Corecția neurochirurgicală în perioada acută a TBI este supusă rănilor țesuturilor moi ale capului, fracturilor deprimate ale oaselor bolții craniene, hematoame și hidroame intracraniene, unele forme de contuzie cerebrală, răni împușcate ale craniului și creierului.

Răni ale țesuturilor moi ale capului

Rănile țesuturilor moi ale capului sunt împărțite în:

1. În funcție de tipul de agent vătămator:învinețit, tăiat, înjunghiat, tocat, rupt, zdrobit, mușcat și împușcat.

2. După tip: liniar, stelat, scalpat.

3. Adâncimea de distribuție: piele, piele-aponevrotică, pătrunzând până la os și mai adânc.

Rănile țesuturilor moi ale capului, cu excepția rănilor superficiale, ale pielii (marginile lor nu se lasă, se lipesc rapid, iar sângerarea se oprește de la sine), sunt supuse tratamentului chirurgical. În funcție de momentul tratamentului chirurgical al rănilor după leziune, există:

– tratamentul chirurgical primar (PSD) al plagii, efectuat in primele 6 ore;

- tratamentul chirurgical precoce al plagii, efectuat in primele 3 zile;

- tratament chirurgical intarziat, efectuat in ziua a 4-6;

- tratament chirurgical tardiv, efectuat după 6 - 7 zile.

Cel mai optim este să se efectueze PST în perioada acută, ceea ce contribuie la vindecarea rănilor prin intenție primară și la transferul unui TBI deschis într-unul închis. Cu toate acestea, tulburările vitale grave și șocul pot împiedica tratamentul rănilor în primele 6 ore.

Regulile de bază pentru tratamentul chirurgical al rănilor la cap sunt descrise în secțiunea privind principiile generale ale craniotomiei. Pe lângă regulile generale, trebuie acordată atenție detaliilor esențiale ale tratamentului rănilor de pe cap, cum ar fi îndepărtarea completă a corpurilor străine din rană. În rănile rupte, vânătăi și zdrobite, numai părțile evident neviabile ale marginilor trebuie îndepărtate. Hemostaza atentă și revizuirea completă a plăgii sunt importante. Deosebit de relevantă este o revizuire instrumentală sau digitală aprofundată a fundului rănilor în condiția cunoscută a imposibilității de a efectua o craniografie de ansamblu în viitorul apropiat. Dacă chirurgul este convins că fundul plăgii este un os intact, nu există „buzunare” adânci sau o detașare semnificativă a țesuturilor moi, el are dreptul să aplice o sutură primară oarbă. Dacă există suspiciunea unei probabilități mari de dezvoltare a supurației, atunci rana este drenată timp de 1 până la 2 zile și, în absența complicațiilor de natură infecțioasă, se aplică suturi secundare timpurii. În cazurile în care rănile încă supurează, după dispariția secreției purulente și formarea unui țesut de granulație bun, se pot aplica suturi secundare tardive. În acest caz, este recomandabil să „împrospătați” în mod economic marginile plăgii de granulare.

Ce să faceți dacă personalul de la ambulanță a livrat la spital împreună cu victima un lambou extins de țesuturi moi herep rupte complet?În acest caz, după un tratament complet al plăgii de pe cap, lamboul este eliberat de aponevroză și țesut adipos subcutanat. Apoi, răni perforante de aproximativ 1 cm în dimensiune sunt aplicate pe acesta într-un model de șah și plasate pe un periost intact. Dacă fundul rănii este un os complet expus, atunci stratul său cortical este îndepărtat și un lambou de piele este plasat pe „platforma” pregătită în acest fel.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deprimate ale oaselor bolții craniene

În cazurile în care o examinare digitală a fundului rănii sau craniografia a evidențiat o fractură deprimată deschisă, rana de țesut moale trebuie disecată, ținând cont de cursul vaselor de sânge, nervii și considerațiile cosmetice. Dimensiunea plăgii trebuie să respecte cerințele pentru o eventuală craniotomie (Fig. 49). Planificarea accesului pentru fracturile deprimate închise ar trebui să respecte cerințele prezentate în capitolul VI. Tratamentul chirurgical al fracturilor deprimate ale oaselor boltii craniene este indicat pentru amprentarea sau deprimarea fragmentelor osoase la o adancime mai mare decat grosimea osului. În acest caz, chirurgul urmărește să ofere decompresia creierului, să excludă și, dacă este necesar, să elimine hematomul de bază și să prevină consecințele pe termen lung ale TBI din cauza iritației creierului subiacent de către un fragment osos neeliminat. Îndepărtarea sau ridicarea fragmentelor osoase presate în cavitatea craniană, de regulă, se efectuează dintr-o gaură de bavură plasată lângă fractura deprimată (Fig. 50). Este imposibil să începeți imediat îndepărtarea fragmentelor osoase din centrul amprentei, deoarece în acest caz există o probabilitate mare de vătămare suplimentară a creierului subiacent.

Orez. 49. Excizia marginilor rănilor neviabile ale țesuturilor moi ale capului (conform A. P. Romodanov și colab., 1986)

Orificiul tăietorului este extins până când apare un DM intact (Fig. 51). Fragmentele osoase mici (până la 2-3 cm) trebuie îndepărtate. Fragmentele osoase neinfectate extrase libere de dimensiuni mai mari nu se aruncă, ci se păstrează steril până la închiderea plăgii, când pot fi plasate în regiunea defectului cranian dintre dura mater și țesuturile moi. Ar trebui ridicate fragmente mari legate de periost. Fragmentele reduse, dacă nu sunt suficient de imobilizate, sunt supuse suturii. Marginile defectului osos format sunt aliniate pentru a le pregăti pentru plastia ulterioară. O atenție deosebită trebuie acordată necesității unei revizuiri amănunțite a spațiului epidural de-a lungul circumferinței defectului osos format. Foarte des fragmente de lamina vitrea sunt încastrate sub marginea osului și pot trece neobservate și nu sunt îndepărtate, ceea ce crește riscul de apariție a osteomielitei în perioada postoperatorie. Pentru a evita acest lucru, o lingură Volkmann sau o spatulă îngustă revizuiește cu atenție spațiul epidural de-a lungul marginii defectului osos și îndepărtează toate fragmentele osoase libere, adesea mici, cheagurile de sânge.

Orez. 50.

Orez. 51.

Este posibil să repoziționați inițial osul din

– se utilizează la copii în cazurile în care amprenta fragmentelor osoase este relativ mică și toate fragmentele osoase sunt conectate prin periost. La adulți, o astfel de manipulare este plină de pericol, deoarece este posibil să „dormiți” hematoame intracraniene și sângerări situate sub fractură.

Este interzisă efectuarea unei astfel de manipulări în zona cursului de proiecție a sinusurilor venoase mari.

Dacă este detectat un hematom intracranian, strivire a creierului sau un focar masiv de contuzie, se efectuează o craniotomie decompresivă (patchwork sau, mai des, rezecție). Pentru fracturile mici deprimate, perforate, prin împușcătură, este recomandabil să tăiați un lambou osos cu o zonă deteriorată în centru (conform principiului De Martel). După o revizuire adecvată a plăgii și prelucrarea lamboului osos, acesta din urmă este așezat la locul inițial.

De o dificultate deosebită sunt cazurile în care zona depresivă este situată deasupra sinusurilor venoase mari. În astfel de cazuri, tratamentul chirurgical se efectuează după principiul de la periferie la centru.

Inițial, trebuie pregătit un lambou liber, tăiat din țesuturi moi (aponevroză, mușchi). Se aplatizeaza cu crengi de foarfeca si se cuseaza in cel putin 4 locuri cu ligaturi. O astfel de clapă poate fi necesară pentru închiderea din plastic a zonei deteriorate a sinusului. Prin urmare, trebuie pregătit în avans.

Mai multe găuri de bavură sunt plasate pe ambele părți ale sinusului și din acestea se efectuează rezecția osoasă. Odată cu mușcătura de margine a osului, sunt expuse secțiunile adiacente nedeteriorate ale sinusului. Apoi treceți la îndepărtarea cu grijă a fragmentelor osoase. Este mai indicat să le îndepărtați într-un singur bloc, exfoliând cu atenție DM. Dacă sângerarea apare din sinusuri, aceasta este imediat oprită prin presiunea degetelor.

Cum poți opri definitiv sângerarea de la un sinus deteriorat? Există mai multe moduri.

Orez. 52. Sutura plăgii sinusale cu suturi întrerupte (după A.P. Romodanov și colab., 1986)

1. Comprimarea sinusului pe părțile laterale ale plăgii prin introducerea de tampoane în spațiul epidural. Cu toate acestea, acest lucru are ca rezultat compresia creierului subiacent, fluxul sanguin afectat prin sinus. Oprirea sângerării în acest fel nu este doar ineficientă, traumatică, dar nici nu garantează excluderea re-sângerării după îndepărtarea tampoanelor.

2. Sutura directă a plăgii sinusale prin aplicarea de suturi întrerupte sau continue (Fig. 52). Dezavantajele acestei metode includ dificultatea suturii în condiții de sângerare masivă și vizibilitate slabă a marginilor plăgii sinusurilor, posibilitatea tăierii suturilor. În plus, sutura în acest fel poate fi efectuată numai cu răni liniare ale sinusurilor, ceea ce este rar, și cu localizarea leziunilor pe peretele superior al sinusului.

3. Plastie sinusală cu o foaie exterioară de DM conform Bryuning-Burdenko. În condiții de sângerare intensă, o astfel de operație este dificil de efectuat. În plus, foaia exterioară (infectată condiționat) a durei mater, îndreptată spre lumenul sinusului, poate contribui la dezvoltarea complicațiilor septice (Fig. 53).

4. Cea mai simplă, eficientă și fiabilă modalitate poate fi considerată plastia sinusală cu lambou liber, pregătită în prealabil, așa cum sa menționat mai sus (Fig. 54). Chirurgul, după ce a ridicat degetul, care a blocat sângerarea din rana sinusului, aplică rapid o bucată de lambou pe zona afectată și o apasă din nou cu degetul. Apoi, se execută sutura treptată a marginilor lamboului de-a lungul periferiei până la DM cu tensiune moderată. În cele mai multe cazuri, această metodă vă permite să opriți în mod fiabil sângerarea de la un sinus deteriorat.

5. În acele cazuri în care există leziuni căscate a doi sau trei pereți ai sinusului și sângerarea nu se oprește în alt mod, chirurgul este obligat să ia decizia de ligatură a sinusului. Cu un ac mare rotund cu o ligatură puternică, sinusul este cusut pe ambele părți ale plăgii (Fig. 55). Dacă sângerarea continuă, atunci este necesară coagularea sau ligatura venelor ascendente ale creierului, care se varsă în sinus în această zonă.

Orez. 53. Etapele închiderii plastice a plăgii sinusului conform Bruening - Burdenko (a, b) (conform A.P. Romodanov și colab., 1986)

Orez. 54.

Orez. 55.

Caracteristicile anatomice ale structurii sistemului venos al creierului fac să fie relativ inofensiv pentru victimă să producă ligatura sinusului sagital în treimea anterioară. Ligarea sinusului în mijloc și în special în treimea sa posterioară duce la o încălcare a fluxului venos, la dezvoltarea rapidă a edemului cerebral și, în cele din urmă, la moarte.

De remarcat este necesitatea formării unei ferestre de trepanare de dimensiuni suficiente dacă se suspectează o leziune a sinusurilor. Trebuie să aibă cel puțin 5 x 6 x 6 cm.

Când este rănit de fragmente osoase ale durei mater a creierului acesta din urmă este adesea disecat prin incizii radiale. Înainte de aceasta, este necesară o hemostază atentă. Vasele teaca coaguleaza si cuseaza trunchiurile arteriale ale durei mater. În regiunea parasagitală, inciziile trebuie făcute în așa fel încât să fie posibilă aruncarea unuia dintre lambourile cu baza către sinus.

Orez. 56. Disecția în formă de potcoavă a durei mater cu baza spre sinus și îndepărtarea fragmentelor osoase înglobate în creier (după A.P. Romodanov și colab., 1986)

Fragmentele osoase care au pătruns în creier, corpurile străine, zonele zdrobite ale țesutului cerebral sunt îndepărtate cu pensete, spălare și aspirare (Fig. 56).

Sângerarea din țesutul cerebral este oprită prin coagulare, aplicarea de dischete de bumbac umezite cu peroxid de hidrogen, un burete hemostatic și aplicarea de cleme.

Ulterior, dura mater este suturată. Dacă acest lucru nu este posibil din cauza unei proeminențe semnificative a creierului în defect, închiderea plastică a defectelor durale se realizează cu crearea unei anumite rezerve sub forma unei „vele”.

La copiii cu vârsta sub 1 an, fracturile deprimate fără fragmente osoase pot fi ridicate cu un lift dintr-o gaură de bavură plasată lângă fractură. Pentru fracturile depresive „vechi” la copii se folosește tehnica inversării lamboului osos. În același timp, mai multe găuri de frezare sunt suprapuse de-a lungul perimetrului depresiunii, care sunt conectate prin tăieturi. Dacă chirurgul are echipamentul adecvat, ar trebui să se acorde preferință unui lambou liber. Lamboul format este răsturnat cu o amprentă exterioară și fixat de osul principal.

La copiii mai mari, când închis, nepătruns, fracturile deprimate sunt însoțite de formarea de fragmente osoase și este necesară îndepărtarea acestora, este indicat să nu se arunce fragmentele osoase. După un tratament complet al plăgii, fragmentele sunt zdrobite cu tăietori de sârmă și „fărâmiturile” osoase formate sunt așezate într-un strat uniform pe DM. În viitor - sutura strat cu strat a plăgii.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deprimate de localizare fronto-bazală

Fracturile peretelui exterior al sinusului frontal cu amprentă, dar fără afectarea peretelui posterior, nu necesită intervenție chirurgicală în majoritatea cazurilor. Adesea, leziunea fronto-bazală este însoțită de formarea de fracturi deprimate multicomminute în regiunea sinusurilor frontale și a orbitelor. În acest caz, apare adesea deteriorarea labirintului, deschiderii și conținutului orbital. Ținând cont de considerentele cosmetice, sugerăm tratamentul chirurgical al unor astfel de leziuni din abordul Zutter, incizia țesuturilor moi se face cu aproximativ 1 cm posterior de linia părului. Lamboul cutanat-aponevrotic este separat cu baza sa de arcurile superciliare, expunând zona de depresie. Rănile existente sunt supuse exciziei marginale economice numai în cazul strivirii lor evidente și neviabilității. Cu acest acces, sunt oferite o abordare largă și o imagine de ansamblu bună. Nu este nevoie de incizii suplimentare ale țesuturilor moi. Destul de des, neurochirurgii începători, motivându-și acțiunile prin faptul că există deja o rană, o extind și, prin urmare, cresc defectul cosmetic.

Urmând regulile generale pentru tratamentul fracturilor depresive, este încă necesară îndepărtarea țesutului osos cât mai puțin posibil. Fragmentele mici libere trebuie îndepărtate, fragmentele mari sunt ridicate cu grijă până la nivelul osului principal și fixate unele de altele cu suturi. O atenție deosebită trebuie acordată revizuirii țesutului adipos al orbitei, baza craniului. Aici pot trece neobservate mici fragmente, care afectează dura mater, nervul optic, mușchii ochiului. După îndepărtarea tuturor fragmentelor de îndepărtat, treceți la etapa „curată” a operației.

Se prelucrează mănușile echipei operator, se schimbă prosoapele care delimitează câmpul operator, iar zona de intervenție este delimitată cu jachete căptușite. Dacă există o rană durală, aceasta este extinsă și polul(ii) lobului(lor) frontal(i) sunt inspectați. Resturile de creier existente sunt spălate și aspirate. Hemostaza conform regulilor general acceptate. DM trebuie suturat cu grijă pentru a evita formarea licoreei nazale în perioada postoperatorie. După suturarea plăgii durei, trebuie să vă asigurați că nu există nicio deteriorare a membranei în alte locuri. Dacă sunt găsite, asigurați-vă că le luați. Mucoasa sinusului frontal este răzuită cu grijă cu o lingură Volkmann. Nu se recomandă tamponarea sinusurilor frontale cu mușchi, protacril și alte mijloace. Se poate prefera tamponarea cu un burete hemostatic cu gentamicina. După aceea, se aplică un strat de lipici din seria MK de-a lungul perimetrului interior și se lipește o membrană semi-permeabilă OB-20. Este posibil să blocați gura pasajului fronto-nazal cu o mică bucată de mușchi zdrobit.

Orez. 57.

1 - sinus frontal; 2 - polul lobului frontal; 3 - șorțul periostal este fixat de DM (conform lui Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)

Suntem de acord cu opinia multor autori despre necesitatea delimitării sinusurilor frontale deschise de DM. Pentru a face acest lucru, un „șorț” în formă de potcoavă este tăiat din clapa aponevrotică a pielii în zona sinusului deschis, cu baza către arcurile superciliare. Se întinde pe zona sinusului deteriorat și se suturează la DM cât mai aproape de bază (Fig. 57).

Orez. 58. Plastie sinusală frontală cu periost (după Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998). Săgeata arată duplicarea periostului

Există o părere că lichidul cefalorahidian se poate scurge din găurile formate la locurile de puncție ale DM atunci când „șorțul” aponevrotic este suturat, ceea ce duce la licoree. Pentru a evita o astfel de complicatie se poate folosi o alta metoda de izolare a sinusurilor frontale. Găurile pereche trebuie să fie găurite în peretele din spate al sinusului pentru a trece firele la o distanță de aproximativ 7-8 mm unul de celălalt. Lamboul aponevrotic sau periostul, decupat în același mod ca mai sus, este suturat la peretele posterior al sinusului, așa cum se arată în Fig. 58. Este obligatorie formarea unui duplicat.

Chirurgie pentru hematoame intracraniene

În etapa de îngrijire medicală calificată, problema tratamentului chirurgical al hematoamelor intracraniene ar trebui să fie decisă fără ambiguitate. Ar trebui făcută imediat ce se pune diagnosticul. În spitalele care au posibilitatea de monitorizare CT sau RMN, tactica de tratare a hematoamelor intracraniene, în special a celor „mici”, poate fi decisă în fiecare caz individual și nu exclude managementul conservator.

Intervenția este planificată și efectuată ținând cont de severitatea stării și vârsta victimei, volumul hematomului, prezența și severitatea contuzie cerebrale concomitente, sindromul de luxație, patologia cronică și traumatică extracraniană. Accesul trebuie să fie adecvat (cel puțin 7 x 7 x x 8 cm), din care este posibilă îndepărtarea unui hematom, a unui focar de contuzie, pentru a efectua o hemostază completă fără traumatisme suplimentare ale creierului. După cum s-a menționat deja, ar trebui să se acorde preferință craniotomiei petice, cu toate acestea, metoda de rezecție a trepanării are, de asemenea, dreptul de a exista și este pe deplin justificată în condițiile CRH.

Orez. 59. Schema celor mai frecvente variante de hematoame epidurale cu ramuri ale arterei meningeale medii. Liniile indică schema Kronlein. Cercurile indică locurile în care se suprapun găurile de trefinare.

Orez. 60.

Orez. 61. Examinarea creierului cu o spatulă după o ușoară extindere a găurii de bavură cu tăietori de oase (conform lui V. M. Ugryumov, 1969)

Tehnica de trefinare a craniului

Impunerea unei găuri de bavură de diagnosticare este atât ultima etapă a complexului diagnostic, cât și prima etapă a tratamentului chirurgical. Disecția țesuturilor moi se realizează în proiecția punctului cu cea mai mare frecvență de localizare a hematoamelor intracraniene, de aproximativ 5 cm lungime (Fig. 59).

Osul este scheletizat cu un raspator. O gaură de frezare este suprapusă cu un rotator (Fig. 60).

DM este disecat cu o mică incizie cruciformă, marginile sale sunt fie suturate, fie preluate cu pensete speciale cu dinți mici (denumite în mod obișnuit dural). O spatulă cerebrală îngustă este introdusă cu grijă în spațiul subdural (Fig. 61).

Atunci când este detectat un hematom, fie se efectuează extinderea orificiului de trefinare printr-o metodă de rezecție, fie se efectuează o craniotomie cu patchwork.

Caracteristici de îndepărtare a hematoamelor epidurale

După efectuarea etapei osoase a operației, în rană se prezintă cheaguri de sânge negru. Ele sunt îndepărtate treptat prin aspirare și spălare cu soluție izotonică de clorură de sodiu (Fig. 62). Sursele de sângerare detectate, care în cele mai multe cazuri sunt ramuri ale arterei teaca, sunt supuse coagulării, tăierii sau cusăturii și ligaturii. Cu toate acestea, nu întotdeauna după spălarea cheagurilor, chirurgul poate detecta un vas care sângerează. Unele cheaguri rămân pe DM, intim lipite de acesta. Există o părere că aceste cheaguri nu ar trebui îndepărtate, deoarece îndeplinesc deja un rol hemostatic. Considerăm că această tactică este eronată.

Orez. 62. Îndepărtarea unui hematom epidural cu un electroaspirator (conform A.P. Romodanov și colab., 1986)

În perioada postoperatorie imediată, liza cheagului care a acoperit ramura afectată a. meningea medie, reluarea sângerării, formarea unui nou hematom epidural, care necesită reintervenție.

În opinia noastră, chirurgul este obligat să detecteze sursa hemoragiei în timpul primei intervenții și să asigure hemostaza concludentă și de încredere. Pentru a face acest lucru, cheagurile de sânge care s-au „lipit” de DM trebuie îndepărtate cu grijă prin răzuire cu o spatulă sau o lingură. Sursa de sângerare vizualizată este apoi procesată conform regulilor general acceptate.

O atenție deosebită trebuie acordată acelor cazuri când sângele provine de la baza craniului și este dificil de localizat sursa sângerării, atunci solzii osului temporal sunt mușcați cât mai aproape de baza craniului, DM. este împins înapoi cu spatule și artera tecii este coagulată la baza ei. Dacă coagularea nu dă efectul dorit, fulgerarea este imposibilă din punct de vedere tehnic, deoarece artera este deteriorată în zona de ieșire din foramenul spinos, atunci sângerarea poate fi oprită după cum urmează: se formează un ac dintr-un chibrit obișnuit. tratat cu alcool de 96 °, care este încorporat în f. spinosum până când sângerarea se oprește complet. O oprire similară a sângerării este posibilă cu un ac de os.

Hemostaza suplimentară poate fi efectuată cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%, bucăți mici de mușchi zdrobite și un burete hemostatic. Considerăm necesară suturarea DM de-a lungul perimetrului defectului osos la aponevroză, periost. Acest lucru reduce spațiul epidural în zona hematomului îndepărtat, îmbunătățește hemostaza și reduce riscul de reacumulare a sângelui în această zonă.

Indicațiile pentru disecția durei după îndepărtarea unui hematom epidural sunt descrise în secțiunea privind principiile generale ale craniotomiei.

Caracteristici de îndepărtare a hematoamelor subdurale

Tehnica de îndepărtare a hematoamelor subdurale depinde de momentul formării lor, de vârsta și de severitatea stării victimelor. Este diferit în variantele acute și cronice ale cursului. Trebuie acordată preferință accesului osteoplastic. După trepanare în zona de localizare a hematomului, se vizualizează întotdeauna un DM puternic tensionat și cianotic, care nu transmite pulsația creierului subiacent. Unii autori consideră că înainte de disecția durei mater, este indicat să se efectueze o puncție lombară cu îndepărtarea a 20–25 ml de LCR. Totodata se da o fundamentare pentru scaderea presiunii intracraniene si aparitia pulsatiilor cerebrale.

Credem că nu este doar inadecvat, ci chiar periculos, să efectuați o puncție lombară, deoarece atunci când o cantitate atât de mare de lichid cefalorahidian este îndepărtată, poate apărea o dezvoltare rapidă a dislocarii creierului. Va fi mai bine ca pacientul să elimine cât mai curând posibil factorul de compresie, care se află, de asemenea, în cele mai multe cazuri într-un loc accesibil.

După coagularea obligatorie a vaselor durei mater, aceasta din urmă se disecă prin una din metodele indicate în capitolul VI (Fig. 63). Cu o tensiune pronunțată a durei mater, este posibil să se aplice la început o incizie punctată pentru o evacuare „lentă” a sângelui și decompresie treptată a creierului. Golirea rapidă a hematomului duce la modificări bruște ale hemodinamicii sistemice. După izolarea părții lichide a hematomului, se face o incizie în dura mater, conectând inciziile punctate. Cheagurile sunt evacuate prin aspirare și spălare cu un jet de soluții izotonice (clorura de sodiu 0,9%, furatsilina) (Fig. 64).

După spălarea părții vizibile a hematomului, se poate forma o impresie falsă a îndepărtării totale a acestuia. Acest lucru este departe de a fi adevărat. De regulă, în astfel de situații, aproximativ jumătate din volumul hematomului subdural rămâne neînlăturat. Această parte este situată sub DM de-a lungul periferiei ferestrei de trepanare, iar chirurgul nu o vede. Creierul este acoperit cu dischete de bumbac, iar restul hematomului este îndepărtat metodic folosind spatule, un aspirator și spălare.

Orez. 63.

Orez. 64. Spălarea și aspirația părții vizibile a hematomului subdural (conform V. M. Ugryumov, 1969)

Trebuie amintit că spatulele trebuie introduse cu grijă în spațiul subdural. Medula trebuie stoarsă ușor, presiunea jetului de lichid de spălat trebuie să fie moderată. Spatula poate fi îndepărtată numai după scurgerea aproape completă a lichidului de spălare din spațiul subdural.

Nu trebuie să revizuiți spațiul subdural cu degetul, deoarece aceasta poate afecta venele parasinusului ascendente și poate provoca sângerări suplimentare.

Îndepărtarea completă a hematomului este evidențiată de absența cheagurilor la spălarea spațiului subdural, retragerea creierului, apariția pulsației sale, oscilații respiratorii.

Chirurgul trebuie să se asigure că hemostaza este adecvată. Pentru a face acest lucru, observați rana timp de câteva minute. După ce factorul de compresie este eliminat, creierul se îndreaptă. În același timp, venele ușor sângerânde sunt presate pe foaia interioară a DM. Acest proces contribuie la implementarea hemostazei. Dacă, totuși, sângerarea continuă, aceasta trebuie localizată, fereastra de trepanare trebuie extinsă, sursa sângerării trebuie vizualizată și hemostaza finală trebuie efectuată prin coagulare.

În cele mai multe cazuri, hematoamele subdurale se extind pe o parte semnificativă a suprafeței convexitale a emisferei și doar o mică parte din ele poate fi revizuită. Ce trebuie făcut dacă, după îndepărtarea părții centrale a hematomului, creierul iese în defectul osos și nu permite spălarea adecvată a spațiului subdural fără traumatisme suplimentare?În acest caz, este necesar să vă asigurați că nu există hematom intracerebral. Cu degetele umezite cu furacilină, se efectuează palparea atentă a creierului pentru a identifica zonele fluctuante. Când sunt identificate astfel de zone, se efectuează o puncție cerebrală, se verifică un hematom intracerebral și este îndepărtat. Și numai după aceea, când tensiunea creierului scade, se efectuează îndepărtarea finală a hematomului subdural.

Dacă nu este detectat un hematom intracerebral și proeminența creierului în defect este semnificativă, nu există pulsație, atunci ne putem gândi la prezența unui hematom intracranian pe partea opusă. Prin urmare, este necesar să aplicați o gaură de tăiere de căutare pe partea opusă.

În cazul hematoamelor subdurale care se extind până la baza craniului, fereastra de trepanare trebuie extinsă cât mai aproape de bază, în plus se disecă dura și se îndepărtează complet cheagurile de sânge localizate la bază.

Ce să faci în acele cazuri când, după îndepărtarea completă a hematomului subdural, creierul nu se îndreaptă și rămâne o cavitate reziduală semnificativă? Asemenea situații sunt posibile în hematoamele subacute și la pacienții vârstnici (creșterea spațiilor de rezervă legată de vârstă). Recidiva (retracția) creierului este însoțită de hipotensiune arterială a lichidului cefalorahidian, o scădere a presiunii venoase centrale. Clinic, victimele pot prezenta o depresie profundă a conștienței, hipertermie, aprofundarea simptomelor focale, tulburări respiratorii, hipotensiune arterială, bradicardie. După hemostaza finală, cavitatea reziduală trebuie umplută cu soluție salină izotonică. Drenajul este adus la baza craniului în proiecția fosei craniene medii și dura mater este suturată la drenaj. În perioada postoperatorie, se efectuează perfuzii intravenoase dintr-o soluție de clorură de calciu 1%, poliglucină, reopoliglyukin.

Problemele de drenaj, închiderea plăgii cu un lambou osos și caracteristicile suturii țesuturilor moi sunt descrise în Capitolul VI.

Îndepărtarea hematoamelor intracerebrale

Hematoamele intracerebrale rezultate în urma traumatismului sunt îndepărtate prin craniotomie cu plasture sau prin rezecție. După ce am localizat prin palpare zona cu cea mai mare fluctuație sau compactare elastică, se alege un loc pentru puncția creierului. Un astfel de punct ar trebui, dacă este posibil, să fie situat într-o zonă nesemnificativă din punct de vedere funcțional și în partea superioară a girului. În acest caz, alegerea unei zone relativ avasculare este de dorit.

Orez. 65.

Orez. 66. Encefalotomie cu spatule și aspirație de hematom intracerebral (conform lui V. M. Ugryumov, 1969)

Este inacceptabil să alegeți un loc de puncție în adâncimea brazdei, întrucât vasele care trec pe acolo pot fi avariate. Acest lucru poate duce la dezvoltarea ischemiei și a infarctului cerebral regional. După coagularea punctuală a cortexului, creierul este perforat cu o canulă specială cu diviziuni. Adesea există o defecțiune în cavitatea hematomului. Aspirați partea lichidă a hematomului și apoi treceți la disecția cortexului (encefalotomie), fără a îndepărta canula. Înainte de aceasta, coagularea vaselor se efectuează de-a lungul liniei disecției planificate a cortexului (Fig. 65).

De-a lungul canulei, medularul se întinde cu grijă cu spatule până se găsește o cavitate de hematom (Fig. 66). Adesea, se „născ” hematoamele intracerebrale. Partea lichidă rămasă și cheagurile sunt spălate și aspirate din cavitatea sa. Dacă este necesar, se efectuează o îndepărtare economică a substanței cerebrale zdrobite în zona perifocală. Sursa sângerării, de regulă, este rareori vizualizată în momentul îndepărtării hematomului. Dacă există una, atunci sângerarea este oprită prin coagulare, tamponare cu tampoane de bumbac umezite cu o soluție de peroxid de hidrogen 3% și un burete hemostatic. Controlul hemostazei se realizează prin evaluarea purității lichidului de spălare și a absenței vaselor de „fumare” în cavitatea hematomului îndepărtat. Se recomandă observarea plăgii cerebrale timp de 3-5 minute cu tensiunea arterială sistolică de cel puțin 100 mm Hg. Artă. Plaga chirurgicală este închisă, ca și în alte tipuri de operații pentru TCE.

Îndepărtarea hematoamelor subdurale cronice

Hematoamele subdurale cronice sunt îndepărtate în majoritatea cazurilor prin efectuarea unei craniotomii osteoplazice. După accesul și deschiderea DM se găsește o capsulă gri-verde sau maro. Capsula este deschisă și conținutul ei este aspirat. Apoi, captând treptat capsula cu penseta fenestrată (Fig. 67), capsula este deconectată de dura mater și de creierul subiacent. În stadiul actual, se crede că îndepărtarea capsulei poate fi omisă. În acest sens, nu trebuie să vă fie teamă că rămân părți mici, bine fixate ale capsulei. Cavitatea formată după îndepărtarea hematomului este umplută cu soluție salină. În spațiul subdural timp de 1 zi. se pune drenaj cu tub de silicon. Dura mater este suturată strâns.

Orez. 67.

Orez. 68.Îndepărtarea unui hematom subdural cronic prin spălare prin găuri de trefinare (conform A.P. Romodanov și colab., 1986)

La pacienţii în stare extrem de gravă, la victimele în vârstă, golirea şi spălarea hematomului din 2-3 orificii de trefinare fără îndepărtarea capsulei este legală (Fig. 68).

Îndepărtarea hematoamelor intraventriculare

În cazul hemoragiei intraventriculare masive, este indicată spălarea sistemului ventricular prin drenuri ventriculare externe. Pentru a face acest lucru, se efectuează drenajul extern al ventriculului lateral pe partea cu intensitate mai mare a hemoragiei și se efectuează spălarea cu soluție salină încălzită la temperatura corpului. Drenajul prin puncție se realizează prin plasarea găurilor de bavuri în puncte tipice și introducerea tuburilor de silicon în lumenul ventriculilor laterali. Mai des, se efectuează drenajul coarnelor posterioare ale ventriculilor laterali.

Tehnica de puncție a coarnelor posterioare ale ventriculilor laterali. Poziția pacientului întins pe burtă, cu fața în jos. Este important să vă asigurați că capul este așezat corect. Este necesar să poziționați capul astfel încât linia procesului zigomatic să fie strict verticală, iar linia suturii sagitale să fie strict în planul median. Capul este tratat cu antiseptice conform regulilor acceptate pentru pregătirea câmpului chirurgical. Apoi marcarea se face cu un bețișor umezit cu o soluție 1% de verde strălucitor. Se notează cursul de proiecție al sinusului sagital, protuberanța occipitală mai mare, punctul de puncție al cornului posterior și linia inciziei propuse. Acest lucru necesită pedanterie și grijă speciale pentru a se asigura că orificiul de bavură corespunde strict punctului de puncție al cornului posterior. Există două opțiuni pentru puncție. În prima variantă, punctul de puncție al cornului posterior (punctul Dandy) se află la 4 cm deasupra occiputului mare și la 3 cm în exterior de linia mediană (Fig. 69).

Orez. 69.

Orez. 70.

După impunerea unei găuri de bavură și coagularea punctuală a durei mater și a cortexului subiacent, se efectuează puncția ventriculară. Un dorn metalic este introdus într-un tub de silicon cu un diametru de aproximativ 2 mm, care acționează ca un conductor. Este foarte important ca vârful tubului de scurgere să fie complet neted și fără bavuri. La o distanță de 4 - 5 mm de vârful tubului, este necesar să se formeze 2 - 3 găuri cu foarfecele. Direcția drenajului ventricular ar trebui să fie de-a lungul liniei care leagă acest punct cu unghiul exterior-superior al orbitei de pe aceeași parte. Pentru a face acest lucru, palparea chirurgului determină unghiul indicat al orbitei cu degetul arătător al mâinii stângi și introduce drenajul într-o direcție dată. În acest caz, drenajul intră în partea cea mai largă a ventriculului la joncțiunea sa cu cornul inferior. Adâncimea de puncție este de obicei de 5-6 cm După îndepărtarea mandrinei, lichidul intră în tub. În cazul hipertensiunii intraventriculare severă, este important să preveniți o scurgere ascuțită a lichidului cefalorahidian și să o îndepărtați în cantitate de până la 20-30 ml treptat, ciupind capătul distal al drenajului cu o clemă. Drenajul este îndepărtat prin contra-deschidere, fixată pe piele. Rana este suturată strâns. După spălarea ventriculului, capătul distal al drenajului este prelungit cu un tub adaptor steril, care este scufundat într-un vas închis sau conectat la un manometru special.

În a doua variantă, gaura de bavură se aplică într-un punct situat la 6 cm deasupra protuberanței occipitale externe și la 2,5 cm în exterior de linia mediană. Direcția de avansare a canulei ar trebui să fie de-a lungul liniei care leagă acest punct cu centrul tuberculului frontal al aceleiași părți. În acest caz, capătul tubului de drenaj intră în triunghiul ventricular.

Tehnica de puncție a coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali. Pacientul este întins pe spate cu fața în sus. Punctul de puncție al cornului anterior (punctul Kocher) este la 2 cm anterior și 2 cm spre exterior de intersecția suturilor sagitale și coronale. Marcarea punctului se realizează la intersecția liniilor suturii sagitale și a perpendicularului de la mijlocul arcului zigomatic. Tehnica de suprapunere a găurilor de bavuri este tipică. Direcția de avansare a canulei este paralelă cu planul median cu o linie trasată mental care leagă ambele canale auditive externe. Cavitatea cornului anterior al ventriculului lateral este situată aproximativ la o adâncime de 4,5 - 5,5 cm (Fig. 70). Hematoamele intraventriculare sunt îndepărtate atât din accesele independente la ventriculii laterali, cât și prin zona de străpungere a hematomului intracerebral. După evacuarea hematomului intracerebral, acestea pătrund în ventricul și îndepărtează toate cheagurile. Drenajul ventricular este scos prin rana principală.

Considerăm că este oportun să folosim un sistem de intrare-ieșire pentru drenarea rănilor la îndepărtarea hematoamelor intracerebrale și intraventriculare. Un astfel de sistem creează condiții pentru spălarea din rană a produselor de degradare a țesuturilor, substanțe biologic active și previne acumularea de sânge.

Îndepărtarea hidroamelor subdurale

Hidroamele subdurale se dezvoltă pe fondul leziunilor traumatice primare ale creierului de severitate diferită și sunt adesea combinate cu compresia hematomului său intracranian. Alegerea metodei de intervenție chirurgicală în sindromul de compresie cerebrală prin hidrom subdural depinde de prezența comorbidității sub formă de focare de contuzie cerebrală, hematoame intracraniene și edem cerebral traumatic. Îndepărtarea unei hidrome subdurale izolate se poate face din una sau două găuri de bavură. Cu toate acestea, prezența componentelor concomitente ale leziunii cerebrale menționate mai sus necesită o extindere a domeniului de intervenție și utilizarea diferitelor metode de trepanare decompresivă (rezecție sau patchwork).

Alegerea metodei de operare și indicațiile pentru aceasta sunt determinate de forma și severitatea leziunilor cerebrale. Metoda de alegere la combinarea hidroamelor cu contuzie ușoară este operația de evacuare a hidroamelor din găurile de frezare.

Cu o combinație de hidrom cu o vânătaie de severitate moderată și prezența unor simptome focale distincte, care indică prezența focarelor de contuzie, este necesară o tactică diferită. Evacuarea hidromei trebuie combinată cu o revizuire aprofundată a creierului. În astfel de cazuri, operațiunea începe cu impunerea găurilor de frezare de diagnosticare. După golirea hidromului se efectuează o trepanare osteoplazică largă. In absenta edemului cerebral sever, operatia poate fi finalizata ca una clasica osteoplazica. Cu modificări semnificative ale creierului, edem, prolaps în rană, este necesară o decompresie largă. Lamboul osos este îndepărtat și păstrat în soluții slabe de formol.

Dacă hidroma este combinată cu contuzie cerebrală severă, atunci în majoritatea cazurilor este necesară trepanarea decompresivă. În prezența condițiilor adecvate, este de preferat să se efectueze o craniotomie cu lambou. Acest lucru permite o revizuire completă a zonelor semnificative ale emisferei, îndepărtarea unui focar de contuzie și apoi utilizarea unei autogrefe conservate pentru a repara un defect în bolta craniană. Dacă nu sunt condiții necesare, se poate efectua trepanarea de rezecție a craniului.

Destul de des hidroamele subdurale sunt combinate cu hematoame intracraniene. În astfel de cazuri, este indicată îndepărtarea hematomului prin trepanare decompresivă și, în cazuri rare, absența leziunii morfologice grosolane a emisferelor cerebrale și luxația - trepanare osteoplazică.

Trebuie amintit că hidromul poate fi localizat pe partea opusă a hematomului. La cea mai mică suspiciune a unui proces volumetric pe două fețe, este necesar să se aplice găuri de frezare pe ambele părți.

Tehnica de golire a hidromei subdurale izolate din gaurile de bavura. Orificiul de bavură este cel mai oportun să se impună în zona joncțiunii lobilor frontali, parietali, temporali, deoarece în această zonă hidromul subdural este de obicei cel mai gros. În opinia noastră, orificiul de bavură ar trebui să fie oarecum extins, până la un diametru de 3–4 cm. Golirea poate fi efectuată după o disecție cruciformă a DM. Dura mater este de obicei tensionată, dar nu are nuanța albăstruie care apare la hematoamele subdurale. După disecția durei mater, lichidul cefalorahidian, adesea pătat cu sânge, este de obicei turnat într-o fântână. Ulterior, se efectuează o revizuire a spațiului subdural, deoarece este posibilă o combinație de hidrom cu cheaguri de sânge mici, iar acestea din urmă sunt îndepărtate. Apoi, este necesar să excizați cu atenție o parte a membranei arahnoide cu o suprafață de aproximativ 5x5 mm. Astfel, se vor crea condiții care elimină funcționarea supapei. Dura mater este suturată strâns lăsând drenaj în spațiul subdural timp de 1 zi. Rana este suturată conform regulilor general acceptate.

Adesea, practicienii au o întrebare: cum se măsoară volumul hidromei? Trebuie măsurat înainte de disecția durei prin următoarea metodă. Canula creierului cu o seringă de 20 ml este folosită pentru a perfora DM, iar canula este introdusă în spațiul subdural. Lichiorul este îndepărtat cu o seringă și se determină volumul acestuia.

Chirurgia focarelor de zdrobire a emisferelor cerebrale

În tratamentul complex al pacienților cu focare de zdrobire a creierului, veriga principală este intervenția chirurgicală oportună și adecvată. Pentru a fundamenta tactica tratamentului chirurgical al acestei forme de TBI, este necesar să se precizeze conceptele adesea identificate de „focalizare de contuzie” și „focalizare de zdrobire”.

Focalizarea de zdrobire este o zonă vizibilă macroscopic de distrugere-necroză a medulului îmbibat cu sânge. Ca urmare a traumei și a tulburărilor fluxului sanguin cerebral regional, hipoxia și tulburările disgemice cresc la locul leziunii, ceea ce duce la o adâncire a proceselor necrotice în zona focarului de zdrobire și la o creștere a zonei de necroză. Focalizarea zdrobirii contribuie la dezvoltarea în continuare a tulburărilor locale și generale ale circulației cerebrale și ale metabolismului. Acest lucru duce la o creștere a hipertensiunii intracraniene și la dezvoltarea luxației creierului. În legătură cu această dezvoltare a tabloului clinic, prezența unei leziuni de zdrobire servește ca bază pentru îndepărtarea acesteia.

Cu focarele de contuzie, spre deosebire de focarele de strivire, zonele de înmuiere hemoragică sau imbibiție cu sânge pot fi detectate macroscopic. Încălcarea integrității arahnoidului și a piemei nu este detectată, se păstrează configurația brazdelor și a circumvoluțiilor. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat numai la pacienții cu focare de zdrobire a creierului.

Pentru a determina tacticile chirurgicale diferențiate, sunt necesare cunoștințe principalele variante anatomice ale formelor chirurgicale de leziuni prin strivire a creierului.

1. Distrugerea grosieră a țesutului cu ruptura de pia-mater: detritus cerebral îmbibat în sânge și care conțin uneori mici cheaguri de sânge. Astfel de focare în cele mai multe cazuri sunt combinate cu hematoame mari de teacă.

2. Același focar de zdrobire a medularei, dar combinat cu cheaguri de sânge minore (20 - 30 ml), care se formează din vasele corticale și acoperă suprafața deteriorată cu un strat subțire.

Tabelul 6

Indicații pentru intervenție chirurgicală și momentul implementării acesteia, în funcție de morfologia leziunilor prin strivire și de tipurile de Klinige tegenia (conform Yu. V. Zotov și colab., 1996)

3. Focalizarea zdrobirii substanței corticale și subcorticale fără combinație cu hematom intracerebral și cheaguri de sânge.

4. Un focar de înmuiere hemoragică în substanța albă a emisferelor cerebrale, care poate înconjura o acumulare de cheaguri de sânge și sânge lichid (o zonă de deteriorare în jurul unui hematom intracerebral) sau poate fi un focar masiv de detritus cerebral îmbibat în sânge.

5. Un focar limitat, superficial de ruptură a medulului, situat sub o fractură deprimată sau liniară a bolții craniene.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală și momentul implementării acesteia sunt determinate de varianta anatomică a formelor chirurgicale de focare de zdrobire și de tipul cursului lor clinic (Tabelul 6).

Contraindicațiile pentru îndepărtarea tumorii de zdrobire a creierului sunt:

1) un tip progresiv de evoluție clinică a procesului cu sindrom de hipertensiune-luxație de gradul IV (comă transcendentală cu funcții vitale afectate);

2) boli somatice severe peste 70 de ani.

Pacienții din această categorie de vârstă cu hematom intraherbal sunt supuși unei intervenții chirurgicale care vizează îndepărtarea acestuia.

Operația de elecție în tratamentul focarelor de zdrobire a creierului este craniotomia decompresivă osteoplastică. Avantajele acestui tip de intervenție sunt:

– acces larg;

– posibilitatea unei revizuiri adecvate a creierului;

– condiții favorabile pentru îndepărtarea completă a hematoamelor intracraniene și a focarelor de zdrobire;

– Posibilitate de hemostază minuțioasă;

– închiderea defectului postoperator cu autogrefă conservată.

În caz de contuzie cerebrală severă, trebuie efectuată craniotomia decompresivă, indiferent dacă există sau nu un prolaps al creierului într-un defect osos.

Cu presiunea leziunilor multiple prin zdrobire a localizării fronto-temporale a unei emisfere trebuie utilizat acces lateral extins pe o singură parte (Fig. 71).

Principala cerință pentru acest tip de acces este ca marginea inferioară a ferestrei de bavuri să fie cât mai aproape posibil de baza craniului. Numai dacă această condiție este îndeplinită, este posibilă vizualizarea adecvată a focarelor de zdrobire, de obicei localizate în regiunile anterobazale ale lobilor frontali și temporali.

Orez. 71.

Orez. 72. Schema de acces extins unilateral anterolateral la lobii temporali și frontali ai creierului (conform Yu. V. Zotov și colab., 1996)

Cu impactul leziunilor prin zdrobire într-unul dintre lobii temporali și ambii frontali ai creierului utilizat dezvoltat la Institutul Rus de Neurochirurgie. prof. Acces anterolateral A. L. Polenova (Fig. 72) (R. D. Kasumov).

Pacientul este întins pe spate, capul este întors în direcția opusă presupuselor focare de strivire. Incizia țesuturilor moi începe cu 2 cm anterior de auricul perpendicular pe arcul zigomatic spre punctul de intersecție al suturii coronare și linia temporală a osului frontal. Apoi se continuă de-a lungul marginii părții păroase a regiunii frontale, depășind linia mediană cu 5 - 6 cm. Pe partea opusă, incizia trebuie extinsă până când începe să coboare. Clapeta osteoplastică este tăiată din 7 sau 8 găuri de bavură. Periostul este disecat în locurile în care găurile de bavură se suprapun cu o incizie lungă de 2–3 cm și se exfoliază de la os doar până la lățimea găurii dorite. După aplicarea orificiului cu o lingură Volkmann, resturile de lamina vitrea sunt îndepărtate și dura mater este îndepărtată cu grijă de pe suprafața interioară a osului în direcția viitoarelor tăieturi. Se introduce un conductor pentru un ferăstrău cu sârmă. Avansarea ghidului ar trebui să fie delicată, fără efort semnificativ. Uneori, în locurile de creștere densă a durei mater până la os, aceasta este deteriorată și conductorul este introdus în spațiul subdural. Cum sa actionezi in astfel de situatii?

În primul rând, nu trebuie făcute încercări multiple de a retrage conductorul dintr-o gaură dată de bavură. Puteți încerca să treceți conductorul din gaura opusă. Dacă această opțiune nu are succes, atunci puteți impune o gaură suplimentară de frezare la mijlocul distanței dintre cele două găuri anterioare și puteți trage un conductor din ea. De asemenea, este posibil să mușcăm prin „calea” care leagă cele două găuri cu cleștele lui Dahlgren.

Înainte de a tăia osul între găurile de frezare de-a lungul liniei tăieturii propuse, periostul este disecat. Acest lucru evită „slefuirea” acestuia cu un ferăstrău și facilitează cusăturile ulterioare.

Trebuie pilit osul de la baza lamboului? Considerăm acest lucru de nedorit. Conductorul din această zonă poate deteriora a. meningea medie sau ramurile sale, ceea ce duce la pierderi suplimentare de sânge. Este mai bine să mușcați osul pe ambele părți de la bază din ambele găuri de tăiere cu cleștele lui Dahlgren. În acest caz, baza clapei osoase se rupe destul de ușor. Ridicand lamboul osos cu o raspator, aderenta dintre dura mater si suprafata interioara a osului se separa cu grija. Dacă nu există, atunci lamboul se întoarce cu ușurință la baza de pe pediculul mușchiului temporal. Dura mater trebuie disecată paralel cu baza craniului, apoi arcuit, retrăgându-se la 1–1,5 cm de la marginea osului spre sinusul sagital.

După ce s-a stabilit prezența unui focar de zdrobire și a prolapsului semnificativ al țesutului cerebral în defectul osos, considerăm că este adecvată perforarea cornului anterior sau inferior al ventriculului lateral. Această manipulare reduce tensiunea creierului, umflarea acestuia și creează condiții mai favorabile pentru intervenția chirurgicală ulterioară pe locul zdrobirii. Cu toate acestea, nu ar trebui să se caute cu orice preț să se obțină lichid cefalorahidian din ventricul. Sunt frecvente situații când cornul ventriculului lateral este comprimat și deplasat în sens opus. Încercările repetate de a-l perfora nu fac decât să agraveze situația.

În acest caz, ar trebui să începeți imediat alungirea leziunii prin strivire a creierului.

Ogen este important să se elimine radical zona de zdrobire a creierului împreună cu zona de tranziție. După îndepărtarea parțială a leziunii de zdrobire, hipertensiunea intracraniană nu numai că rămâne, dar continuă să crească. Îndepărtarea se efectuează mai întâi prin aspirație subpială, apoi prin rezecția economică a zonelor corticale evident neviabile cu coagularea atentă și tăierea vaselor. În timpul operațiunii, este important să se determine limitele locului de zdrobire care trebuie îndepărtat, adică zona de distrugere și zona de tranziție. Zona de distrugere este detritus și nu există dificultăți deosebite aici. Detritusul este ușor de spălat cu un jet de lichid dintr-o pară de cauciuc. Zona de tranziție nu este respinsă, ci îmbibată cu sânge, medulara de consistență flăcătoare, ușor îndepărtată de un aspirator la o rarefacție de 0,6 - 0,8 atm. Menținerea acestui vid permite o aspirație diferențiată. În acest caz, medularul intact este mult mai greu de aspirat.

În prezent, un aspirator cu ultrasunete este utilizat pe scară largă în neurochirurgie, care poate fi folosit pentru operații de microchirurgie și permite fragmentarea țesutului pe o rază mică de la vârf, fără a deteriora vasele de sânge.

În zona leziunilor cerebrale - zona focarului de zdrobire, tratată cu ajutorul unui aspirator cu ultrasunete - se observă în viitor formarea unei cicatrici gliale delicate pe întreaga suprafață a zonei afectate. Nu există niciun răspuns inflamator în această zonă. Cantitatea minimă de afectare a medularei după rezecția cu un aspirator cu ultrasunete se datorează capacității instrumentului de a diferenția țesutul normal și deteriorat în ceea ce privește structura și conținutul de apă, ceea ce contribuie la îndepărtarea doar a țesutului deteriorat la limita cu „ sănătos” fără a-i răni pe acesta din urmă.

Utilizarea aspirației cu ultrasunete în chirurgia leziunilor de zdrobire a creierului este în prezent, desigur, opțiunea preferată. Industria autohtonă produce astăzi Aspiratorul chirurgical cu ultrasunete UZKh-M-21 M, care îndeplinește pe deplin cerințele neurochirurgiei moderne.

După o îndepărtare radicală a locului de zdrobire, este recomandabil să aduceți drenaj de intrare-ieșire în zona patului. Dacă este indicat, este posibilă efectuarea unei disecție a procesului falciform ( falxotomie).

Indicații absolute pentru falxotomie:

- dislocarea emisferei sub proces falciform;

– luxaţie transtentorială axială;

- hipertensiune intracraniană severă și prolaps cerebral în fereastra de trepanare, indiferent de prezența și localizarea focarelor de zdrobire.

Indicații relative pentru falxotomie:

- Focare de strivire în unul sau ambii lobi frontali fără luxație a creierului;

- prezenta unui focar de contuzie al lobului temporal cu luxație temporo-tentorială ușor pronunțată;

- tulburări vitale care se dezvoltă mai des cu contuzie cerebrală difuză.

La efectuarea unei falxotomii, sinusul sagital este mobilizat la baza sa in apropierea cremei de cocos, cusut, legat in doua locuri la aproximativ 1 cm distanta si seccat. Apoi procesul falciform este disecat. În acest caz, este foarte important să economisiți cât mai mult vasele venoase ascendente. După hemostază atentă, DM nu se suturează, ci se repara cu o alogrefă conservată. Operația se încheie cu decomprimarea craniului. Lamboul osos este conservat printr-una dintre metodele acceptate. Rana se sutureaza in straturi lasand timp de 1 zi. drenaj activ sub piele.

Reflectare documentară a acțiunilor chirurgului în protocolul operației. Protocolul de intervenție chirurgicală trebuie să reflecte în mod necesar:

– tip de acces operațional;

- starea oaselor înainte de intervenția asupra acestora (dimensiunea, forma fracturii etc.);

- dimensiunea ferestrei de trepanare;

- starea durei mater înainte de disecţia acesteia;

- descrierea aspectului scoarței cerebrale (girus, brazde, culoarea acestora);

- sursa sângerării, dacă este cazul;

- volumul aproximativ al hematomului eliminat, hidrom;

– starea creierului după evacuarea cheagurilor, îndepărtarea locului de zdrobire;

- daca dura a fost suturata, metoda plasticelor acesteia;

- motivele care au determinat necesitatea decompresiei externe;

– metoda de drenare a sistemului ventricular al creierului, dacă este cazul;

- o metodă de drenaj extern al plăgii.

În funcție de mecanismul de acțiune asupra craniului și creierului, se distinge leziunile de șoc, în care deteriorarea mecanică sunt localizate la locul de aplicare a forței traumatice, rezistente la șoc, atunci când leziunile cerebrale sunt localizate la distanță de forța aplicată craniului și combinația lor.

După tipul de leziune TBIîmpărțit în închis și deschis, acesta din urmă, la rândul său, este împărțit în nu pătrunde în cavitatea craniană și pătrunde. TBI închis include leziuni ale craniului și creierului, care nu sunt însoțite de răni ale țesuturilor moi și leziuni ale durei mater. Astfel de leziuni sunt cele mai rezistente la apariția infecției purulente. TBI deschis include leziuni ale craniului și creierului, în care există răni la țesuturile moi ale capului. Cu astfel de leziuni, din cauza prezenței anastomozelor între sistemele venoase și arteriale, se poate dezvolta o infecție purulentă.

la TBI penetrant includ leziuni ale craniului și creierului, însoțite de leziuni ale durei mater. La 40,3% dintre pacienți, fracturile bazei craniului sunt însoțite de micro- sau macrolicoree de la nas (în caz de afectare a fosei craniene anterioare) sau ureche (în cazul unei fracturi a osului temporal). Fistulele rezultate sunt poarta de intrare și pot provoca dezvoltarea infecției purulente intracraniene.

fracturi de craniu. Există fracturi ale bolții și fracturi ale bazei craniului. Fracturile bazei craniului sunt cel mai adesea prezentate ca fisuri în fundul fosei craniene anterioare (frontal, etmoid, bazal), mijlociu (os temporal, solzii și piramida acestuia, osul bazal) sau posterioar (occipital).

Fracturi ale calvariei pot fi sub formă de fisuri simple sau multiple, fracturi mărunțite (deprimate sau nedeprimate) - izolate sau multiple. Trebuie remarcat faptul că severitatea stării victimei este determinată nu atât de natura fracturilor craniului, cât de afectarea severă a creierului.

Există următoarele tipuri de leziuni cerebrale.

Comoție cerebrală. În termeni cantitativi, acesta este principalul tip de TBI (până la 70-75%). O comoție cerebrală apare atunci când există o traumă mecanică relativ mică la cap din cauza accelerației transmise creierului în momentul rănirii. Există multe ambiguități și prevederi controversate în patogeneza comoției cerebrale. Opinia lui S. Scheidegger (1948) rămâne relevantă: „Este mai ușor să spui ce nu este o comoție cerebrală decât să definești acest concept”.

Cu comoție proaspătă modificări macrostructurale traumatice ale substanței creierului nu apar

contuzie cerebrală. Acest termen este înțeles în prezent ca un focar de deteriorare macroscopică a substanței creierului care apare în momentul rănirii. Contuziile cerebrale conform evoluției clinice se împart în contuzii ușoare, moderate și severe.

difuz leziuni cerebrale axonale este un tip special de TBI. Cel mai adesea, astfel de leziuni se formează ca urmare a mișcărilor de rotație ale creierului, care pot apărea atât cu leziuni de rotație (rănirea mașinii cu accelerație de rotație), cât și cu traumatisme locale (lovire la cap, cădere de la înălțime, lovitură în bărbie). ). În acest caz, rotația emisferelor mai mobile ale creierului are loc cu trunchiul fixat. În cazul unei leziuni locale, cum ar fi o lovitură în bărbie, straturile individuale ale creierului se pot deplasa unele în raport cu altele. Chiar și o ușoară deplasare a straturilor individuale ale creierului poate duce la ruperea fibrelor nervoase și a vaselor de sânge, la asinapsie (încălcarea conducerii impulsurilor nervoase la nivelul sinapselor).

Compresia creierului. Distingeți între presiunea crescătoare și cea care nu crește. Creșterea compresiei creierului are loc în cazul hematoamelor intracraniene, necreșterea se observă la presiunea asupra creierului de către fragmentele osoase în fracturile deprimate ale craniului. O astfel de subdiviziune, însă, este foarte condiționată, deoarece sub influența unor factori secundari, cu presiune asupra creierului fragmentelor osoase, apare edem cerebral local și apoi larg răspândit, ceea ce duce la creșterea presiunii asupra creierului, o creștere atât a intracranian, cât și a presiunea intracerebrala.
Cel mai periculos pentru viața pacientului hematoame intracraniene.

Hematoame traumatice intracraniene aval subdivizat în acută, subacută și cronică. Hematoamele cronice includ hematoame cu o capsulă formată, care apare de obicei la mijlocul - sfârșitul celei de-a treia săptămâni după leziune. Înainte de formarea unei capsule, hematoamele sunt considerate acute. Subacute includ hematoame, în care capsula nu este complet formată, iar manifestările sale clinice sunt caracterizate prin simptome neclare.

Localizarea hematoamelor intracraniene Acestea sunt împărțite în epidurale (sângele se acumulează între oasele craniului și dura), subdurale (sângele se acumulează între creier și dura) și intracerebrale (sângele se acumulează în parenchimul cerebral).

Există, de asemenea hematoame intracraniene multiple curgând deosebit de greu.

Caracteristicile șocului în TBI combinat. De regulă, se dezvoltă șoc în TBI pe fondul sângerării masive. Scăderea tensiunii arteriale sub 70 mm Hg. duce la ischemie cerebrală, ceea ce face dificilă restabilirea funcțiilor sale. Încălcări ale hemodinamicii centrale și periferice duc la o creștere a edemului cerebral, luxarea acestuia

Cu șoc combinat TBI se poate dezvolta pe fondul stării inconștiente a victimei (comă) și poate fi însoțită de bradicardie. Faza erectilă de șoc la astfel de pacienți este de obicei mai lungă. Tensiunea arterială, în ciuda pierderii masive de sânge, poate fi normală sau chiar ușor crescută. Presiunea pulsului scade sau (mult mai rar) crește ușor. La presiunea sistolică normală, este detectat un puls de umplere slabă.

Leziuni cerebrale traumatice (TBI)

În rândul persoanelor sub 50 de ani, leziunile la cap duc la moarte și dizabilități mai des decât orice altă boală neurologică, în ciuda faptului că creierul este protejat de oase groase ale craniului.

Creierul poate fi deteriorat chiar dacă oasele craniului sunt intacte. Multe dintre rănile sale sunt asociate cu o accelerare bruscă pe care o dobândește craniul după o împingere cauzată de o lovitură puternică la cap sau de o oprire bruscă la ciocnirea cu un obiect imobil, iar deteriorarea creierului poate fi atât la punctul de impact, cât și la pe partea opusă.

TBI include toate tipurile de leziuni care sunt însoțite de simptome generale cerebrale și focale, care sunt semne de deteriorare a creierului, meningelor și nervilor cranieni, indiferent de încălcarea integrității oaselor craniene.

Simptomele generale includ:

• pierderea conștienței;
• durere de cap;
• ameţeală;
• amnezie;
• greață și vărsături;
• zgomot în urechi;
• tahi-, bradicardie;
• simptome meningeale (gât rigid - pacientul nu poate ajunge la piept cu bărbia; Kernig - piciorul îndoit la șold și articulația genunchiului nu se îndoaie la genunchi; Brudinsky - când capul este înclinat, picioarele se îndoaie involuntar);
• sindrom convulsiv.

Simptome focale:

• asimetria feței (colțul gurii este coborât, obrazul „pânzește”);
• anizocoria;
• pareză și paralizie;
• încălcări ale vorbirii, vederii, auzului, înghițirii etc.

Tipuri de leziuni cerebrale traumatice:

• închis și deschis (penetrant și nepenetrant);
• cu și fără leziuni ale oaselor craniului:
  • - fracturi ale bolţii craniene: deprimate, perforate, mărunţite, complete şi incomplete;
  • - fractura bazei craniului;
  • - afectarea craniului facial;
• cu și fără leziuni ale structurilor creierului:
• - comoție;
• - contuzie cerebrală (de severitate variabilă);
• - compresia creierului.

Toate tipurile de TBI sunt împărțite în funcție de severitate:

• pe plămâni - o contuzie a creierului, o contuzie ușoară a creierului;
• severitate moderată - contuzie cerebrală moderată, hemoragie subarahnoidiană, fracturi de craniu;
• severă - fractură a bazei craniului, distrugerea substanței creierului, compresia creierului.

Cu toate acestea, în stadiul prespitalicesc, nu există metode speciale de examinare și un TBI ușor se poate transforma brusc într-unul sever, așa că paramedicul de ambulanță trebuie să trateze orice leziune la cap ca fiind gravă.

Trauma deschisă este considerată a fi însoțită de afectarea aponevrozei, pătrunzând - integritatea durei mater.

Metode de examinare:

• radiografie în două sau mai multe proiecții;
• puncția coloanei vertebrale;
• ECHO-EG;
• examinarea fundului de ochi;
• profil BP;
• encefaloangiografie.

Consultatiile medicului neurolog si oculist sunt obligatorii.

O lovitură în cap cu un obiect dur contondent sau o lovitură în cap împotriva unui obiect dur poate fi însoțită de strivirea pielii, țesutului subcutanat, lezarea aponevrozei și fractura oaselor craniului. Unghiul de accidentare contează. Vânătăile ușoare directe ale țesuturilor moi ale capului se termină cu formarea unei „umflături” - un hematom subcutanat. În cazul loviturilor tangenţiale, apare o deplasare violentă a aponevrozei cu deteriorarea ţesutului subaponevrotic lax şi formarea unui hematom extins şi plat în acesta. Fracturile osoase cu o leziune închisă fără deformare a craniului sunt detectate doar radiografic.

Primul ajutor pentru deteriorarea țesuturilor moi ale capului, răni superficiale: părul din jur este tuns larg, rana este spălată cu peroxid de hidrogen, furatsilin, marginile sale sunt tratate cu un antiseptic și un uscat steril ("capac") sau presiune se aplică bandaj („căpăstru”). Nu verificați adâncimea deteriorării cu un deget sau cu o sondă.

Victimele cu leziuni extinse, suspiciunea de fractură a oaselor craniului, afectarea aponevrozei, structurile creierului sunt transportate la spital în decubit dorsal.

Rănile faciale se vindecă mai întâi. Rănile scalpului sunt predispuse la supurație.

Comoție cerebrală. Trauma provoacă tulburări funcționale ale creierului fără afectarea morfologică a acestuia. Se manifestă, de regulă, numai prin simptome cerebrale, a căror durată și severitate depind de gravitatea leziunii. Un spasm pe termen scurt al vaselor este înlocuit cu expansiunea lor, ceea ce duce la edem cerebral și o creștere a presiunii intracraniene.

Victima își pierde pentru scurt timp cunoștința, poate vomita. După revenirea conștienței, apar lacune de memorie (amnezie retrogradă), dureri de cap, greață, tinitus, amețeli, asimetrie a tensiunii arteriale la măsurarea ambelor brațe, stare subfebrilă, tulburări de somn etc., persistă mult timp.

Leziuni cerebrale. Acest tip de leziune aparține categoriei grave și este întotdeauna însoțit de leziuni anatomice (morfologice) a substanței creierului. Echimozele pot fi ușoare (hemoragii petehiale), moderate (înmuiere de sânge) și severe (distrugerea materiei cerebrale). În acest sens, pe lângă simptomele cerebrale, există simptome focale, iar simptomele focale apar din momentul accidentării. Numărul și luminozitatea manifestării simptomelor focale depind nu atât de gradul de distrugere a țesutului cerebral, ci de localizarea zonei afectate (de exemplu, distrugerea nucleilor vizuali provoacă pierderea vederii, deteriorarea nucleii nervului facial provoacă asimetrie facială etc.). Vânătăile părților „tăcute” ale creierului (lobii frontali) nu dau simptome focale, totuși, ulterior se manifestă printr-o scădere a inteligenței. O vânătaie este adesea combinată cu hemoragii de diferite localizări, hematoame și este însoțită de edem cerebral traumatic focal sau general. Zonele cu vânătăi se lichefiază și se dizolvă, formând chisturi sau cicatrici.

Compresia creierului. Compresia traumatică a creierului are loc cu fracturi depresive, afectarea vaselor creierului și a vaselor meningelor, chiar și fără afectarea oaselor. Mai des, artera cerebrală medie sau sinusurile venoase, formate de dura mater în locurile în care nu aderă complet la oasele craniului, sunt afectate. În acest sens, se disting hematoamele epidurale și subdurale. Deteriorarea meningelor poate fi însoțită de afectarea zonelor adiacente ale creierului. Există hematoame intracerebrale.

Imaginea clasică a compresiei creierului de către un hematom seamănă la început cu o clinică de comoție cerebrală, dar după ceva timp după îmbunătățirea stării, numită decalaj de lumină, starea victimei începe să se deterioreze rapid. Simptomele cerebrale și focale apar și cresc (anizocarie, midriază pe partea de compresie, asimetrie facială, rânjet, devierea limbii, pareză, paralizie etc.), iar pacientul intră în comă. Severitatea și durata îmbunătățirii stării, așa-numita decalaj de lumină, depind de localizarea și rata de creștere a hematomului. În cazul fracturilor deprimate, golul de lumină este absent. Simptomele focale sunt mai pronunțate cu localizarea epidurală a hematomului. Sângele în timpul puncției lombare este detectat cu localizare subdurală și hematoame intracerebrale care comunică cu ventriculii creierului.

Fără asistență în timp util, moartea are loc prin fixarea creierului în foramen magnum.

Fractura bazei craniului. O fractură a bazei craniului apare ca urmare a unui traumatism indirect. Linia de fractură poate începe de la bolta craniană și poate trece la bază.

Victima este de obicei inconștientă cu tulburări de respirație și hemodinamică, a căror severitate depinde de severitatea leziunii. Există simptome de vânătăi sau compresie a creierului. Leziunea este adesea însoțită de sângerare din nas (lezarea osului etmoid), urechi și scurgerea lichidului cefalorahidian (lezarea durei mater). În primele ore, lichidul cefalorahidian se amestecă cu sângele. Pentru a determina prezența lichidului cefalorahidian în sânge, este necesar să umeziți tifon cu un lichid sângeros. În prezența lichidului cefalorahidian pe tifon, se formează un inel ușor (bord) în jurul punctului sângeros. Fluxul de substanță al unui creier se întâlnește extrem de rar. Există semne de pareză și paralizie a nervilor cranieni care apar la baza craniului. De obicei, a doua zi, în jurul ochilor apar vânătăi - un „simptom al ochelarilor”, în regiunea proceselor mastoide (leziune a fosei craniene posterioare), sub mucoasa faringiană.

Prognosticul este prost, mai ales pentru fracturile fosei craniene medii, deoarece intervenția chirurgicală este aproape imposibilă aici, iar șansele de intrare a infecției în cavitatea craniană sunt foarte mari.

În forma sa pură, contuzia și compresia creierului, leziunile meningelor sunt rare.

În diagnosticul diferențial, este important să se ia în considerare următoarele:

• comoția cerebrală se manifestă numai prin simptome cerebrale;
• cu o leziune cerebrală (distrugerea substanței creierului), simptomele focale apar imediat după leziune;
• hematomul intracranian se caracterizează prin prezența unui interval de lumină - perioada dintre restabilirea conștienței imediat după leziune și pierderea repetată a acesteia;
• cu un hematom epidural, decalajul de lumină este scurt și nu va exista sânge în lichidul cefalorahidian. Nu va exista sânge chiar și cu un hematom în interiorul țesutului cerebral dacă acesta nu comunică cu ventriculii creierului;
• hematomul subdural are un interval de lumină mai lung și va fi sânge în lichidul cefalorahidian, întrucât spațiul subdural comunică cu spațiul intratecal al măduvei spinării.

De asemenea, trebuie amintit că leziunile cerebrale și hematomul pot fi localizate pe partea opusă a leziunii.

Îngrijire de urgență cu diferite tipuri de TBI. La comoție:

• tratați și bandați rana;
• cu excitare excesivă: intravenos 2-L ml soluție de diazepam 0,5% la 20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau 20 ml glucoză 40%;
• spitalizare obligatorie într-un spital (secție chirurgicală sau neurologică).

La vânătăi și compresie a creierului:

• stabilizarea coloanei cervicale - gulerul Shants până la clarificarea naturii leziunii;
• restabilirea permeabilității căilor respiratorii superioare (aport triplu de Safar, îndepărtarea mucusului, sputei, obiectelor străine din cavitatea bucală, instalarea unui canal de aer);
• inhalare de oxigen - începeți cu 100%, apoi reduceți treptat concentrația la 40%;
• în prezența apneei, hipopneei, creșterii cianozei - transferul pacientului la ventilație mecanică în modul de hiperventilație moderată (RR - 16-20 pe minut, volum curent - 600-800 ml);
• internare într-un spital cu serviciu de neurochirurgie; cu încălcarea funcției de respirație și activitate cardiacă - spitalizare în secția de terapie intensivă;
• în timpul transportului, luați toate măsurile pentru a preveni retragerea limbii, fluxul de sânge în tractul respirator. Trebuie amintit că pierderea conștienței, stopul cardiac și respirator pot apărea în orice moment în timpul transportului.

Vânătăile și compresia creierului pot fi însoțite de convulsii, hipertensiune arterială și sindroame dureroase.

La emoție și convulsii:

Administrarea intravenoasă a 2-4 ml soluție 0,5% de diazepam (10-20 mg - 0,2 mg/kg) în debit de 2-5 mg/min la 10 ml soluție 0,9% de clorură de sodiu sau 20 ml 5 % glucoză (dacă convulsiile nu încetează, după 15 minute se repetă administrarea intravenoasă de diazepam în aceeași doză).

La prezența semnelor de hipertensiune arterială:

• administrare intravenoasă 2-A ml soluție 1% de furosemid (nu se administrează furosemid în caz de pierderi de sânge decompensate, leziuni concomitente);
• administrarea intravenoasă a 30-90 mg prednisolon sau 4-12 mg dexametazonă;
• ALV în regim de hiperventilație (RR 16-20 pe minut, volum curent - 600-800 ml).

La sindrom de durere:

Administrarea intravenoasă a 2 ml dintr-o soluție 50% de metamizol sau 50-100 mg tramadol (1-2 ml dintr-o soluție 5%) sau injecție cu jet sau intramuscular a 10-30 mg ketorolac la 10 ml dintr-o soluție 0,9% soluție de clorură de sodiu.

Principiile tratamentului pacienților cu TBI.Într-un spital, victimele cu TBI sever sunt internate la terapie intensivă dacă au nevoie de ventilație mecanică sau într-o secție de neurochirurgie. Se efectuează procedurile de diagnosticare necesare, pacienții sunt examinați de un neurolog, neuro-oculist. În absența indicațiilor pentru intervenție chirurgicală (hematoame, fracturi depresive), terapia medicamentoasă este prescrisă pentru decomprimarea creierului (diuretice, sulfat de magneziu, glucoză 40%), îmbunătățirea aportului de sânge și protejarea împotriva hipoxiei; când sunt excitate – sedative.

Complicații ale TBI deschis: encefalită, meningită, abcese cerebrale, hidrocefalie traumatică (deteriorarea fluxului de LCR), epilepsie traumatică.

Sub lovitură la capînțelegeți afectarea craniului și a conținutului intracranian (creier, meninge, vase de sânge, nervi cranieni) prin energie mecanică.

Leziunile traumatice ale creierului (TBI) sunt unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni în timp de pace, reprezentând aproximativ 40% din toate tipurile de leziuni. TBI aparține categoriei de afectare gravă a corpului uman, însoțită de mortalitate ridicată: de la 5 la 70%. În timp de război, frecvența rănilor la nivelul craniului și creierului este în continuă creștere: Marele Război Patriotic - 11,9%; Vietnam - 15,7%; Afganistan - 14,4%; Cecenia - 22,7%.

Mecanismul de vătămare

directe si indirecte.

Patogeneza.

În patogenia TCE, doi factori principali de natură mecanică au o importanță deosebită: 1) modificări temporare în configurația craniului în funcție de tipul deformării sale generale sau locale cu apariția în unele cazuri a unei fracturi de craniu; 2) deplasarea creierului în cavitatea craniană (în raport cu pereții interni ai cavității și septurile fibroase intracraniene) - deplasarea liniară și rotațională, modificarea vitezei într-o direcție liniară, accelerarea și decelerația liniară.

Tipuri și clasificare a leziunilor craniului.

Leziunile craniului și creierului sunt împărțite în închis și răni deschise) . Distinge arme de foc și non-arme de foc răni. TBI închis include leziuni în care nu există încălcări ale integrității capacului capului. TBI deschis se numește cu prezența unei răni a țesuturilor moi ale craniului (aponevroză), precum și a unei fracturi a bazei craniului, însoțită de sângerare sau licoare de la ureche sau nas. Odată cu integritatea durei mater, leziunile cranio-cerebrale deschise sunt clasificate ca nepenetrantă , iar în caz de încălcare a integrității sale - să penetrant .

Clasificare.

1. eu. Leziuni ale capului închis: Comoție cerebrală; 2. Contuzie cerebrală: - ușoară; - severitate moderată; - grad sever. 3. Comprimarea creierului pe fondul unei vânătăi și fără echimoze: - hematom: acut, subacut, cronic (epidural, subdural, intracerebral, intraventricular); - hidrospalare; - fragmente osoase; - edem-umflare; - pneumocefalie. 4. Starea spaţiilor subcochilii: - hemoragie subarahnoidiană; Presiunea LCR: normotensiune, hipotensiune, hipertensiune arterială. 5. Starea craniului: - fără afectarea oaselor; tipul și localizarea fracturii. 6. Starea tegumentului craniului: - vânătăi; - abraziuni. 7. Leziuni și boli asociate. 8. După gravitatea ei, o leziune cranio-cerebrală închisă se împarte în trei grade: - ușoară (contuzie cerebrală ușoară și contuzie cerebrală ușoară), moderată (contuzie cerebrală medie) și severă (contuzie cerebrală severă cu compresie).
2. II . Răni prin împușcătură ale craniului și creierului: După tipul de proiectil rănit: - glonț, - fragmentare. 2. După natura plăgii: - țesuturi moi, - nepătrunzând cu leziuni osoase, - pătrunzătoare. 3. După tipul de canal al plăgii: - orb, - tangent, - prin, - ricos. 4. După localizare: - temporală, - occipitală, alte zone. 5. După tipul de fractură a oaselor craniului: - liniară, - deprimată, - zdrobită, - perforată, - mărunțită. 6. După numărul de răni: - unice, - multiple. 7. După influenţa combinaţiilor de diverşi factori: - mecanici, - radiaţii, - termici, - chimici. 8. După natura leziunilor cerebrale: - comoție cerebrală, - vânătăi, - zdrobire, - compresie. 9. După gravitatea leziunii: - ușoară, - moderată, - gravă. 10. După gravitatea stării rănitului: - satisfăcător, - moderat, - grav, - terminal. 11. Plăgi oarbe: - simple, - radiale, - segmentare, - diametrale, - rebound, - tangenţiale. 12. Prin plăgi: - segmentare, - diametrale, - tangenţiale.

În timpul TBI, se obișnuiește să se distingă următoarele perioade:

1) perioadă acută - de la momentul accidentării până la stabilizarea la diferite niveluri a funcțiilor afectate din cauza leziunii (de la 2 la 10 săptămâni, în funcție de forma clinică și severitatea TCE);

2) perioadă intermediară - de la momentul stabilizării funcțiilor până la recuperarea lor totală sau parțială sau compensarea stabilă (cu TBI ușor - până la două luni, cu TBI moderat - până la patru luni, cu TBI sever - până la șase luni);

3) perioadă de lungă durată - recuperarea clinică sau restabilirea maximă posibilă a funcțiilor afectate sau apariția și (sau) progresia unor afecțiuni patologice noi cauzate de TBI (până la doi ani sau mai mult). Un diagnostic detaliat, cuprinzând toate elementele acestei clasificări, poate fi făcut doar într-un spital de specialitate.

Tabloul clinic al afectarii craniului și creierului constă în simptome neurologice cerebrale și locale (focale). Simptomele cerebrale includ dureri de cap, greață, vărsături, amețeli etc. Simptomele locale (focale) depind de locația focarului leziunii cerebrale și se pot manifesta ca hemipareză, hemiplegie, tulburări de vorbire și de vedere.

Clinica de TBI închis.

1. Leziuni cerebrale închise cu simptome de comoție cerebrală este o formă reversibilă funcțional de leziune cerebrală. Se caracterizează prin pierderea de scurtă durată a conștienței de la câteva secunde la câteva minute, amnezie retro și anterogradă, vărsături, dureri de cap, amețeli și alte tulburări autonome. În starea neurologică, de regulă, se notează doar simptomele neurologice cerebrale. Nu există leziuni ale oaselor craniului, presiunea lichidului cefalorahidian și compoziția acestuia sunt fără abateri de la normă. Starea pacienților, de regulă, se îmbunătățește în prima sau a doua săptămână.
2. Leziuni cerebrale închise, însoțite de simptome de contuzie cerebrală (grade - usor, mediu, greu). contuzie cerebrală grad ușor Se caracterizează prin oprirea conștienței de la câteva minute la o oră. Apoi există o durere de cap, amețeli, greață, vărsături, amnezie retro și anterogradă. Funcțiile vitale nu sunt de obicei afectate, este posibilă o creștere moderată a ritmului cardiac, a respirației și o creștere a tensiunii arteriale. Simptomele focale sunt ușoare (nistagmus, insuficiență piramidală) și dispar după 2-3 săptămâni. Spre deosebire de comoție, sunt posibile hemoragiile subarahnoidiene și fracturile craniului. contuzie cerebrală grad mediu Se caracterizează printr-o pierdere a conștienței după o leziune care durează de la câteva minute la câteva ore. Amnezie retrogradă și anterogradă exprimată și alte simptome cerebrale. Sunt posibile plângeri de cefalee severă, vărsături repetate, tulburări tranzitorii ale funcțiilor vitale sub formă de bradicardie, tahicardie). Simptomele imbricate se manifestă în mod clar, determinate de localizarea contuziei cerebrale - hemipareză, tulburări de vorbire, tulburări de vedere etc. La o puncție lombară se detectează de obicei lichidul cefalorahidian de culoarea sângelui, care curge sub presiune mare. Craniogramele arată adesea fracturi ale craniului. contuzie cerebrală severă însoțită de o pierdere a conștienței de la câteva ore până la câteva săptămâni. Se observă încălcări severe ale funcțiilor vitale: bradicardie sau tahicardie, adesea cu aritmie, hipertensiune arterială, detresă respiratorie. În starea neurologică, simptomele tulpinii ies în prim plan: mișcări flotante ale globilor oculari, pareze de acomodare, nistagmus tonic, tulburări de deglutiție, rigiditate decerebrată (crize convulsive generalizate sau focale). De regulă, o contuzie cerebrală este însoțită de fracturi ale oaselor bolții sau bazei craniului, hemoragii subarahnoidiene masive.
3. Traumă închisă a creierului, însoțită de simptome de creștere a compresiei creierului (pe fondul vânătăilor sau fără vânătăi ale creierului). Sindromul de compresie cerebrală se caracterizează printr-o creștere care pune viața în pericol la diferite intervale după leziunea (așa-numita „perioadă de lumină”) a simptomelor cerebrale, focale și stem. În funcție de fondul (comoție, contuzie cerebrală) pe care se dezvoltă compresia traumatică a creierului, perioada de latentă poate fi pronunțată, ștearsă sau absentă cu totul. Clinic, în acest caz, dilatarea pupilei apare pe partea de compresie, iar hemiplegia pe partea opusă. Aspectul bradicardiei este caracteristic.

Leziuni cerebrale clinice.

La propunerea lui E.I. Smirnov (1946) se obișnuiește să se împartă cursul proceselor patologice în leziuni cerebrale în cinci perioade.

Ele sunt numite perioade de boală traumatică a creierului:

- perioada initiala - „haotic” după N.N. Burdenko, care durează aproximativ trei zile. Se caracterizează printr-o predominanță a simptomelor cerebrale față de cele locale, tulburări de conștiență, respirație, activitate cardiovasculară și actul de deglutiție;

II - perioada reacțiilor precoce și a complicațiilor - (infecție și discirculație), cu o durată de până la trei săptămâni - 1 lună se caracterizează printr-o creștere a edemului-umflarea creierului, proeminența acestuia (prolaps benign). Răniții își revin, sunt detectate simptome focale, cursul este complicat de dezvoltarea meningitei, meningoencefalitei, supurației canalului plăgii. Ca urmare a dezvoltării infecției, apar proeminențe maligne (prolapsuri secundare);

III - perioada de eliminare a complicațiilor precoce si o tendinta de limitare a focalizarii infectioase, incepe in a 2-a luna dupa accidentare si dureaza aproximativ 3-4 luni (in functie de gravitatea leziunii). Cu un curs neted, rana se vindecă și are loc recuperarea.

eu V - perioada de complicatii tardive , debutează la 3-4 luni după leziune și durează 2-3 ani, se caracterizează prin formarea de abcese cerebrale tardive, focare de meningită, meningoencefalită;

V - perioada de consecinte pe termen lung asociată cu prezența unei cicatrici meningeale. Poate dura mulți ani după accidentare.

Diagnosticul TBI:

1. Identificarea unei anamnezi a traumei.

2. Evaluarea clinică a severității afecțiunii.

3. Starea funcţiilor vitale.

4. Starea pielii - culoare, umiditate, vânătăi, prezența leziunilor țesuturilor moi.

5. Examinarea organelor interne, a sistemului osos, a bolilor concomitente.

6. Examen neurologic: starea de inervaţie craniană, sfera reflexo-motorie, prezenţa tulburărilor senzoriale şi de coordonare, starea sistemului nervos autonom.

7. Simptome de coajă: gât rigid, simptome de Kernig, - Brudzinsky.

8. Ecoencefaloscopie.

9. Radiografia craniului în două proiecții.

10. Imagistica computerizată sau prin rezonanță magnetică a craniului.

11. Examenul oftalmologic al stării fundului de ochi.

12. Puncția lombară - în perioada acută, este indicată pentru aproape toate victimele cu TBI (cu excepția pacienților cu semne de compresie cerebrală) cu măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian și îndepărtarea a cel mult 2-3 ml de lichidul cefalorahidian, urmat de analize de laborator.

Acordarea de asistenta in etapele de evacuare medicala.

Primul ajutor

se reduce la impunerea unui pansament aseptic pe rană, îndepărtarea cu grijă a rănitului. Răniții, care sunt inconștienți, sunt scoși pe o parte (pentru a preveni aspirarea vărsăturilor), trebuie să desfășoare gulerul, să slăbească centura. In caz de retractie a limbii si semne de asfixie, introduceti un canal de aer (tub in forma de S, tub de respiratie TD-1). Nu injectați droguri (depresie respiratorie).

Primul ajutor

– Bandajul bandajului, ventilarea plămânilor cu ajutorul aparatului respirator DP-10, DP-11, inhalarea oxigenului cu aparatul KI-4, menținerea activității cardiovasculare și respiratorii (injectare intramusculară a 2 ml cordiamină, 1 ml de cofeină). Evacuarea răniților în primul rând pe targă.

Primul ajutor

- lupta împotriva asfixiei, ventilarea artificială a plămânilor cu aparatul DP-9, DP-10, inhalarea de oxigen cu aparatul KI-4, menținerea activității cardiovasculare și respiratorii (introducerea a 2 ml cordiamină, 1 ml cofeină, 1 ml de efedrina 5%).

Dacă este necesar, bandajul este corectat, se administrează o doză profilactică de antibiotice (500.000 de unități de streptomicina, 500.000 de unități de penicilină), seroprofilaxia tetanica se efectuează prin injectare subcutanată a 0,5 ml de toxoid tetanic.

Răniții sunt direcționați către pansamentul MPP din craniu cu sângerare continuă din rănile țesuturilor moi pentru a implementa hemostaza cu un bandaj de presiune, aplicând o clemă pe vasul de sângerare. Răniții nu sunt reținuți în această etapă, sunt evacuați în primul rând cu sângerare intracraniană și licoaree în curs, iar în al doilea rând cei răniți în țesuturile moi ale craniului. Inainte de transport, conform indicatiilor, mijloace cardiovasculare si respiratorii, se introduce o conducta de aer.

Este necesar să transportați rănitul la craniu în poziția culcat și este mai bine să treceți imediat la stadiul SMP, ocolind etapele intermediare ale evacuării medicale.

Asistență medicală calificată .

O atenție deosebită merită răniții, care, în urma triajului medical, sunt supuși tratamentului chirurgical în această etapă din motive de sănătate (refuzul de a opera poate duce la deces).

Se efectuează intervenții chirurgicale urgente pentru următoarele plăgi și leziuni: plăgi și leziuni ale capului și gâtului, însoțite de: - ​​asfixie (intubare traheală sau traheostomie); - sangerari externe (oprirea sangerarii externe prin ligatura vaselor tesuturilor tegumentare sau tamponarea stransa a plagii); - trepanarea craniului și PST a unei plăgi cerebrale în stadiul acordării asistenței calificate (inclusiv cu compresia creierului).

Sortarea răniților în craniu pe OMedB și OMO în caz de admitere în masă va trebui adesea efectuată fără a îndepărta bandajul.

Transportabilitatea este determinată pe baza unei evaluări a stării generale, a păstrării reacției pupilelor și a reflexelor corneene, a stării pulsului, a respirației, a îmbrăcămintei etc.

La evacuare, asigurați-vă: - răniți cu afectare a țesuturilor moi ale craniului fără simptome neurologice focale - în GLR; - rănit cu comoție cerebrală - în VPNG. Toți ceilalți răniți cu leziuni ale craniului deschis sunt trimiși la un spital specializat în neurochirurgie.

Asistență specializată .

Spitalul oferă îngrijiri chirurgicale de specialitate cuprinzătoare răniților care nu au primit îngrijiri chirurgicale calificate.

1. Întrebări pentru autocontrol.
2. Mecanismul leziunii cerebrale traumatice.
3. Clasificarea leziunilor prin împușcătură ale craniului și creierului.
4. Clasificarea leziunilor neîmpușcate ale craniului și creierului.
5. Tabloul clinic al comoției cerebrale.
6. Tabloul clinic al leziunilor cerebrale.
7. Tabloul clinic al compresiei cerebrale.
8. Diagnosticul traumatismelor de luptă ale craniului și creierului.
9. Volumul îngrijirilor medicale în etapele evacuării medicale.
10. Posibile complicații în leziunile cerebrale traumatice și prevenirea acestora.

Leziunea cranio-cerebrală închisă include comoția cerebrală, contuzia creierului și compresia acestuia. O astfel de diviziune a acestora este condiționată, combinația lor este adesea observată - o boală traumatică a creierului.
Cauza unei leziuni craniocerebrale închise este adesea o traumă directă (o lovitură în cap cu un obiect greu, o cădere pe cap).

Comoție cerebrală. Cea mai frecventă patologie a tuturor leziunilor craniului. De regulă, cu o comoție cerebrală, nu se observă leziuni ale oaselor craniului. Impactul unei lovituri scurte si puternice pune in miscare creierul si componenta lichida (lichior, sange). Din punct de vedere morfologic, în acest caz se observă modificări foarte ușoare: un spasm pe termen scurt al vaselor cu expansiunea lor ulterioară, congestie venoasă, umflarea creierului și a membranelor, hemoragii petehiale. Durata acestor modificări este de 1-2 săptămâni.
tablou clinic. Principalele simptome ale unei comoții cerebrale sunt pierderea conștienței de la câteva minute la câteva ore și amnezia retrogradă (pacientul nu își amintește ce i s-a întâmplat). Pot apărea vărsături. Există albire a pielii feței, rareori hiperemie. Respirația este superficială. Cu un grad ușor de comoție, pulsul se accelerează (tahicardie), iar cu unul sever, dimpotrivă, încetinește (bradicardie). Poate exista o îngustare sau dilatare uniformă a pupilelor, o ușoară netezire a pliului nazolabial. În viitor, există o durere de cap, amețeli, tinitus, greutate în cap, dureri de ochi, agravate de mișcarea și lumina strălucitoare (simptomul Mann-Gurevich). Cu puncția coloanei vertebrale, lichidul cefalorahidian este de obicei fără modificări patologice, dar presiunea acestuia poate fi crescută. La câteva zile după leziune se dezvoltă insomnie, iritabilitate, transpirație, slăbiciune generală, strabism divergent la citire (simptomul Sedona).
În funcție de gravitatea leziunii, conform clasificării Petit, se disting trei grade de comoție: ușoară (pierderea de scurtă durată a cunoștinței fără amnezie retrogradă), moderată (cu amnezie retrogradă, dar fără tulburări cranio-cerebrale generale sau focale) și severă. (cu tulburări cerebrale semnificative).
Tratament. Tratamentul se bazează pe repaus strict la pat. În comoția ușoară, este prescris timp de 1-2 săptămâni, pentru severitate moderată - timp de 2-3 săptămâni, pentru grav - timp de 3-4 săptămâni. Preparatele neuroplegice, antihistaminice și vitaminice au găsit o aplicare largă. Cu o creștere a presiunii craniene, 40-60 ml soluție de glucoză 40%, 10-20 ml soluție de clorură de sodiu 10%, 5-10 ml soluție de urotropină 40%, intramuscular -10 ml soluție 20% de sulfat de magneziu se administrează intravenos, se prescriu diuretice. S-a arătat o dietă fără sare cu restricție de lichide.
Cu simptome de edem cerebral, o injecție intravenoasă suplimentară de 5-10 ml de 2%. soluție de hexoniu, 1-2 ml soluție de difenhidramină 2%, 50-100 mg cortizon sau hidrocortizon. Odată cu scăderea presiunii intracraniene, se administrează apă salină sau distilată subcutanat sau intravenos.
Leziuni cerebrale. O vânătaie se caracterizează printr-un tablou clinic mai sever în comparație cu o comoție cerebrală. Din punct de vedere morfologic, în țesutul cerebral se notează focare de distrugere a medularei (ruptură, înmuiere, strivire, hemoragie etc.). Zona afectată este adesea localizată în cortex, stratul subcortical și meninge. Vânătăile și hemoragiile în trunchiul cerebral, cerebel, ventriculi cerebrali sunt deosebit de periculoase.
Tabloul clinic seamănă cu o comoție severă: pierderea conștienței are loc mai mult timp, urmată de letargie timp de câteva zile și chiar săptămâni. Amnezia retrogradă este mai accentuată. Se observă creșterea temperaturii, leucocitoză neutrofilă, un amestec constant de sânge în lichidul cefalorahidian.
Cu o contuzie cerebrală predomină simptomele centrale locale: paralizie și pareză ale nervilor cranieni și membrelor, hemiplegie, reflexe patologice.
Tratamentul se efectuează după aceeași schemă ca și în cazul comoției cerebrale, dar se ține cont de starea organelor interne, în funcție de tulburările tulpinii. În cazul tulburărilor respiratorii, mucusul este aspirat din trahee și bronhii prin laringele intubat și, în același timp, se administrează oxigen. Pacientului i se injectează lobe-lin și cytiton. Odată cu creșterea acestor fenomene, se aplică o traheostomie și se stabilește o respirație controlată. Pentru normalizarea circulației sângelui, se folosesc agenți cardiovasculari (cofeină, cordiamină etc.).
Compresia creierului. Se observă o evoluție mai severă. Modificările patologice se reduc la o creștere treptată a compresiei cerebrale din cauza edemului acestuia și a hematomului în creștere (ruptura vaselor). După localizare, hematoamele se împart în: subdurale (sub dura mater), epidurale (deasupra durei mater), subarahnoidian (sub pia mater) și intracerebrale (în substanța creierului).
tablou clinic. Când creierul este comprimat, mai ales din cauza unui hematom, există un așa-numit interval de lumină de la câteva minute la câteva ore, urmat de pierderea conștienței. Există bradicardie de până la 40-50 de bătăi pe minut. Pupilele sunt inițial strânse, apoi dilatate. Apar vărsături, actul de a înghiți este perturbat. Într-o perioadă ușoară de timp, se observă dureri de cap severe și amețeli.
In diagnosticul diferential intre diferite vi-. În cazul hematoamelor, clinica și indicatorii puncției spinale sunt de mare importanță. Cu un hematom epidural, pierderea conștienței are loc destul de repede, presiunea LCR este crescută. Cu hematom subdural, intervalul de lumină este mai lung, există sânge în lichidul cefalorahidian. Cu un hematom subarahnoidian, decalajul de lumină poate dura până la câteva zile, pierderea conștienței poate să nu apară deloc. Există un amestec mare de sânge în lichidul cefalorahidian.
Pe măsură ce simptomele cerebrale generale cresc, simptomatologia focală a compresiei și luxației creierului devine mai pronunțată: pareză și paralizie a nervilor cranieni din partea hemoragiei (anizocorie, ptoză a pleoapei superioare, îngustare urmată de dilatarea pupilei, strabism). ), pareze și paralizii ale mușchilor extremităților (monoplegie cu reflexe patologice, convulsii epileptiforme) - pe partea opusă.
Tratamentul este în principal chirurgical. Esența operației constă în trepanarea craniului, golirea hematomului și oprirea sângerării (trepanarea decompresivă a craniului). Dacă nu există leziuni semnificative ale medularei și s-a făcut o oprire sigură a sângerării, defectul oaselor craniului este închis folosind valva osoasă conservată. Dacă nu este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice primare a defectului osos, aceasta se efectuează după câteva luni.
Fracturi ale bolții craniene. Mecanismul este trauma directă. Prin natură, o fractură a bolții craniene poate fi sub forma unei fisuri, a unei fracturi măcinate și a defecte ale țesutului osos. Ultimul tip de fractură se observă în principal în rănile împușcate.
Fracturile pot fi complete, adică se extind pe toată grosimea osului și incomplete, atunci când doar plăcile exterioare sau interioare ale bolții craniene se sparg. Cu fracturi mărunțite, precum și o fractură a plăcii interioare, meningele și medulara sunt afectate. Același model poate apărea și în cazul fracturilor deschise.
tablou clinic. Există simptome cerebrale generale asociate cu comoția și umflarea creierului și simptome focale cauzate de deteriorarea anumitor părți ale creierului, care pot crește.
Tratament. Cu fracturi de craniu închise și absența sângerării intracraniene, tratamentul se efectuează conform aceleiași scheme ca și în cazul unei leziuni craniocerebrale închise. Cu sângerări intracraniene, fragmentare și fracturi deschise, este indicată intervenția chirurgicală. Operația se bazează pe principiul îndepărtarii fragmentelor osoase deprimate și oprirea sângerării.
Fracturi ale bazei craniului. Mecanismul rănirii este o cădere de la înălțime pe cap sau pe picioare. În acest caz, apar leziuni ale oaselor bazei craniului (oasele principale și temporale).
tablou clinic. În diagnostic, rolul principal îl au datele anamnestice, localizarea vânătăilor și a sângerării. Dacă fosa craniană anterioară este deteriorată, în pleoape și în jurul ochilor apar vânătăi - un „simptom de sticlă” (Fig. 124), precum și sângerări nazale, dacă fosele craniene medii și posterioare sunt afectate, vânătăi în zona gâtului și sângerare din urechi. În caz de afectare a fosei craniene posterioare - vânătăi în regiunea proceselor mastoide. Uneori există o scurgere de lichid cefalorahidian din nas și urechi. Cu o fractură a bazei craniului, nervii cranieni sunt adesea afectați: facial, abducens și oculomotori. Din cauza iritației meningelor apar fenomene de meningism (mușchii gâtului rigid).
Tratamentul se efectuează după același principiu ca și tratamentul comoției cerebrale. Puncția coloanei vertebrale cu eliberarea de LCR reduce presiunea intracraniană, ceea ce duce la scăderea durerilor de cap și a amețelii. Pentru a preveni infecția, se prescriu antibiotice. În caz de sângerare, nu se recomandă spălarea canalului urechii și a nasului din cauza posibilității de infecție. Tamponarea nazală se efectuează numai în cazul sângerărilor severe.