Nutriția enterală și parenterală a pacienților. Nutriție enterală și parenterală. nevoi fiziologice. Regimuri de alimentație enterală

Organizarea unei alimentații adecvate contribuie întotdeauna la recuperarea rapidă a pacientului. Acest lucru se datorează faptului că în organism începe să pătrundă o cantitate suficientă de substanțe care sunt necesare pentru restaurarea celulară a organelor alterate patologic. Dacă este necesar, se poate folosi nutriția parenterală. Dacă funcțiile sistemului digestiv sunt păstrate, atunci se utilizează nutriția enterală a pacienților.

Dintre pacienții internați în spitale, 20-40% au o alimentație redusă. Important este că o tendință de agravare a malnutriției se observă în mod clar în perioada de spitalizare. În prezent, nu există un „standard de aur” pentru evaluarea nivelului de nutriție umană: toate abordările caracterizează rezultatul („ce s-a întâmplat”) și nu parametrii nutriționali individuali. Clinicienii au nevoie de o metodă care să ajute să recunoască, să evalueze și să trateze un pacient cu malnutriție proteică, ca și în cazul altor deficiențe, pe nutrienți individuali.

Pierdere în greutate într-o lună mai mult de 10%.

Indicele de masă corporală mai mic de 20 kg/m2.

Incapacitatea de a mânca mai mult de 5 zile.

Tehnica de nutriție auxiliară

Alimentația enterală cu tubă

Hrănire prin tub enteral auxiliar cu înghițituri mici printr-un tub. Multe metode de terapie de rehidratare au fost dezvoltate pentru pacienții cu o pierdere pronunțată de lichid, enterostomii cu secreții abundente și sindromul intestinului scurt. Amestecurile nutriționale speciale includ preparate cu un singur nutrient (de exemplu, proteine, carbohidrați sau grăsimi), elementare (monomerice), polimerice și, de asemenea, destinate tratamentului unei patologii specifice.

Hrănirea printr-o sondă sau enterostomie. Atunci când tractul gastrointestinal rămâne funcțional, dar pacientul nu poate sau nu va putea să se hrănească pe cale orală în viitorul apropiat, această abordare oferă avantaje semnificative. Există o serie de metode: nutriție nazogastrică, nutriție nazo-jejunală, prin gastrostomie, jejunostomie. Alegerea depinde de experiența medicului, de prognostic, de durata aproximativă a cursului și de ceea ce se potrivește mai mult pacientului.

Tuburile nazogastrice moi pot să nu fie îndepărtate timp de câteva săptămâni. Dacă alimentația va trebui efectuată mai mult de 4-6 săptămâni, este indicată o gastrostomie endoscopică percutanată.

Hrănirea pacientului printr-un tub

Hrănirea prin sondă nazo-jejunală este uneori indicată la pacienții cu gastropareză sau pancreatită, dar această metodă nu garantează protecția împotriva aspirației și sunt posibile erori în introducerea sondei. Cel mai bine este întotdeauna să administrați formula sub formă de picurare pe termen lung, mai degrabă decât ca bolus (un bolus poate provoca reflux sau diaree). Hrănirea pacientului prin sonda trebuie efectuată sub supravegherea personalului medical.

Când este necesară enterostomia, este de obicei preferată gastrostomia endoscopică percutanată, deși este adesea folosită gastrostomia chirurgicală sau ghidată cu raze X. Sonda jejunală poate fi introdusă printr-un ghidaj printr-un tub de gastrostomie existent sau prin asigurarea unui acces chirurgical independent.

Utilizarea pe scară largă a metodei endoscopice de plasare a gastrostomiei a facilitat foarte mult îngrijirea pacienților cu boli invalidante, cum ar fi patologia neuromusculară progresivă, inclusiv a celor cu AVC. Procedura este asociată cu complicații relativ frecvente, așa că este necesar ca aceasta să fie efectuată de un specialist cu experiență.

Nutriție enterală

Un bolnav mănâncă mai mult dacă este ajutat în timpul mesei, și în cazul în care are posibilitatea să mănânce ce vrea. Dorința pacientului ca rudele și prietenii să-i aducă mâncare nu trebuie contrazisă.

Ar trebui să se acorde preferință nutriției enterale, deoarece preparatele care ar include toți nutrienții nu au fost încă create. Mai mult decât atât, unele componente alimentare pot pătrunde în corpul uman doar pe cale enterală (de exemplu, acizii grași cu lanț scurt pentru mucoasa colonului sunt furnizați din cauza descompunerii fibrelor și carbohidraților de către bacterii).

Nutriția parenterală este plină de complicații asociate cu contaminarea bacteriană a sistemelor de introducere a soluțiilor

alimentația parenterală

Accesul prin vene periferice sau centrale. Alimentația parenterală, dacă este făcută incorect, este plină de dezvoltarea unor complicații care pun viața în pericol.

Atunci când se utilizează medicamente moderne pentru nutriția parenterală, cateterele instalate în vene periferice pot fi utilizate doar pentru o perioadă scurtă de timp (până la 2 săptămâni). Riscul de complicații poate fi minimizat prin rigurozitatea procedurii de cateterizare, respectarea tuturor regulilor de asepsie și utilizarea plasturilor cu nitroglicerină. Dacă cateterul central trebuie introdus printr-un abord periferic, trebuie utilizată vena safenă medială a brațului la nivelul fosei antecubitale (se va evita introducerea cateterului prin vena safenă laterală a brațului, deoarece se conectează la vena axilară într-un unghi ascuțit, ceea ce poate face dificilă avansarea cateterului dincolo de acest punct) .

Principiile nutriției parenterale

În condițiile în care există o secțiune prea scurtă a intestinului capabilă să absoarbă nutrienții (intestin subțire cu lungimea mai mică de 100 cm sau lungime mai mică de 50 cm cu intestinul gros intact), nutriția parenterală este necesară. principiile nutriției parenterale a pacienților sunt descrise mai jos.

Este indicat pentru obstrucția intestinală, cu excepția cazului în care este posibilă trecerea endoscopică a unui tub de alimentare enterală printr-o porțiune îngustată a esofagului sau duodenului.

Este indicat în sepsis sever, dacă este însoțit de obstrucție intestinală.

O fistulă externă a intestinului subțire cu secreție abundentă, care limitează brusc procesul de asimilare a alimentelor în intestin, face necesară nutriția parenterală.

Pacienții cu pseudo-obstrucție intestinală cronică necesită nutriție parenterală.

Calcularea necesarului de nutrienți și alegerea modului de a mânca

Odată cu creșterea temperaturii corpului pacientului cu 1 grad Celsius, nevoile cresc cu 10%. Este necesar să se țină cont de activitatea fizică a pacientului. În consecință, efectuează modificări în calcule:

  • Inconștient – ​​metabolism bazal.
  • Cu ventilație artificială a plămânilor: -15%.
  • Conștient, activitate în pat: +10%.
  • Activitatea fizica in cadrul sectiei: + 30%.

Dacă este necesar ca greutatea corporală a pacientului să crească, adăugați încă 600 kcal pe zi.

Nutriție parenterală proteică

Necesarul mediu de proteine ​​este calculat prin azot în grame (g N) pe zi:

  • 9 g N pe zi - pentru bărbați;
  • 7,5 g N pe zi pentru femei;
  • 8,5 g N pe zi - pentru femeile gravide.

Este necesar să se asigure pacienților nutriție parenterală proteică de înaltă calitate. Costurile cu energie ale unei persoane în timpul bolii cresc adesea. Deci, în furnizarea de azot la maximum, i.e. Pacienții cu arsuri, sepsis și alte patologii caracterizate prin catabolism crescut au nevoie de 1 g de N pentru fiecare 100 kcal. Situația este controlată prin monitorizarea excreției de azot cu uree.

Carbohidrați

Glucoza este aproape întotdeauna sursa dominantă de energie. Este necesar pentru celulele sanguine, măduva osoasă, rinichi și alte țesuturi. Glucoza este principalul substrat energetic care asigură funcționarea creierului. Viteza de perfuzie a soluției de glucoză este de obicei menținută la un nivel de cel mult 4 ml/kg pe minut.

Grasimi

Emulsiile lipidice acționează ca furnizori de energie, precum și acizii grași necesari organismului, inclusiv linoleic și lenolenic. Nimeni nu poate numi cu exactitate procentul de calorii care ar trebui ingerate sub formă de grăsimi, dar se crede că cel puțin 5% din totalul caloriilor ar trebui să fie furnizate de lipide. În caz contrar, se va dezvolta o deficiență de acizi grași.

Nevoia de electroliți

Numărul de milimoli de ioni de sodiu necesari este determinat de greutatea corporală și această cifră este considerată o cifră de bază. La aceasta trebuie adăugate pierderile înregistrate.

Necesarul de bază de potasiu este, de asemenea, determinat ținând cont de greutatea corporală în kilograme - numărul de milimoli / 24 de ore, la care se adaugă pierderile calculate:

  • Calciu - 5-10 mmol pe zi.
  • magneziu - 5-10 mmol pe zi.
  • Fosfați - 10-30 mmol pe zi.
  • Vitamine și microelemente.

În perioada postoperatorie, necesarul organismului de proteine, grăsimi, carbohidrați, electroliți și vitamine este asigurat pe cale enterală, inclusiv alimentația printr-un tub introdus în stomac sau duoden, gastro – sau jejunostomie, și parenteral – în principal pe cale intravenoasă. Nutriția enterală este întotdeauna mai completă, prin urmare, cu cea mai mică ocazie, se trece la alimentația pe cale orală, cel puțin parțială.

Nutriția enterală în perioada postoperatorie ar trebui să asigure o economisire maximă a organelor afectate, în special în timpul operațiilor pe tractul gastrointestinal, să crească rezistența acestuia la inflamație și intoxicație și să promoveze vindecarea cea mai rapidă a plăgii chirurgicale. După operații majore asupra organelor abdominale, se prescrie postul pentru 1-2 zile (este permisă clătirea gurii). Pe viitor, treptat încep să ofere alimentele cele mai crunte (lichid, semi-lichid, piure), care să conțină o cantitate suficientă de lichide, proteine ​​ușor digerabile, grăsimi, carbohidrați, săruri minerale și vitamine.

Pentru a preveni flatulența, laptele și fibrele vegetale sunt excluse.

După rezecția stomacului în a 2-a zi din a doua jumătate a zilei, se lasă să bea 250 ml de lichid în înghițituri. În a 3-a zi, dați 2 pahare de lichid (băutură de fructe, bulion, apă) și un ou crud. Din a 4-a zi, tabelul nr. lac este prescris, cu excepția mâncărurilor cu lapte.

După îndepărtarea totală a stomacului, nutriția parenterală se efectuează timp de 3-4 zile. La ieșirea din sonda mamelonului, administrarea de lichid enteral este prescrisă din a 2-3-a zi după restabilirea peristaltismului. De la 4-5 zile pacientul este transferat la nutriție enterală. Totodată, în prima zi dau de băut 1 linguriță de 200 ml apă fiartă. În viitor, alimentația este extinsă conform schemei recomandate pacienților care au suferit rezecție gastrică.

După operații necomplicate pe căile biliare, se lasă să bea în prima zi. Din a 2-a zi se prescrie tabelul numărul 5a.

După rezecția colonului, pacientul are voie să bea cu înghițituri mici în prima zi după operație. Din a 2-a zi, masa cu numărul 0 se prescrie fără pâine (supe mucoase piure, bulion slab, pupici, infuzie de măceșe, ceai cu lapte). În a 5-a zi, pacientul este transferat la masa chirurgicală nr. 1 cu biscuiți albi. Aceste scheme sunt uneori modificate în funcție de cursul perioadei postoperatorii.

Nutriția enterală tubulară se efectuează conform indicațiilor speciale. Poate fi folosit ca metodă de pregătire postoperatorie a pacienților, de exemplu, cu stenoză piloroduodenală, după trecerea endoscopică a sondei peste zona de îngustare, de preferință în secțiunea inițială a jejunului; după îndepărtarea totală a stomacului; după rezecția stomacului, complicată de eșecul suturilor bontului duodenal.



În timpul pregătirii preoperatorii, dieta cu sondă poate fi destul de largă: smântână, bulion, ouă, smântână, sucuri, brânză de vaci diluată cu lapte.

După intervenții chirurgicale, precum gastrectomia, în a 2-a zi după sonda mamelonului efectuată în timpul operației, în jejunul de sub anastomoză se introduc 60 ml soluție hipertonică de clorură de sodiu și 20 ml parafină lichidă. Dupa 30 de minute, cu aparitia peristaltismului, se introduc 2 oua crude, dupa inca 3 ore - 250 ml bulion si 50 g unt. După 3 ore - două ouă, smântână (lapte) până la 250 ml. După 3 ore - 250 ml băutură cu fructe (compot, infuzie de caise uscate).

Astfel, deja în prima zi de nutriție enterală (a doua zi după gastrectomie), pacientul primește până la 850 ml de lichid. În a 3-a-4-a zi, cantitatea de lichid administrată simultan poate fi crescută la 300-350 ml. În total, se administrează până la 1,5-2 litri pe zi, folosind, printre altele, enpits - amestecuri alimentare special concepute pentru nutriția enterală.

Nutriția parenterală este indicată dacă pacientul nu poate mânca normal sau dacă alimentația orală nu satisface nevoile metabolice ale organismului. Nutriția parenterală poate fi completă atunci când asigură necesarul zilnic de energie al organismului și nevoia de apă, electroliți, azot, vitamine și incompletă atunci când completează selectiv deficiența organismului în anumite ingrediente nutritive. În condiții clinice normale, când nu este posibilă determinarea rapidă și precisă a nivelului metabolismului efectiv prin consumul de oxigen, este indicat să ne ghidăm după următoarele prevederi la determinarea volumului de nutriție parenterală.



Este necesară monitorizarea constantă a eficacității nutriției parenterale. Principalele sale criterii sunt: ​​modificarea greutății corporale, bilanțul de azot, cantitatea totală de albumină circulantă, raportul A/G. Cel mai bun criteriu pentru adecvarea nutriției parenterale este starea pacientului.

Procedura de examinare a pacienților cu nutriție parenterală.

3. Osmolaritatea plasmatică se examinează în primele 3-4 zile, apoi de 2 ori pe săptămână.

6. Analiza generală a sângelui și urinei la fiecare 3 zile.

7. Pacientul este cântărit zilnic: pentru aceasta se folosesc cântare electronice speciale sau cântare de pat.

BILETUL #10

1. PPKOVMOLPGK Indicații, pregătirea pentru intervenție chirurgicală, alegerea tratamentului chirurgical pentru hemoragia gastroduodenală acută.

O alimentație bună stă la baza vieții corpului uman și este un factor important în asigurarea rezistenței organismului copilului la procese patologice de diverse origini. Condițiile de stres (chirurgie, politraumatisme, intoxicații, infecții acute) duc la o schimbare bruscă a proceselor metabolice către un catabolism crescut. Traumele chirurgicale provoacă tulburări metabolice semnificative în corpul persoanei operate: încălcări ale metabolismului proteinelor-aminoacizi, carbohidraților și grăsimilor, echilibrului apă-electrolitic, metabolismului vitaminelor.

Deja după 24 de ore fără suport nutrițional, rezervele proprii de carbohidrați sunt de fapt complet epuizate, iar organismul primește energie din grăsimi și proteine. Există modificări nu numai cantitative, ci și calitative ale metabolismului. La pacientii cu malnutritie initiala, rezervele vitale sunt reduse in special. Toate acestea necesită un sprijin nutrițional suplimentar în programul general de tratament pentru pacienții grav bolnavi.

Caracteristicile funcției intestinale în perioada postoperatorie. În absența enteritei la nou-născuți și copiii mici, permeabilitatea peretelui intestinal în perioada postoperatorie poate rămâne neschimbată. Prezența unei leziuni inflamatorii este cel mai probabil însoțită de o creștere a permeabilității la unii nutrienți. Acest lucru face nedorită utilizarea produselor cu efect potențial alergen.

În timpul rezecției intestinului la copiii mici, secreția de substanțe în cavitatea tractului gastrointestinal crește. Dezechilibrul dintre lichidul secretat și cel adsorbit este deosebit de pronunțat în timpul rezecției secțiilor responsabile cu absorbția sărurilor și a apei (ileon terminal și colon). Cele mai semnificative încălcări ale secreției sunt observate în perioada postoperatorie timpurie, în viitor, aceste fenomene pot fi compensate.

Cu rezecția izolată a jejunului, adaptarea are loc de obicei cu succes, se observă doar o ușoară scădere a absorbției carbohidraților și lipidelor. Rezecția izolată a ileonului, în special a secțiunii sale terminale, se caracterizează printr-o scădere a absorbției sărurilor biliare, o creștere a secreției și o scădere simultană a absorbției lipidelor, o creștere a pierderilor de sodiu și apă, o scădere a absorbției de grăsime. -vitamine solubile, si scaderea fermentatiei bacteriene a carbohidratilor.

Cu o rezecție combinată a jejunului și ileonului, modificările caracteristice rezecției ileonului sunt agravate, există și o scădere a absorbției carbohidraților, pierderea acizilor grași crește, iar riscul de acidoză lactică crește.

Modificările în digestie și absorbție sunt strâns legate de modificările motilității intestinale. După cum se știe, în perioada postoperatorie timpurie, precum și în prezența inflamației locale, se observă pareza intestinală. În viitor, în cele mai dificile cazuri - cu rezecția ileonului terminal și a colonului, are loc o accelerare a trecerii nutrienților prin intestine. Accelerarea post-rezecție a pasajului nu înseamnă activarea activității motorii normale, ci reflectă doar scurtarea lungimii intestinului și activarea peristaltismului ca răspuns la creșterea secreției.

Suport nutrițional aparține categoriei metodelor de terapie intensivă extrem de eficiente și are ca scop prevenirea la pacienții aflați într-o stare gravă (sau extrem de gravă), scăderea în greutate și scăderea sintezei proteinelor, dezvoltarea imunodeficienței, dezechilibru electrolitic și microelement, deficiență. de vitamine și alți nutrienți.

Suportul nutrițional se referă la procesul de furnizare a unei nutriții adecvate printr-o serie de metode, altele decât aportul alimentar obișnuit.

În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 330 din 05.08.2003. „Cu privire la măsurile de îmbunătățire a nutriției terapeutice în instituțiile medicale din Federația Rusă”, tipurile de suport nutrițional utilizate includ:

    nutriție enterală;

    nutriție parenterală;

    sistem de diete standard;

    nutriție terapeutică cu utilizarea amestecurilor de nutriție enterală.

2906 0

Interesul pentru alimentația pacienților operați a fost stimulat în ultimele două decenii de progresele în nutriția enterală și parenterală. Cea mai semnificativă etapă de-a lungul acestei căi a fost, fără îndoială, introducerea nutriției parenterale în practica clinică de către Dudrick și colegii săi în 1968, ceea ce i-a forțat pe medici să acorde atenție caracteristicilor evoluției bolii reduse cu nutriția. Problemele nevoilor nutriționale continuă să fie revizuite în mod constant până în prezent, pe măsură ce se dezvoltă problemele de tratare a diferitelor tipuri de patologie.

În Statele Unite, cea mai mare incidență a malnutriției se găsește în rândul pacienților internați, ceea ce, fără îndoială, le afectează negativ procesul de recuperare. Modificări deosebit de severe ale nutriției, în special deficitul de proteine, apar adesea după leziuni și intervenții chirurgicale majore.

Problemele nutriționale ale copiilor, în comparație cu adulții, sunt o problemă complexă, care este asociată cu nevoile specifice ale unui organism în creștere, care este cel mai pronunțată la sugari. Prin urmare, acest capitol va fi dedicat copiilor din grupa de vârstă mai mică.

Nevoi fiziologice

Apa este absolut necesară existenței organismului și este a doua ca importanță după oxigen. Lipsa apei duce la moarte în câteva zile. Conținutul său în corpul sugarilor este mai mare decât la adulți (75% din greutatea corporală, la adulți - 65%) (Fig. 2-l).


Orez. 2-1. Cantitatea totală de apă (OBT - sexul total al corpului) și lichid extracelular (ECF) din organism scade, dar pe măsură ce copilul crește, cantitatea de lichid extracelular (ICF) crește.


Principalele rezerve de apă sunt conținute în fluidele corpului, dar o parte din aceasta este asigurată de procesele de oxidare a alimentelor și a țesuturilor. Un copil are nevoie de mult mai multă apă pe unitatea de greutate corporală decât un adult. Dacă apa este calculată la 100 de kilocalorii primite, atunci cantitatea necesară va fi aceeași pentru copii și adulți (Tabelul 2-1).

Tabelul 2-1. Necesarul zilnic de lichide



Aportul zilnic de lichide la un copil sănătos este de 10-15% din greutatea corporală, în timp ce la un adult este de doar 2-4% din greutatea corporală. În plus, mâncarea consumată de copii conține mult mai multă apă decât mâncarea adulților. Fructele și legumele Tc, care sunt de obicei incluse în dieta unui copil, sunt aproape 90% apă. Cu toate acestea, doar 0,5-3% din lichidul primit de copii este reținut în organism, în timp ce aproximativ 50% este excretat de rinichi, 3-10% de tractul gastro-intestinal, iar 40-50% face parte din pierderi imperceptibile.

Kilocalorii. Nevoile energetice ale copiilor diferă semnificativ în funcție de vârstă și de o serie de alte circumstanțe (Tabelul 2-2). O dietă bine echilibrată ar trebui să includă 15% proteine, 35% grăsimi și 50% carbohidrați. Un adult are nevoie de 150 de kilocalorii non-proteice pentru fiecare gram de azot primit.

Tabelul 2-2. Necesarul energetic și proteic



Nevoia de proteine ​​crește în stările de stres și traumă, dar până acum nu se știe care ar trebui să fie raportul dintre kilocalorii non-proteice și azot în acest caz. Studiile au arătat un lucru sigur - la copiii mici, după operații majore, acest raport ar trebui să fie de cel puțin 230:1.

Veverițe. Necesarul de proteine ​​la sugari este determinat de nevoia nu numai de a menține organismul, ci și de a crește. Proteinele reprezintă 20% din greutatea corporală a unui adult, azotul - 2% din greutatea corporală la un copil mic și 3% la un adult.

Cea mai mare creștere a conținutului de azot din organism are loc în primul an de viață. Valoarea nutritivă a proteinelor este determinată de conținutul nu numai de azot, ci și de aminoacizi. Din cei 20 de aminoacizi cunoscuți, 9 sunt esențiali, adică necesari unui copil (Tabelele 2-3).

Tabelul 2-3. Aminoacizi esentiali


Nu se poate forma țesut nou în organism decât dacă toți aminoacizii esențiali sunt furnizați în același timp. Absența chiar și a unuia dintre ele duce la un echilibru negativ de azot și proteine. Nivelurile totale de proteine ​​plasmatice variază între 60 și 75 g/L la sugarii sănătoși, cu niveluri ușor mai scăzute la nou-născuți și prematuri.

Carbohidrați. Majoritatea necesarului de energie sunt asigurate de carbohidrați, ale căror rezerve constau în principal din glicogen în ficat și mușchi. Cu toate acestea, deoarece masa relativă a ficatului și a mușchilor la un copil este mult mai mică decât la un adult, rezervele de glicogen sunt, de asemenea, reduse semnificativ în comparație cu adulții. Glicogenul este transformat în glucoză în ficat și apoi transformat în țesuturi, fie în mod anaerob în acid lactic, fie aerob în dioxid de carbon și apă. Ca urmare a metabolismului aerob, se produce mult mai multă energie sub formă de adenozin trifosfat (ATP).

Grăsimile sunt un alt depozit semnificativ de calorii non-proteice. Grăsimile, atât găsite în organism, cât și provenite din sărăcie, constau în principal din lipide simple, în principal grigliceride. Grăsimile naturale conțin acizi grași, saturați și nesaturați.

Corpul uman nu sintetizează acidul linoleic, de aceea este considerat indispensabil și, în consecință, trebuie să fie conținut în alimente. Deficiența acestuia se manifestă prin uscăciune și îngroșarea pielii cu erupții cutanate tipice și descuamări. Dacă un copil primește 1-2% din kilocalorii sub formă de acid linoleic, insuficiența acestuia nu apare.

Problema necesității de acid linolenic pentru organism continuă să fie controversată, deși copiii care urmează o alimentație parenterală de lungă durată cu emulsii de grăsime care conțin 78% acid linoleic și doar 0,5% acid linolenic pot prezenta tulburări neurologice care pot fi oprite de către introducerea de emulsii care contin 54% acid linoleic.acid si 8% linolenic.

Minerale și vitamine. Un copil care crește rapid are nevoie de mai multe minerale decât un adult, în special fosfor și calciu. Conținutul de minerale din corpul fătului este scăzut, în momentul nașterii ele reprezentând doar 3% din greutatea corporală, crescând treptat pe parcursul copilăriei. În același timp, atât cantitățile absolute, cât și cele relative de minerale cresc, ca urmare, un adult are de 40 de ori mai multe decât un nou-născut, în timp ce greutatea corporală a unui adult este de numai 23 de ori mai mare decât BW al unui nou-născut. Pentru fiecare gram de proteine ​​din organism se depun aproximativ 0,3 grame de minerale.

Cei mai importanți electroliți necesari organismului sunt calciul, magneziul, potasiul, sodiul, fosforul, sulful, clorul (Tabelele 2-4). Fierul, iodul și cobaltul sunt prezente în organism ca parte a diferitelor complexe organice. În ceea ce privește oligoelementele, natura participării la metabolismul unora dintre ele este cunoscută, de exemplu, fluor, cupru, zinc, mangan. În același timp, seleniul, siliciul, borul, nichelul, aluminiul, arsenul, molibdenul și stronțiul sunt necesare pentru organism, dar efectele lor metabolice specifice nu sunt bine înțelese (Tabelele 2-5).


Vitaminele pentru metabolismul celular normal sunt necesare în cantități minime. Acestea trebuie furnizate integral sau parțial din exterior. Vitaminele B acționează ca coenzime în diferite reacții biochimice, dar modul specific de acțiune al altor vitamine nu este încă bine cunoscut. Vitaminele solubile în grăsimi includ A, D, K și E; vitaminele solubile în apă includ tiamina, riboflavina, acidul folic și vit. LA 12. piridoxină, acid nicotinic, biotină, acid pantotenic și vit. C. Deoarece o persoană are un depozit de vitamine liposolubile, aportul excesiv al acestora poate provoca diverse tulburări. În plus, o deficiență a vitaminelor liposolubile duce la o absorbție afectată a grăsimilor (Tabelele 2-6).


K.U. Ashcraft, T.M. Titularul

alimentatie artificiala este astăzi unul dintre tipurile de bază de tratament ale pacienţilor dintr-un spital. Practic nu există un domeniu de medicină în care să nu fie utilizat. Cea mai relevantă este utilizarea nutriției artificiale (sau a suportului nutrițional artificial) pentru pacienții chirurgicali, gastroenterologici, oncologici, nefrologici și geriatrici.

Suport nutrițional- un complex de măsuri terapeutice care vizează identificarea și corectarea încălcărilor stării nutriționale a organismului folosind metodele de terapie nutrițională (nutriție enterală și parenterală). Este procesul de furnizare a organismului cu substanțe alimentare (nutrienți) prin alte metode decât aportul alimentar obișnuit.

„Incapacitatea medicului de a oferi hrană pacientului ar trebui privită ca o decizie de a-l înfometării. O decizie pentru care în majoritatea cazurilor ar fi greu să găsești o scuză”, a scris Arvid Vretlind.

Suportul nutrițional oportun și adecvat poate reduce semnificativ incidența complicațiilor infecțioase și a mortalității la pacienți, poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate accelera reabilitarea acestora.

Suportul nutrițional artificial poate fi complet, atunci când toate (sau majoritatea) nevoilor nutriționale ale pacientului sunt asigurate artificial, sau parțial, dacă introducerea nutrienților pe căi enterale și parenterale este suplimentară față de nutriția convențională (orală).

Indicațiile pentru sprijinul nutrițional artificial sunt diverse. În general, ele pot fi descrise ca orice boală în care nevoia de nutrienți a pacientului nu poate fi asigurată în mod natural. De obicei, acestea sunt boli ale tractului gastrointestinal, care nu permit pacientului să mănânce adecvat. De asemenea, alimentația artificială poate fi necesară pentru pacienții cu probleme metabolice - hipermetabolism și catabolism sever, pierderi mari de nutrienți.

Regula „7 zile sau scădere în greutate cu 7%” este larg cunoscută. Înseamnă că alimentația artificială trebuie efectuată în cazurile în care pacientul nu poate mânca natural timp de 7 zile sau mai mult, sau dacă pacientul a slăbit mai mult de 7% din greutatea corporală recomandată.

Evaluarea eficacității suportului nutrițional include următorii indicatori: dinamica parametrilor stării nutriționale; starea bilanțului de azot; cursul bolii de bază, starea plăgii chirurgicale; dinamica generală a stării pacientului, severitatea și evoluția disfuncției de organ.

Există două forme principale de suport nutrițional artificial: nutriția enterală (tub) și parenterală (intravasculară).

  • Caracteristicile metabolismului uman în timpul postului

    Reacția primară a organismului ca răspuns la încetarea aportului de nutrienți din exterior este utilizarea glicogenului și a depozitelor de glicogen ca sursă de energie (glicogenoliza). Cu toate acestea, stocul de glicogen din organism este de obicei mic și epuizat în primele două până la trei zile. În viitor, proteinele structurale ale organismului (gluconeogeneza) devin cea mai ușoară și mai accesibilă sursă de energie. În procesul de gluconeogeneză, țesuturile dependente de glucoză produc corpi cetonici, care, prin reacție de feedback, încetinesc metabolismul bazal și încep oxidarea rezervelor de lipide ca sursă de energie. Treptat, organismul trece la un mod de funcționare care economisește proteine, iar gluconeogeneza se reia numai atunci când rezervele de grăsime sunt complet epuizate. Deci, dacă în primele zile de post, pierderile de proteine ​​sunt de 10-12 g pe zi, atunci în a patra săptămână - doar 3-4 g în absența unui stres extern pronunțat.

    La pacienții în stare critică, există o eliberare puternică de hormoni de stres - catecolamine, glucagon, care au un efect catabolic pronunțat. În același timp, producția sau răspunsul la hormonii anabolizanți precum hormonul somatotrop și insulina este blocată. Așa cum se întâmplă adesea în condiții critice, reacția adaptativă, care vizează distrugerea proteinelor și furnizarea organismului de substraturi pentru construirea de noi țesuturi și vindecarea rănilor, scapă de sub control și devine pur distructivă. Din cauza catecolaminemiei, tranziția organismului la utilizarea grăsimilor ca sursă de energie încetinește. În acest caz (cu febră severă, politraumatism, arsuri), pot fi arse până la 300 g de proteine ​​structurale pe zi. Această condiție se numește autocanibalism. Costurile cu energia cresc cu 50-150%. De ceva timp, organismul își poate menține nevoile de aminoacizi și energie, dar rezervele de proteine ​​sunt limitate și pierderea a 3-4 kg de proteine ​​structurale este considerată ireversibilă.

    Diferența fundamentală dintre adaptarea fiziologică la înfometare și reacțiile adaptative în stările terminale este că, în primul caz, se observă o scădere adaptativă a cererii de energie, iar în al doilea caz, consumul de energie crește semnificativ. Prin urmare, în stările post-agresive, un bilanț negativ de azot ar trebui evitat, deoarece epuizarea proteinelor duce în cele din urmă la moarte, care apare atunci când se pierde mai mult de 30% din azotul total al corpului.

    • Tractul gastrointestinal în timpul postului și în stare critică

      În condiții critice ale corpului, apar adesea condiții în care perfuzia și oxigenarea adecvată a tractului gastrointestinal sunt afectate. Acest lucru duce la deteriorarea celulelor epiteliului intestinal cu o încălcare a funcției de barieră. Încălcările sunt agravate dacă nu există substanțe nutritive în lumenul tractului gastrointestinal pentru o perioadă lungă de timp (în timpul înfometării), deoarece celulele mucoasei primesc alimente în mare măsură direct din chim.

      Un factor important care afectează tractul digestiv este orice centralizare a circulației sanguine. Odată cu centralizarea circulației sanguine, are loc o scădere a perfuziei intestinului și a organelor parenchimatoase. În condiții critice, acest lucru este agravat de utilizarea frecventă a medicamentelor adrenomimetice pentru menținerea hemodinamicii sistemice. În timp, restabilirea perfuziei intestinale normale rămâne în urmă cu restabilirea perfuziei normale a organelor vitale. Absența chimului în lumenul intestinal afectează aportul de antioxidanți și precursorii acestora la enterocite și exacerbează leziunea de reperfuzie. Ficatul, datorita mecanismelor de autoreglare, sufera ceva mai putin de o scadere a fluxului sanguin, dar totusi perfuzia lui scade.

      În timpul înfometării, se dezvoltă translocarea microbiană, adică pătrunderea microorganismelor din lumenul tractului gastrointestinal prin bariera mucoasă în fluxul sanguin sau limfatic. Escherihia coli, Enterococcus și bacteriile din genul Candida sunt implicate în principal în translocare. Translocarea microbiană este întotdeauna prezentă în anumite cantități. Bacteriile care pătrund în stratul submucos sunt captate de macrofage și transportate la ganglionii limfatici sistemici. Când intră în sânge, sunt captate și distruse de celulele Kupffer ale ficatului. Un echilibru stabil este perturbat cu creșterea necontrolată a microflorei intestinale și o modificare a compoziției sale normale (adică cu dezvoltarea disbacteriozei), afectarea permeabilității mucoasei și imunitatea intestinală locală afectată. S-a dovedit că translocarea microbiană are loc la pacienții în stare critică. Este exacerbată de prezența factorilor de risc (arsuri și traumatisme severe, antibiotice sistemice cu spectru larg, pancreatită, șoc hemoragic, leziune de reperfuzie, excluderea alimentelor solide etc.) și este adesea cauza leziunilor infecțioase la pacienții critici. În Statele Unite, 10% dintre pacienții spitalizați dezvoltă o infecție nosocomitală. Adică 2 milioane de oameni, 580.000 de decese și aproximativ 4,5 miliarde de dolari în costuri de tratament.

      Încălcări ale funcției de barieră intestinală, exprimate în atrofia mucoasei și permeabilitate afectată, se dezvoltă destul de devreme la pacienții în stare critică și sunt deja exprimate în a 4-a zi de post. Multe studii au demonstrat efectul benefic al nutriției enterale precoce (primele 6 ore de la internare) pentru prevenirea atrofiei mucoasei.

      În absența nutriției enterale, apare nu numai atrofia mucoasei intestinale, ci și atrofia așa-numitului țesut limfoid asociat intestinului (GALT). Acestea sunt plasturii lui Peyer, ganglionii limfatici mezenterici, limfocitele epiteliale și ale membranei bazale. Menținerea nutriției normale prin intestine ajută la menținerea imunității întregului organism într-o stare normală.

  • Principiile suportului nutrițional

    Unul dintre fondatorii doctrinei nutriției artificiale, Arvid Vretlind (A. Wretlind), a formulat principiile suportului nutrițional:

    • Promptitudine.

      Alimentația artificială ar trebui începută cât mai devreme posibil, chiar înainte de apariția tulburărilor de nutriție. Este imposibil să așteptăm dezvoltarea malnutriției proteico-energetice, deoarece cașexia este mult mai ușor de prevenit decât de tratat.

    • Optimitatea.

      Alimentația artificială trebuie efectuată până când starea nutrițională este stabilizată.

    • Adecvarea.

      Nutriția trebuie să acopere nevoile energetice ale organismului și să fie echilibrată din punct de vedere al compoziției nutritive și să răspundă nevoilor pacientului pentru acestea.

  • Nutriție enterală

    Nutriția enterală (EN) este un tip de terapie nutrițională în care nutrienții sunt administrați pe cale orală sau printr-un tub gastric (intestinal).

    Nutriția enterală se referă la tipurile de nutriție artificială și, prin urmare, nu se realizează pe căi naturale. Pentru nutriția enterală este necesar unul sau altul acces, precum și dispozitive speciale pentru introducerea amestecurilor nutritive.

    Unii autori se referă doar la metode de nutriție enterală care ocolesc cavitatea bucală. Altele includ nutriția orală cu alte amestecuri decât alimentele obișnuite. În acest caz, există două opțiuni principale: hrănirea cu tub - introducerea amestecurilor enterale într-o sondă sau stomă și „sorbind” (sorbind, hrănire prin sorbitură) - administrarea orală a unui amestec special pentru nutriție enterală în înghițituri mici (de obicei prin un metrou).

    • Beneficiile nutriției enterale

      Nutriția enterală are mai multe avantaje față de nutriția parenterală:

      • Nutriția enterală este mai fiziologică.
      • Nutriția enterală este mai economică.
      • Nutriția enterală practic nu provoacă complicații care pun viața în pericol, nu necesită respectarea condițiilor stricte de sterilitate.
      • Nutriția enterală vă permite să oferiți organismului substraturile necesare într-o măsură mai mare.
      • Nutriția enterală previne dezvoltarea proceselor atrofice în tractul gastrointestinal.
    • Indicații pentru nutriția enterală

      Indicațiile pentru EN sunt aproape toate situațiile în care este imposibil ca un pacient cu un tract gastrointestinal funcțional să satisfacă nevoile de proteine ​​și energie în mod obișnuit, pe cale orală.

      Tendința globală este utilizarea nutriției enterale în toate cazurile în care este posibilă, fie și doar pentru că costul acesteia este mult mai mic decât alimentația parenterală, iar eficiența acesteia este mai mare.

      Pentru prima dată, indicațiile pentru nutriția enterală au fost formulate clar de A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

      • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu poate mânca alimente (lipsă de conștiență, tulburări de deglutiție etc.).
      • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu trebuie să mănânce alimente (pancreatită acută, sângerare gastrointestinală etc.).
      • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu dorește să mănânce alimente (anorexie nervoasă, infecții etc.).
      • Nutriția enterală este indicată atunci când alimentația normală nu este adecvată nevoilor (leziuni, arsuri, catabolism).

      Conform „Instrucțiunilor pentru organizarea nutriției enterale...” Ministerul Sănătății al Federației Ruse distinge următoarele indicații nosologice pentru utilizarea nutriției enterale:

      • Malnutriție proteico-energetică atunci când este imposibil să se asigure un aport adecvat de nutrienți pe calea orală naturală.
      • Neoplasme, localizate în special în cap, gât și stomac.
      • Tulburări ale sistemului nervos central: comă, accident vascular cerebral sau boala Parkinson, în urma cărora se dezvoltă tulburări de stare nutrițională.
      • Radiații și chimioterapie în bolile oncologice.
      • Boli ale tractului gastrointestinal: boala Crohn, sindromul de malabsorbție, sindromul intestinului scurt, pancreatita cronică, colita ulceroasă, bolile ficatului și ale tractului biliar.
      • Nutriția în perioadele pre și postoperatorii timpurii.
      • Traume, arsuri, intoxicații acute.
      • Complicații ale perioadei postoperatorii (fistule ale tractului gastro-intestinal, sepsis, eșecul suturii anastomotice).
      • Boli infecțioase.
      • Tulburări psihice: anorexie nervoasă, depresie severă.
      • Leziuni radiologice acute și cronice.
    • Contraindicații pentru nutriția enterală

      Nutriția enterală este o tehnică care este intens cercetată și utilizată la un grup din ce în ce mai divers de pacienți. Există o defalcare a stereotipurilor despre postul obligatoriu la pacienții după operații pe tractul gastrointestinal, la pacienții imediat după recuperarea din starea de șoc și chiar la pacienții cu pancreatită. Ca urmare, nu există un consens cu privire la contraindicațiile absolute ale nutriției enterale.

      Contraindicații absolute ale nutriției enterale:

      • Soc pronunțat clinic.
      • ischemie intestinală.
      • Obstrucție intestinală completă (ileus).
      • Refuzul pacientului sau al tutorelui acestuia de la conduita nutriției enterale.
      • Sângerare gastrointestinală în curs.

      Contraindicații relative la nutriția enterală:

      • Obstrucție intestinală parțială.
      • Diaree severă incontrolabilă.
      • Fistule enterice externe cu o scurgere de peste 500 ml/zi.
      • Pancreatită acută și chist pancreatic. Cu toate acestea, există indicii că nutriția enterală este posibilă chiar și la pacienții cu pancreatită acută în poziția distală a sondei și utilizarea dietelor elementare, deși nu există un consens în această problemă.
      • O contraindicație relativă este și prezența unor volume mari reziduale de mase alimentare (fecale) în intestine (de fapt, pareza intestinală).
    • Recomandări generale pentru nutriția enterală
      • Nutriția enterală trebuie administrată cât mai devreme posibil. Efectuați alimentația printr-o sondă nazogastrică, dacă nu există contraindicații pentru aceasta.
      • Nutriția enterală trebuie începută cu o rată de 30 ml/oră.
      • Este necesar să se determine volumul rezidual ca 3 ml/kg.
      • Este necesar să se aspire conținutul sondei la fiecare 4 ore și dacă volumul rezidual nu depășește 3 ml/oră, se crește treptat rata de alimentare până se atinge cea calculată (25-35 kcal/kg/zi).
      • În cazurile în care volumul rezidual depășește 3 ml / kg, atunci trebuie prescris tratamentul cu prokinetice.
      • Dacă după 24-48 de ore, din cauza volumelor reziduale mari, nu este încă posibilă alimentarea adecvată a pacientului, atunci o sondă trebuie introdusă în ileon folosind o metodă oarbă (endoscopic sau sub control cu ​​raze X).
      • Asistenta medicală care asigură nutriția enterală ar trebui să fie învățată că, dacă nu o poate face în mod corespunzător, atunci aceasta înseamnă că nu poate oferi îngrijiri adecvate pacientului deloc.
    • Când să începeți alimentația enterală

      Literatura de specialitate menționează beneficiile nutriției parenterale „precoce”. Se dau date ca la pacientii cu leziuni multiple imediat dupa stabilizarea afectiunii, in primele 6 ore de la internare s-a inceput alimentatia enterala. În comparație cu grupul de control, când alimentația a început după 24 de ore de la internare, a existat o încălcare mai puțin pronunțată a permeabilității peretelui intestinal și tulburări mai puțin pronunțate de organe multiple.

      În multe centre de terapie intensivă, a fost adoptată următoarea tactică: nutriția enterală ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil - nu numai pentru a obține imediat reînnoirea costurilor energetice ale pacientului, ci pentru a preveni modificările la nivelul intestinului, care pot fi realizate. prin nutriţie enterală cu volume relativ mici de alimente introduse .

      Fundamentarea teoretică a nutriției enterale precoce.

      Fara nutritie enterala
      conduce la:
      Atrofia mucoasei.Dovedit în experimente pe animale.
      Colonizarea excesivă a intestinului subțire.Nutriția enterală previne acest lucru în experiment.
      Translocarea bacteriilor și endotoxinelor în circulația portală.Oamenii au o încălcare a permeabilității mucoasei în timpul arsurilor, traumatismelor și în condiții critice.
    • Regimuri de alimentație enterală

      Alegerea dietei este determinată de starea pacientului, de patologia de bază și concomitentă și de capacitățile instituției medicale. Alegerea metodei, volumul și viteza EN sunt determinate individual pentru fiecare pacient.

      Există următoarele moduri de nutriție enterală:

      • Hrăniți cu o rată constantă.

        Alimentația prin sondă gastrică începe cu amestecuri izotonice la o rată de 40-60 ml/h. Dacă este bine tolerată, viteza de hrănire poate fi crescută cu 25 ml/h la fiecare 8-12 ore până la atingerea ratei dorite. La hrănirea printr-o sondă de jejunostomie, viteza inițială de administrare a amestecului trebuie să fie de 20–30 ml/h, mai ales în perioada imediat postoperatorie.

        În caz de greață, vărsături, convulsii sau diaree, este necesar să se reducă viteza de administrare sau concentrația soluției. În același timp, trebuie evitate modificările simultane ale vitezei de alimentare și ale concentrației amestecului de nutrienți.

      • Mâncare ciclică.

        Introducerea continuă prin picurare este „storsă” treptat până la o perioadă de noapte de 10-12 ore. O astfel de nutriție, convenabilă pentru pacient, poate fi efectuată prin gastrostomie.

      • Mese periodice sau de sesiune.

        Sesiunile de nutriție de 4-6 ore se efectuează numai în absența antecedentelor de diaree, sindrom de malabsorbție și operații la nivelul tractului gastrointestinal.

      • Nutriție în bolus.

        Imită o masă normală, astfel încât asigură o funcționare mai naturală a tractului gastrointestinal. Se efectuează numai cu accese transgastrice. Amestecul se administrează prin picurare sau seringă la o rată de cel mult 240 ml timp de 30 de minute de 3-5 ori pe zi. Bolusul inițial nu trebuie să depășească 100 ml. Cu o toleranță bună, volumul injectat este crescut zilnic cu 50 ml. Hrănirea în bolus este mai probabil să provoace diaree.

      • De obicei, dacă pacientul nu a primit hrană de câteva zile, este de preferat o picurare constantă de amestec decât intermitentă. Alimentația continuă de 24 de ore este, de asemenea, cel mai bine utilizată în cazurile în care există îndoieli cu privire la păstrarea funcțiilor de digestie și absorbție.
    • Amestecuri de nutriție enterală

      Alegerea unui amestec pentru nutriția enterală depinde de mulți factori: boala și starea generală a pacientului, prezența tulburărilor tractului digestiv al pacientului, regimul necesar de nutriție enterală.

      • Cerințe generale pentru amestecurile enterale.
        • Amestecul enteral trebuie să aibă o densitate energetică suficientă (cel puțin 1 kcal/ml).
        • Amestecul enteral nu trebuie să conțină lactoză și gluten.
        • Amestecul enteral trebuie să aibă o osmolaritate scăzută (nu mai mult de 300-340 mosm/l).
        • Amestecul enteral trebuie să aibă o viscozitate scăzută.
        • Amestecul enteral nu trebuie să provoace stimularea excesivă a motilității intestinale.
        • Amestecul enteral trebuie să conțină date suficiente despre compoziția și producătorul amestecului de nutrienți, precum și indicații ale prezenței unei modificări genetice a nutrienților (proteine).

      Niciunul dintre amestecurile pentru EN complet nu conține suficientă apă liberă pentru a satisface necesarul zilnic de lichide al pacientului. Necesarul zilnic de lichid este de obicei estimat la 1 ml per 1 kcal. Majoritatea amestecurilor cu o valoare energetică de 1 kcal/ml conțin aproximativ 75% din apa necesară. Prin urmare, în absența indicațiilor pentru restricția de lichide, cantitatea de apă suplimentară consumată de pacient ar trebui să fie de aproximativ 25% din dieta totală.

      În prezent, amestecurile preparate din produse naturale sau recomandate pentru alimentația sugarilor nu sunt folosite pentru alimentația enterală din cauza dezechilibrului și inadecvării lor la nevoile pacienților adulți.

    • Complicațiile nutriției enterale

      Prevenirea complicațiilor este respectarea strictă a regulilor de nutriție enterală.

      Incidența ridicată a complicațiilor nutriției enterale este unul dintre principalii factori limitativi pentru utilizarea pe scară largă a acesteia la pacienții în stare critică. Prezența complicațiilor duce la întreruperea frecventă a nutriției enterale. Există motive destul de obiective pentru o frecvență atât de mare a complicațiilor nutriției enterale.

      • Nutriția enterală se efectuează într-o categorie severă de pacienți, cu afectare a tuturor organelor și sistemelor corpului, inclusiv a tractului gastrointestinal.
      • Nutriția enterală este necesară doar pentru acei pacienți care au deja intoleranță la alimentația naturală din diverse motive.
      • Nutriția enterală nu este alimentație naturală, ci amestecuri artificiale, special preparate.
      • Clasificarea complicațiilor nutriției enterale

        Există următoarele tipuri de complicații ale nutriției enterale:

        • Complicații infecțioase (pneumonie de aspirație, sinuzită, otită, infecția rănilor în gastoenterostomii).
        • Complicații gastrointestinale (diaree, constipație, balonare, regurgitare).
        • Complicații metabolice (hiperglicemie, alcaloză metabolică, hipokaliemie, hipofosfatemie).

        Această clasificare nu include complicațiile asociate cu tehnica de alimentare enterală - autoextracția, migrarea și blocarea tuburilor și tuburilor de alimentare. În plus, o complicație gastrointestinală, cum ar fi regurgitarea, poate coincide cu o complicație infecțioasă, cum ar fi pneumonia de aspirație. începând cu cele mai frecvente şi semnificative.

        Literatura de specialitate indică frecvența diferitelor complicații. Răspândirea largă a datelor se explică prin faptul că nu există criterii comune de diagnostic pentru determinarea unei anumite complicații și nu există un protocol unic pentru gestionarea complicațiilor.

        • Volume reziduale mari - 25% -39%.
        • Constipație - 15,7%. Cu nutriția enterală pe termen lung, frecvența constipației poate crește până la 59%.
        • Diaree - 14,7% -21% (de la 2 la 68%).
        • Balonare - 13,2% -18,6%.
        • Vărsături - 12,2% -17,8%.
        • Regurgitare - 5,5%.
        • Pneumonie de aspirație - 2%. Potrivit diverșilor autori, frecvența pneumoniei de aspirație este indicată de la 1 la 70 la sută.
    • Despre sterilitate în nutriția enterală

      Unul dintre avantajele nutriției enterale față de nutriția parenterală este că nu este neapărat sterilă. Cu toate acestea, trebuie amintit că, pe de o parte, amestecurile de nutriție enterală reprezintă un mediu ideal pentru reproducerea microorganismelor și, pe de altă parte, există toate condițiile pentru agresiunea bacteriană în secțiile de terapie intensivă. Pericolul este atât posibilitatea de infectare a pacientului cu microorganisme din amestecul de nutrienți, cât și otrăvirea cu endotoxina rezultată. Trebuie luat în considerare faptul că nutriția enterală se realizează întotdeauna ocolind bariera bactericidă a orofaringelui și, de regulă, amestecurile enterale nu sunt tratate cu suc gastric, care are proprietăți bactericide pronunțate. Terapia antibacteriană, imunosupresia, complicațiile infecțioase concomitente etc. sunt numiți alți factori asociați cu dezvoltarea infecției.

      Recomandările uzuale pentru prevenirea contaminării bacteriene sunt: ​​nu utilizați mai mult de 500 ml volume de formulă preparată local. Și folosiți-le timp de cel mult 8 ore (pentru soluții sterile din fabrică - 24 de ore). În practică, în literatura de specialitate nu există recomandări fundamentate experimental cu privire la frecvența de înlocuire a sondelor, pungilor, picăturilor. Pare rezonabil ca pentru picuratoare și pungi acest lucru să fie cel puțin o dată la 24 de ore.

  • alimentația parenterală

    Nutriția parenterală (NP) este un tip special de terapie de substituție în care nutrienții sunt introduși în organism pentru a reumple energia, costurile plastice și pentru a menține un nivel normal al proceselor metabolice, ocolind tractul gastrointestinal direct în mediul intern al organismului (de obicei în patul vascular) .

    Esența nutriției parenterale este de a asigura organismului toate substraturile necesare vieții normale, implicate în reglarea proteinelor, glucidelor, grăsimilor, hidro-electroliților, metabolismului vitaminelor și echilibrului acido-bazic.

    • Clasificarea nutriției parenterale
      • Nutriție parenterală completă (totală).

        Nutriția parenterală completă (totală) asigură întregul volum al necesarului zilnic al organismului de substraturi plastice și energetice, precum și menținerea nivelului necesar al proceselor metabolice.

      • Nutriție parenterală incompletă (parțială).

        Nutriția parenterală incompletă (parțială) este auxiliară și vizează completarea selectivă a deficienței acelor ingrediente, a căror aport sau asimilare nu este asigurată pe cale enterală. Nutriția parenterală incompletă este considerată nutriție suplimentară dacă este utilizată în combinație cu alimentația cu tub sau orală.

      • Nutriție artificială mixtă.

        Nutriția artificială mixtă este o combinație de nutriție enterală și parenterală în cazurile în care niciuna dintre ele nu este predominantă.

    • Principalele sarcini ale nutriției parenterale
      • Restabilirea și menținerea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
      • Furnizarea corpului cu energie și substraturi plastice.
      • Furnizarea organismului cu toate vitaminele, macro și microelemente necesare.
    • Concepte de nutriție parenterală

      Au fost dezvoltate două concepte principale de PP.

      1. „Conceptul american” – sistemul de hiperalimentare conform lui S. Dudrick (1966) – presupune introducerea separată a soluţiilor de carbohidraţi cu electroliţi şi surse de azot.
      2. „Conceptul european” creat de A. Wretlind (1957) presupune introducerea separată a substraturilor din plastic, carbohidrați și grăsimi. Versiunea sa ulterioară este conceptul „trei în unu” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), conform căruia toate componentele nutritive necesare (aminoacizi, monozaharide, emulsii de grăsimi, electroliți și vitamine) sunt amestecate înainte de administrare într-un singur recipient în condiții aseptice.

        În ultimii ani, nutriția parenterală all-in-one a fost introdusă în multe țări, folosind recipiente de 3 litri pentru a amesteca toate ingredientele într-o pungă de plastic. Dacă nu este posibilă amestecarea soluțiilor „trei într-unul”, infuzia de substraturi plastice și energetice trebuie efectuată în paralel (de preferință printr-un adaptor în formă de V).

        În ultimii ani, au fost produse amestecuri gata preparate de aminoacizi și emulsii de grăsimi. Avantajele acestei metode sunt manipularea minimă cu recipiente care conțin nutrienți, infecția acestora este redusă, riscul de hipoglicemie și comă non-cetonică hiperosmolară este redus. Dezavantaje: lipirea particulelor de grăsime și formarea de globule mari care pot fi periculoase pentru pacient, problema ocluziei cateterului nu a fost rezolvată, nu se știe cât timp acest amestec poate fi refrigerat în siguranță.

    • Principiile de bază ale nutriției parenterale
      • Începerea în timp util a nutriției parenterale.
      • Momentul optim al nutriției parenterale (până la restabilirea stării trofice normale).
      • Adecvarea (echilibrul) alimentatiei parenterale in ceea ce priveste cantitatea de nutrienti introdusi si gradul de asimilare a acestora.
    • Reguli pentru alimentația parenterală
      • Nutrienții trebuie administrați într-o formă adecvată nevoilor metabolice ale celulelor, adică similară cu aportul de nutrienți în fluxul sanguin după trecerea prin bariera enterică. În consecință: proteine ​​sub formă de aminoacizi, grăsimi - emulsii de grăsimi, carbohidrați - monozaharide.
      • Este necesară respectarea strictă a ratei adecvate de introducere a substraturilor nutritive.
      • Substraturile plastice și energetice trebuie introduse simultan. Asigurați-vă că utilizați toți nutrienții esențiali.
      • Infuzia de soluții cu osmolar ridicat (în special cele care depășesc 900 mosmol/l) trebuie efectuată numai în venele centrale.
      • Seturile de perfuzie PN sunt schimbate la fiecare 24 de ore.
      • Atunci când se efectuează un PP complet, includerea concentratelor de glucoză în compoziția amestecului este obligatorie.
      • Necesarul de lichid pentru un pacient stabil este de 1 ml/kcal sau 30 ml/kg greutate corporală. În condiții patologice, nevoia de apă crește.
    • Indicații pentru alimentația parenterală

      Atunci când se efectuează alimentația parenterală, este important să se țină seama de faptul că, în condițiile de încetare sau restricție a aportului de nutrienți prin mijloace exogene, intră în acțiune cel mai important mecanism adaptativ: cheltuirea rezervelor mobile de carbohidrați, grăsimi ale organism și descompunerea intensivă a proteinelor în aminoacizi cu transformarea lor ulterioară în carbohidrați. O astfel de activitate metabolică, fiind inițial oportună, concepută pentru a asigura activitatea vitală, are ulterior un efect foarte negativ asupra cursului tuturor proceselor vieții. Prin urmare, este indicat să acoperiți nevoile organismului nu din cauza degradarii propriilor țesuturi, ci datorită aportului exogen de nutrienți.

      Principalul criteriu obiectiv pentru utilizarea nutriției parenterale este un bilanț negativ pronunțat de azot, care nu poate fi corectat pe cale enterală. Pierderea medie zilnică de azot la pacienții de terapie intensivă variază între 15 și 32 g, ceea ce corespunde cu pierderea a 94-200 g de proteină tisulară sau 375-800 g de țesut muscular.

      Principalele indicații pentru PP pot fi împărțite în mai multe grupuri:

      • Imposibilitatea consumului de alimente orale sau enterale pentru cel puțin 7 zile la un pacient stabil, sau pentru o perioadă mai scurtă la un pacient subnutrit (acest grup de indicații este de obicei asociat cu tulburări ale tractului gastrointestinal).
      • Hipermetabolism sever sau pierderea semnificativă de proteine ​​atunci când alimentația enterală singură nu reușește să facă față deficiențelor de nutrienți (boala arsurilor este un exemplu clasic).
      • Necesitatea unei excluderi temporare a digestiei intestinale „modul de repaus intestinal” (de exemplu, cu colita ulceroasă).
      • Indicații pentru nutriția parenterală totală

        Nutriția parenterală totală este indicată în toate cazurile în care este imposibil să luați alimente în mod natural sau printr-un tub, care este însoțită de o creștere a catabolicii și inhibarea proceselor anabolice, precum și de un bilanț negativ de azot:

        • În perioada preoperatorie, la pacienții cu simptome de foamete completă sau parțială în boli ale tractului gastrointestinal, în cazurile de deteriorare funcțională sau organică a acestuia cu digestie și resorbție afectate.
        • În perioada postoperatorie după operații extinse la nivelul organelor abdominale sau cursul complicat al acesteia (insuficiență anastomotică, fistule, peritonită, sepsis).
        • În perioada post-traumatică (arsuri grave, leziuni multiple).
        • Cu o degradare crescută a proteinelor sau o încălcare a sintezei acesteia (hipertermie, insuficiență a ficatului, rinichilor etc.).
        • Pacienți cu resuscitare, când pacientul nu își recăpătă cunoștința pentru o perioadă lungă de timp sau activitatea tractului gastrointestinal este puternic afectată (leziuni ale SNC, tetanos, intoxicații acute, comă etc.).
        • În boli infecțioase (holera, dizenterie).
        • Cu boli neuropsihiatrice în cazuri de anorexie, vărsături, refuz de mâncare.
    • Contraindicații pentru alimentația parenterală
      • Contraindicații absolute pentru PP
        • Perioada de șoc, hipovolemie, tulburări electrolitice.
        • Posibilitatea de nutriție enterală și orală adecvată.
        • Reacții alergice la componentele nutriției parenterale.
        • Refuzul pacientului (sau al tutorelui acestuia).
        • Cazuri în care PN nu îmbunătățește prognosticul bolii.

        În unele dintre situațiile enumerate, elementele PP pot fi utilizate în cursul terapiei intensive complexe a pacienților.

      • Contraindicații pentru utilizarea anumitor medicamente pentru alimentația parenterală

        Contraindicațiile pentru utilizarea anumitor medicamente pentru nutriția parenterală determină modificări patologice în organism din cauza bolilor de bază și concomitente.

        • În insuficiența hepatică sau renală sunt contraindicate amestecurile de aminoacizi și emulsiile de grăsimi.
        • Cu hiperlipidemie, nefroză lipoidă, semne de embolie grasă post-traumatică, infarct miocardic acut, edem cerebral, diabet zaharat, în primele 5-6 zile ale perioadei de post-resuscitare și cu încălcarea proprietăților de coagulare ale sângelui, emulsiile de grăsime sunt contraindicat.
        • Se recomandă prudență la pacienții cu boli alergice.
    • Furnizarea de nutriție parenterală
      • Tehnologia infuziei

        Principala metodă de nutriție parenterală este introducerea de energie, substraturi plastice și alte ingrediente în patul vascular: în venele periferice; în venele centrale; în vena ombilicală recanalizată; prin șunturi; intra-arterial.

        Când se efectuează nutriția parenterală, se folosesc pompe de perfuzie, regulatoare electronice de picătură. Perfuzia trebuie efectuată în decurs de 24 de ore cu o anumită viteză, dar nu mai mult de 30-40 de picături pe minut. La acest ritm de administrare, nu există o supraîncărcare a sistemelor enzimatice cu substanțe care conțin azot.

      • Acces

        Următoarele opțiuni de acces sunt utilizate în prezent:

        • Printr-o venă periferică (folosind o canulă sau cateter), este de obicei utilizat la inițializarea nutriției parenterale până la 1 zi sau cu NP suplimentară.
        • Printr-o venă centrală folosind catetere centrale temporare. Dintre venele centrale, se preferă vena subclavie. Venele jugulare interne și femurale sunt mai puțin utilizate.
        • Printr-o venă centrală folosind catetere centrale reziduale.
        • Prin accese vasculare alternative și accese extravasculare (de exemplu, cavitatea peritoneală).
    • Regimuri de nutriție parenterală
      • Introducerea non-stop a mediilor nutritive.
      • Perfuzie prelungită (în 18-20 ore).
      • Mod ciclic (infuzie timp de 8-12 ore).
    • Preparate pentru nutriție parenterală
      • Cerințe de bază pentru produsele de nutriție parenterală

        Pe baza principiilor nutriției parenterale, produsele de nutriție parenterală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe de bază:

        • Să aibă efect nutritiv, adică să aibă în compoziția sa toate substanțele necesare organismului în cantități suficiente și în proporții adecvate între ele.
        • Umpleți corpul cu lichid, deoarece multe afecțiuni sunt însoțite de deshidratare.
        • Este foarte de dorit ca agenții utilizați să aibă un efect detoxifiant și stimulator.
        • Efectul de înlocuire și anti-șoc al mijloacelor utilizate este de dorit.
        • Este necesar să vă asigurați că mijloacele utilizate sunt inofensive.
        • O componentă importantă este ușurința în utilizare.
      • Caracteristicile produselor de nutriție parenterală

        Pentru utilizarea competentă a soluțiilor nutritive pentru nutriția parenterală, este necesar să se evalueze unele dintre caracteristicile acestora:

        • Osmolaritatea soluțiilor pentru nutriția parenterală.
        • Valoarea energetică a soluțiilor.
        • Limitele perfuziilor maxime - ritmul sau viteza perfuziei.
        • La planificarea alimentației parenterale, dozele necesare de substraturi energetice, minerale și vitamine sunt calculate în funcție de necesarul zilnic al acestora și de nivelul consumului de energie.
      • Componentele nutriției parenterale

        Componentele principale ale nutriției parenterale sunt de obicei împărțite în două grupe: donatori de energie (soluții de carbohidrați - monozaharide și alcooli și emulsii de grăsimi) și donatori de materiale plastice (soluții de aminoacizi). Mijloacele pentru nutriția parenterală constau din următoarele componente:

        • Carbohidrații și alcoolii sunt principalele surse de energie în nutriția parenterală.
        • Sorbitolul (20%) și xilitolul sunt folosite ca surse suplimentare de energie cu emulsii de glucoză și grăsimi.
        • Grăsimile sunt cel mai eficient substrat energetic. Se administreaza sub forma de emulsii grase.
        • Proteine ​​- sunt cea mai importantă componentă pentru construirea țesuturilor, sângelui, sinteza proteohormonilor, enzimelor.
        • Soluțiile sărate: simple și complexe, sunt introduse pentru normalizarea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
        • Vitaminele, oligoelementele, hormonii anabolici sunt de asemenea incluse în complexul de nutriție parenterală.
      Citește mai mult: Grupa farmacologică - Mijloace de nutriție parenterală.
    • Evaluarea stării pacientului dacă este necesară alimentația parenterală

      Atunci când se efectuează nutriția parenterală, este necesar să se țină cont de caracteristicile individuale ale pacientului, de natura bolii, de metabolism, precum și de nevoile energetice ale corpului.

      • Evaluarea nutriției și controlul adecvării nutriției parenterale.

        Scopul este de a determina tipul și amploarea malnutriției și nevoia de sprijin nutrițional.

        Starea nutrițională din ultimii ani a fost evaluată pe baza definiției stării trofice sau trofologice, care este considerată ca un indicator al dezvoltării fizice și al sănătății. Insuficiența trofică se stabilește pe baza parametrilor anamnezei, somatometrici, de laborator și clinici și funcționali.

        • Indicatorii somatometrici sunt cei mai accesibili si includ masurarea greutatii corporale, circumferinta umerilor, grosimea pliului de grasime piele si calculul indicelui de masa corporala.
        • Analize de laborator.

          Albumină serică. Odată cu scăderea sa sub 35 g/l, numărul complicațiilor crește de 4 ori, mortalitatea de 6 ori.

          Transferrina serică. Scăderea acesteia indică epuizarea proteinei viscerale (norma este de 2 g/l sau mai mult).

          Excreția creatininei, ureei, 3-metilhistidinei (3-MG) în urină. O scădere a creatininei și 3-MG excretate prin urină indică o deficiență a proteinei musculare. Raportul 3-MG / creatinină reflectă direcția proceselor metabolice către anabolism sau catabolism și eficacitatea nutriției parenterale în corectarea deficienței proteice (excreția urinară de 4,2 μM 3-MG corespunde descompunerii a 1 g de proteină musculară).

          Controlul concentrațiilor de glucoză din sânge și urină: Apariția zahărului în urină și o creștere a concentrațiilor de glucoză din sânge de peste 2 g/l necesită nu atât o creștere a dozei de insulină, cât o scădere a cantității de glucoză administrată. .

        • Indicatori clinici și funcționali: scăderea turgenței tisulare, prezența fisurilor, edem etc.
    • Monitorizarea alimentatiei parenterale

      Parametrii pentru monitorizarea parametrilor homeostaziei în timpul PN complet au fost determinați la Amsterdam în 1981.

      Monitorizarea se efectuează asupra stării metabolismului, prezenței complicațiilor infecțioase și eficienței nutriționale. Indicatori precum temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială și frecvența respiratorie sunt determinați zilnic la pacienți. Determinarea parametrilor principali de laborator la pacienții instabili se efectuează în principal de 1-3 ori pe zi, cu alimentație în perioada pre- și postoperatorie de 1-3 ori pe săptămână, cu PN prelungită - 1 dată pe săptămână.

      O importanță deosebită este acordată indicatorilor care caracterizează adecvarea nutriției - proteine ​​(azot ureic, albumină serică și timp de protrombină), carbohidrați (

      Alternativă - nutriția parenterală este utilizată numai atunci când este imposibil de efectuat enteral (fistule intestinale cu secreții semnificative, sindromul intestinului scurt sau malabsorbție, obstrucție intestinală etc.).

      Nutriția parenterală este de câteva ori mai scumpă decât nutriția enterală. Când se efectuează, este necesară respectarea strictă a sterilității și a ratei de introducere a ingredientelor, ceea ce este asociat cu anumite dificultăți tehnice. Nutriția parenterală oferă un număr suficient de complicații. Există indicii că nutriția parenterală poate deprima propria imunitate.

      În orice caz, în timpul nutriției parenterale complete, apare atrofia intestinală - atrofie din inactivitate. Atrofia mucoasei duce la ulcerația acesteia, atrofia glandelor secretoare duce la apariția ulterioară a deficienței enzimatice, apare staza biliară, creșterea necontrolată și modificări în compoziția microflorei intestinale, atrofia țesutului limfoid asociat cu intestinul.

      Nutriția enterală este mai fiziologică. Nu necesita sterilizare. Amestecurile de nutriție enterală conțin toate componentele necesare. Calculul necesarului de nutriție enterală și metodologia de implementare a acesteia sunt mult mai simple decât în ​​cazul nutriției parenterale. Nutriția enterală vă permite să mențineți tractul gastrointestinal într-o stare fiziologică normală și să preveniți multe complicații care apar la pacienții în stare critică. Nutriția enterală duce la îmbunătățirea circulației sângelui în intestin și promovează vindecarea normală a anastomozelor după intervenția chirurgicală intestinală. Astfel, ori de câte ori este posibil, alegerea suportului nutrițional ar trebui să încline spre nutriția enterală.

Se încarcă...Se încarcă...