Hipercalcemia în tumorile maligne. Hipercalcemia în neoplasmele maligne Tratamentul bolii severe

Hipercalcemia este un termen medical folosit pentru a descrie starea unei persoane în care nivelul de calciu liber din sânge este crescut. Există o mulțime de motive pentru o astfel de afecțiune patologică, există chiar simptome caracteristice pentru hipercalcemie.

Clasificare

În medicină, se obișnuiește să se distingă trei grade de hipercalcemie:

ușoară- indicațiile privind nivelul de calciu liber din sânge nu vor depăși 2 mmol / l, iar calciul total - 3 mmol / l;
severitate medie- calciul total este de 3 - 3,5 mmol / l, liber - 2 - 2,5 mmol / l;
greu- nivelul de calciu liber este de 2,5 mmol / l și peste, total - 3,5 mmol / l și mai mult.

De ce apare sindromul de hipercalcemie?

Cel mai adesea, și anume în 9 din 10 cazuri de diagnosticare a patologiei în cauză, cauzele dezvoltării sindromului de hipercalcemie sunt fie un proces oncologic în organism, fie patologii ale glandelor paratiroide. Aceste patologii duc la „resorbția” țesutului osos (resorbția osoasă), care este însoțită de eliberarea de ioni de calciu în sânge. Sindromul de hipercalcemie poate fi prezent în următoarele tipuri de cancer:

tumori renale;
neoplasme în plămâni;
boli de sânge (mielom multiplu);
cancer de prostată;
cancer de colon.

Medicii identifică alți câțiva factori care pot fi considerați cauza dezvoltării afecțiunii în cauză:

hipervitaminoza D;
boala Paget;
hipercalcemie hipocalciurică familială;
imobilizare prelungită;
tireotoxicoză;
condrodisplazia metafizară a lui Jansen;
absorbția crescută a calciului în intestinul subțire cu o scădere simultană a excreției sale prin urină;
deficit de lactază congenital;
utilizarea pe termen lung a preparatelor cu litiu;
insuficiență suprarenală acută sau cronică;
utilizarea pe termen lung a teofilinei și diureticelor tiazidice.

Cauzele hipercalcemiei

Nivelul de calciu din sânge este o valoare constantă în corpul nostru. Nivelurile ridicate au un efect negativ asupra tubulilor rinichilor, ceea ce duce la o scădere a capacității acestor organe de a concentra urina. Rezultatul este eliberarea unei cantități mari de urină, iar consecința acestui întreg complex de probleme este o creștere mare a nivelului de calciu din sânge.

Hipercalcemia moderată provoacă o creștere a contractilității mușchiului inimii, iar o cantitate crescută de calciu în sânge reduce contractilitatea. Excesul de calciu duce la dezvoltarea aritmiei, o creștere sigură a tensiunii arteriale. Cea mai gravă consecință a creșterii calciului în sânge este moartea subită cardiacă sau stopul cardiac. Din fericire, această afecțiune este extrem de rară.

Un nivel ridicat de calciu în sânge afectează negativ și funcționarea sistemului nervos central. La începutul procesului patologic, o persoană va simți doar oboseală crescută, slăbiciune, iritabilitate nemotivată, letargie ușoară și discretă. Dar pe măsură ce sindromul de hipercalcemie progresează, aceste simptome devin mai pronunțate, ceea ce poate duce la dezorientarea pacientului în timp/spațiu și comă.

Notă: trebuie să se poată distinge patologia în cauză de pseudohipercalcemie. Această stare „falsă” se caracterizează printr-o creștere a nivelului de albumină din sânge, ceea ce determină o creștere a nivelului de calciu total. Adesea, o astfel de încălcare apare odată cu progresia mielomului multiplu sau pe fundal. Este ușor să distingem aceste două afecțiuni: cu hipercalcemie reală, nivelul de calciu liber din sânge va fi crescut semnificativ, dar în al doilea caz rămâne în limitele normale.

Simptomele sindromului de hipercalcemie

Dacă boala în cauză este ușoară, atunci nu vor exista manifestări clinice pronunțate. Dacă creșterea nivelului de calciu din sânge are loc într-un grad moderat sau sever, atunci pacientul va observa următoarele simptome:

slăbiciune generală;
ușoară;
letargie;
halucinații;
dezorientare în spațiu și mediu;
afectarea conștienței (până la comă).

Cu un nivel ridicat de calciu în sânge, vor fi determinate și simptome clare din sistemul cardiovascular:

încrezător;
stop cardiac brusc.

Cu o leziune patologică a organelor sistemului urinar, se va observa o creștere a volumului de urină excretat, iar cu o patologie neglijată, dimpotrivă, o scădere a volumului.

Simptome de afectare a sistemului digestiv în sindromul de hipercalcemie:

tulburări ale scaunului (predominant prezente);
pierderea poftei de mâncare, până la refuzul complet de a mânca;
durere în regiunea epigastrică, caracter de centură, care apare imediat după masă.

În cazul unui curs prelungit de hipercalcemie, pacientul poate prezenta calcificarea structurilor rinichilor, calciul se va depune în celulele vaselor de sânge, piele, plămâni, inimă și stomac.

Notă:cel mai adesea, pacienții vin la medic cu plângeri de durere la nivelul articulațiilor și oaselor. În acest caz, specialiștii efectuează examinări și depistează hipercalcemia.

Cea mai periculoasă afecțiune se dezvoltă în timpul unei crize hipercalicemice. Se caracterizează prin greață și vărsături persistente/necontrolate, dureri severe în abdomen, convulsii și o creștere bruscă a temperaturii corpului. Conștiința pacientului în acest caz va fi confuză, ceea ce se termină în stupoare și comă. Din păcate, în majoritatea cazurilor, este imposibil să salvezi un pacient cu dezvoltarea rapidă a unei crize hipercalcemice.

Măsuri de diagnosticare

Diagnosticul nu este doar identificarea specifică a bolii în cauză - este important să se afle cauza care a dus la o astfel de încălcare. Un medic poate suspecta sindromul de hipercalcemie pe baza plângerilor pacientului și comparându-le cu prezența unui istoric de cancer. Dar chiar și aceste date nu permit stabilirea unui diagnostic, pacientul trebuie să fie supus unei examinări complete. De regulă, experții recomandă efectuarea unor analize de sânge pentru a determina nivelul de calciu total (studiul este efectuat de două ori) și pentru a determina nivelul de calciu liber.

Pentru ca rezultatele examinării să fie cât mai fiabile posibil, pacientul trebuie să respecte anumite reguli:

Nu beți băuturi alcoolice cu o zi înainte de examinarea programată.
Cu 30 de ore înainte de examinarea programată, evitați efortul fizic intens.
Cu trei zile înainte de test, alimentele bogate în calciu sunt excluse din dietă, deoarece aceasta poate „lubrifia” rezultatele.
Timp de 8 ore, pacientul trebuie să refuze complet să mănânce.

Dacă testele de sânge pentru nivelul de calciu total și liber au arătat că indicatorii sunt prea mari, atunci medicul va trebui să afle adevărata cauză a unei astfel de patologii. Pentru aceasta, pacientului i se va atribui o examinare suplimentară:

analiza urinei pentru a determina cantitatea de calciu excretată cu aceasta;
test de sânge pentru prezența indicatorilor metabolismului osos;
analiza urinei pentru a detecta sau confirma absența proteinei Bens-Jones în ea;
un test de sânge pentru nivelul de PTH și peptide asemănătoare PTH;
cu accent pe testele de rinichi.

Dacă sindromul de hipercalcemie este asociat cu o patologie oncologică, atunci pacientul va avea un nivel scăzut de fosfat în sânge, un nivel crescut de peptide asemănătoare PTH, dar în urină va fi un nivel normal sau puțin mai mare de calciu în urină. detectat.

Dacă sindromul în cauză este asociat cu mielom multiplu, atunci proteina Bence-Jones va fi detectată în urină, iar un nivel ridicat de VSH și un nivel normal de fosfați va fi detectat în sânge.

Atunci când se efectuează măsuri de diagnostic, se pot utiliza și metode instrumentale:

rinichi;
radiografie osoasa;
densitometrie (vă permite să diagnosticați osteoporoza).

Tratamentul hipercalcemiei

Hipercalcemia severă necesită îngrijiri medicale calificate imediate.

Îngrijire de urgență

Dacă medicul „vede” un grad sever al stării luate în considerare, atunci pacientul este plasat într-un spital și se efectuează o serie de măsuri de terapie intensivă:

Notă:rezultatul introducerii furosemidului poate fi o scădere a nivelului de potasiu și magneziu din sânge, așa că medicul trebuie să monitorizeze constant conținutul acestor oligoelemente.

cu sau insuficiență renală, terapia perfuzabilă este categoric contraindicată, prin urmare, pacienților li se prescrie dializă peritoneală sau hemodializă;
administrarea intravenoasă de bifosfonați - medicamente care reduc nivelul de calciu din sânge;
administrarea calcitoninei pe cale intramusculară, intravenoasă sau subcutanată.

Tratamentul hipercalcemiei uşoare până la moderate

Când starea gravă a pacientului este oprită, măsurile terapeutice nu se opresc - ele continuă, dar într-un volum diferit. Pacientului i se atribuie:

acid pamidronic picurare intravenos 1 dată într-o lună și jumătate timp de 2-5 ani;
calcitonina - zilnic, prin injecție subcutanată sau intramusculară;
glucocorticosteroizi - de exemplu, prednisolon;
mitomicina este un medicament antitumoral care este prescris numai dacă hipercalcemia este prezentă pe fondul unei boli oncologice;
nitrat de galiu – administrat intravenos, ajută la reducerea ratei de eliberare a calciului din oase.

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu hipercalcemie asimptomatică sau ușoară, atunci terapia cu perfuzie nu se efectuează, dar bifosfonații sunt prescriși pe cale orală.

Sindromul de hipercalcemie este o afecțiune care prezintă un anumit pericol pentru sănătatea umană și chiar pentru viață. Medicii nu dau nicio predicție specifică unor astfel de pacienți - totul depinde de ce boală de bază are loc. În unele cazuri, pentru a normaliza nivelul de calciu din sânge, este suficient să opriți medicația, în multe cazuri afecțiunea în cauză necesită medicație pe tot parcursul vieții pentru a corecta nivelul de calciu din sânge.

La bolnavii de cancer, hipercalcemia se dezvoltă relativ frecvent. Se asociază mai des cu metastaze osoase, mai puțin frecvente în absența oricărei leziuni tumorale ale oaselor. Potrivit unui număr de autori, metastazele osoase au fost identificate la 86% din 433 de pacienți cu cancer cu hiperkalpemie. În mai mult de jumătate din cazuri, dezvoltarea are loc cu metastaze de cancer de sân, mai rar cu cancerul pulmonar și renal. Aproximativ 15% dintre pacienți sunt diagnosticați cu hemoblastoze. La astfel de pacienti, hipercalcemia apare de obicei cu leziuni tumorale difuze ale oaselor, desi uneori nu se gasesc deloc semne de implicare osoasa.

Aproximativ 10% din cazuri dezvoltă hipercalcemie în absența dovezilor radiografice sau scintigrafice ale bolii osoase. În astfel de cazuri, patogenia hipercalcemiei este asociată cu producerea de către tumora a mediatorilor umorali care activează osteoclastele, principala dintre acestea fiind o proteină legată de hormonul paratiroidian. Au fost identificate numeroase alte citokine cu posibilă activitate de resorbție osoasă. Prostaglandinele sunt stimulatori puternici ai resorbției osoase și pot juca, de asemenea, un rol în hipercalcemia în cancer. Tumora poate fi asociată și cu hiperparatiroidism primar sau cu alte cauze de hipercalcemie (de exemplu, intoxicație cu vitamina D sau sarcoidoză).

Manifestări clinice și diagnostic

Hipercalcemia la bolnavii de cancer este adesea însoțită de tulburări severe ale stării de bine. Datorită scăderii capacității de concentrare a rinichilor, poliuria și nicturia apar precoce. Pacienții se plâng adesea de anorexie, greață, constipație, slăbiciune musculară și oboseală. Pe măsură ce hipercalcemia progresează, apar deshidratare severă, azotemie, stupoare și comă. Pe lângă hipercalcemie, un test de sânge biochimic indică hipokaliemie, o creștere a nivelului de azot ureic din sânge și a creatininei. Pacienții cu hipercalcemie dezvoltă adesea alcaloză metabolică hipocloremică (în timp ce cei cu hiperparatiroidism primar au mai multe șanse de a avea acidoză metabolică). Concentrația de fosfor seric variază. Conținutul de hormon paratiroidian poate fi, de asemenea, normal, crescut sau scăzut. Scanarea este cea mai bună metodă de detectare a leziunilor osoase, care vă permite să identificați leziunile din oase care sunt invizibile la raze X.

Tratament

Obiectivele tratării hipercalcemiei sunt de a reduce concentrația de calciu seric și de a trata boala de bază. În hipercalcemie moderată (concentrație de calciu seric corectată cu albumină de 12-13 mg/dL) sau curs asimptomatic, hidratarea completă și tratamentul tumorii în sine pot fi suficiente ( interventie chirurgicala,chimioterapiesau radioterapie). În schimb, hipercalcemia severă, care pune viața în pericol, necesită tratament urgent, inclusiv stimularea excreției de calciu de către rinichi la pacienții cu funcție renală normală și administrarea de medicamente care reduc resorbția osoasă.
Pentru tratamentul hipercalcemiei se folosesc medicamente cu durată de acțiune și eficacitate diferite, prin urmare, tratamentul complet al hipercalcemiei severe necesită o abordare integrată.

. Rehidratare cu soluție de clorură de sodiu 0,9%.
. Utilizarea bifosfonaților (acid pamidronic sau zoledronic).
. Diureză salină forțată (soluție de clorură de sodiu 0,9% și furosemid).

Rehidratarea și refacerea CBC este cel mai important pas în tratamentul hipercalcemiei. Rehidratarea se realizează cu o soluție de clorură de sodiu 0,9% (deseori în prima zi este necesar să se introducă 4-6 litri). Rehidratarea fără măsuri suplimentare poate reduce doar puțin concentrația de calciu din serul sanguin (până la 10%). Cu toate acestea, rehidratarea stimulează rinichii, facilitând eliminarea calciului prin urină.

Diureza de sare. După refacerea CBC, diureza poate fi stimulată. Sodiul inhibă competitiv resorbția calciului în tubuli, astfel încât administrarea intravenoasă a unei soluții de clorură de sodiu 0,9% crește semnificativ clearance-ul calciului. Deoarece corectarea hipercalcemiei necesită introducerea unor volume mari de soluție de clorură de sodiu 0,9%, în timpul tratamentului este necesară monitorizarea constantă a presiunii venoase centrale. Administrarea intravenoasă prin picurare a soluției de clorură de sodiu 0,9% 250-500 ml/h cu administrarea intravenoasă a 20-80 mg furosemid la 2-4 ore duce la o creștere semnificativă a excreției ionilor de calciu în urină și o scădere ușoară a concentrația de calciu în serul sanguin la majoritatea pacienților. Această metodă necesită o monitorizare atentă a inimii și plămânilor pentru a preveni supraîncărcarea cu lichide. În plus, pentru a menține echilibrul electrolitic, este necesară monitorizarea constantă a parametrilor biochimici ai sângelui și compensarea pierderilor de ioni de sodiu, potasiu, magneziu și apă. În unele cazuri, o scădere a nivelului de calciu din serul sanguin poate fi realizată prin injectarea intravenoasă prin picurare a soluției de clorură de sodiu 0,9% 125-150 ml/h în combinație cu furosemid intravenos în doză de 40-80 mg 1-2 ori pe zi.

Bifosfonații sunt inhibitori puternici ai resorbției osoase normale și patologice de către osteoclaste. Ele leagă fosfatul de calciu și inhibă creșterea și dizolvarea cristalelor de fosfat. În plus, medicamentele din acest grup pot inhiba direct activitatea de resorbție a osteoclastelor.

acizii pamidronic si zoledronic- inhibitori ai resorbției osoase și medicamente extrem de eficiente pentru tratamentul hipercalcemiei în cancer. Acidul pamidronic este de câțiva ani medicamentul de elecție pentru tratamentul hipercalcemiei la pacienții cu cancer. Acidul zoledronic este mai convenabil de utilizat (tratament mai scurt) și la fel de eficient.
În hipercalcemie moderată (concentrația calciului seric 12-13,5 mg/dl), se recomandă administrarea intravenoasă a 60-90 mg acid pamidronic o dată timp de 4 ore pe zi. Doza maximă recomandată de acid zoledronic este de 4 mg. Medicamentul se administrează ca o singură picurare intravenoasă, durata perfuziei este de cel puțin 15 minute. Dacă este ineficientă, introducerea se poate repeta după 3-4 zile.

Efecte secundare. Acizii pamidronic și zoledronic sunt în general bine tolerați, fără efecte secundare severe raportate. În cazuri rare, după administrarea medicamentului, se observă o ușoară creștere (cu 1 ° C) a temperaturii. Se sugerează că febra de scurtă durată este asociată cu eliberarea de citokine din osteoclaste. Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă durere, roșeață, umflare și indurare la locul injectării. 15% dintre pacienți raportează hipocalcemie, hipofosfatemie sau hipomagnezemie. Ambele medicamente trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu excreție renală afectată. Atunci când se efectuează proceduri dentare și boli ale cavității bucale, un efect secundar advers al bifosfonaților poate fi necroza mandibulei.

Glucocorticoizi. Mecanismul de scădere a concentrației calciului în timpul administrării de glucocorticoizi este multiplu și complex. Administrarea intravenoasă a unor doze mari de hidrocortizon (sau analogii săi) - 250-500 mg la 8 ore poate fi eficientă în tratamentul hipercalcemiei asociate cu boli limfoproliferative (cum ar fi HXJ1 și mielomul multiplu) și cancerul de sân cu metastaze osoase. Cu toate acestea, poate dura câteva zile pentru a reduce concentrația de calciu seric cu glucocorticoizi. Terapia de întreținere începe cu prednison 10-30 mg/zi pe cale orală.

Aditivi alimentari fosfatati. Fosfații sunt luați ca adjuvant la tratamentul principal pentru hipercalcemie în cancer. Ingestia de fosfați împiedică absorbția ionilor de calciu în intestin și stimulează depunerea sărurilor de calciu insolubile în oase și țesuturi. Aportul de 1,5-3 g de fosfor elementar poate scădea ușor nivelul de calciu și, de asemenea, poate reduce excreția urinară de calciu. Doza de fosfat administrată pe cale orală este de obicei limitată de diaree. Suplimentarea cu fosfat este contraindicată la pacienții cu insuficiență renală sau hiperfosfatemie din cauza riscului de calcificare a țesuturilor moi. Pentru a preveni calcificarea metastatică, este necesar să se controleze concentrația de calciu și fosfor, precum și solubilitatea calciului în prezența ionilor de fosfor.

Alte medicamente

În prezent, mitramicina nu este utilizată sau recomandată pentru hipercalcemie. Calcitonina este rar utilizată din cauza necesității de doze multiple și a dezvoltării rapide a rezistenței la medicamente. Cu toate acestea, acționează rapid și poate fi utilizat pentru hipercalcemie la pacienții cu insuficiență cardiacă. Calcitonina este prescrisă în doză de 4 UI / kg subcutanat sau intramuscular la fiecare 12 ore.Doza poate fi crescută la 8 UI / kg dacă nu se observă niciun efect în decurs de 24-48 de ore.

HIPERCALCEMIA ÎN TUMORILE MALIGNE Miere.
Tumorile maligne sunt cea mai frecventă cauză a hipercalcemiei. Frecvență: 5-10% dintre pacienții cu malignitate
tumori.

Factori de risc

Deshidratare
Imobilizare.
Tumori maligne cu metastaze osoase
(de exemplu, mielom multiplu, limfom) poate duce la hipercalcemie datorita resorbtiei osoase crescute, mai rar datorita actiunii locale a substantelor umorale (ex., factorul de activare a osteoclastelor) secretate de tumora metastatica. Conținutul de AMPc în urină este redus, ceea ce reflectă suprimarea sintezei PTH prin hipercalcemia rezultată. Tumorile fără metastaze osoase (de exemplu, hipernefrom, cancer pancreatic, carcinom cu celule scuamoase de plămân, col uterin și esofag, tumori ale capului și gâtului) provoacă hipercalcemie prin secretarea peptidei asociate cu PTH (PTH-P), un factor umoral care acționează similar , în 80% din cazuri Legarea receptorilor PTH și PTH, dar nedetectabil prin radioimunotest PTH. PTH-P poate provoca efecte biochimice similare cu PTH, inclusiv hipofosfatemia și creșterea AMPc urinar. Detecție crescută
nivelul PTH-P și nivelurile normale sau scăzute de PTH permite diferențierea hipercalcemiei în boala malignă de hiperparatiroidismul primar.

Tabloul clinic

determinată de hipercalcemie şi proces tumoral
Diagnosticul are ca scop identificarea localizării tumorii (ecografia, CG sau RMN)
Tratament etiotrop (înlăturarea tumorii), patogenetic și simptomatic
Diureză forțată (1-2 litri de soluție de NaCl 0,9% IV în combinație cu furosemid 80-100 mg IV la fiecare 2-12 ore în timpul zilei). Dacă este necesar, se efectuează în prealabil terapia de rehidratare. Pentru a compensa pierderea de lichide și a preveni hipokaliemia, se injectează intravenos o soluție care conține 0,9% NaCl și 5% glucoză într-un raport de 4:1 cu adăugarea de KC1 (20 mEq/l).
Dacă este necesară o reducere suplimentară a calciului, calcitonina (4-8 UI/kg i/c sau IM la fiecare 8-12 ore), etidronat, etidronat disodic 7,5 mg/kg IV zilnic timp de 3-7 zile sau pamidronat (60-90 mg). IV o dată), plicamicină 25 mcg/kg în 50 ml soluție de glucoză 5% picurare IV timp de 3-6 ore.
Glucocorticoizii (de exemplu, prednisolon 40-60 mg/zi) nu reduc nivelul de calciu în tumorile solide.
Hemodializa este indicată pentru insuficiența renală concomitentă.

Curs și prognoză

Hipercalcemia la pacienții cu tumori maligne, de regulă, anunță o moarte rapidă. Speranța medie de viață după diagnosticul de hipercalcemie neoplazică nu depășește de obicei 30 de zile.
Vezi si
Reducere. PTH-P - peptidă PTH

ICD

E83.5 Încălcarea metabolismului calciului

Notă

Se observă adevărata producție ectopică de PTH
extrem de rar.

Manual de boală. 2012 .

Vezi ce este „HIPERCALCIEMIA ÎN TUMORI MALIGNE” în alte dicționare:

Miere. Hiperparatiroidismul este o boală a sistemului endocrin cauzată de secreția excesivă de PTH și caracterizată printr-o încălcare pronunțată a metabolismului calciului și fosforului. Există hiperparatiroidism primar, secundar și terțiar. Primar. Hiperfunctie... Manual de boală

Miere. Cancerul pulmonar este principala cauză de mortalitate prin cancer la bărbați și a doua numai după cancerul de sân la femei. Incidență 175.000 de cazuri noi pe an 70 de cazuri la 100.000 de locuitori Vârsta predominantă 50 70 … Manual de boală

Miere. Metastazele osoase ale diferitelor tumori apar mult mai frecvent decât tumorile osoase primare. Cel mai adesea, carcinoamele de sân, plămân, prostată, vezică urinară, tiroidă și rinichi metastază la os. 80%…… Manual de boală

Bonefos- Ingredient activ ›› Acid clodronic* (Acid clodronic*) Denumirea latină Bonefos ATX: ›› M05BA02 Acid clodronic Grupa farmacologică: Corectori ai metabolismului osos și cartilajului Clasificare nosologică (ICD 10) ›› C41… … Dicţionar de medicină

Metilprednisolon- Instructiuni articol. Textul acestui articol repetă aproape complet instrucțiunile de utilizare ale medicamentului furnizate de producătorul acestuia. Acest lucru încalcă regula privind inadmisibilitatea instrucțiunilor din articolele de enciclopedie. În plus... Wikipedia

Calciu- I Calciu (Calciu, Ca) un element chimic din grupa II a tabelului periodic al elementelor chimice D.I. Mendeleev; se referă la metale alcalino-pământoase, are o activitate biologică ridicată. Numărul atomic al calciului este 20, masa atomică este 40,08. V… … Enciclopedia medicală

Hipercalcemie este cea mai frecventă tulburare metabolică care pune viața în pericol în neoplasmele maligne. Cel mai adesea, hipercalcemia este complicată de mielom multiplu și cancer de sân metastatic (până la 40% dintre pacienți), dar se poate dezvolta și la pacienții cu limfogranulomatoză, limfoame, leucemie etc. În ciuda faptului că multe boli pot duce la hipercalcemie, cele mai multe de multe ori dezvoltarea sa se datorează hiperfuncției glandelor paratiroide sau diferitelor tumori maligne.

Alte cauze reprezintă mai puțin de 10% din cazuri hipercalcemie. Un nivel normal de hormon paratiroidian exclude hiperparatiroidismul cu un grad ridicat de probabilitate.

Hipercalcemie din cauza tumoare maligna, cel mai adesea are un debut acut și simptome clinice severe care necesită spitalizare și îngrijiri de urgență. Dimpotrivă, hipercalcemia cronică asimptomatică se datorează mai frecvent hiperfuncției glandelor paratiroide.

În neoplasmele maligne, două mecanisme principale sunt responsabile de dezvoltare. Într-una dintre ele (umorală), celulele tumorale secretă substanțe biologic active în circulația sistemică, determinând creșterea osteolizei atât în zonele metastazelor osoase, cât și nu numai. Dezvoltarea hipercalcemiei condiționate umoral poate fi observată și în absența metastazelor osoase. Cel mai adesea, o substanță asemănătoare paratiroidei (proteine) și forma activă a vitaminei D3 sunt responsabile pentru dezvoltarea acestui tip de hipercalcemie la pacienții cu cancer.

Cu tip osteolitic hipercalcemie Distrugerea țesutului osos are loc numai în zona leziunii metastatice. În acest caz, resorbția osoasă se datorează stimulării paracrine (locale) a osteoclastelor de către diferite citokine eliberate de celulele tumorale. Este posibilă, de asemenea, o combinație a ambelor mecanisme.

Substanță asemănătoare paratiroidei(o proteină parțial omoloagă hormonului paratiroidian normal, dar distinctă de acesta în definiția imunologică) este responsabilă de dezvoltarea hipercalcemiei în multe tumori solide, dar în practica oncohematologică are importanță clinică doar la pacienții cu limfom/leucemie cu celule T. În limfogranulomatoză, limfoame non-Hodgkin, mielom multiplu, dezvoltarea hipercalcemiei cauzate umoral este mai des asociată cu formarea excesivă a formei active a vitaminei D3 (1,25 OH2-vitamina D3) sub influența enzimelor specifice conținute în celulele tumorale.

Identificarea citokinelor responsabile de tipul osteolitic hipercalcemie, este dificilă din cauza imposibilității determinării lor în circulația sistemică. Se crede că IL-1, IL-6, factorul de necroză tumorală, PgE etc. sunt implicate în dezvoltarea hipercalcemiei osteolitice în diferite neoplasme maligne.Totuși, cel mai probabil este ca în majoritatea cazurilor dezvoltarea hipercalcemiei la pacienții cu tumorile maligne se datorează unui complex de substanțe biologic active . În plus, trebuie amintit că prezența unei tumori maligne la un pacient nu exclude prezența altor cauze de hipercalcemie (insuficiență renală cronică, supradozaj de vitamine D și A, hipertiroidism etc.).

Manifestari clinice hipercalcemie sunt diverse și afectează multe organe și sisteme și sunt, de asemenea, capabile să „mascheze” ca și alte boli. Dezvoltarea hipercalcemiei poate fi însoțită de următoarele simptome: sete, scădere în greutate, poliurie, deshidratare, slăbiciune musculară, letargie, convulsii, psihoză, greață, vărsături, constipație, obstrucție intestinală, insuficiență renală, bradicardie și aritmii ventriculare. Severitatea manifestărilor variază foarte mult în funcție de severitatea hipercalcemiei, de rata de creștere a nivelului de calciu și de starea generală a pacientului. La pacienții cu hipercalcemie în curs de dezvoltare, cele mai frecvente simptome inițiale sunt greața, vărsăturile, setea și poliuria.

Fără asistență calificată se dezvoltă stupoare sau comă, care poate fi luată (dată fiind sete, antecedente de poliurie etc.) pentru manifestările diabetului zaharat. În această situație, diagnosticul corect și inițierea terapiei specifice sunt vitale, deoarece deshidratarea care se dezvoltă din cauza vărsăturilor și poliuriei poate agrava semnificativ cursul hipercalcemiei, închizând cercul „vicios”.

Nivelul seric de calciu total(determinat în mod obișnuit în majoritatea laboratoarelor) reflectă de obicei în mod adecvat severitatea hipercalcemiei.
Cu toate acestea, numai 40% calciu seric este prezent într-o formă ionizată activă fiziologic, în timp ce 50% este asociat cu proteinele din sânge (în principal albumină) și până la 10% formează complexe cu anioni (bicarbonat, fosfat, citrat etc.). Efectele biologice (și patologice) ale creșterii nivelului de calciu depind tocmai de mărimea fracției ionizate. Proporția de calciu ionizat crește cu hipoalbuminemia și, în consecință, scade cu hiperproteinemie (de exemplu, cu mielom multiplu). Când modificările afectează doar nivelul albuminei, următoarea formulă poate fi utilizată pentru a caracteriza mai precis severitatea hipercalcemiei:

calciu corectat (mmol/l) = calciu total (mol/l) + 0,8 x.

Dacă pacientul are o severă hiperproteinemie, este necesară determinarea directă a calciului ionizat în laborator.

Desigur, cel mai bun tratament hipercalcemie cauzată de creșterea tumorii este tratamentul bolii de bază, totuși, această complicație este cel mai adesea observată la pacienții cu tumori avansate rezistente la terapia anticancer. În acest sens, dar și având în vedere că hipercalcemia reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului, principala metodă de terapie de urgență o reprezintă măsurile simptomatice care vizează reducerea nivelului de calciu din sânge (prin creșterea excreției de calciu în urină și reducerea osoasă). resorbţie).

Încercări reduce aportul de calciu din organism(dieta cu conținut scăzut de calciu) sunt ineficiente pentru hipercalcemia indusă de tumori.
Recepția ar trebui să fie suspendată droguri care reduc excreția de calciu (diuretice tiazidice), reduc fluxul sanguin renal (antiinflamatoare nesteroidiene, blocante H2) și, bineînțeles, medicamente care provoacă direct hipercalcemie (medicamente cu calciu, vitamina D, retinoizi).

Momentul cheie în tratamentul de urgență al pacienților cu hipercalcemie este hidratarea, care, pe lângă creșterea excreției de calciu, evită efectele deshidratării cauzate de vărsături și poliurie. În același timp, chiar și hidratarea masivă (4 litri pe zi sau mai mult) nu permite oprirea hipercalcemiei la majoritatea pacienților cu neoplasme maligne. În timpul unui astfel de tratament, normalizarea temporară a nivelurilor de calciu este observată doar la o treime dintre pacienți. Metoda utilizată anterior de creare a „diurezei forțate” folosind furosemid, conform studiilor, nu crește, din păcate, eficacitatea terapiei de hidratare.

În plus, furosemid potenţial capabile să crească fenomenele de hipovolemie şi reabsorbţie a calciului în rinichi. Hidratarea rămâne însă o componentă inițială necesară a terapiei la pacienții cu hipercalcemie, întrucât este necesară corectarea hipovolemiei (care reprezintă cel mai mare pericol pentru viață) și vă permite să mențineți o funcție renală adecvată, prevenind cristalizarea sărurilor de calciu în tubuli. .

Prima linie de terapie a vizat reducerea resorbtia osoasa, în prezent sunt recunoscuți bifosfonații (analogi sintetici ai pirofosfatului rezistenți la pirofosfatază). Aceste medicamente, prin legarea de moleculele matricei osoase (hidroxiapatitele cristaline), suprimă activitatea metabolică a osteoclastelor, ceea ce duce la o scădere a resorbției osoase și, în consecință, la o scădere a extracției calciului din acesta. Avantajele bifosfonaților, care determină utilizarea lor pe scară largă, sunt eficiența ridicată (hipercalcemia se oprește la 80-100% dintre pacienți) cu toxicitate scăzută (20% dintre pacienți pot dezvolta febră, sindrom asemănător gripei sau reacții locale moderat severe la injectare). site-ul). Efectul bifosfonaților se dezvoltă destul de repede (în câteva zile) și persistă mult timp.

În prezent, sunt disponibile pentru utilizare următoarele medicamente, care și-au demonstrat eficacitatea clinică: aredia (pamidronat), bondronat (ibandronat), zometa (zolendronat). Calcitonina (miacalcic) are, de asemenea, capacitatea de a reduce nivelul de calciu prin creșterea excreției renale și reducerea resorbției osoase. Acest medicament este cel mai rapid cu acțiune (debutul acțiunii după 2-4 ore). Principalul dezavantaj al calcitoninei este durata scurtă de acțiune. Vârful efectului terapeutic cade pe 24-48 de ore de tratament, urmată de o scădere rapidă a efectului. Corticosteroizii sunt, de asemenea, capabili să inhibe resorbția osoasă de către osteoclaste, cu toate acestea, datorită activității lor mai reduse și a mai multor efecte secundare, sunt utilizați numai la pacienții cu tumori care sunt sensibile la acest tip de terapie. Plikamicina (mitramicină) și nitratul de galiu, utilizate în practica străină pentru rezistența la terapia cu bifosfonați, nu sunt disponibile în Rusia.

La alegerea tacticii de a gestiona un pacient cu hipercalcemie este necesar să se evalueze severitatea stării pacientului și nivelul de calciu din sânge. Nivelul de calciu total mai mare de 3 mmol/l și/sau prezența simptomelor de hipercalcemie (în special deshidratare, tulburări ale SNC) este o indicație absolută pentru spitalizare. În caz de hipercalcemie, pacientul trebuie să înceapă imediat hidratarea. Viteza de rehidratare depinde de severitatea deficienței de apă și de prezența bolilor cardiovasculare și renale concomitente la pacient. Cu deshidratare severă și absența patologiei concomitente, administrarea de soluție salină în debit de 300-400 ml/h timp de 3-4 ore poate fi considerată optimă.Hidratarea mai lentă este necesară în prezența patologiei cardiace, în special insuficiența cardiacă congestivă.

Control strict asupra diureza(corectat pentru deshidratarea inițială), nivelurile de electroliți (potasiu, magneziu, sodiu, clorură) și creatinina sunt esențiale pentru această terapie. Utilizarea furosemidului este permisă numai în caz de retenție de lichide după o rehidratare adecvată. Imediat după stabilirea diurezei adecvate (de obicei la 2-3 ore după începerea hidratării, diureza orară devine egală cu volumul de lichid injectat), este necesar să se înceapă administrarea de bifosfonați în doza recomandată (aredia 90 mg, bondronat 2). -6 mg sau zometa 4 mg). Datorită riscului de apariție a nefrotoxicității, este necesar să se respecte cu strictețe viteza de administrare recomandată (durata perfuziei: aredia și bondronat - cel puțin 2 ore, zometa cel puțin 15 minute). Pentru pacienții în stare critică și/sau cu niveluri de calciu mai mari de 3,8 mmol/l, se recomandă utilizarea unei combinații de bifosfonat cu calcitonină (8 UI la 6 ore, intramuscular timp de 2-3 zile), care permite obținerea unui efect mai rapid. .

La pacientii grav bolnavi, tumorile maligne sunt cea mai frecventa cauza a hipercalcemiei. Este de obicei cauzată de o resorbție osoasă crescută.

Metastaze, -a; m. Focalizarea secundară a bolii, care a apărut datorită transferului de celule tumorale sau microorganisme cu fluxul sanguin sau limfatic din focarul primar. Din greaca. metastaze – mișcare.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id="jqeasytooltip22" title=" (!LANG: Metastaze">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать большинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip36" id="jqeasytooltip36" title=" (!LANG: Țesături">ткани остеокластами.!}
Producerea ectopică de PTH este rară Hipercalcemia paraneoplazică umorală este cauzată de producerea de peptide asemănătoare PTH de către diferite tipuri de tumori (carcinom cu celule scuamoase de diferite localizări, cancer de rinichi, tumori ale glandelor salivare parotide). Peptidele asemănătoare PTH stimulează resorbția osoasă și, prin legarea de receptorii PTH din rinichi, cresc reabsorbția tubulară. Peptidele asemănătoare PTH nu sunt detectate de probe pentru PTH.
Metaboliti, th; pl. Produși intermediari ai metabolismului in-in în celulele umane, dintre care mulți au un efect de reglare asupra biochimice. și physiol. procesele din organism.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeasytooltip21" title=" (!LANG:Metaboliți">Метаболиты , например кальцитриол, вырабатываются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id="jqeasytooltip14" title=" (!LANG:Aspirație">всасывание кальция в кишечнике.!}
Prostaglandinele sunt o familie de compuși cu durată scurtă sintetizați în celule din acizi polienoici cu 20 de atomi de carbon (de obicei din acid arahidonic) cu participarea prostaglandinei sintetazei; În funcție de structura inelului, prostaglandinele sunt împărțite în 9 clase, reprezentanții cărora au activitate specifică în diferite tipuri de celule. Mai întâi izolat din secreția de prostată.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id="jqeasytooltip8" title=" (!LANG:Prostaglandine">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухолями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, усиливая резорбцию кости.!}
Tumori în care hipercalcemia se dezvoltă rar sau niciodată, în ciuda unei incidențe mari a metastazelor osoase.

v. Cancer de colon.

Diagnosticare

1. Manifestările hipercalcemiei depind atât de nivelul seric al calciului liber, cât și de rata creșterii acestuia. Dacă nivelul de calciu crește rapid, stupefacție și comă, -s; bine. O afecțiune care pune viața în pericol cauzată de disfuncția trunchiului cerebral; caracterizat prin pierderea completă a conștiinței umane, dispariția reflexelor musculare, circulația sanguină afectată, respirația și metabolismul in-in; profund K. este însoțit de absența chiar și a răspunsurilor primitive (de exemplu, la durere) și se referă la stări terminale

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title=" (!LANG: Comă">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень кальция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip30" id="jqeasytooltip30" title=" (!LANG: Simptome">симптоматика может быть легкой, даже если он превышает 15 мг%. а. Ранние симптомы!}

1) Poliurie, nicturie, polidipsie.

2) Pierderea poftei de mâncare.

4) slăbiciune,

simptome tardive

1) Apatie, iritabilitate, Depresie - o stare de dispozitie patologic redusa cu o evaluare negativa, pesimista a prezentului, trecutului si viitorului cuiva.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip5" id="jqeasytooltip5" title=" (!LANG:Depresie">депрессия , нарушение концентрации внимания, оглушенность, кома.!}

2) Slăbiciune musculară severă.

5) Deficiență vizuală.

v. Tratament cu diuretice tiazidice.

d. Supradozaj de vitamina D sau A.

e. sindromul Burnett.

e. Hipercalcemie benignă familială (hipercalcemie hipocalciurică familială).

bine. Alte motive:

1) imobilitate cu metabolism osos crescut (de exemplu, cu boala Paget, mielom multiplu);

2) tuberculoza, Sarcoidoza, -a; m. O boală de origine necunoscută, însoțită de formarea de specific. granuloame în plămâni, limfatice. noduri, pe piele.

6) insuficienta renala acuta in faza de recuperare a diurezei;

7) boală hepatică severă;

8) intoxicații cu teofilină.