografi og elektrookulografi de mest informative i diagnostisering og differensialdiagnose av sykdommer i makularegionen av netthinnen.
I følge litteraturen, i de innledende stadiene av Stargardts dystrofi og fundus flavimaculatus vanlig, eller ganzfeld, er ERG normalt. Imidlertid gjør bruken av ulike metodiske teknikker for elektroretinografi det mulig å vurdere temaet funksjonelle forstyrrelser i netthinnen på nivået av dens forskjellige lag og avdelinger.

Således, når du registrerer en lokal ERG (LERG) ved bruk av en LED montert i en sugelinse, er biopotensialene til makularegionen subnormale allerede i det innledende stadiet av Stargardt-dystrofi, i motsetning til de normale amplitudene til Ganzfeld ERG. Ettersom prosessen skrider frem, avtar LERG til den forsvinner helt. Andre forfattere bemerker også en forlengelse av topplatensen og en reduksjon i amplitudene til lokale foveale responser; hos 64 % av pasientene med fundus flavimaculatus med synsskarphet på 20/20 - 20/30.

Bruken av sonal elektroretinografi gjorde det mulig å avsløre hemming av reaksjonen til det ytre laget av netthinnen (fotoreseptorer) ikke bare i makulær sone, men også i paramakulære og perifere regioner i de tidlige stadiene av Stargardts sykdom, mens den proksimale lag av netthinnen ble bevart.

En reduksjon i amplitudene til a- og 1a ERG-bølger i forskjellige soner av netthinnen (senter, parasenter, periferi) indikerer en generalisert lesjon av hele fotoreseptorlaget til begge systemene (kjegle og stav) allerede i første fase av sykdommen . Utviklingen av prosessen er ledsaget av spredningen av patologiske endringer dypt inn i netthinnen, som uttrykkes i en økning i frekvensen av deteksjon og alvorlighetsgraden av endringer i alle komponenter i ERG.

Imidlertid, allerede i de innledende (I-II) stadiene av Stargardts sykdom, avsløres en større grad av hemming av kjeglekomponentene til ERG sammenlignet med stavkomponentene.

Ifølge P. A. Blacharski (1988), etter langvarig mørketilpasning (45 min) hos pasienter med fundus flavimaculatus, observeres en større (med 29 %) grad av reduksjon i de fotopiske komponentene til ERG enn hos friske individer. De skotopiske ERG-responsene reduseres ubetydelig, med bare 6-10 %. I følge J.B.M. Moloney et al. (1983) ble undertrykkelse av kjeglen ERG påvist hos 100 % av de undersøkte pasientene og en reduksjon i stav-ERG ble påvist hos 50 %.

R. Itabashi et al. (1993) presenterte resultatene av en studie av en stor gruppe pasienter med Stargardts sykdom, hvor man sammenlignet graden av hemming av ulike ERG-komponenter.

Etter klassifiseringen foreslått av K.G. Noble og R.E. Carg (1971), flere grupper av pasienter ble identifisert i henhold til stadier av sykdommen: 1-4. De gjennomsnittlige amplitudene til alle ERG-komponenter viste seg å være lavere enn normale verdier med mer uttalte endringer i kjeglesystemet i netthinnen. Fotopisk b-bølge var 57,4 % av normen, skotopisk b-bølge - 77,9 %, respons på en "hvit" blinkende 32 Hz stimulus - 78,9 %, a-bølge - 87,7 %, b-bølge - 95,8 % av normen. Den største reduksjonen i alle ERG-komponenter ble observert hos pasienter i gruppe 3.

Tidsparametere er også endret; forlengelsen av topptiden er mest signifikant for a-bølgen, spesielt hos pasienter i gruppe 3. Dette stadiet er også preget av den hyppigste påvisningen av det subnormale lys-mørke-forholdet til EOG (73,5 %). Ifølge forfatterne er prognosen hos pasienter i gruppe 3 den mest ugunstige.

Observasjon av pasienter i 7-14 år gjorde det mulig å spore dynamikken til elektrofysiologiske parametere sammenlignet med det kliniske bildet av prosessen. Mer uttalte oftalmoskopiske endringer ble ledsaget av en reduksjon i både elektroretinografiske og elektrookulografiske parametere. Disse resultatene er i samsvar med oppfatningen til andre forskere, som, basert på elektroretinografiske og histologiske data, foreslår en initial lesjon i RPE i fundus flavimaculatus og ytterligere skade på retinale fotoreseptorer i Stargardt-dystrofi.

I litteraturen er det visse avvik i resultatene av elektrookulografi. Oftest er normal eller lett redusert EOG notert hos de fleste pasienter med fundus flavimaculatus og Stargardts dystrofi. Imidlertid noterer en rekke forskere en høy prosentandel av subnormal EOG i henhold til verdien av Arden-koeffisienten: hos 75-80 % av pasientene med FF. Det bør huskes at de fleste publikasjoner gir resultatene av å undersøke et lite antall pasientgrupper: fra 3 til 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) korrelerte stadiene av fundus flavimaculatus og EOG-resultater. Han viste at ved stadium I-II sykdom ble ikke EOG endret hos alle undersøkte pasienter (28/28), mens det i stadium III-IV var subnormalt hos 90 % av pasientene. Ifølge G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), bare hvis et stort område av netthinnen er skadet av den patologiske prosessen, vil EOG være unormal. Andre forskere bemerker også fraværet av EOG-endringer hos de aller fleste pasienter med fundus flavimaculatus. Det er mulig at forskningsresultatene er påvirket av forskjeller i metodiske teknikker, til tross for forsøk på å standardisere dem.

Dermed er det mer sannsynlig at elektrofysiologiske studier avslører tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av endringer i kjegle- og stavsystemene i netthinnen, samt å vurdere tilstanden til RP, snarere enn å hjelpe til med differensialdiagnosen av Stargardts sykdom og fundus flavimaculatus.

Differensialdiagnose

Det kliniske bildet ved enkelte arvelige sykdommer kan være likt det ved Stargardts sykdom. Slike sykdommer inkluderer dominerende progressiv foveal dystrofi, kjeglestav- og stavkjegledystrofier (retinitis pigmentosa), juvenil retinoschisis. Atrofisk makuladegenerasjon er blitt beskrevet ved forskjellige spinocerebrale og cerebrale spastiske lidelser, inkludert oligopontocerebral atrofi. Lignende morfologiske funn er beskrevet ved ikke-arvelige sykdommer, for eksempel ved klorokinretinopati eller okulære manifestasjoner av alvorlig toksikose hos gravide kvinner.

Basert på forskjellene i fundusbilde, alder, sykdomsdebut, data om funksjonelle forskningsmetoder, identifiserte S. Merin (1993) to hovedtyper av Stargardts sykdom.

Stargardts sykdom type I

Denne typen samsvarer mest med den opprinnelig beskrevne Stargardt-sykdommen. Dette er juvenil arvelig makuladegenerasjon, hvis kliniske manifestasjoner er observert hos barn allerede i en alder av 6-12 år. Gutter og jenter blir syke med samme frekvens, arvelig overføring utføres på en autosomal recessiv måte.

Sykdommen manifesterer seg bilateralt og symmetrisk. I avanserte stadier er fovealrefleksen fraværende. Endringer på nivået av retinalt pigmentepitel (RPE) vises som en ansamling av brunaktig pigment i midten omgitt av områder med hyper- og depigmentering. Det kliniske bildet ligner et "bull's eye".

Fluorescein angiografi bekrefter det typiske okse-fenomenet. Det mørke, fluorescein-blokkerende senteret er omgitt av en bred ring av hypofluorescerende prikker, vanligvis etterfulgt av en ny ring med hyperpigmentering. Dette mønsteret forklares av en økning i mengden pigment i den sentrale sonen av fundus, atrofi av tilstøtende RPE-celler og en kombinasjon av atrofi og hypertrofi av pigmentepitelet. Fraværet av fluorescein i makularegionen kalles "stille årehinne" eller mørk årehinne og forklares av akkumulering av sure mukopolysakkarider i RPE. Ifølge D.A. Klein og A.E. Krill (1967), fenomenet bull's-eye påvises hos nesten alle pasienter med type I Stargardt sykdom.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg, synker synsskarphet, som et resultat av at dårlig syn utvikler seg. Hvis ERG og EOG i de tidlige stadiene av sykdommen forblir normale i de utviklede stadiene, reduseres responsene til kjeglesystemet i henhold til ERG-dataene og EOG-indeksene blir moderat subnormale. I forbindelse med nederlaget til det overveiende kjeglesystemet, er fargesynet også svekket hos pasienter, oftere av typen deuteranopia.

I en histologisk undersøkelse av to øyne til en pasient med typisk Stargardts sykdom type I, som døde som følge av en bilulykke, ble R.C. Eagle et al. (1980) fant en betydelig variasjon i størrelsen på RPE-celler - fra 14 til 83 μm. Store RPE-celler dannet en granulær substans, som i sin ultrastruktur, autofluorescerende og histokjemiske egenskaper tilsvarte patologisk (unormal) lipofuscin. Mengden melanin ble redusert og melaningranulene ble fortrengt mot innsiden av cellen

I de senere stadiene av Stargardts sykdom forsvant de fleste fotoreseptorene og RPE-cellene fra makulaområdet i netthinnen. Samtidig var noen av RPE-cellene i degenerasjonsstadiet med akkumulering av lipofuscin; hyperplasi av RPE-celler ble observert ved kantene av atrofistedene.

F. Schutt et al. (2000) viste at i sykdommer i netthinnen assosiert med intens akkumulering av lipofuscin, inkludert Stargardts sykdom, AMD og retinal aldring, den retinoid fluorescerende komponenten av lipofuscin A2-E (N-retinyliden-N-retinyl-etanolamin). Det svekker den nedbrytende funksjonen til lysosomer og øker den intralisosomale pH-en til RPE-celler, noe som fører til tap av membranintegriteten. I tillegg til lysosomotropiske egenskaper, vises de fotoreaktive egenskapene til A2-E og dets fototoksisitet.

Stargardts sykdom type II

I motsetning til type I, i tillegg til typiske forandringer i netthinnens makulære område, er det flere og utbredte FF-flekker på fundus, som kan nå ekvator. Sykdommen starter noe senere, selv om dette kan skyldes at nedgangen i synsskarphet ved type II Stargardts sykdom skjer langsommere og som følge av dette henvender pasientene seg senere til øyelege. På grunn av det faktum at det ved Stargardts sykdom av type II er flere endringer som går utover grensene til makularegionen, skiller elektrofysiologiske data seg fra de i type I.

Så i ERG er responsene til stangsystemet betydelig redusert. EOG-indikatorer endres også i større grad. Tilstedeværelsen av gulaktige flekker i en høy prosentandel av tilfeller utenfor makularegionen (makulaflekk) gjør det vanskelig å skille klart mellom Stargardts sykdom og FF.

Fundus flavimaculatus

Fundus flavimaculatus, eller gulflekket fundus, er som regel kombinert med Stargardts sykdom og er som en isolert form for netthinnesykdom ikke vanlig. I typiske ("rene") tilfeller har pasienter praktisk talt ingen symptomer på sykdommen. Synsstyrke, fargesyn, synsfelt er innenfor normale grenser. Mørketilpasning kan være normal eller litt redusert. På fundus er makulaen og periferien av netthinnen uendret, bare mellom fovea og ekvator er flere gråaktige eller gulaktige flekker av forskjellige former synlige: runde, ovale, langstrakte, i form av komma eller fiskehale, som kan slå sammen eller være plassert separat fra hverandre, være små - 200-300 mikron eller 3-5 ganger mer. Under dynamisk observasjon kan fargen, formen, størrelsen på disse flekkene endres. Flekkene, i utgangspunktet gulaktige og veldefinerte, kan bli grå med utydelige kanter eller forsvinne etter noen år.

Parallelt med dette blir bildet avdekket ved fluorescensangiografi annerledes: områder med hyperfluorescens blir hypofluorescerende. I påfølgende stadier av utviklingen av sykdommen manifesterer RPE-atrofi seg som forsvinningen av individuelle flekker og deres erstatning med uregelmessige områder med hypofluorescens.
Lignende endringer i flekker ved fundus flavimaculatus (FF) er karakteristiske for begge typer Stargardts sykdom, men i den "rene" formen av FF er de mindre uttalte.

Utbruddet av sykdommen, og mest sannsynlig tidspunktet for dets oppdagelse, avhenger ikke av alder. Det antas en autosomal recessiv type FF-arv, men i noen tilfeller er det ikke mulig å fastslå den arvelige karakteren til denne patologien.