Acest domeniu medical include boli sau patologii ale unor astfel de organe precum:

• Aparatură auditivă: urechi, timpane, canal auditiv
• Nas, sinusuri
• Laringe
• Cavitatea bucală

Ce este examinarea endoscopică ORL?

Acest tip de cercetare se efectuează folosind un aparat special - un endoscop. Sistemele de examinare a organelor ORL ale mărcii Karl Storz, care sunt utilizate în MEDSI, constau din următoarele părți:

• Tub subțire
• Cameră video
• Sursă de lumină
• Manipulatoare de înaltă precizie
• Monitorizați
• Sistem de documentare și arhivare

Datorită utilizării camerei, medicul poate observa progresul diagnosticului și poate direcționa dispozitivul către organul dorit.

Dacă se observă polipi sau alte neoplasme în cavitatea studiată, endoscopul vă permite să prelevați mostre de țesut pentru examinare suplimentară și clarificarea diagnosticului.

Monitorul arată în timp real întreaga cale a dispozitivului și toate manipulările pentru controlul deplin asupra procesului.

Toate rezultatele sunt înregistrate folosind un sistem de documentare. Acestea pot fi transferate pe orice suport (CD, DVD etc.), astfel încât să vă puteți consulta apoi pentru examinare și diagnosticare ulterioară.

Posibilitati de endoscopie ORL

Cu ajutorul instalațiilor moderne realizate de compania germană Karl Storz, specializată în echipamente pentru endoscopie, medicii clinicilor MEDSI pot diagnostica diferite boli ale organelor ORL:

• Patologii în dezvoltarea nazofaringelui, a aparatului auditiv: anomalii în structura septurilor, timpanului
• Sinuzită de altă natură și severitate: cronică, acută, cu formare de polipi
• Laringită: inflamație a țesuturilor laringelui din cauza unei infecții sau a unei răceli
• Inflamația adenoidelor: creșterea excesivă a amigdalelor nazale din cauza unei răceli sau a unei alte afecțiuni
• Otita: inflamație a țesuturilor urechii
• Rinita cronica si alergica: curge nasul - inflamatie a membranelor mucoase din nas care apare din cauza infectiei, alergiilor sau altor cauze

Dispozitivul vă permite să determinați prezența neoplasmelor benigne sau maligne, apariția metastazelor.

Disconfortul în membrana mucoasă a nasului sau a laringelui poate apărea și din cauza pătrunderii unui corp străin. Endoscopia permite detectarea și îndepărtarea acestuia fără a afecta țesutul din jur.

Cea mai importantă caracteristică este capacitatea de a preleva o probă de țesut infectat sau inflamat pentru un diagnostic suplimentar.

Beneficiile examenului endoscopic

În domeniul otolaringologiei, există diferite posibilități de examinare: radiografie, examinare vizuală, endoscopie și altele. Comparativ cu alte tipuri de diagnosticare, analiza endoscopică are mai multe avantaje.

• Procedura este neinvazivă - nu sunt necesare incizii pe organul care urmează să fie examinat. În schimb, se folosește un endoscop
• Nedureroasă. Aparatul nu dăunează țesutului. Dacă este necesar, se utilizează anestezie locală
• Acest examen este potrivit atât pentru adulți, cât și pentru copiii mici (de la trei ani). Este important să îi explicați copilului cum va avea loc procedura și atunci nu va avea niciun motiv să se teamă
• Clinicile MEDSI utilizează echipamente moderne specializate ale mărcii Karl Storz, care permit efectuarea examinării în cel mai precis și netraumatic mod.
• În timpul examinării, imaginea este afișată pe un monitor, iar medicul poate controla întregul proces, direcționând aparatul către părțile dorite ale organelor.
• Toate rezultatele sunt înregistrate și pot fi utilizate în viitor la stabilirea sau clarificarea diagnosticului.

Examenul endoscopic nu are practic contraindicații, dar în unele cazuri nu este recomandat:

• Dacă pacientul are epilepsie
• Căile respiratorii sunt prea îngustate
• Un pacient are o formă acută de atac de cord sau altă boală cardiacă
• Când vertebrele lui cervicale sunt lezate

Acest tip de examinare trebuie utilizat cu prudență în timpul sarcinii.

De asemenea, este necesar să se avertizeze medicul despre prezența unei alergii la medicamente, deoarece o serie de medicamente sunt utilizate în pregătirea procedurii.

În toate celelalte cazuri, examenul endoscopic este considerat de preferat în diagnosticul bolilor ORL.

Indicații pentru examenul endoscopic

Specialiștii Medsi îl prescriu pentru următoarele simptome:

• Dureri de cap (în jurul nasului, ochilor)
• Boli alergice
• Probleme de respirație pe nas
• Formarea polipilor
• Probleme la înghițire, dureri în gât
• Mâncărime, arsură, puroi în urechi
• Răgușeală persistentă
• Dificultăți de respirație noaptea
• Plângeri de natură neclară despre senzații ciudate în nas, gât
• Corp străin suspectat

Cum este examenul endoscopic

Pentru adulți și copii, procedura nu este diferită și se desfășoară după cum urmează:

• Pacientul se așează pe un scaun și își aruncă capul pe spate. Acest lucru vă permite să deschideți accesul liber pentru mișcarea endoscopului.
• În funcție de organul care trebuie examinat (ureche, nas, laringe), medicul introduce dispozitivul în el. Dacă este necesar, se injectează mai întâi un anestezic (dacă pacientul este un copil sau are hipersensibilitate tisulară)
• Specialistul avansează aparatul de-a lungul organului examinat și monitorizează imaginea pe monitor
• Rezultatele sunt salvate și înregistrate pe suport magnetic și pot fi, de asemenea, imprimate

Echipamentul endoscopic permite medicului să efectueze o examinare rapidă și de înaltă calitate, fără a utiliza proceduri sau analize suplimentare, precum și să efectueze manipulările necesare pentru tratamentul sau operarea pacientului. Examinarea și tratamentul cu un endoscop sunt absolut nedureroase pentru pacient. Toate manipulările sunt efectuate fără anestezie (utilizarea sa este posibilă la cererea pacientului) și nu provoacă neplăceri sau senzații dureroase. În plus, toate manipulările sunt absolut lipsite de sânge și netraumatice.

Avantajele examinării acestei metode sunt numeroase, atât pentru pacienți, cât și pentru otolaringologi:

• Examinarea endoscopică vă permite să examinați la o mărire mare toate organele nazofaringelui și ale urechii, să stabiliți focarul leziunii sau al inflamației, să evaluați starea țesuturilor și să identificați cauza bolii.
• De asemenea, este important ca în timpul endoscopiei, un medic specialist să poată lua biomaterial pentru analiză, de exemplu, secreții mucoase, mostre de țesuturi afectate etc. Atunci când efectuează o endoscopie, medicul otolaringolog efectuează nu doar o examinare, ci o examinare completă a pacientului, după care puteți face un diagnostic final și puteți începe imediat tratamentul.
• Adesea, pe lângă examinarea endoscopică, nu sunt necesare proceduri suplimentare pentru a clarifica diagnosticul sau a-l detalia. Examenul endoscopic este cea mai productivă metodă de diagnostic, deoarece nu există mai multe metode informative de examinare vizuală în acest moment.

Pentru pacient, examenul endoscopic are și câteva avantaje. Acestea includ:

• Lipsa durerii, lipsa de sânge și siguranța procedurii. Examinarea endoscopică nu necesită perforații sau deteriorarea integrității membranei mucoase și, de asemenea, nu are un impact negativ, cum ar fi raze X.
• Reducerea timpului de diagnostic, care este important în caz de durere acută sau manifestări intense ale simptomelor bolii. Concizia examinării garantează o începere rapidă a tratamentului și, de asemenea, elimină necesitatea de a trece mai multe teste diferite sau de a fi supus unei examinări lungi prin diferite metode.
• Disponibilitatea financiară a metodei - examinarea endoscopică a organelor ORL în Policlinica Otradnoye se realizează la prețuri foarte accesibile. Versatilitatea dispozitivului vă permite să reduceți costul diagnosticării unei boli prin efectuarea unei singure examinări.

Indicații pentru examenul endoscopic

Doar un otolaringolog poate judeca necesitatea diagnosticului, el selectează și metodele actuale de diagnosticare. Cu toate acestea, având în vedere versatilitatea și ușurința de utilizare a endoscopului, diagnosticul bolilor organelor ORL este realizat din ce în ce mai mult cu participarea acestuia.

• respirație nazală afectată;
• senzație de corp străin în căile respiratorii, nazofaringe sau ureche;
• durere severă în gât sau ureche;
• scurgeri de culoare gălbuie sau verzuie în nazofaringe sau ureche;
• surditate temporară, pierderea auzului;
• secreție prelungită și boli inflamatorii cronice ale organelor ORL;
• sângerări nazale periodice; uscăciunea mucoasei nazale etc.

O examinare endoscopică va ajuta la identificarea următoarelor boli:

• curbura septului nazal;
• sinuzită: acută, polipoză, cronică;
• polipi;
• adenoide;
• laringită;
• rinite: alergice, atrofice, hipertrofice, vasomotorii, cronice;
• corp străin al laringelui;
• corp străin al nasului.

Cum este examenul endoscopic

Procedura nu necesită pregătirea prealabilă a pacientului.

După examinarea inițială, se introduce un endoscop în rinofaringele sau urechea pacientului, cu ajutorul căruia se efectuează o examinare vizuală a aparatului. Dacă este necesar, medicul otolaringolog ia mostre de spută, mucus sau țesut pentru analize ulterioare. După finalizarea procedurii, se scrie o opinie și se prescrie tratamentul.

Puteți face o programare la medic și puteți efectua un examen endoscopic la Policlinica Otradnoye, sunând la numărul de telefon indicat pe site.

Endoscopia este o metodă modernă, nedureroasă și informativă, care permite examinarea și diagnosticarea ORL de înaltă calitate a formațiunilor anatomice ale urechii, gâtului și nasului.

Contraindicatii:

• reacții alergice la anestezicul utilizat;
• cu prudență în caz de tendință la sângerări nazale;
• probleme cu coagularea sângelui;
• tulburări nevrotice.

Echipamentul folosit:

• endoscop rigid;
• o sursă de lumină pentru examinarea endoscopică a organelor ORL;
• combina ENT ATMOS S 61.

Pacienții care vin să ne vadă nu pot descrie întotdeauna simptomele stării lor actuale în mod specific și auzim deseori „Domnule doctor, sunt plin de ceva aici” sau „Aici este cumva dureros și neplăcut”. Sarcina medicului în acest caz este să înțeleagă cu atenție care este cauza disconfortului și să pună un diagnostic corect pentru un tratament complex suplimentar al bolii. Se întâmplă ca examinarea obișnuită a organelor ORL să nu fie suficientă. Apoi endoscopia vine în ajutor (din grecescul „endon” – interior, „scopeo” – mă uit).

Atunci când alegeți o clinică pentru o examinare ORL de către un medic, trebuie să acordați atenție echipamentului biroului său ORL și prețurilor pentru acest serviciu. Instituțiile medicale serioase au în arsenalul lor nu numai endoscoape convenționale rigide, ci și dispozitive moderne (combine ORL), cu ajutorul cărora nu numai că puteți efectua o examinare amănunțită a organelor, ci și imediat să faceți toate manipulările medicale necesare. Prețul suspect de scăzut al endoscopiei ORL ar trebui, de asemenea, să alerteze - costul unei examinări endoscopice a organelor, efectuată în detaliu și fără durere, nu poate fi mai mic de 1000 de ruble. La urma urmei, costul examinării constă în munca competentă și minuțioasă a unui specialist și în echipamentul de înaltă clasă și de înaltă precizie pe care îl folosește. Toate acestea împreună vă permit să vedeți o imagine exactă și să faceți diagnosticul corect al bolii.

Serviciu medical	preț, freacă.
Videoendoscopie a cavității nazale și a nazofaringelui	3000
Videoendoscopie a faringelui și a laringelui	3000
Videoendoscopie a urechii	3000
Endoscopie a cavității nazale și a nazofaringelui	2500
Endoscopia faringelui și a laringelui	2500
Endoscopie a urechii	2500
Colectare de material pentru examen bacteriologic (o zonă anatomică)	500
Examen audiometric cu audiometrul de diagnostic Interacoustics	1500
Examinarea acumetrică a auzului folosind șoaptă și vorbire colocvială, precum și un set de diapazon	500
Test de auz timpanometric	1500
Examinare otomicroscopică cu otoscopul HEINE Beta 200 R	500
Sinuscanning cu sinuscanul Oriola	500

Examen endoscopic la Clinica ORL a Dr. V.M. Zaitsev ":

Informativ si exact

Endoscopia este cea mai modernă și mai precisă modalitate de a diagnostica organele urechii, gâtului și nasului. Medicul ORL are ocazia de a vedea ceea ce nu se poate vedea cu ochiul liber.

Sigur și nedureros

Endoscopia, spre deosebire de raze X, nu expune pacientul la radiații. În cele mai multe cazuri, procedura nici măcar nu necesită anestezie și nu provoacă senzații neplăcute sau dureroase. Dacă este încă necesară anestezia, aceasta se realizează prin lubrifierea membranelor mucoase și nu este asociată cu o injecție.

Foarte tehnologic

Pentru examenul endoscopic, dispunem de cea mai modernă tehnologie și echipamente de la cei mai cunoscuți producători din lume - lideri în domeniul otorinolaringologiei: o combinație ATMOS ORL cu iluminator monocular și binocular, o sursă de lumină pentru endoscopie, endoscoape rigide cu diametrul de 4. și 2,7 mm cu unghiuri de vizualizare diferite.

Modern și de înțeles

Procedura de „videoendoscopie” este disponibilă pacienților noștri. În timpul examinării, puteți afișa ceea ce „vede” endoscopul pe ecran și puteți arăta vizual pacientului esența problemei. Dacă este necesar, puteți face o înregistrare video (de exemplu, pentru a o transfera la spital când un pacient este internat).

Accesibil și economic

Costul endoscopiei ORL, precum și prețurile pentru alte servicii ale clinicii, nu s-au schimbat de mai mult de trei ani: 1000 de ruble. în timpul unei examinări de rutină, 1500 de ruble. - în timpul videoendoscopiei. Prețul unui examen ORL la Moscova în clinica noastră rămâne unul dintre cele mai mici din oraș.

CAPITOLUL 1 METODE DE STUDIARE A ORGANELOR ORL

CAPITOLUL 1 METODE DE STUDIARE A ORGANELOR ORL

Labor omnia vincit.Munca învinge totul.

Metodele de examinare și examinare a organelor ORL au o serie de principii generale.

1. Subiectul se așează astfel încât sursa de lumină și masa de instrumente să fie în dreapta lui.

2. Medicul se aseaza vizavi de examinat, punand picioarele pe masa; picioarele subiectului ar trebui să fie în afară.

3. Sursa de lumină este plasată la nivelul auriculului drept al examinatului, la 10 cm distanță de acesta.

4. Reguli pentru utilizarea unui reflector frontal:

a) întăriți reflectorul de pe frunte cu un bandaj frontal. Orificiul reflectorului este plasat pe ochiul stâng (Figura 1.1).

b) reflectorul trebuie scos din organul examinat la o distanță de 25-30 cm (distanța focală a oglinzii);

c) cu ajutorul unui reflector, un fascicul de lumină reflectată este îndreptat spre nasul subiectului. Apoi închid ochiul drept, iar cu stângul se uită prin orificiul reflectorului și îl rotesc astfel încât fasciculul să fie vizibil

Reste. 1.1. Poziția reflectorului frontal pe capul medicului

lumină („iepuras”) pe nas. Se deschide ochiul drept și se continuă examinarea cu ambii ochi.

1.1. TEHNICA DE STUDIARE A NASULUI SI SINTERILOR

Etapa 1. Examen extern și palpare.

1) Examinarea nasului externși locurile de proiecție ale sinusurilor paranazale pe față.

2) Palparea nasului extern: degetele arătătoare ale ambelor mâini sunt poziționate de-a lungul dorsului nazal și cu mișcări ușoare de masaj, se simte zona rădăcinii, pantele, dorsul și vârful nasului.

3) Palparea pereților frontali și inferiori ai sinusurilor frontale: degetele mari ale ambelor mâini sunt plasate pe frunte deasupra sprâncenelor și apăsați ușor pe această zonă, apoi degetele mari sunt mutate în zona peretelui superior al orbita spre colțul interior și, de asemenea, apăsați. Palpați punctele de ieșire ale primelor ramuri ale nervului trigemen (n. oftalmic).În mod normal, palparea pereților sinusurilor frontale este nedureroasă (Fig. 1.2).

4) Palparea peretilor anteriori ai sinusurilor maxilare: degetele mari ale ambelor maini sunt plasate in fosa canina pe suprafata anterioara a osului maxilar si se apasa usor. Palpați punctele de ieșire ale ramurilor secunde ale nervului trigemen (n. infraorbitalis).În mod normal, palparea peretelui anterior al sinusului maxilar este nedureroasă.

Orez. 1.2. Palparea pereților sinusurilor frontale

5) Palparea ganglionilor limfatici submandibulari și cervicali: ganglionii limfatici submandibulari se palpează cu capul pacientului ușor înclinat înainte cu mișcări ușoare de masaj ale capetelor falangelor degetelor în regiunea submandibulară în direcția de la mijloc spre margine. a maxilarului inferior.

Ganglionii limfatici cervicali profundi sunt palpați mai întâi pe o parte, apoi pe cealaltă. Capul pacientului este înclinat înainte (când capul este înclinat înapoi, ganglionii limfatici cervicali anteriori și vasele mari ale gâtului sunt și ele deplasate posterior, ceea ce face dificilă simțirea lor). La palparea ganglionilor din dreapta, mâna dreaptă a medicului se află pe coroana capului pacientului, iar mâna stângă efectuează mișcări de masaj cu imersiune moale și adâncă în țesut, cu capetele falangelor degetelor în fața degetelor. marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. La palparea ganglionilor din stânga, mâna stângă a medicului este pe coroană, palparea se face cu dreapta.

În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili (nu sunt palpabili).

Etapa 2. Rinoscopia anterioară. Inspecția cavității nazale se efectuează sub lumină artificială (un reflector frontal sau o sursă de lumină autonomă) folosind o oglindă nazală - un dilatator nazal, care trebuie ținut în mâna stângă, așa cum se arată în Fig. 1.3.

Orez. 1.3. Rinoscopia anterioară: a - poziţia corectă a dilatatorului nazal în mână; b - pozitia dilatatorului nazal la vedere

Rinoscopia poate fi fata, mijloc si spate.

1) Inspecția vestibulului nasului (prima poziție cu rinoscopie anterioară). Se ridică vârful nasului cu degetul mare al mâinii drepte și se examinează vestibulul nasului. În mod normal, vestibulul nasului este liber, există păr.

2) Rinoscopia anterioară se efectuează alternativ - una și cealaltă jumătate a nasului. Dilatatorul nazal se așează pe palma deschisă a mâinii stângi cu ciocul în jos; degetul mare al mâinii stângi este plasat deasupra șurubului dilatatorului nazal, degetele arătător și mijlociu sunt plasate în exterior sub maxilar, IV și V ar trebui să fie între fălcile dilatatorului nazal. Astfel, degetele II și III închid fălcile și astfel deschid ciocul dilatatorului nazal, iar degetele IV și V depărtează fălcile și, prin urmare, închid ciocul dilatatorului nazal.

3) Cotul mâinii stângi este coborât, mâna cu dilatatorul nazal trebuie să fie mobilă; palma mâinii drepte este plasată pe regiunea parietală a pacientului pentru a da capului poziția dorită.

4) Ciocul închis al dilatatorului nazal se introduce 0,5 cm în ajunul jumătății drepte a nasului pacientului. Jumătatea dreaptă a ciocului dilatatorului nazal ar trebui să fie în colțul interior inferior al vestibulului nasului, jumătatea stângă - pe treimea superioară a aripii nasului.

5) Degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi sunt apăsate pe ramura dilatatorului nazal și se deschide vestibulul drept al nasului, astfel încât vârfurile ciocului dilatatorului nazal să nu atingă membrana mucoasă a septului nazal. .

6) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul drept, în mod normal culoarea mucoasei este roz, suprafața este netedă, umedă, septul nazal în linia mediană. În mod normal, cornetele nu sunt mărite, căile nazale comune, inferioare și medii sunt libere. Distanța dintre septul nasului și marginea cornetului inferior este de 3-4 mm.

7) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul pacientului ușor înclinat în jos. În acest caz, secțiunile anterioare și mijlocii ale pasajului nazal inferior, partea inferioară a nasului sunt clar vizibile. În mod normal, pasajul nazal inferior este liber.

8) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul pacientului ușor înclinat înapoi și spre dreapta. În acest caz, pasajul nazal mediu este vizibil.

9) Cu degetele IV și V, mișcați fălcile drepte, astfel încât nasul ciocului dilatatorului nazal să nu se închidă complet (și să nu ciupească firele de păr) și îndepărtați dilatatorul nazal din nas.

10) Inspecția jumătății stângi a nasului se efectuează în același mod: mâna stângă ține dilatatorul nazal, iar mâna dreaptă se află pe coroană, în timp ce jumătatea dreaptă a ciocului dilatatorului nazal este situată în partea superioară. -coltul interior al vestibulului in stanga, iar stanga este in coltul inferior-exterior.

III etapă. Studiul funcțiilor respiratorii și olfactive ale nasului.

1) Există un număr mare de metode pentru determinarea funcției respiratorii a nasului. Cea mai simplă metodă de V.I. Voyachek, care determină gradul de permeabilitate a aerului prin nas. Pentru a determina respirația prin jumătatea dreaptă a nasului, aripa stângă a nasului este apăsată pe septul nazal cu degetul arătător al mâinii drepte și o bucată de vată este adusă cu mâna stângă în vestibulul drept al nas și pacientul este rugat să ia o scurtă inspirație și expirație. Respirația nazală prin jumătatea stângă a nasului este determinată într-un mod similar. Funcția respiratorie a nasului este evaluată prin deviația lânii. Respirația prin fiecare jumătate a nasului poate fi normal, dificil sau absent.

2) Determinarea funcţiei olfactive se realizează alternativ pentru fiecare jumătate de nas cu substanţe odorante din setul olfactometric sau cu ajutorul unui aparat olfactometru. Pentru a determina funcția olfactivă din dreapta, aripa stângă a nasului este apăsată de septul nazal cu degetul arătător al mâinii drepte, iar cu mâna stângă se ia o sticlă dintr-o substanță mirositoare și se aduce în vestibulul drept al nasul, pacientul este rugat sa inspire cu jumatatea dreapta a nasului si sa determine mirosul acestei substante. Cel mai adesea, se folosesc substanțe cu o concentrație crescândă de mirosuri - alcool de vin, tinctură de valeriană, soluție de acid acetic, amoniac etc. Definirea mirosului prin jumătatea stângă a nasului se realizează în același mod, doar aripa dreaptă. nasului este apăsat cu degetul arătător al mâinii stângi, iar substanța mirositoare este adusă în partea stângă a nasului. Mirosul poate fi normal(normosmie), redus(hiposmie), absent(anosmie), pervertit(cocasmia).

IV etapă. Radiografie. Este una dintre cele mai comune și mai informative metode de examinare a nasului și a sinusurilor paranazale.

Următoarele metode sunt cel mai des folosite în clinică. Pentru proiecția nazală (occipital-frontal)în poziția culcat, capul pacientului este așezat în așa fel încât fruntea și vârful

nasul a atins caseta. Imaginea rezultată arată cel mai bine sinusurile frontale și, într-o măsură mai mică, sinusurile etmoidale și maxilare (Fig. 1.4 a).

Pentru proiectia nazo-barbie (occipital-barbie) pacientul se întinde pe casetă cu fața în jos, cu gura deschisă, atingând-o cu nasul și bărbia. Această imagine arată clar sinusurile frontale și maxilare, celulele labirintului etmoidal și sinusurile sfenoidale (Fig. 1.4 b). Pentru a vedea nivelul de lichid din sinusuri pe radiogramă, folosiți același stil, dar în poziție verticală a pacientului (șezând).

Cu proiecție laterală (bitemporală) sau de profil capul subiectului este plasat pe casetă astfel încât planul sagital al capului să fie paralel cu caseta, fasciculul de raze X trece în direcția frontală ușor în fața (1,5 cm) a tragusului auricular. Într-o astfel de imagine, există clar

Orez. 1.4. Cel mai frecvent stil radiografic utilizat în studiul sinusurilor paranazale: a - nasolabial (occipital-frontal); b - nazo-barbie (occipital-barbie);

Orez. 1.4. Continuare.

c - lateral (bitemporal, profil); d - axial (barbie-vertical); e - tomograma computerizată a sinusurilor paranazale

Sinusurile frontale, în formă de pană și, într-o măsură mai mică, sinusurile etmoidale sunt vizibile în imaginea lor laterală. Cu toate acestea, în această proiecție, sinusurile de ambele părți sunt suprapuse una peste alta și se poate aprecia doar adâncimea lor, iar diagnosticul leziunilor sinusurilor paranazale drepte sau stângi este imposibil (Fig. 1.4 c).

Cu proiecție axială (bărbie-verticală). pacientul se culcă pe spate, aruncă capul pe spate și pune partea parietală pe casetă. În această poziție, regiunea bărbiei este în poziție orizontală, iar fasciculul de raze X este îndreptat strict vertical către crestătura tiroidiană a laringelui. În acest aranjament, sinusurile sfenoidale sunt bine diferențiate separat unele de altele (Fig. 1.4 d). În practică, de regulă, se folosesc două proiecții: nazo-barbie și nazolabial, atunci când este indicat, se prescrie un alt stil.

În ultimul deceniu, s-au răspândit metodele de tomografie computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), care au capacități de rezoluție mult mai mari.

Etapa V. Endomicroscopie a nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste metode sunt cele mai informative metode moderne de diagnosticare folosind sisteme optice de control vizual, endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare, microscoape. Introducerea acestor metode de înaltă tehnologie și costisitoare a extins semnificativ orizonturile de diagnostic și capacitățile chirurgicale ale unui specialist ORL. Pentru o descriere detaliată a metodelor, a se vedea secțiunea 2.8.

1.2. PROCEDURA DE EXAMINARE A GATULUI

1. Examinați zona gâtului, membrana mucoasă a buzelor.

2. Palpați ganglionii limfatici regionali ai faringelui: submandibulari, în fosa retromandibulară, cervicale profunde, cervicale posterioare, în fosa supra- și subclavie.

Etapa II. Endoscopie faringiană. Oroscopie.

1. Luați spatula în mâna stângă astfel încât degetul mare să susțină spatula de jos, iar degetele arătător și mijlociu (eventual inelar) să fie deasupra. Mâna dreaptă este plasată pe coroana pacientului.

2. Cereți pacientului să deschidă gura, cu o spatulă turtită alternativ colțurile stâng și drept ale gurii și examinați vestibulul gurii: membrana mucoasă, canalele excretoare ale glandelor salivare parotide situate pe suprafața bucală la nivel. a premolarului superior.

3. Examinați cavitatea bucală: dinții, gingiile, palatul dur, limba, canalele excretoare ale glandelor salivare sublinguale și submandibulare, fundul gurii. Pardoseala gurii poate fi examinată cerând subiectului să ridice vârful limbii sau ridicând-o cu o spatulă.

MEZOFARINGOSCOPIE

4. Ținând spatula în mâna stângă, apăsați 2/3 din față ale limbii în jos, fără a atinge rădăcina limbii. Spatula se introduce prin coltul drept al gurii, limba este presata nu de planul spatulei, ci de capatul acesteia. Când atingeți rădăcina limbii, apare imediat căderea. Determinați mobilitatea și simetria palatului moale cerând pacientului să pronunțe sunetul „a”. În mod normal, palatul moale este bine mobil, partea stângă și dreaptă sunt simetrice.

5. Examinați membrana mucoasă a palatului moale, uvula acesteia, arcurile palatine anterioare și posterioare. În mod normal, membrana mucoasă este netedă, roz, arcurile sunt conturate. Examinați dinții și gingiile pentru a identifica modificări patologice.

Se determină dimensiunea amigdalelor palatine; pentru aceasta, distanța dintre marginea medială a arcului palatin anterior și linia verticală care trece prin mijlocul uvulei și palatului moale este împărțită mental în trei părți. Dimensiunea amigdalei, proeminentă până la 1/3 din această distanță, se referă la gradul I, proeminentă până la 2/3 - la gradul II; proeminent până la linia mediană a faringelui - până la gradul III.

6. Examinați membrana mucoasă a amigdalelor. În mod normal, este roz, umed, suprafața sa este netedă, gurile lacunelor sunt închise, nu există scurgeri în ele.

7. Determinați conținutul din criptele amigdalelor. Pentru a face acest lucru, luați două spatule, în mâna dreaptă și stângă. Cu o spatulă, strângeți limba în jos, cu cealaltă apăsați ușor prin arcul anterior pe amigdale în zona treimii sale superioare. La examinarea amigdalei drepte, limba este strânsă cu o spatulă în mâna dreaptă, iar la examinarea amigdalei stângi - cu o spatulă în mâna stângă. În mod normal, nu există conținut în cripte, sau este puțin, nesupurat sub formă de dopuri epiteliale minore.

8. Examinați membrana mucoasă a peretelui faringian posterior. În mod normal, este roz, umed, chiar, pe suprafața sa sunt vizibile rare, de până la 1 mm în dimensiune, granule limfoide.

Epifaringoscopia (rinoscopie posterioară)

9. Speculul nazofaringian este întărit în mâner, încălzit în apă fierbinte la 40-45 ° C și șters cu un șervețel.

10. Cu o spatulă, luată în mâna stângă, se apasă în jos 2/3 din față ale limbii. Cereți pacientului să respire pe nas.

11. Speculul nazofaringian este luat în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, introdus în cavitatea bucală, suprafața oglinzii trebuie îndreptată în sus. Apoi oglinda este adusă în spatele palatului moale, fără a atinge rădăcina limbii și spatele faringelui. Dirijați un fascicul de lumină de la reflectorul frontal spre oglindă. Cu rotiri ușoare ale oglinzii (1-2 mm) se examinează nazofaringe (Fig. 1.5).

12. În timpul rinoscopiei posterioare, este necesar să se examineze: fornixul nazofaringelui, coana, capetele posterioare ale tuturor celor trei cornet, orificiile faringiene ale trompelor auditive (Eustachian). În mod normal, bolta nazofaringelui la adulți este liberă (poate exista un strat subțire al amigdalei faringiene), membrana mucoasă este roz, coaele libere, vomerul este

Orez. 1.5. Rinoscopia posterioară (epifaringoscopia):

a - poziția oglinzii nazofaringiene; b - poza nazofaringelui cu rinoscopie posterioara: 1 - deschizator; 2 - choanas; 3 - capete posterioare ale cornetelor inferioare, medii si superioare; 4 - deschiderea faringiană a tubului auditiv; 5 - limba; 6 - rola de teava

linia mediană, membrana mucoasă a capetelor posterioare ale conchasului nazal este roz cu o suprafață netedă, capetele conchasului nu ies din coane, căile nazale sunt libere (Fig. 1.5 b).

La copii și adolescenți, în partea posterioară a bolții nazofaringiene există o a treia amigdală (faringiană), care în mod normal nu închide coaele.

Pe pereții laterali ai nazofaringelui, la nivelul capetelor posterioare ale cornetelor inferioare, există depresiuni - orificiile faringiene ale tuburilor auditive, în fața cărora sunt mici scoici - marginile faringiene ale pereților cartilaginosi anteriori ai tuburi auditive.

Examenul degetelor nazofaringiene

13. Pacientul stă, doctorul stă în spatele dreptului subiectului. Cu degetul arătător al mâinii stângi, apăsați ușor obrazul stâng al pacientului între dinți cu gura deschisă. Degetul arătător al mâinii drepte trece rapid prin spatele palatului moale în nazofaringe și palpează coaanele, fornixul nazofaringelui și pereții laterali (Fig. 1.6). În acest caz, amigdalea faringiană este simțită la capătul din spate al degetului arătător.

Hipofaringoscopia este prezentată în secțiunea 1.3.

Orez. 1.6. Examinarea digitală a nazofaringelui:

a - pozitia medicului si a pacientului; b - pozitia degetului medicului in nazofaringe

1.3. PROCEDURA DE STUDIARE A LARINXULUI

Etapa I. Examen extern și palpare.

1. Examinați gâtul, configurația laringelui.

2. Palpați laringele, cartilajul acestuia: cricoid, tiroida; se determină strângerea cartilajului laringelui: cartilajul tiroidian este luat cu degetul mare și arătător de la mâna dreaptă și deplasat ușor într-o parte și apoi în cealaltă. În mod normal, laringele este nedureros, mobil pasiv în direcția laterală.

3. Se palpează ganglionii limfatici regionali ai laringelui: submandibulari, cervicali profundi, cervicali posteriori, pre-laringieni, pretraheali, paratraheali, în fosa supra- și subclavie. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili (nu sunt palpabili).

Etapa II. Laringoscopia indirectă (hipofaringoscopia).

1. Oglinda laringiană se fixează în mâner, se încălzește în apă fierbinte sau peste o lampă cu alcool timp de 3 s la 40-45 ° C, se șterge cu un șervețel. Gradul de încălzire se determină prin aplicarea unei oglinzi pe dosul mâinii.

2. Cereți pacientului să deschidă gura, să scoată limba și să respire pe gură.

3. Înfășurați vârful limbii deasupra și dedesubt cu un șervețel de tifon, luați-l cu degetele mâinii stângi, astfel încât degetul mare să fie pe suprafața superioară a limbii, degetul mijlociu pe suprafața inferioară a limbii, iar degetul arătător ridică buza superioară. Trageți ușor limba spre dvs. și în jos (Fig. 1.7 a, c).

4. Oglinda laringiană se ia în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, introdusă în cavitatea bucală cu un plan oglindă paralel cu planul limbii, fără a atinge rădăcina limbii și spatele faringelui. După ce ați ajuns la palatul moale, ridicați limba cu spatele oglinzii și setați planul oglinzii la un unghi de 45 ° față de axa mediană a faringelui, dacă este necesar, puteți ridica ușor palatul moale în sus, fasciculul de lumină de la reflectorul este îndreptat exact spre oglindă (fig. 1.7 b). Ei cer pacientului să emită sunete persistente „e”, „și” (în timp ce epiglota se va deplasa anterior, deschizând intrarea în laringe pentru examinare), apoi inspiră. Astfel, se poate vedea laringele în două faze de activitate fiziologică: fonație și inhalare.

Corectarea poziției oglinzii trebuie făcută până când imaginea laringelui se reflectă în ea, dar aceasta se face cu mare grijă, cu mișcări mici foarte delicate.

5. Scoateți oglinda din laringe, separați-o de mâner și scufundați-o într-o soluție dezinfectantă.

Orez. 1.7. Laringoscopia indirectă (hipofaringoscopia): a - poziţia oglinzii laringiene (vedere frontală); b - poziția oglinzii laringiene (vedere laterală); c - laringoscopia indirectă; d - tablou laringelui cu laringoscopia indirectă: 1 - epiglotă; 2 - false corzi vocale; 3 - adevărate corzi vocale; 4 - cartilaj aritenoid;

5 - spaţiul intercarpian;

6 - buzunar in forma de para; 7 - fosa epiglotei 8 - rădăcina limbii;

9 - pliu laringian scos;

POZA LA LARINGOSCOPIE INDIRECTA

1. În oglinda laringiană este vizibilă o imagine care diferă de cea adevărată prin aceea că părțile anterioare ale laringelui din oglindă sunt în partea de sus (par a fi în spate), cele posterioare sunt în partea de jos (par a fi fii in fata). Partea dreaptă și stângă a laringelui din oglindă corespund realității (nu se schimbă) (Fig. 1.7 d).

2. În oglinda laringiană este vizibilă în primul rând rădăcina limbii cu amigdala linguală situată pe ea, apoi epiglota sub forma unei petale expandate. Membrana mucoasă a epiglotei este de obicei roz pal sau ușor gălbui la culoare. Între epiglotă și rădăcina limbii sunt vizibile două mici depresiuni - fosa epiglotei (valecule), limitată de pliurile lingual-epiglotice mediane și laterale.

4. Deasupra pliurilor vocale sunt vizibile pliuri vestibulare roz, între pliurile vocale și vestibulare de fiecare parte sunt depresiuni - ventriculi laringieni, în interiorul cărora pot exista mici acumulări de țesut limfoid - amigdale laringiene.

5. Mai jos în oglindă sunt vizibile părțile posterioare ale laringelui; Cartilajele aritenoide sunt reprezentate de doi tuberculi pe părțile laterale ale marginii superioare a laringelui, au o culoare roz cu o suprafață netedă, capetele posterioare ale corzilor vocale sunt atașate proceselor vocale ale acestor cartilaje, iar spațiul intercartilaj este situat. între corpurile cartilajului.

6. Concomitent cu laringoscopia indirectă se efectuează o hipofaringoscopia indirectă, în timp ce imaginea următoare este vizibilă în oglindă. De la cartilajele aritenoide în sus până la marginile laterale inferioare ale petalei epiglotei, există pliuri ariteno-laringiene, sunt de culoare roz cu o suprafață netedă. Lateral de pliurile scapulo-laringiene sunt buzunare în formă de para (sinusuri) - partea inferioară a faringelui, a cărei mucoasă este roz, netedă. Înclinându-se în jos, buzunarele în formă de para merg la presa esofagiană.

7. În timpul inhalării și fonației se determină mobilitatea simetrică a corzilor vocale și a ambelor jumătăți ale laringelui.

8. La inhalare se formează un spațiu triunghiular între pliurile vocale, care se numește glotă, prin care se examinează laringele inferior - cavitatea podvocală; este adesea posibil să se vadă inelele traheale superioare, acoperite cu o mucoasă roz. Dimensiunea glotei la adulți este de 15-18 mm.

9. Examinând laringele, ar trebui să faceți o privire de ansamblu și să evaluați starea părților sale individuale.

1.4. TEHNICA CERCETĂRII UREI

Etapa I. Examen extern și palpare. Examinarea începe cu o ureche sănătoasă. Se efectuează inspecția și palparea auriculului, deschiderea externă a canalului urechii, în spatele regiunii urechii, în fața canalului urechii.

1. Pentru a inspecta deschiderea externă a canalului urechii drepte la adulți, este necesar să trageți auriculul înapoi și în sus, strângând bucla auriculului cu degetul mare și arătătorul mâinii stângi. Pentru examinarea pe stânga, auriculul trebuie tras înapoi în același mod cu mâna dreaptă. La copii, auriculul este tras nu în sus, ci în jos și înapoi. Când auriculul este tras înapoi în acest fel, părțile cartilaginoase osoase și membranoase ale canalului auditiv sunt deplasate, ceea ce face posibilă introducerea pâlniei urechii până la partea osoasă. Pâlnia menține canalul urechii într-o poziție erectă și aceasta permite efectuarea otoscopiei.

2. Pentru a inspecta regiunea din spatele urechii cu mâna dreaptă, auriculul drept al persoanei examinate este rotit anterior. Atenție la pliul din spatele urechii (locul de atașare a auriculului de procesul mastoid), în mod normal este bine conturat.

3. Cu degetul mare al mâinii drepte, apăsați ușor pe tragus. În mod normal, palparea tragusului este nedureroasă, la un adult, durere cu otita externă acută, la un copil mic, o astfel de durere apare cu o medie.

4. Apoi se palpează procesul mastoidian drept cu degetul mare al mâinii stângi în trei puncte: proiecția antrului, sinusul sigmoid, vârful apofizei mastoidiene.

Când palpați procesul mastoidian stâng, trageți auriculul cu mâna stângă și palpați cu degetul drept.

5. Cu degetul arătător al mâinii stângi, palpați ganglionii limfatici regionali ai urechii drepte anterior, în jos și posterior de canalul auditiv extern.

Folosind degetul arătător al mâinii drepte, palpați ganglionii limfatici ai urechii stângi în același mod. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

Etapa II. Otoscopie.

1. Selectați o pâlnie cu un diametru corespunzător diametrului transversal al canalului auditiv extern.

2. Trageți auriculul drept al pacientului înapoi și în sus cu mâna stângă. Pâlnia urechii este introdusă în partea cartilaginoasă membranoasă a canalului auditiv extern cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte.

Când examinați urechea stângă, trageți auriculul cu mâna dreaptă și introduceți cioara cu degetele mâinii stângi.

3. Pâlnia auriculară este introdusă în porțiunea cartilaginoasă membranoasă a canalului urechii pentru a o menține în poziție îndreptată (după tragerea auriculară în sus și înapoi la adulți), pâlnia nu poate fi introdusă în partea osoasă a canalului urechii, deoarece acest lucru provoacă durere. Când pâlnia este introdusă, axa sa lungă trebuie să coincidă cu axa canalului urechii, altfel pâlnia se va sprijini pe peretele său.

4. Faceți mișcări ușoare ale capătului exterior al pâlniei pentru a inspecta constant toate părțile membranei timpanice.

5. Când se introduce pâlnia, poate apărea tuse, în funcție de iritația capetelor ramurilor nervului vag din pielea canalului urechii.

Imagine otoscopică.

1. Când otoscopia arată că pielea secțiunii membrano-cartilaginoase are păr, dar există de obicei ceară. Lungimea canalului auditiv extern este de 2,5 cm.

2. Timpanul este de culoare gri cu o tentă sidefată.

3. Punctele de identificare sunt vizibile pe membrana timpanică: un proces scurt (lateral) și mânerul maleului, pliuri ale maleului anterioare și posterioare, un con ușor (reflex), buricul membranei timpanice (Fig. 1.8).

4. Sub pliurile maleoale anterioare și posterioare este vizibilă partea întinsă a membranei timpanice, deasupra acestor pliuri - partea neîntinsă.

5. Pe timpan se disting 4 cadrane, care se obțin din trasarea mentală a două linii, reciproc perpendiculare. O linie este trasă în jos mânerul ciocanului, cealaltă este trasă perpendicular pe aceasta prin centrul (umbo) membranei timpanice și capătul inferior al mânerului ciocanului. Cadranele rezultate se numesc anteroposterior și posterior superior, anteroposterior și posterior inferior (Fig. 1.8).

Orez. 1.8. Diagrama membranei timpanice:

I - cadranul anteroposterior; II - cadranul anteroinferior; III - cadranul inferior posterior; IV - cadranul posterior superior

Curățarea canalului auditiv extern. Curățarea se efectuează uscat sau clătire. Pentru curățarea chimică, o bucată mică de vată este înfășurată în jurul unei sonde de urechi filetate, astfel încât vârful sondei să fie pufos, sub formă de perie. Vata de pe sondă se umezește ușor în vaselină, se introduce în timpul otoscopiei în canalul auditiv extern și se îndepărtează ceara conținută în acesta.

Pentru a spăla canalul urechii, apă caldă este aspirată în seringa lui Janet (astfel încât să nu existe iritații ale aparatului vestibular), o tavă în formă de rinichi este plasată sub urechea pacientului, vârful seringii este introdus în partea inițială a auditivul extern

pasaj, după ce a tras anterior auriculul în sus și înapoi și direcționează un flux de lichid de-a lungul peretelui posterior-superior al canalului urechii. Presiunea asupra pistonului seringii trebuie să fie ușoară. După clătirea cu succes, bucățile de ceară vor intra în tavă cu apă.

După clătire, este necesar să îndepărtați apa rămasă, acest lucru se face folosind o sondă cu o rană de vată pe ea. Dacă se suspectează o perforație a membranei timpanice, înroșirea urechii este contraindicată din cauza pericolului de a provoca inflamații la nivelul urechii medii.

Studiul funcției tuburilor auditive. Studiul funcției de ventilație a tubului auditiv se bazează pe suflarea prin tub și ascultarea sunetelor aerului care trece prin acesta. În acest scop, aveți nevoie de un tub elastic special (cauciuc) cu inserții pentru urechi la ambele capete (otoscop), un bec de cauciuc cu o măsline la capăt (balonul lui Politzer), un set de catetere urechi de diferite dimensiuni - de la numărul 1 la numarul 6.

Se efectuează secvenţial 5 moduri de suflare a tubului auditiv. Capacitatea de a efectua această sau acea metodă vă permite să determinați gradul I, II, III, IV sau V al permeabilității țevii. La efectuarea studiului, un capăt al otoscopului este plasat în canalul auditiv extern al subiectului, celălalt - în medic. Prin otoscop, medicul ascultă zgomotul aerului care trece prin tubul auditiv.

Probă cu o înghițitură goală vă permite să determinați permeabilitatea tubului auditiv atunci când faceți o mișcare de înghițire. La deschiderea lumenului tubului auditiv, medicul aude prin otoscop un zgomot ușor sau trosnet caracteristic.

Pe calea lui Toynbee. Aceasta este și o mișcare de înghițire, totuși, efectuată de subiect cu gura și nasul închise. La efectuarea studiului, dacă tubul este accesibil, pacientul simte o împingere în urechi, iar medicul aude sunetul caracteristic al aerului care trece.

Calea Valsalva. Persoana examinată este rugată să respire adânc și apoi să facă o expirație (umflare) intensificată cu gura și nasul bine închise. Sub presiunea aerului expirat, tuburile auditive se deschid si aerul patrunde cu forta in cavitatea timpanica, care este insotita de un usor trosnet, pe care persoana examinata il simte, iar medicul asculta zgomotul caracteristic prin otoscop. Dacă permeabilitatea tubului auditiv este afectată, experimentul Valsalva eșuează.

Orez. 1.9. Suflarea tuburilor auditive, potrivit Politzer

Pe calea lui Politzer(fig. 1.9). Un balon pentru ureche este introdus în vestibulul cavității nazale din dreapta și este ținut cu al doilea deget al mâinii stângi, iar aripa stângă a nasului este apăsată de septul nazal cu primul deget. O măsline a otoscopului este introdusă în canalul auditiv extern al pacientului, iar a doua în urechea medicului și pacientul este rugat să pronunțe cuvintele „abur”, „unu, doi, trei”. În momentul pronunțării sunetului vocal, balonul este strâns cu patru degete ale mâinii drepte, în timp ce degetul I servește drept suport. In momentul suflarii la pronuntarea unui sunet vocal, palatul moale deviaza posterior si desparte nazofaringe. Aerul intră în cavitatea închisă a nazofaringelui și apasă uniform pe toți pereții; O parte din aer trece cu forță în deschiderile faringiene ale tuburilor auditive, care este determinată de sunetul caracteristic auzit prin otoscop. Apoi, în același mod, dar numai prin jumătatea stângă a nasului, se efectuează suflarea, după Politzer, a tubului auditiv stâng.

Suflarea tuburilor auditive prin cateterul auricular.În primul rând, se efectuează anestezia mucoasei nazale cu unul dintre anestezice (soluție 10% de lidocaină, soluție 2% de dicaină). Măslinele otoscopului sunt introduse în urechea medicului și în urechea subiectului. Cateterul este luat în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris. Cu rinoscopie anterioară, cateterul este trecut de-a lungul fundului benzilor

de la nas cu ciocul în jos până la peretele posterior al nazofaringelui. Apoi cateterul este întors spre interior cu 90 ° și tras spre el însuși până în momentul în care ciocul său atinge dispozitivul de deschidere. După aceea, ciocul cateterului este întors ușor în jos și mai departe cu aproximativ 120 ° către urechea supusă studiului, astfel încât inelul cateterului (și, prin urmare, ciocul) se îndreaptă aproximativ spre colțul exterior al ochiului părții examinate. Ciocul pătrunde în orificiul faringian al tubului auditiv, care, de regulă, se simte cu degetele (Fig. 1.10). Măslinul balonului se introduce în clopotul cateterului și se strânge ușor. Când aerul trece prin tubul auditiv, se aude zgomot.

Orez. 1.10. Cateterismul trompei lui Eustachie

Dacă toate testele sunt efectuate cu un rezultat pozitiv, atunci permeabilitatea tubului auditiv este evaluată de gradul I, dacă este posibil să se obțină un rezultat pozitiv doar cu cateterizare, permeabilitatea tubului este evaluată de gradul V.

Împreună cu funcția de ventilație a tubului auditiv, acesta functia de drenaj. Acesta din urmă este evaluat prin momentul intrării pasive a diferitelor substanțe lichide din cavitatea timpanică în nazofaringe. Apariția unei substanțe în nazofaringe este înregistrată în timpul endoscopiei deschiderii faringiene a tubului auditiv (pentru aceasta, se folosesc coloranți,

de exemplu albastru de metilen); după gustul pacientului (test cu zaharină) sau prin examinarea cu contrast cu raze X a tubului auditiv. Cu o bună funcție de drenaj a tubului auditiv, substanța folosită se află în nazofaringe după 8-10 minute, cu satisfăcător - după 10-25 minute, cu nesatisfăcător - după mai mult de 25 de minute.

Etapa III. Metode de diagnostic radiologic. Pentru diagnosticul bolilor urechii, radiografia oaselor temporale este utilizată pe scară largă; cele mai comune sunt trei stiluri speciale: după Schüller, Mayer și Stenvers. În acest caz, radiografiile ambelor oase temporale sunt efectuate simultan. Condiția principală pentru radiografia tradițională a oaselor temporale este simetria imaginii, a cărei absență duce la erori de diagnostic.

Radiografia laterală simplă a oaselor temporale, conform lui Schüller(Fig. 1.11), vă permite să identificați structura procesului mastoid. Pe radiografii, celulele caverne și periantrale sunt clar vizibile, acoperișul cavității timpanice și peretele anterior al sinusului sigmoid sunt clar definite. Conform acestor imagini, se poate aprecia gradul de pneumatizare a procesului mastoid, este vizibilă distrugerea punților osoase dintre celule, caracteristică mastoiditei.

Proiecție axială, conform lui Mayer(Fig. 1.12), permite mai clar decât în ​​proiecția Schüller, să scoată în evidență pereții osoși ai canalului auditiv extern, cavitatea timpanului și celulele mastoide. Expansiunea cavității atticoantrale cu limite clare indică prezența colesteatomului.

Proiecție oblică, conform lui Stenvers(fig. 1.13). Cu ajutorul lui, sunt afișate vârful piramidei, labirintul și canalul auditiv intern. De cea mai mare importanță este capacitatea de a evalua starea canalului auditiv intern. La diagnosticarea neuromului nervului cohlear vestibular (VIII) se evaluează simetria canalelor auditive interne, cu condiția ca poziționarea urechii drepte și stângi să fie identică. Depunerea este, de asemenea, informativă în diagnosticul fracturilor transversale de piramidă, care sunt cel mai adesea una dintre manifestările unei fracturi longitudinale a bazei craniului.

Structurile osului temporal și ale urechii sunt vizualizate mai clar folosind CT și RMN.

Tomografia computerizată (CT). Se realizeaza in proiectii axiale si frontale cu grosimea feliei de 1-2 mm. CT permite

Orez. 1.11. Radiografie simplă a oaselor temporale în dispunerea lui Schüller: 1 - articulația temporomandibulară; 2 - canalul auditiv extern; 3 - canalul auditiv intern; 4 - pestera mastoida; 5 - celule periantrale; 6 - celulele apexului procesului mastoid; 7 - suprafața frontală a piramidei

Orez. 1.12. Radiografia simplă a oaselor temporale în împachetare, după Mayer: 1 - celule ale procesului mastoid; 2 - antrum; 3 - peretele frontal al canalului urechii; 4 - articulația temporomandibulară; 5 - canalul auditiv intern; 6 - miezul labirintului; 7 - bordura sinusului; 8 - vârful procesului mastoid

Orez. 1.13. Radiografia oaselor temporale în stivuire, conform lui Stenvers:

1 - canalul auditiv intern; 2 - osiculele auditive; 3 - mastoid

Orez. 1.14. Tomografia computerizată a osului temporal este normală

identifica atât modificările osoase, cât și ale țesuturilor moi. În prezența colesteatomului, acest studiu vă permite să determinați cu mare precizie distribuția acestuia, să stabiliți fistula canalului semicircular, carie a maleului, incus. CT al osului temporal este din ce în ce mai utilizat în diagnosticul bolilor urechii (Fig. 1.14).

Imagistică prin rezonanță magnetică(IRM) are avantaje față de tomografia computerizată în detectarea țesuturilor moi

formațiuni, diagnostic diferențial al modificărilor inflamatorii și tumorale. Aceasta este metoda de elecție în diagnosticul neuromului nervului VIII.

1.4.1. Studiul funcţiilor analizorului auditiv

În funcție de sarcinile cu care se confruntă medicul, cantitatea de cercetare efectuată poate fi diferită. Informațiile despre starea auzului sunt necesare nu numai pentru diagnosticarea bolilor urechii și rezolvarea problemei metodei de tratament conservator și chirurgical, ci și pentru selecția și selecția profesională a unui aparat auditiv. Este foarte important să studiem auzul la copii pentru a identifica deficiențe de auz timpurii.

Plângeri și anamneză.În toate cazurile, studiul începe cu clarificări reclamații. Pierderea auzului poate fi unilaterală sau bilaterală, permanentă, progresivă sau însoțită de deteriorare și îmbunătățire periodică. Pe baza plângerilor, se evaluează aproximativ gradul de pierdere a auzului (comunicarea este dificilă la locul de muncă, acasă, într-un mediu zgomotos, în timpul excitației), prezența și natura zgomotului subiectiv în urechi, autofonie, senzația de revărsare de lichid în ureche etc. este determinată.

Anamneză sugerează cauza pierderii auzului și a tinitusului, modificări ale auzului în dinamica bolii, prezența bolilor concomitente care afectează auzul, pentru a clarifica metodele aplicate de tratament conservator și chirurgical al hipoacuziei și eficacitatea acestora.

Cercetarea auzului cu ajutorul vorbirii. După identificarea plângerilor și colectarea anamnezei, se efectuează un test de auz vorbire, percepția șoaptei și a vorbirii colocviale.

Pacientul este asezat la o distanta de 6 m de medic; urechea supusă examinării trebuie îndreptată spre medic, iar asistentul o închide pe cea opusă, apăsând strâns tragusul de deschiderea canalului auditiv extern cu un deget II, în timp ce al treilea deget îl freacă ușor pe II, ceea ce creează un foșnet care îneacă această ureche, excluzând auzul (Fig. 1.15) ...

Persoanului examinat i se explică că trebuie să repete cu voce tare cuvintele pe care le-a auzit. Pentru a exclude citirea pe buze, pacientul nu trebuie să privească spre medic. În șoaptă, folosind aerul rămas în plămâni după o expirație neforțată, medicul pronunță cuvinte cu sunete joase (număr, gaură, mare, copac, iarbă, fereastră etc.), apoi

Orez. 1.15. Testarea acuității auzului în șoaptă și vorbire colocvială: a - experimentul lui Weber; b - experimentul Zelle

cuvintele cu sunete înalte sunt înalte (desiș, deja, supă de varză, iepure de câmp etc.). Pacienții cu leziuni ale aparatului conducător al sunetului (pierderea auzului conductiv) aud mai rău sunetele joase. Dimpotrivă, în caz de afectare a percepției sunetelor (pierderea auzului senzor-neural), auzul pentru sunetele înalte se înrăutățește.

Dacă persoana examinată nu aude de la o distanță de 6 m, medicul va scurta distanța cu 1 m și va reexamina auzul. Această procedură se repetă până când subiectul aude toate cuvintele rostite. În mod normal, atunci când studiază percepția vorbirii în șoaptă, o persoană aude sunete joase de la o distanță de cel puțin 6 m și sunete înalte - 20 m.

Studiul vorbirii colocviale se desfășoară după aceleași reguli. Rezultatele studiului sunt înregistrate în pașaportul auditiv.

Cercetare cu diapazon - următorul pas în evaluarea auzului.

Studiu de conducere a aerului. Pentru aceasta se folosesc diapazonuri C 128 și C 2048. Studiul începe cu un diapazon de joasă frecvență Ținând diapașul de tijă cu două degete,

cu o lovitură a fălcilor pe tenorul palmei, ezită. Diapasonul C 2048 este pus în vibrație prin strângerea bruscă a fălcilor cu două degete sau prin clic pe un cui.

Diapasonul sonor este adus la canalul auditiv extern la o distanță de 0,5 cm și ținut în așa fel încât ramurile să vibreze în planul axei canalului auditiv. Începând numărătoarea inversă din momentul în care este lovit diapazon, timpul în care pacientul aude sunetul acestuia se măsoară cu un cronometru. După ce subiectul încetează să audă sunetul, diapazonul este scos din ureche și din nou adus mai aproape, fără a-l excita din nou. De regulă, după o astfel de distanță față de urechea diapazonului, pacientul aude un sunet timp de câteva secunde. Timpul final este marcat cu ultimul răspuns. În mod similar, se efectuează un studiu cu un diapazon C 2048, se determină durata de percepție a sunetului său prin aer.

Studiu de conducere osoasă. Conducerea osoasă este examinată cu un diapazon C 128. Acest lucru se datorează faptului că vibrația diapazonelor cu o frecvență mai mică este resimțită de piele, iar diapazonele cu o frecvență mai mare se aud prin aer la ureche.

Diapasonul sonor C 128 este plasat perpendicular cu piciorul pe platforma apofizei mastoidiene. Durata percepției se măsoară și cu un cronometru, numărând timpul din momentul în care diapazonul este excitat.

Dacă conducerea sunetului este perturbată (pierderea auzului conductiv), percepția aerului a unui diapazon cu sunet scăzut C 128 se înrăutățește; la examinarea conducerii osoase, sunetul se aude mai mult timp.

Încălcarea percepției prin aerul unui diapazon înalt C 2048 este însoțită în principal de deteriorarea percepției sunetului -

aparat (pierderea auzului senzor-neural). Durata sondajului C 2048 prin aer și os este redusă proporțional, deși raportul acestor indicatori rămâne, ca în normă, 2: 1.

Calitativ teste diapazon efectuat în scopul diagnosticării expres diferențiale a leziunii părților conducătoare sau perceptoare de sunet ale analizorului auditiv. Pentru aceasta se fac experimente Rinne, Weber, Jelle, Federice, la executarea acestora se foloseste un diapazon C 128.

Experiența lui Rinne Constă în compararea duratei conducerii aerului și osoasă. Diapasonul C 128 este plasat cu piciorul pe locul procesului mastoid. După încetarea percepției sunetului de-a lungul osului, diapasonul, fără a excita, este adus în canalul auditiv extern. Dacă subiectul continuă să audă sunetul unui diapazon prin aer, experiența Rinne este considerată pozitivă (R +). Dacă pacientul, după ce sunetul diapazonului pe procesul mastoidului încetează, nu îl aude la canalul auditiv extern, experiența lui Rinne este negativă (R-).

Cu un experiment Rinne pozitiv, conductivitatea aerului a sunetului este de 1,5-2 ori mai mare decât cea a osului, cu una negativă - invers. Experiența pozitivă a lui Rinne este observată în normă, negativă - atunci când aparatul de sunet este deteriorat, adică. cu hipoacuzie conductivă.

Când aparatul de percepere a sunetului este deteriorat (adică, cu pierderea auzului neurosenzorial), conducerea sunetelor prin aer, ca în condiții normale, prevalează asupra conducerii osoase. Totuși, în același timp, durata de percepție a unui diapazon care sună atât prin aer cât și prin conducere osoasă este mai mică decât în ​​mod normal, așa că experiența lui Rinne rămâne pozitivă.

Experiența lui Weber (W). Poate fi folosit pentru a evalua lateralizarea sunetului. Un diapazon care sună C 128 este atașat de vârful subiectului, astfel încât piciorul să fie în mijlocul capului (vezi Fig. 1.15 a). Fălcile diapazonului ar trebui să oscileze în plan frontal. În mod normal, subiectul aude sunetul unui diapazon în mijlocul capului sau în mod egal în ambele urechi (normă<- W ->). Cu deteriorarea unilaterală a aparatului de sunet, sunetul este lateralizat în urechea afectată (de exemplu, spre stânga W -> ), cu deteriorarea unilaterală a aparatului de recepție a sunetului (de exemplu, în stânga), sunetul este lateralizat în urechea sănătoasă (în acest caz, la dreapta<-

Cu hipoacuzie conductivă bilaterală, sunetul va fi lateralizat spre urechea cu auzul mai rău, cu auzul neurosenzorial bilateral - spre urechea cu auzul mai bun.

Experimentul lui Jelle (G). Metoda vă permite să identificați o încălcare a conducerii sunetului asociată cu imobilitatea etrierului în fereastra vestibulului. Acest tip de patologie se observă, în special, cu otoscleroză.

De coroană se atașează diapasonul cu sondă și, în același timp, aerul din canalul auditiv extern este îngroșat cu o pâlnie pneumatică (vezi Fig. 1.15 b). În momentul comprimării, subiectul cu auz normal va simți o scădere a percepției, care este asociată cu o deteriorare a mobilității sistemului de conducere a sunetului datorită presării benzilor în nișa ferestrei vestibulului - experiența lui Zhelle este pozitiv (G +).

Odată cu imobilitatea etajelor, nu se va produce nicio modificare a percepției în momentul îngroșării aerului în canalul auditiv extern - experiența lui Zhelle este negativă (G-).

Experiența lui Federici (F). Constă în compararea duratei de percepție a diapazonului sonor C 128 din procesul mastoidian și a tragusului când obstrucționează canalul auditiv extern. După încetarea sunetului pe procesul mastoid, diapasonul este așezat cu piciorul pe tragus.

În mod normal și cu percepția sunetului afectată, experiența lui Federici este pozitivă, adică. sunetul diapazonului din tragus este perceput mai mult, iar dacă conducerea sunetului este perturbată, este negativ (F-).

Astfel, experiența lui Federici, alături de alte teste, face posibilă diferențierea hipoacuziei conductivă și senzorineurală.

Prezența zgomotului subiectiv (SN) și rezultatele studiului auzului cu șoaptă (SR) și vorbire colocvială (RR), precum și diapazon sunt introduse în pașaportul auditiv. Mai jos este un eșantion al pașaportului auditiv al unui pacient cu hipoacuzie conductivă pe partea dreaptă (Tabelul 1.1).

Concluzie. Există o pierdere a auzului în partea dreaptă ca tulburare de conducere a sunetului.

Aceste metode fac posibilă evaluarea cuprinzătoare a acuității auzului, prin percepția tonurilor individuale (frecvențe) pentru a determina natura și nivelul leziunilor sale în diferite boli. Utilizarea echipamentelor electroacustice face posibilă dozarea puterii stimulului sonor în unități general acceptate - decibeli (dB), studierea auzului la pacienții cu hipoacuzie severă și utilizarea testelor de diagnosticare.

Un audiometru este un generator de sunet electric care permite ca sunete (tonuri) relativ clare să fie livrate atât prin aer, cât și prin oase. Un audiometru clinic examinează pragurile de auz în intervalul de la 125 la 8000 Hz. În zilele noastre au apărut audiometrele care fac posibilă studierea auzului într-un interval extins de frecvență - până la 18.000-20.000 Hz. Cu ajutorul lor, audiometria este efectuată într-un interval extins de frecvență până la 20.000 Hz pe calea aerului. Prin conversia atenuatorului, semnalul audio furnizat poate fi amplificat până la 100-120 dB pentru studiile aeropurtate și până la 60 dB pentru studiile de conducere osoasă. Volumul este de obicei reglat în trepte de 5 dB, la unele audiometre - în trepte mai fracționate, începând de la 1 dB.

Din punct de vedere psihofiziologic, diferite metode audiometrice sunt împărțite în subiectiv și obiectiv.

Tehnici audiometrice subiective găsi cea mai largă aplicație în practica clinică. Ele se bazează pe

sentimente subiective ale pacientului și pe un răspuns conștient, în funcție de voința acestuia. Audiometria obiectivă sau reflexă se bazează pe răspunsuri reflexe, necondiționate și condiționate ale examinatului, care apar în organism atunci când este expus la sunet și nu depind de voința acestuia.

Luând în considerare ce stimul este utilizat în studiul analizorului de sunet, astfel de metode subiective se disting ca audiometrie cu prag tonal și supraprag, o metodă pentru studierea sensibilității auditive la ultrasunete și audiometria vorbirii.

Audiometrie tonale există un prag şi un supraprag.

Audiometria pragului de ton efectuat în scopul determinării pragurilor de percepţie a sunetelor de diferite frecvenţe în timpul conducerii aeriene şi osoase. Prin intermediul telefoanelor aeriene și osoase se determină sensibilitatea pragului organului auditiv la percepția sunetelor de diferite frecvențe. Rezultatele studiului sunt introduse pe o grilă specială, numită „audiogramă”.

Audiograma este o reprezentare grafică a pragului de auz. Audiometrul este conceput pentru a indica pierderea auzului în decibeli comparativ cu normalul. Pragurile normale de auz pentru sunetele de toate frecvențele atât pentru conducerea aeriană, cât și pentru cea osoasă sunt marcate cu o linie zero. Astfel, audiograma de prag tonal face în primul rând posibilă determinarea acuității auzului. Prin natura curbelor de prag ale conducerii aerului și osului și relația dintre acestea, este posibil să se obțină o caracteristică calitativă a auzului pacientului, adică. stabiliți dacă există o încălcare conducerea sunetului, percepția sunetului sau amestecat(combinat) înfrângere.

La încălcarea conducerii sunetului pe audiogramă se remarcă o creștere a pragurilor de auz pentru conducerea aerului, în principal în domeniul frecvențelor joase și medii și, într-o măsură mai mică, a frecvențelor înalte. Pragurile auditive pentru conducerea osoasă rămân aproape de normal, între curbele prag pentru conducerea osoasă și aeriană există o așa-numită semnificativă. ruptura aer-os(rezerva de melci) (Fig. 1.16 a).

La percepția sunetului afectată aerul și conducerea osoasă suferă în aceeași măsură, decalajul os-aer este practic absent. În stadiile inițiale, percepția tonurilor înalte suferă în principal, iar în viitor aceasta este o încălcare

se manifestă la toate frecvențele; se notează întreruperile curbelor de prag, adică. lipsa percepţiei la anumite frecvenţe (Fig. 1.16 b).

Amestecat, sau combinate, pierderea auzului caracterizată prin prezența pe audiogramă a unor semne de alterare a conducerii sunetului și a percepției sunetului, dar între ele rămâne decalajul os-aer (Fig. 1.16 c).

Audiometria de prag tonal vă permite să determinați leziunea părților conducătoare sau perceptoare de sunet ale analizorului auditiv numai în forma sa cea mai generală, fără o mai specifică

Orez. 1.16. Audiograma în caz de încălcare a conducerii sunetului: a - formă conductivă a hipoacuziei; b - forma senzorineurală a hipoacuziei; c - formă mixtă de pierdere a auzului

localizare. Clarificarea formei de pierdere a auzului se realizează folosind metode suplimentare: audiometrie supraprag, vorbire și zgomot.

Audiometrie suprapragului tonal. Conceput pentru a identifica fenomenul de creștere accelerată a sonorității (FUNG - în literatura internă, fenomenul de recrutare, fenomen de recrutare- în literatura străină).

Prezența acestui fenomen indică de obicei deteriorarea celulelor receptorului organului spiralat, adică. despre leziunea intraulitică (cohleară) a analizorului auditiv.

Un pacient cu pierdere a auzului dezvoltă hipersensibilitate la sunetele puternice (supra prag). El observă senzații neplăcute în urechea dureroasă dacă îi vorbesc tare sau îi măresc brusc vocea. FUNG poate fi suspectat la examenul clinic. Se evidențiază plângerile pacientului de intoleranță la sunetele puternice, în special cu o ureche dureroasă, prezența disocierii între percepția unei șoapte

și vorbirea colocvială. Pacientul nu percepe deloc vorbirea în șoaptă sau o percepe la chiuvetă, în timp ce aude vorbirea vorbită la o distanță mai mare de 2 m. Când se efectuează experimentul lui Weber, are loc o schimbare sau dispariția bruscă a lateralizării sunetului; un diapazon, audibilitatea diapazonului se oprește brusc când se îndepărtează încet de urechea bolnavă.

Metode de audiometrie supraprag(sunt mai mult de 30) vă permit să identificați direct sau indirect FUNG. Cele mai comune dintre ele sunt metodele clasice: Luscher - determinarea pragului diferențial de percepție a intensității sunetului, alinierea volumului conform lui Fowler(cu pierdere unilaterală a auzului), indice mic de creștere intensitate (IMPI, adesea denumit SISI -Test). In mod normal, pragul diferential al intensitatii sunetului este de 0,8-1 dB, prezenta FUNG este evidentiata de scaderea acestuia sub 0,7 dB.

Studiul sensibilității auditive la ultrasunete.În mod normal, o persoană percepe ultrasunetele în timpul conducerii osoase în intervalul de frecvență de până la 20 kHz sau mai mult. Dacă pierderea auzului nu este asociată cu afectarea cohleei (neurinom al nervului VIII cranian, tumoră cerebrală etc.), percepția ultrasunetelor rămâne aceeași ca normală. Dacă cohleea este deteriorată, pragul de percepție a ultrasunetelor crește.

Audiometria vorbirii spre deosebire de tonal, vă permite să determinați adecvarea socială a auzului la un anumit pacient. Metoda este deosebit de valoroasă în diagnosticul leziunilor centrale ale auzului.

Audiometria vorbirii se bazează pe determinarea pragurilor de inteligibilitate a vorbirii. Lizibilitatea este înțeleasă ca valoare definită ca raportul dintre numărul de cuvinte corect înțelese și numărul total de cuvinte auzite, exprimat ca procent. Deci, dacă din 10 cuvinte prezentate pentru ascultare, pacientul le-a demontat corect pe toate cele 10, va fi inteligibilitate 100%, dacă a analizat corect 8, 5 sau 2 cuvinte, va fi inteligibilitate 80, 50 sau, respectiv, 20%.

Studiul se desfășoară într-o cameră izolată fonic. Rezultatele studiului sunt înregistrate pe forme speciale sub forma curbelor de inteligibilitate a vorbirii, în timp ce intensitatea vorbirii este marcată pe axa absciselor, iar procentul de răspunsuri corecte pe axa ordonatelor. Curbele de inteligibilitate sunt diferite pentru diferite forme de hipoacuzie, care are o valoare diagnostică diferențială.

Audiometrie obiectivă. Metodele obiective de cercetare a auzului se bazează pe reflexe necondiționate și condiționate. Un astfel de studiu este important pentru aprecierea stării auzului în caz de deteriorare a compartimentelor centrale ale analizorului de sunet, în timpul travaliului și al examenului medico-legal. Cu un sunet puternic brusc, reflexele necondiționate sunt reacții sub formă de dilatare a pupilei (reflex cohleo-pupilar, sau auropupilar), închidere a pleoapelor (reflex auropalpebral, clipire).

Cel mai adesea, reacțiile galvanice ale pielii și vasculare sunt utilizate pentru audiometria obiectivă. Reflexul galvanic al pielii se exprimă printr-o modificare a diferenței de potențial între două zone ale pielii sub influența, în special, a iritației fonice. Reacția vasculară constă într-o modificare a tonusului vascular ca răspuns la stimularea sonoră, care este înregistrată, de exemplu, folosind pletismografie.

La copiii mici, reacția se înregistrează cel mai adesea când audiometrie de joc, combinând stimularea sonoră cu aspectul unei imagini în momentul în care copilul apasă un buton. Sunetele puternice servite inițial sunt înlocuite cu altele mai silențioase și determină pragurile auditive.

Cea mai modernă metodă de examinare obiectivă a auzului este audiometria cu înregistrare potențiale evocate auditive (SVP). Metoda se bazează pe înregistrarea potențialelor evocate în cortexul cerebral prin semnale sonore pe o electroencefalogramă (EEG). Poate fi utilizat la sugari și copii mici, la persoanele cu dizabilități mintale și la persoanele cu psihic normal. Deoarece răspunsurile EEG la semnalele sonore (de obicei scurte - până la 1 ms, numite clicuri sonore) sunt foarte mici - mai puțin de 1 μV, pentru a le înregistra se folosește o medie folosind un computer.

Înregistrare mai utilizată potențiale evocate auditive cu latență scurtă (ABR), dând o idee despre starea formațiunilor individuale ale căii subcorticale a analizorului auditiv (nerv cohlear vestibular, nuclei cohleari, măsline, buclă laterală, dealuri de cvadruplu). Dar ABR-urile nu oferă nicio idee completă despre răspunsul la un stimul cu o anumită frecvență, deoarece stimulul în sine trebuie să fie scurt. În acest sens, mai informativ potențiale evocate auditive cu latență lungă (LEP). Ele înregistrează răspunsurile cortexului cerebral la termen relativ lung, adică. având o anumită frecvență a sunetului

semnale și poate fi folosit pentru a deduce sensibilitatea auditivă la frecvențe diferite. Acest lucru este deosebit de important în practica pediatrică, când audiometria convențională bazată pe răspunsurile informate ale pacientului nu este aplicabilă.

Audiometrie cu impedanță- una dintre metodele de evaluare obiectivă a auzului, bazată pe măsurarea impedanţei acustice a unui dispozitiv fonoconductor. În practica clinică, se folosesc două tipuri de măsurare a impedanței acustice - timpanometrie și reflexometrie acustică.

Timpanometrie constă în înregistrarea impedanței acustice pe care o întâlnește o undă sonoră la propagarea prin sistemul acustic al urechii externe, medii și interne, când presiunea aerului din canalul auditiv extern se modifică (de obicei de la +200 la -400 mm coloană de apă). Curba care reflectă dependența rezistenței membranei timpanice de presiune se numește timpanogramă. Diferite tipuri de curbe timpanometrice reflectă starea normală sau patologică a urechii medii (Fig. 1.17).

Reflexometria acustica pe baza înregistrării modificărilor în complianța sistemului de sunet conducător care apar în timpul contracției mușchiului stap. Cauzate de un stimul sonor, impulsurile nervoase de-a lungul căilor auditive ajung la nucleii superioare de măsline, unde trec la nucleul motor al nervului facial și merg la mușchiul stape. Contracția musculară are loc pe ambele părți. Un senzor este introdus în canalul auditiv extern, care reacționează la schimbările de presiune (volum). Ca răspuns la stimularea sunetului, este generat un impuls care trece prin reflectorul descris mai sus -

Orez. 1.17. Tipuri de curbe timpanometrice (după Serger):

a - normal; b - cu otită medie exudativă; c - când lanţul auditiv se rupe

oase

arc, în urma căruia mușchiul stape se contractă și membrana timpanică începe să se miște, se modifică presiunea (volumul) în canalul auditiv extern, care este înregistrată de senzor. În mod normal, pragul reflexului acustic al etrierului este cu aproximativ 80 dB peste pragul de sensibilitate individuală. La hipoacuzia neurosenzorială, însoțită de FUNG, pragurile reflexelor sunt reduse semnificativ. Cu hipoacuzie conductivă, patologia nucleelor ​​sau a trunchiului nervului facial, reflexul acustic al stapei este absent pe partea afectată. Pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor retrolabirintice ale tractului auditiv are o mare importanţă testul de decădere a reflexului acustic.

Astfel, metodele existente de cercetare a auzului fac posibilă navigarea în severitatea hipoacuziei, natura acesteia și localizarea leziunii analizorului auditiv. Clasificarea internațională acceptată a gradelor de pierdere a auzului se bazează pe valorile medii ale pragurilor de percepție a sunetelor la frecvențele de vorbire (Tabelul 1.2).

Tabelul 1.2. Clasificarea internațională a pierderii auzului

1.4.2. Studiul funcțiilor analizorului vestibular

Examinarea pacientului începe întotdeauna cu aflarea plângeri și anamneză viata si boala. Cele mai tipice plângeri sunt amețelile, tulburările de echilibru, manifestate prin tulburări de mers și coordonare, greață, vărsături, leșin, transpirații, decolorarea pielii etc. Aceste plângeri pot fi persistente sau recurente, trecătoare sau pot dura ore sau zile. Ele pot apărea spontan, fără un motiv aparent sau sub influență

Este vorba despre factori specifici mediului extern și corpului: în transport, înconjurat de obiecte în mișcare, cu oboseală, sarcină motorie, o anumită poziție a capului etc.

De obicei, cu geneza vestibulară, plângerile sunt certe. De exemplu, cu amețeli, pacientul simte o deplasare iluzorie a obiectelor sau a corpului său; la mers, astfel de senzații duc la cădere sau clătinare. Adesea, pacienții numesc amețeli întunecare sau apariția muștelor în ochi, mai ales la aplecare și la trecerea dintr-o poziție orizontală în una verticală. Aceste fenomene sunt de obicei asociate cu diverse leziuni ale sistemului vascular, surmenaj, slăbirea generală a organismului etc.

Vestibulometria include identificarea simptomelor spontane, efectuarea și evaluarea testelor vestibulare, analiza și generalizarea datelor obținute. Simptomele vestibulare spontane includ nistagmus spontan, modificări ale tonusului muscular al membrelor, tulburări de mers.

Nistagmus spontan. Pacientul este examinat în poziție șezând sau în decubit dorsal, în timp ce subiectul urmărește degetul medicului, care se află la o distanță de 60 cm de ochi; degetul se deplasează secvenţial în planurile orizontală, verticală şi diagonală. Abducția ochilor nu trebuie să depășească 40-45 °, deoarece suprasolicitarea mușchilor oculari poate fi însoțită de contracții ale globilor oculari. La observarea nistagmusului, este indicat să folosiți ochelari cu mărire mare (+20 dioptrii) pentru a elimina efectul fixării privirii. Medicii otorinolaringologi folosesc în acest scop ochelari speciali de Frenzel sau Bartels; chiar mai clar nistagmus spontan este detectat prin electronistagmografie.

Când se examinează un pacient în decubit dorsal, capului și corpului li se acordă o poziție diferită, în timp ce la unii pacienți se observă apariția nistagmusului, notat ca nistagmus pozițional(poziție nistagmus). Nistagmusul pozițional poate avea o origine centrală, în unele cazuri este asociat cu o disfuncție a receptorilor otolitici, din care particulele cele mai mici se desprind și pătrund în ampulele canalelor semicirculare cu impulsuri patologice de la receptorii cervicali.

În clinică, nistagmusul se caracterizează prin in avion(orizontal, sagital, rotator), către(dreapta, stânga, sus, jos), prin putere(gradul I, II sau III), prin rapiditatea ezitarii

cicluri de ciclu(vioi, lent), în amplitudine(răspândire mică, medie sau mare), prin ritm(ritmic sau disritmic), după durată (în secunde).

Prin puterea nistagmusului este considerată am diploma, dacă apare numai la privirea către componenta rapidă; gradul II- atunci când privim nu numai către componenta rapidă, ci și direct; în cele din urmă nistagmus gradul III observat nu numai în primele două poziții ale ochilor, ci și când se privește spre componenta lentă. Nistagmusul vestibular de obicei nu își schimbă direcția, adică. în orice poziție a ochilor, componenta sa rapidă este îndreptată în aceeași direcție. Originea extralabirintică (centrală) a nistagmusului se evidențiază prin natura sa ondulată, când fazele rapide și lente nu pot fi distinse. Nistagmusul vertical, diagonal, multidirecțional (schimbarea direcției când se privește în direcții diferite), convergent, monocular, asimetric (inegal pentru ambii ochi) este caracteristic tulburărilor genezei centrale.

Reacții tonice de deviere a mâinii. Acestea sunt examinate la efectuarea testelor index (deget-nas, deget-degetul de la picioare), testele Fischer-Vodak.

Teste orientative. Facand testul degetelor subiectul își întinde mâinile în lateral și, mai întâi cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși, încearcă să atingă degetele arătător ale unuia și apoi celeilalte mâini de vârful nasului. În starea normală a analizorului vestibular, acesta îndeplinește sarcina fără dificultate. Iritația unuia dintre labirinturi duce la o pierdere cu ambele mâini în direcția opusă (spre componenta lentă a nistagmusului). Când leziunea este localizată în fosa craniană posterioară (de exemplu, cu patologia cerebelului), pacientul ratează cu o mână (pe partea bolii) spre partea „bolnavă”.

La testul degetelor pacientul, alternativ cu mâna dreaptă și stângă, trebuie să își introducă degetul arătător în degetul arătător al medicului, situat în fața lui la distanță de braț. Testul se efectuează mai întâi cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși. În mod normal, subiectul lovește cu încredere degetul medicului cu ambele mâini, atât cu ochii deschiși, cât și cu ochii închiși.

Testul Fischer-Vodak. Efectuat de subiectul testat stând cu ochii închiși și cu brațele întinse înainte. Degetele arătător

întinși, restul sunt strânși într-un pumn. Medicul își plasează degetele arătătoare în fața degetelor arătătoare ale pacientului și în imediata apropiere a acestora și observă deviația mâinilor subiectului. La o persoană sănătoasă, deviația brațelor nu se observă; atunci când labirintul este deteriorat, ambele brațe deviază spre componenta lentă a nistagmusului (adică spre acel labirint, impulsul de la care este redus).

Studiu de stabilitate în poziţia Romberg. Subiectul stă în picioare, apropiindu-și picioarele, astfel încât degetele de la picioare și călcâiele să se atingă, brațele sunt extinse înainte la nivelul pieptului, degetele sunt desfăcute, ochii sunt închiși (Fig. 1.18). În această poziție, pacientul trebuie să fie asigurat astfel încât să nu cadă. Dacă funcția labirintului este afectată, pacientul se va abate în direcția opusă nistagmusului. Trebuie remarcat faptul că, chiar și cu patologia cerebelului, poate exista o abatere a corpului spre leziune, prin urmare, studiul în poziția Romberg este completat prin întoarcerea capului subiectului la dreapta și la stânga. Când labirintul este deteriorat, aceste întoarceri sunt însoțite de o schimbare a direcției de cădere; cu leziuni cerebeloase, direcția de abatere rămâne neschimbată și nu depinde de rotația capului.

Mers în linie dreaptă și flancare:

1) la examinarea unui mers în linie dreaptă, pacientul cu ochii închiși face cinci pași în linie dreaptă înainte și apoi, fără a se întoarce, 5 pași înapoi. Dacă funcția analizorului vestibular este afectată, pacientul se abate de la o linie dreaptă în direcția opusă nistagmusului, în tulburările cerebeloase - în direcția leziunii;

Orez. 1.18. Studiul stabilitatii in pozitia Romberg

2) mersul flanc se examinează astfel. Examinatul își pune piciorul drept la dreapta, apoi își pune stânga și face 5 pași în acest fel, apoi în mod similar face 5 pași spre stânga. Dacă funcția vestibulară este afectată, mersul flanc examinat este bun în ambele direcții; dacă funcția cerebeloasă este afectată, nu o poate efectua în direcția lobului cerebelos afectat.

De asemenea, pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor cerebeloase şi vestibulare, efectuaţi test pentru adiadococineză. Examinatul o execută cu ochii închiși, întins înainte cu ambele mâini, face o schimbare rapidă a pronației și supinației. Adiadococineza - o întârziere ascuțită a mâinii pe partea „bolnavă” în caz de afectare a funcției cerebeloase.

PROBE VESTIBULARE

Testele vestibulare permit să se determine nu numai prezența disfuncțiilor analizorului, ci și să ofere o caracterizare calitativă și cantitativă a caracteristicilor acestora. Esența acestor teste este excitarea receptorilor vestibulari cu ajutorul unor efecte de dozare adecvate sau inadecvate.

Deci, pentru receptorii ampulari, accelerațiile unghiulare sunt un stimul adecvat; aceasta este baza pentru un test de rotație dozat pe un scaun rotativ. Un stimul inadecvat pentru aceiași receptori este efectul unui stimul caloric dozat, atunci când infuzia de apă de diferite temperaturi în canalul auditiv extern duce la răcirea sau încălzirea mediilor lichide ale urechii interne și aceasta determină, conform legii de convecție, mișcarea endolimfei în canalul semicircular orizontal situat cel mai aproape de urechea medie. De asemenea, efectul curentului galvanic este un stimul inadecvat pentru receptorii vestibulari.

Pentru receptorii de otoliți, un stimul adecvat este accelerația rectilinie în planurile orizontale și verticale atunci când se efectuează un test pe o balansare cu patru bare.

Test de rotație. Examinatul este așezat pe scaunul Barani în așa fel încât spatele să se potrivească perfect de spătarul scaunului, picioarele să fie pe suport și mâinile pe cotiere. Capul pacientului este înclinat înainte și în jos cu 30 °, ochii trebuie să fie închiși. Rotirea se efectuează uniform la o viteză

1/2 rotație (sau 180 °) pe secundă, total 10 rotații în 20 s. La începutul rotației, corpul uman experimentează o accelerare pozitivă, la sfârșit - una negativă. La rotirea în sensul acelor de ceasornic după oprire, fluxul endolimfei în canalele semicirculare orizontale va continua spre dreapta; prin urmare, componenta lentă a nistagmusului va fi și ea spre dreapta, iar direcția nistagmusului (componenta rapidă) spre stânga. La deplasarea spre dreapta în momentul opririi scaunului în urechea dreaptă, mișcarea endolimfei va fi ampulofugă, adică. din fiolă, iar în stânga - ampulopetal. În consecință, nistagmusul post-rotațional și alte reacții vestibulare (senzoriale și autonome) vor fi cauzate de iritația labirintului stâng, iar reacția post-rotațională de la urechea dreaptă se va observa la rotirea în sens invers acelor de ceasornic, adică. La stânga. După oprirea scaunului, începe numărătoarea inversă. Subiectul își fixează privirea pe degetul medicului, determinând în același timp gradul de nistagmus, apoi determină natura amplitudinii și vioicitatea nistagmusului, durata acestuia când ochii sunt poziționați spre componenta rapidă.

Dacă se studiază starea funcțională a receptorilor canalelor semicirculare anterioare (frontale), atunci subiectul stă pe un scaun Barani cu capul aruncat pe spate la 60 °, dacă se studiază funcția canalelor posterioare (sagitale), capul se înclină. 90 ° față de umărul opus.

In mod normal, durata nistagmusului in studiul canalelor semicirculare laterale (orizontale) este de 25-35 s, in studiul canalelor posterioare si anterioare - 10-15 s. Natura nistagmusului în timpul iritației canalelor laterale este orizontală, cele anterioare sunt rotative, cele posterioare sunt verticale; în amplitudine, este mic sau mediu răspândit, gradul I-II, vioi, se degradează rapid.

Testul caloric. În timpul acestui test, mai slab decât în ​​timpul rotației, se realizează stimularea artificială a labirintului, în principal a receptorilor canalului semicircular lateral. Un avantaj important al testului caloric este capacitatea de a irita receptorii ampulari dintr-o parte în mod izolat.

Înainte de a efectua un test caloric al apei, trebuie să vă asigurați că nu există perforație uscată în timpanul urechii studiate, deoarece pătrunderea apei în cavitatea timpanică poate exacerba procesul inflamator cronic. În acest caz, se poate efectua calorirea aerului.

Testul caloric se efectuează după cum urmează. Medicul trage 100 ml de apă cu o temperatură de 20 ° C în seringa lui Janet (cu un test termic caloric, temperatura apei este de + 42 ° C). Subiectul stă cu capul înclinat înapoi la 60 °; în timp ce canalul semicircular lateral este vertical. Se toarnă în canalul auditiv extern 100 ml de apă timp de 10 s, direcționând un curent de apă de-a lungul peretelui său posterior-superior. Se determină timpul de la sfârșitul perfuziei cu apă în ureche până la debutul nistagmusului - aceasta este o perioadă latentă, în mod normal egală cu 25-30 s, apoi se înregistrează durata reacției nistagmusului, care este în mod normal 50- 70 s. Caracteristicile nistagmusului după calorizare sunt date după aceiași parametri ca după un test de rotație. Odată cu expunerea la frig, nistagmusul (componenta sa rapidă) este îndreptat spre partea opusă a urechii de testare, cu calorizare la căldură - spre urechea iritată (Fig. 1.19 a, b).

Orez. 1.19. Metoda de testare calorică

Test de presiune (pneumatic, fistular). Se efectuează pentru a detecta o fistulă în zona peretelui labirintului (cel mai adesea în zona ampulei canalului semicircular lateral) la pacienții cu otită medie purulentă cronică. Testul se efectuează prin îngroșarea și rarefierea aerului din canalul auditiv extern, fie prin presiune asupra tragusului, fie folosind un bulb de cauciuc. Dacă nistagmusul și alte reacții vestibulare apar ca răspuns la îngroșarea aerului, atunci testul presor este evaluat ca pozitiv. Aceasta indică prezența unei fistule. Trebuie avut în vedere, însă, că un test negativ nu permite să negem prezența unei fistule cu încredere deplină. Cu o perforație extinsă în membrana timpanică, este posibil să se producă presiune directă cu o sondă cu vată înfășurată în jurul ei pe zonele peretelui labirintului suspecte pentru o fistulă.

Studiul funcției aparatului otolit. Se efectuează în principal cu selecție profesională; în practica clinică, metodele de otolitometrie directă și indirectă nu sunt răspândite. Ținând cont de interdependența și influența reciprocă a părților otolit și cupulă ale analizorului, V.I. Voyachek a propus o tehnică pe care a numit-o „experiment dublu cu rotație” și este cunoscută în literatură ca „reacția otolitului lui Voyachek”.

Reacția otolitului (OR). Subiectul se așează pe scaunul Barani și își înclină capul împreună cu corpul la 90 ° înainte și în jos. In aceasta pozitie se roteste de 5 ori timp de 10 s, apoi se opreste scaunul si se asteapta 5 s, dupa care se sugereaza sa deschizi ochii si sa te indrepti. În acest moment, are loc o reacție sub forma unei înclinări a corpului și a capului în lateral. Starea funcțională a aparatului otolit este evaluată prin gradele de abatere ale capului și corpului de la linia mediană spre ultima rotație. Se ia in considerare si severitatea reactiilor vegetative.

Deci, o abatere la un unghi de la 0 la 5 ° este estimată ca grad I de reacție (slab); abatere de 5-30 ° - II grad (rezistență medie). În cele din urmă, o abatere cu un unghi mai mare de 30 ° - grad III (puternic), atunci când subiectul își pierde echilibrul și cade. Unghiul de înclinare reflexă în această reacție depinde de gradul de influență al stimulării otolitului în timpul îndreptării trunchiului asupra funcției canalelor semicirculare anterioare. Pe lângă reacția somatică, această experiență ține cont reactii vegetative, care poate fi și de trei grade: gradul I - albirea feței, modificarea pulsului; gradul II

(medie) - transpirație rece, greață; Gradul III - modificări ale activității cardiace și respiratorii, vărsături, leșin. Experiența de rotație dublă este utilizată pe scară largă în examinarea persoanelor sănătoase în scopul selecției profesionale.

La selectarea în aviație, astronautică pentru studierea sensibilității subiectului la cumul de iritație vestibulară, a propus K.L. Khilov în 1933. tehnica răului de mișcare pe un leagăn cu patru bare (două bare). Platforma de balansare nu oscilează ca un leagăn obișnuit - într-un arc, ci rămâne constant paralelă cu podeaua. Subiectul se află pe platforma balansoar întins pe spate sau pe o parte, folosind tehnica electrooculografiei, se înregistrează mișcările tonice ale ochilor. O modificare a metodei folosind variații de amplitudine dozate mici și înregistrarea mișcărilor compensatorii oculare a fost numită „Otolitometrie directă”.

Stabilometrie. Printre metodele obiective de evaluare a echilibrului static, metoda stabilometrie, sau posturografie (postura – postura). Metoda se bazează pe înregistrarea fluctuațiilor în centrul de presiune (gravitație) al corpului pacientului, instalată pe o platformă stabilometrică specială.

(fig. 1.20). Vibrațiile corpului sunt înregistrate separat în planul sagital și frontal, se calculează o serie de indicatori care reflectă în mod obiectiv starea funcțională a sistemului de echilibru. Rezultatele sunt procesate și rezumate folosind un computer. În combinație cu un set de teste funcționale, stabilometria computerizată este

Orez. 1.20. Studiu de echilibru pe o platformă stabilometrică

o metodă extrem de sensibilă și este utilizată pentru a detecta tulburările vestibulare în stadiul cel mai incipient, atunci când acestea nu sunt încă manifestate subiectiv (Luchikhin L.A., 1997).

Stabilometria este utilizată în diagnosticul diferențial al bolilor însoțite de tulburări de echilibru. De exemplu, un test funcțional cu întoarcerea capului (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) permite într-un stadiu incipient să diferențieze tulburările cauzate de afectarea urechii interne sau insuficiența vertebrobazilară. Metoda face posibilă controlul dinamicii dezvoltării procesului patologic în caz de perturbare a funcției de echilibru, evaluarea obiectivă a rezultatelor tratamentului.

1.5. ESOFAGOSCOPIA

Esofagoscopia este principala metodă de examinare a esofagului. Se efectuează atât ca procedură de ajutor medical de urgență, de exemplu, la îndepărtarea corpurilor străine ale esofagului, cât și pentru examinarea pereților esofagului în caz de traumatism la esofag, suspiciunea unei tumori etc.

Înainte de esofagoscopie, se efectuează un examen general și special. Clarificați starea pacientului, contraindicații la esofagoscopie. O examinare specială implică examinarea cu raze X a laringelui, esofagului și stomacului cu o masă contrastantă.

Instrumente. Bronhoscoape Brunings, Mezrin, Friedel si fibra optica. În plus, camera de studiu ar trebui să aibă o aspirație electrică, un set de pense pentru îndepărtarea corpurilor străine și prelevarea de bucăți de țesut pentru examinarea histologică.

Pregătirea pacientului. Manipularea se efectuează pe stomacul gol sau la 5-6 ore după ultima masă. Cu 30 de minute înainte de începerea esofagoscopiei, unui pacient adult i se injectează subcutanat 1 ml soluție 0,1% de sulfat de atropină și 1 ml soluție 2% de promedol. Protezele dentare amovibile trebuie îndepărtate.

Anestezie. Esofagoscopia pentru adulți și copii mai mari se poate face sub anestezie sau anestezie locală, pentru copiii mici doar sub anestezie.

Anestezie locala utilizat în cazurile în care nu există factori agravanți locali și generali (perforație sau rănire

esofag, boli generale etc.). Pentru anestezie la adulți, utilizați soluție de cocaină 10% sau soluție de dicaină 2% cu adaos de soluție de adrenalină 0,1%. După pulverizarea dublă a faringelui, membrana mucoasă a faringelui și a laringelui este ulterior lubrifiată cu aceeași compoziție. Anestezia apare atunci când pacientul nu răspunde cu vărsături și tuse la lubrifierea laringelui și a regiunii de intrare în esofag.

Anestezie. Se preferă întotdeauna anestezia endotraheală, este absolut indicată în cazurile în care se efectuează esofagoscopia în prezența unor factori agravanți locali sau generali. Factorii locali includ un corp străin mare, leziune sau inflamație a peretelui esofagului, sângerare din esofag, o încercare eșuată de a îndepărta un corp străin sub anestezie locală etc. Factorii obișnuiți includ boli mintale, surditate, disfuncție a sistemului cardiovascular, general boli, încălcând anumite funcții vitale ale corpului.

Orez. 1.21. Tehnica esofagoscopiei

Poziția pacientului. Dacă esofagoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul se așează pe un scaun special Brunings. Un asistent stă în spatele pacientului, ținându-i capul și umerii în poziția dorită, dacă se face anestezie, iar la copii, esofagoscopia se efectuează în decubit dorsal al pacientului.

Tehnica esofagoscopiei(fig. 1.21). Înainte de începerea esofagoscopiei, este selectat un tub de dimensiunea adecvată (ținând cont de nivelul de deteriorare a esofagului sau a unui corp străin blocat). Dacă esofagoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul deschide larg gura și scoate limba. Respirația ar trebui să fie uniformă. Medicul pune un șervețel pe partea proeminentă a limbii și apucă limba cu degetele mâinii stângi la fel ca la laringoscopia indirectă. Cu mâna dreaptă, medicul introduce tubul esofagoscop din colțul gurii în orofaringe, apoi îl transferă în hipofaringe, capătul tubului trebuie să fie strict de-a lungul liniei mediane. În acest moment, ar trebui să examinați fosa epiglotei. Deplasând epiglota înainte cu ciocul tubului, tubul este avansat dincolo de cartilajul aritenoid. În acest loc, în lumenul tubului, se observă intrarea în esofag sub formă de pulpă. În plus, sub controlul vederii, pacientului i se cere să facă o mișcare de înghițire, care contribuie la deschiderea gurii esofagului. Tubul coboară. O condiție indispensabilă pentru avansarea ulterioară a esofagoscopului este coincidența dintre axa tubului și axa esofagului.

La examinare, este vizibilă o membrană mucoasă roz, colectată în pliuri longitudinale. Cu esofagoscopia efectuată corect, îngustarea și extinderea lumenului esofagului se determină sincron cu mișcările respiratorii. Când tubul este scufundat în treimea inferioară a esofagului, se poate observa că lumenul său devine îngust, dobândind o formă de fante atunci când trece prin nivelul diafragmei. Scoateți tubul încet. În același moment, îndreptând capătul distal de-a lungul membranei mucoase într-o mișcare circulară, se efectuează o examinare amănunțită.

Esofagoscopia sub anestezie are o serie de caracteristici. Mai întâi, medicul deschide gura pacientului întins pe spate cu degetele mâinii stângi. Un tub esofagoscopic este trecut prin colțul gurii până la intrarea în esofag. Complet fără efort, tubul este introdus prin gura esofagului în lumenul său, dar deschiderea lumenului, ca în esofagoscopia sub anestezie locală, nu are loc.

1.6. TRAHEOBRONHOSCOPIE

Studiul traheei și bronhiilor se realizează în scop diagnostic și terapeutic cu aceleași aparate care examinează esofagul.

Examenul diagnostic al traheei și bronhiilor este indicat în cazurile de disfuncție respiratorie în prezența neoplasmelor; apariția unei fistule traheoesofagiene, atelectazie (orice localizare) etc. În scopuri terapeutice, traheobronhoscopia este utilizată în otorinolaringologie în principal în prezența corpurilor străine și a scleromului, atunci când în cavitatea sub-vocală se formează infiltrate sau o membrană din țesutul cicatricial. În acest caz, tubul bronhoscopic este folosit ca bugie. În practica terapeutică și chirurgicală, traheobronhoscopia este una dintre măsurile în tratamentul pneumoniei cu abces, abces pulmonar.

Un rol la fel de important îl joacă examinarea instrumentală a plămânilor în practica tratării tuberculozei pulmonare. În funcție de nivelul de inserare a tubului, se face distincția între traheobronhoscopia superioară și cea inferioară. Cu traheobronhoscopia superioară, tubul se introduce prin gură, faringe și laringe, cu cel inferior - printr-o deschidere de traheotomie preformată (traheostomie). Traheobronhoscopia inferioară se efectuează mai des la copii și la persoanele care au deja o traheostomie.

Tehnica anesteziei merită o atenție deosebită. În prezent, trebuie acordată preferință anesteziei generale (anestezie), mai ales că medicul este echipat cu bronhoscoape respiratorii speciale (sistemul Friedel). La copii, examinarea traheei și bronhiilor se efectuează numai sub anestezie. În legătură cu cele de mai sus, introducerea anesteziei se efectuează în sala de operație în poziția pacientului întins pe spate, cu capul aruncat pe spate. Avantajele anesteziei generale față de anestezia locală sunt fiabilitatea anesteziei, eliminarea reacțiilor mentale la subiect, relaxarea arborelui bronșic etc.

Tehnica introducerii unui tub traheobronhoscopic. Pacientul se află pe masa de operație în decubit dorsal, cu centura scapulară ridicată și capul aruncat pe spate. Ținând maxilarul inferior cu degetele mâinii stângi cu gura deschisă, sub controlul vederii (prin tubul bronhoscopului), un bronhoscop este introdus prin colțul gurii în cavitatea sa. Capătul distal al tubului ar trebui

soțiile ar trebui să fie situate strict pe linia mediană a orofaringelui. Tubul este împins încet înainte, strângând limba și epiglota. În acest caz, glota devine clar vizibilă. Prin rotirea mânerului, capătul distal al tubului este rotit la 45 ° și introdus în trahee prin glotă. Inspecția începe cu pereții traheei, apoi se examinează zona de bifurcație. Sub controlul vederii, tubul este introdus alternativ în bronhiile principale și apoi în bronhiile lobare. Inspecția arborelui traheobronșic este continuată când tubul este îndepărtat. Îndepărtarea corpurilor străine, prelevarea bucăților de țesut pentru examinarea histologică se efectuează cu ajutorul unui set special de pense. Aspirația este utilizată pentru a îndepărta mucusul sau puroiul din bronhii. După această manipulare, pacientul trebuie să fie sub supravegherea unui medic timp de 2 ore, deoarece în această perioadă pot apărea edem laringian și respirație stenotică.

Labor omnia vincit.Munca învinge totul.

Metodele de examinare și examinare a organelor ORL au o serie de principii generale.

1. Subiectul se așează astfel încât sursa de lumină și masa de instrumente să fie în dreapta lui.

2. Medicul se aseaza vizavi de examinat, punand picioarele pe masa; picioarele subiectului ar trebui să fie în afară.

3. Sursa de lumină este plasată la nivelul auriculului drept al examinatului, la 10 cm distanță de acesta.

4. Reguli pentru utilizarea unui reflector frontal:

a) întăriți reflectorul de pe frunte cu un bandaj frontal. Orificiul reflectorului este plasat pe ochiul stâng (Figura 1.1).

b) reflectorul trebuie scos din organul examinat la o distanță de 25-30 cm (distanța focală a oglinzii);

c) cu ajutorul unui reflector, un fascicul de lumină reflectată este îndreptat spre nasul subiectului. Apoi închid ochiul drept, iar cu stângul se uită prin orificiul reflectorului și îl rotesc astfel încât fasciculul să fie vizibil

Reste. 1.1. Poziția reflectorului frontal pe capul medicului

lumină („iepuras”) pe nas. Se deschide ochiul drept și se continuă examinarea cu ambii ochi.

1.1. TEHNICA DE STUDIARE A NASULUI SI SINTERILOR

Etapa 1. Examen extern și palpare.

1) Examinarea nasului externși locurile de proiecție ale sinusurilor paranazale pe față.

2) Palparea nasului extern: degetele arătătoare ale ambelor mâini sunt poziționate de-a lungul dorsului nazal și cu mișcări ușoare de masaj, se simte zona rădăcinii, pantele, dorsul și vârful nasului.

3) Palparea pereților frontali și inferiori ai sinusurilor frontale: degetele mari ale ambelor mâini sunt plasate pe frunte deasupra sprâncenelor și apăsați ușor pe această zonă, apoi degetele mari sunt mutate în zona peretelui superior al orbita spre colțul interior și, de asemenea, apăsați. Palpați punctele de ieșire ale primelor ramuri ale nervului trigemen (n. oftalmic).În mod normal, palparea pereților sinusurilor frontale este nedureroasă (Fig. 1.2).

4) Palparea peretilor anteriori ai sinusurilor maxilare: degetele mari ale ambelor maini sunt plasate in fosa canina pe suprafata anterioara a osului maxilar si se apasa usor. Palpați punctele de ieșire ale ramurilor secunde ale nervului trigemen (n. infraorbitalis).În mod normal, palparea peretelui anterior al sinusului maxilar este nedureroasă.

Orez. 1.2. Palparea pereților sinusurilor frontale

5) Palparea ganglionilor limfatici submandibulari și cervicali: ganglionii limfatici submandibulari se palpează cu capul pacientului ușor înclinat înainte cu mișcări ușoare de masaj ale capetelor falangelor degetelor în regiunea submandibulară în direcția de la mijloc spre margine. a maxilarului inferior.

Ganglionii limfatici cervicali profundi sunt palpați mai întâi pe o parte, apoi pe cealaltă. Capul pacientului este înclinat înainte (când capul este înclinat înapoi, ganglionii limfatici cervicali anteriori și vasele mari ale gâtului sunt și ele deplasate posterior, ceea ce face dificilă simțirea lor). La palparea ganglionilor din dreapta, mâna dreaptă a medicului se află pe coroana capului pacientului, iar mâna stângă efectuează mișcări de masaj cu imersiune moale și adâncă în țesut, cu capetele falangelor degetelor în fața degetelor. marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. La palparea ganglionilor din stânga, mâna stângă a medicului este pe coroană, palparea se face cu dreapta.

În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili (nu sunt palpabili).

Etapa 2. Rinoscopia anterioară. Inspecția cavității nazale se efectuează sub lumină artificială (un reflector frontal sau o sursă de lumină autonomă) folosind o oglindă nazală - un dilatator nazal, care trebuie ținut în mâna stângă, așa cum se arată în Fig. 1.3.

Orez. 1.3. Rinoscopia anterioară: a - poziţia corectă a dilatatorului nazal în mână; b - pozitia dilatatorului nazal la vedere

Rinoscopia poate fi fata, mijloc si spate.

1) Inspecția vestibulului nasului (prima poziție cu rinoscopie anterioară). Se ridică vârful nasului cu degetul mare al mâinii drepte și se examinează vestibulul nasului. În mod normal, vestibulul nasului este liber, există păr.

2) Rinoscopia anterioară se efectuează alternativ - una și cealaltă jumătate a nasului. Dilatatorul nazal se așează pe palma deschisă a mâinii stângi cu ciocul în jos; degetul mare al mâinii stângi este plasat deasupra șurubului dilatatorului nazal, degetele arătător și mijlociu sunt plasate în exterior sub maxilar, IV și V ar trebui să fie între fălcile dilatatorului nazal. Astfel, degetele II și III închid fălcile și astfel deschid ciocul dilatatorului nazal, iar degetele IV și V depărtează fălcile și, prin urmare, închid ciocul dilatatorului nazal.

3) Cotul mâinii stângi este coborât, mâna cu dilatatorul nazal trebuie să fie mobilă; palma mâinii drepte este plasată pe regiunea parietală a pacientului pentru a da capului poziția dorită.

4) Ciocul închis al dilatatorului nazal se introduce 0,5 cm în ajunul jumătății drepte a nasului pacientului. Jumătatea dreaptă a ciocului dilatatorului nazal ar trebui să fie în colțul interior inferior al vestibulului nasului, jumătatea stângă - pe treimea superioară a aripii nasului.

5) Degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi sunt apăsate pe ramura dilatatorului nazal și se deschide vestibulul drept al nasului, astfel încât vârfurile ciocului dilatatorului nazal să nu atingă membrana mucoasă a septului nazal. .

6) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul drept, în mod normal culoarea mucoasei este roz, suprafața este netedă, umedă, septul nazal în linia mediană. În mod normal, cornetele nu sunt mărite, căile nazale comune, inferioare și medii sunt libere. Distanța dintre septul nasului și marginea cornetului inferior este de 3-4 mm.

7) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul pacientului ușor înclinat în jos. În acest caz, secțiunile anterioare și mijlocii ale pasajului nazal inferior, partea inferioară a nasului sunt clar vizibile. În mod normal, pasajul nazal inferior este liber.

8) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul pacientului ușor înclinat înapoi și spre dreapta. În acest caz, pasajul nazal mediu este vizibil.

9) Cu degetele IV și V, mișcați fălcile drepte, astfel încât nasul ciocului dilatatorului nazal să nu se închidă complet (și să nu ciupească firele de păr) și îndepărtați dilatatorul nazal din nas.

10) Inspecția jumătății stângi a nasului se efectuează în același mod: mâna stângă ține dilatatorul nazal, iar mâna dreaptă se află pe coroană, în timp ce jumătatea dreaptă a ciocului dilatatorului nazal este situată în partea superioară. -coltul interior al vestibulului in stanga, iar stanga este in coltul inferior-exterior.

III etapă. Studiul funcțiilor respiratorii și olfactive ale nasului.

1) Există un număr mare de metode pentru determinarea funcției respiratorii a nasului. Cea mai simplă metodă de V.I. Voyachek, care determină gradul de permeabilitate a aerului prin nas. Pentru a determina respirația prin jumătatea dreaptă a nasului, aripa stângă a nasului este apăsată pe septul nazal cu degetul arătător al mâinii drepte și o bucată de vată este adusă cu mâna stângă în vestibulul drept al nas și pacientul este rugat să ia o scurtă inspirație și expirație. Respirația nazală prin jumătatea stângă a nasului este determinată într-un mod similar. Funcția respiratorie a nasului este evaluată prin deviația lânii. Respirația prin fiecare jumătate a nasului poate fi normal, dificil sau absent.

2) Determinarea funcţiei olfactive se realizează alternativ pentru fiecare jumătate de nas cu substanţe odorante din setul olfactometric sau cu ajutorul unui aparat olfactometru. Pentru a determina funcția olfactivă din dreapta, aripa stângă a nasului este apăsată de septul nazal cu degetul arătător al mâinii drepte, iar cu mâna stângă se ia o sticlă dintr-o substanță mirositoare și se aduce în vestibulul drept al nasul, pacientul este rugat sa inspire cu jumatatea dreapta a nasului si sa determine mirosul acestei substante. Cel mai adesea, se folosesc substanțe cu o concentrație crescândă de mirosuri - alcool de vin, tinctură de valeriană, soluție de acid acetic, amoniac etc. Definirea mirosului prin jumătatea stângă a nasului se realizează în același mod, doar aripa dreaptă. nasului este apăsat cu degetul arătător al mâinii stângi, iar substanța mirositoare este adusă în partea stângă a nasului. Mirosul poate fi normal(normosmie), redus(hiposmie), absent(anosmie), pervertit(cocasmia).

IV etapă. Radiografie. Este una dintre cele mai comune și mai informative metode de examinare a nasului și a sinusurilor paranazale.

Următoarele metode sunt cel mai des folosite în clinică. Pentru proiecția nazală (occipital-frontal)în poziția culcat, capul pacientului este așezat în așa fel încât fruntea și vârful

nasul a atins caseta. Imaginea rezultată arată cel mai bine sinusurile frontale și, într-o măsură mai mică, sinusurile etmoidale și maxilare (Fig. 1.4 a).

Pentru proiectia nazo-barbie (occipital-barbie) pacientul se întinde pe casetă cu fața în jos, cu gura deschisă, atingând-o cu nasul și bărbia. Această imagine arată clar sinusurile frontale și maxilare, celulele labirintului etmoidal și sinusurile sfenoidale (Fig. 1.4 b). Pentru a vedea nivelul de lichid din sinusuri pe radiogramă, folosiți același stil, dar în poziție verticală a pacientului (șezând).

Cu proiecție laterală (bitemporală) sau de profil capul subiectului este plasat pe casetă astfel încât planul sagital al capului să fie paralel cu caseta, fasciculul de raze X trece în direcția frontală ușor în fața (1,5 cm) a tragusului auricular. Într-o astfel de imagine, există clar

Orez. 1.4. Cel mai frecvent stil radiografic utilizat în studiul sinusurilor paranazale: a - nasolabial (occipital-frontal); b - nazo-barbie (occipital-barbie);

Orez. 1.4. Continuare.

c - lateral (bitemporal, profil); d - axial (barbie-vertical); e - tomograma computerizată a sinusurilor paranazale

Sinusurile frontale, în formă de pană și, într-o măsură mai mică, sinusurile etmoidale sunt vizibile în imaginea lor laterală. Cu toate acestea, în această proiecție, sinusurile de ambele părți sunt suprapuse una peste alta și se poate aprecia doar adâncimea lor, iar diagnosticul leziunilor sinusurilor paranazale drepte sau stângi este imposibil (Fig. 1.4 c).

Cu proiecție axială (bărbie-verticală). pacientul se culcă pe spate, aruncă capul pe spate și pune partea parietală pe casetă. În această poziție, regiunea bărbiei este în poziție orizontală, iar fasciculul de raze X este îndreptat strict vertical către crestătura tiroidiană a laringelui. În acest aranjament, sinusurile sfenoidale sunt bine diferențiate separat unele de altele (Fig. 1.4 d). În practică, de regulă, se folosesc două proiecții: nazo-barbie și nazolabial, atunci când este indicat, se prescrie un alt stil.

În ultimul deceniu, s-au răspândit metodele de tomografie computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), care au capacități de rezoluție mult mai mari.

Etapa V. Endomicroscopie a nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste metode sunt cele mai informative metode moderne de diagnosticare folosind sisteme optice de control vizual, endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare, microscoape. Introducerea acestor metode de înaltă tehnologie și costisitoare a extins semnificativ orizonturile de diagnostic și capacitățile chirurgicale ale unui specialist ORL. Pentru o descriere detaliată a metodelor, a se vedea secțiunea 2.8.

1.2. PROCEDURA DE EXAMINARE A GATULUI

1. Examinați zona gâtului, membrana mucoasă a buzelor.

2. Palpați ganglionii limfatici regionali ai faringelui: submandibulari, în fosa retromandibulară, cervicale profunde, cervicale posterioare, în fosa supra- și subclavie.

Etapa II. Endoscopie faringiană. Oroscopie.

1. Luați spatula în mâna stângă astfel încât degetul mare să susțină spatula de jos, iar degetele arătător și mijlociu (eventual inelar) să fie deasupra. Mâna dreaptă este plasată pe coroana pacientului.

2. Cereți pacientului să deschidă gura, cu o spatulă turtită alternativ colțurile stâng și drept ale gurii și examinați vestibulul gurii: membrana mucoasă, canalele excretoare ale glandelor salivare parotide situate pe suprafața bucală la nivel. a premolarului superior.

3. Examinați cavitatea bucală: dinții, gingiile, palatul dur, limba, canalele excretoare ale glandelor salivare sublinguale și submandibulare, fundul gurii. Pardoseala gurii poate fi examinată cerând subiectului să ridice vârful limbii sau ridicând-o cu o spatulă.

MEZOFARINGOSCOPIE

4. Ținând spatula în mâna stângă, apăsați 2/3 din față ale limbii în jos, fără a atinge rădăcina limbii. Spatula se introduce prin coltul drept al gurii, limba este presata nu de planul spatulei, ci de capatul acesteia. Când atingeți rădăcina limbii, apare imediat căderea. Determinați mobilitatea și simetria palatului moale cerând pacientului să pronunțe sunetul „a”. În mod normal, palatul moale este bine mobil, partea stângă și dreaptă sunt simetrice.

5. Examinați membrana mucoasă a palatului moale, uvula acesteia, arcurile palatine anterioare și posterioare. În mod normal, membrana mucoasă este netedă, roz, arcurile sunt conturate. Examinați dinții și gingiile pentru a identifica modificări patologice.

Se determină dimensiunea amigdalelor palatine; pentru aceasta, distanța dintre marginea medială a arcului palatin anterior și linia verticală care trece prin mijlocul uvulei și palatului moale este împărțită mental în trei părți. Dimensiunea amigdalei, proeminentă până la 1/3 din această distanță, se referă la gradul I, proeminentă până la 2/3 - la gradul II; proeminent până la linia mediană a faringelui - până la gradul III.

6. Examinați membrana mucoasă a amigdalelor. În mod normal, este roz, umed, suprafața sa este netedă, gurile lacunelor sunt închise, nu există scurgeri în ele.

7. Determinați conținutul din criptele amigdalelor. Pentru a face acest lucru, luați două spatule, în mâna dreaptă și stângă. Cu o spatulă, strângeți limba în jos, cu cealaltă apăsați ușor prin arcul anterior pe amigdale în zona treimii sale superioare. La examinarea amigdalei drepte, limba este strânsă cu o spatulă în mâna dreaptă, iar la examinarea amigdalei stângi - cu o spatulă în mâna stângă. În mod normal, nu există conținut în cripte, sau este puțin, nesupurat sub formă de dopuri epiteliale minore.

8. Examinați membrana mucoasă a peretelui faringian posterior. În mod normal, este roz, umed, chiar, pe suprafața sa sunt vizibile rare, de până la 1 mm în dimensiune, granule limfoide.

Epifaringoscopia (rinoscopie posterioară)

9. Speculul nazofaringian este întărit în mâner, încălzit în apă fierbinte la 40-45 ° C și șters cu un șervețel.

10. Cu o spatulă, luată în mâna stângă, se apasă în jos 2/3 din față ale limbii. Cereți pacientului să respire pe nas.

11. Speculul nazofaringian este luat în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, introdus în cavitatea bucală, suprafața oglinzii trebuie îndreptată în sus. Apoi oglinda este adusă în spatele palatului moale, fără a atinge rădăcina limbii și spatele faringelui. Dirijați un fascicul de lumină de la reflectorul frontal spre oglindă. Cu rotiri ușoare ale oglinzii (1-2 mm) se examinează nazofaringe (Fig. 1.5).

12. În timpul rinoscopiei posterioare, este necesar să se examineze: fornixul nazofaringelui, coana, capetele posterioare ale tuturor celor trei cornet, orificiile faringiene ale trompelor auditive (Eustachian). În mod normal, bolta nazofaringelui la adulți este liberă (poate exista un strat subțire al amigdalei faringiene), membrana mucoasă este roz, coaele libere, vomerul este

Orez. 1.5. Rinoscopia posterioară (epifaringoscopia):

a - poziția oglinzii nazofaringiene; b - poza nazofaringelui cu rinoscopie posterioara: 1 - deschizator; 2 - choanas; 3 - capete posterioare ale cornetelor inferioare, medii si superioare; 4 - deschiderea faringiană a tubului auditiv; 5 - limba; 6 - rola de teava

linia mediană, membrana mucoasă a capetelor posterioare ale conchasului nazal este roz cu o suprafață netedă, capetele conchasului nu ies din coane, căile nazale sunt libere (Fig. 1.5 b).

La copii și adolescenți, în partea posterioară a bolții nazofaringiene există o a treia amigdală (faringiană), care în mod normal nu închide coaele.

Pe pereții laterali ai nazofaringelui, la nivelul capetelor posterioare ale cornetelor inferioare, există depresiuni - orificiile faringiene ale tuburilor auditive, în fața cărora sunt mici scoici - marginile faringiene ale pereților cartilaginosi anteriori ai tuburi auditive.

Examenul degetelor nazofaringiene

13. Pacientul stă, doctorul stă în spatele dreptului subiectului. Cu degetul arătător al mâinii stângi, apăsați ușor obrazul stâng al pacientului între dinți cu gura deschisă. Degetul arătător al mâinii drepte trece rapid prin spatele palatului moale în nazofaringe și palpează coaanele, fornixul nazofaringelui și pereții laterali (Fig. 1.6). În acest caz, amigdalea faringiană este simțită la capătul din spate al degetului arătător.

Hipofaringoscopia este prezentată în secțiunea 1.3.

Orez. 1.6. Examinarea digitală a nazofaringelui:

a - pozitia medicului si a pacientului; b - pozitia degetului medicului in nazofaringe

1.3. PROCEDURA DE STUDIARE A LARINXULUI

Etapa I. Examen extern și palpare.

1. Examinați gâtul, configurația laringelui.

2. Palpați laringele, cartilajul acestuia: cricoid, tiroida; se determină strângerea cartilajului laringelui: cartilajul tiroidian este luat cu degetul mare și arătător de la mâna dreaptă și deplasat ușor într-o parte și apoi în cealaltă. În mod normal, laringele este nedureros, mobil pasiv în direcția laterală.

3. Se palpează ganglionii limfatici regionali ai laringelui: submandibulari, cervicali profundi, cervicali posteriori, pre-laringieni, pretraheali, paratraheali, în fosa supra- și subclavie. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili (nu sunt palpabili).

Etapa II. Laringoscopia indirectă (hipofaringoscopia).

1. Oglinda laringiană se fixează în mâner, se încălzește în apă fierbinte sau peste o lampă cu alcool timp de 3 s la 40-45 ° C, se șterge cu un șervețel. Gradul de încălzire se determină prin aplicarea unei oglinzi pe dosul mâinii.

2. Cereți pacientului să deschidă gura, să scoată limba și să respire pe gură.

3. Înfășurați vârful limbii deasupra și dedesubt cu un șervețel de tifon, luați-l cu degetele mâinii stângi, astfel încât degetul mare să fie pe suprafața superioară a limbii, degetul mijlociu pe suprafața inferioară a limbii, iar degetul arătător ridică buza superioară. Trageți ușor limba spre dvs. și în jos (Fig. 1.7 a, c).

4. Oglinda laringiană se ia în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, introdusă în cavitatea bucală cu un plan oglindă paralel cu planul limbii, fără a atinge rădăcina limbii și spatele faringelui. După ce ați ajuns la palatul moale, ridicați limba cu spatele oglinzii și setați planul oglinzii la un unghi de 45 ° față de axa mediană a faringelui, dacă este necesar, puteți ridica ușor palatul moale în sus, fasciculul de lumină de la reflectorul este îndreptat exact spre oglindă (fig. 1.7 b). Ei cer pacientului să emită sunete persistente „e”, „și” (în timp ce epiglota se va deplasa anterior, deschizând intrarea în laringe pentru examinare), apoi inspiră. Astfel, se poate vedea laringele în două faze de activitate fiziologică: fonație și inhalare.

Corectarea poziției oglinzii trebuie făcută până când imaginea laringelui se reflectă în ea, dar aceasta se face cu mare grijă, cu mișcări mici foarte delicate.

5. Scoateți oglinda din laringe, separați-o de mâner și scufundați-o într-o soluție dezinfectantă.

Orez. 1.7. Laringoscopia indirectă (hipofaringoscopia): a - poziţia oglinzii laringiene (vedere frontală); b - poziția oglinzii laringiene (vedere laterală); c - laringoscopia indirectă; d - tablou laringelui cu laringoscopia indirectă: 1 - epiglotă; 2 - false corzi vocale; 3 - adevărate corzi vocale; 4 - cartilaj aritenoid;

5 - spaţiul intercarpian;

6 - buzunar in forma de para; 7 - fosa epiglotei 8 - rădăcina limbii;

9 - pliu laringian scos;

POZA LA LARINGOSCOPIE INDIRECTA

1. În oglinda laringiană este vizibilă o imagine care diferă de cea adevărată prin aceea că părțile anterioare ale laringelui din oglindă sunt în partea de sus (par a fi în spate), cele posterioare sunt în partea de jos (par a fi fii in fata). Partea dreaptă și stângă a laringelui din oglindă corespund realității (nu se schimbă) (Fig. 1.7 d).

2. În oglinda laringiană este vizibilă în primul rând rădăcina limbii cu amigdala linguală situată pe ea, apoi epiglota sub forma unei petale expandate. Membrana mucoasă a epiglotei este de obicei roz pal sau ușor gălbui la culoare. Între epiglotă și rădăcina limbii sunt vizibile două mici depresiuni - fosa epiglotei (valecule), limitată de pliurile lingual-epiglotice mediane și laterale.

4. Deasupra pliurilor vocale sunt vizibile pliuri vestibulare roz, între pliurile vocale și vestibulare de fiecare parte sunt depresiuni - ventriculi laringieni, în interiorul cărora pot exista mici acumulări de țesut limfoid - amigdale laringiene.

5. Mai jos în oglindă sunt vizibile părțile posterioare ale laringelui; Cartilajele aritenoide sunt reprezentate de doi tuberculi pe părțile laterale ale marginii superioare a laringelui, au o culoare roz cu o suprafață netedă, capetele posterioare ale corzilor vocale sunt atașate proceselor vocale ale acestor cartilaje, iar spațiul intercartilaj este situat. între corpurile cartilajului.

6. Concomitent cu laringoscopia indirectă se efectuează o hipofaringoscopia indirectă, în timp ce imaginea următoare este vizibilă în oglindă. De la cartilajele aritenoide în sus până la marginile laterale inferioare ale petalei epiglotei, există pliuri ariteno-laringiene, sunt de culoare roz cu o suprafață netedă. Lateral de pliurile scapulo-laringiene sunt buzunare în formă de para (sinusuri) - partea inferioară a faringelui, a cărei mucoasă este roz, netedă. Înclinându-se în jos, buzunarele în formă de para merg la presa esofagiană.

7. În timpul inhalării și fonației se determină mobilitatea simetrică a corzilor vocale și a ambelor jumătăți ale laringelui.

8. La inhalare se formează un spațiu triunghiular între pliurile vocale, care se numește glotă, prin care se examinează laringele inferior - cavitatea podvocală; este adesea posibil să se vadă inelele traheale superioare, acoperite cu o mucoasă roz. Dimensiunea glotei la adulți este de 15-18 mm.

9. Examinând laringele, ar trebui să faceți o privire de ansamblu și să evaluați starea părților sale individuale.

1.4. TEHNICA CERCETĂRII UREI

Etapa I. Examen extern și palpare. Examinarea începe cu o ureche sănătoasă. Se efectuează inspecția și palparea auriculului, deschiderea externă a canalului urechii, în spatele regiunii urechii, în fața canalului urechii.

1. Pentru a inspecta deschiderea externă a canalului urechii drepte la adulți, este necesar să trageți auriculul înapoi și în sus, strângând bucla auriculului cu degetul mare și arătătorul mâinii stângi. Pentru examinarea pe stânga, auriculul trebuie tras înapoi în același mod cu mâna dreaptă. La copii, auriculul este tras nu în sus, ci în jos și înapoi. Când auriculul este tras înapoi în acest fel, părțile cartilaginoase osoase și membranoase ale canalului auditiv sunt deplasate, ceea ce face posibilă introducerea pâlniei urechii până la partea osoasă. Pâlnia menține canalul urechii într-o poziție erectă și aceasta permite efectuarea otoscopiei.

2. Pentru a inspecta regiunea din spatele urechii cu mâna dreaptă, auriculul drept al persoanei examinate este rotit anterior. Atenție la pliul din spatele urechii (locul de atașare a auriculului de procesul mastoid), în mod normal este bine conturat.

3. Cu degetul mare al mâinii drepte, apăsați ușor pe tragus. În mod normal, palparea tragusului este nedureroasă, la un adult, durere cu otita externă acută, la un copil mic, o astfel de durere apare cu o medie.

4. Apoi se palpează procesul mastoidian drept cu degetul mare al mâinii stângi în trei puncte: proiecția antrului, sinusul sigmoid, vârful apofizei mastoidiene.

Când palpați procesul mastoidian stâng, trageți auriculul cu mâna stângă și palpați cu degetul drept.

5. Cu degetul arătător al mâinii stângi, palpați ganglionii limfatici regionali ai urechii drepte anterior, în jos și posterior de canalul auditiv extern.

Folosind degetul arătător al mâinii drepte, palpați ganglionii limfatici ai urechii stângi în același mod. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

Etapa II. Otoscopie.

1. Selectați o pâlnie cu un diametru corespunzător diametrului transversal al canalului auditiv extern.

2. Trageți auriculul drept al pacientului înapoi și în sus cu mâna stângă. Pâlnia urechii este introdusă în partea cartilaginoasă membranoasă a canalului auditiv extern cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte.

Când examinați urechea stângă, trageți auriculul cu mâna dreaptă și introduceți cioara cu degetele mâinii stângi.

3. Pâlnia auriculară este introdusă în porțiunea cartilaginoasă membranoasă a canalului urechii pentru a o menține în poziție îndreptată (după tragerea auriculară în sus și înapoi la adulți), pâlnia nu poate fi introdusă în partea osoasă a canalului urechii, deoarece acest lucru provoacă durere. Când pâlnia este introdusă, axa sa lungă trebuie să coincidă cu axa canalului urechii, altfel pâlnia se va sprijini pe peretele său.

4. Faceți mișcări ușoare ale capătului exterior al pâlniei pentru a inspecta constant toate părțile membranei timpanice.

5. Când se introduce pâlnia, poate apărea tuse, în funcție de iritația capetelor ramurilor nervului vag din pielea canalului urechii.

Imagine otoscopică.

1. Când otoscopia arată că pielea secțiunii membrano-cartilaginoase are păr, dar există de obicei ceară. Lungimea canalului auditiv extern este de 2,5 cm.

2. Timpanul este de culoare gri cu o tentă sidefată.

3. Punctele de identificare sunt vizibile pe membrana timpanică: un proces scurt (lateral) și mânerul maleului, pliuri ale maleului anterioare și posterioare, un con ușor (reflex), buricul membranei timpanice (Fig. 1.8).

4. Sub pliurile maleoale anterioare și posterioare este vizibilă partea întinsă a membranei timpanice, deasupra acestor pliuri - partea neîntinsă.

5. Pe timpan se disting 4 cadrane, care se obțin din trasarea mentală a două linii, reciproc perpendiculare. O linie este trasă în jos mânerul ciocanului, cealaltă este trasă perpendicular pe aceasta prin centrul (umbo) membranei timpanice și capătul inferior al mânerului ciocanului. Cadranele rezultate se numesc anteroposterior și posterior superior, anteroposterior și posterior inferior (Fig. 1.8).

Orez. 1.8. Diagrama membranei timpanice:

I - cadranul anteroposterior; II - cadranul anteroinferior; III - cadranul inferior posterior; IV - cadranul posterior superior

Curățarea canalului auditiv extern. Curățarea se efectuează uscat sau clătire. Pentru curățarea chimică, o bucată mică de vată este înfășurată în jurul unei sonde de urechi filetate, astfel încât vârful sondei să fie pufos, sub formă de perie. Vata de pe sondă se umezește ușor în vaselină, se introduce în timpul otoscopiei în canalul auditiv extern și se îndepărtează ceara conținută în acesta.

Pentru a spăla canalul urechii, apă caldă este aspirată în seringa lui Janet (astfel încât să nu existe iritații ale aparatului vestibular), o tavă în formă de rinichi este plasată sub urechea pacientului, vârful seringii este introdus în partea inițială a auditivul extern

pasaj, după ce a tras anterior auriculul în sus și înapoi și direcționează un flux de lichid de-a lungul peretelui posterior-superior al canalului urechii. Presiunea asupra pistonului seringii trebuie să fie ușoară. După clătirea cu succes, bucățile de ceară vor intra în tavă cu apă.

După clătire, este necesar să îndepărtați apa rămasă, acest lucru se face folosind o sondă cu o rană de vată pe ea. Dacă se suspectează o perforație a membranei timpanice, înroșirea urechii este contraindicată din cauza pericolului de a provoca inflamații la nivelul urechii medii.

Studiul funcției tuburilor auditive. Studiul funcției de ventilație a tubului auditiv se bazează pe suflarea prin tub și ascultarea sunetelor aerului care trece prin acesta. În acest scop, aveți nevoie de un tub elastic special (cauciuc) cu inserții pentru urechi la ambele capete (otoscop), un bec de cauciuc cu o măsline la capăt (balonul lui Politzer), un set de catetere urechi de diferite dimensiuni - de la numărul 1 la numarul 6.

Se efectuează secvenţial 5 moduri de suflare a tubului auditiv. Capacitatea de a efectua această sau acea metodă vă permite să determinați gradul I, II, III, IV sau V al permeabilității țevii. La efectuarea studiului, un capăt al otoscopului este plasat în canalul auditiv extern al subiectului, celălalt - în medic. Prin otoscop, medicul ascultă zgomotul aerului care trece prin tubul auditiv.

Probă cu o înghițitură goală vă permite să determinați permeabilitatea tubului auditiv atunci când faceți o mișcare de înghițire. La deschiderea lumenului tubului auditiv, medicul aude prin otoscop un zgomot ușor sau trosnet caracteristic.

Pe calea lui Toynbee. Aceasta este și o mișcare de înghițire, totuși, efectuată de subiect cu gura și nasul închise. La efectuarea studiului, dacă tubul este accesibil, pacientul simte o împingere în urechi, iar medicul aude sunetul caracteristic al aerului care trece.

Calea Valsalva. Persoana examinată este rugată să respire adânc și apoi să facă o expirație (umflare) intensificată cu gura și nasul bine închise. Sub presiunea aerului expirat, tuburile auditive se deschid si aerul patrunde cu forta in cavitatea timpanica, care este insotita de un usor trosnet, pe care persoana examinata il simte, iar medicul asculta zgomotul caracteristic prin otoscop. Dacă permeabilitatea tubului auditiv este afectată, experimentul Valsalva eșuează.

Orez. 1.9. Suflarea tuburilor auditive, potrivit Politzer

Pe calea lui Politzer(fig. 1.9). Un balon pentru ureche este introdus în vestibulul cavității nazale din dreapta și este ținut cu al doilea deget al mâinii stângi, iar aripa stângă a nasului este apăsată de septul nazal cu primul deget. O măsline a otoscopului este introdusă în canalul auditiv extern al pacientului, iar a doua în urechea medicului și pacientul este rugat să pronunțe cuvintele „abur”, „unu, doi, trei”. În momentul pronunțării sunetului vocal, balonul este strâns cu patru degete ale mâinii drepte, în timp ce degetul I servește drept suport. In momentul suflarii la pronuntarea unui sunet vocal, palatul moale deviaza posterior si desparte nazofaringe. Aerul intră în cavitatea închisă a nazofaringelui și apasă uniform pe toți pereții; O parte din aer trece cu forță în deschiderile faringiene ale tuburilor auditive, care este determinată de sunetul caracteristic auzit prin otoscop. Apoi, în același mod, dar numai prin jumătatea stângă a nasului, se efectuează suflarea, după Politzer, a tubului auditiv stâng.

Suflarea tuburilor auditive prin cateterul auricular.În primul rând, se efectuează anestezia mucoasei nazale cu unul dintre anestezice (soluție 10% de lidocaină, soluție 2% de dicaină). Măslinele otoscopului sunt introduse în urechea medicului și în urechea subiectului. Cateterul este luat în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris. Cu rinoscopie anterioară, cateterul este trecut de-a lungul fundului benzilor

de la nas cu ciocul în jos până la peretele posterior al nazofaringelui. Apoi cateterul este întors spre interior cu 90 ° și tras spre el însuși până în momentul în care ciocul său atinge dispozitivul de deschidere. După aceea, ciocul cateterului este întors ușor în jos și mai departe cu aproximativ 120 ° către urechea supusă studiului, astfel încât inelul cateterului (și, prin urmare, ciocul) se îndreaptă aproximativ spre colțul exterior al ochiului părții examinate. Ciocul pătrunde în orificiul faringian al tubului auditiv, care, de regulă, se simte cu degetele (Fig. 1.10). Măslinul balonului se introduce în clopotul cateterului și se strânge ușor. Când aerul trece prin tubul auditiv, se aude zgomot.

Orez. 1.10. Cateterismul trompei lui Eustachie

Dacă toate testele sunt efectuate cu un rezultat pozitiv, atunci permeabilitatea tubului auditiv este evaluată de gradul I, dacă este posibil să se obțină un rezultat pozitiv doar cu cateterizare, permeabilitatea tubului este evaluată de gradul V.

Împreună cu funcția de ventilație a tubului auditiv, acesta functia de drenaj. Acesta din urmă este evaluat prin momentul intrării pasive a diferitelor substanțe lichide din cavitatea timpanică în nazofaringe. Apariția unei substanțe în nazofaringe este înregistrată în timpul endoscopiei deschiderii faringiene a tubului auditiv (pentru aceasta, se folosesc coloranți,

de exemplu albastru de metilen); după gustul pacientului (test cu zaharină) sau prin examinarea cu contrast cu raze X a tubului auditiv. Cu o bună funcție de drenaj a tubului auditiv, substanța folosită se află în nazofaringe după 8-10 minute, cu satisfăcător - după 10-25 minute, cu nesatisfăcător - după mai mult de 25 de minute.

Etapa III. Metode de diagnostic radiologic. Pentru diagnosticul bolilor urechii, radiografia oaselor temporale este utilizată pe scară largă; cele mai comune sunt trei stiluri speciale: după Schüller, Mayer și Stenvers. În acest caz, radiografiile ambelor oase temporale sunt efectuate simultan. Condiția principală pentru radiografia tradițională a oaselor temporale este simetria imaginii, a cărei absență duce la erori de diagnostic.

Radiografia laterală simplă a oaselor temporale, conform lui Schüller(Fig. 1.11), vă permite să identificați structura procesului mastoid. Pe radiografii, celulele caverne și periantrale sunt clar vizibile, acoperișul cavității timpanice și peretele anterior al sinusului sigmoid sunt clar definite. Conform acestor imagini, se poate aprecia gradul de pneumatizare a procesului mastoid, este vizibilă distrugerea punților osoase dintre celule, caracteristică mastoiditei.

Proiecție axială, conform lui Mayer(Fig. 1.12), permite mai clar decât în ​​proiecția Schüller, să scoată în evidență pereții osoși ai canalului auditiv extern, cavitatea timpanului și celulele mastoide. Expansiunea cavității atticoantrale cu limite clare indică prezența colesteatomului.

Proiecție oblică, conform lui Stenvers(fig. 1.13). Cu ajutorul lui, sunt afișate vârful piramidei, labirintul și canalul auditiv intern. De cea mai mare importanță este capacitatea de a evalua starea canalului auditiv intern. La diagnosticarea neuromului nervului cohlear vestibular (VIII) se evaluează simetria canalelor auditive interne, cu condiția ca poziționarea urechii drepte și stângi să fie identică. Depunerea este, de asemenea, informativă în diagnosticul fracturilor transversale de piramidă, care sunt cel mai adesea una dintre manifestările unei fracturi longitudinale a bazei craniului.

Structurile osului temporal și ale urechii sunt vizualizate mai clar folosind CT și RMN.

Tomografia computerizată (CT). Se realizeaza in proiectii axiale si frontale cu grosimea feliei de 1-2 mm. CT permite

Orez. 1.11. Radiografie simplă a oaselor temporale în dispunerea lui Schüller: 1 - articulația temporomandibulară; 2 - canalul auditiv extern; 3 - canalul auditiv intern; 4 - pestera mastoida; 5 - celule periantrale; 6 - celulele apexului procesului mastoid; 7 - suprafața frontală a piramidei

Orez. 1.12. Radiografia simplă a oaselor temporale în împachetare, după Mayer: 1 - celule ale procesului mastoid; 2 - antrum; 3 - peretele frontal al canalului urechii; 4 - articulația temporomandibulară; 5 - canalul auditiv intern; 6 - miezul labirintului; 7 - bordura sinusului; 8 - vârful procesului mastoid

Orez. 1.13. Radiografia oaselor temporale în stivuire, conform lui Stenvers:

1 - canalul auditiv intern; 2 - osiculele auditive; 3 - mastoid

Orez. 1.14. Tomografia computerizată a osului temporal este normală

identifica atât modificările osoase, cât și ale țesuturilor moi. În prezența colesteatomului, acest studiu vă permite să determinați cu mare precizie distribuția acestuia, să stabiliți fistula canalului semicircular, carie a maleului, incus. CT al osului temporal este din ce în ce mai utilizat în diagnosticul bolilor urechii (Fig. 1.14).

Imagistică prin rezonanță magnetică(IRM) are avantaje față de tomografia computerizată în detectarea țesuturilor moi

formațiuni, diagnostic diferențial al modificărilor inflamatorii și tumorale. Aceasta este metoda de elecție în diagnosticul neuromului nervului VIII.

1.4.1. Studiul funcţiilor analizorului auditiv

În funcție de sarcinile cu care se confruntă medicul, cantitatea de cercetare efectuată poate fi diferită. Informațiile despre starea auzului sunt necesare nu numai pentru diagnosticarea bolilor urechii și rezolvarea problemei metodei de tratament conservator și chirurgical, ci și pentru selecția și selecția profesională a unui aparat auditiv. Este foarte important să studiem auzul la copii pentru a identifica deficiențe de auz timpurii.

Plângeri și anamneză.În toate cazurile, studiul începe cu clarificări reclamații. Pierderea auzului poate fi unilaterală sau bilaterală, permanentă, progresivă sau însoțită de deteriorare și îmbunătățire periodică. Pe baza plângerilor, se evaluează aproximativ gradul de pierdere a auzului (comunicarea este dificilă la locul de muncă, acasă, într-un mediu zgomotos, în timpul excitației), prezența și natura zgomotului subiectiv în urechi, autofonie, senzația de revărsare de lichid în ureche etc. este determinată.

Anamneză sugerează cauza pierderii auzului și a tinitusului, modificări ale auzului în dinamica bolii, prezența bolilor concomitente care afectează auzul, pentru a clarifica metodele aplicate de tratament conservator și chirurgical al hipoacuziei și eficacitatea acestora.

Cercetarea auzului cu ajutorul vorbirii. După identificarea plângerilor și colectarea anamnezei, se efectuează un test de auz vorbire, percepția șoaptei și a vorbirii colocviale.

Pacientul este asezat la o distanta de 6 m de medic; urechea supusă examinării trebuie îndreptată spre medic, iar asistentul o închide pe cea opusă, apăsând strâns tragusul de deschiderea canalului auditiv extern cu un deget II, în timp ce al treilea deget îl freacă ușor pe II, ceea ce creează un foșnet care îneacă această ureche, excluzând auzul (Fig. 1.15) ...

Persoanului examinat i se explică că trebuie să repete cu voce tare cuvintele pe care le-a auzit. Pentru a exclude citirea pe buze, pacientul nu trebuie să privească spre medic. În șoaptă, folosind aerul rămas în plămâni după o expirație neforțată, medicul pronunță cuvinte cu sunete joase (număr, gaură, mare, copac, iarbă, fereastră etc.), apoi

Orez. 1.15. Testarea acuității auzului în șoaptă și vorbire colocvială: a - experimentul lui Weber; b - experimentul Zelle

cuvintele cu sunete înalte sunt înalte (desiș, deja, supă de varză, iepure de câmp etc.). Pacienții cu leziuni ale aparatului conducător al sunetului (pierderea auzului conductiv) aud mai rău sunetele joase. Dimpotrivă, în caz de afectare a percepției sunetelor (pierderea auzului senzor-neural), auzul pentru sunetele înalte se înrăutățește.

Dacă persoana examinată nu aude de la o distanță de 6 m, medicul va scurta distanța cu 1 m și va reexamina auzul. Această procedură se repetă până când subiectul aude toate cuvintele rostite. În mod normal, atunci când studiază percepția vorbirii în șoaptă, o persoană aude sunete joase de la o distanță de cel puțin 6 m și sunete înalte - 20 m.

Studiul vorbirii colocviale se desfășoară după aceleași reguli. Rezultatele studiului sunt înregistrate în pașaportul auditiv.

Cercetare cu diapazon - următorul pas în evaluarea auzului.

Studiu de conducere a aerului. Pentru aceasta se folosesc diapazonuri C 128 și C 2048. Studiul începe cu un diapazon de joasă frecvență Ținând diapașul de tijă cu două degete,

cu o lovitură a fălcilor pe tenorul palmei, ezită. Diapasonul C 2048 este pus în vibrație prin strângerea bruscă a fălcilor cu două degete sau prin clic pe un cui.

Diapasonul sonor este adus la canalul auditiv extern la o distanță de 0,5 cm și ținut în așa fel încât ramurile să vibreze în planul axei canalului auditiv. Începând numărătoarea inversă din momentul în care este lovit diapazon, timpul în care pacientul aude sunetul acestuia se măsoară cu un cronometru. După ce subiectul încetează să audă sunetul, diapazonul este scos din ureche și din nou adus mai aproape, fără a-l excita din nou. De regulă, după o astfel de distanță față de urechea diapazonului, pacientul aude un sunet timp de câteva secunde. Timpul final este marcat cu ultimul răspuns. În mod similar, se efectuează un studiu cu un diapazon C 2048, se determină durata de percepție a sunetului său prin aer.

Studiu de conducere osoasă. Conducerea osoasă este examinată cu un diapazon C 128. Acest lucru se datorează faptului că vibrația diapazonelor cu o frecvență mai mică este resimțită de piele, iar diapazonele cu o frecvență mai mare se aud prin aer la ureche.

Diapasonul sonor C 128 este plasat perpendicular cu piciorul pe platforma apofizei mastoidiene. Durata percepției se măsoară și cu un cronometru, numărând timpul din momentul în care diapazonul este excitat.

Dacă conducerea sunetului este perturbată (pierderea auzului conductiv), percepția aerului a unui diapazon cu sunet scăzut C 128 se înrăutățește; la examinarea conducerii osoase, sunetul se aude mai mult timp.

Încălcarea percepției prin aerul unui diapazon înalt C 2048 este însoțită în principal de deteriorarea percepției sunetului -

aparat (pierderea auzului senzor-neural). Durata sondajului C 2048 prin aer și os este redusă proporțional, deși raportul acestor indicatori rămâne, ca în normă, 2: 1.

Calitativ teste diapazon efectuat în scopul diagnosticării expres diferențiale a leziunii părților conducătoare sau perceptoare de sunet ale analizorului auditiv. Pentru aceasta se fac experimente Rinne, Weber, Jelle, Federice, la executarea acestora se foloseste un diapazon C 128.

Experiența lui Rinne Constă în compararea duratei conducerii aerului și osoasă. Diapasonul C 128 este plasat cu piciorul pe locul procesului mastoid. După încetarea percepției sunetului de-a lungul osului, diapasonul, fără a excita, este adus în canalul auditiv extern. Dacă subiectul continuă să audă sunetul unui diapazon prin aer, experiența Rinne este considerată pozitivă (R +). Dacă pacientul, după ce sunetul diapazonului pe procesul mastoidului încetează, nu îl aude la canalul auditiv extern, experiența lui Rinne este negativă (R-).

Cu un experiment Rinne pozitiv, conductivitatea aerului a sunetului este de 1,5-2 ori mai mare decât cea a osului, cu una negativă - invers. Experiența pozitivă a lui Rinne este observată în normă, negativă - atunci când aparatul de sunet este deteriorat, adică. cu hipoacuzie conductivă.

Când aparatul de percepere a sunetului este deteriorat (adică, cu pierderea auzului neurosenzorial), conducerea sunetelor prin aer, ca în condiții normale, prevalează asupra conducerii osoase. Totuși, în același timp, durata de percepție a unui diapazon care sună atât prin aer cât și prin conducere osoasă este mai mică decât în ​​mod normal, așa că experiența lui Rinne rămâne pozitivă.

Experiența lui Weber (W). Poate fi folosit pentru a evalua lateralizarea sunetului. Un diapazon care sună C 128 este atașat de vârful subiectului, astfel încât piciorul să fie în mijlocul capului (vezi Fig. 1.15 a). Fălcile diapazonului ar trebui să oscileze în plan frontal. În mod normal, subiectul aude sunetul unui diapazon în mijlocul capului sau în mod egal în ambele urechi (normă<- W ->). Cu deteriorarea unilaterală a aparatului de sunet, sunetul este lateralizat în urechea afectată (de exemplu, spre stânga W -> ), cu deteriorarea unilaterală a aparatului de recepție a sunetului (de exemplu, în stânga), sunetul este lateralizat în urechea sănătoasă (în acest caz, la dreapta<-

Cu hipoacuzie conductivă bilaterală, sunetul va fi lateralizat spre urechea cu auzul mai rău, cu auzul neurosenzorial bilateral - spre urechea cu auzul mai bun.

Experimentul lui Jelle (G). Metoda vă permite să identificați o încălcare a conducerii sunetului asociată cu imobilitatea etrierului în fereastra vestibulului. Acest tip de patologie se observă, în special, cu otoscleroză.

De coroană se atașează diapasonul cu sondă și, în același timp, aerul din canalul auditiv extern este îngroșat cu o pâlnie pneumatică (vezi Fig. 1.15 b). În momentul comprimării, subiectul cu auz normal va simți o scădere a percepției, care este asociată cu o deteriorare a mobilității sistemului de conducere a sunetului datorită presării benzilor în nișa ferestrei vestibulului - experiența lui Zhelle este pozitiv (G +).

Odată cu imobilitatea etajelor, nu se va produce nicio modificare a percepției în momentul îngroșării aerului în canalul auditiv extern - experiența lui Zhelle este negativă (G-).

Experiența lui Federici (F). Constă în compararea duratei de percepție a diapazonului sonor C 128 din procesul mastoidian și a tragusului când obstrucționează canalul auditiv extern. După încetarea sunetului pe procesul mastoid, diapasonul este așezat cu piciorul pe tragus.

În mod normal și cu percepția sunetului afectată, experiența lui Federici este pozitivă, adică. sunetul diapazonului din tragus este perceput mai mult, iar dacă conducerea sunetului este perturbată, este negativ (F-).

Astfel, experiența lui Federici, alături de alte teste, face posibilă diferențierea hipoacuziei conductivă și senzorineurală.

Prezența zgomotului subiectiv (SN) și rezultatele studiului auzului cu șoaptă (SR) și vorbire colocvială (RR), precum și diapazon sunt introduse în pașaportul auditiv. Mai jos este un eșantion al pașaportului auditiv al unui pacient cu hipoacuzie conductivă pe partea dreaptă (Tabelul 1.1).

Concluzie. Există o pierdere a auzului în partea dreaptă ca tulburare de conducere a sunetului.

Aceste metode fac posibilă evaluarea cuprinzătoare a acuității auzului, prin percepția tonurilor individuale (frecvențe) pentru a determina natura și nivelul leziunilor sale în diferite boli. Utilizarea echipamentelor electroacustice face posibilă dozarea puterii stimulului sonor în unități general acceptate - decibeli (dB), studierea auzului la pacienții cu hipoacuzie severă și utilizarea testelor de diagnosticare.

Un audiometru este un generator de sunet electric care permite ca sunete (tonuri) relativ clare să fie livrate atât prin aer, cât și prin oase. Un audiometru clinic examinează pragurile de auz în intervalul de la 125 la 8000 Hz. În zilele noastre au apărut audiometrele care fac posibilă studierea auzului într-un interval extins de frecvență - până la 18.000-20.000 Hz. Cu ajutorul lor, audiometria este efectuată într-un interval extins de frecvență până la 20.000 Hz pe calea aerului. Prin conversia atenuatorului, semnalul audio furnizat poate fi amplificat până la 100-120 dB pentru studiile aeropurtate și până la 60 dB pentru studiile de conducere osoasă. Volumul este de obicei reglat în trepte de 5 dB, la unele audiometre - în trepte mai fracționate, începând de la 1 dB.

Din punct de vedere psihofiziologic, diferite metode audiometrice sunt împărțite în subiectiv și obiectiv.

Tehnici audiometrice subiective găsi cea mai largă aplicație în practica clinică. Ele se bazează pe

sentimente subiective ale pacientului și pe un răspuns conștient, în funcție de voința acestuia. Audiometria obiectivă sau reflexă se bazează pe răspunsuri reflexe, necondiționate și condiționate ale examinatului, care apar în organism atunci când este expus la sunet și nu depind de voința acestuia.

Luând în considerare ce stimul este utilizat în studiul analizorului de sunet, astfel de metode subiective se disting ca audiometrie cu prag tonal și supraprag, o metodă pentru studierea sensibilității auditive la ultrasunete și audiometria vorbirii.

Audiometrie tonale există un prag şi un supraprag.

Audiometria pragului de ton efectuat în scopul determinării pragurilor de percepţie a sunetelor de diferite frecvenţe în timpul conducerii aeriene şi osoase. Prin intermediul telefoanelor aeriene și osoase se determină sensibilitatea pragului organului auditiv la percepția sunetelor de diferite frecvențe. Rezultatele studiului sunt introduse pe o grilă specială, numită „audiogramă”.

Audiograma este o reprezentare grafică a pragului de auz. Audiometrul este conceput pentru a indica pierderea auzului în decibeli comparativ cu normalul. Pragurile normale de auz pentru sunetele de toate frecvențele atât pentru conducerea aeriană, cât și pentru cea osoasă sunt marcate cu o linie zero. Astfel, audiograma de prag tonal face în primul rând posibilă determinarea acuității auzului. Prin natura curbelor de prag ale conducerii aerului și osului și relația dintre acestea, este posibil să se obțină o caracteristică calitativă a auzului pacientului, adică. stabiliți dacă există o încălcare conducerea sunetului, percepția sunetului sau amestecat(combinat) înfrângere.

La încălcarea conducerii sunetului pe audiogramă se remarcă o creștere a pragurilor de auz pentru conducerea aerului, în principal în domeniul frecvențelor joase și medii și, într-o măsură mai mică, a frecvențelor înalte. Pragurile auditive pentru conducerea osoasă rămân aproape de normal, între curbele prag pentru conducerea osoasă și aeriană există o așa-numită semnificativă. ruptura aer-os(rezerva de melci) (Fig. 1.16 a).

La percepția sunetului afectată aerul și conducerea osoasă suferă în aceeași măsură, decalajul os-aer este practic absent. În stadiile inițiale, percepția tonurilor înalte suferă în principal, iar în viitor aceasta este o încălcare

se manifestă la toate frecvențele; se notează întreruperile curbelor de prag, adică. lipsa percepţiei la anumite frecvenţe (Fig. 1.16 b).

Amestecat, sau combinate, pierderea auzului caracterizată prin prezența pe audiogramă a unor semne de alterare a conducerii sunetului și a percepției sunetului, dar între ele rămâne decalajul os-aer (Fig. 1.16 c).

Audiometria de prag tonal vă permite să determinați leziunea părților conducătoare sau perceptoare de sunet ale analizorului auditiv numai în forma sa cea mai generală, fără o mai specifică

Orez. 1.16. Audiograma în caz de încălcare a conducerii sunetului: a - formă conductivă a hipoacuziei; b - forma senzorineurală a hipoacuziei; c - formă mixtă de pierdere a auzului

localizare. Clarificarea formei de pierdere a auzului se realizează folosind metode suplimentare: audiometrie supraprag, vorbire și zgomot.

Audiometrie suprapragului tonal. Conceput pentru a identifica fenomenul de creștere accelerată a sonorității (FUNG - în literatura internă, fenomenul de recrutare, fenomen de recrutare- în literatura străină).

Prezența acestui fenomen indică de obicei deteriorarea celulelor receptorului organului spiralat, adică. despre leziunea intraulitică (cohleară) a analizorului auditiv.

Un pacient cu pierdere a auzului dezvoltă hipersensibilitate la sunetele puternice (supra prag). El observă senzații neplăcute în urechea dureroasă dacă îi vorbesc tare sau îi măresc brusc vocea. FUNG poate fi suspectat la examenul clinic. Se evidențiază plângerile pacientului de intoleranță la sunetele puternice, în special cu o ureche dureroasă, prezența disocierii între percepția unei șoapte

și vorbirea colocvială. Pacientul nu percepe deloc vorbirea în șoaptă sau o percepe la chiuvetă, în timp ce aude vorbirea vorbită la o distanță mai mare de 2 m. Când se efectuează experimentul lui Weber, are loc o schimbare sau dispariția bruscă a lateralizării sunetului; un diapazon, audibilitatea diapazonului se oprește brusc când se îndepărtează încet de urechea bolnavă.

Metode de audiometrie supraprag(sunt mai mult de 30) vă permit să identificați direct sau indirect FUNG. Cele mai comune dintre ele sunt metodele clasice: Luscher - determinarea pragului diferențial de percepție a intensității sunetului, alinierea volumului conform lui Fowler(cu pierdere unilaterală a auzului), indice mic de creștere intensitate (IMPI, adesea denumit SISI -Test). In mod normal, pragul diferential al intensitatii sunetului este de 0,8-1 dB, prezenta FUNG este evidentiata de scaderea acestuia sub 0,7 dB.

Studiul sensibilității auditive la ultrasunete.În mod normal, o persoană percepe ultrasunetele în timpul conducerii osoase în intervalul de frecvență de până la 20 kHz sau mai mult. Dacă pierderea auzului nu este asociată cu afectarea cohleei (neurinom al nervului VIII cranian, tumoră cerebrală etc.), percepția ultrasunetelor rămâne aceeași ca normală. Dacă cohleea este deteriorată, pragul de percepție a ultrasunetelor crește.

Audiometria vorbirii spre deosebire de tonal, vă permite să determinați adecvarea socială a auzului la un anumit pacient. Metoda este deosebit de valoroasă în diagnosticul leziunilor centrale ale auzului.

Audiometria vorbirii se bazează pe determinarea pragurilor de inteligibilitate a vorbirii. Lizibilitatea este înțeleasă ca valoare definită ca raportul dintre numărul de cuvinte corect înțelese și numărul total de cuvinte auzite, exprimat ca procent. Deci, dacă din 10 cuvinte prezentate pentru ascultare, pacientul le-a demontat corect pe toate cele 10, va fi inteligibilitate 100%, dacă a analizat corect 8, 5 sau 2 cuvinte, va fi inteligibilitate 80, 50 sau, respectiv, 20%.

Studiul se desfășoară într-o cameră izolată fonic. Rezultatele studiului sunt înregistrate pe forme speciale sub forma curbelor de inteligibilitate a vorbirii, în timp ce intensitatea vorbirii este marcată pe axa absciselor, iar procentul de răspunsuri corecte pe axa ordonatelor. Curbele de inteligibilitate sunt diferite pentru diferite forme de hipoacuzie, care are o valoare diagnostică diferențială.

Audiometrie obiectivă. Metodele obiective de cercetare a auzului se bazează pe reflexe necondiționate și condiționate. Un astfel de studiu este important pentru aprecierea stării auzului în caz de deteriorare a compartimentelor centrale ale analizorului de sunet, în timpul travaliului și al examenului medico-legal. Cu un sunet puternic brusc, reflexele necondiționate sunt reacții sub formă de dilatare a pupilei (reflex cohleo-pupilar, sau auropupilar), închidere a pleoapelor (reflex auropalpebral, clipire).

Cel mai adesea, reacțiile galvanice ale pielii și vasculare sunt utilizate pentru audiometria obiectivă. Reflexul galvanic al pielii se exprimă printr-o modificare a diferenței de potențial între două zone ale pielii sub influența, în special, a iritației fonice. Reacția vasculară constă într-o modificare a tonusului vascular ca răspuns la stimularea sonoră, care este înregistrată, de exemplu, folosind pletismografie.

La copiii mici, reacția se înregistrează cel mai adesea când audiometrie de joc, combinând stimularea sonoră cu aspectul unei imagini în momentul în care copilul apasă un buton. Sunetele puternice servite inițial sunt înlocuite cu altele mai silențioase și determină pragurile auditive.

Cea mai modernă metodă de examinare obiectivă a auzului este audiometria cu înregistrare potențiale evocate auditive (SVP). Metoda se bazează pe înregistrarea potențialelor evocate în cortexul cerebral prin semnale sonore pe o electroencefalogramă (EEG). Poate fi utilizat la sugari și copii mici, la persoanele cu dizabilități mintale și la persoanele cu psihic normal. Deoarece răspunsurile EEG la semnalele sonore (de obicei scurte - până la 1 ms, numite clicuri sonore) sunt foarte mici - mai puțin de 1 μV, pentru a le înregistra se folosește o medie folosind un computer.

Înregistrare mai utilizată potențiale evocate auditive cu latență scurtă (ABR), dând o idee despre starea formațiunilor individuale ale căii subcorticale a analizorului auditiv (nerv cohlear vestibular, nuclei cohleari, măsline, buclă laterală, dealuri de cvadruplu). Dar ABR-urile nu oferă nicio idee completă despre răspunsul la un stimul cu o anumită frecvență, deoarece stimulul în sine trebuie să fie scurt. În acest sens, mai informativ potențiale evocate auditive cu latență lungă (LEP). Ele înregistrează răspunsurile cortexului cerebral la termen relativ lung, adică. având o anumită frecvență a sunetului

semnale și poate fi folosit pentru a deduce sensibilitatea auditivă la frecvențe diferite. Acest lucru este deosebit de important în practica pediatrică, când audiometria convențională bazată pe răspunsurile informate ale pacientului nu este aplicabilă.

Audiometrie cu impedanță- una dintre metodele de evaluare obiectivă a auzului, bazată pe măsurarea impedanţei acustice a unui dispozitiv fonoconductor. În practica clinică, se folosesc două tipuri de măsurare a impedanței acustice - timpanometrie și reflexometrie acustică.

Timpanometrie constă în înregistrarea impedanței acustice pe care o întâlnește o undă sonoră la propagarea prin sistemul acustic al urechii externe, medii și interne, când presiunea aerului din canalul auditiv extern se modifică (de obicei de la +200 la -400 mm coloană de apă). Curba care reflectă dependența rezistenței membranei timpanice de presiune se numește timpanogramă. Diferite tipuri de curbe timpanometrice reflectă starea normală sau patologică a urechii medii (Fig. 1.17).

Reflexometria acustica pe baza înregistrării modificărilor în complianța sistemului de sunet conducător care apar în timpul contracției mușchiului stap. Cauzate de un stimul sonor, impulsurile nervoase de-a lungul căilor auditive ajung la nucleii superioare de măsline, unde trec la nucleul motor al nervului facial și merg la mușchiul stape. Contracția musculară are loc pe ambele părți. Un senzor este introdus în canalul auditiv extern, care reacționează la schimbările de presiune (volum). Ca răspuns la stimularea sunetului, este generat un impuls care trece prin reflectorul descris mai sus -

Orez. 1.17. Tipuri de curbe timpanometrice (după Serger):

a - normal; b - cu otită medie exudativă; c - când lanţul auditiv se rupe

oase

arc, în urma căruia mușchiul stape se contractă și membrana timpanică începe să se miște, se modifică presiunea (volumul) în canalul auditiv extern, care este înregistrată de senzor. În mod normal, pragul reflexului acustic al etrierului este cu aproximativ 80 dB peste pragul de sensibilitate individuală. La hipoacuzia neurosenzorială, însoțită de FUNG, pragurile reflexelor sunt reduse semnificativ. Cu hipoacuzie conductivă, patologia nucleelor ​​sau a trunchiului nervului facial, reflexul acustic al stapei este absent pe partea afectată. Pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor retrolabirintice ale tractului auditiv are o mare importanţă testul de decădere a reflexului acustic.

Astfel, metodele existente de cercetare a auzului fac posibilă navigarea în severitatea hipoacuziei, natura acesteia și localizarea leziunii analizorului auditiv. Clasificarea internațională acceptată a gradelor de pierdere a auzului se bazează pe valorile medii ale pragurilor de percepție a sunetelor la frecvențele de vorbire (Tabelul 1.2).

Tabelul 1.2. Clasificarea internațională a pierderii auzului

1.4.2. Studiul funcțiilor analizorului vestibular

Examinarea pacientului începe întotdeauna cu aflarea plângeri și anamneză viata si boala. Cele mai tipice plângeri sunt amețelile, tulburările de echilibru, manifestate prin tulburări de mers și coordonare, greață, vărsături, leșin, transpirații, decolorarea pielii etc. Aceste plângeri pot fi persistente sau recurente, trecătoare sau pot dura ore sau zile. Ele pot apărea spontan, fără un motiv aparent sau sub influență

Este vorba despre factori specifici mediului extern și corpului: în transport, înconjurat de obiecte în mișcare, cu oboseală, sarcină motorie, o anumită poziție a capului etc.

De obicei, cu geneza vestibulară, plângerile sunt certe. De exemplu, cu amețeli, pacientul simte o deplasare iluzorie a obiectelor sau a corpului său; la mers, astfel de senzații duc la cădere sau clătinare. Adesea, pacienții numesc amețeli întunecare sau apariția muștelor în ochi, mai ales la aplecare și la trecerea dintr-o poziție orizontală în una verticală. Aceste fenomene sunt de obicei asociate cu diverse leziuni ale sistemului vascular, surmenaj, slăbirea generală a organismului etc.

Vestibulometria include identificarea simptomelor spontane, efectuarea și evaluarea testelor vestibulare, analiza și generalizarea datelor obținute. Simptomele vestibulare spontane includ nistagmus spontan, modificări ale tonusului muscular al membrelor, tulburări de mers.

Nistagmus spontan. Pacientul este examinat în poziție șezând sau în decubit dorsal, în timp ce subiectul urmărește degetul medicului, care se află la o distanță de 60 cm de ochi; degetul se deplasează secvenţial în planurile orizontală, verticală şi diagonală. Abducția ochilor nu trebuie să depășească 40-45 °, deoarece suprasolicitarea mușchilor oculari poate fi însoțită de contracții ale globilor oculari. La observarea nistagmusului, este indicat să folosiți ochelari cu mărire mare (+20 dioptrii) pentru a elimina efectul fixării privirii. Medicii otorinolaringologi folosesc în acest scop ochelari speciali de Frenzel sau Bartels; chiar mai clar nistagmus spontan este detectat prin electronistagmografie.

Când se examinează un pacient în decubit dorsal, capului și corpului li se acordă o poziție diferită, în timp ce la unii pacienți se observă apariția nistagmusului, notat ca nistagmus pozițional(poziție nistagmus). Nistagmusul pozițional poate avea o origine centrală, în unele cazuri este asociat cu o disfuncție a receptorilor otolitici, din care particulele cele mai mici se desprind și pătrund în ampulele canalelor semicirculare cu impulsuri patologice de la receptorii cervicali.

În clinică, nistagmusul se caracterizează prin in avion(orizontal, sagital, rotator), către(dreapta, stânga, sus, jos), prin putere(gradul I, II sau III), prin rapiditatea ezitarii

cicluri de ciclu(vioi, lent), în amplitudine(răspândire mică, medie sau mare), prin ritm(ritmic sau disritmic), după durată (în secunde).

Prin puterea nistagmusului este considerată am diploma, dacă apare numai la privirea către componenta rapidă; gradul II- atunci când privim nu numai către componenta rapidă, ci și direct; în cele din urmă nistagmus gradul III observat nu numai în primele două poziții ale ochilor, ci și când se privește spre componenta lentă. Nistagmusul vestibular de obicei nu își schimbă direcția, adică. în orice poziție a ochilor, componenta sa rapidă este îndreptată în aceeași direcție. Originea extralabirintică (centrală) a nistagmusului se evidențiază prin natura sa ondulată, când fazele rapide și lente nu pot fi distinse. Nistagmusul vertical, diagonal, multidirecțional (schimbarea direcției când se privește în direcții diferite), convergent, monocular, asimetric (inegal pentru ambii ochi) este caracteristic tulburărilor genezei centrale.

Reacții tonice de deviere a mâinii. Acestea sunt examinate la efectuarea testelor index (deget-nas, deget-degetul de la picioare), testele Fischer-Vodak.

Teste orientative. Facand testul degetelor subiectul își întinde mâinile în lateral și, mai întâi cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși, încearcă să atingă degetele arătător ale unuia și apoi celeilalte mâini de vârful nasului. În starea normală a analizorului vestibular, acesta îndeplinește sarcina fără dificultate. Iritația unuia dintre labirinturi duce la o pierdere cu ambele mâini în direcția opusă (spre componenta lentă a nistagmusului). Când leziunea este localizată în fosa craniană posterioară (de exemplu, cu patologia cerebelului), pacientul ratează cu o mână (pe partea bolii) spre partea „bolnavă”.

La testul degetelor pacientul, alternativ cu mâna dreaptă și stângă, trebuie să își introducă degetul arătător în degetul arătător al medicului, situat în fața lui la distanță de braț. Testul se efectuează mai întâi cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși. În mod normal, subiectul lovește cu încredere degetul medicului cu ambele mâini, atât cu ochii deschiși, cât și cu ochii închiși.

Testul Fischer-Vodak. Efectuat de subiectul testat stând cu ochii închiși și cu brațele întinse înainte. Degetele arătător

întinși, restul sunt strânși într-un pumn. Medicul își plasează degetele arătătoare în fața degetelor arătătoare ale pacientului și în imediata apropiere a acestora și observă deviația mâinilor subiectului. La o persoană sănătoasă, deviația brațelor nu se observă; atunci când labirintul este deteriorat, ambele brațe deviază spre componenta lentă a nistagmusului (adică spre acel labirint, impulsul de la care este redus).

Studiu de stabilitate în poziţia Romberg. Subiectul stă în picioare, apropiindu-și picioarele, astfel încât degetele de la picioare și călcâiele să se atingă, brațele sunt extinse înainte la nivelul pieptului, degetele sunt desfăcute, ochii sunt închiși (Fig. 1.18). În această poziție, pacientul trebuie să fie asigurat astfel încât să nu cadă. Dacă funcția labirintului este afectată, pacientul se va abate în direcția opusă nistagmusului. Trebuie remarcat faptul că, chiar și cu patologia cerebelului, poate exista o abatere a corpului spre leziune, prin urmare, studiul în poziția Romberg este completat prin întoarcerea capului subiectului la dreapta și la stânga. Când labirintul este deteriorat, aceste întoarceri sunt însoțite de o schimbare a direcției de cădere; cu leziuni cerebeloase, direcția de abatere rămâne neschimbată și nu depinde de rotația capului.

Mers în linie dreaptă și flancare:

1) la examinarea unui mers în linie dreaptă, pacientul cu ochii închiși face cinci pași în linie dreaptă înainte și apoi, fără a se întoarce, 5 pași înapoi. Dacă funcția analizorului vestibular este afectată, pacientul se abate de la o linie dreaptă în direcția opusă nistagmusului, în tulburările cerebeloase - în direcția leziunii;

Orez. 1.18. Studiul stabilitatii in pozitia Romberg

2) mersul flanc se examinează astfel. Examinatul își pune piciorul drept la dreapta, apoi își pune stânga și face 5 pași în acest fel, apoi în mod similar face 5 pași spre stânga. Dacă funcția vestibulară este afectată, mersul flanc examinat este bun în ambele direcții; dacă funcția cerebeloasă este afectată, nu o poate efectua în direcția lobului cerebelos afectat.

De asemenea, pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor cerebeloase şi vestibulare, efectuaţi test pentru adiadococineză. Examinatul o execută cu ochii închiși, întins înainte cu ambele mâini, face o schimbare rapidă a pronației și supinației. Adiadococineza - o întârziere ascuțită a mâinii pe partea „bolnavă” în caz de afectare a funcției cerebeloase.

PROBE VESTIBULARE

Testele vestibulare permit să se determine nu numai prezența disfuncțiilor analizorului, ci și să ofere o caracterizare calitativă și cantitativă a caracteristicilor acestora. Esența acestor teste este excitarea receptorilor vestibulari cu ajutorul unor efecte de dozare adecvate sau inadecvate.

Deci, pentru receptorii ampulari, accelerațiile unghiulare sunt un stimul adecvat; aceasta este baza pentru un test de rotație dozat pe un scaun rotativ. Un stimul inadecvat pentru aceiași receptori este efectul unui stimul caloric dozat, atunci când infuzia de apă de diferite temperaturi în canalul auditiv extern duce la răcirea sau încălzirea mediilor lichide ale urechii interne și aceasta determină, conform legii de convecție, mișcarea endolimfei în canalul semicircular orizontal situat cel mai aproape de urechea medie. De asemenea, efectul curentului galvanic este un stimul inadecvat pentru receptorii vestibulari.

Pentru receptorii de otoliți, un stimul adecvat este accelerația rectilinie în planurile orizontale și verticale atunci când se efectuează un test pe o balansare cu patru bare.

Test de rotație. Examinatul este așezat pe scaunul Barani în așa fel încât spatele să se potrivească perfect de spătarul scaunului, picioarele să fie pe suport și mâinile pe cotiere. Capul pacientului este înclinat înainte și în jos cu 30 °, ochii trebuie să fie închiși. Rotirea se efectuează uniform la o viteză

1/2 rotație (sau 180 °) pe secundă, total 10 rotații în 20 s. La începutul rotației, corpul uman experimentează o accelerare pozitivă, la sfârșit - una negativă. La rotirea în sensul acelor de ceasornic după oprire, fluxul endolimfei în canalele semicirculare orizontale va continua spre dreapta; prin urmare, componenta lentă a nistagmusului va fi și ea spre dreapta, iar direcția nistagmusului (componenta rapidă) spre stânga. La deplasarea spre dreapta în momentul opririi scaunului în urechea dreaptă, mișcarea endolimfei va fi ampulofugă, adică. din fiolă, iar în stânga - ampulopetal. În consecință, nistagmusul post-rotațional și alte reacții vestibulare (senzoriale și autonome) vor fi cauzate de iritația labirintului stâng, iar reacția post-rotațională de la urechea dreaptă se va observa la rotirea în sens invers acelor de ceasornic, adică. La stânga. După oprirea scaunului, începe numărătoarea inversă. Subiectul își fixează privirea pe degetul medicului, determinând în același timp gradul de nistagmus, apoi determină natura amplitudinii și vioicitatea nistagmusului, durata acestuia când ochii sunt poziționați spre componenta rapidă.

Dacă se studiază starea funcțională a receptorilor canalelor semicirculare anterioare (frontale), atunci subiectul stă pe un scaun Barani cu capul aruncat pe spate la 60 °, dacă se studiază funcția canalelor posterioare (sagitale), capul se înclină. 90 ° față de umărul opus.

In mod normal, durata nistagmusului in studiul canalelor semicirculare laterale (orizontale) este de 25-35 s, in studiul canalelor posterioare si anterioare - 10-15 s. Natura nistagmusului în timpul iritației canalelor laterale este orizontală, cele anterioare sunt rotative, cele posterioare sunt verticale; în amplitudine, este mic sau mediu răspândit, gradul I-II, vioi, se degradează rapid.

Testul caloric. În timpul acestui test, mai slab decât în ​​timpul rotației, se realizează stimularea artificială a labirintului, în principal a receptorilor canalului semicircular lateral. Un avantaj important al testului caloric este capacitatea de a irita receptorii ampulari dintr-o parte în mod izolat.

Înainte de a efectua un test caloric al apei, trebuie să vă asigurați că nu există perforație uscată în timpanul urechii studiate, deoarece pătrunderea apei în cavitatea timpanică poate exacerba procesul inflamator cronic. În acest caz, se poate efectua calorirea aerului.

Testul caloric se efectuează după cum urmează. Medicul trage 100 ml de apă cu o temperatură de 20 ° C în seringa lui Janet (cu un test termic caloric, temperatura apei este de + 42 ° C). Subiectul stă cu capul înclinat înapoi la 60 °; în timp ce canalul semicircular lateral este vertical. Se toarnă în canalul auditiv extern 100 ml de apă timp de 10 s, direcționând un curent de apă de-a lungul peretelui său posterior-superior. Se determină timpul de la sfârșitul perfuziei cu apă în ureche până la debutul nistagmusului - aceasta este o perioadă latentă, în mod normal egală cu 25-30 s, apoi se înregistrează durata reacției nistagmusului, care este în mod normal 50- 70 s. Caracteristicile nistagmusului după calorizare sunt date după aceiași parametri ca după un test de rotație. Odată cu expunerea la frig, nistagmusul (componenta sa rapidă) este îndreptat spre partea opusă a urechii de testare, cu calorizare la căldură - spre urechea iritată (Fig. 1.19 a, b).

Orez. 1.19. Metoda de testare calorică

Test de presiune (pneumatic, fistular). Se efectuează pentru a detecta o fistulă în zona peretelui labirintului (cel mai adesea în zona ampulei canalului semicircular lateral) la pacienții cu otită medie purulentă cronică. Testul se efectuează prin îngroșarea și rarefierea aerului din canalul auditiv extern, fie prin presiune asupra tragusului, fie folosind un bulb de cauciuc. Dacă nistagmusul și alte reacții vestibulare apar ca răspuns la îngroșarea aerului, atunci testul presor este evaluat ca pozitiv. Aceasta indică prezența unei fistule. Trebuie avut în vedere, însă, că un test negativ nu permite să negem prezența unei fistule cu încredere deplină. Cu o perforație extinsă în membrana timpanică, este posibil să se producă presiune directă cu o sondă cu vată înfășurată în jurul ei pe zonele peretelui labirintului suspecte pentru o fistulă.

Studiul funcției aparatului otolit. Se efectuează în principal cu selecție profesională; în practica clinică, metodele de otolitometrie directă și indirectă nu sunt răspândite. Ținând cont de interdependența și influența reciprocă a părților otolit și cupulă ale analizorului, V.I. Voyachek a propus o tehnică pe care a numit-o „experiment dublu cu rotație” și este cunoscută în literatură ca „reacția otolitului lui Voyachek”.

Reacția otolitului (OR). Subiectul se așează pe scaunul Barani și își înclină capul împreună cu corpul la 90 ° înainte și în jos. In aceasta pozitie se roteste de 5 ori timp de 10 s, apoi se opreste scaunul si se asteapta 5 s, dupa care se sugereaza sa deschizi ochii si sa te indrepti. În acest moment, are loc o reacție sub forma unei înclinări a corpului și a capului în lateral. Starea funcțională a aparatului otolit este evaluată prin gradele de abatere ale capului și corpului de la linia mediană spre ultima rotație. Se ia in considerare si severitatea reactiilor vegetative.

Deci, o abatere la un unghi de la 0 la 5 ° este estimată ca grad I de reacție (slab); abatere de 5-30 ° - II grad (rezistență medie). În cele din urmă, o abatere cu un unghi mai mare de 30 ° - grad III (puternic), atunci când subiectul își pierde echilibrul și cade. Unghiul de înclinare reflexă în această reacție depinde de gradul de influență al stimulării otolitului în timpul îndreptării trunchiului asupra funcției canalelor semicirculare anterioare. Pe lângă reacția somatică, această experiență ține cont reactii vegetative, care poate fi și de trei grade: gradul I - albirea feței, modificarea pulsului; gradul II

(medie) - transpirație rece, greață; Gradul III - modificări ale activității cardiace și respiratorii, vărsături, leșin. Experiența de rotație dublă este utilizată pe scară largă în examinarea persoanelor sănătoase în scopul selecției profesionale.

La selectarea în aviație, astronautică pentru studierea sensibilității subiectului la cumul de iritație vestibulară, a propus K.L. Khilov în 1933. tehnica răului de mișcare pe un leagăn cu patru bare (două bare). Platforma de balansare nu oscilează ca un leagăn obișnuit - într-un arc, ci rămâne constant paralelă cu podeaua. Subiectul se află pe platforma balansoar întins pe spate sau pe o parte, folosind tehnica electrooculografiei, se înregistrează mișcările tonice ale ochilor. O modificare a metodei folosind variații de amplitudine dozate mici și înregistrarea mișcărilor compensatorii oculare a fost numită „Otolitometrie directă”.

Stabilometrie. Printre metodele obiective de evaluare a echilibrului static, metoda stabilometrie, sau posturografie (postura – postura). Metoda se bazează pe înregistrarea fluctuațiilor în centrul de presiune (gravitație) al corpului pacientului, instalată pe o platformă stabilometrică specială.

(fig. 1.20). Vibrațiile corpului sunt înregistrate separat în planul sagital și frontal, se calculează o serie de indicatori care reflectă în mod obiectiv starea funcțională a sistemului de echilibru. Rezultatele sunt procesate și rezumate folosind un computer. În combinație cu un set de teste funcționale, stabilometria computerizată este

Orez. 1.20. Studiu de echilibru pe o platformă stabilometrică

o metodă extrem de sensibilă și este utilizată pentru a detecta tulburările vestibulare în stadiul cel mai incipient, atunci când acestea nu sunt încă manifestate subiectiv (Luchikhin L.A., 1997).

Stabilometria este utilizată în diagnosticul diferențial al bolilor însoțite de tulburări de echilibru. De exemplu, un test funcțional cu întoarcerea capului (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) permite într-un stadiu incipient să diferențieze tulburările cauzate de afectarea urechii interne sau insuficiența vertebrobazilară. Metoda face posibilă controlul dinamicii dezvoltării procesului patologic în caz de perturbare a funcției de echilibru, evaluarea obiectivă a rezultatelor tratamentului.

1.5. ESOFAGOSCOPIA

Esofagoscopia este principala metodă de examinare a esofagului. Se efectuează atât ca procedură de ajutor medical de urgență, de exemplu, la îndepărtarea corpurilor străine ale esofagului, cât și pentru examinarea pereților esofagului în caz de traumatism la esofag, suspiciunea unei tumori etc.

Înainte de esofagoscopie, se efectuează un examen general și special. Clarificați starea pacientului, contraindicații la esofagoscopie. O examinare specială implică examinarea cu raze X a laringelui, esofagului și stomacului cu o masă contrastantă.

Instrumente. Bronhoscoape Brunings, Mezrin, Friedel si fibra optica. În plus, camera de studiu ar trebui să aibă o aspirație electrică, un set de pense pentru îndepărtarea corpurilor străine și prelevarea de bucăți de țesut pentru examinarea histologică.

Pregătirea pacientului. Manipularea se efectuează pe stomacul gol sau la 5-6 ore după ultima masă. Cu 30 de minute înainte de începerea esofagoscopiei, unui pacient adult i se injectează subcutanat 1 ml soluție 0,1% de sulfat de atropină și 1 ml soluție 2% de promedol. Protezele dentare amovibile trebuie îndepărtate.

Anestezie. Esofagoscopia pentru adulți și copii mai mari se poate face sub anestezie sau anestezie locală, pentru copiii mici doar sub anestezie.

Anestezie locala utilizat în cazurile în care nu există factori agravanți locali și generali (perforație sau rănire

esofag, boli generale etc.). Pentru anestezie la adulți, utilizați soluție de cocaină 10% sau soluție de dicaină 2% cu adaos de soluție de adrenalină 0,1%. După pulverizarea dublă a faringelui, membrana mucoasă a faringelui și a laringelui este ulterior lubrifiată cu aceeași compoziție. Anestezia apare atunci când pacientul nu răspunde cu vărsături și tuse la lubrifierea laringelui și a regiunii de intrare în esofag.

Anestezie. Se preferă întotdeauna anestezia endotraheală, este absolut indicată în cazurile în care se efectuează esofagoscopia în prezența unor factori agravanți locali sau generali. Factorii locali includ un corp străin mare, leziune sau inflamație a peretelui esofagului, sângerare din esofag, o încercare eșuată de a îndepărta un corp străin sub anestezie locală etc. Factorii obișnuiți includ boli mintale, surditate, disfuncție a sistemului cardiovascular, general boli, încălcând anumite funcții vitale ale corpului.

Orez. 1.21. Tehnica esofagoscopiei

Poziția pacientului. Dacă esofagoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul se așează pe un scaun special Brunings. Un asistent stă în spatele pacientului, ținându-i capul și umerii în poziția dorită, dacă se face anestezie, iar la copii, esofagoscopia se efectuează în decubit dorsal al pacientului.

Tehnica esofagoscopiei(fig. 1.21). Înainte de începerea esofagoscopiei, este selectat un tub de dimensiunea adecvată (ținând cont de nivelul de deteriorare a esofagului sau a unui corp străin blocat). Dacă esofagoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul deschide larg gura și scoate limba. Respirația ar trebui să fie uniformă. Medicul pune un șervețel pe partea proeminentă a limbii și apucă limba cu degetele mâinii stângi la fel ca la laringoscopia indirectă. Cu mâna dreaptă, medicul introduce tubul esofagoscop din colțul gurii în orofaringe, apoi îl transferă în hipofaringe, capătul tubului trebuie să fie strict de-a lungul liniei mediane. În acest moment, ar trebui să examinați fosa epiglotei. Deplasând epiglota înainte cu ciocul tubului, tubul este avansat dincolo de cartilajul aritenoid. În acest loc, în lumenul tubului, se observă intrarea în esofag sub formă de pulpă. În plus, sub controlul vederii, pacientului i se cere să facă o mișcare de înghițire, care contribuie la deschiderea gurii esofagului. Tubul coboară. O condiție indispensabilă pentru avansarea ulterioară a esofagoscopului este coincidența dintre axa tubului și axa esofagului.

La examinare, este vizibilă o membrană mucoasă roz, colectată în pliuri longitudinale. Cu esofagoscopia efectuată corect, îngustarea și extinderea lumenului esofagului se determină sincron cu mișcările respiratorii. Când tubul este scufundat în treimea inferioară a esofagului, se poate observa că lumenul său devine îngust, dobândind o formă de fante atunci când trece prin nivelul diafragmei. Scoateți tubul încet. În același moment, îndreptând capătul distal de-a lungul membranei mucoase într-o mișcare circulară, se efectuează o examinare amănunțită.

Esofagoscopia sub anestezie are o serie de caracteristici. Mai întâi, medicul deschide gura pacientului întins pe spate cu degetele mâinii stângi. Un tub esofagoscopic este trecut prin colțul gurii până la intrarea în esofag. Complet fără efort, tubul este introdus prin gura esofagului în lumenul său, dar deschiderea lumenului, ca în esofagoscopia sub anestezie locală, nu are loc.

1.6. TRAHEOBRONHOSCOPIE

Studiul traheei și bronhiilor se realizează în scop diagnostic și terapeutic cu aceleași aparate care examinează esofagul.

Examenul diagnostic al traheei și bronhiilor este indicat în cazurile de disfuncție respiratorie în prezența neoplasmelor; apariția unei fistule traheoesofagiene, atelectazie (orice localizare) etc. În scopuri terapeutice, traheobronhoscopia este utilizată în otorinolaringologie în principal în prezența corpurilor străine și a scleromului, atunci când în cavitatea sub-vocală se formează infiltrate sau o membrană din țesutul cicatricial. În acest caz, tubul bronhoscopic este folosit ca bugie. În practica terapeutică și chirurgicală, traheobronhoscopia este una dintre măsurile în tratamentul pneumoniei cu abces, abces pulmonar.

Un rol la fel de important îl joacă examinarea instrumentală a plămânilor în practica tratării tuberculozei pulmonare. În funcție de nivelul de inserare a tubului, se face distincția între traheobronhoscopia superioară și cea inferioară. Cu traheobronhoscopia superioară, tubul se introduce prin gură, faringe și laringe, cu cel inferior - printr-o deschidere de traheotomie preformată (traheostomie). Traheobronhoscopia inferioară se efectuează mai des la copii și la persoanele care au deja o traheostomie.

Tehnica anesteziei merită o atenție deosebită. În prezent, trebuie acordată preferință anesteziei generale (anestezie), mai ales că medicul este echipat cu bronhoscoape respiratorii speciale (sistemul Friedel). La copii, examinarea traheei și bronhiilor se efectuează numai sub anestezie. În legătură cu cele de mai sus, introducerea anesteziei se efectuează în sala de operație în poziția pacientului întins pe spate, cu capul aruncat pe spate. Avantajele anesteziei generale față de anestezia locală sunt fiabilitatea anesteziei, eliminarea reacțiilor mentale la subiect, relaxarea arborelui bronșic etc.

Tehnica introducerii unui tub traheobronhoscopic. Pacientul se află pe masa de operație în decubit dorsal, cu centura scapulară ridicată și capul aruncat pe spate. Ținând maxilarul inferior cu degetele mâinii stângi cu gura deschisă, sub controlul vederii (prin tubul bronhoscopului), un bronhoscop este introdus prin colțul gurii în cavitatea sa. Capătul distal al tubului ar trebui

soțiile ar trebui să fie situate strict pe linia mediană a orofaringelui. Tubul este împins încet înainte, strângând limba și epiglota. În acest caz, glota devine clar vizibilă. Prin rotirea mânerului, capătul distal al tubului este rotit la 45 ° și introdus în trahee prin glotă. Inspecția începe cu pereții traheei, apoi se examinează zona de bifurcație. Sub controlul vederii, tubul este introdus alternativ în bronhiile principale și apoi în bronhiile lobare. Inspecția arborelui traheobronșic este continuată când tubul este îndepărtat. Îndepărtarea corpurilor străine, prelevarea bucăților de țesut pentru examinarea histologică se efectuează cu ajutorul unui set special de pense. Aspirația este utilizată pentru a îndepărta mucusul sau puroiul din bronhii. După această manipulare, pacientul trebuie să fie sub supravegherea unui medic timp de 2 ore, deoarece în această perioadă pot apărea edem laringian și respirație stenotică.