Diagnosticul diferențial al pneumoniei (pneumonie). Pneumonie: probleme complexe și nerezolvate de diagnostic și tratament Diagnosticul diferențial al pneumoniei comunitare

Pneumonie comunitară: diagnostic și diagnostic diferențial

A.I. Sinopalnikov

Termenul colectiv „pneumonie” este de obicei folosit pentru a desemna un grup de leziuni focale infecțioase acute (în principal de natură bacteriană) ale părților respiratorii ale plămânilor cu diferite grade de etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice ale leziunilor focale ale părților respiratorii ale plămânilor. cu prezența exsudației intraalveolare, manifestată în diferite grade de reacție febrilă, intoxicație și depistată în timpul studiilor fizice și radiologice.

Cea mai răspândită clasificare este luarea în considerare a condițiilor în care s-a dezvoltat boala, caracteristicile infecției țesutului pulmonar, precum și reactivitatea imunologică a organismului. Luarea în considerare corectă a acestor factori permite prezicerea etiologiei bolii cu un grad semnificativ de probabilitate și, în cele din urmă, alegerea unei direcții adecvate pentru chimioterapia antimicrobiană empirică. În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de pneumonie:

a) pneumonie comunitară (dobândită în afara unei instituții medicale) (sinonime: acasă, ambulatoriu);

b) pneumonie nosocomială (dobândită într-o instituție medicală) (sinonime: spital, nosocomial);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - profesor, șef al Departamentului de pneumologie cu un curs de ftiziologie la Institutul de Stat pentru Formarea Avansată a Medicilor din Ministerul Apărării al Federației Ruse.

c) pneumonie de aspiraţie;

d) pneumonie la persoanele cu imunosupresie severă (imunodeficiență congenitală, infecție HIV, imunosupresie iatrogenă).

Cea mai semnificativă practic este împărțirea pneumoniei în dobândite comunitare și nosocomială. Trebuie subliniat că o astfel de subdiviziune nu are nimic de-a face cu severitatea evoluției bolii, iar principalul și singurul criteriu de diferențiere este mediul în care s-a dezvoltat pneumonia.

Termenul „pneumonie dobândită în comunitate” descrie cazurile de boală acută care apar în

afecțiuni, însoțite de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse cu spută, posibil purulentă, durere în piept, dificultăți de respirație) și dovezi radiografice ale modificărilor focal-infiltrative „proaspete” ale plămânilor în absența unui alternativă de diagnostic evidentă.

Diagnosticare

Diagnosticul de pneumonie este complicat de faptul că nu există un semn clinic specific sau o combinație de semne pe care să se poată baza în mod fiabil dacă acest diagnostic este suspectat. Mai degrabă, absența oricăruia dintre simptomele nespecifice sau absența steto-acusticii locale.

Aceste modificări ale plămânilor fac diagnosticul de pneumonie mai puțin probabil.

În general, semnele clinice și radiologice cheie ale pneumoniei dobândite în comunitate (PAC) pot fi formulate după cum urmează:

Analiza caracteristicilor clinice și a datelor cu raze X permite în unele cazuri să se facă o presupunere despre un anumit agent patogen, dar această informație este de valoare relativă;

Debut brusc, febră febrilă, frisoane extraordinare, dureri pleurale toracice, infiltrarea lobară sunt caracteristice pentru Streptococcus pneumoniae (este adesea posibil să izolați pneumococul din sânge), parțial pentru Legionella spp., mai rar pentru alți agenți patogeni. Dimpotrivă, această imagine nu este absolut tipică pentru Mycoplasma pneumoniae și Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

Semnele „clasice” ale pneumoniei (debut febril acut, dureri toracice etc.) pot fi absente, în special la pacienții slabi sau în vârstă;

Aproximativ 25% dintre pacienții cu CAP peste 65 de ani nu au febră, iar leucocitoza se înregistrează doar la 50-70%. În acest caz, simptomele pot fi reprezentate de slăbiciune, greață, anorexie, dureri abdominale, tulburări intelectuale și mentale;

Diagnosticul tardiv și întârzierea începerii terapiei cu antibiotice duc la un prognostic mai rău: mortalitatea în rândul pacienților peste 65 de ani ajunge la 10-25%;

Cele mai frecvente semne cu raze X ale pneumoniei sunt

Pneumonia trebuie întotdeauna suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept.

aklftsA, [іishmtyupya despre «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bbavr „FD-pduu

întreruperile focale apar în proiecția unuia sau mai multor segmente;

În cazurile de infiltrare lobară, fenomenul de „bronhogramă aeriană” este vizualizat la 33% dintre pacienți;

Revărsatul pleural complică evoluția CAP în 10-25% din cazuri și nu este deosebit de important în prezicerea etiologiei bolii;

Formarea cavităților de distrugere în plămâni nu este tipică pentru pneumonia pneumococică, micoplasmă și chlamydia, ci mai degrabă mărturisește în favoarea infecției cu stafilococ, agenți patogeni gram negativi aerobi ai grupului intestinal și anaerobi;

Infiltrarea reticulo-nodulară în părțile bazale ale plămânilor este caracteristică pneumoniei cu micoplasmă (cu toate acestea, în 20% din cazuri poate fi însoțită de infiltrare focal-confluentă în proiecția mai multor segmente sau chiar a unui lob).

Pneumonia trebuie întotdeauna suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept. Pacienții care suferă de pneumonie se plâng adesea de slăbiciune nemotivată, oboseală și transpirație abundentă noaptea.

Informațiile obținute în urma examenului fizic al pacienților cu NAC depind de mulți factori, inclusiv de severitatea bolii, prevalența infiltrației pneumonice, vârsta și prezența comorbidităților. Semnele obiective clasice ale pneumoniei sunt scurtarea (tocitatea) tonului de percuție peste zona afectată a plămânului, respirația bronșică audibilă local, concentrarea respirației șuierătoare cu bule mici sau crepitul inspirator, bronhofonie crescută și tremor vocal. Cu toate acestea, la unii pacienți, semnele obiective ale pneumoniei pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul (la aproximativ 20% dintre pacienți).

Raze x la piept

Acesta este cel mai important test de diagnostic. Aproape întotdeauna, diagnosticul de CAP necesită detectarea modificărilor focale infiltrative în plămâni în combinație cu simptomele corespunzătoare. Și deși există o opinie că semnele steto-acustice ale infiltrației focale coincid de obicei cu datele radiografice, numeroase studii au arătat sensibilitatea și specificitatea lor scăzute în diagnosticul pneumoniei.

Există mai multe motive pentru rezultatele fals negative la raze X la pacienții cu pneumonie. Acestea includ deshidratarea (cu toate acestea, nu există suficiente date pentru această teorie), neutro-ul profund.

dezvoltarea unei reacții inflamatorii acute localizate în țesutul pulmonar, stadiile incipiente ale bolii (se crede că pneumonia poate fi recunoscută prin auscultare cu o zi înainte de apariția infiltrației pe radiografie) și, în final, cazurile de pneumonie cauzată de Pneumocystis. carinii la pacienții infectați cu HIV (la 10-20% dintre pacienți, nu există modificări radiologice).

Uneori există probleme de diagnostic asociate cu rezultate fals pozitive cu raze X (vezi mai jos).

Valoarea radiografiei toracice nu este numai în verificarea diagnosticului de pneumonie (de regulă, în prezența semnelor clinice adecvate), evaluarea dinamicii procesului și a completității recuperării. Modificările radiologice (prevalența infiltrației, prezența sau absența efuziunii pleurale, distrugerea) corespund severității bolii și servesc ca un fel de „ghid” în alegerea terapiei cu antibiotice.

Alte studii

Un test de sânge clinic este testul de diagnostic standard. Evident, nici numărul total de leucocite din sângele periferic, nici formula leucocitară nu fac posibil să vorbim cu certitudine despre potențialul agent cauzal al pneumoniei. Cu toate acestea, leucocitoza mai mare de 10-12 x 109 / L indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia sub 3 x 109 / L sau leucocitoza peste 25 x 109 / L sunt semne de prognostic nefavorabil.

Testele biochimice de sânge, inclusiv testele funcției hepatice și renale și analiza electroliților sunt, de asemenea, metode standard de investigare la pacienții cu CAP care necesită spitalizare.

La pacienții internați cu CpD, studiile microbiologice sunt obligatorii: hemoculturi de două ori (înainte de prescrierea antibioticelor), în prezența unei tuse productive - bacterioscopie a unui frotiu de spută colorat cu Gram și cultura acestuia (vezi mai jos).

La pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie din cauza infiltrației pneumonice larg răspândite, a efuziunii pleurale masive, a dezvoltării pneumoniei pe fondul bolii pulmonare obstructive cronice, este necesară determinarea gazelor sanguine arteriale. În acest caz, hipoxemie cu o scădere a nivelului pO_ sub 60 mm Hg. Artă. prognostic nefavorabil și indică necesitatea plasării pacientului în secția de terapie intensivă.

În prezența efuziunii pleurale și a condițiilor pentru puncția pleurală în siguranță (vizualizarea pe o laterogramă a unui fluid deplasabil liber cu o grosime a stratului > 1,0 cm), studiul lichidului pleural ar trebui să includă numărarea leucocitelor cu o formulă de leucocite, determinarea pH-ului, lactat dehidrogenază. activitate, conținut de proteine, lovituri de colorare pe Gram și mai departe

Absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrației focale în plămâni face ca diagnosticul de pneumonie să fie inexact / incert.

Agenți potențiali cauzali ai CAP, în funcție de condițiile de apariție a acesteia

Condiții de apariție Posibili agenți patogeni

Alcoolism Bronșită cronică/fumat de tutun Diabet zaharat decompensat Starea în aziluri de bătrâni Cavitatea bucală neigienizată Epidemie de gripă Aspirație masivă Dezvoltarea pneumoniei pe fond de bronșiectazie, fibroză chistică Dependență de droguri intravenoase Obstrucție bronșică locală (de exemplu, cancer pulmonar) , umidificatoare Un focar de boală în echipă (școlari, personal militar) S. pneumoniae, anaerobi, enterobacterii aerobe (Klebsiella pneumoniae, etc.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobi S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobi Pseudomonas, S. aeruginosa. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nu Bartlett J.G. Managementul infecțiilor căilor respiratorii. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Infecta. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bacterii acido-rezistente, semănat pe aerobi, anaerobi și micobacterii.

Diagnosticarea CAP

Diagnosticul de NAC este cert dacă pacientul prezintă infiltrație focală a țesutului pulmonar confirmată radiologic și cel puțin două semne clinice dintre următoarele:

a) febră acută la debutul bolii (temperatura corpului > 38,0 ° C);

b) tuse cu flegmă;

c) semne fizice (focalizare de crepitus și/sau bubuituri fine, respirație bronșică grea, scurtarea sunetului de percuție);

d) leucocitoză> 10 x 109/l și/sau înjunghiere (> 10%).

Dacă este posibil, ar trebui să depuneți eforturi pentru confirmarea clinică și radiologică a diagnosticului de CAP. În acest caz, este necesar să se țină cont de probabilitatea apariției bolilor sindromice / stărilor patologice cunoscute.

Absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrației focale în plămâni face ca diagnosticul de CAP inexact/incert. În acest caz, diagnosticul bolii se bazează pe luarea în considerare a datelor anamnezei, a plângerilor și a simptomelor locale corespunzătoare.

Dacă, la examinarea unui pacient cu febră, plângeri de tuse, dificultăți de respirație, spută și/sau durere în piept, examenul cu raze X nu este disponibil și nu există simptome steto-acustice locale, atunci presupunerea PFS devine puțin probabilă.

Diagnosticul etiologic

Evident, stabilirea faptului PFS, pe baza rezultatelor examinărilor fizice și cu raze X, nu poate fi echivalată decât cu un diagnostic sindromic, dar devine nosologică după identificarea agentului patogen. Dovada necondiționată a rolului cauzal al microorganismului în dezvoltarea pneumoniei este izolarea acestuia de țesutul pulmonar, cu toate acestea, clinicianul trebuie să se bazeze pe rezultatele micro-

analize biologice de sânge (pozitive în 6-10% din cazuri), lichid pleural, spută (posibilă contaminare a secrețiilor bronșice la trecerea prin orofaringe) sau analize imunoserologice, precum și date anamnestice (tabel).

Metodele standard de testare sunt bacterioscopia colorată cu Gram și cultura spută de tuse profundă. Înainte de a începe un studiu microbiologic, este necesar să se coloreze frotiul conform Gram. Dacă există mai puțin de 25 de leucocite și mai mult de 10 celule epiteliale în frotiu, examinarea ulterioară este nepractică (cel mai probabil materialul este conținutul cavității bucale). Detectarea într-un frotiu a unui număr semnificativ de microorganisme gram-pozitive sau gram-negative cu morfologie tipică (diplococi lanceolați gram-pozitivi - S. pneumoniae; grupuri de coci gram-pozitivi sub formă de ciorchini - S. aureus, gram- cocobacili negativi - H. influenzae) poate servi drept ghid pentru

numirea terapiei cu antibiotice. Valoarea diagnostică a rezultatelor testelor de spută poate fi evaluată ca mare atunci când un potențial patogen este izolat într-o concentrație mai mare de 105 CFU/ml (CFU - unități formatoare de colonii).

În mod evident, interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei ar trebui să se bazeze pe dovezi clinice.

Pacienții grav bolnavi, inclusiv majoritatea pacienților spitalizați, trebuie cultivați de două ori înainte de a începe terapia cu antibiotice (sângele este prelevat din diferite locuri cu un interval de cel puțin 10 minute).

La colectarea sputei, trebuie respectate următoarele reguli

1. Sputa se recoltează înainte de mese, dacă este posibil înainte de începerea terapiei cu antibiotice.

2. Înainte de a colecta spută, clătiți bine gura cu apă fiartă.

3. Pacientul este instruit să primească conținutul tractului respirator inferior, și nu oronofaringe.

4. Recoltarea sputei trebuie făcută în recipiente sterile.

5. Durata de păstrare a probelor la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

mm. vbavr „re-phju

Deși este important să obțineți material de laborator înainte de prescrierea antibioticelor, testele microbiologice nu ar trebui să întârzie tratamentul cu antibiotice. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu o evoluție severă a bolii.

Diagnosticul serologic

infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae și Legionella nu sunt considerate printre metodele de cercetare obligatorii, deoarece, ținând cont de prelevarea repetată de ser sanguin în perioada acută și în perioada de convalescență (la câteva săptămâni de la debutul boala), acesta nu este un diagnostic la nivel clinic, ci epidemiologic.

În prezent, imunotestul enzimatic pentru determinarea antigenului solubil specific al Legionella pneumophila (serotipul 1) în urina cu CAP severă a devenit larg răspândit în străinătate. Od-

Cu toate acestea, în țara noastră, utilizarea acestei metode costisitoare de diagnosticare expresă a infecției cu legionella nu a depășit cadrul centrelor clinice individuale. Determinarea antigenului Streptococcus pneumoniae în urină este considerată o metodă suplimentară promițătoare, cu toate acestea, datele disponibile sunt insuficiente pentru a oferi recomandări fără ambiguitate.

Metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR) se dezvoltă foarte rapid și pare să fie promițătoare pentru diagnosticul unor astfel de agenți cauzali ai CpD precum C. pneumoniae și M. pneumoniae. Cu toate acestea, această metodă nu poate fi încă recomandată pentru practica clinică pe scară largă.

Fibrobronhoscopie cu evaluare cantitativă a contaminării microbiene a materialului obținut (biopsie cu perie „protejată”, lavaj bronhoalveolar) sau alte metode de diagnostic invaziv (aspirație transtraheală, transtoracică).

biopsie etc.) sunt rezervate cazurilor individuale: pneumonie la bolnavii cu imunosupresie, suspiciune de tuberculoză pulmonară în absenţa tusei productive, pneumonie obstructivă în cancerul pulmonar sau aspiraţie de corp străin etc.

Din păcate, din cauza dificultăților subiective și obiective: prelevarea incorectă a materialului sau absența sputei, erori în efectuarea unui studiu microbiologic, practica larg răspândită a pacienților care iau medicamente antibacteriene înainte de a merge la medic (de exemplu, luând chiar și o doză de un potențial eficient). antibiotic face improbabil ca o cultură pneumococică să fie izolată) - într-un număr mare de cazuri, agentul cauzal al pneumoniei nu poate fi identificat.

Diagnosticul diferențial va fi discutat în numărul următor al revistei.

Combinație de HPCshockortngosteroid și bronhodilatator pentru terapia de bază pentru astmul bromial

BrJLÖKOE GLOSTNO0 LUATĂ ÎN ACȚIUNE YUSPNPISHPINOV ȘI BRANJOPIPINSNIV.

Cerere națională pentru „■ -? Inhalare

■ Eficienta reducerii DOZEI I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

contracție completă cu un simptom de astm bronșic

Îmbunătățirea memoriei 2d și p*d g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡la a

CONVENIBIL ŞI EFICIENT i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

eu si eu! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! М "Сф" рА. PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003

Pentru citare: Yu.K. Novikov Pneumonia: probleme complexe și nerezolvate de diagnostic și tratament // BC. 2004. Nr. 21. S. 1226

Pneumonia este o leziune infecțioasă a alveolelor, însoțită de infiltrarea celulelor inflamatorii și exudarea parenchimului, ca răspuns la introducerea și proliferarea microorganismelor, în părțile sterile (în mod normal) ale tractului respirator. Secția pneumonie nu ia în considerare leziunile pulmonare în bolile infecțioase legate de alte forme nosologice: ciuma, febra tifoidă, tularemie etc. Dacă urmați definiția de mai sus pentru diagnosticul pneumoniei, atunci niciunul dintre criteriile de diagnostic nu poate fi dovedit în mod obiectiv. Nici inflamație, nici afectarea alveolelor. Și numai prin date indirecte (determinarea agentului patogen în spută sau creșterea titrului de anticorpi din sânge), se poate aprecia natura infecțioasă a leziunilor pulmonare. Dovada directă a inflamației în parenchimul pulmonar și identificarea agentului patogen este posibilă numai cu un studiu morfologic al materialului obținut dintr-o biopsie. Complexul de simptome, inclusiv tuse cu spută și/sau hemoptizie, dureri toracice de obicei cu tuse și respirație profundă, febră și simptome de intoxicație, nu este caracteristic doar pneumoniei, ci este detectat într-o serie de alte boli pulmonare. Cele mai frecvente sunt: ​​- cancerul pulmonar; - tromboză și embolie pulmonară; - tuberculoza pulmonara; - ARVI; - exacerbarea acută și infecțioasă a bronșitei; - pleurezie; - bronșiectazie; - forme acute de alveolită; - micoza pulmonara; - boli infecțioase (tifus, tularemie, hepatită infecțioasă etc.). Algoritmul obișnuit al gândirii clinice prevede soluția (adesea inconștientă) a următoarelor întrebări la întâlnirea cu un pacient: - pacientul este bolnav; - dacă este bolnav, ce organe și sisteme sunt implicate în proces; - daca plamanii sunt afectati, atunci care este natura leziunii; - dacă pneumonie, atunci care este etiologia ei. Urmărirea acestui algoritm vă permite să obțineți o eficiență maximă a tratamentului. Diagnosticul diferențial joacă un rol important în acest sens.

Diagnosticul diferențial pentru pneumonie Criterii clinice și anamnestice

Cancerul pulmonar

Apartenența la grupa de risc: - bărbați peste 40 de ani; - fumători; - suferă de bronșită cronică; - cu antecedente de cancer; - au antecedente familiale de cancer. O imagine tipică a anamnezei, pe lângă apartenența la un grup de risc, include un debut treptat al bolii, atunci când apar și cresc simptome de intoxicație, obstrucție bronșică și răspândire tumorală: slăbiciune, oboseală în creștere, în timp, pierdere în greutate, dinamică. a sindromului de tuse - de la tuse neproductivă de hacking uscat, tuse cu spută mucoasă sau mucopurulentă striată cu sânge până la spută ca „jeleu de zmeură”, hemoptizie, inflamație recurentă în aceleași zone ale plămânului, pleurezie recurentă, simptome de compresie a venei superioare cava. Simptome extrapulmonare ale cancerului pulmonar: mâncărimi cutanate indomabile, ihtioză, degete de tambur, demență progresivă, sindrom miopatic, sindrom Itsenko-Cushing. Trebuie subliniat că, în ciuda unui examen clinic amănunțit, nu este posibil să se identifice un debut treptat al bolii și, în 65% din cazuri, debutul este considerat acut - sub formă de pneumonită canceroasă, pneumonie paracancrotică și, de fapt, atelectazie-pneumonie în zona bronhiilor obturate.

Tuberculoza pulmonara

Contact cu un pacient cu tuberculoză. Mai des, chiar și cu un debut acut vizibil, există o creștere treptată a simptomelor clinice. ... Intoxicație relativ ușor tolerată în comparație cu un volum similar de afectare a țesutului pulmonar de altă etiologie. ... Simptome fizice reduse, incompatibile cu modificările R-logice semnificative. ... Tuse uscată, adesea mucoasă decât purulentă, spută. ... Pleurezie izolată, mai ales la o vârstă fragedă.

Pneumonie infarctă cu embolie pulmonară și tromboză pulmonară Istoric de leziuni ale venelor extremităților inferioare și pelvisului. Mai des, tromboza embologenă este localizată în segmentele poplitee (20%), iliocave. Venele extremităților superioare (8%) și cavitățile cardiace (2%) sunt mai puțin semnificative ca cauze ale PE. Trebuie menționat că doar 40% din clinica de tromboză venoasă este precedată de PE. Dezvoltarea complexului de simptome de pneumonie (tuse, hemoptizie, intoxicație) este precedată de dificultăți de respirație și dureri în piept, a căror severitate depinde de calibrul vasului pulmonar afectat. În embolia pulmonară, prezența unei embolii într-un cerc mare nu trebuie confundată, deoarece printr-o fereastră ovală deschisă cu o hemodinamică modificată, emboliile intră în cercul mare.

Durere în embolie pulmonară:

Angina pectorală, infarct cu boală coronariană concomitentă; - izbucnirea cu creșterea presiunii în artera pulmonară; - pleurală cu dezvoltarea pneumoniei de infarct cu pleurezie; - in hipocondrul drept (abdominal) datorita insuficientei circulatorii acute si intinderii capsulei hepatice Glisson.

Dificultăți de respirație cu PE:

Brusc; - nu are legătură cu activitatea fizică; - pozitie ortopnee necaracteristica; - respirație superficială.

Hemoptizie cu embolie pulmonară:

În a doua sau a treia zi după dezvoltarea pneumoniei prin infarct.

Simptome fizice:

Wheezing, tonalitate, febră, intoxicație, un accent pe al doilea ton pe artera pulmonară, umflarea venelor cervicale - nu au trăsături specifice caracteristice doar PE și sunt semne tardive. Trebuie remarcat faptul că toate simptomele asociate cu creșterea presiunii în artera pulmonară se găsesc numai în PE masivă (50% leziuni vasculare).

Alveolita fibrozată

Progresia treptată, dar constantă a dificultății respiratorii, caracteristică leziunilor interstițiale, nu provoacă dificultăți în ceea ce privește diagnosticul diferențial cu pneumonie. Forma acută (pneumonia descuamativă Libov, sindromul Haman-Rich) nu prezintă diferențe clinice semnificative față de pneumonia bacteriană. Cel mai adesea, după un tratament antibiotic nereușit, numirea steroizilor cu un efect pozitiv pronunțat sugerează și apoi utilizarea metodelor de examinare obiectivă pentru a dovedi diagnosticul de alveolită.

Pentru alveolite alergice exogene:

Există o legătură cu alergenul; - se noteaza efectul de eliminare; - efectul pozitiv al tratamentului cu corticosteroizi.

Cu alveolite fibrozante toxice:

Comunicarea cu un agent toxic (droguri, expunere profesională la substanțe toxice).

Gripa și ARVI

Principala diferență față de pneumonie este absența leziunii parenchimului pulmonar și, în consecință, absența simptomelor fizice locale. Simptomele de tuse și intoxicație nu sunt specifice. Trebuie avut în vedere că ARVI, gripa se complică cu pneumonia asociată. Simptomele fizice în acest caz depind de dimensiunea focarului pneumonic și de adâncimea locației acestuia de la suprafața toracelui. Adesea, numai metodele de laborator și cu raze X pot detecta pneumonia (leucocitoză, deplasarea formulei la stânga, VSH crescut, umbra infiltrativă, examenul bacteriologic al sputei).

Bronșită și bronșiectazie

În cazul bronșitei, nu există nicio simptomatologie a leziunilor pulmonare locale (wheezing umed, tonalitate, tremor vocal crescut). Într-o măsură mai mică decât în ​​pneumonie, simptomele de intoxicație sunt exprimate. Scurtarea respirației în bronșita obstructivă este un simptom nespecific, deoarece până la 80% din cazurile de pneumonie sunt însoțite de modificări obstructive ale FVD. Diagnosticul final se stabileste in urma examenului de laborator si instrumental. În cazul bronșiectaziei disontogenetice, anamneza este mai des urmărită din copilărie. Cu dobândit - anamneză de pneumonie, tuberculoză. O varietate de simptome fizice (șuierătoare, umezeală, sonoră, vezicule mici, grosolane, matitate etc.) depind de prevalența procesului și de faza inflamației. Tusea, cantitatea de spută nu poate servi ca simptome obiective ale diagnosticului.

Boli pulmonare determinate ereditar

Încălcarea principalelor mecanisme de apărare (transport mucociliar în fibroza chistică și insuficiență ciliară, apărare imună în caz de deficit de imunoglobuline, în special imunoglobulinei A, deficit de celule T, patologie de la macrofage) duce la afectarea plămânilor și bronhiilor, manifestată în principal prin clinica inflamației recurente în sistemul bronhopulmonar (bronșită, bronșiectazie dobândită, pneumonie). Și numai examenul de laborator și instrumental poate dezvălui cauza principală a simptomelor clinice nespecifice.

Date obiective ale examinării

Tuberculoza pulmonara

Raze X În funcție de forma tuberculozei - umbră focală, infiltrare, infiltrare cu degradare, tuberculoză cavernoasă - o cale către rădăcină și o creștere a ganglionilor limfatici radiculari, focare vechi (pietrificare), cu localizare mai des în segmentele I-III și VI, sunt caracteristice. Tomografie, inclusiv computer Clarificarea numărului, dimensiunii cavităților, pereților acestora, permeabilitate bronșică, starea ganglionilor limfatici ai rădăcinii și mediastinului. Analiza sputei - limfocite, eritrocite (cu hemoptizie) Microscopie - bacili tuberculi Cultura sputei - bacili tuberculi FBS - cicatrici, fistule, tuberculi cu afectare a bronhiilor Biopsie - granulom tuberculos (cazeos). Test de sange Anemie - forme severe, leucocitoză, limfocitoză, VSH crescut Test de sânge biochimic Disproteinemie, hipoalbuminemie în forme severe, hipoproteinemie Analiza urinei Modificări nespecifice – proteine, leucocite În caz de afectare a rinichilor, însămânțare a unui bacil tuberculos. Cancerul pulmonarRaze X Scăderea aerului țesutului pulmonar, atelectazie, infiltrate, formațiuni focale. Tomografie, inclusiv computer Îngustarea bronhiei sau obstrucția sa completă, mărirea ganglionilor limfatici ai rădăcinii. FBS - îngustarea bronhiilor, plus țesut Lavaj - celule atipice Biopsie - tesut tumoral, celule Ecografie - căutarea metastazelor sau a tumorii principale, dacă metastaze la plămâni (ficat, rinichi, pancreas) Cercetarea izotopilor - cauta metastaze (os hepatic) sau tumori, daca metastaze in plamani. Aulveolitele fibrozanteRaze X Diseminare în secțiunile mijlocii și inferioare, „sticlă mată”, fibroză interstițială, „plămân celular” scanare CT - clarificarea patologiei FBS - modificari inflamatorii nespecifice Lavaj - neutrofilie - ELISA, limfocitoză - EAA Biopsie - descuamare, exudație (alveolită), bronșiolită, arterită - ELISA, granuloame cu EAA, arterită cu TFA, îngroșarea membranei bazale, test corporal - modificări restrictive, difuzie afectată. Imunologie O creștere a IgG - ELISA, o creștere a factorului reumatoid - ELISA, o creștere a anticorpilor anti-pulmonari - ELISA, o creștere a IgE - EAA, o creștere a antigenului mucin.

Patologia congenitală

Raze X vezi bronșită Imunologie IgA sau alte deficite de Ig, deficit de celule T, deficit de macrofage Analiza transpirației - cresterea clorurilor Cercetarea genetică - identificarea genei pentru fibroza chistica.

SARS și gripă

Raze X - norma ORL - laringita, faringita, rinita Analiza sputei - neutrofile, epiteliu columnar Test de sange - limfocitoza.

Bronșiectazie

Raze X Întărirea, deformarea modelului pulmonar, în funcție de prevalență. Celularitatea modelului pulmonar în stadiile ulterioare. Tomografie Expansiunea și deformarea bronhiilor (saculare, cilindrice) FBS - semne indirecte de bronșiectazie și bronșită Lavaj - macrofage, neutrofile, bacterii Spută - aceeasi cultura de spute - patogeni pneumotropi, mai des Gr + si Gr - flora, in credite> 10 CFU/ml Bronhografie - bronşiectazii saculare, cilindrice Test de sange - inflamatie nespecifica Chimia sângelui - in functie de severitate si durata: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, disgamaglobulinemie. Analiza urinei - modificări nespecifice Cu curs prelungit - modificări pentru amiloidoza sindromului nefrotic.

Bronşită

Raze X Întărirea modelului pulmonar Tomografie - de asemenea FBS - hiperemie, umflarea mucoasei, spută. Leziune difuză. Lavaj - neutrofile, macrofage Biopsie - metaplazie în bronșita cronică Cultura sputei - numărarea nespecifică CFU/ml floră nespecifică Analiza sputei - macrofage, neutrofile Serologie - titruri crescute de anticorpi la agenții patogeni pneumotropi FVD - tip obstructiv Imunologie - diverse variante de insuficienta imunologica, secundara.

TELA

Roentgenograma Umbre infiltrative nespecifice Tomograma Nu oferă informații suplimentare pentru diagnosticul PE FBS - contraindicat ECG - simptome de suprasolicitare cu PE masiv (mai mult de 50% din vase) SI QIII (neg.) T in V 1 V 2 Scanare pulmonară cu perfuzie Scăderea focală a acumulării de izotopi - fiabilitatea diagnosticului de 100% în absența modificărilor R-gramului. 15% erori în cancer, tuberculoză, abces. Angiopulmonografie Defectul de umplere vasculară, ruperea sau epuizarea vasului, întârzierea fazelor de umplere sunt semne ale Westermark-ului. Ultrasonografia Doppler a venelor Caută tromboză embologenă Flebografie - la fel Test de sange Anemie cu leziuni masive, leucocitoză, deplasare la stânga, VSH crescut Chimia sângelui Bilirubinemie cu leziune masivă Analiza urinei Modificări nespecifice, proteine, leucocite, oligo-anurie - în șoc.

Criterii clinice pentru pneumonie

Pacienții se plâng de: - tuse uscată sau cu flegmă, hemoptizie, dureri toracice; - febră peste 38 °, intoxicație. Date fizice Crepitație, bubuituri mici, tonalitate a sunetului de percuție, tremor vocal crescut. Criterii obiective de diagnostic Pentru a stabili diagnosticul, sunt prescrise următoarele studii: - Radiografia organelor toracice în două proiecții este prezentată cu un set incomplet de simptome clinice; - examen microbiologic: colorație cu frotiu Gram, cultură de spută cu determinarea cantitativă a CFU/ml și sensibilitatea la antibiotice; - analiză clinică de sânge. Metodele enumerate sunt suficiente pentru diagnosticarea pneumoniei în stadiul ambulatoriu și cu un curs tipic necomplicat de pneumonie într-un spital.

Metode suplimentare de cercetare

Tomografia cu raze X, tomografia computerizată sunt prescrise în caz de afectare a lobilor superiori, ganglionilor limfatici, mediastinului, scăderea volumului lobului, suspiciunea de formare a abcesului cu ineficacitatea terapiei antibiotice adecvate. Examenul microbiologic al sputei, lichidului pleural, urinei și sângelui, inclusiv examenul micologic, este recomandabil în caz de stare febrilă continuă, suspiciune de sepsis, tuberculoză, suprainfectie, SIDA. Cercetarea serologică - determinarea anticorpilor la ciuperci, micoplasme, chlamydia și legionella, citomegalovirus - este indicată pentru o evoluție atipică a pneumoniei în grupa de risc la alcoolici, dependenți de droguri, cu imunodeficiență (inclusiv SIDA), la vârstnici. Un test de sânge biochimic este prescris pentru pneumonia severă cu manifestări de insuficiență renală, hepatică, la pacienții cu boli cronice, decompensarea diabetului zaharat. Studiile cito- și histologice sunt efectuate în grupul de risc pentru cancer pulmonar la fumători după 40 de ani, la pacienții cu bronșită cronică și antecedente familiale de cancer. Examen bronhologic: bronhoscopia diagnostică se efectuează în absența efectului terapiei adecvate pentru pneumonie, dacă se suspectează cancer pulmonar în grupul de risc, prezența unui corp străin, inclusiv aspirația la pacienții cu pierderea conștienței, dacă este necesar, biopsie. Bronhoscopia terapeutică se efectuează în timpul formării abcesului pentru a asigura drenajul. Examinarea cu ultrasunete a inimii și a organelor abdominale se efectuează cu suspiciune de sepsis, endocardită bacteriană. Scanarea izotopilor pulmonari și angiografia pulmonară sunt indicate pentru suspiciunea de embolie pulmonară (EP). Metodele suplimentare incluse în planul de examinare permit, de fapt, diagnosticul diferențial și sunt efectuate într-un spital, unde pacientul este internat în funcție de severitatea afecțiunii și/sau cu o evoluție atipică a bolii care necesită o căutare diagnostică. .

Determinarea severității pneumoniei este unul dintre punctele cheie atunci când se pune un diagnostic și se află pe primul loc în fața medicului după determinarea formei nosologice. Acțiunile ulterioare (determinarea indicațiilor pentru spitalizare, în ce departament) depind de severitatea afecțiunii.

Criteriile de spitalizare

Spitalizarea bolnavilor cu pneumonie este indicata in prezenta urmatorilor factori: - varsta peste 70 de ani; - boli cronice concomitente (boală pulmonară obstructivă cronică, insuficiență cardiacă congestivă, hepatită cronică, nefrită cronică, diabet zaharat, abuz de alcool sau de substanțe, imunodeficiență); - tratament ambulatoriu ineficient timp de trei zile; - confuzie sau scăderea conștienței; - posibila aspiratie; - numarul de respiratii este mai mare de 30 pe minut; - hemodinamică instabilă; - șoc septic; - metastaze infecțioase; - leziune multilobica; - pleurezie exudativă; - formarea abcesului; - leucopenie mai mică de 4000/ml sau leucocitoză mai mare de 20.000; - anemie: hemoglobina mai mică de 9 g/ml; - insuficiență renală (uree mai mare de 7 mmol); - indicatii sociale.

Indicații pentru terapie intensivă- Insuficiență respiratorie - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Terapie antibacteriană

Antibiotice lactamice

Cel mai? -concentrația medicamentelor lactamice în parenchimul pulmonar este mai mică decât în ​​sânge. Aproape toate medicamentele intră în spută la o concentrație mult mai mică decât în ​​mucoasa bronșică. În plus, mulți agenți cauzali ai bolilor respiratorii ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) sunt localizate exact în lumenul bronhiilor sau în membrana mucoasă, prin urmare, sunt necesare doze mari de medicamente pentru un tratament de succes. Uh? -concentrația medicamentelor lactamice în lichidul care acoperă epiteliul tractului respirator inferior, mai mult decât în ​​spută, secreții bronșice. Totuși, după concentrare? Medicamentul β-lactamic va depăși MIC al agentului patogen, o creștere suplimentară a concentrației este lipsită de sens, deoarece eficacitatea acestor medicamente depinde în principal de timpul în care concentrația antibioticului depășește MIC. ? Medicamentele β-lactamice în doze mari își păstrează eficacitatea împotriva pneumococilor cu sensibilitate intermediară, spre deosebire de macrolide și fluorochinolone.

Macrolide Macrolidele sunt foarte lipofile, ceea ce asigură o concentrație ridicată a acestora în țesuturile și fluidele tractului respirator. Datorită capacității lor mari de difuzie, se acumulează mai bine în țesutul pulmonar, atingând acolo concentrații mai mari decât în ​​plasmă.

Azitromicină (hemomicină) are aproximativ aceleasi proprietati, in timp ce concentratia sa in ser este de obicei greu de determinat, iar in tesutul pulmonar se mentine la un nivel foarte ridicat timp de 48-96 ore dupa o singura administrare. În general, concentrația de noi macrolide în mucoasa bronșică este de 5-30 de ori mai mare decât concentrația serică. Macrolidele pătrund mai bine în celulele epiteliale decât în ​​lichidul de la suprafața epiteliului. Azitromicina, după o singură administrare orală la o doză de 500 mg, atinge o concentrație în lichidul de căptușeală epitelială care este de 17,5 ori mai mare decât MIC90 pentru S. Pneumoniae... Pentru combaterea agenților patogeni intracelulari ( Legionella spp., C. pneumoniae) de o importanță deosebită este concentrația pe care o ating agenții antibacterieni în macrofagele alveolare. În timp ce este foarte ionizat? Medicamentele β-lactamice practic nu penetrează intracelular, macrolidele sunt capabile să se acumuleze în macrofage la o concentrație care este de multe ori mai mare decât concentrația lor în spațiul extracelular.

Fluorochinolone Fluorochinolonele se acumulează în mucoasa bronșică la aproximativ aceeași concentrație ca și în plasmă. Concentrația de fluorochinolone în lichidul epitelial este foarte mare. Eficacitatea medicamentelor din acest grup este determinată atât de durata de acțiune, cât și de concentrație. De la mijlocul anilor '90, fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, sparfloxacin) au ocupat un loc ferm în algoritmii de selecție a antibioticelor (ABP) bazați pe principiile medicinei bazate pe dovezi (recomandări ale Societății pentru Boli Infecțioase, SUA, 1998; ghiduri ale American Thoracic Society, 2001; recomandări ale British Thoracic Society, 2001) Dar, alături de aceasta, trebuie precizat că costul fluorochinolonelor respiratorii este semnificativ mai mare decât costul ABP-urilor utilizate în practica de rutină. În plus, rămâne interzicerea utilizării medicamentelor din acest grup pentru tratamentul copiilor și femeilor însărcinate.

Aminoglicozide Aminoglicozidele prezintă aproximativ aceleași concentrații tisulare și plasmatice. La compararea concentrației gentamicinei în secrețiile bronșice pe un model biologic cu administrare intramusculară multiplă, intramusculară unică și intravenoasă în bolus, concentrația de gentamicină în bronhii a atins nivelul CMI doar cu administrarea intravenoasă în bolus. Aminoglicozidele se acumulează lent în macrofage (ribozomi), dar în același timp își pierde activitatea. În studiul vancomicinei, s-a demonstrat că acest antibiotic în lichidul care acoperă epiteliul tractului respirator inferior atinge valoarea MIC90 pentru majoritatea infecțiilor respiratorii Gy +. Atunci când se efectuează terapie cu antibiotice empirică, pare rațional să se utilizeze combinații de medicamente, ceea ce îmbunătățește efectul antimicrobian și vă permite să luptați cu o gamă mai largă de potențiali agenți patogeni. Trebuie menționat că opinia existentă despre inadmisibilitatea combinării medicamentelor cu acțiune bacteriostatică și bactericidă a fost revizuită în raport cu combinațiile de macrolide cu cefalosporine. Tabelele 1-3 arată modul de abordare a alegerii antibioticului în diverse situații clinice, în funcție de vârsta și starea pacientului, de severitatea pneumoniei.

Literatură
1. Chuchalin A.G. Pneumonie. - M., 2002.
2. Un ghid pragmatic pentru managementul comunității dobândit
pneumonie la adulți (în Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Managementul infecțiilor tractului respirator. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Note de curs despre bolile respiratorii. - Blackwell
publicații științifice, 1985.
5. Tratamentul empiric al pneumoniei comunitare: ATS și IDSA
Ghid American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein A. et al. Diagnosticul și managementul pneumoniei și altele
infecție respiratorie. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Microbiologie clinică. - Churchil Livingston, 1997.
8. Managementul tractului respirator inferior dobândit în comunitate pentru adulți
infectii. Studiu Erohtan asupra pneumoniei dobândite în comunitate (ESOCAP)
comitet / Președinți: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Pneumonie dobândită în comunitate. Etiologie, epidemiologie
si tratament. Cufăr. - 1995. - Vol.81. - P. 357.
10. Pneumonie. Ed. de A. Torres şi M. Woodhead. - Respiratorie tropicale
Monografie., 1997
11.Diagnostic Diferenţial Pulmonar. Harold Zaskon. W.B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP și colab. Bacteriologie și tratament
a abcesului pulmonar primar. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Aspirația faringiană în
adulți normali și pacienți cu conștiință deprimată. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Pneumonia nosocomială în
pacienţii intubaţi cărora li sa administrat sucralfat în comparaţie cu antiacide sau histamina
blocante de tip 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Risc de sângerare acută de stres și pneumonie nosocomială
la pacienții de terapie intensivă ventilată: sucralfat versus
antiacide. Am J Med. 1987, 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Infecţii anaerobe ale plămânilor şi
spatiul pleural. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Bacteriile anaerobe în bolile umane. New York:
Presa Academică; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Infecții anaerobe pleuropulmonare.
Medicină (Baltimore). 1972; 51: 413-450.

Este o infecție pulmonară care s-a dezvoltat la două sau mai multe zile după internarea pacientului în spital, în absența semnelor bolii la momentul internării. Manifestările pneumoniei nosocomiale sunt asemănătoare cu cele din alte forme de pneumonie: febră, tuse cu spută, tahipnee, leucocitoză, modificări infiltrative la nivelul plămânilor etc., însă pot fi ușoare, șterse. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice, fizice, radiografice și de laborator. Tratamentul pneumoniei nosocomiale include antibioticoterapie adecvată, igienizarea căilor respiratorii (lavaj, inhalare, kinetoterapie), fluidoterapie.

ICD-10

J18 Pneumonie fără a se specifica agentul patogen

Informații generale

Pneumonia nosocomială (nosocomială, spitalicească) este o infecție a tractului respirator inferior dobândită într-un spital, ale cărei semne se dezvoltă nu mai devreme de 48 de ore după internarea pacientului la spital. Pneumonia nosocomială este una dintre cele mai frecvente trei infecții nosocomiale, a doua ca prevalență numai după infecțiile plăgilor și infecțiile tractului urinar. Pneumonia nosocomială se dezvoltă la 0,5-1% dintre pacienții care urmează tratament în spitale, iar la pacienții aflați în terapie intensivă și în secțiile de terapie intensivă apare de 5-10 ori mai des. Mortalitatea în pneumonia nosocomială este extrem de mare - de la 10-20% la 70-80% (în funcție de tipul de agent patogen și de severitatea stării de fond a pacientului).

Cauze

Rolul principal în etiologia pneumoniei bacteriene nosocomiale revine florei gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration etc.) - aceste bacterii se găsesc în secrețiile tractului respirator în 50-70% din cazuri. La 15-30% dintre pacienți, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină este principalul agent patogen. Datorită diferitelor mecanisme de adaptare, aceste bacterii dezvoltă rezistență la majoritatea agenților antibacterieni cunoscuți. Anaerobii (bacteriode, fusobacterii etc.) sunt agenţii etiologici ai 10-30% din pneumoniile nosocomiale. Pneumonia cu Legionella se dezvoltă la aproximativ 4% dintre pacienți - de regulă, se desfășoară ca focare în masă în spitale, cauza cărora este contaminarea sistemelor de aer condiționat și de alimentare cu apă cu Legionella.

Semnificativ mai rar decât pneumonia bacteriană, infecțiile nosocomiale ale tractului respirator inferior cauzate de viruși sunt diagnosticate. Printre agenții cauzali ai pneumoniei virale nosocomiale, rolul principal revine virusurilor gripale A și B, virusul RS, la pacienții cu imunitate slăbită - la citomegalovirus.

Spitalizarea de lungă durată, hipokinezia, terapia cu antibiotice necontrolată, vârsta înaintată și senilă sunt factori de risc obișnuiți pentru complicațiile infecțioase ale tractului respirator. Severitatea stării pacientului, cauzată de BPOC concomitent, perioada postoperatorie, traumatisme, pierderi de sânge, șoc, imunosupresie, comă etc., are o importanță semnificativă Manipulările medicale pot contribui la colonizarea tractului respirator inferior cu flora microbiană. : intubare si reintubare endotraheala, traheostomie, bronhoscopie, bronhoscopie Principalele cai de intrare a microflorei patogene in caile respiratorii sunt aspiratia secretiilor din oronozofaringe sau continutul stomacului, raspandirea hematogena a infectiei din focare indepartate.

Pneumonia asociată ventilatorului apare la pacienții ventilați; în același timp, fiecare zi petrecută pe aparatul de respirație crește riscul de a dezvolta pneumonie nosocomială cu 1%. Pneumonia postoperatorie, sau congestivă, se dezvoltă la pacienții imobilizați care au suferit intervenții chirurgicale severe, în principal pe torace și cavitatea abdominală. În acest caz, fundalul dezvoltării infecției pulmonare este o încălcare a funcției de drenaj a bronhiilor și hipoventilația. Mecanismul de aspirație al pneumoniei nosocomiale este caracteristic pacienților cu tulburări cerebrovasculare, la care există tulburări ale reflexelor de tuse și deglutiție; în acest caz, efectul patogen este exercitat nu numai de agenții infecțioși, ci și de caracterul agresiv al aspiratului gastric.

Clasificare

În funcție de momentul debutului, infecția nosocomială este împărțită în timpurie și tardivă. Pneumonia nosocomială este considerată precoce dacă apare în primele 5 zile de la internarea în spital. De regulă, este cauzată de agenți patogeni care au fost prezenți în corpul pacientului chiar înainte de spitalizare (Sf. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae și alți reprezentanți ai microflorei tractului respirator superior). De obicei, acești agenți patogeni sunt sensibili la antibioticele tradiționale, iar pneumonia în sine este mai favorabilă.

Pneumonia nosocomială tardivă se manifestă după 5 sau mai multe zile de tratament internat. Dezvoltarea sa se datorează tulpinilor spitalicești reale (St. aureus rezistente la meticilină, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae etc.), prezentând proprietăți foarte virulente și multirezistență la medicamentele antimicrobiene. Evoluția și prognosticul pneumoniei nosocomiale tardive sunt foarte grave.

Luând în considerare factorii cauzali, există 3 forme de infecție nosocomială a tractului respirator:

• pneumonie postoperatorie sau congestivă

În același timp, destul de des, se suprapun diferite forme una peste alta, agravând și mai mult cursul pneumoniei nosocomiale și crescând riscul de deces.

Simptomele pneumoniei nosocomiale

O caracteristică a cursului pneumoniei nosocomiale este estomparea simptomelor, ceea ce face dificilă recunoașterea unei infecții pulmonare. În primul rând, acest lucru se datorează severității generale a stării pacientului asociată cu boala de bază, intervenția chirurgicală, bătrânețea, comă etc.

Cu toate acestea, în unele cazuri, pneumonia nosocomială poate fi suspectată pe baza datelor clinice: un nou episod de febră, o creștere a cantității de spută/aspirat traheal sau o modificare a naturii acestora (vâscozitate, culoare, miros etc. ). Pacienții se pot plânge de apariția sau intensificarea tusei, dificultăți de respirație, dureri în piept. La pacienții severi sau inconștienți, trebuie acordată atenție hipertermiei, frecvenței cardiace crescute, tahicardiei, semnelor de hipoxemie. Criteriile pentru un proces infecțios sever în plămâni sunt semne de insuficiență respiratorie severă (RR> 30 / min.) și insuficiență cardiovasculară (HR> 125 / min., TA

Diagnosticare

O examinare completă de diagnosticare pentru suspiciunea de pneumonie nosocomială se bazează pe o combinație de metode clinice, fizice, instrumentale (raze X ale plămânilor, CT toracic), metode de laborator (CBC, compoziția biochimică și gazoasă a sângelui, cultura bacteriană a sputei) .

Pentru a pune un diagnostic adecvat, medicii pneumologi se ghidează după criteriile recomandate, printre care: febră peste 38,3 ° C, secreție bronșică crescută, spută purulentă sau secreții bronșice, tuse, tahipnee, respirație bronșică, rafale umede, crepitus inspirator. Faptul pneumoniei nosocomiale este confirmat de semne cu raze X (apariția unor infiltrate proaspete în țesutul pulmonar) și datele de laborator (leucocitoză> 12,0x10 9 / l, deplasare înjunghiată> 10%, hipoxemie arterială Pa02

Pentru a verifica agenții cauzali probabili ai pneumoniei nosocomiale și pentru a determina sensibilitatea la antibiotice se efectuează un studiu microbiologic al secreției arborelui traheobronșic. Pentru aceasta, se folosesc nu numai mostre de spută care tusește liber, ci și aspirat traheal, apă de spălare bronșică. Alături de izolarea culturală a agentului patogen, cercetarea PCR este utilizată pe scară largă.

Tratamentul pneumoniei nosocomiale

Complexitatea tratamentului pneumoniei nosocomiale constă în rezistența la mai multe medicamente a agenților patogeni la medicamentele antimicrobiene și severitatea stării generale a pacienților. În aproape toate cazurile, terapia antibiotică inițială este empirică, adică începe chiar înainte de identificarea microbiologică a agentului patogen. După stabilirea etiologiei pneumoniei nosocomiale, medicamentul poate fi înlocuit cu unul mai eficient în raport cu microorganismul identificat.

Medicamentele de elecție pentru pneumonia nosocomială cauzată de E. coli și K. pneumoniae sunt cefalosporinele de generația III-IV, penicilinele protejate de inhibitori, fluorochinolonele. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la combinația de cefalosporine de generația III-IV (sau carbapeneme) cu aminoglicozide. Dacă tulpinile spitalicești sunt reprezentate de St. aureus este necesară numirea de cefazolină, oxacilină, amoxicilină cu acid clavulanic etc.. Pentru tratamentul aspergilozei pulmonare se utilizează voriconazol sau caspofungin.

În perioada inițială, calea de administrare intravenoasă a medicamentului este de preferat, în viitor, cu dinamică pozitivă, este posibilă trecerea la injecții intramusculare sau administrare orală. Durata cursului terapiei cu antibiotice la pacienții cu pneumonie nosocomială este de 14-21 de zile. Evaluarea eficacității terapiei etiotrope se realizează în funcție de dinamica parametrilor clinici, de laborator și radiologici.

Pe lângă terapia cu antibiotice sistemice, în pneumonia nosocomială, se acordă o mare atenție igienizării căilor respiratorii: lavaj bronhoalveolar, terapie inhalatorie, aspirație traheală. Pacienților li se prezintă un regim motor activ: schimbarea frecventă a poziției și așezarea în pat, terapie cu exerciții, exerciții de respirație etc. În plus, se efectuează detoxifiere și terapie simptomatică (perfuzie de soluții, administrare și administrare de bronhodilatatoare, mucolitice, antipiretice). afară. Pentru prevenirea trombozei venoase profunde, este prescrisă heparină sau purtând ciorapi compresivi; pentru prevenirea ulcerelor gastrice de stres, se folosesc blocante H2, inhibitori ai pompei de protoni. Imunoglobulinele intravenoase pot fi indicate la pacientii cu manifestari septice severe.

Prognoza si prevenirea

Rezultatele clinice ale pneumoniei nosocomiale pot fi rezolvarea, ameliorarea, eșecul tratamentului, recidiva și decesul. Pneumonia nosocomială este principala cauză de deces în structura infecțiilor nosocomiale. Acest lucru se datorează complexității diagnosticului său în timp util, în special la pacienții vârstnici, debilitați, pacienți în comă.

Prevenirea pneumoniei nosocomiale se bazează pe un set de măsuri medicale și epidemiologice: tratarea focarelor concomitente de infecție, respectarea regimului sanitar și igienic și controlul infecțiilor în unitățile sanitare, prevenirea transferului de agenți patogeni de către personalul medical în timpul manipulărilor endoscopice. Activarea postoperatorie precoce a pacienților, stimularea tusei sputei este extrem de importantă; pacienții severi au nevoie de toaletă orofaringiană adecvată, aspirație constantă a secrețiilor traheale.

Tuberculoza pulmonara

Indiferent de varianta clinică a pneumoniei și de forma tuberculozei pulmonare, atunci când se efectuează diagnostice diferențiale între aceste boli, este necesar, în primul rând, să se utilizeze metode binecunoscute pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare ca unitate nosologică.

Analiza datelor anamnezei

Următoarele date anamnestice sugerează că pacientul are tuberculoză:

• prezența tuberculozei în familia pacientului;
• transferat anterior pacientului tuberculoză de orice localizare;
• clarificarea cursului bolii. Un debut acut și o evoluție severă sunt observate în tuberculoza miliară acută a plămânilor și pneumonia cazeoasă; în alte forme de tuberculoză, debutul bolii este de obicei gradual, adesea complet invizibil. Pneumonia lobară acută are un debut acut, pneumonia focală începe treptat, dar durata perioadei inițiale, desigur, este mult mai scurtă decât în ​​cazul tuberculozei pulmonare;
• informații despre bolile anterioare. Boli precum pleurezia exudativă, pleurezia fibrinoasă (uscată) adesea recurentă, starea subfebrilă prelungită de origine necunoscută și starea de rău inexplicabilă, transpirația, pierderea în greutate, tusea prelungită (mai ales dacă pacientul nu fumează) cu hemoptizie pot fi manifestări ale tuberculozei pulmonare.

Analiza datelor din examinarea externă a pacienților

Tuberculoza amânată anterior poate fi evidențiată de cicatrici retractate de formă neregulată în zona ganglionilor limfatici cervicali afectați anterior, despre tuberculoza coloanei vertebrale care a avut loc cândva - cifoza.

Intoxicația severă cu dezvoltare rapidă și starea gravă a pacientului sunt mai tipice pentru pneumonia lobară sau totală și nu sunt tipice pentru tuberculoză, cu excepția tuberculozei miliare acute și a pneumoniei cazeoase.

Analiza datelor fizice obținute în studiul plămânilor

Din păcate, nu există simptome fizice care să fie absolut patognomonice pentru tuberculoza pulmonară. Date precum modificări ale tremorului vocii, bronhofonie, respirație bronșică, crepitus, rale umede și uscate, zgomot de frecare pleurală pot fi observate atât în ​​tuberculoza pulmonară, cât și în bolile pulmonare nespecifice, inclusiv pneumonia.

Cu toate acestea, următoarele trăsături fizice caracteristice tuberculozei pulmonare pot avea o anumită valoare diagnostică:

• localizarea percuției patologice și a fenomenelor auscultatorii în principal în părțile superioare ale plămânilor (desigur, aceasta nu este o regulă absolută);
• deficitul de date fizice în comparație cu datele examinării cu raze X (aforismul vechilor medici „este puțin audibil, dar se vede mult în tuberculoza pulmonară și mult se aude, dar puțin se vede în pneumonia non-tuberculoasă”) . Desigur, acest model nu se aplică tuturor formelor de tuberculoză, dar poate fi observat în tuberculoză focală, miliară, tuberculoză.

Testare pentru tuberculina

Stabilirea testelor la tuberculină (diagnosticarea tuberculinei) se bazează pe determinarea alergiei la tuberculină - o sensibilitate crescută a organismului la tuberculină, care apare ca urmare a infecției cu Mycobacterium tuberculosis virulent sau vaccinarea BCG.

Cel mai frecvent utilizat test intradermic Mantoux este, în timp ce 0,1 ml de tuberculină se injectează în pielea suprafeței interioare a treimii medii a antebrațului. Rezultatele probei sunt evaluate după 72 de ore prin măsurarea diametrului papulei cu o riglă milimetrică transparentă. Se înregistrează diametrul transversal (față de axa brațului) al papulei; reacția este considerată negativă cu un diametru papule de la 0 la 1 mm, îndoielnică - cu un diametru de 2-4 mm, pozitivă - cu un diametru de 5 mm sau mai mult, hiperergică - cu un diametru de 17 mm sau mai mult la copii și adolescenți și 21 mm sau mai mult - la adulți... Reacțiile veziculo-necrotice, indiferent de mărimea infiltratului, aparțin și ele celor hiperergice.

Un test tuberculinic pozitiv și mai ales hiperergic poate indica prezența tuberculozei pulmonare. Cu toate acestea, diagnosticul final al tuberculozei pulmonare se face numai pe baza unei examinări clinice cuprinzătoare, de laborator și cu raze X a pacientului, în timp ce, bineînțeles, se iau în considerare și rezultatele testelor la tuberculină.

Diagnosticul microbiologic al tuberculozei

Determinarea mycobacterium tuberculosis în spută, apa de lavaj bronșic, în exudatul pleural este cea mai importantă metodă de diagnosticare a tuberculozei. Se folosesc metode microbiologice clasice: bacterioscopie, cultură sau inoculare, test biologic pe animale de laborator sensibile la infecția tuberculoasă.

Analiza sputei este una dintre metodele principale și cele mai comune. Pentru creșterea sensibilității metodei se folosește metoda flotației, în care micobacteriile sunt extrase dintr-o suspensie apoasă de spută folosind lichide cu o densitate relativă mai mică decât cea a apei (xilen, toluen, benzină, benzen). În același timp, frecvența de detectare a micobacteriilor crește cu cel puțin 10% față de microscopia convențională.

Frotiurile sunt preparate din spută nativă. Colorarea se realizează folosind metoda Ziehl-Nielson. Micobacterii se găsesc în preparat sub formă de tije subțiri drepte sau ușor curbate roșu aprins.

În ultimii ani s-a folosit metoda microscopiei cu luminiscență. Metoda se bazează pe capacitatea lipidelor micobacteriene de a percepe coloranții luminescenți și apoi de a străluci atunci când sunt iradiate cu raze ultraviolete. Mycobacterium tuberculosis cu microscopie fluorescentă dă o strălucire roșie aprinsă sau galben fluorescent pe un fundal verde (în funcție de tipul de colorant). Microscopia cu luminescență crește semnificativ eficiența metodei bacterioscopice pentru detectarea Mycobacterium tuberculosis.

Metoda de cultură (metoda de cultură pentru depistarea mycobacterium tuberculosis) este mai sensibilă decât bacterioscopică. Detectează mycobacterium tuberculosis în spută în prezența a câteva zeci de indivizi viabili în 1 litru de ea. Pentru cultivarea Mycobacterium tuberculosis sunt utilizate diverse medii nutritive. Ca mediu standard pentru izolarea primară a agentului patogen de către experții OMS, se recomandă mediul Lowenstein-Jensen (mediu solid de ou), pe care se obține o bună creștere a Mycobacterium tuberculosis la 15-25 de zile de la însămânțarea unui material bacterioscopic pozitiv.

La însămânțarea unui material bacterioscopic negativ (sputa) pe medii nutritive solide, durata medie de creștere a micobacteriilor este de 20-46 de zile, totuși, unele tulpini pot crește până la 60-90 de zile. De aceea, culturile de spută trebuie păstrate într-un termostat timp de cel puțin 3 luni. Apoi se efectuează o microscopie a unui frotiu din coloniile crescute, colorate conform Ziehl-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis se găsește sub formă de tije roșu aprins sau roșu închis.

Un test biologic este cea mai sensibilă metodă de depistare a Mycobacterium tuberculosis. Se foloseste cu rezultate negative la bacterioscopie si cultura sputei, dar cu suspiciune persistenta de tuberculoza. Testul constă în administrarea cobaiului de sputa special tratată a pacientului. Apoi oreionul este sacrificat după 3 luni, iar cu un rezultat pozitiv al testului biologic, semnele morfologice ale tuberculozei se găsesc în organe și țesuturi. În timpul autopsiei, frotiurile sunt făcute din organe pentru studii bacterioscopice. În absența semnelor macroscopice de tuberculoză în organe, se efectuează inocularea prelevată din ganglionii limfatici, splină, ficat, plămâni și material special prelucrat pe medii nutritive solide.

Metoda biologică, datorită laboriozității sale, este folosită relativ rar.

În diagnosticul tuberculozei pulmonare, rolul principal revine metodelor de cercetare cu raze X. L.I.Dmitrieva (1996) sugerează utilizarea acestora după cum urmează:

• minim obligatoriu de diagnostic cu raze X (fluorografie cu cadru mare, radiografie simplă);
• examinare aprofundată cu raze X (Raze X în două proiecții reciproc perpendiculare; fluoroscopia; tomografie standard);
• examinare suplimentară cu raze X (diverse metode de radiografie și tomografie, inclusiv imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată).

Manifestările radiologice tipice ale anumitor forme de tuberculoză pulmonară sunt prezentate mai jos.

Tuberculoză pulmonară focală

Tuberculoza pulmonară focală este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator limitat (dimensiunea focarelor este de aproximativ 10 mm) și un curs clinic cu simptome scăzute. Principalele caracteristici clinice ale tuberculozei pulmonare focale sunt următoarele:

• un curs lung și cronic ondulat cu o modificare a fazelor de exacerbare și degradare. Pentru pneumonia acută, un astfel de curs nu este tipic;
• absența manifestărilor clinice vii chiar și în faza de exacerbare și cu atât mai mult în faza de compactare; cu pneumonie, de regulă, simptomul de intoxicație este semnificativ pronunțat, în special cu pneumonia lobară;
• caracterizată prin tuse prelungită fără scurgeri sau cu eliberarea unei cantități mici de spută (chiar dacă pacientul nu este fumător);
• ascultarea de mici bubuituri într-o zonă limitată a plămânului și, de regulă, după tuse;
• imagine radiografică caracteristică.

Manifestările cu raze X ale tuberculozei pulmonare focale pot fi împărțite în trei grupuri principale:

• formele proaspete se disting prin focare neclare de diferite forme și dimensiuni, uneori fuzionate pe fundalul unei limfangite pronunțate;
• formele subacute se caracterizează prin focare mai clar delimitate datorită modificărilor productive pronunțate;
• modificări fibro-indurative cu predominanța cordoanelor liniare asupra umbrelor focale.

Cu o exacerbare a tuberculozei focale, în jurul focarelor vechi apare o zonă de inflamație perifocală și este posibilă dezvoltarea de noi focare pe fundalul focarelor vechi dense.

Tuberculoză pulmonară infiltrativă

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator de tip predominant exsudativ cu tendință la formarea rapidă a necrozei și distrugerii cazeoase.

În ceea ce privește dimensiunea, infiltratele tuberculoase sunt mici (cu diametrul de 1,5 până la 3 cm), medii (de la 3 până la 5 cm) și mari (mai mult de 5 cm).

Simptomele clinice în tuberculoza pulmonară infiltrativă sunt determinate de mărimea leziunii și de faza procesului.

Există următoarele variante clinice și radiologice ale tuberculozei pulmonare infiltrative:

• variantă tulbure – caracterizată printr-o umbră omogenă blândă, neintensă, cu contururi neclare. În acest caz, este posibilă formarea rapidă a cariilor și o cavitate proaspătă;
• versiune rotundă - apare ca o umbră omogenă rotunjită de intensitate scăzută, cu contururi clare, diametrul umbrei este mai mare de 10 mm;
• lobit - procesul infiltrativ afectează întregul lob, umbra este neomogenă cu prezența cavităților de descompunere;
• periscisurită - un infiltrat extins localizat la fisurile interlobare și care provoacă adesea dezvoltarea pleureziei interlobare, în timp ce umbra pe de o parte are un contur clar, pe de altă parte, contururile sale sunt neclare;
• varianta lobulară - caracterizată printr-o umbră neomogenă formată ca urmare a fuziunii focarelor mari și mici.

Este foarte dificil să se diferențieze tuberculoza pulmonară infiltrativă și pneumonia acută după semne clinice, deoarece există o mare similitudine în manifestările clinice ale ambelor boli. De regulă, tuberculoza infiltrativă, cum ar fi pneumonia acută, continuă cu o temperatură ridicată a corpului, simptome severe de intoxicație, datele fizice sunt, de asemenea, similare. Cu toate acestea, spre deosebire de pneumonia cu tuberculoză infiltrativă, hemoptizia este mult mai frecventă. Foarte rar, infiltrarea tuberculoasă este asimptomatică sau asimptomatică. În diagnosticul tuberculozei pulmonare infiltrative, rolul principal îl joacă examinarea cu raze X a plămânilor, un test de tuberculină puternic pozitiv, determinarea micobacteriilor în spută, un efect pozitiv clar al terapiei antituberculoase.

În plus, trebuie remarcat faptul că toate variantele clinice și radiologice ale tuberculozei infiltrative se caracterizează nu numai prin prezența unei umbre infiltrative, ci și prin însămânțarea bronhogenă sub formă de focare proaspete atât în ​​plămân, în care există o infiltrație. , iar în al doilea plămân. Destul de des, cu un infiltrat tuberculos, există o „cale” care merge de la infiltrat la rădăcina plămânului, cauzată de modificări inflamatorii peribronșice și perivasculare (aceasta se vede clar pe radiografii). În cele din urmă, trebuie avut în vedere faptul că, în ciuda faptului că infiltratul tuberculos poate fi localizat în orice parte a plămânului, acesta este încă cel mai adesea localizat în regiunea celui de-al doilea segment bronhopulmonar, iar pe radiografia anterioară este cel mai des detectat în zona laterală a regiunii subclaviei.

Pneumonie cazeoasă

Pneumonia cazeoasă este o formă clinică de tuberculoză pulmonară, caracterizată prin inflamația exudativă pronunțată a întregului lob al plămânului sau a majorității acestuia, care este rapid înlocuită de modificări cazeo-necrotice (degradare „brânzoasă”) cu formarea ulterioară de cavități. Evoluția pneumoniei cazeoase este severă.

Tuberculoza pulmonară miliară

Tuberculoza pulmonară miliară este diseminarea procesului tuberculos cu formarea de focare mici (1-2 mm) cu o reacție predominant productivă, deși sunt posibile și modificări cazeo-necrotice. Boala începe acut, temperatura corpului crește la 39-40 ° C, sindromul de intoxicație este pronunțat, pacienții sunt îngrijorați de slăbiciune severă, transpirație (sunt posibile transpirații nocturne epuizante), anorexie, pierdere în greutate, dificultăți de respirație, tuse uscată persistentă. La percuția plămânilor, nu există modificări semnificative ale sunetului de percuție; cu auscultarea plămânilor, se poate auzi o cantitate mică de șuierătură uscată din cauza dezvoltării bronșiolitei. Astfel, există o anumită similitudine în manifestările clinice ale pneumoniei severe și ale tuberculozei pulmonare miliare.

Tuberculoză pulmonară diseminată

Tuberculoza pulmonară diseminată este o formă clinică caracterizată prin formarea multor focare de tuberculoză. De-a lungul cursului se disting formele acute, subacute și cronice de tuberculoză pulmonară diseminată. Formele acute și subacute se caracterizează printr-un curs sever, la pacienții cu temperatură ridicată a corpului, frisoane, transpirații nocturne, sindromul de intoxicație este foarte pronunțat, griji de tuse, de obicei uscată, mai rar - cu producție de spută. Se poate dezvolta dificultăți severe de respirație. Odată cu auscultarea plămânilor, puteți auzi rafale fine de barbotare, crepitus în secțiunile superioare și mijlocii. Principala metodă de diagnosticare este radiografia.

În tuberculoza acută diseminată, umbrele focale sunt determinate în plămâni, distribuite uniform de la vârf la diafragmă - o imagine a diseminării dense a focarelor moi mici și mijlocii.

Cu tuberculoza diseminată subacută, este caracteristică apariția focarelor moi mai mari, care se contopesc între ele. Focarele au tendința de a se degrada, formarea rapidă a cavităților.

Tuberculoza pulmonară cronică diseminată se dezvoltă de obicei imperceptibil, cursul său clinic este lung, diseminarea periodică a procesului în plămâni poate să nu ofere o imagine clinică clară sau să se desfășoare sub pretextul pneumoniei, exacerbarii bronșitei cronice. Adesea se dezvoltă pleurezia fibrinoasă sau exudativă. Datele fizice pentru tuberculoza pulmonară cronică diseminată sunt puține: se poate detecta scurtarea sunetului de percuție, în principal în părțile superioare ale plămânilor, sub zonele plictisitoare, se aude respirație veziculoasă grea, uneori barbotație fină sau rafale uscate unice (datorită afectare bronșică). Tuberculoza pulmonară cronică diseminată, atât acută, cât și subacută, se poate complica prin carie și formarea unei cavități. În acest caz, o tetradă de semne este caracteristică: tuse cu spută, hemoptizie, râs umed, mycobacterium tuberculosis în spută.

Progresia procesului în tuberculoza pulmonară cronică diseminată duce la creșterea dezvoltării fibrozei și a cirozei pulmonare.

Astfel, tuberculoza pulmonară diseminată este greu de distins de pneumonie. Rolul decisiv în diagnosticare revine metodei de cercetare cu raze X.

Principalele semne radiologice ale tuberculozei pulmonare diseminate sunt (Μ. Η. Lomako, 1978):

• leziune bilaterală;
• polimorfismul umbrelor focale;
• alternarea focarelor bine definite cu focare proaspete, slab conturate;
• localizarea focarelor în regiunile ostale posterioare superioare (1-2 segmente);
• diferite dimensiuni ale focarelor în diferite părți ale plămânilor: în părțile superioare ale focarelor sunt mai mari, cu contururi clare și chiar prezența incluziunilor de var; în părțile inferioare ale focarelor de dimensiuni mai mici, cu contururi mai vagi;
• dispunerea simetrică a focarelor în ambii plămâni în acută, asimetrică - în tuberculoza pulmonară cronică diseminată;
• apariția cavităților de degradare în timpul progresiei procesului;
• dezvoltarea progresivă a fibrozei și cirozei.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei, tuberculomului pulmonar, tuberculozei pulmonare cavernoase și fibros-cavernoase nu este dificil datorită faptului că aceste forme de tuberculoză au manifestări radiologice clare.

Tuberculomul este un focar izolat și încapsulat de țesut conjunctiv coagulat-necrotic, de formă rotundă, cu un diametru mai mare de 1 cm.

În imagistica cu raze X, tuberculomul arată ca o formare bine definită a unei structuri omogene sau eterogene pe fundalul unui plămân intact. Este localizat în principal în 1-2, 6 segmente. Forma sa este rotunjită, marginile sunt uniforme. Majoritatea tuberculomului are o structură omogenă. Cu toate acestea, în unele cazuri, structura sa este eterogenă, ceea ce se datorează calcificărilor, focarelor de iluminare, modificărilor fibrotice.

Cel mai important semn de diagnostic diferențial, care nu este caracteristic pneumoniei, este prezența unei căi duble în tuberculom, care merge de la tuberculom până la rădăcina plămânului. Această cale se datorează infiltrației peribronșice și perivasculare compactate. Adesea, o capsulă se găsește în jurul tuberculomului. Umbrele focale pot fi găsite în țesutul pulmonar din jurul tuberculomului. În perioada de exacerbare a procesului tuberculos, imaginea cu raze X a tuberculomului este mai puțin clară decât în ​​faza de remisie, chiar și un focar de degradare poate fi conturat. Odată cu evoluția progresivă a tuberculomului, odată cu dezvoltarea comunicării între acesta și bronhiile de drenare, în spută poate apărea micobacterium tuberculosis.

Tuberculomul este uneori dificil de distins de cancerul pulmonar periferic. Cea mai sigură metodă de diagnosticare a tuberculomului este bronhoscopia cu biopsie urmată de examen citologic și bacteriologic.

Pleurezie exudativă

Necesitatea diagnosticului diferențial al pneumoniei cu pleurezie exsudativă se datorează unei anumite asemănări între simptomele ambelor boli - prezența dificultății de respirație, simptome de intoxicație, creșterea temperaturii corpului, sunet de percuție plictisitor pe partea afectată. Principalele caracteristici distinctive sunt următoarele:

• o întârziere semnificativ mai pronunțată în respirație a jumătății corespunzătoare a toracelui cu pleurezie exsudativă decât cu pneumonie;
• intensitate mai mare a unui sunet tern cu percuția cu pleurezie exudativă decât cu pneumonia lobară. Matitatea sunetului de percuție cu pleurezie exsudativă este considerată absolută („femurală”), crește semnificativ în jos, la percuție, pesimetrul degetului pare să simtă rezistență. În cazul pneumoniei, intensitatea sunetului de percuție este mai mică;
• absența fenomenelor auscultatorii peste zona de matitate (nu există respirație veziculoasă și bronșică, tremor de voce, bronhofonie);
• întunecare omogenă densă intensă cu marginea oblică superioară în timpul examinării cu raze X a plămânilor, deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă;
• detectarea lichidului în cavitatea pleurală folosind ultrasunete și puncție pleurală.

Infarct pulmonar

Infarctul pulmonar apare din cauza emboliei pulmonare. Principalele semne care o deosebesc de pneumonie sunt:

• apariția la începutul bolii a durerii intense în piept și dificultăți de respirație, apoi - o creștere a temperaturii corpului; cu pneumonia lobară, relația dintre durere și creșterea temperaturii corpului este inversată: de regulă, există o creștere bruscă a temperaturii corpului, frisoane; după aceea, apare durerea în piept, uneori cu pneumonie, este posibilă o creștere simultană a temperaturii corpului și durerea în piept;
• lipsa intoxicației severe la debutul emboliei pulmonare;
• hemoptizia este un semn comun al unui infarct pulmonar, cu toate acestea, acest lucru poate fi observat și în cazul pneumoniei, dar cu un infarct pulmonar este eliberat sânge stacojiu aproape pur și, în cazul pneumoniei, spută mucopurulentă cu un amestec de sânge (sau "sputa ruginită" ) tușește;
• o zonă mai mică de afectare pulmonară (de regulă, mai mică decât dimensiunea lobului), spre deosebire de leziunile lobare în pneumonia pneumococică;
• o scădere bruscă a acumulării de izotop în zona de infarct (datorită unei încălcări accentuate a fluxului sanguin capilar) în timpul scanării cu radioizotop a plămânilor;
• modificări ECG caracteristice, care apar brusc - abaterea axei electrice a inimii spre dreapta, suprasolicitare a atriului drept (dintele ascuțit înalt de PvO în derivațiile standard II și III, în derivația aVF), rotația inimii în jurul axei longitudinale în sensul acelor de ceasornic de ventriculul drept înainte (aspectul unui dinte adânc 5 în toate derivațiile toracice). Aceste modificări ECG pot fi observate și în pneumonia lobară acută, dar sunt mult mai puțin pronunțate și se observă mai rar;
• prezența tromboflebitei venelor extremităților inferioare;
• modificări radiologice caracteristice - bombare a conului a.pulmonalis, focarul de întunecare are forma unei benzi, mai rar - un triunghi cu vârful îndreptat spre rădăcina plămânului.

Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar este o boală comună. Din 1985 până în 2000, numărul bolnavilor de cancer pulmonar va crește cu 44%, iar mortalitatea - cu 34,4%. Următoarele metode sunt utilizate pentru a diagnostica cancerul pulmonar.

Analiza datelor anamnezei

Cancerul pulmonar este mai frecvent în rândul bărbaților, în special peste 50 de ani. De regulă, ei abuzează de fumat pentru o lungă perioadă de timp. Mulți pacienți au riscuri profesionale care contribuie la dezvoltarea cancerului pulmonar: lucrul cu substanțe chimice cancerigene, nichel, cobalt, compuși de crom, oxizi de fier, compuși de sulf, substanțe radioactive, azbest, radon etc. Apariția unor astfel de simptome este de mare importanță. în diagnosticul cancerului pulmonar, cum ar fi o tuse persistentă, o modificare a timbrului vocii, apariția sângelui în spută, creșterea temperaturii corpului, lipsa poftei de mâncare, pierderea în greutate, dureri în piept. Valoarea acestor date anamnestice crește și mai mult dacă sunt combinate cu deformarea sau neclaritatea rădăcinii pulmonare, care a fost detectată pentru prima dată la examinarea cu raze X.

Cancerul pulmonar periferic se dezvoltă din epiteliul bronhiilor mici sau din epiteliul alveolelor și poate fi localizat în orice parte (segment) a plămânului. Cu toate acestea, cel mai adesea este localizat în segmentele anterioare ale lobilor superiori ai plămânilor.

Manifestările radiografice ale cancerului periferic depind în mare măsură de mărimea tumorii. Semnele radiografice ale cancerului pulmonar periferic pot fi caracterizate după cum urmează:

• o tumoare de dimensiuni mici (până la 1-2 cm în diametru), de regulă, se manifestă ca un focar de întunecare a unei forme neregulate, rotunde, poligonale; cancerul mediu și mare are o formă sferică mai regulată;
• intensitatea umbrei unei tumori canceroase depinde de dimensiunea acesteia. Cu diametrul nodului de până la 2 cm, umbra are o intensitate scăzută, cu un diametru tumoral mai mare, intensitatea acesteia crește semnificativ;
• de foarte multe ori umbra tumorii are un caracter neomogen, care se datorează creșterii neuniforme a tumorii, prezenței mai multor noduli tumorali în ea. Acest lucru este vizibil mai ales în tumorile mari;
• contururile înnegririi tumorii depind de faza de dezvoltare a tumorii. O tumoare de până la 2 cm are o formă poligonală neregulată și contururi neclare. Cu dimensiunile tumorii de până la 2,5-3 cm, întunecarea are o formă sferică, contururile devin strălucitoare. Cu o dimensiune de 3-3,5 cm în diametru, contururile tumorii devin mai clare, cu toate acestea, odată cu creșterea în continuare a cancerului periferic, claritatea contururilor dispare, tuberozitatea tumorii este clar vizibilă, uneori sunt determinate cavitățile de carie. în ea;
• Simptomul lui Riegler este caracteristic - prezența unei crestături de-a lungul conturului tumorii, care se datorează creșterii neuniforme a cancerului;
• destul de des cu cancerul pulmonar periferic este vizibilă o „cale” către rădăcina plămânului, cauzată de limfangite, creșterea tumorii peribronșice și perivasculare;
• Examenul cu raze X în dinamică relevă creșterea progresivă a tumorii. Potrivit lui VA Normantovich (1998), la 37% dintre pacienți, dublarea tumorii are loc în 17-80 de zile; la 43% dintre pacienți - 81-160 de zile, în 20% din cazuri - 161-256 de zile;
• în cazuri avansate, tumora comprimă bronhia corespunzătoare și se dezvoltă atelectazia lobului pulmonar.

Mai detaliat, semnele cu raze X de cancer și compresia bronhiilor sunt detectate folosind tomografia cu raze X și tomografia computerizată a plămânului.

În diagnosticul diferențial al pneumoniei acute și al cancerului pulmonar periferic, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe:

• în pneumonia acută, sub influența terapiei raționale cu antibiotice, apare rapid o dinamică pozitivă - o scădere a severității și apoi dispariția completă a focarului de întunecare; cu cancer, o astfel de dinamică nu este observată;
• pentru pneumonia acută, un simptom pozitiv al Fleischner este caracteristic - vizibilitate bună a bronhiilor mici pe un fundal de întunecare; acest simptom nu se observă în cancerul pulmonar;

Cancerul central al bronhiilor lobului superior și al lobului mediu se manifestă prin întunecarea întregului lob sau segment cu scăderea volumului lobului pulmonar. Tomografia cu raze X determină simptomul ciotului bronhiei lobare. Cancerul bronhiei principale se caracterizează prin severitate diferită a stenozei sale până la stenoza completă cu dezvoltarea atelectaziei întregului lob pulmonar. Stenoza bronhiilor mari este bine detectată prin tomografie cu raze X și tomografie computerizată.

O metodă de diagnosticare importantă este examinarea bronhografică, care relevă o ruptură („amputație”) a bronhiei atunci când tumora își suprapune lumenul.

Bronhoscopie

Bronhoscopia cu biopsii multiple ale mucoasei bronșice este de mare importanță în diagnosticul cancerului pulmonar. În timpul bronhoscopiei pot fi detectate semne directe de cancer pulmonar: creșterea tumorală endobronșică, endofitică sau exofitică, modificări infiltrative ale peretelui bronșic. O tumoare care crește peribronșic se manifestă prin semne indirecte: proeminență, rigiditate a peretelui bronșic, slăbirea membranei mucoase, modelul indistinct al inelelor cartilaginoase ale bronhiilor lobare și segmentare. Împreună cu o biopsie a mucoasei bronșice, bronhia este spălată cu examinarea citologică ulterioară a îmbujorii.

În 1982, Kinsley et al. a descris metoda fibrobronhoscopiei cu iradierea simultană cu ultraviolete a mucoasei bronșice. Metoda se bazează pe faptul că celulele canceroase bronhogenice au capacitatea de a acumula selectiv derivatul hematoporfirinei în comparație cu țesuturile sănătoase și apoi de a fluoresce în raze ultraviolete. Când se utilizează această tehnică, bronhoscopul cu fibră optică este furnizat cu o sursă specială de radiații ultraviolete, un ghid de lumină, un filtru și un amplificator de imagine focalizată.

În unele cazuri, în timpul bronhoscopiei, se efectuează o biopsie prin puncție transbronșică a unui ganglion limfatic suspect din punct de vedere al metastazelor.

Examenul citologic al sputei

Este necesar să testați sputa pentru celulele canceroase de cel puțin 5 ori. Celulele canceroase pot fi găsite în spută la 50-85% dintre pacienții cu cancer pulmonar central și la 30-60% dintre pacienții cu cancer pulmonar periferic.

Examenul citologic al exsudat pleural

Apariția pleureziei exudative în cancerul pulmonar indică un proces tumoral avansat. În acest caz, lichidul pleural are adesea un caracter hemoragic, examenul citologic evidențiază celule tumorale.

Biopsie prin puncție a ganglionilor limfatici periferici palpabili

Ganglionii limfatici periferici palpabili (cervicali, axilari etc.) indică metastazarea cancerului pulmonar. Biopsia prin puncție a acestor ganglioni asigură verificarea metastazelor canceroase la 60-70% dintre pacienți.

Metode de diagnostic imunologic

Metodele imunologice de diagnosticare a cancerului nu au primit încă o aplicare clinică largă. Totuși, conform literaturii de specialitate, detectarea markerilor tumorali în sânge, cum ar fi antigenul cancer-embrionar, antigenul polipeptidic tisular, acizii sialici legați de lipide, poate avea o anumită valoare diagnostică în diagnosticul complex al cancerului pulmonar. Trebuie luată în considerare nespecificitatea acestor markeri tumorali, ei pot fi găsiți în sânge în cancerul altor organe (ficat, stomac etc.).

Puncție transtoracică

Puncția transtoracică se efectuează sub control televiziunii cu raze X și reprezintă principala metodă de verificare a diagnosticului de cancer periferic, confirmând diagnosticul în 65-70% din cazuri.

Apendicita acuta

Necesitatea diagnosticului diferențial al apendicitei acute și pneumoniei apare atunci când este localizată în lobul inferior al plămânului drept. Acest lucru este mai frecvent la copii. Pneumonia lobului inferior drept este adesea însoțită de durere și tensiune musculară în abdomenul drept, inclusiv în regiunea iliacă dreaptă.

Principalele diferențe de diagnostic diferențial dintre pneumonia lobului inferior drept și apendicita acută sunt următoarele:

• la pneumonie, durerea în regiunea iliacă dreaptă nu crește când mâna este avansată spre interior cu palparea abdomenului; cu apendicita acută - durerea crește brusc, în timp ce tensiunea mușchilor abdominali crește și ea;
• cu pneumonie, durerea crește cu respirația, cu apendicita acută, această legătură nu este caracteristică sau este slab exprimată; totuși, la tuse, durerile abdominale se agravează atât în ​​pneumonie, cât și în apendicita acută;
• în apendicita acută, temperatura în rect este mult mai mare decât temperatura în axilă (diferența este mai mare decât HS), în pneumonia acută nu există un astfel de model;
• percuție atentă și auscultare, examinarea cu raze X a plămânilor relevă simptomele pneumoniei acute în lobul inferior al plămânului drept, care servește drept criteriu principal pentru diagnosticul diferențial.

Edem pulmonar cardiogen

Necesitatea diagnosticului diferențial al pneumoniei și al edemului pulmonar cardiogen („plămân congestiv”) se explică prin prezența unor simptome similare: tuse cu flegmă (uneori amestecată cu sânge), dificultăți de respirație, crepitus și bubuituri mici în părțile inferioare ale plămânii. Următoarele circumstanțe servesc ca diferențe de diagnostic diferențial:

• prezența simptomelor bolilor cardiace decompensate la pacienții cu „plămâni congestivi” (defecte cardiace, cardioscleroză postinfarct, hipertensiune arterială severă, miocardită difuză, revărsat pericardic etc.);
• cu „plămâni congestivi”, de regulă, se constată o creștere a dimensiunii inimii, se detectează mai des fibrilația atrială, se observă episoade de astm cardiac și edem pulmonar (clinica acestor afecțiuni este descrisă în capitolul „Circulator acut eșec");
• edemul pulmonar se desfășoară aproape întotdeauna ca un proces bilateral, cu auscultarea plămânilor, crepitus și bubuituri fine se aud în părțile inferioare ale ambilor plămâni;
• Modificările cu raze X în plămâni în timpul congestiei depind de severitatea procesului congestiv. În stadiul edemului interstițial, se dezvăluie o creștere și o deformare a modelului pulmonar, datorită umbrelor proiecțiilor longitudinale ale vaselor mici debordante. Odată cu progresia în continuare a congestiei și umplerea alveolelor cu transudat, apar întreruperi bilaterale (adesea rotunjite) fără limite clare, în principal în zonele mediale ale câmpurilor medii și inferioare. Cu o stagnare semnificativ pronunțată, se determină o creștere a rădăcinilor plămânilor - aceștia iau forma unui fluture;
• congestia plămânilor se dezvoltă, de regulă, pe fondul altor manifestări clinice ale insuficienței circulatorii (edem periferic pronunțat, ascită, ficatul dureros mărit);
• în absența pneumoniei concomitente, congestia în plămâni nu este însoțită de semne pronunțate de laborator de inflamație;
• modificările radiografiei de natură stagnantă sunt semnificativ reduse și pot chiar să dispară complet după tratamentul cu succes al insuficienței cardiace;
• uneori în sputa pacienților cu congestie în plămâni se găsesc celule ale epiteliului alveolar, a căror protoplasmă conține în exces granule fagocitate ale derivatului hemoglobinei - hemosiderina.

Semnele de mai sus pot distinge pneumonia de congestia plămânilor. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că pneumonia se poate dezvolta pe fondul congestiei în plămâni. În acest caz, întunecarea asimetrică este dezvăluită cel mai adesea în lobul inferior al plămânului drept și apar semne de laborator ale procesului inflamator.

Pneumonită în vasculita sistemică și boli difuze ale țesutului conjunctiv

Cu vasculită sistemică și boli difuze ale țesutului conjunctiv, pot fi observate întunecare focală în părțile inferioare ale plămânilor sau peribronșice, infiltrație perivasculară și creșterea modelului pulmonar. În diagnosticul diferențial cu pneumonie, trebuie acordată atenție manifestărilor clinice caracteristice vasculitei sistemice și bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv (leziuni sistemice, sindrom articular, de regulă, implicarea rinichilor în procesul patologic, piele eritematoasă, hemoragică). erupții cutanate, etc.), manifestări corespunzătoare de laborator, ineficacitatea terapiei cu antibiotice și efectul pozitiv al tratamentului cu glucocorticosteroizi.

Diagnosticul etiologic

În prezent, problema diagnosticului etiologic oportun și de succes a devenit extrem de urgentă. Un diagnostic etiologic precis este cheia unui tratament corect și de succes al pneumoniei.

Principalele metode de stabilire a diagnosticului etiologic al pneumoniei sunt:

• O analiză amănunțită a caracteristicilor clinice, radiologice și de laborator ale pneumoniei, în funcție de etiologia acesteia.
• Examen microbiologic al sputei, uneori lavaj bronșic, revărsat pleural cu evaluare cantitativă a conținutului de microfloră. Sputa trebuie colectată într-un recipient steril după clătirea prealabilă a gurii. Pentru a crește eficacitatea studiului, este recomandabil să se prelucreze mai întâi sputa conform metodei Mulder. Pentru a face acest lucru, luați o bucată purulentă de spută și spălați-o bine în soluție sterilă izotonică de clorură de sodiu secvenţial în trei cutii Petri, câte 1 minut fiecare. Acest lucru ajută la îndepărtarea mucusului care conține microflora tractului respirator superior și a cavității bucale de pe suprafața nodulului de spută. Este recomandabil să luați cel puțin trei bulgări din diferite părți ale sputei. După aceea, sputa este cultivată pe medii biologice elective. Se numără și numărul de corpuri microbiene din 1 ml de spută.

Agenții cauzali ai pneumoniei la acest pacient sunt acele microorganisme care sunt semănate din spută în cantitate de 1.000.000 sau mai multe corpuri microbiene în 1 ml.

Concomitent cu cultura de spută pe medii biologice elective, se prelevează frotiuri de spută, urmate de o bacterioscopie. Un frotiu este colorat prin metoda Romanovsky-Giemsa pentru analiza citologică (se determină tipul și numărul de leucocite, prezența epiteliului bronșic, alveolar, eritrocitelor, celulelor atipice etc.). Al doilea frotiu se colorează în funcție de Gram și se evaluează abundența microflorei, prezența microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, localizarea lor intracelulară sau extracelulară. Dar mai întâi, este necesar să se stabilească apartenența medicamentelor la spută și nu la mucoasa bucală. Criteriile pentru spută aparținând preparatelor colorate cu Gram sunt:

• numărul de celule epiteliale, a căror sursă principală este orofaringe, mai puțin de 10 pe numărul total de celule numărate;
• predominanța leucocitelor neutrofile asupra celulelor epiteliale;
• predominanţa microorganismelor de acelaşi tip morfologic. Bacterioscopia frotiurilor de spută, colorată în conformitate cu Gram, vă permite să vă asumați în mod provizoriu agentul cauzal al pneumoniei. Deci, la detectarea diplococilor gram-pozitivi, ar trebui să se gândească la pneumococ; lanțurile de coci gram-pozitivi sunt caracteristice pentru streptococ, grupurile de coci gram-pozitivi sunt caracteristice pentru stafilococ; batoane scurte gram-negative - pentru Haemophilus influenzae; în plus, microorganismele gram-negative includ moraxella, neisseria, klebsiella, Escherichia coli.

Studii imunologice. Metodele imunologice care fac posibilă verificarea agentului cauzal al pneumoniei includ identificarea agenților bacterieni folosind seruri imune în reacția de contraimunoelectroforeză; determinarea titrurilor de anticorpi specifici (folosind test imunosorbent legat de enzime, reacție de hemaglutinare indirectă, reacție de fixare a complementului). Rolul determinării anticorpilor specifici în serul sanguin crește în special la utilizarea metodei serurilor pereche (o creștere semnificativă a titrului de anticorpi la reexaminare după 10-14 zile comparativ cu titrurile obținute la debutul bolii).

Cum este diagnosticată pneumonia diferențială?

Cum este diagnosticată pneumonia diferențială? Această întrebare este de interes pentru mulți pacienți. Această boală este adesea denumită pneumonie (pneumonie). De regulă, suntem obișnuiți cu faptul că pneumonia este dificilă. Principalele simptome sunt febră, tuse și slăbiciune. Dar se dovedește că există mai multe tipuri de această boală. Pentru a recunoaște această boală și a o distinge de alte boli pulmonare, se realizează un diagnostic diferențial de pneumonie.

Care este caracteristica pneumoniei?

Cea mai frecventă cauză a pneumoniei este o infecție, care este însoțită de deteriorarea țesutului pulmonar. Medicii disting pneumonia de bronșită prin gradul de localizare a procesului inflamator în plămâni. Dacă procesul inflamator are loc în alveole, atunci se crede că aceasta este pneumonie. Dacă există o inflamație a bronhiilor, atunci vorbim despre bronșită.

Dar, uneori, inflamația alveolelor nu este asociată cu cauze infecțioase, caz în care medicii diagnostichează pulmonita. În plus, deteriorarea țesutului pulmonar poate apărea ca urmare a expunerii la substanțe chimice, a expunerii la radiații și poate fi o consecință a traumei.

Există o diferență între pneumonie și bronșită?

Diferențele dintre boli:

1. În procesul inflamator, lichidul se acumulează în alveole și poate avea loc schimbul de gaze.
2. Dacă este de așteptat dezvoltarea pneumoniei, atunci nu există schimb de gaze în zonele plămânilor care sunt afectate de procesul inflamator. Acumularea de lichid are loc în bilele plămânilor.
3. În bronșită, procesul inflamator are loc în bronhii, care sunt responsabile de conducerea aerului a țesutului pulmonar. Pe baza acestui fapt, bronșita și pneumonia afectează diferite părți ale țesutului pulmonar.
4. O persoană care suferă de tuse și febră mare nu poate distinge în mod independent simptomele pneumoniei de bronșită. Doar un medic poate găsi diferențe în tabloul clinic al acestor boli.
5. Ambele boli sunt însoțite de tuse și febră mare. Se eliberează spută mucopurulentă sau purulentă. Pacienții se plâng adesea de lipsa aerului. Pacientul este îngrijorat de greață, care este cauza intoxicației.

Cum se face diagnosticul diferenţial?

Pentru a distinge între bronșită și pneumonie, medicul prescrie examinări:

• fluorografie;
• raze X.

Inflamația plămânilor se caracterizează prin apariția focarelor de infiltrație, care sunt absente în cazul bronșitei.

De asemenea, medicul intervievează pacientul. Dacă plămânii sunt afectați, tusea poate fi fie uscată, fie cu spută, adesea în spută există puroi amestecat cu mucus.

Există un alt simptom care trebuie raportat medicului. Uneori, în spută apar dungi de sânge. În acest caz, este necesar un diagnostic diferențial de pneumonie și tuberculoză. Este imperativ în acest caz să se efectueze o radiografie a plămânilor.

Unii pacienți pot atribui acest lucru sângerărilor nazale sau sângerării gingiilor. Cu toate acestea, sputa cu sânge poate fi un semn de tuberculoză sau chiar de cancer. Este foarte important să nu pierzi timpul.

Semnele de pneumonie sunt creșterea temperaturii corpului, precum și localizarea durerii toracice la stânga sau la dreapta în regiunea scapulară.

Pneumonia se caracterizează prin durere la tuse sau la respirație. Durerea toracică este mai caracteristică bronșitei.

Uneori, pacienții se plâng de lipsa aerului, dar pe această bază este dificil să se separe bronșita și pneumonia. Un simptom similar este inerent ambelor boli.

Care sunt tipurile de pneumonie?

Diagnosticul diferențial al pneumoniei se realizează în funcție de tipul bolii. Conform clasificării moderne, cauza bolii este împărțită în funcție de următorii factori:

1. Dacă infecția a apărut acasă sau la birou, pneumonia comunitară este diagnosticată.
2. Uneori, pacienții se îmbolnăvesc în spital sau după ce au fost externați din acesta și se pune un diagnostic de pneumonie nosocomială sau pneumonie nosocomială.
3. Dacă boala se dezvoltă ca urmare a unei leziuni pulmonare, atunci pneumonia de aspirație este diagnosticată.
4. Adesea, pneumonia se dezvoltă ca urmare a expunerii la radiații.
5. Uneori boala apare la persoanele cu imunodeficiență severă.

Aproape toată lumea poate face pneumonie. Apare adesea la copii. Cu toate acestea, copiii și bătrânii sunt expuși riscului acestei boli. Prin urmare, trebuie să vă vaccinați în mod regulat.

Este foarte important să alegeți medicul potrivit. A avea încredere în tratamentul unei boli merită doar un specialist care are o vastă experiență.

Când se tratează boala, este necesară utilizarea antibioticelor. Medicamentele împotriva gripei care sunt promovate pe scară largă astăzi nu pot decât să estompeze tabloul clinic.

Nu uitați că în trecutul îndepărtat, pneumonia era considerată o boală fatală. Fără utilizarea de antibiotice, puteți muri. În funcție de severitatea bolii, medicul poate recomanda tratament la domiciliu sau într-un spital.

Tabelul, cu care medicul vă va familiariza, vă poate oferi informații mai detaliate despre diferențierea pneumoniei.

Cum se poate vindeca rapid pneumonia?

Medicul face un prognostic al ratei de vindecare a bolii după o examinare amănunțită a pacientului. Depinde mult de starea pacientului. Mulți oameni cred că antibioticele pot vindeca boala. Da, medicina modernă are o gamă largă de antibiotice. Dar adevărul este că antibioticele pot oferi un prognostic favorabil pentru tratamentul bolii.

Cu toate acestea, antibioticele nu pot accelera recuperarea. În medie, durata tratamentului pentru boală este de aproximativ 21 de zile. Dacă o persoană are imunitate bună, atunci vă puteți recupera în 10 zile. La pacienții care suferă de HIV, boala poate dura de la 2 până la 3 luni. Dar cursul tratamentului cu antibiotice nu continuă în tot acest timp.

Prevenirea bolii este de mare importanță. Constă în întărire. După ce suferiți de pneumonie, trebuie evitat contactul cu persoanele care suferă de răceli.

Adesea, pneumonia se dezvoltă după ce suferiți de infecții respiratorii acute. De aceea este necesară tratarea infecțiilor respiratorii acute cu toată seriozitatea. Este foarte important să stai în pat în timpul unei răceli. Dacă nu puteți face față unei răceli și simptomele doar cresc, trebuie să consultați un medic.

Există o serie de boli care pot complica cursul bolii atunci când un pacient suferă de cancer, tuberculoză, diabet sau HIV.

Inflamația plămânilor trebuie tratată sub supravegherea atentă a unui medic.

Diagnosticul pneumoniei la copii

Diagnosticul de laborator al pneumoniei

Analiza sângelui periferic trebuie efectuată la toți pacienții cu suspiciune de pneumonie. Leucocitoza mai mare de 10-12x109 / l și o schimbare de înjunghiere de peste 10% indică o probabilitate mare de pneumonie bacteriană. Cu un diagnostic stabilit de pneumonie, leucopenia mai mică de 3x109 / l sau leucocitoza mai mare de 25x109 / l sunt considerate semne de prognostic nefavorabil.

Un test de sânge biochimic și un studiu al stării acido-bazice a sângelui sunt metode standard de examinare a copiilor și adolescenților cu pneumonie severă. care au nevoie de spitalizare. Determinați activitatea enzimelor hepatice, nivelul creatininei și ureei, electroliților.

Diagnosticul etiologic se pune în principal în pneumonia severă. Se efectuează hemocultură, care dă un rezultat pozitiv în 10-40% din cazuri. Examenul microbiologic al sputei în pediatrie nu este utilizat pe scară largă din cauza dificultăților tehnice de colectare a sputei în primii 7-10 ani de viață. Însă în cazurile de bronhoscopie, se utilizează cercetări microbiologice, ca material pentru aceasta servesc aspirații din nazofaringe, traheostomia și tubul endotraheal. În plus, pentru identificarea agentului patogen, se efectuează puncția cavității pleurale și semănatul punctat al conținutului pleural.

Metodele de cercetare serologică sunt, de asemenea, folosite pentru a clarifica etiologia bolii. Creșterea titrurilor de anticorpi specifici în serurile pereche prelevate în perioada acută și perioada de convalescență. poate indica micoplasma sau etiologia chlamydia a pneumoniei. Detectarea antigenelor prin aglutinare cu latex, contra imunoelectroforeză, ELISA este de asemenea considerată metode fiabile. PCR etc. Toate aceste metode, însă, necesită timp, nu afectează alegerea tacticii de tratament și au doar semnificație epidemiologică.

Metode instrumentale de diagnosticare a pneumoniei

„Standardul de aur” pentru diagnosticul pneumoniei la copii este o examinare cu raze X a organelor toracice, care este considerată o metodă de diagnosticare foarte informativă și specifică (specificitatea metodei este de 92%). La analiza radiografiilor, se evaluează următorii indicatori:

• dimensiunea infiltrației pulmonare și prevalența acesteia;
• prezența sau absența revărsatului pleural;
• prezența sau absența distrugerii parenchimului pulmonar.

Toate aceste date ajută la determinarea severității bolii și la alegerea terapiei antibiotice potrivite. Ulterior, cu o dinamică clară pozitivă a manifestărilor clinice ale pneumoniei comunitare, nu este nevoie de radiografie de control (la externarea din spital sau când copilul este tratat la domiciliu). Este mai recomandabil să efectuați o radiografie de control nu mai devreme de 4-5 săptămâni de la debutul bolii.

Examinarea cu raze X în dinamică în perioada acută a bolii se efectuează numai în prezența progresiei simptomelor leziunii pulmonare sau atunci când apar semne de distrugere și/sau implicare a pleurei în procesul inflamator. În cazul unui curs complicat de pneumonie, controlul radiografic obligatoriu este efectuat înainte ca pacientul să fie externat din spital.

În cazul pneumoniei spitalicești, trebuie amintit că, dacă pneumonia se dezvoltă cu 48 de ore înainte de moarte, atunci examinarea cu raze X poate da un rezultat negativ. O astfel de pneumonie negativă cu raze X (când o radiografie efectuată cu 5-48 de ore înainte de moartea pacientului nu a evidențiat infiltrație pneumonică în plămâni) se observă în 15-30% din cazuri. Diagnosticul se pune doar clinic pe baza insuficienței respiratorii severe, a respirației slăbite; poate exista adesea o creștere pe termen scurt a temperaturii.

Examinarea cu raze X în dinamică cu pneumonie spitalicească în perioada acută a bolii se efectuează cu progresia simptomelor leziunii pulmonare sau când apar semne de distrugere și/sau implicare a pleurei în procesul inflamator. Cu o dinamică pozitivă clară a manifestărilor clinice ale pneumoniei, radiografia de control se efectuează la externarea din spital.

Atunci când se evaluează starea copiilor internați anterior și a copiilor cu pneumonie severă dobândită în comunitate pentru orice patologie, trebuie acordată o atenție deosebită stării și eficacității funcției respiratorii, în special citirilor pulsioximetriei. În pneumonia severă și pneumonia dobândită în spital, în special VAP, este, de asemenea, necesar să se monitorizeze indicatori precum frecvența respirației, frecvența pulsului, tensiunea arterială, starea acido-bazică, producția de urină, la copiii din prima jumătate a vieții - greutatea corporală.

Tomografia computerizată (CT) este utilizată, dacă este necesar, atunci când se efectuează diagnosticul diferențial, deoarece CT are o sensibilitate de 2 ori mai mare în comparație cu radiografia simplă la detectarea focarelor de infiltrație în lobii inferiori și superiori ai plămânilor.

Fibrobronhoscopia și alte tehnici invazive sunt utilizate pentru a obține material pentru examinarea microbiologică la pacienții cu tulburări severe de imunitate și în timpul diagnosticului diferențial.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei la copil

La efectuarea diagnosticului diferențial, este necesar să se țină cont de vârsta copilului, deoarece procesele patologice din plămâni au propriile lor caracteristici la diferite perioade de vârstă.

În copilărie, tabloul clinic al insuficienței respiratorii se poate datora unor afecțiuni precum aspirație, corp străin în bronhii, fistulă traheoesofagiană nediagnosticată anterior, reflux gastroesofagian, malformații ale plămânilor (emfizem lobar), inimă și vase mari, fibroză chistică. și deficit de a-antitripsină. La copiii din al doilea sau al treilea an de viață și la o vârstă mai înaintată (până la 6-7 ani), sindromul Kartagener trebuie exclus; hemosideroza plămânilor; alveolită nespecifică; deficit selectiv de IgA.

Diagnosticul diferențial la această vârstă ar trebui să se bazeze pe utilizarea (pe lângă radiografia pulmonară și analiza sângelui periferic) examinarea endoscopică a traheei și bronhiilor, scintigrafia pulmonară, angiografia, transpirația și alte teste pentru fibroza chistică, determinarea concentrația de a-antitripsină, studiul imunogramei sanguine și altele.cercetare.

Tuberculoza pulmonară trebuie exclusă la orice vârstă. În absența unei dinamici pozitive a procesului în 3-5 zile (maxim - 7 zile) de terapie, curs prelungit de pneumonie comunitară, rezistența acesteia la terapie, este necesar să se extindă planul de examinare pentru a identifica agenții patogeni atipici ( S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). si pentru diagnosticul altor boli pulmonare.

La pacienții cu defecte de imunitate severe, cu apariția dificultății de respirație și modificări focale infiltrative pe radiografiile plămânilor, este necesar să se excludă implicarea plămânilor în procesul patologic principal (de exemplu, cu boli sistemice de țesutul conjunctiv), precum și afectarea plămânilor ca urmare a terapiei (afectarea plămânilor de către medicamente, pneumonită prin radiații etc.).

Ce este tuberculoza pulmonară: diagnostic diferențial și prezentare clinică

Adesea, în practica medicală, este detectată tuberculoza pulmonară, în care diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu diferite boli (pneumonie, atelectazie, sarcoidoză). În prezent, tuberculoza pulmonară este una dintre cele mai mari probleme. Chestia este că aproximativ 2 miliarde de oameni sunt infectați cu Mycobacterium tuberculosis. Această boală are o mare importanță socială datorită dificultății tratamentului, posibilității unui mecanism de transmitere cu aerosoli, precum și a ratei ridicate a mortalității. Care sunt etiologia, caracteristicile clinice, diagnosticul diferențial și tratamentul infecției tuberculoase a plămânilor?

Caracteristicile tuberculozei pulmonare

Tuberculoza este o boală cronică cauzată de micobacterii care poate afecta diferite organe, inclusiv plămânii. Tuberculoza pulmonară apare cel mai adesea la adulți. Agentul cauzal al acestei infecții este foarte rezistent la mediu. Datorită structurii lor, micobacteriile au dobândit rezistență ridicată la multe medicamente antituberculoase moderne. Agentul infecțios se transmite prin următoarele mecanisme:

• aerosoli;
• fecal-oral;
• a lua legatura;
• vertical.

Cel mai important este transmiterea micobacteriilor prin aer la tuse. Picăturile din aer sunt relevante doar în cazul unei forme active a bolii, când bacteriile se găsesc în spută și pot fi eliberate în mediu. Mecanismul vertical este rar. Grupul de risc dintre cei infectați include persoane cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Factorii de risc sunt:

• colective aglomerate;
• contact strâns cu o persoană bolnavă;
• împărțirea ustensilelor cu pacientul;
• scăderea imunității;
• prezența infecției cu HIV;
• consumul de droguri;
• prezența alcoolismului cronic;
• prezența patologiei pulmonare cronice;
• epuizarea generală a corpului;
• nutriție insuficientă (lipsa de vitamine);
• antecedente de diabet zaharat;
• condiții de viață nefavorabile;
• rămânerea în locurile de privare de libertate.

Simptome clinice

Manifestările clinice ale tuberculozei pulmonare sunt destul de diverse. Ele sunt determinate de forma bolii. Cele mai frecvente simptome sunt:

• creșterea temperaturii corpului;
• transpirație crescută noaptea;
• scăderea apetitului;
• pierdere în greutate;
• slăbiciune;
• scăderea performanței;
• dispnee;
• dureri în piept;
• tuse;
• hemoptizie;
• Noduli limfatici umflați.

Cunoașterea acestor semne este necesară pentru un diagnostic corect. Diagnosticul diferențial se bazează adesea pe simptomele bolii și nu numai pe rezultatele studiilor de laborator și instrumentale. Cea mai frecventă plângere a pacienților aflați în această situație este tusea. Cu tuberculoza pulmonară este mai întâi uscată, apoi cu spută. Pacientul poate tusi cateva minute fara oprire. Adesea, la tuse, se eliberează spută purulentă. Tusea este adesea combinată cu dificultăți de respirație, dureri în piept. Pe lângă tuse, poate apărea hemoptizie.

Măsuri de diagnosticare

Astăzi, diagnosticul de tuberculoză pulmonară implică:

• efectuarea unui test de tuberculină;
• testul diaskin;
• examen microbiologic al sputei sau biopsie;
• implementarea radiografiei plămânilor;
• analize generale de sânge și urină.

Testul Mantoux vă permite să evaluați starea de imunitate și să determinați infecția. Rezultatul testului poate fi negativ, pozitiv și echivoc. Un rezultat negativ indică nicio boală. Un loc important îl ocupă diagnosticul diferențial. Pentru clarificarea diagnosticului, diagnosticul diferențial se realizează cu următoarele boli: pneumonie lobară, infiltrație pulmonară eozinofilă, actinomicoză, atelectazie, cancer pulmonar, infarct.

Diagnostic diferentiat

Fiecare formă de tuberculoză are propriile sale caracteristici. Există următoarele tipuri de tuberculoză pulmonară: primară, miliară, diseminată, infiltrativă, tuberculom. Pneumonia cazeoasă aparține și formelor clinice. Tuberculoza pulmonară infiltrativă este foarte des depistată. În acest caz, în țesuturile plămânilor se formează zone de compactare. Un infiltrat poate ocupa o zonă de mai multe segmente sau lobi ai unui organ. Poate fi foarte dificil să-l distingem de pneumonia nespecifică. Prima diferență este că, în pneumonie, severitatea proceselor inflamatorii este mult mai mică, în timp ce în timpul examinării fizice (ascultarea plămânilor), se notează simptome pronunțate. În cazul tuberculozei infiltrative, dimpotrivă, modificările țesuturilor prevalează asupra rezultatelor examenului fizic.

În al doilea rând, cu tuberculoză și pneumonie nespecifică, sunt afectate diferite segmente ale plămânului. În tuberculoză, segmentele 1, 2 și 6 suferă cel mai des, în pneumonie - 3, 4, 5, 7, 9, 10. În al treilea rând, datele anamnezei sunt importante. În cazul pneumoniei, există adesea indicii de hipotermie sau patologie a tractului respirator superior. Tuberculoza infiltrativă poate fi recunoscută și clinic. Nu apare la fel de acut ca pneumonia. Tusea tuberculoasă este mai puțin frecventă, dar mai prelungită. Intoxicația este mai accentuată în pneumonie. Temperatura crește ușor. Cu pneumonie, poate ajunge la 40 de grade. În al patrulea rând, există diferențe în imaginea cu raze X.

Cu tuberculoza infiltrativă, se găsesc o umbră neomogenă, cavități cu degradare, calcificări, o focalizare Gon și pietrificare în zona rădăcinilor plămânilor. Testul Mantoux pentru pneumonie este adesea fals pozitiv. Examenul histologic este de mare valoare. Cu pneumonie sunt detectate neutrofile și macrofage, în timp ce cu tuberculoză sunt detectate celule epiteliale, limfocite și celule Pirogov-Langhans.

Cea mai valoroasă trăsătură distinctivă a tuberculozei este prezența Mycobacterium tuberculosis în spută.

Tuberculoză și alte boli

În unele cazuri, infecția cu tuberculoză poate fi confundată cu un infiltrat eozinofil. Această condiție este asociată cu expunerea la un alergen. Spre deosebire de tuberculoza pulmonară, se caracterizează prin:

• o creștere a eozinofilelor în sânge;
• regresie rapidă;
• prezența întunecării cu contururi neclare, care pot fi localizate în orice parte a plămânului.

Un curs similar cu tuberculoza este observat cu actinomicoza, al cărei simptom principal este durerea în piept. În sputa cu această boală sunt relevate elemente structurale (druze) ale actinomicetelor. Cu actinomicoza, se formează adesea infiltrate subcutanate sau fistule. Diagnosticul diferențial se poate face cu atelectazie. Acesta din urmă se distinge prin colapsul țesutului pulmonar. Spre deosebire de tuberculoză, în cazul atelectaziei, principalele simptome sunt dificultăți de respirație, dificultăți de respirație și cianoza. Radiografia arată o scădere a volumului segmentului afectat al plămânului sau a întregului lob. În același timp, umbra este uniformă, are contururi clare. În plus, există o deplasare a țesuturilor sănătoase către leziune.

Diferența dintre pneumonia cazeoasă și pneumonia croupoasă

Pneumonia cazeoasă este una dintre formele clinice de tuberculoză. Se caracterizează prin inflamația brânză a țesutului pulmonar. Adesea este o complicație a tuberculozei fibrocavernoase. Este necesar să se poată distinge de pneumonia focală (cropoasă). În primul rând, sputa cu pneumonie croupoasă este ruginită, cu pneumonie cazeoasă - mucopurulentă. În al doilea rând, cu pneumonia croupoasă, semnele auscultatorii sunt mai pronunțate. În al treilea rând, într-un studiu de laborator, pneumonia croupoasă este indicată prin detectarea pneumococilor. Urobilina, gipsurile, proteinele se găsesc în urină. În cazul pneumoniei cazeoase, există o detectare persistentă a micobacteriilor.

În al patrulea rând, în timpul examinării cu raze X cu pneumonie croupoasă, 1 plămân este cel mai adesea afectat. În acest caz, lobul inferior este afectat, în timp ce cu pneumonia cazeoasă, lobul superior al plămânului este implicat în proces. După stabilirea unui diagnostic corect, se efectuează tratamentul. În acest scop, se folosesc medicamente antituberculoase. Primul rând include izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, streptomicina. Astfel, tuberculoza are o serie de trăsături distinctive, datorită cărora pot fi excluse alte boli pulmonare.

Tratamentul cu succes al oricărei patologii este imposibil fără o examinare completă. O serie de boli necesită o analiză comparativă pentru a clarifica mai precis imaginea. În acest sens, diagnosticul diferențial al pneumoniei este necesar pentru a exclude simptome similare și, în cele din urmă, pentru a determina singurul diagnostic corect și pentru a prescrie un curs terapeutic. Tehnica vă permite să evitați tratamentul incorect și dozarea incorectă a medicamentelor, previne apariția complicațiilor și a efectelor secundare asociate cu examinarea eronată, ceea ce este deosebit de important în bolile la copii.

Metode de diagnosticare

Procesul de testare diferențială a patologiilor se realizează conform schemei de eliminare, adică la început simptomele sunt grupate, apoi sunt excluse în grupuri mici până când se dezvoltă tabloul clinic real. Diagnosticul se realizează în mai multe etape:

• Datele primare sunt rezumate sub sindromul general, pe baza lor se formează o listă de posibile patologii
• Un studiu detaliat și un grafic al simptomelor, starea generală a pacientului, modificările stării sale de sănătate, luând în considerare diverși factori
• Se efectuează o analiză comparativă conform listei, inclusiv tabloul clinic, semnele însoțitoare și caracteristicile acestora. Este alcătuit un alt grafic cu valori similare și diferite
• Se compară simptomele și se determină afilierea lor cu boala inițială
• Specialistul găsește semne terțe care nu au legătură cu această patologie
• Bolile, a căror clinică nu se încadrează în imaginea de ansamblu, sunt excluse
• Pe baza informațiilor rezumate, se pune un diagnostic și se prescrie tratamentul.

În ceea ce privește tehnicile generale de examinare, în acest caz, acestea sunt identice cu analizele și testele tradiționale ale pacientului:

• Ascultarea plângerilor pacienților, luarea anamnezei, verificarea fișei medicale pentru patologii anterioare
• Auscultatie si percutie
• Inspecție generală
• Teste biochimice
• Roentgenograma
• Electrocardiogramă
• Procedura cu ultrasunete
• Imagistica prin rezonanță magnetică și tomografie computerizată
• Bronhoscopie
• Spirometrie.

Anamneza colectată și analizată vă permite să obțineți o imagine fiabilă, inclusiv cauzele bolii la copii și adulți, simptome adesea recurente. De asemenea, medicul identifică și alte tulburări din organism. Examinarea inițială nu oferă date complete, deoarece evaluarea pacientului asupra propriei sale stări de bine este aproape întotdeauna subiectivă. Copiii mici nu pot spune deloc unde este durerea lor.

Diferențierea pneumoniei

Patologiile sistemului respirator au același tablou clinic, mai ales în stadiile incipiente de dezvoltare. Multe analize și teste necesită timp pentru a fi efectuate, iar în cazul unui curs acut, fiecare minut contează, în special pentru copii. Adesea, pacienții apelează la medici atunci când procesele capătă un caracter amenințător.

Pneumonia prost tratabilă se poate dovedi a fi tuberculoză sau masca cancerului. În plus, există o oarecare similitudine în simptomele cu insuficiență cardiacă, tromboembolism, vasculită. În primul rând, se stabilește o diferențiere între diferitele tipuri de pneumonie la copii și adulți. Datele vizuale ale simptomelor și cauzelor sunt prezentate în tabel:

Tipul de agent patogen care a cauzat pneumonia	Factorul etiologic	Tabloul clinic	Temperatura	Complicații
Pneumococi	Patologii pulmonare cronice, infecție în colectiv	Începe cu manifestare acută, tuse cu flegmă ruginită	38-40 0 С, febră	Pleurezie, abces, empiem
Micoplasma	Copii preșcolari, adulți cu epidemii de gripă sezonieră	Dezvoltare treptată, secreții nazale, dureri în gât, tuse, miocardită, anemie	subfebrilă	Infiltrate de țesut pulmonar, eritem, erupții cutanate, meningită, encefalită
Gripa	Obstrucție cronică, insuficiență cardiacă, fumat, bătrânețe, copii sub 6 ani	Dureri de flanc, tuse persistentă cu scurgere purulentă, cianoză	Absent sau subfebril	Meningita, artrita, septicmie, epiglotita
Legionella	Starea în zona aparatului de aer condiționat sau în apropierea corpurilor de apă deschise, sindromul imunodeficienței	Debut acut și evoluție severă, tuse cu flegmă, dureri de cap și dureri articulare, hemoptizia este rară	Febră, frisoane, cele mai mari valori	Leziuni ale sistemului digestiv, șoc toxic
Chlamydia	Infecția intrapartum la copiii sub 6 luni, transmiterea infecției de către păsări	Rinită, laringită, slăbiciune, mialgie, tuse uscată, spută redusă	38-39 0 C	Otita medie, artrita reactiva, ateroscleroza, sarcoidoza
Stafilococ	Copii din perioada neonatală, operație, dependenți de droguri, alcoolism	Evoluție severă, tuse dureroasă, dificultăți de respirație, intoxicație	39-40 0 C	Pneumoscleroză, sepsis, endocardită
Bacteroidi, actinomicete	Manipulări invazive, intervenții chirurgicale, răni deschise, mușcături de insecte și animale	Intoxicație, greață, cefalee, tahicardie, hipotensiune arterială, cianoză. Flegmă purulentă în tuse	Febră, frisoane, 38-39 0 С	Insuficiență și disfuncție a tuturor sistemelor, sepsis, deces
Klebsiella	Diabet zaharat, ciroză hepatică	Debut acut, dureri de flanc, icter, tuse uscată și hemoptizie	39-40 0 C	Tromboză vasculară, fibroză, infarct
Escherechia și Proteus	Pielonefrită, epicistom, vârstnici	Tuse severă, curs sever cu abcese, hipotensiune arterială	Performanta ridicata	Empiem pleural
Pseudomonas	Copii slăbiți, adulți cu imunitate redusă. Transmis prin aerosoli, alimente și contact	Tuse persistentă, umedă, cu spută purulentă, deficiență de oxigen, cianoză, dificultăți de respirație	subfebrilă	Meningita, pielonefrita, osteomielita
ciuperci	Chimioterapia pentru bolnavii de cancer. Luarea de antibiotice, imunosupresoare	Slăbiciune, mialgie, tuse uscată, sângerare pulmonară	Starea subfebrilă este înlocuită cu rate ridicate	Tromboze, infarct miocardic hemoragic, abcese
Pneumochisturi	Tumori maligne, sindrom de imunodeficiență	Dezvoltare treptată, cianoză, spumă spumoasă, anorexie	Ţopăit	Pneumotorax, pleurezie, schimburi de gaze afectate, moarte
Viruși	Copii mici, vârstnici și debili	Faringită, rinită, ganglioni limfatici umflați, tuse frecventă cu respirație șuierătoare umedă	Fluctuații în timpul zilei	Otita medie, encefalita, meningita, empiem

Deoarece majoritatea simptomelor sunt similare, principiul de bază al diagnosticului este cultura bacteriană. Atunci când colectează o anamneză, medicul trebuie să reflecte în mod necesar următoarele puncte:

• Factori etiologici
• Prezența patologiilor de fond
• Prevalența și caracteristicile focarelor de pneumonie
• Severitate
• Etapă de dezvoltare
• Posibile complicații și riscuri ale apariției lor.

În fiecare caz, este indicat tipul de agent patogen. Dacă astfel de date nu sunt disponibile sau este nevoie de timp pentru a le obține, sunt descrise motivele, rezultatele disponibile ale radiografiilor, bronhoscopiei și spirometriei. În caz de lipsă de informații, trebuie prescris un regim de tratament empiric, care este corectat în cursul finalizării diagnosticului.

Dacă există o boală de bază, medicul pediatru sau terapeutul descrie simptomele acesteia, caracteristicile cursului și impactul asupra stării pacientului. Terapia se bazează pe specificul interacțiunii și combinației diferitelor medicamente și antibiotice. Acest fapt este cel mai important, deoarece pneumonia asociată poate deveni prelungită sau poate duce la consecințe ireversibile.

Diferențierea cu alte boli

Când examinează un pacient, medicul are două sarcini. Prima este limitarea inflamației pulmonare de la alte boli ale sistemului respirator. Al doilea este definirea patologiilor extrapulmonare prin simptome ale sistemului respirator. Fiecare dintre aceste principii are caracteristici specifice:

Cu tuberculoza

Cele mai frecvente greșeli sunt făcute la compararea celor două boli. Studiile au arătat că infecția cu micobacterii este complicată de gripă sau pneumonie. Exacerbarea tuberculozei este similară cu manifestările pneumoniei - este o tuse uscată, paloarea pielii, febră de grad scăzut.

Uneori, procesul inflamator este însoțit de teste la tuberculină pozitive, ceea ce complică și mai mult diagnosticul. Cu toate acestea, diferențierea joacă un rol important, deoarece majoritatea metodelor de fizioterapie care sunt utilizate pentru pneumonie sunt inacceptabile pentru tuberculoză. Formarea infiltratelor poate fi însoțită de modificări nespecifice - hiperemie, hiperreacție, limfostază. Acest lucru creează un teren fertil pentru atașarea virușilor la micobacterii.

Când se analizează starea pacientului, se pune întrebarea principală - cum afectează catarul în curs de dezvoltare cursul tuberculozei deja existente. De obicei, tabloul clinic în formarea cavităților și formațiunilor cazeoase este similar. În ambele cazuri, există un debut acut, tuse cu durere, spută cu scurgere sângeroasă. Examinarea cu raze X arată că zona afectată este mărită, există modificări caracteristice.

Diferența constă într-o serie de factori: în tuberculoză, umbrele sunt eterogene și compacte, zonele de iluminare coincid cu focarele însămânțate. Regimurile terapeutice care sunt eficiente pentru pneumonie nu funcționează mai mult de trei zile. O răspândire masivă a micobacteriilor se găsește în spută. De asemenea, limitarea vă permite să determinați testul biochimic. În cazul tuberculozei, în sânge se găsește o creștere a elementelor leucocitare, care sunt scăzute în pneumonie.

Cu bronșită

Patologia începe cel mai adesea să se dezvolte ca urmare a infecțiilor virale respiratorii sau concomitent cu acestea. Principalul simptom este criza de tuse, mai întâi uscată, apoi cu spută. Creșterile de temperatură sunt de natură pe termen scurt, se ridică în 2-3 zile, apoi rămâne în intervalul subfebril. La percuție, sunetul nu se modifică, la auscultare se observă șuierătoare. Modelul pulmonar este intensificat, dar nu există infiltrare.

La diferențierea pneumoniei și bronșitei, există două greșeli principale: atunci când prima boală este interpretată ca o exacerbare a celei de-a doua. În plus, la pacienții cu pneumonie care fumează, se poate observa modelul caracteristic al bronșitei cronice a unui fumător. În cele mai multe cazuri, inflamația pulmonară este mai severă. Este predominant de natură bacteriologică, în timp ce bronșita este pulmonară. Dificultatea apare atunci când originea ambelor patologii este aceeași, dar în astfel de cazuri, confirmarea se va baza pe examinări suplimentare.

Cu gripa

Diagnosticul greșit în comparație cu patologiile respiratorii nu este neobișnuit. Controlul pneumoniei și gripei este deosebit de dificil în timpul unei pandemii. În primul rând, este necesar să se țină cont de specificul tabloului clinic:

• Leziunile respiratorii încep acut, temperatura este ridicată, se unește un nas care curge, tusea este uscată, sputa este transparentă, nevâscoasă. Dureri în gât, roșeață a ochilor, fața umflată.
• Cu gripa, pacientul se plânge de dureri și dureri articulare, slăbiciune severă, febră cu indici mari de temperatură. Simptomele catarale, absente la început, apar după 3-4 zile.
• Pneumonia se poate dezvolta lent sau brusc. Pacientul suferă de dificultăți de respirație, își pierde pofta de mâncare, pierde în greutate dramatic. Tusea este frecventă, scurgerea este vâscoasă și are pete purulente sau sângeroase. Există durere în zona pieptului.

Inflamația pulmonară este adesea o complicație a gripei sau a infecțiilor respiratorii. În acest caz, ele se pot dezvolta ca urmare a unei leziuni virale directe sau ca urmare a pătrunderii bacteriilor ca factor secundar. Examinarea evidențiază compactarea țesuturilor, focare de infiltrare, zone individuale cu distrugere.

Cu pleurezie

Leziunea inflamatorie masivă a sistemului respirator seamănă cu modificările pleurale, mai ales când ambele procese apar în zonele lobulare inferioare. Senzațiile dureroase în piept sunt caracteristice ambelor patologii. Unii pacienți se plâng de disconfort la tuse. Dar există o serie de simptome care sunt fundamental diferite. Pentru pleurezia exudativă, o caracteristică specială este caracteristică - sunetul frecării pleurale în timpul respirației.

După prima etapă de dezvoltare cu un tablou clinic specific, apare următoarea serie de simptome. Această durere este mai acută decât în ​​cazul pneumoniei și este mai gravă la aplecare și întoarcere. Temperatura este normală sau ușor crescută, tusea este uscată, sputa este slab separată. O radiografie este considerată cea mai fiabilă tehnică de examinare, dar cu un volum de efuziune mai mic de 300 ml, este necesară confirmarea prin puncție, ceea ce ajută nu numai la determinarea cantității de lichid, ci și a compoziției acestuia. Aceeași metodă este potrivită pentru diferențierea cu pneumonie. În plus, datele analizei biochimice sunt importante.

Cu atelectazie

Leziunile pulmonare cu colaps tisular și schimbul de gaze afectat pot avea, de asemenea, simptome similare cu pneumonia. Dificultăți de respirație, cianoză, dificultăți de respirație. Durerile toracice sunt asociate cu schimbul de gaze afectat. În zona încolăcită, se formează un mediu favorabil pentru dezvoltarea infecției. Factorii etiologici ai atelectaziei sunt blocajele și compresiile asociate cu traume, aspirație, modificări distructive ale țesutului și deficit de surfactant. Aceasta este principala diferență față de pneumonie.

Tabloul clinic inițial este identic: cu atelectazie, cianoză, dificultăți de respirație, dar se observă și tuse. În general uscat. Odată cu deteriorarea stării și dezvoltarea insuficienței respiratorii, riscul de deces crește. Temperatura crește. Dacă, pe fondul colapsului plămânului, se leagă o infecție. Aceasta indică debutul pneumoniei cu formare de abces. În acest caz, intoxicația și flegma se unesc, adesea cu pete sângeroase din cauza leziunii vaselor și a presiunii crescute în circulația pulmonară.

Cu cancer

Manifestările inițiale ale formațiunilor oncologice nu diferă de procesul inflamator din plămâni. Până acum câțiva ani, cazurile de diagnosticare greșită erau de 70%. Dacă suspectați o pneumonie, medicul dumneavoastră vă va prescrie antibiotice. Dacă medicamentele nu dau rezultate după două săptămâni de administrare, este necesar să se examineze urgent pacientul pentru dezvoltarea neoplasmelor maligne. Diferențierea constă în diagnosticul precoce, deoarece în cancer semnele sunt la început slabe, abia în stadiile ulterioare sunt pronunțate.

Când începe metastaza și tumora crește în țesutul pleural, tabloul clinic devine clar. Pacientul dezvoltă durere, există spută cu cheaguri de sânge în tuse. O radiografie vă permite să vedeți progresia patologiei în mod deosebit de clar. Mai târziu apar durerile articulare caracteristice, mai ales noaptea. Cu toate semnele deschise, temperatura crește rar, rămâne subfebrilă pe tot parcursul bolii.

Cu alte patologii

Adesea este necesar să se facă distincția între inflamația pulmonară și disfuncțiile inimii și ale vaselor de sânge, care duc la stagnarea sistemului respirator și la proliferarea țesutului conjunctiv. Ca și pneumonia, hepostazis este însoțit de dificultăți de respirație, respirație șuierătoare și sunete cu percuție. Deoarece hipotermia este caracteristică insuficienței cardiace, starea pacientului se deteriorează treptat.

Cu colagenoză și artrită reumatoidă, o persoană suferă și de simptome similare. În acest caz, datele de auscultare și de examinare cu raze X sunt identice - umbre pulmonare sporite, prezența infiltratelor. Diferența este că terapia cu antibiotice pentru colagenoză este ineficientă, dar se observă o dinamică pozitivă atunci când se administrează glucocorticosteroizi. În plus, practic nu există spută, nicio modificare a poziției diafragmei, atelectazie bilaterală.

Într-un atac de cord, plămânii sunt afectați de tromboză care afectează arterele adiacente. Patologia se dezvoltă după flebita extremităților inferioare, vene varicoase. În plus, persoanele cu disfuncție miocardică, vasculită, ischemie sunt susceptibile la boli. Principalul simptom este sindromul de durere, agravat de întoarcerea trunchiului, tuse, strănut, râs. La mulți pacienți, pe fondul unui atac de cord, se dezvoltă leziuni pleurale seroase.

Crizele bruște de dificultăți de respirație, până la sufocare, sunt caracteristice tromboembolismului. Diagnosticul și diferențierea se bazează pe o examinare preliminară a tromboflebitei, boli asociate cu leziuni vasculare. Blocajul nu este legat de etiologia bacteriană, agentul patogen putând acționa ca un factor ulterior, ca și în zonă. Închisă de un tromb, microcirculația este afectată, ceea ce creează condiții pentru pătrunderea și creșterea agenților patogeni. Pentru astfel de pacienți, se efectuează scanarea izotopică a organelor respiratorii și angiopulmonografia sistemului.

Pentru o comparație vizuală a principiilor diferențierii, puteți utiliza tabelul, care afișează semnele caracteristice și cauzele a patru patologii principale:

Simptome	Pneumonie	Tuberculoză	Cancer	Gripa. Afectiuni respiratorii
Factori etiologici	Hipotermie, imunitate slăbită, răceli frecvente	Boli pulmonare cronice, obiceiuri proaste, nivel social scăzut	Predispoziție, obstrucție bronșică, fumat, alcoolism, imunitate scăzută	Epidemii sezoniere, mecanism slab de apărare a organismului
Varsta pacientului	Orice	Mai des de la 25 la 40 de ani	Cel mai adesea peste 50	Orice
Prima etapă de dezvoltare	Picant	Asimptomatic, uneori acut	Treptat	Picant
Tuse	Uscat, hemoptizia este rară, sputa depinde de tipul de agent patogen	Sputa moderată, purulentă, hemoptizie în forme speciale	Constanta, puternica, hemoptizia se transforma in sangerare	Mai întâi uscat, apoi umed. Sputa este transparentă
Senzații dureroase în piept	Moderat	Rar	Creştere	Pe termen scurt
Temperatura	39-40 0 C	38 0 C	37,5 0 C	39-40 0 C
Dispneea	Moderat, pe termen scurt	În stadii avansate sau absent	Creştere	Absent
Pierdere în greutate	Rareori	În unele forme	Progresează	Nu tipic
Intoxicaţie	În funcție de agentul patogen	Moderat	Severă, mai ales în ultimele etape și după chimioterapie	Nu poate fi
Testul sputei	În funcție de agentul patogen	Micobacterii	Celule canceroase	Virușii și bacteriile nu sunt detectate
Auscultatie	Wheezing puternic, umed	Wheezing în zonele superioare. Slab exprimat	Wheezing intens	Slab exprimat
Percuţie	Sunet scurt	Sunet scurt	slăbiciune	Sunete clar pulmonar
Teste la tuberculina	Moderat pozitiv	Hiperergic	Negativ	Nu ținut

Diagnosticul diferențial este o tehnică necesară pentru a distinge mai multe tipuri de patologii cu aceleași simptome. Joacă un rol important în determinarea regimurilor terapeutice, mai ales în cazurile în care bacteriile sunt capabile să prezinte rezistență. Datorită acestor metode de examinare, a devenit posibilă detectarea precoce nu numai a pneumoniei, ci și a tuberculozei, atelectaziei, cancerului, empiemului. Tehnicile au ca scop accelerarea recuperării, îmbunătățirea stării pacienților cu tulburări ireversibile și prevenirea decesului persoanelor cu risc.