Scop: creșterea fiabilității diagnosticului în perioada acută a leziunii cerebrale traumatice. Metoda constă în efectuarea de studii de laborator a secrețiilor din cavitatea nazală sau canalele urechii și sângele capilar pentru conținutul de zahăr și eritrocite, iar apoi determinarea raportului dintre cantitatea de zahăr și numărul de eritrocite din secreții și sângele capilar. Dacă aceste rapoarte sunt egale, concluzionează că nu există licoare, dacă raportul în secreții este mai mare, ajung la concluzia că există licoare. 1 filă.
Invenţia se referă la chirurgie, şi anume la neurochirurgie şi la chirurgia leziunilor capului combinate. Până în prezent, majoritatea clinicienilor pentru diagnosticarea licoreei precoce în leziunile cerebrale traumatice folosesc metoda „punctului dublu” (AA Shlykov Caracteristicile clinicii și metodele chirurgicale pentru tratamentul rănilor craniocerebrale parabazale // Traumatismele cerebrale traumatice. M. 1962, p. 172 179). Metoda constă în detectarea unei margini mai ușoare în jurul petei de sânge pe lenjerie sau pe un șervețel, lăsată de lichidul sângeros care curge din cavitatea nazală sau din canalele auditive, în funcție de localizarea leziunii la baza craniului, formată de lichidul cefalorahidian. datorita capacitatii sale de penetrare mai mari datorita greutatii specifice mai mici. Cu toate acestea, această metodă nu este suficient de fiabilă: o pată dublă se formează numai atunci când raportul dintre sânge și lichidul cefalorahidian din lichidul de testare este de 1 1, 1 1,5 și mai mare, ceea ce este confirmat și de propriile noastre studii de laborator. Acest lucru limitează utilizarea sa în diagnosticul licoreei la pacienții cu fracturi combinate ale oaselor din zona mijlocie a feței și bazei craniului, atunci când există o sângerare destul de pronunțată și, în consecință, cantitatea de sânge din fluidul care curge. crește. Cea mai apropiată de prezenta invenție este o metodă de diagnosticare a licoreei tardive bazată pe analiza scurgerii clare din nas și a conținutului de zahăr. Spre deosebire de secretul membranei mucoase, în prezența rinitei, lichidul cefalorahidian conține zahăr (2,5-4,16 mmol / l). Secretul mucoasei nazale nu conține zahăr. Cu toate acestea, dacă secretul conține un amestec de sânge, acest studiu va da și un rezultat pozitiv, deoarece există zahăr în sânge într-o cantitate destul de mare (3,33 5,55 mmol). Acest lucru face ca diagnosticul licoreei prin această metodă să fie imposibil în perioada acută de leziune, din cauza prezenței, de regulă, a sângerării de severitate diferită. Scopul invenţiei este de a creşte fiabilitatea diagnosticului în perioada acută a leziunii cerebrale traumatice. Metoda propusă pentru diagnosticul licoreei în leziunea cerebrală traumatică constă, ca și în prototip, în studiul secrețiilor care curg din cavitatea nazală sau canalele urechii, în funcție de localizarea leziunii la baza craniului, pentru conținutul de zahăr. Cu toate acestea, spre deosebire de prototip, în acest caz, conținutul de eritrocite este determinat în secreții, precum și conținutul de zahăr și eritrocite în sângele capilar în același timp. De regulă, scurgerea nazală studiată conține și alte componente, pe lângă lichidul cefalorahidian și sânge, cum ar fi o secreție mucoasă. Acest lucru duce la faptul că lichidul cefalorahidian și sângele din secreții sunt diluate și o comparație a valorilor absolute ale zahărului din secreții și sângele capilar ar duce la rezultate nesigure. Prin urmare, în metoda propusă, raportul zahărului la numărul de eritrocite, respectiv, în secreții și în sângele capilar este luat pentru comparație. Dacă nu există licoare, atunci raportul dintre cantitatea de zahăr și numărul de eritrocite din fluidul care curge și sângele capilar ar trebui să fie același, chiar dacă există o secreție mucoasă amestecată cu lichidul care iese din nas, care nu conține niciunul. zahăr și nici eritrocite. Dacă raportul dintre cantitatea de zahăr și numărul de globule roșii din lichidul din cavitatea nazală sau din canalul urechii este mai mare decât în sângele capilar, atunci putem vorbi despre prezența licoreei. Metoda este simplă, deoarece studiul nu necesită echipamente rare și costisitoare. Studiul poate fi efectuat în laboratorul clinic al oricărei instituții medicale. Metoda are o fiabilitate destul de mare. În studiile experimentale, fără utilizarea dozimetrelor și contoarelor foarte precise, metoda a făcut posibilă detectarea prezenței unui amestec de lichid cefalorahidian în sânge la un raport de 1 20, respectiv. În studiile de laborator, a fost utilizată metoda ortotoluidinei pentru determinarea glucozei și numărarea numărului de eritrocite din camera Goryaev. Exemplu clinic. Pacientul I., 1975, dosar nr.5998, 18.09.91 a fost lovit de un autoturism. Predată de la locul rănirii Asociației de îngrijiri medicale de urgență din Ceboksary în stare gravă, inconștientă, plasată în secția de terapie intensivă. La examinarea inițială s-a pus diagnosticul: leziune concomitentă, contuzie cerebrală severă, fracturi multiple ale oaselor din zona mediană a feței cu deplasarea fragmentelor, vânătăi ale trunchiului și extremităților. Au fost efectuate mai multe radiografii ale craniului. Starea gravă a victimei a împiedicat examinarea cu raze X în aranjamentele necesare, iar imaginile obţinute s-au dovedit a fi neinformative. Victima a avut sângerare moderată din nas. Simptomul „punctului dublu” este negativ. Dar, având în vedere prezența fracturilor multiple ale oaselor din zona mijlocie a feței, s-a sugerat că a existat o fractură a bazei craniului în fosa craniană anterioară. Un studiu comparativ al fluidului care curge din nas și din sângele capilar a fost efectuat conform metodei propuse (rezultatele din tabel). Această metodă a făcut posibilă detectarea prezenței nazolicoreei deja în primele ore după leziune, pentru a confirma ipoteza despre prezența unei fracturi a bazei craniului. Acest lucru a făcut posibilă alegerea unei tactici mai raționale pentru tratarea victimei și evitarea apariției unor complicații precum meningita. Pacienta în stare satisfăcătoare a fost externată din spital pentru tratament ambulatoriu după 32 de zile. Tabelul prezintă exemple de rezultate ale unui sondaj al pacienților care au fost internați în Asociația de îngrijire medicală de urgență din Cheboksary în 1991-1992, folosind metodele propuse și cunoscute. Tabelul arată că metoda propusă vă permite să diagnosticați licoarea în stadiile incipiente ale dezvoltării unei boli traumatice. Deci, în exemplul 1 (istoric de caz N 4605), raportul dintre cantitatea de zahăr și numărul de eritrocite din scurgerea nasului nu este egal, ceea ce a făcut posibilă concluzia că a existat licoare în primele ore ale internarea pacientului în spital, care a fost confirmată de studii radiografice ulterioare, în timp ce timpul, ca metoda „duble spot” a dat un rezultat eronat. În toate cazurile de diagnosticare conform metodei propuse, a fost stabilit un diagnostic de încredere, care a fost confirmat de studii ulterioare și a făcut posibilă începerea tratamentului necesar în timp util (exemplele 1-6), folosind metodele analogilor. , rezultate relativ fiabile pot fi obținute doar în zilele 2-10, ceea ce crește riscul de complicații din cauza măsurilor luate în timp util.
Revendicare
O metodă de diagnosticare a licoreei în leziuni cerebrale traumatice prin analizarea secrețiilor din cavitatea nazală sau din canalele auditive și determinarea conținutului de zahăr din acestea, caracterizată prin aceea că determină suplimentar conținutul de zahăr și eritrocite din sângele capilar și conținutul de eritrocite din sângele capilar. secrețiile din cavitatea nazală și canalele auditive și când raportul dintre cantitatea de zahăr și numărul de eritrocite din secreții și sângele capilar este inegal, se diagnostichează licoareea.
Brevete similare:
Invenția se referă la medicină, și anume la domeniul medicinii interne, în special la pneumologie, alergologie, și poate fi utilizată în examinarea pacienților cu astm bronșic atât în medii clinice, cât și în ambulatoriu, inclusiv în observarea la dispensar.
Invenția se referă la medicină, în principal la cardiologie, și își va găsi aplicație în alegerea tacticilor de tratament și prevenirea secundară a hipertensiunii arteriale activitatea glicogenolitică totală înainte și după administrarea alupentului specific beta-agonist adrenergic și cu o creștere a zaharurilor cu 200% sau mai mult, cAMP cu 10% sau mai mult și activitatea glicogenolitică totală cu 100% sau mai mult prezic sensibilitatea individuală la beta-blocante la pacienții cu hipertensiune arterială cu C IMAGINE FACSIMIL Bibliografie:Pagina 1Rezumat:Pagina 1Formula:Pagina 1 Pagina 2 Pagina 3Descriere: Pagina 3 Pagina 4 Federația pentru invenție pentru perioada rămasă Numărul și anul publicării buletinului: 39-1992 (73) Titular de brevet: CHERNYSHOV V.N.
Fracturile maxilarului superior la copii sunt o leziune rară și gravă (Fig. 148). Acestea apar ca urmare a traumatismelor multiple severe și, prin urmare, sunt adesea combinate cu fracturi ale maxilarului inferior. Fracturile bazei craniului și comoțiile cerebrale însoțesc aproape întotdeauna fracturile maxilarului superior. Severitatea leziunii determină prezența copilului în primele zile după aceasta în secția de terapie intensivă. Acest lucru poate întârzia îngrijirea specializată, ceea ce contribuie la dezvoltarea complicațiilor, dintre care principalele ar trebui luate în considerare penetrarea infecției în cavitatea craniană și dezvoltarea osteomielitei traumatice.
Linia de slăbiciune pe maxilarul superior. a - Fore tip I; b - tip Fore II; c - Pentru tipul III.
Astfel de răni apar ca urmare a unei căderi de la înălțime, cu o accidentare de transport. Acest tip de vătămare la copii a devenit mult mai frecventă. Deteriorarea zonei medii a feței poate fi combinată nu numai cu leziuni cerebrale traumatice, fracturi ale bazei craniului, ci și cu fracturi ale maxilarului inferior, nasului extern, orbitei, osului zigomatic și arcului.
Fracturile maxilarului superior sunt deschise, deoarece există rupturi ale membranei mucoase a cavității bucale, nasului și sinusurilor maxilare. Cu cât deplasarea fragmentelor este mai pronunțată, cu atât dimensiunea golurilor este mai mare.
§ Le Fort I (fractură de nivel inferior) - linia de fractură a maxilarului superior trece orizontal deasupra procesului alveolar al maxilarului de la baza foramenului piriform până la procesul pterigoidian al osului principal. În acest caz, podeaua sinusului maxilar se rupe de obicei și baza septului nazal se rupe.
§ Le Fort II (fractura la nivelul mijlociu) - linia de fractură trece transversal prin spatele nasului, peretele medial, fundul și marginea infraorbitară și continuă apoi de-a lungul suturii zigomato-maxilare până la procesul pterigoidian al sfenoidului. os. Această fractură este adesea denumită fractură suborbitală sau piramidală, deoarece are ca rezultat o separare maxilo-facială în care maxilarul superior, împreună cu oasele nasului, este separat de oasele zigomatice și baza craniului.
§ Le Fort III (fractură de-a lungul nivelului superior) - linia de fractură trece transversal prin spatele nasului, peretele medial, peretele inferior și exterior al orbitei, prin marginea superioară exterioară a orbitei și apoi prin arcul zigomatic și procesul pterigoidian al osului principal. Această fractură este adesea denumită fractură subbazală deoarece are ca rezultat o separare cranio-facială completă, de exemplu. separarea maxilarului superior împreună cu oasele nasului și oasele zigomatice de baza craniului. Fracturile conform Le Fort I I I, de regulă, sunt însoțite de o leziune cranio-cerebrală și adesea o fractură a bazei craniului, adică. leziune cerebrală traumatică deschisă.
Principalele simptome caracteristice unei fracturi a maxilarului superior:
1. Leziuni (echimoze, hematoame, răni) ale țesuturilor moi ale capului și feței.
2. Umflarea severă a pleoapelor ambilor ochi, hemoragie în țesutul din jurul ochilor și în conjunctivă (un simptom al ochelarilor).
3. Sângerări din nas, gură și urechi. Licoreea (un simptom al unui punct dublu).
4. Alungirea și aplatizarea părții mijlocii a feței.
5. Anestezie sau parestezie în regiunea buzei superioare, aripii nasului și a regiunii infraorbitale. Diplopie sau vedere dublă.
6. Durere, crepitus și un „simptom de pas” la palpare în regiunea nasului, de-a lungul marginii infraorbitale și a marginii superioare exterioare a orbitei, precum și de-a lungul arcului zigomatic și în regiunea crestei zigomato-alveolare .
7. Malocluzie, rupturi ale membranei mucoase (mai des de-a lungul liniei mediane a palatului), hemoragii submucoase de-a lungul pliului de tranziție, detectate în timpul examinării cavității bucale.
8. Mobilitatea maxilarului superior (ca semn de încredere al unei fracturi) determinată de palpare și un simptom al unui „ghiveci crăpat” în timpul percuției dinților maxilarului superior. Cu toate acestea, în cazul fracturilor impactate ale maxilarului superior, mobilitatea acestuia poate să nu fie determinată.
9. Tabloul clinic în cazul fracturilor de h/h depinde de prezența patologiei concomitente (leziune concomitentă). Cu fracturi ale maxilarului superior (în special cu fracturi conform Le Fort II-III), se determină clinica unei leziuni craniocerebrale deschise sau închise: afectarea oaselor bolții craniene; fractura oaselor bazei craniului cu licoare prin nas sau din canalele auditive externe; greață, vărsături, amețeli; amnezie retrogradă; disfuncție a nervilor cranieni; bradicardie; alte simptome neurologice etc.
Semne ale unei fracturi de craniu:
1. Secreție crescută de lichid din nas atunci când capul este înclinat înainte.
2. O batistă curată umezită cu sânge rămâne moale și umezită cu lichior - mai rigidă, parcă amidonată.
3. Dacă există lichid cefalorahidian în sânge, atunci pe șervețel se formează o pată roșie din sânge cu un halou ușor în jurul periferiei din lichidul cefalorahidian (simptomul unui „punct dublu”).
4. Sânge în lichidul cefalorahidian în timpul puncției spinării.
Diagnosticul poate fi dificil din cauza edemului masiv care se dezvoltă rapid. În aceste cazuri, examinarea cu raze X este decisivă. În cazul leziunilor traumatice ale h/h, Ro-gramele sunt produse în următoarele proiecții:
1) barbie-nazală;
2) semiaxial sau axial;
3) lateral (survey) Ro-gramul craniului;
Pentru examinarea părților anterioare ale maxilarului se folosește și o ortopantomogramă - Ro-grafie panoramică, pentru a evalua starea procesului alveolar și a dinților din zona de fractură - contact intraoral Ro-grame sau mușcătură, Ro-grame ale palatului dur în muşcătură.
Diagnosticul precoce și repoziționarea în timp util a fragmentelor sunt factori importanți în prevenirea insuficienței bronhopulmonare, previn agravarea cursului leziunii cerebrale traumatice, șoc, ajută la oprirea sângerării și răspândirea infecției.
Fracturi ale maxilarului inferior predomină la băieții mai mari de 7 ani și se datorează în principal traumatismelor casnice și agrementului sportiv neorganizat. Poziția și forma anatomică a maxilarului inferior contribuie la fractură. Prin localizare, fracturile simple ale corpului maxilarului inferior sunt pe primul loc (Fig. 2), pe locul doi sunt fracturi ale proceselor condiliene sau condiliene (reflectate), apoi duble și multiple. Fracturi longitudinale ale ramului maxilarului și fracturi
Dacă fracturile sunt verzi, subperiostale sau incomplete, semnele tipice ale fracturii sunt absente. Edemul în creștere intensă, hematoamele, în special în zona inferioară a gurii, perturbă articulația, provoacă salivație și durere. Este dificil de stabilit semnele tipice ale unei fracturi a maxilarului inferior (malocluzie, funcție, mobilitatea fragmentelor). Când se examinează un copil, este necesar să se selecteze cu atenție și să se efectueze anestezia.
Cu fracturi complete simple ale corpului maxilarului inferior, deplasarea fragmentelor se datorează direcției sale, funcției mușchilor masticatori și mărimii fragmentelor. Severitatea deplasării crește pe măsură ce linia de fractură se îndepărtează de incisivii centrali. În aproape toate cazurile se observă încălcarea integrității membranei mucoase, mobilitatea sau dislocarea completă a dinților în linia de fractură.
Fig. 2 Fractură liniară traumatică n/h fără deplasare între 22 și 23 de dinți
Fig. 2-a Autobuz Weber Autobuz Port Vankevich Autobuz
Orez. 2 - b atela Vasiliev standard Atela Vasiliev fixează fractura n/h.
Fracturile din zona unghiului maxilarului sunt mai puțin frecvente, cu ele nu pot exista încălcări ale integrității membranei mucoase și deplasarea fragmentelor. Hematomul și edemul colateral la astfel de copii sunt mai puțin pronunțate, dar funcția maxilarului inferior este afectată. Există dezocluzie în zona molarilor de pe partea leziunii. Deplasarea fragmentelor este posibilă atunci când linia de fractură este situată în spatele mușchiului maseter.
O fractură dublă a maxilarului inferior este însoțită de deplasarea fragmentelor. Acest lucru poate crea condiții pentru respirația externă afectată, poate duce la asfixie prin dislocare (rădăcina limbii se scufundă), care este deosebit de periculoasă la copiii mici, atunci când comportamentul agitat, țipetele, plânsul contribuie simultan la laringospasm sau la creșterea exsudației mucusului și obstrucția mucusului. trahee. Ocluzia este perturbată, membrana mucoasă este rănită într-o măsură considerabilă, sângerare masivă.
Fracturile mandibulare la mai mult de jumătate dintre copii sunt însoțite de traumatisme cranio-cerebrale de severitate diferită. În cazul fracturilor maxilarului inferior, traumatismul cranio-cerebral rămâne nediagnosticat, iar consecințele sale apar la pubertate, iar cauza lor rămâne neidentificata.
Leziunile procesului condilar, care se întâlnesc adesea la copii, includ o singură fractură a procesului condilar, atunci când forța este aplicată din partea opusă sau leziunea are loc în zona bărbiei.
Fracturile subperiostale ale acestei localizări sunt foarte frecvente, nu au un tablou clinic pronunțat și, dacă nu sunt diagnosticate în timp util, atunci la sfârșitul primei săptămâni copilul are o durere ascuțită și umflare în zona pielii de sub tragus urechii, uneori infiltrat, restrângerea mișcării maxilarului inferior, deviație.
La o fractură bilaterală completă a acestei localizări, se remarcă dezoccluzia ca urmare a deplasării maxilarului inferior în spate, iar contactul dinților maxilarului superior și inferior se face doar pe ultimii dinți; fisura sagitală exprimată clinic (mușcătură deschisă). La copiii cu acest tip de fractură poate apărea o luxație a capului maxilarului inferior și se poate deplasa anterior, posterior, spre interior și spre exterior. Variantele fracturilor procesului condilar sunt diverse. Fracturile procesului condilar sunt adesea combinate cu deteriorarea structurilor țesuturilor moi ale TMJ.
Tabloul clinic al leziunii unui proces condilar caracterizată prin durere, deschidere limitată a gurii, ocluzie afectată; deplasarea laterală a maxilarului inferior, lipsa mișcării articulației temporomandibulare. Palparea a exprimat clar restricția și durerea în timpul mișcărilor laterale ale maxilarului în direcția opusă celei rănite. Afectarea bilaterală se caracterizează prin dezintegrarea tipului de mușcătură deschisă cu o deplasare posterioară a maxilarului și restrângerea mișcării acestuia. Este posibilă deformarea marginii posterioare a ramului (determinată prin palpare). Mobilitatea capetelor (palparea) nu este exprimată.
Dislocarea TMJ. Cauza imediată a unei astfel de luxații poate fi o traumă sau o deschidere excesivă a gurii în timpul țipetelor, vărsăturilor, extracției dinților sau a altor manipulări medicale. Imperfecțiunea congenitală sau dobândită a ligamentelor și capsulei articulare contribuie la luxație.
Distinge între luxațiile traumatice și obișnuite deși nu este întotdeauna posibilă o distincție strictă între ele. Luxația poate fi completă sau incompletă (subluxație), unilaterală sau bilaterală. În funcție de direcția în care s-a deplasat capul maxilarului inferior, există luxații anterioare, laterale și posterioare. Luxația anterioară este cea mai frecventă la copii. Cea mai gravă este luxația posterioară, care la copii poate fi cu o fractură a bazei craniului.
Cu luxație anterioară gura este larg deschisă, copilul nu o poate închide singur. Palparea dezvăluie ieșirea capetelor maxilarului inferior din gropi și deplasarea lor înainte. Dislocarea maxilarului inferior se manifestă prin deplasarea capului din fosa glenoidă fără o excursie independentă în ea.
Cu luxații, se observă întinderea aparatului ligamentar și deplasarea discului. Aceasta se întâmplă cu dezvoltarea generală astenică a copilului și este considerată ca o disfuncție a ATM; se observă și cu disproporții în creșterea elementelor articulare (țesuturi moi și os).
În cazul luxațiilor bilaterale, pacienții se plâng de incapacitatea de a închide gura, de a mesteca, de a înghiți și de a vorbi. Extern, maxilarul inferior este deplasat în jos, obrajii sunt întinși, se observă salivație; în zona foselor articulare - retracție.
Pentru luxațiile TMJ, cele mai caracteristice sunt disocluzia prin tipul de mușcătură deschisă, deplasarea maxilarului inferior înainte fără amplitudine de mișcare; durerea este usoara.
fracturi patologice. Spre deosebire de o fractură traumatică, aceasta este o încălcare a integrității osului, alterată de un proces patologic anterior. Cea mai frecventă cauză a unor astfel de fracturi ale maxilarelor sunt neoplasmele osoase, mai rar osteomielita cronică.
Imaginea articulației temporomandibulare poate fi obținută prin așezarea capului pacientului pentru imagini ale piramidelor conform lui Schüller.
Fracturi ale osului zigomatic nu sunt izolate. Osul zigomatic puternic, de regulă, nu se rupe, ci este introdus în sinusul maxilar, distrugându-i peretele anterior. Acest tip de afectare este considerată ca o fractură zigomato-maxilar combinată sau multiplă. Fractura este considerată deschisă, deoarece fragmentele osoase comunică liber cu mediul extern prin sinusul maxilar. Fracturile arcului zigomatic sunt cel mai adesea închise. Un semn absolut al unei astfel de daune este o încălcare a mișcărilor maxilarului inferior din cauza unui obstacol mecanic creat de fragmente de arc pentru mișcările procesului coronoid.
Fracturile maxilare sunt întotdeauna deschise , deoarece în acest caz există o încălcare a integrității mucoasei bucale.În prezent, definiția este adesea folosită: fracturi ale zonei medii a feței, limitând-o de sus printr-o linie trasată prin marginile superioare ale orbitelor, iar de jos - prin linia de închidere a dentiției. Oasele din zona mediană a feței au o structură arcuită, caracterizată prin alternanța contraforturilor (îngroșarea substanței compacte) cu locuri de rezistență slabă.Clasificarea fracturilor maxilarului superior: . Le Fort I (fractură de nivel inferior) - linia de fractură a maxilarului superior trece orizontal deasupra procesului alveolar al maxilarului de la baza foramenului piriform până la procesul pterigoidian al osului principal. În acest caz, podeaua sinusului maxilar se rupe de obicei și baza septului nazal se rupe.. Le Fort II (fractură la nivelul mijlociu) - linia de fractură trece transversal prin spatele nasului, peretele medial, fundul și marginea infraorbitară și apoi continuă de-a lungul suturii zigomato-maxilare până la procesul pterigoidian al osului principal . Această fractură este adesea denumită fractură suborbitală sau piramidală, deoarece are ca rezultat o separare maxilo-facială în care maxilarul superior, împreună cu oasele nasului, este separat de oasele zigomatice și de baza craniului.. Le Fort III (fractură de-a lungul nivelului superior) - linia de fractură trece transversal prin spatele nasului, peretele medial, peretele inferior și exterior al orbitei, prin marginea exterioară superioară a orbitei și apoi prin zigomatic arcada și procesul pterigoidian al osului principal. Această fractură este adesea denumită fractură subbazală deoarece are ca rezultat o separare cranio-facială completă, de exemplu. separarea maxilarului superior împreună cu oasele nasului și oasele zigomatice de baza craniului. Fracturile conform Le Fort I I I, de regulă, sunt însoțite de o leziune cranio-cerebrală și adesea o fractură a bazei craniului, adică. leziune cerebrală traumatică deschisă.Fracturile maxilarului superior pot fi unilaterale sau bilaterale. Fracturi bilaterale - simetrice și asimetrice. În cazul fracturilor unilaterale ale maxilarului superior, linia de fractură, în plus, trece sagital, de-a lungul suturii palatine.
Deplasarea fragmentelor osoase în fracturile maxilarului superior depinde de: . asupra forței și direcției loviturii;. din masa fragmentelor în sine;. din forţa de tracţiune a muşchilor masticatori (pterigoizi).De obicei, maxilarul superior este deplasat în jos și înapoi, astfel încât se formează o mușcătură deschisă (datorită închiderii numai în regiunea dinților de mestecat), o mușcătură oblică sau o descendență falsă.Clinica de fracturi ale maxilarului superior. Local, pot fi identificate următoarele simptome principale caracteristice unei fracturi a maxilarului superior:1. Leziuni (echimoze, hematoame, răni) ale țesuturilor moi ale capului și feței.2. Umflarea severă a pleoapelor ambilor ochi, hemoragie în țesutul din jurul ochilor și în conjunctivă (un simptom al ochelarilor).3. Sângerări din nas, gură și urechi. Licoreea (un simptom al unui punct dublu).4. Alungirea și aplatizarea părții mijlocii a feței.5. Anestezie sau parestezie în regiunea buzei superioare, aripii nasului și a regiunii infraorbitale. Diplopie sau vedere dublă.6. Durere, crepitus și un „simptom de pas” la palpare în regiunea nasului, de-a lungul marginii infraorbitale și a marginii superioare exterioare a orbitei, precum și de-a lungul arcului zigomatic și în regiunea crestei zigomatic-alveolare .7. Malocluzie, rupturi ale membranei mucoase (adesea de-a lungul liniei mediane a palatului), hemoragii submucoase de-a lungul pliului de tranziție, detectate în timpul examinării cavității bucale.8. Mobilitatea maxilarului superior (ca semn de încredere al unei fracturi) determinată de palpare și un simptom al unui „ghiveci crăpat” în timpul percuției dinților maxilarului superior. Cu toate acestea, în cazul fracturilor impactate ale maxilarului superior, mobilitatea acestuia poate să nu fie determinată.9. Tabloul clinic al fracturilor superioare depinde și de prezența patologiei concomitente (leziune concomitentă). Cu fracturi ale maxilarului superior (în special cu fracturi conform Le Fort II-III), se determină clinica unei leziuni craniocerebrale deschise sau închise: afectarea oaselor bolții craniene; fractura oaselor bazei craniului cu licoare prin nas sau din canalele auditive externe; greață, vărsături, amețeli; amnezie retrogradă; disfuncție a nervilor cranieni; bradicardie; alte simptome neurologice etc.Semne care confirmă prezența unei fracturi a bazei craniului: 1. Secreție crescută de lichid din nas atunci când capul este înclinat înainte.2. O batistă curată umezită cu lichior rămâne moale, iar umezită cu scurgerile din nas este mai rigidă, parcă amidonată.3. Dacă există lichid cefalorahidian în sânge, atunci pe șervețel se formează o pată roșie din sânge cu un halou ușor în jurul periferiei din lichidul cefalorahidian (simptomul unui „punct dublu”).4. Sânge în lichidul cefalorahidian în timpul puncției spinării.examinare cu raze X. Cel mai adesea, radiografiile sinusurilor paranazale și ale oaselor zigomatice sunt efectuate într-o proiecție directă nazo-barbie (semi-axiale) cu gura deschisă. Suficient de informativă este radiografia zonei medii a feței în proiecția axială, radiografia oaselor scheletului facial în proiecția nazo-frontală directă și ortopantomograma. În cazul fracturilor maxilarului superior, se determină o încălcare a integrității țesutului osos la joncțiunile maxilarului superior cu alte oase ale scheletului facial, precum și întunecarea sinusurilor maxilare din cauza hemosinusului. Tomografia computerizată a capului permite, de asemenea, diagnosticarea leziunilor țesuturilor atât ale craniilor faciale, cât și ale cerebrale, mai ales în cazurile complexe.
La examinarea pacienților cu leziuni ale regiunii maxilo-faciale, se folosesc metode de diagnostic clinice și instrumentale. Acestea din urmă sunt folosite pentru a confirma sau clarifica diagnosticul.
1. Metode generale de examinare clinică.
Acestea includ plângeri, anamneză, examinare și palpare.
1.1. Reclamații.
Plângerile pot fi specifice, inerente pacienților cu fracturi ale unui anumit maxilar și pot fi, de asemenea, comune la traumatisme ale diferitelor oase ale scheletului facial și ale țesuturilor moi.
Plângerile tipice sunt: o modificare a configurației feței din cauza umflăturii țesuturilor moi, o modificare a culorii pielii în această zonă, sângerare din gură, nas sau urechi, durere spontană la un anumit maxilar, agravată prin încercarea de a deschide gura, închiderea dinților și mestecatul alimentelor, pierderea dinților.
Uneori, pacienții se plâng de tulburări de vedere, modificări ale sensibilității pielii (scădere sau perversiune), în special în regiunile infraorbitale, zigomatice, buzei inferioare și bărbie. Adesea, pacienții raportează dureri de cap, amețeli, greață și vărsături, febră și stare generală de rău.
Plângerile de durere la deschiderea gurii și la mestecatul alimentelor apar la pacienți atunci când există o încălcare a integrității țesutului osos (fractura acestuia). În acest caz, există o deplasare a fragmentelor, frecarea lor unul față de celălalt, iritarea terminațiilor nervoase din periost și țesuturile din jur. In plus, durerea poate aparea in cazul artritei traumatice si fara fractura mandibulara.
Umflarea țesuturilor moi îngrijorează pacientul din cauza edemului traumatic, a îmbibării cu sânge a țesuturilor moi din vasele deteriorate din cauza formării unui hematom. Odată cu o vizită târzie a pacientului la medic (după trei sau mai multe zile), umflarea țesuturilor poate fi rezultatul unui proces inflamator purulent acut care s-a dezvoltat (hematom care se produce, osteomielita traumatică etc.).
O schimbare a culorii pielii feței apare din cauza rupturii vaselor de sânge și a înmuiării fibrelor libere și a pielii cu sânge sau formării unui hematom subcutanat sau mai profund. Sângerarea de la gură sau nas atunci când maxilarele sunt fracturate apare din cauza unei rupturi a membranei mucoase care acoperă osul rupt. Sângerarea de la ureche este de obicei observată atunci când membrana timpanică este ruptă în caz de traumatism la peretele inferior al canalului auditiv extern cu o fractură a procesului condilar, o fractură a piramidei osului temporal etc. Aceasta poate fi o semn al unei fracturi la baza craniului.
Plângeri cu privire la incapacitatea de a închide corect dinții (malocluzie) apar în cazul deplasării fragmentelor în timpul unei fracturi a maxilarului inferior (mai des) sau superior. Motivele deplasării fragmentelor sunt: tracțiunea mușchilor masticatori atașați de fragmentele maxilarelor, greutatea fragmentului și a mușchilor atașați acestuia, precum și energia cinetică a loviturii care a acționat asupra osului.
Adesea, ca urmare a unui traumatism, apare o luxație sau o fractură a dintelui, atunci pacientul este îngrijorat de absența unui dinte (luxație completă) sau a unei părți a acestuia (fractura coroanei, rădăcinii), precum și durerea în zona acestui dinte.
Deficiența vizuală (vedere dublă, strabism, scăderea acuității vizuale) sunt posibile la pacienții cu o fractură a maxilarului superior de-a lungul tipurilor superioare sau, mai rar, mijlocii. Aceste simptome pot fi observate la pacienții cu leziuni combinate ale regiunii maxilo-faciale și leziuni cerebrale traumatice.
Încălcarea sensibilității pielii în regiunile infraorbitale, zigomatice, amorțeală a pielii buzei inferioare și a bărbiei este adesea observată de către victime, ceea ce este asociat cu încălcarea sau ruptura ramurilor nervului trigemen.
Dureri de cap, amețeli, greață, tulburări de somn, letargie, amnezie pot fi semne ale unei comoții cerebrale sau contuzii ale creierului, formarea de hematoame intracraniene.
1.2. Anamneză.
Anamneza unui pacient cu afectare a țesuturilor din regiunea maxilo-facială este de mare importanță. Un istoric medical completat de un medic este deseori un document legal fundamental si definitoriu in caz de situatii conflictuale si necesitatea unei expertize medico-legale.
În practica clinică, principalele date anamnestice ar trebui să răspundă la cel puțin trei dintre următoarele întrebări:
Unde a avut loc accidentarea (locația)?
Cauzele daunelor (cine este de vină)?
Momentul accidentării (când s-a întâmplat)?
Localizarea vătămării joacă un rol important în determinarea răspunderii juridice a unei persoane. Deci, dacă accidentul a survenit la locul de muncă sau cu o oră înainte de începerea și după terminarea lucrului, concediul medical se plătește din prima zi de invaliditate. O astfel de accidentare se numește accident de muncă. În plus, în cazul unei accidentări la locul de muncă, organizația va fi obligată să achite toate costurile persoanei accidentate pentru serviciile medicale și de reabilitare necesare. În caz de invaliditate, un angajat al organizației din vina căreia și pe teritoriul căreia s-a produs accidentarea în timpul programului de lucru, are dreptul la suprataxe suplimentare la schemele de pensii existente (suprataxa pentru accidentare).
Vătămarea neproductivă (domestică) are loc în afara programului de lucru al victimei. În prezent, a fost adoptată o lege, conform căreia plata zilelor de invaliditate în cazul producerii unui accident domestic, precum și în cazul unui accident de muncă, se face din prima zi a accidentului. Cu toate acestea, plata pentru medicamente și măsuri de reabilitare se efectuează pe cheltuiala pacientului. De remarcat faptul că costurile de tratare a pacientului se fac din fondurile de finanțare bugetară, precum și din asigurările medicale obligatorii și voluntare. Invaliditatea datorată unei răni suferite în stare de ebrietate nu este plătită de stat.
Cauza prejudiciului (cine este de vină?) se stabilește cel mai adesea din cuvintele pacientului, uneori pe baza mărturiilor și a unui act întocmit. Destul de des, printre pacienții cu traumatisme la nivelul regiunii maxilo-faciale, există persoane care, dintr-un motiv sau altul, ascund cauza (vinovat) leziunii. Doctorul nu este un investigator. Cu toate acestea, trebuie să explice pacientului că povestea lui despre cauzele care au dus la dezvoltarea bolii va fi consemnată în document - istoricul bolii și, dacă este nevoie de o anchetă juridică a conflictului care a avut; a avut loc, va fi principala mărturie. Uneori, pacienții în timpul perioadei de tratament pot modifica datele anamnestice privind cauza leziunii. În acest caz, prima intrare în istoricul medical poate juca un rol decisiv în determinarea opiniei juridice, despre care medicul este obligat să avertizeze pacientul. În plus, plata măsurilor de tratament, diagnostic și reabilitare, uneori destul de lungă (o lună sau mai mult), se efectuează pe cheltuiala părții vinovate.
Timpul scurs de la accidentare (când s-a întâmplat?) poate juca un rol decisiv în alegerea unei metode de tratament sau în determinarea tacticilor ulterioare de gestionare a unui pacient. Deci, de exemplu, dacă victima merge la o instituție medicală în primele ore sau zile după accidentare, tratamentul chirurgical primar al plăgii se efectuează la momentul cel mai favorabil și se încheie cu aplicarea de suturi oarbe, în timp ce orice metode de osteosinteză. poate fi ales etc.
Când victima este tratată târziu din momentul rănirii (două sau mai multe zile), alegerea metodelor de osteosinteză se îngustează, complexul de medicamente antimicrobiene și antiinflamatoare crește, indicațiile pentru extracția dinților în golul fracturii se extind.
Termenii tardivi de tratament, și în consecință, termenii tardivi de imobilizare, pot duce potențial la dezvoltarea diferitelor complicații, precum: osteomielita și sinuzita traumatică, consolidarea întârziată, falsă articulație etc. Prin urmare, stabilirea unui factor de timp este foarte importantă. pentru determinarea tacticii de a trata un pacient și de a prezice un posibil rezultat al rănirii.
Datele anamnestice vă permit să stabiliți semne care indică o comoție cerebrală sau contuzie a creierului sau alte leziuni cerebrale traumatice. Simptomele precum greață, vărsături, pierderea conștienței imediat după accidentare trebuie evaluate de către un medic ca semne obiective de comoție cerebrală sau contuzie cerebrală.
Trebuie remarcat faptul că aceste simptome pot apărea și la pacienții cu traumatisme la nivelul regiunii maxilo-faciale în momentul intoxicației alcoolice severe, dar fără comoție. În acest caz, datele de examinare de către un neuropatolog pot ajuta la stabilirea unui diagnostic diferențial.
Dacă se suspectează o leziune cerebrală traumatică la un pacient cu leziuni ale țesuturilor moi și osoase ale feței, medicul dentist trebuie să consulte un neurolog pentru a-și confirma presupunerea. Înainte de a consulta victima cu un specialist, se recomandă efectuarea unor tipuri temporare de imobilizare a fragmentelor, deoarece semnele unei leziuni cerebrale traumatice pot apărea mai târziu cu toate consecințele care decurg (greață, vărsături etc.), până la moarte. Medicul nu are dreptul de a lăsa o persoană liberă cu o leziune cranio-cerebrală concomitentă suspectată să plece acasă. Este necesar să chemați un specialist la pacient sau să îl trimiteți la o altă clinică cu ambulanța, însoțit de personal medical, deoarece toți pacienții cu leziuni cerebrale traumatice, indiferent de gravitatea acesteia, sunt supuși spitalizării imediate.
Adesea, nu este posibil să aflați plângeri și să colectați o anamneză de la o victimă cu o leziune concomitentă a regiunii maxilo-faciale (pacientul este într-o stare inconștientă sau într-o stare de ebrietate extremă). În această situație, informații parțiale sau complete despre circumstanțele vătămării pot fi obținute de la personalul medical de însoțire sau de la rude.
1.3. Inspecție și palpare.
La examinarea feței unei victime ca urmare a unei răni, umflarea țesuturilor moi într-una sau alta parte a regiunii maxilo-faciale atrage de obicei atenția datorită dezvoltării edemului traumatic și a hematomului. Aceste fenomene se dezvoltă după eliberarea de substanțe biologic active (histamină, serotonină, bradikinină) din țesuturile distruse, care cresc permeabilitatea pereților capilari și contribuie la creșterea rapidă a edemului. Atinge maximul la sfârșitul celei de-a treia zile după leziune, iar severitatea sa depinde de volumul țesuturilor deteriorate și de localizarea leziunilor tisulare (de exemplu, cu o fractură a maxilarului superior, edemul este cel mai pronunțat).
Pielea peste tesuturile edematoase in primele ore are o culoare normala. Poate prezenta zgârieturi, abraziuni sau răni. La o dată ulterioară din momentul rănirii, pielea capătă treptat o culoare cianotică sau violetă, ceea ce indică
deteriorarea unui vas mare și hemoragie în țesutul subcutanat - formarea unui hematom (Fig. 1). După 3-4 zile, sângele care se scurge din cauza conversiei hemoglobinei în hemosiderin colorează țesuturile în verde, galben-verde și galben. De obicei, la 3-5 zile de la accidentare, dacă nu se efectuează un tratament adecvat, se poate forma un infiltrat inflamator, urmat de dezvoltarea unui abces sau flegmon în cazul infecției tisulare, în timp ce pielea de deasupra umflăturii devine roz sau roșie, lucios.
Deplasarea bărbiei departe de linia mediană poate fi observată cu o fractură a mandibulei.
Edemul țesuturilor din zona mijlocie a feței, care provoacă forma sa în formă de lună, precum și „simptomul de sticlă” (hemoragie la pleoapele superioare și inferioare și conjunctiva) sunt caracteristice unei fracturi a maxilarului superior, deoarece precum și baza craniului.
Sângerarea nazală la 1-2 zile după fractură poate masca scurgerea lichidului cefalorahidian (lichidul cefalorahidian) din cavitatea craniană în cazul unei fracturi a bazei acesteia, ruperea durei mater și a mucoasei nazale. Lichiorul nu se coagulează bine, prin urmare, cu lichior, este posibilă o infecție ascendentă și dezvoltarea unui proces inflamator în creier. Este destul de dificil să se identifice licoarea, prin urmare, se utilizează o serie de tehnici pentru a o determina. În perioada timpurie după accidentare, capul pacientului este înclinat înainte (în jos) și se aduce la nas un șervețel sau hârtie de filtru, pe care cad câteva picături de sânge. După câteva minute, sângele se coagulează, formând o pată, care este înconjurată de un inel galben deschis în prezența lichidului cefalorahidian amestecat cu sânge. Acesta este așa-numitul simptom al unui țesut medical sau al unui punct dublu. În perioada târzie după accidentare (5 sau mai multe zile), când capul pacientului este înclinat înainte, când se încordează sau se stoarce venele mari ale gâtului cu degetele, se poate observa eliberarea lichidului cefalorahidian limpede din nas sub formă de picături sau un şuvoi subţire. Acest secret se aplică unei batiste, iar dacă, după ce batista se usucă, rămâne moale, acest lichid este lichior, iar dacă batista devine amidonată (tară), atunci aceasta va fi scurgere mucoasă din nas (simptomul batistă).
Orez. 1. Hematoame în zonele infraorbitale și bărbie, abraziuni în zona buzelor superioare și inferioare.
Lichidul cefalorahidian latent este de asemenea determinat folosind o analiză biochimică a lichidului. Se știe că lichidul cefalorahidian conține 10 - 50 mg /% zahăr și 20 - 33 mg /% proteină, iar secretul mucoasei nazale nu conține zahăr, iar proteina din acesta nu este mai mare de 1%. Pentru analiza biochimică, se colectează secreții mucoase din nas și se efectuează un studiu asupra conținutului de zahăr și proteine. Acest test este inacceptabil dacă LCR este amestecat cu sânge.
Este posibil să se testeze lichidul cefalorahidian ascuns folosind coloranți indiferenți: 1 ml dintr-o soluție de 1% de urina este injectat endolumbal, apoi tampoane de vată sunt introduse în canalele auditive externe și în ambele nări ale pacientului și, dacă devin roz într-un oră, atunci putem vorbi despre licoare ascunsă.
Sângerarea de la ureche la un pacient poate fi observată cu o fractură a maxilarelor, precum și o fractură a bazei craniului.
Când se simt țesuturile moi, edem traumatic sau infiltrat inflamator în zona de localizare a fracturii este determinat în cazul dezvoltării, de regulă, a osteomielitei traumatice.
Uneori, în țesuturile moi ale regiunii infraorbitale, atunci când se încearcă colectarea pielii într-un pliu, se simte crepitus, care este cauzat de emfizemul aerian, care apare atunci când peretele sinusului căilor respiratorii este fracturat.
Sensibilitatea pielii în zona buzelor superioare și inferioare, bărbiei, zonelor infraorbitale, zigomatice și temporale poate fi perturbată. Acest lucru apare de obicei din cauza unei leziuni a nervilor infraorbitali și zigomatici - cu o fractură a maxilarului superior sau mandibular - cu afectarea maxilarului inferior. Sensibilitatea pielii poate fi determinată prin atingerea alternativă a capetelor ascuțite și tocite ale acului de injectare.
La palparea oaselor feței, este necesar să urmați o anumită secvență. Deci, maxilarul superior este simțit în regiunea glabelei, apoi marginea interioară, superioară, exterioară și inferioară a orbitei (locul unde trece golul fracturii), arcul zigomatic și osul. Dacă se detectează o încălcare a integrității anatomice a osului în aceste zone sub formă de trepte sau depresiuni și durere, se poate presupune că există o fractură a maxilarului superior sau a osului și a arcului zigomatic.
Maxilarul inferior este palpat de-a lungul bazei sale, unde cel mai adesea este detectată o încălcare a continuității osului. În continuare, se palpează marginea posterioară a ramului și procesul condilar. Este important să se determine gradul de mobilitate (amplitudine) capului procesului condilar, pentru care degetele arătătoare ale ambelor mâini sunt plasate pe piele în zona capului sau introduse în sistemul auditiv extern. canale și apăsat pe peretele frontal. Apoi, pacientului i se cere să miște maxilarul inferior în sus și în jos și la stânga și la dreapta. În acest caz, amplitudinea mișcării capului pe partea laterală a fracturii va fi redusă (uneori destul de semnificativ).
Un semn de diagnostic important al unei fracturi de maxilar este pozitiv simptom de stres, care se caracterizează prin apariția durerii în zona fracturii cu presiune asupra părților maxilarului îndepărtate de aceasta. De obicei, în zona maxilarului inferior, simptomul de încărcare este determinat prin apăsarea pe bărbie, pe suprafața exterioară a unghiurilor maxilarului inferior (unul față de celălalt) și pe suprafața inferioară a unghiului maxilarului inferior. în sus (Fig. 2).
Deplasarea fragmentelor și traumatismele la nivelul periostului în acest caz duc la o reacție dureroasă la locul fracturii. Pacientul arată cu un deget un punct volitiv pe față.
Trebuie remarcat faptul că simptomul de încărcare poate fi uneori pozitiv în artrita traumatică a articulației temporomandibulare, care trebuie luat în considerare atunci când se efectuează diagnosticul diferențial.
Pentru a realiza simptomul de încărcare în regiunea maxilarului superior, al doilea și al treilea degete ale mâinii drepte apasă pe cârligele proceselor pterigoide sau pe ultimii molari. Pacientul constată durere în regiunea maxilarului superior.
Orez. 2. Simptom de încărcare. Opțiuni de apăsare pe maxilarul inferior cu un deget pentru a determina locația fracturii.
M.V. Shvyrkov a propus să efectueze palparea punctuală a maxilarului inferior pentru a identifica direcția liniei de fractură a maxilarului inferior înainte de radiografie. Pentru a face acest lucru, cu degetul arătător al mâinii, la fiecare 0,5 cm, se aplică o presiune ușoară la baza maxilarului inferior, deplasându-l din punctul nedureros spre cel dureros, care este marcat pe piele cu vopsea. Apoi, degetul este mutat în sus cu 1 cm, căutarea unui punct dureros este repetată și marcată cu vopsea. Al treilea punct se găsește la 1 cm deasupra celui de-al doilea. Aceste trei puncte sunt conectate printr-o linie și găsesc astfel proiecția liniei de fractură pe piele.
Ganglionii limfatici regionali sunt examinați la pacienții cu fracturi de maxilar conform metodei general acceptate.
Apoi, treceți la examinarea vestibulului gurii. Buzele și obrajii se despart cât mai mult și se determină raportul dentiției cu maxilare închise, adică mușcătura. În cazul unei fracturi a maxilarelor, aceasta este ruptă din cauza deplasării fragmentelor rezultate.
În cazul fracturilor unilaterale ale maxilarului inferior, deplasarea fragmentelor respectă următoarea regulă: un fragment mai mare coboară și se deplasează spre fractură, un fragment mai mic - în sus și în interior (Fig. 3). Depinde în principal de tracțiunea mușchilor masticatori, de greutatea proprie a fragmentului și de poziția planului golului de fractură.
În caz de traumatism la nivelul dinților (luxație, fractură), poziția coroanei acestora devine deplasată față de planul ocluzal, coroana sau o parte a acesteia poate lipsi sau are loc o luxație completă a dintelui.
Percuția dinților adiacenți golului de fractură este dureroasă din cauza dezvoltării parodontitei traumatice. Cu toate acestea, uneori, percuția unui dinte situat anterior liniei de fractură este nedureroasă, ceea ce este un semn diagnostic de deteriorare n. alveolara inferioară.
Pe gingia din zona fracturii, sunt posibile edem mucoase și hematom, extinzându-se până la arcul vestibulului gurii. Uneori există o lacerație, o încălcare a sensibilității membranei mucoase a buzelor și gingiilor.
Deschiderea completă a gurii este de obicei dificilă, deoarece fragmentele sunt deplasate și există durere în zona fracturii. În cavitatea bucală, uneori se poate observa osul spongios al părții alveolare a fragmentului posterior al maxilarului inferior în cazul deplasării semnificative a fragmentelor.
Hemoragie în țesuturile regiunii sublinguale, care se observă numai atunci când integritatea osului este ruptă, este un semn diagnostic valoros al unei fracturi mandibulare.
Orez. 3. Deplasarea fragmentelor cu fractură unilaterală în regiunea corpului maxilarului inferior.
Hemoragia în membrana mucoasă a palatului dur, deplasarea palatului moale înapoi și atingerea limbii palatului moale cu rădăcina limbii, precum și îngustarea faringelui, mărturisesc în favoarea unei fracturi a maxilarului superior.
Dovada directă a unei fracturi a maxilarului este detectarea mobilității fragmentelor. Pentru a face acest lucru, presupusele fragmente sunt fixate cu degetele mâinii drepte și stângi și sunt deplasate cu grijă (se balansează) în mai multe direcții (Fig. 4). În cazul unei fracturi, are loc o modificare a dimensiunii golului dintre dinții aflați în golul de fractură.
Pentru a determina mobilitatea fragmentelor în cazul unei fracturi a procesului alveolar al maxilarului superior, fragmentele sunt balansate cu două degete suprapuse pe suprafețele sale vestibulare și palatine.
Orez. 4. Determinarea mobilității fragmentelor maxilarului inferior folosind degetele celor două mâini (un simptom al mobilității fragmentelor).
2. Metode instrumentale de examinare.
Acestea sunt utilizate pentru a clarifica sau verifica un diagnostic clinic, prognosticul bolii, pentru a evalua eficacitatea tratamentului și a reabilitării, precum și pentru a efectua studii de cercetare.
Acestea includ: radiografie, ortopantomografie, tomografie computerizată, masticație, gnatodinamometrie, miografie, termoviziografie, reografie.
2.1. Radiografie.
Aceasta este cea mai informativă și utilizată metodă de cercetare pentru afectarea regiunii maxilo-faciale. În unele cazuri, radiografia poate juca un rol dominant în diagnostic. Cel mai adesea, imaginile extraorale sunt realizate folosind aparate dentare sau universale cu raze X.
Când așezați capul pentru radiografie, se obișnuiește să se concentreze pe planuri condiționate (Fig. 5), dintre care principalele sunt următoarele: sagitale (trece din față în spate de-a lungul suturii sagitale și împarte capul în două jumătăți simetrice), frontal (situat perpendicular pe planul sagital, trece vertical prin deschiderile auditive externe și împarte capul în secțiuni anterioare și posterioare) și orizontală (perpendicular pe planurile sagital și frontal, trece prin deschiderile auditive externe și marginile inferioare ale intrării în orbite, împarte capul în secțiuni superioare și inferioare).
Pentru radiografia maxilarului inferior, se utilizează diverse stiluri. Atunci când se utilizează un aparat dentar (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), se folosesc cel mai des următoarele:
1). Radiografia unghiului și ramului maxilarului inferior: pe radiografie este bine definită ramura maxilarului inferior cu elementele sale: apofizele condiliene și coronoide, unghiul maxilarului, molari și premolari.
2) Radiografia corpului maxilarului inferior: pe radiografie, corpul maxilarului inferior este bine definit în cadrul canini-molarilor.
3) Radiografia bărbiei: pe radiografie, țesutul osos al bărbiei maxilarului inferior este determinat în intervalul de la canin la canin.
4) Radiografia articulației temporomandibulare: Radiografia arată secțiuni ale articulației temporomandibulare.
Orez. 5. Planurile craniului: 1 - planul sagital median; 2 - planul orizontalei fiziologice; 3 - plan frontal (plan vertical al urechii).
Când se utilizează un aparat universal cu raze X (V.M. Sokolov, 1971; A.N. Kishkovsky et al., 1987), aceste aranjamente vor fi după cum urmează: Pentru examinarea maxilarului inferior
1) Raze X ale craniului în proiecția nazolabială: poza definește clar întreg maxilarul inferior în proiecție directă, pe care se suprapune imaginea coloanei cervicale, în plus, oasele bolții craniene, piramidele oaselor temporale sunt clar vizibile, maxilarul superior, intrarea în orbita, pereții cavității nazale, secțiunile inferioare ale sinusurilor maxilare sunt vizibile satisfăcător.
2) Radiografia maxilarului inferior în proiecție oblică: unghiul și ramura maxilarului inferior, molarii inferiori sunt bine definite în imagine. Uneori, arcul zigomatic al părții adiacente este proiectat în crestătura maxilarului inferior. Această proiecție este recomandată pentru o fractură a maxilarului inferior în zona ramurii și a corpului său, uneori pentru o fractură a arcului zigomatic al părții corespunzătoare.
Pentru examinarea maxilarului, a oaselor zigomatice și a nasului.
1) Radiografia craniului în proiecția semi-axială anterioară (bărbie): scheletul facial este bine definit în imagine (orbita, oasele și arcadele zigomatice, cavitatea nazală, limitele sinusului maxilar, contururile maxilarului inferior sunt determinate satisfăcător). Această proiecție este recomandată în diagnosticul fracturilor maxilarului, osului zigomatic și arcadei.
2) Radiografia osului zigomatic în proiecția tangențială: corpul osului zigomatic, arcul zigomatic, peretele anterior al sinusului maxilar sunt bine definite în imagine. Această proiecție este recomandată în diagnosticul unei fracturi a osului zigomatic și a arcului zigomatic.
3) Radiografia șeii turcești(imaginea craniului în proiecția laterală): oasele bolții și bazei craniului, șaua turcească, fosa pituitară, scheletul facial (maxilarele superioare și inferioare în proiecția laterală) sunt bine definite în imagine. Proiecția este recomandată în diagnosticul unei fracturi a maxilarului superior după tipul superior.
4) Radiografia aripilor osului sfenoid și a fisurilor orbitale superioare: imaginea definește clar aripile osului principal, fisurile orbitale superioare. Această proiecție este recomandată în diagnosticul unei fracturi a maxilarului superior în funcție de tipul superior.
5) Raze X ale orbitelor din proiectia nazo-barbie: imaginea definește clar structura pereților orbitei, aripa mică și mare a osului sfenoid, fisurile orbitale superioare. Această proiecție este recomandată la diagnosticarea unei fracturi a maxilarului superior în funcție de tipurile superioare și mijlocii.
2.2. pantomografie.
Folosind această metodă, este posibil să afișați simultan două jumătăți ale maxilarului inferior pe o singură radiografie. Structurile osoase ale maxilarului superior sunt vizualizate mai rău (Fig. 6). Această metodă de cercetare permite diagnosticarea cu precizie a fracturilor mandibulare în zona procesului condilar, ramură, corp și bărbie.
2.3. Tomografia computerizată a oaselor faciale (CT).
CT este o metodă destul de promițătoare în diagnosticul deteriorării structurilor osoase ale regiunii maxilo-faciale. Informații deosebit de valoroase pot fi obținute din CT în fracturile maxilarului superior, oaselor sfenoidale și etmoidale, pereților orbitalii, osului zigomatic, adică în zone care nu sunt întotdeauna bine depistate pe radiografiile convenționale. În plus, folosind diagnosticul CT, este posibil să se detecteze leziuni ale țesuturilor moi, cum ar fi ruptura musculară, prezența și localizarea unui hematom și locația canalului plăgii, care nu pot fi determinate cu ajutorul radiografiei convenționale.
2.4. Electroodontodiagnostic (EDI).
Metoda permite aprecierea viabilității pulpei dentare. Indicatorii EDI ai pulpei dinților sănătoși sunt 2 - 6 μA. Odată cu necroza întregii pulpe, acestea cresc (100 sau mai mult μA).
Orez. 6. Ortopantomograma
Este deosebit de important să știți despre viabilitatea pulpei unui dinte situat în golul de fractură. Dacă pulpa a murit ca urmare a deteriorării și dintele trebuie păstrat, atunci în viitorul apropiat pulpa este îndepărtată și canalul este sigilat pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor inflamatorii. Trebuie remarcat faptul că în timpul examinării inițiale, sensibilitatea pulpei dinților aflați în golul de fractură este redusă. Cu toate acestea, rezultatele unui studiu dinamic al EOD (2-3 săptămâni după leziune) pot indica în favoarea restabilirii viabilității sale, ceea ce face posibilă refuzul deschiderii cavității dentare în stadiile incipiente după leziune.
2.5. Electromiografie.
Metoda vă permite să înregistrați potențialul electric din mușchii scheletici, să judecați activitatea și funcționalitatea bioelectrică a acestora, să evaluați în mod obiectiv gradul de afectare și restabilirea funcției mușchilor masticatori. Dacă maxilarele sunt deteriorate, amplitudinea potențialelor musculare masticatoare scade cu 50% sau mai mult față de norma, care stă la baza terapiei suplimentare.
2.6. Mecanoartrografie.
Metoda permite înregistrarea efectului total al mișcărilor de rotație-alunecare ale capetelor articulare ale articulațiilor temporomandibulare în timpul mestecării. Este folosit aparatul L.S. Persin (1980), cu ajutorul căruia se înregistrează simultan curbele mecanoartrografice ale articulațiilor temporomandibulare în repaus și în timpul diferitelor mișcări ale maxilarului inferior. Astfel, în dinamica studiului, este posibil să se judece restabilirea abilității funcționale a maxilarului inferior după fractura acestuia în regiunea articulației temporomandibulare.
2.7. Gnatodinamometrie.
Studiul gnotodinamometric permite evaluarea forței mușchilor masticatori, a forței fuziunii fragmentelor și indirect - a gradului de intensitate al proceselor de regenerare. Un gnatodinamometru este utilizat cu tampoane de recepție a presiunii dinților, care sunt introduse în gura pacientului și oferă să închidă dinții cât mai mult posibil. Gnatodinamometrul poate fi folosit și ca dispozitiv de antrenament.
2.8. Masticația.
Este o metodă de reprezentare grafică pe un kimograf a mișcărilor de mestecat ale maxilarului inferior în timpul unei mese din momentul introducerii acesteia în cavitatea bucală până în momentul înghițirii (perioada de mestecat).
Perioada de mestecat constă din 5 faze: starea de repaus, introducerea alimentelor în gură, începutul funcției de mestecat (adaptare), funcția principală de mestecat, formarea bolusului alimentar și înghițire. Toate aceste faze sunt înregistrate de înregistrator sub forma unei curbe (Fig. 7). Un pacient cu o fractură a maxilarului inferior i se administrează bucăți de mâncare de aceeași mărime, cu densitate crescândă, în funcție de prescripția fracturii sau de metoda de tratament efectuată. Mestecatul durează până când mâncarea este înghițită sau este limitată la o anumită perioadă de timp. După natura curbei obținute, se apreciază restabilirea fazelor funcției de mestecat în dinamică.
2.9. Test de mestecat conform Gelman pentru a determina puterea de mestecat.
Metodologie: subiectului i se dau 5 g migdale pentru mestecat timp de 50 de secunde. Migdalele nu se dizolvă în salivă, ci se lipesc împreună cu ea. Migdalele mestecate se colectează într-o tavă, se spală, se usucă și se cern printr-o sită cu deschidere de 2,4 mm. Dacă toate migdalele sunt cernute, atunci eficacitatea aparatului de mestecat este considerată 100%. Cantitatea de reziduu după cernerea unei site arată gradul de pierdere a eficienței de mestecat în procente.
Testul de mestecat conform lui Rubinov diferă prin faptul că pacientului i se oferă migdale cu o greutate de 800 mg, pe care le mestecă pe o parte până când apare un reflex de înghițire.
Cu consolidarea întârziată, există o creștere a dimensiunii particulelor și o creștere a timpului de mestecat înainte de înghițire.
2.10. Osteometrie cu ultrasunete.
Aceasta este o metodă de studiere a țesutului osos, bazată pe determinarea stării matricei osoase mineralizate prin înregistrarea vitezei de trecere a ultrasunetelor în acesta. Cu cât viteza de trecere a ultrasunetelor prin țesutul osos este mai mare, cu atât este mai mare densitatea acestuia, care depinde de compoziția sa minerală. Viteza de propagare a ultrasunetelor în țesutul osos variază de la 1600 la 4750 m/s și depinde de tipul de zonă osoasă și de caracteristicile individuale ale pacientului. Dinamica pozitivă a creșterii vitezei de transmitere a ultrasunetelor indică o restaurare activă a structurii țesutului osos și mineralizarea acestuia. În cazul încălcării procesului reparator, acești indicatori nu se modifică.
Orez. Fig. 7. Masticația perioadei de mestecat este normală: faza de repaus (1), faza de introducere a alimentelor în gură (2), faza funcției inițiale de mestecat (3), faza funcției principale de mestecat ( 4), faza de formare a bolusului alimentar și de deglutiție (5).
Licoreea este cauzată de o ruptură a durei bazale și a membranelor arahnoide în combinație cu o fractură a bazei craniului în regiunea fosei craniene anterioare sau medii. Apare în aproximativ 2-3% din toate leziunile la cap și aproximativ 10% din toate fracturile bazale ale craniului. 80% se datorează traumatismelor, cea mai mare parte din restul de 20% se datorează intervențiilor (de ex. proceduri endonazale). Severitatea leziunii primare a capului nu este asociată cu formarea de fistule LCR, care pot apărea chiar și la pacienții fără pierderea conștienței sau fără simptome neurologice focale.
Deși majoritatea fistulelor se închid cu terapia conservatoare, unele persistă și necesită tratament chirurgical.
A) Simptomele și clinica fistulei LCR. Aproximativ 98% din toate fistulele apar în primele trei luni după accidentare, majoritatea în primele 24-48 de ore. Cu toate acestea, s-a raportat că rinoreea se dezvoltă chiar și decenii după leziune. Otoreea întârziată este rară.
Meningita se dezvoltă în 10-85% din toate fistulele LCR. Principalii agenți patogeni sunt tulpinile de bacterii din cavitatea nazală (pneumococ, Haemophilus influenzae). În unele cazuri, episoadele recurente de meningită sunt singurele semne clinice.
Pneumocefalia apare în aproximativ o treime din toate cazurile. De obicei, cantitatea de aer intracranian este mică și nu provoacă probleme. Cu toate acestea, pneumocefalia tensionată pune viața în pericol și necesită intervenție chirurgicală imediată. Acest lucru se datorează mecanismului „valvei”, care duce la creșterea volumului de aer intracranian și la progresia rapidă a compresiei cerebrale.
Manifestarea clinică a licoreei: scurgerea unui lichid limpede din nas (săgeată).b) Examinare fizică. O fistulă de lichid cefalorahidian trebuie suspectată dacă pacientul se plânge de scurgere nazală a unui lichid limpede în urma unei leziuni cerebrale traumatice. Examinarea ar trebui să înceapă cu o anamneză aprofundată. O atenție deosebită trebuie acordată oricăror traume, proceduri ORL endonazale și episoade de febră asociate cu tulburări de conștiență sau înțepenire a gâtului.
În cazurile acute, hematoamele paraorbitale bilaterale indică o posibilă fractură a bazei anterioare a craniului („ochiul ratonului”). Odată cu o fractură a osului temporal, se poate forma un hematom retroauricular (simptomul Battle).
Deficiența nervilor cranieni sugerează, de asemenea, o fractură la baza craniului. O atenție deosebită trebuie acordată sistemului olfactiv și vestibulo-cohlear. Anosmia unilaterală sau bilaterală indică afectarea nervului olfactiv, de obicei cu fracturi frontobazale și este adesea însoțită de licoare, dar nu este un simptom obligatoriu. Pe de altă parte, un simț al mirosului normal nu exclude fistulele LCR. Funcția vestibulară sau cohleară afectată poate fi cauzată de o fractură a osului temporal, care, la rândul său, poate provoca paralizie facială ipsilaterală.
Dovada unei fistule, totuși, poate fi dificilă. Dacă scurgerea este copioasă și clară, diagnosticul este simplu. Dar licoarea minoră și intermitentă poate duce la dificultăți grave de diagnostic. Dacă lichidul cefalorahidian este amestecat cu sânge, poate fi verificat un simptom dublu spot. Puteți distinge licoareea de rinita „simple” folosind un test de glucoză. Dacă rezultatul este negativ, licoarea este exclusă, deoarece lichidul cefalorahidian, de regulă, conține 30% din concentrația de glucoză din sânge. Mai specific (și mai scump) este testul pentru B2-transferină, o substanță care nu se găsește în secrețiile normale ale urechii și nazale.
c) Detectarea fistulei. Localizarea clinică a fistulei anterioare este ambiguă în 10% din cazuri când se observă rinoree pe partea opusă. Radiografiile simple ale craniului pot dezvălui defecte osoase, fracturi, aer intracranian și corpi străini, care ar trebui să formeze baza pentru investigații ulterioare, dar datele despre prezența și localizarea fistulei sunt în general rare. CT cu secțiuni subțiri (1,5 mm) în plan axial și/sau frontal este superior RMN și este metoda de elecție pentru depistarea fracturilor bazale de craniu.
Pe langa traumatismele ca cauza principala a licoreei, diagnosticul diferential include tumori care distrug baza craniului si encefalocelul ocult.
Administrarea intratecală a substanțelor de contrast (cisternografia CT) poate doar localiza fistulele active. Alte metode includ cisternografia cu radionuclizi și injectarea lombară a coloranților (fluoresceină, albastru de metilen). La instituția noastră, folosim fluoresceină intratecală în combinație cu endoscopia nazală în secția ORL.
Algoritm de diagnostic pentru fistula suspectată de LCR.
G). Nu există studii randomizate prospective care să compare tratamentul chirurgical și non-chirurgical al licoreei traumatice. În diverse studii, meningita ascendentă este descrisă în 10-85% din astfel de cazuri, în principal în funcție de durata de observație. Având în vedere acest lucru, în fiecare caz, ar trebui efectuată o analiză amănunțită a eficacității tratamentului conservator și chirurgical. Pe baza experienței personale de observare a peste 200 de cazuri, am identificat măsuri de diagnostic și indicații pentru intervenție chirurgicală.
1. Tratament conservator. Tratamentul conservator include repaus la pat semi-șezând, puncții lombare repetate sau drenaj lombar prelungit. În clinica noastră se efectuează doar drenaj lombar de lungă durată (100-200 ml/zi) timp de șapte zile cu rinoree care persistă mai mult de 24 de ore. Dacă fistula nu dispare după aceasta, de obicei este indicată intervenția chirurgicală. Otoreea trebuie observată timp de șapte zile fără tratament special, deoarece astfel de fistule dispar de obicei în câteva zile.
2. Chirurgie pentru fistula de lichior. Scopul principal al operației este de a închide fistula, de a o sigila și de a preveni meningita ascendentă. Alte complicații, cum ar fi muco- sau piocel, sinuzita cronică, empiem subdural și abcesul cerebral trebuie, de asemenea, prevenite. Aspectele cosmetice joacă, de asemenea, un rol în cazul în care leziunea a provocat o deformare externă a craniului.
Discuțiile sunt încă în desfășurare cu privire la momentul operației, cea mai bună abordare chirurgicală, precum și materialele pentru închiderea licoreei și eventualele defecte osoase.
Termenele limită și accesele. Toate obiectivele chirurgicale menționate mai sus pot fi atinse doar cu un diagnostic clar și o planificare chirurgicală precisă, care de obicei durează. În plus, intervenția întârziată pentru procedurile intracraniene s-a dovedit a fi superioară intervenției chirurgicale imediate în ceea ce privește rezultatul.
Fistule de lichior cauzate de leziuni traumatice ale părții anterioare a bazei craniului, de la bun început, este de dorit să se efectueze cu implicarea specialiștilor. Neurochirurgii, chirurgii maxilo-faciali, medicii ORL și uneori oftalmologii sunt implicați în diagnostic, momentul intervenției necesare, precum și în deciderea abordului chirurgical.
Avantajele accesului extracranian sunt mortalitatea și morbiditatea mai scăzute. Principalul dezavantaj este incapacitatea de a aborda leziunile cerebrale adiacente. Folosim abordări extracraniene doar pentru leziuni mici (de obicei mai mici de 1 cm în diametru) în baza craniului anterior medial (abord endoscopic) și fistule localizate în șaua turcică (abord paranazal). Operațiile sunt de obicei efectuate de un chirurg ORL cu asistență neurochirurgicală.
Într-o abordare transcraniană, necesitatea retragerii creierului pentru a vizualiza pe deplin întreaga regiune a bazei anterioare a craniului prezintă un risc semnificativ de deteriorare a nervilor olfactiv și a lobilor frontali. Cu toate acestea, fracturile complexe sau mari ale bazei craniului anterioare cu licoree asociată sunt încă cel mai bine tratate cu abordări intradurale transcraniene tradiționale, care oferă vizualizarea completă a zonei leziunii.
Susținem cu tărie amânarea intervenției chirurgicale până când pacientul și-a revenit într-o anumită măsură (cel puțin mai puțin de 5 puncte, fără infecție și stabilitate hemodinamică) și nu există dovezi de edem cerebral pe CT preoperator (ventriculi, cisterne bazale).
Pentru a minimiza retracția creierului, se poate efectua drenaj preoperator de LCR sau puncție ventriculară laterală intraoperatorie. Daca operatia este intarziata din aceste motive, chirurgul maxilo-facial va putea repozitiona in siguranta fracturile concomitente ale oaselor faciale in acelasi timp.
De obicei folosim mai întâi abordarea intradurală. Rupturile durei mater trebuie suturate pe cât posibil. Dacă acest lucru nu este posibil, se folosesc diverse metode de închidere a defectului durei mater (lambou periostal, lambou rotit pe baza muşchiului temporal, lambou liber din muşchiul temporal, fascia lata a coapsei etc.). Pe baza experienței noastre de 34 de reoperații, nu credem că lambourile pediculate sunt superioare lambourilor libere. În opinia noastră, pentru a preveni fistulele recurente, este mai important ca lamboul să fie suficient de mare pentru a acoperi defectul la mai mult de 2 cm de marginea acestuia.
Defectele osoase mari (>2 cm) trebuie acoperite cu materiale solide pentru a evita reapariția licoreei. În acest scop pot fi folosite diverse materiale (mușchi temporal inversat + os, lambou de os calvariu despicat liber, ochiuri de titan). În departamentul nostru, microgrilele din titan sunt utilizate în principal.
Profilaxia cu antibiotice. Până acum, nu au existat dovezi clare ale eficacității antibioticelor profilactice la pacienții cu fistule LCR. De obicei folosim cefalosporine de a doua generație de la internare până în a treia zi după încetarea licoreei.
Hematoamele paraorbitale bilaterale indică o fractură de craniu frontobazal.
Simptomul luptei la un pacient cu o fractură a piramidei osului temporal.
Radiografie A-C a craniului și scanare CT axială a unui pacient cu pneumocefalie severă după o leziune ușoară a capului, observați ventriculii aproape complet umpluți cu aer (săgeată).
A-G. Închiderea endoscopică extracraniană a unei fistulei LCR (51 de ani după leziune) la o femeie de 59 de ani. A. RMN sagital arată proeminența creierului (săgeata) prin baza craniului în cavitatea nazală și o fractură a osului sfenoid.
B. Vedere endoscopică a unei hernii cerebrale (săgeată).
C. Licoarea se închide cu un lambou muscular liber și adeziv de fibrină (săgeată).
G. Fragment rezecat de hernie cerebrală.
Abordarea transcranială a unui defect mare (săgeată) și a unei fistule situate pe partea dreaptă a fosei craniene anterioare.
Se încarcă...