Orientări naționale pentru hobl. Hoble - ghiduri naționale. Ghidurile clinice federale ale Societății Ruse de Respirație pentru diagnostic etc. Ghidurile clinice federale pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice

Clasificarea BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică) este largă și include o descriere a celor mai frecvente etape de dezvoltare a bolii și a variantelor în care aceasta apare. Și deși nu toți pacienții progresează la BPOC urmează același scenariu și nu toți pot distinge un anumit tip, clasificarea rămâne întotdeauna relevantă: majoritatea pacienților se încadrează în ea.

Stadiile BPOC

Prima clasificare (clasificarea spirografică a BPOC), care a determinat etapele BPOC și criteriile acestora, a fost propusă încă din 1997 de un grup de oameni de știință reuniți într-un comitet numit „World COPD Initiative” (în engleză numele sună „Global Initiative” pentru boala pulmonară obstructivă cronică” și prescurtat în GOLD). Potrivit ei, există patru etape principale, fiecare dintre acestea fiind determinată în principal de VEMS - adică de volumul expirației forțate în prima secundă:

• BPOC gradul 1 nu diferă în simptome speciale. Lumenul bronhiilor este destul de îngustat, de asemenea, fluxul de aer nu este foarte vizibil limitat. Pacientul nu se confruntă cu dificultăți în viața de zi cu zi, se confruntă cu dificultăți de respirație doar în timpul activității fizice viguroase și o tuse umedă doar ocazional, cel mai probabil noaptea. În această etapă, doar câțiva merg la medic, de obicei din cauza altor boli.
• BPOC gradul 2 devine mai pronunțat. Dificultățile de respirație începe imediat atunci când încercați să vă angajați în activitate fizică, dimineața apare o tuse, însoțită de o eliberare vizibilă de flegmă - uneori purulentă. Pacientul observă că a devenit mai puțin rezistent și începe să sufere de boli respiratorii recurente - de la simplu SARS la bronșită și pneumonie. Dacă motivul pentru a merge la medic nu este suspiciunea de BPOC, atunci mai devreme sau mai târziu pacientul ajunge la el din cauza infecțiilor concomitente.
• BPOC gradul 3 este descris ca o etapă severă - dacă pacientul are suficientă forță, poate aplica pentru dizabilitate și poate aștepta cu încredere să i se elibereze un certificat. Dificultățile de respirație apare chiar și cu un efort fizic minor - până la urcatul unei scări. Pacientul este amețit, se întunecă în ochi. Tusea apare mai des, cel putin de doua ori pe luna, devine paroxistica si se insoteste de dureri toracice. În același timp, aspectul se schimbă - pieptul se dilată, venele de pe gât se umflă, pielea își schimbă nuanța fie în albăstruie, fie în roz. Greutatea corporală fie scade brusc, fie scade brusc.
• Stadiul 4 BPOC înseamnă că poți uita de orice capacitate de lucru - debitul de aer care intră în plămânii pacientului nu depășește treizeci la sută din volumul necesar. Orice efort fizic – până la schimbarea hainelor sau procedurile de igienă – provoacă dificultăți de respirație, respirație șuierătoare în piept, amețeli. Respirația în sine este grea, aspră. Pacientul trebuie să folosească în mod constant o butelie de oxigen. În cele mai grave cazuri, este necesară spitalizarea.

Cu toate acestea, în 2011, GOLD a ajuns la concluzia că astfel de criterii sunt prea vagi și este incorect să se facă un diagnostic exclusiv pe baza spirometriei (care este utilizată pentru a determina volumul expirator). Mai mult decât atât, nu toți pacienții au dezvoltat boala în mod succesiv, de la stadii ușoare până la severe - în multe cazuri a fost imposibil să se determine stadiul BPOC. A fost elaborat chestionarul CAT, care este completat chiar de pacient și permite determinarea mai completă a stării. În ea, pacientul trebuie determinat pe o scară de la unu la cinci, cât de pronunțate sunt simptomele sale:

• tuse - unul corespunde afirmației „fără tuse”, cinci „în mod constant”;
• spută - unul este „nu există spută”, cinci este „sputa frunze în mod constant”;
• senzație de strângere în piept - „nu” și respectiv „foarte puternic”;
• dificultăți de respirație - de la „fără dificultăți de respirație deloc” la „respirație scurtă la cel mai mic efort”;
• activitate de zi cu zi - de la „fără restricții” la „foarte limitată”;
• ieșirea din casă - de la „încrezător de nevoie” la „nici măcar de nevoie”;
• somn - de la „somn bun” la „insomnie”;
• energie - de la „plin de energie” la „nicio putere”.

Rezultatul este determinat de calculul punctelor. Dacă sunt mai puțin de zece, boala nu are aproape niciun efect asupra vieții pacientului. Mai puțin de douăzeci, dar mai mult de zece - are un impact moderat. Mai puțin de treizeci - are un impact puternic. Mai mult de treizeci - are un impact uriaș asupra vieții.

De asemenea, se iau in considerare indicatori obiectivi ai starii pacientului, care pot fi inregistrati cu ajutorul aparatelor. Principalele dintre ele sunt tensiunea de oxigen și saturația hemoglobinei. La o persoană sănătoasă, prima valoare nu scade sub optzeci, iar a doua nu scade sub nouăzeci. La pacienți, în funcție de severitatea afecțiunii, numerele variază:

• cu relativ lumină - până la optzeci și nouăzeci în prezența simptomelor;
• în curs de severitate moderată - până la șaizeci și optzeci;
• în cazuri severe - mai puțin de patruzeci și aproximativ șaptezeci și cinci.

După GOLD 2011, BPOC nu mai are stadii. Există doar grade de severitate care indică cât de mult aer intră în plămâni. Iar concluzia generală despre starea pacientului nu arată ca „se află într-un anumit stadiu al BPOC”, ci ca „se află într-un anumit grup de risc pentru exacerbări, consecințe adverse și deces din cauza BPOC”. Sunt patru.

• Grupa A - risc scăzut, simptome puține. Un pacient aparține grupului, dacă nu a avut mai mult de o exacerbare într-un an, a obținut mai puțin de zece puncte la CAT, iar respirația scurtă apare doar în timpul efortului.
• Grupa B - risc scăzut, multe simptome. Pacientul aparține grupului dacă nu a existat mai mult de o exacerbare, dar dificultățile de respirație apar frecvent, iar CAT a marcat mai mult de zece puncte.
• Grupa C - risc ridicat, simptome puține. Un pacient aparține grupului dacă a avut mai mult de o exacerbare pe an, dispneea apare în timpul efortului, iar la CAT mai puțin de zece puncte.
• Grupa D - riscul este mare, sunt multe simptome. Mai mult de o exacerbare, dificultăți de respirație apar la cel mai mic efort fizic, iar la CAT mai mult de zece puncte.

Clasificarea, deși a fost făcută în așa fel încât să țină cont la maximum de starea unui anumit pacient, totuși nu a inclus doi indicatori importanți care afectează viața pacientului și sunt indicați în diagnostic. Acestea sunt fenotipuri și comorbidități ale BPOC.

Fenotipurile BPOC

În boala pulmonară obstructivă cronică, există două fenotipuri principale care determină cum arată pacientul și cum evoluează boala.

Tip bronșic:

• Cauză. Este cauzată de bronșită cronică, care recidivează timp de cel puțin doi ani.
• Modificări în plămâni. Fluorografia arată că pereții bronhiilor sunt îngroșați. Spirometria arată că fluxul de aer este slăbit și intră doar parțial în plămâni.
• Vârsta clasică de depistare a bolii este de cincizeci de ani sau mai mult.
• Caracteristicile aspectului pacientului. Pacientul se distinge printr-o culoare albăstruie pronunțată a pielii, pieptul are formă de butoi, greutatea corporală crește de obicei din cauza apetitului crescut și se poate apropia de limita obezității.
• Principalul simptom este tusea, paroxistica, cu eliberare de spută purulentă copioasă.
• Infecțiile sunt frecvente deoarece bronhiile nu sunt capabile să filtreze agentul patogen.
• Deformarea pulmonară a mușchiului inimii este frecventă.

Cor pulmonale este un simptom concomitent în care ventriculul drept crește și ritmul cardiac se accelerează - în acest fel organismul încearcă să compenseze lipsa de oxigen din sânge:

• Raze X. Se poate observa că inima este deformată și mărită, iar desenul plămânilor este îmbunătățit.
• Capacitatea difuză a plămânilor - adică timpul necesar pentru ca moleculele de gaz să intre în sânge. În mod normal, dacă scade, atunci doar puțin.
• Prognoza. Conform statisticilor, tipul bronșic are o rată mai mare a mortalității.

Oamenii numesc tipul bronșic „edem albastru” și aceasta este o descriere destul de exactă - un pacient cu acest tip de BPOC este de obicei albastru pal, supraponderal, tuse constant, dar viguros - respirația scurtă nu îl lovește la fel de mult ca pacienții cu alt tip.

Tip emfizematos:

• Cauză. Cauza este emfizemul pulmonar cronic.
• Modificări în plămâni. La fluorografie, se vede clar că pereții despărțitori dintre alveole sunt distruse și se formează cavități umplute cu aer - bulle. Cu spirometrie, se înregistrează hiperventilația - oxigenul intră în plămâni, dar nu este absorbit în sânge.
• Vârsta clasică de depistare a bolii este de șaizeci și mai mult.
• Caracteristicile aspectului pacientului. Pacientul are pielea de culoare roz, pieptul este și el în formă de butoi, venele se umflă pe gât, greutatea corporală scade din cauza scăderii apetitului și se poate apropia de granița valorilor periculoase.
• Principalul simptom este respirația scurtă, care poate apărea chiar și în repaus.
• Infecțiile sunt rare, deoarece plămânii încă fac față filtrării.
• Deformarea pulmonară este rară, lipsa de oxigen nu este atât de pronunțată.
• Raze X. Imaginea prezintă bulle și deformări ale inimii.
• Capacitatea de difuzie - evident mult redusa.
• Prognoza. Conform statisticilor, acest tip are o speranță de viață mai lungă.

Oamenii numesc tipul emfizematos „puffer roz” și acest lucru este, de asemenea, destul de exact: un pacient cu acest tip de hodl este de obicei slab, cu o culoare a pielii nefiresc de roz, se sufocă constant și preferă să nu mai iasă din casă.

Dacă un pacient combină semnele ambelor tipuri, vorbește despre un fenotip mixt de BPOC - apare destul de des într-o mare varietate de variații. De asemenea, în ultimii ani, oamenii de știință au identificat mai multe subtipuri:

• Cu exacerbări frecvente. Se plasează dacă pacientul este trimis la spital cu exacerbări de cel puțin patru ori pe an. Apare în stadiile C și D.
• Cu astm bronșic. Apare într-o treime din cazuri - cu toate simptomele BPOC, pacientul simte ușurare dacă folosește medicamente pentru combaterea astmului. Are si crize de astm.
• Timpuriu. Se caracterizează printr-un progres rapid și se datorează unei predispoziții genetice.
• La o vârstă frageda. BPOC este o boală a vârstnicilor, dar poate apărea și la persoanele mai tinere. În acest caz, este, de regulă, de multe ori mai periculos și are o rată ridicată a mortalității.

Boli asociate

Cu BPOC, pacientul are șanse mari să sufere nu doar de obstrucția în sine, ci și de bolile care o însoțesc. Printre ei:

• Boli cardiovasculare, de la boala coronariană la insuficiență cardiacă. Ele apar în aproape jumătate din cazuri și pot fi explicate foarte simplu: cu o lipsă de oxigen în organism, sistemul cardiovascular este supus unor sarcini grele: inima se mișcă mai repede, sângele curge mai repede prin vene, iar lumenul vaselor se îngustează. . După ceva timp, pacientul începe să observe dureri în piept, un puls care bate, dureri de cap și dificultăți de respirație crescute. O treime dintre pacienții cu BPOC care sunt însoțiți de boli cardiovasculare mor din cauza acestora.
• Osteoporoza. Apare într-o treime din cazuri. Nu fatal, dar foarte neplăcut și, de asemenea, provocat de lipsa de oxigen. Simptomul său principal sunt oasele fragile. Ca urmare, coloana vertebrală a pacientului este îndoită, postura se deteriorează, spatele și membrele dor, se observă crampe nocturne la picioare și slăbiciune generală. Scade rezistența, mobilitatea degetelor. Orice fractură se vindecă foarte mult timp și poate fi fatală. Adesea există probleme cu tractul gastrointestinal - constipație și diaree, care sunt cauzate de presiunea coloanei vertebrale curbate asupra organelor interne.
• Depresie. Apare la aproape jumătate dintre pacienți. Adesea pericolele sale rămân subestimate, în timp ce pacientul, între timp, suferă de tonus scăzut, lipsă de energie și motivație, gânduri suicidare, anxietate crescută, sentimente de singurătate și probleme de învățare. Totul se vede într-o lumină mohorâtă, starea de spirit rămâne constant deprimată. Motivul este atât lipsa de oxigen, cât și impactul pe care BPOC îl are asupra întregii vieți a pacientului. Depresia nu este fatală, dar este dificil de tratat și reduce semnificativ plăcerea pe care pacientul ar putea să o ia din viață.
• Infecții. Apare la șaptezeci la sută dintre pacienți și provoacă decesul într-o treime din cazuri. Acest lucru se explică prin faptul că plămânii afectați de BPOC sunt foarte vulnerabili la orice agent patogen și este dificil de îndepărtat inflamația din ei. Mai mult, orice creștere a producției de spută este o scădere a fluxului de aer și a riscului de a dezvolta insuficiență respiratorie.
• Sindromul de apnee în somn. În caz de apnee, pacientul încetează să respire noaptea pentru mai mult de zece secunde. Drept urmare, suferă de o lipsă constantă de oxigen și poate chiar să moară din cauza insuficienței respiratorii.
• Rac de râu. Este frecventă și provoacă decesul într-unul din cinci cazuri. Se explică, ca și infecția, prin vulnerabilitatea plămânilor.

La bărbați, BPOC este adesea însoțită de impotență, iar la persoanele în vârstă devine cauza cataractei.

Diagnostic și handicap

Formularea diagnosticului de BPOC presupune o formulă întreagă pe care medicii o urmează:

1. numele bolii este boala pulmonară cronică;
2. Fenotipul BPOC - mixt, bronșic, emfizematos;
3. severitatea încălcării permeabilității bronșice - de la ușoară la extrem de severă;
4. severitatea simptomelor BPOC - determinată de CAT;
5. frecvența exacerbărilor este mai mare de două frecvente, mai puțin rare;
6. boli însoțitoare.

Ca urmare, atunci când examinarea conform planului a trecut, pacientul primește un diagnostic, care sună, de exemplu, astfel: „boală pulmonară obstructivă cronică de tip bronșic, gradul II de permeabilitate bronșică afectată cu simptome severe, frecvente. exacerbări, agravate de osteoporoză”.

Pe baza rezultatelor examinării, se elaborează un regim de tratament, iar pacientul poate revendica handicap - cu cât BPOC este mai gravă, cu atât este mai probabil ca primul grup să fie livrat.

Și deși BPOC nu se vindecă, pacientul trebuie să facă tot ce îi stă în putere pentru a-și menține sănătatea la un anumit nivel - și atunci atât calitatea, cât și durata vieții sale vor crește. Principalul lucru este să rămâneți optimist în acest proces și să nu neglijați sfaturile medicilor.

27 ianuarie 2017 A fost lansat un nou Raport al Grupului de Lucru al Strategiei Globale de Diagnostic, Tratament și Prevenire a BPOC (GOLD) din 2017, rezultat din colaborarea a 22 de experți în domeniul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Acest raport se bazează pe publicații științifice despre această problemă, care au fost publicate înainte de octombrie 2016. A fost publicat simultan online în American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine și postat pe site-ul web GOLD. Orientările actualizate abordează evoluțiile recente în diagnostic, strategiile de terapie de de-escaladare, opțiunile de tratament non-medicament și rolul comorbidităților în managementul pacienților cu BPOC.

Ca și înainte, noul raport recomandă screening-ul pentru BPOC la pacienții cu antecedente de factori de risc BPOC, dificultăți de respirație, tuse cronică sau producție de spută. În acest caz, ca criteriu de diagnostic, se recomandă utilizarea valorii raportului dintre volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1) și capacitatea vitală forțată (FVC) după inhalarea unui bronhodilatator, egală cu< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Una dintre schimbările cheie din noul document este separarea evaluării simptomelor de evaluarea spirometriei. În ciuda faptului că studiul funcției respirației externe rămâne necesar pentru diagnostic, principalele obiective ale examinării sunt de a evalua simptomele, riscul de exacerbări, precum și gradul de influență a bolii asupra sănătății generale a pacientii. Pe baza acestor parametri, pacienții pot fi apoi clasificați în grupele A, B, C și D, în funcție de care este prescris tratamentul. Astfel, spirometria rămâne un instrument de diagnostic și un marker al severității obstrucției, dar nu mai este necesară pentru a ghida deciziile cu privire la farmacoterapie, cu excepția prescrierii roflumilast. De asemenea, pragurile spirometrice rămân relevante pentru tratamentele non-farmacologice, cum ar fi reducerea volumului pulmonar și transplantul pulmonar.

O altă modificare se referă la definiția agravării, care este acum formulată într-un mod mai simplu și mai practic. Baza de dovezi pentru tratamentul prevenirii exacerbărilor a fost, de asemenea, extinsă.

Un alt aspect nou al Raportului GOLD este o discuție detaliată a strategiilor de intensificare și de-escaladare a tratamentului, în timp ce rapoartele anterioare s-au concentrat în principal pe recomandări pentru începerea terapiei. Odată cu includerea algoritmilor de creștere și deintensificare a tratamentului, experții au modificat discuția despre opțiunile de tratament și au eliminat prima linie din opțiunile de terapie alternativă. Documentul include acum motive suplimentare pentru medicamentele recomandate pentru începerea terapiei și alternative posibile pentru toate categoriile de pacienți (ABCD). Ghidul pune, de asemenea, mult accent pe utilizarea bronhodilatatoarelor combinate ca tratament de primă linie.

Ghidul actualizat oferă, de asemenea, o analiză detaliată a opțiunilor de tratament non-farmacologic, altele decât vaccinarea antigripală și pneumococică, pentru a reduce riscul de infecții ale tractului respirator inferior. Renunțarea la fumat rămâne cel mai important aspect al oricărui plan de tratament, iar reabilitarea pulmonară este, de asemenea, extrem de benefică. Acesta din urmă este înțeles ca o intervenție complexă bazată pe o evaluare minuțioasă a stării pacientului și adaptată nevoilor acestuia. Poate include componente precum pregătirea fizică, educația (inclusiv auto-ajutorare), intervenții care vizează obținerea de schimbări comportamentale pentru a îmbunătăți bunăstarea fizică și psihologică și creșterea aderenței la tratament. Reabilitarea pulmonară are potențialul de a reduce riscul de readmisie și de mortalitate la pacienții după o exacerbare recentă, dar există dovezi că începerea înainte de externarea pacientului poate duce la o creștere a mortalității.

Inhalarea de oxigen poate îmbunătăți ratele de supraviețuire la pacienții cu hipoxemie severă în repaus, dar terapia cu oxigen pe termen lung la cei cu BPOC stabilă și hipoxemie moderată sau indusă de efort nu prelungește durata de viață a acestora și nici nu reduce riscul de spitalizare. Utilitatea ventilației asistate rămâne neclară, deși pacienții cu apnee obstructivă în somn dovedită ar trebui să folosească aparate cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii pentru a crește supraviețuirea și a reduce riscul de spitalizare.

După cum sa menționat mai sus, o parte importantă a noului document este dedicată diagnosticului și tratamentului comorbidităților la pacienții cu BPOC. Pe lângă importanța identificării și tratării apneei obstructive de somn discutată mai sus, Raportul GOLD discută importanța conștientizării bolilor cardiovasculare comorbide, osteoporozei, anxietății și depresiei, refluxului gastroesofagian și a tratamentului adecvat al acestora.

În comparație cu rapoartele anterioare, tehnicile chirurgicale dovedite sunt discutate mai detaliat, cum ar fi reducerea volumului pulmonar, bullectomia, transplantul pulmonar și unele intervenții bronhoscopice. Toate trebuie luate în considerare la pacienții selectați cu indicații adecvate.

De asemenea, secțiunea privind îngrijirile paliative a devenit mai detaliată. Sunt discutate îngrijirea în hospice și alte probleme legate de sfârșitul vieții, precum și strategii optime pentru gestionarea simptomelor precum dificultăți de respirație, durere, anxietate, depresie, oboseală și tulburări de alimentație.

În principiu, noi rapoarte GOLD sunt publicate anual dacă este necesar, dar textul suferă modificări semnificative doar o dată la câțiva ani pe măsură ce se acumulează o cantitate semnificativă de informații noi, care trebuie luate în considerare în practica clinică. Această actualizare este rezultatul unei alte revizuiri majore planificate, iar autorii speră că, ca urmare a muncii lor, ghidul va fi mai practic și mai ușor de utilizat într-o varietate de situații clinice.

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală prevenibilă și tratabilă în mod obișnuit, caracterizată printr-o restricție persistentă a fluxului de aer, care de obicei progresează și este asociată cu un răspuns inflamator cronic crescut al căilor respiratorii și plămânilor ca răspuns la expunerea la particule și gaze dăunătoare. Exacerbările și bolile concomitente contribuie la o evoluție mai severă a bolii.

Această definiție a bolii a fost păstrată în documentul unei organizații internaționale care își autointitulează Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) și monitorizează constant această problemă și, de asemenea, își depune documentele anuale medicilor. Cea mai recentă actualizare GOLD 2016 a fost redusă în volum și are o serie de completări pe care le vom discuta în acest articol. În Rusia, majoritatea prevederilor GOLD au fost aprobate și implementate în ghidurile clinice naționale.

Epidemiologie

BPOC este o problemă semnificativă de sănătate publică și va rămâne așa atâta timp cât proporția de fumători rămâne ridicată. O problemă aparte este BPOC la nefumători, când dezvoltarea bolii este asociată cu poluarea industrială, condițiile nefavorabile de muncă atât în ​​mediul urban, cât și în mediul rural, contactul cu fumul, metalele, cărbunele, alte prafuri industriale, fumurile chimice etc. aceasta duce la considerarea BPOC ca o boală profesională. Potrivit Institutului Central de Cercetare pentru Organizarea Sănătății și Informatizare al Ministerului Sănătății din Federația Rusă, incidența BPOC din 2005 până în 2012 a crescut de la 525,6 la 668,4 la 100 de mii de oameni, adică dinamica creșterii a fost mai mare de 27. %.

Site-ul Organizației Mondiale a Sănătății prezintă structura cauzelor de deces din ultimii 12 ani (2010-2012), în care BPOC și infecțiile căilor respiratorii inferioare împart locul 3-4 și în total ies efectiv pe primul loc. Cu toate acestea, atunci când țările sunt împărțite în funcție de nivelul veniturilor, această poziție se schimbă. În țările cu venituri mici, oamenii nu trăiesc pentru a vedea BPOC în stadiu terminal și mor din cauza infecțiilor tractului respirator inferior, afecțiunilor legate de HIV și diaree. BPOC în aceste țări nu se numără printre primele zece cauze de deces. În țările cu venit mare pe cap de locuitor, BPOC și infecțiile tractului respirator inferior sunt egale cu 5-6 locuri, boala coronariană și accidentul vascular cerebral luând conducerea. Cu un venit peste medie, BPOC s-a situat pe locul trei la cauzele decesului, iar sub medie - pe locul patru. În 2015, a fost efectuată o analiză sistematică a 123 de publicații privind prevalența BPOC în rândul populației cu vârsta de 30 de ani și peste din lume între 1990 și 2010. În această perioadă, prevalența BPOC a crescut de la 10,7% la 11,7% (sau de la 227,3 milioane la 297 milioane de pacienţi cu BPOC). Creșterea a fost cea mai mare în rândul americanilor și cea mai mică în Asia de Sud-Est. În rândul locuitorilor din mediul urban, prevalența BPOC a crescut de la 13,2% la 13,6%, iar în rândul locuitorilor din mediul rural - de la 8,8% la 9,7%. La bărbați, BPOC a apărut de aproape 2 ori mai des decât la femei - 14,3%, respectiv 7,6%. Pentru Republica Tatarstan, BPOC este, de asemenea, o problemă urgentă. La sfârșitul anului 2014, în Tatarstan erau înregistrați 73.838 de pacienți cu BPOC, rata mortalității a fost de 21,2 la 100 de mii de locuitori, iar rata mortalității a fost de 1,25%.

Dinamica nefavorabilă a epidemiologiei BPOC a fost afirmată în ciuda progreselor mari în farmacologia clinică a bronhodilatatoarelor și a antiinflamatoarelor. Odată cu creșterea calității și selectivității acțiunii, noile medicamente devin din ce în ce mai scumpe, crescând semnificativ povara economică și socială a BPOC pentru sistemul de sănătate (conform estimărilor experților ale Fundației Publice pentru Calitatea Vieții, Instituția economică). povara BPOC pentru Federația Rusă în prețurile din 2013 a fost estimată la peste 24 de miliarde de ruble, în timp ce de aproape 2 ori mai mare decât povara economică a astmului bronșic).

Evaluarea datelor epidemiologice privind BPOC este complicată de o serie de motive obiective. În primul rând, până de curând, în codurile ICD-10, această nosologie era în aceeași coloană cu bronșiectazii. În versiunea actualizată a clasificării, această poziție a fost eliminată, dar ar trebui să fie consacrată legislativ și convenită cu statisticile Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor și Rosstat. Până în prezent, această poziție nu a fost implementată, ceea ce are un impact negativ asupra prognozării volumului asistenței medicale și bugetării fondurilor de asigurări medicale obligatorii.

Clinică și diagnosticare

BPOC este o afecțiune care poate fi prevenită, deoarece cauzele sale sunt bine cunoscute. În primul rând, acesta este fumatul. În cea mai recentă versiune GOLD, împreună cu fumatul, praful profesional și expunerea la substanțe chimice, poluarea aerului din interior de la gătit și încălzire (în special în rândul femeilor din țările în curs de dezvoltare) sunt clasificate ca factori de risc pentru BPOC.

A doua problemă este că criteriul pentru diagnosticul final al BPOC este prezența datelor spirometriei expiratorii forțate după un test cu un bronhodilatator cu acțiune scurtă. O procedură de înțeles și prevăzută cu o gamă largă de echipamente - spirometria nu a primit o distribuție și disponibilitate adecvată în lume. Dar chiar dacă metoda este disponibilă, este important să se controleze calitatea înregistrării și interpretării curbelor. Trebuie remarcat faptul că, conform GOLD al ultimei revizuiri, spirometria este necesară pentru diagnosticul final al BPOC, în timp ce anterior era folosită pentru confirmarea diagnosticului de BPOC.

Comparația simptomelor, plângerilor și spirometriei în diagnosticul BPOC este subiectul cercetării și completărilor la ghiduri. Pe de o parte, într-un studiu publicat recent despre prevalența sindromului bronho-obstructiv în nord-vestul Rusiei, s-a arătat că valoarea prognostică a simptomelor nu depășește 11%.

Totodată, este extrem de important să se accentueze medicii, în special medicii generalişti, generaliştii şi medicii de familie, asupra prezenţei simptomelor caracteristice BPOC pentru a identifica în timp util aceşti pacienţi şi a efectua derularea corectă a acestora. Cea mai recentă ediție a GOLD notează că „tusea și producția de spută sunt asociate cu o mortalitate crescută la pacienții cu BPOC ușoară până la moderată”, iar evaluarea BPOC se bazează pe severitatea simptomelor, riscul de exacerbări viitoare, severitatea tulburărilor spirometrice, și identificarea comorbidităților.

Reglementarea privind interpretarea spirometriei în BPOC este îmbunătățită de la an la an. Valoarea absolută a raportului FEV 1 / FVC poate duce la supradiagnosticul BPOC la persoanele în vârstă, deoarece procesul normal de îmbătrânire duce la o scădere a volumelor și fluxurilor pulmonare și poate duce, de asemenea, la subdiagnosticul BPOC la persoanele sub 45 de ani. . Experții GOLD au remarcat că conceptul de determinare a gradului de afectare pe baza doar FEV 1 nu este suficient de precis, dar nu există un sistem alternativ. Cel mai sever grad de spirometrie GOLD 4 nu include o referire la insuficiența respiratorie. În acest sens, poziția echilibrată modernă de evaluare a pacienților cu BPOC, atât din punct de vedere al evaluării clinice, cât și după criterii spirometrice, îndeplinește în cea mai mare măsură cerințele practicii clinice reale. Deciziile de tratament sunt recomandate pe baza efectului bolii asupra stării pacientului (simptome și limitarea activității fizice) și a riscului de evoluție viitoare a bolii (în special frecvența exacerbărilor).

De menționat că un test acut cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (salbutamol, fenoterol, fenoterol/bromură de ipratropiu) este recomandat atât prin inhalatoare cu aerosoli cu doză măsurată (AIM), cât și prin nebulizarea acestor medicamente. Valorile FEV 1 și FEV 1 / FVC după bronhodilatator sunt decisive pentru diagnosticul BPOC și evaluarea gradului de tulburări spirometrice. În același timp, se recunoaște că testul cu bronhodilatator și-a pierdut poziția de lider atât în ​​diagnosticul diferențial al astmului bronșic și BPOC, cât și în prezicerea eficacității utilizării ulterioare a bronhodilatatoarelor cu acțiune prelungită.

Din 2011, se recomandă împărțirea tuturor pacienților cu BPOC în grupuri ABCD pe baza a trei coordonate - gradații spirometrice conform GOLD (1-4), frecvența exacerbărilor (sau o singură spitalizare) în ultimul an și răspunsurile la chestionare standardizate. (CAT, mMRC sau CCQ)... A fost creat un tabel corespunzător, care este prezentat și în revizuirea GOLD din 2016. Din păcate, utilizarea chestionarelor rămâne o prioritate în acele centre medicale în care se desfășoară cercetări epidemiologice și clinice active, în timp ce în practica clinică generală în instituțiile de sănătate publică, evaluarea pacienților cu BPOC folosind CAT, mMRC sau CCQ este, pentru o serie de motive, mai degrabă excepția decât regula...

Orientările federale ruse pentru diagnosticul și tratamentul BPOC reflectă toate criteriile propuse de GOLD, dar nu este încă necesar să le includă în documentația medicală atunci când se descrie BPOC. Conform recomandărilor interne, diagnosticul BPOC se construiește după cum urmează:

„Boala pulmonară obstructivă cronică...” urmată de evaluare:

• încălcări de severitate (I-IV) ale permeabilității bronșice;
• severitatea simptomelor clinice: severă (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), uşoară (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• frecvența exacerbărilor: rare (0-1), frecvente (≥ 2);
• fenotipul BPOC (dacă este posibil);
• boli concomitente.

Când se efectuează cercetări și se compară publicații străine despre BPOC până în 2011 și mai târziu, trebuie înțeles că împărțirea BPOC după criteriile spirometrice 1-4 și conform grupelor ABCD nu este identică. Varianta cea mai nefavorabilă a BPOC, GOLD 4, nu corespunde pe deplin tipului D, deoarece acesta din urmă poate conține atât pacienți cu semne de GOLD 4, cât și cu un număr mare de exacerbări în ultimul an.

Tratamentul BPOC este una dintre cele mai dinamice secțiuni ale ghidurilor și recomandărilor. Abordarea tratamentului începe cu eliminarea agentului dăunător - renunțarea la fumat, schimbarea muncii dăunătoare, îmbunătățirea ventilației în încăperi etc.

Este important ca renunțarea la fumat să fie recomandată de toți profesioniștii din domeniul sănătății. Un compromis între un medic din lanțul de contacte al unui pacient cu BPOC poate avea consecințe ireversibile - pacientul va rămâne fumător și, prin urmare, își va înrăutăți prognosticul de viață. În prezent, au fost dezvoltate metode de renunțare la fumat pe bază de medicamente - înlocuirea nicotinei și blocarea receptorilor dopaminergici (privarea pacientului de „plăcerea de a fumat”). În orice caz, rolul decisiv îl joacă decizia intenționată a pacientului însuși, sprijinul rudelor și recomandările motivate ale lucrătorului medical.

S-a dovedit că pacienții cu BPOC ar trebui să ducă un stil de viață maxim posibil din punct de vedere fizic și au fost dezvoltate programe speciale de fitness. Activitatea fizică este recomandată și pentru reabilitarea pacienților după exacerbări. Medicul trebuie să fie conștient de posibilitatea depresiei la pacienții cu BPOC severă. Experții GOLD consideră depresia un factor de risc pentru ineficacitatea programelor de reabilitare. Pentru a preveni exacerbările infecțioase ale BPOC, se recomandă vaccinarea antigripală sezonieră, iar după 65 de ani - vaccinarea pneumococică.

Terapie

Tratamentul BPOC este determinat de perioadele bolii - un curs stabil și exacerbarea BPOC.

Medicul trebuie să înțeleagă clar sarcinile de gestionare a unui pacient cu BPOC stabilă. Ar trebui să amelioreze simptomele (respirație scurtă și tuse), să îmbunătățească toleranța la efort (pacientul ar trebui să fie cel puțin capabil să aibă grijă de el însuși). Este necesar să se reducă riscul la care este expus un pacient cu BPOC: să încetinească pe cât posibil progresia bolii, să se prevină și să se trateze în timp util exacerbările, să se reducă probabilitatea de deces, să se influențeze calitatea vieții pacienți și frecvența recăderilor bolii. Ar trebui să fie preferate bronhodilatatoarele inhalatorii cu acțiune prelungită (în fața inhalatoarelor cu acțiune scurtă și a medicamentelor orale). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că de mai bine de 30 de ani este utilizat cu succes în practica clinică și este inclus în standardele interne de terapie și ghidurile clinice, combinația de bromură de ipratropiu cu fenoterol (tabel, preparate 1 și 2) sub forma unui pMDI și a unei soluții pentru terapia cu nebulizator.

Olodaterolul a fost adăugat la documentul GOLD al celei mai recente revizuiri. Anterior, această listă includea formoterol (tabelul, preparatul 3), bromură de tiotropiu, bromură de aclidiniu, bromură de glicopironiu, indacaterol. Printre acestea se numără medicamentele cu efecte beta2-adrenomimetice (LABA) și M3-anticolinergice (LADA). Fiecare dintre ele și-a demonstrat eficacitatea și siguranța în studii randomizate mari, dar ultima generație de medicamente este o combinație fixă ​​de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită cu diferite mecanisme de dilatare bronșică (indacaterol / glicopironiu, olodaterol / bromură de tiotropiu, vilanterol / bromură de umeclidiniu) .

Combinația de medicamente cu acțiune prelungită în mod permanent și medicamente cu acțiune scurtă la cerere este permisă de experții GOLD dacă medicamentele de același tip sunt insuficiente pentru a controla starea pacientului.

În același timp, doar trei beta2-adrenomimetice selective, inclusiv salbutamol (tabelul, medicamentul 5) și formoterolul (tabelul. , medicamentul 3) și trei anticolinergice, inclusiv bromura de ipratropiu (tabelul, medicamentul 7 și 8).

Atunci când alegeți un bronhodilatator, este extrem de important să prescrieți un dispozitiv de administrare a medicamentelor care este ușor de înțeles și convenabil pentru pacient, iar acesta nu va face greșeli când îl va folosi. Aproape fiecare medicament nou are un sistem de livrare mai nou și mai bun (în special inhalatoarele cu pulbere uscată). Și fiecare dintre aceste dispozitive de inhalare are propriile sale puncte forte și puncte slabe.

Numirea bronhodilatatoarelor orale ar trebui să fie o excepție de la regulă, utilizarea lor (inclusiv teofilina) este însoțită de o frecvență mai mare a reacțiilor adverse la medicamente fără avantaje în efectul bronhodilatator.

Testul cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă a fost mult timp considerat un argument convingător pentru prescrierea sau neprescrierea terapiei obișnuite cu bronhodilatatoare. Cea mai recentă versiune a GOLD notează valoarea predictivă limitată a acestui test, iar efectul medicamentelor cu acțiune prelungită pe parcursul unui an nu depinde de rezultatul acestui test.

În ultimele trei decenii, atitudinea medicilor față de utilizarea glucocorticosteroizilor inhalatori (ICS) s-a schimbat. La început a fost extrem de precaută, apoi s-a practicat utilizarea corticosteroizilor la toți pacienții cu VEMS mai mic de 50% din valorile adecvate, iar acum utilizarea lor se limitează la anumite fenotipuri de BPOC. Dacă în tratamentul astmului bronșic, iHC-urile formează baza terapiei antiinflamatorii de bază, atunci în BPOC numirea lor necesită o justificare convingătoare. Conform conceptului modern, IHC-urile sunt recomandate pentru etapele 3-4 sau pentru tipurile C și D conform GOLD. Dar chiar și cu aceste etape și tipuri, cu fenotipul emfizematos al BPOC cu exacerbări rare, eficacitatea corticosteroizilor nu este ridicată.

În cea mai recentă ediție GOLD, se remarcă faptul că abolirea corticosteroizilor la pacienții cu BPOC cu risc scăzut de exacerbări poate fi sigură, dar bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită ar trebui lăsate cu siguranță ca terapie de bază. Combinația cu doză unică ICS/LABA nu a prezentat diferențe semnificative de eficacitate în comparație cu doza dublă. În acest sens, utilizarea ICS este justificată în combinația de astm bronșic și BPOC (fenotip cu intersecția a două boli), la pacienții cu exacerbări frecvente și VEMS mai mic de 50% din cel datorat. Unul dintre criteriile de eficacitate a ICS este creșterea numărului de eozinofile în sputa unui pacient cu BPOC. Factorul care face ca cineva să arate prudență rezonabilă atunci când se utilizează iHC în BPOC este o creștere a frecvenței pneumoniei asociată cu o creștere a dozei de steroizi inhalatori. Pe de altă parte, prezența emfizemului sever mărturisește perspectivele scăzute de numire a iHC din cauza ireversibilității tulburărilor și a componentei inflamatorii minime.

Toate aceste considerații nu diminuează în niciun caz oportunitatea utilizării combinațiilor fixe de iCS/LABA în BPOC cu indicații. Monoterapia pe termen lung cu corticosteroizi pentru BPOC nu este recomandată, deoarece este mai puțin eficientă decât combinația de corticosteroizi / LABA și este asociată cu un risc crescut de apariție a complicațiilor infecțioase (bronșită purulentă, pneumonie, tuberculoză) și chiar mai frecvente fracturi osoase. . Combinațiile fixe precum salmeterol + fluticazonă (Tabel, medicament 4) și formoterol + budesonid au nu numai o bază mare de dovezi în studiile clinice randomizate, ci și confirmare în practica clinică reală în tratamentul pacienților cu BPOC stadiul 3-4 conform GOLD .

Glucocorticosteroizii sistemici (sGKS) nu sunt recomandați pentru BPOC stabilă, deoarece utilizarea lor pe termen lung provoacă reacții adverse grave la medicamente, uneori comparabile ca severitate cu boala de bază, iar cursurile scurte fără exacerbare nu au un efect semnificativ. Medicul trebuie să înțeleagă că numirea permanentă a CGS este o terapie a disperării, o recunoaștere a faptului că toate celelalte opțiuni de terapie mai sigure au fost epuizate. Același lucru este valabil și pentru utilizarea steroizilor de depozit parenterali.

Pentru pacienții cu BPOC severă cu exacerbări frecvente, cu un fenotip bronșic al bolii, la care utilizarea LABA, DDAC și combinațiile lor nu dă efectul dorit, se folosesc inhibitori de fosfodiesteraza-4, printre care numai roflumilast este utilizat în clinică (o dată pe zi pe cale orală).

Exacerbarea BPOC este un eveniment negativ cheie în cursul acestei boli cronice, care afectează negativ prognosticul proporțional cu numărul de exacerbări repetate pe parcursul anului și severitatea evoluției acestora. O exacerbare a BPOC este o afecțiune acută caracterizată printr-o agravare a simptomelor respiratorii ale pacientului care depășește rutina zilnică și duce la modificarea terapiei utilizate. Importanța BPOC în agravarea stării pacienților nu trebuie supraestimată. Condițiile acute precum pneumonia, pneumotoraxul, pleurezia, tromboembolismul și altele asemenea, la un pacient cu dispnee cronică, ar trebui excluse atunci când medicul sugerează o exacerbare a BPOC.

Atunci când se evaluează un pacient cu semne de exacerbare a BPOC, este important să se determine direcția principală a terapiei - antibiotice pentru exacerbarea infecțioasă a BPOC și bronhodilatatoare / medicamente antiinflamatoare cu o creștere a sindromului bronho-obstructiv fără indicații antibiotice.

Cea mai frecventă cauză a exacerbarii BPOC este o infecție virală a tractului respirator superior, a traheei și a bronhiilor. O exacerbare este recunoscută atât prin creșterea simptomelor respiratorii (sprăfuire, tuse, cantitatea și purulența sputei care iese), cât și prin creșterea necesității de utilizare a bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă. Totuși, motivele exacerbarii pot fi și reluarea fumatului (sau alte contaminări a aerului inhalat, inclusiv a celor industriale), sau nereguli în regularitatea terapiei inhalatorie în curs.

Când se tratează o exacerbare a BPOC, sarcina principală este de a minimiza efectul acestei exacerbări asupra stării ulterioare a pacientului, ceea ce necesită un diagnostic prompt și o terapie adecvată. În funcție de gravitate, este important să se determine posibilitatea tratamentului în ambulatoriu sau în spital (sau chiar într-o unitate de terapie intensivă). O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care au avut exacerbări în anii precedenți. În prezent, pacienții cu exacerbări frecvente sunt considerați ca un fenotip persistent, printre ei riscul de exacerbări ulterioare și agravarea prognosticului este mai mare.

În timpul examinării inițiale, este necesar să se evalueze saturația și starea gazelor din sânge și, în caz de hipoxemie, se începe imediat terapia cu oxigen cu debit scăzut. Pentru BPOC extrem de severă, se utilizează ventilația neinvazivă și invazivă.

Medicamentele universale de prim ajutor sunt bronhodilatatoare cu acțiune scurtă - agonişti beta2-adrenergici (salbutamol (tabel, medicament 5), fenoterol (tabel, medicament 5)) sau combinația lor cu anticolinergice (bromură de ipratropiu (tabel, medicament 7 și 8)) .. . În perioada acută, se recomandă utilizarea medicamentelor prin orice MDI, inclusiv cu distanțier. Utilizarea soluțiilor de medicamente în perioada acută prin livrare prin nebulizatoare de orice tip (compresor, ultrasunete, nebulizatoare cu plasă) este mai oportună. Doza și frecvența de utilizare sunt determinate de starea pacientului și de datele obiective.

Dacă starea pacientului permite, atunci prednisonul este prescris pe cale orală la o doză de 40 mg pe zi timp de 5 zile. Corticosteroizii orali în tratamentul exacerbărilor BPOC îmbunătățesc simptomele, îmbunătățesc funcția pulmonară, reduc probabilitatea eșecului tratamentului pentru exacerbări și scurtează durata spitalizării în timpul exacerbărilor. Corticosteroizii sistemici pentru tratarea exacerbărilor BPOC pot reduce internările în spital din cauza exacerbărilor recurente în următoarele 30 de zile. Administrarea intravenoasă este indicată doar în secția de terapie intensivă și numai până în momentul în care pacientul poate lua medicamentul în interior.

După un curs scurt de cGS (sau fără acesta) cu exacerbare moderată, se recomandă nebulizarea cGS - până la 4000 μg pe zi de budesonidă (atunci când se utilizează o suspensie de budesonidă, un nebulizator cu ultrasunete nu poate fi utilizat, deoarece substanța activă din suspensia este distrusă și nu este recomandabil să inhalați suspensiile prin nebulizatorul cu membrană (plasă), deoarece există o posibilitate serioasă de înfundare a orificiilor miniaturale ale membranei nebulizatorului cu suspensie, ceea ce va duce, pe de o parte, la lipsa dozei terapeutice și, pe de altă parte, funcționarea defectuoasă a membranei nebulizatorului și necesitatea înlocuirii acesteia). O alternativă poate fi o soluție de budesonid (tabel, medicament 9), dezvoltată și produsă în Rusia, care este compatibilă cu orice tip de nebulizatoare, care este convenabilă atât pentru utilizare în ambulatoriu, cât și pentru pacienți internați.

Indicațiile pentru utilizarea antibioticelor pentru BPOC sunt dificultăți de respirație crescute și tuse cu spută purulentă. Puritatea sputei este un criteriu cheie pentru numirea agenților antibacterieni. Experții GOLD recomandă aminopeniciline (inclusiv cele cu inhibitori de beta-lactmaz), macrolide noi și tetracicline (în Rusia există un nivel ridicat de rezistență a agenților patogeni respiratori la acestea). Cu un risc ridicat sau semănat evident de Pseudomonas aeruginosa din sputa unui pacient cu BPOC, tratamentul se concentrează pe acest agent patogen (ciprofloxacină, levofloxacină, betalactamine antipseudomonale). În alte cazuri, antibioticele nu sunt indicate.

Al 6-lea capitol al celei mai recente ediții GOLD este dedicat comorbidităților din BPOC. Cele mai frecvente și importante comorbidități sunt boala coronariană, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială și hipertensiunea arterială. Tratamentul bolilor cardiovasculare în BPOC nu diferă de cel al pacienților fără BPOC. Se subliniază că printre beta1-blocante ar trebui utilizate numai medicamente cardioselective.

Osteoporoza este, de asemenea, comună cu BPOC, iar tratamentul BPOC (steroizi sistemici și inhalatori) poate ajuta la reducerea densității osoase. Acest lucru face ca diagnosticul și tratamentul osteoporozei în BPOC să fie o parte importantă a managementului pacienților.

Anxietatea și depresia agravează prognosticul BPOC, complică reabilitarea pacienților. Sunt mai frecvente la pacientii mai tineri cu BPOC, la femei, cu o scadere pronuntata a VEMS, cu un sindrom de tuse pronuntat. Tratamentul pentru aceste afecțiuni este, de asemenea, neremarcabil în BPOC. Activitatea fizică, programele de fitness pot juca un rol pozitiv în reabilitarea pacienților cu anxietate și depresie în BPOC.

Cancerul pulmonar este frecvent la pacienții cu BPOC și este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu BPOC ușoară. Infecțiile tractului respirator sunt frecvente în BPOC și declanșează exacerbări. Steroizii inhalatori utilizați pentru BPOC severă cresc probabilitatea de a dezvolta pneumonie. Exacerbările infecțioase repetate ale BPOC și infecțiile concomitente în BPOC cresc riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice la acest grup de pacienți în legătură cu numirea cure repetate de antibiotice.

Tratamentul sindromului metabolic și al diabetului zaharat în BPOC se efectuează în conformitate cu recomandările existente pentru tratamentul acestor boli. Un factor care crește acest tip de comorbiditate este utilizarea sGKS.

Concluzie

Munca medicilor de a menține pacienții în contingentele aprovizionării suplimentare cu medicamente este extrem de importantă. Refuzul cetățenilor de la această inițiativă în favoarea monetizării prestațiilor duce la scăderea costurilor potențiale ale medicamentelor pentru pacienții care rămân angajați în beneficiu. Relația dintre nivelurile de aprovizionare cu medicamente și diagnosticul clinic (BPOC sau astm bronșic) contribuie atât la denaturarea statisticilor, cât și la costuri nerezonabile în sistemul existent de aprovizionare cu medicamente.

Într-o serie de regiuni ale Rusiei, există o „lipsă de personal” în pneumologi și alergologi, ceea ce reprezintă un factor nefavorabil semnificativ în ceea ce privește posibilitatea de a oferi îngrijiri medicale calificate pacienților cu boli bronhopulmonare obstructive. Într-un număr de regiuni ale Rusiei, există o scădere generală a numărului de paturi. Totodată, „paturile pulmonare” existente se află și în procesul de reprofilare pentru acordarea de îngrijiri medicale în alte zone terapeutice. Odată cu aceasta, reducerea numărului de paturi în profilul „pneumologie” nu este adesea însoțită de asigurarea proporțională adecvată a îngrijirilor ambulatorie și staționare.

O analiză a practicii clinice reale din Rusia indică o lipsă de aderență a medicilor în prescripțiile lor la standardele acceptate de management al BPOC. Trecerea pacienților la autosuficiență în medicamente duce la scăderea aderenței la tratament, utilizarea neregulată a medicamentelor. Una dintre modalitățile de creștere a aderenței la terapie a devenit școlile de astm și BPOC, a căror activitate este organizată în mod regulat în departe de toate regiunile Federației Ruse.

Astfel, BPOC este o boală foarte frecventă în lume și în Federația Rusă, ceea ce creează o povară semnificativă asupra sistemului de sănătate și economiei țării. Diagnosticul și tratamentul BPOC se îmbunătățește constant, iar principalii factori care susțin prevalența ridicată a BPOC în populația de oameni din a doua jumătate a vieții sunt numărul continuu de persoane care fumează timp de 10 ani sau mai mult și factorii de producție nocivi. . Un aspect alarmant semnificativ este lipsa de dinamică descendentă a mortalității, în ciuda apariției din ce în ce mai multe noi medicamente și vehicule de livrare. Soluția problemei poate consta în creșterea disponibilității furnizării de medicamente pentru pacienți, care ar trebui promovată la maximum de programul de stat de substituție a importurilor, în diagnosticarea în timp util și creșterea aderenței pacientului la terapia prescrisă.

Literatură

1. Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice (GOLD): Actualizată 2016.80 p.
2. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Societatea Rusă de Respirație. Ghidurile clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V.A., Razumov V.V., Gurevici E.B. Boala pulmonară obstructivă cronică profesională (BPOC) este o verigă lipsă în clasificarea bolilor pulmonare profesionale (revizuire critică). În colecție: Aspecte clinice ale patologiei ocupaționale / Ed. Doctor în științe medicale, profesor V.V. Razumov. Tomsk, 2002.S. 15-18.
4. Danilov A.V. Comparația incidenței BPOC în rândul lucrătorilor unei întreprinderi agricole, a unei întreprinderi industriale din orașul Ryazan și a populației urbane // Știința tinerilor - Eruditio Juvenium. 2014. Nr 2. S. 82-87.
5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D. Sh. Analiza principalelor tendințe în incidența bolii pulmonare obstructive cronice și a bronșiectaziei în Federația Rusă în perioada 2005-2012 // Medicină. 2013. Nr 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310 / en / index.html (Data tratamentului 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Estimări globale și regionale ale prevalenței BPOC: revizuire sistematică și meta-analiză // J. Glob. Sănătate. 2015; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N.B. Bolile respiratorii în Republica Tatarstan: analiză epidemiologică pe termen lung // Buletin de medicină clinică modernă. 2016.Vol. 9, Nr. 1. S. 24-31.
9. Pérez-Padilla R. Disponibilitatea pe scară largă a spirometriei ar rezolva problema subdiagnosticului BPOC? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Proiectul 3E. Diferențele în utilizarea spirometriei între centrele de îngrijire primară rurale și urbane din Spania // Int. J. Chron. Obstrucționează. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalența bolii pulmonare obstructive cronice prin ecuațiile Global Lung Initiative în nord-vestul Rusiei // Respirație. 5 ianuarie 2016...
12. S. I. Ovcharenko Boala pulmonară obstructivă cronică: situația reală din Rusia și modalități de a o depăși // Pneumologie. 2011. Nr 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Spirometria în diagnosticul și evaluarea terapiei pentru boala pulmonară obstructivă cronică în practica generală // Pneumologie. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Distribuția BPOC în practica generală din Regatul Unit folosind noua clasificare GOLD // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Influența personalului instituțiilor de asistență medicală din teritoriul Khabarovsk asupra ratelor de incidență a bronșitei cronice și a bolii pulmonare obstructive cronice // Buletin de sănătate publică și îngrijire a sănătății din Orientul Îndepărtat al Rusiei. 2011. Nr 2. S. 1-10.
16. Proiect de cercetare al Fundației pentru calitatea vieții: „Pierderile socio-economice din astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică în Federația Rusă”, 2013.
17. Ordinul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r Cu privire la aprobarea listei de medicamente vitale și esențiale de uz medical pentru 2016.

A. A. Vizel 1,Doctor în Științe Medicale, Profesor
Eu. Yu. Vizel, Candidat la Științe Medicale

GBOU VPO KSMU MH RF, Kazan

* Medicamentul nu este înregistrat în Federația Rusă.

** Pentru nevoile de stat și municipale, prioritatea furnizării de medicamente a pacienților cu medicamente autohtone și restricționarea admiterii achizițiilor de medicamente provenite din țări străine sunt stabilite prin Decretul Guvernului Federației Ruse din 30 noiembrie 2015 nr. .1289.

5
1 FSBEI IN RNIMU le. N.I. Pirogov, Ministerul Sănătății al Rusiei, Moscova
2 FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Moscova
3 FSBEI SE USMU Ministerul Sănătăţii din Rusia, Ekaterinburg
4 FSAEI VO Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după I.M.Sechenov, Ministerul Sănătății al Rusiei (Universitatea Sechenov), Moscova
5 FSBSI „TsNIIT”, Moscova

Pentru citare: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Ghidurile clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // RMZh. 2014. Nr. 5. p. 331

1. Metodologie

1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selecția dovezilor:
... căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
... baza de dovezi pentru recomandări o constituie publicațiile incluse în bazele de date Cochrane Library, EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
... consensul experților;
... evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (Tabelul 1).
Metode utilizate pentru analiza probelor:
... recenzii ale meta-analizelor publicate;
... recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor.
În selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a se asigura că este valabilă. Rezultatul studiului afectează nivelul de dovezi atribuit unei publicații, care, la rândul său, afectează puterea recomandărilor care decurg din aceasta.
Studiul metodologic se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de cercetare și de chestionarele utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Orientările au folosit chestionarul MERGE al Departamentului de Sănătate din NSW. Acest chestionar este destinat evaluării și adaptării detaliate în conformitate cu cerințele Societății Ruse de Respirație, pentru a găsi un echilibru optim între rigoarea metodologică și aplicabilitatea practică.
Procesul de evaluare poate fi, fără îndoială, influențat de factorul subiectiv. Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică de cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru. Orice diferențe de evaluări au fost deja discutate de întregul grup în ansamblu. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
... tabelele de probe au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
... consensul experților.
Recomandări cheie:
Sunt date puterea recomandărilor (AD), nivelurile de dovezi (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) și indicatorii de bună practică (puncte de bună practică) în textul recomandărilor (tabelul. 1 şi 2).

2. Definiția bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și epidemiologie
Definiție:
BPOC este o boală caracterizată prin afectarea obstructivă a funcției ventilației, parțial reversibilă, care de obicei progresează și se asociază cu un răspuns inflamator cronic crescut al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene. La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot afecta severitatea generală a BPOC.
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul pulmonar.
Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca având o tuse producătoare de spută timp de cel puțin 3 luni. în următorii 2 ani. Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări permanente a căilor respiratorii distal de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză. La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente și este destul de dificil să se facă distincția clinică între ele.
BPOC nu include astmul bronșic (BA) și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).

Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele țări ale lumii prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în stilul de viață al oamenilor, comportamentul lor și contactul cu o varietate de agenți dăunători.
Un studiu global (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a evalua prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile adulte de peste 40 de ani, atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența BPOC stadiul II și superior (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor peste 40 de ani a fost de 10,1 ± 4,8%, inclusiv la bărbați - 11,8 ± 7,9% și la femei - 8,5 ± 5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în eșantionul general a fost de 14,5% (în rândul bărbaților - 18,7%, în rândul femeilor - 11,2%). Potrivit rezultatelor unui alt studiu rusesc efectuat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul populației rurale - 6,6%. Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la 69 de ani, 10,1% dintre bărbații din oraș și 22,6% din mediul rural au suferit de boală. Aproape fiecare al doilea bărbat cu vârsta de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.

Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a patra cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor din cauza BPOC în fiecare an, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, rata mortalității prin BPOC variază semnificativ: de la 0,2 la 100 de mii de populație în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia până la 80 la 100 de mii în Ucraina și România.
În perioada 1990-2000, mortalitatea prin boli cardiovasculare (BCV) în general și accident vascular cerebral a scăzut cu 19,9, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității din BPOC este observată în rândul femeilor.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală (IMC)), rezistența fizică conform testului de mers de 6 minute și severitatea dificultății respiratorii, frecvența și severitatea exacerbări, hipertensiune pulmonară.
Principalele cauze de deces la pacienții cu BPOC sunt insuficiența respiratorie (DN), cancerul pulmonar, BCV și tumorile de altă localizare.
Semnificația socio-economică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1 la costurile directe, depășind costurile directe ale BA de 1,9 ori. Costurile economice per pacient asociate cu BPOC sunt de 3 ori mai mari decât pentru un pacient cu BA. Puținele raportări ale costurilor medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din provizii se află în îngrijirea pacienților internați și mai puțin de 20% în îngrijirea în ambulatoriu. Sa constatat că 73% din costuri - pentru 10% dintre pacienții cu o evoluție severă a bolii. Cel mai mare prejudiciu economic vine din tratamentul exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare) este de 24,1 miliarde de ruble.

3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibili bioorganici etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne cu care pacienții merg la medic sunt tusea, adesea cu producție de spută, și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În anotimpurile reci apar „răceli frecvente”. Acesta este tabloul clinic al debutului bolii.
Tusea cronică – de obicei primul simptom al BPOC – este adesea subestimată de către pacienți și medici, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori de mediu adversi. De obicei, pacienții au o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Respirația scurtă este cel mai important simptom al BPOC (4; D). Adesea este motivul pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care restricționează activitatea de muncă a pacientului. Impactul dispneei asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Research Council (mMRC). Dispneea este observată inițial cu niveluri relativ ridicate de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe un teren plan sau urcarea scărilor. Pe măsură ce boala progresează, dispneea crește și poate chiar limita activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei conform scalei mMRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Când descrieți o clinică BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza evoluției bolii (curs stabil sau exacerbare). Stabilă ar trebui considerată o afecțiune în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ în săptămâni sau chiar luni, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată numai cu observarea dinamică pe termen lung (6-12 luni) a rabdator.
Un efect special asupra tabloului clinic este exercitat de exacerbări ale bolii - care apar periodic deteriorarea stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele „capcane de aer” în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dificultății respiratorii, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță. , o senzație de compresie în piept și o scădere a toleranței la efort. În plus, intensitatea tusei crește, cantitatea de spută, natura separării acesteia, culoarea și vâscozitatea se modifică (crește sau scad brusc). În același timp, indicatorii funcției respirației externe (FVD) și gazele din sânge se deteriorează: indicatorii de viteză scad (volumul expirator forțat în 1 s (FEV1) etc.), pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie. Exacerbările pot începe treptat, treptat și pot fi caracterizate printr-o deteriorare rapidă a stării pacientului cu dezvoltarea insuficienței respiratorii acute, mai rar - insuficiență ventriculară dreaptă.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și o exacerbare a bolii, dar la diferite persoane se desfășoară diferit. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate. Tabloul clinic al bolii depinde în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice ale BPOC. De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșice.
Tipul bronșic se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită (tuse, producție de spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică, este foarte rar să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșitic al BPOC în așa-numita formă „pură” (mai corect ar fi să vorbim despre un fenotip predominant bronșitic sau predominant emfizematos al bolii). Mai detaliat, caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate în tabelul 4.
Dacă este imposibil de izolat predominanța unuia sau a altuia fenotip, ar trebui să vorbim de un fenotip mixt. Într-un cadru clinic, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.
Pe lângă cele de mai sus, în prezent se disting și alte fenotipuri ale bolii. Aceasta se referă în primul rând la așa-numitul fenotip de suprapunere (o combinație de BPOC și AD). Este necesar să se diferențieze cu atenție pacienții cu BPOC și BA. Dar, în ciuda diferențelor semnificative de inflamație cronică în aceste boli, la unii pacienți, BPOC și AD pot fi prezente simultan. Acest fenotip se poate dezvolta la pacienții cu astm bronșic care fumează. Alături de aceasta, în urma unor studii pe scară largă, s-a demonstrat că aproximativ 20-30% dintre pacienții cu BPOC pot avea obstrucție bronșică reversibilă, iar eozinofilele apar în compoziția celulară în timpul inflamației. Unii dintre acești pacienți pot fi atribuiți și fenotipului „BPOC + BA”. Acești pacienți răspund bine la terapia cu corticosteroizi.
Un alt fenotip despre care s-a vorbit recent este pacienții cu exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări pe an, sau 1 sau mai multe exacerbări care duc la spitalizare). Importanța acestui fenotip este determinată de faptul că pacientul iese dintr-o exacerbare cu parametri funcționali redusi ai plămânilor, iar frecvența exacerbărilor afectează direct speranța de viață a pacienților, fiind necesară o abordare individuală a tratamentului. Izolarea a numeroase alte fenotipuri necesită clarificări suplimentare. Mai multe studii recente au atras atenția asupra diferenței de prezentare clinică a BPOC între bărbați și femei. După cum sa dovedit, femeile se caracterizează printr-o hiperreactivitate mai pronunțată a căilor respiratorii, ele observă dificultăți de respirație mai pronunțate la aceleași niveluri de obstrucție bronșică ca și la bărbați etc. Cu aceiași parametri funcționali, oxigenarea la femei este mai bună decât la bărbați. . Totuși, la femei se remarcă mai des dezvoltarea exacerbărilor, acestea demonstrează un efect mai mic al pregătirii fizice în programele de reabilitare și estimează calitatea vieții (QOL) mai scăzută conform datelor chestionarelor standard.
Este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC prezintă numeroase manifestări extrapulmonare ale bolii datorită efectului sistemic al inflamației cronice inerente BPOC. În primul rând, aceasta se referă la disfuncția mușchilor scheletici periferici, ceea ce aduce o contribuție semnificativă la scăderea toleranței la efort. Inflamația cronică persistentă joacă un rol important în leziunea endoteliului vascular și dezvoltarea aterosclerozei la pacienții cu BPOC, care la rândul său contribuie la creșterea BCV (hipertensiune arterială (HA), cardiopatie ischemică (IHD), infarct miocardic acut. (IMA), insuficienta cardiaca (IC) ) la pacientii cu BPOC si creste riscul de mortalitate. Modificările stării nutriționale sunt clar vizibile. La rândul său, starea nutrițională redusă poate servi ca un factor de risc independent pentru decesul pacienților. Inflamația sistemică contribuie, de asemenea, la dezvoltarea osteoporozei. Pacienții cu BPOC au semne de osteoporoză mai pronunțate în comparație cu aceleași grupe de vârstă de persoane fără BPOC. Recent, s-a atras atenția asupra faptului că, pe lângă policitemia la pacienții cu BPOC, anemie apare în 10-20% din cazuri. Cauza sa nu este pe deplin înțeleasă, dar există motive să credem că este rezultatul efectului sistemic al inflamației cronice în BPOC.
O influență semnificativă asupra tabloului clinic al bolii o exercită tulburările neuropsihice, manifestate prin scăderea memoriei, depresie, apariția de „temeri” și tulburări de somn.
Pacienții cu BPOC se caracterizează prin dezvoltarea frecventă a bolilor concomitente care apar la pacienții vârstnici indiferent de prezența BPOC, dar dacă aceasta este prezentă, este mai probabil (IHD, AH, ateroscleroza vaselor extremităților inferioare etc. ). Alte comorbidități (diabet zaharat (DM), boala de reflux gastroesofagian, adenom de prostată, artrită) pot coexista cu BPOC, deoarece fac parte din procesul de îmbătrânire și au, de asemenea, un impact semnificativ asupra tabloului clinic al unui pacient cu BPOC.
În procesul de dezvoltare naturală a BPOC, tabloul clinic se poate modifica ținând cont de complicațiile bolii: pneumonie, pneumotorax, DN acut (ARF), embolie pulmonară (EP), bronșiectazie, hemoragie pulmonară, dezvoltarea corului pulmonar și a acestuia. decompensare cu insuficienta circulatorie severa.
Rezumând descrierea tabloului clinic, trebuie subliniat faptul că severitatea manifestărilor clinice ale bolii depinde de mulți dintre factorii de mai sus. Toate acestea, împreună cu intensitatea impactului factorilor de risc, rata de progresie a bolii, creează aspectul pacientului în diferite perioade ale vieții sale.

4. Principii de diagnostic
Pentru diagnosticul corect al BPOC, este necesar, în primul rând, să ne bazăm pe prevederile cheie (principale) care decurg din definirea bolii. Un diagnostic de BPOC trebuie luat în considerare la toți pacienții cu tuse, spută sau dispnee și factori de risc pentru BPOC. În viața reală, în stadiile incipiente ale bolii, fumătorul nu se consideră bolnav, deoarece consideră tusea ca o stare normală dacă activitatea sa de muncă nu a fost încă afectată. Chiar și apariția dificultății de respirație, care apare în timpul efortului fizic, este privită de el ca un rezultat al bătrâneții sau al deantrenării.
Factorul anamnestic cheie care ajută la stabilirea diagnosticului de BPOC este stabilirea faptului expunerii prin inhalare a organelor respiratorii a agenților patogeni, în primul rând fumul de tutun. La evaluarea statutului de fumat este întotdeauna indicat indicele persoanei care fumează (pachet-ani). La colectarea anamnezei, trebuie acordată o mare atenție și identificării episoadelor de fumat pasiv. Acest lucru se aplică tuturor grupelor de vârstă, inclusiv expunerea fătului la fumul de tutun în uter ca urmare a fumatului de către însăși femeia însărcinată sau cei din jurul ei. Expunerea profesională la inhalare, împreună cu fumatul, este considerată un factor care contribuie la apariția BPOC. Acest lucru se aplică diferitelor forme de contaminare prin aer la locul de muncă, inclusiv gaze și aerosoli, și expunerea la fumul de la combustibilii fosili.
Astfel, diagnosticul BPOC ar trebui să includă următoarele domenii:
- identificarea factorilor de risc;
- obiectivarea simptomelor de obstrucție;
- monitorizarea functiei respiratorii a plamanilor.
Rezultă că diagnosticul BPOC se bazează pe analiza unui număr de etape:
- realizarea unui portret verbal al pacientului pe baza informațiilor culese dintr-o conversație cu acesta (culegerea atentă a anamnezelor);
- examen obiectiv (fizic);
- rezultatele cercetărilor de laborator și instrumentale. Diagnosticul de BPOC trebuie întotdeauna confirmat prin date de spirometrie. Valori VEMS postbronhodilatatoare/capacitate vitală forțată (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Datorită faptului că BPOC nu are manifestări specifice și un indicator spirometric servește ca criteriu de diagnostic, boala poate rămâne nediagnosticată pentru o lungă perioadă de timp. Problema subdiagnosticului este, de asemenea, asociată cu faptul că multe persoane cu BPOC nu se simt rău din cauza absenței dificultății respiratorii la un anumit stadiu al dezvoltării bolii și nu intră în câmpul vizual al medicului. De aici rezultă că, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, diagnosticul de BPOC se realizează în stadiile invalidante ale bolii.
O conversație detaliată cu fiecare pacient care fumează va contribui la depistarea precoce a bolii, deoarece cu întrebări active și absența plângerilor, este posibil să se identifice semne caracteristice dezvoltării inflamației cronice în arborele bronșic, în primul rând tusea.
În timpul conversației cu pacientul, puteți utiliza chestionarul pentru diagnosticul BPOC * (Tabelul 5).
În procesul de formare a modificărilor ireversibile în arborele bronșic și parenchimul pulmonar, apare dificultăți de respirație (într-o conversație cu pacientul, este necesar să se evalueze severitatea acesteia, legătura cu activitatea fizică etc.).
În stadiile incipiente ale bolii (dacă dintr-un motiv oarecare pacientul încă intră în câmpul vizual al medicului), examenul nu evidențiază anomalii caracteristice BPOC, cu toate acestea, absența simptomelor clinice nu exclude prezența acesteia. Cu o creștere a emfizemului și o componentă ireversibilă a obstrucției bronșice, expirația poate apărea prin buzele bine închise sau pliate, ceea ce indică un colaps expirator pronunțat al bronhiilor mici și încetinește fluxul de aer expirat, ceea ce facilitează starea pacienților. Alte semne de hiperinflație pot fi pieptul butoi, coaste orizontale și o scădere a tocității cardiace.
Includerea mușchilor Scalenae și Sternocleidomastoideus în actul de respirație este un indicator al agravării în continuare a încălcării mecanicii respirației și al creșterii sarcinii asupra aparatului respirator. Un alt semn poate fi mișcarea paradoxală a peretelui abdominal anterior - retragerea acestuia în timpul inhalării, ceea ce indică oboseala diafragmei. Aplatizarea diafragmei duce la retragerea coastelor inferioare în timpul inhalării (semnul Hoover) și la extinderea unghiului cifosternal. Odată cu oboseala mușchilor respiratori, apare adesea hipercapnia, ceea ce necesită o evaluare adecvată.
La o examinare fizică a pacienților, este posibilă obiectivarea prezenței obstrucției bronșice prin ascultarea șuierătoarelor uscate, iar cu percuție, un sunet de percuție în casetă confirmă prezența hiperinflației.
Dintre metodele de diagnostic de laborator, testele care trebuie efectuate includ un test clinic de sânge și un examen citologic al sputei. Cu emfizem sever și cu vârsta unui pacient tânăr, trebuie determinată α1-antitripsină. Cu o exacerbare a bolii, cele mai frecvente sunt leucocitoza neutrofilă cu o schimbare a înjunghiului și o creștere a VSH. Prezența leucocitozei servește ca un argument suplimentar în favoarea unui factor infecțios ca cauză de exacerbare a BPOC. Pot fi detectate atât anemia (rezultatul unui sindrom inflamator general), cât și policitemia. Sindrom policitemic (număr crescut de globule roșii, niveluri ridicate de hemoglobină -
> 16 g/dl la femei si > 18 g/dl la barbati, o crestere a hematocritului > 47% la femei si > 52% la barbati) poate indica existenta hipoxemiei severe si prelungite.
Examenul citologic al sputei oferă informații despre natura procesului inflamator și gradul de severitate al acestuia. Determinarea celulelor atipice crește vigilența oncologică și necesită utilizarea unor metode suplimentare de examinare.
Examenul microbiologic cultural al sputei este recomandabil să se efectueze cu progresia necontrolată a procesului infecțios și să o folosească pentru selectarea terapiei antibiotice raționale. În același scop, se efectuează un studiu bacteriologic al conținutului bronșic obținut în timpul bronhoscopiei.
O radiografie toracică trebuie efectuată la toți pacienții cu un diagnostic prezumtiv de BPOC. Această metodă nu este un instrument sensibil pentru stabilirea unui diagnostic, dar permite excluderea altor boli însoțite de simptome clinice similare (tumoare, tuberculoză, insuficiență cardiacă congestivă etc.), iar în timpul unei exacerbări, pentru a identifica pneumonia, revărsatul pleural, spontan. pneumotorax, etc. În plus, pot fi detectate următoarele semne radiologice de obstrucție bronșică: aplatizarea domului și limitarea mobilității diafragmei în timpul mișcărilor respiratorii, modificări ale dimensiunii antero-posterioare a cavității toracice, extinderea retrosternalului. spațiu, poziție verticală a inimii.
Examenul bronhoscopic servește ca metodă suplimentară de diagnosticare a BPOC pentru a exclude alte boli și afecțiuni cu simptome similare.
Electrocardiografia și ecocardiografia sunt efectuate pentru a exclude originea cardiacă a simptomelor respiratorii și pentru a identifica semnele hipertrofiei inimii drepte.
Toți pacienții cu suspiciune de BPOC trebuie să aibă spirometrie.

5. Teste diagnostice funcționale
monitorizarea cursului BPOC
Spirometria este principala metodă de diagnosticare și documentare a modificărilor funcției pulmonare în BPOC. Pe baza indicatorilor de spirometrie s-a construit clasificarea BPOC în funcție de severitatea tulburărilor de ventilație obstructivă. Vă permite să excludeți alte boli cu simptome similare.
Spirometria este testul inițial preferat pentru evaluarea prezenței și severității obstrucției căilor respiratorii.

Metodologie
... Există diverse recomandări pentru utilizarea spirometriei ca metodă de diagnostic și de determinare a severității bolii pulmonare obstructive.
... Studiul funcției pulmonare prin metoda spirometriei forțate poate fi considerat complet dacă se obțin 3 manevre de respirație tehnic acceptabile. În acest caz, rezultatele ar trebui să fie reproductibile: maximul și următorii indici FVC, precum și maximul și următorii indici FEV1, nu trebuie să difere cu cel mult 150 ml. În cazurile în care valoarea FVC nu depășește 1000 ml, diferența maximă admisă atât pentru FVC, cât și pentru FEV1 nu trebuie să depășească 100 ml.
... Dacă nu se obțin rezultate reproductibile după 3 încercări, manevrele de respirație trebuie continuate până la 8 încercări. Mai multe manevre de respirație pot duce la oboseala pacientului și, în cazuri rare, scăderea VEMS sau FVC.
... Dacă valorile scad cu mai mult de 20% față de valoarea inițială ca urmare a manevrelor forțate repetate, testele ulterioare ar trebui oprite în interesul siguranței pacientului, iar dinamica indicatorilor ar trebui să fie reflectată în raport. Raportul trebuie să prezinte rezultate grafice și valori numerice a cel puțin 3 cele mai bune încercări.
... Rezultatele încercărilor care sunt acceptabile din punct de vedere tehnic, dar care nu îndeplinesc criteriul de reproductibilitate pot fi utilizate în scrierea unui raport care să indice că nu sunt reproductibile.
Manifestări spirometrice ale BPOC
În timpul spirometriei, BPOC se manifestă ca restricție a fluxului de aer expirator din cauza rezistenței crescute a căilor respiratorii (Fig. 1).
Tipul obstructiv al tulburărilor de ventilație se caracterizează printr-o scădere a raportului indicatorilor VEMS/FVC<0,7.
Se observă deprimarea părții expiratorii a curbei „flux-volum”, iar genunchiul său descendent capătă o formă concavă. Încălcarea liniarității jumătății inferioare a curbei debit-volum este o trăsătură caracteristică a tulburărilor de ventilație obstructivă, chiar și atunci când raportul VEMS / FVC> 0,7. Severitatea modificărilor depinde de severitatea tulburărilor obstructive.
Odată cu progresia obstrucției bronșice, are loc o scădere suplimentară a fluxului expirator, o creștere a „capcanelor de aer” și hiperinflația plămânilor, ceea ce duce la o scădere a indicilor FVC. Pentru a exclude tulburările mixte obstructiv-restrictive, este necesar să se măsoare capacitatea pulmonară totală (TEL) prin bodyplethismography.
Pentru a evalua severitatea emfizemului, trebuie examinate OEL și DSL de difuzie.

Test de reversibilitate (test de bronhodilatație)
Dacă în timpul studiului spirometric inițial se înregistrează semne de obstrucție bronșică, atunci este indicat să se efectueze un test de reversibilitate (testul bronhodilatator) pentru a identifica gradul de reversibilitate a obstrucției sub influența medicamentelor bronhodilatatoare.
Pentru a studia reversibilitatea obstrucției, se efectuează teste cu bronhodilatatoare inhalatorii, se evaluează efectul acestora asupra indicelui FEV1. Nu se recomandă utilizarea altor indicatori ai curbei „debit - volum”, care sunt în principal derivați și calculati din FVC.

Metodologie
... La efectuarea testului, se recomandă utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă în doza unică maximă:
- pentru β2-agonisti - salbutamol 400 mcg;
- pentru medicamente anticolinergice - bromura de ipratropiu 160 mcg.
... În unele cazuri, este posibilă utilizarea unei combinații de anticolinergice și β2-agonişti cu acţiune scurtă la dozele indicate. Inhalatoarele cu aerosoli cu doză măsurată trebuie utilizate cu un distanțier.
... Un studiu spirometric repetat trebuie efectuat după 15 minute. după inhalare
β2-agonişti sau după 30-45 minute. după inhalarea medicamentelor anticolinergice sau combinarea acestora cu
β2-agonişti.

Criterii pentru un răspuns pozitiv
Un test de bronhodilatator este considerat pozitiv dacă, după inhalarea bronhodilatatorului, coeficientul de bronhodilatație (CBD) atinge sau depășește 12%, iar creșterea absolută este de 200 ml sau mai mult:
CBD = (VEMS după (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref (ml)) x 100%

Câștig absolut (ml) = VEMS după (ml) - VEMS ref. (ml),
unde FEV1 ref. - valoarea indicatorului spirometric înainte de inhalarea bronhodilatatorului, VEMS după - valoarea indicatorului după inhalarea bronhodilatatorului.

Pentru a încheia un test bronhodilatator pozitiv, trebuie îndeplinite ambele criterii.
La evaluarea unui test de bronhodilatație, este important să se țină cont de reacțiile adverse ale sistemului cardiovascular: tahicardie, aritmie, creșterea tensiunii arteriale, precum și apariția unor simptome precum agitație sau tremor.
Variabilitatea tehnică a rezultatelor spirometriei poate fi redusă la minimum prin calibrarea regulată a echipamentului, informarea atentă a pacientului și instruirea personalului.

Valorile datorate
Valorile adecvate depind de parametrii antropometrici, în principal înălțimea, sexul, vârsta, rasa. În același timp, trebuie luate în considerare și variațiile individuale ale normei. Deci, la persoanele cu indicatori de bază peste nivelul mediu, odată cu dezvoltarea patologiei pulmonare, acești indicatori vor scădea față de linia de bază, dar pot rămâne totuși în norma populației.
Monitorizare (studii în serie)
Monitorizarea parametrilor spirometrici (FEV1 și FVC) reflectă în mod fiabil dinamica modificărilor funcției pulmonare în timpul observației pe termen lung, cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare probabilitatea variabilității tehnico-biologice a rezultatelor.
La indivizii sănătoși, modificările FVC și FEV1 sunt considerate clinic semnificative dacă, la studii repetate în decurs de 1 zi, diferența depășește 5%, în câteva săptămâni - 12%.
O creștere a ratei de scădere a funcției pulmonare (mai mult de 40 ml/an) nu este un semn obligatoriu al BPOC. În plus, nu poate fi confirmat individual, deoarece nivelul admisibil de variabilitate a indicatorului FEV1 într-un studiu depășește semnificativ această valoare și este de 150 ml.
Monitorizarea debitului expirator maxim (PSV).
PSV este utilizat pentru a exclude variabilitatea zilnică crescută a indicatorilor, care este mai caracteristică astmului și răspunsului la terapia medicamentoasă.
Cel mai bun indicator se înregistrează după 3 încercări de a efectua o manevră forțată cu o pauză care nu depășește 2 s după inhalare. Manevra se execută stând sau stând în picioare. Se efectuează mai multe măsurători dacă diferența dintre cele 2 valori maxime PSV depășește 40 l/min.
PSV este utilizat pentru a evalua variabilitatea fluxului de aer în mai multe măsurători efectuate pe parcursul a cel puțin 2 săptămâni. Variabilitatea crescută poate fi înregistrată cu măsurători duble în decurs de 1 zi. Măsurătorile mai frecvente îmbunătățesc scorul. O creștere a preciziei de măsurare în acest caz se realizează în special la pacienții cu complianță redusă.
Variabilitatea PSV este cel mai bine calculată ca diferență dintre valorile maxime și minime ca procent în raport cu PSV zilnic mediu sau maxim.
Limita superioară a valorilor normale pentru variabilitatea de la indicatorul maxim este de aproximativ 20% atunci când se fac 4 sau mai multe măsurători în decurs de 1 zi. Cu toate acestea, poate fi mai mic atunci când se utilizează măsurători duble.
Variabilitatea PSV poate fi crescută în bolile cu care se realizează cel mai adesea diagnosticul diferenţial al astmului. Prin urmare, în practica clinică, există un nivel mai scăzut de specificitate al variabilității crescute a PSV decât în ​​studiile populaționale.
Valorile PSV trebuie interpretate ținând cont de situația clinică. Studiul PSV este aplicabil numai pentru monitorizarea pacienților cu un diagnostic deja stabilit de BPOC.

6. Diagnosticul diferenţial al BPOC
Sarcina principală a diagnosticului diferențial al BPOC este de a exclude bolile cu simptome similare. În ciuda diferențelor destul de clare dintre AD și BPOC în mecanismele de dezvoltare, manifestările clinice și principiile de prevenire și tratament, aceste două boli au unele trăsături comune. În plus, este posibilă o combinație a acestor boli la o singură persoană.
Diagnosticul diferențial al BA și BPOC se bazează pe integrarea datelor clinice de bază, a rezultatelor testelor funcționale și de laborator. Caracteristicile inflamației în BPOC și BA sunt prezentate în Figura 2.
Punctele principale de plecare pentru diagnosticul diferențial al acestor boli sunt prezentate în Tabelul 6.
În anumite etape ale dezvoltării BPOC, în special la prima întâlnire cu un pacient, devine necesară diferențierea acesteia de o serie de boli cu simptome similare. Principalele caracteristici distinctive ale acestora sunt prezentate în tabelul 7.
Diagnosticul diferențial în diferite stadii de dezvoltare a BPOC are propriile sale caracteristici. Cu o evoluție ușoară a BPOC, principalul lucru este de a identifica diferențele față de alte boli asociate cu factori de agresiune asupra mediului, care apar subclinic sau cu simptome scăzute. În primul rând, acest lucru se aplică diferitelor variante de bronșită cronică. Dificultatea apare în diagnosticul diferenţial la pacienţii cu BPOC severă. Este determinată nu numai de severitatea stării pacientului, de severitatea modificărilor ireversibile, ci și de un set mare de boli concomitente (boala coronariană, hipertensiune arterială, boli metabolice etc.).

7. Clasificarea modernă a BPOC.
Evaluarea cuprinzătoare a severității evoluției bolii
Clasificarea BPOC (Tabelul 8) din ultimii ani s-a bazat pe indicatorii stării funcționale a plămânilor, pe baza valorilor post-bronhodilatatoare ale FEV1, s-au distins 4 stadii ale bolii.
Comitetul de experți din programul GOLD 2011 a refuzat să folosească termenul „stadii”, deoarece acest indicator se bazează numai pe valoarea VEMS și nu a fost adecvat pentru a caracteriza severitatea bolii. Studii recente au arătat că stadializarea nu este prezentă în toate cazurile de boală. Nu există dovezi pentru existența reală a stadiilor BPOC (trecerea de la o etapă la alta cu terapia modernă). În același timp, valorile VEMS rămân relevante, deoarece reflectă gradul (de la ușoară - respectiv, stadiul I la extrem de sever - stadiul IV) de severitate a limitării debitului de aer. Ele sunt utilizate într-o evaluare cuprinzătoare a severității pacienților cu BPOC.
În revizuirea documentului GOLD din 2011, a fost propusă o nouă clasificare bazată pe evaluarea integrală a severității pacienților cu BPOC. Se ia în considerare nu numai severitatea obstrucției bronșice (gradul de permeabilitate bronșică afectată) conform rezultatelor unui studiu spirometric, ci și datele clinice despre pacient: numărul de exacerbări ale BPOC pe an și severitatea simptomelor clinice. conform rezultatelor mMRC (Tabelul 3) și Testul de evaluare a BPOC (CAT) (Tabelul 9).
Se știe că „standardul de aur” pentru evaluarea efectului simptomelor asupra calității de vie îl reprezintă rezultatele chestionarului respirator al Spitalului Sf. Gheorghe (SGRQ), scala sa „simptome”. În practica clinică, testul de evaluare CAT a devenit mai larg utilizat, iar mai recent, Chestionarul Clinic BPOC (CCQ).
În GOLD 2013, evaluarea simptomelor este mai extinsă prin utilizarea scalei CCQ, care face posibilă obiectivarea simptomelor atât într-o zi, cât și pentru ultima săptămână și să le confere nu doar caracteristici calitative, ci și clinice (Tabelul 10).
Scorul final se calculează din suma punctelor primite la răspunsul la toate întrebările și se împarte la 10. Cu valoarea acestuia<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Clasificarea BPOC, luând în considerare recomandările programului GOLD, este prezentată în Tabelul 11.
La evaluarea riscului, se recomandă ca cel mai înalt grad să fie selectat în conformitate cu restricția de flux de aer GOLD sau un istoric de exacerbare.
Noua ediție a GOLD 2013 a adăugat o prevedere care afirmă că dacă un pacient a avut chiar și o exacerbare în anul precedent care a dus la spitalizare (adică, exacerbare severă), pacientul trebuie îndrumat către un grup cu risc ridicat.
Astfel, evaluarea integrală a puterii impactului BPOC asupra unui anumit pacient combină evaluarea simptomelor cu o clasificare spirometrică cu o evaluare a riscului de exacerbări.
Acestea fiind spuse, un diagnostic de BPOC poate arăta astfel:
„Boala pulmonară obstructivă cronică...” urmată de evaluare:
- încălcări de severitate (I-IV) ale permeabilității bronșice;
- severitatea simptomelor clinice: severă (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), uşoară (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frecvența exacerbărilor: rare (0-1), frecvente (≥2);
- fenotipul BPOC (dacă este posibil);
- boli concomitente.
Rolul bolilor concomitente este extrem de mare în aprecierea severității BPOC, dar nici în cea mai recentă recomandare GOLD din 2013 nu și-a găsit un loc demn în clasificarea de mai sus.
8. Terapia BPOC stabilă
Sarcina principală a tratamentului este prevenirea progresiei bolii. Obiectivele tratamentului sunt descrise în Tabelul 12.
Principalele direcții de tratament:
I. Efecte non-farmacologice:
- reducerea influentei factorilor de risc;
- programe educaționale.
Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.
La pacienții cu boală severă (GOLD 2-4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.

II. Tratament medicamentos
Alegerea cantității de terapie farmacologică se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea VEMS post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii (Tabelele 14, 15).
Scheme de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, compilate luând în considerare o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de afectare a permeabilității bronșice). ), sunt date în tabelul 16.
Alte tratamente includ terapia cu oxigen, suportul respirator și intervenția chirurgicală.
Terapia cu oxigen
S-a constatat că administrarea pe termen lung a oxigenului (O2) (> 15 h/zi) crește supraviețuirea la pacienții cu DN cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2 ++).
Suport respirator
Ventilația non-invazivă (NVL) este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC stabilă extrem de severă.
Combinația NVL cu oxigenoterapie pe termen lung poate fi eficientă la pacienții selectați, în special în prezența hipercapniei deschise în timpul zilei.
Interventie chirurgicala
Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LUOL)
OUOL se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Este utilizat la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.
Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și performanța la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt VEMS<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Artă. la respiratia aerului din camera si hipertensiunea pulmonara (Pra> 40 mm Hg).
9. Exacerbarea BPOC
Definiția și semnificația exacerbărilor BPOC
Dezvoltarea exacerbărilor este o trăsătură caracteristică a cursului BPOC. Conform definiției GOLD (2013): „O exacerbare a BPOC este un eveniment acut caracterizat prin agravarea simptomelor respiratorii care depășesc fluctuațiile zilnice obișnuite și conduc la o schimbare a regimului de terapie utilizat”.
Exacerbarea BPOC este unul dintre cele mai frecvente motive pentru pacienții care solicită asistență medicală de urgență. Dezvoltarea frecventă a exacerbărilor la pacienții cu BPOC duce la o deteriorare prelungită (până la câteva săptămâni) a indicatorilor funcției respiratorii și ai schimbului de gaze, o progresie mai rapidă a bolii, o scădere semnificativă a calității vieții pacienților și este asociate cu costuri economice semnificative ale tratamentului. Mai mult, exacerbările BPOC conduc la decompensarea bolilor cronice concomitente. Exacerbările severe ale BPOC reprezintă principala cauză de deces la pacienți. În primele 5 zile de la debutul exacerbărilor, riscul de a dezvolta IAM crește de peste 2 ori.
Clasificarea exacerbărilor BPOC
Una dintre cele mai cunoscute clasificări ale severității exacerbărilor BPOC, propusă de grupul de lucru pentru definirea exacerbărilor BPOC, este prezentată în Tabelul 17.
Steer și colab. a dezvoltat o nouă scală pentru evaluarea prognosticului pacienților cu exacerbare a BPOC internați în spital. Au fost identificați cei mai puternici 5 predictori ai decesului: 1) severitatea dispneei conform scalei eMRCD; 2) eozinopenia sângelui periferic (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Această scală a demonstrat o excelentă capacitate discriminatorie de a prezice moartea în timpul unei exacerbări a BPOC.
Cauzele exacerbărilor
Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor BPOC sunt infecțiile respiratorii bacteriene și virale și poluanții atmosferici, dar cauzele pentru aproximativ 20-30% din exacerbări nu pot fi stabilite.
Dintre bacteriile în exacerbarea BPOC, cel mai mare rol îl au Haemophilus influenzae netipificat, Streptococcus pneumoniae și Moraxella catarrhalis. Studiile care au implicat pacienți cu exacerbări severe ale BPOC au arătat că astfel de pacienți pot avea mai multe șanse de a avea enterobacteriaceae gram-negative și Pseudomonas aeruginosa (Tabelul 18).
Rinovirusurile sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale infecțiilor virale respiratorii acute și pot fi o cauză semnificativă a exacerbărilor BPOC. S-a observat că exacerbările BPOC se dezvoltă cel mai adesea în lunile de toamnă-iarnă. O creștere a numărului de exacerbări ale BPOC poate fi asociată cu o creștere a prevalenței infecțiilor virale respiratorii în lunile de iarnă și o creștere a sensibilității epiteliului tractului respirator superior la acestea în sezonul rece.
Condițiile care pot semăna cu exacerbări și/sau agravează evoluția acestora includ pneumonia, EP, insuficiența cardiacă congestivă, aritmiile, pneumotoraxul, revărsatul pleural. Aceste afecțiuni trebuie diferențiate de exacerbări și, dacă sunt prezente, trebuie efectuat un tratament adecvat.
10. Terapia pentru exacerbarea BPOC
Tacticile de management pentru pacienții cu BPOC cu severitate variabilă a exacerbarii sunt prezentate în Tabelul 19.
Bronhodilatatoare inhalatorii
Administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii este una dintre verigile principale în tratamentul exacerbarii BPOC (A, 1 ++). În mod tradițional, pacienților cu BPOC exacerbată li se prescriu fie β2-agoniști cu acțiune rapidă (salbutamol, fenoterol), fie medicamente anticolinergice cu acțiune rapidă (bromură de ipratropiu). Eficacitatea β2-agoniştilor şi a bromurii de ipratropiu în exacerbarea BPOC este aproximativ aceeaşi (B, 2 ++), avantajul β2-agoniştilor este un debut mai rapid al acţiunii, iar medicamentele anticolinergice sunt de mare siguranţă şi bună toleranţă. Astăzi, mulți experți consideră terapia combinată cu β2-agonist/bromură de ipratropiu drept strategia optimă pentru gestionarea exacerbărilor BPOC (B, 2 ++), în special în tratamentul pacienților cu BPOC cu exacerbări severe.
GKS
Conform studiilor clinice privind exacerbările BPOC, care necesită spitalizarea pacienților, corticosteroizii sistemici scurtează timpul de remisie, îmbunătățesc funcția pulmonară (FEV1) și reduc hipoxemia (PaO2), și pot reduce, de asemenea, riscul de recidivă precoce și de eșec al tratamentului, scurtează durata șederii în spital (A, 1+). Un curs de terapie orală cu prednisolon este de obicei recomandat la o doză de 30-40 mg / zi timp de 5-14 zile (B, 2 ++). Conform datelor recente, pacienții cu exacerbare a BPOC și eozinofilie sanguină > 2% au cel mai bun răspuns la GCS sistemic (C, 2+).
O alternativă mai sigură la corticosteroizii sistemici în timpul exacerbării BPOC sunt corticosteroizii inhalatori, în special corticosteroizii nebulizați (B, 2 ++).
Terapia cu antibiotice (ABT)
Deoarece bacteriile nu sunt cauza tuturor exacerbărilor BPOC (50%), este important să se determine indicațiile pentru prescrierea ABT în dezvoltarea exacerbărilor. Orientările actuale recomandă prescrierea de antibiotice pacienților cu cele mai severe exacerbări ale BPOC, de exemplu, cu exacerbări de tip I conform clasificării Anthonisen (adică, cu dispnee crescută, volum și grad crescut de spută purulentă) sau cu tip II (2 din 3 dintre caracteristicile enumerate) (B, 2 ++). La pacienții cu scenarii similare de exacerbări ale BPOC, antibioticele sunt cele mai eficiente, deoarece cauza acestor exacerbări este o infecție bacteriană. De asemenea, se recomandă prescrierea de antibiotice pacienților cu exacerbare severă a BPOC care au nevoie de invazive sau NVL (D, 3). Utilizarea biomarkerilor, cum ar fi proteina C-reactivă (CRP), ajută la îmbunătățirea abordărilor de diagnostic și tratament la pacienții cu BPOC exacerbată (C, 2+). O creștere a nivelurilor CRP de ≥15 mg/L în timpul unei exacerbări a BPOC este un semn sensibil al unei infecții bacteriene.
Alegerea celor mai potrivite antibiotice pentru tratamentul exacerbărilor BPOC depinde de mulți factori, cum ar fi severitatea BPOC, factorii de risc pentru rezultatele slabe ale tratamentului (de exemplu, vârsta înaintată, valori scăzute ale VEMS, exacerbări frecvente anterioare și boli concomitente). din ABT anterioară (D, 3)).
Pentru exacerbările ușoare și moderate ale BPOC fără factori de risc, se recomandă prescrierea de macrolide moderne (azitromicină, claritromicină), cefalosporine (cefiximă etc.) (Tabelul 18). Fie amoxicilină/clavulanat, fie fluorochinolonele respiratorii (levofloxacină sau moxifloxacină) sunt recomandate ca medicamente de primă linie pentru pacienții cu exacerbări severe ale BPOC și factori de risc (B, 2 ++). Cu risc crescut de infecție cu P. aeruginosa - ciprofloxacină și alte medicamente cu activitate antipseudomonală (B, 2 ++).

Terapia cu oxigen
Hipoxemia reprezintă o amenințare reală pentru viața pacientului; prin urmare, oxigenoterapia este un tratament prioritar pentru IRA în cadrul BPOC (B, 2 ++). Scopul terapiei cu oxigen este de a atinge PaO2 în intervalul 55-65 mm Hg. Artă. şi SaO2 88-92%. Pentru IRA la pacienții cu BPOC, cel mai adesea se folosesc canule nazale sau o mască Venturi pentru a furniza O2. Când O2 este administrat prin canule, debitul de O2 de 1–2 l/min este suficient pentru majoritatea pacienților (D, 3). Masca Venturi este considerată metoda preferată de livrare a O2, deoarece permite furnizarea unor valori destul de precise ale fracției de O2 din amestecul inhalat (FiO2), care nu depinde de ventilația minute și de fluxul inspirator al pacientului. În medie, oxigenoterapia cu FiO2 24% crește PaO2 cu 10 mm Hg. Art., iar cu FiO2 28% - cu 20 mm Hg. Artă. După inițierea sau schimbarea regimului de oxigenoterapie în următoarele 30-60 de minute. Se recomandă analiza gazelor din sângele arterial pentru controlul PaCO2 și pH-ul (D, 3).

NVL
NVL - ajutor de ventilație fără a seta căile respiratorii artificiale. Dezvoltarea acestei noi direcții de sprijin respirator face posibilă realizarea în siguranță și eficientă a descarcării mușchilor respiratori, restabilirea schimbului de gaze și reducerea dispneei la pacienții cu IRA. În timpul NVL, relația pacient-respirator se realizează folosind măști nazale sau faciale (mai rar - căști și piese bucale), pacientul este conștient, de regulă, utilizarea medicamentelor sedative și relaxante musculare nu este necesară. Un alt avantaj important al NVL este posibilitatea încetării sale rapide, precum și reluarea imediată, dacă este necesar. Indicațiile și contraindicațiile pentru NVL sunt prezentate mai jos.
Criteriile de includere pentru NLV în ARF în prezența BPOC sunt:
1. Simptome și semne ale IRA:
- dispnee severă în repaus;
- frecvența respiratorie > 24, participarea mușchilor respiratori auxiliari la respirație, paradoxul abdominal.
2. Semne de perturbare a schimbului de gaze:
- PaCO2> 45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Criteriile de excludere pentru NVL în ARF sunt:
1. Oprirea respirației.
2. Hemodinamică instabilă (hipotensiune arterială, aritmii necontrolate sau ischemie miocardică).
3. Incapacitatea de a oferi protecție pentru tractul respirator (tuse și tulburări de deglutiție).
4. Secreție bronșică excesivă.
5. Semne de afectare a conștienței (agitație sau depresie), incapacitatea pacientului de a coopera cu personalul medical.
Pacienții cu IRA care necesită intubație traheală de urgență și suport respirator invaziv sunt considerați candidați nepotriviți pentru această metodă de sprijin respirator (C, 2+). NVL este singura terapie dovedită care poate reduce mortalitatea la pacienții cu BPOC cu IRA (A, 1 ++).
Suport respirator invaziv
Ventilația mecanică este indicată pacienților cu BPOC cu IRA, la care terapia medicală sau altă terapie conservatoare (NVL) nu duce la îmbunătățirea în continuare a stării (B, 2 ++). Indicațiile pentru ventilație ar trebui să țină seama nu numai de lipsa efectului metodelor conservatoare de terapie, de severitatea indicatorilor funcționali, ci și de viteza de dezvoltare a acestora și de reversibilitatea potențială a procesului care a provocat IRA.
Indicațiile absolute pentru ventilația mecanică în IRA pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) stop respirator;
2) tulburări pronunțate ale conștienței (stupor, comă);
3) hemodinamică instabilă (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min.);
4) oboseala musculaturii respiratorii.
Indicațiile relative pentru ventilația mecanică în IRA pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) frecvența respiratorie> 35/min;
2) pH-ul sângelui arterial<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
De regulă, atunci când se prescrie suport respirator, se efectuează o evaluare clinică și funcțională cuprinzătoare a stării pacientului. Înțărcarea de la ventilația mecanică ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil la pacienții cu BPOC (B, 2 ++), deoarece fiecare zi suplimentară de suport respirator invaziv crește semnificativ riscul de complicații ale ventilației mecanice, în special precum pneumonia asociată ventilatorului (A, 1+)...
Metode de mobilizare și eliminare
secretii bronsice
Supraproducția de secreție și evacuarea ei slabă din căile respiratorii pot fi o problemă serioasă pentru mulți pacienți cu exacerbare severă a BPOC.
Potrivit unor studii recente, terapia cu medicamente mucoactive (acetilcisteină, carbocisteină, erdosteină) accelerează rezolvarea exacerbărilor BPOC și aduce o contribuție suplimentară la reducerea severității inflamației sistemice (C, 2+).
Cu o exacerbare a BPOC, se poate obține o îmbunătățire semnificativă a stării folosind metode speciale pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a căilor respiratorii. De exemplu, ventilația cu percuție de înaltă frecvență a plămânilor este o metodă de terapie respiratorie în care volume mici de aer ("percuție") sunt livrate pacientului la o frecvență mare, reglabilă.
(60-400 cicluri / min.) Și un nivel de presiune controlat printr-un circuit special de respirație deschis (fazitron). Percuția poate fi administrată printr-o mască, piesa bucală, tub endotraheal și traheostomie. O altă metodă sunt vibrațiile (oscilațiile) de înaltă frecvență ale peretelui toracic, care sunt transmise prin torace către căile respiratorii și fluxul de gaz care trece prin acestea. Vibrațiile de înaltă frecvență sunt generate de o vestă gonflabilă care se potrivește perfect în jurul pieptului și este conectată la un compresor de aer.

11. BPOC și comorbidități
BPOC, împreună cu hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică și diabetul zaharat, constituie grupul principal de boli cronice - reprezintă mai mult de 30% din toate celelalte patologii umane. BPOC este adesea combinată cu aceste boli, care pot înrăutăți semnificativ prognosticul la pacienți.
Cele mai frecvente comorbidități în BPOC sunt prezentate în Tabelul 20.
La pacienții cu BPOC, riscul de deces crește odată cu numărul de comorbidități și nu depinde de valoarea VEMS (Fig. 3).
Toate cauzele de deces la pacienții cu BPOC sunt prezentate în Tabelul 21.
Conform unor studii populaționale mari, riscul de deces prin BCV la pacienții cu BPOC este de 2-3 ori mai mare decât la pacienții de aceeași grupă de vârstă și fără BPOC și reprezintă aproximativ 50% din numărul total de decese.
Boala cardiovasculară este principala patologie care însoțește BPOC. Acesta este probabil grupul celor mai frecvente și mai grave boli care coexistă cu BPOC. Printre acestea trebuie evidențiate cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă cronică, fibrilația atrială, hipertensiunea arterială, care, cel mai probabil, este cel mai frecvent însoțitor al BPOC.
Adesea, tratamentul unor astfel de pacienți devine controversat: medicamentele (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocante) utilizate pentru boala coronariană și/sau hipertensiunea arterială pot agrava evoluția BPOC (riscul de tuse, dificultăți de respirație, apariția sau creșterea obstrucției bronșice) și medicamentele prescrise pentru aproximativ BPOC (bronhodilatatoare, GCS), pot afecta negativ evoluția patologiei cardiovasculare (risc de apariție a aritmiilor cardiace, creșterea tensiunii arteriale). Cu toate acestea, tratamentul BCV la pacienții cu BPOC trebuie efectuat în conformitate cu recomandările standard, deoarece nu există dovezi că aceștia ar trebui tratați diferit în prezența BPOC. Dacă este necesar să se prescrie beta-blocante pacienților cu BPOC cu patologie cardiovasculară concomitentă, trebuie să se acorde preferință beta-blocantelor selective.
Osteoporoza și depresia sunt comorbidități importante care sunt adesea trecute cu vederea. Cu toate acestea, ele sunt asociate cu indicatori mai scăzuti ai stării de sănătate și cu un prognostic prost. Numirea cure repetate de corticosteroizi sistemici pentru exacerbări ar trebui evitată, deoarece utilizarea lor crește semnificativ riscul de osteoporoză și fracturi.
În ultimii ani, cazurile de combinație de sindrom metabolic și diabet la pacienții cu BPOC au devenit mai frecvente. Diabetul zaharat are un impact semnificativ asupra evoluției BPOC și agravează prognosticul bolii. La pacienții cu BPOC în combinație cu diabet de tip 2, DN este mai pronunțat, exacerbările sunt mai frecvente, există o evoluție mai severă a bolii coronariene, prezența IC cronică și AH, hipertensiunea pulmonară crește cu hiperinflație mai puțin severă.
La pacienții cu BPOC ușoară, cancerul pulmonar este cea mai frecventă cauză de deces. La pacienții cu BPOC severă, scăderea funcției pulmonare limitează semnificativ posibilitatea intervenției chirurgicale pentru cancerul pulmonar.

12. Reabilitarea și educarea pacientului
Reabilitarea pulmonară este unul dintre tratamentele suplimentare recomandate pacienților cu BPOC, începând cu stadiul II al bolii. S-a dovedit a fi eficient în îmbunătățirea toleranței la efort (A, 1 ++), a activității zilnice, a reducerii percepției de dificultăți de respirație (A, 1 ++), a severității anxietății și a depresiei (A, 1+), reducerea numărului și a duratei de spitalizări (A, 1 ++), a timpului de recuperare după externarea din spital și, în general, o creștere a QoL (A, 1 ++) și a supraviețuirii (B, 2 ++).
Reabilitarea pulmonară este un program cuprinzător de intervenții bazat pe terapie centrată pe pacient și include, pe lângă pregătirea fizică, programe educaționale și psihosociale menite să îmbunătățească starea fizică și emoțională a pacienților și să asigure aderența pacientului pe termen lung la comportamentul de promovare a sănătății.
În conformitate cu recomandările ERS/ATS 2013, cursul de reabilitare ar trebui să continue pt
6-12 săptămâni (cel puțin 12 lecții, 2 ruble / săptămână, durată 30 de minute sau mai mult) și include următoarele componente:
1) pregătire fizică;
2) corectarea stării nutriționale;
3) educarea pacientului;
4) suport psihosocial.
Acest program poate fi realizat atât în ​​ambulatoriu, cât și în spital.
Componenta principală a reabilitării pulmonare este pregătirea fizică care poate crește eficacitatea bronhodilatatoarelor cu acțiune prelungită (B, 2 ++). O abordare integrată a implementării lor este deosebit de importantă, combinând exerciții pentru forță și rezistență: mers pe jos, antrenarea mușchilor extremităților superioare și inferioare cu ajutorul benzilor de rezistență, gantere, simulatoare de pași, exerciții pe bicicletă ergometru. În cursul acestor antrenamente, diferite grupuri de articulații sunt, de asemenea, implicate în lucru, iar abilitățile motorii fine ale mâinii se dezvoltă.
Toate exercițiile trebuie combinate cu exerciții de respirație menite să dezvolte modelul corect de respirație, ceea ce aduce beneficii suplimentare (C, 2+). În plus, exercițiile de respirație ar trebui să includă utilizarea unor simulatoare speciale (Threshold PEP, IMT), care implică diferențial mușchii respiratori inspiratori și expiratori în muncă.
Corectarea stării nutriționale ar trebui să vizeze menținerea forței musculare cu suficiente proteine ​​și vitamine în dietă.
Pe lângă reabilitarea fizică, trebuie acordată o mare atenție măsurilor care vizează schimbarea comportamentului pacienților, învățându-i abilitățile de auto-recunoaștere a modificărilor în cursul bolii și metodele de corectare a acestora.

* Bolile cronice ale căilor respiratorii, un ghid pentru medicii de îngrijire primară, 2005.

Noile ghiduri clinice pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) în ambulatoriu recomandă utilizarea corticosteroizilor orali și a antibioticelor pentru a trata exacerbările. De asemenea, recomandările actualizate se referă la utilizarea ventilației mecanice neinvazive la pacienții internați cu insuficiență respiratorie acută hipercapnică care a apărut în timpul exacerbării BPOC.

Noul document a fost publicat în numărul din martie al European Respiratory Journal și se bazează pe o analiză a cercetărilor disponibile de către experți de la Societatea Europeană de Respirație și de la Societatea Americană de Torac. Acest ghid de practică clinică se extinde pe ghidurile actuale GOLD publicate la începutul acestui an.

La crearea acestor recomandări, comitetul de experți s-a concentrat pe 6 probleme principale legate de tratamentul exacerbărilor BPOC: utilizarea corticosteroizilor orali și a antibioticelor, utilizarea steroizilor orali sau intravenosi, utilizarea ventilației mecanice neinvazive, reabilitarea după externare. din spital și utilizarea programelor de tratament la domiciliu pentru pacienți.

1. Un curs scurt (⩽14 zile) de corticosteroizi orali este indicat pentru pacienții ambulatori cu BPOC exacerbată.
2. Este indicata prescrierea de antibiotice pentru pacientii ambulatori cu exacerbare a BPOC.
3. La pacienții internați pentru o exacerbare a BPOC, corticosteroizii orali sunt preferați medicamentelor intravenoase, cu excepția cazului în care disfuncția gastrointestinală este compromisă.
4. Pacienților care au fost în camera de urgență sau în secția generală ar trebui să li se informeze despre tratamentul care trebuie administrat la domiciliu.
5. Reabilitarea pulmonară trebuie începută în decurs de 3 săptămâni după externarea din spital, unde pacienții prezentau o exacerbare a BPOC.
6. sau după încheierea perioadei de adaptare după externare, dar nu în timpul spitalizării.

Discuţie

• Comitetul de experți notează că administrarea de corticosteroizi timp de 9-14 zile este asociată cu îmbunătățirea funcției pulmonare și scăderea internărilor în spital. Cu toate acestea, nu au fost obținute date privind efectul asupra mortalității.
• Alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe sensibilitatea locală la medicamente. În acest caz, terapia cu antibiotice este însoțită de o creștere a timpului dintre exacerbările BPOC, dar în același timp de o creștere a frecvenței evenimentelor adverse (în primul rând din tractul gastrointestinal).
• Reabilitarea pulmonară, care include exerciții fizice, se recomandă să înceapă între 3 și 8 săptămâni după externarea din spital. Deși reabilitarea inițiată în timpul tratamentului crește capacitatea de efort, ea a fost asociată cu o mortalitate crescută.