Fibroză pulmonară idiopatică cu formare pulmonară celulară. Fibroza pulmonara idiopatica - tratament si recomandari. Cauzele fibrozei pulmonare

În care, din cauza modificărilor fibroase (cicatrici) și compactării țesutului pulmonar, funcționarea normală a plămânilor este perturbată. Pe măsură ce boala progresează, țesutul pulmonar devine mai cicatrici, ceea ce duce la o scădere a cantității de oxigen care intră în sânge.

Rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților cu FPI nu depășește 30% și doar apariția recentă a terapiei antifibrotice a făcut posibilă încetinirea progresiei bolii și prelungirea vieții pacienților. Din păcate, o astfel de terapie nu este disponibilă pentru fiecare pacient rus: acest lucru se datorează nivelului scăzut de conștientizare a bolii - nu numai pacienții, ci și specialiștii medicali adesea nu știu despre aceasta. Acum, în Rusia, doar câteva sute de cazuri de boală au fost înregistrate oficial, dar conform estimărilor specialiștilor, în țară există peste 10 mii de astfel de pacienți.

Dificultățile în diagnosticarea IPF se datorează faptului că simptomele bolii se găsesc și în alte boli - pacienții sunt diagnosticați greșit și li se prescrie o terapie care nu le atenuează în niciun fel starea. Aproximativ 60% dintre pacienții cu FPI nu primesc tratament la timp.

„Diagnosticul FPI este obiectiv dificil”, spune Alexander Averianov, director al Institutului de Cercetare de Pneumologie al instituției bugetare de stat federale, FMBA din Rusia, MD, profesor. - Pe de o parte, simptomele sale: tuse uscată, dificultăți de respirație la efort și zgomote pulmonare la auscultare, care amintesc de scrâșnirea celofanului, sunt caracteristice multor alte boli respiratorii și cardiovasculare. Cu toate acestea, din cauza rarității și înțelegerii slabe a bolii, majoritatea terapeuților și chiar pneumologilor nu au suficientă experiență în diagnosticarea și tratarea acestei boli. Ca urmare, în peste 50% din cazuri, pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică sunt diagnosticați inițial cu un diagnostic complet diferit: BPOC, insuficiență cardiacă - și li se prescrie terapie care nu ajută și nu poate ajuta, iar în unele cazuri chiar doare. În medie, trece mai mult de un an din momentul mergerii la medic și până când se pune diagnosticul corect, iar în acest timp boala progresează, procesele fibrotice din plămâni cresc, îngreunând tot mai mult respirația, ducând la dizabilitate și precoce. moartea.”

În unele cazuri, nu este posibil să se pună diagnosticul corect de-a lungul vieții pacientului - acest lucru duce la faptul că boala este considerată o boală mai rară decât este în realitate. Ca urmare, finanțarea pentru pacienții cu IPF este insuficientă pentru a asigura o terapie eficientă pentru toți pacienții. Regimurile tradiționale care utilizează glucocorticosteroizi și citostatice nu dau rezultatul așteptat, iar medicamentele inovatoare care pot prelungi cu adevărat viața nu sunt plătite de stat.

Pentru a crește gradul de conștientizare cu privire la fibroza pulmonară idiopatică și pentru a oferi îngrijiri pacienților, săptămâna internațională IPF are loc în perioada 16-23 septembrie în întreaga lume, inclusiv în Rusia. Reprezentanții comunității medicale și ai organizațiilor de pacienți sunt interesați să conștientizeze cât mai mulți oameni despre simptomele bolii, pericolul acesteia și posibilul tratament. Administrarea la timp a terapiei imediat după diagnostic va ajuta la prevenirea progresiei rapide a bolii și la prelungirea perioadei de viață activă.

Barbatii sufera de fibroza pulmonara idiopatica mult mai des decat femeile, iar mortalitatea cauzata de aceasta boala depaseste mortalitatea cauzata de multe tipuri de cancer. Bărbații cu vârsta peste 60 de ani, fumătorii (precum și cei care s-au lăsat) cu dificultăți de respirație și tuse trebuie să contacteze un centru pulmonar specializat pentru o examinare care exclude FPI.

Diagnosticul de „fibroză pulmonară” pentru mulți pacienți înseamnă începutul unei lupte dificile împotriva bolii, care necesită eforturi extraordinare.

Cât de periculoasă este această boală, într-adevăr nu a fost inventat un remediu eficient pentru ea și care este speranța de viață pentru această boală - aceste întrebări îl privesc pe pacient în primul rând.

In contact cu

colegi de clasa

Speranța de viață în diferite stadii ale bolii

Fibroza plămânilor are mai multe etape și forme ale cursului, care afectează direct prognosticul bolii, calitatea și durata vieții. Medicii tind să clasifice boala în stadii incipiente și târzii, în care simptomele existente diferă ca intensitate.

• Stadiul incipient este caracterizat de o ușoară deteriorare a bunăstării generale a unei persoane. Cel mai adesea, este diagnosticată insuficiența respiratorie de gradul I sau II, pacientul se plânge de dificultăți de respirație, slăbiciune și apatie prelungită, transpirații nocturne, dureri la nivelul articulațiilor dimineața. Studiile de laborator arată mici modificări în compoziția sângelui, modificările sunt clar vizibile pe radiografiile plămânilor.
• Etapa târzie se manifestă prin dificultăți de respirație severă, prelungită, insuficiență respiratorie crescută până la gradul al treilea sau al patrulea. Apare cianoza pielii, mucoasele capătă o culoare albăstruie-cenuşă. Schimbările în forma degetelor sunt în creștere, unghiile devin convexe, degetele au forma unor bețișoare.

Fibroza, în funcție de cursul și durata bolii, este împărțită în cronică și acută.

• Tipul acut al bolii se dezvoltă rapid, complicat de comă hipoxemică și insuficiență respiratorie acută, care sunt fatale;
• forma cronică are un curs lent, scăzând treptat durata de activitate. Această formă de boală se împarte în: agresivă, focală, lent progresivă și persistentă.

Creșterea simptomelor la tipul agresiv de fibroză pulmonară cronică are loc mult mai lent decât în ​​forma acută a bolii. Fibroza cronică persistentă se caracterizează printr-o creștere treptată, prelungită a intensității simptomelor. Dezvoltarea cea mai treptată a bolii se observă cu fibroza cronică lent progresivă.

În ce cazuri este posibil un rezultat nefavorabil?

• Forma acută este relativ rară, în doar douăzeci la sută din cazuri. Se caracterizează printr-un debut brusc cu simptome în creștere rapidă. Gradele de insuficiență respiratorie se înlocuiesc rapid între ele, pacientul suferă de dificultăți severe de respirație. Fibroza acută progresivă practic nu se pretează la metodele de terapie conservatoare; pacientul moare după câteva luni.
• Fibroza cronică de formă agresivă reduce brusc durata mișcărilor necesare și duce pacientul la moarte în decurs de un an, cu tratament conservator. Dificultățile de respirație și insuficiența cardiacă agravează starea pacientului, deoarece creșterea simetrică a țesutului fibros din plămâni nu poate fi controlată prin administrarea de medicamente.

Fibroza pulmonară cronică persistentă permite unui pacient cu un diagnostic similar să trăiască nu mai mult de trei până la cinci ani.

Tratamentul chirurgical, transplantul pulmonar cu această patologie în jumătate din cazuri oferă pacientului șansa de a continua viața. Statisticile arată că intervenția chirurgicală în timp util poate ajuta la prelungirea duratei activității cu aproximativ cinci ani.

Scăderea în greutate, febra scăzută indică probleme grave la nivelul plămânilor. Pentru organizarea la timp a evenimentelor terapeutice, aflați cât de devreme se efectuează.

Lucrul la un loc de muncă cu aer permanent poluat poate duce la dezvoltarea silicozei. privind măsurile de prevenire a acestei boli.

În ce cazuri este posibil un rezultat favorabil

Boala cronică progresivă lent se caracterizează printr-o dezvoltare destul de lină, prelungită a bolii. Un pacient, cu tratament adecvat și absența patologiilor concomitente ale sistemului cardiovascular, poate trăi timp de zece sau mai mulți ani.

Medicii pot da un prognostic favorabil atunci când diagnosticează fibroza focală la un pacient. Dacă boala nu progresează, atunci nu există simptome care să înrăutățească calitatea și durata vieții și să ducă la moartea pacientului.

Cum să îmbunătățești starea și prognosticul vieții

Măsurile terapeutice în tratamentul fibrozei pulmonare vizează restabilirea respirației normale și a schimbului de gaze, oprirea procesului patologic de proliferare a formațiunilor fibroase și stabilizarea tulburărilor asociate sistemului respirator. Metodele se clasifică în:

• Terapie medicamentoasă;
• terapie non-medicamentală;
• masuri de reabilitare;
• interventie chirurgicala.

Scopul principal al terapiei medicamentoase este reducerea formării excrescentelor în plămâni și creșterea speranței de viață. Terminarea procesului patologic dă speranță pacienților, deoarece terapia concomitentă a tulburărilor cardiace și ale sistemului respirator are doar un efect auxiliar.

Deoarece medicamentele utilizate pentru tratarea fibrozei au un efect negativ asupra organismului, reducând imunitatea, pacienților li se prescrie vaccinarea anuală antigripală și, de asemenea, se recomandă administrarea vaccinului pneumococic o dată la cinci ani. Tratamentul este pe termen lung, efectuat sub supravegherea regulată obligatorie a unui medic.

Tratamentul non-medicament include terapia cu oxigen, care se efectuează atât în ​​spital, cât și în ambulatoriu. Inhalarea de oxigen vă permite să normalizați schimbul de gaze, reduce dificultățile de respirație și vă permite să creșteți activitatea fizică. Conform prescripției medicului, se efectuează plasmaforeza și hemosorpția.

Sunt necesare măsuri de reabilitare pentru a preveni tulburările metabolice asociate bolii. Pentru a îmbunătăți calitatea și durata vieții, ajutați:

• Exerciții de fizioterapie, plimbări și jogging în aer curat;
• dormitul la aer curat este recomandat mai ales pentru fibroza pulmonara, precum si in natura;
• - unul dintre cele mai puternice remedii pentru bolile pulmonare;
• alimente nutritive de înaltă calitate, excluzând utilizarea produselor care conțin conservanți și substanțe chimice. Organismul trebuie susținut, mâncarea trebuie să fie blândă, ușoară, hrănitoare și bogată în vitamine;
• luând diverse complexe de vitamine recomandate de medicul dumneavoastră.

Din păcate, aceasta este o boală gravă care în majoritatea cazurilor duce la moartea pacientului. Dar respectarea recomandărilor medicale, dorința de a opri boala, dorința de a crește speranța de viață, devin factorii care ajută o persoană în lupta împotriva unei boli grave.

Videoclipul prezintă un set de 13 exerciții de respirație.

In contact cu

Articolul este dedicat patogenezei fibrozei pulmonare idiopatice (IPF) și determinării rolului biomarkerilor în diagnosticul și evaluarea severității bolii. FPI este o formă specială de pneumonie interstițială fibrozată cronică progresivă, cu etiologie necunoscută. S-a demonstrat că IPF este o boală a epiteliului pulmonar, care se manifestă prin aceleași simptome ca și fibroza, adică este o consecință a disfuncției epiteliului său pulmonar. Este luată în considerare teoria dezvoltării în 3 etape a IPF. Din punct de vedere al diagnosticului și al diagnosticului diferenţial, dacă se suspectează FPI, este important să se determine nivelul seric de SP-A. Rolul diagnostic al altor biomarkeri (evaluați în aceste studii) nu a fost stabilit. Studiile au descoperit, de asemenea, că biomarkerii serici SP-A,
MMP-7 și KL-6 joacă un rol diagnostic și prognostic: studiile au arătat o relație inversă între concentrația biomarkerilor MMP-7 și KL-6 și prognosticul de supraviețuire la 5 ani la pacienții cu FPI. Pentru prognosticul FPI este important nivelul interleukinei-8, care se corelează cu severitatea bolii. Semnificația diagnostică și prognostică a biomarkerilor la pacienții cu FPI poate fi stabilită doar luând în considerare metodele de cercetare clinico-anamnestică, radiologică și, în unele cazuri, morfologică.

Cuvinte cheie: fibroză pulmonară idiopatică, patogeneză, biomarkeri.

Pentru citare: I.V. Leshcenko, A.D. Jherebtsov Fibroza pulmonară idiopatică: o viziune modernă asupra patogenezei și rolului biomarkerilor // BC. 2018. Nr 10 (I). S. 6-10

Fibroza pulmonară idiopatică: viziune modernă asupra patogenezei și rolul biomarkerilor
I.V. Leshcenko 1,2, A.D. Jerebțov 1

1 Universitatea Medicală de Stat Ural, Ekaterinburg
2 Asociația Medicală „Novaia Bolnitsa”, Ekaterinburg

Articolul este dedicat patogenezei fibrozei pulmonare idiopatice (IPF) și rolului biomarkerilor în diagnosticul și evaluarea severității bolii. FPI este o formă specială de pneumonie interstițială fibrozată cronică progresivă, cu etiologie necunoscută. Se arată că IPF este o boală a epiteliului pulmonar, care se manifestă ca fibroză, adică. e.este cauzata de disfunctia epiteliului pulmonar. Este luată în considerare teoria dezvoltării în trei etape a IPF. Din punct de vedere diagnostic și diagnostic diferențial, la suspiciunea de FPI este important să se determine nivelul seric de SP-A. Rolul diagnostic al altor biomarkeri (evaluați în aceste studii) nu este stabilit. La determinarea prognosticului, IPF poate avea valoarea IL-8, al cărei nivel se corelează cu severitatea bolii. Studiile au arătat că biomarkerii serici SP-A, MMP-7 și KL-6 pot juca un rol diagnostic și prognostic pentru pacienții cu IPF. S-a găsit o relație inversă între concentrația biomarkerilor MMP-7 și KL-6 și prognosticul de supraviețuire la 5 ani la pacienții cu FPI. Semnificația diagnostică și prognostică a biomarkerilor la pacienții cu FPI poate fi stabilită doar ținând cont de metodele de investigare clinico-anamnestice, radiologice și, în unele cazuri, morfologice.

Cuvinte cheie: fibroză pulmonară idiopatică, patogeneză, biomarkeri.
Pentru citare: Leshchenko I. V., Zherebtsov A. D. Fibroza pulmonară idiopatică: viziune modernă asupra patogenezei și rolul biomarkerilor // RMJ. 2018. Nr 10 (I). P. 6-10.

Articolul este dedicat patogenezei fibrozei pulmonare idiopatice și determinării rolului biomarkerilor în diagnosticul și evaluarea severității bolii.

Introducere

Boala pulmonară interstițială (BPI) în general, inclusiv fibroza pulmonară idiopatică (IPF), este o patologie pulmonară cu mai multe fațete. Se crede că prima descriere a leziunilor pulmonare interstițiale a fost făcută de G. E. Rindfleisch în 1897, numind boala ciroza chistica, iar un an mai târziu P. von Hansemann a folosit termenul limfangita reticulară... Dintr-un punct de vedere mai modern, prima descriere a leziunilor pulmonare interstițiale a fost prezentată de Hamman și Rich, care au dat cazului lor denumirea de „fibroză interstițială difuză fulminantă a plămânilor”, schimbată ulterior în „sindrom Hamman-Rich”. În ciuda faptului că acest nume nu este folosit în prezent, descoperirea sindromului Hamman-Rich a adus o contribuție importantă la înțelegerea leziunilor pulmonare interstițiale. În primul rând, pe baza observațiilor pacienților cu acest sindrom, a fost identificat primul model histologic asociat cu o leziune pulmonară interstițială specifică și, în al doilea rând, a devenit clar că unii pacienți pot răspunde la terapia cu corticosteroizi, în timp ce la alții acest grup de medicamente determină o exacerbare.boală. În 1948, Robbins a folosit pentru prima dată termenul „fibroză pulmonară idiopatică” pentru a descrie pacienții cu modificări interstițiale pe radiografiile toracice care erau similare cu fibroza pulmonară, dar fără o cauză identificată. Totodată, a fost recunoscută relația dintre fibroza pulmonară și fibroza post-infecțioasă, pneumoconioza, efectele radioterapiei, bolile autoimune precum artrita reumatoidă sau scleroza sistemică.
Conform înțelegerii moderne, IPF este definită ca o formă specială de pneumonie interstițială fibrozată cronică progresivă de etiologie necunoscută, care apare în principal la persoanele în vârstă, afectează doar plămânii și este asociată cu modelul histologic și/sau radiologic al pneumoniei interstițiale comune. O serie de cercetători moderni cred că acest nume nu corespunde descoperirilor actuale în studiul IPF. Informațiile acumulate ne permit să identificăm multe motive pentru dezvoltarea acestei boli, ceea ce face ca termenul de „idiopatic” să nu mai fie adecvat.

Probleme moderne de patogeneză

A devenit rapid clar că IPF se bazează pe o creștere excesivă a țesutului conjunctiv. Primul concept al patogenezei IPF a fost conceptul de inflamație a peretelui alveolar, care duce la producerea de mediatori fibrogeni. Cu toate acestea, utilizarea antiinflamatoarelor steroidiene nu a dat rezultatele dorite și a dus doar la progresia bolii. Treptat, conceptul de deteriorare a epiteliului alveolar a dus la teoria dezvoltării în 3 etape a IPF (Fig. 1).

Etapă I - predispoziție (predispoziție). Esența sa constă în prezența factorilor care determină sensibilitatea crescută a epiteliului alveolar la agenții etiologici pretinși. Viruși precum virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, virusul hepatitei C, gripa, precum și fumul de tutun, praful de lemn, animalele, factorii de mediu care duc la diviziunea accelerată a alveolocitelor de tip II la indivizii predispuși genetic, mediate de reticulul endoplasmatic (ER-stres), activarea răspunsului proteic extins (UPR), apoptoză , ceea ce duce în cele din urmă la epuizarea progresivă (scurtarea) a telomerilor. În această etapă, starea surfactantului capătă o anumită semnificație, deoarece factorii dăunători intră în contact cu acesta. Anomaliile din proteinele surfactante SP-A și SP-D pot determina puterea factorului dăunător al antigenilor de mai sus.
Etapă II - activare.

Factorii de mediu acumulați la indivizii predispuși genetic duc la modificări patologice ale epiteliului pulmonar (bronhoalveolar și alveolar): reprogramarea îmbătrânirii fiziologice a celulelor și eliberarea de mediatori profibrotici de către epiteliul alveolar, cum ar fi factorul de creștere transformator β (TGFβ) și trombocitele. factor de creștere derivat α PDG... Acești mediatori, direct sau indirect prin leucocite, activează fibroblastele, care încep să producă matrice extracelulară anormală (substanță extracelulară).
Etapă III - progresie. Substanța extracelulară promovează diferențierea suplimentară a fibroblastelor în miofibroblaste, care depun și mai multă matrice și activează în continuare fibroblastele, ceea ce duce la remodelarea țesutului pulmonar. Remodelarea țesutului pulmonar modifică expresia unui număr de substanțe ale matricei extracelulare, dintre care multe sunt capabile să activeze căile de semnalizare profibrotică în celulele mezenchimale. Fibroblastele cu IPF dobândesc proprietăți distructive, care pot contribui la remodelarea cronică.

Rolul biomarkerilor în diagnostic și tratament, evaluarea prognosticului FPI

În studii, biomarkerii IPF sunt considerați un instrument necesar pentru diagnosticul diferențial, prezicerea progresiei bolii și răspunsul la tratament.
În prezent, nu există o clasificare general acceptată a biomarkerilor fibrozei pulmonare. Am împărțit toți biomarkerii majori în trei grupuri mari în funcție de semnificația lor:
- pentru diagnosticul si diagnosticul diferential al FPI;
- determinarea prognosticului ILF;
- evaluarea eficacității terapiei antifibrotice țintite.

Biomarkeri pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al FPI

Cel mai mare număr de studii a fost realizat în domeniul evaluării biomarkerilor ca metodă de diagnosticare a IPF și diagnosticul diferențial al acestuia cu alte boli pulmonare. Primele și cele mai studiate sunt proteinele tensioactive. Nivelurile serice de SP-A la pacienții cu IPF au fost semnificativ mai mari decât la pacienții cu alte IPL. De asemenea, nivelurile de SP-A au fost semnificativ mai mari la pacienții cu FPI decât la pacienții cu sarcoidoză pulmonară și pneumonie. Nivelul SP-D în serul pacienților cu IPF, similar cu SP-A, a fost, de asemenea, semnificativ mai mare decât la pacienții cu pneumonie, sarcoidoză pulmonară și pacienții din grupul de control. Spre deosebire de SP-A, nu a fost găsită nicio diferență semnificativă în conținutul de SP-D la pacienții cu IPF și alte IPL (inclusiv scleroză sistemică progresivă, proteinoză alveolară pulmonară, pneumonie interstițială nespecifică idiopatică și sarcoidoză).
Metaloproteinazele matriceale(MMR). Sunt o familie de endopeptidaze dependente de zinc și calciu. Ele joacă un rol important în multe procese fiziologice normale precum dezvoltarea embrionară, morfogeneza, reproducerea și remodelarea țesuturilor, precum și în diferite procese patologice: artrita, creșterea malignă și bolile cardiovasculare. Nivelul de MMP în țesutul pulmonar sănătos este mai scăzut decât în ​​plămânul cu IPF. În funcție de specificul lor, MMP-urile sunt împărțite în colagenaze (MMP-1, -8 și -13), gelatinaze (MMP-2 și -9) și stromelizine (MMP-3 și -10). Gelatinaza A (MMP-2) și gelatinaza B (MMP-9) par să fie implicate în fibroza pulmonară, dar rolul lor specific în acest proces rămâne neclar. În timp ce MMP-9 este mai degrabă eliberată de celulele inflamatorii și poate fi asociată cu un proces inflamator cauzat de remodelarea țesuturilor, MMP-2 este sintetizată de celulele structurale, inclusiv fibroblaste, celule endoteliale și epiteliale și poate fi asociată cu remodelarea tisulară afectată cronic, rezultând depuneri anormale de colagen.
Fibroblastele pulmonare normale nu exprimă MMP-9 in vitro, în timp ce fibroblastele din plămâni afectați de IPF, dimpotrivă, o exprimă intens. Acest proces pare să fie, cel puțin parțial, asociat cu secreția de gelatinaze MMP-2 și MMP-9. În acest context, atât MMP-2, cât și MMP-9 au fost observate în miofibroblastele localizate subepitelial și, uneori, în zone ale membranei bazale alveolare expuse, indicând faptul că aceste MMP-uri pot juca un rol în migrarea miofibroblastelor în spațiile alveolare. MMP-7 este exprimată în celulele epiteliale normale și anormale. MMP-7 este sintetizat de diferite tumori: sân, colon, prostată, stomac, căile respiratorii superioare și esofag, plămâni și piele.
Periostin... S-a raportat că periostina este crescută la pacienții cu FPI, dar sursele și mecanismele sale de acțiune rămân neclare. Autorii au descoperit că nivelurile serice de periostine au crescut la pacienții cu IPF, ceea ce s-a corelat cu scăderea capacității vitale forțate (FVC) și a capacității de difuzie pulmonară (DLco). S-a constatat că predominant periostina există în formă oligomerică în ser, iar periostina monomerică este prezentată ca fracțiunea sa nesemnificativă. Valoarea diagnostică este periostină monomerică, al cărei nivel este semnificativ crescut în IPF în comparație cu alte boli asociate, de asemenea, cu nivelul periostinei (boala Alzheimer, sclerodermia sistemică și astmul bronșic).

Biomarkeri pentru determinarea prognosticului FPI

O exacerbare a IPF poate fi indicată de o creștere a nivelurilor de surfactant. Studiile au observat asocierea nivelurilor ridicate de SP-A cu un risc semnificativ mai mare de deces la pacienții cu IPF. A existat, de asemenea, o asociere puternică similară între nivelurile ridicate de SP-D și un risc crescut de deces. Un studiu a arătat că ARNm IL-8 și proteina IL-8 au corelat cu severitatea bolii. Ley şi colab. Se recomandă utilizarea indicelui GAP, care include sexul, vârsta și 2 variabile ale funcției pulmonare (FVC și DLco), ca predictor al decesului la pacienții cu FPI, pe baza unui sistem de scoring simplu și dezvoltat în urma unui studiu. din 558 de pacienți cu FPI. Doar indicele GAP, diagnosticul de radiații și biomarkerii serici din complex pot crește acuratețea și sensibilitatea determinării prognosticului pacienților cu FPI.
Într-un studiu japonez, autorii au comparat valoarea diagnostică și prognostică a unui număr de biomarkeri serici (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A și SP-D) în IPF și grupurile de comparație. Tabelul 1 prezintă caracteristicile subiecților care participă la studiu.


Diferențele dintre valorile a cinci biomarkeri (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A și SP-D) folosind metoda de analiză a curbei ROC la pacienții cu FPI (n = 65), pacienții cu pneumonie bacteriană (n = 31) și indivizii sănătoși (n = 101) sunt reflectate în tabelul 2.


Diferențele semnificative statistic în nivelurile biomarkerilor MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A și SP-D la pacienții cu FPI, pneumonie bacteriană și grupul de control (indivizi sănătoși) sunt prezentate în Figura 2.

S-a determinat, de asemenea, care biomarkeri sunt predictori independenți de prognostic la pacienții cu FPI. Analiza multivariată Cox a sensibilității și specificității studiate în acest studiu a biomarkerilor din grupurile de FPI, pneumonie și control a arătat că nivelurile biomarkerilor MMP-7 și KL-6 sunt predictori independenți de prognostic la pacienții cu IPF. În plus, pacienții cu IPF cu niveluri crescute de MMP-7 și KL-6 au avut rate de supraviețuire mai scăzute, iar combinația celor doi markeri a corespuns cu cea mai mare rată a mortalității. Rezultatele obținute indică faptul că atât MMP-7, cât și KL-6 sunt markeri prognostici promițători ai FPI, iar combinarea celor doi markeri poate îmbunătăți evaluarea prognosticului de supraviețuire la pacienții cu FPI. În plus, autorii acestui studiu au arătat că MMP-7 și KL-6 pot diferenția clar pacienții cu FPI de pacienții cu pneumonie bacteriană și indivizii sănătoși, indicând în continuare potențialul lor ca biomarkeri diagnostici.
Corelațiile supraviețuirii pacienților cu FPI, împărțiți în 3 grupuri în funcție de raportul dintre diferiți biomarkeri și supraviețuire, sunt prezentate în Figura 3.

Aceste rezultate confirmă faptul că pacienții cu IPF cu niveluri ridicate atât de MMP-7, cât și de KL-6 au avut rate de supraviețuire mai scăzute, sugerând că evaluarea ambilor factori este mai eficientă în identificarea subgrupului cu risc ridicat decât evaluările individuale ale ambilor biomarkeri. Se crede că MMP-7, o familie de enzime care conțin zinc cu activitate proteolitică și KL-6, o glicoproteină cu greutate moleculară mare clasificată ca mucină MUC1, sunt implicate în progresia IPF prin diferite mecanisme și necesită cercetări suplimentare promițătoare.

Biomarkeri pentru evaluarea eficacității terapiei anti-fibrotice țintite

Creșterea producției de MMP-8 și MMP-9 nu este însoțită de o creștere compensatorie a principalului lor inhibitor endogen, inhibitorul tisular al metaloproteinazei-1 (TIMP-1). Deoarece activitatea combinată a acestor două enzime poate distruge fibrele fibrilare și membranele bazale de colagen din interstițiul pulmonar, activitatea lor crescută va promova distrugerea și remodelarea matricei în dezvoltarea fibrozei. Analiza MMP-8 și MMP-9 din lichidul de lavaj bronhoalveolar poate oferi markeri biochimici utili pentru monitorizarea eficacității și evenimentelor adverse în tratamentul viitor al pacienților cu FPI și sarcoidoză pulmonară.
Este interesant de analizat dacă periostina monomerică poate prezice eficacitatea a două medicamente antifibrotice, pirfenidonă și nintadanib, aprobate de Comitetul Internațional IPF ATS/ERS/JRS/ALAT. Deși s-a dovedit că aceste medicamente sunt eficiente în tratarea pacienților cu FPI, nu s-au găsit biomarkeri corespunzători care să prezică eficacitatea acestor medicamente, ceea ce ar permite dezvoltarea tacticilor necesare pentru gestionarea pacienților cu FPI.

Concluzie

Astfel, din pozițiile științifice moderne, patogeneza IPF este considerată ca un proces în 3 etape, în urma căruia, din cauza disfuncției epiteliului pulmonar (bronhoalveolar și alveolar), se dezvoltă fibroza pulmonară.
Următoarele au fost stabilite în ceea ce privește biomarkerii IPF. Din punct de vedere diagnostic și diferenţial, dacă se suspectează FPI, este necesar să se determine nivelul seric de SP-A. Rolul diagnostic al altor biomarkeri nu a fost stabilit. În determinarea prognosticului IPF, IL-8 poate avea o valoare, al cărei nivel se corelează cu severitatea bolii. S-a stabilit o relație invers proporțională între concentrația biomarkerilor MMP-7 și KL-6 și prognosticul de supraviețuire la 5 ani la pacienții cu FPI; cu toate acestea, rolul lor diagnostic și prognostic rămâne de stabilit în mod fiabil. Este de interes să se studieze modificările și raportul dintre biomarkerii IPF nu individual, ci agregat. Există puține lucrări serioase în domeniul evaluării eficacității tratamentului asupra modificărilor concentrației biomarkerilor, iar datele disponibile sunt insuficiente chiar și pentru a izola un biomarker potențial util în astfel de scopuri. Un alt dezavantaj al studiilor publicate până în prezent este durata acestora. Sunt necesare studii prospective pentru a evalua puterea predictivă a biomarkerilor. Semnificația diagnostică și prognostică a biomarkerilor la pacienții cu FPI poate fi stabilită doar luând în considerare metodele de cercetare clinico-anamnestică, radiologică și, în unele cazuri, morfologică.

Literatură

1. Homolka J. Idiopathic pulmonary fibrosis: a historical review // CMAJ. 1987. Vol. 137. P. 1003-1005.
2. Boli pulmonare interstițiale / Edit. de Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Respir. Monografie, M: ERS. 2009.395 str.
3. Diagnosticul și tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice. Orientări clinice federale [Resursă electronică]. URL: www.pulmonology.ru. 2016 (data accesării: 17.08.2018). URL: www.pulmonology.ru. 2016 (data obrashhenija 17.08.2018) (în rusă)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Noi perspective asupra patogenezei și tratamentului IPF: o actualizare // Medicamente. 2011. Vol. 71 (8). p. 981-1001.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Timpul pentru o schimbare: fibroza pulmonară idiopatică este încă idiopatică și doar fibrotică? // Lancet Respir. Med. 2018. Vol. 6. P. 154-160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Fibroza pulmonară idiopatică: patogeneză și management // Respir. Res. 2018. Vol. 19 (1). P. 32. DOI: 10.1186 / s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R. C., Mark G. J. Idiopathic pulmonary fibrosis // Lancet. 2017. Vol. 389 (10082). P. 1941-1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. şi colab. Impactul nivelurilor serice de SP-A și SP-D asupra comparației și prognosticului fibrozei pulmonare idiopatice // Medicină. 2017. Vol. 96. P. 23. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Rolul metaloproteinazelor matriceale în patofiziologia fibrozei pulmonare idiopatice // Lung India. 2007. Vol. 24. P. 61–65.
10. Henry M. T., McMahon K., Mackarel A. J. et al. Metaloproteinazele matriceale și inhibitorul tisular al metaloproteinazei-1 în sarcoidoză și IPF // Eur. Resp. J. 2002. Vol. 20.P. 1220-1227.
11. Shoichiro O., Masaki O., Kiminori F. et al. Utilitatea periostinei monomerice ca biomarker pentru fibroza pulmonară idiopatică // PLOS ONE. 2017. Vol. 12 (3). P. 1-17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J. - L. et. al. Biomarkeri de spută în IPF: Dovezi pentru expresia genelor crescute și nivelul proteinei IGFBP-2, IL-8 și MMP-7 // PLOS ONE. 2017. Vol. 12 (2). P. 1-2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Periostin promovează fibroza și prezice progresia la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică // AJP Lung Cell / Mol. Physiol. 2012. Vol. 303. P. 12. DOI: 10.1152 / ajplung.00139.2012. Epub 2012 5 octombrie.
14. Ley B. A multidimensional index and staging system for idiopathic pulmonary fibrosis // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 15, 156 (10). p. 684-691.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Studiu comparativ al MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A și SP-D circulant ca markeri de boală ai fibrozei pulmonare idiopatice // Markeri de boală. 2016. Vol. 3. P. 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. și colab. Biomarkeri potențiali ai fibrozei pulmonare idiopatice descoperiți în ser prin analiza matricei proteomice // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2016. Vol. 9 (9). p. 8922-8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Rolul metaloproteinazelor matriceale în dezvoltarea inflamației și remodelării căilor respiratorii // Brazilian J. Med. Biol. Res. 2005. Vol. 38. P. 1521-1530.
18. Raghu G., Collard H. R., Egan J. J. et al. ATS / ERS / JRS / ALAT Comitetul pentru Fibroza Pulmonară Idiopatică. O declarație oficială ATS / ERS / JRS / ALAT: fibroză pulmonară idiopatică; orientări bazate pe dovezi pentru diagnostic și management // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 183. P. 788-824.

Fibroza pulmonara idiopatica, sindromul Hammen-Rich, fibroza pulmonara difuza, alveolita criptogena fibrozata, alveolita fibrozanta idiopatica

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Alte boli pulmonare interstițiale cu mențiune de fibroză (J84.1)

Pneumologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Nr.23 la data de 12.12.2013

Definiție: fibroza pulmonara idiopatica (IPF) este o formă specifică de pneumonie interstițială cronică, progresivă fibrozantă, de etiologie necunoscută, care apare în principal la vârstnici, limitată la plămâni, și asociată cu tabloul histopatologic și/sau radiologic al pneumoniei interstițiale comune.

Denumirea anterioară: alveolita fibrozoasă idiopatică nu este recomandată pentru utilizare din cauza caracteristicilor patomorfologice ale bolii - formarea rapidă a fibrozei.

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Diagnosticul și tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice.

Cod protocol:

Cod (coduri) ICD-10:

J84.1 Alte boli pulmonare interstițiale cu mențiune de fibroză:

Fibroza pulmonară difuză. Alveolită fibrozoasă (criptogenă). Sindromul Hammen-Rich. Fibroza pulmonară idiopatică

Abrevieri utilizate în protocol:

DIP - Pneumonie interstițială descuamativă

IIP - Pneumonie interstițială idiopatică

IPF - Fibroză pulmonară idiopatică

ILD - Boala pulmonară interstițială

HRCT - tomografie computerizată de înaltă rezoluție

LIP - pneumonie interstițială limfoidă

NSIP - pneumonie interstițială nespecifică

UIP - pneumonie interstițială comună

SDPA - presiunea medie a arterei pulmonare

FBS - fibrobronhoscopie

ECG - electrocardiografie

ECHO-KG - ecocardiografie

DLCO - Capacitatea de difuzie pulmonară

Data dezvoltării protocolului: 04.2013 r.

Utilizatori de protocol: Medici generalisti, terapeuți, pneumologi, directori executivi, personal de îngrijire medicală

Clasificare

Clasificare clinică

FPI este o boală pulmonară fatală, cu o evoluție variabilă și imprevizibilă. În ciuda faptului că nu există o clasificare general acceptată pe etape și opțiuni de curgere, se recomandă să se facă distincția
- progresează rapid,
- încet progresiv şi
- curs recurent (faza de exacerbare si stabilizare).
Supraviețuirea mediană este de 2 până la 5 ani de la diagnostic.

La majoritatea pacienților cu FPI, funcția pulmonară se deteriorează treptat în timp; la o minoritate de pacienți, funcția pulmonară rămâne stabilă sau se deteriorează rapid.

Într-un curs recidivant, pacienții pot prezenta episoade de deteriorare respiratorie acută, în ciuda stabilității anterioare. Observațiile au arătat că deteriorarea acută a funcției respiratorii apare la un număr mic de pacienți cu FPI (aproximativ 5-10%).

Aceste episoade pot apărea secundar pneumoniei, emboliei pulmonare sau insuficienței cardiace.

Dacă cauza unei scăderi acute a funcției respiratorii nu poate fi determinată, se folosește termenul „exacerbare a IPF”. În prezent, nu este clar dacă exacerbarea FPI este pur și simplu o manifestare a unei complicații respiratorii neidentificate (de exemplu, embolie pulmonară, infecție) care a cauzat o deteriorare acută a FPI a pacientului sau este accelerarea proceselor patobiologice implicate în FPI inerente în FPI. boala în sine.

Dacă nu se identifică nicio altă cauză, prezența oricăreia dintre modificările ulterioare ar trebui considerată ca progresie a bolii:

Dispnee progresivă (de preferință folosind o scală de gradare, cum ar fi scala Borg)

Scăderea progresivă, constantă a valorilor FVC absolute în comparație cu valoarea inițială.

Scăderea progresivă, constantă a valorilor absolute ale Dlco în comparație cu valoarea de bază.

Progresia fibrozei pe HRCT.

Progresia bolii trebuie monitorizată pe o perioadă de 4 până la 6 luni, dar pentru o perioadă mai scurtă dacă este necesar.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI, PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Înainte de spitalizarea planificată:

De bază:

Analize generale de sânge;

Coagulograma;

Spirometrie;

Echo-KG (cu scor SDL)

Adiţional:

În spital, pe lângă cele de mai sus, se efectuează următoarele:

Test de sânge cu evaluarea proteinogramă

Test de sânge pentru prezența virusului Epstein-Barr (EBV), citomegalovirusului (CMV), herpevirusurilor, virusurilor hepatitei

Oximetria pulsului;

gaze din sângele arterial;

FBS (după indicații);

definiție DLCO,

Biopsie pulmonară videotoracoscopică (dacă este indicată)

Internarea de urgență se efectuează fără cercetări de laborator și instrumentale preliminare (ambulatoriu).

Criterii de diagnostic:

Eliminați alte cauze cunoscute ale bolii pulmonare interstițiale (BPI) (de exemplu, expunerea la mediul înconjurător sau profesional, tulburări ale țesutului conjunctiv, toxicitatea medicamentelor).

Prezența unui model UIP pe tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) la pacienții care nu au suferit biopsie pulmonară chirurgicală.

Combinația dintre modelul RIP pe HRCT și modelul specific RIP al materialului de biopsie pulmonară la pacienții supuși biopsiei pulmonare chirurgicale.

Precizia diagnosticului FPI este sporită de discuțiile interdisciplinare între pneumologi, radiologi și patologi cu experiență în diagnosticul FPI.

Criteriile IPF mari și mici propuse de Consensul ATS/ERS din 2000 au fost eliminate.

FPI trebuie luată în considerare la toți pacienții adulți cu dispnee progresivă, inexplicabilă la efort. Alte manifestări comune sunt tusea neproductivă, oboseala crescută, uneori transpirații, febră și pierderea în greutate. Nu sunt tipice: hemoptizie, afectare pleurală, obstrucție bronșică severă. Probabilitatea bolii crește odată cu vârsta, de obicei debutul bolii în decada a șasea sau a șaptea de viață. FPI este rar înainte de vârsta de 50 de ani; astfel de pacienți pot manifesta ulterior simptome de boală a țesutului conjunctiv, care s-au desfășurat într-o formă subclinică la momentul diagnosticării FPI. IPF apare aproape în mod egal la bărbați și femei.

La examinare fizică criteriile de conducere sunt crepitul inspirator bazal bilateral, modificări ale degetelor sub formă de „copioare”.

Tipic criteriile de laborator Nu. Poate o creștere moderată a nivelului de leucocite, VSH, disproteinemie.

Criterii instrumentale IPF: pe baza semnelor caracteristice ale pneumoniei interstițiale comune (IPP) conform HRCT (Tabelul 1), criteriile histopatologice pentru IPP (Tabelul 2) și datele studiului funcțional.

Tabelul 1. Criteriile HRCT pentru modelul OIP.

Imaginea OIP (toate cele patru semne)	Posibil desen al OIP (toate trei criterii)	Contrazice DPI (oricare dintre cele șapte semne)
Deformare reticulară - „Plămân celular” cu/sau fără bronșiectazie de tracțiune	Predominanța localizării subpleurale și bazale Deformare reticulară Nu există semne care să contrazică imaginea UIP (vezi a treia coloană)	Predominanța afectarii lobului superior sau mediu al plămânului Localizare predominant peribronhovasculară Scădere extinsă a transparenței plămânilor prin tipul de „sticlă șlefuită” (zona „sticlă șlefuită” este mai mare decât deformarea reticulară) Abundență de noduli (bilateral, predominant în lobul superior) Chisturi localizate separat (multiple, bilaterale, separate de zonele plămânului „celular”) Atenuare difuză mozaic a modelului pulmonar / capcane de aer (bilaterale, în trei sau mai mulți lobi) Consolidare în segmentul bronhopulmonar/lobul/segmentele lobului

Tabelul 2. Criterii histopatologice specifice OIP

Pictura OIP (toate cele 4 criterii)	IPR probabil	DPI potențiale (toate cele trei criterii)	Nu este un DPI (niciunul dintre cele șase criterii)
Dovezi de fibroză / anomalii arhitecturale,  fagure predominant subpleural / paraseptal Implicarea eterogenă a parenchimului pulmonar în fibroză Grupuri de fibroblaste Nu există indicii împotriva unui diagnostic de AIP care să sugereze un diagnostic alternativ (vezi coloana 4).	Dovezi de fibroză / anomalii arhitecturale,  fagure Absența semnelor de fibroză eterogenă sau acumulări de fibroblaste, dar nici în același timp Nu există indicii împotriva unui diagnostic de AIE care să sugereze un diagnostic alternativ (vezi coloana 4) sau Doar schimbări în fagure ***	Implicarea heterogenă sau difuză a parenchimului pulmonar în fibroză, cu sau fără inflamație interstițială Absența altor criterii DPI (vezi coloana „Imagine DPI) Nu există indicii împotriva unui diagnostic de AIE care să sugereze un diagnostic alternativ (vezi coloana 4)	Membrane hialine * Organizarea pneumoniei ** Granuloame Celula inflamatorie interstițială se infiltrează în afara fagurelui Modificările sunt în principal localizate peribronșice Alte semne care susțin un diagnostic alternativ

Spirometrie: semne de disfuncții respiratorii restrictive - scăderea VC (FVC)<80% от должных величин.

Tabelul 3. Semne asociate cu risc crescut de mortalitate în FPI.

Factori de bază *: Dificultăți de respirație ** Dlco  40% din scadență Desaturare ≤ 88% în timpul testului de mers de 6 minute (6MWT) „Plămân celular” la HRCT Hipertensiune pulmonara Modificarea temporară a factorilor: Creșterea dispneei ** Scăderea capacității vitale forțate (FVC) ≥ 10% din valoarea absolută Scăderea Dlco ≥ 15% din valoarea absolută Agravarea fibrozei la HRCT

* Capacitate vitală forțată de bază - valoare predictivă neclară. ** În prezent, nu există o abordare uniformă a cuantificării

Indicatii pentru consultatia de specialitate:

Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un consult al medicilor pneumologi, radiologi, patomorfologi.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat,în primul rând, ar trebui efectuată cu alte forme de pneumonie interstițială idiopatică:

Pneumonie interstițială nespecifică (NISP)

În comparație cu IPF, NSIP se dezvoltă la o vârstă mai tânără (în medie, 40 până la 50 de ani) cu aceeași frecvență la bărbați și femei. Boala începe treptat, la o mică parte a pacienților, este posibil un debut subacut. Tabloul clinic al NSIP este similar cu cel al FPI, dar dificultățile de respirație și tusea sunt mai puțin pronunțate și nu cresc atât de constant. La aproximativ jumătate dintre pacienți, există o scădere a greutății corporale (în medie, până la 6 kg). Creșterea temperaturii corpului și modificările falangelor unghiilor sunt relativ rare. În studiul FVD, se determină tulburări restrictive nesemnificative sau moderat pronunțate ale ventilației pulmonare, o scădere a DLCO și poate apărea hipoxemie în timpul efortului. În cele mai multe cazuri, NSIP răspunde bine la tratamentul cu glucocorticosteroizi (GCS) și are un prognostic favorabil până la vindecarea clinică. Pe HRCT, sunt cel mai adesea determinate zone simetrice situate subpleural de „sticlă mată”. La o treime dintre pacienți, acest simptom este singura manifestare a bolii. Modificări reticulare sunt observate în aproximativ jumătate din cazuri. Semnele „plămânului de tip fagure”, zonele de compactare a țesutului pulmonar sunt relativ rare. Cu studii repetate în cursul tratamentului, majoritatea pacienților prezintă o dinamică pozitivă cu raze X. La examenul histologic, modelul celular corespunde unei inflamații cronice interstițiale ușoare sau moderate; hiperplazia pneumocitelor de tip II în zonele de inflamație Omogenitatea modificărilor cu predominanța inflamației și a fibrozei este caracteristică, spre deosebire de eterogenitatea în OIP, fibroza grosieră este de obicei absentă, focarele fibroblastice sunt puține sau absente.

Pneumonie interstițială descuamativă (DIP)

DIP este rar (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Pneumonie interstițială limfoidă (LIP)

LIP este rar, de obicei la femei, mai des după 40 de ani. Boala se dezvoltă lent, dificultățile de respirație și tusea cresc treptat peste 3 ani sau mai mult. Febra, durerea în piept, artralgia, pierderea în greutate sunt caracteristice. În plămâni se aud bubuituri. Pot apărea anemie, hipergammaglobulinemie. Boala este supusă terapiei GCS și are un prognostic favorabil, dar aproximativ 1/3 dintre pacienți dezvoltă fibroză interstițială difuză. La radiografia plămânilor se pot observa două tipuri de modificări: infiltrate mixte alveolo-interstițiale din lobul inferior și leziuni difuze cu formarea unui „plămân de tip fagure”. HRCT identifică de obicei zonele de „sticlă mată”. Uneori se determină chisturi perivasculare și zone ale „plămânului celular”. Modificări ale naturii reticulare sunt observate în aproximativ 50% din cazuri. In histologie, infiltratie interstitiala difuza a zonelor afectate; distribuţie predominant în septurile alveolare. Infiltratele includ limfocitele T, celulele plasmatice și macrofagele. Hiperplazia limfoidă.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
- încetinește rata de progresie a fibrozei interstițiale pulmonare,
- pentru a preveni complicațiile care pun viața în pericol.

Tactici de tratament

Tratament fără medicamente

Terapia cu oxigen la pacienţii cu un grad semnificativ clinic de hipoxemie (definită de obicei prin SpO2 88% sau PaO2 60 mm Hg).

Scop: creșterea toleranței fizice, îmbunătățirea ratei de supraviețuire a pacienților cu hipoxemie de repaus semnificativă clinic.

Reabilitare pulmonară: cu elaborarea unui plan de management individual al pacientului, inclusiv prelegeri educaționale, elaborarea unui plan de nutriție, antrenament fizic cu includerea exercițiilor de forță selectate individual, sprijin psihologic. Recomandat pentru majoritatea pacienților cu FPI. Nu este indicat pentru un număr mic de pacienți.

Rolul reabilitării pulmonare: îmbunătățirea stării funcționale și a caracteristicilor individuale ale evoluției bolii.

Tratament medicamentos

Glucocorticosteroizi (GCS) și citostatice- principalele medicamente pentru tratamentul pacienților cu FPI, deși la majoritatea pacienților aceste medicamente nu au un efect semnificativ asupra speranței de viață. În prezent, nu există medicamente care să poată opri inflamația sau fibroza în FPI.

Doar la 10-40% dintre pacienții cu FPI, terapia inițială cu GCS duce la o îmbunătățire parțială a stării, în timp ce remiterea completă a bolii este observată în cazuri izolate. La FPI nu se observă remisiuni spontane, iar durata medie de viață, conform ultimelor date, variază de la 2 la 4 ani din momentul diagnosticării. În ciuda prognosticului prost, tratamentul trebuie prescris tuturor pacienților cu evoluție progresivă, care nu au contraindicații pentru GCS sau citostatice.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că efectul terapeutic așteptat ar trebui să depășească riscul de complicații ale terapiei. În primul rând, acest lucru se aplică pacienților cu vârsta peste 70 de ani, pacienților cu obezitate extremă, boli cardiace și vasculare severe concomitente, diabet zaharat, osteoporoză, insuficiență respiratorie severă, în prezența unui „plămân celular” la examinarea cu raze X. .

Înainte de a începe terapia, pacienții trebuie informați despre potențialele riscuri și efecte secundare ale terapiei cu corticosteroizi și citostatice. Numai după acordul pacientului poate fi început tratamentul.

Doze recomandate de GCS: 1 mg de prednisolon pe 1 kg de greutate corporală pe cale orală, dar nu mai mult de 60 mg pe zi. Această doză este prescrisă pentru 2-4 luni. cu o scădere ulterioară a întreținerii - 15-20 mg / zi. Terapia citostatică (ciclofosfamidă și azatioprină) a fost utilizată anterior la pacienții cu FPI care nu au răspuns la terapia GCS, la pacienții cu complicații sau cu risc crescut de complicații din GCS. În prezent, se crede că tratamentul combinat cu corticosteroizi și citostatice crește eficacitatea și, în același timp, poate reduce semnificativ dozele totale ale acelor și altor medicamente. De obicei, se folosesc 15-25 mg de prednisolon zilnic și 200 mg de ciclofosfamidă de 2 ori pe săptămână. Nu se recomandă utilizarea corticosteroizilor în monoterapie în caz de IPF stabilă.

Corticosteroid (prednison sau echivalent) - 0,5 mg/kg greutate corporală pe zi, pe cale orală, timp de 4 săptămâni; 0,25 mg/kg zilnic timp de 8 săptămâni. O scădere treptată la 0,125 mg / kg pe zi sau 0,25 mg / kg la două zile;

Plus azatioprină - 2-3 mg / kg pe zi; doza maximă este de 150 mg pe zi. Tratamentul incepe cu 25-50 mg pe zi, crescand cu 25 mg la 1-2 saptamani pana la atingerea dozei maxime;

Sau ciclofosfamidă 2 mg/kg pe zi. Doza maximă este de 150 mg pe zi. Tratamentul începe cu 25-50 mg pe zi, crescând doza cu 25 mg la fiecare 1-2 săptămâni până la atingerea dozei maxime.

Terapia trebuie continuată timp de cel puțin 6 luni. Eficacitatea se determină lunar pe baza datelor clinice, radiologice și funcționale. Cea mai importantă componentă a procesului de tratament este monitorizarea efectelor nedorite ale terapiei.

Tratamentul cu ciclofosfamidă și azatioprină necesită monitorizarea săptămânală a leucocitelor și trombocitelor din sânge. Dacă numărul de leucocite scade ≤ 4000 / mm3, iar numărul de trombocite scade sub 100.000 / mm3, tratamentul este întrerupt sau doza este imediat redusă cu 50%. Controlul restabilirii numărului de leucocite și trombocite se efectuează săptămânal. Dacă nu se observă recuperarea, citostaticele trebuie anulate până la normalizarea compoziției celulare a sângelui.

Azatioprina are, de asemenea, efecte hepatotoxice. În acest sens, pacienții care iau azatioprină trebuie să determine nivelul transaminazelor lunar. Tratamentul este întrerupt sau doza este redusă dacă conținutul de alanin aminotransferază este de peste 3 ori mai mare decât normal.

Când se utilizează ciclofosfamidă, se poate dezvolta cistita hemoragică. Pentru prevenire, se recomandă să beți multe lichide cu monitorizarea lunară a numărului de globule roșii din urină.

Eficacitatea medicamentelor care inhibă sinteza colagenului și fibroza (D-penicilamină, colchicină, interferoni) nu a fost încă dovedită. D-penicilamina (cuprenil), care a fost utilizat pe scară largă anterior, provoacă reacții adverse grave la mai mult de jumătate dintre pacienți, care concurează cu boala de bază în severitate.

Rezultatele grupate ale unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo IFIGENIA au demonstrat fezabilitatea aderării la terapia GCS la pacienții cu IPF de N-acetilcisteină în doze mari (1800 mg pe zi). N-acetilcisteina încetinește scăderea VC și DLCO. Medicamentul permite cu mai mult succes decât numai terapia imunosupresoare, stabilizarea parametrilor clinici și funcționali la pacienții cu IPF și atenuarea efectelor nedorite cauzate de GCS și citostatice. În același timp, monoterapia cu N-acetilcisteină nu este indicată din cauza lipsei de efect.

Alte tratamente: nu (ținând cont de baza de dovezi)

În unele cazuri, utilizarea inhibitorilor PDE-5 (sildenafil) poate fi considerată pentru a reduce presiunea medie în artera pulmonară la unii pacienți cu PAPA> 25 mm/h.

Intervenție chirurgicală: transplantul pulmonar (cu ineficacitatea tratamentului medicamentos pentru o anumită perioadă, în absența unei dinamici pozitive a principalilor indicatori ai eficacității tratamentului), etc.

Acțiuni preventive: nedezvoltat

Management suplimentar:

Cu eficacitatea terapiei medicamentoase începute, continuarea acesteia conform unui program dezvoltat individual, ținând cont de răspunsul la tratament și de efectele secundare;

În absența efectului terapiei și/sau a progresiei bolii (ținând cont de indicatorii de eficacitate și siguranță), decizia privind oportunitatea transplantului pulmonar;

Rezolvarea problemei capacității de muncă a pacientului, ținând cont de severitatea insuficienței respiratorii.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

Experții ERS și ATS au dezvoltat următoarele criterii pentru eficacitatea terapiei pentru FPI:

Ameliorarea clinică: prezența a cel puțin două dintre următoarele criterii în timpul a două vizite consecutive în perioada de la 3 la 6 luni de tratament:

Reducerea gradului de dificultăți de respirație și a severității tusei;

Ameliorarea cu raze X: reducerea modificărilor parenchimatoase în funcție de raze X sau HRCT ale plămânilor;

Îmbunătățirea funcțională: prezența a cel puțin două criterii: - ≥ 10% creștere a TLC sau FVC (minim 200 ml); - creștere ≥ 15% a DLco (minim 3 ml/min/mm Hg); - îmbunătățire semnificativă (≥ 4% unități, ≥ 4 mm Hg) a SaO2 sau PaO2 măsurată în timpul testului de efort.

Absența reacțiilor adverse grave ale terapiei.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:

Biopsie pulmonară pentru clarificarea diagnosticului (planificat)

Inițierea terapiei imunosupresoare, selecția medicamentelor, terapia cu puls (planificat)

Progresie bruscă sau exacerbare cu dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol: o creștere a insuficienței respiratorii, progresia hipertensiunii pulmonare, apariția semnelor de decompensare a inimii pulmonare, apariția semnelor de infecție (de urgență)

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013
   1. 1. O declarație oficială ATS / ERS / JRS / ALAT: Fibroza pulmonară idiopatică: ghiduri bazate pe dovezi pentru diagnostic și management./ Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- Vol. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Incidența și prevalența fibrozei pulmonare idiopatice // Am J Respir Crit Care Med 2006, 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA și colab., Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. Tomografia computerizată de înaltă rezoluție în fibroza pulmonară idiopatică: diagnostic și prognostic // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Determinanți de prognostic printre constatările clinice, CT cu secțiune subțire și histopatologice pentru pneumoniile interstițiale idiopatice fibrotice: studiu de spitale terțiare // Radiology 2008; 249: 328-337. 6. Visscher DW, Myers JL. Spectrul histologic al pneumoniilor interstițiale idiopatice // Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 322–329. 7. Cel mai bun AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Fibroza pulmonară idiopatică: teste fiziologice, indici cantitativi CT și scoruri vizuale CT ca predictori ai mortalității // Radiology 2008; 246: 935-940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Fibroza pulmonară idiopatică: impactul oxigenului și colchicinei, prednisonului sau fără terapie asupra supraviețuirii // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroizi în fibroza pulmonară idiopatică: o evaluare prospectivă a reacțiilor adverse, răspunsul la terapie și supraviețuirea // Am. J. Med., 2001. - Vol. 110. - R. 278-282. 10. Popova EN Pneumonie interstitiala idiopatica: tablou clinic, diagnostic, tratament // Medic curant. - 2005.- № 9. 11. Feschenko Yu. I., Gavrisyuk VK, Monogarova N. Ye. Pneumonie interstițială idiopatică: clasificare, diagnostic diferențial // Jurnalul de pneumologie ucraineană, 2007. - № 2. 12. American Thorecis Society, European Societatea Respiratorie. Fibroza pulmonară idiopatică: diagnostic și tratament. Declarație de consens internațional // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. - Vol. 161. - P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F și colab.; Grupul de studiu IFIGENIA. Acetilcisteină în doză mare în fibroza pulmonară idiopatică // N Engl J Med, 2005. - Voi. 353. - P. 2229-2242.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:

Kozlova I.Yu. - Doctor în științe medicale, profesor, șef. Departamentul de Pneumologie și Ftiziologie, Universitatea de Medicină din Astana;

Latypova N.A. - Doctor în Științe Medicale, Conferențiar al Departamentului de Medicină Internă, Universitatea de Medicină din Astana;

Bakenova R.A. - Doctor în Științe Medicale, Profesor al Universității de Medicină din Astana, terapeut șef al MC UDP RK;

Garkalov K.A. - Candidat la științe medicale, șef al Departamentului de îmbunătățire a asistenței medicale primare a Întreprinderii de Stat Republicană pe CCR „RTSRZ”

Recenzători:
Ainabekova B.A. - Doctor în științe medicale, profesor, șef. Departamentul de Medicină Internă pentru Stagiu și Rezidentat al SA „MUA”

Declarație fără conflict de interese: Dezvoltatorii acestui protocol confirmă că nu există niciun conflict de interese legat de atitudinea preferată față de un anumit grup de produse farmaceutice, metode de examinare sau tratament al pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului se realizează pe măsură ce devin disponibile noi informații despre IPF, dar cel puțin o dată la 2 ani.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetelor medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Sholomova, M.V. Lebedeva

Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) este o variantă a pneumoniei interstițiale idiopatice (PII) caracterizată printr-o evoluție progresivă constantă și mortalitate ridicată. Spre deosebire de majoritatea IIP, terapia imunosupresoare nu afectează rata de progresie a IPF. În ultimul deceniu, a fost stabilită eficacitatea a două medicamente antifibrotice în tratamentul IPF - pirfenidonă și nintedanib. Pentru a începe terapia patogenetică în timp util, este necesar să se stabilească cât mai curând un diagnostic de FPI pe baza unui algoritm de diagnostic care implică analiza datelor clinice, de laborator și instrumentale, în primul rând rezultatele tomografiei computerizate de înaltă rezoluție (HRCT). ). Cu conținut insuficient de informații al acestuia din urmă, poate fi utilizată criobiopsia transbronșică minim invazivă a plămânului, care este comparabilă ca precizie cu biopsia pulmonară chirurgicală. Căutarea continuă pentru markeri biologici moleculari și genetici ai IPF.

Cuprins

Clasificare American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS): 1-112. / ERS): 1-112.), Fibroza pulmonară idiopatică (IPF) este o formă de pneumonie interstițială idiopatică (PII) (Tabelul 1). Ponderea IPF este de 20-30% în structura tuturor IIP, iar incidența este de la 7 la 17 cazuri la 100.000 de locuitori. Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile (raport bărbați/femei aproximativ 1,5: 1). FPI se dezvoltă în principal la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă: vârsta de 65% dintre pacienți la momentul diagnosticului este de 60 de ani sau mai mult.

TABELUL 1. Clasificarea pneumoniei interstițiale idiopatice (PII) ATS/ERS (2013)

Forme frecvente de SMPS

Fibroza pulmonară idiopatică (FPI)

Pneumonie interstițială nespecifică idiopatică

Bronșiolita respiratorie asociată cu boală pulmonară interstițială

Pneumonie interstițială descuamativă

Pneumonie organizatoare criptogenă

Pneumonie interstițială acută

Forme rare de SMPS

Pneumonie interstițială limfocitară idiopatică

Fibroelastoza pleuroparenchimatoasă idiopatică

Forme neclasificabile (UIS)

În 2018 P. Wolters et al. a propus să se distingă 4 variante de fibroză pulmonară, în funcție de patogeneza bolii (Tabelul 2). FPI se caracterizează printr-o evoluție progresivă cu dezvoltarea insuficienței respiratorii și dintre toate IIP are cel mai nefavorabil prognostic: rata medie de supraviețuire este de la 2 la 5 ani. Rata ridicată de mortalitate a pacienților cu FPI se explică prin particularitățile patogenezei bolii - predominanța fibrozei cu o ușoară severitate a modificărilor inflamatorii. Principalul mecanism care duce la dezvoltarea fibrozei pulmonare progresive este deteriorarea persistentă a epiteliului alveolar cu perturbarea ulterioară a proceselor de regenerare a acestuia, depunerea excesivă a componentelor matricei extracelulare, activarea fibroblastelor și miofibroblastelor. Aceste modificări determină ineficacitatea terapiei imunosupresoare tradiționale la pacienții cu FPI. Cu toate acestea, acum s-au făcut progrese semnificative în tratamentul IPF asociat cu utilizarea medicamentelor antifibrotice - pirfenidonă (un antagonist al factorului de creștere transformant beta - TGF β) și nintedanib (un inhibitor multiplu al tirozin kinazelor), care încetinesc scăderea. în volumele pulmonare, în primul rând, capacitatea pulmonară vitală forțată (FVC) și îmbunătățește supraviețuirea fără progresie. În absența contraindicațiilor, transplantul pulmonar este considerat și o opțiune de tratament la pacienții cu FPI progresivă complicată de insuficiență respiratorie severă.

TABEL 2. Variante patogenetice ale fibrozei pulmonare

Grupa 1: Lf indus de disfuncția celulelor epiteliale	ILF
Grupa 2: Lf indusă de disfuncția celulelor inflamatorii	Sclerodermie sistemică, artrită reumatoidă, sindrom Sjogren, alveolită alergică exogenă, sarcoidoză, NSIP
Grupa 3: DF cauzată de medicamente sau de expunere profesională	Azbestoză, silicoză, leziuni ale plămânilor prin medicamente
Grupa 4: DF asociat cu fumatul	Pneumonie interstițială descuamativă, bronșiolită respiratorie asociată cu boală pulmonară interstițială, histiocitoză cu celule Langerhans

Tabloul clinic

Principalele plângeri la pacienții cu FPI sunt dispneea progresivă și tusea uscată, agravată de efort. Mai rar, există durere și disconfort în piept, oboseală crescută, slăbiciune generală și scădere în greutate. În unele cazuri, boala în stadiile inițiale este asimptomatică, iar primele manifestări sunt modificări ale parametrilor pulmonari funcționali. Un fenomen auscultator tipic în FPI este crepitul, predominant în regiunile posterio-bazale ale plămânilor. La pacienții cu un stadiu avansat de FPI, pot exista semne de hipertensiune arterială pulmonară secundară cu dezvoltarea cor pulmonale și insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă.

Cu IPF, poate fi detectată o ușoară creștere a VSH. În ciuda prezenței insuficienței respiratorii progresive, o creștere pronunțată a concentrației de hemoglobină este extrem de rară. o scădere a tuturor volumelor pulmonare în combinație cu o scădere a capacității de difuzie pulmonară (DLCO). Una dintre manifestările precoce ale IPF poate fi o scădere izolată a DLCO cu o conservare relativă a volumelor pulmonare. Manifestările precoce ale IPF includ, de asemenea, o creștere a gradientului de oxigen alveoloarterial, care este adesea caracterizată prin saturație normală a sângelui în repaus și desaturare în timpul efortului.

Algoritm de diagnosticare

Diagnosticul FPI se bazează pe absența cauzelor cunoscute de fibroză pulmonară și pe prezența unui model de pneumonie interstițială comună (IPP). Chiar și în prezența unui tablou histologic al infecției acute a tractului respirator în timpul biopsiei pulmonare chirurgicale (LLC), diagnosticul final necesită excluderea altor afecțiuni patologice asociate cu dezvoltarea infecțiilor acute ale tractului respirator, inclusiv boli difuze ale țesutului conjunctiv, pneumoconioză, medicamente. boala pulmonară asociată și fibroza pulmonară familială. În lipsa datelor pentru un diagnostic alternativ, conform ghidurilor clinice actuale, diagnosticul de FPI se stabilește pe baza datelor caracteristice de tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) și, dacă este necesar, a rezultatelor biopsiei pulmonare (Tabelul 3). Trebuie remarcat faptul că în clasificarea histologică prezentată, „IPF posibil” și „IPF probabil” sunt evidențiate atunci când este imposibil să se confirme sau să excludă fără ambiguitate prezența FPI. În acest caz, se arată că reevaluarea datelor HRCT și biopsia pulmonară clarifică diagnosticul.

TABELUL 3. Combinație de HRCT și biopsie pulmonară pentru diagnosticul FPI

imagine CT	Date histologice	Diagnostic
OIP	OIP	ILF
	IPR probabil
	IPR posibil
	Fibroză neclasificată
	Nu respectă OIP	Non-ILF
IPR posibil	RRP RRP probabil	ILF
	IPR posibil	Probabil ILF
	Fibroză neclasificată
	Nu respectă OIP	Non-ILF
Nu respectă OIP	OIP	ILF potențial
	IPR probabil	Non-ILF
	IPR posibil
	Fibroză neclasificată
	Nu respectă OIP

diagnostic CT

HRCT joacă un rol cheie în diagnosticul FPI și permite ca diagnosticul să fie pus în aproximativ 2/3 din cazuri. O serie de studii au arătat că imaginea CT a unui RIP tipic conform datelor HRCT este în concordanță cu prezența unei imagini histologice a unui RIP tipic conform datelor biopsiei pulmonare în 90-100% din cazuri. Prezența semnelor CT fiabile ale TIP este considerată în prezent suficientă pentru diagnosticul FPI fără biopsie pulmonară. Biopsia pulmonară chirurgicală (CLL) este recomandată dacă scanarea CT nu este tipică pentru o UIP. În astfel de cazuri, diagnosticul se face pe baza unei combinații de date HRCT și tabloul histologic (Tabelul 3). Astfel, interpretarea corectă a datelor HRCT este o condiție prealabilă pentru diagnostic.

În prezent, există trei variante CT ale OIP „OIP tipic”, care elimină necesitatea HLD, „OIP posibil” și „nu corespunde OIP”. Cu ultimele două opțiuni, CBD este necesar.

Imaginea CT a unui RIP tipic include modificări reticulare predominant bazale și periferice cu formarea unui plămân celular în combinație cu sau fără bronșiectazie de tracțiune. Criteriile pentru „plămânul celular” sunt în principal chisturile subpleurale cu diametrul de 3-10 mm cu pereți clari, relativ groși (1-3 mm), situate în straturi. Toate semnele CT considerate „neconforme” cu RIP ar trebui să lipsească (Fig. 1). Dacă toate criteriile de mai sus sunt îndeplinite, citirile HRCT sunt suficiente pentru a diagnostica AIP și nu este nevoie de o biopsie pulmonară. În ceea ce privește caracteristicile unui DPI tipic, concluziile diferiților specialiști sunt de obicei bine de acord. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că OIP și IPF nu sunt sinonime, deoarece modificările CT caracteristice OIP pot fi observate într-o serie de alte boli, în principal boli difuze ale țesutului conjunctiv.

Orez. 1. Imagine CT a unui RIP tipic la o femeie de 77 de ani.

Cu un posibil RIP, se observă modificări reticulare predominant bazale și periferice fără formarea de zone ale plămânului celular. În același timp, nu există modificări care să nu corespundă OIP (Fig. 2). Modelul unui posibil TTI este mai puțin specific FPI decât modelul unui TIA tipic. În acest caz, diagnosticul diferențial trebuie efectuat, în primul rând, cu pneumonie interstițială nespecifică (NISP), care se caracterizează prin absența unor zone ale plămânului celular, predominanța opacităților „sticlă șlefuită” asupra modificărilor reticulare și siguranţa relativă a zonelor subpleurale. Locurile de transformare celulară sunt rare în NSPI. Într-un studiu, acestea au fost găsite la mai puțin de 5% dintre pacienții cu NISP idiopatică.

Orez. 2. Imagine CT a unei posibile IUP la un bărbat de 75 de ani.(A) Pe secțiunea axială se determină modificări reticulare, bronhoectaze de tracțiune, zone ale „plămânului celular”. (B) Reconstrucția coronară arată un gradient apicobazal în leziunile țesutului pulmonar.

Modificările conform datelor HRCT, care sunt considerate a fi neconcordante cu AIP, includ următoarele: a) predominanța modificărilor în părțile superioare și medii ale plămânilor; b) modificări predominant peribronhovasculare; c) zone de întunecare de tip „sticlă șlefuită”, semnificative ca mărime, a căror prevalență o depășește pe cea a modificărilor reticulare; d) modificări focale bilaterale, în principal în părțile superioare ale plămânilor; e) prezența chisturilor (multiple, bilaterale) în afara zonelor de fibroză; f) imaginea întunecării mozaice a țesutului pulmonar / prezența „capcanelor de aer” (modificări bilaterale în trei sau mai mulți lobi); g) prezenţa zonelor de consolidare (Fig. 3).

Fig. 3. Imagine CT care nu corespunde cu RIP la un pacient de 61 de ani cu alveolită alergică cronică exogenă. Pe secțiunea axială, modificările reticulare sunt relevate în combinație cu distribuția de mozaic a zonelor întunecate de tipul „sticlă șlefuită”.

În ciuda probabilității ridicate a prezenței FPI într-o FPI tipică conform HRCT, absența unei imagini CT transcendentale nu ar trebui să servească drept bază pentru excluderea diagnosticului de FPI. În 2017 D. Lynch et al. a propus o nouă clasificare CT a RIP, în care pentru prima dată a fost distins un grup de RIP nedefinite (Tabelul 4).

TABELUL 4. Grupuri de diagnostic ale RIP conform datelor CT

IPP tipic	IPR probabil	DPI nedefinite	Cel mai puțin probabil să îndeplinească DPI
Prevalența în regiunile bazale și subpleurale (modificări difuze rar); distribuție adesea neomogenă a zonei „plămânului celular”; modificări reticulare cu bronhoectaze și bronhoectaze de tracțiune periferică; lipsa datelor pentru un diagnostic alternativ	Predominanță în regiunile bazale și subpleurale; distribuție adesea neomogenă Modificări reticulare cu bronșiectazii și bronșiectazii de tracțiune periferică; lipsa zonelor „plămânului celular”; lipsa datelor pentru un diagnostic alternativ	Distribuție variabilă sau difuză Prezența fibrozei în combinație cu mici modificări de volum care nu corespund IUI	Predominanță în părțile superioare și medii ale plămânilor; distribuție peribronhovasculară cu conservarea relativă a zonelor subpleurale Oricare dintre următoarele: predominanța zonelor de consolidare; Zone semnificative de întrerupere „sticlă mată” (în absența exacerbarii IPF); modificări focale sau chistice difuze; întunecare pronunțată a mozaicului a țesutului pulmonar cu prezența „capcanelor de aer”

Cursul clinic al FPI poate varia. Majoritatea pacienților au o evoluție lent progresivă, cu toate acestea, la unii pacienți, procesul patologic se stabilizează, în timp ce la alții, se observă o progresie destul de rapidă a bolii. În ceea ce privește severitatea modificărilor pulmonare conform datelor HRCT, zonele de întunecare „sticlă șlefuită” sunt cel mai adesea transformate în modificări reticulare, care, la rândul lor, pot progresa și pot forma zonele „plămân celular”, a căror dimensiune crește de obicei odată cu creșterea. timp. Trebuie remarcat faptul că modelul general al modificărilor pulmonare se poate modifica și el: de exemplu, modelul CT al unui posibil AIT se poate transforma într-un TIA tipic.

Biopsie pulmonară

Dacă nu există date clare cu privire la prezența IPF în HRCT, atunci este indicată biopsia chirurgicală a plămânilor, care este mai des efectuată folosind o tehnică videotoracoscopică, pentru a confirma diagnosticul. Pentru a fi mai eficiente, biopsiile pulmonare ar trebui efectuate din diferiți lobi ai plămânilor. Deși CPD este metoda cea mai fiabilă pentru determinarea tabloului histologic al IIP, implementarea acesteia este asociată cu riscul apariției unui număr de complicații, dintre care cea mai gravă este o exacerbare a IPF, în special la pacienții cu insuficiență respiratorie și/sau cardiacă severă. . În acest sens, decizia de a o efectua ar trebui luată individual, ținând cont de tabloul clinic, de posibilele avantaje pentru stabilirea unui diagnostic precis, precum și de consimțământul pacientului.

În ultimul deceniu, metoda de criobiopsie transbronșică a plămânului (TBCLB) a fost dezvoltată pentru confirmarea histologică a diagnosticului de FPI și alte tipuri de IIP. Principalele sale avantaje sunt minim invazivitatea, lipsa de intubare și anestezie prin inhalare și, ca urmare, o incidență redusă a complicațiilor în combinație cu posibilitatea obținerii unei probe mari de biopsie pulmonară, suficientă, în marea majoritate a cazurilor, pentru verificarea histologică. a diagnosticului. Astfel, la pacienții fără o imagine tipică a RIP conform HRCT, TBKLD a permis stabilirea diagnosticului în aproximativ 2/3 din cazuri, ceea ce este comparabil cu eficacitatea CKD într-o situație similară. În același timp, TBKLD se caracterizează printr-un risc mai scăzut de complicații perioperatorii (cel mai adesea dezvoltarea pneumotoraxului și sângerare care nu pune viața în pericol la locul biopsiei) și deces, o perioadă mai scurtă de spitalizare, ceea ce permite efectuarea TBKLD în pacienți cu un nivel ridicat de risc anestezic și prezența contraindicațiilor la CPD.Astfel, introducerea TBKLD în practica clinică poate extinde indicațiile pentru biopsie pulmonară și poate crește acuratețea diagnostică a algoritmului de examinare a pacienților cu suspiciune de FPI.

Într-un studiu morfologic la pacienții cu suspiciune de FPI, G. Raghu și colab. există cinci modele histologice posibile ale bolii (Tabelul 5). În combinație cu datele radiologice, acestea sunt utilizate pentru a confirma/exclude diagnosticul de FPI (Tabelul 3).

Diagnostic diferentiat

La pacienții cu suspiciune de FPI, trebuie pus un diagnostic diferențial atent. Atunci când se detectează o imagine CT care corespunde unei IUI probabile sau posibile, ceea ce se întâmplă destul de des, cercul diagnosticului diferenţial ar trebui să includă, în primul rând, alveolita alergică cronică exogenă şi varianta fibrotică a NIIP. Cu toate acestea, la unii pacienți, BRC recomandată în acest caz nu este efectuată din cauza prezenței contraindicațiilor (insuficiență respiratorie severă, boli concomitente, restricții de vârstă) sau a lipsei de voință a pacientului.

Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial, este, de asemenea, important să se excludă afectarea plămânilor în cadrul unei boli sistemice a țesutului conjunctiv, în special, artrita reumatoidă, sclerodermia sistemică, dermatomiozita, sindromul Sjogren, inclusiv în prezența unei imagini CT a unui tipic. OIP. Dacă un pacient are manifestări clinice individuale sau o creștere a nivelului markerilor autoimuni de laborator care nu corespund unei anumite boli sistemice a țesutului conjunctiv, se poate face un diagnostic de pneumonie interstițială cu caracteristici autoimune.

Markeri genetici IPF

În prezent, au fost identificate o serie de mutații și polimorfisme ale genelor implicate în remodelarea țesutului pulmonar și în reglarea imunității înnăscute și dobândite asociate cu dezvoltarea IPF. Acestea includ, în special, mutații ale genelor care codifică proteinele surfactant A și D (S): 1–112. P-A și S): 1-112. PD) descrisă în FPI familială. O serie de studii au relevat o asociere a polimorfismelor genetice cu prognosticul bolii: în special, prezența polimorfismelor individuale de un singur nucleotide în gena TLR-3 (receptorul Toll-like tip 3) este asociată cu o progresie mai rapidă a boala. De asemenea, cu IPF, au fost descrise o serie de polimorfisme în genele mucinei 5B (MUC5B) și TOLLIP (o proteină care interacționează cu receptorul Toll-like). Deși studiul polimorfismelor genetice nu face parte din algoritmul de diagnostic pentru IPF, căutarea markerilor genetici care pot servi ca predictori ai diferitelor variante ale evoluției bolii și răspunsului la terapie continuă.

Exacerbarea IPF

O exacerbare a FPI este o afecțiune severă care pune viața în pericol, care se manifestă sub forma unei creșteri rapide a insuficienței respiratorii la pacienții cu un diagnostic stabilit anterior de FPI. De regulă, se caracterizează printr-un curs extrem de sever; mortalitatea într-un număr de studii a ajuns la 85%. Spre deosebire de cursul stabil sau lent progresiv al FPI, criteriile de diagnosticare a exacerbarii sale sunt mai puțin clar definite. Conform lui N. Collard et al. , criteriile pentru exacerbarea FPI includ prezența FPI anterioară sau nou diagnosticată cu o creștere bruscă a dificultății respiratorii, dezvoltarea insuficienței respiratorii în ultimele 30 de zile fără o cauză stabilită, precum și apariția de noi zone de întunecare a țesut pulmonar ca „sticlă șlefuită” și/sau consolidare pe fundalul modificărilor anterioare existente corespunzătoare RIP - zone de modificări reticulare și „plămân în fagure” (Fig. 4). Cu toate acestea, criteriile de mai sus au o specificitate scăzută și, prin urmare, dacă se suspectează o exacerbare a IPF, trebuie făcut un diagnostic diferențial cu un proces infecțios, tromboembolism al arterei pulmonare și ramurilor sale, pneumotorax, precum și insuficiență ventriculară stângă acută cu dezvoltarea edemului pulmonar.

Orez. 4. Exacerbarea multifocală a IPF. Conform datelor HRCT, se determină întunecarea țesutului pulmonar de tip „sticlă șlefuită” și consolidarea în părțile centrale și periferice ale plămânului în combinație cu modificări subpleurale de tip „plămân celular”

Concluzie

Apariția unor noi terapii, în special a medicamentelor antifibrotice, și ineficacitatea terapiei imunosupresoare tradiționale pentru FPI, subliniază importanța diagnosticului precoce și a inițierii terapiei. În ultimul deceniu, s-au înregistrat progrese semnificative în dezvoltarea algoritmilor de diagnosticare pentru pacienții cu FPI. Acest lucru a fost facilitat de tehnici imagistice îmbunătățite, o mai bună înțelegere a rolului biopsiei pulmonare și dezvoltarea criteriilor histologice pentru IPF. Toți parametrii de mai sus ar trebui examinați de o echipă multidisciplinară de specialiști, care este în prezent standardul pentru diagnosticul FPI. În ciuda succeselor obținute, în diagnosticarea FPI există probleme nerezolvate, legate în principal de utilizarea metodelor de diagnostic invazive, în special, biopsia chirurgicală a plămânului. Este necesar să se continue căutarea de markeri biologici moleculari și genetici ai IPF și dezvoltarea metodelor de biopsie minim invazive pentru diagnosticul, prognosticul cât mai precoce posibil și dezvoltarea unei strategii pentru terapia IPF.

Surse folosite

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM și colab. Un S Toracic American oficial): 1–112. societate / European Respiratory S): 1-112. Declarație societății: Actualizare a clasificării internaționale multidisciplinare a pneumoniilor interstițiale idiopatice. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48.
2. Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Incidența, prevalența și cursul clinic al fibrozei pulmonare idiopatice un studiu bazat pe populație. Cufăr 2010; 137: 129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, et al. Incidența și prevalența fibrozei pulmonare idiopatice. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ și colab. Un ATS oficial): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. Tată: Fibroză pulmonară idiopatică: Ghiduri bazate pe dovezi pentru diagnostic și management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1-112. , Eickelberg O, şi colab. E timpul pentru o schimbare: fibroza pulmonară idiopatică este încă idiopatică și doar fibrotică? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
6. King TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI, et a. Predicția supraviețuirii în fibroza pulmonară idiopatică: sistem de scor și model de supraviețuire. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
7. Fomin V.V., Popova E.N., Lebedeva M.V. Fibroza pulmonară idiopatică: suntem aproape de standardele general acceptate pentru diagnostic și tratament? Pharmateca 2012; 5: 10-4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L și colab. S): 1-112. telomerii hort sunt un factor de risc pentru fibroza pulmonară idiopatică. Proc Natl Acad S): 1-112. ci US): 1–112. A 2008; 105: 13051–6.
9. Leslie KO. Fibroza pulmonară idiopatică poate fi o boală a leziunii recurente, de tracțiune, la periferia plămânului îmbătrânit: O ipoteză unificatoare privind etiologia și patogeneza. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 591-600.
10. Blackwell TS): 1-112. , Tager AM, Borok Z, et al. Direcții viitoare în cercetarea fibrozei pulmonare idiopatice un raport de atelier NHLBI. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 214-22.
11. Rețeaua de cercetare clinică a fibrozei pulmonare idiopatice, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednison, azatioprină și N-acetil-cisteină pentru fibroza pulmonară. N Engl J Med 2012; 366: 1968-77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Un ATS oficial): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / Ghid de practică clinică ALAT: Tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice. O actualizare a Ghidului de practică clinică din 2011. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
13. Yusen RD, S): 1-112. hearon TH, Qian Y, et al. Transplantul pulmonar în Statele Unite ale Americii): 1-112. tates, 1999-2008: S): 1-112. caracteristică deosebită. Am J Transplant 2010; 10: 1047–68.
14. Avdeev S.N. Fibroza pulmonară idiopatică: concept modern și abordări diagnostice. Pneumologie practică 2014, 4: 16–23.
15. S toracic american): 1-112. societate. Fibroza pulmonară idiopatică: diagnostic și tratament. Declarație de consens internațional. S toracic american): 1-112. ociety (ATS): 1-112.), iar European Respiratory S): 1-112. societate (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Testarea funcției pulmonare în pneumoniile interstițiale idiopatice. Proc Am Thorac S): 1-112. oc 2006; 3: 315-21.
17. Cepika A-M, Marinic I, Morovic-Vergles J, et al. Efectul steroizilor asupra frecvenței celulelor T reglatoare și a expresiei FOXP3 la un pacient cu lupus eritematos sistemic: o urmărire de doi ani. Lupus 2007; 16: 374-7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. , şi colab. Repere ale orientărilor Asociației Toracice Braziliene pentru bolile pulmonare interstițiale. J Bras Pneumol 2012; 38 (3): 282-91.
19. Vizel A.A., Vizel I.Yu. Fibroza pulmonară idiopatică: o stare problematică. Buletinul de Medicină Clinică Contemporană 2017, 10: 14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Boala pulmonară interstițială fibrozată: O abordare practică bazată pe tomografie computerizată de înaltă rezoluție pentru diagnostic și management și o revizuire a literaturii de specialitate. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Diagnosticul radiologic versus histologic în UIP și NS): 1-112. IP: S): 1-112. implicații de supraviețuire. Thorax 2003; 58: 143-8.
22. Paulo P, Torres S): 1-112. , Rabahi MF, şi colab. Pneumonie interstițială obișnuită: modele tipice, posibile și „inconsistente”. J Bras Pneumol 2017; 43: 393-8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE, et al. Pneumonie interstițială nespecifică idiopatică: Raportul unui S Thoracic american): 1-112. Proiectul societății. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
24. Lynch DA, S): 1-112. verzellati N, Travis WD, et al. Criterii de diagnostic pentru fibroza pulmonară idiopatică: A Fleischner S): 1–112. Cartea albă a societății. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
25. Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Chirurgia pulmonară în boala pulmonară interstițială - o procedură sigură și utilă? J Thorac Dis 2013; 5: 375-7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H, et al. Criobiopsie transbronșică în boala pulmonară interstițială: experiență în 106 cazuri - cum se face. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV și colab. Criobiopsie transbronșică pentru boala pulmonară difuză parenchimatoasă: o revizuire de ultimă generație a tehnicilor procedurale, dovezi actuale și provocări viitoare. J Thorac Dis 2017; 9: 2186-203.
28. Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U, et al. Criobiopsia pulmonară bronhoscopică crește încrederea diagnosticului în diagnosticul multidisciplinar al fibrozei pulmonare idiopatice. Am J Respir Crit Care Med 2016;193: 745-52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH, et al. Actualizare privind diagnosticul și tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice. J Bras Pneumol 2015; 41: 454–66.
30. Tsvetkova O.A., Voronkova O.O. Abordare modernă a tratamentului pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică. Clinical Medicine 2017; 95: 281–5.
31. Avdeev S.N. Fibroza pulmonară idiopatică: abordări actuale ale terapiei. Pneumologie practică 2015;1 22–31.
32. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, et al. Un S respirator oficial european): 1–112. societate / American Thoracic S): 1-112. Declarație de cercetare a societății: Pneumonie interstițială cu caracteristici autoimune. Eur Respir J 2015; 46: 976-87.
33. Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG și colab. Medicina de precizie: noua frontiera in fibroza pulmonara idiopatica. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J și colab. Heterozigote pentru o mutație a genei proteinei C a surfactantului asociată cu pneumonită interstițială obișnuită și pneumonită interstițială nespecifică celulară într-o singură familie. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G, et al. Polimorfismul receptorului toll-like 3 L412F și progresia bolii în fibroza pulmonară idiopatică. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442-50.
36. Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ, și colab. TOLLIP, MUC5B și răspunsul la N-acetilcisteină în rândul persoanelor cu fibroză pulmonară idiopatică. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ și colab. Exacerbarea acută a fibrozei pulmonare idiopatice un raport de grup internațional de lucru. Am J Respir Crit Care Med 2016;194: 265-75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Exacerbari acute ale fibrozei pulmonare idiopatice: greu de definit; mai greu de gestionat. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR și colab. Exacerbări acute ale fibrozei pulmonare idiopatice. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 636-43. "
40. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1–112. , S): 1–112. akatani M. Constatările tomografiei computerizate în exacerbarea acută a fibrozei pulmonare idiopatice. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG și colab. Exacerbarea acută a fibrozei pulmonare idiopatice - O revizuire a farmacoterapiilor actuale și noi. J Thorac Dis 2015; 7: 499-519