60. Какие анатомические образования проходят через верхнюю глазничную щель?
Через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы (глазодвигательный, блоковидный, отводящий), 1 ветвь тройничного нерва (глазной нерв), верхняя глазничная вена.
61. Перечислите основные клинические признаки синдрома верхней глазничной щели.
При поражении костей орбиты может возникать так называемый «синдром верхней глазничной щели». При этом будут наблюдаться симптомы поражения нервов и сосудов, проходящих через верхнюю глазничную щель (см. выше): 1. Полный паралич всех мышц глазного яблока (полная офтальмоплегия) 2. Опущение верхнего века (птоз) 3. Мидриаз - расширение зрачка 4. Расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы (поражение 1 пары тройничного нерва) 5. Легкий экзофтальм (ретробульбарная гематома вследствие повреждения верхней глазничной вены)
Раздел II. Рефракция.
62. Укажите остроту зрения, если исследуемый видит 10 строку таблицы Сивцева с расстояния 3.5 м.
В соответствии с формулой Снеллена V = d / D. V - острота зрения d - расстояние, с которого пациент видит 10 строку (3.5 м) D - расстояние, с которого пациент должен видеть 10 строку (5 м) Таким образом, V = 3.5/5 = 0.7 Следовательно, острота зрения исследуемого равна 0.7
63. У пациента 70 лет острота зрения 1.0. Можно ли на основании этих данных судить о виде клинической рефракции? Если да, то о какой рефракции идет речь?
Да, можно. Если острота зрения пациента равна 1.0, то это значит, что его рефракция эмметропия или гиперметропия (за счет напряжения аккомодации в молодом возрасте при гиперметропии острота зрения может быть нормальной). Однако, в данном случае (пациенту 70 лет) объем аккомодации равен нулю, следовательно единственный возможный вариант -эмметропия.
64. Нужны ли очки для близи человеку в возрасте 55 лет при гиперметропии 2.5 д на оба глаза? Если да, то выпишите рецепт.
Да, нужны.
Rp.: Очки для чтения.
Ou Sph + 5.0 Дптр
65. Применяется ли хирургическое лечение прогрессирующей близорукости? Если да, то в чем заключается операция?
Да, применяется. При прогрессирующей миопии производится операция, направленная на укрепление заднего сегмента глаза. Полоски консервированной аутофасции или гомосклеры проводят по заднему полюсу склеры и пришивают в 5-6 мм от лимба. После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолщается, что препятствует ее дальнейшему растяжению.
66. При исследовании клинической рефракции в вертикальном меридиане выявлена гиперметропия 1.0 Д, а в горизонтальном - гипермегропия 2.5 Д. Напишите развернутый диагноз этого состояния . H 1.0 D
Сложный гиперметропический астигматизм
Н 2.5 D прямого типа (преломление в вертикальном
меридиане сильнее).
67. Какова острота зрения пациента, если детали знаков первого ряда таблицы Сивцева он различает с расстояния 1.5 м?
V = d/D = 1.5/50 = 0.03
68. Выпишите очки для близи 70-летнему пациенту, у которого имеется гиперметропия 2.0 Д на оба глаза.
Rp.: Очки для чтения.
Ou Sph + 5.0 Дптр
69. O т каких факторов зависит объем аккомодации?
Главным фактором, определяющим объем аккомодации является возраст пациента. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные процессы, выражающиеся в уплотнении его ткани, что приводит к постепенному снижению объема аккомодации.
Усиление близорукости в течение года на 1.0 Дптр и более.
71. Дайте определение понятия «астигматизм».
Астигматизм - сочетание в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции.
72. Если у исследуемого острота зрения 0.01, то с какого максимального расстояния он сможет считать пальцы вашей руки?
V = d / D, следовательно d = V х D V= 0.01 D = 50 м (так как толщина пальцев примерно соответствует толщине знаков первой строки таблицы Сивцева) Таким образом, d=V x D = 0.01 х 50 м = 0.5 м. Исследуемый сможет считать пальцы руки с расстояния 50 см.
73. Сколько примерно лет пациенту, который, имея гиперметропию 1.0 Д пользуется для близи сферическими стеклами +2.0 Д?
В данном случае для коррекции гиперметропии требуются сферические стекла +1.0 Д. Дополнительная +1.0 Д нужна для коррекции пресбиопии. Таким образом, объем аккомодации у данного пациента снижен на 1.0 Д, что соответствует примерному возрасту в 40 лет.
74. Имеется ли связь между возрастом и положением дальнейшей точки ясного зрения?
Нет. Положение дальнейшей точки ясного видения зависит только от вида клинической рефракции.
75. Укажите вид наиболее приемлемой коррекции анизометропии высокой степени.
Контактная коррекция.
76. Что может являться причиной неправильного астигматизма?
Неправильный астигматизм характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана. Причинами неправильного астигматизма чаще всего являются заболевания роговицы: травмы, рубцы, кератоконус и тд.
77. Нужны ли очки для близи пациенту в возрасте 50 лет, у которого имеется миопия 2.0 Д на обоих глазах? Если да, то выпишите рецепт.
Нет не нужны. Для коррекции миопии потребуются стекла -2.0 Д, а для коррекции пресбиопии в данном возрасте - стекла +2.0 Д. Следовательно, очки не понадобятся.
78. Перечислите показания к назначению бифокальных очков.
Миопия и гиперметропия средней и высокой степени у пожилых.
79. Какие лекарственные средства могут ухудшать зрение вблизи. Почему?
Ухудшение зрения вблизи связано с параличом аккомодации. Паралич аккомодации могут вызывать атропиноподобные средства (холинолитики).
80. На фигуре креста дайте пример смешанного астигматизма.
При смешанном астигматизме в одном меридиане имеется миопия, в другом гиперметропия:
M 1.0 D H 2.0 D
81. Сферическая положительная линза имеет главное фокусное расстояние 50 см. Какова ее оптическая сила?
D = 1/F =1/ 0.5 = 2.0 Д
82. Может ли у человека в возрасте 25 лет при гиперметропии в 2.5 Д острота зрения быть равной 1? Если да, то за счет каких факторов?
Да может. За счет напряжения аккомодации (увеличения кривизны хрусталика) при слабой степени гиперметропии в молодом возрасте лучи могут фокусироваться на сетчатке и зрение вдаль не страдает.
83. Выпишите рецепт на очки для близи пациенту 60 лет, у которого имеется миопия 1.0Д на обоих глазах?
Rp.: Очки для близи
Ou Sph+2.0 Дптр
84. Если возникает необходимость коррекции анизометропии сферическими стеклами, каким основным принципом следует руководствоваться?
Основной принцип: разница в преломляющей силе между сферическими стеклами на разные глаза не должна превышать 2.0 Д.
85. В чем заключается основное отличие сферического стек-па от цилиндрического?
Сферическое стекло преломляет лучи света одинаково во всех меридианах (направлениях), в то время как цилиндрическое преломляет лучи только в плоскости, перпендикулярной оси цилиндра. В связи с этой особенностью цилиндрические стекла используются при коррекции астигматизма.
86. Какова преломляющая сила роговицы?
87. Может ли человек в возрасте 65 лет при гиперметропии в 2.5 Д иметь остроту зрения 1? Почему?
Нет не может, так как объем аккомодации после 60 лет равен нулю (то есть аккомодация практически отсутствует). Поэтому глаз не может за счет увеличения кривизны хрусталика сфокусировать лучи света на сетчатке, и они фокусируются за сетчаткой (так как у пациента гиперметропия).
88. У пациента 72 лет имеется миопия в 2.0 Д на обоих глазах. Оптические среды прозрачны, глазное дно в норме. Выпишите рецепт на очки .
Rp.: Очки для дали Rp.: Очки для близи
Ou Sph -2.0 Дптр Ou Sph +1.0 Дптр
Dр = 64 мм Dр = 62 мм
| " |
С горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).
Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует скуловая кость. Наружный край глазницы довольно толстый и выдерживает большие механические нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по
Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:
/ - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - большое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зрительное отверстие; 10 - надглазничная выемка; // - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отросток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижнеглазничная борозда; 20 - нижнеглазничная щель; 21 -скуло-лицевое отверстие; 22 -верхнеглазничная щель
линии распространения швов. При этом перелом возникает как по линии скуловерхнече-люстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направление перелома зависит от места приложения травмирующей силы.
Лобная кость образует верхний край глазницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы соответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на протяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с медиальной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается небольшое надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), через которое в лобную пазуху и губчатую часть кости проникает одноименная артерия (arteria supraorbitalis).
Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхнечелюстной костью, отдающей отросток к лобной кости.
Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слезных гребешков. По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).
Нижний край глазницы (margo inferior orbitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одноименная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнут-ри и ниже нижнего края глазницы.
2.1.3. Кости, стенки и отверстия глазницы
Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образовании лицевого черепа .
Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетчатой и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазница расположена непосредственно под передней черепной ямкой и над верхнечелюстной пазухой.
Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).
Верхняя стенка глазницы прилежит к лобной пазухе и к передней черепной ямке. Сформирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости.
Костные образования глазницы
Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
/ - глазничная стенка лобной.кости; 2 - ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8 - задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra
Между этими костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis).
На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток», используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содержит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, преимущественно в задней части (добавочная ямка Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-zigomatica).
Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шероховатость в месте прикрепления поддерживающей связки слезной железы.
В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены блоковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.
Через надглазничную выемку, расположенную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв, являющийся ветвью лобного ответвления тройничного нерва.
У вершины глазницы, непосредственно у малого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный канал (canalis opticus).
Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирования ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).
Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно развита лобная пазуха. Иногда с возрастом наступает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.
Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных обломков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятельство имееет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы нередко сочетаются с повреждением головного мозга.
Внутренняя стенка глазницы (Paries me-dialis orbitae) (рис. 2.1.5).
Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Образована она 4 костями: глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-
Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2 - слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4 - lamina papyracea решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6 -зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отросток лобной кости; 8 - нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Тью и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphe-noidalis), расположенной наиболее глубоко. В районе шва между решетчатой и лобной костями видны передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).
В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжающаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный мешок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапа-lis nasolacrimalis).
Границы слезной ямки очерчены двумя гребнями - передним и задним слезными гребнями (crista lacrimalis anterior et posterior). Передний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.
Передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.
Как выше указано, основная часть внутренней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образований глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспалительный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к развитию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко возникает остро развивающийся птоз. Внутренняя стенка также является местом распространения опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.
Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела клиновидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.
Решетчатая кость, участвующая в образовании внутренней стенки, содержит многочисленные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречаемость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.
Необходимо упомянуть и о том, что в области решетчатого шва нередко возникают аномалии развития костных стенок, например врожденное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани прикрыт фиброзной тканью. Ослабление внутренней стенки происходит также с возрастом. Причиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.
В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание расположения передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.
Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отверстия лежат на расстоянии 20 мм позади переднего слезного гребешка, а задние - на расстоянии 35 мм.
В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opti-cus), сообщающий полость глазницы с полостью черепа.
Наружная стенка глазницы (Paries latera-lis orbitae) (рис. 2.1.6).
Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и средней черепной ямки. Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполненной височной мышцей (т. temporalis). Отграничена она от верхней и нижней стенок глазничными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura spheno-frontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zi-gomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).
Задний отдел наружной стенки глазницы образует только глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, а передний отдел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.
Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti la-teralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через которое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной железе; 8 - скуло-глазничное отверстие
Костные образования глазницы
На теле клиновидной кости в месте соединения широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и начинается наружная прямая мышца.
На скуловой кости недалеко от края глазницы расположено скуло-глазничное отверстие (/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глазничное возвышение (eminentia orbitalis; глазничный бугорок Витнелла). К нему прикрепляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis) .
Наружная стенка глазницы является местом наиболее простого доступа к содержимому глазницы при различных оперативных вмешательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встречается исключительно редко и связано, как правило, с заболеваниями скуловой кости.
При выполнении орбитотомии офтальмохи-рург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин .
Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).
Дно глазницы одновременно является и крышей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.
Нижняя стенка глазницы образована тремя костями: глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы, скуловой костью (os zigomaticus) и глазничным отростком небной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.
Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.
Между нижним краем глазничной поверхности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной поверхности верхнечелюстной кости (fades orbitalis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, которую можно провести через ось нижней глазничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решетчато-верхнечелюстных швов.
На боковом крае нижней поверхности верхнечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), которая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них распо-
Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
I - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - подглазничное отверстие; 3 - глазничная пластинка верхней челюсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы
лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свободно на костной поверхности глазницы, но постепенно погружается в быстро растущую верхнечелюстную кость.
Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.
Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность. Она более плотная вблизи и несколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравматические переломы. Нижняя стенка является также местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.
Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являющееся началом зрительного канала. Отделяет зрительное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого крыла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.
Обращенное в глазницу отверстие зрительного канала имеет размеры 6-6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонтальной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зрительный канал ведет в среднюю черепную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 мм. Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985):
1 - нижнеглазничная щель; 2 - круглое отверстие; 3 - верхнеглазничная щель; 4 - зрительное отверстие и зрительный канал
оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, равняется 38°.
Через канал проходят зрительный нерв (п. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.
Поскольку в эмбриональном периоде изменяется положение глазной артерии, канал приобретает форму горизонтального овала в заднем отделе и вертикального овала в переднем.
Уже к трехлетнему возрасту зрительный канал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклонением от нормы и предполагать о наличии патологического процесса. Существенное увеличение зрительного канала наблюдается при развитии различных патологических процессов. У маленьких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уверенно предположить о наличии аномалии развития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зрительного нерва, аневризмы в области клиновидной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста . Довольно сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутри-канальцевой менингиомы может свидетельствовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.
Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала. Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гра-нулематозная воспалительная реакция (сифилитическая гумма, туберкулема). Расширение канала происходит также при саркоидозе, нейро-фиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии .
Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.
Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).
Форма и размер верхнеглазничной щели существенно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зрительного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глазничной щели с латеральной стороны более узкая, чем с медиальной стороны и снизу. В месте стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).
Через верхнеглазничную щель проходят глазодвигательный, блоковый нервы, I ветвь тройничного нерва, отводящий нерв, верхнеглазничная вена, возвратная слезная артерия, симпатический корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).
Общее сухожильное кольцо (anulus tendi-neus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным
Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхнеглазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, /985):
1 - наружная прямая мышца; 2 -верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва; 3 - лобный нерв; 4 - слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носорес-ничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; // - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца
Костные образования глазницы
Каналом. Через цинново кольцо в глазницу входят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпатические корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).
Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (п. trochlearis), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), a также слезный и лобный нервы (пп. lacrimalis et frontalis).
Расширение верхней глазничной щели может свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневризма, менингиома, хордома, питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы .
Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возможно распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.
Воспалительный процесс в области верхнеглазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы. Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, распространяющийся на структуры, расположенные во внутриглазничной щели.
Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).
Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наружной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной стороны небной и верхнечелюстной костями.
Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.
Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчивается она на расстоянии 20 мм от края глазницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериосталь-ного удаления кости нижней стенки глазницы.
Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы располагается крылонебная ямка (fossa pterygo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).
Тупая травма височной мышцы может привести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.
Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки:
/ - височная ямка; 2 -крылонебная ямка; 3 - овальное отверстие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти
Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). При выходе из отверстия верхнечелюстной нерв отдает ветвь - подглазничный нерв (п. infraorbi-talis), который вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкостницей в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.
Через нижнюю глазничную щель из подвисочной ямки (fossa infratemporalis) в глазницу проникают также скуловой нерв (п. zigo-maticus), малая ветвь крылонебного ганглия {g an g- sphenopalatina) и вены (нижние глазные), отводящие кровь из глазницы в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus).
В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже скуловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отде-
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
Ляется нервный ствол, несущий секреторные волокна.
Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, сокращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.
Медиальная стенка глазницы, paries medians orbitae, образована (спереди назад) слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В переднем отделе стенки имеется слезная борозда, sulcus lacrimalis, продолжающаяся в ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Последняя переходит книзу в носослезный канал, canalis nasolacrimalis. По верхнему краю медиальной стенки глазницы расположено два отверстия: переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, у переднего конца лобно-решетчатого шва, и заднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale posterius, вблизи заднего конца того же шва. Все стенки глазницы сходятся у зрительного канала, который соединяет глазницу с полостью черепа. Стенки глазницы покрыты тонкой надкостницей.
Латеральная стенка глазницы, paries lateralis orbitae, образована в заднем отделе глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости, в переднем - глазничной поверхностью скуловой кости. Между этими костями проходит клиновидно-скуловой шов, sutura sphenozygomatica. Верхняя и боковая стенки отделяются друг от друга верхней глазничной щелью, fissure orbitalis superior, которая находится между большими и малыми крыльями клиновидной кости. На глазничной поверхности скуловой кости имеется скулоглазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale.
76. Какие кости образовывают верхнюю и нижнюю стенки глазницы?
Верхняя стенка, paries superior, образована глазничной частью лобной кости, а задний ее участок - малыми крыльями клиновидной кости. Между этими двумя костями проходит клиновидно-лобный шов, sutura sphenofrontalis. У корня каждого малого крыла находится зрительный канал, canalis opticus, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. У переднего края верхней стенки, ближе к латеральному его углу, располагается ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis, а кпереди и внутри от края - блоковая ямка, fovea trochlearis, и блоковая ость, spina trochlearis.
Нижняя стенка глазницы, paries inferior orbitae, образуется главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, а также частью глазничной поверхности скуловой кости и глазничным отростком небной кости. Между нижним краем глазничной поверхности большого крыла и задним краем глазничной поверхности верхней челюсти находится нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, доходящая передним концом до скуловой кости. Через эту щель полость глазницы сообщается с крыловидно-небной и подвисочной ямками. На боковом крае глазничной поверхности верхней челюсти начинается подглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, которая переходит в подглазничный канал, canalis infraorbitalis, залегающий в толще передних отделов нижней стенки глазницы.
77. С чем соединяеться глазница?
Длина переднезадней оси (глубина) Г. у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см, ширина у входа в нее составляет около 4 см, высота обычно не превышает 3,5-3,75 см. У глазницы четыре стенки, из которых латеральная стенка наиболее прочная. В образовании стенок принимают участие скуловая, лобная, клиновидная, решетчатая кости, а также глазничная поверхность тела верхней челюсти (рис.). В верхней стенке Г. заложена лобная пазуха; нижняя стенка отделяет Г. от верхнечелюстной пазухи. У вершины Г. имеется отверстие зрительного канала, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. На границе между верхней и латеральной стенками расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость Г. с полостью черепа, через нее проходят глазной, глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы и глазные вены. На границе между латеральной и нижней стенками Г. находится нижняя глазничная щель, через которую проходят подглазничный нерв вместе с одноименными артерией и веной, скуловой нерв, венозные анастомозы. На медиальной стенке Г. расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые из Г. в лабиринт решетчатой кости И носовую полость проходят одноименные нервы, артерии и вены. В толще нижней стенки расположена подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности отверстием, в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной. В Г. имеются углубления - ямки слезной железы и слезного мешка; последняя переходит в костный носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход. В полости Г. находятся глазное яблоко, фасции, мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка. Задний отдел глазного яблока окружен влагалищем - теноновой фасцией, связанной с мышцами, надкостницей и костями Г. Мышечный аппарат Г. состоит из 6 мышц глазного яблока и мышцы, поднимающей верхнее веко.Кровоснабжение Г. осуществляется глазной артерией - ветвью внутренней сонной артерии. Отток крови происходит по глазным венам в пещеристый синус. Чувствительная иннервация тканей Г. осуществляется глазным нервом - 1-й ветвью тройничного нерва.
Глазница (orbita) - парная костная впадина в лицевой части черепа, локализующаяся по бокам от корня носа. Трехмерные реконструкции орбиты больше напоминают грушу, чем традиционно упоминаемую в учебниках четырехгранную пирамиду, к тому же теряющую одну грань в области вершины глазницы.
Оси глазничных пирамид конвергируют кзади и, соответственно, дивергируют кпереди, при этом медиальные стенки орбиты расположены практически параллельно друг другу, а латеральные - под прямым углом относительно друг друга. Если брать за точки отсчета зрительные нервы, то угол дивергенции зрительных осей в норме не превышает 45º, а зрительным нервом и зрительной осью - 22,5º, что хорошо видно на аксиальных компьютерных томограммах.
Угол расхождения зрительных осей определяет расстояние между глазницами - межорбитальное расстояние, под которым понимают дистанцию между передними слезными гребнями. Это важнейший элемент лицевой гармонии. В норме межорбитальное расстояние у взрослых варьирует от 18,5 мм до 30,7 мм, в идеале составляя 25 мм. Как уменьшенное (стенопия), так и увеличенное (эвриопия) межорбитальное расстояние свидетельствует о наличии серьезной черепно-лицевой патологии.
Длина передне-задней оси («глубина») орбит у взрослого человека в среднем составляет 45 мм. Поэтому все манипуляции в глазнице (ретробульбарные инъекции, поднадкостничная отсепаровка тканей, размер вводимых для замещения костных дефектов имплантатов) должны ограничиваться 35 миллиметрами от костного края глазницы, не доходя, по меньшей мере, одного сантиметра до зрительного канала (canalis opticus). Следует иметь в виду, что глубина глазницы может варьировать в существенных пределах, крайними вариантами которых является «глубокая узкая» и «мелкая широкая» орбиты.
Объем полости глазницы (cavitas orbitalis) несколько меньше, чем принято считать, и составляет 23–26 см 3 , из которых лишь 6,5–7 см 3 приходится на глазное яблоко. У женщин глазничный объем на 10 % меньше, чем у мужчин. Большое влияние на параметры орбиты оказывает этническая принадлежность.
Края входа в глазницу
Края (надглазничный - margo supraorbitalis, подглазничный - margo infraorbitalis, латеральный - margo lateralis, медиальный - margo medialis) глазницы составляют так называемый «наружный орбитальный каркас», играющий важную роль в обеспечении механической прочности всего глазничного комплекса и являющийся частью сложной системы лицевых контрфорсов или «ребер жесткости», гасящих деформации лицевого скелета при жевании, а также при черепно-лицевых травмах. Кроме того, профиль глазничного края играет важную роль в формировании контура верхней и средней трети лица.
Следует отметить, что края глазницы не лежат в одной плоскости: латеральный край смещен кзади по сравнению с медиальным, а нижний по сравнению с верхним, формируя спираль с прямыми углами. Это обеспечивает широкое поле зрения и взора снизу-снаружи, однако оставляет переднюю половину глазного яблока не защищенной от воздействия ранящего агента, движущегося той же стороны. Спираль входа в глазницу разомкнута в области медиального края, где она формирует ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis.
Непрерывность надглазничного края на границе между средней и внутренней его третью нарушается надглазничной вырезкой (incisura supraorbitalis), через которую перекидываются идущие из орбиты на лоб и в пазуху одноименные артерия, вена и нерв (а., v. еt n. supraorbitalis). Форма вырезки весьма вариабельна, ширина ее примерно равна 4,6 мм, высота - 1,8 мм.
В 25 % случаев (а в женской популяции - до 40 %) вместо костной вырезки имеется отверстие (foramen supraorbitale) или небольшой костный канал, через который проходит указанный сосудисто-нервный пучок. Размеры отверстия обычно меньше, чем вырезки и составляют 3,0×0,6 мм.
- Подглазничный край (margo infraorbitalis) , сформированный верхней челюстью и скуловой костью, обладает меньшей прочностью, поэтому при тупой травме орбиты подвергается преходящей волнообразной деформации, передающейся на нижнюю стенку и вызывающей изолированный («взрывной») ее перелом со смещением нижнего мышечного комплекса и жировой клетчатки в верхнечелюстную пазуху. При этом подглазничный край чаще всего остается интактным.
- Медиальный край глазницы (margo medialis) в верхней своей части сформирован носовой частью лобной кости (pars nasalis ossis frontalis). Нижняя часть медиального края состоит из заднего слезного гребня слезной кости и переднего слезного гребня верхней челюсти.
- Наиболее прочными являются латеральный и надглазничный края (margo lateralis et supraorbitalis)
, сформированные утолщенными краями скуловой и лобной костей. Что касается надглазничного края, то немаловажным
дополнительным фактором его механической прочности является хорошо развитая лобная пазуха, демпфирующая удар по этой области.
Стенки глазницы
|
Стенки глазницы |
Формирующие их структуры |
Граничащие с ними образования |
|
Медиальная |
|
|
|
|
|
|
Латеральная |
|
|
|
|
Верхняя стенка
Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis ), и отчасти (в заднем отделе) на протяжении 1,5 см - малым крылом клиновидной кости;
Аналогично нижней и латеральной стенкам имеет треугольную форму.
Граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. Между этими двумя костями проходит клиновидно-лобный шов, sutura sphenofrontalis.
У корня каждого малого крыла находится зрительный канал, canalis opticus, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия.
Сбоку, у основания скулового отростка лобной кости, непосредственно за надглазничным краем имеется небольшое вдавление - ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), где располагается одноименная железа.
Медиальнее, в 4 мм от надглазничного края, расположена блоковая ямка (fossa trochlearis), рядом с которой часто имеется блоковая ость (spina trochlearis), представляющая собой небольшой костный выступ вблизи перехода верхней стенки в медиальную. К нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза.
Повреждение блока при травмах или оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие дисфункции верхней косой мышцы.
Внутренняя стенка
Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка глазницы (paries medialis) образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника.
Основу медиальной стенки составляет глазничная (которую упорно про-должают именовать "бумажной") пластинка решетчатой кости величиной 3,5-5,0 × 1,5-2,5 см и толщиной всего 0,25 мм. Это самый большой и самый слабый компонент медиальной стенки. Глазничная пластинка решетчатой кости немного вогнута, поэтому максимальная ширина глазницы отмечается не в плоскости входа в нее, а на 1,5 см глубже. Как следствие, чрескожные и трансконъюнктивальные доступы к медиальной стенке орбиты с большим трудом обеспечивают адекватный обзор всей ее площади.
Глазничная пластинка состоит примерно из 10 сот, разделенных перегородками (септами) на переднюю и заднюю части. Крупные и многочисленные мелкие перегородки между решетчатыми ячейками (cellulae ethmoidales) укрепляют медиальную стенку со стороны носа, выполняя функцию контрфорсов. Поэтому медиальная стенка оказывается прочнее нижней, особенно при разветвленной системе решетчатых перегородок и относительно небольших размерах глазничной пластинки.
У 50 % глазниц решетчатый лабиринт достигает заднего слезного гребня, а еще в 40 % случаев - лобного отростка верхней челюсти. Этот анатомический вариант называется "предлежанием решетчатого лабиринта" .
На уровне лобно-решетчатого шва, в 24 и 36 мм позади переднего слезного гребня, в медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anterior et posterior), ведущие в одноименные каналы, служащие для прохождения из глазницы в решетчатые ячейки и полость носа одноименных ветвей глазной артерии и носоресничного нерва. Следует подчеркнуть, что заднее решетчатое отверстие располагается на границе верхней и медиальной стенок глазницы в толще лобной кости всего в 6 мм от зрительного отверстия (мнемоническое правило: 24-12-6, где 24 - расстояние в мм от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия, 12 - расстояние от переднего решетчатого отверстия до заднего, и, наконец, 6 - расстояние от заднего решетчатого отверстия до зрительного канала). Обнажение заднего решетчатого отверстия в ходе поднадкостничной отсепаровки орбитальных тканей однозначно указывает на необходимость прекращения дальнейших манипуляций в этой зоне во избежание травмы зрительного нерва.
Наиболее важным образованием медиальной стенки глазницы является расположенная большей частью перед тарзоорбитальной фасцией ямка слезного мешка величиной 13×7 мм, сформированная передним слезным гребнем лобного отростка верхней челюсти и слезной костью с ее задним слезным гребнем.
Нижняя часть ямки плавно переходит в костный носослезный канал (canalis nasolacrimalis), длиной 10-12 мм, проходящий в толще верхней челюсти и открывающийся в нижний носовой ход в 30-35 мм от наружного отверстия носа.
Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия. Кроме того, в слезной кости и глазничной пластинке решетчатой кости нередко встречаются врожденные дегисценции, являющиеся вариантом нормы, но служащие дополнительными воротами инфекции.
Латеральная стенка
Латеральная стенка (paries lateralis) является наиболее толстой и прочной, она сформированна в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм.
Спереди границами латеральной стенки являются лобно-скуловой (sutura frontozygomatica) и скуловерхнечелюстной (sutura zygomaticomaxillaris) швы, сзади - верхняя и нижняя глазничные щели.
Центральная треть - trigone (треугольник или клиновидно-чешуйчатый шов, sutura sphenosquamosa) отличается высокой прочностью. Данный треугольник отделяет орбиту от средней черепной ямки, тем самым участвуя в формировании и латеральной глазничной стенки, и основания черепа. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении наружной орбитотомии, помня о том, что расстояние от латерального края глазницы до средней черепной ямки составляет в среднем 31 мм.
Латеральная стенка глазницы отделяет ее содержимое от височной и крыловидно-нёбной ямок, а в области вершины - от средней черепной ямки.
Нижняя стенка
Нижняя стенка глазницы
являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью,в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет примерно 6 см 2 , толщина ее не превышает 0,5 мм, она единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость.
Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты, а заканчивающейся нижней глазничной щелью и крыловидно-нёбной ямкой. Линия, проходящая по нижней глазничной щели, формирует наружную границу дна глазницы. Внутренняя граница определяется как продолжение кпереди и кзади решетчато-верхнечелюстного шва.
Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал. Чуть прочнее задняя часть внутренней половины нижней стенки. Остальные ее участки весьма устойчивы к механическому воздействию. Самым толстым местом является соединение медиальной и нижней стенок орбиты, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи.
Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что должно обязательно учитываться при формировании титановых имплантатов для замещения дефектов дна глазницы. Придание воссозданной стенке плоского профиля приведет к увеличению орбитального объема и сохранению энофтальма в послеоперационном периоде.
Пятнадцатиградусная элевация нижней глазничной стенки по направлению к вершине орбиты и ее сложный профиль предохраняют хирурга от непреднамеренного проведения распатора в глубокие отделы глазницы и делают маловероятным прямое повреждение зрительного нерва в ходе реконструкции дна орбиты.
При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы.
Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаше воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух.
Швы глазницы
Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неодинакова по толщине. Передне-латеральная треть, которая соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости посредством клиновидно-скулового шва (sutura sphenozygomatica), и заднемедиальная треть, формирующая нижнюю границу верхней глазничной щели, относительно тонкие. Поэтому зона клиновидно-скулового шва удобна для осуществления наружной орбитотомии.
Около клиновидно-лобного шва (sutura sphenofrontalis) в большом крыле клиновидной кости у переднего края верхней глазничной щели имеется непостоянное одноименное отверстие, содержащее ветвь слезной артерии - возвратную менингеальную артерию (анастомоз между a. meningea mediaиз бассейна наружной сонной артерии и глазной артерией из бассейна внутренней сонной артерии).
Клиновидно-скуловой шов благодаря своей протяженности и трехмерной структуре играет крайне важную роль в процессе репозиции скуловой кости при скулоорбитальных переломах.
Лобно-скуловой шов (sutura frontozygomatica) обеспечивает жесткую фиксацию скуловой кости к лобной.
Лобно-решетчатый шов считается важной опознавательной точкой, обозначающей верхнюю границу решетчатого лабиринта. Соответственно, остеотомия выше фронто-этмоидального шва чревата повреждением твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) в области лобной доли.
Скуло-лицевой (canalis zygomaticofacialis) и скуловисочный (canalis zygomaticotemporalis) каналы содержат одноименные артерии и нервы, выходящие из полости глазницы сквозь ее латеральную стенку и оканчивающиеся в скуловой и височной областях. Здесь они могут оказаться "неожиданной" находкой для хирурга, отсепаровывающего височную мышцу в ходе наружной орбитотомии.
В 11 мм ниже лобно-скулового шва и в 4-5 мм позади глазничного края рас-положен наружный глазничный бугорок (tuberculum orbitale Whitnall) - небольшое возвышение глазничного края скуловой кости, встречающееся у 95 % людей. К этой важной анатомической точке прикрепляются:
- фиксирующая связка латеральной прямой мышцы (сухожильное растяжение, lacertus musculi recti lateralis, сторожевая связка по терминологии В. В. Вита);
- подвешивающая связка нижнего века (нижняя поперечная связка Локвуда, Lockwood);
- латеральная связка век;
- латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко;
- глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция);
- фасция слезной железы.
Сообщение с полостями черепа
Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.
Нижняя глазничная щель находится между латеральной и нижней стенками орбиты и ведёт в крыловидно-нёбную и подвисочную ямки. Через нее из орбиты выходит одна из двух ветвей нижней глазничной вены (вторая впадает в верхнюю глазничную вену), анастомозируюшая с крыловидным венозным сплетением, а также входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонёбного узла.
Медиальная стенка глазницы, paries medians orbitae, образована (спереди назад) слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В переднем отделе стенки имеется слезная борозда, sulcus lacrimalis, продолжающаяся в ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Последняя переходит книзу в носослезный канал, canalis nasolacrimalis.
По верхнему краю медиальной стенки глазницы расположено два отверстия: переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, у переднего конца лобно-решетчатого шва, и заднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale posterius, вблизи заднего конца того же шва. Все стенки глазницы сходятся у зрительного канала, который соединяет глазницу с полостью черепа. Стенки глазницы покрыты тонкой надкостницей.
Через верхнюю глазничную щель, ведущую в среднюю черепную ямку, проходят глазодвигательный (n. oculomotorius ), отводящий (n. abducens ) и блоковидный (n. trochlearis ) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва (r. ophthalmicus n. trigemini ). Здесь же проходит верхняя глазничная вена, являющаяся основным венозным коллектором глазницы.
Продольные оси обеих глазниц, проведенные от середины входа в них к середине зрительного канала, сходятся в области турецкого седла.
Отверстия и щели глазницы:
- Костный канал зрительного нерва (canalis opticus ) длиной 5- 6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen optician ) диаметром около 4 мм, соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв (n. opticus ) и глазная артерия (a. ophthalmica ).
- Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута топкой соединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (n. ophthalmicus ) - слезный, носоресничный и лобный нервы (nn. lаеrimalis, nasociliaris et frontalis ), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (nn. trochlearis, abducens и oculomolorius ). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (n. ophthalmica superior ). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс - "синдром верхней глазничной щели ", однако он может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.
- Нижняя глазничная щель (fissuга orbitalis inferior ). Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Эта щель также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis ), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыло видным венозным сплетением (et plexus venosus pterygoideus ), а входят нижнеглазничные нерв и артерия (n. a. infraorbitalis ), скуловой нерв (n.zygomaticus ) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum ).
- Круглое отверстие (foramen rotundum ) находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris ), от которой в крылонёбной ямке отходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis ), а в нижневисочной - скуловой нерв (n. zygomaticus ). Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель.
- Решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы (foramen ethmoidale anterius et posterius ), через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены.
- Овальное отверстие находится в большом крыле клиновидной кости,соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis ), но она не принимает участия в иннервации органа зрения.
|
Анатомическое образование |
Топографо-анатомические характеристики |
Содержимое |
|
Надглазничная вырезка (отверстие) |
Разделяет медиальную и среднюю трети надглазничного края |
Надглазничный нерв (ветвь лобного нерва из глазного нерва - V1) |
|
Переднее решетчатое отверстие |
В 24 мм от медиального края глазницы на уровне лобно-решетчатого шва |
|
|
Заднее решетчатое отверстие |
В 12 мм позади переднего решетчатого отверстия, в 6 мм от зрительного отверстия |
Одноименный сосудисто-нервный пучок |
|
Отверстия скуловой кости |
Скуло-лицевой и скуловисочный сосудисто-нервные пучки |
|
|
Носослезный канал |
Начинается в ямке слезного мешка и открывается в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной |
Одноименный проток |
|
Подглазничное отверстие |
Расположено в 4-10 мм ниже подглазничного края |
Подглазничный сосудисто-нервный пучок (из V2) |
|
Зрительный канал |
Диаметр 6,5 мм, длина 10 мм |
Зрительный нерв, глазная артерия, симпатические волокна |
|
Верхняя глазничная щель |
Длина 22 мм. Ограничена большим и малым крылом клиновидной кости. Расположена ниже и латеральнее зрительного отверстия. Разделена ножкой латеральной прямой мышцы на две части: наружную и внутреннюю |
Наружная: верхняя глазная вена, слезный, лобный, блоковый нервы; Внутренняя: верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва, носо-ресничный нерв, отводящий нерв; симпатические и парасимпатические волокна |
|
Нижняя глазничная щель |
Сформирована клиновидной, скуловой и нёбной костями, верхней челюстью |
Подглазничный и скуловой нервы (V2), нижняя глазная вена |
|
Клиновидно-лобное отверстие (непостоянное) |
Клиновидно-лобный шов |
Возвратная менингеальная артерия, анастомозирующая со слезной артерией |
Анатомические структуры орбиты
Глазница является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жировым телом (corpus adiposum orbitae
), проходят зрительный нерв, двигательные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды.
Спереди (при сомкнутых веках) орбита ограничивается тарзоорбитальной фасцией, вплетающейся в хрящ век и срастающейся с надкостницей по краю орбиты.
Слёзный мешок располагается кпереди от тарзоорбитальной фасции и находится вне полости глазницы.
За глазным яблоком на расстоянии 18-20 мм от его заднего полюса находится ресничный узел (ganglion ciliare ) размером 2 х 1 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием, клетки которого посредством трех корешков (radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus ) связаны с волокнами соответствующих нервов.
Костные стенки глазницы покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita ), которая плотно сращена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отверстие последнего окружено сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni ), от которого начинаются все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней костной стенки глазницы, вблизи входного отверстия носослезного канала.
Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, согласно Международной анатомической номенклатуре, относятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная перегородка и жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae ).
Влагалище глазного яблока (vagina bulbi , прежнее название - fascia bulbi s. Tenoni ) покрывает почти все глазное яблоко, за исключением роговицы и места выхода из него зрительного нерва. Наибольшая плотность и толщина этой фасции отмечаются в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия глазодвигательных мышц на пути к местам прикрепления к поверхности склеры. По мере приближения к лимбу ткань влагалища истончается и в конце концов постепенно теряется в подконъюнктивальной ткани. В местах пресечения экстраокулярными мышцами она отдает им достаточно плотное соединительнотканное покрытие. Из этой же зоны отходят и плотные тяжи (fasciae musculares ), связывающие влагалище глаза с надкостницей стенок и краев глазницы. В целом эти тяжи образуют кольцевидную мембрану, которая параллельна экватору глаза и удерживает его в глазнице в стабильном положении.
Субвагинальное пространство глаза (прежнее название - spatium Tenoni ) представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани. Оно обеспечивает свободное движение глазного яблока в определенном объеме. Это пространство нередко используют с хирургической и терапевтической целью (выполнение склероукрепляющих операций имплантационного типа, введение лекарственных средств путем инъекций).
Глазничная перегородка (septum orbitale ) - хорошо выраженная структура фасциальноготипа, расположенная во фронтальной плоскости. Соединяет глазничные края хрящей век с костными краями глазницы. Вместе они образуют как бы ее пятую, подвижную, стенку, которая при сомкнутых веках полностью изолирует полость глазницы. Важно иметь в виду, что в области медиальной стенки глазницы эта перегородка, которую называют также тарзоорбиталыюй фасцией, крепится к заднему слезному гребню слезной кости, вследствие чего слезный мешок, лежащий ближе к поверхности, частично находится в пресептальном пространстве, т. е. вне полости глазницы.
Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae ), которое заключено в тонкий апоневроз и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты. Благодаря пластичности жировая ткань не препятствует свободному перемещению проходящим через нее глазодвигательным мышцам (при их сокращении) и зрительному нерву (при движениях глазного яблока). От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством.
КТ- и МР-анатомия
Костные стенки глазниц отчетливо визуализируются на КТ-срезах, образуя фигуру усеченного конуса, обращенного вершиной к основанию черепа. Следует учитывать, что интегрированный в томограф компьютер не в состоянии построить изображение костных структур толщиной менее 0,1 мм.
Поэтому в ряде случаев изображения медиальной, нижней и верхней стенок глазницы носят прерывистый характер, способный ввести в заблуждение врача. Небольшая величина костного "дефекта", отсутствие угловых смещений краев "перелома", исчезновение прерывистости контура на следующих срезах позволяют отличить подобные артефакты от перелома.
Вследствие малого содержания протонов водорода костные стенки глазниц характеризуются выраженным гипоинтенсивным сигналом на Т1- и на Т2-ВИ и плохо различимы при МРТ.
Жировое тело глазницы отчетливо визуализируется как на КТ (плотность 100 НU), так и МРТ, где оно дает гиперинтенсивный сигнал на Т2- и низкий - на Т1-ВИ.
Зрительный нерв при КТ имеет плотность 42–48 HU. При УЗИ он визуализируется в виде гипоэхогенной полоски. МРТ позволяет проследить зрительный нерв на всем протяжении, вплоть до хиазмы. Особенно эффективными для его визуализации на всем протяжении являются аксиальная и сагиттальная плоскости с жироподавлением. Окружающее зрительный нерв субарахноидальное пространство лучше визуализируются на Т2-ВИ с жироподавлением во фронтальной плоскости.
Толщина зрительного нерва на аксиальном срезе колеблется от 4,2±0,6 до 5,5±0,8 мм, что обусловлено его S-образным изгибом и кажущимся (!) утолщением при вхождении в плоскость сканирования и "истончением" при выходе из нее.
Оболочки глазного яблока при УЗИ и КТ визуализируются как единое целое. Плотность равна 50-60 НU. При МРТ их можно дифференцировать по интенсивности МР-сигнала. Склера имеет гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ и выглядит как четкая темная полоска; сосудистая оболочка и сетчатка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на томограммах, взвешенных по протонной плотности.
Экстраокулярные мышцы на МР-томограммах по интенсивности сигнала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего четко визуализируются на всем протяжении. При КТ они имеют плотность 68-75 HU. Толщина верхней прямой мышцы составляет 3,8±0,7 мм, верхней косой - 2,4±0,4 мм, латеральной прямой - 2,9±0,6 мм, медиальной прямой - 4,1±0,5 мм, нижней прямой - 4,9 ± 0,8 мм.
Целый ряд патологических состояний сопровождается утолщением глазодвигательных мышц
- К обусловленным травмой причинам относятся:
- контузионный отек,
- внутримышечная гематома,
- орбитальный целлюлит, а также
- каротидно-кавернозная и
- дурально-кавернозная фистула.
- К прочим -
- эндокринная офтальмопатия,
- псевдотумор глазницы,
- лимфома,
- амилоидоз,
- саркоидоз,
- метастатические опухоли и т. д.
Верхняя глазная вена на аксиальных срезах имеет диаметр 1,8±0,5 мм, корональных - 2,7±1 мм. Выявленное на КТ расширение верхней глазной вены может свидетельствовать о целом ряде патологических процессов - затрудненном оттоке из глазницы (каротидно-кавернозное или дурально- кавернозное соустье), усиленном притоке (артерио-венозные мальформации орбиты, сосудистые или метастатические опухоли), варикозном расширении верхней глазной вены и, наконец, эндокринной офтальмопатии.
Кровь в придаточных пазухах носа имеет плотность 35-80 HU в зависимости от давности кровоизлияния. Воспалительные процессы чаще приводят к ограниченному скоплению жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное утолщение слизистой оболочки плотностью 10-25 HU. Нередкими радиологическими симптомами перелома орбитальных стенок, граничащих с придаточными пазухами, являются эмфизема глазницы и параорбитальных тканей, а также пневмоцефалия.
Синдром верхней глазничной щели – патология, которая характеризуется полным параличом внутренних и внешних мышц глаза и потерей чувствительности верхнего века, роговицы, части лба. Симптомы могут быть вызваны поражением черепных нервов. Болезненные состояния возникают как осложнения опухолей, менингитов и арахноидитов. Синдром характерен для людей пожилого и среднего возраста, у ребёнка такая патология диагностируется нечасто.
Анатомия вершины глазницы
Орбита, или глазница – это парная костная выемка в черепе, которая заполнена глазным яблоком и его придатками. Содержит такие структуры, как связки, сосуды, мышцы, нервы, слёзные железы. Вершиной полости называется её глубокая зона, ограниченная клиновидной костью, занимающая примерно пятую часть всей глазницы. Границы глубокой орбиты очерчены крылом основной кости, а также глазничным отростком пластинки нёбной кости, подглазничным нервом и нижней глазничной щелью.
Строение орбиты
Глазница представлена тремя зонами, каждая из которых ограничена близлежащими структурами.
- Наружная. Образована скуловой костью снизу, верхней челюстью (её лобным отростком), лобной, слезной, носовой и решетчатой костями.
- Внутренняя зона. Берёт начало от переднего конца нижнеглазничной щели.
- Глубокая зона или вершина орбиты. Ограничивается так называемой основной костью.
Отверстия и щели
Вершина глазницы связана со следующими структурами:
- клиновидно-лобный шов;
- наружное коленчатое тело;
- клиновидно-скуловой шов;
- малое и большое крылья основной кости;
- клиновидно-решетчатый шов;
- основная кость;
- нёбная кость;
- лобный отросток верхней челюсти.
Глубокая орбита имеет такие отверстия:
- зрительное отверстие;
- решётчатые отверстия;
- круглое отверстие;
- подглазничная борозда.
Щели глубокой орбиты:
- нижняя глазничная;
- верхняя глазничная щель.
Через отверстия и сквозь щели в полость глазницы проходят крупные нервы и кровеносные сосуды.
Причины возникновения синдрома
Синдром верхнеглазничной щели может быть вызван следующими факторами:
- Механическое повреждение, травма глаза.
- Опухоли, локализующиеся в головном мозге.
- Воспаление арахноидальной оболочки головного мозга.
- Менингит.
- Попадание в область глаза инородного тела.
Возникновение симптомокомплекса синдрома верхней глазной щели связано с поражением нервов: глазодвигательного, отводящего, блокового, глазного.
К факторам риска патогенеза заболевания можно отнести проживание в экологически загрязнённых регионах, употребление в пищу продуктов, содержащих канцерогенные вещества, длительное воздействие на глаза ультрафиолетовых лучей.
Основные признаки
Основными проявлениями и симптомами патологии являются:
- Опущение верхнего века с невозможностью поднять его, вследствие чего происходит сужение глазной щели одного глаза. Причиной аномалии становится поражение нерва.
- Паралич внутренних и внешних глазных мышц (офтальмоплегия). Утрачивается двигательная активность глазного яблока.
- Потеря чувствительности кожи века.
- Воспалительные процессы в роговице.
- Расширение зрачка.
- Смещение вперёд глазного яблока (так называемое пучеглазие).
- Расширение вен сетчатки.
Часть симптомов вызывает существенный дискомфорт и фиксируется пациентом, иные выявляются при осмотре у окулиста и дальнейшем обследовании. Для болезни характерно одностороннее поражение с сохранением функций второго, здорового, глаза.
Сочетание нескольких признаков или отдельные из них свидетельствуют о патологическом синдроме, при этом нижняя глазничная щель остаётся в неизменном состоянии.
На фото у пациентов проявляется асимметрия глаз, птоз пораженного органа.
Диагностика
Диагностика заболевания осложнена тем, что другие офтальмологические проблемы имеют схожие симптомы. Синдром проявляется так же, как следующие состояния:
- миастенические синдромы;
- аневризма сонной артерии;
- рассеянный склероз;
- периостит;
- височный артериит;
- остеомиелит;
- параселлярные опухоли;
- новообразования в гипофизе;
- опухолевые образования в орбите.
Чтобы дифференцировать патологию от иных заболеваний с подобными проявлениями, необходимо провести диагностические обследования по части офтальмологии и неврологии:
- Сбор анамнеза с выяснением характера болезненных ощущений и определением патогенеза заболевания.
- Определение полей зрения и его остроты.
- Диафаноскопия глазницы (метод подсвечивания).
- Офтальмоскопия.
- Радиоизотопное сканирование (для определения опухолевых образований).
- Ультразвуковое исследование.
- Биопсия (в случае подозрения на опухоль).
- Компьютерная томография отделов мозга, нарушения в которых могут провоцировать симптомокомплекс синдрома.
- Магнитно-резонансная томография.
- Ангиография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества).
После обнаружения первых проявлений синдрома обязательна безотлагательная консультация специалистов: офтальмолога и невролога. Поскольку патология вызвана поражением структур, которые располагаются вблизи глазничной щели, терапия предполагает воздействие на них с целью устранения первопричины. Самолечение может привести к усугублению состояния и невозможности оказания эффективной медицинской помощи.
Основополагающим методом в лечении синдрома является иммуносупрессивная терапия, которая купирует защитный ответ организма в случае аутоиммунной природы заболевания. Малая распространённость патологии не позволяет провести масштабных исследований, однако анализ имеющихся данных позволяет сделать вывод о рациональности применения кортикостероидов. Лечащим врачом могут быть назначены:
- «Преднизолон»,
- «Медрол»,
- иные аналоги.
Препараты вводятся внутривенно или применяются перорально в виде таблеток. Эффект от такого лечения проявляется уже на третий или четвёртый день. В случае если улучшение не наступает, высока вероятность того, что заболевание было неправильно диагностировано.
Дальнейший мониторинг состояния пациента важен, поскольку применяемые стероиды способствуют устранению также симптомов таких болезней и состояний, как карцинома, лимфома, аневризма, хордома, пахименингит.
Кроме иммунодепрессивной терапии, имеет место лечение симптомокомплекса, которое призвано облегчить состояние пациента. Назначаются анальгетики в форме капель и таблеток, антиконвульсанты.
В качестве общеукрепляющих средств показаны витаминные комплексы. Имеет место приём метаболических препаратов для регуляции обменных процессов в поражённых структурах глаза.
Loading...