Pentru citare: Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. FARMACTERAPIA BOLII HIPERTONICE // RMZH. 1998. nr 8. P. 1

Articolul este o introducere într-o serie de publicații dedicate farmacoterapiei hipertensiunii esențiale.

Articolul discută probleme generale legate de clasificarea hipertensiunii arteriale, afectarea organelor țintă, discută obiectivele și principiile terapiei.

Lucrarea este o introducere într-o serie de publicații privind farmacoterapia pentru boala hipertensivă. Ia în considerare problemele generale de clasificare a hipertensiunii arteriale, leziuni ale organelor țintă, discută obiectivele și principiile terapiei.

B.A. Sidorenko, D.V. Preobrajenski Centrul Medical al Departamentului Administrativ al Președintelui Federației Ruse, Moscova
B.A.Sidorenko, Centrul Medical D.V. Preobrazhensky, Administrația Afacerilor Președintelui Federației Ruse, Moscova

Partea I.
Clasificare, organe țintă, scopuri și principii de tratament

Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă boală a sistemului cardiovascular în multe țări ale lumii. Ponderea hipertensiunii arteriale reprezintă cel puțin 90 - 95% din toate cazurile de hipertensiune arterială. Prin urmare, prevalența hipertensiunii într-o anumită populație poate fi judecată după frecvența de detectare a hipertensiunii arteriale - tensiunea arterială (adică, tensiunea arterială sistolica - nu mai puțin de 140 mm Hg și / sau tensiunea arterială diastolică - nu mai puțin de 90 mm Hg. ) la măsurători repetate. În Statele Unite, de exemplu, conform unui studiu epidemiologic la scară largă realizat în 1988 - 1991, s-a constatat creșterea tensiunii arteriale (? 140/90 mm Hg) la aproximativ 25% din populația adultă. Prevalența hipertensiunii arteriale a fost de numai 4% în rândul persoanelor de 18 - 29 de ani, dar a crescut brusc după 50 de ani. În rândul persoanelor 50 - 59 de ani, prevalența hipertensiunii arteriale (adică, în esență, a hipertensiunii arteriale) a fost de 44%, în rândul persoanelor 60 - 69 de ani - 54% și în rândul persoanelor de 70 de ani și peste - 65%.
La sfârșitul anilor 1980, Comitetul Național Comun pentru identificarea, evaluarea și tratarea hipertensiunii arteriale Statele Unite au înăsprit criteriile de diagnosticare a hipertensiunii arteriale. În cel de-al patrulea raport al său (1988), el a recomandat să se atribuie hipertensiunii arteriale acele cazuri când nivelul tensiunii arteriale sistolice conform măsurătorilor repetate este de cel puțin 140 mm Hg. Artă. În cel de-al cincilea raport al Comitetului național mixt al SUA pentru detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (1993), la diagnosticarea hipertensiunii arteriale, se recomandă să se țină seama de valorile medii nu numai ale diastolice, ci și ale sistolice. tensiune arteriala. Pentru diagnosticul de hipertensiune arterială, se consideră suficient ca pentru cel puțin două măsurători ale tensiunii arteriale în timpul a cel puțin două vizite la medic, valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice. aveau cel puțin 140 mm Hg. Artă. și (sau) tensiunea arterială diastolică - nu mai puțin de 90 mm Hg. Artă.
În recomandările experților Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Societății Internaționale pentru Hipertensiune (1993 și 1996), se recomandă să se ia în considerare tensiunea arterială sistolica egală cu 140 mm Hg ca criterii pentru hipertensiunea arterială. Artă. și tensiune arterială mai mare și (sau) diastolică - 90 mm Hg. Artă. si mai sus.
Tabelul 1. Clasificarea hipertensiunii arteriale
(Recomandările experților de la OMS și ale Societății Internaționale de Hipertensiune 1993 și 1996)

Etapele hipertensiunii arteriale
		Simptome
eu		Lipsa semnelor obiective de afectare a organelor țintă
II		Prezența a cel puțin unuia dintre următoarele semne de afectare a organului țintă: ... hipertrofie ventriculară stângă (măsurată prin radiografie toracică, electrocardiografie sau ecocardiografie) ... îngustarea generalizată sau focală a arterelor retinei ... microalbuminurie, proteinurie și/sau o ușoară creștere a creatininei plasmatice (1,2 - 2,0 mg/dl) ... leziuni aterosclerotice ale arterelor aorte, carotide, coronare, iliace sau femurale (după examen ecografic sau angiografic)
III		Simptome și semne de afectare a organelor țintă Inima: angina pectorală, infarct miocardic, insuficiență cardiacă Creier: accident vascular cerebral, tranzitoriu accidente cerebrovasculare, encefalopatie hipertensivă, demență vasculară Retină: hemoragii și exsudate cu sau fără umflarea papilei optice Rinichi: creatinina plasmatica peste 2,0 mg/dL, insuficienta renala Vase: anevrism de aortă de disecție, simptome de boală ocluzivă arterială
Forme de hipertensiune arterială
Forma	Presiune sistolica a sangelui, mmHg Artă.		Tensiune arteriala diastolica, mmHg Artă.
Moale
Moderat
Greu

Tensiunea arterială este sub 140/90 mm Hg. Artă. considerat convențional „normal”, cu toate acestea, conform studiilor epidemiologice, riscul de complicații cardiovasculare, după cum s-a dovedit, este crescut la persoanele cu tensiune arterială în intervalul 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Artă. comparativ cu persoanele cu niveluri mai scăzute ale tensiunii arteriale. Nivelurile tensiunii arteriale sistolice de la 130 la 139 mm Hg. Artă. și tensiunea arterială diastolică - de la 85 la 89 mm Hg. Artă. experții de la Comitetul național mixt pentru detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale din Statele Unite definesc tensiunea arterială „normală ridicată”. În opinia lor, persoanele cu tensiune arterială normală crescută ar trebui să fie examinate cel puțin o dată pe an și, dacă este posibil, să își schimbe stilul de viață pentru a reduce tensiunea arterială la valori mai scăzute.
În populația generală, riscul de a dezvolta boli cardiovasculare este cel mai scăzut la adulții cu o tensiune arterială sistolica medie mai mică de 120 mm Hg. Artă. iar tensiunea arterială diastolică mai mică de 80 mm Hg. Artă. Prin urmare, din punct de vedere al riscului de a dezvolta boli cardiovasculare, tensiunea arterială sistolica sub 120 mm Hg ar trebui considerată optimă. Artă. iar tensiunea arterială diastolică sub 80 mm Hg. Artă.
Tabelul 2. Recomandări pentru modificarea stilului de viață în tratamentul pacienților hipertensivi

Măsuri dovedite a fi benefice 1. Scăderea excesului de greutate corporală, în special la persoanele cu obezitate abdominală (indicele de masă corporală optim? 26). 2. Limitarea aportului de sodiu cu alimente la 2 g/zi (88 mmol/zi), adică până la 5 g de clorură de sodiu pe zi. 3. Limitarea consumului de alcool la 168 ml de alcool 100% pe săptămână pentru bărbați și 112 ml pe săptămână pentru femei. 4. Activitate fizică izotonică regulată (exerciții fizice în aer liber de intensitate moderată și cu durata de cel puțin 30-60 de minute de 3-4 ori pe săptămână). 5. Creșterea aportului alimentar de potasiu. Măsuri care nu s-au dovedit a fi benefice 6. Adăugarea de calciu în alimente. 7. Adăugarea de magneziu în alimente. 8. Adăugarea de uleiuri de pește (ex. eikonol). 9. Exerciții de relaxare. 10. Limitarea consumului de cofeina (cu ceai, cafea etc.).

Nu există o clasificare general acceptată a hipertensiunii arteriale esențiale. Cea mai răspândită clasificare a hipertensiunii arteriale, propusă de experții OMS în 1962, în 1978, 1993 și 1996. au fost aduse unele modificări la această clasificare. Cea mai recentă ediție a clasificării hipertensiunii arteriale, recomandată de experții OMS în colaborare cu Societatea Internațională de Hipertensiune arterială, prevede alocarea a trei stadii de boală și trei grade de severitate (sau forme) acesteia. Masa 1 sunt date criteriile de diagnosticare a diferitelor stadii de hipertensiune arterială (adică, în esență hipertensiune arterială) și nivelurile tensiunii arteriale caracteristice formelor ușoare (ușoare), moderate și severe ale bolii.
Trebuie amintit că criteriile de diagnosticare a formelor ușoare, moderate și severe de hipertensiune arterială în clasificarea experților OMS și a Societății Internaționale de Hipertensiune diferă de cele din clasificarea Comitetului Național Unit pentru Detectare, Evaluare și Tratament. de hipertensiune arterială în Statele Unite. Deci, de exemplu, cazurile de tensiune arterială sistolică de la 140 la 159 mm Hg sunt de obicei denumite hipertensiune ușoară în al cincilea raport. Artă. și/sau tensiunea arterială diastolică de la 90 la 99 mm Hg. Artă. Experții americani se referă la hipertensiunea moderată ca tensiune arterială sistolică în intervalul 160 - 179 mm Hg. Artă. și (sau) tensiunea arterială diastolică în intervalul 100 - 109 mm Hg. Artă. ... Aparent, pentru a evita confuzia în terminologie, al șaselea raport al Comitetului național mixt al SUA (1997) nu folosește termeni precum hipertensiune ușoară, moderată sau severă pentru a caracteriza severitatea hipertensiunii. În schimb, termenii 1-a, 2-a și 3-a etapă de hipertensiune arterială sunt utilizați pentru a caracteriza gradul de creștere a tensiunii arteriale. Utilizarea termenului „etapă” pentru a caracteriza gradul de creștere a tensiunii arteriale în clasificarea Comitetului Național Mixt al SUA nu poate fi considerată reușită, având în vedere că din 1962, în clasificarea experților OMS, acest termen a fost folosit pentru a descrie gradul de implicare a organelor țintă în procesul patologic la pacienții cu hipertensiune arterială ...
Astfel, în prezent, există cel puțin două clasificări ale hipertensiunii arteriale elaborate de cercetători și clinicieni de renume - clasificarea experților de către OMS și Societatea Internațională de Hipertensiune (1996) și clasificarea Comitetului Național Comun din SUA (1997). Utilizarea clasificării experților OMS, în opinia noastră, este de preferat, deoarece permite unificarea abordărilor pentru diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale în diferite țări ale lumii.
Hipertensiunea arterială nu este periculoasă în sine. La urma urmei, creșterea tensiunii arteriale nu reprezintă o amenințare imediată pentru viața și sănătatea pacienților. Dar hipertensiunea arterială este unul dintre principalii factori de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare de origine aterosclerotică, care sunt asociate cu aproximativ 1/2 din toate decesele din țările dezvoltate ale lumii. Prin urmare, complicațiile hipertensiunii arteriale sunt periculoase.
Principalele complicații vasculare ale hipertensiunii arteriale pot fi împărțite condiționat în două grupe: 1 - hipertensive, adică direct legate de suprasolicitarea sistemului cardiovascular prin presiune și al 2-lea - aterosclerotic, adică asociat cu dezvoltarea accelerată a leziunilor aterosclerotice ale aortei și marile sale. se ramifică în condiții de creștere a tensiunii arteriale.
Complicațiile hipertensive includ: o fază rapid progresivă sau malignă în dezvoltarea hipertensiunii arteriale, accident vascular cerebral hemoragic, insuficiență cardiacă congestivă, nefroscleroză și anevrism de aortă disecție. Exemple de complicații aterosclerotice ale hipertensiunii arteriale sunt: ​​cardiopatia ischemică (IHD), moartea subită, alte aritmii, accidentul vascular cerebral aterotrombotic și ateroscleroza obliterantă a vaselor extremităților inferioare.
Dintre leziunile de organ care preced dezvoltarea insuficienței cardiace congestive la pacienții hipertensivi, hipertrofia ventriculară stângă este cea mai bine studiată.
Frecvența de detectare a hipertrofiei ventriculare stângi în rândul pacienților cu hipertensiune arterială esențială variază foarte mult în funcție de severitatea și durata hipertensiunii și, în special, de metodele instrumentale utilizate pentru diagnosticarea acesteia. Cea mai utilizată metodă de diagnosticare a hipertrofiei ventriculare stângi este metoda electrocadiografiei. Semnele electrocardiografice ale hipertrofiei ventriculare stângi sunt întâlnite la aproximativ 3 - 8% dintre pacienții cu hipertensiune ușoară. Cei mai sensibili indicatori electrocardiografici ai hipertrofiei ventriculare stângi sunt semnul Sokolov-Lyon (Sv1 + Rv5-v6) și semnul Cornell (Ravl + Sv3).
Ecocardiografia este de aproximativ 5 până la 10 ori mai sensibilă decât electrocardiografia, o metodă de diagnosticare a hipertrofiei ventriculare stângi. Ecocardiografia evidențiază hipertrofie miocardică la 20-60% dintre pacienții hipertensivi, iar la bărbați mai des decât la femei.
Detectarea hipertrofiei ventriculare stângi prin electrocardiografie sau ecocardiografie este importantă în hipertensiune arterială. În primul rând, detectarea hipertrofiei ventriculare stângi la un pacient asimptomatic cu hipertensiune arterială esențială servește ca bază pentru diagnosticul stadiului II al bolii (conform clasificării experții OMS). În al doilea rând, la pacienții hipertensivi cu semne electrocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă, riscul de complicații cardiovasculare este de 3-6 ori mai mare decât la pacienții de aceeași vârstă și sex, dar fără semne de hipertrofie. Conform unor observații, la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, conform ecocardiografiei, mortalitatea din cauze cardiovasculare este de 30 de ori mai mare decât la pacienții cu masă miocardică normală a ventriculului stâng. În al treilea rând, și acesta este cel mai important lucru, unele medicamente antihipertensive, atunci când sunt administrate o perioadă lungă de timp, pot inversa dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi și, prin urmare, pot îmbunătăți prognosticul pe termen lung la pacienții hipertensivi.
Astfel, abordarea unui pacient hipertensiv cu semne electrocardiografice sau ecocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă diferă semnificativ de cea a unui pacient fără hipertrofie. La pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, este necesar să se controleze mai strict nivelul tensiunii arteriale, iar pentru tratament, unele medicamente antihipertensive par a fi mai de preferat, în timp ce alte medicamente sunt mai bine să nu fie utilizate. În toate cazurile, este important să se asigure că terapia antihipertensivă în curs, dacă este posibil, inversează dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi.
Rinichii sunt al doilea cel mai studiat organ țintă la pacienții hipertensivi. În cazuri tipice, afectarea rinichilor în boala hipertensivă, care se bazează pe angionefroscleroza, se caracterizează printr-o scădere a ratei de filtrare glomerulară. Potrivit unor rapoarte, hipertensiunea arterială este principala sau una dintre principalele cauze ale insuficienței renale în stadiu terminal la 10 - 30% dintre pacienții cu hemodializă programată. În Statele Unite, în ultimele două decenii, datorită utilizării pe scară largă a medicamentelor antihipertensive eficiente, mortalitatea prin accident vascular cerebral a fost redusă cu 60%, iar mortalitatea prin boli coronariene - cu 53%. În același timp, numărul cazurilor de insuficiență renală în stadiu terminal a crescut de peste 2,5 ori, cele două motive principale ale dezvoltării cărora sunt considerate a fi diabetul zaharat și hipertensiunea arterială.
O serie de studii pe termen lung au arătat că diureticele, beta-blocantele și vasodilatatoarele directe, în timp ce scad eficient tensiunea arterială, nu împiedică progresia disfuncției renale la pacienții hipertensivi. Se crede că nu toate medicamentele antihipertensive sunt la fel de utile în tratamentul pacienților hipertensivi cu leziuni renale. Conform unor observații, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), antagoniștii de calciu și un diuretic cu proprietăți vasodilatatoare indapamida mai eficient decât alte medicamente antihipertensive încetinesc rata de scădere a ratei de filtrare glomerulară la pacienții hipertensivi.
Dificultăți în tratarea rinichilor hipertensivi în etapele ulterioare ale dezvoltării sale a determinat să caute metode de diagnosticare precoce a afectarii rinichilor la pacienții cu hipertensiune arterială esențială. În prezent, se cunosc doi indicatori care indică un risc crescut de apariție a angionefrosclerozei hipertensive – hiperfiltrarea glomerulară și microalbuminuria.
Conform observațiilor lui R. Schmieder și colab. , la pacienții hipertensivi cu o rată de filtrare glomerulară mare (mai mult de 130 ml/imn), ulterior concentrațiile serice ale creatininei cresc mai rapid decât la pacienții cu o rată normală de filtrare glomerulară.
Microalbuminuria este un alt indicator semnificativ din punct de vedere prognostic al hipertensiunii arteriale. Microalbuminuria este înțeleasă ca excreția urinară a albuminei în intervalul de la 30 la 300 mg în 24 de ore sau de la 20 la 200 μg într-un minut. În astfel de cantități, albumina nu este detectată în urină folosind metode convenționale, cum ar fi precipitarea cu acid sulfasalicilic. Pentru a determina conținutul de albumină în urină, se folosesc metode radioimuno, imunoenzimatice și imunonefelametrice.
Medicamentele antihipertensive au efecte diferite asupra microalbuminuriei la pacienții hipertensivi. Inhibitorii ECA, de exemplu, reduc microalbuminuria, în timp ce diureticele nu o afectează în mod semnificativ. Având în vedere că microalbuminuria este un indicator nefavorabil din punct de vedere prognostic la pacienții hipertensivi, alegerea unui medicament antihipertensiv ar trebui, dacă este posibil, să țină cont de efectul acestuia asupra excreției urinare de albumină.
În majoritatea covârșitoare a cazurilor, hipertensiunea arterială și alte forme de hipertensiune arterială sunt asimptomatice și, prin urmare, eliminarea simptomelor nu poate servi drept scop al terapiei antihipertensive. Mai mult, la alegerea medicamentelor antihipertensive pentru terapia de lungă durată, dacă este posibil, trebuie să se acorde preferință celor care nu provoacă o modificare semnificativă a calității vieții pacientului și care pot fi luate o dată pe zi. În caz contrar, este foarte probabil ca un pacient hipertensiv asimptomatic să nu ia un medicament care îi agravează starea de sănătate. Atunci când prescrieți un anumit medicament antihipertensiv, nu trebuie să uitați de gradul de disponibilitate a acestuia (în primul rând la un preț) pentru un anumit pacient.
Terapia pe termen lung a pacienților hipertensivi are trei obiective principale:
1) scăderea tensiunii arteriale sub 140/90 mm Hg. Art., iar la pacientii sub 60 de ani cu hipertensiune arteriala usoara - pana la 120 - 130/80 mm Hg. art.;
2) pentru a preveni apariția leziunilor organelor țintă (în primul rând inima și rinichii) sau pentru a promova dezvoltarea inversă a acestora;
3) reduce riscul crescut de apariție a complicațiilor cardiovasculare și, dacă este posibil, crește speranța de viață a pacientului.
Pentru a atinge toate aceste trei obiective, este necesară administrarea pe termen lung de medicamente antihipertensive eficiente, fie singure, fie în combinație unele cu altele. Terapia medicamentoasă este începută în cazurile în care recomandările către pacient de a-și schimba stilul de viață sunt insuficient de eficiente (Tabelul 2). hipertensiune arterială în combinație cu boala coronariană, diabet zaharat, dislipidemie aterogenă, ar trebui să alegeți medicamente eficiente pentru tratamentul bolilor concomitente (nitrovasodilatatoare, medicamente hipoglicemiante, medicamente hipolipemiante, acid acetilsalicilic etc.). Este important să se țină seama atât de efectele medicamentelor antihipertensive asupra evoluției bolilor concomitente, cât și de efectele asociate cu interacțiunea medicamentelor antihipertensive și a medicamentelor utilizate în tratamentul bolilor concomitente.
În prezent, mai multe grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratarea pacienților hipertensivi. Medicamentele antihipertensive potrivite atât pentru terapia pe termen lung, cât și pentru terapia combinată sunt:
1) tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei;
2) b -blocante adrenergice;
3) inhibitori ai ECA;
4) antagonişti de calciu;
5) a 1 -blocante adrenergice;
6) a -b -blocante adrenergice;
7) Blocante AT 1 -receptori de angiotensină;
8) agonişti ai centralei a 2 -receptori adrenergici;
9) agonişti I 1 -receptorii imidazolinei.Diureticele de ansă sunt rareori utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale, în special la pacienţii cu insuficienţă renală. Diureticele care economisesc potasiul, vasodilatatoarele directe și simpatoliticele cu acțiune centrală și periferică (rezerpină, guanetidină) au fost utilizate în ultimii ani numai în asociere cu alte medicamente antihipertensive.
Un anumit loc în tratamentul hipertensiunii arteriale îl ocupă medicamentele medicamente care nu sunt clasificate oficial ca medicamente antihipertensive (de exemplu, nitrați) sau care au un mecanism complex sau necunoscut de acțiune antihipertensivă (de exemplu, sulfat de magneziu, dibazol).
Autorii intenționează să ia în considerare farmacologia clinică a principalelor grupuri de medicamente antihipertensive și locul lor în tratamentul diferitelor forme și stadii de hipertensiune arterială în articolele ulterioare dedicate farmacoterapiei hipertensiunii arteriale.

Literatură:

1. Memorandum de la o reuniune OMS / JSH - 1993 Gnideline pentru managementul hipertensiunii ușoare. Clin Exp Hypertens 1993; 15: 1363-95.
2. Comitetul de experți OMS pentru controlul hipertensiunii - Controlul hipertensiunii. Seria de rapoarte tehnice ale OMS nr. 862. Geneva 1996. (Traducere în limba rusă: Combaterea hipertensiunii. Raportul Comitetului de experți al OMS. - M. - 1997)
3. Al cincilea raport al Comitetului național mixt pentru detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Bethesda, 1993.
4. Al șaselea raport al Comitetului național mixt privind dezertarea, evaluarea,și tratamentul hipertensiunii arteriale. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Hipertensiunea clinică - ed. a 5-a. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, et al. Relația dintre masa și geometria ventriculului stâng cu morbiditatea și mortalitatea în hipertensiunea esențială necomplicată. Ann Intern Med 1991; 114: 345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Predictori pentru nefropatia hipertensivă: rezultatele unui studiu de urmărire de 6 ani în hipertensiunea esențială. J Hypertension 1994, 13: 357-65.

Yu.A. Bunin
Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară, Moscova

Clasificarea, principalele cauze ale dezvoltării
și principiile generale de tratament al crizelor hipertensive
În ciuda studiului intens al hipertensiunii arteriale (AH) și a existenței unui număr de recomandări naționale și internaționale pentru tratamentul acesteia, este adesea dificil pentru practicienii de diferite specialități să decidă când și cum să înceapă terapia la pacienții cu o creștere semnificativă a sângelui. presiunea arterială, deoarece nu există un consens cu privire la ce fel de creștere a tensiunii arteriale este o afecțiune care necesită îngrijiri medicale de urgență. În plus, Rusia încă nu are o serie de medicamente antihipertensive eficiente pentru administrare parenterală și orală.
În practica clinică internațională, situațiile asociate cu hipertensiune arterială severă (TA de la 180/110 mm Hg și peste) sunt împărțite în trei grupe:
1) condiții de urgență (urgențe hipertensive);
2) afecțiuni urgente (urgențe hipertensive);
3) hipertensiune arterială severă necontrolată stabilă, asimptomatică (cu simptome scăzute).
Situațiile de urgență și urgente, de regulă, sunt rezultatul unei crize hipertensive.
În cele mai multe cazuri, condițiile de urgență includ:
hipertensiune arterială rapid progresivă sau malignă;
boli ale sistemului nervos central:
encefalopatie hipertensivă;
infarct hemoragic;
hemoragie subarahnoidiană;
infarct cerebral aterotrombotic cu hipertensiune arterială foarte mare;
boli ale sistemului cardiovascular:
disectia aortica acuta;
insuficiență ventriculară stângă acută;
infarct miocardic acut sau angina pectorală instabilă;
boală de rinichi:
glomerulonefrită acută;
crize renale cu colagenoză;
hipertensiune arterială severă după transplant de rinichi;
o creștere a concentrației de catecolamine:
crize hipertensive cu feocromocitom;
crize hipertensive („rebound”) după întreruperea bruscă a medicamentelor antihipertensive;
utilizarea de medicamente simpatomimetice;
interacțiuni alimentare sau medicamentoase cu inhibitori de monoaminooxidază*;
tulburări neurologice (disfuncție autonomă) cu sindrom Guillain-Barre sau după lezarea măduvei spinării;
preeclampsie / eclampsie;
interventii chirurgicale:
hipertensiune arterială severă la pacienții care necesită intervenții chirurgicale urgente;
hipertensiune arterială postoperatorie;
sângerare postoperatorie în zona suturii vasculare;
stare după intervenția chirurgicală de bypass coronarian;
arsuri grave ale corpului;
sângerări nazale abundente.
O creștere bruscă, de obicei semnificativă, a tensiunii arteriale (adesea tensiunea arterială sistolica (TAS) mai mare de 220-230 mm Hg și/sau tensiunea arterială diastolică (DBP) mai mare de 120-130 mm Hg) este însoțită de afectarea acută a organelor țintă : aparat cardiovascular -vascular, creier, rinichi, ochi. Această criză hipertensivă complicată este destul de rară și necesită o scădere rapidă, dar controlată a tensiunii arteriale la un nivel sigur (nu neapărat la valori normale), care se realizează de obicei prin administrarea intravenoasă a medicamentelor. Pacienții trebuie spitalizați imediat în secțiile de urgență specializate, cu personal instruit și echipamente moderne pentru administrarea dozată intravenoasă a medicamentelor și dinamice, inclusiv invazive, de monitorizare a hemodinamicii și a stării organelor țintă. Scopul principal al tratării majorității acestora este reducerea tensiunii arteriale medii (MAP) cu cel mult 25% în câteva minute până la una până la două ore, în funcție de starea pacientului. Apoi puteți continua să scădeți tensiunea arterială la aproximativ 160/100 mm Hg. Artă. în următoarele două până la şase ore. O scădere excesivă a tensiunii arteriale trebuie evitată, deoarece aceasta poate provoca ischemie sau chiar infarct al organului țintă.
Termenul de „stare urgentă” (urgență hipertensivă) este folosit în hipertensiunea arterială severă (după unii autori, nu întotdeauna un curs de criză), care nu duce la afectarea rapidă a organelor țintă. Dacă acești pacienți sunt diagnosticați cu o criză hipertensivă, atunci aceasta ar trebui să fie atribuită formei „necomplicate”. Din punct de vedere practic, aceasta înseamnă că reducerea tensiunii arteriale nu poate fi efectuată la fel de repede ca într-o urgență hipertensivă, ci în câteva ore sau una sau două zile și adesea cu utilizarea medicamentelor orale. Probabil, uneori, cu un risc mare de complicații, tratamentul afecțiunilor urgente ar trebui să înceapă într-un spital (secția de urgențe) și apoi să continue în ambulatoriu.
Shayne P.H. și Pitts S.R. se propune includerea în grupul de afecțiuni de urgență a pacienților cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale (tensiunea arterială diastolică (TAD) mai mare de 115-120 mm Hg) și un risc ridicat de progresie rapidă a leziunii organului țintă, dar fără dezvoltarea a leziunilor acute. În opinia lor, în primul rând, acest grup ar trebui să includă pacienți care au deja antecedente de boală de organ țintă: accident vascular cerebral sau accident vascular cerebral, sindrom coronarian acut, boală coronariană, insuficiență cardiacă congestivă, disfuncție renală etc. Acești autori se referă, de asemenea, la urgență hipertensivă ca hipertensiune arterială la femeile însărcinate, neînsoțită de preeclampsie. Credem că opinia lui Shayne P.H. și Pitts S.R. destul de specific și de remarcat în ceea ce privește utilizarea sa practică.
Astfel, primele două grupe de afecțiuni (urgențe hipertensive și urgențe hipertensive) necesită o intervenție promptă, în timp ce în hipertensiunea arterială severă, dar stabilă și cu simptomatologie scăzută, în timp util (după unii autori, în decurs de o săptămână) examinarea planificată și selectarea unui antihipertensiv eficient. terapie sunt necesare.
O criză hipertensivă, considerată ca o afecțiune caracterizată printr-o creștere bruscă, de obicei semnificativă a tensiunii arteriale, care este însoțită de afectarea organelor vitale sau reprezintă o amenințare reală a lezării acestora, este principala situație clinică care necesită terapie antihipertensivă urgentă. Cu toate acestea, nevoia de asistență medicală de urgență la pacienții cu hipertensiune arterială apare nu numai în timpul crizei acesteia, iar nivelul tensiunii arteriale nu este considerat principalul criteriu pentru diagnosticarea stărilor de urgență și urgente. Principalele motive pentru dezvoltarea crizelor hipertensive sunt:
o creștere bruscă a tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială cronică;
retragerea bruscă a anumitor medicamente antihipertensive;
boli de rinichi parenchimatoase (glomerulonefrită acută, colagenoză);
hipertensiune arterială renovasculară (ateroscleroză a arterelor renale, displazie fibromusculară etc.);
feocromocitom, tumoră secretoare de renină, hiperaldosteronism primar (rar);
utilizarea antidepresivelor triciclice (amitriptilină, clomipramină, imipramină etc.), cocaină, amfetamine, simpatomimetice, ciclosporină, eritropoietine;
consumul de alimente care conțin tiramină în timp ce utilizați inhibitori MAO; luarea de glucocorticoizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
preeclampsie, eclampsie;
leziune cerebrală traumatică, accident vascular cerebral ischemic, tumoră cerebrală.
Crizele hipertensive sunt mai des înregistrate la pacienții vârstnici. Crizele hipertensive complicate se dezvoltă la mai puțin de 1-2% dintre pacienți. În Statele Unite, aproximativ 500 de mii de astfel de cazuri sunt înregistrate anual. În majoritatea acestora, cauza crizelor hipertensive este tratamentul ineficient al hipertensiunii arteriale esențiale (hipertensiunea arterială). Cu toate acestea, conform unor date, mai mult de 20% dintre acești pacienți au hipertensiune arterială simptomatică (secundară). Printre acestea predomină bolile renale parenchimatoase, hipertensiunea renovasculară (cel mai adesea (2/3 din toate cazurile) se bazează pe ateroscleroza arterelor renale) și feocromocitomul, iar aldosteronismul primar (sindromul Conn) este rar. Cauza crizelor hipertensive poate fi întreruperea rapidă a medicamentelor antihipertensive (în special b-blocante și agonişti ai receptorilor centrali a-adrenergici, precum clonidina), utilizarea anumitor medicamente sau consumul de droguri.
Reclamațiile, anamneza, examenul fizic, susținute de o serie de studii de laborator și instrumentale, determină tactica de gestionare a pacienților cu sindrom de hipertensiune acută (necesitatea de spitalizare, rata de scădere a tensiunii arteriale, alegerea și metoda de administrare a unui antihipertensiv). droguri etc.). Cheia tratamentului lor de succes este diferențierea dintre criza hipertensivă complicată și cea necomplicată, aflarea și, dacă este posibil, eliminarea cauzei crizei hipertensive și/sau determinarea unui tratament adecvat pentru boala de bază care a dus la dezvoltarea acesteia.
Examenul fizic ar trebui să fie îndreptat direct către căutarea semnelor de afectare a organului țintă. Tensiunea arterială trebuie măsurată pe ambele brațe (o diferență semnificativă în aceasta poate indica, în special, disecția anevrismului de aortă) întins și în picioare (dacă este posibil). Examinarea sistemului cardiovascular se concentrează în primul rând pe identificarea simptomelor de insuficiență cardiacă (respirație scurtă, respirație șuierătoare în plămâni, ritm de galop etc.). Examenul neurologic determină prezența tulburărilor de conștiență, a simptomelor cerebrale sau focale. Oftalmoscopia vă permite să detectați modificări ale fundului de ochi (hemoragie, exudat, umflarea mamelonului optic etc.).
Înregistrarea ECG, hemoleucograma completă, studiul concentrației de creatinine, uree în plasma sanguină și analize de urină sunt efectuate la toți pacienții cu criză hipertensivă. În același timp, se efectuează radiografie toracică, ecocardiografie, CT, RMN conform indicațiilor. În cele mai multe cazuri, aceste studii sunt efectuate în același timp cu inițierea tratamentului antihipertensiv.

Medicamente antihipertensive esențiale
folosit pentru a trata crizele hipertensive
Un număr destul de mare de medicamente (parenterale și orale) (Tabelele 1 și 2) sunt utilizate pentru tratarea crizelor hipertensive. Principalele cerințe impuse acestora sunt: ​​debutul rapid al acțiunii și manifestarea rapidă a efectului maxim (se acordă preferință medicamentelor cu acțiune scurtă), posibilitatea de titrare a dozei într-un interval larg și o incidență scăzută a efectelor secundare severe. Dacă cauza crizei hipertensive este necunoscută, atunci se efectuează terapia empirică, iar în unele cazuri se utilizează un tratament specific (sindrom coronarian acut, feocromocitom, eclampsie etc.). În absența medicamentelor hipertensive pentru tratamentul crizelor hipertensive enumerate în tabel. 1, pot fi utilizate forme intravenoase ale altor medicamente: antagoniști de calciu (verapamil, diltiazem etc.), b-blocante (de exemplu propranolol: jet intravenos 2,5-10 mg timp de 3-5 minute; perfuzie intravenoasă 3 mg / h) . În același timp, numirea diureticelor pentru crizele hipertensive nu trebuie să fie de rutină, ci efectuată numai pentru indicații speciale (de exemplu, edem pulmonar).
Nitroprusiatul de sodiu, care este un nitrovasodilatator arterial și venos activ, rămâne unul dintre principalele medicamente pentru ameliorarea crizelor hipertensive complicate. Cu perfuzia intravenoasă, începe să acționeze după câteva secunde, iar efectul său dispare în trei până la cinci minute după oprirea administrării medicamentului, ceea ce face posibilă controlul bine scăderea tensiunii arteriale și minimizarea riscului de hipotensiune arterială.
Utilizarea nitroglicerinei este de preferat nitroprusiatului de sodiu la pacienții cu hipertensiune arterială și boală cardiacă ischemică (angină pectorală instabilă, bypass coronarian, infarct miocardic) datorită faptului că se știe că are, alături de un antihipertensiv, un pronunțat antianginos. efect (anti-ischemic). La pacienții cu boală coronariană, este necesar să se monitorizeze cu atenție tensiunea arterială, deoarece o scădere semnificativă a acesteia poate crește ischemia miocardică. Cu perfuzia continuă prelungită (mai mult de 24-48 de ore), se poate dezvolta toleranță la nitroglicerină.
Fenoldopam este un agonist selectiv al receptorilor dopaminergici post-sinaptic care nu afectează perfuzia renală în ciuda scăderii tensiunii arteriale sistemice. Poate fi utilizat în majoritatea crizelor hipertensive complicate (nitroprusiatul de sodiu rival) și reprezintă o alternativă la medicamentele antihipertensive tradiționale pentru tratamentul pacienților cu insuficiență renală.
Medicamentele care, potrivit multor cardiologi, sunt o alternativă la nitroprusiatul de sodiu în tratamentul crizelor hipertensive complicate (eficiență ridicată și fără pericol de acumulare de metaboliți toxici), includ nicardipina (un antagonist de calciu dihidropiridin), utilizată ca perfuzie intravenoasă, și labetalol (un blocant al receptorilor b-adrenergici și a-adrenergici), administrat ca bolus intravenos și picurare intravenoasă (Tabelul 1).
Utilizarea labetalolului duce la o blocare combinată a receptorilor a- și b-adrenergici, o scădere a rezistenței vasculare periferice totale (OPSR), fără un efect negativ asupra fluxului sanguin coronarian, cerebral și renal. Prin urmare, este eficient și sigur pentru multe crize hipertensive complicate, inclusiv cazuri de exacerbare a bolii cardiace ischemice (angina pectorală instabilă, infarct miocardic) și patologia sistemului nervos central (encefalopatie hipertensivă, accident vascular cerebral acut etc.).
Similar cu utilizarea captoprilului sublingual, administrarea IV de enalaprilat a fost utilizată cu succes de aproximativ 20 de ani pentru tratamentul crizelor hipertensive. Într-o serie de studii, s-a observat că eficacitatea sa (severitatea scăderii tensiunii arteriale) se corelează cu concentrația de angiotensină II și activitatea reninei în plasma sanguină. Administrarea intravenoasă de enalaprilat nu provoacă reacții adverse grave. Cu toate acestea, utilizarea sa, ca și alți inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, este contraindicată femeilor însărcinate. Nu trebuie utilizat în faza acută a infarctului miocardic.
Proprietățile farmacologice ale esmololului îl fac un „b-blocant ideal” pentru utilizare în situații de urgență, deoarece are o acțiune rapidă (în 60-120 de secunde) și scurtă (10-20 de minute). Esmololul este recomandat pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu ischemie miocardică acută, anevrism disecant de aortă și hipertensiune arterială care apare în timpul intervenției chirurgicale, la recuperarea din anestezie și în perioada postoperatorie.
Hidralazina este utilizată ca medicament antihipertensiv de peste 40 de ani. Durata destul de mare (până la 8 ore sau mai mult) și imprevizibilitatea acțiunii sale antihipertensive creează, potrivit unui număr de autori, dificultăți semnificative în utilizarea acestui medicament la pacienții cu crize hipertensive complicate, inclusiv în tratamentul eclampsiei. Utilizarea hidralazinei este contraindicată pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu boală coronariană și cu disecție aortică.
Indicații destul de înguste în tratamentul hipertensiunii arteriale severe sunt definite pentru utilizarea fentolaminei și trimetafanului, iar diazoxidul devine învechit, deși puțina noastră experiență clinică indică suficientă eficacitate și siguranță.
Pentru tratamentul crizelor hipertensive necomplicate, medicamentele antihipertensive orale sunt mai frecvent utilizate (Tabelul 2).
Nifedipina nu este inclusă în tabel. 2, deoarece utilizarea formei sale uzuale de dozare (fără eliberare susținută), în special sublinguală, pentru ameliorarea crizelor hipertensive nu este recomandată de majoritatea clinicienilor. Există suficiente date convingătoare cu privire la posibilitatea dezvoltării complicațiilor severe cu utilizarea nifedipinei, care sunt asociate cu o scădere rapidă și semnificativă a tensiunii arteriale, ceea ce duce la o deteriorare a fluxului sanguin coronarian și cerebral. Astfel, nu trebuie prescris pentru tratamentul crizelor hipertensive sau utilizat cu mare precauție pe cale orală (5-10 mg). Nifedipina este clar contraindicată la pacienții cu criză hipertensivă și sindrom coronarian acut, accident vascular cerebral, angină pectorală clasa funcțională III-IV.

Caracteristicile tratamentului anumitor tipuri
conditii de urgenta cu arteriala
hipertensiune arterială (crize hipertensive complicate)
Scurte recomandări pentru farmacoterapia unor stări de urgență în hipertensiunea arterială sunt prezentate în tabel. 3 și în figură.

Ischemie sau infarct miocardic
Deoarece scopul tratamentului acestor pacienți este oprirea sau reducerea ischemiei miocardice, se preferă administrarea intravenoasă a nitroglicerinei, care, împreună cu scăderea tensiunii arteriale (scăderea OPSS), provoacă dilatarea arterelor coronare mari, reduce întoarcerea venoasă. la inimă (scăderea preîncărcării) și a presiunii telediastolice VS. Toate acestea contribuie la îmbunătățirea perfuziei miocardice. La pacienții cu exacerbare a bolii cardiace ischemice și hipertensiune arterială ridicată, în absența contraindicațiilor, este posibil să se utilizeze labetalol, b-blocante (esmolol etc.), precum și antagoniști de calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem). Nitroprusiatul de sodiu sau fenoldopam sunt recomandate numai pentru refractaritatea la nitroglicerină, labetalol și b-blocante. Este nepotrivit să se utilizeze medicamente care provoacă tahicardie reflexă (diazoxid, hidralazină, antagoniști de calciu dihidropiridinici), care pot duce la o extindere a zonei de ischemie miocardică.

Edem pulmonar
Reducerea tensiunii arteriale crescute la pacienții cu disfuncție sistolică acută a VS, care a cauzat edem pulmonar, trebuie efectuată cu vasodilatatoare, care reduc atât pre- și postsarcina (nitroprusiat de sodiu), în combinație cu diuretice de ansă. Administrarea IV de nitroglicerină, enalaprilat (contraindicat în IM) și fenoldopam poate fi de asemenea eficientă.
Medicamentele care măresc activitatea miocardului (diazoxid, hidralazină) sau agravează funcția contractilă a acestuia (labetalol, b-blocante, antagoniști de calciu) nu trebuie utilizate în insuficiența cardiacă sistolica acută.

Disecția aortică
Aceasta este cea mai periculoasă boală aortică acută, care reprezintă o amenințare semnificativă pentru viața pacientului. În Statele Unite, aproximativ 2.000 de disecții de aortă sunt raportate anual, cu o rată a mortalității de 3-4% din toate decesele cardiovasculare subite. Cel mai frecvent factor de risc pentru disectia de aorta este hipertensiunea arteriala. Pot fi afectate atât părțile ascendente, cât și cele descendente ale aortei.
Terapia antihipertensivă intravenoasă trebuie începută imediat la toți pacienții cu suspiciune de disecție aortică (cu excepția, desigur, la pacienții cu hipotensiune arterială). În același timp, sindromul dureros este oprit prin administrarea intravenoasă de morfină. De regulă, se recomandă scăderea tensiunii arteriale mai rapid decât în ​​alte crize hipertensive complicate. Scăderea tensiunii arteriale sistolice la 100-120 mm Hg. Artă. (sau MAP până la 60-75 mm Hg) se realizează în câteva minute, cu condiția să nu existe simptome de hipoperfuzie de organ. Scopul farmacoterapiei este de a reduce tensiunea arterială, contractilitatea miocardică (dp/dt), frecvența cardiacă și în cele din urmă tensiunea în peretele aortic. Prin urmare, tratamentul standard include o combinație între un vasodilatator (nitroprusiat de sodiu) și un b-blocant (esmolol, propranolol, metoprolol etc.).
Fenoldopam poate fi utilizat în locul nitroprusiatului de sodiu. Când există contraindicații pentru utilizarea b-blocantelor, este indicat să se prescrie verapamil sau diltiazem intravenos, care reduc tensiunea arterială și contractilitatea miocardică. Administrarea intravenoasă a unui antagonist al receptorilor a- și b-adrenergici labetalol este o alternativă la combinația dintre un vasodilatator și un b-blocant. Utilizarea blocantului ganglionar trimetafan, care provoacă o scădere atât a tensiunii arteriale, cât și a dp/dt, este probabil posibilă și fără b-blocante. În același timp, monoterapia cu medicamente care pot crește tahicardia, debitul cardiac și tensiunea peretelui aortic (hidralazină, diazoxid, antagonişti de calciu dihidropiridinici) nu trebuie utilizată în aceste cazuri.
În caz de disecție a aortei ascendente este indicat tratamentul chirurgical de urgență (proteze de aortă și uneori - proteze de valvă aortică), iar la pacienții cu leziuni ale aortei descendente este posibil tratamentul medicamentos pe termen lung.

Encefalopatie hipertensivă
Stabilitatea fluxului sanguin cerebral este menținută prin mecanismul de autoreglare cu modificări ale tensiunii arteriale la indivizii sănătoși în intervalul de la 60 la 120 mm Hg. Art., iar la pacienții cu hipertensiune arterială cronică - de la 110 la 160 mm Hg. Artă. ... Dacă tensiunea arterială sistemică depășește limita superioară a autoreglării, atunci este posibilă o creștere semnificativă a fluxului sanguin cerebral și dezvoltarea edemului cerebral, care este cauza principală a encefalopatiei hipertensive.
Principalele simptome ale encefalopatiei hipertensive sunt dureri de cap, greață, vărsături, vedere încețoșată, letargie. Posibilă afectare a conștienței, convulsii și, în absența unui tratament adecvat, dezvoltarea hemoragiilor cerebrale, comă și moarte. Examenul, în plus, relevă edem al papilei nervului optic, combinat sau necombinat cu alte manifestări ale retinopatiei. Pentru a confirma diagnosticul de encefalopatie hipertensivă, este necesar să se excludă o serie de boli cu simptome similare (accident vascular cerebral, hemoragie subarahnoidiană, tumoră cerebrală etc.). În acest scop, imagistica computerizată sau prin rezonanță magnetică este indicată pentru majoritatea pacienților.
În encefalopatia hipertensivă, este necesară scăderea destul de rapidă (în decurs de o oră) a tensiunii arteriale (tensiunea arterială medie cu 25% sau DBP la 100-110 mm Hg) prin administrarea intravenoasă de labetalol, nitroprusid de sodiu, nicardipină sau fenoldopam.
Este contraindicată utilizarea medicamentelor antihipertensive cu efect sedativ (clonidină, metildopa, rezerpină). După o scădere a tensiunii arteriale, simptomele encefalopatiei hipertensive dispar în câteva ore.

Accident vascular cerebral ischemic, hemoragic
și hemoragie subarahnoidiană
Ghidurile actuale sugerează abținerea de la terapia antihipertensivă timp de cel puțin 10 zile după debutul accidentului vascular cerebral ischemic. Excepție fac pacienții la care accidentul vascular cerebral este combinat cu insuficiență cardiacă acută, sindrom coronarian acut, disecție aortică sau când tensiunea arterială depășește 220/120 mm Hg. Artă. ...
Aceste recomandări sunt justificate de faptul că la majoritatea persoanelor cu AVC ischemic, hipertensiunea arterială, care este probabil o reacție de protecție în aceste cazuri, scade de la sine în câteva zile, iar o scădere a tensiunii arteriale în primele ore și zile. a bolii poate duce la o deteriorare a fluxului sanguin în zona peri-infarct și extinderea focarului de leziuni cerebrale.
Dacă este necesară scăderea tensiunii arteriale (MAP cu cel mult 25% în câteva ore), acum se recomandă utilizarea în primul rând labetalol, și nu nitroprusiatul de sodiu, care, ca și alte vasodilatatoare (de exemplu, nitroglicerina), ar trebui să fie un medicament de linia a doua din cauza riscului de creștere a presiunii intracraniene la utilizarea acestuia (Kaplan NM, 2003).
Ca și în cazul accidentului vascular cerebral ischemic, nu se recomandă scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu hemoragie subarahnoidiană (SAH), cu excepția cazurilor speciale când aceasta este excesiv de mare (mai mult de 220/120 mm Hg). O serie de studii au arătat că terapia antihipertensivă nu îmbunătățește cursul bolii: o scădere a tensiunii arteriale în SAH, reducerea riscului de hemoragii repetate, crește semnificativ numărul de cazuri de infarct cerebral.
Dacă se ia o decizie privind necesitatea controlului tensiunii arteriale la pacienții cu hemoragie subarahnoidiană, trebuie să ne amintim despre posibilitatea creșterii presiunii intracraniene atunci când se utilizează nitroprusiat de sodiu sau nitroglicerină (deși acest lucru este destul de rar în clinică), prin urmare, labetalolul este preferat. Este recomandabil să se prescrie nimodipină, care ajută la reducerea incidenței vasospasmului cerebral (care este caracteristic acestei boli) și, prin urmare, reduce riscul de ischemie cerebrală.
În ciuda faptului că tactica optimă pentru controlul hipertensiunii arteriale la pacienții cu AVC hemoragic încă nu este clară, pentru majoritatea dintre aceștia se recomandă o scădere treptată și atentă a tensiunii arteriale dacă aceasta este mai mare de 180/105 mm Hg. Artă. (i/v labetalol, nitroprusiat de sodiu etc., vezi Tabelul 3). Scopul tratamentului este menținerea tensiunii arteriale sistolice între 140 și 160 mm Hg. Art., monitorizarea atentă a stării pacientului pentru a preveni o creștere a simptomelor neurologice asociate cu scăderea tensiunii arteriale și hipoperfuzie cerebrală.
În accidentele vasculare ischemice, hemoragice și hemoragii subarahnoidiene, ca și în encefalopatia hipertensivă, este contraindicată utilizarea medicamentelor antihipertensive care au efect deprimant asupra sistemului nervos central (clonidină, metildopa, rezerpină).
Preeclampsie și eclampsie
Femeile însărcinate cu preeclampsie și eclampsie au nevoie de spitalizare și repaus la pat. Dacă preeclampsia este rezistentă la terapie sau se dezvoltă eclampsia, este indicată nașterea imediată. Pentru o scadere rapida, dar controlata a tensiunii arteriale in aceste situatii clinice, se recomanda medicamente cu administrare parenterala sigura si eficienta: hidralazina, labetalol, nicardipina. Deși hidralazina a fost utilizată în mod tradițional pe scară largă în tratamentul preeclampsiei și eclampsiei, labetalolul și nicardipina sunt preferate de unii profesioniști din cauza reacțiilor adverse mai puține și a eficacității ridicate. Astfel, o serie de studii au arătat că administrarea intravenoasă de labetalol în doză de 1 mg/kg la femeile cu hipertensiune arterială în ultimul trimestru de sarcină nu a afectat fluxul sanguin uteroplacentar și frecvența cardiacă fetală, în ciuda unei scăderi semnificative a tensiunii arteriale și ritmul cardiac la mamă.
În același timp, există dovezi că nitroprusiatul de sodiu poate reprezenta un anumit pericol pentru făt, așa că ar trebui să fie un medicament de rezervă și utilizat în timpul sarcinii doar în ultimă instanță. Nu este recomandat pentru tratamentul preeclampsiei și eclampsiei, trimetafan - din cauza riscului crescut de apariție a ileus meconial - și diuretice, deoarece cu preeclampsie, există aproape întotdeauna o scădere a fluxului sanguin uteroplacentar. Pentru prevenirea convulsiilor se folosește sulfat de magneziu: 4-6 g IV timp de 15-20 minute, apoi perfuzie IV continuă cu o viteză de 1-2 g/h.

Hipertensiunea postoperatorie
Hipertensiunea arterială destul de des, în 25-75% din cazuri, se dezvoltă după operații. Crește numărul de complicații în perioada postoperatorie (sângerare din zona suturilor vasculare, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă acută etc.) și are, de asemenea, un efect negativ asupra prognosticului. Hipertensiunea arterială postoperatorie severă este mai des înregistrată la pacienții a căror tensiune arterială a fost slab controlată înainte de operație. Evident, mulți pacienți din perioada postoperatorie nu pot lua medicamente pe cale orală pentru o anumită perioadă de timp și, prin urmare, trebuie să utilizeze administrarea parenterală de medicamente antihipertensive.
Înainte de intervenția chirurgicală non-cardiacă la pacienții cu hipertensiune arterială, este necesar să se obțină o scădere stabilă a tensiunii arteriale. Majoritatea medicamentelor antihipertensive orale pot fi prescrise în dimineața zilei intervenției chirurgicale, cu excepția diureticelor din cauza riscului de hipovolemie. Medicamentele care nu pot fi întrerupte (de exemplu, b-blocante) trebuie administrate parenteral. In zilele urmatoare operatiei se continua terapia antihipertensiva, selectata inainte de operatie.
După operația de bypass coronarian, tensiunea arterială crește în peste 33% din cazuri. Hipertensiunea arterială, în patogeneza căreia denervarea cardiacă și terapia imunosupresoare joacă rolul principal, este un însoțitor frecvent al transplantului de inimă.
Principalele medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace sunt nitroprusiatul de sodiu, nitroglicerina, labetalolul, b-blocantele și antagoniștii de calciu. Există dovezi ale utilizării eficiente a fenoldopamului în acest scop, inclusiv după grefarea bypassului coronarian. După intervenția chirurgicală pe inimă, nu se recomandă prescrierea hidralazinei și a diazoxidului, care, provocând tahicardie, măresc sarcina asupra miocardului.

Crizele hipertensive datorate
activitate simpatică crescută
sistem nervos
Feocromocitomul în 85-90% din cazuri este o tumoră benignă a medularei suprarenale care produce catecolamine. În aproximativ 70% din cazuri, hipertensiunea arterială cu feocromocitom este de natură de criză. Pentru crizele hipertensive sunt caracteristice palpitațiile, cefaleea, transpirația, paloarea pielii, poliuria. În sânge, sunt adesea determinate leucocitoza, eozinofilia și hiperglicemia.
Pentru ameliorarea crizei hipertensive cu feocromocitom, se administrează intravenos 5-10 mg de fentolamină (este contraindicată utilizarea b-blocantelor fără a-blocante). Medicamentele de rezervă pot fi nitroprusiatul de sodiu și labetalolul. În același timp, potrivit unor rapoarte, utilizarea labetalolului în acest scop este inadecvată din cauza eficacității insuficiente sau chiar a creșterii tensiunii arteriale.
Întreruperea bruscă a administrării anumitor medicamente antihipertensive care afectează activitatea sistemului nervos simpatic (clonidină, b-blocante) poate provoca, de asemenea, o creștere semnificativă a tensiunii arteriale (hipertensiunea „rebound”) și apariția unui număr de alte simptome, cum ar fi ca tahicardie, aritmii cardiace etc. e. Tratamentul hipertensiunii „rebound” constă în continuarea terapiei antihipertensive întrerupte după o scădere rapidă a tensiunii arteriale cu fentolamină, nitroprusiat de sodiu sau labetalol. Trebuie amintit că utilizarea b-blocantelor la pacienții care iau clonidină are un efect negativ asupra evoluției hipertensiunii arteriale „rebound”.
Alte situații clinice conduc, de asemenea, la o creștere semnificativă a activității adrenergice și la apariția hipertensiunii arteriale severe:
1) utilizarea medicamentelor cu activitate simpatomimetică (cocaină, amfetamine, fenciclidină, fenilpropanolamină etc.);
2) interacțiunea inhibitorilor de monoaminooxidază cu alimentele care conțin tiramină (despre ei am vorbit mai devreme);
3) sindromul Guillain-Barre (boala inflamatorie a sistemului nervos);
4) afectarea măduvei spinării.
În tratamentul acestor hipertensiuni arteriale (ca și la pacienții cu feocromocitom), trebuie evitată monoterapia cu b-blocante, deoarece inhibarea vasodilatației asociată cu stimularea receptorilor b-adrenergici duce la eliminarea contragreutății vasoconstricției a-adrenergice și a creșterea în continuare a tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială este redusă prin administrarea intravenoasă de fentolamină, nitroprusiat de sodiu, fenoldopam, labetalol. Cu toate acestea, datele privind eficacitatea acestuia din urmă la acești pacienți sunt contradictorii și necesită clarificări.

Insuficiență renală
Pentru terapia antihipertensivă la pacienții cu insuficiență renală, se utilizează medicamente care nu afectează negativ fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară: antagoniști de calciu, fenoldopam, labetalol, nitroprusiat de sodiu, a-blocante. Diureticele (în cea mai mare parte ansă și adesea în doze suficient de mari) sunt utilizate numai în prezența hipervolemiei. Diureticele tiazidice cu o rată de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml/min sunt ineficiente. Deoarece beta-blocantele pot reduce fluxul sanguin renal, acestea trebuie evitate în insuficiența renală. Diureticele care economisesc potasiu sunt contraindicate la pacienții cu o astfel de patologie, agravată de hiperaliemie. Este necesară ajustarea dozei de medicamente antihipertensive excretate de rinichi.
O serie de studii clinice controlate au arătat că, în comparație cu nitroprusiatul de sodiu, perfuzia de fenoldopam îmbunătățește diureza, natriureza și clearance-ul creatininei. Atunci când nitroprusiatul de sodiu este administrat la pacienții cu insuficiență renală, riscul de intoxicație cu cianuri și tiocianat crește (este necesar să se reducă rata inițială de administrare a medicamentului și să se controleze nivelul lor în plasma sanguină). În legătură cu cele de mai sus, este probabil necesar să se acorde preferință fenoldopamului față de nitroprusiatul de sodiu atunci când este necesară o terapie urgentă pentru hipertensiune pe fondul insuficienței renale. Unele persoane pot avea nevoie urgentă de hemodializă pentru a-și controla tensiunea arterială. Nefrectomia bilaterală urmată de hemodializă permanentă sau transplant de rinichi este, de asemenea, utilizată ca tratament pentru hipertensiunea refractară.

Literatură
1. Kaplan N.M. Managementul urgențelor hipertensive. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. Mansoor G.A. Frishman W.H. Managementul cuprinzător al urgențelor și urgențelor hipertensive. Inima Dis. 2002; 4 (6): 358-371.
3. Comitetul național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale: al șaselea raport (JNCVI). Arc. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Creșterea severă a tensiunii arteriale în departamentul de urgență. Ann. Emerg. Med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Urgențe hipertensive. Lancet. 2000; 354: 414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Diagnosticul și managementul crizelor hipertensive. Cufăr. 2000; 118: 214-227.
7. Houston M.C. Fiziopatologia, aspectele clinice și tratamentul crizelor hipertensive. Prog. Cardiovasc. Dis. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot W.J. Urgente hipertensive. Clinici pentru mașini critice. 2001; 17: 1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam: un agonist selectiv al receptorilor dopaminergici periferici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale severe. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. et al. Enalapriat, un inhibitor intravenos al enzimei de conversie a angiotensinei, în crizele hipertensive. Clin. Pharmacol. Acolo. 1985; 38: 199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Tratamentul crizei hipertensive complicate în etapa prespitalicească. // Hipertensiune arteriala. 2004. Nr 10. S. 122-126.
12. Hirschl M. M., Binder M., Bur A. et al. Impactul sistemului renină-angiotensină-aldosteron asupra răspunsului tensiunii arteriale la enalapriat intravenos la pacienții cu crize hipertensive. J. Hum. Hipertens. 1997; 11: 177-183.
13. Gray R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Comparația dintre esmolol și nitroprusiatul pentru hipertensiunea acută post-chirurgicală. A.m. J. Cardiol. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Ar trebui să se instituie un moratoriu asupra capsulelor de nifedipină sublinguală pentru urgențe hipertensive sau pseudoemergențe? JAMA. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Evaluarea efectului nifedipinei și captoprilului administrate sublingual prin ecografie Doppler transcraniană în timpul crizei hipertensive. Presă de sânge. 2003; 12: 46-48.
16. Calhoun D. A. Oparil S. Tratamentul crizelor hipertensive. New England Journal of Medicine. 1990; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E. M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Meta-analiză cumulativă a studiilor terapeutice pentru infarctul miocardic. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 248.
18. O'Gara P.T. Recunoașterea și managementul pacienților cu boli ale aortei: anevrisme și disecție. În Braunwald E., Goldman L. (eds). Cardiologie primară. Compania Saunders. 2003; p. 643-658.
19. Isselbacher E.M. Boli ale aortei. În Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Boala de inima. Un manual de medicină cardiovasculară. Philadelphia: W.B. Compania Saunders. 2001, p. 1422-1456.
20. Adams H. P., Brott T. G., Crowell R. M. et al. Ghid pentru managementul pacienților cu AVC ischemic acut. Accident vascular cerebral. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E. F., Vermeulen M., Murray G. D. și colab. Efectele tratării hipertensiunii în urma hemoragiei subarahnoidiene anevrismale. Clin. Neurol. Neurochirurgie. 1990; 92: 111-115.
22. Broderick J. P., Adams H. P., Barsan W. et al. Ghid pentru managementul hemoragiei intracerebrale spontane. Asociația americană a inimii. Accident vascular cerebral. 1999; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N. O., Lewander R. et al. Labetalol pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii. Acta Obst. Ginecol. Scand. 1984; Suppl 118: 71-73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. et al. Abordări farmacologice pentru managementul hipertensiunii sistemice în sarcină. Boala de inima. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Managementul crizelor hipertensive: baza științifică pentru deciziile de tratament. A.m. J. Hipertens. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam un agonist selectiv al receptorilor de dopamină periferic pentru tratamentul hipertensiunii arteriale severe. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. et al. Nefrectomia bilaterală: cel mai bun, dar adesea trecut cu vederea, tratament pentru hipertensiunea refrectoră la pacienții cu hemodializă. A.m. J. Hipertens. 1998; 11: 1364-1370.

PARTEA II. FARMACOTERAPIE ȘI ÎNTREBĂRI PRIVATE DE FARMACOLOGIE. Capitolul 10. HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ

PARTEA II. FARMACOTERAPIE ȘI ÎNTREBĂRI PRIVATE DE FARMACOLOGIE. Capitolul 10. HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ

10.1. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE ATERIALĂ

Hipertensiune arterială (AH)- un sindrom care constă într-o creștere a tensiunii arteriale (tensiune arterială sistolica > 140 mm Hg și/sau tensiune arterială diastolică > 90 mm Hg).

Sindromul AH poate însoți o serie de boli, dar cel mai adesea nu poate fi identificat un singur motiv etiologic pentru creșterea tensiunii arteriale - acesta este așa-numitul esenţial(primar sau idiopatic) AG. Alte nume pentru această boală sunt, de asemenea, comune - hipertensiune arterială, hipertensiune arterială. Cauzele hipertensiunii esențiale sunt încă insuficient înțelese, deși printre toți pacienții cu hipertensiune arterială, hipertensiunea esențială apare în 90-94% din cazuri.

Dacă sunt cunoscute motivele creșterii tensiunii arteriale, se obișnuiește să se vorbească despre hipertensiune arterială secundară sau simptomatică.

Epidemiologia hipertensiunii arteriale. AH este cel mai important factor de risc pentru bolile cardiovasculare majore și este una dintre cele mai frecvente afecțiuni patologice ale sistemului cardiovascular. O creștere a tensiunii arteriale se observă la aproximativ 25% din întreaga populație adultă din țările industrializate. Tensiunea arterială crescută a fost diagnosticată la 40% din populația adultă a Federației Ruse. Numai în Statele Unite, hipertensiunea provoacă 100 de milioane de vizite medicale anual și o medie de 31,7 miliarde de dolari este cheltuită pentru tratamentul pacienților hipertensivi pe an. Conștientizarea pacienților hipertensivi cu privire la prezența bolii în Federația Rusă este de 77,9%. Medicamentele antihipertensive sunt luate de 59,4% dintre pacienții hipertensivi, tratamentul este eficient la 21,5%.

Etiologia și patogeneza hipertensiunii arteriale secundare. Cauza hipertensiunii secundare poate fi numai orice boală (Tabelul 10-1). Cel mai adesea, tensiunea arterială crește în cazul bolilor de rinichi care apare cu retenția de lichide și ioni de sodiu în organism. Unele tumori pot produce cantitati mari de hormoni (aldosteron, tiroxina, hormon adrenocorticotrop) sau substante biologic active (renina) cu presor pronuntat (in crestere).

AD) efect. Acest grup de boli include feocromocitomul 1 - o tumoare suprarenală care produce catecolamine. Tensiunea arterială în această boală crește ocazional la un număr foarte mare. La gravide, creșterea presiunii este considerată o creștere a volumului lichidului circulant și afectarea funcției renale (nefropatie a gravidei, eclampsie). Hipertensiunea arterială secundară este adesea cauzată de utilizarea medicamentelor - în primul rând glucocorticoizi și contraceptive orale.

Tabelul 10-1. Tipuri și cauze ale hipertensiunii arteriale

1 Utilizarea BAB în feocromocitom determină o creștere paradoxală a tensiunii arteriale datorită blocării receptorilor β-adrenergici periferici care dilată vasele.

Etiologia și patogeneza hipertensiunii arteriale esențiale. Cauzele acestei forme de hipertensiune arterială sunt în prezent puțin înțelese. Se presupune că la dezvoltarea bolii contribuie o serie de factori, printre care cei mai importanți sunt consumul excesiv de sare de masă, stresul 1, scăderea numărului de nefroni funcțional activi 2, defectele genetice și obezitatea. Astfel, hipertensiunea arterială esențială poate fi atribuită bolilor polietiologice.

Nivelul tensiunii arteriale la om depinde de debitul cardiac și de rezistența vasculară periferică. La pacienții cu hipertensiune arterială, creșterea debitului cardiac se poate datora a două motive principale:

O creștere a volumului lichidului cauzată de un exces de ioni de sodiu (aport crescut de sodiu, excreție renală afectată, sinteza crescută de aldosteron);

O creștere a contractilității mușchiului cardiac sub influența catecolaminelor și a inervației simpatice excesive (stres).

Pe de altă parte, catecolaminele, angiotensina II și ionii de sodiu provoacă vasoconstricție periferică și hipertrofie ireversibilă a stratului muscular al peretelui vascular, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice și a disfuncției endoteliale.

În patogenia hipertensiunii arteriale sunt implicate în principal sistemele presoare ale corpului - sistemele simpatoadrenale și renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) - Fig. 10-1. În același timp, sistemele centrale (SNC) și periferice (sistemul kalicreină-kinină) 3 depresoare contracarează creșterea pe termen lung a tensiunii arteriale. Cu toate acestea, activitatea ridicată existentă pe termen lung a factorilor presori duce la modificări ireversibile ale structurii rinichilor și a peretelui vascular și la „fixarea” nivelului crescut al tensiunii arteriale.

RAAS are o importanță deosebită în reglarea tensiunii arteriale, determinând BCC, tensiunea arterială și funcția sistemului cardiovascular. RAAS este activat ca răspuns la o scădere a BCC, o scădere a tensiunii arteriale și o creștere a activității sistemului nervos simpatic.

1 Stresul este o afecțiune patologică caracterizată prin activarea excesivă a sistemului simpatoadrenal și producția crescută de catecolamine sub influența stimulilor externi sau interni.

2 Nefronul este o unitate structurală și funcțională a rinichilor.

3 Sistemul Kallekrein-kinina sintetizează kinine (bradikinina) - compuși activi cu acțiune hipotensivă. Sinteza acestor compuși are loc în rinichi.

Orez. 10-1. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

RAAS este implicat în reglarea tensiunii arteriale și a volumului lichidului, deoarece renina catalizează conversia angiotensinogenului în angiotensină I, care este transformată în angiotensină II cu ajutorul ACE 1. Angiotensina II, acționând prin intermediul a patru tipuri de receptori - AT 1, AT 2, AT 3, AT 4, îndeplinește funcția de legătură activă centrală a RAAS. Primele două sunt cele mai bine studiate - receptorii angiotensinei II tip 1 (AT 1) și tip 2 (AT 2). În corpul uman, există semnificativ mai mulți receptori AT 1 decât AT 2, astfel, efectele stimulării cu angiotensină II se datorează în principal stimulării receptorilor AT 1: vasoconstricție arterială și mai ales creșterea presiunii hidraulice în glomeruli renali ( vasoconstricție a arteriolelor), reducerea celulelor mezangiale și scăderea fluxului sanguin renal, creșterea reabsorbției de sodiu în tubii renali proximali, secreția de aldosteron

1 ACE - enzima de conversie a angiotensinei.

cortexul suprarenal, secreția de vasopresină, endotelina-1, eliberarea de renină, eliberarea crescută de norepinefrină din terminațiile nervoase simpatice, activarea sistemului simpatoadrenal (central la nivel presinaptic și periferic în glandele suprarenale), stimularea remodelării celulelor vasculare și miocardice procesele intime, hipertrofia cardiomiocitelor și fibroza miocardică).

Efectele cardiovasculare ale angiotensinei II mediate de receptorii AT2 sunt opuse efectelor cauzate de excitarea receptorilor AT1 și sunt mai puțin pronunțate. Receptorii de tip AT 2 sunt abundenți în țesuturile fetale; în țesuturile adulte, se găsesc în miocard, medula suprarenală, rinichi, organe reproducătoare și creier, prin care este reglată apoptoza celulară. Stimularea receptorilor AT 2 este însoțită de vasodilatație, inhibarea creșterii celulare, suprimarea proliferării celulare (celule endoteliale și musculare netede ale peretelui vascular, fibroblaste), inhibarea hipertrofiei cardiomiocitelor. În plus, producția de oxid nitric (NO) este crescută. Există și prorenina, un precursor al reninei, care anterior era considerată o moleculă inactivă. Cu toate acestea, dovezile cercetării recente sugerează că prorenina poate avea activitate de formare a angiotensinei I. Renina și prorenina au, de asemenea, efecte directe prin interacțiunea cu receptorii descoperiți recent pentru (pro)renină.

Creșterea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi este periculoasă din cauza unui număr de complicații. Acești pacienți prezintă un risc crescut de ateroscleroză și boală coronariană (vezi capitolul 11) sau boală cerebrovasculară [accident cerebrovascular acut (ACVA)]. Creșterea tensiunii arteriale provoacă leziuni, moartea nefronilor și dezvoltarea insuficienței renale; afectarea vaselor retiniene și boli ale arterelor extremităților inferioare. Postîncărcarea crescută determină hipertrofie miocardică, a cărei progresie duce la dezvoltarea insuficienței cardiace (vezi capitolul 14). Organele în care se dezvoltă cel mai adesea modificări patologice sunt numite organe țintă(Tabelul 10-2).

Factori de risc pentru hipertensiune arterială. Nivelul tensiunii arteriale este considerat cel mai important, dar departe de singurul factor care determină severitatea hipertensiunii, prognosticul și tactica de tratament. De mare importanță este evaluarea riscului cardiovascular total, gradul căruia depinde de valoarea tensiunii arteriale, precum și de prezența sau absența factorilor de risc concomitenți, afectarea organelor țintă și condițiile clinice concomitente.

Tabelul 10-2. Factori a căror prezență afectează negativ prognosticul la pacienții cu hipertensiune arterială

Clasificarea hipertensiunii arteriale. Severitatea evoluției bolii este evaluată prin valoarea tensiunii arteriale. Riscul de complicații și speranța de viață a pacienților depind în primul rând de acest indicator (Tabelul 10-3). În plus, prezența afectarii organelor țintă și o serie de afecțiuni concomitente, precum și fumatul și vârsta înaintată, afectează negativ prognosticul hipertensiunii (vezi Tabelul 10-2).

Complex de simptome AG. De obicei, boala este asimptomatică, ceea ce face dificilă diagnosticarea în timp util. Pacienții cu hipertensiune arterială se plâng cel mai adesea de dureri de cap, amețeli, tulburări de vedere, sănătate generală precară, tulburări senzoriale și motorii, palpitații, dificultăți de respirație, gură uscată, bufeuri, febră, extremități reci. În același timp, sunt adesea dezvăluite simptomele altor boli (IHD, accident vascular cerebral, insuficiență renală) care complică cursul hipertensiunii.

Boala poate apărea cu creșteri bruște ale tensiunii arteriale (BG) de durată variată (de la câteva ore la câteva zile). HA 1, de regulă, se dezvoltă la pacienții care nu primesc un tratament adecvat, sau atunci când iau medicamente antihipertensive brusc, precum și în condiții de stres, schimbări meteorologice bruște sau din cauza aportului excesiv de sare și lichide.

HA - criza hipertensivă (vezi capitolul 10.12).

Tabelul 10-3. Clasificarea gradului de creștere a tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială, propusă de OMS și Societatea Internațională pentru Hipertensiune Arterială în 1999.

Cursul și severitatea bolii. Hipertensiunea arterială secundară se dezvoltă de obicei la o vârstă fragedă și se caracterizează prin progresie rapidă și crize frecvente. Hipertensiunea arterială esențială, pe de altă parte, se caracterizează printr-o progresie lentă, boala poate fi asimptomatică de mulți ani (o creștere a tensiunii arteriale la astfel de pacienți este observată pentru prima dată după 30-40 de ani). Treptat, pe măsură ce boala progresează, apar leziuni ale organelor țintă și se dezvoltă alte boli ale sistemului cardiovascular. Apariția complicațiilor indică o evoluție severă a bolii și un risc crescut de dezvoltare

IM și ONMK.

Forma cea mai nefavorabilă din punct de vedere prognostic a evoluției hipertensiunii arteriale, care dă un număr mare de complicații, invaliditate, pierderea capacității de muncă și decese, este cursul de criză.

Metode de diagnostic și examinare. Diagnosticul de hipertensiune arterială se bazează pe prezența tensiunii arteriale crescute la pacient (o creștere a tensiunii arteriale trebuie înregistrată de cel puțin două ori în două vizite consecutive în poziția șezând a pacientului). Exclude utilizarea cafelei și a ceaiului tare cu 1 oră înainte de studiu; se recomanda sa nu fumezi cu 30 de minute inainte de a masura tensiunea arteriala; anularea primirii simpatomimeti-

kov, inclusiv picături nazale și oftalmice; TA se măsoară în repaus după repaus timp de 5 minute; dacă procedura de măsurare a tensiunii arteriale este precedată de un stres fizic sau emoțional semnificativ, perioada de odihnă trebuie extinsă la 15-30 de minute.

Examinarea pacientului are două obiective principale.

Excluderea naturii secundare a hipertensiunii arteriale:

Test biochimic de sânge (o creștere a concentrației de uree și creatinine este caracteristică insuficienței renale cronice);

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) a organelor abdominale, precum și tomografia computerizată și scintigrafia (vă permite să identificați unele boli ale rinichilor și glandelor suprarenale care provoacă hipertensiune arterială);

Ecografia Doppler a arterelor renale: vă permite să detectați stenoza (îngustarea) arterei renale (cu stenoză, fluxul sanguin la rinichi scade, ceea ce, la rândul său, determină activarea RAAS) și metode de cercetare cu contrast (angiografie);

Studiul concentrației de hormoni tiroidieni, cortizol (hormon al cortexului suprarenal), metaboliți ai catecolaminelor în urină (crește cu feocromocitom);

Radiografia craniului (zona sellei turcice) pentru a exclude o tumoare hipofizară 1;

Măsurarea tensiunii arteriale la extremitățile inferioare și ecografie a aortei abdominale pentru a exclude coarctația (îngustarea congenitală) a aortei.

Determinarea stării organelor țintă:

Ecocardiografie (EchoCG) (hipertrofie miocardică) și imagistică Doppler a vaselor mari (ateroscleroză);

ECG (hipertrofie miocardică, semne de ischemie și/sau modificări cicatriciale la nivelul miocardului);

Examinarea urinei pentru prezența proteinelor;

Examinarea fundului de ochi;

concentrația de glucoză din sânge (cu excepția diabetului);

Examen neurologic (detecția encefalopatiei hipertensive), inclusiv imagistica prin rezonanță magnetică a creierului, ecografie Doppler a arterelor principale.

1 Glanda pituitară – asociată direct cu creierul glandei endocrine, hormonii secretați de această glandă reglează funcțiile altor glande endocrine.

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale oferă informații importante despre starea sistemului cardiovascular. Folosind această metodă, este posibil să se determine variabilitatea zilnică a tensiunii arteriale, a hipotensiunii arteriale nocturne și a hipertensiunii arteriale, pentru a urmări legătura cu fondul emoțional al subiectului. Toți acești factori sunt importanți în alegerea medicamentelor antihipertensive și în evaluarea eficacității acestora. De asemenea, trebuie remarcat faptul că unii pacienți au hipertensiune de haină albă cu risc scăzut de boli cardiovasculare, care poate fi depistată și prin această metodă.

Abordări clinice și farmacologice ale tratamentului hipertensiunii arteriale

Tratamentul hipertensiunii secundare constă în primul rând în corectarea bolii de bază, medicamentele cu efect antihipertensiv îndeplinesc funcția de terapie simptomatică.

Conform ghidurilor naționale moderne, recomandărilor Societății Europene de Hipertensiune Arterială și Societății Europene de Cardiologie, tactica de tratament pentru hipertensiunea arterială esențială depinde de nivelul tensiunii arteriale și de gradul de risc de complicații cardiovasculare. Scopul principal al tratamentului este considerat a fi reducerea maximă a riscului de apariție a complicațiilor cardiovasculare și de deces din cauza acestora. Principalele obiective ale tratamentului sunt normalizarea tensiunii arteriale, prevenirea complicațiilor în absența sau nivelul minim al RAM, corectarea tuturor factorilor de risc modificabili (fumat, dislipidemie, hiperglicemie, obezitate), prevenirea și încetinirea ratei de progresie și/ sau reducerea afectării organelor țintă, precum și a bolilor asociate și concomitente ale tratamentului (boli cardiace ischemice, diabet zaharat).

Când se tratează pacienții cu hipertensiune arterială, este necesar să se mențină tensiunea arterială sub 140/90 mm Hg. Art., care se numeste nivelul țintă. Dacă tratamentul prescris este bine tolerat, se recomandă scăderea tensiunii arteriale la valori mai mici. La pacientii cu risc mare si foarte mare de complicatii cardiovasculare este necesara scaderea tensiunii arteriale la 140/90 mm Hg. Artă. si mai putin in 4 saptamani. Apoi, cu o bună toleranță, se recomandă o scădere a tensiunii arteriale la 130/80 mm Hg. Artă. și mai puțin. La pacienții cu boală coronariană, tensiunea arterială trebuie redusă la valoarea țintă de 130/85 mm Hg. Artă. La pacienții cu diabet și/sau boli de rinichi, tensiunea arterială țintă trebuie să fie mai mică de 130/85 mm Hg. Artă.

Cu un risc scăzut de complicații, tratamentul începe cu măsuri care vizează schimbarea stilului de viață al pacientului.

al. Modificările stilului de viață și nutriționale ar trebui recomandate tuturor pacienților, indiferent de severitatea hipertensiunii arteriale. Trebuie făcută o încercare de a elimina toți factorii relativ reversibili, precum și concentrațiile crescute de colesterol (CS) și/sau glucoză din sânge. Printre recomandările pentru schimbarea stilului de viață, următoarele sunt deosebit de relevante:

Reducerea excesului de greutate [indicele de masă corporală (IMC)<25 кг/ м 2 ];

Limitarea consumului de sare de masă la 5 g sau mai puțin pe zi;

A renunța la fumat;

Reducerea consumului de băuturi alcoolice -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Exerciții fizice regulate de intensitate moderată timp de cel puțin 30-60 de minute în aer liber de 3-4 ori pe săptămână;

O modificare a dietei cu o creștere a consumului de alimente vegetale, potasiu, calciu (care se găsește în legume, fructe, cereale) și magneziu (se găsește în produsele lactate), precum și o scădere a consumului de grăsimi animale.

Aceste măsuri permit, pe de o parte, reducerea ratei de progresie a bolii, iar pe de altă parte, reducerea dozei de medicamente antihipertensive.

Este necesar să se explice pacientului obiectivele tratamentului și să se învețe tehnica de măsurare a tensiunii arteriale (independent sau cu ajutorul rudelor), să se învețe cum să se ia deciziile corecte în situații clinice specifice (de exemplu, primul ajutor pentru criza hipertensivă). ). Pacientului trebuie să i se explice importanța măsurilor terapeutice non-medicamentale (restricționarea clorurii de sodiu, scăderea în greutate etc.).

Dacă la un pacient cu un risc scăzut de complicații, aceste măsuri nu permit normalizarea nivelului tensiunii arteriale timp de 6-12 luni, trebuie procedat la numirea medicamentelor antihipertensive. La pacienții cu hipertensiune arterială de gradul II-III, risc crescut de complicații cardiovasculare, afectare a organelor țintă și prezența unor boli concomitente, tratamentul medicamentos este început imediat și tratamentul non-medicament este efectuat în paralel.

Clasificarea medicamentelor utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale

Inhibitori ECA 1 - captopril, enalapril, perindopril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril etc.

Blocante ale receptorilor AT 1 (BRA) - valsartan, losartan, telmi-sartan, candesartan, irbesartan etc.

BMCC 2 - nifedipină, amlodipină.

BAB 3 - carvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, atenolol.

Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei - hidroclorotiazidă, indapamidă etc.

Ca clase suplimentare de medicamente antihipertensive pentru tratamentul combinat, puteți utiliza α-blocante (prazosin, doxazosin), agonişti ai receptorilor imidazolinei (moxonidină), un inhibitor direct al reninei (aliskiren).

Atunci când alegeți un medicament antihipertensiv, în primul rând, este necesar să se evalueze eficacitatea, probabilitatea reacțiilor adverse și beneficiile medicamentelor într-o anumită situație clinică (Tabelele 10-4, 10-5).

Alegerea medicamentului este influențată de mulți factori, dintre care cei mai importanți sunt luați în considerare:

Prezența factorilor de risc la pacient;

Leziuni ale organelor țintă;

Condiții clinice concomitente, afectarea rinichilor, sindrom metabolic (SM), diabet zaharat;

Boli concomitente în care este necesară prescrierea sau limitarea utilizării medicamentelor antihipertensive de diferite clase;

Reacții individuale anterioare ale pacientului la medicamente de diferite clase;

Probabilitatea interacțiunii cu medicamentele care sunt prescrise pacientului din alte motive;

Factori socio-economici, inclusiv costul tratamentului.

Inhibitori ECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. BMCC - blocante lente ale canalelor de calciu. BAB - blocanți ai receptorilor β-adrenergici.

Tabelul 10-4. Indicații primare pentru administrarea diferitelor grupe de medicamente antihipertensive

* MAU - microalbuminurie.

** ISAH - hipertensiune arterială sistolică izolată.

Tabelul 10-5. Contraindicații absolute și relative la numirea diferitelor grupuri de medicamente antihipertensive

* NTG - toleranță alterată la glucoză. ** DLP - dislipoproteinemie.

Este necesar să începeți tratamentul cu numirea unui medicament în doza zilnică minimă (aceasta recomandare nu se aplică pacienților cu hipertensiune arterială severă sau celor la care tratamentul anterior a fost ineficient). Primirea noilor medicamente trebuie începută cu doze mici; scopul fiecărei etape următoare de tratament ar trebui să fie scăderea tensiunii arteriale cu 10-15 mm Hg. Artă. La pacienții cu hipertensiune arterială de gradul II și III, se recomandă începerea tratamentului cu o programare combinată de două (și uneori trei) medicamente selectate rațional. Dacă tensiunea arterială nu scade la nivelul dorit, se efectuează un tratament suplimentar prin creșterea treptată a dozelor sau adăugarea de noi medicamente. Medicamentele ineficiente (care nu provoacă o scădere a tensiunii arteriale cu 10-15 mm Hg) și medicamentele care provoacă ADR trebuie înlocuite.

Nu există recomandări uniforme cu privire la medicamentele care trebuie utilizate pentru a începe tratamentul pacientului. Alegerea medicamentului depinde de vârstă, sex și prezența bolilor concomitente. La pacienții cu hipertensiune arterială severă și cu ineficacitatea tratamentului cu un singur medicament, este prescrisă o combinație de medicamente.

Terapie antihipertensivă combinată are multe avantaje.

Întărirea efectului antihipertensiv prin acțiunea multidirecțională a medicamentelor asupra mecanismelor patogenetice de dezvoltare a hipertensiunii arteriale, ceea ce crește numărul de pacienți cu o scădere stabilă a tensiunii arteriale.

Reducerea incidenței efectelor secundare datorită atât dozelor mai mici de medicamente antihipertensive combinate, cât și neutralizării reciproce a acestor efecte.

Oferă cea mai eficientă protecție a organelor și reduce riscul și frecvența complicațiilor cardiovasculare.

Prescrierea medicamentelor sub forma unui tratament combinat trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

Medicamentele ar trebui să aibă un efect complementar;

Când sunt utilizate împreună, se obțin cele mai bune rezultate;

Medicamentele ar trebui să aibă parametri farmacodinamici și farmacocinetici similari, ceea ce este deosebit de important pentru combinațiile fixe.

Combinația a două medicamente antihipertensive este împărțită în rațional (eficient), posibil și irațional. Toate avantajele tratamentului combinat sunt inerente numai combinațiilor raționale de medicamente antihipertensive.

Acestea includ:

inhibitor ECA + diuretic;

ARB + ​​diuretic;

inhibitori ACE + dihidropiridină BMCC;

ARB + ​​​​dihidropiridină BMCC;

Dihidropiridină BMCC + BAB;

Dihidropiridină BMCC + diuretic;

BAB + diuretic;

BAB + α-blocant.

Pentru tratamentul combinat al hipertensiunii arteriale, puteți utiliza atât combinații de medicamente nefixate, cât și fixe (două medicamente într-o tabletă).

Avantajele combinațiilor fixe (oficiale) includ:

Potențarea efectului antihipertensiv al medicamentelor;

Ușurință în administrare și procesul de titrare a dozei;

Reducerea incidenței efectelor secundare (doză mică, neutralizarea reciprocă a RAM);

Creșterea aderenței pacientului la tratament;

Reducerea costului tratamentului.

În prezent, există destul de multe medicamente combinate oficiale: Caposide * (captopril + hidroclorotiazidă), Co-renitek * (enalapril + hidroclorotiazidă), Noliprel * (perindopril + indapamidă), Akkuzid * (quinapril + hidroclorotiazidă), Co-diovan * ( valsartan + hidroclorotiazidă), Gizaar * (losartan + hidroclorotiazidă), Exforge * (valsartan + amlodipină), Equator * (lisinopril + amlodipină), Logimax * (metoprolol + felodipină), Tarka * (verapamil + dr.

Monitorizarea eficacității tratamentului arterial

hipertensiune

Atunci când se evaluează eficacitatea tratamentului pentru hipertensiune arterială, se disting următoarele puncte.

Obiective pe termen scurt:

Scăderea tensiunii arteriale sistolice și/sau diastolice cu 10% sau mai mult;

Absența crizelor hipertensive;

Menținerea sau îmbunătățirea calității vieții.

Obiective pe termen mediu:

Atingerea valorilor tinta ale tensiunii arteriale;

Nicio afectare a organelor țintă sau dinamica inversă a complicațiilor existente;

Eliminarea factorilor de risc modificabili.

În cele din urmă, obiectivul pe termen lung al tratamentului este considerat a fi menținerea stabilă a tensiunii arteriale la nivelul țintă și absența progresiei leziunilor organului țintă.

Eficacitatea tratamentului este monitorizată pe baza măsurării regulate a tensiunii arteriale și a examinărilor medicale regulate ale pacientului (vezi secțiunea „Metode de diagnostic și examinare”).

Monitorizarea siguranței tratamentului hipertensiunii arteriale. Când sunt prescrise prazosin, clonidină, guanetidină, există riscul colapsului ortostatic, iar tensiunea arterială este măsurată cu pacientul întins și în picioare. Diferența este de 20 mm Hg. Artă. indică o probabilitate mare ca pacientul să dezvolte hipotensiune ortostatică.

Majoritatea medicamentelor care reduc tonusul vascular (nitrați, BMCC, α-blocante neselective) provoacă tahicardie reflexă, în timp ce unele medicamente pot provoca bradicardie, scăderea frecvenței cardiace și a conducerii intracardiace (agonişti centrali ai receptorilor α-adrenergici, simpatolizi, piroxan).

Când se prescrie un inhibitor ECA, ARB, indapamidă, concentrația de potasiu din plasma sanguină trebuie monitorizată.

Când luați metildopa, terazosină, inhibitori ai ECA, este posibil să se dezvolte anemie, leucopenie și, cu numirea nifedipinei - de asemenea, trombocitopenie.

În plus, atunci când se prescrie BAB, α-adrenomimetice centrale, simpatolitice, inhibitori ai ECA, trebuie să ne amintim despre posibilitatea creșterii tonusului bronhiilor și apariția bronhospasmului și, atunci când se tratează cu simpaticoli, despre apariția durerii în epigastric. regiune.

10.2. FARMACOLOGIA CLINICĂ A INHIBITORILOR CONVERSITORI DE ANGIOTENSINE

ENZIMĂ

Căutarea medicamentelor care reglează activitatea RAAS a început în anii 60 ai secolului XX, imediat după ce semnificația sa în patogeneza hipertensiunii arteriale a fost clarificată. Primul regulator eficient al activității RAAS a fost inhibitorul ACE captopril, care este utilizat în practica clinică.

din 1979

Există cinci grupuri de medicamente care reglează activitatea RAAS.

BAB: blochează receptorii P 1 -adrenergici ai aparatului juxtaglomerular al rinichilor, reduc sinteza, eliberarea reninei și, indirect, AT II.

Inhibitori ACE: reduc concentrația de AT II prin blocarea enzimei principale care catalizează tranziția AT I la AT II.

ARB: inhibă interacțiunea AT II cu țesuturile țintă prin receptorii AT 1, dar în același timp AT II interacționează cu receptorii AT 2.

Blocanți ai receptorilor de aldosteron: inhibă interacțiunea aldosteronului cu țesuturile țintă.

Inhibitor selectiv de renina: prin legarea de molecula de renina, previne legarea reninei de angiotensinogen și, prin urmare, reduce formarea AT II.

Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Clasificarea inhibitorilor ECA se bazează pe principiul farmacocinetic: se disting un grup de medicamente active (captopril și lisinopril) și promedicamente (alți inhibitori ECA), din care se formează metaboliți activi în ficat, care oferă efecte terapeutice (Tabelul 10-). 6).

Tabelul 10-6. Clasificarea inhibitorilor ECA după Opie, 1999

Farmacocinetica inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Caracteristicile farmacocinetice ale inhibitorilor ECA cei mai frecvent prescriși sunt prezentate în tabel. 10-7.

Farmacodinamica inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Farmacodinamica unui inhibitor ACE este asociată cu suprimarea căii principale de sinteza AT II, ​​ceea ce determină efectul lor antihipertensiv, un efect pozitiv asupra funcției inimii în ICC și IHD (Tabelul 10-8).

Tabelul 10-8. Principalele proprietăți farmacologice ale unui inhibitor ECA

Luarea unui inhibitor ECA duce la o scădere a tonusului vascular, iar la pacienții cu hipertensiune arterială - tensiune arterială sistemică. Trebuie remarcat faptul că o scădere a tensiunii arteriale sub influența unui inhibitor ECA nu este însoțită de dezvoltarea tahicardiei. Se face distincția între efectul antihipertensiv „acut” și „cronic” al medicamentelor.

Efectul „acut” se datorează scăderii concentrației AT II în patul circulator și acumulării de bradikinină în endoteliu cu scăderea ratei de degradare a acestuia. Bradikinina determină direct o scădere a tonusului mușchilor netezi ai peretelui vascular și, de asemenea, promovează eliberarea de factori de relaxare a endoteliului - oxid nitric și prostaglandina E 2. Acest lucru poate duce la o scădere a presiunii de perfuzie în rinichi și la o creștere a producției de renină, ceea ce determină fenomenul de „scăpare” - o scădere a

acțiunea antihipertensivă a medicamentelor timp de 7-10 zile. Odată cu administrarea ulterioară a unui inhibitor ECA, formarea de aldosteron scade, excreția de sodiu și apă crește, ceea ce stabilizează efectul antihipertensiv.

Efectul antihipertensiv „cronic” al medicamentelor apare cu utilizarea prelungită (câteva luni sau ani) și se datorează capacității lor de a reduce severitatea hipertrofiei (în principal prin componentele țesutului conjunctiv) ale stratului muscular al peretelui vascular și al miocardului. Inhibarea creșterii, proliferarea celulelor musculare netede și a fibroblastelor în mediul arterelor duce la o creștere a lumenului acestora și, de asemenea, restabilește sau îmbunătățește elasticitatea peretelui arterial. Restaurarea structurii miocardului, pe de o parte, contribuie la normalizarea hemodinamicii centrale, pe de altă parte, scade nivelul rezistenței vasculare periferice prin mecanisme reflexe.

Administrarea pe termen lung a unui inhibitor ECA reduce semnificativ (cu aproximativ 8% pe an) riscul de IM și mortalitatea la pacienți.

Deoarece inhibitorii ECA cresc excreția de acid uric, aceștia ar trebui să fie prima alegere la pacienții cu gută. Cu toate acestea, trebuie amintit că un efect uricozuric puternic poate contribui la formarea calculilor de acid uric.

Utilizarea clinică a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Principalele indicații pentru numirea unui inhibitor ECA includ următoarele:

Hipertensiunea arterială de orice etiologie (în monoterapie și în combinație cu diuretice și medicamente antihipertensive din alte grupe);

Ameliorarea crizelor hipertensive (pentru captopril);

CHF;

disfuncție sistolică și diastolică VS;

Boala cardiacă ischemică (pentru reducerea zonei de infarct, dilatarea vaselor coronare și reducerea disfuncției în timpul reperfuziei, reducerea riscului de infarct miocardic recurent);

angiopatie diabetică (în special, pentru a încetini progresia nefropatiei diabetice);

Diagnosticul hipertensiunii renovasculare și aldosteronismului primar (doză unică de captopril).

Monitorizarea eficacității și siguranței inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Eficacitatea tratamentului inhibitorilor ECA în hipertensiune arterială este determinată de dinamică

IAD.

Pentru a monitoriza siguranța tratamentului, este, de asemenea, necesară măsurarea tensiunii arteriale pentru a exclude posibila hipotensiune arterială. Hipotensiunea arterială se dezvoltă mai des la pacienții cu ICC, insuficiență renală, stenoză a arterei renale, motiv pentru care prima doză de medicament trebuie luată în timp ce sunt așezați sau întinși. Dezvoltarea hipotensiunii necesită o reducere a dozei de medicament, urmată de titrare sub controlul tensiunii arteriale.

Pentru a exclude creșterea pietrelor de urat la pacienții cu urolitiază, este necesar să se determine concentrația de urat în urină și să se excludă hipoglicemia la pacienții cu diabet, să se controleze concentrația de glucoză în sânge.

Inhibitorii ECA sunt unul dintre cele mai sigure medicamente antihipertensive. Bărbații tolerează mai bine decât femeile tratamentul pe termen lung cu aceste medicamente.

Cea mai frecventă ADR (de la 1 la 48% în tratamentul diverșilor inhibitori ai ECA) este considerată o tuse uscată, care în unele cazuri necesită întreruperea medicamentului. Mecanismul apariției sale este cel mai adesea asociat cu o creștere a concentrației de bradikinină în țesutul bronșic. De regulă, tusea nu depinde de doza de medicament.

Al doilea cel mai frecvent (de la mai puțin de 1 la 10-15% în insuficiența cardiacă) ACE-IAD este dezvoltarea hipotensiunii ortostatice, așa-numitul „efect de primă doză”, care apare la pacienții cu activitate ridicată a RAAS. De asemenea, contribuie la dezvoltarea unei reacții hipotensive, aportul simultan de diuretice și alte medicamente antihipertensive.

La pacienții cu insuficiență cardiacă (mai rar - cu hipertensiune arterială), inhibitorii ECA pot afecta filtrarea glomerulară și alte funcții renale, iar frecvența acestor reacții adverse crește odată cu utilizarea prelungită. Cel mai adesea, acest lucru apare pe fondul patologiei renale latente și (sau) la pacienții care primesc diuretice și AINS.

Hiperkaliemia semnificativă clinic (mai mult de 5,5 mmol / l) se observă în principal la pacienții cu patologie renală. Deci, în cazul insuficienței renale, frecvența acesteia variază de la 5 la 50%.

În 0,1-0,5% din cazuri, în timpul tratamentului cu un inhibitor ECA, se dezvoltă edem angio-nevrotic (edem Quincke), iar la femei este de 2 ori mai des decât la bărbați.

În unele cazuri, inhibitorii ECA pot provoca citopenie (mai des leucopenie, mai rar trombotică și pancitopenie). Mecanismul acestui NLR este asociat cu faptul că unul dintre substraturile pentru ACE este peptida circulantă N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina, care acționează ca un regulator negativ al hematopoiezei. Când enzima este blocată, cantitatea de această peptidă din sânge poate crește. Când luați un inhibitor ECA, pot apărea și reacții adverse nespecifice, cum ar fi amețeli, dureri de cap, oboseală, slăbiciune, simptome dispeptice (greață, diaree), tulburări ale gustului și erupții cutanate.

Administrarea unui inhibitor ECA în trimestrul II și III de sarcină duce la dezvoltarea hipotensiunii arteriale, hipoplazie a craniului, anurie, insuficiență renală reversibilă și ireversibilă și moarte fetală. În plus, este posibilă o scădere a cantității de lichid amniotic, dezvoltarea contracturilor articulare, deformări cranio-faciale și hipoplazie pulmonară.

Contraindicații la utilizarea unui inhibitor ECA

Absolut: intoleranță la droguri; reactii alergice; sarcina și alăptarea; stenoza bilaterală a arterelor renale (crește posibilitatea apariției hipotensiunii arteriale severe), insuficiență renală cronică severă (concentrația creatininei serice mai mare de 300 mmol / l), hiperkaliemie severă (mai mult de 5,5 mmol / l); cardiomiopatie hipertrofică cu obstrucție a tractului de ieșire VS, stenoză semnificativă hemodinamic a valvelor aortice sau mitrale, pericardită constrictivă, transplant de organ intern.

Relativ: hipotensiune; insuficiență renală cronică moderată, hiperkaliemie moderată (5,0-5,5 mmol / l), rinichi gutos (avand efect uricozuric, inhibitorii ECA pot accelera creșterea pietrelor de urat); ciroză hepatică, hepatită cronică activă; ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare; boală pulmonară obstructivă severă.

Interacțiunea inhibitorilor ECA cu alte medicamente

Cea mai semnificativă interacțiune farmacocinetică a inhibitorilor ECA se observă cu antiacidele care conțin hidroxid de aluminiu și/sau magneziu. Aceste antiacide interferează cu absorbția captoprilului și fosinoprilului din tractul digestiv.

Mai importantă pentru practica clinică este interacțiunea farmacodinamică a inhibitorilor ECA cu alte grupe de medicamente care diferă de acestea prin mecanismul de acțiune (Tabelul 10-9).

Captopril(Kapoten *). Puterea cu care captoprilul se leagă de enzima de conversie a angiotensinei este scăzută, ceea ce duce la administrarea de doze mari. Captopril din grupul de inhibitori ai ECA are cea mai scurtă durată de acțiune (6-8 ore față de 24 de ore pentru alte medicamente), dar debutul cel mai precoce al efectului, ceea ce face posibilă utilizarea sublinguală pentru îngrijirea de urgență în condiții de hipertensiune arterială. Când captoprilul este administrat sub limbă, efectul antihipertensiv apare în 5-15 minute. O diferență importantă între captopril și alți inhibitori ai ECA este prezența grupului SH, care determină principalele sale efecte secundare - nefrotoxicitate și proteinurie asociată (la o doză mai mare de 150 mg/zi), colestază, neutropenie (de obicei la pacienții cu boli difuze ale țesutului conjunctiv și afectarea funcției renale cu utilizare prelungită). În același timp, prezența grupului SH în captopril favorizează manifestarea efectului antioxidant, îmbunătățește fluxul sanguin coronarian și crește sensibilitatea țesuturilor la insulină.

Utilizarea captoprilului la pacienții cu infarct miocardic acut duce la o reducere semnificativă a mortalității. Utilizarea pe termen lung a medicamentului - mai mult de 3 ani - reduce riscul de infarct miocardic recurent cu 25%, iar riscul de deces din cauza acestuia - cu 32%.

Testul cu captopril este utilizat în diagnosticul radioizotop al hipertensiunii renovasculare și în diagnosticul biochimic al hiperaldosteronismului primar (boala Cohn).

enalapril(Renitek *) în ficat este transformat în enalaprilat (40-60% din doza orală), care are un grad ridicat de legare la enzima de conversie a angiotensinei.

Când se prescrie enalapril pentru tratamentul hipertensiunii arteriale timp de 2-3 zile, diureticele trebuie întrerupte temporar; dacă acest lucru nu este posibil, doza inițială de medicament (5 mg) este redusă la jumătate. De asemenea, primele doze de ena-lapril ar trebui să fie minime la pacienții cu o activitate inițial ridicată a RAAS. Evaluarea eficacității dozei prescrise se efectuează la fiecare două săptămâni. Medicamentul este prescris de 1-2 ori pe zi.

Lisinopril(Diroton*) este un metabolit activ al enalaprilului. O scădere a tensiunii arteriale este observată la 1 oră după administrarea medicamentului. Când este numit

Când lisinoprilul este administrat o dată pe zi, concentrația sa stabilă în sânge este atinsă după 3 zile. Medicamentul este excretat de rinichi nemodificat, cu insuficiență renală are un cumul pronunțat (timpul de înjumătățire crește la 50 de ore). La pacienții vârstnici, concentrația sa în sânge este de 2 ori mai mare decât la pacienții tineri. Cu administrarea intravenoasă de lisinopril, efectul său antihipertensiv începe în 15-30 de minute, ceea ce face posibilă utilizarea acestuia pentru ameliorarea crizelor hipertensive.

Perindopril(Prestarium*) este un promedicament, în ficat se transformă în metabolitul activ perindoprilat (20% din perindoprilul administrat), care are un grad ridicat de legare la enzima de conversie a angiotensinei. Medicamentul reduce hipertrofia peretelui vascular și a miocardului. În inimă, pe fondul aportului său, cantitatea de colagen subendocardic scade.

Ramipril(Tritace*) în ficat se transformă în ramiprilat, care are un grad ridicat de legare la enzima de conversie a angiotensinei. Două caracteristici farmacocinetice ale ramiprilului sunt de mare importanță clinică - eliminarea lentă din organism și calea de dublă eliminare (până la 40% din medicament este excretat în bilă). Cu toate acestea, cu insuficiență renală severă (rata de filtrare glomerulară 5-55 ml / min), se recomandă reducerea dozei la jumătate.

Trandolapril(Gopten *) în ceea ce privește efectul asupra țesutului ACE este de 6-10 ori mai mare decât enalaprilul. Deși trandolaprilul este considerat un promedicament, el însuși are activitate farmacologică, dar trandolaprilatul este de 7 ori mai activ decât trandolaprilul. Efectul antihipertensiv al medicamentului cu o singură doză durează până la 48 de ore.

Moexipril(Moex *) devine activ după biotransformarea în ficat în moexiprilat. Spre deosebire de majoritatea inhibitorilor ECA, are o cale dublă de excreție: până la 50% din moexipril este excretat în bilă, ceea ce îl face mai sigur la pacienții cu insuficiență renală.

Moexipril este prescris în principal pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, efectul său antihipertensiv durează până la 24 de ore.

Fosinopril(Monopril*) se referă la promedicamente, fiind transformat în ficat în substanța activă fosinoprilat.

Medicamentul are o cale dublă de excreție: eliminarea sa are loc în mod egal prin rinichi și prin ficat. În cazul insuficienței renale, excreția fosinoprilului din organism crește prin ficat, iar în cazul insuficienței hepatice, prin rinichi, ceea ce nu permite

rectificați doza de medicament în prezența acestor boli la pacienți.

Medicamentul este utilizat o dată pe zi.

Fozinoprilul cauzează rar tuse uscată; dacă această complicație apare în timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA, se recomandă trecerea la fosinopril.

10.3. FARMACOLOGIA CLINICĂ A BLOCANTELOR RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI II

Luarea unui inhibitor ECA nu asigură o încetare completă a formării AT II în organele și țesuturile persoanelor bolnave din cauza existenței unei căi independente de ECA pentru formarea AT II din AT I. Poate apărea cu ajutorul de catepsină G, tonină, activator tisular de plasminogen, peptidildipeptidază endotelială, carboxipeptidază renală, enzimă care formează AT II (CAGE) sensibilă la chemostatină și chimază. Ultima enzimă este o serin protein kinază a inimii și contribuie la formarea a până la 80% din AT II miocardic. Din această cauză, la unii pacienți, efectul terapeutic al unui inhibitor ECA este insuficient, iar în acest caz, BRA-urile au o importanță deosebită, limitându-i efectul biologic în țesuturi.

În prezent, în practica medicală mondială sunt utilizați câțiva blocanți sintetici AT1, non-peptidici selectivi - valsartan, irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan și eprosartan.

Există mai multe clasificări ale antagoniștilor receptorilor angiotensinei II: după structura chimică, caracteristicile farmacocinetice, mecanismul de legare la receptori etc.

Conform mecanismului de legare la receptori, ARB (precum și metaboliții lor activi) sunt împărțiți în antagoniști competitivi și necompetitivi ai angiotensinei II. Astfel, losartanul și eprosartanul se leagă reversibil de receptorii AT 1 și sunt antagoniști competitivi (adică, în anumite condiții, de exemplu, cu o creștere a nivelului de angiotensină II ca răspuns la o scădere a CBC, ei pot fi îndepărtați de legare). localuri), în timp ce valsartanul, irbesartanul, candesartanul, telmisartanul, precum și metabolitul activ al losartanului EXP-3174, acționează ca antagoniști necompetitivi și se leagă ireversibil de receptori.

Farmacocinetica blocanților receptorilor de angiotensină

Toate ARB acționează treptat, efectul antihipertensiv se dezvoltă fără probleme, în câteva ore după administrarea unei singure doze, și durează până la 24 de ore.Cu utilizarea regulată, un efect terapeutic pronunțat se obține de obicei după 2-4 săptămâni (până la 6 săptămâni) de tratament.

Caracteristicile farmacocineticii medicamentelor din acest grup fac ca pacienții să le ia convenabil. Aceste medicamente pot fi luate cu sau fără alimente. O singură doză este suficientă pentru a oferi un efect hipotensiv bun în timpul zilei. Sunt la fel de eficiente la pacienții de sex și vârste diferite, inclusiv la pacienții cu vârsta peste 65 de ani.

Farmacodinamica blocanților receptorilor de angiotensină

Principalul mecanism de acțiune al medicamentelor din acest grup este asociat cu blocarea receptorilor AT1. ARB-urile au afinitate și selectivitate ridicate pentru subtipul receptorului AT 1, prin care se realizează principalele efecte ale angiotensinei II. Potrivit diverșilor autori, afinitatea lor pentru receptorii AT 1 o depășește pe cea pentru receptorii AT 2 cu un factor de o mie: pentru losartan și eprosartan de peste 1000 de ori, telmisartan - mai mult de 3 mii, irbesartan - 8,5 mii, metabolit activ al losartan EXP-3174 și candesartan - de 10 mii de ori, valsartan - de 20 de mii de ori.

Ele blochează principalele efecte negative ale angiotensinei II, care stau la baza patogenezei bolilor cardiovasculare: creșterea tensiunii arteriale, eliberarea de aldosteron, renină, vasopresină și norepinefrină, dezvoltarea hipertrofiei miocardului VS și a mușchiului neted vascular.

Acțiunea antihipertensivă și alte efecte farmacologice ale BRA se bazează pe mai multe mecanisme - unul direct și cel puțin două indirecte (mediate).

Mecanismul direct al acțiunii antihipertensive a ARB este asociat cu o slăbire a efectelor angiotensinei II, care sunt mediate de receptorii AT 1. Prin blocarea receptorilor AT 1, ARA reduc vasoconstricția arterială indusă de angiotensină II, reduc presiunea hidraulică crescută în glomeruli renali și, de asemenea, reduc secreția de substanțe vasoconstrictoare și antinatriuretice, cum ar fi aldosteronul, arginina-vasopresina,

endotelina-1 si norepinefrina. Utilizarea pe termen lung a ARB atenuează efectele proliferative ale angiotensinei II, precum și ale aldosteronului, argininei-vasopresinei, endotelinei-1 și norepinefrinei asupra cardiomiocitelor și celulelor musculare netede vasculare, precum și asupra fibroblastelor și celulelor mezangiale.

Mecanismele indirecte ale efectelor farmacologice ale ARB sunt asociate cu hiperactivarea reactivă a RAAS în condiții de blocare a receptorilor AT 1, ceea ce duce, în special, la creșterea producției de angiotensină II și angiotensinogen. Aceste peptide efectoare RAAS în condiții de blocare a receptorilor AT 1 determină stimularea suplimentară a receptorilor AT 2 și AT x, determinând vasodilatație arterială, exercitând un efect antiproliferativ și crescând excreția de sodiu de către rinichi.

Studii recente despre disfuncția endotelială în hipertensiune arterială sugerează că efectele cardiovasculare ale ARB pot fi, de asemenea, asociate cu modularea endotelială și efectele asupra producției de oxid nitric (NO). Datele experimentale obținute și rezultatele studiilor clinice individuale sunt destul de contradictorii. Pe fondul blocării receptorilor AT 1, sinteza dependentă de endoteliu și eliberarea de oxid nitric crește, ceea ce contribuie la vasodilatație, la scăderea agregării plachetare și la scăderea proliferării celulare.

Astfel, blocarea specifică a receptorilor AT 1 asigură un efect antihipertensiv și organoprotector pronunțat. Pe fondul blocării receptorilor AT 1, efectul advers al angiotensinei II (și al angiotensinei III, care are afinitate pentru receptorii angiotensinei II) asupra sistemului cardiovascular este inhibat și efectul său protector se manifestă probabil (prin stimularea receptorilor AT 2) , și acțiunea angiotensinei (I-VII) prin stimularea receptorilor AT x. Toate aceste efecte contribuie la vasodilatația și slăbirea acțiunii proliferative a angiotensinei II în raport cu celulele vasculare și ale inimii.

ARB-urile pot pătrunde în bariera hemato-encefalică și pot inhiba activitatea proceselor mediatoare din sistemul nervos simpatic. Prin blocarea receptorilor presinaptici AT 1 ai neuronilor simpatici din sistemul nervos central, aceștia inhibă eliberarea de norepinefrină și reduc stimularea receptorilor adrenergici ai mușchilor netezi vasculari, ceea ce duce la vasodilatație. Conform studiilor experimentale, acest mecanism suplimentar de acțiune vasodilatatoare este mai caracteristic eprosartanului. Date de acțiune

Losartanul, irbesartanul, valsartanul și alte medicamente din acest grup asupra sistemului nervos simpatic (care s-au manifestat la doze care depășesc pe cele terapeutice) sunt foarte contradictorii.

Indicații pentru numirea blocanților receptorilor

angiotensină

Indicațiile pentru numirea ARB sunt considerate AH și CHF.

Reacții adverse la medicamente

Rezultatele studiilor multicentrice, controlate cu placebo indică o eficacitate ridicată și o tolerabilitate bună a antagoniștilor receptorilor AT1 ai angiotensinei II. ARB sunt unele dintre cele mai sigure medicamente antihipertensive disponibile. Principalele lor efecte secundare (dureri de cap, amețeli, astenie, tuse uscată) sunt comparabile cu cele ale placebo. Sindromul de sevraj nu este observat.

Contraindicații la numirea blocantelor

receptorii de angiotensină

Contraindicațiile pentru ARB sunt intoleranța la medicamente, sarcina, alăptarea.

Caracteristicile principalelor medicamente

Valsartan(Diovan *). Cel mai studiat medicament din grup. Numărul total de pacienți incluși în studiile clinice ajunge la 100 de mii, dintre care mai mult de 40 de mii sunt incluși în studiile cu studiul morbidității și mortalității (puncte de evaluare dure).

Biodisponibilitatea medicamentului este de 23%. Deși aportul alimentar îi încetinește absorbția, acest lucru nu duce la o scădere a eficacității clinice. Legătura cu proteinele plasmatice este de 94-97%. Valsartanul este excretat de ficat (70%) și rinichi (30%) nemodificat. Pacienții cu insuficiență hepatică și renală nu necesită ajustarea dozei de medicament.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, valsartanul este prescris o dată pe zi. La majoritatea pacienților, debutul acțiunii sale antihipertensive se observă în decurs de 2 ore, maxim - 4-6 ore, durata - mai mult de 24 de ore.

Au fost efectuate peste 150 de studii clinice cu studiul a peste 45 de puncte de evaluare a eficacității. Medicamentul este eficient atât la pacienții cu hipertensiune arterială nou diagnosticată, cât și în cazul ineficacității tratamentului anterior. Valsartanul are o eficacitate cel puțin comparabilă cu medicamentele antihipertensive din alte grupuri. Într-un număr de studii, valsartanul s-a dovedit a fi superior altor BRA, cum ar fi losartanul, telmisartanul, irbesartanul și candesartanul. Numărul de pacienți care au răspuns la numirea valsartanului la o doză de 80-160 mg / zi ajunge la 75%. Pe lângă eficacitatea antihipertensivă, val-sartanul reduce semnificativ concentrația de proteină C-reactivă foarte sensibilă, un marker al inflamației și al disfuncției endoteliale; a confirmat proprietățile nefroprotectoare ale val-sartanului la pacienții cu insuficiență renală cronică severă, precum și la pacienții aflați în hemodializă. În timpul tratamentului cu valsartan, a existat o scădere cu 23% a riscului de diabet zaharat comparativ cu amlodipină și o scădere a riscului de insuficiență cardiacă. Studiile au arătat efectul cardioprotector al valsartanului, exprimat printr-o scădere a coeficientului de hipertrofie VS și o îmbunătățire a funcției diastolice VS. Includerea valsartanului în regimul de tratament standard pentru hipertensiune arterială reduce riscul de complicații cardiovasculare și de mortalitate cu 39% comparativ cu un regim de tratament care nu includea ARA. Conform diferitelor studii, la utilizarea valsartanului, riscul de accident vascular cerebral primar și recurent a fost redus cu 40%.

Losartan(Kozaar *). Medicamentul este bine absorbit după administrarea orală, în intestin suferă carboxilare cu formarea metabolitului activ E-3174. Biodisponibilitatea medicamentului este de 33%, concentrația maximă în sânge este atinsă în decurs de 1 oră, 92% din losartan se leagă de albumină. Losartanul este excretat în proporție de 90% de către ficat.

În studiile comparative la pacienți vârstnici, losartanul a determinat o reducere relativă a riscului de deces cu 46% mai mult decât captoprilul. .

La pacienții cu insuficiență renală, medicamentul reduce severitatea proteinuriei, menține o rată acceptabilă de filtrare glomerulară și fluxul sanguin renal.

Losartanul crește excreția de acid uric de către rinichi (prin inhibarea reabsorbției tubulare), reducând concentrația acestuia în sânge și țesuturi.

Irbesartan(Aprilie *). Biodisponibilitatea medicamentului este de 60-80%. Concentrația maximă în sânge este atinsă în 1,5-2 ore.T 1/2 -11-15 ore.Legarea proteinelor plasmatice este de 96%. Irbesartanul este excretat de ficat și rinichi atât nemodificat, cât și sub formă de metaboliți (6%). Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică și renală.

Efectul maxim al medicamentului după o singură doză se dezvoltă după 3-6 ore.Un efect clinic stabil se obține după 1-2 săptămâni de administrare.

Candesartan(Atacul și *). Biodisponibilitatea absolută a sub formă de tablete a medicamentului este de 14%. Consumul de alimente nu are efect asupra biodisponibilității. Concentrația maximă în sânge se atinge după 3-4 ore.T 1 / 2-9 ore, nu se observă cumul. Legarea proteinelor plasmatice - mai mult de 99%. Candesartanul este excretat în bilă și urină în principal nemodificat și într-o mică măsură sub formă de metaboliți. Pacienții cu insuficiență renală severă și pacienții aflați în hemodializă necesită o reducere de două ori a dozei.

Eprosartan(Teveten *) este un blocant selectiv non-peptidic al receptorilor angiotensinei II, care dă un efect farmacodinamic suplimentar mediat de receptorii angiotensinei presinaptici: vasodilatație suplimentară fără tahicardie reflexă ca urmare a blocării nu numai a RAAS, ci și a sistemului simpatoadrenal. . Eprosartanul nu interacționează cu izoenzimele citocromului P-450 și, prin urmare, are un potențial scăzut de interacțiune cu alte medicamente. Medicamentul are un efect pronunțat asupra tensiunii arteriale sistolice.

După administrarea orală a unei singure doze de 300 mg, biodisponibilitatea medicamentului este de aproximativ 13%; ingestia cu alimente reduce absorbția. Legarea de proteinele plasmatice este mare (98%) și rămâne constantă după atingerea unei concentrații terapeutice. C max este atins în 1-2 ore, practic fără efect cumulativ. T 1/2 -5-9 ore.Se excretă în principal nemodificat prin intestine și rinichi.

Telmisartan(Mikardis *). Biodisponibilitatea medicamentului este de aproximativ 50%, aportul alimentar reduce ușor rata de absorbție. T 1/2 -20 ore Legarea proteinelor plasmatice - 99%. Telmi-sartanul este excretat de ficat. Pacienții cu insuficiență hepatică necesită ajustarea dozei.

Principala indicație este tratamentul hipertensiunii arteriale. Acțiunea după o singură doză de medicament durează 24-48 de ore.Efectul clinic maxim se dezvoltă la 4-8 săptămâni de la începerea tratamentului.

10.4. FARMACOLOGIE CLINICĂβ -BLOCANTE ADRENO

BAB - medicamente care blochează receptorii β-adrenergici.

Primele blocante adrenergice au apărut la începutul anilor 60 ai secolului XX, au fost prescrise în principal pentru tratamentul aritmiilor cardiace acute, iar apoi pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, anginei pectorale, infarctului miocardic acut, ICC.

Clasificareβ -blocante adrenergice

În practica clinică, se folosesc mai mult de 30 de BAB, care sunt împărțite în următoarele grupuri.

Medicamente care acționează asupra receptorilor β 1 - și β 2 -adrenergici sau neselectivi (propranolol, nadolol) și care acționează asupra receptorilor β 1 -adrenergici sau cardioselectivi (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).

Medicamente cu activitate simpatomimetică internă (pin-dolol) și fără activitate simpatomimetică internă (propranolol, nadolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).

Preparate cu efect de stabilizare membranară (propranolol, pindolol, talinolol) și fără efect de stabilizare membranară (nadolol).

Preparate cu mecanism combinat de acțiune:

Blocarea receptorilor α- și β-adrenergici (labetalol®);

β-blocadă neselectivă + blocarea receptorilor 1-adrenergici (carvedilol);

β-blocadă neselectivă + a 2-adrenostimulare (dilevalol);

Blocarea foarte selectivă a receptorilor β 1 + efect vasodilatator direct asociat cu activarea sistemului endotelial de monoxid de azot (nebivolol).

Există o altă clasificare care caracterizează BAB pe generații (Tabelul 10-10).

Tabelul 10-10. clasificare BAB după DOMNUL. Bristow, 1998

Farmacocineticaβ -blocante adrenergice

Farmacocinetica BAB depinde în mare măsură de solubilitatea în grăsimi și apă (Tabelul 10-11). Pe această bază, toate BAB sunt împărțite în trei grupe: solubile în grăsimi (lipofile); solubil în apă (hidrofil); solubil în grăsimi și apă.

Tabelul 10-11. Caracteristicile farmacocinetice ale BAB solubile în grăsimi și solubile în apă

BAB lipofil(betaxolol, carvedilol, metoprolol, oxprenolol®, propranolol, timolol, nebivolol) se absorb rapid și bine (mai mult de 90%) în tractul gastrointestinal, legătura cu proteinele plasmatice este de 80-95%. 80-100% suferă o transformare metabolică în ficat. Din acest motiv, la pacienții cu flux sanguin hepatic redus (vârstnic și senil, insuficiență cardiacă severă) și boli hepatice (hepatită, ciroză), doza de BAB lipofil trebuie redusă. Medicamentele din acest grup pot reduce fluxul sanguin hepatic (de exemplu, propranololul - cu 30%), ceea ce duce la o încetinire a metabolismului propriu în ficat, prelungind timpul de înjumătățire, în special cu utilizarea prelungită. BAB-urile lipofile au de obicei un timp de înjumătățire scurt (de la 1 la 5 ore) și din această cauză trebuie prescrise de cel puțin 2-3 ori pe zi (uneori până la 4-6). BAB-urile lipofile se leagă mai puternic de receptorii β-adrenergici. Dezavantajul acestor medicamente este considerat capacitatea de a provoca tulburări depresive ușoare datorită pătrunderii lor prin bariera hemato-encefalică.

BAB hidrofil(atenolol, nadolol, sotalol) nu sunt absorbiți complet în tractul gastrointestinal (30-70%), excretați, de regulă, nemodificat (40-70%) sau sub formă de metaboliți de către rinichi și doar nesemnificativ

într-o măsură semnificativă (până la 20%) suferă biotransformare în ficat. Medicamentele hidrofile au un timp de înjumătățire mai lung (6 până la 24 de ore). De obicei sunt prescrise de 1-3 ori pe zi. Trebuie remarcat faptul că nu există diferențe semnificative în timpul de înjumătățire și durata de acțiune a formelor hidrofile și prelungite de BAB lipofil. Cu toate acestea, rămân diferențe semnificative în căile de eliminare, care trebuie luate în considerare la alegerea medicamentelor pentru tratamentul pe termen lung. De exemplu, timpul de înjumătățire al BAB hidrofil crește în insuficiența renală, la persoanele în vârstă și senile, când rata de filtrare glomerulară scade. Unele BAB lipofile (proprano-lol) au metaboliți activi, care, ca și medicamentele hidrofile, sunt excretați prin rinichi și se pot acumula în insuficiența renală. BAB lipofile precum metoprololul sau timololul nu au metaboliți activi. Astfel, în insuficiența renală cronică, acestea sunt mai preferabile pentru tratamentul pe termen lung. Cu tendinta la stari depresive, mai ales la varsta inaintata si senila, este mai indicat sa se prescrie medicamente solubile in apa.

Lipo- și BAB solubil în apă se dizolvă bine atât în ​​grăsimi, cât și în apă (bisoprolol, pindolol, celiprolol®). Aceste medicamente au două căi de eliminare aproximativ echivalente - hepatică și renală. Până la 40-60% din medicamentul absorbit suferă biotransformare în ficat, restul este excretat prin rinichi nemodificat. De obicei, medicamentele au un timp de înjumătățire scurt - de la 3 la 12 ore.Totuși, efectele datorate blocării receptorilor β-adrenergici pot fi mai prelungite, iar gradul și durata acțiunii de blocare adrenergică cresc odată cu creșterea dozei de medicament.

Principalii indicatori ai farmacocineticii unor BAB sunt prezentați în tabel. 10-12.

BAB-urile cu un timp de înjumătățire lung sunt considerate promițătoare. Acest lucru este deosebit de important în tratamentul hipertensiunii arteriale, ICC, atunci când sunt necesare fonduri pentru a controla nivelul tensiunii arteriale atunci când sunt luate de 1-2 ori pe zi.

Farmacodinamicaβ -blocante adrenergice

Blocarea receptorilor β-adrenergici reduce activitatea adenilat-ciclazei, datorită căreia concentrația intracelulară de calciu scade, celula se relaxează, devine mai puțin excitabilă.

Miocard. BAB - antagonişti competitivi ai catecolaminelor, reduc efectele simpatice asupra sistemului cardiovascular, reduc tensiunea arterială. Scade ritmul cardiac, contractilitatea miocardului și, prin urmare, necesarul de oxigen al miocardului. Aceasta determină activitatea antianginoasă a medicamentelor, deși utilizarea lor crește timpul de expulzie și volumul VS, iar fluxul sanguin coronarian nu se modifică sau chiar scade. Ca răspuns la stresul fizic sau psihoemoțional, BAB-urile contribuie la stabilizarea membranelor lizozomale și la creșterea rezistenței celulare la ischemie. Datorită blocării receptorilor β-adrenergici, curentul ionilor de sodiu în fazele 0 și 4 scade, activitatea nodului sinusal și focarelor ectopice scade.

Efectul de stabilizare a membranei este asociat cu capacitatea unor BAB de a influența canalele membranare de potasiu și de a stabiliza conținutul de potasiu intracelular. Cu toate acestea, nu este de mare importanță și nu este exprimată atunci când se iau doze terapeutice de medicamente.

Rinichi. Odată cu blocarea BAB a aparatului juxtaglomerular, producția de renină scade cu 60%.

Vasele. Blocarea receptorilor β2-adrenergici conduce mai întâi la o predominare a efectelor vasoconstrictoare ale receptorilor α-adrenergici și la o creștere a tonusului vascular periferic. Apoi tonusul vascular revine la normal sau scade prin reacții de autoreglare inversă, ceea ce explică și mecanismul acțiunii hipotensive pe termen lung a BAB.

Sânge. BAB inhibă agregarea plachetară și contribuie la faptul că eritrocitele „dau” mai bine oxigen celulelor ischemice.

DYS. Unele BAB ameliorează simptomele de anxietate. Poate dezvoltarea tulburărilor depresive, tulburări de concentrare, scăderea vitezei de reacție, somnolență. BAB-urile reduc, de asemenea, tremorurile.

Uter. Medicamentele sporesc activitatea ritmică și contractilă a miometrului.

Bronhii. Creșteți tonusul bronhiilor. În plus, BAB-urile cresc tonusul sfincterului esofagian inferior. Efectul este mai pronunțat în BAB neselectiv, este utilizat pentru tratamentul și prevenirea esofagitei de reflux. BAB-urile sunt, de asemenea, capabile să îmbunătățească motilitatea tractului gastrointestinal, să relaxeze mușchiul care expulză urina (deteriorarea golirii vezicii urinare). Unele BAB (propranolol) inhibă formarea formelor active de hormoni tiroidieni la nivelul țesuturilor periferice.

În general, toate BAB au proprietăți farmacologice similare și diferențele lor nu sunt întotdeauna semnificative. Medicamentele cardioselective au un efect predominant asupra receptorilor β1-adrenergici. Cu toate acestea, selectivitatea majorității BAB este relativă, este nivelată odată cu creșterea dozelor de medicament. Cardioselectivitatea este cea mai pronunțată la nebivolol. Coeficientul de cardioselectivitate pentru nebivolol este de 288, pentru bisoprolol este de 75, în timp ce pentru atenolol este de doar 19. Din această cauză, nebivololul și bisoprololul, spre deosebire de atenolol, nu reduc toleranța la efort, nu provoacă oboseală și nu afectează eficiența maximă. , în plus, medicamentele au un efect redus asupra permeabilității bronșice și asupra ratei metabolice (pot fi prescrise pacienților cu SM și DM).

Prezența activității simpatomimetice interne a fost mult timp de mare importanță. (Astfel de medicamente, împreună cu blocarea receptorilor, sunt capabile să-i excite oarecum.) Medicamentele cu activitate simpatomimetică internă (pindolol, acebutolol®) au un efect redus asupra ritmului cardiac de repaus, dar reduc gradul de tahicardie în timpul efortului. A existat o presupunere că aceste medicamente reduc debitul cardiac mai puțin, dilată arterele periferice și provoacă mai rar tulburări circulatorii periferice decât alte BAB. Cu toate acestea, experiența utilizării acestor medicamente indică faptul că activitatea simpatomimetică internă a BAB nu este de o importanță cheie pentru eficacitatea lor.

Aplicație clinicăβ -blocante adrenergice

Hipertensiunea arterială este cea mai importantă indicație pentru numirea BAB. Medicamentele reduc riscul de complicații cardiovasculare, hipertrofie miocardică, reduc mortalitatea și cresc speranța de viață a pacienților cu hipertensiune arterială. Pot fi prescrise ca monoterapie sau în combinație cu alte medicamente antihipertensive: diuretice, blocante lente ale canalelor de calciu (dihidropiridină) și blocante 1-adrenergice. Combinația cu un inhibitor ECA în unele ghiduri este considerată o combinație mai puțin eficientă, dar nu există studii clinice bazate pe dovezi pe acest subiect.

În tratamentul hipertensiunii arteriale, se preferă BAB cu proprietăți vasodilatatoare (carvedilol, nebivolol) și medicamente cardioselective (bisoprolol, metoprolol, betaxolol, atenolol). Primele sunt recomandate a fi prescrise din cauza rezistenței vasculare periferice crescute la majoritatea pacienților. Aceştia din urmă au

efect mai puțin negativ asupra tonusului vascular. În hipertensiune arterială, se recomandă utilizarea medicamentelor cu acțiune prelungită (nebi-volol, bisoprolol, metoprolol, betaxolol, talinolol). În primul rând, datorită confortului de a lua 1 dată pe zi (în cazuri rare 2) și, în al doilea rând, numirea BAB cu acțiune prelungită face posibilă menținerea unei concentrații constante a medicamentului în sânge și, prin urmare, evitarea fluctuațiilor. în activitatea sistemului simpatoadrenal.

Un efect antihipertensiv stabil al BAB se dezvoltă la 3-4 săptămâni după începerea administrării medicamentului. Este stabil și nu depinde de activitatea fizică și de starea psiho-emoțională a pacientului.

Când se prescriu BAB ca monoterapie, acestea reduc semnificativ tensiunea arterială la 50-70% dintre pacienți. Efectul antihipertensiv al BAB este îmbunătățit în combinație cu diuretice, blocante lente ale canalelor de calciu, α-blocante, inhibitori ECA.

Principiile de alegere a BAB la pacienții cu hipertensiune arterială, în funcție de bolile, sindroamele sau afecțiunile concomitente sunt prezentate în tabel. 10-13.

Monitorizarea eficacității și siguranței utilizării BAB

Deoarece nivelul inițial al activității simpatice la diferiți pacienți este necunoscut, la începutul tratamentului, medicamentele sunt prescrise în doze terapeutice minime, crescându-le treptat până la obținerea unui efect clinic (titrarea dozei). Criteriul pentru o doză corect selectată este considerat a fi nivelul tensiunii arteriale. Prelungirea intervalului PQ un ECG indică o încălcare a conducerii atrioventriculare și necesită anularea sau ajustarea dozei de medicament. Este necesar să se controleze funcția contractilă a inimii folosind metode suplimentare de cercetare (EchoCG). La pacienții vârstnici și senili, la începutul tratamentului, doza de BAB se reduce de 2-4 ori față de cea terapeutică medie. Doza selectată poate fi prescrisă pentru o lungă perioadă de timp ca terapie de întreținere datorită faptului că toleranța la BAB nu apare.

Criterii de eficiență și siguranță

Clinic:

Frecvența cardiacă de repaus ar trebui să fie de aproximativ 60 pe minut (cel puțin 50); cu activitate fizică moderată (ghemuit, veloer-gometrie), ritmul cardiac nu trebuie să crească peste 100-120 pe minut;

Scăderea tensiunii arteriale;

Nu există o creștere a semnelor de insuficiență cardiacă.

Laborator, funcțional:

Determinarea concentrației de BAB în sânge nu are importanță practică din cauza variabilității individuale a răspunsului la medicament și a ratei de biotransformare;

ECG: creșterea intervalului PQ pe ECG, mai mult de 25% sunt considerate periculoase;

Studiul funcției respirației externe cu tendință la bronhospasm;

Monitorizarea concentrației de glucoză din sânge și a spectrului lipidic

(LDL și VLDL, precum și HDL). Reacții adverse la medicamente

Efectele secundare reflectă blocarea nespecifică a receptorilor adrenergici β1 sau β2. Pentru a le elimina, este necesară retragerea completă a medicamentului sau limitarea dozei. Principalele reacții adverse inerente BAB sunt enumerate mai jos.

Datorită în principal blocării receptorilor β2-adrenergici:

Spasm bronșic;

Tulburări ale sistemului vascular periferic (extremități reci; exacerbare a sindromului Raynaud, claudicație intermitentă);

Deteriorarea fluxului sanguin cerebral, manifestată în unele cazuri printr-o senzație de oboseală, somnolență;

Posibilitatea unei stări de hipoglicemie la pacienții cu diabet zaharat (BAB sunt antagoniști ai adrenalinei în raport cu acțiunea sa hiperglicemiantă, în special, glicogenoliza hepatică este inhibată). Este permisă prescrierea BAB-urilor, în special a celor cardioselective, pacienților cu diabet zaharat compensat;

O creștere a concentrației de colesterol în sânge datorită antagonismului cu adrenalina, care are un efect lipolitic (concentrația de colesterol total nu se modifică, conținutul de colesterol HDL scade și colesterolul VLDL crește). Cu toate acestea, aceste modificări nu duc neapărat la aterogeneză.

Datorită în principal blocării receptorilor β1-adrenergici:

Bloc AV.

Datorită blocării receptorilor β 1 - și β 2 -adrenergici:

Efect direct asupra sistemului nervos central (pentru medicamente de dizolvare a grăsimilor) - insomnie, vise anxioase, halucinații, rareori depresie;

Hipotensiune arterială posturală;

Impotenţă.

Următoarele efecte farmacologice ale BAB au o importanță mai mică.

Creșterea motilității tractului gastrointestinal, care se poate manifesta prin dureri abdominale, vărsături, diaree, mai rar constipație.

Relaxarea expulsorului de urină. Aceasta poate provoca disconfort pacienților cu hiperplazie de prostată, fiind utilă în tratamentul incontinenței urinare, în special de natură neurogenă.

Sindromul oculo-mucosului. Este posibilă o scădere a secreției glandelor lacrimale (acest efect poate duce la dezvoltarea conjunctivitei sau a keratoconjunctivitei, în special la pacienții care poartă lentile de contact).

Contraindicații la numireβ -blocante adrenergice

BA.

Diabet zaharat insulino-dependent.

Boala vasculară periferică obstructivă.

Încălcarea conducerii cardiace.

Alăptarea este o contraindicație relativă. Unele BAB se acumulează în laptele matern (nadolol). Luând BAB în doză adecvată, de 1-2 ori pe zi, prescrierea de medicamente cardioselective reduce riscul de efecte nedorite.

Feocromocitom. Este posibil să se dezvolte HA atunci când se prescriu medicamente fără activitate de blocare α.

Sarcina cu apariția unor BAB foarte selective a încetat să fie o contraindicație pentru numirea acestui grup de medicamente.

Trebuie luată în considerare posibilitatea unei agravări accentuate a bolii cardiace ischemice și a hipertensiunii arteriale cu o întrerupere bruscă a BAB (sindrom de sevraj). În același timp, există o creștere a crizelor de angină pectorală, o creștere a tensiunii arteriale, o creștere a agregării trombocitelor. BAB trebuie retras treptat, cu o reducere a dozei de 50% pe săptămână.

Interacţiuneβ -blocante adrenergice cu altele

medicamente

Efectul antianginos este sporit atunci când BAB este combinat cu nitrați, efectele secundare ale nifedipinei scad datorită

asociat cu activarea sistemului simpatoadrenal. Combinația cu verapamil este considerată eficientă, dar ca urmare a acțiunii aditive sunt posibile efecte nedorite (bradicardie, bloc AV, hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă). Bradicardia indusă de digoxină crește. Efectul barbituricelor este sporit. Efectul inotrop negativ al chinidinei, procainamidei este potențat. Când se prescrie BAB cu clonidină, se observă o scădere a tensiunii arteriale și bradicardie, mai ales când pacientul este în poziție verticală. Combinația cu amiodarona intensifică efectele antiaritmice și antianginoase. Se recomandă evitarea anesteziei prin inhalare cu dietil eter, ciclopropan, cloroform datorită efectului de β-blocare crescut (halotanul este sigur).

În plus, trebuie remarcat faptul că medicamentele care reduc activitatea enzimelor microzomale hepatice (cimetidină, clorpromazină) încetinesc eliminarea BAB lipofilă. Medicamentele care măresc activitatea enzimelor microzomale hepatice (barbiturice, fenitoină, rifampicină), precum și fumatul, dimpotrivă, accelerează eliminarea BAB lipofilă și practic nu afectează metabolismul BAB hidrofil.

Caracteristicile principalelor medicamente

Neselectivβ -blocante adrenergice

Propranolol(Obzidan *) este un fel de standard de medicamente cu activitate de blocare β-adrenergică. Biodisponibilitatea orală este de 36x10%. Aproximativ 93% din medicamentul din sânge este asociat cu proteine. T 1/2 este de 2-3 ore (la pacienţii cu insuficienţă hepatică, T 1/2 creşte). Volumul de distribuție este de 3,9 l/kg. Medicamentul suferă o biotransformare în ficat cu formarea de metaboliți activi. Doar 0,5% din doză este excretată prin rinichi. Medicamentul se administrează la intervale de 4-6 ore.

Nadolol(Korgard *). Diferă de alte medicamente din acest grup cu un efect pe termen lung și capacitatea de a îmbunătăți funcția rinichilor. Activitatea antianginoasă este mai mare decât cea a proprano-lolului. Efectul cardiodepresiv este mai puțin pronunțat. Biodisponibilitatea orală a nadololului este de 30x10%. Doar 30% din medicamentul din sânge este în stare legată de proteine. T 1/2 de nadolol este de 20-24 ore (la pacienții cu insuficiență renală, T 1/2 crește). Concentrare eficientă

realizat după 6-9 zile de la internare. Volumul de distribuție este de 2,1 l/kg. În cursul metabolismului, nu se formează metaboliți inactivi. Până la 76% din doză este excretată prin rinichi.

Pindolol(Obturare *). Provoacă un efect inotrop negativ mai puțin pronunțat decât propranololul. Într-o măsură mai mică decât alte BAB neselective, afectează receptorii β2-adrenergici. Mai sigur pentru bronhospasm și diabet. În hipertensiune, efectul pindololului este mai mic decât al propranololului.

Pindololul este aproape complet absorbit în tractul gastrointestinal, biodisponibilitatea sa orală este de 95%, doar 40% din medicamentul din sânge este într-o stare asociată cu proteinele. T1 / 2 de pindolol este de 3-4 ore.Volumul de distribuție este de 2,0 l / kg. În cursul metabolismului, nu se formează metaboliți inactivi. Aproximativ 35-40% din doză este excretată prin rinichi. Medicamentul se administrează pe cale orală de 3-4 ori pe zi.

BAB cardioselectiv

Atenolol(Tenoretic *) este un blocant selectiv al receptorilor β1-adrenergici, fără activitate proprie simpatomimetică și de stabilizare a membranei. Medicamentul poate fi luat de 2 ori pe zi, are cardioselectivitate slabă, practic lipsit de efecte secundare centrale. Avantajele medicamentului includ costul scăzut.

Biodisponibilitatea orală a atenololului este de 40 ± 10%. Doar 5% din medicamentul din sânge este legat. T 1/2 este de 6-7 ore, T 1/2 crește semnificativ la pacienții cu insuficiență renală cronică. Volumul de distribuție este de 0,7 l/kg. Aproximativ 85% din medicament este excretat prin rinichi, iar ajustarea dozei este necesară pentru insuficiența renală cronică.

Metoprolol(Betalok *, Betalok-ZOK *). Blocant β 1 -adrenergic cardioselectiv cu activitate simpatomimetică proprie. Biodisponibilitatea orală este de 50%, suferă un metabolism intensiv de primă trecere în ficat, nu are metaboliți activi. Pătrunde bine prin bariera hemato-encefalică, se găsește în concentrații mari în laptele matern. T 1/2 variază de la 3 la 7 ore, o creștere a T 1/2 se observă la persoanele aparținând categoriei de metabolizatori „lenti” (vezi cap. 9). Volumul de distribuție este de 5,6 l/kg. Doar 5% din doză este excretată prin rinichi, iar în caz de insuficiență renală nu se observă un cumul semnificativ în organism; la pacienții cu ciroză hepatică, biotransformarea încetinește. Efectul antihipertensiv apare rapid: tensiunea arterială sistolică începe să scadă după 15 minute. Alocați pentru hipertensiune arterială și angina pectorală de 2 ori pe zi.

Bisoprolol(Concor *) este unul dintre cei mai selectivi blocanți β 1 -adrenergici. Oferă hipotensiv, antiaritmic,

acțiune antianginoasă. În doze terapeutice, nu are activitate simpatomimetică intrinsecă și proprietăți de stabilizare a membranei semnificative clinic. Absorbție - 80-90%, aportul alimentar nu afectează absorbția, timpul de atingere a C max - 2-4 ore, legarea proteinelor - 26-33%, biotransformare în ficat, T 1 / 2-9-12 ore, excreție - de rinichi (50% nemodificat), mai puțin de 2% - cu fecale. Penetrarea prin bariera hemato-encefalică (BBB) ​​și bariera placentară este scăzută, secreția în laptele matern este scăzută.

Bisoprololul asigură o scădere controlată a tensiunii arteriale, în funcție de doza de medicament, scade ușor tensiunea arterială pe tot parcursul zilei, inclusiv în primele ore ale dimineții, poate fi luat pentru o lungă perioadă de timp fără a dezvolta toleranță. β-selectivitatea ridicată permite utilizarea bisoprololului la grupuri speciale de pacienți: pacienți cu diabet zaharat, tulburări ale metabolismului lipidic; două moduri de excreție fac posibilă prescrierea bisoprololului pacienților cu insuficiență hepatică și renală, precum și pentru tratamentul ICC (determină regresia hipertrofiei miocardice).

Betaxolol(Lokren *). Nu are activitate simpatomimetică internă. Când este administrat în doze mari, are efect de stabilizare a membranei. Aproximativ 89-95% este absorbit din tractul gastrointestinal, aproximativ jumătate din medicamentul din sânge este într-o stare asociată cu proteinele. T 1/2 betaxolol este de 14-22 ore.Volumul de distribuție este de 6,1 l/kg. Acesta suferă biotransformare în ficat, metaboliții nu posedă activitate farmacologică și sunt excretați de rinichi. Aproximativ 15% din doză este excretată nemodificat de către rinichi. Betaxololul este prescris o dată pe zi.

Preparate cu mecanism combinat de acțiune

Biodisponibilitatea orală este de 25%, după 2 ore atingând concentrația maximă în sânge. 50% legat de proteinele plasmatice. T1 / 2 de labetolol® este de 6-8 ore.Volumul de distribuție este de 9,4 l / kg. Suferă biotransformare în ficat. În cursul metabolismului, nu se formează produse inactive. Doar 5% din doză este excretată prin rinichi. În insuficiența renală, eliminarea medicamentului nu se modifică semnificativ.

Carvedilol(Dilatrend *) - blocant al receptorilor α 1 - și β 12 -adrenergici. Blocarea receptorilor β 1 -adrenergici duce la scăderea frecvenței și a forței contracțiilor cardiace fără o bradicardie ascuțită, o scădere a conducerii. Ca urmare a blocării receptorilor α 1 -adrenergici, vasele periferice se extind. Blocarea receptorilor β2-adrenergici determină o ușoară creștere a tonusului bronhiilor, vaselor patului microcirculator, o creștere a tonusului și motilității intestinelor.

Se absoarbe rapid atunci când este administrat pe cale orală, aportul alimentar poate reduce gradul de adsorbție, dar nu îi reduce intensitatea. Atunci când se administrează concomitent cu alimente, riscul de a dezvolta hipotensiune ortostatică scade. Biodisponibilitatea carvedilolului este de 25-35%. Există un efect de primă trecere prin ficat, iar inhibitorii CYP2D6 pot afecta rata metabolică. T 1/2 este de 7-10 ore.

Cea mai gravă ADR atunci când se administrează carvedilol este considerată a fi hipotensiunea ortostatică (aproximativ 2% din cazuri), din această cauză, după prima administrare a medicamentului, pacientul trebuie să stea în poziție șezând sau culcat timp de câteva ore. Uneori, după administrarea carvedilolului există dureri în piept, toleranță redusă la glucoză; somnolență care dispare după 7-10 zile de administrare regulată a medicamentului. Carvedilolul se administrează oral de 1-2 ori pe zi.

Nebivolol(Nebilet *) este un BAB de nouă generație cu selectivitate ridicată pentru receptorii β 1 -adrenergici, care se deosebește de alte medicamente din această clasă prin efectul său vasodilatator direct prin stimularea producției de oxid nitric de către endoteliu. Este prescris pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, bolii coronariene, ICC. Efectele secundare comune altor BAB sunt mult mai puțin frecvente. Nu este necesară titrarea dozei pentru a obține efectul dorit.

10.5. FARMACOLOGIA CLINICĂ A BLOCANTELOR DE CALCI LENT

CANALE

BMCC - medicamente care, prin blocarea canalelor membranare ale celulelor, împiedică fluxul ionilor de calciu.

Clasificarea blocantelor lente

canale de calciu

Există mai multe opțiuni pentru clasificarea BMCC. A. Prin natura chimica.

Fenilalchilamine (verapamil).

Benzotiazepine (diltiazem).

Dihidropiridine (nifedipină, nizoldipină * 3, amlodipină).

Difenilpiperazine (cinarizina, flunarizina®).

Caracteristicile structurale ale medicamentelor din diferite grupe chimice determină diferențele de selectivitate tisulară (Tabelele 10-14). Astfel, fenilalchilaminele (verapamil) acționează în primul rând asupra inimii (în special asupra sistemului vascular) și, într-o măsură mai mică, asupra vaselor arteriale. Diltiazem are aproximativ același efect asupra sistemului de conducere al inimii și al vaselor de sânge. Dihidropiridinele (nifedipina), pe de altă parte, afectează predominant vasele arteriale și, într-o mică măsură, inima. Difenilpiperazinele (cinarizina, flunarizina®) afectează selectiv vasele arteriale ale creierului.

Tabelul 10-14. Selectivitatea (vase/miocard) și acțiunea farmacologică a diferitelor BMCC

B. Există o împărțire a BMCC în funcție de durata acțiunii.

Medicamente cu acțiune scurtă: verapamil, nifedipină, dil-tiazem.

Medicamente cu acțiune prelungită: izoptin SR 240*, altiazem PP*, adalat SR, amlodipină.

Dezavantajul BMCC cu acțiune scurtă este considerat a fi o fluctuație zilnică frecventă a concentrației medicamentului în sânge, prin urmare, un efect instabil. Medicamentele cu acțiune prelungită sunt prezentate în două subgrupe.

Forme speciale de dozare cu eliberare lentă ale unui medicament cu acțiune scurtă:

Formă retardată sub formă de tablete sau capsule cu eliberare lentă a medicamentului din forma de dozare (izoptin SR 240 *, altiazem PP *);

Forma rapid-retard cu eliberare de medicament în două faze (adalat CL *>);

Sisteme terapeutice medicinale de acțiune zilnică (adalat GITS * 3).

Noi derivați ai dihidropiridinelor: nitrendipină, amlodipină etc.

Există, de asemenea, o împărțire a BMCC pe generații. În special, prima generație include medicamente cu acțiune scurtă, iar a doua - medicamente cu acțiune lungă.

Farmacocinetica blocantelor lente ale canalelor de calciu

Parametrii farmacocinetici ai BMCC principale sunt prezentați în tabel. 10-15 și 10-16.

Tabelul 10-15. Parametrii farmacocinetici ai unor BMCC (partea 1)

Tabelul 10-16. Parametrii farmacodinamici ai unor BMCC (partea 2)

Farmacodinamica blocantelor lente ale canalelor de calciu

Ionii de calciu au o funcție specială în menținerea activității funcționale a celulelor. Acestea reglează contracția fibrelor musculare, eliberarea de mediatori de către celulele nervoase, secreția de enzime și hormoni. Importanța calciului extracelular și intracelular în contracția diferitelor tipuri de mușchi nu este aceeași. De exemplu, pentru contracția mușchiului scheletic se consumă doar calciu, care se află în reticulul sarcoplasmatic. Contracția mușchiului inimii este asigurată în proporție de 95% de calciul din reticulul sarcoplasmatic, 5% - de calciul „sămânță” extracelular. În celulele mușchilor netezi vasculari reticulul sarcoplasmatic nu este dezvoltat, iar contracția este aproape în întregime dependentă de calciul extracelular. Pentru intrarea calciului în celulă se folosesc canale ionice: dependente de potențial și dependente de receptor. Canalele dependente de tensiune se deschid atunci când potențialul membranei se modifică. Există mai multe tipuri de canale de calciu dependente de tensiune: L, T, N, P, R.

BMCC blochează canalele conductoare de calciu L și T ale celulelor musculare netede și reduc aportul de calciu din acestea. Acest mecanism duce la o scădere a debitului cardiac (fenilalchilamine și benzotiazepine), o scădere a rezistenței periferice a arteriolelor (dihidropiridine) și o scădere a tensiunii arteriale. Apoi sistemul simpatoadrenal și RAAS sunt activate. În același timp, fenilalchilaminele și benzotiazepinele neutralizează efectul stimulator al catecolaminelor asupra miocardului prin acțiune cardiodepresivă directă, iar utilizarea dihidropiridinelor (în special a celor cu acțiune scurtă) poate duce la tahicardie și la creșterea necesarului miocardic de oxigen.

Medicamentele din acest grup reduc tonusul vaselor coronare și cresc fluxul sanguin coronarian. Relaxarea arteriolelor sub influența BMCC reduce semnificativ postsarcina asupra inimii. Efectele enumerate creează condiții de economisire pentru activitatea cardiacă și măresc livrarea de oxigen către miocard. Aceste medicamente au proprietăți cardioprotectoare: reduc afectarea mitocondrială în cardiomiocite, cresc concentrația de ATP și stimulează fluxul sanguin colateral în miocardul ischemic. În hipertensiune arterială, ele inversează dezvoltarea hipertrofiei VS.

Verapamilul și diltiazem reduc automatismul nodului AV sinusal și focarelor ectopice, scad conducerea în nodul AV și măresc perioada refractară efectivă a atriilor.

BMCC au un efect benefic asupra rinichilor. Acestea reduc tonusul arterelor renale, îmbunătățesc filtrarea glomerulară și cresc excreția de sodiu de către rinichi, ceea ce contribuie la efectul hipotensiv.

Medicamentele din acest grup inhibă agregarea trombocitară și au proprietăți antiaterogene. BMCC este prescris pentru hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, aritmii, cardiomiopatie hipertrofică, accidente cerebrovasculare.

Monitorizarea eficienței și siguranței BMCC

Când se prescrie BMCC, este necesar să se controleze tensiunea arterială, ritmul cardiac, conductivitatea (dihidropiridinele accelerează ritmul, fenilalchilaminele și benzotiazepinele - reduc ritmul, reduc conductivitatea și prelungesc intervalul PQ), precum şi contractilitatea miocardică (ecocardiografie).

În plus, trebuie avut în vedere faptul că utilizarea dihidropiridinelor cu acțiune scurtă (nifedipină) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale crește riscul de deces sau apariția complicațiilor cardiovasculare. Evitați să prescrieți medicamente cu acțiune scurtă pacienților cu infarct miocardic. Nu este recomandat pentru crizele hipertensive să ia forme cu acțiune scurtă de nifedipină, deoarece acestea provoacă o scădere bruscă a tensiunii arteriale și, astfel, pot provoca dezvoltarea ischemiei miocardice, cerebrale și renale. Formele cu acțiune prelungită de verapamil, diltiazem, nifedipină sunt mai bine tolerate. Utilizarea pe termen lung a BMCC este nedorită pentru disfuncția sistolică VS, sindromul sinusului bolnav, blocul AV de gradul II-III, la începutul sarcinii și în timpul alăptării.

Reacții adverse la medicamente

Reacții adverse semnificative la prescrierea BMCC în doze terapeutice sunt rareori observate. Principalele NLR sunt împărțite în trei grupuri.

Efect asupra vaselor de sânge: cefalee, amețeli, bufeuri la 7-10% dintre pacienți, palpitații, edem la picioare la 5-15% dintre pacienți, hipotensiune arterială tranzitorie.

Efect asupra inimii: scăderea conducerii și a forței contracțiilor cardiace (în special în verapamil), bradicardie (verapamil și diltiazem - la 25% dintre pacienți).

Tulburări gastro-intestinale (constipație la 20% dintre pacienți, diaree, greață - la 3%).

Medicamentele nu sunt prescrise pentru șoc cardiogen, bradicardie severă, hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă.

Interacțiuni ale blocantelor lente ale canalelor de calciu cu alte medicamente

prin mijloace

Interacțiunile medicamentoase sunt prezentate în tabel. 10-17.

Caracteristicile principalelor medicamente

Verapamil(Isoptin *) este un derivat de fenilalchilamină. Primul BMCC. Are efecte antiaritmice, antianginoase și hipotensive, reduce necesarul miocardic de oxigen prin reducerea contractilității miocardice și a frecvenței cardiace. Provoacă extinderea arterelor coronare și o creștere a fluxului sanguin coronarian. Eficient ca antiaritmic în aritmiile supraventriculare (a se vedea capitolul 13 pentru detalii).

Diltiazem- un derivat al benzotiazepinelor. În ceea ce privește proprietățile farmacodinamice, diltiazem ocupă o poziție intermediară între verapamil și nifedipină. Reduce activitatea nodului sinusal și inhibă conducerea atrioventriculară într-o măsură mai mică decât verapamilul și afectează rezistența vasculară periferică totală (OPSR) mai puțin decât nifedipina.

Diltiazem suferă o biotransformare în ficat cu formarea unui metabolit activ - deacetildiltiazem, este excretat prin rinichi, în principal sub formă de metaboliți, și doar 2-4% din medicament este excretat nemodificat.

Medicamentul este prescris pentru hipertensiune arterială, pentru prevenirea atacurilor de angină, inclusiv vasospastică (angina Prinzmetal), aritmii supraventriculare (tahicardie supraventriculară paroxistică, fibrilație atrială, flutter atrial, extrasistolă).

Medicamentul este contraindicat la pacienții cu sindrom de sinus bolnav, tulburări de conducere atrioventriculară.

Continuarea tabelului. 10-17

Sfârșitul mesei. 10-17

Nifedipină(Adalat *, Corinfar *) - un derivat al dihidropiridinei. Reduce tonusul vaselor coronare și periferice și tensiunea arterială, crește fluxul sanguin coronarian în obstrucția aterosclerotică. Medicamentul are un efect inotrop negativ, nu afectează conductivitatea în miocard și nu are proprietăți antiaritmice. Cu utilizare prelungită, reduce frecvența formării de noi leziuni aterosclerotice ale vaselor coronare, blochează agregarea trombocitelor.

La pacienții vârstnici, medicamentul este de 2 ori mai mult decât la cei tineri. La administrarea sublinguala efectul incepe in 5-10 minute, ajungand la maxim in 15-30 minute. Medicamentul este mai puțin lipofil în comparație cu verapamilul și pătrunde mai puțin în țesut. Nifedipina suferă biotransformare în ficat; metaboliții inactivi sunt excretați prin rinichi.

Numirea formelor cu acțiune scurtă de nifedipină duce la tahicardie și la creșterea cererii miocardice de oxigen, ceea ce limitează semnificativ utilizarea acestuia în hipertensiune arterială și boala coronariană. Dezavantajul nifedipinei constă în durata scurtă de acțiune, precum și în necesitatea administrării sale repetate, care nu numai că creează neplăceri pacienților, ci provoacă și fluctuații zilnice semnificative ale tensiunii arteriale. Pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale, se recomandă prescrierea formelor retard de nifedipină sau BMCC dihidropiridină de a doua generație.

Adalat SL * este o formulare cu eliberare în două faze de nifedipină care conține microgranule dintr-un medicament cu eliberare rapidă (5 mg) și nifedipină cu eliberare susținută (15 mg). Rezultatul acestei combinații este un debut rapid de acțiune și o durată crescută a efectului terapeutic (până la 8-10 ore).

Adalat GITS * 3 (GITS - sistemul terapeutic gastrointestinal)- sisteme terapeutice pe termen lung. Astfel de sisteme terapeutice se bazează pe eliberarea medicamentului din forma de dozare sub influența osmozei. Sistemul GITS este format din două straturi: primul conține medicamentul, iar al doilea conține o substanță polimerică activă osmotic. O astfel de tabletă cu două straturi este acoperită cu o membrană insolubilă permeabilă la apă, în care o gaură este perforată de un laser din partea laterală a preparatului. Când sistemul intră în stomac, apa, pătrunzând prin membrană, transformă substanța activă într-o suspensie, în timp ce se leagă simultan de umplutura activă osmotic. Umplutura împinge suspensia de nifedipină prin orificiul laserului cu o viteză constantă.

Durata de acțiune a unui astfel de medicament este de 24 de ore.În acest caz, datorită dezvoltării lente a efectului vasodilatator, sistemul simpatoadrenal este ușor activat. Atunci când utilizați medicamente prelungite, concentrația de norepinefrină în sânge practic nu se schimbă. Acest lucru poate reduce semnificativ severitatea tahicardiei reflexe și poate accelera dezvoltarea inversă a hipertrofiei VS. În general, numirea medicamentelor cu eliberare prelungită poate reduce incidența

NLR de 3-4 ori.

Când luați nifedipină, pot apărea reacții alergice (erupții cutanate și febră), tulburări de somn și tulburări de vedere. Foarte rar se observă tulburări hematologice (trombocitopenie, leucopenie, anemie), hepatită alergică, gingivita, depresie și sindrom paranoid, leșin, disfuncții hepatice temporare. Pentru nifedipina cu acțiune scurtă sunt caracteristice tahicardia, cererea crescută de oxigen miocardic și fluctuațiile tensiunii arteriale.

Când nifedipina este prescrisă în combinație cu glicozide cardiace, doza acestora din urmă trebuie redusă cu 40-50%. Combinația de nife-dipină cu BAB poate provoca dezvoltarea hipotensiunii arteriale. Cimetidina și diltiazem cresc concentrația de nifedipină în sânge.

Amlodipină(Norvask *) este un BMCC cu acțiune prelungită. Medicamentul este bine absorbit în tractul gastro-intestinal. Aportul de alimente nu afectează absorbția amlodipinei. Biodisponibilitatea este de 60-80%. Concentrația maximă în sânge se observă după 6-12 ore, o concentrație stabilă în plasmă se atinge după 7-8 zile de administrare continuă a medicamentului. Amlodipina suferă biotransformare în ficat cu formarea de metaboliți inactivi, T 1/2 - până la 50 de ore.În IHD, amlodipina poate fi prescrisă ca monoterapie și în combinație cu alte medicamente antianginoase. Este posibil să se utilizeze amlodipina pentru disfuncția miocardică diastolică.

Nitrendipină(Octidipina *) este un derivat cu acțiune prelungită al dihidropiridinei. Are activitate antihipertensivă și antianginoasă. Biodisponibilitatea este de 60-70%. T 1/2 -8-12 h.

Felodipină(Plendil*) este un medicament cu vasoselectivitate mare, de 7 ori mai mare decât cel al nifedipinei. Are un efect diuretic (natriuretic) moderat. Medicamentul are o biodisponibilitate scăzută - 15%. Perioada de latență pentru administrarea intravenoasă este de 10-15 minute, pentru administrarea enterală - 45 de minute.

10.6. FARMACOLOGIE CLINICĂα -BLOCANTE ADRENO

Blocanții receptorilor α-adrenergici au fost utilizați pentru tratamentul hipertensiunii arteriale de mai bine de 40 de ani; în prezent, sunt considerați medicamente suplimentare în combinație cu medicamente din clasele principale.

Clasificarea medicamentelor se bazează pe selectivitatea lor în raport cu diverși receptori.

A-blocante neselective: alcaloizi dihidrogenați din ergot, tropodifen, fentolamină;

Blocante selective a 1-adrenergice: prazosin, doxazosin, terazosin.

În prezent, în hipertensiune arterială se prescriu blocante selective a 1-adrenergice care, la utilizare prelungită, din punct de vedere al efectului lor hipotensiv, sunt comparabile cu diureticele tiazidice, BAB, BMCC și inhibitorii ECA. Medicamentele, blocând receptorii 1-adrenergici, reduc rezistența vasculară sistemică, inversează dezvoltarea hipertrofiei VS și îmbunătățesc compoziția lipidică a sângelui. Acestea reduc semnificativ concentrația de colesterol total din sânge datorită LDL și în același timp cresc concentrația de HDL. Medicamentele cresc sensibilitatea țesuturilor la insulină și provoacă o scădere ușoară a concentrației de glucoză. Prezența unui număr mare de receptori 1-adrenergici în mușchii netezi ai prostatei și a gâtului vezicii urinare permite prescrierea de medicamente pentru pacienții cu adenom de prostată pentru a îmbunătăți urinarea.

Prazosin- un blocant 1-adrenergic selectiv cu acțiune scurtă, atunci când este administrat pe cale orală, este absorbit rapid în tractul gastrointestinal. Biodisponibilitate - 60%. Mai mult de 90% din prazosin se leagă de proteinele plasmatice. Concentrația maximă în sânge se determină după 2-3 ore.T 1/2 -3-4 ore.Medicamentul începe să acționeze în 30-60 de minute, durata este de 4-6 ore.Prazosinul suferă biotransformare în ficat. 90% din medicament și metaboliții săi sunt excretați prin intestine, restul prin rinichi. Frecvența admiterii - de 2-3 ori pe zi. Prazosin se caracterizează prin efectul „prima doză” - o scădere bruscă a tensiunii arteriale după administrarea primei doze de medicament, din acest motiv este luat întins, mai ales pentru prima dată, iar tratamentul începe cu doze mici (0,5-). 1 mg). Medicamentul provoacă hipotensiune arterială posturală, slăbiciune, somnolență, amețeli, dureri de cap. Datorită duratei sale scurte de acțiune și NLR, prazosin

nu este utilizat pe scară largă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Doxazosin(Kardura *) este un 1-adreno-blocant cu acțiune prelungită, nu provoacă efectul de „prima doză”. Doxazosin este aproape complet absorbit în tractul gastrointestinal. Alimentele încetinesc absorbția medicamentului cu aproximativ 1 oră.Biodisponibilitatea este de 65-70%. Concentrația maximă în sânge se determină la 2-3,5 ore după administrare. T 1/2 -16-22 ore Durata acțiunii - 18-36 ore Doxazosin se prescrie 1 dată pe zi. Când luați medicamentul noaptea, efectul maxim apare în timpul creșterii tensiunii arteriale dimineața, care este asociată cu activarea circadiană a sistemului simpatoadrenal. Conform observațiilor clinice pe termen lung, monoterapia cu doxazosin este eficientă la 66% dintre pacienți. Doxazosin determină dezvoltarea inversă a hipertrofiei VS, reduce riscul crescut de complicații cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune arterială. Medicamentul facilitează trecerea urinei la pacienții cu adenom de prostată. Pentru doxazosin, sunt caracteristice următoarele reacții adverse: amețeli, slăbiciune, somnolență, hipotensiune arterială. Cu o eficacitate insuficientă, doxazosinul este combinat cu BMCC, BAB, inhibitori ECA și diuretice.

Fentolamină- a-blocant neselectiv. Este indicat în principal în tratamentul crizelor hipertensive asociate cu supraproducția de catecolamine, de exemplu, la pacienții cu feocromocitom. În plus, fentolamina este prescrisă în scopuri de diagnostic dacă se suspectează feocromocitom. Fentolamina și alte a-blocante neselective nu sunt utilizate în prezent pentru tratamentul hipertensiunii arteriale din cauza dezvoltării frecvente a hipotensiunii ortostatice, a tahicardiei, a amețelii și a slăbiciunii.

10.7. APLICAREA DIURETICELOR PENTRU TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Diureticele sunt prescrise pentru hipertensiune arterială de mult timp, la început erau folosite ca adjuvanți. În prezent, tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidei sunt considerate medicamentele de elecție pentru tratamentul combinat de lungă durată și monoterapia hipertensiunii arteriale.

Rolul creșterii concentrației ionilor de sodiu în plasmă și peretele vascular în patogeneza hipertensiunii arteriale este bine cunoscut, iar salureticele au o importanță primordială în tratamentul hipertensiunii - medicamente, mecanism

care este asociat cu inhibarea reabsorbției sodiului și clorului. Acestea includ derivați de benzotiadiazină și diuretice de tip tiazidic. Ca monoterapie, tiazidele în doză mică și diureticele asemănătoare tiazidei sunt eficiente la 25-65% dintre pacienții cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată. În situații de urgență, de exemplu, cu o criză hipertensivă, utilizați diuretice „de buclă”: furosemid și acid etacrinic. Uneori, diureticele care economisesc potasiu sunt prescrise ca monoterapie. Acest grup are mai multe șanse să îndeplinească o funcție auxiliară, de obicei sunt prescrise cu tiazide și diuretice de ansă pentru a reduce pierderea de potasiu.

Scăderea inițială a tensiunii arteriale odată cu administrarea de saluretice este asociată cu o creștere a excreției de sodiu, o scădere a volumului plasmatic și o scădere a debitului cardiac. După 2 luni de tratament, efectul diuretic scade, iar debitul cardiac se normalizează. Acest lucru se datorează unei creșteri compensatorii a concentrației de renină și aldosteron, care inhibă pierderea de lichide. Efectul hipotensiv al diureticelor în acest stadiu se explică prin scăderea rezistenței vasculare periferice, cel mai probabil datorită scăderii concentrației ionilor de sodiu în celulele mușchilor netezi vasculari. Diureticele reduc atât tensiunea arterială sistolică, cât și diastolică, afectează ușor debitul cardiac.

Când se utilizează diuretice ca mijloc de scădere a tensiunii arteriale, trebuie luată în considerare durata acțiunii lor (Tabelul 10-18) pentru a asigura consistența efectului hipotensiv al acestor medicamente pe parcursul zilei.

Tabelul 10-18. Durata efectului antihipertensiv al unor diuretice

Utilizarea diureticelor pentru hipertensiune arterială reduce probabilitatea de accident vascular cerebral. Posibilitatea de decompensare a accidentului vascular cerebral și a ICC este mai pronunțat redusă cu utilizarea prelungită a dozelor comparabile de tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei (cel puțin 25 mg de hidroclorotiazidă pe zi). Când se prescriu tiazide și tiazidice

diureticele pot scădea rata de filtrare glomerulară, iar aceste medicamente (cu excepția indapamidei) nu sunt recomandate pentru utilizare ca monoterapie la pacienții cu insuficiență renală. Nu este de dorit să se prescrie diuretice tiazidice pentru monoterapie pe termen lung a hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent. Potrivit diferitelor studii, utilizarea diureticelor tiazidice la astfel de pacienți crește semnificativ mortalitatea acestora. În tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat independent de insulină, utilizarea diureticelor tiazidice este acceptabilă în doze mici (nu mai mult de 25 mg de hidroclorotiazidă sau clopamidă pe zi). Diureticele inversează dezvoltarea hipertrofiei VS. Ca monoterapie, tiazidele și diureticele de tip tiazidic sunt prescrise în doze mici. O creștere a dozei de diuretic duce la creșterea efectului hipotensiv, dar crește și riscul de RAM. Diureticele sporesc efectul hipotensiv al BAB, inhibitorilor ECA, blocantelor receptorilor AT 1.

10.8. FARMACOLOGIA CLINICĂ A MEDICAMENTELOR HIPOTENSIVE CENTRALE

ACȚIUNI

Medicamentele cu acțiune centrală reduc activitatea centrului vasomotor al medulei oblongate; în prezent, sunt prescrise ca agenți suplimentari pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Clonidina(Gemiton * ®, clonidina *) este un derivat de imidazolină, un stimulent al receptorilor centrali α 2 -adreno- și β. Nu este recomandat pentru utilizare continuă, cu excepția cazurilor de refractare la tratament sau hipertensiune arterială malignă.

Farmacocinetica clonidinei. Medicamentul este bine absorbit din tractul gastrointestinal. Atunci când este administrat oral, efectul medicamentului apare în 30-60 de minute, administrarea intravenoasă - 3-6 minute. La administrare enterală, concentrația maximă în sânge se înregistrează după 3-5 ore, T 1/2 -12-16 ore, în caz de afectare a funcției renale, aceasta crește la 41 ore.Clonidina este excretată din organism prin rinichi. în principal sub formă de metaboliţi.

Farmacodinamica clonidinei. Medicamentul stimulează receptorii nucleilor tractului solitar al medulei oblongate, ceea ce duce la inhibarea neuronilor centrului vasomotor și la o scădere a inervației simpatice. Efectul antihipertensiv al medicamentului se datorează scăderii debitului cardiac și rezistenței vasculare sistemice. Cu administrarea intravenoasă a medicamentului

Acest efect hipotensiv poate fi precedat de o creștere pe termen scurt a tensiunii arteriale datorită stimulării receptorilor 2-adrenergici ai vaselor.

NLR. Când încetați să luați medicamentul, există un sindrom de „sevraj” - o creștere bruscă a tensiunii arteriale. Clonidina are efect sedativ și hipnogen, potențează efectele centrale ale alcoolului, sedativelor, deprimantelor. Când clonidina este combinată cu antidepresive triciclice, apare o creștere a tensiunii arteriale. Medicamentul reduce apetitul, secreția glandelor salivare, reține sodiul și apa.

Contraindicatii Clonidina este contraindicată în ateroscleroza vaselor cerebrale, depresie, decompensarea ICC, precum și la pacienții a căror profesie necesită o atenție sporită.

Metildopa(Dopegit *) este transformat în α-metilnoradrenalina, care stimulează receptorii centrali α 2 -adrenergici din tractul solitar.

Farmacocinetica metildopei. Atunci când este administrat oral, 20-50% din medicament este absorbit. Efectul hipotensiv maxim se dezvoltă după 4-6 ore, durata de acțiune este de până la 24 de ore, legarea de proteinele plasmatice este de 20%. Suferă biotransformare în ficat, excretată prin rinichi.

Farmacodinamica metildopei. O scădere indirectă a activității centrului vasomotor duce la scăderea rezistenței vasculare sistemice și la scăderea tensiunii arteriale. Medicamentul are un efect redus asupra activității cardiace. Crește rata de filtrare glomerulară și fluxul sanguin renal. Are un ușor efect sedativ. În studiile experimentale, nu au fost dezvăluite efecte adverse ale medicamentului asupra fătului, datorită cărora metildopa poate fi considerată medicamentul de elecție în tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile însărcinate.

NLR. Metildopa poate provoca somnolență, uscăciunea gurii, reținerea ionilor de sodiu și apă, rar - agranulocitoză, miocardită, anemie hemolitică. Metildopa nu este combinată cu antidepresive triciclice și amine simpatomimetice din cauza posibilității de creștere a tensiunii arteriale.

Moxonidină(Physiotens *) este un agonist al receptorilor β.

Farmacocinetica moxonidinei. Medicamentul este bine absorbit din tractul gastrointestinal și are o biodisponibilitate ridicată (88%). Concentrația maximă în sânge se înregistrează după 0,5-3 ore.90% din medicament este excretat prin rinichi, în principal (70%) nemodificat. În ciuda T 1/2 scurt (aproximativ 3 ore), el controlează tensiunea arterială în timpul zilei.

Farmacodinamica. Activarea receptorilor imidazolinei în sistemul nervos central duce la o scădere a activității centrului vasomotor și la o scădere a rezistenței vasculare periferice. Moxonidina este eficientă ca monoterapie pentru hipertensiune arterială. Este mai sigur decât clonidina, propranololul, captoprilul, nifedipina. Efectul sedativ este mult mai puțin pronunțat decât cel al altor medicamente cu acțiune centrală.

NLR. Moxonidina poate provoca oboseală, dureri de cap, amețeli și tulburări de somn.

Contraindicații de utilizare medicamentul - sindromul sinusului bolnav, blocul AV de gradul II și III, bradicardie severă, aritmii severe, angină instabilă.

Interacțiunea moxonidinei cu alte medicamente. Combinația de moxonidină cu alte medicamente antihipertensive sporește efectul lor antihipertensiv. Medicamentul potențează efectele medicamentelor care deprimă sistemul nervos central - etanol, tranchilizante, barbiturice.

10.9. FARMACOLOGIE CLINICĂ

VASODILATOARE

Vasodilatatoarele pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt prezentate de medicamente din două grupe: cu efect predominant asupra arterelor (hidralazină, minoc-sidil) și acțiune mixtă (nitroprusiat de sodiu) - tab. 10-19. Vasodilatatoarele arteriolare dilată vasele rezistive (arteriolele și arterele mici) și reduc rezistența vasculară sistemică. În acest caz, apare o creștere reflexă a frecvenței cardiace și a debitului cardiac. Activul este în creștere

Tabelul 10-19. Efectele vasodilatatoarelor

sistemul simpatoadrenal și secreția de renină. Medicamentele provoacă retenție de sodiu și apă. Vasodilatatoarele cu acțiune mixtă provoacă și expansiunea vaselor capacitive (venule, vene mici) cu scăderea întoarcerii venoase a sângelui către inimă.

Hidralazina din cauza numărului mare de reacții adverse (tahicardie, durere în zona inimii, înroșirea feței, dureri de cap, sindrom asemănător lupusului), acestea sunt rareori prescrise și numai sub formă de combinații gata preparate de medicamente (adelfan-esidrex *). Este contraindicat pentru ulcerul stomacal, procesele autoimune.

Diazoxid- vasodilatator arteriolar, activator al canalelor de potasiu. Efectul asupra canalelor de potasiu duce la hiperpolarizarea membranei celulelor musculare, ceea ce reduce aportul de ioni de calciu necesari mentinerii tonusului vascular. Medicamentul se administrează intravenos pentru criza hipertensivă. Durata de acțiune este de aproximativ 3 ore.Reacțiile adverse în timpul utilizării sunt considerate hiperglicemie, ischemie a creierului sau miocard. Medicamentul este contraindicat în cazurile de tulburări de circulație cerebrală, în perioada acută a infarctului miocardic.

Minoxidil(Regaine*) - vasodilatator arteriolar, activator al canalului de potasiu. Medicamentul este bine absorbit în tractul gastro-intestinal. T 1/2 - 4 ore Minoxidil se administrează oral de 2 ori pe zi, crescând treptat doza. Când este aplicat local, determină creșterea activă a părului, care poate fi folosit pentru a trata căderea părului.

Nitroprusiatul de sodiu- vasodilatator arteriovenos mixt. Efectul antihipertensiv este asociat cu eliberarea de oxid nitric din molecula medicamentului, care acționează similar cu factorul endogen de relaxare a endoteliului. Astfel, mecanismul său de acțiune este similar cu cel al nitroglicerinei. Nitroprusiatul de sodiu determină o creștere a frecvenței cardiace fără a crește debitul cardiac. Cu toate acestea, cu o scădere a funcției contractile VS, medicamentul crește debitul cardiac și poate fi prescris pentru insuficiență cardiacă și edem pulmonar. Nitroprusiatul de sodiu este prescris intravenos datorită faptului că, atunci când este administrat oral, nu are un efect hipotensiv. La administrarea intravenoasă, perioada de latentă a medicamentului este de 1-5 minute, după terminarea administrării, durează încă 10-15 minute. Nitroprusiatul de sodiu este utilizat pentru crize hipertensive, insuficiență ventriculară stângă acută. Din NLR se notează cefaleea, anxietatea, tahicardia.

10.10. FARMACOLOGIE CLINICĂ

INHIBITOR DE RENINA

În prezent, a fost supus unor studii clinice și este înregistrat în multe țări ale lumii, inclusiv în Federația Rusă, primul inhibitor selectiv de structură non-peptidică a reninei cu activitate pronunțată - aliskiren.

Aliskiren(Rasiloza *) acționează prin legarea de situsul activ al moleculei de renină, prevenind astfel legarea reninei de angiotensinogen și blocând formarea angiotensinei I, un precursor al angiotensinei II. Doza inițială optimă de aliski-ren este de 150 mg o dată pe zi; dacă este necesar, doza este crescută la 300 mg. În hipertensiunea arterială ușoară până la moderată, aliskirenul poate fi prescris ca monoterapie o dată pe zi, oferind o scădere sigură a tensiunii arteriale, dependentă de doză. Efectul antihipertensiv al aliskirenului persistă mai mult de 24 de ore după administrare.

Aliskirenul are o eficacitate cel puțin comparabilă cu medicamentele antihipertensive din alte grupuri. Efectul său antihipertensiv este sporit atunci când este administrat concomitent cu un inhibitor al ECA, ARB, BMCC sau diuretice. În plus, trei studii au demonstrat proprietăți cardioprotectoare și nefroprotectoare suplimentare ale medicamentului. Adăugarea de aliskiren la tratamentul standard al pacienților cu hipertensiune arterială și ICC duce la o scădere semnificativ mai mare a concentrației de peptid natriuretic cerebral în plasma sanguină (un marker al severității insuficienței cardiace). Aliskirenul reduce hipertrofia miocardică VS la pacienții cu hipertensiune arterială comparabilă cu losartanul, iar atunci când este adăugat la losartan, oferă o scădere suplimentară a raportului albumină/creatinină urinară în comparație cu placebo la pacienții cu hipertensiune arterială, diabet zaharat și nefropatie, ceea ce indică proprietăți nefroprotectoare pronunțate. a drogului. Severitatea efectului antihipertensiv al aliskirenului nu depinde de vârstă, sex, rasă și indicele de masă corporală.

10.11. FARMACOLOGIE CLINICĂ

SIMPATOLITICII

În practica cardiologică modernă, aceste medicamente sunt rareori utilizate. Simpatoliticele includ reserpina, guanetidina. Aceste medicamente interferează cu transmiterea excitării acționând ca un presinaptic

frumos. Acționând asupra terminațiilor fibrelor nervoase adrenergice, aceste substanțe reduc cantitatea de norepinefrină eliberată ca răspuns la impulsurile nervoase. Nu afectează receptorii adrenergici.

rezerpină este un alcaloid rauwolfia. Medicamentul perturbă depunerea norepinefrinei în vezicule, ceea ce duce la distrugerea acesteia de către monoaminoxidaza citoplasmatică. Reserpina reduce conținutul de norepinefrină din inimă, vasele de sânge, sistemul nervos central și alte organe. Efectul hipotensiv al rezerpinei atunci când este administrat oral se dezvoltă treptat în decurs de 7-10 zile, după administrarea intravenoasă a medicamentului - în 2-4 ore.Rezerpina are efect hipotensiv doar la 25% dintre pacienți, chiar și în condiții de hipertensiune "ușoară".

NLR: somnolență, depresie, dureri de stomac, diaree, bradicardie, bronhospasm. Medicamentul provoacă retenție de sodiu și apă în organism. Cu utilizarea prelungită, este posibilă dezvoltarea parkinsonismului medicamentos.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, se mai folosesc combinații oficiale de medicamente care conțin simpatolizi: rezerpină, hidralazină și hidroclorotiazidă; rezerpină, dihidralazină®, hidroclorotiazidă, clorură de potasiu; rezerpină, a-blocante - dihidroergocristină și clopamidă.

guanetidină interferează cu eliberarea norepinefrinei și previne recaptarea mediatorului de către terminațiile simpatice. Scăderea tensiunii arteriale se datorează scăderii debitului cardiac și scăderii OPSS. Biodisponibilitatea medicamentului este de 50%. T 1/2 - aproximativ 5 zile.

NLR: medicamentul provoacă hipotensiune posturală, bradicardie severă, retenție de sodiu și apă în organism, amețeli, slăbiciune, umflarea mucoasei nazale, diaree.

Contraindicatii: ateroscleroză severă, accident vascular cerebral, IM, insuficiență renală, feocromocitom.

10.12. PRINCIPII ALE FARMACTERAPIEI

CRIZĂ HIPERTONICĂ

HA este o creștere acută pronunțată a tensiunii arteriale, însoțită de simptome clinice, care necesită o scădere controlată imediată a tensiunii arteriale pentru a preveni sau limita afectarea organelor țintă.

Crizele hipertensive sunt împărțite în două mari grupe - complicate (care pun viața în pericol) și necomplicate (neamenințătoare).

GC este considerat complicat în următoarele cazuri:

encefalopatie hipertensivă;

ONMK;

sindrom coronarian acut (SCA);

Insuficiență ventriculară stângă acută;

anevrism de disecție aortică;

HA pentru feocromocitom;

Preeclampsie sau eclampsie;

Hipertensiune arterială severă asociată cu hemoragie subarahnoidiană sau leziuni cerebrale;

AH la pacienții în perioada postoperatorie și cu amenințarea de sângerare;

HA în timp ce luați amfetamine, cocaină și alte droguri. În cele mai multe cazuri, HA se dezvoltă cu sistolice

TA> 180 mm Hg. Artă. și/sau tensiune arterială diastolică > 120 mm Hg. Art., dar dezvoltarea acestei urgențe este posibilă și cu o creștere mai puțin pronunțată a tensiunii arteriale. Toți pacienții cu HA necesită o scădere rapidă a tensiunii arteriale.

HA este de obicei însoțită de dureri de cap severe, amețeli, greață, vărsături, febră, transpirații, palpitații și senzație de dispnee. O creștere deosebit de pronunțată a tensiunii arteriale poate duce la dezvoltarea encefalopatie hipertensivă(somnolență, surditate, circulație cerebrală afectată) sau dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi acute (edem pulmonar).

HA necesită tratament urgent, deoarece o creștere bruscă a tensiunii arteriale creează o amenințare de accident vascular cerebral și dezvoltarea insuficienței cardiace acute.

Cu GC necomplicată, sunt posibile administrarea intravenoasă sau sublinguală și administrarea orală a medicamentelor antihipertensive (în funcție de severitatea creșterii tensiunii arteriale și de simptome). Tratamentul trebuie început imediat, rata de scădere a tensiunii arteriale nu trebuie să depășească 25% în primele 2 ore, urmată de atingerea tensiunii arteriale țintă în câteva ore (nu mai mult de 24-48 de ore) de la începutul tratament. Medicamentele cu acțiune relativ rapidă și scurtă se administrează oral sau sublingual: captopril (25-50 mg), clonidină (0,1-0,2 mg), nifedipină utilizată anterior (10-20 mg) și nitroglicerină (0,5 mg). Pacientul poate lua aceste medicamente în mod independent, folosind instrucțiunile medicului curant. Cu toate acestea, trebuie amintit că, cu administrarea sublinguală de clonidină, nifedipină, captopril, este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale și deteriorarea circulației cerebrale, în special la pacienții vârstnici.

Tratamentul pacienților cu HA complicată se efectuează în secția de urgență de cardiologie sau în secția de terapie intensivă a secției cardiologice, neurologice sau terapeutice.

Următoarele medicamente sunt utilizate pentru a trata HA (Tabelul 10-20):

Vasodilatatoare:

Enalapril (preferat pentru insuficiența acută a VS);

Nitroglicerină în doză de 5-100 μg/min (preferată pentru SCA și insuficiență acută VS);

Nitroprusiatul de sodiu 0,5-10 mcg/kg pe minut (medicament de alegere pentru encefalopatia hipertensivă, dar trebuie avut în vedere faptul că poate crește presiunea intracraniană).

BAB.

Medicamente antiadrenergice (fentolamină dacă se suspectează feocromocitom).

Diuretice (furosemid pentru insuficienta acuta VS).

Antipsihotice (droperidol).

Blocante ganglionare (pentamină).

Tabelul 10-20. Principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea crizelor hipertensive, în funcție de afectarea organului țintă

Când se tratează pacienții cu HA, trebuie amintit că o scădere rapidă a tensiunii arteriale poate provoca dezvoltarea insuficienței cerebrovasculare sau a altor complicații periculoase.

Când GC necomplicată este nou diagnosticată la pacienții cu geneză neclară a hipertensiunii arteriale, cu GC intratabilă, crize recidivante frecvente, este indicată spitalizarea în secția cardiologică sau terapeutică a spitalului.

10.13. REFRACTIVA SI MALIGNA

HIPERTENSIUNE ARTERIALA

Conform ghidurilor naționale actuale, refractar sau rezistent la tratament luați în considerare hipertensiunea arterială, în care tratamentul prescris (modificări ale stilului de viață și tratament antihipertensiv rațional combinat cu numirea unor doze adecvate de cel puțin trei medicamente, inclusiv diuretice) nu duce la o scădere suficientă a tensiunii arteriale și la atingerea nivelului său țintă. În astfel de cazuri, este prezentată o examinare detaliată a organelor țintă - cu hipertensiune arterială refractară, se observă adesea modificări pronunțate în ele. Este necesar să se excludă formele secundare de hipertensiune arterială, care devin motivul refractarității la tratament. Dozele inadecvate de medicamente și combinațiile lor iraționale pot duce, de asemenea, la o scădere insuficientă a tensiunii arteriale. Refractaritatea hipertensiunii arteriale poate fi asociată cu pseudohipertensiunea, cum ar fi „hipertensiunea de haină albă” sau utilizarea unei manșete necorespunzătoare.

Principalele cauze ale hipertensiunii arteriale refractare

Lipsa aderenței la tratament (nerespectarea regimului și a dozelor de medicamente prescrise).

Supraîncărcare de volum din următoarele motive: consum excesiv de sare de masă, tratament inadecvat cu diuretice, progresia insuficienței renale cronice, hiperaldosteronism.

Utilizarea continuă a medicamentelor care cresc tensiunea arterială sau reduc eficacitatea tratamentului (glucocorticoizi, AINS).

Forme secundare de hipertensiune arterială nediagnosticate.

Sindromul de apnee obstructivă în somn netratată.

Leziuni severe ale organelor țintă.

O analiză atentă a tuturor cauzelor posibile ale hipertensiunii arteriale refractare contribuie la alegerea rațională a tratamentului antihipertensiv. Pentru a controla tensiunea arterială în hipertensiunea refractară, poate fi necesar să se prescrie mai mult de trei medicamente antihipertensive.

Problema combinării a trei medicamente și mai mult este încă insuficient studiată, deoarece nu există rezultate ale studiilor clinice randomizate, controlate, care să studieze combinația triplă de medicamente antihipertensive. Cu toate acestea, la mulți pacienți, inclusiv

număr la pacienții cu hipertensiune arterială refractară, doar cu ajutorul a trei medicamente sau mai multe poate fi atinsă tensiunea arterială țintă.

ARB + ​​​​dihidropiridină BMCA + diuretic;

inhibitori ECA + dihidropiridină BMCC + diuretic;

ARB + ​​​​dihidropiridină BMCC + BAB;

inhibitori ECA + dihidropiridină BMCC + BAB;

ARB + ​​​​diuretic + BAB; inhibitor ECA + diuretic + BAB;

Dihidropiridină BMCC + diuretic + BAB. Hipertensiune arterială malignă este rar. Cu hipertensiune malignă

Tensiunea arterială extrem de mare (> 180/120 mm Hg) se observă cu dezvoltarea unor modificări severe ale peretelui vascular (necroză fibrinoidă), ceea ce duce la hemoragii și/sau edem al papilei nervului optic, ischemie tisulară și disfuncție a diferitelor organe. . Trecerea hipertensiunii într-o formă malignă este posibilă în toate formele sale, dar mai des apare la pacienții cu hipertensiune arterială secundară sau severă. Diferite sisteme neuro-hormonale sunt implicate în dezvoltarea hipertensiunii maligne. Activarea activității lor crește excreția de sodiu, hipovolemia și, de asemenea, dăunează endoteliului și provoacă proliferarea celulelor musculare netede vasculare. Toate aceste modificări sunt însoțite de eliberarea continuă de vasoconstrictori în fluxul sanguin și de o creștere și mai mare a tensiunii arteriale. Sindromul de hipertensiune arterială malignă este de obicei însoțit de simptome din sistemul nervos central, progresia insuficienței renale cronice, tulburări de vedere, pierdere în greutate, modificări ale proprietăților reologice ale sângelui, până la dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate (DIC) sau anemie hemolitică. . Tratamentul eficient și în timp util îmbunătățește prognosticul, în timp ce în absența acestuia, 50% dintre pacienți mor într-un an.

Prezența hipertensiunii maligne este apreciată ca o afecțiune gravă și necesită o scădere a tensiunii arteriale diastolice la 100-110 mm Hg. Artă. în termen de 24 de ore.Pacienții cu hipertensiune arterială malignă sunt indicați pentru tratament cu trei sau mai multe medicamente antihipertensive. Trebuie amintit posibilitatea excreției excesive de sodiu din organism, în special atunci când se prescriu diuretice, care este însoțită de activarea ulterioară a RAAS și de o creștere a tensiunii arteriale. Un pacient cu hipertensiune arterială malignă trebuie examinat cu atenție pentru prezența hipertensiunii arteriale secundare.

10.14. HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ LA VÂRSTA VÂTRÂNĂ

Conform ghidurilor internaționale și naționale actuale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, principiile de tratament a pacienților vârstnici sunt aceleași ca și în populația generală. Tratamentul ar trebui să înceapă cu modificări ale stilului de viață. Limitarea consumului de sare de masă și reducerea greutății corporale la această categorie de pacienți au un efect antihipertensiv semnificativ. Pentru tratamentul medicamentos, pot fi utilizate medicamente de diferite clase: diuretice tiazidice, BMCC, BAB, inhibitori ACE și ARB. Majoritatea pacienților vârstnici prezintă alți factori de risc, comorbidități, de care trebuie să se țină cont la alegerea medicamentelor de primă linie.

În general, după cum demonstrează rezultatele studiilor finalizate la scară largă, în tratamentul hipertensiunii arteriale la bătrânețe, diureticele tiazidice, BMCA și ARB sunt cele mai eficiente. Doza inițială de medicamente antihipertensive poate fi redusă la unii pacienți vârstnici; totuși, majoritatea pacienților din această categorie necesită numirea unor doze standard pentru a atinge tensiunea arterială țintă. Pacienții vârstnici au nevoie de îngrijire specială atunci când prescriu și titrară doza de medicamente antihipertensive din cauza riscului mai mare de reacții adverse. În acest caz, o atenție deosebită trebuie acordată posibilității de dezvoltare a hipotensiunii ortostatice și măsurarea tensiunii arteriale și în poziție în picioare.

Tensiunea arterială sistolică țintă trebuie să fie mai mică de 140 mm Hg. Art., iar pentru a-l realiza este nevoie adesea de o combinație a două medicamente antihipertensive sau mai multe. Valoarea optimă a tensiunii arteriale diastolice la pacienții vârstnici nu a fost determinată cu precizie, dar, conform rezultatelor analizei unui număr de studii, scăderea acesteia este mai mică de 70 mm Hg. Artă. si mai ales sub 60 mm Hg. Artă. agravează prognosticul bolii.

10.15. HIPERTENSIUNE ARTERIALA

GRAVIDĂ

AH și complicațiile asociate rămân până astăzi una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la mame, fetuși și nou-născuți. Scopul tratării femeilor însărcinate cu hipertensiune arterială este de a preveni dezvoltarea complicațiilor cauzate de hipertensiune arterială, de a asigura păstrarea sarcinii, dezvoltarea normală a fătului și nașterea cu succes.

Tensiunea arterială țintă pentru femeile însărcinate este mai mică de 140/90 mm Hg. Art., dar trebuie evitate episoadele de hipotensiune arterială, prevenind perturbările fluxului sanguin placentar. Tratamentul non-medicamentos este recomandabil când tensiunea arterială este de 140-149 / 90-94 mm Hg. Artă. și supraveghere activă. Limitați activitatea fizică; nu există date suficiente cu privire la fezabilitatea limitării consumului de sare la gravide. Pierderea în greutate în timpul sarcinii nu este recomandată nici măcar pacienților obezi. La femeile cu hipertensiune arterială pe termen lung, însoțită de afectarea organelor țintă și care necesită, de asemenea, doze mari de medicamente antihipertensive înainte de sarcină, tratamentul antihipertensiv trebuie continuat în timpul sarcinii. Femeile care au tensiunea arterială bine controlată înainte de sarcină pot lua aceleași medicamente, cu excepția inhibitorilor ECA și a ARB. Aproape toate medicamentele antihipertensive traversează placenta și au potențialul de a avea un efect nedorit asupra fătului, nou-născutului și/sau dezvoltării ulterioare a copilului. Astfel, gama de medicamente utilizate în timpul sarcinii este limitată. Medicamentele de primă linie sunt metildopa, dihidropiridină BMCA (nifedipină) și BAB cardioselectiv. Diureticele (hipotiazidă) pot fi prescrise ca medicamente suplimentare pentru tratamentul combinat. Numirea unui inhibitor ECA, ARB și preparate rauwolfia este contraindicată din cauza posibilei manifestări a malformațiilor și a morții fetale. Trebuie să vă abțineți de la prescrierea medicamentelor slab studiate în timpul sarcinii, cum ar fi indapamidă și agoniştii receptorilor imidazolinei.

Conform ghidurilor internaționale și naționale actuale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, a tensiunii arteriale sistolice > 170 și a tensiunii arteriale diastolice > 110 mm Hg. Artă. la o femeie însărcinată este considerată o urgență care necesită spitalizare. Regula principală în tratamentul HA este o scădere atentă și controlată a tensiunii arteriale cu cel mult 20% față de cea inițială. În interior numiți metildopa sau nifedipină; dacă este ineficientă, este posibilă administrarea pe termen scurt de nitroprusiat de sodiu sau hidralazină. Pentru tratamentul preeclampsiei cu edem pulmonar, nitroglicerina este considerată medicamentul de elecție. Introducerea sa este posibilă pentru cel mult 4 ore, datorită efectului negativ asupra fătului și riscului de a dezvolta edem cerebral la mamă. Utilizarea diureticelor nu este justificată - cu preeclampsie, BCC scade.

10.16. HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ LA PACIENȚI

CU SINDROM METABOLIC SI ZAHAR

DIABET

Combinația dintre diabet și hipertensiune arterială merită o atenție specială, deoarece ambele boli cresc semnificativ riscul de a dezvolta leziuni micro și macrovasculare, inclusiv nefropatie diabetică, accident vascular cerebral, boala coronariană, IM, ICC, boli vasculare periferice și contribuie la creșterea bolilor cardiovasculare. mortalitate.

Intervențiile în stilul de viață, în special după o dietă săracă în calorii, creșterea activității fizice și limitarea aportului de sare de masă, ar trebui maximizate deoarece obezitatea este importantă în progresia diabetului de tip II. Scăderea în greutate la pacienții cu hipertensiune arterială și diabet ajută la reducerea în continuare a tensiunii arteriale și la creșterea sensibilității țesuturilor la insulină. Tratamentul antihipertensiv la pacienții cu hipertensiune arterială și diabet zaharat trebuie început la tensiune arterială normală ridicată.

Conform ghidurilor moderne internaționale și naționale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, pentru pacienții cu diabet, nivelul țintă al tensiunii arteriale este mai mic de 130/80 mm Hg. Artă. Cu o tensiune arterială normală ridicată, este posibil să se atingă nivelul țintă pe fundalul monoterapiei. Restul pacienților, de regulă, au nevoie de o rețetă combinată de două sau mai multe medicamente. ARB sau inhibitorii ACE sunt considerate medicamente de primă linie, ceea ce se datorează celui mai bun efect nefroprotector al acestora. Ca tratament combinat, este recomandabil să se adauge acestora BMCC, agonişti ai receptorilor imidazolinei, diuretice tiazidice în doză mică, nebivolol sau carvedilol. Eficacitatea tratamentului cu o combinație fixă ​​de perindopril cu indapamidă la pacienții cu diabet zaharat de tip II s-a dovedit, de asemenea, că reduce riscul de complicații cardiovasculare și deces din cauza acestora. Având în vedere riscul mai mare de hipotensiune arterială ortostatică, este necesară măsurarea suplimentară a tensiunii arteriale în timp ce stați în picioare. Când se tratează pacienții cu hipertensiune arterială și diabet, este necesar să se controleze toți factorii de risc ai pacientului.

Prezența nefropatiei diabetice, în special a microalbuminuriei, la pacienții hipertensivi este asociată cu un risc foarte mare de complicații cardiovasculare. Pentru a corecta nefropatia, control strict al tensiunii arteriale la nivel<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Sindromul metabolic (SM) este discutat în detaliu în capitolul 16.

Conform recomandărilor internaționale și naționale moderne, baza tratamentului pentru un pacient cu SM o constituie măsurile non-medicamentale care vizează reducerea greutății corporale, modificarea stereotipurilor alimentare și creșterea activității fizice - formarea unui stil de viață sănătos. În caz de eficacitate insuficientă a metodelor de tratament non-medicamentale sau prezența indicațiilor, este posibilă corectarea medicală sau chirurgicală a greutății corporale. Corectarea tulburărilor existente ale metabolismului glucidic, lipidic și purinelor este considerată obligatorie.

Alegerea tacticii de management pentru pacienții cu SM este individuală și depinde de gradul de obezitate, prezența sau absența hipertensiunii arteriale și alte manifestări ale SM. La pacienții cu risc crescut și foarte mare de complicații cardiovasculare, este necesar să se prescrie imediat medicamente antihipertensive și să se efectueze un tratament care vizează eliminarea obezității abdominale, rezistenței la insulină, hiperglicemiei și dislipidemiei.

Atunci când alegeți un medicament, este necesar să luați în considerare efectul acestuia asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor. Ar trebui să profite de medicamente neutre din punct de vedere metabolic. Medicamentele de primă linie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu SM sunt considerate ARB sau inhibitori ai ECA, pentru care au fost dovedite neutralitatea metabolică și efectul organoprotector. Dacă monoterapia nu este suficient de eficientă pentru a atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale, este recomandabil să se adauge acestora BMCC sau agonişti ai receptorilor imidazolinei. S-a dovedit că aceste combinații sunt bune la scăderea tensiunii arteriale, au un efect benefic asupra organelor țintă și reduc riscul de a dezvolta diabet.

Fără indicații clare, pacienților cu hipertensiune arterială și SM nu ar trebui să li se prescrie BAB, deoarece mulți dintre ei afectează negativ sensibilitatea la insulină, metabolismul carbohidraților și lipidelor. Excepții sunt nebivololul și carvedilolul, care au proprietăți vasodilatatoare suplimentare, precum și bisoprololul extrem de selectiv. Aceste medicamente pot fi recomandate pacienților cu hipertensiune arterială și SM ca parte a unui tratament combinat.

Diureticele tiazidice sau de ansă pot fi, de asemenea, administrate pacienților cu hipertensiune arterială și SM, ca parte a unei terapii combinate cu un BRA sau un inhibitor ECA. Cel mai sigur diuretic este diureticul tiazidic indapamida. Pacienții cu hipertensiune arterială în prezența tulburărilor metabolice trebuie să evite combinarea BAB

și diuretice datorită faptului că ambele medicamente afectează negativ metabolismul lipidelor, carbohidraților și purinelor.

Astfel, la corectarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu SM, este necesar să se obțină normalizarea completă a tensiunii arteriale. Cea mai importantă cerință atunci când alegeți terapia antihipertensivă este absența unui efect metabolic negativ al medicamentului.

Farmacologie clinică și farmacoterapie: manual. - Ed. a 3-a, Rev. si adauga. / ed. V. G. Kukes, A. K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 p .: ill.

Scopurile și obiectivele terapiei antihipertensive

§ Scopul tratamentului pentru pacientii hipertensivi este de a maximiza riscul de morbiditate si mortalitate cardiovasculara. Principalul lucru în atingerea acestui obiectiv este reducerea tensiunii arteriale crescute la valorile țintă, corectarea tuturor factorilor de risc modificabili (fumat, dislipidemie, hiperglicemie, obezitate) și tratamentul adecvat al bolilor concomitente (diabet zaharat etc.).

§ Tinta tensiunea arteriala in populatia generala a pacientilor hipertensivi< 140/90 мм рт.ст.

§ Când hipertensiunea arterială este combinată cu diabet zaharat și/sau insuficiență renală (creatinina serică > 1,5 mg/dL, proteinurie, RFG<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Algoritm de gestionare a pacienților cu hipertensiune arterială în funcție de categoria de risc

§ În grupurile cu risc ridicat și foarte mare, odată cu implementarea unui program de tratament non-medicament, se recomandă începerea imediată a terapiei medicamentoase.

§ În grupurile de pacienți cu risc mediu, este permisă monitorizarea pacientului cu monitorizare regulată a tensiunii arteriale și efectuarea unui program de tratament non-medicament timp de 3-6 luni înainte de a decide începerea terapiei medicamentoase. Medicamentele antihipertensive sunt prescrise atunci când tensiunea arterială este susținută > 140/90 mm Hg.

§ Terapia medicamentosa precoce, activa este indicata pacientilor cu tensiune arteriala normala crescuta (130-139 / 85-89 mm Hg), care au diabet zaharat, insuficienta renala sau cardiaca, si care au suferit un accident vascular cerebral sau accident cerebrovascular tranzitoriu.

Tactici de inițiere a terapiei antihipertensive

Există două strategii pentru terapia inițială a hipertensiunii arteriale: monoterapie și terapia combinată (Fig. 4).

Orez. 4. Strategia terapiei hipertensiunii arteriale

Motivul pentru alegerea unui medicament antihipertensiv pentru începerea tratamentului hipertensiunii arteriale

În prezent, șapte clase de medicamente antihipertensive sunt recomandate pentru terapia pe termen lung a hipertensiunii arteriale:

§ diuretice tiazidice și de tip tiazidic;

§ beta-blocante;

§ antagonişti de calciu;

§ inhibitori ai ECA;

§ blocante ale receptorilor angiotensinei II;

§ agonişti ai receptorilor imidazolinei;

§ alfa-blocante.

Orientările moderne evidențiază principalele indicații pentru prescrierea medicamentelor antihipertensive pe baza datelor de medicină bazate pe dovezi (Tabelul 1).

Tabelul 1. Indicații pentru numirea medicamentelor antihipertensive

Clasa de droguri	Situații clinice în favoarea aplicării	Contraindicații absolute	Contraindicații relative
Diuretice tiazidice	CHF ISAG AG la vârstnici	Gută	Sarcina Dislipidemie
Inel diuretic	CRF CHF
Antagonişti de aldosteron	ICC după infarct miocardic	Hiperkaliemie CRF
Beta-blocante	Angina pectorala Dupa IM CHF (incepand cu doze mici) Sarcina Tahiaritmii	AV bloc II-III st. Astm bronsic	Ateroscleroza arterelor periferice NTG BPOC Sportivi și persoane fizice active
Antagonişti de calciu dihidropiridină	ISAG AH la vârstnici Angina pectorală Ateroscleroza arterelor carotide Sarcina		tahiaritmii CHF
Antagonişti de calciu non-dihidropiridinici	Angina pectorală Ateroscleroza arterei carotide Tahicardie supraventriculară	Bloc AV II-III p. CHF
inhibitori ai ECA	CHF Disfuncție VS După nefropatie IM Proteinurie
Blocante ale receptorilor de angiotensină	Nefropatie diabetică în diabetul de tip 2 Diabetic MAU Proteinurie LVH Tuse datorată inhibitorilor ECA	Sarcina Hiperkaliemie Stenoză bilaterală a arterei renale
α1-blocante	Hiperplazia benignă de prostată Dislipidemie	Hipotensiune arterială ortostatică	CHF
Agonişti ai receptorilor imidazolinei	Sindrom metabolic Diabet zaharat		ICC sever bloc AV II-III st.

CAPITOLUL 3. MEDICAMENTE HIPOTENSIVE

Diuretice

Diureticele sunt medicamente a căror acțiune directă asupra rinichilor inhibă reabsorbția sodiului și a apei și, în consecință, crește volumul lichidului excretat.

În conformitate cu cele mai recente recomandări ale Comitetului Național Comun pentru Controlul Hipertensiunii din SUA (ONC VII, 2003) și completările la recomandările Organizației Mondiale a Sănătății și ale Societății Internaționale pentru Hipertensiune (OMS / ISAH, 2003), diureticele sunt terapia inițială pentru hipertensiune arterială trebuie prescrisă tuturor pacienților cu hipertensiune arterială, cu excepția celor care au contraindicații.

Clasificarea diureticelor

Medicamentele diuretice pot fi clasificate în mai multe moduri:

1) după structura chimică,

2) prin mecanismul acțiunii diuretice,

3) prin localizarea acţiunii în nefron.

În funcție de mecanismul de acțiune, se disting următoarele grupe de diuretice:

§ inhibitori ai anhidrazei carbonice;

§ diuretice osmotice;

§ intensificarea excreției din organism în principal Na +, K +, Cl - (diuretice de ansă);

§ intensificarea excreției Na +, Cl - din organism (tiazide și diuretice de tip tiazidic);

§ antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi;

§ inhibitori ai canalelor de sodiu epiteliale renale (antagonisti indirecti aldosteronului, diuretice economisitoare de potasiu).

Cel mai adesea, diureticele sunt împărțite în trei grupe în funcție de locul acțiunii lor în nefron, ceea ce determină severitatea efectului natriuretic, exprimat ca procent de sodiu excretat din cantitatea totală de sodiu filtrată în glomeruli renali.

§ Diuretice puternice (de exemplu, care provoacă excreția a mai mult de 15-20% din sodiul filtrat):

Compuși organici ai mercurului (nu sunt utilizați în prezent în practica clinică);

Derivați ai acidului sulfamon antranilic (furosemid, bumetanid, pirethanide, torasemid etc.);

Derivați ai acidului fenoxiacetic (acid etacrinic, indacrinonă etc.).

§ Diuretice cu efect natriuretic moderat pronunțat (adică provocând excreția a 5-10% sodiu filtrat):

Derivați de benzotiadiazină (tiazide și hidrotiazide) - clorotiazidă, hidroclorotiazidă, bendroflumetiazidă, politiazidă, ciclotiazidă etc.;

Compuși heterociclici similari în mecanismul de acțiune tubular cu diureticele tiazidice - clortalidonă, metolazonă, clopamidă, indapamidă, xipamidă etc.

§ Diuretice slabe (adică, care provoacă excreția a mai puțin de 5% din sodiu filtrat):

Diuretice care economisesc potasiu - amilorid, triamteren, spironolactonă;

Inhibitori de anhidrază carbonică - acetazolamidă etc. (nu se utilizează în tratamentul hipertensiunii arteriale);

Diuretice osmotice - manitol, uree, glicerină etc. (nu sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale).

Utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale, diureticele tiazidice, ansele și economisoare de potasiu se disting în funcție de locul de aplicare a acțiunii la nivelul tubilor renali.

§ Diureticele tiazidice și de tip tiazidic suprimă reabsorbția ionilor de sodiu la nivelul acelei părți a segmentului gros al genunchiului ascendent al ansei lui Henle, care se află în cortexul rinichilor, precum și în partea inițială. a tubilor distali.

§ Diureticele de ansă afectează reabsorbția ionilor de sodiu în acea parte a segmentului gros al genunchiului ascendent al ansei lui Henle, care se află în medula rinichilor. În această secțiune, tubulii sunt impermeabili la apă, dar există un transport activ de clor în celulele tubulilor, care este însoțit de o reabsorbție semnificativă a sodiului. Este blocarea transportului clorului care duce la creșterea natriurezei și a diurezei.

§ Diureticele care economisesc potasiu blocheaza schimbul ionilor de sodiu cu ioni de potasiu la nivelul tubilor contorti distali si al conductelor colectoare. Aceasta duce la retenția de potasiu și la suprimarea reabsorbției ionilor de sodiu.

Localizarea acțiunii diureticelor este prezentată în Figura 5.

H2O

Pasiv

Cl -

H2O

transport

ADH

Activ

transport

Orez. 5. Localizarea actiunii diureticelor.

Notă: 1 - inhibitori de anhidrază carbonică; 2 - diuretice osmotice; 3 - diuretice de ansă; 4 - tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei; 5 - diuretice care economisesc potasiu.

Efectul diureticelor asupra hemodinamicii renale și excreției ionilor bazici este prezentat în Tabelul 2.

Tabelul 2. Efectul diureticelor asupra hemodinamicii renale și excreției ionilor bazici

Diuretice	CF	PC	Excreția ionilor
Na +	K +	Ca++	Mg++	Cl -	HCO3 -
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	↓	#			#	#
Osmotic
Loopback
Tiazide și tiazide asemănătoare	#	#			↓
Antagonişti aldosteronului indirect	#	#		↓	↓	↓		#
Antagonişti direcţi ai aldosteronului	#	#		↓	#	↓		#

Notă: - creștere; ↓ - scadere; # - nicio influență.

Farmacocinetica diureticelor

Parametrii farmacocinetici ai diureticelor sunt prezentați în Tabelul 3.

Tabelul 3. Parametrii farmacocinetici ai diureticelor

Droguri	Doza, mg/zi	DB,%	Durata eliminării	Căi de eliminare
Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidice
Hidroclorotiazidă	12,5-50	60-80	6-18	rinichi
Clorotiazidă	250-500		6-12	rinichi
Indapamidă	1,5-2,5		12-24	rinichi + ficat
Xipamidă	10-40		12-24	rinichi + ficat
Metolazonă	2,5-5	50-60	12-24	rinichi + ficat
Clortalidonă	12,5-50		24-72	rinichi + ficat
Inel diuretic
Bumetanida	0,5-4	60-90	2-5	rinichi + ficat
Torasemid	2,5-10	80-90	6-8	rinichi + ficat
Furosemid	20-240	10-90	2-4	rinichi
Diuretice care economisesc potasiu
Amiloride	5-10		6-24	rinichi
Triamteren	50-150		8-12	rinichi + ficat
Spironolactona	25-100		3-5 zile	ficat

Notă: DB - biodisponibilitate.

TD-urile sunt bine absorbite în tractul gastrointestinal, prin urmare sunt prescrise în timpul sau după mese, o dată dimineața sau de 2 ori dimineața. Pentru tratament este recomandată o dietă bogată în potasiu și săracă în sare de masă.Diureticele de ansă sunt diuretice puternice care provoacă un efect rapid, de scurtă durată. Efectul lor hipotensiv este mult mai puțin pronunțat decât cel al medicamentelor tiazidice, creșterea dozei fiind însoțită de deshidratare. Se prescrie dimineața pe stomacul gol.

Mecanismul acțiunii hipotensive a diureticelor tiazidice (TD)

Acțiunea TD în raport cu tensiunea arterială este împărțită în 3 faze: acută, subacută și cronică. Faza acută durează 3-4 săptămâni, iar scăderea tensiunii arteriale are loc datorită creșterii natriurezei, scăderii volumului lichidului extracelular și BCC și scăderii asociate a CO2. Atunci când o cantitate mare de sodiu este luată cu alimente, eficacitatea tratamentului TD poate fi scăzută sau complet absentă.

Ulterior, în 2-3 săptămâni (faza subacută), în urma unei scăderi a CO, se observă o creștere a activității RAS și SAS. Această activare neuroumorală determină o creștere compensatorie a BCC, care rămâne oarecum redusă.

În faza cronică a luării TD, există o scădere a rezistenței vasculare sistemice. Acest proces este asociat cu o modificare a activării canalelor ionice ale SMC și o scădere a tonusului vascular.

Caracteristicile diureticelor tiazidice

1) Efect natriuretic (și diuretic) moderat și durată mai lungă decât diureticele de ansă.

2) Cel mai mare efect diuretic și hipotensiv se obține prin administrarea de doze relativ mici de TD (12,5 - 25 mg de hidroclorotiazidă pe zi sau doze echivalente de alte diuretice tiazidice). Odată cu o creștere suplimentară a dozei, nu are loc o creștere a efectului antihipertensiv.

3) Scăderea efectului la pacienții cu insuficiență renală (nivelul creatininei serice peste 2,0 mg/dL; rata de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml/min).

4) Reducerea excreției ionilor de calciu în urină (efect de conservare a calciului).

O serie de medicamente diuretice care diferă ca structură chimică de TD au proprietăți farmacologice similare cu acestea, ceea ce dă motive să le numim diuretice de tip tiazidic. Indapamida ocupă un loc special în grupul diureticelor tiazidice. Indapamida diferă de alte diuretice tiazidice și de tip tiazidic prin faptul că, împreună cu efectul diuretic, are un efect vasodilatator direct asupra arterelor sistemice și renale. Vasodilatația periferică este asociată cu capacitatea medicamentului de a inhiba intrarea ionilor de calciu în MMC și de a stimula sinteza prostaciclinei. Se știe că indapamida este capabilă să provoace reversia LVH. Incidența reacțiilor adverse în timpul tratamentului cu indapamidă este mai mică decât în ​​cazul utilizării altor diuretice tiazidice.

Alte două medicamente sunt aproape de indapamidă - xipamidă și metolazonă. Aceste medicamente au un efect semnificativ de sodiu și diuretic chiar și la pacienții cu insuficiență renală severă (rata de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml / min).

Caracteristicile diureticelor de ansă (PD)
1) Efect diuretic exprimat, dar pe termen scurt.

În timpul perioadei de acțiune a PD, excreția ionilor de sodiu în urină crește semnificativ, cu toate acestea, după încetarea efectului diuretic al medicamentelor, rata de excreție a ionilor de sodiu scade la un nivel sub nivelul inițial. Acest fenomen se numește „fenomen de recul” (sau recul). Se presupune că „fenomenul de rebound” se bazează pe o activare bruscă a RAS și, eventual, a altor sisteme neuroumorale antinatriuretice ca răspuns la diureza masivă cauzată de PD. Existența „fenomenului de rebound” explică de ce, atunci când sunt luate o dată pe zi, diureticele de ansă pot să nu aibă un efect semnificativ asupra excreției zilnice a ionilor de sodiu. Pentru a obține eliminarea ionilor de sodiu din organism și pentru a obține un efect hipotensiv, PD cu acțiune scurtă (furosemid și bumetanid) trebuie prescris de 2 ori pe zi. PD cu acțiune lungă (torasemid) nu dă un efect de rebound și, prin urmare, este mai eficient în tratamentul hipertensiunii arteriale.

2) Efectul diuretic crește semnificativ odată cu creșterea dozei.

3) Menținerea eficacității la o rată scăzută de filtrare glomerulară, ceea ce permite utilizarea PD pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală.

4) Excreție urinară crescută a ionilor de calciu.

5) Severitate mai mare a reacțiilor adverse la medicamente.

Caracteristicile diureticelor care economisesc potasiu (KD)

1) KD previne pierderea urinară de potasiu acționând la nivelul tubilor contorți distali și al conductelor colectoare fie ca antagonist competitiv al aldosteronului (spironolactonă), fie ca inhibitori direcți ai secreției ionilor de potasiu (amilorid, triamteren).

2) prescris în asociere cu tiazide sau diuretice de ansă ca medicamente care economisesc potasiul.

3) Ca monoterapie, spironolactona este utilizată în tratamentul „hiperaldosteronismului idiopatic”, când hipersecreția de aldosteron este cauzată de hiperplazia bilaterală a cortexului suprarenal.

4) Reacțiile adverse la medicamente includ: hiperkaliemie, ginecomastie și impotență la bărbați, neregularități menstruale și hirsutism la femei.

Efectele secundare ale diureticelor

1. Tulburări electrolitice:

§ hipokaliemie, care poate provoca aritmii ventriculare;

§ hipomagnezemie.

2. Efecte metabolice:

§ încălcarea toleranței la carbohidrați,

§ creșterea nivelului sanguin de TG, colesterol LDL,

§ hiperuricemie.

3. Disfuncție sexuală:

§ impotenta.

4. Efect asupra sângelui:

§ trombocitopenie,

§ leucopenie.

5. Ototoxicitate (diuretice de ansă).

Contraindicații la numirea de diuretice

§ guta,

§ hipokaliemie.

Interacțiuni

Interacțiunile medicamentoase cu participarea BAB sunt prezentate în tabel. 4.

Tabel 4. Interacțiuni medicamentoase care implică diuretice