Ghid de practică clinică pentru cardiologie. Ghiduri clinice pentru specializarea „cardiologie”. Cum merge operațiunea

Acestea includ o descriere a diagnosticului și tratamentului patologiilor cardiovasculare majore, precum și cerințele pentru organizarea observării dinamice a dispensarului.

↯ Mai multe articole în jurnal

Din articol vei afla

Hipertensiune arteriala

Hipertensiunea arterială se numește o creștere persistentă a presiunii sistolice peste 140 mm Hg. și/sau presiunea diastolică peste 90 mm Hg.

Aceste praguri se bazează pe rezultatele studiilor clinice care au demonstrat beneficiile terapiei care vizează scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu „hipertensiune arterială esențială” și „hipertensiune arterială simptomatică”. Boala este cronică.

Insuficiență cardiacă (acută și cronică)

Ghidurile clinice naționale pentru cardiologie din 2020 consideră IC ca o afecțiune asociată cu funcționarea și structura afectată a mușchiului inimii, în care satisfacerea cererii miocardice de oxigen devine posibilă numai atunci când presiunea de umplere a inimii crește.

Insuficiența cardiacă acută reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza creșterii rapide a simptomelor și a dezvoltării edemului pulmonar sau șocului cardiogen.

Prin urmare, această afecțiune necesită măsuri urgente și spitalizarea precoce a pacientului într-un spital de cardiologie.

IC cronică se caracterizează printr-o creștere treptată a intensității simptomelor până la dezvoltarea decompensării.

Ischemie cardiacă

Poate fi organic (ireversibil) și funcțional (tranzitoriu). Cea mai frecventă cauză a bolii coronariene este ateroscleroza stenozantă ca urmare a spasmului, „lipirea” trombocitelor, tromboza intravasculară.

Conceptul de ischemie a inimii include atât condiții stabile, cât și instabile.

Cauza principală a celei mai grave manifestări a bolii coronariene, infarctul miocardic, este afectarea nutrițională musculară datorată leziunilor vasculare aterosclerotice.

Ateroscleroza afectează peretele unei artere. Din cauza pierderii elasticității, se pierde posibilitatea unei expansiuni suficiente. Depunerea plăcilor aterosclerotice din interior determină o îngustare a diametrului vasului, complică livrarea nutrienților. Reducerea critică este considerată a fi de 50% din diametru. În același timp, încep să apară simptomele clinice de hipoxie (lipsa de oxigen) ale inimii. Acest lucru se exprimă în atacuri de angină pectorală.

Blocarea completă a arterei coronare duce la dezvoltarea unui loc de necroză (necroză) în infarctul miocardic. Peste tot în lume, această patologie este încă considerată una dintre principalele cauze de deces la adulți.

Stentarea în timp util a vaselor inimii ajută la prevenirea dezvoltării complicațiilor severe ale aterosclerozei.

Ce este stentarea?

Termenul „stenting” se referă la o operație de plasare a unui stent în interiorul unei artere, în urma căreia partea îngustată este extinsă mecanic și este restabilit fluxul sanguin normal către organ. Operația se referă la intervenții chirurgicale endovasculare (intravasculare). Se desfășoară în secțiile de profil vascular. Este nevoie nu numai de chirurgi cu înaltă calificare, ci și de echipamente tehnice.

În chirurgie, s-au stabilit metode nu numai pentru stentarea coronariană (vasele inimii), ci și pentru instalarea de stenturi în artera carotidă pentru a elimina semnele de ischemie cerebrală, în artera femurală - pentru tratamentul modificărilor aterosclerotice la nivelul picioarelor, în aorta abdominală și iliacă - în prezența unor semne pronunțate de leziuni aterosclerotice.

Ce este un „stent”, soiuri

Un stent este un tub ușor de plasă care este suficient de puternic pentru a susține artera pe o perioadă lungă de timp. Stenturile sunt realizate din aliaje metalice (de obicei cobalt) în conformitate cu înaltă tehnologie. Există multe tipuri. Ele diferă ca mărime, structura ochiului și natura stratului de acoperire.

Se pot distinge două grupuri de stenturi:

• neacoperit - folosit pentru operații pe artere de dimensiuni medii;
• Acoperit cu o teacă polimerică specială, care eliberează un medicament în decurs de un an care previne restenoza arterială. Costul unor astfel de stenturi este mult mai scump. Sunt recomandate pentru instalarea în vasele coronariene și necesită medicație constantă pentru reducerea cheagurilor de sânge.

Cum merge operațiunea?

Pentru stentarea vaselor inimii, se introduce un cateter în artera femurală, la capătul căruia se află un balon minuscul cu un stent pe el. Sub controlul unui aparat cu raze X, cateterul este introdus în gura arterelor coronare și mutat în locul dorit de îngustare. Apoi balonul este umflat la diametrul necesar. În acest caz, depozitele aterosclerotice sunt presate în perete. Stent-ul sub formă de arc este extins și lăsat pe loc după dezumflarea balonului și îndepărtarea cateterului. Ca rezultat, fluxul sanguin este restabilit.

Operația se efectuează de obicei sub anestezie locală. Durează de la una până la trei ore. Înainte de operație, pacientului i se administrează diluanți pentru a preveni tromboza. Mai multe stenturi sunt plasate dacă este necesar.

După operație, pacientul petrece până la șapte zile în spital sub supravegherea unui medic. El este sfătuit să bea multe lichide pentru a elimina substanțele de contrast cu urina. Anticoagulantele sunt prescrise pentru a preveni lipirea trombocitelor și formarea cheagurilor de sânge.

Cine este indicat pentru operație, examinare

Selecția pacienților cu boală coronariană pentru tratamentul chirurgical este efectuată de un chirurg cardiac consultant. La policlinica de la locul de reședință, pacientul este supus minimului necesar de examinare, inclusiv toate testele obligatorii de sânge și urină pentru a determina funcționarea organelor interne, o lipogramă (colesterol total și fracțiunile acestuia) și coagularea sângelui. Electrocardiografia face posibilă clarificarea zonelor de afectare miocardică după un atac de cord, prevalența și localizarea procesului. Examinarea cu ultrasunete a inimii arată clar în imagini funcționarea tuturor părților atriilor și ventriculilor.

În secția de spitalizare, angiografia este obligatorie. Această procedură constă în injectarea intravasculară a unui agent de contrast și o serie de raze X luate pe măsură ce patul vascular se umple. Sunt identificate cele mai afectate ramuri, localizarea lor si gradul de ingustare.

Ecografia intravasculară ajută la evaluarea capacităților peretelui arterei din interior.

Examenul permite angiochirurgului să stabilească locul exact al inserării stentului intenționat, pentru a identifica eventualele contraindicații ale operației.

Indicatii pentru interventie chirurgicala:

• atacuri frecvente severe de angină pectorală, definite de cardiolog ca o afecțiune pre-infarct;
• suport pentru o grefă de bypass coronarian (bypass-ul este instalarea unui flux sanguin artificial ocolind vasul blocat), care tinde să se îngusteze peste zece ani;
• din motive de sănătate cu infarct transmural sever.

Contraindicatii

Incapacitatea de a introduce un stent este determinată în timpul examinării.

• Implicarea pe scară largă a tuturor arterelor coronare, din cauza căreia nu există un loc specific pentru stentarea.
• Diametrul arterei îngustate este mai mic de 3 mm.
• Reducerea coagularii sângelui.
• Disfuncții ale rinichilor, ficatului, insuficienței respiratorii.
• Reacția alergică a pacientului la preparatele cu iod.

Avantajul stentului față de alte operații:

• invazivitatea scăzută a tehnicii - nu este nevoie să deschideți pieptul;
• perioadă scurtă de ședere a pacientului în spital;
• cost relativ scăzut;
• recuperare rapidă, întoarcere la muncă, fără invaliditate pe termen lung a pacientului.

Complicațiile operației

Cu toate acestea, 1/10 dintre pacienții operați au avut complicații sau consecințe nedorite:

• perforarea peretelui vasului;
• sângerare;
• formarea unei acumulări de sânge sub formă de hematom la locul de puncție al arterei femurale;
• tromboza stentului și nevoia de re-stentare;
• afectarea funcției renale.

Videoclip care arată esența operației:

Perioada de recuperare

Stentarea amânată a vaselor inimii poate îmbunătăți semnificativ starea de bine a pacientului, dar acest lucru nu oprește procesul aterosclerotic, nu modifică metabolismul de grăsime perturbat. Prin urmare, pacientul va trebui să respecte prescripțiile medicului, să monitorizeze nivelul colesterolului și al zahărului din sânge.

Va trebui să excludem grăsimile animale din dietă și să limităm carbohidrații. Nu este recomandat să consumați carne grasă de porc, vită, miel, unt, untură, maioneză și condimente iute, cârnați, brânză, caviar, paste din soiuri de grâu nesolid, ciocolată, dulciuri și produse de patiserie, pâine albă, cafea, ceai tare, alcool și bere, băuturi carbogazoase cu zahăr.

Dieta necesită introducerea în dietă a legumelor și fructelor în salate sau sucuri proaspete, carne de pasăre fiartă, pește, cereale, paste dure, brânză de vaci, produse lactate, ceai verde.

Este necesar să se stabilească 5 - 6 mese pe zi, să se monitorizeze greutatea. Dacă este necesar, efectuați zile de post.

Exercițiile zilnice de dimineață cresc metabolismul și îmbunătățesc starea de spirit. Nu puteți face imediat exerciții grele. Se recomanda mersul pe jos, mai intai pe distante scurte, apoi cu distanta tot mai mare. Urcarea lentă pe scări este populară. Puteți lucra pe simulatoare. Este imperativ ca pacienții să învețe să-și numere pulsul. Evitați supraîncărcarea semnificativă cu creșterea ritmului cardiac. Pentru sport, se recomandă ciclismul și înotul.

Terapia medicamentoasă se reduce la medicamente care scad tensiunea arterială (la pacienții hipertensivi), statine pentru normalizarea nivelului de colesterol și medicamente care reduc cheaguri de sânge. Pacienții cu diabet zaharat trebuie să continue tratamentul specific prescris de un endocrinolog.

Este mai bine dacă reabilitarea după stentarea se va efectua într-un mediu sanatoriu-stațiune, sub supravegherea medicilor.

Operația de stentare se desfășoară de aproximativ patruzeci de ani. Metodologia și suportul tehnic sunt în mod constant îmbunătățite. Indicațiile se extind, nu există limită de vârstă. Se recomandă ca toți pacienții cu boală coronariană să nu se teamă de a consulta un chirurg, aceasta fiind o oportunitate de a prelungi o viață activă.

Semne și tratamentul aterosclerozei vaselor capului și gâtului

Furnizarea fluxului sanguin cerebral depinde în mare măsură de starea trunchiurilor arteriale, care sunt ramurile aortei. Leziunile aterosclerotice ale vaselor cervicale sunt un factor esențial în patogeneza dezvoltării insuficienței circulatorii cerebrale cronice. Cu ateroscleroza vaselor gâtului și a arterelor carotide, o persoană are un risc crescut de complicații grave, până la moarte.

Ateroscleroza vaselor gâtului este o boală sistemică, a cărei cauză principală este plăcile aterosclerotice. Dacă sunt diagnosticați și tratați târziu, astfel de pacienți sunt expuși riscului de accident vascular cerebral ischemic. Tratamentul aterosclerozei vaselor de sânge ale coloanei cervicale se efectuează sub supravegherea specialiștilor din domeniul chirurgiei vasculare și neurologiei.

Caracteristicile condiției

Ateroscleroza regiunii vaselor cervicale este o manifestare locală a tulburărilor sistemice ale metabolismului colesterolului. O creștere a concentrației de colesterol în circulația sistemică duce la formarea plăcilor ateromatoase, urmate de stenoza arterelor carotide. Acest tip de vas de sânge este o formațiune tubulară flexibilă, care are consistență elastică și are pereți netezi.

O creștere legată de vârstă a tensiunii arteriale în vasele gâtului, precum și o creștere a concentrației de colesterol în sânge, duce la formarea plăcilor aterosclerotice menționate anterior. Stadiul inițial al bolii este caracterizat de momentul în care elementele grase sunt depuse în regiunea peretelui vascular, de care sunt atașate ulterior fibrele de țesut conjunctiv și particulele de calciu. Combinația acestor elemente se numește placă aterosclerotică. Această formațiune patologică densă este principalul motiv pentru îngustarea lumenului vasului de sânge și a tulburărilor circulatorii în această zonă.

Cu o îngustare a lumenului vaselor gâtului cu mai mult de 50%, pacientul crește riscul formării unor tulburări grave asociate cu perfuzia slabă a țesuturilor cerebrale. Deteriorarea pe termen lung a perfuziei duce la lipsa de oxigen și la o consecință atât de gravă precum accidentul vascular cerebral ischemic. Un specialist neurolog și cardiolog este implicat în studiul aterosclerozei vaselor de sânge ale gâtului, simptome și tratament.

Cauze

Leziunea aterosclerotică poate provoca blocarea diferitelor vase din organism. Așa-numita ocluzie vasculară apare pe fondul unei acumulări locale de elemente grase, care sunt săruri de calciu, colesterol și fragmente de elemente sanguine distruse. Dezvoltarea leziunilor aterosclerotice ale vaselor cervicale este facilitată de astfel de factori nefavorabili:

• Creșterea prelungită a concentrației de glucoză din sânge;
• Dieta săracă, care se caracterizează prin consumul excesiv de alimente bogate în calorii, alimente grase, prăjite și picante;
• Consumul de alcool și fumatul;
• Supraponderal;
• Stilul de viață sedentar (inactivitatea fizică);
• O creștere a funcției sintetice a ficatului, ca urmare a căreia o cantitate mare de colesterol endogen intră în circulația sistemică;
• Boli infecțioase și inflamatorii transferate anterior.

Un risc deosebit de formare a leziunilor aterosclerotice ale vaselor capului și gâtului sunt expuse persoanelor al căror corp este afectat de mai mulți dintre factorii enumerați. Odată cu formarea plăcilor ateromatoase în zona marilor vase și arterelor carotide, o persoană intră automat în grupul de risc pentru apariția tulburărilor cerebrovasculare și a dezastrelor cerebrale.

Simptome

Ca orice tip de această boală, ateroscleroza arterelor din gât se caracterizează printr-o perioadă lungă de absență a unui tablou clinic. În cazul progresiei bolii, o persoană începe să-și facă griji cu privire la simptomele minime, care în cele mai multe cazuri sunt percepute ca o stare generală de rău asociată cu oboseala. Dacă o persoană are ateroscleroză a vaselor gâtului, simptomele pot fi după cum urmează:

• Episoade de scurtă durată de amețeli;
• Dureri intense în zona capului și gâtului, care sunt cel mai adesea percepute ca manifestări ale distoniei vegetativ-vasculare și ale meteosensibilității;
• Slăbiciune și stare generală de rău, care apare atât în ​​repaus, cât și în timpul efortului fizic;
• Scăderea acuității vizuale, precum și apariția așa-numitelor muște în fața ochilor;
• Tulburări de somn, până la formarea insomniei.

Dacă apar simptomele de mai sus, fiecare persoană este sfătuită să contacteze un medic specialist pentru o examinare completă a corpului. Cu cât procesul patologic se dezvoltă mai rapid în regiunea vaselor gâtului, cu atât mai intens se manifestă tabloul clinic al acestei boli.

Există, de asemenea, o listă a celor mai periculoase manifestări clinice care indică dezvoltarea tulburărilor cerebrovasculare persistente în organism. Aceste manifestări includ:

• Pierderea spontană a vederii la unul dintre ochi, care nu este asociată cu nicio afectare traumatică a zonei capului;
• Senzație de amorțeală și furnicături la extremitățile superioare sau inferioare. De regulă, un astfel de simptom este însoțit de incapacitatea de a controla activitatea motorie a brațelor și picioarelor;
• Pierderea nerezonabilă a conștienței, care este însoțită de transpirație crescută și paloarea pielii;
• Încălcarea funcției de vorbire, imposibilitatea formării frazelor și exprimarea gândurilor;
• Pierderea orientării în spațiul înconjurător.

La o persoană cu simptome similare, riscul de tulburări cerebrovasculare grave, până la un accident cerebral, crește. O astfel de persoană are nevoie de îngrijiri medicale de urgență, urmate de spitalizare în secția neurologică.

Diagnosticare

În etapele inițiale ale unei examinări de diagnostic, medicul specialist colectează și analizează plângerile pacientului. Un sondaj medical standard în acest caz include colectarea de informații cu privire la prezența oricăror boli cronice ale organelor și sistemelor, aportul de diferite grupuri de medicamente, precum și prezența unei predispoziții ereditare la dezvoltarea acestei boli. Diagnosticul leziunilor aterosclerotice ale vaselor de sânge ale gâtului include următoarele activități:

1. Examinarea cu ultrasunete a vaselor gâtului cu funcție Doppler. Această tehnică de diagnosticare neinvazivă vă permite să evaluați permeabilitatea arterelor sanguine într-o zonă dată, precum și să calculați viteza fluxului sanguin. Nivelul de stenoză a lumenului unui vas de sânge este măsurat ca procent. Putem spune că cu cât procentul este mai mic, cu atât este mai mare riscul formării proceselor ireversibile în creier;
2. angiografie RMN. Datorită acestei tehnici, starea vaselor gâtului poate fi evaluată în detaliu. Înainte de începerea studiului, fiecărui pacient i se injectează un agent de contrast special, datorită căruia se evaluează permeabilitatea vaselor pe imaginea rezultată;
3. Angiografie tomografică computerizată. Această tehnică neinvazivă cu raze X vă permite să vizualizați cu precizie structurile anatomice ale creierului și ale vaselor de sânge. Înainte de începerea studiului, pacientului i se injectează un agent de contrast special, urmat de un instantaneu. Imaginea rezultată oferă informații despre gradul de îngustare a arterelor și localizarea exactă a plăcilor ateromatoase;
4. Examinarea angiografică a creierului. Această tehnică se referă la metode minim invazive pentru diagnosticarea acestei stări patologice. Pentru a obține informații despre starea vaselor din gât, pacientului este instalat un cateter arterial special, prin care este furnizat un agent de contrast.

Tratament

Terapia complexă a leziunilor vasculare aterosclerotice ale coloanei cervicale nu include puncte atât de importante:

• Dietoterapia;
• Corecția stilului de viață;
• Terapie medicamentoasă.

Cu ineficacitatea metodelor enumerate de corectare a stării, pacienților li se prescriu metode chirurgicale de tratament.

Dieta si corectarea stilului de viata

Organizarea dietei corecte pentru ateroscleroza vaselor gâtului este de mare importanță. Scopul cheie al terapiei dietetice este limitarea consumului de alimente care pot determina o creștere a concentrației de colesterol în circulația sistemică. Etapa inițială a aterosclerozei vaselor gâtului prevede următoarele recomandări alimentare:

• In alimentatia zilnica se recomanda sa se acorde preferinta fructelor proaspete, legumelor si sucurilor de fructe;
• Din alimentația zilnică, este necesar să se excludă alimentele bogate în grăsimi animale, carnea afumată, prăjelile și fast-food-urile;
• Peștele de mare și fructele de mare sunt deosebit de benefice pentru organismul persoanelor care suferă de ateroscleroză a vaselor gâtului. Aceste produse alimentare contin substante biologic active care ajuta la scaderea nivelului de colesterol din sange si la normalizarea proceselor metabolice din organism.

Când este detectată ateroscleroza arterelor gâtului, se recomandă unei persoane să renunțe la alcool și fumatul de tutun cât mai curând posibil. În prezența supraponderală, o persoană este recomandată nu numai să corecteze dieta, ci și să crească activitatea fizică. Cu o creștere a indicatorilor tensiunii arteriale, pacientului i se prescrie terapie antihipertensivă. Unii pacienți care au ateroscleroză a arterelor principale ale gâtului, pentru a elimina factorul psihoemoțional, formarea aterosclerozei, li se prescrie consultații cu un psihoterapeut.

Terapie medicamentoasă

Scopul principal al tratamentului medicamentos al aterosclerozei vaselor gâtului este prevenirea catastrofei cerebrale. Planul și durata tratamentului sunt întocmite de un medic specialist în mod individual. Alegerea tacticii de tratament este influențată de gradul de îngustare a lumenului vaselor de sânge, precum și de riscul formării ischemiei persistente a țesutului cerebral.

Terapia medicamentoasă eficientă este posibilă numai dacă gradul de îngustare a lumenului vaselor de sânge nu depășește 50%. În plus, tratamentul cu medicamente se efectuează dacă pacientul nu este de acord cu o operație. În tratamentul leziunilor aterosclerotice ale vaselor gâtului, se utilizează următoarele grupuri de produse farmaceutice:

• Medicamente antihipertensive. Acest grup mare de medicamente include inhibitori ai ECA, diuretice, blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante. Sub influența acestui grup de medicamente, indicatorii tensiunii arteriale sunt reglementați și monitorizați. Utilizarea acestor fonduri se datorează faptului că o creștere a tensiunii arteriale este unul dintre principalele motive pentru formarea aterosclerozei;
• Dezagregante. Și acest grup de medicamente include Clopidogrel, Aspirina, Ticlopidină. Acțiunea acestor medicamente are ca scop prevenirea coagulării sângelui și subțierea acestuia. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele care suferă de leziuni aterosclerotice ale vaselor gâtului, deoarece este dificil ca sângele gros să treacă prin lumenul arterial îngust;
• Statine. Acest grup de medicamente asigură o scădere a concentrației de colesterol în circulația sistemică, ceea ce este prevenirea depunerii plăcilor ateromatoase.

Interventie chirurgicala

Metodele chirurgicale de tratament sunt recomandate pacienților cu un grad înalt și moderat de stenoză a vaselor gâtului. Scopul principal al intervenției chirurgicale este de a preveni o astfel de complicație formidabilă precum un accident vascular cerebral. În cursul intervenției chirurgicale, plăcile ateromatoase sunt îndepărtate și lumenul vasului sclerozat este extins.

Pentru a trata ateroscleroza vaselor cervicale, se folosesc următoarele operații:

1. Stentarea carotidiană. Datorită acestei tehnici, este posibilă extinderea lumenului vasului de sânge. Această intervenție se efectuează sub îndrumare angiografică. Etapa inițială a operației este de a aduce un cateter flexibil la locul de localizare a plăcii ateromatoase. În acest scop, un cateter arterial femural este introdus în pacient. Prin cateterul instalat, se introduce un alt cateter în lumenul vasului, care conține un balon special. Sub acțiunea acestui balon, lumenul vascular este extins și placa ateromatoasă este aplatizată;
2. Endarterectomia carotidiană. În cursul acestei intervenții chirurgicale, plăcile ateromatoase sunt eliminate. În timpul operației, un specialist medical face o incizie cutanată în zona de proiecție a arterei carotide, după care o clemă este plasată pe ea sub zona stenotică. Următoarea etapă a operației este disecția arterei, curățarea acesteia de depozitele grase, urmată de suturare;
3. Instalarea șunturilor pe artera carotidă. Esența acestei proceduri este crearea unor căi vasculare alternative prin care sângele va curge către creier. Vena safenă a extremității inferioare este folosită ca material biologic pentru crearea unei anastomoze. După crearea așa-numitei căi de ocolire, fluxul de sânge al unei persoane către țesuturile creierului este normalizat, ceea ce reduce riscul de ischemie și catastrofe cerebrală.

Profilaxie

Este mult mai ușor să previi posibilele complicații ale bolii decât să le vindeci. Prevenirea acestei stări patologice depinde direct de cauza apariției acesteia. Planul general de măsuri preventive poate fi împărțit în următoarele puncte:

• Refuzul de a consuma alcool și tutun;
• Raționalizarea nutriției și limitarea alimentelor bogate în grăsimi animale;
• Creșterea activității fizice și prevenirea hipodinamiei;
• Monitorizarea nivelului de glucoză din sânge;
• Cu tendința de a dezvolta hipertensiune arterială, se recomandă să fie observat de un cardiolog și terapeut, precum și să luați medicamente adecvate.

Este posibil să se vindece semnele de ateroscleroză cu remedii populare numai în combinație cu metode conservatoare.

Anevrism al aortei toracice (aorta inimii): cauze, simptome, diagnostic, tratament, prognostic

Aorta este unul dintre marile vase mari care se extinde direct din inimă și promovează mișcarea sângelui în arterele cu un diametru mai mic. Sângele arterial îmbogățit cu oxigen se mișcă în el, care ajunge la toate organele umane prin arterele de ieșire. Aorta pleacă din ventriculul stâng al inimii sub forma unui bulb cu diametrul de aproximativ 2,5-3 cm, apoi se continuă sub forma secțiunii ascendente, arcului aortic și a secțiunii descendente. Partea descendentă a aortei este împărțită în regiunile toracice și abdominale.

Un anevrism este un punct slab local din peretele vascular, care se umflă în exterior sub presiunea sângelui din vas. Această proeminență poate atinge diferite dimensiuni, până la un anevrism gigant (mai mult de 10 cm în diametru). Pericolul unor astfel de anevrisme este că, din cauza instabilității peretelui vascular în acest loc, sângele poate curge între membranele interioare ale arterei cu delaminarea lor. Uneori, anevrismul se poate rupe cu sângerare internă masivă, ducând la moartea imediată a pacientului. Un sac anevrismal poate apărea oriunde în aortă, dar, conform statisticilor, apare mai rar în regiunea toracică decât în ​​regiunea abdominală (25%, respectiv 75%). În formă, proeminența poate lua forme fusiforme și sacculare.

Cauzele anevrismului de aortă toracică

Factorii cauzali ai anevrismului de aortă toracică sunt adesea neclari la un anumit pacient. În general, putem spune că bărbații peste cincizeci de ani sunt cei mai predispuși la dezvoltarea unui anevrism al aortei ascendente, adică sexul și vârsta afectează slăbiciunea peretelui vascular din artere, inclusiv aorta.

În plus, în majoritatea cazurilor, există o relație între anevrism și ateroscleroza existentă a aortei. Datorită faptului că ateroscleroza este cauza altor boli cardiace, la pacienții cu infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale și boli coronariene, anevrismul aortei toracice este înregistrat mai des decât la persoanele fără astfel de boli.

Unii pacienți au caracteristici structurale congenitale ale sistemului cardiovascular. Sunt pronunțate în special la persoanele cu sindrom Marfan. Acesta este un sindrom caracterizat prin „slăbiciune” a țesutului conjunctiv. Deoarece varietățile de țesut conjunctiv se găsesc în fiecare organ, pereții vasului constau și dintr-un cadru de țesut conjunctiv. În sindromul Marfan, încălcările sintezei proteinelor structurale duc la faptul că peretele vascular devine treptat mai subțire și devine susceptibil la formarea unui anevrism.

Uneori, un anevrism se poate dezvolta în decurs de câțiva ani după leziunea peretelui toracic. Momentul de apariție a anevrismului este diferit pentru fiecare și variază de la un an sau doi până la 15-20 sau mai mult.

Dintre bolile cauzale mai rare, este posibil să se constate tuberculoza și sifilisul transferat cu afectarea părții ascendente, a arcului aortic sau a părții sale descendente, precum și a altor boli infecțioase cu inflamarea peretelui aortic - cu aortită.

Pe lângă factorii predispozanți care pot provoca subțierea peretelui aortic, influențele interne ar trebui să conducă la formarea de proeminențe, iar acest lucru se realizează în detrimentul hipertensiunii arteriale. Prin urmare, pacienții cu hipertensiune arterială sunt expuși riscului de a dezvolta un anevrism de aortă toracică.

Simptomele unui anevrism de aortă toracică

Cu un anevrism de dimensiuni mici (mai puțin de 2-3 cm în diametru), simptomele pot lipsi destul de mult timp și apar numai atunci când au apărut deja complicații. Acest lucru este rău pentru pacient, deoarece pentru o lungă perioadă de timp o persoană trăiește fără simptome neplăcute, fără a bănui nimic, iar apoi poate experimenta stratificarea sau ruptura anevrismului, care are un rezultat nefavorabil.

În cazul în care anevrismul porțiunii ascendente sau arcul aortic exercită presiune asupra organelor mediastinale din torace, pacientul prezintă simptome corespunzătoare. De obicei, atunci când un anevrism al arcului aortic atinge o dimensiune semnificativă, există semne precum:

• Crize de tuse uscată când traheea este comprimată,
• Senzație de sufocare la efort sau în repaus,
• Dificultate la înghițirea alimentelor cauzată de compresia esofagului
• Răgușeală a vocii, până la afonie completă, cu compresie a nervului recurent care inervează laringele și corzile vocale,
• Durere în regiunea inimii, cu iradiere în regiunea intercostală,
• Când vena cavă superioară este comprimată, pacientul constată umflarea pielii feței și gâtului, umflarea venelor cervicale, uneori pe o parte, o culoare albăstruie a pielii feței,
• Când fasciculele nervoase sunt comprimate, se poate observa constricția unilaterală a pupilei și ptoza pleoapei superioare, combinate cu ochi uscați și unite prin conceptul de sindrom Horner.

Tabloul clinic al unui anevrism complicat de aortă toracică decurge violent și diferă în severitatea stării pacientului.

Diagnosticul anevrismului necomplicat al aortei toracice

Diagnosticul bolii poate fi stabilit chiar și în etapa de intervievare și examinare a pacientului. În plus față de datele anamnestice, medicul evaluează prezența semnelor obiective - o senzație de pulsație la sondarea fosei jugulare deasupra sternului cu un anevrism al arcului aortic, o formațiune pulsatorie vizibilă pentru ochi sub procesul xifoid al sternului, ritm cardiac crescut, paloare și cianoză a pielii.

Pentru a confirma diagnosticul, pacientului i se prezintă metode suplimentare de cercetare:

Tratamentul anevrismului aortic necomplicat

Din păcate, anevrismul de aortă este o formațiune anatomică complet ireversibilă, prin urmare, fără tratament chirurgical, creșterea sa poate progresa cu un risc crescut de complicații. Cel mai adesea, anevrismele aortei toracice, care ating un diametru de 5-6 cm sau mai mult, sunt susceptibile la acest lucru. În acest sens, anevrismele de exact această dimensiune sunt supuse tratamentului chirurgical, iar anevrismele mai mici de 5 cm pot fi supuse unor tactici expectative și unui tratament conservator al bolii de bază, dacă este posibil.

Deci, de exemplu, persoanele cu o dimensiune mică a unui anevrism al aortei toracice, fără semne de compresie a organelor din apropiere și cu un risc minim de disecție necesită doar observație dinamică cu examenul unui cardiolog la fiecare șase luni, cu ecocardioscopie și MSCT al inima la fiecare șase luni sau un an. În prezența aterosclerozei și a hipertensiunii, pacientului i se arată un aport constant de medicamente (hipolipidemic - statine, hipotensive, diuretice etc.).

Cu o creștere a creșterii anevrismului, la primirea datelor de la MSCT sau Echo-CS, indicând în favoarea disecției peretelui aortic, pacientul este indicat pentru intervenție chirurgicală. Deci, cu o creștere a diametrului anevrismului cu mai mult de jumătate de centimetru în șase luni sau cu un centimetru pe an, este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală. Dar, de obicei, dinamica creșterii anevrismului este de aproximativ un milimetru pe an pentru părțile ascendente și descendente ale aortei.

Metoda chirurgicală de tratament include două tipuri de operații. Prima tehnică este efectuarea unei intervenții chirurgicale pe cord deschis cu ajutorul unui aparat inimă-plămân și se realizează prin disecția peretelui toracic - toracotomie. Operația se numește rezecția anevrismului de aortă. După ce se realizează accesul la aorta toracică, sacul anevrismului este excizat și se aplică o grefă artificială pe pereții tăiați ai aortei folosind suturi. După aplicarea minuțioasă și atentă a anastomozelor între secțiunea ascendentă, arcada și partea toracică a aortei descendente, rana se suturează în straturi.

În prezent, grefele realizate dintr-un material numit dacron sunt folosite pentru artroplastia de aortă. Proteza poate fi instalată în orice parte a aortei toracice - ascendentă, arcuită sau descendentă. Pentru o grefare mai bună, transplantul este acoperit cu colagen și medicamente antibacteriene. Acest lucru evită inflamația și formarea de tromb parietal în lumenul aortei protetice.

A doua tehnică de eliminare a anevrismului este aceea că o sondă cu o endoproteză la capăt este adusă pacientului prin artere până la locul anevrismului, care este fixat deasupra și sub sacul anevrismului. Astfel, anevrismul este „oprit” din fluxul sanguin, ceea ce previne dezvoltarea complicațiilor.

Datorită faptului că în prezent tehnicile endovasculare abia încep să dobândească o utilizare pe scară largă, cel mai des este utilizată rezecția anevrismului cu acces deschis cu ajutorul unui aparat inimă-plămân. Desigur, riscul din utilizarea acestui dispozitiv este mai serios decât din intervenția endovasculară, așa că un chirurg cardiac poate sugera utilizarea combinată a acestor două tehnici la un singur pacient.

Care dintre metodele de aplicat la un anumit pacient și când, este decis de medic în timpul observării dinamice a pacientului. Prin urmare, pacienții cu plângeri nou diagnosticate, precum și cu un diagnostic deja stabilit de anevrism al aortei toracice, trebuie să consulte un cardiolog și un chirurg cardiac în timp util și, ulterior, să le viziteze la fiecare șase luni, în conformitate cu toate recomandările medicale.

Există contraindicații pentru operație?

Datorită faptului că anevrismul aortei toracice este o boală extrem de periculoasă, nu există contraindicații absolute pentru o operație, mai ales una din motive de sănătate. Dintre contraindicațiile relative, se pot observa boli infecțioase acute, cardiologice și neurologice acute, precum și exacerbarea patologiei cronice severe. Dar în cazul în care se presupune intervenția planificată asupra aortei și nu există niciun risc pentru viață din cauza intervenției întârziate, aceasta poate fi amânată la o perioadă mai favorabilă, după stabilizarea stării pacientului. Un grup special de risc include pacienții vârstnici (cu vârsta peste 70 de ani), în special cei cu insuficiență cardiacă cronică severă. În acest caz, problema oportunității operațiunii este decisă strict individual.

Video: un exemplu de endoprotezare a aortei toracice

Complicații fără tratament

În ciuda faptului că operația de rezecție a anevrismului aortei toracice este de multe ore și dificilă, nu trebuie să ne temem dacă medicul recomandă cu încredere intervenția chirurgicală. Potrivit statisticilor, mortalitatea pe masa de operație și în perioada postoperatorie timpurie variază între 5 și 15%, conform diferiților autori. Aceasta este incomparabil mai mică decât rata mortalității fără tratament, deoarece în primii cinci ani de la debutul plângerilor cauzate de un anevrism în creștere, sau din momentul în care anevrismul este diagnosticat, până la 60-70% dintre pacienți mor. În acest sens, intervenția chirurgicală este de fapt singura modalitate de a preveni complicațiile de la anevrismul de aortă toracică. Fără tratament, pacientul va dezvolta inevitabil disecția și ruptura anevrismului, dar atunci când acest lucru se va întâmpla, niciun medic nu poate prezice. În acest sens, anevrismul de aortă seamănă cu o bombă cu ceas.

Deci, complicațiile acestei boli sunt anevrismul de disecție, anevrismul rupt și stările tromboembolice. Toate se manifestă ca o afecțiune generală gravă, cu dureri severe în torace și abdomen (când disecția se extinde la aorta descendentă). Se remarcă, de asemenea, paloarea pielii, transpirație rece, amețeli și o imagine de șoc. Fără tratament, și adesea chiar și cu o operație de urgență, pacientul moare.

Sunt posibile complicații după operație?

Complicațiile după intervenție chirurgicală sunt rare (aproximativ 2,7%), dar există totuși un anumit risc de dezvoltare a acestora. Deci, cele mai periculoase sunt sângerarea de la aortă, atacul de cord acut, accidentul vascular cerebral acut și paralizia extremităților inferioare (în tratamentul anevrismelor toracoabdominale - la limita regiunilor toracice și abdominale). Complicațiile pot fi cauzate nu numai de eșecul suturilor de pe peretele aortei, ci și de pătrunderea cheagurilor de sânge în arterele mai mici care se extind din bulb și din arcul care alimentează inima și creierul cu sânge. Apariția complicațiilor depinde nu atât de calitatea operației, ci mai degrabă de starea inițială a anevrismului și de prezența maselor trombotice în acesta.

Unde se face rezecția de aortă și care este costul?

Intervenția chirurgicală de rezecție cu înlocuire a aortei toracice poate fi efectuată în multe centre federale majore. Operația poate fi efectuată atât pe cotă, cât și pe cheltuiala fondurilor personale ale pacientului. Costul interventiei poate varia foarte mult in functie de localizarea anevrismului, de tipul de proteza si de tipul de interventie chirurgicala (deschisa sau intravasculara). De exemplu, la Moscova, rezecția anevrismului este efectuată la spital. Sechenov, la Institutul de Chirurgie. Vișnevski, la spital. Botkin și în alte clinici. Prețul variază de la 50.000 de ruble la 150.000 de ruble și mai mult.

Prognoza

Prognosticul pentru un anevrism de aortă toracică depinde de localizarea, dimensiunea sacului anevrismului și dinamica de creștere a anevrismului. În plus, prognoza este determinată de gradul de risc de stratificare și ruptură. De exemplu, unul dintre criteriile de evaluare a gradului de risc este calculul indicelui diametrului aortic. Acest indicator este definit ca raportul dintre diametrul anevrismului în cm și aria corpului pacientului în m". Indicatorul este mai mic de 2,75 cm/m „indică faptul că prognosticul pentru pacient este susceptibil de a fi favorabil, deoarece riscul de ruptură este mai mic de 4% pe an, indicatorul 2,75-4,25 indică un risc moderat (8%), și un prognostic relativ favorabil și un indice mai mare de 4,25 ar trebui să alerteze medicul, deoarece riscul de ruptură este mare (mai mult de 25%), iar prognosticul rămâne îndoielnic. De aceea, pacientul ar trebui să urmeze recomandările chirurgului cardiac și să fie de acord cu operația dacă medicul insistă, deoarece intervenția chirurgicală reduce semnificativ riscul de complicații fatale ale anevrismului de aortă toracică.

Video: anevrism de aortă în programul „Living Healthy”.

Pasul 2: după plată, adresați-vă întrebarea în formularul de mai jos ↓ Pasul 3: Puteți mulțumi suplimentar specialistului cu încă o plată pentru o sumă arbitrară

Diagnosticul fibrilației atriale
Fibrilația atrială (FA) este diagnosticată la 20-30% dintre pacienții cu AVC ischemic (înainte, după sau în timpul accidentului vascular cerebral). În special, trebuie acordată o mare atenție episoadelor de FA asimptomatice (inclusiv de auto-ameliorare).

• Screeningul neprogramat pentru FA este indicat la pacienții cu vârsta peste 65 de ani (monitorizarea pulsului sau ECG de repaus) (clasa de dovezi euB).
• Screeningul sistematic ghidat de ECG pentru FA este indicat pentru toți pacienții cu vârsta peste 75 de ani sau cu risc crescut de accident vascular cerebral (clasa IIaV).
• Pentru pacienții care au suferit un accident vascular cerebral sau AIT, este indicat un ECG de repaus pentru detectarea FA, urmat de monitorizare ECG timp de cel puțin 72 de ore (clasa euB).
• Pacienților cu AVC li se prezintă monitorizare ECG suplimentară pe termen lung (inclusiv implantarea de aparate de înregistrare ECG în buclă) pentru a identifica posibila FA asimptomatică (clasa IIaV).

La pacientii cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare implantate prezenta unui electrod atrial permite monitorizarea ritmului atrial. Astfel, pot fi identificați pacienții cu episoade atriale cu frecvență ridicată (AHRE). Prezența unor astfel de episoade este asociată cu o frecvență semnificativ mai mare a episoadelor confirmate de FA (5,56 ori) și accident vascular cerebral ischemic sau embolie sistemică (2,56 ori). În același timp, incidența accidentului vascular cerebral la pacienții cu AHRE este mai mică decât la pacienții cu FA confirmată; Nu toți acești pacienți au FA. Dacă terapia antitrombotică este indicată la pacienții cu AHRE este o întrebare care este în prezent investigată în două studii clinice (ARTESiA și NOAH - AFNET 6). În prezent, se recomandă monitorizarea frecvenței funcționării atriale la pacienții cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare implantate, iar dacă sunt detectate episoade de mare frecvență de activitate atrială, acestea trebuie examinate suplimentar pentru a detecta FA, precum și pentru a evalua riscul. a complicaţiilor ischemice.

• La pacienții cu stimulatoare cardiace sau cardioversoare implantate, frecvența atrială trebuie evaluată în mod regulat. Dacă sunt detectate episoade de înaltă frecvență a muncii atriale, este necesară o examinare suplimentară (monitorizare ECG) pentru a verifica FA și a prescrie un tratament adecvat (clasă). euV).

Figura 1. Managementul pacienților cu episoade de mare frecvență de activitate atrială înregistrate de la dispozitivele implantate.

* - în unele situații rare, anticoagulantele pot fi prescrise fără verificarea FA. Această abordare necesită discuții detaliate cu pacientul și o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu.

Evaluarea riscului de sângerare
Această ediție a recomandărilor nu favorizează nicio scală specială pentru stratificarea riscului de complicații hemoragice. Este indicat faptul că au fost dezvoltate o serie de astfel de scale (în principal la pacienții care iau antagoniști ai vitaminei K (AVK)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Utilizarea lor ar trebui să ajute la identificarea și, dacă este posibil, la corectarea factorilor de risc modificabili pentru sângerare (Tabelul 1).

• La pacienții cu FA care iau anticoagulante orale, trebuie utilizate scale speciale de stratificare a riscului pentru a identifica factorii de risc potențial modificabili pentru sângerare (clasa IIaV).

Tabelul 1. Factori de risc modificabili și nemodificabili pentru complicațiile hemoragice la pacienții cărora li se administrează anticoagulante (pe baza scalelor de stratificare a riscului de sângerare)./ p>

* -la diferite scale

Alegerea medicamentelor antitrombotice
Principalele aspecte sunt următoarele:
- aspirina nu trebuie utilizată pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice la pacienţii cu FA
- pacientii cu scor CHA2DS2-VASc de 1 la barbati si 2 la femei ar trebui sa ia in considerare numirea anticoagulantelor (nu aspirina)
- la pacientii cu FA nonvalvulara, medicamentele de prima linie sunt anticoagulante orale „noi”.
Figura 2. Prevenirea riscului de AVC la pacienții cu FA.

• Utilizarea anticoagulantelor pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice este indicată la pacienții cu FA și index. CHA2DS2-VASc2 sau mai multe pentru bărbați, 3 sau mai multe pentru femei (clasaeuA).
• La bărbați cu o valoare de indiceCHA2DS2-VASc1 și la femei cu o valoare de indiceCHA2DS2-VASc 2 este posibil să se prescrie anticoagulante după evaluarea caracteristicilor individuale ale pacientului și a preferințelor acestuia (clasa IIaB).
• Atunci când terapia anticoagulantă este prescrisă pentru prima dată pacienților care pot lua PLA (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), aceștia sunt preferați față de AVK (clasa euA).
• La cei care primesc AVK, timpul de ședere a INR în intervalul țintă ar trebui monitorizat cu atenție, ar trebui să se străduiască pentru valorile sale maxime (clasa euA).
• Dacă pacientul ia deja AVKA, este posibil să treacă la NOAC dacă timpul în care INR rămâne în intervalul țintă este nesatisfăcător în ciuda aderării bune la terapie sau a concentrării pe propriile preferințe ale pacientului (dacă nu există contraindicații, de exemplu, proteze de valvă cardiacă artificială) (clas IIbA).

Ocluzia sau izolarea apendicelui atrial stâng

• Izolarea chirurgicală sau ocluzia apendicelui atrial stâng poate fi efectuată în timpul intervenției chirurgicale pe cord deschis la un pacient cu FA (clasa IIbV).
• Izolarea chirurgicală sau ocluzia apendicelui atrial stâng poate fi efectuată în timpul intervenției chirurgicale toracoscopice pentru FA (clasa IIbV).

În cazul izolării incomplete a anexului LA și a prezenței fluxului sanguin rezidual, riscul de accident vascular cerebral poate crește, prin urmare:

• După izolarea chirurgicală sau ocluzia apendicelui LA, un pacient cu FA și risc crescut de accident vascular cerebral trebuie să continue să ia anticoagulante (clasa euV).

• Ocluzia apendicelui atriului stâng pentru prevenirea accidentului vascular cerebral poate fi efectuată la un pacient cu contraindicații pentru terapia anticoagulantă pe termen lung (de exemplu, antecedente de sângerare care pune viața în pericol cu ​​o cauză irecuperabilă) (clasa IIbB).

Tratamentul accidentului vascular cerebral
Un tratament eficient și aprobat pentru accidentul vascular cerebral ischemic este administrarea de activator tisular recombinant al plasminogenului (rtPA) în 4,5 ore de la debutul simptomelor. Tromboliza sistemică este contraindicată la pacienții care iau anticoagulante orale, dar poate fi efectuată dacă pacienții care iau AVK au un INR mai mic de 1,7 sau la pacienții cărora li se administrează dabigatran cu aPTT în limite normale și iau ultima doză de medicament cu mai mult de 48 de ore în urmă. Fezabilitatea administrării de antidoturi la PLA urmată de tromboliza necesită cercetări în studiile clinice. La pacienții cu ocluzie a arterei carotide interne distale sau a arterei cerebrale medii care primesc anticoagulante, trombectomia poate fi efectuată în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor.
Prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral
Inițierea sau reluarea terapiei anticoagulante după accident vascular cerebral ischemic sau AIT
Cu cât accidentul vascular cerebral este mai mare, cu atât este mai mare riscul de complicații hemoragice în cazul administrării precoce a anticoagulantelor. Prin urmare, experții recomandă începerea anticoagulantelor de la 1 la 12 zile, în funcție de mărimea accidentului vascular cerebral; la pacienții cu AVC major, înainte de începerea terapiei anticoagulante, trebuie efectuat un al doilea examen tomografic pentru a exclude transformarea hemoragică (Figura 3). Accidentul vascular cerebral anterior sau AIT este cel mai semnificativ factor de risc pentru accidentul vascular cerebral recurent și, prin urmare, astfel de pacienți beneficiază la maximum de utilizarea anticoagulantelor. Pot fi utilizați atât antagoniștii vitaminei K, cât și PLA. Recepția PLA este însoțită de rezultate puțin mai bune, care este asociată, în primul rând, cu un număr mai mic de hemoragii intracraniene. Dacă pacientul a suferit un AIT sau un accident vascular cerebral în timpul tratamentului anticoagulant, este recomandabil să se schimbe medicamentul.
Figura 3. Inițierea sau reluarea terapiei anticoagulante după AVC ischemic sau AIT.

(Aceste recomandări se bazează în mare parte pe opinia experților, mai degrabă decât pe studii prospective)
Inițierea terapiei anticoagulante după hemoragie intracraniană
În unele situații, anticoagulantele pot fi prescrise la 4-8 săptămâni după hemoragia intracraniană (mai ales dacă cauza acesteia a fost eliminată sau au fost corectați factorii de risc asociați pentru sângerare (Tabelul 1), precum hipertensiunea necontrolată). Terapia anticoagulantă în această situație reduce riscul de accident vascular cerebral ischemic recurent și mortalitate. Atunci când decideți asupra terapiei anticoagulante, este de preferat să alegeți medicamentul cu cel mai bun profil de siguranță. Decizia de reactivare a anticoagulantelor trebuie luată în mod colegial de către medicul cardiolog/neurolog/neurochirurg. Figura 4 prezintă un algoritm pentru prescrierea anticoagulantelor după hemoragia intracraniană, pe baza opiniilor experților și a datelor din studii retrospective.
Figura 4. Inițierea sau reluarea terapiei anticoagulante după hemoragie intracraniană.

• La pacienții cu FA imediat după accidentul vascular cerebral ischemic, terapia cu HBPM sau HNF nu este recomandată (clasa de recomandareIII, nivelul probelorA).
• Pacienții care au suferit un AIT sau un accident vascular cerebral în timpul tratamentului anticoagulant trebuie să evalueze și să optimizeze aderența la terapie (IIa C).
• La pacienții care primesc anticoagulante care au avut un AVC moderat până la sever, tratamentul anticoagulant trebuie întrerupt timp de 3-12 zile, în funcție de rezultatele unei echipe multidisciplinare de specialiști care evaluează riscul de sângerare și AVC recurent ( IIaC).
• Înainte de începerea sau reluarea terapiei anticoagulante pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral, aspirina ( IIaB).
• Tromboliza sistemică nu trebuie efectuată la pacienții cu un INR mai mare de 1,7, precum și la pacienții tratați cu dabigatran dacă APTT este peste normal ( IIIC).
• NOAC-urile sunt preferate față de AVK sau aspirina la pacienții cu accident vascular cerebral anterior ( euB).
• După un accident vascular cerebral sau AIT, terapie combinată cu un anticoagulant oral + agent antiplachetar (IIIB).
• După hemoragia intracraniană la pacienții cu FA, anticoagulantele orale pot fi reînnoite după 4-8 săptămâni dacă se elimină cauza sângerării sau se corectează factorii de risc ( IIbB).

Cum se reduce la minimum sângerarea la persoanele care iau anticoagulante
Principala modalitate este corectarea factorilor de risc modificabili (vezi Tabelul 1). De exemplu, normalizarea SBP reduce riscul de sângerare.
Sângerările anterioare și anemia sunt, de asemenea, factori de risc semnificativi. Cea mai frecventă sursă de sângerare este tractul gastrointestinal. Comparativ cu warfarina, dabigatranul 150 mg de două ori pe zi, rivaroxaban 20 mg și edoxaban 60 mg cresc riscul de sângerare gastrointestinală. La cei care au primit dabigatran 110 mg de 2 ori pe zi și apixaban 5 mg de 2 ori pe zi, riscul de GCC a fost comparabil cu cel al celor care au primit warfarină. Studiile observaționale publicate recent nu au reprodus aceste constatări, ceea ce pare să indice un efect negativ minor al PLA. În general, dacă sursa sângerării este identificată și corectată, se pot prescrie anticoagulante (aceasta se aplică și hemoragiei intracraniene).
Fluctuațiile INR sunt, de asemenea, un factor de risc pentru sângerare. Terapia cu warfarină trebuie schimbată în PLA dacă TTR (INR rămâne în intervalul țintă de 2,0-3,0) este mai mic de 70%. De asemenea, dacă este necesar, ajustați doza de PLA, concentrându-vă pe vârsta pacientului, funcția renală și greutatea corporală.
Alcoolismul cronic și consumul excesiv de alcool sunt tulburări care trebuie corectate la pacienții cărora li se administrează CBC (riscul de sângerare este crescut din cauza leziunilor hepatice, varicelor esofagiene, risc crescut de accidentare, aderență slabă la tratament).
Căderile frecvente și demența sunt asociate cu un prognostic prost la pacienții cu FA, fără dovezi clare că acest prognostic este asociat cu un risc crescut de sângerare. Anticoagulantele nu trebuie administrate numai pacienților cu risc foarte mare de cădere (de exemplu, celor cu epilepsie și atrofie multisistem severă cu căderi în decubit dorsal) sau unor pacienți cu demență severă care nu sunt îngrijiți.
Testele genetice au un efect redus asupra TTR și siguranța terapiei cu warfarină și nu sunt recomandate pentru utilizarea de rutină.
În ceea ce privește „terapia punte” în momentul intervențiilor invazive, în prezent se crede că majoritatea procedurilor cardiace (PCI, implantarea stimulatorului cardiac) pot fi efectuate fără anularea anticoagulantelor, iar dacă intervenția este asociată cu un risc crescut de sângerare și anticoagulante orale. mai trebuie anulate.terapia de punte trebuie utilizata numai la pacientii cu valve cardiace protetice mecanice. Timpul de întrerupere a CBC ar trebui să fie minim pentru a preveni accidentul vascular cerebral.

Abordări ale tratamentului pacienților cu sângerare pe fondul anticoagulantelor orale
Figura 5. Managementul pacienților cu sângerare acută în timpul terapiei anticoagulante.

FFP - plasma proaspata congelata; KKP - concentrat complex de protrombină.

Testele standard de coagulare nu oferă informații suplimentare la pacienții care iau PLA (cu excepția APTT la pacienții care iau dabigatran). Testele specifice sunt timpul de trombină diluată (HEMOCLOT) pentru dabigatran și cuantificarea calibrată a activității anti-Xa pentru inhibitorii factorului Xa. Cu toate acestea, aceste teste sunt adesea indisponibile pentru utilizarea de rutină și de cele mai multe ori nu au nicio valoare în tratamentul sângerării acute.
Dacă ultima doză de NOAC a fost luată recent (2-4 ore înainte de sângerare), poate fi indicat să luați cărbune activat și/sau lavaj gastric. Dializa poate fi utilizată pentru a elimina dabigatranul din sânge.
În prezent, un antidot specific pentru dabigatran este disponibil pentru uz clinic - medicamentul idarucizumab.

Administrarea de anticoagulante orale la pacienții care au avut hemoragii sau au risc crescut de sângerare
Deși anticoagulantele trebuie întrerupte în momentul sângerării active, acestea trebuie anulate după aceasta în situații destul de rare. Dacă pacientul a suferit sângerări în prezența oricărui anticoagulant, medicamentul trebuie schimbat. Cele mai multe dintre cauzele sângerării mari, cum ar fi hipertensiunea necontrolată, boala ulcerului peptic sau microanevrismul intracranian, pot fi eliminate.
Recomandări pentru managementul pacienților cu sângerare pe fondul anticoagulantelor orale și prevenirea complicațiilor hemoragice:

• Pacienții care primesc anticoagulante trebuie să caute controlul hipertensiunii pentru a reduce riscul de sângerare (clasa de recomandare IIA, nivelul de dovezi B).
• Pentru pacienții cu vârsta peste 75 de ani, dabigatranul trebuie prescris în doză redusă de 110 mg de 2 ori pe zi pentru a reduce riscul de sângerare ( IIbB).
• La pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală, ar trebui să fie preferate dabigatran 150 mg de 2 ori pe zi, rivaroxaban 20 mg o dată pe zi și enoxaban 60 mg pe zi, AVK sau alte NOAC ( IIAB).
• Pacienților cărora li se va prescrie anticoagulante orale trebuie să se acorde sfaturi și tratament adecvat pentru a preveni excesele alcoolice ( IIaB).
• Testele genetice nu sunt recomandate înainte de începerea tratamentului cu AVK (IIIB).
• Re-prescrierea anticoagulantelor după un episod de sângerare este posibilă la majoritatea pacienților după o evaluare a situației în echipă multidisciplinară, luând în considerare toate posibilitățile de tratament anticoagulant și alte intervenții pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, precum și după îmbunătățirea corectării factorilor de risc. pentru sângerare și accident vascular cerebral ( IIaB).
• În caz de sângerare activă acută, se recomandă întreruperea tratamentului cu anticoagulante orale până la eliminarea cauzei sângerării ( euC).

Terapie combinată: anticoagulante orale și agenți antiplachetari
Aproximativ 15% dintre pacienții cu FA au avut vreodată un IM; 5-15% dintre pacienții cu FA pot necesita PCI. Administrarea concomitentă de medicamente antitrombotice crește semnificativ riscul de sângerare majoră. Adăugarea de NOAC la terapia antiplachetă mono sau duală crește riscul de sângerare majoră cu 79-134%, respectiv, reducând doar puțin riscul de complicații ischemice. Prin urmare, în general, ar trebui să se străduiască să minimizeze timpul de triplă terapie antitrombotică cât mai mult posibil (Figurile 6 și 7). Nu utilizați PLA în terapia combinată la doze mai mici decât cele care s-au dovedit a fi eficiente în prevenirea accidentului vascular cerebral. Ca parte a terapiei combinate, ar trebui să evitați să luați prasugrel și ticagrelor, acordând prioritate clopidogrelului (cu excepția acelor situații în care medicamentele trebuie prescrise, de exemplu, în cazul trombozei stentului în timp ce luați aspirină și clopidogrel).
Figura 6. Terapia antitrombotică după SCA la pacienții cu FA care necesită anticoagulante.

Figura 7. Terapia antitrombotică după PCI electivă la pacienții cu FA care necesită anticoagulante.

• La anumite categorii de pacienți, poate fi prescrisă terapia duală cu KLA + clopidogrel în locul terapiei triple ( IIbC).

Anticoagulante în timpul și după ablația cu cateter pentru FA
Ablația poate fi efectuată fără anularea AVK (INR 2-3). S-a acumulat o cantitate suficientă de date de la centre de înaltă calificare privind desfășurarea în siguranță a ablației în prezența PLA. În timpul ablației, este necesar să se injecteze UFH cu un timp activ de coagulare de peste 300 de secunde. După ablație, anticoagulantele orale trebuie administrate pentru cel puțin 8 săptămâni la toți pacienții. Pe viitor, terapia anticoagulantă este prescrisă în funcție de riscul de accident vascular cerebral (întrucât riscul de recidivă a FA, inclusiv FA asimptomatică, rămâne).

Terapia anticoagulantă la gravide

• Terapia anticoagulantă este indicată femeilor însărcinate cu FA și risc crescut de accident vascular cerebral. Pentru a minimiza efectul teratogen și riscul de sângerare în timpul nașterii, în primul trimestru de sarcină și cu 2-4 săptămâni înainte de data estimată a nașterii, trebuie prescrisă heparină (într-o doză ajustată în funcție de greutatea corporală a pacientului). În restul timpului, atât heparină cât și AVK ( euB).
• PLA nu trebuie administrat femeilor însărcinate și femeilor care planifică o sarcină (III).

În al treilea trimestru, este necesară o monitorizare mai frecventă a coagulogramei, deoarece adesea femeile însărcinate necesită doze mari de heparină sau AVK pentru a obține o anticoagulare adecvată. Dacă femeile însărcinate cu înlocuire mecanică a valvei decid să întrerupă administrarea de warfarină la 6-12 săptămâni de gestație, acestea trebuie să primească HNF sau HBPM cu o ajustare adecvată a dozei.

De materiale :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. 2016 Ghid ESC pentru managementul fibrilației atriale dezvoltate în colaborare cu EACTS. Jurnalul European al Inimii
doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210

Materialul a fost pregătit de un angajat al Laboratorului de Probleme Clinice de Aterotromboză, Departamentul de Angiologie, RKNPK im. A.L. Myasnikova, Ph.D. Shakhmatovoy O.O.