Transcriere
3 Definiția IC este un sindrom clinic cauzat de boli cardiace structurale și / sau funcționale care are ca rezultat scăderea debitului cardiac și / sau creșterea presiunii intracardice în repaus sau în timpul exercițiului, caracterizată prin simptome tipice (respirație scurtă, edem periferic și oboseală) și însoțit de semne caracteristice (presiune crescută în vena jugulară, respirație șuierătoare, edem periferic).
4 Criterii Clasificare Tipul HF Cu EF redus 1 Simptome și semne Cu EF moderat reduse Simptome și semne Cu EF conservate Simptome și semne 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Cel puțin un supliment. criteriu: a. patologie structurală semnificativă (LVH și / sau DLP) b. disfuncție diastolică 1. BNP> 35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Cel puțin un supliment. criteriu: a. patologie structurală semnificativă (LVH și / sau DLP) b. disfuncție diastolică
5 Recomandări pentru prevenirea dezvoltării sau progresiei insuficienței cardiace înainte de apariția simptomelor amânarea dezvoltării insuficienței cardiace și creșterea speranței de viață Refuzul fumatului și reducerea alcoolului IC Corectarea altor factori de risc (obezitate, disglicemie)
6 Diabet și insuficiență cardiacă Insuficiență cardiacă: analiză subgrup Zinman B, și colab. New England Journal of Medicine sept. 2015, DOI: / NEJMoa
7 CKD sau CHF duce la un cerc vicios în care sunt implicate ambele organe. sistemul nervos simpatic Activarea RAAS Inflamare Insuficiență cardiacă 1 Bongartz și colab. Eur Heart J 2005; 26: 11. Leziuni cardiovasculare
8 Spitalizare pentru insuficiență cardiacă sau deces CV la pacienții cu / fără insuficiență cardiacă inițială Pacienți cu spitalizare din cauza insuficienței cardiace sau deces din BCV (%) RR 0,63 (IC 95% 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (IC 95% 0,50, 1,04) 20,1 Placebo 16,2 Empagliflozin 0 Pacienți fără insuficiență cardiacă inițială Pacienți cu insuficiență cardiacă inițială Analiză de regresie Cox. SS, cardiovascular; RR, raport de risc; CI, interval de încredere. Zinman B, și colab. New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa
9 Spitalizare pentru insuficiență cardiacă sau deces CV: pacienți cu grup de evenimente / analizat Empagliflozin Placebo RR (IC 95%) Spitalizare pentru insuficiență cardiacă sau deces CV Toți pacienții 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79) HF inițială: nu 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) IC inițială: Da 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Spitalizare datorată IC Toți pacienții 126 / / 2333 0,65 (0,50, 0,85) SN inițială: Nu 78 / / 2089 0,59 (0,43 , 0,82) SN inițial: da 48/462 30/244 0,75 (0,48, 1,19) deces CV Toți pacienții 172 / / 2333 0,62 (0,49, 0,77) IC inițială: nu 134 / / 2089 0,60 (0,47, 0,77) IC inițială: Da 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Mortalitate generală Toți pacienții 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) HF inițială: Nu 213 / / 2089 0, 66 (0,54, 0,81) SN inițială: Da 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Analiza regresiei Cox. IC, insuficiență cardiacă; SS, cardiovascular; RR, raport de risc; CI, interval de încredere. Zinman B, și colab. New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa În favoarea empagliflozinei În favoarea placebo 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Pacienți cu evenimente (%) 10 Moarte cardiovasculară 38% reducerea riscului RR 0,62 (IÎ 95% 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Pacienți cu evenimente (%) zile RR Luni, Ratio Hazard Zinman B, și colab. New England Journal of Medicine sept. 2015, DOI: / NEJMoa
12 Frecvență (%) Ameliorare semnificativă a rezultatelor CV cu empagliflozin RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49- 0,77) RR: 0,65 (0,50-0,85) RR: 0,66 (0,55- 0,79) -1,6% (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 noi indicații Jardins Indicat la pacienții cu diabet de tip 2 și risc cardiovascular mare * în combinație cu terapia cardiovasculară standard pentru a reduce: mortalitatea generală prin reducerea mortalității cardiovasculare; mortalitate cardiovasculară sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă. Riscul cardiovascular ridicat este definit ca prezența a cel puțin uneia dintre următoarele boli și / sau afecțiuni: IHD (antecedente de infarct miocardic, altoire de by-pass coronarian, IHD cu o singură boală coronariană, IHD cu boală coronariană multiplă); istoric de accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic; boală arterială periferică (cu sau fără simptome). Instrucțiuni JARDINS pentru utilizarea medicală a medicamentului Certificat de înregistrare: LP
14 Recomandări ale Societății Europene de Cardiologie pentru Prevenirea Bolilor Cardiovasculare, 2016 "În absența datelor din studiile altor medicamente din acest grup, rezultatele obținute cu empagliflozin nu pot fi considerate un efect de clasă" (în raport cu evenimentele CV) .
15 Recomandări ale Societății Europene de Cardiologie pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice, 2016 În secțiunea „Diabet zaharat” se menționează pentru prima dată inhibitorul SGLT2 și singurul reprezentant al acestei clase, empagliflozin. Se recomandă „utilizarea timpurie a inhibitorului SGLT2 la pacienții cu diabet de tip 2 și boli cardiovasculare” (clasa de recomandare IIa și nivelul dovezilor B)
16 Recomandări pentru prevenirea dezvoltării sau progresiei insuficienței cardiace înainte de apariția simptomelor Recomandări Nivelul inhibitorului ECA de clasă în sistemul asimptomatic. Disfuncția VS după infarctul miocardic pentru a preveni sau a întârzia dezvoltarea insuficienței cardiace și pentru a crește durata de viață a unui inhibitor ECA în sistemul asimptomatic. Disfuncție a VS fără antecedente de infarct miocardic pentru a preveni sau a întârzia dezvoltarea de inhibitori ai ECA IC în HR. Boală cardiacă ischemică fără sistem. Disfuncție a VS pentru a preveni sau a întârzia dezvoltarea blocantelor β-HF în sistem asimptomatic. Disfuncția VS după infarctul miocardic I B I I IIa A B A ICD în sist asimptomatic. Disfuncția VS (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diuretice pentru ameliorarea simptomelor și semnelor terapiei de congestie CDI cu 35% EF în ciuda HT, VF / VT CHF cu EF redusă Tratament cu inhibitori ai ECA și β-blocanți Simptom și retenție EF 35% Da Adăugați AMR Nu inhibitor ECA / rezistență ARB Simptom și Retenție EF 35% Da Ritm sinusal cu QRS 130 ms Nu Ritm sinusal cu o frecvență cardiacă de 70 / min ARAiN în locul inhibitorilor ECA Terapie de resincronizare Ivabradină Da Digoxină sau nitrați G +, operație Simptome persistență Nu Nu tratament suplimentar. Reducerea dozei de diuretice?
18 Tratament adjuvant pentru FC II-IV și fracția de ejecție redusă Inhibitori ai canalului IF EF 35% la HR și HR 70 / min cu intoleranță sau contraindicații pentru β-blocante în plus față de alte terapii IIa IIa BB
19 Tratament adjuvant pentru FC II-IV și fracție redusă de ejecție Blocante ale receptorilor angiotensinei, neprelisin Sakubitril / valsartan pentru a înlocui inhibitorii ECA în timp ce simptomele persistă în ciuda OMT I B
20 Recomandări pentru terapia de resincronizare LBBB în EF 35% PCT este indicat pentru simptomele HF în ritmul sinusal cu LBBB și durata QRS ms cu EF 35% PCT poate fi considerat pentru simptomele HF în ritmul sinusal și durata QRS ms fără simptome LBBB cu EF 35% I IIa I IIb ABBB
21 recomandări pentru terapia de resincronizare Cu excepția pacienților cu un curs stabil de CHF. PCT este contraindicat cu o durată QRS mai mică de 130 ms IIa IIb III B B A
22 Recomandări de prevenire SCD Clasa Nivelul CDI pentru prevenirea secundară cu prognostic favorabil în decurs de 1 an CDI pentru prevenirea primară în CHF II-III FC, EF 35% în ciuda a 3 luni. OMT cu prognostic favorabil în termen de 1 an CDI este contraindicat în primele 40 de zile după MI III C CDI este contraindicat la pacienții cu FC IV CHF (NYHA) III B CDI poate fi luat în considerare pentru o perioadă scurtă de timp cu risc crescut de SCD sau în timpul faza pregătitoare înainte de operație II IIb AA / BC
23 Tratamentul pacienților cu EF conservat sau moderat redus RECOMANDĂRI Nivelul clasei Examinarea pacientului și tratamentul patologiilor cardiovasculare și de altă natură asociate. Nebivalol pentru vârstnici? Diuretice pentru congestie pentru ameliorarea simptomelor și semnelor I I C B
24 Vă mulțumim pentru atenție!
GBOU VPO "RNIMU le. N.I. Pirogov "al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Departamentul de Terapie Policlinică, Facultatea de Medicină, Șef. departamentul prof. I.I. Chukaeva RECOMANDĂRILE SOCIETĂȚII EUROPENE DE CARDIOLOGI (CES) 2016 PRIVIND DIAGNOSTICUL
Blocul "Ateroscleroza, AH, MS" Lecția 4: Liniile directoare naționale pentru diagnosticul și tratamentul AH 2010: caracteristici ale celei de-a patra revizii www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V.D. Shurygina
PUMPAN ÎN TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU STENOCARDIE DE INIMĂ CRONICĂ MODERATĂ ȘI STENOCARDIE DE TENSIUNE Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosphere. Cardiology" 3, 2002, pp. 35-38 Date din american și european
VALOAREA DURATEI COMPLEXULUI ECG QRS ÎN CONTROLUL FIBRILAȚIEI ATRIENE PERMANENTE Rybalchenko I.Yu. Universitatea Națională Kharkiv V.N. Facultatea de Medicină Karazin, Departamentul de Interne
Lecția practică 25 pe tema: „ABORDĂRI CLINICE ȘI FARMACOLOGICE ALE ALEGERII ȘI UTILIZĂRII MEDICAMENTELOR ÎN CAZUL CARDIC AL CRONICUL” SĂRBĂTORI PENTRU AUTO-FORMARE I. Întrebări pentru autoinstruire
Bunăstarea emoțională, mai degrabă decât afectarea funcționării fizice, și calitatea vieții pacienților cu boli ale sistemului circulator depind mai mult de factorii care afectează funcționarea fizică,
Diagnosticul, tratamentul, evaluarea riscurilor și rezultatele la pacienții cu boli coronariene în practica ambulatorie reală (conform registrului REKVAZA) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
Belyalov F.I. Noi abordări în tratamentul fibrilației atriale Probleme de discuție Noi recomandări. Droguri noi. Tratament optim. Diagnostic AF Pacient S., 36 de ani. Atacuri de bătăi neregulate ale inimii
Instituția bugetară federală de stat „Centrul de cercetare de stat pentru medicină preventivă” din Ministerul Sănătății din Federația Rusă Caracteristicile pacienților cu fibrilație atrială în combinație cu arterială
GAU DPO „Institute for Advanced Training of Doctors” al Ministerului Sănătății din Chuvashia FOCUS DE SUPRAVEGHERE DISPENSARĂ PE ECHIPAMENTUL INIMII V. Yu. Malenkova Kirov 2018 China India 2 „Astfel, prețul istoric la alegere
Rolul terapeutului local în prevenirea bolilor cardiovasculare Specialist șef independent - expert în cardiologie al Ministerului Sănătății al Republicii Udmurt Timonin Dmitry Viktorovich
Secțiunea: Cardiologie KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Internship și rezidențiat în terapie 1 Universitatea Națională de Medicină din Kazahia numită după S. dasfendiyarov, Almaty, Kazahstan
Studiu ATLAS ACS 2 TIMI 51 Studiu de fază III multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu realizarea unui anumit număr de evenimente clinice pentru a evalua eficacitatea
LOCUL TORASEMIDULUI ÎN TRATAREA ACUSĂ DECOMPENSATĂ A INEFICIENȚEI INIMII BATUSHKIN V.V. Kiev 18.04.2019 PRIMUL STUDIU DESCHIS AL SINDROMULUI DE DECOMPENSARE ACUTĂ AL INSUFICIENȚEI INIMII ȘI ASOCIAT
Diagnostic, tratament și rezultate la pacienții cu cardiopatie ischemică în practica ambulatorie reală (conform registrului REKVAZA) Lukyanov M.M. Centrul de Cercetare de Stat pentru Medicină Preventivă al Ministerului Sănătății din Rusia
Noi posibilități pentru tratamentul crizei hipertensive M.A. Teterina, I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov "DZM 2017. Relevanța problemei Hipertensiunea arterială este o problemă medicală și socială importantă
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Eficacitatea dabigatran versus warfarină la pacienții cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă simptomatică: o subanaliză a studiului
Insuficiență cardiacă cronică: tactici de management, observare dispensară a pacienților Maksimova Zh.V., Ph.D. Profesor asociat al Departamentului de Terapie FPK și PP USMU Variante clinice și patogenetice ale CHF Problema „gri”
Rolul sistemului simpatoadrenal în patogeneza insuficienței cardiace cronice.Bardyukova T.V. clinica veterinară "Centru", Academia de Stat de Științe Medicale din Moscova K.I. Scriabina Bazhibina E.B. clinica veterinară "Centrul" Komolov A.G. clinica veterinara
CALITATEA aderării la recomandările liniilor directoare pentru tratamentul de economisire a vieții în insuficiența cardiacă: un registru internațional
EFICIENȚA ANTAGONISTILOR ALDOSTERONE ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL PACIENTILOR CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ REZISTENTĂ Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Universitatea de Medicină de Stat din Donetsk. M. Gorky
Eficacitatea clinică a eplerenonei la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică și simptome ușoare atunci când este administrată la scurt timp după externare: o analiză a studiului EMPHASIS-HF de Nicolas Girerd.
Profesorul Yu.A. Dr. Karpov E.V. Institutul de Cardiologie Sorokin. A.L. Myasnikova RKNPK MH RF, accident vascular cerebral din Moscova apare fie datorită ruperii vaselor cerebrale (hemoragie cerebrală,
Universitatea Națională Kharkiv V.N. Karazina Facultatea de Medicină Departamentul de Medicină Internă ETAPE DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ȘI MODIFICĂRI A INDICATORILOR HEMODINAMICI LA PACIENȚII IMPLANTATI
Sindromul de slăbiciune al nodului sinusal PARTEA II: INDICAȚII PENTRU IMPLANTAREA ȘI SELECȚIA UNUI MODEL DE STIMULATOR CARDIAC ELECTRIC PERMANENT LA PACIENȚII CU LABORATOR CVS PENTRU TULBURĂRILE RITMULUI INIMII.
Tema: „Hipertensiunea arterială. Principii moderne ale tratamentului hipertensiunii »AG FACTOR PRINCIPAL DE RISC ÎN MORTALITATEA CARDIOVASCULARĂ Complicațiile hipertensiunii reprezintă 9,4 milioane de decese pe an.
INSUFICIENTA CRONICĂ A INIMII: POSESIUNEA UNUI NOU PARADIGM N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O. Yu. Bychkova, N.V. Lysenko, N.V. Departamentul de Medicină Internă Makienko, Facultatea de Medicină, Harkov
Conferință științifico-practică „ABORDĂRI MODERNE ÎN TERAPIA UNUI PACIENT CU DIABET DE TIP 2 DIN POZIȚIA MEDICAMENTULUI DE Dovezi”. 27 februarie 2017, Echipa de autori din Moscova, 2017 MATERIALELE PROGRAMULUI
Secțiunea 9: Științe medicale ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Candidat de științe medicale, profesor asociat, profesor al Departamentului de medicină internă 2, Universitatea Națională de Medicină Kazahă ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Candidat de științe medicale, profesor asociat,
Opinii moderne asupra strategiei de control al ritmului cardiac în fibrilația atrială ID Slastnikova, G.E. Roitberg. Facultatea de pregătire avansată pentru medicii cercetării naționale rusești
Observație dispensară în practica unui terapeut Director al instituției bugetare federale de stat „NMITS PM” al Ministerului Sănătății din Rusia, membru corespondent al Academiei de Științe din Rusia, doctor în științe medicale, profesor, terapeut independent independent al Ministerului Sănătatea Rusiei Drapkina
TIPURI DE REACȚII PRESIUNE ARTERIALE ORTOSTATICE ȘI CONTROLUL RATELOR VENTRICULARE LA PACIENȚII CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ PERMANENTĂ Chernaya Yu.A. Consilier științific: doctor în științe medicale, profesor
Practica reală a examinării și tratării pacienților cu boli cardiovasculare în ambulatoriu, posibilitatea evaluării calității (conform registrului REKVAZA) Lukyanov M.M. Centrul de cercetare de stat pentru prevenire
Universitatea Națională Kharkiv V.N. Karazin Facultatea de Medicină Departamentul de Medicină Internă Controlul hipertensiunii arteriale la pacienții cu stimulatoare cardiace implantate
RISCUL BOLILOR CARDIOVASCULARE C conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie, Societății Europene de Ateroscleroză și Societății Naționale pentru Studiul Aterosclerozei, distribuție în
Comorbiditatea în cardiologie Om de știință onorat al Federației Ruse Prof. V.S. Zadionchenko MGMSU le. A.I. Evdokimova 13 noiembrie 2014 BPOC ȘI BOLI CARDIOVASCULARE: EVOLUȚIA VEDERILOR SECOLULUI XX. 50-60 ani. HNZL
VALOAREA QRS ȘI DURATA QT ÎN TERAPIE PENTRU FIBRILAȚIA ATRIALĂ Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Universitatea Națională Kharkiv V.N. Karazin 14
Utilizarea regulatorilor biologici la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică (fibrilație atrială). Gorbunov Alexey Eduardovich Doctor în științe medicale, profesor director general adjunct pentru
Svishchenko E.P., Bezrodnaya L.V. Blocanții receptorilor de angiotensină II în tratamentul hipertensiunii arteriale Donetsk Publisher Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54,10 С24 С24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY FGBOU VO NSMU Ministerul Sănătății din Rusia Spitalul Clinic City 2, Novosibirsk Noi posibilități de tratare a insuficienței ventriculare drepte în tromboembolism
Expertiză privind calitatea asistenței medicale Cardiolog specialist independent independent al Ministerului Sănătății din regiunea Orenburg, medic șef adjunct pentru departamentul medical al instituției bugetare de stat „OOKB” A.P. Shatilov. legea federală
Insuficiența mea cardiacă personală Jurnalul pacientului Nume Data nașterii Adresa Telefon al centrului medical al cardiologului dumneavoastră Medicul dumneavoastră
X Congresul Național al Terapeuților pentru PCI pe arterele coronare Istorie și recomandări actuale L. L. Klykov Moscova 2014 Context 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Context Metodologie
Frecvența cardiacă în IHD și CHF este un factor de risc comun sau un indicator de prognostic? Fomin I.V. * Academia de Stat Nizhny Novgorod, clinică și epidemiologică Nizhny Novgorod
INSUFICIENTA CRONICĂ A INIMII (CHF) (etiologie, patogenie, tablou clinic, diagnostic) Profesor asociat S. N. Kolomiyets INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ, VASCULARĂ CARDIACĂ, CARDIAC ACUT (ventricular drept, ventricular stâng)
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) sărbătorește anual Ziua Mondială Fără Tutun pe 31 mai, subliniind riscurile pentru sănătate asociate consumului de tutun și încurajând eficacitatea
Filiala Irkutsk a Societății Cardiologice Ruse Programul de dezvoltare a serviciului cardiologic al orașului Irkutsk 2016 Boli ale sistemului circulator (BCS) reprezintă aproape jumătate (48%) din valoarea inițială
REACȚII ORTOSTATICE ALE RATELOR VENTRICULARE ȘI CLASA LOR DE CONTROL ÎN TERAPIE CU BLOCANTE BETA-ADRENO LA PACIENȚII CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ PERMANENTĂ А.N. Național Fomich Kharkiv
Care este durata optimă a terapiei antiplachetare duble la pacienții care au supraviețuit SCA, dr. ESTE. Laboratorul de cardiologie clinică Yavelov Instituția bugetară de stat federal Institutul de cercetare pentru medicină fizică și chimică FMBA Rusia septembrie
Congresul Național Rus de Cardiologie Kazan, 25 septembrie 2014 Corelația rigidității arteriale și rezultatele grefei by-pass coronarian la pacienții cu boală coronariană Sumin A.N. Institutul de Cercetare pentru Complex
Risc cardiovascular și boli renale cronice: strategii pentru cardio-nefroprotecție Revizuirea recomandărilor interdisciplinare Zhanna Davidovna Kobalava 12 noiembrie 2014 2008 STAREA FUNCȚIONALĂ A RINILOR
FSBI Centrul Federal de Cercetări Medicale din Nord-Vest numit după V.A. Almazov Raportul dintre metodele conservatoare și operative de tratament al bolii coronariene cronice A.V. Panov Tendințe de creștere în revascularizare
Universitatea Națională Kharkiv V.N. Karazina Facultatea de Medicină Departamentul de Medicină Internă PECULIARITĂȚI DE TERAPIE MEDICINALĂ A PACIENTILOR CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ȘI ELECTROCARDI IMPLANTATE Timulant
UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Liniile directoare pentru medicii organizațiilor medicale din Khanty-Mansiysk Autonom Okrug-Yugra MĂSURI TERAPEUTICE ȘI DIAGNOSTICE LA ETAPA POLICLINICĂ LA PACIENTI
De la examenul clinic la observarea dispensarului Boytsov S.A. Centrul de Cercetare de Stat pentru Medicină Preventivă, Moscova Rata mortalității în Rusia, SUA, Franța și Germania 17 15 15.3
Caracteristici ale tratamentului hipertensiunii arteriale la vârsta înaintată și senil Academician al Academiei Ruse de Științe Martynov A.I. Conferință științifică și practică interregională a RSMOT, 29 mai 2014, Saransk Systolic.) Tabel
DIAGNOSTIC ȘI CORECTAREA TULBURĂRILOR METALICE LIPIDICE: CE ESTE NOU? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova Departamentul de Cardiologie cu FD Universitatea de Medicină de Stat din Volgograd Bolile cardiovasculare (BCV) își păstrează pozițiile de conducere în structură
Comparația eficacității clinice a administrării pe termen lung de nicorandil și izosorbid-5-mononitrat la pacienții cu boală coronariană stabilă Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu. BUZOO "KKD" (Omsk) Linii directoare clinice naționale
Diagnosticul și tratamentul dislipidemiei la pacienții cu boli cardiovasculare în practica ambulatorie reală (conform datelor din registrul REKVAZA) Lukyanov M.M. Centrul de Cercetare de Stat pentru Medicină Preventivă
Stratificarea și tratamentul riscului Tarlovskaya E.I. Profesorul Departamentului de Terapie Spitalicească, KSMA MI VT acut și FV se dezvoltă cel mai adesea în primele 6-12 ore de boală. Probabilitatea lor nu depinde de dimensiunea MI Acestea
3. Evaluarea riscului la un pacient cu hipertensiune arterială.Definirea conceptului de risc Riscul este gradul de probabilitate de apariție a unui anumit eveniment. Distingeți între risc relativ și absolut. Riscul relativ în cardiologie poate fi
Secțiunea 9: Științe medicale ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Candidat de științe medicale, profesor asociat, profesor al Departamentului de boli interne 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Candidat de științe medicale, profesor asociat, profesor al Departamentului de medicină internă 2, ZHANGELOVA
Ajută-ți inima! (Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare și metodele de corectare a acestora) Conștientizarea fiecărui pacient cu privire la propriii factori de risc este necesară nu numai pentru a determina prognosticul
F.I.Belyalov Problema mortalității cardiovasculare în Irkutsk Mortalitatea totală la 100.000 de locuitori 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
CARTE DE SONDAJ Numele studiului: Programul de optimizare a managementului insuficienței cardiace: o vedere din Est Criterii de incluziune: persoane de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 18 și 85 de ani, cu simptome de decompensare
Profesor de boli renale cronice R.F. Khamitov Șeful Departamentului de Boli Interne 2 Algoritmul KSMU pentru diagnosticarea CKD 2 Rata de filtrare glomerulară (GFR) Clearance creatinină (CCr) un indicator care permite
Tabelul 1 Scara de evaluare a riscului de complicații tromboembolice CHADS * la pacienții cu fibrilație atrială Factor de risc Puncte Insuficiență cardiacă congestivă 1 Hipertensiune arterială 1 Vârstă 75 de ani
IX Congresul Național al Medicilor FARMACOTERAPIA RACIONALĂ A PACIENTILOR DUPĂ PCI I.G. Gordeev GKB 15 numit după O. M. Filatov Universitatea Națională Medicală de Cercetare Rusă numită după N.I. Pirogova Moscova, Recomandări EOC 2014 - Recomandări EOC 2014 -
Ghidurile clinice federale pentru insuficiența cardiacă cronică conțin informații actualizate despre etiologie, patogenie, clinică, clasificare, diagnosticarea acestui sindrom. Sunt prezentate principiile generale (strategice) ale tratamentului non-medicamentos, medicamentos și chirurgical, luând în considerare o abordare diferențiată a terapiei. Recomandările rezumă experiența specialiștilor de frunte ai Federației Ruse în domeniul cardiologiei pediatrice, conțin date științifice și practice care corespund tendințelor globale moderne în gestionarea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică.
Torasemide: recomandări pentru utilizare clinică în insuficiența cardiacă cronică și hipertensiunea arterială
Karpov Yu.A.
Diureticele sunt printre cele mai utilizate cardiovascular droguri. Această popularitate se datorează eficienței lor ridicate în tratament arterial hipertensiune(AH) și sindromul edemului, în principal la pacienții cu cronic consistent insuficienţă(CHF). Cele mai utilizate diuretice tiazidice (sau asemănătoare tiazidelor) sunt hidroclorotiazida în Europa și clorthalidona în Statele Unite, care au fost utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale de la sfârșitul anilor 1950. al secolului trecut, precum și indapamida, care li s-a alăturat în ultimii ani. Potrivit noului recomandări Societatea Europeană de Hipertensiune / Societatea Europeană de Cardiologie 2013, diureticele, împreună cu medicamentele care blochează sistemul renină-angiotensină (RAS), blocantele β (BAB) și blocantele canalelor de calciu (CCB), sunt medicamente de primă linie pentru tratamentul hipertensiunii .
La începutul anilor '60. secolul trecut în clinic practica a inclus diuretice de buclă - furosemidă și apoi acid etacrilic, care și-au primit numele de la locul de aplicare a acțiunii - de-a lungul părții groase a genunchiului ascendent al buclei Henle. În acest segment al genunchiului ascendent al buclei Henle, se reabsorbe de la 20 la 30% din clorura de sodiu filtrată, ceea ce este de 2-3 ori mai mare decât după administrarea diureticelor tiazidice. Aceste medicamente s-au găsit pe scară largă cerereîn tratamentul sindromului edematos în diferite boli, în special în CHF. Furosemidul și acidul etacrilic provoacă un efect diuretic mai pronunțat decât diureticele tiazidice, dar acest efect este mai scurt. După introducerea sau ingestia acestor diuretice buclă (aproximativ în 2-6 ore după o singură doză), excreția ionilor de sodiu în urină crește semnificativ, totuși, după încetarea efectului diuretic al medicamentelor, rata de excreție a ionii de sodiu scad la un nivel sub nivelul inițial. „Fenomenul de revenire” descris este cauzat de o serie de mecanisme intra și extrarenale pentru menținerea echilibrului apă-electrolit în condiții insuficient aportul de clorură de sodiu în organism și promovează în continuare activarea RAS.
Excreția pronunțată a ionilor de sodiu (efectul diuretic al diureticelor cu buclă cu acțiune scurtă), care are loc timp de câteva ore pe zi, este compensată printr-o reținere semnificativă a ionilor de sodiu după sfârșitul acțiunii lor diuretice (adică pentru cea mai mare parte a zilei ). „Fenomenul de revenire” este o explicație a faptului că, atunci când este administrat 1 r / zi, diureticele buclă (furosemidă) nu cresc de obicei excreția zilnică a ionilor de sodiu și nu au un efect antihipertensiv semnificativ. Pentru a elimina excesul de ioni de sodiu din corp, diureticele de ansă trebuie prescrise de 2-3 ori pe zi. Studiile au arătat că furosemida și bumetanida, atunci când sunt administrate o dată sau de două ori pe zi, de obicei insuficient eficace ca medicamente antihipertensive. Scăderea tensiunii arteriale odată cu numirea furosemidului 2 r / zi este mai mică decât hidroclorotiazida atunci când este administrată 1 r / zi. Aceste date au condus la faptul că diureticele cu ciclu cu acțiune scurtă nu sunt recomandate pentru utilizarea pe scară largă la pacienții cu hipertensiune arterială și cerere limitat la cazuri în fundal cronic renal inadecvări .
În anii 80. Secolul XX în clinic practică, a apărut un nou diuretic de buclă - torasemide . Torasemid caracterizată prin biodisponibilitate ridicată și un efect mai durabil, care determină o serie de proprietăți farmacodinamice favorabile ale medicamentului. Spre deosebire de furosemid, un diuretic cu acțiune scurtă pentru torasemide„fenomenul de revenire” nu este caracteristic, care este asociat nu numai cu durata sa de acțiune mai lungă, ci și cu activitatea sa inerentă antialdosteronică (blocarea receptorilor de aldosteron pe membranele celulelor epiteliale ale tubulilor renali) și o scădere a secreției de aldosteron în glandele suprarenale (date experimentale).
Ca și alte diuretice de buclă, torasemide acționează pe suprafața interioară a segmentului gros al genunchiului ascendent al buclei Henle, unde inhibă sistemul de transport Na + / K + / 2Cl-. Medicamentul îmbunătățește excreția de sodiu, clor și apă fără a afecta în mod semnificativ rata de filtrare glomerulară, fluxul sanguin renal sau echilibrul acido-bazic. S-a constatat că furosemidul afectează suplimentar tubulii învoltați proximați ai nefronului, unde majoritatea fosfaților și bicarbonaților sunt reabsorbiți. Torasemid nu afectează tubii proximali, provoacă o pierdere mai mică de fosfați și bicarbonați, precum și de potasiu în urină.
Torasemida după administrare orală este absorbită rapid cu o concentrație maximă după 1 oră. Biodisponibilitatea medicamentului este mai mare decât cea a furosemidului (80% față de 53%) și rămâne ridicată în prezența bolilor concomitente și la persoanele în vârstă și senile. . Timpul de înjumătățire al torasemidei la persoanele sănătoase este de 4 ore; practic nu se schimbă cu CHF și cronic renal inadecvări... În comparație cu furosemidul, efectul de sodiu și diuretic al torasemidei apare mai târziu și durează mult mai mult. Durata acțiunii diuretice a furosemidului cu administrare intravenoasă este în medie de 2-2,5 ore și torasemidă - aproximativ 6 ore; atunci când este luat oral, efectul furosemidului durează aproximativ 4-6 ore, torasemid - mai mult de 12 ore. funcția renală).
Recent în clinic practică în țara noastră a apărut torasemida originală cu eliberare întârziată - Britomar. Forma prelungită de torasemidă asigură o eliberare treptată a substanței active, reducând fluctuațiile concentrației medicamentului în sânge, în comparație cu forma obișnuită de eliberare a medicamentului. Medicamentul este eliberat pentru o perioadă mai lungă de timp, datorită acestui fapt, diureza începe la aproximativ 1 oră după administrarea medicamentului, atingând un maxim după 3-6 ore, efectul durează de la 8 la 10 ore. Acest lucru vă permite să obțineți clinic beneficii în tratament. Eliberare durată de torasemidă pe termen lung cerere nu provoacă modificări ale nivelului de potasiu din sânge, nu are un efect vizibil asupra nivelului de calciu și magneziu, indicatori ai profilului glicemic și lipidic. Medicamentul cu eliberare susținută nu interacționează cu anticoagulante (warfarină, fenprocumon), cordial glicozide sau nitrați organici, BAB, inhibitori ai ECA (inhibitori ai ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB) II, CCA și spironolactonă. Trebuie remarcat faptul că simultanul cerere cu diuretice, inhibitori ai ECA și, în special, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi (MCR), previne dezvoltarea tulburărilor electrolitice în marea majoritate a cazurilor.
Cronic inima eșec
În prezent, diureticele ocupă unul dintre locurile de frunte în tratamentul CHF. În ciuda faptului că nu există date privind impactul acestora asupra prognosticului la pacienții cu CHF, eficacitatea și clinic necesitatea acestei clase de medicamente pentru tratamentul pacienților cu decompensare consistent activitate dincolo de orice îndoială. Diureticele determină o scădere rapidă a simptomelor CHF asociate cu retenția de lichide (edem periferic, dificultăți de respirație, congestie pulmonară), spre deosebire de alte tratamente pentru CHF. În conformitate cu algoritmul pentru tratamentul CHF sistemice în recomandări Diureticele Societății Europene de Cardiologie 2012 sunt prescrise, indiferent de clasa funcțională, tuturor pacienților cu sindrom de edem existent. Raţional cerere diureticele pot îmbunătăți simptomele clinice și pot reduce numărul de spitalizări sau pot atinge două dintre cele mai importante dintre cele șase obiective în tratamentul CHF.
Numai cu ajutorul diureticelor, starea apei poate fi controlată în mod adecvat la pacienții cu CHF. Adecvarea controlului asigură în mare măsură succesul terapiei cu BAB, inhibitori ai ECA, ARB și antagoniști ai MCR. În cazul unei hipovolemii relative, riscul de a dezvolta o scădere a debitului cardiac, hipotensiune arterială și deteriorarea funcției renale crește semnificativ. Pentru tratamentul CHF, diureticele trebuie utilizate numai în combinație cu alte medicamente (BAB, blocante RAS, antagoniști MCR). Tabelul 1 prezintă diuretice și dozele acestora pentru tratamentul CHF.
Conform clinicii actuale recomandări... utilizarea torasemidei în comparație cu alte diuretice are o serie de avantaje suplimentare. Trebuie remarcată siguranța și tolerabilitatea mai bune a torasemidei în comparație cu furosemida. Torasemida este prima diuretică de buclă care afectează progresia insuficienței cardiace și evoluția proceselor patologice în miocard. Experții identifică efectele antialdosteronice și antifibrotice, dovedite în studii experimentale și clinice. Într-un studiu realizat de B. Lopes și colab. s-a demonstrat că torasemida în comparație cu furosemida duce la o scădere a fracției de volum de colagen și reduce dezvoltarea fibrozei. Într-unul dintre studiile rusești, s-a dovedit efectul torasemidei asupra remodelării ventriculare stângi și capacitatea de a normaliza raportul indicatorilor de sinteză și descompunere a colagenului.
În studiul TORIC, torasemida a demonstrat capacitatea de a influența mai bine prognosticul pacienților cu CHF. Acest studiu a analizat rezultatele unui tratament comparativ de 9 luni cu torasemidă la o doză zilnică de 10 mg și furosemidă 40 mg la pacienții cu CHF. În grupul de pacienți care au primit terapie cu torasemidă, clasa funcțională a insuficienței circulatorii s-a îmbunătățit semnificativ mai des, mortalitatea cardiovasculară și generală a scăzut semnificativ. Potrivit rezultatelor studiului, experții americani au concluzionat că torasemida este medicamentul de alegere dintre diuretice în tratamentul insuficienței cardiace congestive. În studiul multicentric rus, torasemida DUEL, în comparație cu furosemida, a dus la compensarea mai rapidă, a fost mai eficientă și a provocat mai puține efecte nedorite (0,3% față de 4,2% la furosemid), inclusiv cele metabolice și electrolitice.
Recent I.V. Zhirov și colab. a efectuat un studiu monocentric, randomizat, deschis, pentru a determina eficacitatea comparativă a torasemidei și a furosemidei cu acțiune îndelungată la pacienții cu FC II-III FC, sindrom edem și niveluri crescute de peptide natriuretice (NP) în ceea ce privește gradul de scădere a concentrația de NT-proBNP. Studiul a inclus 40 de pacienți cu FC II-III FC de etiologie ischemică cu FEVS mai mică de 40%, împărțiți în două grupuri egale prin randomizare în plicuri. Primul grup a primit torasemid cu acțiune îndelungată ca diuretic (Britomar, compania farmaceutică „Takeda”), al doilea - furosemid. Titrarea dozei a fost efectuată conform schemei standard, în funcție de gravitatea sindromului edemului. Tratamentul și observarea au durat 3 luni. doza medie de torasemidă cu eliberare susținută a fost de 12,4 mg, furosemid - 54,2 mg. La ambele grupuri, pe fondul tratamentului, s-au observat o îmbunătățire semnificativă a toleranței la efort, o îmbunătățire a calității vieții pacienților și o scădere a concentrației de hormoni natriuretici. În grupul cu torasemidă cu eliberare susținută, a existat o tendință pentru o îmbunătățire mai semnificativă a calității vieții (p = 0,052) și o scădere semnificativ mai pronunțată a nivelurilor NT-proBNP (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Schema de utilizare a torasemidei în CHF. La pacienții cu CHF, doza inițială uzuală a medicamentului este de 2,5-5 mg 1 r / zi, care, dacă este necesar, este crescută la 20-40 mg până când se obține un răspuns diuretic adecvat.
După cum sa menționat anterior, diureticele sunt medicamente antihipertensive de primă linie în tratamentul pacienților hipertensivi. Potrivit noului american recomandări... ele rămân un medicament prioritar pentru controlul tensiunii arteriale la toți pacienții, dacă pacienții nu au situații clinice sau condiții pentru administrarea preferențială a oricăreia dintre clasele de medicamente antihipertensive. Toate acestea indică o poziție semnificativă a diureticelor atât în mono-, cât mai ales în terapia combinată a hipertensiunii. Diureticele ca o clasă au devenit remedii aproape ideale atunci când este nevoie de un al doilea medicament, deoarece acestea potențează acțiunea medicamentelor din toate celelalte clase. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că vorbim în primul rând despre tiazide și diuretice asemănătoare tiazidelor (hidroclorotiazidă, bendroflumetiazidă, clortalidonă, indapamidă etc.). Aceste diuretice au fost studiate în studii clinice pe termen lung pe scară largă, care au demonstrat eficacitate nu numai în controlul tensiunii arteriale, ci și în reducerea riscului de complicații cardiovasculare atunci când se utilizează majoritatea acestora. În multe studii din ultimii ani, eficacitatea diureticelor a fost comparată cu eficiența grupurilor mai noi de medicamente - CCB (studii INSIGHT, STOP-2), inhibitori ai ECA (CAPPP, STOP-2), CCB și inhibitori ai ECA (ALLHAT) . Critica adusă diureticelor tiazidice se reduce în principal la tulburări metabolice negative (metabolismul lipidelor și glucidelor), care s-a manifestat cel mai clar în studiul ASCOT (atunci când este atașat la atenolol BAB), precum și la posibile tulburări ale metabolismului electrolitic (hipokaliemie).
Alte diuretice (diuretice de ansă) sunt prescrise de obicei în locul tiazidelor dacă creatinina serică atinge 1,5 mg / dL la un pacient hipertensiv sau rata de filtrare glomerulară<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Eficacitate antihipertensivă
și siguranța torasemidei
Majoritatea studiilor care evaluează eficacitatea torasemidei au fost efectuate în anii '90. Secolul XX Într-un studiu dublu-orb de 12 săptămâni la 147 de pacienți hipertensivi, torasemida la doze de 2,5-5 mg / zi a fost semnificativ superioară în activitatea antihipertensivă față de placebo. Tensiunea arterială diastolică a revenit la normal la 46-50% dintre pacienții care au primit torasemidă și la 28% dintre pacienții din grupul placebo. Medicamentul a fost comparat cu diferite diuretice tiazidice și asemănătoare tiazidelor, inclusiv în diferite regimuri de terapie combinată. Conform unuia dintre studii, efectele natriuretice, diuretice și antihipertensive ale torasemidei în doze zilnice de 2,5 până la 5 mg sunt comparabile cu efectele a 25 mg de hidroclorotiazidă, 25 mg de clorthalidonă și 2,5 mg de indapamidă pe zi și au fost superioare efectul furosemidului, prescris la o doză de 40 mg 2 ruble / zi Torasemida a redus concentrația plasmatică de potasiu într-o măsură mult mai mică decât hidroclorotiazida și alte diuretice tiazidice și practic nu a provocat tulburări ale metabolismului glucidic și lipidic.
Într-un alt studiu controlat cu placebo, 2,5 mg torasemidă și 25 mg clorthalidonă pe zi, comparativ cu placebo timp de 8 săptămâni. tratamentul a cauzat aceeași scădere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice. Nu a existat un efect semnificativ al torasemidei asupra concentrațiilor serice de potasiu, magneziu, acid uric, glucoză și colesterol. În acest studiu, grupul cu clorthalidonă a înregistrat reduceri semnificative ale nivelurilor de potasiu din sânge și creșteri semnificative ale nivelului de acid uric, glucoză și colesterol.
Un studiu randomizat, dublu-orb, de 12 săptămâni a comparat efectele 2,5 mg torasemidă și 2,5 mg indapamidă la 66 de pacienți hipertensivi cu gradul 1 și 2 TA. Dozele de medicamente au fost dublate dacă, după 4 săptămâni, DBP a rămas peste 100 mm Hg. Artă. Ambele diuretice au cauzat aceeași și semnificativă scădere a DBP, cu scăderea maximă observată după 8-12 săptămâni. după începerea terapiei. A fost necesară dublarea dozei de diuretic pentru 9 (28%) din 32 de pacienți care au primit torasemidă și 10 (29%) din 32 de pacienți care au luat indapamidă. DBP a scăzut<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
De asemenea, au fost efectuate observații mai lungi despre eficacitatea torasemidei. Un studiu randomizat de 24 de săptămâni a examinat efectele 2,5 mg torasemidă și 25 mg hidroclorotiazidă în combinație cu 50 mg triamteren în doze duplicate după 10 săptămâni. cu scăderea insuficientă a DBP la 81 de pacienți cu hipertensiune. La ambele grupuri s-a obținut aceeași și semnificativă reducere a tensiunii arteriale, deși efectul antihipertensiv al combinației de diuretice a fost ușor mai pronunțat. Rezultate similare au fost demonstrate într-un alt studiu de aceeași durată cu un design similar la 143 de pacienți hipertensivi. Cu aceeași eficacitate antihipertensivă a torasemidei și a combinației de hidroclorotiazidă cu triamteren (sau amiloridă), ambele tipuri de terapie nu au provocat modificări semnificative nici în concentrația de electroliți din serul sanguin, nici în parametrii metabolismului carbohidraților și lipidelor.
În opera lui O.N. Tkacheva și colab. au studiat efectul torasemidei 5-10 mg în asociere cu 10 mg enalapril și 12-25 mg hidroclorotiazidă în asociere cu 10 mg enalapril asupra echilibrului electrolitic, carbohidraților, lipidelor și purinelor la femeile cu hipertensiune arterială necontrolată în perioada postmenopauză. A existat o scădere semnificativă a nivelurilor de potasiu și magneziu după 24 de săptămâni. terapia cu hidroclorotiazide cu 11 și respectiv 24% (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
În consecință, torasemida în doze de până la 5 mg / zi, care sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale, este comparabilă în eficacitatea antihipertensivă cu diureticele tiazidice (hidroclorotiazidă, clortalidonă și indapamidă), dar provoacă hipokaliemie mult mai rar. Spre deosebire de alte diuretice buclă și tiazidice, tratamentul pe termen lung cu torasemidă nu necesită control asupra conținutului de electroliți, acid uric, glucoză și colesterol. Astfel, torasemida în doze mici este un medicament antihipertensiv eficient, care, atunci când este administrat 1 r / zi, determină o scădere lungă și uniformă a tensiunii arteriale pe tot parcursul zilei. Spre deosebire de toate celelalte diuretice buclă și tiazidice, torasemida provoacă rareori hipokaliemie și are un efect redus asupra parametrilor metabolismului purinelor, glucidelor și lipidelor. Atunci când se tratează cu torasemidă, monitorizarea repetată în laborator a parametrilor biochimici este mai puțin necesară, ceea ce reduce costul general al tratamentului hipertensiunii.
Comparația efectelor clinice ale torasemidei convenționale și a formei medicamentului cu eliberare prelungită a medicamentului a arătat că acesta din urmă nu a avut un efect mai mic asupra scăderii DBP, iar gradul de scădere al SBP a fost, de asemenea, similar pentru ambele medicamente.
Schema de utilizare a torasemidei pentru tratamentul hipertensiunii. Medicamentul este recomandat la o doză inițială de 5 mg 1 r / zi. Dacă BP țintă (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с recomandări medicul poate crește doza la 10 mg 1 p / zi sau poate adăuga un medicament antihipertensiv al unui alt grup la schema de tratament, de preferință din grupul de medicamente care blochează ASD (inhibitori ai ECA sau ARB) sau CCB. Comprimatele cu eliberare susținută sunt prescrise oral 1 p. / Zi, de obicei dimineața, indiferent de aportul alimentar.
În studiile efectuate la pacienți cu hipertensiune, torasemida cu acțiune îndelungată a redus ușor nivelul de potasiu după 12 săptămâni. tratament. Medicamentul nu a avut practic niciun efect asupra parametrilor biochimici precum ureea, creatinina și acidul uric, iar incidența gutei a fost similară în grupul placebo. În studiile pe termen lung, numirea de torasemidă cu eliberare prelungită în doză de 5 și 20 mg pe tot parcursul anului nu a cauzat modificări semnificative ale nivelului lipidelor din sânge în comparație cu valorile inițiale.
Concluzie
Torasemida este un diuretic cu buclă recomandat pacienților cu CHF și hipertensiune arterială. În tratamentul pacienților cu ICC, medicamentul nu este inferior ca efect diuretic față de furosemid, are în plus efecte antialdosteronice și antifibrotice. Medicamentul poate fi utilizat cu succes pentru afectarea funcției renale și absorbția afectată a furosemidului la pacienții cu insuficiență cardiacă severă. În hipertensiune, torasemida scade tensiunea arterială atunci când este aplicată 1 r. / Zi în doză de 5-10 mg timp de 4 săptămâni; dacă este necesar, poate fi utilizat în combinație cu medicamente care blochează ASD. Există dovezi ale eficacității în tratamentul femeilor cu hipertensiune arterială în perioada postmenopauză în combinație cu un inhibitor ECA. Terapia cu torasemidă este bine tolerată și duce rar la tulburări metabolice și electrolitice.
Literatură
1.2013 Liniile directoare pentru gestionarea hipertensiunii arteriale: Grupul de lucru pentru gestionarea hipertensiunii arteriale a Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și a Societății Europene de Cardiologie (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31 (7). P. 1281-1357.
2. Blizzard V.I. Manual de farmacologie clinică a medicamentelor cardiovasculare, ed. A III-a. M. 2005.1527 p.
3. Orientări ESC pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Farmacologia clinică a torasemidei, un nou diuretic cu buclă // Clin. Farmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.
5. Britomar. Monografie. Ferrer International, 2011.26 p.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. și colab. Efectele diureticelor de ansă asupra fibrozei miocardice și a rotirii colajului de tip I în insuficiența cardiacă cronică // J. Am. Col. Cardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.
8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Gilyarevsky S.R. et al. Eficacitatea comparativă și siguranța utilizării pe termen lung a torasemidei la pacienții cu insuficiență cardiacă compensată. Influența asupra markerilor fibrozei miocardice // Insuficiență cardiacă. 2013. Nr. 14 (2). S. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC anchetatori. Torasemida în insuficiența cardiacă cronică: rezultatele studiului TORIC // Eur. J. Insuficiență cardiacă. 2002. Vol. 4 (4). P. 507-513.
10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Terapie diuretică Doze eficiente de diuretice orale torasemidă (diuver) și furosemidă în tratamentul pacienților cu exacerbare Cronic Insuficiență cardiacă (DUEL-CHF) // Insuficiență cardiacă. 2011. Nr. 12 (3). S. 3-10.
11. Zhirov I.V. T.V. Goryunova Osmolovskaya Yu.F. și alt loc de eliberare susținută de torasemidă în tratamentul CHF // BC. 2013.
12. Du-te A.S. Bauman M.A. Sallyann M. și colab. AHA / ACC / CDC Science Advisory O abordare eficientă a controlului tensiunii arteriale crescute // Hipertensiune. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Diuretice de ansă cu doză mică în hipertensiunea arterială esențială. Experiență cu torasemidă // Medicamente. 1991. Vol. 41 (Supliment. 3). P. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemide în comparație cu tiazidele în tratamentul hipertensiunii arteriale // Cardiovasc. Droguri Ther. 1993. Vol. 7 (Supliment. 1). P. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Studiu comparativ asupra eficacității hipertensive a torasemidei și indapamidei la pacienții cu hipertensiune esențială // Medicament. Rez. 1988. Vol. 38 (1). P. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Comparația nivelurilor serice de potasiu în timpul tratamentului pe termen lung al pacienților cu hipertensiune arterială cu 2,5 mg torasemidă o.d. sau 50 mg triamteren / 25 mg hidroclorotiazidă o.d. // Prog. Farmacol. Clin. Farmacol. 1990. Vol. 8.P. 211-220.
17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. Novikova I.M. și altele.Utilizarea unei torasemide diuretice cu buclă în tratamentul combinat al hipertensiunii arteriale la femeile aflate în postmenopauză // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). S. 54-59.
la Federația Internațională de Chimie Clinică:
probleme analitice de determinare a markerilor biochimici ai sindroamelor coronariene acute
„Acest document a fost tradus cu permisiunea Academiei Naționale de Biochimie Clinică, Washington, DC, SUA.
NACB nu este responsabil pentru acuratețea traducerii. Opiniile prezentate sunt cele ale autorilor și nu neapărat cele ale NACB. ” Copyright © 2008 Asociația Americană pentru Chimie Clinică și Terra Medica
W. G. Wilson Tung, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
Membrii Comitetului NACB
Președinte... Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon și Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu
Relația deplină a membrilor comitetului cu industria poate fi găsită la http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm. Materialele din această publicație exprimă opiniile autorilor și membrilor comitetului și nu reprezintă poziția oficială a Academiei Naționale de Biochimie Clinică (NACB). Academia Națională de Biochimie Clinică este academia Asociației Americane de Chimie Clinică.
A. Condiții pentru determinarea markerilor în insuficiența cardiacă.
B. Contextul și definiția termenilor.
B. Conversia și determinarea peptidei natriuretice de tip creier (NPMT) și precursorul amino-terminal al peptidei natriuretice de tip creier (pro-NPMT).
II. UTILIZAREA MARKERILOR DE LABORATOR
PENTRU EVALUAREA INIȚIALĂ A ECHIPAMENTULUI INIMILOR
A. Diagnosticul insuficienței cardiace.
1. NPMT sau pro-NPMT în diagnosticul de insuficiență cardiacă acută decompensată.
III. UTILIZAREA MARCATORILOR DE LABORATOR ÎN PROIECTAREA DISFUNCȚIEI INIMII
A. NPMT sau pro-NPMT în screening pentru insuficiență cardiacă și disfuncție cardiacă.
B. Abordări ale screeningului pentru disfuncție cardiacă.
IV. UTILIZAREA MARCATORILOR DE LABORATOR ÎN CONTROLUL TRATAMENTULUI DE CARDIACIE
A. Monitorizarea terapeutică sub controlul rezultatelor determinării NPMT sau pro-NPMT.
Literatură
I. Prezentare generală a problemelor analitice în determinarea markerilor de laborator ai insuficienței cardiace
A. Condiții pentru determinarea markerilor de laborator în insuficiența cardiacă
Ultimul deceniu a revoluționat definiția unui număr de markeri de laborator și abordări pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace. Comunitatea medicală speră că progrese semnificative în înțelegerea markerilor cardiaci disponibili în prezent vor îmbunătăți identificarea opțiunilor de insuficiență cardiacă și individualizarea tratamentului pentru aceste afecțiuni și multe altele. Cu toate acestea, la fel ca în cazul celor mai noi metode de diagnostic, în ciuda rezultatelor promițătoare ale studiilor cheie, există multe provocări în contextul clinic.
Materialul discutat în acest ghid se referă la definiția NPMT, pro-NPMT și troponină cardiacă în legătură cu identificarea, stratificarea riscului și tratamentul insuficienței cardiace, inclusiv indicațiile terapeutice pentru adulți (cu vârsta peste 18 ani). Împreună cu documentul însoțitor " Orientări practice ale Academiei Naționale de Biochimie Clinică și ale Comitetului pentru standardizarea markerilor de afectare a inimii la Federația Internațională de Chimie Clinică: Probleme analitice de determinare a insuficienței cardiace biochimice " Aceste recomandări vizează utilizarea corectă a rezultatelor acestor teste de către medici și personalul de laborator. Comitetul consideră că diseminarea acestor orientări către clinicieni și personalul de laborator ar trebui să le îmbunătățească înțelegerea și, în cele din urmă, îngrijirea pacienților și rezultatele tratamentului pentru insuficiența cardiacă. Deși este dificil de specificat într-o astfel de situație, manualul este conceput ca un scurt ghid care poate fi util în situații specifice. Comitetul consideră că achiziționarea și diseminarea cunoștințelor despre determinarea peptidelor natriuretice reprezintă o provocare majoră în aplicarea rezultatelor unor astfel de teste. Din acest motiv, există planuri de diseminare pe scară largă a acestor orientări. Comitetul consideră că acest lucru va ajuta la educarea utilizatorilor cu privire la avantajele și dezavantajele definirii NPMT și pro-NPMT. De exemplu, în termeni de cost, costul direct al analizei unui NPMT sau pro-NPMT este de aproximativ 50 USD (curs de schimb 2007). Există dovezi, deși oarecum contradictorii, că utilizarea definiției NPMT reduce, în general, costul tratamentului insuficienței cardiace fără a crește riscul pacientului. Costurile au fost luate în considerare de către comitet în elaborarea recomandărilor, dar sunt considerate moderate în raport cu costul total al tratamentului insuficienței cardiace, iar acest punct de vedere este bine documentat.
Este important să subliniem că valoarea rezultatelor analizei este că acestea completează observațiile clinice despre evoluția bolii. Astfel, identificarea markerilor biochimici (cum ar fi NPMT sau pro-NPMT) nu este importantă în sine și ar trebui utilizată și interpretată în contextul clinic mai larg, luând în considerare factorii însoțitori. Atunci când sunt utilizate corect, beneficiile testării pentru sănătate vor depăși cu mult efectele secundare și riscurile asociate obținerii de informații cu privire la nivelurile NPMT și pro-NPMT. Utilizarea rezultatelor troponinei cardiace în legătură cu studiile populației asupra insuficienței cardiace este, de asemenea, discutată, în principal în raport cu rolul lor în stratificarea riscului.
B. Contextul și definiția termenilor
Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic complex care poate rezulta din orice tulburare structurală sau funcțională a inimii care are ca rezultat afectarea capacității ventriculilor de a umple sau expulza sângele. Importanța acestei probleme, care afectează 2-3% din populația SUA, este în continuă creștere, împreună cu costurile asociate. Potrivit unor autori, doar 50% dintre astfel de pacienți trăiesc mai mult de 4 ani. Prevalența crescândă a insuficienței cardiace este o consecință a îmbătrânirii populației, precum și o creștere notabilă a numărului de persoane care au supraviețuit infarctului miocardic. Conform celor mai conservatoare estimări, 50% din cazurile de insuficiență cardiacă sunt de origine ischemică, în 75% din cazuri hipertensiunea este principalul factor etiologic. Costul insuficienței cardiace este estimat la 100 de miliarde de dolari în Europa și Statele Unite, 70% din costul din Statele Unite fiind internat în spital.
Diagnosticul insuficienței cardiace la patul pacientului se bazează pe semne și simptome clinice, nu pe baza rezultatelor testelor. Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți apelează la un cardiolog după ce un medic generalist a pus din greșeală un diagnostic, altul decât insuficiența cardiacă. În acest sens, definiția biomarkerilor în insuficiența cardiacă are trei obiective importante: 1) să afle cauzele posibile (și, probabil, reversibile) ale insuficienței cardiace; 2) confirmați prezența sau absența sindromului insuficienței cardiace și 3) evaluați severitatea insuficienței cardiace și riscul progresiei acestuia.
În ultimii zece ani, s-a demonstrat că peptidele natriuretice, în special NPMT și propetida sa amino-terminală pro-NPMT, sunt extrem de informative în confirmarea sau infirmarea diagnosticului de insuficiență cardiacă, precum și în determinarea riscului întârziat. În plus, mai mulți biomarkeri cardiaci, inflamatori și metabolici au început să fie menționați în literatură, cum ar fi peptida natriuretică de tip C, endotelina-1, proteina C reactivă, troponina cardiacă, apelina, miotrofina, urotensina-II, adrenomedullina și fragment mediu de proadrenomedullină, cardiotropină -1, urocortină, receptor ST2 solubil, mieloperoxidază (MPO), copeptină, factor de diferențiere a creșterii-15 (GDF-15), kinaze limfocitice ale receptorilor cuplați la proteina G (GRK-2), galectină-3 , fragmentul mijlociu și alte forme circulante de propeptidă natriuretică tip A și multe altele. Semnificația lor clinică rămâne de stabilit și confirmat (Tabelul 3.1).
Tabelul 3.1. Markeri de laborator selectați în prezent cunoscuți sau studiați pentru diagnostic clinic, tratament și stratificarea riscului insuficienței cardiace
Marcatori standard de laborator
Diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace cronice (conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice 2016)
^ V.N. Larina, I.I. Chukaeva
Departamentul de terapie policlinică, Facultatea de Medicină Generală, Universitatea Națională de Cercetare Națională Rusă Pirogov, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova
Articolul este dedicat diagnosticului și tratamentului insuficienței cardiace cronice pe baza recomandărilor din 2016 ale Societății Europene de Cardiologie pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice.
Cuvinte cheie: insuficiență cardiacă cronică, fracție de ejecție a ventriculului stâng, disfuncție sistolică, disfuncție diastolică, BNP, NT-proBNP.
Printre cele mai importante probleme ale medicinii, insuficiența cardiacă (IC) joacă un rol principal datorită prevalenței sale ridicate și a prognosticului slab. Insuficiența cardiacă cronică (CHF) este detectată la 2% (1-3%) din populația țărilor dezvoltate, ajungând la 10% sau mai mult în rândul persoanelor cu vârsta peste 70 de ani. Fiecare al șaselea pacient cu vârsta peste 65 de ani care solicită ajutor de la un medic primar pentru dispneea de efort are IC neidentificată, în principal cu fracția de ejecție a ventriculului stâng conservat (EF). HF este ca un aisberg. Partea vizibilă a aisbergului reprezintă cazurile identificate de IC: majoritatea acestor pacienți sunt urmăriți și tratați în ambulatoriu de către medicii generaliști și cardiologi. O mare parte invizibilă a aisbergului este cazurile nediagnosticate de IC; majoritatea acestor pacienți au disfuncție asimptomatică a VS.
Fiecare al treilea pacient internat în secția terapeutică a unui spital multidisciplinar notează
Informații de contact: Vera Nikolaevna Larina, [e-mail protejat]
Xia CHF din diferite clase funcționale. Într-un număr semnificativ de cazuri, spitalizarea se datorează progresului insuficienței cardiace datorită aderenței scăzute la tratament, prezenței hipertensiunii arteriale necontrolate (AH), conducerii cardiace și tulburărilor de ritm, infecțiilor pulmonare etc. Dintre pacienții cu CHF, rata de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 50%, iar rata de supraviețuire la 10 ani este de aproximativ 10%. Până la 70% dintre pacienți mor în 5 ani de la prima spitalizare pentru CHF, iar prezența disfuncției VS este asociată cu un risc crescut de deces subit.
Astăzi, rămân o serie de probleme care necesită o analiză cu mai multe fațete, în ciuda anumitor progrese în studiul epidemiologiei și patogenezei, al tratamentului medicamentos și chirurgical, precum și în prevenirea insuficienței cardiace. În acest sens, ediția actualizată a recomandărilor ESC (European Society of Cardiology) și HFA (Heart Failure Association) pentru diagnosticul și tratamentul IC acută și CHF, propusă de un grup de experți în mai 2016, prezintă un mare interes practic ...
Clasa Definiție Formulare de utilizat
I Dovezi și / sau acord general că un anumit tratament sau procedură este util, eficient sau benefic Recomandat / indicat (trebuie prescris)
II Date conflictuale și / sau opinii divergente cu privire la beneficiile / eficacitatea unui anumit tratament sau procedură
IIa Cele mai multe dovezi / opinii sunt benefice / eficiente, dar sunt necesare mai multe cercetări.
IIb Datele / opiniile nu sunt la fel de puternice ca dovezi ale beneficiului / eficacității. Pentru a clarifica caracterul adecvat al numirii, este nevoie de cercetări suplimentare. Cererea poate fi luată în considerare (poate fi prescrisă)
III Dovezi și / sau acord general că un anumit tratament sau procedură nu este utilă sau eficientă și, în unele cazuri, poate fi dăunător Nerecomandat (nu poate fi prescris)
Tabelul 2. Niveluri de încredere
Nivelul de încredere Sursa datelor
A Date obținute din studii clinice randomizate multicentrice sau meta-analize
B Date obținute din studii clinice randomizate unice sau din mai multe studii non-randomizate de mari dimensiuni
C Aviz general al experților și / sau studii mici, studii retrospective, date de înregistrare
Ghidurile clinice reflectă problemele actuale legate de etiologie, clasificare, diagnostic, tratament și prevenirea insuficienței cardiace, pe baza unei clasificări standard a dovezilor (tabelele 1, 2), care va ajuta practicienii și alți profesioniști din domeniul sănătății în alegerea tacticii potrivite pentru gestionarea pacienților cu insuficiență cardiacă ...
1) a fost introdus termenul "HF cu o ușoară scădere a FEVS" (40-49%);
3) este prezentat un algoritm pentru diagnosticarea insuficienței cardiace non-acute;
4) a fost dezvoltat un algoritm care combină diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute, pe baza prezenței / absenței stagnării / hipoperfuziei;
5) datele privind prevenirea progresiei insuficienței cardiace și prelungirea vieții pacienților au fost revizuite;
6) s-au determinat indicațiile pentru prescrierea unui preparat combinat care conține inhibitorul neprilysin sacubitril și inhibitorul receptorului angiotensinei-inhibitor neprilysin (ARNI) al receptorilor angiotensinei II;
7) s-au modificat indicațiile pentru terapia de resincronizare cardiacă în insuficiența cardiacă;
8) a propus conceptul de terapie timpurie, concomitent cu diagnosticul de insuficiență cardiacă acută, similar conceptului existent în sindromul coronarian acut.
Recomandările constau din 12 secțiuni, care conțin definiția, epidemiologia, prevenirea, prognosticul și diagnosticul IC, tratamentul farmacologic al IC cu FEVS redusă și conservată, intervenții non-chirurgicale pentru IC cu FEVS redusă, stări comorbide.
Insuficiență cardiacă cronică
Criterii de tip MV
Cu simptome reduse ± semne *
EF EF LV<40%
Cu ușoare simptome ± semne * scădere în EF LV EF 40-49%
Creșterea nivelului LLP **
b) disfuncție diastolică Cu simptome păstrate ± semne *
EF LVEF> 50%
Creșterea nivelului LLP **
Cel puțin un criteriu suplimentar:
a) boală cardiacă structurală: hipertrofie LV și / sau mărire atrială stângă;
b) disfuncție diastolică
* Simptomele pot fi absente în stadiile incipiente ale IC și cu tratament diuretic. ** BNP (peptidă natriuretică cerebrală -
NP cerebral)> 35 pg / ml și / sau NT-proBNP (fragment N-terminal al precursorului NP)> 125 pg / ml. Legendă: NP - peptidă natriuretică.
insuficiență cardiacă, insuficiență cardiacă acută, transplant cardiac, management multidisciplinar al pacienților cu insuficiență cardiacă, inclusiv îngrijiri paliative. Recomandările sunt disponibile în versiunea completă pe site-ul ESC.
Definiția CH
Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic cu simptome tipice (respirație scurtă, umflarea gleznelor, oboseală), care poate fi însoțit de semne cauzate de modificări structurale și / sau funcționale ale inimii (presiune crescută în venele jugulare, respirație șuierătoare în plămâni, edem periferic), ducând la scăderea funcției inimii și / sau la creșterea presiunii intracardiace în repaus sau în timpul exercițiului.
Definiția HF concentrează atenția medicului asupra necesității și importanței detectării HF exact în stadiul preclinic - stadiul modificărilor structurale și / sau funcționale asimptomatice ale inimii (disfuncție sistolică sau diastolică a VS), care sunt considerate precursori ai IC.
Necesitatea detectării IC în stadiul preclinic se datorează dovezilor existente ale asocierii precursorilor IC la un prognostic slab și o scădere a mortalității, în special
în rândul pacienților cu disfuncție sistolică VS asimptomatică, cu inițierea la timp a tratamentului.
Terminologia și clasificarea HF
Experții HFA au propus să ia în considerare HF în funcție de valoarea LVEF după cum urmează (Tabelul 3):
HF cu LVEF conservat (> 50%);
IC cu o ușoară scădere a FEVS (40-49%);
Conform recomandărilor, pacienții cu FEVS de 40-49% au fost incluși în așa-numita „zonă cenușie”, iar în versiunea actuală se propune considerarea lor ca pacienți cu IC cu FEVS „mediană”: „copil mediu într-o familie de insuficiență cardiacă: IC cu EF 40-49% ... ". Experții consideră că alocarea pacienților cu o ușoară scădere a FEVS într-un grup separat va servi ca stimulent pentru un studiu detaliat al caracteristicilor tabloului clinic, stării hemodinamice și neurohumorale, precum și terapiei.
Termenul „insuficiență cardiacă” este utilizat în ghidurile actuale atunci când simptomele clinice sunt prezente în conformitate cu clasificarea NYHA (New York Heart Association), chiar dacă pacientul are o
Tabelul 4. Simptome clinice și semne de insuficiență cardiacă
Simptome Semne
Tipic Mai specific
Respirație scurtă Presiune crescută în venele jugulare
Orthopnea Reflux hepatatojugular
Dispnee nocturnă paroxistică III sunet cardiac (ritm galop)
Scăderea toleranței la efort Deplasarea impulsului apical spre stânga
Oboseală, oboseală, timp crescut Murmur sistolic
recuperare după efort
Umflarea gleznelor
Mai puțin tipic Mai puțin specific
Tuse nocturnă Creștere în greutate (> 2 kg / săptămână)
Respirație șuierătoare Pierderea în greutate (cu insuficiență cardiacă progresivă)
Senzație de suflet balonat
Creșterea în greutate (> 2 kg / săptămână) Edem periferic
Depresie Respiratie suieratoare in plamani
Confuzie (în special la vârstnici) Oboseala sunetului în plămânii inferiori
Pierderea poftei de mâncare (revărsat pleural)
Leșin (în special la vârstnici) Tahicardie
Amețeli Tahipnee
Bătăile inimii Puls neregulat
Bendopnea * respirația Cheyne-Stokes
Hepatomegalie
Cachexia
Oliguria
Extremități reci
Presiunea pulsului scăzută
* Bendopneea (dispneea când se apleacă înainte) este un nou simptom al IC descris de T. tyloeau e! a1. în 2014. Notă. Completările din 2016 sunt cu caractere aldine, în timp ce cursivele sunt simptome care lipsesc din liniile directoare actuale comparativ cu versiunea din 2012.
există simptome în caz de tratament eficient. În absența simptomelor sau a semnelor de IC, inclusiv antecedente, dar în prezența unei FEVS reduse, se consideră că pacientul are o disfuncție sistolică a VS asimptomatică.
Pacienții care au avut IC pentru o perioadă de timp sunt considerați a avea CHF. Dacă, ca urmare a tratamentului IC IC simptomatic, starea pacientului rămâne stabilă cel puțin o lună, se consideră că acesta are IC stabilă. Cu o exacerbare a CHF, ar trebui să vorbim despre decompensarea IC, care poate apărea atât brusc, cât și treptat, ducând deseori la spitalizări. HF cu debut nou (de novo) se poate manifesta acut sau treptat. S-a propus utilizarea termenului „insuficiență cardiacă congestivă” pentru a descrie insuficiența cardiacă acută sau insuficiența cardiacă cu semne de supraîncărcare a volumului. Stări specificate
în majoritatea cazurilor, pot apărea la același pacient în perioade diferite, în funcție de evoluția insuficienței cardiace.
Diagnostic HF
Experții subliniază necesitatea de a determina cauza originii cardiace, care este crucială în stabilirea diagnosticului de IC și alegerea terapiei optime.
De regulă, afectarea miocardică este principala cauză a afectării funcției ventriculare sistolice și / sau diastolice. Patologia aparatului valvular, pericardul, tulburările de conducere și ritm ale inimii, hipertensiunea și alte motive contribuie, de asemenea, la dezvoltarea insuficienței cardiace (de obicei există mai multe motive). Etiologia insuficienței cardiace în cea mai recentă versiune a recomandărilor este descrisă în detaliu suficient și include consecințele bolilor miocardice, supraîncărcării volumului și aritmiilor.
Insuficiență cardiacă cronică
Un diagnostic necesită prezența simptomelor și a semnelor clinice tipice IC. Experții ESC au revizuit lista simptomelor și semnelor necesare pentru diagnosticarea IC pentru a facilita munca medicului în practica zilnică. Simptomele clinice și semnele tipice pentru IC sunt prezentate în tabel. 4.
Liniile directoare oferă un algoritm simplu și detaliat pentru diagnosticul insuficienței cardiace. Dacă se suspectează IC, este necesar să se evalueze istoricul bolii, simptomele clinice, datele examenului fizic și electrocardiografia (ECG). Insuficiența cardiacă este puțin probabilă în absența unui istoric adecvat, simptome și semne de insuficiență cardiacă și cu un ECG practic neschimbat. Anomaliile ECG cresc probabilitatea IC, dar au specificitate scăzută, astfel încât se recomandă utilizarea datelor ECG pentru a exclude IC și nu pentru a o confirma. În prezența a cel puțin unuia dintre parametrii de mai sus (istoric, simptome, modificări ECG), se recomandă determinarea concentrației peptidelor natriuretice (NP), în special în cazul CHF.
Pacienții ale căror valori NPL sunt mai mici decât cele recomandate nu au nevoie de ecocardiografie (EchoCG) pentru a exclude posibilele boli cardiovasculare de acea origine. Un nivel crescut de NPL ajută la stabilirea unui diagnostic inițial de lucru, la identificarea pacienților care au nevoie de cercetări suplimentare.
Dacă valorile normale ale NPP (BNP (peptida natriuretică a creierului)> 35 pg / ml; NT-proBNP (fragmentul N-terminal al precursorului NPP)> 125 pg / ml) sunt depășite, este indicată ecocardiografia, care ajută la medicul să dezvolte un plan de tratament suplimentar un pacient cu insuficiență cardiacă, să monitorizeze eficacitatea acestuia, să evalueze prognosticul vieții. Dacă este imposibil să se determine LLP în practica de rutină pentru confirmare
Tabelul 5. Motive pentru creșterea nivelului LLP
Motive de origine
IC cardiacă
Sindrom coronarian acut
Embolie pulmonară
Miocardita
Hipertrofia LV
Hipertrofic sau
cardiomiopatie restrictivă
Patologia valvei cardiace
Defecte cardiace congenitale
Atrial și ventricular
tahiaritmie
Inima zdrobită
Cardioversia
Manipulări chirurgicale
cu implicare cardiacă
Hipertensiune pulmonara
Fără inimă Mai în vârstă
Accident vascular cerebral ischemic
Subarahnoidian
hemoragie
Insuficiență renală
Disfuncție hepatică
(în principal ciroza
ficat cu ascită)
Sindromul paraneoplazic
Obstructiv cronic
boli pulmonare
Infecție severă, inclusiv
pneumonie și sepsis
Arsuri severe
Pronunțată metabolică
și tulburări hormonale
(de exemplu, tirotoxicoza,
cetoacidoză diabetică etc.)
La interpretarea valorilor LLP, este necesar să ne amintim despre alte motive care duc la creșterea nivelului său (Tabelul 5).
Algoritmul pentru diagnosticarea HF cu LVEF redus și conservat este același. În medie, concentrația serică de NP este mai mică în HF cu LVEF conservat decât în HF cu LVEF redus. Valoarea predictivă negativă pentru debutul treptat și acut al insuficienței cardiace este aceeași și se ridică la 0,94-0,98. Cu toate acestea, valoarea predictivă pozitivă a nivelului LLP este mai mică ca în cazul treptat
Dacă diagnosticul de IC este confirmat (pe baza tuturor datelor disponibile): determinați etiologia și începeți tratamentul
Orez. 1. Algoritm pentru diagnosticul CHF. * Simptome tipice ale IC. ** Funcția normală și volumele ventriculilor și atriilor; ar trebui sugerate alte motive pentru creșterea LLP. Boală cardiacă ischemică; MI - infarct miocardic.
Semne (± simptome) ale IC
Orez. 2. Algoritm pentru diagnosticare HF cu LVEF conservat. LVMI - masa indexată a miocardului LV; IOLP - volumul indexat al atriului stâng; m - bărbați; w - femei; E este rata umplerii diastolice timpurii a VS a fluxului transmisral, Eav este rata medie a deplasării diastolice timpurii a segmentelor laterale și septale ale inelului mitral în funcție de sonografia Doppler miocardic tisular.
HF cu LVEF conservat (> 50%) HF cu o ușoară scădere a LVEF (40-49%)
Modificări structurale:
> 115 g / m2 (m)> 95 g / m2 (w)
Modificări funcționale:
E "<9 см/с
Insuficiență cardiacă cronică
Se recomandă implantarea unui defibrilator cardioverter pentru a preveni moartea subită și a prelungi viața la pacienți: a) cu disfuncție sistolică VS asimptomatică (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
Tratamentul pentru alți factori de risc pentru IC (obezitate, toleranță afectată la glucoză) este recomandat pentru a preveni dezvoltarea IC IIa C
Abrevieri: inhibitori ai ECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; Cardiopatie ischemică - cardiopatie ischemică.
(0,44-0,57) și cu debut acut (0,66-0,67) de insuficiență cardiacă. În acest sens, experții subliniază că definiția LLP este necesară nu atât pentru confirmare, cât și pentru excluderea HF.
Astfel, ca studii de diagnostic inițiale atunci când au făcut un diagnostic de IC, experții au propus determinarea concentrației de NP, efectuarea unui ECG și EchoCG, spre deosebire de recomandările anterioare, în care EchoCG era în primul rând, ECG era în al doilea și parametrii de laborator au fost în al treilea rând.
Algoritmul pentru diagnosticarea CHF este prezentat în Fig. unu.
Pentru diagnosticul CHF cu LVEF conservat și cu o ușoară scădere a acestuia, se propune luarea în considerare a următoarelor 4 criterii:
1) simptome clinice și / sau semne tipice IC;
2) LVEF conservat (> 50%), o ușoară scădere a LVEF (40-49%);
3) creșterea nivelului BNP> 35 pg / ml, NT-proBNP> 125 pg / ml;
4) dovezi obiective ale modificărilor funcționale și / sau structurale ale inimii conform ecocardiografiei (Fig. 2).
Prevenirea IC
În orientările actuale, se acordă o atenție specială măsurilor de prevenire a dezvoltării și progresiei insuficienței cardiace semnificative clinic. Până în prezent, s-a dovedit că apariția IC, precum și progresia acesteia, pot fi prevenite cu ajutorul unui set de măsuri care vizează schimbarea stilului de viață al pacientului ca factor principal care determină starea de sănătate și factorii de risc pentru dezvoltarea HF (Tabelul 6).
Orez. 3. Algoritm pentru tratamentul CHF cu FEVS redusă. CRT - terapie de resincronizare cardiacă; HR este ritmul cardiac. Aici și în Fig. 4: AMKR - antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi; ARA - antagoniști ai receptorilor angiotensinei II; BAB - β-blocante; Inhibitori ai ECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
Tratamentul bazat pe dovezi în timp util al disfuncției sistolice asimptomatice a VS, hipertensiunii arteriale, prescrierii statinelor la pacienții cu risc crescut și foarte mare de boală coronariană (CHD), activitatea fizică regulată și renunțarea la fumat sunt de o importanță deosebită pentru prevenirea IC și prelungirea vieții pacienților.
Tratamentul IC
Tratamentul farmacologic pe bază de patogen este cel mai important
abordare a managementului pacienților cu insuficiență cardiacă și vizează îmbunătățirea stării clinice și a activității funcționale, a calității vieții, prevenirea spitalizărilor și reducerea mortalității. Tacticile tratamentului și grupurile de medicamente farmacologice recomandate pentru HF cu FEVS redusă sunt prezentate în Fig. 3 și 4.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (AMCR) și blocanții β (BAB) (clasa I, nivel A) rămân medicamentele de primă alegere pentru tratamentul tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă.
Orez. 4. Tratamentul farmacologic al CHF cu LVEF redus (ESC 2016). BMCC - blocante lente ale canalelor de calciu; AINS sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
deoarece există dovezi substanțiale ale efectului benefic al acestora asupra prognosticului. Odată cu numirea în comun a unui inhibitor ECA și a unui BAB, acestea au un efect complementar la începutul tratamentului la pacienții cu CHF cu FEVS redusă (clasa I, nivel A). Diureticele sunt indicate pacienților cu IC în prezența sindromului edematos pentru a reduce severitatea simptomelor și semnelor clinice (clasa I, nivel B), în timp ce medicamentul și doza acestuia sunt determinate de medicul curant (Tabelul 7).
Scopul terapiei diuretice este de a realiza și menține o stare euvolemică utilizând cea mai mică doză disponibilă de diuretic, care este selectată treptat în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului. Diureticele trebuie administrate întotdeauna în asociere cu un inhibitor ECA (sau antagonist
receptorii angiotensinei II (ARA)), BAB și AMKR la pacienții cu FEVS redusă în prezența semnelor de stagnare a fluidelor. La unii pacienți asimptomatici cu euvolemie / hipovolemie, terapia diuretică (temporar) poate fi întreruptă. Pacienții pot regla singuri dozele diuretice monitorizând simptomele / semnele de congestie și cântărindu-le zilnic.
Antagoniștii receptorilor de angiotensină II sunt prescriși pentru toți pacienții cu simptome persistente (clasa funcțională P-GU conform OTNA) și LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
În timp ce mențineți simptomele clinice ale IC și FEVS<35% у амбулаторных
Tabelul 7. Doze de diuretice (în mg) utilizate la pacienții cu insuficiență cardiacă
Diuretice Doza inițială Doza zilnică
Inel diuretic *
Furosemid 20- -40 40-240
Bumetanidă 0,5-1,0 1-5
Torasemide 5- -10 10-20
Diuretice tiazidice **
Bendroflumetiazidă 2,5 2,5-10,0
Hidroclorotiazidă 25,0 12,5 - 100,0
Metolazonă 2,5 2,5 - 10,0
Indapamidă 2,5 2,5 - 5,0
Diuretice care economisesc potasiul ***
Spironolactonă / Eplerenonă 25,0 50 50 200
Amiloride 2,5 5 10 20
Triamteren 25,0 50 100 200
* Orală sau intravenoasă, doza trebuie ajustată în funcție de supraîncărcarea volumului / greutatea corporală, dozele mari pot duce la insuficiență renală și ototoxicitate. ** Diureticele tiazidice nu sunt prescrise la rata de filtrare glomerulară<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
La pacienții care iau doza optimă de inhibitor ECA / ARB + BAB + AMKR, se recomandă înlocuirea inhibitorului ECA cu medicamentul sacubitril / valsartan pentru a reduce riscul spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă și deces (clasa I, nivelul B).
Această adăugare la liniile directoare din 2016 se bazează pe studiul PARADIGM-HF, care a înrolat 8442 de pacienți cu IC. La administrarea sacubitrilului / valsartanului, a existat o reducere semnificativă statistic a riscului de deces prin insuficiență cardiovasculară sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă, precum și o îmbunătățire a supraviețuirii globale comparativ cu administrarea enal-pril. Sakubitril / valsartan aparține unui grup de medicamente cu blocare simultană a neprilisinei (endopeptidază neutră) și a receptorilor AT1 ai angiotensinei II, ceea ce crește efectul său antiproliferativ asupra sistemului cardiovascular.
internări pentru insuficiență cardiacă și deces cardiovascular (clasa I, nivel B).
S-a propus ca ivabradina să fie considerată medicamentul de elecție la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție a VS.<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 în 1 min și prezența spitalizărilor în ultimul an din cauza decompensării insuficienței cardiace pentru a reduce rata mortalității și a spitalizării pentru insuficiență cardiacă (clasa IIa, nivel B). Agenția Europeană pentru Medicamente a aprobat ivabradina pentru utilizare în țările europene la pacienții cu CHF, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 în 1 minut, deoarece s-a dovedit că are un efect pozitiv asupra prognosticului în această categorie de pacienți.
Hidralazina și izosorbidul dinitrat pot fi recomandate la pacienții cu insuficiență cardiacă cu LVEF scăzut și inhibitori ai ECA sau intoleranță ARB (sau contraindicații la utilizarea lor) pentru a reduce riscul de deces (clasa IIb, nivel B).
Insuficiență cardiacă cronică
studiile predominant clinice sunt prezentate în tabel. opt.
Glicozidele cardiace, în special di-goxina, sunt indicate atunci când simptomele clinice ale IC și ritmului sinusal persistă în ciuda tratamentului cu inhibitori ai ECA / ARB, BAB și AMCR, pentru a reduce riscul spitalizărilor atât din IC, cât și din alte motive (clasa IIb , nivel IN). Digoxina poate fi recomandată și pacienților cu insuficiență cardiacă și scăderea FEVS, combinată cu fibrilație atrială, pentru a încetini ritmul ventricular atunci când nu sunt disponibile alte metode de tratament.
Formulările cu acizi grași polinesaturați O3 pot fi luate în considerare pentru IC semnificativă clinic, în plus față de terapiile obișnuite pentru a reduce riscul de spitalizare și deces cardiovascular (clasa IIb, nivel B).
Nu este adecvat să începeți terapia cu statine la majoritatea pacienților cu IC, deoarece nu a fost stabilit efectul benefic asupra prognosticului pacienților cu IC și scăderea FEVS. Dacă pacientul ia deja statine pentru boala coronariană și / sau hiperlipidemie, este indicată continuarea acestei terapii.
Anticoagulantele orale nu sunt recomandate din cauza lipsei de dovezi ale efectului lor asupra morbidității / mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă fără fibrilație atrială. Dacă pacientul ia anticoagulante pentru fibrilație atrială sau un risc ridicat de tromboză venoasă, este recomandabil să continuați să luați aceste medicamente.
Medicamentele antiplachetare, inclusiv acidul acetilsalicilic, nu sunt recomandate pentru utilizare la pacienții cu insuficiență cardiacă fără boală coronariană concomitentă din cauza lipsei unor dovezi puternice ale unui efect pozitiv asupra prognosticului.
Tiazolidinele (clasa III, nivel A) și antiinflamatoarele nesteroidiene (clasa III, nivelul B) nu sunt recomandate
Tabelul 8. Doze de medicamente (în mg) la pacienții cu insuficiență cardiacă cu FEVS redusă
Medicamente Doza inițială Doza țintă
Captoril1 6,25 *** 50 ***
Enalapril 2,5 ** 20 **
Lisinopril2 2,5-5,0 * 20-35 *
Ramipril 2,5 * 10 *
Trandolapril 1 0,5 * 4 *
Bisoprolol 1,25 * 10 *
Carvedilol 3,125 ** 25 **, 4
Sucinat de metoprolol 12,5-25 * 200 *
Nebivolol 1,25 * 10 *
Candesartan 4-8 * 32 *
Valsartan 40 ** 160 **
Losartan2, 3 50 * 150 *
Eplerenonă 25 * 50 *
Spironolactonă 25 * 50 *
Sakubitril / valsartan 49/51 ** 97/103 **
Inhibitori ai canalelor If ale nodului sinusal
Ivabradină 5 ** 7,5 **
* 1 pe zi. ** de 2 ori pe zi. *** de 3 ori pe zi. 1 Sunt indicate dozele terapeutice țintă obținute în studii la pacienți cu infarct miocardic. 2 Medicamentele sunt indicate în cazul în care dozele mai mari au un avantaj față de dozele mai mici în ceea ce privește reducerea mortalității / morbidității, dar nu există date clare privind doza optimă a medicamentului pe baza studiilor randomizate independente controlate cu placebo. 3 Nu s-a observat niciun efect al acestui tratament asupra mortalității cardiovasculare sau de altă natură la pacienții cu IC. 4 50 mg de 2 ori pe zi se recomandă pacienților cu o greutate mai mare de 85 kg.
datorită riscului crescut de progresie a insuficienței cardiace și de spitalizare.
La alegerea tacticii de gestionare a pacienților cu insuficiență cardiacă cu FEVS conservată, o importanță deosebită este acordată screeningului în timp util
și tratamentul patologiei concomitente atât de origine cardiovasculară, cât și de altă origine (clasa I, nivel C), deoarece în prezent nu există o definiție definitivă a terapiei medicamentoase care poate afecta atât morbiditatea, cât și mortalitatea în acest tip de insuficiență cardiacă. Scopul principal al tratamentului acestor pacienți este îmbunătățirea stării clinice și a calității vieții, deoarece în majoritatea cazurilor această categorie de pacienți este formată din persoane din grupa de vârstă mai în vârstă.
Relevanța prezenței patologiei concomitente este fără îndoială, deoarece comorbiditatea poate complica diagnosticul de insuficiență cardiacă, poate agrava cursul acesteia și poate reduce calitatea vieții pacienților, poate modifica efectul medicamentelor și reduce aderența pacientului la tratament. În acest sens, recomandările acordă o atenție serioasă depistării precoce a bolilor concomitente și iau în considerare unele caracteristici ale managementului pacienților cu boală coronariană, cașexie și sarcopenie, cancer, depresie, accident vascular cerebral, diabet zaharat, disfuncție erectilă, gută, patologie a sistemul musculo-scheletic, hipo- și hiperkaliemie, hipertensiune arterială, anemie, rinichi, ficat, boli pulmonare, obezitate, tulburări obstructive ale respirației somnului.
Recomandările iau în considerare organizarea unei abordări multidisciplinare cuprinzătoare a pacienților cu IC, incluzând un plan pentru externarea pacientului din spital după decompensarea IC sub supravegherea ulterioară a medicului curant, recomandări pentru schimbarea stilului de viață, pregătirea fizică și alte aspecte.
Experții recomandă cu tărie identificarea pacienților cu afecțiuni geriatrice, în special cu sindrom de astenie senilă, pentru a oferi pacientului și mediului său apropiat sprijin medical, psihologic și social în timp util. Astenia senilă este asociată cu vârsta și este asociată cu o scădere a rezervei fiziologice și a funcțiilor multor sisteme corporale, ceea ce poate duce la dizabilități și la un prognostic de viață nefavorabil.
Orientările actuale se concentrează pe îngrijirea paliativă. În mod tradițional, îngrijirea paliativă în ultima perioadă a vieții este furnizată în principal pacienților cu cancer, dar în prezent, principiile furnizării acestui tip de îngrijire au început să fie extinse la alte boli progresive pe termen lung. Îngrijirea paliativă se bazează pe o abordare interdisciplinară; pacientul însuși, familia sa și societatea sunt implicați în procesul de acordare a îngrijirii.
Conceptul de bază al îngrijirii paliative este de a satisface nevoile pacientului, oriunde primește astfel de îngrijiri, acasă sau în spital. Un declin constant progresiv al funcțiilor fizice și cognitive, dependența de ajutorul extern din viața de zi cu zi, spitalizările frecvente, calitatea vieții slabe, cașexia, starea clinică apropiată de moarte, sunt indicații prioritare pentru furnizarea de îngrijiri paliative pacienților cu insuficiență cardiacă.
Lista referințelor poate fi găsită pe site-ul nostru www.atmosphere-ph.ru
Diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace cronice
(pe baza Ghidurilor ESC 2016 pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice) V.N. Larina și I.I. Chukaeva
Articolul se referă la diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace cronice pe baza Ghidurilor ESC din 2016 pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice.
Cuvinte cheie: insuficiență cardiacă cronică, fracție de ejecție a ventriculului stâng, disfuncție sistolică, disfuncție diastolică, BNP, NT-proBNP.
3,1,1 Principalele obiective ale tratamentului unui pacient cu insuficiență cardiacă cronică.
În tratamentul fiecărui pacient cu ICC, este important să se realizeze nu numai eliminarea simptomelor ICC (dificultăți de respirație, edem etc.), ci și reducerea numărului de spitalizări și îmbunătățirea prognosticului. Reducerea mortalității și a spitalizărilor sunt principalele criterii pentru eficacitatea intervențiilor terapeutice. De regulă, aceasta este însoțită de o inversare a remodelării VS și o scădere a concentrațiilor de peptide natriuretice (NP).Pentru orice pacient, este, de asemenea, extrem de important ca tratamentul să-i permită să elimine simptomele bolii, să îmbunătățească calitatea vieții și să-i sporească funcționalitatea, ceea ce, totuși, nu este întotdeauna însoțit de o îmbunătățire a prognosticului pacientul cu CHF. Cu toate acestea, semnul distinctiv al farmacoterapiei moderne eficiente este realizarea tuturor obiectivelor de tratament indicate.
3,1,2 Terapie recomandată pentru toți pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică și fracțiune redusă de ejecție a ventriculului stâng.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), beta-blocantele (β-AB) și antagoniștii aldosteronului (antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, AMCR) sunt recomandați pentru tratamentul tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică (FC II-IV) și cu fracție redusă de ejecție a VS.Două mari studii randomizate (CONSENSUS și ramura terapeutică SOLVD), precum și o meta-analiză a unor studii mai mici, au dovedit în mod convingător că inhibitorii ECA cresc supraviețuirea, reduc numărul de spitalizări, îmbunătățesc FC și calitatea vieții pacienților cu ICC, indiferent de severitatea manifestărilor clinice ale bolii. Rezultatele altor trei studii mari randomizate (SAVE, AIRE, TRACE) au demonstrat eficacitate suplimentară a inhibitorilor ECA și mortalitate redusă la pacienții cu disfuncție sistolică VS / simptome CHF după infarct miocardic acut (IMA). La rândul său, studiul ATLAS a arătat că tratamentul pacienților cu doze mari de inhibitori ai ECA are un avantaj față de terapia cu doze mici și reduce riscul de deces / spitalizare cu utilizare pe termen lung la pacienții cu CHF. În plus, în studiul clinic SOLVD-ramură profilactică, s-a demonstrat că inhibitorii ECA pot întârzia sau preveni dezvoltarea simptomelor CHF la pacienții cu disfuncție asimptomatică a VS.
Inhibitorii ECA în plus față de β-AB sunt recomandați tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică și cu o fracțiune redusă de ejecție a VS, pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza insuficienței cardiace și a decesului.
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Inhibitorii ECA sunt recomandați pacienților cu disfuncție sistolică VS asimptomatică și cu antecedente de infarct miocardic pentru a preveni dezvoltarea simptomelor IC.
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Inhibitorii ECA sunt recomandați pacienților cu disfuncție sistolică VS asimptomatică fără antecedente de infarct miocardic pentru a preveni dezvoltarea simptomelor IC.
Următorii inhibitori ai ECA sunt înregistrați pentru utilizare în Rusia: zofenopril, captopril **, quinapril, lisinopril **, perindopril **, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril **.
Recomandat pentru utilizarea inhibitorilor ECA, care au cea mai semnificativă bază de dovezi în CHF.
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Comentarii. Tabelul 9 prezintă dozele de inhibitori ai ECA care au cea mai semnificativă bază de dovezi în CHF.
Tabelul 9. Medicamente și doze recomandate.
Aspectele practice ale utilizării inhibitorilor ECA la pacienții cu CHF-sEFV sunt descrise în Anexa D1.
Rezultatele mai multor studii clinice randomizate de mari dimensiuni (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) au demonstrat în mod convingător că beta-blocantele cresc supraviețuirea, reduc numărul de spitalizări, îmbunătățesc clasa funcțională a CHF și calitatea vieții atunci când sunt adăugate la standard terapie (diuretice, digoxină ** și inhibitori ai ECA) la pacienții cu ICC ușoară și moderată stabilă, precum și la pacienții cu ICC severă. În studiul SENIORS, care a diferit semnificativ în ceea ce privește designul de studiile menționate anterior (pacienții vârstnici, unii dintre ei cu funcție sistolică ventriculară stângă păstrată, o perioadă mai lungă de urmărire), efectul nebivololului a fost oarecum mai puțin pronunțat decât în protocoalele anterioare, totuși este imposibil să le comparăm direct. Un alt studiu clinic mare, COMET, a arătat un avantaj semnificativ al carvedilolului ** comparativ cu tartratul de metoprolol cu acțiune scurtă ** în reducerea riscului de deces la pacienții cu CHF (a fost utilizat succinat de metoprolol ** cu acțiune îndelungată cu eliberare susținută a medicamentului în studiul MERIT-HF).
Beta-blocanții, în plus față de inhibitorii ECA, sunt recomandați tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică stabilă și cu o fracțiune redusă de ejecție a VS, pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza insuficienței cardiace și a decesului.
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Comentarii. Astăzi, este general acceptat faptul că inhibitorii ECA și β-AB-urile, în virtutea mecanismului lor de acțiune, se completează reciproc, iar terapia cu aceste grupuri de medicamente ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil la pacienții cu CHF și cu FEVS redusă. În completarea efectelor pozitive ale inhibitorilor ECA, β-AB-urile au un efect mult mai pronunțat asupra remodelării VS și FEVS. β-AB au, de asemenea, un efect anti-ischemic, sunt mai eficiente în reducerea riscului de moarte subită, iar utilizarea lor duce la o scădere rapidă a mortalității la pacienții cu CHF din orice motiv.
β-AB-urile sunt recomandate pacienților după infarct miocardic și cu disfuncție sistolică a VS pentru a reduce riscul de deces și pentru a preveni dezvoltarea simptomelor IC.
Puterea recomandării I (nivel de evidență B).
Numirea β-AB nu este recomandată în prezența simptomelor de decompensare (persistența semnelor de stagnare a fluidelor, presiune crescută în vena jugulară, ascită, edem periferic). Dacă β-ABs au fost deja prescrise înainte de apariția simptomelor decompensării, se recomandă continuarea terapiei, dacă este necesar, în doză redusă.
Puterea recomandării IIA (nivel de dovezi A).
Comentarii.În prezența simptomelor de hipoperfuzie severă, este posibilă anularea completă a terapiei cu β-AB, urmată de reluarea ei obligatorie atunci când starea se stabilizează înainte de externarea din spital.
Beta-blocantele recomandate pentru CHF și dozele lor sunt prezentate în Tabelul 10.
Tabelul 10. Preparate și dozaje.
Aspectele practice ale utilizării beta-blocantelor la pacienții cu CHF-cEF sunt prezentate în apendicele D2.
Studiile RALES au arătat că utilizarea spironolactonei ** la terapia standard (inhibitori ai ECA, β-AB, diuretice, digoxină **) reduce numărul de spitalizări și îmbunătățește starea clinică a pacienților cu CHF (III-IV FC), în În 2010, rezultatele studiului EMPHASIS-HF sunt convingătoare, a arătat că adăugarea eplerenonei la terapia standard a pacienților cu CHF II și mai mare din orice geneză reduce numărul spitalizărilor, reduce mortalitatea generală și mortalitatea datorată CHF. Anterior, datele acestor studii clinice au fost confirmate de rezultatele studiului EPHESUS (eplerenonă) la pacienții cu IMA complicată de dezvoltarea disfuncției sistolice a CHF și VS.
AMCR este recomandat tuturor pacienților cu FC II-IV FC și FEVS ≤ 35%, care rămân simptome de insuficiență cardiacă, în ciuda tratamentului cu inhibitori ai ECA și beta-blocante pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza insuficienței cardiace și a decesului.
Puterea recomandării I (nivel de evidență A).
Comentarii. Când AMKR este utilizat în asociere cu un inhibitor ECA / ARB și beta-blocante, dezvoltarea hiperkaliemiei severe ≥ 6,0 mmol / L este cea mai periculoasă, care apare în practica clinică de zi cu zi mult mai des decât în studiile efectuate.
AMKR trebuie prescris atât în timpul tratamentului internat, cât și în regim ambulatoriu, dacă nu a fost prescris anterior.
Doze recomandate:
Doza inițială Doza țintă.
Spironolactonă ** 25 mg doză unică 25-50 mg doză unică.
Eplerenonă 25 mg doză unică 50 mg doză unică.
Aspectele practice ale utilizării AMCR la pacienții cu CHF-cEF sunt prezentate în Anexa D3.
3,1,3 Terapie recomandată pentru grupuri separate de pacienți cu insuficiență cardiacă simptomatică și fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng.
Spre deosebire de alte terapii, efectul diureticelor asupra morbidității și mortalității pacienților cu ICC nu a fost studiat în studii pe termen lung. Cu toate acestea, utilizarea diureticelor elimină simptomele asociate cu retenția de lichide (edem periferic, dispnee, congestie pulmonară), ceea ce justifică utilizarea acestora la pacienții cu CHF indiferent de FEVS.Diureticele sunt recomandate pentru a îmbunătăți simptomele IC și pentru a crește activitatea fizică la pacienții cu semne de retenție de lichide.
Diureticele sunt recomandate pentru a reduce riscul de spitalizare pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu simptome de retenție de lichide.
Comentarii. Diureticele determină o ameliorare rapidă a simptomelor CHF, spre deosebire de alte tratamente pentru CHF.
Doar diureticele sunt capabile să controleze în mod adecvat starea apei la pacienții cu CHF. Adecvarea controlului (greutatea optimă "uscată" a pacientului - stare euvolemică) asigură în mare măsură succesul / eșecul terapiei cu β-AB, inhibitori ECA / ARB și AMCR. În cazul unei hipovolemii relative, riscul de a dezvolta o scădere a debitului cardiac, hipotensiune arterială și deteriorarea funcției renale crește semnificativ.
Doza optimă a unui diuretic este cea mai mică doză care menține pacientul într-o stare de euvolemie etc. când aportul zilnic de diuretic asigură diureză echilibrată și greutate corporală constantă.
La pacienții cu CHF, diureticele trebuie utilizate numai în combinație cu β-AB, inhibitori ai ECA / ARB, AMKR.
Diureticele recomandate pentru tratamentul CHF sunt prezentate în Tabelul 11.
Tabelul 11. Doze de diuretice utilizate cel mai frecvent în tratamentul pacienților cu ICC.
| Diuretic | Doza inițială | Doza zilnică obișnuită | ||
| Inel diuretic | ||||
| Furosemid ** | 20-40mg | 40-240mg | ||
| Torasemid | 5-10 mg | 10-20mg | ||
| Bumetanidă * | 0,5-1 mg | 1-5 mg | ||
| Acid etacrilic | 25-50mg | 50-250mg | ||
| Diuretice tiazidice | ||||
| Bendroflumetiazidă * | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Hidroclorotiazidă ** | 12,5-25 mg | 12,5-100 mg | ||
| Metolazonă * | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Indapamidă ** | 2,5 mg | 2,5-5 mg | ||
| Diuretice cu retenție de potasiu | ||||
| + Inhibitori ECA / ARB | - inhibitori ai ECA / ARB | + Inhibitori ECA / ARB | - inhibitori ai ECA / ARB | |
| Amiloride * | 2,5 mg | 5 mg | 5-10 mg | 10-20mg |
| Triamteren ^ | 25 mg | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Notă: * - medicamentul nu este înregistrat și nu este utilizat în Federația Rusă; ^ - utilizat numai în asociere cu hidroclorotiazidă 12,5 mg.
Aspectele practice ale utilizării diureticelor la pacienții cu CHF-cEF sunt prezentate în apendicele D4.
O nouă clasă de agenți terapeutici care afectează simultan atât activitatea RAAS, cât și activitatea sistemului peptidului natriuretic (NP). Primul medicament din această clasă a fost LCZ696, în care a fost posibil să se combine 2 subunități constând din molecule de valsartan (blocant al receptorilor angiotensinei) și sacubitril (inhibitor de neprilisină). În consecință, blocarea receptorilor de angiotensină reduce activitatea RAS și inhibarea neprilisinei încetinește degradarea NP și a bradikininei. Ca urmare a acestui mecanism dual de acțiune, scade vasoconstricția sistemică, scade fibroza și hipertrofia inimii și a vaselor de sânge, cresc diureza și natriureza și efectele vasodilatatoare, îndreptate împotriva dezvoltării remodelării inadaptate a VS.
Până în prezent, a existat un mare studiu randomizat (PARADIGM-HF) care a evaluat efectele pe termen lung ale sacubitril / valsartan versus un inhibitor al ECA enalapril ** asupra morbidității și mortalității pacienților ambulatori cu IC simptomatică (FC II-IV) și a scăzut LVEF ≤ 40% (în cursul studiului, corecția a fost efectuată la ≤35%), care a avut concentrații crescute de NPP și spitalizare din cauza insuficienței cardiace în cursul anului. Un criteriu important pentru includerea în studiu a fost perioada introductivă, în care a fost testată capacitatea pacienților de a tolera dozele necesare de medicamente din studiu (enalapril ** 10 mg de 2 ori pe zi, LCZ696 200 mg de 2 ori / zi). Studiul a fost oprit devreme (perioada medie de urmărire a fost de 27 de luni), iar reducerea riscului de deces din cauza cauzelor CV / spitalizări din cauza insuficienței cardiace (obiectivul principal al studiului) a fost de 20% în grupul de pacienți care au luat sacubitril / valsartan (97/103 mg de 2 ori / zi) comparativ cu enalapril ** (10 mg de 2 ori / zi), ceea ce a făcut posibilă includerea acestui grup de medicamente pre-medicamentoase în recomandările moderne pentru tratamentul pacienților cu IC cu LVEF redusă.
Valsartan + Sakubitril este recomandat în locul unui inhibitor ECA la pacienții ambulatori cu LVEF redus și simptome persistente ale IC, în ciuda terapiei optime cu inhibitori ECA, beta-blocante și AMCR pentru a reduce riscul spitalizărilor din cauza IC și deces.
Puterea recomandării I (nivel de evidență B).
Comentarii.În ciuda superiorității sacubitril / valsartan față de enalapril ** în studiul PARADIGM-HF, rămân întrebări cu privire la profilul de siguranță al noii clase de medicamente, care sunt deosebit de importante atunci când sunt utilizate în practica clinică. Unul dintre cele mai importante este riscul de hipotensiune arterială la începutul tratamentului, în special la pacienții vârstnici cu vârsta peste 75 de ani (dezvoltarea hipotensiunii arteriale la 18% în grupul sacubitril / valsartan versus 12% în grupul cu enalapril **), deși acest lucru nu a dus la o creștere a ratei de retragere a pacientului din cercetare. Dezvoltarea angioedemului a fost rară (0,4% și respectiv 0,2%), ceea ce s-ar putea datora parțial prezenței unei perioade introductive. De asemenea, problema cu influența Valsartan + Sakubitril asupra degradării beta-amiloidului nu a fost rezolvată pe deplin, ceea ce necesită o monitorizare continuă și o evaluare a siguranței într-o perioadă lungă de timp.
Doza inițială recomandată este Valsartan + Sakubitril 49 / 51mg de 2 ori pe zi, doza țintă este de 97 / 103mg de 2 ori pe zi.
Până în prezent, utilizarea ARB este recomandată pacienților cu CHF și cu FEVS redusă ≤ 40% numai în cazul inhibitorilor ECA (CHARM-Alternative, VAL-HeFT și VALIANT).
Puterea recomandării I (nivel de evidență B).
ARB nu sunt recomandate la pacienții cu simptome de insuficiență cardiacă (FC II-IV), în ciuda tratamentului cu inhibitori ai ECA și β-blocanți.
Comentarii.În acest caz, pe lângă inhibitori ECA și β-AB, se recomandă adăugarea antagonistului MCR eplerenonă sau spironolactonă. Acest algoritm de prescriere este condus de rezultatele studiului clinic EMPHASIS-HF, care a arătat o reducere mult mai pronunțată a morbidității / mortalității cu utilizarea eplerenonei comparativ cu efectul similar al ARB în studiile Val-HeFT și CHARM-Added, precum și protocoalele RALES și EMPHASIS-HF., în care ambele AMCR au reușit să reducă mortalitatea din orice motiv la pacienții cu CHF, spre deosebire de ARBs (studii cu adăugarea de ARBs "top" ACE inhibitors și β-AB) . Numirea suplimentară a ARB este posibilă numai dacă pacientul cu CHF, dintr-un anumit motiv, are o intoleranță la AMCR, iar simptomele IC persistă pe fondul terapiei selectate cu inhibitori ai ECA și β-AB, care va necesita o clinică strictă ulterioară. și controlul de laborator.
ARB-urile sunt recomandate pentru a reduce riscul spitalizărilor HF și a deceselor CV la pacienții cu HF simptomatici incapabili să tolereze inhibitori ai ECA (pacienții ar trebui să ia, de asemenea, beta-blocante și AMCR).
Puterea recomandării I (nivel de evidență B).
Comentarii. Sub „intoleranță” trebuie să se înțeleagă inhibitorii ECA - prezența intoleranței individuale (alergii), dezvoltarea angioedemului, tusei. Disfuncția renală, dezvoltarea hiperkaliemiei și hipotensiunii arteriale în tratamentul inhibitorilor ECA nu este inclusă în conceptul de „intoleranță” și poate fi observată la pacienții cu ICC cu aceeași frecvență atât cu utilizarea inhibitorilor ECA, cât și a ARB-urilor.
ARB sunt recomandate la pacienții selectați cu IC care iau beta-blocante și nu pot tolera AMCR.
Puterea recomandării IIb (nivel de evidență C).
Blocarea „triplă” a RAAS (o combinație de inhibitori ECA + antagonist MCR + ARB) nu este recomandată pentru utilizare la pacienții cu ICC datorită riscului ridicat de hiperkaliemie, deteriorării funcției renale și hipotensiunii arteriale.
ARB recomandate pentru utilizare la pacienții cu CHF sunt prezentate în tabel. 12.
Tabelul 12. Blocante ale receptorilor angiotensinei:
Aspectele practice ale utilizării ARB la pacienții cu CHF-sEFV sunt descrise în Anexa D5.
Utilizarea ivabradinei ** este recomandată numai pacienților cu ritm sinusal, EF ≤ 35%, simptome de FC II-IV FC și o frecvență cardiacă ≥ 70 pe minut. , fiind în mod necesar în terapia selectată cu dozele recomandate (sau maxim tolerate) de β-AB, inhibitori ai ECA / ARB și antagoniști ai MCR.
Puterea recomandării IIa (nivel de evidență B).
Comentarii. Mecanismul de acțiune al ivabradinei ** este scăderea ritmului cardiac datorită inhibării selective a curentului de ioni în canalele If ale nodului sinusal, fără niciun efect asupra funcției inotrope a inimii. Medicamentul funcționează numai la pacienții cu ritm sinusal. S-a demonstrat că la pacienții cu ritm sinusal, EF ≤ 35%, simptome de FC II-IV FC și o frecvență cardiacă ≥ 70 la 1 min. în ciuda tratamentului cu dozele recomandate (sau maxim tolerate) de β-AB, inhibitori ai ECA / ARB și antagoniști ai MCR, aderența la tratamentul cu ivabradină ** reduce numărul de spitalizări și mortalitate datorată CHF. În plus, în cazul intoleranței la β-AB, la aceeași categorie de pacienți, utilizarea ivabradinei ** ca terapie standard reduce riscul spitalizărilor din cauza CHF.
Utilizarea ivabradinei ** este recomandată pentru a reduce riscul spitalizărilor din cauza IC și a mortalității cauzate de CV la pacienții cu simptome de IC și LVEF ≤35%, ritm sinusal, ritm cardiac în repaus ≥ 70 bătăi / min, care sunt Inhibitori ai ECA (ARB) și terapia AMCR care nu pot tolera sau au contraindicații la numirea beta-blocantelor 120].
Puterea recomandării IIa (nivel de evidență C).
Comentarii. Doza inițială recomandată de ivabradină ** este de 5 mg x 2 ori pe zi, cu o creștere ulterioară în 2 săptămâni până la 7,5 mg x 2 ori pe zi. La pacienții vârstnici, este posibilă ajustarea dozei de ivabradină ** spre reducerea acesteia.
Până în prezent, utilizarea glicozidelor cardiace (CG) la pacienții cu CHF este limitată. Dintre medicamentele existente, se recomandă digoxina **, eficacitatea și siguranța altor SG (de exemplu, digitoxina **) în CHF nu au fost studiate suficient. Prescrierea digoxinei ** la pacienții cu CHF nu îmbunătățește prognosticul lor, dar reduce numărul de spitalizări datorate CHF, îmbunătățește simptomele CHF și calitatea vieții [121-126]. Utilizarea digoxinei ** în unele cazuri poate suplimenta terapia numai cu β-AB, inhibitori ai ECA / ARB, antagoniști ai MCR și diuretice.
Digoxina ** este recomandată pentru tratamentul pacienților cu FC II-IV FC și LVEF scăzut ≤ 40% (studiu DIG, date de metaanaliză) cu ritm sinusal, cu simptome de IC persistente în ciuda tratamentului cu inhibitori ECA, beta-blocante și AMCR pentru a reduce riscul spitalizărilor din cauza CH și din orice motiv.
Comentarii. La astfel de pacienți, este necesar să abordați cu atenție numirea sa și este de preferat să o utilizați dacă pacientul are insuficiență cardiacă severă III-IV FC, LVEF scăzut (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Utilizarea digoxinei ** pentru controlul ritmului cardiac la pacienții cu simptome CHF și prezența tahiformului de fibrilație atrială (FA) (vezi capitolul 3,1,7).
Utilizarea esterilor PUFA omega-3 este recomandată la unii pacienți cu FC II-IV FC, LVEF ≤ 40% care urmează un tratament standard cu β-AB, inhibitori ai ECA / ARB, antagoniști ai MCR și diuretice pentru a reduce riscul de deces și internări pentru cauze cardiovasculare.
Puterea recomandării IIb (nivel de evidență B).
Comentarii. Baza de dovezi pentru CHF nu este semnificativă. Un mic efect suplimentar al preparatelor cu acizi grași polinesaturați omega-3 (PUFA) a fost arătat în ceea ce privește reducerea riscului de deces și spitalizare pentru cauze cardiovasculare (CV) la pacienții cu FC II-IV FC, LVEF ≤ 40%, care sunt terapie standard β-AB, inhibitori ECA / ARB, antagoniști MCR și diuretice în studiul GISSI-HF. Nu a fost identificat niciun efect asupra spitalizării din cauza CHF. Efectul a fost confirmat de rezultatele protocolului GISSI-Prevenzione la pacienți după infarct miocardic, dar nu și de datele din studiul clinic OMEGA.
Din cauza lipsei unei baze de dovezi, vasodilatatoarele periferice nu sunt în prezent indicate pentru tratamentul pacienților cu CHF. O excepție este combinația de nitrați și hidralazină, care poate îmbunătăți prognosticul, dar numai atunci când este utilizată în afro-americani (studii V-HeFT-I, V-HeFT-II și A-HeFT).
Terapia cu hidralazină și dinitrat de izosorbidă este recomandată pentru a reduce riscul de deces și spitalizare datorat CHF la pacienții afro-americani cu FEVS ≤35% sau FEVS ≤45% în prezența LV și FC III-IV HF dilatate în ciuda tratamentului cu inhibitori ai ECA , beta-blocante și AMCR ...
Puterea recomandării IIa (nivel de evidență B).
Tratamentul cu hidralazină și dinitrat de izorbidă este rareori recomandat pentru a reduce riscul de deces la pacienții HF simptomatici cu FEVS redusă care nu pot tolera un inhibitor ECA sau ARB (sau sunt contraindicați).
Puterea recomandării IIb (nivel de evidență B).
3,1,4 Terapia nerecomandată (fără efect pozitiv dovedit) la pacienții simptomatici cu insuficiență cardiacă și fracțiune redusă de ejecție a ventriculului stâng.
Terapia cu statine nu este recomandată pacienților cu CHF.Comentarii. Beneficiile statinelor la pacienții cu CHF nu au fost dovedite. S-au observat studiile CORONA și GISSI-HF, în care au fost observați pacienți cu FC CHFII-IV, etiologie ischemică și non-ischemică, cu FEVS ≤ 40%, care erau în tratament standard cu β-AB, inhibitori ai ECA / ARB și antagoniști ai MCR. nu dezvăluie un efect suplimentar al rosuvastatinei asupra prognosticului ... În același timp, tratamentul cu rosuvastatină la pacienții cu CHF a fost relativ sigur. Prin urmare, dacă tratamentul cu statine a fost prescris unui pacient cu boală coronariană înainte de apariția simptomelor CHF, terapia cu statine poate fi continuată.
Utilizarea anticoagulantelor indirecte nu este recomandată la pacienții cu CHF și ritm sinusal.
Comentarii. Conform rezultatelor studiului, utilizarea anticoagulantelor indirecte în WARCEF nu afectează prognosticul și morbiditatea pacienților cu CHF cu ritm sinusal în comparație cu placebo și aspirină, spre deosebire de pacienții cu FA.
Inhibitorii direcți ai reninei (ca terapie suplimentară pentru inhibitorii ECA / ARB, β-AB și antagoniștii MCR) nu sunt recomandați pentru tratamentul niciunui grup de pacienți cu ICC.
Puterea recomandării III (nivel de evidență B).
Comentarii. Rezultatele studiilor finalizate cu aliskiren (ASTRONAUT - pacienți după decompensarea CHF, cu risc ridicat; ALTITUDINE - pacienți cu diabet zaharat, oprit precoce) indică absența unui efect pozitiv suplimentar al inhibitorilor renini direcți asupra prognosticului și internării pacienților cu CHF. , precum și un risc crescut de hipotensiune arterială. hiperkaliemie și disfuncție renală, în special la pacienții cu diabet zaharat.
3,1,5 Terapia, a cărei utilizare poate fi periculoasă și nu este recomandată pacienților cu insuficiență cardiacă cronică clasa funcțională II-IV și cu fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng.
Tiazolidinedionele (glitazonele nu sunt recomandate pacienților cu CHF), deoarece provoacă retenție de lichide și, prin urmare, cresc riscul decompensării.Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
Cele mai multe BMCC (dilitiazem, verapamil **, dihidropiridine cu acțiune scurtă) nu sunt recomandate pentru utilizare în IC datorită prezenței unui efect inotrop negativ, care contribuie la dezvoltarea decompensării la pacienții cu ICC.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență C).
Comentarii. Excepțiile sunt felodipina și amlodipina **, care nu afectează prognosticul pacienților cu CHF (studii laudă I și II; V - HeFT III).
Utilizarea AINS și a inhibitorilor COX-2 nu este recomandată în CHF, deoarece AINS și inhibitorii COX-2 provoacă retenție de sodiu și lichide, ceea ce crește riscul de decompensare la pacienții cu CHF.
Puterea recomandării III (nivel de evidență B).
Blocarea „triplă” a RAAS în orice combinație: inhibitori ai ECA + AMKR + ARB (sau inhibitori direcți ai reninei) nu sunt recomandați în tratamentul pacienților cu CHF datorită riscului ridicat de hiperkaliemie, deteriorării funcției renale și hipotensiunii arteriale.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență C).
Antiaritmicele de clasa I nu sunt recomandate pacienților cu CHF, deoarece cresc riscul de deces subit la pacienții cu disfuncție sistolică a VS.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
3,1,6 Caracteristici ale tratamentului pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și aritmii ventriculare.
Se recomandă corectarea factorilor care provoacă aritmii ventriculare (corectarea tulburărilor electrolitice, retragerea medicamentelor care provoacă aritmii ventriculare, revascularizare în tahicardie ventriculară cauzată de ischemie).Se recomandă optimizarea dozelor de inhibitori ai ECA (sau ARBs), beta-blocante, AMKR și Valsartan + Sakubitril la pacienții cu CHF-sPV.
Implantarea unui ICD (defibrilator cardioverter implantabil) sau CPT-D (terapie de resincronizare cardiacă - defibrilator) este recomandată pentru un grup specific de pacienți cu CHF-sPF (vezi capitolul 6).
Puterea recomandării I (nivel de evidență A).
Se recomandă luarea în considerare a mai multor opțiuni atunci când se decide asupra tratamentului episoadelor recurente de AV la pacienții cu CDI (sau cei care nu pot avea implantarea ICD), inclusiv corectarea factorului de risc, optimizarea terapiei CHF, amiodaronă **, ablația cateterului și CRT ( terapie de resincronizare cardiacă) ...
Puterea recomandării IIa (nivel de evidență C).
Administrarea de rutină a medicamentelor antiaritmice nu este recomandată la pacienții cu ICC și AV asimptomatică din motive de siguranță (decompensare a ICC, efect proaritmogen sau deces).
Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
Utilizarea medicamentelor antiaritmice IA, clase IC și dronedaronă nu este recomandată la pacienții cu CHF sistolică pentru prevenirea paroxismelor tahicardiei ventriculare.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
Comentarii. Amiodarona ** (de obicei în combinație cu beta-blocante) poate fi utilizată pentru a preveni AV simptomatică, dar trebuie avut în vedere faptul că o astfel de terapie poate avea efectul opus asupra prognosticului, în special la pacienții severi cu CHF-CFV.
3,1,7 Caracteristici ale tratamentului pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și fibrilație atrială.
Indiferent de FEVS, toți pacienții cu CHF și fibrilație atrială (FA), în special în cazul unui episod recent raportat de FA sau a unei forme paroxistice de FA, ar trebui să efectueze:identificați cauzele potențial corectabile (hipo- sau hipertiroidism, tulburări electrolitice, hipertensiune arterială necontrolată, defecte ale valvei mitrale) și factori provocatori (intervenții chirurgicale, infecții ale căilor respiratorii, exacerbarea astmului / boli pulmonare obstructive cronice, ischemie miocardică acută, abuz de alcool) care determină principalele tactica managementului pacientului;
evaluați riscul de accident vascular cerebral și necesitatea terapiei anticoagulante;
evaluează frecvența contracțiilor ventriculare și necesitatea controlului acestora;
evaluați simptomele AF și CHF.
Pentru mai multe informații, consultați Ghidul pentru gestionarea pacienților cu FA.
Tratamentul cu inhibitori ai ECA, ARB, beta-blocante și antagoniști ai MCR poate reduce incidența FA, spre deosebire de ivabradină **. CRT nu are niciun efect semnificativ asupra incidenței FA.
Amiodarona ** reduce incidența FA, este utilizată pentru cardioversia farmacologică, la majoritatea pacienților ajută la menținerea ritmului sinusal după cardioversie și poate fi utilizată pentru controlul simptomelor la pacienții cu FA paroxistică dacă terapia cu beta-blocante este ineficientă.
Recomandări pentru tratamentul inițial al pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și fibrilație atrială cu o rată ventriculară ridicată într-o situație acută sau cronică.
Cardioversia electrică de urgență este recomandată dacă FA a dus la instabilitate hemodinamică pentru a îmbunătăți starea clinică a pacientului.
Puterea recomandării I (nivel de evidență C).
Pentru pacienții cu FC CHF IV, pe lângă tratamentul AHF, administrarea intravenoasă în bolus de amiodaronă ** sau digoxină ** este recomandată la majoritatea pacienților pentru a reduce rata ventriculară (VFR).
Pentru pacienții cu FC I-III FC, administrarea orală de beta-blocante este sigură și este recomandată ca prima linie de terapie pentru controlul PSR, cu condiția ca pacientul să se afle într-o stare de euvolemie.
Puterea recomandării I (nivel de evidență A).
Pentru pacienții cu clasa CHF I-III FC, digoxina ** este recomandată în caz de RR mare, în ciuda tratamentului cu beta-blocante sau în cazul în care numirea beta-blocantelor este imposibilă sau contraindicată.
Puterea recomandării IIa (nivel de evidență B).
Ablația cu cateter nodal AV este recomandată în cazuri selectate pentru a controla ritmul cardiac și a îmbunătăți simptomele la pacienții refractari sau care nu răspund la terapie farmacologică intensivă pentru a controla ritmul sau ritmul cardiac, având în vedere că acești pacienți devin dependenți de un stimulator cardiac.
Tratamentul cu dronedaronă nu este recomandat pentru controlul ritmului cardiac la pacienții cu CHF. Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
Cardioversia electrică sau cardioversia indusă de medicament cu amiodaronă ** este recomandată la pacienții cu simptome CHF persistente, în ciuda tratamentului optim al medicamentului și a controlului adecvat al ritmului cardiac, pentru a îmbunătăți simptomele / starea clinică a pacientului.
Puterea recomandării IIb (nivel de evidență B).
Ablația prin radiofrecvență a FA este recomandată pentru restabilirea ritmului sinusal și îmbunătățirea simptomelor la pacienții cu simptome persistente și / sau semne de CHF, în ciuda tratamentului medical optim și a controlului adecvat al ritmului cardiac, pentru a îmbunătăți simptomele / starea clinică.
Puterea recomandării IIb (nivel de evidență B).
Amiodarona ** este recomandată înainte (și după) cardioversia electrică cu succes pentru a menține ritmul sinusal.
Puterea recomandării IIb (nivel de evidență B).
Dronedarona nu este recomandată pentru controlul ritmului, deoarece crește riscul de spitalizări cardiovasculare și deces la pacienții cu FC III-IV.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
Medicamentele antiaritmice de clasa I nu sunt recomandate pacienților cu CHF, deoarece cresc riscul de deces.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență A).
3,1,8 Caracteristici ale prevenirii și tratamentului complicațiilor tromboembolice la pacienții cu insuficiență cardiacă.
Examinarea unui pacient cu CHF trebuie să includă măsuri pentru identificarea posibilelor surse și factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor tromboembolice (TEO). De asemenea, este obligatorie evaluarea funcției renale (clearance-ul creatininei sau rata de filtrare glomerulară), a cărei încălcare este un factor de risc suplimentar pentru studiile de fezabilitate și necesită ajustarea dozei unui număr de medicamente antitrombotice.Prevenirea studiilor de fezabilitate venoasă este recomandată pacienților spitalizați cu IC acută sau cu FC decompensată severă (FC III sau IV), precum și dacă CHF este combinată cu factori de risc suplimentari (vezi Tabelul 13) care nu primesc anticoagulante pentru alte indicații.
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Comentarii.În absența contraindicațiilor, mijloacele de alegere includ administrarea subcutanată de anticoagulante - heparină nefracționată (5000 U de 2-3 ori / zi; nu este necesar controlul APTT), enoxaparină (40 mg 1 dată / zi).
Durata profilaxiei medicamentelor pentru studiile de fezabilitate venoasă ar trebui să fie de la 6 la 21 de zile (până când se restabilește activitatea motorie completă sau până la externare, oricare ar fi prima). La pacienții cu sângerări, cu un risc ridicat de sângerare sau cu alte contraindicații la utilizarea anticoagulantelor, trebuie utilizate metode mecanice de prevenire a TEO venos (ciorapi de compresie sau compresie pneumatică intermitentă a extremităților inferioare). Nu este recomandată utilizarea pe scară largă a metodelor obiective pentru diagnosticul trombozei venoase profunde (ultrasonografie prin compresie a venelor extremităților inferioare și altele) la pacienții fără simptome ale studiului de fezabilitate venoasă.
Tabelul 13. Evaluarea riscului și determinarea indicațiilor pentru profilaxia studiilor de fezabilitate venoasă la pacienții nechirurgicați spitalizați - se recomandă profilaxia cu un scor de ≥4.
| Factor de risc | Scor |
| Cancer activ (metastaze și / sau chimioterapie sau radioterapie< 6 месяцев назад) | 3 |
| Istoricul studiilor de fezabilitate venoasă (cu excepția trombozei venoase superficiale) | 3 |
| Mobilitate restricționată (odihnă la pat cu mersul la toaletă ≥ 3 zile) din cauza restricțiilor pacientului sau conform instrucțiunilor unui medic | 3 |
| Trombofilie cunoscută (antitrombină, defecte ale proteinei C sau S, factor V Leiden, mutație protrombină G20210A, sindrom antifosfolipidic) | 3 |
| Traumatism și / sau intervenție chirurgicală ≤ 1 lună în urmă | 2 |
| Vârsta ≥70 ani | 1 |
| Insuficiență cardiacă și / sau respiratorie | 1 |
| Infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic | 1 |
| Infecție acută și / sau boală reumatologică | 1 |
| Obezitate (IMC ≥30 kg / m2) | 1 |
| Utilizarea continuă a terapiei de substituție hormonală sau a contraceptivelor orale | 1 |
Indicele de masă corporală IMC.
Proteze de valvă cardiacă.
În prezența unei proteze mecanice a valvei cardiace la un pacient cu CHF, se recomandă utilizarea unui antagonist al vitaminei K pe o perioadă nedeterminată (pe viață) sub controlul raportului internațional normalizat (INR), ca monoterapie sau în combinație cu doze mici de acid acetilsalicilic ** (75-100 mg / zi) ...
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Comentarii. INR țintă depinde de tipul de proteză, poziția sa, prezența unor factori de risc suplimentari pentru studiile de fezabilitate și utilizarea concomitentă a acidului acetilsalicilic. O utilizare pe termen nelimitat (pe tot parcursul vieții) a unui antagonist al vitaminei K sub control INR este, de asemenea, arătată în prezența unei proteze biologice a valvelor cardiace la pacienții cu LVEF redus (.
Nu se recomandă utilizarea de noi anticoagulante orale (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (neînregistrat și neutilizat în Federația Rusă)).
Defecte cardiace.
Pacienților cu defect valvular mitral semnificativ hemodinamic și prezența unui tromb în atriul stâng, TEC arterială precedentă sau fibrilație atrială li se recomandă să primească un antagonist al vitaminei K cu un INR țintă de 2-3 pentru o perioadă nedeterminată (pe viață).
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Comentarii. O abordare similară poate fi utilizată cu o creștere pronunțată a diametrului atriului stâng (55 mm).
Fibrilatie atriala.
Pacienților cu fibrilație atrială care prezintă leziuni reumatice ale aparatului valvular al inimii (în primul rând stenoza mitrală) li se recomandă să primească un antagonist al vitaminei K cu un INR țintă de 2-3 pentru o perioadă nedeterminată (pe viață).
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Nu este recomandată utilizarea de noi anticoagulante orale (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (neînregistrat și neutilizat în Federația Rusă)) la pacienții cu stenoză mitrală cel puțin moderată.
Puterea recomandării II I (Nivel de evidență B).
Pentru a stabili riscul de complicații tromboembolice și riscul de a dezvolta complicații hemoragice, se recomandă utilizarea scalei CHA2DS2-VASc și, respectiv, HAS-BLED.
Puterea recomandării I (nivel de evidență B).
Comentarii. Nevoia de prevenire a accidentului vascular cerebral și a studiilor de fezabilitate arterială în fibrilația atrială non-valvulară este determinată de suma scorurilor CHA2DS2-VASc.
Scara C H A 2 DS 2. VASc - Insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, vârstă (peste 75 de ani), diabet zaharat, accident vascular cerebral (istoric de accident vascular cerebral / AIT / embolie sistemică), boală vasculară), vârstă (65-74 ani), categorie de sex - (femeie ).
Are scala. BLED - Hipertensiune arterială, funcție renală-hepatică anormală (insuficiență renală și / sau hepatică), accident vascular cerebral (accident vascular cerebral), antecedente de sângerare sau predispoziție (antecedente de sângerare sau predispoziție), raport internațional normalizat Labile), vârstnici (65 de ani) (peste 65 de ani) ani), droguri sau alcool concomitent (fortificarea anumitor droguri sau alcool).
Terapia anticoagulantă orală pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice este recomandată tuturor pacienților cu FA paroxistică sau persistentă / permanentă care au 2 sau mai multe puncte pe scara CHA2DS2-VASc, în absența contraindicațiilor și indiferent de strategia de management a pacientului aleasă (ritm cardiac) control și control al ritmului).
Puterea recomandării I (Nivelul dovezilor A).
Comentarii.În același timp, în funcție de caracteristicile unui anumit pacient, disponibilitatea, pot fi selectați antagoniștii vitaminei K cu INR țintă și, în caz de fibrilație atrială nonvalvulară, absența insuficienței renale severe și a altor contraindicații, noi anticoagulante orale - apixaban la o doză de 5 mg de 2 ori pe zi (dacă este disponibil cel puțin doi dintre cei trei factori - vârsta de 80 ≥ ani, greutatea corporală ≤ 60 kg, creatinina ≥ 133 μmol / l, clearance-ul creatininei 15-29 ml / min - doza trebuie redus la 2,5 mg de 2 ori pe zi); dabigatran etexilat ** [199] la o doză de 110 sau 150 mg de 2 ori / zi (cu precauție când clearance-ul creatininei este de 30-49 ml / min, contraindicat atunci când clearance-ul creatininei este sub 30 ml / min), vârsta ≥80 ani, scăderea moderată a funcției renale (CC 30-50 ml / min), utilizarea simultană a inhibitorilor de glicoproteină P sau indicația unui istoric de sângerare gastro-intestinală poate crește riscul de sângerare, prin urmare, la pacienții cu unul sau mai multe dintre acestea factori de risc, la discreția medicului, poate fi posibilă o scădere a dozei zilnice până la 110 mg de 2 ori / zi; rivaroxaban ** [200] la o doză de 20 mg 1 dată pe zi (cu clearance al creatininei< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
La pacienții cu ICC și FA non-valvulară, care au indicații pentru terapia anticoagulantă pe baza scalei CHA2DS2-VASc, se recomandă prescrierea de noi anticoagulante orale, dar nu warfarină, din cauza riscului mai mic de accident vascular cerebral, complicații intracraniene hemoragice și deces. , în ciuda riscului mai mare de sângerare gastro-intestinală.
Puterea recomandării I Ia (Nivel de evidență B).
3,1,9 Managementul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și patologie concomitentă.
Prezența unei patologii concomitente la un pacient cu CHF poate afecta caracteristicile managementului acesteia. Există mai multe motive pentru aceasta. În primul rând, prezența altor leziuni de organ la un pacient cu CHF poate fi un factor de prognostic nefavorabil semnificativ. În al doilea rând, terapia medicamentoasă necesară poate afecta negativ fie evoluția CHF, fie bolile concomitente. În cele din urmă, când mai multe grupuri de medicamente sunt luate împreună, pot fi detectate interacțiuni medicamentoase grave între medicamente. Un argument serios este și faptul că foarte des în studiile clinice randomizate, combinația dintre CHF și boli ale altor organe și sisteme nu a fost studiată în mod specific. Acest lucru duce la o lipsă de informații bazate pe dovezi cu privire la gestionarea acestor pacienți și, foarte adesea, algoritmii de tratament se bazează doar pe opinia experților cu privire la această problemă. Trebuie remarcat faptul că pentru gestionarea unor astfel de grupuri de pacienți sunt utilizate toate abordările generale ale diagnosticului și tratamentului, cu excepția situațiilor speciale descrise mai jos.Hipertensiune arteriala.
Hipertensiunea arterială este în prezent unul dintre principalii factori etiologici ai CHF. S-a dovedit că terapia antihipertensivă îmbunătățește semnificativ rezultatele și simptomele CHF.
Inhibitorii ECA (în caz de intoleranță - ARB), beta-blocante sau AMKR (sau o combinație) sunt recomandați pentru scăderea tensiunii arteriale ca prima, a doua și, respectiv, a treia linie de tratament, datorită eficacității dovedite a acestora la pacienții cu FEVS redusă. (reducerea riscului de deces și spitalizare din cauza CH).
Puterea recomandării I (nivel de evidență A).
Comentarii. Această terapie este, de asemenea, sigură la pacienții cu CHF cu LVEF conservat.
Se recomandă diuretice tiazidice (sau diuretice de ansă, dacă pacientul ia deja diuretice tiazidice) pentru a îmbunătăți terapia antihipertensivă cu eficacitate antihipertensivă insuficientă a inhibitorilor ECA (ARB în loc de inhibitori ai ECA, dar nu împreună!), Beta-blocante și AMCR la pacienții cu CHF.
Puterea recomandării I (nivel de evidență C).
Numirea amlodipinei ** este recomandată pentru îmbunătățirea terapiei antihipertensive cu eficacitate antihipertensivă insuficientă a inhibitorilor ECA (ARB în locul inhibitorilor ECA, dar nu împreună!), Beta-blocante, AMCR și diuretice la pacienții cu CHF.
Puterea recomandării I (nivel de evidență A).
Numirea felodipinei este recomandată pentru a spori terapia antihipertensivă cu eficacitate antihipertensivă insuficientă a inhibitorilor ECA (ARB în locul inhibitorilor ECA, dar nu împreună!), Beta-blocante, AMCR și diuretice la pacienții cu CHF.
Puterea recomandării IIa (nivel de evidență B).
Cele mai multe BMCC (dilitiazem, verapamil **, dihidropiridine cu acțiune scurtă) nu sunt recomandate pacienților cu CHF.
Puterea recomandării III (Nivel de evidență C).
Comentarii. BMCC au un efect inotrop negativ, ceea ce contribuie la dezvoltarea decompensării CHF.
Moxonidina nu este recomandată pacienților cu CHF.
Puterea recomandării III (nivel de evidență B).
Se încarcă ...