18. Кататонические синдромы (ступор, возбуждение)
Кататонические синдромы – психопатологические расстройства, с преобладанием двигательных нарушений в форме ступора, возбуждения, или их чередования, возникающие как у взрослых (до 50 лет), так и у детей. В большинстве случаев, данные синдромы наблюдаются при шизофрении, однако также могут проявиться при органических или симптоматических психозах Кататонический ступор Выражается в полной обездвиженности, причем человек может замереть в очень необычной позе: с приподнятой над подушкой под определенным углом головой, стоя на одной ноге, с неудобно вытянутыми руками и пр. Однако в большинстве случаев, больные лежат неподвижно в так называемой «эмбриональной позе» (с закрытыми глазами, на каком – либо боку с прижатыми к туловищу согнутыми ногами и руками). Такая полная неподвижность обычно сопровождается или абсолютным молчанием (мутизмом), или пассивным /активным негативизмом. При пассивном негативизме больной абсолютно не реагирует на любые обращения к нему, предложения, просьбы. При активном негативизме больной напротив активно сопротивляется всем просьбам, к примеру, на просьбу показать язык – сжимает рот еще крепче, а на предложение открыть глаза – смыкает веки еще плотнее. Каталептический ступор (ступор с восковой гибкостью) характерен полным замиранием больного на достаточно длительное время в приданной ему, или в принятой им самим позе, пусть даже и крайне неудобной. Во время протекания ступора человек не реагирует на громкую речь, однако в условиях полной тишины может спонтанно растормаживаться, тем самым становясь доступным для контакта Кататоническое возбуждение Характеризуется стереотипно повторяемыми, хаотическими бессмысленными движениями. Возбуждение сопровождается характерными выкриками отдельных слов или фраз (вербигерация), или же полным молчанием (немое возбуждение). Характерным отличием возбуждения является то, что оно протекает в ограниченных пространственных пределах (больные могут бесконечно переступать с ноги на ногу, стоя на одном и том же месте; подпрыгивать в кровати, при этом стереотипно размахивая руками). Иногда у больных может наблюдаться копирование движений (эхопраксия), или слов окружающих (эхолалия), не выявляя при этом спонтанной речи. С кататоническим возбуждением достаточно часто сочетается гебефренический синдром, который характеризуется незаражающим пустым весельем, дарашливостью, или манерностью. Такие больные мяукают, хрюкают, кудахтают, показывают язык, строят рожи, кривляются; иногда могут бессмысленно рифмовать слова, или бормотать что – либо нечленораздельное; копируют жесты и движения окружающих, для приветствия протягивают ногу вместо руки, ходят семеня, или высоко подбрасывая ноги
19. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома)
Синдромы выключения сознания. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» - затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» - сонливость. Далее следует сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома ». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.
Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния
при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.
Сопор (от лат. sopor - беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания. В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители, она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно- оборонительный характер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, переменить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные реакции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц, маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др. A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический сопор. Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания, а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений. Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаблением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.
Кома (от греч. ???? - глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов, и летальность при них достигает 4,4%. Наиболее частыми причинами коматозных состояний являются инсульт (57,2%) и передозировка наркотиков (14,5%). Далее следуют гипогликемическая кома - 5,7% случаев, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6% наблюдений. Достаточно часто (11,9% случаев) причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только не выясненной, но даже не заподозренной.
Все причины ком можно свести к четырем основным:
внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия - при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина), нарушение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);
нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);
интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
Коматозные состояния относятся к ургентной патологии, требуют применения реанимационных мероприятий, так как от длительности комы зависит тяжесть развивающегося впоследствиипсихоорганического синдрома. Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Если в сопорозном состоянии реакции носят пассивно-оборонительный характер, то при развитии комы больной не отвечает ни на какие внешние раздражители (укол, похлопывание, изменение положения отдельных частей тела, поворот головы, обращенная к больному речь и т. п.). Реакция зрачков на свет при коме, в отличие от сопора, отсутствует
Сопор — это патология, относящаяся к непродуктивным видам нарушения осознания. Сопор принадлежит к патологически глубокому сну, это проявление способно возникать в разнообразных ситуационных моментах, оно сродни прекоме. С этим проявлением психиатры сталкиваются нечасто, их консультация в истории болезни такого человека скорее формальность. А вот врачи реаниматологи сталкиваются с этой патологией весьма часто, поэтому способны быстро отличить это проявление. Сопор имеет схожесть с большинством видов потери и выпадения сознания. Все такие состояния между собой вполне схожи и имеют отличительные черты лишь в мере потери осознания.
Сопор – что это такое?
В адекватном состоянии, когда личность бодра, она имеет ясное сознание, при этом она адекватно оценивает ситуацию, ведет контакт, оценивает свои жизненные потребности, способна постоять за себя и адаптироваться к окружающим изменением. Уровень работы организма и синтеза мозговых импульсов весьма отличается в разных условиях, стрессы – активизирующие, а мероприятия со спокойным отдыхом – расслабляющие. У личности работают два мозговых полушария, но всегда с разной интенсивностью, зависимо от ведущей руки, формы деятельности и уровня нагрузок. Но в силу разнообразных патологических явлений людей могут посещать состояния отключения сознания. Все они характерны отсутствием сознания, но с некоторыми отличиями, которые отыгрывают важное диагностическое значение.
Термин сопор происходит из латинского языка и обозначает глубокий сон, вялое оцепенение, субкоматозное состояние. Отечественная терминология отличается от зарубежной, где считается, что сопор – это ненормально глубокий сон, а вот ступор – это субкома, а у нас с точностью до наоборот.
Сопор — патологическое состояние, при котором персона лежит недвижимо. Состояние сопора — это серьезный сигнал, демонстрирующий неправильную мозговую работу и приводящий в последствии к коме или патологиям похуже. А вот ступор — это обездвиживания в физическом плане, при этом человек находится в ясном сознании (чаще всего).
Глубокий сопор — это состояние, приближающееся к коматозному, даже не на все болевые раздражители появляется реакция мимическая или рефлекторная.
Сопор после инсульта развивается из-за поражения сосудов, пронизывающих ткани мозга. Все это внушительно нарушает его деятельность. Тревожиться следует при наличии уже малейших признаков проблемы, так как закончиться все может массивными неврологическими нарушениями, вплоть до комы.
Причины сопора
Поскольку сопор — это практически полное отключение сознания, то причин существует множество. Они могут походить абсолютно из разных источников. Очень значительный этиологический пласт идет от неврологии. Сопор после инсульта достаточно распространен, инсульт и с кровоизлиянием, и с ишемией зачастую может иметь подобный неблагоприятный исход. Особенно актуальна эта патология при поражении супериальных частей мозгового ствола. Травмирования черепа также очень актуальны, они становятся первопричиной немалого количества патологических процессов, и сопор не исключение. Если человек лежал в неврологии с ушибом, то уже нужно переживать. Но если было сотрясение, или кровоизлияние, что еще хуже, то обязательно сделать комплексное исследование, чтобы в дальнейшем избежать подобных проблем.
При выявлении неоплазии в мозговых тканях имеется риск их отека, что неизменно приведет к сопору, но даже опухоли в иных частях тела имеют способность приводить к столь неблагоприятному исходу, в силу метастазирования и интоксикационных моментов.
Инфекционная патология всегда славилась опасностью своих осложнений, таким образом, инфекционные процессы в тканях мозга способны приводить к абсцессам, которые, повышая внутричерепное давление, провоцируют сопор. Так , туберкулез, разнообразные вирусы, герпесы, прионная патология, а иногда даже могут спровоцировать сопор. При септических состояниях человек также может впасть в сопор.
Ревматологическая патология, в виде всяческих , волчанки, в силу воспалительного процесса в сосудах мозговых тканях также может приводить к тяжелым прекоматозным состояниям.
Глубокий сопор нередко характерен для детского возраста, особенно у деток с тяжелой врожденной патологией. , врожденная патология с повышенным составом жидкости в мозговых тканях, нередко осложняется сопором. К проблемам, которые берут свое начало от рождения, относятся и аневризмы, если есть врожденная , то она способна лопнуть, когда угодно, что приведет не только к сопору, но и к летальности, к сожалению. У новорожденных с выраженной гипоксией, например, после асфиксии в процессе родов также возможно такое состояние.
Сопор возникает и при отдельных психиатрических патологиях, например, при эпилепсии. В случае тяжелого течения эпилепсии и неправильного ее лечения персона не возвращается в осознание после приступа, а приступ повторяется снова и снова, такая патология имеет название эпилептический статус. При этом есть большая вероятность отека мозга, что в свою очередь приводит к сопору или даже коме. Выводить человека с такого состояния важно в темпе и действенными методами, дабы избежать необоротных изменений, которые могут провоцировать летальный исход.
Эндокринологическая патология всегда тянет за собой метаболические сбои, что в свою очередь вызывает проблемы с мозговыми тканями. Неправильно купированные с или неизменно приведет к осложнениям. Кетоацидотическая кома возникает при нехватке инсулина, когда в организме накапливаются патологические продукты разрушения жиров. При этом кома имеет несколько стадий. Первая из них – это как раз сопор, практически каждый диабетик в начале заболевания попадал в такое состояние. При снижении работы щитовидки до состояния также может возникать сопор.
Недостаточность в организме, особенно печени и почек, ведет к накоплению опасных метаболитов, при этом возникает уремия, которая отравляет организм его же продуктами жизнедеятельности, чрезмерное накопление белков и натрия ведет к отеку тканей мозга и провоцирует сопор. в тяжелейших проявлениях также ведет к этому состоянию, когда сердце не способно в нужной мере кровонаполнять мозговые ткани, особенно, когда он осложнен.
Внешние факторы также могут отыграть свою неблагоприятную роль в возникновении сопора. Особенно опасна гипотермия, если человек замерз и длительное время не был найден, а потом еще и неправильно отогрет, то возникновение сопора имеет большую вероятность. Солнечный удар или тепловой, полученный в жарких условиях работы также может спровоцировать сопор, особенно, если человек имел для этого предпосылки и склонности к данному состоянию.
Состояние сопора также способны вызвать токсические средства, чадный газ, суррогаты алкоголя, многие лекарства, снотворные барбитурового ряда, наркотические препараты, средства для наркоза.
Симптомы и признаки сопора
Состояние сопора проявляет себя незначительным реагированием на внешние раздражители и притом только на выразительные. Личность ответит, если спросить громко и много раз, а иначе нет. Реагирование всегда пассивное, но возможны признаки нигилизма, особенно в случае с попыткой введения препаратов, персона может не разгибать руки. Зависимо от вида сопора личность может реагировать по-разному, с немного различной симптоматикой. При гиперкинетическом варианте, персона произносит несвязные речи, которые всецело лишены смысловой нагрузки. При акинетическом, наблюдается полнейшая недвижимость и отсутствие любых попыток изменить свое положение. Но все же, сопор менее глубокий, нежели кома и не характеризуется отсутствием рефлексом. Глубокие сухожильные рефлексы присутствуют со снижением тонуса мышц. Зрачки реагируют на свет, как и при коме, но более вяло, нежели у здоровой персоны. Боль также приведет личность в движение, на пару с корнеальным глазным и коньюктивальным рефлексами.
Сопор имеет свои выразительные признаки в виде сонливости с реакции лишь на массивные раздражители, например, резкий звук способен заставить открыть их глаза. Никаких заданий и приказаний они выполнить не способны, также как и отвечать на простейшие вопросы. Так как сопор поражает кору и подкорку головного мозга, то имеется выразительная пирамидная недостаточность, что ухудшает работоспособность организма.
Поскольку сопор развивается в случае ряда опасных причин, то имеет значительный смысл их диагностировать. При мозговых травмах нередко возникают синяки вокруг глаз, которые говорят о переломе основания черепа. Также кровоподтеки могут появиться за ушами. Очень грозный симптом – это потеки ликвора, мозговой жидкости, из носа и ушей. От человека может идти резкий запах, что свидетельствует об отравлении алкоголем и его суррогатами.
Очень важно осмотреться вокруг, поскольку можно найти много характерных вещей, упаковки от ядов, лекарств или токсических средств. Разнообразные шприцы после употребления наркотиков. Сам вид личности может о многом рассказать, на нем могут быть татуировки, повествующие о том, что он болен диабетом или эпилепсией. У эпилептика множество прикусов языка и иных шрамов.
При наличии температуры, сыпи, можно заподозрить инфекцию, тогда для подтверждения производится люмбальная пункция в стерильных условиях, которая поведает множество фактов. При туберкулезе в пунктате наблюдается высокий уровень белка и мало глюкозы, при вирусных инфекциях белка не много, а при бактериальных, особенно в запущенных случаях, там настоящий гной.
Для правильной постановки диагноза используется электроэнцефалограмма, которая поможет увидеть все патологические волны. МРТ, КТ и рентген мозга – это дорогая необходимость, без которой в данном случае обойтись просто невозможно. Ведь там обнаружатся и очаги поражения, и патологические ткани, и области повреждений и травмирований, и объемные структуры. Имеет смысл набрать анализ крови, ведь он продемонстрирует множество патологических изменений.
Лечение сопора
Лечение состояния сопора проводится одновременно с патологией, из-за которой оно возникло. Важно, чтобы персона нормально дышала, в некоторых случаях для этого нужно сделать процедуру интубации. Если уровень кислорода занижен, используют кислородную маску. При гипогликемии используется глюкоза с инсулином, для ее переработки, а при гипергликемии – инсулин. Если имеется отравление, особенно веществами, подавляющими центр дыхания, то используется универсальный антидот, Налоксон 3 мл. При наличии любых травм в позвоночнике возникает необходимость в использовании жесткого воротника – фиксатора.
Если имеется подозрение на любого вида отравление, важно провести промывание, которое поспособствует прекращению всасывания в организм токсинов. Если у человека имелась значительная потеря крови, то нужно это компенсировать и нормализовать давления. Для этого используется переливание крови, препараты крови, Новосевен, Плазма, Реополиглюкин, Реосорбилакт, Физраствор. Также добавляется Тиамин, который способствует питанию мозга, Пирацетам, Кордарон, Магнезия.
Если состояние сопора затягивается, то важно поддерживать организм личности на достойном уровне. Для предотвращения пролежней – переворачивания и обтирания, а также массаж. Для предупреждения застойных явлений при длительной терапии добавляется антибиотикотерапия: Карбопенем, Азалид, Флемоклав, Цефтриаксон, Меронем.
При эпилептическом генезе применяются противосудорожные: Карбамозепин, Вальпроком, Седуксен, Сибазон, Реланиум. Кормление производится по возможности естественным путем, но иногда приходится применить зонд, т.к. важно, чтобы человеку хватало микроэлементов.
Сопор после инсульта лечится с помощью сосудистых препаратов, а, иногда, хирургическим путем, при наличии гематомы. При ишемических причинах применяется Стрептокиназа, Альтеплаза, для снятия ее последствий и сохранение части нейронов. Очень важно предупредить отек мозга с помощью Фуросемида, Торасемида, Манита, Маннитола, Гипотиазида, Папаверина. Для откапывания применяется Глутаргин 40%, Тиамин, Пиридоксин и другие витаминные препараты.
Прогноз и последствия сопора
Сопор — это промежуточное состояние между обнубиляцией и комой, поэтому его исход зависит от быстроты оказания первой помощи. Если человека не найдут или подумают, что это просто «алкаш», как часто бывает, то кома, а потом и смерть неизбежны. Ну а если опытный доктор выявит причины и они окажутся купируемы, то последствия можно минимизировать, но все же, эти состояния всегда оставляют отпечаток на когнитивных функциях персоны.
Если пострадали жизненно важные отделы коры головного мозга, то личность уже не вернуть, при поддержании жизнедеятельности есть возможность сохранить «овощ». Но при инфекциях и, даже, некоторых травмах возможно сохранить нормальную жизнедеятельность. После инсультов все зависит от локализации ишемии или гематомы, самые неблагоприятные места в когнитивных зонах и в мозговом стволе.
Если персоне провели диагностирование по Глазго и выявили низкий уровень баллов, то прогноз неутешителен, поскольку это свидетельствует о безвозвратном повреждении мозговой коры.
После остановки сердца прогноз более неутешителен, нежели при отравлении медикаментами, в частности барбитуратами. Это связано с глубиной сопорозного состояния. Глубокий сопор имеет более неблагоприятный прогноз и чаще приводит к коме.
При правильном уходе с применением современных средств поддержки (питание, функциональная постель, витаминные комплексы, ЛФК, массажи), выйдя из этого состояния, личность сможет вернуться к типичной жизни через относительно малый срок. Но при неправильном уходе, последствия могут быть необратимы: контрактуры, парезы, инфекционные осложнения, проблемы с питанием.
Людям после таких состояний очень важно придерживаться здоровой жизни. Курение и алкоголь сильно уменьшают ее длительность, а также ведут к патологическому опьянению. Умеренные физические занятия и оздоровление в санаториях также показано.
Различают следующие виды сознания: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание . Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.
Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном, безразличном отношении больного к своему состоянию; на вопросы он отвечает правильно, но с опозданием.
При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, засыпать: впадает в состояние оцепенения.
Сопор - глубокое помрачение сознания (отупление). При этом больной находится в состоянии «спячки». Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает».
Кома (глубокая спячка) - полная утрата сознания. Больной не реагирует на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем и др.
При сахарном диабете в случае нарушения обмена веществ, главным образом углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина наступает гипергликемическая (диабетическая) кома. Она развивается медленно. Ей, как правило, предшествуют недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота. Далее снижается мышечный тонус, развивается сухость кожных покровов, уменьшается их тургор, лицо становится розовым, глазные яблоки - мягкими, частично или полностью исчезают сухожильные рефлексы, отмечается шумное дыхание (дыхание Куссмауля), в выдыхаемом воздухе чувствуется характерный запах ацетона (фруктовый), пульс замедляется, артериальное давление падает.
При надпочечниковой недостаточности, а также при передозировке инсулина и по ряду других причин в результате резкого снижения содержания в крови сахара возникает гипогликемическая кома. Она начинается быстро. Иногда ей предшествуют ощущение голода, слабость, потливость. Кожные покровы при данном заболевании становятся бледными, влажными, отмечаются ригидность мышц, дрожь тела, судорожные подергивания, зрачки расширяются.
В связи с тяжелым диффузным поражением печени в результате полной недостаточности ее функции развивается печеночная кома. При этом появляется резкая слабость, сонливость, чередующаяся с периодами возбуждения. Кожные покровы становятся желтушными, на них отмечаются расчесы, «сосудистые звездочки», геморрагии. Наблюдаются также мышечные подергивания, ощущается сладковатый (печеночный) запах изо рта. Дыхание шумное (Куссмауля), зрачки неподвижны, расширены, артериальное давление снижено, моча темно-желтого цвета, кал обесцвечен.
У больных с хроническим заболеванием почек, сопровождающемся выраженной функциональной недостаточностью их, возникает уремическая кома. Начальными признаками ее являются общая слабость, головные боли, тошнота, рвота (особенно по утрам, до еды), общее беспокойство, бессонница. Затем наступает потеря сознания. Кожа становится бледно-желтоватой, сухой, со следами расчесов и кровоизлияний. Слизистые оболочки полости рта также становятся бледными и сухими, дыхание типа Чейна - Стокса, реже - Куссмауля, тонус мышц повышается, изо рта ощущается аммиачный запах (запах мочи).
Для больных алкогольной комой характерны цианотичное лицо, расширенные зрачки, гиперемированные склеры глаз, поверхностное, хриплое дыхание, запах алкоголя изо рта, дыхание типа Чейна - Стокса, малый учащенный пульс, сниженное артериальное давление.
В случае анемической комы отмечается «мертвенная» бледность, липкий пот, глухость тонов сердца, нитевидный пульс, снижение артериального давления крови.
При некоторых заболеваниях (особенно при инфекционных с выраженной интоксикацией), отравлении алкоголем, снотворными и другими средствами у больных наблюдается возбуждение центральной нервной системы, т. е. состояние, противоположное вышеописанным. Такие больные беспокойны, возбуждены.
Кроме того, возможно нарушение сознания, приводящее к бреду. Бред - это объективно ложное, абсолютно некорригируемое суждение. При буйном бреде больные крайне возбуждены, вскакивают с постели, куда-то бегут, у них возникают галлюцинации.
Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные (ощущение ползания по телу червей, насекомых микробов и т. д.).
Во время слуховых галлюцинаций больной разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником.
При зрительных галлюцинациях больные видят то, чего на самом деле нет, например, мышей, которые бросаются на них, чертей и т. д. Это часто бывает при алкоголизме.
Тихий бред характеризуется также нереальными представлениями, галлюцинациями, только больные ведут себя внешне спокойно, часто находятся в состоянии ступора или сопора, что-то бормочут, произносят непонятные и несвязные фразы.
Сопор – это угнетение сознание, предшествующее коме (субкома, пре-кома), т.е. предкомовое состояние . В состоянии сопора человек способен реагировать на громкие звуки, неоднократно повторенный вопрос, зрачки слабо, но все-таки реагируют на свет, а тело – на болевые раздражители (щипки, шлепки). Однако вывести человека из сопора подобными раздражителями удается лишь на короткое время.
Сопор следует отличать от другого медицинского понятия – «ступор». Оба они сходны во внешних проявлениях, но при этом сопор представляет собой патологию неврологической этиологии, в то время как ступор – психической. В иностранных источниках эти понятия дифференцируются иначе. «Сопор» означает «глубокий сон», а угнетение сознания, наоборот, называется ступором.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сопор отнесен к подпункту R40.1.
Причины возникновения субкомы
Сопор может возникнуть по многим причинам. Внутренние причины подразделяются на две группы: неврологические и метаболические. На развитие угнетенного сознания могут оказывать влияние также внешние факторы.
К неврологическим причинам относятся:
- Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), включающее в себя ; особенно характерно впадение в сопор при поражении верхних отделов ствола мозга в результате геморрагического инсульта;
- черепно-мозговые травмы, результатом которых становится ушиб мозга, сотрясение, кровоизлияние, или гематома;
- абсцессы, кровоизлияния, опухоли мозга с его набуханием, отеком, смещением сегментов;
- водянка головного мозга (гидроцефалия);
- дисфункция нервных структур в результате воспаления капилляров (васкулита);
- воспалительные процессы в мозге, вызванные инфекциями (менингит, энцефалит);
- эпилептический статус, при котором эпиприступы происходят каждые полчаса; больной не успевает восстановиться полностью между приступами, из-за чего дисфункции нервной системы и внутренних органов нарастают;
- субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы головного мозга.
Метаболические факторы:
- Ненормальный уровень глюкозы в крови при сахарном диабете;
- самоотравление организма при уремии из-за скопления продуктов обмена белков;
- гипотиреоз (недостаточность гормонов щитовидной железы);
- резкое падение уровня натрия в крови;
- печеночно-почечная недостаточность;
- гипоксия (недостаток кислорода), асфиксия (переизбыток углекислоты);
- тяжелый гипертонический криз;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- заражение крови (сепсис).
Сопор могут спровоцировать внешние факторы:
- Перегрев организма (солнечный или тепловой удар);
- гипотермия (переохлаждение);
- отравление токсинами (угарный газ, метиловый спирт, ряд медикаментов, например, барбитураты).
В чем отличие комы от сопора
Сопор – это состояние угнетения сознания средней тяжести. Ему может предшествовать более легкая форма подавленности сознания – оглушение.
Кома является более тяжелой формой, при ней сознание утрачивается вообще. Сопор может перерасти в коматозное состояние. При сопоре сохраняются рефлекторные реакции, в то время как при коме их практически нет. В обоих случаях рефлексы замедляются, однако при коме степень замедления намного больше.
В сопорозном состоянии человек не способен ответить на вопрос, но можно убедиться, что он в какой-то степени слышит его. Например, несколько раз громко обратившись к нему, получить реакцию в виде открытия глаз. Ущипнув за руку, можно заметить по мимике, что человек, находящийся в сопоре, чувствует боль. При коме всё это совершенно невозможно. Даже слабого реагирования на внешние раздражители не происходит. Дыхание при коме также слабеет из-за угнетения дыхательной функции.
Сколько длится сопорозное состояние
В зависимости от причин, по которым возникло, сопорозное состояние может длиться от нескольких секунд или минут до нескольких месяцев. Далее человек либо выходит из него, либо погружается еще более глубоко в бессознательность – в кому.
Как правильно вывести человека из сопора
Стабильно вывести больного из оцепенения невозможно без помощи врачей. Он может машинально открывать глаза при резком хлопке или крике, но тут же закрывает их. Позже, окончательно очнувшись, пациент ничего не помнит, т.к. сопор чаще всего сопровождается амнезией.
Заметив у человека признаки угнетенного сознания, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.
Признаки сопорозного состояния
Сопор напоминает состояние глубокого, крепкого сна. Человек не шевелится, тело его расслаблено, глаза закрыты. В мозге больного преобладают функции торможения. При громком звуке, похлопывании по щекам он может открыть глаза на несколько секунд. При щипке или шлепке по руке – отдернуть ее, ударить в ответ. Дыхание, глотание, роговичный рефлекс остаются в норме. При гиперкинетической форме сопора имеют место отрывчатые бормотания и движения, но контакт с больным установить все равно невозможно.
Обычно вместе с признаками сопора проявляются симптомы заболевания, которое стало причиной развития такого состояния. Если сопор вызван черепно-мозговой травмой, признаком могут служить темно-синие круги вокруг глаз. Это указывает на возможный перелом основания черепа.
Диагностика
При диагностике важно правильно определить степень угнетения сознания пациента, т.е. сопорозное состояние с оглушением и комой. От этого будут зависеть меры, принимаемые для дальнейшего лечения.
Необходимо выявить причинно-следственную связь сопора с другими заболеваниями или патологическими состояниями. Лечение будет эффективным, только если устранить болезнь, вызвавшую угнетение сознания.
Для установления причин сопора врачу необходима полная информация об обстоятельствах, ему предшествовавших. Для этого проводится опрос родных пациента либо лиц, его сопровождавших во время наступления сопора. Бригада скорой помощи обычно изучает помещение, в котором находится больной. Найденные бутылки от спиртного, упаковки от лекарств, шприцы, могут привести к выводам об отравлении организма алкоголем, наркотиками, лекарственными препаратами вследствие их передозировки. Следы драки, кровь на вещах могут говорить о полученной черепно-мозговой травме, травмы, полученной от падения при инсульте, обмороке и прочих обстоятельствах. Изучаются медицинские карты, справки, проливающие свет на наличие имеющихся заболеваний.
Тело больного осматривается для выявления сыпи на коже, гематом, кровоизлияний, следов от уколов, а также запаха алкоголя. Пациенту измеряется температура тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови. Проводятся аускультация (прослушивание) сердца, ЭКГ. Берется кровь для общего и биохимического анализов. Могут проводиться также МРТ или КТ головного мозга, скриниг мочи и анализ крови на наличие токсинов, люмбальная пункция. Перечень экстренных обследований зависит от имеющихся заболеваний и обстоятельств, на основе которых можно заподозрить причины сопора.
Лечение сопора
Лечение сопора должно начинаться настолько быстро, насколько это возможно. Пациента необходимо доставить в отделение реанимации больницы. Он должен находиться под круглосуточным контролем медицинских работников, под контролем аппаратуры.
Выбор метода лечения всецело зависит от причины, вызвавшей угнетение сознания. Сопор не является отдельным заболеванием. Это лишь один из симптомов в клинической картине инсульта, интоксикации ядами, тяжелого гипертонического криза и других острых состояний.
Главная составляющая терапии – меры, направленные на сохранение нервной ткани мозга.
Как правило, для этого применяют такие лекарства, как фуросемид, манит, торасемид, папаверин и некоторые другие. Выбор препарата остается за врачом.
Если подойти к лечению неверно, клетки мозговой ткани будут гибнуть, что приведет к еще более плачевным последствиям. Для того чтобы этого не произошло, нужно обеспечить хорошее кровоснабжение мозга, предотвратить отек тканей. В зависимости от причины сопора, медики лечат печеночную или почечную недостаточность, восстанавливают ритм сердца, корректируют уровень сахара в крови, останавливают кровотечения (по ситуации). Лечебные меры дополняются введением недостающих в организме микроэлементов. Если сопор появился на фоне инфекционного заболевания, назначаются антибактериальные препараты. Каждая этиология требует специфического лечения.
При отравлениях проводится промывание желудка и кишечника, чтобы прекратить дальнейшее всасывание в кровь токсинов. При кровотечениях со значительной кровопотерей делается вливание крови. Могут также вводиться препараты крови, физраствор, плазма. Для улучшения питания мозговых клеток врач может назначить тиамин, пирацетам, кордарон, препараты магнезии.
В случаях, когда сопору предшествовали эпилептические припадки, назначаются противосудорожные средства: сибазон, карбамозепин, седуксен, вальпроком, реланиум.
После инсульта в терапии используются сосудистые препараты. Если образовалась гематома мозга, может потребоваться проведение экстренной операции. Доктор может назначить антибиотики, цель которых – предупредить застойные явления в тканях, если больному приходится долго лежать. Ведь сопор может растянуться на месяцы.
При длительном сопоре больному потребуется специальный уход. Чтобы не образовывались пролежни, человека нужно переворачивать, обтирать водой, массировать мышцы. Кроме того, его придется кормить с ложечки. Если это невозможно, кормление придется проводить через зонд.
Прогноз и последствия
Прогноз при впадении человека в состояние сопора очень неоднозначен. Большую роль играют причины, по которым он возник, степень угнетения сознания. Важно также то, насколько быстро начато лечение.
Если процессы затронули жизненно важные участки коры головного мозга, пациент может полностью утратить личностные качества.
При поддержании жизненных функций человек может выйти из сопора инвалидом. Такому человеку потребуются пожизненное содержание и уход. Сам себя обслуживать он больше не сможет.
Для прогноза врачи используют диагностику по шкале Глазго. Если по ней определен низкий уровень баллов, то вернуть человека к прежней жизни, скорее всего, не удастся.
При небольшой степени угнетения сознания и правильном лечении возможно скорое выздоровление. Тем не менее, пребывание в состоянии пре-комы в любом случае оставляет след на когнитивных способностях мозга. Чтобы минимизировать риски рецидива и развития новых заболеваний, человеку, перенесшему сопор, нужно срочно пересмотреть свой образ жизни. Необходимо настроить себя на здоровую жизнь, исключить любые вредные привычки.
Полноценное сознание человека проявляется бодрствованием и абсолютной реализацией когнитивных функций (мышление, речь, возможность запоминать). Если говорить об анатомо-физиологических особенностях, нормальное сознание поддерживается при помощи взаимосвязи полушарий головного мозга с ретикулярной формацией – системой, получающей нервные импульсы со всех органов и систем, которая передает их дальше на все отделы главного органа центральной нервной системы.
На фоне патологических состояний возможно нарушение правильной мозговой деятельности. Сопор – один из вариантов угнетения сознания, при котором рефлекторная деятельность организма человека сохраняется, но резко снижается его способность к появлению поведенческих реакций. Подробнее об особенностях состояния, принципах диагностики и лечения рассказано далее в статье.
Существует несколько степеней нарушения сознания, среди которых сопор (субкома, ступор) занимает промежуточное место:
- Оглушение – снижение уровня сознания, которое проявляется ограниченными речевыми контактами, увеличением порога восприятия раздражителей внешнего характера, нарушением поведенческих реакций. Оглушение может проявляться бредом, галлюцинациями, частым сердцебиением и повышением артериального давления.
- Кома – полное отсутствие сознания, которое в зависимости от проявлений разделяют на несколько степеней тяжести.
- Кома умеренной степени – сохранены некоторые рефлекторные реакции и ответ зрачков на световые раздражители, ряд глубоких рефлексов в норме.
- Кома глубокой степени – отсутствие рефлексов, выраженная гипотония, дыхание, а также работа сердца и сосудов резко нарушены.
- Кома запредельной степени проявляется расширением зрачков, отсутствием реакций на раздражения, резким нарушением всех жизненно важных функций.
Состояние комы оценивают по специфической шкале (Глазго), в которой каждая из реакций имеет определенное цифровое обозначение. Квалифицированные специалисты оценивают открывание глаз (от 1 до 4 баллов), двигательный ответ на раздражение (от 1 до 6 баллов) и речь больного человека (от 1 до 4 баллов).
Важно! Наивысшую оценку присваивают адекватному ответу, наименьшую – его отсутствию. Состояние комы подтверждают, если оценка от 8 баллов и менее.
Сопорозное состояние является промежуточным вариантом между оглушением и комой.
Причины
Существует ряд патологий, на фоне которых возникает состояние сопора. Они разделены на несколько больших групп, поскольку имеют различный механизм развития.
Неврологические нарушения
К этой группе относят такие заболевания и патологии:
- нарушение мозгового кровообращения ишемического или геморрагического характера – появляется вследствие изменений в работе верхних отделов ствола головного мозга;
- травматические повреждения, сопровождающиеся образованием гематомы, кровоизлияния, разрушения нервных тканей;
- опухолевые процессы;
- формирование абсцесса головного мозга;
- патологическое скопление жидкости;
- тяжелое течение эпилепсии с появлением эпистатуса.
Изменения со стороны обменных процессов
Еще одна группа причин, провоцирующих возникновение сопора у человека. Ее представителями считаются сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, недостаточность печени и почек. Важная причина – уремия. Она характеризуется накоплением в кровеносном русле большого количества метаболитов белкового обмена.
Кислородная недостаточность
Может возникать на фоне асфиксии (удушья, в результате которого организм человека не получает необходимого количества кислорода, параллельно с чем увеличивается уровень углекислого газа в тканях).
Вторая причина гипоксии и развития на ее фоне сопорозного состояния – заболевания сердца, связанные с тяжелой недостаточностью и застойными процессами.
Сопор на фоне инсульта
Основная причина развития сопорозного состояния при инсульте – нарушение работы сосудов головного мозга. Патология может иметь различную степень повреждения мозговых функций больного человека вплоть до омертвения клеток мозга.
К сожалению, сопор может развиваться не только в период острых проявлений, но и во время реабилитационных мероприятий. Игнорирование патологического состояния приводит к переходу сопора в кому.
Наиболее тяжелая форма наблюдается при инсульте геморрагического характера, который проявляется наличием кровоизлияния в головном мозгу больного. Специалисты подтверждают, что в большинстве случаев исход патологии неблагоприятный.
Важно! На фоне ишемического инсульта сознание человека не настолько нарушено, чаще до сопора не доходит. Основное проявление – оглушение.
Иные причины
Сопор может возникать на фоне следующих заболеваний и патологий:
- тяжелая степень гипертонического криза;
- значительное переохлаждение или, наоборот, агрессивное воздействие прямых лучей солнца;
- влияние токсических и ядовитых веществ;
- размножение в крови патологических микроорганизмов.
Заболевания инфекционного характера опасны тем, что могут провоцировать формирование абсцессов в тканях головного мозга. Важное место среди этиологических факторов занимают палочка Коха (возбудитель туберкулеза), менингококк, вирус простого герпеса, токсоплазма. В некоторых случаях даже гельминты могут вызывать состояние сопора.
Алкогольная интоксикация – важный провоцирующий фактор патологического состояния. Проявления нарушений со стороны центральной нервной системы зависят от степени опьянения.
Симптомы и признаки сопора
Признаки нарушения сознания проявляются параллельно с симптомами того заболевания, которое стало причиной изменения мозговых процессов. Специалист диагностирует следующие моменты:
- Реакции в ответ на раздражения снижаются, как и зрачковый ответ, но процессы глотания, дыхания и роговичный рефлекс сохраняются.
- Появляются бесконтрольные движения, постоянное бормотание (не всегда, возникает в некоторых клинических случаях).
- Возможны судорожные припадки, напряжение мышечного аппарата шеи.
- Изменение чувствительности кожных покровов, паралич верхних и нижних конечностей, возникновение слабости определенных групп мышц – в том случае, если нарушения коснулись пирамидной системы.
Важный симптом развития сопора – патологическая сонливость. При осмотре больного человека создается впечатление, что он спит, не может ответить на поставленные вопросы. Заставить его открыть глаза или сделать какое-либо движение может только громкий или болевой раздражитель. При этом пациент открывает глаза, ругается, что-то бормочет, пытается отодвинуть в сторону то место, которое подвергается воздействию раздражителя.
Параллельно с симптомами угнетения сознания появляются признаки заболевания, которое спровоцировало изменение мозговых реакций. Сопутствующими симптомами могут быть:
- синяки вокруг глаз;
- выделение крови или ликвора из ушей;
- наличие резкого патологического запаха от больного (например, при алкогольной интоксикации, уремии или гипергликемическом кетоацидозе);
- наличие значительного количества шрамов на теле, прикусов языка;
- повышение температуры тела.
Диагностика
Патологическое состояние больного оценивается посредством уточнения показателей артериального давления, частоты пульса, проверки рефлексов, мышечного тонуса и реакции на болевые раздражители. Уточняется наличие следующих моментов:
- механические повреждения;
- кровоизлияния;
- наличие запаха алкоголя;
- высыпания;
- следы от инъекций.
Специалисты изучают медицинскую документацию больного, осматривают его личные вещи, у родственников уточняют, имеет ли больной какие-либо заболевания, которые могли бы спровоцировать развитие состояния (например, эпилепсию, сахарный диабет, патологию печени или почек).
Исследуют кровь и мочу больного, оценивают уровень сахара в крови, проводят токсикологическое исследование, электроэнцефалографию, КТ и МРТ мозга. Оценивают работу сердца путем проведения аускультации и ЭКГ. Если врач подозревает развитие инфекционного процесса, проводят бактериологический посев крови и ликвора.
Лечение сопора
Принципы терапии включают не только стационарный этап лечения состояния, но и оказание первой медицинской помощи. Если развитие сопора произошло в условиях дома, работы или другого места, следует провести такие мероприятия:
- Вызвать бригаду квалифицированных специалистов.
- Больного уложить на бок, контролировать положение языка.
- Измерять жизненно важные показатели (артериальное давление, пульс, частоту дыхания).
- Оценить состояние глазных яблок, их ответ на световые раздражители.
- Если есть возможность, в вену нужно ввести тиамин и раствор глюкозы.
Важно! Мероприятия следует проводить до прибытия квалифицированной скорой помощи.
Дальнейшая помощь оказывается пациенту в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В первую очередь проводят кислородотерапию. При механических повреждениях область шеи фиксируют специальными шинами, воротниками. Врачи отслеживают изменения уровня артериального давления, пульса, дыхания, изменения показателей насыщения крови кислородом и водно-электролитный баланс.
Ликвидировать развитие ступора необходимо как можно скорее, поскольку прогрессирование изменений мозговых реакций организма может спровоцировать переход в коматозное состояние. В подобном случае последствия для организма человека будут куда серьезнее.
Параллельно с оказанием помощи назначают лечение главной причины недуга мозга, используют антибиотики, противоотечную терапию, проводят дезинтоксикационные мероприятия.
Так как длительность патологического состояния мозга и уровень его тяжести могут быть различными, с самого начала лечения необходимо проводить профилактику развития пролежней. Нужно менять положение тела пациента на кушетке каждые несколько часов.
Глубокая патология мозга требует кормления пациента через зонд или посредством парентерального введения питательных смесей.
Прогноз и последствия
Как правило, именно от быстроты оказания помощи человеку зависит исход патологического состояния мозга. Большинство людей, злоупотребляющих спиртным, заканчивают летальным исходом, поскольку имеют асоциальный образ жизнь и не обращаются за помощью.
Уровень изменения работы мозга оценивают по шкале Глазго на протяжении всего периода ступора. Низкие цифры подтверждают глубокие нарушения со стороны тканей и клеток главного органа ЦНС, что свидетельствует о возможности утраты ряда когнитивных функций, если пациента удастся привести в чувства.
Важен вопрос профилактики развития субкомы. Он включает ведение здорового образа жизни, отказ от злоупотребления спиртным и употребления наркотиков, регулярную диспансеризацию, ежегодное оздоровление организма.
Печеночная кома - терминальный (последний) этап прогрессирующей недостаточности...
головного мозга - отмирание клеток головного...
Loading...